Em entrevista a Revista do Conasems, edição março/ abril, Alexandre Padilha diz que a criação do SUS representou um marco no processo de redemocratização do país, mas que falta agora ao setor saúde assumir um papel de protagonista nas grandes discussões da agenda nacional de desenvolvimento. Nesta entrevista, ele afirma que o financiamento da saúde não pode estar dissociado do aprimoramento dos gastos em saúde, defende a proposta do governo de reforma tributária e a criação de um fundo social para o pré-sal. Segundo Padilha, um dos grandes desafios para reduzir as desigualdades regionais é fixar profissionais em regiões de maior necessidade.

Revista CONASEMS – Qual a sua trajetória profissional na administração pública?

Alexandre Padilha – Eu hoje tenho a responsabilidade de conduzir o Ministério das Relações Institucionais, que concentra o que nós chamamos de articulação pela governabilidade, através da relação com os governadores e prefeitos e com o Congresso Nacional. Nós coordenamos também o Conselho de Desenvolvimento Econômico e Social, que tem a participação da sociedade. Na prática, reúne o tripé da governabilidade, que abrange a relação federativa, congresso e sociedade. Fui de julho de 2005 até assumir o Ministério, em setembro do ano passado, da Secretaria de Assuntos Federativos da Presidência, que intermédia a relação com os entes federados. Sou médico infectologista, fiz graduação na Unicamp, residência e pós graduação na USP, Departamento de Doenças Infecciosas do Hospital das Clínicas (HC) e trabalhei, de 97 a 2002, na coordenação do Núcleo de Extensão em Medicina Tropical da USP, que montamos no interior do Pará, onde tivemos uma relação muito íntima com o SUS na região norte do país, No movimento estudantil fui presidente da Direção Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina e participei ativamente do movimento sanitário nesse período. Como eu era responsável pelos assuntos institucionais dentro do Partido dos Trabalhadores (PT), acompanhando as prefeituras, quando o presidente Lula assumiu o governo em 2003, eu fui para o Ministério da Saúde, primeiro como consultor e depois assumi a direção nacional do Departamento de Saúde Indígena da Funasa, onde fiquei até julho de 2005. Também fazia parte da coordenação do Plano de Desenvolvimento da Amazônia quando saí para vir para a presidência.

RC – Qual a sua avaliação sobre o SUS? O que o senhor destacaria como avanços e limitações?

AP – Em primeiro lugar não pode existir dúvida da parte de ninguém sobre o papel que o SUS teve na inclusão social de milhares de brasileiros. O SUS é uma conquista da sociedade brasileira, do movimento sanitário, dos movimentos populares, dos atores políticos que em um determinado momento compreendiam que não era possível que milhares de brasileiros ficassem totalmente excluídos de qualquer serviço de saúde. O processo de redemocratização do país foi acompanhado pela criação e consolidação do SUS, uma conquista social que possibilitou a inclusão de milhares de brasileiros. Do processo de criação até a consolidação, ele tem outros ganhos. O SUS, com todas as críticas que possam existir, é referência para as demais políticas públicas na organização dos sistemas nacionais públicos, que envolvam os três níveis da federação. O SUS e seu arranjo institucional, com o controle social, a pactuação programada entre os vários níveis, é uma idéia força que influenciou o conjunto dos demais sistemas nacionais de políticas públicas, que se auto referenciam o tempo todo no SUS. Um quarto valor emblemático do SUS é a capacidade de reunir, ao longo desses anos, uma coletânia de experiências, de práticas de cuidado à saúde, exemplar, que tem ajudado a mudar inclusive a prática clínica, a relação dos profissionais de saúde com a sociedade. Eu diria que o SUS tem um componente contraditório muito interessante. Ao longo desses anos reuniu um conjunto de experiências muito concretas, serviços, equipamentos públicos e relações entre profissionais e usuários, que servem para mostrar que o SUS é capaz de mudar a forma como as práticas de saúde encaram e envolvem o usuário no cuidado à doença. Mas, ao mesmo tempo, ele é o principal fator de estímulo à recriação permanente dele mesmo, na medida em que os serviços mostram os limites claros que o sistema tem.

RC – E quais as limitações do sistema?

AP – Eu diria que hoje o principal limite do SUS, do setor saúde, é acompanhar e ir para o centro do projeto nacional de desenvolvimento do país. Nos últimos sete anos, o Brasil vem vivendo o início de um ciclo de profundo processo de inclusão social, de redução das desigualdades sociais e regionais. Eu diria que o tema da saúde, por vários motivos - seja pela ação dos gestores, seja porque as vezes o setor saúde discute em sim mesmo, muito internamente -, acabou se excluindo do centro do projeto nacional do país. Acabou se excluindo da centralidade das grandes políticas públicas que ajudam a consolidar esse novo modelo de desenvolvimento do país, que é fortemente pautado na redução da desigualdade social. Eu acho que o primeiro grande desafio do SUS e do setor saúde é voltar para o centro da política brasileira e para o centro da agenda nacional de desenvolvimento.

RC – De que forma?

AP - Uma das questões fundamentais é identificar como essas ações e esses serviços têm um papel decisivo na redução da desigualdade do país. Não é possível reduzir a pobreza, o déficit de educação do país, as desigualdades regionais, sem o tema da saúde no centro. Todas as políticas que têm impacto direto na redução da pobreza no Brasil hoje, seja transferência de renda, aumento do salário mínimo, ampliação da oferta de crédito para o setor produtivo rural ou para a micro e pequena empresa na região urbana, combate à violência, têm interface permanente com o setor saúde. O tema da morte por violência, seja no trânsito, seja relacionada à segurança pública, que é algo decisivo hoje para impedir que gerações de jovens sejam exterminadas no país, dialoga permanentemente com a saúde. Os equipamentos móveis como o SAMU tem condições de se tornar um verdadeiro observatório da violência urbana. A partir dos dados epidemiológicos e das características do setor saúde é possível promover a mobilização das várias outras políticas públicas de combate à violência urbana. Eu acho que a saúde entra com um papel apenas acessório, quando poderia ter um papel central. Num outro tema, o combate às drogas, o setor da saúde pode ser o principal mobilizador da capacidade criativa, do respeito ao usuário, utilizando a capilaridade e a capacidade de dialogar com o cidadão que as equipes de saúde da família têm. Toda política de transferência de renda passa necessariamente pelas condicionalidades, que exige a capilaridade do SUS de chegar na casa das pessoas. Para dar conta dessa agenda nacional de desenvolvimento precisamos enfrentar fortemente o déficit educacional do país. Só é possível enfrentá-lo se desde o nascimento tivermos um processo de cuidado com as crianças, sobretudo aquelas mais vulneráveis.

RC – O senhor defende, então, um protagonismo maior do setor saúde nessas grandes questões?

AP – Claro! Porque senão a saúde só vem para o centro da agenda política do país como problema e como crise, enquanto ela poderia vir como solução. Acho que esse é o conteúdo fundamental. Nós não vamos dar conta de intensificar a política nacional de desenvolvimento, a questão da desigualdade, da pobreza, da inovação tecnológica, sem uma participação decisiva do setor saúde.

RC – Mas existe o problema de financiamento, que limita a capacidade de expansão do sistema.

AP – O tema do financiamento é outra contradição. Toda vez que se tentou falar em mais recursos para a saúde sem associar com o modo de investir melhor esses recursos, o setor saúde foi derrotado. O esforço político tem que ser combinado, até para surtir o efeito que todo mundo espera no sentido de melhorar os indicadores, atender melhor a população, dar conta dessa mudança demográfica que existe com o aumento dos idosos, da inovação tecnológica nas práticas médicas. Esta dissociação entre um sistema estatal e um sistema privado é outro problema que contradiz a lógica do SUS. O público precisa inclusive regular melhor o privado e ao mesmo tempo ter uma relação mais próxima com esse setor. Acho que não damos conta de intensificar a regionalização no país, reduzir as diferenças de acesso aos serviços, se não tivermos uma melhor relação entre o setor público e o setor privado no SUS. Não só de regulação, mas de parceria, de ação complementar. O tema do financiamento também passa pela discussão de qual é o modelo de remuneração dos serviços, de contratualização dos serviços entre os vários níveis da federação no setor público e no setor privado. Precisamos ter muita clareza da batalha política que existiu no Congresso Nacional, quando fomos derrotados por partidos de oposição que nem sequer tinham maioria. A proposta de prorrogação da CPMF foi aprovada na Câmara e no Senado por maioria, mas a minoria contrária foi suficiente para não garantir a votação por maioria absoluta. Necessariamente, o financiamento da saúde vai passar por um debate da sociedade com o Congresso Nacional, com os atores políticos, para identificar de onde vem a fonte de mais recursos para a saúde. Não será possível concluir esse debate em 2010 por causa do processo eleitoral, mas a próxima legislatura vai ter que assumir essa discussão.

RC – Na sua opinião, que fontes devem ser buscadas para melhorar o financiamento da saúde?

AP – Eu acho que a CPMF era uma fonte muito adequada por ser um imposto universal, com uma base bastante ampla, que facilitava inclusive o processo de fiscalização e de combate à sonegação, e tinha um índice de cumulatividade muito pequeno. Acho que ela é uma alternativa. A outra questão que precisamos enfrentar é quanto os governos estaduais investem na saúde. O processo de regulamentação da Emenda Constitucional 29 tem duas questões fundamentais. Uma é qual é a fonte de financiamento. Tem a proposta no Congresso da CSS (Contribuição Social sobre a Saúde), que acho interessante; existe também a proposta de tributar alguns setores com impacto maior na saúde, como o de bebidas e cigarros. Acho que de onde vem a fonte o Congresso e a sociedade têm condições de identificar. Agora, uma outra dimensão é de quanto os três níveis da federação investem na saúde. Não dá para a União e os governos municipais assumirem a maior parte do setor saúde como estão assumindo hoje.

RC – A municipalização não trouxe, segundo os gestores municipais, autonomia às gestões tanto do ponto de vista administrativo quanto financeiro, já que houve retração dos investimentos por parte dos outros entes federativos. O senhor concorda?

AP – Não só o SUS como nenhuma política pública nesse país se consolida sem um pacto direto que fortaleça o papel dos municípios como entes autônomos e, no caso do SUS, como comando único do sistema no seu nível territorial. Além de todo o processo de capilarização do SUS, de inclusão social, ele ajudou a dotar os municípios de maior capacidade de gestão para coordenar as ações de saúde no seu território. Precisamos ampliar cada vez mais a capacidade de autonomia da gestão no nível territorial, seja municipal, estadual ou micro regional, desde que ela venha acompanhada por compromissos claros de resultados de saúde. Precisamos cada vez mais romper com a lógica do repasse por caixinhas, por programas segmentados, acho que esse é um esforço fundamental. Outro esforço é apostar no processo de cooperação entre os municípios do nível estadual para o municipal. Nossa área foi a mentora do projeto de lei dos consórcios públicos, aprovado no governo do presidente Lula. Achamos que ele é um instrumento fundamental de cooperação entre os vários níveis, a partir do território da rede de saúde. Apostar na idéia da regionalização, a partir das redes que estão consolidadas de forma muito articulada com estados e municípios, é uma ação fundamental não só para melhorar a gestão do SUS como para fortalecer o papel dos governos municipais no processo de municipalização. Outra ação importante é ter um papel cada vez mais ativo dos governos estaduais no apoio técnico e no apoio à gestão dos governos municipais. Acho que essa é uma realidade que vem melhorando, temos atualmente uma geração de governadores que assumiram para si um papel cada vez maior de apoio à gestão municipal, de coordenação do sistema a partir do território estadual.

RC – O senhor tem acompanhado a implementação do Pacto pela Saúde, que pretende responder a algumas dessas questões?

AP – Eu acompanhei muito a formatação inicial do Pacto e acho que ele significou um avanço na idéia de transformar aquelas 135 formas de repasse de recursos para esses programas em blocos. Agora, eu acho que ele tem que estar muito combinado com a idéia de consolidação da rede de saúde. Por muitas vezes, o Pacto de Gestão acabou incorporando a lógica das pactuações anteriores, mas não se debruçou fortemente sobre a rede que está constituída naquele território regional ou estadual. O pacto tem que se dá em torno de como a gestão municipal, estadual e os vários níveis de atenção à saúde se cooperam e se articulam a partir de uma rede, que é por onde o usuário passa e por onde ele reconhece se o serviço está sendo integral, se está dando conta das suas necessidades de saúde.

RC – A criação dos colegiados de gestão regional não traria a materialização dessa rede?

AP – Eu acho que é uma instância a mais de gestão. Tem estados com experiências interessantes de colegiados através das bipartites regionais e estados que estão apoiando a formação de consórcios, inclusive interestaduais. O setor saúde, as suas instâncias formais de gestão, têm que se debruçar sobre o que é ofertado pela rede naquele território e como se conformam nos diversos níveis de atenção em uma rede mais articulada. As vezes, as instâncias de gestão viram espaço de pactuação fragmentado e o objeto acaba sendo a disputa entre os níveis da federação.

RC – Que modelo de articulação interfederativa o senhor vem defendendo?

AP – Não existe um modelo único. O fundamental é a idéia de uma gestão compartilhada. O SUS é parte disso e as outras políticas públicas no nosso governo começaram a desenvolver experiências que contribuem para isso. O processo de pactuação tem que se dá muito claramente a partir de quais são os resultados a serem apontados, mas sobretudo em cima de um objeto mais claro. Qual é o grande avanço dos modelos de consórcios públicos? É o fato de ser um processo de pactuação entre os diversos níveis da federação, com um objeto claro. Eu acho que quando os colegiados regionais se consolidam tendo como pauta principal um objeto de pactuação, que é a rede de atenção naquela região, ele passa a ser uma experiência positiva. Quando o objeto principal acaba sendo a disputa de responsabilidade e de competência dos vários níveis da federação, ele fica no plano burocrático das normas ou acaba morrendo na relação autoritária entre o estado e o município ou entre o ente mais forte e o mais fraco, aquele que tem mais equipamento de saúde e aquele que tem menos.

AP – O setor saúde tem dito que a proposta de reforma tributária em discussão prejudica a seguridade social e em espacial a saúde. Que proposta o senhor defende?

AP – Eu defendo a proposta que o governo encaminhou ao Congresso Nacional, que foi debatida com os governadores, os prefeitos, com o Conselho de Desenvolvimento Econômico e Social, com os líderes da base. É uma proposta que em nenhum momento mexe em conquistas da seguridade social, pelo contrário, ela tem como único propósito simplificar os impostos, unificar impostos federais, tentar ter uma mesma alíquota dos impostos estaduais, ter um novo ICMS com alíquotas menores e fundamentalmente fazer com que o ICMS, ao invés de ser cobrado na origem, seja cobrado no destino. Isso é muito importante para reduzir as desigualdades regionais, favorecendo as regiões economicamente menos desenvolvidas. Essa é a proposta do governo que foi ao Congresso e que eu defendo. Nós esperamos, inclusive, que melhore a capacidade de arrecadação do estado, que crie um fundo de desenvolvimento regional que vai ser repassado para os estados economicamente menos desenvolvidos, que fortaleça o setor público e ao fortalecer o setor público fortaleça a área da saúde.

RC – Qual a sua opinião sobre a distribuição dos recursos do pré-sal?

AP – Eu concordo com a tese fundamental do governo que criou o fundo social para o pré-sal. Esse fundo tem entre seus temas saúde, combate à pobreza, educação, ciência e tecnologia e meio ambiente. Aliás, todos os temas dialogam com a saúde. Essa proposta é fundamental porque transforma a riqueza do pré-sal, que não é infinita, numa poupança para as gerações futuras e a rentabilidade anual é transformada em gastos correntes para ser investida em políticas públicas nesses temas. O governo mandou essa proposta para o Congresso, foi aprovada integralmente na Câmara e está no Senado agora. É muito importante que se aprove o modelo do pré-sal até a julho deste ano, para que a gente inicie a sua exploração já sobre as novas regras.

RC – Com relação ao modelo de administração pública, há uma série de dificuldades como a Lei de Responsabilidade Fiscal, que limita a contratação de profissionais. O que o senhor acha da proposta de reformulação desse modelo?

AP – Tem duas dimensões: a primeira é que precisamos de um forte modelo de apoio à gestão municipal. O governo federal tem um conjunto de iniciativas, dos vários ministérios, nós inclusive coordenamos algumas delas, priorizando sobretudo os municípios do território da cidadania , aqueles com maior concentração da pobreza rural, com maior fragilidade institucional. Fizemos um esforço grande para manter um programa de apoio técnico e apoio à gestão municipal nesses territórios. A outra dimensão refere-se à reformulação das práticas do estado. O governo mandou um projeto do novo direito de licitações, junto com o PAC, que é fundamental ser aprovado porque facilita a transparência, facilita o uso do pregão eletrônico, muda o ritmo e o procedimento do processo de habilitação, seleção e contratação, facilitando e agilizando o processo de licitação. Eu sou defensor de uma variedade maior de modelos de contratação e gestão dos equipamentos públicos em geral. Existem experiências interessantes de fundação estatal nos moldes do SUS, ou seja, com controle público e processo seletivo, a serem analisadas. Acho que precisamos ter uma atitude mais ousada em relação à fixação de profissionais nas periferias urbanas e nos cantos mais remotos do país. Precisamos debater não só formação profissional, não só interiorização das universidades, dos centros de formação, mas ter um pacto sobre qual o compromisso dos profissionais que se formam nas universidades públicas com o país e como podemos remunerar e incentivar a interiorização e a presença maior desses profissionais nas periferias do país. Nesse debate sobre decreto da administração pública, temos visto como pode ser pensado um novo modelo de gestão e gerenciamento, não só dos trabalhadores, mas também dos procedimentos administrativos dentro dos equipamentos públicos federais. Eu acho que tem muita experiência interessante surgindo nos municípios e nos estados sobre isso e o governo federal tem que estar aberto a elas. O congresso nacional pode colaborar e muito para encontrar novas iniciativas para a gestão administrativa na área da saúde.

RC – O Brasil vem sendo elogiado pela ONU em relação ao cumprimento das metas do milênio. Mas as desigualdades regionais se mantêm evidentes. Por que é tão difícil avançar para diminuir a desigualdade regional do país?

AP – Eu acho que estamos avançando, o problema é que as desigualdades regionais eram muito intensas. Eu vivi uma parte da minha vida na Amazônia brasileira e sei o que é isso. Vivia um período no centro de excelência em São Paulo e outro na Amazônia brasileira e via a diferença gritante nas regiões. Eu acho que o setor saúde tem passos fundamentais a serem assumidos e talvez o principal seja hoje o tema das desigualdades regionais. Não é possível expandir, interiorizar equipamentos públicos, novos serviços de saúde de média e alta complexidade, sem estar combinado com a fixação de profissionais adequada a sustentar esses equipamentos. Esse é o principal desafio hoje no tema da desigualdade regional, que ultrapassa todos os demais. Muita gente diz que o problema é o financiamento, mas quando você expande para regiões menos favorecidas, parte desse financiamento se consome para fixar profissionais lá. Esse é o grande esforço, mas em torno dele você carrega outros grandes esforços, como qualificação profissional, reciclagem, ter equipamentos distribuídos mais regionalmente, garantir programa de residência médica mais distribuída no país, assegurar centros de formação tecnológica, distribuir de forma mais equânime os recursos de custeio de equipamentos.

RC - O senhor é a favor do serviço civil obrigatório?

AP – Temos que pensar numa série de alternativas para levar os profissionais e mantê-los nas regiões economicamente menos favorecidas nas periferias, inclusive a modalidade de serviço civil obrigatório. Não acho que ela é suficiente, tem que acompanhar a qualificação, a interiorização dos centros de formação, a distribuição mais equânime dos equipamentos, dos recursos de custeio, mas inclusive pensar na alternativa do serviço civil obrigatório.