Dickdarm- und Enddarmkarzinom

Was ist ein kolorektales Karzinom?

Ein kolorektales Karzinom ist ein bösartiger Tumor (Krebs) im Dick- oder Enddarm. Kolon ist der medizinische Begriff für den Dickdarm, von dem das Rektum (Enddarm) den letzten Teil ausmacht. Etwa zwei Drittel der kolorektalen Karzinome entwickeln sich im letzten Teilstück des Dickdarms oder im Enddarm; fast immer handelt es sich um ein sogenanntes Adenokarzinom (eine Bezeichnung, die sich aus dem mikroskopischen Bild des Tumorgewebes ergibt). Meist treten Beschwerden (Blut oder Schleim im Stuhl, veränderter Stuhlgang, Blutarmut) erst sehr spät auf, sodass ohne Früherkennungsuntersuchungen viele dieser Tumoren erst in einem fortgeschrittenen Stadium erkannt werden.

Darmkrebs steht bei den durch Krebs bedingten Todesfällen bei Männern und Frauen in den entwickelten Ländern an zweiter Stelle aller Tumoren. Bei Frauen ist dieser Krebs insgesamt der zweithäufigste, der dritthäufigste bei Männern. In Deutschland erkranken pro Jahr etwa 40/100.000 Bewohnern an einem kolorektalen Karzinom; es leiden rund 35.400 Männer und 30.000 Frauen daran. Darmkrebs tritt überwiegend ab dem 50. Lebensjahr auf. 

Ursachen

Beim einzelnen Patienten mit Darmkrebs eine Ursache zu finden, ist meist schwierig. Dennoch ließen sich in Studien mit Zehntausenden von Teilnehmern verschiedene Ursachen für Darmkrebs eindeutig identifizieren. Diese teilen sich in 2 große Gruppen auf:

• Erbliche Faktoren
• Umweltfaktoren

Vererbung: Wenn Geschwister oder Eltern ein kolorektales Karzinom hatten, erhöht sich das Risiko selbst Krebs zu bekommen auf etwa das Doppelte im Vergleich zur Normalbevölkerung. Außerdem gibt es verschiedene erblich bedingte Erkrankungen des Dickdarms und Enddarms, die mit einem erhöhten Krebsrisiko einhergehen:

• Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP): Bei dieser Krankheit bilden sich im Darm bis zu einigen Zentimetern große Ausstülpungen des Gewebes nach innen (Polypen). Werden diese nicht behandelt, erkrankt jeder Betroffene noch vor seinem 40. Lebensjahr an Darmkrebs.
• Erbliches nicht-polypöses Kolonkarzinom: Leiden Eltern an dieser Form des Darmkrebs, so entwickelt sich bei den Kindern mit großer Wahrscheinlichkeit ebenfalls ein bösartiger Tumor im Darm. 

Umweltfaktoren spielen bei der Entstehung von Darmkrebs ebenfalls eine wichtige Rolle. Es wird angenommen, dass eine ballaststoffreiche Ernährung vor einem Dickdarmkarzinom schützt. Es fehlt aber an sicheren wissenschaftlichen Beweisen. Der Verzehr von rotem und verarbeitetem (geräucherten) Fleisch hingegen scheint das Krebsrisiko in den untersten Teilen des Dickdarms zu erhöhen. Raucher erkranken im Vergleich zu Nichtrauchern häufiger an einem kolorektalen Karzinom.

Darmkrankheiten: Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Morbus Crohn und Colitis ulcerosa, erhöhen etwas die Wahrscheinlichkeit auch nach vielen Jahren der Krankheit ein Dickdarmkarzinom zu bekommen. Hier kann eine geeignete Therapie der jeweiligen Darmkrankheit wahrscheinlich auch das Krebsrisiko senken. In Darmpolypen einer Größe von über 1–1,5 cm kann sich mit höherem Risiko Krebs entwickeln. 

Andere Faktoren: Das Humane Papillomavirus ist mit verschiedenen Krebsarten assoziiert; auch beim kolorektalen Karzinom lässt sich dieses Virus Studien zufolge in 14% der Fälle nachweisen. 

 Symptome

Die Lokalisierung des Tumors bestimmt die Symptome und Befunde bei Dickdarm- und Enddarmkarzinomen. Häufig wächst der Tumor langsam. Er kann sich auf unterschiedliche Weise äußern. Man kann zwischen Tumoren unterscheiden, die im rechten und linken (fast Enddarm) Teil des Dickdarms, und solchen, die im Enddarm entstehen. Die meisten Tumoren sind im unteren linken Teil des Dickdarms oder im Enddarm vorzufinden.

Linker Teil des Dickdarms und Enddarm

Dunkler Stuhl, Diarrhö, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust, Anfälle mit Magenschmerzen als Folge von Passageproblemen sind mögliche Symptome von Darmkarzinomen, unabhängig davon, ob das Karzinom auf der rechten oder auf der linken Seite des Darms liegt.

Zu den Symptome, die spezifischer für den linken und letzten Teil des Darms sind, gehören Veränderungen des Stuhlgangs, das Gefühl einer unvollständigen Entleerung, evtl. Blut (rot) und Schleim im Stuhl sowie Schmerzen beim Stuhlgang. Diese Krankheitszeichen zeigen sich in der Regel früher als Symptome von Tumoren auf der rechten Seite.

Bei etwa einem Fünftel der Patienten mit linksseitigem Darmkrebs ist das erste bemerkte Symptom ein akuter Darmverschluss oder ein Darmdurchbruch mit Infektion der Bauchhöhle (beides Notfälle).

Viele Patienten mit kolorektalem Karzinom haben Blut in ihrem Stuhl bemerkt. Als „okkultes" Blut bezeichnet der Arzt Blut im Stuhl, das nicht mit dem Auge zu erkennen ist, sondern nur mit einem Test nachzuweisen ist. In einigen Fällen beginnt die Erkrankung mit Blutarmut (Anämie), mit den Hauptsymptomen Müdigkeit und blasse Haut.

Rechter Teil des Dickdarms

Tumoren, die auf der rechten Seite des Dickdarms liegen, sind oft schwieriger zu erkennen, da sie eher diffuse Symptome auslösen, wie Anämie, Abgeschlagenheit, verminderten Appetit, Gewichtsverlust und evtl. Fieber. Im rechten Teil des Dickdarms ist der Darminhalt eher dünnflüssig, das Darmlumen recht weit. Passagehindernisse müssen deshalb größer sein als bei einem linksseitigen Tumor, bevor der Darm blockiert und man Symptome entwickelt, wie Verstopfung. Eine Blockierung im rechten Teil des Darms kann folgende Symptome nach sich ziehen:

• großer Magen ohne Gewichtszunahme
• unerklärliche, andauernde Übelkeit und Erbrechen
• unerklärlicher Gewichtsverlust

Enddarm

Ein Tumor im Enddarm kann veränderten Stuhlgang (Verstopfung), Blut und Schleim im Stuhl verursachen. Ein großer Tumor wird im Verlauf ebenfalls zu Gewichtsverlust oder auch Blutarmut führen.

Blutungen aus dem Darm

Tumorgewebe blutet in der Regel leichter als gesundes Gewebe. So ist das auch bei Tumoren im Darm. Die häufigste Erklärung für Blut im Stuhl ist jedoch Blut, das von Hämorrhoiden herrührt. Dies zeigt sich als Blutstreifen auf dem Toilettenpapier oder als rotes Blut auf dem Toilettensitz. Blut von einem weiter oben im Darm liegenden Tumor ist in der Regel schwieriger zu erkennen.

Je weiter oben im Darm die Blutung entsteht, desto mehr ist das Blut im Stuhl eingebunden (also schwieriger zu erkennen). Nur Blutungen aus den unteren Teilen des Darms erscheinen rot. Wenn ein blutender Tumor weit unten im Darm liegt (linke Seite/Enddarm) kann dies an einer roten Verfärbung außen am Stuhl zu erkennen sein. Blutungen aus dem oberen Teil des Darms (rechte Seite) sind weniger deutlich und erscheinen als dunkler Stuhl. Wenn man eine Untersuchung auf verstecktes (okkultes) Blut im Darm machen möchte, wird zu Hause ein Guajak-Test an drei Tagen in Folge durchgeführt (drei Stuhlgänge). Während dieser Zeit dürfen Sie kein Fleisch essen, da das das Ergebnis verfälscht. Diesen Test bekommen Sie in der Arztpraxis oder im Krankenhaus; das Ergebnis ist jedoch selbst bei 3-mal wiederholtem Test nicht ganz sicher (etwa bei einem Viertel der Tumoren beibt der Test fälschlich normal). Daher soll dieser Test durch einen deutlich empfindlicheren Bluttest (iFOBT) ersetzt werden, den der Arzt (bzw. ein Labor) anhand einer Stuhlprobe durchführen kann.  

Die Untersuchung

Ein kolorektales Karzinom kann für den Allgemeinarzt schwierig zu entdecken sein. Bei einem bestehenden Verdacht wird der Arzt Ihren Bauch abtasten und nach vergrößerten Strukturen und Knoten im Bereich von Magen, Darm und Leber suchen. Der Arzt wird auch mit einem behandschuhten Finger Ihren Enddarm von innen abtasten, um festzustellen, ob dort ein Tumor oder andere Unregelmäßigkeiten bestehen. Der Arzt wird wahrscheinlich außerdem eine Stuhlprobe mit einem genaueren Test als dem Guajak-Test auf Blut untersuchen wollen. 

Bei Verdacht auf Veränderungen der Leber oder tastbaren Strukturen wird die Ärztin möglicherweise eine Ultraschalluntersuchung vornehmen.

Der Allgemeinarzt führt zudem Blutuntersuchungen durch, um Ihre Blutwerte (Hb, rote Blutkörperchen etc.) zu ermitteln. Langwierige Blutungen führen zu einer Verringerung des Eisens, was anhand des Ferritinwerts bestimmt wird. Anhand bestimmter Leberwerte im Blut lässt sich zudem erkennen, ob die Leberfunktion beeinträchtigt ist, was ein Zeichen für Metastasen des Darmkrebs in der Leber sein kann.

Eine Rektoskopie (Spiegelung des Enddarms) ist ein wichtiger Teil der Untersuchung. Durch ein 25 cm langes, steifes Rohr kann der Arzt den Enddarm und den untersten Teil des Dickdarms untersuchen. Ca. 1/3 aller Krebstumoren im Dick- und Enddarm können durch eine Rektoskopie entdeckt werden. Häufig sind die Untersuchungen, die in der Allgemeinpraxis gemacht werden, unzureichend, und Sie werden für weitere Untersuchungen an ein Krankenhaus überwiesen.

In den meisten Fällen ist es notwendig eine endoskopische Untersuchung des ganzen Dickdarms zu machen. Die Koloskopie (Spiegelung des Dickdarms) ist eine Untersuchung, bei der der Arzt einen biegsamen, fingerdicken Schlauch durch den After einführt. Der Arzt kann durch das Koloskop den gesamten Dickdarms von innen ansehen und Gewebeproben von evtl. verdächtigen Veränderungen nehmen. Es ist auch möglich, den Dickdarm mithilfe einer Röntgenaufnahme mit Kontrastflüssigkeit zu untersuchen. Allerdings hat das Röntgen im Vergleich zur Koloskopie den Nachteil, dass man keine Gewebeproben von verdächtigen Veränderungen nehmen kann.

Wenn die Untersuchung ergibt, dass im Dick- oder Enddarm ein Tumor vorliegt, wird auch eine Computertomografie (CT) der Lungen und des Magens mit Leber bzw. aller Bauchorgane gemacht, um evtl. vorliegende Metastasen zu erkennen. Außerdem lässt sich im CT sicher darstellen, wo genau der Darmtumor liegt. Dies ist für die Vorbereitung einer Operation entscheidend. Auch ein MRT oder eine PET-Untersuchung kann zum Einsatz kommen. Für die Therapieauswahl ist es nötig zu wissen, um was für einen Krebs es sich genau handelt, wo dieser lokalisiert ist und wie groß er bereits ist und ob (und wenn wo, wie viele) Metastasen vorliegen.

Behandlung

Die Behandlung eines kolorektalen Karzinoms hat sich in den letzten Jahren verändert. Anfangs bestand sie ausschließlich aus einem chirurgischen Eingriff, heute ist sie eine multidisziplinäre Aufgabe für ein Team aus Kolorektalchirurgen, Radiologen, Pathologen und Onkologen. Von Experten werden regelmäßig sehr differenzierte Empfehlungen zur Therapie des kolorektalen Karzinoms ausgearbeitet (Leitlinien), an denen Fachärzte sich orientieren. Grundsätzlich kommen verschiedene Operationstechniken zum Einsatz, daneben verschiedene Medikamente im Rahmen einer Chemotherapie sowie eine Bestrahlung. In vielen Fällen werden alle drei Verfahren kombiniert.

Die Hauptbehandlung ist die Operation. Die laparoskopische Technik (Schlüssellochchirurgie) scheint gleich gute Ergebnisse zu liefern wie die offene Operation, ist aber mit kürzeren Liegezeiten im Krankenhaus und mit weniger Schmerzen verbunden. Liegt der Tumor im Dickdarm, ist (je nach Größe) eine Entfernung des betroffenen Teilstücks möglich. Die noch vorhandenen Darmabschnitte können dann zusammengenäht werden. Handelt es sich um einen Tumor im Enddarm, ist es oft nötig, den gesamten letzten Darmabschnitt zu entfernen; dann benötigt der Betroffene oft einen künstlichen Darmausgang.

Es gibt standardisierte Routinen zur Auswahl der Medikamente und der Stärke und Dauer der Strahlenbehandlung. Vor allem bei der Behandlung mit Chemotherapie wurden in den letzten Jahren große Fortschritte gemacht. Neue Medikamente und Kombinationen von Medikamenten haben zu besseren Ergebnissen mit erhöhten Überlebensraten geführt. Auf diesem Feld findet weiterhin eine intensive Forschung statt.

Bei einem Drittel der Patienten wird zum Zeitpunkt der Diagnose eine Streuung (Fernmetastasen) festgestellt. In solchen Fällen wird eine gründliche Beurteilung darüber vorgenommen, ob der Krebs noch operierbar ist. Häufig ist die Antwort darauf ja, in einigen Fällen aber erst nach der Vorbehandlung mit Chemotherapie und/oder Bestrahlung. Bei besonders fortgeschrittenen Fällen konzentriert man sich darauf, die Beschwerden zu lindern und die weitere Entwicklung mit Chemotherapie oder Bestrahlung zu bremsen. Dies wird palliative Behandlung genannt.

Langzeitprognosen

Ein Karzinom im Dickdarm kann eine ernste Erkrankung sein. Aber je früher es entdeckt wird, desto besser sind die Möglichkeiten der Heilung. Die 5-Jahres-Überlebensrate für Dick- und Enddarmkarzinom beträgt rund 60 %; bei einem sehr frühen Stadium leben jedoch nach 5 Jahren noch durchschnittlich 95%. 80 % der Rückfälle treten innerhalb von zwei Jahren auf. Nach vier Jahren gibt es nur noch wenige Rückfälle.

Nachuntersuchung

Es gibt zahlreiche unterschiedliche Kontrollroutinen. Welche davon die beste ist, ist bisher nicht dokumentiert. Meist wird ein fünfjähriges Follow-up nach einem bestimmten Plan empfohlen; in den ersten 2 Jahren sollten die Kontrollen ale 3 Monate, dann alle 6 Monate erfolgen. Dies kann jedoch in Abhängigkeit von dem jeweiligen Patienten und dessen Krankengeschichte auch unterschiedlich sein. Im Rahmen der Nachsorge erfolgen je nach Lokalisation des Tumors v.a. Rektoskopien oder Koloskopien, oft aber auch andere Untersuchungen. Ziel ist es, einen erneuten Tumor (Rezidiv) möglichst frühzeitig zu erkennen, damit rasch eine geeignete Therapie erfolgen kann.

Vorsorge

Zur Früherkennung von Darmkrebs kommen zum einen Tests auf Blut im Stuhl, zum anderen Darmspiegelungen zum Einsatz. In Deutschland wird Personen zwischen 50 und 54 Jahren 1-mal jährlich der Test auf okkultes Blut im Stuhl angeboten, danach 2-mal jährlich. Ab dem 55. Lebensjahr wird allgemein eine Darmspiegelung empfohlen, die (falls sich kein Polyp oder Tumor findet) 10 Jahre später wiederholt werden sollte. 

Bei Personen mit erhöhtem Risiko (Familienmitglieder mit Darmkrebs, entsprechende chronische Darmkrankheiten) sollten in deutlichem früherem Alter und häufiger eine Darmspiegelung durchführen lassen. Ihre Ärztin wird Sie beraten können.

Wer nicht raucht, sich regelmäßig körperlich bewegt und ein gesundes Körpergewicht hält, erkrankt statistisch im Vergleich seltener an Darmkrebs. Möglicherweise senkt eine ballaststoffreiche Ernährung das Krebsrisiko. Einigen Studien zufolge können bestimmte Schmerzmittel (z.B. Ibuprofen und Acetylsalicylsäure [ASS]) das Risiko für Darmkrebs verringern, wenn man sie über viele Jahre regelmäßig einnimmt. Allerdings empfehlen Experten dies nicht, weil diese Wirkstoffe das Risiko für Blutungen (v.a. Hirn und Magen) erhöhen, was u.U. zum Tod führen kann.

Weiterführende Informationen

• Morbus Crohn
• Colitis ulcerosa
• Rektoskopie
• Koloskopie
• Kolorektales Karzinom – für ärztliches Personal
• Deutsche Krebsgesellschaft. Darmkrebs. www.krebsgesellschaft.de

Autoren

• Susanne Meinrenken, Dr. med., Bremen