Мигрень

А. В. Степанченков

Мигрень - разновидность головной боли - известна человечеству очень давно. Первые упоминания об этом заболевании встречаются в клинописных таблицах древнешумерского эпоса, созданного за 3000 лет до Новой эры. Целый ряд выдающихся исторических личностей (Цезарь, Кальвин, Гейне, Дарвин, Нобель, По, Чайковский, Шопен, Фрейд) прожили жизнь под постоянной угрозой мигренозных пароксизмов. Термин " мигрень" представляет собой искаженное французским языком греческое слово "гемикрания", предложенное знаменитым римским врачом II века Клавдием Галеном и обозначавшим "боль в половине головы".

Статистические сведения о мигрени свидетельствуют о том, что от 3 до 10% населения подвержено этому заболеванию и у 3/4 оно дебютирует в возрасте до 30 лет. Мигрень наследуется по доминантному типу и риск заболевания достигает 60%, если мигренью страдали оба родителя. Начавшись в юношеском возрасте (преимущественно у женщин в соотношении 1:4), болезнь продолжается до климактерического периода, после чего или прекращается, или значительно видоизменяется по интенсивности и частоте. Отдельный мигренозный приступ состоит из нескольких фаз: фаза предвестников, аура, болевая фаза, послеприступный период.

Предвестники мигренозного пароксизма появляются за несколько часов в виде дисфории, усталости, разбитости. Фаза ауры (при "мигрени без ауры" приступ начинается сразу с болевой фазы, минуя ауру) непосредственно предшествует болевой фазе. Аура по-гречески означает "дуновение", "легкий ветерок" и служит синонимом разнообразных зрительных, чувствительных, обонятельных, вегетативных проявлений, после которых появляется головная боль. Наиболее часто встречается аура в виде оптических феноменов, мерцающих скотом, метаморфопсий и даже зрительных галлюцинаций ("синдром Алисы в стране чудес"). Отличительной чертой ауры является кратковременность и отсутствие каких-либо неприятных ощущений.

В болевой фазе происходит постепенное, в течение нескольких десятков минут или часов, нарастание головной боли, начинающейся обычно в области виска. Эта боль имеет пульсирующий, сверлящий характер и медленно захватывает все новые и новые территории головы сначала на одной, а затем (реже) и на другой стороне. На высоте болевой фазы возникает фото- и фонофобия - резкие звуки и сильный свет усиливают разламывающую головную боль, поэтому больной предпочитает находиться в темной комнате и говорит тихим голосом. Находиться в вертикальаном положении больные не могут, вынуждены лежать, при этом любое изменение положения головы усиливает боль. Поверхностная височная артерия напряжена и пульсирует. Перетягивание головы полотенцем или холод на область лба могут несколько уменьшать интенсивность боли. Возникает тошнота и рвота, которая значительно облегчает состояние. Однако еще в течение суток остается ощущение слабости и разбитости. Многие больные после этого засыпают и просыпаются совершенно здоровыми. Частота приступов индивидуальна и колеблется от нескольких раз в месяц до одного в полгода так же, как и интенсивность - от умеренных до чрезвычайно жестоких. В редких случаях приступы учащаются, следуют один за другим с редкими "светлыми" промежутками, развивается так называемый "мигренозный статус", для которого характерна диффузная, очень интенсивная боль, менигеальный синдром, брадикардия, изнуряющие повторные рвоты, не приносящие облегчения, а ведущие к обезвоживанию организма, ликворной гипертензии и отеку мозга. Такие пациенты подлежат стационарному лечению.

Приступы мигрени носят регулярный характер и обычно спонтанны, но у ряда лиц имеют место провоцирующие факторы (переутомление, некоторые пищевые продукты, менструация, длительный сон).

До сих пор даже среди врачей бытует мнение, что мигрень обусловлена "спазмом сосудов мозга" и лечить ее надо сосудорасширяющими препаратами. Однако это не совсем верно. В настоящее время клинические особенности мигренозного приступа лучше всего объясняет "серотониновая теория". Суть ее состоит в следующем. Серотонин - биологически активное вещество из группы индолилалкиламинов, оказывает на организм многообразные действия, среди которых одним из важнейших является поддержание тонуса сосудов. У млекопитающих, в том числе и человека, основное количество серотонина содержится в кишечнике и тромбоцитах. Образуется серотонин из триптофана, поступающего с пищей (печень, молоко, яйца), подвергается окислительному дезаминированию под влиянием моноаминооксидазы (МАО) до конечных метаболитов, выводящихся почками. По каким-то до сих пор неясным причинам перед мигренозным приступом количество серотонина в крови резко возрастает, наступает сначала кратковременный спазм внутримозговых сосудов. В зависимости от участка мозговой ткани, где произошел такой спазм, аура отличается своими проявлениями - зрительными, чувствительными, эмоциональными, обонятельными. Так как во внутримозговых сосудах болевых рецепторов нет, то и болевые ощущения в этой фазе отсутствуют.

На повышенное содержание серотонина в крови организм отвечает усиленным выбросом вещества, его расщепляющего - МАО. Уровень серотонина относительно обычной нормы значительно понижается, тонус сосудов, главным образом внечерепных, и особенно поверхностной височной артерии падает, возникает резкая их дилятация, расширение. Кровоток в таких сосудах замедляется, сосуды, в том числе и мозговых оболочек этой зоны, переполняются кровью. Но, в отличие от внутримозговых, эти сосуды богато обеспечены болевыми рецепторами, которые возбуждаются и начинают усиленно генерировать болевые импульсы. Это соответствует фазе боли. После чего уровень серотонина постепенно возвращается к норме и приступ заканчивается.

Обычно диагностика мигрени не представляет особых трудностей и базируется на характерных симптомах - начало в молодом возрасте, стереотипный характер цефалалгических пароксизмов, семейный характер, предвестники приближающегося приступа или аура, вынужденное положение в постели, тошнота и рвота на высоте головной боли, периодичность. Для исключения других сходных головных болей следует произвести анализ крови (повышенное СОЭ может указывать на височный артрит, хотя он и встречается у пожилых), исследовать внутриглазное давление и глазное дно (исключить глаукому и органическое поражение мозга), сделать рентгенографию придаточных пазух носа (для исключения воспалительных процессов). Если нет никаких неврологических симптомов, то производить компьютерную рентгеновскую томографию мозга нецелесообразно.

Лечение мигрени складывается из лечения отдельных мигренозных пароксизмов и профилактического лечения в межприступном периоде. Многие больные, даже не обращаясь к врачу, самостоятельно и не без успеха в течение многих лет принимают препараты, содержащие фенацетин в сочетании с анальгетиками, аспирином или кофеином ("Асфен", "Седальгин", "Кофецил"). Однако имеются достоверные сведения о том, что длительное употребление фенацетина способно приводить к капиллярному некрозу почек и поэтому использование его нецелесообразно.

Для лечения отдельных мигренозных приступов патогенетически обоснованно применение следующих основных препаратов. "Дигидроэрготамин" (синонимы - "Дитамин", "Клавигренин") выпускается в виде капсул по 0,0025 и 0,005 г или раствора для приема внутрь (1 мл содержит 0,002 активного вещества). В фазу предвестников или ауры следует принять одну таблетку или 10 - 20 капель препарата и затем, если нет облегчения, спустя час или полтора такую же дозу, но не более трех раз в сутки. Препарат противопоказан при ишемической болезни сердца, стенокардии, спазме периферических сосудов. "Сандомигран" производится по 0,5 мг и принимается внутрь по одной таблетке три раза в день в период приступа мигрени. Противопоказан при беременности, закрытоугольной глаукоме, затрудненном мочеиспускании. "Вазобрал" - раствор для перрорального применения выпускается во флаконах по 50 мл со специальной пипеткой, содержащей одну дозу препарата. В период приступа назначают по 2 - 4 мл (1 - 2 пипетки) два раза в сутки. Препарат следует разбавить в небольшом количестве воды и принимать во время еды. "Имигран" ("Суматриптан") производится в таблетках по 0,1 г или растворе для инъекций по 0,006 г в 0,5 мл изотонического раствора янтарно-кислой соли в шприцах аутоинъекторах. Эффект проявляется через 15 мин после подкожного введения и через 30 мин после перрорального приема. Для профилактики мигренозных приступов используется "Метисергид" в таблетках по 0,002 г. Принимается одна таблетка два раза в день после еды в течение трех недель. При острых приступах "Метисергид" малоэффективен.

Кроме этих базисных препаратов применяются и транквилизаторы, и антидепресанты, и блокаторы адренорецепторов, но все эти средства являются дополнительными, вспомогательными средствами. Кроме того, больные должны соблюдать режим труда и отдыха, избегать продуктов (индивидуально), провоцирующих приступы, и психотравмирующих ситуаций.