Gastroenterologija ir hepatologija 2015/1
 |
TURINYS GASTROENTEROLOGIJA Reto virškinamojo trakto stromos naviko radiologinė diagnostika Pleksiforminis angiomiksoidinis miofibroblastinis skrandžio navikas Viršutinio virškinamojo trakto endoskopinio tyrimo vieta ir svarba tiriant dispepsijos simptomais besiskundžiančius pacientus Helicobacter pylori paplitimo tyrimai Lietuvoje
HEPATOLOGIJA Vitamino D reikšmė sergant lėtinėmis kepenų ligomis Hiponatremija sergant kepenų ciroze Kepenų traumų neoperacinis gydymas Pseudoaneurizma – reta, bet gyvybei grėsminga pankreatito kraujagyslinė komplikacija Kepenų transplantacija: ankstyvosios ir vėlyvosios komplikacijos Tulžies pūslės vėžys MELD balas ir jo išimtys kepenų transplantacijoje Skausmo gydymas sergant lėtinėmis kepenų ligomis
PANKREATOLOGIJA Cistiniai kasos dariniai: nomenklatūra, klasifikacija, savitieji požymiai, radiologiniai diagnostikos sunkumai ir galimybės
SISTEMINĖS LIGOS Virškinamojo trakto amiloidozė Polichondritas
DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS Hematologiniai paraneoplastiniai sindromai sergant onkologinėmis ligomis Nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) ir acetaminofeno bei metamizolio hepatotoksinis poveikis: aktualumas ir prevencija Transarterinės chemoembolizacijos (TACE) komplikacijos
LIGOS IR VAISTAI GERL ir kitos hiperacidinės ligos: antisekrecinio gydymo parinkimas Dirgliosios žarnos sindromas: kas nauja Faktai apie Dexilant® (dekslansoprazolą) |
Virškinimo trakto stromos navikai (VTSN, angl. gastrointestinal stromal tumor, GIST) sudaro mažiau nei 1 proc. visų virškinimo trakto (VT) navikų, tačiau yra dažniausios mezenchiminės virškinimo trakto neoplazmos. VTSN paprastai susiformuoja skrandyje ar plonojoje žarnoje, bet galimi ir kitose žarnyno dalyse, retai auga iš VT sienelių išorės.
Istoriškai šie navikai buvo klasifikuojami kaip lejomiomos ar lejomiosarkomos, nes turėjo lygiesiems raumenims būdingų savybių apžiūrint pro įprastinį mikroskopą. 1970 metais elektroninė mikroskopija beveik paneigė šiuos radinius. 1980 metais imunohistochemijos būdu buvo nustatyta, kad šie navikai neturi imunofenotipinių savybių, būdingų lygiesiems raumenims. Mazur ir Clark 1983 metais ir Appelman 1986 metais pirmieji aprašė stromos navikus kaip atskirą nozologinį vienetą.
Pleksiforminis angiomiksoidinis miofibroblastinis navikas (PAMN) – tai retas gerybinis mezenchiminės kilmės skrandžio navikas. Iki šiol medicinos literatūroje paskelbta tik devyniolika straipsnių apie imunohistochemiškai patvirtintus klinikinius atvejus. Dėl šios rūšies navikų retumo ir mokslinių bei klinikinių publikacijų stokos gastroenterologams, chirurgams bei patologams gali iškilti sunkumų diagnozuojant PAMN ir diferencijuojant juos nuo kitų intramuraliai augančių skrandžio darinių. LSMU MA Gastroenterologijos klinika pristato pirmąjį PAMN klinikinį atvejį.
Dispepsijos terminas vartojamas apibūdinti nemaloniems viršutinio virškinamojo trakto simptomams: viršutinės pilvo dalies skausmui, viršutinės pilvo dalies diskomfortui, pilvo pūtimui, ankstyvam sotumo, pilnumo jausmui, rėmeniui, raugėjimui, regurgitacijai. Šiuos simptomus jaučia per 30 proc. populiacijos ir tik 40 proc. iš jų dėl to kreipiasi į pirminės sveikatos priežiūros gydytojus bei gydytojus gastroenterologus. Įvairių autorių duomenimis, apie 8 proc. visų vizitų pas bendrosios praktikos gydytojus yra susiję su dispepsijos simptomais.
Daugiau nei prieš 30 metų gydytojams B. J. Maršalui ir J. R. Varenui pirmą kartą pasaulyje pavyko išauginti ir identifikuoti Helicobacter pylori (H. pylori) bakteriją. Jie nustatė, kad H. pylori yra pati dažniausia lėtinio skrandžio uždegimo priežastis. Šis mokslininkų atradimas buvo įvertintas Nobelio premija 2005 m. ir suteikė galimybę toliau tyrinėti šio mikroorganizmo poveikį didelės pasaulio gyventojų dalies virškinimo sistemoms. Šie tyrimai Helicobacter pylori susiejo su lėtinio gastrito, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligės, skrandžio adenokarcinomos ir limfomų patogeneze.
Metabolinės kaulų ligos, apibūdinamos kaip kepenų ligos sąlygota osteodistrofija, pasireiškia 20–100 proc. sergančiųjų lėtinėmis kepenų ligomis. Sergant alkoholine kepenų liga, nesant kepenų cirozės (KC), šis rodiklis siekia 30 proc. Išsivysčius KC – ženkliai didesnis. Vitamino D nepakankamumas nustatomas, kai serumo kalcidiolio [25(OH)D] koncentracija yra 50–75 nmol/l (20–30 ng/ml), trūkumas – <50 nmol/l (<20 ng/ml).
Hiponatremija yra dažnai pasireiškiantis elektrolitų pusiausvyros sutrikimas pacientams, sergantiems kepenų ciroze. Nors pirmą kartą jis buvo aprašytas prieš 50 metų, klinikinė sutrikimo reikšmė ilgą laiką buvo nežinoma. Tik 20 a. aštuntą dešimtmetį tyrimais nustatyta, kad hiponatremija, pasireiškianti pacientams, sergantiems kepenų ciroze, yra svarbus prognozės rodiklis. Šis sutrikimas siejamas su padidėjusia hepatorenalinio sindromo, spontaninio bakterinio peritonito, hepatinės encefalopatijos išsivystymo rizika ir padidėjusia komplikacijų bei mirties rizika po kepenų transplantacijos.
Kepenys yra dažniausiai sužeidžiamas pilvo ertmės organas uždarų traumų atvejais ir antras pagal dažnumą kiaurinių traumų atvejais. Kepenų pažeidimas – dažniausia mirties priežastis po pilvo traumų. Dauguma kepenų sužeidimų sugyja be operacinio gydymo. Operacinis gydymas reikalingas maždaug 14 procentų visų pacientų, įskaitant ir hemodinamiškai nestabilius bei tuos, kurių nepavyko išgydyti konservatyviai.
41 metų amžiaus pacientas, apie 7 metus sergantis lėtiniu pankreatitu, dėl besikartojančio tuštinimosi vyšninės spalvos krauju, prieš kurį atsirasdavo pilvo skausmas, diskomfortas epigastriume ir bendras silpnumas, kelis kartus buvo stacionarizuotas į Respublikinę Šiaulių ligoninę. Atlikta ezofagogastroduodenoskopija (EFGDS) ir fibrokolonoskopija (FKS), tačiau kraujavimo šaltinio nebuvo nustatyta. Todėl kraujavimo priežasčiai iš virškinimo trakto (VT) nustatyti buvo perkeltas į LSMU KK Gastroenterologijos kliniką.
Kepenų transplantacija (KT) yra efektyvi gydomoji priemonė sergant daugeliu ūminių ir lėtinių negrįžtamų kepenų ligų. Per pastaruosius du dešimtmečius KT smarkiai patobulėjo ir yra sėkmingas gydymo metodas, kuris tapo pasaulyje rutiniškai atliekama procedūra, turinčia puikias išgyvenamumo ir gyvenimo kokybės baigtis. Tačiau, nepaisant tobulėjančios chirurginės technikos ir imunologinių pasiekimų transplantacijų srityje, KT komplikacijos vis dar pasireiškia reikšmingai dažnai.
Tulžies pūslės vėžys – tai reta, tačiau didelio mirtingumo navikinė liga. Senstant populiacijai daugėja ir tulžies pūslės vėžio atvejų. Dažniausiai šis vėžys diagnozuojamas cholecistektomijos metu, kuri atliekama dėl tulžies pūslės akmenligės. Tokiais atvejais navikas randamas 1–2 proc. pacientų. Bloga prognozė yra susijusi su tulžies pūslės anatominiais ypatumais, nebūdingais, neaiškiais klinikiniais simptomais, kurie pasireiškia sergant šia liga.
MELD (angl. Model for End–stage Liver Disease) – tai kepenų ligos galutinės stadijos įvertinimo modelis. Naudojamas pacientų, laukiančių kepenų transplantacijos, ligos prognozei įvertinti ir nurodantis 3 mėnesių tikėtinos gyvenimo trukmės prognozę. Kepenų transplantacijoje pradėtas naudoti nuo 2002 metų jungtiniame organų paieškos tinkle (UNOS). MELD numeruojamas nuo 6 iki 40 balų, kuo daugiau balų, tuo liga sunkesnė, o prognozė blogesnė (1 pav.). Individualus paciento balų skaičius nurodo, kaip skubiai reikia atlikti kepenų transplantaciją. Balas apskaičiuojamas vertinant bilirubiną, kreatininą, TNR (tarptautinį normalizuotą santykį). Paprasčiausia naudoti specialią programėlę išmaniajame telefone (2 pav.) arba skaičiuoklę internete.
Ligoniams, sergantiems kepenų ligomis, ūminį ar lėtinį skausmą gali sukelti įvairios priežastys. Skausmo gydymas jiems kelia didelį susirūpinimą. Norint pasirinkti analgezinį preparatą, būtina puikiai išmanyti farmakokinetines savybes bei šalutinį poveikį. Kaip ir sveikiems žmonėms, pacientams, sergantiems lengvos formos kepenų liga, vaistų pasirinkimas neribojamas. Nepageidaujamo poveikio tikimybė didėja blogėjant kepenų funkcijai, nes dėl to kinta farmakokinetika ir hemodinamika organizme. Aiškios ribos, kada vaisto dozė ar pats vaistas turėtų būti keičiami, nėra. Tačiau aišku viena – gydymas vaistais turi būti iš esmės peržiūrėtas, kai jau yra kepenų cirozė, ypač lydima portinės hipertenzijos sąlygotų komplikacijų (stemplės varikozinių venų, ascito, portinės gastropatijos/kolopatijos) ar inkstų funkcijos nepakankamumo.
Šioje sisteminėje analizėje siekiama apžvelgti įvairių autorių pateikiamus diferencinius cistinių kasos navikų radiologinius diagnostikos požymius, padedančius atskirti juos vieną nuo kito, įvertinti atliekamų radiologinių tyrimų eiliškumą bei svarbą ir gydymo bei stebėsenos algoritmus.
Amiloidozė – tai sisteminė liga, kuriai būdingos tarpląstelinės mažos molekulinės masės serumo baltymų sankaupos audiniuose, sudarančios beta formos fibriles. Išskiriami keli amiloidozės tipai:
Visų specialybių gydytojai nuolatos savo praktikoje susiduria su karščiuojančiais pacientais. C reaktyviojo baltymo tyrimas pasidarė rutininis, kuriam padidėjus pirmiausia įtariamas infekcinis procesas ir dažniausiai empiriškai skiriamas gydymas antibiotikais. Šio straipsnio tikslas – atkreipti dėmesį į teisingą antibiotikų vartojimą, priminti apie dažnai mūsų praktikoje vyraujančias sisteminio jungiamojo audinio ligas ar paraneoplastinius procesus, kurie taip pat gali sąlygoti simptomus, būdingus infekcinei ligai.
Penkiasdešimt keturių metų amžiaus moteris stacionarizuota į LSMUL KK Gastroenterologijos kliniką ženkliai anemijai koreguoti ir diagnozei patikslinti. Atvykusi skundėsi pilvo pūtimu ir maudžiamo pobūdžio skausmu apie bambą, bendru silpnumu, savaime atsirandančiomis hematomomis odoje, svorio kritimu.
NVNU vartojimas sąlygiškai retai sukelia kepenų funkcijos sutrikimus, tačiau atsižvelgiant į tai, kad šie vaistai yra vartojami itin dažnai, ši problema klinikinėje praktikoje yra aktuali. Kita vertus, įvairių NVNU saugumo profilis yra skirtingas, todėl derėtų atsižvelgti į tai. Šiuo straipsniu siekiama supažindinti su konkrečių NVNU hepatotoksiškumu, skyrimo eiliškumu bei skatinti vartoti vaistus, atsižvelgiant į jų saugumą, parodymus bei priešparodymus.
58 metų pacientas A. Ž pirmą kartą į LSMUL Kauno klinikų gastroenterologus kreipėsi 2014 m. spalį šeimos gydytojo nukreipimu dėl echoskopiškai rasto darinio kepenyse, dėl to diagnozei patikslinti ir gydymo taktikai nuspręsti stacionarizuotas į Gastroenterologijos kliniką.
Atlikus laboratorinius, instrumentinius, du radiologinius tyrimus (pilvo organų KT bei MRT) nustatyta kriptogeninė kepenų cirozė bei verifikuota S4 kepenų segmento 3,3 x 2,7 cm hepatoceliulinė karcinoma (HCC). Esant kepenų funkcijos nepakankamumui pagal Pugh-Childe B, 7b ir MELD 22 balams, sprendžiant dėl tolesnės gydymo taktikos, pamatuotas kepenų venų spaudimo gradientas ir, radus jo padidėjimą (15 mm Hg), esant nerezektabiliai HCC, pacientas įtraukiamas į laukiančiųjų kepenų transplantacijos sąrašą ir suplanuota transarterinė chemoembolizacija doksorubicinu (DEB TACE).
Tyrimai rodo, kad rėmuo ar kiti skrandžio rūgščių hipersekrecijos sukelti simptomai vargina apie 40 proc. suaugusių žmonių. Dažniausia šių negalavimų priežastis – gastroezofaginio refliukso liga (GERL). Rėmuo ir kiti vadinamojo acidizmo simptomai taip pat gali varginti sergančiuosius pepsine opalige, funkcine dispepsija, gastroduodenitu ir kitomis virškinimo trakto ligomis. GERL – viena dažniausių virškinimo trakto ligų. Per vienerius metus vien Jungtinėse Amerikos Valstijose užregistruojama daugiau nei 18,6 mln. šios ligos atvejų.
