保额100万的爆款国民医疗险，你想要了解的都在这儿！

大家好，我是保二爷！

布谷探保第一期线上讲座：“爆款“国民医疗”险如何养成？”已结束，很多小伙伴对讲座中提到的众安尊享e生住院医疗险还有许多不明白的地方。

保二爷这里再跟大家详细的讲解一下这款保险。

尊享e生医疗险是众安保险推出的一款住院医疗险，因意外伤害或生病住院均可赔付。保额100万，1万的免赔额度，年龄30天至60周岁皆可投保，最高续保至80岁。第一次购买等待期为1个月，续保没有等待期。

并且这款保险不限区域、不限病种、不限社保用药，进口自费都可以理赔，可以作为社保的补充。

首先，背景普及：众安保险由蚂蚁金服、腾讯、中国平安等发起设立的国内首家互联网保险公司（有保险牌照），因为背靠三马（马云、马化腾、马明哲），从一成立就吸引了外界大量的关注。

而今年众安推出这款“尊享e生”医疗险更是引发了行业的讨论热潮。

其性价比之高几乎秒杀了市面上其他的医疗险产品。据保二爷了解，很多保险从业人士都买了这款保险（包括二爷自己）。

但也有不少人质疑，如此低费率的产品肯定不会长期存在，未来众安很可能会停售或者调高费率。

此前，泰康人寿就有一款医疗险产品，因为出险率太高，公司得不偿失，在上线半年之后停售

是是非非何时休？

我们一起来看看这款备受关注的爆款医疗险。

具体保险计划和保障内容如下图：

这款产品的亮点可以总结为：

1、保额高。

包含一般住院医疗每年100万额度，癌症住院共200万额度。没有分项限额，这点很重要。很多医疗险产品会根据不同病症，分项限额10-20万。

2、特殊门诊有靶向治疗。

这点对于癌症患者相当重要，因为靶向治疗的药费一般都在20-50万，国内目前没有一个医疗保险产品把靶向治疗明确列入特殊门诊范围。

3、年龄覆盖范围广

这款保险不仅刚出生30天的婴幼儿可以购买，最难得的是将投保年龄延长到了60岁。

市面上其他的医疗险产品投保年龄多为45—50岁，60岁能买的医疗险产品特别少，即使有，保费也很高。

4、保费低

有社保11岁—20岁的群体只需要112元一年。而有社保的60岁老人投保也只需要1269元一年。

这个保费的确属于行业较低水平。

具体费率可见下图，标黄部分为60岁以后的续保费率。

为什么有社保和无社保费率会差别这么大？

根据《健康保险管理办法》中的规定：对于有医保和无医保的客户，在设计保险产品的时候要在费率或者理赔时加以区别。

不同的保险公司会有两种不同的做法。一种是投保时费率相同，但理赔时，有医保的赔付比例100%；没有医保的，赔付比例60%~70%。

另外一种有无医保都100%的赔付，但是两者费率不同。

这个很好理解，没有社保的情况下，一旦发生理赔，除了1万的免赔额，保险公司需要全额赔付其他所有医疗费用，理赔成本更高。

譬如保二爷住院花费50万，社保报了8万，再减去1万元免赔额，保险公司只需赔付我41万。

假如二爷没有社保，保险公司就需要赔付我49万。

理赔成本更高，自然所交保费也更高。

如果没有医保的人非要按有医保的费率投保怎么办？

我们的讲座嘉宾—尊享e生的产品经理李哲说了，众安最终会按应赔付金额的60%进行赔付。

究竟哪种方式更划算，大家可以自己掰指头算一下。

除了社保，我还买了其他商业医疗险，怎么赔？

其他商业保险报销的部分众安不会再理赔，但是可以抵扣尊享e生的1万元免赔额。

二爷再给大家举个例子：

假设二爷一年住院花费了50万元，社保统筹支付8万元。二爷自己还买了一个补充医疗险，报销了1万元，自己实际支付了现金41万元。

按照尊享e生的条款约定，理赔计算如下：

50万-社保统筹支付8万元-其他保险公司理赔1万=41万元。

二爷买的补充医疗险赔付的1万元保险金刚好抵扣尊享e生的1万元免赔额。

再假设，二爷买的补充医疗险赔付了2万，自己实际支付了40万。尊享e生在扣除1万的免赔额后其他的部分也不会再理赔。

实际理赔计算如下：

50万-社保8万-保险公司报销2万=40万

两种情况下，二爷的实际花费和得到的理赔额都是一样的。

大家谨记一条：医疗险是补偿性保险，所有途径报销的费用总和不会大于被保险人发生的总医疗费用。

也有小伙伴问：那我买了50万的重疾险怎么办？众安会扣除这50万再赔付吗？

答案是：不会。

医疗险是费用报销型保险，出险后凭发票等材料报销，重疾/意外险是确诊给付型的保险，出险后直接赔付保额，两者不一样。

二爷在第一篇推送中已经详细讲过重疾险和医疗险的区别，想了解的小伙伴可以点击这里查看。

以后请不要问这种傻问题，二爷拒绝回答。

最后，这款保险虽然性价比高，但不是谁都可以买。健康险都会有健康告知责任，一般情况下都不允许带病投保。

请大家仔细阅读尊享e生保险的健康告知责任和续保规则。

健康告知：

1、 被保险人职业是否不属于《众安保险职业类别表》中的1-4类人员。（详情可在众安官网查看）

2、被保险人过去1年内是否发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查等）,过去2年内是否住院或被要求进一步检查、手术或住院治疗（不包括剖腹产/顺产/鼻炎/急性胃肠炎/肺炎/上呼吸道感染住院）。

3、 被保险人过去两年内投保人身保险或健康保险时，是否被保险公司拒保、延期、加费或者附加相关条件承保。

4、 被保险人目前或过往未是否患有下列疾病：良、恶性肿瘤，白血病，2级或以上高血压（收缩压大于160mmHg，舒张压大于100mmHg），冠心病，心肌梗死，脑梗死，脑出血，风湿性心脏病，心功能不全二级以上，肾功能不全，肝炎，肝硬化，重型再障性贫血，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，糖尿病，帕金森氏病，癫痫，精神病，先天性疾病，传染病，慢性阻塞性肺病、瘫痪。

5、过去1年内是否存在下列症状：反复头痛、晕厥、胸痛、气急、紫绀、持续反复发热、抽搐、不明原因皮下出血点、咯血、反复呕吐、进食梗噎感或吞咽困难、呕血、浮肿、腹痛、黄疸、便血、血尿、蛋白尿、肿块、消瘦（体重减轻5公斤以上）。

续保规则：

1、如被保险人没有不如实告知的情况，续保时不会因为被保险人个人身体健康状况或发生保险事故而不续保或单独调整保费；

2、续保无疾病等待期；

3、保险期间如未发生保险事故，连续投保时可选择原产品或升级为新产品续保。

关于健康告知和续保情况，小伙伴们的问题特别多，保二爷整理了一部分问题和众安保险产品经理李哲的回答，供大家参考。

1.想知道尊享e生会不会突然停售？

答：“尊享e生”产品设计的理念是“国民医保”，并非短期行为，在设计中通过医疗大数据科学定价，也进行了充分的再保安排，我们相信产品没有突然停售的问题。

2.如何续保，有提醒吗？

答：在每年期满前30天，15天，期满当日和期满后10天将通过短信发送投保链接给投保人，只要在期满前30天－期满后10天内点击投保链接，完成付款即可完成续保。续保无等待期也不需要重新进行监控告知。

3.曾经理赔过还可以续保吗？

答：可以。尊享e生不会因为被保险人身体发生健康状况、发生保险事故或者发生过理赔而拒绝续保。

根据《监控保险管理办法》第三条和第七条规定，短期健康险产品中不允许出现保证续保的字样，但只要没有未如实告知，续保时不因被保险人个人身体健康状况或发生保险事故而不续保或单独调整保费。

4.治疗的医院有要求吗？

答：中国人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级及以上公立医院或保险人认可的医院（不含特需病房，外宾病房或其他不属于社会医疗保险范畴的高等级病房）。

5.我买了农村医保，能算有社保的吗？

答：可以。

公费医疗，职工医保，居民医保，农村合作医疗都算“有社保的人”，按有社保人群的费率来投保。

6.一万的免赔额，可以一年多次住院累积吗？

答：一万的免赔指年免赔，单次费用不满1万的，可以多次累积后一起报销。

7.买了这个保险，意外保险/重疾那些是不是可以不买了？

答：医疗险和重大疾病保险/意外险并不冲突，而是相互补充的。如果想要更全面的保障，最好都配备。

8.在家养病的费用，如出院后购买的药品可以报销吗？

答：尊享e生的保障范围是因疾病或意外伤害住院和特殊门诊。出院以后购买的药物，如果不属于特殊门诊范围，或者不能提供医院开具的发票，不属于报销范围。

9.如果已经有一些轻微疾病，比如腰椎间盘突出，遇激综合症等不影响生活的病，但是这两年没有问题还能保么？

答：健康告知中，要求告知过去2年内是否住院或被要求进一步检查、手术或住院治疗（不包括剖腹产/顺产/鼻炎/急性胃肠炎/肺炎/上呼吸道感染住院），所以如果是2年以前住院，并且不在需要告知的疾病当中不会影响投保。

您问到的腰椎间盘突出症和预激综合征不在上述必须告知的疾病范围内，所以如果住院治疗超过两年，不影响投保。但是，这两个疾病均是慢性疾病，发生在投保前，属于除外责任。

也就是说，投保后因为上述疾病导致的住院，将不能获得赔付。但除此之外的发生在投保后的其他疾病，都在投保范围。比如，投保后发生了糖尿病、高血压，都可以获得理赔。

10.假设15年1月体检出 “乳腺增生”，过去一年多了，还能投保吗？

答：明确诊断的乳腺增生，超过一年，并且没有被建议进一步检查、手术或住院治疗不会影响投保。但需要注意的是，必须确诊。

少数的乳腺增生，由于没有接受进一步检查，无法确诊。会有恶性疾病的风险，这种情况是无法投保的。

11.怀孕3个多月能买吗？

答：怀孕不影响投保。

但需要特别注意的是，“被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症”不属于保障范围。

12.有子宫肌瘤已经7、8年了，可以投保吗？

答：子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，无法满足投保告知第4条，被保险人目前或者过往是否患有“良、恶性肿瘤”的规定，因此不能投保。

13.有两年甲亢的可以投保吗？

答：不能。

此情况无法满足投保告知中的第二条“被保险人过去一年内是否发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查等）”的规定。

14.体检中有咽炎等常见"异常"可占七八成，而个别血液指标超标也很常见，众安会依此说未如实告知而拒赔？

答：您所说的是健康问题中的第二条中的一部分，“被保险人过去1年内是否发现健康检查异常（如血液、超声、影像检查、内镜、病理检查等）”，看到这个问题很多客户会有些疑问，比如感冒验血发现白细胞稍高一点儿需要告知么？如果客户确认真的只是感冒有点白细胞高，大家都知道不会影响投保。

但是白血病也会白细胞高，有些其实很难判断。所以这里掌握的原则就是，请大家据自己的情况如实告知。

对于急性、一次性检查异常，比如您提到的“急性咽炎”只要已经恢复，是不影响投保的，更不会因此而拒赔。

15.请问出险之后怎么理赔呀？

答：用户出险后可拨打众安客服热线电话400--999-9595，进行理赔报案，客服接报案后会将理赔资料清单发送到客户邮箱，根据客服提示，用户收齐资料后递交至众安保险理赔部。

众安收到后会快速处理您的理赔，一般3-5个工作完成理赔，并尽快将理赔款打入用户的指定账户。

保二爷吐血整理，累瘫了！

大家关于这款医疗险还有疑问都可以给二爷留言。