The Wayback Machine - https://web.archive.org/all/20041210021440/http://www.unaids.org:80/WAD2004/EPIupdate2004_html_ru/Epi04_06_ru.htm

Previous pageTable of contentsNext page

Азия

Статистика и характеристика ВИЧ и СПИДа по состоянию на конец 2002 и 2004 годов

 


  Взрослые и дети, живущие с ВИЧ Число женщин, живущих с ВИЧ Число новых ВИЧ-инфекций среди взрослых и детей Распростра-
ненность среди взрослых (%)
Смертность от СПИДа среди взрослых и детей

2004 8,2 миллиона
[5,4-11,8 миллиона]
2,3 миллиона
[1,5-3,3 миллиона]
1,2 миллиона
[720 000-2,4 миллиона]
0,4
[0,3-0,6]
540 000
[350 000-810 000]

2002 7,2 миллиона
[4,6-10,5 миллиона]
1,9 миллиона
[1,2-2,8 миллиона]
1,0 миллиона
[540 000-2,5 миллиона]
0,4
[0,2-0,5]
470 000
[300 000-690 000]

В ряде стран по-прежнему зарегистрированы очень низкие уровни распространенности ВИЧ, даже среди лиц, которым грозит высокий риск инфицирования. Эти страны имеют прекрасные возможности для того, чтобы предупредить серьезные вспышки эпидемии.

Общенациональные уровни распространения ВИЧ в Азии являются низкими по сравнению с некото-рыми другими континентами, в частности с Африкой. Однако численность населения во многих странах Азии столь велика, что даже низкий показатель распространенности ВИЧ означает большое число людей, живущих с ВИЧ. Последние оценки показывают, что на конец 2004 года число людей, живущих с ВИЧ, составляло 8,2 миллиона [5,4 - 11,8 миллиона] человек (из них 2,3 миллиона [1,5 -3,3 миллиона] взрослого женского населения), включая 1,2 миллиона [720 000-2,4 миллиона] человек, заразившихся за последний год. В 2004 году от СПИДа умерли около 540 000 [350 000-810 000] человек. Среди молодых людей в возрасте 15-24 лет на конец 2004 года процент людей, живущих с ВИЧ, составлял 0,3% для женского населения [0,2-0,6%] и 0,4% для мужского населения [0,3-0,8%].

Если Китай хочет повлиять на ход эпидемии, ему надо действовать быстро и очень решительно.

Азия не просто огромна, но и многообразна, и такое же разнообразие можно наблюдать в эпидемиях ВИЧ в этом регионе - характер, темпы и степень тяжести эпидемий отличаются по всему региону. В целом, азиатские страны можно разделить на несколько категорий в зависимости от типа эпидемии в стране. Некоторые страны пострадали на ранней стадии (например, Камбоджа, Мьянма и Таиланд), в то время как другие только сейчас начинают ощущать быстрый рост эпидемий, и им требуются быстрые и эффективные ответные меры. Сюда входит Индонезия, Непал и Вьетнам, а также ряд провинций Китая. В Мьянме и некоторых частях Индии и Китая ВИЧ сильно укоренился среди определенных слоев общества, невзирая на некоторые усилия, направленные на сдерживание распространения вируса. В других странах по-прежнему регистрируются очень низкие уровни распространенности ВИЧ, даже среди лиц, которым грозит высокий риск ВИЧ, и имеются прекрасные возможности для того, чтобы предупредить серьез-ные вспышки. Эти страны включают Бангладеш, Восточный Тимор, Лаос, Пакистан и Филиппины (МАР, 2004).

Некоторые страны, вследствие своего размера, подпадают сразу под несколько таких описаний: примерами являются Китай и Индия. В этих двух странах, где проживает около 2,35 миллиарда человек, наблюдается сразу несколько отличных друг от друга эпидемий, причем некоторые уже носят очень серьезный характер.

Китай

Продвигаясь с различной скоростью, ВИЧ охватил все 31 провинции, автономных района и муниципа-литета Китая. В некоторых из них, таких как Хэнань, Аньхой и Шаньдун, ВИЧ начал распространяться еще десять лет назад среди сельского населения, которое продавало плазму крови для получения дополнительного дохода. В других районах вирус позднее, но твердо внедрился среди потребителей инъекционных наркотиков и в меньшей степени среди работников секс-бизнеса и их клиентов. Нынешнее распространение ВИЧ в Китае в значительной степени обусловлено употреблением инъекционных наркотиков и коммерческим сексом. В 2002 году в шести городах в южных провинциях Гуандун и Гуанси показатель распространенности ВИЧ среди потребителей инъекционных нарко-тиков определяли на уровне от 18% до 56%, в то время как в 2003 году в провинции Юньнань этот же показатель среди потребителей инъекционных наркотиков составил 21% (China National Center for AIDS/STD Control and Prevention, 2003). Передача ВИЧ половым путем от потребителей инъекционных наркотиков их сексуальным партнерам, безусловно, играет более заметную роль в быстро развивающейся эпидемии в Китае. Как показывают последние исследования, около 47% опрошенных женщин-потребителей инъекционных наркотиков в провинции Сычуань и 21% в соседней провинции Юньнань указали на то, что за последний месяц они продавали сексуальные услуги в обмен на деньги или наркотики. В интервью респонденты часто указывали на то, что они пользовались презервативами, однако это не являлось нормой. После того, как ВИЧ внедрится в сферу коммерческого секс-бизнеса, дальнейшее распространение вируса может происходить довольно быстрыми темпами, если сохранятся ны-нешние тенденции в поведении. В 2003 году почти четверть опрошенных работников секс-бизнеса в Гуанси никогда не пользовались презервативом и около половины из них пользовались им от случая к случаю (China National Center for AIDS/STD Control and Prevention, 2003). Согласно исследованию, проведенному в 2002 году, лишь около 4% работников секс-бизнеса в Сычуани указали на то, что они пользовались презервативом со всеми клиентами в последний месяц. Немногое известно о возможной роли секса между мужчинами в развитии эпидемии в Китае. Результаты одного из редких исследований, проведенных среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, в Пекине в 2001-2002 годах, показали, что около 3% таких мужчин были инфицированы ВИЧ (почти все они не знали о своем серологическом статусе) (Choi et al., 2003).

Имеются признаки того, что усилия, направленные на повышение уровня информированности насе-ления о ВИЧ, приносят свои плоды, однако многое можно улучшить. Исследование, проведенное в 2003 году, показало, что две пятых мужчин и женщин в Китае не могли назвать ни одного способа защиты от инфекции (Shengli, Shikun & Westley, 2004). В провинции Сычуань более трети работников секс-бизнеса (и такая же пропорция клиентов) не знали о том, что презервативы являются хорошим средством защиты от ВИЧ. Исследования указывают на то, что лишь в некоторых публичных домах в Китае действует политика использования презерватива, которая помогла Камбодже и Таиланду поставить эпидемии в этих странах под контроль; еще меньше число публичных домов, которые держат свои запасы презервативов (МАР, 2004). Китай по-прежнему имеет возможность повлиять на ход эпидемии. Однако ему надо действовать быстро и очень решительно.

Индия

Эпидемии, развивающиеся в Индии, носят еще более разнообразный характер по сравнению с Китаем. Последние оценки показывают, что в 2003 году в Индии около 5,1 миллиона [2,5-8,5 миллиона] человек жили с ВИЧ. Серьезные эпидемии развиваются в ряде штатов. В штате Тамилнаду показатель распространенности ВИЧ среди работников секс-бизнеса оказался 50%, тогда как в штатах Андхра-Прадеш, Карнатака, Махараштра и Нагаленд показатель распространенности ВИЧ среди беременных женщин превысил отметку в 1%. В то же время в штате Манипур эпидемия, обусловленная употреблением инъекционных наркотиков, активно развивается в течение более десяти лет и глубоко укоренилась среди широких слоев населения (ЮНЭЙДС, 2003). Показатель распространенности ВИЧ, регистрируемый в дородовых женских консультациях в городах Импхал и Чурачанд, штат Манипур, вырос с отметки ниже 1% до более 5%; при этом многие женщины, имеющие положительный результат теста, являются сексуальными партнерами мужчин, употребляющих инъекционные наркотики. Существует несколько факторов, которые, вероятно, поддерживают эпидемию в штате Манипур, в том числе большой процент (около 20%) женщин-работниц секс-бизнеса, которые употребляют инъек-ционные наркотики, и молодой возраст многих потребителей инъекционных наркотиков (40% мужчин, употребляющих инъекционные наркотики, обследованных в 2002 году, были моложе 25 лет) (МАР, 2004).

 

Снижение риска дает результаты

Все научные сведения указывают на то, что программы заместительного лечения при наркомании увели-чивают доступ к стерильным иглам и предоставляют другие услуги по профилактике, снижающие уровень новых ВИЧ-инфекций среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики. Недавно проведенный анализ более 400 отчетов об эпиднадзоре и научных работ не дал каких-либо данных о том, что предоставление услуг по профилактике ВИЧ потребителям инъекционных наркотиков - включая раздачу стерильных игл - связано с увеличением числа людей, употребляющих инъекционные наркотики (МАР, 2004). Этот обзорный анализ показал, что страны, где пропагандируется более безопасная инъекционная практика (включая доступ к стерильным иглам), добились успехов в плане распространения менее рискованного поведения. Эти программы часто охватывают социально обездоленные группы потребителей инъекционных наркотиков и предлагают различные услуги по профилактике ВИЧ и первичные медико-санитарные услуги. Такие программы профилактики ВИЧ для потребителей инъекционных наркотиков дополняют собой другие усилия, направленные в первую очередь на профилактику наркомании среди молодежи, - так называемые программы снижения спроса. Таким образом, эти программы преследуют несколько целей - в том числе они направлены против употребления наркотиков вообще, против употребления инъекционных наркотиков или против использования нестерильных игл и шприцев.

Наиболее наглядные данные о том, что широкомасштабные программы обмена шприцев позволяют снизить вред для потребителей инъекционных наркотиков, получены в Бангладеш, где практика показала, что программы обмена шприцев могут способствовать пропаганде здорового сексуального поведения, а также более безопасному инъекционному поведению, тем самым снижая риск передачи ВИЧ. Существует поразительная связь между участием в программах обмена шприцев и снижением практики использования нестерильного инъекционного инструментария. Кроме того, у потребителей инъекционных наркотиков, участвовавших в программах обмена шприцев, в последние 12 месяцев намного реже отмечались симптомы инфекции, передающейся половым путем, по сравнению с теми, кто не участвовал в такой программе. Это наглядно демонстрирует, что программы, направленные на формирование более безопасного инъекционного поведения, позволяют людям установить контакт с различными службами профилактики ВИЧ, которые помогают им снизить риск инфицирования половым путем или через инъекционное поведение. Главное заключается в том, чтобы обеспечить достаточно широкий охват эффективными программами. Аналогичный проект, реализованный в другом городе Бангладеш, где услугами удалось охватить чуть менее половины потребителей инъекционных наркотиков, имел меньшее воздействие.

Поскольку эпидемии СПИДа пересекают национальные границы, такие совместные усилия, как программа обмена шприцев, осуществлявшаяся в приграничных районах Китая и Вьетнама с 2002 года, имеют смысл. Лица, занимающиеся информационно-просветительской работой на местах, собирают использованные шприцы у потребителей наркотиков для их безопасной утилизации и выдают им талоны, которые дают им право получить новые иглы в определенных аптеках. Эта программа явилась результатом понимания того, что эпидемии, развивающиеся среди потребителей инъекционных наркотиков в китайской провинции Гуанси и вьетнамских провинциях Куангнинь и Лангшон, оказались тесно связанными между собой (в них отмечен уникальный вариант ВИЧ-1, подтип CRF01_AE) ввиду того, что эти районы находятся на пути поставки наркотиков, проходящем через Золотой треугольник (Yu et al., 1999; Kato et al., 2001). В основе программы лежит успешно проведенное испытание, которое показало уменьшение практики использования нестерильного инъекционного инструментария за предшествующий месяц с 61% до 30% среди всех потребителей инъекционных наркотиков в Гуанси (Национальный центр Китая по контролю и профилактике ВИЧ/СПИДа, 2004). Программы снижения вреда также способствовали резкому уменьшению практики использования нестерильных игл, что было отмечено потребителями инъекционных наркотиков в китайской провинции Сычуань. Согласно полученным данным, в 2002-2003 годах показатель, характеризующий повторное использование нестерильных игл во время последнего употребления инъекционных наркотиков, снизился с 30% до 17% среди мужчин и с 24% до 15% среди женщин (МАР, 2004).

 

Рисунок 15

Рисунок 15

Есть признаки того, что употребление инъекци-онных наркотиков играет большую роль в развитии эпидемий в Индии, чем считалось ранее. Участки эпиднадзора за потребителями инъекционных наркотиков в основном находятся в северных штатах страны, где инъекционное употребление распространено широко, в то же время такие же тревожные данные были получены в других частях страны. Например, в южном городе Ченнаи, когда в 2000 году здесь был организован участок для проведения эпиднадзора, 26% потребителей инъекционных наркотиков уже оказались ВИЧ-инфицированными; к 2003 году процент инфици-рованных составлял 64%. В большинстве городов, где были обследованы потребители инъекционных наркотиков, по крайней мере четверть из них - а в Ченнаи 46% - указали на то, что у них была жена или сексуальный партнер (МАР, 2004). Это, вероятно, способствовало тому, что в Ченнаи показатель распространенности ВИЧ среди беременных женщин один из самых высоких в стране. Вполне вероятно, что многие из этих женщин заразились от партнеров, употребляющих инъекционные наркотики.

В некоторых частях Индии, Мьянмы и Китая неадекватные меры профилактики привели к тому, что ВИЧ начал передаваться от лиц, для которых характерно наиболее рискованное поведение, их регулярным сексуальным партнерам.

Как и в штате Манипур, эпидемии ВИЧ в штатах Махараштра, Тамилнаду и Андхра-Прадеш разви-ваются уже давно, однако здесь эпидемии обуслов-лены преимущественно коммерческим сексом. Имеющиеся данные говорят о том, что меры профилактики, принятые в некоторых из этих штатов, мало повлияли на ход развития эпидемий. Дозорный эпиднадзор показал, что, например, в Мумбаи, невзирая на программы более безопасного секса, которые осуществлялись среди работников секс-бизнеса в течение десяти лет, значительного снижения показателя распространенности ВИЧ среди женщин-работниц секс-бизнеса не отмечено. Вероятно, такие программы были либо сильно раз-розненными, либо краткосрочными и не позво-лили охватить достаточно большую пропорцию работников секс-бизнеса, чтобы добиться изме-нений. В некоторых из этих штатов показатель распространенности ВИЧ устойчиво увеличивался среди беременных женщин, вероятнее всего, по той причине, что клиенты передавали вирус своим регулярным партнерам. К счастью, в Индии достигнуты определенные успехи в сфере профилактики, такие как уменьшение практики незащищенных случайных половых контактов, что отмечено в южном штате Тамилнаду. В 1996 году 14% водителей грузовиков указывали на то, что у них недавно был незащищенный секс с работником секс-бизнеса. К 2002 году, после того как были внедрены согласованные программы профилактики, этот показатель упал до 2% (AIDS Prevention and Control Project, 2003).

В настоящее время каждый второй потребитель
инъекционных наркотиков в Джакарте имеет положительную реакцию на ВИЧ, в то время как в таких городах, как Понтианак более 70% потребителей инъекционных наркотиков оказываются инфицированными ВИЧ.

Как и в других частях региона, роль секса между мужчинами в развитии эпидемий в Индии по-прежнему изучена плохо. Очевидным является то, что многие мужчины в Индии действительно занимаются сексом с мужчинами. При проведении обследования домохозяйств в бедном районе Ченнаи, Индия, 6% мужчин указали на то, что у них были половые контакты с мужчинами. Вероятность инфицирования ВИЧ таких мужчин была более чем в восемь раз выше по сравнению с другими мужчинами в этой же группе населения, а вероятность инфицирования другими инфекциями, передающимися половым путем, была выше на 60%. Большая доля мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, также указали на то, что у них были половые контакты с женщинами (Go et al., 2004). Например, при проведении обследования домохозяйств в Индии 57% опрошенных мужчин, указавших на наличие у них контактов с другими мужчинами, были женатыми (NACO, 2002).

Поведение с высоким уровнем риска и резкий рост ВИЧ-инфекций

Показатель распространенности ВИЧ резко растет в различных местах, где в течение многих лет он оставался низким. Такой рост носит наиболее драматичный характер среди лиц, чье поведение таит в себе высокий риск заражения ВИЧ - потребители инъекционных наркотиков, работники секс-бизнеса и их клиенты, а также мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами. В Индонезии, Непале, Вьетнаме и в некоторых частях Китая отмеченный в последнее время резкий рост инфицирования ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков, вероятно, ускорил рост числа ВИЧ-инфекций среди лиц, не употребляющих инъекционные наркотики, но допускающих рискованное сексуальное поведение, что привело к нарастанию широких эпидемий, как показано на рисунке 15. Учитывая очень высокую численность населения в этих странах, дальнейшее распространение ВИЧ среди лиц, допускающих рискованное поведение, и их сексуальных партнеров приведет к появлению миллионов новых инфекций. Эти страны находятся на перепутье, и им нельзя откладывать внедрение эффективных ответных мер.

 

ВИЧ за решеткой

Тюрьмы играют все большую роль в развитии эпидемии в Индонезии. В тюрьмах Джакарты показатель распространенности ВИЧ начал расти в 1999 году, два года спустя после того, как он появился в среде потребителей инъекционных наркотиков, и в 2002 году достиг уровня в 25%. В некоторой степени этот рост отражал тот факт, что потребители инъекционных наркотиков, скорее всего, были инфицированы к моменту попадания в тюрьму. Однако имеются свидетельства тому, что передача ВИЧ происходит в самих тюрьмах. Данные эпиднадзора, проведенного в тюрьме в провинции Западная Ява, показали, что уровень распространенности ВИЧ стремительно вырос с 1% в 1999 году до 21%, после чего он резко «упал» до 5% в 2002 году. Впрочем «падение», отмеченное в 2002 году, оказалось иллюзией и отражало изменение порядка составления выборки: тестирование на ВИЧ прошли лишь новые заключенные. При обследовании по методу произвольной выборки, выполненном еще раз в 2003 году, было установлено, что показатель распространенности ВИЧ составлял 21%. Такое расхождение указывает на то, что передача ВИЧ в тюрьме происходит либо через употребление инъекционных наркотиков с использованием зараженных игл, либо в результате незащищенного анального секса между заключенными (MAP, 2004; data from Indonesian national surveillance).

Налицо огромные возможности для профилактики. В отличие от потребителей инъекционных наркотиков, находящихся на свободе, потребители инъекционных наркотиков в тюрьмах не являются «группой, которую трудно охватить». В тюрьмах необходимо осуществлять программы профилактики ВИЧ, уделяя особое внимание лицам, которые готовятся покинуть тюрьму. Тюрьмы могут служить точкой для начала проведения антиретровирусного лечения и заместительной терапии для наркоманов. Выдача лицам, выходящим из тюрьмы, направлений в соответствующие медицинские учреждения поможет внедрить важнейшие услуги по лечению, профилактике и уходу для людей, которых в противном случае, возможно, будет трудно отслеживать, когда они окажутся на свободе.

 

На таком большом архипелаге как Индонезия, где исследования показали наличие широких возможностей для распространения передачи ВИЧ, эпидемия приобретет разнообразные формы. В Индонезии рискованное поведение среди потре-бителей инъекционных наркотиков является обычным явлением. Исследование, проведенное недавно в трех городах, показало, что в течение предшествующей недели 88% наркопотребителей пользовались нестерильными иглами или шприцами и лишь менее трети из них отметили, что, по их мнению, им грозит высокий риск заражения ВИЧ (Pisani, 2003). Тестирование на ВИЧ, проводимое среди потребителей инъекционных наркотиков, показывает очень высокие уровни распространения инфекции. В настоящее время каждый второй потребитель инъекционных наркотиков в столице Индонезии Джакарте имеет положительную реак-цию на ВИЧ, тем временем в таких больших городах, как Понтианак (в провинции Западный Калимантан на острове Борнео), более 70% потребителей инъекционных наркотиков, обращающихся по поводу тестирования на ВИЧ, обнаруживают, что они инфицированы ВИЧ (МАР, 2004).

 

Рискованный бизнес

В большинстве случаев заражение ВИЧ-инфекцией в Азии происходит, когда мужчины покупают платные сексуальные услуги - число таких мужчин велико. Обследования домохозяйств в ряде стран Азии указывают на то, что сексуальные услуги покупают от 5% до 10% мужчин, что делает коммерческий секс крупным и доходным бизнесом в Азии. Многие работники секс-бизнеса - особенно очень молодые женщины из сельских районов - идут в этот бизнес либо по принуждению, либо под давлением обстоятельств, поскольку у них нет других возможностей для трудоустройства. Например, исследования, проведенные среди работников секс-бизнеса в Китае, показали, что молодые и малообразованные женщины из сельских районов продают сексуальные услуги, поскольку они не смогли найти другой работы. Другие же иногда предпочитают эту профессию, вместо того чтобы делать тяжелую и низкооплачиваемую работу. Например, во Вьетнаме, по данным работников секс-бизнеса, их доходы могут в семь раз превышать средний доход других работников в тех районах, где они занимаются своим ремеслом. По данным их коллег из Непала, их заработки составляли около 2200 рупий или 30 долларов США в неделю , что в шесть раз превышает средние доходы в виде зарплаты (МАР, 2004).

Большинство женщин, которые не пользовались презервативами во время контактов со своим последним клиентом в местах, где презервативы были легко доступными, объяснили это тем, что их клиенты не захотели ими воспользоваться. Поскольку многие мужчины предпочитают платить больше за секс без презерватива, многим женщинам особенно трудно договориться с ними о пользовании презервативом. В Индии четвертая часть работников секс-бизнеса, работающих на улице, указали на то, что, если клиент отказывался пользоваться презервативом, они просто повышали оплату и обслуживали клиента. Работники секс-бизнеса в китайской провинции Юньнань отметили, что они зарабатывают примерно на 60% больше за секс без презерватива, в то же время работники секс-бизнеса в Индонезии, работающие вне публичных домов, брали на 20% больше. Кроме того, некоторые клиенты прибегают или грозятся прибегнуть к насилию, если работники секс-бизнеса пытаются настаивать на пользовании презервативом.

Кто покупатель? По информации работников секс-бизнеса в южном Вьетнаме, более трети их клиентов были бизнесменами или служащими, в то же время в пяти северных провинциях более половины составляли государственные должностные лица. Женщины, продающие сексуальные услуги в Индонезии, Лаосе и Пакистане, также указали, что наиболее частыми клиентами у них были гражданские служащие и бизнесмены, в то время как в Индии более четверти составляли бизнесмены или работники сектора обслуживания. Многие из таких мужчин женаты или имеют постоянных партнеров. Поэтому тем, кто имеет незащищенные половые контакты с работниками секс-бизнеса, грозит не только риск заражения ВИЧ, но и риск передачи этой инфекции своим женам или подругам. В действительности, при проведении исследования в южно-китайском городе Гуанчжоу около 72% женщин, имеющих инфекции, передающиеся половым путем, отметили, что в предшествующие шесть месяцев они занимались сексом только со своим мужем или регулярным партнером, - это явно указывает на то, что они оказались в положении риска вследствие поведения своих партнеров, а не их собственного поведения. Это свидетельствует о более глубоком социальном неравенстве, не в последнюю очередь о неравных социальных возможностях у мужчин и женщин, а также о незначительных возможностях для карьеры и получения доходов для женщин в большинстве стран Азии (а в действительности во всем мире). Профилактические меры, которые не учитывают такие более широкие динамичные факторы, в лучшем случае могут принести лишь краткосрочный успех.

Однако при этом легко можно забыть о том, что не все работники секс-бизнеса женщины. Азиатские мужчины также покупают сексуальные услуги у мужчин и у бисексуальных работников секс-бизнеса. Например, 48% мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, в Лахоре, Пакистан, и 20% в Сычуани, Китай, указали на то, что в последние шесть месяцев они покупали сексуальные услуги. В 2002 году в пяти городах Индии более трети мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, указали, что в течение предшествующего месяца они покупали или продавали сексуальные услуги, в то же время исследование, проведенное в 2001 году в городе Ченнаи, показало, что каждый пятый мужчина, имеющий половые контакты с мужчинами, когда-либо покупал сексуальные услуги (Go et al., 2004). Высокие показатели коммерческого секса между мужчинами, отмеченные при проведении обследований, не характеризуют привычки всех мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, а высвечивают забытую группу мужчин-работников секс-бизнеса и высокий риск заражения ВИЧ для них. Например, при проведении исследования в Бангкоке 32% мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, которые указали на то, что они продавали сексуальные услуги, были инфицированы ВИЧ.

 

Условия также способствуют распространению ВИЧ среди работников секс-бизнеса. Как было обнаружено в 2003 году, в семи городах Индонезии в среднем 42% работников секс-бизнеса были инфицированы гонореей или хламидией или же имели обе эти инфекции. Практика использования презервативов является нерегулярной или редкой. В 2002 году менее одной пятой работников секс-бизнеса, работающих вне массажных салонов и дискотек в Джакарте, отметили, что они регулярно пользовались презервативом (МАР, 2004). Что касается работников секс-бизнеса, работающих в районах расположения публичных домов (такую группу легче охватить мерами вмешательства), показатель использования презервативов при контактах со всеми клиентами за предшествующую неделю оказался очень низким - всего лишь 4% (МАР, 2004). Ситуация является еще более тревожной в некоторых частях провинции Индонезии Папуа, расположенной на востоке страны, где показатель распространенности ВИЧ среди работников секс-бизнеса, например в Соронге, к 2003 году достиг 17%, что более чем в пять раз превышает средний общенациональный показатель для работников секс-бизнеса. Имеются серьезные признаки того, что вирус распространяется не только среди работников секс-бизнеса и их клиентов. Одно серологическое исследование, проведенное недавно в пяти деревнях, показало, что процент ВИЧ-инфицированных оказался близким к 1% (MAP, 2004). При обследовании молодых мужчин и женщин в домохозяйствах в Джаяпура и Мерауке было установлено, что молодые мужчины и женщины в Папуа намного реже употребляют наркотики и намного чаще занимаются сексом по сравнению с жителями других районов Индонезии. Эти данные не являются окончательными, однако они указывают на наличие сетей сексуальных услуг, что может способствовать динамичному распространению ВИЧ среди широких слоев населения в Папуа (Indonesia Central Bureau of Statistics and MACRO International, 2004).

В большинстве случаев заражение ВИЧ-инфекцией в Азии происходит, когда мужчины покупают сексуальные услуги - число таких мужчин, вероятно, велико.

Небезопасное употребление инъекционных нарко-тиков также является источником эпидемии в Не-пале. Здесь широко распространено использование нестерильного инъекционного инструментария, что обусловливает высокую распространенность ВИЧ (в 2002 году от 22% до 68% по стране) среди мужчин, употребляющих инъекционные наркотики, причем многие из них были моложе 25 лет. В некоторых частях Непала молодые потребители инъекционных наркотиков чаще указывали на то, что они допускают рискованную практику; например, на востоке страны наркопотребители моложе 25 лет в три раза чаще указывали на то, что они пользовались нестерильным инструментарием во время последнего употребления инъекционного наркотика, по сравнению с лицами более старшего возраста (MAP, 2004). Эпидемия в Непале также высвечивает потенциальные взаимосвязи между ВИЧ-инфекцией и мобильностью. Как показали полученные данные, для потребителей инъекционных наркотиков из городов с низким показателем распространенности, употреблявших инъекционные наркотики в других местах, вероятность заражения ВИЧ была в два-четыре раза выше, чем для потребителей инъекционных наркотиков, которые оставались в своем родном городе. Половина работников секс-бизнеса, обследованных в центральном Непале, которые указали на то, что они работали в Мумбаи (Индия), оказались ВИЧ-инфицированными - для сравнения этот же показатель среди лиц, которые никогда не были в Индии, составлял 1,2% .

 

Что кроется в названии?

С точки зрения профилактики ВИЧ определение понятия «секс-бизнес» или «коммерческий секс» или «проституция» имеет важные последствия для разработки политики и программ. На сегодняшний день нет единого термина, который адекватно включал бы весь диапазон сделок, связанных с превращением секса в товар во всем мире. «Секс-бизнес» или «коммерческий секс», вероятно, процветает там, где спрос на сексуальные услуги имеет место в условиях, отмеченных социально-экономическими диспропорциями. Но даже при этом «секс-бизнес» или «коммерческий секс» приобретает различные формы. Он может быть «формальным или прямым» и предоставляться через такие учреждения, как публичные дома, сауны и массажные салоны, или же он может быть «неформальным или косвенным» и предоставляться в барах, ресторанах, на стоянках грузовиков и такси или на улице. Сделки могут носить откровенно коммерческий характер - обмен сексуальных услуг за установленную плату - или могут быть намного более скрытыми - например, сексуальные услуги в обмен на подарки или покровительство. Кроме того, существует много путей, которые приводят женщин и девочек (а также мужчин и мальчиков) к продаже или обмену сексуальных услуг. Многие, особенно очень молодые, люди становятся объектом продажи или рабами в секс-бизнесе против своей воли. По оценкам, каждый год объектами торговли становятся сотни тысяч людей, включая женщин и детей. Экономическая необходимость - как своя личная, так и зачастую диктуемая интересами семьи - заставляет многих других людей продавать или обменивать сексуальные услуги временно или на постоянной основе. В некоторых местах люди часто продают сексуальные услуги временно или в зависимости от сезона, когда их доходы становятся низкими - например, в условиях аграрной экономики - вместо того чтобы наниматься на тяжелую и низкооплачиваемую работу. Не все такие женщины (и мальчики) считают себя «проститутками» (или «работниками секс-бизнеса»), особенно, когда сексуальные услуги обмениваются на «подарки» и покровительство. Более того, между этими видами «коммерческого секса» не всегда существует четкое различие, в результате чего трудно точно выбрать конкретные термины в конкретных случаях. Термин «секс-бизнес» может предполагать продажу или обмен сексуальных услуг лицами, которые действуют с определенной степенью воли, независимо от того, насколько она обусловлена социально-экономическим давлением. Однако это не касается торговли людьми, случаев порабощения или открытого принуждения.

 

Рисунок 16

Рисунок 16

Широкое распространение инъекционных наркоти-ков среди работников секс-бизнеса делает эпидемию во Вьетнаме особенно взрывоопасной. В городе Хошимине 38% из почти 1000 работников секс-бизнеса, включенных в одно из обследований, употребляли инъекционные наркотики - причем не менее 49% таких работников секс-бизнеса были инфицированы ВИЧ (по сравнению с 8% работников секс-бизнеса, которые не употребляли наркотиков вообще). В северном портовом городе Хайфоне почти 40% всех работников секс-бизнеса отметили, что они употребляли инъекционные наркотики; для сравнения в столице страны Ханое инъекционные наркотики употреблял каждый шестой работник секс-бизнеса. Согласно результатам другого иссле-дования, проведенного в Хошимине, частота пользования презервативами среди работников секс-бизнеса, употребляющих инъекционные нар-котики, в два раза ниже, чем среди работников секс-бизнеса, не употребляющих наркотиков. Эти тенденции, вероятно, в значительной степени объясняют резкий рост распространенности ВИЧ, установленный в некоторых городах Вьетнама, где в настоящее время этот вирус беспрепятственно распространяется среди групп, которым грозит высокий риск инфицирования ВИЧ. В 2003 году при проведении обследования в городе Хошимине среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, был зарегистрирован показатель расп-ространенности ВИЧ, равный 8%.

 

Не видим, значит не знаем?

Общая стигматизация мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, означает, что лишь немногим системам эпиднадзора в Азии удается получить информацию о распространении ВИЧ среди таких мужчин. Как и в случае с женщинами-работницами секс-бизнеса и потребителями инъекционных наркотиков, если доступ к надежным данным ограничен, это также может означать ограничение доступа к профилактике.

Исследования, проведенные в последнее время, позволили приоткрыть эту завесу секретности. В ряде стран (включая Бангладеш, Индию и Филиппины) исследования, проведенные в домохозяйствах, показали, что пропорция мужчин, указавших на наличие у них в последнее время половых контактов с мужчинами, колеблется от 5% до 10%. Специальные обследования показали очень высокие уровни распространения ВИЧ-инфекции: 14% в районе, часто посещаемом мужчинами, ищущими случайных сексуальных партнеров, в Пномпене, Камбоджа; 17% при анализе выборки населения в Бангкоке, Таиланд; и 22% при обследовании мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, в Джакарте, Индонезия (МАР, 2004). Эти данные характеризуют верхний уровень спектра риска, и их не следует обобщать в отношении всех мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами. В то же время они служат предупреждением для стран Азии о том, что им ни в коем случае нельзя игнорировать секс между мужчинами при осуществлении программ профилактики. Мужчины, имеющие незащищенные половые контакты с мужчинами, могут инфицировать друг друга, и кроме того многие из них имеют также половые контакты с женщинами (которые зачастую не знают о наличии у них контактов с другими партнерами). Результаты обследования, проведенного в центральном районе Таиланда, показали, что каждый третий мужчина, указавший на наличие у него полового контакта с другими мужчинами, покупал также сексуальные услуги у женщин, и почти половина из них имели непостоянных партнеров-женщин. Поведенческий эпиднадзор, проведенный в пяти городах Индии, показал, что 27% мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, были женаты или жили с партнершей-женщиной (NACO, 2002).

 

Рисунок 17

Рисунок 17

В Камбодже уменьшилось число мужчин, посещающих работников
секс-бизнеса, а показатель использования презервативов при коммерческом сексе значительно вырос. Таиланд продемонстрировал, что правильно финансируемые, прагматичные ответные меры, поддерживаемые на политическом уровне, способны изменить ход эпидемии.

Высокий показатель распростра-ненности и распрстранение ВИЧ среди широких слоев населения

В некоторых районах, включая части Индии, Мьянмы и юго-западного Китая, ВИЧ прочно укоренился среди лиц, которые в течение ряда лет подвергали себя высокому риску инфицирования. Неадекватные меры профилактики привели к тому, что этот вирус начал передаваться от лиц, для которых характерно наиболее рискованное поведение (такое как пользование нестерильным инъекционным инструментарием и незащищенный коммерческий секс), их регулярным сексуальным партнерам, что объясняет повышение уровней инфицирования ВИЧ среди женщин, указывающих на наличие у них только одного сексуального партнера. Примером этого является Мьянма, где развивается одна из наиболее серьезных эпидемий в Азии. Ситуация варьируется в зависимости от районов страны, в то же время в ряде частей Мьянмы ВИЧ уже сильно распространился в группах населения с низким уровнем риска. К 2003 году на 12 из 29 участках дозорного эпиднадзора за беременными женщинами был зарегистрирован показатель распространенности ВИЧ выше 2%. В Пьи и Хпа-ан процент беременных женщин, имевших положительную реакцию на ВИЧ, составил соответственно 5% и 7,5%. В 2003 году на двух участках эпиднадзора положительную реакцию на ВИЧ имели около 2% призывников в армию (Ministry of Health Myanmar, 2003). Исключительно большие пропорции потребителей инъекционных наркотиков заражены ВИЧ: в 2003 году в некоторых местах положительную реакцию на ВИЧ имели 78% потребителей инъекционных наркотиков. При проведении дозорного эпиднад-зора в период с 1992 по 2003 годы было установлено, что ежегодно от 45% до 80% потребителей инъекционных наркотиков имели положительную реакцию на ВИЧ. За тот же период показатель распространенности ВИЧ среди работников секс-бизнеса значительно вырос примерно с 5% до 31%. В то же время в 2003 году среди посетителей венерологических клиник пропорция мужчин и женщин, имевших положительную реакцию на ВИЧ, выросла соответственно до 6% и 9% (Ministry of Health Myanmar, 2003; MAP, 2004).

Сильные меры по профилактике, принесшие результаты

Страны Азии, которые внедрили у себя масштабные программы профилактики для борьбы с передачей ВИЧ половым путем - в частности, Камбоджа и Таиланд, - добились значительного снижения рискованного поведения, а также снижения уровня новых ВИЧ-инфекций и других инфекций, передающихся половым путем. В Камбодже уменьшилось число мужчин, посещающих работн-иков секс-бизнеса, а показатель использования презервативов при коммерческом сексе значительно вырос. Общим итогом этого явилось резкое уменьшение числа инфекций, передающихся поло-вым путем, и устойчивое снижение показателя рас-пространенности ВИЧ. Применение новых технологий тестирования, которые позволяют исследователям определить пропорцию инфекций, приобретенных за последний период, продемонстрировало знач-ительное уменьшение числа новых ВИЧ-инфекций, как показано на рисунке 16.

Исследование, проведенное в 2003 году в бедном районе столицы страны Пномпене среди мужчин в возрасте 15-24 лет, показало, что лишь 8% из них когда-либо покупали сексуальные услуги у работника секс-бизнеса (Douthwaite, 2003). (Хотя это не имеет прямой сопоставимости, тем не менее можно отметить, что при проведении исследования тремя годами ранее в этом же городе 19% мужчин всех возрастных групп указали на то, что они покупали сексуальные услуги в течение предшествующего года.) (МАР, 2004) Результаты новых исследований показывают, что мальчики-тинэйджеры примерно в девять раз чаще пользуются презервативами по сравнению с мужчинами старшего возраста. Стратегия, в основу которой положено снижение риска передачи ВИЧ при коммерческом сексе, а также работа по изменению других видов рискованного поведения, такого как незащищенный секс между мужчинами и небезопасное употребление инъекционных наркотиков, позволит Камбодже вести устойчивую борьбу против эпидемии.

Таиланд также продемонстрировал, что правильно финансируемые, прагматичные ответные меры, поддерживаемые на политическом уровне, способ-ны изменить ход эпидемии. Общенациональная распространенность ВИЧ среди взрослых продол-жает снижаться - последние оценки, полученные в конце 2003 года, указывают на то, что этот показатель составляет 1,5% [0,8%-2,8%] (ЮНЭЙДС, 2004). Однако сейчас для борьбы с эпидемией, которая вступила в новую фазу, требуются новые обязательства и пересмотренные стратегии. До половины новых ВИЧ-инфекций, регистрируемых за год, были отмечены среди сожительствующих пар, поскольку все большее число женщин заражается от своих мужей, которые посещают (или посещали) работников секс-бизнеса (Thai Working Group on HIV/AIDS Projections, 2001). Другие модели рискованного поведения стали более заметными по сравнению с секс-бизнесом, осуществляемым через публичные дома, хотя он и остается важным фактором в распространении ВИЧ. По оценкам, пятая часть новых ВИЧ-инфекций передается через небезопасное употребление инъекционных наркотиков, в то время как десять лет назад эта доля составляла около одной двадцатой (Thai Working Group on HIV/AIDS Projections, 2001). В некоторых частях страны регистрируются исключительно высокие уровни инфицирования ВИЧ. В северном Таиланде 30% потребителей инъекционных наркотиков являются ВИЧ-инфицированными, в то время как в других районах страны был зарегистрирован медианный показатель распространенности ВИЧ, равный 51%. Тем не менее, ресурсы, используемые для профилактики на этом фронте, остаются скудными. Тот факт, что употребление инъекционных наркотиков является незаконным, не должен закрывать путь для осуществления эффективных действий. Прагматичный подход - который, например, применялся в отношении секс-бизнеса в 1990-х годах, - намного скорее принесет успех. То же самое касается мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, среди которых был зарегистрирован высокий показатель распространенности ВИЧ - до 17% (UNDP, 2004).

Успешные меры по профилактике ВИЧ в Азии носили прагматический характер. Они были нацелены на модели поведения, являющиеся источником большинства инфекций. Они предусматривали проведение широкомасштабных программ. Они также включали попытки улучшить социальную и правовую среду, в которой живут и работают те, кому грозит самый высокий риск.

В то же время уровни инфицирования среди беременных женщин остаются высокими в некоторых частях страны, в том числе на юге, где в 2002 году в восьми провинциях они превысили 2%. Вероятно, многие из этих женщин заразились от своих мужчин-партнеров, которые употребляют инъекционные наркотики или посещают работ-ников секс-бизнеса. Не снижая давления в целях уменьшения уровня передачи ВИЧ через работников публичных домов, меры профилактики в настоящее время также должны быть направлены на то, чтобы охватить растущее число работников секс-бизнеса, работающих в условиях, которые труднее регулировать. В то же время, по оценкам, адекватные услуги профилактики охватывают менее 5% молодых людей, а кампании, направленные на повышение уровня информирования населения, ослабли. Лишь 20-30% сексуально активных моло-дых людей постоянно пользуются презервативами (UNDP, 2004).

Очень низкая распространенность ВИЧ, большие возможности для профилактики

Некоторые страны все еще имеют редкую возмож-ность предупредить развитие масштабной эпидемии. В этих странах фиксируются очень низкие пока-затели распространенности ВИЧ, даже среди групп населения, чье поведение таит в себе высокий риск инфицирования ВИЧ, как показано на рисунке 17. Эти страны по-прежнему имеют возможность предупредить широкое распространение вируса, предоставив услуги по профилактике людям, кото-рым грозит самый высокий риск заражения ВИЧ.

Как показывает опыт других стран, если имеет место рискованное поведение, за этим последует ВИЧ, если меры профилактики не окажутся эффекти-вными. Бангладеш и Филиппины хорошо усвоили эти уроки и в настоящее время пытаются снизить рискованное поведение, чтобы предупредить широкое распространение вируса. Эти усилия пока что принесли частичный успех, в частности, среди клиентов работников секс-бизнеса. Например, в 2001 году более половины зарегистрированных работников секс-бизнеса в городе Анхелес, Филиппины, указали на то, что они пользовались презервативами со всеми клиентами в течение предшествующей недели. В то же время лишь 6% официанток в барах караоке и ночных клубах постоянно пользовались презервативами. Однако если меры профилактики будут устойчивыми и широкими, эти страны смогут избежать эпидемий, которые зарегистрированы в других районах. Картина распространения СПИДа в Малайзии остается далеко не ясной, главным образом по той причине, что она составлена преимущественно на основе отчетов о случаях ВИЧ и СПИДа, которые касаются в основном потребителей инъекционных наркотиков. Согласно этим отчетам, 55% ВИЧ-инфицированных, зарегистрированных в период с 1998 по 2001 годы, были потребителями инъекционных наркотиков. Исследование, проведенное в Пинанге, показало, что 17% потребителей инъекционных наркотиков, согласившихся пройти тестирование, оказались ВИЧ-инфицированными (Navaratnam et al., 2003). Однако вполне возможно, что были упущены другие факторы, играющие значительную роль в эпидемии. Например, при проведении последнего эпиднадзора среди работников секс-бизнеса в 1996 году показатель распространенности ВИЧ составлял 6,3% в Куала-Лумпуре и 10,2% в Селангоре.

Некоторые страны, такие как Восточный Тимор и Пакистан, возможно, находятся на пороге вспышки ВИЧ. До недавнего времени большая часть случаев ВИЧ и СПИДа в Пакистане регистрировалась среди пакистанских работников-мигрантов, депортиро-ванных из стран Персидского залива. Однако недав-но появилось сообщение о вспышке ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в не-большом городе в пакистанской провинции Синд. Согласно информации, чуть менее 10% потребителей инъекционных наркотиков в городе Ларкана имели положительную реакцию на ВИЧ (Shah et al., 2004). Исследования, проведенные среди пакистанских водителей грузовиков, показали, что каждый третий из них никогда не слышал о презервативах и 19 из 20 человек, покупавших сексуальные услуги, не пользовались презервативами. В то же время почти шесть из 10 работников секс-бизнеса в Восточном Тиморе никогда не слышали о СПИДе, четверо из 10 не знают, как выглядит презерватив, и ни один из 10 опрошенных работников секс-бизнеса не пользуется постоянно презервативами при контактах со своими клиентами (Pisani and Dili STI survey team, 2004).

Данные, полученные в Японии, говорят о том, что в этой стране постоянно растет показатель распространенности ВИЧ среди доноров крови, оставаясь относительно устойчивым среди женщин. Это позволяет предположить, что передача ВИЧ происходит в основном среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, причем некоторые из них могут также передавать вирус партнерам-женщинам. В 2003 году среди японских мужчин, заразившихся в результате сексуальных контактов с другими мужчинами, было зарегистрировано 340 новых случаев ВИЧ, что более чем в три раза превышает число инфекций, зарегистрированных среди мужчин, заразившихся этим вирусом в резуль-тате гетеросексуальных контактов. Действительно, начиная с 1999 года отмечался быстрый рост ежегодного числа ВИЧ-инфекций, обусловленных сексом между мужчинами (МAP 2004).

Обеспечение правильного баланса

Достижения в Камбодже и Таиланде, которые все еще требуют больших усилий для обеспечения устойчивости и адаптации к меняющимся реалиям, показывают, что страны, предоставляющие широкие услуги по профилактике наиболее нуждающимся, могут поставить эпидемию под контроль. В различной степени успешные меры по профилактике ВИЧ в Азии имеют общие ключевые характеристики. Они носили прагматический характер, были нацелены на модели поведения, являющиеся источником большинства инфекций, и включали услуги по снижению риска передачи ВИЧ. Они предусматривали проведение широкомасштабных программ в целях обеспечения адекватного охвата. Они также включали попытки улучшить социальную, правовую и политическую среду, в которой живут те, кому грозит самый высокий риск. Такие подходы способны сдержать развитие эпидемии в других странах региона (Brown, 2004).

Кроме того, учитывая, что в Азии 8,2 миллиона [5,4 миллиона - 11,8 миллиона] человек уже живут с ВИЧ, более приоритетное место в программах должны также занимать лечение, уход и поддержка. В 2004 году из 170 000 человек, нуждающихся в антиретровирусном лечении в Азии, такое лечение получали чуть более 6% нуждающихся. Лишь немногие страны сейчас пытаются решить эту задачу. Таиланд, вероятно, идет к достижению поставленной цели по обеспечению антиретровирусным лечением 50 000 человек, в то же время другие страны взяли на себя задачу по значительному расширению доступа к лечению - включая Камбоджу, Китай (который обязался обеспечить бесплатное лечение), Индию (которая обязалась внедрить бесплатное лечение в ряде штатов) и Индонезию.


Previous pageTop of pageNext page