3.3.  TERCERA PRIORIDAD TERAPÉUTICA:
ADMINISTRACIÓN DE ANTÍDOTOS

Los antídotos poseen la acción más específica, más eficaz y, algunas veces, la más rápida, de entre todas las sustancias o métodos con utilidad terapéutica en toxicología clínica.
Como ya se ha mencionado una parte de ellos (antídotos reanimadores) tienen un papel preponderante en la reanimación de algunas intoxicaciones, formando parte del “botiquín de reanimación toxicológica” (Tabla 3). No obstante, su uso no debe suplir las técnicas de soporte vital sino complementarlas.
En su conjunto, la indicación para el uso de antídotos, se hará de acuerdo con los siguientes principios: especificidad de acción frente a un tóxico, estado clínico y/o analítica toxicológica, valoración del riesgo-beneficio ya que algunos poseen toxicidad intrínseca. La precocidad en su utilización continúa siendo un factor condicionante de eficacia. De ahí el interés del empleo de alguno de ellos en asistencia pre-hospitalaria.
En nuestro medio, se dispone de algo más de treinta antídotos de eficacia contrastada. Su listado, agrupado en base a sus distintas acciones farmacológicas, se expone en la Tabla 8.
El botiquín de antídotos, obviamente, no es sinónimo de botiquín toxicológico. Éste agrupa, aparte de los antídotos, a todas aquellas sustancias de utilidad en el tratamiento toxicológico.
En vez de enumerar “in extenso” todo el botiquín toxicológico posible, será más útil especificar aquellas sustancias farmacológicamente necesarias para tratar de modo adecuado una intoxicación en asistencia primaria.

En la Tabla 7 se detalla una propuesta de composición del botiquín toxicológico para la asistencia extrahospitalaria (asistencia domiciliaria, asistencia urgente especializada tipo 061, centros de atención primaria, transporte medicalizado, etc.). Algunos de los componentes del botiquín son de uso exclusivo en transporte medicalizado.
De modo somero, se describen las indicaciones y dosificación de cada uno de los componentes del botiquín toxicológico de primaria. No se hará una enumeración exhaustiva de indicaciones y ritmo de dosificación de cada sustancia. Sólo se señalarán aquellas indicaciones que cada uno de los componentes del botiquín tiene en toxicología pre-hospitalaria y su dosificación exclusivamente en esta etapa asistencial.
Tabla 7

COMPOSICIÓN DEL BOTIQUÍN TOXICOLÓGICO EN ASISTENCIA
PRE-HOSPITALARIA

COMPOSICIÓN DEL BOTIQUÍN TOXICOLÓGICO EN ASISTENCIA
PRE-HOSPITALARIA
Ácido folínico/Ácido Levofolínico Jarabe de Ipecacuana Adrenalina Lactato Na Almidón Lidocaína (sólo en TM) Apomorfina N-acetilcisteína Atropina Naloxona Carbón activado Oxígeno (en T.S.) Corticoides Penicilina G sódica Diazepam Piridoxina Etanol (bebida alcohólica) Protamina Fenitoína (sólo en TM) Sales de Calcio Flumazenil Sueroterapia Glucosa hipertónica Sulfato Mg Hidroxicobalamina (sólo en TM) Tiamina T.M. = Transporte Medicalizado T.S. = Transporte Sanitario

Ácido folínico/Ácido Levofolínico. Su administración precoz está indicada frente a las intoxicaciones por metanol, con independencia del estado clínico, cantidad ingerida o intervalo.
Dosis: 25 mg/I.V./lento (Folaxin®) ó 50 mg/I.V./lento (Lederfolín®). Raramente pueden producir reacciones de hipersensibilidad.
Adrenalina. Indicada en el shock anafiláctico tras picadura de abeja, avispa o abejorro. Excepcionalmente en shock anafiláctico por picaduras de otros animales.
Dosis: 0,5 cc de una solución al 1/1000, subcutánea, que se repetirá según el efecto producido.
Almidón. El yodo es una sustancia altamente tóxica por su poder oxidante. También puede producir causticación digestiva e irritación de vías respiratorias (sus soluciones comerciales son volátiles).
El almidón es un neutralizante del yodo.
Ante una ingesta de yodo, deben administrarse cuatro dosis de 100 cc de una solución de almidón al 10%, a intervalos de 5 minutos.
Si la ingesta de yodo es reciente y la cantidad ingerida es alta (más de 100 cc de solución al 1% o 25 cc de tintura de yodo) previamente a la administración de las cuatro dosis de almidón, se realizará un lavado gástrico con agua y almidón (al 10%).
El color azulado del agua del retorno del lavado indicará que todavía hay yodo y que debe continuarse el lavado.
Apomorfina. De uso muy limitado, está indicada frente a una intoxicación potencialmente letal por un agente causal no depresor del nivel de consciencia (paraquat, por ejemplo), de ingestión reciente (1 hora).
Dosis: 0,05-0,1 mg/kg hasta un máximo de 6 mg/vía subcutánea.
Emesis a los 5 minutos.
Tener preparada naloxona para antagonizar una posible depresión del nivel de conciencia o del centro respiratorio.
Atropina. Inhibe a la acetilcolina de modo competitivo a nivel de receptor muscarínico.Útil en asistencia primaria, especialmente en el ámbito rural ya que está indicada su administración en la intoxicación por insecticidas organofosforados o carbamatos.
Su empleo se hará si aparece sintomatología muscarínica: miosis, visión borrosa, sudoración, hipersecreción bronquial, bradicardia (o taquicardia), hiperperistaltismo, a veces diarrea, etc. Esta sintomatología precede a los signos de afectación muscular (paresias-parálisis, fasciculaciones) y, en casos graves, al estupor o coma.
Dosis adulto: 2 mg/I.V. Pueden repetirse dos dosis suplementarias a intervalos de 10 minutos a menos que surjan signos de atropinización (midriasis, taquicardia superior a 120).
La atropina también está indicada en bloqueos de conducción en el curso de una intoxicación por digoxina o calcioantagonistas. Parámetro clínico para su indicación pre-hospitalaria: frecuencia cardíaca inferior a 40.
Administrarla con precaución en ancianos, tirotoxicosis, cardiopatía isquémica, arritmias previas.
Carbón activado. Como ya se ha señalado es un adsorbente prácticamente universal (con la excepción del litio, alcoholes y otras sustancias, Tabla 5) cuya administración precoz en toxicología pre-hospitalaria (máximo 3 horas post-ingesta) puede disminuir la absorción tóxica.
Dosis: 50 gr en 250 cc de agua. Intentar conservar la proporción 10/1 (carbón/tóxico).
También es efectivo tardíamente cuando el tóxico ya se ha absorbido (Tabla 6).
Importante dar una primera dosis en asistencia primaria, antes de su atención hospitalaria, en intoxicaciones por digoxina, teofilina y en intoxicaciones por setas que cursen con un cuadro de enterocolitis de comienzo tardío (más de 6 horas post-ingesta de setas).
Corticoides. Prednisona (1-2 mg/kg/i.v.) para tratar el shock anafiláctico o edema glótico tras una picadura de himenóptero (abeja, avispa). No debe administrarse profilácticamente frente a cualquier picadura de abeja o avispa.
Los corticoides también están indicados para tratar el edema glótico tras una ingesta cáustica grave.
Preventivamente, antes de su traslado al hospital, puede administrarse también en la inhalación de gases irritantes (cloro, por ejemplo) si hay sintomatología (tos, hiperreactividad bronquial).
Diazepam. Indicado como anticonvulsivante en intoxicaciones que cursen con crisis generalizadas, a excepción del cuadro convulsivo por una sobredosis de isoniacida.
Administración endovenosa, muy lenta (10-20 mg). Precaución con las reacciones idiosincrásicas.
Etanol. La administración de etanol en solución endovenosa no está indicada en el ámbito extrahospitalario, ya que para su uso se precisa una vía central.
Si el enfermo está consciente o puede deglutir se administrará una bebida alcohólica (whisky) 50 cc per os.
Indicado ante cualquier intoxicación por metanol o etilenglicol, antes de su traslado hospitalario.
Fenitoína. Fármaco de segunda elección para tratar el estado convulsivo generado por un tóxico.
De elección en el caso de sensibilización a las benzodiacepinas o ineficacia del diazepam para yugular un estado convulsivo prolongado. Se administra en perfusión (20 mg/Kg/I.V. con un máximo de 50 mg/minuto).
Puede administrarse pre-hospitalariamente pero sólo bajo el control del equipo de transporte medicalizado especializado. En este mismo ámbito (transporte medicalizado), puede utilizarse como antídoto reanimador en arritmias ventriculares inducidas por tóxicos.
Flumazenil. Se trata de un antídoto de acción competitiva a nivel del receptor GABA, capaz de revertir el coma benzodiacepínico. Ya se ha mencionado que en toxicología pre-hospitalaria es útil no sólo en la etapa diagnóstica (por su especificidad de acción) sino también como antídoto reanimador terapéutico.
Ver indicaciones y dosificación en los apartados correspondientes (diagnóstico diferencial y 1ª prioridad terapéutica).
Glucosa hipertónica. Su aporte actuará reponiendo la concentración fisiológica de glucosa, disminuída por sustancias hipoglucemiantes, básicamente insulina o antidiabéticos orales en sobredosis. Rara vez, la hipoglucemia es consecuencia de una intoxicación etílica aguda. En asistencia primaria está indicada (50-100 cc de una solución al 50% I.V.) siempre que se sospeche una hipoglucemia de origen tóxico (dextrostix, sudor, confusión, Babinsky). No tiene contraindicaciones.
La glucosa hipertónica forma parte de la triada terapéutica-diagnóstica del coma probablemente de origen tóxico pero sin agente causal conocido (coma cocktail). La pauta de dosificación es la misma.
Tras la glucosa hay que administrar tiamina (100 mg/i.m.) para evitar que su deplección inducida por la glucosa pueda desencadenar una encefalopatía de Wernicke, especialmente en alcohólicos.
Hidroxicobalamina. La intoxicación por cianuro o inhalación de cianhídrico es excepcional pero cuando se produce es de una inmediata y alta mortalidad al provocar una hipoxia celular severa por bloqueo de la citocromo-oxidasa.
La hidroxicobalamina es capaz de intercambiar de manera irreversible un ion “hidroxi” por un ion cianuro, formándose cianocobalamina atóxica.

En primera asistencia su uso es exclusivo del grupo de transporte medicalizado o de un equipo médico especializado (industrias químicas, petroquímicas, incendios que es donde más fácilmente puede generarse cianhídrico).
La indicación para el uso de este antídoto-reanimador se basa en aspectos tóxico-clínicos: presunta ingesta de sal soluble de cianuro (suicidio, homicidio, accidente) o presunta inhalación de cianhídrico (incendio, accidente-catástrofe industrial) junto a sintomatología grave: obnubilación, coma, paro respiratorio, hipotensión, shock, etc.
Su empleo debe ser lo más precoz posible, coadyuvando a las medidas de reanimación cardio-pulmonar y a la oxigenoterapia al 100%.
Dosis: 5 gramos/i.v./en 10-15 minutos. Infrecuente reacción alérgica-anafiláctica.
De difícil disponibilidad: preparación galénica que precisa protección de la luz al ser fotosensible.
Jarabe de ipecacuana. Es el emético de elección. Su uso precoz en el ámbito primario incrementa su eficacia. Ver indicaciones y dosificación descritas previamente (en medidas para disminuir la absorción tóxica).
Lactato Na (o bicarbonato Na 1/6 M). Indicado (500-1000 cc). Debe emplearse ante una hipotensión arterial en el curso de una intoxicación por antidepresivos tetra o, sobre todo, tricíclicos. (E.C.G.: taquicardia, alargamiento del PR, QT y QRS ancho). Debe controlarse la sobrecarga hídrica y sódica que supone su administración (edema pulmonar).
Lidocaína. De uso exclusivo en transporte medicalizado. Indicada si en el transcurso de una intoxicación por cardiotóxicos (antidepresivos u otros) aparecen arritmias supra o ventriculares graves con bajo gasto o riesgo de F.V.
N-Acetilcisteína (Fluimucil® Antídoto 20%). Es el antídoto específico en la intoxicación por paracetamol.
Su uso es, en general, hospitalario.
Pre-hospitalariamente, puede iniciarse su administración oral ante una sobreingesta de paracetamol superior a 10 g en un adulto o 150 mg/Kg en un niño si el tiempo transcurrido desde la ingesta o el tiempo calculado de llegada a un hospital es de 8 horas o superior.
Dosis: 140 mg/kg/v.o. Pudiéndose administrar con zumos.
Naloxona. Antídoto genuino, de acción competitiva específica a nivel de receptores opiáceos, que revierte el paro respiratorio y el coma inducido por heroína, codeína, morfina, metadona y otros opiáceos sintéticos. En cambio, no previene la aparición del edema pulmonar no cardiogénico con que puede cursar esta intoxicación.
Su empleo en toxicología pre-hospitalaria obedece a una doble utilidad como en el caso del Flumazenil: utilidad diagnóstica y terapéutica.
Respecto a dosis, indicaciones y efectos adversos, ver lo ya reseñado en apartados precedentes.
Debido a la frecuencia de la sobredosis por opiáceos, es inexcusable que este antídoto esté al alcance de cualquier servicio de urgencias en atención primaria.
Su uso de efecto específico y sumamente eficaz, no sustituye a las medidas de reanimación (intubación, ventilación, oxígeno) en caso de paro respiratorio.

Oxígeno (exclusivo del transporte sanitario).
La oxigenoterapia es de uso habitual e inespecífico en aquellas intoxicaciones que cursan con hipoxemia debido a hipoventilación (tóxicos depresores del S.N.C.) o a otras causas: broncoaspiración, edema pulmonar, etc.
A parte de esta acción inespecífica, el oxígeno actúa como un verdadero antídoto en la intoxicación por monóxido de carbono (CO). La unión de la hemoglobina con el CO formará carboxihemoglobina y una menor proporción de oxihemoglobina, produciendo hipoxia tisular (sin hipoxemia) por déficit del transporte de oxígeno a la célula.
En estos casos, el oxígeno competirá con el CO en su afinidad de unión con la hemoglobina.
La oxigenoterapia debe ser aplicada precozmente, a ser posible, al ser retirado el presunto intoxicado por CO de la fuente de exposición. Esta medida es de trascendental importancia en medicina primaria de urgencia, ya que puede reducir posibles lesiones por anoxia.
Debe administrarse, mientras se traslada el paciente al hospital, a la máxima concentración posible (Monagan, o al 100% si el paciente precisara intubación).
El empleo de la oxigenoterapia es también preceptiva en asistencia primaria frente a otras intoxicaciones que provocan hipoxia tisular (metahemoglobinizantes, sulfhídrico, cianhídrico) aunque alguna de ellas disponga de antídoto específico.
Penicilina G sódica. Ante un cuadro de gastroenterocolitis que se inicia 6 o más horas después de la ingesta de setas, el enfermo debe ser remitido a un hospital ante la posibilidad de intoxicación por amanitinas.
Antes de ser trasladado, debe administrarse una primera dosis de penicilina G sódica (2 millones de unidades) intramuscular o endovenosa que se repetirá a las 2 horas según la demora en llegar al centro hospitalario.
Al parecer, la penicilina competiría con las amanitinas en el sistema de entrada celular a nivel de la membrana del hepatocito.
No olvidar, además, la eficacia de una primera dosis de carbón activado prescrita en urgencias pre-hospitalarias ante este cuadro clínico.
Piridoxina. La isoniacida, aparte de su acción antituberculosa, compite con la piridoxina, y, en caso de sobredosis, la sintomatología tóxica puede debutar con un cuadro convulsivo.Ante una intoxicación aguda por isoniacida con o sin clínica convulsiva, debe administrarse, como tratamiento pre-hospitalario, piridoxina. Con ella cederán las convulsiones o profilácticamente las evitará.
La dosis de piridoxina es de un miligramo por cada miligramo de isoniacida ingerida. Ante la dificultad frecuente de conocer con exactitud esta cantidad, se aconseja administrar 1000 mg/I.V. iniciales en 2 ó 3 dosis.
Puede incrementarse la dosis si hay recurrencia de las convulsiones.
La piridoxina tiene una indicación adicional en la primera asistencia del intoxicado por etilenglicol (anticongelante): 100 mg de B6 antes de su traslado al hospital.
Protamina. Antídoto por reacción directa con la heparina formando un complejo iónico, estable e inactivo. Indicado en cualquier nivel asistencial (incluido primaria) para contrarrestar el sangrado, en general yatrógeno, provocado por la heparinización. La pauta de dosificación es de 1 mg de protamina/I.V. lenta por cada 100 U.I. de heparina sódica si ésta se ha administrado en un tiempo inferior a los 15 minutos. Si han transcurrido 30 minutos o más desde la administración de heparina, aplicar 0,5 de protamina/I.v. lenta por cada 100 U.I.

El efecto adverso más llamativo es la reacción alérgica (sobre todo, a dosis superiores a los 50 mg en 10 minutos o en enfermos sensibilizados, por ejemplo diabéticos tratados con insulina-protamina). Si se inyecta con excesiva rapidez puede provocar disnea, hipotensión, bradicardia.
Sales de Calcio. Su indicación en asistencia toxicológica pre-hospitalaria se ciñe a dos situaciones.
La primera, cuadro de hipocalcemia clínica (Trousseau, Chvostek, convulsiones, QT largo) provocado por algunas intoxicaciones: etilenglicol (la hipocalcemia es provocada por un metabolito intermedio del etilenglicol, el ac. oxálico), fluoruros, fluorhídrico, oxalatos.
El etilenglicol está presente en los anticongelantes usados en los radiadores de coche y los oxalatos son un componente de los quita-manchas de óxido.
La dosis inicial será de 5-10 cc de cloruro cálcico al 10%, I.v. lenta, o su equivalente 10-30 cc de gluconato cálcico al 10%. Puede repetirse la dosis según respuesta pero no es aconsejable en asistencia primaria, pues dosis superiores necesitarían del control de la calcemia y del E.C.G.
Hay que recordar que los tóxicos hipocalcemiantes citados, tienen una toxicidad adicional incluso más grave que la hipocalcemia.
En caso de exposición a estos tóxicos, profilácticamente puede aconsejarse beber 1 ó 2 vasos de leche como aporte cálcico.
La segunda indicación de las sales de calcio es la hipotensión provocada por una sobredosis de calcioantagonistas a la que pueden revertir.
No es aconsejable su empleo pre-hospitalario debido al control que precisa.
Sueroterapia. Medicación inespecífica (Ringer, fisiológico, expansores...) útil, a veces, en atención urgente, para empezar a corregir la hipotensión arterial, muy frecuente en toxicología clínica y que obedece a factores diversos: hipovolemia (falta de ingesta, sudoración, vómitos, diarrea), resistencias periféricas disminuídas, efectos inotropos negativos.
Sulfato Mg. Sobres de 50 g (fórmula magistral).
El sulfato Mg es capaz de neutralizar la sobreingesta de sales solubles de bario.
Si la extracción digestiva está indicada, se practicará un aspirado-lavado gástrico con una solución de sulfato Mg al 5%. Al finalizar, se administrarán 300 mg/kg de Sulfato Mg a través de la propia sonda de lavado.
Debe controlarse el ionograma por el riesgo de hipopotasemia.
Tiamina. Como se ha mencionado previamente, la tiamina (100 mg/i.m.) debe emplearse complementariamente después de la administración de glucosa hipertónica como prevención del Wernicke.
En atención toxicológica primaria, la tiamina tiene una indicación adicional: administrada en la intoxicación por etilenglicol promueve el metabolismo del ácido glioxílico (tóxico intermedio del etilenglicol) a un producto atóxico. Es una acción similar a la que ejerce la piridoxina.
Se administra una única dosis de 100 mg/i.m. ante la simple sospecha de ingesta de etilenglicol, previa al traslado hospitalario.

TERCERA PRIORIDAD TERAPÉUTICA:
ADMINISTRACIÓN DE ANTÍDOTOS
CONCEPTOS CLAVE
* Los antídotos deben sólo utilizarse bajo una indicación precisa ya que algunos poseen toxicidad propia.
* Se dispone de un número limitado de ellos, siendo usados sólo en el 5-10% de intoxicaciones.
* Algunos antídotos pueden y deben ser empleados en toxicología pre-hospitalaria lo que les confiere un mayor margen de eficacia.
* Los antídotos junto con otras sustancias forman el botiquín toxicológico.
* Es preciso definir y difundir la composición del botiquín toxicológico adecuado en asistencia pre-hospitalaria, a fin de que este nivel esté preparado para cumplir su rol terapéutico ante una intoxicación.