警惕首诊眼科颅内动脉瘤患者
2013-11-28 09:52:56 作者：毛俊峰 来源： 浏览次数：0
颅内动脉瘤是一种潜在的致命性疾病，发病前无明显先兆、起病急、症状重、致死率及致残率高，动脉瘤破裂引起的颅内出血是其致死、致残的主要原因。据统计，约50%~80%的蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage, SAH）由动脉瘤引起。
颅内动脉瘤的主要发病部位在脑底动脉环，此环是由两侧颈内动脉、大脑前动脉、后交通动脉、大脑后动脉及一条前交通动脉组成的六角形动脉环，位于脑底面蝶鞍上方的脚间池内，处于脑脊液中。动脉环各部位发生动脉瘤的比例不同，后交通动脉和颈内动脉连接处约40%，前交通动脉与大脑前动脉分叉处约30%，大脑中动脉在外侧裂第一个主要分支处约20%；后循环动脉瘤发生率相对较低，最常见于基底动脉尖端、椎动脉与小脑后下动脉连接处。一般来说，颅内动脉瘤引起的临床表现分为两类：一是动脉瘤压迫或刺激临近组织而引起局灶性症状；二是动脉瘤破裂引起的颅内出血，主要是SAH。
在颅内动脉瘤中，有相当一部分首诊于眼科，如约20%的后交通动脉瘤首诊在眼科首诊。因此，眼科医生应该重视颅内动脉瘤的引起的眼部表现的特点，及早诊断，减少误诊，尽可能为患者争取宝贵的治疗时间。与眼科关系密切的动脉瘤好发于：①后交通动脉 动眼神经在其外侧伴行，视束横越此动脉上方；约30%以上的后交通动脉瘤可引起动眼神经麻痹；②颈内动脉床突上段 视神经和视交叉前侧角位于颈内动脉床突上段内侧；此处视神经受压可引起Foster-Kennedy综合征；若视交叉前外侧受压，引起对侧眼颞上象限偏盲。③大脑前动脉与前交通动脉连接处 视交叉在其下方，受压引起双眼颞下象限偏盲。④颈内动脉海绵窦段 第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经及第Ⅴ脑神经第一支在颈内动脉外侧穿过海绵窦，此处受压产生海绵窦综合征；此处动脉瘤还可突入鞍内压迫一侧视交叉的下侧方，或破入海绵窦成为动静脉瘘；⑤大脑后动脉 邻近视束及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经根。据统计，患者就诊眼科的主要眼部表现是：①动眼神经麻痹，②不明原因的视力下降，视神经萎缩。
主要临床表现
1. 头痛与眼痛 头痛是动脉瘤最重要的症状，常突发难以忍受的剧烈头痛，可伴呕吐、面色苍白、冷汗及眼部疼痛；一般为持续性疼痛或进行性加重，1～2周后逐渐减轻或消失。头痛与眼痛虽无特异性，但有时对脑动脉瘤有定位诊断有一定参考价值；眼痛以颈内动脉海绵窦段、后交通动脉的动脉瘤多见，可能为这些瘤体附近的硬脑膜分布大量感觉敏锐的三叉神经末梢，动脉瘤的搏动、突然增大、出血等对硬脑膜的刺激所致。
2. 视神经受累 大脑前动脉与前交通动脉连接处的动脉瘤向下压迫视交叉，引起双眼颞下象限偏盲。颈内动脉床突上段压迫视神经引起同侧视神经萎缩、对侧视乳头水肿（即Foster-Kennedy综合征）；压迫视交叉时，一般首先引起对侧眼颞上象限偏盲。眼动脉来源的巨大动脉瘤可引起同侧眼鼻侧视野缺损、对侧眼颞上视野缺损，甚至引起同侧视神经萎缩。大脑后动脉远端动脉瘤可导致枕叶缺血引起偏盲。另外，颈内动脉海绵窦段动脉瘤有时突入蝶鞍内，压迫同侧视交叉。
3. 眼底改变 动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血时，约20%患者眼底可见玻璃体出血（称为Terson综合征），也可出现视网膜前、视网膜内或视网膜下出血，发病1小时内即可出现，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致。颅内巨大动脉瘤引起颅内压升高时可出现视乳头水肿。视神经或视交叉被动脉瘤体直接压迫，长时间不能解除，最终将引起视神经萎缩。对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血，约有10％～24％患者因蛛网膜下腔粘连影响到脑脊液的正常循环，引起高颅压性视乳头水肿，最终演变为继发性视神经萎缩，产生不可逆的视功能损害。
4. 动眼神经麻痹 动脉瘤引起的颅神经麻痹中，动眼神经麻痹最为多见，主要见于后交通动脉瘤、颈内动脉海绵窦段动脉瘤及大脑后动脉瘤。动脉瘤引起的动眼神经麻痹为周围性眼外肌麻痹；瞳孔受累比率很高（约97.5%）是其重要特征，这是由于支配瞳孔的神经纤维位于动眼神经的表层，动脉瘤压迫时首先受累。因此，临床上遇到伴有瞳孔改变的动眼神经麻痹，首先应考虑颅内动脉瘤（尤其是后交通动脉瘤）的可能，并及早确诊。许多后交通动脉瘤患者以单侧动眼神经麻痹为首发症状，约20%以上的患者首诊于眼科，眼科医生应高度重视此种情况，以免漏诊、误诊，危及患者生命。颈内动脉海绵窦段动脉瘤也可压迫动眼神经，引起麻痹，但临床上多表现为海绵窦综合征。大脑后动脉瘤也可在动眼神经通过其下方时压迫此神经引起麻痹。
辅助检查手段
1．CT和CTA 普通头颅CT对蛛网膜下腔出血的检出率达90%以上，增强CT也可发现大的动脉瘤。CTA在诊断大于3mm的颅内动脉瘤时准确率达90%以上。
2．MRA MRA对直径3～15mm的动脉瘤检出率达84%以上，由于空间分辨率较差，不能清晰显示瘤颈和载瘤动脉。因MRA是利用血液流动成像，较大的动脉瘤内部常形成涡流或缓慢的血流，导致这些动脉瘤不能被MRA完全显示。由于颅内动脉瘤好发于Willis环，毗邻颅底，MRA不显示骨质，可避免颅底骨对动脉瘤观察造成干扰，在颅内动脉瘤诊断中MRA的应用也越来越得到重视。
附图1 左后交通动脉瘤MRA图像
3．DSA 是颅内动脉瘤诊断的金标准，能清晰显示动脉瘤的瘤颈、瘤体及载瘤动脉，以指导介入栓塞治疗或瘤颈夹闭术的治疗。目前应用旋转DSA设备,通过180度旋转连续摄片，多角度显示动脉瘤，进行多方位评价，避免周围血管的干扰，更清晰显示动脉瘤，并可对瘤体进行准确测量，对小动脉瘤的诊断具有很大价值, 尤其是直径3 mm以下的动脉瘤。造影时机一般选择在蛛网膜下腔出血3天内或3～4周后，以避开脑血管痉挛和再出血的高峰期。
附图2 左后交通动脉瘤DSA图像
治疗
除了少部分患者（无症状小动脉瘤）可进行保守治疗外，多采用手术处理。手术方法很多，包括动脉瘤颈夹闭术、结扎术、瘤壁加固术、孤立术、动脉瘤缝术和血管内栓塞术等，主要目的是防止动脉瘤破裂，保持载瘤动脉通畅。其中，最常用的是动脉瘤夹闭术和血管内栓塞术。
附图3 左后交通动脉瘤血管内栓塞术后的DSA图像
总之，颅内动脉瘤属于比较常见的脑血管疾病，已经引起神经外科医生的足够重视，但在患者尚不伴有明显的神经系统体征时，常常会因眼睑下垂、复视、视力下降等原因首诊于眼科。眼科医生只有充分了解了脑动脉瘤与眼科改变的关系，才会及时而准确地发现隐藏于颅内的脑动脉瘤，为患者争取宝贵的治疗时间，争取主动，甚至可以挽救患者的生命。
