ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ - СОВРЕМЕННОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Автор Е.С. Введенская
Нижегородская государственная медицинская академия  
Оригинал статьи
Опубликована в Нижегородском медицинском журнале
№2, 2004, С. 23-27.


                    ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ – СОВРЕМЕННОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

         Начало XXI века знаменуется глобальным постарением населения, ростом онкологической заболеваемости, распространением СПИДа, увеличением числа больных с хроническими прогрессирующими заболеваниями, что приводит к появлению большой группы инкурабельных больных, испытывающих сильнейшие страдания и нуждающихся в  адекватной комплексной медико-социальной помощи. Сегодня в мире ежегодно умирают 55 миллионов людей, заболевают раком 10 млн. человек (2000 г.). Предполагается, что в 2020 году число заболевших увеличится до 15 млн., а в 2050 году - до 24 млн. [1].
Что такое паллиативная помощь. Термин «паллиативный» происходит от латинского «pallium», что имеет значение  «маски» или «плаща». Эта определяет то, чем по существу является паллиативная помощь: сглаживание – сокрытие проявлений неизлечимой болезни и/или обеспечение плаща-покрова для защиты тех, кто остался «в холоде и без защиты».
В 1970-е годы небольшая группа экспертов под покровительством Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) начинает движение за развитие паллиативной помощи более чем в 40 государствах, ведущими среди которых являются Швейцария, США, Великобритания, Канада, Голландия, Бельгия, Франция и Австралия. Паллиативная помощь принимает статус специальной дисциплины со своими правами, академическими и клиническими позициями, специализированными научными исследованиями и литературой, комплексными программами развития. 
В 1996 году паллиативная помощь была включена в Index Medicus под термином «паллиативная помощь» в  дополнение к имеющимся определениям «терминальная помощь» (в 1968 году) и «хоспис» (в 1980 году) [2].
В Австрии, Канаде, Великобритании и США создаются академические структуры паллиативной помощи. Основываются Европейская, Американская и Канадская ассоциации паллиативной помощи, а также различные национальные и неправительственные организации, предметом деятельности которых полностью или частично является паллиативная помощь.
Вклад  ВОЗ в развитие паллиативной помощи. Инициатором рождения системы  паллиативной помощи как помощи инкурабельным раковым больным является Всемирная организация здравоохранения.  В начале 80-х Отдел онкологии ВОЗ начал развитие глобальной инициативы по внедрению мероприятий, обеспечивающих адекватное обезболивание и доступность опиоидов для больных раком во всем мире. В связи с быстрым ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями во всем мире,  в 1982 году ВОЗ объявляет о необходимости создания нового направления здравоохранения  и предлагает определение паллиативной помощи.  В соответствии с этим определением паллиативной называлась «активная всесторонняя помощь пациентам, чьи болезни больше не поддаются лечению, первостепенной задачей которой является купирование боли и других патологических симптомов и решение социальных, психологических и духовных проблем больных. Целью паллиативной помощи является достижение наилучшего качества жизни больных и их семей» [4].
Паллиативная помощь. Современное определение ВОЗ. В прежнем определении ВОЗ (1980) паллиативная помощь определялась как помощь больным,  радикальное лечение которым уже не показано. Эта формулировка суживала определение паллиативной помощи, и она должна была трактоваться как помощь на последних стадиях заболевания. Сегодня, однако, общепризнанно, что принципы паллиативной помощи должны быть применены как можно раньше в случае любого хронического, в конечном счете, инкурабельного заболевания. Это изменение появилось благодаря новому пониманию того, что проблемы, возникающие в конце жизни пациента, зарождаются уже на ранних стадиях болезни [4].
В связи с «выходом на арену» СПИДа, стремительным постарением населения и продолжающимся нарастанием числа больных злокачественными новообразованиями и другими прогрессирующими заболеваниями в 2002 году ВОЗ расширила свой подход к определению паллиативной помощи. В то время как ранее паллиативной помощью считалось симптоматическое лечение больных злокачественными новообразованиями, сейчас это понятие распространяется на пациентов с любыми инкурабельными хроническими заболеваниями в терминальной стадии развития, среди которых, конечно, основную массу составляют онкологические больные.
Подход ВОЗ к определению паллиативной помощи также был расширен в другом направлении. Купирование болевого синдрома все еще остается важным компонентом, но ни в коем случае не единственным. Другие физические, эмоциональные и духовные потребности больного считаются также важными аспектами паллиативной  помощи.
Кроме того, в новом определении  ВОЗ объектом помощи является  не только сам пациент, оно включает в себя понятие здоровья и благополучия членов семьи и других лиц, ухаживающих за больным. Оно выходит за рамки периода оказания помощи больному во время болезни и включает в себя необходимость поддержки близких и после смерти пациента, которые переживают тяжелую утрату (рис.1). Эти положения собраны в самом последнем определении паллиативной помощи ВОЗ:
Паллиативная помощь - направление медицинской и социальной деятельности, целью которого является  улучшение качества жизни инкурабельных больных и их семей посредством  предупреждения и облегчения их страданий, благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и купированию боли и других симптомов - физических, психологических и духовных [3, 5].
В соответствии с определением паллиативная помощь:
• утверждает жизнь и рассматривает смерть как нормальный закономерный процесс;
• не имеет намерений продления или сокращения срока жизни;
• старается насколько возможно долго обеспечить больному активный образ жизни;
• предлагает помощь семье пациента во время его тяжелой болезни и психологическую поддержку в период переживания  тяжелой утраты;
• использует межпрофессиональный подход с целью удовлетворения всех потребностей пациента и его семьи, в том числе и организацию ритуальных услуг, если это требуется;
• улучшает качество жизни пациента и может также положительно влиять на течение болезни;
• при достаточно своевременном проведении мероприятий в совокупности с другими методами лечения может продлить жизнь больного.
Как представлено на рис. 1, паллиативная помощь складывается из двух больших компонентов – это облегчение страданий больного на протяжении всего периода болезни (наряду с радикальным лечением) и медицинская помощь в последние месяцы, дни  и часы жизни [6]. Именно помощи больному в конце жизни в России уделялось и до сих пор уделяется очень мало внимания. Неправильным было бы считать, что умирающий больной нуждается только в уходе. На самом деле существует много  профессиональных тонкостей, необходимых для облегчения страдания, которые может решить только подготовленный врач. Ведь и умирающему больному, как считают многие специалисты, должна быть оказана квалифицированная медицинская помощь.
В настоящее время «помощь (больному) в конце жизни» (end-of-life care) выделена как самостоятельное направление паллиативной помощи, а в ряде стран и медицины вообще. Ведущим компонентом в этом направлении является формирование особой философии, организация психологической поддержки больного и его семьи. Поэтому часто говорят, что хоспис – это не лечебное учреждение, это – философия. Иными словами паллиативная помощь – это избавление больного и умирающего от страдания. Е. Кассел подчеркивал, что «тело не страдает, страдает все человеческое существо» [7]. Страдание складывается их многих компонентов: боль;  другие тяжелые физические симптомы; невозможность двигаться; ограничение жизнедеятельности; невозможность себя обслуживать; ощущение собственной беспомощности и обузы для окружающих, чувство вины; страх и беспомощность в связи с ожиданием приближающейся смерти; чувство горечи из-за незавершенных дел и невыполненных обязательств.
Цели и задачи паллиативной помощи:
1. Адекватное обезболивание и купирование других физических симптомов.
2. Психологическая поддержка  больного и ухаживающих родственников.
3. Выработка отношения к смерти как к нормальному этапу пути человека.
4. Удовлетворение духовных потребностей больного и его близких.
5. Решение социальных и юридических вопросов.
6. Решение  вопросов медицинской биоэтики.
Контингент больных и критерии отбора. Как следует из последнего определения ВОЗ, паллиативная помощь больным должна начинаться с момента установления диагноза неизлечимого заболевания, которое неизбежно приводит к смерти больных в обозримом будущем. Чем раньше и правильнее будет организована и оказана эта помощь, тем вероятнее мы сможем осуществить поставленную перед собой задачу – достижения максимально возможного улучшения качества жизни больного и его семьи. На этом этапе паллиативная помощь, как правило, оказывается теми врачами, которые участвуют в процессе диагностики и лечения больного.
Говорить о критериях отбора больных для собственно паллиативной (хосписной) помощи, однако, в основном приходится, когда речь идет о тех больных, радикальное лечение которым уже было проведено, но заболевание прогрессирует и переходит в терминальную стадию, или уже не показано в связи с поздним обращением больного за помощью. То есть эта та группа больных, которым медицина обычно говорит «больше мы ничего не можем сделать». На этом этапе мы говорим о «помощи в конце жизни» или «хосписной помощи», как раздела паллиативной помощи, определенного временными рамками и нацеленного на оказание помощи больному (и его близким) в конце жизнь (рис. 1). Однако она показана, тем пациентам, которые испытывают физические или другого рада страдания и требуют активного вмешательства [8]. Можно выделить три основных группы больных, требующих специализированной паллиативной помощи в конце жизни:
• больные злокачественными новообразованиями 4 стадии;
• больные СПИДом в терминальной стадии;
• больные неонкологическими хроническими прогрессирующими заболеваниями в терминальной стадии развития (стадия декомпенсации сердечной, легочной, печеночной и почечной недостаточности, рассеянный склероз, тяжелые последствия нарушений мозгового кровообращения и др.).
По мнению специалистов паллиативной помощи [8] критериями отбора являются:
• ожидаемая продолжительность жизни не более 3-6 мес.;
• очевидность того факта, что последующие попытки лечения нецелесообразны (в том числе твердая уверенность специалистов в правильности поставленного диагноза);
• наличие у больного жалоб и симптомов (дискомфорта), которые требуют специальных знаний и умений для проведения симптоматической терапии и ухода.
Формы организации паллиативной помощи. Существует многообразие форм оказания паллиативной помощи пациентам. Они различаются в разных странах, так как в каждой стране происходит развитие этого направления по самостоятельному плану. В соответствии с рекомендациями ВОЗ все многообразие можно разделить на две основные группы – это помощь на дому и в стационаре. Стационарными учреждениями паллиативной помощи являются хосписы, отделения (палаты) паллиативной помощи, расположенные на базе больниц общего профиля, онкологических диспансеров, а также стационарных учреждений социальной защиты. Помощь на дому осуществляется специалистами выездной службы, организованной как самостоятельная структура или являющейся структурным подразделением стационарного учреждения. 
Все формы паллиативной помощи должны быть предложены пациенту. Это, однако, не главное условие для эффективного оказания помощи.
Формы организации паллиативной помощи могут быть различными.  Если принять во внимание тот факт, что большинство больных хотели бы провести остаток своей жизни и умереть  дома (от 80 до 90 % опрошенных в разных странах, в том числе  в России и по нашим собственным данным), то оказание помощи в домашних условиях было бы наиболее целесообразно. Однако, как отмечает профессор А.В. Гнездилов, «2/3 больных в России умирают в больницах. … Это "некачественная цифра", которая свидетельствует об отсутствии возможности получения больными помощи на дому или в хосписе [9]. Убогие бытовые условия, трудности во взаимоотношениях с родными вынуждают многих больных искать в хосписе последнее прибежище».
Междисциплинарный подход к оказанию паллиативной помощи. Для удовлетворения потребностей больного в комплексном уходе и различных видах помощи необходимо привлечение различных специалистов, как медицинских, так и немедицинских специальностей. Поэтому бригада или штат хосписа обычно состоит из врачей, медицинских сестер, имеющих соответствующую подготовку, психолога, социального работника и священника. Другие специалисты привлекаются к оказанию помощи по мере необходимости. Используется также помощь родственников и волонтеров. 
Необходимость обучения принципам и методам паллиативной помощи. Прежде всего, необходимо признать, что есть пробелы в знаниях врачей и медицинских сестер в вопросах помощи инкурабельному и умирающему больному. Чтобы обеспечить квалифицированную паллиативную медицинскую помощь необходимо освоение знаний и навыков по следующим направлениям:
• Элементы и модели помощи больным в конце жизни; заблаговременное планирование помощи и составление директивы относительно  желаний пациента о его лечении в конце жизни (учесть все желания и последнюю волю больного);
• Психологические особенности общения с инкурабельными больными и
членами их семьей; как правильно сообщить больному плохие вести относительно его диагноза и прогноза (подходы и психологические методы), купирование депрессии, тревоги, делирия;
• Что происходит в последние часы жизни человека (физиологические изменения), как вести себя врачу и оказывающим уход родственникам;
• Адекватное обезболивание инкурабельных онкологических больных по трехступенчатой схеме ВОЗ и купирование других патологических симптомов в соответствии с последними достижениями медицинской науки;
• Философские, этические и духовные проблемы смерти и бессмертия;
• Правила и подходы к назначению и отмене поддерживающей жизнь терапии; показания и целесообразность  парентерального питания и введения жидкости больному в конце жизни;
• Психологическая помощь близким после смерти больного (обычная и патологическая реакция на потерю близкого человека).
Важнейшим условием для эффективной работы паллиативной и хосписной помощи является тщательный отбор квалифицированного персонала из опытных специалистов и постоянный процесс обучения. Паллиативная помощь требует больших затрат времени, поэтому так важно иметь достаточное количество медицинского и немедицинского персонала в каждой бригаде. Как правило, люди, вовлеченные в оказание паллиативной помощи больным, начинают оказывать помощь на добровольной основе. Персонал должен понять и принять принципы паллиативной помощи и иметь квалификацию для ее проведения. Как ни в какой другой медицинской специальности люди, работающие в хосписе, должны быть честными и способными проявить сострадание к больному. Люди, перенесшие горе потери своих близких не должны вовлекаться в оказание паллиативной помощи ранее, чем по прошествии 12 месяцев после этого события.
Развитие паллиативной помощи в России. Появление первого хосписа в России неразрывно связано с именем Виктора Зорзы. Уроженец Западной Украины, впоследствии гражданин Великобритании и известный журналист, он приезжает в Россию с целью создания первого хосписа в стране и пропаганды идеи хосписного движения [10].  Попытка создания хосписа в Москве, предпринятая им в 1985 году, не увенчалась успехом. Лишь в 1990 году в Санкт-Петербург по его инициативе и при непосредственном участии был открыт первый в России хоспис в Лахте (Санкт-Петербург). Главным врачом этого хосписа стал врач-психиатр и гуманист Андрей Владимирович Гнездилов. Сейчас именно этих двух людей можно назвать основоположниками хосписного движения в России. Вместе, прилагая нечеловеческие усилия, они по крупицам создавали первый хоспис в Лахте. Большую помощь  в организации работы и обучении персонала оказали врачи и медицинские сестры из Англии, которые на первых порах курировали работу хосписа и неоднократно проводили семинары по вопросам паллиативной помощи.
Позднее хосписы начинают появляться и в других городах: Туле, Ярославле, Москве, Архангельске, Ульяновске, Омске, Кемерово, Астрахани, Перми, Петрозаводске, Смоленске и других городах России. В 1991 году открывается хоспис в Туле, в 1992 - второй хоспис в Санкт-Петербурге и начинается постепенно развитие службы в Москве, Тюмени, Кемерово, Архангельске и других городах.
На сегодняшний день в России организовано более 130 структурных подразделений паллиативной помощи, и около 60 находятся в стадии организации [11]. В 1991 году на базе МНИОИ им. П.А. Герцена организован Российский Научно-учебно-методический центр лечения хронических болевых синдромов у онкологических больных, а в 1993 году - Экспертный Совет по организации  паллиативной помощи  инкурабельным онкологическим больным. 
В соответствии с приказом Минздрава РФ № 171 от 20 сентября 1989 года  и № 128 от 31 июля 1991 года амбулаторная помощь онкологическим больных с хроническим болевым синдромом должна оказываться в кабинетах противоболевой терапии, организуемых в составе медицинских учреждений онкологического и общетерапевтического профиля. Но на практике организация работы этих кабинетов была затруднена по многим причинам, как объективным, так и субъективным.
 В соответствии с приказами Минздрава РФ (№ 128 от 31 июля 1991 года, № 19 от 1 февраля 1991 года, № 270 от 12 сентября 1997 года) паллиативная помощь онкологическим больным в РФ  должна быть представлена различными структурными подразделениями. Амбулаторная помощь должна оказываться в кабинетах противоболевой терапии, стационарная – в хосписах и отделениях паллиативной помощи.  Кроме того, в настоящее время оказание паллиативной помощи онкологическим больным на дому осуществляется самостоятельными патронажными службами и выездными бригадами существующих учреждений. Организационно-методическая работа в регионах проводится территориальными организационно-методическими центрами. В ряде регионов для создания отделений паллиативной помощи используется существующий коечный фонд [12]. Организация службы в регионах полностью зависит от политики здравоохранения  на местах.
В Ульяновской области развитие паллиативной помощи было инициировано медицинском факультетом филиала МГУ им. М.В. Ломоносова в 1992 году. Сотрудниками кафедры онкологии  уже в 1995 году были созданы учебные программы «Хоспис и паллиативная медицина» для преподавания студентам 4-6 курсов и медицинских колледжей [13].
В разных регионах формы организации  паллиативной помощи различны. Отделения паллиативной помощи создаются в онкологических диспансерах, больницах общетерапевтического профиля, учреждениях социальной защиты населения, в городских поликлиниках и центральных районных больницах, на базе районных станций неотложной медицинской помощи [14]. В 1999 году при кафедре онкологии факультета послевузовского профессионального образования ММА им. Сеченова организован курс паллиативной помощи, на котором могут пройти подготовку по программам общего и тематического усовершенствования врачи,  работающие в системе паллиативной помощи.
Министерством здравоохранения Российской Федерации и Учебно-методическим объединением медицинских и фармацевтических вузов в 2000 году утверждена «Программа послевузовской профессиональной подготовки специалистов  с высшим медицинским образованием в онкологии».
В 1999 году по инициативе онкологов, психологов и исследователей, вовлеченных в сферу оказания паллиативной помощи онкологическим больным, в Санкт-Петербурге создается Национальный центр исследования и лечения рака (негосударственная медицинская организация), который возглавляет профессор А.А. Новик. Основными направлениями работы центра являются проведения научных исследований и образовательных курсов для врачей и медицинских сестер по вопросам паллиативной помощи [15]. Сотрудниками центра во главе с профессором А.А. Новиком в 2001 году разрабатывается, а затем используется в Санкт-Петербурге образовательная Программа по паллиативной помощи в онкологии для врачей. В настоящее время город Санкт-Петербург является образцом развития службы паллиативной помощи, как в России, так и среди других стран Восточной Европы. С 1990 года наблюдается значительное развитие государственной службы паллиативной помощи онкологическим больным в городе, что подтверждается ростом количества обслуживаемых больных, абсолютного числа коек и коек на 1 млн. населения, увеличением количества выездных бригад, оказывающих помощь больным на дому (рис. 2).
 До настоящего времени в нашей стране практически вся работа по оказанию паллиативной помощи инкурабельным больным возложена на участковых терапевтов. Лишь в немногих поликлиниках, к сожалению, сохранились должности врача – онколога. Следовательно, значительная часть участковых терапевтов и сегодняшних студентов - будущих врачей неизбежно столкнется с этой проблемой в своей профессиональной деятельности. Поэтому, основы паллиативной помощи должны преподаваться не только онкологам, но и врачам общей практики, терапевтам и студентам медицинских вузов.   Как отмечают Н.В. Багданова, А.И. Беневский, З.П. Словинская (кафедра онкологии РГМУ им.Н.И.Пирогова, 1996), назрела настоятельная необходимость включения в программу обучения студентов медицинских вузов отдельного курса «Паллиативная помощь инкурабельным больным» [16].
Качество и эффективность организации, применения и управления паллиативной помощью зависит от оптимального подбора кадров для работы в междисциплинарном коллективе, а также от его специализированного  обучения и квалификации; от мобильности и полноценности межведомственного сотрудничеств и партнерства, от оптимального выделения и перераспределения ресурсов (финансовых, материальных, кадровых и др.).
А самое главное – желание людей обеспечить терминальных больных и умирающих медицинской помощью и уходом, реализовав на деле тем самым принцип гуманности нашей медицины и основной принцип общечеловеческой и христианской этики.

 Литература
1. Stjernswärd J. Uganda: Initiating a Government Public Health Approach to Pain Relief and Palliative Care. Journal of Pain and Symptom Management 2002, 24: 257-264.
2. Colleau SM, Weis N. WHO guidelines on cancer pain, opioid availability, symptom control and palliative care: ordering information. University of Wisconsin Pain and Policy Studies Group /WHO Collaborating Center for Policy and Communications in Cancer Care; Madison, Wisconsin, USA. Prepared for 19th World Congress on Pain, Vienna, Austria, August 19-26, 1999.
3. Sepulveda C., Marlin A., Yoshida T., Ullrich A. Palliative Care: The World Health Organization’s Global Perspective. Journal of Pain and Symptom Management 2002, 24: 91-96.
4. World Health Organization. Cancer Pain relief and palliative care. Report of the WHO Expert Committee (WHO Technical Report Series, No. 804). Geneva: World Health Organization, 1990.
5. World Health Organization. National cancer control programmes: policies and managerial guidelines, 2nd ed. Geneva: World Health Organization, 2002.
6. Ferris F., Heather M, Balfour B., Bowen K. A Model to Guide Patient and Family Care: Based on National Accepted Principles and Norms of Practice.  Journal of Pain and Symptom Management 2002, 24: 106-123.
7. Cassell E. The Nature of Suffering and the Goals of Medicine. New England Journal of Medicine 1982; 306: 639-645.
8. Стойчева М.Г. Паллиативный уход: современный взгляд на новое общественное здравоохранение. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2002; 6: 45-48.
9. Гнездилов А.В. Проблемы хосписной службы в России. Материалы Конференции «Всем миром против рака». Москва; 2001; с. 24-25.
10. Clark D., Write M. Transitions in End-of-Life Care: Hospice and Related Developments in Eastern Europe and South Asia. Philadelphia: Open University Press; 2003; p. 150-161.
11. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н., Новиков Г.А. Медико-статистические предпосылки совершенствования паллиативной помощи онкологическим больным. Паллиативная помощь и реабилитация, 2001; 2: I.1.2.
12. Новиков Г.А., Осипова Н.А., Старинский В.В. и др. Организация паллиативной помощи онкологическим больным и перспективы ее совершенствования. Вопросы онкологии 1995; 2: 27-28.
13. Бактимиров Т.З., Модников О.П. Ульяновская региональная программа развития паллиативного лечения онкологическим больным. Материалы Всероссийской конференции «Организация паллиативной помощи и методы лечения больных с распространенными формами злокачественных новообразований». Москва; 1995; с. 12-14.
14. Гильгоф Н.Л., Губанова В.Н., Ноздрунов А.К., Дунаевский И.В. Первый опыт работы бригады противоболевой и паллиативной терапии  онкологическим больным на базе районной станции неотложной медицинской помощи. Материалы Всероссийской конференции «Организация паллиативной помощи и методы лечения больных с распространенными формами злокачественных новообразований». Москва; 1995; с. 30-31.
15. Novik A., Ionova T., Kaliadina S. The State of the Art of Palliative care. Journal of Pain and Symptom Management 2002; 24 (2): 228-230.
16. Богданова Н.В., Беневский А.И., Словинская З.П. О преподавании курса паллиативной помощи в медицинских вузах. Материалы I Конгресса паллиативной медицины и реабилитации в здравоохранении. Москва; 1996; с. 9.
 

Текст и выдержки из данной статьи вы найдете в следующих публикациях и на следующих сайтах:

  1. http://www.ostrov.socspb.ru/main/palliative%20help/palliative%20help37.phtml
  2. www.hakacav.am
  3. http://www.simhos.ru/medicine/89-palliative-care.html