Indice Anterior Siguiente
MEDISAN 2004;8(1):51-53

Formato .PDF

NOTAS CLÍNICAS

Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Dr. Joaquín Castillo Duany”

Infarto agudo del miocardio por embolismo séptico en una paciente con endocarditis infecciosa

Dr. Eddy Rosales Guibert, 1 Dr. Yoel A. Fernández Moreno, 2 Dr. Orlando Ramos Preves 3 y Dr. Rafael Martín Torres 4

RESUMEN

Se describe el caso de una paciente joven con antecedentes de doble lesión mitral y aórtica de origen reumático, que después de una exodoncia múltiple presentó un cuadro clínico compatible con endocarditis infecciosa por Escherichia coli, corroborado a través del ecocardiograma y complicado durante su evolución con la ocurrencia de un infarto agudo del miocardio por embolismo y la aparición de arritmias graves, causantes de la muerte.

Descriptores: INFARTO DEL MIOCARDIO; ENDOCARDITIS; SEPSIS; ESCHERICHIA COLI
Límites: HUMANO - FEMENINO

---------------------------

La endocarditis infecciosa es una infección microbiana en el endocardio, generalmente de origen bacteriano. Las vegetaciones, que constituyen las lesiones características, suelen producirse en el endocardio valvular, aunque pueden interesar otras estructuras, tales como las cuerdas tendinosas, los músculos papilares o el endocardio mural. En nuestros días se identifican 4 tipos de endocarditis infecciosa: la que afecta válvulas nativas, la que asienta sobre prótesis valvulares, la que aparece en los adictos a drogas por vía parenteral y, más recientemente, las formas de endocarditis derechas en pacientes con marcapasos y desfibriladores. 1 - 3 Es especialmente notorio el aumento de las infecciones estafilocócicas y la disminución de las estreptocócicas.

El objetivo de este trabajo es describir un caso de endocarditis infecciosa, cuya manifestación determinante en la evolución fue el embolismo séptico de una arteria coronaria, que provocó un infarto agudo del miocardio, diagnosticado y tratado en el Hospital Clinicoquirúrgico “Dr. Joaquín Castillo Duany” de Santiago de Cuba.

CASO CLÍNICO

Paciente de la raza negra, sexo femenino y 30 años de edad, que ingresó por presentar falta de aire.

ANTECEDENTES DE LA ENFERMDEDAD ACTUAL

Refirió haber padecido fiebre reumática a los 12 años de edad, que le dejó como secuela una doble lesión mitral y aórtica. Cumplió tratamiento con penicilina benzatínica hasta los 25 años y digoxina (1 tableta diaria), la que hasta el momento del ingreso se encontraba tomando. Dos meses antes de ser hospitalizada le realizaron una exodoncia múltiple, con profilaxis antibiótica completa; pero 3 semanas después de las extracciones dentarias comenzó a experimentar decaimiento, falta de aire, tos seca y febrícula, que su médico de la familia interpretó como una bronquitis aguda, por lo cual le indicó antibióticos, que no mejoraron el cuadro clínico a pesar de seguirse estrictamente las recomendaciones médicas, muy por el contrario, los síntomas empeoraron progresivamente y un mes después ingresó en nuestro centro por falta de aire intensa, que le imposibilitaba la posición en decúbito; tos con expectoración blanquecina, fiebre y aumento de volumen en miembros inferiores.

Antecedentes patológicos personales: Lo ya referido y alergia a la penicilina.

Antecedentes patológicos familiares: Ningún dato de interés.

EXAMEN FÍSICO

•  Palidez de piel y mucosas.

•  Aparato respiratorio: Polipnea superficial y tiraje supraclavicular. Se auscultaban estertores crepitantes en ambas bases pulmonares, con una frecuencia respiratoria de 32 resp/ minuto.

•  Aparato cardiovascular: Área cardiaca normal, con latido de la punta no visible ni palpable. Primero: ruido reforzado, soplo sistólico III/VI en foco aórtico, sistodiastólico II-III/VI en foco mitral, sin galope ni arritmias. Tensión arterial: 110/70 mm Hg; y frecuencia cardiaca: 100 latidos por minuto.

•  Abdomen: Doloroso al palpar el hipocondrio derecho.

•  Tejido celular subcutáneo: Infiltrado por edemas, de difícil “godet”, que llegaba hasta el tercio superior de ambas piernas.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Se encontró anemia de 76 g/L, ligera leucocitosis con predominio de polimorfonucleares, neutrófilos, eritrosedimentación en 92 mm/h; glucemia, creatinina, ionograma, coagulograma, ultrasonido abdominal y hemocultivos primero y segundo: valores normales.

Radiografía de tórax: Cardiomegalia y flujo pulmonar normal

Electrocardiograma: Taquicardia sinusal y trastornos de conducción ventricular

Frecuencia cardíaca: 100 latidos por minuto

Ecocardiograma: Válvula mitral engrosada, con contornos irregulares y limitada en su apertura; válvula aórtica trivalva, con sigmoideas engrosadas, apertura limitada e incompetencia en el cierre. Doppler: Flujo turbulento diastólico transmitral y sistodiastólico aórtico. No se excluía la posibilidad de vegetaciones en ambas válvulas.

El tercer hemocultivo reveló crecimiento de Escherichia coli.

Se concluyó que la paciente padecía una enfermedad mitral y aórtica reumática, con predominio estenótico, complicada con una endocarditis infecciosa por Escherichia coli, por lo cual se indicaron antibióticos, unido a las restantes medidas terapéuticas. La evolución fue favorable en la primera semana, pero a partir del noveno día se reinició la fiebre; y aunque mantenía muy buen estado general, se introdujeron modificaciones en la antibioticoterapia para tratar de cubrir un espectro más amplio.

En la madrugada del día 14 despertó con polipnea súbita e intensa, así como palpitaciones, e inmediatamente presentó taquicardia ventricular sin pulso. Se realizaron las maniobras de reanimación, pero salió de ellas sin pulso ni tensión arterial, con tiempo de paro prolongado y posible daño neurológico irreversible. El electrocardiograma efectuado mostró un patrón compatible con necrosis anterolateral, como resultado de un infarto por embolismo coronario. Dos horas después experimentó nuevamente una parada cardiorrespiratoria en fibrilación ventricular, de la cual no se recuperó.

El estudio necrópsico confirmó la sospecha clínica y avaló todos los diagnósticos planteados, además de embolias sépticas en múltiples órganos.

COMENTARIOS

El pionero en emplear los términos endocardio y endocarditis fue Bouilland, pero la descripción más amplia de la enfermedad la hizo Osler en la primera mitad del siglo XIX.2 En 1940 fue tratado el primer paciente con penicilina y desde entonces se han ido produciendo adelantos en el diagnóstico y la terapéutica, lo que ha llevado a una mejoría en el pronóstico.

Las clasificaciones son variadas y utilizan criterios tales como: válvula afectada, germen implicado, tipo de válvula y evolución clínica; esta última clasificada en aguda, subaguda y crónica, si bien se cuestiona actualmente el uso de dichas categorías por considerarse que se limitan a formas de presentación de la enfermedad que dependen básicamente del microorganismo causante del proceso.

Potencialmente, cualquier agente patógeno puede causar una endocarditis; pero en conjunto, los estreptococos y estafilococos son responsables de 80 % de los casos, aunque su distribución difiere según el tipo de endocarditis infecciosa. En nuestro caso, el germen aislado fue la Escherichia coli , que en todas las series se identifica como muy poco frecuente. 1 - 4

Las manifestaciones de la entidad se corresponden con la bacteriemia persistente del microorganismo responsable, las complicaciones intracardíacas secundarias a las vegetaciones, las embolias y la presencia de inmunocomplejos circulantes. En 30 % de los casos existen antecedentes de la puerta de entrada de la infección; y aunque el período de incubación entre la bacteriemia y la aparición de los síntomas es corto, habitualmente la confirmación suele demorarse hasta 4-5 semanas como promedio luego de comenzar el cuadro clínico

Clínicamente se puede aceptar como válido el diagnóstico cuando hay elementos sugerentes de la afección, hemocultivos con resultados positivos e imágenes claras de vegetaciones en el ecocardiograma. Se han propuesto criterios para el diagnóstico, que además de incluir los hallazgos en el ecocardiograma, han sido ampliamente validados y reconocidos; 5 pero el diagnóstico definitivo de la endocarditis solo puede establecerse con absoluta certeza por medio del examen histológico y microbiológico de las vegetaciones obtenidas en el acto quirúrgico o la necropsia.

En la endocarditis sobre válvula nativa, las cifras de mortalidad oscilan entre 15-20 % y dependen sobre todo del microorganismo causante de la infección 3, 6 La aparición de signos de insuficiencia cardiaca en la evolución de una endocarditis se considera de muy mal pronóstico, así como también el infarto del miocardio por embolia coronaria a partir de las vegetaciones, pues aunque no es una complicación común, con frecuencia resulta mortal.

El caso descrito obliga a tomar en cuenta el infarto agudo del miocardio en el diagnóstico de las complicaciones de la endocarditis infecciosa.

ABSTRACT

Acute Myocardial Infarction Due to Septic Embolism in a Patient with Infectious Endocarditis

The case of a young patient with a history of double mitral and aortic injury of rheumatic origin, who after a multiple exodontia presented a clinical pattern compatible with infectious endocarditis due to Escherichia coli is described. This was corroborated through the echocardiogram and the case was complicated during its progression with the occurrence of an acute myocardial infarction due to embolism and of severe arrhythmias, causing her death.

Subject headings: MYOCARDIAL INFARTION; ENDOCARDITIS; SEPSIS; ESCHERICHIA COLI
Limits: HUMAN - FEMALE

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Dajani AS, Taubert KA, Wilson WR, Bolger AF, Bayer A, Ferrieni P, et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations of the American Heart Association. JAMA 1997; 277:1794-1801.
  2. Durack DT. Infective and noninfective endocarditis. En: Schlant RC, Alexander RW, eds. The heart. Arteries and veins, 8 ed. New York: Mc Graw-Hill,1994:86-9.
  3. Almirante B. Endocarditis infecciosa. En: Rodés Teixidor J, Guardia Massó J. Medicina interna. Barcelona: Masson, 1997: 1520-35.
  4. Tornos MP, Permanyer-Miralda G, Olona M, Gil M, Galve E, Almirante B, et al. Longterm complications of native valve infective endocarditis in nonaddicts. Ann Intern Med 1999; 17:567-2.
  5. Durack DT, Lukes AS, Bright DT. New criteria for diagnosis of infective endocarditis, utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994; 96:200-9.
  6. Petterson G, Carbon C and the Endocarditis Working Group of the International Society of Chemotherapy. Recommendations for the treatment of endocarditis. Clin Microbiol Infect 1998; 4:3S34-46.

Dr. Eddy Rosales Guibert Punta Blanca s/n, Santiago de Cuba


1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Cardiología
2 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.
3 Especialista de II Grado en Cardiología. Profesor Asistente
4 Residente de Tercer Año de Cardiología

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO

Rosales Guibert E, Fernández Moreno YA, Ramos Preves O, Martín Torres R. Infarto agudo del miocardio por embolismo séptico en una paciente con endocarditis infecciosa [artículo en línea]. MEDISAN 2004;8(1). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol8_1_04/san09104.htm> [consulta: fecha de acceso].

Indice Anterior Siguiente