Трансплантация: медицинские и этические аспекты
12 апреля 2018Людмила Захарова, Сергей Мицевич (фото)
В Минске прошла международная конференция «10 лет трансплантации печени в Республике Беларусь: этические проблемы и перспективы», организованная отделом по биоэтике Совета Европы и РНПЦ трансплантации органов и тканей при поддержке Минздрава, информационного пункта Совета Европы и ВОЗ. Участников конференции приветствовал заместитель премьер-министра Василий Жарко. Десять лет назад бригада белорусских врачей во главе с Олегом Руммо (ныне руководитель РНПЦ трансплантации органов и тканей) выполнила первую в стране пересадку печени, давшую старт развитию высоких технологий в медицине. За прошедшее время проведено 540 таких операций, накоплен уникальный для постсоветского пространства опыт, а белорусские трансплантологи успешно интегрировались в супертехнологичное мировое сообщество. В международной конференции, посвященной этому знаковому событию, приняли участие ведущие трансплантологи и правоведы из Беларуси, России, Украины, Казахстана, Грузии, Португалии, Бельгии и других стран. Обсуждались медицинские, юридические и этические проблемы и перспективы трансплантации органов и тканей.
Василий Жарко, заместитель премьер-министра:
— Первая пересадка печени на базе 9-й клинической больницы Минска стала отправной точкой динамичного развития отечественной трансплантологии. Личное внимание и поддержка Президента Александра Лукашенко, слаженная работа всех звеньев здравоохранения позволили нам создать РНПЦ трансплантации органов и тканей и выстроить систему высокотехнологичной медицинской помощи этого профиля во всех регионах страны. Сегодня мы можем по праву гордиться достигнутым. Уровень белорусских трансплантологов впечатляет, они приобретают все больший авторитет в мире. Мы искренне рады международному сотрудничеству.
Валерий Малашко, министр здравоохранения:
— Благодаря успешному развитию программ органной трансплантации спасены тысячи жизней взрослых и детей. Многие женщины с пересаженными органами стали матерями. Беларусь находится на 24-м месте среди наиболее развитых трансплантационных держав мира, а по уровню органного донорства входит в топ-20, занимая 13-е место. В 2016 году был преодолен барьер в 50 операций по трансплантации на миллион населения, что позволило повысить доступность данного вида высокотехнологичной помощи. РНПЦ трансплантации органов и тканей стал своего рода обучающим центром для специалистов ближнего и дальнего зарубежья.
Руководитель Департамента политики и сотрудничества в области прав человека Совета Европы Михаил Лобов выразил благодарность Правительству республики, Минздраву, руководителю и сотрудникам РНПЦ трансплантации органов и тканей за открытость к международному сотрудничеству, профессионализм и интерес к теме биоэтики и соблюдения прав человека в сфере трансплантологии.
Пересадка печени по-белорусски
С докладом, обобщающим 10-летний опыт отечественной трансплантологии, выступил руководитель РНПЦ трансплантации органов и тканей, главный внештатный трансплантолог Минздрава Олег Руммо.
— При выборе техники операции по пересадке печени мы внимательно изучили международную практику и за основу взяли классическую методику кавальной реконструкции, предложенную Томасом Старзлом, — сообщил Олег Олегович. — Сегодня нами накоплен достаточно большой опыт всех существующих методик кавальной воротной артериальной реконструкции, в том числе кавапортальной транспозиции. Основными показаниями к трансплантации печени в Беларуси, как и в других странах, являются вирусиндуцированные циррозы, среди которых наибольший удельный вес имеет вирусный гепатит С. Выполнено 135 таких операций, пятилетняя выживаемость составила 82 %. Далее идут аутоиммунные заболевания, очаговые злокачественные поражения (выполнено 99 операций), врожденные патологии. Использование малоинвазивных методов лечения позволило добиться 100 % пятилетней выживаемости в группе пациентов с синдромом Бадда — Киари. Наиболее сложной задачей является лечение больных с острой фульминантной печеночной недостаточностью, когда счет идет на часы и спасение жизни зависит от того, насколько в стране развита трансплантационная программа. Пожалуй, Беларусь имеет «национальную особенность» в лечении таких пациентов, поскольку из 21 операции, выполненной по данным показаниям, 42,9 % были связаны с отравлением грибами. Только осенью прошлого года проведены 4 трансплантации печени из-за отравления бледной поганкой.
Гордятся сотрудники РНПЦ достижениями в детской трансплантологии. Осенью 2009 года была проведена первая пересадка печени ребенку, весной 2010-го — первая пересадка фрагмента печени от родственного донора. На сегодня выполнено 60 пересадок печени детям — спасены их жизни. Одно из вмешательств также было связано с отравлением бледной поганкой: полуторагодовалой девочке пересажена печень 8-месячного донора (ребенок погиб, выпав из окна).
По мнению Олега Руммо, развитие программы трансплантации печени оказало большое влияние на развитие органного донорства в целом: за 12-летний период произошло увеличение органных трансплантаций в 63 раза (пересадка почек, печени, легких, сердца, поджелудочной железы, комплекса «сердце — легкие»). Достижения сотрудников РНПЦ оценены на самом высоком уровне: в 2017 году коллективу присвоена Государственная премия в области науки и техники за разработку и внедрение трансплантации органов у детей и взрослых.
Опыт коллег: национальные особенности
Об итогах и перспективах программы трансплантации в России рассказал директор Национального медицинского исследовательского центра трансплантологии и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова, главный трансплантолог Минздрава России Сергей Готье. Среди достижений последних лет он отметил успехи в детской трансплантологии по пересадке фрагментов печени, взятых от матерей, а также внедрение эндоскопической резекции левого латерального сектора печени.
— В 2017 году при трансплантации печени взрослым пациентам нам удалось превысить число пересадок органов от посмертного донорства в сравнении с живым родственным донорством, — сообщил российский специалист. — Этому поспособствовали изменения в законодательстве, согласно которым изъятие, консервация и транспортировка органов признаны видом медицинской деятельности. На эти цели выделяются средства из федерального бюджета. В настоящее время юридическую процедуру согласования проходит законопроект, в котором будут прописаны все нюансы посмертного донорства. Планируется создание общероссийского регистра для фиксации всех случаев изъятия органов, их дальнейшего использования, результатов трансплантации.
Председатель правления Национального научного центра хирургии им. А. Н. Сызганова Болатбек Баймаханов свое выступление начал с благодарности белорусским коллегам за сотрудничество: первую пересадку печени в Казахстане от живого донора выполнила бригада хирургов во главе с Олегом Руммо в декабре 2011 года. В процессе внедрения этой технологии и передачи опыта белорусы провели 10 пересадок печени в Казахстане, все они прошли успешно.
— В течение последних трех лет в нашей стране выполняется более 60 трансплантаций печени ежегодно, — сообщил Болатбек Баймаханов. — В связи с низким развитием органного трупного донорства 80 % операций выполняются путем трансплантации фрагментов печени от живого донорства. Презумпция согласия действует с 2005 года, однако фактически она почти не применяется, врачи не ставят диагноз «смерть мозга», опасаясь судебных исков родственников потенциальных доноров.
По сообщению заместителя директора по научной работе Национального института хирургии и трансплантологии им. А. А. Шалимова Олега Котенко, на Украине общество не настроено на донорство органов погибающих больных другим людям, поэтому выполняется только пересадка от живого родственного донора. В частности, при лечении больных с патологией печени проводятся трансплантация фрагментов печени. Программа действует с 2001 года.
— Начали мы с правой доли, однако операция закончилась осложнениями и в итоге летальностью через 45 дней, — уточнил Олег Котенко. — В 2003 году проведена успешная трансплантация — и с этого момента началось освоение новых методик. С 2004 года выполняем трансплантацию левой латеральной секции печени детям, с 2005-го — пересадку левой доли печени. В 2006-м сделали дуальную трансплантацию от двух живых родственных доноров. Современная трансплантология значительно расширяет возможности в онкохирургии.
О развитии программы трансплантации печени в Грузии рассказал профессор отдела клинической медицины Батумского государственного университета им. Шота Руставели Кахабер Кашибадзе.
— Закон о трансплантации органов в нашей стране принят в 2000 году, круг доноров был ограничен генетическими родственниками пациента. Лишь в 2010 году внесена поправка, расширяющая круг доноров (родственники со стороны жены или мужа). В 2015-м один из моих пациентов, у которого не нашлось родственников, желающих пожертвовать фрагмент печени, обратился в Конституционный суд. Решение было в его пользу, и в закон внесли поправку о возможности неродственной донации. Основное требование — общение донора и реципиента на протяжении не менее двух лет, причем это должно быть доказано в суде. В итоге 33 % трансплантаций приходится на неродственное донорство.
В секции, посвященной медицинским аспектам пересадки печени, накопленным опытом поделились заместитель директора по интервенционной радиологии и оперативной хирургии Российского научного центра радиологии и хирургических технологий им. академика А. М. Гранова Дмитрий Гранов и профессор кафедры трансплантологии и искусственных органов Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова Ольга Цирульникова. Анестезиологическому обеспечению и мультидисциплинарному подходу в реализации программы трансплантации печени в Беларуси посвятил свой доклад руководитель отдела анестезиологии и реанимации РНПЦ трансплантации органов и тканей Александр Дзядзько. О коррекции хирургических осложнений после трансплантации печени у детей и взрослых рассказал заведующий отделом трансплантологии РНПЦ трансплантации органов и тканей Алексей Щерба. На интенсивной терапии осложнений остановился заведующий научным отделом отделения анестезиологии и реанимации НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Сергей Журавель. Этические проблемы, связанные с высокотехнологичной хирургией печени, затронули заведующий отделом «Единый регистр трансплантации» РНПЦ трансплантации органов и тканей Сергей Лещук и заместитель директора Национального медицинского исследовательского центра хирургии им. А. В. Вишневского Алексей Чжао. Результатами проведенного опроса общественного мнения по презумпции согласия при посмертном донорстве поделилась доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения БелМАПО Валерия Сокольчик.
Права человека и биомедицина
Модераторами секции, посвященной соблюдению прав человека и юридическим аспектам органной трансплантологии, выступили заместитель председателя Суда Евразийского экономического союза Эрна Айриян и заведующий кафедрой конституционного права БГУ Григорий Василевич.
— Несмотря на то что Беларусь пока не входит в Совет Европы, мы активно сотрудничаем на протяжении более 20 лет, — отметила руководитель отдела по биоэтике Совета Европы Лоранс Львофф. — Под биоэтикой мы понимаем защиту прав человека и его достоинства в сфере биологии и медицины. Совет Европы был пионером в этой области, создав первую и единственную в настоящее время международную конвенцию по правам человека и биомедицине, более известную как конвенция Овьедо. Она дополняется рядом протоколов по отдельным вопросам: о трансплантации органов и тканей, о запрете клонирования людей, о генетическом тестировании в медицинских целях.
Основные принципы конвенции Овьедо в сфере трансплантологии касаются защиты прав и достоинства доноров (для живых обязательными являются процедура согласия, получение полной информации о рисках, гарантированное последующее медицинское обслуживание, а также защита лиц, не способных дать согласие, и др.) и реципиентов (справедливый доступ к трансплантации в виде официальных листов ожидания, четко прописанные медицинские показания, минимизация риска передачи заболеваний). При извлечении органов у умерших доноров обязательным является факт засвидетельствования смерти, соблюдение известных (высказанных при жизни) пожеланий умершего, уважение к телу человека.
Лоранс Львофф подчеркнула, что конвенцией Овьедо прописан запрет на извлечение финансовой выгоды из использования человеческого тела и его частей. При этом возможно возмещение финансового ущерба, понесенного живым донором (компенсация потери заработка на период нетрудоспособности, стоимости потребовавшихся в дальнейшем медицинских услуг).
По данным ВОЗ за 2015-й год, в странах Евросоюза проведены 20 102 пересадки почки, 7 694 — печени, 2 235 — сердца, 1 818 — легких. Таким образом, общее число трансплантаций органов составило 31 849. При этом в листах ожидания на пересадку органов было 65 978 пациентов. По миру эта цифра составляет более 122 000 человек. Данная информация прозвучала в докладе консультанта по медицинским продуктам и органам ВОЗ Хосе Нунес, который рассказал о руководящих принципах ВОЗ по трансплантации органов, а также о противодействии торговле органами.
— Целью руководящих принципов является предоставление упорядоченной базы для приобретения и трансплантации человеческих клеток, тканей и органов с соблюдением этических норм. Пути реализации данного документа определяются правовой системой каждой страны, — подчеркнул Хосе Нунес, выразив надежду, что при внесении изменений в законодательство о донорстве в Беларуси будут приняты во внимание принципы ВОЗ.
О вкладе Европейского комитета по трансплантации органов в борьбу с незаконной торговлей органами и связанной с этим торговлей людьми рассказала консультант по праву и этике Португальского института трансплантации, консультант Европейского комитета Ана Силва Пирес. Опыт Беларуси по противодействию нарушений в данной сфере представил сотрудник Главного управления по борьбе с организованной преступностью и коррупцией МВД Республики Беларусь Евгений Шевченко. О поиске оптимального баланса в соблюдении прав донора и реципиента рассказал заведующий кафедрой конституционного права БГУ Григорий Василевич. Примеры из практики Европейского суда по правам человека в области трансплантации органов привела старший юрист Европейского суда по правам человека Ирина Яценко.
Завершился масштабный форум трогательным моментом: на сцену вышли пациенты, которым несколько лет назад была выполнена пересадка органов. Они приехали из Бреста, чтобы лично поблагодарить Олега Руммо за спасение жизни.
Комментировать
