FORUM DE DOR DAS ILHAS DO ATLÂNTICO

 

AUTOR: Duarte Correia, Unidade de Terapêutica de Dor, Hospital Central Funchal.

RESUMO: O autor apresenta uma tradução livre de Neuromodulation of pain – Abstracts from a consensus meeting in Brussels, 16-18 January 1998, utilizada na Unidade de Terapêutica de Dor do H.C.F.. como norma nos os implantes para analgesia intra tecal

PALAVRAS CHAVE: Dor, Neuromodulação, consensus, analgesia intra tecal, indicações

 

Recomendações da Task Force da EFIC (European Federation os IASP Chapters) para Neuromodulação da Dor -Bruxelas 16 a 18 de Janeiro de 1998 – European Journal of Pain (1999) 3:387 – 419

 

Administração intra tecal de Fármacos

·        1981 - Início das perfusões de morfina, após demonstração da acção directa dos opioides  a nível da medula espinal;

·        Surgem os sistemas implantáveis que permitem :

o       administração fácil;

o       terapêutica a longo prazo;

o       inicialmente apenas para os doentes oncológicos;

o       actualmente muitas patologias não oncológicas são tratadas com opioides administrados intra tecais.

·        A terapêutica com opioides intra tecais produz:

o       analgesia intensa, sem alterações motoras ou sensitivas;

o       só deve ser utilizada quando:

§         a terapêutica oral ou sistémica com  posologias adequadas é insuficiente;

§        associada com efeitos secundários muito importantes;

§        sempre precedida de provas teste;

·        A administração intra tecal de morfina por intermédio de sistemas de perfusão implantáveis demonstrou:

o       ser viável;

o       com fiabilidade;

o       com sucesso terapêutico nas situações de dor crónica intratável.

·        A controvérsia permanece relacionada com a prescrição de fármacos alternativos à morfina, administrados de forma isolados ou associados a este opioide.

·        A sofisticação da tecnologia disponível para perfusão intra tecal ultrapassam em muito os conhecimentos actuais dos potenciais efeitos neurotóxicos de uma administração crónica de Fármacos com acção analgésica conhecida.

·        É importante que os médicos que prescrevem e administram fármacos intra tecais, bem como os outros membros da equipa multidisciplinar, tenham um conhecimento profundo da anatomia da medula espinal, fisiologia e neurofarmacologia.

·        A possibilidade de ocorrência de complicações importantes implica a disponibilidade permanente de cuidados médicos adequados, permitindo segurança nos cuidados prestados, facilita a identificação das complicações do sistema e dos efeitos secundários.  

 

A administração intratecal de fármacos para doentes não oncológicos

 

Selecção de doentes e resultados

Doentes com dor:

·        Nociceptiva;

·         Neuropática;

·        mista

que não possam ser controlados por técnicas menos invasivas com opioides orais e ou subcutâneos.

É  necessário:

·        efectuar uma prova terapêutica, porque a eficácia dos opioides intratecais não é preditiva;

·        Uma cuidadosa selecção de doentes e vigilância possibilitam uma maior eficácia terapêutica.

·        Um número maior ou menor de efeitos secundários significativos tem sido descrito e relacionado com a administração intra tecal de opioides.

·        Alguns destes efeitos são:

o        Transitórios;

o       outros persistem, ou aumentam, com o uso continuado.

·        Nem todos os doentes tratados com morfina intra tecal apresentam:

·         efeitos secundários,

·        nem há evidência que a ocorrência ou intensidade desses efeitos secundários sejam relacionados com a dose de morfina administrada.

·        Contudo, é importante que o doente seja cuidadosamente informado da potencial ocorrência de efeitos secundários.

·        A longo prazo, os efeitos secundários dos opioides administrados intratecal parecem ser os mesmos que os prescritos por via sistémica.

·        A maioria das opiniões é que:

·         nem a dependência

·         nem a tolerância aos opioides

são problemas reais no contexto da terapêutica de dor crónica, e possibilitam uma verdadeira eficácia analgésica.

·        Contudo recomenda-se uma avaliação de rotina para determinar comportamentos de dependência ou tolerância.

 

Normas práticas para a sua utilização

 

·        A via intra tecal é o método recomendado para uma prova terapêutica porque possibilita as informações mais importantes para o período pós implante.

·        Em condições ideais, o ensaio terapêutico consiste num período de titulação inicia,l seguido por um período de avaliação em ambulatório.

·        A dose de prova de eficácia terapêutica deve ser efectuada no hospital.

§        uma perfusão contínua

§        PCA (analgesia controlada pelo doente) módulo de bolus

 podem ser utilizados como via de administração.

·        É importante que o doente seja cuidadosamente monitorizado durante a titulação terapêutica.

·        O objectivo do período de ensaio terapêutico é encontrar a relação óptima entre:

o       o alívio da dor;

o       a prevenção ou ocorrência de efeitos secundários. 

·        Quando a dose óptima é estabelecida, o doente é então testado em ambulatório.

o       permitirá a avaliação da eficácia terapêutica no meio ambiente do doente;

o       pode fornecer informações importantes com respeito à melhoria da qualidade de vida e das actividades diárias.

o       reduz a hipótese que a melhoria observada seja devida a efeito placebo;

o       preferencialmente o período de prova deve ser de 3 a 4 semanas.

·        A morfina é o fármaco padrão para a administração intra tecal, mas estão descritos que outros:

o        Opioides;

o       agonistas a2 ;

o       anestésicos locais;

possam ser utilizados isolados ou em associação com os opioides espinais.

·        Contudo, a segurança e a eficácia a longo prazo destes fármacos necessita ainda de uma melhor documentação.

·        A administração de opioides intra tecais em associação com anestésicos locais e ou clonidina pode ser indicada em doentes que:

o        apresentam eficácia analgésica insuficiente com os opioides com os opioides intra tecais isolados;

o       doentes que necessitam de um aumento rápido das doses de opiáceos.

·        A eficácia analgésica da associação de fármacos deve ser testada durante um período adequado de prova.

·        O repreenchimento da bomba deve ser da responsabilidade de um médico com experiência no uso de dispositivos de administração de fármacos intra tecais.

 

A administração intra tecal de fármacos em dor oncológica

Selecção de doentes e resultados

·        O objectivo primordial no tratamento da dor oncológica é possibilitar um alívio óptimo da dor num  curto espaço de tempo.

·        As normas e procedimentos devem ser tão simples quanto possível.

·        A administração de opioides intra tecais deve ser considerada em doentes com dor sensível aos opiáceos referindo:

o       analgesia insuficiente;

o       efeitos secundários intoleráveis provocados pelos opioides sistémicos com ou sem necessidade de fármacos adjuvantes.

·        É importante verificar se:

o        as instalações;

o       treino adequado dos prestadores de cuidados de saúde

estão disponíveis.

·        Nestas circunstâncias, a longo prazo, uma boa a excelente analgesia pode ser fornecida.

·        A diminuição da analgesia ao longo do tempo, por exemplo devido ao crescimento tumoral, necessita de uma cuidadosa reavaliação.

Normas práticas

·        A via intra tecal é preferível á via epidural

·        A abordagem menos invasiva é:

o       Introduzir um cateter por via percutânea e com tunelização subcutânea,

o        A eficácia analgésica pode ser testada quer pela:

§         administração de bolus;

§        com uma perfusão contínua de Fármacos administrados através de uma  bomba perfusora externa.

·        Técnicas mais invasivas com sistemas  implantáveis podem ser considerados em doentes com:

o        uma boa resposta à de prova terapêutica intra tecal;

o       uma expectativa de vida de pelo menos três a seis meses.

·        Na dor refractária:

o        a associação de opioides com anestésicos locais e clonidina pode aumentar o alívio da dor.

o       Em alguns doentes o uso de anestésicos locais isolados pode ser uma alternativa válida.

·        Um regime de perfusão contínua e  constante é o método mais apropriado de administração.

·        Algumas vezes a administração de bolus em SOS (a pedido) é necessário para tratar as agudizações da dor.

 

Considerações fármaco – económicas

·        A avaliação micro e macro económica são essenciais para manter os custos controlados e maximizar rentabilidade das técnicas de neuromodulação.

·        Apesar do alto custo inicial estas modalidades terapêuticas são rentáveis a longo prazo.

·        Uma abordagem multidisciplinar, experiência dos médicos e uma equipa familiarizada com a técnica, pode conduzir a melhores resultados e consequentemente a um aumento da eficácia / custos.