الساد أو المياه البيضاء (تكثف العدسة) Cataract

اعداد : د.قصي المزوق - جامعة دمشق .
عضو القسم العلمي بموقع حكيم لطلاب الطب البشري .
الاصدار الأول : الثلاثاء 28 نيسان 2009
التحديث الأول :الجمعة 30 تموز 2010

-مرحلة 3 أسابيع : قرص العدسة من الوريقة السطحية Lens placode
-مرحلة 6 أسابيع : حويصل العدسة Lens viscle
-مرحلة 12 أسبوع : القميص الوعائي للعدسة .
-مرحلة 28 الى 38 أسبوع: تنكس القميص الوعائي للعدسة .

    

العدسة جسم بلوري شفاف محدب الوجهينbiconvex, transparent structure ,تتوضع بين القزحية والجسم الزجاجي بالغرفة الخلفية , غير موعاة , تتثبت في مكانها بواسطة أربطة زن Zinn , محاطة بمحفظة رقيقة التي تفرز من الابيتليوم .

والمحفظة مسؤولة عن تغيير وضع العدسة خلال المطابقة accommodation , تكون أثخن ما يكون بالمنطقة المركزية و وأقل ثخنا بالقطب الخلفي .
تتميز بالشفوفية وتمرر 80% من الضوء الذي طول موجته 400-1400 نانومتر .بسبب ندرة العناصر الخلوية و ضألة الحيز خارج الخلوي و النسبة العالية للبروتينات المنحلة .

تزن 65 ملغ عند الولادة , بنهاية السنة الأولى تصبح 140 ملغ , بسن الثمانين تصبح 250 ملغ , قطرها 9-10 ملم , ثخانتها 4 ملم , يلاحظ بها ما يلي :
1- وجه أمامي : سطحه محدب ويدعى القطب الأمامي للعدسة anterior pole , تبدل أثناء المطابقة نصف قطره 10 ملم .
2- وجه خلفي : أكثر تحدبا من الأمامي , يدعى القطب الخلفي للبلورة posterior pole , نصف قطره 6 ملم .
3- خط الاستواء equator : يشكل حافة العدسة وتتعلق به أربطة زن ,يبعد 0,5 ملم عن الجسم الهدبي .
4- محور العددسة : هو الخط الواصل بين القطبين .

تتركب العدسة من المحيط للمركز من :
1- المحفظة Capsule :
غشاء رقيق, غير خلوية , مرنة , يتشكل من خلايا النسيج الظهاري تحته , تختلف السماكة حسب المكان , تتركب من الكولاجين و عديدات السكريد المخاطية , غشاء رقيق يغلف اسم البلوري شديدة المرونة وسماكتها ليست واحدة , فهي أكثر سماكة في الأمام , وعدم تساوي سماكتها الواحد يعلل الشكل الخاص الذي يأخذه الجسم البلوري بحالة المطابقة , ومع ازدياد السن تزداد السماكة وتنقص المرونة .

2- النسيج الظهاري epithelium :
يقع تحت المحفظة الأمامية ومنطقة الاستواء فقط , يتألف من خلايا مكعبة بطبقة وحيدة ,طبقة رقيقة ذات صف واحد من الخلايا المكعبة , تقع مباشرة تحت المحفظة وتكون موجودة بالوجه الأمامي في حين تغيب عن الوجه الخلفي وهي ذات فعالية استقلابية عالية .
3- ألياف العدسة Fibers lens :
تتألف العدسة من ألياف مرتبة بشكل متمركزوشعاعي , وتتوضع الألياف الحديثة التشكل حول الألياف القديمة التي تندفع للمركز , ففلعدسة نواة مركزية قاسية وقشرة خارجية ((ألياف حديثة التشكل , تتمفصل ألياف العدسة مع بعض بواسطة الدروز ((أهمها لمدا الخلفي و Y الامامي )).
مضلعة بالمقطع المعترض , 8-12 ميكرون طولا , 7 ميكرون عرضا ,
شريط موشوري مسطح , ألياف القشرة تكون أكثر عرضا , وتتوضع بشكل وصفي على طبقات .

اذا أجرينا نقطعا بالعدسة , تبدو النواة مركبة من :
1- النواة المضغية
2- النواة الجنينية
3- النواة الطفلية
4- النواة الناضجة
ثم يأتي القشر .

    

العدسة غير موعاى , لذا تستمد تغذيتها من الخلط المائي بالأمام و من الجسم الزجاجي بالخلف .

- الانكسار refraction :
قوتها الكاسرة 18 كسيرة , قرينة انكسارها 1,42 , تشكل 35% من القوة الكاسرة للعين .

2- المطابقة accommodation :
بالراحة تكون العضلة الهدبية مسترخية وتتوتر الأربطة المعلقة للعدسة فتتسطح البلورة , عند تقلص الألياف العضلية للجسم الهدبي فترتخي الأربطة المعلقة فيتحدب الوجه الأمامي للعدسة فتزداد القوة الكاسرة, مع تقدم العمر تصبح العدسو أقل قابلية لتغيير شكلها و تنقص المطابقة و يحدث قصو بصر .

    

محفظة العدسة تعد غشاء نصف نفوذ , ومعظم العمليات الاستقلابية تكون لاهوائية وتطرح اللاكتات للخلط المائي , ويعد وجود حمض الاسكوربيك و الغلوتاتيون من أهم العلوامل الأساسية لضمان الاستقلاب الطبيعي بالعدسة , معدل الاستقلاب الأعلى بالقشر .

    

-ماء 64 %
-بروتين 35 % ((أعلى معدل بجميع الأنسجة))خصوصا بيتا وألفا كريستيلين
- دسم 1%
-صوديوم وبوتاسيوم و حموض أمينية و غلوتاتيون .

    

الساد هو تكثف للعدسة وفقدانها لشفوفيتها الطبيعية ويعد من أهم أسباب العمى في العالم القابلة للعكس .

.
يقسم الى :
1- ساد مكتسبacquired :
-ساد متعلق بالعمر(شيخوخي)
-ساد ثانوي
-ساد بأمراض جهازية
2- ساد ولادي congenital :

1

1- الساد الشيخوخي المتعلق بالعمر ((age related cataract )) :

يشكل 90% من أسباب الساد .

هو كثافة بالعدسة متعلق بالعمر , أكثر الأنواع شيوعا يصيب نصف المسنين تقريبا بعد عمر الستين . ثنائي الجانب ويصيب كلا الجنسين بشكل متساو .
في الولايات المتحدة الأمريكية يصاب سنويا 300-400 ألف مسببة 7000 حالة عمى غير قابل للعكس سنويا , وعالميا يقدر عدد الحالات سنويا بين 5-10 مليون حالة ساد .

الساد تحت المحفظيsubcapsular :
قد يكون أمامي فيتوضع مباشرة تحت محفظة العدسة مترافقة مع استحالة نسجية fibrous metaplasia , أو خلفي يتوضع امام المحفظة الخلفية .
بسبب توضعه الخلفي يكون ذو تأثير سلبي أشد على الرؤية .

الساد النووي nuclear cataract :
يكون التكثف بالبدء بالنواة , غالبا يترافق مع حسر بصر لارتفاع قرينة الانكسار .
يتميز بمراحله الأولى ب شكل مصفر لترصب أصبغة , بمراحل متقدمة يبدو بني

الساد القشري cortical cataract :
يكون التكثف بالبدء بالقسرة , قد يصيب المحفظة الأمامية أو الخلفية أو خط الاستواء , التكثف يكون بالبدء بشكل مسماري cuneiform أو شعاعي .

ساد شجرة الميلاد Christmas tree cataract :
غير شائع , يتظاهر بترسبات شعاعية , متعددة التصبغ تشبه الابر , بالقشر العميق والنواة .

مراحل نضج الساد maturity :

1- الساد الغير ناضج imamature :

تبدأ الكثافة بالقشرة أو النواة حسب نوع الساد , تأخذ أشكال مختلفة.
لا تتأثر حدة البصر كثيرا بالكثافات المحيطية , تتدنى حدة البصر كثيرا بالساد تحت المحفظة الخلفية .
تبدو الكثافات رمادية اللون بالتنوير المائل , وسوداء على خلفية حمراء بمنظار قعر العين .
2- الساد المنتبج:

تتكثف العدسة سريعا خلال أشهر أو ببطء خلال سنوات , يزداد حجم العدسة , فتسبب حسر بصر , يتناقص عمق الغرفة الأمامية ,
3- الساد الناضج Mature:

يتم تكثف العدسة وتعود لحجمها ويصبح عمق الغرفة الأمامية طبيعي ونرى الحدقة بيضاء و تتدنى حدة البصر كثيرا ولا يبقى الا حس الضياء .

4- الساد شديد النضج hypermature :

ينقص تميه العدسة و يصغر الحجم , يزداد عمق الغرفة الأمامية , وترق المحفظة مع الزمن و تصبح النواة قاسية و يتغير شكلها و تسقط للأسفل ويسمى هنا ساد مورغاني morgannie , يرى الساد ابيض لبني عدا النواة التي تبدو سمراء .

الأعراض :

1- نقص حدة البصر التدريجي : وهو أهم الأعراض على الاطلاق
2- الانزعاج نهارا بالكثافة المركزية والارتياح ليلا وبالظل ((خفش)) وبالتكثف المحيطي صعوبة بالرؤية المسائية ((عشاوة ليلية)).
3- رؤية ضبابية ورؤية ذباب طائر .
4- شفع و تعدد رؤية .
5- حسر بصر لزيادة القوة الكاسرة للعدسة.
Pupils are normal if there is no other ocular or optic nerve disease.

الساد بالأمراض الجهازية systemic diseases :

1-الداء السكريDM :
الساد نادر لدى السكريين , يسبب ارتفاع السكر الشديد بالدم لارتفاعه بالخلط المائي , فتتأثر العدسة هنا , بالاضافة لحسر بصر .
يبدو بشكل ندف الثلج snowflake وقد يشفى عفويا أو يتطور .
ولكن الساد الشيخي الذي تكلمنا عنه قد يتطور بشكل أبكر لدى السكريين .

2- الحثول العضلية Myotonic dystrophy :
90% من المرضى يحدث لديهم ساد غير مؤذي للرؤية بالعقد الثالث من العمر.
3- التهاب الجلد التأتبي atopic dermatitis :
10% من المرضى يحدث لديهم ساد بين العقد الثاني والرابع من العمر , تكون الكثافات ثنائية الجانب وينضج بسرعة كبيرة .
4- اللورام الليفي العصبي neurofibromatosis2 :
يترافق مع كثافات تحت محفظية خلفية , أو قشرية خلفية

الساد الثانوي secondary ::

يحدث ب :

- التهاب عنبة أمامي مزمن chronic anterior uveitis :
هو السبب الأشيع له , يتعلق الحدوث بالزمن و المدة و شدة الالتهاب
2- انغلاق الزاوية الأمامية الحاد الاحتقاني :
3- حسر البصر الشديدMyopia :
يترافق مع كثافات تحت محفظية خلفية , وتصلب نواة
4- حثول وراثية :
التهاب الشبكية الصباغي
تناذر ليبر
5- الزرق المطلق وتناذر فوكس :
تناذر فوكس : (ساد – اعتلال قزحية مغاير الاصطباغ مع ترسبات على الوجه الخلفي للقرنية).
حالات مختلفة :
قد يحدث الساد بحالات متنوعة :
قصور جارات الدرق(( بسبب نقص الكالسيوم ضمن العدسة متسببا بنقص البوتاسيوم فتحدث الكثافات العدسية )) .
الساد المنقوليmangolisme
بعد رض على العين
داء ويلسون ( ساد زهرة عباد الشمس الأخضر)) و الكزاز و داء فابري .
القصور الكلوي والوضع على التحال .
بعد رض ثاقب للعين
بعد دخول جسم أجنبي
بعد استعمال مديد للستيروئيدات ((بسبب دخولها للعين وتسبيبها بتسرب البوتاسيوم)) .
بعد استعمال عدة أنواع من الأدوية
ساد حراري ((عمال ألفران))
ساد كهربائي
ساد شعاعي (سواء بالأشعة الحمراء أو تحت الحمراء أو الأشعة X)).

استطبابات الجراحة ::

1- تحسين الرؤية : الاستطباب الأشيع لتحسين الرؤية
2- طبي :
تنظير الشبكية كما في اعتلال الشبكية السكري
مرض محدث بالعدسة
3- تجميلي : نادر :

الساحة البصرية : بلوحة Snellen
فحص التغطية : لكشف غمش مرافق .
استجابة الحدقات للضوء .
الفحص بمنظار قعر العين والمصباح الشقي .
الايكو.
قياس السطح الأمامي للقرنية .

.
زرع العدسات دخل العين بعد العمل الجراحي Intraocular lenses :
قد تكون :
صلبة rigid تتطلب شق 5 ملم لادخالها تتميز بالرخص و التوافر .
مرنة flexible من السيلكون أو الاكريل أو الهيدروجيل .
و عند وضع عدسة داخل العين تدعى الحالة البسودوفاكيا pseudophakia أي العدسة الصنعية ضن العين Artificial len .
طيب لما بدنا نزرع عدسة هيك منزع حيا الله أي عدسة , طبعا لا , يجب قياس طول محور العين axial length measurement of the eye و ومنحنى القرنية measuring the curature of the patients cornea .
وهل الأمر يتم بجهاز خاص .
وكتير من العدسات بتكون بقياس 18 درجة .

اختلاطات التخدير الموضعي قبل اجراء عملية الساد :

1- النزف خلف المقلة : الأشيع بسبب الحقن والتخدير خلف المقلة حيث يتجمع الدم بالحيز خلف المقلة اذالم يعالج يؤدي لعواقب وخيمة , .

2-تمزق العين : الخطورة أكبر لدى العيون الحسيرة بسبب طول محور للعين .

3- نزف غمد العصب البصري :

الغالبية العظمى من العمليات تجرى تحت التخدير الموضعي local anaesthesia
والتخدير العام غالبا ما يجرى للأطفال والمتأخرين عقليا .
قد يجرى بحصار حول عيني perobulbar block أو حصار تحت تينون subtenon block أو قطرات موضعية مخدرة Topical intracameral anasthesia .

1-توسيع الحدقة
2-تطهير العين والأجفان
3- تخدير وتثبيت العين
4-اجراء شق صغير للبيت الأمامي
5-فتح المحفظة الأمامية
6-ازالة النواة
7-بقايا القشر تزال
8-انزال العدسة الجديدة الصنعية
9-اغلاق الجرح .

العمليات الجراحية للساد : :

توجد عدة طرق لاجراء الجراحة .
1- استخراج الساد مع محفظته extraction extracapsular :
تحتاج لشق 8-10 ملم , تتم بخزع المحفظة الأمامية و استخراج النواة و غسل القشر مع المحافظة على المحفظة الخلفية وتستخدم بكل الأعمار وتعد طريقة سهلة دونما استخدام أدوات معقدة.

2- استخراج الساد مع محفظته extaction intracapsular :
نستخرج الساد كاملا مع محفظته مع خزع القزحية ويصحح انعدام العدسة بزرع عدسة بالبيت الأمامي .

3- استحلاب البلورة phacoemulsification :
أصبحت واسعة الاستخدام خلال ال15 سنة الماضية ودونما ضغط على العين خلال العمل الجراحي ولكن تتطلب أدوات معقدة لكسر النواة وازالتها خلال شق صغير جدا .
طريقة متطورة تعتمد استحلاب النواة بالاهتزازات فوق الصوتية وتتم من خلال فتحة صغيرة .

اختلاطات جراحة الساد :

1-- تمزق المحفظة الخلفية :اختلاط جدي لأنه يترافق مع فقدان الزجاجي و نزف , يحدث بين 1-3% من الحالات .
2- نزوح قطع من العدسة للخلف : غالبا للجسم الزجاجي وقد يحدث زرق والتهاب عنبة و انفصال شبكية و وذمة لطخة وارتفاع الضغط ضمن العين
3- انخلاع خلفي للعدسة المزروعة : للجسم الزجاجي وحدوثه نادر .
4- نزف فوق المشيمية بسبب نزف من الشرايين الهدبية الخلفية القصيرة أو الطويلة .
5- تكثف العدسة الأمامي
6- تكثف العدسة الخلفي
7- وذمة قرنية: غالبا تحدث بقرب جرح الساد وتشفع غالبا تلقائيا
8- سوء توضع العدسة المزروعة
9- انفصال شبكية : قد يحدث ب 1-2 % من الحالات , يزداد خطره بالعيون الحسيرة و سوابق انفصال شبكية.
10- وذمة لطخة:

11- التهاب باطن العين الحاد بعد الجراحة acute postoperative endophthalmitis :
يحدث بعد الجراحات العينية , معدل حدوثه بعد جراحة الساد 0,15% , يزداد حدوثه لدى كبار السن فوق 80سنة و السكريين وزارعي العدسة .
90% من الحالات تكون بايجابيات الغرام كالعنقوديات البشروية و 10% بسلبيات الغرام كالزوائف و البروتويس .
يتظاهر بألم وفقد رؤية .
يعالج بالصادات ضمن الزجاجي ((سيفتازيدين وفانكومايسين )) و حقن الصادات ضمن العين و صادات موضعية و صادات فموية و ستيروئدات فموية وستيروئيدات ضمن الزجاجي وحول العين وقد نلجأ لقطع زجاجي .

يشكل 1% من كل انواع الساد .
يحدث بالحياة الجنينية أو بعد الولادة مباشرة , تتصف الكثافة بأنها ثابتة لا تزداد حجما .
يحدث ب 3 لكل 10 ألاف ولادة حية , ثلثي الحالات مزدوجة الجانب .
الساد الولادي ثنائي الجانب أشيع أسبابه هي الوراثية ((جسدي سائد )), بينما الساد أحادي الجانب الولادي غالبا ما يكون فردي ,

أيضا من الأسباب : :

-التشوهات الصبغية كمتلازمة داون
-اضطرابات استقلابية ك galactosamia
-أخماج داخل الرحم كالحصبة الألمانية والتهابات الكبد و النكاف .
-فقد القزحية aniridia.

أما الساد الولادي أحادي الجانب قد عرف فقط 10% من أسبابه وقد يكون عفوي الحدوث .

التوريث : :

الأسباب الواثية تشكل 25% من أسباب الساد الولادي , بتوريث جسدي سائد

التصنيف السريري : :

1- النووي nuclear :
الكثافات بالنواة الجنينية , كثافات نقطية بيضاء .

2- الصفيحي lamellar

3- التاجي coronary :
تتوضع بالقشر العميق محيطة كالتاج حو النواة , غالبا عفوية الحدوث.

4- الساد النقطي:
شائع وغير مؤذي , قد يترافق مع الأنواع الأخرى .

5- الساد الدرزي sutural :

6- الساد الأمامي :
قد تكون الكثافة بالمحفظة فقط (محفظي أمامي صرف ) أو تشمل الكثافة المحفظة مع جزء من القشر (هرمي pyramidal )
ثنائي الجانب ب ثلث الحالات فقط .

7- الساد الخلفي :

8- الغشائي membranous :
نادر .

9- بشكل قطرات الزيت :
مميز للغالاكتوزيميا .

10 – التام :
تشمل الكثافة كل طبقات الجسم البلوري .

الأعراض : :

يشكو الأهل من حدقة بيضاء عند المولود , أو عدم تركيز الطفل على الأشياء المحيطة .

المرافقات الجهازية : :

-الغالاكتوزيميا :
التوريث جسدي صاغر , يحدث به عوز أنزيم galactose 1 phosphate uridyl transferase
يظهر الساد بشكل قطرات الزيت Oil droplets , يظهر خلال أيام من الولادة , منع الغالاكتوز من الطعام قد يساعد على منع تطور الساد .

Galactosemic cataract is the only form of cataract that responds to conservative
therapy.

-المتلازمة الدماغية العينية الكلوية Lowe :
اضطراب نادر باستقلاب الحموض الأمينية , تيصب الصبيان فقط مع انتقال متعلق بالصبغي X .يحدث بها ساد و زرق ولادي ب50% من الحالات .
الساد هنا بسبب العدسة الصغيرة القليلة الثخن قد يكون محفظي , صفيحي , نووي , تام , الاناث الحاملات لا تدهور بالرؤية .

الحصبة الألمانية الولادية congenital rubella :
تتارفق بساد ب 15% من الحالات , ثنائي أو أحادي الجانب .

التوكسوبلاسموز و الحلأ البسيط و CMV :

تناذر داون ((تثلث الصبغي 21)) :
يحدث ب75% من الحالات , يحدث بالطفولة المتأخرة و يكون متناظر

تناذر باتو وادوارد :

متلازمة hallermann streiff francois :
اضطراب soprdic عفوي الحدوث
ويحدث الساد ب 90% من الحالات ويكون غشائي .
متلازمة nance horan :
اضطراب متعلق بالصبغيX .
يكون الساد كثيف و متعلق مع صغر عين خفيف و الاناث يكن حاملات .

الاستقصاءات : :

فحص المنعكس الأحمر red reflex :وهو يشيرالى الضوء المنعكس من الشبكية ويكون لونه أحمر بسبب التروية الغزيرة في الشبكية , وهو يشير لسلامة كل الأوساط الناقلة للضياء في العين .

فحص قعر العين المباشر واللامباشر
نحتاج لفحوص أخرى من أجل كشف الاضطرابات الأخرى التي ترافق حدوث الساد الولادي .

أسباب الحدقة البيضاء Leukokoria عند الأطفال ((التشخيص التفريقي للساد الولادي)) ::

1- بقاء الزجاجي البدئي Hyperplastic primary persistant vitreous
2- التليف خلف البلورة Retinopathy of prematurity
3- الورم الجذعي الشبكي Retinoblastoma
4- ثلامة المشيمية والشبكية
5- الورم الدبقي بالشبكية
6- انفصال الشبكية
7- داء كوت coat's disease
8- الانتان بالتوكسوبلاسموز والتوكسوكاريا.

العلاج :

1- الساد الكثيف ثنائي الجهة :
جراحة عاجلة باكرا ما أمكن والعين مع الكثافة الأكبر نبتدأ بها بالجراحة

2- الساد الجزئي ثنائي الجانب :
نأخر الجراحة قليلا

3- الساد أحادي الجانب الكثيف :
جراحة عاجلة خلال أيام تتبعها علاج شديد مضاد للغمش .

4- أحادي الجانب جزئي :
يمكن علاجه بالمراقبة والدواء بمقبضات الحدقة .

الجراحة :
تتضمن استخراج الساد خارج المحفظة , خزع المحفظة الأمامية , غسل الكتلة أو مصها .
اختلاطات ما بعد العمل الجراحي :
الاختلاطات أعلى لدى الأطفال منها لدى الكهول .
1- تكثف المحفظة الخلفي :
2- اغشية ثانوية :
3- تكاثر النسيج الظهاري للعدسة :مسببا نكس الساد
4- الزرق : تحدث ب20%
5- انفصال الشبكية : نادر

التأهيل :
يجب الانتباه ومنع تطور الغمش amblyopia

تصحيح انعدام العدسة بزرع العدسات داخل العين والعدسات اللاصقة .

    

Kanski clinical ophthalmology 6th-
-كتاب أمراض العين - جامعة دمشق.
-Aids to ophthalmolo
Ophthalmology A Short Textbook-
www.emedicine.com
ophthalmology secrets in colors 3th
A TEXTBOOK OF c L I N I C A L OPHTHALMOLOGY 3rd edition-
: