Als ich vor sechs Monaten mit der Literatursuche zum Thema "Umgang mit einer externen
Ventrikeldrainage (Beispiel HanniSet®)" begann, hätte ich nicht
gedacht, dass es so schwierig ist, Informationen über dieses Thema zu bekommen.
Da das Ventrikeldrainagesystem von der Firma pvb
medizintechnik vertrieben wird, hatte ich gedacht, detaillierte Informationen
von dort zu bekommen. Dies erwies sich leider als Fehlannahme, da pvb nur eine
sehr knappe Informationsbroschüre zu diesem Produkt erstellt hat. Diese Informationsbroschüre
gab mir den Ansporn, eine informativere Broschüre zu entwerfen, um neuen Mitarbeitern
den Umgang mit dem System zu erleichtern.
Jürgen Wucherpfennig, Juni 2001
Einleitung
Mit dieser Arbeit möchte ich einen Leitfaden für den Umgang mit einer
externen Ventrikeldrainage am Beispiel des HanniSets® erstellen.
Gerade für neue Mitarbeiter ist es schwierig, mit den verschiedenen Draiangesystemen
zurechtzukommen. Diese Jahresarbeit soll den Umgang mit dem Drainagesystem (HanniSet®)
erleichtern. Dabei gehe ich zuerst auf die anatomischen Strukturen des Schädels
ein. Des Weiteren stelle ich dar, welche Erkrankungen einen Einsatz dieses Drainagesystems
erforderlich machen und warum es gerade wichtig ist, sorgfältig mit dem Drainagesystem
umzugehen.
Der Schwerpunkt dieser Arbeit bezieht sich auf den täglichen Umgang mit dem
System und soll dem Leser darstellen, wie die Drainagesysteme (HanniSet®
mit und ohne Trancducer) aufgebaut sind. Ich zeige auf, wie mit den Patienten
und den Drainagesystemen umzugehen ist und welche Probleme und Komplikationen
auftreten können. Des Weiteren gehe ich auf die Maßnahmen ein, die beim Auftreten
von Problemen oder Komplikationen mit dem System getroffen werden müssen.
Der Schädelinhalt eines durchschnittlich entwickelten erwachsenen Menschen besteht
im wesentlichen aus 1400g Gehirn, 130ml Blut und 75 ml Liquor zerebrospinalis.
Diese drei Komponenten werden vom knöchernen Schädel umgeben, der in den ersten
Lebensmonaten nach Verschluss der Fontanellen einen starren Raum darstellt. Dieser
Raum bietet bei Zunahme einer der Bestandteile des Schädelinnerens kaum Kompensationsmöglichkeiten.
Abb.1
Jede Zunahme eines dieser Kompartimente kann aber durch Abnahme eines
oder beider anderen Kompartimente kompensiert werden, ohne dass es dadurch zum
Druckanstieg im Schädelinneren kommt.("Monroe-Kellie-Doktrin", formuliert
von Burrows 1848)
Dieser Kompensationsraum ist aber begrenzt und kann bei schnell zunehmender Tendenz
einer Raumforderung innerhalb der Schädelkalotte (Blutung, Tumor, nicht abfließender
oder übermäßig produzierter Liquor) den Hirndruck nicht mehr durch die anderen
Kompartimente ausgleichen. Nun kommt es zu einer Steigerung des Hirndruckes, der
physiologisch bei ca. 5 - 10 mmHg (Faustregel: zentraler Venendruck (ZVD) + 5mmHG)
liegt.
Das Zentrale Nervensystem (ZNS), vor allem die graue Substanz, hat einen
einzigartig hohen Stoffwechsel. Dies führt zu einem extrem hohen Sauerstoff-
und Glucosebedarf. Gleichzeitig verfügt sie über praktisch keinerlei Reserven
(Glycogenvorrat nur für 3 Minuten). Bereits sechs bis zehn Sekunden nach einer
vollständigen Unterbrechung der Hirndurchblutung wird man bewusstlos, nach drei
bis sechs Minuten treten irreversible Zellschäden auf (Ausnahme: Hypothermie).
Das vergleichsweise kleine Organ Hirn mit etwa 2% des Körpergewichts,
beansprucht nicht weniger als ca. 15% des Herzminutenvolumens und ca. 20% des
gesamten Sauerstoffverbrauchs. Die Durchblutung in der grauen Substanz beträgt
etwa 80 - 110 ml/100g/min und liegt fünfmal so hoch wie die der weißen Substanz
(15 - 25 ml/100g/min).
Pauschal ergeben sich für das ganze Hirn (graue und weiße Substanz)
etwa 50 ml/100g/min. Physiologisch werden die niedrigsten Werte im Non-REM-Schlaf,
die höchsten bei Stress, Angst und Delir gemessen. Unter pathologischen Bedingungen
(Koma) ist die Durchblutung stark reduziert (25 ml/100g/min). Exzessiv hohe
Werte werden bei epileptischen Anfällen registriert (100 ml/100g/min) A.2.7
Die arterielle Blutversorgung des Gehirns erfolgt hauptsächlich über
vier Arterien. Dazu gehören die beiden arteriae carotis internae (innere Kopfschlagadern
rechts / links ) und die beiden Vertebralarterien (Wirbelschlagadern) arteriae
vertebrales rechts und links. Die Blutversorgung der Hirnhäute erfolgt über
Äste der äußeren Kopfschlagader, der arteria carotis externa.
Die beiden arteriae vertebralis, die von den arteriae subclaviae abgehen, vereinigen
sich nach dem Durchtritt durch das Hinterhauptsloch zur Arteria basilaris (Grundschlagader).
Die arteria basilaris steht mit den beiden arteriae carotis internae rechts und
links durch die arteriae communicantes posteriores in Verbindung. Die arteriae
carotis internae rechts und links stehen durch die arteria cerebri anterior (vordere
Gehirnschlagader) und arteria communicans anterior (vordere Verbindungsschlagader)
in Verbindung. Dadurch entsteht an der Hirnbasis ein zusammenhängendes System
aus den zum Gehirn führenden Arterien, das als 'circulus arteriosus Willisii'
bezeichnet wird.
Der venöse Blutabfluss aus dem Gehirn erfolgt hauptsächlich über die Sinus venosi,
die eine Duplikation der Dura mater darstellen. Der wichtigste Sinus venosus ist
der Sinus sagittalis superior. Dieser Blutleiter verläuft an der Oberkante der
Hirnsichel, die in der Mitte unter dem Schädeldach verläuft. Der Sinus sagittalis
vereinigt sich am Confluens sinuum mit dem Sinus rectus, der aus der Hirnbasisvene
hervorgeht. Zum Herzen fließt das venöse Blut dann über den Sinus transversus,
Sinus sigmoideus und über die Vena jugularis.
Abb. 2: die arteriellen Blutgefäße des Gehirns im Bereich der Hirnbasis
Die Hirndurchblutung ist bis zu einem gewissen Grade unabhängig vom arteriellen
Mitteldruck, denn durch die Autoregulation bleibt die Hirnduchblutung bei arteriellen
Mitteldrücken von 60 - 100 mmHg konstant. Es wird vermutet, dass es sich dabei
um eine intrinsische Reaktion der arteriolären Muskelzelle auf Dehnung und Erschlaffung
handelt. Bei einer rasch auftretenden Veränderung des Blutdruckes benötigt die
Autoregulation ca. 1 - 2 Minuten zur Wiederherstellung der Ausgangswerte.
Abb. 3: Autoregulationskurve des Hirndrucks
Es gibt Erkrankungen, bei denen die
Autoregulation verändert ist. So findet sich z.B. bei einem Hypertoniker eine
Rechtsverschiebung der Autoregulationskurve (siehe Abbildung 3). Aus diesem Grund
benötigt der Hypertoniker einen höheren arteriellen Mitteldruck bzw. Perfusionsdruck,
um eine normale Hirndurchblutung aufrecht zu erhalten. Gleichzeitig ist der Hypertoniker
aber unempfindlicher gegenüber höheren Blutdruckwerten und toleriert diese besser.
Der empfindliche Mechanismus der Autoregulation kann leicht durch eine Vielzahl
von Schädigungen wie Hyperkapnie, Hypoxie, Ischämie oder Trauma beeinträchtigt
oder sogar aufgehoben werden.
Die in einer Linie hintereinander angelegten Hohlräume der Hirnbläschen
machen die komplizierten Verschiebungen und Faltungen der zugehörenden Hirnabschnitte
mit. An einigen Stellen erweitern sich diese zu den Hirnkammern, an anderen
Stellen werden sie bis auf einen engen Kanal oder Spalt eingeengt. Man unterscheidet
vier Hirnkammern:
1. und 2. Ventrikel als Seitenventrikel im Endhirn
3. Ventrikel im Zwischenhirn
4. Ventrikel im Rautenhirn
Diese vier Hirnkammern stehen miteinander in Verbindung.
Die Seitenventrikel liegen in den beiden Großhirnhemisphären und werden ringsum
vom Endhirn umschlossen. Jeder Großhirnlappen enthält einen als Horn (Cornu)
bezeichneten Abschnitt des Seitenventrikels. Beide Seitenventrikel stehen jeweils
über das Zwischenkammerloch (Foramen interventrikulare) mit dem dritten Ventrikel
in Verbindung.
Der 3. Ventrikel gehört zum Zwischenhirn und ist ein schmaler, senkrecht
stehender Spalt, der größtenteils zwischen dem rechten und linken Thalamus liegt.
Der 3. Ventrikel wird durch einen dünnen Kanal im Bereich des Mittelhirns, den
Aquaeductus mesencephali ( Sylvii ), mit dem 4. Ventrikel verbunden.
Dieser 4. Ventrikel gehört zum Rautenhirn. Der Boden des 4. Ventrikels hat die
Form einer Raute. Man nennt ihn deshalb Rautengrube. Der 4. Ventrikel setzt
sich direkt in den Zentralkanal (Canalis centrali ) des Rückenmarks fort.
Das Hohlraumsystem des Gehirns wird durch die Hirn-Rückenmark-Flüssigkeit, den
Liquor cerebrospinalis, ausgefüllt. Man bezeichnet daher dieses Hohlraumsystem
auch als innere Liquorräume, die über drei Öffnungen im 4. Ventrikel mit den
äußeren Liquorräumen (Subarachnoidalräume) in Verbindung stehen. Diese Öffnungen
sind das beiderseits im seitlichen Fortsatz des 4. Ventrikels liegende Foramen
Luschkae und das in der Mittellinie einzeln angelegte Foramen Magendii. Sind
diese Öffnungen nicht angelegt oder verlegt, so kommt es zu einer krankhaften
Erweiterung des Gehirns (Wasserkopf), die aber auch andere Ursachen haben kann.
Der Liquor wird vom Adergeflecht (Plexus choroideus) gebildet, die ein zottenförmiges
Aussehen haben und in die Ventrikel hineinragen. Solche Adergeflechte gibt es
in den beiden Seitenventrikeln, am Dach des 3. Ventrikels und vor der Kleinhirnunterfläche
im 4. Ventrikel." A.2.5
Die Aufgabe des Liquors besteht darin, die Hirnmasse zu erleichtern und die
Hirn- und Rückenmarkshäute vor Reibung und Druck zu schützen. Der Liquor ist
eine klare und farblose Flüssigkeit, von der am Tag etwa 650 ml im Plexus choroideus
gebildet wird.
Das Gehirn wird von mehreren Häuten umgeben
dazu gehören:
Weiche Hirn- bzw. Rückenmarkshaut ( Pia mater cerebralis bzw. spinalis),
liegt als innerste Schicht direkt um die Nervensubstanz. Beim Hirn verläuft
sie mit in alle Furchen, überzieht also die Hirnrinde. Beim Rückenmark liegt
sie unmittelbar um die weiße Substanz
Spinngewebshaut (Arachnoidea), liegt der Dura direkt an und reicht mit feinen
Fäserchen bis zur weichen Hirnhaut und bildet mit ihrer Bauart den Subarachnoidealraum,
welcher Liquor enthält. Kleine zottenartige Ausstülpungen der Arachnoidea
im Hirnbereich werden Arachnoidalzotten genannt
2a. Subarachnoidalraum, mit Liquor gefüllt, von Fäden der Spinngewebshaut
durchzogen
Harte Hirn- bzw. Rückenmarkshaut (Dura mater cerebralis bzw. spinalis),
ist als äußerste härteste Schicht mit dem Periost des Schädelknochens verbunden.
Im Wirbelkanal ist sie frei und von Venen umgeben
3a. Subduralraum
Als Hirnnerven werden die direkt vom Gehirn abgehenden zwölf Nerven
bezeichnet, die zum großen Teil den Kopfbereich versorgen. Dabei werden die
Riechfasern (Fila olfactoria) in ihrer Gesamtheit als Riechnerv, und die Sehbahn
(Fasciculus opticus), die eigentlich eine Hirnbahn ist, als Sehnerv bezeichnet.
Die Austrittsstellen der Hirnnerven am Gehirn, ihre Namen und Nummern sowie
die Erfolgsorgane sind aus Tabelle 1 ersichtlich.
Nr.
Name
Aus- bzw. Eintrittsstelle am Gehirn
Erfolgsorgan
Funktion
1.
n. olfactorius
Riechhirn an der Stirnhirnbasis
Nasenschleimhaut
Geruchsempfindung
2.
n. opticus
kein eigentlicher Nerv, sondern eine Gehirnbahn
Netzhaut des Auges
Sehen
3.
n. oculomotorius
vor der Brücke
Augenmuskeln dmit Ausnahme der vom 4. und 6.
Hirnnerven versorgten
Bewegung des Augapfels, Pupillenspiel
4.
n. trochlearis
vor der Brücke
m. obliquus superior
Rotation des Augapfels nach aussen und unten
5.
n. trigeminus
Seitenrand der Brücke
Gesicht
sensible Versorgung der Gesichtshaut
6.
n. abducens
Seitenrand der Brücke
m. rectus lateralis
Rotation des Ausgapels nach aussen
7.
n. facialis
Kleinhirnbrückenwinkel
Gesichtsmuskuslatur
Mimik
8.
n. statoacusticus
Kleinhirnbrückenwinkel
Bogengänge des Innenohrs / Schnecke des Innenohres
Wahrnehmung der Stellung des Körpers im Raum
/ Hören
Als Folge von Schädel-Hirn-Verletzungen können innerhalb des Kopfes
Blutungen entstehen, die durch Erhöhung des Kopfinnendruckes lebensbedrohliche
Komplikationen darstellen. Da sie - im Gegensatz zum Hirnödem - einer operativen
Therapie zugänglich sind, ist ihre rasche Diagnose und Operation von entscheidender
Bedeutung für die Prognose.
Alle sich innerhalb von Stunden oder wenigen Tagen im Anschluss an eine
Kopfverletzung entwickelnden intrakraniellen Hämatome weisen ähnliche Symptome
auf: Ein wichtiger Hinweis auf das Vorliegen einer intrakraniellen Blutung ist
das seltene freie Intervall, d.h. nach einem Unfall ist der Verletzte kurz bewusstlos
und wacht später wieder auf. Stunden danach trübt sein Bewusstsein wieder ein,
es wird also vorübergehend ein Intervall von Bewusstseinsklarheit durchlaufen.
Die erneute Bewusstseinstrübung ist Folge einer Mittelhirneinklemmung
durch erhöhten Kopfinnendruck bei sich ausbreitender Blutung. Schwierig wird
die Beurteilung bei Verletzten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma, deren primäre
Bewusstlosigkeit durch den Unfall unmerklich in die durch die Blutung verursachte
sekundäre übergeht; ähnliche Schwierigkeiten bestehen bei schlafenden oder alkoholisierten
Patienten, die daher zur Überwachung in den ersten zwölf Stunden wenigstens
stündlich geweckt werden müssen.
Eine weiteres Symptom für das Vorliegen einer cerebralen Blutung ist
die einseitige Erweiterung der Pupille (Mydriasis) auf der Seite des intrakraniellen
Hämatoms. Diese Mydriasis ist als diagnostische Hilfe gerade bei Bewusstlosen
recht eindeutig. Sie beruht auf einer Einklemmung des Nervus oculomotorius am
Tentoriumschlitz bei gleichzeitiger Mittelhirneinklemmung. Die Mittelhirneinklemmung
ist die Ursache der auftretenden Bewusstlosigkeit und von Streckkrämpfen.
Weiter zunehmender Hirndruck führt dann zur Einklemmung des Hirnstamms
im Hinterhauptsloch, damit zum Atemstillstand und bald danach zum zentralen
Kreislaufversagen. Dazu kommen beim Auftreten intrakranieller Hämatome oftmals
noch neurologische Ausfälle wie Lähmungen (Paresen) an der dem Hämatom entgegengesetzten
Körperseite und ein positives Babinski‘sches Zeichen.
Alle Symptome können durch die primäre Hirnverletzung und ein gleichzeitig
sich entwickelndes Hirnödem überlagert sein, so dass der Verdacht auf ein intrakranielles
Hämatom schließlich durch die Erfahrung des Untersuchers bekräftigt und durch
Computertomographie endlich bestätigt oder widerlegt werden muss.
Aufgrund der anatomischen Ausbreitung unterscheidet man
Epidurale Hämatome (zwischen Dura mater und der Schädelkalotte )
Subdurale Hämatome (Subduralraum )
Intrazerebrale Hämatome (im Hirngewebe)
Abb. 5: Schematische Darstellung einer epiduralen Blutung (oberes Bild) und
einer subduralen Blutung (unteres Bild )
Das Hirnödem (vasogenes Hirnödem), welches u.a. durch eine Blutung (Schädel-Hirn-Trauma,
spontane intrazerebrale Blutung) entstehen kann, erfolgt durch eine blutungsbedingte
Minderperfusion, die eine Permeabilitätsstörung der Hirngefäße zur Folge hat
(Blut-Hirn-Schranke).
Durch diese Permeabilitätsstörung gelangt vermehrt eiweißreiches Plasmaexsudat,
das aufgrund der kolloidosmotischen Gesetze Wasser nach sich zieht, durch die
defekten Kapillarwände in die Zwischenzellräume des Gehirnparenchyms. Durch
die Freisetzung von biogenen Aminen (Serotonin, Bradikinin), Prostaglandinen,
freien Fettsäuren und anderen Substanzen entsteht schließlich in den minderperfundierten
Gebieten eine Vasoparalyse. Dadurch wird die Autoregulation der geschädigten
Hirnareale aufgehoben. Der Hirndruck steigt nun nach dem Verbrauch der Liquorkompensationsräume
durch die Aufhebung der Autoregulation (dadurch bedingte Zunahme des intrakraniellen
Blutvolumens) und der Zunahme des Extrazellularraumes.
Die Geschwindigkeit und das Ausmaß der Ausbildung eines Hirnödems werden
in dieser Phase durch hämodynamische Faktoren entscheidend beeinflusst. Ein
plötzlich ansteigender arterieller Mitteldruck kann zu diesem Zeitpunkt durch
die aufgehobene Autoregulation in den geschädigten Gebieten zu einer dramatischen
Zunahme des Hirnödems führen.
Das Hirnödem entsteht durch eine Schädigung der Hirnzellmembran mit
Störung der membranären Ionenpumpen und Osmoregulation. Der interstitielle Raum
des Gehirns ist dabei zunächst durch die Einströmung der Flüssigkeit in die
Zelle vermindert. Die Blut-Hirn-Schranke ist bei zytotoxischem Hirnödem primär
intakt. Im weiteren Verlauf kommt es zu einem Hirndruckanstieg wodurch sekundär
die Blut-Hirn-Schranke geschädigt wird.
Abb. 6: Methoden zur Messung des intrakraniellen Drucks ( ICP ). Im Seitenventrikel,
subdural oder epidural ( von links nach rechts ).
1. Epiduraler Druckaufnehmer
Die epidurale Druckmessung ist abhängig von einer genügenden Ablösung der Dura
vom Knochen. Dabei sind nach jeder Richtung mindestens 10, besser noch 15mm notwendig,
um eine korrekte Hirndruckmessung ableiten zu können. Der Vorteil dieses Messverfahrens
besteht in der niedrigen Komplikationsrate, die nach der Literatur im Promille-Bereich
liegt.
2. Subdurale Schraube
Die subdurale ICP Messung erfolgt über eine Hohlschraube (oder über einen feinen
Katheter). Diese Messung ist durch Obliteration (Lichtungsschluss eines Körperhohlraumes)
relativ artefaktgefährdet. Die Verlässlichkeit bei einem komprimierten Subarachnoidalraum
gilt als problematisch.
3. Ventrikeldruck
Der entscheidende Nachteil gegenüber den anderen Messverfahren ist laut
Literatur A.2.7 die relativ hohe Infektionsrate
( Ventrikulitis-Rate um 6% ). Nach Aussage eines Neurochirurgen des Universitätsklinikums
Münster ist die Infektionsrate jedoch sehr gering. Außerdem kann es bei sehr
hohen ICP zu heimtückischen Fehlmessungen kommen, die mitunter ganz allmählich
und zunächst kaum erkennbar ablaufen können. Der Grund für diese Fehlmessungen
ist, dass die Katheter aus weichem Silikon bestehen und die Pulsationen des
Gewebes übertragen.
Um bei der Ventrikeldruckmessung korrekte Hirndrücke zu erhalten,
sollte bei jedem Schichtbeginn der Nullabgleich der Drainage zur Atmosphäre
erfolgen.
Wird dieses nicht durchgeführt können falsche Hirndrücke gemessen werden,
die sich ungünstig auf die Erholung des Patienten auswirken können. Falsch
niedrig gemessene ICP-Werte, die immer im Zusammenhang mit dem arteriellen
Mitteldruck stehen (arterieller Mitteldruck - Hirndruck = Cerebraler Perfusionsdruck),
lassen das Personal einen nicht korrekten cerebralen Perfusionsdruck (CPP)
errechnen. Dieser CPP ist aber eigentlich niedriger, so daß das Gehirn schlechter
als angenommen durchblutet wird.
Umgekehrt schränken falsch hoch gemessene ICP-Werte das Ausmaß der
pflegerischen oder physiotherapeutischen Handlungen ein, da bei erhöhten ICP-Werten
die Maßnahmen nicht weiter oder reduziert ausgeführt werden.
Der Nullabgleich des Transducers zur Atmosphäre kann nur dann erfolgen,
wenn dieser eine direkte Verbindung zur Atmosphäre hat. Dabei muß das Schlauchsystem
des Ventrikelkatheters entweder mit Liquor oder mit einer sterilen Natrium-Chlorid
Lösung 0.9% (NaCl 0.9%) gefüllt werden (das Befüllen des Systems mit NaCl
0.9% ist eine ärztliche Tätigkeit).
Um den Nullabgleich starten zu können, muß die Verbindung zum Ventrikel
unterbrochen werden, indem der Ein-Weg-Hahn ( Nr. 3) umgestellt (='Verschlossen')wird.
Im Anschluß ist der Drei-Wege-Hahn (Nr. 5) zu öffnen, am Monitor die entsprechende
Taste für den Nullabgleich zu drücken und zu warten, bis der Monitor die Null
anzeigt (Messen des Hirndrucks siehe 3.6). Da-mit der Liquor wieder abfließen
kann, sollte zuerst der Drei-Wege-Hahn und anschließend der Ein-Weg-Hahn wieder
in die vorherige Position gebracht werden.
Die Kalibration des Systems erfolgt durch die Grenzeneinstellung des
Monitors. Je nach Größe der Differenz der beiden Grenzwerte wird die Ventrikelkurve
unterschiedlich dargestellt:
große Differenz ? gerade Kurve
kleine Differenz ? stark schwankende Kurve
Um zu kontrollieren, ob die Drainage korrekte Werte anzeigt sollte
die Differenz zwischen den beiden Alarmgrenzen nicht zu groß gewählt werden.
Die ICP-Pulswelle ist einer venösen Welle ähnlich und weist 5 kleine Peaks
(P1-P5) auf; P1-P3 werden arteriell induziert, P4-P5 venös. Die ICP-Kurve
ist weiter durch die Atmung moduliert, wobei die Amplitude zwischen 2 und
10mmHg beträgt.
3.5. Messen des Hirndrucks
Merke: Es kann nur Liquor drainiert oder gemessen werden.
Falls die Messung bei offener Drainage erfolgt, wird nur die Funktionstüchtigkeit
der Drainage kontrolliert (z.B. Anstieg bei Verstopfung).
Um den korrekten ICP ermitteln zu können, sollte zuerst der Transducer
in die korrekte Höhe gebracht werden. (Arztanordnung / meistens 'Monroi-Höhe'
? Handbreit über dem äußeren Gehörgang).
Nullabgleich des Transducers
Kontrolle des Schlauchsystems damit keine Abknickungen vorhanden
sind
Verschließen des Drei-Wege-Hahns (Nr. 5)
Einstellen der Alarmgrenzen (Kalibration)
Ablesen des Wertes
Öffnen des Drei-Wege-Hahns
4. Ventrikeldrainagen ohne Transducer (Beispiel
HanniSet® ohne Transducer) 4.1. Indikation
Die Indikation für einer Ventrikeldrainage ohne Transducer besteht
dann, wenn es eine Abflußmöglichkeit für den Liquor geben muß und schon eine
Möglichkeit zur ICP-Messung besteht. Außerdem wird die Ventrikeldrainage dort
eingesetzt, wo eine Möglichkeit zum Liquorabfluß benötigt wird, aber keine
ICP-Messung erforderlich ist, z.B. Meningitis, Hydrozephalus.
Die Anlage einer Ventrikeldrainage sollte unter sterilen Bedingungen
im OP erfolgen. Zur Vorbereitung des Patienten gehört aber trotzdem eine ausreichende
Aufklärung auf der Station, die dort vom Arzt erfolgen muß. Zur Vorbereitung
des Operationsfeldes gehört die großzügige Rasur, die unmittelbar vor der
Operation erfolgen sollte. Dabei ist darauf zu achten, daß Irritationen und
Hautläsionen wegen der großen Infektionsgefahr vermieden werden. Aus diesen
Grund erfolgt die Rasur des Schädels erst in der Einleitung vor der OP. Dabei
werden dann oft elektrische Haarschneidemaschinen benutzt und die Haare vorsichtig
mit einen Trockenrasierer nachrasiert.
Der Patient wird für die Operation in eine flache Rückenlage gebracht
und weiter zum Kopfteil des Operationstisches gezogen bis der Kopf in der
Kopfschale (Kopf in Seitenlage) des Operationstisches liegt.
Die Spitze des Ventrikelkatheters wird über ein frontales Bohrloch
in das Vorderhorn eines der beiden Seitenventrikel implantiert. Das proximale
Ende des Ventrikelkatheters wird mit dem ableitenden System verbunden ( z.B.
Hanni-Set®). Zur Sicherung des Katheters wird dieser mit einer
Subcutannaht an der Kopfhaut befestigt. Anschließend wird die Einstichstelle
der Drainage mit einem sterilen Verband oder einen sterilen Pflaster versorgt.
Um eine Hirndruckmessung (Liquordruckmessung) durchzuführen, muß ein
Ableitungsystem mit einem integrierten Druckwandler (Trancducer) angeschlossen
werden.
Die Individualität des Patienten, die Grunderkrankung, sowie örtliche,
personelle und technische Gegebenheiten dürfen trotz des standardisierten
und zur Routine gewordenen operativen Eingriff nicht außer acht gelassen werden.
Die Grundpflege eines Patienten mit normalem ICP nach einem Schädel-Hirn-Trauma
(SHT) sollte unter Bobachtung des ICP und des arteriellen Mitteldruckes erfolgen.
Dabei ist zu beachten, daß die Autoregulationsmechanismen für die Hirndurchblutung
immer noch geschädigt sein können. Der Patient sollte je nach ICP 30° Oberkörper
hoch und möglichst achsengerecht gelagert bzw. gedreht werden, um den venösen
Rückfluß aus dem Schädel nicht zu behindern. (Gefahr des ICP- Anstieges) Mit
dem zuständigen Arzt sollte abgesprochen werden, welche ICP-Werte für den
jeweiligen Patienten akzeptiert werden. Die Pflege ist dem Patienten anzupassen,
d.h. es sollte darauf geachtet werden, welche Maßnahmen einen positiven und
welche Maßnahmen einen negativen Einfluß auf den ICP haben.
Dabei sind ICP-Werte immer im Zusammenhang mit dem arteriellen Mitteldruck
zu sehen.
Der Cerebrale Perfusionsdruck ergibt sich aus arteriellen Mitteldruck
minus intracerebralem Druck ? CPP = MAP - ICP
Die Grundpflege eines Patienten mit einer Ventrikeldrainage bei erhöhtem
ICP sollte sich auf ein Minimum beschränken, da durch die Lagerung des Kopfes
bzw. durch die Manipulation am Patienten der ICP noch weiter ansteigen kann
und es zu einer Einklemmung des Hirnstamms kommen kann. In solchen Fällen
ist es günstiger, das Gehirn zu schonen und sich erholen zu lassen.
Es ist aber nicht möglich, Standards für alle Patienten zu erstellen,
die pflegerischen Tätigkeiten müssen sich dem Patienten anpassen. So kann
durch bestimmte pflegerische Tätigkeiten der Hirndruck auch sinken. Hierzu
gehören oft Lagerungskorrekturen, die den venösen Abfluß aus dem Kopfbereich
begünstigen. Dabei können oft schon minimale Lagerungsveränderungen eine große
Wirkung erzielen.
Bei der Lagerung eines Patienten mit einer Ventrikeldrainage ist immer
darauf zu achten, daß der Druckaufnehmer in der richtigen Höhe plaziert wird
bzw. nach der Lagerung die Höhe des Trancducers korrigiert wird ('Monroi-Höhe').
Dasselbe gilt natürlich auch für die Mischkammer, da ansonsten entweder zuviel
Liquor (verursacht Kopfschmerzen, Übelkeit, Gangunsicherheit) oder zu wenig
Liquor (Hirndruckanstieg) ablaufen kann. Außerdem ist die Positionierung des
Schädels besonders wichtig, da die Blutgefäße an ihrem Abfluß behindert werden
können. Durch den Rückstau, der dann entsteht, steigt der ICP an. Oft sind
schon kleinste Lagerungskorrekturen am Schädel hirndrucksenkend. Ein versehentliches
Ziehen ist zu vermeiden, das Freiliegen des Schlauchsystems für den ungehinderten
Abfluß des Liquors zu gewährleisten.
Beim Transport eines Patienten mit einer Ventrikeldrainage sollte
immer der Filter der Mischkammer abgeklemmt werden, da dieser beim Kippen
der Mischkammer feucht werden kann und es keinen Druckausgleich in der Mischkammer
mehr gibt. Dies hat zur Folge, daß der Liquor nicht mehr abfließen kann und
es z.B. zum Hirndruckanstieg mit Bewußtseinsverlust kommen kann. Falls es
trotzdem dazu kommen sollte, dass der Filter der Mischkammer feucht geworden
ist, muß dieser unbedingt gewechselt werden. Es gibt von der Firma PVB spezielle
sterile Bakterienfilter als Ersatz.
Es gibt Situationen, in denen ein originaler Ersatzfilter ('nicht
bestellt') nicht vorhanden ist. Da die Verbindung des Filters mit der
Mischkammer über einen 'Luer Lock' Anschluß besteht, kann man einen anderen
sterile Filter mit 'Luer Lock' Anschluß verwenden. Es ist zu beachten, daß
dieser Filter einen Porengröße von 5 µ haben sollte (z.B. 'Aufziehfilter'
vom Ambisome®).
Außerdem ist beim Transport das System zu sichern, so daß nicht versehentlich
die Ventrikeldrainage gezogen wird.
Beim Entleeren der Mischkammer sollte darauf geachtet werden, daß
der rote Drainageverschlußklip aus Gründen der Patientensicherheit verschossen
werden muß, da durch das Entleeren der Mischkammer ein Sog im System entstehen
kann ( kann Hirngewebe verletzen). Der Inhalt der Mischkammer sollte nach
Menge, Farbe, Aussehen und Beimengungen dokumentiert werden. Danach kann durch
das Öffnen der Schlauchklemme unterhalb der Mischkammer der Liquor in den
Beutel abgelassen werden. In den neueren Systemen sind die Schlauchklemmen
durch einen 1-Wege-Hahn ersetzt worden. Dabei sollte dann beachtet werden,
dass der 1-Wege-Hahn den Drainageschlauch komplett verschließt oder öffnet.
Nachdem die Liquormenge aus der Mischkammer abgelaufen ist, sollte die Schlauchklemme
unterhalb der Mischkammer verschlossen und die rote Verschlußklemme wieder
geöffnet werden.
Der Auffangbeutel der Ventrikeldrainage hat zwei Anschlüsse. Der eine
Anschluß dient dem Druckausgleich (Anschluß mit Filter), der andere Anschluß
der Verbindung mit dem Drainagesystem. Beim Wechsel sollte der Ein-Wege-Hahn
oberhalb des Beutels abgeklemmt werden. Danach werden die weiße Klemme der
Beutelbelüftung und die Sicherheitsklemme abgeklemmt. Anschließend wird der
alte Beutel diskonnektiert und der Anschluß der Ventrikeldrainage sprühdesinfiziert
(Alkohol 30 sec. Einwirkzeit). Danach kann der neue Beutel angeschlossen und
der weiße Absperrhahn wieder geöffnet werden. Aus Sicherheitsgründen sollte
die visuelle Kontrolle des Systems erfolgen.
Der Verbandswechsel der Eintrittsstelle der Ventrikeldrainage sollte
täglich unter sterilen Kautelen erfolgen. Der tägliche Verbandswechsel ist
wichtig, um die Eintrittsstelle beurteilen zu können und um bei Entzündungszeichen
(Rötung, Schwellung, Schmerz, Fieber...) rechtzeitig reagieren zu können.
Bei Auftreten dieser Zeichen ist es sinnvoll, die Drainage zu ziehen, um das
Risiko von Komplikationen wie z.B. eine Meningitis oder eine Ventrikulitis
zu verringern (ärztliche Entscheidung und Tätigkeit).
Der Verbandswechsel und die Besonderheiten sollten natürlich in der
Patientenpflegekurve dokumentiert werden, um Veränderungen besser nachvollziehen
zu können.
Nachdem die Ventrikeldrainage 24 Stunden abgeklemmt worden ist und
über dem Foramen Monroi in Augenhöhe positioniert wurde, entscheidet der Neurochirurg,
ob die Drainage gezogen wird (Hirndruck). Beim Ziehen wird zunächst die Einstichstelle
desinfiziert (Sprühdesinfektion mit Kodan® 30 sec. Einwirkzeit).
Anschließend entfernt die Pflegekraft die Annaht (dient der Fixation des Ventrikelkatheters).
Anschließend wird der Katheter vorsichtig gezogen (ärztliche Tätigkeit) und
ein steriler Verband angelegt.
Bei der Diskonnektion der Ventrikeldrainage sollte unbedingt ein Neurochirurg
informiert werden, da durch die Diskonnektion Mikroorganismen in das Drainagesystem
eindringen und z.B. eine Meningitis verursachen können. Die Kriterien ob die
Ventrikeldrainage dann gezogen werden muß, hängt davon ab
wie lange die Drainage liegt
wo das System diskonnektiert ist ( evtl. reicht ein Systemwechsel)
wie lange das System diskonnektiert war
der Patient Hirndruck hat oder der Hirndruck normal ist
der Patient noch eine Ventrikeldrainage benötigt
Wenn der Patient die Ventrikeldrainage noch benötigt sollte durch die
Neurochirurgie abgewogen werden, welches Risiko größer ist: neue Drainage (erneute
OP) oder das Infektionsrisiko
Falls bei pflegerischen Tätigkeiten die Drainage versehentlich gezogen
oder disloziert worden ist, muß unbedingt die Neurochirurgie informiert werden.
Die Neurochirurgie entscheidet dann, ob die Drainage erneuert werden muß.
Zu den Kriterien, ob eine neue Drainage gelegt werden muß, zählen
wie lange liegt die Drainage?
benötigt der Patient noch eine Ventrikeldrainage?
fördert die Drainage noch (Dislokation)?
Wenn die Drainage gezogen worden ist, sollte ein steriler Verband
angelegt werden, um eine Infektion zu vermeiden.
Da durch die Ventrikeldrainage das Infektionsrisiko relativ hoch ist, muß die
Eintrittsstelle täglich kontrolliert werden. Nach Auskunft eines Neurochirurgen
kann man keine allgemeinen Richtlinien für die maximale Lagedauer der Drainage
angeben (nach Möglichkeit eine Woche nicht überschreiten), da immer individuell
entschieden werden muß.
Bei Entzündungszeichen sollte die Drainage aber durch die Neurochirurgie
entfernt werden. Dabei wird die Drainage 24 Stunden abgeklemmt um danach entscheiden
zu können ob der Patient noch eine neue VD benötigt. Die Katheterspitze wird
nach Möglichkeit zur Mikrobiologie gesendet, um einen Keimnachweis zu bekommen.
Nach Auskunft eines Mikrobiologen des Institut für Mikrobiologie des Universitätsklinikums
Münster werden bis zu 80 - 90% Staphylokokken nachgewiesen, die aber zu einem
großen Teil während des Ziehens der Drainage die Katheterspitze kontaminieren.
Durch eine veränderte Positionierung der Mischkammer (Höhe) fließt entweder
vermehrt oder vermindert Liquor ab. Bei einem verminderten Liquorabfluß kommt
es dabei zu einem Druckanstieg im Schädelinneren, der Liquor verbleibt dort
und nimmt Raum, der begrenzt ist, in Anspruch.
Ein vermehrten Liquorabfluß kann zu Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen
führen.
Durch eine veränderte Positionierung des Druckabnehmers zeigt der Monitor veränderte
Werte des ICP an, die dem tatsächlichen ICP nicht entsprechen. Dabei können
falsch hohe oder niedrige Hirndrücke gemessen werden. Die falsch niedrig gemessenen
ICP-Werte, die immer im Zusammenhang mit dem arteriellen Mitteldruck stehen,
können einen falsch hohen Cerebralen Perfusionsdruck ableiten lassen. Dieses
bedeutet eine schlechtere Hirndurchblutung beim Patienten.
Umgekehrt schränken falsch hoch gemessene ICP-Werte das Ausmaß der
pflegerischen oder physiotherapeutischen Handlungen ein, da bei erhöhten ICP-Werten
die Maßnahmen nicht weiter oder reduziert ausgeführt werden.
Desweiteren können therapiebezügliche Entscheidungen falsch getroffen werden.
Durch das unabsichtliche Abklemmen (abgedrehter Drei-Wege-Hahn, Ein-Wege-Hahn,
oder abgeknickte Drainage) wird der Liquorabfluß verhindert. Der Liquor, der
nun nicht abfließen kann, von dem aber 500 - 650ml täglich gebildet werden,
kann zu einem Hirndruckanstieg führen, da dieser Liquor einen gewissen Raum
im Schädelinneren in Anspruch nimmt. Da die Ventrikeldrainage den Hirndruck
beim abklemmen des Drei-Wege-Hahn nicht messen kann, wird der veränderte ICP
(Intracerebralen Pressure) am Monitor nicht angezeigt.
Zuerst möchte ich mich bei allen bedanken, die mich bei meiner Jahresarbeit
unterstützt haben.
Ich hätte zuvor nicht gedacht, daß ich noch 'so viel' Informationen
zusammentragen würde.
Ich habe mich hauptsächlich mit dem täglichen Umgang mit dem Drainagesystem
beschäftigt. Natürlich gibt es noch andere Systeme, über die der ICP ermittelt
werden kann. Auf diese Systeme bin ich nicht eingegangen, da es mir wichtig
war, ein Drainagesystem ausführlich darzustellen und weitere Ausarbeitungen
den vorgegebenen Rahmen gesprengt hätten.
Ich hoffe, daß ich mit dieser Jahresarbeit neuen Kollegen einen besseren
Überblick über den Umgang mit Patienten mit externer Ventrikeldrainage ermögliche.
Durch die Darstellung der Anatomie und der pathophysiologischen Veränderungen
habe ich versucht, dem Leser ein abgerundetes Bild zu vermitteln.
Anhang
Abb.1: Schirmer, M: Neurochirurgie Eine Einführung.
8., neubearbeitete Auflage, Urban & Schwarzenberg, München (1994)
Abb.2: von Brandis, H.-J., W., Schönberger:
Anatomie und Physiologie für Krankenschwestern sowie andere medizinische
und pharmazeutische Fachberufe. 8. Auflage, Gustav Fischer, Stuttgart (1991)
Abb.3: Wigger, T., E. Knipfer: Pflegeleitfaden
Anästhesie/Intensivpflege Urban & Schwarzenberg, München (1998)
Abb.4: Jecklin, E., Arbeitsbuch Anatomie und
Physiologie für Krankenschwestern Krankenpfleger und andere Medizinalfachberufe.
7. Auflage, Gustav Fischer, Stuttgart (1992)
Abb.5/6 Schirmer, M: Neurochirurgie Eine Einführung.
8., neubearbeitete Auflage, Urban & Schwarzenberg, München (1994)
Abb. 7: Larsen, R.: Anästhesie und Intensivmedizin
für Schwestern und Pfleger. 5. Auflage, Springer, Berlin / Heidelberg (1999)
Abb. 8: Aus HanniSet® Gebrauchsinformationen
(Seite 3)
Abb.9: Latasch, L, K. Ruck, W. Seiz: Anästhesie
Intensivmedizin Intensivpfle-ge. 3 Auflage, Urban und Fischer, München /
Stuttgart (1999)
Abb. 10: Aus HanniSet Gebrauchsinformationen
(Seite 4)
Abb. 11: Aus Pflegehandbuch 1/94 "Weiterbildung
für Anästhesie und Intensivpflege" Universitätsklinikum Münster (um Aufgabenbereiche
ergänzt)
Schirmer, M: Neurochirurgie Eine Einführung.
8., neubearbeitete Auflage, Urban & Schwarzenberg, München (1994)
Ullrich, L: Zu- und ableitende Systeme (Thieme
Verlag)
Larsen, R.: Anästhesie und Intensivmedizin
für Schwestern und Pfleger. 5. Auflage, Springer, Berlin / Heidelberg (1999)
Anatomie und Physiologie für Krankenschwestern
sowie andere medizinische und pharmazeutische Fachberufe, v. Brandis/ Schönberger
)
Jecklin, E., Arbeitsbuch Anatomie und Physiologie
für Krankenschwestern Krankenpfleger und andere Medizinalfachberufe. 7.
Auflage, Gustav Fischer, Stuttgart (1992)
Aschoff, A.: Intrakranieller Druck und Hirndurchblutung,
Eine Einführung in die Pathophysiologie, Klinik und Behandlung des gesteigerten
ICP und erniedrigten CPP, 14.01.2002
< http://www.ukl.uni-heidelberg.de/nch/aufsatz/aschoff01.htm
>
Wigger, T., E. Knipfer: Pflegeleitfaden Anästhesie/Intensivpflege
Urban & Schwarzenberg, München (1998)
Anschrift des Verfassers:
Jürgen Wucherpfennig
Zur Mariengrotte 13
48155 Münster
Dies ist ein Ausdruck des Online-Journals zwai PORTAL - JOURNAL - FORUM - WEITERBILDUNG
für Anästhesie- & Intensivpflege.
Das Dokument ist unter folgender Adresse zu finden:
http://www.zwai.net/ZW077
3.5. Messen des Hirndrucks
Im zwai.journal veröffentlichen wir jede Woche neue Facharbeiten, Praxisberichte und Fallbeispiele und vieles mehr.
Aber: zwai lebt von Deiner Mitarbeit!