Denuncia Infortunio

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Cognome(*)
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C.F.(*)
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Luogo di Nascita(*)
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Data di Nascita(*)

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Telefono(*)
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Mobile(*)
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E-mail(*)
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Indirizzo(*)
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C.A.P.(*)
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Comune(*)
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Provincia(*)
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Attività Sportiva(*)
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Numero Tessera(*)
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Data di rilascio(*)

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Tipologia assicurativa(*)
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Dati dell'avente Causa (in caso di infortunio a minorenni)

Nome
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Cognome
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Titolo
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(Padre, Madre, ....)

Comune
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Provincia
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C.A.P.
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Indirizzo
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Telefono
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Mobile
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FAX
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C.F.
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Estremi del Sinistro

Luogo del Sinistro(*)
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Data Sinistro(*)

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Ora del Sinistro(*)
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Attività Praticata(*)
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Descrizione Sinistro(*)
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Precedenti Infortuni
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Documenti allegati(*)
Inserire obbligatoriamente il referto medico di primo soccorso

Inserire obbligatoriamente il referto medico di primo soccorso

 
Testimoni

Nome
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Cognome
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Comune
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Provincia
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C.A.P.
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Indirizzo
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Telefono
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Mobile
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FAX
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Dati dell'Associazione/Società

Denominazione Associazione(*)
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Telefono
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FAX
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Nome del Presidente
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Comune
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Provincia
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C.A.P.
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Indirizzo
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Codice MSP Affiliazione(*)
Inserire Codice Affiliazione MSP Italia

Data Affiliazione(*)

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Eventuali Note
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