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Vers la certification des LAP [11/19] - deuxième partie

Gestion des sexe, âge, poids, taille, créatininémie, Posologies

 

lundi 26 novembre 2007.
 
 
Il existe de nombreux critères du référentiel de certification des LAP concernant la gestion des sexe, âge, poids, taille, créatininémie dont l’objectif affiché est de permettre l’optimisation des posologies du prescripteurs. Il existe aussi plusieurs critères concernant la gestion des posologies, notamment en cas de sous- ou de surdosage.

Dans un premier article, nous avons rappelé les différents critères du référentiel de la Haute autorité se anté (HAS) concernant le sujet, et nous avons vu l’état des lieux actuel avec VIDAL Expert.

On se demande aussi si ces fonctionnalités exigées pour une certification n’ont pas été faites sur mesure pour BCB...

Avec BCB

BCB propose des posologies pré-établies avec chaque spécialité (critère 30 - test 17). C’est grâce à cela que BCB a pris de l’avance sur son concurrent dans la course aux certifications.

Le logiciel prend les différentes valeurs en compte au moment du choix de la posologie du médicament : « ... Le LAP alerte le prescripteur...au plus tard lors de la demande d’impression de cette ordonnance », ce qui semble une bonne option, meilleure que d’alerter une fois l’ordonnance finalisée, et obligeant à la refaire.

= Le sexe est pris en compte : il existe une diode orange pour HARMONET. (il n’existe pas de posologie pour les hommes, et qui serait alors de couleur verte).

Revenons à notre profil patient utilisé avec VIDAL Expert.

= L’âge est pris en compte , puisqu’il existe une posologie enfant avec diode verte.

= La clairance de la créatinine est aussi prise en compte... Mais on voit la limite de la méthode proposée par BCB : une posologie adulte « insuffisance rénale » est proposée, mais pas « enfant » (cf image supra), ce que l’on attendait...et donc pas d’alerte...

Le poids est également pris en compte : exemple prescription de TUSSIPAX (mais si le poids n’est pas indiqué, BCB ne le demande pas, et toutes les posologies « enfant » sont en vert.)

La taille, en revanche, via l’index de masse corporelle (IMC) n’est pas prise en compte : exemple avec ACOMPLIA, médicament réservé aux patients avec IMC > 30 : la diode reste au vert contre toute attente.

Mais la surface corporelle est bien prise en compte. En outre, si les éléments du calcul poids et/ou taille ne sont pas présents, comme le réclame la certification, le LAP doit les demander ; ce que fait BCB. En revanche, dans un LAP, la certification ne demande pas d’afficher les dates des poids et taille récupérés dans le dossier du patient, ce qui pourra être une source d’erreurs.

Par ailleurs (exemple avec ENDOXAN), le référentiel prévoit que le LAP fournisse un choix de posologies [1] : 100 à 200 mg/m² est une posologie présentée valide pour une certification.

Mais il est laissé au prescripteur le soin de calculer lui-même le nombre de comprimés, car le LAP ne fournit pas de calculette pour aider le praticien...

Le dernier point à aborder dans cet essai et celui des posologies en sur- ou en sous-dosage du critère 40 avec ses quatre tests différents, preuve que c’est une fonction essentielle, au moins pour la HAS, à défaut de l’être en pratique pour les prescripteurs.

Critère 40 - test 29 - scénario 2 : « Noter un arrêt du CARDENSIEL® à la date d’aujourd’hui. Augmenter la posologie de LODOZ® à 1 comprimé le matin, midi et soir. Le LAP alerte le prescripteur du dépassement de posologie au plus tard lors de la demande d’impression de cette ordonnance »

Je crée donc une posologie normale pour LODOZ : icône orange.

Je crée la posologie farfelue du test 29 (3 comprimés par jour) : même icône orange, donc BCB ne connaît pas encore cette fonctionnalité des posologies dangereuses par sous- ou surdosage.

Je considère un patient de 45 kg, insuffisant rénal : BCB renvoie à une précaution d’emploi, mais ne propose pas d’alternative (au minimum une alerte orange devant la seule posologie proposée). Et la lecture de la précaution d’emploi, ou plus exactement de la totalité des précautions d’emploi issue du RCP que propose BCB est un modèle du genre de ce que l’on peut faire de pire dans un RCP : si vous arrivez à repérer la ligne qui correspond à l’alerte, vous aurez de la chance - il paraît que l’informatisation est faite pour gagner du temps ! Merci à nos têtes pensantes...

Commentaires

« Espoir et désillusions » pourrait résumer la première impression de ce que vont pouvoir produire les LAP certifiés dans le domaine étudié. La simplicité apparente de la demande cache en fait la forêt que constituent les RCP inadaptés à l’informatisation des fonctionnalités demandées.

VIDAL Expert, à la date d’aujourd’hui, semble hors course pour une éventuelle certification début 2008 des LAP qui vont choisir cette BDM.

Si ces fonctionnalités semblent avoir été écrites avec des tests sur mesure pour BCB, il semble que la méthode retenue par BCB ait ses limites.

BCB gère relativement bien ce qui est simple : âge, poids, taille, sexe, mais la posologie reste à calculer sans fourniture de calculette par le médecin quand çela devient un peu plus complexe, et puis il y a eu des oublis, comme l’exemple IMC...

Une fonctionnalité pour être crédible ne doit pas donner de réponses fausses : c’est comme si, on certifiait la validité de freinage d’une voiture avec des tests uniquement en côte, mais pas en descente. L’exemple le plus évident est celui donné par l’inscription de la créatininémie : BCB ne fournit pas de posologie « insuffisance rénale » dans toutes les indications qu’elle propose. (il en est de même en cas d’insuffisance hépatique que BCB sait aussi gérer sans que la certification ne le demande). Mais est-ce faisable en pratique ? Inscrire une ligne de posologie pour chaque cas de figure ? La longue liste des posologies proposées pour certains médicaments aux indications multiples, avec besoin d’adaptation des doses en rapport avec le poids, l’âge (personne âgée), l’insuffisance rénale ou l’insuffisance hépatique est assez rébarbative...et peu utilisable en pratique.
La méthode inadaptée sera encore plus évidente quand on demande au LAP d’alerter en cas de sur- ou de sous-dosage, la posologie de référence étant la posologie maximale ou minimale toute indication retenue : ainsi, en cas de posologie « normale » prescrite en cas d’insuffisance rénale, la posologie sera considérée comme valide, car inférieure à la dose maximale qui pourrait être le double d’une posologie « normale »... De toutes les façons, BCB est actuellement incapable de gérer cette fonctionnalité, mais le sera-t-elle un jour avec une posologie non pas fournie, mais obligatoirement programmée par l’utilisateur ?

On en revient toujours à la même évidence : l’informatisation d’une BDM n’est pas l’informatisation de RCP destinés à la publication sur papier. L’informatisation d’une BDM commence par l’informatisation des RCP, en particulier l’informatisation des posologies dans un RCP informatique. A partir d’une posologie en unité de prise, en mg/kg ou en mg/m², la BDM doit proposer une posologie personnalisée pour chaque indication en fonction de l’âge, du poids, de l’IMC, de la surface corporelle + de la créatinine si besoin + de l’état hépatique si besoin. C’est le LAP qui doit effectuer les calculs et non pas le professionnel de santé, ce dernier choisissant en dernier recours ce qui lui semble le plus adapté.

Mais il n’existe aucun test dans le référentiel de certification de la HAS qui a pour objectif de tester la validité de la posologie proposée en cas d’insuffisance rénale, la seule chose qui est testée est le fait de pouvoir inscrire la créatinine, le LAP n’est pas obligé de vérifier si la valeur inscrite est récente (de même que pour poids et taille), comme si la prescription médicamenteuse en cas d’insuffisance rénale n’était pas un problème de santé publique. Ainsi, nos LAP seront quand même certifié HAS.

[1] Critère 30 - test 17 : « Pour un médicament, le LAP présente les choix de posologies ».

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 Vers la certification des LAP [11/19] - deuxième partie



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