Capitulo 63:
Desfibrilación y
cardioversión
Autores:
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Silvia Sánchez Pérez
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Correo:
ssanchez@cspt.es
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Titulación académica:
Médico
-
Centro de Trabajo:
Unidad
de Pediatría del Hospital de Sabadell, (Barcelona). España.
Resumen:
La desfibrilación (DF) es el tratamiento de
elección en caso de fibrilación ventricular (FV) o taquicardia
ventricular sin pulso (TVSP) y la cardioversión (CV) es el tratamiento
de las taquiarritmias con repercusión hemodinámica.
Ambas consisten en un choque eléctrico de
alto voltaje, que provoca la despolarización simultánea de todas las
células miocárdicas, brusca en la DF o sincronizada en la CV y permite,
a partir de aquí, recuperar los latidos espontáneos y coordinados del
corazón.
Estas técnicas precisan de un material
específico, consistentes en un desfibrilador (condensador de energía
eléctrica), unas palas de contacto (decidir su tamaño según edad y
tamaño del tórax del paciente) y una interfase del electrodo (medio
conductor que permite el paso de la corriente a través de la piel).
Es importante que el personal sanitario de
las unidades de críticos de pediatría conozca el funcionamiento del
desfibrilador y la técnica a seguir durante el procedimiento de ésta, ya
que habitualmente se precisa en situaciones de riesgo vital de máxima
urgencia y conlleva una serie de riesgos para el personal encargado de
ejecutarla.
Desfibrilación y
cardioversión
1.
INTRODUCCIÓN
Una de las
situaciones más graves y que generan más estrés para el personal
sanitario es el paro cardiorrespiratorio (PCR).
Dentro de su
etiología se encuentran las arritmias, siendo menos frecuentes en
pediatría que en adultos (se cree que entorno al 10-20% de los PCR en
pediatría son causados por una FV ó TVSP en contraste con adultos cuyo
porcentaje es del 75-80%).
Su detección y
tratamiento precoz es fundamental para revertir la situación de PCR y
mejorar la supervivencia. El éxito en reanimar a un paciente en FV
disminuye radicalmente con el paso del tiempo: cada minuto de retraso en
aplicar la descarga eléctrica disminuye la supervivencia en 7-10%,
siendo ésta en adultos inferior al 5% si se realiza la desfibrilación
después de 12 minutos de presentarse la FV.
Por otro lado
arritmias sostenidas como la fibrilación auricular, el flutter
auricular, la taquicardia nodal por reentrada y la taquicardia
paroxística supraventricular provocan inestabilidad hemodinámica y fallo
cardíaco siendo, en estos casos, el tratamiento de elección una descarga
eléctrica de menor voltaje y sincronizada, que es la cardioversión.
Si revisamos la
historia de la medicina encontramos que ya en 1775, Abilgaard
experimentaba con el uso de electricidad para revivir animales. La
primera desfibrilación en humanos con éxito como tratamiento de una
fibrilación ventricular data del 1947, a cargo del Dr.Beck. Es en 1962
cuando el Dr.Lown evalúa el uso de la cardioversión sincronizada para el
tratamiento de la fibrilación auricular.
2.
DEFINICIÓN
Tanto la
desfibrilación (DF) como la cardioversión (CV) consisten en una descarga
eléctrica de alto voltaje, mayor en la DF ( dosis de 2-4 J / Kg. ) que
en la CV ( dosis de 0.5-1 J / Kg. ), que causa una despolarización
simultánea y momentánea de la mayoría de células cardíacas, rompiendo
así el mecanismo de reentrada de la vía anómala de conducción de la
mayoría de taquiarritmias, permitiendo al nodo sinusal auricular asumir
de nuevo la actividad normal como marcapasos cardíaco (recuperar el
ritmo sinusal).
En el caso de la desfibrilación esta descarga será brusca ó asincrónica,
mientras que en el caso de la cardioversión la descarga debe ser
sincronizada con el inicio del complejo QRS.
La cardioversión
eléctrica es menos efectiva en casos de arritmias inducidas por fármacos
(digoxina, catecolaminas).
Las indicaciones son:
-
DESFIBRILACIÓN: para el tratamiento de la fibrilación ventricular
o de la taquicardia ventricular sin pulso. Siempre se debe realizar
de forma urgente, ya que nos encontramos en una situación de PCR,
incluso previo a intubación (ver algoritmo 1).
Algoritmo 1:
Actuación en FV y TVSP.
Tomados del grupo español de RCP
pediátrica y neonatal
-
CARDIOVERSIÓN:
-
Cardioversión urgente:
para el tratamiento de taquiarritmias inestables ( con dolor
precordial, edema pulmón, hipotensión)
-
Cardioversión electiva:
para aquellas taquiarritmias estables en las que ha fallado el
tratamiento farmacológico (fibrilación auricular, flutter
auricular, taquicardia supraventricular o taquicardia
ventricular estable). En éste caso se requiere anticoagulación
previa ante el riesgo de embolismo.
Hay
2 tipos de desfibriladores:
-
Desfibriladores externos:
usados para la desfibrilación y para cardioversión eléctrica
urgentes y que serán el objetivo de nuestro capítulo. Y dentro de
éste apartado haremos mención especial a los desfibriladores
semiautomáticos.
-
Desfibriladores internos:
pueden ser implantables/permanentes en casos de pacientes con
episodios previos de FV ó temporales en la cardioversión interna
indicada en pacientes con FA que no responden a CV externa. Precisan
anticoagulación previa. Comentaremos de forma resumida la técnica:
Se insertan tres catéteres temporales guiados por escopia ( dos para
descarga eléctrica, el primero distal al seno coronario y el otro en
ápex de aurícula derecha y uno para sincronización con QRS) que se
conectan a un desfibrilador bifásico los dos primeros y a un
marcapasos el tercero. El desfibrilador y el marcapasos serán
subcutáneos en el caso de ser permanentes y externos en los
temporales. Tras ello se produce la descarga siendo habitualmente
suficiente una dosis de 5.6+/-4.7J.
En cuanto al tipo
de onda de corriente eléctrica encontramos:
-
Desfibriladores Monofásicos:
son la mayoría de los desfibriladores clásicos externos. Al
utilizar una onda monofásica precisan altas dosis de descarga.
-
Desfibriladores bifásicos:
usados en los nuevos desfibriladores, en los implantables y en los
desfibriladores semiautomáticos y cuya característica fundamental es
que consiguen la desfibrilación con menor dosis de energía y
consecuentemente con menor daño miocárdico. Los estudios más
recientes revelan que dosis inferiores a las que se utilizan hasta
ahora son igual de efectivas y más seguras.
3. DESFIBRILADORES
SEMIAUTOMÁTICOS EN PEDIATRIA
Como hemos comentado anteriormente, la fibrilación ventricular es una
causa poco frecuente de PCR en la edad pediátrica, aunque estudios
recientes cifran que pueden ser la causa de hasta el 19% de las muertes
súbitas en niños y adolescentes y del 25% de PCR en el ámbito
hospitalario. Esto es importante ya que es la arritmia con mayores
posibilidades de supervivencia si se diagnóstica y trata de forma
precoz.
Es por ello que en adultos, donde la FV es la causa del 80% de PCR, se
han desarrollado dispositivos de desfibrilación semiautomática (DESA)
que se incluyen dentro de la reanimación cardiopulmonar básica
instrumentada, y que se recomienda que estén situados en lugares
públicos como estadios deportivos, estaciones, aeropuertos, donde pueden
ser usados por personal no sanitario, entrenado para ello, que evidencie
un PCR. También son útiles en el ámbito hospitalario, para instalarlos
en áreas de hospitalización con baja incidencia de PCR.
Son aparatos pequeños, portátiles, con una batería que dura 5 años ó 300
descargas eléctricas. Una vez conectado a los electrodos detectan si
existe un ritmo susceptible de tratamiento eléctrico. Si es así emite
una señal luminosa y sonora. Se carga automáticamente con una energía
predeterminada y sólo se descarga si es activada por el reanimador,
garantizándose así la seguridad del entorno, ya que el reanimador debe
estar seguro de que nadie contacte con el paciente antes de accionar el
botón de descarga. Además está provisto de una memoria que registra el
ECG del paciente y las conversaciones del entorno para a posteriori
poder ser analizado.
Los primeros DESA disponibles no se recomendaron en pediatría porque
tenían una alta sensibilidad y especificidad para detectar arritmias
desfibrilables de adultos pero no pediátricas, y la dosis de energía
administrada eran dosis de adultos (150-300 J). Es a partir del 2000,
tras dotarlos de algoritmos con alta sensibilidad y especificidad para
detectar ritmos pediátricos desfibrilables, y con la aparición de
electrodos pediátricos con atenuador de energía, que reduce la dosis a
50-75 J, cuando las recomendaciones internacionales del ILCOR incluyen
que éstos pueden ser utilizados en niños mayores de 8 años o 25 Kg.,
de modo particular en el medio extrahospitalario.
Ya en el 2003 el ILCOR recomienda utilizar los DESA en niños menores de
8 años:
-
Utilizar en
niños > 1 año con ausencia de signos de circulación o con FV-TVSP
documentada.
-
El algoritmo
de detección de arritmias debe ser suficientemente específico de
ritmos desfibrilables pediátricos
-
De forma
ideal debería permitir descargar una dosis pediátrica ( 50-75 J)
-
Con un solo
reanimador primero realizar un minuto de RCP básica antes de colocar
DESA
Es por eso que las recomendaciones actuales de la sociedad española de
RCP pediátrica incluyen estos aparatos dentro de la cadena de
supervivencia del PCR extrahospitalario y seguramente con la nuevas
recomendaciones internacionales del ILCOR que saldrán a principios del
2006 este sea un tema con importantes modificaciones.
4.
OBJETIVOS
Figura1:
Fibrilación ventricular |
Figura 2:
Taquicardia ventricular |
5. TÉCNICAS Y
PROCEDIMIENTOS
5.1. EQUIPO Y
MATERIAL
-
Personal
sanitario:
fundamental que tengan conocimientos y entrenamiento en ejecutar la
técnica. Se necesitan un mínimo de 2 personas ya sean médico +
enfermera ó 2 enfermeras en caso de que sean las primeras en
detectar la FV y no haya un médico presente, siempre que estén
entrenadas y autorizadas para ello en su unidad.
-
Sala de
ejecución:
a ser posible debe ser un lugar con posibilidad de disponer de todo
el material necesario para dar soporte a la vía aérea y
circulatoria. Habitualmente serán el Box de reanimación de urgencias
o en las unidades de críticos de pediatría.
-
Material:
Propiamente para la DF o CV eléctrica se precisa:
-
Desfibrilador: condensador de energía.
-
Palas:
deben ser proporcionales al tamaño del tórax.
-
Interfase
del electrodo: permite el paso de corriente a través de la piel
ya sea en forma de gel o pasta conductora o con gasas empapadas
en suero salino
-
Pero
además habría que tener:
-
un
acceso venoso periférico.
-
material para asegurar una vía aérea permeable y
oxigenoterapia.
-
fármacos sedantes/analgésicos y sus antagonistas en CV.
-
fármacos para una RCP avanzada (adrenalina, lidocaina,
amiodarona,….)
-
Monitorización del paciente, además de pulsioximetría y
tensión arterial si es posible en la CV.
5.2. DESCRIPCIÓN
DE LA TÉCNICA
-
En el caso de
la CV, se debe conseguir un acceso venoso periférico previo y sedar
al paciente con agentes de acción corta como midazolam (0.1-0.2 mg/Kg.),
y además añadir un analgésico como el fentanilo (1-2 mcg/Kg.),
pudiendo administrarse al finalizar la técnica si se considera
necesario fármacos antagonistas como el flumazenilo y la naloxona.
Esto no es preciso en el caso de la DF ya que el paciente se
encuentra en situación de PCR y en éste caso no se debe perder
tiempo en conseguir un acceso venoso sino que lo primero es realizar
la descarga eléctrica y a partir de aquí seguir el algoritmo de PCR
en caso de FV o TVSP ( ver algoritmo 1)
-
Lo primero a
realizar es monitorizar al paciente, siendo lo más práctico utilizar
el desfibrilador, ya sea con las palas o con electrodos, y aún más
importante seleccionar en el desfibrilador el tipo de monitorización
(palas, DI, DII). Las palas son muy rápidas y útiles de entrada,
pero impiden realizar simultáneamente masaje cardíaco (en el caso de
la FV) por lo que se recomienda monitorizar con electrodos en cuanto
sea posible.
-
Se debe
escoger si la descarga se realiza en modo sincrónico ó asincrónico
ya sea para cardioversión o desfibrilación respectivamente.
-
Además se
debe escoger el tipo de palas según la edad o peso del paciente,
siendo las palas pequeñas de elección en niños menores de 1 año o
menores de 10 Kg., y a partir de aquí se utilizan ya las palas de
adultos. Con las palas grandes se disminuye la impedancia
transtorácica, permitiendo que la distribución intracardíaca de la
corriente se realice en un área mayor del corazón y así habrá menos
lesión por necrosis miocárdica.
-
Hay que
aplicar gel conductor en las palas o colocar gasas empapadas con
suero fisiológico evitando que contacten entre ellas.
-
Escoger la
carga a administrar ( 0.5-1 J/Kg. en cardioversión ó 2-4J/Kg. en
desfibrilación)
-
Colocar las
palas en tórax del paciente: la forma habitual es colocar una pala
en 4º-5º espacio intercostal de la línea medio axilar izquierda
(ápex) y la segunda pala en 2º-3º espacio intercostal paraesternal
derecho (infraclavicular). Menos frecuente, y de elección en caso de
utilizar palas de adultos en niños pequeños, es colocar las palas
en el tórax una anterior y otra posterior.
-
Cargar el
desfibrilador, ya sea accionando el botón de las palas o del
desfibrilador.
-
Avisar a todo
el personal de que se separen del paciente y confirmarlo
visualmente, así como asegurarse de que persiste el ritmo a
revertir.
-
Accionar
simultáneamente los 2 botones de descarga de ambas palas.
-
Confirmar si
la descarga ha sido o no efectiva. Si esta ha sido efectiva debe
producirse una línea isoeléctrica en el trazado ECG y/o movimiento
músculo-esquelético torácico. En caso de no modificarse el trazado
de base se debe sospechar que no ha habido descarga y hay que
revisar la técnica.
-
Observar el
ritmo resultante tras la descarga eléctrica:
-
Si el
ritmo de base se ha modificado pero sin llegar a la asistolia
(línea isoeléctrica) debemos pensar en que la dosis ha sido
insuficiente y repetir la técnica doblando la dosis.
-
Si se
consigue la asistolia pero reaparece la FV hay que seguir el
algoritmo de RCP en caso de FV / TVSP ( ver algoritmo 1).
-
Si hay
asistolia y aparece un nuevo ritmo cardíaco, hay que comprobar
si este es eficaz buscando pulsos y si es así continuar con el
soporte hemodinámica preciso (volumen, drogas inotrópicas,
corrección acidosis). Si el nuevo ritmo no se acompaña de latido
eficaz y no hay pulso nos encontramos ante una disociación
electromecánica y hay que seguir su algoritmo de RCP.
De forma resumida podemos ver la técnica a seguir en la tabla 1 y en la
figura 3.
TÉCNICA DE DESFIBRILACIÓN |
MATERIAL |
|
TÉCNICA |
-
Lubricar las palas del desfibrilador con pasta
conductora o compresas/gasas empapadas en suero salino,
evitando que contacten entre sí.
-
Poner el mando en asincrónico en el caso de la DF ó en
sincrónico en caso de CV.
-
Cargar el desfibrilador a 2-4 J/Kg. en DF ó 0’5-1 J/Kg.
en la CV.
-
Colocar las palas presionadas contra el tórax:
-
Avisar a todo el personal que se separe del paciente y
comprobar de nuevo que persiste la FV o TVSP.
-
Apretar simultáneamente los botones de ambas palas
-
Comprobar que se ha producido la descarga (movimiento
esquelético ó línea isoeléctrica).
-
Comprobar si se ha modificado el ritmo del ECG y si el
niño ha recuperado el pulso.
|
Figura 3: Desfibrilador
(Imagen tomada del grupo
español de RCP pediátrica)
Imagen 4: Esquema visual
de la técnica de desfibrilación
(Tomado del
grupo catalán de RCP pediátrica)
5.3. PENSAMIENTO
CRÍTICO
Como
ya hemos comentado el hecho de que sea una técnica que precisa su
ejecución de forma rápida y segura hace necesario que todo el personal
que trabaja en UCIP o urgencias pediátricas sepa ejecutarla sin demora
ni errores. Por ello se deberían realizar sesiones periódicas de
formación dentro de cada unidad de para enseñar al personal nuevo y
además permitir repasar la secuencia al personal de mayor experiencia.
5.4.
COMPLICACIONES
Pueden darse en el paciente o en el personal sanitario encargado de
ejecutarla.
En
el paciente podemos encontrarnos con:
-
Hipoventilación o hipoxia secundaria a la sedación en caso CV.
-
Quemaduras
superficiales (raramente profundas) si no se aplica gel conductor o
si se aplica de forma no apropiada
-
Daño
miocárdico en forma de arritmias cardíacas:
-
Arritmias
inducidas tras la descarga eléctrica: como bradicardia, bloqueo
AV, asistolia, TV o FV. En este caso la FV responde bien
habitualmente a una descarga asincrónica
-
Si hay
isquemia miocárdica: bradicardia o BAV que necesitan marcapasos
implantable interno o externo.
En el personal
sanitario el riego de descarga accidental se produce si se contacta
directamente con el paciente o con superficies conductoras cercanas a
éste como la cama, electrodos, monitor y otras piezas metálicas
conectadas al enfermo, y su incidencia se estima entorno a 1/1700
procedimientos. Tendremos quemaduras y arritmias cardíacas inducidas.
4.6. BIBLIOGRAFIA
-
Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos.
1ª edición-
Publimed. López Herce et al.
-
Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos.
3ª edición,
Norma-Capitel. F. Ruza
-
Urgencias y
tratamiento del niño grave. Ergon. J. Casado Flores, Ana Serrano
-
Manual de
reanimación cardiopulmonar pediátrica avanzada. Grupo español de RCP
pediátrica.
-
European resuscitation council guideline 2000 for advance paediatric
life support. Resuscitation 48 (2001) 231-324.
-
“Use of automated external defibrillators for children: an update”.
An advisor statement from the Paediatric Advance Life Support Task
Force; International Liaison Committee on Resuscitation.
Resuscitation 57 (2003) 237-243.
-
“Synchronized
electrical cardioversion”.
Vijai V.
Chauhan. E-medicine. Last update: october 2004.
http://www.emedicine.com/med/topic2968.htm
4.7. GLOSARIO Y
SIGLAS UTILIZADAS
-
DF:
Desfibrilación
-
CV:
Cardioversión
-
PCR: Paro
cardiorrespiratorio
-
FV:
Fibrilación Ventricular
-
TVSP:
Taquicardia ventricular sin pulso
-
TPSV:
Taquicardia paroxística supraventricular.
-
ILCOR:
Internacional Liaison Committee on Resuscitation
-
RCP:
Reanimación cardiopulmonar
-
BAV:Bloqueo
auriculoventricular
|