微化中药治疗药物相关急性间质性肾炎尿毒症一例

患者男性，66岁，江西省上饶市人。主因肉眼血尿4月余进行性尿少10天于2011-6-10入我院。患者4个月前咳嗽胸闷诊断肺结核，口服利福平等抗结核药治疗后出现肉眼血尿，当地县医院检查：尿蛋白+3隐血+3，肾功能正常，血小板50*10^9/L。治疗一周无好转，转诊江西上饶市人民医院骨髓穿刺：血小板生成不良，嗜酸性粒细胞增多。抗感染，利尿止血治疗半月后肾功能出现异常：尿素氮10.2mmol/L，肌酐180umol/L转往江西省第三人民医院，检查自身抗体均阴性，考虑为系统性红斑狼疮，给以甲强龙1.0g/d，冲击3天后复查肾功能：肌酐408umol/L，患者出院到浙江省衢州市中医院：复查血肌酐升至612umol/L血小板46*10^9/L，考虑患者病情进展较快，建议肾活检，但因血小板较低，又无其它治疗方法，让患者回家等血小板恢复后做肾活检。患者为求进一步治疗入我院。

患者入院时被推入病房，贫血貌，双眼睑浮肿，结膜苍白，桶状胸，两侧语颤减弱，叩诊过清音，肺肝浊音界下移。双肺呼吸音减弱，两侧肺底可闻及干湿性啰音。肝脏右锁骨中线肋缘下1cm可触及，质硬。双下肢中度指凹形性浮肿。入院检查：x线示1.心界扩大2.两肺淤血3.两胸腔积液4.肺部感染。彩超：胆囊壁增厚，胆囊息肉，右肾囊肿伴钙化，双肾回声异常，双侧胸腔积液。血常规：白细胞5.4*10^9/L,红细胞2.98*10^12/L，血红蛋白88g/L，血小板77*10^9/L尿常规：蛋白+1隐血+3比重1.015镜检：红细胞>50/HPF。肾功能：尿素氮23.3mmol/L，肌酐778umol/L尿酸509umol/L，血清β2微球蛋白24.08mg/L。肾小管三项：BMG70.54mg/L NAG102.29U/g cr GGT52.1 U/g cr诊断：药物相关间质性肾炎，急性肾功能衰竭，肾性贫血，肾性高血压。给以血液透析每周2次，止血，降压，纠正贫血等对症治疗和微化中药双肾区渗透治疗每天2次。共住院33天。治疗前后结果对比详见下表：

单位：尿素氮mmol/L肌酐 尿酸umol/L BMG mg/L 尿尿素mmol/24h 尿肌酐umol/24h

讨论：

急性间质性肾炎是急性肾衰竭的常见病因之一。而药物是导致急性间质性肾炎的最常见原因。致病药物主要包括抗生素、非甾体抗炎药、抗惊厥药、利尿剂及部分中草药等。其中抗生素引起的急性间质性肾炎占2/3。本病例为应用利福平后引起的急性间质性肾炎，导致急性肾功能衰竭。药物相关性急性间质性肾炎的常见病理损伤为：肾间质水肿，肾间质内弥漫性或多灶性淋巴细胞及单核细胞浸润(主要为T淋巴细胞和单核-巨噬细胞)。肾小管上皮细胞呈退行性变，肾小管上皮细胞变性、坏死。肾小球及肾血管正常。免疫荧光检查一般为阴性。其发病机制为肾毒性药物通过直接和间接途径，导致肾小管间质损伤。1.直接损伤：药物进入肾小管上皮细胞内的细胞器。引起线粒体、高尔基体功能异常而诱导细胞凋亡。药物还可以通过增加自由基和活性氧的生成或使其代谢障碍引起细胞的氧化性损伤。2.间接因素主要是免疫因素。当药物作用于肾小管间质，肾小管基底膜后，其抗原成分暴露，并于循环中的免疫细胞接触后激活T淋巴细胞，启动免疫反应。通过T细胞介导的巨噬细胞活化和NK细胞(自然杀伤细胞)引起肾小管间质损伤。间质的淋巴细胞、活化的巨噬细胞和受损的肾小管上皮细胞释放多种淋巴因子，蛋白酶，活性氧等细胞因子。导致炎症细胞在肾间质进一步聚集，使组织局部血管内皮通透性增加，并促使间质成纤维细胞活化及细胞外基质合成增多并沉积，造成肾间质水肿，炎症细胞浸润，启动肾脏纤维化。进而导致肾小管功能不全，肾小管周围毛细血管网损伤，灌注量下降，最终导致肾功能衰竭。

微化中药主要是通过：

1.扩血管的作用，增加肾小球和肾小管周围毛细血管网的血流灌注量。促进药物的排出，缓解肾间质的缺氧状态，阻止肾小管上皮细胞的凋亡，阻止肾小管萎缩和坏死。

2.可以抑制肾小管上皮细胞受损后所释放的淋巴因子，蛋白酶等致间质纤维生长因子的释放，从而阻断该类生长因子引起的间质纤维化。

3.微化中药的活性物质可以阻止T淋巴细胞、巨噬细胞等炎症细胞的浸润，阻断因上述炎症细胞引起的间质炎症反应，阻断间质纤维化的启动因素。

4.中药活性物质可以激活纤溶酶原激活物，促进基质金属蛋白酶的生成和活化，减轻基质金属蛋白酶抑制因子，恢复细胞外基质合成与降解的动态平衡，促进细胞外基质的降解，阻断肾脏纤维化。

通过以上的扩血管，改善肾脏微循环，缓解受损细胞的缺血缺氧，抑制炎症反应的损伤，阻断肾小管间质纤维化。从而使患者的肾功能在短时间内得到了很大程度的恢复。

结论：

随着各种药物的广泛应用和抗生素的滥用加剧。药物引起肾功能损伤，不断增多。如未得到及时有效的治疗，严重威胁患者的生命安全。常规的治疗主要为对症和支持治疗，靠自身功能的恢复，病情缓解率较低。而我院在常规治疗的基础上应用微化中药治疗，明显提高了患者的缓解率和缩短了恢复时间。