Análisis genético para la Hemocromatosis Hereditaria
Introducción

La hemocromatosis hereditaria (HH) es considerada como el desorden genético más común en la población caucásica, con una prevalencia estimada de 1/200-1/400 (homocigotas) y una frecuencia de portadores (heterocigotas) de 1/8-1/10. Es un ejemplo excelente de un desorden genético común con morbilidad y mortalidad elevadas, las cuales son evitables con un diagnóstico temprano. En forma reciente se encuentra disponible una prueba de ADN para la hemocromatosis y será una valiosa ayuda para el descubrimiento temprano de esta patología.

La hemocromatosis se caracteriza por un aumento da la absorción férrica en el intestino, lo cual produce una elevación gradual del exceso de hierro (carga férrica excesiva). La mayoría de los homocigotas desarrollan los síntomas en la madurez, aunque existen casos en que la edad de inicio de la enfermedad ha sido de 2 años. Los heterocigotas son normalmente asintomáticos.

Los síntomas tempranos en los homocigotas son multisistémicos y a menudo inespecíficos; incluyen malestar general, fatiga, impotencia, dolores abdominales y articulares. A medida que aumenta el almacenamiento férrico, se acumulan depósitos en hígado, corazón y páncreas, provocando daños y trastornos funcionales.

Las secuelas tardías incluyen diabetes, artritis, insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis e hipogonadismo. En algunos pacientes se observa hipocoloramiento en piel. La morbilidad y la mortalidad son elevadas en la hemocromatosis no tratada. Sin embargo, si el diagnóstico es temprano, el tratamiento por flebotomía detiene la progresión de almacenamiento férrico.

Muchos síntomas son reversibles y es posible una sobrevida normal. La terapia después del diagnóstico tardío es menos eficaz y el pronóstico es malo, particularmente si la cirrosis está instalada. Por consiguiente, el diagnóstico temprano es esencial.

Hasta el desarrollo reciente de una prueba de ADN, el diagnóstico temprano ha sido difícil. A pesar de la alta prevalencia de la HH, la mayoría de los casos aún no son diagnosticados. Probablemente esto se debe tanto al concepto erróneo de que la HH es una patología rara como a la naturaleza inespecífica de los síntomas. Las pruebas diagnósticas se han basado en la valoración del hierro sérico, la capacidad de unión férrica, la saturación de transferrina, y la concentración de ferritina. Sin embargo, estas pruebas son imperfectas, sin límites claros para los valores resultantes que indiquen el estado de afección. Debido a los beneficios del diagnóstico y tratamiento tempranos, algunos organismos estadounidenses, abogan por la generalización de estas pruebas, de manera extensiva a todos los adultos. Una parte de la población está cubierta en este sentido dado que la valoración de hierro sérico y de la capacidad de unión férrica se ofrecen como componentes de algunos exámenes de rutina. La biopsia hepática ha sido tradicionalmente la "norma de oro" para el diagnóstico definitivo, pero este procedimiento invasivo se realiza normalmente en forma tardía, cuando la patología está en curso. En contraste, la prueba de ADN es simple, no invasiva, y posibilita un diagnóstico temprano.

El análisis genético de la HH puede ser complejo. La mayoría, pero no todos los individuos homocigotas desarrollan la enfermedad. Las mujeres exhiben una penetrancia menor (es decir, no todas las homocigotas desarrollan la enfermedad), posiblemente debido a la eliminación de hierro que ocurre con la menstruación.

 

Puntos claves

·         La prevalencia de la HH es alta en los individuos caucásicos. 1/200-400 son homocigotas y 1/8-10 son portadores

·         El diagnóstico temprano es esencial para evitar la morbilidad y la mortalidad

·         Los síntomas tempranos son inespecíficos

·         La prueba de ADN (mutación C282T y H63D) es rápida y muy eficaz (detecta más del 85% de los casos)

·         La flebotomía es una terapia simple y efectiva

 

El gen de la HH y sus mutaciones

Hace más de una década, el gen de la HH fue hallado unido al cluster del gen del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA), en el brazo corto de cromosoma 6. Se encontró que estadísticamente, ciertos tipos de HLA se asociaban con la HH, permitiendo predecir el riesgo basándose exclusivamente en la tipificación HLA. Muy recientemente, se aisló finalmente el gen, al que se llamó primero "HLA-H" debido al esperado parecido del producto del gen a las proteínas de HLA y actualmente HFE. La función de la proteína de HFE es en la actualidad desconocida.

Un defecto común, la alteración Tirosina 282 en lugar de Cisteína, se ha descubierto en el gen. Es una sola mutación en el aminoácido 282 que cambia en la proteína una cisteína a tirosina. La mayoría de los pacientes afectados son homocigotas para esta mutación, con frecuencias que varían de 85-100%. Una segunda mutación potencial, His63Asp, (prediciendo un cambio del aminoácido histidina a ácido aspártico en la posición 63), ha sido reportada. Hay un poco de incertidumbre acerca de la importancia de esta segunda mutación. En homocigotas no causa HH. En combinación con la mutación de Cys282Tyr en el otro cromosoma puede contribuir a HH en algunos casos.

El método para la detección de estas mutaciones es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) seguida de restricción enzimática. Los individuos identificados como homocigotas para C282T poseen alto riesgo para desarrollar HH y deben mantener un estricto seguimiento de los niveles férricos. Estas recomendaciones incluyen a pacientes pediátricos ya que el almacenamiento férrico ocurre desde la niñez y es claro el beneficio de la terapia temprana. Desafortunadamente, un pequeño porcentaje de pacientes Caucásicos de HH tiene un defecto génico no ligado al gen de HFE, y estos no se pondrán en evidencia mediante el presente análisis.


Las indicaciones para el test de ADN incluyen:

·         El diagnóstico clínico de HH

·         Historia familiar positiva o pareja con HH, sobre todo si posee la mutación Cys282Tyr

·         Saturación de transferrina elevada (>60%) o alta concentración de ferritina en suero (>400 ng/ml en los hombres y >200 ng/ml en las mujeres)

·         Valores elevados de enzimas hepáticas en suero

·         Cirrosis, insuficiencia hepática, o carcinoma hepatocelular

·         Diabetes mellitus

·         Los síntomas no específicos compatibles con esta afección son: fatiga, dolor abdominal, hepatesplenomegalia, dolor articular, arrítmia cardíaca, deficiencia cardíaca congestiva, impotencia, hipogonadismo, hipotiroidismo e hiperpigmentación.

El almacenamiento de hierro ocurre secundariamente a otros desórdenes, como talasemia y porfiria. Un reciente estudio en pacientes con porfiria cutánea tardía mostró una frecuencia aumentada de mutaciones de HH, con algunos pacientes homocigotos para la mutación Cys282Tyr. Estos resultados indican que la mutación de HH puede contribuir a la sobrecarga de hierro en otras condiciones que predisponen a este problema clínico.

Debido a la amplia gama de síntomas tempranos, se pueden diagnosticar pacientes en una variedad de cuadros clínicos. Tanto los médicos internistas como las demás especialidades médicas deben considerar el diagnóstico diferencial de HH en las presentaciones clínicas mencionadas.

 

El test para detectar la mutación C282Y y H63D para la hemocromatosis hereditaria

El análisis para detección de la mutación C282Y, así como de la mutación H63Den el gen de HFE para la hemocromatosis hereditaria involucra una amplificación en cadena de la polimerasa (PCR) seguida por la detección del cambio de base en el ADN mediante digestión con enzimas de restricción y electroforesis en gel. El test determina la presencia o ausencia de la mutación y distingue entre los genotipos homozigota y heterocigota. La exactitud es de mas del 99%. El análisis puede ser realizado rápidamente, y los resultados están disponibles en 1-2 días.