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[学术交流] 复杂骨盆骨折的手术内固定治疗

  近几年,骨盆骨折死亡率较高,据文献统计在10%~30%左右,主要是骨盆大量出血和其他联合损伤所致。近年来,由于抢救技术的改进及介入治疗等手段的应用,死亡率有所下降。低能量损伤所致的骨盆骨折多稳定,临床处理较容易;高能量所致的骨盆骨折多不稳定,临床处理困难。过去治疗重点是抢救生命,对骨盆骨折本身多采取非手术治疗,往往遗留骨盆倾斜,肢体短缩等不同程度的残疾。
) V8 z/ N/ w  p) d  近年来,随着对骨盆骨折的解剖、生物力学及损伤机制的研究,越来越多的临床医生采取更加积极的治疗,在抢救危及生命的内脏损伤及出血性休克等并发损伤的同时,手术治疗骨盆骨折。
7 w6 G( q! U* F8 P! u7 G  目前采取的手术方法有:前路手术方法,耻骨联合固定采用耻骨联合上2cm 切口,单钢板固定耻骨联合,若合并耻骨支及髋臼骨折或两侧耻骨支及髂骨翼骨折,采用双侧连为一体的髂腹股沟人路,用长的重建钢板固定结合空心螺钉内固定,术后用2~3枚负压引流。- u5 a( a1 s" m  H6 ^! Y8 F
  后路骶髂关节复合体损伤在前路术后同期或延期经空心螺钉在c型臂x线机引导下,复位后,先用导针固定,位置适当后旋人双枚空心螺钉,或采用 lcp固定骶髂关节。
: r( V7 M: ^% a- x# A  复杂骨盆骨折手术治疗的目的在于矫正畸形,争取达到无疼和功能满意。进入80年代后,大多数学者赞成通过外科手段处理骨盆多发骨折,减少骨盆多发骨折所带来的晚期骨不连接和骨盆不稳。
7 I8 {, C+ B# C3 e  内固定指征为:
/ v1 K0 x, w  v4 [  ①垂直不稳定性骨折(绝对手术指征);
( o, P8 D$ I/ N2 n. q; t1 w  ②合并髋臼骨折;
7 r) T3 L6 p% Z# b7 ^8 R. ~1 C  ③外固定后残存移位;
/ W$ F  n) h1 M) ?  ④韧带损伤导致骨盆不稳定,如单纯骶髂后韧带损伤;- _6 V1 {, }8 D5 g1 A5 p5 S$ d' A
  ⑤闭合复位失败;- h9 f. H& d' Z! e$ x- I0 G& Q
  ⑥无会阴污染的开放性后部损伤,专家认为骨盆后环结构损伤移位超过1 cm者或耻骨移位合并骨盆后侧失稳,患肢短缩1.5 cm以上者可采取手术治疗;
: x% @& |5 r/ m1 L& ?, J; R  ⑦耻骨联合孤立性分离大于2.5 cm者。有手术治疗指征,经切开复位固定或经皮固定后,取得了较好的疗效,无后期骨不连和骨盆不稳发生。0 f, f4 _0 u; k9 h4 E1 z6 S7 n$ W8 q
  复杂骨盆骨折治疗方法较多,但治疗难度较大。专家认为,对于复杂不稳定型骨盆骨折,固定后环,同时固定前环,则骨盆稳定性高于单纯后环固定,可达完整骨盆的65%~71%。根据本组的经验,对于复杂不稳的骨盆骨折,只有同时作前路和后路固定才能取得较好疗效,前路钢板固定安全,可解剖复位,提高了骶髂关节的稳定性。对于垂直旋转移位较重的病例,我们采用大剂量骨牵引,力争在手术前达到基本复位,术中牵引很有必要。后路lcp钢板固定骶髂关节,方法简单,神经血管损伤的可能性大大减小,安全性更高,如果前路松解满意,复位良好,不失为复杂骨盆骨折固定的一种有效方法。
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