Muskeltoxicitet och nervskada t.ex. myopati, myalgi, muskelkramper, perifer neuropati och asteni är välkända biverkningar av statiner. I det svenska biverkningsregistret (SWEDIS) är vanligaste rapporterade muskelbiverkningen för statiner myalgi.
För neurologiska biverkningar är parestesier mest rapporterat. Ett antal fall av muskelsvaghet associerad med statinbehandling har också rapporterats. Nedan beskrivs ett fall av muskelsvaghet associerat med Zocord- (simvastatin) behandling. I litteraturen har vi också hittat fall av muskelsvaghet i samband med statinbehandling utan muskelsmärtor eller kreatininkinas (CK)-stegring.
Fallbeskrivning
En 82-årig tidigare väsentligen frisk man startade behandling med simvastatin 40 mg till natten efter att han svimmat och haft troponinläckage som tecken på hjärtinfarkt. Efter start av behandlingen med simvastatin försämrades han successivt motoriskt. Han hade uttalad kraftnedsättning i armarna, störd finmotorik och han orkade inte gå upprätt. Han hade även sväljningssvårigheter och ansiktsmimiken var utslätad. Symtomen förvärrades och åtta månader efter start av simvastatinbehandligen blev han inlagd för utredning då han hade svårt att röra sig, var trött, stel i rörelserna och hade svårt att komma upp från sittande till stående. Provtagning visade varken leverpåverkan eller CK-stegring. Neurologisk utredning visade inga fokala förändringar men uttalat förlångsammade reflexer och rörelser. CT skalle var utan anmärkning. Röntgen av hypofarynx/esofagus visade normala fynd. Då man inte hittade någon förklaring till hans symtom misstänktes läkemedelsbiverkan och simva-statin seponerades. Tre dagar senare var han klart förbättrad och vid utskrivning, ytterligare några dagar senare, hade han god rörlighet och mimiken hade normaliserats. Hans övriga medicinering utgjordes av Seloken Zoc (metoprolol), Trombyl (acetylsalicylsyra) och Nitrolingual (glyceryltrinitrat) spray.
Kommentar/Diskussion
I det aktuella fallet fanns det ett tidssamband mellan insättandet av simvastatin och debut av symtom. Patienten försämrades kraftigt under den fortsatta behandlingen. Symtomen gick snabbt i regress efter utsättning.
I SWEDIS (1) finns totalt 789 rapporter för simvastatin, 232 av dessa utgörs av muskuloskeletala biverkningar och 139 avser neurologiska biverkningar. Mest rapporterat bland de muskuloskeletala biverkningarna är myalgi (151 rapporter) och för neurologiska biverkningar är parestesier mest rapporterat (40 rapporter). Bland de neurologiska rapporterna finns 12 rapporter avseende muskelsvaghet.
Av de totalt 12 rapporterna i det svenska biverkningsregistret avseende muskelsvaghet finns inte muskelsmärta och/eller CK-stegring angivet i nio av rapporterna. I alla nio rapporterna med enbart muskelsvaghet anges att symtomen upphörde efter att simvastatinbehandling avslutats. Besvären debuterade inom två månader efter start av behandlingen i sex av fallen, i de övriga tre rapporterna anges att symtomen debuterade mellan 10–13 månader efter behandlingsstart. Tre av rapporterna upptog även andra neurologiska diagnoser (parestesier n=2 och sensibilitetsrubbning n=1).
För övriga statiner finns sex rapporter på muskelsvaghet för atorvastatin, i tre av dessa anges ingen muskelsmärta. För fluvastatin finns tre rapporter, i en av rapporterna fanns inte muskelsmärta angiven (muskelsvaghet listas som sällsynt biverkan för Lescol (fluvastatin) i produktresumén (2)). Det finns också en rapport för rosuvastatin, i vilken muskelvärk inte finns angivet. Rapporten beskriver en 63-årig, väsentligen frisk man, som tidigare även blivit muskelsvag vid behandling med pravastatin och fluvastatin.
Vid sökning i WHO:s biverkningsregister (3) hittades 706 rapporter avseende muskelsvaghet för simvastatin, i 278 av rapporterna angavs att patienterna även hade myalgi. Motsvarande sökning gav 645/260 träffar för atorvastatin och 187/71 för pravastatin. I knappt hälften av fallen fanns uppgift om tid från behandlingsstart till symtom, i 57 % debuterade symtomen inom tre månader och i 16 % kom symtomen mer än ett år efter behandligsstart. Av de 706 rapporterna för simvastatin hade 387 även andra neurologiska eller muskuloskeletala biverkningar (t.ex. rhabdomyolys, myopati, muskelatrofi, myosit, myalgi, CK-stegring eller neuropati).
I en nyligen publicerad översiktsartikel diskuteras mekanismen bakom neuropati i samband med statinbehandling (4). Flertalet rapporter indikerar att de flesta statininducerade neuropatier beror av axonal påverkan på neuronen och därför är reversibel efter utsättning av läkemedlet.
Typiska symtom för statininducerad myopati, som förekommer hos 0,1 % av behandlade patienter, är diffus muskelsmärta, ömhet och svaghet i musklerna med CK-stegring (>10 gånger normalvärdet) (5). Muskelbiopsi visar vanligen mitokondriedysfunktion. En studie av fyra patienter med statinmyopati utan CK-stegring inkluderade bland annat en 62-årig man som två veckor efter start av atorvastatin 10 mg dagligen fick problem att gå i trappor utan att ha muskelsmärtor. Besvären försvann två veckor efter utsättning. I studien behandlades han med statin eller placebo. Besvären återkom på aktiv behandlingen och biopsi visade mitokondriedysfunktion. Test av muskelstyrkan visade också minskad muskelstyrka under aktiv behandling (6).
Eftersom muskelstyrka vanligtvis inte testas i prospektiva kliniska studier är incidensen av statinrelaterad muskelsvaghet (utan smärtor och CK-stegring) okänd och kanske underskattad. En studie inkluderade patienter med behov av rehabilitering pga. hemiparetiskt slagsanfall eller andra neurologiska sjukdomar som efter start av statinbehandling utvecklat ny gångsvårigheter utan myalgi. Muskelstyrkan förbättrades tre månader efter att statinbehandlingen stoppades (7).
Läkemedelsverket vill uppmärksamma läkarkåren på liknande fall i samband med statinbehandling och uppmana till rapportering. Rapporten skickas till närmaste regionala biverkningsenhet.
Referenser
1. Swedis (The Swedish Drug Informtation System). (citerad 2006–01).
2. Summary product characteristics (SPC), Lescol. (citerad 2006-01) (www.fass.se).
3. Vigibase: WHO adverse drug reactions database. (citerad 2006–01)
4. Peltier AC, Russelll J W. Advances in understanding drug-induced neuropathies. Drug safety. 2006;29:23–30
5. Owczarek J et al. Drug-induced myopathies. An overview of the possible mechanism. Pharmacological Reposts. 2005;57:23–34.
6. Phillips PS et al. Statin-associated myopathy with normal creatinine kinase levels. Ann Internal Med 2002;137:581–5.
7. Dobkin BH. Underappreciated statin-induced myopathic weakness cause disability. Neurorehabil Neural Repair 2005;19:259–63.