Starostlivosť o kožu extrémne nezrelého novorodenca

Starostlivosť o kožu extrémne nezrelého novorodenca je rovnako dôležitá ako prevencia alebo liečba život ohrozujúcich komplikácií. Koža vytvára bariéru a chráni telo pred škodlivými vplyvmi okolia a zároveň znižuje straty tepla a tekutín. V prípadoch závažného poškodenia tejto bariéry je ohrozený život jedinca a to platí obzvlášť um novorodenca s extrémne nízkou pôrodnou hmotnosťou (ELBWN).

Okrem nezrelosti životne dôležitých orgánov majú nezrelý aj kožný kryt, v 18 týždni zaniká periderm, začína keratinizácia tvorbou stratum korneum, ktoré je však v 26 týždni tvorené len vrstvou dvoch alebo troch buniek. U termínových novorodencov má stratum korneum rovnakú štruktúru ako u dospelých. Je zaujímavé, že hocako nezrelý je novorodenec, do 14 dní od pôrodu koža nadobúda štruktúru donoseného novorodenca.

Samotný pôrod a expozícia kože vzduchom spustí rapídnu zmenu štruktúry za niekoľko dní. Mechanizmus tejto prudkej zmeny je doposiaľ nejasný. Našťastie, problémy s nezrelosťou kože majú novorodenci len počas 1. – 2. týždňa. Najprv je to nadmerná citlivosť na akékoľvek podnety, tlak, teplo, chlad a iné, po ktorých dochádza veľmi ľahko k eróziám s vysokým rizikom pre patologickú kolonizáciu mikróbmi. Následne po niekoľkých dňoch je koža suchá až pergamenová s náchylnosťou k praskaniu. Niektoré vlastnosti kože: Transepidermálne straty vody /TESV/ Vodu stráca kožou ELBWN len jediným spôsobom, pasívnou difúziou, pretože pred 36 týždňom nemá vyvinuté potné žľazy. Pod 30 gestačným týždňom rastú TESV exponenciálnym radom, v 24 týždni to môže dosiahnuť aj hodnoty 100g/m2/h počas prvého dňa života. Len na porovnanie u donoseného novorodenca predstavujú hodnotu 6g/m2/h. Avšak už o 14 dní po pôrode sú tieto straty temer rovnaké ako u donoseného novorodenca. Tieto straty ovplyvňuje teplota, prúdenie a vlhkosť okolia. Teplota ma pomerne malý vplyv na tieto straty ak je malý rozdiel medzi teplotou okolia a kože. Obzvlášť veľký význam (veľmi častá chyba pri UPV) má teplota vdychovaného vzduchu u ventilovaného novorodenca, ktorá musí byť okolo 37 °C.

Pri výnimočných situáciách, ak je dieťa pod žiaričom, pri súčasnej aplikácii fototerapie, môžu tieto straty narásť až trojnásobne. Prúdenie má o niečo väčší vplyv ale adekvátnym krytím je možné pomerne ľahko týmto stratám zabrániť. Snáď najväčší vplyv na TESV má vlhkosť okolia, pričom pri 100% vlhkosti sú straty zanedbateľné. Prvý deň odporúčajú mnohí autori vlhkosť na úrovni 80%. Insenzibilné straty vody /ISV/ Sú straty vody difúziou kožou a evaporáciou cez respiračný trakt. Sú len veľmi ťažko presne merateľné, preto je veľmi dôležité často a presne sledovať zmeny hmotnosti novorodenca. U donoseného novorodenca sú tieto straty 8-11g/m2/h čo zodpovedá hodnotám 11- 15 ml/kg a deň u ELBWN môžu byť tieto straty od 50 do 150ml/kg/deň a tým je dané, že ELBWN sú nesmierne náchylní na nedostatočný alebo nadmerný prívod tekutín.

Veľmi ľahko vznikajú opuchy a to nielen podkožia ale aj orgánov, najmä pľúc, črevnej sliznice a iné. Uvedené komplikácie modifikujú priebeh pneumopatie s rizikom rozvoja BPD alebo nekrotickej enterokolitídy so súčasným pretrvávaním PDA. Nedostatočný príjem je spojený so stratou hmotnosti, oligúriou a pre-renálnym zlyhávaním. Pri optimálnej voľbe podávaného objemu sú nápomocné hodnoty nátria (130-145mmol/l) a osmolality (260-290mOsm/kg) pričom nízke hodnoty svedčia pre nadbytok tekutín a vysoké hodnoty svedčia pre nedostatok. V prípade ak sa nám nepodarí udržať ISV a sme nútení podávať vyššie objemy tekutín, musíme počítať so zhoršením pľúcnych funkcií, nutnosťou zvyšovania režimu UPV, záťažou pre PDA s následným zvýšeným rizikom pre NEC a predovšetkým BPD. Naopak ak vieme zabezpečiť minimálne ISV, postačuje podávanie tekutín aj u nororodencov v 24 týždni v objeme 60 ml/kg/deň tak ako to je u donosených zdravých novorodencov. Vzhľadom na možnosti väčšiny pracovísk JIRS pre novorodencov je to zvyčajne 80-90 ml/kg/deň. Úspešnosť našich postupov si môžeme overiť analýzou straty hmotnosti počas prvého týždňa života. Ak je pokles hmotnosti len 10%, svedčí to o predávkovaní tekutinami, ak je väčší ako 20%, svedčí to o nedostatočnom príjme tekutín. Väčšina autorov odporúča straty hmotnosti do 20%, a tým možnosť včasnejšej extubácie, prechod na „bubble“ CPAP so zníženým rizikom pre BPD. Telesná teplota Každý mililiter tekutín, ktoré stratí dieťa evaporáciou, zbaví dieťa 560 cal tepla. U novorodenca s hmotnosťou pod 1000 g odchádzajú tekutiny niekoľkými kanálmi a preto sú tepelné straty vzhľadom na schopnosť produkovať teplo obrovské. Na pôrodnom sále stráca takýto novorodenec každých päť minút asi 1°C.

Ak sa jedná o novorodenca v ťažkom stave s hmotnosťou pod 1000 g , je výhodnejšie ošetrovanie v termolôžku, práve pre nutnosť prístupu k intubácii, katetrizácii a súčasne znížiť riziko pre opakované podchladenie. Žiaľ veľmi ťažko sa takto zabezpečuje optimálne vlhkosť prostredia a tak musíme voliť vyšší objem podávaných tekutín, s vedomím vyššieho rizika komplikácií. Inkubátory Dovoľujú udržiavať pomerne stabilné prostredie, ale ani vlhkosť na hranici 80% nie je v niektorých prípadoch dostatočná na termostabilné prostredie s nízkou hladinou ISV. Ak nie sme schopní dosiahnuť požadovanú vlhkosť, a to nielen v prostredí dieťaťa, ale aj vlhkosťou a teplotou vdychovaného vzduchu, musíme zvyšovať teplotu okolia až na hodnotu okolo 40°C, ktorá má však obrovské riziká. Problémom inkubátorov sú náhle poklesy vlhkosti pri otvorení na hodnoty 50%, môžeme im však predísť súčasným krytím fóliami ale len čiastočne. Na druhej strane vysoká vlhkosť prostredia zvyšuje riziko pre infekcie pseudomonasom a acinetobacterom, preto je nutné pravidelné čistenie a to predovšetkým dôkladné vysušenie inkubátorov po použití. To sú dôvody pre veľmi presnú indikáciu na aplikáciu vysokej vlhkosti, inak hrozia epidémie nozokomiálnych infekcií. Termolôžka Majú svoje výhody predovšetkým v možnostiach okamžitého prístupu a vykonávaní zákrokov v termostabilnom prostredí, avšak s nižšou vlhkosťou. Udržanie optimálnej tekutinovej bilancie je v termolôžku oveľa ťažšie ako v inkubátoroch. V tomto prípade sa odporúčajú priehľadné fólie, avšak musia sa aplikovať čo najbližšie k pokožke bez toho, aby sa jej priamo dotýkali. Vstrebávanie chemických látok a liekov Vstrebávanie všetkých zložiek liekov, dezinfekčných roztokov, je nesmierne nebezpečné pre nezrelý kožný kryt ELBWN. Boli popísané intoxikácie anilínom vo forme methemoglobinémie, strumy po aplikácii jódu, nekrózy kože po farbivách a alkohole, ototoxicita po aplikácii neomycínu. O chlorhexidíne sa zatiaľ nevie, aké nežiadúce účinky môže vyvolať, avšak všetky chemikálie, plyny a lieky sa musia používať veľmi opatrne. Vzhľadom na vysokú úmrtnosť a morbiditu ELBWN prebiehajú mnohé intoxikácie nepoznane.

pozor na označovanie novorodencov

Obrázok č. Nekróza kože na stehne po označení novorodenca menom matky.

Traumatické poškodenie kože Všetky monitorovacie snímače , elektródy a senzory zvyšujú účinkom tepla alebo tlakom riziko pre nekrózu kože a porušenie celistvosti tenkej povrchovej vrstvy kože, ktorá je tvorená len dvoma troma bunkami. Rovnako nebezpečné sú náplaste, ktoré používame na fixáciu a to najmä pri odstraňovaní. Pomerne často nachádzame stopy po resuscitácii na hrudníku a poranenie slizníc po intubáciách. Voľba optimálnej monitorovacej metódy by sa mala prispôsobiť rizikám novorodenca.

Na EKG elektródy sa odporúčajú len špeciálne pogumované elektródy bez kovových častí, senzory pulznej oxymetrie by mali byť fixované len na to určenými náplasťami, tlak krvi by sa mal merať častejšie invazívne pomocou centrálneho arteriálneho katétra, nie manometricky, infúzie a katétre by sa mali fixovať šetrnými náplasťami Ako prevencia preležaním sa odporúčajú podložky z ovčej kože. Ak napriek uvedeným okolnostiam sa nepodarí udržať celistvosť kožného krytu, po vzniku exkoriácie musíme znížiť vlhkosť okolia na najnižšiu možnú mieru, lokálne aplikovať sterilné vodné dezinfekčné roztoky a udržiavať postihnuté miesto suché a čisté. Používanie antiseptických tekutých roztokov alebo krémov nepreukázalo žiadne zníženie rizika infekcie, naviac zvýšili riziko pre kolonizáciu kože patogénnou flórou, najmä koaguláza negatívnym stafylokokom.

(1) Napriek predpokladom, že by uzavreté inkubátory boli vhodnejšie pre ošetrovanie extrémne nezrelých novorodencov, z hľadiska nutnosti častého prístupu sú výhodnejšie otvorené lôžka a nie je možné doposiaľ jednoznačne odporúčať len jeden zo spôsobov predchádzania insenzibilných strát vody, tepla a energie. Pravdepodobne kombinované inkubátory s možnosťou prevádzky ako otvorené lôžka, ale aj ako hermeticky uzavreté systémy s možnosťou voľby podľa aktuálnej situácie, budú predstavovať budúci trend starostlivosti.

Autor: MUDr Peter Krcho PhD
           Ordinár pre novorodeneckú JIRS,
           Perinatologické centrum FNLP Košice

(2) Literatúra:

  1. Edwards WH, Conner JM, Soll RF et al. The effect of Aquaphor Original Emollient Ointment on nosocomial sepsis rates and skin integrity in infants of birth weight 501 to 1000 grams. Pediatr Res 2001;49:388A
  2. Myer MP, Payton MJ, Salmon A, Hutchinson C, de Klerk A. A clinical comparison of radiant warmer and incubator care for preterm infants from birth to 1800 grams. Pediatrics 2001;108:395-401.

Naspäť »

 DISKUSIA:
Žiadne diskusné príspevky