胡大一北京突出贡献专家,享受国务院政府专家津贴。著名心血管病专家、医学教育家。现任同济大学医学院院长,首都医科大学心血管疾病研究所所长，北京大学人民医院心研所所长、心内科主任，北京同仁医院心血管疾病诊疗中心主任，中华医学会心血管病分会主任委员，中华医学会北京心血管病分会主任委员，中国医师协会循证医学专业委员会主任委员，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会主任委员，及国内外重要学术团体委员，并担任《中国医药导刊》主编，《中华心律失常学杂志》、《中国介入杂志》等多种国内外杂志副主编、编委。
★相关论著：急性心肌梗塞直接经皮冠状动脉腔内成形术                                                 

作者：胡大一

      关键词：直接经皮腔内冠状动脉成形术；急性心肌梗死；QT间期；心律失常
      摘　要：为探讨直接经皮腔内冠状动脉成形术(P-PTCA)对急性心肌梗死(AMI)早期24 h心电稳定性的影响，对发病6h并接受P-PTCA治疗的22例AMI患者(P-PTCA组)进行动态心电图监测，持续观察其24 h QT间期值(QT)和室性心律失常等心电指标变化，并与15例梗死相关动脉(IRA)未通患者(对照组)作对比。结果：①P-PTCA组的QT 24h内逐渐延长，其最小值(术前1h，34616ms)与最大值(术后第23小时，39116ms)有显著性差异(P＜0.01)，与对照组的变化趋势类同。②P-PTCA术前的心率校正QT(QTc)为38815ms，于术后开始迅速显著延长，至第2小时达高值(42817ms)后轻度缩短，然后又有逐渐延长趋势；对照组的QTc变化趋势与QT基本相同。③室性异位激动于P-PTCA第1小时(531480次)较术前(185120次)即迅速增加，主要见于术后的3h内；对照组的室性异位激动在24h内散在出现。提示AMI患者于P-PTCA早期心电不稳定性增加，此为IRA开通和心肌再灌注损伤的临床强力指标之一。
      分类号：R541.4　文献标识码：A
       文章编号：10072659(2000)01002603
　   he Effect of Primary Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty on the Stability of Cardiac Electricity During 24 Hours in the Early Acute Myocardial Infarction.
LI Rei-jie　HU Da-yi　YANG Xin-chun　et al.
　 　Abstract：To study the effect of primary percutaneous transluminal coronary angioplasty (P-PTCA) on the stability of cardiac electricity during 24 hours in the early acute myocardial infarction (AMI),22 patients (16 males and 6 females,ages 42—74) with AMI treated by P-PTCA underwent 24 hours Holter monitoring within 6 hours after the symptom onset.The changes of QT interval (QT),corrected QT for heart rate (QTc) and ventricular arrhythmia were analyzed continually and was compared with the 15 patients (12 males and 3 females,ages 46—68) who had occluded infarct-related arteries (IRA).Results showed:①QT and QTc had a tendency to prolong during the 24 hours in two groups,respectively.QTc prolonged remarkably following P-PTCA,and reached a higher value at the second hour after the procedure compared with the value before P-PTCA (428±17 ms vs 388±15 ms,P＜0.01),and then QTc prolonged gradually.②Ventricular arrhythmia was scattered during 24 hours in occluded IRA group,whereas frequent ventricular arrhythmia were observed within the early 3 hours after P-PTCA,and the difference of the number of ventricular arrhythmia between 1 hour post-and pre-procedure is significant (531±480 beats vs 185±120 beats,P＜0.01).In Conclusion,the increased unstability of cardiac electricity was showed in the early phase after PTCA.This is a strong clinical marker for IRA opening and myocardial reperfusion damage.［Chinese Journal of Cardiac Pacing and Electrophysiology,2000:14(1):26～28］
　　 Key Words：Primary percutaneous transluminal coronary angioplasty　Acute myocardial infarction　QT interval　Arrhythmia▲
　 　动物实验已经发现，急性闭塞的冠状动脉于再通早期可引发多种心电异常现象^［1］。直接经皮腔内冠状动脉成形术(primary percutaneous transluminal coronary angioplasty,P-PTCA)作为开通梗死相关动脉的直接方式，为目前治疗急性心肌梗死(AMI)以挽救濒临坏死心肌、改善心肌缺血最为迅速和有效的方法^［2］，但对实施P-PTCA后的早期心电变化少见临床报道。本文对接受P-PTCA治疗期间的AMI患者进行24 h动态心电图监测，同步分析QT间期值(QT)和室性心律失常等心电指标变化，探讨P-PTCA对AMI早期24 h心电稳定性的影响。
　　 1　资料与方法
　　 1.1　对象　入选病例均符合 WHO诊断AMI的标准，发病6h，预激综合征、束支阻滞或合并其他心脏疾病者不列入本研究范围。根据治疗干预结果分为两组：①对照组：15例，男12例、女3例，年龄59.87.4(46～68)岁。梗死部位为前壁6例(包括前壁3例、前间隔1例和广泛前壁2例)和下壁9例(包括下壁3例、下壁合并后壁4例和下壁合并后壁及右室2例)。所有病列行急诊及(或)择期(10天内)冠状动脉造影，结果均显示梗死相关动脉未开通，分别为左前降支5例、左回旋支3例和右冠状动脉7例。②P-PTCA组22例，男16例、女6例，年龄61.911.3(42～74)岁。梗死部位为前壁9例(包括前壁4例、前间隔2例和广泛前壁3例)和下壁13例(包括下壁4例、下壁合并后壁6例和下壁合并后壁及右室3例)。急诊冠状动脉造影显示闭塞的梗死相关动脉分别为左前降支9例、左回旋支5例和右冠状动脉8例。球囊扩张次数3.20.7(2～5)次，扩张压力7.32.1(4～12)ATM，每次扩张时间6819(30～120)s。扩张后残余狭窄均＜30%。上述两组间临床资料无显著性差别(见附表)。
　　 1.2　方法　入选病例均于初诊时立即开始24h动态心电图(Oxford Prima,Version 8.01)三导联同步监测。人机对话方式编辑ORST-T模板，人工逐一识别心律失常波形并剔除伪差，以模拟常规心电图ST段抬高最显著的导联为分析导联。计算机自动显示每分钟QT间期测量模板，人工逐一校正QT(自QRS波群的起点至T波降支切线与等电位线交界点之间的距离)后，计算机重新分析并显示每小时QT和心率校正的QT(QTc，即QT/RR)平均值(单位ms)。同时计算机自动计算每小时内的室性异位激动总次数(包括各种类型快速室性心律失常)。
附表　对照组与P-PTCA组AMI患者的临床资料比较

组别	例数	性别(男/女)	年龄(岁)	糖尿病(例)	心功能(Ⅰ/Ⅱ、Ⅲ)	发病至监测时间(h)	心室颤动 　　(例)	梗死部位(前壁/下壁)
对照组	15	12/3	59.87.4	2	11/4	4.01.5	0	6/9	5	3	7
P-PTCA组	22	16/6	61.911.3	2	15/7	3.20.9	1	9/13	9	5	8

　　注：两组各项临床资料比较，P均＞0.05
    1.3　统计学处理　使用SYSTAT统计软件包，计量数据用s表示，采用t检验或方差分析进行统计分析，计数数据用百分率表示。以P＜0.05为差异有显著性。
　　2　结果
　　2.1　QT动态变化　对照组QT在监测的24 h内逐渐延长，其最小值(监测的第1小时，36222ms)与最大值(监测的第24小时，41015ms)有显著性差异(P＜0.01)。在P-PTCA组，QT变化趋势与对照组基本类同，24 h内QT逐渐延长，其最小值(术前1小时，34616ms)与最大值(术后第23小时，39116ms)有显著性差异(P＜0.01)，见图1。
                                                
       图1　24 h QT动态变化　横坐标为监测时间，P-PTCA组的再灌注时间出现在监测的第2小时内
　　2.2　QTc动态变化　对照组QTc在监测的24 h内呈逐渐延长趋势，其最小值(监测第1小时，41025ms)与最大值(监测第24小时，46520ms)有显著性差异(P＜0.01)。在P-PTCA组，P-PTCA的第1小时QTc(40616ms)与术前1小时QTc(38815ms)比较有延长趋势，但无统计学意义(P＞0.05)；P-PTCA的第2小时QTc显著延长，与术前1小时比较有显著性差异(42817ms vs 38815ms,P＜0.01)，以后的QTc有轻度缩短，然后又有轻度延长趋势(图2)。
                                                           

       图2　24 h QTc动态变化　横坐标为监测时间，P-PTCA组的再灌注时间出现在监测的第2小时内
　　2.3　室性心律失常动态变化对照组24h内室性异位激动散在出现，各小时之间差异无显著性(P＞0.05)。而P-PTCA组室性异位激动于术后即迅速增加，术后第1小时与术前1小时比较差异有显著性(531480次 vs 185120次，P＜0.01)。室性异位激动主要分布于术后的3h内，自P-PTCA的第8小时开始已明显减少(图3)。另外，通过我们在操作P-PTCA时直接观察导管室心电监测仪并结合后来的动态心电图分析发现，12例(54%)当指引钢丝通过闭塞病变血管后，出现频发室性早搏或加速性室性自主心律；18例(83%)当球囊抵达病变处首次充盈时，发生一过性缓慢心律失常，并继之或球囊回抽后出现频发室性早搏、短阵室性心动过速或加速性室性自主心律；19例(86.4%)于球囊回抽后室性心律失常迅速增加、1例(4.5%)迅速减少、2例(9.1%)无变化，重复扩张后上述现象减轻。

                                                                                                                   
    图3　24 h室性心律失常动态变化横坐标为监测时间，P-PTCA组的再灌注时间出现在监测的第2小时内
　　3　讨论
　　冠状动脉急性闭塞后早期，相应区域的心肌细胞严重缺血、损伤甚至坏死，并进一步激发全身和心脏局部的自主神经活性异常、血循环和局部儿茶酚胺浓度增高以及整体心肌儿茶酚胺浓度不均等，从而导致心室肌复极异常，心电不稳定性增加，极易发生室性心律失常^［3，4］。从理论上推断，如果在AMI早期实施心肌再灌注，除能挽救濒临坏死心肌和减轻心肌缺血损伤外，尚有稳定心电活动之益。但是，动物实验研究发现，闭塞的血管再通时可能发生再灌注损伤，表现为心电不稳定性增加等现象^［1］。
　　除心律失常以外，目前临床常用间接指示心室复极变化的QT间期有关参数(包括QT、QTc和QT离散度)反映心电不稳定性^{［3，5～7］}。虽然QT离散度概念在理论上更能全面解释心室复极异常，但其心电图测量观点和方法尚未统一^［5］。而QTc克服了心率对QT的影响，更因其测量方法的简便和统一，临床仍惯用这一传统指标描述心室复极变化^［5～7］。尽管QTc不能完整指示心室复极的不均一性，但QTc值的延长间接指示复极不均一所致的心室复极时间延长，从一个方面反映了心室复极异常，并提示心电不稳定性增加^［5～7］。为此，本文对AMI早期于实施P-PTCA前后的24 h期间持续观察其心电变化，以QT、QTc和室性心律失常变化作为反映心电不稳定的间接和直接指标，结果显示：QTc于P-PTCA术早期即开始迅速显著延长，术后2 h达高值，同时此期间的室性异位激动显著增加。这种心室复极异常伴发室性心律失常增加指示了P-PTCA早期的心电不稳定性增加^［9］，此为梗死相关动脉开通和心肌再灌注损伤的临床强有力指标之一^［1］。对于此现象的解释可能为：①在梗死相关动脉充分开通的短时间内可发生更为严重的钙超载或大量氧自由基产生^{［10，11］}；②突发性的血流重灌将导致冠状动脉内压力迅速增加以致超越了已经缺氧的毛细血管床的耐受能力，进而加剧心肌损伤^［11］；③P-PTCA时球囊的反复充盈实际上又制造了一新的缺血和再灌注模型^［12］。
　　作者简介：李瑞杰(1962—　)，男(汉族)，山东省临沂人，副主任医师，硕士，专业特长为冠心病介入治疗和心电技术。
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