Трахеостомия

Трахеостомия — операция наложения соустья просвета трахеи с окружающей средой

Показания

1.     Непроходимость верхних дыхательных путей

• Острейшая (молниеносная). Развивается за секунды. Как правило, это – обтурация инородными телами
• Острая. Развивается за минуты. Инородные тела, истинный круп при дифтерии (обтурация пленками), отеки Квинке, реже – подсвязочный ларингит
• Подострая. Развивается за десятки минут, часы. Ложный круп, гортанная ангина, отёк при химических отеках пищевода etc
• Хроническая. Развивается за сутки, месяцы, годы. Перихондрит, рубцовые сужения трахеи, рак гортани

2.     Необходимость респираторной поддержки у больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции лёгких

Противопоказания

Абсолютное противопоказание – агональное состояние.

Порядок выполнения

Трахеостомия может выполняться как в плановом, срочном, так и экстренном порядке

Набор инструментов

Так называемый трахеостомический набор находится в готовом состоянии в отделениях реанимации. В него входят скальпель, хирургические пинцеты, пара крючков Фарабефа, тканевые ножницы, зажимы (москит), крючок для перешейка щитовидной железы, острый однозубый крючок для перстневидного хряща, скальпель с ограничителем глубины (1 см), трахеорасширитель Труссо, Вольфсона (или носовое зеркало Килиана), трахеоканюля, иглодержатель, нити

Бригада

Трахеостомия должна выполняться 1-2 хирургами. Кроме них поблизости должен находиться еще один человек

Положение тела больного

Голова должна быть запрокинута, что достигается подкладыванием валика под спину. Положение головы строго срединное, без поворотов

Обезболивание

Желательно, наркоз. При его невозможности – сочетанная анестезия (местная в сочетании с внутривенной седацией). Описанная в литературе рядом авторов трахеостомия без анестезии почти невыполнима и крайне опасна

Доступ

Скальпелем делается срединный разрез длиной 5-6 см вниз от середины щитовидного хряща (при верхней трахеостомии) или перстневидного хряща (при нижней трахеостомии). Описанный рядом авторов поперечный разрез намного опаснее, менее удобен. Скальпель рассекает только кожу и подкожную клетчатку. Сечь в глубину опасно, так как при этом можно повредить крупные сосуды шеи, которые могут аберрантно располагаться в этой области. Рассекается белую линию шеи, чаще тканевыми ножницами «на просвет». Реже используют старую технику рассечения скальпелем по желобоватому зонду. Разводятся крючками претрахеальные мышцы. В ране появляется щитовидная железа – темного цвета, лежащая поперек трахеи, замурованная в листках IV фасции шеи. Далее доступ по отношению к перешейку щитовидной железы получает три варианта:

— Верхняя трахеостомия (над перешейком). Выполняется чаще у взрослых

— Средняя трахеостомия (через перешеек). Выполняется по узким показаниям – при крупных зобах, раке, когда иного варианта нет.

— Нижняя трахеостомия (под перешейком). Выполняется чаще у детей

После рассечения листков IV фасции шеи перешеек смещается крючком, обнажая хрящи трахеи. Перстневидный хрящ фиксируется однозубым острым крючком и подтягивается кверху.

Оперативный прием

Собственно трахеотомия может делаться продольно по передней поверхности трахеи и поперечно – между хрящей. Последний способ предпочтительнее, однако разрез не должен быть шире трети диаметра трахеи из-за риска ранения возвратных гортанных нервов. У взрослого рассекать трахею нужно аккуратно, так как есть риск ранения задней стенки трахеи и пищевода. У ребенка подслизистая толстая, есть риск не досечь и поставить канюлю в подслизистый слой. Перед рассечением трахеи, если ранее больной был интубирован, проводится экстубация. Нужно также приготовить большую салфетку, так как обычно после вскрытия трахеи начинается кашель с выделением слизи и мокроты. Рассечение делается инструментом с ограничителем глубины (его может заменить турунда, намотанная в 1 см от кончика).

После рассечения трахеи, без промедления в нее вводится трахеорасширитель, рана разводится, устанавливается трахеоканюля.

Если планируется перманентная (постоянная) трахеостомия, накладываются кожно-трахеальные швы

Выход из операции

Подшивание канюли к коже или фиксация ее тесемкой, турундами делается сразу же, так как трубка очень легко может выпасть. Тщательный гемостаз раны. Редкие швы на кожу до трубки (при частых швах высокий риск подкожной эмфиземы).

Послеоперационный период

После того, как трахеоканюля перестает быть нужна, трубка удаляется, накладывается окклюзионная повязка, под которой трахеостомическое отверстие закрывается самостоятельно

Опасности и осложнения

[A] Интраоперационные

• ранение артерий шеи и кровотечение
• ранение вен шеи, кровотечение и воздушная эмболия
• ранение щитовидной железы
• рефлекторное апноэ (чаще у детей)
• ранение возвратных гортанных нервов с последующим парезом голосовых связок
• подслизистая постановка канюли и асфиксия
• ранение пищевода с исходом в трахеопищеводный свищ

[B] Ранние послеоперационные

• кровотечение из трахеотомического отверстия
• эмфиземы – подкожная, клетчаток шеи, лица, средостения
• нагноение раны и флегмона шеи
• рецидив асфиксии
• аспирационная пневмония

[C] Поздние послеоперационные

• обтурирующий эндотрахеит.
• трахеобронхит.
• абсцесс или гангрена лёгкого.
• абсцедирующая пневмония.
• рубцовый стеноз трахеи.
• незаращение свища шеи
• стриктура трахеи
• перихондрит

Трахеостомия является сложной операцией, даже в условиях операционной не всегда простой. Поэтому вне стационара, в экстренном порядке должна выполняться не она, а операция коникотомии и микротрахеостомии