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  Aura migrañosa vs AIT
 
 

Se define el aura como el conjunto de síntomas de disfunción neurológica que forma parte en algunos casos de los ataques de Migraña. Su presencia define uno de los dos tipos fundamentales de Migraña, la Migraña con Aura, antiguamente conocida como Migraña Clásica. Estos síntomas se presentan por lo general (90%) antes de la aparición del dolor, aunque también pueden hacerlo simultáneamente o después de que el dolor se haya iniciado. Duran un mínimo de 5 minutos y un máximo de 1 hora (si se trata de un síntoma aislado, ya que pueden durar más si se combinan varios síntomas diferentes). Los síntomas focales transitorios de menos de 5 minutos de duración, o de más de 60, rara vez son debidos a un aura migrañosa y deben excluirse siempre otras causas, fundamentalmente un AIT o una crisis epiléptica.
 
Algo más de un 20% de los migrañosos padecen Migraña con Aura. En muchos casos, estos pacientes tienen ataques de ambos tipos, con y sin aura; de forma ocasional el aura puede aparecer de forma aislada, sin cefalea posterior. Si esto ocurre, el diagnóstico diferencial con los síntomas de una isquemia cerebral transitoria debe ser más exhaustivo, especialmente cuando las auras empiezan por encima de los 40 años, cuando predominan los síntomas negativos (p.ej., hemianopsia) o cuando el aura es de inicio agudo, de muy breve duración (< 5 min.) o prolongada.
 
Cuando sigue al aura, que es lo más habitual, la cefalea debe aparecer a lo largo de la hora siguiente. Si el déficit está claramente lateralizado, la cefalea puede ser ipsolateral a los síntomas focales, pero lo más frecuente (90%) es que sea contralateral o bilateral. No es raro que la cefalea en la Migraña con Aura sea menos intensa y duradera que en la Migraña sin Aura.
 
Según criterios descriptivos, se reconocen varios tipos de auras. De acuerdo, una vez más, con la actual Clasificación de Cefaleas de la IHS, existen cuatro principales: 1. Aura Típica; 2. Aura Motora; 3. Aura de tipo Basilar; y 4. Aura Retiniana.
 
Cuando 2 ó más síntomas de aura se combinan, no se presentan a la vez sino que generalmente uno sigue a otro de forma sucesiva. Los síntomas de un AIT aparecen con menos frecuencia de esta manera secuencial. Lo más habitual es que el aura se inicie por síntomas visuales, seguidos de síntomas sensitivos y/o trastorno del lenguaje; a veces aparece más tarde debilidad (Migraña Hemipléjica) o síntomas de afectación del tronco (Migraña Basilar). El orden inverso de aparición u otras combinaciones también han sido descritos. En principio, son posibles cualquiera de estos síntomas de forma exclusiva, aunque los síntomas visuales son los que más a menudo se presentan aisladamente.
 
Con cierta frecuencia, los pacientes tienen dificultad para describir sus síntomas, en cuyo caso es recomendable instruirles para cumplimentar un diario donde recoger los datos más importantes de las crisis. Después de una observación prospectiva de este tipo, a menudo el cuadro clínico queda suficientemente aclarado.
 
Auras similares a las migrañosas se han descrito en asociación a otros tipos de cefalea, como la cefalea en racimos.
 
1. AURA TÍPICA.
 
Bajo esta denominación de Aura Típica se incluyen la mayor parte de las Auras Visuales, las Auras Sensitivas y las Auras consistentes en trastorno del Lenguaje.
 
1.1. Aura visual.
 
Consiste en la presentación de síntomas visuales. Es el tipo de aura más frecuente (90%). Puede aparecer de forma aislada (65-75%) o asociada a otros síntomas de disfunción neurológica: sensitivos, trastorno del lenguaje, debilidad motora y/o síntomas propios de afectación del tronco.
 
No todos los síntomas de la esfera visual se consideran auras típicas. Se excluyen aquéllos que afectan a un solo ojo (Migraña Retiniana) y los que afectan a la visión global de los dos ojos (es decir, a los campos temporales y nasales de ambos ojos simultáneamente, incluida la visión en túnel), que se incluyen entre los del Aura de tipo Basilar.
 
- Aura visual típica.
 
Se consideran auras visuales típicas las que consisten en síntomas visuales reversibles que pueden ser tanto positivos (p.ej., luces parpadeantes, manchas, líneas) como negativos (pérdida de visión) o, habitualmente, combinados. Estos síntomas deben cumplir al menos dos de los tres criterios siguientes: 1. Distribución homónima, es decir, en alguno de los dos hemicampos, ya sea el derecho o el izquierdo [con cierta frecuencia, estos síntomas homónimos son descritos por los pacientes como afectando a uno de los ojos, el del lado que coincide con el hemicampo afectado, por lo que se les debe proponer que en ataques sucesivos intenten comprobar si los síntomas afectan a ambos; en ocasiones puede ser de ayuda que el paciente se tape los ojos alternativamente o haga un dibujo del aura]; 2. El aura se desarrolla gradualmente a lo largo de 5 minutos o más, o bien los diferentes síntomas del aura aparecen en sucesión a lo largo de 5 minutos o más; 3. Cada síntoma dura un mínimo de 5 minutos y un máximo de una hora.
 
En muchos casos, las descripciones que los pacientes hacen de las auras visuales son bastante imprecisas. Teniendo únicamente en cuenta estas descripciones, no resulta fácil en muchas ocasiones diferenciar si el paciente ha tenido un aura típica o un aura de tipo basilar o retiniana. En la práctica, suele tratarse de un aura visual típica en la mayor parte de los casos, excepto cuando los síntomas afectan a un solo ojo o cuando se asocian a otros síntomas propios de una migraña basilar.
 
Las descripciones más detalladas de las auras típicas visuales más habituales se deben en muchos casos a las observaciones realizadas a lo largo de años por médicos que padecían este tipo de Migraña. De acuerdo con esas descripciones, los síntomas del aura visual son con frecuencia bastante estereotipados, consistiendo inicialmente en la percepción de una pequeña mancha (brillante, brumosa, negra, parpadeante o de otro tipo) cercana al centro de la visión, que puede dar lugar a una sensación de visión borrosa o poco nítida en el centro del campo visual; de forma gradual, este escotoma se convierte en una semiluna que se va moviendo y expandiendo hacia uno de los lados; los bordes de esta figura son a veces zigzagueantes (lo que da lugar a una imagen que recibe la denominación de teicopsia o espectro de fortificación) y en ocasiones brillan o parpadean. Finalmente, la imagen acaba desapareciendo en el extremo del campo visual. A veces, esta percepción es más intensa, o incluso exclusiva, en el cuadrante superior o inferior. También puede ocurrir que estos síntomas visuales se desarrollen en sentido inverso, es decir, que comiencen en el extremo del campo visual y se vayan reduciendo y desplazando hacia el centro.
 
Se han descrito percepción de colores sobre estas líneas, más de un espectro de fortificación de forma simultánea y escotomas repetitivos en un breve período de tiempo, así como la repetición del aura en varias ocasiones en el transcurso del ataque.
 
Algunos pacientes presentan escotomas sin síntomas positivos. Estos escotomas a menudo se perciben o refieren como de aparición brusca, aunque si se indaga en el interrogatorio suele descubrirse que han ido aumentando poco a poco de tamaño. La hemianopsia completa es posible pero infrecuente.
 
- Auras visuales menos frecuentes.
 
Aunque mucho más raras, pueden darse otros tipos de manifestaciones, tales como metamorfopsias [macropsia, micropsia, visión en mosaico y otras distorsiones de objetos o de alguna parte del cuerpo], palinopsia o perseveración visual [persistencia de una imagen previa en uno de los campos visuales], poliopsia o repetición de una imagen, acromatopsia (desaparición de los colores) y distintos tipos de alucinaciones.
 
1.2. Aura sensitiva.
 
- Aura sensitiva típica.
 
Los síntomas sensitivos son los segundos en frecuencia (30-40%). Cuando se dispone de un relato fiable por parte del paciente, consisten generalmente en parestesias que aparecen en una mano (96%) y después (67%) alrededor de un lado de la boca, afectándose en ocasiones la hemilengua ipsolateral (distribución queiro-oral); después (<25%) puede afectarse el pie (distribución queiro-oro-podal). Las parestesias se siguen a veces de hipoestesia; en ocasiones, ésta aparece aisladamente. La aparición de estos síntomas sensitivos es gradual, iniciándose a menudo en el pulgar y extendiéndose progresivamente al resto de la mano y después al área peribucal. La extensión de las parestesias a la lengua es para algunos autores muy característica de un aura migrañosa y rara vez se produce en los AITs. Son posibles otras distribuciones del trastorno, incluida la afectación de todo un hemicuerpo, o manifestaciones como ataxia sensitiva, que puede confundirse con una hemiparesia.
 
En la práctica, los síntomas sensitivos se presentan la mayor parte de las veces asociados a otras manifestaciones, fundamentalmente síntomas visuales.
 
1.3. Trastorno del lenguaje: suele consistir en disfasia, más a menudo expresiva; con cierta frecuencia, la alteración es difícil de clasificar.
 
Es menos frecuente que los síntomas visuales y sensitivos pero más que el déficit motor (10-15%).
 
En un número bastante considerable de casos el trastorno no puede precisarse con seguridad (en parte por tener que basarse en una descripción retrospectiva del paciente, o de algún testigo, poco detallada).
 
La mayor parte de los casos tiene además otros síntomas acompañantes (sensitivos, motores, visuales).
 
A continuación de uno o más de los síntomas de un aura típica puede aparecer debilidad, en cuyo caso nos encontraremos ante una Migraña Hemipléjica. También es posible la aparición de síntomas de afectación troncoencefálica, que definen a la Migraña de tipo Basilar.
 
2. AURA MOTORA (10%).
 
Consiste en debilidad muscular reversible de distribución hemicorporal (ocasionalmente puede ser bilateral, aunque de inicio unilateral) que se asocia a alguno o algunos de los síntomas descritos previamente. La presencia de debilidad muscular con estas características define a la Migraña Hemipléjica, familiar o esporádica (ambas se presentan con la misma prevalencia). En un 60% de casos la debilidad motora se acompaña de síntomas propios de migraña basilar.
 
Se debe tener en cuenta que en ocasiones es difícil diferenciar una debilidad de una pérdida de sensibilidad (máxime si se produce una ataxia de tipo sensitivo focal, por pérdida de la sensibilidad posicional).
 
3. AURA DE TIPO BASILAR.
 
Este tipo de aura define a la Migraña Basilar, en la que el aura se atribuye a una disfunción transitoria de estructuras del tronco encefálico o de ambos hemisferios simultáneamente, sin incluir debilidad motora (siempre que ésta exista, nos encontraremos ante una Migraña Hemipléjica, independientemente de cuáles sean los restantes síntomas).
 
El aura de tipo basilar comprende alguno o algunos de los siguientes síntomas: 1. Disartria; 2. Vértigo; 3. Tinnitus; 4. Hipoacusia; 5. Diplopía; 6. Síntomas visuales de aparición simultánea en ambos campos temporales y nasales de los dos ojos; 7. Ataxia; 8. Disminución del nivel de conciencia (que puede llegar al coma); y 9. Parestesias bilaterales simultáneas.
 
Entre los síntomas del aura de tipo basilar se encuentran algunos síntomas visuales, como la pérdida de visión bilateral o la visión en túnel.
 
La cefalea en estos pacientes puede tener una localización occipital.
 
Casi todos los pacientes que tienen este tipo de Migraña presentan alguno o algunos de los síntomas de un aura típica (vide supra) a los que, generalmente con posterioridad, se añaden al menos dos de los síntomas de la anterior relación, entre los que los más frecuentes son la diplopía, la ataxia, el vértigo y la disminución del nivel de conciencia.
 
4. AURA RETINIANA.
 
Consiste en síntomas positivos (luces parpadeantes, etc.), negativos (escotomas, amaurosis) o combinados, limitados a uno de los ojos. Deben siempre excluirse otras causas de ceguera monocular transitoria (amaurosis fugax) debida a isquemia retiniana, con frecuencia asociada a estenosis carotídea ipsolateral.
 
Se debe tener en cuenta que muchos pacientes que refieren un aura en forma de amaurosis monocular transitoria, en realidad han experimentado una hemianopsia.

Addendum:

En raras ocasiones, los síntomas de un aura pueden persistir durante más de una semana sin que se demuestre un infarto en prueba de imagen (preferiblemente RM). A menudo estos síntomas son bilaterales y pueden llegar a durar meses o más de un año. En algunos casos se consigue mejoría de estos síntomas persistentes con acetazolamida, lamotrigina o valproato. Estas auras persistentes sin infarto son una de las complicaciones reconocidas de la Migraña en la nueva edición de la clasificación de las cefaleas de la IHS.
 
Otros tipos de auras.
 
Aunque su relación con la Migraña actualmente se cuestiona (de hecho, no aparecen recogidas en los criterios diagnósticos ad hoc), en muchos textos se recoge la existencia de auras, en general muy infrecuentes, consistentes en síntomas de disfunción cerebral cortical de otro tipo, entre los que se relacionan heminegligencia, desorientación geográfica, alexia, acalculia, alucinaciones gustativas u olfativas, despersonalización (sensación de ser otra persona), amnesia transitoria, déjà vu, jamais vu y otros síntomas neuropsicológicos.
 
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.
 
Generalmente, está indicada la realización de alguna prueba de imagen (TC, RM) y, en algunos casos, otras exploraciones complementarias, si se da alguna de las siguientes circunstancias:
 
- Aura típica consistente en un déficit aislado del lenguaje o en síntomas sensitivos aislados de distribución poco común.
 
- Aura no-típica: hemipléjica, basilar (incluida alteración de conciencia).
 
- Aura de cualquier tipo de instauración rápida (< 5 min.), prolongada o persistente. 
 
- Aura sin cefalea (primer episodio).
 
- Aura con síntomas visuales monoculares.  
 
- Aura cuyas características no pueden precisarse adecuadamente.
 
Cuando la cefalea se asocia con afasia y hemiparesia transitorias, se requiere realizar una Punción Lumbar para descartar la posibilidad de un Síndrome HaNDL (cefalea y déficit neurológicos transitorios con linfocitosis en el LCR), antiguamente conocido con el nombre de Pseudomigraña con Linfocitosis. Este síndrome es más prevalente en varones.
 

Dr. F.J. Molina Martínez

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