Toxoplasmosis congénita en Colombia:

un problema subestimado de salud pública1

Jorge Enrique Gómez, M.D., M.Sc.2, John Carlos Castaño, M.D.3

María Teresa Montoya de Londoño, Bacteriol.3

 

1. Trabajo financiado por el Fondo de Investigaciones UniQuindío, Facultad de Formación Avanzada e Investigaciones, Universidad del Quindío, Armenia, Colombia.

2. Beneficiario beca BID-COLCIENCIAS para la Formación de Investigadores. Laboratorie de Parasitologie Hopital Maison Blanche 45, rue Cognacq Jay 51092, Reims, France.

3. Centro de Investigaciones "Manuel Elkin Patarroyo", Facultad de Medicina, Universidad del Quindío, Armenia, Colombia.

RESUMEN

La toxoplasmosis es una parasitosis causada por el protozoario Toxoplasma gondii con manifestaciones clínicas en inmunosuprimidos y recién nacidos con la infección adquirida in utero. En esta revisión se analizan los resultados de diversos estudios sobre la frecuencia de la toxoplasmosis adquirida durante el embarazo en Colombia. De acuerdo con ellos, en el país entre 2 y 10 de cada mil nacidos vivos sufren la toxoplasmosis congénita. La cifra coincide con lo que se podría esperar en frecuencia de manifestaciones del síndrome TORCHS o de coriorretinitis en diferentes regiones. Se presentan las diversas estrategias disponibles a fin de establecer programas de control para la infección congénita, sus límites, ventajas y las necesidades en investigación.

 

Palabras claves: Toxoplasmosis congénita. Síndrome de TORCHS. Estrategias.

Colombia Médica 1995; 26: 66-70

 

La toxoplasmosis humana es una zoonosis, cuyo agente etiológico es el Toxoplasma gondii, un protozoario de la clase Coccideae. El gato doméstico y otros félidos son los únicos huéspedes definitivos conocidos. Su ciclo vital comprende una fase sexual que tiene lugar en el epitelio del intestino de los félidos y una fase tisular asexuada que ocurre tanto en los huéspedes definitivos como en los huéspedes intermediarios. El gato excreta ooquistes que luego de su esporulación (entre 3 y 40 días después) contienen 8 esporozoitos que son capaces de infectar una gran variedad de huéspedes intermediarios como roedores, aves y seres humanos. Otra forma de infectarse consiste en la ingestión de quistes tisulares contenidos en carne cruda o insuficientemente cocida1.

En Colombia, de acuerdo con el Estudio Nacional de Salud2, 47% de la población posee anticuerpos contra el Toxoplasma, lo que evidencia contacto con el protozoario en alguna época de la vida. Por lo común, su adquisición pasa inadvertida para el individuo con un estado inmunitario satisfactorio. Los efectos de importancia médica ocurren en los recién nacidos con la infección adquirida in utero o en inmunosuprimidos (como en pacientes con SIDA o los que se someten a inmunosupresión por transplantes, terapia con esteroides o antineoplásicos)3.

Las manifestaciones clínicas en los recién nacidos va desde la típica tríada se Sabin (coriorrenitis, hidrocefalia y retardo psicomotor), a un cuadro visceral (hepatoesplenomegalia, ictericia) o similar a la sepsis, totalmente inespecífico. Estos niños sintomáticos al nacimiento son en realidad una minoría de los afectados. Casi 75% son asintomáticos al nacer y en estudios a largo plazo se ha demostrado que sin terapia adecuada la misma cifra, 75%, desarrollará coriorrenitis y 50% sufrirán daños neurológicos años o décadas después4.

Las infecciones antes del embarazo producen inmunidad duradera, sólo cuando la infección se adquiere por primera vez durante el embarazo. Este tipo puede tener consecuencias sobre el feto. Por esto, es importante descubrir las infecciones recientes en el curso del control prenatal. El gran obstáculo es la escasez de síntomas; en efecto, en sólo 15% hubo un cuadro ganglionar que de todas maneras no es específico y que se puede atribuir a otras infecciones virales o bacterianas. La única manera de llegar al diagnóstico definitivo es por medio de pruebas de laboratorio5,6.

Esta revisión tuvo como objetivos analizar los diversos estudios que se han realizado en Colombia sobre la frecuencia de la toxoplasmosis adquirida durante el embarazo y de sus consecuencias, y estimar, con base en ellos, el número de recién nacidos con la infección congénita que se presenta cada año en el país.

Se ofrecen las diferentes posibilidades de prevención y se discuten sus ventajas y límites, así como una propuesta para establecer un programa de control. Se consultaron bases de datos como Medline, y publicaciones como Current Contents, el Index Medicus Latinoamericano y colombiano, así como revistas colombianas no indexadas y memorias de certámenes científicos. Como se encontraron pocos estudios sobre el problema de la toxoplasmosis congénita en Colombia, se realizan propuestas para subsanar esta falta de datos así como las necesidades en investigación.

ESTUDIOS EN COLOMBIA SOBRE LA TOXOPLASMOSIS ADQUIRIDA DURANTE EL EMBARAZO

El primer estudio nacional sobre toxoplasmosis adquirida durante el embarazo7 tuvo lugar en 1976 en Medellín con una muestra de 120 gestantes mediante la prueba del colorante (dye test), donde se encontró una tasa de seroconversión (paso de seronegativas a seropositivas)1, inusitadamente alta si se compara con otros estudios a nivel mundial. Luego, en 1988 los mismos investigadores con la inmunofluorescencia indirecta para IgG (IFI-IgG) encontraron una tasa de 1.7% (IC95%: 0.9-2.5) en 960 madres8; aunque en el trabajo no se indicó el criterio utilizado, los autores consideraron que la primera tasa hallada se debió a un brote epidémico en el momento de realizar el estudio.

En la Clínica David Restrepo9, Bogotá, Colombia, entre 1978 y 1980 en 1,320 pacientes se encontró una incidencia de 1.3% (IC95%:0.7-1.9)(los autores tampoco señalaron el criterio utilizado) por medio de la técnica IFI-IgG. En el estudio de Armenia10 también con IFI-IgG en 896 gestantes hubo 1.3% (IC95%: 0.5-2). En este último estudio se utilizó el criterio de aumento en más de 2 títulos en pruebas reactivas para IFI-IgG, entre 2 muestras consecutivas tomadas con un intervalo de 4 semanas.

En un estudio sobre una muestra representativa de todas las gestantes del Quindío, Colombia (Gómez et al. 1995, en publicación), con base en un doble criterio de títulos altos y presencia de IgM y de acuerdo con una fórmula aconsejada por Ades11 que corrige la mayor duración de la IgM descubierta por las nuevas técnicas de inmunocaptura, se encontró 1.9% (IC95%: 1.2 a 2.8) por 100 susceptibles (seronegativas).

Para hacer los cálculos sobre el número de casos de toxoplasmosis congénita, los autores se han basado en los estudios de Medellín8, Bogotá9 y Armenia10. En todos se utilizó la técnica IFI-IgG; el tamaño de la muestra fue similar, así como la tasa de incidencia obtenida. Además, esta tasa se calculó sobre el total del grupo de gestantes (susceptibles y no susceptibles); por ello no se incluyó el último estudio hecho en el Quindío pues la tasa se calculó sólo sobre el número de gestantes susceptibles.

Es posible que no haya una sola tasa que se mantenga de acuerdo con las variaciones en espacio y tiempo; por este motivo los intervalos de confianza (IC) pueden dar un recorrido entre un máximo y un mínimo de frecuencia.

Si se toman en conjunto estos estudios, realizados en diferentes regiones, la tasa de adquisición de la toxoplasmosis en mujeres de población urbana en estado de gestación, de acuerdo con los intervalos de confianza más alto y más bajo, se ubica ente 0.5% y 2.5%, si no se considera el estudio de 1976. Es de anotar que la muestra pequeña de este primer estudio hace que posea unos IC95%, bastante amplios y se encuentran que el IC más bajo se aproxima al IC más alto de los otros estudios.

Si se cuenta que no hay programas de salud pública destinados a encontrar casos y ofrecer tratamiento durante el embarazo, 40% de estas madres transmitirán las infecciones a sus niños. Esta cifra de transmisión se ha determinado en varios estudios prospectivos cuando no existe tratamiento antenatal5.

Se podría asumir entonces, que por lo menos de 2 a 10 por cada 1,000 nacidos vivos en Colombia tendrían toxoplasmosis congénita. Como se sabe que cada año se presentan 300,000 nuevos nacimientos en el país, entonces entre 600 y 3,000 niños nacerían con la infección congénita, la mayor parte totalmente asintomáticos (450 a 2,250), mientras sólo 150 a 750 presentarían las manifestaciones características en los primeros meses de vida.

SITUACION DENTRO DEL SINDROME TORCHS

Si sólo se tuvieran en cuenta los estudios realizados durante el embarazo, los cálculos que se han ofrecido podrían quedar en el terreno de la especulación, pues en ninguno de ellos se ha seguido el efecto en los recién nacidos o si esto se ha hecho, el tiempo de seguimiento y el número de casos no ha sido suficiente. Así que, si se quieren confirmar como posibles los cálculos presentados, es necesario también referirse a estudios sobre la frecuencia de sus consecuencias en el país.

Durante un foro sobre síndrome TORCHS en perinatología, realizado en 1987, se revelaron algunos datos9. En el Instituto Materno Infantil de Bogotá, de todos los casos de infección intrauterina, la sífilis fue la causa principal, seguida por la toxoplasmosis. En el Hospital Lorencita Villegas de Santos, Bogotá, durante 1985 en 10,200 partos atendidos, se encontraron 65 (0.63%) casos de sífilis congénita; 21 (0.20%) de toxoplasmosis; y 10 (0.09%) de rubéola. Esta es una población sesgada para hacer extrapolaciones a la población general por haberse calculado en un centro de referencia para partos de alto riesgo.

Hay que tener en cuenta que esas cifras representan los casos asintomáticos en el período neonatal y que no incluyen a la mayoría de las infecciones por Toxoplasma, que son asintomáticas cuando los niños nacen. Es decir, si esto extrapolara a una población general, teniendo en cuenta que sólo 15% a 25% de los casos son descubiertos por sus síntomas al nacer, como fue en este estudio, el cálculo llegaría a ser 20 y 130 por cada 1,000 nacidos vivos. Es necesario realizar estudios colaborativos en diferentes centros en niños con síndrome TORCHS mediante las nuevas técnicas existentes que han mejorado de manera sensible el diagnóstico, para así confirmar estas cifras.

Un mejor indicador del efecto de la toxoplasmosis congénita sobre una población es la coriorretinitis y sobre esto hay menos informes. En un trabajo que se basó en la revisión de las historias clínicas de los pacientes del Instituto para Niños Ciegos y Sordos de Cali, Colombia, se encontró que la toxoplasmosis era la segunda causa de ceguera de origen congénito12.

Según la experiencia de los autores del presente trabajo, en el Laboratorio de Toxoplasmosis de la Universidad del Quindío13, al analizar 20 a 30 casos nuevos por año de coriorretinitis causada por Toxoplasma, se observó que 60.5% han tenido una disminución severa de la agudeza visual (lo que significa en la práctica, una ceguera funcional).

El comienzo de sus manifestaciones muestra una distribución bimodal con un pico entre los 4 y 5 años de edad y otro en la adolescencia. Esta forma de presentación es muy frustrante pues las cicatrices son irreversibles y es poco lo que se puede ofrecer al paciente. Este dato está de acuerdo con las cifras que se pueden esperar según la tasa de adquisición durante el embarazo, pues en el Quindío con 100,000 nacimientos al año (Fuente: Quindío Estadístico, Dirección de Planeación Departamental, Gobernación del Quindío, 1989) se podrían presentar 20% de casos de toxoplasmosis congénita, de los cuales entre 15% y 75% terminarán en coriorretinitis.

ESTRATEGIAS PARA EL CONTROL DE LA TOXOPLASMOSIS

Se presentan a continuación las diferentes estrategias propuestas en la literatura a escala mundial para el control de la toxoplasmosis. Hay 3 niveles de aplicación.

1. Descubrimiento de casos en recién nacidos. Este programa se ha desarrollado en Massachussets, Estados Unidos, y lo regula una ley que lo hace obligatorio. El objetivo es descubrir los casos asintomáticos y ofrecer terapia que evite secuelas. Para el diagnóstico se utiliza la prueba de IgM ELISA-reversa en muestras de sangre tomadas 48 horas después del nacimiento, en papel filtro; en forma simultánea se investigan otras 13 anomalías congénitas. La dificultad estriba en que hay niños, en quienes a pesar de tener infección, la IgM no está presente y escapan a la prueba.

En Massachussets y New Hampshire en 635,000 niños sometidos al examen, 100 tuvieron muestras positivas; de éstos en 52 se confirmó la infeccción congénita, y en 50 no hubo ninguna sintomatología aparente14. Fuera del programa descubrieron 2 niños con IgM especifica negativa, es decir que 3.7% escaparon a la encuesta.

Otros datos de autores franceses15 con series más amplias de casos, muestran que hasta 25% de los recién nacidos infectados no tienen presencia de IgM específica al nacer. Una solución sería añadir otros marcadores de infección congénita como IgA, IgE específicas o la técnica ELISA, que mejora el diagnóstico hasta en 80% durante el primer mes de vida15.

2. Descubrimiento de casos durante el embarazo. Este tipo de programas se encuentra legislado en Francia donde existe la mayor experiencia en su realización. El riesgo de seroconversión varía de acuerdo con la región entre 0.6% y 4.6%. Cada año se hacen alrededor de 5 millones de pruebas serológicas. El objetivo es dar tratamiento durante el embarazo que prevenga el paso del parásito al feto. En casos muy raros se realiza la interrupción del embarazo (2.7 de todos los casos)16.

Es de lamentar el concepto difundido que una infección por Toxoplasma es igual a aborto terapéutico. Hay estudios recientes que confirman la necesidad de poseer criterios definidos de interrupción, siempre con base en el estudio ecográfico17. El porcentaje de éxito terapéutico no es completo y entre 7% y 25% (cifra que depende de si se usa terapia adicional con pirimetamina-sulfa o espiramicina sola) de los niños tratados in utero requieren tratamiento posterior16,18.

La aplicación de un programa con estas características es factible en sitios con alta prevalencia de la infección pues, en condiciones ideales, todas las madres deben conocer su estado de inmunidad antes del embarazo, p.e., con la aplicación de la intradermorreación en todas las mujeres adolescentes, y así sólo se necesitaría el seguimiento de las seronegativas. En países como Estados Unidos es muy costoso porque habría que seguir de 70% a 80% de las madres. En otros, como Francia18, hay que seguir de 40% a 20%. Como en Colombia 63% de las embarazadas ya tienen anticuerpos2,10, sólo se necesita seguir a 37%.

3. La educación orientada a las mujeres en edad fértil y durante el embarazo. Esta conducta, preconizada por Frenkel19, busca evitar que se adquiera la infección. En Francia, Desmonts & Couvrer5 estiman que la tasa de infección durante el embarazo está en descenso gracias al progreso en los informes sobre la higiene de los alimentos, pues casi todas las infecciones se deben a la costumbre de ingerir carne insuficientemente cocida. En ese país las tasas de seroconversión eran de 6%, pero estudios posteriores5,18 en 1985 indicaron 2%.

Igualmente un modelo catalítico basado en estudios longitudinales en Suecia, muestra una tendencia regresiva en la prevalencia20. Recientemente, Foulon et al.21 informaron 63% de reducción con un programa sistématico para aplicar medidas higiénicas en Bélgica. Sin embargo, queda por determinar la eficacia en otros países, sobre todo en aquellos en vías de desarrollo, pues es posible atribuir la disminución en las tasas de infección a la mejoría en las condiciones generales de vida, lo que permite un mejor mantenimiento de los gatos domésticos y evitar el contacto de éstos con la fuente natural de la infección, como es el consumo de carne cruda. Es importante realizar estudios sobre el impacto de la educación preventiva en otras regiones.

Propuestas para el control de la toxoplasmosis congénita en Colombia. Los programas de control que se han mencionado han sido el objeto de bastantes controversias22-25. El programa de descubrimiento de casos durante el embarazo tiene como principal obstáculo el costo de las pruebas serológicas a todas las embarazadas que acuden al control prenatal. Sin embargo, no es el único inconveniente. El seguimiento y terapia de las madres con la infección reciente exige la existencia de un equipo multidisciplinario que pueda disponer de las técnicas actuales para demostrar la infección fetal, como descubrir el ADN del parásito en líquido amniótico por medio de la reacción en cadena adecuada de la polimerasa (RPC)26. Inclusive, si se dispone de estas técnicas, es necesario el seguimiento cuidadoso y a largo plazo de los recién nacidos.

Es bastante frustrante, como ha sido la experiencia de los autores, perder el seguimiento de los casos descubiertos durante el desarrollo de un programa prenatal. Esto ocurre incluso en países desarrollados con programas bien establecidos27.

Aunque descubrir los casos en las madres y/o en los recién nacidos sea una obligación normal cuando existe el presupuesto y la infraestructura necesaria, la realidad del terreno induce a buscar alternativas. Un ejemplo claro de esta situación es la sífilis congénita, problema de incidencia alta y muy frecuente, a pesar de contar con pruebas serológicas y con medidas terapéuticas mucho menos costosas y complejas que lo que se refiere a la toxoplasmosis.

El éxito de un programa de control de la toxoplasmosis está estrechamente ligado al desarrollo del programa materno-infantil. Esto no debe ser un impedimento para la acción. Una primera actividad es la toma de conciencia por parte del cuerpo médico para realizar la prevención frente a la madre embarazada. En segundo lugar extender la cobertura de las pruebas serológicas al mayor número posible de mujeres en gestación.

En una experiencia reciente en la Universidad del Quindío (Gómez et al. 1995 en publicación) ha surgido una alternativa interesante, a saber, la realización de una encuesta que sirve de filtro para las madres con riesgo de infección reciente por Toxoplasma. Preguntas simples, en términos familiares, podrían descubrir una gran proporción de madres con riesgo de toxoplasmosis reciente. Esto se podría aplicar igualmente en el momento del parto para seleccionar niños expuestos al riesgo. Este instrumento necesita aún ser validado y perfeccionado para comenzar a aplicarlo. Otra medida que se puede explorar es el control de los gatos callejeros por parte de las autoridades de salud pública.

Finalmente, estas medidas se deben acompañar del fortalecimiento de centros regionales de referencia para toxoplasmosis en torno a los cuales se podrían agrupar equipos interdisciplinarios, como lo exige la evaluación, el manejo terapéutico y el seguimiento de la toxoplasmosis congénita.

CONCLUSIONES Y PROPUESTAS DE INVESTIGACION

En esta revisión el análisis de los diversos estudios sobre la toxoplasmosis congénita en Colombia permite concluir que es un verdadero problema de salud pública por:

Las estrategias que se pueden seleccionar para un programa de control sufren de límites, ventajas y desventajas que se deben analizar cuidadosamente en el momento de decidir sobre su aplicación.

Como prioridades de investigación que pueden ayudar a tomar decisiones sobre la implantación de medidas efectivas están:

Hay descubrimientos recientes como un modelo de infección congénita en rhesus28 y los resultados de estudios colaborativos para el tratamiento de la toxoplasmosis congénita29, así como sobre la biología de Toxoplasmosis que podrían cambiar algunos conceptos y tener implicaciones sobre las medidas que se recomiendan en la actualidad. Lo más significativo ha sido un clon virulento que puede ser el responsable de las formas clínicas. Actualmente se evalúan varias técnicas de diagnóstico molecular que ha de permitir su identificación30. Pero esto es investigación básica que todavía tomará bastante tiempo para poderla aplicar en el terreno, mientras en el presente se enfrenta un reto para ahora. Hay que asumirlo.

SUMMARY

Congenital toxoplasmosis is a long neglected public health condition in Latin America. In this paper, existing data about the frequency of acquired toxoplasmosis during pregnancy and their consequences are discused. In Colombia, as it could be show in several studies, from 2 to 12 children for one thousand live born are affected by congenital toxoplasmosis. Theses figures are in agreement with frequency of their sequelae: TORCH syndrome, as initial clinical presentation, and ocular toxoplasmosis as late manifestation, according to observations in several reference centers. Possible strategies to control the infection during prenatal and postnatal periods are given.

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