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Vers la certification des LAP [12/19] - deuxième partie

présentation des posologies

 

vendredi 30 novembre 2007.
 
 
La présentation de posologies est une fonction qui part d’un bon sentiment. Mais s’il s’agit de faire programmer par l’éditeur de LAP les posologies pour des médicaments n’ayant qu’une indication et qu’une posologie, cela ne présente pas beaucoup d’intérêt. Ce qui est intéressant, c’est quand la détermination de la posologie n’est pas simple, du fait d’une nécessité de calcul en fonction de l’indication, du poids, de l’âge, de la surface corporelle, de la créatininémie et de l’état hépatique...

Dans un premier article, nous avons cité les critères liés à cette fonctionnalité, puis nous avons décrit l’état des lieux ches VIDAL Expert et chez BCB.

Commentaires

Livrer des posologies c’est bien, livrer des posologies utilisables serait mieux, d’autant que la personnalisation des posologies fait perdre l’avantage des calculs automatiques !

Je crains fort que BCB se soit trompé en suivant dès maintenant et pas à pas les RCP papier pour informatiser le module de posologies : BCB est parti des indications, puis pour chaque indication a inscrit la posologie fixe ou variable selon l’âge, le poids ou la surface corporelle, a inscrit des posologies fixes en cas d’insuffisance rénale mais pas dans tous les cas de figure, car cela s’apparente à vouloir coucher sur une feuille de papier unique un volume géométrique à 6 dimensions (posologie en fonction des : indications - sexe - âge - poids ou IMC ou surface corporelle - état rénal - état hépatique ), et plus il y a de dimensions à prendre en compte, plus cela devient illisible... le fouillis des RCP papier est transféré au niveau informatique, et si on n’est pas obligé d’avoir accès au RCP papier pour prescrire, lors de l’utilisation de l’informatique, le fouillis est imposé !

VIDAL qui s’était placé hors du champ de cette fonctionnalité nécessitant réflexion avant réalisation, va sans doute être obligé - certification oblige - de réaliser la même erreur imposée aux professionnels de santé, car le référentiel en demande trop d’un coup, sans étape tenant compte du réalisable ! (critère 30)

Actuellement, seule les posologies personnalisées sont réellement utilisables par les professionnels de santé : sont donc sélectionnées les posologies « personnelles » avec exclusion des posologies « imposées » lors de l’utilisation du LAP.

Mais l’inconvénient majeur d’une posologie personnalisée est quand une présentation pharmaceutique change de code CIP pour une raison ou pour une autre (modification du nombre de comprimés par boite, pire, pour seulement changement de la formulation de l’intitulé du médicament), ou quand il y a disparition du générique ayant servi de modèle, cette présentation devient non utilisable (suppression et/ou perte des alertes), avec obligation pour le professionnel de santé de réécrire toutes ses posologies...

Voici donc quelques pistes de réflexion et des exemples, pour savoir ce qui me semble réellement utile aux professionnels de santé.

Le professionnel de santé n’a pas besoin d’avoir toute la liste des indications, encore moins toutes les posologies proposées sous les yeux (d’autant que lorsqu’il a sélectionné un médicament, l’indication est déjà choisie). Le logiciel devrait être capable de n’afficher que les posologies en rapport avec l’état du malade : si la créatinine oblige à adapter la posologie pour un patient, ne doit apparaître que la « page » des posologies pour insuffisants rénaux. Idem si insuffisance hépatique. Sinon, ne doit apparaître que la « page » pour des posologies « standards ». Pour l’âge et le sexe, une diode avertissant doit suffire : si le médecin a un doute, il consulte l’aide liée à la diode pour l’aider à choisir la bonne posologie. Vouloir afficher toutes les posologies des 6 dimensions sur la même page me semble une erreur conceptuelle. Il eut mieux valu commencer par faire des pages de posologies bien structurées, puis dans un deuxième temps, les intégrer aux indications.....vouloir tout faire en même temps produit un outil très peu satisfaisant. Signalons quand même, en ce qui concerne les médicaments n’ayant qu’une posologie, qu’une indication, qu’une modification à apporter en cas d’insuffisance rénale (Ex DOLIPRANE), la méthodologie BCB est valide, mais au delà, elle ne l’est plus.

Ex : quand la posologie est variable mais de façon indépendante des poids, surface corporelle (par exemple LEXOMIL), le prescripteur n’a besoin que de la liste des posologies bien ordonnées :

-   ¼ cp par jour, soit un quart le matin ( ¼ 0 0)
-   ¼ cp par jour, soit un quart le soir (0 0 ¼)
-   ½ cp par jour, soit un quart matin et soir ( ¼ 0 ¼ )
-   1 cp par jour, soit ¼ matin, 1/4 midi et ½ le soir ( ¼ ¼ ½)

Par comparaison, allez voir le listing proposé par BCB dans mon LAP ou dans un autre (je suppose que c’est pareil....

Ex : Imaginez une liste complète fournie dans le bon ordre pour les anticoagulants :

-   ¼ de comprimé un jour sur trois (0.083 cp/j)
-   ¼ de comprimé un jour sur deux (0.125 cp/j)
-   ¼ de comprimé chaque jour (0.25 cp/j)
-   ¼ - ¼ - ½ comprimé en alternance sur trois jours (0.333 cp/j)

-   etc...

afin de pouvoir augmenter ou diminuer un peu les doses sans se tromper...ce que j’ai fait dans ma base personnelle, mais si PREVISCAN change de code CIP, je serais bon pour réécrire toutes mes posologies personnelles ! !

En comparaison, BCB offre ceci (2 lignes au hasard) :

-   ½ à ¾ comprimé le soir à avaler avec un verre d’eau,ou :
-   9.8 à 11 mg par jour.

Ex : Pour un médicament (ex AMOXICILLINE) dont la dose est variable selon l’indication, et poids dépendant (ou surface corporelle pour d’autres médicaments), ne serait-il pas préférable d’avoir une liste limitée mais complète d’intitulés comme suit :

-   25mg par kilo/j
-   50mg par kilo/j
-   75 mg par kilo
-   100mg par kilo/j
-   150 mg par kilo/j

Ainsi, en présence du poids de l’enfant, (16kg), le médecin ayant choisi la ligne dont l’intitulé est « 50mg par kilo/j », le logiciel calculerait une dose de 800 mg/j et inscrirait sur l’ordonnance une ligne de type : une cuillère mesure matin midi et soir correspondant à un sirop dosé à 250mg/c mesure. Certes, BCB le fait déjà, mais pas présenté dans l’ordre croissant des posologies et pas toujours de façon heureuse ; quand je vois cette posologie proposée : « 26 à 39 cuillères-mesure par jour. Maximum 24 cuillères-mesure par jour » pour CLAMOXYL 250 soumis à un adulte de 24 ans et 65 kg, je me dis qu’il y a un gros problème dans la conception de mon LAP.

Aussi, si le médecin part d’une présentation à 500 mg/c mesure, le logiciel n’a pas à donner comme réponse ½ c mesure matin et soir, mais doit renvoyer à une forme plus adaptée, qui pourrait même être proposée à ce niveau.

En cas d’insuffisance rénale, la même liste adaptée devrait être utilisée, avec affichage uniquement des dosages « insuffisance rénale ».

Exemple : clairance de la créatininémie 20ml/mn. Le logiciel devrait afficher en intitulé une ligne avec

dose normale (remplacée) => dose pour insuffisant rénal :

« 50 mg par kilo/j => D/2 /12h »,

et inscrire sur l’ordonnance (pour un enfant de 20 kg) :

CLAMOXYL 250 : 2 c mesure puis un c-mesure toutes les 12 heures.

Actuellement, BCB ne propose rien pour les enfants insuffisants rénaux, seulement pour les adultes, sans doute pour ne pas aggraver le fouillis lié au nombre exponentiel de lignes posologiques nécessaire.

Quand à la durée du traitement, n’est ce pas au prescripteur de la fixer lui-même en fin de prescription ? mais le logiciel pourrait calculer en fonction de la posologie choisie, la durée pour une boite, deux boites, etc. afin que le PS puisse optimiser sa prescription. Le rôle de l’ordinateur est de faire les calculs à la place du médecin, mais sûrement pas de le remplacer pour déterminer la dose totale par jour, et la durée. A ces deux niveaux, le rôle de l’ordinateur serait plutôt de détecter les posologies prescrites hors norme, voire dangereuses, mais pas plus... mais certainement pas dans l’immédiat imposé (critères 40&41).

Et l’aide par indication ? la fonction doit être dissociée, sous peine de complexification exponentielle... avec consultation d’une aide à la demande, à chaque étape de la prescription. Le médecin a avant tout besoin d’une liste de posologies correctement conçue au cas par cas, ce n’est qu’en cas de difficulté qu’il doit pouvoir consulter une aide à chaque étape du choix de la posologie. Il doit pouvoir faire apparaître à tout moment une liste d’indications, cliquer sur celle choisie, et lire une aide concise sur une indication correctement rédigée. Au moins, dans un premier temps.

En aucun cas, le logiciel ne doit remplacer le médecin : un clic sur « angine à streptocoque », le logiciel inscrit nom du médicament, posologie, mode d’administration et durée... Il n’y a plus besoin de médecin. BCB est parti sur cette voie, mais la complexité de ce mauvais choix fait que le prescripteur se retrouve, avec une posologie pré-programmée qui s’inscrit sur l’ordonnance, mais à réécrire sur chaque ordonnance... Heureusement, existent les posologies personnelles, mais la puissance de calcul de l’ordinateur est réduit à néant.

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