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Systemischer Lupus erythematodes: Eine Krankheit mit vielen Gesichtern

 

 

Arztinformatiomvom 01.12.2001

 

von Prof. Dr. Bernhard Manger, Universitätsklinik Erlangen-Nürnberg

 

 

Der Systemische Lupus erythematodes (kurz: SLE) ist überwiegend eine Erkrankung von Frauen im gebärfähigen Alter: 9 von 10 Betroffenen sind Frauen. Dem schmetterlingsförmigen roten Gesichtsausschlag verdankt die Krankheit ihren Namen. "Lupus" heißt soviel wie "Flechte im Gesicht" und "Erythem" bedeutet Hautrötung. Tatsächlich zeigt nur jede(r) zweite Kranke den typischen Schmetterlingsausschlag auf den Wangen, und zwar bevorzugt nach Sonnenbestrahlung. Das Erscheinungsbild des SLE ist außerordentlich bunt und variabel; deshalb kann der Weg bis zur Diagnose für Ärzte und Patienten sehr lang sein.

 

 

Inhalt:

 

  1. Was ist ein SLE?
  2. Ist ein SLE eine seltene Erkrankung?
  3. Verläuft ein Lupus immer gleich?
  4. Bei welchen klinischen Symptomen muß man an einen SLE denken?
  5. Worauf ist besonders zu achten?
  6. Welche weiteren Symptome können auf einen Lupus hindeuten?
  7. Welche Diagnostik ist bei dem Verdacht auf einen SLE notwendig?
  8. Welche therapeutischen Möglichkeiten gibt es?
  9. Welche Komplikationen sind zu befürchten?
  10. SLE und Schwangerschaft
  11. SLE und Impfung
  12. SLE und Operationen
  13. Prognose
  14. Bild-Legende

 


1. Was ist ein SLE?

 

Bei einem systemischen Lupus erythematodes (SLE) handelt es sich um eine entzündliche rheumatische Systemerkrankung. Es sind überwiegend Frauen im gebärfähigem Alter betroffen, das Verhältnis Frau: Mann beträgt 9:1. Der SLE kann potentiell alle Organe betreffen, verläuft chronisch oder schubweise. Schübe können durch Infektionen, Streß, Medikamente, Hormonumstellungen oder intensive Sonneneinstrahlung ausgelöst werden. Die Pathogenese des SLE ist weitgehend unklar. Bekannt ist eine familiäre Häufung. Wahrscheinlich handelt es sich um eine multifaktorielle Erkrankung mit genetischer Disposition, die zu einer schweren Störung der Immunbalance führt. So kommt es zu einer polyklonalen B- Zellaktivierung bei einer Störung der T- Zellimmunität. Folge ist die Störung der Selbsttoleranz mit Bildung zahlreicher Autoantikörper. Der SLE gilt als das klassische Beispiel einer Immunkomplex Erkrankung. So kommt es durch Ablagerung von Antigen- Antikörper- Komplexen in Gefäßen, Glomerula und diversen Organen wie z.B. der Haut zu Organschäden.

 

 

2. Ist ein SLE eine seltene Erkrankung?

 

Die Inzidenz wird mit ca. 6-8 /100.000 Einwohner und Jahr angegeben. Damit ist der SLE eine seltene Erkrankung. Die Inzidenz hat sich in den letzten 4 Jahrzehnten verdreifacht. Ein Grund dafür liegt sicherlich in einer verbesserten Diagnostik. Neuerkrankungen sind im Frühjahr und im Sommer besonders häufig. Die Prävalenz der Erkrankung beträgt in Europa ca. 25-27 / 100.000, bei Asiaten 49 /100.000 und bei Bewohnern aus Afrika und aus der Karibik dagegen über 200 /100.000.

 

 

3. Verläuft ein Lupus immer gleich?

 

Die Verlauf eines Lupus ist äußerst variabel. So wird die Diagnose durch oligosymptomatische Verläufe initial erschwert. Häufig klagen die Patienten anfangs nur über Gelenkbeschwerden. Diese Patienten werden lange z.B. unter der Diagnose chronische Polyarthritis behandelt bevor die Diagnose SLE gestellt werden kann. Aber auch fulminante Verläufe mit äußerst schnell einsetzenden Organschäden können vorkommen.

 

 

4. Bei welchen klinischen Symptomen muß man an einen SLE denken?

 

Der SLE ist eine Krankheit mit möglichem Befall verschiedener Organe und Organsysteme. Dadurch entsteht ein äußerst facettenreiches Krankheitsbild. So kann es neben Allgemeinsymptomen (Müdigkeit, Schwäche, Fieber, Gewichtsabnahme) zu Hauterscheinungen (siehe Abb.3) wie lichtinduzierten Dermatosen, Dermatitiden, Schmetterlingserythem oder discoiden Hauterscheinungen, zu einer Gelenkbeteiligung (siehe Abb.5) und bei einer Beteiligung innerer Organe (u.a. Niere, ZNS, Herz, Lunge) zu entsprechenden Organsymptomen kommen. Somit ist ein SLE bei einer Vielzahl von Beschwerden differentialdiagnostisch in Betracht zu ziehen. Die Diagnosekriterien der ARA (American Rheumatism Association) enthalten häufige Befunde und Symptome des SLE und helfen bei der Diagnosestellung bzw. bei differentialdiagnostischen Überlegungen.

 

 

 

ARA-Kriterien

 

Schmetterlingserythem

Erythem (flach/erhaben) über den Wangen, Nasenwurzel

Photosensibilität

Atypische Hautveränderung nach Sonnenbestrahlung

Arthritis

Nicht erosiv, symetrisch, 2 oder mehr Gelenke

Orale Ulzera

Orale oder nasopharyn Ulzera, meist schmerzlos

Diskoider LE


Serositis

Pleuritis und / oder Perikarditis

Nierenbeteiligung

Proteinurie >0,5 g/d oder Zylinder aus Erythrozyten, granulär, tubulär oder gemischt

Neurologische Symptome

Psychose oder epileptische Anfälle bei fehlenden anderen organischen Ursachen

Hämatologische Veränderung

  • Anämie mit / ohne Hämolyse Retikulozytose
  • Leukopenie oder Lymphozytopenie
  • Thrombozytopenie < 100.000/yl

DNS-AK

  • Anti-DNA-AK erhöht (RIA oder Crithidia luciliae
  • Anti-Sm-AK
  • Falsch positiver VDRL-Test für Syphilis, bestätigt durch negativen TPHA oder FTA-Abs-Test über mindesten 6 Monate
  • Nachweis von Antiphospholipid-AK

Ana

Erhöhter Titer mit Immunfluoreszenz oder ähnlichen Methoden nach Ausschluß von Medikamenten, die ein medikamentös induziertes Lupus-Syndrom verursachen.

 

Die Diagnose SLE kann gestell werden, wenn vier oder mehr Kriterien gleichzeitig oder nacheinander gestellt werden.

 

 

5. Worauf ist besonders zu achten?

 

Bei Patienten mit einem SLE ist besonders auf Organmanifestationen zu achten, die lange klinisch stumm verlaufen, bevor sie - dann zum Teil bereits schon irreversibel - symptomatisch werden. So ist besonders auf eine Beteiligung von Niere, Lunge, Herz und ZNS zu achten, da diese Organbeteiligungen prognostisch wegweisend sind. Eine relative häufige Organmanifestation des SLE ist die Lupusnephritis (40-50 %), die oft lange unerkannt verläuft. Ein gezieltes und regelmäßiges Screening nach Anzeichen einer Nephritis ist bei jedem Patienten mit einem SLE nötig. So ermöglicht eine umgehende Differentialdiagnostik (Beurteilung des Urinsediments, Nierenbiopsie, ds-DNA-AK, C3) bei Auftreten einer Proteinurie oder Erythrozyturie die frühzeitige Einleitung einer adäquaten Therapie. Eine Lungenbeteiligung ist eine weitere typische Organmanifestation des SLE. Dabei kann es zu einem Pleuraerguß, zu einer Pleuritis oder einer Pneumonitis kommen. Ähnlich wie die Nephritis kann eine Lungenbeteiligung lange asymptomatisch verlaufen. Auch ohne klinische Zeichen wie Belastungsdyspnoe oder Husten sollte regelmäßig eine Spirometrie inkl CO-Diffusionskapazität erfolgen, die sich schon frühzeitig bei einer Lungenbeteiligung verändert. Bei verminderter CO- Diffusionskapazität ist der nächste Schritt ein HR-CT der Lunge zur Differenzierung zwischen akut entzündlichen Veränderungen wie einer Pneumonitis oder irreversiblen Veränderungen. Am Herzen können Klappenveränderungen, myokardiale Veränderungen, eine Perikarditis oder ein Perikarderguss auftreten. Ca. 60 % aller Patienten mit SLE haben echokardiographische Veränderungen. Diagnostisch sollte deshalb regelmäßig ein EKG und ein Echokardiogramm durchgeführt werden. Unbestritten ist inzwischen eine akzelerierte Atherosklerose bei SLE-Patientinnen. Daher sollten Beschwerden, die durch eine beginnende koronare Herzerkrankung bedingt sein könnten, bei diesen meist jungen Patientinnen intensiv abgeklärt werden. Infolge dessen müssen alle traditionellen Risikofaktoren wie z.B. Hyperlipidämie oder Hypertonie sehr stringent mitbehandelt werden. ZNS-Beteiligungen bei SLE können sich durch unspezifische Defizite wie Wortfindungsstörungen, Vergesslichkeit, Rechenprobleme, Kopfschmerzen, aber auch durch manifeste Psychosen oder auch ischämische Attacken, seltener Blutungskomplikationen mit entsprechenden Ausfällen bemerkbar machen. Bei Verdacht auf eine ZNS-Beteiligung sollte eine umfassende neurologische Abklärung inclusive bildgebender Verfahren wie NMR und Hirnspect und Liquorpunktion erfolgen; keines dieser Verfahren stellt einen Goldstandard für die ZNS- Diagnostik bei SLE dar, jedoch eine Hilfe bei den anstehenden differentialdiagnostieschen Überlegungen(siehe Abb.1).

 

 

6. Welche weiteren Symptome können auf einen Lupus hindeuten?

 

Besonders prägende Symptome eines SLE sind Hauteffloreszenzen. Das Schmetterlingserythem der Wangen tritt bei ca. 50 % aller Patienten v.a. nach UV-Exposition auf. Weitere Hauteffloreszenzen sind diskoide Läsionen (hyperkeratotische, hypertrophische Hautveränderungen), vaskulitische Hautveränderungen (v.a. Streckseite von Unterarmen, Fingern und Zehen), Livedo retikularis und makulo-papulöse Erytheme. Bei bis zu 70 % aller Patienten kommt es zu einem zumeist diffusen Haarausfall(siehe Abb.4). Weitere mögliche Symptome sind Arthralgien, Arthritiden, Myalgien, Tenosynovitis, Blutbildveränderungen, neurologische Veränderungen, periphere Neuropathie und selten gastrointestinale Beschwerden.

 

 

7. Welche Diagnostik ist bei dem Verdacht auf einen SLE notwendig?

 

Bei der Diagnostik kann man sich an den ARA- Kriterien orientieren. Eine ausführliche Anamnese und die internistische und neurologische Untersuchung geben erste Verdachtsmomente. Laborchemisch ist neben den Entzündungsparametern, dem Differentialblutbild, den Gerinnungsparametern und dem Harnstatus die Bestimmung der Autoantikörper von besonderer Bedeutung. Dabei sind die antinukleären Antikörper 90 % positiv, auch wenn nur jeder 4. Nachweis von ANA´s auf einen SLE zurückzuführen ist. Weitgehend krankheitsspezifisch ist der Nachweis von dsDNA Antikörpern (am Anfang allerdings nur bei jedem 2. Patienten) und von Sm- Antikörpern (30-40%). Da beim SLE auch mehrere nicht krankheitsspezifische Autoantikörper auftreten (u.a. AK gegen La, Ro, Histon, U1-RNP, Antiphospholipide) können, sollten auch sie untersucht werden, da sie mit distinkten Symptomenkomplexen einhergehen, wie z.B. erhöhter Thromboemboliegefahr bei einem Antiphospholipidsyndrom, und sich hieraus auch therapeutische Konsequenzen ableiten. Zur Bestimmung der Aktivität eines SLE sind neben den üblichen Aktivitätsparametern wie der BKS besonders die dsDNA- AK Titer und die Komplementfaktoren C3/C4 und deren Spaltprodukte differentialdiagnostisch hilfreich. Eine signifikante CRP- Erhöhung bei SLE muß den Verdacht auf einen Infekt lenken. Außerdem sollte eine EKG, Herzecho, Röntgen- Thorax und eine Lungenfunktionsanalyse inkl. Diffusionskapazität am Anfang eines neu diagnostizierten Lupus durchgeführt werden. Bei entsprechenden Hinweisen auf eine Organbeteiligung sind evtl. weitere Untersuchungen nötig.

 

 

8. Welche therapeutischen Möglichkeiten gibt es?

 

Die therapeutischen Optionen haben sich beim SLE in den letzten Jahren deutlich erweitert. Allerdings bedeutet die Diagnose SLE nicht zwangsläufig die Notwendigkeit einer Therapie. Dabei ist bei den meist jungen Patientinnen zwischen einer ausreichend starken immunsuppressiven Therapie und den Medikamentennebenwirkungen abzuwägen. Bei hoher Entzündungsaktivität und bei Organbeteiligung ist die Einleitung einer immunsuppresiven Therapie erforderlich. Dabei kommen Steroide, Chloroquinderivate, Methotrexat, Azathioprin oder Cyclophosphamid zur Anwendung. In Pilotstudien ist auch die Wirksamkeit von Ciclosporin A, Dapson und Mucophenolsäure gezeigt worden. Da eine der häufigsten Todesursachen beim SLE Infektionen sind, ist besonders unter einer solchen Therapie auf Anzeichen eines Infektes zu achten und ggf. frühzeitig zu behandeln. Beim SLE ist besonders eine individuelle Anpassung der Therapie nötig. Dabei ist die Organbeteiligung, die Entzündungsaktivität, die Verträglichkeit und die persönliche Situation des Patienten zu berücksichtigen. Wegen der Langzeitnebenwirkungen der Steroide (Osteoporose mit Frakturen, Osteonekrose, Angina pectoris, art. Hypertonie) sollte bei hohem Steroidbedarf ein zusätzliches Immunsupressivum verabreicht werden.

 

 

9. Welche Komplikationen sind zu befürchten?

 

Neben einer Organbeteiligung treten v.a. Thrombosen (20%), Embolien oder Aborte auf. Ursache kann ein sekundäres Antiphospholipidsyndrom mit nachweisbaren Lupus- Antikoagulans oder Antiphospholipid- AK sein. Bei hohen Titern von Antiphospholipid- AK sollte prophylaktisch ASS 100 mg / d gegeben werden. Nach venösen oder arteriellen Thrombosen ist eine dauerhafte Antikoagulanzien- Therapie mit Marcumar sinnvoll. Bei 14% der Patientinnen ist , meist infolge einer Cyclophosphamidtherapie, mit einer vorzeitigen Menopause mit den Folgen des Östrogenmangels wie u.a. Atherosklerose und Osteoporose zu Rechnen. Hier kann eine zur Cyclophosphamidtherapie simultan erfolgende Applikation von GnRh- Analoga zur Ovarialprotektion Spätschäden verhindern. Nach über 10jähriger Krankheitsdauer haben über 10% der Patienten Osteoporose bedingte Frakturen. Dies verdeutlicht die Notwendigkeit einer frühzeitig einsetzenden effizienten Osteoporoseprophylaxe, auch bei Verabreichung geringer Steroiddosen.

 

 

10. SLE und Schwangerschaft

 

Von einer Schwangerschaft bei einer Patientin mit einem SLE ist nicht generell abzuraten. Man muß sich allerdings der Gefahren einer Schubauslösung, einer gehäuften Abortrate und bei vorgeschädigten Nieren dem erhöhten Risiko einer Schwangerschaftsgestose bewusst sein. Eine Gefahr besteht davon abgesehen für das Kind nicht. Kinder von Ro- AK positiven Müttern zeigen eine erhöhtes Auftreten eines kongenitalen Herzblocks, so daß diese Kinder ab der 16. Schwangerschaftswoche besonders überwacht werden müssen. Außerdem kann es nach der Geburt durch übergetretene antinukleäre AK bei den Neugeborenen zu einem kongenitalenLupus, meist mit LE- ähnlichen Hauterscheinungen kommen, der nach dem Abbau der AK im kindlichen Organismus wieder verschwinden. Eine Schwangerschaft unter einer immunsuppressiven Therapie ist allerdings unbedingt zu vermeiden. So sollte eine immunsuppressive Therapie mindestens 6 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden.

 

 

11. SLE und Impfung

 

Passivimpfungen bei einem SLE sind möglich und sollten nach den allgemeinern Richtlinien durchgeführt werden. Allerdings kann bei einer deutlichen Immunsuppression die Impfantwort ausbleiben oder vermindert sein. Lebendvakzine sollten nur nach Rücksprache mit dem behandelnden Rheumatologen verabreicht werden.

 

 

12. SLE und Operationen

 

V.a bei größeren Operationen sind die Patienten durch Gerinnungsstörungen, Wundheilungsstörungen und Infektneigung besonders gefährdet. Dem muß durch eine engmaschige prä-, peri- und postoperativen Überwachung Rechnung getragen werden. Bei Patienten mit einem sekundären Antiphospholipidsyndrom sollte eine effektive Thromboseprophylaxe durchgeführt werden. Bei Patienten mit Steroiddauertherapie muß an eine erhöhte Steroidgabe gedacht werden, da durch die Stresssituation eine relative Nebennierenrindeninsuffizienz ausgelöst werden kann.

 

 

13. Prognose

 

Entsprechend der unterschiedlichen Verlaufsformen ist eine Aussage über die Prognose sehr schwierig. Insgesamt hat sich die Überlebensrate allerdings dramatisch verbessert. Wurde die 5- Jahres- Überlebensrate 1950 noch mit 50 % angegeben, so beträgt sie heute ca. 95 %. Besonders intensivierte und neue Therapiemaßnahmen haben diese Verbesserung der Prognose bewirkt. Großen Einfluß auf die Prognose haben sicherlich auch die Compliance des Patienten, die Organbeteiligung und die Qualität der Verlaufskontrollen. Häufigste Todesursachen bei SLE- Patienten sind cardiovaskuläre Ereignisse und Infektionen.

 

 

Legende (zum Vergrössern der Bilder diese bitte anklicken):

 

 

 

Abb.1:
Darstellung der Gehirndurchblutung bei SLE-Pateintin vor und nach Therapie

Abb.2:

Wasseransammlung in den Beinen bie SLE-Pat. Mit Nierenbeteiligung und großer Eiweißausscheidung

Abb.3:

Diskoider Lupus

Abb.4:

Umschriebener Haarausfall

Abb.5:

Jaccoud Arthropathie

Der Rheuma-Wegweiser