Introducción 1 Tórax 2 Abdomen 3 Pelvis y periné 4 Dorso 5 Miembro inferior 6 Miembro superior 7 Cabeza 8 Cuello 9 Nervios craneales Av. Carrilet n.o 3, 9.a planta – Edifici D Ciutat de la Justícia 08902 L'Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com Traducción Dr. Antonio Gutiérrez Dr. Luis Vasallo Dr. Fernando Fontán Dr. Javier Vizcaíno Beatriz Magri Ruiz Licenciada en Traducción, Intérprete de conferencia Revisión Dr. Antonio Soto Paulino Médico cirujano graduado de la UNAM; Coordinador de enseñanza del Departamento de Anatomía UNAM; Profesor titular de la asignatura de Anatomía Humana y Neuroanatomía Facultad de Medicina UNAM; Profesor de Anatomía Humana y Neuroanatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad West Hill; Profesor de Anatomía Humana en la Escuela Mexicana de Medicina de la Universidad la Salle Dr. C. Rodrigo E. Elizondo Omaña Profesor titular en el Departamento de Anatomía Humana, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León; Coordinador de Investigación y del Curso de Pregrado de Anatomía Humana Agradecemos la inestimable colaboración, para esta 7.a edición, del Dr. José Armando Barrios de León, Médico y Cirujano egresado por la Universidad de San Carlos (Guatemala); especialidades en Cirugía general y Cirugía oncológica de glándula mamaria en la Universidad de Navarra (España). Coordinador de la Unidad Didáctica de Anatomía Humana en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de San Carlos (Guatemala). Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2013 Wolters Kluwer Health, S.A., Lippincott Williams & Wilkins ISBN edición en español: 978-84-15684-77-0 Depósito legal: M-14768-2013 Edición en español de la obra original en lengua inglesa C linically Oriented Anatomy, 7th edition, de Keith L. Moore, Arthur F. Dalley II y Anne M.R. Agur, publicada por Lippincott Williams & Wilkins Copyright © 2013 Lippincott Williams & Wilkins 530 Walnut Street Philadelphia, PA 19106 351 West Camden Street Baltimore, MD 21201 ISBN edición original: 978-1-4511-8447-1 Composición: Servei Gràfic NJR, S.L. Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd Impreso en China  En recuerdo de Marion, Mi mejor amiga, esposa, compañera, madre de nuestros cinco hijos y abuela de nuestros nueve nietos, por su amor y apoyo incondicionales, y por su comprensión. Unos recuerdos maravillosos te mantienen en nuestros corazones y nuestras mentes. • (KLM) A Pam y Ron Estoy agradecido a mi hija mayor, Pam, que asumió las responsabilidades de oficina que había llevado a cabo anteriormente su madre. También es útil en muchos otros aspectos. Asimismo doy las gracias a mi yerno, Ron Crowe, cuyas habilidades técnicas me han ayudado a preparar el manuscrito de este libro. • (KLM) A mis nietos Melissa, Kristin, Alecia, Lauren, Mitchel, Caitin, Jayme, Courtney y Brooke. Mis mejores deseos para vuestros futuros empeños. Un abrazo, el abuelo. • (KLM) A Muriel Mi esposa, mejor amiga, consejera y madre de nuestros hijos, y a mi familia—Tristan, Lana, Elijah, Finley y Sawyer; Denver y Skyler—con mi amor y agradecimiento por su apoyo y comprensión, su buen humor y, sobre todo, su paciencia. • (AFD) A mi marido, Enno, y a mis hijos, Erik y Kristina, por su apoyo y estímulo. • (AMRA) A nuestros estudiantes Recordaréis algo de lo que oigáis, mucho de lo que leáis y más aun de lo que veáis, y prácticamente todo lo que viváis y entendáis completamente. A los donantes de cuerpo Mi sincero agradecimiento a todos aquellos que donan sus cuerpos para el estudio y la investigación anatómicos, sin los cuales los libros de texto y atlas de anatomía, y el estudio de la anatomía en general, no serían posibles.  Keith L. Moore, Ph.D., D.Sc. (Hon)., F.I.A.C., F.R.S.M., F.A.A.A. El Dr. Moore ha recibido muchos premios prestigiosos y reconocimientos. Ha sido merecedor de los premios más importantes por su excepcional actividad educativa en anatomía humana con licenciados y estudiantes universitarios de medicina y odontología, así como por su récord de libros de texto publicados sobre anatomía con orientación clínica y embriología, concedidos por la American Association of Anatomists (AAA: Distinguished Educator Award, 2007) y la American Association of Clinical Anatomists (AACA: Honored Member Award, 1994). En 2008, el Dr. Moore fue reclutado como socio de la American Association of Anatomists, categoría que honra a los miembros más distinguidos que han demostrado su alto nivel científico y su contribución general a las ciencias médicas. En 2012, le fueron concedidos el título honorario de Doctor of Science de la Ohio State University, la Queen Elizabeth II Diamond Jubilee Medal, que honra las aportaciones y los éxitos significativos de los canadienses, y el R. Benton Adkins, Jr. Distinguished Service Award, por su destacada trayectoria de servicio a la American Association of Clinical Anatomists. Arthur F. Dalley II Arthur F. Dalley II, Ph.D. Anne M.R. Agur, B.Sc. (OT), M.Sc., Ph.D. Agradecimientos Queremos expresar nuestro agradecimiento a los compañeros de profesión que, por invitación del editor, han analizado de forma crítica y revisado esta 7.a edición. • Ernest Adeghate, PhD, Chair, Department of Anatomy, United Arab Emirates University • Christopher Bise, PT, MS, DPT, OCS, Assistant Professor, University of Pittsburgh; Physical Therapist at UPMC Children's Hospital of Pittsburgh • Christopher Briggs, PhD, Assistant Professor, Department of Anatomy and Neuroscience, University of Melbourne, Australia • Anjanette Clifford, BS, MS, DC, Assistant Professor of Master of Science Degree in Sports Science and Rehabilitation, Logan College of Chiropractic University • James Culberson, PhD, Professor, Department of Neurobiology and Anatomy, West Virginia University • Terry Dean, MD, PhD, Post-Doctoral Fellow, De partment of Cell and Molecular Biology, University of Pennsylvania • Robert Frysztak, PhD, Professor, Department of Physiology, National University Health Sciences • Tom Gillingwater, MD, Professor, Department of Biological and Clinical Lab Sciences, University of Edinburgh, United Kingdom • Daniel Graney, PhD, Professor, Department of Anatomy and Embryology, University of Washington School of Medicine • Robert Hage, MD, PhD, DLO, MBA, Professor, Department of Anatomy, St. George's University, West Indies • Beth Jones, PT, DPT, MS, OCS, Assistant Professor, Physical Therapy Program, Department of Orthopaedics and Rehabilitation, School of Medicine, University of New Mexico; Assistant Professor, Department of Cell Biology and Physiology, School of Medicine, University of New Mexico • Randy Kulesza, PhD, Associate Professor, Department of Anatomy, Assistant Dean- Post Baccalaureate and MS in Biomedical Sciences Programs, Lake Erie College of Osteopathic Medicine • Octavian Lucaciu, MD, PhD, Associate Professor, Department of Anatomy, Canadian Memorial Chiropractic College • Linda McLoon, PhD, Professor, Department of Ophthalmology and Visual Neuroscience, University of Minnesota • Gary Nieder, PhD, Professor, Department of Neuroscience, Cell Biology & Physiology, Wright State University • El Sayed Nosair, PhD, Assistant Professor, Sharjah University, United Arab Emirates • James Walker, PhD, Associate Professor, Department of Basic Medical Sciences, Purdue University; Associate Director, Department of Human Anatomy, Indiana University School of Medicine-Lafayette Algunos estudiantes fueron invitados asimismo por el editor a revisar el borrador inicial de la obra: • Shloka Ananthanarayana, Mount Sinai School of Medicine • Jennifer Gulas, Universidad Autónoma de Guadalajara, México • Paul Johnson, Michigan State University • Liying Low, University of Glasgow, Scotland • Kristina Medhus, University of Texas Medical School-Houston • Vanessa Scott, Albert Einstein College of Medicine • Sara Thorp, Ohio University College of Osteopathic Medicine • Ryckie Wade, University of East Anglia, United Kingdom Además de los revisores, muchas otras personas, algunas de ellas sin ser conscientes de ello, nos han ayudado en esta edición y en las precedentes examinando con detenimiento el manuscrito, discutiéndolo o haciendo sus propias contribuciones y críticas constructivas, tanto al texto como a las ilustraciones: • Dr. Peter Abrahams, Prof. of Clinical Anatomy, Medical Teaching Centre, Institute of Clinical Education, Warwick Medical School, University of Warwick, Coventry, UK • Dr. Robert D. Acland, Professor of Surgery/Microsurgery, Division of Plastic and Reconstructive Surgery, University of Louisville, Louisville, Kentucky • Dr. Edna Becker, Associate Professor of Medical Imaging, University of Toronto Faculty of Medicine, Toronto • Dr. Donald R. Cahill, Professor of Anatomy (retirado; former Chair), Mayo Medical School; former Editor-in-Chief of Clinical Anatomy, Rochester, Minnesota • Dr. Joan Campbell, Assistant Professor of Medical Imaging, University of Toronto Faculty of Medicine, Toronto • Dr. Stephen W. Carmichael, Professor Emeritus, Mayo Medical School, Editor-in-Chief of Clinical Anatomy, Rochester,  Minnesota • Dr. Carmine D. Clemente, Professor of Anatomy and Orthopedic Surgery, University of California, Los Angeles School of Medicine, Los Angeles • Dr. James D. Collins, Professor of Radiological Sciences, University of California, Los Angeles School of Medicine/Center for Health Sciences, Los Angeles • Dr. Raymond F. Gasser, Emeritus Professor of Anatomy, Louisiana State University School of Medicine, New Orleans • Dr. Ralph Ger (fallecido), Professor of Anatomy and Structural Biology, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York • Dr. Paul Gobee, Assistant Professor, Developer Anatomical E-Learning, Department of Anatomy & Embryology, Leiden University Medical Center, Leiden, Netherlands • Dr. Douglas J. Gould, Professor of Biomedical Sciences, Oakland University William Beaumont School of Medicine, Detroit, Michigan • Dr. Daniel O. Graney, Professor of Biological Structure, University of Washington School of Medicine, Seattle • Dr. David G. Greathouse, former Professor and Chair, Belmont University School of Physical Therapy, Nashville, Tennessee • Scott L. Hagan, 4th year Medical Student, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TN • Dr. Masoom Haider, Assistant Professor of Medical Imaging, University of Toronto Faculty of Medicine, Toronto • Dr. John S. Halle, Professor and Chair, Belmont University School of Physical Therapy, Nashville, Tennessee • Dr. Jennifer L. Halpern, Assistant Professor, Orthopedic Surgery—Oncology, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, Tennessee • Dr. Nicole Herring, Assistant Professor, Anatomical Sciences and Neurobiology, University of Louisville School of Medicine, Louisville, Kentucky • Dr. Walter Kuchareczyk, Professor and Neuroradiologist Senior Scientist, Department of Medical Resonance Imaging, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada • Dr. Nirusha Lachman, Professor of Anatomy, Mayo Medical School, Rochester, Minnesota • Dr. H. Wayne Lambert, Professor, Neurobiology and Anatomy Department, West Virginia University School of Medicine, Morgantown, West Virginia • Dr. Michael von Lüdinghausen, University Professor, Anatomy Institute, University of Würzburg, Würzburg, Germany (retirado) • Dr. Shirley McCarthy, Director of MRI, Department of Diagnostic Radiology, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut • Dr. Lillian Nanney, Professor of Plastic Surgery and Cell and Developmental Biology, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, Tennessee • Dr. Todd R. Olson, Professor of Anatomy and Structural Biology, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York • Dr. Wojciech Pawlina, Professor and Chair of Anatomy, Mayo Medical School, Rochester, Minnesota • Dr. T. V. N. Persaud, Professor Emeritus of Human Anatomy and Cell Science, Faculties of Medicine and Dentistry, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada. Professor of Anatomy and Embryology, St. George's University, Granada, West Indies • Dr. Cathleen C. Pettepher, Professor of Cancer Biology, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, Tennessee • Dr. Thomas H. Quinn, Professor of Biomedical Sciences, Creighton University School of Medicine, Omaha, Nebras ka • Dr. Christopher Ramnanan, Assistant Professor, Department of Cellular and Functional Anatomy, Division of Clinical and Functional Anatomy, University of Ottawa Faculty of Medicine, Ottawa, Ontario, Canada • Dr. David Resuehr, Assistant Professor, Department of Cellular, Developmental and Integrative Biology, University of Alabama at Birmingham School of Medicine, Birmingham, Alabama • Dr. George E. Salter, Professor of Anatomy (retirado), Department of Cell Biology, University of Alabama, Birmingham • Dr. Ryan Splittgerber, Assistant Professor, Department of Genetics, Cell Biology and Anatomy, University of Nebraska Medical Center, College of Medicine, Omaha, Nebraska • Dr. Tatsuo Sato, Professor and Head (retirado), Second Department of Anatomy, Tokyo Medical and Dental University Faculty of Medicine, Tokyo • Professor Colin P. Wendell-Smith, Department of Anatomy and Physiology, University of Tasmania, Hobart, Tasmania, Australia (retirado) • Dr. Andreas H. Weiglein, Professor, Institut fur Anatomie, Medical University Graz, Graz, Austria • Dr. David G. Whitlock, Professor of Anatomy, University of Colorado Medical School, Denver Las ilustraciones desempeñan un papel principal como instrumentos de aprendizaje. Hacemos extensivo nuestro agradecimiento sincero a los dibujantes e ilustradores médicos de esta edición; apreciamos enormemente sus habilidades, talento y la puntualidad en la realización de su trabajo. Wynne Auyeung y Natalie Intven de Imagineering gestionaron magníficamente un equipo de talentosos artistas para revisar todas las ilustraciones con el fin de diseñar un programa de ilustraciones más coherente y vibrante. Las imágenes obtenidas en el marco de un proyecto de fotografía anatómica para la 5.a edición aportan todavía a la presente un valor increíble. E. Anne Rayner, Senior Photographer, del Vanderbilt Medical Art Group, hizo un trabajo excelente fotografiando la anatomía de superficie a partir de modelos, y trabajando con los autores Arthur Dalley y Anne Agur. Apreciamos enormemente la contribución de los citados modelos a la calidad y realismo de la anterior edición y de la presente. Aunque el número de ilustraciones procedentes del Grant's Atlas of Anatomy sigue reduciéndose con cada edición, a medida que van siendo sustituidas por otras nuevas, seguimos reconociendo el excelente trabajo de disección del Professor J.C.B. Grant, y las magníficas ilustraciones realizadas por: Dorothy Foster Chubb, Elizabeth Blackstock, Nancy Joy, Nina Kilpatrick, David Mazierski, Stephen Mader, Bart Vallecoccia, Sari O'Sullivan, Kam Yu, Caitlin Duckwall y Valerie Oxorn. Muchas gracias a las personas de Lippincott Williams & Wilkins que han participado en el desarrollo y progreso de esta edición: Crystal Taylor, Acquisitions Editor; Jennifer Clements, Art Director, y Julie Montalbano, Product Manager. Finalmente, no podemos dejar de agradecer el trabajo del equipo de ventas de LWW, que ha tenido un papel determinante en el éxito ininterrumpido de este libro. Keith L. Moore Arthur F. Dalley II Anne M.R. Agur Prefacio Han pasado 30 años desde que apareció en las librerías la primera edición de Anatomía con orientación clínica. Aunque la base real de la anatomía es notable entre las ciencias básicas por su larga vida y coherencia, este libro ha evolucionado considerablemente desde su inicio, y esta evolución es un reflejo de los cambios que la aplicación clínica de la anatomía ha experimentado, así como de las nuevas tecnologías de diagnóstico por la imagen, que han permitido dar el salto a una anatomía más viva y con nuevas formas, y mejorar las técnicas gráficas y de publicación para presentar mejor esta información. Seguimos esforzándonos por conseguir que este libro sea aún más útil y esté mejor adaptado a las necesidades de los estudiantes. La 7.a edición ha sido revisada exhaustivamente por estudiantes, especialistas en anatomía y médicos para perfeccionar el texto, actualizarlo e incorporar los cambios más importantes. CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES Anatomía con orientación clínica ha sido ampliamente reconocida por la importancia de su información clínica, incluida en los cuadros azules. Como en ediciones anteriores, la 7.a edición pone especial énfasis en los aspectos de la anatomía que son de máxima importancia para el diagnóstico físico en atención primaria, así como en la interpretación de las imágenes diagnósticas y en la comprensión de la base anatómica de la medicina de urgencias y de la cirugía general. Se ha puesto especial atención en ayudar a los estudiantes a aprender la anatomía que necesitan conocer en el siglo xxi, y con esta finalidad se han añadido nuevos apartados y se han actualizado los existentes. Amplio programa de ilustraciones. Esta edición se distingue por una amplia revisión del programa de ilustraciones. En colaboración con un equipo de artistas de Imagineering, se han revisado todas las ilustraciones, para mejorar su exactitud y coherencia, y proporcionar a las ilustraciones clásicas procedentes del Grant's Atlas of Anatomy un aspecto fresco, vital y nuevo. Se ha hecho un esfuerzo para garantizar que toda la anatomía presentada e incluida en el texto también esté ilustrada. El texto y las ilustraciones se han diseñado para combinarse a partir de un efecto pedagógico óptimo, con el objetivo de contribuir al proceso de aprendizaje y reducir notablemente las búsquedas necesarias para encontrar las estructuras. La gran mayoría de las afecciones clínicas están respaldadas por fotografías y/o ilustraciones a color; con frecuencia, las ilustraciones que se componen de varias partes combinan disecciones, esquemas e imágenes clínicas; las tablas van acompañadas de ilustraciones para ayudar a los estudiantes a comprender las estructuras descritas. Correlaciones clínicas. Se han añadido nuevos apartados de información clínica, generalmente conocidos como «Cuadros azules», y muchos de ellos van acompañados ahora de fotografías y/o ilustraciones dinámicas en color, que pretenden mejorar la comprensión de la importancia práctica de la anatomía. En respuesta a las sugerencias de nuestros lectores, en cada capítulo se han agrupado varios cuadros azules en uno, a fin de interrumpir lo menos posible el cuerpo del texto. Puntos fundamentales. En estos cuadros destacados en amarillo se resume la información anterior para garantizar que los conceptos principales no se pierden entre los muchos detalles que el texto describe y que son necesarios para una comprensión profunda. La relectura de estos resúmenes es una buena manera de revisar de forma continua la información y de obtener una visión general. La anatomía descrita en un contexto práctico y funcional. Para conseguir un enfoque más realista del sistema musculoesquelético, el texto pone especial énfasis en la acción y la función de los músculos y los grupos musculares en las actividades cotidianas, insistiendo en el modo de andar y de asir. La contracción excéntrica de los músculos, que explica la mayor parte de su actividad, se describe ahora conjuntamente con la contracción concéntrica, que suele ser la que centra la atención de los textos de anatomía. Esta perspectiva es importante para la mayoría de profesionales sanitarios, entre los cuales hay un número creciente de estudiantes de fisioterapia y terapia ocupacional que utilizan este libro. Anatomía de superficie y técnicas de diagnóstico por la imagen. La anatomía de superficie y las técnicas de diagnóstico por la imagen, que antes se presentaban por separado en cuadros específicos, se integran ahora en el texto del capítulo y se presentan cuando se describe cada región anatómica; esto permite establecer de manera clara la relación existente entre la anatomía y la exploración física y el diagnóstico. Cada capítulo está dedicado a una región anatómica concreta y consta tanto de vistas y proyecciones anatómicas superficiales despejadas como de ilustraciones en que las estructuras anatómicas se superponen a fotografías de anatomía superficial. Para familiarizar a los futuros profesionales con imágenes de diagnóstico, las imágenes clínicas centradas en la anatomía normal incluyen radiografías simples y de contraste, RM, TC y ecografías, a menudo con esquemas y texto explicativo. Estudio de casos que se complementa con la presentación de problemas clinicoanatómicos y preguntas tipo test revisados por el consejo. Nuestros lectores online disponen de información interactiva consistente en descripciones de casos y preguntas con respuestas de elección múltiple (http://thepoint.lww.com/espanol-moore7e), que permiten realizar autoexámenes y repasar lo aprendido. Terminología. La terminología utilizada sigue totalmente la Terminologia Anatomica (1998) aprobada por la International Federation of Associations of Anatomists (IFAA). A lo largo de todo el libro se utilizan las equivalencias en castellano de los términos en latín, convenientemente adaptados a la nueva nomenclatura. Entre paréntesis se incluyen también los epónimos que no cuentan con la aprobación de la IFAA, con la intención de familiarizar a los estudiantes con términos que oirán sin duda durante sus estudios; por ejemplo, conducto ulnar (de Guyon). Esta terminología ya está disponible en http://www.unifr.ch/ifaa. CARACTERÍSTICAS DE LAS ANTERIORES EDICIONES Y NOVEDADES Los estudiantes y el cuerpo docente nos han trasladado sus inquietudes y sus expectativas en relación con Anatomía con orientación clínica, y nosotros les hemos prestado atención. El resultado es: • Un texto completo que llene los vacíos de información necesaria para los estudiantes, ya que el tiempo asignado a las clases sigue disminuyendo, las prácticas de laboratorio son exclusivamente instructivas y en los apuntes de clase de los diversos profesores aparecen discrepancias, de hecho y de forma. • Un recurso capaz de cubrir áreas de especial interés e importancia en cursos de anatomía específicos y que responde a las necesidades de conocimientos de anatomía de los estudiantes durante sus estudios básicos y en la etapa de especialización clínica. • Una introducción exhaustiva que contiene información importante sobre sistemas y los conceptos básicos de anatomía que se presentan en cada uno de los siguientes capítulos, ya dedicados a regiones anatómicas concretas. Estudiantes de diversos países y entornos han escrito para expresar su opinión sobre este libro, y ha sido agradable descubrir que la mayoría son comentarios de felicitación. Los entornos y las experiencias de los estudiantes de las distintas profesiones sanitarias son ahora más diversos que nunca, de modo que a veces el resultado de las limitaciones curriculares son suposiciones injustificadas sobre qué información previa es necesaria para que los estudiantes comprendan el material presentado. El capítulo de Introducción incluye resúmenes eficaces de anatomía sistémica funcional, y los comentarios de los estudiantes insisten de un modo específico en la necesidad de una descripción sistémica del sistema nervioso, y del sistema nervioso vegetativo en particular. • Presentación de estructuras corrientes (como inserciones musculares, inervaciones y acciones) en tablas organizadas para mostrar las características compartidas. Anatomía con orientación clínica contiene más tablas que ningún otro manual de anatomía. • Cuadros de Correlaciones clínicas ilustrados que no sólo describen la anatomía tal como se aplica clínicamente, sino que también la muestran. • Ilustraciones que facilitan la orientación. Se han añadido muchas figuras con indicaciones de orientación, junto con flechas que indican la localización de las ampliaciones (áreas que se amplían hasta un primer plano) y la secuencia de las mismas. Las leyendas se han colocado de tal modo que se ha reducido la distancia entre el objeto y la misma, de modo que el recorrido de los filetes es más directo. • Los iconos de los cuadros azules indican el tipo de información clínica que contienen: Variaciones anatómicas. Este icono indica que el tema tratado son las variaciones anatómicas que pueden encontrarse en el laboratorio de disección o en la práctica, y el correspondiente apartado destaca la importancia clínica del conocimiento de tales variaciones. Ciclo vital. Con este icono se señala el texto sobre los factores del desarrollo prenatal que afectan a la anatomía posnatal y a fenómenos anatómicos específicamente asociados a diferentes etapas de la vida: infancia, edad adulta y vejez. Traumatismo. Este icono se asocia al texto sobre las consecuencias de los traumatismos, por ejemplo fracturas de huesos o luxaciones articulares, en la anatomía normal, así como sobre las manifestaciones clínicas y alteraciones secundarias a dichas lesiones. Procedimientos diagnósticos. Con este icono se indica que el tema tratado son los rasgos anatómicos y las observaciones que tienen relevancia para el diagnóstico. Procedimientos quirúrgicos. Este icono señala el texto sobre las bases anatómicas de las intervenciones quirúrgicas y de la anestesia regional, por ejemplo la planificación de incisiones.  Patología. Con este icono se indica que el tema tratado es el efecto de las enfermedades en la anatomía normal, por ejemplo un cáncer de mama, y las estructuras anatómicas implicadas en el aislamiento o difusión de enfermedad. • La negrita indica las entradas principales de los términos anatómicos allí donde se introducen y se definen. La negrita también se utiliza para introducir términos clínicos en los cuadros (azules) de correlaciones clínicas. • La cursiva sirve para destacar los términos anatómicos importantes en la región concreta de estudio y el tema tratado, o bien que aparecen como leyenda en una ilustración a la cual se hace referencia. • Al principio de cada capítulo hay un índice de contenidos que incluye las tablas y los cuadros azules. • En http://thepoint.lww.com/espanol-moore7e pueden en contrarse materiales pedagógicos y recursos complementarios para profesores. Anne M.R. Agur, Ph.D. se unió a Keith Moore y Arthur Dalley como coautora para la 6. a edición. Desde su aparición, Anatomía con orientación clínica ha utilizado materiales del Grant's Atlas, del que Anne había sido responsable desde 1991. La contribución de Anne a las ediciones anteriores de Anatomía con orientación clínica fue más allá de ofrecer materiales del Grant's Atlas, y de hecho ha participado en cada una de las fases de la elaboración de esta nueva edición y de anteriores y ha sido una pieza clave de la misma. COMPROMISO CON LA FORMACIÓN DE ESTUDIANTES Este libro se ha escrito para estudiantes de las distintas profesiones sanitarias, y teniendo en cuenta que algunos de ellos pueden carecer de conocimientos previos de anatomía. Hemos intentado presentar el contenido de un modo atractivo y asimilable, para que pueda integrarse fácilmente con lo aprendido con mayor detalle en otras disciplinas, por ejemplo el diagnóstico, la rehabilitación clínica y la cirugía. Esperamos que este texto sirva a dos propósitos: formar y estimular. Si conseguimos que los estudiantes se entusiasmen por la anatomía clínica, los objetivos del libro se habrán cumplido. Keith L. Moore University of Toronto Faculty of Medicine Arthur F. Dalley II Vanderbilt University Faculty of Medicine Anne M.R. Agur University of Toronto Faculty of Medicine Índice de capítulos Agradecimientos Prefacio Lista de cuadros azules Créditos de las figuras Introducción a la anatomía con orientación clínica MÉTODOS PARA EL ESTUDIO DE LA ANATOMÍA Anatomía regional Anatomía sistémica Anatomía clínica TERMINOLOGÍA ANATÓMICA Y MÉDICA Posición anatómica Planos anatómicos Términos de relación y comparación Términos de lateralidad Términos de movimiento VARIACIONES ANATÓMICAS SISTEMA TEGUMENTARIO FASCIAS, COMPARTIMENTOS FASCIALES, BOLSAS Y ESPACIOS POTENCIALES SISTEMA ESQUELÉTICO Cartílagos y huesos Detalles y formaciones óseas Articulaciones TEJIDO Y SISTEMA MUSCULARES Tipos de músculos (tejido muscular) Músculos esqueléticos Músculo estriado cardíaco Músculo liso SISTEMA CARDIOVASCULAR Circuitos vasculares Vasos sanguíneos SISTEMA LINFOIDE SISTEMA NERVIOSO Sistema nervioso central Sistema nervioso periférico Sistema nervioso somático Sistema nervioso autónomo TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN Radiografía convencional Tomografía computarizada Ecografía Resonancia magnética Técnicas de medicina nuclear 1 Tórax VISIÓN GENERAL PARED TORÁCICA Esqueleto de la pared torácica Aberturas torácicas Articulaciones de la pared torácica Movimientos de la pared torácica Músculos de la pared torácica Fascia de la pared torácica Nervios de la cavidad torácica Vascularización de la pared torácica Mamas Anatomía de superficie de la pared torácica VÍSCERAS DE LA CAVIDAD TORÁCICA Pleuras, pulmones y árbol traqueobronquial  Visión general del mediastino Pericardio Corazón Mediastino superior y grandes vasos Mediastino posterior Mediastino anterior Anatomía de superficie del corazón y las vísceras del mediastino Focos de auscultación 2 Abdomen VISIÓN GENERAL: PAREDES, CAVIDADES, REGIONES Y PLANOS PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN Fascia de la pared anterolateral del abdomen Músculos de la pared anterolateral del abdomen Vascularización e inervación de la pared anterolateral del abdomen Superficie interna de la pared anterolateral del abdomen Región inguinal Cordón espermático, escroto y testículos Anatomía de superficie de la pared anterolateral del abdomen PERITONEO Y CAVIDAD PERITONEAL Embriología de la cavidad peritoneal Estructuras peritoneales Subdivisiones de la cavidad peritoneal VÍSCERAS ABDOMINALES Visión general de las vísceras abdominales y el tubo digestivo Esófago Estómago Intestino delgado Intestino grueso Bazo Páncreas Hígado Conductos biliares y vesícula biliar Riñones, uréteres y glándulas suprarrenales Resumen de la inervación de las vísceras abdominales DIAFRAGMA Vasos y nervios del diafragma Hiatos del diafragma Acciones del diafragma PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN Fascia de la pared posterior del abdomen Músculos de la pared posterior del abdomen Nervios de la pared posterior del abdomen Vasos de la pared posterior del abdomen TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DEL ABDOMEN 3 Pelvis y periné INTRODUCCIÓN A LA PELVIS Y EL PERINÉ CINTURA PÉLVICA Huesos y características de la pelvis ósea Orientación de la pelvis ósea Articulaciones y ligamentos de la cintura pélvica CAVIDAD PÉLVICA Paredes y suelo de la cavidad pélvica Peritoneo y cavidad peritoneal de la pelvis Fascia de la pelvis ESTRUCTURAS VASCULONERVIOSAS DE LA PELVIS Arterias de la pelvis Venas de la pelvis Nódulos linfáticos de la pelvis Nervios de la pelvis VÍSCERAS PÉLVICAS Órganos del sistema urinario Recto Órganos genitales internos masculinos Órganos genitales internos femeninos  Drenaje linfático de las vísceras pélvicas PERINÉ Fascias y espacios perineales del triángulo urogenital Características del triángulo anal Triángulo urogenital masculino Triángulo urogenital femenino DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DE LA PELVIS Y EL PERINÉ Resonancia magnética 4 Dorso VISIÓN GENERAL DEL DORSO Y LA COLUMNA VERTEBRAL VÉRTEBRAS Estructura y función de las vértebras Características regionales de las vértebras Osificación de las vértebras Variaciones en las vértebras COLUMNA VERTEBRAL Articulaciones de la columna vertebral Movimientos de la columna vertebral Curvaturas de la columna vertebral Vascularización de la columna vertebral Nervios de la columna vertebral MÚSCULOS DEL DORSO Músculos extrínsecos del dorso Músculos intrínsecos del dorso Anatomía de superficie de los músculos del dorso Músculos suboccipitales y profundos del cuello CONTENIDO DEL CONDUCTO VERTEBRAL Médula espinal Raíces de los nervios espinales Meninges espinales y líquido cefalorraquídeo Vascularización de la médula espinal y de las raíces de los nervios espinales 5 Miembro inferior VISIÓN GENERAL DESARROLLO DEL MIEMBRO INFERIOR HUESOS DEL MIEMBRO INFERIOR Disposición de los huesos del miembro inferior Hueso coxal Fémur Tibia y fíbula (peroné) Huesos del pie Anatomía de superficie de los huesos del pie FASCIAS, VENAS, LINFÁTICOS, VASOS EFERENTES Y NERVIOS CUTÁNEOS DEL MIEMBRO INFERIOR Tejido subcutáneo y fascias Drenaje venoso del miembro inferior Drenaje linfático del miembro inferior Inervación cutánea del miembro inferior Inervación motora del miembro inferior POSTURA Y MARCHA Bipedestación relajada Locomoción: ciclo de la marcha REGIONES ANTERIOR Y MEDIAL DEL MUSLO Organización de la porción proximal del miembro inferior Músculos anteriores del muslo Músculos mediales del muslo Estructuras vasculonerviosas y relaciones en la porción anteromedial del muslo Anatomía de superficie de las regiones anterior y medial del muslo REGIONES GLÚTEA Y POSTERIOR DEL MUSLO Región glútea: nalga y región de la cadera Músculos de la región glútea Región posterior del muslo Estructuras vasculonerviosas de las regiones glútea y posterior del muslo Anatomía de superficie de las regiones glútea y posterior del muslo FOSA POPLÍTEA Y PIERNA Región poplítea  Compartimento anterior de la pierna Compartimento lateral de la pierna Compartimento posterior de la pierna Anatomía de superficie de la pierna PIE Piel y fascias del pie Músculos del pie Estructuras vasculonerviosas y relaciones en el pie Anatomía de superficie de la región del tobillo y del pie ARTICULACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR Articulación coxal Articulación de la rodilla Articulaciones tibiofibulares Articulación talocrural Articulaciones del pie Anatomía de superficie de las articulaciones de la rodilla, talocrural y del pie 6 Miembro superior VISIÓN GENERAL COMPARACIÓN ENTRE LOS MIEMBROS SUPERIOR E INFERIOR HUESOS DEL MIEMBRO SUPERIOR Clavícula Escápula Húmero Huesos del antebrazo Huesos de la mano Anatomía de superficie de los huesos del miembro superior FASCIAS, VASOS EFERENTES, INERVACIÓN CUTÁNEA Y MIOTOMAS DEL MIEMBRO SUPERIOR Fascia del miembro superior Drenaje venoso del miembro superior Drenaje linfático del miembro superior Inervación cutánea del miembro superior Inervación motora (miotomas) del miembro superior REGIONES PECTORAL Y ESCAPULAR Músculos axioapendiculares anteriores Músculos axioapendiculares posteriores y escapulohumerales Músculos escapulohumerales (intrínsecos del hombro) Anatomía de superficie de las regiones pectoral, escapular y deltoidea AXILA Arteria axilar Vena axilar Nódulos linfáticos axilares Plexo braquial BRAZO Músculos del brazo Arteria braquial Venas del brazo Nervios del brazo Fosa del codo Anatomía de superficie del brazo y de la fosa del codo ANTEBRAZO Compartimentos del antebrazo Músculos del antebrazo Arterias del antebrazo Venas del antebrazo Nervios del antebrazo Anatomía de superficie del antebrazo MANO Fascia y compartimentos de la palma Músculos de la mano Tendones de los flexores largos y vainas tendinosas de la mano Arterias de la mano Venas de la mano Nervios de la mano Anatomía de superficie de la mano ARTICULACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR Articulación esternoclavicular  Articulación acromioclavicular Articulación del hombro Articulación del codo Articulación radioulnar proximal Articulación radioulnar distal Articulación radiocarpiana Articulaciones intercarpianas Articulaciones carpometacarpianas e intermetacarpianas Articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas 7 Cabeza VISIÓN GENERAL CRÁNEO Cara anterior del cráneo Cara lateral del cráneo Cara posterior del cráneo Cara superior del cráneo Cara externa de la base del cráneo Cara interna de la base del cráneo Paredes de la cavidad craneal Regiones de la cabeza CARA Y CUERO CABELLUDO Cara Cuero cabelludo Músculos de la cara y el cuero cabelludo Nervios de la cara y el cuero cabelludo Vasos superficiales de la cara y el cuero cabelludo Anatomía de superficie de la cara MENINGES CRANEALES Duramadre Aracnoides y piamadre Espacios meníngeos ENCÉFALO Partes del encéfalo Sistema ventricular del encéfalo Irrigación arterial del encéfalo Drenaje venoso del encéfalo OJO, ÓRBITA, REGIÓN ORBITARIA Y GLOBO OCULAR Órbitas Párpados y aparato lagrimal Globo ocular Músculos extrínsecos del globo ocular Inervación de la órbita Vascularización de la órbita Anatomía de superficie del ojo y el aparato lagrimal REGIONES PAROTÍDEA Y TEMPORAL, FOSA INFRATEMPORAL Y ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Región parotídea Región temporal Fosa infratemporal REGIÓN BUCAL Cavidad bucal Labios, mejillas y encías Dientes Paladar Lengua Glándulas salivares FOSA PTERIGOPALATINA Porción pterigopalatina de la arteria maxilar Nervio maxilar NARIZ Nariz propiamente dicha Cavidades nasales Vascularización e inervación de la nariz Senos paranasales OÍDO Oído externo Oído medio  Oído interno 8 Cuello VISIÓN GENERAL HUESOS DEL CUELLO Vértebras cervicales Hueso hioides FASCIA DEL CUELLO Tejido subcutáneo del cuello y platisma Fascia cervical profunda ESTRUCTURAS SUPERFICIALES DEL CUELLO: REGIONES CERVICALES Región esternocleidomastoidea Región cervical posterior Región cervical lateral Región cervical anterior Anatomía de superficie de las regiones cervicales y los triángulos del cuello ESTRUCTURAS PROFUNDAS DEL CUELLO Músculos prevertebrales anteriores y laterales (prevertebrales) Raíz del cuello VÍSCERAS DEL CUELLO Capa endocrina de las vísceras cervicales Capa respiratoria de las vísceras cervicales Capa alimentaria de las vísceras cervicales Anatomía de superficie de las capas endocrina y respiratoria de las vísceras cervicales LINFÁTICOS DEL CUELLO 9 Resumen de los nervios craneales VISIÓN GENERAL NERVIO OLFATORIO (NC I) NERVIO ÓPTICO (NC II) NERVIO OCULOMOTOR (NC III) NERVIO TROCLEAR (NC IV) NERVIO TRIGÉMINO (NC V) Nervio oftálmico (NC V1) Nervio maxilar (NC V2) Nervio mandibular (NC V3) NERVIO ABDUCENS (NC VI) NERVIO FACIAL (NC VII) Motor somático (branquial) Motor visceral (parasimpático) Sensitivo somático (general) Sensitivo especial (gusto) NERVIO VESTIBULOCOCLEAR (NC VIII) NERVIO GLOSOFARÍNGEO (NC IX) Motor somático (branquial) Motor visceral (parasimpático) Sensitivo visceral Sensitivo especial (gusto) NERVIO VAGO (NC X) NERVIO ACCESORIO (NC XI) NERVIO HIPOGLOSO (NC XII) Apéndice A: Referencias bibliográficas y lecturas recomendadas Índice alfabético de materias Lista de cuadros azules Introducción a la anatomía con orientación clínica Sistema tegumentario. Signos del color de la piel en el diagnóstico físico. Incisiones y cicatrices en la piel. Estrías cutáneas. Traumatismos y heridas en la piel Fascias. Planos fasciales y cirugía Huesos. Huesos accesorios. Huesos heterotópicos. Traumatismos y cambios óseos. Osteoporosis. Punción esternal. Crecimiento del hueso y valoración de la edad ósea. Efectos de la enfermedad y la dieta sobre el crecimiento óseo. Desplazamiento y separación de las epífisis. Necrosis avascular Articulaciones. Articulaciones del cráneo en el recién nacido. Artropatías degenerativas. Artroscopia Músculos esqueléticos. Disfunción muscular y parálisis. Ausencia de tono muscular. Dolor y distensiones musculares. Crecimiento y regeneración del músculo esquelético. Pruebas musculares Músculo cardíaco y músculo liso. Hipertrofia del miocardio e infarto de miocardio. Hipertrofia e hiperplasia del músculo liso Sistema cardiovascular. Arterioesclerosis: isquemia e infarto. Varices o venas varicosas Sistema linfoide. Propagación del cáncer. Linfangitis, linfadenitis y linfedema Sistema nervioso central y periférico. Lesiones del SNC. Rizotomía. Degeneración e isquemia de los nervios 1 Tórax Pared torácica. Dolor torácico. Fracturas de costilla. Tórax batiente. Toracotomía, incisiones en el espacio intercostal y extirpación de una costilla. Costillas supernumerarias. Función de protección y envejecimiento de los cartílagos costales. Proceso xifoides osificado. Fracturas del esternón. Esternotomía media. Biopsia esternal. Anomalías del esternón. Síndrome de la salida del tórax. Luxación de las costillas. Separación de las costillas. Parálisis del diafragma Músculos, vasos y nervios de la pared torácica. Disnea: respiración dificultosa. Abordaje quirúrgico intratorácico extrapleural. Infección por herpes zóster de los ganglios espinales. Bloqueo de un nervio intercostal Mamas. Cambios en las mamas. Cuadrantes de las mamas. Cáncer de mama. Mamografía. Incisiones quirúrgicas en la mama. Polimastia, politelia y amastia. Cáncer de mama en el hombre. Ginecomastia Pleura, pulmones y árbol traqueobronquial. Lesiones de la pleura cervical y el vértice del pulmón. Lesiones de otras partes de la pleura. Colapso pulmonar. Neumotórax, hidrotórax y hemotórax. Toracocentesis. Inserción de una sonda pleural. Pleurectomía y pleurodesis. Toracoscopia. Pleuritis. Variaciones en los lóbulos pulmonares. Aspecto de los pulmones e inhalación de partículas de carbón y de irritantes. Auscultación y percusión de los pulmones. Aspiración de cuerpos extraños. Broncoscopia. Resecciones pulmonares. Atelectasias segmentarias. Embolia pulmonar. Drenaje linfático y adherencias pleurales. Hemoptisis. Carcinoma broncógeno. Cáncer de pulmón y nervios mediastínicos. Dolor pleural. Radiografías del tórax Visión general del mediastino y el pericardio. Posiciones de las vísceras respecto a las divisiones del mediastino. Mediastinoscopia y biopsias del mediastino. Ensanchamiento del mediastino. Significación quirúrgica del seno transverso del pericardio. Exposición de las venas cavas. Pericarditis, roce pericárdico y derrame pericárdico. Taponamiento cardíaco. Pericardiocentesis. Anomalías posicionales del corazón Corazón. Cateterismo cardíaco. Embriología del atrio (aurícula) derecho. Defectos de tabicación. Percusión del corazón. Accidentes vasculares cerebrales o ictus. Bases para la denominación de las válvulas de las valvas aórtica y pulmonar. Enfermedad valvular cardíaca (valvulopatía). Ecocardiografía. Angiografía coronaria. Arteriopatía coronaria o cardiopatía isquémica. Angina de pecho. Derivación aortocoronaria (bypass). Angioplastia coronaria. Circulación colateral a través de las venas cardíacas mínimas. Electrocardiografía. Oclusión coronaria y sistema de conducción del corazón. Marcapasos cardíaco artificial. Reiniciar el corazón. Fibrilación del corazón. Desfibrilación del corazón. Dolor cardíaco referido Mediastino superior, posterior y anterior. Variaciones de las grandes arterias. Aneurisma de la aorta ascendente. Coartación de la aorta. Lesión de los nervios laríngeos recurrentes. Bloqueo del esófago. Desgarro del conducto torácico. Variaciones del conducto torácico. Rutas venosas colaterales hacia el corazón. Cambios en el timo relacionados con la edad. Angiografía aórtica. Radiografías del mediastino. TC y RM del mediastino 2 Abdomen Fascias y músculos de la pared anterolateral del abdomen. Importancia clínica de las fascias y de los espacios fasciales  de la pared abdominal. Protrusión del abdomen. Hernias abdominales. Vascularización e inervación de la pared anterolateral del abdomen. Palpación de la pared anterolateral. Reflejos abdominales superficiales. Lesiones de los nervios de la pared anterolateral. Incisiones quirúrgicas en el abdomen. Inversión del flujo venoso y vías colaterales de las venas abdominales superficiales Cara interna de la pared anterolateral del abdomen y región inguinal. Falta de descenso testicular (criptorquidia). Hernia supravesicular externa. Permeabilidad posnatal de la vena umbilical. Metástasis del cáncer de útero en los labios mayores. Cordón espermático, escroto y testículo. Hernias inguinales. Reflejo cremastérico. Quistes y hernias del conducto de Nuck. Hidrocele del cordón espermático, del testículo o de ambos. Hematocele testicular. Torsión del cordón espermático. Anestesia del escroto. Espermatocele y quiste epididimario. Vestigios de los conductos genitales embrionarios. Varicocele. Cáncer testicular y escrotal Peritoneo y cavidad peritoneal. Permeabilidad y bloqueo de las trompas uterinas. Peritoneo y procedimientos quirúrgicos. Peritonitis y ascitis. Adherencias peritoneales y adhesiotomía. Paracentesis abdominal. Inyección intraperitoneal y diálisis peritoneal. Funciones del omento mayor. Formación de abscesos. Diseminación de líquidos patológicos. Flujo de líquido ascítico y pus. Líquido en la bolsa omental. Intestino en la bolsa omental. Corte de la arteria cística Esófago y estómago. Varices esofágicas. Pirosis. Desplazamiento del estómago. Hernia de hiato. Espasmo pilórico. Estenosis hipertrófica congénita del píloro. Carcinoma gástrico. Gastrectomía y resección de nódulos linfáticos. Úlceras gástricas, úlceras pépticas, Helicobacter pylori y vagotomía. Dolor referido visceral. Intestinos delgado y grueso. Úlceras duodenales. Cambios evolutivos en el mesoduodeno. Hernias paraduodenales. Breve revisión de la rotación embrionaria del intestino medio. Desplazarse por el intestino delgado. Isquemia intestinal. Divertículo ileal. Situación del apéndice vermiforme. Apendicitis. Apendicectomía. Colon ascendente móvil. Colitis, colectomía, ileostomía y colostomía. Colonoscopia. Diverticulosis. Vólvulo del colon sigmoide Bazo y páncreas. Rotura esplénica. Esplenectomía y esplenomegalia. Bazo(s) accesorio(s). Biopsia esplénica con aguja y esplenoportografía. Bloqueo de la ampolla hepatopancreática y pancreatitis. Colangiopancreatografía retrógada endoscópica. Tejido pancreático accesorio. Pancreatectomía. Rotura del páncreas. Cáncer pancreático. Hígado, vías biliares y vesícula biliar. Palpación del hígado. Abscesos subfrénicos. Lobectomías y segmentectomías hepáticas. Rotura del hígado. Arterias hepáticas aberrantes. Variaciones en las relaciones de las arterias hepáticas. Hepatomegalia. Cirrosis hepática. Biopsia hepática. Vesícula biliar móvil. Variaciones de los conductos cístico y hepático. Conductos hepáticos accesorios. Litiasis biliar. Cálculos biliares en el duodeno. Colecistectomía. Hipertensión portal. Derivaciones portosistémicas Riñones, uréteres y glándulas suprarrenales. Palpación de los riñones. Absceso perinéfrico. Nefroptosis. Trasplante renal. Quistes renales. Dolor en la región pararrenal. Vasos renales accesorios. Síndrome de atrapamiento de la vena renal. Anomalías congénitas de los riñones y los uréteres. Cálculos renales y ureterales Diafragma. Hipo. Sección del nervio frénico. Dolor referido del diafragma. Rotura del diafragma y hernia de las vísceras. Hernia diafragmática congénita. Pared posterior del abdomen. Absceso del psoas. Dolor abdominal posterior. Simpatectomía lumbar parcial. Pulsaciones aórticas y aneurisma de la aorta abdominal. Vías colaterales de la sangre venosa abdominopélvica 3 Pelvis y periné Cintura pélvica. Variaciones de las pelvis masculina y femenina. Diámetros (conjugados) pélvicos. Fracturas de la pelvis. Relajación de los ligamentos pélvicos y aumento de la movilidad articular durante el embarazo. Espondilólisis y espondilolistesis Cavidad pélvica. Lesión del suelo pélvico. Educación prenatal de «relajación» para el parto participativo Estructuras vasculonerviosas de la pelvis. Lesión yatrógena de los uréteres. Ligadura de la arteria ilíaca interna y circulación colateral de la pelvis. Lesión de los nervios de la pelvis Órganos urinarios y recto. Afectación yatrógena de la vascularización ureteral. Cálculos ureterales. Cistocelehernia de la vejiga. Cistotomía suprapúbica. Rotura vesical. Cistoscopia. Diferencias clínicamente relevantes entre las uretras masculina y femenina. Tacto rectal. Resección del recto (rectectomía) Genitales internos masculinos. Esterilización masculina. Abscesos en las vesículas seminales. Hipertrofia prostática Genitales internos femeninos. Infecciones del tracto genital femenino. Permeabilidad de las trompas uterinas. Ligadura de las trompas uterinas. Embarazo ectópico tubárico. Vestigios de los conductos embrionarios. Útero bicorne. Disposición del útero y prolapso uterino. Exploración manual del útero. Cambios en la anatomía del útero durante la vida. Cáncer de cuello uterino, exploración del cuello uterino y citología vaginal. Histerectomía. Distensión vaginal. Exploración manual de la vagina. Fístulas vaginales. Culdoscopia y culdocentesis. Exploración laparoscópica de las vísceras pélvicas. Anestesia  durante el parto Periné. Rotura del cuerpo perineal. Episiotomía. Rotura de la uretra en el varón y extravasación de orina. Emaciación y prolapso rectal. La línea pectínea, un punto de referencia clínicamente importante. Fisuras anales y abscesos isquioanales y perianales. Hemorroides. Incontinencia anorrectal Triángulo urogenital masculino. Sondaje uretral. Distensión del escroto. Palpación de los testículos. Hipospadias. Fimosis, parafimosis y circuncisión. Impotencia y disfunción eréctil Triángulo urogenital femenino. Circuncisión femenina. Traumatismo vulvar. Infección de las glándulas vestibulares mayores. Bloqueo de los nervios pudendo e ilioinguinal. Ejercicios para desarrollar los músculos perineales femeninos. Vaginismo 4 Dorso Vértebras. Osteoporosis del cuerpo vertebral. Laminectomía. Luxación de las vértebras cervicales. Fractura y luxación del atlas. Fractura y luxación del axis. Estenosis espinal lumbar. Costillas cervicales. Anestesia epidural caudal. Lesiones del cóccix. Fusión anómala de las vértebras. Efecto del envejecimiento sobre las vértebras. Anomalías de las vértebras Columna vertebral. Envejecimiento de los discos intervertebrales. Hernia del núcleo pulposo. Fractura del diente del axis. Rotura del ligamento transverso del atlas. Rotura de los ligamentos alares. Fracturas y luxaciones de las vértebras. Traumatismos y patología de las articulaciones cigapofisarias. Dorsalgia (dolor de espalda). Curvaturas anormales de la columna vertebral Músculos del dorso. Distensiones y espasmos. Disminución del riego sanguíneo del tronco del encéfalo Contenido del conducto vertebral. Compresión de las raíces de los nervios espinales lumbares. Mielografía. Desarrollo de las meninges y del espacio subaracnoideo. Punción lumbar. Anestesia espinal. Anestesia (bloqueo) epidural. Isquemia de la médula espinal. Lesiones de la médula espinal 5 Miembro inferior Huesos del miembro inferior. Lesiones del miembro inferior. Traumatismos del hueso coxal. Coxa vara y coxa valga. Deslizamiento epifisario de la cabeza del fémur. Fracturas del fémur. Fracturas de la tibia. Fracturas que afectan a las láminas epifisarias. Fracturas de la fíbula. Injertos óseos. Fracturas del calcáneo. Fracturas del cuello del talus. Fracturas de los metatarsianos. Hueso trígono. Fractura de los huesos sesamoideos Fascias, venas, linfáticos y nervios cutáneos del miembro inferior. Síndromes compartimentales y fasciotomía. Varices, trombosis y tromboflebitis. Injertos de vena safena. Disección de la vena safena y lesión del nervio safeno. Adenopatías inguinales. Bloqueos nerviosos regionales. Alteraciones de la función sensitiva Regiones anterior y medial del muslo. Contusiones en la cadera y el muslo. Absceso en el psoas. Parálisis del cuádriceps femoral. Condromalacia rotuliana. Fracturas de la rótula. Alteraciones de la osificación de la rótula. Reflejo rotuliano. Trasplante del músculo grácil. Distensión inguinal. Lesión del aductor largo. Palpación, compresión y canulación de la arteria femoral. Laceración de la arteria femoral. Denominación errónea potencialmente mortal. Variz en la vena safena. Localización de la vena femoral. Canulación de la vena femoral. Hernias femorales. Arteria obturatriz sustituida o accesoria Regiones glútea y posterior del muslo. Bursitis trocantérea. Bursitis isquiática. Lesiones de los músculos isquiotibiales. Lesión del nervio glúteo superior. Bloqueo anestésico del nervio isquiático. Lesiones del nervio isquiático. Inyecciones intraglúteas Fosa poplítea y pierna. Abscesos y tumores poplíteos. Pulso poplíteo. Hemorragias y aneurismas poplíteos. Lesiones del nervio tibial. Contención y diseminación de las infecciones compartimentales en la pierna. Distensión del tibial anterior (síndrome de estrés de la tibia). Músculos fibulares y evolución del pie humano. Lesión del nervio fibular común y pie caído. Atrapamiento del nervio fibular profundo. Atrapamiento del nervio fibular superficial. Sesamoideo en el gastrocnemio. Tendinitis calcánea. Rotura del tendón calcáneo. Reflejo aquíleo. Ausencia de flexión plantar. Distensión del gastrocnemio. Bursitis calcánea. Retorno venoso de la pierna. Sóleo accesorio. Pulso tibial posterior Pie. Fascitis plantar. Infecciones del pie. Contusión del extensor corto de los dedos. Injertos de nervio sural. Bloqueo anestésico del nervio fibular superficial. Reflejo plantar. Atrapamiento del nervio plantar medial. Palpación del pulso de la arteria dorsal del pie. Heridas hemorrágicas de la planta del pie. Linfadenopatías Articulaciones del miembro inferior. Bipedestación y congruencia de las superficies articulares de la articulación coxal. Fracturas del cuello del fémur. Artroplastia de cadera. Necrosis de la cabeza del fémur en niños. Luxación de la articulación coxal. Piernas arqueadas y en X. Luxación de la rótula. Síndrome femororrotuliano. Lesiones de la articulación de la rodilla. Artroscopia de la articulación de la rodilla. Aspiración de la articulación de la rodilla. Bursitis en la región  de la rodilla. Quistes poplíteos. Artroplastia de rodilla. Lesiones del tobillo. Atrapamiento del nervio tibial. Deformidad en valgo del dedo gordo. Dedo en martillo. Dedos en garra. Pie plano. Pie zambo 6 Miembro superior Huesos del miembro superior. Lesiones del miembro superior. Variaciones de la clavícula. Fractura de la clavícula. Osificación de la clavícula. Fractura de la escápula. Fracturas del húmero. Fracturas de la ulna y el radio. Fractura del escafoides. Fractura del ganchoso. Fractura de los metacarpianos. Fractura de las falanges Regiones pectoral, escapular y deltoidea. Ausencia de músculos pectorales. Parálisis del serrato anterior. Triángulo de auscultación. Lesión del nervio accesorio (NC XI). Lesión del nervio toracodorsal. Lesión del nervio dorsal de la escápula. Lesión del nervio axilar. Fracturaluxación de la epífisis proximal del húmero. Lesiones del manguito de los rotadores Axila. Anastomosis arteriales alrededor de la escápula. Compresión de la arteria axilar. Aneurisma de la arteria axilar. Lesiones de la vena axilar. Papel de la vena axilar en la punción de la vena subclavia. Hipertrofia de los nódulos linfáticos axilares. Disección de los nódulos linfáticos axilares. Variaciones del plexo braquial. Lesiones del plexo braquial. Bloqueo del plexo braquial Brazo y fosa del codo. Reflejo miotático bicipital. Tendinitis del bíceps braquial. Desplazamiento del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial. Rotura del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial. Interrupción del flujo sanguíneo en la arteria braquial. Fractura del cuerpo del húmero. Lesión del nervio musculocutáneo. Lesión del nervio radial en el brazo. Punción venosa en la fosa del codo. Variaciones de las venas de la fosa del codo Antebrazo. Tendinitis del codo o epicondilitis lateral. Dedo en martillo o dedo de béisbol. Fractura del olécranon. Quiste sinovial del carpo. División alta de la arteria braquial. Arteria ulnar superficial. Medición de la frecuencia del pulso. Variaciones en el origen de la arteria radial. Lesión del nervio mediano. Síndrome del pronador. Comunicaciones entre los nervios mediano y ulnar. Lesión del nervio ulnar en el codo y en el antebrazo. Síndrome del túnel ulnar. Lesión del nervio radial en el antebrazo (ramos superficial o profundo) Mano. Contractura de Dupuytren de la fascia palmar. Infecciones de la mano. Tenosinovitis. Laceración de los arcos palmares. Isquemia de los dedos. Lesiones del nervio mediano. Síndrome del conducto ulnar. Neuropatía del manillar. Lesión del nervio radial en el brazo y pérdida de habilidad manual. Dermatoglifos. Heridas palmares e incisiones quirúrgicas Articulaciones del miembro superior. Luxación de la articulación esternoclavicular. Anquilosis de la articulación esternoclavicular. Luxación de la articulación acromioclavicular. Tendinitis cálcica del supraespinoso. Lesiones del manguito de los rotadores. Luxación de la articulación del hombro. Lesión del nervio axilar. Desgarros del rodete glenoideo. Capsulitis adhesiva de la articulación del hombro. Bursitis del codo. Avulsión del epicóndilo medial. Reconstrucción del ligamento colateral ulnar. Luxación de la articulación del codo. Subluxación y luxación de la cabeza del radio. Fracturas y luxaciones del carpo. Pulgar de domador de toros. Pulgar de esquiador 7 Cabeza Cráneo. Traumatismos craneales. Cefaleas y dolor facial. Traumatismos de los arcos superciliares. Enrojecimiento malar. Fracturas de los maxilares y de los huesos asociados. Fracturas de la mandíbula. Resorción del hueso alveolar. Fracturas de la calvaria. Acceso quirúrgico a la cavidad craneal: colgajos óseos. Desarrollo del cráneo. Cambios de la cara asociados con la edad. Obliteración de las suturas craneales. Cambios en el cráneo asociados con la edad. Craneosinostosis y malformaciones craneales Cara y cuero cabelludo. Heridas e incisiones faciales. Traumatismos del cuero cabelludo. Heridas del cuero cabelludo. Infecciones del cuero cabelludo. Quistes sebáceos. Cefalohematoma. Ensanchamiento de las narinas. Parálisis de los músculos de la cara. Bloqueo del nervio infraorbitario. Bloqueo de los nervios mentoniano e incisivos. Bloqueo del nervio bucal. Neuralgia del trigémino. Lesiones del nervio trigémino. Infección por herpes zóster del ganglio del trigémino. Pruebas de la función sensitiva del NC V. Lesiones del nervio facial. Compresión de la arteria facial. Pulsos de las arterias de la cara y el cuero cabelludo. Estenosis de la arteria carótida interna. Heridas del cuero cabelludo. Carcinoma escamoso del labio Cavidad craneal y meninges. Fractura del pterión. Tromboflebitis de la vena facial. Traumatismos craneales cerrados. Hernia tentorial. Abombamiento del diafragma de la silla. Oclusión de las venas cerebrales y los senos venosos de la duramadre. Metástasis de células tumorales a los senos venosos de la duramadre. Fracturas de la base del cráneo. Origen dural de las cefaleas. Leptomeningitis. Traumatismos craneales y hemorragia intracraneal Encéfalo. Traumatismos cerebrales. Punción cisternal. Hidrocefalia. Fuga de líquido cefalorraquídeo. Anastomosis de las arterias cerebrales y embolia cerebral. Variaciones del círculo arterial del cerebro. Ictus o accidente vascular cerebral.  Infarto cerebral. Ataques de isquemia transitoria Región orbitaria, órbita y globo ocular. Fracturas de la órbita. Tumores orbitarios. Traumatismos de los nervios que inervan los párpados. Inflamación de las glándulas palpebrales. Hiperemia de la conjuntiva. Hemorragias subconjuntivales. Desarrollo de la retina. Desprendimiento de retina. Reflejo fotomotor. Uveítis. Oftalmoscopia. Papiledema. Presbiopía y cataratas. Coloboma del iris. Glaucoma. Hemorragia en la cámara anterior. Ojo artificial. Reflejo corneal. Erosiones y desgarros corneales. Úlceras y trasplantes corneales. Síndrome de Horner. Parálisis de los músculos extrínsecos del globo ocular/parálisis de los nervios orbitarios. Bloqueo de la arteria central de la retina. Bloqueo de la vena central de la retina Regiones parotídea y temporal, fosa infratemporal y articulación temporomandibular. Parotidectomía. Infección de la glándula parótida. Absceso parotídeo. Sialografía del conducto parotídeo. Bloqueo del conducto parotídeo. Glándula parótida accesoria. Bloqueo del nervio mandibular. Bloqueo del nervio alveolar inferior. Luxación de la articulación temporomandibular. Artritis de la articulación temporomandibular Región bucal. Fisura labial. Cianosis de los labios. Frenillo labial hipertrófico. Gingivitis. Caries dental, pulpitis y abscesos dentales. Dientes supernumerarios (hiperodoncia). Extracciones dentales. Implantes dentales. Bloqueo nasopalatino. Bloqueo palatino mayor. Fisura palatina. Reflejo nauseoso. Parálisis del músculo geniogloso. Traumatismos del nervio hipogloso. Absorción sublingual de los fármacos. Carcinoma lingual. Frenectomía. Escisión de la glándula submandibular y extracción de un cálculo. Sialografía de los conductos submandibulares Fosa pterigopalatina. Vía transantral a la fosa pterigopalatina Nariz. Fracturas nasales. Desviación del tabique nasal. Rinitis. Epistaxis. Sinusitis. Infección de las celdillas etmoidales. Infección de los senos maxilares. Relación de los dientes con el seno maxilar. Transiluminación de los senos Oído. Traumatismos de la oreja. Exploración otoscópica. Otitis externa aguda. Otitis media. Perforación de la membrana timpánica. Mastoiditis. Bloqueo de la tuba auditiva. Parálisis del estapedio. Cinetosis. Vértigo y sordera. Síndrome de Ménière. Sordera para los sonidos altos. Barotrauma ótico 8 Cuello Huesos del cuello. Dolor cervical. Lesiones de la columna vertebral cervical. Fractura del hueso hioides Fascia cervical. Parálisis del platisma. Propagación de infecciones cervicales Estructuras superficiales del cuello: regiones cervicales. Tortícolis congénito. Tortícolis espasmódico. Punción de la vena subclavia. Cateterización cardíaca derecha. Prominencia de la vena yugular externa. Sección de la vena yugular externa. Lesiones del nervio accesorio (NC XI). Sección, bloqueo y aplastamiento del nervio frénico. Bloqueos nerviosos en la región cervical lateral. Lesión del nervio supraescapular. Ligadura de la arteria carótida externa. Disección quirúrgica del triángulo carotídeo. Oclusión carotídea y endarteriectomía. Pulso carotídeo. Hipersensibilidad del seno carotídeo. Papel de los glomus (cuerpos) carotídeos. Pulso yugular interno. Punción de la vena yugular interna Estructuras profundas del cuello. Bloqueo del ganglio cervicotorácico. Lesión del tronco simpático en el cuello Vísceras del cuello. Arteria tiroidea ima. Quistes del conducto tirogloso. Glándula tiroides aberrante. Tejido glandular tiroideo accesorio. Lóbulo piramidal de la glándula tiroides. Aumento de tamaño de la glándula tiroides. Tiroidectomía. Lesión de los nervios laríngeos recurrentes. Extirpación involuntaria de las glándulas paratiroides. Fracturas del esqueleto laríngeo. Laringoscopia. Maniobra de Valsalva. Aspiración de cuerpos extraños y maniobra de Heimlich. Traqueostomía. Lesiones de los nervios laríngeos. Bloqueo del nervio laríngeo superior. Cáncer de laringe. Cambios de la laringe con la edad. Cuerpos extraños en la laringofaringe. Trayecto fistuloso desde el receso piriforme. Amigdalectomía. Adenoiditis. Fístula branquial. Senos y quistes branquiales. Lesiones del esófago. Fístula traqueoesofágica. Cáncer de esófago. Zonas de traumatismos penetrantes del cuello Linfáticos del cuello. Disecciones radicales de cuello 9 Resumen de los nervios craneales Nervios craneales. Lesiones de los nervios craneales. Nervio olfatorio. Anosmia (pérdida del olfato). Alucinaciones olfatorias. Nervio óptico. Enfermedades desmielinizantes y nervio óptico. Neuritis óptica. Trastornos del campo visual. Nervio oculomotor. Lesiones del nervio oculomotor. Compresión del nervio oculomotor. Aneurisma de la arteria cerebral posterior o de la arteria cerebelosa superior. Nervio troclear. Nervio trigémino. Lesión del nervio trigémino. Anestesia dental. Nervio abducens. Nervio facial. Nervio vestibulococlear. Lesiones del nervio vestibulococlear. Sordera. Neurinoma del acústico. Traumatismos y vértigo. Nervio glosofaríngeo. Lesiones del nervio glosofaríngeo. Neuralgia del glosofaríngeo. Nervio vago. Nervio accesorio. Nervio hipogloso Créditos de las figuras INTRODUCCIÓN Fig. I-20 Basado en Hamill JH, Knutzan K: Biochemical Basis of Human Movement. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 2003. Fig. I-22C Basado en Silverthorn. Human Physiology. 4th ed. Tappan, NJ: Pearson Education, 2007. P. 459. Fig. I-50 Daffner RH: Clinical Radiology: The Essentials. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998. Fig. I-53 Wicke L: Atlas of Radiologic Anatomy. 6th English ed. Ed and trans: Taylor AN. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998. [Wicke L: Roentgen-Anatomie Normalbefunde. 5th ed. Munich: Urban and Schwarzenberg, 1995.] Fig. I-54 Atlas of Radiologic Anatomy. 6th English ed. Fig. I-55 Atlas of Radiologic Anatomy. 6th English ed. Fig. I-56 Atlas of Radiologic Anatomy. 6th English ed. Fig. CI-1 Reproducido con autorización de van de Graaff K: Human Anatomy. 4th ed. Dubuque, IA: WC Brown, 1995. Fig. CI-2 Rassner G: Atlas of Dermatology. 3rd ed. Trans: Burgdorf WHC. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994 (photo); Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. (artist: Neil O. Hardy, Westport, CT). Fig. CI-4 Basado en Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. (artist: Neil O. Hardy, Westport, CT). Fig. CI-5 Basado en Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. (artist: Neil O. Hardy, Westport, CT). Fig. CI-8 Basado en Willis MC: Medical Terminology: The Language of Health Care. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1995. Fig. CI-9 Reproducido con autorización de Roche Lexikon Medizin. 4th ed. Munich: Urban & Schwarzenberg, 1998. CAPÍTULO 1 Fig. 1-20B & C Basado en Clay JH, Pounds DM: Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2 nd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Fig. 1-24C Basado en Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. (artist: Michael Schenk, Jackson, MS). Fig. 1-30A Dean D, Herbener TE: Cross-Sectional Anatomy. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. Fig. 1-48 Adaptado con autorización de Moore KL, Persaud TVN. The Developing Human: Clinically Oriented Embryology. 7th ed. Philadelphia: Saunders, 2003. Fig. 8-5A, B, & D, p. 150. Fig. 1-50 Adaptado con autorización de Torrent-Guasp F, Buckberg GD, Clemente C, et al.: The structure and function of the helical heart and its buttress wrapping. The normal macroscopic structure of the heart. Semin Thoracic Cardiovasc Surg 2001;13:30. Fig. C1-6A Basado en Bickley LS, Szilagyi PG: Bates’ Guide to Physical Examination. 8th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Fig. C1-6B Brant WE, Helms CA: Fundamentals of Diagnostic Radiology. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999. Fig. C1-7 Basado en Hall-Craggs ECB: Anatomy as the Basis of Clinical Medicine. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995 Fig. C1-9 Basado en Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. (artist: Neil O. Hardy, Westport, CT). Fig. C1-11A Basado en Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. (artist: Mikki Senkarik, San Antonio, TX). Fig. C1-11B Olympus America, Inc., Melville, NY. Fig. C1-12A Basado en Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. (artist: Neil O. Hardy, Westport, CT). Fig. C1-12B Bates’ Guide to Physical Examination, 10th ed., p. 300. Fig. C1-13 Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. (artist: Neil O. Hardy, Westport, CT); photographs of bronchus, carina, and trachea—Feinsilver SH, Fein A: Textbook of Bronchoscopy. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995; photograph of bronchoscopy procedure—cortesía de Temple University Hospital, Philadelphia. Fig. C1-14 Clinical Radiology: The Essentials. 2nd ed. Fig. C1-18 Basado en Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. (artist: Neil O. Hardy, Westport, CT). Fig. C1-19 Con autorización de The Developing Human: Clinically Oriented Embryology. 7th ed. Figs. 14.15 and 14.14, p. 345–346. Fig. C1-23 Siemens Medical Solutions USA, Inc. Fig. C1-26 Basado en la figura proporcionada por el Anatomical Chart Company. Fig. C1-28 Basado en Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. (artist: Neil O. Hardy, Westport, CT). Fig. C1-29 Basado en Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. (artist: Neil O. Hardy, Westport, CT); photograph—cortesía de Quinton Cardiology, Inc. Fig. C1-34 Basado en Clinical Radiology: The Essentials. 2nd ed. Fig. C1-37 Cross-Sectional Anatomy. P. 25. Fig. C1-38B-E Madden ME. Introduction to Sectional Anatomy. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. CAPÍTULO 2 Fig. 2-5 Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed. Fig. 2-6B Basado en Bates’ Guide to Physical Examination. 10th ed., p 415; Fig. 2-6B (slices) Basado en Grants’ Atlas of Anatomy 12th ed. fig 2.6DE Fig. 2-18 Basado en Sauerland EK: Grant's Dissector. 12th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. Fig. 2-33B Cormack DH, Clinically Integrated Histology, Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 1998. (Fig. 8-8 p. 191) Fig. 2-36B Basado en Agur AMR: Grant's Method of Anatomy. 9th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1975. Fig. 2-43C Basado en Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. (artist: Neil O. Hardy, Westport, CT). Fig. 2-47 Basado en McConnell TH, Hull K: Human Form, Human Function: Essentials of Anatomy and Physiology. 1st ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2011. fig. 14.16a, p. 565. Fig. 2-48B Basado en Grant's Dissector. 12th ed. Fig. 2-57A Basado en Grant's Method of Anatomy. 9th ed. Fig. 2-57B Basado en Grant's Method of Anatomy. 9th ed. Fig. 2-58C Basado en Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. (artist: Neil O. Hardy, Westport, CT) Fig. 2-59D Gartner LP, Hiatt JL: Color Atlas of Histology. 3rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. Fig. 2-62 Basado en Bates’ Guide to Physical Examination. 8th ed. Fig. 2-64E Basado en Grant's Dissector. 12th ed. Fig. 2-67B-E Reproducido con autorización de Karaliotas C. et al: Liver and Biliary Tract Surgery: Embryological Anatomy to 3D-Imaging and Transplant Innovations. Vienna: Springer, 2007. Fig. 2-90 Basado en Rosse C, Gaddum-Rosse P: Hollinshead's Textbook of Anatomy. 5th ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997. Fig. 2-91A Basado en Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed. Fig. 2-102B & C Cross-Sectional Anatomy. Fig. C2-2 Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW: Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lippincott, 1959 Fig. C2-3ACD Basado en Tank W, Gest TR: LWW Atlas of Anatomy. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Plate 5.11A Fig. C2-7 Basado en Stedman's Medical Dictionary. 27th ed.; photograph—cortesía de Mission Hospital, Mission Viejo, CA. Fig. C2-8 Fundamentals of Diagnostic Radiology. 2nd ed Fig. C2-9 Basado en Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. (artist: Neil O. Hardy, Westport, CT). Fig. C2-10 Basado en Stedman's Medical Dictionary. 28th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2006 (artist: Mikki Senkarik, San Antonio, TX). Fig. C2-11 Basado en Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. (artist: Neil O. Hardy, Westport, CT). Fig. C2-12 Basado en Bates, 10th ed., p. 429. Fig. C2-15B Basado en Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. (artist: Neil O. Hardy) Fig. C2-16 Basado en Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. (artist: Neil O. Hardy, Westport, CT). Fig. C2-17 Photograph of colonoscope—Olympus America, Inc; photograph of diverticulosis—Schiller, KFR et al. Colour Atlas of Endoscopy. Chapman and Hall, London, 1986, Springer Science and Business Media; drawings—Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. (diverticulosis—artist: Neil O. Hardy, Westport, CT; colonoscopy—artist: Mikki Senkarik, San Antonio, TX). Fig. C2-18 Basado en Cohen BS. Medical Terminology. 4th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. Fig. 12.8. Fig. C2-19A Bates 10th ed., p. 444. Fig. C2-22 Basado en Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking. 8th ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2003. Fig. C2-27 Rubin et al., Rubin's Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine. 4th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins: 2004. Fig. C2-29 Basado en Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. (artist: Neil O. Hardy, Westport, CT). Fig. C2-30 (inset) Basado en Stedman's Medical Dictionary. 28th ed. Fig. C2-33 Stedman's Dictionary for Health Professionals and Nursing. 5th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. P. 987. Fig. C2-34A Reproducido con autorización de Moore KL, Persaud TVN: Before We Are Born. 7th ed., Saunders (Elsevier), Philadelphia, 2008. Fig. 9-10; cortesía de Dr. Nathan E. Wiseman, Professor of Surgery, Children's Hospital, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada. Fig. C2-34B Reproducido con autorización de Moore KL, Persaud TVN: The Developing Human. 8th ed., Saunders (Elsevier), Philadelphia 2008. Fig. 8-12C; cortesía de Dr. Prem S. Sahni, formerly of Department of Radiology, Children's Hospital, Winnipeg, Manitoba, Canada. Fig. C2-35 Reproducido con autorización de Medscape Gastroenterology 6 (1), 2004. http://www.medscape.com/viewarticle/474658 ©2004, Medscape. Fig. 2-36 Basado en Hardin, DMJr: Acute Appendicitis: Review and Update. American Family Physician. 60(7):2027-34 (1999) Fig. 1B ©Floyd E. Hosmer Fig. C2-37B Basado en Eckert, P et al.: Fibrinklebung, Indikation und Anwendung. München: Urban & Schwarzenberg, 1986. Fig. TB 2-1 Basado en LWW Atlas of Anatomy Plates 5.10B, 5.11B, and 5.11C. CAPÍTULO 3 Fig. 3-14B Basado en DeLancey JO. Structure support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: The hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1713–1720 Fig. 3-38A Left—Basado en Dauber W: Pocket Atlas of Human Anatomy. Rev. 5th ed. New York: Thieme: 2007. P. 195. Fig. 3-51B Basado en Clemente, CD: Anatomy: A Regional Atlas of the Human Body. 5th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. Fig. 272.1. Fig. 3-61E Basado en Das Lexicon der Gesundheit. Munich: Urban & Schwarzenberg Verlag, 1996 (artist: Jonathan Dimes), p. 3. Fig. 3-72D Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, et al.: Computed Body Tomography with MRI Correlation. 3rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1998. Fig. C3.2B Basado en Anatomy as the Basis of Clinical Medicine. 3rd ed. Fig. C3.7A & B Reproducido con autorización de LearningRadiology.com. Fig. C3.9 Basado en Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. Fig. C3.10 Basado en Hartwig W: Fundamental Anatomy. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. P. 176. Fig. C3.11 Basado en Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. Fig. C3.14A & B Basado en Beckmann CR. Obstetrics and Gynecology. 4th ed. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2002. Fig. C3.16 Reproducido con autorización de Stuart GCE, Reid DF. Diagnostic studies. In: Copeland LJ, ed. Textbook of Gynecology. Philadelphia: Saunders, 1993. Fig. C3.17A-D Basado en Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. Fig. C3.18A & B Basado en Fuller J, Schaller-Ayers J: A Nursing Approach. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, 1994. Fig. C3.11 (artist: Larry Ward, Salt Lake City, UT). Fig. C3.20A & C-E Basado en Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. Fig. C3.22 Basado en Obstetrics and Gynecology. 4th ed. Fig. C3.23 Basado en A Nursing Approach. 2nd ed. Fig. C3.24 Basado en Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. Fig. C3.26A Basado en Stedman's Medical Dictionary. 28th ed. Fig. C3.26B Con autorización de Bristow RE, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, MD. Fig. 3-27A-C Basado en LWW Atlas Plate 6.19A, p. 276 Fig. C3.28 Basado en Obstetrics and Gynecology. 4th ed. Fig. C3.29A & B Basado en Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. Fig. C3.32 Basado en Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. Fig. C3.33A Basado en Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. (artist: Neil O. Hardy, Westport, CT) and Clinically Oriented Anatomy, 7th ed., Fig. C3.30B Fig. C3.33B Edwards L, ed: Atlas of Genital Dermatology. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2004. CAPÍTULO 4 Fig. 4-1C Basado en Olson TR: Student Atlas of Anatomy. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. Fig. 4-4 Basado en Pocket Atlas of Human Anatomy. Rev. 5th ed. Fig. B, p. 49. Fig. 4-7D Becker RF, Wilson JW, Gehweiler JA: Anatomical Basic of Medical Practice. Baltimore: Williams & Wilkins, 1974. Fig. 4-30 Basado en Student Atlas of Anatomy. Fig. 4-31 Basado en Student Atlas of Anatomy. Fig. C4-3A-E Basado en Clark CR: The Cervical Spine. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1998. Fig. C4-3F & G Computed Body Tomography with MRI Correlation. 3rd ed. Fig. C4-10 Van de Graff. Human Anatomy. 4th ed. Dubuque: WC Brown. P. 163. Fig. C4-11 Median MRI ©LUHS2008. Loyola University Health System, Maywood, IL. transverse MRI—Choi S-J et al. The use of MRI to predict the clinical outcome of non-surgical treatment for lumbar I-V disc herniation. Korean J Radiol 2007;8:156–163:5a. Fig. C4-13B GE Healthcare, www.medcyclo.com. Fig. C4-13C Cross-sectional Human Anatomy. Fig. C4-13D LearningRadiology.com. Fig. C4-13E LearningRadiology.com. Fig. C4-15C Basado en The Cervical Spine. 3rd ed. Fig. C4-16B Basado en eMedicine.com, 2008/ http://www.emedicine.com/sports/TOPIC71.HTM. Fig. C4-16C Basado en Drake R et al.: Gray's Atlas of Anatomy. New York: Churchill Livingstone, 2004. P. 30. Fig. C4-17F Science Photo Library/Custom Medical Stock Photo, Inc. Fig. C4-17G Princess Margaret Rose Orthopaedic Hospital/Science Photo Library/Photo Researchers, Inc.; right— Anatomical Basic of Medical Practice. CAPÍTULO 5 Fig. 5-5A Atlas of Radiologic Anatomy. 6th English ed. Fig. 5-21E Basado en Rose J, Gamble JG. Human Walking. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. Fig. 5-21G Basado en Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed. Fig. 5-22C Basado en Melloni, JL: Melloni's Illustrated Review of Human Anatomy: By Structures—Arteries, Bones, Muscles, Nerves, Veins. Lippincott Williams & Wilkins, 1988. Fig. 5-34A & B Basado en Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed. Fig. 5-40A Basado en Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed. Fig. 5-40F Basado en Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed. Fig. 9-12, p. 342. Fig. 5-40H Basado en Basic Clinical Massage Therapy, 2nd. Ed. Fig. 9.14, p. 344. Fig. 5-42(izquierda) Basado en Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed. Fig. 5-42(derecha) Basado en Melloni's Illustrated Review of Human Anatomy: By Structures—Arteries, Bones, Muscles, Nerves, Veins. P. 173. Fig. 5-55C-F Basado en Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed. Fig. 5-60F-K Basado en Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed. Fig. 5-68A & H Basado en Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed. Fig. 5-68C Basado en Basic Clinical Massage Therapy and Grant's Atlas of Anatomy, 13th ed., Fig. 78, p. 453 Fig. 5-69A,C Basado en Grant's Atlas of Anatomy. 13th ed. Fig. 5-69B Basado en Grant's Atlas of Anatomy, 13th ed., Fig. 6-78C Fig. 5-69D Basado en Grant's Atlas of Anatomy, 13th ed., Fig. 5-80C, p. 455 Fig. 5-73 Basado en Basmajian JV, Slonecker CE: Grant's Method of Anatomy: A Clinical Problem-Solving Approach. 11 ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1989. Fig. 5-76A Basado en Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed. Fig. 5-79A & B Basado en Kapandji, IA. The Physiology of the Joints. Vol. 2: Lower Limb. 5th ed. Edinburgh, UK, Churchill Livingstone, 1987. Fig. 5-79C Basado en Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed. Fig. 5-80B Atlas of Radiologic Anatomy. 6th English ed. Fig. 5-85B Atlas of Radiologic Anatomy. 6th English ed. Fig. 5-92B Basado en Student Atlas of Anatomy. Fig. 5-95A Atlas of Radiologic Anatomy. 6th English ed. Fig. C5-1A Yochum TR, Rowe LJ. Essentials of Skeletal Radiology, Vol. 1, 2nd ed., Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1996. Fig. 9.85, p. 707. Fig. C5-1B Brunner, LC, Kuo TY: Hip fractures in adults. Am Fam-Phys 2003;67(3):Fig. 2. Fig. C5-1D Rossi F, Dragoni S. Acute avulsion fractures of the pelvis in adolescent competitive athletes. Skel Radiol 2001;30(3):Fig. 7. Fig. C5-3D Yochum TR, Rowe LJ. Essentials of Skeletal Radiology, 3rd Ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Fig. C5-4 Essentials of Skeletal Radiology, 3rd ed. Fig. C5-5 ©eMedicine.com, 2008. Fig. C5-8D Hatch RL et al.: Diagnosis and management of metatarsal fractures. Am Fam Phys 2007;76(6):217. Fig. C5-8E Essentials of Skeletal Radiology, Vol. 1, 2nd edition, Fig. 9.104A, p. 737. Fig. C5-9 Davies M. The os trigonum syndrome. Foot 2004;14(3):Fig. 2. Fig. C5-10 Doda P, Peh W: Woman with possible right toe fracture. Asia Pacific J Fam Med 2006;5(3):50. Fig. C5-11A Reproducido con autorización de Roche Lexikon Medizin. 4th ed. Fig. C5-11B-D Stedman's Medical Dictionary. 28th ed. (artist: Neil O. Hardy, Westport, CT), p. 2090. Fig. C5-12 LearningRadiology.com. Fig. C5-13B Kavanagh EC et al.: MRI findings in bipartite patella. Skel Radiol 2007;36(3):Fig. 1a. Fig. C5-14 Bates 10e, p. 699 upper fig. Fig. C5-22 Bates 10e, p. 700, upper fig. Fig. C5-25 Bates 10e, p. 485, posterior tibial pulse Fig. C5-26(parte de arriba) www.xray200.co.uk Fig. C5-27 Bates 10e, p. 485, dorsalis pedis pulse. Fig. C5-28 Essentials of Skeletal Radiology. 2nd ed. Fig. C5-30 Drawings—Willis MC: Medical Terminology: A Programmed Learning Approach to the Language of Health Care. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2002; radiograph—Clinical Radiology—The Essentials. Fig. C5-32A-C Modificado de Palastanga NP, Field DG, Soames R: Anatomy and Human Movement. 4th ed. Oxford, UK: Butterworth-Heinemann, 2002. Fig. C5-32D Clinical Radiology—The Essentials. Fig. C5-34 Basado en Roche Lexikon Medizin. 4th ed. Fig. C5-35C Stedman's Medical Dictionary. 28th ed, p. 1184. CAPÍTULO 6 Fig. 6-17 LWW Atlas of Anatomy. Baltimore: Pl. 2.53, p. 82. Fig. 6-32 Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment, 2nd ed. Fig. 4-28, p. 147. Fig. 6-49B-D, F, & G Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed. Figs. 5.1, 5.12, 5.3, 5.6, and 5.10, pgs. 193, 201, 195, 197, and 199. Fig. 6-53 Basado en Hoppenfeld, S, de Boer P. Surgical Exposures in Orthopaedics, 3rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. Fig. 2-27, p. 89. Fig. 6-60B & C Basic Clinical Massage Therapy, 2nd ed. Fig. 5-5, p. 186. Fig. 6-92 Modificado de Biomechanical Basis of Human Motion. Fig. 5.8, p. 153. Fig. 6-93 Platzer W. Color Atlas of Human Anatomy. Vol. 1: Locomotor System. 4th ed. New York: Thieme, 1992, p. 147 and 149. Fig. 6-102 Basado en LWW Atlas of Anatomy Plate 2.43 Fig. 6-103 B & C Basado en Anatomy as the Basis of Clinical Medicine. 3rd ed. Fig. 6-109B Grant's Method of Anatomy: A Clinical Problem-Solving Approach. 11th ed. Fig. C6-5 Rowland LP: Merritt's Textbook of Neurology. 9th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995. Fig. C6-9 Izquierda—Meschan I. An Atlas of Anatomy Basic to Radiology. Philadelphia: Saunders, 1975; derecha—Salter RB. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998. Fig. C6-13 Bates, 10th ed, p. 697 bottom left. Fig. C6-14 Basado en Anderson MK, Hall SJ, Martin M: Foundations of Athletic Training. 3rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1995. Fig. C6-31 www.xray200.co.uk. Fig. C6-37A John Sleezer/MCT/Landov. Fig. C6-37B Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment, second edition. Fig. 5-35, p. 223. Fig. C6-38 Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System. 3rd ed. CAPÍTULO 7 Fig. 7-16 LWW Atlas of Anatomy. Plate 7.29, p. 324 Fig. 7-25 Basado en LWW Atlas of Anatomy Plate 7.73, p. 368 Fig. 7-26 Basado en LWW Atlas of Anatomy Plate 7.74, p. 369 Fig. 7-28A Basado en LWW Atlas of Anatomy Plate 7.50B, p. 345. Fig. 7-31C Basado en LWW Atlas of Anatomy Plate 760B, p. 365. Fig. 7-44A Basado en Anatomy as the Basis of Clinical Medicine. 3rd ed. Fig. 7-46A Basado en LWW Atlas of Anatomy. Plate 7.58B, p. 353. Fig. 7-51A Basado en Melloni's Illustrated Review of Human Anatomy: By Structures—Arteries, Bones, Muscles, Nerves, Veins, p. 149. Fig. 7-51B Basado en Human Anatomy. 4th ed. Fig. 15.18, p. 419. Fig. 7-52 Welch Allyn, Inc., Skaneateles Falls, NY. Fig. 7-53 Basado en Human Anatomy. 4th ed. Fig. 15.17. Fig. 7-54B Melloni's Illustrated Review of Human Anatomy: By Structures—Arteries, Bones, Muscles, Nerves, Veins. P. 141. Fig. 7-54C Basado en Melloni's Illustrated Review of Human Anatomy: By Structures—Arteries, Bones, Muscles, Nerves, Veins. P. 143. Fig. 7-56A-D Basado en Girard, Louis: Anatomy of the Human Eye. II. The Extra-ocular Muscles. Teaching Films, Inc. Houston, TX. Fig. 7-57 Basado en Melloni's Illustrated Review of Human Anatomy: By Structures—Arteries, Bones, Muscles, Nerves, Veins. P. 189. Fig. 7-65 Basado en parte en Clemente C. Atlas of Anatomy 6th ed., Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2011. figs. 529-531. Fig. 7-71 Basado en Paff, GH: Anatomy of the Head & Neck. Philadelphia: WB Saunders Co., 1973. Fig. 122.3, p. 62-63. Fig. 7-72 Basado en Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment, 2nd ed. Figs. 3.15, 3.16, and 3.19, p. 82, 84, and 86. Fig. 7-88 Basado en LWW Atlas of Anatomy Plate 7.39A Fig. 7-90A Basado en LWW Atlas of Anatomy Plate 7-40A, p. 335 Fig. 7-90C Basado en LWW Atlas of Anatomy Plate 7-38C., p. 333 Fig. 7-98 Basado en Anatomy of the Head & Neck. Figs. 238–240, p. 142–143 and Grant's Atlas of Anatomy, 13th ed., Fig. 7- 78B, p. 705. Fig. 7-100B & C Basado en Hall-Craggs ECB: Anatomy as the Basis of Clinical Medicine. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1990. Fig. 9.100, p. 536. Fig. 7-112 Basado en LWW Atlas of Anatomy. Pl. 7.66B& C. Fig. 7-120 Seeley RR, Stephens TR, and Tate P: Anatomy & Physiology. 6th ed. New York: McGraw-Hill 2003. Fig. 15.28, p. 532. Fig. C7-12 Ger R, Abrahams P, Olson T: Essentials of Clinical Anatomy. 3rd ed. New York: Parthenon, 1996. Fig. C7-12. Fig. C7-14©LUHS2008. Loyola University Health System, Maywood, IL. Fig. C7-15 Skin Cancer Foundation. Fig. C7-20A Visuals Unlimited. Fig. C7-20B Cortesía de Dr. Gerald S. Smyser, Altru Health System, Grand Forks, ND. Fig. C7-23 Stedman's Medical Dictionary. 28th ed. (artist: Neil O. Hardy, Westport, CT). Fig. C7-24 Mann IC: The Development of the Human Eye. New York: Grune & Stratton. 1974. Fig. C7-25 Welch Allyn, Inc., Skaneateles Falls, NY. Fig. C7-26 Medical Terminology. 4th ed. Fig. C7-27 Digital Reference of Ophthalmology, Edward S. Harkness Eye Institute, Department of Ophthalmology of Columbia University. Fig. C7-28 Stedman's Medical Dictionary. 28th ed. (artist: Neil O. Hardy, Westport, CT). Fig. C7-29 Mehrle G, Augenheikunde fur Krankenpfegeberufe S aufl. Munchen: Urban & Fischer, 1991. Fig. C7-32 The Developing Human: Clinically Oriented Embryology. 7th ed. Fig. C7-33A-D Stedman's Medical Dictionary, 28th ed. (artist: Neil O. Hardy, Westport, CT). Fig. C7-39 Cortesía de Eugene Kowaluk Photography. Fig. C7-41 Turner, JS: An overview of head and neck. In Walker HK, Hall WD, Hurst JW, eds: Clinical Methods—The History, Physical and Laboratory Examinations. Butterworths, 1990. Figs. 119.1 and 119.2. Fig. C7-42 Anatomy as the Basis of Clinical Medicine. 3rd ed. Fig. C7-43 Bechara Y. Ghorayeb MD, Houston, TX. Fig. C7-44 Welch Allyn, Inc., Skaneateles Falls, NY. Fig. C7-45 Stedman's Medical Dictionary. 28th ed. (artist: Neil O. Hardy, Westport, CT). CAPÍTULO 8 Fig. 8-1 Basado en LWW Atlas of Anatomy Plate 7.13, p. 308 and Tank, PW, Grant's Dissector, 15 th ed., Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2012, Fig 7.6, p. 209 and 7.10, p. 214 Fig. 8-4A Basado en LWW Atlas of Anatomy Plate 7.10A&B, p. 305 Fig. 8-7A Basado en Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed., Fig. 3-28 Fig. 8-7B & F Basado en Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed., Fig. 6-24 Fig. 8-7CDE Basado en Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anatomy and Treatment. 2nd ed. Fig. 8-7 CDE Fig. 8-12 Basado en Grant's Dissector, 15e, Fig. 7-5, p. 208 Fig. 8-20 Basado en LWW Atlas of Anatomy Plate 7.73, p 368. Fig. 8-24A Basado en Grant's Dissector. 15th ed., Fig. 7-11 Fig. 8-32C Basado en Pocket Atlas of Human Anatomy. 5th ed. P. 169, Fig. C, p. 169. Fig. 8-43 Basado en LWW Atlas of Anatomy Plate 7.10 Fig. 8-44A Abrahams P: The Atlas of the Human Body. San Diego, CA: Thunder Bay Press, 2002. P. 66. Fig. 8-46B Basado en LWW Atlas of Anatomy Plate 7-21, p. 316 Fig. C8-1 Basado en Merritt's Textbook of Neurology. 9th ed. Fig. C8-3 Basado en Siemens Medical Solutions USA, Inc. Fig. C8-6 Basado en Sadler TW. Langman's Medical Embryology. 7th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995. Fig. C8-7 Leung AKC, Wong Al, Robson WLLM: Ectopic thyroid gland simulating a thyroglossal duct cyst. Can J Surg 1995;38:87. ©1995 Canadian Medical Association. Fig. C8-9 Klima: Schilddrüsen-Sonographie. München: Urban & Schwarzenberg Verlag, 1989. Fig. C8-11 Basado en Rohen JW et al.: Color Atlas of Anatomy: A Photographic Study of the Human Body. 5th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Fig. C8-12 Basado en Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. CAPÍTULO 9 No hay créditos. Nota: los créditos de la figuras basadas en las ilustraciones del Grant's Atlas of Anatomy y el Essential Clinical Anatomy están disponibles en thepoint.lww.com. Introducción a la anatomía con orientación clínica MÉTODOS PARA EL ESTUDIO DE LA ANATOMÍA Anatomía regional Anatomía sistémica Anatomía clínica TERMINOLOGÍA ANATÓMICA Y MÉDICA Posición anatómica Planos anatómicos Términos de relación y comparación Términos de lateralidad Términos de movimiento VARIACIONES ANATÓMICAS SISTEMA TEGUMENTARIO CUADRO AZUL: Sistema tegumentario. Signos del color de la piel en el diagnóstico físico. Incisiones y cicatrices en la piel. Estrías cutáneas. Traumatismos y heridas en la piel FASCIAS, COMPARTIMIENTOS FASCIALES, BOLSAS Y ESPACIOS POTENCIALES CUADRO AZUL: Fascias. Planos fasciales y cirugía SISTEMA ESQUELÉTICO Cartílagos y huesos Detalles y formaciones óseas CUADRO AZUL: Huesos. Huesos accesorios. Huesos heterotópicos. Traumatismos y cambios óseos. Osteoporosis.  Punción esternal. Crecimiento del hueso y valoración de la edad ósea. Efectos de la enfermedad y la dieta sobre el crecimiento óseo. Desplazamiento y separación de las epífisis. Necrosis avascular Articulaciones CUADRO AZUL: Articulaciones. Articulaciones del cráneo en el recién nacido. Artropatías degenerativas. Artroscopia TEJIDO Y SISTEMA MUSCULARES Tipos de músculos (tejido muscular) Músculos esqueléticos TABLA I-1. Tipos de músculos CUADRO AZUL: Músculos esqueléticos. Disfunción muscular y parálisis. Ausencia de tono muscular. Dolor y distensiones musculares. Crecimiento y regeneración del músculo esquelético. Pruebas musculares Músculo estriado cardíaco Músculo liso CUADRO AZUL: Músculo cardíaco y músculo liso. Hipertrofia del miocardio e infarto de miocardio. Hipertrofia e hiperplasia del músculo liso SISTEMA CARDIOVASCULAR Circuitos vasculares Vasos sanguíneos CUADRO AZUL: Sistema cardiovascular. Arterioesclerosis: isquemia e infarto. Varices o venas varicosas SISTEMA LINFOIDE CUADRO AZUL: Sistema linfoide. Propagación del cáncer. Linfangitis, linfadenitis y linfedema SISTEMA NERVIOSO Sistema nervioso central Sistema nervioso periférico CUADRO AZUL: Sistema nervioso central y periférico. Lesiones del SNC. Rizotomía. Degeneración e isquemia de los nervios Sistema nervioso somático Sistema nervioso autónomo TABLA I-2. Funciones del sistema nervioso autónomo TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN Radiografía convencional Tomografía computarizada Ecografía Resonancia magnética Técnicas de medicina nuclear MÉTODOS PARA EL ESTUDIO DE LA ANATOMÍA La anatomía es el contexto (estructura) en que ocurren los fenómenos (funciones) vitales. La presente obra se ocupa principalmente de la anatomía macroscópica humana: el examen de las estructuras humanas que pueden observarse sin la ayuda de un microscopio. Los tres métodos principales para su estudio son la anatomía regional, la anatomía por sistemas y la anatomía clínica (o aplicada), como reflejo de la organización corporal y de las prioridades del estudio y sus objetivos. Anatomía regional L a anatomía regional (anatomía topográfica) considera la organización del cuerpo humano en función de sus partes o segmentos principales (fig. I-1): un cuerpo principal, que se compone de la cabeza, el cuello y el tronco (subdividido en tórax, abdomen, dorso y pelvis/periné), y las parejas de miembros superiores e inferiores. Todas las partes principales pueden subdividirse en áreas y regiones. La anatomía regional es el método para estudiar la estructura del organismo centrando la atención en una determinada parte (p. ej., la cabeza), área (la cara) o región (orbitaria u ocular), examinando la disposición y las relaciones de las diversas estructuras sistémicas (músculos, nervios, arterias, etc.) que contienen, y luego habitualmente con el estudio de las regiones adyacentes en una secuencia ordenada. En esta obra se sigue el método regional; en cada capítulo se estudia la anatomía de una parte principal del organismo. Éste es el método que suele adoptarse en los cursos de anatomía que disponen de un laboratorio de disección. Al estudiar la anatomía por este método, es importante situar la anatomía regional en el contexto anatómico de las regiones y partes adyacentes, así como en el organismo en su conjunto. La anatomía regional reconoce también la organización corporal por capas: piel, tejido subcutáneo y fascia profunda que cubren las estructuras más profundas de músculos, huesos y cavidades que contienen vísceras (órganos internos). Muchas de estas estructuras profundas son parcialmente evidentes bajo las cubiertas exteriores del organismo, y pueden estudiarse y examinarse en el sujeto vivo mediante la anatomía de superficie. L a anatomía de superficie es una parte esencial del estudio de la anatomía regional. En esta obra se considera específicamente en «apartados de anatomía de superficie», que aportan conocimientos acerca de lo que se halla bajo la piel y de cuáles son las estructuras perceptibles al tacto (palpables) en reposo y en acción en el sujeto vivo. Se puede aprender mucho al observar la forma y la estructura externa del organismo y mediante la inspección y palpación de los aspectos superficiales de las estructuras situadas bajo su superficie. El objetivo de este método consiste en visualizar (recordar las imágenes mentales definidas de) las estructuras que confieren contorno a la superficie o que son palpables bajo ella, y en la práctica clínica distinguir cualquier hallazgo inusual o anormal. En suma, la anatomía de superficie requiere un conocimiento completo de la anatomía de las estructuras situadas por debajo de la superficie. En las personas con heridas por arma blanca, por ejemplo, el médico debe ser capaz de visualizar las estructuras profundas que pueden haber resultado lesionadas. Además, el conocimiento de la anatomía de superficie puede disminuir la necesidad de memorizar hechos, pues el cuerpo se halla siempre disponible para observar y palpar. La exploración física es la aplicación clínica de la anatomía de superficie. La palpación es una técnica clínica que se utiliza junto con la inspección y la auscultación para explorar el organismo. La palpación de los pulsos arteriales, por ejemplo, forma parte de la exploración física. Los estudiantes de muchas ciencias de la salud aprenden a utilizar instrumentos que facilitan la exploración del organismo (como un oftalmoscopio para observar las características oculares) y la auscultación de las partes funcionantes del cuerpo (un fonendoscopio para auscultar el corazón y los pulmones). Actualmente es posible el estudio regional de las estructuras profundas y de las anomalías existentes en el sujeto vivo con los métodos de diagnóstico por la imagen y con la endoscopia. La radiografía y otras técnicas de diagnóstico por la imagen (anatomía radiográfica) proporcionan información útil sobre las estructuras normales en el sujeto vivo, poniendo de manifiesto los efectos del tono muscular, de los líquidos corporales, las presiones y la gravedad, lo que no puede lograrse en el estudio del cadáver. La radiología diagnóstica revela los efectos de los traumatismos, las enfermedades y el envejecimiento sobre las estructuras normales. En esta obra, la mayoría de las imágenes radiográficas y de otras técnicas radiológicas están integradas en los capítulos correspondientes. Al final de cada capítulo, los apartados de técnicas de diagnóstico por la imagen aportan una introducción a las técnicas que se emplean en relación con ese capítulo. Las técnicas endoscópicas (con un instrumento flexible insertable de fibra óptica para examinar las estructuras internas, como el interior del estómago) también sirven para poner de manifiesto la anatomía en el sujeto vivo. El método inicial idóneo para el aprendizaje detallado y completo de la anatomía tridimensional de las estructuras profundas y sus relaciones es la disección. En la práctica clínica, la anatomía de superficie, las imágenes radiográficas y de otras técnicas de diagnóstico por la imagen, la endoscopia y la propia experiencia obtenida al estudiar anatomía, se combinan para proporcionar conocimientos sobre la anatomía del paciente. FIGURA I-1. Principales regiones del cuerpo y del miembro inferior. Descripción de la anatomía en relación con la posición anatómica de referencia. El ordenador es un elemento auxiliar útil para la enseñanza de la anatomía regional, ya que facilita el aprendizaje al permitir la interactividad y la manipulación de modelos gráficos bidimensionales y tridimensionales. Las prosecciones, o disecciones cuidadosamente preparadas para demostrar las estructuras anatómicas, son asimismo útiles. Sin embargo, el aprendizaje alcanza su máxima eficiencia y la retención es también máxima cuando el estudio didáctico se combina con la experiencia de primera mano de la disección real; es decir, el aprendizaje por la práctica. Durante la disección, el estudiante observa, palpa, desplaza y revela secuencialmente distintas partes del organismo. En 1770, el Dr. William Hunter, un distinguido anatomista y obstetra escocés, afirmó: «La disección por sí sola nos enseña dónde podemos cortar o inspeccionar en el sujeto vivo con libertad y prontitud». Anatomía sistémica La anatomía sistémica es el estudio de los distintos sistemas orgánicos que funcionan conjuntamente para llevar a cabo funciones complejas. Los sistemas básicos y el campo de estudio o tratamiento de cada uno (entre paréntesis) son: • El sistema tegumentario (dermatología) se compone de la piel y sus apéndices, por ejemplo el pelo, las uñas y las glándulas sudoríparas, y el tejido subcutáneo subyacente. La piel, un órgano sensitivo extenso, constituye la cobertura protectora externa y contenedora del organismo. • El sistema esquelético (osteología) se compone de huesos y cartílago; proporciona la forma y el soporte básicos del organismo y es el elemento sobre el que actúa el sistema muscular para producir los movimientos. También protege órganos vitales, como el corazón, los pulmones y los órganos pélvicos. • El sistema articular (artrología) se compone de las articulaciones y sus ligamentos asociados, que conectan las partes óseas del sistema esquelético y son los puntos donde ocurren los movimientos. • El sistema muscular (miología) se compone de los músculos esqueléticos, que actúan (se contraen) para movilizar o posicionar las partes del organismo (p. ej., los huesos que se articulan entre sí), y los músculos lisos y cardíaco, que impulsan, expelen o controlan el flujo de líquidos y sustancias contenidas. • El sistema nervioso (neurología) se compone del sistema nervioso central (encéfalo y médula espinal) y el sistema nervioso periférico (nervios y ganglios, con sus terminaciones motoras y sensitivas). El sistema nervioso controla y coordina las funciones de los sistemas orgánicos, y capacita las respuestas del organismo frente al ambiente y sus  actividades en éste. Los órganos de los sentidos, incluidos el órgano olfatorio (sentido del olfato), el ojo o sistema visual (oftalmología), el oído (sentido del oído y equilibrio—otología) y el órgano gustativo (sentido del gusto) se estudian a menudo junto con el sistema nervioso en la anatomía sistémica. • El sistema circulatorio (angiología) se compone de los sistemas cardiovascular y linfático, que funcionan paralelamente para transportar los líquidos del organismo: • El sistema cardiovascular (cardiología) consta del corazón y los vasos sanguíneos que impulsan y conducen la sangre por el organismo, aportando oxígeno, nutrientes y hormonas a las células y eliminando sustancias de desecho. • El sistema linfático es una red de vasos linfáticos que retiran el exceso de líquido hístico (linfa) del compartimento líquido intersticial (intercelular) del organismo, lo filtran en los nódulos linfáticos y lo devuelven al torrente sanguíneo. • El sistema alimentario o digestivo (gastroenterología) se compone del tracto digestivo desde la boca hasta el ano, con todos sus órganos y glándulas asociados que actúan en la ingestión, masticación, deglución, digestión y absorción de los alimentos y la eliminación de los desechos sólidos (heces) que quedan tras la absorción de los nutrientes. • El sistema respiratorio (neumología) se compone de las vías aéreas y los pulmones, que aportan oxígeno a la sangre para la respiración celular y eliminan de ella el dióxido de carbono. El diafragma y la laringe controlan el flujo de aire a través del sistema; en la laringe también se producen sonidos, modificados después por la lengua, los dientes y los labios para formar el habla. • El sistema urinario (urología) se compone de los riñones, los uréteres, la vejiga urinaria y la uretra, que filtran la sangre y luego producen, transportan, almacenan y excretan intermitentemente la orina (desecho de líquidos). • El sistema genital (reproductor) (ginecología en la mujer; andrología en el hombre) se compone de las gónadas (ovarios y testículos) que producen ovocitos y espermatozoides, los conductos que los transportan y los genitales que posibilitan su unión. Después de la concepción, el tracto reproductor femenino nutre al feto y realiza el trabajo del parto. • El sistema endocrino (endocrinología) se compone de estructuras especializadas que secretan hormonas, como las distintas glándulas endocrinas sin conductos (p. ej., la glándula tiroides), las células situadas en grupos aislados en el intestino y en las paredes de los vasos sanguíneos, y las terminaciones nerviosas especializadas. Las hormonas son moléculas orgánicas que transporta el sistema circulatorio a células efectoras distantes en todas las partes del organismo. Por lo tanto, la influencia del sistema endocrino es tan amplia como la del sistema nervioso. Las hormonas influyen en el metabolismo y en otros procesos, como el ciclo menstrual, el embarazo y el parto. Ningún sistema funciona aisladamente. Los sistemas pasivos esquelético y articular y el sistema activo muscular constituyen en conjunto un supersistema, el sistema o aparato locomotor (ortopedia), ya que deben actuar juntos para producir la locomoción del cuerpo. Aunque las estructuras directamente encargadas de la locomoción son los músculos, los huesos, las articulaciones y los ligamentos de los miembros, también intervienen indirectamente otros sistemas. El encéfalo y los nervios del sistema nervioso los estimulan a actuar; las arterias y venas del sistema circulatorio aportan oxígeno y nutrientes a estas estructuras y eliminan de ellas los desechos, y los órganos sensoriales (especialmente la visión y el equilibrio) desempeñan papeles importantes para dirigir las actividades en un ambiente gravitatorio. En esta introducción se ofrece una visión global de varios sistemas importantes para todas las partes y regiones del organismo, antes de exponer detalladamente la anatomía regional en los capítulos 1 a 8. Además, en el capítulo 9 se presenta la anatomía sistémica al revisar los nervios craneales. Anatomía clínica La anatomía clínica (aplicada) subraya aspectos de la estructura y la función corporales que son importantes para la práctica de la medicina, la odontología y las ciencias de la salud auxiliares. Incorpora los métodos regional y sistémico para estudiar la anatomía y hace hincapié en su aplicación clínica. En la anatomía clínica a menudo se invierte el curso del pensamiento que se sigue al estudiar la anatomía regional o sistémica. Por ejemplo, en vez de pensar «La acción de este músculo es…», la anatomía clínica pregunta «¿Cómo se manifestaría la ausencia de actividad de este músculo?». En vez de señalar «El nervio… inerva esta área de la piel», la anatomía clínica pregunta «¿Cuál es el nervio cuya lesión provocaría el entumecimiento de esta zona?». El aprendizaje de la anatomía clínica es apasionante, debido a su papel para resolver problemas clínicos. Los «cuadros de correlación clínica» (en azul) en toda la obra describen aplicaciones prácticas de la anatomía. Los «estudios de casos», como los presentados en la página web de Anatomía con orientación clínica (http://thepoint.lww.com/espanol-moore7e), son parte integrante del método clínico para el estudio de la anatomía. Puntos fundamentales  ESTUDIO DE LA ANATOMÍA La anatomía es el estudio de la estructura del cuerpo humano. La anatomía regional considera el cuerpo organizado en segmentos o partes. La anatomía sistémica contempla el cuerpo organizado en sistemas orgánicos. La anatomía de superficie proporciona información acerca de las estructuras que pueden observarse o palparse bajo la piel. La anatomía radiográfica, por cortes y endoscópica, permite apreciar las estructuras en el sujeto vivo, tal como quedan influidas por el tono muscular, los líquidos y las presiones del organismo, y la fuerza de la gravedad. La anatomía clínica subraya la aplicación de los conocimientos anatómicos a la práctica de la medicina. TERMINOLOGÍA ANATÓMICA Y MÉDICA La terminología anatómica introduce y compone una gran parte de la terminología médica. Para comprenderla, es necesario expresarse con claridad, mediante los términos adecuados y de un modo correcto. Aunque los términos coloquiales para las partes y regiones del organismo sean comunes y conocidos, hay que aprender la terminología anatómica internacional, que permite una comunicación precisa entre los profesionales de la salud y los científicos de todo el mundo. Los profesionales de la salud deben conocer también los términos coloquiales que probablemente utilizarán los pacientes al describir sus molestias. Además, cuando el profesional explique los problemas médicos al paciente, ha de ser capaz de emplear los términos coloquiales que éste comprenda. La terminología empleada en esta obra es la de la nueva International Anatomical Terminology . La Terminologia Anatomica y la Terminologia Embryologica nombra los términos anatómicos en latín y sus equivalentes en inglés (p. ej., el músculo del hombro es musculus deltoideus en latín y deltoid muscle en inglés). La mayoría de los términos empleados en esta obra corresponden a los equivalentes en español de los términos latinos. Los términos oficiales están disponibles en www.unifr.ch/ifaa. Lamentablemente, la terminología que se emplea en la práctica médica corriente difiere de la oficial. Como esta discrepancia puede ser motivo de confusión, en el texto se aclaran los términos que pueden ocasionar malas interpretaciones. Para ello se ponen entre paréntesis los términos no oficiales la primera vez que se mencionan; por ejemplo, tuba auditiva (trompa auditiva o de Eustaquio) y arteria torácica interna (arteria mamaria interna). Los epónimos, o términos que incorporan nombres propios, no se utilizan en la nueva terminología, pues no aportan claves sobre el tipo ni la localización de las estructuras aludidas. Además, son históricamente imprecisos para identificar a la persona original, al describir una estructura o asignar su función, y no se ajustan a un estándar internacional. Sin embargo, los epónimos que se utilizan habitualmente aparecen entre paréntesis en toda la obra al utilizar estos términos por primera vez, por ejemplo ángulo del esternón (ángulo de Louis), dado que es probable encontrarlos así. Nótese que los términos epónimos no ayudan a localizar la estructura en el organismo. En la página web de Anatomía con orientación clínica (http://thepoint.lww.com/espanol-moore7e) puede consultarse una lista de epónimos. Estructura de los términos. La anatomía es una ciencia descriptiva y requiere nombres para las diversas estructuras y los detalles del organismo. Debido a que la mayoría de los términos derivan del latín y el griego, al principio el lenguaje médico puede parecer difícil; sin embargo, al aprender su origen, los términos adquieren sentido. Por ejemplo, el término gaster en latín para aludir al estómago o vientre. Por lo tanto, la unión esofagogástrica es el lugar donde el esófago se une con el estómago; el ácido gástrico es el jugo digestivo excretado por el estómago, y el músculo digástrico es un músculo dividido en dos vientres. Muchos términos aportan información sobre la forma, el tamaño, la localización o la función de una estructura, o sobre la semejanza de una estructura con otra. Por ejemplo, algunos músculos tienen nombres descriptivos para indicar sus características principales. El músculo deltoides, que cubre el vértice del hombro, es triangular como el símbolo de la delta, la cuarta letra del alfabeto griego. El sufijo –oid significa «como, o semejante a»; por lo tanto, deltoides significa como delta. Bíceps significa con dos cabezas, y tríceps, con tres cabezas. Algunos músculos reciben su nombre por su forma; por ejemplo, e l músculo piriforme tiene forma de pera (del latín pirum, pera + forma, morfología o forma). Otros músculos reciben su nombre por su localización. El músculo temporal se halla en la región temporal (sienes) del cráneo. En algunos casos se emplean sus acciones para describir los músculos; por ejemplo, el elevador de la escápula eleva la escápula. La terminología anatómica aplica razones lógicas para nombrar los músculos de otras partes del cuerpo; si se aprende su significado y se piensa en estos nombres como si se leyeran y «diseccionaran», serán más fáciles de recordar. Abreviaturas. Los términos abreviados se emplean en las historias clínicas y en ésta y otras obras, así como en las tablas de músculos, arterias y nervios. Las abreviaturas clínicas se utilizan en las discusiones y descripciones de signos y síntomas. El aprendizaje de estas abreviaturas también acelera el proceso de tomar notas. En este texto se proporcionan las abreviaturas anatómicas y clínicas habituales al introducir el término correspondiente; por ejemplo, articulación temporomandibular (ATM). En la página web de Anatomía con orientación clínica (http://thepoint.lww.com/espanol-moore7e) se halla una lista de abreviaturas anatómicas habitualmente utilizadas. Posición anatómica Todas las descripciones anatómicas se expresan en relación con una posición constante, para garantizar que no haya ambigüedad (figs. I-1 y I-2). Hay que tener en la mente esa posición en la descripción del paciente (o cadáver), si está tendido de lado, en supino (tendido boca arriba) o en prono (tendido boca abajo). La posición anatómica se refiere a la posición del cuerpo con el individuo de pie, con: • La cabeza, la mirada (ojos) y los dedos de los pies dirigidos hacia delante. • Los brazos adosados a los lados del cuerpo con las palmas hacia delante. • Los miembros inferiores juntos, con los pies paralelos. Esta posición se adopta globalmente en las descripciones anatómicas y médicas. Al utilizar esta posición y la terminología médica apropiada, puede relacionarse con exactitud una parte del cuerpo con cualquier otra. Debe recordarse, sin embargo, que la fuerza de la gravedad causa un desplazamiento hacia abajo de los órganos internos (vísceras) al asumir la posición de bipedestación. Dado que los pacientes se exploran habitualmente en decúbito supino, a menudo es necesario describir la posición de los órganos afectados cuando el sujeto está en supino, haciendo mención de esta diferencia con la posición anatómica. Planos anatómicos Las descripciones anatómicas se basan en cuatro planos imaginarios (medio, sagital, frontal y transverso) que cruzan el organismo en la posición anatómica (fig. I-2): • El plano medio sagital es un plano vertical sagital que atraviesa longitudinalmente el cuerpo y lo divide en dos mitades, derecha e izquierda. En su intersección con la superficie del cuerpo, el plano define la línea media de la cabeza, el cuello y el tronco. A menudo se utiliza erróneamente línea media como sinónimo de plano medio. • Los planos sagitales son planos verticales que atraviesan el cuerpo paralelamente al plano medio. El término parasagital es innecesario, ya que cualquier plano que sea paralelo a uno u otro lado del plano medio es sagital por definición. Sin embargo, un plano paralelo y cercano al plano medio puede denominarse plano paramediano. FIGURA I-2. Planos anatómicos. Demostración de los principales planos del cuerpo. • Los planos frontales (coronales) son planos verticales que atraviesan el cuerpo en ángulo recto con el plano medio y lo dividen en dos partes: anterior (frontal) y posterior (dorsal). • Los planos transversos son planos horizontales que atraviesan el cuerpo en ángulo recto con los planos medio y frontal, y lo dividen en dos partes: superior e inferior. Los radiólogos se refieren a los planos transversos como transaxiales, término que suele abreviarse como planos axiales. Dado que el número de planos sagitales, frontales y transversos es ilimitado, es necesario emplear un punto de referencia (habitualmente uno visible o palpable, o un nivel vertebral) para identificar la localización o el nivel del plano, como «plano transverso a través del ombligo» (fig. I-2 C). Los planos de la cabeza, el cuello y el tronco en determinados planos frontales y transversos son simétricos y atraviesan los miembros derecho e izquierdo de estructuras pares, lo que permite una cierta comparación.  El uso principal de los planos anatómicos es para describir secciones (fig. I-3): • Las secciones longitudinales discurren a lo largo o paralelamente al eje largo del cuerpo o cualquiera de sus partes, y el término se aplica con independencia de la posición del cuerpo. Aunque los planos medio, sagital y frontal son las secciones longitudinales estándar (utilizadas más habitualmente), existe una gama de 180° de posibles secciones longitudinales. • Las secciones transversas son cortes del cuerpo o sus partes en ángulo recto con el eje longitudinal del cuerpo o de cualquiera de sus partes. Debido a que el eje largo de los pies cursa horizontalmente, una sección transversa del pie está situada en el plano frontal (fig. I-2 C). • Las secciones oblicuas son cortes del cuerpo o sus partes que no siguen los planos anatómicos antes mencionados. En la práctica, muchas imágenes radiográficas y secciones anatómicas no están situadas con precisión en los planos sagital, frontal o transverso, sino que a menudo son ligeramente oblicuas. Los anatomistas crean secciones del cuerpo y sus partes anatómicamente, y los clínicos lo hacen mediante técnicas de obtención de imágenes planas, como la tomografía computarizada (TC), para describir y presentar las estructuras internas. Términos de relación y comparación Varios adjetivos, dispuestos como parejas de vocablos opuestos, describen las relaciones entre las partes del cuerpo o comparan la posición de dos estructuras, una con respecto a la otra (fig. I-4). Algunos de estos términos son específicos para las comparaciones efectuadas en la posición anatómica, o con referencia a los planos anatómicos. Superior se refiere a una estructura que está más próxima al vértice (vértex), la parte más elevada del cráneo. Craneal se refiere al cráneo y es un término útil para indicar la dirección, es decir, hacia la cabeza o el cráneo. Inferior se refiere a una estructura situada más cerca de la planta de los pies. Caudal (del latín cauda, cola) es un término direccional útil que indica hacia los pies o la región de la cola, representada en el ser humano por el cóccix (hueso de la cola), el pequeño hueso situado en el extremo inferior (caudal) de la columna vertebral. Posterior (dorsal) indica la superficie dorsal del cuerpo o más próximo a ella. Anterior (ventral) indica la superficie frontal del cuerpo. Rostral se utiliza a menudo, en vez de anterior, al describir partes del cerebro; significa hacia el rostrum; sin embargo, en el ser humano indica más cercano a la parte anterior de la cabeza (p. ej., el lóbulo frontal del cerebro es rostral con respecto al cerebelo). FIGURA I-3. Secciones de los miembros. Pueden obtenerse secciones mediante cortes anatómicos o mediante técnicas de diagnóstico por la imagen. Medial se emplea para indicar que una estructura está más próxima al plano medio del cuerpo. Por ejemplo, el 5.o dedo de la mano (dedo meñique) es medial a los otros dedos. Por el contrario, lateral indica que una estructura está más alejada del plano medio. El 1.er dedo de la mano (pulgar) es lateral con respecto a los otros dedos. El dorso se refiere habitualmente a la cara superior de cualquier parte que protruye anteriormente desde el cuerpo, como el dorso de la lengua, la nariz, el pene o el pie. También se utiliza para indicar la superficie posterior de la mano, opuesta a la palma. Debido a que el término dorso puede referirse en el ser humano a las superficies superior y posterior, resulta más fácil comprenderlo si se aplica a un animal cuadrúpedo plantígrado que camina sobre sus palmas y plantas, como el oso. La planta es la cara inferior del pie, opuesta al dorso, y su mayor parte está en contacto con el suelo al estar de pie descalzo. La superficie de las manos y los pies, y de los dedos de ambos, correspondiente al dorso es la superficie dorsal; la correspondiente a la palma es la superficie palmar, y la superficie de los pies y de sus dedos correspondiente a la planta es la superficie plantar. Los términos combinados describen posiciones intermedias: inferomedial significa más próximo a los pies y al plano medio; por ejemplo, las porciones anteriores de las costillas discurren inferomedialmente; superolateral indica más próximo a la cabeza y más lejos del plano medio.  Otros términos de relación y comparación son independientes de la posición o de los planos anatómicos, y están relacionados principalmente con la superficie corporal o su núcleo central: Superficial, intermedio y profundo se refieren a la posición de estructuras con respecto a la superficie del cuerpo, o a la relación de una estructura con otra subyacente o suprayacente. Externo significa fuera, o más lejos, del centro de un órgano o cavidad, mientras que interno significa dentro, o más próximo, del centro, independientemente de la dirección. Proximal y distal se usan al comparar posiciones más próximas o más lejanas, respectivamente, de la raíz de un miembro o de la cara central de una estructura lineal. Términos de lateralidad Las estructuras pares con componentes derecho e izquierdo (p. ej., los riñones) son bilaterales, y las que se encuentran en un solo lado (p. ej., el bazo) son unilaterales. Especificar si se hace referencia al componente derecho o izquierdo de una estructura bilateral puede tener una gran importancia y es un buen hábito que debe adquirirse al comienzo del adiestramiento en ciencias de la salud. Algo que ocurre en el mismo lado que otra estructura del cuerpo es ipsolateral u homolateral; por ejemplo, el pulgar y el dedo gordo del pie derechos son homolaterales. Contralateral significa que ocurre en el lado opuesto del cuerpo en relación con otra estructura: la mano derecha es contralateral a la mano izquierda. Términos de movimiento Diversos términos describen movimientos de los miembros y de otras partes del cuerpo (fig. I-5). La mayoría de los movimientos se definen con respecto a la posición anatómica; ocurren dentro de y en torno a los ejes alineados con planos anatómicos específicos. Aunque la mayoría de los movimientos se producen en los lugares donde dos o más huesos o cartílagos se articulan entre sí, diversas estructuras no esqueléticas presentan movimientos (p. ej., la lengua, los labios, los párpados). Los términos de movimientos pueden considerarse también en pares de movimientos opuestos. Los movimientos de flexión y extensión ocurren generalmente en los planos sagitales en torno a un eje transverso (fig. I-5 A y B). La flexión indica doblamiento o disminución del ángulo entre los huesos o partes del cuerpo. En la mayoría de las articulaciones (p. ej., el codo), la flexión indica movimiento en una dirección anterior. La extensión indica enderezamiento o aumento del ángulo entre los huesos o partes del cuerpo. La extensión suele producirse en una dirección posterior. La articulación de la rodilla, rotada 180° en relación con otras articulaciones, constituye la excepción puesto que la flexión se realiza con un movimiento posterior, y la extensión con uno anterior. La flexión dorsal (dorsiflexión) describe la flexión en la articulación talocrural, que se produce al subir una cuesta o al levantar del suelo la parte anterior del pie y los dedos (fig. I-5 I). La flexión plantar dobla el pie y los dedos hacia el suelo, como al ponerse de puntillas. La extensión de un miembro, o de parte de él, más allá de los límites normales —hiperextensión— puede producir lesiones, como ocurre en el «latigazo cervical» (hiperextensión del cuello en una colisión de automóvil por alcance posterior). FIGURA I-4. Términos de relación y comparación. Estos términos describen la posición de una estructura respecto a otra. FIGURA I-5. Términos de movimiento. Estos términos describen movimientos de los miembros y de otras partes del cuerpo; la mayoría de los movimientos tiene lugar en las articulaciones, donde dos o más huesos o cartílagos se articulan unos con otros Los movimientos de abducción y aducción ocurren generalmente en un plano frontal en torno a un eje anteroposterior (figura I-5 E y G). Excepto en los dedos, abducción significa alejamiento del plano medio (p. ej., al separar el brazo lateralmente del cuerpo), y aducción indica el movimiento opuesto, de acercamiento hacia el cuerpo. En la abducción de los dedos (manos o pies), el término indica la separación entre ellos al alejarse del 3.er dedo (medio) de la mano situado en la posición neutra, o del 2.o dedo del pie en posición neutra. El 3.er dedo de la mano y el 2.o dedo del pie se abducen medial o lateralmente al alejarse de la posición neutra. La aducción de los dedos es el movimiento opuesto: los dedos, previamente separados, se acercan al 3.er dedo de la mano, o al 2.o dedo del pie, situados en posición neutra. La flexión lateral (inclinación lateral) a derecha o izquierda es una forma especial de abducción que ocurre sólo en el cuello y el tronco (fig. I-5 J). La cara y la parte superior del tronco se dirigen anteriormente, mientras la cabeza y/o los hombros se inclinan hacia la derecha o la izquierda, con lo cual la línea media del cuerpo se dobla lateralmente. Es un movimiento compuesto que ocurre entre muchas vértebras adyacentes. El dedo pulgar se halla rotado 90° en relación con los otros dedos de la mano (fig. I-5 F), como puede apreciarse por la situación lateral de la uña, en vez de posterior, en la posición anató-mica. Por lo tanto, la flexión y la extensión del pulgar se realizan en el plano frontal, y la abducción y la aducción en el plano sagital. La circunducción es un movimiento circular en una secuencia de flexión, abducción, extensión y aducción (o en el sentido opuesto), de tal modo que el extremo distal de la parte se desplaza en círculo (fig. I-5 H). La circunducción puede ocurrir en cualquier articulación en que sean posibles todos estos movimientos (p. ej., en el hombro y la cadera). La rotación indica el giro de una parte del cuerpo en torno a su eje longitudinal, como al girar la cabeza hacia un lado (fig. I-5 G). La rotación medial (rotación interna) acerca la superficie anterior de un miembro al plano medio, mientras que la rotación lateral (rotación externa) aleja la superficie anterior del plano medio. La pronación y la supinación son los movimientos de rotación del antebrazo y la mano que desplazan el extremo distal del radio (el hueso largo lateral del antebrazo) medialmente y lateralmente en torno y a través de la cara anterior de la ulna (cúbito, el otro hueso largo del antebrazo), mientras el extremo proximal del radio gira sin desplazarse (fig. I-5 D). La pronación gira el radio medialmente, de modo que la palma de la mano mira posteriormente y el dorso anteriormente. Cuando la articulación del codo está flexionada, la pronación mueve la mano de modo que la palma mira hacia abajo (p. ej., al poner las manos planas sobre la mesa). La supinación es el movimiento rotatorio opuesto: el radio rota lateralmente y se descruza de la ulna, y el antebrazo pronado vuelve a la posición anatómica. Cuando el codo está flexionado, la supinación mueve la mano de modo que la palma mira hacia arriba. (Mnemotecnia: se puede coger sopa en la palma de la mano con el antebrazo en supinación, pero habrá propensión [probablemente] a que se derrame si luego se sitúa el antebrazo en pronación.) La eversión aleja la planta del pie del plano medio y la gira lateralmente (fig. I-5 I). Cuando el pie está en eversión total, también se halla en dorsiflexión. La inversión acerca la planta del pie hacia el plano medio (la planta mira medialmente). Cuando el pie está en inversión total, también se halla en flexión plantar. La pronación del pie en realidad se refiere a una combinación de eversión y abducción, cuyo resultado es un descenso del borde medial del pie (los pies de un individuo con pies planos se hallan en pronación), y la supinación del pie implica generalmente unos movimientos que elevan el borde medial del pie, es decir, una combinación de inversión y aducción. La oposición es el movimiento que pone en contacto el pulpejo del 1.er dedo (pulgar) con el de otro dedo (fig. I-5 C). Este movimiento se utiliza para pellizcar, abotonar una camisa o coger una taza por su asa. La reposición describe el movimiento del pulgar desde la oposición hasta su posición anatómica. La protrusión es un movimiento hacia delante, como al protruir la mandíbula (mentón), los labios o la lengua (fig. I-5 L). La retrusión es un movimiento hacia atrás, como al retruir la mandíbula, los labios o la lengua. Los términos similares protracción y retracción se utilizan más habitualmente para los movimientos anterolaterales y posteromediales de la escápula sobre la pared torácica, cuya consecuencia es el desplazamiento de la región del hombro anteriormente y posteriormente (fig. I-5 M). La elevación asciende o mueve una parte hacia arriba, como ocurre en los hombros al encogerlos, en el párpado superior al abrir el ojo, o en la lengua al impulsarla contra el paladar (cielo de la boca) (fig. I-5 K). La depresión desciende o mueve una parte hacia abajo, como los hombros al deprimirlos buscando una postura más cómoda al estar de pie, el párpado superior al cerrar el ojo o la lengua al alejarla del paladar. Puntos fundamentales TERMINOLOGÍA ANATÓMICA Y MÉDICA Los términos anatómicos son términos descriptivos estandarizados en una guía internacional de referencia, Terminologia Anatomica. Estos términos, en inglés o latín, se utilizan en todo el mundo. La terminología coloquial es la utilizada por los profanos y por el médico para comunicarse con ellos. Los epónimos se utilizan a menudo en el ámbito clínico, pero no se recomiendan porque no aportan contexto anatómico y no están estandarizados. Los términos anatómicos direccionales se basan en la posición anatómica del cuerpo. Cuatro planos anatómicos dividen el cuerpo, y las secciones dividen los planos en partes visualmente útiles y descriptivas. Otros términos anatómicos describen las relaciones de las partes del cuerpo, comparan las posiciones de las estructuras, y describen la lateralidad y los movimientos. VARIACIONES ANATÓMICAS En los textos de anatomía se describe (al menos inicialmente) la estructura del cuerpo tal como suele observarse en los individuos, es decir, con el patrón más común. Sin embargo, a veces una determinada estructura varía tanto dentro de los límites normales, que el patrón más común se halla en menos de la mitad de sujetos. Al principio, a menudo los estudiantes quedan frustrados al ver que el cuerpo que examinan o disecan no se ajusta al atlas o al texto que utilizan (Bergman et al., 1988). Con frecuencia los estudiantes ignoran las variaciones o las alteran inadvertidamente al tratar de ajustarse a la norma. Por lo tanto, hay que esperar variaciones anatómicas al disecar o inspeccionar muestras. En un grupo aleatorio de personas, los individuos difieren entre sí por su aspecto físico. Los huesos que conforman el esqueleto varían no sólo en su forma básica, sino también en detalles menores de su estructura superficial. Se hallan amplias variaciones en el tamaño, la forma y la configuración de las inserciones musculares. De igual modo, existen variaciones considerables en los patrones de ramificación de venas, arterias y nervios. Las venas son las que varían más, y los nervios los que menos. Deben considerarse las variaciones individuales en la exploración física, el diagnóstico y el tratamiento. En la mayor parte de las descripciones de este texto se asume una gama normal de variación. Sin embargo, la frecuencia de las variaciones a menudo difiere entre los grupos humanos, y es posible que las variaciones observadas en una población no sean aplicables a otra. Algunas variaciones, como las que ocurren en el origen y el curso de la arteria cística de la vesícula biliar, son clínicamente importantes (v. cap. 2), y el cirujano que las desconozca tendrá problemas. Las variaciones clínicamente significativas se describen en los cuadros azules de correlación clínica, identificadas con un icono de variación anató-mica (a la izquierda). Además de las diferencias raciales y sexuales, el ser humano presenta una considerable variación genética, como la polidactilia (dedos supernumerarios). Aproximadamente el 3 % de los recién nacidos presenta una o más anomalías congénitas significativas (Moore et al., 2012). Otras malformaciones (p. ej., atresia o bloqueo del intestino) no se detectan hasta que aparecen síntomas. El descubrimiento de variaciones y anomalías congénitas en el cadáver es realmente uno de los múltiples beneficios de la disección efectuada personalmente, ya que permite al estudiante conocer la existencia de variaciones y tener una idea acerca de su frecuencia. Puntos fundamentales VARIACIONES ANATÓMICAS Las variaciones anatómicas son comunes y los estudiantes deben esperar hallarlas durante la disección. Es importante saber cómo estas variaciones pueden influir en la exploración física, el diagnóstico y el tratamiento. SISTEMA TEGUMENTARIO Debido a que la piel es fácilmente accesible y constituye uno de los mejores indicadores del estado general de salud, su observación cuidadosa es importante en la exploración física. La piel se toma en consideración en el diagnóstico diferencial de casi todas las enfermedades. La piel proporciona: • Protección del cuerpo frente a los efectos ambientales, como erosiones, pérdida de líquidos, sustancias nocivas, radiación ultravioleta y microorganismos invasores. • Contención de las estructuras corporales (p. ej., tejidos y órganos) y de las sustancias vitales (especialmente los líquidos extracelulares), lo que previene la deshidratación, que puede ser grave en las lesiones cutáneas extensas (p. ej., quemaduras). • Regulación térmica, mediante la evaporación del sudor y/o la dilatación o constricción de los vasos sanguíneos superficiales. • Sensibilidad (p. ej., al dolor) mediante los nervios superficiales y sus terminaciones sensitivas. • Síntesis y almacenamiento de vitamina D. La piel, el mayor órgano del cuerpo, se compone de la epidermis, o capa superficial, y la dermis, una capa de tejido conectivo más profunda (fig. I-6). La epidermis es un epitelio queratinizado, es decir, con una capa superficial córnea y fuerte que cubre y protege la capa basal profunda, regenerativa y pigmentada. La epidermis carece de vasos sanguíneos y linfáticos. La epidermis avascular se nutre a través de la dermis vascularizada subyacente. La dermis recibe irrigación de arterias que penetran en su cara profunda y forman un plexo cutáneo de anastomosis arteriales. La piel también recibe terminaciones nerviosas aferentes, sensibles al tacto, la irritación (dolor) y la temperatura. La mayoría de las terminaciones nerviosas se hallan en la dermis, pero algunas penetran en la epidermis. La dermis es una densa capa de colágeno entrelazado y fibras elásticas. Estas fibras proporcionan tono a la piel y le confieren su fortaleza y resistencia. La dermis de los animales se separa y curte para elaborar el cuero. Aunque los haces de fibras de colágeno de la dermis discurren en todas direcciones para producir un tejido fuerte semejante al fieltro, en algunas localizaciones se encuentran en la misma dirección. El patrón predominante de fibras de colágenos determina la tensión característica y los surcos de arrugas de la piel. FIGURA I-6. La piel y algunas de sus estructuras especializadas. La s líneas de tensión (también denominadas líneas de Langer) tienden a discurrir en espirales longitudinales en los miembros, y transversalmente en el cuello y el tronco (fig. I-7). Las líneas de tensión en los codos, las rodillas, los tobillos y las muñecas son paralelas a los pliegues transversales que aparecen al flexionar los miembros. Las fibras elásticas de la dermis se deterioran con la edad y no son reemplazadas; por lo tanto, en los individuos de edad avanzada la piel se arruga y cuelga al perder su elasticidad. La piel también contiene muchas estructuras especializadas (fig. I-6). La capa profunda de la dermis contiene folículos pilosos, asociados a músculos lisos erectores y glándulas sebáceas. La contracción de los músculos erectores del pelo provoca la erección de éste, causando la «piel de gallina». Los folículos pilosos suelen estar inclinados hacia un lado, y varias glándulas sebáceas se disponen en el lado hacia donde se dirige el pelo cuando emerge de la piel. Así pues, la contracción del músculo erector da lugar a que el pelo se enderece, lo que comprime las glándulas sebáceas y les ayuda a emitir su secreción oleosa sobre la superficie de la piel. La evaporación de la secreción acuosa (sudor) de las glándulas sudoríparas de la piel constituye un mecanismo termorregulador para la pérdida de calor (enfriamiento). En la pérdida o conservación del calor corporal intervienen asimismo las pequeñas arterias (arteriolas) en el interior de la dermis, que se dilatan para llenar los lechos capilares superficiales con el fin de irradiar calor (la piel tiene un aspecto rojo), o se contraen para minimizar la pérdida de calor en la superficie (la piel, especialmente en los labios y las puntas de los dedos, aparece azul). Otras estructuras o derivados de la piel son las uñas (de manos y pies), las glándulas mamarias y el esmalte dentario. Localizado entre la piel suprayacente (dermis) y la fascia profunda subyacente, el tejido subcutáneo (fascia superficial) consta principalmente de tejido conectivo laxo y grasa almacenada. Contiene glándulas sudoríparas, vasos sanguíneos superficiales, vasos linfáticos y nervios cutáneos (fig. I-6). Las estructuras vasculonerviosas discurren por el tejido subcutáneo y sólo distribuyen sus ramas terminales en la piel. El tejido subcutáneo constituye la mayor parte del depósito de grasa corporal y su espesor varía considerablemente, según el estado nutricional del individuo. Además, la distribución del tejido subcutáneo varía notablemente en los diferentes lugares del mismo sujeto. Compárese, por ejemplo, la abundancia relativa de tejido subcutáneo, objetivada por el grosor del pliegue de piel que puede pellizcarse en la cintura o el muslo, con el de la parte anteromedial de la pierna (la espinilla, o borde anterior de la tibia) o el dorso de la mano; estos dos últimos lugares se hallan casi desprovistos de tejido subcutáneo. Considérese también la distribución de tejido subcutáneo y de grasa entre ambos sexos. En la mujer tiende a acumularse en las mamas y los muslos; en cambio, en el hombre la grasa subcutánea se acumula en la parte baja de la pared abdominal. El tejido subcutáneo participa como aislante en la termorregulación, al conservar el calor en el núcleo central del organismo. También sirve de almohadilla protectora de la piel frente a la compresión de las prominencias óseas, como en las nalgas. Los retináculos de la piel (ligamentos cutáneos) son pequeñas bandas fibrosas que, en gran número, se extienden a través del tejido subcutáneo y unen la cara profunda de la dermis con la fascia profunda subyacente (fig. I-6). La longitud y la densidad de estos retináculos determinan el grado de movilidad de la piel sobre las estructuras profundas. Allí donde los retináculos cutáneos son más largos y escasos, la piel es más móvil, como ocurre en el dorso de la mano (fig. I-8 A y B). En cambio, donde los retináculos son cortos y abundantes, la piel se halla firmemente unida a la fascia profunda subyacente, como ocurre en las palmas de las manos y las plantas de los pies (fig. I-8 C). En la disección, para extirpar la piel de los lugares donde los retináculos son cortos y abundantes, es necesario utilizar un escalpelo muy afilado. Los retináculos de la piel son largos, pero particularmente bien desarrollados, en las mamas, donde constituyen los ligamentos suspensorios de la mama para la sujeción del peso (v. cap. 1). FIGURA I-7. Líneas de tensión en la piel. Las líneas discontinuas indican la dirección predominante de las fibras de colágeno en la dermis. SISTEMA TEGUMENTARIO Signos del color de la piel en el diagnóstico físico El flujo sanguíneo a través de los lechos capilares superficiales de la dermis influye en el color de la piel y puede aportar claves importantes para el diagnóstico de ciertas afecciones clínicas. Cuando la sangre no acarrea suficiente oxígeno procedente de los pulmones, como ocurre si el paciente deja de respirar o la circulación defectuosa lleva una cantidad insuficiente de sangre a los pulmones, la piel aparece azulada (cianótica). Ello ocurre porque la hemoglobina de la sangre, portadora de oxígeno, tiene un color rojo brillante cuando lleva oxígeno (como en las arterias y habitualmente en los capilares), y adquiere un color azul púrpura intenso cuando está desprovista de oxígeno, como ocurre en las venas. La cianosis es especialmente evidente en los lugares donde la piel es delgada, como los labios, los párpados y el lecho de las uñas transparentes. Las agresiones a la piel, como un exceso de calor, una infección, la inflamación o las reacciones alérgicas, pueden congestionar los lechos capilares superficiales, por lo cual la piel adquiere una coloración anormalmente roja, un signo que se denomina eritema. En ciertos trastornos hepáticos se acumula en la sangre un pigmento amarillo denominado bilirrubina, que confiere dicho color al blanco de los ojos y a la piel, lo cual se conoce como ictericia. Los cambios de color de la piel se aprecian más fácilmente en las personas de piel clara, y puede ser difícil discernirlos en las de piel oscura. Incisiones y cicatrices en la piel La piel se halla siempre sometida a tensión. En general, las heridas o incisiones paralelas a las líneas de tensión suelen curar bien con escasa cicatriz, ya que la rotura de fibras es mínima y las fibras no seccionadas tienden a mantener en su lugar los bordes de la sección. En cambio, en las heridas o incisiones a través de las líneas de tensión se rompe un mayor número de fibras de colágeno. La interrupción de dichas líneas hace que la herida quede abierta, con la posibilidad de que se forme una cicatriz excesiva (queloide). Si no hay riesgo de que la exposición y el acceso quirúrgicos sean insuficientes, ni de seccionar estructuras nerviosas, el cirujano puede minimizar la cicatriz con fines estéticos, para lo cual realizará la incisión paralelamente a las líneas de tensión. Estrías cutáneas Las fibras de colágeno y elásticas de la dermis forman una red de tejido firme y flexible. Como la piel puede distenderse de forma considerable, el cirujano tiene la opción de realizar una incisión relativamente pequeña, en comparación con el tamaño de la incisión para realizar la misma intervención en el cadáver, cuya piel ha perdido la elasticidad. La piel puede distenderse y crecer para acomodarse a un aumento gradual de tamaño. Sin embargo, si este aumento es importante y relativamente rápido, como ocurre en el abdomen de la embarazada, la distensión puede ser excesiva y lesionar las fibras de colágeno de la dermis (fig. CI-1). Así pues, durante el embarazo pueden aparecer bandas de piel delgada y arrugada, inicialmente de color rojo y luego púrpura, con estrías blancas (estrías gravídicas) en el abdomen, las nalgas, los muslos y las mamas. También se forman estrías en los individuos obesos y en ciertas enfermedades (p. ej., hipercortisolismo o síndrome de Cushing), con distensión y laxitud de la fascia profunda por disgregación de las proteínas y menor cohesión de las fibras de colágeno. Las estrías desaparecen generalmente después del embarazo y al adelgazar, aunque la desaparición nunca es completa. FIGURA CI-1. Traumatismos y heridas en la piel Heridas. Los cortes y desgarros accidentales de la piel pueden ser superficiales o profundos. Las heridas superficiales rompen la epidermis y quizás la capa superficial de la dermis; aunque sangran, no interrumpen la continuidad de la dermis. Las heridas profundas penetran en la capa profunda de la dermis y llegan al tejido subcutáneo, o más allá, quedan abiertas y se hace necesario aproximar sus bordes (mediante sutura o grapas) para minimizar la cicatriz. La s quemaduras se producen por traumatismo térmico, radiación ultravioleta o ionizante, o agentes químicos. Las quemaduras se clasifican por su grado creciente de intensidad, según la profundidad de la lesión cutánea (fig. CI-2): • En las quemaduras de 1.er grado (superficiales) (p. ej., las quemaduras solares), la lesión se limita a la epidermis. Los síntomas consisten en eritema (piel roja y caliente), dolor y edema (tumefacción); generalmente se produce una descamación de la capa superficial varios días después, si bien esta capa se reemplaza rápidamente a partir de la capa basal de la epidermis, sin que se produzca una cicatriz significativa.  FIGURA CI-2. • En las quemaduras de 2.o grado se lesionan la epidermis y la dermis superficial, con formación de ampollas (superficiales de 2.o grado) o pérdida de tejido (profundas de 2.o grado); las terminaciones nerviosas se lesionan, por lo cual esta variedad es la más dolorosa; a excepción de sus partes más superficiales, las glándulas sudoríparas y los folículos pilosos no se lesionan y pueden proporcionar células de reemplazamiento para la capa basal de la epidermis, junto con otras células procedentes de los bordes de la herida. La curación se produce lentamente (3 semanas a varios meses), con formación de cicatriz y un cierto grado de contracción, pero habitualmente es completa. • En las quemaduras de 3.er grado se lesiona todo el espesor de la piel, y quizás el músculo subyacente. Hay un importante edema y el área quemada se halla insensible, al quedar destruidas las terminaciones nerviosas sensitivas. En los bordes de la herida puede producirse cierto grado de curación, pero en las partes ulceradas y abiertas es necesario realizar un injerto cutáneo. Para ello se elimina el material muerto (escara) y se reemplaza (injerta) con piel obtenida de una zona indemne (autoinjerto) o de cadáver humano o de cerdo, o bien piel cultivada o artificial. La extensión de una quemadura (porcentaje de la superficie corporal total afectada) es generalmente más significativa que su grado (profundidad) para estimar las consecuencias sobre la salud del paciente. Según la clasificación de las quemaduras de la American Burn Association, las quemaduras graves son las de 3.er grado que afectan a más del 10 % de la superficie corpotal, o bien las de 2.o grado superiores al 25 %, o cualquiera de 3.er grado que afecte a la cara, las manos, los pies o el periné (regiones anal y urogenital). Cuando el área quemada es mayor del 70 % de la superficie corporal, la mortalidad supera el 50 %. El área afectada por las quemaduras en un adulto puede estimarse mediante la «regla de los nueves», en la cual se divide el cuerpo en áreas del 9 % aproximadamente, o múltiplos de 9 %, de la superficie corporal total (fig. CI-3).  FIGURA CI-3. Puntos fundamentales SISTEMA TEGUMENTARIO El sistema tegumentario (la piel) se compone de epidermis, dermis y estructuras especializadas (folículos pilosos, glándulas sebáceas y glándulas sudorípadas). La piel desempeña papeles importantes de protección, contención, regulación térmica y sensibilidad; sintetiza y almacena la vitamina D, y forma líneas de tensión, según la dirección predominante de las fibras de colágeno, lo cual tiene consecuencias para la cirugía y la cicatrización de las heridas. El tejido subcutáneo, localizado por debajo de la dermis, contiene la mayor parte de los depósitos de grasa corporales. FASCIAS, COMPARTIMENTOS FASCIALES, BOLSAS Y ESPACIOS POTENCIALES La s fascias son los elementos que envuelven, compactan y aíslan las estructuras profundas del cuerpo. Bajo el tejido subcutáneo (fascia superficial), en casi todos los lugares se halla la fascia profunda (fig. I-9). La fascia profunda es una capa de tejido conectivo denso y organizado, desprovisto de grasa, que cubre la mayor parte del cuerpo paralelamente a (y en la profundidad de) la piel y el tejido subcutáneo. Las extensiones que se originan en su superficie interna recubren las estructuras profundas, como los distintos músculos y paquetes neurovasculares, en forma de fascia de revestimiento. Su grosor varía considerablemente. Por ejemplo, en la cara no hay capas de fascia profunda. En los miembros, los grupos de músculos con funciones similares que comparten la misma inervación se agrupan en compartimentos fasciales, separados por espesas láminas de fascia profunda, denominadas tabiques intermusculares, que se extienden centralmente desde el manguito fascial circundante y se insertan en los huesos. Estos compartimentos pueden contener o dirigir la propagación de una infección o un tumor. En algunos lugares, la fascia profunda presta inserción (origen) a los músculos subyacentes (aunque no suele incluirse en las listas o tablas que indican los orígenes e inserciones); sin embargo, la mayoría de los músculos pueden contraerse y deslizarse en la profundidad de dicha fascia. No obstante, la propia fascia profunda nunca discurre libremente sobre el hueso; allí donde establece contacto óseo, se une firmemente al periostio (cobertura del hueso). La fascia profunda, casi exenta de flexibilidad, que rodea los músculos, especialmente en los compartimentos fasciales de los miembros, limita la expansión excéntrica de los vientres de los músculos esqueléticos al contraerse. La sangre se expulsa al comprimirse las venas de los músculos y compartimentos. Las válvulas en el interior de las venas sólo permiten el paso de la sangre en una dirección (hacia el corazón), lo cual impide que retroceda cuando los músculos se relajan. Así pues, la fascia profunda, los músculos al contraerse y las válvulas venosas actúan conjuntamente como una bomba musculovenosa para devolver la sangre al corazón, sobre todo en los miembros inferiores, donde la sangre ha de desplazarse contra la fuerza de la gravedad (v. fig. I-26). FIGURA I-8. Retináculos de la piel en el tejido subcutáneo. A) El espesor del tejido subcutáneo puede calcularse aproximadamente como la mitad del espesor de un pliegue de piel pellizcada (un pliegue cutáneo incluye dos capas de tejido subcutáneo). El dorso de la mano tiene relativamente poco tejido subcutáneo. B) Los retináculos de la piel largos y relativamente dispersos permiten la movilidad de la piel que se muestra en la ilustración A. C) La piel de la palma (como la de la planta del pie) está firmemente unida a la fascia profunda subyacente. FIGURA I-9. Sección tridimensional de la pierna que muestra la fascia profunda y las formaciones fasciales. Cerca de determinadas articulaciones (p. ej., el carpo y la articulación talocrural) la fascia profunda es notablemente gruesa y forma un retináculo que mantiene los tendones en su debida posición al cruzar la articulación, para impedir que en la flexión y la extensión «tomen un atajo» en cuerda de arco a través del ángulo creado (v. fig. I-19). La fascia subserosa, que posee tejido adiposo en diversa cuantía, está situada entre las superficies internas de las paredes musculoesqueléticas y las membranas serosas que tapizan las cavidades corporales. Son las fascias endotorácica, endoabdominal y endopélvica; estas dos últimas se denominan conjuntamente fascia extraperitoneal. Las bolsas son sacos cerrados o envoltorios de membrana serosa (una fina membrana de tejido conectivo que secreta líquido para lubrificar una superficie interna lisa). Suelen estar colapsadas. A diferencia de los espacios tridimensionales reales, estos espacios potenciales carecen de profundidad, sus paredes están en aposición y sólo contienen una fina capa de líquido que las lubrifica, secretado por las membranas circundantes. Cuando la pared presenta alguna solución de continuidad, o cuando el líquido se secreta o forma en exceso en su interior, se convierten en espacios reales; sin embargo, este proceso es anormal o patológico. Habitualmente situadas en zonas sometidas a fricción, las bolsas permiten que una estructura se mueva más libremente contra otra. Las bolsas subcutáneas se encuentran en el tejido subcutáneo entre la piel y las prominencias óseas, como el codo y la rodilla; las bolsas subfasciales se hallan por debajo de la fascia profunda; las bolsas subtendinosas facilitan el movimiento de los tendones sobre el hueso. Las vainas sinoviales tendinosas son un tipo especializado de bolsas alargadas que envuelven los tendones y habitualmente los engloban cuando atraviesan los túneles osteofibrosos que fijan los tendones en su lugar (fig. I-10 A).  Las bolsas a veces comunican con las cavidades sinoviales de las articulaciones. Como están formadas por membranas serosas finas y transparentes y se hallan colapsadas, no es fácil visualizarlas o disecarlas en el laboratorio, aunque pueden ponerse de manifiesto al inyectar en su interior un líquido coloreado que las distienda. Hay bolsas colapsadas en torno a muchos órganos importantes (p. ej., el corazón, los pulmones y las vísceras abdominales) y estructuras (p. ej., porciones de tendones). Esta configuración es muy semejante a la de un gran balón vacío que rodee una estructura, como un puño (fig. I-10 B). El puño queda así rodeado por dos capas del balón vacío, pero no se halla dentro de éste, que sigue vacío. Para una comparación más exacta hay que llenar previamente el balón de agua y luego vaciarlo, lo que deja su interior mojado. Exactamente de este modo, el corazón está rodeado por el saco pericárdico (pero no en su interior). Cada pulmón está rodeado por un saco pleural (pero no su interior), y lo mismo cabe decir de las vísceras abdominales con respecto al saco peritoneal. En estos casos, la capa interna del balón o saco seroso (la adyacente al puño o la víscera) se denomina lámina visceral; la capa externa del balón (o la que se halla en contacto con la pared corporal) recibe el nombre de lámina parietal. Esta doble capa de membranas circundantes, humedecidas en sus superficies opuestas, confiere libertad de movimientos a la estructura rodeada cuando ésta se halla en un espacio confinado, como el corazón dentro de su saco fibroso (pericardio) o los tendones flexores dentro de los túneles fibrosos que los mantienen contra los huesos de los dedos. FIGURA I-10. Vainas sinoviales de los tendones y bolsas serosas. A) Las vainas sinoviales de los tendones son bolsas longitudinales que rodean los tendones cuando éstos pasan profundamente al retináculo o a través de vainas fibrosas de los dedos. B) Las bolsas serosas envuelven estructuras diversas, como el corazón, los pulmones, las vísceras abdominales y los tendones, de manera similar a como este globo desinflado envuelve al puño. Una fina película de líquido lubricante entre las láminas parietal y visceral confiere movilidad a la estructura rodeada por la bolsa dentro de un compartimento cerrado. Los pliegues transicionales de membrana sinovial entre las láminas parietal y visceral continuas de la bolsa, que rodean el tallo conector (el carpo en el ejemplo) y/o las estructuras vasculonerviosas para el tejido circundante, se denominan mesenterios. En el caso de la vaina sinovial de un tendón, el mesenterio se denomina mesotendón. FASCIAS Planos fasciales y cirugía En el sujeto vivo, los planos fasciales (interfascial e intrafascial) son espacios potenciales entre fascias adyacentes o estructuras tapizadas por fascias, o dentro de fascias areolares laxas, como las fascias subserosas. Los cirujanos aprovechan estos planos interfasciales para separar estructuras y crear espacios que permitan acceder a otras estructuras  más profundas. En ciertos procedimientos, los cirujanos utilizan los planos fasciales extrapleurales o extraperitoneales, lo que les permite operar por fuera de las membranas que tapizan las cavidades corporales, minimizando la posible contaminación, la diseminación de la infección y la consiguiente formación de adherencias dentro de las cavidades. Lamentablemente, estos planos a menudo se hallan fusionados y resulta difícil establecerlos o apreciarlos en el cadáver embalsamado. Puntos fundamentales FASCIAS Y BOLSAS La fascia profunda es una capa organizada de tejido conectivo que envuelve completamente el cuerpo por debajo del tejido subcutáneo que subyace a la piel. Extensiones y modificaciones de la fascia profunda: divide los músculos en grupos (tabiques intermusculares), reviste los distintos músculos y paquetes neurovasculares (fascia de revestimiento), está situada entre las paredes musculoesqueléticas y las membranas serosas que tapizan las cavidades corporales (fascia subserosa), y mantiene los tendones en su lugar durante los movimientos de la articulación (retináculos). Las bolsas son sacos cerrados compuestos por membranas serosas y se hallan en los lugares sometidos a fricción; permiten que una superficie se mueva libremente sobre otra. SISTEMA ESQUELÉTICO El sistema esquelético puede dividirse en dos partes funcionales (fig. I-11): • El esqueleto axial está compuesto por los huesos de la cabeza (cráneo), el cuello (hueso hioides y vértebras cervicales) y el tronco (costillas, esternón, vértebras y sacro). • El esqueleto apendicular se compone de los huesos de los miembros, incluidos los que constituyen las cinturas escapular (pectoral) y pélvica. Cartílagos y huesos El esqueleto se compone de cartílagos y huesos. El cartílago es un tipo de tejido conectivo semirrígido que forma las partes del esqueleto donde se requiere más flexibilidad; por ejemplo, donde los cartílagos costales unen las costillas al esternón. Asimismo, las superficies articulares de los huesos que intervienen en una articulación sinovial están recubiertas por un cartílago articular que les proporciona superficies lisas, de baja fricción y deslizantes para efectuar libremente los movimientos (v. fig. I-16 A). Los vasos sanguíneos no penetran en el cartílago (es decir, es avascular); por lo tanto, sus células obtienen el oxígeno y los nutrientes por difusión. La proporción de cartílago y hueso en el esqueleto cambia a medida que la persona crece; cuanto más joven, más cantidad de cartílago posee. Los huesos del recién nacido son blandos y flexibles porque están compuestos principalmente por cartílago. El hueso, un tejido vivo, es un tipo de tejido conectivo duro, altamente especializado, que compone la mayor parte del esqueleto. Los huesos del adulto proporcionan: • Soporte para el cuerpo y sus cavidades vitales; es el principal tejido de sostén del organismo. • Protección para las estructuras vitales (p. ej., el corazón). • Base mecánica para el movimiento (acción de palanca). • Almacenamiento de sales (p. ej., calcio). • Aporte continuo de nuevas células sanguíneas (producidas por la médula ósea en la cavidad medular de muchos huesos). Un tejido conectivo fibroso cubre como una funda todos los elementos del esqueleto, excepto donde hay cartílago articular; el que rodea los huesos es el periostio (v. fig. I-15), mientras que el que existe en torno al cartílago es el pericondrio. El periostio y el pericondrio nutren las caras externas del tejido esquelético. Pueden depositar más cartílago sobre el hueso (particularmente durante la consolidación de las fracturas) y proporcionan la interfase para la inserción de los ligamentos y tendones. Los dos tipos de hueso son el hueso compacto y el hueso esponjoso (trabecular). Se diferencian por la cantidad relativa de materia sólida y por el número y el tamaño de los espacios que contienen (fig. I-12). Todos los huesos poseen una delgada capa superficial de hueso compacto en torno a una masa central de hueso esponjoso, excepto donde este último queda reemplazado por la cavidad medular. Dentro de la cavidad medular de los huesos del adulto, y entre las espículas (trabéculas) del hueso esponjoso, hay médula ósea amarilla (grasa) o roja (que forma las células sanguíneas y las plaquetas), o una combinación de ambas. La arquitectura y la proporción de hueso compacto y esponjoso varían según la función. El hueso compacto aporta fuerza para soportar el peso. En los huesos largos, diseñados para ser rígidos y proporcionar inserción a los músculos y ligamentos, la cantidad de hueso compacto es mayor cerca de la mitad de la diáfisis o cuerpo, donde los huesos son más propensos a arquearse. Además, los huesos largos presentan elevaciones (protuberancias, crestas y tubérculos) que sirven de apoyo en el lugar de inserción de los músculos grandes. El hueso en el sujeto vivo posee cierta elasticidad (flexibilidad) y gran rigidez (dureza). FIGURA I-11. Sistema esquelético. FIGURA I-12. Secciones transversales del húmero. La diáfisis de un hueso vivo está formada por un tubo de hueso compacto que rodea la cavidad medular. CLASIFICACIÓN DE LOS HUESOS Los huesos se clasifican según su forma: • Los huesos largos son tubulares (p. ej., el húmero en el brazo). • Los huesos cortos son cuboideos y se hallan sólo en el tarso (tobillo) y el carpo (muñeca). • Los huesos planos cumplen habitualmente una función protectora (p. ej., los huesos planos del cráneo protegen el encéfalo). • Los huesos irregulares tienen formas diferentes a las de los huesos largos, cortos y planos (p. ej., los huesos de la cara). • Los huesos sesamoideos (p. ej., la rótula de la rodilla) se desarrollan en ciertos tendones y se hallan donde éstos cruzan los  extremos de los huesos largos de los miembros; protegen los tendones frente a un excesivo desgaste, y a menudo modifican el ángulo de inserción tendinosa. Detalles y formaciones óseas Los detalles óseos aparecen donde se insertan los tendones, ligamentos y fascias, o donde las arterias se hallan adyacentes a los huesos o penetran en ellos. Otras formaciones están en relación con el paso de un tendón (a menudo para dirigirlo o mejorar su acción de palanca) o para controlar el tipo de movimiento que ocurre en una articulación. Algunos de los detalles y características de los huesos son los siguientes (fig. I-13): FIGURA I-13. Detalles y formaciones óseas. En los huesos se encuentran detalles en los lugares de inserción de tendones, ligamentos y fascias. Otras formaciones se relacionan con las articulaciones, el paso de tendones y para mejorar la palanca. • Capítulo: pequeña cabeza articular redondeada (p. ej., el capítulo del húmero). • Cóndilo: área articular redondeada, semejante a un nudillo; con frecuencia es una estructura par (p. ej., los cóndilos lateral y medial del fémur). • Cresta: reborde óseo (p. ej., la cresta ilíaca). • Epicóndilo: eminencia superior a un cóndilo (p. ej., el epicóndilo lateral del húmero). • Cara, carilla o fosita: área plana y lisa, habitualmente cubierta de cartílago, donde un hueso se articula con otro (p. ej., la fosita costal superior sobre el cuerpo de una vértebra para articularse con una costilla). • Foramen (agujero): paso a través de un hueso (p. ej., el foramen obturado). • Fosa: hueco o área deprimida (p. ej., la fosa infraespinosa de la escápula). • Surco: depresión alargada (p. ej., el surco del nervio radial del húmero). • Cabeza: extremo articular grande y redondeado (p. ej., la cabeza del húmero). • Línea: elevación lineal (p. ej., la línea del músculo sóleo de la tibia). • Maléolo: proceso (apófisis) redondeado (p. ej., el maléolo lateral de la fíbula [peroné]). • Incisura: muesca en el borde de un hueso (p. ej., la incisura isquiática mayor). • Protuberancia: prominencia ósea (p. ej., la protuberancia occipital externa). • Espina: proceso semejante a una espina (p. ej., la espina de la escápula). • Proceso espinoso: parte que se proyecta como una espina (p. ej., los procesos espinosos de las vértebras). • Trocánter: gran elevación roma (p. ej., el trocánter mayor del fémur). • Tróclea: proceso articular semejante a un carrete que actúa como una polea (p. ej., la tróclea del húmero). • Tubérculo: pequeña eminencia elevada (p. ej., el tubérculo mayor del húmero, fig. I-13). • Tuberosidad: gran elevación redondeada (p. ej., la tuberosidad isquiática). DESARROLLO ÓSEO La mayoría de los huesos tarda muchos años en crecer y madurar. El húmero (hueso del brazo), por ejemplo, comienza a osificarse al final del período embrionario (8 semanas); sin embargo, la osificación no se completa hasta los 20 años de edad. Todos los huesos derivan del mesénquima (tejido conectivo embrionario) por dos procesos diferentes: osificación intramembranosa (directamente desde el mesénquima) y osificación endocondral (a partir del cartílago derivado del mesénquima). La histología (estructura microscópica) de un hueso es la misma en uno y otro proceso (Ross et al., 2011): • En la osificación intramembranosa (formación de hueso membranoso), los moldes de los huesos mesenquimatosos se forman durante el período embrionario, y la osificación directa del mesénquima se inicia en el período fetal. • En la osificación endocondral (formación de hueso cartilaginoso), los moldes de los huesos cartilaginosos se forman a partir del mesénquima durante el período fetal, y el hueso reemplaza posteriormente a la mayor parte del cartílago. Una breve descripción de la osificación endocondral ayuda a explicar el modo de crecimiento de los huesos largos (fig. I- 14). Las células mesenquimatosas se condensan y diferencian en condroblastos; estas células se dividen en el tejido cartilaginoso en crecimiento y forman un molde de hueso cartilaginoso. En la zona media de este molde, el cartílago se calcifica (se impregna progresivamente de sales de calcio) y los capilares periósticos (que proceden de la vaina fibrosa que rodea al molde) crecen hacia el interior del cartílago calcificado del molde óseo e irrigan su interior. Estos vasos sanguíneos, junto con células osteógenas (formadoras de hueso) asociadas, constituyen una yema perióstica (fig. I-14 A). Los capilares inician un centro de osificación primario, así llamado porque el tejido óseo que forma reemplaza a la mayor parte del cartílago en el cuerpo principal del molde óseo. El cuerpo de un hueso osificado a partir del centro de osificación primario es la diáfisis, que crece a medida que el hueso se desarrolla. La mayoría de los centros de osificación secundarios aparecen después del nacimiento en otras partes del hueso en desarrollo; las partes de un hueso osificado desde estos centros son las epífisis. Los condrocitos situados en medio de las epífisis se hipertrofian, y la matriz ósea (sustancia extracelular) interpuesta se calcifica. Las arterias epifisarias crecen hacia el interior de las cavidades en desarrollo, asociadas a células osteógenas. La parte ensanchada de la diáfisis que se halla junto a la epífisis es la metáfisis. Para que continúe el crecimiento, el hueso formado a partir del centro primario en la diáfisis no se fusiona con el formado en los centros secundarios en las epífisis, hasta que el hueso alcanza su tamaño adulto. Por lo tanto, durante el crecimiento de un hueso largo hay láminas (placas) epifisarias cartilaginosas que separan la diáfisis y las epífisis (fig. I-14 B). Estas láminas de crecimiento quedan reemplazadas luego por hueso en ambos lados, diafisario y epifisario. Cuando esto ocurre, cesa el crecimiento óseo y la diáfisis se fusiona con las epífisis. La línea de fusión formada durante este proceso (sinostosis) es particularmente densa y puede reconocerse en los cortes del hueso o en las radiografías como una línea epifisaria (fig. I-15). La fusión epifisaria de los huesos ocurre progresivamente desde la pubertad hasta la madurez. La osificación de los huesos cortos es similar a la del centro de osificación primario de los huesos largos. Sólo hay un hueso corto, el calcáneo (hueso del talón), que desarrolla un centro de osificación secundario. FIGURA I-14. Desarrollo y crecimiento de un hueso largo. A) Formación de los centros de osificación primario y secundarios. B) El crecimiento longitudinal se produce a ambos lados de las láminas (placas) epifisarias cartilaginosas (flechas dobles). El hueso formado en el centro primario de la diáfisis no se fusiona con el formado en los centros secundarios epifisarios hasta que el hueso ha alcanzado su talla adulta. Cuando el crecimiento cesa, la lámina epifisaria agotada es reemplazada por una sinostosis (fusión de hueso con hueso) que podemos observar, en las radiografías y en las secciones de hueso, como una línea en la epífisis. FIGURA I-15. Vascularización e inervación de un hueso largo. VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LOS HUESOS Los huesos poseen una rica irrigación sanguínea. Los vasos sanguíneos más aparentes son las arterias nutricias (una o más para cada hueso), que surgen como ramas independientes de arterias adyacentes extraperiósticas y pasan oblicuamente a través del hueso compacto de la diáfisis de un hueso largo a través de los forámenes (agujeros) nutricios. La arteria nutricia se divide en la cavidad medular en ramas longitudinales que se dirigen hacia ambos extremos e irrigan la médula ósea, el hueso esponjoso y las porciones más profundas del hueso compacto (fig. I-15), aunque la mayor parte de éste se nutre a partir de muchas ramas pequeñas de las arterias periósticas. Por lo tanto, la extirpación del periostio produce la muerte del hueso. La sangre llega a los osteocitos (células óseas) en el hueso compacto por medio de los sistemas haversianos u osteonas (sistemas de conductos microscópicos), que albergan pequeños vasos sanguíneos. Los extremos óseos reciben su irrigación de arterias metafisarias y epifisarias, que se originan principalmente en las arterias que nutren las articulaciones. En los miembros, estas arterias típicamente forman parte de un plexo arterial periarticular que rodea la articulación, lo que garantiza el flujo sanguíneo distal a la articulación, con independencia de la posición asumida por ésta. Las venas acompañan a las arterias a su paso por los forámenes nutricios. Muchas venas gruesas salen también a través de forámenes cercanos a los extremos articulares de los huesos. Los huesos con médula ósea roja contienen numerosas venas gruesas. Los vasos linfáticos son también abundantes en el periostio. Los nervios acompañan a los vasos sanguíneos óseos. El periostio está ricamente inervado por nervios sensitivos — nervios periósticos— portadores de fibras de la sensibilidad dolorosa. El periostio es especialmente sensible al desgarro y a la tensión, lo que explica el dolor agudo que producen las fracturas óseas. El hueso recibe un número escaso de terminaciones sensitivas. Dentro del hueso, los nervios vasomotores causan constricción o dilatación de los vasos sanguíneos, lo que regula el flujo sanguíneo a través de la médula. HUESOS Huesos accesorios Los huesos accesorios (supernumerarios) se desarrollan cuando aparecen centros de osificación adicionales y forman huesos extra. Muchos huesos se desarrollan a partir de varios centros de osificación, y las distintas partes normalmente se fusionan. Algunas veces, uno de estos centros deja de fusionarse con el hueso principal, lo que da la apariencia de un hueso extra. Un análisis cuidadoso muestra que el aparente hueso extra es, en realidad, una parte ausente del hueso principal. Es frecuente observar áreas circunscritas de hueso a lo largo de las suturas craneales, donde se unen los huesos planos, especialmente en el hueso parietal (v. cap. 7). Estos pequeños huesos, irregulares y vermiformes, son los huesos suturales (huesos wormianos). Es importante saber que los huesos accesorios son frecuentes en los pies, para no confundirlos con fragmentos óseos en las radiografías o en otros métodos de diagnóstico por la imagen. Huesos heterotópicos A veces hay formación de hueso en el interior de los tejidos blandos, donde no suele existir (p. ej., en las cicatrices). Los jinetes a menudo desarrollan huesos heterotópicos en los muslos (huesos del jinete), probablemente por la tensión muscular crónica que produce pequeñas áreas hemorrágicas, con calcificación y posterior osificación. Traumatismos y cambios óseos Los huesos son órganos vivos que causan dolor cuando se lesionan, sangran al fracturarse, se remodelan en relación con las tensiones que soportan y cambian con la edad. Al igual que otros órganos, los huesos poseen vasos sanguíneos, vasos linfáticos y nervios, y pueden enfermar. Los huesos que no se utilizan, como ocurre en un miembro paralizado, se atrofian (disminuyen de tamaño). También pueden absorberse, como ocurre en la mandíbula al extraer los dientes. Los huesos se hipertrofian (aumentan de tamaño) cuando soportan un mayor peso durante un largo período de tiempo.  FIGURA CI-4. Un traumatismo en un hueso puede romperlo. Para que la fractura se consolide adecuadamente hay que poner en contacto los extremos óseos en una posición que se aproxime a la normal, lo que se denomina reducción de una fractura. Durante la consolidación, los fibroblastos (células del tejido conectivo) circundantes proliferan y secretan colágeno, que forma un callo externo para mantener unidos ambos extremos (fig. CI-4). En el área de la fractura se produce una remodelación ósea y el callo se calcifica; finalmente el callo se reabsorbe y queda reemplazado por hueso. Tras varios meses, apenas quedan indicios de la fractura, especialmente en los individuos jóvenes. Las fracturas son más comunes en el niño que en el adulto, por la combinación de unos huesos delgados en crecimiento y realizar actividades sin tomar precauciones. Afortunadamente, muchas de estas fracturas son en tallo verde (incompletas, causadas por doblamiento del hueso). Las fracturas en los huesos en crecimiento consolidan con más rapidez que las producidas en el hueso adulto. Osteoporosis Durante el proceso de envejecimiento disminuyen los componentes orgánico e inorgánico del hueso, lo que a menudo produce osteoporosis, una reducción de la cantidad de hueso o atrofia del tejido esquelético (fig. CI-5). A consecuencia de ello, los huesos se vuelven quebradizos, pierden su elasticidad y se fracturan fácilmente. La gammagrafía ósea es un método de diagnóstico que se utiliza para valorar la masa ósea normal o disminuida (v. «Técnicas de diagnóstico por la imagen», p. 66). FIGURA CI-5. Punción esternal El examen de la médula ósea proporciona una valiosa información para evaluar las enfermedades hemáticas (de la sangre). Debido a su situación inmediatamente debajo de la piel (subcutáneo) y a la facilidad de su acceso, el esternón es un lugar que se suele utilizar para obtener muestras de médula ósea. En la punción esternal se utiliza una aguja gruesa que se inserta a través del delgado hueso cortical hasta el hueso esponjoso. Con una jeringa se aspira una muestra de médula ósea roja para su examen en el laboratorio. El trasplante de médula ósea se utiliza a veces en el tratamiento de la leucemia. Crecimiento del hueso y valoración de la edad ósea El conocimiento de las localizaciones donde se encuentran los centros de osificación, su cronología de aparición, su ritmo de crecimiento y las edades en que se produce la fusión de las localizaciones (sinostosis), son importantes en medicina clínica y forense, y en antropología. Un índice general del crecimiento del lactante, el niño y el adolescente se obtiene mediante la determinación de la edad ósea con radiografías (imágenes en negativo producidas por rayos X). La edad de un individuo joven puede averiguarse por el estudio de los centros de osificación de los huesos. Los principales criterios son: 1) la aparición de material calcificado en la diáfisis y/o la epífisis, y 2) la desaparición de la línea radiotransparente (oscura) que representa la lámina epifisaria (su ausencia indica que se ha producido la fusión epifisaria; la fusión ocurre a edades determinadas en cada epífisis). La fusión de las epífisis con la diáfisis se produce 1 o 2 años antes en las niñas que en los niños. La determinación de la edad ósea puede ser útil para predecir la talla adulta en los adolescentes con maduración precoz o tardía. La valoración de la edad ósea también ayuda a establecer la edad aproximada de los restos esqueléticos humanos en procesos médicolegales. Efectos de la enfermedad y la dieta sobre el crecimiento óseo En algunas enfermedades se produce una fusión epifisaria (tiempo de osificación) precoz, en comparación con los individuos normales de la misma edad cronológica; en otras enfermedades hay un retraso de dicha fusión. El esqueleto en crecimiento es sensible a afecciones relativamente leves y transitorias, y también a períodos de mala nutrición. La proliferación de cartílago en las metáfisis se enlentece durante la inanición y la enfermedad, aunque continúa la proliferación de células en las columnas cartilaginosas, lo que da lugar a una línea densa de calcificación provisional. Estas líneas se convierten luego en hueso con trabéculas engrosadas, o líneas de detención del crecimiento. Desplazamiento y separación de las epífisis Sin un conocimiento del crecimiento de los huesos y de su aspecto a las distintas edades, es posible que en las radiografías y en otros métodos de diagnóstico por la imagen se confunda una lámina epifisaria desplazada con una fractura, y la separación de una epífisis con un fragmento desplazado de un hueso fracturado. El conocimiento de la edad del paciente y de la localización de las epífisis puede prevenir estos errores anatómicos. Los bordes de la diáfisis y de la epífisis tienen forma lisa y curvada en la región de la lámina epifisaria. En las fracturas óseas siempre hay un borde agudo, a menudo irregular, en el hueso fracturado. Un traumatismo que causa una fractura en el adulto, suele producir un desplazamiento de la epífisis en el niño. Necrosis avascular La pérdida de la irrigación arterial en una epífisis u otras partes del hueso produce la muerte del tejido óseo, o necrosis avascular. En toda fractura hay pequeñas áreas de necrosis en el hueso adyacente, y en algunos casos se produce la necrosis avascular de un gran fragmento óseo. En el niño, diversos trastornos clínicos epifisarios proceden de una necrosis avascular de causa desconocida. Estos trastornos reciben colectivamente la denominación de osteocondrosis. nas epifisarias, situadas entre las epífisis y la diáfisis de un hueso largo en crecimiento; otras permiten sólo ligeros movimientos, como las de los dientes dentro de sus alvéolos, y algunas se mueven libremente, como la articulación del hombro. Puntos fundamentales CARTÍLAGO Y HUESOS El sistema esquelético puede dividirse en esqueleto axial (huesos de la cabeza, el cuello y el tronco) y apendicular  (huesos de los miembros). El esqueleto propiamente dicho se compone de diversos tipos de tejidos: cartílago, un tejido conectivo semirrígido; hueso, un tipo de tejido conectivo duro que proporciona soporte, protección, movilidad, almacenamiento (de ciertos electrólitos) y síntesis de células sanguíneas; el periostio, que rodea los huesos, y el pericondrio, que rodea el cartílago, aportan nutrición a estos tejidos y son los lugares de formación de hueso y cartílago. Dos tipos de hueso, esponjoso y compacto, se diferencian por la cantidad de materia sólida que poseen y por el tamaño y el número de los espacios que contienen. Los huesos pueden dividirse en largos, cortos, planos, irregulares o sesamoideos. Al describir la estructura de los diferentes huesos se utilizan términos estándar para los distintos detalles y características óseas. El crecimiento de la mayoría de los huesos requiere muchos años. Los huesos crecen por: osificación intra membranosa, en la cual se forman moldes de hueso mesenquimatoso durante los períodos embrionario y prenatal, y osificación endocondral, en la cual se forman moldes cartilaginosos durante el período fetal y el hueso reemplaza al cartílago después del nacimiento. Articulaciones Las articulaciones son las uniones entre dos o más huesos o partes rígidas del esqueleto. Las articulaciones presentan distintas formas y funciones. Algunas carecen de movilidad, como las lámi- CLASIFICACIÓN DE LAS ARTICULACIONES Se describen tres tipos de articulaciones, según el modo en que se articulan los huesos o el tipo de material que los une: 1. Los huesos que se articulan con articulaciones sinoviales se unen mediante una cápsula articular (compuesta por una membrana fibrosa externa tapizada por una membrana sinovial serosa) que abarca y engloba una cavidad articular. La cavidad articular de una articulación sinovial, como la rodilla, es un espacio potencial que contiene una pequeña cantidad de líquido sinovial lubrificante, secretado por la membrana sinovial. Dentro de la cápsula, el cartílago articular cubre las superficies articulares de los huesos; todas las demás superficies internas están revestidas por la membrana sinovial. Los huesos de la figura I-16 A, normalmente en estrecha aposición, se han separado para ponerlos de manifiesto, y además se ha hinchado la cápsula articular; con ello se ha exagerado la cavidad articular, normalmente potencial. El periostio que reviste la parte extraarticular de los huesos participantes se une con la membrana fibrosa de la cápsula articular. 2. Los huesos que se articulan con articulaciones fibrosas se unen mediante tejido fibroso. La amplitud de los movimientos que se producen en una articulación fibrosa depende, en la mayoría de los casos, de la longitud de las fibras que unen los huesos articulados. Las suturas del cráneo son ejemplos de articulaciones fibrosas (fig. I-16 B). Estos huesos se unen entre sí, ya sea entrelazados a lo largo de una línea sinuosa o bien por solapamiento. En una articulación fibrosa de tipo sindesmosis se unen los huesos mediante una lámina de tejido fibroso, ya sea un ligamento o una membrana fibrosa. Por lo tanto, las articulaciones de este tipo son parcialmente móviles. La membrana interósea del antebrazo es una lámina de tejido fibroso que une el radio y la ulna mediante una sindesmosis. La sindesmosis dentoalveolar (gonfosis o alvéolo) es una articulación fibrosa en la cual un proceso semejante a una clavija queda encajado en una articulación alveolar entre la raíz del diente y el proceso alveolar del maxilar o la mandíbula. La movilidad de esta articulación (un diente flojo) indica un estado patológico que afecta a los tejidos de soporte del diente. Sin embargo, los movimientos microscópicos nos aportan información (a través del sentido propioceptivo) sobre la fuerza que ejercemos al morder o al apretar los dientes, o si tenemos una partícula introducida entre los dientes. FIGURA I-16. Tres tipos de articulaciones. Ejemplos de cada uno de ellos. A) Dos modelos de características básicas de una articulación sinovial. 3. Las estructuras articulares de las articulaciones cartilaginosas se unen mediante cartílago hialino o fibrocartílago. En las articulaciones cartilaginosas primarias, o sincondrosis, los huesos están unidos por cartílago hialino, el cual permite que se doblen ligeramente en las primeras etapas de la vida. Las articulaciones cartilaginosas primarias suelen ser uniones temporales, como las que están presentes durante el desarrollo de un hueso largo (figs. I-14 y I-16 C), en las cuales las epífisis y la diáfisis óseas están unidas por una lámina epifisaria. Las articulaciones cartilaginosas primarias permiten el crecimiento longitudinal del hueso. Cuando finaliza el crecimiento, la lámina epifisaria se convierte en hueso y las epífisis se fusionan con la diáfisis. Las articulaciones cartilaginosas secundarias, o sínfisis, son articulaciones fuertes, ligeramente móviles, unidas por fibrocartílago. Los discos intervertebrales fibrocartilaginosos (figura I-16 C), situados entre las vértebras, están formados por tejido conectivo que une las vértebras entre sí. Colectivamente, estas articulaciones aportan potencia y absorben los choques; además, confieren una notable flexibilidad a la columna vertebral. La s articulaciones sinoviales son las más habituales y permiten movimientos libres entre los huesos que unen. Son articulaciones de locomoción, típicas en casi todas las articulaciones de los miembros. Las articulaciones sinoviales suelen estar reforzadas por ligamentos accesorios, que son externos a la articulación (extrínsecos) o constituyen un engrosamiento de una parte de la cápsula articular (intrínsecos). Algunas de estas articulaciones presentan otras características distintivas, como un disco articular o menisco fibrocartilaginoso, que está presente cuando las superficies articulares de los huesos no son congruentes (fig. I-16 A). Los seis tipos principales de articulaciones sinoviales se clasifican según la morfología de las superficies articulares y/o el tipo de movimientos que permiten (fig. I-17): 1. Las articulaciones planas permiten movimientos de deslizamiento en el plano de las superficies articulares. Las superficies opuestas de los huesos son planas o casi planas, y los movimientos están limitados por unas cápsulas articulares firmes. Las articulaciones planas son numerosas y casi siempre de pequeño tamaño. Un ejemplo es la articulación acromioclavicular entre el acromion de la escápula y la clavícula. 2. Los gínglimos (articulaciones trocleares) sólo permiten la flexión y la extensión, movimientos que se producen en un plano (sagital) alrededor de un único eje que cursa transversalmente; por lo tanto, los gínglimos son uniaxiales. La cápsula articular es delgada y laxa anterior y posteriormente, donde se producen los movimientos; sin embargo, los huesos están unidos por potentes ligamentos colaterales. La articulación del codo es un gínglimo. FIGURA I-17. Los seis tipos de articulaciones sinoviales. Las articulaciones sinoviales se clasifican según la forma de sus superficies articulares y/o el tipo de movimiento que éstas permiten. 3. Las articulaciones en silla de montar permiten la abducción y la aducción, así como la flexión y la extensión, movimientos que se producen en torno a dos ejes situados en ángulo recto entre sí; por lo tanto, las articulaciones en silla de montar son articulaciones biaxiales que permiten movimientos en dos planos, sagital y frontal. También es posible realizar estos movimientos en una secuencia circular (circunducción). Las superficies articulares opuestas tienen una forma parecida a la de una silla de montar (es decir, son recíprocamente cóncavas y convexas). La articulación carpometacarpiana en la base del 1.er dedo (pulgar) es una articulación en silla de montar (fig. I-17). 4. Las articulaciones elipsoideas permiten la flexión y la extensión, además de la abducción y la aducción; por lo tanto, son también biaxiales. Sin embargo, el movimiento en un plano (sagital) suele ser mayor (más libre) que en el otro. También es posible la circunducción, aunque más restringida que en las articulaciones en silla de montar. Las articulaciones metacarpofalángicas (de los nudillos) son articulaciones elipsoideas. 5. Las articulaciones esferoideas permiten los movimientos en múltiples ejes y planos: flexión y extensión, abducción y aducción, rotación medial y lateral, y circunducción; por lo tanto, se trata de articulaciones multiaxiales. En estas articulaciones, muy móviles, la superficie esferoidal de un hueso se mueve dentro de una concavidad de otro. La articulación coxal es una articulación esferoidea: la cabeza del fémur, esférica, rota dentro de la concavidad formada por el acetábulo del coxal. 6. Las articulaciones trocoides permiten la rotación en torno a un eje central; por lo tanto, son uniaxiales. En estas articulaciones, un proceso óseo redondeado gira dentro de un anillo. La articulación atlanto-axial media es una articulación trocoide: el atlas (vértebra C1) gira alrededor de un proceso digitiforme, el diente del axis (vértebra C2), durante la rotación de la cabeza. VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LAS ARTICULACIONES Las articulaciones reciben su irrigación sanguínea de las arterias articulares que se originan en los vasos que rodean la articulación. Las arterias a menudo se anastomosan (comunican) para formar redes (anastomosis arteriales periarticulares) que garantizan la vascularización de la articulación en las diversas posiciones que ésta asuma. Las venas articulares son venas comunicantes que acompañan a las arterias y, al igual que éstas, están localizadas en la cápsula articular, sobre todo en la membrana sinovial. Las articulaciones poseen una rica inervación proporcionada por los nervios articulares, con terminaciones sensitivas en la cápsula articular. En las partes distales de los miembros (manos y pies), los nervios articulares son ramos de los nervios cutáneos que inervan la piel suprayacente. Sin embargo, la mayoría de los nervios articulares son ramos de los nervios que inervan los músculos que cruzan la articulación y la mueven. La ley de Hilton señala que los nervios que inervan una articulación también inervan los músculos que la mueven y la piel que cubre sus fijaciones distales. Los nervios articulares transmiten impulsos sensitivos de la articulación, que contribuyen al sentido de la propiocepción, la cual permite conocer los movimientos y la posición de las partes del cuerpo. La membrana sinovial es relativamente insensible. Las fibras de la sensibilidad dolorosa son numerosas en la membrana fibrosa de la cápsula articular y en los ligamentos accesorios, transmitiendo un intenso dolor cuando se lesiona la articulación. Las terminaciones nerviosas sensitivas responden a la torsión y al estiramiento que ocurren durante las actividades deportivas. ARTICULACIONES Articulaciones del cráneo en el recién nacido Los huesos de la calvaria (bóveda craneal) del recién nacido no establecen un pleno contacto entre sí (figura CI-6). En tres lugares, las suturas forman unas amplias áreas de tejido fibroso denominadas fontanelas. La fontanela anterior es la más importante. En el período neonatal inmediato, a menudo las fontanelas se palpan en forma de crestas, a causa del solapamiento de los huesos craneales a su paso por el canal del parto. Normalmente, la fontanela anterior es plana. Su abombamiento puede indicar un aumento de la presión intracraneal, aunque también suele abombarse durante el llanto. La pulsación de la fontanela refleja el pulso de las arterias cerebrales. La fontanela puede estar deprimida si el lactante está deshidratado (Swartz, 2001). Artropatías degenerativas Las articulaciones sinoviales están diseñadas para resistir el desgaste, pero su uso intenso a lo largo de los años puede producir cambios degenerativos. Es inevitable cierto grado de destrucción en las actividades como el jogging, con desgaste de los cartílagos articulares y, a veces, erosión de las superficies articulares de los huesos. El envejecimiento normal del cartílago articular se inicia tempranamente en la vida adulta, y luego progresa con lentitud. Se produce en los extremos de los huesos que se articulan, en especial en la cadera, la rodilla, la columna vertebral y las manos (Salter, 1998). Estos cambios degenerativos articulares irreversibles dan lugar a que el cartílago articular se convierta en un elemento menos eficaz para absorber los choques y como superficie lubricada. Como resultado, la articulación es cada vez más vulnerable a las fricciones repetidas que ocurren durante los movimientos. En algunos individuos, estos cambios no producen síntomas significativos, mientras que en otros pueden producir un considerable dolor. FIGURA CI-6. La enfermedad articular degenerativa, o artrosis, se acompaña a menudo de rigidez, malestar y dolor. La artrosis es frecuente en el anciano y habitualmente afecta a las articulaciones que soportan el peso del cuerpo (p. ej., las caderas y las rodillas). La mayoría de las sustancias presentes en el torrente sanguíneo, normales o patológicas, penetran fácilmente en la cavidad articular. De modo similar, la infección traumática de una articulación puede ir seguida de una artritis, o inflamación articular, y de una septicemia, o infección de la sangre.  Artroscopia La cavidad de una articulación sinovial puede examinarse insertando en ella una cánula y un artroscopio (un pequeño telescopio). Este procedimiento quirúrgico —artroscopia— permite al cirujano ortopédico examinar las articulaciones en busca de anomalías, como desgarros de los meniscos (discos articulares parciales de la articulación de la rodilla). Durante la artroscopia también pueden realizarse algunas intervenciones quirúrgicas (p. ej., introduciendo instrumentos a través de pequeñas incisiones). Debido a que la abertura realizada en la cápsula articular para insertar el artroscopio es pequeña, la curación es más rápida después de este procedimiento que tras la cirugía articular tradicional. Puntos fundamentales ARTICULACIONES Una articulación es la unión entre dos o más huesos o partes rígidas del esqueleto. Se distinguen tres grandes clases de articulaciones: fibrosas, cartilaginosas y sinoviales. Las articulaciones sinoviales, con movimentos libres, son el tipo más frecuente; pueden dividirse en planas, gínglimos, en silla de montar, elipsoideas, esferoideas y trocoides; reciben su irrigación sanguínea de las arterias articulares, que a menudo constituyen una red; drenan mediante las venas articulares que se originan en la membrana sinovial; se hallan ricamente inervadas por los nervios articulares que transmiten la sensación propioceptiva, el conocimiento del movimiento y la posición de las partes del cuerpo. TEJIDO Y SISTEMA MUSCULARES El sistema muscular está compuesto por todos los músculos del cuerpo. Los músculos esqueléticos voluntarios constituyen su gran mayoría. Todos los músculos esqueléticos están compuestos por un tipo específico de tejido muscular. Sin embargo, otros tipos de tejido muscular forman algunos músculos (p. ej., los músculos ciliar y detrusor, y los músculos erectores del pelo) y son componentes importantes de los órganos de otros sistemas: cardiovascular, digestivo, genitourinario, tegumentario y visual. Tipos de músculos (tejido muscular) Las células musculares, a menudo denominadas fibras musculares debido a su forma alargada y estrecha en estado de relajación, son células contráctiles especializadas. Están organizadas en tejidos que mueven partes del cuerpo, o modifican temporalmente la forma (reducen total o parcialmente el perímetro) de los órganos internos. El tejido conectivo asociado conduce fibras nerviosas y capilares a las células musculares, uniéndolos en haces o fascículos. Se distinguen tres tipos de músculos según sus características en relación a: • Si normalmente están controlados por la voluntad (voluntarios frente a involuntarios). • Si se observan o no estrías en el examen microscópico (estriados frente a lisos o no estriados). • Si están localizados en la pared corporal (soma) y en los miembros, o componen los órganos huecos (vísceras, p. ej., el corazón) de las cavidades corporales, o los vasos sanguíneos (somáticos frente a viscerales). Existen tres tipos de músculos (tabla I-1): 1. Los músculos estriados esqueléticos son músculos somáticos voluntarios que componen los músculos esqueléticos del sistema muscular que mueve o estabiliza los huesos y otras estructuras (p. ej., el globo ocular). 2. El músculo estriado cardíaco es un músculo visceral involuntario que constituye la mayor parte de las paredes cardíacas y de las partes adyacentes de los grandes vasos, como la aorta, y bombea la sangre. 3. Los músculos lisos (no estriados) son músculos viscerales involuntarios que forman parte de las paredes de la mayoría de los vasos sanguíneos y órganos huecos (vísceras), y mueven sustancias a través de ellos mediante contracciones secuenciales coordinadas (pulsaciones o contracciones peristálticas). Músculos esqueléticos MORFOLOGÍA, CARACTERÍSTICAS Y TERMINOLOGÍA DE LOS MÚSCULOS Todos los músculos esqueléticos, que suelen denominarse simplemente «músculos», poseen porciones contráctiles (una o más cabezas o vientres) carnosas y rojizas, compuestas por músculo estriado esquelético. Algunos músculos son carnosos en su totalidad, pero la mayoría presenta además otras porciones blancas no contráctiles (tendones), formadas principalmente por haces de colágeno organizados, que proporcionan un medio de fijación (fig. I-18). Al considerar la longitud de un músculo se incluyen el vientre muscular y los tendones. Es decir, la longitud de un músculo es la distancia entre sus inserciones. La mayoría de los músculos esqueléticos se insertan de manera directa o indirecta en los huesos, los cartílagos, los ligamentos o las fascias, o en alguna combinación de estas estructuras. Algunos músculos se fijan en órganos (p. ej., el globo ocular), en la piel (músculos faciales) o en las mucosas (músculos intrínsecos de la lengua). Los músculos son órganos de locomoción (movimiento), pero también proporcionan soporte estático, dan forma al cuerpo y aportan calor. En la figura I-19 se identifican los músculos esqueléticos situados más superficialmente. Los músculos profundos se describen al estudiar cada región. FIGURA I-18. Estructura y forma de los músculos esqueléticos. La estructura y la forma de los músculos esqueléticos dependen de la disposición de sus fibras. La estructura y la forma de los músculos son variables (figura I-18). Los tendones de algunos músculos forman láminas planas, o aponeurosis, que fijan los músculos al esqueleto (habitualmente en una cresta o serie de procesos espinosos) y/o la fascia profunda (como el músculo dorsal ancho del dorso), o a la aponeurosis de otro músculo (como los músculos oblicuos de la pared anterolateral del abdomen). La denominación de la mayoría de los músculos se basa en su función o en los huesos donde se insertan. Por ejemplo, el músculo abductor del dedo meñique realiza la función de abducción de este dedo. El músculo esternocleidomastoideo se inserta inferiormente en el esternón y en la clavícula, y superiormente en el proceso mastoides del hueso temporal del cráneo. La denominación de otros músculos se basa en su posición (medial, lateral, anterior, posterior) o en su longitud (corto, largo). Los músculos pueden dividirse o clasificarse según su forma, y conforme a ella denominarlos: • Los músculos planos tienen fibras paralelas, a menudo con una aponeurosis; por ejemplo, el músculo oblicuo externo del abdomen (plano y ancho). El sartorio es un músculo plano y estrecho con fibras paralelas. • Los músculos penniformes son semejantes a plumas en cuanto a la disposición de sus fascículos. Pueden ser unipenniformes, bipenniformes o multipenniformes; por ejemplo, el músculo extensor largo de los dedos (unipenniforme), el recto femoral (bipenniforme) y el deltoides (multipenniforme). • Los músculos fusiformes tienen forma de huso, con un vientre grueso y redondeado y extremos adelgazados; por ejemplo, el bíceps braquial. • Los músculos convergentes se originan en un área ancha y convergen para formar un solo tendón; por ejemplo, el pectoral mayor. • Los músculos cuadrados tienen cuatro lados iguales; por ejemplo, el recto del abdomen entre sus intersecciones tendinosas. • Los músculos circulares o esfinterianos rodean las aberturas u orificios corporales y los comprimen cuando se contraen; por ejemplo, el orbicular del ojo (que cierra los párpados). • Los músculos con múltiples cabezas o vientres tienen más de una cabeza de inserción o más de un vientre contráctil, respectivamente. Los músculos bíceps tienen dos cabezas de inserción (p. ej., bíceps braquial), los músculos tríceps tienen tres cabezas (p. ej., tríceps braquial), y los músculos digástrico y gastrocnemio tienen dos vientres. (Los del primero se disponen en tándem; los del segundo, en paralelo.) FIGURA I-19. Músculos esqueléticos superficiales. La mayoría de los músculos que se muestran mueven el esqueleto para la locomoción, pero algunos— especialmente los de la cabeza—mueven otras estructuras (p. ej., los globos oculares, el cuero cabelludo, los párpados, la piel de la cara y la lengua). La vaina del recto del abdomen izquierdo, formada por las aponeurosis de los músculos planos abdominales, ha sido retirada para mostrar el músculo. CONTRACCIÓN MUSCULAR Los músculos esqueléticos funcionan por contracción: traccionan, nunca empujan. Sin embargo, ciertos fenómenos, como el «destaponamiento de los oídos» para igualar la presión del aire, y la bomba musculovenosa (pp. 41-42, v. fig. I-26), aprovechan la expansión de los vientres musculares durante la contracción. Cuando un músculo se contrae y se acorta, una de sus fijaciones suele permanecer estable y la otra (más móvil) queda atraída hacia él, lo que a menudo produce un movimiento. Las inserciones de los músculos se denominan habitualmente origen e inserción: el origen suele ser el extremo proximal del músculo, que permanece fijo durante la contracción muscular, mientras que la inserción suele ser el extremo distal, móvil. Sin embargo, no siempre ocurre así, pues algunos músculos pueden actuar en ambas direcciones en diferentes circunstancias. Por ejemplo, al realizar levantamientos del tronco, los extremos distales de los miembros superiores (las manos) permanecen fijos (sobre el suelo), y los extremos proximales de los miembros y el tronco (del cuerpo) se desplazan. Así pues, en el texto se suelen utilizar los términos proximal y distal, o medial y lateral, al describir la mayoría de las fijaciones musculares. Nótese que si se conocen las fijaciones de un músculo, habitualmente puede deducirse su acción (en vez de memorizarla). Al estudiar las inserciones musculares es útil realizar la acción, pues es más probable que se aprendan las cosas que se experimentan personalmente. Contracción refleja. Aunque los músculos esqueléticos se denominan también músculos voluntarios, ciertos aspectos de su actividad son automáticos (reflejos) y, por lo tanto, fuera del control de la voluntad. Por ejemplo, los movimientos respiratorios del diafragma, controlados la mayor parte del tiempo por reflejos estimulados por las concentraciones de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre (aunque podemos controlarlos voluntariamente dentro de ciertos límites), y el reflejo miotático, que produce un movimiento al distenderse el músculo cuando se golpea su tendón con un martillo de reflejos. Contracción tónica. Incluso cuando están «relajados», los músculos de un individuo que conserva la consciencia casi siempre se hallan ligeramente contraídos. Esta ligera contracción, denominada tono muscular, no produce movimiento ni resistencia activa (a diferencia de la contracción fásica), pero confiere al músculo una cierta firmeza que ayuda a estabilizar las articulaciones y a mantener la postura, mientras el músculo se mantiene dispuesto a responder a los estímulos apropiados. El tono muscular suele faltar sólo cuando el sujeto se halla inconsciente (como durante el sueño profundo o bajo anestesia general) o después de una lesión nerviosa que ha producido una parálisis. Contracción fásica. Existen dos clases principales de contracción muscular fásica (activa): 1) contracción isotónica, en la cual el músculo modifica su longitud en relación con la producción de movimiento, y 2) contracción isométrica, en la cual no varía la longitud del músculo—no hay movimiento, pero la fuerza (tensión muscular) está aumentada por encima de los niveles tónicos, para resistir frente a la gravedad u otra fuerza antagónica (fig. I-20). Este último tipo de contracción es importante para mantener la postura erguida y cuando los músculos actúan como fijadores, o músculos coaptadores, como se describe más adelante. Existen dos clases de contracciones isotónicas. La más evidente es la contracción concéntrica, en la cual se produce un movimiento como resultado del acortamiento muscular; por ejemplo, al levantar una copa, empujar una puerta o dar un golpe. La capacidad para aplicar una fuerza excepcional por medio de la contracción concéntrica es a menudo lo que distingue a un atleta de un aficionado. El otro tipo de contracción isotónica es la contracción excéntrica, en la cual un músculo se alarga mientras se contrae, es decir, experimenta una relajación controlada y gradual sin dejar de ejercer una fuerza continua (en disminución). Aunque generalmente no se piensa en ello, las contracciones excéntricas son tan importantes como las concéntricas para los movimientos funcionales coordinados, como andar, correr y bajar objetos (o descender uno mismo). A menudo, cuando el músculo principal para un determinado movimiento está llevando a cabo una contracción concéntrica, el músculo antagonista está realizando una contracción excéntrica coordinada. Al andar, se realizan contracciones concéntricas para desplazar el centro de gravedad hacia delante, y luego, cuando éste sobrepasa el miembro, se efectúan contracciones excéntricas para evitar tambalearse al trasladar el peso al otro miembro. Las contracciones excéntricas requieren menos energía metabólica con la misma carga, pero en una contracción máxima son capaces de generar una tensión mucho más alta que en la contracción concéntrica, hasta un 50 % más (Marieb, 2004). FIGURA I-20. Contracciones isométricas e isotónicas. Las contracciones isométricas mantienen la posición de la articulación sin producir movimiento. Las contracciones concéntricas y excéntricas son contracciones isotónicas en las cuales el músculo cambia de longitud: la contracción concéntrica por acortamiento y la contracción excéntrica por alargamiento controlado activamente del músculo (relajación). Mientras que la unidad estructural de un músculo esquelético es una fibra muscular estriada, la unidad funcional es una unidad motora, formada por una neurona motora y las fibras musculares que ésta controla (fig. I-21). Cuando una neurona motora de la médula espinal recibe un estímulo, inicia un impulso que contrae simultáneamente todas las fibras musculares inervadas por esa unidad motora. El número de fibras musculares de una unidad motora oscila entre uno y varios cientos. El número de fibras varía según el tamaño y la función del músculo. Las grandes unidades motoras, en las cuales una neurona inerva centenares de fibras musculares, se hallan en los grandes músculos del tronco y del muslo. En los pequeños músculos del ojo y de la mano, donde se requiere precisión en los movimientos, las unidades motoras incluyen tan sólo unas pocas fibras musculares. El movimiento (contracción fásica) se produce por activación de un número creciente de unidades motoras, por encima del nivel requerido para mantener el tono muscular. FUNCIONES DE LOS MÚSCULOS Los músculos desempeñan funciones específicas para movilizar y posicionar el cuerpo: • Un motor principal (agonista) es el músculo principal encargado de producir un determinado movimiento del cuerpo. Se contrae concéntricamente para producir el movimiento deseado, realiza la mayor parte del trabajo requerido y gasta la mayor parte de la energía necesaria para ello. Para la mayoría de los movimientos existe un solo motor principal, pero en algunos intervienen dos, que se reparten el trabajo por igual. • Un fijador es el músculo que estabiliza las partes proximales de un miembro mediante una contracción isométrica, mientras ocurren movimientos en las partes distales. FIGURA I-21. Unidad motora. La unidad motora consta de una única neurona motora y de las fibras musculares que inerva. • Un sinergista es el que complementa la acción del motor principal. Puede ayudarlo directamente al proporcionar un componente más débil o con más desventaja mecánica para el mismo movimiento, o bien de forma indirecta, por ejemplo al servir de fijador de una articulación participante cuando el motor principal actúa sobre más de una articulación. No es raro que intervengan varios sinergistas para ayudar a un motor principal en un determinado movimiento. • Un antagonista es un músculo que se opone a la acción de otro. Un antagonista primario se opone directamente al motor principal, pero los sinergistas también pueden oponerse como antagonistas secundarios. Mientras los movilizadores activos se contraen concéntricamente para producir el movimiento, los antagonistas se contraen excéntricamente, con relajación progresiva para producir un movimiento suave. El mismo músculo puede actuar como motor principal, antagonista, sinergista o fijador, según las circunstancias. Nótese asimismo que el motor principal real en una determinada posición puede ser la gravedad. En tales casos puede producirse una situación paradójica, en la cual el motor principal que interviene habitualmente en ese movimiento esté inactivo (pasivo), mientras que la relajación controlada (contracción excéntrica) de los antagonistas antigravitatorios es el componente activo (que requiere energía) para el movimiento. Un ejemplo es el descenso (aducción) de los miembros superiores desde la posición de abducción (elevados 90° con respecto al tronco) estando de pie (fig. I-20 C). El motor principal (aducción) es la gravedad; los músculos descritos como motor principal para este movimiento (pectoral mayor y dorsal ancho) se hallan inactivos o pasivos, y el músculo inervado activamente (que se contrae excéntricamente) es el deltoides (un abductor, descrito típicamente como antagonista de este movimiento). Cuando la tracción de un músculo se ejerce a lo largo de una línea paralela al eje de los huesos a los que está unido, constituye una desventaja para producir el movimiento. En vez de ello, dicho músculo actúa para que se mantenga el contacto entre las superficies articulares de las articulaciones que cruza (es decir, se opone a las fuerzas de luxación); este tipo de músculo es un músculo coaptador. Por ejemplo, cuando los brazos están a los lados del cuerpo, el músculo deltoides funciona como un músculo coaptador. Cuanto más oblicuamente está orientada la línea de tracción de un músculo con respecto al hueso que moviliza (es decir, cuanto menos paralela es la línea de tracción con respecto al eje largo del hueso; p. ej., el bíceps braquial cuando el codo está flexionado), tanto más capaz es ese músculo de un movimiento rápido y efectivo; este tipo de músculo es un músculo activador. El deltoides se hace cada vez más efectivo como músculo activador después de que otros músculos hayan iniciado la abducción del brazo. NERVIOS Y ARTERIAS DE LOS MÚSCULOS Son raras las variantes en la inervación de los músculos, pues existe una relación casi constante. En los miembros, los músculos de acciones similares están generalmente contenidos en un compartimento fascial común y comparten la misma inervación (v. fig. I-9); por lo tanto, la inervación de los músculos de los miembros debe aprenderse por grupos funcionales, lo que sólo obliga a memorizar las excepciones. Los nervios que inervan los músculos esqueléticos (nervios motores) casi siempre penetran en la parte carnosa del músculo (en vez de en el tendón) desde la cara profunda (para que el nervio quede protegido por el músculo al cual inerva). Las escasas excepciones a esta norma se señalan más adelante en el texto. Cuando un nervio penetra en un músculo, al pasar a través de su porción carnosa o entre sus dos cabezas de fijación, habitualmente lo inerva. Las excepciones son los ramos sensitivos que inervan la piel del dorso después de atravesar sus músculos superficiales. La irrigación sanguínea de los músculos no es tan constante como su inervación, y suele ser múltiple. Las arterias nutren en general las estructuras con las que establecen contacto. Así pues, hay que aprender el curso de las arterias y deducir que un músculo recibe irrigación de todas las arterias vecinas. MÚSCULOS ESQUELÉTICOS Disfunción muscular y parálisis Desde el punto de vista clínico es importante no sólo considerar la acción que normalmente produce un determinado músculo, sino también tener en cuenta las consecuencias derivadas de su pérdida de función (parálisis). ¿Cómo se manifiesta la disfunción de un músculo o grupo de músculos? (es decir, ¿cuáles son los signos visibles?). Ausencia de tono muscular Aunque el tono muscular es una fuerza suave, puede tener efectos importantes. Por ejemplo, el tono de los músculos de los labios ayuda a mantener los dientes alineados. Cuando falta esta presión leve pero constante (por parálisis o cortedad de los labios que deja los dientes expuestos), los dientes se desplazan y quedan en eversión («dientes de conejo»). La ausencia de tono muscular en un paciente inconsciente (p. ej., bajo anestesia general) puede hacer que se produzcan luxaciones cuando se procede a levantarlo o posicionarlo. Cuando un músculo está desnervado (pierde su inervación), queda paralizado (fláccido, con pérdida del tono y de la capacidad para contraerse fásicamente a demanda o de modo reflejo). Cuando falta el tono normal de un músculo, el tono del músculo oponente (antagonista) puede conducir a que un miembro asuma una posición anormal en reposo. Además, el músculo desnervado se fibrosa y pierde su elasticidad, lo que contribuye a dicha posición anormal. Dolor y distensiones musculares Las contracciones excéntricas que resultan excesivas o desacostumbradas causan a menudo dolor muscular de comienzo tardío. Debido a ello, bajar muchos peldaños de escalera causa más dolor muscular, por las contracciones excéntricas, que subir el mismo número de escalones. El estiramiento muscular que ocurre en el tipo de alargamiento de la contracción excéntrica es más probable que produzca microdesgarros musculares y/o irritación perióstica, en comparación con la contracción concéntrica (acortamiento del vientre muscular). Los músculos esqueléticos tienen una capacidad de alargamiento limitada. Habitualmente, los músculos no pueden estirarse más allá de un tercio de su longitud en reposo sin sufrir daños. Esto se refleja en sus fijaciones al esqueleto, que no suelen permitir un alargamiento excesivo. Una excepción es la de los músculos isquiotibiales. Cuando se extiende la rodilla, dichos músculos alcanzan típicamente su máxima longitud antes de que se flexione por completo la cadera (es decir, la flexión de la cadera queda limitada por la capacidad de los isquiotibiales para estirarse). Ello explica, además de las fuerzas relacionadas con su contracción excéntrica, el hecho de que los músculos de la parte posterior del muslo sufren distensiones (desgarros) con más frecuencia que otros músculos (fig. CI-7). Crecimiento y regeneración del músculo esquelético Las fibras musculares estriadas no pueden dividirse, pero sí reemplazarse individualmente por nuevas fibras musculares derivadas de células satélite del músculo esquelético (v. fig. del músculo esquelético, tabla I-1). Las células satélite representan una fuente potencial de mioblastos, precursores de las células musculares, que son capaces de fusionarse entre sí para formar nuevas fibras de músculo esquelético en caso necesario (Ross et al., 2011). El número de nuevas fibras que pueden producirse es insuficiente para compensar la pérdida por degeneración o traumatismos musculares. En vez de regenerarse de un modo efectivo, el nuevo músculo esquelético está formado por una mezcla desorganizada de fibras musculares y tejido fibroso cicatricial. Los músculos esqueléticos pueden crecer en respuesta a un ejercicio intenso y constante, como ocurre en el culturismo. El crecimiento se produce por hipertrofia de las fibras existentes, no por adición de nuevas fibras musculares. La hipertrofia alarga y aumenta las miofibrillas dentro de las fibras musculares (v. fig. I-21), lo que incrementa la cuantía del trabajo que puede realizar el músculo. FIGURA CI-7. Pruebas musculares Las pruebas musculares ayudan en el diagnóstico de las lesiones nerviosas. Estas pruebas se realizan comúnmente por dos métodos: • El paciente efectúa movimientos contra la resistencia opuesta por el examinador. Por ejemplo, el paciente mantiene el antebrazo doblado mientras el examinador trata de estirarlo. Esta técnica permite calibrar la potencia de los movimientos. • El examinador realiza movimientos para resistir a los del paciente. Al investigar la flexión del antebrazo, el paciente trata de flexionarlo mientras el examinador se opone. A menudo las pruebas se realizan por pares bilateralmente, a efectos comparativos. L a electromiografía (EMG), o estimulación eléctrica de los músculos, es otro método para investigar la acción muscular. Se colocan electrodos sobre un músculo y se pide al paciente que realice ciertos movimientos. A continuación se amplifican y registran las diferencias en los potenciales de acción eléctricos musculares. Un músculo normal en reposo sólo muestra una actividad basal (tono muscular) que únicamente desaparece con el sueño profundo, o bien en la parálisis o bajo anestesia. Los músculos, al contraerse, presentan unos valores máximos variables de actividad fásica. La EMG permite analizar la actividad de un determinado músculo al efectuar diferentes movimientos. Además, la EMG puede formar parte de un programa de tratamiento para restaurar la acción de los músculos. Puntos fundamentales  MÚSCULOS ESQUELÉTICOS Los músculos se dividen en estriado esquelético, estriado cardíaco y liso. Los músculos esqueléticos se subdividen a su vez, según su forma, en planos, penniformes, fusiformes, cuadrados, circulares o esfinterianos y con cabezas o vientres múltiples. Las funciones del músculo esquelético son las de contraerse, permitir los movimientos automáticos (reflejos), mantener el tono muscular (contracción tónica) y realizar contracciones fásicas (activas), con cambio en la longitud del músculo (isotónicas) o sin cambio (isométricas). Los movimientos isotónicos pueden ser concéntricos (que producen movimiento por acortamiento) o excéntricos (que permiten el movimiento por relajación controlada). Los motores principales son los músculos responsables de un determinado movimiento. Los fijadores estabilizan una parte del miembro mientras otra parte de ella se mueve. Los sinergistas aumentan la acción de los motores principales. Los antagonistas se oponen a la acción de otro músculo. Músculo estriado cardíaco El músculo estriado cardíaco forma la pared muscular del corazón, o miocardio. Una cierta cantidad de músculo cardíaco se halla tambien en las paredes de la aorta, las venas pulmonares y la vena cava superior. Las contracciones del músculo estriado cardíaco no se hallan bajo el control voluntario. La frecuencia cardíaca se regula intrínsecamente por un marcapasos, un sistema de conducción de los impulsos compuesto por fibras musculares cardíacas especializadas que, a su vez, están influidas por el sistema nervioso autónomo (SNA) (comentado más adelante en este capítulo). El músculo estriado cardíaco tiene una apariencia microscópica netamente en bandas (v. tabla I-1). Ambos tipos de músculo estriado (esquelético y cardíaco) se caracterizan además por el carácter inmediato, rápido y potente de sus contracciones. Nota: aunque el rasgo se aplica al músculo estriado esquelético y cardíaco, habitualmente se emplean los términos estriado y en bandas para designar el músculo estriado esquelético voluntario. Como se aprecia en la tabla I-1, el músculo estriado cardíaco se distingue del músculo estriado esquelético por su localización, aspecto, tipo de actividad y medio de estimulación. Para apoyar su continua y elevada actividad, la irrigación sanguínea del músculo estriado cardíaco es el doble que la del músculo estriado esquelético. Músculo liso El músculo liso, así denominado por la ausencia de estriaciones en las fibras musculares al examen microscópico, forma una gran parte de la capa media (túnica media) de las paredes vasculares (por encima del nivel capilar) (v. fig. I-23 y tabla I-1). Por lo tanto, aparece en todo el tejido vascularizado. También compone las partes musculares de las paredes del tubo digestivo y sus conductos. El músculo liso se encuentra en la piel, donde forma los músculos erectores del pelo asociados con los folículos pilosos (v. fig. I-6), y en el globo ocular, donde controla el grosor del cristalino y el tamaño de la pupila. Al igual que el músculo estriado cardíaco, el músculo liso es un músculo involuntario; sin embargo, está inervado directamente por el SNA. Su contracción también puede iniciarse por acción hormonal o por estímulos locales, como el estiramiento. El músculo liso responde más lentamente que el músculo estriado, y su contracción es tardía y más lenta. Puede experimentar una contracción parcial durante largos períodos y tiene una capacidad mucho mayor que el músculo estriado para alargarse sin sufrir una lesión paralizante. Ambos factores son importantes para regular el tamaño de los esfínteres y el calibre de la luz (espacio interior) de las estructuras tubulares (p. ej., vasos sanguíneos o intestinos). En las paredes del tubo digestivo, de las trompas uterinas y de los uréteres, las células musculares son las encargadas de las contracciones peristálticas rítmicas que impulsan el contenido a lo largo de estas estructuras tubulares. MÚSCULO CARDÍACO Y MÚSCULO LISO Hipertrofia del miocardio e infarto de miocardio En la hipertrofia compensadora, el miocardio responde al aumento de las demandas con un incremento en el tamaño de sus fibras. Cuando las fibras musculares estriadas cardíacas se lesionan por pérdida de su irrigación sanguínea durante un ataque cardíaco, el tejido se necrosa (muere) y el tejido fibroso cicatricial que se desarrolla constituye un infarto de miocardio (IM), un área de necrosis miocárdica (muerte patológica del tejido cardíaco). Las células musculares que degeneran no son reemplazadas, pues las células musculares cardíacas no se dividen. Además, no hay equivalentes de las células satélite del músculo esquelético que puedan producir nuevas fibras musculares cardíacas.  Hipertrofia e hiperplasia del músculo liso Las células musculares lisas experimentan una hipertrofia compensadora en respuesta al aumento de demandas. Las células musculares lisas de la pared uterina aumentan durante el embarazo, no sólo en tamaño sino también en número (hiperplasia), dado que conservan su capacidad de dividirse. Además, pueden desarrollarse nuevas células musculares lisas a partir de células incompletamente diferenciadas (pericitos) localizadas a lo largo de los vasos sanguíneos de pequeño calibre (Ross et al., 2011). Puntos fundamentales MÚSCULO CARDÍACO Y MÚSCULO LISO El músculo cardíaco es un tipo de músculo estriado que se halla en las paredes del corazón, o miocardio, así como en algunos de los principales vasos sanguíneos. La contracción del músculo cardíaco no se halla bajo el control voluntario, sino que se activa por fibras musculares cardíacas especializadas que constituyen el marcapasos, cuya actividad está regulada por el SNA. El músculo liso carece de estrías. Se encuentra en todos los tejidos vasculares y en las paredes del tubo digestivo y de otros órganos. El músculo liso está inervado directamente por el SNA; por lo tanto, no se halla bajo control voluntario. SISTEMA CARDIOVASCULAR El sistema circulatorio, que transporta líquidos por todo el organismo, se compone de los sistemas cardiovascular y linfático. El corazón y los vasos sanguíneos componen la red de transporte de la sangre, o sistema cardiovascular, a través del cual el corazón bombea la sangre por todo el vasto sistema de vasos sanguíneos del cuerpo. La sangre lleva nutrientes, oxígeno y productos de desecho hacia y desde las células. Circuitos vasculares El corazón se compone de dos bombas musculares que, aunque adyacentes, actúan en serie y dividen la circulación en dos partes: las circulaciones o circuitos pulmonar y sistémico (fig. I-22 A y B). El ventrículo derecho impulsa la sangre pobre en oxígeno que procede de la circulación sistémica y la lleva a los pulmones a través de las arterias pulmonares. El dióxido de carbono se intercambia por oxígeno en los capilares pulmonares, y luego la sangre rica en oxígeno vuelve por las venas pulmonares al atrio (aurícula) izquierdo del corazón. Este circuito, desde el ventrículo derecho a través de los pulmones hasta el atrio izquierdo, es la circulación pulmonar. El ventrículo izquierdo impulsa la sangre rica en oxígeno, que vuelve al corazón desde la circulación pulmonar, a través del sistema arterial (la aorta y sus ramas), con intercambio de oxígeno y nutrientes por dióxido de carbono en los capilares del resto del cuerpo. La sangre pobre en oxígeno vuelve al atrio derecho del corazón por las venas sistémicas (tributarias de las venas cavas superior e inferior). Este circuito desde el ventrículo izquierdo al atrio derecho es la circulación sistémica. La circulación sistémica consiste en realidad en muchos circuitos en paralelo que sirven a las distintas regiones y/o sistemas orgánicos del cuerpo (fig. I-22 C). Vasos sanguíneos Hay tres clases de vasos sanguíneos: arterias, venas y capilares (fig. I-23). La sangre, a alta presión, sale del corazón y se distribuye por todo el cuerpo mediante un sistema ramificado de arterias de paredes gruesas. Los vasos de distribución finales, o arteriolas, aportan la sangre rica en oxígeno a los capilares. Éstos forman un lecho capilar, en el cual se produce el intercambio de oxígeno, nutrientes, productos de desecho y otras sustancias con el líquido extracelular. La sangre del lecho capilar pasa a vénulas de paredes delgadas, semejantes a capilares amplios. Las vénulas drenan en pequeñas venas que desembocan en otras mayores. Las venas de mayor calibre, las venas cavas superior e inferior, llevan la sangre pobre en oxígeno al corazón. La mayoría de los vasos del sistema circulatorio tienen tres capas o túnicas: • Túnica íntima, un revestimiento interno compuesto por una sola capa de células epiteliales extremadamente aplanadas, o endotelio, que reciben soporte de un delicado tejido conectivo. Los capilares se componen sólo de esta túnica, además de  una membrana basal de soporte en los capilares sanguíneos. • Túnica media, una capa media compuesta principalmente por músculo liso. FIGURA I-22. La circulación. A) Ilustración esquemática de la disposición anatómica de las dos bombas musculares (corazón derecho e izquierdo) que impulsan la circulación pulmonar y sistémica. B) Ilustración esquemática de la circulación del cuerpo, con el corazón derecho e izquierdo representados como dos bombas en serie. La circulación pulmonar y la sistémica son en realidad componentes en serie en un circuito continuo. C) Esquema más detallado que muestra que la circulación sistémica consiste en varios circuitos paralelos que sirven a los distintos órganos y regiones del cuerpo. • Túnica adventicia, una capa o lámina más externa de tejido conectivo. La túnica media es la más variable. Las arterias, las venas y los conductos linfáticos se distinguen por el grosor de esta capa en relación con el diámetro de la luz, así como por su organización y, en el caso de las arterias, por la presencia de cantidades variables de fibras elásticas. ARTERIAS Las arterias son vasos sanguíneos que transportan la sangre a una presión relativamente elevada (en comparación con las venas correspondientes), desde el corazón, y la distribuyen por todo el organismo (fig. I-24 A). La sangre pasa a través de arterias de calibre decreciente. Los diferentes tipos de arterias se distinguen entre sí por su tamaño global, por las cantidades relativas de tejido elástico o muscular en la túnica media (fig. I-23), por el grosor de sus paredes con respecto a la luz, y por su función. El tamaño y el tipo de las arterias son un continuo; es decir, se observa un cambio gradual de las características morfológicas de un tipo a otro. Hay tres tipos de arterias: FIGURA I-23. Estructura de los vasos sanguíneos. Las paredes de la mayoría de los vasos sanguíneos tienen tres capas concéntricas de tejido, llamadas túnicas. Con menos músculo, las paredes de las venas son más delgadas en comparación con las arterias, y tienen una amplia luz que normalmente aparece aplanada en las secciones de tejidos. • Las grandes arterias elásticas (arterias de conducción) poseen numerosas láminas de fibras elásticas en sus paredes. Estas grandes arterias reciben inicialmente el gasto cardíaco. Su elasticidad les permite expandirse cuando reciben la sangre de los ventrículos, minimizar el cambio de presión y volver a su tamaño inicial entre las contracciones ventriculares, mientras continúan impulsando la sangre hacia las arterias de mediano calibre. Con ello se mantiene la presión en el sistema arterial entre las contracciones cardíacas (en un momento en que la presión intraventricular cae a cero). Globalmente, de este modo se minimiza el reflujo de la presión arterial mientras el corazón se contrae y se relaja. Ejemplos de grandes arterias elásticas son la aorta, las arterias que nacen del arco de la aorta (tronco braquiocefálico, subclavias, carótidas) y el tronco de la arteria pulmonar y sus ramas principales (fig. I-24 A). • Las arterias musculares de calibre mediano (arterias de distribución) tienen paredes que principalmente constan de fibras musculares lisas dispuestas de forma circular. Su capacidad para disminuir de diámetro (vasoconstricción) les permite regular el flujo de sangre a las diferentes partes del organismo, según las circunstancias (p. ej., actividad, termorregulación). Las contracciones pulsátiles de sus paredes musculares (con independencia del calibre de la luz) disminuyen su calibre transitoria y rítmicamente en una secuencia progresiva, lo que impulsa y distribuye la sangre a las diversas partes del cuerpo. La mayoría de las arterias con denominación, incluidas las que se observan en las paredes corporales y en los miembros durante la disección, como la braquial o la femoral, son arterias musculares de calibre mediano. • Las arterias de calibre pequeño y las arteriolas son relativamente estrechas y tienen unas gruesas paredes musculares. El grado de repleción de los lechos capilares y el nivel de tensión arterial dentro del sistema vascular se regulan principalmente por el tono (firmeza) del músculo liso de las paredes arteriolares. Si el tono se halla por encima de lo normal, hay hipertensión (presión arterial alta). Las arterias pequeñas no suelen tener una denominación especial ni se identifican específicamente en la disección; las arteriolas sólo pueden observarse con medios de aumento. Las anastomosis (comunicaciones) entre diversas ramas de una arteria proporcionan numerosas posibles desviaciones del flujo sanguíneo si la vía habitual está obstruida por una compresión debida a la posición de una articulación, por un proceso patológico o por una ligadura quirúrgica. Si un conducto principal está ocluido, generalmente los conductos alternativos de menor calibre pueden aumentar de tamaño tras un cierto período de tiempo, lo que permite una circulación colateral que irriga las estructuras distales al bloqueo. Sin embargo, las vías colaterales requieren tiempo para abrirse adecuadamente, y no suelen ser suficientes para compensar una oclusión súbita o una ligadura. Sin embargo, hay áreas donde la circulación colateral no existe, o es insuficiente para reemplazar al conducto principal. Las arterias que no se anastomosan con las adyacentes son arterias terminales verdaderas (anatómicamente). La oclusión de una arteria terminal interrumpe el flujo sanguíneo a la estructura o segmento de un órgano que irriga esa arteria. Por ejemplo, la retina está irrigada por arterias terminales verdaderas, cuya obstrucción causa ceguera. Las arterias terminales funcionales (con anastomosis ineficaces) no son arterias terminales verdaderas, e irrigan segmentos del cerebro, el hígado, el riñón, el bazo y los intestinos; también pueden existir en el corazón. FIGURA I-24. Porción sistémica del sistema cardiovascular. Las arterias y las venas que se muestran en la ilustración transportan sangre oxigenada desde el corazón hacia los lechos capilares sistémicos y devuelven sangre pobre en oxígeno desde los lechos capilares hasta el corazón, respectivamente, constituyendo la circulación sistémica. Aunque normalmente se representan y consideran como vasos únicos, como aquí, las venas profundas de los miembros normalmente se presentan como pares de venas satélites. VENAS Las venas generalmente devuelven la sangre pobre en oxígeno desde los lechos capilares al corazón, lo que les confiere su aspecto de color azul oscuro (fig. I-24 B). Las grandes venas pulmonares son atípicas al llevar sangre rica en oxígeno desde los pulmones al corazón. Debido a que la presión sanguínea es menor en el sistema venoso, sus paredes (específicamente la túnica media) son más delgadas en comparación con las de las arterias acompañantes (v. fig. I-23). Normalmente las venas no pulsan, ni tampoco emiten un chorro de sangre cuando se seccionan. Hay tres tipos de venas: • Las vénulas son las venas de menor tamaño. Las vénulas drenan los lechos capilares y se unen con otras similares para constituir las venas pequeñas. Para observarlas es necesario emplear medios de aumento. Las venas pequeñas son tributarias de venas mayores, que se unen para formar plexos venosos, como el arco venoso dorsal del pie (fig. I-24 B). Las venas pequeñas no reciben denominaciones específicas. • Las venas medias drenan los plexos venosos y acompañan a las arterias de mediano calibre. En los miembros, y en algunos otros lugares donde el flujo de sangre resulta dificultado por la acción de la gravedad, las venas medias poseen válvulas venosas, o pliegues pasivos que permiten el flujo sanguíneo hacia el corazón, pero no en dirección opuesta (fig. I-26). Como ejemplos de venas medias se incluyen las venas superficiales que tienen denominación (venas cefálica y basílica del miembro superior y venas safenas mayor y menor del miembro inferior), y las venas que reciben el mismo nombre que las arterias a las que acompañan (fig. I-24 B). • Las venas grandes poseen anchos fascículos longitudinales de músculo liso y una túnica adventicia bien desarrollada. Un ejemplo es la vena cava superior. Las venas son más abundantes que las arterias. Aunque sus paredes son más delgadas, su diámetro suele ser mayor que el de las arterias acompañantes. Las paredes delgadas de las venas les permiten tener una gran capacidad de expansión, lo que utilizan cuando el retorno de sangre al corazón queda dificultado por compresión o presiones internas (p. ej., tras inspirar profundamente y luego contener la respiración; es decir, en la maniobra de Valsalva). Dado que las arterias y las venas forman un circuito, cabría esperar que la mitad del volumen sanguíneo se hallara en las arterias y la otra mitad en las venas. Sin embargo, debido al mayor diámetro de las venas y a su capacidad para expandirse, típicamente sólo el 20 % de la sangre se encuentra en las arterias y el 80 % en las venas. Aunque en las ilustraciones para simplificar suelen dibujarse las venas como vasos únicos, en realidad generalmente son dobles o múltiples. Las que acompañan a las arterias profundas, o venas satélites, las rodean en una red irregular de ramificaciones (fig. I-25). Esta disposición sirve como intercambio de calor a contracorriente: la sangre arterial caliente cede calor a la sangre venosa más fría cuando ésta vuelve al corazón desde un miembro frío. Las venas satélites ocupan una fascia relativamente poco flexible, o vaina vascular, junto con la arteria que acompañan. A consecuencia de ello, quedan estiradas y aplanadas cuando la arteria se expande durante la contracción cardíaca, lo que ayuda a conducir la sangre hacia el corazón y constituye una bomba arteriovenosa. FIGURA I-25. Venas satélites. A pesar de que la mayoría de las venas del tronco discurren como largos vasos únicos, las venas de los miembros transcurren en forma de dos o más vasos más pequeños que acompañan a una arteria en una vaina vascular común. FIGURA I-26. Bomba musculovenosa. Las contracciones musculares en los miembros actúan conjuntamente con las válvulas venosas para movilizar la sangre hacia el corazón. La expansión hacia fuera de los vientres contraídos de los músculos está limitada por la fascia profunda y se convierte en una fuerza compresiva (*), impulsando la sangre en sentido contrario a la gravedad. Las venas sistémicas son más variables que las arterias, y las anastomosis venosas, o comunicaciones naturales directas o indirectas entre dos venas, son más frecuentes. La expansión centrífuga de los vientres musculares que se contraen en los miembros, limitados por la fascia profunda, comprime las venas y «ordeña» la sangre hacia el corazón, lo que constituye otro tipo de bomba venosa (musculovenosa) (fig. I-26). Las válvulas venosas fragmentan la columna de sangre, lo que evita una presión excesiva en las partes más declives y permite que la sangre venosa fluya hacia el corazón. La congestión venosa que sufren los pies calientes y cansados después de un día fatigoso se alivia al descansarlos más altos que el tronco (del cuerpo), lo que ayuda al retorno de la sangre venosa al corazón. CAPILARES SANGUÍNEOS  Para que el oxígeno y los nutrientes que llegan por las arterias ejerzan su acción beneficiosa en las células que componen los tejidos del cuerpo, deben salir de los vasos que los transportan y penetrar en el espacio extravascular entre las células, es decir, el espacio extracelular (intercelular) donde viven las células. Los capilares son simples tubos endoteliales que conectan los lados arterial y venoso de la circulación y permiten el intercambio de materiales con el líquido extracelular (LEC) o intersticial. Los capilares se disponen generalmente en forma de lechos capilares, o redes que conectan las arteriolas y las vénulas (v. fig. I-23). La sangre entra en los lechos capilares procedente de las arteriolas, que controlan el flujo, y drena en las vénulas. La presión hidrostática en las arteriolas impulsa la sangre al lecho capilar y a través de éste, y también impulsa la salida de oxígeno, nutrientes y otros materiales celulares en el lado arterial de los capilares (corriente arriba) hacia los espacios extracelulares, lo que permite el intercambio con las células del tejido circundante. En cambio, las paredes capilares son relativamente impermeables a las proteínas del plasma. Corriente abajo, en el lado venoso del lecho capilar, la mayor parte de este LEC, que ahora contiene productos de desecho y dióxido de carbono, se reabsorbe hacia la sangre a consecuencia de la presión osmótica por las concentraciones más altas de proteínas dentro del capilar. (Aunque está firmemente establecido, este principio se denomina hipótesis de Starling.) En algunas regiones, como en los dedos de las manos, existen conexiones directas entre las pequeñas arteriolas y las vénulas proximales al lecho capilar que irrigan y drenan. Estas comunicaciones, o anastomosis arteriovenosas, permiten que la sangre pase directamente desde el lado arterial de la circulación al venoso, sin transcurrir por los capilares. Los cortocircuitos arteriovenosos son numerosos en la piel, donde desempeñan un papel importante en la conservación del calor corporal. En algunas situaciones, la sangre pasa a través de dos lechos capilares antes de llegar al corazón; un sistema venoso que une dos lechos capilares constituye un sistema venoso porta. El principal ejemplo es el del sistema venoso en el cual la sangre rica en nutrientes pasa desde los lechos capilares del tubo digestivo a los lechos capilares o sinusoides hepáticos, o sistema porta hepático (v. fig. I-22 C). SISTEMA CARDIOVASCULAR Arterioesclerosis: isquemia e infarto La afección arterial adquirida más común, y además un hallazgo frecuente en la disección del cadáver, es la arterioesclerosis (endurecimiento de las arterias), por engrosamiento y pérdida de elasticidad de las paredes arteriales. Una forma común, la ateroesclerosis, se acompaña de la acumulación de grasa (principalmente colesterol) en las paredes arteriales. El depósito de calcio forma una placa ateromatosa (ateroma), o área amarillenta bien demarcada y dura, que hace prominencia en la superficie íntima de las arterias (fig. CI-8 A). El consiguiente estrechamiento arterial y la irregularidad de la superficie pueden provocar una trombosis (formación de un coágulo intravascular local, o trombo), que puede ocluir la arteria o discurrir por la corriente sanguínea y bloquear vasos sanguíneos más distales, lo que constituye un émbolo (tapón que ocluye un vaso) (fig. CI-8 B). Las consecuencias de la ateroesclerosis incluyen la isquemia (disminución del aporte sanguíneo a un órgano o región) y el infarto (muerte o necrosis locales de un área de tejido o un órgano, por descenso de la irrigación sanguínea). Estas consecuencias son particularmente importantes en el corazón (cardiopatía isquémica e infarto de miocardio o ataque al corazón), el cerebro (accidente vascular cerebral o ictus) y las partes distales de los miembros (gangrena).  FIGURA CI-8. Varices o venas varicosas Cuando las paredes de las venas pierden su elasticidad, se debilitan. Una vena débil se dilata bajo la presión de soportar la columna de sangre frente a la gravedad. Ello da lugar a las varices o venas varicosas, anormalmente tumefactas y torsionadas, la mayoría de las cuales se localizan en las piernas (fig. CI-9). Las varices tienen un calibre mayor de lo normal y las cúspides de sus válvulas no se ponen en contacto, o han quedado destruidas por la inflamación. Las venas varicosas tienen válvulas incompetentes; por lo tanto, la columna de sangre que asciende hacia el corazón no queda fragmentada, lo que impone una presión excesiva sobre las paredes debilitadas y exacerba el problema varicoso. Las varices también se producen en caso de degeneración de la fascia profunda. La fascia incompetente no es capaz de contener la expansión de los músculos al contraerse, lo que hace ineficaz la bomba musculovenosa (musculofascial). FIGURA CI-9. Puntos fundamentales SISTEMA CARDIOVASCULAR El sistema cardiovascular se compone del corazón y los vasos sanguíneos: arterias, venas y capilares. Las arterias y las venas (y los linfáticos) tienen tres capas o túnicas: íntima, media y adventicia. Las arterias tienen fibras elásticas y musculares en sus paredes, que les permiten impulsar la sangre a través del sistema cardiovascular. Las venas tienen paredes más delgadas que las arterias y se distinguen por la presencia de válvulas, que impiden el reflujo de sangre. Como simples tubos endoteliales, los capilares son los vasos sanguíneos más pequeños y constituyen la unión entre las arterias de calibre más reducido (arteriolas) y las venas (vénulas). SISTEMA LINFOIDE Aunque se halla ampliamente distribuido por todo el cuerpo, la mayor parte del sistema linfoide (linfático) no es aparente en el cadáver, aunque es esencial para la supervivencia. El conocimiento de la anatomía del sistema linfático es importante para el clínico. La hipótesis de Starling (v. «Capilares sanguíneos», p. 41) explica que la mayor parte de los líquidos y electrólitos que penetran en el espacio extracelular procedentes de los capilares sanguíneos se reabsorben también en éstos. Sin embargo, hasta 3 l diarios no se reabsorben en los capilares. Además, una cierta cantidad de proteínas plasmáticas se filtran hacia el espacio extracelular, y algunos materiales que se originan en las células de los tejidos que no pueden atravesar las paredes capilares, como el citoplasma de las células desintegradas, penetran continuamente en el espacio donde viven las células. Si estos materiales se acumularan en el espacio extracelular se produciría una ósmosis inversa, acudiría aún más líquido y se originaría un edema (exceso de líquido intersticial que se manifiesta por tumefacción). Sin embargo, la cantidad de líquido intersticial permanece bastante constante en condiciones normales, y las proteínas y los desechos celulares normalmente no se acumulan en el espacio extracelular, debido a la acción del sistema linfoide. Por lo tanto, el sistema linfoide constituye una especie de «de sagüe» que permite drenar el exceso de líquido hístico y de proteínas plasmáticas al torrente sanguíneo, así como eliminar los desechos procedentes de la descomposición celular y la infección. Los principales componentes del sistema linfoide son (fig. I-27): • Plexos linfáticos, o redes de capilares linfáticos que se originan en un fondo ciego en los espacios extracelulares (intercelulares) de la mayoría de los tejidos. Al estar formados por un endotelio muy fino y carecer de membrana basal, pueden penetrar fácilmente en ellos el líquido hístico sobrante, las proteínas plasmáticas, las bacterias, los desechos celulares e incluso células enteras (específicamente los linfocitos). • Los vasos linfáticos constituyen una amplia red distribuida por casi todo el cuerpo, compuesta por vasos de paredes delgadas con abundantes válvulas linfáticas. En el sujeto vivo, los vasos presentan un abultamiento en los puntos donde se hallan las válvulas linfáticas muy próximas entre sí, lo que les otorga un aspecto de collar de cuentas. Hay capilares y vasos linfáticos en casi todos los lugares donde hay capilares sanguíneos, a excepción, por ejemplo, de los dientes, el hueso, la médula ósea y todo el sistema nervioso central. (El exceso de líquido hístico drena aquí en el líquido cefalorraquídeo.) • La linfa (del latín lympha, agua transparente) es el líquido hístico que penetra en los capilares linfáticos y circula por los vasos linfáticos. Suele ser transparente, acuosa y ligeramente amarillenta, y tiene una composición similar a la del plasma sanguíneo. • Los nódulos (ganglios) linfáticos son pequeñas masas de tejido linfático que se localizan a lo largo de los vasos linfáticos; a través de ellos se filtra la linfa a su paso hacia el sistema venoso (fig. I-27 B). • Los linfocitos son células circulantes del sistema inmunitario que reaccionan frente a los materiales extraños. • Los órganos linfoides son las partes del cuerpo que producen linfocitos: el timo, la médula ósea roja, el bazo, las tonsilas y los nodulillos linfáticos solitarios y agregados en las paredes del tubo digestivo y del apéndice. Los vasos linfáticos superficiales son más numerosos que las venas en el tejido subcutáneo, se anastomosan libremente, convergen hacia el drenaje venoso y lo siguen. Estos vasos finalizan luego en los vasos linfáticos profundos, que acompañan a las arterias y reciben además el drenaje de los órganos internos. Es probable que los vasos linfáticos profundos sean también exprimidos por las arterias que los acompañan, «ordeñando» la linfa a lo largo de estos vasos provistos de válvulas, del mismo modo que antes hemos descrito para las venas satélites. Tanto los vasos linfáticos superficiales como los profundos atraviesan los nódulos linfáticos (habitualmente varios grupos) a medida que se dirigen proximalmente, y van aumentando de calibre al ir uniéndose con los vasos que drenan otras regiones adyacentes. Los vasos linfáticos grandes desembocan en los grandes vasos colectores, denominados troncos linfáticos, que se unen para formar el conducto linfático derecho o el conducto torácico (fig. I-27 A): • El conducto linfático derecho drena la linfa que procede del cuadrante superior derecho del cuerpo (lado derecho de la cabeza, del cuello y del tórax, además del miembro superior derecho). En la base del cuello penetra la unión de las venas yugular interna y subclavia derechas, o ángulo venoso derecho. FIGURA I-27. Sistema linfoide. A) Patrón de distribución del drenaje linfático. Excepto para el cuadrante superior derecho del cuerpo (rosa), la linfa drena en última instancia al ángulo venoso izquierdo por el conducto torácico. El cuadrante superior derecho drena en el ángulo venoso derecho, normalmente a través del conducto linfático derecho. La linfa suele atravesar grupos de nódulos linfáticos, generalmente en un orden predecible, antes de entrar en el sistema venoso. B) Ilustración esquemática del flujo linfático desde el espacio extracelular a través de un nódulo linfático. Las flechas pequeñas negras indican el flujo del líquido intersticial hacia fuera de los capilares sanguíneos (filtración) y hacia dentro de los capilares linfáticos (absorción). • El conducto torácico drena la linfa del resto del cuerpo. Los troncos linfáticos que drenan la mitad inferior del cuerpo se unen en el abdomen, donde a veces forman un saco colector dilatado, o cisterna del quilo. Desde este saco (si está presente) o desde la unión de los troncos, el conducto torácico asciende hasta el tórax, lo atraviesa y penetra en el ángulo venoso izquierdo (la unión de las venas yugular interna y subclavia izquierdas). Aunque este drenaje es el típico para la mayor parte de la linfa, los vasos linfáticos comunican libremente con las venas en muchas partes del cuerpo. Por lo tanto, la ligadura de un tronco linfático, o incluso del propio conducto torácico, puede tener sólo un efecto transitorio, ya que se establece un nuevo patrón de drenaje a través de anastomosis linfaticovenosas más periféricas, y posteriormente interlinfáticas. El sistema linfático ejerce además otras funciones: • Absorción y transporte de las grasas alimentarias. Ciertos capilares linfáticos denominados vasos quilíferos reciben todos los lípidos y las vitaminas liposolubles que se absorben en el intestino. Los linfáticos viscerales conducen luego el líquido lechoso, o quilo (del griego chylos, jugo), al conducto tóracico y al sistema venoso. • Formación de un mecanismo de defensa para el organismo. Cuando un área infectada drena proteínas extrañas, las células inmunocompetentes y/o los linfocitos producen anticuerpos específicos frente a dichas proteínas, los cuales llegan a la zona de infección. SISTEMA LINFOIDE Propagación del cáncer El cáncer invade el organismo por contigüidad (crecimiento hacia los tejidos adyacentes) o por metástasis (diseminación de células tumorales a lugares distantes del tumor primario original). Las metástasis pueden producirse por uno de tres mecanismos: 1. Siembra directa en las serosas de las cavidades corporales. 2. Diseminación linfógena (por los vasos linfáticos). 3. Diseminación hematógena (por los vasos sanguíneos). Es sorprendente que a menudo una lámina fascial o una serosa, incluso delgadas, pueden desviar la invasión tumoral. Sin embargo, cuando un proceso maligno penetra en un espacio potencial, es probable que se produzca una siembra directa en las cavidades, es decir, en sus serosas. La diseminación linfógena del cáncer es la vía más habitual para la propagación inicial de los carcinomas (tumores epiteliales), el tipo más frecuente de cáncer. Las células desprendidas del lugar del cáncer primario penetran en los linfáticos y se desplazan por ellos. Las células transportadas por los vasos linfáticos se filtran y quedan atrapadas en los nódulos linfáticos, que se convierten en localizaciones secundarias (metastásicas) del cáncer. El patrón de afectación de los nódulos linfáticos cancerosos sigue las vías naturales del drenaje linfático. Así, al extirpar un tumor potencialmente metastásico, el cirujano procede a determinar el estadio de las metástasis (establecer el grado de diseminación del cáncer); para ello extirpa y examina los nódulos linfáticos que reciben la linfa del órgano o región, en el orden en que normalmente ésta pasa a través de ellos. Por lo tanto, es importante que el médico conozca literalmente el drenaje linfático «retrógrado y anterógrado», es decir: 1) que sepa cuáles son los nódulos probablemente afectados cuando se identifica un tumor en un determinado lugar u órgano, y el orden en que reciben la linfa, y 2) que sea capaz de determinar los probables lugares del cáncer primario (fuentes de las metástasis) cuando se detecta un nódulo aumentado de tamaño. Los nódulos cancerosos se tumefactan cuando crecen en ellos células tumorales; sin embargo, a diferencia de los nódulos que aumentan de tamaño por una infección, los nódulos cancerosos no suelen ser dolorosos al comprimirlos. La diseminación hematógena del cáncer es la vía más frecuente para las metástasis de los sarcomas (cánceres del tejido conectivo), tumores menos frecuentes pero más malignos. Como las venas son más abundantes y sus paredes más delgadas ofrecen menos resistencia, las metástasis se producen más a menudo por vía venosa que por vía arterial. Puesto que las células transportadas por la sangre siguen el flujo venoso, los lugares más habituales de afectación metastásica son el hígado y los pulmones. Típicamente, el tratamiento o la extirpación de un tumor primario no son difíciles, pero puede ser imposible tratar o extirpar todos los nódulos linfáticos afectados u otros tumores secundarios (metastásicos) (Cotran et al., 1999). Linfangitis, linfadenitis y linfedema La linfangitis y la linfadenitis son inflamaciones secundarias de los vasos y los nódulos linfáticos, respectivamente. Estos procesos pueden ocurrir cuando el sistema linfoide interviene en el transporte químico o bacteriano, después de lesiones o infecciones graves. Los vasos linfáticos, que normalmente no se aprecian, pueden ponerse de manifiesto como líneas rojas en la piel, y los nódulos se hallan tumefactos y dolorosos. Este proceso es potencialmente peligroso, pues la infección no contenida puede conducir a una septicemia (envenenamiento de la sangre). El linfedema, un tipo localizado de edema, ocurre cuando no drena la linfa de una parte del cuerpo. Por ejemplo, si se extirpan quirúrgicamente los nódulos linfáticos cancerosos de la axila, puede producirse un linfedema del miembro. Los crecimientos celulares sólidos pueden penetrar en los vasos linfáticos y formar diminutos émbolos celulares (tapones), que pueden disgregarse y pasar a los nódulos linfáticos regionales. De este modo, puede ocurrir una nueva diseminación linfógena a otros tejidos y órganos. Puntos fundamentales SISTEMA LINFOIDE El sistema linfoide drena el exceso de líquido de los espacios extracelulares al torrente sanguíneo. El sistema linfoide constituye además una parte importante del sistema de defensa del organismo. Componentes importantes del sistema linfoide son las redes de capilares linfáticos o plexos linfáticos, los vasos linfáticos, la linfa, los nódulos linfáticos, los linfocitos y los órganos linfoides. El sistema linfoide aporta una vía predecible (relativamente) para la diseminación de ciertos tipos de células cancerosas por todo el organismo. La inflamación de los vasos linfáticos y/o el aumento de tamaño de los nódulos linfáticos constituyen un indicador importante de una posible lesión, infección o enfermedad (p. ej., cáncer). SISTEMA NERVIOSO El sistema nervioso permite al organismo reaccionar frente a los continuos cambios que se producen en el medio ambiente y en el medio interno. Además, controla e integra las diversas actividades del organismo, como la circulación y la respiración. Con fines descriptivos, el sistema nervioso se divide: • Estructuralmente, en sistema nervioso central (SNC), compuesto por el encéfalo y la médula espinal, y sistema nervioso periférico (SNP), es decir, el resto del sistema nervioso que no pertenece al SNC. • Funcionalmente, en sistema nervioso somático (SNS) y sistema nervioso autónomo (SNA). El tejido nervioso se compone de dos tipos principales de células: neuronas (células nerviosas) y neuroglia (células de la glia), que sirven de soporte a las neuronas. • Las neuronas son las unidades estructurales y funcionales del sistema nervioso, especializadas para una rápida comunicación (figs. I-28 y I-29). Una neurona se compone del cuerpo celular, con prolongaciones (extensiones) denominadas dendritas y un axón, que llevan los impulsos hacia y desde el cuerpo celular, respectivamente. La mielina, capas de sustancias lipídicas y proteicas, forma una vaina de mielina en torno a algunos axones, lo que aumenta considerablemente la velocidad de conducción de los impulsos. Dos tipos de neuronas constituyen la mayoría de las existentes en el SNC (y en particular en el SNP) (fig. I-28): 1. Las neuronas motoras multipolares poseen dos o más dendritas y un solo axón, que puede tener uno o más ramos colaterales. Son el tipo más habitual de neurona en el sistema nervioso (SNC y SNP). Todas las neuronas motoras que controlan los músculos esqueléticos y las que componen el SNA son neuronas multipolares. 2. Las neuronas sensitivas seudomonopolares poseen una corta prolongación, aparentemente única (pero en realidad doble), que se extiende desde el cuerpo celular. Esta prolongación común se separa en una prolongación periférica, que conduce los impulsos desde el órgano receptor (p. ej., sensores del tacto, el dolor o la temperatura en la piel) hacia el cuerpo celular, y una prolongación central, que continúa desde el cuerpo celular hasta el SNC. Los cuerpos celulares de las neuronas seudomonopolares están localizados fuera del SNC, en los ganglios sensitivos; por lo tanto, forman parte del SNP. Las neuronas comunican unas con otras en las sinapsis, o puntos de contacto interneuronales (fig. I-29). La comunicación se produce por medio de neurotransmisores, sustancias químicas liberadas o secretadas por una neurona que pueden excitar o inhibir a otra, lo que continúa o interrumpe la conexión de los impulsos o la respuesta a ellos. • Las células de la neuroglia (células gliales o glia) son aproximadamente cinco veces más abundantes que las neuronas. Son células no neuronales ni excitables que constituyen un componente principal del tejido nervioso, con las funciones de apoyar, aislar o nutrir a las neuronas. En el SNC, la neuroglia incluye la oligodendroglia, los astrocitos, las células ependimarias y la microglia (pequeñas células gliales). En el SNP, la neuroglia comprende las células satélites en torno a las neuronas de los ganglios sensitivos de los vervios espinales (raíz posterior) y los ganglios del SNA, y las células de Schwann (neurilema) (figs. I-28 y I-29). FIGURA I-28. Neuronas. Se muestran los principales tipos de neuronas. A) Neuronas motoras multipolares. Todas las motoneuronas que controlan la musculatura esquelética y las que constituyen el SNA son neuronas multipolares. B) Excepto para algunos sentidos especiales (p. ej., el olfato y la vista), todas las neuronas sensitivas del SNP son seudomonopolares con cuerpos celulares localizados en los ganglios sensitivos. FIGURA I-29. Sinapsis entre neuronas motoras multipolares. Una neurona influye en otras neuronas en las sinapsis. Recuadro: estructura detallada de una sinapsis axodendrítica. Los neurotransmisores difunden a través de la hendidura sináptica entre las dos células y se unen a los receptores. Sistema nervioso central E l sistema nervioso central (SNC) se compone del encéfalo y la médula espinal (fig. I-30). Sus funciones principales consisten en integrar y coordinar las señales nerviosas de entrada y salida, y llevar a cabo las funciones mentales superiores, como el pensamiento y el aprendizaje. Un núcleo es un acúmulo de cuerpos de neuronas en el SNC. Un haz de fibras nerviosas (axones) dentro del SNC que conectan núcleos de la corteza cerebral, cercanos o distantes, es un tracto. El encéfalo y la médula espinal se componen de sustancia gris y sustancia blanca. Los cuerpos de las neuronas constituyen la sustancia gris; los sistemas de tractos de fibras de interconexión forman la sustancia blanca (fig. I-31). En los cortes transversales de la médula espinal, la sustancia gris presenta una forma parecida a una H, envuelta por una matriz de sustancia blanca. Los puntales (soportes) de la H son los cuernos (astas); por lo tanto, hay cuernos grises posteriores (dorsales) y anteriores (ventrales), derechos e izquierdos. Tres capas membranosas (piamadre, aracnoides y duramadre) constituyen conjuntamente las meninges. Las meninges y el líquido cefalorraquídeo (LCR) rodean al SNC y lo protegen. El encéfalo y la médula espinal se hallan íntimamente recubiertos en su superficie externa por la capa meníngea más interna, una fina cubierta transparente, la piamadre. El LCR se halla entre la piamadre y la aracnoides. Por fuera de la piamadre y la aracnoides se encuentra la duramadre, firme y gruesa. La duramadre del encéfalo está íntimamente relacionada con la cara interna de los huesos del neurocráneo circundante; la duramadre de la médula espinal está separada de los huesos de la columna vertebral por el espacio epidural, lleno de tejido adiposo. Sistema nervioso periférico E l sistema nervioso periférico (SNP) se compone de fibras nerviosas y cuerpos celulares, situados fuera del SNC, que conducen los impulsos hacia o desde éste (fig. I-30). El SNP está organizado en nervios que conectan el SNC con las estructuras periféricas. Una fibra nerviosa consta de un axón, su neurilema (del griego neuron, nervio + lemma, cáscara) y el tejido conectivo endoneural circundante (fig. I-32). El neurilema está formado por la membrana de las células de Schwann, que rodea inmediatamente el axón y lo separa de otros axones. En el SNP, el neurilema puede adoptar dos formas, lo que crea dos clases de fibras nerviosas: 1. El neurilema de las fibras nerviosas mielinizadas consiste en células de Schwann específicas para un determinado axón, organizadas en una serie continua de células envolventes formadoras de mielina. 2. El neurilema de las fibras nerviosas amielínicas está formado por células de Schwann que no componen una serie aparente; hay múltiples axones incluidos por separado en el citoplasma de cada célula. Estas células de Schwann no producen mielina. La mayoría de las fibras de los nervios cutáneos (los nervios que confieren sensibilidad a la piel) son amielínicas. Un nervio consta de: • Un haz de fibras nerviosas situadas fuera del SNC (o un «acúmulo de fibras amontonadas», o fascículo, en los nervios de mayor tamaño). • Las coberturas de tejido conectivo que rodean y unen las fibras nerviosas y los fascículos. • Los vasos sanguíneos (vasa nervorum) que nutren las fibras nerviosas y sus cubiertas (fig. I-33). Los nervios son bastante fuertes y resistentes, porque sus fibras reciben soporte y protección de tres coberturas de tejido conectivo: 1. Endoneuro, tejido conectivo fino que rodea íntimamente las células del neurilema y los axones. 2. Perineuro, una capa de tejido conectivo denso que engloba un fascículo de fibras nerviosas y constituye una eficaz barrera contra las sustancias extrañas que pudieran penetrar en dichas fibras. 3. Epineuro, una lámina gruesa de tejido conectivo que rodea y engloba un haz de fascículos, y forma la cobertura más externa del nervio; incluye tejido adiposo, vasos sanguíneos y linfáticos. FIGURA I-30. Organización básica del sistema nervioso. El SNC está formado por el encéfalo y la médula espinal. El SNP está formado por nervios y ganglios. Los nervios pueden ser craneales o espinales, o derivados de ellos. Excepto en la región cervical, cada nervio espinal se designa con la misma letra y numeración que la vértebra en cuyo borde inferior se ha formado. En la región cervical, cada nervio espinal recibe la misma letra y numeración que la vértebra en cuyo borde superior se ha formado. El nervio espinal C8 sale entre las vértebras C7 y T1. Las intumescencias cervical y lumbar de la médula espinal se producen en relación con la inervación de los miembros. FIGURA I-31. Médula espinal y meninges. La duramadre y la aracnoides han sido seccionadas para mostrar las raíces anteriores y posteriores y el ligamento dentado (un engrosamiento bilateral, longitudinal y dentado de la piamadre que fija la médula en el centro del conducto vertebral). La médula espinal está seccionada para mostrar los cuernos (astas) de sustancia gris. Las meninges se extienden a lo largo de las raíces nerviosas y después se fusionan con el epineuro en el punto donde la raíz anterior y la posterior se juntan, formando la vaina dural que encierra los ganglios sensitivos de las raíces posteriores de los nervios espinales. Los nervios están organizados de un modo muy semejante a un cable telefónico. Los axones son como los hilos individuales aislados por el neurilema y el endoneuro; los hilos aislados son agrupados por el perineuro, y los grupos están rodeados por el epineuro, que forma la envoltura más externa del cable (fig. I-33). Es importante distinguir entre fibras nerviosas y nervios, que a veces se representan igual en las figuras. Un conjunto de cuerpos neuronales fuera del SNC es un ganglio. Existen ganglios motores (autónomos) y ganglios sensitivos. TIPOS DE NERVIOS El SNP se continúa anatómica y operativamente con el SNC (fig. I-30). Sus fibras aferentes (sensitivas) llevan los impulsos nerviosos al SNC, procedentes de los órganos de los sentidos (p. ej., el ojo) y de los receptores sensitivos de diversas partes del cuerpo (p. ej., en la piel). Sus fibras eferentes (motoras) conducen los impulsos nerviosos desde el SNC a los órganos efectores (músculos y glándulas). FIGURA I-32. Fibras nerviosas mielinizadas y amielínicas. Las fibras nerviosas mielinizadas tienen una vaina compuesta por una serie continua de células del neurilema (de Schwann) que rodean el axón y forman una serie de segmentos de mielina. Las múltiples fibras amielínicas están individualmente incluidas dentro de una única célula del neurilema que no produce mielina. Los nervios se dividen en craneales o espinales, o derivados de ellos: • Los nervios craneales salen de la cavidad craneal a través de los forámenes del cráneo, y se identifican por su nombre descriptivo (p. ej., «nervio troclear») o por un número romano (p. ej., «NC IV»). Sólo 11 de los 12 pares de nervios craneales se originan en el encéfalo; el par restante (NC XI) surge de la parte superior de la médula espinal. • Los nervios espinales (segmentarios) salen de la columna vertebral a través de los forámenes intervertebrales (fig. I-30). Los nervios espinales surgen en pares bilaterales desde un segmento específico de la médula espinal. Los 31 segmentos medulares y los 31 pares de nervios que surgen de ellos se identifican por una letra y un número (p. ej., «T4») para designar la región de la médula espinal y su orden de superior a inferior (C, cervical; T, torácica; L, lumbar; S, sacra, y Co, coccígea). FIGURA I-33. Disposición y cubiertas de las fibras nerviosas mielinizadas. Los nervios constan de haces de fibras nerviosas, las capas de tejido conectivo que las mantienen juntas, y los vasos sanguíneos (vasa nervorum) que las irrigan. Todos los nervios, excepto los más pequeños, están dispuestos en haces denominados fascículos. Nervios espinales. Los nervios espinales se inician en la médula espinal en forma de raicillas o filetes radiculares (un detalle que suele omitirse en los diagramas, en aras de la simplicidad), que convergen para formar dos raíces (fig. I-34): 1. Una raíz nerviosa anterior (ventral) compuesta por fibras motoras (eferentes) que viajan desde los cuerpos de las neuronas del cuerno (asta) anterior de la sustancia gris medular hasta los órganos efectores periféricos. 2. Una raíz nerviosa posterior (dorsal) formada por fibras sensitivas (aferentes) desde los cuerpos celulares en los ganglios sensitivos de los nervios espinales o de la raíz posterior (dorsal) que se extienden periféricamente a las terminaciones sensitivas y centralmente al cuerno (asta) posterior de la sustancia gris medular. Las raíces nerviosas anterior y posterior se unen, dentro del foramen intervertebral o en sus inmediaciones proximales, para formar un nervio espinal mixto (motor y sensitivo) que se divide enseguida en dos ramos: un ramo posterior (dorsal) y un ramo anterior (ventral). Al ser ramos del nervio espinal mixto, los ramos posterior y anterior llevan fibras motoras y sensitivas, al igual que todas sus ramificaciones subsiguientes. Los términos nervio motor y nervio sensitivo son casi siempre relativos y hacen referencia a la mayoría de los tipos de fibras que componen ese nervio. Los nervios que inervan los músculos del tronco o de los miembros (nervios motores) contienen también un 40 % de fibras sensitivas, que conducen la sensibilidad dolorosa y la información propioceptiva. A la inversa, los nervios cutáneos (sensitivos) contienen fibras motoras que inervan las glándulas sudoríparas y los músculos lisos de los vasos sanguíneos y de los folículos pilosos. FIGURA I-34. Sustancia gris de la médula espinal, raíces y nervios espinales. Las meninges han sido seccionadas y reflejadas para mostrar la sustancia gris en forma de H de la médula espinal, así como los filetes radiculares y las raíces posteriores y anteriores de dos nervios espinales. Los filetes radiculares posteriores y anteriores entran y salen de los cuernos posterior y anterior de la sustancia gris, respectivamente. Las raíces nerviosas posterior y anterior se unen distalmente al ganglio sensitivo del nervio espinal formando un nervio espinal mixto, el cual inmediatamente se divide en un ramo posterior y uno anterior. El área unilateral de piel inervada por las fibras sensitivas de un nervio espinal se denomina dermatoma; el área unilateral de masa muscular que recibe inervación de las fibras de un nervio espinal es un miotoma (fig. I-35). A partir de estudios clínicos de lesiones de las raíces posteriores o de los nervios espinales se han desarrollado mapas de los dermatomas para indicar el patrón típico de inervación de la piel por cada nervio espinal (fig. I-36). Sin embargo, la lesión de una raíz posterior o de un nervio espinal raras veces daría lugar a entumecimiento en el área demarcada para ese nervio en dichos mapas, pues las fibras que transportan los nervios espinales adyacentes se solapan casi por completo al distribuirse por la piel, lo que proporciona una especie de doble cobertura. Por lo tanto, sería preferible que las líneas que delimitan los dermatomas en los mapas se difuminaran o se emplearan gradaciones de color. En general, han de interrumpirse al menos dos nervios espinales (o raíces posteriores) adyacentes para producir un área discernible de entumecimiento. FIGURA I-35. Dermatomas y miotomas. Representación esquemática de un dermatoma (el área unilateral de la piel) y de un miotoma (la porción unilateral del músculo esquelético) inervados por un único nervio espinal. Al salir de los forámenes intervertebrales, los nervios espinales se dividen en dos ramos (fig. I-37): 1. Los ramos posteriores (primarios) de los nervios espinales aportan fibras nerviosas a las articulaciones sinoviales de la columna vertebral, a los músculos profundos del dorso y a la piel suprayacente, en un patrón segmentario. Como regla general, los ramos posteriores permanecen separados entre sí (no se unen para formar plexos nerviosos somáticos importantes). 2. Los ramos anteriores (primarios) de los nervios espinales aportan fibras nerviosas al área restante, mucho más amplia, formada por las regiones anterior y lateral del tronco y los miembros superiores e inferiores. Los ramos anteriores que se distribuyen exclusivamente por el tronco permanecen en general separados entre sí e inervan también los músculos y la piel en un patrón segmentario (figs. I-38 y I-39). En cambio, sobre todo en cuanto a la inervación de los miembros, la mayoría de los ramos anteriores emergen con uno o más ramos anteriores adyacentes y forman los plexos (redes) nerviosos somáticos principales, en los cuales se entremezclan sus fibras y de los que emerge una nueva serie de nervios periféricos multisegmentarios (v. figs. I-39 y I-40 A y B). Los ramos anteriores de los nervios espinales que participan en la formación de los plexos aportan fibras a múltiples nervios periféricos que se originan en el plexo (v. fig. I-40 A); de manera recíproca, la mayoría de los nervios periféricos que surgen de los plexos contienen fibras de múltiples nervios espinales (v. fig. I-40 B). Aunque los nervios espinales pierden su identidad al dividirse y mezclarse en el plexo, las fibras que surgen de un determinado segmento medular y transcurren por un solo nervio espinal se distribuyen finalmente por un dermatoma segmentario, aunque pueden alcanzarlo mediante un nervio periférico multisegmentario que surge del plexo, que también lleva fibras a todos los dermatomas adyacentes o parte de ellos (v. fig. I-40 C). FIGURA I-36. Dermatomas (inervación cutánea segmentaria). Los mapas de dermatomas en el cuerpo están basados en la recopilación de datos clínicos hallados en lesiones de los nervios espinales. Este mapa se basa en los estudios de Foerster (1933) y refleja tanto la distribución anatómica (real) o la inervación segmentaria como la experiencia clínica. Otro mapa, más esquemático, es el de Keegan y Garrett (1948), que resulta atractivo por su patrón uniforme y más fácilmente extrapolable. El nervio espinal C1 carece de componente aferente significativo y no inerva la piel; por lo tanto, no se representa ningún dermatoma C1. Obsérvese que en el mapa de Foerster, C5-T1 y L3-S1 están distribuidos casi exclusivamente en los miembros (es decir, tienen poca o nula representación en el tronco). Por lo tanto, es importante distinguir entre la distribución de las fibras transportadas por los nervios espinales (inervación o distribución segmentaria, es decir, los dermatomas y miotomas etiquetados con una letra y un número, como «T4») y la de las fibras transportadas por los ramos de un plexo (inervación o distribución de los nervios periféricos, que se etiquetan con los nombres de los nervios periféricos, como el «nervio mediano») (figs. I-36 y I-38). Los mapas correspondientes a la inervación segmentaria (dermatomas, determinados por la experiencia clínica) o a la distribución de los nervios periféricos (determinada al disecar distalmente los ramos de un nervio) son completamente diferentes excepto en la mayor parte del tronco, donde al no haber plexos las distribuciones segmentaria y periférica son iguales. El solapamiento en la distribución cutánea de las fibras nerviosas conducidas por los nervios espinales adyacentes también tiene lugar en la distribución cutánea de las fibras nerviosas conducidas por los nervios periféricos adyacentes. FIGURA I-37. Distribución de los nervios espinales. Casi tan pronto como se forman por la unión de las raíces posterior y anterior, los nervios espinales se dividen en un ramo anterior y otro posterior (primarios). Los ramos posteriores se distribuyen en las articulaciones sinoviales de la columna vertebral, los músculos profundos del dorso y la piel suprayacente. El área restante anterolateral del cuerpo, incluidos los miembros, está inervada por los ramos anteriores. Los ramos posteriores y anteriores de los nervios espinales T2-T12 generalmente no se unen con los ramos de los nervios espinales adyacentes para formar plexos. Nervios craneales. Al surgir del SNC, algunos nervios craneales llevan solamente fibras sensitivas, otros sólo llevan fibras motoras y otros son portadores de una mezcla de ambos tipos de fibras (v. fig. I-41). Puesto que existen comunicaciones entre los nervios craneales, y entre éstos y los nervios cervicales (espinales) superiores, un nervio que inicialmente sólo lleva fibras motoras puede recibir fibras sensitivas durante su curso distal, y viceversa. Excepto en los dos primeros nervios (que intervienen en los sentidos del olfato y la vista), los nervios craneales que llevan fibras sensitivas al encéfalo poseen ganglios sensitivos (similares a los ganglios sensitivos de los nervios espinales o de las raíces posteriores), donde se localizan los cuerpos celulares de las fibras seudomonopolares. Aunque, por definición, el término dermatoma se aplica solamente a los nervios espinales, pueden identificarse áreas similares de piel inervada por un determinado nervio craneal y elaborar mapas de esta distribución. Sin embargo, a diferencia de los dermatomas, hay poco solapamiento en la inervación de las zonas cutáneas inervadas por los nervios craneales. FIBRAS SOMÁTICAS Y VISCERALES Los tipos de fibras transportadas por los nervios craneales o espinales son los siguientes (v. fig. I-41): • Fibras somáticas: • Fibras sensitivas generales (fibras aferentes somáticas generales), que transmiten las sensaciones corporales al SNC; pueden ser sensaciones exteroceptivas de la piel (dolor, temperatura, tacto y presión) o dolorosas, y sensaciones propioceptivas de los músculos, tendones y articulaciones. Las sensaciones propioceptivas suelen ser subconscientes y proporcionan información sobre la posición de las articulaciones y la tensión de los tendones y músculos. Esta información se combina con la procedente del aparato vestibular del oído interno para conocer la orientación espacial del cuerpo y los miembros, independientemente de la información visual. • Fibras motoras somáticas (fibras eferentes somáticas generales), que transmiten impulsos a los músculos esqueléticos (voluntarios). • Fibras viscerales: • Fibras sensitivas viscerales (fibras aferentes viscerales generales), que transmiten las sensaciones reflejas viscerales dolorosas o subconscientes (p. ej., información sobre distensión, gases en sangre y presión arterial) de los órganos huecos y los vasos sanguíneos, que llegan al SNC. • Fibras motoras viscerales (fibras eferentes viscerales generales), que transmiten impulsos a los músculos lisos (involuntarios) y a los tejidos glandulares. Dos tipos de fibras, presinápticas y postsinápticas, actúan conjuntamente para conducir los impulsos del SNC a los músculos lisos o a las glándulas. Ambos tipos de fibras sensitivas (viscerales y generales) son prolongaciones de las neuronas seudomonopolares, cuyos cuerpos celulares se hallan fuera del SNC, en los ganglios sensitivos de los nervios espinales o craneales (v. figs. I-41 y I-42). Las fibras motoras de los nervios son axones de las neuronas multipolares. Los cuerpos de las neuronas motoras somáticas y presinápticas viscerales se localizan en la sustancia gris de la médula espinal. Los cuerpos de las neuronas motoras postsinápticas se hallan fuera del SNC, en los ganglios autónomos. Además de las clases de fibras citadas, algunos nervios craneales llevan también fibras sensitivas especiales para determinados sentidos (olfato, vista, oído, equilibrio y gusto). Basándose en el origen embrionario/filogenético de ciertos músculos de la cabeza y del cuello, algunas fibras motoras conducidas por los nervios craneales a los músculos estriados se han calificado tradicionalmente como «viscerales especiales»; pero, como la designación es confusa y no se aplica en clínica, aquí se omitirá. Estas fibras se designan a veces como motoras branquiales, como referencia al tejido muscular derivado de los arcos faríngeos embrionarios. FIGURA I-38. Distribución de los nervios cutáneos periféricos. Los mapas de la distribución cutánea de los nervios periféricos se basan en disecciones y están respaldados por hallazgos clínicos. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO Lesiones del SNC Cuando se producen lesiones en el encéfalo o en la médula espinal, en la mayoría de los casos no se recuperan los axones lesionados. Sus muñones proximales comienzan a regenerarse y a enviar brotes al área lesionada; sin embargo, este crecimiento queda bloqueado por la proliferación de astrocitos en dicho lugar, y los brotes axonales no tardan en retraerse. A consecuencia de ello, se produce una discapacidad permanente tras la destrucción de un tracto en el SNC. Rizotomía  Las raíces anteriores y posteriores son los únicos lugares donde las fibras motoras y sensitivas están separadas. Por lo tanto, sólo ahí puede el cirujano seccionar selectivamente uno u otro elemento funcional para aliviar el dolor intratable o la parálisis espástica (rizotomía). Degeneración e isquemia de los nervios Las neuronas no proliferan en el sistema nervioso del adulto, a excepción de las relacionadas con el sentido del olfato, en el epitelio olfatorio. Por lo tanto, las neuronas que se destruyen por enfermedad o traumatismo no se reemplazan (Hutchins et al., 2002). Al distender, aplastar o seccionar un nervio, sus axones degeneran sobre todo distalmente a la lesión, pues dependen del cuerpo celular para su supervivencia. Si los axones se lesionan pero los cuerpos celulares permanecen intactos, puede haber regeneración y recuperación funcional. Las probabilidades de supervivencia son mayores en la compresión del nervio. La presión sobre un nervio causa comúnmente parestesias, la sensación de pinchazos que se produce, por ejemplo, al sentarse mucho rato con las piernas cruzadas. La lesión de un nervio por aplastamiento altera o destruye los axones distalmente al lugar de la lesión. Sin embargo, los cuerpos celulares suelen sobrevivir, y las coberturas de tejido conectivo del nervio permanecen indemnes. En este tipo de lesión no es necesaria ninguna corrección quirúrgica, pues la integridad de dichas coberturas sirve de guía para el crecimiento de los axones hasta su destino. La regeneración es menos probable en la sección del nervio, pues aunque aparecen brotes en los extremos proximales de los axones, posiblemente no lleguen hasta sus objetivos distales. La lesión nerviosa por sección requiere la intervención quirúrgica, pues para que se produzca la regeneración de los axones es necesaria la aposición de los extremos seccionados, mediante suturas a través del epineuro, con realineación de los haces nerviosos con la mayor exactitud posible. La degeneración anterógrada (walleriana) es la que se produce en los axones desprendidos de los cuerpos celulares. El proceso degenerativo incluye al axón y su vaina de mielina, aunque ésta no forme parte de la neurona lesionada. La afectación de la irrigación sanguínea de un nervio por un largo período de compresión de los vasa nervorum (v. fig. I- 33) puede producir también una degeneración nerviosa. La isquemia (insuficiente aporte sanguíneo) prolongada de un nervio puede originar una lesión no menos grave que la producida por el aplastamiento, o incluso por la sección. El síndrome del sábado por la noche, así denominado cuando un individuo con intoxicación etílica queda sin conocimiento con un miembro colgando del brazo de un sillón o del borde de la cama, es un ejemplo de parestesia más grave, a menudo permanente. Este proceso también puede ocurrir por el uso prolongado de un torniquete durante una intervención quirúrgica. Si la isquemia no es demasiado prolongada se produce un entumecimiento duradero o parestesia. Las parestesias transitorias son familiares para quien haya recibido la inyección de un anestésico antes de una intervención odontológica. FIGURA I-39. Ramos anteriores de los nervios espinales y su participación en la formación de plexos. Aunque los ramos posteriores (que no se muestran) normalmente permanecen separados de los demás y siguen un patrón de distribución segmentaria diferenciado, la mayoría de los ramos anteriores (20 de los 31 pares) participan en la formación de plexos, los cuales están implicados principalmente en la inervación de los miembros. Sin embargo, los ramos anteriores que únicamente se distribuyen por el tronco, en general permanecen separados y siguen una distribución segmentaria similar a la de los ramos posteriores. FIGURA I-40. Formación de los plexos. Los ramos anteriores adyacentes se unen para formar plexos en los cuales sus fibras se intercambian y se redistribuyen, formando nuevos grupos de nervios multisegmentarios periféricos. A) Las fibras de un único nervio espinal que entran en el plexo se distribuyen en múltiples ramos de éste. B) Los nervios periféricos derivados del plexo contienen fibras de múltiples nervios espinales. C) Aunque los nervios segmentarios se unen y pierden su identidad cuando la formación del plexo da como resultado nervios periféricos multisegmentarios, se mantiene el patrón segmentario (dermatoma) de la distribución de las fibras nerviosas. FIGURA I-41. Inervación somática y visceral a través de los nervios espinales, esplácnicos y craneales. El sistema motor somático permite movimientos voluntarios y reflejos causados por la contracción de los músculos esqueléticos, tal como sucede cuando tocamos una plancha caliente.  Puntos fundamentales SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO El sistema nervioso puede dividirse funcionalmente en sistema nervioso central (SNC), compuesto por el encéfalo y la médula espinal, y sistema nervioso periférico (SNP), que consta de las fibras nerviosas y sus cuerpos celulares, situados fuera del SNC. Las neuronas son las unidades funcionales del sistema nervioso. Están compuestas por el cuerpo celular, las dendritas y el axón. Los axones neuronales (fibras nerviosas) transmiten los impulsos a otras neuronas, o a un órgano o músculo dianas; en el caso de los nervios sensitivos, transmiten los impulsos al SNC procedentes de los órganos sensitivos periféricos. La neuroglia está constituida por células de sostén del sistema nervioso, no neuronales. Dentro del SNC, un acúmulo de cuerpos de neuronas se denomina un núcleo; en el SNP, este acúmulo (o incluso cuerpos celulares solitarios) constituye un ganglio. En el SNC, un haz de fibras nerviosas que conecta los núcleos se denomina un tracto; en el SNP, un haz de fibras nerviosas, el tejido conectivo que las engloba y mantiene unidas, y los vasos sanguíneos que las irrigan (vasa nervorum) constituyen un nervio. Los nervios que salen del cráneo son los nervios craneales; los que salen de la columna vertebral (antiguamente, la espina) son los nervios espinales. Aunque algunos nervios craneales conducen un solo tipo de fibras, la mayoría transporta una diversidad de fibras viscerales o somáticas, y sensitivas o motoras. FIGURA I-42. Neuronas del sistema nervioso periférico. Obsérvense los tipos de neuronas implicadas en los sistemas somático y visceral, las localizaciones generales de sus cuerpos celulares en relación con el SNC, y sus efectores y órganos receptores. Sistema nervioso somático El sistema nervioso somático está compuesto por las porciones somáticas del SNC y el SNP. Proporciona inervación sensitiva y motora a todas las partes del cuerpo (del griego soma), excepto a las vísceras de las cavidades corporales, el músculo liso y las glándulas (figs. I-41 y I-42). El sistema somático sensitivo transmite las sensaciones de dolor, temperatura y posición desde los receptores sensitivos. La mayoría de estas sensaciones alcanzan niveles conscientes (las notamos). El sistema somático motor inerva sólo los músculos esqueléticos, con estimulación de los movimientos voluntarios y reflejos, mediante una contracción muscular como ocurre en respuesta, por ejemplo, al tocar una plancha caliente. Sistema nervioso autónomo El sistema nervioso autónomo (SNA), denominado clásicamente sistema nervioso visceral o sistema motor visceral (figuras I-41 y I-42), se compone de fibras motoras que estimulan el músculo liso (involuntario), el músculo cardíaco modificado (estimulación intrínseca y tejido de conducción cardíaco) y las células glandulares (secretoras). Sin embargo, las fibras eferentes viscerales del SNA van acompañadas de fibras aferentes viscerales. Como componente aferente de los reflejos autónomos y por conducir los impulsos del dolor visceral, estas fibras aferentes también tienen un papel regulador de la función visceral. Las fibras nerviosas eferentes y los ganglios del SNA están organizados en dos sistemas o divisiones: la división simpática (toracolumbar) y la división parasimpática (craneosacra). A diferencia de las inervaciones sensitiva y motora somática, en las cuales interviene una sola neurona en el paso de los impulsos entre el SNC y las terminaciones sensitivas o el órgano efector, en ambas divisiones del SNA interviene una serie de dos neuronas multipolares para conducir los impulsos desde el SNC al órgano efector (fig. I-42). El cuerpo celular de la primera neurona presináptica (preganglionar) está localizado en la sustancia gris del SNC. Su fibra (axón) establece sinapsis sólo en el cuerpo celular de una neurona postsináptica (posganglionar), la segunda neurona de la serie. Los cuerpos celulares de estas segundas neuronas se hallan fuera del SNC, en los ganglios autónomos, con fibras que finalizan en el órgano efector (músculo liso, músculo cardíaco modificado o glándulas). La distinción anatómica entre las divisiones simpática y parasimpática del SNA se basa principalmente en: 1. La localización de los cuerpos celulares presinápticos. 2. La identidad de los nervios que conducen las fibras presinápticas desde el SNC. Una distinción funcional de importancia farmacológica para la práctica médica consiste en que las neuronas postsinápticas de las dos divisiones liberan generalmente diferentes sustancias neurotransmisoras: noradrenalina en la división simpática (excepto en las glándulas sudoríparas) y acetilcolina en la división parasimpática. DIVISIÓN SIMPÁTICA (TORACOLUMBAR) DEL SNA Los cuerpos celulares de las neuronas presinápticas de la división simpática del SNA se hallan en un solo lugar: las columnas celulares o núcleos intermediolaterales (IML) de la médula espinal (fig. I-43). Los núcleos IML pares (derecho e izquierdo) forman parte de la sustancia gris de los segmentos torácicos (T1-T12) y lumbares altos (L1-L2 o L3) de la médula espinal (de aquí la denominación alternativa «toracolumbar» para esta división). En los cortes transversales de esta parte de la médula espinal, los núcleos IML aparecen como pequeños cuernos laterales en la H que forma la sustancia gris, como una prolongación de la barra transversal de la H entre los cuernos posterior y anterior. Los núcleos IML se hallan organizados somatotópicamente (es decir, dispuestos de tal modo que los cuerpos celulares que intervienen en la inervación de la cabeza están situados en la parte superior, y los que se ocupan de inervar las vísceras pelvianas y los miembros inferiores se localizan en la parte inferior). De este modo, es posible deducir la localización de los cuerpos celulares simpáticos presinápticos que inervan una determinada parte del cuerpo. Los cuerpos celulares de las neuronas postsinápticas del sistema nervioso simpático se encuentran en dos localizaciones, los ganglios paravertebrales y prevertebrales (fig. I-44): • Los ganglios paravertebrales están unidos para formar los troncos (cadenas) simpáticos derecho e izquierdo a cada lado de la columna vertebral y se extienden a lo largo de ésta. El ganglio paravertebral superior (el ganglio cervical superior de cada tronco simpático) está situado en la base del cráneo. El ganglio impar se forma en la parte inferior, donde se unen los dos troncos a nivel del cóccix. • Los ganglios prevertebrales se hallan en los plexos que rodean los orígenes de las ramas principales de la aorta abdominal (de las que toman su nombre), como los dos grandes ganglios celíacos que rodean el origen del tronco celíaco (una arteria principal que nace de la aorta). Debido a que son fibras motoras, los axones de las neuronas presinápticas abandonan la médula espinal a través de las raíces anteriores y penetran en los ramos anteriores de los nervios espinales T1-L2 o L3 (v. figs. I-45 y I-46). Casi inmediatamente después de penetrar, todas las fibras simpáticas presinápticas abandonan los ramos anteriores de estos nervios espinales y pasan a los troncos simpáticos a través de los ramos comunicantes blancos. Dentro de los troncos simpáticos, las fibras presinápticas siguen uno de cuatro recorridos posibles: • Ascienden en el tronco simpático para establecer sinapsis con una neurona postsináptica de un ganglio paravertebral más superior. FIGURA I-43. Núcleos intermediolaterales. Cada núcleo IML constituye el cuerno lateral de sustancia gris de los segmentos medulares T1-L2 o L3, y está formado por los cuerpos celulares de las neuronas presinápticas del SNA, que se disponen somatotópicamente. FIGURA I-44. Ganglios del sistema nervioso simpático. En el sistema nervioso simpático, los cuerpos celulares de las neuronas postsinápticas se encuentran en los ganglios paravertebrales de los troncos simpáticos o en los ganglios prevertebrales que se sitúan fundamentalmente rodeando los orígenes de las ramas principales de la aorta abdominal. Los ganglios prevertebrales están específicamente implicados en la inervación de las vísceras abdominopélvicas. Los cuerpos celulares de las neuronas postsinápticas distribuidas por el resto del cuerpo se encuentran en los ganglios paravertebrales. • Descienden en el tronco simpático para establecer sinapsis con una neurona postsináptica de un ganglio paravertebral más inferior. • Entran y establecen sinapsis inmediatamente con una neurona postsináptica del ganglio paravertebral situado a ese nivel. • Pasan a través del tronco simpático sin establecer sinapsis y siguen por un nervio esplácnico abdominopélvico (un ramo del tronco que interviene en la inervación de las vísceras abdominopélvicas) para alcanzar los ganglios prevertebrales. Las fibras simpáticas presinápticas que proporcionan inervación autónoma a la cabeza, el cuello, la pared corporal, los miembros y la cavidad torácica, siguen una de las tres primeras vías y establecen sinapsis con los ganglios paravertebrales. Las fibras simpáticas presinápticas que inervan las vísceras de la cavidad abdominopélvica siguen la cuarta vía. La s fibras simpáticas postsinápticas superan en gran número a las presinápticas: cada fibra simpática presináptica establece sinapsis con 30 o más fibras postsinápticas. Las fibras simpáticas postsinápticas que se distribuyen por el cuello, la pared corporal y los miembros, pasan desde los ganglios paravertebrales de los troncos simpáticos a los ramos anteriores adyacentes de los nervios espinales, a través de los ramos comunicantes grises (v. fig. I-46). Por este medio penetran en todos los ramos de los 31 pares de nervios espinales, incluidos los ramos posteriores. Las fibras simpáticas postsinápticas estimulan la contracción de los vasos sanguíneos (vasomotricidad) y los músculos erectores del pelo (pilomotricidad, «piel de gallina»); además, provocan la sudación. Todas las fibras simpáticas postsinápticas que realizan estas funciones en la cabeza (más la inervación del músculo dilatador del iris) tienen sus cuerpos celulares en el ganglio cervical superior, situado en el extremo superior del tronco simpático. Desde dicho ganglio, pasan a través de una rama arterial cefálica para formar plexos nerviosos periarteriales que siguen las ramas de las arterias carótidas, o pasan directamente a los nervios craneales próximos, para alcanzar su punto de destino en la cabeza (Maklad et al., 2001). FIGURA I-45. Recorridos de las fibras motoras simpáticas. Todas las fibras presinápticas siguen el mismo recorrido hasta alcanzar los troncos simpáticos. En los troncos, siguen una de cuatro posibles vías. Las fibras implicadas en la inervación simpática de la pared del cuerpo, de los miembros y de las vísceras situados por encima del diafragma siguen los pasos 1-3 hasta hacer sinapsis en los ganglios paravertebrales de los troncos simpáticos. Las fibras implicadas en la inervación de las vísceras abdominopélvicas siguen el paso 4 hasta el ganglio prevertebral a través de los nervios esplácnicos abdominopélvicos. FIGURA I-46. División simpática (toracolumbar) del sistema nervioso autónomo. Las fibras simpáticas postsinápticas salen de los troncos simpáticos de diferentes maneras, dependiendo de su destino: las destinadas a la distribución parietal dentro del cuello, la pared corporal y los miembros pasan desde los troncos simpáticos hacia los ramos anteriores adyacentes de todos los nervios espinales a través de ramos comunicantes grises; las destinadas a la cabeza pasan desde los ganglios cervicales a través de ramos arteriales cefálicos para formar un plexo periarterial carotídeo, y las destinadas a las vísceras de la cavidad torácica (p. ej., el corazón) pasan a través de los nervios esplácnicos cardiopulmonares. Las fibras simpáticas presinápticas implicadas en la inervación de las vísceras de la cavidad abdominopélvica (p. ej., el estómago) pasan a través de los troncos simpáticos hacia los ganglios prevertebrales por los nervios esplácnicos abdominopélvicos. Las fibras postsinápticas procedentes de los ganglios prevertebrales forman plexos periarteriales, los cuales siguen las ramas de la aorta abdominal hasta alcanzar su destino. Lo s nervios esplácnicos llevan fibras eferentes (autónomas) y aferentes viscerales hacia y desde las vísceras de las cavidades corporales. Las fibras simpáticas postsinápticas destinadas a las vísceras de la cavidad torácica (p. ej., corazón, pulmones y esófago) pasan a través de los nervios esplácnicos cardiopulmonares y penetran en los plexos cardíaco, pulmonar y esofágico (figs. I-45 y I-46). Las fibras simpáticas presinápticas que inervan las vísceras de la cavidad abdominopélvica (p. ej., estómago e intestinos) pasan a los ganglios prevertebrales a través de los nervios esplácnicos abdominopélvicos (que componen los nervios esplácnicos torácicos mayor, menor, imo y esplácnicos lumbares) ( figs. I-45 a I-47). Todas las fibras simpáticas presinápticas de los nervios esplácnicos abdominopélvicos, excepto los que inervan las glándulas suprarrenales, establecen sinapsis en ganglios prevertebrales. Las fibras postsinápticas de los ganglios prevertebrales forman plexos periarteriales que siguen las ramas de la aorta abdominal para alcanzar sus puntos de destino. FIGURA I-47. Inervación simpática de la médula de la glándula suprarrenal. La inervación simpática de la glándula suprarrenal es excepcional. Las células secretoras de la médula son neuronas simpáticas postsinápticas que carecen de axones y dendritas. Por lo tanto, la médula suprarrenal está inervada directamente por neuronas simpáticas presinápticas. Los neurotransmisores producidos por las células medulares se liberan en el torrente sanguíneo para producir una respuesta simpática generalizada. Algunas fibras simpáticas presinápticas pasan a través de los ganglios prevertebrales celíacos sin establecer sinapsis y siguen para terminar directamente en las células de la médula suprarrenal (fig. I-47). Estas células actúan como un tipo especial de neurona postsináptica que, en vez de liberar su sustancia neurotransmisora sobre las células de un determinado órgano efector, la liberan al torrente sanguíneo para que circule por todo el cuerpo y produzca una respuesta simpática generalizada. Por lo tanto, la inervación simpática de esta glándula es excepcional. Como hemos descrito anteriormente, las fibras simpáticas postsinápticas son componentes de prácticamente todos los ramos de los nervios espinales. Por este medio, y por vía de los plexos periarteriales, se extienden e inervan todos los vasos sanguíneos del organismo (la función primaria del sistema nervioso simpático), así como las glándulas sudoríparas, los músculos erectores del pelo y las estructuras viscerales. De este modo, el sistema nervioso simpático llega prácticamente a todas las partes del cuerpo, con la rara excepción de ciertos tejidos avasculares como el cartílago y las uñas. Debido a que las dos series de ganglios simpáticos (paravertebrales y prevertebrales) están situadas centralmente en el organismo y próximas a la línea media (y por lo tanto bastante cercanas a la médula espinal), las fibras presinápticas de esta división son relativamente cortas, mientras que las fibras postsinápticas son relativamente largas, al llegar a todas las partes del cuerpo. DIVISIÓN PARASIMPÁTICA (CRANEOSACRA) DEL SNA Los cuerpos de las neuronas parasimpáticas presinápticas están situados en dos partes del SNC, y sus fibras salen por dos vías. Esta disposición es la causa de la denominación alternativa «craneosacra» para referirse a la división parasimpática del SNA (fig. I-48): • En la sustancia gris del tronco del encéfalo, las fibras salen del SNC dentro de los nervios craneales III, VII, IX y X; estas fibras constituyen la eferencia parasimpática craneal. • En la sustancia gris de los segmentos sacros de la médula espinal (S2-S4), las fibras salen del SNC a través de las raíces anteriores de los nervios espinales sacros S2-S4 y los nervios esplácnicos pélvicos que se originan de sus ramos anteriores; estas fibras constituyen la eferencia parasimpática sacra. Como es de esperar, la eferencia craneal proporciona inervación parasimpática a la cabeza, y la eferencia sacra a las vísceras pélvicas. Sin embargo, en términos de inervación de las vísceras torácicas y abdominales domina la eferencia craneal a través del nervio vago (NC X). Éste proporciona inervación para todas las vísceras torácicas y la mayoría del tracto gastrointestinal desde el esófago hasta la mayor parte del intestino grueso (hasta su flexura cólica izquierda). La eferencia sacra para el tracto gastrointestinal inerva sólo el colon descendente y sigmoideo y el recto. Sin tener en cuenta la extensa influencia de su eferencia craneal, el sistema parasimpático está mucho más restringido en su distribución que el sistema simpático. El sistema parasimpático sólo se distribuye hacia la cabeza, las cavidades viscerales del tronco y los tejidos eréctiles de los genitales externos. Con excepción de estos últimos, no alcanza las paredes corporales ni los miembros, y excepto las partes iniciales de los ramos anteriores de los nervios espinales S2-S4, sus fibras no forman parte de los nervios espinales ni de sus ramos. FIGURA I-48. División parasimpática (craneosacra) del sistema nervioso autónomo. Los cuerpos celulares de las neuronas parasimpáticas presinápticas están localizados en los extremos opuestos del SNC y sus fibras salen por dos rutas diferentes: 1) en la sustancia gris del tronco del encéfalo, con fibras que salen del SNC dentro de los nervios craneales III, VII, IX y X (estas fibras constituyen la eferencia parasimpática craneal), y 2) en la sustancia gris de los segmentos sacros (S2-S4) de la médula espinal, con fibras que salen del SNC a través de las raíces anteriores de los nervios espinales S2-S4 y de los nervios esplácnicos que surgen de sus ramos anteriores (estas fibras constituyen la eferencia parasimpática sacra). La eferencia craneal proporciona inervación parasimpática a la cabeza, el cuello y la mayor parte del tronco; la eferencia sacra proporciona inervación parasimpática a las vísceras pélvicas. En la cabeza se encuentran cuatro pares de ganglios parasimpáticos. En otros lugares, las fibras parasimpáticas presinápticas hacen sinapsis con cuerpos celulares postsinápticos, que se encuentran aislados en la pared del órgano inervado o sobre ella (ganglios intrínsecos o entéricos). Muchas fibras parasimpáticas presinápticas son largas y se extienden desde el SNC hasta el órgano efector, mientras que las fibras postsinápticas son cortas y discurren desde un ganglio localizado cerca del órgano efector o en él mismo. FUNCIONES DE LAS DIVISIONES DEL SNA Aunque los sistemas simpático y parasimpático inervan estructuras involuntarias (y a menudo influyen en ellas), sus efectos son diferentes, usualmente opuestos pero bien coordinados (figs. I-46 y I-48). En general, el sistema simpático es un sistema catabólico (con gasto energético) que permite al organismo afrontar el estrés, como al prepararse para la respuesta de lucha o fuga. El sistema parasimpático es principalmente un sistema homeostático o anabólico (con conservación de energía), que promueve los procesos tranquilos y ordenados del organismo, como los que permiten la alimentación y la asimilación. En la tabla I-2 se resumen las funciones específicas del SNA y sus divisiones. La función primaria del sistema simpático es regular los vasos sanguíneos, lo que se logra por varios medios, con diferentes consecuencias. Los vasos sanguíneos de todo el cuerpo reciben inervación tónica de los nervios simpáticos, con una moderada vasoconstricción basal. En la mayoría de los lechos vasculares, al aumentar las señales simpáticas se incrementa dicha vasoconstricción, y al descender se permite la vasodilatación. Sin embargo, en algunas partes del cuerpo las señales simpáticas son vasodilatadoras (es decir, las sustancias transmisoras simpáticas inhiben la vasoconstricción activa, lo cual permite que los vasos sanguíneos se dilaten pasivamente por la presión arterial). En los vasos coronarios, en los vasos de los músculos esqueléticos y en los genitales externos, la estimulación simpática produce vasodilatación (Wilson-Pauwels et al., 2010). SENSIBILIDAD VISCERAL Las fibras aferentes viscerales poseen importantes relaciones en el SNA, tanto anatómicas como funcionales. Habitualmente no percibimos los impulsos sensitivos de estas fibras, que aportan información sobre el estado del medio interno del organismo. Esta información se integra en el SNC y a menudo desencadena reflejos viscerales o somáticos, o ambos. Los reflejos viscerales regulan la presión arterial y la bioquímica sanguínea, al modificar ciertas funciones como las frecuencias cardíaca y respiratoria y la resistencia vascular. La sensibilidad visceral que alcanza el nivel de la consciencia se percibe generalmente en forma de dolor, mal localizado o como calambres, o con sensaciones de hambre, repleción o náuseas. En las intervenciones practicadas con anestesia local, el cirujano puede manejar, seccionar, pinzar o incluso quemar (cauterizar) los órganos viscerales sin provocar sensaciones conscientes. En cambio, ciertas estimulaciones pueden provocar dolor: • Distensión súbita. • Espasmos o contracciones intensas. • Irritantes químicos. • Estimulación mecánica, sobre todo cuando el órgano se halla activo. • Procesos patológicos (especialmente la isquemia) que disminuyen el umbral normal de estimulación. La actividad normal no suele producir ninguna sensación, pero puede haberla cuando el aporte sanguíneo es insuficiente (isquemia). La mayoría de las sensaciones reflejas viscerales (inconscientes) y algunas sensaciones dolorosas viajan por las fibras aferentes viscerales que acompañan de forma retrógrada a las fibras parasimpáticas. Casi todos los impulsos de dolor visceral (desde el corazón y la mayoría de los órganos de la cavidad peritoneal) discurren centralmente a lo largo de las fibras aferentes viscerales que acompañan a las fibras simpáticas. Puntos fundamentales SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO El sistema nervioso autónomo es una subdivisión del sistema nervioso motor que controla las funciones del organismo sin control consciente. Dos neuronas, una fibra presináptica y otra postsináptica, conectan el SNC con un órgano efector: músculo liso, glándulas o músculo cardíaco modificado. Según la localización del cuerpo celular de las fibras presinápticas, en el SNA pueden distinguirse dos divisiones: simpática y parasimpática. Los cuerpos celulares presinápticos de la división simpática se hallan solamente en los núcleos celulares IML de la sustancia gris de la médula espinal toracolumbar, que se encuentran organizados somatotópicamente. Las fibras nerviosas simpáticas presinápticas finalizan en los ganglios simpáticos formados por los cuerpos celulares de las neuronas simpáticas postsinápticas. Los ganglios simpáticos se hallan en los troncos simpáticos (ganglios paravertebrales) o en torno a las raíces de las ramas principales de la aorta abdominal (ganglios prevertebrales). Los cuerpos celulares de las neuronas presinápticas de la división parasimpática se hallan en la sustancia gris del tronco del encéfalo y en los segmentos sacros de la médula espinal. Los cuerpos celulares de las neuronas parasimpáticas postsinápticas del tronco se localizan en la estructura inervada o sobre ella, mientras que los de la cabeza están organizados en ganglios separados. Las divisiones simpática y parasimpática ejercen en general efectos opuestos, aunque coordinados. El sistema simpático facilita las respuestas de urgencia (lucha o fuga). El sistema parasimpático, que se distribuye únicamente en las vísceras de la cabeza, el cuello, las cavidades del tronco y los tejidos eréctiles de los genitales, interviene sobre todo en la conservación del cuerpo, y a menudo contrarresta los efectos de la estimulación simpática. Algunos nervios que distribuyen fibras nerviosas autónomas a las cavidades corporales llevan también fibras nerviosas de la sensibilidad visceral desde las vísceras, que conducen los impulsos dolorosos o reflejos. TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN La anatomía radiológica es el estudio de las estructuras y funciones del organismo mediante técnicas de diagnóstico por la imagen. Es una parte importante de la anatomía y constituye la base anatómica de la radiología, o rama de la ciencia médica que emplea la energía radiante para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad. Al poder identificar las estructuras normales en las radiografías (rayos X), es más fácil reconocer los cambios producidos por la enfermedad y las lesiones. Estar familiarizado con las técnicas de imagen que se utilizan habitualmente en clínica permite reconocer anomalías congénitas, tumores y fracturas. Las que se utilizan con más frecuencia son: • Radiografía convencional (imágenes de rayos X). • Tomografía computarizada (TC). • Ecografía. • Resonancia magnética (RM). • Técnicas de medicina nuclear. Aunque las técnicas difieren entre sí, todas se basan en la recepción de emisiones atenuadas de energía que han atravesado los tejidos corporales o se han reflejado o generado en ellos. Las técnicas de diagnóstico por la imagen permiten observar las estructuras anatómicas en el sujeto vivo y estudiar sus movimientos en las actividades normales y anormales (p. ej., el corazón y el estómago). Radiografía convencional Los estudios radiográficos convencionales que no emplean técnicas especiales, tales como medios de contraste, se denominan clínicamente radiografías simples (fig. I-49), aunque en la actualidad la mayoría de las imágenes se producen y visualizan digitalmente en monitores en vez de en placas radiográficas. En la exploración radiológica, un haz muy penetrante de rayos X transilumina al paciente y muestra los tejidos con masas de diferentes densidades como imágenes de distinta intensidad (áreas con luces y sombras relativas) en la placa radiográfica o en el monitor (fig. I-50). Un tejido u órgano cuya masa sea relativamente densa (p. ej., el hueso compacto) absorbe o refleja los rayos X más que otro tejido menos denso (p. ej., el hueso esponjoso). Por lo tanto, un tejido u órgano denso produce un área algo transparente en la radiografía, o un área brillante en el monitor, porque hay menos cantidad de rayos X que alcanzan la placa o el detector. Una sustancia densa es radiopaca, mientras que otra de menos densidad es radiotransparente.  Muchos principios que son aplicables a la formación de una sombra lo son también a la radiografía convencional. Así, al proyectar la sombra de la mano sobre una pared, cuanto más cerca de ésta se halle la mano tanto más nítida será la forma de la sombra; al apartar la mano de la pared y acercarla a la fuente de luz, la sombra se ampliará. Las radiografías se realizan con la parte del paciente a estudiar próxima a la placa radiográfica o al detector, para maximizar la claridad de la imagen y minimizar los artefactos por aumento. En la nomenclatura radiológica básica, la proyección posteroanterior (PA) se refiere a una radiografía en la cual los rayos X atraviesan al paciente desde la parte posterior (P) hacia la anterior (A); el tubo de rayos X se halla detrás del paciente, y la placa radiográfica o el detector delante (fig. I-51 A). En una radiografía en proyección anteroposterior (AP) ocurre lo contrario. Las radiografías en proyección PA o AP se contemplan como si el observador y el paciente se hallaran uno frente al otro (el lado derecho del paciente se halla frente al lado izquierdo del observador); esto se denomina vista anteroposterior (AP). (Así pues, la radiografía de tórax estándar para examinar el corazón y los pulmones es una visión AP de una proyección PA.) En las radiografías laterales se colocan letras radiopacas (D, derecho; I, izquierdo) para indicar el lado más próximo a la placa radiográfica o al detector, y la imagen se visualiza en la misma dirección en que se proyectó el haz de rayos (fig. I-51 B). FIGURA I-49. Radiografía de tórax. Vista PA de una proyección AP que muestra el arco de la aorta, partes del corazón y las cúpulas del diafragma. Obsérvese que la cúpula diafragmática es más alta en el lado derecho. (Cortesía del Dr. E.L. Lansdown, Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.) FIGURA I-50. Principios de la formación de la imagen de rayos X. Partes del haz de rayos X que atraviesa el cuerpo se atenúan en distinto grado dependiendo del espesor y de la densidad de los tejidos. Los rayos disminuyen en las estructuras que los absorben o reflejan, causando menos reacción en la película radiográfica o en el detector en comparación con las áreas que permiten el paso de los rayos de forma relativamente ininterrumpida. La introducción de medios de contraste (líquidos radiopacos, como compuestos de yodo o bario) permite estudiar diversos órganos luminales o vasculares y espacios potenciales o reales (como el tubo digestivo, los vasos sanguíneos, los riñones, las cavidades sinoviales y el espacio subaracnoideo) que no son visibles en las radiografías simples (fig. I-52). En la mayoría de las exploraciones radiológicas se emplean al menos dos proyecciones, en ángulo recto entre ellas. Como cada radiografía es una representación bidimensional de una estructura tridimensional, las estructuras que atraviesa secuencialmente el haz de rayos X se superponen. Por lo tanto, suele ser necesaria más de una proyección para detectar y localizar con precisión las anomalías. Tomografía computarizada En la tomografía computarizada (TC) se recogen imágenes radiográficas del organismo que semejan secciones anatómicas transversales (fig. I-53). En esta técnica, un haz de rayos X pasa a través del cuerpo a medida que el tubo emisor y el detector rotan alrededor del eje del cuerpo. Las múltiples absorciones de energía radial superpuestas se miden, registran y comparan mediante un ordenador, con el fin de determinar la radiodensidad de cada píxel volumétrico (vóxel) del plano corporal elegido. La radiodensidad de cada vóxel, o cantidad de radiación absorbida por él, depende de factores como la cantidad de aire, agua, grasa o hueso de cada elemento. El ordenador elabora mapas de los vóxels en una imagen plana (corte) que se visualiza en un monitor o se imprime. Las imágenes de TC guardan una buena relación con las de una radiografía convencional, donde las áreas de mayor absorción (p. ej., el hueso) son relativamente transparentes (blancas) y las de menor absorción negras (fig. I-53). Las imágenes de TC se presentan siempre como si el observador estuviera de pie y contemplara al paciente, que se hallaría en posición supina, desde los pies, es decir, en una proyección inferior. FIGURA I-51. Orientación del tórax del paciente durante la radiografía. A) Cuando se realizan proyecciones PA, los rayos X pasan desde el tubo de rayos X a través del tórax desde el dorso hasta alcanzar la película o el detector situado anteriormente al sujeto. B) Cuando se realizan proyecciones laterales, los rayos X pasan a través del tórax desde un lado alcanzando la película radiográfica adyacente al otro costado del sujeto. Ecografía La ecografía (ultrasonografía) es una técnica que permite visualizar las estructuras superficiales o profundas del cuerpo mediante el registro de pulsos de ondas ultrasónicas reflejadas por los tejidos (fig. I-54). La ecografía tiene la ventaja de un menor coste que la TC y la RM; además, el aparato es portátil. La técnica puede realizarse casi en cualquier lugar, como en la sala de exploraciones, a la cabecera del enfermo o en la mesa de operaciones. Un transductor, en contacto con la piel, genera ondas de sonidos de alta frecuencia que pasan a través del cuerpo y reflejan las interfases de los tejidos de diferentes características, como los tejidos blandos y el hueso. Los ecos procedentes del cuerpo se reflejan en el transductor y se convierten en energía eléctrica. Las señales eléctricas se registran y exponen en un monitor como imágenes en corte transversal, que pueden visualizarse en tiempo real y registrarse como imágenes únicas o en videograbación. FIGURA I-52. Radiografía del estómago, el intestino delgado y la vesícula biliar. Obsérvense los pliegues gástricos (pliegues longitudinales de la mucosa). También puede verse la onda peristáltica que desplaza el contenido gástrico hacia el duodeno, el cual se encuentra muy próximo a la vesícula biliar. (Cortesía del Dr. J. Heslin, Toronto, ON, Canada.) Una ventaja importante de la ecografía es su capacidad para producir imágenes en tiempo real y poner de manifiesto los movimientos de las estructuras y el flujo sanguíneo. En la ecografía Doppler, los cambios de frecuencia entre las ondas ultrasónicas emitidas y sus ecos se utilizan para medir la velocidad de los objetos que se mueven. Esta técnica se basa en el principio del efecto Doppler. La sangre que fluye por los vasos se representa en color, superpuesta a la imagen bidimensional en corte transversal. Para la exploración de las vísceras pelvianas desde la superficie del abdomen es necesario que la vejiga urinaria se halle completamente distendida. La orina actúa como «ventana acústica», que transmite las ondas ultrasónicas hacia y desde las vísceras pelvianas posteriores con una mínima atenuación. Además, la vejiga distendida aparta de la pelvis las asas intestinales llenas de gas. La ecografía transvaginal permite colocar el transductor más cerca del órgano de interés (p. ej., el ovario), y evita la grasa y el gas, que absorben o reflejan las ondas ultrasónicas. El hueso refleja casi todas las ondas ultrasónicas, mientras que el aire las conduce mal. Por lo tanto, la ecografía no se utiliza habitualmente para examinar el SNC ni el pulmón aireado del adulto. El atractivo de la ecografía en obstetricia se debe a que es un procedimiento no invasivo y que no utiliza radiación; puede aportar información útil sobre el embarazo, por ejemplo determinar si es intrauterino o extrauterino (ectópico), y si el embrión o feto está vivo. También se ha convertido en un método estándar para valorar el crecimiento y el desarrollo del embrión y del feto. Resonancia magnética La resonancia magnética (RM) proporciona imágenes corporales similares a las que se obtienen con la TC, pero la RM es mejor que esta última en la diferenciación de los tejidos. Las imágenes de RM son muy semejantes a los cortes anatómicos, especialmente en el encéfalo (fig. I-55). El paciente se coloca en un aparato de exploración con un fuerte campo magnético, y el cuerpo recibe pulsaciones de radioondas. Las señales subsiguientes emitidas desde los tejidos del paciente se almacenan en un ordenador y pueden reconstruirse para formar diversas imágenes corporales. La apariencia de los tejidos en las imágenes generadas puede variarse controlando la forma en que se envían y reciben los pulsos de radiofrecuencia. Los protones libres en los tejidos, que quedan alineados por la acción del campo magnético circundante, se excitan mediante un pulso de radioondas. Cuando desaparece dicha excitación, los protones emiten unas señales de energía de escasa intensidad, pero mensurables. Los tejidos con alta densidad de protones, como la grasa y el agua, emiten más señales que los tejidos cuya densidad de protones es baja. La señal emitida por los tejidos se basa principalmente en tres propiedades de los protones en una determinada región del cuerpo: relajación T1 y T2 (que producen imágenes potenciadas en T1 y T2), y densidad de los protones. Aunque los líquidos tienen una elevada densidad de protones libres, los protones libres en los líquidos en movimiento, como la sangre, tienden a moverse fuera del campo antes de excitarse y emitir su señal, y son reemplazados por protones no excitados. Por consiguiente, los líquidos en movimiento aparecen en negro en las imágenes potenciadas en T1. FIGURA I-53. Técnica de realización de una TC. El tubo de rayos X gira alrededor de la persona situada en el tomógrafo y envía un haz de rayos X en forma de abanico a través de la porción superior del abdomen, desde una gran variedad de ángulos. Los detectores de rayos X en el lado opuesto del cuerpo de la persona miden la cantidad de radiación que pasa a través de una sección transversal de ella. Un ordenador reconstruye las imágenes obtenidas mediante varios barridos y se produce la TC. El tomógrafo se orienta de manera que reproduzca el punto de vista que el examinador tendría si se situase a los pies de la cama y mirara hacia la cabeza de la persona en decúbito supino. FIGURA I-54. Técnica de obtención por ultrasonidos de una imagen de la porción superior del abdomen. La imagen es el resultado del eco de las ondas de ultrasonidos desde estructuras de densidades diferentes. El monitor muestra la imagen del riñón derecho. FIGURA I-55. RM sagital media de la cabeza. Pueden verse numerosos detalles del SNC, así como estructuras de las cavidades oral y nasal, y de la porción superior del cuello. Las áreas negras hipointensas superiores a las caras anterior y posterior de la cavidad nasal son los senos frontal y esfenoidal llenos de aire. A partir de los datos adquiridos, los ordenadores empleados en la RM pueden reconstruir los tejidos en cualquier plano: transversal, medio, sagital, frontal o incluso en planos oblicuos arbitrarios. Los datos también pueden utilizarse para generar reconstrucciones tridimensionales. Los aparatos de RM producen unas imágenes satisfactorias de los tejidos blandos, sin emplear radiaciones ionizantes. Con los primeros aparatos, los movimientos del paciente durante las prolongadas sesiones creaban problemas, pero actualmente se utilizan equipos rápidos que pueden filtrar o ajustar las señales para visualizar en tiempo real las estructuras en movimiento, como el corazón y el flujo sanguíneo. Técnicas de medicina nuclear Las técnicas de gammagrafía proporcionan información sobre la distribución o la concentración de cantidades mínimas de sustancias radiactivas introducidas en el organismo. Las imágenes gammagráficas muestran los órganos después de la inyección intravenosa de una pequeña dosis de un isótopo radiactivo. La sustancia se utiliza para marcar un compuesto que es captado selectivamente por el órgano a estudiar, como el difosfonato de metileno con tecnecio 99m ( 99mTc-MDP) para la gammagrafía ósea (fig. I-56). FIGURA I-56. Gammagrafías óseas de cabeza y cuello, tórax y pelvis. Estas imágenes de medicina nuclear pueden verse como un todo o por secciones. En la tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) se utilizan isótopos producidos por un ciclotrón, con una semivida extremadamente corta, que emiten positrones. La PET se usa para valorar las funciones fisiológicas de órganos como el cerebro, sobre una base dinámica. Las áreas de actividad cerebral aumentada mostrarán una actividad selectiva del isótopo inyectado. Pueden visualizarse las imágenes de todo el órgano o de cortes transversales. Las imágenes obtenidas mediante tomografía computarizada con emisión de fotón único (SPECT, single photon emission computed tomography) son similares, pero el marcador empleado tiene una mayor duración. La técnica es menos costosa, pero requiere más tiempo y su resolución es menor. En la tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) se utilizan isótopos producidos por un ciclotrón, con una semivida extremadamente corta, que emiten positrones. La PET se usa para valorar las funciones fisiológicas de órganos como el cerebro, sobre una base dinámica. Las áreas de actividad cerebral aumentada mostrarán una actividad selectiva del isótopo inyectado. Pueden visualizarse las imágenes de todo el órgano o de cortes transversales. Las imágenes obtenidas mediante tomografía computarizada con emisión de fotón único (SPECT, single photon emission computed tomography) son similares, pero el marcador empleado tiene una mayor duración. La técnica es menos costosa, pero requiere más tiempo y su resolución es menor. Puntos fundamentales TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN Las técnicas de diagnóstico por la imagen permiten visualizar la anatomía en el sujeto vivo. Con estas técnicas pueden examinarse las estructuras en situación de normalidad de su tono, volúmenes de líquidos, presiones internas, etc., características que faltan en el cadáver. El principal objetivo de estas técnicas es, naturalmente, detectar estados patológicos. Sin embargo, es necesario poseer una base sólida de conocimientos de la anatomía radiológica para diferenciar entre la patología y las anomalías y la anatomía normal. http://thepoint.lww.com/espanol-moore7e 1 CAPÍTULO Tórax VISIÓN GENERAL PARED TORÁCICA Esqueleto de la pared torácica Aberturas torácicas Articulaciones de la pared torácica TABLA 1-1. Articulaciones de la pared torácica Movimientos de la pared torácica CUADRO AZUL: Pared torácica. Dolor torácico. Fracturas de costilla. Tórax batiente. Toracotomía, incisiones en el espacio intercostal y extirpación de una costilla. Costillas supernumerarias. Función de protección y envejecimiento de los cartílagos costales. Apófisis xifoides osificada. Fracturas del esternón. Esternotomía media. Biopsia esternal. Anomalías del esternón. Síndrome de la salida del tórax. Luxación de las costillas. Separación de las costillas. Parálisis del diafragma Músculos de la pared torácica TABLA 1-2. Músculos de la pared torácica Fascia de la pared torácica Nervios de la cavidad torácica Vascularización de la pared torácica TABLA 1-3. Riego arterial de la pared torácica CUADRO AZUL: Músculos, vasos y nervios de la pared torácica. Disnea: respiración dificultosa. Abordaje quirúrgico intratorácico extrapleural. Infección por herpes zóster de los ganglios espinales. Bloqueo de un nervio  intercostal Mamas Anatomía de superficie de la pared torácica CUADRO AZUL: Mamas. Cambios en las mamas. Cuadrantes de las mamas. Cáncer de mama. Mamografía. Incisiones quirúrgicas en la mama. Polimastia, politelia y amastia. Cáncer de mama en el varón. Ginecomastia VÍSCERAS DE LA CAVIDAD TORÁCICA Pleuras, pulmones y árbol traqueobronquial CUADRO AZUL: Pleuras, pulmones y árbol traqueobronquial. Lesiones de la pleura cervical y el vértice del pulmón. Lesiones de otras partes de la pleura. Colapso pulmonar. Neumotórax, hidrotórax y hemotórax. Toracocentesis. Inserción de una sonda pleural. Pleurectomía y pleurodesis. Toracoscopia. Pleuritis. Variaciones en los lóbulos pulmonares. Aspecto de los pulmones e inhalación de partículas de carbón y de irritantes. Auscultación y percusión de los pulmones. Aspiración de cuerpos extraños. Broncoscopia. Resecciones pulmonares. Atelectasias segmentarias. Embolia pulmonar. Drenaje linfático y adherencias pleurales. Hemoptisis. Carcinoma broncógeno. Cáncer de pulmón y nervios mediastínicos. Dolor pleural. Radiografías del tórax Visión general del mediastino Pericardio CUADRO AZUL: Visión general del mediastino y el pericardio. Posiciones de las vísceras respecto a las divisiones del mediastino. Mediastinoscopia y biopsias del mediastino. Ensanchamiento del mediastino. Significación quirúrgica del seno transverso del pericardio. Exposición de las venas cavas. Pericarditis, roce pericárdico y derrame pericárdico. Taponamiento cardíaco. Pericardiocentesis. Anomalías posicionales del corazón Corazón TABLA 1-4. Irrigación arterial del corazón CUADRO AZUL: Corazón. Cateterismo cardíaco. Embriología de la aurícula (atrio) derecha. Defectos de tabicación. Percusión del corazón. Accidentes vasculares cerebrales o ictus. Bases para la denominación de las valvas de las válvulas aórtica y pulmonar. Enfermedad valvular cardíaca (valvulopatía). Ecocardiografía. Angiografía coronaria. Arteriopatía coronaria o cardiopatía isquémica. Angina de pecho. Derivación aortocoronaria (bypass). Angioplastia coronaria. Circulación colateral a través de las venas cardíacas mínimas. Electrocardiografía. Oclusión coronaria y sistema de conducción del corazón. Marcapasos cardíaco artificial. Reiniciar el corazón. Fibrilación del corazón. Desfibrilación del corazón. Dolor cardíaco referido Mediastino superior y grandes vasos Mediastino posterior TABLA 1-5. La aorta y sus ramas en el tórax Mediastino anterior Anatomía de superficie del corazón y las vísceras del mediastino TABLA 1-6. Nervios del tórax Focos de auscultación CUADRO AZUL: Mediastino superior, posterior y anterior. Variaciones de las grandes arterias. Aneurisma de la aorta ascendente. Coartación de la aorta. Lesión de los nervios laríngeos recurrentes. Bloqueo del esófago. Desgarro del conducto torácico. Variaciones del conducto torácico. Rutas venosas colaterales hacia el corazón. Cambios en el timo relacionados con la edad. Angiografía aórtica. Radiografías del mediastino. TC y RM del mediastino VISIÓN GENERAL El tórax es la parte del cuerpo situada entre el cuello y el abdomen. Normalmente el término pecho se utiliza como sinónimo de tórax, aunque el pecho es mucho más amplio que la pared torácica y la cavidad que contiene. Generalmente, el pecho se concibe como la parte superior del tronco que se ensancha por arriba debido a la presencia de la cintura escapular (clavículas y escápula), de la que buena parte de su circunferencia está constituida por la musculatura pectoral y escapular, y en las mujeres adultas por las mamas. La cavidad torácica y su pared tienen forma de cono truncado, es más estrecha superiormente, con la circunferencia aumentando inferiormente, y alcanza su máximo tamaño en la unión con la parte abdominal del tronco. La pared de la cavidad torácica es relativamente delgada, básicamente tan gruesa como su esqueleto. El esqueleto torácico tiene forma de una jaula abovedada. La caja torácica (parrilla costal), con sus barras horizontales formadas por las costillas y los cartílagos costales, está sostenida también por el esternón y las vértebras torácicas, verticales (fig. 1-1). Además, el suelo de la cavidad torácica (diafragma torácico) está profundamente invaginado inferiormente (es decir, empujado hacia arriba) por las vísceras de la cavidad abdominal. Por consiguiente, casi la mitad inferior de la pared torácica rodea y protege vísceras abdominales (p. ej., el hígado) en lugar de torácicas. Así, el tórax y su cavidad son mucho más pequeños de lo que pudiera esperarse por la apariencia externa del pecho. El tórax incluye los órganos principales de los sistemas respiratorio y cardiovascular. La cavidad torácica está dividida en tres grandes espacios: el compartimento central o mediastino que aloja las vísceras torácicas excepto los pulmones y, a cada lado, las cavidades pulmonares derecha e izquierda que alojan los pulmones. La mayor parte de la cavidad torácica está ocupada por los pulmones, que proporcionan el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre el aire y la sangre. La mayor parte del resto de la cavidad torácica está ocupada por el corazón y por las estructuras implicadas en la conducción del aire y la sangre hacia y desde los pulmones. Adicionalmente, los nutrientes (alimentos) atraviesan la cavidad torácica por medio del esófago, pasando del lugar de entrada en la cabeza hasta el lugar de digestión y absorción en el abdomen. Aunque en términos de función y desarrollo las glándulas mamarias están más relacionadas con el sistema reproductor, las mamas también se localizan y suelen disecarse conjuntamente con la pared torácica, y por eso las incluimos en este capítulo. PARED TORÁCICA La pared torácica está formada por la caja torácica y los músculos que se extienden entre las costillas, así como por la piel, el tejido subcutáneo, los músculos y las fascias que cubren su cara anterolateral. Las mismas estructuras que cubren su cara posterior se consideran pertenecientes al dorso. Las glándulas mamarias de las mamas se localizan dentro del tejido subcutáneo de la pared torácica. Los músculos axioapendiculares anterolaterales (v. cap. 6) que recubren la caja torácica y constituyen el lecho de la mama se encuentran en la pared torácica y pueden ser considerados parte de ella, pero son claramente músculos del miembro superior si nos atenemos a criterios funcionales y de inervación. Los mencionaremos brevemente aquí. FIGURA 1-1. Esqueleto del tórax. La caja torácica osteocartilaginosa comprende el esternón, 12 pares de costillas y cartílagos costales, y 12 vértebras torácicas y discos intervertebrales. Las clavículas y la escápula forman la cintura escapular, de la cual aquí vemos la de un lado para mostrar la relación entre los esqueletos torácico (axial) y del miembro superior (apendicular). La línea de puntos roja indica la posición del diafragma, que separa las cavidades torácica y abdominal.  La forma abovedada de la caja torácica le proporciona una rigidez notable, considerando el escaso peso de sus componentes, lo que permite: • Proteger los órganos vitales del tórax y del abdomen (la mayor parte contienen aire o líquido) frente a las fuerzas del exterior. • Resistir las presiones negativas internas (subatmosféricas) que se generan por el retroceso elástico de los pulmones y por los movimientos de inspiración. • Proporcionar inserción para los miembros superiores y sostener su peso. • Proporcionar inserción (origen) a muchos de los músculos que mantienen la posición de los miembros superiores en relación con el tronco, así como a los músculos del abdomen, el cuello, el dorso y la respiración. Aunque la forma de la caja torácica proporciona rigidez, sus articulaciones y la delgadez y la flexibilidad de las costillas le permiten absorber muchos golpes y compresiones externas sin fracturarse, y cambiar su forma para la respiración. Debido a que las estructuras internas más importantes del tórax (corazón, grandes vasos, pulmones y tráquea), así como su suelo y paredes, están en constante movimiento, el tórax es una de las regiones más dinámicas del cuerpo. Con cada respiración, los músculos de la pared torácica—trabajando conjuntamente con el diafragma y los músculos de la pared abdominal—varían el volumen de la cavidad torácica, primero expandiendo su capacidad, lo que produce la expansión de los pulmones y la entrada del aire, y a continuación, debido a la elasticidad pulmonar y la relajación muscular, disminuyendo el volumen de la cavidad y produciendo la salida del aire. Puntos fundamentales VISIÓN GENERAL DEL TÓRAX El tórax, formado por la cavidad torácica, su contenido, y por la pared que lo rodea, es la parte del tronco comprendida entre el cuello y el abdomen. La forma y el tamaño de la cavidad y la pared torácicas difieren de los del pecho (torso superior) debido a que éste incluye algunos huesos y músculos del miembro superior y, en las mujeres adultas, las mamas. El tórax incluye los órganos principales de los sistemas respiratorio y cardiovascular. La cavidad torácica está dividida en tres compartimentos: el mediastino central, ocupado por el corazón y las estructuras que transportan aire, sangre y alimentos; y las cavidades pulmonares derecha e izquierda, ocupadas por los pulmones. Esqueleto de la pared torácica E l esqueleto del tórax forma la caja torácica osteocartilaginosa (fig. 1-1), que protege las vísceras torácicas y algunos órganos abdominales. El esqueleto del tórax incluye 12 pares de costillas y los cartílagos costales asociados, 12 vértebras torácicas con los discos intervertebrales interpuestos entre ellas, y el esternón. Las costillas y los cartílagos costales forman la mayor parte de la caja torácica; ambos se identifican numéricamente, desde el más superior (1.a costilla o cartílago costal) hasta el más inferior (12.a). COSTILLAS, CARTÍLAGOS COSTALES Y ESPACIOS INTERCOSTALES Las costillas son huesos planos y curvos que constituyen la mayor parte de la caja torácica (figs. 1-1 y 1-2). Son especialmente ligeras en cuanto a su peso, y muy elásticas. Cada costilla posee un interior esponjoso que contiene la médula ósea (tejido hematopoyético), productora de células sanguíneas. Hay tres tipos de costillas que pueden clasificarse como típicas o atípicas: 1. Las costillas verdaderas (vertebrocostales, 1.a-7.a costillas) se unen directamente al esternón mediante sus propios cartílagos costales. 2. Las costillas falsas (vertebrocondrales, las costillas 8.a, 9.a y normalmente la 10.a) tienen cartílagos que se unen al de la costilla inmediatamente superior a ella; de este modo, su conexión con el esternón es indirecta. 3. Las costillas flotantes (libres, costillas 11. a, 12.a y a veces la 10.a) tienen cartílagos rudimentarios que nunca conectan, ni directa ni indirectamente, con el esternón; por el contrario, terminan en la musculatura posterior del abdomen. Las costillas típicas (3.a-9.a) poseen los siguientes componentes: • Una cabeza con forma de cuña y dos caras articulares separadas por la cresta de la cabeza de la costilla (figs. 1-2 y 1-3).  Una cara se articula con su vértebra numéricamente correspondiente y la otra lo hace con la inmediatamente superior. • Un cuello que conecta la cabeza con el cuerpo al nivel del tubérculo. • Un tubérculo en la unión del cuello y el cuerpo. El tubérculo tiene una porción articular lisa para la articulación con el proceso (apófisis) transverso de la vértebra correspondiente, y una porción no articular rugosa para la inserción del ligamento costotransverso (v. fig. 1-8 B). • Un cuerpo delgado, plano y curvo, especialmente en el ángulo de la costilla donde la costilla gira de forma anterolateral. El ángulo también constituye el límite lateral de la inserción en las costillas de los músculos profundos del dorso (v. tabla 4-6). En la superficie interna cóncava del cuerpo hay un surco de la costilla, paralelo al borde inferior de la costilla, que protege algo al nervio y los vasos intercostales. Las costillas atípicas (1.a, 2.a y 10.a-12.a) se diferencian del resto por varias características (fig. 1-3): • La 1.a costilla es la más ancha (es decir, su cuerpo es más ancho y casi horizontal), corta y curvada de las siete costillas verdaderas. Tiene una única cara en su cabeza para articularse sólo con la vértebra T1, y dos surcos, que cruzan transversalmente su cara superior, para los vasos subclavios; los surcos están separados por una cresta y un tubérculo del músculo escaleno anterior, que proporciona inserción a dicho músculo. FIGURA 1-2. Costillas típicas. A) Las costillas 3.a a 9.a tienen características comunes. Cada costilla tiene una cabeza, un cuello, un tubérculo y un cuerpo. B) Sección media del cuerpo de una costilla. FIGURA 1-3. Costillas atípicas. Las costillas 1.a, 2.a, 11.a y 12.a son diferentes de las costillas típicas (p. ej., la 8.a costilla que se muestra en el centro). • La 2.a costilla es más delgada, menos curva y más larga que la 1.a costilla. Tiene dos caras articulares en su cabeza para la articulación con los cuerpos de las vértebras T1 y T2. Su característica más atípica es un área rugosa en su cara superior, la tuberosidad del músculo serrato anterior, en la cual tiene parcialmente su origen este músculo. • Las costillas 10.a-12.a, al igual que la 1.a costilla, tienen sólo una cara articular en sus cabezas y se articulan con una sola vértebra. • Las costillas 11.a y 12.a son cortas y no presentan cuellos ni tubérculos. Lo s cartílagos costales prolongan las costillas anteriormente y contribuyen a la elasticidad de la pared torácica, proporcionando una inserción flexible para sus terminaciones anteriores (extremos). La longitud de los cartílagos es creciente en los siete primeros, y decrece gradualmente en los siguientes. Los siete primeros cartílagos costales se insertan, de manera directa e independiente, en el esternón: el 8.o, 9.o y 10.o se articulan con los cartílagos costales justo por encima de ellos, formando el arco costal cartilaginoso, continuo y articulado (v. fig. 1-1 A; v. también la fig. 1-13). Los cartílagos costales 11.o y 12.o forman bulbos sobre las extremidades anteriores de las costillas correspondientes y no llegan a ponerse en contacto ni se articulan con ningún hueso ni cartílago. Los cartílagos costales de las costillas 1.a-10.a fijan claramente el extremo anterior de la costilla al esternón, limitando su movimiento al girar su extremo posterior alrededor del eje transversal de la costilla (fig. 1-5). Los espacios intercostales separan las costillas y sus cartílagos costales entre sí (v. fig. 1-1 A). Los espacios se denominan de acuerdo con la costilla que forma el borde superior del espacio—por ejemplo, el 4.o espacio intercostal está entre las costillas 4.a y 5.a. Hay 11 espacios intercostales y 11 nervios intercostales. Los espacios intercostales están ocupados por los músculos y las membranas intercostales, y dos grupos (principal y colateral) de vasos sanguíneos y nervios intercostales, que se identifican por el mismo número asignado al espacio. El espacio situado por debajo de la costilla 12.a no se encuentra entre dos costillas y por eso se denomina espacio subcostal, y el ramo anterior del nervio espinal T12 es el nervio subcostal. Los espacios intercostales son más amplios anterolateralmente, y se ensanchan todavía más durante la inspiración. También pueden ensancharse con la extensión y/o la flexión lateral de la columna vertebral torácica hacia el lado contralateral. VÉRTEBRAS TORÁCICAS La mayoría de las vértebras torácicas son vértebras típicas, ya que son independientes y tienen cuerpo, arco vertebral y siete procesos para las uniones musculares y articulares (figs. 1-4 y 1-5). Los detalles característicos de las vértebras torácicas son: • Dos fositas costales (hemicarillas) bilaterales en los cuerpos vertebrales, normalmente dos superiores y dos inferiores, para la articulación con las cabezas de las costillas. • Las fositas costales en sus procesos transversos para la articulación con los tubérculos de las costillas, excepto en las dos o tres vértebras torácicas inferiores. • Unos procesos espinosos largos inclinados inferiormente. La s fositas costales superiores e inferiores, la mayoría de las cuales son pequeñas hemicarillas, se presentan emparejadas bilateralmente, como superficies planas en los bordes posterolaterales superior e inferior de los cuerpos de las vértebras torácicas típicas (T2-T9). Funcionalmente, las fositas se disponen en pares sobre las vértebras adyacentes, flanqueando un disco intervertebral interpuesto: una (hemi) carilla inferior de la vértebra superior y una (hemi) carilla superior de la vértebra inferior. Típicamente, dos hemicarillas emparejadas de esta forma y el borde posterolateral del disco intervertebral entre ellas forman una única fosa para recibir la cabeza de la costilla identificada con el mismo número que la vértebra inferior (p. ej., la cabeza de la 6.a costilla con la carilla costal superior de la vértebra T6). Las vértebras torácicas atípicas tienen fositas costales completas en lugar de hemicarillas: • Las fositas costales superiores de la vértebra T1 no son hemicarillas debido a que no hay hemicarillas por encima de la vértebra C7, y la 1.a costilla se articula sólo con la vértebra T1. La T1 tiene una (hemi) carilla costal inferior típica. • La T10 tiene un único par bilateral de fositas costales (enteras), situadas parcialmente en su cuerpo y parcialmente en su pedículo. • La T11 y T12 también tienen un único par de fositas costales (enteras), situadas en sus pedículos. Los procesos espinosos se proyectan desde los arcos vertebrales de las vértebras torácicas típicas (p. ej., T6 o T7), son largas e inclinadas inferiormente, y normalmente se solapan con la vértebra inferior (figs. 1-4 D y 1-5). Recubren los intervalos entre las láminas de las vértebras adyacentes, evitando así que objetos cortantes como un cuchillo penetren en el conducto vertebral y lesionen la médula espinal. Las caras articulares superiores convexas de los procesos articulares superiores se orientan sobre todo posteriormente y algo lateralmente, mientras que las caras articulares inferiores cóncavas de los procesos articulares inferiores lo hacen sobre todo a nivel anterior y algo medial. Los planos articulares bilaterales entre las respectivas caras articulares de las vértebras torácicas adyacentes definen un arco, centrado en un eje de rotación dentro del cuerpo vertebral (fig. 1-4 A a C). De ese modo pueden realizarse pequeños movimientos de rotación entre las vértebras adyacentes, limitados por la parrilla costal fijada a ellas. ESTERNÓN El esternón es el hueso plano y alargado verticalmente que forma la parte central de la porción anterior de la caja torácica (fig. 1-6). Recubre directamente y protege las vísceras mediastínicas en general y gran parte del corazón en particular. El esternón consta de tres porciones: manubrio, cuerpo y proceso xifoides. En adolescentes y adultos jóvenes, las tres partes están unidas mediante articulaciones cartilaginosas (sincondrosis), que se osifican durante la edad adulta media o tardía. FIGURA 1-4. Vértebras torácicas. A) T1 tiene un foramen (agujero) y un cuerpo vertebral similares en forma y tamaño a una vértebra cervical. B) Las vértebras T5- T9 poseen las características típicas de las vértebras torácicas. C) T12 tiene procesos óseos y cuerpo similares a una vértebra lumbar. Los planos de las caras articulares de las vértebras torácicas definen un arco (flechas rojas) alrededor de un eje que atraviesa verticalmente los cuerpos vertebrales. D) Fositas costales superior e inferior (hemicarillas) en el cuerpo vertebral y fositas costales en los procesos transversos. Los procesos espinosos largos e inclinados son característicos de las vértebras torácicas. FIGURA 1-5. Articulaciones costovertebrales de una costilla típica. Las articulaciones costovertebrales comprenden la articulación de la cabeza de la costilla, en la cual la cabeza se articula con los dos cuerpos vertebrales adyacentes y el disco intervertebral que hay entre ellas, y la articulación costotransversa, en la cual el tubérculo de la costilla se articula con el proceso transverso de una vértebra. La costilla se mueve (elevación y descenso) alrededor de un eje que atraviesa la cabeza y el cuello de la costilla (flechas). FIGURA 1-6. Esternón. A) Las bandas membranosas, delgadas y anchas, de los ligamentos esternocostales radiados van desde los cartílagos costales hasta las superficies anterior y posterior del esternón, como podemos ver en el lado superior derecho. B) Nótese el grosor del tercio superior del manubrio entre las incisuras claviculares. C) Relación entre el esternón y la columna vertebral. El manubrio (como la empuñadura de una espada, con el cuerpo esternal formando la hoja) es un hueso más o menos trapezoidal. El manubrio es la porción más ancha y gruesa de las tres partes del esternón. La parte central cóncava del borde superior del manubrio, la que se palpa más fácilmente, es la incisura yugular (incisura supraesternal). La incisura se acentúa por los extremos mediales (esternales) de las clavículas, las cuales son más grandes que las relativamente pequeñas incisuras claviculares del manubrio que las reciben, formando las articulaciones esternoclaviculares (v. fig. 1-1 A). Inferolateral a la incisura clavicular, el cartílago costal de la 1. a costilla está fuertemente unido al borde lateral del manubrio—la sincondrosis de la 1.a costilla (figs. 1-1 A y 1-6 A). El manubrio y el cuerpo del esternón se hallan en planos ligeramente diferentes superior e inferiormente a su unión, la articulación manubrioesternal (fig. 1-6 A y B); por lo tanto, su unión forma una proyección, el ángulo del esternón (de Louis). E l cuerpo del esternón es más largo, más estrecho y más delgado que el manubrio, y está localizado a nivel de las vértebras T5-T9 (fig. 1-6 A a C). Su anchura es variable debido a sus bordes laterales festoneados por las incisuras costales. En las personas jóvenes son evidentes cuatro esternebras (segmentos primordiales del esternón). Las esternebras se articulan una con otra en las articulaciones cartilaginosas primarias (sincondrosis esternales). Estas articulaciones empiezan a fusionarse desde el extremo inferior entre la pubertad (madurez sexual) y los 25 años de edad. La superficie anterior casi plana del cuerpo del esternón está marcada en los adultos por tres crestas transversas variables (fig. 1-6 A), que representan las líneas de fusión (sinostosis) de sus cuatro esternebras, originalmente separadas. E l proceso xifoides, la porción más pequeña y variable del esternón, es alargado y delgado. Su extremo inferior se encuentra al nivel de la vértebra T10. Aunque a menudo es puntiaguda, el proceso puede ser romo, bífido, curvado o estar desviado hacia un lado o anteriormente. En las personas jóvenes el proceso es cartilaginoso, pero en los adultos mayores de 40 años está más o menos osificado. En las personas ancianas, el proceso xifoides puede estar fusionada con el cuerpo del esternón. El proceso xifoides es un importante punto de referencia del plano medio debido a que: • Su unión con el cuerpo del esternón en la articulación xifoesternal señala el límite inferior de la parte central de la cavidad torácica proyectado en la pared anterior del cuerpo; esta unión es también la localización del ángulo infraesternal (subcostal) formado por los arcos costales derecho e izquierdo (v. fig. 1-1 A). • Es un marcador de la línea media para el límite superior del hígado, el centro tendinoso del diafragma y el borde inferior del corazón. Aberturas torácicas La caja torácica proporciona una pared periférica completa, pero está abierta superiormente e inferiormente. La abertura superior, mucho más pequeña, es un lugar de paso que permite la comunicación con el cuello y los miembros superiores. La abertura inferior, más grande, proporciona el origen del diafragma, similar a un anillo, que cierra completamente la abertura. Los desplazamientos del diafragma controlan sobre todo el volumen y la presión interna de la cavidad torácica, proporcionando la base para la respiración corriente (intercambio de aire). FIGURA 1-7. Aberturas del tórax. La abertura torácica superior es «el portal» entre la cavidad torácica y el cuello y el miembro superior. La abertura torácica inferior proporciona inserción al diafragma, el cual se proyecta hacia arriba y permite a la caja torácica proteger las vísceras abdominales más altas (p. ej., el hígado). La barrera cartilaginosa continua formada por los cartílagos articulados de las costillas 7.a-10.a (falsas) forma el arco costal. ABERTURA TORÁCICA SUPERIOR La abertura (orificio) torácica superior está limitada (fig. 1-7): • Posteriormente, por la vértebra T1, cuyo cuerpo protruye an teriormente en la abertura. • Lateralmente, por el 1.er par de costillas y sus cartílagos costales. • Anteriormente, por el borde superior del manubrio. Las estructuras que pasan entre la cavidad torácica y el cuello a través de la abertura torácica superior, oblicua y en forma de riñón, son la tráquea, el esófago, los nervios y los vasos que proporcionan inervación, irrigación y drenaje a la cabeza, el cuello y los miembros superiores. La abertura torácica superior del adulto mide unos 6,5 cm anteroposteriormente y 11 cm transversalmente. Para visualizar el tamaño de esta abertura, adviértase que es un poco más grande de lo necesario para permitir el paso de un bloque de madera de unos 5 × 10 cm. Debido a la oblicuidad del 1.er par de costillas, la abertura se inclina anteroinferiormente. ABERTURA TORÁCICA INFERIOR La abertura (orificio) torácica inferior, la salida torácica de los anatomistas, está limitada: • Posteriormente, por la 12.a vértebra torácica, cuyo cuerpo protruye anteriormente en la abertura. • Posterolateralmente, por los pares de costillas 11.o y 12.o. • Anterolateralmente, por la unión de los cartílagos costales de las costillas 7-10, que forman los arcos costales. • Anteriormente, por la articulación xifoesternal. La abertura torácica inferior es mucho más espaciosa que la abertura torácica superior y tiene un contorno irregular. También es oblicua debido a que la pared torácica posterior es mucho más larga que la anterior. Al cerrar la abertura torácica inferior, el diafragma separa las cavidades torácica y abdominal casi por completo. Las estructuras que pasan hacia o desde el tórax al abdomen lo hacen a través de las aberturas que atraviesan el diafragma (p. ej., el esófago y la vena cava inferior), o pasan posteriormente a éste (p. ej., la aorta). Al igual que a menudo se sobreestima el tamaño de la cavidad torácica (o de su contenido), su extensión inferior (que corresponde al límite entre las cavidades torácica y abdominal) también se calcula con frecuencia de forma incorrecta debido a la discrepancia entre la abertura torácica inferior y la ubicación del diafragma (suelo de la cavidad torácica) en las personas vivas. Aunque el diafragma tiene su origen en las estructuras que constituyen la abertura torácica inferior, las cúpulas del diafragma ascienden hasta el nivel del 4.o espacio intercostal, y algunas vísceras abdominales, como el hígado, el bazo y el estómago, se sitúan por encima del plano de la abertura torácica inferior, dentro de la pared torácica (v. fig. 1-1 A y B). Articulaciones de la pared torácica Aunque los movimientos de las articulaciones de la pared torácica son frecuentes—por ejemplo, asociados a la respiración normal—el grado de movimiento de cada articulación considerada individualmente es relativamente pequeño. No obstante, cualquier alteración que reduzca la movilidad de estas articulaciones interfiere con la respiración. Durante la respiración profunda, los movimientos de la caja torácica (anteriormente, superiormente o lateralmente) son considerables. Al extender la columna vertebral se aumenta adicionalmente el diámetro anteroposterior del tórax. Las articulaciones de la pared torácica se ilustran en la figura 1-8. El tipo, las superficies articulares implicadas y los ligamentos de las articulaciones de la pared torácica se detallan en la tabla 1-1. L a s articulaciones intervertebrales entre los cuerpos de las vértebras adyacentes están unidas por ligamentos longitudinales y por discos intervertebrales. Estas articulaciones se estudian junto con el dorso en el capítulo 4; las articulaciones esternoclaviculares se estudian en el capítulo 6. ARTICULACIONES COSTOVERTEBRALES Una costilla típica se articula posteriormente con la columna vertebral mediante dos articulaciones: la articulación de la cabeza de la costilla y la articulación costotransversa (v. fig. 1-5). Articulaciones de las cabezas de las costillas. La cabeza de la costilla se articula con la fosita costal superior de la vértebra correspondiente (del mismo número), con la fosita costal inferior de la vértebra superior a ella, y con el disco intervertebral adyacente que une las dos vértebras (figs. 1-4 y 1-8 A). Por ejemplo, la cabeza de la 6.a costilla se articula con la fosita costal superior del cuerpo de la vértebra T6, con la fosita costal inferior de la T5 y con el disco intervertebral situado entre estas dos vértebras. La cresta de la cabeza de la costilla se une al disco intervertebral por un ligamento intraarticular de la cabeza de la costilla dentro de la articulación, dividiendo este espacio cerrado en dos cavidades sinoviales. FIGURA 1-8. Articulaciones de la pared torácica. La membrana fibrosa de la cápsula articular es más fuerte anteriormente, donde forma un ligamento radiado de la cabeza de la costilla que se abre en abanico desde el borde anterior de la cabeza de la costilla hacia los lados de los cuerpos de dos vértebras y el disco intervertebral que hay entre ellas (fig. 1-8 A y B). Las cabezas de las costillas se unen tan estrechamente a los cuerpos vertebrales que sólo permiten leves movimientos de deslizamiento en las (hemi) carillas (girando alrededor del ligamento intraarticular) de las articulaciones de las cabezas de las costillas; sin embargo, incluso estos leves movimientos pueden producir un desplazamiento relativamente grande del extremo distal (esternal o anterior) de una costilla. Articulaciones costotransversas. Existen abundantes ligamentos laterales a las porciones posteriores (arcos vertebrales) de las vértebras que refuerzan estas articulaciones y limitan sus movimientos, pues sólo poseen unas finas cápsulas articulares. E l ligamento costotransverso, que pasa desde el cuello de la costilla hasta el proceso transverso, y el ligamento costotransverso lateral, que pasa desde el tubérculo de la costilla hasta el vértice del proceso transverso, fortalecen las caras anterior y posterior de la articulación, respectivamente. El ligamento costotransverso superior es una banda ancha que une la cresta del cuello de la costilla al proceso transverso superior a ella. La abertura que se forma entre este ligamento y la vértebra permite el paso del nervio espinal y de la rama posterior de la arteria intercostal. El ligamento costotransverso superior puede dividirse en un ligamento costotransverso anterior fuerte y un ligamento costotransverso posterior débil. Los fuertes ligamentos costotransversos que unen estas articulaciones limitan sus movimientos a un leve deslizamiento. Sin embargo, las superficies articulares de los tubérculos de las seis costillas superiores son convexos y encajan en las concavidades de los procesos transversos (fig. 1-9). Como resultado, se produce la rotación alrededor de un eje transversal en su mayor parte que atraviesa el ligamento intraarticular y la cabeza y el cuello de la costilla (fig. 1-8 A y B). Esto produce movimientos de elevación y descenso de los extremos esternales de las costillas y del esternón en un plano sagital (movimiento de palanca de bomba de agua) (fig. 1-10 A y C). Las superficies articulares planas de los tubérculos y los procesos transversos de las costillas 7.a-10.a permiten el deslizamiento (fig. 1-9), produciendo la elevación y el descenso de las porciones más laterales de estas costillas en un plano transversal (movimiento de asa de cubo) (fig. 1-10 B y C). ARTICULACIONES ESTERNOCOSTALES El 1.er par de cartílagos costales se articula con el manubrio por medio de una fina y densa lámina de fibrocartílago fuertemente adherido interpuesto entre el cartílago y el manubrio, la sincondrosis de la 1.a costilla. Los pares 2.o-7.o de cartílagos costales se articulan con el esternón por medio de articulaciones sinoviales, con superficies articulares fibrocartilaginosas en ambas caras, condral y esternal, que permiten el movimiento durante la respiración. Las débiles cápsulas articulares de estas articulaciones se espesan anterior y posteriormente para formar los ligamentos esternocostales radiados. Éstos continúan como bandas finas y anchas que pasan desde los cartílagos costales hasta las superficies anterior y posterior del esternón, formando una cubierta, parecida a un fieltro, para este hueso. Movimientos de la pared torácica Los movimientos de la pared torácica y del diafragma durante la inspiración aumentan el volumen intratorácico y los diámetros del tórax (fig. 1-10 D y F). En consecuencia, los cambios de presión provocan alternativamente la aspiración de aire hacia el interior de los pulmones (inspiración), a través de la nariz, la boca, la laringe y la tráquea, y su expulsión de los pulmones (espiración) a través de los mismos conductos. Durante la espiración pasiva, el diafragma, los músculos intercostales y otros, se relajan, con lo que disminuye el volumen intratorácico y aumenta la presión intratorácica (fig. 1-10 E y C). Al mismo tiempo, la presión intraabdominal disminuye y las vísceras abdominales se descomprimen. El tejido elástico de los pulmones, que estaba expandido, se retrae, y se expele la mayor parte del aire. FIGURA 1-9. Articulaciones costotransversas. La estructura de las superficies articulares, que se muestran en cortes sagitales de las articulaciones costotransversas, pone de manifiesto que las costillas 1.a-7.a rotan alrededor de un eje que atraviesa longitudinalmente el cuello de la costilla (A), mientras que las costillas 8.a-10.a se deslizan (B). FIGURA 1-10. Movimientos de la pared torácica. A) Cuando se elevan las costillas superiores aumenta el diámetro anteroposterior del tórax (movimiento de palanca de bomba de agua), inferiormente se produce un desplazamiento (incremento) mayor, en el extremo de la palanca de bomba de agua. B) Las porciones medias de las costillas inferiores se mueven lateralmente cuando están elevadas, aumentando el diámetro transverso (movimiento de asa de cubo). C) La combinación de los movimientos de la costilla (flechas) que suceden durante la inspiración forzada aumentan los diámetros anteroposterior y transverso de la caja torácica. D) El tórax se expande durante la inspiración forzada en la medida en que se elevan las costillas (flechas). E) El tórax se estrecha durante la espiración a medida que descienden las costillas (flechas). F) El movimiento principal de la inspiración (en reposo o forzada) es la contracción del diafragma, que aumenta el diámetro vertical de la cavidad torácica (flechas). Cuando el diafragma se relaja, la descompresión de las vísceras abdominales empuja el diafragma hacia arriba, reduciendo el diámetro vertical para la espiración. El diámetro vertical (altura) de la parte central de la cavidad torácica aumenta durante la inspiración a medida que el diafragma desciende al contraerse, comprimiendo las vísceras abdominales (fig. 1-10 F). Durante la espiración, el diámetro vertical vuelve a su posición neutra a medida que la retracción de los pulmones genera una presión subatmosférica en las cavidades pleurales, entre los pulmones y la pared torácica. Como resultado de ello y de la ausencia de resistencia sobre las vísceras previamente comprimidas, las cúpulas del diafragma ascienden y se reduce el diámetro vertical. E l diámetro anteroposterior del tórax aumenta considerablemente cuando se contraen los músculos intercostales. El movimiento de las costillas (fundamentalmente 2.a-6.a) en las articulaciones costovertebrales, alrededor de un eje que pasa a través del cuello de las costillas, hace que los extremos anteriores de las costillas asciendan—el movimiento de palanca de bomba de agua (fig. 1-10 A y C). Debido a que las costillas se inclinan inferiormente, su elevación provoca también un movimiento anteroposterior del esternón, en especial de su extremo inferior, con un ligero movimiento que en las personas jóvenes tiene lugar en la articulación manubrioesternal, cuando la articulación aún no se ha fusionado (unido). El diámetro transverso del tórax también aumenta ligeramente cuando se contraen los músculos intercostales, elevando las partes medias (las más laterales) de las costillas (en especial las más inferiores)—el movimiento de asa de cubo (fig. 1-10 B y C). La combinación de todos estos movimientos mueve la caja torácica anteriormente, superiormente y lateralmente (fig. 1- 10 C y F). PARED TORÁCICA Dolor torácico  Aunque el dolor torácico puede deberse a una enfermedad pulmonar, probablemente sea el síntoma más importante de enfermedad cardíaca (Swartz, 2009). Sin embargo, el dolor torácico también puede producirse en trastornos intestinales, biliares y musculoesqueléticos. Al evaluar a un paciente con dolor torácico, la exploración se orienta fundamentalmente a discernir entre trastornos graves y las muchas otras causas menos importantes de dolor. Las personas que han padecido un infarto de miocardio describen con frecuencia el dolor asociado como un «dolor opresivo» retroesternal (profundo al esternón) que no desaparece con el reposo. Fracturas de costilla La 1.a costilla, corta y ancha, posteroinferior a la clavícula, se fractura rara vez debido a su posición protegida (no puede palparse). No obstante, cuando se fractura pueden lesionarse las estructuras que atraviesan su cara superior, como los nervios del plexo braquial y los vasos subclavios que van al miembro superior. Las costillas medias son las que se fracturan con mayor frecuencia. Las fracturas de costilla son, normalmente, el resultado de lesiones por golpes o compresión. La porción más débil de una costilla es la situada justamente anterior a su ángulo; no obstante, una acción violenta directa puede fracturarla en cualquier localización, y el extremo fracturado puede lesionar órganos internos como el pulmón y/o el bazo. Las fracturas de las costillas inferiores pueden rasgar el diafragma y producir una hernia diafragmática (v. cap. 2). Las fracturas de las costillas son dolorosas debido a que las partes fracturadas se mueven durante la respiración y al toser, reír o estornudar. Tórax batiente Una fractura múltiple de costillas puede permitir que un segmento importante de la pared torácica anterior y/o lateral se mueva libremente. El segmento suelto de la pared se mueve de forma paradójica (hacia dentro en la inspiración y hacia fuera en la espiración). El tórax batiente constituye una lesión extremadamente dolorosa y afecta la ventilación, de modo que se altera la oxigenación de la sangre. Durante el tratamiento, el segmento suelto debe fijarse mediante ganchos y/o alambres para inmovilizarlo. Toracotomía, incisiones en el espacio intercostal y extirpación de una costilla La toracotomía es la creación quirúrgica de una abertura en la pared torácica para acceder a la cavidad pleural (fig. C1-1). Una toracotomía anterior puede implicar la realización de un corte en forma de H a través del pericondrio de uno o más cartílagos costales y soltar los segmentos del cartílago costal para acceder a la cavidad torácica (v. fig. 1-13). Las caras posterolaterales de los espacios intercostales 5.o-7.o son localizaciones importantes para las incisiones para una toracotomía posterior. En general, la vía de acceso lateral es la más satisfactoria para penetrar en la cavidad torácica (fig. C1-1). Con el paciente tendido sobre el costado contralateral se abduce el miembro superior completamente, colocando el antebrazo al lado de la cabeza del paciente. Esta posición eleva y rota lateralmente el ángulo inferior de la escápula, permitiendo el acceso hasta el 4.o espacio intercostal. Los cirujanos utilizan una incisión en forma de H para abrir la cara superficial del periostio que envuelve la costilla, quitan el periostio de ésta y luego extirpan un amplio segmento de costilla, obteniendo así un mejor acceso, que puede ser necesario para entrar en la cavidad torácica y extirpar un pulmón (neumonectomía), por ejemplo. En ausencia de costilla, puede entrarse en la cavidad torácica a través de la cara profunda de la vaina perióstica, respetando los músculos intercostales adyacentes. Tras la operación, las porciones de costilla perdidas se regeneran a partir del periostio intacto, aunque de forma imperfecta. Costillas supernumerarias Normalmente, las personas tienen 12 costillas a cada lado, aunque este número puede aumentar por la presencia de costillas cervicales y/o lumbares, o disminuir por alteraciones en la formación del 12.o par. Las costillas cervicales son relativamente frecuentes (0,5-2 %) y pueden afectar a las estructuras vasculonerviosas que se localizan en la abertura torácica superior. Las costillas lumbares son menos frecuentes. Las costillas supernumerarias (extra) también tienen significación clínica, ya que pueden producir confusión en la identificación de niveles vertebrales en las radiografías y otros medios de diagnóstico por la imagen. FIGURA C1-1. Toracotomía. Función de protección y envejecimiento de los cartílagos costales Los cartílagos costales proporcionan elasticidad a la caja torácica, previniendo muchas fracturas por golpes del esternón y de las costillas. Debido a la notable elasticidad de las costillas y los cartílagos costales en los niños, la compresión del tórax puede producir una lesión intratorácica incluso sin que se fracture ninguna costilla. En los ancianos, los cartílagos costales pierden parte de su elasticidad y se vuelven quebradizos; pueden sufrir calcificación, haciéndose radiopacos (esto es, se hacen visibles en las radiografías). Proceso xifoides osificado Muchas personas sobre los 40 años de edad perciben de repente que su proceso xifoides está osificado parcialmente y consultan a su médico por un bulto duro en «la boca del estómago» (epigastrio). Nunca antes habían sido conscientes de su proceso xifoides, y temen estar desarrollando un tumor. Fracturas del esternón A pesar de su localización subcutánea, las fracturas de esternón no son frecuentes. Pueden producirse lesiones por aplastamiento por una compresión traumática de la pared torácica en accidentes de tráfico cuando el tórax del conductor se aplasta contra el volante, por ejemplo. La generalización del uso de airbags en los coches ha reducido el número de fracturas de esternón. Normalmente, la fractura del cuerpo del esternón es una fractura conminuta (fractura que causa diversos fragmentos). El desplazamiento de los fragmentos óseos es poco frecuente debido a que el esternón está revestido por una fascia profunda (prolongaciones fibrosas de los ligamentos esternocostales radiados; v. fig. 1-6 A) y por las inserciones esternales de los músculos pectorales mayores. La localización más frecuente de la fractura de esternón en los ancianos es el ángulo del esternón, donde la articulación manubrioesternal se ha fusionado. La fractura resultante es una luxación de la articulación manubrioesternal. La preocupación más importante en las lesiones esternales no es la fractura en sí misma sino la posibilidad de lesiones cardíacas (contusión del miocardio, rotura cardíaca, taponamiento) o pulmonares. La mortalidad (tasa) asociada a las fracturas de esternón es del 25 % al 45 %, en gran parte debido a estas lesiones subyacentes. En los pacientes con una contusión esternal debe realizarse una evaluación de las lesiones viscerales subyacentes (Marx et al., 2009). Esternotomía media Para tener acceso a la cavidad torácica en las intervenciones quirúrgicas en el mediastino—como en la derivación aortocoronaria, por ejemplo—se divide (se separa) el esternón por su plano medio y se retrae. La flexibilidad de las costillas y los cartílagos costales permite separar de las mitades del esternón durante las intervenciones quirúrgicas que requieren una esternotomía media. Esta «separación esternal» también proporciona una buena exposición para extirpar tumores de los lóbulos superiores de los pulmones. Tras la intervención, las mitades del esternón suelen unirse con suturas de alambre o clips. Biopsia esternal El cuerpo del esternón se utiliza a menudo para realizar biopsias por punción de médula ósea debido a su anchura y a su localización subcutánea. La aguja perfora la fina capa ósea cortical y penetra en el hueso esponjoso vascularizado. La biopsia esternal se utiliza con frecuencia para obtener muestras de médula para trasplantar o para detectar metástasis neoplásicas y discrasias (alteraciones) sanguíneas. Anomalías del esternón El esternón se desarrolla a partir de la fusión de condensaciones bilaterales verticales de tejido precartilaginoso, las bandas o barras esternales. Las mitades del esternón del feto pueden no fusionarse. La hendidura esternal completa es una anomalía poco frecuente por la cual puede protruir el corazón (ectopia cardíaca). Las hendiduras parciales que afectan al manubrio y a la mitad superior del cuerpo del esternón tienen forma de V o de U, y en los lactantes pueden solucionarse mediante aposición directa y fijación de las mitades esternales. En ocasiones, únicamente persiste una perforación aislada (foramen esternal) en el cuerpo del esternón debido a una fusión incompleta. No es clínicamente significativo, pero no debe olvidarse su posible presencia para no cometer errores de interpretación en una radiografía de tórax, como tomarlo por una herida de bala mal cicatrizada, por ejemplo. Un esternón hundido (pectus excavatum o tórax en embudo) o proyectado (pectus carinatum o tórax en quilla) constituyen variaciones anómalas del esternón que pueden hacerse evidentes o más pronunciadas durante la infancia. El proceso xifoides está habitualmente perforado en las personas ancianas debido a cambios relacionados con la edad; esta perforación tampoco tiene importancia clínica. De manera similar, un proceso xifoides protruido anteriormente no es infrecuente en los niños; cuando se presenta, en general no necesita corrección. Síndrome de la salida del tórax Los anatomistas se refieren a la abertura torácica superior como entrada torácica debido a que las sustancias no circulantes (aire y comida) sólo pueden entrar en el tórax a través de esta abertura. Cuando los clínicos se refieren a la abertura torácica superior como salida torácica, están subrayando que las arterias y los nervios espinales T1 emergen del tórax a través de esta abertura para entrar en la parte inferior del cuello y en los miembros superiores. De ahí que se presenten varios tipos de síndrome de la salida del tórax en función de las estructuras emergentes afectadas por las obstrucciones de la abertura torácica superior (Rowland y Pedley, 2010). Aunque el síndrome de la salida del tórax implica una ubicación torácica, en realidad la obstrucción tiene lugar por fuera de la abertura, en la raíz del cuello, y las manifestaciones del síndrome implican al miembro superior (v. caps. 6 y 8). Luxación de las costillas La luxación de una costilla (síndrome de la «costilla deslizante») es el desplazamiento desde el esternón de un cartílago costal—luxación de una articulación esternocostal o desplazamiento de las articulaciones intercondrales. Las luxaciones de costilla son frecuentes en deportes de contacto; pueden derivarse complicaciones por compresión o por lesión de nervios, vasos o músculos cercanos. El desplazamiento de articulaciones intercondrales suele ser unilateral y afecta a las costilla 8, 9 y 10. Un traumatismo suficiente para desplazar estas articulaciones a menudo lesiona las estructuras subyacentes como el diafragma y/o el hígado, causando un dolor importante, en particular durante los movimientos de inspiración profunda. La lesión produce una deformación similar a un bulto en el lugar del desplazamiento. Separación de las costillas La «separación de costillas» hace referencia a la luxación de la unión costocondral entre la costilla y su cartílago costal. En la separación de las costillas 3.a-10.a se produce normalmente un desgarro del pericondrio y el periostio. Debido a ello, la costilla puede moverse superiormente, cabalgando sobre la costilla de encima y produciendo dolor. Parálisis del diafragma La parálisis de la mitad del diafragma (una cúpula o hemidiafragma) debida a una lesión de su inervación motora por el nervio frénico no afecta a la otra mitad, ya que cada cúpula tiene una inervación separada. La parálisis del diafragma se puede detectar radiológicamente al observar su movimiento paradójico. En lugar de descender como normalmente debería suceder durante la inspiración debido a la contracción diafragmática (fig. C1-2 A), la cúpula paralizada asciende empujada superiormente por las vísceras abdominales que están siendo comprimidas por la cúpula activa contralateral (fig. C1-2 B). En lugar de ascender durante la espiración, la cúpula paralizada desciende en respuesta a la presión positiva en los pulmones. FIGURA C1-2. Movimientos normales y paradójicos del diafragma. Puntos fundamentales ESQUELETO, ABERTURAS, ARTICULACIONES Y MOVIMIENTOS DE LA PARED TORÁCICA Esqueleto de la pared torácica. La pared torácica 1) protege el contenido de la cavidad torácica; 2) proporciona la mecánica para la respiración, y 3) proporciona inserción para el cuello, el dorso, el miembro superior y la musculatura abdominal. La forma abovedada de la caja torácica le proporciona fortaleza, y los elementos osteocartilaginosos y las articulaciones le dan flexibilidad. La caja torácica se compone posteriormente por 12 vértebras torácicas y los discos intervertebrales interpuestos. Lateralmente y anteriormente posee 12 costillas que se continúan anteriormente con los cartílagos costales. A nivel anterior, las tres partes del esternón protegen las vísceras torácicas centrales. Aberturas de la pared torácica. Aunque la caja torácica está periféricamente completa, está abierta superior e inferiormente. La abertura torácica superior es un pequeño conducto para el paso de estructuras hacia y desde el cuello y los miembros superiores. La abertura torácica inferior proporciona un borde para la inserción del diafragma. Las estructuras pasan del tórax al abdomen atravesando las aberturas en el diafragma (p. ej., el esófago) o pasan posteriormente a él (p. ej., la aorta). Articulaciones de la pared torácica. Las articulaciones permiten y determinan los movimientos de la pared torácica. Posteriormente, las costillas se articulan con la columna vertebral torácica semiflexible mediante las articulaciones costovertebrales. Éstas incluyen articulaciones de las cabezas de las costillas y articulaciones costotransversas, ambas fuertemente estabilizadas por múltiples ligamentos. Anteriormente, las costillas se articulan con los cartílagos costales por medio de las articulaciones costocondrales. Los cartílagos costales 1-7 se articulan con el esternón directamente, y los 8-10 lo hacen de forma indirecta, por medio de la sincondrosis de la 1.a costilla, las articulaciones sinoviales esternocostales y las articulaciones intercondrales. Movimientos de la pared torácica. Los movimientos de la mayoría de las costillas se realizan generalmente alrededor del eje transversal que pasa a través de la cabeza, el cuello y el tubérculo de la costilla. Este eje, más la inclinación y la curvatura de las costillas, determina unos movimientos del tipo de palanca de bomba de agua de las costillas superiores, que alteran el diámetro anteroposterior del tórax, y unos movimientos del tipo asa de cubo de las costillas inferiores que alteran su diámetro transversal. La contracción y la relajación del diafragma, superiormente convexo, altera sus dimensiones verticales. El aumento de las dimensiones produce inhalación, y la disminución de las dimensiones produce exhalación. Músculos de la pared torácica Algunos músculos que están insertados en la caja torácica, o que la cubren, están implicados fundamentalmente en acciones sobre otras regiones anatómicas. Los músculos axioapendiculares se extienden desde la caja torácica (esqueleto axial) hasta los huesos del miembro superior (esqueleto apendicular). De forma similar, algunos músculos de la pared anterolateral del abdomen, el dorso y el cuello tienen su inserción en la caja torácica (fig. 1-11). Los músculos axioapendiculares actúan sobre todo en los miembros superiores (v. cap. 6), pero varios de ellos, como el pectoral mayor, el pectoral menor y la porción inferior del serrato anterior, también pueden ejercer como músculos accesorios de la respiración, ayudando a elevar las costillas para expandir la cavidad torácica cuando la inspiración es profunda y forzada (p. ej., tras correr los 100 m lisos). Los músculos escalenos del cuello, que descienden desde las vértebras del cuello hasta la 1.a y la 2.a costillas, actúan principalmente sobre la columna vertebral. Sin embargo, también actúan como músculos accesorios de la respiración fijando estas costillas y permitiendo que los músculos que unen las costillas situadas por debajo sean más eficaces para elevar las costillas inferiores durante la inspiración forzada. Los verdaderos músculos de la pared torácica son los serratos posteriores, los elevadores de las costillas, los intercostales, los subcostales y los transversos del tórax; se muestran en la figura 1-12 A y B, y sus inserciones, inervación y funciones se detallan en la tabla 1-2. Los músculos serratos posteriores se han considerado tradicionalmente músculos inspiratorios, aunque esta función no está respaldada por la electromiografía ni por cualquier otra evidencia. Según sus inserciones y disposición, el serrato posterior superior se decía que elevaba las cuatro costillas superiores, aumentando el diámetro anteroposterior del tórax y elevando el esternón. Según sus inserciones y disposición, se afirmaba que el serrato posterior inferior descendía las costillas inferiores, evitando que el diafragma las arrastrase hacia arriba. Pero, estudios recientes (Vilensky et al., 2001) sugieren que estos músculos, que se extienden sobre las aberturas torácicas superior e inferior, así como las transiciones desde la columna vertebral torácica relativamente inflexible hasta los segmentos cervical y lumbar de la columna, mucho más flexibles, podrían no tener una función principalmente motora. En lugar de eso, podrían tener una función propioceptiva. Estos músculos, en particular el serrato posterior superior, han sido implicados como fuente de dolor crónico en las fibromialgias. Los músculos elevadores de las costillas son 12 músculos en forma de abanico que elevan las costillas (v. fig. 1-17), aunque su papel en la inspiración normal, si tienen alguno, no está claro. Puede participar en el movimiento vertebral y/o la propiocepción. Lo s músculos intercostales ocupan los espacios intercostales (figs. 1-11 a 1-14; tabla 1-2). La capa superficial está formada por los intercostales externos, y la capa interna por los intercostales internos. A las fibras más profundas de estos últimos, dispuestas internamente en los vasos intercostales, se les designa, un tanto artificialmente, como un músculo diferenciado, los intercostales íntimos. • Los músculos intercostales externos (11 pares) ocupan los espacios intercostales desde los tubérculos de las costillas posteriormente hasta las uniones costocondrales anteriormente (figs. 1-11 a 1-13, y 1-15). Anteriormente, las fibras musculares son reemplazadas por las membranas intercostales externas (fig. 1-15 A). Estos músculos discurren a nivel infero anterior desde la costilla superior hasta la inferior. Cada músculo se inserta superiormente en el borde inferior de la costilla que tiene por encima, e inferiormente en el borde superior de la costilla que tiene por debajo (fig. 1-15 C). Estos músculos se continúan inferiormente con los músculos oblicuos externos en la pared anterolateral del abdomen. Los intercostales externos son más activos durante la inspiración. FIGURA 1-11. Músculos axioapendiculares, del cuello y anterolaterales del abdomen que cubren la pared torácica. En el lado izquierdo se han extirpado el músculo pectoral mayor para exponer los músculos pectoral menor, subclavio e intercostal externo. Cuando eliminamos los músculos del miembro superior puede verse la forma gradualmente abovedada de la caja torácica. • Los músculos intercostales internos (11 pares) discurren profundamente y perpendicularmente a los intercostales externos (figs. 1-12 B, 1-14 y 1-15 C). Sus fibras discurren a nivel inferoposterior desde el suelo de los surcos costales hasta los bordes superiores de las costillas inferiores a ellos. Los intercostales internos se insertan en los cuerpos de las costillas y a sus cartílagos costales, alcanzando anteriormente el esternón y posteriormente el ángulo de las costillas (fig. 1-16). Entre las costillas posteriormente, medial a los ángulos, los intercostales internos son sustituidos por las membranas intercostales internas (fig. 1-15 A). Los músculos intercostales internos inferiores se continúan con los músculos oblicuos internos en la pared anterolateral del abdomen. Los intercostales internos—más débiles que los músculos intercostales externos—son más activos durante la espiración—especialmente sus porciones interóseas (frente a las intercondrales). • Los músculos intercostales íntimos son similares a los intercostales internos y son, en esencia, sus porciones más profundas. Los intercostales íntimos están separados de los intercostales internos por los vasos y los nervios intercostales (figs. 1-15 A y B, y 1-16). Estos músculos se extienden entre las superficies internas de las costillas adyacentes y ocupan las partes más laterales de los espacios intercostales. Es probable (aunque no está establecido) que sus acciones sean las mismas que las de los músculos intercostales internos. Los músculos subcostales tienen formas y tamaños variables, y normalmente sólo están bien desarrollados en la pared torácica inferior. Estas finas tiras musculares se extienden desde la superficie interna del ángulo de una costilla hasta la superficie interna de la segunda o tercera costilla inferior a ella. Atravesando uno o dos espacios intercostales, los subcostales discurren en la misma dirección que los intercostales internos y se mezclan con ellos (fig. 1-15 B). Los músculos transversos del tórax constan de cuatro o cinco tiras que irradian superolateralmente desde la cara posterior de la porción inferior del esternón (figs. 1-13 a 1-15 A). Los músculos transversos del tórax se continúan inferiormente con los músculos transversos del abdomen en la pared anterolateral del cuerpo. Estos músculos parecen tener una débil función espiratoria y también pueden proporcionar información propioceptiva. Aunque los intercostales externos e internos son activos durante la inspiración y la espiración, respectivamente, la mayor parte de su actividad es isométrica (aumento de tono sin producir movimiento); el papel de estos músculos en el movimiento de las costillas parece tener relación, sobre todo, con la respiración forzada. El diafragma es el principal músculo de la inspiración. La espiración es pasiva a no ser que se exhale en contra de una resistencia (p. ej., al inflar un globo) o cuando se intenta exhalar el aire más rápidamente de lo habitual (p. ej., al toser, estornudar, sonarse la nariz o gritar). La retracción elástica de los pulmones y la descompresión de las vísceras abdominales expelen el aire inhalado previamente. El papel primordial de los músculos intercostales en la respiración es sostener (aumentar el tono o la rigidez) el espacio intercostal, oponiéndose al movimiento paradójico, en especial durante la inspiración, cuando las presiones torácicas internas son más bajas (más negativas). Esto se hace más evidente después de una lesión medular alta, cuando inicialmente hay una parálisis fláccida de todo el tronco aunque el diafragma se mantiene activo. En estas circunstancias, la capacidad vital está seriamente afectada por la incursión paradójica de la pared torácica durante la inspiración. Varias semanas después, la parálisis se hace espástica; la pared torácica se vuelve más rígida y aumenta la capacidad vital (Standring, 2008). FIGURA 1-12. Músculos de la pared torácica.  La acción mecánica de los músculos intercostales en el movimiento de la costilla, en especial durante la respiración forzada, se puede apreciar mediante un modelo simple (fig. 1-15 C). Un par de palancas curvas, que representan las costillas que limitan un espacio intercostal, se unen posteriormente a una columna vertebral fija y anteriormente a un esternón móvil. Las costillas (y el espacio intercostal interpuesto) descienden a medida que se desplazan anteriormente, alcanzando su punto más bajo aproximadamente en la unión costocondral, y luego ascienden hasta el esternón. Los músculos cuyas fibras tienen una inclinación más parecida a la de las costillas en sus inserciones (intercostales externos y la porción intercondral de los músculos intercostales internos) rotan superiormente las costillas en sus ejes posteriores, elevando las costillas y el esternón. Los músculos con fibras aproximadamente perpendiculares a la inclinación de las costillas en sus inserciones (porción interósea de los músculos intercostales internos) rotan inferiormente las costillas en sus ejes posteriores, descendiendo las costillas y el esternón (Slaby et al., 1994). FIGURA 1-13. Disección de la cara anterior de la pared torácica anterior. Los músculos intercostales externos están sustituidos por membranas entre los cartílagos costales. Los cortes en forma de H por el pericondrio de los cartílagos costales 3.o y 4.o se utilizan para quitar piezas de cartílago, del mismo modo que hicimos con el 4.o cartílago costal. No es infrecuente que la 8.a costilla se inserte en el esternón, como en este espécimen. Los vasos torácicos internos y los nódulos linfáticos paraesternales (verde) se encuentran dentro de la caja torácica lateralmente al esternón. FIGURA 1-14. Cara posterior de la pared torácica anterior. Las arterias torácicas internas se originan en las arterias subclavias y van acompañadas por venas pares inferiormente. Superior al 2.o cartílago costal sólo hay una única vena torácica interna a cada lado, que drena en la vena braquiocefálica. La continuidad del músculo transverso del tórax con el músculo transverso del abdomen se hace evidente cuando se extirpa el diafragma, como hemos hecho aquí en el lado derecho. FIGURA 1-15. Contenido de un espacio intercostal. A) Esta sección transversal muestra los nervios (lado derecho) y las arterias (lado izquierdo) en relación con los músculos intercostales. B) Se muestra la parte posterior de un espacio intercostal. Se ha extirpado la cápsula articular (ligamento radiado) de una articulación costovertebral. Los músculos intercostales íntimos saltan un espacio intercostal; los músculos subcostales saltan dos. La regla mnemotécnica para recordar el orden de las estructuras vasculonerviosas en el espacio intercostal, de superior a inferior, es VAN—vena, arteria y nervio. Entre los nervios intercostales y el tronco simpático se extienden ramos comunicantes. C) Se muestra un modelo sencillo de acción de los músculos intercostales. La contracción de las fibras musculares cuyo recorrido es más paralelo a la inclinación de las costillas en un punto dado (fibras A y C) elevará las costillas y el esternón; la contracción de las fibras musculares de disposición aproximadamente perpendicular a la inclinación de las costillas (fibras B) descenderá las costillas. FIGURA 1-16. Disección superficial de la región pectoral masculina. El platisma se ha seccionado en parte en el lado derecho y se ha reflejado en el lado izquierdo, juntamente con los nervios supraclaviculares subyacentes. La fascia pectoral transparente cubre el pectoral mayor derecho. Se ha eliminado la fascia en el lado izquierdo. Se muestran los ramos cutáneos de los nervios intercostales que inervan la mama. E l diafragma es una pared compartida (en realidad, un suelo/techo) que separa el tórax del abdomen. Aunque tiene funciones relacionadas con ambos compartimentos del tronco, su función más importante (vital) es la de ser el músculo principal de la inspiración. La descripción detallada del diafragma torácico se encuentra en el capítulo 2 debido a que las inserciones de sus pilares están en niveles abdominales (esto es, en las vértebras lumbares) y todas sus inserciones se observan mejor desde su cara inferior (abdominal). Fascia de la pared torácica Cada parte de la fascia profunda se denomina según el músculo que reviste o la(s) estructura(s) a la(s) cual(es) está unida. Por consiguiente, una gran porción de la fascia profunda que recubre la pared torácica anterior se denomina fascia pectoral por su relación con los músculos pectorales mayores (fig. 1-16). Una buena porción de la fascia pectoral forma la mayor parte del lecho de la mama (estructuras sobre las cuales descansa la cara posterior de la mama). Profunda al pectoral mayor y a su fascia hay otra lámina de fascia profunda que, suspendida desde la clavícula, envuelve el músculo pectoral menor, la fascia clavipectoral. La caja torácica está tapizada internamente por la fascia endotorácica (v. fig. 1-30 C). Esta fina lámina fibroareolar fija a la pared torácica la porción adyacente del revestimiento de las cavidades del pulmón (la pleura parietal costal). Se vuelve más fibrosa a nivel de los vértices pulmonares (membrana suprapleural). Nervios de la cavidad torácica La pared torácica tiene 12 pares de nervios espinales torácicos. En cuanto salen de los forámenes (agujeros) intervertebrales, se dividen en ramos anterior y posterior (ramos primarios) (figs. 1-15 A y 1-17). Los ramos anteriores de T1-T11 forman los nervios intercostales que discurren a lo largo de los espacios intercostales. El ramo anterior del nervio T12, inferior a la 12.a costilla, forma el nervio subcostal. Los ramos posteriores de los nervios espinales torácicos se dirigen hacia atrás, inmediatamente laterales a los procesos articulares de las vértebras, para inervar las articulaciones, los músculos profundos del dorso y la piel del dorso en la región torácica. FIGURA 1-17. Disección de la cara posterior de la pared torácica. Se han eliminado la mayor parte de los músculos profundos del dorso para dejar expuestos los músculos elevadores de las costillas. En los espacios intercostales 8.o y 10.o se han eliminado diversas partes del músculo intercostal externo para dejar expuesta la membrana intercostal interna, que se continúa con el músculo intercostal interno. En el 9.o espacio intercostal se ha eliminado el elevador de la costilla para dejar expuestos los vasos y el nervio intercostales. NERVIOS INTERCOSTALES TÍPICOS Los nervios intercostales 3.o-6.o entran en las porciones más mediales de los espacios intercostales posteriores; inicialmente discurren dentro de la fascia endotorácica, entre la pleura parietal (revestimiento seroso de la cavidad torácica) y la membrana intercostal interna cerca de la línea media de los espacios intercostales (figs. 1-15 A y B, y 1-17). Cerca de los ángulos de las costillas, los nervios pasan entre los músculos intercostales internos e íntimos. Ahí, los nervios intercostales entran en los surcos de las costillas y luego continúan su recorrido por ellos, situándose en o justo inferiores a los surcos de las costillas, y discurriendo inferiores a las arterias intercostales (que a su vez son inferiores a las venas intercostales). Por tanto, los paquetes neurovasculares (y especialmente los vasos) están protegidos por los bordes inferiores de las costillas suprayacentes. Los ramos colaterales de estos nervios se originan cerca de los ángulos de las costillas y discurren a lo largo del borde superior de la costilla situada inferiormente. Los nervios continúan anteriormente entre los músculos intercostales internos e íntimos, proporcionan ramos para estos y otros músculos, y dan origen a ramos cutáneos laterales, aproximadamente en la línea axilar media. Anteriormente, los nervios se encuentran sobre la cara interna del músculo intercostal interno. Próximos al esternón, los nervios giran anteriormente, pasando entre los cartílagos costales, y entran en el tejido subcutáneo como ramos cutáneos anteriores. Mediante su ramo posterior y los ramos cutáneos lateral y anterior de su ramo anterior, la mayoría de los nervios espinales torácicos (T2-T12) inervan un área del tronco semejante a una franja, o dermatoma, que se extiende desde la línea media posterior a la línea media anterior (fig. 1-18). El grupo de músculos inervados por los ramos anterior y posterior (nervio intercostal) de cada par de nervios espinales torácicos constituye un miotoma. Los miotomas de la mayoría de los nervios espinales torácicos (T2-T11) incluyen los músculos intercostales, subcostales, transversos del tórax, elevadores de las costillas y serratos posteriores relacionados con el espacio intercostal que incluye el ramo anterior (nervio intercostal) del nervio espinal específico, más la porción suprayacente de los músculos profundos del dorso. FIGURA 1-18. Inervación segmentaria (dermatomas) de la pared torácica (según Foerster). Los dermatomas C5-T1 se localizan fundamentalmente en los miembros superiores y no están representados de forma significativa en la pared corporal. Como los ramos anteriores de los nervios espinales T2-T12 no participan en la formación del plexo, en esta región no hay diferencia entre los dermatomas y las zonas de distribución periférica de los nervios. El dermatoma T4 incluye el pezón; el dermatoma T10 incluye el ombligo. Los ramos de un nervio intercostal típico son los siguientes (v. fig. 1-15 A y B): • Ramos comunicantes, que conectan cada nervio intercostal al tronco simpático homolateral. Las fibras presinápticas abandonan las porciones iniciales del ramo anterior de cada nervio torácico (y lumbar superior) mediante un ramo comunicante blanco y pasan hacia un tronco simpático. Las fibras postsinápticas que se distribuyen por la pared corporal y los miembros pasan desde los ganglios del tronco simpático, a través de los ramos comunicantes grises, para unirse al ramo anterior del nervio espinal más cercano, incluidos todos los nervios intercostales. Las fibras nerviosas simpáticas se distribuyen a través de todos los ramos de todos los nervios espinales (ramos anteriores y posteriores) para alcanzar los vasos sanguíneos, las glándulas sudoríparas y la musculatura lisa de la pared corporal y de los miembros. • Ramos colaterales, que se originan cerca de los ángulos de las costillas y descienden para correr por el borde superior de la costilla inferior, colaborando en la inervación de los músculos intercostales y la pleura parietal. • Ramos cutáneos laterales, que se originan cerca de la línea axilar media, atraviesan los músculos intercostales internos y externos y se dividen a su vez en ramos anterior y posterior. Estos ramos terminales inervan la piel de las paredes laterales torácica y abdominal. • Ramos cutáneos anteriores, que atraviesan los músculos y las membranas del espacio intercostal en la línea paraesternal y se dividen en ramos medial y lateral. Estos ramos terminales inervan la piel de la cara anterior del tórax y el abdomen. • Ramos musculares, que inervan los músculos intercostales, subcostales, transversos del tórax, elevadores de las costillas y serratos posteriores. NERVIOS INTERCOSTALES ATÍPICOS Aunque el ramo anterior de la mayoría de los nervios espinales torácicos es simplemente el nervio intercostal para ese nivel, e l ramo anterior del 1.er nervio espinal torácico (T1) se divide primero en una porción superior grande y una inferior pequeña. La porción superior se une al plexo braquial, el plexo nervioso que inerva el miembro superior, y la porción inferior se convierte en el 1.er nervio intercostal. Otras características atípicas de algunos nervios intercostales específicos son las siguientes: • El 1.er y el 2.o nervios intercostales recorren la cara interna de las costillas 1.a y 2.a, en vez de hacerlo a lo largo del borde inferior de los surcos de las costillas (v. fig. 1-14). • El 1.er nervio intercostal no tiene ramo cutáneo anterior, y a menudo tampoco ramo cutáneo lateral. Cuando existe un ramo cutáneo lateral, inerva la piel de la axila y puede comunicar tanto con el nervio intercostobraquial como con el nervio cutáneo medial del brazo. • El 2.o (y a veces el 3.o) nervio intercostal da origen a un gran ramo cutáneo lateral, el nervio intercostobraquial, que surge del 2.o espacio intercostal en la línea axilar media, penetra el serrato anterior y entra en la axila y el brazo. Normalmente, el nervio intercostobraquial inerva el suelo—piel y tejido subcutáneo—de la axila y luego comunica con el nervio cutáneo medial del brazo para inervar las caras medial y posterior del brazo. El ramo cutáneo lateral del 3.er nervio intercostal  frecuentemente da origen a un segundo nervio intercostobraquial. • Los nervios intercostales 7. o-11.o, tras dar origen a ramos cutáneos laterales, atraviesan posteriormente el arco costal y continúan para inervar la piel y los músculos abdominales. Cuando abandonan el espacio intercostal se convierten en nervios toracoabdominales de la pared anterior del abdomen (v. cap. 2). Sus ramos cutáneos anteriores perforan la vaina del recto, convirtiéndose en cutáneos en la proximidad del plano medio. Vascularización de la pared torácica En líneas generales, el patrón de la distribución vascular en la pared torácica refleja la estructura de la caja torácica—esto es, discurre por los espacios intercostales en paralelo a las costillas. ARTERIAS DE LA PARED TORÁCICA La irrigación arterial de la pared torácica (fig. 1-19; tabla 1-3) deriva de: • La aorta torácica, a través de las arterias intercostales posteriores y subcostal. • La arteria subclavia, a través de las arterias torácica interna e intercostal suprema. • La arteria axilar, a través de las arterias torácicas superior y lateral. La s arterias intercostales discurren por la pared torácica entre las costillas. Con la excepción de los espacios intercostales 10.o y 11.o, cada espacio intercostal es irrigado por tres arterias: una gran arteria intercostal posterior (y su rama colateral) y un par de pequeñas arterias intercostales anteriores. FIGURA 1-19. Arterias de la pared torácica. El riego arterial de la pared torácica deriva de la aorta torácica a través de las arterias intercostales posteriores y subcostales (A, B y D), desde la arteria axilar (B) y desde la arteria subclavia a través de las arterias torácica interna (C) e intercostal suprema (B). Las conexiones (anastomosis) entre las arterias permiten desarrollar vías de circulación colateral (D).  Las arterias intercostales posteriores: • Del 1.er y 2.o espacios intercostales se originan de la arteria intercostal suprema (superior), una rama del tronco costocervical de la arteria subclavia. • De los espacios intercostales 3.o-11.o (y las arterias subcostales del espacio subcostal) se originan posteriormente de la aorta torácica (fig. 1-19). Debido a que la aorta está ligeramente a la izquierda de la columna vertebral, las arterias intercostales derechas 3.a a 11. a cruzan sobre los cuerpos vertebrales, siguiendo un curso más largo que las del lado izquierdo (figura 1-19 B). • Todas emiten una rama posterior que acompaña al ramo posterior del nervio espinal para irrigar la médula espinal, la columna vertebral, los músculos del dorso y la piel. • Dan lugar a una pequeña rama colateral que cruza el espacio intercostal y discurre a lo largo del borde superior de la costilla. • Acompañan a los nervios intercostales a través de los espacios intercostales. Cerca del ángulo de la costilla, las arterias entran en los surcos de las costillas, donde se sitúan entre la vena y el nervio intercostales. Primero, las arterias discurren en la fascia endotorácica entre la pleura parietal y la membrana intercostal interna (v. fig. 1-17); después discurren entre los músculos intercostales íntimos e internos. • Tienen ramas terminales y colaterales que se anastomosan anteriormente con las arterias intercostales anteriores (fig. 1-19 A). Las arterias torácicas internas (históricamente, arterias ma marias internas): • Se originan en la raíz del cuello, en las caras inferiores de las primeras porciones de las arterias subclavias. • Descienden hacia el interior del tórax posteriormente a la clavícula y al 1.er cartílago costal (figs. 1-13, 1-14 y 1-19). • Se cruzan cerca de su origen con el nervio frénico homolateral. • Descienden sobre la cara interna del tórax ligeramente laterales al esternón y posteriores a los sextos cartílagos costales superiores y los músculos intercostales internos interpuestos. Después de descender más allá del 2.o cartílago costal, las arterias torácicas internas discurren anteriores al músculo transverso del tórax (figs. 1-15 A y 1-19 C). Entre las tiras del músculo, las arterias entran en contacto con la pleura parietal posteriormente. • Terminan en el 6.o espacio intercostal dividiéndose en las arterias epigástrica superior y musculofrénica. • Dan lugar directamente a las arterias intercostales anteriores que irrigan los seis espacios intercostales superiores. Los pares homolaterales de arterias intercostales anteriores: • Irrigan las porciones anteriores de los nueve espacios intercostales superiores. • Discurren lateralmente en el espacio intercostal, una cerca del borde inferior de la costilla superior y la otra cerca del borde superior de la costilla inferior. • De los dos primeros espacios intercostales se sitúan inicialmente en la fascia endotorácica entre la pleura parietal y los músculos intercostales internos. • Las que irrigan los espacios intercostales 3.o-6.o están separadas por tiras del músculo transverso del tórax. • Las de los espacios intercostales 7.o-9.o proceden de las arterias musculofrénicas, que también son ramas de las arterias torácicas internas. • Irrigan los músculos intercostales y dan ramas que, a través de ellos, van a irrigar los músculos pectorales, las mamas y la piel. • Faltan en los dos espacios intercostales inferiores, que están irrigados únicamente por las arterias intercostales posteriores y sus ramas colaterales. VENAS DE LA PARED TORÁCICA Las venas intercostales acompañan a las arterias y a los nervios intercostales y se sitúan más superiores en los surcos de las costillas (figs. 1-15 B y 1-20). A cada lado hay 11 venas intercostales posteriores y una vena subcostal. Las venas intercostales posteriores se anastomosan con las venas intercostales anteriores (tributarias de las venas torácicas internas). A medida que se aproximan a la columna vertebral, las venas intercostales posteriores reciben una rama posterior, que acompaña al ramo posterior del nervio espinal de ese nivel, y una vena intervertebral que drena los plexos venosos vertebrales asociados a la columna vertebral. Las mayoría de las venas intercostales posteriores (4-11) termina en el sistema venoso ácigos/hemiácigos, que conduce sangre venosa hacia la vena cava superior (VCS). Las venas intercostales posteriores del 1.er espacio intercostal suelen entrar directamente en las venas braquiocefálicas derecha e izquierda. Las venas intercostales posteriores de los espacios intercostales 2.o y 3.o (y algunas veces el 4.o) se unen formando un tronco, la vena intercostal superior (fig. 1-20). FIGURA 1-20. Venas de la pared torácica. Aunque en la ilustración se representan como conductos continuos, las venas intercostales anterior y posterior son vasos separados, que normalmente drenan en direcciones opuestas, cuyas tributarias se comunican (anastomosan) aproximadamente en la línea axilar anterior. Sin embargo, debido a que estas venas carecen de válvulas, el flujo puede invertirse. La vena intercostal superior derecha es habitualmente la tributaria final de la vena ácigos, antes de que desemboque en la VCS. La vena intercostal superior izquierda, sin embargo, drena normalmente en la vena braquiocefálica izquierda. Esto obliga a la vena a pasar anteriormente a lo largo del lado izquierdo del mediastino superior, en concreto cruzando el arco de la aorta o la raíz de los grandes vasos que nacen de ella, y entre los nervios vago y frénico (v. fig. 1-70 B). A menudo recibe las venas bronquiales izquierdas y puede recibir también la vena pericardiofrénica izquierda. Típicamente, comunica inferiormente con la vena hemiácigos accesoria. Las venas torácicas internas son las venas satélites de las arterias torácicas internas. MÚSCULOS, VASOS Y NERVIOS DE LA PARED TORÁCICA Disnea: respiración dificultosa Cuando las personas con problemas respiratorios, como asma, o con insuficiencia cardíaca, tienen dificultades para respirar (disnea), utilizan sus músculos respiratorios accesorios para ayudar a la expansión de la cavidad torácica. Normalmente se apoyan sobre las rodillas o en los brazos de una silla para fijar sus cinturas escapulares, de manera que estos músculos puedan actuar sobre sus inserciones costales y expandir el tórax. Abordaje quirúrgico intratorácico extrapleural  La fijación hace que sea difícil apreciarlo en el cadáver embalsamado, pero en cirugía, el carácter relativamente laxo de la delgada fascia endotorácica proporciona un plano de separación natural, que permite al cirujano separar la pleura parietal costal que recubre la cavidad pulmonar de la pared del tórax. Esto posibilita el acceso intratorácico a estructuras extrapleurales (p. ej., nódulos linfáticos) y la colocación de instrumental sin abrir, y tal vez contaminar, el espacio potencial (la cavidad pleural) que rodea los pulmones. Infección por herpes zóster de los ganglios espinales La infección por herpes zóster provoca unas lesiones cutáneas clásicas que se distribuyen en dermatomas—la culebrilla—y cursan con un dolor extremadamente intenso (fig. C1-3). El herpes zóster es una enfermedad vírica de los ganglios sensitivos de los nervios espinales, normalmente una reactivación del virus de la varicela zóster (VVZ). Tras invadir un ganglio, el virus produce un dolor agudo, urente, en el dermatoma inervado por el nervio afectado (v. fig. 1-18). El área de piel afectada se torna roja y aparecen erupciones vesiculosas. El dolor puede preceder o seguir a la erupción cutánea. Aunque se trata sobre todo de una neuropatía (alteración patológica de un nervio) sensitiva, en el 0,5 % al 5,0 % de las personas, habitualmente en sujetos de edad avanzada con cáncer, aparece debilidad debido a una afectación motora (Rowland, 2010). La debilidad muscular suele tener la misma distribución en miotomas, como el dolor y las erupciones vesiculares en dermatomas. FIGURA C1-3. Herpes zóster. Bloqueo de un nervio intercostal La anestesia local de un espacio intercostal se realiza mediante la inyección de un agente anestésico local alrededor de los nervios intercostales, entre la línea paravertebral y la zona que precisa anestesia. Esta técnica, denominada bloqueo nervioso intercostal, implica la infiltración de anestesia alrededor del nervio intercostal y sus ramos colaterales (fig. C1- 4). El término bloqueo indica que las terminaciones nerviosas de la piel y la transmisión de impulsos a través de nervios sensitivos que transportan información dolorosa están interrumpidos (bloqueados) antes de que los impulsos alcancen la médula espinal y el encéfalo. Como normalmente cualquier área particular de la piel recibe inervación de dos nervios adyacentes, se produce un solapamiento considerable de dermatomas contiguos. De este modo, no se suele producir la pérdida completa de sensibilidad, a menos que se anestesien dos o más nervios intercostales en los espacios intercostales adyacentes. FIGURA C1-4. Bloqueo del nervio intercostal.  Puntos fundamentales MÚSCULOS Y ESTRUCTURAS VASCULONERVIOSAS DE LA PARED TORÁCICA Músculos de la pared torácica. El tórax está recubierto por los músculos axioapendiculares del miembro superior y también por músculos del cuello, el dorso y abdominales. La mayor parte de estos músculos puede afectar a la respiración profunda cuando la cintura escapular está fijada, y son la causa de buena parte de las características superficiales de la región torácica. Los músculos verdaderamente torácicos, sin embargo, apenas proporcionan algunas de estas características. Los músculos serratos posteriores son delgados y tienen pequeños vientres que podrían ser órganos propioceptivos. Los músculos costales pueden mover las costillas durante la respiración forzada. La función primordial de los músculos costales es de sostén (proporcionan tono) para los espacios intercostales, oponiéndose a las presiones intratorácicas positivas y negativas. El diafragma es el músculo principal de la respiración, responsable de la mayor parte de la inspiración (normalmente, la espiración es mayoritariamente pasiva). La fascia profunda cubre y envuelve los músculos de la pared torácica, del mismo modo que lo hace en otros lugares. En ausencia de las porciones carnosas de los músculos intercostales, sus fascias se continúan como membranas intercostales y de ese modo se completa la pared. La fascia endotorácica es una fina lámina fibroareolar situada entre la cara interna de la caja torácica y el revestimiento de las cavidades pulmonares, que puede abrirse quirúrgicamente para acceder a las estructuras intratorácicas. Estructuras vasculonerviosas de la pared torácica. El patrón de distribución de las estructuras vasculonerviosas de la pared torácica es un reflejo de la construcción de la caja torácica. Estas estructuras vasculonerviosas recorren los espacios intercostales, paralelas a las costillas, y abastecen a los músculos intercostales así como al tegumento y a la pleura parietal en sus caras profunda y superficial. Debido a que la formación de plexos no está relacionada con la pared torácica, el patrón de inervación periférica y segmentaria (dermatomas) es idéntico en esta región. Los nervios intercostales siguen un recorrido, de posterior a anterior, a todo lo largo de cada espacio intercostal, y las arterias y venas intercostales anteriores y posteriores convergen hacia y se anastomosan en, aproximadamente, la línea axilar anterior. Los vasos posteriores se originan en la aorta torácica y drenan en el sistema venoso ácigos. Los vasos anteriores se originan de la arteria torácica interna, ramas y tributarias, y drenan en la vena torácica interna, ramas y tributarias. Mamas Las mamas son los elementos superficiales más destacados de la pared anterior del tórax, especialmente en la mujer. Se componen de tejido glandular y de tejido fibroso de soporte integrados en una matriz de tejido graso, junto con vasos sanguíneos y linfáticos, y nervios. Tanto hombres como mujeres tienen mamas; generalmente sólo están bien desarrolladas en las mujeres (figs. 1-21 y 1-22). Las glándulas mamarias están situadas en el tejido subcutáneo que recubre los músculos pectorales mayor y menor. El pezón se encuentra en la prominencia más elevada de la mama, rodeado por un área circular de piel pigmentada, la areola. En las mujeres, las glándulas mamarias de las mamas son estructuras accesorias para la reproducción. En el hombre son ru dimentarias y carecen de función; consisten sólo en unos pocos conductos pequeños o cordones epiteliales. Normalmente, la grasa de las mamas masculinas no es diferente de la del tejido subcutáneo de cualquier otra localización, y normalmente el sistema glandular no se desarrolla. MAMAS FEMENINAS El tamaño de las mamas de una mujer que no amamanta depende de la cantidad de grasa que rodea el tejido glandular. El cuerpo más o menos circular de las mamas femeninas descansa en el lecho de la mama, que se extiende transversalmente desde el borde lateral del esternón hacia la línea axilar media, y verticalmente desde la 2.a hasta la 6.a costillas. Dos terceras partes del lecho de la mama están formadas por la fascia pectoral que cubre el pectoral mayor, y el tercio restante por la fascia que cubre el serrato anterior. Entre la mama y la fascia pectoral se sitúa un plano de tejido subcutáneo laxo o espacio potencial—el espacio (bolsa) retromamario. Este plano contiene una pequeña cantidad de grasa, y permite a la mama cierto grado de movimiento sobre la fascia pectoral. Una pequeña porción de la glándula mamaria puede extenderse a lo largo del borde inferolateral del pectoral mayor hacia la fosa axilar (axila) y formar el proceso axilar o cola (cola o proceso de Spence). Algunas mujeres lo descubren (especialmente cuando puede agrandarse durante un ciclo menstrual) y pueden creer que se trata de un bulto (tumor) o un nódulo linfático aumentado de tamaño. FIGURA 1-21. Disección superficial de la región pectoral femenina. La fascia pectoral se ha eliminado, excepto donde se sitúa profundamente a la mama. La base de la mama se extiende desde la 2.a a la 6.a costillas. El proceso axilar de la mama se extiende hacia la fosa axilar o hasta su interior. FIGURA 1-22. Corte sagital de la mama femenina y de la pared torácica anterior. Los dos tercios superiores de la figura muestran los ligamentos suspensorios y los alvéolos de la mama con lóbulos quiescentes de la glándula mamaria; la parte inferior muestra lóbulos lactantes de la glándula mamaria. Las glándulas mamarias están unidas con firmeza a la dermis de la piel que las recubre, en especial por ligamentos cutáneos consistentes, los ligamentos suspensorios (de Cooper). Estas condensaciones de tejido conectivo fibroso, particularmente bien desarrolladas en la porción superior de la glándula, ayudan a sostener los lóbulos y lobulillos de la glándula mamaria. Durante la pubertad (8-15 años de edad), normalmente las mamas crecen, debido en parte al desarrollo glandular pero sobre todo por el aumento del depósito de grasa. Las areolas y los pezones también crecen. El tamaño de la mama y su forma vienen determinados parcialmente por factores genéticos, raciales y dietéticos. Los conductos galactóforos dan lugar a yemas que se desarrollan en 15-20 lóbulos de la glándula mamaria, que constituyen el parénquima (tejido funcional) de la glándula mamaria. Por tanto, cada lóbulo está drenado por un conducto galactóforo, y todos ellos convergen para abrirse independientemente. Cada conducto tiene una porción dilatada profunda a la areola, el seno galactóforo, donde se acumulan gotitas de leche en la madre lactante. Cuando el recién nacido empieza a mamar, la compresión de la areola (y de los senos galactóforos que hay debajo) exprime las gotitas acumuladas y le estimula a continuar mamando mientras se establece el reflejo de bajada de la leche mediado hormonalmente. La leche de la madre es secretada en la boca del lactante, y no aspirada de la glándula. Las areolas contienen abundantes glándulas sebáceas, que se dilatan durante el embarazo y secretan una sustancia oleosa que proporciona un lubricante protector para la areola y el pezón. Estas estructuras están especialmente expuestas al roce y la irritación en el inicio de la lactancia materna. Los pezones (papilas mamarias) son prominencias de forma cónica o cilíndrica situadas en el centro de la areola. Los pezones no tienen grasa, pelo ni glándulas sudoríparas. Las puntas de los pezones está fisuradas por los conductos galactóforos que desembocan en ellos. Los pezones están compuestos sobre todo por fibras musculares lisas dispuestas de forma circular que comprimen los conductos galactóforos durante la lactancia y producen la erección de los pezones como respuesta a estímulos, como cuando el lactante empieza a succionar. Las glándulas mamarias son glándulas sudoríparas modificadas; por consiguiente, no tienen ni cápsula ni vaina. El contorno redondeado y la mayor parte del volumen de las mamas se deben a la grasa subcutánea, excepto durante el embarazo, cuando crecen las glándulas mamarias y se forma nuevo tejido glandular. Los alvéolos (del latín, pequeños espacios huecos) secretores de leche están dispuestos en racimo. En muchas mujeres, las mamas aumentan ligeramente de tamaño durante el período menstrual debido al aumento de la liberación en el tejido glandular de gonadotropinas—las hormonas estimulante del folículo (FSH) y luteinizante (LH). VASCULARIZACIÓN DE LA MAMA La irrigación arterial de la mama (figs. 1-23 A y B) deriva de: • Ramas mamarias mediales de las ramas perforantes y ramas intercostales anteriores de la arteria torácica interna , que se origina en la arteria subclavia. • Arterias torácica lateral y toracoacromial, ramas de la arteria axilar. • Arterias intercostales posteriores, ramas de la aorta torácica en los espacios intercostales 2.o, 3.o y 4.o. E l drenaje venoso de la mama se dirige principalmente a la vena axilar, aunque también drena una parte en la vena torácica interna (fig. 1-23 C). El drenaje linfático de la mama es importante debido a su papel en las metástasis de células cancerosas. La linfa pasa desde el pezón, la areola y los lóbulos de la glándula hacia el plexo linfático subareolar (figs. 1-24 A y B), y desde ahí: • La mayor parte de la linfa (> 75 %), en especial la de los cuadrantes laterales de las mamas, drena hacia los nódulos linfáticos axilares, inicialmente en su mayoría a los nódulos pectorales o anteriores. No obstante, una porción de linfa puede drenar directamente a otros nódulos axilares, o incluso a los nódulos interpectorales, deltopectorales, supraclaviculares o cervicales profundos inferiores. (Los nódulos linfáticos axilares se tratan en detalle en el cap. 6.) • La mayor parte de la linfa restante, en particular la de los cuadrantes mamarios mediales, drena hacia los nódulos linfáticos paraesternales o hacia la mama opuesta, mientras que la linfa de los cuadrantes inferiores puede pasar profundamente hacia nódulos linfáticos abdominales (nódulos linfáticos frénicos inferiores subdiafragmáticos). La linfa de la piel de la mama, excepto la de la areola y el pezón, drena en los nódulos linfáticos axilares, cervicales profundos inferiores e infraclaviculares homolaterales, y en los nódulos linfáticos paraesternales de ambos lados. La linfa de los nódulos axilares drena en los nódulos linfáticos claviculares (supraclaviculares e infraclaviculares) y desde éstos en el tronco linfático subclavio, que también drena la linfa del miembro superior. La linfa de los nódulos paraesternales entra en los troncos linfáticos broncomediastínicos, que drenan también la linfa de las vísceras torácicas. La terminación de estos troncos linfáticos es variable; tradicionalmente se ha descrito la fusión de estos troncos entre sí y con el tronco linfático yugular, drenando la cabeza y el cuello para formar un corto conducto linfático derecho en el lado derecho o entrando su terminación en el conducto torácico en el lado izquierdo. Sin embargo, en muchos casos (si no en la mayoría) los troncos desembocan independientemente en la unión de las venas yugular interna y subclavia, los ángulos venosos derecho o izquierdo, que forman las venas braquiocefálicas derecha e izquierda (fig. 1-24 C). En algunas ocasiones, desembocan en ambas venas contribuyentes justo antes del ángulo. NERVIOS DE LA MAMA Los nervios de la mama derivan de ramos cutáneos anteriores y laterales de los nervios intercostales 4. o-6.o (v. fig. 1-15). Estos ramos de los nervios intercostales atraviesan la fascia pectoral que recubre el pectoral mayor para alcanzar el tejido subcutáneo y la piel de la mama. Los ramos de los nervios intercostales conducen fibras sensitivas de la piel de la mama y fibras simpáticas hasta los vasos sanguíneos de las mamas y el músculo liso en la piel que las recubre y los pezones. Anatomía de superficie de la pared torácica Las clavículas se sitúan subcutáneamente formando relieves óseos en la unión del tórax y el cuello (fig. 1-25). Pueden palparse fácilmente en toda su longitud, sobre todo donde sus extremidades mediales se articulan con el manubrio del esternón. Las clavículas delimitan la división superior entre zonas de drenaje linfático: por encima de las clavículas la linfa fluye en última instancia hacia los nódulos inferiores (nódulos cervicales laterales profundos inferiores) linfáticos yugulares; por debajo de ellas, la linfa parietal (la que procede de la pared del tronco y de los miembros superiores) fluye hacia los nódulos linfáticos axilares. El esternón se sitúa a nivel subcutáneo en la línea media anterior y es palpable a lo largo de toda su longitud. Entre las prominencias de los extremos mediales de las clavículas y las articulaciones esternoclaviculares puede palparse la incisura yugular en el manubrio. La incisura se sitúa al nivel del borde inferior del cuerpo de la vértebra T2 y el espacio entre el 1.o y el 2.o procesos espinosos torácicos. El manubrio, de unos 4 cm de longitud, se sitúa a nivel de los cuerpos de las vértebras T3 y T4 (fig. 1-26). El ángulo del esternón es palpable, y a menudo visible en las personas jóvenes, debido al ligero movimiento que se produce en la articulación manubrioesternal durante la respiración forzada. El ángulo del esternón se sitúa al nivel del disco intervertebral T4-T5 y el espacio entre el 3.o y el 4.o procesos espinosos torácicos. El ángulo del esternón señala el nivel del 2.o par de cartílagos costales. El lado izquierdo del manubrio es anterior al arco de la aorta, y su lado derecho se sitúa cubriendo directamente la unión de las venas braquiocefálicas para formar la vena cava superior (VCS) (fig. 1-24 C). Debido a que la colocación de catéteres en la VCS para nutrición endovenosa es una práctica clínica frecuente en enfermedades muy graves y para otros propósitos, es fundamental conocer la anatomía de superficie de esta gran vena. La VCS pasa inferiormente profunda al manubrio del esternón y la unión manubrioesternal, pero se proyecta como máximo la anchura de un dedo a la derecha del borde del manubrio. La VCS entra en el atrio (aurícula) derecho del corazón frente al 3.er cartílago costal derecho. FIGURA 1-23. Vascularización de la mama. A) La glándula mamaria está irrigada desde su cara medial principalmente por ramas perforantes de la arteria torácica interna y por varias ramas de la arteria axilar (fundamentalmente la arteria torácica lateral) superior y lateralmente. B) Profundamente, la mama está irrigada por ramas que provienen de las arterias intercostales. C) El drenaje venoso se dirige a la vena axilar (principalmente) y a las venas torácicas internas. El cuerpo del esternón, de unos 10 cm de longitud, se sitúa anterior al borde derecho del corazón y las vértebras T5-T9 (fig. 1-26). El surco intermamario (depresión en la línea media o separación entre las mamas de las mujeres) se sitúa sobre el cuerpo esternal (figs. 1-25 y 1-29). El proceso xifoides se sitúa en una leve depresión, la fosa epigástrica. Esta fosa se utiliza como guía en la reanimación cardiopulmonar (RCP) para colocar correctamente la mano sobre la parte inferior del esternón. La articulación xifoesternal es palpable y a menudo puede observarse como una cresta, al nivel del borde inferior de la vértebra T9. Los arcos costales, formados por la unión de los cartílagos costales de las costillas 7.a-10.a, se pueden palpar con facilidad en el punto en que se extienden inferolateralmente desde la articulación xifoesternal. Los cartílagos costales derecho e izquierdo convergen para formar el ángulo infraesternal. FIGURA 1-24. Drenaje linfático de la mama. A) Nódulos linfáticos que reciben el drenaje de la mama. B) Las flechas rojas indican el flujo linfático que proviene de la mama derecha. La mayor parte de la linfa, especialmente la que proviene del cuadrante lateral superior y del centro de la mama, drena en los nódulos linfáticos axilares, que a su vez son drenados por el tronco linfático subclavio. En el lado derecho, entra en el sistema venoso por medio del conducto linfático derecho. C) La mayor parte de la linfa de la mama izquierda retorna al sistema venoso por medio del conducto torácico. FIGURA 1-25. Detalles superficiales de la pared torácica anterior. Las costillas y los espacios intercostales proporcionan la base para localizar o describir la posición de estructuras, traumatismos o afectación de la pared torácica o en su profundidad. Debido a que la 1.a costilla no es palpable, el recuento de costillas en las exploraciones físicas comienza en la 2.a, adyacente al ángulo del esternón, que es subcutáneo y se palpa fácilmente. Para contar las costillas y los espacios intercostales anteriormente, se deslizan los dedos lateralmente desde el ángulo del esternón hacia el 2.o cartílago costal, y se empiezan a contar las costillas y los espacios moviendo los dedos a partir de ahí. El 1.er espacio intercostal es el superior al 2.o cartílago costal—esto es, los espacios intercostales se numeran de acuerdo con la costilla que forma su límite superior. En general, es más fiable contar los espacios intercostales, ya que la yema del dedo tiende a descansar en (deslizarse hacia) los huecos entre las costillas. Hay que dejar un dedo en ese espacio mientras se utiliza el otro para localizar el espacio siguiente. Si utilizamos todos los dedos es posible localizar cuatro espacios al mismo tiempo. Los espacios son más anchos anterolateralmente (aproximadamente en la línea medioclavicular). Si se separan los dedos de la pared torácica mientras se cuentan los espacios, es fácil que el dedo vuelva a un mismo espacio y se confunda con el de abajo. Posteriormente, el extremo medial de la espina de la escápula se sitúa sobre la 4.a costilla. FIGURA 1-26. Niveles vertebrales del esternón y plano transverso del tórax. Mientras que las costillas y/o los espacios intercostales proporcionan la «latitud» para la orientación y la localización en la pared torácica, diversas líneas imaginarias facilitan las descripciones anatómicas y clínicas al proporcionar la «longitud». Las líneas mencionadas a continuación están extrapoladas sobre la pared torácica basándose en características superficiales visibles o palpables: • La línea media anterior (medioesternal) indica la intersección del plano medio con la pared anterior del tórax (fig. 1-27 A). • La línea medioclavicular pasa a través del punto medio de la clavícula, paralela a la línea media anterior. • La línea axilar anterior discurre verticalmente a lo largo del pliegue anterior de la axila, que está formado por el borde inferolateral del músculo pectoral mayor a medida que se expande desde el tórax hasta el húmero en el brazo (fig. 1-27 B). • La línea axilar media discurre desde el vértice (parte más profunda) de la axila, paralela a la línea axilar anterior. • La línea axilar posterior, también paralela a la línea axilar anterior, discurre verticalmente a lo largo del pliegue posterior de la axila formado por los músculos dorsal ancho y redondo mayor, a medida que se expanden desde el dorso hacia el húmero. FIGURA 1-27. Líneas verticales de la pared torácica. • La línea media posterior (mediovertebral) es una línea vertical que discurre a lo largo de los vértices de los procesos espinosos de las vértebras (fig. 1-27 C). • Las líneas escapulares son paralelas a la línea media posterior y cruzan los ángulos inferiores de las escápulas. Se extrapolan otras líneas (que no se muestran) a lo largo de los bordes palpables de formaciones óseas como el esternón y la columna vertebral, como por ejemplo las líneas paraesternal y paravertebral. Las mamas son los elementos superficiales más destacados de la pared anterior del tórax, especialmente en la mujer. Excepto en caso de un exceso de tejido subcutáneo, en el hombre las mamas son en general una acentuación del contorno de l o s músculos pectorales mayores, realzado por la presencia del pezón en el 4.o espacio intercostal, lateral a la línea medioclavicular (fig. 1-28). En los individuos moderadamente atléticos, el contorno de los músculos pectorales mayores está bien definido, y están separados en la línea media por el surco intermamario sobre el esternón, con el borde lateral formando el pliegue axilar anterior (fig. 1-25). Inferolateralmente, unas bandas similares a un dedo, o digitaciones del serrato mayor, tienen un aspecto de dientes de sierra insertándose en las costillas e interdigitándose con el oblicuo externo del abdomen (fig. 1-28). Las costillas inferiores y los arcos costales a menudo son evidentes, en especial cuando los músculos abdominales están contraídos para «esconder la barriga». La musculatura intercostal no suele observarse normalmente; no obstante, en algún caso (raramente) en que hay ausencia o atrofia de la musculatura intercostal, los espacios intercostales se hacen evidentes con la respiración: durante la inspiración, son cóncavos y durante la espiración protruyen. FIGURA 1-28. Anatomía de superficie de la musculatura de la pared torácica. Las mamas femeninas tienen un tamaño, una forma y una simetría variables—incluso en una misma mujer. Sus superficies anteriores aplanadas no muestran una demarcación clara con la superficie anterior de la pared torácica, pero sus bordes están bien definidos lateralmente e inferiormente (fig. 1-29). A menudo es visible un patrón venoso sobre las mamas, sobre todo durante el embarazo. El pezón está rodeado por un área pigmentada, ligeramente sobreelevada y circular, la areola, cuyo color varía con la complexión de la mujer. La areola generalmente se oscurece durante el embarazo y a partir de entonces mantiene ese color. La areola suele estar punteada por aberturas papulares (levemente elevadas) de las glándulas areolares (glándulas sebáceas de la piel de la areola). En ocasiones, uno o los dos pezones están invertidos (retraídos); esta leve anomalía congénita puede dificultar la lactancia. FIGURA 1-29. Anatomía de superficie de la mama femenina. En los hombres y en las mujeres nulíparas jóvenes—las que nunca han dado a luz un feto viable—con mamas de un tamaño moderado, el pezón se sitúa anterior al 4.o espacio intercostal, a unos 10 cm de la línea media anterior. En general, los pezones muestran una considerable variabilidad con el tamaño de la mama, sobre todo en las mujeres multíparas. Por consiguiente, y debido a las variaciones en el tamaño y en la forma, los pezones no son una referencia fiable del 4.o espacio intercostal en las mujeres adultas. MAMAS Cambios en las mamas El tejido mamario sufre cambios, como la ramificación de los conductos galactóforos, durante los períodos menstruales y en el embarazo. Aunque las glándulas mamarias están preparadas para la secreción hacia la mitad de la gestación, no producen leche hasta poco después de que haya nacido el bebé. Durante el último trimestre del embarazo y en las fases iniciales de la lactancia, los pezones secretan calostro, un líquido prelácteo cremoso, de color blanco a amarillento. El calostro es especialmente rico en proteínas y agentes inmunitarios, y un factor de crecimiento que afecta a los intestinos del lactante. En las mujeres multíparas (aquellas que han dado a luz dos o más veces), las mamas suelen volverse grandes y péndulas. Las mamas de las mujeres de edad avanzada suelen ser pequeñas debido a la disminución de grasa y a la atrofia del tejido glandular. Cuadrantes de las mamas Para la localización anatómica y la descripción de quistes y tumores, la superficie de la mama se divide en cuatro cuadrantes (fig. C1-5). Por ejemplo, un médico podría afirmar en un informe: «Se palpa una masa dura e irregular en el cuadrante superior medial de la mama, a las 2 en punto y aproximadamente a 2,5 cm del borde de la areola». FIGURA C1-5. Cuadrantes mamarios. Cáncer de mama Conocer el drenaje linfático de las mamas es de importancia práctica para la predicción de las metástasis (diseminación) del cáncer de mama. Los carcinomas de mama son tumores malignos, normalmente adenocarcinomas que se originan en las células epiteliales de los conductos galactóforos de los lóbulos de la glándula mamaria (fig. C1-6 A). Las células cancerosas metastásicas que pasan a un vaso linfático suelen cruzar dos o tres grupos de nódulos linfáticos antes de llegar al sistema venoso. La obstrucción del drenaje linfático a causa del cáncer puede originar linfedema (edema, exceso de líquido en el tejido subcutáneo), que a su vez puede provocar desviación del pezón y una apariencia coriácea, engrosada, de la piel de la mama. Entre los poros y hoyuelos de la piel puede desarrollarse una piel prominente (hinchada), que da origen a una apariencia de piel de naranja (signo de la piel de naranja). A menudo, la piel presenta unos hoyuelos más grandes (como la punta del dedo o mayores) debido a la invasión neoplásica del tejido glandular y a fibrosis (degeneración fibrosa), lo que provoca el acortamiento de los ligamentos suspensorios o tira de ellos. El cáncer de mama subareolar puede causar retracción del pezón por un mecanismo parecido que implica a los conductos galactóforos. El cáncer de mama se disemina típicamente a través de los vasos linfáticos (metástasis linfógenas), que transportan células cancerosas desde la mama a los nódulos linfáticos, principalmente a los de la axila. Las células alojadas en los nódulos producen nidos de células tumorales (metástasis). Las abundantes comunicaciones entre las vías linfáticas y entre los nódulos linfáticos axilares, cervicales, y paraesternales también pueden hacer que aparezcan metástasis procedentes de la mama en los nódulos linfáticos supraclaviculares, en la mama opuesta o en el abdomen (v. fig. 1-24 A y B). Como la mayor parte del drenaje linfático de la mama se dirige a los nódulos linfáticos axilares, éstos constituyen la localización más frecuente de las metástasis del cáncer de mama. El aumento de tamaño de estos nódulos palpables sugiere la posibilidad de que exista un cáncer en la mama, y puede ser clave para su detección precoz. Sin embargo, la ausencia de nódulos axilares agrandados no garantiza que no se hayan producido metástasis de un cáncer de mama; las células malignas pueden haber pasado a otros nódulos, como los linfáticos infraclaviculares y supraclaviculares. Las venas intercostales posteriores drenan en el sistema venoso ácigos/hemiácigos a lo largo de los cuerpos de las vértebras (v. fig. 1-38 B), y se comunican con el plexo venoso vertebral interno que rodea la médula espinal. Las células cancerosas también pueden diseminarse desde la mama a través de estas vías venosas hasta las vértebras, y desde ahí al cráneo y al cerebro. El cáncer también se disemina por contigüidad (invasión del tejido adyacente). Cuando las células malignas invaden el espacio retromamario (v. fig. 1-22), se fijan o invaden la fascia pectoral que cubre el pectoral mayor, o metastatizan en los nódulos interpectorales, la mama se eleva al contraer el músculo. Este movimiento es un signo clínico del cáncer de mama avanzado. Para observar este movimiento ascendente, el médico hace que la paciente coloque las manos en las caderas y haga fuerza mientras tira de los codos hacia delante, para tensar los músculos pectorales. FIGURA C1-6. Detección del cáncer de mama. Mamografía La mamografía, la exploración radiográfica de las mamas, es una de las técnicas que se utilizan para detectar el cáncer de mama (fig. C1-6 B). Un carcinoma se ve en la imagen obtenida como una densidad grande e irregular. La piel que cubre el tumor está engrosada (dos flechas superiores en la fig. C1-6 C) y el pezón está deprimido. Los cirujanos utilizan la mamografía como guía al extirpar tumores, quistes y abscesos mamarios. Incisiones quirúrgicas en la mama Cuando es posible, las incisiones quirúrgicas se realizan en los cuadrantes inferiores de la mama, ya que están menos vascularizados que los superiores. La transición entre la pared del tórax y la mama es más brusca inferiormente, creando una línea, surco o pliegue cutáneo profundo—el surco cutáneo inferior (v. fig. 1-29). Las incisiones efectuadas sobre dicha línea serán las menos visibles, y realmente pueden quedar ocultas por la mama. Cuando es necesario efectuar incisiones cerca de la areola o en la propia mama, éstas se dirigen radialmente hacia cualquiera de los lados del pezón (en este lugar, las líneas de tensión de Langer discurren transversas) o circunferencialmente (v. fig. I-7). Actualmente, la mastectomía (escisión de una mama) no es tan frecuente para el tratamiento del cáncer de mama como lo fue en el pasado. En la mastectomía simple se extirpa la mama hasta el espacio retromamario. La mastectomía radical, una intervención más extensa, implica la extirpación de la mama, músculos pectorales, grasa, fascia y tantos nódulos linfáticos como sea posible en la región axilar y pectoral. En la práctica habitual, a menudo sólo se extirpa el tumor y los tejidos circundantes—mastectomía parcial o cuadrantectomía (cirugía conservadora de la mama mediante una amplia escisión local)—seguido de radioterapia (Goroll, 2009). Polimastia, politelia y amastia Pueden desarrollarse mamas supernumerarias (polimastia) o pezones supernumerarios (politelia) superior o inferiormente a las mamas normales; a veces aparecen en la fosa axilar o en la pared anterior del abdomen (figs. 1-29 y C1- 7). En general, las mamas supernumerarias consisten únicamente en un pezón y areola rudimentarios, que pueden confundirse con un lunar (nevus) hasta que cambian de pigmentación junto a los pezones normales durante el embarazo. Sin embargo, puede que exista también tejido glandular, que aumentará su desarrollo con la lactancia. Estas pequeñas mamas supernumerarias pueden aparecer en cualquier parte de la línea que va desde la axila hasta la ingle, donde se localiza la cresta mamaria embrionaria (línea de la leche) y a partir de la cual se desarrollan las mamas en los mamíferos que tienen múltiples mamas. En ambos sexos puede faltar el desarrollo mamario (amastia) o puede haber un pezón y/o una areola sin tejido glandular. FIGURA C1-7. Polimastia y politelia. Cáncer de mama en el hombre Aproximadamente el 1,5 % de los cánceres de mama afectan a hombres. Al igual que en las mujeres, esta neoplasia suele metastatizar en los nódulos linfáticos axilares, pero también en el hueso, la pleura, el pulmón, el hígado y la piel. En Estados Unidos, unos 1 000 hombres sufren un cáncer de mama cada año (Swartz, 2009). La presencia de una masa subareolar visible y/o palpable, o la secreción por un pezón, pueden indicar un tumor maligno. El cáncer de mama en los hombres tiende a infiltrar la fascia pectoral, el pectoral mayor y los nódulos linfáticos apicales de la axila. Aunque el cáncer de mama es poco frecuente en el varón, las consecuencias son graves, ya que normalmente el tumor no se detecta hasta que se han producido metástasis extensas (p. ej., óseas). Ginecomastia El aumento ligero y pasajero de tamaño de las mamas es algo normal (frecuencia del 70 %) en los hombres durante la pubertad (entre los 10 y 12 años de edad). La hipertrofia de las mamas después de la pubertad (ginecomastia) es relativamente rara (< 1 %) y puede estar relacionada con la edad o con el consumo de fármacos (p. ej., tras el tratamiento de un cáncer de próstata con dietilestilbestrol). La ginecomastia también puede deberse a un desequilibrio entre los estrógenos y los andrógenos o a un cambio en el metabolismo hepático de las hormonas sexuales. Por tanto, el hallazgo de una ginecomastia debe considerarse un síntoma, y debe iniciarse una evaluación para descartar posibles causas importantes, como cánceres suprarrenales o testiculares (Goroll, 2009). Aproximadamente el 40 % de los hombres pospuberales con síndrome de Klinefelter (trisomía XXY) presenta ginecomastia (Moore, Persaud y Torchia, 2012). Puntos fundamentales MAMAS Y ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LA PARED TORÁCICA Mamas. Las glándulas mamarias están en el tejido subcutáneo de la mama, sobre los músculos pectoral mayor y serrato anterior y la fascia profunda asociada (lecho de la mama). Los lóbulos del tejido glandular convergen hacia el pezón, cada uno con su propio conducto galactóforo, que se abre en el pezón. El cuadrante lateral superior de la mama es el que posee más tejido glandular, en buena medida debido a una extensión hacia o en la axila (proceso axilar), y por lo tanto es la localización de la mayoría de los tumores. La mama está abastecida por los vasos torácicos internos y laterales, y por los vasos y nervios intercostales 2.o-6.o. La mayor parte de la linfa de la mama drena en los nódulos  linfáticos axilares; este hecho tiene relevancia en el tratamiento del cáncer de mama. Debido a que las glándulas mamarias y los nódulos linfáticos axilares son superficiales, la posibilidad de palpar tumores primarios o metastásicos durante la exploración mamaria sistemática permite su detección y tratamiento precoces. Anatomía de superficie de la pared torácica. La pared torácica está especialmente bien provista de características visibles y/o palpables de gran utilidad en su exploración y en la de las vísceras subyacentes. Las costillas y los espacios intercostales, contando a partir de la 2.a costilla al nivel del ángulo del esternón, proporcionan la latitud. La clavícula, los pezones, los pliegues de la axila, las escápulas y la columna vertebral proporcionan la longitud. Las mamas son características importantes y, en los varones, los pezones marcan el 4.o espacio intercostal. VÍSCERAS DE LA CAVIDAD TORÁCICA En una sección transversal se aprecia que la cavidad torácica tiene forma de riñón: un espacio transversalmente oval profundamente hendido posteriormente por la columna vertebral torácica y las cabezas, y los cuellos de las costillas que se articulan con ella (fig. 1-30 A). La cavidad torácica está dividida en tres compartimentos (figs. 1-30 A y C): • Las cavidades pulmonares derecha e izquierda, compartimentos bilaterales, que contienen los pulmones y las pleuras (membranas de revestimiento), y ocupan la mayor parte de la cavidad torácica. FIGURA 1-30. Divisiones de la cavidad torácica y revestimiento de las cavidades pulmonares. A) La TC y el diagrama interpretativo superior corresponden a vistas de un corte transversal de la cavidad torácica que muestran su forma arriñonada, debido a la protrusión de los cuerpos vertebrales, y su división en tres compartimentos. Los diagramas en tres dimensiones (B) y del corte transversal (C) muestran los revestimientos de las cavidades pleurales y los pulmones (pleuras). Cada pulmón está envuelto por la hoja interna de un saco cerrado que ha sido invaginado por el pulmón. Recuadro: un puño que invagina un globo ligeramente desinflado muestra la relación del pulmón (representado por el puño) con las paredes del saco pleural (hojas parietal y visceral de la pleura). • Un compartimento central, el mediastino, que se interpone entre las dos cavidades pulmonares separándolas y contiene el resto de las estructuras torácicas—el corazón, las porciones torácicas de los grandes vasos, la porción torácica de la tráquea, el esófago, el timo y otras estructuras (p. ej., nódulos linfáticos). Se extiende verticalmente desde la abertura torácica superior hasta el diafragma y anteroposteriormente desde el esternón hasta los cuerpos de las vértebras torácicas. Pleuras, pulmones y árbol traqueobronquial Cada cavidad pulmonar (derecha e izquierda) está revestida por una membrana pleural (pleura) que también se refleja y cubre la superficie externa de los pulmones que ocupan las cavidades (fig. 1-30 B y C). Para visualizar la relación entre las pleuras y los pulmones, basta con apretar con el puño un globo poco inflado (fig. 1-30 C). La parte interior de la pared del globo (adyacente al puño, que representa el pulmón) es comparable a la pleura visceral; la pared externa restante del globo representa la pleura parietal. La cavidad entre las dos capas del globo, aquí llena de aire, es análoga a la cavidad pleural, pero ésta contiene únicamente una fina película de líquido. En la muñeca (que representa la raíz del pulmón), las paredes internas y externas del globo son continuas, como lo son las hojas visceral y parietal de la pleura, que juntas forman el saco pleural. Adviértase que el pulmón se halla fuera del saco pleural, aunque rodeado por el, al igual que el puño está rodeado por el globo, pero fuera de él. El recuadro de la figura 1-30 C también ayuda a comprender el desarrollo de los pulmones y de la pleura. Durante el período embrionario, los pulmones en desarrollo se invaginan en (crecen hacia) los conductos pericardioperitoneales, los precursores de las cavidades pleurales. El epitelio celómico invaginado cubre los primordios de los pulmones y se convierte en la pleura visceral de la misma manera en que el globo cubre el puño. El epitelio que reviste las paredes de los conductos pericardioperitoneales forma la pleura parietal. Durante la embriogénesis, las cavidades pleurales se separan de las cavidades pericárdica y peritoneal. PLEURAS Cada pulmón está revestido y rodeado por un saco pleural seroso que consta de dos membranas continuas: la pleura visceral, que cubre los pulmones formando su brillante superficie externa, y la pleura parietal que reviste las cavidades pulmonares (fig. 1-30 B y C). La cavidad pleural—el potencial espacio entre las hojas de la pleura—contiene una lámina capilar de líquido seroso pleural, que lubrica las superficies pleurales y permite a las hojas de la pleura deslizarse suavemente una sobre otra durante la respiración. La tensión superficial del líquido pleural proporciona la cohesión que mantiene la superficie del pulmón en contacto con la pared torácica; por consiguiente, el pulmón se expande y se llena de aire cuando se expande el tórax y mientras sigue siendo posible el deslizamiento, de modo similar a una capa de agua entre dos placas de vidrio. La pleura visceral (pleura pulmonar) cubre íntimamente al pulmón y se adhiere a todas sus superficies, incluida la situada dentro de las fisuras horizontal y oblicua (figs. 1-30 B y C, y 1-31 A). En el cadáver, la pleura visceral no puede disecarse de la superficie del pulmón. Dota al pulmón de una superficie lisa resbaladiza, permitiéndole moverse libremente sobre la pleura parietal. La pleura visceral se continúa con la pleura parietal en el hilio del pulmón, por donde entran y salen de éste las diferentes estructuras que forman la raíz del pulmón (p. ej., bronquios y vasos pulmonares) (fig. 1-30 C). La pleura parietal reviste las cavidades pulmonares, adhiriéndose de ese modo a la pared torácica, el mediastino y el diafragma. Es más gruesa que la pleura visceral, y en las disecciones quirúrgicas y del cadáver puede separarse de las superficies que cubre. La pleura parietal consta de tres porciones—costal, mediastínica y diafragmática—y de la pleura cervical. L a porción costal de la pleura parietal (pleura costal o costovertebral) recubre las superficies internas de la pared torácica (figs. 1-30 B y C, y 1-32). Está separada de la cara interna de la pared torácica (esternón, costillas, cartílagos costales, músculos y membranas intercostales, y los lados de las vértebras torácicas) por la fascia endotorácica. Esta fina membrana extrapleural de tejido conectivo laxo forma un plano de separación natural para la separación quirúrgica de la pleura costal de la pared torácica (v. cuadro azul «Abordaje quirúrgico intratorácico extrapleural», p. 96). L a porción mediastínica de la pleura parietal (pleura mediastínica) recubre las caras laterales del mediastino, el compartimento de tejidos y órganos que separa las cavidades pulmonares y sus sacos pleurales. Se continúa superiormente en la raíz del cuello como pleura cervical. Se continúa anteriormente y posteriormente con la pleura costal, e inferiormente con la pleura diafragmática. Superior a la raíz del pulmón, la pleura mediastínica es una lámina continua que pasa anteroposteriormente entre el esternón y la columna vertebral. En el hilio del pulmón, la pleura mediastínica se refleja lateralmente en la raíz del pulmón para hacerse continua con la pleura visceral. La porción diafragmática de la pleura parietal (pleura diafragmática) recubre la cara superior o torácica del diafragma a cada lado del mediastino, excepto a lo largo de sus inserciones costales (orígenes) y donde el diafragma se fusiona con el pericardio, la membrana fibroserosa que rodea al corazón (figs. 1-30 B y C, y 1-32). Una fina lámina más elástica de la fascia endotorácica, la fascia frenicopleural, conecta la pleura diafragmática con las fibras musculares del diafragma (fig. 1-30 C). La pleura cervical cubre el vértice del pulmón (la parte del pulmón que se extiende superiormente a través de la abertura superior del tórax hacia el interior de la raíz del cuello—figuras 1-30 B y C, y 1-31 A). Es una continuación superior de las porciones costal y mediastínica de la pleura parietal. La pleura cervical forma una cúpula en forma de copa (cúpula pleural) sobre el vértice que alcanza su cima 2-3 cm por encima del nivel del tercio medio de la clavícula y a la altura del cuello de la 1.a costilla. La pleura cervical está reforzada por una extensión fibrosa de la fascia endotorácica, la membrana suprapleural (fascia de Sibson). La membrana se inserta en el borde interno de la 1.a costilla y en el proceso transverso de la vértebra C7 (fig. 1-30 C). FIGURA 1-31. Relación entre el contenido torácico y los revestimientos de la caja torácica. A) Los ápices de los pulmones y la pleura cervical se extienden dentro del cuello. La reflexión esternal izquierda de la pleura parietal y el borde anterior del pulmón izquierdo se desvían del plano medio, sorteando el área del corazón, situándose adyacentes a la pared torácica anterior. En esta «área desnuda» el saco pericárdico es accesible con una aguja de punción, con un riesgo pequeño de pinchar la cavidad pleural o el pulmón. B a D) Se muestran las formas de los pulmones y los sacos pleurales más grandes que los rodean durante la respiración no forzada. Los recesos costodiafragmáticos, no ocupados por los pulmones, es donde se acumula el exudado pleural cuando el cuerpo está en posición erecta. El contorno de la fisura horizontal del pulmón derecho es claramente paralelo a la 4.a costilla. Las costillas se identifican por sus números. Las líneas relativamente abruptas a lo largo de las cuales la pleura parietal cambia de dirección (se refleja) desde una a otra pared de la cavidad pleural son las líneas de reflexión pleural (figs. 1-31 y 1-32). Tres líneas de reflexión pleural delimitan la extensión de las cavidades pulmonares de cada lado: las líneas esternal, costal y diafragmática. Los contornos de las cavidades pulmonares derecha e izquierda son asimétricos (es decir, no son imágenes especulares el uno del otro) debido a que el corazón está girado y se extiende hacia el lado izquierdo, dejando una impronta mayor en la cavidad izquierda que en la derecha. La desviación del corazón hacia el lado izquierdo afecta sobre todo a las líneas de reflexión pleural esternales derecha e izquierda, que son asimétricas. Las líneas esternales son agudas o abruptas y aparecen donde la pleura costal se continúa anteriormente con la pleura mediastínica. Empezando superiormente desde las cúpulas (fig. 1-31 A), las líneas de reflexión esternales derecha e izquierda discurren a nivel inferomedial, pasando posteriores a las articulaciones esternoclaviculares para encontrarse en la línea media anterior, posterior al esternón al nivel de su ángulo. Entre los niveles de los cartílagos costales 2.o-4.o, las líneas derecha e izquierda descienden en contacto. Los sacos pleurales incluso pueden solaparse uno con otro. FIGURA 1-32. Diafragma, base de las cavidades pulmonares y recesos costodiafragmáticos. La mayor parte de la pleura diafragmática ha sido eliminada. A este nivel, el mediastino consta de saco pericárdico (mediastino medio) y mediastino posterior, que contiene principalmente el esófago y la aorta. El profundo surco alrededor de la convexidad del diafragma es el receso costodiafragmático, revestido por la pleura parietal. Anteriormente a este nivel, entre el corazón y la pared torácica se sitúan el pericardio y el receso costomediastínico, y entre las reflexiones esternales de la pleura un área ocupada sólo por pericardio (área desnuda). La línea de reflexión pleural esternal del lado derecho continúa inferiormente en la línea media anterior hacia la cara posterior del proceso xifoides (al nivel del 6.o cartílago costal), donde gira lateralmente (fig. 1-31). La línea de reflexión esternal en el lado izquierdo, sin embargo, desciende en la línea media anterior sólo hasta el nivel del 4.o cartílago costal. Aquí pasa hacia el borde izquierdo del esternón y continúa inferiormente hasta el 6.o cartílago costal, creando una incisura poco profunda a medida que discurre lateral hacia un área de contacto directo entre el pericardio (saco del corazón) y la pared torácica anterior. Esta incisura poco profunda en el saco pleural y el «área desnuda» de contacto del pericardio con la pared anterior es importante para la pericardiocentesis (v. cuadro azul «Pericardiocentesis», p. 134). Las líneas de reflexión pleural costal son continuaciones agudas de las líneas esternales y se encuentran donde la pleura costal se continúa con la pleura diafragmática inferiormente. La línea costal derecha avanza lateralmente desde la línea media anterior. Sin embargo, y debido a la existencia del área desnuda del pericardio en el lado izquierdo, la línea costal izquierda comienza en la línea medioclavicular; por lo demás, las líneas costales derecha e izquierda son simétricas y avanzan lateralmente, posteriormente, y después medialmente, pasando de forma oblicua a través de la 8.o costilla en la línea medioclavicular y la 10.a costilla en la línea axilar media, haciéndose continuas posteriormente con las líneas vertebrales en los cuellos de las costillas 12.a inferior a ellas. Las líneas de reflexión pleural vertebrales son mucho más redondeadas, y son reflexiones graduales que se encuentran donde la pleura costal se continúa con la pleura mediastínica posteriormente. Estas líneas son paralelas a la columna vertebral y discurren en los planos paravertebrales desde el nivel de T1 hasta T12, donde continúan con las líneas costales. Durante la espiración, los pulmones no ocupan por completo las cavidades pleurales; de este modo, la pleura diafragmática periférica está en contacto con las porciones más inferiores de la pleura costal. Los espacios pleurales potenciales en esa zona se denominan recesos costodiafragmáticos, unos «surcos» revestidos de pleura que rodean la convexidad superior del diafragma dentro de la pared torácica (figs. 1-30 B, 1-32 y 1-33 C). Unos recesos pleurales similares, pero de menor tamaño, se localizan posteriores al esternón, donde la pleura costal está en contacto con la pleura mediastínica. Los espacios potenciales de esa zona se denominan recesos costomediastínicos. El receso izquierdo es mayor (menos ocupado) debido a que la incisura cardíaca del pulmón izquierdo es más pronunciada que la incisura correspondiente en el saco pleural. Durante la inspiración profunda, los bordes inferiores de los pulmones se desplazan a mayor distancia en el interior de los recesos pleurales, y se retiran de ellos durante la espiración (fig. 1-33 B y C). PULMONES Los pulmones son los órganos vitales de la respiración. Su función principal es oxigenar la sangre poniendo el aire inspirado en estrecha relación con la sangre venosa de los capilares pulmonares. Aunque los pulmones de un cadáver pueden estar contraídos, firmes al tacto y descoloridos, los pulmones sanos de un individuo vivo normalmente son ligeros, blandos y esponjosos, y ocupan por completo las cavidades pulmonares. También son elásticos y se retraen alrededor de un tercio de su tamaño cuando se abre la cavidad torácica (fig. 1-30 C). Los pulmones están separados uno de otro por el mediastino. Cada pulmón tiene (figs. 1-33 y 1-34): FIGURA 1-33. Caras costales de los pulmones. Se muestran los pulmones aislados en vistas anterior (A) y laterales (B), en las cuales pueden verse los lóbulos y fisuras. C) El corazón y los pulmones se muestran in situ. El pulmón izquierdo está retraído para ver el corazón (recubierto por el pericardio fibroso), revelando el nervio frénico al pasar anteriormente a la raíz del pulmón, mientras que el nervio vago (NC X) pasa posteriormente a dicha raíz. El lóbulo superior del pulmón izquierdo en C es una variación que no tiene marcada la incisura cardíaca ni la língula. FIGURA 1-34. Caras mediastínicas e hilios de los pulmones. En los pulmones embalsamados se forman impresiones por contacto con estructuras adyacentes. Superior a la raíz del pulmón derecho (A) se forma un surco cuando el arco de la vena ácigos pasa anteriormente para entrar en la vena cava superior; mientras que en el pulmón izquierdo (C) se forma un surco parecido, pero más grande, superior a la raíz, donde la aorta se arquea posteriormente y desciende como aorta torácica. El hilio de cada pulmón se centra en la cara mediastínica. En el hilio (B, D), la raíz de cada pulmón está rodeada por un manguito pleural que desciende inferior a la raíz como ligamento pulmonar. Las venas pulmonares son las más anteriores e inferiores en la raíz, mientras que los bronquios se sitúan central y posteriormente. • Un vértice, el extremo superior romo del pulmón que asciende por encima del nivel de la 1.a costilla hacia el interior de la raíz del cuello, que está cubierto por pleura cervical. • Una base, la superficie inferior cóncava del pulmón, opuesta al vértice, que descansa y se acomoda sobre la cúpula homolateral del diafragma. • Dos o tres lóbulos, creados por una o dos fisuras. • Tres caras (costal, mediastínica y diafragmática). • Tres bordes (anterior, inferior y posterior). El pulmón derecho presenta unas fisuras oblicua derecha y horizontal que lo dividen en tres lóbulos derechos: superior, medio e inferior. El pulmón derecho es más grande y pesado que el izquierdo, aunque es más corto y ancho debido a que la cúpula derecha del diafragma es más alta y el corazón y el pericardio protruyen más hacia la izquierda. El borde anterior del pulmón derecho es relativamente recto. El pulmón izquierdo tiene una única fisura oblicua izquierda que lo divide en dos lóbulos izquierdos, superior e inferior. El borde anterior del pulmón izquierdo presenta una profunda incisura cardíaca, una hendidura debida a la desviación hacia el lado izquierdo del vértice del corazón. Esta incisura deprime fundamentalmente la cara anteroinferior del lóbulo superior. A menudo, esta hendidura crea una prolongación delgada, en la porción más inferior y anterior del lóbulo izquierdo, en forma de lengua, la língula, que se extiende por debajo de la incisura cardíaca y se desliza hacia dentro y hacia fuera del receso costomediastínico durante la inspiración y la espiración (figs. 1-30 B, 1-31 A y 1-34 C). Los pulmones de un cadáver embalsamado, normalmente firmes al tacto, muestran las impresiones formadas por las estructuras adyacentes a él, como las costillas, el corazón y los grandes vasos (figs. 1-33 A y 1-34 A y C). Estas marcas proporcionan indicios de las relaciones de los pulmones; sin embargo, sólo las impresiones cardíacas son evidentes durante la cirugía y en el cadáver fresco. La cara costal del pulmón es grande, lisa y convexa. Está relacionada con la pleura costal, que la separa de las costillas, los cartílagos costales y los músculos intercostales íntimos (v. fig. 1-33 C). La porción posterior de la cara costal se relaciona con los cuerpos de las vértebras torácicas y en ocasiones se denomina porción vertebral de la cara costal. La cara mediastínica del pulmón es cóncava debido a su relación con el mediastino medio, que contiene el pericardio y el corazón (fig. 1-34). La cara mediastínica incluye el hilio, que recibe la raíz del pulmón. En el cadáver embalsamado se observa un surco del esófago y una impresión cardíaca del corazón en la cara mediastínica del pulmón derecho. Debido a que dos tercios del corazón se sitúan a la izquierda de la línea media, la impresión cardíaca sobre la cara mediastínica del pulmón izquierdo es mucho más grande. Esta cara del pulmón izquierdo también muestra el surco continuo y prominente del arco de la aorta y la aorta descendente, así como el surco más pequeño del esófago (fig. 1-34 C). La cara diafragmática del pulmón, que también es cóncava, forma la base del pulmón, que descansa sobre la cúpula del diafragma. La concavidad es más profunda en el pulmón derecho debido a la posición más alta de la cúpula derecha, que recubre el hígado. Lateralmente y posteriormente, la cara diafragmática está limitada por un margen agudo y fino (borde inferior) que se proyecta en el receso costodiafragmático de la pleura (figs. 1-33 C y 1-34). El borde anterior del pulmón es donde las caras costal y mediastínica se encuentran anteriormente y cubren el corazón. La incisura cardíaca indenta este borde del pulmón izquierdo. El borde inferior del pulmón circunscribe la cara diafragmática del pulmón y separa esta cara de las caras costal y mediastínica. El borde posterior del pulmón es donde las caras costal y mediastínica se encuentran posteriormente; es amplio y redondeado y se sitúa en la cavidad formada en el lado de la región torácica de la columna vertebral. Los pulmones se fijan al mediastino por las raíces de los pulmones—esto es, los bronquios (y los vasos bronquiales asociados), las arterias pulmonares, las venas pulmonares superiores e inferiores, los plexos nerviosos pulmonares (simpático, parasimpático y fibras aferentes viscerales) y los vasos linfáticos (fig. 1-34). Si se secciona la raíz del pulmón antes de (medial a) la ramificación del bronquio principal (primario) y la arteria pulmonar, su disposición habitual es: • La arteria pulmonar está más superior en la raíz izquierda (el bronquio lobular superior, o bronquio epiarterial, puede estar más superior en la raíz derecha). • Las venas pulmonares superiores e inferiores son las más anteriores e inferiores, respectivamente. • El bronquio principal se sitúa contra y aproximadamente en el centro del límite posterior, con los vasos bronquiales discurriendo sobre su superficie externa (normalmente sobre la cara posterior en este punto). El hilio del pulmón es un área en forma de cuña en la cara mediastínica de cada pulmón, por la cual las estructuras que forman la raíz del pulmón entran o salen del pulmón (fig. 1-34 B y D). El hilio («entrada») puede compararse con el área de tierra donde la raíz de una planta entra en el suelo. Medial al hilio, la raíz del pulmón se incluye dentro del área de continuidad entre las hojas parietal y visceral de la pleura—el manguito pleural (mesoneumo). Inferior a la raíz del pulmón, esta continuidad entre la pleura parietal y la visceral forma el ligamento pulmonar, que se extiende entre el pulmón y el mediastino, inmediatamente anterior al esófago (fig. 1-34 A-D). El ligamento pulmonar consta de una doble capa de pleura separada por una pequeña cantidad de tejido conectivo. Cuando se corta la raíz del pulmón y éste se extirpa, el ligamento pulmonar parece colgar de la raíz. Para visualizar la raíz del pulmón, el manguito pleural que lo rodea y el ligamento pulmonar que cuelga de ella, póngase una bata de laboratorio muy grande y abduzca su miembro superior. Su antebrazo se puede comparar a la raíz del pulmón, y la manga de la bata representa el manguito pleural que la rodea. El ligamento pulmonar se puede comparar con la manga floja que cuelga de su antebrazo; y su muñeca, su mano y sus dedos en abducción representan las estructuras ramificadas de la raíz—los bronquios y los vasos pulmonares. ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL Desde su inicio en la laringe, las paredes de las vías respiratorias están sostenidas por anillos de cartílago hialino en forma de herradura o de C. La vía respiratoria sublaríngea constituye el árbol traqueobronquial. La tráquea (que se describe con el mediastino superior, posteriormente en este capítulo) está situada dentro del mediastino superior y constituye el tronco del árbol. Se bifurca a nivel del plano transverso del tórax (o ángulo del esternón) en bronquios principales, uno para cada pulmón, que pasan inferolateralmente para entrar en los pulmones por los hilios (fig. 1-35 E). FIGURA 1-35. Árbol traqueobronquial y segmentos broncopulmonares. A a D) Los segmentos broncopulmonares se ponen de manifiesto tras la inyección de látex de diferentes colores en cada bronquio segmentario terciario, como se muestra en E. El bronquio principal derecho da origen al bronquio lobular superior derecho antes de entrar en el hilio del pulmón. • El bronquio principal derecho es más ancho y corto, y discurre más vertical, que el bronquio principal izquierdo cuando pasa directamente hacia el hilio pulmonar. • El bronquio principal izquierdo discurre inferolateralmente, inferior al arco de la aorta y anterior al esófago y la aorta torácica, para alcanzar el hilio pulmonar. Dentro de los pulmones, las ramas bronquiales se ramifican de manera constante para formar el árbol traqueobronquial. Adviértase que las ramas del árbol traqueobronquial son componentes de la raíz de cada pulmón (compuesta por ramas de la arteria pulmonar y venas, así como por los bronquios). Cada bronquio principal (primario) se divide en bronquios lobulares (secundarios), dos en el izquierdo y tres en el derecho, cada uno de los cuales abastece a un lóbulo del pulmón. Cada bronquio lobular se divide en varios bronquios segmentarios (terciarios) que abastecen los segmentos broncopulmonares (figs. 1-35 y 1-36). Los segmentos broncopulmonares: • Son las subdivisiones más grandes de un lóbulo. • Son segmentos del pulmón de forma piramidal, con sus vértices orientados hacia la raíz del pulmón y sus bases hacia la superficie pleural. • Están separados de los segmentos adyacentes por tabiques de tejido conectivo. • Están abastecidos independientemente por un bronquio segmentario y una rama terciaria de la arteria pulmonar. • Se denominan según el bronquio segmentario que los abastece. FIGURA 1-36. Estructura interna y organización de los pulmones. Dentro de los pulmones, los bronquios y las arterias pulmonares discurren a la par y se bifurcan al unísono. Las ramas segmentarias (terciarias) abastecen los segmentos broncopulmonares. Cada arteria pulmonar intrasegmentaria, que transporta sangre poco oxigenada, termina en un plexo capilar en las paredes de los sacos alveolares y los alvéolos, donde se intercambian el oxígeno y el dióxido de carbono. Las venas pulmonares intersegmentarias se originan de los capilares pulmonares, y transportan sangre oxigenada al corazón. Las arterias bronquiales se distribuyen a lo largo del árbol bronquial y lo irrigan. Sus ramas más distales irrigan los lechos capilares drenados por las venas pulmonares, así como los de la pleura visceral. De este modo, una cantidad muy pequeña de sangre poco oxigenada drena en las venas pulmonares que transportan sangre muy oxigenada. • Drenan a través de las porciones intersegmentarias de las venas pulmonares situadas en el tejido conectivo entre segmentos adyacentes a los que drenan. • Normalmente son de 18 a 20 (10 en el pulmón derecho: 8-10 en el pulmón izquierdo, dependiendo de la combinación de segmentos). • Son quirúrgicamente resecables. Más allá de los bronquios segmentarios terciarios (v. fig. 1-35 B) hay de 20 a 25 generaciones de ramificaciones, bronquiolos de conducción, que finalmente dan lugar a los bronquiolos terminales, los bronquiolos de conducción más pequeños (fig. 1-36). Los bronquiolos carecen de cartílago en sus paredes. Los bronquiolos de conducción transportan aire, pero no poseen glándulas ni alvéolos. Cada bronquiolo terminal da origen a varias generaciones de bronquiolos respiratorios, que se caracterizan por la presencia dispersa de evaginaciones saculares de paredes finas (los alvéolos) que se extienden desde su luz. Los alvéolos pulmonares constituyen la unidad estructural básica de intercambio de gases en el pulmón. Debido a la presencia de los alvéolos, los bronquiolos respiratorios están implicados tanto en el transporte de aire como en el intercambio de gases. Cada bronquiolo respiratorio da origen a 2-11 conductos alveolares, cada uno de los cuales origina a su vez 5-6 sacos alveolares. Los conductos alveolares son vías respiratorias alargadas, densamente revestidas de alvéolos, que conducen a unos espacios comunes, los sacos alveolares, en los cuales se abren los racimos de alvéolos. Se desarrollan nuevos alvéolos hasta aproximadamente los 8 años de edad, momento en que hay unos 300 millones de alvéolos. VASCULARIZACIÓN DE LOS PULMONES Y LAS PLEURAS Cada pulmón tiene una arteria pulmonar que lo irriga y dos venas pulmonares que drenan la sangre procedente de él (fig. 1- 37). Las arterias pulmonares derecha e izquierda se originan del tronco pulmonar a nivel del ángulo esternal y transportan sangre pobre en oxígeno («venosa») hacia los pulmones para su oxigenación. (En las ilustraciones anatómicas suelen colorearse en azul, como las venas.) Cada arteria pulmonar pasa a formar parte de la raíz del pulmón correspondiente y se divide secundariamente en arterias lobulares. Las arterias lobulares superiores derecha e izquierda para el lóbulo superior se originan las primeras, antes de entrar en el hilio. Continuando dentro del pulmón, la arteria desciende posterolateral al bronquio principal como arteria lobular inferior del pulmón izquierdo y como una arteria intermedia que se dividirá en arterias lobulares inferior y media del pulmón derecho. Las arterias lobulares se dividen en arterias segmentarias terciarias. Las arterias y los bronquios están emparejados en el pulmón, se ramifican simultáneamente y recorren caminos paralelos. En consecuencia, un par formado por una arteria lobular y un bronquio lobular secundarios abastecen cada lóbulo, y un par formado por una arteria segmentaria y un bronquio segmentario terciarios abastecen cada segmento broncopulmonar del pulmón, con la arteria situada, normalmente, en la cara anterior del bronquio correspondiente. D o s venas pulmonares, una vena pulmonar superior e inferior en cada lado, transportan sangre rica en oxígeno («arterial») desde los correspondientes lóbulos de cada pulmón hasta el atrio izquierdo del corazón. La vena lobular media es tributaria de la vena pulmonar superior derecha. (En las ilustraciones anatómicas, las venas pulmonares suelen colorearse de rojo o violeta, como las arterias.) Las venas pulmonares siguen en el pulmón un curso independiente de las arterias y los bronquios, discurriendo entre y recibiendo sangre desde los segmentos broncopulmonares adyacentes a medida que se dirigen hacia el hilio. Excepto en la región central, perihiliar, del pulmón, las venas procedentes de la pleura visceral y de la circulación venosa bronquial drenan en las venas pulmonares, un volumen de sangre poco oxigenada relativamente pequeño que entra en el gran volumen de sangre bien oxigenada que retorna al corazón. Las venas de la pleura parietal se unen a las venas sistémicas en las partes adyacentes de la pared torácica. FIGURA 1-37. Circulación pulmonar. Aunque las relaciones intrapulmonares se muestran con exactitud, la separación de los vasos de la raíz del pulmón se ha exagerado en la región hiliar para ver cómo entran y salen del pulmón. Obsérvese que la arteria pulmonar derecha pasa bajo el arco de la aorta para alcanzar el pulmón derecho, y que la arteria pulmonar izquierda se sitúa completamente a la izquierda del arco. FIGURA 1-38. Arterias y venas bronquiales. A) Las arterias bronquiales irrigan los tejidos de sostén de los pulmones y la pleura visceral. B) Las venas bronquiales drenan los lechos capilares más proximales irrigados por las arterias bronquiales; el resto es drenado por las venas pulmonares. Las arterias bronquiales proporcionan sangre para nutrir las estructuras que componen la raíz de los pulmones, los tejidos de sostén de los pulmones y la pleura visceral (fig. 1-38 A). Las dos arterias bronquiales izquierdas normalmente se originan de forma directa en la aorta torácica. La única arteria bronquial derecha puede originarse también directamente de la aorta. Sin embargo, es más frecuente que se origine indirectamente, bien de la porción proximal de una de las arterias intercostales posteriores superiores (en general de la 3.a arteria intercostal posterior derecha) o bien de un tronco común con la arteria bronquial superior izquierda. Las pequeñas arterias bronquiales dan ramas para la parte superior del esófago y luego discurren, típicamente, a lo largo de las caras posteriores de los bronquios principales, irrigando a éstos y sus ramas hasta los bronquiolos respiratorios. (Sin embargo, hay variaciones como las que se muestran en las figs. 1-63 y 1-69, que representan la disección de un cadáver.) Las ramas más distales de las arterias bronquiales se anastomosan con ramas de las arterias pulmonares en las paredes de los bronquiolos y en la pleura visceral. La pleura parietal es irrigada por las arterias que irrigan la pared torácica. La s venas bronquiales (fig. 1-38 B) drenan sólo una parte de la sangre aportada a los pulmones por las arterias bronquiales, principalmente aquella que se distribuye hacia la porción más proximal de la raíz de los pulmones o cerca de ésta. El resto de la sangre es drenada por las venas pulmonares, específicamente la que procede de la pleura visceral, las regiones más periféricas del pulmón y los componentes distales de la raíz del pulmón. La vena bronquial derecha drena en la vena ácigos, mientras que la vena bronquial izquierda drena en la vena hemiácigos accesoria o en la vena intercostal superior izquierda. Las venas bronquiales reciben también algo de sangre de las venas esofágicas. Los plexos linfáticos pulmonares se comunican libremente (fig. 1-39). El plexo linfático superficial (subpleural) se sitúa profundo a la pleura visceral y drena el parénquima (tejido) pulmonar y la pleura visceral. Los vasos linfáticos de este plexo superficial drenan en los nódulos linfáticos broncopulmonares (nódulos linfáticos hiliares) en la región del hilio pulmonar. E l plexo linfático broncopulmonar profundo se localiza en la submucosa de los bronquios y en el tejido conectivo peribronquial. Está dedicado principalmente al drenaje de las estructuras que forman la raíz del pulmón. Los vasos linfáticos de este plexo profundo drenan inicialmente en los nódulos linfáticos pulmonares intrínsecos, situados a lo largo de los bronquios lobulares. Los vasos linfáticos de estos nódulos se continúan siguiendo los vasos bronquiales y pulmonares hasta el hilio del pulmón, donde drenan también en los nódulos linfáticos broncopulmonares. A partir de ellos, la linfa procedente tanto del plexo linfático profundo como del superficial drena en los nódulos linfáticos traqueobronquiales superiores e inferiores, superior e inferiormente a la bifurcación de la tráquea y los bronquios principales, respectivamente. El pulmón derecho drena sobre todo a través de los sucesivos grupos de nódulos del lado derecho, y el lóbulo superior del pulmón izquierdo drena principalmente a través de los nódulos correspondientes del lado izquierdo. Sin embargo, muchos, aunque no todos, los linfáticos del lóbulo más inferior del pulmón izquierdo drenan en los nódulos traqueobronquiales superiores derechos; a continuación, la linfa sigue la vía de drenaje del lado derecho. FIGURA 1-39. Drenaje linfático de los pulmones. Los vasos linfáticos tienen su origen en los plexos linfáticos subpleurales superficiales y profundos. Toda la linfa del pulmón sale por la raíz del pulmón y drena en los nódulos linfáticos traqueobronquiales superiores o inferiores. El lóbulo inferior de ambos pulmones drena en los nódulos traqueobronquiales inferiores (de la carina) situados centralmente, drenando principalmente en el lado derecho. Los otros lóbulos de cada pulmón drenan sobre todo en los nódulos linfáticos traqueobronquiales superiores homolaterales. Desde aquí, la linfa atraviesa un número variable de nódulos paratraqueales y entra en los troncos broncomediastínicos.  La linfa de los nódulos linfáticos traqueobronquiales pasa a los troncos linfáticos broncomediastínicos derecho e izquierdo, los principales conductos linfáticos que drenan las vísceras torácicas. Normalmente, estos troncos terminan a cada lado en los ángulos venosos (uniones de las venas yugular interna y subclavia); sin embargo, el tronco broncomediastínico derecho puede fusionarse primero con otros troncos linfáticos, convergiendo aquí para formar el corto conducto linfático derecho. El tronco broncomediastínico izquierdo puede terminar en el conducto torácico. La linfa de la pleura parietal drena en los nódulos linfáticos de la pared torácica (intercostales, paraesternales, mediastínicos y frénicos). Una minoría de los vasos linfáticos de la pleura parietal cervical drena en los nódulos linfáticos axilares. NERVIOS DE LOS PULMONES Y LAS PLEURAS Los nervios de los pulmones y la pleura visceral derivan de los plexos pulmonares localizados anterior y posteriormente (sobre todo) a las raíces de los pulmones (fig. 1-40). Estas redes nerviosas contienen fibras parasimpáticas, simpáticas y aferentes viscerales. Las fibras parasimpáticas del plexo pulmonar son fibras presinápticas del nervio vago (NC X). Hacen sinapsis con las células ganglionares parasimpáticas (cuerpos celulares de las neuronas postsinápticas) que se localizan en los plexos pulmonares y a lo largo de las ramas del árbol bronquial. Las fibras parasimpáticas son motoras para el músculo liso del árbol bronquial (broncoconstrictoras), inhibidoras para los vasos pulmonares (vasodilatadoras) y secretoras para las glándulas del árbol bronquial (secretomotoras). Las fibras simpáticas de los plexos pulmonares son fibras postsinápticas. Sus cuerpos celulares (células ganglionares simpáticas) están en los ganglios simpáticos paravertebrales de los troncos simpáticos. Las fibras simpáticas son inhibidoras para el músculo bronquial (broncodilatadoras), motoras para los vasos pulmonares (vasoconstrictoras) e inhibidoras para las glándulas alveolares del árbol bronquial, células epiteliales secretoras de los alvéolos de tipo II (v. fig. 1-36). La s fibras aferentes viscerales de los plexos pulmonares son tanto reflejas (conducen la sensibilidad subconsciente asociada a reflejos que controlan funciones) como nociceptivas (conducen impulsos dolorosos generados en respuesta a estímulos dolorosos o nocivos, como irritantes químicos, isquemia o estiramiento excesivo). Las fibras aferentes viscerales reflejas con los cuerpos celulares en el ganglio sensitivo del nervio vago (NC X) acompañan a las fibras parasimpáticas, transportando impulsos centralmente desde las terminaciones nerviosas asociadas con: FIGURA 1-40. Nervios de los pulmones y de la pleura visceral. Los plexos pulmonares derecho e izquierdo, anteriores y posteriores a la raíz de los pulmones, reciben aportaciones simpáticas de los troncos simpáticos derecho e izquierdo, y aportaciones parasimpáticas de los nervios vagos (NC X) derecho e izquierdo. Después de aportar fibras al plexo pulmonar posterior, los nervios vagos continúan inferiormente y forman parte del plexo esofágico, a menudo perdiendo su identidad y volviendo después a formarse para constituir los troncos vagales anterior y posterior. Ramos de los plexos pulmonares acompañan a las arterias pulmonares, y especialmente a los bronquios, hasta el interior de los pulmones. • La mucosa bronquial, probablemente en relación con la sensibilidad táctil del reflejo tusígeno. • Los músculos bronquiales, posiblemente implicados en la percepción del estiramiento. • El tejido conectivo interalveolar, en asociación con los reflejos de Hering-Breuer (mecanismo que tiende a limitar los desplazamientos respiratorios). • Las arterias, actuando como barorreceptores (receptores sensibles a la presión arterial). • Las venas pulmonares, actuando como quimiorreceptores (re ceptores sensibles a las concentraciones de gases en sangre). Las fibras aferentes nociceptivas procedentes de la pleura visceral y los bronquios acompañan a las fibras simpáticas a través del tronco simpático hasta los ganglios sensitivos de los nervios espinales torácicos superiores, mientras que las que proceden de la tráquea acompañan a las fibras parasimpáticas hasta el ganglio sensitivo del nervio vago (NC X). Los nervios de la pleura parietal derivan de los nervios intercostales y frénicos. La pleura costal y la porción periférica de la pleura diafragmática están inervadas por los nervios intercostales. Éstos transportan las sensaciones de presión y dolor. La porción central de la pleura diafragmática y la pleura mediastínica están inervadas por los nervios frénicos (figs. 1- 32 y 1-34 B y D). ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LAS PLEURAS Y LOS PULMONES Las pleuras cervicales y los vértices de los pulmones pasan a través de la abertura superior del tórax hacia dentro de las fosas supraclaviculares mayores, que están situadas posterior y superiormente a las clavículas y lateralmente a los tendones de los músculos esternocleidomastoideos (fig. 1-41). Los bordes anteriores de los pulmones se sitúan adyacentes a la línea anterior de reflexión de la pleura parietal entre los cartílagos costales 2.o y 4.o. Aquí, el borde de reflexión pleural izquierdo se desplaza lateralmente y luego inferiormente en la incisura cardíaca para alcanzar el 6.o cartílago costal. El borde anterior del pulmón izquierdo está más profundamente indentado por su incisura cardíaca. En el lado derecho, la reflexión pleural se continúa inferiormente desde el 4.o hasta el 6.o cartílagos costales, en estrecho paralelismo con el borde anterior del pulmón derecho. Tanto las reflexiones pleurales como los bordes anteriores de los pulmones se desvían lateralmente a nivel de los 6.os cartílagos costales. Las reflexiones pleurales alcanzan la línea medioclavicular a nivel del 8.o cartílago costal, la 10.a costilla en la línea axilar media y la 12.a costilla en la línea escapular; sin embargo, los bordes inferiores de los pulmones alcanzan la línea medioclavicular al nivel de la 6.a costilla, la línea axilar media al nivel de la 8.a costilla y la línea escapular en la 10.a costilla, siguiendo su trayecto hacia el proceso espinoso de la vértebra T10. A continuación siguen hacia el proceso espinoso de la T12. De este modo, normalmente la pleura parietal se extiende unas dos costillas por debajo del pulmón. FIGURA 1-41. Anatomía de superficie de las pleuras y los pulmones. Las fisuras oblicuas de los pulmones se extienden desde el nivel del proceso espinoso de la vértebra T2 posteriormente hasta el 6.o cartílago costal anteriormente, que coincide de manera aproximada con el borde medial de la escápula cuando se eleva el miembro superior por encima de la cabeza (lo que hace que el ángulo inferior rote lateralmente). La fisura horizontal del pulmón derecho se extiende anteriormente desde la fisura oblicua a lo largo de la 4.a costilla y el cartílago costal. PLEURA, PULMONES Y ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL Lesiones de la pleura cervical y el vértice del pulmón Debido a la inclinación inferior del primer par de costillas y la abertura superior del tórax que se forma entre ellas, la pleura cervical y el vértice del pulmón se proyectan hacia el cuello a través de esta abertura, posterior a las inserciones inferiores de los músculos esternocleidomastoideos. Por ello, los pulmones y los sacos pleurales pueden lesionarse por heridas en la base del cuello, provocando un neumotórax (presencia de aire en la cavidad pleural). La pleura cervical alcanza un nivel relativamente más alto en lactantes y niños pequeños debido a que sus cuellos son cortos. En consecuencia, la pleura cervical es especialmente vulnerable a las lesiones durante la lactancia y la niñez temprana. Lesiones de otras partes de la pleura La pleura desciende por debajo del reborde (arco) costal en tres regiones, donde una incisión abdominal podría seccionar inadvertidamente el saco pleural: la parte derecha del ángulo infraesternal (v. fig. 1-25) y los ángulos costovertebrales derecho e izquierdo (fig. 1-41 B). Las pequeñas porciones de pleura expuestas en los ángulos costovertebrales inferomediales al 12.o par de costillas son posteriores a los polos superiores de los riñones. En este lugar la pleura está en peligro (es decir, puede producirse un neumotórax) ante una incisión de la pared posterior del abdomen cuando en una intervención quirúrgica se expone un riñón, por ejemplo. Colapso pulmonar Los pulmones (en concreto, los sacos aéreos que conjuntamente forman el pulmón) pueden compararse a un globo inflado cuando están distendidos. Si no se mantiene la distensión, su elasticidad intrínseca hará que se colapsen (atelectasia: la atelectasia secundaria es el colapso de un pulmón previamente insuflado; la atelectasia primaria se refiere a la incapacidad de un pulmón para insuflarse al nacer). Un globo inflado sólo se mantendrá distendido mientras la salida de aire esté cerrada, ya que sus paredes pueden contraerse por completo. Los pulmones normales in situ siguen distendidos incluso cuando las vías aéreas están abiertas, debido a que las caras externas de los pulmones (la pleura visceral) se adhieren a la cara interna de las paredes del tórax (la pleura parietal) por la tensión superficial que provoca el líquido pleural. La retracción elástica de los pulmones hace que la presión de la cavidad pleural sea menor que la atmosférica. La presión es normalmente de unos –2 mm Hg; durante la inspiración, cae hasta cerca de –8 mm Hg. FIGURA C1-8. Colapso (atelectasia) pulmonar. Si una herida penetrante se abre paso a través de la pared del tórax o de la superficie de los pulmones, la presión negativa aspirará aire al interior de la cavidad pleural (fig. C1-8). Se perderá la tensión superficial que mantiene adherida la pleura visceral a la parietal (el pulmón a la pared torácica) y el pulmón se colapsará, expulsando la mayoría del aire que contiene debido a su elasticidad inherente (retracción elástica). Cuando se colapsa un pulmón, la cavidad pleural, normalmente un espacio virtual, se transforma en un espacio real. Los sacos pleurales no suelen comunicarse; por ello, un pulmón puede estar colapsado, por ejemplo, por una intervención quirúrgica, sin que se colapse el otro. El desgarro o rotura de la superficie de un pulmón (y de su pleura visceral), o la penetración de la pared del tórax (y de su pleura parietal), provocan una hemorragia y la entrada de aire en la cavidad pleural. La cantidad de sangre y aire que se acumula determinará el grado de colapso pulmonar. Cuando un pulmón se colapsa, ocupa menos volumen dentro de la cavidad pulmonar y ésta no aumenta de tamaño durante la inspiración (de hecho, puede disminuir). Esta disminución de tamaño se evidencia radiográficamente en el lado afectado por la elevación del diafragma por encima de sus niveles normales, el estrechamiento de los espacios intercostales (las costillas están más juntas) y el desplazamiento del mediastino (desviación mediastínica, indicada por la tráquea—llena de aire—contenida en él) hacia el lado afectado. Además, el pulmón colapsado aparecerá normalmente más denso (más blanco) y rodeado por aire más radiolúcido (más negro). En la cirugía abierta de tórax hay que mantener la respiración y la ventilación de los pulmones intubando la tráquea con una sonda con manguito y utilizando una bomba de presión positiva, variando la presión para insuflar y desinflar alternativamente los pulmones. Neumotórax, hidrotórax y hemotórax La entrada de aire en la cavidad pleural (neumotórax), originada por una herida penetrante de la pleura parietal o por la rotura de un pulmón a causa, por ejemplo, de un impacto de bala o por la rotura de una lesión pulmonar en la cavidad pleural (fístula broncopulmonar), provoca el colapso del pulmón (fig. C1-8). Las costillas fracturadas también pueden desgarrar la pleura parietal y producir un neumotórax. La acumulación de una cantidad significativa de líquido en la cavidad pleural (hidrotórax) puede ser consecuencia de un derrame pleural (escape de líquido hacia la cavidad pleural). En una herida del tórax, la sangre también puede entrar en la cavidad pleural (hemotórax) (fig. C1-9). El hemotórax se produce más a menudo por una lesión de un vaso intercostal importante o torácico interno que por la laceración de un pulmón. Cuando en la cavidad pleural se acumulan aire y líquido (hemoneumotórax, si el líquido es sangre), en las radiografías se apreciará un nivel hidroaéreo (una línea nítida, horizontal independientemente de la posición del paciente, que indica la superficie superior del líquido). FIGURA C1-9. Hemotórax en la cavidad pleural derecha. Toracocentesis Algunas veces es necesario introducir una aguja hipodérmica en la cavidad pleural (toracocentesis), a través de un espacio intercostal, para obtener una muestra de líquido pleural o para drenar sangre o pus (fig. C1-10). Para evitar dañar el nervio y los vasos intercostales, la aguja se introduce por encima de la costilla, en un punto lo bastante alto como para evitar los ramos colaterales. La aguja pasa a través de los músculos intercostales y de la pleura parietal costal, y entra en la cavidad pleural. Cuando el paciente se encuentra en posición erecta, el líquido intrapleural se acumula en los recesos costodiafragmáticos. Si se inserta la aguja en el 9.o espacio intercostal y en la línea axilar media durante la espiración se evitará el borde inferior del pulmón. Hay que dirigir la aguja con una inclinación superior, para no penetrar en el lado profundo del receso (una fina lámina de pleura parietal diafragmática y el diafragma que recubre el hígado). Inserción de una sonda pleural Los volúmenes importantes de aire, sangre, líquido seroso, pus o cualquier combinación de estas sustancias en la cavidad pleural suelen extraerse insertando una sonda pleural. Se efectúa una corta incisión en el 5.o o 6.o espacio intercostal en la línea axilar media (lo que corresponde aproximadamente al nivel del pezón). La sonda debe dirigirse hacia arriba (hacia la pleura cervical [fig. 1-31 A]) para extraer aire o hacia abajo (hacia el receso costodiafragmático) para drenar líquidos. El extremo extracorpóreo de la sonda (es decir, el que se encuentra fuera del cuerpo) se conecta a un sistema de drenaje sumergido en agua, a menudo con succión controlada, para evitar que se aspire aire retrógradamente en la cavidad pleural. Cuando se elimina el aire, el pulmón colapsado puede volver a inflarse. Si no se consigue extraer el líquido, puede ocurrir que el pulmón desarrolle una cubierta fibrosa resistente que impida su expansión hasta que se elimine (decorticación del pulmón). FIGURA C1-10. Técnica para la toracocentesis medioaxilar. Pleurectomía y pleurodesis La obliteración de la cavidad pleural por procesos patológicos como la pleuritis (inflamación de la pleura) o durante intervenciones quirúrgicas (p. ej., pleurectomía o escisión de una parte de la pleura) (fig. C1-11 A) no tiene consecuencias funcionales apreciables; sin embargo, puede producir dolor durante el esfuerzo. En otras intervenciones se provocan adherencias entre las hojas parietal y visceral de la pleura cubriendo las hojas pleurales en contacto con polvo irritante o con un agente esclerosante (pleurodesis). La pleurectomía y la pleurodesis se realizan para evitar la recurrencia d e atelectasias secundarias espontáneas (colapso pulmonar espontáneo) producidas por un neumotórax crónico o por derrames malignos causados por enfermedades pulmonares (Shields et al., 2009). Toracoscopia La toracoscopia es un procedimiento diagnóstico, y en ocasiones terapéutico, en el cual se examina la cavidad pleural con un toracoscopio (fig. C1-11 B). Se hacen pequeñas incisiones en la cavidad pleural a través de un espacio intercostal. Además de observar, pueden obtenerse biopsias y pueden tratarse algunos trastornos torácicos (p. ej., cortar adherencias o extraer placas). Pleuritis Durante la inspiración y la espiración, las pleuras, lisas y húmedas, no hacen ningún ruido detectable en la auscultación pulmonar (escuchar los ruidos respiratorios); sin embargo, la inflamación de la pleura (pleuritis o pleuresía) vuelve rugosas las superficies pulmonares. La fricción resultante (roce pleural) puede oírse con un fonendoscopio. Suena como al frotar un mechón de pelo entre los dedos. Esta inflamación puede hacer que las hojas parietal y visceral se adhieran (adherencias pleurales). La pleuritis aguda se percibe como un dolor agudo, punzante, en especial durante un esfuerzo como subir escaleras, cuando la frecuencia y la amplitud de la respiración aumentan. Variaciones en los lóbulos pulmonares Hay que tener presente que puede haber variaciones en la forma de los pulmones. En algunos casos, las fisuras oblicua y horizontal pueden estar incompletas o faltar, con las consiguientes disminuciones en el número o la diferenciación de los lóbulos. En otras ocasiones, el pulmón puede contar con una fisura adicional que lo divide. Por ejemplo, a veces, el pulmón izquierdo posee tres lóbulos y el derecho sólo dos. El lóbulo superior izquierdo puede carecer de língula (v. fig. 1- 33 A y B). El lóbulo «accesorio» más frecuente es el lóbulo ácigos, que aparece en el pulmón derecho alrededor del 1 % de los individuos. Este lóbulo accesorio, habitualmente pequeño, aparece por encima del hilio del pulmón derecho, separado del resto del pulmón por un profundo surco por el cual discurre el arco de la vena ácigos. Otra modalidad menos frecuente de lóbulo ácigos puede tomar el aspecto de un vértice bifurcado. Aspecto de los pulmones e inhalación de partículas de carbón y de irritantes  Los pulmones son de color rosa claro en los niños y en las personas que no fuman y viven en entornos no contaminados. Su aspecto es oscuro y moteado en la mayoría de los adultos que viven en áreas urbanas o agrícolas, especialmente en los que fuman, debido a la acumulación de carbón y partículas de polvo del aire y de irritantes del humo del tabaco que se inhalan. La tos del fumador está causada por la inhalación de dichos irritantes. No obstante, los pulmones son capaces de acumular una cantidad considerable de carbón sin verse afectados negativamente. La linfa de los pulmones transporta fagocitos, células especiales con la capacidad de extraer de las superficies donde se produce el intercambio gaseoso las partículas de carbón del aire inspirado y depositarlas en el tejido conectivo «inactivo» que sirve de sostén al pulmón o en nódulos linfáticos que reciben linfa de los pulmones. FIGURA C1-11. Pleurectomía. Auscultación y percusión de los pulmones La auscultación de los pulmones (escuchar sus sonidos con un fonendoscopio) y la percusión de los pulmones (golpear el tórax por encima de los pulmones con los dedos para detectar sonidos en los pulmones) (fig. C1-12 A) son técnicas muy importantes que se utilizan en la exploración física. La auscultación evalúa el flujo de aire a través del árbol traqueobronquial en los lóbulos del pulmón. La percusión ayuda a establecer si los tejidos subyacentes están llenos de aire (ruido claro), llenos de líquido (ruido submate) o son sólidos (ruido mate). El conocimiento de la anatomía normal, sobre todo de la proyección de los pulmones y de los lugares cubiertos por hueso (p. ej., la escápula) y los músculos asociados permitirá al examinador saber dónde debería encontrar sonidos claros o mates (fig. C1-12 B). La auscultación y la percusión de los pulmones siempre deben incluir la raíz del cuello, donde se localizan los vértices de los pulmones (v. fig. 1-41 A). Cuando los médicos aluden a «auscultar la base de un pulmón», normalmente no se refieren a su cara diafragmática (base anatómica) sino a la parte inferoposterior del lóbulo inferior. Para auscultar esta área, los médicos colocan el fonendoscopio en la cara posterior de la pared torácica al nivel de la vértebra T10. Aspiración de cuerpos extraños Debido a que el bronquio principal derecho es más ancho, más corto y discurre más verticalmente que el bronquio principal izquierdo, también es más fácil que entren cuerpos extraños aspirados o alimentos y se alojen en él o en una de sus ramas. Un peligro potencial al cual se enfrentan los odontólogos es un cuerpo extraño aspirado, como un trozo de diente, material de obturación o un pequeño instrumento, que es probable que pase al bronquio principal derecho. Para mantener la zona más estéril y evitar la aspiración de cuerpos extraños, algunos odontólogos colocan un fino diafragma de goma en la cavidad bucal antes de llevar a cabo determinados procedimientos. Broncoscopia Cuando se hace descender un broncoscopio por la tráquea para entrar en un bronquio principal puede observarse una cresta, la carina traqueal, entre los orificios de los bronquios principales derecho e izquierdo (fig. C1-13). La carina traqueal es una proyección cartilaginosa del último anillo traqueal. Normalmente se sitúa en un plano sagital y tiene un borde bastante bien definido. Si los nódulos linfáticos traqueobronquiales localizados en el ángulo entre los bronquios principales se hipertrofian como consecuencia, por ejemplo, de células cancerosas que han metastatizado a partir de un carcinoma broncógeno , la carina traqueal está deformada, ensanchada posteriormente e inmóvil. Por tanto, los cambios morfológicos de la carina son signos diagnósticos importantes que ayudan al diagnóstico diferencial de enfermedades respiratorias. La mucosa que cubre la carina es una de las zonas más sensibles del árbol traqueobronquial y se asocia al reflejo de la tos. Por ejemplo, cuando alguien aspira un cacahuete, se ahoga y tose. Cuando el cacahuete rebasa la carina, la tos suele cesar. Si se coloca a la víctima de sofocación en posición invertida para utilizar la gravedad para expulsar el cuerpo extraño (drenaje postural de los pulmones), las secreciones pulmonares que alcanzan la carina también provocan tos, lo que ayuda a la expulsión. FIGURA C1-12. Percusión de los pulmones. A) Percusión bimanual. B) Se muestran las áreas de matidez (sombreadas en amarillo) y de resonancia (sin sombrear). FIGURA C1-13. Broncoscopia. Resecciones pulmonares El conocimiento de la anatomía de los segmentos broncopulmonares (v. fig. 1-35) es esencial para la interpretación precisa de las imágenes diagnósticas de los pulmones y para la resección (extirpación) quirúrgica de los segmentos enfermos. Las enfermedades bronquiales y pulmonares, como tumores o abscesos (acumulaciones de pus), se localizan a menudo en un segmento broncopulmonar, que puede resecarse quirúrgicamente. Durante el tratamiento del cáncer de pulmón, el cirujano puede extirpar un pulmón entero (neumectomía), un lóbulo (lobectomía) o uno o más segmentos broncopulmonares (segmentectomía). Atelectasias segmentarias El bloqueo de un bronquio segmentario (fig. 1-35 E; p. ej., por un objeto aspirado) impide que el aire llegue al segmento broncopulmonar que depende de él. El aire contenido en el segmento bloqueado se reabsorberá gradualmente en la sangre, y el segmento se colapsará. El segmento colapsado no requiere un aumento compensador en la cavidad pleural, ya que los segmentos adyacentes se expandirán para compensar el volumen reducido del segmento colapsado. Embolia pulmonar La obstrucción de una arteria pulmonar por un coágulo sanguíneo (embolia) es una causa común de morbilidad (enfermedad) y mortalidad. Un émbolo en una arteria pulmonar se forma cuando un coágulo sanguíneo, glóbulo de grasa o burbuja de aire viaja por la sangre hacia los pulmones desde una vena del miembro inferior, por ejemplo tras una fractura conminuta. El émbolo pasa por el lado derecho del corazón hacia un pulmón a través de una arteria pulmonar. Puede bloquear una arteria pulmonar (embolia pulmonar) o una de sus ramas. Las arterias pulmonares transportan toda la sangre que ha vuelto al corazón a través del sistema de las venas cavas. Por ello, el resultado inmediato de una embolia pulmonar es la obstrucción parcial o completa del flujo de sangre hacia el pulmón. La obstrucción hace que un sector del pulmón esté ventilado, pero no perfundido con sangre. Cuando un gran émbolo ocluye una arteria pulmonar, la persona sufre disnea aguda debido a una importante disminución en la oxigenación de la sangre a causa del bloqueo del flujo sanguíneo a través del pulmón. En cambio, el lado derecho del corazón puede sufrir una dilatación aguda, ya que el volumen de sangre que llega desde el circuito sistémico no puede propulsarse por el circuito pulmonar (cor pulmonale agudo). En cualquier caso, la muerte puede sobrevenir en pocos minutos. Un émbolo de tamaño medio puede llegar a bloquear una arteria que irriga un segmento broncopulmonar y producir un infarto pulmonar, un área de tejido pulmonar necrótico (muerto). En las personas físicamente activas, a menudo existe una circulación colateral—una vascularización indirecta accesoria —que se desarrolla aún más cuando se produce una embolia pulmonar, por lo que no es tan probable que sufran un infarto o, como mínimo, no tan grave. Son abundantes las anastomosis con ramas de las arterias bronquiales en la región de los bronquiolos terminales. En las personas con problemas circulatorios en el pulmón, como una congestión crónica, la embolia pulmonar suele provocar un infarto pulmonar. Cuando una zona de pleura visceral también queda sin aporte sanguíneo, se inflama (pleuritis) e irrita la sensible pleura parietal o se fusiona con ella, provocando dolor. El dolor de la pleura parietal se refiere a la distribución cutánea de los nervios intercostales para la pared torácica, o en el caso de los nervios inferiores a la pared anterior del abdomen. Drenaje linfático y adherencias pleurales Si las hojas parietal y visceral de la pleura se adhieren (adherencias pleurales), los vasos linfáticos del pulmón y de la pleura visceral pueden anastomosarse (unirse) con vasos linfáticos parietales que drenan en los nódulos linfáticos axilares. La presencia de partículas de carbón en esos nódulos es un indicio de adherencias pleurales. Hemoptisis La expulsión de sangre o de esputos hemoptísico procedentes de los pulmones y/o del árbol bronquial se debe a hemorragias bronquiales o pulmonares. En cerca del 95 % de los casos, el sangrado procede de ramas de las arterias bronquiales. Las causas más comunes son bronquitis (inflamación de los bronquios), cáncer de pulmón, neumonía, bronquiectasias, embolia pulmonar y tuberculosis. Carcinoma broncógeno Originalmente, el término carcinoma broncógeno designaba específicamente al cáncer originado en los bronquios (normalmente un carcinoma [cáncer] escamoso o de células pequeñas), pero en la actualidad engloba todos los cánceres pulmonares. El cáncer—carcinoma—de pulmón está causado sobre todo por el humo del tabaco; la mayoría de los cánceres se originan en la mucosa de los bronquios mayores y provocan una tos persistente y productiva, o hemoptisis (escupir sangre). Las células malignas pueden detectarse en el esputo (material arrastrado por la saliva). El tumor principal, que se ve en las radiografías como una masa pulmonar en crecimiento (fig. C1-14), metastatiza rápidamente a los nódulos linfáticos broncopulmonares y posteriormente a otros nódulos torácicos. Los lugares donde se producen con frecuencia metástasis hematógenas (por diseminación sanguínea) de células cancerosas procedentes de un carcinoma broncógeno son el cerebro, los huesos, los pulmones y las glándulas suprarrenales. Las células tumorales probablemente acceden a la circulación sistémica invadiendo la pared de un sinusoide o de una vénula en el pulmón, y son transportadas a través de las venas pulmonares, el corazón izquierdo y la aorta a esas estructuras. A menudo, los nódulos linfáticos superiores a la clavícula—los nódulos linfáticos supraclaviculares—están agrandados cuando se forma un carcinoma broncógeno, debido a las metástasis de células cancerosas desde el tumor. Por ello, a los nódulos supraclaviculares se les denominó en su momento nódulos (ganglios) linfáticos centinelas, ya que su aumento de tamaño podía alertar a los médicos de la posible presencia de una enfermedad maligna en órganos torácicos y/o abdominales. Más recientemente, el término nódulo (ganglio) centinela se ha aplicado al nódulo o nódulos que reciben primero la linfa de una zona donde hay un cáncer, con independencia de su localización, tras la inyección de un colorante azul que contiene un marcador radiactivo (tecnecio 99). FIGURA C1-14. Cáncer de pulmón. Cáncer de pulmón y nervios mediastínicos Si un cáncer de pulmón afecta a un nervio frénico puede producir la parálisis de una mitad del diafragma (hemidiafragma). Debido a la estrecha relación entre el nervio laríngeo recurrente y el vértice del pulmón (v. fig. 1-33 C), este nervio puede verse implicado en los carcinomas apicales del pulmón. La implicación suele provocar ronquera debido a la parálisis de un pliegue (cuerda) vocal, ya que el nervio laríngeo recurrente inerva todos los músculos laríngeos, menos uno. Dolor pleural La pleura visceral es insensible al dolor debido a que no recibe inervación sensitiva general. La pleura parietal, en especial la pleura costal, es muy sensible al dolor, debido a que está profusamente inervada por ramos de los nervios intercostales y frénicos. La irritación de la pleura parietal produce dolor local y dolor referido que se proyecta a los dermatomas inervados por los mismos ganglios sensitivos de los nervios espinales y segmentos de la médula espinal. La irritación de las porciones costal y periférica de la pleura diafragmática produce dolor local y referido a lo largo de los dermatomas de las paredes torácica y abdominal. La irritación de las áreas mediastínica y diafragmática central de la pleura parietal produce un dolor que se refiere a la raíz del cuello y por encima del hombro (dermatomas C3-C5). FIGURA C1-15. Radiografía torácica. A) Orientación para la proyección posteroanterior (PA) (flecha = haz de rayos X). B) Radiografía PA de tórax (vista desde la posición anteroposterior [AP]). C) Dibujo esquemático de una radiografía PA. D) Radiografía lateral del tórax (pecho). E) Dibujo esquemático de una radiografía lateral. F) Orientación para una radiografía lateral (flecha = haz de rayos X). Radiografías del tórax El estudio radiográfico más frecuente del tórax es la proyección posteroanterior (PA) ( fig. C1-15 A), que obtiene una radiografía PA (fig. C1-15 B) que se utiliza fundamentalmente para examinar las estructuras torácicas respiratorias y cardiovasculares, así como la pared del tórax. El radiólogo o el técnico colocan al paciente con la cara anterior del tórax apoyada en el detector de rayos X o en el cartucho de película, y se rotan los hombros anteriormente para apartar las escápulas de las porciones superiores de los pulmones (fig. C1-15 A). El sujeto hace una inspiración profunda y retiene el aire. La inspiración profunda hace que desciendan las cúpulas del diafragma, llena los pulmones de aire (haciéndolos más radiolúcidos) y desplaza los bordes inferiores de los pulmones hacia los recesos costodiafragmáticos. Los bordes inferiores deben verse como ángulos agudos, bien definidos. Los derrames pleurales que se acumulan en ese lugar impiden que el borde inferior descienda hasta el receso, y la densidad aérea normal radiolúcida es sustituida por una radiopacidad neblinosa. Los trastornos lobulares, como la neumonía, aparecen como áreas localizadas, relativamente radiodensas, que contrastan con el aspecto radiolúcido del resto del pulmón. Una radiografía PA, que se mira como si estuviésemos enfrente del paciente (una vista anteroposterior), es una combinación de las imágenes producidas por los tejidos blandos y los huesos de la pared del tórax. Los tejidos blandos, como los de las mamas, proyectan sombras de distinta densidad, dependiendo de su composición y de su grosor. Paralelas a los bordes superiores de las clavículas se observan las sombras proyectadas por la piel y el tejido subcutáneo que cubre esos huesos. Son visibles las clavículas, las costillas y las vértebras cervicales inferiores y torácicas superiores. En las radiografías PA, la mayoría de las costillas destacan de forma clara sobre el fondo relativamente radiolúcido de los pulmones (fig. C1-15 B y C). Las costillas inferiores tienden a quedar ocultas por el diafragma y el contenido del abdomen superior (p. ej., el hígado), dependiendo de la fase de la respiración en que se efectuó la radiografía. Normalmente, en estas proyecciones sólo se ven los bordes laterales del manubrio esternal. Las vértebras torácicas inferiores quedan más o menos ocultas por el esternón y el mediastino. De forma excepcional pueden observarse costillas cervicales, costillas ausentes, costillas bífidas y costillas fusionadas. A veces, los cartílagos costales están calcificados en las personas de edad avanzada (especialmente los cartílagos inferiores). En las proyecciones PA, las cúpulas derecha e izquierda del diafragma están separadas por el centro tendinoso, que queda oculto por el corazón. La cúpula diafragmática derecha, formada por el hígado situado debajo, suele situarse medio espacio intercostal más alta que la cúpula izquierda. Debido a su baja densidad, los pulmones son relativamente radiolúcidos comparados con las estructuras circundantes. Los pulmones tienen una densidad radiológica parecida a la del aire, por lo que producen unas zonas radiolúcidas pares. En estas proyecciones, los pulmones no pueden verse por debajo de las cúpulas del diafragma, ni anterior y posteriormente al mediastino. En el hilio de cada pulmón pueden verse las arterias pulmonares. Los vasos intrapulmonares tienen un calibre ligeramente mayor en los lóbulos inferiores. Las secciones transversales de los bronquios llenos de aire se ven como centros radiolúcidos rodeados por una fina pared. Las zonas poco claras en las proyecciones PA suelen verse bien en las radiografías laterales. En las proyecciones laterales son visibles las vértebras torácicas medias e inferiores, aunque quedan parcialmente ocultas por las costillas (fig. C1-15 D y F). También pueden verse las tres porciones del esternón. Las radiografías laterales permiten observar mejor una lesión o anomalía que sólo afecte a un lado del tórax. En una proyección lateral, suelen verse las dos cúpulas del diafragma cuando se arquean superiormente desde el esternón. Estas radiografías se obtienen con proyecciones laterales, colocando un lado del tórax contra el cartucho de película o el detector de rayos X, y con los miembros superiores elevados por encima de la cabeza (fig. C1-15 F). Puntos fundamentales PLEURAS, PULMONES Y ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL Pleuras. La cavidad torácica se divide en tres compartimentos: dos cavidades pulmonares bilaterales que están totalmente separadas por un mediastino central. Las cavidades pulmonares están tapizadas por completo por la pleura parietal membranosa que se refleja en los pulmones y sus raíces, convirtiéndose en pleura visceral que recubre íntimamente la superficie externa de los pulmones. La cavidad pleural entre las dos hojas del saco pleural está vacía, pero contiene una película lubricante de líquido pleural. Este líquido pleural evita el colapso de los pulmones y permite  su expansión cuando el tórax se expande para la inhalación. La mayor parte de la pleura parietal se denomina según las estructuras que cubre: porciones costal, mediastínica y diafragmática. La pleura cervical se extiende hacia la raíz del cuello formando una cúpula por encima de la cara anterior de la 1.a costilla y la clavícula. La pleura parietal es sensible y está inervada por los nervios frénicos e intercostales. Debido a que los pulmones no ocupan totalmente las cavidades pulmonares y debido a la protrusión del diafragma y de las vísceras abdominales subyacentes, se forma por dentro de la abertura torácica inferior un surco periférico—el receso costodiafragmático. Los líquidos extrapulmonares (exudados) se acumulan en este espacio cuando el tronco está en posición vertical. Pulmones. Los pulmones son los órganos vitales de la respiración, en los cuales la sangre venosa intercambia oxígeno y dióxido de carbono con cada movimiento de flujo y reflujo. El aire y la sangre llegan a cada pulmón por su raíz, que consta de una arteria y una vena pulmonar, y por un bronquio principal y sus ramas/tributarias que entran en el pulmón por su hilio. Ambos pulmones tienen forma piramidal, con un vértice, una base, tres caras y tres bordes. El pulmón derecho tiene tres lóbulos separados por las fisuras horizontal y oblicua. El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos, separados por una fisura oblicua, y presenta una marcada incisura cardíaca en su borde anterior debido al emplazamiento asimétrico del corazón. Árbol traqueobronquial. El árbol traqueobronquial se caracteriza macroscópicamente por el cartílago de sus paredes. La bifurcación de la tráquea (al nivel del ángulo del esternón) es asimétrica: el bronquio principal derecho es más vertical y de mayor calibre que el izquierdo. Los bronquios y arterias pulmonares tienen un recorrido y una ramificación común: cada bronquio/arteria principal abastece un pulmón, las ramificaciones lobulares secundarias abastecen a los dos lóbulos izquierdos y a los tres derechos, y la ramificación terciaria abastece los 8-10 segmentos pulmonares de cada pulmón. El segmento broncopulmonar es la división resecable más pequeña del pulmón. Las venas pulmonares tienen recorridos intersegmentarios independientes, drenando segmentos broncopulmonares adyacentes. Las estructuras de la raíz del pulmón y los tejidos de sostén (y parte del esófago) están irrigados por las arterias bronquiales. El drenaje linfático de los pulmones sigue un recorrido muy predecible, con la mayor parte del pulmón derecho y el lóbulo superior del pulmón izquierdo que siguen rutas homolaterales hacia el tronco linfático derecho y el conducto torácico. Sin embargo, la mayor parte del drenaje del lóbulo inferior izquierdo pasa a la ruta derecha. Las fibras nerviosas de los plexos pulmonares son autonómicas (fibras parasimpáticas vagales broncoconstrictoras y secretomotoras; fibras simpáticas inhibidoras y vasoconstrictoras) y aferentes viscerales (reflejas y dolor). FIGURA 1-42. Subdivisiones y niveles del mediastino. Se muestran las subdivisiones del mediastino como si el individuo estuviese en posición de decúbito supino. El nivel de las vísceras respecto a las subdivisiones definidas por los puntos de referencia de la caja torácica depende de la posición del individuo, debido a que los tejidos blandos del mediastino caen por la fuerza de la gravedad. Visión general del mediastino El mediastino, ocupado por la masa de tejido situada entre las dos cavidades pulmonares, es el compartimento central de la cavidad torácica (fig. 1-42). Está cubierto en cada lado por la pleura mediastínica y contiene todas las vísceras y estructuras torácicas, excepto los pulmones. El mediastino se extiende desde la abertura torácica superior hasta el diafragma inferiormente, y desde el esternón y los cartílagos costales anteriormente hasta los cuerpos de las vértebras torácicas posteriormente. A diferencia de la rígida estructura que se observa en el cadáver embalsamado, en el vivo el mediastino es una región de gran movilidad debido a que consta fundamentalmente de estructuras viscerales huecas (llenas de líquido o de aire) unidas sólo por tejido conectivo laxo, a menudo infiltrado por grasa. Las estructuras principales del mediastino también están rodeadas de vasos sanguíneos y linfáticos, nódulos linfáticos, nervios y grasa. La laxitud del tejido conectivo y la elasticidad de los pulmones y la pleura parietal a cada lado del mediastino le permiten acomodarse al movimiento, así como a los cambios de volumen y presión en la cavidad torácica como, por ejemplo, los producidos por los movimientos del diafragma, la pared torácica y el árbol traqueobronquial durante la respiración, la contracción (latido) del corazón y las pulsaciones de las grandes arterias o el paso a través del esófago de las sustancias ingeridas. El tejido conectivo se hace más fibroso y rígido con la edad; de ahí que las estructuras mediastínicas se vuelvan menos móviles. Con finalidad descriptiva, el mediastino se divide en dos partes: superior e inferior (fig. 1-42). El mediastino superior se extiende inferiormente desde la abertura torácica superior hasta el plano horizontal que incluye el ángulo del esternón anteriormente y pasa aproximadamente a través del disco intervertebral entre T4 y T5 posteriormente, que a menudo se conoce como plano transverso del tórax. El mediastino inferior—entre el plano transverso del tórax y el diafragma—está a su vez dividido por el pericardio en tres partes: anterior, medio y posterior. El pericardio y su contenido (corazón y raíces de los grandes vasos) forman el mediastino medio. Algunas estructuras, como el esófago, pasan verticalmente a través del mediastino y, por tanto, se extienden por más de un compartimento mediastínico. Pericardio El mediastino medio contiene el pericardio, el corazón y las raíces de los grandes vasos (v. fig. 1-34)—aorta ascendente, tronco pulmonar y VCS—que salen y entran al corazón. El pericardio es una membrana fibroserosa que cubre el corazón y el inicio de los grandes vasos (figs. 1-33 B y 1-43). El pericardio es un saco cerrado compuesto por dos capas. La capa externa es resistente, el pericardio fibroso, y se continúa con el centro tendinoso del diafragma (v. fig. 1-32). La superficie interna del pericardio fibroso está tapizada por una membrana serosa brillante, la lámina parietal del pericardio seroso. Esta lámina se refleja sobre el corazón y los grandes vasos (aorta, tronco y venas pulmonares, y venas cavas superior e inferior) como lámina visceral del pericardio seroso. El pericardio seroso se compone principalmente de mesotelio, una capa única de células aplanadas que forman un epitelio que tapiza tanto la superficie interna del pericardio fibroso como la superficie externa del corazón. El pericardio fibroso: • Se continúa superiormente con la túnica adventicia (tejido conectivo perivascular) de los grandes vasos que entran y salen del corazón, y con la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda. • Está insertado anteriormente en la superficie posterior del esternón mediante los ligamentos esternopericárdicos, que tienen un desarrollo muy variable. • Está unido posteriormente a las estructuras del mediastino posterior por tejido conectivo laxo. FIGURA 1-43. Corazón y pericardio. A) El corazón ocupa el mediastino medio y está rodeado por el pericardio, compuesto por dos partes. El pericardio externo, fibroso y resistente, estabiliza el corazón y ayuda a evitar su dilatación excesiva. Entre el pericardio fibroso y el corazón hay un saco «colapsado», el pericardio seroso. El corazón embrionario invagina la pared del saco seroso (B) y pronto prácticamente oblitera la cavidad pericárdica (C), dejando sólo un espacio potencial entre las láminas del pericardio seroso. C y D) El ligamento pericardiofrénico es la continuación del pericardio fibroso con el centro tendinoso del diafragma. • Se continúa inferiormente con el centro tendinoso del diafragma (fig. 1-43 C y D). La pared inferior (suelo) del saco pericárdico fibroso está firmemente insertada y confluye centralmente (entremezclándose de forma parcial) con el centro tendinoso del diafragma. Este lugar de continuidad se ha denominado ligamento pericardiofrénico; sin embargo, el pericardio fibroso y el centro tendinoso no son estructuras separadas que se fusionan secundariamente, ni son separables por disección. Como resultado de estas inserciones descritas, el corazón está relativamente bien sujeto dentro de este saco fibroso. El pericardio está influido por los movimientos del corazón y los grandes vasos, el esternón y el diafragma. Dentro del saco pericárdico, el corazón y las raíces de los grandes vasos se relacionan anteriormente con el esternón, los cartílagos costales y las extremidades anteriores de las costillas 3.a-5.a en el lado izquierdo (fig. 1-44). El corazón y el saco pericárdico están situados oblicuamente, unos dos tercios a la izquierda y un tercio a la derecha del plano medio. Si giramos la cabeza a la izquierda unos 45° sin rotar los hombros, la rotación de la cabeza se aproxima a la rotación relativa del corazón en relación con el tronco. El pericardio fibroso protege al corazón frente a los sobrellenados repentinos debido a que no es flexible y está íntimamente relacionado con los grandes vasos que lo perforan superiormente. La aorta ascendente arrastra al pericardio superiormente más allá del corazón hasta el nivel del ángulo del esternón. La cavidad pericárdica es el espacio potencial entre las capas enfrentadas de las láminas parietal y visceral del pericardio seroso. Normalmente contiene una delgada película de líquido que permite al corazón moverse y latir en un entorno sin fricciones. La lámina visceral del pericardio seroso forma el epicardio, la más externa de las tres capas de la pared del corazón. Se extiende sobre el inicio de los grandes vasos, para continuarse con la lámina parietal del pericardio seroso, 1) donde la aorta y el tronco pulmonar abandonan el corazón y 2) donde la VCS, la vena cava inferior (VCI) y las venas pulmonares entran en el corazón. El seno transverso del pericardio es un conducto que discurre transversalmente dentro de la cavidad pericárdica entre estos dos grupos de vasos y las reflexiones del pericardio seroso alrededor de ellos. La reflexión del pericardio seroso alrededor del segundo grupo de vasos define el seno oblicuo del pericardio. Estos senos pericárdicos se forman durante el desarrollo embrionario del corazón como consecuencia del plegamiento del tubo cardíaco primitivo. A medida que se pliega el tubo cardíaco, su extremo venoso se desplaza posterosuperiormente (fig. 1-45), de manera que el extremo venoso del tubo se sitúa adyacente al extremo arterial, separado sólo por el seno transverso del pericardio (fig. 1-46). Por tanto, el seno transverso es posterior a las porciones intrapericárdicas del tronco pulmonar y de la aorta ascendente, anterior a la VCS y superior a los atrios del corazón. A medida que se desarrollan y expanden las venas del corazón, la reflexión pericárdica que las rodea forma el seno oblicuo del pericardio, un receso ancho en forma de fondo de saco en la cavidad pericárdica posterior a la base (cara posterior) del corazón, formado por el atrio izquierdo (figs. 1-45 y 1-46). El seno oblicuo está limitado lateralmente por las reflexiones pericárdicas que rodean las venas pulmonares y la VCI, y posteriormente por el pericardio que cubre la cara anterior del esófago. El seno oblicuo puede ser accesible inferiormente y admitirá varios dedos; no obstante, los dedos no pueden deslizarse alrededor de dichas estructuras ya que este seno es un fondo de saco ciego. La irrigación arterial del pericardio (fig. 1-47) procede principalmente de una rama delgada de la arteria toráci ca interna, la arteria pericardiofrénica, que a menudo acompaña o como mínimo es paralela al nervio frénico hasta el diafragma. Otras pequeñas contribuciones vasculares para el pericardio proceden de: • La arteria musculofrénica, una rama terminal de la arteria to rácica interna. • Las arterias bronquiales, esofágicas y frénicas superiores, ramas de la aorta torácica. • Las arterias coronarias (sólo irrigan la lámina visceral del pericardio seroso), las primeras ramas de la aorta. FIGURA 1-44. Saco pericárdico en relación con el esternón y los nervios frénicos. Esta disección expone el saco pericárdico posterior al cuerpo del esternón, desde justo superior al ángulo del esternón hasta el nivel de la articulación xifoesternal. El saco pericárdico (y por tanto el corazón) se sitúa aproximadamente un tercio a la derecha de la línea esternal media y dos tercios a la izquierda (recuadro). FIGURA 1-45. Desarrollo del corazón y el pericardio. El tubo cardíaco embrionario longitudinal invagina el saco pericárdico de doble capa (de modo parecido a una salchicha se introduce en un panecillo). Luego, el tubo cardíaco primitivo forma ventralmente un «asa», que aproxima los extremos arterial y venoso del tubo formando el esbozo del seno transverso del pericardio (T) entre ellos. Con el crecimiento del embrión, las venas se expanden y extienden inferior y lateralmente. El pericardio reflejado alrededor de ellas forma los límites del seno oblicuo del pericardio. VCI, vena cava inferior; VCS, vena cava superior. FIGURA 1-46. Interior del saco pericárdico. Para extraer el corazón del saco pericárdico se han cortado los ocho vasos que atraviesan el saco. El seno oblicuo del pericardio está delimitado por cinco venas. La vena cava superior (VCS), el tronco pulmonar y especialmente la aorta tienen partes intrapericárdicas. El pico del saco pericárdico se sitúa en la confluencia de la aorta ascendente y el arco de la aorta. El seno transverso del pericardio está limitado anteriormente por el pericardio seroso que recubre la cara posterior del tronco pulmonar y la aorta ascendente, posteriormente por el que recubre la VCS, e inferiormente por el pericardio visceral que recubre los atrios del corazón. VCI, vena cava inferior. El drenaje venoso del pericardio está a cargo de: • Las venas pericardiofrénicas, tributarias de las venas braquiocefálicas (o de las venas torácicas internas). • Tributarias variables del sistema venoso ácigos (se tratará más adelante en este capítulo). FIGURA 1-47. Irrigación arterial y drenaje venoso del pericardio. Las arterias del pericardio provienen fundamentalmente de las arterias torácicas internas, con una contribución menor de sus ramas musculofrénicas y de la aorta torácica. Las venas son tributarias de las venas braquiocefálicas. La inervación del pericardio procede de: • Los nervios frénicos (C3-C5), fuente principal de fibras sensitivas; las sensaciones dolorosas transportadas por estos nervios frecuentemente son referidas hacia la piel (dermatomas C3-C5) de la región supraclavicular homolateral (extremo superior del hombro del mismo lado). • Los nervios vagos, de función indeterminada. • Los troncos simpáticos, vasomotores. La inervación del pericardio por los nervios frénicos, y el recorrido de estos nervios somáticos entre el corazón y los pulmones, no se comprenden bien sin considerar el desarrollo embrionario del pericardio fibroso. Una membrana (membrana pleuropericárdica) que incluye el nervio frénico es separada de la pared corporal en formación por las cavidades pleurales en desarrollo, que se extienden para alojar los pulmones en rápido crecimiento (fig. 1-48). Los pulmones se desarrollan dentro de los conductos pericardioperitoneales que discurren a ambos lados del intestino anterior, que conectan las cavidades torácica y abdominal a cada lado del septo transverso. Los conductos (cavidades pleurales primitivas) son demasiado pequeños para alojar a los pulmones en su rápido crecimiento, y comienzan a invadir el mesénquima de la pared corporal posteriormente, lateralmente y anteriormente, separándolo en dos capas: una capa exterior que se convertirá en la pared torácica definitiva (costillas y músculos intercostales) y una capa interior o profunda (las membranas pleuropericárdicas) que contiene los nervios frénicos y forma el pericardio fibroso (Moore, Persaud y Torchia, 2012). Así, el saco pericárdico puede ser fuente de dolor en la misma medida que lo son la parrilla costal o la pleura parietal, aunque el dolor tiende a referirse a los dermatomas de la pared corporal—áreas desde las que más a menudo se reciben sensaciones. FIGURA 1-48. Desarrollo del pericardio fibroso y reubicación del nervio frénico. El crecimiento exuberante de los pulmones en el interior de las cavidades pleurales primitivas (conductos pleuroperitoneales) divide los pliegues pleuropericárdicos desde la pared corporal, creando las membranas pleuropericárdicas. Las membranas incluyen al nervio frénico y se convierten en el pericardio fibroso que encierra el corazón y separa las cavidades pleural y pericárdica. VISIÓN GENERAL DEL MEDIASTINO Y EL PERICARDIO Posiciones de las vísceras respecto a las divisiones del mediastino  La división entre el mediastino superior y el inferior (plano transverso del tórax) está definida en función de estructuras de la pared corporal ósea y es mayoritariamente independiente de los efectos gravitatorios. La posición de las vísceras en relación con las subdivisiones mediastínicas depende de la postura de la persona (es decir, de la gravedad). Cuando está en decúbito supino, o cuando se está diseccionando un cadáver, la posición de las vísceras en relación con las subdivisiones del mediastino es más alta (más superior) que cuando está en pie (figs. 1-42 y C1-16 A). En otras palabras, la gravedad tira hacia abajo de las vísceras cuando estamos en posición vertical. Las descripciones anatómicas tradicionales se refieren a la posición de las vísceras como si la persona estuviese en posición de decúbito supino, esto es, tendida en una cama o en una mesa de operaciones o de disección. En esta posición, las vísceras abdominales dispuestas horizontalmente empujan a las estructuras mediastínicas superiormente. Sin embargo, en bipedestación o en sedestación, la posición de las vísceras es la que se muestra en la figura C1-16 B. Esto es debido a que las estructuras blandas del mediastino, en especial el pericardio y su contenido, el corazón y los grandes vasos, y las vísceras abdominales que los soportan, se hunden inferiormente debido a la gravedad. En posición de decúbito supino (fig. C1-16 A): • El arco de la aorta se sitúa superior al plano transverso del tórax. • El plano transverso del tórax corta la bifurcación traqueal. • El centro tendinoso del diafragma (o la cara diafragmática o la parte inferior del corazón) se sitúa a nivel de la unión xifoesternal y la vértebra T9. En posición erecta o sentada (fig. C1-16 B): • El plano transverso del tórax corta el arco de la aorta. • La bifurcación traqueal se sitúa inferior al plano transverso del tórax. • El centro tendinoso del diafragma puede descender hasta el ni vel medio del proceso xifoides y el disco intervertebral T9- T10. Este movimiento de las estructuras mediastínicas debe tenerse en cuenta durante las exploraciones físicas y radiológicas en posición de decúbito supino o erecta. Asimismo, al tumbarse sobre un costado, el mediastino cae hacia el lado inferior empujado por la gravedad. FIGURA C1-16. Posición de las vísceras torácicas en decúbito supino y en bipedestación. Mediastinoscopia y biopsias del mediastino Con la ayuda de un endoscopio (mediastinoscopio), los cirujanos pueden observar gran parte del mediastino y realizar intervenciones quirúrgicas menores. Para ello, introducen el endoscopio a través de una pequeña incisión en la raíz del cuello, justo por encima del manubrio del esternón y cerca de la incisura yugular, en el espacio potencial situado anterior a la tráquea. Durante la mediastinoscopia, los cirujanos pueden observar los nódulos linfáticos mediastínicos o realizar una biopsia para determinar, por ejemplo, si células cancerosas procedentes de un carcinoma broncógeno los han metastatizado. El mediastino también se puede explorar y biopsiar mediante una toracotomía anterior (extirpando una porción de un cartílago costal; v. cuadro azul «Toracotomía, incisiones en el espacio intercostal y extirpación de una costilla», p. 83). Ensanchamiento del mediastino  Los radiólogos y los médicos de urgencias observan en ocasiones un ensanchamiento del mediastino al examinar radiografías de tórax. Cualquier estructura del mediastino puede contribuir al ensanchamiento patológico. A menudo se observa tras un traumatismo producido por un choque frontal, por ejemplo, que produce una hemorragia en el mediastino procedente de desgarros en los grandes vasos como la aorta o la VCS. Con frecuencia, un linfoma maligno (cáncer del tejido linfático) produce un agrandamiento masivo de los nódulos linfáticos mediastínicos y un ensanchamiento del mediastino. La hipertrofia (agrandamiento) del corazón (a menudo debida a una insuficiencia cardíaca congestiva, en la cual la sangre vuelve al corazón a un ritmo más rápido del que se expulsa) es una causa frecuente de ensanchamiento del mediastino inferior. Significación quirúrgica del seno transverso del pericardio El seno transverso del pericardio es especialmente importante para los cirujanos cardíacos. Después de que el pericardio haya sido abierto anteriormente, puede introducirse un dedo a través del seno transverso del pericardio, posterior a la aorta ascendente y al tronco pulmonar (fig. C1-17). Tras la colocación de una pinza arterial o de una ligadura alrededor de estos vasos, mediante la inserción de los tubos de una máquina de circulación extracorpórea, se aprieta la ligadura y, así, los cirujanos pueden parar o desviar la circulación sanguínea en estas grandes arterias mientras realizan intervenciones cardíacas, como una derivación aortocoronaria. Exposición de las venas cavas Tras ascender a través del diafragma, toda la porción torácica de la VCI (aproximadamente 2 cm) está envuelta por el pericardio. Por lo tanto, es preciso abrir el saco pericárdico para exponer esta porción terminal de la VCI. Ocurre lo mismo con la porción terminal de la VCS, que se encuentra en parte dentro y en parte fuera del saco pericárdico. FIGURA C1-17. Seno transverso del pericardio. Pericarditis, roce pericárdico y derrame pericárdico El pericardio puede verse afectado por diversos procesos patológicos. La inflamación del pericardio (pericarditis) suele provocar dolor torácico. Normalmente, las lisas láminas del pericardio seroso no producen un ruido detectable a la auscultación. Sin embargo, la pericarditis vuelve rugosas sus superficies y la fricción resultante (roce pericárdico) emite un ruido parecido a la fricción de la seda, que puede oírse con un fonendoscopio en el borde izquierdo del esternón y las costillas superiores. Un pericardio con inflamación crónica y engrosado puede calcificarse, interfiriendo gravemente con el funcionamiento del corazón. Algunas enfermedades inflamatorias pueden producir también derrame pericárdico (paso de líquido de los capilares pericárdicos hacia la cavidad pericárdica, o una acumulación de pus). Como resultado, el corazón se ve comprimido (incapaz de expandirse y rellenarse por completo) y es ineficaz. Los derrames pericárdicos no inflamatorios suelen asociarse a insuficiencia cardíaca congestiva, en la cual la sangre venosa vuelve al corazón a un ritmo más rápido del que se expulsa, produciendo hipertensión cardíaca derecha (aumento de presión en el lado derecho del corazón). Taponamiento cardíaco  El pericardio fibroso es un saco cerrado, duro e inelástico, que contiene el corazón, normalmente su único ocupante aparte de una fina película lubricante de líquido pericárdico. Cuando se produce un gran derrame pericárdico, la disminución de volumen del saco pericárdico limita la cantidad de sangre que puede recibir el corazón, lo que a su vez disminuye el gasto cardíaco. El taponamiento cardíaco (compresión del corazón) es una situación potencialmente letal, ya que el volumen cardíaco se ve comprometido de forma progresiva por el líquido acumulado fuera del corazón, pero dentro de la cavidad pericárdica. De forma parecida, la acumulación de sangre en la cavidad pericárdica, hemopericardio, también produce taponamiento cardíaco. El hemopericardio puede deberse a la perforación de un área debilitada del músculo cardíaco después de un infarto de miocardio o ataque al corazón, al sangrado dentro de la cavidad pericárdica en intervenciones de corazón, o a heridas de arma blanca. Esta situación es especialmente mortal debido a la elevada presión que implica y a la rapidez con que se acumula el líquido. El corazón se comprime y falla la circulación. Las venas de la cara y el cuello se ingurgitan debido al reflujo de sangre, que empieza donde la VCS entra en el pericardio. En los pacientes con neumotórax—aire o gas en la cavidad pleural—el aire puede difundir por los planos de tejido conectivo y entrar en el saco pericárdico, produciendo un neumopericardio. Pericardiocentesis Para evitar el taponamiento cardíaco, normalmente es necesaria una pericardiocentesis, el drenaje de líquido de la cavidad pericárdica. Para extraer el exceso de líquido, puede insertarse una aguja de gran calibre a través del 5.o o 6.o espacio intercostal izquierdo cerca del esternón. Este abordaje del saco pericárdico es posible debido a que la escotadura cardíaca del pulmón izquierdo y la escotadura menos profunda del saco pleural izquierdo exponen parte del saco pericárdico, el área desnuda del pericardio (figs. 1-31A y 1-32). El saco pericárdico también puede alcanzarse a través del ángulo infraesternal, pasando la aguja superoposteriormente (fig. C1-18). En este lugar, la aguja evita el pulmón y la pleura, y entra en la cavidad pericárdica; sin embargo, hay que ir con cuidado para no puncionar la arteria torácica interna o sus ramas terminales. En el taponamiento cardíaco agudo por hemopericardio, hay que realizar una toracotomía de urgencia (se abre rápidamente el tórax) para poder seccionar el saco pericárdico y aliviar inmediatamente el taponamiento, y lograr la estasis de la hemorragia (detener el escape de sangre) del corazón (v. el cuadro azul «Toracotomía, incisiones en el espacio intercostal y extirpación de una costilla», p. 83). FIGURA C1-18. Pericardiocentesis. Anomalías posicionales del corazón El plegamiento anormal del corazón embrionario puede hacer que la posición del corazón se invierta completamente, de forma que su vértice se sitúe a la derecha en lugar de hacia la izquierda (dextrocardia). Esta anomalía congénita es la alteración posicional más frecuente del corazón, pero es relativamente poco común. La dextrocardia se asocia a una situación en espejo de los grandes vasos y del arco de la aorta. Esta anomalía puede formar parte de una transposición general de las vísceras torácicas y abdominales (situs inversus), o la transposición puede afectar únicamente al corazón (dextrocardia aislada). En la dextrocardia con situs inversus, la incidencia de defectos cardíacos acompañantes es baja y el corazón suele funcionar con normalidad. Sin embargo, en la dextrocardia aislada, la anomalía congénita se ve complicada por alteraciones cardíacas graves, como la transposición de las grandes arterias.  Puntos fundamentales VISIÓN GENERAL DEL MEDIASTINO Y EL PERICARDIO Visión general del mediastino. El mediastino es el compartimento central de la cavidad torácica y contiene todas las vísceras torácicas a excepción de los pulmones. Las estructuras que lo ocupan son huecas (llenas de aire o de líquido), y aunque se encuentran entre formaciones óseas anteriormente y posteriormente, están en un «embalaje neumático», inflado por los constantes cambios de volumen a cada lado. El mediastino es una estructura flexible y dinámica movida por las estructuras que contiene (p. ej., el corazón) y que lo rodean (el diafragma y otros movimientos de la respiración), y también por el efecto de la gravedad y la posición corporal. El mediastino superior (por encima del plano transverso del tórax) está ocupado por la tráquea y las porciones superiores de los grandes vasos. La parte media (la mayor parte) del mediastino inferior está ocupada por el corazón. La mayor parte del mediastino posterior está ocupada por estructuras que atraviesan verticalmente parte o la totalidad del tórax. Pericardio. El pericardio es un saco fibroseroso, invaginado por el corazón y las raíces de los grandes vasos, que encierra la cavidad serosa que rodea al corazón. El pericardio fibroso no es elástico, está unido anteriormente e inferiormente al esternón y al diafragma, y se fusiona con la adventicia de los grandes vasos que entran o salen del saco. De ese modo, mantiene al corazón en su posición mediastínica media y limita su expansión (llenado). Si un líquido o un tumor ocupan el espacio pericárdico, se afecta la capacidad del corazón. El pericardio seroso tapiza el pericardio fibroso y el exterior del corazón. Esta superficie brillante y lubricada permite al corazón (unido únicamente por sus vasos aferentes y eferentes y las reflexiones relacionadas de la membrana serosa) la libertad de movimientos que precisa para sus movimientos de «exprimido» durante la contracción. La capa parietal del pericardio seroso es sensible. Los impulsos dolorosos que provienen de ella son conducidos por los nervios frénicos somáticos y producen sensaciones de dolor referido. Corazón El corazón, algo más grande que un puño cerrado, es una bomba doble de presión y succión, autoadaptable, cuyas partes trabajan al unísono para impulsar la sangre a todo el organismo. El lado derecho del corazón (corazón derecho) recibe sangre poco oxigenada (venosa) procedente del cuerpo a través de la VCS y la VCI, y la bombea a través del tronco y las arterias pulmonares hacia los pulmones para su oxigenación (fig. 1-49 A). El lado izquierdo del corazón (corazón izquierdo) recibe sangre bien oxigenada (arterial) procedente de los pulmones, a través de las venas pulmonares, y la bombea hacia la aorta para su distribución por el organismo. El corazón tiene cuatro cavidades: atrios (aurículas) derecho e izquierdo y ventrículos derecho e izquierdo. Los atrios son las cavidades receptoras que bombean sangre hacia los ventrículos (las cavidades de eyección). Las acciones sincrónicas de bombeo de las dos bombas atrioventriculares (AV) (cavidades derechas e izquierdas) constituyen el ciclo cardíaco (fig. 1- 49 B a F). El ciclo empieza con un período de elongación y llenado ventricular (diástole) y finaliza con un período de acortamiento y vaciado ventricular (sístole). FIGURA 1-49. Ciclo cardíaco. El ciclo cardíaco describe el movimiento completo del corazón, o latido cardíaco, e incluye el período desde el inicio de un latido hasta el inicio del siguiente. El ciclo consta de diástole (relajación y llenado ventricular) y sístole (contracción y vaciado ventricular). El corazón derecho (lado azul) es la bomba para el circuito pulmonar; el corazón izquierdo (lado rojo) es la bomba para el circuito sistémico. Con un fonendoscopio pueden oírse dos tonos o ruidos cardíacos: un ruido lub (1.o) cuando la sangre pasa desde el atrio a los ventrículos, y un ruido dub (2.o) cuando los ventrículos expelen la sangre del corazón. Los ruidos cardíacos se producen por el cierre súbito de las valvas unidireccionales que normalmente impiden el retorno del flujo sanguíneo durante las contracciones del corazón. La pared de cada cavidad cardíaca está formada, de superficie a profundidad, por tres capas (v. fig. 1-43): 1. El endocardio, una delgada capa interna (endotelio y tejido conectivo subendotelial), o membrana de revestimiento del corazón, que también cubre sus valvas. 2. El miocardio, una gruesa capa media helicoidal, formada por músculo cardíaco. 3. El epicardio, una delgada capa externa (mesotelio) formada por la lámina visceral del pericardio seroso. Las paredes del corazón están formadas en su mayor parte por miocardio, especialmente en los ventrículos. Cuando los ventrículos se contraen, producen un movimiento de compresión debido a la orientación en doble hélice de las fibras musculares cardíacas del miocardio (Torrent-Guasp et al., 2001) (fig. 1-50). Este movimiento expulsa inicialmente la sangre de los ventrículos a medida que se contrae la espira más externa (basales), primero estrechando y después acortando el corazón, con lo que se reduce el volumen de las cavidades ventriculares. La contracción secuencial continuada de la espiral más interna (apical) alarga el corazón, que luego se ensancha cuando el miocardio se relaja brevemente, con lo que aumenta el volumen de las cavidades para extraer la sangre de los atrios. Las fibras musculares se fijan en el esqueleto fibroso del corazón (fig. 1-51). Este complejo armazón fibroso de colágeno denso constituye cuatro anillos fibrosos que rodean los orificios de las valvas, los trígonos fibrosos derecho e izquierdo (formados por conexiones entre los anillos) y las porciones membranosas de los tabiques interatrial e interventricular. El esqueleto fibroso del corazón: • Mantiene permeables los orificios de las valvas atrioventriculares y semilunares e impide su distensión excesiva por el volumen de sangre que se bombea a través de ellos. • Proporciona la inserción para las válvulas y cúspides de las valvas. • Proporciona inserción para el miocardio, que cuando se desenrolla forma una banda continua de miocardio ventricular, la cual se origina sobre todo en el anillo fibroso de la valva pulmonar y se inserta fundamentalmente en el anillo fibroso de la valva aórtica (fig. 1-50). • Forma un «aislante» eléctrico al separar los impulsos desde los atrios y los ventrículos conducidos mientéricamente, para  que puedan contraerse de forma independiente, rodeándolos y proporcionando un paso para la porción inicial del fascículo atrioventricular, parte del sistema de conducción del corazón (tratado posteriormente en este capítulo). Externamente, los atrios están separados de los ventrículos por el surco coronario (surco atrioventricular), y los ventrículos derecho e izquierdo se separan uno de otro por los surcos interventriculares (IV), anterior y posterior (fig. 1-52 B y D). En una vista anterior o posterior, el corazón tiene un aspecto trapezoidal (fig. 1-52 A), pero en tres dimensiones tiene una forma similar a una pirámide invertida con un vértice (orientado anteriormente y hacia la izquierda), una base (opuesta al vértice, dirigida sobre todo posteriormente) y cuatro caras. FIGURA 1-50. Disposición del miocardio y del esqueleto fibroso del corazón. Disposición helicoidal (espiral doble) del miocardio (modificado de Torrent-Guasp et al., 2001). Cuando se secciona el miocardio superficial a lo largo del surco interventricular anterior (línea de puntos) y se despega comenzando por su origen en el anillo fibroso del tronco pulmonar, se evidencian las gruesas espirales dobles de la banda miocárdica ventricular. Esta banda miocárdica ventricular se despliega progresivamente. Una banda de fibras casi horizontales forma una espiral basal externa (marrón oscuro) que comprende la pared externa del ventrículo derecho (segmento derecho, S. der.) y la capa externa de la pared externa del ventrículo izquierdo (segmento izquierdo, S. izq.). La espiral apical, más profunda (marrón claro), comprende la capa interna de la pared externa del ventrículo izquierdo. El entrecruzamiento de sus fibras forma el tabique interventricular. Así, el tabique, como la pared externa del ventrículo izquierdo, también tiene una doble capa. La contracción secuencial de la banda miocárdica permite a los ventrículos funcionar en paralelo, como bombas de aspiración y de propulsión; en la contracción, los ventrículos no se colapsan simplemente hacia dentro sino que más bien se exprimen por sí mismos. MPA, músculos papilares anteriores; MPP, músculos papilares posteriores. FIGURA 1-51. Esqueleto fibroso del corazón. El esqueleto fibroso aislado está compuesto por cuatro anillos fibrosos (o dos anillos y dos «coronas»), cada uno de los cuales rodea una válvula; dos trígonos y las porciones membranosas de los tabiques interatrial, interventricular y atrioventricular. El vértice del corazón (fig. 1-52 B): • Está formado por la porción inferolateral del ventrículo izquierdo. • Se sitúa posterior al 5.o espacio intercostal izquierdo en los adultos, generalmente a 9 cm del plano medio (la anchura de una mano). • Permanece inmóvil a lo largo de todo el ciclo cardíaco. • Es el punto donde los ruidos del cierre de la valva mitral son máximos (choque de la punta); el vértice está debajo del lugar donde el latido puede auscultarse en la pared torácica. La base del corazón (fig. 1-52 C y D): • Constituye la cara posterior del corazón (opuesta al vértice). • Está formada principalmente por el atrio izquierdo, con una contribución menor del derecho. • Se orienta posteriormente hacia los cuerpos de las vértebras T6-T9 y está separada de ellas por el pericardio, el seno oblicuo del pericardio, el esófago y la aorta. • Se extiende superiormente hasta la bifurcación del tronco pulmonar e inferiormente hasta el surco coronario. • Recibe las venas pulmonares en los lados izquierdo y derecho de su porción atrial izquierda, y las venas cavas superior e inferior al nivel de los extremos superior e inferior de su porción atrial derecha. FIGURA 1-52. Forma, orientación, caras y bordes del corazón. A y B) Se muestra la cara esternocostal del corazón y la relación de los grandes vasos. Los ventrículos dominan esta cara (dos terceras partes el ventrículo derecho, una tercera parte el ventrículo izquierdo) C y D) Se muestran las caras pulmonar (izquierda) y diafragmática (inferior) y la base del corazón, así como la relación de los grandes vasos. Las cuatro caras del corazón (fig. 1-52 A y D) son: 1. Cara anterior (esternocostal), formada principalmente por el ventrículo derecho. 2. Cara diafragmática (inferior), constituida principalmente por el ventrículo izquierdo y en parte por el ventrículo derecho; está relacionada sobre todo con el centro tendinoso del diafragma. 3. Cara pulmonar derecha, constituida principalmente por el atrio derecho. 4. Cara pulmonar izquierda, formada principalmente por el ventrículo izquierdo; produce la impresión cardíaca en el pulmón izquierdo. El corazón tiene un aspecto trapezoidal en sus vistas anterior (fig. 1-52 A y B) y posterior (fig. 1-52 C y D). Los cuatro bordes del corazón son: 1. Borde derecho (ligeramente convexo), formado por el atrio derecho y que se extiende entre la VCS y la VCI. 2. Borde inferior (casi horizontal), formado principalmente por el ventrículo derecho y una pequeña porción del ventrículo izquierdo. 3. Borde izquierdo (oblicuo, casi vertical), formado principalmente por el ventrículo izquierdo y una pequeña porción de la orejuela izquierda. 4 . Borde superior, formado en una vista anterior por los atrios y orejuelas derechos e izquierdos; la aorta ascendente y el tronco pulmonar emergen del borde superior y la VCS entra por su lado derecho. Posterior a la aorta y al tronco pulmonar, y anterior a la VCS, el borde superior forma el límite inferior del seno transverso del pericardio. El tronco pulmonar, de unos 5 cm de largo y 3 cm de ancho, es la continuación arterial del ventrículo derecho y se divide en las arterias pulmonares derecha e izquierda. El tronco y las arterias pulmonares transportan sangre poco oxigenada hacia los pulmones para su oxigenación (figs. 1-49 A y 1-52 B). ATRIO DERECHO El atrio derecho forma el borde derecho del corazón y recibe sangre venosa de la VCS, la VCI y el seno coronario (fig. 1-52 B y D). La orejuela derecha, semejante a una oreja, es un pequeño saco muscular cónico que se proyecta desde el atrio derecho como un espacio adicional que incrementa la capacidad del atrio cuando se solapa con la aorta ascendente. El interior del atrio derecho (fig. 1-53 A y B) tiene: • Una porción posterior lisa, de pared delgada (el seno de las venas cavas), donde desembocan la VCS, la VCI y el seno coronario, transportando sangre pobre en oxígeno hacia el interior del corazón. • Una pared muscular rugosa compuesta por músculos pectinados. • Un orificio AV derecho a través del cual el atrio derecho descarga hacia el interior del ventrículo derecho la sangre pobre en oxígeno que ha recibido. FIGURA 1-53. Atrio derecho del corazón. A) Se ha seccionado la pared externa del atrio derecho desde la orejuela derecha hasta la cara diafragmática. La pared se ha reclinado para mostrar la parte de pared lisa del atrio, el seno de las venas cavas, derivado de la absorción de los senos venosos del corazón embrionario. Todas las estructuras venosas que entran en el atrio derecho (venas cavas superior e inferior, y seno coronario) desembocan en el seno de las venas cavas. La fosa oval, poco profunda, es el lugar de fusión de la valva embrionaria del foramen oval con el tabique interatrial. B) El flujo que entra por la vena cava superior (VCS) se dirige hacia el orificio atrioventricular derecho, mientras que la sangre de la vena cava inferior (VCI) se dirige hacia la fosa oval, tal como lo hacía antes del nacimiento. Las porciones lisa y rugosa de la pared atrial están separadas externamente por un surco vertical poco profundo, el surco terminal (fig. 1-52 C), e internamente por la cresta terminal (fig. 1-53 A). La VCS desemboca en la porción superior del atrio derecho a nivel del 3.er cartílago costal derecho. La VCI desemboca en la porción inferior del atrio derecho casi en línea con la VCS, cerca del nivel del 5.o cartílago costal. El orificio del seno coronario, un corto tronco venoso que recibe la mayoría de las venas cardíacas, está entre el orificio AV derecho y el orificio de la VCI. El tabique interatrial que separa los atrios tiene una depresión oval, del tamaño de la huella de un pulgar, la fosa oval, que es un vestigio del foramen oval y su válvula en el feto. Para comprender completamente las características del atrio derecho es preciso conocer el desarrollo embrionario del corazón. (V. cuadro azul «Embriología del atrio derecho», p. 151.) VENTRÍCULO DERECHO El ventrículo derecho forma la mayor porción de la cara anterior del corazón, una pequeña parte de la cara diafragmática y casi la totalidad del borde inferior del corazón (fig. 1-52 B). Superiormente, se estrecha en un cono arterial, el cono arterioso (infundíbulo), que conduce al tronco pulmonar (fig. 1-54). El interior del ventrículo derecho tiene unas elevaciones musculares irregulares denominadas trabéculas carnosas. Una gruesa cresta muscular, la cresta supraventricular, separa la pared muscular trabecular de la porción de entrada de la cavidad de la pared lisa del cono arterioso o porción de salida del ventrículo derecho. La porción de entrada del ventrículo derecho recibe sangre del atrio derecho a través del orificio atrioventricular derecho (tricuspídeo) (fig. 1-55 A), que se localiza posterior al cuerpo del esternón al nivel de los espacios intercostales 4.o y 5.o. El orificio AV derecho está rodeado por uno de los anillos fibrosos del esqueleto fibroso del corazón (v. fig. 1-51). El anillo fibroso mantiene constante el calibre del orificio (lo suficientemente grande para permitir la entrada de las puntas de tres dedos) y se opone a la dilatación que puede producirse por el paso forzado de sangre a diferentes presiones a través de él. La valva atrioventricular derecha o tricúspide (figuras 1-54 y 1-55) cierra el orificio AV derecho. Las bases de las cúspides valvulares están unidas al anillo fibroso alrededor del orificio. Debido a que el anillo fibroso mantiene el calibre del orificio, las cúspides valvulares unidas contactan unas con las otras de la misma forma con cada latido cardíaco. FIGURA 1-54. Interior del ventrículo derecho del corazón. La pared esternocostal del ventrículo derecho ha sido extirpada. A) La valva tricúspide en la entrada del ventrículo (orificio atrioventricular derecho) está abierta, y la valva pulmonar en la salida del tronco pulmonar está cerrada, como lo estarían durante el llenado ventricular (diástole). El cono arterioso, liso y en forma de embudo, es el tracto de salida de la cavidad. B) La sangre entra en la cavidad desde sus caras posterior e inferior, fluyendo anteriormente y hacia la izquierda (hacia el vértice); la sangre se dirige hacia el tronco pulmonar superior y posteriormente. VCI, vena cava inferior; VCS, vena cava superior. Las cuerdas tendinosas se insertan en los bordes libres y las caras ventriculares de las cúspides anterior, posterior y septal, de manera similar a las cuerdas de un paracaídas (fig. 1-54). Las cuerdas tendinosas se originan en los vértices de los músculos papilares, que son proyecciones musculares cónicas con sus bases unidas a la pared ventricular. Los músculos papilares empiezan a contraerse antes que el ventrículo derecho, de modo que tensan las cuerdas tendinosas y mantienen unidas las cúspides. Debido a que las cuerdas están unidas a los lados adyacentes de dos cúspides, impiden la separación de éstas y su inversión cuando se aplica tensión en las cuerdas durante la contracción ventricular (sístole), es decir, impiden que las cúspides de la valva tricúspide sufran un prolapso (se dirijan hacia el interior del atrio derecho) cuando aumenta la presión ventricular. Así, mediante las cúspides de la válvula se bloquea el reflujo de sangre (flujo de sangre retrógrado) desde el ventrículo derecho hacia el atrio derecho durante la sístole ventricular (fig. 1-55 C). En el ventrículo derecho hay tres músculos papilares que se corresponden con las cúspides de la valva tricúspide (fig. 1-54 A): 1. El músculo papilar anterior, el más grande y prominente de los tres, se origina en la pared anterior del ventrículo derecho; sus cuerdas tendinosas se unen a las cúspides anterior y posterior de la valva tricúspide. 2. El músculo papilar posterior, más pequeño que el músculo anterior, puede constar de varias porciones; se origina en la pared inferior del ventrículo derecho y sus cuerdas tendinosas se unen a las cúspides posterior y septal de la valva tricúspide. FIGURA 1-55. Valvas del corazón y grandes vasos. A) Las valvas del corazón se muestran in situ. B) Al inicio de la diástole (relajación y llenado ventriculares), las valvas aórtica y pulmonar están cerradas; poco después, se abren las valvas tricúspide y mitral (que también se muestran en la fig. 1-49). C) Inmediatamente después empieza la sístole (contracción y vaciado ventriculares), las valvas tricúspide y mitral se cierran y se abren las valvas pulmonar y aórtica. AV, atrioventricular. 3. El músculo papilar septal se origina en el tabique interventricular y sus cuerdas tendinosas se unen a las cúspides anterior y septal de la valva tricúspide. El tabique interventricular (TIV), constituido por las porciones membranosa y muscular, es una división robusta dispuesta oblicuamente entre los ventrículos derecho e izquierdo (figs. 1-54 A y 1-57), que forma parte de las paredes de ambos. Debido a la elevada presión de la sangre en el ventrículo izquierdo, la porción muscular del TIV, que forma la mayor parte de éste, tiene el grosor del resto de la pared del ventrículo izquierdo (dos a tres veces más gruesa que la del derecho) y se comba hacia el interior de la cavidad del ventrículo derecho. Superior y posteriormente, una fina membrana, parte del esqueleto fibroso del corazón (v. fig. 1-51), forma la porción membranosa del TIV, mucho más pequeña. En el lado derecho, la cúspide septal de la valva tricúspide está unida a la parte media de esta porción membranosa del esqueleto fibroso (fig. 1- 54). Esto significa que, inferior a la cúspide, la membrana es un TIV, pero superior a ella es un tabique atrioventricular, que separa el atrio derecho del ventrículo izquierdo. La trabécula septomarginal (banda moderadora) es un haz muscular curvado que atraviesa la cavidad ventricular derecha desde la porción inferior del TIV hacia la base del músculo papilar anterior. Esta trabécula es importante, ya que conduce parte de la rama derecha del fascículo atrioventricular, una parte del sistema de conducción del corazón hasta el músculo papilar anterior (v. «Sistema de estimulación y conducción del corazón», pp. 148-149). Este «atajo» a través de la cavidad del ventrículo parece facilitar el tiempo de conducción, lo que permite la contracción coordinada del músculo papilar anterior. El atrio derecho se contrae cuando el ventrículo derecho está vacío y relajado; así, la sangre es impulsada a través de este orificio hacia el ventrículo derecho, empujando las cúspides de la valva tricúspide hacia un lado, como si fueran cortinas. La sangre entra en el ventrículo derecho (tracto de entrada) posteriormente, y cuando el ventrículo se contrae, la sangre sale hacia el tronco pulmonar (tracto de salida) superiormente y hacia la izquierda (v. fig. 1-54 B). En consecuencia, la sangre sigue un recorrido en forma de U a través del ventrículo derecho, cambiando de dirección unos 140°. Este cambio de dirección viene facilitado por la cresta supraventricular, que desvía el flujo entrante en la cavidad principal del ventrículo y el flujo saliente en el cono arterioso hacia el orificio pulmonar. El orificio de entrada (AV) y el orificio de salida (pulmonar) están separados entre sí unos 2 cm. La valva pulmonar (figs. 1-54 B y 1-55) en el vértice del cono arterioso está al nivel del 3.er cartílago costal izquierdo. ATRIO IZQUIERDO El atrio izquierdo forma la mayor parte de la base del corazón (v. fig. 1-52 C y D). En este atrio, de paredes lisas, entran los pares de venas pulmonares derechas e izquierdas, carentes de válvulas (fig. 1-56). En el embrión sólo hay una vena pulmonar común, del mismo modo que hay un único tronco pulmonar. La pared de esta vena y cuatro de sus tributarias han sido incorporadas a la pared del atrio izquierdo del mismo modo que el seno venoso ha sido incorporado al derecho. La porción de la pared derivada de la vena pulmonar embrionaria es lisa. La orejuela izquierda, tubular y musculosa, con una pared trabeculada por los músculos pectinados, forma la porción superior del borde izquierdo del corazón y se superpone a la raíz del tronco pulmonar (v. fig. 1-52 A y B). Representa los vestigios de la porción izquierda del atrio primitivo. Una depresión semilunar en el tabique interatrial señala el suelo de la fosa oval (fig. 1-56 A); la cresta que la rodea es la valva del foramen oval. FIGURA 1-56. Interior del atrio y el ventrículo izquierdos del corazón. A) Se muestran las características de las caras internas del atrio izquierdo y del tracto de entrada del ventrículo izquierdo. B) Patrón del flujo sanguíneo a través del lado izquierdo del corazón. C) Para obtener las vistas A y B se ha seccionado el corazón verticalmente a lo largo de su borde izquierdo y después transversalmente a través de la parte superior de su base, pasando entre las venas pulmonares superior e inferior izquierdas. AV, atrioventricular. El interior del atrio izquierdo posee: • Una porción más grande de pared lisa y una orejuela muscular más pequeña que contiene músculos pectinados. • Cuatro venas pulmonares (dos superiores y dos inferiores) que penetran por su pared posterior lisa (fig. 1-56 A a C). • Una pared ligeramente más gruesa que la del atrio derecho. • Un tabique interatrial que se inclina posteriormente y hacia la derecha. • Un orificio AV izquierdo a través del cual el atrio izquierdo vierte la sangre oxigenada, que recibe de las venas pulmonares, en el interior del ventrículo izquierdo (fig. 1-56 B). VENTRÍCULO IZQUIERDO El ventrículo izquierdo forma el vértice del corazón, casi toda su cara y borde izquierdos (pulmonares), y la mayor parte de la cara diafragmática (figs. 1-52 y 1-57). Debido a que la presión arterial es mucho más alta en la circulación sistémica que en la pulmonar, el ventrículo izquierdo desarrolla más trabajo que el derecho. El interior del ventrículo izquierdo tiene (fig. 1-57): • Paredes que son entre dos y tres veces más gruesas que las del ventrículo derecho. • Paredes cubiertas con gruesas crestas musculares, trabéculas carnosas, que son más delgadas y más numerosas que las del ventrículo derecho. • Una cavidad cónica más larga que la del ventrículo derecho. • Unos músculos papilares anterior y posterior mayores que los del ventrículo derecho. • Una porción de salida de pared lisa, no muscular y superoanterior, el vestíbulo de la aorta, que conduce hacia el orificio y la valva aórticos. • Una valva AV izquierda o valva mitral, con dos válvulas que cierra el orificio AV izquierdo (figs. 1-55 y 1-57 A). • Un orificio aórtico situado en su porción posterosuperior derecha y rodeado por un anillo fibroso al que se unen las tres válvulas—derecha, posterior e izquierda—de la valva aórtica; la aorta ascendente tiene su origen en el orificio aórtico. FIGURA 1-57. Vista interior y del tracto de salida del ventrículo izquierdo del corazón. A y B) Se ha seccionado la cara anterior del ventrículo izquierdo de forma paralela al surco interventricular, replegando el borde derecho de la incisión hacia la derecha y mostrando una vista anterior de la cámara. B) El orificio atrioventricular izquierdo y la valva mitral están situados posteriormente, y el vestíbulo aórtico se dirige superiormente y a la derecha hacia la valva aórtica. La valva mitral tiene dos cúspides, anterior y posterior. El adjetivo mitral hace alusión al parecido de la valva con la mitra de los obispos. La valva mitral se localiza posterior al esternón al nivel del 4.o cartílago costal. Cada una de estas cúspides recibe cuerdas tendinosas de más de un músculo papilar. Estos músculos y sus cuerdas sostienen la valva, permitiendo que las cúspides resistan la presión desarrollada durante las contracciones (bombeo) del ventrículo izquierdo (fig. 1-57 A). Las cuerdas tendinosas se tensan, justo antes de la sístole y durante ésta, impidiendo que las cúspides sean empujadas hacia el interior del atrio izquierdo. A medida que atraviesa el ventrículo izquierdo, el torrente sanguíneo experimenta dos giros en ángulo recto, cuyo resultado conjunto es un cambio de dirección de 180°. Esta inversión del flujo tiene lugar alrededor de la cúspide anterior de la valva mitral (fig. 1-57 B). La valva aórtica semilunar, entre el ventrículo izquierdo y la aorta ascendente, está situada oblicuamente (v. fig. 1-55). Se localiza posterior al lado izquierdo del esternón al nivel del 3.er espacio intercostal. VALVAS SEMILUNARES Cada una de las tres válvulas semilunares de la valva pulmonar (anterior, derecha e izquierda), al igual que las válvulas semilunares de la valva aórtica (posterior, derecha e izquierda), es cóncava cuando se ve superiormente (figs. 1-55 B y 1- 57 A). (V. cuadro azul «Bases para la denominación de las válvulas de las valvas aórtica y pulmonar», p. 153.) Las válvulas semilunares no tienen cuerdas tendinosas que las sostengan. Su área es más pequeña que la de las cúspides de las valvas AV, y la fuerza ejercida sobre ellas es menos de la mitad que la ejercida sobre las cúspides de las valvas tricúspide y mitral. Las válvulas se proyectan en la arteria, pero son presionadas hacia (y no contra) sus paredes a medida que la sangre sale del ventrículo (figs. 1-55 C y 1-58 B). Tras la relajación del ventrículo (diástole), la retracción elástica de la pared del tronco pulmonar o de la aorta hace retroceder la sangre hacia el corazón. Sin embargo, las válvulas se cierran bruscamente, como un paraguas plegado por el viento, y así atrapan el flujo sanguíneo revertido (figs. 1-55 B y 1-58 C). Se juntan para cerrar por completo el orificio, apoyándose una en la otra a medida que sus bordes se encuentran y evitando así que una cantidad importante de sangre retorne al ventrículo. El borde de cada válvula se engrosa en la región de contacto, formando la lúnula; el vértice del borde angulado libre se engrosa adicionalmente formando el nódulo (fig. 1-58 A). Inmediatamente superior a cada válvula semilunar, las paredes de los orígenes del tronco pulmonar y la aorta están ligeramente dilatadas, formando un seno. Los senos aórticos y los senos del tronco pulmonar (senos pulmonares) son espacios situados en el origen del tronco pulmonar y de la aorta ascendente, entre la pared dilatada del vaso y cada válvula de las valvas semilunares (figs. 1-55 B y 1-57 A). La sangre que se encuentra en los senos y en la dilatación de la pared evita que las válvulas golpeen contra la pared del vaso, lo que podría impedir el cierre. El orificio de entrada a la arteria coronaria derecha está en el seno aórtico derecho; el de la coronaria izquierda está en el seno aórtico izquierdo, y en el seno aórtico posterior (no coronario) no se origina arteria alguna (figs. 1-57 A y 1-58). VASCULARIZACIÓN DEL CORAZÓN Los vasos sanguíneos del corazón comprenden las arterias coronarias y las venas cardíacas, que llevan sangre hacia y desde la mayor parte del miocardio (figs. 1-59 y 1-61). El endocardio y parte del tejido subendocárdico localizado inmediatamente externo al endocardio reciben oxígeno y nutrientes por difusión o directamente por microvascularización desde las cavidades del corazón. Los vasos sanguíneos del corazón, normalmente embebidos en tejido graso, recorren la superficie del corazón justamente profundos al epicardio. En ocasiones, partes de los vasos se integran en el miocardio. La inervación de los vasos sanguíneos del corazón corresponde tanto al sistema simpático como al parasimpático. FIGURA 1-58. Valva aórtica, senos aórticos y arterias coronarias. A) Al igual que la valva pulmonar, la valva aórtica tiene tres válvulas semilunares: derecha, posterior e izquierda. B) La sangre expelida del ventrículo izquierdo fuerza la apertura de las válvulas. C) Cuando se cierra la valva, los nódulos y las lúnulas se encuentran en el centro. Irrigación arterial del corazón. Las arterias coronarias, las primeras ramas de la aorta, irrigan el miocardio y el epicardio. Las arterias coronarias derecha e izquierda se originan de los correspondientes senos aórticos en la parte proximal de la aorta ascendente, justo por encima de la valva aórtica, y pasan alrededor de los lados opuestos del tronco pulmonar (figs. 1-58 y 1-59; tabla 1-4). Las arterias coronarias irrigan tanto los atrios como los ventrículos; sin embargo, las ramas atriales suelen ser cortas y no se ven fácilmente en el corazón del cadáver. La distribución ventricular de cada arteria coronaria no está claramente delimitada. La arteria coronaria derecha (ACD) se origina en el seno aórtico derecho de la aorta ascendente y pasa al lado derecho del tronco pulmonar, discurriendo por el surco coronario (figs. 1-58 y 1-59 A). Cerca de su origen, la ACD normalmente da origen a una rama para el nódulo sinoatrial (SA) ascendente, que irriga el nódulo SA. La ACD desciende entonces por el surco coronario y da origen a la rama marginal derecha, que irriga el borde derecho del corazón a medida que discurre hacia el vértice (aunque no lo alcanza). Después de emitir esta rama, la ACD gira hacia la izquierda y continúa por el surco coronario hacia la cara posterior del corazón. En la cara posterior de la cruz del corazón—la unión de los tabiques interatrial e interventricular entre las cuatro cavidades del corazón—la ACD da origen a la rama para el nódulo atrioventricular, que irriga el nódulo atrioventricular (fig. 1-59 A a C). Los nódulos SA y AV forman parte del sistema de conducción del corazón (p. 148). El predominio del sistema arterial coronario viene definido por cuál es la arteria que da origen a la rama IV posterior (arteria descendente posterior). El predominio de la ACD es lo más habitual (en un 67 % de los sujetos) (fig. 1-59 A); la ACD da origen a una rama grande, la rama interventricular posterior, que desciende en el surco IV posterior hacia el vértice del corazón. Esta rama irriga áreas adyacentes de ambos ventrículos y envía ramas septales interventriculares perforantes para el TIV (fig. 1-59 C). La rama terminal (ventricular izquierda) de la ACD continúa entonces, en un recorrido corto, por el surco coronario (fig. 1-59 A y B). Así, en el patrón de distribución más frecuente, la ACD irriga la cara diafragmática del corazón (fig. 1-59 D). Habitualmente, la ACD irriga (fig. 1-59): • El atrio derecho. • La mayor parte del ventrículo derecho. • Parte del ventrículo izquierdo (la cara diafragmática). • Parte del TIV (normalmente el tercio posterior). • El nódulo SA (en un 60 % de la población). • El nódulo AV (en un 80 % de la población).  La arteria coronaria izquierda (ACI) se origina en el seno aórtico izquierdo de la aorta ascendente (fig. 1-58), pasa entre la orejuela izquierda y el lado izquierdo del tronco pulmonar, y discurre por el surco coronario (fig. 1-59 A y B). En un 40 % de las personas, aproximadamente, la rama del nódulo SA se origina de la rama circunfleja de la ACI y asciende por la cara posterior del atrio izquierdo hacia el nódulo SA. Cuando entra en el surco coronario, en el extremo superior del surco IV anterior, la ACI se divide en dos ramas, la rama interventricular anterior (los clínicos siguen utilizando el término DAI, abreviatura de arteria «descendente anterior izquierda») y la rama circunfleja (fig. 1-59 A y C). La rama interventricular anterior pasa a lo largo del surco IV anterior hasta el vértice del corazón. En ese punto, gira alrededor del borde inferior del corazón y generalmente se anastomosa con la rama IV posterior de la ACD (fig. 1-59 B). La rama IV anterior irriga porciones adyacentes de ambos ventrículos y, a través de ramas septales IV, los dos tercios anteriores del TIV (fig. 1-59 C). En muchas personas, la rama IV anterior da origen a una rama lateral (arteria diagonal), que desciende por la cara anterior del corazón (fig. 1-59 A). La rama circunfleja de la ACI, más pequeña, sigue el surco coronario alrededor del borde izquierdo del corazón hasta la cara posterior de éste. La rama marginal izquierda de la rama circunfleja sigue el borde izquierdo del corazón e irriga el ventrículo izquierdo. Habitualmente, la rama circunfleja de la ACI termina en el surco coronario en la cara posterior del corazón, antes de alcanzar la cruz del corazón (fig. 1-59 B), aunque en alrededor de un tercio de los corazones continúa para emitir una rama que discurre por el surco IV posterior (fig. 1-60 B), o adyacente a él. Habitualmente, la ACI irriga (fig. 1-59): • El atrio izquierdo. • La mayor parte del ventrículo izquierdo. • Parte del ventrículo derecho. • La mayor parte del TIV (normalmente sus dos tercios anteriores), incluido el fascículo AV del tejido de conducción, a través de sus ramas septales IV perforantes. • El nódulo SA (en un 40 % de la población). Variaciones de las arterias coronarias. Las variaciones en los patrones de ramificación de las arterias coronarias son frecuentes. En el patrón dominante derecho, más común, que presenta un 67 % de las personas, la ACD y la ACI comparten de forma similar la irrigación sanguínea del corazón (figs. 1-59 y 1-60 A). En aproximadamente el 15 % de los corazones, la ACI es dominante en el sentido de que la rama IV posterior es una rama de la arteria circunfleja (fig. 1-60 B). Hay codominancia en un 18 % de las personas, en las que las ramas de la ACD y la ACI alcanzan la cruz y dan ramas que discurren por el surco IV posterior o cerca de él. Unas pocas personas presentan una única arteria coronaria (fig. 1-60 C). En otras, la arteria circunfleja se origina en el seno aórtico derecho (fig. 1-60 D). Un 4 % de las personas tiene una arteria coronaria accesoria. Circulación coronaria colateral. Las ramas de las arterias coronarias se consideran arterias terminales funcionales (arterias que irrigan regiones del miocardio que carecen de suficientes anastomosis con otras ramas grandes para mantener viable el tejido en caso de oclusión). No obstante, existen anastomosis entre ramas de las arterias coronarias, subepicárdicas o miocárdicas, y entre estas arterias y vasos extracardíacos, como los vasos torácicos (Standring, 2008). Hay anastomosis entre las terminaciones de las arterias coronarias derecha e izquierda en el surco coronario y entre las ramas IV alrededor del vértice en aproximadamente el 10 % de corazones aparentemente normales. La posibilidad de desarrollo de circulación colateral existe, probablemente, en la mayoría de los corazones, si no en todos. FIGURA 1-59. Arterias coronarias. A y B) En el patrón de distribución más frecuente, la ACD se anastomosa con la rama circunfleja de la ACI (no se muestran las anastomosis) después de que la ACD haya dado origen a la arteria IV posterior. A a C) La arteria IV anterior (también llamada rama descendente anterior izquierda) se curva alrededor del vértice del corazón para anastomosarse con la arteria IV posterior. C) Se muestran las arterias del TIV. La rama de la ACD que va al nódulo AV es la primera de las muchas ramas septales de la arteria IV posterior. Las ramas septales de la rama interventricular anterior de la ACI irrigan los dos tercios anteriores del TIV. Debido a que el fascículo AV y las ramas fasciculares están situadas centralmente y sobre el TIV, típicamente la ACI proporciona la mayor parte de sangre a este tejido de conducción. D) El corte transversal de los ventrículos derecho e izquierdo pone de manifiesto el patrón de distribución de sangre más común desde la ACD (rojo) y la ACI (rosa) hasta las paredes ventriculares y el TIV. ACD, arteria coronaria derecha; ACI, arteria coronaria izquierda; AV, atrioventricular; IV, interventricular; SA, sinoatrial; TIV, tabique interventricular. FIGURA 1-60. Variaciones en la distribución de las arterias coronarias. A) En el patrón más frecuente (67 %), la ACD es dominante, dando origen a la rama interventricular posterior. B y C) La ACI da origen a la rama interventricular posterior en un 15 % de los individuos. D) Se dan otras muchas variaciones. Drenaje venoso del corazón. El corazón es drenado sobre todo por venas que desembocan en el seno coronario y parcialmente por pequeñas venas que desembocan en el atrio derecho (fig. 1-61). El seno coronario, la vena principal del corazón, es un conducto venoso amplio que discurre de izquierda a derecha en la porción posterior del surco coronario. El seno coronario recibe a la vena cardíaca magna en su extremo izquierdo y a las venas cardíacas media y menor en el derecho. La vena posterior del ventrículo izquierdo y la vena marginal izquierda también desembocan en el seno coronario. La vena cardíaca magna es la tributaria principal del seno coronario. Su primera porción, la vena interventricular anterior, empieza cerca del vértice del corazón y asciende con la rama interventricular anterior de la ACI. En el surco coronario gira a la izquierda y su segunda porción rodea el lado izquierdo del corazón con la rama circunfleja de la ACI para llegar al seno coronario. (Una situación poco corriente se produce aquí: ¡la sangre fluye en la misma dirección en la arteria y la vena pareadas!) La vena cardíaca magna drena las áreas del corazón irrigadas por la ACI. L a vena cardíaca media (vena interventricular posterior) acompaña a la rama interventricular posterior (que normalmente se origina en la ACD). Una vena cardíaca menor acompaña a la rama marginal derecha de la ACD. De ese modo, estas dos venas drenan la mayor parte de las áreas que normalmente irriga la ACD. La vena oblicua del atrio izquierdo (de Marshall) es un pequeño vaso, relativamente poco importante en la vida posnatal, que desciende sobre la pared posterior del atrio izquierdo y se fusiona con la vena cardíaca magna para formar el seno coronario (delimitando el comienzo del seno). La vena oblicua es el vestigio de la VCS izquierda embrionaria, que normalmente se atrofia durante el período fetal, aunque a veces persiste en los adultos, sustituyendo o potenciando la VCS derecha. Algunas venas cardíacas no drenan a través del seno coronario. Varias pequeñas venas cardíacas anteriores empiezan sobre la cara anterior del ventrículo derecho, cruzan el surco coronario y, normalmente, desembocan directamente en el atrio derecho; a veces lo hacen en la vena cardíaca menor. Las venas cardíacas mínimas son vasos diminutos que empiezan en los lechos capilares del miocardio y desembocan directamente en las cavidades del corazón, sobre todo en los atrios. Aunque se denominan venas, son comunicaciones sin válvulas con los lechos capilares del miocardio y pueden transportar sangre desde las cavidades cardíacas hasta el miocardio. Drenaje linfático del corazón. Los vasos linfáticos del miocardio y el tejido conectivo subendocárdico se dirigen hacia el plexo linfático subepicárdico. Los vasos linfáticos de este plexo pasan hacia el surco coronario y siguen a las arterias coronarias. Un vaso linfático único, formado por la unión de varios vasos linfáticos del corazón, asciende entre el tronco pulmonar y el atrio izquierdo y acaba en los nódulos linfáticos traqueobronquiales inferiores, normalmente en el lado derecho. SISTEMAS DE ESTIMULACIÓN, CONDUCCIÓN Y REGULACIÓN DEL CORAZÓN Sistema de estimulación y conducción del corazón. En la secuencia ordinaria de acontecimientos del ciclo cardíaco, el atrio y el ventrículo actúan conjuntamente como una bomba. El sistema de conducción del corazón (fig. 1-62) genera y transmite los impulsos que producen las contracciones coordinadas del ciclo cardíaco (tratado antes en este capítulo). El sistema de conducción está formado por tejido nodal que inicia el latido y coordina las contracciones de las cuatro cavidades cardíacas, y por fibras de conducción, altamente especializadas, que las conducen rápidamente a las diferentes áreas del corazón. Los impulsos se propagan entonces por las células del músculo estriado cardíaco, de forma que las paredes de las cavidades se contraen simultáneamente. FIGURA 1-61. Venas del corazón. Las venas cardíacas magna, media y menor, la vena oblicua del atrio izquierdo y la vena posterior del ventrículo izquierdo son los principales vasos que drenan en el seno coronario. El seno coronario, a su vez, drena en el atrio derecho. Las venas cardíacas anteriores drenan directamente en la orejuela del atrio derecho. FIGURA 1-62. Sistema de conducción del corazón. A) Los impulsos (flechas) que se originan en el nódulo sinoatrial, situado en el extremo superior del surco (internamente, cresta) terminal, se propagan a través de la musculatura atrial hasta el nódulo atrioventricular. B) Los impulsos (flechas) recibidos por el nódulo atrioventricular, en la porción inferior del tabique interatrial, son conducidos a través del fascículo atrioventricular y sus ramas hasta el miocardio. El fascículo atrioventricular empieza en el nódulo atrioventricular y se divide en ramas derecha e izquierda en la unión de las porciones membranosa y muscular del TIV. El nódulo SA está situado a nivel anterolateral justamente profundo al epicardio en la unión de la VCS y el atrio derecho, cerca del extremo superior del surco terminal (figs. 1-59 A y 1-62 A). El nódulo SA—una pequeña acumulación de tejido nodal, fibras musculares cardíacas especializadas, y tejido conectivo fibroelástico asociado—es el marcapasos del corazón. El nódulo SA inicia y regula los impulsos para las contracciones del corazón, proporcionando un impulso unas 70 veces por minuto en la mayoría de las personas, la mayor parte del tiempo. La señal de contracción desde el nódulo SA se propaga de forma miógena (a través del músculo) de ambos atrios. El nódulo SA está irrigado por la arteria del nódulo SA, que se origina habitualmente como una rama auricular (atrial) de la ACD (en el 60 % de las personas), aunque a menudo se origina en la ACI (en el 40 %). El nódulo SA es estimulado por la división simpática del sistema nervioso autónomo para acelerar la frecuencia cardíaca y es inhibido por la división parasimpática para volver o aproximarse a la frecuencia basal. El nódulo atrioventricular es una agrupación más pequeña de tejido nodal que la del nódulo SA. Está localizado en la región posteroinferior del TIV, cerca del orificio del seno coronario ( figs. 1-59 A a C y 1-62 B). La señal generada por el nódulo SA pasa a través de las paredes del atrio derecho y se propaga por el músculo cardíaco (conducción miógena), que transmite la señal rápidamente desde el nódulo SA al nódulo AV. A continuación, el nódulo AV distribuye la señal hacia los ventrículos a través del fascículo atrioventricular (fig. 1-62 B). La estimulación simpática acelera la conducción y la estimulación parasimpática la lentifica. El fascículo AV, el único puente de conducción entre los miocardios atrial y ventricular, pasa desde el nódulo AV a través del esqueleto fibroso del corazón (v. fig. 1-51) y a lo largo de la porción membranosa del TIV. En la unión de las porciones membranosa y muscular del TIV, el fascículo AV se divide en las ramas derecha e izquierda del fascículo (fig. 1-62 B). Estas ramas pasan por cada lado de la porción muscular del TIV profundas al endocardio y luego se ramifican en ramas subendocárdicas (fibras de Purkinje), que se extienden por las paredes de los ventrículos respectivos. Las ramas subendocárdicas de la rama derecha estimulan el músculo del TIV, el músculo papilar anterior a través de la trabécula septomarginal (banda moderadora), y la pared del ventrículo derecho. La rama izquierda se divide cerca de su origen en, aproximadamente, seis haces más pequeños, que dan lugar a ramas subendocárdicas que estimulan el TIV, los músculos papilares anterior y posterior, y la pared del ventrículo izquierdo. El nódulo AV está irrigado por la arteria del nódulo atrioventricular, la más grande y generalmente la primera rama septal IV de la arteria IV posterior, una rama de la ACD en el 80 % de las personas (v. fig. 1-59 A a C). Así, la irrigación arterial tanto del nódulo SA como la del AV procede normalmente de la ACD. Sin embargo, el fascículo AV atraviesa el centro del TIV, los dos tercios del cual están irrigados por ramas septales de la rama IV anterior de la ACI (v. fig. 1-59 C y D).  La generación del impulso y su conducción pueden resumirse del siguiente modo: • El nódulo SA inicia un impulso que es conducido rápidamente hacia las fibras musculares cardíacas de los atrios y provoca su contracción (fig. 1-62 A). • El impulso se propaga mediante conducción miogénica, que transmite el impulso rápidamente desde el nódulo SA al nódulo AV. • La señal se distribuye desde el nódulo AV a través del fascículo AV y sus ramas derecha e izquierda, que pasan por cada lado del TIV para dar ramas subendocárdicas a los músculos papilares y a las paredes de los ventrículos (fig. 1-62 B). Inervación del corazón. El corazón está inervado por fibras nerviosas autónomas procedentes del plexo cardíaco (fig. 1- 63; v. también la fig. 1-68 B y C), que a menudo bastante artificialmente se divide en porción superficial y porción profunda. Esta red nerviosa, según se describe con más frecuencia, está situada sobre la superficie anterior de la bifurcación de la tráquea (una estructura respiratoria), ya que en la disección se observa habitualmente después de extirpar la aorta ascendente y la bifurcación del tronco pulmonar. Sin embargo, su relación primaria es con la cara posterior de estas dos últimas estructuras, en especial la aorta ascendente. El plexo cardíaco está formado por fibras simpáticas y parasimpáticas en ruta hacia el corazón, así como por fibras aferentes viscerales que conducen fibras reflejas y nociceptivas desde el corazón. Las fibras se dirigen desde el plexo a lo largo y hacia los vasos coronarios y los componentes del sistema de conducción, en particular el nódulo SA. L a inervación simpática procede de fibras presinápticas, cuyos cuerpos celulares residen en los núcleos intermediolaterales (astas laterales) de los cinco o seis segmentos torácicos superiores de la médula espinal, y de fibras simpáticas postsinápticas con cuerpos celulares en los ganglios paravertebrales cervicales y torácicos superiores de los troncos simpáticos. Las fibras postsinápticas atraviesan los nervios esplácnicos cardiopulmonares y el plexo cardíaco, y terminan en los nódulos SA y AV, y se relacionan con las terminaciones de las fibras parasimpáticas en las arterias coronarias. La estimulación simpática aumenta la frecuencia cardíaca, la conducción del impulso y la fuerza de contracción, y al mismo tiempo aumenta el flujo a través de los vasos coronarios para soportar este aumento de la actividad. La estimulación adrenérgica del nódulo SA y del tejido de conducción aumenta la frecuencia de despolarización de las células marcapasos mientras aumenta la conducción AV. La estimulación adrenérgica directa a partir de fibras nerviosas simpáticas, así como la estimulación hormonal suprarrenal indirecta, aumentan la contractilidad atrial y ventricular. La mayor parte de los receptores adrenérgicos de los vasos coronarios son receptores β2, que al ser activados producen relajación (o quizás inhibición) del músculo liso vascular y, por consiguiente, dilatación de las arterias (Wilson-Pauwels et al., 1997). Esto aporta más oxígeno y nutrientes al miocardio durante los períodos de mayor actividad. La inervación parasimpática del corazón procede de fibras presinápticas de los nervios vagos. Los cuerpos celulares parasimpáticos postsinápticos (ganglios intrínsecos) se localizan en la pared atrial y en el tabique interatrial, cerca de los nódulos SA y AV, y a lo largo de las arterias coronarias. La estimulación parasimpática disminuye la frecuencia cardíaca, reduce la fuerza de contracción y constriñe las arterias coronarias, con lo cual se ahorra energía entre períodos de mayor necesidad. Las fibras parasimpáticas postsinápticas liberan acetilcolina, que se une a los receptores muscarínicos para enlentecer la velocidad de despolarización de las células marcapasos y la conducción AV, así como para disminuir la contractilidad de los atrios. FIGURA 1-63. Plexos y nervios cardíacos. Esta disección del mediastino superior y posterior muestra los ramos cardíacos del nervio vago (NC X) y los troncos simpáticos descendiendo a ambos lados de la tráquea para formar el plexo cardíaco. Aunque aquí se ve anterior a la bifurcación traqueal, la relación principal del plexo cardíaco es con la aorta ascendente y el tronco pulmonar; se ha extirpado la primera para exponer el plexo. CORAZÓN Cateterismo cardíaco En el cateterismo cardíaco se inserta un catéter radiopaco en una vena periférica (p. ej., la vena femoral) y se lleva, con control fluoroscópico, a través del atrio derecho, el ventrículo derecho, el tronco pulmonar y las arterias pulmonares. Mediante esta técnica pueden registrarse las presiones intracardíacas y obtenerse muestras de sangre. Si se inyecta un medio de contraste radiopaco, puede seguirse su recorrido por el corazón y los grandes vasos mediante radiografías seriadas. Alternativamente, puede utilizarse la cinerradiografía o ecografía cardíaca para observar el flujo de colorante en tiempo real. Las dos técnicas permiten estudiar la circulación por un corazón en funcionamiento y son útiles para estudiar defectos cardíacos congénitos. Embriología del atrio (aurícula) derecho El atrio primitivo está representado en el adulto por la orejuela derecha. El atrio definitivo se ve agrandado por la incorporación de la mayor parte del seno venoso (fig. C1-19 A a C). El seno coronario también es un derivado de este seno venoso. La parte del seno venoso que se incorpora en el atrio primitivo pasa a ser el seno de las venas cavas de paredes lisas del atrio derecho del adulto (v. fig. 1-53 A), en el cual drenan todas las venas, incluido el seno coronario. La línea de fusión del atrio primitivo (la orejuela del adulto) y el seno de las venas cavas (el derivado del seno venoso) está marcada interiormente por la cresta terminal y externamente por el surco terminal. El nódulo SA, que se ha comentado antes en el presente capítulo, se localiza justo enfrente de la abertura de la VCS en el extremo superior de la cresta terminal (es decir, en el borde entre el atrio primitivo y el seno venoso; de ahí su nombre). Antes del nacimiento, la válvula de la VCI dirige la mayoría de la sangre oxigenada que vuelve desde la placenta por la vena umbilical y la VCI hacia el foramen oval del tabique interatrial, a través del cual pasa al atrio izquierdo (fig. C1-19 D). El foramen oval tiene una válvula en forma de lengüeta que permite la derivación derecha-izquierda, pero la impide izquierda-derecha. Al nacer, cuando el bebé hace su primera respiración, los pulmones se expanden con aire y la presión en el atrio derecho cae por debajo de la del atrio izquierdo (fig. C1-19 E). En consecuencia, el foramen oval se cierra por primera y última vez, y su válvula suele fusionarse con el tabique interatrial. El foramen oval obliterado está representado en el tabique interatrial posnatal por la depresión de la fosa oval. El borde de la fosa oval rodea la fosa. El suelo de la fosa está formado por la válvula del foramen oval. La válvula de la vena cava inferior, rudimentaria, una formación de tejido en semiluna, no tiene ninguna función después del nacimiento; su tamaño varía considerablemente y puede estar ausente. FIGURA C1-19. Desarrollo de las características del atrio derecho Desarrollo de las características del atrio derecho. Defectos de tabicación DEFECTOS DE TABICACIÓN DEL ATRIO Una anomalía congénita del tabique interatrial, normalmente el cierre incompleto del foramen oval, es un defecto de tabicación del atrio (DTA). En el 15-25 % de los adultos, en la parte superior de la fosa oval aparece una abertura (defecto) del tamaño de una sonda (Moore et al., 2012). Estos pequeños DTA no provocan, por sí mismos, alteraciones hemodinámicas, y por tanto carecen de significación clínica y no deben considerarse una forma de DTA. Los DTA clínicamente significativos varían mucho en su tamaño y localización, y pueden formar parte de una cardiopatía congénita más compleja. Los DTA de mayor tamaño permiten que la sangre oxigenada de los pulmones se derive desde el atrio izquierdo al derecho a través del defecto, lo que produce una hipertrofia del atrio y el ventrículo derechos y una dilatación del tronco pulmonar (fig. C1-20 A). Esta derivación izquierda-derecha sobrecarga el sistema vascular pulmonar, lo que provoca hipertrofia del atrio y el ventrículo derechos, y de las arterias pulmonares. FIGURA C1-20. Defectos de tabicación. A) Defecto de tabicación del atrio. B) Defecto de tabicación del ventrículo. DEFECTOS DE TABICACIÓN DEL VENTRÍCULO La porción membranosa del TIV se desarrolla por separado de la porción muscular del tabique y tiene un origen embrionario complejo. En consecuencia, esta porción es la localización habitual de los defectos de tabicación del ventrículo (DTV), aunque también existen defectos de la porción muscular (figura C1-20 B) . Los DTV son los más habituales de todos los defectos cardíacos. Los DTV aislados constituyen, aproximadamente, el 25 % de todas las formas de enfermedad cardíaca congénita. El tamaño de los defectos va desde 1 mm a 25 mm, y se produce una derivación de izquierda a derecha a través del defecto. Una derivación grande incrementa el flujo sanguíneo pulmonar, que causa neumopatía grave (hipertensión, o aumento de la presión sanguínea) y puede producir insuficiencia cardíaca. El DTV de la porción muscular, mucho menos frecuente, suele cerrarse espontáneamente durante la niñez (Green et al., 2009). Percusión del corazón La percusión permite establecer la densidad y tamaño del corazón. La técnica clásica de percusión consiste en crear una vibración al golpear suavemente el tórax con un dedo, mientras se escuchan y perciben diferencias en la conducción de las ondas sonoras. La percusión se realiza al nivel de los espacios intercostales 3.o, 4.o y 5.o desde la línea axilar anterior izquierda hasta la línea axilar anterior derecha (fig. C1-21). Normalmente, la percusión percibe cambios desde la resonancia hasta la matidez (debido a la presencia del corazón) a unos 6 cm del borde externo izquierdo del esternón. FIGURA C1-21. Zonas de matidez (amarillo) y resonancia (no sombreada) del tórax. Accidentes vasculares cerebrales o ictus En algunas enfermedades cardíacas se forman trombos (coágulos) en las paredes del atrio izquierdo. Si estos trombos se desprenden o se disgregan, pasan a la circulación sistémica y ocluyen arterias periféricas. La oclusión de una arteria que irriga el cerebro produce un accidente vascular cerebral o ictus, que puede afectar, por ejemplo, la visión, la capacidad cognitiva o funciones sensitivas o motoras de partes del cuerpo previamente controladas por el área del cerebro dañada (isquémica). Bases para la denominación de las válvulas de las valvas aórtica y pulmonar A continuación se explican las bases embriológicas para denominar las valvas aórtica y pulmonar. El tronco arterioso, el tronco arterial común para ambos ventrículos en el corazón embrionario, tiene cuatro válvulas (fig. C1-22 A). El tronco arterioso se divide en dos vasos, cada uno de los cuales posee su propia valva de tres válvulas (pulmonar y aórtica) (fig. C1-22 B). El corazón sufre una rotación parcial, de forma que su vértice pasa a apuntar hacia la izquierda, lo cual provoca una disposición de las válvulas como se muestra en la figura C1-22 C. Por ello, las válvulas se denominan según su origen embriológico y no según la posición anatómica que ocupan después del nacimiento. Así, la valva pulmonar tiene válvulas derecha, izquierda y anterior, y la valva aórtica tiene válvulas derecha, izquierda y posterior. De forma parecida, los senos aórticos se describen como derecho, izquierdo y posterior. Esta terminología también concuerda con las arterias coronarias. Adviértase que la ACD se origina en el seno aórtico derecho, superior a la valva derecha de la válvula aórtica, y que la ACI tiene una relación parecida con la valva y el seno izquierdos. En la valva y el seno posteriores no se origina ninguna arteria coronaria; por ello, también se los conoce como valva y seno «no coronarios». FIGURA C1-22. Bases evolutivas de la nomenclatura de las valvas valvulares. Enfermedad valvular cardíaca (valvulopatía) Los trastornos que atañen a las válvulas del corazón afectan a la eficiencia de la bomba cardíaca. La valvulopatía produce estenosis (estrechamiento) o insuficiencia. La estenosis es la incapacidad de una válvula para abrirse completamente, con lo que disminuye el flujo sanguíneo desde una cavidad. A su vez, la insuficiencia o regurgitación valvular es la incapacidad de la válvula para cerrarse por completo, normalmente debido a la formación de nódulos (o cicatrices que las contraen) en las cúspides o valvas, con lo que sus extremos no se juntan o alinean. Esto permite que una cantidad de sangre variable (en función de la gravedad) retorne a la cavidad de la cual había sido expelida. Tanto la estenosis como la insuficiencia producen una sobrecarga del corazón. La restricción de un flujo sanguíneo a presión elevada (estenosis), o el paso de sangre por una abertura estrecha hacia un gran vaso o una cavidad (estenosis e insuficiencia), producen turbulencias. Las turbulencias ocasionan torbellinos (pequeños remolinos) que producen vibraciones audibles como soplos. Las sensaciones vibratorias superficiales, frémitos, pueden percibirse sobre la piel en un área de turbulencia. La relevancia clínica de una valvulopatía oscila entre leve y fisiológicamente intrascendente hasta grave y mortal. Factores como el grado, la duración y la etiología (causa) afectan a los cambios secundarios en el corazón, los vasos sanguíneos y otros órganos, proximales y distales al lugar de la lesión valvular. Las valvulopatías pueden ser congénitas o adquiridas. La insuficiencia puede deberse a cambios patológicos en la propia válvula o en sus estructuras de sostén (anillo, cuerdas tendinosas, etc.). Puede producirse agudamente (de repente; p. ej., por una rotura de las cuerdas) o crónicamente (en un período relativamente largo; p. ej., por cicatrización y retracción). Por otro lado, la estenosis valvular casi siempre se debe a anomalías de la válvula, y prácticamente siempre se trata de un proceso crónico (Kumar et al., 2009). Debido a que las valvulopatías son problemas mecánicos, las válvulas cardíacas dañadas o defectuosas suelen ser reemplazadas quirúrgicamente mediante una técnica denominada valvuloplastia. A menudo, en estas técnicas de implantación de una prótesis valvular se utilizan válvulas protésicas artificiales fabricadas con materiales sintéticos, aunque también se utilizan válvulas xenotrasplantadas (válvulas trasplantadas de otras especies, como el cerdo). INSUFICIENCIA DE LA VALVA MITRAL (PROLAPSO DE LA VALVA MITRAL) Una valva mitral prolapsada es una valva insuficiente o incompetente en la cual una o ambas cúspides están hipertrofiadas, son demasiado grandes o «flexibles», y se extienden hacia el atrio izquierdo durante la sístole. Como resultado, la sangre refluye hacia el atrio izquierdo cuando se contrae el ventrículo izquierdo, y se produce un ruido o soplo cardíaco característico. Se trata de un trastorno extraordinariamente frecuente, que afecta hasta a una de cada 20 personas, la mayoría mujeres jóvenes. Suele constituir un hallazgo accidental de la exploración física, pero en un pequeño porcentaje de sujetos afectados reviste importancia clínica, y el paciente sufre dolor torácico y fatiga. ESTENOSIS DE LA VALVA PULMONAR En la estenosis de la valva pulmonar, las válvulas de la valva se fusionan y forman una cúpula con una estrecha abertura central. En la estenosis pulmonar infundibular, el cono arterioso está poco desarrollado. Ambos tipos de estenosis pulmonar provocan una restricción del flujo de salida del ventrículo derecho, y pueden producirse conjuntamente. El grado de hipertrofia del ventrículo derecho es variable. INSUFICIENCIA DE LA VALVA PULMONAR Cuando los bordes libres (lúnulas) de las valvas de una válvula semilunar se engrosan y dejan de ser flexibles, o están lesionadas por un proceso patológico, la valva no se cerrará completamente. La insuficiencia de la valva pulmonar hace que durante la diástole se produzca una regurgitación de sangre a alta presión en el ventrículo derecho. La regurgitación pulmonar puede escucharse con un estetoscopio como un soplo cardíaco, un sonido anómalo del corazón, producido en este caso por las lesiones de las válvulas de la valva pulmonar. ESTENOSIS DE LA VALVA AÓRTICA La estenosis de la valva aórtica es la anomalía valvular más frecuente. En las personas nacidas a principios y mediados del siglo xx, la fiebre reumática era una causa frecuente, pero en la actualidad representa menos del 10 % de los casos de estenosis aórtica. La mayoría de las estenosis aórticas son el resultado de una calcificación degenerativa y se manifiestan clínicamente en la 6.a década de la vida o más tarde. La estenosis aórtica supone un trabajo extra para el corazón y da lugar a una hipertrofia ventricular izquierda. INSUFICIENCIA DE LA VALVA AÓRTICA La insuficiencia de la valva aórtica provoca regurgitación aórtica (regreso de la sangre al ventrículo izquierdo) y produce un soplo cardíaco y un pulso saltón (pulso fuerte y forzado que disminuye rápidamente). Ecocardiografía La ecocardiografía (cardiografía por ultrasonidos) es una técnica para registrar gráficamente la posición y los movimientos del corazón a partir del eco obtenido dirigiendo ondas ultrasónicas hacia la pared cardíaca (fig. C1-23). Esta técnica permite detectar cantidades de líquido de tan sólo 20 ml en la cavidad pericárdica, como el producido por un derrame pericárdico. La ecocardiografía Doppler es una técnica que muestra y registra el flujo de sangre a través del corazón y los grandes vasos mediante ultrasonografía Doppler, lo que la hace especialmente útil para diagnosticar y analizar problemas del flujo sanguíneo a través del corazón, como defectos del tabique, y para detectar estenosis y regurgitaciones valvulares, sobre todo en el lado izquierdo del corazón. FIGURA C1-23. Ecocardiografía. A) Ecocardiografía normal. B) La ecografista coloca el transductor en un espacio intercostal izquierdo en la línea paraesternal, sobre el corazón. Angiografía coronaria Mediante la angiografía coronaria pueden visualizarse las arterias coronarias en arteriografías coronarias (fig. C1-24). Se introduce un catéter largo y estrecho en la aorta abdominal a través de la arteria femoral en la región inguinal. Bajo control fluoroscópico, se coloca el extremo del catéter justo en la abertura de una arteria coronaria. Se realiza una pequeña inyección de un medio de contraste radiopaco y se obtienen cinerradiografías para estudiar la luz de la arteria y sus ramas, así como las posibles zonas de estenosis. FIGURA C1-24. Arteriografías coronarias. Arteriopatía coronaria o cardiopatía isquémica La cardiopatía isquémica es una de las principales causas de muerte. Tiene diversa etiología que determina una disminución del aporte sanguíneo al tejido miocárdico, de importancia vital. INFARTO DE MIOCARDIO Cuando se produce una oclusión repentina de una arteria principal por un émbolo, la región del miocardio irrigada por el vaso ocluido se infarta (se queda casi sin sangre) y sufre necrosis (muerte patológica del tejido). Los tres puntos donde se produce con más frecuencia la obstrucción de una arteria coronaria y el porcentaje de oclusiones que afecta a cada arteria son (fig. C1-25 A y B): 1. La rama IV anterior (DAI) de la ACI (40-50 %). 2. La ACD (30-40 %). 3. La rama circunfleja de la ACI (15-20 %). Un área de miocardio que ha sufrido una necrosis constituye un infarto de miocardio. La causa más frecuente de cardiopatía isquémica es la insuficiencia coronaria, que resulta de la ateroesclerosis de las arterias coronarias. FIGURA C1-25. Las localizaciones 1-3 suponen como mínimo el 85 % de todas las oclusiones. ATEROESCLEROSIS CORONARIA El proceso ateroesclerótico, caracterizado por el depósito de lípidos en la íntima (la capa de revestimiento) de las arterias coronarias, empieza al principio de la edad adulta y lentamente provoca la estenosis de la luz de las arterias (fig. C1-26). A medida que la ateroesclerosis coronaria progresa, los conductos colaterales que conectan las arterias coronarias entre sí se expanden, lo que permite inicialmente una perfusión adecuada del corazón durante la inactividad relativa. A pesar de este mecanismo compensador, es posible que el miocardio no reciba suficiente oxígeno cuando el corazón tiene que llevar a cabo más trabajo. El ejercicio extenuante, por ejemplo, aumenta la actividad del corazón y su demanda de oxígeno. La insuficiencia de aporte sanguíneo al corazón (isquemia miocárdica) puede provocar un infarto de miocardio. FIGURA C1-26. Ateroesclerosis: estadios de desarrollo en una arteria coronaria. ARTERIOPATÍA CORONARIA DE PROGRESIÓN LENTA Cuando una arteria coronaria se obstruye lentamente, la circulación colateral tiene tiempo de aumentar de modo que pueda producirse una perfusión adecuada del miocardio cuando tenga lugar un episodio potencialmente isquémico. Por tanto, es posible que no se produzca un infarto de miocardio. Si se bloquea de forma aguda una rama coronaria grande, probablemente sea inevitable un cierto grado de infarto, pero la extensión del área dañada dependerá del grado de desarrollo de conductos anastomóticos colaterales. Cuando se obstruyen ramas grandes de ambas arterias coronarias, puede utilizarse una circulación colateral extracardíaca para llevar sangre al corazón. Estas colaterales conectan las arterias coronarias con los vasa vasorum (pequeñas arterias) de la túnica adventicia de la aorta y las arterias pulmonares, y con ramas de las arterias torácica interna, bronquial y frénica. Los estudios clínicos muestran que las anastomosis no pueden proporcionar vías colaterales lo bastante rápidamente para evitar los efectos de una oclusión coronaria repentina. Por lo tanto, el valor funcional de dichas anastomosis parece ser mayor en la arteriopatía coronaria de progresión lenta en los individuos físicamente activos. Angina de pecho El dolor que se origina en el corazón se denomina ángor o angina de pecho. Las personas con angina de pecho suelen describir el dolor opresivo y pasajero (entre 15 s y 15 min), aunque moderadamente intenso, como una tensión retroesternal en el tórax. El dolor se debe a la isquemia del miocardio que no llega a producir la necrosis celular que define el infarto. La angina se debe casi siempre a un estrechamiento de las arterias coronarias. La disminución del flujo de sangre provoca un menor aporte de oxígeno a las células de músculo estriado cardíaco. Debido al limitado metabolismo anaerobio de los miocitos, se acumula ácido láctico y disminuye el pH en las áreas afectadas del corazón. Los receptores para el dolor del músculo son estimulados por el ácido láctico. El ejercicio extenuante (sobre todo después de una comida copiosa), la exposición brusca al frío y el estrés exigen un aumento de actividad al corazón, pero los vasos obstruidos no son capaces de llevarlo a cabo. Cuando entran alimentos en el estómago, aumenta el flujo de sangre hacia él y hacia otras partes del tubo digestivo. Como resultado, se desvía sangre desde otros órganos, incluido el corazón. El dolor anginoso cede con un período de reposo (a menudo basta con 1-2 min). Puede administrarse nitroglicerina sublingual (una medicación que se aplica bajo la lengua para ser absorbida por la mucosa bucal), ya que dilata las arterias coronarias (y las otras). Esto aumenta el flujo de sangre al corazón y a la vez disminuye la carga y la demanda de oxígeno del corazón, ya que éste bombea contra una resistencia menor. Asimismo, los vasos dilatados alojan un mayor volumen de sangre, de manera que al corazón llega menos sangre y se alivia la congestión cardíaca. De este modo, la angina suele ceder. Esta angina constituye un aviso de que las arterias coronarias están afectadas y de que es necesario cambiar el estilo de vida, intervenir sanitariamente, o ambos. El dolor del infarto de miocardio suele ser más intenso que el de la angina de pecho, y no suele desaparecer después de 1-2 min de reposo. Derivación aortocoronaria (bypass) Los pacientes con obstrucciones de la circulación coronaria y angina grave pueden someterse a una intervención de derivación aortocoronaria. Se conecta un segmento de arteria o vena a la aorta ascendente o a la porción proximal de una arteria coronaria y luego a la arteria coronaria distalmente a la estenosis (fig. C1-27). La vena safena magna suele utilizarse para las intervenciones de derivación aortocoronaria debido a que: 1) su diámetro es igual o mayor que el de las arterias coronarias, 2) puede disecarse fácilmente en el miembro inferior, y 3) presenta tramos relativamente largos con una presencia mínima de válvulas y ramificaciones. En caso de que se tenga que utilizar un segmento con válvulas, el efecto de éstas puede anularse invirtiendo el segmento implantado. Cada vez es más frecuente la utilización de la arteria radial en las intervenciones de derivación aortocoronaria. La derivación aortocoronaria deriva la sangre de la aorta hacia una arteria coronaria estenosada para aumentar el flujo distal a la obstrucción. En términos sencillos, proporciona un desvío que rodea el área estenótica (estenosis arterial) o bloqueada (atresia arterial). La revascularización del miocardio también puede conseguirse anastomosando una arteria torácica interna con una arteria coronaria. FIGURA C1-27. Triple derivación aortocoronaria. Angioplastia coronaria En pacientes seleccionados, los cirujanos realizan una angioplastia coronaria transluminal percutánea, introduciendo un catéter que tiene un pequeño globo hinchable fijado en su extremo dentro de la arteria coronaria obstruida (fig. C1-28). Cuando el catéter llega a la obstrucción se infla el globo y se aplana la placa ateroesclerótica contra la pared del vaso. Se distiende el vaso para aumentar el tamaño de su luz, mejorando así el flujo de sangre. En otros casos, se inyecta trombocinasa a través del catéter; esta enzima disuelve el coágulo de sangre. También se han utilizado dispositivos intraluminales con cuchillas giratorias o con láser. Tras dilatar el vaso, puede colocarse una endoprótesis (stent) vascular para mantener la dilatación. Los stents están hechos con mallas rígidas o semirrígidas, que están colapsadas durante su introducción. Una vez en su sitio, se expanden o son expandidas con un catéter con globo, para mantener la permeabilidad de la luz. Circulación colateral a través de las venas cardíacas mínimas La inversión del flujo en las venas cardíacas anteriores y cardíacas mínimas puede llevar sangre luminal (sangre de las cavidades del corazón) a los lechos capilares del miocardio en algunas regiones, proporcionando una cierta circulación colateral. Sin embargo, a menos que estas colaterales se hayan dilatado en respuesta a una cardiopatía isquémica preexistente, especialmente asociada a un entrenamiento físico adecuado, es improbable que sean capaces de aportar suficiente sangre al corazón en un episodio agudo y, por tanto, de evitar un infarto de miocardio. FIGURA C1-28. Angioplastia transluminal percutánea. Electrocardiografía El transporte de impulsos por el corazón desde el nódulo SA puede amplificarse y registrarse en un electrocardiograma (ECG) (fig. C1-29). La evaluación funcional del corazón incluye pruebas de tolerancia al ejercicio (pruebas de esfuerzo en cinta ergométrica), principalmente para comprobar las consecuencias de una posible arteriopatía coronaria. Estas pruebas son importantes para detectar las causas de irregularidades en el latido cardíaco. En una prueba de esfuerzo se controlan la frecuencia cardíaca, el ECG y los registros de la presión arterial a medida que al paciente se le pide un mayor esfuerzo. El resultado muestra cuál es el mayor esfuerzo que puede tolerar con seguridad el corazón del paciente. Oclusión coronaria y sistema de conducción del corazón Una lesión en el sistema de conducción del corazón, a menudo como resultado de una isquemia causada por una arteriopatía coronaria, genera alteraciones en la contracción del músculo cardíaco. Debido a que en la mayoría de las personas la rama IV anterior (DAI) es el origen de ramas septales que irrigan el fascículo AV y las ramas de la ACD irrigan los nódulos SA y AV ( figs. C1-30 y 1-59 C), es probable que, a causa de su oclusión, se vea afectado parte del sistema de conducción del corazón y se produzca un bloqueo atrioventricular o cardíaco. Como resultado, si el paciente sobrevive a la crisis inicial, los ventrículos empiezan a contraerse con independencia de su propia frecuencia (25 a 30 veces por minuto), muy inferior a la frecuencia normal más lenta (40 a 45 veces por minuto). Si el nódulo SA está intacto, los atrios siguen contrayéndose a su velocidad normal, pero el impulso generado por el nódulo SA ya no llega a los ventrículos. FIGURA C1-29. A) Electrocardiografía. B) Relación del electrocardiograma con el sistema de conducción del corazón. FIGURA C1-30. Irrigación sanguínea del sistema de conducción del corazón. AV, atrioventricular; SA, sinoatrial. La lesión de una de las ramas del fascículo provoca un bloqueo de rama, en el cual la excitación pasa a lo largo de la rama no afectada y produce una sístole normal en un solo ventrículo. El impulso se propaga al otro ventrículo por conducción miógena (propagada por el músculo) y produce una contracción tardía asincrónica. En esos casos, puede implantarse un marcapasos cardíaco (un regulador artificial del corazón) para aumentar la frecuencia de contracción del corazón hasta 70 a 80 latidos por minuto. Cuando hay un defecto del TIV, el fascículo AV suele situarse en el margen del defecto. Evidentemente, esta parte vital del sistema de conducción debe preservarse durante la reparación quirúrgica del defecto. La destrucción del fascículo AV no sólo interrumpirá el único enlace fisiológico entre las musculaturas atrial y ventricular, sino que producirá un bloqueo cardíaco. Marcapasos cardíaco artificial A algunas personas que sufren un bloqueo cardíaco se les implanta subcutáneamente un marcapasos cardíaco artificial (con el tamaño aproximado de un reloj de bolsillo). El marcapasos consta de un generador de impulsos o batería, un cable (derivación) y un electrodo. Los marcapasos producen impulsos eléctricos que inician las contracciones ventriculares con una frecuencia determinada. Se inserta un electrodo conectado a un catéter en una vena, y su progresión por el sistema venoso se controla con un fluoroscopio, un instrumento para examinar estructuras profundas en tiempo real (cuando se produce el movimiento) mediante radiografías. El terminal del electrodo se hace pasar por la VCS hasta el atrio derecho y a través de la valva tricúspide hasta el ventrículo derecho. Allí el electrodo se fija sólidamente en las trabéculas carnosas de la pared ventricular, colocándolo en contacto con el endocardio. Reiniciar el corazón En la mayoría de los paros cardíacos, el personal de primeros auxilios lleva a cabo una reanimación cardiopulmonar para restablecer el gasto cardíaco y la ventilación pulmonar. Al aplicar una presión firme en el tórax, sobre la porción inferior del cuerpo del esternón (masaje cardíaco externo o cerrado), el esternón se desplaza entre 4 cm y 5 cm hacia atrás. El aumento de la presión intratorácica hace que la sangre salga del corazón hacia las grandes arterias. Cuando cesa la presión externa y cae la presión intratorácica, el corazón vuelve a llenarse de sangre. Si el corazón deja de latir (paro cardíaco) durante una intervención quirúrgica cardíaca, el cirujano intentará reiniciarlo mediante un masaje cardíaco interno o abierto. Fibrilación del corazón La fibrilación son contracciones múltiples, rápidas e ineficaces, o espasmos, de las fibras musculares, incluido el músculo cardíaco. En la fibrilación atrial, las contracciones normales rítmicas y regulares de los atrios son sustituidas por espasmos irregulares, rápidos y descoordinados, de distintas porciones de las paredes atriales. Los ventrículos responden a intervalos irregulares ante las descargas arrítmicas que reciben de los atrios, pero generalmente la circulación sigue siendo satisfactoria. En la fibrilación ventricular, las contracciones ventriculares normales son reemplazadas por movimientos espasmódicos irregulares y rápidos que no bombean (es decir, que no mantienen la circulación sistémica, incluida la circulación coronaria). El sistema de conducción lesionado del corazón no funciona con normalidad. Como resultado, en los ventrículos se produce un patrón irregular de contracciones descoordinadas, excepto en las regiones infartadas. La fibrilación ventricular es la arritmia más desorganizada de todas, y cuando se produce no existe un gasto cardíaco efectivo. Este cuadro es mortal si se deja que persista. Desfibrilación del corazón Puede administrarse una descarga eléctrica al corazón a través de la pared del tórax mediante electrodos grandes (palas), que hace que se interrumpan todos los movimientos cardíacos y, unos segundos después, el corazón puede empezar a latir de forma más normal. Al restablecer las contracciones coordinadas y, por tanto, el bombeo cardíaco, se consigue cierto grado de circulación sistémica (incluida la coronaria). Dolor cardíaco referido El corazón es insensible al tacto, a los cortes, al frío y al calor; no obstante, la isquemia y la acumulación de productos metabólicos estimulan terminaciones dolorosas en el miocardio. Las fibras aferentes del dolor discurren centralmente por los nervios cardíacos cervicales medio e inferior, y en especial por los ramos cardíacos torácicos del tronco simpático. Los axones de estas neuronas sensitivas primarias entran en los segmentos T1-T4 o T5 de la médula espinal, sobre todo en el lado izquierdo. El dolor cardíaco referido es un fenómeno en el que los estímulos nociceptivos originados en el corazón son percibidos por la persona como un dolor que se origina en una parte superficial del cuerpo, por ejemplo en la piel del miembro superior izquierdo. El dolor visceral referido se transmite por fibras aferentes viscerales que acompañan a las fibras simpáticas, y suele referirse a estructuras somáticas o áreas como un miembro, las cuales tienen fibras aferentes con cuerpos celulares en el mismo ganglio sensitivo del nervio espinal y prolongaciones centrales que entran en la médula espinal a través de las mismas raíces posteriores (Hardy y Naftel, 2005). El dolor anginoso suele percibirse como si irradiara desde las regiones subesternal y pectoral izquierda hacia el hombro izquierdo y la cara medial del miembro superior izquierdo (figura C1-31 A). Esta parte del miembro está inervada por el nervio cutáneo medial del brazo. A menudo, los ramos cutáneos laterales de los nervios intercostales 2. o y 3.o (los nervios intercostobraquiales) se unen o solapan en su distribución con el nervio cutáneo medial del brazo. En consecuencia, el dolor cardíaco se refiere al miembro superior porque los segmentos medulares espinales de estos nervios cutáneos (T1-T3) también son comunes para las terminaciones aferentes viscerales procedentes de las arterias coronarias. También pueden establecerse contactos sinápticos con neuronas comisurales (de conexión), que conducen impulsos hacia neuronas del lado derecho de regiones análogas de la médula espinal. Esto explica por qué el dolor de origen cardíaco, aunque normalmente se refiere al lado izquierdo, puede irradiar al lado derecho, a ambos lados o al dorso (fig. C1-31 B y C). FIGURA C1-31. Áreas del dolor cardíaco referido (rojo). Puntos fundamentales CORAZÓN Corazón. El corazón es una bomba dual de succión y compresión que propulsa la sangre a través de un bucle doble infinito formado por los circuitos pulmonar y sistémico. El corazón derecho trabaja para el primero y el izquierdo para el segundo. El corazón tiene una forma semejante a la de una pirámide invertida, con el vértice dirigido anteroinferiormente y hacia la izquierda, y la base opuesta al vértice (posterior). Cada lado del corazón incluye una cavidad receptora (atrio) y una cavidad de succión-compresión-expulsión (ventrículo). Las cavidades bilaterales (y por tanto los circuitos sistémico de alta presión y pulmonar de baja presión) están separadas por un tabique cardíaco que es en gran parte muscular, aunque tiene también una parte membranosa. Hay valvas AV situadas entre las cámaras unilaterales para facilitar el bombeo en dos etapas (acumular y después eyectar). Las válvulas semilunares (pulmonar y aórtica), de sentido único, están localizadas a la salida de cada lado para evitar el flujo retrógrado (excepto el que llena las arterias coronarias) y mantienen la presión diastólica de las arterias. Las cavidades tienen una capa endotelial brillante, el endocardio; una pared muscular o miocardio, cuyo grosor es proporcional a las presiones que se producen dentro de cada cavidad específica, y una capa exterior brillante (la capa visceral de pericardio seroso, o epicardio). El miocardio de los atrios y los ventrículos (y la propagación miógena de los estímulos de contracción a través de él) está unido a y separado por tejido conectivo del esqueleto fibroso del corazón. El esqueleto fibroso está compuesto por cuatro anillos fibrosos, dos trígonos y la porción membranosa del tabique cardíaco. Únicamente el músculo especializado que conduce los impulsos contráctiles desde los atrios a los ventrículos penetra en el esqueleto fibroso en lugares determinados. El esqueleto fibroso proporciona inserción para el miocardio y las cúspides de las válvulas, y mantiene la integridad de los orificios. Circulación coronaria. El sistema circulatorio del miocardio es único dado que las arterias coronarias se llenan durante la diástole ventricular como resultado del retroceso aórtico. Son, de manera típica (aunque no necesariamente), arterias funcionalmente terminales. La ACD y la rama circunfleja de la ACI irrigan las paredes de los atrios por medio de pequeñas ramas. La ACD irriga habitualmente los nódulos SA y AV, el miocardio de la pared externa del ventrículo derecho (excepto su cara anterior), la cara diafragmática del ventrículo izquierdo y el tercio posterior del TIV. La ACI irriga, típicamente, los dos tercios anteriores del TIV (incluido el fascículo AV del tejido de conducción), la pared anterior del ventrículo derecho y la pared externa del ventrículo izquierdo (a excepción de la cara diafragmática). Los lechos capilares del miocardio drenan sobre todo en el atrio derecho por medio de venas que desembocan en el seno coronario. Sin embargo, las venas también pueden desembocar directamente en las cavidades por medio de las venas cardíacas mínimas. Ninguna de estas vías tiene válvulas. Sistema cardíaco de conducción, estimulación y regulación. El sistema de conducción del corazón se compone de nódulos intrínsecos especializados que generan estímulos rítmicamente, y de fascículos de músculo cardíaco modificado que conducen los impulsos. Como resultado, se produce la contracción coordinada de los atrios y los ventrículos. La frecuencia de generación y la velocidad de conducción aumentan por estimulación simpática y se inhiben por estimulación parasimpática del sistema nervioso autónomo para adecuarse a la demanda de energía o para conservarla. El generador de impulsos, el nódulo SA y el relé, el nódulo AV, están típicamente irrigados por ramas nodulares de la ACD. El fascículo AV y sus ramas están irrigados principalmente por ramas septales de la ACI. La oclusión de cualquier arteria coronaria con el consiguiente infarto de tejido nodal o de conducción puede precisar de la colocación de un marcapasos cardíaco artificial. El efecto del sistema nervioso autónomo sobre las arterias coronarias es paradójico. La estimulación simpática produce vasodilatación, y la estimulación parasimpática produce vasoconstricción. Mediastino superior y grandes vasos El mediastino superior es superior al plano transverso del tórax, que pasa a través del ángulo del esternón y la unión (disco intervertebral) de las vértebras T4 y T5 (fig. 1-64). De anterior a posterior, el mediastino superior contiene (figs. 1-65 y 1-66 A y B): • El timo. • Los grandes vasos, con las venas (braquiocefálicas y VCS) anteriores a las arterias (arco de la aorta y las raíces de sus ramas principales—el tronco braquiocefálico, la arteria carótida común izquierda y la subclavia izquierda) y nervios relacionados (vagos y frénicos, y el plexo nervioso cardíaco). • La continuación inferior de las vísceras cervicales (anteriormente la tráquea y posteriormente el esófago) y nervios relacionados (nervio laríngeo recurrente izquierdo). • El conducto torácico y troncos linfáticos. FIGURA 1-64. Límites del mediastino superior. El mediastino superior se extiende inferiormente desde la abertura torácica superior hasta el plano transverso del tórax. FIGURA 1-65. Relaciones entre las estructuras del mediastino superior. El orden de las estructuras sistémicas en el mediastino superior, de anterior a posterior, se muestra en ambas vistas: timo, venas, arterias, vía aérea (tráquea), tubo digestivo (esófago), conductos linfáticos, cuerpos vertebrales/discos intervertebrales y médula espinal. Para resumirlo sistemáticamente, el orden de las principales estructuras en el mediastino superior, de anterior a posterior, es: 1) timo, 2) venas, 3) arterias, 4) vía aérea, 5) tubo digestivo, y 6) troncos linfáticos. TIMO El timo, un órgano fundamentalmente linfoide, está localizado en la porción inferior del cuello y la anterior del mediastino superior (figs. 1-65 y 1-66 A). Es una glándula plana con lóbulos en forma de frasco que se sitúa posterior al manubrio del esternón y se extiende hacia el interior del mediastino anterior, anterior al pericardio fibroso. Después de la pubertad, el timo sufre una involución progresiva y es reemplazado casi completamente por grasa. La rica vascularización arterial del timo procede sobre todo de las ramas intercostales anteriores y las ramas mediastínicas anteriores de las arterias torácicas internas. Las venas del timo desembocan en las venas braquiocefálica izquierda, torácicas internas y tiroidea inferior. Los vasos linfáticos del timo drenan en los nódulos linfáticos paraesternales, braquiocefálicos y traqueobronquiales. GRANDES VASOS Las venas braquiocefálicas derecha e izquierda se forman posteriores a las articulaciones esternoclaviculares por la unión de las venas yugulares internas y subclavias. Al nivel del borde inferior del 1. er cartílago costal derecho, las venas braquiocefálicas se unen para formar la VCS (figs. 1-65 B y 1-66 B). La vena braquiocefálica izquierda es algo más del doble de larga que la derecha, ya que cruza desde el lado izquierdo al derecho, pasando ante rior a las raíces de las tres ramas principales del arco de la aorta (fig. 1-66 B). Las venas braquiocefálicas derivan sangre de la cabeza, el cuello y el miembro superior izquierdo al atrio derecho. FIGURA 1-66. Disecciones del mediastino superior. A) En esta disección superficial del mediastino se han extirpado las costillas y el esternón, y se ha eliminado la pleura parietal que los cubría. Es infrecuente ver en un adulto un timo tan marcado; normalmente es llamativo en la pubertad, pero después involuciona y es sustituido en gran parte por tejido graso y fibroso. B) En esta disección profunda de la raíz del cuello y el mediastino superior se ha extirpado el timo. El nervio vago derecho (NC X) cruza anteriormente a la arteria subclavia derecha y da origen al nervio laríngeo recurrente derecho, que pasa medialmente para alcanzar la tráquea y el esófago. El nervio laríngeo recurrente izquierdo pasa inferior y después posterior al arco de la aorta, y asciende entre la tráquea y el esófago para alcanzar la laringe. La vena cava superior retorna la sangre de todas las estructuras superiores al diafragma, excepto los pulmones y el corazón. Discurre inferiormente y termina al nivel del 3.er cartílago costal, donde entra en el atrio derecho. La VCS se sitúa en el lado derecho del mediastino superior, anterolateral a la tráquea y posterolateral a la aorta ascendente. El nervio frénico derecho se encuentra entre la VCS y la pleura mediastínica. La mitad terminal de la VCS se halla en el mediastino medio, donde se encuentra junto a la aorta ascendente y forma el límite posterior del seno transverso del pericardio (v. fig. 1-46). La aorta ascendente, de aproximadamente 2,5 cm de diámetro, empieza en el orificio aórtico. Sus únicas ramas son las arterias coronarias, que se originan en los senos aórticos (fig. 1-55 B). La aorta ascendente es intrapericárdica (fig. 1-66 A y B); por esta razón, y porque está situada inferior al plano transverso del tórax, se considera como parte del contenido del mediastino medio (parte del mediastino inferior). El arco de la aorta, la continuación curva de la aorta ascendente (figs. 1-65 A y 1-67; v. tabla 1-5), empieza posterior a la a 2. articulación esternocostal derecha, al nivel del ángulo del esternón. Se arquea superiormente, posteriormente y hacia la izquierda, y luego inferiormente. El arco de la aorta asciende anterior a la arteria pulmonar derecha y a la bifurcación de la tráquea, alcanzando su punto más elevado en el lado izquierdo de la tráquea y el esófago, donde pasa sobre la raíz del pulmón izquierdo. El arco desciende posterior a la raíz izquierda del pulmón junto a la vértebra T4. El arco finaliza cuando se convierte en la aorta torácica (descendente), posterior a la 2.a articulación esternocostal izquierda. FIGURA 1-67. Patrón habitual de ramificación del arco de la aorta. El patrón que se muestra está presente en un 65 % de las personas. La rama más grande (tronco braquiocefálico) se origina al principio del arco, la siguiente (arteria carótida común izquierda) se origina de la parte superior del arco, y la tercera rama (arteria subclavia izquierda) se origina en el arco aproximadamente 1 cm distal a la carótida común izquierda. El arco de la vena ácigos ocupa una posición que se corresponde con la de la aorta en el lado derecho de la tráquea sobre la raíz del pulmón derecho, aunque la sangre circula en dirección opuesta (v. fig. 1-63). El ligamento arterioso, el vestigio del conducto arterioso fetal, se extiende desde la raíz de la arteria pulmonar izquierda hasta la cara inferior del arco de la aorta. Las ramas del arco son habitualmente el tronco braquiocefálico, la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda (figs. 1-67 y 1-68 A). El tronco braquiocefálico, la primera y más grande de las ramas del arco, se origina posterior al manubrio del esternón, donde se sitúa anterior a la tráquea y posterior a la vena braquiocefálica izquierda (figs. 1-65 A y B, y 1-68 A). Asciende superolateralmente para alcanzar el lado derecho de la tráquea y la articulación esternoclavicular derecha, donde se divide en las arterias carótida común derecha y subclavia derecha. La arteria carótida común izquierda, la segunda rama del arco de la aorta, se origina posterior al manubrio del esternón, ligeramente posterior al tronco braquiocefálico y a la izquierda de éste. Asciende anterior a la arteria subclavia izquierda, al principio anterior a la tráquea y luego a su izquierda. Entra en el cuello tras pasar posterior a la articulación esternoclavicular izquierda. La arteria subclavia izquierda, la tercera rama del arco de la aorta, se origina en la parte posterior del arco, justo posterior a la arteria carótida común izquierda. Asciende lateral a la tráquea y a la arteria carótida común izquierda a través del mediastino superior, y no tiene ramas en el mediastino. Cuando abandona el tórax y entra en la raíz del cuello, pasa posterior a la articulación esternoclavicular izquierda. NERVIOS DEL MEDIASTINO SUPERIOR Los nervios vagos salen del cráneo y descienden a través del cuello, posterolaterales a las arterias carótidas comunes (fig. 1- 68 A; v. tabla 1-6). Cada nervio vago entra en el mediastino superior, posterior a la articulación esternoclavicular y la vena braquiocefálica respectivas.  E l nervio vago derecho entra en el tórax anterior a la arteria subclavia derecha, dando origen al nervio laríngeo recurrente derecho (fig. 1-68 A a C). El nervio laríngeo recurrente derecho forma un asa alrededor de la arteria subclavia derecha y asciende entre la tráquea y el esófago para inervar la laringe. El nervio vago derecho discurre posteroinferiormente a través del mediastino superior sobre el lado derecho de la tráquea. Después pasa posterior a la vena braquiocefálica derecha, la VCS y la raíz del pulmón derecho. Aquí se divide en muchos ramos que contribuyen al plexo pulmonar derecho (fig. 1-68 C). Normalmente, el nervio vago derecho abandona este plexo como un sólo nervio y continúa hasta el esófago, donde vuelve a dividirse y da fibras para el plexo (nervioso) esofágico. El nervio vago derecho también da lugar a nervios que contribuyen a formar el plexo cardíaco. El nervio vago izquierdo desciende por el cuello posterior a la arteria carótida común izquierda (fig. 1-68 A). Entra en el mediastino entre la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia izquierda. Cuando alcanza el lado izquierdo del arco de la aorta, el nervio vago izquierdo diverge posteriormente del nervio frénico izquierdo. Lateralmente, está separado del nervio frénico por la vena intercostal superior izquierda. Cuando el nervio vago izquierdo se incurva medialmente al nivel del borde inferior del arco de la aorta, da origen al nervio laríngeo recurrente izquierdo. Este nervio pasa inferior al arco de la aorta, justo lateral al ligamento arterioso, y asciende hacia la laringe en el surco entre la tráquea y el esófago (figs. 1-63, 1-66 B, 1-68 A a C, y 1-69). El nervio vago izquierdo pasa posterior a la raíz del pulmón izquierdo, donde se divide en numerosos ramos que contribuyen a formar el plexo pulmonar izquierdo. El nervio vago izquierdo abandona este plexo como un tronco único y se dirige hacia el esófago, donde se une a fibras del nervio vago derecho en el plexo (nervioso) esofágico (fig. 1-68 B y C). FIGURA 1-68. Grandes vasos y nervios. A) Relaciones de los vasos y los nervios en el mediastino superior. El ligamento arterioso es el vestigio de la derivación fetal (conducto arterioso) que puentea los pulmones prefuncionales. B) Relaciones en la bifurcación de la tráquea desde la superficie a la profundidad. (1) Las más anteriores. La vena braquiocefálica izquierda pasa cruzando las raíces de las tres ramas principales del arco de la aorta. (2) La aorta ascendente y el arco pasan anterior y superior, respectivamente, a la arteria pulmonar derecha. (3) La bifurcación del tronco pulmonar y la arteria pulmonar derecha se localizan directamente anteriores a la bifurcación de la tráquea. (4) El plexo cardíaco continúa sobre la cara anterior de la bifurcación traqueal después de la extirpación del tronco y las arterias pulmonares, la aorta ascendente y el arco de la aorta, con el cual se relaciona principalmente el plexo. C) Se muestran los nervios en los mediastinos superior y posterior tras extirpar las vísceras localizadas anteriormente en la tráquea y el esófago. Los nervios frénicos (fig. 1-68 A) inervan el diafragma mediante fibras motoras y sensitivas; estas últimas suponen un tercio aproximadamente de las fibras del nervio. Los nervios frénicos también dan fibras sensitivas para el pericardio y la pleura mediastínica. Cada nervio frénico entra en el mediastino superior entre la arteria subclavia y el origen de la vena braquiocefálica (v. tabla 1-6). El hecho de que los nervios frénicos pasen anteriores a las raíces de los pulmones nos permite distinguirlos de los nervios vagos que pasan posteriores a las raíces. El nervio frénico derecho pasa a lo largo del lado derecho de la vena braquiocefálica derecha, la VCS y el pericardio que cubre el atrio derecho. También pasa anterior a la raíz del pulmón derecho y desciende por el lado derecho de la VCI hasta el diafragma, que atraviesa cerca del orificio de la vena cava (figura 1-70 A). El nervio frénico izquierdo desciende entre las arterias subclavia izquierda y carótida común izquierda. Cruza la cara izquierda del arco de la aorta anterior al nervio vago izquierdo y pasa sobre la vena intercostal superior izquierda. Luego desciende anterior a la raíz del pulmón izquierdo y discurre a lo largo del pericardio fibroso, superficial al atrio y el ventrículo izquierdos del corazón, donde perfora el diafragma a la izquierda del pericardio (fig. 1-70 B). La mayor parte de las ramificaciones de los nervios frénicos para el diafragma tienen lugar en la cara diafragmática inferior (abdominal). TRÁQUEA La tráquea desciende anterior al esófago y entra en el mediastino superior, ligeramente inclinada hacia la derecha del plano medio (figs. 1-68 B y C, y 1-69). La cara posterior de la tráquea es plana, donde está en contacto con el esófago (v. fig. 1-65 B). La tráquea termina al nivel del ángulo del esternón dividiéndose en los bronquios principales derecho e izquierdo (figs. 1- 65 A y 1-69). La tráquea termina superior al nivel del corazón y no es un componente del mediastino posterior. FIGURA 1-69. Disección profunda del mediastino superior. Cuatro estructuras discurren paralelas al atravesar la abertura torácica superior: la tráquea, el esófago, el nervio laríngeo recurrente izquierdo y el conducto torácico. El bronquio principal derecho es más vertical, más corto y más ancho que el bronquio principal izquierdo. El recorrido de la arteria bronquial derecha que se muestra aquí es atípico; suele pasar posteriormente al bronquio. ESÓFAGO El esófago es un tubo fibromuscular que se extiende desde la faringe hasta el estómago (figs. 1-65 A y B, 1-68 B y C, 1-69, 1- 70 A y 1-71). El esófago entra en el mediastino superior entre la tráquea y la columna vertebral, donde se sitúa anterior a las vértebras T1-T4. Suele estar aplanado anteroposteriormente. En su inicio, el esófago se inclina hacia la izquierda, pero es desplazado hacia atrás por el arco de la aorta en el plano medio. Entonces está comprimido anteriormente por la raíz del pulmón izquierdo. En el mediastino superior, el conducto torácico se sitúa normalmente en el lado izquierdo del esófago y profundo (medial) al arco de la aorta (figs. 1-69 y 1-70 B). Inferior al arco, el esófago se inclina de nuevo hacia la izquierda a medida que se aproxima y atraviesa el hiato esofágico del diafragma (fig. 1-71). Mediastino posterior El mediastino posterior (la parte posterior del mediastino inferior) se localiza inferior al plano transverso del tórax, anterior a las vértebras T5-T12, posterior al pericardio y el diafragma, y entre la pleura parietal de ambos pulmones (v. figs. 1-65 A y 1-68 C). El mediastino posterior contiene la aorta torácica, el conducto torácico y los troncos linfáticos, los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores, las venas ácigos y hemiácigos, el esófago y el plexo nervioso esofágico. Algunos autores también incluyen los troncos simpáticos torácicos y los nervios esplácnicos torácicos; sin embargo, estas estructuras se sitúan laterales a los cuerpos vertebrales y no están dentro del compartimento del mediastino posterior. FIGURA 1-70. Presentación lateral del mediastino. A) En esta vista del lado derecho se ha extirpado la mayor parte de la pleura costal y mediastínica para mostrar las estructuras subyacentes. Este lado del mediastino, el «lado azul», está dominado por estructuras venosas: la vena ácigos y su arco, la vena cava superior, el atrio derecho y la vena cava inferior B) El lado izquierdo del mediastino, el «lado rojo», está dominado por estructuras arteriales: el arco de la aorta y la aorta torácica, las arterias carótida común y subclavia izquierdas, y el ventrículo izquierdo (además del tronco pulmonar y la arteria pulmonar izquierda). En los niveles torácico y lumbar superior, el tronco simpático está unido a los nervios intercostales por dos ramos comunicantes (blanco y gris). La vena intercostal superior izquierda, que drena los dos o tres espacios intercostales superiores, pasa anteriormente para desembocar en la vena braquiocefálica izquierda. AORTA TORÁCICA La aorta torácica es la continuación del arco de la aorta (figs. 1-69, 1-71 y 1-72; v. tabla 1-5). Se inicia en el lado izquierdo del borde inferior del cuerpo de la vértebra T4 y desciende por el mediastino posterior sobre el lado izquierdo de las vértebras T5-T12. A medida que desciende, la aorta torácica se aproxima al plano medio y desplaza al esófago hacia la derecha. Está rodeada por el plexo aórtico torácico (fig. 1-70 B), una red de nervios autónomos. La aorta torácica se sitúa posterior a la raíz del pulmón izquierdo (figs. 1-69 y 1-70 B), el pericardio y el esófago. Su nombre cambia al de aorta abdominal anterior al borde inferior de la vértebra T12 y entra en el abdomen a través del hiato aórtico del diafragma (fig. 1- 71). El conducto torácico y la vena ácigos ascienden por el lado derecho de la aorta torácica y la acompañan a través del hiato. En un patrón que será más evidente en el abdomen, las ramas de la aorta descendente se originan y discurren en tres «planos vasculares» (fig. 1-72): • Un plano anterior, plano de la línea media de las ramas viscerales impares para el intestino (tubo digestivo embrionario) y sus derivados (A en el recuadro de la fig. 1-72). • Planos laterales de las ramas viscerales pares que irrigan otras vísceras (diferentes al intestino) y sus derivados (B). • Planos posterolaterales de las ramas parietales pares (segmentarias) para la pared corporal (C).  En el tórax, las ramas viscerales impares del plano vascular anterior son las arterias esofágicas—normalmente dos, aunque puede haber hasta cinco (fig. 1-72; v. tabla 1-5). Las ramas viscerales pares del plano lateral están representadas en el tórax por las arterias bronquiales (v. fig. 1-69). Aunque las arterias bronquiales derechas e izquierdas pueden originarse directamente en la aorta, es más frecuente que sólo las arterias bronquiales pares izquierdas lo hagan; las arterias bronquiales derechas se originan indirectamente como ramas de una arteria intercostal posterior derecha (normalmente la 3.a). Las ramas parietales pares de la aorta torácica que se originan posterolateralmente son las nueve arterias intercostales posteriores que irrigan todos los espacios intercostales, excepto los dos espacios superiores, y las arterias subcostales (fig. 1-72). Estas últimas se originan de la aorta torácica, aunque discurren por debajo del diafragma. Se encuentran en serie con las arterias intercostales posteriores. FIGURA 1-71. Vista anterior del esófago, la tráquea, los bronquios y la aorta. El arco de la aorta se curva posteriormente sobre el lado izquierdo de la tráquea y el esófago. La hipertrofia de los nódulos traqueobronquiales inferiores (de la carina) puede ensanchar el ángulo entre los bronquios principales. En este espécimen, el conducto torácico entra en la vena subclavia izquierda. Las excepciones a este patrón incluyen las: • Arterias frénicas superiores, ramas parietales pares que pasan anterolateralmente a la superficie superior del diafragma (que en realidad se orienta posteriormente a este nivel por la convexidad del diafragma), donde se anastomosan con las ramas musculofrénica y pericardicofrénica de la arteria torácica interna. • Ramas pericárdicas, ramas impares que se originan anteriormente aunque, en lugar de dirigirse al intestino, envían pequeñas ramas al pericardio. Esto también es válido para las pequeñas arterias mediastínicas que irrigan los nódulos linfáticos y otros tejidos del mediastino posterior. ESÓFAGO El esófago desciende desde el mediastino superior hacia el mediastino posterior, pasando posterior y a la derecha del arco de la aorta (figs. 1-68 C, 1-69 y 1-71), y posterior al pericardio y el atrio izquierdo. El esófago constituye la principal relación posterior de la base del corazón. Luego, se desvía hacia la izquierda y atraviesa el hiato esofágico del diafragma a nivel de la vértebra T10, anterior a la aorta. FIGURA 1-72. Ramas de la aorta torácica. Las ramas de la aorta torácica tienden a originarse dentro de tres planos vasculares (recuadro). Las ramas esofágicas y pericárdicas representan ramas viscerales impares (A en el recuadro) que se originan anteriormente; las arterias bronquiales representan ramas pares viscerales laterales (B en el recuadro) ; las arterias subcostales e intercostales posteriores (1-12) representan ramas parietales segmentarias pares que mayoritariamente se originan a nivel posterolateral (C en el recuadro). Las arterias pares frénicas superiores que se originan a partir de la parte inferior de la aorta torácica que irriga el diafragma constituyen excepciones al patrón; son ramas parietales pares que han migrado anteriormente. El esófago puede tener tres impresiones, o «constricciones», en su porción torácica. En las radiografías oblicuas de tórax obtenidas tras la ingestión de bario pueden observarse como estrechamientos de la luz. El esófago está comprimido por tres estructuras: 1) el arco de la aorta, 2) el bronquio principal izquierdo, y 3) el diafragma. Las dos primeras impresiones están muy próximas. La compresión del arco de la aorta es más evidente en una proyección posteroanterior después de ingerido el bario, y la impresión bronquial es más evidente en las proyecciones laterales. En el esófago vacío no se observan constricciones; no obstante, al expandirse durante su llenado, las estructuras citadas comprimen sus paredes. CONDUCTO TORÁCICO Y TRONCOS LINFÁTICOS El conducto torácico es el conducto linfático más largo del cuerpo. En el mediastino posterior, el conducto torácico se sitúa sobre la cara anterior de los cuerpos de las siete vértebras torácicas inferiores (fig. 1-73). El conducto torácico conduce la mayor parte de la linfa del organismo hacia el sistema venoso, desde los miembros inferiores, la cavidad pélvica, la cavidad abdominal, el lado izquierdo del tórax, el lado izquierdo de la cabeza y el cuello, y el miembro superior izquierdo. Es decir, toda la linfa excepto la del cuadrante superior derecho (v. «Sistema linfoide» en la introducción, p. 43). El conducto torácico se origina en la cisterna del quilo, en el abdomen, y asciende a través del hiato aórtico del diafragma (fig. 1-71). Normalmente tiene una pared delgada de color blanco grisáceo. A menudo se asemeja a un rosario debido a sus numerosas válvulas. El conducto torácico asciende en el mediastino posterior entre la aorta torácica a su izquierda, la vena ácigos a su derecha, el esófago anteriormente y los cuerpos vertebrales posteriores. A nivel de las vértebras T4-T6, el conducto torácico cruza hacia la izquierda, posterior al esófago, y asciende hacia el mediastino superior. El conducto torácico recibe ramas de los espacios intercostales medios y superiores de ambos lados a través de diversos troncos colectores. También recibe ramas de estructuras mediastínicas posteriores. Cerca de su terminación, a menudo recibe los troncos linfáticos yugulares, subclavios y broncomediastínicos (aunque algunos de estos vasos pueden terminar independientemente). El conducto torácico suele desembocar en el sistema venoso cerca de la unión de las venas yugular interna y subclavia izquierdas—el ángulo venoso izquierdo o el origen de la vena braquiocefálica izquierda (figs. 1-72 y 1-73 A)—, aunque también puede desembocar en la vena subclavia izquierda como se muestra en la figura 1-71. VASOS Y NÓDULOS LINFÁTICOS DEL MEDIASTINO POSTERIOR La aorta torácica y sus ramas ya se han descrito. Los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores (fig. 1-73 A y B) se sitúan posteriores al pericardio, donde están en relación con el esófago y la aorta torácica. Hay varios nódulos posteriores a la porción inferior del esófago y más (más de ocho) anteriores y laterales a él. Los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores reciben linfa del esófago, la cara posterior del pericardio y el diafragma, y de los espacios intercostales posteriores medios. La linfa de los nódulos drena en los ángulos venosos derecho o izquierdo a través del conducto linfático derecho o del conducto torácico. El sistema de las venas ácigos, a cada lado de la columna vertebral, drena el dorso y las paredes toracoabdominales (figs. 1-73 A y 1-74 A y B), así como las vísceras mediastínicas. El sistema de las venas ácigos presenta muchas variaciones en su origen, trayecto, tributarias y anastomosis. La vena ácigos (del griego azygos, impar) y su principal tributaria, la vena hemiácigos, suelen originarse de «raíces» en la cara posterior de la VCI y/o la vena renal izquierda, respectivamente, que se fusionan con las venas lumbares ascendentes. La vena ácigos forma una vía colateral entre la VCS y la VCI, y drena sangre de las paredes posteriores del tórax y el abdomen. La vena ácigos asciende por el mediastino posterior, junto al lado derecho de los cuerpos de las ocho vértebras torácicas inferiores. Para unirse a la VCS, forma un arco sobre la cara superior de la raíz del pulmón derecho, de modo similar a como el arco de la aorta pasa sobre la raíz del pulmón izquierdo. Además de las venas intercostales posteriores , la vena ácigos comunica con los plexos venosos vertebrales que drenan el dorso, las vértebras y las estructuras del conducto vertebral. La vena ácigos recibe también las venas mediastínicas, esofágicas y bronquiales (fig. 1-74). FIGURA 1-73. Conducto torácico y troncos broncomediastínicos. A) Se ha traccionado la aorta torácica ligeramente hacia la izquierda y la vena ácigos hacia la derecha para poder ver el conducto torácico. Aproximadamente en el plano transverso del tórax (a la altura del ángulo del esternón, disco intervertebral T4-T5), el conducto torácico pasa hacia la izquierda y continúa su ascenso hacia el cuello, donde se arquea lateralmente para entrar en el ángulo venoso izquierdo. El conducto linfático derecho está formado por la unión de las parejas contralaterales de los conductos que se unen en la terminación del conducto torácico. B) Nódulos y vías linfáticas que proporcionan el drenaje linfático de la cavidad torácica. La vena hemiácigos se origina en el lado izquierdo por la unión de las venas subcostal izquierda y lumbar ascendente. Asciende por el lado izquierdo de la columna vertebral, posterior a la aorta torácica hasta la vértebra T9. Aquí cruza hacia la derecha, posterior a la aorta, el conducto torácico y el esófago, y se une a la vena ácigos. La vena hemiácigos recibe las tres venas intercostales posteriores inferiores, las venas esofágicas inferiores y varias pequeñas venas mediastínicas. La vena hemiácigos accesoria empieza en el extremo medial del 4.o o 5.o espacio intercostal y desciende por el lado izquierdo de la columna vertebral desde T5 hasta T8. Recibe tributarias de las venas de los espacios intercostales 4.o-8.o y, a veces, de las venas bronquiales izquierdas. Cruza sobre la vértebra T7 o T8, posterior a la aorta torácica y el conducto torácico, para unirse a la vena ácigos. A veces, la vena hemiácigos accesoria se une a la vena hemiácigos y drena con ella en la vena ácigos. La vena hemiácigos accesoria está conectada frecuentemente con la vena intercostal superior izquierda, como muestra la figura 1- 74. La vena intercostal superior izquierda, que drena los espacios intercostales 1.o-3.o, puede comunicarse con la vena hemiácigos accesoria; sin embargo, drena sobre todo en la vena braquiocefálica izquierda. NERVIOS DEL MEDIASTINO POSTERIOR Los troncos simpáticos y sus ganglios asociados forman una porción importante del sistema nervioso autónomo (v. fig. 1-75; tabla 1-6). Los troncos simpáticos torácicos se continúan con los troncos simpáticos cervicales y lumbares, y se sitúan sobre las cabezas de las costillas en la porción superior del tórax, las articulaciones costovertebrales a nivel mediotorácico y los lados de los cuerpos vertebrales en la porción inferior del tórax. Los nervios esplácnicos torácicos inferiores—conocidos también como nervios esplácnicos mayor, menor e imo—forman parte de los nervios esplácnicos abdominopélvicos, ya que inervan vísceras inferiores al diafragma. Están formados por fibras presinápticas de los ganglios simpáticos 5.o-12.o, que pasan a través del diafragma y hacen sinapsis en ganglios prevertebrales en el abdomen. Aportan inervación simpática para la mayoría de las vísceras abdominales. Estos nervios esplácnicos se describen más adelante en el capítulo 2. FIGURA 1-74. Sistema venoso ácigos. La vena ácigos forma una conexión directa entre la vena cava inferior y la vena cava superior. Las venas ácigos y hemiácigos también se continúan inferiormente (debajo del diafragma) con las venas lumbares ascendentes. Mediastino anterior El mediastino anterior, la subdivisión más pequeña del mediastino (v. fig. 1-42), se sitúa entre el cuerpo del esternón y los músculos transversos del tórax, anteriormente, y el pericardio posteriormente. El mediastino anterior se continúa con el mediastino superior al nivel del ángulo del esternón, y está limitado inferiormente por el diafragma. Está constituido por tejido conectivo laxo (ligamentos esternopericárdicos), grasa, vasos linfáticos, algunos nódulos linfáticos y ramas de los vasos torácicos internos. En lactantes y niños, el mediastino anterior contiene la porción inferior del timo. En casos infrecuentes, este órgano linfoide puede extenderse hasta alcanzar el nivel de los 4.os cartílagos costales. Anatomía de superficie del corazón y las vísceras del mediastino El corazón y los grandes vasos se encuentran aproximadamente en el centro del tórax, rodeados lateral y posteriormente por los pulmones, y limitados anteriormente por el esternón y la parte central de la caja torácica (fig. 1-76). Los bordes del corazón son variables y dependen de la posición del diafragma y de la constitución y la condición física de cada persona. La silueta del corazón puede trazarse sobre la cara anterior del tórax mediante las referencias siguientes (fig. 1-76 C): • El borde superior corresponde a una línea que conecta el borde inferior del 2.o cartílago costal izquierdo con el borde superior del 3.er cartílago costal derecho. • El borde derecho corresponde a una línea trazada desde el 3.er cartílago costal derecho hasta el 6.o cartílago costal derecho; este borde es ligeramente convexo hacia la derecha. • El borde inferior corresponde a una línea trazada desde el extremo inferior del borde derecho hasta un punto en el 5.o espacio intercostal próximo a la línea medioclavicular izquierda; el extremo izquierdo de esta línea corresponde a la localización del vértice del corazón y del choque de la punta. FIGURA 1-75. Nervios autónomos de los mediastinos superior y posterior. FIGURA 1-76. Anatomía de superficie de las vísceras del mediastino. • El borde izquierdo corresponde a una línea que conecta los extremos izquierdos de las líneas que representan los bordes superior e inferior. • Las valvas se localizan posteriormente al esternón; sin em bargo, los ruidos que producen se proyectan hacia los focos auscultatorios (fig. 1-76), pulmonar, aórtico, mitral y tricúspide, donde se coloca el estetoscopio para evitar que se interponga hueso. El choque (latido) de la punta es un impulso que se produce porque el vértice se ve forzado contra la pared torácica anterior cuando se contrae el ventrículo izquierdo. La localización del choque de la punta (área mitral) varía en su posición y puede localizarse en los espacios intercostales 4.o o 5.o, a unos 6-10 cm de la línea media anterior del tórax. Focos de auscultación El interés clínico de la anatomía de superficie del corazón y de las válvulas cardíacas resulta de la necesidad de auscultar los ruidos valvulares. Los cinco focos (dos son para la valva pulmonar) están separados lo máximo posible, de modo que los sonidos producidos en cualquier válvula pueden distinguirse claramente de los producidos en las otras (fig. 1-76 D y E). La sangre tiende a transportar el sonido en la dirección de su flujo; por ello, cada foco está situado superficialmente respecto a la cavidad o vaso a donde se dirige la sangre y en línea directa con el orificio valvular. MEDIASTINO SUPERIOR, POSTERIOR Y ANTERIOR Variaciones de las grandes arterias RAMAS DEL ARCO DE LA AORTA El patrón habitual de ramificación del arco de la aorta está presente aproximadamente en el 65 % de las personas (v. fig. 1-64). Las variaciones en el origen de las ramas del arco son bastante frecuentes (fig. C1-32 A). En un 27 % de las personas, la arteria carótida común izquierda se origina a partir del tronco braquiocefálico. Alrededor del 2,5 % de las personas no se forma el tronco braquiocefálico; en tal caso, cada una de las cuatro arterias (las arterias carótidas comunes y subclavias derecha e izquierda) se originan independientemente en el ar co de la aorta. La arteria vertebral izquierda se origina en el arco de la aorta en un 5 % de las personas. En el arco nacen troncos braquiocefálicos derecho e izquierdo en aproximadamente el 1,2 % de las personas (Bergman et al., 1988). En ocasiones hay una arteria subclavia derecha retroesofágica que nace como la última rama (la situada más a la izquierda) del arco de la aorta (fig. C1-32 B). La arteria cruza posterior al esófago para alcanzar el miembro superior derecho y puede comprimir el esófago, provocando dificultad al tragar (disfagia). Puede originarse una arteria accesoria para la glándula tiroides, la arteria tiroidea ima, en el arco de la aorta o en la arteria braquiocefálica. ANOMALÍAS DEL ARCO DE LA AORTA La porción más superior del arco de la aorta suele situarse unos 2,5 cm inferior al borde superior del manubrio, pero puede ser más superior o más inferior. A veces, el arco se curva sobre la raíz del pulmón derecho y pasa inferiormente por el lado derecho, formando un arco derecho de la aorta. En algunos casos, el arco anómalo, tras pasar sobre la raíz del pulmón derecho, pasa posterior al esófago para alcanzar su posición habitual en el lado izquierdo. Es menos frecuente que un arco doble de la aorta forme un anillo vascular alrededor del esófago y la tráquea (fig. C1-32C). Si la tráquea está tan comprimida que la respiración se ve afectada, puede ser necesario dividir quirúrgicamente el anillo vascular. FIGURA C1-32. Variaciones y anomalías de las ramas del arco de la aorta. FIGURA C1-33. Aneurisma del arco de la aorta. Aneurisma de la aorta ascendente La porción distal de la aorta ascendente recibe una fuerte acometida de sangre cada vez que se contrae el ventrículo izquierdo. Como su pared no está reforzada por pericardio fibroso (el pericardio fibroso se fusiona con la adventicia en la porción inicial del arco; v. fig. 1-66 B), puede aparecer un aneurisma (dilatación localizada). Los aneurismas aórticos se observan fácilmente en una placa de tórax (radiografía) o en una angiografía por resonancia magnética (RM) (fig. C1-33) como un área agrandada en la silueta de la aorta ascendente. Las personas que sufren un aneurisma suelen presentar dolor torácico que irradia al dorso. El aneurisma puede comprimir la tráquea, el esófago y el nervio laríngeo recurrente, provocando dificultades para respirar y tragar. Coartación de la aorta En la coartación de la aorta, el arco de la aorta o la aorta torácica presentan un estrechamiento (estenosis) anormal que disminuye el calibre de la luz del vaso, produciendo una obstrucción al flujo sanguíneo hacia la parte inferior del cuerpo (fig. C1-34). La localización más frecuente de la coartación es cerca del ligamento arterioso (v. fig. 1-63). Cuando la coartación se produce por debajo de este punto (coartación posductal), normalmente se desarrolla una circulación colateral adecuada entre las porciones proximal y distal de la aorta a través de las arterias intercostales y torácicas internas. Este tipo de coartación es compatible con la vida durante muchos años, ya que la circulación colateral transporta sangre a la aorta torácica distal a la estenosis. Los vasos colaterales pueden volverse tan grandes que provoquen un latido notable en los espacios intercostales y erosionen las superficies costales adyacentes, lo que es visible en las radiografías del tórax. FIGURA C1-34. Coartación aórtica. Lesión de los nervios laríngeos recurrentes Los nervios laríngeos recurrentes inervan a todos los músculos intrínsecos de la laringe, excepto uno. En consecuencia, cualquier procedimiento exploratorio (diagnóstico; p. ej., una mediastinotomía) o enfermedad en el mediastino superior pueden lesionar estos nervios y afectar a la voz. Debido a que el nervio laríngeo recurrente izquierdo forma un asa alrededor del arco de la aorta y asciende entre la tráquea y el esófago, puede verse afectado por un carcinoma esofágico o bronquial, un aumento de tamaño de los nódulos linfáticos mediastínicos o un aneurisma del arco de la aorta. En este último caso, el nervio puede ser distendido por la dilatación del arco de la aorta. Bloqueo del esófago Las impresiones/constricciones producidas en el esófago por estructuras adyacentes tienen relevancia clínica debido a que el paso de sustancias es más lento en esos puntos. Las impresiones indican dónde es más probable que se alojen los cuerpos extraños deglutidos y dónde puede aparecer una estenosis, por ejemplo, tras beber accidentalmente un líquido cáustico, como la lejía. Desgarro del conducto torácico  El conducto torácico posee una pared delgada y suele ser de color blanco mate en las personas vivas. Sin embargo, puede ser incoloro, lo que puede hacer que sea difícil de identificar. En consecuencia, es posible que pase inadvertido y sufra lesiones durante maniobras exploratorias y/o quirúrgicas en el mediastino posterior. El desgarro del conducto torácico por un accidente o durante una intervención pulmonar provoca el derrame de linfa hacia la cavidad torácica a un ritmo que oscila entre 75 ml y 200 ml por hora. La linfa o el quilo de los vasos quilíferos del intestino también puede entrar en la cavidad pleural, lo que provocará un quilotórax. El líquido puede extraerse con una jeringa o por toracocentesis; en algunos casos, puede ser necesario ligar el conducto torácico. Entonces la linfa regresa al sistema venoso por otros conductos linfáticos que se unen al conducto torácico superiormente a la ligadura. Variaciones del conducto torácico Las variaciones del conducto torácico son frecuentes, ya que su porción superior representa el miembro original izquierdo de una pareja de vasos linfáticos embrionarios. A veces existen dos conductos torácicos durante un corto tramo. Rutas venosas colaterales hacia el corazón Las venas ácigos, hemiácigos y hemiácigos accesoria ofrecen sistemas alternativos de drenaje venoso de las regiones torácica, abdominal y del dorso cuando se produce una obstrucción de la vena cava inferior. En algunas personas, una vena ácigos accesoria discurre en paralelo con la vena ácigos en el lado derecho. Otras personas carecen de un sistema venoso hemiácigos. Una variación clínicamente importante, aunque infrecuente, se da cuando el sistema venoso ácigos recibe toda la sangre de la VCI, con excepción de la del hígado. En estas personas, el sistema venoso ácigos drena casi toda la sangre inferior al diafragma, excepto la del tubo digestivo. Cuando se produce una obstrucción de la vena cava superior mayor a la desembocadura de la vena ácigos, la sangre puede drenar inferiormente en las venas de la pared abdominal y volver hacia el atrio derecho a través de la VCI y las venas del sistema ácigos. Cambios en el timo relacionados con la edad El timo es una característica destacada del mediastino superior durante la lactancia y la niñez. En algunos lactantes, el timo puede comprimir la tráquea. El timo desempeña un papel importante en el desarrollo y el mantenimiento del sistema inmunitario. Al llegar a la pubertad, el tamaño relativo del timo empieza a disminuir. En la edad adulta suele ser reemplazado por tejido adiposo y suele ser difícil de reconocer; sin embargo, sigue produciendo linfocitos T. FIGURA C1-35. Angiografía aórtica (aortografía). Angiografía aórtica Para visualizar radiológicamente el arco de la aorta y las ramas que en él se originan, se introduce un catéter largo y estrecho en la aorta ascendente a través de la arteria femoral o braquial en la región inguinal o del codo, respectivamente. Bajo control fluoroscópico, el extremo del catéter se sitúa justo dentro de la abertura de una arteria coronaria; puede obtenerse una angiografía aórtica inyectando un contraste radiopaco en la aorta y en las aberturas de las arterias que nacen en el arco de la aorta (fig. C1-35). Radiografías del mediastino El corazón proyecta la mayor parte de la sombra radiopaca central en las proyecciones posteroanteriores (fig. C1- 36), pero no es posible distinguir las cavidades cardíacas por separado. Es importante conocer las estructuras que forman la silueta (sombra) cardíaca, ya que los cambios en ésta pueden indicar anomalías o trastornos funcionales (fig. C1-36 A). En las radiografías posteroanteriores (proyecciones anteroposteriores), los bordes de la silueta cardíaca son los siguientes: • Borde derecho, vena braquiocefálica derecha, VCS, atrio derecho y VCI. • Borde izquierdo, porción terminal del arco de la aorta, tronco pulmonar, atrio y ventrículo izquierdos. La parte inferior izquierda de la silueta cardíaca corresponde a la región del vértice. Cuando está presente el vértice cardíaco anatómico típico, suele ser inferior a la sombra del diafragma. Pueden producirse tres tipos de silueta cardíaca, que dependen fundamentalmente del biotipo (fig. C1-36 B): FIGURA C1-36. Sombras cardíacas (siluetas mediastínicas). A) Composición de los márgenes de la silueta cardíaca. B) Tipos frecuentes de silueta cardíaca. • Tipo transverso, que se observa en personas obesas, embarazadas y lactantes. • Tipo oblicuo, característico de la mayoría de las personas. • Tipo vertical, presente en personas con tórax estrecho. TC y RM del mediastino La TC y la RM se utilizan habitualmente para examinar el tórax. A veces se combina la TC con una mamografía para examinar las mamas (fig. C1-37). Antes de obtener las imágenes de TC, se inyecta un medio de contraste yodado por vía intravenosa. Debido a que las células del cáncer de mama tienen una afinidad inusual por el yodo, se vuelven reconocibles. La RM suele ser mejor para detectar y delimitar lesiones de los tejidos blandos. Resulta especialmente útil para examinar las vísceras y los nódulos linfáticos del mediastino y la raíz de los pulmones, mediante imágenes tanto planares (fig. C1-38) como reconstruidas (fig. C1-39). Los estudios de RM y TC transversales (axiales) siempre se orientan para mostrar un corte horizontal del cuerpo de un paciente en decúbito supino en la mesa de exploración, tal como lo vería el médico si se situase a los pies del paciente. Por lo tanto, la parte superior de la imagen es anterior, y el borde lateral izquierdo de la imagen representa la cara lateral derecha del cuerpo del paciente. Los datos de una TC o una RM pueden reconstruirse gráficamente en el ordenador como cortes del cuerpo transversales, sagitales, oblicuos o coronales. FIGURA C1-37. Tomografía computarizada de las mamas.  FIGURA C1-38. Tomografías computarizadas seriadas transversas del tórax. A) Se señala el nivel de cada corte (líneas discontinuas). B) A nivel de las articulaciones esternoclaviculares, la vena braquiocefálica izquierda (2) cruza la línea media anterior a las tres ramas del arco de la aorta (3, 4 y 5) para unirse a la vena braquiocefálica derecha (1), formando la vena cava superior (22) a un nivel más inferior. C) El arco de la aorta (20) está situado oblicuamente (más sagital que transversal) con el extremo ascendente anteriormente en la línea media y el extremo descendente posteriormente y a la izquierda de los cuerpos vertebrales (17). La VCS (22) recibe en el lado derecho el arco de la vena ácigos (23) desde su cara posterior. D) El tronco pulmonar (27) forma el tallo de una Y invertida, cuyos brazos están constituidos por las arterias pulmonares derecha (28) e izquierda (29). La arteria pulmonar derecha (28) pasa bajo el arco de la aorta (entre las aortas ascendente [24] y descendente [25]). E) Un corte a nivel del diámetro máximo del corazón muestra las cuatro cavidades (32-35) y la inclinación diagonal del tabique interventricular (entre 33 y 35). Clave de las estructuras en las TC transversales del tórax 1 = Vena braquiocefálica derecha 2 = Vena braquiocefálica izquierda 3 = Arteria braquiocefálica 4 = Arteria carótida común izquierda 5 = Arteria subclavia izquierda 6 = Esófago 7 = Tráquea 8 = Bronquio principal derecho 9 = Bronquio principal izquierdo (región de los restos del timo) 10 = Cartílago costal 11 = Esternón 12 = Clavícula 13 = Vena axilar 14 = Pulmón derecho 15 = Pulmón izquierdo 16 = Cuerpo vertebral de T4 17 = Cuerpo vertebral de T5 18 = Cuerpo vertebral de T6 19 = Cuerpo vertebral de T8 20 = Arco de la aorta 21 = Mediastino anterior (región de los restos del timo) 22 = Vena cava superior 23 = Arco de la vena ácigos 24 = Aorta ascendente 25 = Aorta descendente 26 = Cono arterioso 27 = Tronco pulmonar 28 = Arteria pulmonar derecha 29 = Arteria pulmonar izquierda 30 = Vena hemiácigos 31 = Vasos torácicos internos 32 = Aurícula (atrio) derecha 33 = Ventrículo derecho 34 = Aurícula (atrio) izquierda 35 = Ventrículo izquierdo 36 = Vena pulmonar inferior derecha 37 = Vena pulmonar inferior izquierda FIGURA C1-39. Angio-RM del corazón y los grandes vasos. Vista lateral (desde la izquierda y ligeramente anterior). Reconstruida a partir de datos generados y acumulados por una resonancia magnética espiral. Se ven claramente todas las cavidades del corazón y los grandes vasos. Puntos fundamentales MEDIASTINO SUPERIOR, POSTERIOR Y ANTERIOR; ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LAS VÍSCERAS TORÁCICAS Mediastino superior. El mediastino superior se extiende entre la abertura torácica superior y el plano transverso del tórax. El único órgano que pertenece exclusivamente a esta región es el timo en el adulto. El resto de las estructuras del mediastino superior pasa a través de la abertura torácica superior hacia la raíz del cuello, o pasa entre el cuello y el abdomen. Dentro del mediastino superior, las estructuras se disponen en capas, que de anterior a posterior son: 1) sistema linfoide (timo), 2) sistema vascular sanguíneo (primero las venas, luego las arterias), 3) sistema respiratorio (tráquea), 4) tubo digestivo (esófago) y 5) sistema vascular linfático. El sistema nervioso no tiene su propia capa en el mediastino superior, ya que está integrado en la capa 2 (nervios frénicos y vagos) o se sitúa entre las capas 3 y 4 (nervios laríngeos recurrentes). El patrón de ramificación del arco de la aorta es atípico en un 35 % de las personas. Mediastino posterior. El mediastino posterior es un lugar de paso estrecho situado posterior al corazón y al diafragma, entre los dos pulmones. Contiene estructuras que pasan desde el tórax al abdomen o viceversa. Su contenido incluye el esófago y el plexo nervioso esofágico, la aorta torácica, el conducto torácico y los troncos linfáticos, los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores, y las venas ácigos y hemiácigos. Las ramas de la aorta torácica se sitúan fundamentalmente en tres planos vasculares. El sistema venoso ácigos/hemiácigos constituye un equivalente venoso de la aorta torácica y sus ramas mediastínicas posteriores. La porción torácica de los troncos simpáticos y los nervios esplácnicos torácicos pueden, o no, ser considerados componentes del mediastino posterior. Mediastino anterior. Es la división más pequeña del mediastino, entre el esternón y los músculos transversos del tórax, cuya principal relevancia es ser un plano quirúrgico, constituido sobre todo por tejido conectivo laxo, y en los niños contiene la extensión inferior del timo. Anatomía de superficie de las vísceras torácicas. El corazón y los grandes vasos se localizan en el centro del tórax, rodeados lateralmente y posteriormente por los pulmones, y están solapados anteriormente por las líneas de reflexión pleural y los bordes anteriores de los pulmones, el esternón y la parte central de la caja torácica. La posición de las vísceras mediastínicas depende de la posición relativa a la gravedad, de la fase respiratoria y de la constitución y la condición física de la persona. Las porciones apicales de las pleuras y los pulmones se sitúan posteriores a la fosa supraclavicular. El plano transverso del tórax se cruza con el ángulo del esternón y delimita los grandes vasos superiormente al pericardio/corazón. La articulación xifoesternal proporciona un indicador del centro tendinoso del diafragma. http://thepoint.lww.com/espanol-moore7e 2 CHAPTER Abdomen VISIÓN GENERAL: PAREDES, CAVIDADES, REGIONES Y PLANOS PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN TABLA 2-1. Regiones (A), planos de referencia (B) y cuadrantes (C) del abdomen Fascia de la pared anterolateral del abdomen Músculos de la pared anterolateral del abdomen TABLA 2-2. Músculos de la pared anterolateral del abdomen Vascularización e inervación de la pared anterolateral del abdomen TABLA 2-3. Nervios de la pared anterolateral del abdomen TABLA 2-4. Arterias de la pared anterolateral del abdomen CUADRO AZUL: Fascias y músculos de la pared anterolateral del abdomen. Importancia clínica de las fascias y de los espacios fasciales de la pared abdominal. Protrusión del abdomen. Hernias abdominales. Vascularización e inervación de la pared anterolateral del abdomen. Palpación de la pared anterolateral del abdomen. Reflejos abdominales superficiales. Lesiones de los nervios de la pared anterolateral del abdomen. Incisiones quirúrgicas en el abdomen. Inversión del flujo venoso y vías colaterales de las venas abdominales superficiales Superficie interna de la pared anterolateral del abdomen Región inguinal TABLA 2-5. Límites del conducto inguinal Cordón espermático, escroto y testículos TABLA 2-6. Capas correspondientes de la pared anterior del abdomen, el escroto y el cordón espermático Anatomía de superficie de la pared anterolateral del abdomen CUADRO AZUL: Cara interna de la pared anterolateral del abdomen y región inguinal. Falta de descenso testicular (criptorquidia). Hernia supravesicular externa. Permeabilidad posnatal de la vena umbilical. Metástasis del cáncer de útero en los labios mayores. Cordón espermático, escroto y testículo. Hernias inguinales. Reflejo cremastérico. Quistes y hernias del conducto de Nuck. Hidrocele del cordón espermático, del testículo o de ambos. Hematocele testicular. Torsión del cordón espermático. Anestesia del escroto. Espermatocele y quiste epididimario. Vestigios de los conductos genitales embrionarios. Varicocele. Cáncer testicular y escrotal PERITONEO Y CAVIDAD PERITONEAL Embriología de la cavidad peritoneal Estructuras peritoneales Subdivisiones de la cavidad peritoneal CUADRO AZUL: Peritoneo y cavidad peritoneal. Permeabilidad y bloqueo de las trompas uterinas. Peritoneo y procedimientos quirúrgicos. Peritonitis y ascitis. Adherencias peritoneales y adhesiotomía. Paracentesis abdominal. Inyección intraperitoneal y diálisis peritoneal. Funciones del omento mayor. Formación de abscesos. Diseminación de líquidos patológicos. Flujo de líquido ascítico y pus. Líquido en la bolsa omental. Intestino en la bolsa omental. Corte de la arteria cística VÍSCERAS ABDOMINALES Visión general de las vísceras abdominales y el tubo digestivo Esófago Estómago TABLA 2-7. Irrigación arterial de los derivados abdominales del intestino anterior: esófago, estómago, hígado, vesícula biliar, páncreas y bazo Intestino delgado TABLA 2-8. Relaciones del duodeno TABLA 2-9. Características que diferencian el yeyuno y el íleon en el individuo vivo Intestino grueso TABLA 2-10. Irrigación arterial del intestino CUADRO AZUL: Esófago y estómago. Varices esofágicas. Pirosis. Desplazamiento del estómago. Hernia de hiato. Espasmo pilórico. Estenosis hipertrófica congénita del píloro. Carcinoma gástrico. Gastrectomía y resección de nódulos linfáticos. Úlceras gástricas, úlceras pépticas, Helicobacter pylori y vagotomía. Dolor referido visceral. Intestino delgado e intestino grueso. Úlceras duodenales. Cambios evolutivos en el mesoduodeno. Hernias paraduodenales. Breve revisión de la rotación embrionaria del intestino medio. Desplazarse por el intestino delgado. Isquemia intestinal. Divertículo ileal. Situación del apéndice vermiforme. Apendicitis. Apendicectomía. Colon ascendente móvil. Colitis, colectomía, ileostomía y colostomía. Colonoscopia. Diverticulosis. Vólvulo del colon sigmoide Bazo Páncreas Hígado TABLA 2-11. Nomenclatura de los segmentos del hígado Conductos biliares y vesícula biliar CUADRO AZUL: Bazo y páncreas. Rotura esplénica. Esplenectomía y esplenomegalia. Bazo(s) accesorio(s). Biopsia esplénica con aguja y esplenoportografía. Bloqueo de la ampolla hepatopancreática y pancreatitis. Colangiopancreatografía retrógada endoscópica. Tejido pancreático accesorio. Pancreatectomía. Rotura del páncreas. Cáncer pancreático. Hígado, vías biliares y vesícula biliar. Palpación del hígado. Abscesos subfrénicos. Lobectomías y segmentectomías hepáticas. Rotura del hígado. Arterias hepáticas aberrantes. Variaciones en las relaciones de las arterias hepáticas. Hepatomegalia. Cirrosis hepática. Biopsia hepática. Vesícula biliar móvil. Variaciones de los conductos cístico y hepático. Conductos hepáticos accesorios. Litiasis biliar. Cálculos biliares en el duodeno. Colecistectomía. Hipertensión portal. Derivaciones portosistémicas Riñones, uréteres y glándulas suprarrenales CUADRO AZUL: Riñones, uréteres y glándulas suprarrenales. Palpación de los riñones. Absceso perinéfrico. Nefroptosis. Trasplante renal. Quistes renales. Dolor en la región pararrenal. Vasos renales accesorios. Síndrome de atrapamiento de la vena renal. Anomalías congénitas de los riñones y los uréteres. Cálculos renales y ureterales Resumen de la inervación de las vísceras abdominales  TABLA 2-12. Inervación autónoma de las vísceras abdominales (nervios esplácnicos) DIAFRAGMA Vasos y nervios del diafragma TABLA 2-13. Vasos y nervios del diafragma Hiatos del diafragma Acciones del diafragma PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN Fascia de la pared posterior del abdomen Músculos de la pared posterior del abdomen TABLA 2-14. Músculos de la pared posterior del abdomen Nervios de la pared posterior del abdomen Vasos de la pared posterior del abdomen TABLA 2-15. Ramas de la aorta abdominal CUADRO AZUL: Diafragma. Hipo. Sección del nervio frénico. Dolor referido del diafragma. Rotura del diafragma y hernia de las vísceras. Hernia diafragmática congénita. Pared posterior del abdomen. Absceso del psoas. Dolor abdominal posterior. Simpatectomía lumbar parcial. Pulsaciones aórticas y aneurisma de la aorta abdominal. Vías colaterales de la sangre venosa abdominopélvica TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DEL ABDOMEN El abdomen es la parte del tronco situada entre el tórax y la pelvis (fig. 2-1). Se trata de un receptáculo flexible y dinámico que alberga la mayoría de los órganos del sistema digestivo y parte del sistema urogenital. La contención de los órganos abdominales y su contenido se lleva a cabo mediante paredes musculoaponeuróticas anterolateralmente, el diafragma superiormente, y los músculos de la pelvis inferiormente. Las paredes musculoaponeuróticas anterolaterales están suspendidas y sostenidas por dos anillos óseos (el borde inferior del esqueleto torácico superiormente y la cintura pélvica inferiormente), unidos por la columna vertebral lumbar semirrígida en la pared posterior del abdomen. Al interponerse entre el tórax y la pelvis, más rígidos, esta disposición permite que el abdomen envuelva y proteja su contenido a la vez que aporta la flexibilidad necesaria para la respiración, la postura y la locomoción. FIGURA 2-1. Vista general de las vísceras torácicas y abdominales in situ. La contracción muscular voluntaria o refleja del techo, las paredes anterolaterales y el suelo puede aumentar la presión interna (intraabdominal) para ayudar a expulsar aire de la cavidad torácica (pulmones y bronquios) o fluidos (p. ej., orina o vómito), gases, heces o fetos de la cavidad abdominopélvica. VISIÓN GENERAL: PAREDES, CAVIDADES, REGIONES Y PLANOS Las paredes abdominales musculoaponeuróticas (dinámicas y de varias capas) no sólo se contraen, para aumentar la presión intraabdominal, sino que también se distienden considerablemente para dar cabida a las expansiones provocadas por la ingestión, el embarazo, la acumulación de grasa o las enfermedades. La pared anterolateral del abdomen y varios órganos situados en la pared posterior están recubiertos en sus caras internas por una membrana serosa o peritoneo (serosa) que se refleja (gira abruptamente y continúa) sobre las vísceras abdominales (del latín, partes blandas, órganos internos), como el estómago, el intestino, el hígado y el bazo. De este modo, se forma un saco o espacio virtual revestido (cavidad peritoneal) entre las paredes y las vísceras, que normalmente sólo contiene líquido extracelular (parietal) en cantidad suficiente para lubricar la membrana que cubre las superficies de las estructuras que forman u ocupan la cavidad abdominal. Las vísceras pueden moverse libremente durante la digestión, y las reflexiones bilaminares del peritoneo que pasan entre las paredes y las vísceras permiten el paso de los vasos sanguíneos, los linfáticos y los nervios. También pueden encontrarse cantidades variables de grasa entre las paredes y las vísceras y el peritoneo que las recubre. La cavidad abdominal: • Forma la parte superior y de mayor tamaño de la cavidad abdominopélvica (fig. 2-2), una cavidad continua que se extiende entre el diafragma torácico y el diafragma pélvico. • Carece de suelo propio, ya que se continúa con la cavidad pélvica. El plano de la abertura superior de la pelvis (estrecho superior de la pelvis) separa arbitrariamente, aunque no físicamente, las cavidades abdominal y pélvica. • Se extiende superiormente por la caja torácica osteocartilaginosa hasta el 4.o espacio intercostal (v. fig. 2-1). De este modo, los órganos abdominales de localización superior (bazo, hígado, parte de los riñones y estómago) están protegidos por la caja torácica. La pelvis mayor (porción ensanchada de la pelvis por encima del estrecho superior de la pelvis) sostiene y protege parcialmente las vísceras abdominales más bajas (parte del íleon, ciego y colon sigmoideo). • Es el lugar donde se encuentran la mayoría de los órganos digestivos, partes del sistema urogenital (los riñones y la mayor porción de los uréteres) y el bazo. Para describir la localización de los órganos, zonas dolorosas o patologías abdominales, se divide la cavidad abdominal en nueve zonas (tabla 2-1 A y B). Estas regiones están delimitadas por cuatro planos: dos planos sagitales (verticales) y dos transversales (horizontales). Los dos planos sagitales habituales son los planos medioclaviculares, que pasan desde el punto medio de las clavículas (aproximadamente a 9 cm de la línea media) hasta los puntos medioinguinales, los puntos medios de las líneas que unen la espina ilíaca anterior superior (EIAS) y el borde superior de los tubérculos del pubis a ambos lados. FIGURA 2-2. Cavidad abdominopélvica. Se ha seccionado el cuerpo por el plano medio, mostrando que las cavidades abdominal y pélvica son subdivisiones de la cavidad abdominopélvica continua. Los planos transversales suelen ser el plano subcostal, que pasa a través del borde inferior del 10.o cartílago costal en cada lado, y el plano intertubercular, que pasa a través de los tubérculos ilíacos (aproximadamente a 5 cm por detrás de la EIAS de cada lado) y el cuerpo de la vértebra L5. Estos dos planos tienen la ventaja de cruzar estructuras palpables.  Algunos facultativos utilizan los planos transpilórico e interespinoso para definir nueve regiones. El plano transpilórico, extrapolado a medio camino entre los bordes superiores del manubrio esternal y la sínfisis púbica (típicamente, a nivel de L1), normalmente cruza el píloro (la porción distal, más tubular, del estómago) cuando el paciente está en decúbito (supino o prono) (v. fig. 2-1). Como las vísceras se abomban debido al efecto de la gravedad, el píloro suele encontrarse a un nivel más bajo cuando el sujeto está de pie en posición erecta. El plano transpilórico es un punto de referencia útil debido a que también cruza muchas otras estructuras importantes: el fondo de la vesícula biliar, el cuello del páncreas, los orígenes de la arteria mesentérica superior (AMS) y la vena porta hepática, la raíz del mesocolon transverso, la flexura (unión) duodenoyeyunal y los hilios renales. El plano interespinoso pasa a través de las EIAS, fácilmente palpables, de ambos lados (tabla 2-1 B). Para una descripción clínica más general, la cavidad abdominal se divide en cuatro cuadrantes (superior derecho, inferior derecho, superior izquierdo e inferior izquierdo), definidos por dos planos fácilmente localizables: 1) el plano transumbilical, transversal, que pasa a través del ombligo (y el disco intervertebral entre las vértebras L3 y L4), y 2) el plano medio, que pasa longitudinalmente a través del cuerpo y lo divide en dos mitades, derecha e izquierda (tabla 2-1 C). Es importante conocer qué órganos se encuentran en cada región o cuadrante abdominal, para saber dónde auscultarlos, percutirlos y palparlos (tabla 2-1), y para registrar la localización de los hallazgos durante la exploración física. PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN Aunque la pared del abdomen es continua, a efectos descriptivos se subdivide en pared anterior, paredes laterales derecha e izquierda, y pared posterior (fig. 2-3). Se trata de una pared musculoaponeurótica, excepto en su cara posterior, que incluye la porción lumbar de la columna vertebral. El límite entre las paredes laterales y anterior es indefinido. En consecuencia, a menudo se usa el término pared anterolateral del abdomen. Algunas estructuras, como los músculos y los nervios cutáneos, se encuentran tanto en la pared anterior como en las paredes laterales. La pared anterolateral del abdomen se extiende desde la caja torácica hasta la pelvis. La pared anterolateral del abdomen está limitada superiormente por los cartílagos de las costillas 7.a a 10.a y el proceso (apófisis) xifoides del esternón, e inferiormente por el ligamento inguinal y los bordes superiores de las caras anterolaterales de la cintura pélvica (crestas ilíacas, crestas púbicas y sínfisis púbica) (fig. 2-4 A). FIGURA 2-3. Subdivisiones de la pared abdominal. Corte transversal del abdomen que muestra diversos aspectos de la pared y sus componentes. *Los músculos dorsal ancho, relativamente superficial, y psoas mayor, más profundo, son músculos axioapendiculares que se insertan distalmente en los miembros superior e inferior, respectivamente. La pared anterolateral del abdomen está formada por la piel, el tejido subcutáneo (fascia superficial) compuesto principalmente por grasa, los músculos y sus aponeurosis, la fascia profunda, la grasa extraperitoneal y el peritoneo parietal (fig. 2-4 B). La piel se une laxamente al tejido subcutáneo, excepto en el ombligo, donde se adhiere con firmeza. La mayor parte de la pared anterolateral del abdomen incluye tres capas musculotendinosas; los haces de fibras de cada capa tienen direcciones distintas. Esta estructura trilaminar es parecida a la de los espacios intercostales del tórax. Fascia de la pared anterolateral del abdomen El tejido subcutáneo de la mayor parte de la pared incluye cantidades variables de grasa, y constituye uno de los principales lugares de depósito. Los varones son especialmente susceptibles a la acumulación subcutánea de grasa en la parte baja de la pared anterolateral del abdomen. En la obesidad mórbida, el panículo adiposo alcanza varios centímetros de grosor, y a menudo forma uno o más faldones. Por encima del ombligo, el tejido subcutáneo es concordante con el que se encuentra en la mayoría de las regiones. Inferior al ombligo, la parte más profunda del tejido subcutáneo está reforzada por numerosas fibras elásticas y de colágeno, de forma que el tejido subcutáneo está compuesto por dos capas: una capa superficial adiposa (fascia de Camper) y una capa profunda membranosa (fascia de Scarpa). La capa membranosa se continúa inferiormente en la región perineal como la fascia perineal superficial (fascia de Colles), pero no en los muslos. FIGURA 2-4. Contenido abdominal, en su posición natural, y capas de la pared anterolateral del abdomen. A) Se ha extirpado la pared anterior del abdomen y los tejidos blandos de la pared anterior del tórax. La mayor parte del intestino está cubierto, a modo de delantal, por el omento mayor, un repliegue del peritoneo que cuelga desde el estómago. B) Este corte muestra las capas de la pared anterolateral del abdomen, incluidos los músculos planos trilaminares. Las capas superficial, intermedia y profunda de la fascia de revestimiento recubren las caras externas de las tres capas musculares de la pared anterolateral del abdomen y sus aponeurosis (tendones planos extendidos), de los que no puede despegarse fácilmente. Estas fascias de revestimiento son extremadamente delgadas y están constituidas en gran parte por el epimisio (capa externa de tejido conectivo fibroso que envuelve a todos los músculos, v. Introducción), situado en la superficie de los músculos o entre ellos. La cara interna de la pared abdominal está revestida por láminas membranosas y areolares de grosor variable: la fascia endoabdominal. Aunque es continua, las diferentes partes de esta fascia se denominan en función del músculo o de la aponeurosis que recubren. La porción que recubre la superficie profunda del músculo transverso del abdomen y su aponeurosis es la fascia transversal (transversalis). El revestimiento brillante de la cavidad abdominal, el peritoneo parietal, está formado por una sola capa de células epiteliales y tejido conectivo de sostén. El peritoneo parietal se localiza interno a la fascia transversal y está separado de ella por una cantidad variable de grasa extraperitoneal. Músculos de la pared anterolateral del abdomen En la pared anterolateral del abdomen hay cinco músculos, emparejados bilateralmente (v. fig. 2-3): tres músculos planos y dos músculos verticales. En la figura 2-5 se muestran sus inserciones, y en la tabla 2-2 se citan junto a su inervación y principales acciones. Los tres músculos planos son el oblicuo externo del abdomen, el oblicuo interno del abdomen y el transverso del abdomen. Las fibras musculares de estas tres capas musculares concéntricas tienen orientaciones distintas, de modo que las fibras de las dos capas externas se disponen diagonalmente y perpendiculares entre sí en su mayor parte, y las fibras de la capa profunda discurren transversalmente. Los tres músculos planos terminan anterior y medialmente en fuertes aponeurosis laminares (fig. 2-6 A). Entre las líneas medioclavicular (LMC) y media, las aponeurosis forman la fuerte vaina del músculo recto del abdomen, que envuelve al músculo recto del abdomen (fig. 2-6 B). Allí, las aponeurosis se entrelazan con las del otro lado y forman un rafe (del griego rhaphe, sutura) en la línea media, la línea alba, que se extiende desde el proceso xifoides hasta la sínfisis del pubis. La decusación y entrelazamiento de las fibras aponeuróticas no sólo tiene lugar entre los lados derecho e izquierdo sino también entre las capas superficial e intermedia, y entre las capas intermedia y profunda. FIGURA 2-5. Músculos de la pared anterolateral del abdomen. Los dos músculos verticales de la pared anterolateral del abdomen, envueltos por la vaina de los músculos rectos, son el recto del abdomen, grande, y el piramidal, pequeño. MÚSCULO OBLICUO EXTERNO DEL ABDOMEN E l músculo oblicuo externo del abdomen es el mayor y más superficial de los tres músculos planos abdominales anterolaterales (fig. 2-7). En la figura 2-5 A se ilustran las inserciones del oblicuo externo, y en la tabla 2-2 se incluye junto a su inervación y sus acciones principales. A diferencia de las dos capas más profundas, el músculo oblicuo externo no se origina posteriormente desde la fascia toracolumbar; sus fibras más posteriores (la parte más gruesa del músculo) tienen un borde libre, donde se despliegan en abanico entre su origen costal y la cresta ilíaca (fig. 2-5 D y E). La parte carnosa del músculo contribuye mayoritariamente a la parte lateral de la pared abdominal. Su aponeurosis contribuye a formar la parte anterior de la pared. Aunque las fibras más posteriores que parten de la 12.a costilla discurren casi verticales hasta la cresta ilíaca, las fibras más anteriores se abren en abanico, tomando una dirección cada vez más medial, de forma que la mayoría de las fibras musculares se orienta inferomedialmente—en la misma dirección que señalan los dedos cuando se meten las manos en los bolsillos laterales—y las fibras más anteriores y superiores tienen un curso casi horizontal. Las fibras musculares se vuelven aponeuróticas aproximadamente en la LMC medialmente y en la línea espinoumbilical (línea que va desde el ombligo hasta la EIAS) inferiormente, formando una lámina de fibras tendinosas que se decusan en la línea alba y que en su mayoría se continúan con las fibras tendinosas del oblicuo interno contralateral (fig. 2-6 A). De este modo, los músculos oblicuo externo e interno contralaterales forman en conjunto un «músculo digástrico», un músculo con dos vientres que comparten un tendón central común y trabajan como una sola unidad (v. Introducción). Por ejemplo, el oblicuo externo derecho y el oblicuo interno izquierdo actúan juntos para flexionar y rotar el tronco de forma que el hombro derecho se orienta hacia la cadera izquierda (movimiento de torsión del tronco). Inferiormente, la aponeurosis del oblicuo externo se inserta en la cresta del pubis, medialmente al tubérculo del pubis. El borde inferior de la aponeurosis del oblicuo externo está engrosado y forma una banda fibrosa que se curva inferiormente, cuyo borde libre posterior se extiende entre la EIAS y el tubérculo del pubis, el ligamento inguinal (ligamento de Poupart) (figs. 2-7 B y 2-8). Podemos palparnos el ligamento inguinal presionando profundamente en el centro del pliegue situado entre el muslo y el tronco, y moviendo las yemas de los dedos arriba y abajo. Inferiormente, el ligamento inguinal se continúa con la fascia profunda del muslo. Por lo tanto, el ligamento inguinal no es una estructura independiente, aunque—por su utilidad como punto de referencia—a menudo se representa de ese modo. Actúa como retináculo (banda de sostén) para las estructuras musculares y vasculonerviosas que discurren profundos a éste y entran en el muslo. Las partes inferiores de los dos músculos abdominales anterolaterales profundos se relacionan en su origen con la porción lateral del ligamento inguinal. Las complejas modificaciones e inserciones del ligamento inguinal y de las porciones inferomediales de las aponeurosis de los músculos de la pared anterolateral del abdomen se tratarán detalladamente junto a la región inguinal (más adelante en este capítulo). FIGURA 2-6. Estructura de la pared anterolateral del abdomen. A) Se muestran los intercambios de fibras intramusculares e intermusculares en el seno de las aponeurosis bilaminares de los músculos oblicuos externo e interno del abdomen. B) Cortes transversales de la pared por encima y por debajo del ombligo, que muestran la composición de la vaina del músculo recto del abdomen. MÚSCULO OBLICUO INTERNO DEL ABDOMEN El oblicuo interno del abdomen es el músculo plano abdominal intermedio y consiste en una delgada lámina muscular que se abre anteromedialmente en abanico (figs. 2-5 B, 2-8 y 2-9 A). A excepción de sus fibras más inferiores, que surgen de la mitad lateral del ligamento inguinal, las fibras de su parte carnosa discurren de forma perpendicular a las del oblicuo externo, discurriendo superomedialmente (como los dedos cuando se coloca la mano sobre el tórax). Sus fibras también se hacen aponeuróticas en la LMC y participan en la formación de la vaina del recto. Las inserciones del oblicuo interno se ilustran en la figura 2-5 B, y en la tabla 2-2 se enumeran junto a su inervación y acciones principales. FIGURA 2-7. Pared anterolateral del abdomen. A) En esta disección superficial, la lámina anterior de la vaina del recto está reflejada en el lado izquierdo. Obsérvense los nervios cutáneos anteriores (T7-T12) perforando el músculo recto del abdomen y la lámina anterior de la vaina del recto. B) Se muestran los tres músculos planos del abdomen y la formación del ligamento inguinal. FIGURA 2-8. Pared inferior del abdomen y región inguinal de un varón. La aponeurosis del músculo oblicuo externo se ha seccionado parcialmente, y el cordón espermático se ha seccionado y extirpado del conducto inguinal. MÚSCULO TRANSVERSO DEL ABDOMEN Las fibras del transverso del abdomen, el más interno de los tres músculos abdominales planos (figs. 2-5 C y 2-7 B), discurren más o menos horizontalmente, excepto las más inferiores, cuya dirección es paralela a las del oblicuo interno. Su orientación transversa, circunferencial, es ideal para comprimir el contenido abdominal, aumentando la presión intraabdominal. Las fibras del músculo transverso del abdomen también finalizan en una aponeurosis, que contribuye a formar la vaina del recto (fig. 2-9). En la figura 2-5 C se muestran las inserciones del transverso del abdomen, y en la tabla 2-2 se enumeran junto a su inervación y sus acciones principales. Entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen se encuentra un plano vasculonervioso, que se corresponde con un plano similar en los espacios intercostales. En ambas regiones, el plano se encuentra entre las capas musculares media y profunda (fig. 2-9 A). El plano vasculonervioso de la pared anterolateral del abdomen contiene las arterias y los nervios para la pared anterolateral del abdomen. En la parte anterior de la pared abdominal, los vasos y nervios abandonan el plano vasculonervioso y se localizan principalmente en el tejido subcutáneo. MÚSCULO RECTO DEL ABDOMEN El recto del abdomen, un músculo acintado, largo y ancho, es el principal músculo vertical de la pared anterolateral del abdomen (v. figs. 2-5 D, 2-6 A y 2-6 B). La figura 2-5 D muestra las inserciones del recto del abdomen, y éstas se enumeran, junto a su inervación y principales acciones, en la tabla 2-2. Los dos músculos rectos, separados por la línea alba, se encuentran muy próximos en su parte inferior. El recto del abdomen es tres veces más ancho en su porción superior que en la inferior; es ancho y delgado cranealmente, y estrecho y grueso caudalmente. Está encerrado en su mayor parte en la vaina del músculo recto del abdomen. El recto del abdomen está fijado transversalmente por inserciones a la lámina anterior de la vaina del recto en tres o más intersecciones tendinosas (figs. 2-5 D y 2-7 A). Cuando el músculo se pone en tensión en personas musculosas, las áreas entre las intersecciones tendinosas sobresalen. Las intersecciones, señaladas por surcos de la piel entre las protuberancias, se encuentran generalmente a nivel del proceso xifoides del esternón, del ombligo, y a la mitad de la distancia entre estas dos estructuras. FIGURA 2-9. Formación de la vaina del recto y estructuras vasculonerviosas de la pared anterolateral del abdomen. A) En esta disección profunda se ha extirpado la porción carnosa del músculo oblicuo externo en el lado derecho, pero se han dejado intactas su aponeurosis y la pared anterior de la vaina del músculo recto del abdomen. En el lado izquierdo se han extraído la pared anterior de la vaina y el músculo recto del abdomen para que pueda apreciarse la pared posterior de la vaina. La porción carnosa del músculo oblicuo interno se ha seccionado longitudinalmente, lateral a la vaina del músculo recto izquierdo; los bordes del corte se han retraído con el fin de mostrar los nervios toracoabdominales que discurren por el plano vasculonervioso entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. B) Corte sagital a través de la vaina del músculo recto de la pared anterior del abdomen. PIRAMIDAL El piramidal es un músculo triangular pequeño e inconstante que está ausente en un 20 % de las personas. Se sitúa anterior a la porción inferior del recto del abdomen y se inserta en la cara anterior del pubis y en el ligamento anterior del pubis. Termina en la línea alba, especialmente engrosada en una distancia variable por encima de la sínfisis del pubis. El piramidal tensa la línea alba. Cuando el músculo está presente, los cirujanos utilizan la inserción del piramidal en la línea alba como punto de referencia para la incisión abdominal mediana (Skandalakis et al., 2009). VAINA DEL RECTO, LÍNEA ALBA Y ANILLO UMBILICAL La vaina del recto (figs. 2-7 a 2-9) es el compartimento fibroso, fuerte e incompleto, de los músculos recto del abdomen y piramidal. En la vaina del recto también se encuentran las arterias y venas epigástricas superior e inferior, vasos linfáticos y las porciones distales de los nervios toracoabdominales (porciones abdominales de los ramos anteriores de los nervios espinales T7-T12). La vaina del músculo recto del abdomen está formada por las aponeurosis entrelazadas y decusadas de los anterolaterales del abdomen (v. fig. 2-6 B). La aponeurosis del oblicuo externo contribuye a la pared anterior de la vaina en toda su longitud. Los dos tercios superiores de la aponeurosis del oblicuo interno se dividen en dos hojas (láminas) en el borde lateral del recto del abdomen; una lámina pasa por delante del músculo y la otra por detrás. La hoja anterior se une a la aponeurosis del oblicuo externo, formando la lámina anterior de la vaina del recto. La hoja posterior se une a la aponeurosis del transverso abdominal, formando la lámina posterior de la vaina del recto. Desde aproximadamente un tercio de la distancia entre el ombligo y la cresta del pubis, las aponeurosis de los tres músculos planos pasan anteriores al recto del abdomen para formar la lámina anterior de la vaina del músculo recto del abdomen, y sólo la fascia transversal, relativamente delgada, cubre posteriormente el recto del abdomen. Una línea arqueada (fig. 2-9) marca la transición entre la pared aponeurótica posterior de la vaina, que cubre los tres cuartos superiores del recto del abdomen, y la fascia transversal que cubre el cuarto inferior. En toda la longitud de la vaina, las fibras de sus hojas anterior y posterior se entrelazan en la línea media anterior para formar la compleja línea alba. La hoja posterior de la vaina del músculo recto también está ausente por encima del arco costal debido a que el transverso del abdomen se continúa superiormente como músculo transverso del tórax, que se sitúa internamente respecto a los cartílagos costales (v. fig. 1-14, p. 89), y a que el recto del abdomen se fija al arco costal. Por tanto, superior al arco costal el recto del abdomen descansa directamente sobre la pared torácica (fig. 2-9 B). La línea alba, que recorre verticalmente toda la longitud de la pared anterior del abdomen y separa las vainas bilaterales de los rectos (v. fig. 2-7 A), se estrecha inferiormente al ombligo, adoptando la anchura de la sínfisis púbica, y se ensancha superiormente, con la anchura del proceso xifoides del esternón. A través de la línea alba pasan pequeños vasos y nervios para la piel. En las personas delgadas y musculosas puede observarse un surco en la piel que recubre la línea alba. En su centro, subyacente al ombligo, esta línea contiene el anillo umbilical, un defecto en la línea a través del cual pasan los vasos umbilicales fetales entre el cordón umbilical y la placenta. Todas las capas de la pared anterolateral del abdomen se fusionan en el ombligo. Después del nacimiento se acumula grasa en el tejido subcutáneo, la piel que rodea al anillo umbilical va levantándose y el ombligo se deprime. Esto tiene lugar entre 7 y 14 días después del nacimiento, cuando «se cae» el cordón umbilical atrófico. FUNCIONES Y ACCIONES DE LOS MÚSCULOS ANTEROLATERALES DEL ABDOMEN Los músculos de la pared anterolateral del abdomen: • Forman un soporte firme y dilatable para la pared anterolateral del abdomen. • Sostienen las vísceras abdominales y las protegen contra la mayoría de las lesiones. • Comprimen el contenido abdominal para mantener o aumentar la presión intraabdominal, oponiéndose al diafragma (el aumento de la presión intraabdominal facilita la expulsión). • Mueven el tronco y ayudan a mantener la postura. La acción conjunta de los músculos oblicuos y transversos de ambos lados forma una faja muscular que ejerce una presión firme sobre las vísceras abdominales. La participación del recto del abdomen en esta acción es escasa o nula. Al comprimir las vísceras abdominales y aumentar la presión intraabdominal, elevan el diafragma relajado para expulsar el aire durante la respiración, y de forma más forzada para la tos, el estornudo, sonarse la nariz, el eructo voluntario, el grito, etc. Cuando el diafragma se contrae durante la inspiración, la pared anterolateral del abdomen se expande a medida que se relajan sus músculos, a fin de dejar espacio a las vísceras, como el hígado, que se ven empujadas inferiormente. La acción combinada de los músculos anterolaterales también produce la fuerza necesaria para la defecación, la micción, el vómito y el parto. Al levantar objetos pesados se produce asimismo un aumento de la presión intraabdominal (y de la intratorácica), y en ocasiones la fuerza resultante provoca una hernia. Los músculos anterolaterales del abdomen también intervienen en los movimientos del tronco a nivel de las vértebras lumbares y controlan la inclinación de la pelvis para mantener la postura en bipedestación (lordosis lumbar de reposo). Por ello, el fortalecimiento de la musculatura de la pared anterolateral del abdomen mejora la postura erecta y en sedestación. El músculo recto del abdomen es un potente flexor de las regiones torácica y, sobre todo, lumbar de la columna vertebral, acercando el arco costal anterior y la cresta del pubis. Los músculos abdominales oblicuos también colaboran a los movimientos del tronco, especialmente la flexión lateral y la rotación de la columna vertebral lumbar y torácica baja. Es probable que el transverso del abdomen no ejerza efectos apreciables sobre la columna vertebral (Standring, 2008). Vascularización e inervación de la pared anterolateral del abdomen DERMATOMAS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN El mapa de los dermatomas de la pared anterolateral del abdomen es prácticamente idéntico a la distribución de los nervios periféricos (fig. 2-10). Esto es así debido a que los ramos anteriores de los nervios espinales T7-T12, que inervan la mayor parte de la pared abdominal, no participan en la formación de plexos. Se produce una excepción a nivel de L1, donde el ramo anterior de L1 se bifurca en dos nervios periféricos. Cada dermatoma empieza posteriormente sobre el foramen (agujero) intervertebral por donde el nervio espinal abandona la columna vertebral y sigue la inclinación de las costillas rodeando el tronco. El dermatoma T10 incluye el ombligo, mientras que el dermatoma L1 incluye la región inguinal. NERVIOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN La piel y los músculos de la pared anterolateral del abdomen están inervados principalmente por los nervios siguientes (figuras 2-9 A y 2-10; tabla 2-3): • Nervios toracoabdominales: son las porciones abdominales, distales, de los ramos anteriores de los seis nervios espinales torácicos inferiores (T7-T11); son la prolongación de los nervios intercostales inferiores distalmente al arco costal. • Ramos cutáneos laterales (torácicos): de los nervios espinales torácicos T7-T9 o T10. FIGURA 2-10. Dermatomas y nervios de la pared anterolateral del abdomen. • Nervio subcostal: un ramo anterior grueso del nervio espinal T12. • Nervios iliohipogástrico e ilioinguinal: ramos terminales del ramo anterior del nervio espinal L1. L o s nervios toracoabdominales pasan inferoanteriormente desde los espacios intercostales y recorren el espacio vasculonervioso entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen, para inervar la piel y los músculos abdominales. Los ramos cutáneos laterales emergen de la musculatura de la pared anterolateral del abdomen para entrar en el tejido subcutáneo a lo largo de la línea axilar anterior (con divisiones anteriores y posteriores), mientras que los ramos cutáneos abdominales anteriores atraviesan la vaina del músculo recto del abdomen para entrar en el tejido subcutáneo, a poca distancia del plano medio. Los ramos cutáneos abdominales anteriores de los nervios toracoabdominales (fig. 2-10; tabla 2- 3): • T7-T19 inervan la piel supraumbilical. • T10 inerva la piel periumbilical. • T11, además de los ramos cutáneos de los nervios subcostal (T12), iliohipogástrico e ilioinguinal (L1), inervan la piel infraumbilical. Durante su recorrido a través de la pared anterolateral del abdomen, los nervios toracoabdominales, subcostal e iliohipogástrico se comunican entre sí. VASOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN La piel y el tejido subcutáneo de la pared abdominal están irrigados por un intrincado plexo venoso subcutáneo que drena superiormente en la vena torácica interna en la zona medial y en la vena torácica lateral en la zona lateral, e inferiormente en las venas epigástricas superficial e inferior, tributarias, respectivamente, de las venas femoral e ilíaca externa (fig. 2-11). Las venas cutáneas que rodean el ombligo se anastomosan con las venas paraumbilicales, pequeñas tributarias de la vena porta hepática que corren paralelas a la vena umbilical obliterada (ligamento redondo del hígado). Entre la vena epigástrica superficial (una tributaria de la vena femoral) y la vena torácica lateral (una tributaria de la vena axilar) puede existir—o aparecer como resultado de un flujo venoso alterado—un conducto anastomótico superficial lateral, relativamente directo: la vena toracoepigástrica. Las venas más profundas de la pared anterolateral del abdomen acompañan a las arterias, con las que comparten nombre. Puede estar presente, o desarrollarse, una anastomosis venosa medial, más profunda, entre la vena epigástrica inferior (una tributaria de la vena ilíaca externa) y las venas epigástrica superior/torácica interna (tributarias de la vena subclavia). Las anastomosis superficiales y profundas pueden permitir la circulación colateral durante el bloqueo de alguna de las venas cavas. FIGURA 2-11. Linfáticos y venas superficiales de la pared anterolateral del abdomen. Los principales vasos sanguíneos (arterias y venas) de la pared anterolateral del abdomen son: • Los epigástricos superiores y las ramas de los vasos musculofrénicos, de los vasos torácicos internos. • Los epigástricos inferiores y los vasos circunflejos ilíacos profundos, de los vasos ilíacos externos. • Los circunflejos ilíacos superficiales y los epigástricos superficiales, de la arteria femoral y la vena safena magna, respectivamente. • Los vasos intercostales posteriores, del 11.o espacio intercostal y las ramas anteriores de los vasos subcostales. La irrigación arterial de la pared anterolateral del abdomen se ilustra en la figura 2-12 y se resume en la tabla 2-4. La distribución de los vasos sanguíneos abdominales profundos refleja la disposición de los músculos: los vasos de la pared anterolateral del abdomen siguen un patrón oblicuo circunferencial (similar al de los vasos intercostales; fig. 2-11), mientras que los vasos de la pared abdominal anterior central presentan una orientación más vertical. La arteria epigástrica superior, continuación directa de la arteria torácica interna, entra en la vaina del músculo recto del abdomen superiormente, a través de su lámina posterior; irriga la parte superior del recto del abdomen y se anastomosa con la arteria epigástrica inferior, aproximadamente en la región umbilical (v. fig. 2-9; tabla 2-4). L a arteria epigástrica inferior se origina en la arteria ilíaca externa justo superior al ligamento inguinal. Discurre superiormente por la fascia transversal para entrar en la vaina del músculo recto del abdomen inferior a la línea arqueada. Entra en la porción inferior del recto del abdomen y se anastomosa con la arteria epigástrica superior (v. fig. 2-9). El drenaje linfático de la pared anterolateral del abdomen sigue los patrones siguientes (fig. 2-11): • Los vasos linfáticos superficiales acompañan a las venas subcutáneas; los que se encuentran por encima del plano transumbilical drenan principalmente en los nódulos linfáticos axilares, aunque unos pocos drenan en los nódulos linfáticos paraesternales. Los vasos linfáticos superficiales situados por debajo del plano transumbilical drenan en los nódulos linfáticos inguinales superficiales. • Los vasos linfáticos profundos acompañan a las venas profundas de la pared abdominal y drenan en los nódulos linfáticos ilíacos externos, ilíacos comunes y lumbares derechos e izquierdos (de la cava y aórticos). En el capítulo Introducción puede encontrarse una visión general del drenaje linfático superficial y profundo. FIGURA 2-12. Arterias de la pared anterolateral del abdomen. FASCIAS Y MÚSCULOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN Importancia clínica de las fascias y de los espacios fasciales de la pared abdominal La liposucción es una intervención quirúrgica para eliminar la grasa subcutánea no deseada utilizando un tubo de succión que se inserta percutáneamente y una elevada presión de vacío. Los tubos se insertan subdérmicamente mediante pequeñas incisiones en la piel. Cuando cierran las incisiones cutáneas abdominales inferiores al ombligo, los cirujanos incluyen en la sutura la capa membranosa del tejido subcutáneo, debido a su resistencia. Entre esta capa y la fascia profunda que cubre los músculos recto del abdomen y oblicuo externo del abdomen, existe un espacio virtual donde puede acumularse líquido (p. ej., orina en caso de rotura de la uretra). Aunque ninguna barrera (aparte de la fuerza de la gravedad) puede impedir que el líquido se disemine superiormente a partir de este espacio, no puede extenderse inferiormente hacia el muslo debido a que la capa membranosa del tejido subcutáneo se fusiona con la fascia profunda del muslo (fascia lata) a lo largo de una línea de unos 2,5 cm inferior y paralela al ligamento inguinal. La fascia endoabdominal tiene una importancia especial para los cirujanos. Brinda un plano que puede abrirse, permitiendo al cirujano aproximar estructuras sobre la cara anterior de la pared posterior del abdomen o en ella (p. ej., riñones o vértebras lumbares), sin entrar en el saco peritoneal membranoso que contiene las vísceras abdominales. De este modo, se minimiza el riesgo de contaminación. Una porción anterolateral de este espacio potencial entre la fascia transversal y el peritoneo parietal (el espacio de Bogros) se utiliza para aplicar material protésico (p. ej., malla de Gore- Tex®) en la reparación de hernias inguinales (Skandalakis et al., 1996) (v. fig. 2-15 A y B). Protrusión del abdomen El abdomen prominente es normal en los lactantes y niños pequeños, ya que su tubo digestivo contiene una cantidad considerable de gas. Además, sus cavidades abdominales anterolaterales están agrandándose y sus músculos se están fortaleciendo. El hígado relativamente grande de los lactantes y niños pequeños también explica parte del abultamiento. Los músculos abdominales protegen y sostienen las vísceras más eficazmente cuando tienen un tono adecuado; así, un adulto de peso normal en buena forma física tiene un abdomen plano o escafoide (literalmente, en forma de barca; es decir, ahuecado o cóncavo) cuando se encuentra en posición de decúbito supino. Las seis causas habituales de protrusión del abdomen son: alimentos, líquido, grasa, heces, flato y feto. La eversión del ombligo puede ser un signo de aumento de la presión intraabdominal, que normalmente se debe a ascitis (acumulación anómala de líquido seroso en la cavidad peritoneal) o a una masa grande (p. ej., un tumor, un feto o un órgano agrandado, como el hígado). La acumulación excesiva de grasa debida a sobrealimentación afecta casi siempre a la capa de grasa subcutánea; sin embargo, en algunos tipos de obesidad también pueden encontrarse acumulaciones excesivas de grasa extraperitoneal. Los tumores y organomegalias (agrandamiento de un órgano como el aumento de tamaño del bazo) también producen incrementos del volumen abdominal. Cuando los músculos abdominales anteriores están subdesarrollados o se han atrofiado, a causa de la edad avanzada o la falta de ejercicio físico, no proporcionan un tono suficiente para resistir el mayor peso del abdomen protuberante sobre la pelvis anterior. La pelvis bascula anteriormente en las articulaciones coxales (el pubis desciende y el sacro se eleva), produciendo una lordosis excesiva de la región lumbar. Hernias abdominales La pared anterolateral del abdomen puede ser un lugar de presentación de hernias abdominales. La mayoría de las hernias se produce en las regiones inguinal, umbilical y epigástrica (v. cuadro azul «Hernias inguinales», p. 212). Las hernias umbilicales son frecuentes en los recién nacidos, debido a que la pared anterolateral del abdomen es relativamente débil en el anillo umbilical, especialmente en los lactantes con bajo peso al nacer. Estas hernias suelen ser pequeñas y se producen por un aumento de la presión intraabdominal en presencia de debilidad y del cierre incompleto de la pared anterolateral del abdomen tras la ligadura del cordón umbilical en el parto. La herniación tiene lugar a través del anillo umbilical. Las hernias umbilicales adquiridas se presentan generalmente en mujeres y en personas obesas. Se produce una protrusión de grasa extraperitoneal, de peritoneo, o de ambos, en el saco herniario. Las líneas a lo largo de las cuales se entrelazan las fibras de las aponeurosis abdominales son también potenciales lugares de herniación (v. fig. 2-6 B). A veces hay hendiduras donde tiene lugar el intercambio de fibras, por ejemplo, en la línea media o en la transición entre la aponeurosis y la vaina de los rectos. Estos espacios pueden ser congénitos, deberse al estrés de la obesidad o del envejecimiento, o ser consecuencia de heridas quirúrgicas o traumáticas. La hernia epigástrica, una hernia en la región epigástrica a través de la línea alba, se presenta en la línea media, entre el proceso xifoides y el ombligo. Las hernias de Spiegel son las que se producen a lo largo de las líneas semilunares (v. tabla 2-1 B), y tienden a aparecer en personas de más de 40 años de edad, normalmente asociadas a obesidad. El saco herniario, compuesto por peritoneo, sólo está cubierto por piel y tejido adiposo subcutáneo. VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN Palpación de la pared anterolateral Es importante que cuando se palpe el abdomen las manos estén calientes, porque las manos frías hacen que se tensen los músculos abdominales anterolaterales, produciendo espasmos musculares involuntarios, lo que se conoce como defensa. La defensa intensa, una rigidez muscular refleja «en tabla» que no puede suprimirse voluntariamente, tiene lugar durante la palpación cuando un órgano (p. ej., el apéndice vermiforme) está inflamado; en sí misma, constituye un importante signo clínico de abdomen agudo. Los espasmos musculares involuntarios intentan proteger a las vísceras de la presión, que es dolorosa cuando existe una infección abdominal. La inervación compartida de la piel y de las paredes musculares explica por qué se producen estos espasmos. La palpación de las vísceras abdominales se lleva a cabo con el paciente en decúbito supino, con las caderas y rodillas semi-flexionadas, para permitir una relajación adecuada de la pared anterolateral del abdomen. En caso contrario, la fascia profunda del muslo tira de la capa membranosa del tejido abdominal subcutáneo, tensando la pared abdominal. Algunas personas tienden a colocar las manos detrás de la cabeza cuando están en posición supina, lo que también tensa los músculos y dificulta la exploración. Colocar los miembros superiores a los lados del cuerpo y poner un cojín bajo las rodillas del paciente tiende a relajar los músculos anterolaterales del abdomen. Reflejos abdominales superficiales La pared abdominal es la única protección con que cuenta la mayoría de los órganos abdominales. Por ello, la pared reaccionará cuando un órgano esté enfermo o lesionado. El reflejo abdominal superficial se provoca colocando al sujeto en decúbito supino y con los músculos relajados, y frotando la piel rápida y horizontalmente, de lateral a medial, hacia el ombligo. Normalmente puede percibirse la contracción de los músculos abdominales; en las personas obesas es posible que no se observe este reflejo. De forma parecida, una herida en la piel del abdomen provoca la rápida contracción refleja de los músculos abdominales. Lesiones de los nervios de la pared anterolateral Los nervios espinales torácicos inferiores (T7-T12) y los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (L1) alcanzan la musculatura abdominal separadamente para proporcionar la inervación multisegmentaria de los músculos del abdomen. De este modo se distribuyen por la pared anterolateral del abdomen, donde tienen unos recorridos oblicuos, pero principalmente horizontales. Pueden lesionarse por incisiones quirúrgicas o traumatismos, a cualquier nivel de la pared anterolateral del abdomen. Las lesiones de estos nervios pueden provocar debilidad muscular. En la región inguinal, dicha debilidad puede predisponer al sujeto a sufrir hernias inguinales (v. cuadro azul «Hernias inguinales», p. 212). Incisiones quirúrgicas en el abdomen Los cirujanos utilizan diversas incisiones quirúrgicas en el abdomen para tener acceso a la cavidad abdominal. Cuando es posible, las incisiones siguen las líneas de mínima tensión (líneas de Langer) de la piel (v. en Introducción los comentarios sobre estas líneas, p.13). Se elige la incisión que permite una exposición adecuada y, secundariamente, el mejor efecto estético posible. El lugar de la incisión depende también del tipo de operación, de la localización del órgano u órganos a los que pretende llegar el cirujano, y de los límites óseos o cartilaginosos, al tiempo que se evitan los nervios (especialmente los motores), se mantiene el aporte de sangre y se reducen al mínimo las lesiones de los músculos y fascias de la pared abdominal, y se procura asimismo que la cicatrización sea favorable. Por lo tanto, antes de efectuar una incisión, el cirujano tiene en cuenta la dirección de las fibras musculares y la localización de aponeurosis y nervios. En consecuencia, habitualmente se utilizan diversas incisiones, cada una de ellas con ventajas y limitaciones específicas. En lugar de seccionar los músculos y causar una necrosis (muerte) irreversible de las fibras musculares, el cirujano los separa siguiendo la dirección de sus fibras y entre ellas. El recto del abdomen es una excepción y puede seccionarse, dado que sus fibras musculares entre las inserciones tendinosas son cortas, y sus nervios, que entran por la parte lateral de la vaina del músculo recto del abdomen, pueden localizarse y preservarse. En general, las incisiones se realizan en la parte de la pared anterolateral del abdomen que permite el mejor acceso al órgano deseado y la menor perturbación de la inervación de los músculos. Los músculos y las vísceras se retraen hacia el paquete vasculonervioso, y no alejándolos de éste. Si se corta un nervio motor, se paralizan las fibras musculares por él inervadas, con el consiguiente debilitamiento de la pared anterolateral del abdomen. Sin embargo, puesto que en la pared abdominal se superponen las áreas de inervación de diferentes nervios, pueden cortarse una o dos pequeñas ramas sin producir una pérdida apreciable de la inervación motora de los músculos ni una pérdida de sensibilidad cutánea. INCISIONES LONGITUDINALES L a s incisiones longitudinales, como las incisiones mediana y paramedial (fig. C2-1), son de elección para las intervenciones exploradoras, ya que ofrecen una buena exposición de las vísceras abdominales y un buen acceso a ellas, y pueden ampliarse según se necesite, con mínimas complicaciones. Las incisiones medianas o en la línea media pueden realizarse rápidamente sin seccionar músculos, vasos sanguíneos importantes ni nervios. Pueden efectuarse incisiones medianas a lo largo de cualquier parte del recorrido de la línea alba desde el proceso xifoides hasta la sínfisis del pubis. Como por la línea alba únicamente pasan vasos y nervios pequeños hacia la piel, las incisiones en la línea media cursan con un derramamiento relativamente pequeño de sangre y evitan los principales nervios; sin embargo, en algunas personas las incisiones pueden revelar una grasa abundante y ricamente vascularizada. A la inversa, debido a su irrigación relativamente escasa, la línea alba puede sufrir necrosis y la degeneración subsiguiente tras ser seccionada si no se alinean de forma adecuada sus bordes al cerrar la herida. Las incisiones paramediales (laterales al plano medio) se realizan en un plano sagital y pueden extenderse desde el arco costal hasta la línea capilar púbica. Después de que la incisión pase a través de la capa anterior de la vaina de los rectos, el músculo queda liberado y se retrae lateralmente para evitar tensar y lesionar los vasos y nervios. A continuación se secciona la lámina posterior de la vaina de los rectos y el peritoneo para entrar en la cavidad peritoneal. FIGURA C2-1. INCISIONES OBLICUAS Y TRANSVERSAS La dirección de las incisiones oblicuas y transversas se relaciona con la orientación de las fibras musculares, los tejidos duros vecinos (arco costal o cresta ilíaca o púbica) y la minimización del posible daño nervioso. En las apendicectomías se utilizan a menudo incisiones alternantes (separando las fibras musculares). La incisión de McBurney oblicua se efectúa en el punto de McBurney, aproximadamente 2,5 cm superomedial a la EIAS en la línea espinoumbilical. Se secciona inferomedialmente la aponeurosis del oblicuo externo en la dirección de sus fibras, y se retrae. A continuación se separan las fibras musculoaponeuróticas del oblicuo interno y el transverso del abdomen en la línea de sus fibras y se retraen. Se identifica y protege el nervio iliohipogástrico, que discurre profundo al oblicuo interno. Cuando se hace con cuidado, no se secciona ninguna fibra musculoaponeurótica; por ello, al cerrar la herida, las fibras musculares se juntan y la pared del abdomen queda tan fuerte tras la operación como lo era antes de ella. Las incisiones suprapúbicas (de Pfannenstiel, o del «bikini») se realizan en la línea capilar del pubis. Estas incisiones —horizontales con una leve convexidad—se utilizan en la mayoría de las intervenciones ginecológicas y obstétricas (p. ej., para la cesárea). Se corta y reseca superiormente la línea alba y las láminas anteriores de las vainas de los rectos; éstos se retraen lateralmente o se dividen a través de sus porciones tendinosas, lo que permite volver a unirlos sin dañar las fibras musculares. Se identifican y protegen los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. Las incisiones transversas a través de la lámina anterior de la vaina de los rectos y el recto del abdomen proporcionan un buen acceso y producen el menor daño posible a la inervación del recto del abdomen. Este músculo puede dividirse transversalmente sin provocar daños graves, ya que al volver a unir los segmentos se forma una nueva franja transversa. No se realizan incisiones transversas a través de las intersecciones tendinosas, ya que los nervios cutáneos y las ramas de los vasos epigástricos superiores atraviesan estas regiones fibrosas del músculo. Las incisiones transversas pueden ampliarse lateralmente según se necesite, para aumentar la exposición, pero no se utilizan en intervenciones exploradoras, ya que su ampliación superior e inferior es difícil. Las incisiones subcostales proporcionan acceso a la vesícula biliar y los conductos biliares en el lado derecho, y al bazo en el izquierdo. La incisión se realiza paralela al arco costal, pero como mínimo 2,5 cm inferior a él, para evitar los nervios espinales torácicos 7.o y 8.o (v. tabla 2-3). INCISIONES DE ALTO RIESGO Las incisiones de alto riesgo son la pararrectal y la inguinal. Las incisiones pararrectales a lo largo del borde lateral de la vaina del recto son indeseables debido a que pueden seccionar la inervación del recto del abdomen. Las incisiones inguinales para reparar hernias pueden lesionar el nervio ilioinguinal. EVENTRACIÓN O HERNIA QUIRÚRGICA Una eventración o hernia quirúrgica es una protrusión del omento (pliegue del peritoneo) o de un órgano a través de una incisión o cicatriz quirúrgica. Si las capas musculares y aponeuróticas del abdomen no cicatrizan adecuadamente, puede producirse una hernia a través de este defecto. CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA (ENDOSCÓPICA) Muchos procedimientos quirúrgicos abdominopélvicos (p. ej., la extirpación de la vesícula biliar) se realizan hoy en día con la ayuda de un endoscopio; en lugar de las incisiones convencionales, más amplias, se hacen pequeñas perforaciones en la pared abdominal que permiten la entrada de instrumentos que se manipulan a distancia. Por consiguiente, se minimiza la posibilidad de lesión nerviosa, hernia quirúrgica y contaminación a través de la herida abierta, así como el tiempo necesario para la cicatrización. Inversión del flujo venoso y vías colaterales de las venas abdominales superficiales Cuando se obstruye el flujo en la vena cava superior o inferior, las anastomosis entre las tributarias de estas venas sistémicas, como la vena toracoepigástrica, pueden proporcionar vías colaterales para sortear la obstrucción, permitiendo así que la sangre regrese al corazón (fig. C2-2). FIGURA C2-2. Puntos fundamentales FASCIA, MÚSCULOS, NERVIOS Y VASOS DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN Fascia. La fascia de la pared anterolateral del abdomen consta de las porciones subcutánea (superficial), de revestimiento (profunda) y endoabdominal. Inferiormente al ombligo, la lámina subcutánea se modifica e incluye una capa adiposa superficial y una capa membranosa profunda. La capa adiposa superficial se ha especializado en este lugar, sobre todo en el varón, para almacenar lípidos, y la capa membranosa profunda es lo bastante completa para compartimentar líquidos extravasados (sangre u orina) y para ser suturada en las intervenciones quirúrgicas. La hoja de revestimiento presenta las características típicas de las fascias profundas que envuelven músculos voluntarios, y en esta localización refleja la disposición trilaminar de los músculos abdominales planos y sus aponeurosis. La fascia endoabdominal es especialmente relevante en cirugía, ya que permite establecer un espacio extraperitoneal para un acceso anterior a estructuras retroperitoneales (p. ej., riñones, uréteres y cuerpos de las vértebras lumbares) sin entrar en la cavidad peritoneal. Músculos. Los músculos anterolaterales del abdomen consisten en músculos planos concéntricos situados de forma anterolateral y en músculos verticales situados anteriormente y adyacentes a la línea media. En el abdomen también hay una disposición trilaminar de los músculos planos, como en el tórax; no obstante, aparte de su inervación por segmentos múltiples, aunque separados, no se observa el metamerismo (segmentación) característico de la musculatura torácica intercostal. Las porciones carnosas de los músculos planos se vuelven aponeuróticas anteriormente. Las fibras de las aponeurosis se entrelazan en la línea media, formando la línea alba, y continúan en las aponeurosis de los músculos contralaterales. Las fibras aponeuróticas de los oblicuos externos también se continúan a través de la línea media con las de los músculos oblicuos internos contralaterales. El tronco está rodeado por tres capas de músculos digástricos planos, formando bandas oblicuas y transversas que encierran la cavidad abdominal. En los dos tercios superiores de la pared abdominal, las láminas aponeuróticas se separan a cada lado de la línea alba y forman vainas longitudinales que envuelven a los músculos rectos. Esto hace que establezcan una relación funcional con los músculos planos, ya que los verticales refuerzan la cintura anteriormente. En el tercio inferior de la pared anterolateral del abdomen, las aponeurosis de las tres capas de músculos planos pasan anteriores a los músculos rectos. Como flexores del tronco, los rectos son los antagonistas de los músculos profundos (extensores) del dorso. El equilibrio en el desarrollo y el tono de estos grupos musculares afecta a la postura (y por tanto la debilidad de los músculos abdominales puede provocar una lordosis lumbar—curvatura patológicamente convexa de la columna vertebral inferior—excesiva. La especial disposición de los músculos anterolaterales abdominales les permite actuar como paredes flexibles que engloban el contenido abdominal, aumentar la presión intraabdominal o disminuir el volumen abdominal para expulsar diversos materiales, y producir movimientos de flexión lateral y anterior, y de torsión (giratorios), del tronco. Nervios. Los músculos anterolaterales del abdomen reciben inervación multisegmentaria a través de los ramos anteriores de los nervios torácicos inferiores (T7-T12) y de L1. Los ramos pasan separadamente a los músculos como cinco nervios toracoabdominales (T7-T11), un nervio subcostal (T12) y los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (L1), que discurren en un plano entre la segunda y la tercera capas. La piel abdominal suprayacente lateral a la LMC es inervada por ramos cutáneos laterales. La piel medial a la LMC es inervada por ramos cutáneos anteriores. Excepto  por L1, los mapas de los dermatomas abdominales y de los nervios periféricos son, por tanto, idénticos. Los dermatomas de referencia son el T10, que incluye el ombligo, y el L1, que incluye el pliegue inguinal. Vasos. La piel y el tejido subcutáneo de la pared abdominal drenan superiormente (en último término, al sistema de la vena cava superior) por la vena torácica interna medialmente y lateralmente a través de la vena torácica lateral, e inferiormente (en último término, al sistema de la vena cava inferior) a través de las venas epigástricas superficial e inferior. Las venas cutáneas que rodean el ombligo se anastomosan con pequeñas tributarias de la vena porta hepática. La distribución de los vasos sanguíneos abdominales más profundos refleja la disposición de los músculos: un patrón oblicuo, circunferencial (similar a los vasos intercostales que hay más arriba) en la pared anterolateral del abdomen, y un patrón vertical anteriormente. Los vasos circunferenciales de la pared anterolateral son continuaciones de los vasos intercostales posteriores 7.o a 11.o, los vasos subcostales y los vasos circunflejos ilíacos profundos. Los vasos verticales incluyen una anastomosis entre los vasos epigástricos superiores e inferiores dentro de la vaina de los rectos. Un conducto anastomótico superficial, la vena toracoepigástrica, y la vía medial más profunda entre las venas epigástricas inferior y superior, permiten la circulación colateral durante el bloqueo de la vena cava inferior o superior. Los vasos linfáticos abdominales superficiales superiores al plano transumbilical drenan sobre todo a los nódulos linfáticos axilares; los inferiores al plano drenan en los linfáticos inguinales superficiales. Los vasos linfáticos profundos acompañan a las venas profundas de la pared abdominal hasta los nódulos linfáticos ilíacos y los lumbares derechos e izquierdos (de la cava y aórticos). Superficie interna de la pared anterolateral del abdomen La superficie interna (posterior) de la pared anterolateral del abdomen está cubierta por la fascia transversal, una cantidad variable de grasa extraperitoneal y el peritoneo parietal (fig. 2-13). La parte infraumbilical de esta superficie presenta cinco pliegues umbilicales peritoneales que se dirigen hacia el ombligo, uno en el plano medio y dos a cada lado: FIGURA 2-13. Cara posterior de la pared anterolateral del abdomen de un varón. Los principales elementos de esta vista son los ligamentos, los pliegues y las fosas peritoneales. • El pliegue umbilical medio se extiende desde el vértice de la vejiga urinaria hasta el ombligo y cubre el ligamento umbilical medio, un resto fibroso del uraco que unía el vértice de la vejiga fetal al ombligo. • Dos pliegues umbilicales mediales, laterales al pliegue umbilical medio, que cubren los ligamentos umbilicales mediales, formados por las porciones obliteradas de las arterias umbilicales. • Dos pliegues umbilicales laterales, laterales a los pliegues umbilicales mediales, que cubren los vasos epigástricos inferiores y, por tanto, sangran si se seccionan. Las depresiones laterales a los pliegues umbilicales son las fosas peritoneales, que son posibles zonas de hernias. Las hernias se clasifican en función de la fosa en que se localizan. Las fosas poco profundas situadas entre los pliegues umbilicales son: • Las fosas supravesicales, entre los pliegues umbilicales medio y mediales, formadas cuando el peritoneo se refleja desde la pared anterior del abdomen sobre la vejiga urinaria. El nivel de las fosas supravesicales asciende o desciende de acuerdo  con el llenado o vaciado de la vejiga. • Las fosas inguinales mediales, situadas entre los pliegues umbilicales mediales y laterales, suelen denominarse triángulos inguinales (triángulos de Hesselbach), y es donde pueden producirse hernias inguinales directas, menos habituales. • Las fosas inguinales laterales, laterales a los pliegues umbilicales laterales, incluyen los anillos inguinales profundos y en ellas puede producirse el tipo más frecuente de hernia de la pared inferior del abdomen, la hernia inguinal indirecta (v. cuadro azul «Hernias inguinales», p. 212). La porción supraumbilical de la superficie interna de la pared abdominal anterior presenta una reflexión peritoneal orientada sagitalmente, el ligamento falciforme, que se extiende entre la pared abdominal anterior y el hígado. Circunda el ligamento redondo del hígado y las venas paraumbilicales en su borde inferior libre. El ligamento redondo es un resto fibroso de la vena umbilical, que iba desde el ombligo al hígado durante la vida embrionaria (fig. 2-13). Región inguinal La región inguinal, o ingle, se extiende entre la EIAS y el tubérculo del pubis. Es una zona de importancia anatómica y clínica: anatómicamente, porque hay estructuras que entran y salen de la cavidad abdominal, y desde un punto de vista clínico porque las vías de entrada y salida son zonas de posible herniación. Aunque los testículos se localizan en el periné después del nacimiento, la gónada masculina se forma originalmente en el abdomen. Su reubicación fuera del abdomen, en el periné, a través del conducto inguinal, explica muchas de las características estructurales de la región. Tradicionalmente, el testículo y el escroto suelen diseccionarse y estudiarse en relación con la pared anterior del abdomen y la región inguinal. Por dicho motivo, la anatomía masculina se aborda con más detalle en esta sección. LIGAMENTO INGUINAL Y TRACTO ILIOPÚBICO Muchas articulaciones que poseen un amplio rango de movimientos se asocian a bandas fibrosas engrosadas, o retináculos, que fijan estructuras al esqueleto durante las distintas posiciones que adopta la articulación (v. Introducción). El ligamento inguinal y el tracto iliopúbico, que se extienden desde la EIAS hasta el tubérculo del pubis, constituyen un retináculo bilaminar anterior (flexor) de la articulación coxal (figs. 2-13 y 2-14). El retináculo se extiende sobre el espacio subinguinal, a través del cual pasan los flexores de la cadera y las estructuras vasculonerviosas de la mayor parte del miembro inferior. Estas bandas fibrosas son la porción engrosada más inferolateral de la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen y el borde inferior engrosado de la fascia transversal. Son unos de los principales puntos de referencia de la región. FIGURA 2-14. Estructuras de la región inguinal. El ligamento inguinal es el borde inferior engrosado y enrollado hacia atrás del músculo oblicuo externo del abdomen, formando un retináculo que se extiende sobre el espacio subinguinal. El anillo inguinal superficial es un orificio rasgado entre los pilares medial y lateral de la aponeurosis del músculo oblicuo externo, atravesado por fibras intercrurales. El ligamento inguinal es una densa banda que forma la parte más inferior de la aponeurosis del oblicuo externo. Aunque la mayoría de las fibras del extremo medial del ligamento inguinal se insertan en el tubérculo del pubis, algunas tienen otros recorridos (fig. 2-14): • Algunas de las fibras más profundas pasan posteriormente y se unen a la rama superior del pubis, lateralmente al tubérculo del pubis, constituyendo el ligamento lacunar (de Gimbernat) arqueado, que forma el límite medial del espacio subinguinal. Las fibras más laterales se continúan a lo largo del pecten del pubis como ligamento pectíneo (de Cooper). • Algunas de las fibras más superiores se abren hacia arriba, sobrepasando el tubérculo del pubis y cruzando la línea alba para mezclarse con las fibras inferiores de la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen contralateral. Estas fibras forman el ligamento inguinal reflejo (figs. 2-8, 2-14 y 2-15 A).  E l tracto iliopúbico es el borde inferior engrosado de la fascia transversal y se presenta como una banda fibrosa que discurre paralela y posterior (profunda) al ligamento inguinal (figs. 2-13 y 2-15 B). El tracto iliopúbico se observa en el lugar del ligamento inguinal cuando se inspecciona la región inguinal desde su cara interna (posterior), como ocurre durante una laparoscopia. Refuerza la pared posterior y el suelo del conducto inguinal cuando cruza por encima de las estructuras que atraviesan el espacio subinguinal. El ligamento inguinal y el tracto iliopúbico se extienden sobre una zona congénitamente débil de la pared abdominal, en la región inguinal o ingle, denominada orificio miopectíneo (Fruchaud, 1956). Esta zona débil, formada en relación a estructuras que atraviesan la pared corporal, es el lugar de aparición de hernias inguinales directas e indirectas y femorales. CONDUCTO INGUINAL La formación del conducto inguinal se relaciona con el descenso de los testículos durante el desarrollo fetal. En los adultos, el conducto inguinal es un paso oblicuo, de unos 4 cm de largo, dirigido inferomedialmente a través de la porción inferior de la pared anterolateral del abdomen. Se sitúa paralelo y superior a la mitad medial del ligamento inguinal (figs. 2-14 y 2-15). Las principales estructuras que ocupan el conducto inguinal son el cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo del útero en la mujer. Se trata de estructuras funcional y evolutivamente diferenciadas que se encuentran en una misma localización. El conducto inguinal también contiene, en ambos sexos, vasos sanguíneos y linfáticos, y el nervio ilioinguinal. El conducto inguinal está abierto en ambos extremos: • El anillo inguinal profundo (interno) es la entrada al conducto inguinal. Se encuentra en situación superior a la mitad del ligamento inguinal y lateral a la arteria epigástrica inferior (fig. 2-14). Es el principio de una evaginación de la fascia transversal que forma una abertura que recuerda la entrada de una cueva (figs. 2-7 B, 2-13 y 2-15). A través de esta abertura pasan el conducto deferente extraperitoneal y los vasos testiculares en el hombre (el ligamento redondo del útero en la mujer) para entrar en el conducto inguinal. La fascia transversal se prolonga dentro del conducto, formando la cubierta más interior (fascia interna) de las estructuras que atraviesan el conducto. • El anillo inguinal superficial (externo) es la salida por donde el cordón espermático en el hombre (ligamento redondo del útero en la mujer) emerge del conducto inguinal (figs. 2-7 A, 2-14 y 2-15). El anillo superficial es una abertura semejante a una hendidura entre las fibras diagonales y paralelas de la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen, justo superolateral al tubérculo del pubis. Las partes de la aponeurosis situadas lateral y medialmente al anillo superficial, que forman sus bordes, son los pilares. El pilar lateral se inserta en el tubérculo del pubis y el pilar medial en la cresta del pubis. Fibras de la hoja superficial de la fascia de revestimiento (profunda) sobre el músculo oblicuo externo y su aponeurosis, que discurren perpendiculares a las fibras de la aponeurosis, pasan de un pilar al otro a través de la parte superolateral del anillo. Estas fibras intercrurales ayudan a impedir que los pilares se alejen uno de otro (es decir, evitan que la «hendidura» de la aponeurosis se ensanche). Normalmente, el conducto inguinal está colapsado anteroposteriormente sobre las estructuras que lo atraviesan. Entre sus dos aberturas (anillos), el conducto inguinal tiene dos paredes (anterior y posterior), así como un techo y un suelo (figs. 2-14 y 2-15 A y B). En la tabla 2-5 se detallan las estructuras que forman dichos límites. El conducto inguinal tiene dos paredes (anterior y posterior), techo y suelo (figs. 2-8 y 2-15 A y B): • Pared anterior: formada por la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen a lo largo de todo el conducto; la porción lateral está reforzada por fibras del oblicuo interno del abdomen. • Pared posterior: formada por la fascia transversal; la porción medial está reforzada por inserciones púbicas de las aponeurosis del oblicuo interno y del transverso del abdomen que a menudo se fusionan, en grado variable, en un tendón común, la hoz inguinal (tendón conjunto), y por el ligamento inguinal reflejo. • Techo: formado lateralmente por la fascia transversal, centralmente por los arcos musculoaponeuróticos de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen, y medialmente por el pilar medial de la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen. • Suelo: formado lateralmente por el tracto iliopúbico, centralmente por el surco del ligamento inguinal replegado, y medialmente por el ligamento lacunar. El ligamento inguinal y el tracto iliopúbico, que cubren el orificio miopectíneo (v. fig. 2-13), definen los límites inferiores del conducto inguinal y sus aberturas. El triángulo inguinal separa estas formaciones de las estructuras de la vaina femoral (vasos femorales y conducto femoral) que atraviesan la porción medial del espacio subinguinal. La mayoría de las hernias en la región de la ingle en el hombre pasan superiormente al tracto iliopúbico (hernias inguinales), mientras que en la mujer la mayoría pasan inferiormente (hernias femorales). Debido a su relativa debilidad, en muchas reparaciones de hernias se recubre el orificio miopectíneo con una malla protésica situada en el espacio retroinguinal extraperitoneal («espacio de Bogros»). FIGURA 2-15. Conducto inguinal y cordón espermático. A) Se muestran las capas de la pared del abdomen y las cubiertas del cordón espermático y del testículo derivadas de las primeras. B) Corte sagital de la pared anterior del abdomen y del conducto inguinal por el plano que se muestra en la figura A. Desarrollo del conducto inguinal. Los testículos se desarrollan en el tejido conectivo extraperitoneal de la región lumbar superior de la pared posterior del abdomen (fig. 2-16 A). El gubernáculo masculino es un tracto fibroso que conecta el testículo primitivo con la pared anterolateral del abdomen en el punto donde se localizará el anillo profundo del conducto inguinal. Un divertículo peritoneal, el proceso vaginal, atraviesa el conducto inguinal en desarrollo, transportando láminas musculares y fasciales de la pared anterolateral del abdomen al entrar en el escroto primitivo. Hacia la semana 12, el testículo está en la pelvis y hacia la semana 28 (7.o mes) se encuentra cerca del anillo inguinal profundo en formación (fig. 2- 16 B). El testículo empieza a atravesar el conducto inguinal durante la semana 28, y tarda en torno a 3 días en cruzarlo. Aproximadamente 4 semanas después, el testículo entra en el escroto (fig. 2-16 C). A medida que el testículo, su conducto (el conducto deferente) y sus vasos y nervios se desplazan, se rodean de extensiones musculofasciales de la pared anterolateral del abdomen, lo que explica la presencia de sus derivados en el escroto adulto: las fascias espermáticas interna y externa, y el músculo cremáster (fig. 2-15). Normalmente, el tallo del proceso vaginal degenera; sin embargo, su porción sacular distal forma la túnica vaginal, la vaina serosa del testículo y el epidídimo (Moore et al., 2012). Los ovarios también se desarrollan en la región lumbar superior de la pared posterior del abdomen y se desplazan hasta la pared lateral de la pelvis (fig. 2-17). El proceso vaginal del peritoneo atraviesa la fascia transversal a nivel del anillo inguinal profundo, formando el conducto inguinal como en el varón, y protruye en el labio mayor en desarrollo. El gubernáculo femenino, un cordón fibroso que conecta el ovario y el útero primitivo con el labio mayor en desarrollo, está representado en la vida posnatal por el ligamento propio del ovario, entre el ovario y el útero, y el ligamento redondo del útero, entre el útero y el labio mayor. Debido a las inserciones de los ligamentos propios de los ovarios al útero, los ovarios no se desplazan hasta la región inguinal; no obstante, el ligamento redondo pasa a través del conducto inguinal y se fija al tejido subcutáneo del labio mayor (fig. 2-17 B y C). Excepto en su porción más inferior, que se convierte en un saco seroso que envuelve al testículo, la túnica vaginal, el proceso vaginal se oblitera hacia el 6.o mes de desarrollo fetal. El conducto inguinal femenino es más estrecho que el del varón, y el de los lactantes de ambos sexos es más corto y mucho menos oblicuo que el de los adultos. En los lactantes, los anillos inguinales superficiales se sitúan casi directamente anteriores a los anillos inguinales profundos. Conducto inguinal y aumento de la presión intraabdominal. En el adulto, los anillos inguinales profundo y superficial no se superponen debido a la trayectoria oblicua del conducto inguinal. En consecuencia, el aumento de la presión intraabdominal presiona la pared posterior del conducto contra la pared anterior, con lo que disminuye la posibilidad de herniación hasta que las presiones superan el efecto de resistencia de este mecanismo. La contracción simultánea del oblicuo externo del abdomen también aproxima la pared anterior del conducto a la pared posterior, y aumenta la tensión en los pilares lateral y medial, que resisten la dilatación del anillo inguinal superficial. La contracción de los músculos que forman la parte lateral de los arcos de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen hace que el techo del conducto descienda, con el consiguiente estrechamiento del conducto (fig. 2-18). FIGURA 2-16. Formación de los conductos inguinales y reubicación de los testículos. A) En un embrión de 7 semanas, el testículo está fijado a la pared posterior del abdomen. B) En el feto de 28 semanas (séptimo mes) se observa el proceso vaginal y el testículo atravesando el conducto inguinal. El testículo pasa posterior al proceso vaginal, no a través de él. C) En un recién nacido ya ha tenido lugar el cierre del tallo del proceso vaginal. Los restos del proceso vaginal han formado la túnica vaginal del testículo. El resto del gubernáculo ha desaparecido. FIGURA 2-17. Formación de los conductos inguinales femeninos. A) A los 2 meses, las gónadas indiferenciadas (ovarios primitivos) se encuentran en la pared posterior del abdomen. B) A las 15 semanas, los ovarios han descendido hasta la pelvis mayor. El proceso vaginal (no representado) pasa a través de la pared del abdomen, formando el conducto inguinal de cada lado como en el feto masculino. El ligamento redondo pasa a través del conducto y se fija al tejido subcutáneo del labio mayor. C) En la recién nacida, el proceso vaginal ha degenerado, pero el ligamento redondo persiste y pasa a través del conducto inguinal. FIGURA 2-18. Arcadas del conducto inguinal. El conducto inguinal está constituido por una serie de tres arcadas musculoaponeuróticas, atravesadas por el cordón espermático o por el ligamento redondo del útero (flecha). La contracción muscular, que aumenta la presión intraabdominal, también provoca el descenso del techo del conducto, estrechándolo, mientras simultáneamente el conducto se colapsa en sentido anteroposterior a causa del aumento de la presión interna. Cordón espermático, escroto y testículos CORDÓN ESPERMÁTICO El cordón espermático contiene estructuras que se dirigen hacia el testículo y que provienen de él, y suspende el testículo en el escroto (fig. 2-19; tabla 2-6). Empieza en el anillo inguinal profundo, lateral a los vasos epigástricos inferiores, pasa a través del conducto inguinal, sale al nivel del anillo inguinal superficial y termina en el escroto, en el borde posterior del testículo. El cordón espermático está rodeado por cubiertas fasciales derivadas de la pared anterolateral del abdomen durante el desarrollo prenatal. Las cubiertas del cordón espermático son: • La fascia espermática interna: derivada de la fascia transversal. • La fascia cremastérica: procedente de la fascia de las caras superficial y profunda del músculo oblicuo interno del abdomen. • La fascia espermática externa: derivada de la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen y su fascia de revestimiento. La fascia cremastérica contiene haces del músculo cremáster, el cual está formado por los fascículos más inferiores del músculo oblicuo interno del abdomen que surgen del ligamento inguinal (v. figs. 2-8 y 2-15 A). El músculo cremáster eleva el testículo de manera refleja dentro del escroto, en particular en respuesta al frío. En un ambiente cálido, como en un baño caliente, el cremáster se relaja y el testículo desciende profundamente dentro del escroto. Ambas respuestas tienen lugar en un intento de regular la temperatura del testículo para la espermatogénesis (formación de espermatozoides), que requiere una temperatura constante de aproximadamente 1 °C por debajo de la temperatura corporal central, o durante la actividad sexual como respuesta protectora. El cremáster actúa en conjunción con el músculo dartos, un músculo liso del tejido subcutáneo carente de grasa del escroto (túnica dartos), que se inserta en la piel. El dartos ayuda a la elevación testicular al producir la contracción de la piel del escroto en respuesta a esos mismos estímulos. El cremáster está inervado por el ramo genital del nervio genitofemoral (L1, L2), un derivado del plexo lumbar (fig. 2-19). El cremáster es un músculo estriado, con inervación somática, mientras que el dartos es un músculo liso que recibe inervación autónoma. El ligamento redondo de la mujer, aunque está menos desarrollado y a menudo no se distingue, recibe contribuciones similares de las capas de la pared abdominal cuando atraviesa el conducto. Los componentes del cordón espermático son (figs. 2-19 y 2-21; tabla 2-6): • El conducto deferente, un tubo muscular con una longitud de aproximadamente 45 cm que conduce a los espermatozoides desde el epidídimo al conducto eyaculador. • La arteria testicular, que se origina en la aorta e irriga el testículo y el epidídimo. • La arteria del conducto deferente, que se origina en la arteria vesical inferior. • La arteria cremastérica, que se origina en la arteria epigástrica inferior. • El plexo venoso pampiniforme, una red formada por hasta 12 venas que convergen superiormente como venas testiculares derecha e izquierda. • Fibras nerviosas simpáticas situadas sobre las arterias, y fibras nerviosas simpáticas y parasimpáticas que discurren sobre el conducto deferente. • El ramo genital del nervio genitofemoral, que inerva el músculo cremáster. • Vasos linfáticos que drenan el testículo y las estructuras íntimamente relacionadas hacia los nódulos linfáticos lumbares. • El vestigio del proceso vaginal, que puede observarse como un tracto fibroso en la porción anterior del cordón espermático que se extiende entre el peritoneo abdominal y la túnica vaginal; puede no detectarse. FIGURA 2-19. Irrigación arterial y drenaje linfático del testículo y el escroto; inervación del escroto. El drenaje linfático del testículo y el escroto tiene lugar por distintas vías. El plexo lumbar proporciona la inervación de la cara anterolateral del escroto; el plexo sacro aporta la inervación de la cara posteroinferior. Como el ligamento redondo no es una formación homóloga al cordón espermático, no contiene unas estructuras equiparables. Únicamente incluye vestigios de la porción baja del gubernáculo del ovario y el proceso vaginal. ESCROTO El escroto es un saco cutáneo formado por dos capas: piel muy pigmentada y la túnica dartos, estrechamente relacionada con ella, una capa de fascia sin grasa que incluye fibras de músculo liso (músculo dartos) que confieren su aspecto rugoso (arrugado) al escroto (v. fig. 2-9 B; tabla 2-6). Puesto que el músculo dartos se fija a la piel, su contracción hace que el escroto se arrugue cuando hace frío, lo que engruesa la capa tegumentaria, reduce la superficie escrotal y ayuda al cremáster a mantener los testículos más cerca del cuerpo, y todo ello disminuye la pérdida de calor. El escroto está dividido internamente en dos compartimentos, derecho e izquierdo, por una continuación de la túnica dartos, el tabique escrotal. El tabique está señalado externamente por el rafe escrotal (v. cap. 3), una estría cutánea que marca la línea de fusión de las prominencias labioescrotales embrionarias. La túnica dartos superficial carece de grasa y se continúa anteriormente con la capa membranosa de tejido subcutáneo del abdomen (fascia de Scarpa) y posteriormente con la capa membranosa de tejido subcutáneo del periné (fascia de Colles) (v. fig. 2-9 B). El desarrollo del escroto guarda una estrecha relación con la formación de los conductos inguinales. El escroto se desarrolla a partir de las prominencias labioescrotales, dos evaginaciones de la pared abdominal que se fusionan para formar una bolsa cutánea colgante. En fases posteriores del período fetal, los testículos y los cordones espermáticos entran en el escroto. La irrigación arterial del escroto (fig. 2-19) procede de: • Las ramas escrotales posteriores de la arteria perineal, una rama de la arteria pudenda interna. • Las ramas escrotales anteriores de la arteria pudenda externa profunda, una rama de la arteria femoral. • La arteria cremastérica, una rama de la arteria epigástrica inferior. Las venas escrotales acompañan a las arterias. Los vasos linfáticos del escroto drenan en los nódulos linfáticos inguinales superficiales. Los nervios del escroto (fig. 2-19) incluyen ramos del plexo lumbar para la cara anterior y ramos del plexo sacro para las caras posterior e inferior: • El ramo genital del nervio genitofemoral (L1, L2), que inerva la cara anterolateral. • Los nervios escrotales anteriores, ramos del nervio ilioinguinal (L1), que inervan la cara anterior. • Los nervios escrotales posteriores, ramos del ramo perineal del nervio pudendo (S2-S4), que inervan la cara posterior. • Los ramos perineales del nervio cutáneo femoral posterior (S2, S3), que inervan la cara posteroinferior. TESTÍCULOS Lo s testículos son las gónadas masculinas: glándulas reproductoras ovoides pares, que producen espermatozoides y hormonas, principalmente testosterona (fig. 2-20). Los testículos están suspendidos en el escroto por los cordones espermáticos, de forma que el testículo izquierdo suele encontrarse suspendido más abajo que el derecho. La superficie de cada testículo está cubierta por la capa visceral de la túnica vaginal, excepto en la zona donde el testículo se une al epidídimo y al cordón espermático. La túnica vaginal es un saco peritoneal cerrado que rodea parcialmente al testículo, y que representa la parte distal cerrada del proceso vaginal embrionario. La capa visceral de la túnica vaginal está íntimamente unida al testículo, al epidídimo y a la porción inferior del conducto deferente. Entre el cuerpo del epidídimo y la cara posterolateral de los testículos se encuentra el seno del epidídimo, un receso en forma de hendidura de la túnica vaginal. La capa parietal de la túnica vaginal, adyacente a la fascia espermática interna, es más amplia que la capa visceral y se extiende superiormente, a una corta distancia, por la porción distal del cordón espermático. Una pequeña cantidad de líquido en la cavidad de la túnica vaginal separa las capas visceral y parietal, y permite que el testículo se mueva libremente en el escroto. Los testículos tienen una superficie externa fibrosa resistente, la túnica albugínea, que se engrosa y forma una cresta en su cara posterior interna, el mediastino testicular (fig. 2-21). Desde esta cresta interna parten septos fibrosos que se extienden hacia dentro entre lobulillos de túbulos seminíferos, minúsculos pero largos y muy enrollados, donde se producen los espermatozoides. Los túbulos seminíferos se unen mediante túbulos seminíferos rectos a la red testicular, una red de conductos en el mediastino del testículo. FIGURA 2-20. Túnica vaginal (abierta). La parte distal del contenido del cordón espermático, el epidídimo, y la mayor parte del testículo, están envueltos por un saco colapsado, la túnica vaginal. En consecuencia, el testículo y el epidídimo—recubiertos directamente por la capa visceral de la túnica—son móviles en el interior del escroto. La capa parietal, externa, reviste la continuación peritesticular de la fascia espermática interna. FIGURA 2-21. Estructuras del testículo y el epidídimo. Se han eliminado las cubiertas del testículo y un cuadrante para mostrar el contenido del cordón espermático distal, características del epidídimo y detalles de la estructura interna del testículo. La cavidad de la túnica vaginal—que en realidad es un espacio virtual—se ha exagerado mucho. Las largas arterias testiculares se originan en la cara anterolateral de la aorta abdominal justo inferiores a las arterias renales (v. fig. 2-19). Discurren retroperitonealmente (posteriores al peritoneo) en dirección oblicua, cruzando sobre los uréteres y la porción inferior de las arterias ilíacas externas hasta alcanzar los anillos inguinales profundos. Entran en los conductos inguinales a través de los anillos profundos, atraviesan los conductos, los abandonan a través de los anillos superficiales, y entran en el cordón espermático para irrigar los testículos. La arteria testicular, o una de sus ramas, se anastomosa con la arteria del conducto deferente. Las venas que emergen del testículo y el epidídimo forman el plexo venoso pampiniforme, una red de entre 8 y 12 venas que se sitúan anteriores al conducto deferente y rodean la arteria testicular en el cordón espermático (fig. 2-21). El plexo pampiniforme forma parte del sistema termorregulador del testículo (junto con los músculos cremáster y dartos), que ayuda a mantener constante la temperatura de esta glándula. Las venas del plexo pampiniforme confluyen superiormente, formando la vena testicular derecha, que desemboca en la vena cava inferior (VCI), y la vena testicular izquierda, que drena en la vena renal izquierda. El drenaje linfático del testículo acompaña a la arteria y la vena testiculares hasta los nódulos linfáticos lumbares derechos e izquierdos (de la vena cava-aórticos) y los nódulos linfáticos pre aórticos (v. fig. 2-19). Los nervios autónomos del testículo proceden del plexo nervioso testicular situado sobre la arteria testicular, que contiene fibras parasimpáticas vagales, aferentes viscerales y simpáticas del segmento T10-T11 de la médula espinal. EPIDÍDIMO El epidídimo es una estructura alargada, situada en la cara posterior del testículo (fig. 2-20). Los conductillos eferentes del testículo transportan, desde la red testicular hacia el epidídimo, los espermatozoides recién formados. El epidídimo está formado por sinuosidades diminutas del conducto del epidídimo, tan compactadas que tienen un aspecto macizo (fig. 2-21). El conducto se va volviendo progresivamente más pequeño a medida que pasa desde la cabeza del epidídimo, sobre la parte superior del testículo, hasta su cola. En la cola del epidídimo empieza el conducto deferente, como una prolongación del conducto del epidídimo. Durante el largo recorrido de este conducto, los espermatozoides se almacenan y siguen madurando. El epidídimo está formado por: • Cabeza: la porción superior ensanchada, compuesta por lobulillos formados por los extremos enrollados de 12 a 14 conductillos eferentes. • Cuerpo: el conducto sinuoso del epidídimo. • Cola: se continúa con el conducto deferente, que transporta los espermatozoides desde el epidídimo al conducto eyaculador para su expulsión a través de la uretra durante la eyaculación (v. cap. 3). Anatomía de superficie de la pared anterolateral del abdomen El ombligo es un rasgo evidente de la pared anterolateral del abdomen y es el punto de referencia del plano transumbilical (fig. 2-22). Esta excavación fruncida de la piel del centro de la pared anterior del abdomen se encuentra típicamente al nivel del disco intervertebral entre las vértebras L3 y L4. Sin embargo, su posición varía con la cantidad de grasa del tejido subcutáneo. El ombligo indica el nivel del dermatoma T10. La fosa epigástrica es una ligera depresión de la región epigástrica, justo inferior al proceso xifoides. Esta fosa es especialmente visible cuando el sujeto se encuentra en posición supina, ya que los órganos abdominales se extienden, tirando posteriormente de la pared anterolateral del abdomen en esta región. El dolor provocado por la pirosis («ardor de estómago», debido al reflujo de ácido gástrico hacia el esófago) suele percibirse en esta zona. Los cartílagos costales 7.o a 10.o se unen a cada lado de la fosa epigástrica; sus bordes mediales forman el arco costal. Aunque la cavidad abdominal se extiende más arriba, el arco costal es la divisoria entre las porciones torácica y abdominal de la pared corporal. Cuando una persona se encuentra en posición supina, puede observarse el ascenso y descenso de la pared abdominal con la respiración: superiormente con la inspiración e inferiormente con la espiración. Los músculos rectos del abdomen pueden palparse y observarse cuando se solicita a una persona acostada que levante la cabeza y los hombros contra resistencia. FIGURA 2-22. Anatomía de superficie de la pared anterolateral del abdomen. La localización de la línea alba es visible en individuos delgados gracias al surco vertical de la piel que hay sobre ese rafe. Normalmente el surco es visible debido a que por encima del ombligo la línea alba tiene aproximadamente 1 cm de anchura entre las dos partes del recto del abdomen. Por debajo del ombligo, la línea alba no está señalada por un surco. Algunas mujeres embarazadas, especialmente aquellas con pelo y complexión morena, tienen una línea intensamente pigmentada, la línea negra, en la piel de la línea media exterior a la línea alba. Después del embarazo, el color de esta línea se atenúa. En el extremo inferior de la línea alba pueden notarse los bordes superiores de los huesos púbicos (cresta del pubis) y la articulación cartilaginosa que los une (sínfisis del pubis). El pliegue inguinal es un surco oblicuo poco profundo que se encuentra por encima del ligamento inguinal en su recorrido entre la EIAS y el tubérculo del pubis. La cresta ilíaca ósea, a nivel de la vértebra L4, es fácilmente palpable mientras discurre posteriormente desde la EIAS. La cresta del pubis, los pliegues inguinales y las crestas ilíacas definen el límite inferior de la pared abdominal anterior, separándola centralmente del periné y lateralmente de los miembros inferiores (muslos). Las líneas semilunares son unas marcas lineales de la piel, ligeramente curvas, que se extienden desde el arco costal inferior, cerca de los novenos cartílagos costales hasta los tubérculos púbicos. Estos surcos cutáneos semilunares (5-8 cm desde la línea media) son clínicamente relevantes debido a que son paralelos a los bordes laterales de la vaina de los rectos. En la piel que se encuentra por encima de las intersecciones tendinosas del recto del abdomen también se aprecian surcos, que son claramente visibles en personas con unos rectos bien desarrollados. Los vientres entrelazados de los músculos serrato anterior y oblicuo interno también son visibles. La localización del ligamento inguinal está indicada por el surco inguinal, un surco de la piel paralelo y justo inferior al ligamento inguinal. El surco puede visualizarse fácilmente haciendo que una persona deje caer la pierna hacia el suelo mientras se encuentra en decúbito sobre la mesa de exploración. El surco inguinal marca la división entre la pared anterolateral del abdomen y el muslo. CARA INTERNA DE LA PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN Y REGIÓN INGUINAL Falta de descenso testicular (criptorquidia)  Los testículos no descienden en un 3 % de los nacidos a término y en el 30 % de los prematuros (Moore, Persaud y Torchia, 2012). Cerca del 95 % de los casos de falta de descenso testicular son unilaterales. Cuando un testículo no ha descendido o no es retraíble (puede hacerse descender), el trastorno se conoce como criptorquidia (del griego orchis, testículo + kryptos, oculto). El testículo no descendido suele localizarse en algún punto del recorrido de descenso prenatal normal, habitualmente en el conducto inguinal. La importancia de la criptorquidia radica en que aumenta mucho el riesgo de aparición de neoplasias en el testículo no descendido, lo que resulta especialmente problemático debido a que no es palpable y a que no suele detectarse hasta que el cáncer está avanzado. Hernia supravesical externa La hernia supravesical externa sale de la cavidad peritoneal a través de la fosa supravesical (v. fig. 2-13). La hernia tiene una localización medial a la de una hernia inguinal directa (v. cuadro azul «Hernias inguinales», p. 212). Durante la reparación de esta infrecuente modalidad de hernia, hay peligro de lesionar el nervio iliohipogástrico. Permeabilidad posnatal de la vena umbilical Antes del nacimiento, la vena umbilical transporta sangre oxigenada y rica en nutrientes desde la placenta al feto. Aunque normalmente se habla de que la vena umbilical «ocluida» forma el ligamento redondo del hígado, esta vena es permeable cierto tiempo tras el nacimiento, y se utiliza en la cateterización de la vena umbilical para la exanguinotransfusión en el período neonatal, como en lactantes con eritroblastosis fetal o enfermedad hemolítica del recién nacido (Kliegman et al., 2011). Metástasis del cáncer de útero en los labios mayores Las metástasis linfáticas del cáncer tienen lugar casi siempre a lo largo de las vías linfáticas que discurren paralelas al drenaje venoso del órgano en que asienta el tumor primario. Esto también es cierto para el útero, cuyas venas y vasos linfáticos drenan mayoritariamente a través de vías profundas. Pero, algunos vasos linfáticos siguen el curso del ligamento redondo por el conducto inguinal. Por tanto, aunque no es lo habitual, las células cancerosas uterinas metastásicas (especialmente las procedentes de tumores adyacentes a la inserción proximal del ligamento redondo) pueden diseminarse desde el útero al labio mayor (el homólogo evolutivo del escroto, y lugar de inserción distal del ligamento redondo), y desde allí a los nódulos linfáticos superficiales, que reciben linfa desde la piel del periné (incluidos los labios). CORDÓN ESPERMÁTICO, ESCROTO Y TESTÍCULO Hernias inguinales La mayoría de las hernias abdominales tienen lugar en la región inguinal. Las hernias inguinales suponen el 75 % de las hernias abdominales. Se producen en ambos sexos, pero la mayor parte de éstas (un 86 %) tiene lugar en varones, debido al paso del cordón espermático por el conducto inguinal. Una hernia inguinal es una protrusión del peritoneo parietal y de vísceras, como el intestino delgado, a través de un orificio normal o anormal de la cavidad de la cual forman parte. La mayoría de hernias inguinales son reductibles, lo que significa que pueden volver a su localización normal en la cavidad peritoneal mediante una manipulación adecuada. Hay dos categorías principales de hernia inguinal: las hernias inguinales indirectas y directas; más de dos terceras partes son hernias indirectas. Las características de las hernias inguinales directas e indirectas se detallan e ilustran en la tabla C2-1, y la anatomía relacionada con ellas se ilustra en la figura C2-3 A a C. Normalmente, la mayor parte del proceso vaginal se oblitera antes del nacimiento, excepto su parte distal, que forma la túnica vaginal del testículo (v. tabla 2-6). La porción peritoneal del saco herniario de una hernia inguinal indirecta está formada por el proceso vaginal persistente. Cuando persiste el tallo completo del proceso vaginal, la hernia se extiende en el escroto superiormente a los testículos, formando una hernia inguinal indirecta completa (tabla C2-1). E l anillo inguinal superficial puede palparse superolateral al tubérculo del pubis invaginando la piel de la porción superior del escroto con el dedo índice (fig. C2-3 D). El dedo del examinador sigue el cordón espermático superolateralmente hacia el anillo inguinal superficial. Si el anillo está dilatado, puede admitir la entrada del dedo sin dolor. En caso de que haya una hernia, cuando se solicita al paciente que tosa se nota una presión súbita en la punta o la yema del dedo del examinador (Swartz, 2009). Sin embargo, como los dos tipos de hernias inguinales salen por el anillo inguinal superficial, la palpación de una presión en esa localización no permite diferenciar entre ambos tipos. Si se coloca la cara palmar del dedo contra la pared anterior del abdomen, puede percibirse el anillo inguinal profundo como una depresión cutánea superior al ligamento inguinal, 2-4 cm superolateral al tubérculo del pubis. Cuando el paciente tose, la detección de una presión contra el dedo con que se explora y una masa en la zona del anillo profundo sugieren una hernia indirecta. La palpación de una hernia inguinal directa se realiza colocando el dedo índice, el medio, o ambos, sobre el trígono inguinal y pidiendo a la persona que tosa o contraiga el abdomen. Si existe una hernia, se nota una presión contra la yema del dedo. El dedo también puede colocarse en el anillo inguinal superficial; si hay una hernia directa, se nota una presión súbita medial al dedo cuando el sujeto tose o comprime el abdomen. Reflejo cremastérico Puede provocarse la contracción del músculo cremáster frotando suavemente la piel de la cara medial de la porción superior del muslo con un hisopo o un depresor lingual. Esta zona de piel está inervada por el nervio ilioinguinal. El reflejo cremastérico consiste en la rápida elevación del testículo del mismo lado. Este reflejo es muy intenso en los niños; por ello, los reflejos cremastéricos hiperactivos pueden simular un testículo no descendido. El reflejo hiperactivo puede abolirse haciendo que el niño se siente con las piernas cruzadas, en cuclillas; si los testículos han descendido, podrán palparse en el escroto. Quistes y hernias del conducto de Nuck En las mujeres puede producirse una hernia inguinal indirecta, aunque es aproximadamente 20 veces más frecuente en los hombres. Cuando el proceso vaginal persiste en las mujeres, forma una pequeña bolsa peritoneal, el conducto de Nuck, en el conducto inguinal, que puede extenderse hacia el labio mayor. En las niñas recién nacidas, estos restos pueden aumentar de tamaño y formar quistes en el conducto inguinal. Los quistes pueden protruir en la parte anterior del labio mayor y pueden convertirse en una hernia inguinal indirecta. Hidrocele del cordón espermático, del testículo o de ambos La presencia de exceso de líquido en un proceso vaginal persistente es un hidrocele. Esta anomalía congénita puede asociarse a una hernia inguinal indirecta. La acumulación de líquido procede de la secreción de una cantidad anormal de líquido seroso por parte de la hoja visceral de la túnica vaginal. El tamaño del hidrocele depende de cuánto proceso vaginal persista. El hidrocele testicular está limitado al escroto y distiende la túnica vaginal (fig. C2-4 A). El hidrocele del cordón está limitado al cordón espermático y distiende la porción persistente del tallo del proceso vaginal (fig. C2-4 B). Un hidrocele congénito del cordón y el testículo puede comunicar con la cavidad peritoneal. Para detectar un hidrocele se utiliza la transiluminación, un procedimiento en el cual se aplica una luz intensa en un lado de la tumefacción escrotal, con la habitación oscurecida. La transmisión de la luz en forma de resplandor rojo indica un exceso de líquido seroso en el escroto. Los niños recién nacidos suelen tener líquido peritoneal residual en la túnica vaginal; sin embargo, normalmente este líquido se reabsorbe durante el primer año de vida. Ciertos procesos patológicos, como una lesión y/o inflamación del epidídimo, también pueden producir un hidrocele en los adultos. Hematocele testicular Un hematocele testicular es una acumulación de sangre en la cavidad de la túnica vaginal debido, por ejemplo, a la rotura de ramas de la arteria testicular por traumatismos testiculares (fig. C2-4 C). El traumatismo puede provocar un hematoma (acumulación de sangre, normalmente coagulada, en cualquier localización extravascular) escrotal, del testículo o de ambas estructuras. La sangre no permite la transiluminación; por lo tanto, con esta técnica puede diferenciarse entre un hematoma o hematocele y un hidrocele. El hematocele testicular puede asociarse con un hematocele escrotal, debido al derrame de sangre en los tejidos escrotales. FIGURA C2-3. Torsión del cordón espermático La torsión del cordón espermático es una urgencia quirúrgica, ya que puede provocar necrosis (muerte patológica) del testículo. La torsión obstruye el drenaje venoso, produce edema y hemorragia, y finalmente obstrucción arterial. La torsión suele tener lugar justo por encima del polo superior del testículo (fig. C2-4 D). Para evitar las recurrencias o que ocurra en el lado contralateral, lo que es probable, se fijan quirúrgicamente ambos testículos al tabique escrotal. FIGURA C2-4. Anestesia del escroto Como la cara anterolateral del escroto está inervada por el plexo lumbar (principalmente fibras L1, a través del nervio ilioinguinal) y la cara posteroinferior está inervada por el plexo sacro (principalmente fibras S3 a través del nervio pudendo), para anestesiar la cara anterolateral del escroto hay que inyectar el agente anestésico más superiormente que para anestesiar su cara posteroinferior. Espermatocele y quiste epididimario Un espermatocele es un quiste de retención (acumulación de líquido) en el epidídimo (fig. C2-5 A), generalmente cerca de su cabeza. Los espermatoceles contienen un líquido lechoso y suelen ser asintomáticos. Un quiste epididimario es una acumulación de líquido en cualquier punto del epidídimo (fig. C2-5 B). Vestigios de los conductos genitales embrionarios Al abrir la túnica vaginal pueden observarse unas estructuras rudimentarias en las caras superiores de los testículos y epidídimos (fig. C2-6). Estas estructuras son pequeños vestigios de los conductos genitales del embrión. Es muy infrecuente observarlos, a menos que se produzcan cambios patológicos. El apéndice testicular es un remanente vesicular del extremo craneal del conducto paramesonéfrico (de Müller), el conducto genital embrionario que formará la mitad del útero en las mujeres. Está fijado al polo superior del testículo. Los apéndices epididimarios son remanentes del extremo craneal del conducto mesonéfrico (de Wolff), el conducto genital embrionario que formará parte del conducto deferente en los varones. Los apéndices se fijan en la cabeza del epidídimo. Varicocele El plexo venoso pampiniforme puede volverse varicoso (dilatado) y tortuoso, produciendo un varicocele, que normalmente sólo es visible cuando el varón está de pie o comprime la prensa abdominal. El aumento de tamaño suele desaparecer cuando la persona se tumba, sobre todo si se eleva el escroto en decúbito supino, de forma que la gravedad puede vaciar las venas. La palpación de un varicocele puede compararse a la sensación que daría una bolsa de gusanos. Los varicoceles pueden deberse a defectos en las válvulas de la vena testicular, pero los problemas en el riñón o la vena renal también pueden distender las venas pampiniformes. El varicocele aparece sobre todo en el lado izquierdo, probablemente debido a que el ángulo agudo que forma la vena testicular derecha al desembocar en la VCI es más favorable al flujo que el ángulo de casi 90° que forma la vena testicular izquierda en su desembocadura, lo que la hace más susceptible a la obstrucción o a la inversión del flujo. FIGURA C2-5. A) Espermatocele. B) Quiste epididimario. FIGURA C2-6. Cáncer testicular y escrotal Las metástasis linfáticas son habituales en todos los tumores testiculares, por lo que el conocimiento del drenaje linfático es útil para su tratamiento (Kumar et al., 2009). Dado que los testículos descienden desde la pared abdominal posterior al interior del escroto durante el desarrollo fetal, no tienen el mismo drenaje linfático que el escroto, que es una evaginación de la piel anterolateral del abdomen (v. fig. 2-15). En consecuencia: • El cáncer de testículo metastatiza inicialmente hacia los nódulos linfáticos lumbares retroperitoneales, que se encuentran justo inferiores a las venas renales. La diseminación posterior puede dirigirse a los nódulos mediastínicos y supraclaviculares. • El cáncer de escroto metastatiza hacia los nódulos linfáticos inguinales superficiales, que se encuentran en el tejido subcutáneo inferior al ligamento inguinal y a lo largo de la porción terminal de la vena safena magna. Las metástasis del cáncer testicular también pueden aparecer por diseminación hematógena de las células cancerosas (a través de la sangre) en los pulmones, el hígado, el cerebro y los huesos. Puntos fundamentales PARED INTERNA DEL ABDOMEN Y REGIÓN INGUINAL Pared interna del abdomen. Las principales características de la cara interna de la pared anterolateral del abdomen son unos pliegues peritoneales que recubren estructuras e irradian desde el anillo umbilical y las fosas peritoneales formadas en relación a los pliegues. Los tres pliegues umbilicales centrales (pliegues umbilicales medio y mediales) cubren vestigios de estructuras embrionarias, mientras que los pliegues umbilicales laterales cubren los vasos epigástricos inferiores. Las fosas peritoneales formadas en relación a los pliegues umbilicales incluyen las fosas supravesicales transicionales, cuya altura cambia en función del llenado vesical, y las fosas inguinales mediales y laterales, que cubren áreas potencialmente débiles de la pared anterior del abdomen, donde pueden producirse hernias inguinales directas e indirectas. El ligamento falciforme supraumbilical encierra los restos de la vena umbilical embrionaria y las venas paraumbilicales acompañantes (tributarias de la vena porta hepática) en su borde libre. Región inguinal. La región inguinal se extiende desde la EIAS hasta el tubérculo del pubis; el pliegue inguinal superficial marca el límite entre el abdomen y el miembro inferior. Se encuentra dentro del dermatoma L1. La mayoría de las estructuras y formaciones de la región inguinal se relacionan con un retináculo doble (bilaminar) formado por el recorrido del ligamento inguinal y el tracto iliopúbico entre dos puntos óseos. Estas dos bandas son engrosamientos de los bordes inferiores de la aponeurosis del oblicuo externo y la fascia transversal sobre la pared abdominal, respectivamente. Para que el testículo pueda descender prenatalmente a una posición subcutánea que estará más fresca posnatalmente (un requisito para la formación de espermatozoides), el conducto inguinal atraviesa la pared del abdomen, superior y paralelo a la mitad medial del ligamento inguinal. En el sexo femenino, sólo la porción inferior del gubernáculo cruza el conducto, pasando a ser el ligamento redondo del útero. El propio conducto inguinal consta de un anillo profundo internamente, un anillo superficial externamente, y dos arcadas musculoaponeuróticas entre ambos. El conducto oblicuo a través de los anillos y las arcadas se colapsa cuando aumenta la presión intraabdominal. El colapso del conducto, combinado con la oclusión prenatal de la evaginación peritoneal (proceso vaginal) y la contracción de las arcadas, normalmente resiste la tendencia del contenido abdominal a herniarse (protruir a través) del conducto. La falta de oclusión del proceso vaginal, defectos anatómicos, o degeneración tisular, pueden determinar la aparición de hernias inguinales. CORDÓN ESPERMÁTICO, ESCROTO Y TESTÍCULOS Cordón espermático. Al pasar a través del conducto inguinal, el proceso vaginal, el testículo, el conducto deferente y las estructuras vasculonerviosas del testículo (o el proceso vaginal y el gubernáculo ovárico inferior en las mujeres) quedan englobados en extensiones fasciales derivadas de la mayoría (tres de cuatro) de las láminas que atraviesan. Debido a esto, su recubrimiento es trilaminar. Las láminas de la fascia transversal, el oblicuo interno y el oblicuo externo contribuyen al cordón espermático con la fascia espermática interna, el músculo y la fascia cremastéricos, y la fascia espermática externa, respectivamente. Aunque la porción del proceso vaginal que hay dentro del cordón espermático se oblitera, la porción adyacente al testículo se mantiene permeable como la túnica vaginal del testículo. El contenido del cordón espermático está formado por el conducto deferente y estructuras vasculonerviosas, que acompañaron al testículo en su descenso desde la pared posterior del abdomen durante el desarrollo. Escroto. El escroto es la bolsa tegumentaria formada a partir de las intumescencias labioescrotales del varón para albergar el testículo tras su descenso. En el escroto, la capa adiposa de tejido subcutáneo de la pared abdominal es sustituida por el músculo liso dartos, mientras que la capa membranosa se continúa como la túnica dartos y el tabique escrotal. El escroto recibe arterias escrotales anteriores desde el muslo (a través de la arteria pudenda externa), arterias escrotales posteriores desde el periné (arteria pudenda interna), e internamente arterias cremastéricas desde el abdomen (arteria epigástrica inferior). Los nervios escrotales anteriores proceden del plexo lumbar (a través de los nervios genitofemoral e ilioinguinal) y los nervios escrotales posteriores del plexo sacro (a través del nervio pudendo). Testículo. El testículo es la gónada masculina, con la forma y el tamaño de una aceituna grande o una ciruela pequeña, que produce espermatozoides y hormonas masculinas. Cada testículo está englobado, excepto posterior y superiormente, por una bolsa serosa bilaminar, la túnica vaginal, derivada del peritoneo. La cara externa del testículo está cubierta por la túnica albugínea, fibrosa, que se engrosa interna y posteriormente como el mediastino del testículo, del que irradian los tabiques. Entre los tabiques hay asas de delgados túbulos seminíferos, donde se forman los espermatozoides. Los túbulos convergen y drenan en la red testicular del mediastino, que a su vez está conectada al epidídimo por los conductillos eferentes. La inervación, la vascularización y el drenaje linfático del testículo reflejan el origen abdominal del órgano, y en su mayoría son independientes del saco escrotal que le rodea. El epidídimo está formado por el conducto, muy plegado y compacto, del epidídimo, que va desde los conductillos eferentes al conducto deferente; es el lugar donde se almacenan y maduran los espermatozoides. El epidídimo se adhiere a las caras superior y posterior del testículo, más protegidas. PERITONEO Y CAVIDAD PERITONEAL El peritoneo es una membrana serosa transparente, continua, resbaladiza y brillante. Recubre la cavidad abdominopélvica y envuelve las vísceras (fig. 2-23). El peritoneo está formado por dos hojas continuas: el peritoneo parietal, que tapiza la superficie interna de la pared abdominopélvica, y el peritoneo visceral, que reviste vísceras como el estómago y los intestinos. Las dos hojas del peritoneo están constituidas por mesotelio, una capa de células epiteliales escamosas simples. El peritoneo parietal tiene la misma vascularización sanguínea y linfática, y la misma inervación somática, que la región de la pared que recubre. Al igual que la piel suprayacente, el peritoneo que recubre el interior de la pared corporal es sensible a la presión, el dolor, el calor, el frío y la laceración. El dolor del peritoneo parietal generalmente está bien localizado, excepto el de la cara inferior de la porción central del diafragma, cuya inervación procede de los nervios frénicos (que se comentarán más adelante en el presente capítulo); la irritación en esa zona se refiere a menudo a los dermatomas C3-C5, sobre el hombro. El peritoneo visceral y los órganos que recubre cuentan con la misma vascularización sanguínea y linfática, y la misma inervación visceral. El peritoneo visceral es insensible al tacto, el calor, el frío y la laceración, y es estimulado principalmente por estiramiento e irritación química. El dolor del peritoneo visceral se localiza mal y es referido a los dermatomas de los ganglios sensitivos de los nervios espinales que aportan las fibras sensitivas, especialmente a las porciones de la línea media de dichos dermatomas. Por ello, el dolor de las estructuras derivadas del intestino anterior suele notarse en la región epigástrica; el de las procedentes del intestino medio, en la región umbilical y el de las derivadas del intestino posterior, en la región púbica. El peritoneo y las vísceras están en la cavidad abdominopélvica. La relación de las vísceras con el peritoneo es la siguiente: • Los órganos intraperitoneales están casi totalmente cubiertos por peritoneo visceral (p. ej., el bazo y el estómago). En este caso, intraperitoneal no significa dentro de la cavidad peritoneal (aunque este término se utiliza clínicamente para las sustancias que se inyectan en dicha cavidad). Los órganos intraperitoneales conceptualmente se invaginan en un saco cerrado, como cuando se presiona un globo inflado con el puño (v. la exposición sobre espacios potenciales en Introducción). • Los órganos extraperitoneales, retroperitoneales y subperitoneales están fuera de la cavidad peritoneal—externos respecto al peritoneo parietal—y sólo están cubiertos parcialmente por el peritoneo (en general, en una de sus caras). Los órganos retroperitoneales, como los riñones, se encuentran entre el peritoneo parietal y la pared posterior del abdomen, y tienen peritoneo parietal sólo en sus caras anteriores (a menudo con una cantidad variable de tejido adiposo interpuesto). De forma parecida, la vejiga urinaria, subperitoneal, sólo presenta peritoneo parietal en su cara superior. La cavidad peritoneal está dentro de la cavidad abdominal y se continúa inferiormente en el interior de la cavidad pélvica. La cavidad peritoneal es un espacio potencial, del grosor de un cabello, entre las hojas parietal y visceral del peritoneo. En esta cavidad no hay órganos, pero contiene una fina película de líquido peritoneal, que está compuesto por agua, electrólitos y otras sustancias procedentes del líquido intersticial de los tejidos adyacentes. El líquido peritoneal lubrica las superficies peritoneales y facilita así que las vísceras se desplacen unas sobre otras sin fricciones, lo cual permite los movimientos de la digestión. Por otra parte, el líquido peritoneal contiene leucocitos y anticuerpos que combaten las infecciones. El líquido peritoneal es absorbido por vasos linfáticos, sobre todo en la cara inferior del diafragma, que siempre se encuentra activo. La cavidad peritoneal está completamente cerrada en el hombre. Sin embargo, en la mujer hay una vía de comunicación con el exterior a través de las trompas uterinas, la cavidad uterina y la vagina. Esta comunicación constituye una posible vía de infección desde el exterior. FIGURA 2-23. Sección transversal del abdomen a nivel de la bolsa omental. La ilustración orientativa (recuadro) muestra el nivel de corte en la superficie. La flecha pasa desde el saco mayor de la cavidad peritoneal (CP) a través del foramen omental (epiploico) y recorre toda la bolsa omental (transcavidad de los epiplones). Embriología de la cavidad peritoneal Cuando se forma inicialmente, el intestino tiene la misma longitud que el cuerpo en desarrollo. Sin embargo, sufre un crecimiento exuberante para proporcionar la gran superficie de absorción necesaria para la nutrición. Hacia el final de la 10.a semana del desarrollo, el intestino es mucho más largo que el cuerpo que lo contiene. Para que pueda tener lugar este aumento de longitud, el intestino debe disponer de libertad de movimientos respecto a la pared corporal desde estadios tempranos, aunque sin perder la conexión con ella, necesaria para su inervación e irrigación. Este crecimiento (y posteriormente la actividad intestinal) se hace posible por el desarrollo de una cavidad serosa dentro del tronco que aloja, en un espacio relativamente compacto, un intestino cada vez más largo y replegado. La velocidad de crecimiento del intestino supera inicialmente el ritmo con que se forma un espacio adecuado dentro del tronco (cuerpo), y durante un tiempo, el intestino en rápida elongación se extiende por fuera de la pared corporal anterior en formación (v. cuadro azul «Breve revisión de la rotación embrionaria del intestino medio», p. 258). En etapas iniciales de su desarrollo, la cavidad corporal embrionaria (celoma intraembrionario) está recubierta de mesodermo, el primordio del peritoneo. En una fase ligeramente posterior, la cavidad abdominal primitiva está recubierta de peritoneo parietal derivado del mesodermo, que forma un saco cerrado. La luz del saco peritoneal es la cavidad peritoneal. A medida que se desarrollan los órganos, se invaginan (protruyen) en grado variable en el saco peritoneal, adquiriendo una cubierta de peritoneo, el peritoneo visceral. Una víscera (órgano) como el riñón sólo protruye parcialmente en la cavidad peritoneal; por ello, es primariamente retroperitoneal, manteniéndose siempre externo a la cavidad peritoneal y posterior al peritoneo que recubre la cavidad abdominal. Otras vísceras, como el estómago y el bazo, protruyen por completo dentro del saco peritoneal y están casi totalmente recubiertos de peritoneo viscera, es decir, son intraperitoneales. Estas vísceras están conectadas a la pared abdominal por un mesenterio de longitud variable, que está compuesto por dos hojas de peritoneo y una fina capa de tejido conectivo laxo situada entre ambas. En general, las vísceras cuya forma y tamaño varían relativamente poco, como los riñones, son retroperitoneales, mientras que las vísceras sometidas a cambios notables de forma a causa del llenado, el vaciado o el peristaltismo, como el estómago, están recubiertas de peritoneo visceral. Las vísceras intraperitoneales que tienen mesenterio, como la mayoría del intestino delgado, son móviles, y el grado de movilidad depende de la longitud del mesenterio. A pesar de que el hígado y el bazo no cambian de forma debido a su actividad intrínseca (aunque pueden cambiar lentamente de tamaño cuando se llenan de sangre), la existencia de un recubrimiento de peritoneo visceral se justifica por la necesidad de adaptarse a los cambios pasivos de posición provocados por una estructura adyacente tan activa como el diafragma. A medida que los órganos protruyen en el saco peritoneal, sus vasos, nervios y linfáticos siguen conectados a sus orígenes o destinos extraperitoneales (generalmente retroperitoneales), de forma que estas estructuras de conexión se sitúan entre las hojas de peritoneo que constituyen sus mesenterios. Inicialmente, todo el intestino primitivo está suspendido en el centro de la cavidad peritoneal por un mesenterio posterior que se inserta en la línea media de la pared corporal posterior. A medida que los órganos crecen, van reduciendo gradualmente el espacio de la cavidad peritoneal, hasta que ésta es sólo un espacio potencial entre las hojas parietal y visceral del peritoneo. Como consecuencia de ello, varias porciones de intestino se encuentran en contacto con la pared posterior del abdomen, y sus mesenterios posteriores se van acortando poco a poco debido a la presión de los órganos suprayacentes (fig. 2-24). Por ejemplo, durante el desarrollo, la masa de intestino delgado plegada y en crecimiento empuja hacia la izquierda la parte del intestino que dará lugar al colon descendente, y comprime su mesenterio sobre la pared posterior del abdomen. El mesenterio se mantiene allí hasta que la hoja de peritoneo que formó el lado izquierdo del mesenterio y la parte del peritoneo visceral del colon situada sobre la pared corporal se fusionan con el peritoneo parietal de la pared corporal. El resultado es que el colon queda fijado en el lado izquierdo a la pared posterior del abdomen y el peritoneo sólo cubre su cara anterior. De este modo, el colon descendente (así como el colon ascendente del lado derecho) ha pasado a ser secundariamente retroperitoneal, tras haber sido inicialmente intraperitoneal (Moore et al., 2012). FIGURA 2-24. Migración y fusión del mesocolon descendente. A partir de su posición original, suspendido en la línea media de la pared posterior del abdomen (A), el mesocolon se desplaza hacia la izquierda (B) y se fusiona gradualmente con el peritoneo parietal posterior izquierdo (C). D) El colon descendente ha pasado a ser secundariamente retroperitoneal. La flecha señala el surco paracólico izquierdo, el lugar donde se efectúa una incisión durante la movilización del colon en el curso de una intervención quirúrgica. En ocasiones, el colon descendente conserva un corto mesenterio, similar al estadio que se muestra en C, especialmente en el colon situado en la fosa ilíaca. Las hojas de peritoneo fusionadas forman ahora una fascia de fusión, un plano de tejido conectivo en el cual siguen encontrándose los nervios y vasos del colon descendente. De este modo, el colon descendente del adulto puede liberarse de la pared corporal posterior (movilización quirúrgica) seccionando el peritoneo a lo largo del borde lateral del colon descendente y, a continuación, diseccionando simplemente a lo largo del plano de la fascia de fusión, elevando las estructuras vasculonerviosas desde la pared corporal posterior hasta alcanzar la línea media. El colon ascendente puede movilizarse de forma parecida en el lado derecho. Varias partes del tubo digestivo y los órganos asociados se convierten en secundariamente retroperitoneales (p. ej., la mayor parte del duodeno y el páncreas, así como las porciones ascendente y descendente del colon). Únicamente están recubiertos por peritoneo en su cara anterior. Otras partes de las vísceras (p. ej., el colon sigmoideo y el bazo) conservan un mesenterio relativamente corto. Sin embargo, las raíces de los cortos mesenterios ya no están fijadas a la línea media, sino que se desplazan hacia la derecha o hacia la izquierda por un proceso de fusión similar al que se ha descrito para el colon descendente. Estructuras peritoneales La cavidad peritoneal tiene una forma compleja, debido en parte a que: • La cavidad peritoneal alberga una gran longitud de intestino, la mayoría recubierto por peritoneo. • Para conducir las estructuras vasculonerviosas necesarias desde la pared corporal a las vísceras se precisan amplias continuidades entre el peritoneo parietal y visceral. • Aunque el volumen de la cavidad abdominal es sólo una fracción del volumen corporal, el peritoneo parietal y visceral que reviste la cavidad peritoneal tiene una superficie mucho mayor que la superficie exterior del cuerpo (piel); por ello, el peritoneo está muy replegado. Para describir las partes del peritoneo que conectan órganos con otros órganos o con la pared abdominal, y para describir los compartimentos y recesos que se forman, se utilizan diversos términos. Un mesenterio es una doble capa de peritoneo que se produce por una invaginación del peritoneo por parte de un órgano, y constituye una continuidad del peritoneo visceral y parietal. Proporciona un medio de comunicación vasculonerviosa entre el órgano y la pared corporal (fig. 2-25 A y E). Un mesenterio conecta un órgano intraperitoneal con la pared corporal— normalmente la pared posterior del abdomen (p. ej., el mesenterio del intestino delgado). E l mesenterio del intestino delgado suele denominarse simplemente «el mesenterio»; sin embargo, los mesenterios relacionados con otras partes específicas del tubo digestivo adoptan el nombre correspondiente; por ejemplo, mesocolon transverso y sigmoide (fig. 2-25 B), mesoesófago, mesogastrio y mesoapéndice. Los mesenterios tienen una parte central de tejido conectivo que contiene vasos sanguíneos y linfáticos, nervios, grasa y nódulos linfáticos (v. fig. 2-48 A). Un omento (o epiplón) es una prolongación o un pliegue bilaminar de peritoneo que se extiende desde el estómago y la porción proximal del duodeno hasta órganos adyacentes de la cavidad abdominal (fig. 2-25): • El omento mayor es un pliegue peritoneal grande, de cuatro capas, que cuelga como un delantal desde la curvatura mayor  del estómago y la porción proximal del duodeno (fig. 2-25 A, C y E). Tras descender, se pliega hacia atrás y se une a la cara anterior del colon transverso y a su mesenterio. • El omento menor es un pliegue peritoneal mucho más pequeño, de dos capas, que conecta la curvatura menor del estómago y la porción proximal del duodeno con el hígado (fig. 2-25 B y D). También conecta el estómago y una tríada de estructuras que discurren entre el duodeno y el hígado en el borde libre del omento menor (v. fig. 2-23). Un ligamento peritoneal está constituido por una doble capa de peritoneo que conecta un órgano con otro o con la pared abdominal. El hígado está conectado con: • La pared anterior del abdomen por el ligamento falciforme (fig. 2-26). • El estómago por el ligamento hepatogástrico, la porción membranosa del omento menor. • El duodeno por el ligamento hepatoduodenal, el borde libre engrosado del omento menor, que contiene la tríada portal: la vena porta hepática, la arteria hepática propia y el conducto colédoco (v. figs. 2-23 y 2-26). Los ligamentos hepatogástrico y hepatoduodenal son partes continuas del omento menor; únicamente se individualizan con fines descriptivos. El estómago está conectado con: • La cara inferior del diafragma por el ligamento gastrofrénico. • El bazo por el ligamento gastroesplénico, que se refleja en el hilio del bazo. • El colon transverso por el ligamento gastrocólico, la porción en delantal del omento mayor, que desciende desde la curvatura mayor del estómago, cambia de sentido, y luego asciende hasta el colon transverso. FIGURA 2-25. Principales estructuras del peritoneo. A) En esta cavidad peritoneal abierta se han eliminado partes del omento mayor, del colon transverso y del intestino delgado con su mesenterio para mostrar estructuras profundas y las capas de las estructuras mesentéricas. El mesenterio del yeyuno y el íleon (intestino delgado) y del mesocolon sigmoideo se ha seccionado junto a sus inserciones parietales. B) Sección sagital media de la cavidad abdominopélvica de un varón que muestra las relaciones de las inserciones peritoneales. C) Se muestra el omento mayor en su posición «normal», recubriendo la mayoría de las vísceras abdominales. D) El omento menor, que fija el hígado a la curvatura menor del estómago, se observa tras reflejar hacia arriba el hígado y la vesícula biliar. Se ha resecado el omento mayor desde la curvatura mayor del estómago y el colon transverso para mostrar los intestinos. E) El omento mayor se ha reflejado hacia arriba y se ha retraído el intestino delgado hacia el lado derecho para revelar el mesenterio del intestino delgado y el mesocolon transverso. Todas estas estructuras presentan una inserción continua a lo largo de la curvatura mayor del estómago, y forman parte del omento mayor; se individualizan sólo a efectos descriptivos. Aunque los órganos intraperitoneales están cubiertos casi completamente por peritoneo visceral, cada órgano debe tener un área que no esté cubierta para permitir la entrada y salida de las estructuras vasculonerviosas. Éstas se denominan áreas desnudas, y se forman en relación con las inserciones de las estructuras peritoneales a los órganos, como los mesenterios, omentos y ligamentos que transportan las estructuras vasculonerviosas. Un pliegue peritoneal es una reflexión del peritoneo que se eleva desde la pared corporal por la presencia de los vasos sanguíneos, conductos y vasos fetales obliterados subyacentes (p. ej., los pliegues umbilicales de la cara interna de la pared anterolateral del abdomen, fig. 2-13). Algunos pliegues peritoneales contienen vasos sanguíneos y sangran si se cortan, como los pliegues umbilicales laterales, que contienen las arterias epigástricas inferiores. FIGURA 2-26. Partes de los omentos mayor y menor. El hígado y la vesícula biliar se han reflejado hacia arriba. Se ha seccionado la parte central del omento mayor para mostrar su relación con el colon transverso y el mesocolon. El término omento mayor se usa a menudo como sinónimo del ligamento gastrocólico, pero en realidad también incluye los ligamentos gastroesplénico y gastrofrénico; todos ellos tienen una inserción continua en la curvatura mayor del estómago. Por el ligamento hepatoduodenal (borde libre del omento menor) discurre la tríada portal: arteria hepática propia, conducto colédoco y vena porta hepática. Un receso peritoneal, o fosa, es un fondo de saco formado por un pliegue peritoneal (p. ej., el receso inferior de la bolsa omental entre las capas del omento mayor y las fosas supravesical y umbilical entre los pliegues umbilicales; v. fig. 2-13). Subdivisiones de la cavidad peritoneal Tras la rotación y el desarrollo de la curvatura mayor del estómago durante el desarrollo (v. cuadro azul «Breve revisión de la rotación embrionaria del intestino medio», p. 258), la cavidad peritoneal se divide en los sacos peritoneales mayor y menor (bolsa omental) (fig. 2-27 A). El saco mayor es la porción principal y más grande de la cavidad peritoneal. Una incisión quirúrgica a través de la pared anterolateral del abdomen penetra en el saco mayor. La bolsa omental (transcavidad de los epiplones o saco menor) se sitúa posterior al estómago y al omento menor. E l mesocolon transverso (mesenterio del colon transverso) divide la cavidad abdominal en un compartimento supracólico, que contiene el estómago, el hígado y el bazo, y un compartimento infracólico, que contiene el intestino delgado y el colon ascendente y descendente. El compartimento infracólico se sitúa posterior al omento mayor y está dividido en espacio infracólico derecho e izquierdo por el mesenterio del intestino delgado (fig. 2-27 B). Hay una libre comunicación entre los compartimentos supracólico e infracólico a través de los surcos paracólicos, los surcos que hay entre la cara lateral del colon ascendente o descendente y la pared posterolateral del abdomen. L a bolsa omental es una amplia cavidad sacular situada posterior al estómago, al omento menor y a las estructuras adyacentes (figs. 2-23, 2-27 A y 2-28). Presenta un receso superior, que está limitado superiormente por el diafragma y las hojas posteriores del ligamento coronario del hígado, y un receso inferior, entre la porción superior de las hojas del omento mayor (figs. 2-26 y 2-28 A). La bolsa omental permite el movimiento libre del estómago sobre las estructuras posteriores e inferiores a él, dado que las paredes anterior y posterior de esta bolsa se deslizan suavemente una sobre otra. La mayor parte del receso inferior de la bolsa omental es un espacio potencial cerrado a partir de la parte principal de la bolsa omental posterior al estómago, tras la adhesión de las hojas anterior y posterior del omento mayor (fig. 2-28 B). FIGURA 2-27. Subdivisiones de la cavidad peritoneal. A) Este corte sagital medio de la cavidad abdominopélvica muestra las subdivisiones de la cavidad peritoneal. B) Los compartimentos supracólico e infracólico del saco mayor quedan visibles tras retirar el omento mayor. Los espacios infracólicos y los surcos paracólicos determinan el flujo del líquido ascítico (flechas) en posición inclinada o erecta. La bolsa omental comunica con el saco mayor a través del foramen omental (epiploico), una abertura situada posterior al borde libre del omento menor (el ligamento hepatoduodenal). El orificio omental puede localizarse deslizando un dedo sobre la vesícula biliar hasta el borde libre del omento menor (fig. 2-29). Normalmente, por el foramen caben dos dedos. Los límites del foramen omental son: • Anteriormente, el ligamento hepatoduodenal (borde libre del omento menor), que contiene la vena porta hepática, la arteria hepática propia y el conducto colédoco (v. figs. 2-23 y 2-26). FIGURA 2-28. Paredes y recesos de la bolsa omental. A) Este corte muestra que la bolsa omental es una parte aislada de la cavidad peritoneal, situada dorsalmente respecto al estómago y extendiéndose por su parte superior hacia el hígado y el diafragma (receso superior), y por su parte inferior entre las capas del omento mayor (receso inferior). B) Este corte muestra el abdomen tras la fusión de las hojas del omento mayor. Ahora, el receso inferior sólo se extiende inferiormente hasta el colon transverso. Las flechas rojas pasan desde el saco mayor a la bolsa omental a través del foramen omental. FIGURA 2-29. Foramen omental (epiploico) y bolsa omental. El dedo índice está pasando desde el saco mayor a la bolsa omental (saco menor o transcavidad de los epiplones), a través del foramen omental. Los dedos pulgar e índice están pinzando el ligamento hepatoduodenal, lo que comprimiría las estructuras de la tríada portal (vena porta hepática, arteria hepática propia y conducto colédoco). • Posteriormente, la VCI y una banda muscular, el pilar derecho del diafragma, cubiertos anteriormente por peritoneo parietal (son retroperitoneales). • Superiormente, el hígado, cubierto por peritoneo visceral (figs. 2-28 y 2-29). • Inferiormente, la porción superior o primera del duodeno. PERITONEO Y CAVIDAD PERITONEAL Permeabilidad y bloqueo de las trompas uterinas Aunque en teoría es posible que los microorganismos entren directamente en la cavidad peritoneal femenina a través de las trompas uterinas, esta peritonitis primaria es excepcional, lo que atestigua la eficacia de los mecanismos protectores del aparato reproductor femenino. Uno de los principales mecanismos para evitar dichas infecciones es el tapón mucoso que bloquea eficazmente la abertura externa del útero ante la mayoría de los patógenos, pero no ante los espermatozoides. La permeabilidad de las trompas uterinas puede explorarse clínicamente mediante una técnica con la cual se inyecta aire o contraste radiopaco en la cavidad uterina, y desde ésta normalmente fluye hacia la cavidad peritoneal a través de las trompas uterinas (histerosalpingografía; v. detalles en cap. 3). Peritoneo y procedimientos quirúrgicos Debido a que el peritoneo está muy inervado, los pacientes sometidos a cirugía abdominal sufren más dolor tras las incisiones grandes, invasivas y abiertas del peritoneo (laparotomía), que con pequeñas incisiones laparoscó-picas o intervenciones vaginales. La cubierta de peritoneo (a la que a menudo se conoce clínicamente como serosa) hace que las anastomosis términoterminales herméticas de los órganos intraperitoneales, como el intestino delgado, sean relativamente fáciles de conseguir. Resulta más difícil conseguir anastomosis herméticas de estructuras extraperitoneales que poseen una capa adventicia externa, como el esófago torácico. Debido a la elevada incidencia de complicaciones como peritonitis y adherencias (v. cuadro azul «Adherencias peritoneales y adhesiotomía», p. 224) después de operaciones en las cuales se ha abierto la cavidad peritoneal, se intenta permanecer fuera de la cavidad peritoneal siempre que sea posible (p. ej., abordaje translumbar o extraperitoneal anterior para los riñones). Cuando es necesario abrir la cavidad peritoneal, se extreman los cuidados para evitar su contaminación. Peritonitis y ascitis En caso de contaminación bacteriana durante una laparotomía o cuando se produce una penetración o una rotura traumática del intestino como consecuencia de una infección o una inflamación (p. ej., apendicitis), en la cavidad abdominal entran gas, materia fecal y bacterias. El resultado es una infección e inflamación del peritoneo denominada peritonitis. Se produce la exudación de suero, fibrina, células y pus dentro de la cavidad peritoneal, que se acompaña de dolor en la piel suprayacente y de un aumento del tono de los músculos de la pared anterolateral del abdomen. Debido a la gran extensión de las superficies peritoneales y a la rápida absorción de sustancias, como toxinas bacterianas, desde la cavidad peritoneal, cuando la peritonitis se vuelve generalizada (dispersa por la cavidad peritoneal) el cuadro es peligroso y puede ser mortal. Además del intenso dolor abdominal, se acompaña de dolor a la palpación; náuseas, vómitos, o ambos; fiebre y estreñimiento. También se produce una peritonitis generalizada cuando una úlcera perfora la pared del estómago o del duodeno, vertiendo el contenido ácido dentro de la cavidad peritoneal. El líquido excesivo en la cavidad peritoneal se denomina líquido ascítico. El cuadro clínico en que el sujeto presenta líquido ascítico se conoce como ascitis. La ascitis también puede aparecer a consecuencia de agresiones mecánicas (que también pueden provocar hemorragias internas) o junto a otros procesos patológicos, como la hipertensión portal (congestión venosa), la diseminación metastásica de células cancerosas en las vísceras abdominales y la inanición (cuando no se producen proteínas plasmáticas, alterando los gradientes de concentración y produciendo paradójicamente un abdomen abultado). En todas estas situaciones, la cavidad peritoneal puede distenderse con varios litros de líquido de carácter patológico, que interfieren con los movimientos de las vísceras. Los movimientos respiratorios suelen acompañarse de movimientos rítmicos de la pared anterolateral del abdomen. Cuando el abdomen se retrae durante la expansión del tórax (ritmo abdominotorácico paradójico) y existe rigidez muscular, puede haber peritonitis o neumonitis (inflamación de los pulmones). Como el intenso dolor de la peritonitis empeora con el movimiento, las personas que la sufren suelen tumbarse con las rodillas flexionadas, para relajar los músculos abdominales anterolaterales. También respiran superficialmente (y por tanto más rápido), disminuyendo así la presión intraabdominal y el dolor. Adherencias peritoneales y adhesiotomía Si se daña el peritoneo—debido, por ejemplo, a una herida punzante—o se infecta, las superficies peritoneales se inflaman y se vuelven pegajosas por la fibrina. Cuando tiene lugar la cicatrización, la fibrina puede ser reemplazada por tejido fibroso, formando inserciones anómalas entre el peritoneo visceral de vísceras adyacentes, o entre el peritoneo visceral de un órgano y el peritoneo parietal de la pared abdominal adyacente. También pueden formarse adherencias (tejido cicatricial) después de una intervención quirúrgica abdominal (p. ej., debido a la rotura del apéndice), que interfieren con el movimiento normal de las vísceras. Estas bridas pueden provocar dolor crónico o complicaciones graves, como una obstrucción intestinal cuando el intestino se enrosca alrededor de una adherencia (vólvulo). Se denomina adhesiotomía a la separación quirúrgica de las adherencias. Es frecuente encontrar adherencias durante la disección de cadáveres (v. p. ej., la adherencia entre el bazo y el diafragma en la fig. 2-39 B). Paracentesis abdominal El tratamiento de la peritonitis generalizada incluye la extracción del líquido ascítico y, en caso de infección, la administración de antibióticos en dosis elevadas. En ocasiones, puede ser necesario extraer acumulaciones más localizadas de líquido para su análisis. Se denomina paracentesis a la punción quirúrgica de la cavidad peritoneal para aspirar o drenar este líquido. Tras inyectar un anestésico local, se inserta una aguja o un trocar y una cánula en esta cavidad a través de la pared anterolateral del abdomen, atravesando la línea alba, por ejemplo. La aguja se inserta superior a la vejiga urinaria vacía y en una situación que evita la arteria epigástrica inferior. Inyección intraperitoneal y diálisis peritoneal El peritoneo es una membrana semipermeable con una amplia superficie, gran parte de la cual (sobre todo, las porciones subdiafragmáticas) se encuentra sobre lechos capilares sanguíneos y linfáticos. En consecuencia, el líquido que se inyecta en la cavidad peritoneal se absorbe rápidamente. Por este motivo, pueden inyectarse anestésicos, como soluciones de barbitúricos, en la cavidad peritoneal mediante una inyección intraperitoneal. En la insuficiencia renal se acumulan productos de desecho, como la urea, en la sangre y los tejidos, que acaban por alcanzar unas concentraciones mortales. Puede llevarse a cabo una diálisis peritoneal, en la cual se eliminan del sistema sustancias solubles y el exceso de agua por transferencia a través del peritoneo, utilizando una solución estéril diluida que se introduce en un lado de la cavidad peritoneal y a continuación se drena por el otro lado. Los solutos que pueden difundir y el agua se transfieren desde la sangre a la cavidad peritoneal como resultado de los gradientes de concentración entre ambos compartimentos líquidos. Sin embargo, la diálisis peritoneal en general sólo se usa temporalmente. A largo plazo, es preferible utilizar un flujo directo de sangre a través de una máquina de diálisis renal. Funciones del omento mayor El omento mayor, una gran estructura adiposa, impide que el peritoneo visceral se adhiera al peritoneo parietal. Tiene una movilidad considerable y se desplaza alrededor de la cavidad peritoneal con los movimientos peristálticos de las vísceras. A menudo forma adherencias junto a un órgano inflamado (p. ej., el apéndice vermiforme), al que en ocasiones envuelve para proteger así a otras vísceras del órgano infectado. Por ello, al entrar en la cavidad abdominal, ya sea en una disección o en una intervención quirúrgica, es habitual encontrar que el omento está notablemente desplazado de la posición «normal» en que casi siempre se representa en las ilustraciones anatómicas. El omento mayor también protege a los órganos abdominales frente a las agresiones y actúa como aislante frente a la pérdida de calor corporal. Formación de abscesos La perforación de una úlcera duodenal, la rotura de la vesícula biliar o la perforación del apéndice vermiforme pueden provocar la formación de un absceso (acumulación circunscrita de exudado purulento; es decir, pus) en el receso subfrénico. El absceso puede tabicarse inferiormente por adherencias (v. cuadro azul «Abscesos subfrénicos», p. 283). Diseminación de líquidos patológicos Los recesos peritoneales tienen importancia clínica debido a la diseminación de líquidos patológicos, como el pus, un producto de la inflamación. Los recesos determinan la extensión y la dirección de la diseminación de los líquidos, que pueden entrar en la cavidad peritoneal cuando un órgano sufre una afección o lesión. Flujo de líquido ascítico y pus Los surcos paracólicos tienen relevancia clínica debido a que constituyen rutas para el flujo de líquido ascítico y para la diseminación de infecciones intraperitoneales (v. fig. 2-27 B). El material purulento (que está formado por pus o la contiene) del abdomen puede transportarse por los surcos paracólicos hasta la pelvis, especialmente cuando el sujeto se encuentra en posición erecta. Así, para facilitar el flujo de exudado hacia la cavidad pélvica, donde la absorción de toxinas es baja, a menudo se coloca a los pacientes con peritonitis en posición sentada (con un ángulo mínimo de 45°). A la inversa, las infecciones de la pelvis pueden extenderse superiormente hasta un receso subfrénico situado debajo del diafragma (v. cuadro azul «Abscesos subfrénicos», p. 283), especialmente cuando la persona está en decúbito. De forma parecida, los surcos paracólicos proporcionan vías para la diseminación de células neoplásicas que se han desprendido de la superficie ulcerada de un tumor y han entrado en la cavidad peritoneal. Líquido en la bolsa omental La perforación de la pared posterior del estómago provoca el paso de su contenido líquido a la bolsa omental. La inflamación o lesión del páncreas también puede determinar el paso de líquido pancreático a la bolsa, formando un seudoquiste pancreático. Intestino en la bolsa omental Aunque es poco frecuente, un asa de intestino delgado puede pasar a través del orificio omental, entrar en la bolsa omental y ser estrangulada por los bordes del orificio. Como no es posible seccionar ninguno de los bordes del orificio omental, ya que todos contienen vasos sanguíneos, hay que descomprimir el intestino abombado con una aguja, de forma que pueda volver al saco mayor de la cavidad peritoneal a través del orificio omental. Corte de la arteria cística  Durante la colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar), la arteria cística tiene que ligarse o pinzarse y luego seccionarse. Sin embargo, en ocasiones se secciona la arteria antes de haberla ligado adecuadamente. El cirujano puede controlar la hemorragia comprimiendo la arteria hepática propia cuando atraviesa el ligamento hepatoduodenal. Se coloca el dedo índice en el orificio omental y el pulgar sobre su pared anterior (v. fig. 2-29). Comprimiendo y dejando de aplicar presión alternativamente sobre la arteria hepática, el cirujano puede identificar la arteria que sangra y pinzarla. Puntos fundamentales PERITONEO, CAVIDAD PERITONEAL Y ESTRUCTURAS PERITONEALES Peritoneo y cavidad peritoneal. El peritoneo es una membrana serosa continua que reviste la cavidad abdominopélvica (el peritoneo parietal) y las vísceras de su interior (el peritoneo visceral). La cavidad peritoneal colapsada, entre el peritoneo parietal y el visceral, normalmente sólo contiene líquido peritoneal suficiente (unos 50 ml) para lubricar la cara interna del peritoneo. Esta disposición proporciona al intestino la libertad de movimientos necesaria para la alimentación (digestión). Las adherencias formadas como consecuencia de infecciones o heridas interfieren con dichos movimientos. El peritoneo parietal es una membrana semipermeable sensible, con lechos capilares sanguíneos y linfáticos, especialmente abundantes profundamente a su cara diafragmática. Estructuras peritoneales y subdivisiones de la cavidad peritoneal. En los puntos donde el intestino entra y sale de la cavidad abdominopélvica existen continuidades y conexiones entre el peritoneo parietal y el visceral. Algunas porciones del peritoneo toman la forma de pliegues dobles (mesenterios y omentos, y subdivisiones denominadas ligamentos) que transportan estructuras vasculonerviosas y los conductos de órganos accesorios hacia y desde las vísceras. Los ligamentos peritoneales se nombran según las estructuras particulares conectadas por ellos. Debido a la rotación y al gran crecimiento que sufre el intestino durante su desarrollo, la cavidad peritoneal tiene una disposición compleja. La porción principal de la cavidad peritoneal (saco mayor) es dividida por el mesocolon transverso en los compartimentos supracólico e infracólico. Una porción más pequeña de la cavidad peritoneal, la bolsa omental (saco menor), se sitúa posterior al estómago, separándolo de las vísceras retroperitoneales en la pared posterior. Se comunica con el saco mayor a través del orificio omental. La compleja disposición de la cavidad peritoneal determina el flujo y la acumulación del exceso de líquido (ascitis) que ocupa la cavidad peritoneal durante los procesos patológicos. VÍSCERAS ABDOMINALES Visión general de las vísceras abdominales y el tubo digestivo Las principales vísceras del abdomen son la porción terminal del esófago y el estómago, los intestinos, el bazo, el páncreas, el hígado, la vesícula biliar, los riñones y las glándulas suprarrenales (figs. 2-30 y 2-31). Al abrir la cavidad abdominal para estudiar estos órganos se aprecia que el hígado, el estómago y el bazo casi llenan por completo las cúpulas del diafragma. Como se extienden hacia la cavidad torácica, están protegidas por la parte inferior de la caja torácica. También puede constatarse que el ligamento falciforme normalmente se inserta a lo largo de una línea continua a la pared abdominal anterior, descendiendo hasta el ombligo. Divide superficialmente el hígado en los lóbulos derecho e izquierdo. El omento mayor, cargado de grasa, cuando se encuentra en su posición típica, oculta casi todo el intestino. La vesícula biliar se proyecta por debajo del borde agudo del hígado (fig. 2-31 A). FIGURA 2-30. Visión de conjunto de las vísceras torácicas y abdominales. A y B) Algunos órganos abdominales se extienden cranealmente hasta el interior de la caja torácica, que los protege. El riñón derecho se encuentra más bajo que el riñón izquierdo, debido al efecto de masa del hígado en el lado derecho; los riñones están parcialmente protegidos por las últimas costillas. Gran parte del intestino delgado está en la pelvis. FIGURA 2-31. Contenido abdominal in situ y en relación con el sistema digestivo. A) Contenido del abdomen sin manipular. Se han extirpado las paredes anteriores del tórax y el abdomen. El ligamento falciforme se ha seccionado por su inserción en la pared anterior del abdomen. B) Vista general del sistema digestivo, formado por el tubo digestivo desde la boca hasta el ano y por todas sus glándulas y órganos accesorios. Los alimentos pasan desde la boca y la faringe a través del esófago hacia el estómago, donde se mezclan con las secreciones gástricas (fig. 2-31 B). La digestión tiene lugar principalmente en el estómago y el duodeno. La peristalsis, una serie de ondas de contracción anulares, se inicia alrededor de la porción media del estómago y avanza lentamente hacia el píloro. Se encarga de mezclar los alimentos masticados con los jugos gástricos y de vaciar el contenido del estómago en el duodeno.  La absorción de compuestos químicos se produce sobre todo en el intestino delgado, un tubo plegado de 5 m a 6 m de longitud (más corto en vida, cuando existe tono muscular, que en el cadáver), formado por el duodeno, el yeyuno y el íleon. La peristalsis también tiene lugar en el yeyuno y el íleon, aunque no es fuerte a no ser que haya una obstrucción. El estómago se continúa con el duodeno, que acoge las desembocaduras de los conductos del páncreas y el hígado, principales glándulas del sistema digestivo. El intestino grueso está formado por el ciego, que recibe la porción terminal del íleon, el apéndice vermiforme, el colon (ascendente, transverso, descendente y sigmoide), el recto y el conducto anal. La reabsorción de agua tiene lugar, en su mayor parte, en el colon ascendente. Las heces se forman en el colon descendente y sigmoide, y se acumulan en el recto antes de la defecación. El esófago, el estómago y el intestino forman el tubo digestivo, y derivan del intestino anterior, el intestino medio y el intestino posterior primitivos. La irrigación arterial de la parte abdominal del sistema digestivo procede de la aorta abdominal. Las tres ramas principales de la aorta abdominal para el tubo digestivo son el tronco celíaco y las arterias mesentéricas superior e inferior (fig. 2-32 A). La vena porta hepática, formada por la unión de las venas mesentérica superior y esplénica (fig. 2-32 B), es el vaso principal del sistema de la vena porta, que recoge la sangre de la parte abdominal del tubo digestivo, el páncreas, el bazo y la mayor parte de la vesícula biliar, y la transporta hacia el hígado. FIGURA 2-32. Irrigación arterial y drenaje venoso de las partes abdominales del sistema digestivo. A) Vascularización arterial. Las tres ramas impares de la aorta abdominal irrigan, sucesivamente, los derivados del intestino anterior, medio y posterior. B) Drenaje venoso. La sangre rica en nutrientes procedente del tubo digestivo y la sangre del bazo, el páncreas y la vesícula biliar drenan en el hígado a través de la vena porta hepática. La flecha señala la comunicación entre la vena esofágica y el sistema venoso ácigos (sistémico). Esófago El esófago es un tubo muscular, de unos 25 cm de largo y 2 cm de diámetro por término medio, que transporta el alimento desde la faringe hasta el estómago (fig. 2-33 A). Mediante fluoroscopia o radioscopia (rayos X con un fluoroscopio), tras la ingestión de una papilla de bario (fig. 2-34) puede verse que el esófago presenta normalmente tres estrechamientos, provocados por la presión ejercida por estructuras adyacentes: • El estrechamiento cervical (esfínter esofágico superior) en su inicio en la unión faringoesofágica, aproximadamente a 15  cm de los incisivos; provocada por el músculo cricofaríngeo (v. cap. 8). • El estrechamiento torácico (broncoaórtico), que es un estrechamiento compuesto, provocado en primer lugar por el cru ce del arco de la aorta, a 22,5 cm de los incisivos, y a continuación por el cruce del bronquio principal izquierdo, a 27,5 cm de los incisivos. El primero se aprecia en proyecciones anteroposteriores y el segundo en las laterales. • El estrechamiento frénico (diafragmático), donde pasa a través del hiato esofágico del diafragma, aproximadamente a 40 cm de los incisivos (fig. 2-33 A). Es importante tener presentes estos estrechamientos cuando se hacen pasar instrumentos por el esófago hacia el estómago, y al valorar radiografías de pacientes que sufren disfagia (dificultad para tragar). El esófago: • Sigue la curvatura de la columna vertebral a medida que desciende a través del cuello y el mediastino—la porción media de la cavidad torácica (fig. 2-33 A). • Posee una capa muscular circular interna y otra longitudinal externa (fig. 2-33 B). En su tercio superior, la capa externa está formada por músculo estriado voluntario; el tercio inferior está compuesto por músculo liso y el tercio medio por ambos tipos de músculo. FIGURA 2-33. El esófago y sus relaciones. A) Vista que muestra el esófago en toda su longitud y las estructuras relacionadas con él. El esófago empieza a nivel del cartílago cricoides y desciende por detrás de la tráquea. Abandona el tórax a través del hiato esofágico del diafragma. B) Corte transversal del esófago que muestra su pared con la doble capa muscular y la capa mucosa acanalada. C) Corte coronal del esófago inferior, el diafragma y el estómago superior. El ligamento frenoesofágico conecta de forma flexible el esófago al diafragma; limita el movimiento hacia arriba del esófago, aunque le permite una cierta movilidad durante la deglución y la respiración. FIGURA 2-34. Radiografía del esófago tras la ingestión de una papilla baritada. Esta proyección oblicua posterior izquierda muestra dos de los tres «estrechamientos» normales (impresiones), producidos por el arco de la aorta y el bronquio principal izquierdo. La ampolla frénica, que únicamente se aprecia en las radiografías, es la parte distensible del esófago por encima del diafragma. (Cortesía del Dr. E.L. Lansdown, Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.) • Pasa a través del hiato esofágico, elíptico, en el pilar derecho del diafragma, justo a la izquierda del plano medio, a la altura de la vértebra T10. • Termina entrando en el estómago por el orificio del cardias gástrico (fig. 2-33 C), localizado a la izquierda de la línea media, a nivel del 7.o cartílago costal izquierdo y de la vértebra T11. • Está rodeado distalmente por el plexo (nervioso) esofágico (fig. 2-35). El alimento pasa rápidamente a través del esófago debido a la acción peristáltica de su musculatura, con la ayuda de la gravedad, pero sin depender de ella (es posible tragar cabeza abajo). El esófago está fijado a los bordes del hiato esofágico del diafragma por el ligamento frenoesofágico (fig. 2-33 C), una prolongación de la fascia diafragmática inferior. Este ligamento permite el movimiento independiente del diafragma y del esófago durante la respiración y la deglución. La porción abdominal del esófago, con forma de trompeta y sólo 1,25 cm de longitud, pasa desde el hiato esofágico del diafragma en el pilar derecho del diafragma al orificio del cardias del estómago, ensanchándose a medida que avanza, y pasando anteriormente y hacia la izquierda a medida que desciende inferiormente. Su cara anterior está cubierta por peritoneo del saco mayor, continuo con el que recubre la cara anterior del estómago. Encaja en un surco de la cara posterior (visceral) del hígado. La cara posterior de la porción abdominal del esófago está cubierta por peritoneo de la bolsa omental, continuo con el que recubre la cara posterior del estómago. El borde derecho del esófago abdominal se continúa con la curvatura menor del estómago; sin embargo, su borde izquierdo está separado del fundus del estómago por la incisura del cardias entre el esófago y el fundus (v. fig. 2-37 A). La unión esofagogástrica se encuentra a la izquierda de la vértebra T11, en el plano horizontal que pasa a través del extremo del proceso xifoides. Los cirujanos y endoscopistas denominan línea Z (fig. 2-33 C) a esta unión: una línea dentada donde se produce la transición abrupta de la mucosa esofágica a la gástrica. Justo superior a esta unión, la musculatura diafragmática que forma el hiato esofágico funciona como un esfínter esofágico inferior fisiológico, que se contrae y relaja. Los estudios radiológicos muestran que los alimentos se detienen aquí de manera momentánea y que el mecanismo de esfínter suele impedir eficazmente el reflujo de contenido gástrico hacia el esófago. Cuando no estamos comiendo, la luz del esófago suele estar colapsada por encima de este nivel, para impedir que el alimento o los jugos gástricos se regurgiten hacia el esófago. En los capítulos 1 y 8 pueden encontrarse detalles sobre la inervación y la vascularización de las porciones cervical y torácica del esófago. La irrigación arterial de la porción abdominal del esófago procede de la arteria gástrica izquierda, una rama del tronco celíaco, y de la a rteria frénica inferior izquierda (v. fig. 2-32 A). El drenaje venoso de las venas submucosas de esta porción del esófago se dirige al sistema de la vena porta a través de la vena gástrica izquierda (v. fig. 2-32 B), y al sistema venoso sistémico a través de las venas esofágicas que desembocan en la vena ácigos. El drenaje linfático de la porción abdominal del esófago es hacia los nódulos linfáticos gástricos izquierdos (fig. 2-35); los vasos linfáticos aferentes de dichos nódulos drenan principalmente en los nódulos linfáticos celíacos. El esófago está inervado por el plexo esofágico, formado por los troncos vagales (que se convierten en los ramos gástricos anteriores y posteriores) y los troncos simpáticos torácicos, a través de los nervios esplácnicos mayores (abdominopélvicos) y los plexos periarteriales que rodean la arteria gástrica izquierda y la arteria frénica inferior izquierda. (V. también «Resumen de la inervación de las vísceras abdominales», p. 301.) Estómago El estómago es la porción expandida del tubo digestivo que se encuentra entre el esófago y el intestino delgado (v. fig. 2-31 B). Está especializado en la acumulación de los alimentos ingeridos, a los que prepara química y mecánicamente para su digestión y posterior paso al duodeno. El estómago mezcla los alimentos y sirve de depósito; su función principal es la digestión enzimática. El jugo gástrico convierte gradualmente los alimentos en una mezcla semilíquida, el quimo (del griego, jugo), que pasa con notable rapidez hacia el duodeno. El diámetro del estómago vacío es sólo algo mayor que el del intestino grueso, pero es capaz de una expansión considerable, pudiendo alojar entre 2 l y 3 l de comida. FIGURA 2-35. Nervios y linfáticos del esófago abdominal y el estómago. El nervio vago (NC X) se divide en dos ramos que forman el plexo (nervioso) esofágico alrededor del esófago inferior. Los ramos gástricos anteriores y posteriores del plexo acompañan al esófago a través del hiato esofágico y se distribuyen por las caras anterior y posterior del estómago. Los ramos anteriores también se extienden hasta el píloro y el hígado. Las fibras nerviosas simpáticas postsinápticas del plexo celíaco alcanzan estos órganos a través de plexos periarteriales. Los vasos linfáticos del estómago siguen un patrón parecido al de las arterias, aunque el flujo va en sentido contrario. De este modo, la linfa del estómago y de la porción abdominal del esófago drena primero en los nódulos linfáticos gástricos y a continuación en los nódulos linfáticos celíacos. SITUACIÓN, PARTES Y ANATOMÍA DE SUPERFICIE DEL ESTÓMAGO El tamaño, la forma y la posición del estómago pueden variar mucho entre personas con distintos biotipos (hábitos corporales), y cambian incluso en un mismo individuo como resultado de los movimientos del diafragma durante la respiración, del contenido del estómago (vacío respecto a después de una comida copiosa) y de la posición que adopte la persona. En posición supina, el estómago suele encontrarse en los cuadrantes superiores derecho e izquierdo, o en las regiones epigástrica, umbilical y del hipocondrio y flanco izquierdos (fig. 2-36 A). En posición erecta, el estómago se mueve hacia abajo. En los individuos asténicos (delgados y poco musculosos), el cuerpo del estómago puede extenderse hasta la pelvis (fig. 2-36 B). El estómago tiene cuatro porciones (figs. 2-36 A y 2-37 A a C): • El cardias es la porción que rodea el orificio del cardias, la abertura superior o entrada del estómago. En posición supina, el orificio del cardias suele encontrarse posterior al 6.o cartílago costal izquierdo, a 2-4 cm del plano medio, a nivel de la vértebra T11. • El fundus gástrico es la porción superior dilatada del estómago, que se relaciona con la cúpula izquierda del diafragma y está limitada inferiormente por el plano horizontal del orificio del cardias. La incisura del cardias se encuentra situada entre el esófago y el fundus. El fundus puede estar dilatado por la presencia de gas, líquido, alimentos o cualquier combinación de  ellos. En posición supina, el fundus suele situarse posterior a la 6.a costilla izquierda, en el plano de la LMC (fig. 2-36 A). • El cuerpo, la porción principal del estómago, se encuentra entre el fundus y el antro pilórico. • La porción pilórica del estómago es la región de salida del estómago, en forma de embudo; su parte ancha, el antro pilórico, termina en el canal (conducto) pilórico, su parte más estrecha (fig. 2-37 A a E). El píloro (del griego, guardián de la puerta) es la región esfinteriana, distal, de la porción pilórica. Es un engrosamiento de la capa circular de músculo liso, que controla la evacuación del contenido gástrico a través del orificio pilórico (abertura inferior o salida del estómago) en el duodeno (fig. 2-37 D). El estómago se vacía intermitentemente cuando la presión intragástrica supera la resistencia del píloro. En condiciones normales, el píloro presenta una contracción tónica, excepto cuando expulsa el quimo (masa semilíquida). A intervalos regulares, el peristaltismo gástrico empuja el quimo por el conducto y el orificio pilóricos hacia el intestino delgado, donde continuará su mezclado, digestión y absorción. FIGURA 2-36. Anatomía de superficie y efecto del biotipo (hábito) sobre la forma y la posición del estómago. A) Posición más habitual del estómago en una persona de complexión media en decúbito supino o prono. B) Los individuos hiperasténicos de complexión fuerte y con un tórax corto probablemente tengan el estómago en una posición alta y más transversal. En las personas con un físico asténico, estilizado, el estómago suele ser bajo y vertical. En posición supina, la porción pilórica del estómago se encuentra a nivel del plano transpilórico, a medio camino entre la incisura yugular superiormente y la cresta del pubis inferiormente (fig. 2-36 A). El plano cruza los 8.os cartílagos costales y la vértebra L1. En posición erecta, su situación oscila entre las vértebras L2 y L4. El orificio pilórico se encuentra aproximadamente 1,25 cm a la derecha de la línea media. El estómago también presenta dos curvaturas (fig. 2-37 A a C): • La curvatura menor forma el borde cóncavo, más corto, del estómago; la incisura angular es la parte más inferior de la curvatura y señala la unión del cuerpo y la porción pilórica del estómago (fig. 2-37 A y B). La incisura angular se encuentra justo a la izquierda de la línea media. • La curvatura mayor forma el borde convexo, más largo, del estómago. Pasa inferiormente hacia la izquierda desde la unión del 5.o espacio intercostal y la LMC, y luego se curva hacia la derecha, pasando profunda al cartílago izquierdo 9.o o 10.o mientras prosigue medialmente hasta alcanzar el antro pilórico. Debido a la desigual longitud de la curvatura menor a la derecha y la curvatura mayor a la izquierda, en la mayoría de la gente la forma del estómago recuerda a la letra J. INTERIOR DEL ESTÓMAGO La lisa superficie de la mucosa gástrica tiene un color marrón rojizo en vida, excepto en la región pilórica, que es rosa. En el individuo vivo está cubierta por una película mucosa continua que protege su superficie del ácido gástrico que secretan las glándulas del estómago. Cuando la mucosa gástrica se contrae, es lanzada al interior de los llamados pliegues gástricos longitudinales (fig. 2-38 A y B). Estos pliegues son más marcados hacia la porción pilórica y a lo largo de la curvatura mayor. Durante la deglución se forma transitoriamente un canal gástrico entre los pliegues gástricos longitudinales a lo largo de la curvatura menor. Esto puede observarse tanto radiográfica como endoscópicamente. El canal gástrico se forma debido a la firme fijación de la mucosa gástrica a la capa mucosa, que en esta zona carece de la capa oblicua. Cuando la mayor parte del estómago está vacía, la saliva y pequeñas cantidades de alimentos masticados y otros líquidos pasan a través del canal gástrico hacia el canal pilórico. Los pliegues gástricos se reducen y desaparecen a medida que el estómago se distiende (se llena). RELACIONES DEL ESTÓMAGO El estómago está cubierto por el peritoneo, excepto donde los vasos sanguíneos discurren a lo largo de sus curvaturas y en una pequeña área posterior al orificio del cardias (fig. 2-36 A). Las dos hojas del omento menor se separan para extenderse alrededor del estómago y confluir de nuevo, de manera que en su curvatura mayor forman el omento mayor (v. figs. 2-28, 2-31 y 2-37 A). Anteriormente, el estómago se relaciona con el diafragma, el lóbulo izquierdo del hígado y la pared anterior del abdomen. Posteriormente, el estómago se relaciona con la bolsa omental y el páncreas; la cara posterior del estómago constituye la mayor parte de la pared anterior de la bolsa omental (fig. 2-39 A). El colon transverso se relaciona inferior y lateralmente con el estómago mientras discurre a lo largo de la curvatura mayor de éste hacia la flexura cólica izquierda. El lecho gástrico, en el cual descansa el estómago cuando una persona se encuentra en decúbito supino, está formado por las estructuras que constituyen la pared posterior de la bolsa omental. De superior a inferior, el lecho gástrico está formado por la cúpula izquierda del diafragma, el bazo, el riñón y la glándula suprarrenal izquierdos, la arteria esplénica, el páncreas y el mesocolon transverso (fig. 2-39 B). FIGURA 2-37. Estómago y porción abdominal del esófago. A) Se ha insuflado aire en el estómago. La parte izquierda del hígado se ha extirpado para poder apreciar el omento menor y el foramen omental. El área ocupada por el hígado intacto se indica con una línea discontinua. B) Partes del estómago. C) Radiografía del estómago tras la ingestión de una papilla baritada. Las ondas peristálticas circulares se inician en el cuerpo del estómago y progresan hacia el canal pilórico, como se observa en E (puntas de flecha), donde terminan. En este paciente en decúbito supino puede verse gas en el cardias y el fundus. D) El pronunciado estrechamiento de la parte final del estómago es el píloro. El orificio pilórico es la abertura del canal pilórico en el duodeno. E) Radiografía que muestra la región pilórica del estómago y la parte superior del duodeno. (C y E por cortesía del Dr. E.L. Lansdown, Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.) FIGURA 2-38. Superficie interna del estómago. A) Se ha eliminado la pared anterior del estómago para mostrar su interior. Al distenderse el estómago desaparecen los pliegues gástricos longitudinales. A lo largo de la curvatura menor, desde el esófago hasta el píloro, se extienden varios pliegues mucosos longitudinales que forman el canal gástrico por donde circulan los líquidos ingeridos. B) Radiografía del estómago tras la ingestión de una papilla baritada. Obsérvense la onda peristáltica en el estómago y los pliegues gástricos longitudinales de la mucosa. (A por cortesía del Dr. J. Helsin, Toronto, ON, Canada.) VASOS Y NERVIOS DEL ESTÓMAGO La abundante vascularización arterial del estómago se origina en el tronco celíaco y sus ramas (fig. 2-40; tabla 2-7). La mayor parte de la irrigación procede de anastomosis formadas a lo largo de la curvatura menor por las arterias gástricas derecha e izquierda, y a lo largo de la curvatura mayor por las arterias gastroomentales (gastroepiploicas) derecha e izquierda. El fundus y la porción superior del cuerpo del estómago reciben sangre de las arterias gástricas cortas y de la arteria gástrica posterior. Las venas gástricas presentan una posición y un trayecto paralelos a los de las arterias (fig. 2-41). Las venas gástricas izquierda y derecha drenan directamente en la vena porta hepática. Las venas gástricas cortas y las venas gastroomentales (gastroepiploicas) izquierdas drenan en la vena esplénica, que luego se une a la vena mesentérica superior (VMS) para formar la vena porta hepática. La vena gastroomental derecha desemboca en la VMS. La vena prepilórica asciende sobre el píloro hacia la vena gástrica derecha. Dado que esta vena es muy visible en el individuo vivo, los cirujanos la utilizan para identificar el píloro. Los vasos linfáticos gástricos (fig. 2-42 A) acompañan a las arterias a lo largo de las curvaturas mayor y menor del estómago. Drenan la linfa de sus caras anterior y posterior hacia las curvaturas, donde se encuentran los nódulos linfáticos gástricos y gastroomentales. Los vasos eferentes de estos nódulos acompañan a las grandes arterias hasta los nódulos linfáticos celíacos. A continuación resumimos el drenaje linfático del estómago: • La linfa de los dos tercios superiores del estómago drena en los nódulos linfáticos gástricos, a lo largo de los vasos gástricos derechos e izquierdos; la linfa del fundus y de la parte superior del cuerpo del estómago también drena en los nódulos linfáticos pancreatoesplénicos, a lo largo de las arterias gástricas cortas y los vasos gastroomentales izquierdos. • La linfa de los dos tercios derechos del tercio inferior del estómago drena, a lo largo de los vasos gastroomentales derechos, en los nódulos linfáticos pilóricos. • La linfa del tercio izquierdo de la curvatura mayor drena en los nódulos linfáticos pancreatoduodenales, que se localizan a lo largo de los vasos gástricos cortos y esplénicos. La inervación parasimpática del estómago (fig. 2-42 B) procede de los troncos vagales anterior y posterior, y de sus ramos, que entran en el abdomen a través del hiato esofágico. El tronco vagal anterior, que procede principalmente del nervio vago izquierdo (NC X), entra normalmente en el abdomen como un único ramo que se sitúa sobre la cara anterior del esófago. Se dirige hacia la curvatura menor del estómago, donde emite los ramos hepático y duodenal, que abandonan el estómago en el ligamento hepatoduodenal. El resto del tronco vagal anterior continúa a lo largo de la curvatura menor, dando lugar a los ramos gástricos anteriores. El tronco vagal posterior, más grande, procede principalmente del nervio vago derecho. Entra en el abdomen por la cara posterior del esófago y pasa hacia la curvatura menor del estómago. El tronco vagal posterior aporta ramos para las caras anterior y posterior del estómago. Emite un ramo celíaco, que alcanza el plexo celíaco, y luego continúa a lo largo de la curvatura menor, originando los ramos gástricos posteriores. La inervación simpática del estómago proviene de los segmentos T6-T9 de la médula espinal, pasa por el plexo celíaco a través del nervio esplácnico mayor y se distribuye formando plexos alrededor de las arterias gástricas y gastroomentales. (V. también «Resumen de la inervación de las vísceras abdominales», p. 301.) FIGURA 2-39. Bolsa omental y lecho del estómago. A) La bolsa omental, el omento mayor y el ligamento gastroesplénico se han seccionado a lo largo de la curvatura mayor del estómago, y éste se ha reflejado hacia arriba para abrir la bolsa por delante. En el extremo derecho de la bolsa pueden verse dos de los límites del foramen omental: la raíz inferior del ligamento hepatoduodenal (que contiene la tríada portal) y el lóbulo caudado del hígado. B) Se ha extirpado el estómago y la mayor parte del omento menor, y se ha eliminado gran parte del peritoneo de la pared posterior de la bolsa omental que recubre el lecho del estómago con el objetivo de mostrar los órganos situados en el lecho. Aunque las adherencias, como las que unen el bazo con el diafragma en la ilustración, son hallazgos necrópsicos habituales, no corresponden a la anatomía normal. FIGURA 2-40. Arterias del estómago, el duodeno y el bazo. La irrigación arterial de la porción abdominal del esófago, el estómago, el duodeno superior (porciones superior y descendente alta) y el bazo proviene de la arteria celíaca. Las ramas directas del tronco celíaco están en negrita. FIGURA 2-41. Venas del estómago, el duodeno y el bazo. El drenaje venoso de la porción abdominal del esófago, el estómago, el duodeno superior (porciones superior y descendente alta) y el bazo se produce a través de la vena porta hepática, ya sea directamente o de forma indirecta a través de la vena esplénica o de la vena mesentérica superior. Las venas gástricas duplican la posición y recorrido de las arterias. FIGURA 2-42. Drenaje linfático e inervación del estómago y el intestino delgado. A) Las flechas indican la dirección del flujo de linfa hacia los nódulos linfáticos. B) La inervación del estómago es tanto parasimpática, por los nervios vagos (NC X) a través del plexo esofágico, como simpática, a través del esplácnico mayor (abdominopélvico), el plexo celíaco y los plexos periarteriales. Intestino delgado El intestino delgado, constituido por el duodeno, el yeyuno y el íleon (fig. 2-43), es el lugar principal donde se absorben los nutrientes obtenidos de los materiales ingeridos. Se extiende desde el píloro hasta la unión ileocecal, donde el íleon se une al ciego, la primera porción del intestino grueso. La región pilórica del estómago se vacía en el duodeno, de forma que la admisión duodenal está regulada por el píloro. DUODENO El duodeno (del latín, anchura de doce dedos), la porción inicial y más corta (25 cm) del intestino delgado, es también la más ancha y fija. Sigue un curso en forma de C alrededor de la cabeza del páncreas (figs. 2-43 C y 2-44 A y C). El duodeno se inicia en el píloro, en el lado derecho, y termina en la flexura (unión) duodenoyeyunal, en el lado izquierdo (fig. 2-44 B y C). Esta unión tiene lugar aproximadamente a nivel de la vértebra L2, 2-3 cm a la izquierda de la línea media, y adopta la forma de un ángulo agudo, la flexura duodenoyeyunal. La mayoría del duodeno está fijado por peritoneo a estructuras de la pared posterior del abdomen y se considera parcialmente retroperitoneal. El duodeno puede dividirse en cuatro porciones (figuras 2- 44 C y 2-45; tabla 2-8): • Porción superior (1.a porción): corta (unos 5 cm), situada anterolateral al cuerpo de la vértebra L1. FIGURA 2-43. Intestinos delgado y grueso. A) Se observan los pliegues del intestino delgado in situ, rodeado por tres lados por el intestino grueso y expuesto doblando hacia arriba el omento mayor. B) Los pliegues del intestino delgado se han replegado hacia arriba para mostrar el mesenterio. C) Ilustración orientativa del aparato digestivo que muestra la posición general y las relaciones de los intestinos. D) Vascularización de la región ileocecal. FIGURA 2-44. Duodeno, páncreas y bazo. A) La eliminación del estómago, el colon transverso y el peritoneo permite ver el duodeno, el páncreas y el bazo, con su vascularización. B) Cara anterior del duodeno, el páncreas y la vascularización asociada. El duodeno se amolda alrededor de la cabeza del páncreas. C) Cara posterior del duodeno y el páncreas. La aorta abdominal y la vena cava inferior ocupan la concavidad vertical posterior a la cabeza del páncreas y al tercio del duodeno. El proceso unciforme es la extensión de la cabeza del páncreas que pasa posterior a los vasos mesentéricos superiores. El conducto colédoco desciende en una fisura (abierta) en la parte posterior de la cabeza del páncreas. VMS, vena mesentérica superior. • Porción descendente (2.a porción): más larga (7-10 cm), desciende junto al lado derecho de las vértebras L1-L3. • Porción horizontal o inferior (3.a porción): de 6-8 cm de longitud, cruza la vértebra L3. • Porción ascendente (4.a porción): corta (unos 5 cm), empieza a la izquierda de la vértebra L3 y asciende hasta el borde superior de la vértebra L2. Los 2 cm iniciales de la porción superior del duodeno, inmediatamente distales al píloro, tienen un mesenterio y son móviles. Esta porción libre, denominada la ampolla o bulbo duodenal, tiene un aspecto distinto al del resto del duodeno cuando se observa radiográficamente utilizando un medio de contraste (v. fig. 2-37 C y E). Los 3 cm distales de la porción superior y las otras tres porciones del duodeno carecen de mesenterio y no son móviles, puesto que son retroperitoneales. Las relaciones principales del duodeno se ilustran en las figuras 2-44 y 2-45, y se resumen en la tabla 2-8. La porción superior del duodeno asciende desde el píloro y tiene sobre ella el hígado y la vesícula biliar. Su cara anterior está cubierta por peritoneo, pero está desnuda en su cara posterior, excepto en la ampolla. La porción proximal presenta superiormente la inserción del ligamento hepatoduodenal (parte del omento menor) e inferiormente la del omento mayor (v. fig. 2-26). La porción descendente del duodeno discurre hacia abajo y se curva alrededor de la cabeza del páncreas (figs. 2-44 y 2- 45; tabla 2-8). Inicialmente, se sitúa a la derecha y paralela a la VCI. El conducto colédoco y el conducto pancreático principal entran por su pared posteromedial. Normalmente, estos conductos se unen para formar la ampolla hepatopancreática, que se abre en una eminencia llamada papila duodenal mayor, localizada posteromedialmente en el duodeno descendente. La porción descendente del duodeno es totalmente retroperitoneal. La cara anterior de sus tercios proximal y distal está cubierta de peritoneo; sin embargo, el peritoneo se refleja a partir de su tercio medio para formar el mesenterio bilaminar del colon transverso: el mesocolon transverso. La porción horizontal del duodeno discurre transversalmente hacia la izquierda, pasando por encima de la VCI, la aorta y la vértebra L3. Sobre ella pasan la arteria y la vena mesentéricas superiores, y la raíz del mesenterio del yeyuno y el íleon. Superiormente se encuentra la cabeza del páncreas y su proceso unciforme. La cara anterior de su parte inferior está cubierta por peritoneo, excepto donde se cruza con los vasos mesentéricos superiores y la raíz del mesenterio. Posteriormente está separada de la columna vertebral por el músculo psoas mayor derecho, la VCI, la aorta y los vasos testiculares u ováricos derechos. La porción ascendente del duodeno discurre superiormente y a lo largo del lado izquierdo de la aorta, hasta alcanzar el borde inferior del cuerpo del páncreas. Aquí se curva anteriormente para unirse al yeyuno en la flexura duodenoyeyunal, sostenida por la inserción del músculo suspensorio del duodeno (ligamento de Treitz). Este músculo está constituido por un fascículo de músculo esquelético del diafragma y una banda fibromuscular de músculo liso de la 3.a y 4.a porciones del duodeno. La contracción de este músculo suspensorio amplía el ángulo de la flexura duodenoyeyunal, facilitando el movimiento del contenido intestinal. El músculo suspensorio pasa posterior al páncreas y la vena esplénica, y anterior a la vena renal izquierda. Las arterias del duodeno se originan en el tronco celíaco y en la AMS (v. fig. 2-44). Del tronco celíaco se origina la arteria hepática común, la arteria gastroduodenal, rama terminal de la hepática común, da origen a la arteria pancreaticoduodenal superior, la que irriga el duodeno proximal a la entrada del conducto colédoco en la porción descendente del duodeno. La AMS, a través de su rama, la arteria pancreatoduodenal inferior, irriga el duodeno distal a la entrada del conducto colédoco. Las arterias pancreatoduodenales se encuentran en la curva formada entre el duodeno y la cabeza del páncreas, e irrigan ambas estructuras. La anastomosis entre las arterias pancreatoduodenales superior e inferior (es decir, entre las arterias celíaca y mesentérica superior) se produce entre la entrada del conducto colédoco y la unión de las porciones descendente y horizontal del duodeno. En este punto tiene lugar una importante transición en el aporte de sangre del tubo digestivo: proximalmente, extendiéndose oralmente hasta la porción abdominal del esófago (inclusive), la sangre llega al tubo digestivo por el tronco celíaco; distalmente, extendiéndose caudalmente hasta la flexura cólica derecha, la sangre procede de la AMS. Esta transición del flujo sanguíneo tiene una base embriológica, ya que es la zona de unión del intestino anterior y el intestino medio. Las venas duodenales acompañan a las arterias y drenan en la vena porta hepática; algunas drenan directamente y otras indirectamente, a través de las venas mesentérica superior y esplénica (v. fig. 2-41). Lo s vasos linfáticos del duodeno acompañan a las arterias. Los vasos linfáticos anteriores drenan en los nódulos linfáticos pancreatoduodenales situados a lo largo de las arterias pancreatoduodenales superior e inferior, y en los nódulos linfáticos pilóricos, que se sitúan a lo largo de la arteria gastroduodenal (fig. 2-46). Los vasos linfáticos posteriores pasan posteriores a la cabeza del páncreas y drenan en los nódulos linfáticos mesentéricos superiores. Los vasos linfáticos eferentes de los nódulos linfáticos duodenales drenan en los nódulos linfáticos celíacos. Los nervios del duodeno proceden del nervio vago y de los nervios esplácnicos (abdominopélvicos) mayor y menor a través de los plexos celíaco y mesentérico superior. Posteriormente, llegan hasta el duodeno a través de plexos periarteriales que se extienden hacia las arterias pancreatoduodenales (v. también «Resumen de la inervación de las vísceras abdominales», p. 301). YEYUNO E ÍLEON La segunda porción del intestino, el yeyuno, empieza en la flexura duodenoyeyunal, donde el tubo digestivo recupera un curso intraperitoneal. La tercera porción del intestino, el íleon, termina en la unión ileocecal, la unión de la porción terminal del íleon y el ciego (figs. 2-43 C y 2-47). En conjunto, el yeyuno y el íleon miden 6-7 m de largo. El yeyuno constituye, aproximadamente, dos quintas partes de la longitud de la porción intraperitoneal del intestino delgado, y el íleon forma el resto. FIGURA 2-45. Relaciones del duodeno. El duodeno sigue un recorrido en forma de C alrededor de la cabeza del páncreas. FIGURA 2-46. Drenaje linfático e inervación del duodeno, el páncreas y el bazo. La estrecha relación posicional de estos órganos hace que compartan vasos sanguíneos, vasos linfáticos y vías nerviosas, total o parcialmente. FIGURA 2-47. Yeyuno e íleon. El yeyuno empieza en la flexura duodenoyeyunal y el íleon termina en el ciego. En ocasiones se utiliza el término conjunto yeyunoíleon, como expresión del hecho de que no existe una línea de demarcación externa clara entre el yeyuno y el íleon. CID, cuadrante inferior derecho; CSI, cuadrante superior izquierdo. La mayor parte del yeyuno se encuentra en el cuadrante superior izquierdo (CSI) del compartimento infracólico, mientras que la mayoría del íleon se encuentra en el cuadrante inferior derecho (CID). La porción terminal del íleon suele situarse en la pelvis, desde donde asciende para terminar en la cara medial del ciego. Aunque no existe una línea de demarcación clara entre el yeyuno y el íleon, tienen características diferentes que son quirúrgicamente relevantes (fig. 2-48 B a E; tabla 2-9). El mesenterio, un pliegue peritoneal en forma de abanico, une el yeyuno y el íleon a la pared posterior del abdomen (figs. 2-43 B y 2-48 A). El origen o raíz del mesenterio (de unos 15 cm de longitud) se dirige oblicuamente, hacia abajo y a la derecha (fig. 2-49 A). Se extiende desde la flexura duodenoyeyunal, en el lado izquierdo de la vértebra L2, hasta la unión ileocólica y la articulación sacroilíaca derecha. La longitud aproximada del mesenterio, desde su raíz hasta el borde intestinal, es de 20 cm. La raíz del mesenterio cruza (sucesivamente) las porciones ascendente y horizontal del duodeno, la aorta abdominal, la VCI, el uréter derecho, el músculo psoas mayor derecho y los vasos testiculares u ováricos derechos. Entre las dos hojas del mesenterio se encuentran los vasos mesentéricos superiores, nódulos linfáticos, una cantidad variable de grasa y los nervios autónomos. La arteria mesentérica superior (AMS) irriga el yeyuno y el íleon a través de arterias yeyunales e ileales (fig. 2-49 B). Normalmente la AMS nace de la aorta abdominal a nivel de la vértebra L1, aproximadamente 1 cm inferior al tronco celíaco, y discurre entre las hojas del mesenterio, enviando 15 a 18 ramas al yeyuno y al íleon (v. también figs. 2-54 y 2-55). Las arterias se unen para formar asas o arcos, las arcadas arteriales, que dan origen a unas arterias rectas, los vasos rectos (v. figs. 2-48 B y 2-49 B). FIGURA 2-48. Estructura del mesenterio y el intestino delgado: características distintivas del yeyuno y el íleon. A) El mesenterio es un pliegue de peritoneo visceral con dos capas del cual está suspendido el intestino y que conduce los vasos y nervios desde la pared posterior del cuerpo. B a E) Ilustración de las características distintivas del yeyuno y el íleon resumidas en la tabla 2-9. FIGURA 2-49. Vascularización arterial y mesenterios de los intestinos. A) Vascularización arterial del intestino grueso. Los mesocolon transverso y sigmoide, y el mesenterio del yeyuno y del íleon, se han seccionado a nivel de sus raíces. Las arterias ileocólica y cólica derecha en el lado derecho y las arterias cólica izquierda y sigmoide en el lado izquierdo discurrían originalmente por dentro de los mesenterios (mesocolon ascendente y descendente), que posteriormente se fusionaron con la pared posterior; pueden restablecerse quirúrgicamente. B) Vascularización arterial y drenaje venoso del intestino delgado. Excepto el duodeno proximal, todo el intestino que se muestra en B es irrigado por la arteria mesentérica superior (al igual que la mayor parte del colon transverso, que no se ve en la figura). La vena mesentérica superior drena sangre de esas mismas partes del intestino hacia la vena porta hepática. La vena mesentérica superior drena el yeyuno y el íleon (fig. 2-49 B). La VMS se sitúa anterior y a la derecha de la AMS en la raíz del mesenterio (fig. 2-49 A). La VMS termina posterior al cuello del páncreas, donde se une a la vena esplénica para formar la vena porta hepática (v. fig. 2-44 C). En las vellosidades intestinales (minúsculas proyecciones de la mucosa) existen unos vasos linfáticos especializados, denominados vasos quilíferos, que absorben la grasa. Drenan el líquido lechoso que transportan en los plexos linfáticos de las paredes del yeyuno y el íleon. Estos plexos linfáticos drenan a su vez en vasos linfáticos situados entre las hojas del mesenterio, y luego, secuencialmente, a través de tres grupos de nódulos linfáticos (fig. 2-50): • Los nódulos linfáticos yuxtaintestinales, situados junto a la pared intestinal. • Los nódulos linfáticos mesentéricos, distribuidos entre las arcadas arteriales. • Los nódulos superiores centrales, a lo largo de la porción proximal de la AMS. Los vasos linfáticos eferentes de los nódulos linfáticos mesentéricos drenan en los nódulos linfáticos mesentéricos superiores. Los vasos linfáticos procedentes de la porción terminal del íleon acompañan a la rama ileal de la arteria ileocólica hacia los nódulos linfáticos ileocólicos. FIGURA 2-50. Nódulos linfáticos mesentéricos. Los nódulos superiores forman un sistema en el cual los nódulos centrales, en la raíz de la arteria mesentérica superior, reciben linfa de los nódulos mesentéricos, ileocólicos, cólicos derechos y cólicos medios, que a su vez reciben linfa de los nódulos linfáticos yuxtaintestinales. Los nódulos yuxtaintestinales adyacentes a los intestinos son los más abundantes, y su número se reduce a lo largo de las arterias. La AMS y sus ramas están rodeadas por un plexo nervioso periarterial, a través del cual las fibras nerviosas se dirigen a las porciones del intestino irrigadas por la AMS (fig. 2-51). Las fibras simpáticas de los nervios para el yeyuno y el íleon se originan en los segmentos medulares T8-T10 y alcanzan el plexo nervioso mesentérico superior a través de los troncos simpáticos y los nervios esplácnicos torácicos abdominopélvicos (mayor, menor e imo). Las fibras simpáticas presinápticas hacen sinapsis en los cuerpos celulares de las neuronas simpáticas postsinápticas en los ganglios celíacos y mesentérico superior (prevertebrales). Las fibras parasimpáticas de los nervios para el yeyuno y el íleon derivan de los troncos vagales posteriores. Las fibras parasimpáticas presinápticas hacen sinapsis con neuronas parasimpáticas postsinápticas en los plexos mientérico y submucoso de la pared intestinal (v. también «Resumen de la inervación de las vísceras abdominales», p. 301). La estimulación simpática reduce la actividad peristáltica y secretora del intestino, y tiene un efecto vasoconstrictor, de manera que reduce o interrumpe la digestión haciendo que haya sangre (y energía) disponible para «la huida o la lucha». La estimulación parasimpática aumenta la motilidad del intestino y la secreción, restaurando la actividad digestiva tras una reacción simpática. El intestino delgado también tiene fibras sensitivas (aferentes viscerales). El intestino es insensible a la mayoría de los estímulos dolorosos, incluidas las incisiones y las quemaduras; sin embargo, es sensible a la distensión, que se percibe como cólicos (dolor abdominal espasmódico o «calambres abdominales»). Intestino grueso El intestino grueso es donde se absorbe el agua de los residuos no digeribles del quimo líquido, convirtiéndolo en heces semisólidas que se almacenan y se van acumulando hasta el momento de la defecación. El intestino grueso está formado por el ciego, el apéndice vermiforme, el colon (ascendente, transverso, descendente y sigmoide), el recto y el conducto anal (fig. 2-52). El intestino grueso puede diferenciarse del intestino delgado por: • Los apéndices omentales: pequeños apéndices (proyecciones) grasos, similares al omento. • Las tenias del colon: tres gruesas bandas longitudinales, denominadas 1) tenia mesocólica, donde se fijan los mesocolon transverso y sigmoide; 2) tenia omental, donde se insertan los apéndices omentales, y 3) tenia libre, en la cual no se insertan mesocolon ni apéndices omentales. • Las haustras: formaciones saculares del colon situadas entre las tenias. • Su calibre, o diámetro interno, que es mucho mayor. Las tenias del colon (bandas engrosadas de músculo liso que constituyen la mayor parte del músculo longitudinal del intestino grueso) empiezan en la base del apéndice vermiforme, cuando la gruesa capa longitudinal del apéndice se separa en tres bandas. Las tenias discurren a lo largo del intestino grueso, se ensanchan bruscamente y se fusionan de nuevo en la unión rectosigmoidea, en una capa longitudinal continua alrededor del recto. Debido a su contracción tónica, acortan la porción de la pared con que están asociadas, por lo cual el colon adopta la típica forma saculada entre tenias, formando las haustras. FIGURA 2-51. Inervación del intestino delgado. Las fibras nerviosas simpáticas presinápticas se originan entre los segmentos T8 o T9 a T10 o T11 de la médula espinal y alcanzan el plexo celíaco a través de los troncos simpáticos y de los nervios esplácnicos (abdominopélvicos) mayor y menor. Tras hacer sinapsis en los ganglios celíaco y mesentérico superior, las fibras nerviosas postsinápticas acompañan a las arterias hasta el intestino. Las fibras aferentes participan en los reflejos y el dolor. Los nervios parasimpáticos presinápticos (vagos) se originan en la médula oblongada y alcanzan el intestino a través del tronco vagal posterior. Establecen sinapsis con neuronas postsinápticas intrínsecas de la pared del intestino. AMS, arteria mesentérica superior. CIEGO Y APÉNDICE El ciego, la primera porción del intestino grueso que se continúa con el colon ascendente, es un fondo de saco intestinal ciego, con una longitud y anchura de aproximadamente 7,5 cm. Está situado en el CID, en la fosa ilíaca, inferior a la unión de la porción terminal del íleon y el ciego (figs. 2-52 y 2-53). Cuando está distendido por heces o gas, el ciego puede palparse a través de la pared anterolateral del abdomen. El ciego suele encontrarse a 2,5 cm del ligamento inguinal, está recubierto casi por completo por peritoneo y puede elevarse libremente. Sin embargo, el ciego no tiene mesenterio. Debido a su relativa libertad, puede desplazarse de la fosa ilíaca, pero suele estar unido a la pared lateral del abdomen por uno o más pliegues cecales de peritoneo (fig. 2-53 B). El íleon terminal entra en el ciego oblicuamente, y se invagina parcialmente dentro de él. FIGURA 2-52. Íleon terminal e intestino grueso (incluido el apéndice vermiforme). A) El recto carece de tenias, haustras y apéndices adiposos omentales, rasgos característicos del colon. B) Para examinar el colon se ha administrado un enema de bario tras eliminar la materia fecal mediante un enema de limpieza. Los estudios con contraste simple de bario muestran los pliegues semilunares que delimitan las haustras. C) Después del estudio con contraste simple, el paciente evacua el bario y se distiende el colon con aire para efectuar un estudio con doble contraste. La superficie luminal sigue cubierta por una fina capa de bario. A, colon ascendente; C, ciego; D, colon descendente; G, colon sigmoideo; H, flexura hepática o cólica derecha; R, recto; S, flexura esplénica o cólica izquierda; T, colon transverso; U, haustra. (B por cortesía del Dr. C.S. Ho, Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada; C por cortesía del Dr. E.L. Lansdown, Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.) FIGURA 2-53. Íleon terminal, ciego y apéndice vermiforme. A) El ciego se llenó con aire y, una vez seco, se abrió. Adviértanse la válvula ileocecal y el orificio ileal. El frenillo es un pliegue (más evidente en el cadáver) que desde la válvula ileocecal recorre la pared en la unión entre el ciego y el colon ascendente. B) Interior del ciego que muestra el aspecto endoscópico (vivo) de la válvula ileocecal. C) Incidencia aproximada de distintas posiciones del apéndice vermiforme, basadas en el análisis de 10 000 casos. En la disección se aprecia que el orificio ileal entra en el ciego entre los labios ileocólicos (superior e inferior), unos pliegues que se encuentran lateralmente formando unas crestas denominadas frenillos del orificio ileal (fig. 2-53 A). Se consideraba que cuando el ciego se distiende o se contrae, los labios y los frenillos se tensaban activamente, cerrando la válvula para impedir el reflujo desde el ciego al íleon. Sin embargo, la observación endoscópica directa en personas vivas no respalda esta descripción. El músculo liso que rodea el orificio está mal desarrollado; por ello, no es probable que la válvula ejerza una función esfinteriana que controle el paso del contenido intestinal desde el íleon al ciego. No obstante, el orificio suele estar cerrado por una contracción tónica, apareciendo como una papila ileal (válvula ileocecal) en el lado cecal (fig. 2- 53 B). Es probable que la papila ileal actúe como una válvula de mariposa relativamente pasiva, impidiendo el reflujo desde el ciego al íleon cuando tienen lugar las contracciones que propulsan el contenido hacia el colon ascendente y hacia el colon transverso (Magee y Dalley, 1986). El apéndice vermiforme es un divertículo intestinal ciego, con una longitud de 6 cm a 10 cm, que contiene masas de tejido linfoide. Se origina en la cara posteromedial del ciego inferior a la unión ileocecal. El apéndice vermiforme tiene un corto mesenterio triangular, el mesoapéndice, que deriva de la cara posterior del mesenterio de la porción terminal del íleon (fig. 2- 52 A). El mesoapéndice se une al ciego y a la porción proximal del apéndice vermiforme. La posición del apéndice vermiforme es variable, aunque suele ser retrocecal (fig. 2-53 C). Las correlaciones clínicas del apéndice se incluyen en el cuadro azul de las páginas 259-260. La vascularización arterial del ciego proviene de la arteria ileocólica, rama terminal de la AMS (figs. 2-54 y 2-55; tabla 2-10). El apéndice vermiforme está irrigado por la arteria apendicular, una rama de la arteria ileocólica. El drenaje venoso del ciego y el apéndice vermiforme fluye a través de una tributaria de la VMS, la vena ileocólica (fig. 2-56 A). El drenaje linfático del ciego y el apéndice vermiforme pasa hacia los nódulos linfáticos del mesoapéndice y los nódulos linfáticos ileocólicos, situados a lo largo de la arteria ileocólica (fig. 2-56 B). Los vasos linfáticos eferentes pasan hacia los nódulos linfáticos mesentéricos superiores. La inervación del ciego y el apéndice vermiforme proviene de nervios simpáticos y parasimpáticos del plexo mesentérico superior (fig. 2-56 C). Las fibras nerviosas simpáticas se originan en la porción torácica inferior de la médula espinal, y las fibras nerviosas parasimpáticas provienen de los nervios vagos. Las fibras nerviosas aferentes del apéndice vermiforme acompañan a los nervios simpáticos hacia el segmento T10 de la médula espinal (v. también «Resumen de la inervación de las vísceras abdominales», p. 301). COLON El colon consta de cuatro porciones—ascendente, transverso, descendente y sigmoide—que se suceden y forman un arco (v. figs. 2-43 C y 2-52). El colon rodea al intestino delgado, de modo que el colon ascendente se sitúa a la derecha del intestino delgado, el colon transverso es superior y/o anterior a él, el colon descendente a su izquierda, y el colon sigmoideo en una posición inferior. El colon ascendente es la segunda porción del intestino grueso. Discurre superiormente por el lado derecho de la cavidad abdominal, desde el ciego hacia el lóbulo derecho del hígado, donde gira hacia la izquierda formando la flexura cólica derecha (flexura hepática). Esta flexura tiene una posición inferior a las costillas 9.a y 10.a, y está cubierta por la parte inferior del hígado. FIGURA 2-54. Vascularización arterial del intestino. FIGURA 2-55. Arteriografía de la arteria mesentérica superior. Se ha inyectado un colorante radiopaco en la circulación por medio de un catéter introducido en la arteria femoral que se ha hecho avanzar a través de las arterias ilíacas y la aorta hasta la abertura de la arteria mesentérica superior. (Cortesía del Dr. E.L. Lansdown, Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.) El colon ascendente es más estrecho que el ciego y es secundariamente retroperitoneal, a lo largo del lado derecho de la pared posterior del abdomen. Suele estar cubierto por peritoneo anteriormente y a los lados; sin embargo, en torno al 25 % de las personas tiene un corto mesenterio. El colon ascendente está separado de la pared anterolateral del abdomen por el omento mayor. Entre la cara lateral del colon ascendente y la pared abdominal adyacente se encuentra un surco vertical profundo (el surco paracólico derecho) tapizado de peritoneo parietal (v. fig. 2-49 A). La irrigación arterial del colon ascendente y de la flexura cólica derecha procede de ramas de la AMS, la arteria ileocólica y la arteria cólica derecha (figs. 2-54 y 2-55; tabla 2-10). Estas arterias se anastomosan entre sí y con la rama derecha de la arteria cólica media, la primera de una serie de arcadas anastomóticas que se continúa con las arterias cólica izquierda y sigmoidea para formar un conducto arterial continuo, la arteria marginal (arteria yuxtacólica). Esta arteria discurre paralela al colon durante toda su longitud, junto a su borde mesentérico. El drenaje venoso del colon ascendente fluye por la vena ileocólica y la vena cólica derecha, tributarias de la VMS (fig. 2-56 A). El drenaje linfático pasa primero hacia los nódulos linfáticos epicólicos y paracólicos, y luego hacia los nódulos linfáticos cólicos derechos intermedios e ileocólicos, y de éstos hacia los nódulos mesentéricos superiores (fig. 2-56 B). La inervación del colon ascendente procede del plexo mesentérico superior (fig. 2-56 C). El colon transverso es la tercera porción, más grande y móvil, del intestino grueso (v. fig. 2-52). Cruza el abdomen desde l a flexura cólica derecha hasta la flexura cólica izquierda, donde se dobla inferiormente para convertirse en el colon descendente. La flexura cólica izquierda (flexura esplénica) en general es más superior, más aguda y menos móvil que la flexura cólica derecha. Se sitúa anterior a la porción inferior del riñón izquierdo y se une al diafragma a través del ligamento frenocólico (v. fig. 2-26). El colon transverso y su mesenterio, el mesocolon transverso, se curva hacia abajo, a menudo inferior al nivel de las crestas ilíacas (fig. 2-57 B), y se adhiere o fusiona a la pared posterior de la bolsa omental. La raíz del mesocolon transverso (v. fig. 2-49 A) se sitúa a lo largo del borde inferior del páncreas y se continúa con el peritoneo parietal posteriormente. Al poder moverse libremente, el colon transverso tiene una posición variable; suele colgar hasta el nivel del ombligo (nivel de la vértebra L3) (fig. 2-57 A). Sin embargo, en individuos altos y delgados, el colon transverso puede extenderse hasta la pelvis (fig. 2-57 B). La irrigación arterial del colon transverso procede principalmente de la arteria cólica media (figs. 2-54 y 2-55; tabla 2- 10), una rama de la AMS. Sin embargo, también puede estar irrigado, en grado diverso, por las arterias cólicas derecha e izquierda a través de anastomosis, componentes de la serie de arcadas anastomóticas que colectivamente constituyen la arteria marginal (arteria yuxtacólica). E l drenaje venoso del colon transverso se produce a través de la VMS (fig. 2-56 A). El drenaje linfático del colon transverso corre a cargo de los nódulos linfáticos cólicos medios, que a su vez drenan en los nódulos linfáticos mesentéricos superiores (fig. 2-56 B). La inervación del colon transverso procede del plexo mesentérico superior a través de los plexos periarteriales de las arterias cólicas derecha y media (fig. 2-56 C). Estos nervios conducen fibras nerviosas simpáticas y parasimpáticas (vagales), y fibras nerviosas aferentes viscerales (v. también «Resumen de la inervación de las vísceras abdominales», p. 301). FIGURA 2-56. Venas, nódulos linfáticos y nervios del intestino grueso. A) El drenaje venoso a través de las venas mesentéricas superior e inferior sigue el patrón de las arterias mesentéricas superior e inferior. B) La linfa procedente del intestino grueso fluye secuencialmente hacia los nódulos epicólicos (sobre el intestino), los nódulos paracólicos (a lo largo del borde del mesenterio), los nódulos cólicos intermedios (a lo largo de las arterias cólicas) y hasta los nódulos mesentéricos superiores o inferiores y los troncos intestinales. C) La inervación del colon tiene lugar a partir de plexos arteriales mixtos que se extienden desde los ganglios mesentéricos superior e inferior a lo largo de las respectivas arterias. D) Fibras parasimpáticas originadas en los niveles S2-S4 de la médula espinal ascienden independientemente desde los plexos hipogástricos inferiores (pélvicos) hasta el colon sigmoideo, el colon descendente y el colon transverso distal. FIGURA 2-57. Efecto de la complexión (hábito corporal) sobre la situación del colon transverso. A) Los individuos hiperasténicos de complexión fuerte, tórax corto y abdomen largo probablemente tengan el colon transverso en situación alta. B) Los individuos con un físico asténico estilizado es probable que tengan el colon descendido hacia la pelvis o dentro de ella. El colon descendente ocupa una posición secundariamente retroperitoneal entre la flexura cólica izquierda y la fosa ilíaca izquierda, donde se continúa con el colon sigmoideo (v. fig. 2-52). Así, el peritoneo cubre el colon anterior y lateralmente, y lo une a la pared posterior del abdomen. Aunque sea retroperitoneal, el colon descendente, sobre todo en la fosa ilíaca, posee un mesenterio corto en un 33 % de los individuos; sin embargo, normalmente no es lo bastante largo como para provocar vólvulos (torsiones) del colon. A medida que desciende, el colon pasa anterior al borde lateral del riñón izquierdo. Como en el caso del colon ascendente, en la cara lateral del colon descendente se encuentra un surco paracólico, el izquierdo (v. fig. 2- 49 A). El colon sigmoideo, caracterizado por su asa en forma en S, de longitud variable, une el colon descendente con el recto (v. fig. 2-52). El colon sigmoideo se extiende desde la fosa ilíaca hacia el tercer segmento vertebral sacro (S3), donde se une al recto. La terminación de las tenias del colon, aproximadamente a 15 cm del ano, indica la unión rectosigmoidea. El colon sigmoideo tiene, en general, un mesenterio largo (el mesocolon sigmoideo), y en consecuencia posee una considerable libertad de movimiento, especialmente en su parte media. (V. cuadro azul «Vólvulo del colon sigmoideo», p. 261.) La raíz del mesocolon sigmoideo tiene una inserción en forma de V invertida, que se extiende primero medial y superiormente a lo largo de los vasos ilíacos externos, y luego medial e inferiormente desde la bifurcación de los vasos ilíacos comunes hacia la cara anterior del sacro. El uréter izquierdo y la división de la arteria ilíaca común izquierda se sitúan retroperitonealmente, posteriores al vértice de la raíz del mesocolon sigmoideo. Los apéndices omentales del colon sigmoideo son largos (v. fig. 2-52 A); desaparecen cuando termina el mesenterio sigmoide. Las tenias del colon también desaparecen a medida que el músculo longitudinal de la pared del colon se ensancha hasta formar una capa completa en el recto. La irrigación arterial del colon descendente y el colon sigmoideo procede de las arterias sigmoideas y cólica izquierda, ramas de la arteria mesentérica inferior (AMI) (v. fig. 2-54; tabla 2-10). De este modo, aproximadamente en la flexura cólica izquierda, se produce la segunda transición importante en la irrigación sanguínea de la porción abdominal del tubo digestivo: la AMS aporta sangre a la porción proximal a la flexura (derivada del intestino medio embrionario), y la AMI irriga la porción distal a este punto (derivada del intestino posterior embrionario). Las arterias sigmoideas descienden oblicuamente hacia la izquierda, donde se dividen en ramas ascendentes y descendentes. La rama superior de la arteria sigmoidea más superior se anastomosa con la rama descendente de la arteria cólica izquierda, formando así parte de la arteria marginal. El drenaje venoso del colon descendente y el colon sigmoideo se realiza en la vena mesentérica inferior y desemboca habitualmente en la vena esplénica, y luego en la vena porta hepática, de camino hacia el hígado (figs. 2-56 A y 2-75 B). E l drenaje linfático del colon descendente y del colon sigmoideo discurre a través de vasos que desembocan en los nódulos linfáticos epicólicos y paracólicos, y luego en los nódulos linfáticos cólicos intermedios, situados a lo largo de la arteria cólica izquierda (fig. 2-56 B). La linfa de estos nódulos pasa hacia los nódulos linfáticos mesentéricos inferiores, que se sitúan en torno a la AMI; sin embargo, la linfa de la flexura cólica izquierda también drena en los nódulos linfáticos mesentéricos superiores. Proximalmente a la flexura cólica izquierda, las fibras simpáticas y parasimpáticas viajan juntas desde el plexo de la aorta abdominal, a través de plexos periarteriales, hasta alcanzar la porción abdominal del tubo digestivo (fig. 2-56 C); sin embargo, distalmente a la flexura siguen caminos separados. La inervación simpática del colon descendente y sigmoide procede de la porción lumbar del tronco simpático a través de los nervios esplácnicos lumbares (abdominopélvicos), el plexo mesentérico superior y los plexos periarteriales de la AMI y sus ramas. La inervación parasimpática proviene de los nervios esplácnicos pélvicos a través del plexo y los nervios hipogástricos inferiores (pélvicos), que ascienden retroperitonealmente desde el plexo, con independencia de la irrigación arterial de esta porción del tubo digestivo (fig. 2-56 D). Proximalmente a la porción media del colon sigmoideo, las fibras aferentes viscerales que conducen la sensibilidad dolorosa pasan de forma retrógrada con las fibras simpáticas hacia los ganglios sensitivos de los nervios espinales toracolumbares, mientras que las que conducen información refleja viajan con las fibras parasimpáticas hacia los ganglios sensitivos vagales. Distalmente a la porción media del colon sigmoideo, todas las fibras aferentes viscerales acompañan a las fibras parasimpáticas de forma retrógrada hacia los ganglios sensitivos de los nervios espinales S2-S4 (v. también «Resumen de la inervación de las vísceras abdominales», p. 301). RECTO Y CONDUCTO ANAL El recto es la parte terminal fija del intestino grueso, primariamente retroperitoneal y subperitoneal. Se continúa con el colon sigmoideo al nivel de la vértebra S3. La unión se encuentra en el extremo inferior del mesenterio del colon sigmoideo (v. fig. 2-52). El recto se continúa inferiormente con el conducto anal. Estas porciones del intestino grueso se describen con la pelvis en el capítulo 3. ESÓFAGO Y ESTÓMAGO Varices esofágicas Como las venas submucosas del esófago inferior drenan tanto en el sistema venoso porta como en el sistémico, constituyen una anastomosis portosistémica. En la hipertensión portal (un aumento anómalo de la presión de la sangre en el sistema venoso porta), la sangre no puede pasar a través del hígado por la vena porta hepática, provocando una inversión del flujo en la tributaria esofágica. El gran volumen de sangre hace que las venas submucosas aumenten mucho de tamaño, formando varices esofágicas (fig. C2-7). Estos conductos colaterales distendidos pueden romperse y producir hemorragias graves, que pueden suponer un riesgo vital y son difíciles de controlar quirúrgicamente. Las varices esofágicas suelen aparecer en personas que sufren cirrosis (cicatrización fibrosa) alcohólica del hígado (v. cuadro azul «Cirrosis hepática», p. 285). Pirosis La pirosis (del griego, quemar) o «ardor de estómago» es el tipo más frecuente de malestar esofágico o dolor retroesternal. Esta sensación de quemazón en la porción abdominal del esófago suele deberse a la regurgitación de pequeñas cantidades de alimento o de fluidos gástricos hacia la porción inferior del esófago (reflujo gastroesofágico, RGE). La pirosis también puede asociarse a hernia de hiato (v. «Hernia de hiato» en este cuadro azul). Desplazamiento del estómago Los pseudoquistes pancreáticos y los abscesos de la bolsa omental pueden empujar anteriormente el estómago. Este desplazamiento suele ser visible en las radiografías laterales del estómago y en otras imágenes diagnósticas, como la tomografía computarizada (TC). En la pancreatitis (inflamación del páncreas), la pared posterior el estómago puede adherirse a la parte de la pared posterior de la bolsa omental que cubre el páncreas. Esta adherencia se produce debido a la estrecha relación entre la pared posterior del estómago y el páncreas. FIGURA C2-7. Hernia de hiato Una hernia de hiato es la protrusión de parte del estómago en el mediastino a través del hiato esofágico del diafragma. Estas hernias son más frecuentes en personas que han superado la mediana edad, posiblemente debido al debilitamiento de la porción muscular del diafragma y al ensanchamiento del hiato esofágico. Aunque clínicamente se distinguen varios tipos de hernias de hiato, los dos tipos principales son la hernia de hiato paraesofágica y la hernia de hiato deslizante (Skandalakis et al., 1996). En la hernia hiatal paraesofágica, menos frecuente, el cardias conserva su posición normal (fig. C2-8 A). Sin embargo, a través del hiato esofágico y anterior al esófago se extiende una bolsa de peritoneo, que normalmente contiene parte del fundus. En estos casos, no suele producirse regurgitación del contenido gástrico, ya que el orificio cardial se encuentra en su posición normal. En la hernia hiatal deslizante, la más común, la porción abdominal del esófago, el cardias, y parte del fundus gástrico se deslizan superiormente dentro del tórax a través del hiato esofágico, especialmente cuando la persona está tumbada o se inclina (fig. C2-8 B). Puede producirse una cierta regurgitación del contenido del estómago hacia el esófago, debido a que el efecto de pinza del pilar derecho del diafragma está debilitado. Espasmo pilórico La contracción espasmódica del píloro se produce en ocasiones en los lactantes, normalmente entre los 2 y los 12 meses de edad. El espasmo pilórico se caracteriza por una incapacidad de las fibras de músculo liso que rodean el canal pilórico para relajarse normalmente. En consecuencia, el alimento no pasa con facilidad desde el estómago hacia el duodeno, y el estómago se llena en exceso, lo que habitualmente provoca malestar y vómitos. Estenosis hipertrófica congénita del píloro La estenosis hipertrófica congénita del píloro es un acusado engrosamiento del músculo liso (hipertrofia) del píloro que afecta aproximadamente a 1 de cada 150 lactantes de sexo masculino y a 1 de cada 750 lactantes de sexo femenino (Moore, Persaud y Torchia, 2012). Normalmente, el peristaltismo gástrico empuja el quimo a través del orificio y el canal pilóricos a intervalos irregulares (fig. C2-9 A). En los bebés con estenosis pilórica, el píloro alargado y engrosado es duro y el canal pilórico es estrecho (fig. C2-9 B), presentando resistencia al vaciado gástrico. Desde el punto de vista proximal, el estómago puede dilatarse secundariamente debido a la estenosis (estrechamiento) del píloro. Aunque no se conoce la causa de la estenosis congénita del píloro, la elevada incidencia de este cuadro en gemelos monocigóticos apunta a la implicación de factores genéticos. FIGURA C2-8. FIGURA C2-9. Estenosis hipertrófica congénita del píloro. A) Circulación normal a través del esfínter pilórico. B) Detención del flujo debido a la estenosis. Carcinoma gástrico Cuando el cuerpo o la porción pilórica del estómago están afectados por un tumor maligno, la masa puede ser palpable. Mediante la gastroscopia, los médicos pueden examinar la mucosa del estómago, previamente inflado con aire, lo que les permite observar las lesiones gástricas y tomar biopsias (fig. C2-10). El amplio drenaje linfático del estómago y la imposibilidad de extirpar todos los nódulos linfáticos plantean un problema quirúrgico. Los nódulos que se encuentran a lo largo de los vasos esplénicos pueden extirparse eliminando el bazo, los ligamentos gastroesplénico y esplenorrenal, así como el cuerpo y la cola del páncreas. Los nódulos afectados situados a lo largo de los vasos gastroomentales pueden eliminarse resecando el omento mayor; sin embargo, es difícil extirpar los nódulos aórticos y celíacos, así como los que se encuentran alrededor de la cabeza del páncreas. FIGURA C2-10. Gastrectomía y resección de nódulos linfáticos La gastrectomía total (extirpación de todo el estómago) es poco frecuente. Puede practicarse una gastrectomía parcial (extirpación de parte del estómago) para eliminar una región del estómago afectada por un carcinoma, por ejemplo. Puesto que las anastomosis de las arterias que irrigan el estómago proporcionan una buena circulación colateral, pueden ligarse una o más arterias durante este procedimiento sin afectar gravemente el aporte sanguíneo a la parte del estómago que se conserva. Cuando se extirpa el antro pilórico, por ejemplo, se secciona el omento mayor paralelo e inferior a la arteria gastroomental derecha, siendo necesario ligar todas las ramas omentales de dicha arteria. No obstante, el omento no degenera, debido a las anastomosis con otras arterias, como las ramas omentales de la arteria gastroomental izquierda, que siguen intactas. La gastrectomía parcial para extirpar un carcinoma suele exigir también la eliminación de todos los nódulos linfáticos regionales implicados. Como la región pilórica es asiento frecuente de neoplasias, resulta especialmente importante extirpar los nódulos linfáticos pilóricos, así como los nódulos linfáticos gastroomentales derechos, que también reciben el drenaje linfático de esta región. A medida que el carcinoma gástrico avanza, la diseminación linfática de células malignas afecta a los nódulos linfáticos celíacos, en los cuales drenan todos los nódulos gástricos. Úlceras gástricas, úlceras pépticas, Helicobacter pylori y vagotomía Las úlceras gástricas son lesiones abiertas de la mucosa del estómago, mientras que las úlceras pépticas son lesiones de la mucosa del canal pilórico o, más a menudo, del duodeno. La mayoría de las úlceras del estómago y del duodeno se asocian a la infección por una bacteria específica, Helicobacter pylori (H. pylori). Las personas que sufren ansiedad crónica grave están más predispuestas a la aparición de úlceras pépticas. A menudo presentan unas tasas de secreción de ácido gástrico entre las comidas notablemente más altas de lo normal. Se considera que la elevada acidez del estómago y el duodeno desborda al bicarbonato que se suele producir en el duodeno, y disminuye la eficacia del revestimiento mucoso del estómago, volviéndolo vulnerable a H. pylori. La bacteria erosiona el revestimiento mucoso protector del estómago, inflamando la mucosa y haciéndola vulnerable a los efectos del ácido gástrico y las enzimas digestivas (pepsina) que produce el estómago. Si la úlcera erosiona las arterias gástricas, puede provocar una hemorragia potencialmente mortal. Como la secreción de ácido por las células parietales gástricas está controlada en gran parte por los nervios vagos, en algunas personas que sufren úlceras crónicas o recurrentes se realiza una vagotomía (sección quirúrgica de los nervios vagos) para disminuir la producción de ácido. La vagotomía también puede asociarse a la resección de la región ulcerada (antrectomía, o resección del antro pilórico), con el objeto de disminuir la secreción ácida. Es poco frecuente que se realice una vagotomía troncal (sección quirúrgica de los troncos vagales), ya que también se sacrifica la inervación de otras estructuras abdominales (fig. C2-11 A). En la vagotomía gástrica selectiva se elimina la inervación del estómago, pero se conservan los ramos vagales para el píloro, el hígado y las vías biliares, los intestinos y el plexo celíaco (fig. C2-11 B). La vagotomía proximal selectiva pretende desnervar todavía más específicamente la región donde se localizan las células parietales, con la esperanza de afectar a las células productoras de ácido mientras se respetan otras funciones gástricas (motilidad) estimuladas por el nervio vago (fig. C2-11 C). Una úlcera gástrica posterior puede erosionar la pared del estómago hasta el páncreas, provocando dolor referido en el dorso. En estos casos, la erosión de la arteria esplénica produce hemorragias graves dentro de la cavidad peritoneal. Los impulsos dolorosos procedentes del estómago son transportados por fibras viscerales aferentes que acompañan a los nervios simpáticos. Esto se evidencia por el hecho de que tras una vagotomía completa el dolor de una úlcera péptica recurrente puede persistir, mientras que los pacientes que se han sometido a una simpatectomía bilateral pueden presentar una úlcera péptica perforada sin sentir dolor. FIGURA C2-11. Vagotomía. Se muestran vagotomías troncal (A), gástrica selectiva (B) y proximal selectiva (C). Los trazos rojos indican el lugar de sección quirúrgica del nervio. Dolor referido visceral El dolor es una sensación desagradable asociada a una lesión tisular, real o potencial, que es vehiculada por fibras nerviosas específicas al encéfalo, donde puede modularse su percepción consciente. El dolor orgánico que nace en una víscera como el estómago varía de sordo a intenso; sin embargo, el dolor se localiza mal. Irradia al nivel del dermatoma que recibe fibras sensitivas viscerales del órgano afectado. El dolor referido visceral provocado por una úlcera gástrica, por ejemplo, se refiere a la región epigástrica debido a que el estómago está inervado por aferentes para el dolor que llegan a los ganglios sensitivos espinales y a los segmentos medulares T7 y T8 a través del nervio esplácnico mayor (fig. C2-12). El cerebro interpreta el dolor como si la irritación tuviera lugar en la piel de la región epigástrica, que también está inervada por los mismos ganglios sensitivos y segmentos medulares. El dolor que se origina en el peritoneo parietal es de tipo somático y suele ser intenso. Es posible localizar el punto donde se origina. La base anatómica de esta localización del dolor es que el peritoneo parietal está inervado por fibras sensitivas somáticas, a través de los nervios torácicos, mientras que una víscera como el apéndice vermiforme está inervada por fibras aferentes viscerales del nervio esplácnico menor. El peritoneo parietal inflamado es extremadamente sensible al estiramiento. Cuando se aplica presión con el dedo en la pared anterolateral del abdomen por encima del lugar de la inflamación, el peritoneo parietal se estira. Al apartar el dedo bruscamente, suele percibirse un dolor localizado muy intenso, que se conoce como dolor de rebote. INTESTINOS DELGADO Y GRUESO Úlceras duodenales Las úlceras duodenales (pépticas) son erosiones inflamatorias de la pared duodenal. La mayoría (65 %) se encuentra en la pared posterior de la porción superior del duodeno, en la zona situada en los primeros 3 cm desde el píloro. En ocasiones, la úlcera perfora la pared duodenal y permite que su contenido entre en la cavidad peritoneal y produzca una peritonitis. Debido a que la porción superior del duodeno se relaciona estrechamente con el hígado, la vesícula biliar y el páncreas, cualquiera de ellos puede adherirse al duodeno inflamado. También pueden ulcerarse a medida que la lesión sigue erosionando el tejido circundante. Aunque es frecuente el sangrado de las úlceras duodenales, la erosión de la arteria gastroduodenal, una relación posterior de la porción superior del duodeno, por una úlcera duodenal causa una hemorragia grave en la cavidad peritoneal, con la consiguiente peritonitis. Cambios evolutivos en el mesoduodeno Durante el período fetal temprano, todo el duodeno posee un mesenterio; sin embargo, la mayoría se fusiona con la pared posterior del abdomen debido a la presión ejercida por el colon transverso que lo cubre. Como la inserción del mesoduodeno a la pared es secundaria (producida mediante la formación de una fascia de fusión; se ha tratado en «Embriología de la cavidad peritoneal», p. 218), el duodeno—y el páncreas, que se encuentra estrechamente asociado a él —pueden separarse (movilizarse quirúrgicamente) de las vísceras retroperitoneales subyacentes durante las intervenciones quirúrgicas en el duodeno sin poner en peligro el aporte sanguíneo del riñón ni el del uréter. Hernias paraduodenales Alrededor de la flexura duodenoyeyunal existen dos o tres pliegues y fosas (recesos) inconstantes (fig. C2-13). El pliegue y la fosa paraduodenales son grandes y se sitúan a la izquierda de la porción ascendente del duodeno. Si un asa de intestino se introduce en esta fosa, puede estrangularse. Durante la reparación de una hernia paraduodenal hay que ir con cuidado para no lesionar las ramas de la arteria y la vena mesentéricas inferiores o las ramas ascendentes de la arteria cólica izquierda, que están íntimamente relacionadas con el pliegue y la fosa paraduodenales. FIGURA C2-12. FIGURA C2-13. Breve revisión de la rotación embrionaria del intestino medio El conocimiento de la rotación del intestino medio explica la disposición de los intestinos en el adulto. El intestino primigenio consta del intestino anterior, medio y posterior. El dolor que procede de los derivados del intestino anterior (esófago, estómago, páncreas, duodeno, hígado y conductos biliares) se localiza en la región epigástrica. El dolor procedente de los derivados del intestino medio (intestino delgado distal al conducto colédoco, ciego, apéndice vermiforme, colon ascendente y la mayor parte del colon transverso) se localiza en la región periumbilical. El dolor procedente de los derivados del intestino posterior (porción distal del colon transverso, colon descendente, colon sigmoideo y recto) se localiza en la región hipogástrica (v. tabla 2-1). Durante 4 semanas, el crecimiento rápido del intestino medio, irrigado por la AMS, se hernia fisiológicamente en la porción proximal del cordón umbilical (fig. C2-14 A). Se une al saco vitelino mediante el conducto vitelino. Cuando vuelve a la cavidad abdominal, el intestino medio rota 270° alrededor del eje de la AMS (fig. C2-14 B y C). A medida que disminuye el tamaño relativo del hígado y los riñones, el intestino medio regresa a la cavidad abdominal al ir aumentando el espacio disponible. A medida que las porciones del intestino ocupan sus posiciones definitivas, sus inserciones mesentéricas sufren modificaciones (fig. C2-14 D y E). Algunos mesenterios se acortan y otros desaparecen (p. ej., la mayor parte del mesenterio duodenal). La malrotación del intestino medio causa diversas anomalías congénitas, como el vólvulo (torsión) del intestino (Moore et al., 2012). Desplazarse por el intestino delgado Cuando se exponen porciones de intestino delgado a través de una herida quirúrgica, no es evidente cuál es el extremo proximal y cuál el distal de un asa de intestino. Si se pretende seguir el intestino en una dirección particular (p. ej., tratar de seguir el íleon hasta la unión ileocecal), es importante saber qué extremo es cada uno. Es posible que falte el peristaltismo normal, que podría proporcionar una indicación. Hay que colocar las manos a cada lado del intestino y su mesenterio, y a continuación seguir el mesenterio con los dedos hasta la raíz (su inserción en la pared posterior del abdomen), desenredando el asa de intestino si es necesario. Cuando se ha enderezado el mesenterio y el intestino para alinearse con la dirección de la raíz, el extremo superior será el craneal y el inferior será el caudal. Isquemia intestinal La oclusión de los vasos rectos (v. fig. 2-48 B) por émbolos (p. ej., coágulos de sangre) provoca isquemia de la parte del intestino afectada. Si la isquemia es grave, produce la necrosis del segmento implicado y aparece un íleo (obstrucción del intestino) de tipo paralítico. El íleo se acompaña de dolor cólico intenso y de distensión abdominal, vómitos y, a menudo, fiebre y deshidratación. Si el cuadro se diagnostica pronto (p. ej., utilizando una arteriografía mesentérica superior), la parte obstruida del vaso puede tratarse quirúrgicamente. Divertículo ileal Un divertículo ileal (de Meckel) es una anomalía congénita que afecta al 1 % a 2 % de la población. El divertículo, que es un resto de la porción proximal del conducto vitelino embrionario, aparece generalmente como una bolsa digitiforme (fig. C2-15 A). Siempre está en el lugar de inserción del conducto vitelino, en el borde antimesentérico (el borde del intestino opuesto a la inserción mesentérica) del íleon. El divertículo se localiza normalmente a 30-60 cm de la unión ileocecal en los lactantes y a 50 cm en los adultos. Puede estar libre (74 %) o fijado al ombligo (26 %) (fig. C2-15 B). Aunque su mucosa es predominantemente de tipo ileal, también puede incluir áreas de tejido gástrico productor de ácido, de tejido pancreático o de mucosa colónica o yeyunal. Un divertículo ileal puede inflamarse y producir un dolor que se asemeja al causado por la apendicitis. Situación del apéndice vermiforme El apéndice retrocecal se extiende superiormente hacia la flexura cólica derecha y suele estar libre (v. figura 2-53 C). En ocasiones se encuentra bajo la cubierta peritoneal del ciego, donde suele fusionarse con el ciego o con la pared posterior del abdomen. El apéndice puede proyectarse inferiormente hacia o por encima del borde del estrecho superior de la pelvis. La posición anatómica del apéndice determina los síntomas y la localización del espasmo muscular y de la sensibilidad dolorosa cuando el apéndice se inflama. La base del apéndice se encuentra profunda a un punto situado a un tercio de la longitud de una línea oblicua que une la EIAS derecha con el ombligo (el punto de McBurney sobre la línea espinoumbilical). FIGURA C2-14. Apendicitis  La inflamación aguda del apéndice vermiforme, la apendicitis, es una causa frecuente de abdomen agudo (dolor abdominal intenso de aparición súbita). Normalmente, la presión digital en el punto de McBurney desencadena el dolor abdominal más intenso. En personas jóvenes, la apendicitis suele estar causada por hiperplasia de los folículos linfoides del apéndice, que ocluyen su luz. En personas de más edad, la obstrucción normalmente se debe a un fecalito (coprolito), una concreción formada alrededor de un centro de material fecal. Cuando las secreciones del apéndice no pueden salir, éste se hincha y estira el peritoneo visceral. El dolor de la apendicitis suele comenzar de forma vaga en la región periumbilical; esto se debe a que las fibras dolorosas aferentes entran en la médula espinal a nivel de T10. Posteriormente, aparece un dolor intenso en el CID debido a la irritación del peritoneo parietal que tapiza la pared posterior del abdomen. La extensión del muslo en la articulación coxal aumenta el dolor. FIGURA C2-15. La infección aguda del apéndice puede provocar una trombosis (coagulación de la sangre) en la arteria apendicular, que a menudo se sigue de isquemia, gangrena (muerte del tejido) y perforación del apéndice inflamado. La rotura del apéndice provoca una infección en el peritoneo (peritonitis), aumento del dolor abdominal, náuseas, vómitos, o ambos, y rigidez abdominal (agarrotamiento de los músculos abdominales). La flexión del muslo derecho alivia el dolor, ya que produce la relajación del músculo psoas derecho, un flexor del muslo. Apendicectomía La extirpación quirúrgica del apéndice vermiforme (apendicectomía) puede realizarse a través de una incisión transversal o alternante (con separación de fibras musculares) centrada en el punto de McBurney, en el CID (v. cuadro azul «Incisiones quirúrgicas del abdomen», p. 198). Tradicionalmente se utiliza una incisión alternante perpendicular a la línea espinoumbilical, pero también se usa con frecuencia la incisión transversal. La elección del lugar y del tipo de incisión depende del cirujano. Aunque típicamente el apéndice inflamado se encuentra profundo al punto de McBurney, el lugar de máximo dolor y sensibilidad indica su localización real. La apendicectomía laparoscópica se ha convertido en el procedimiento estándar que se utiliza selectivamente para extirpar el apéndice. En primer lugar se infla la cavidad abdominal con dióxido de carbono gaseoso, distendiendo la pared abdominal, para aumentar la visibilidad y el espacio de trabajo. El laparoscopio se introduce a través de una pequeña incisión en la pared anterolateral del abdomen (p. ej., cerca o a través del ombligo). Se necesitan una o dos incisiones adicionales («portales») para el acceso quirúrgico (instrumental) al apéndice y a los vasos relacionados. En los infrecuentes casos de malrotación intestinal, o falta de descenso del ciego, el apéndice vermiforme no se encuentra en el CID. Cuando el ciego es alto (ciego subhepático), el apéndice se sitúa en el hipocondrio derecho (v. tabla 2-1) y el dolor se localiza en esta región, no en el CID. Colon ascendente móvil Cuando la porción inferior del colon ascendente tiene un mesenterio, el ciego y la porción proximal del colon suelen ser móviles. Esta situación, presente en un 11 % de los individuos, puede provocar un vólvulo del colon (del latín volvo, girar), una obstrucción del intestino debida a su torsión. La cecopexia puede evitar el vólvulo y la posible obstrucción del colon. En esta intervención de anclaje, se sutura una tenia del ciego y del colon ascendente proximal a la pared del abdomen. Colitis, colectomía, ileostomía y colostomía La inflamación crónica del colon (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) se caracteriza por la inflamación grave y la ulceración del colon y el recto. En algunos pacientes se lleva a cabo una colectomía, durante la cual se extirpan la porción terminal del íleon y el colon, así como el recto y el conducto anal. Luego se realiza una ileostomía para establecer un estoma, una abertura cutánea artificial entre el íleon y la piel de la pared anterolateral del abdomen (fig. C2- 16 A). La porción final del íleon se pasa a través de la periferia de la citada abertura en la pared anterolateral del abdomen y se cose a ella, permitiendo así la salida de su contenido. Tras efectuar una colectomía parcial, se lleva a cabo una colostomía o sigmoidostomía para crear una abertura cutánea artificial para la porción terminal del colon (fig. C2-16 B). Colonoscopia El interior del colon puede observarse y fotografiarse en un procedimiento conocido como colonoscopia o coloscopia, utilizando un endoscopio alargado y flexible de fibra óptica (colonoscopio) que se introduce en el colon a través del ano y el recto (fig. C2-17 A). Es posible introducir pequeños instrumentos a través del colonoscopio, que se utilizan para realizar intervenciones quirúrgicas menores, como obtención de biopsias o extirpación de pólipos. La mayoría de los tumores del intestino grueso afectan al colon sigmoideo y al recto; a menudo aparecen cerca de la unión rectosigmoidea. El interior del colon sigmoideo se observa con un sigmoidoscopio, un endoscopio más corto, en un procedimiento denominado sigmoidoscopia. FIGURA C2-16. A) Ileostomía. B) Colostomía. Diverticulosis La diverticulosis es un trastorno en el cual aparecen numerosos falsos divertículos (evaginaciones externas o saculaciones de la mucosa del colon) a lo largo del intestino. Afecta sobre todo a personas de mediana edad y ancianos. La diverticulosis se localiza frecuentemente en el colon sigmoideo (fig. C2-17 C y D). Los divertículos colónicos no son auténticos divertículos, ya que se forman a partir de protrusiones sólo de la mucosa, evaginadas a través de puntos débiles (separaciones) que aparecen entre fibras musculares, en lugar de afectar a toda la pared del colon. Se encuentran con más frecuencia en la cara mesentérica de las dos tenias del colon no mesentéricas, donde las arterias nutricias perforan la capa muscular para llegar a la submucosa. FIGURA C2-17. Examen del intestino grueso. A) Colonoscopia. B) Diverticulosis del colon, fotografiada a través de un colonoscopio. C) Partes de un colonoscopio. Pueden hacerse fotografías mediante una cámara unida al colonoscopio. D) Divertículos en el colon sigmoideo. FIGURA C2-18. Vólvulo del colon sigmoideo. Los divertículos pueden infectarse y romperse, produciendo una diverticulitis. También pueden alterar y erosionar las arterias nutricias, lo que provoca hemorragias. Las dietas ricas en fibra se han mostrado eficaces para disminuir la aparición de divertículos. Vólvulo del colon sigmoideo La rotación y torsión del asa móvil del colon y el mesocolon sigmoideo —vólvulo del colon sigmoideo (fig. C2-18) —determina la obstrucción de la luz del colon descendente y de cualquier porción de colon sigmoideo proximal al segmento retorcido. Se produce estreñimiento (imposibilidad de paso de las heces) e isquemia (ausencia de flujo sanguíneo) en la porción enrollada de colon, que puede progresar hasta la impactación fecal (acumulación inamovible de heces comprimidas o endurecidas) del colon y la posible necrosis (muerte tisular) del segmento afectado si no se trata. Puntos fundamentales ESÓFAGO Y ESTÓMAGO Esófago. El esófago es un transportador tubular de alimentos, que los lleva desde la faringe hasta el estómago. El esófago entra en el diafragma a nivel de la vértebra T10, pasando a través de su pilar derecho, que se decusa alrededor suyo para formar el esfínter esofágico inferior fisiológico. La porción abdominal, en forma de trompeta, formada totalmente por músculo liso inervado por el plexo nervioso esofágico, entra en el cardias del estómago. La porción abdominal del esófago recibe sangre de las ramas esofágicas de la arteria gástrica izquierda (procedente del tronco celíaco). Las venas submucosas drenan en los sistemas sistémico y portal, por lo que constituyen anastomosis portocavas que pueden volverse varicosas en presencia de hipertensión portal. Internamente, en el individuo vivo, el esófago está separado del estómago por una transición brusca de la mucosa, la línea Z. Estómago. El estómago es la porción dilatada del tubo digestivo, situada entre el esófago y el duodeno, especializada en acumular el alimento ingerido y prepararlo química y mecánicamente para la digestión. El estómago se dispone asimétricamente en la cavidad abdominal, a la izquierda de la línea media y normalmente en el CSI. Sin embargo, la posición del estómago puede variar notablemente entre personas con distintos biotipos. La porción abdominal del esófago entra en el cardias, y su porción pilórica conduce a la salida hacia el duodeno. El vaciado gástrico está controlado por el píloro. En vida, la cara interna del estómago está recubierta por una capa protectora de moco, que recubre unos pliegues gástricos que desaparecen con la distensión. El estómago es intraperitoneal; el omento menor (que envuelve las anastomosis entre los vasos gástricos derechos e izquierdos) está fijado a su curvatura menor, y el omento mayor (que envuelve las anastomosis entre los vasos gastroomentales derechos e izquierdos) está fijado a su curvatura mayor. Los vasos de sus curvaturas irrigan el cuerpo y el antro pilórico del estómago. La parte superior del cuerpo y el fundus están irrigados por vasos gástricos cortos y posteriores. El músculo liso trilaminar del estómago y las glándulas gástricas reciben inervación parasimpática procedente del vago; la inervación simpática del estómago es vasoconstrictora y se opone al peristaltismo. INTESTINO DELGADO E INTESTINO GRUESO Intestino delgado. El duodeno es la primera porción del intestino delgado, y recibe quimo mezclado con ácido gástrico y pepsina directamente desde el estómago a través del píloro. El duodeno sigue en su mayor parte un curso secundariamente retroperitoneal, en forma de C, alrededor de la cabeza del páncreas. La porción descendente del duodeno recibe los conductos colédoco y pancreático. A este nivel, o justo distalmente, se produce una transición en la irrigación de la porción abdominal del tubo digestivo. Proximalmente a este punto es irrigado por ramas del tronco celíaco y distalmente es irrigado por ramas de la arteria mesentérica superior. El yeyuno y el íleon forman las asas de intestino delgado que ocupan la mayor parte de la división infracólica del saco mayor de la cavidad peritoneal. El yeyuno se sitúa mayoritariamente en la región superior derecha y el íleon en la inferior izquierda. Su longitud conjunta es de 3-4 m (en el cadáver; en el individuo vivo es más corto, debido a la «tonicidad» de esta estructura). Los dos quintos proximales son yeyuno y los tres quintos distales son íleon, aunque no existe una línea de transición clara entre ambos. El diámetro del intestino delgado se hace progresivamente más pequeño a medida que el quimo semilíquido avanza a través de él. Sus vasos sanguíneos también se hacen más pequeños, pero el número de hileras de arcadas aumenta, mientras disminuye la longitud de los vasos rectos. La grasa en que están embebidos estos vasos dentro del mesenterio aumenta, haciendo que sea más difícil visualizar estas estructuras. El íleon se caracteriza por su abundancia de tejido linfoide, que se acumula en nodulillos linfoides (placas de Peyer). La porción intraperitoneal del intestino delgado (yeyuno e íleon) está suspendida del mesenterio, cuya raíz se extiende desde la flexura duodenoyeyunal a la izquierda de la línea media y a nivel de L2 hasta la unión ileocecal en la fosa ilíaca derecha. Un divertículo ileal es una anomalía congénita presente en el 1 % a 2 % de la población. Su longitud es de 3-6 cm y en los adultos se localiza a 50 cm de la unión ileocecal. Intestino grueso. El intestino grueso está formado por el ciego, el apéndice vermiforme, el colon (ascendente, transverso, descendente y sigmoide), el recto y el conducto anal. El intestino grueso se caracteriza por presentar tenias cólicas, haustras, apéndices omentales y un gran diámetro. El intestino grueso empieza en la válvula ileocecal, pero su primera porción, el ciego, es un saco que cuelga inferiormente a la válvula. El ciego, sacular, es la parte más ancha del intestino grueso; es totalmente intraperitoneal y no posee mesenterio, por lo que puede moverse dentro de la fosa ilíaca derecha. La válvula ileocecal es una combinación de válvula y de esfínter débil, y se abre periódicamente de manera activa para permitir la entrada del contenido del íleon, y forma una válvula unidireccional fundamentalmente pasiva entre el íleon y el ciego que impide el reflujo. El apéndice vermiforme es un divertículo intestinal, rico en tejido linfoide, que desemboca en la cara medial del ciego, normalmente profundo a la unión del tercio lateral y de los dos tercios mediales de la línea espinoumbilical. Habitualmente, el apéndice tiene una posición retrocecal, pero el 32 % de las veces desciende hasta la pelvis menor. El ciego y el apéndice están irrigados por ramas de los vasos ileocecales. El colon tiene cuatro porciones: ascendente, transverso, descendente y sigmoide. El colon ascendente es una continuación superior, secundariamente retroperitoneal, del ciego, que se extiende entre el nivel de la válvula ileocecal y la flexura cólica derecha. El colon transverso, suspendido por el mesocolon transverso entre las flexuras derecha e  izquierda, es la porción más larga y más móvil del intestino grueso. El nivel hasta el que desciende depende en gran medida del biotipo (hábito corporal). El colon descendente ocupa una posición secundariamente retroperitoneal entre la flexura cólica izquierda y la fosa ilíaca izquierda, donde se continúa con el colon sigmoideo. El colon sigmoideo, con forma de S, está suspendido del mesocolon sigmoideo; su situación y longitud son muy variables, y finaliza en la unión rectosigmoidea. Tenias, haustras y apéndices omentales se interrumpen en dicha unión, situada anterior al tercer segmento sacro. La porción de intestino grueso proximal a la flexura cólica izquierda (ciego, apéndice vermiforme y colon ascendente y transverso) es irrigada por ramas de los vasos mesentéricos superiores. Distalmente a la flexura, la mayor parte del intestino grueso restante (colon sigmoideo y descendente, y recto superior) es irrigada por los vasos mesentéricos inferiores. La flexura cólica izquierda también marca la división entre la inervación parasimpática craneal (vagos) y sacra (esplácnicos pélvicos) del tubo digestivo. Las fibras simpáticas son transportadas hasta el intestino grueso por los nervios abdominopélvicos (menor y lumbar), a través de los ganglios prevertebrales (mesentéricos superior e inferior) y los plexos periarteriales. La mitad del colon sigmoideo marca una divisoria en la inervación sensitiva del tubo digestivo abdominal: proximalmente, las aferentes viscerales para el dolor viajan retrógradamente con las fibras simpáticas hasta los ganglios sensitivos de nervios espinales, mientras que las que transportan información para los reflejos viajan con fibras parasimpáticas hasta los ganglios sensitivos vagales; distalmente, los dos tipos de fibras aferentes viscerales viajan con las fibras parasimpáticas hasta los ganglios sensitivos de nervios espinales. Bazo El bazo es un órgano ovoide y pulposo, habitualmente de tono morado, que tiene aproximadamente la forma y el tamaño de un puño cerrado. Es relativamente delicado, y está considerado el órgano abdominal más vulnerable. Se sitúa en la región superolateral del CSI, o hipocondrio del abdomen, donde goza de la protección de la caja torácica inferior (fig. 2-58 A y B). Como el mayor órgano linfático, participa en el sistema de defensa del organismo: es un lugar de proliferación de linfocitos (células blancas de la sangre) y de vigilancia y respuesta inmunitarias. Prenatalmente, el bazo es un órgano hematopoyético (formador de sangre), pero después del nacimiento se ocupa sobre todo de identificar, extraer de la circulación y destruir los glóbulos rojos gastados y las plaquetas rotas, así como de reciclar el hierro y la globina. El bazo actúa como reservorio de sangre, almacenando glóbulos rojos y plaquetas, y hasta cierto punto puede proporcionar una especie de «autotransfusión» en respuesta al estrés provocado por una hemorragia. A pesar de su tamaño y de las numerosas y útiles funciones que desempeña, no es un órgano vital (no es necesario para la vida). Para llevar a cabo estas funciones, el bazo es una masa blanda y vascular (sinusoidal) con una cápsula fibroelástica bastante delicada (fig. 2-58 E). Su fina cápsula está rodeada por completo por una hoja de peritoneo visceral, excepto en el hilio esplénico, por donde entran y salen las ramas esplénicas de la arteria y la vena esplénicas, respectivamente (fig. 2-58 D). Por ello, es capaz de una notable expansión y de una cierta contracción, relativamente rápida. Se trata de un órgano móvil, aunque no suele rebasar inferiormente la región costal; descansa sobre la flexura cólica izquierda (fig. 2-58 A y B). Después se relaciona con las costillas 9.a a 11.a (su eje mayor es aproximadamente paralelo a la 10.a costilla) y está separado de ellas por el diafragma y el receso costodiafragmático, una extensión a modo de hendidura de la cavidad pleural entre el diafragma y la parte inferior de la caja torácica. Las relaciones del bazo son: • Anteriormente, el estómago. • Posteriormente, la parte izquierda del diafragma, que le separa de la pleura, el pulmón y las costillas 9.a a 11.a. • Inferiormente, la flexura cólica izquierda. • Medialmente, el riñón izquierdo. El bazo varía mucho de tamaño, peso y forma; no obstante, suele tener unos 12 cm de largo y 7 cm de ancho. La cara diafragmática del bazo adopta una forma convexa para ajustarse a la concavidad del diafragma y a los cuerpos curvos de las costillas adyacentes (fig. 2-58 A a C). La estrecha relación entre el bazo y las costillas, que normalmente le protegen, puede resultar perjudicial cuando se producen fracturas costales (v. cuadro azul «Rotura esplénica», p. 281). Los bordes anterior y superior del bazo son agudos, a menudo escotados, mientras que su extremidad posterior (medial) y su borde inferior son redondeados (fig. 2-58 D). En general, el bazo no se extiende más allá del reborde del arco costal izquierdo, por lo que, a menos que se haya agrandado, es difícilmente palpable a través de la pared anterolateral del abdomen. Cuando se endurece y agranda hasta unas tres veces su tamaño normal, se desplaza por debajo del reborde costal izquierdo y s u borde superior (escotado) se sitúa inferomedialmente (v. cuadro azul «Esplenectomía y esplenomegalia», p. 281). El borde escotado es útil cuando se palpa un bazo agrandado, ya que cuando el sujeto efectúa una inspiración profunda, a menudo pueden palparse las incisuras.  Normalmente el bazo contiene una gran cantidad de sangre que es expulsada de forma periódica hacia la circulación por la acción del músculo liso de su cápsula y sus trabéculas. El gran tamaño de la arteria (o de la vena) esplénica indica el volumen de sangre que pasa a través de los capilares y los senos del bazo. La delgada cápsula fibrosa del bazo está compuesta por tejido conectivo fibroelástico denso e irregular, que se engruesa en el hilio esplénico (fig. 2-58 E). En su interior, las trabéculas (pequeñas bandas fibrosas), que se originan en la cara profunda de la cápsula, transportan vasos sanguíneos hasta y desde el parénquima o pulpa esplénica, la sustancia del bazo. FIGURA 2-58. El bazo. A y B) Anatomía de superficie del bazo y relaciones con la parrilla costal, los órganos abdominales anteriores, las vísceras torácicas y el receso pleural costodiafragmático. C) Anatomía de superficie del bazo y el páncreas, y relaciones con el diafragma y las vísceras abdominales posteriores. D, duodeno; E, estómago; P, páncreas; RI, riñón izquierdo; SI, glándula suprarrenal izquierda. D) Cara visceral del bazo. Las incisuras son características del borde superior. Las concavidades de la cara visceral son improntas formadas por las estructuras que están en contacto con el bazo. E) Estructura interna del bazo. El bazo está en contacto con la pared posterior del estómago y se conecta con su curvatura mayor mediante el ligamento gastroesplénico, y con el riñón izquierdo a través del ligamento esplenorrenal. Estos ligamentos, que contienen los vasos esplénicos, están unidos al hilio del bazo en su cara medial (fig. 2-58 D). A menudo, el hilio del bazo está en contacto con la cola del páncreas y constituye el límite izquierdo de la bolsa omental. La vascularización arterial del bazo procede de la arteria esplénica, la mayor rama del tronco celíaco (fig. 2-59 A). Sigue un trayecto tortuoso posterior a la bolsa omental, anterior al riñón izquierdo y a lo largo del borde superior del páncreas. Entre las hojas del ligamento esplenorrenal, la arteria esplénica se divide en cinco o más ramas que entran en el hilio del bazo. La ausencia de anastomosis entre estos vasos arteriales dentro del bazo determina la formación de los segmentos vasculares del bazo: dos en el 84 % de los bazos y tres en el resto, entre los que existen planos relativamente avasculares, que permiten efectuar esplenectomías subtotales (v. cuadro azul «Esplenectomía y esplenomegalia», p. 281). El drenaje venoso del bazo se produce a través de la vena esplénica, formada por varias tributarias que emergen del hilio (figs. 2-59 A y 2-60 B). Se une a la vena mesentérica inferior (VMI) y discurre posterior al cuerpo y la cola del páncreas durante la mayor parte de su recorrido. La vena esplénica se une con la VMS posterior al cuello del páncreas para formar la vena porta hepática. Los vasos linfáticos esplénicos parten de los nódulos linfáticos del hilio y pasan a lo largo de los vasos esplénicos hacia los nódulos linfáticos pancreatoesplénicos en su camino hacia los nódulos celíacos (fig. 2-61 A). Los nódulos linfáticos pancreatoesplénicos se relacionan con la cara posterior y el borde superior del páncreas. FIGURA 2-59. Bazo, páncreas, duodeno y vías biliares. A) Relaciones del bazo, el páncreas y las vías biliares extrahepáticas con otras vísceras retroperitoneales. B) Desembocadura del conducto colédoco y el conducto pancreático en el duodeno a través de la ampolla hepatopancreática. C) Interior de la porción descendente del duodeno donde se aprecian las papilas duodenales mayor y menor. D) Estructura del tejido acinar (productor de enzimas). La microfotografía del páncreas muestra acinos secretores y un islote pancreático. Los nervios del bazo derivan del plexo celíaco (fig. 2-61 B). Se distribuyen principalmente a lo largo de las ramas de la arteria esplénica, y su función es vasomotora. Páncreas El páncreas es una glándula digestiva accesoria alargada que se sitúa retroperitonealmente, cubriendo y cruzando de forma transversal los cuerpos de las vértebras L1 y L2 (el nivel del plano transpilórico) en la pared posterior del abdomen (fig. 2-58 C). Se halla posterior al estómago, entre el duodeno a la derecha y el bazo a la izquierda (fig. 2-59 A). El mesocolon transverso se inserta a lo largo de su borde anterior (v. fig. 2-39 A). El páncreas produce: • Una secreción exocrina (jugo pancreático de las células acinares) que excreta en el duodeno a través de los conductos pancreáticos principal y accesorio. • Secreciones endocrinas (glucagón e insulina de los islotes pancreáticos [de Langerhans]) que pasan a la sangre (fig. 2-59 D). FIGURA 2-60. Vascularización arterial y drenaje venoso del páncreas. Debido a la estrecha relación entre el páncreas y el duodeno, comparten parcial o totalmente los vasos sanguíneos. A) Arterias. El bazo y el páncreas, excepto la parte inferior de la cabeza del páncreas (incluido el proceso unciforme), reciben sangre del tronco celíaco. B) Drenaje venoso. C) Arteriografía celíaca. Se ha inyectado selectivamente un colorante radiopaco en la luz del tronco celíaco. A efectos descriptivos, el páncreas se divide en cuatro porciones: cabeza, cuello, cuerpo y cola. La cabeza del páncreas, la porción ensanchada de la glándula, está abrazada por la curva en forma de C del duodeno, a la derecha de los vasos mesentéricos superiores, justo inferior al plano transpilórico. Se une firmemente a la cara medial de las porciones descendente y horizontal del duodeno. El proceso unciforme, una proyección de la parte inferior de la cabeza del páncreas, se extiende medialmente hacia la izquierda, posterior a la AMS (fig. 2-60 A). La cabeza del páncreas descansa posteriormente sobre la VCI, la arteria y la vena renales derechas, y la vena renal izquierda. En su camino hacia su desembocadura en la porción descendente del duodeno, el conducto colédoco descansa en un surco sobre la cara posterosuperior de la cabeza o está incluido en su parénquima (v. fig. 2-59 A y B; v. también fig. 2-45). El cuello del páncreas es corto (1,5-2 cm) y oculta los vasos mesentéricos superiores, que forman un surco en su cara posterior (v. fig. 2-44 B y C). La cara anterior del cuello, cubierta por peritoneo, es adyacente al píloro del estómago. La VMS se une a la vena esplénica posteriormente al cuello, para formar la vena porta hepática (fig. 2-60). El cuerpo del páncreas se continúa desde el cuello y se sitúa a la izquierda de la AMS y la VMS, pasando sobre la aorta y la vértebra L2, continuando justo por encima del plano transpilórico, posterior a la bolsa omental. La cara anterior del cuerpo del páncreas está cubierta por peritoneo y se sitúa en el suelo de la bolsa omental, formando parte del lecho del estómago (v. fig. 2-39 A y B). La cara posterior del cuerpo carece de peritoneo y se encuentra en contacto con la aorta, la AMS, la glándula suprarrenal izquierda, el riñón izquierdo y los vasos renales (v. fig. 2-59 A). La cola del páncreas se sitúa anterior al riñón izquierdo, donde se relaciona estrechamente con el hilio del bazo y la flexura cólica izquierda. La cola es relativamente móvil y pasa entre las hojas del ligamento esplenorrenal junto con los vasos esplénicos (v. fig. 2-58 D). FIGURA 2-61. Drenaje linfático e inervación del páncreas y el bazo. A) Las flechas indican el flujo de linfa hacia los nódulos linfáticos. B) Los nervios del páncreas son nervios autónomos procedentes de los plexos celíaco y mesentérico superior. Una densa red de fibras nerviosas pasa desde el plexo celíaco a lo largo de la arteria esplénica hasta el bazo. En su mayoría son fibras simpáticas postsinápticas para el músculo liso de la cápsula esplénica, las trabéculas y los vasos intraesplénicos. El conducto pancreático principal empieza en la cola del páncreas y discurre a lo largo del parénquima de la glándula hasta la cabeza, donde gira inferiormente y se relaciona estrechamente con el conducto colédoco (v. fig. 2-59 A y B). Los conductos pancreático y colédoco suelen unirse para formar la ampolla hepatopancreática (de Vater), corta y dilatada, que desemboca en la porción descendente del duodeno en el vértice de la papila duodenal mayor (v. fig. 2-59 B y C). Como mínimo en el 25 % de los casos, los dos conductos desembocan en el duodeno por separado. E l esfínter del conducto pancreático (alrededor de la porción terminal del conducto pancreático), el esfínter del conducto colédoco (alrededor de la terminación de éste) y el esfínter de la ampolla (esfínter hepatopancreático o de Oddi; alrededor de la ampolla hepatopancreática) son esfínteres de músculo liso que controlan el flujo de bilis y de jugo pancreático hacia la ampolla, e impiden el reflujo del contenido del duodeno hacia la ampolla. El conducto pancreático accesorio (v. fig. 2-59 A) desemboca en el duodeno, en el vértice de la papila duodenal menor (v. fig. 2-59 C). En general, el conducto accesorio comunica con el conducto pancreático principal, pero algunas veces es más pequeño que el accesorio y ambos pueden no estar conectados. En estos casos, el conducto accesorio transporta la mayor parte del jugo pancreático. La irrigación arterial del páncreas deriva principalmente de las ramas de la arteria esplénica, bastante tortuosa. Existen numerosas arterias pancreáticas que forman varias arcadas con ramas pancreáticas de las arterias gastroduodenal y mesentérica superior (fig. 2-60 A). Hasta 10 ramas pueden pasar desde la arteria esplénica al cuerpo y la cola del páncreas. La s arterias pancreatoduodenales superiores anterior y posterior, ramas de la arteria gastroduodenal, y las arterias pancreatoduodenales inferiores anterior y posterior, ramas de la AMS, forman arcadas localizadas anterior y posteriormente que irrigan la cabeza del páncreas. El drenaje venoso del páncreas tiene lugar a través de las venas pancreáticas correspondientes, tributarias de las ramas esplénica y mesentérica superior de la vena porta hepática; la mayoría de ellas desemboca en la vena esplénica (fig. 2-60 B). Los vasos linfáticos pancreáticos acompañan a los vasos sanguíneos (fig. 2-61 A). Casi todos ellos terminan en los nódulos pancreatoesplénicos que se encuentran a lo largo de la arteria esplénica, aunque algunos vasos lo hacen en los nódulos linfáticos pilóricos. Los vasos eferentes de estos nódulos drenan en los nódulos linfáticos mesentéricos superiores o en los nódulos linfáticos celíacos a través de los nódulos linfáticos hepáticos.  Los nervios del páncreas proceden de los nervios vagos y esplácnicos abdominopélvicos que pasan a través del diafragma (fig. 2-61 B). Las fibras nerviosas parasimpáticas y simpáticas pasan a lo largo de las arterias del plexo celíaco y el plexo mesentérico superior y llegan al páncreas (v. también «Resumen de la inervación de las vísceras abdominales», p. 301). Además de las fibras simpáticas que pasan hacia los vasos sanguíneos, las fibras simpáticas y parasimpáticas se distribuyen hacia las células acinares y los islotes pancreáticos. Las fibras parasimpáticas son secretomotoras, aunque la secreción pancreática está mediada principalmente por las hormonas secretina y colecistocinina, que se forman en el duodeno y la porción proximal del intestino en respuesta a la estimulación por parte del contenido ácido del estómago. Hígado El hígado, el mayor órgano del cuerpo después de la piel y la mayor glándula del organismo, pesa unos 1 500 g y supone un 2,5 % del peso corporal en el adulto. En el feto maduro actúa como órgano hematopoyético, y es proporcionalmente el doble de grande (5 % del peso corporal). Con excepción de los lípidos, todas las sustancias absorbidas en el tubo digestivo se dirigen primero al hígado a través del sistema de la vena porta hepática. Además de sus numerosas actividades metabólicas, el hígado almacena glucógeno y secreta la bilis, un líquido amarillo amarronado o verde que colabora en la emulsión de las grasas. La bilis sale del hígado a través de los conductos biliares—los conductos hepáticos derecho e izquierdo—que se unen para formar el conducto hepático común. Éste se une al conducto cístico para formar el conducto colédoco. El hígado produce bilis continuamente, pero entre comidas se acumula y almacena en la vesícula biliar, que además concentra la bilis absorbiendo agua y sales. Cuando el alimento llega al duodeno, la vesícula biliar envía bilis concentrada al duodeno a través de los conductos biliares. ANATOMÍA DE SUPERFICIE, CARAS, REFLEXIONES PERITONEALES Y RELACIONES DEL HÍGADO El hígado se localiza principalmente en el cuadrante superior derecho del abdomen, donde es protegido por la caja torácica y el diafragma (fig. 2-62). El hígado normal se sitúa por debajo de las costillas 7.a a 11. a del lado derecho y atraviesa la línea media hacia el pezón izquierdo. Ocupa la mayor parte del hipocondrio derecho y el epigastrio superior, y se extiende hasta el hipocondrio izquierdo. El hígado se mueve con los desplazamientos del diafragma, y en posición erecta se localiza más inferiormente, debido a la gravedad. Esta movilidad facilita su palpación (v. cuadro azul «Palpación del hígado», p. 283). FIGURA 2-62. Anatomía de superficie del hígado. Posición, extensión y relaciones del hígado con la caja torácica, y su movilidad ante los cambios de posición y los movimientos del diafragma. El hígado tiene una cara diafragmática convexa (anterior, superior y algo posterior) y una cara visceral (posteroinferior) relativamente plana, o incluso cóncava, que están separadas anteriormente por el agudo borde inferior que sigue el reborde costal derecho, inferior al diafragma (fig. 2-63 A). FIGURA 2-63. Caras del hígado y espacios virtuales asociados. A) Corte sagital esquemático a través del diafragma, el hígado y el riñón derecho, que muestra las dos caras del hígado y los recesos peritoneales relacionados. B) Corte sagital por resonancia magnética que muestra las relaciones indicadas en A en un sujeto vivo. La cara diafragmática del hígado es lisa y con forma de cúpula en la parte donde se relaciona con la concavidad de la cara inferior del diafragma, que lo separa de la pleura, los pulmones, el pericardio y el corazón (fig. 2-63 A y B). Los recesos (espacios) subfrénicos, extensiones superiores de la cavidad peritoneal (saco mayor), se localizan entre las caras anterior y superior de la superficie diafragmática del hígado y el diafragma. Los recesos subfrénicos están separados por el ligamento falciforme, que se extiende entre el hígado y la pared anterior del abdomen, y da lugar a los recesos derecho e izquierdo. La porción del compartimento supracólico de la cavidad peritoneal inmediatamente inferior al hígado es el espacio subhepático. El receso hepatorrenal (bolsa de Morrison) es la extensión posterosuperior del espacio subhepático situado entre la parte derecha de la cara visceral del hígado, y el riñón y la glándula suprarrenal derechos. El receso hepatorrenal es una parte de la cavidad peritoneal dependiente de la gravedad cuando la persona está en decúbito supino; el líquido que drena de la bolsa omental fluye hacia este receso (fig. 2-64 B y E). El receso hepatorrenal se comunica anteriormente con el receso subfrénico derecho. Hay que tener presente que normalmente todos los recesos de la cavidad peritoneal son sólo espacios potenciales, que sólo contienen el líquido peritoneal suficiente para lubricar las membranas peritoneales adyacentes. FIGURA 2-64. Relaciones peritoneales y viscerales del hígado. A) La cara diafragmática convexa del hígado se amolda a la cara inferior del diafragma. La superficie del hígado está dividida en un lóbulo derecho y un lóbulo izquierdo por los ligamentos falciforme y coronario (v. también D). B) Esquema de los repliegues peritoneales (ligamentos) y cavidades relacionadas con el hígado. Se han seccionado las inserciones del hígado y se ha sacado de su sitio, colocándolo a la derecha y girándolo posteriormente, como cuando se pasa la página de un libro. C) En su posición anatómica, la cara visceral del hígado está dirigida hacia abajo, hacia atrás y hacia la izquierda. En las piezas embalsamadas se observan las impresiones dejadas en dicha cara por las estructuras adyacentes con las cuales contacta. D) Las dos capas de peritoneo que forman el ligamento falciforme se separan sobre la cara superior del hígado para formar la hoja anterior del ligamento coronario, dejando el área desnuda del hígado sin recubrimiento peritoneal. VCI, vena cava inferior. E) De los dos recesos gravitatorios que se forman en la cavidad abdominopélvica en decúbito supino, el superior es el receso hepatorrenal, que recibe el drenaje de la bolsa omental y de las porciones abdominales altas (supracólicas) del saco mayor. La cara diafragmática del hígado está cubierta por peritoneo visceral, excepto posteriormente, en el área desnuda del hígado (fig. 2-64 B a D), donde se encuentra en contacto directo con el diafragma. El área desnuda está delimitada por la reflexión del peritoneo desde el diafragma hasta ella como las hojas anterior (superior) y posterior (inferior) del ligamento coronario (fig. 2-63 A). Estas hojas se encuentran en el lado derecho para formar el ligamento triangular derecho y divergen hacia la izquierda para englobar el área desnuda triangular (fig. 2-64 A a D). La hoja anterior del ligamento coronario se continúa a la izquierda con la hoja derecha del ligamento falciforme, y la hoja posterior se continúa con la hoja derecha del omento menor. Cerca del vértice (el extremo izquierdo) de la cuña que forma el hígado, las hojas anterior y posterior de la parte izquierda del ligamento coronario se encuentran para formar el ligamento triangular izquierdo. La VCI cruza el profundo surco de la vena cava situado en el área desnuda del hígado (fig. 2-64 B a D). La cara visceral del hígado se halla cubierta por peritoneo (fig. 2-64 C), a excepción de la fosa de la vesícula biliar (fig. 2-65 B) y el porta hepático, una fisura transversa que deja paso a los vasos (la vena porta hepática, la arteria hepática propia y los vasos linfáticos), el plexo nervioso hepático y los conductos hepáticos que entran y salen del hígado. A diferencia de la cara diafragmática, lisa, la cara visceral presenta numerosas fisuras e impresiones por el contacto con otros órganos. Dos fisuras orientadas sagitalmente, unidas centralmente por el porta hepático transverso, forman la letra H sobre la cara visceral (fig. 2-65 A). La fisura portal principal (sagital derecha) es el surco continuo formado anteriormente por la fosa de la vesícula biliar, y posteriormente por el surco de la VCI. La fisura umbilical (sagital izquierda) es el surco continuo formado anteriormente por la fisura del ligamento redondo y posteriormente por la fisura del ligamento venoso. El ligamento redondo del hígado es el vestigio fibroso de la vena umbilical, que transportaba sangre oxigenada y rica en nutrientes desde la placenta hasta el feto (fig. 2-65 B). El ligamento redondo y las pequeñas venas paraumbilicales discurren por el borde libre del ligamento falciforme. El ligamento venoso es el vestigio fibroso del conducto venoso fetal, que desviaba la sangre desde la vena umbilical hacia la VCI, «cortocircuitando» el hígado. El omento menor, que rodea la tríada portal (vena porta hepática, arteria hepática propia y conducto colédoco), pasa desde el hígado hacia la curvatura menor del estómago y los 2 cm iniciales de la porción superior del duodeno (fig. 2-66 A). El borde libre engrosado del omento menor que se extiende entre el porta hepático y el duodeno es el ligamento hepatoduodenal; encierra las estructuras que pasan a través del porta hepático. El resto laminar del omento menor, el ligamento hepatogástrico, se extiende entre el surco del ligamento venoso y la curvatura menor del estómago. Además de las fisuras, las impresiones (áreas) de la cara visceral (fig. 2-64 C) reflejan las relaciones del hígado con: FIGURA 2-65. Cara visceral del hígado. A) Los cuatro lóbulos anatómicos del hígado vienen definidos por estructuras externas (reflexiones peritoneales y fisuras). B) Estructuras que forman y ocupan las fisuras de la cara visceral del hígado. • El lado derecho de la cara anterior del estómago, áreas gástrica y pilórica. • La porción superior del duodeno, área duodenal. • El omento menor (se extiende dentro de la fisura del ligamento venoso). • La vesícula biliar, fosa de la vesícula biliar. • La flexura cólica derecha y el colon transverso derecho, área cólica. • El riñón y la glándula suprarrenal derechos, áreas renal y suprarrenal (fig. 2-66 B). LÓBULOS ANATÓMICOS DEL HÍGADO Externamente, el hígado se divide en dos lóbulos anatómicos y dos lóbulos accesorios por las reflexiones que forma el peritoneo en su superficie, por las fisuras que se forman en relación a dichas reflexiones, y por los vasos que irrigan el hígado y la vesícula biliar. Estos «lóbulos» superficiales en realidad no son lóbulos en el sentido en que este término se utiliza habitualmente al referirse a glándulas, y sólo se relacionan de forma secundaria con la arquitectura interna del hígado. El plano definido por la inserción del ligamento falciforme y la fisura sagital izquierda (umbilical), situado casi en la línea media, separa el gran lóbulo derecho del lóbulo izquierdo, mucho más pequeño (figs. 2-64 A, C y D, y 2-65). En la cara visceral inclinada, las fisuras portal principal y umbilical discurren a cada lado de dos lóbulos accesorios (que forman parte del lóbulo derecho anatómico) separados por el porta hepático: el lóbulo cuadrado (anterior e inferior) y el lóbulo caudado (posterior y superior). El lóbulo caudado no se llama así porque su posición sea caudal (que no lo es), sino porque a menudo emite una «cola» en forma de proceso papilar alargado (v. fig. 2-64 C). Los lóbulos caudado y derecho están conectados por un proceso caudado que se extiende hacia la derecha, entre la VCI y el porta hepático (v. fig. 2-65 B). FIGURA 2-66. Relaciones del hígado con otras vísceras abdominales, el omento menor y la tríada portal. A) El corte sagital anterior se ha realizado en el plano de la fosa de la vesícula biliar y el corte sagital posterior en el plano de la fisura del ligamento venoso. Ambos cortes se han unido mediante un estrecho corte coronal en el plano del porta hepático. Puede apreciarse la relación del hígado con las vísceras abdominales anteriores (intraperitoneales). La tríada portal pasa entre las hojas del ligamento hepatoduodenal para entrar en el hígado en el porta hepático. La arteria hepática común pasa entre las hojas del ligamento hepatogástrico. B) Corte coronal por resonancia magnética (RM) del tórax inferior y el abdomen, donde se observan las relaciones del hígado con las vísceras abdominales posteriores (retroperitoneales). (B por cortesía del Dr. W. Kucharczyk, Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.) SUBDIVISIONES FUNCIONALES DEL HÍGADO Aunque internamente, donde el parénquima hepático se muestra continuo, no están delimitados de manera clara, existen dos hígados (porciones o lóbulos portales) funcionalmente independientes, el derecho y el izquierdo. Las porciones hepáticas derecha e izquierda están más equilibradas en cuanto a su masa que los lóbulos anatómicos, aunque la porción derecha sigue siendo algo mayor (figs. 2-67 y 2-68; tabla 2-11). Cada porción hepática tiene sus propias ramas primarias de la arteria hepática propia y de la vena porta hepática, y su propio drenaje biliar. El lóbulo caudado podría considerarse, de hecho, una tercera porción; su vascularización es independiente de la bifurcación de la tríada portal (recibe vasos de ambos paquetes) y es drenado por una o dos pequeñas venas hepáticas, que desembocan directamente en la VCI, distalmente a las venas hepáticas principales. El hígado puede subdividirse además en cuatro divisiones, y éstas en ocho segmentos hepáticos resecables quirúrgicamente, cada uno de ellos irrigado de forma independiente por una rama secundaria o terciaria, respectivamente, de la tríada portal (fig. 2-67). Segmentos hepáticos (quirúrgicos) del hígado. Exceptuando el lóbulo caudado (segmento I), el hígado se divide en porciones (lóbulos portales) derecha e izquierda según la división primaria (1.a) de la tríada portal en ramas derecha e izquierda; la fisura portal principal, en la cual se sitúa la vena hepática media, es el plano que delimita las porciones derecha e izquierda (fig. 2-67 A a C). En la cara visceral, este plano está delimitado por la fisura portal principal (sagital derecha). En la cara diafragmática, el plano está delimitado por la extrapolación de una línea imaginaria—la línea de Cantlie (Cantlie, 1898)—que discurre desde la incisura para el fondo de la vesícula biliar hacia la VCI (figs. 2-67 B y 2-68 A y C). Las porciones derecha e izquierda se subdividen verticalmente en divisiones mediales y laterales por las fisuras portal derecha y umbilical, donde se sitúan las venas hepáticas derecha e izquierda (figs. 2-67 A, D y E, y 2-68). La fisura portal derecha no tiene una demarcación externa (v. fig. 2-65 A). Cada una de las cuatro divisiones recibe una rama secundaria (2.a) de la tríada portal (fig. 2-67 A). (Nota: la división medial del hígado—división medial izquierda—forma parte del lóbulo anatómico derecho; la división lateral izquierda es lo mismo que el lóbulo anatómico izquierdo.) El plano hepático transverso, a nivel de las porciones horizontales de las ramas derecha e izquierda de la tríada portal, divide tres de las cuatro divisiones (todas menos la división medial izquierda), creando así seis segmentos hepáticos, cada uno de los cuales recibe ramas terciarias de la tríada. La división medial izquierda también se considera un segmento hepático, por lo que la parte principal del hígado tiene siete segmentos (segmentos II a VIII, numerados en sentido horario), que también poseen nombres descriptivos (figs. 2- 67 A, D y E, y 2-68). El lóbulo caudado (segmento I, lo que hace un total de ocho segmentos) recibe ramas de ambas divisiones y es drenado por sus propias venas hepáticas menores. Aunque el patrón de segmentación que hemos descrito es el más habitual, los segmentos varían considerablemente en su forma y tamaño, debido a las variaciones individuales en la ramificación de los vasos hepáticos y portales. La significación clínica de los segmentos hepáticos se explica en el cuadro azul «Lobectomías y segmentectomías hepáticas», en la página 283. VASOS SANGUÍNEOS DEL HÍGADO El hígado, al igual que los pulmones, recibe sangre (vasos aferentes) de dos fuentes: una fuente venosa, dominante, y otra menor, arterial (fig. 2-67 A). Por la vena porta hepática circula el 75 % a 80 % de la sangre que llega al hígado. La sangre portal contiene cerca de un 40 % más de oxígeno que la sangre que regresa al corazón por el circuito sistémico, y es la que riega el parénquima hepático (células hepáticas o hepatocitos) (fig. 2-69). La vena porta hepática transporta prácticamente todos los nutrientes absorbidos en el tubo digestivo a los sinusoides del hígado. La excepción son los lípidos, que son absorbidos por el sistema linfático y no pasan por el hígado. La sangre arterial de la arteria hepática propia, que supone sólo el 20 % a 25 % de la sangre que recibe el hígado, se distribuye inicialmente por las estructuras extraparenquimatosas, en particular por los conductos biliares intrahepáticos. La vena porta hepática, corta y ancha, se forma por las venas mesentérica superior y esplénica posteriormente al cuello del páncreas. Asciende anterior a la VCI en el ligamento hepatoduodenal formando parte de la tríada portal (v. fig. 2-66 A). El tronco celíaco, a través de la arteria hepática común, da como rama terminal a la arteria gastroduodenal y su rama la arteria pancreaticoduodenal superior para irrigar al duodeno proximal (v. fig. 2-60 A y C). En el porta hepático, o cerca, la arteria hepática propia y la vena porta hepática terminan dividiéndose en ramas derecha e izquierda; estas ramas primarias irrigan las porciones hepáticas derecha e izquierda, respectivamente (fig. 2-67). Dentro de cada porción, las ramificaciones secundarias simultáneas de la vena porta hepática y de la arteria hepática propia irrigan las divisiones mediales y laterales de las porciones derecha e izquierda del hígado; tres de las cuatro ramas secundarias sufren una nueva ramificación (terciaria), para irrigar de manera independiente siete de los ocho segmentos hepáticos. Entre los segmentos se encuentran las venas hepáticas derecha, intermedia (media) e izquierda, cuya función y distribución son intersegmentarias, y que drenan partes de los segmentos adyacentes. Las venas hepáticas, formadas por la unión de venas colectoras que a su vez drenan en las venas centrales del parénquima hepático (fig. 2-69), abocan en la VCI justo inferior al diafragma. La unión de estas venas a la VCI ayuda a mantener el hígado en su posición. DRENAJE LINFÁTICO E INERVACIÓN DEL HÍGADO El hígado es un importante órgano productor de linfa; entre la cuarta parte y la mitad de la linfa que recibe el conducto torácico procede del hígado. FIGURA 2-67. Segmentación hepática. A) Las venas hepáticas derecha, intermedia e izquierda discurren dentro de tres planos o fisuras (portal derecha [D], portal principal [P] y umbilical [U]) que dividen el hígado en cuatro divisiones verticales, cada una de las cuales recibe una rama secundaria (2.o) de la tríada portal. El plano portal transverso (T) subdivide de nuevo tres de las divisiones en segmentos hepáticos, cada uno de los cuales recibe ramas terciarias (3.o) de la tríada. La división medial izquierda y el lóbulo caudado también se consideran segmentos hepáticos, lo que hace un total de ochos segmentos hepáticos resecables quirúrgicamente (segmentos I a VIII, cada uno de los cuales también recibe un nombre, como se muestra en la fig. 2-67 y la tabla 2-11). Cada segmento posee una vascularización y un drenaje biliar intrasegmentarios propios. Las venas hepáticas son intersegmentarias, ya que drenan porciones de los diversos segmentos adyacentes a ellas. B y C) La inyección de látex en las ramas derecha (rojo) e izquierda (azul) de la vena porta hepática evidencia los hígados derecho e izquierdo, así como la línea de Cantlie, que los delimita sobre la superficie del diafragma. D y E) La inyección de látex de distintos colores en las ramas secundarias (segmentos IV, V y VIII) y terciarias de la vena porta permite visualizar las divisiones del hígado y los segmentos hepáticos I a VIII. VB, vesícula biliar. FIGURA 2-68. Porciones, divisiones y segmentos del hígado. Cada porción, división y segmento se identifica con un nombre; los segmentos también se identifican mediante números romanos. * La línea de Cantlie y la fisura sagital derecha son marcadores de superficie que definen la fisura portal principal. FIGURA 2-69. Flujos de sangre y bilis en el hígado. A) Esta pequeña parte de un lobulillo hepático muestra los componentes de la tríada portal interlobulillar y la posición de los sinusoides y los conductillos biliares. La imagen ampliada de la superficie de un bloque de parénquima extraído del hígado en B muestra el patrón hexagonal de los lobulillos y la situación de A dentro de dicho patrón. B) Conductos biliares extrahepáticos, vesícula biliar y conductos pancreáticos. C) El conducto colédoco y el conducto pancreático entran en la ampolla hepatopancreática, que se abre en la porción descendente del duodeno. Los vasos linfáticos del hígado aparecen como vasos linfáticos superficiales en la cápsula fibrosa del hígado subperitoneal (cápsula de Glisson), que forma su superficie externa (v. figura 2-66 A), y como vasos linfáticos profundos en el tejido conectivo, que acompañan las ramificaciones de la tríada portal y de las venas hepáticas (fig. 2-69 A). La mayor parte de la linfa se forma en los espacios perisinusoidales (de Disse) y drena en los linfáticos profundos de las tríadas portales intralobulillares vecinas. Los vasos linfáticos superficiales de las superficies anteriores de las caras diafragmática y visceral del hígado, y los vasos linfáticos profundos que acompañan a las tríadas portales, convergen hacia el porta hepático. Los linfáticos superficiales drenan en los nódulos linfáticos hepáticos distribuidos a lo largo de los vasos y conductos hepáticos en el omento menor (fig. 2-70 A). Los vasos linfáticos eferentes procedentes de estos nódulos linfáticos drenan en los nódulos linfáticos celíacos, que a su vez drenan en la cisterna del quilo, un saco dilatado en el extremo inferior del conducto torácico (v. fig. 2-100). Los vasos linfáticos superficiales procedentes de las superficies posteriores de las caras diafragmática y visceral del hígado drenan hacia el área desnuda del hígado. Allí drenan en los nódulos linfáticos frénicos o se unen a los vasos linfáticos profundos que han acompañado a las venas hepáticas que convergen en la VCI, y luego pasan con esta gran vena a través del diafragma para drenar en los nódulos linfáticos mediastínicos posteriores. Los vasos eferentes de estos nódulos se unen a los conductos linfático derecho y torácico. Unos cuantos vasos linfáticos siguen caminos distintos: FIGURA 2-70. Drenaje linfático e inervación del hígado. A) El hígado es uno de los principales órganos productores de linfa. La linfa del hígado fluye en dos direcciones: la de la parte superior del hígado circula hacia nódulos linfáticos situados superiormente en el tórax; la del hígado inferior lo hace hacia nódulos situados inferiormente en el abdomen. B) El plexo hepático, el derivado de mayor tamaño del plexo celíaco, acompaña a las ramas de la arteria hepática propia hasta el hígado, y contiene fibras simpáticas y parasimpáticas. • Desde la cara posterior del lóbulo izquierdo hacia el hiato esofágico del diafragma, para terminar en los nódulos gástricos izquierdos. • Desde la cara diafragmática central anterior a lo largo del ligamento falciforme, hacia los nódulos linfáticos paraesternales. • A lo largo del ligamento redondo del hígado hacia el ombligo y los vasos linfáticos de la pared anterior del abdomen. Los nervios del hígado proceden del plexo hepático (fig. 2-70 B), el mayor de los derivados del plexo celíaco. El plexo hepático acompaña a las ramas de la arteria hepática propia y de la vena porta hepática hasta el hígado. Está constituido por fibras simpáticas procedentes del plexo celíaco y por fibras parasimpáticas de los troncos vagales anterior y posterior. Los vasos y conductos biliares de la tríada portal están acompañados por fibras nerviosas; aparte de provocar vasoconstricción, su función no está clara. Conductos biliares y vesícula biliar Los conductos biliares transportan bilis desde el hígado al duodeno. La bilis se produce continuamente en el hígado, y se almacena y concentra en la vesícula biliar, que la libera intermitentemente cuando entra grasa en el duodeno. La bilis emulsiona la grasa, de manera que puede absorberse en la porción distal del intestino. Cuando se observa a pequeño aumento un corte de tejido hepático normal, se aprecia un patrón que tradicionalmente se describe como de lobulillos hepáticos hexagonales (v. fig. 2-69 A). Cada lobulillo posee una vena central que discurre por su centro y de la que salen radialmente sinusoides (capilares grandes) y placas de hepatocitos (células hepáticas) que se dirigen hacia un perímetro imaginario, extrapolado a partir de las tríadas portales interlobulillares (ramas terminales de la vena porta hepática y la arteria hepática propia, y ramas iniciales de los conductos biliares). Aunque suele decirse que son las unidades anatómicas del hígado, los «lobulillos» hepáticos no son unidades estructurales, sino que el patrón lobulillar es una consecuencia fisiológica de los gradientes de presión y se ve alterado por los procesos patológicos. Como el conducto biliar no está en el centro, el lobulillo hepático no representa una unidad funcional como los acinos de otras glándulas. No obstante, el lobulillo hepático es un concepto consolidado, y resulta útil a efectos descriptivos. Los hepatocitos secretan bilis en los conductillos biliares que se forman entre ellos. Los conductillos drenan en los pequeños conductos biliares interlobulillares y luego en conductos biliares colectores de mayor tamaño de la tríada portal intrahepática, que confluyen para formar los conductos hepáticos (v. fig. 2-69 B). Los conductos hepáticos derecho e izquierdo drenan las porciones hepáticas derecha e izquierda (lóbulos portales), respectivamente. Poco después de dejar el porta hepático, los conductos hepáticos derecho e izquierdo se unen para formar el conducto hepático común, al que se une por la derecha el conducto cístico para formar el conducto colédoco (parte de la tríada portal del omento menor), que transporta la bilis hacia el duodeno. CONDUCTO COLÉDOCO El conducto colédoco o conducto biliar común se forma en el borde libre del omento menor por la unión del conducto cístico y el conducto hepático común (v. figs. 2-65 y 2-69 B). La longitud del colédoco oscila entre 5 cm y 15 cm, dependiendo del punto en que el conducto cístico se une al conducto hepático común. El conducto colédoco desciende posterior a la porción superior del duodeno y se sitúa en un surco en la cara posterior de la cabeza del páncreas. En el lado izquierdo de la porción descendente del duodeno, el conducto colédoco entra en contacto con e l conducto pancreático principal. Los dos conductos discurren oblicuamente a través de la pared de esta porción del duodeno, donde se unen para formar la ampolla hepatopancreática (ampolla de Vater) (v. fig. 2-69 C). El extremo distal de la ampolla desemboca en el duodeno a través de la papila duodenal mayor (v. fig. 2-45 C). El músculo circular que rodea el extremo distal del conducto colédoco se engruesa para formar el esfínter del conducto colédoco (v. fig. 2-69 C). Cuando este esfínter se contrae, la bilis no puede entrar en la ampolla ni en el duodeno; en consecuencia, la bilis regresa hacia la vesícula biliar a través del conducto cístico, para ser concentrada y almacenada. FIGURA 2-71. Arterias que irrigan el conducto colédoco y drenaje linfático de la vesícula biliar y el conducto colédoco. Los vasos linfáticos de la vesícula biliar y los conductos biliares se anastomosan superiormente con los del hígado e inferiormente con los del páncreas; la mayor parte del drenaje fluye hacia los nódulos linfáticos celíacos. Las arterias que irrigan el conducto colédoco son (fig. 2-71): • La arteria cística, que irriga la porción proximal del conducto. • La rama derecha de la arteria hepática propia, que perfunde la parte media del conducto. • La arteria pancreatoduodenal superior posterior y la arteria gastroduodenal, que irrigan la porción retroduodenal del conducto.  El drenaje venoso de la porción proximal del conducto colédoco y de los conductos hepáticos suelen entrar directamente en el hígado (fig. 2-72). La vena pancreatoduodenal superior posterior drena la porción distal del conducto colédoco y drena en la vena porta hepática o en una de sus tributarias. Los vasos linfáticos del conducto colédoco pasan hacia los nódulos linfáticos císticos, cerca del cuello de la vesícula biliar, el nódulo del foramen omental y los nódulos linfáticos hepáticos (figs. 2-70 y 2-71). Los vasos linfáticos eferentes del conducto colédoco pasan hacia los nódulos linfáticos celíacos. VESÍCULA BILIAR La vesícula biliar (de 7-10 cm de longitud) se encuentra en la fosa de la vesícula biliar en la cara visceral del hígado (figs. 2- 65 B y 2-72). Esta fosa poco profunda se encuentra en la unión de las porciones (lóbulos portales) derecha e izquierda del hígado. La relación de la vesícula biliar con el duodeno es tan estrecha que la porción superior del duodeno suele estar teñida por bilis en el cadáver (fig. 2-73 B). Como es necesario retraer hacia arriba el hígado y la vesícula biliar para exponer a esta última (v. fig. 2-69 B) durante un abordaje quirúrgico anterior abierto (y los atlas suelen representarla en esa posición), resulta fácil olvidar que en su posición natural el cuerpo de la vesícula biliar se sitúa anterior a la porción superior del duodeno, y que su cuello y el conducto colédoco son inmediatamente superiores al duodeno (figs. 2-37 A y 2-73 B). La vesícula biliar, con forma de pera, puede contener hasta 50 ml de bilis. El peritoneo rodea completamente el fondo de la vesícula biliar y une su cuerpo y su cuello al hígado. La cara hepática de la vesícula biliar se une al hígado mediante tejido conectivo de la cápsula fibrosa del hígado. Tiene tres porciones (figs. 2-69 B, 2-72 y 2-73): • El fondo, el extremo ancho y romo, que normalmente se proyecta desde el borde inferior del hígado en el extremo del 9.o cartílago costal, en la LMC (v. figs. 2-30 A y 2-31 A). • El cuerpo, la porción principal, que está en contacto con la cara visceral del hígado, el colon transverso y la porción superior del duodeno. • El cuello, que es el extremo estrecho y ahusado, opuesto al fondo, que se dirige hacia el porta hepático. El cuello tiene forma de S y se une al conducto cístico (fig. 2-72). El conducto cístico (de unos 3-4 cm de longitud) conecta el cuello de la vesícula biliar con el conducto hepático común (fig. 2-73 B y C). La mucosa del cuello forma una espiral y crea un pliegue, el pliegue espiral (válvula espiral) (v. fig. 2-69 B). El pliegue espiral mantiene abierto el conducto cístico, de modo que la bilis puede desviarse fácilmente al interior de la vesícula biliar cuando el extremo distal del conducto colédoco está cerrado por el esfínter del conducto colédoco o el esfínter de la ampolla, o puede pasar hacia el duodeno cuando se contrae la vesícula biliar. El pliegue espiral también proporciona una resistencia adicional al vaciado brusco de la bilis cuando los esfínteres están cerrados y se produce un aumento repentino de la presión intraabdominal, como al estornudar o toser. El conducto cístico pasa entre las hojas del omento menor, generalmente paralelo al conducto hepático común, al que se une para formar el conducto colédoco. FIGURA 2-72. Nervios y venas del hígado y del sistema biliar. Los nervios destacan a lo largo de la arteria hepática propia y el conducto colédoco y sus ramas. La inervación simpática es vasomotora en el hígado y en el sistema biliar. Las venas del cuello de la vesícula biliar se comunican con las venas císticas a lo largo de los conductos cístico y biliares. Pequeñas venas císticas pasan desde la porción adherente de la vesícula biliar a los sinusoides del hígado. FIGURA 2-73. Situación normal de la vesícula biliar y las vías biliares extrahepáticas. A) Imagen de la vesícula biliar obtenida mediante colangiografía retrógrada endoscópica. B) Corte sagital esquemático que muestra las relaciones de la porción superior del duodeno. C) Colangiografía retrógrada endoscópica de los conductos biliares. El conducto cístico se encuentra casi siempre anterior al conducto hepático común. (A y C por cortesía del Dr. G.B. Haber, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.) La irrigación arterial de la vesícula biliar y el conducto cístico procede de la arteria cística (figs. 2-71, 2-72 y 2-74 A), que a menudo se origina en la rama derecha de la arteria hepática propia, en el triángulo entre el conducto hepático común, el conducto cístico y la cara visceral del hígado, el triángulo (o trígono) cistohepático (de Calot) (fig. 2-72). Las variaciones en el origen y el recorrido de la arteria cística son frecuentes (fig. 2-74 B y C). El drenaje venoso del conducto cístico y el cuello de la vesícula biliar fluye por las venas císticas. Estas venas, pequeñas y habitualmente múltiples, pueden pasar de manera directa hacia el hígado o drenar en el hígado a través de la vena porta hepática, después de unirse a las venas que drenan los conductos hepáticos y el conducto colédoco proximal (fig. 2-72). Las venas del fondo y el cuerpo de la vesícula biliar pasan directamente a la cara visceral del hígado y drenan en los sinusoides hepáticos. Como se trata del drenaje de un lecho capilar (sinusoidal) a otro, constituye un sistema portal adicional (paralelo). FIGURA 2-74. Variaciones en el origen y el curso de la arteria cística. A) La arteria cística se origina habitualmente en la rama derecha de la arteria hepática propia, en el triángulo cistohepático (de Calot), limitado por el conducto cístico, el conducto hepático común y la cara visceral del lóbulo derecho del hígado. B y C) El 24,5 % de las personas presenta variaciones en el origen y el curso de la arteria cística (Daseler et al., 1947), un hecho clínicamente relevante durante la colecistectomía (extirpación quirúrgica de la vesícula biliar). El drenaje linfático de la vesícula biliar se realiza a los nódulos linfáticos hepáticos (v. fig. 2-71), a menudo a través de los nódulos linfáticos císticos, localizados cerca del cuello de la vesícula biliar. Los vasos linfáticos eferentes de estos nódulos pasan hacia los nódulos linfáticos celíacos. Los nervios para la vesícula biliar y el conducto cístico (v. fig. 2-72) pasan junto con la arteria cística desde el plexo nervioso celíaco (fibras simpáticas y aferentes viscerales [dolor]), el nervio vago (parasimpático) y el nervio frénico derecho (fibras aferentes somáticas). La estimulación parasimpática provoca contracciones de la vesícula biliar y la relajación de los esfínteres en la ampolla hepatopancreática. Sin embargo, generalmente estas respuestas están estimuladas por la hormona colecistocinina, producida por las paredes del duodeno (en respuesta a la llegada de alimentos grasos) y distribuida por el torrente sanguíneo. VENA PORTA HEPÁTICA Y ANASTOMOSIS PORTOSISTÉMICAS La vena porta hepática es la conducción principal del sistema venoso porta (fig. 2-75 A y B). Se forma anterior a la VCI y posterior al cuello del páncreas (junto al nivel de la vértebra L1 y el plano transpilórico), por la unión de la VMS y la vena esplénica. En aproximadamente un tercio de las personas, la VMI se une a la confluencia de la VMS y la vena esplénica; en esos casos, las tres venas forman la vena porta hepática. En la mayoría de la gente, la VMI desemboca en la vena esplénica (60 %; v. fig. 2-65 A) o en la VMS (40 %). Aunque la vena porta hepática es un vaso grande, su curso es corto (7-8 cm) y en su mayor parte discurre dentro del ligamento hepatoduodenal. Al aproximarse al porta hepático, la vena porta hepática se divide en dos ramas, derecha e izquierda. La vena porta hepática recoge la sangre poco oxigenada, pero rica en nutrientes, de la porción abdominal del tubo digestivo, incluidos la vesícula biliar, el páncreas y el bazo, y la conduce hacia el hígado. Se ha afirmado que tiene lugar una transmisión de sangre, por la cual la sangre de la vena esplénica, que transporta los productos de la degradación de los glóbulos rojos desde el bazo, pasa mayoritariamente al hígado izquierdo. La sangre de la VMS, rica en nutrientes absorbidos en el intestino, pasa sobre todo al hígado derecho. Dentro del hígado, sus ramas se distribuyen en un patrón segmentario (v. «Vasos sanguíneos del hígado», p. 272) y terminan en capilares ensanchados, los sinusoides venosos del hígado (v. fig. 2-69 A). FIGURA 2-75. Tributarias de la vena porta hepática y anastomosis portosistémicas. A) Las anastomosis proporcionan circulación colateral en caso de obstrucción en el hígado o en la vena porta hepática. En la ilustración, las tributarias de la porta se han coloreado en azul oscuro y las anastomosis portosistémicas en azul claro. Las letras A a D indican la situación de las anastomosis. A, anastomosis entre las venas esofágicas submucosas que drenan en la vena ácigos (sistémica) o en la vena gástrica izquierda (portal); cuando se dilatan son las varices esofágicas. B, anastomosis entre las venas rectales inferior y media que drenan en la vena cava inferior (sistémica) y la vena rectal superior, que continúa como vena mesentérica inferior (portal). Las venas submucosas que la forman están normalmente dilatadas (tienen aspecto varicoso), incluso en los neonatos. Cuando la mucosa que las contiene se prolapsa, constituyen las hemorroides. (El aspecto varicoso de las venas y la aparición de hemorroides no se relaciona típicamente con la hipertensión portal, como suele afirmarse.) C, anastomosis entre las venas paraumbilicales (portales) y pequeñas venas epigástricas de la pared anterior del abdomen (sistémicas); éstas pueden dar lugar a la «cabeza de medusa» (fig. C2-24). D, en las caras posteriores (zonas desnudas) de vísceras secundariamente retroperitoneales, o en el hígado, ramas de venas viscerales—por ejemplo, la vena cólica, las venas esplénicas o la propia vena porta hepática (portales)—se anastomosan con venas retroperitoneales de la pared posterior del abdomen o del diafragma (sistémicas). B) Angiografía (venografía portal) por resonancia magnética (angio-RM) que muestra las tributarias y la formación de la vena porta hepática en un individuo vivo. Las anastomosis portosistémicas, por las cuales el sistema venoso porta se comunica con el sistema venoso sistémico, se forman en la submucosa del esófago inferior, en la submucosa del conducto anal, en la región paraumbilical y en las caras posteriores (áreas desnudas) de las vísceras secundariamente retroperitoneales, o del hígado (fig. 2-75; v. detalles en la leyenda). Cuando la circulación portal a través del hígado está disminuida u obstruida debido a una enfermedad hepática o a la compresión ejercida por un tumor, por ejemplo, la sangre del tubo digestivo todavía es capaz de llegar al lado derecho del corazón por la VCI a través de estas vías colaterales. Las rutas alternativas pueden utilizarse porque la vena porta hepática y sus tributarias no tienen válvulas; de este modo, la sangre puede fluir en dirección inversa hacia la VCI. Sin embargo, el volumen de sangre redirigido a través de las rutas colaterales puede resultar excesivo y provocar la aparición de varices (venas demasiado dilatadas), que pueden ser mortales (v. cuadro azul «Hipertensión portal», p. 288) si no se soluciona la obstrucción quirúrgicamente (v. cuadro azul «Derivaciones portosistémicas», p. 288). BAZO Y PÁNCREAS Rotura esplénica El bazo, aunque está bien protegido por las costillas 9.a a 12.a (v. fig. 2-30 B), es el órgano abdominal que se lesiona con mayor frecuencia. La estrecha relación del bazo con las costillas que normalmente le protegen puede ser perjudicial en caso de fracturas costales. Los golpes fuertes en el lado izquierdo pueden fracturar una o más costillas, con la consiguiente formación de fragmentos óseos afilados que pueden lacerar el bazo. Asimismo, las contusiones en otras regiones del abdomen que provocan un aumento pronunciado y súbito de la presión intraabdominal (p. ej., por el impacto contra el manillar de una motocicleta) pueden romper la delgada cápsula fibrosa del bazo y el peritoneo que lo recubre, dañando su parénquima blando y pulposo. Cuando el bazo se rompe, sangra profusamente. La rotura esplénica causa una hemorragia intraperitoneal grave y shock. Esplenectomía y esplenomegalia Es difícil reparar una rotura esplénica; en consecuencia, a menudo debe realizarse una esplenectomía (extirpación del bazo) a fin de impedir que el paciente muera a causa de la hemorragia. Cuando es posible efectuar una esplenectomía subtotal (parcial), se produce una rápida regeneración. Incluso una esplenectomía total no suele producir efectos secundarios graves, sobre todo en los adultos, dado que la mayoría de sus funciones las asumen otros órganos reticuloendoteliales (p. ej., el hígado y la médula ósea), aunque hay mayor vulnerabilidad a ciertas infecciones bacterianas. Cuando el bazo enferma debido a, por ejemplo, leucemia granulocítica (aumento del recuento leucocitario), puede agrandarse hasta alcanzar un tamaño y un peso más de 10 veces superior a los normales (esplenomegalia). La hipertensión (aumento de la presión arterial) se acompaña a veces de congestión del bazo. Normalmente, el bazo no es palpable en el adulto. Por lo general, si su borde inferior puede detectarse palpando bajo el arco costal izquierdo al final de la inspiración (fig. C2-19 A), está agrandado unas tres veces respecto a su tamaño «normal». También se produce esplenomegalia en algunas formas de anemias hemolíticas o granulocíticas, en las cuales se destruyen glóbulos rojos o blancos, respectivamente, a una velocidad demasiado elevada (fig. C2-19 B). En estos casos, una esplenectomía puede salvar la vida del paciente. Bazo(s) accesorio(s) En la vida prenatal pueden desarrollarse uno o más bazos accesorios cerca del hilio esplénico. Pueden incluirse total o parcialmente en la cola del páncreas, entre las hojas del ligamento gastroesplénico, en el compartimento infracólico, en el mesenterio o en estrecha proximidad a un ovario o un testículo (fig. C2-20). En la mayoría de los individuos afectos, sólo existe un bazo accesorio. Los bazos accesorios son relativamente frecuentes; suelen ser pequeños (alrededor de 1 cm de diámetro, oscilando entre 0,2 cm y 10 cm) y pueden parecer un nódulo linfático. Es importante tener presente la posibilidad de que haya bazos accesorios, ya que si no se extirpan en la esplenectomía, los síntomas que motivaron la extirpación (p. ej., anemia esplénica) pueden persistir. Biopsia esplénica con aguja y esplenoportografía La relación del receso costodiafragmático de la cavidad pleural con el bazo es clínicamente relevante (v. figura 2-31 A). Este espacio potencial desciende hasta el nivel de la 10.a costilla en la línea medioaxilar. Hay que tener presente su existencia cuando se realiza una biopsia esplénica con aguja, o cuando se inyecta material radiopaco en el bazo para visualizar la vena porta hepática (esplenoportografía). Si no se actúa con cuidado, este material puede entrar en la cavidad pleural y provocar pleuritis (inflamación de la pleura). FIGURA C2-19. Exploración del bazo. A) Técnica de palpación del bazo. B) Bazo de 4 200 g de peso encontrado en una autopsia. FIGURA C2-20. Posibles localizaciones de los bazos accesorios. Los puntos indican los lugares donde pueden encontrarse pequeños bazos accesorios. Bloqueo de la ampolla hepatopancreática y pancreatitis Como el conducto pancreático principal se une al conducto colédoco para formar la ampolla hepatopancreática y atraviesa la pared del duodeno, un cálculo biliar que circule por las vías biliares extrahepáticas puede alojarse en el extremo distal estrechado de la ampolla, donde ésta desemboca en la cúspide de la papila duodenal mayor (v. fig. 2-59 A y B). En tal caso se bloquean tanto las vías biliares como las pancreáticas, de forma que la bilis y el jugo pancreático no pueden pasar al duodeno. Sin embargo, la bilis puede retroceder y entrar en el conducto pancreático, lo que suele provocar pancreatitis (inflamación del páncreas). Los espasmos del esfínter hepatopancreático también pueden asociarse a un reflujo similar de la bilis. Normalmente, el esfínter del conducto pancreático impide el reflujo de bilis hacia el conducto pancreático; no obstante, si la ampolla hepatopancreática está obstruida, el débil esfínter del conducto pancreático puede ser incapaz de oponerse a la presión excesiva de la bilis en la ampolla hepatopancreática. Cuando existe un conducto pancreático accesorio que conecta con el conducto pancreático principal y desemboca en el duodeno, puede compensar la obstrucción del conducto pancreático principal o el espasmo del esfínter hepatopancreático. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se ha convertido en la técnica estándar para diagnosticar los trastornos pancreáticos y biliares (figura C2-21). En primer lugar se hace pasar un endoscopio de fibra óptica a través de la boca, el esófago y el estómago. A continuación se entra en el duodeno y se introduce una cánula en la papila duodenal mayor, que se hace avanzar, bajo control fluoroscópico, al interior del conducto deseado (el conducto colédoco o el conducto pancreático) para inyectar el medio de contraste radiológico. Tejido pancreático accesorio No es infrecuente que aparezca tejido pancreático accesorio en el estómago, el duodeno, el íleon o un divertículo ileal; no obstante, las localizaciones más comunes son el estómago y el duodeno. El tejido pancreático accesorio puede contener células de islotes pancreáticos que producen glucagón e insulina. Pancreatectomía Para tratar la pancreatitis crónica puede extirparse la mayor parte del páncreas—una intervención denominada pancreatectomía. Las relaciones anatómicas y la irrigación de la cabeza del páncreas, el conducto colédoco y el duodeno hacen que sea imposible eliminar toda la cabeza del páncreas (Skandalakis et al., 1995). Normalmente se conserva una franja de páncreas a lo largo del borde medial del duodeno para preservar el aporte sanguíneo duodenal. Rotura del páncreas  El páncreas tiene una localización central dentro del cuerpo. Por ello, no es palpable y está bien protegido frente a todos los traumatismos penetrantes excepto los más graves. El páncreas, al igual que el hígado, posee una reserva funcional considerable. Debido a todo esto, el páncreas, como órgano exocrino, no suele ser una causa primaria de problemas clínicos (aparte de la diabetes, un trastorno endocrino de las células de los islotes). La mayoría de los problemas del páncreas exocrino son secundarios a problemas biliares. La lesión pancreática puede deberse a una compresión brusca, grave e intensa del abdomen, como ocurre al impactar con el volante en un accidente automovilístico. Como el páncreas se sitúa transversalmente, la columna vertebral actúa como un yunque y la fuerza traumática puede romper el páncreas, que es friable. FIGURA C2-21. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. La rotura del páncreas suele desgarrar el sistema ductal, lo que permite que el jugo pancreático entre en el parénquima de la glándula e invada los tejidos adyacentes. La digestión del tejido pancreático y de otros tejidos por el jugo pancreático es muy dolorosa. Cáncer pancreático El cáncer de la cabeza del páncreas es una de las causas más frecuentes de obstrucción extrahepática del sistema biliar. Dadas las relaciones posteriores del páncreas, el cáncer de la cabeza suele comprimir y obstruir el conducto colédoco, la ampolla hepatopancreática o ambos. Esta afección causa una obstrucción, con la consiguiente retención de pigmentos biliares, aumento del tamaño de la vesícula biliar e ictericia obstructiva. La ictericia es la coloración amarillenta de la mayoría de los tejidos, la piel, las mucosas y la conjuntiva por los pigmentos biliares circulantes. La mayoría de las personas que lo sufren presenta un adenocarcinoma ductal. Normalmente cursa con dolor intenso en el dorso. El cáncer del cuello y del cuerpo del páncreas puede causar una obstrucción de la vena porta o de la VCI, debido a que el páncreas cubre estas grandes venas (v. fig. 2-60 B). El amplio drenaje pancreático a nódulos linfáticos relativamente inaccesibles y el hecho de que el cáncer de páncreas suele metastatizar precozmente en el hígado, a través de la vena porta hepática, hace que la resección quirúrgica del páncreas canceroso sea casi inútil. HÍGADO, VÍAS BILIARES Y VESÍCULA BILIAR Palpación del hígado  El hígado puede palparse en una persona tumbada debido a que el hígado y el diafragma se mueven inferiormente con las inspiraciones profundas (v. fig. 2-62). Una técnica para palpar el hígado es colocar la mano izquierda posteriormente, por detrás de la porción inferior de la caja torácica (fig. C2-22). A continuación se coloca la mano derecha sobre el cuadrante superior derecho del sujeto, lateral al recto del abdomen e inferior al arco costal. Se solicita a la persona que respire profundamente mientras el examinador presiona posterosuperiormente con la mano derecha y empuja anteriormente con la mano izquierda (Bickley, 2009). Abscesos subfrénicos La peritonitis puede inducir la formación de abscesos localizados (acumulación de exudado purulento, o pus) en diversas partes de la cavidad abdominal. Los recesos subfrénicos derecho e izquierdo son una zona donde con frecuencia se acumula pus. Los abscesos subfrénicos son más comunes en el lado derecho, dada la frecuencia de la rotura del apéndice vermiforme y la perforación de úlceras duodenales. Los recesos subfrénicos derecho e izquierdo se continúan con el receso hepatorrenal (la parte más baja—más afectada por la gravedad—de la cavidad peritoneal en decúbito supino), por lo que el pus de un absceso subfrénico puede drenar en uno de los recesos hepatorrenales (fig. 2-64 E), sobre todo cuando el paciente está encamado. FIGURA C2-22. Palpación del borde inferior del hígado. El absceso subfrénico a menudo se drena mediante una incisión realizada por debajo o a lo largo de la 12.a costilla (Ellis, 2010), sin que sea necesario practicar una abertura en la pleura o el peritoneo. Los abscesos subfrénicos anteriores suelen drenarse con una incisión subcostal localizada inferior y paralela al arco costal derecho. Lobectomías y segmentectomías hepáticas Cuando se descubrió que las ramas derecha e izquierda de la arteria hepática propia y los conductos hepáticos derechos e izquierdos, así como las ramas derecha e izquierda de la vena porta hepática, no se comunicaban significativamente, fue posible practicar lobectomías hepáticas, la extirpación de la porción derecha o izquierda del hígado, con una hemorragia mínima. La mayoría de las lesiones del hígado afectan a la porción derecha. Recientemente, sobre todo desde la introducción del bisturí cauterizador y la cirugía láser, se pueden efectuar segmentectomías hepáticas. Esta técnica permite extraer (resecar) únicamente los segmentos que han sufrido una lesión grave o que están afectados por un tumor. Las venas hepáticas derecha, intermedia e izquierda sirven como guías para los planos (fisuras) entre las divisiones hepáticas (fig. C2-23); sin embargo, también constituyen una importante fuente de sangrado a la cual deberá enfrentarse el cirujano. Aunque el patrón de ramificación que se muestra en la figura 2-67 A es el más frecuente, los segmentos pueden variar considerablemente en forma y tamaño debido a las variaciones individuales en la ramificación de los vasos hepáticos y portales. Toda resección hepática es empírica, y precisa una determinación del patrón de segmentación del paciente mediante ecografías, inyección de contraste u oclusión mediante catéter con balón (Cheng et al., 1997). Las lesiones más extensas, que probablemente dejarían grandes áreas del hígado desvascularizadas, pueden hacer que siga siendo necesaria una lobectomía. FIGURA C2-23. Estudio ecográfico de las venas hepáticas. Rotura del hígado El hígado es vulnerable a la rotura debido a su gran tamaño, posición fija y friabilidad (se desmenuza fácilmente). A menudo, el hígado es desgarrado por una costilla fracturada que perfora el diafragma. Dado que el hígado cuenta con una gran vascularización y es muy friable, las laceraciones hepáticas suelen causar hemorragias profusas y dolor en el cuadrante superior derecho. En estos casos, el cirujano debe decidir si eliminar el material extraño y el tejido contaminado o desvitalizado por disección o efectuar una segmentectomía. Arterias hepáticas aberrantes La variante más frecuente de las ramas derecha o izquierda de la arteria hepática propia, que surge como una rama terminal de la arteria hepática propia (figura C2-24 A), puede verse sustituida total o parcialmente por una arteria aberrante (accesoria o alternativa) de otro origen. El origen más común de la arteria hepática derecha aberrante es la AMS (fig. C2-24 B). El origen más común de la arteria hepática izquierda aberrante es la arteria gástrica izquierda (fig. C2-24 C). Variaciones en las relaciones de las arterias hepáticas En la mayoría de las personas, la rama derecha de la arteria hepática propia cruza anterior a la vena porta hepática (fig. C2-24 D); sin embargo, en algunos individuos la arteria cruza posterior a esta vena (fig. C2-24 E). En la mayoría de las personas, la rama derecha discurre posterior al conducto hepático común (fig. C2-24 G). En algunos individuos, la rama derecha cruza anterior a este conducto (fig. C2-24 F), o surge de la AMS, por lo que no cruza en ningún momento el conducto hepático común (fig. C2-24 H). Hepatomegalia  El hígado es un órgano blando y muy vascularizado que recibe una gran cantidad de sangre justo antes de entrar en el corazón. Tanto la VCI como las venas hepáticas carecen de válvulas. Cualquier aumento de la presión venosa central se transmite directamente al hígado, que aumenta de tamaño a medida que se congestiona con la sangre. La congestión intensa pasajera distiende la cápsula fibrosa del hígado, produciendo dolor alrededor de las costillas inferiores, especialmente en el hipocondrio derecho. Esta congestión, sobre todo si se asocia a una actividad diafragmática elevada o sostenida, puede ser una de las causas del «flato» (punzada en el costado) y la posible explicación de que dicho fenómeno afecte al lado derecho. Además de los trastornos que provocan congestión hepática, como la insuficiencia cardíaca congestiva, las enfermedades víricas y bacterianas como la hepatitis causan hepatomegalia (agrandamiento del hígado). Cuando el hígado aumenta mucho de tamaño, su borde inferior puede palparse con facilidad por debajo del arco costal derecho e incluso puede llegar al estrecho superior de la pelvis, en el CID del abdomen. Los tumores también agrandan el hígado. Este órgano constituye una localización frecuente de carcinomas metastásicos (neoplasias secundarias por diseminación a partir de órganos drenados por el sistema venoso portal, p. ej., el intestino grueso). También pueden pasar células cancerosas al hígado desde el tórax, especialmente desde la mama derecha, debido a las comunicaciones existentes entre los nódulos linfáticos torácicos y los vasos linfáticos que drenan el área desnuda del hígado. Los tumores metastásicos forman nodulillos duros y redondeados dentro del parénquima hepático. Cirrosis hepática El hígado es el principal lugar donde se detoxifican las sustancias absorbidas por el sistema digestivo; por ello, es vulnerable al daño celular y la posterior cicatrización y formación de nodulillos regenerativos. En la cirrosis hepática se da una destrucción progresiva de los hepatocitos (v. fig. 2-69), que son reemplazados por grasa y tejido fibroso. Aunque numerosos disolventes industriales, como el tetracloruro de carbono, producen cirrosis, este cuadro es mucho más frecuente en personas que sufren alcoholismo crónico. FIGURA C2-24. Variaciones de las ramas derecha e izquierda de la arteria hepática propia. La cirrosis alcohólica, la más común de las numerosas causas de hipertensión portal, se caracteriza por hepatomegalia y un aspecto «nodular» de la superficie hepática (v. fig. C2-30 B en el cuadro azul «Derivaciones portosistémicas», p. 288) debido a cambios grasos y fibrosis. El hígado tiene una gran reserva funcional; de este modo, las manifestaciones metabólicas de insuficiencia hepática aparecen tardíamente. El tejido fibroso rodea los vasos sanguíneos y los conductos biliares intrahepáticos, lo cual hace que el hígado se endurezca e impide la circulación de la sangre a través de él (hipertensión portal). El tratamiento de la cirrosis hepática avanzada puede incluir la creación quirúrgica de una derivación portosistémica o portocava, anastomosando los sistemas venosos portal y sistémico (v. cuadro azul «Derivaciones portosistémicas», p. 288). Biopsia hepática Mediante biopsia hepática puede obtenerse tejido hepático con fines diagnósticos. Como el hígado está situado en el hipocondrio derecho, protegido por la caja torácica que lo cubre, normalmente la aguja se introduce a través del 10.o espacio intercostal derecho, en la línea medioaxilar. Antes de que el médico realice la biopsia, se pide al paciente que haga una espiración completa y que contenga la respiración, a fin de reducir el receso costodiafragmático y disminuir la posibilidad de dañar el pulmón y contaminar la cavidad pleural. Vesícula biliar móvil En la mayoría de las personas, la vesícula biliar se fija íntimamente a la fosa de la vesícula biliar sobre la cara visceral del hígado (v. fig. 2-72). En un 4 % de los sujetos, sin embargo, la vesícula biliar se encuentra suspendida del hígado por un corto mesenterio, lo que aumenta su movilidad. Las vesículas biliares móviles pueden sufrir torsión vascular e infarto (insuficiencia súbita de irrigación arterial o venosa). Variaciones de los conductos cístico y hepático En ocasiones, el conducto cístico discurre junto al conducto hepático común y se adhiere estrechamente a él. El conducto cístico puede ser corto, o incluso faltar. En algunas personas se observa una unión baja de los dos conductos (fig. C2-25 A). Debido a ello, el conducto colédoco es corto y se sitúa posterior a la porción superior del duodeno, o incluso inferior a éste. Cuando hay una unión baja, los dos conductos pueden estar unidos por tejido fibroso, lo que dificulta el pinzamiento quirúrgico del conducto cístico sin lesionar el conducto hepático común. En otras ocasiones, la unión de los conductos cístico y hepático común es alta, cerca del porta hepático (fig. C2-25 B). En otras, el conducto cístico forma una espiral anteriormente sobre el conducto hepático común antes de unirse a éste en el lado izquierdo (fig. C2-25 C). Es importante que los cirujanos tengan presentes las variaciones en la formación de las arterias y los conductos biliares cuando ligan el conducto cístico durante una colecistectomía (extirpación quirúrgica de la vesícula biliar). Conductos hepáticos accesorios La presencia de conductos hepáticos accesorios (aberrantes) es frecuente, y se sitúan en posiciones peligrosas para la realización de una colecistectomía. Un conducto accesorio es un conducto segmentario normal que se une al sistema biliar por fuera del hígado en lugar de hacerlo en el interior de éste (fig. C2-26). Como drena un segmento normal del hígado, puede producirse una fuga de bilis si se secciona inadvertidamente durante una intervención quirúrgica (Skandalakis et al., 2009). De 95 vesículas biliares y conductos biliares estudiados, siete presentaban conductos accesorios: cuatro se unían al conducto hepático común cerca de los conductos císticos, dos se unían al conducto cístico, y uno era un conducto anastomótico que conectaba el conducto cístico con el hepático común (Grant, en Agur y Dalley, 2013). Litiasis biliar Los cálculos biliares son concreciones que se forman en la vesícula biliar, el conducto cístico o el conducto colédoco, y están compuestos principalmente por cristales de colesterol (fig. C2-27). Los cálculos biliares (colelitiasis, litiasis biliar) son mucho más frecuentes en las mujeres, y su incidencia aumenta con la edad. Sin embargo, en un 50 % de las personas, los cálculos biliares son «silentes» (asintomáticos). Durante un período de 20 años, dos terceras partes de las personas que presentan cálculos biliares asintomáticos se mantienen sin síntomas. Cuanto más tiempo permanezcan silentes los cálculos biliares, menor es la probabilidad de que aparezcan síntomas. Para que los cálculos biliares provoquen síntomas clínicos deben alcanzar un tamaño suficiente para lesionar mecánicamente la vesícula biliar o para obstruir las vías biliares (Townsend et al., 2012). El extremo distal de la ampolla hepatopancreática es la parte más estrecha de las vías biliares y el lugar donde los cálculos biliares impactan con mayor frecuencia. Los cálculos biliares también pueden alojarse en los conductos hepático y cístico. Los cálculos biliares alojados en el conducto cístico pueden producir un cólico biliar (dolor intenso y espasmódico). Cuando la vesícula biliar se relaja, el cálculo en el conducto cístico puede volver al interior de la vesícula biliar. Si un cálculo bloquea el conducto cístico se produce una colecistitis (inflamación de la vesícula biliar) debido a la acumulación de bilis, lo que causa el aumento de tamaño de la vesícula biliar. FIGURA C2-25. Unión de los conductos cístico y hepático común. A) Unión baja. B) Unión alta. C) Recorrido tortuoso. FIGURA C2-26. Otro lugar frecuente donde pueden impactar los cálculos biliares es una saculación anómala (bolsa de Hartmann), que aparece en estados patológicos en la unión del cuello de la vesícula biliar y el conducto cístico. Cuando el saco es grande, el conducto cístico se origina en su cara superior izquierda, y no en lo que parece ser el vértice de la vesícula biliar. Los cálculos biliares suelen acumularse en esa bolsa. Si se rompe una úlcera péptica duodenal, puede formarse una falsa comunicación entre la bolsa y la porción superior del duodeno, que permite el paso de los cálculos biliares al duodeno. (V. «Cálculos biliares en el duodeno».) FIGURA C2-27. Cálculos biliares (colelitiasis). Se ha abierto la vesícula biliar para mostrar los numerosos cálculos biliares amarillos de colesterol. El dolor de la impactación de la vesícula biliar se produce en la región epigástrica, y más tarde se desplaza a la región hipocondríaca derecha, en la unión del 9.o cartílago costal y el borde lateral de la vaina del músculo recto del abdomen. La inflamación de la vesícula biliar puede causar dolor en la pared posterior del tórax o en el hombro derecho como resultado de la irritación del diafragma. Si la bilis no puede salir de la vesícula biliar, entra en la sangre y causa ictericia (v. cuadro azul «Cáncer pancreático», p. 283). La ecografía y la TC son técnicas habituales incruentas para localizar los cálculos. Cálculos biliares en el duodeno Cuando la vesícula biliar se dilata y se inflama debido a un cálculo biliar impactado en su conducto, pueden formarse adherencias con las vísceras adyacentes. La inflamación mantenida puede destruir (ulcerar) los límites tisulares entre la vesícula biliar y una porción del tubo digestivo que se encuentre adherida a ella, y conducir a la formación de una fístula colecistoentérica (fig. C2-28). Debido a su proximidad a la vesícula biliar, la porción superior del duodeno y el colon transverso son las localizaciones más probables donde puede aparecer una fístula de este tipo. La fístula permitiría que un cálculo de gran tamaño, incapaz de atravesar el conducto cístico, llegara al tubo digestivo. Los cálculos grandes que entran en el intestino delgado por esta vía pueden quedar atrapados en la válvula ileocecal, produciendo una obstrucción intestinal (íleo biliar). Las fístulas colecistoentéricas también permiten el paso de gas desde el tubo digestivo a la vesícula biliar, lo que constituye un signo radiográfico de este trastorno. Colecistectomía A las personas que sufren cólicos biliares graves suele extirpárseles la vesícula biliar. A menudo se utiliza la colecistectomía laparoscópica en lugar de la técnica quirúrgica abierta. La arteria cística casi siempre se origina en la rama derecha de la arteria hepática propia en el triángulo cistohepático (triángulo de Calot) (v. figs. 2-72 y 2-74 A). En la práctica clínica habitual, el triángulo cistohepático está limitado inferiormente por el conducto cístico, medialmente por el conducto hepático común y superiormente por la cara inferior del hígado. La disección cuidadosa del triángulo cistohepático al principio de la colecistectomía mantiene a salvo a estas importantes estructuras en caso de que haya variaciones anatómicas. Los errores durante la cirugía de la vesícula biliar suelen deberse a la incapacidad para reconocer las variaciones habituales en la anatomía del sistema biliar, especialmente en su vascularización. Antes de cortar cualquier estructura y extraer la vesícula biliar, los cirujanos identifican los tres conductos biliares, así como las arterias hepática y cística. Normalmente es la rama derecha de la arteria hepática propia la que se encuentra en peligro durante la cirugía, y debe localizarse antes de ligar la arteria cística. FIGURA C2-28. Hipertensión portal Cuando la cicatrización y la fibrosis de la cirrosis obstruyen la vena porta hepática en el hígado, aumenta la presión en la vena y sus tributarias y se produce una hipertensión portal. El gran volumen de sangre que fluye desde el sistema porta al sistema sistémico en las zonas de anastomosis portosistémicas hace que se formen venas varicosas, en especial en el esófago. Las venas pueden estar tan dilatadas que sus paredes pueden romperse y causar una hemorragia (v. fig. C2-7). La hemorragia de las varices esofágicas (venas esofágicas dilatadas) en el extremo distal del esófago a menudo es grave y puede ser mortal. En casos de obstrucción portal grave, las venas de la pared anterior del abdomen (normalmente tributarias de la cava) que se anastomosan con las venas paraumbilicales pueden volverse varicosas y adoptar un aspecto similar a pequeñas serpientes que irradian bajo la piel que rodea al ombligo. Este cuadro se conoce como la cabeza de medusa, por su semejanza con las serpientes de la cabeza de Medusa, un personaje de la mitología griega (fig. C2-29). FIGURA C2-29. Derivaciones portosistémicas Un método habitual de reducción de la hipertensión portal es derivar la sangre del sistema venoso porta al sistema venoso sistémico mediante la creación de una comunicación entre la vena porta y la VCI. Esta anastomosis portocava o derivación portosistémica puede llevarse a cabo gracias a que estos vasos se encuentran cerca uno del otro, posteriores al hígado (fig. C2-30 A a C). Otra forma de disminuir la presión portal es unir las venas esplénica y renal izquierda, después de efectuar una esplenectomía (anastomosis o derivación esplenorrenal) (fig. C2-30 B a D) (Skandalakis et al., 2009). FIGURA C2-30. Derivaciones portosistémicas (flechas amarillas). Puntos fundamentales BAZO Y PÁNCREAS Bazo. El bazo es un órgano pulposo y muy vascularizado (sinusoidal), envuelto por una delicada cápsula fibroelástica. El bazo está completamente cubierto por peritoneo, excepto en el hilio esplénico, donde se insertan el ligamento esplenorrenal (que lleva los vasos esplénicos al bazo) y el ligamento gastroesplénico (que lleva los vasos gástricos cortos y los gastroomentales izquierdos hacia el estómago). Tiene el tamaño aproximado del puño cerrado, aunque existe un grado considerable de variabilidad fisiológica. Es el mayor órgano linfoide, pero no es imprescindible para la vida. Como reservorio de sangre, en general es capaz de una expansión y contracción pasajeras considerables, pero puede sufrir un agrandamiento crónico y mucho más intenso cuando se ve afectado por procesos patológicos. A pesar de que está protegido por las costillas 9.a a 11.a que lo cubren, el bazo, relativamente delicado, es el órgano abdominal más vulnerable a los traumatismos indirectos. Los golpes fuertes en el abdomen pueden provocar un brusco aumento de la presión intraabdominal que puede romper el bazo y causar una copiosa hemorragia intraperitoneal. Páncreas. El páncreas es, a la vez, una glándula exocrina productora del jugo pancreático que se secreta en el duodeno para la digestión, y una glándula endocrina productora de insulina y glucagón que se liberan como hormonas en el torrente sanguíneo. El páncreas, secundariamente retroperitoneal, está compuesto por una cabeza, un proceso unciforme, cuello, cuerpo y cola. La cabeza, a la derecha de la AMS, está rodeada por el duodeno en forma de C y es atravesada por la parte final del conducto colédoco; su prolongación, el proceso unciforme, pasa posterior a la AMS. El cuello pasa anterior a la AMS y la VMS; esta última se fusiona en este lugar con la vena esplénica para formar la vena porta hepática. El cuerpo se sitúa a la izquierda de la AMS y discurre transversalmente a través de la pared posterior de la bolsa omental, cruzando anteriormente por encima del cuerpo vertebral de L2 y la aorta abdominal. La cola entra en el ligamento esplenorrenal cuando se acerca al hilio esplénico. La vena esplénica discurre paralela y posterior a la cola y al cuerpo, mientras se dirige desde el bazo a la vena porta hepática. El conducto pancreático principal sigue un curso similar en el espesor del páncreas, continuando transversalmente a través de la cabeza para fusionarse con el conducto colédoco para formar la ampolla hepatopancreática, que desemboca en la porción descendente del duodeno. Como glándula endocrina, el páncreas recibe una irrigación abundante desde las arterias pancreatoduodenal y esplénica. Aunque recibe fibras simpáticas vasomotoras y fibras parasimpáticas secretomotoras, la regulación de la secreción pancreática es sobre todo hormonal. El páncreas se encuentra protegido gracias a su localización central en el abdomen. Es raro que el páncreas exocrino provoque problemas clínicos, aunque la diabetes, que afecta al páncreas endocrino, es cada vez más frecuente. HÍGADO, CONDUCTOS BILIARES, VESÍCULA BILIAR Y VENA PORTA HEPÁTICA Hígado. El hígado desempeña varias funciones. Es nuestro mayor órgano metabólico; inicialmente recibe todos los nutrientes absorbidos, excepto las grasas. También es nuestra mayor glándula, ya que actúa como glándula intestinal extrínseca fabricando bilis. El hígado ocupa básicamente toda la cúpula derecha del diafragma y se extiende hasta el vértice de la cúpula izquierda. Por ello, disfruta de la protección de la caja torácica inferior y se mueve con los desplazamientos respiratorios. Está dividido superficialmente por el ligamento falciforme y por un surco para el ligamento venoso en un gran lóbulo anatómico derecho y un lóbulo izquierdo mucho más pequeño; en su cara visceral existen formaciones que delimitan los lóbulos caudado y cuadrado. El hígado está recubierto por peritoneo excepto en su área desnuda, delimitada por reflexiones peritoneales que comprenden los ligamentos coronarios. Según las ramificaciones entrelazadas de la tríada portal (vena porta hepática, arteria hepática propia y conductos biliares intrahepáticos) y de las venas hepáticas, el parénquima continuo del hígado puede dividirse en lóbulos portales derecho e izquierdo (más el lóbulo caudado). El hígado puede dividirse además en cuatro subdivisiones y luego en ocho segmentos hepáticos resecables quirúrgicamente. El hígado, como los pulmones, tiene una vascularización doble: el 75 % a 80 % de la sangre le llega a través de la vena porta hepática, y el 20 % a 25 % le llega a través de la arteria hepática propia, para dirigirse fundamentalmente a los elementos extraparenquimatosos. La vena porta hepática y la arteria hepática propia entran en el hígado a través del porta hepático, donde salen los conductos hepáticos. Tres grandes venas hepáticas drenan directamente en la VCI, incluida en el área desnuda del hígado. El hígado también es el mayor órgano productor de linfa del organismo. Su cara visceral drena por una vía abdominal, y su cara diafragmática drena por una vía torácica. Conductos biliares y vesícula biliar. Los conductos hepáticos derecho e izquierdo drenan la bilis producida por los lóbulos portales derecho e izquierdo en el conducto hepático común, que por tanto transporta toda la bilis procedente del hígado. El conducto hepático común se fusiona con el conducto cístico para formar el conducto colédoco, que transporta la bilis hasta la porción descendente del duodeno. Cuando el esfínter del conducto colédoco está cerrado, la bilis retrocede hacia los conductos colédoco y cístico, y llena la vesícula biliar, donde se almacena y concentra entre comidas. Aunque la inervación parasimpática puede abrir el esfínter del conducto colédoco (y el esfínter, más débil, de la ampolla hepatopancreática) y contraer la vesícula biliar, en general estas acciones son respuestas reguladas hormonalmente a la entrada de grasa en el duodeno, que provocan el vaciado en éste de la bilis acumulada. La vesícula biliar, con forma de pera, está fijada a la cara visceral del hígado, y su fondo se proyecta desde el borde inferior del hígado hacia la pared anterior del abdomen en la intersección entre el plano transpilórico y la LMC derecha. La vesícula biliar, el conducto cístico y la porción más superior del conducto colédoco son irrigados por la arteria cística, una rama que se origina en la rama derecha de la arteria hepática propia, dentro del triángulo cistohepático. Además de drenar a través de las venas císticas que acompañan a la arteria cística y desembocan en la vena porta hepática, las venas del fondo y del cuerpo forman un minisistema porta que drena directamente en los sinusoides hepáticos profundos a la cara visceral del hígado. Vena porta hepática. La vena porta hepática, grande pero corta, se forma posterior al cuello del páncreas por la unión de la VMS y la vena esplénica, y transporta toda la sangre venosa y los nutrientes que se encuentran en la sangre desde el tubo digestivo hasta el hígado. La vena porta hepática finaliza en el porta hepático, bifurcándose en ramas derecha e izquierda que se distribuyen con un patrón segmentario por los lóbulos portales derecho e izquierdo. Atraviesa el ligamento hepatoduodenal (borde libre del omento menor y límite anterior del orificio omental) formando parte de una tríada portal extrahepática (vena porta hepática, arteria hepática propia y conducto colédoco). Las anastomosis portosistémicas proporcionan una vía colateral por donde la sangre puede llegar al corazón cuando existe una obstrucción de la vena porta hepática o una enfermedad del hígado. Sin embargo, cuando las vías colaterales tienen que transportar grandes volúmenes de sangre, pueden desarrollarse varices esofágicas, potencialmente mortales. FIGURA 2-76. Pared posterior del abdomen. Se observan los grandes vasos, los riñones y las glándulas suprarrenales. En esta vista se ha eliminado la mayor parte de la fascia. El uréter cruza la arteria ilíaca externa justo después de la bifurcación de la ilíaca común. Las arterias gonadales (arterias testiculares, en el hombre de la ilustración, o arterias ováricas en la mujer) cruzan anteriores a los uréteres y emiten ramas ureterales hacia ellos. Las arterias renales no se ven porque quedan posteriores a las venas renales. La arteria mesentérica superior se origina cranealmente a la vena renal izquierda y cruza anterior a ella, comprimiéndola contra la aorta abdominal que se encuentra posterior. Riñones, uréteres y glándulas suprarrenales Los riñones producen orina que es transportada por los uréteres a la vejiga urinaria, en la pelvis. La cara superomedial de cada riñón normalmente está en contacto con una glándula suprarrenal. Un débil tabique de fascia separa estas glándulas de los riñones, por lo que en realidad no están unidos entre sí (v. fig. 2-76). Las glándulas suprarrenales actúan como parte del sistema endocrino, con una función completamente distinta de la de los riñones. Los órganos urinarios superiores (riñones y uréteres), sus vasos y las glándulas suprarrenales son estructuras primariamente retroperitoneales situadas en la pared posterior del abdomen (v. fig. 2-76), es decir, se formaron originalmente y siguen siendo vísceras retroperitoneales. La cápsula adiposa (grasa perirrenal) rodea al riñón y sus vasos, y se continúa con la grasa del seno renal (fig. 2-77), en su centro hueco. Los riñones, las glándulas suprarrenales y la cápsula adiposa que los rodea están recubiertos (excepto inferiormente) por una lámina condensada, membranosa, de la fascia renal, que se continúa medialmente para envolver los vasos renales, fusionándose con las vainas vasculares de éstos. Inferomedialmente, la fascia renal se prolonga a lo largo de los uréteres como la fina fascia periureteral. Externo a la fascia renal está el cuerpo adiposo pararrenal (grasa pararrenal), la grasa extraperitoneal de la región lumbar, que es más evidente posterior al riñón. La fascia renal envía haces de colágeno a través del cuerpo adiposo pararrenal. FIGURA 2-77. Abordaje lumbar al riñón y relaciones musculoaponeuróticas del riñón. A) Superficie externa de la pared posterior derecha del abdomen. Se ha practicado una incisión en la pared posterolateral del abdomen entre los músculos de la pared anterolateral del abdomen y los músculos del dorso. Se han expuesto el riñón y la cápsula adiposa que lo rodea dentro de la fascia renal. En la figura 2-95 A puede verse un estadio previo de esta disección. B) Corte transversal del riñón que muestra las relaciones de músculos y fascias. Debido a que la fascia renal rodea al riñón como una hoja separada, debe seccionarse en cualquier intervención quirúrgica del riñón, tanto si el abordaje es anterior como posterior. Los haces de colágeno, la fascia renal y la cápsula y el cuerpo adiposos, junto al anclaje que suponen los vasos renales y el uréter, mantienen a los riñones en una posición relativamente fija. Sin embargo, los riñones se mueven durante la respiración y cuando se pasa del decúbito supino a la posición bípeda, y viceversa. La movilidad renal normal es de unos 3 cm, aproximadamente la altura de un cuerpo vertebral. Superiormente, la fascia renal se continúa con la fascia diafragmática en la cara inferior del diafragma; por tanto, la principal fijación de las glándulas suprarrenales se realiza con el diafragma. Inferiormente, las hojas anterior y posterior de la fascia renal están unidas de forma laxa, si es que llegan a hacerlo (v. cuadro azul «Absceso perinéfrico» y «Nefroptosis», p. 298.) RIÑONES Los riñones eliminan de la sangre el exceso de agua, sales y desechos del metabolismo de las proteínas, y devuelven al torrente sanguíneo los nutrientes y las sustancias químicas necesarias. Se sitúan retroperitonealmente en la pared posterior del abdomen, uno a cada lado de la columna vertebral al nivel de las vértebras T12-L3 (v. fig. 2-76). En el borde medial cóncavo de cada riñón hay una incisura vertical, el hilio renal (figs. 2-76 y 2-77 B), que es la entrada a un espacio dentro del riñón, el seno renal. Las estructuras que entran y salen de los riñones (vasos, nervios y estructuras que drenan la orina de los riñones) cruzan el seno renal por el hilio renal. El hilio del riñón izquierdo está cerca del plano transpilórico, a unos 5 cm del plano medio (fig. 2-78). El plano transpilórico pasa a través del polo superior del riñón derecho, que se encuentra a unos 2,5 cm más abajo que el polo izquierdo, probablemente debido a su relación con el hígado. Posteriormente, las porciones superiores de los riñones se sitúan profundas respecto a las costillas 11. a y 12.a. Los niveles de los riñones se modifican en la respiración y con los cambios de posición del cuerpo. Cada riñón se desplaza 2-3 cm en dirección vertical durante el movimiento del diafragma al respirar profundamente. Como el abordaje quirúrgico habitual de los riñones es por la pared posterior del abdomen, es útil tener presente que el polo inferior del riñón derecho está aproximadamente un través de dedo por encima de la cresta ilíaca. FIGURA 2-78. Anatomía de superficie de los riñones y la porción abdominal de los uréteres. En vida, los riñones tienen un color marrón rojizo y miden unos 10 cm de largo, 5 cm de ancho y 2,5 cm de grosor. Superiormente, las caras posteriores de los riñones se relacionan con el diafragma, que los separa de las cavidades pleurales y del 12.o par de costillas (v. fig. 2-76). Más inferiormente, la cara posterior del riñón se relaciona con los músculos psoas mayor medialmente y con el cuadrado lumbar (v. figs. 2-76 y 2-77). (V. cuadro azul «Dolor en la región pararrenal», p. 298.) El nervio y los vasos subcostales, y los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal, descienden en diagonal y atraviesan las caras posteriores de los riñones. El hígado, el duodeno y el colon ascendente son anteriores al riñón derecho (figs. 2-75 B y 2-79). Este riñón está separado del hígado por el receso hepatorrenal . El riñón izquierdo se relaciona con el estómago, el bazo, el páncreas, el yeyuno y el colon descendente. En el hilio, la vena renal es anterior a la arteria renal, que a su vez es anterior a la pelvis renal (figs. 2-76 y 2-80 A). Dentro del rinón, el seno renal está ocupado por la pelvis, cálices, vasos y nervios renales, y una cantidad variable de grasa (fig. 2-80 C y D). Cada riñón tiene unas caras anterior y posterior, unos bordes medial y lateral, y unos polos superior e inferior. Sin embargo, debido a la protrusión de la columna vertebral lumbar en la cavidad abdominal, los riñones se sitúan oblicuamente, formando un ángulo entre sí (v. fig. 2-77 B). Por ello, el diámetro transversal del riñón aparece acortado en las vistas anteriores (v. fig. 2-76 A) y en las radiografías anteroposteriores (fig. 2-81). El lateral de cada riñón es convexo y el borde medial es cóncavo en la zona donde se localizan el seno y la pelvis renales. El borde medial indentado da al riñón un aspecto similar a una judía. La pelvis renal es la expansión aplanada y en embudo del extremo superior del uréter (figs. 2-80 B a D, 2-81 y 2-82). El vértice de la pelvis renal se continúa con el uréter. La pelvis renal recibe dos o tres cálices mayores, cada uno de los cuales se divide en dos o tres cálices menores. Cada cáliz menor está indentado por una papila renal, el vértice de la pirámide renal, desde donde se excreta la orina. En los sujetos vivos, la pelvis renal y sus cálices suelen estar colapsados (vacíos). Las pirámides y la corteza a ellas asociada forman los lóbulos del riñón. Estos lóbulos son visibles en las superficies externas de los riñones en los fetos, y pueden seguir apreciándose durante algún tiempo después del nacimiento. URÉTERES Los uréteres son conductos musculares (25-30 cm de longitud) con una luz estrecha, que transportan la orina de los riñones a la vejiga urinaria (figs. 2-76 y 2-82). Los uréteres discurren inferiormente desde los vértices de las pelvis renales en los hilios de los riñones, y pasan sobre la línea terminal al nivel de la bifurcación de las arterias ilíacas comunes. Luego discurren a lo largo de la pared lateral de la pelvis y entran en la vejiga urinaria. FIGURA 2-79. Relaciones de los riñones, las glándulas suprarrenales, el páncreas y el duodeno. La glándula suprarrenal derecha se encuentra a nivel del foramen omental (flecha). FIGURA 2-80. Aspecto externo e interno de los riñones. A) Riñón derecho. B) Seno renal, visto desde el hilio renal. C) Se ha seccionado el labio anterior del hilio renal para exponer la pelvis y los cálices renales dentro del seno renal. D) Corte coronal del riñón que muestra la estructura interna del órgano. Las pirámides renales contienen los túbulos colectores y constituyen la médula renal. La corteza renal contiene los corpúsculos renales. FIGURA 2-81. Urografía intravenosa (pielografía). El medio de contraste inyectado por vía intravenosa ha sido concentrado y excretado por los riñones. Proyección anteroposterior que muestra los cálices, la pelvis renal y el uréter, perfilados por el medio de contraste que llena su luz. (Por cortesía del Dr. John Campbell, Department of Medical Imaging, Sunnybrook Medical Centre, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.) Las porciones abdominales de los uréteres se adhieren estrechamente al peritoneo parietal y son retroperitoneales a lo largo de su recorrido. En el dorso, la marca de superficie del uréter es una línea que une un punto situado 5 cm lateralmente al proceso espinoso de L1 y la espina ilíaca posterior superior (v. fig. 2-78). Los uréteres ocupan un plano sagital que cruza los extremos de los procesos transversos de las vértebras lumbares. Si se observan los uréteres radiográficamente utilizando un medio de contraste (figs. 2-81 y 2-82), suelen apreciarse unos estrechamientos relativos en tres lugares: 1) en la unión de los uréteres y las pelvis renales; 2) en la zona donde los uréteres cruzan el borde de la abertura superior de la pelvis, y 3) durante su paso a través de la pared de la vejiga urinaria (fig. 2-82). Estos estrechamientos son posibles lugares de obstrucción por cálculos ureterales (renales). FIGURA 2-82. Estrechamientos normales de los uréteres observables en una pielografía retrógrada. A) Se ha inyectado medio de contraste en los uréteres mediante un endoscopio flexible (uretroscopio) situado en la vejiga urinaria. Las flechas indican la protrusión de las papilas en los cálices menores. B) Localización habitual de los estrechamientos relativos de los uréteres: (1) en la unión ureteropélvica, (2) al cruzar la arteria ilíaca externa y/o la línea terminal de la pelvis, y (3) cuando el uréter atraviesa la pared de la vejiga urinaria. Son bastante frecuentes las anomalías congénitas de los riñones y los uréteres (v. p. 299). GLÁNDULAS SUPRARRENALES Las glándulas suprarrenales (adrenales), de color amarillento en el individuo vivo, se localizan entre la cara superomedial de los riñones y el diafragma (fig. 2-83), donde están rodeadas por tejido conectivo que contiene abundante grasa perirrenal. Las glándulas están rodeadas por la fascia renal, mediante la cual se unen a los pilares del diafragma. Aunque el nombre «suprarrenal» implica que los riñones son sus relaciones más importantes, la principal inserción de la glándula se da con los pilares del diafragma. Están separadas de los riñones por un delgado tabique (que forma parte de la fascia renal—v. cuadro azul «Trasplante renal», p. 298). La forma y las relaciones de las glándulas suprarrenales difieren en ambos lados. La glándula derecha, de forma piramidal, es más apical (situada sobre el polo superior) respecto al riñón izquierdo, se sitúa anterolateral al diafragma y está en contacto con la VCI anteromedialmente (v. fig. 2-79) y con el hígado de forma anterolateral. La glándula izquierda, de forma semilunar, es medial a la mitad superior del riñón izquierdo y se relaciona con el bazo, el estómago, el páncreas y el pilar izquierdo del diafragma. Cada glándula suprarrenal tiene un hilio por el cual las venas y los vasos linfáticos abandonan la glándula, mientras que las arterias y los nervios entran en ella por numerosos puntos. Los bordes mediales de estas glándulas están a 4-5 cm de distancia. En esta zona se hallan, de derecha a izquierda, la VCI, el pilar derecho del diafragma, el ganglio celíaco, el tronco celíaco, la AMS y el pilar izquierdo del diafragma. Estas glándulas tienen dos partes: la corteza y la médula suprarrenales (fig. 2-83, recuadro), con orígenes embrionarios y funciones diferentes. La corteza suprarrenal procede del mesodermo y secreta corticoesteroides y andrógenos. Estas hormonas hacen que el riñón retenga sodio y agua en respuesta al estrés, aumentando el volumen y la presión de la sangre. También afectan a los músculos, y a órganos como el corazón y los pulmones. La médula suprarrenal es una masa de tejido nervioso invadida por capilares y sinusoides, que deriva de las células de la cresta neural y está asociada con el sistema nervioso simpático (v. fig. 2-87). Las células cromafines de la médula están relacionadas con las neuronas ganglionares simpáticas (postsinápticas), tanto por su origen (células de la cresta neural) como por su función. Estas células secretan catecolaminas (principalmente adrenalina) al torrente sanguíneo en respuesta a estímulos de las neuronas presinápticas. Las potentes hormonas medulares, la adrenalina y la noradrenalina, activan el organismo preparándolo para la huída o la lucha en respuesta al estrés traumático. También aumentan la frecuencia cardíaca y la presión arterial, dilatan los bronquios y modifican los patrones de flujo sanguíneo, preparando al cuerpo para el ejercicio físico. FIGURA 2-83. Vascularización de las glándulas suprarrenales, los riñones y la porción superior de los uréteres. Se ha eliminado el plexo celíaco de nervios y ganglios que rodean el tronco celíaco. La vena cava inferior se ha seccionado transversalmente y la parte superior se ha desplazado cranealmente desde su posición normal, para mostrar las arterias que pasan por detrás suyo. Se han seccionado las venas renales para poder desplazar lateralmente los riñones. Las relaciones normales de los riñones y las glándulas suprarrenales con los grandes vasos pueden verse en la figura 2-76. El corte transversal de la glándula suprarrenal (recuadro) muestra que se compone de dos partes diferenciadas, la corteza y la médula, que son dos glándulas endocrinas distintas que adquirieron una estrecha relación durante el desarrollo embrionario. VASOS Y NERVIOS DE LOS RIÑONES, URÉTERES Y GLÁNDULAS SUPRARRENALES Arterias y venas renales. Las arterias renales se originan a nivel del disco intervertebral entre las vértebras L1 y L2 (figs. 2-83 y 2-84). La arteria renal derecha, más larga, pasa posterior a la VCI. Característicamente, cada arteria se divide cerca del hilio en cinco arterias segmentarias que son arterias terminales; es decir, no se anastomosan significativamente con otras arterias segmentarias, de forma que el área irrigada por cada arteria segmentaria constituye una unidad independiente, resecable quirúrgicamente, el segmento renal. Las arterias segmentarias se distribuyen hacia los segmentos del riñón de la forma siguiente (fig. 2-85): • El segmento superior (apical) está irrigado por la arteria segmentaria superior (apical); los segmentos anterosuperior y anteroinferior están irrigados por las arterias segmentarias anterosuperior y anteroinferior; el segmento inferior está irrigado por la arteria segmentaria inferior. Estas arterias se originan en la rama anterior de la arteria renal. • La arteria segmentaria posterior, que se origina en una prolongación de la rama posterior de la arteria renal, irriga el segmento posterior del riñón. Es frecuente que haya varias arterias renales, que suelen entrar en el hilio renal (fig. 2-84). Puede haber arterias renales extrahiliares, procedentes de la arteria renal de la aorta, que penetran por la superficie externa del riñón, normalmente en sus polos (las «arterias polares»—v. p. 298). Varias venas renales drenan los riñones y se unen de forma variable para formar las venas renales derecha e izquierda. Estas venas se sitúan anteriores a las arterias renales derecha e izquierda. La vena renal izquierda, más larga, recibe a la vena suprarrenal izquierda, la vena gonadal (testicular u ovárica) izquierda, y una comunicación con la vena lumbar ascendente, y a continuación cruza el ángulo agudo entre la AMS anteriormente y la aorta posteriormente (v. p. 298). Cada vena renal drena en la VCI. FIGURA 2-84. Vascularización arterial de los riñones y los uréteres. La aorta abdominal se encuentra por delante de los cuerpos vertebrales de L1 a L4, generalmente justo a la izquierda de la línea media. Se aprecia una arteria renal izquierda accesoria. Irrigación arterial y drenaje venoso de los uréteres. De las arterias renales nacen de manera homogénea ramas arteriales para la porción abdominal del uréter, y hay otras ramas menos constantes, procedentes de la arteria testicular u ovárica, la aorta abdominal y las arterias ilíacas comunes (fig. 2-84). Las ramas se aproximan a los uréteres medialmente y se dividen en ramas ascendentes y descendentes, formando una anastomosis longitudinal en la pared del uréter. Sin embargo, las ramas ureterales son pequeñas y relativamente delicadas, y su interrupción puede provocar isquemia a pesar del conducto anastomótico continuo que forman. En intervenciones sobre la región posterior del abdomen, los cirujanos están especialmente atentos a la localización de los uréteres y tienen la precaución de no retraerlos lateralmente ni de forma innecesaria. Las arterias que irrigan la porción pélvica de los uréteres se comentan en el capítulo 3. Las venas que drenan la porción abdominal de los uréteres drenan en las venas renales y gonadales (testiculares u ováricas) (v. fig. 2-83). Arterias y venas suprarrenales. La función endocrina de las glándulas suprarrenales requiere una vascularización abundante. Las arterias suprarrenales se ramifican libremente antes de entrar en la glándula, de forma que 50 a 60 ramas penetran en la cápsula que cubre toda la superficie de las glándulas. Las arterias suprarrenales proceden de tres fuentes (v. fig. 2-83): • Arterias suprarrenales superiores (6 a 8), de las arterias frénicas inferiores. • Arterias suprarrenales medias (0 o 1), de la aorta abdominal, cerca del origen de la AMS. FIGURA 2-85. Segmentos y arterias segmentarias de los riñones. A) Los cinco segmentos y arterias segmentarias renales. (Los números entre paréntesis identifican las arterias de B.) B) Arteriografía renal (1-5, arterias segmentarias renales). Mientras que las venas del riñón se anastomosan libremente, las arterias segmentarias son arterias terminales. (B por cortesía del Dr. E.L. Lansdown, Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.) • Arterias suprarrenales inferiores (0 o 1), de las arterias renales. El drenaje venoso de la glándula suprarrenal se realiza en la gran vena suprarrenal. La vena suprarrenal derecha, corta, drena en la VCI, mientras que la vena suprarrenal izquierda, más larga, a menudo se une a la vena frénica inferior y desemboca en la vena renal izquierda. Linfáticos de los riñones, los uréteres y las glándulas suprarrenales. Los vasos linfáticos renales acompañan a las venas renales y drenan en los nódulos linfáticos lumbares derecho e izquierdo (de la cava y de la aorta) (fig. 2-86). Los vasos linfáticos de la porción superior del uréter pueden unirse a los del riñón o pasar directamente a los nódulos lumbares. Los vasos linfáticos de la porción media del uréter drenan generalmente en los nódulos linfáticos ilíacos comunes, mientras que los vasos de su porción inferior drenan en los nódulos linfáticos ilíacos comunes, externos o internos. FIGURA 2-86. Linfáticos de los riñones y las glándulas suprarrenales. Los vasos linfáticos de los riñones forman tres plexos: uno en el parénquima renal, uno bajo la cápsula fibrosa y uno en la cápsula adiposa. Del hilio renal salen cuatro o cinco troncos linfáticos, a los cuales se unen vasos procedentes de la cápsula (flechas). Los vasos linfáticos siguen la vena renal hasta los nódulos linfáticos lumbares (aórticos y de la cava). La linfa de las glándulas suprarrenales también drena en los nódulos lumbares. La figura muestras asimismo el drenaje linfático de los uréteres. Los nódulos linfáticos lumbares drenan, a través de los troncos linfáticos lumbares, en la cisterna del quilo. Los vasos linfáticos suprarrenales se originan de un plexo profundo a la cápsula de la glándula y de otro plexo que está en su médula. La linfa pasa hacia los nódulos linfáticos lumbares. De las glándulas suprarrenales salen numerosos vasos linfáticos. Nervios de los riñones, los uréteres y las glándulas suprarrenales. Los nervios de los riñones proceden del plexo nervioso renal y están formados por fibras simpáticas y parasimpáticas (fig. 2-87 B). El plexo nervioso renal recibe fibras de los nervios esplácnicos abdominopélvicos, en especial del imo. Los nervios de la porción abdominal de los uréteres proceden de los plexos renal, aórtico abdominal e hipogástrico superior (figura 2-87 A). Las fibras aferentes viscerales conducen sensaciones dolorosas (p. ej., la que se produce por una obstrucción y la distensión consiguiente) que siguen las fibras simpáticas en sentido retrógrado hacia los ganglios sensitivos de los nervios espinales y segmentos medulares T11-L2. El dolor ureteral suele referirse al cuadrante inferior homolateral de la pared anterior del abdomen, y especialmente a la ingle (v. cuadro azul «Cálculos renales y ureterales», p. 300). L a rica inervación de las glándulas suprarrenales procede del plexo celíaco y de los nervios esplácnicos abdominopélvicos (mayor, menor e imo). Los nervios están constituidos principalmente por fibras simpáticas presinápticas mielínicas procedentes del cuerno (asta) lateral de los segmentos T10-L1 de la médula espinal y atraviesan los ganglios paravertebrales y prevertebrales, sin hacer sinapsis, para distribuirse por las células cromafines de la médula suprarrenal (fig. 2-87 B). FIGURA 2-87. Nervios de los riñones y las glándulas suprarrenales. A) Los nervios de los riñones y las glándulas suprarrenales proceden del plexo celíaco, los nervios esplácnicos abdominopélvicos (menor e imo) y el ganglio aorticorrenal. La principal inervación eferente del riñón es vasomotora, con nervios autónomos que inervan las arteriolas aferentes y eferentes. B) Exclusivamente en el caso de la médula suprarrenal, las fibras simpáticas presinápticas atraviesan los ganglios paravertebrales y prevertebrales sin establecer sinapsis, finalizando directamente en las células secretoras de la médula suprarrenal. RIÑONES, URÉTERES Y GLÁNDULAS SUPRARRENALES Palpación de los riñones A menudo, los riñones no son palpables. En los adultos delgados, el polo inferior del riñón derecho puede palparse mediante exploración bimanual como una masa firme, lisa, algo redondeada, que desciende durante la inspiración. El riñón derecho puede palparse porque se encuentra 1-2 cm inferior al izquierdo. Para palpar los riñones hay que presionar en el flanco (lado del tronco entre las costillas 11. a y 12.a y la cresta ilíaca) anteriormente con una mano a la vez que se efectúa una palpación profunda en el arco costal con la otra. El riñón izquierdo no suele ser palpable a no ser que esté aumentado de tamaño o haya sido desplazado inferiormente por una masa retroperitoneal. Absceso perinéfrico Las inserciones de la fascia renal determinan la vía de extensión de un absceso perinéfrico (pus alrededor del riñón). Por ejemplo, en el hilio renal, la fascia se fija con firmeza a los vasos renales y al uréter, y por lo general impide la diseminación del pus hacia el lado contralateral. Sin embargo, el pus de un absceso (o la sangre de un riñón lesionado) puede abrirse camino hacia la pelvis entre las hojas anterior y posterior de la fascia pélvica, que están unidas laxamente. Nefroptosis Como las hojas de la fascia renal no ofrecen resistencia, ya que no se fusionan inferiormente de forma sólida, los riñones demasiado móviles pueden descender más de los 3 cm normales cuando el cuerpo está en posición erecta. Cuando los riñones descienden, las glándulas suprarrenales se mantienen en su sitio, ya que están situadas en un compartimento fascial separado y están firmemente insertadas en el diafragma. La nefroptosis (riñón caído) se distingue del riñón ectópico (riñón mal colocado congénitamente) por asociarse un uréter de longitud normal que presenta espirales amplias o se arruga debido a que ha disminuido la distancia hasta la vejiga urinaria. Las arrugas no parecen revestir significación clínica. La tracción de los vasos renales podría provocar síntomas de dolor intermitente en la región renal, que se alivia tumbándose. La falta de soporte inferior de los riñones en la región lumbar es uno de los motivos de que los riñones trasplantados se coloquen en la fosa ilíaca de la pelvis mayor. Otras razones son la disponibilidad de vasos sanguíneos importantes y un acceso adecuado a la vejiga urinaria, que está cerca. Trasplante renal El trasplante renal es actualmente una intervención consolidada para el tratamiento de casos seleccionados de insuficiencia renal crónica. El riñón puede extraerse del donante sin lesionar la glándula suprarrenal debido al débil tabique de fascia renal que separa a los riñones de esta glándula. El lugar donde se realiza el trasplante renal es la fosa ilíaca de la pelvis mayor. En este lugar el riñón tiene un soporte firme, con lo cual los vasos anastomosados quirúrgicamente no se someten a tracciones. La arteria y la vena renales se unen a la arteria y la vena ilíacas externas, respectivamente; el uréter se sutura a la vejiga urinaria. Quistes renales Los quistes renales, únicos o múltiples, son hallazgos frecuentes durante los estudios ecográficos y en la disección de cadáveres. La enfermedad poliquística renal del adulto es una causa importante de insuficiencia renal; se hereda como un rasgo autosómico dominante. Los riñones presentan un importante aumento de tamaño y distorsiones de su forma, a causa de los quistes, que pueden alcanzar los 5 cm. Dolor en la región pararrenal La estrecha relación entre los riñones y los músculos psoas mayores explica por qué la extensión de las articulaciones coxales puede aumentar el dolor provocado por inflamaciones en las áreas pararrenales. Estos músculos flexionan los muslos en las articulaciones coxales. Vasos renales accesorios Durante su «ascenso» hacia su ubicación definitiva, los riñones embrionarios reciben irrigación y drenaje venoso de vasos sucesivamente más superiores. En general, los vasos inferiores degeneran a medida que los superiores se encargan de la irrigación y del drenaje venoso. Si alguno de estos vasos no degenera, se forman arterias (v. fig. 2-84) y venas renales accesorias. Algunas arterias accesorias («arterias polares») entran/salen de los riñones por los polos. Las variaciones en el número y la posición de estos vasos ocurren en un 30 % de la población. Síndrome de atrapamiento de la vena renal Cuando la vena renal izquierda, más larga, cruza la línea media para alcanzar la VCI, atraviesa un ángulo agudo entre la AMS anteriormente y la aorta abdominal posteriormente (fig. C2-31). La tracción hacia abajo de la AMS puede comprimir la vena renal izquierda (y posiblemente la tercera porción del duodeno), provocando el síndrome de atrapamiento de la vena renal izquierda (compresión mesoaórtica de la vena renal izquierda), conocido también como «síndrome del cascanueces» debido al aspecto de la vena en el ángulo arterial agudo en una vista sagital. El síndrome puede incluir hematuria o proteinuria (sangre o proteínas en la orina), dolor abdominal (en el flanco izquierdo), náuseas y vómitos (que indican la compresión del duodeno), y dolor testicular izquierdo en los varones (debido a que la vena testicular izquierda drena en la vena izquierda renal, proximal a la compresión). Aunque no es frecuente, puede producirse un varicocele en el lado izquierdo. FIGURA C2-31. Anomalías congénitas de los riñones y los uréteres La presencia de pelvis renal y uréteres bífidos es bastante frecuente (fig. C2-32 A y B). Estas anomalías se deben a la división del divertículo metanéfrico (yema ureteral), el primordio de la pelvis renal y el uréter. El grado de duplicación ureteral depende de lo completa que sea la división embrionaria de la yema ureteral. La pelvis renal bífida y/o el uréter bífido pueden ser unilaterales o bilaterales; sin embargo, no es frecuente que haya desembocaduras separadas en la vejiga urinaria. La división incompleta del divertículo metanéfrico se traduce en un uréter bífido; la división completa tiene como resultado un riñón supernumerario (Moore, Persaud y Torchia, 2012). El uréter retrocavo (fig. C2-32 C) es una anomalía infrecuente en la cual el uréter, tras salir del riñón, pasa por detrás de la VCI. FIGURA C2-32. En la pelvis embrionaria, los riñones están muy juntos. En 1 de cada 600 fetos, los polos inferiores (excepcionalmente los superiores) se fusionan, formando un riñón en herradura (fig. C2-32 D). Este riñón, con forma de U, suele situarse a nivel de las vértebras L3-L5, debido a que la raíz de la AMI impidió la reubicación normal de los riñones. El riñón en herradura no suele provocar síntomas; sin embargo, puede haber anomalías asociadas en el riñón y la pelvis renal que obstruyan el uréter. En ocasiones, el riñón embrionario, en un lado o en ambos, no consigue entrar en el abdomen y se sitúa anterior al sacro. Aunque es infrecuente, si se tiene en cuenta la posibilidad de un riñón pélvico ectópico (fig. C2-32 E) se podrá evitar confundirlo con un tumor pélvico y extirparlo. En las mujeres, un riñón pélvico también puede resultar lesionado o provocar una obstrucción durante el parto. Los riñones pélvicos suelen recibir su vascularización desde la bifurcación aórtica o desde una arteria ilíaca común. Cálculos renales y ureterales Los cálculos (del latín, guijarro) están formados por sales de ácidos orgánicos o inorgánicos, o por otros materiales. Pueden formarse y situarse en los cálices renales, en los uréteres o en la vejiga urinaria (fig. C2-33). El cálculo renal puede pasar desde el riñón hacia la pelvis renal y desde allí al uréter. Si el cálculo es afilado o más grande que la luz normal del uréter (unos 3 mm), provoca una distensión excesiva de este conducto muscular; el cálculo ureteral causa un dolor intenso e intermitente, el cólico ureteral, a medida que las ondas de contracción lo fuerzan a avanzar por el uréter. El cálculo puede causar una obstrucción completa o intermitente del flujo urinario. Según el nivel de obstrucción, que va cambiando, el dolor puede referirse a las regiones lumbar o inguinal, o a los genitales externos y/o al testículo. El dolor se refiere hacia áreas cutáneas inervadas por los segmentos medulares y ganglios sensitivos de nervios espinales que también inervan el uréter, sobre todo T11-L2. El dolor pasa inferoanteriormente «desde la fosa lumbar a la ingle» a medida que el cálculo avanza por el uréter. Puede extenderse a la zona proximal de la cara anterior del muslo por una proyección a través del nervio genitofemoral (L1, L2), y al escroto en los hombres y los labios mayores en las mujeres. El dolor, muy intenso, puede acompañarse de fuertes molestias digestivas (náuseas, vómitos, calambres y diarrea) y de una respuesta simpática generalizada que puede enmascarar los síntomas más específicos. FIGURA C2-33. Los cálculos ureterales pueden observarse y eliminarse con un nefroscopio, un instrumento que se introduce por una pequeña incisión. Otra técnica, la litotricia, dirige a través del cuerpo una onda de choque que rompe los cálculos en fragmentos que luego se expulsan con la orina. Puntos fundamentales VÍSCERAS RETROPERITONEALES Y SU VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN Riñones. Los órganos urinarios abdominales y las glándulas suprarrenales son estructuras primariamente peritoneales, envueltas de grasa perinéfrica que está separada de la grasa paranéfrica extraperitoneal por una condensación membranosa, la fascia renal. Son unas estructuras en forma de judía situadas entre los niveles vertebrales T12 y L3, profundos (anteriores) a la 12.a costilla. Por su estrecha relación con el diafragma, los riñones se desplazan con sus movimientos. Las glándulas suprarrenales se localizan superomedialmente a los riñones, pero no están fijadas a ellos. Los riñones son huecos. El seno renal central está ocupado por los cálices renales y la pelvis renal, arterias segmentarias y venas renales que están rodeadas por grasa perinéfrica. Las papilas de las pirámides renales, desde donde se excreta la orina, se invaginan en los cálices renales, que las rodean. Los cálices menores convergen para formar los cálices  mayores, que a su vez convergen para formar la pelvis renal. Las estructuras vasculares y la pelvis renal salen del riñón por el seno renal en el hilio, que está dirigido medialmente. Uréteres. Las porciones abdominales de los uréteres descienden por la cara anterior de los músculos psoas desde el vértice de la pelvis renal hasta la línea terminal. Hay tres zonas donde los uréteres se estrechan, en las cuales pueden alojarse cálculos renales: la unión ureteropélvica, la línea terminal y la pared de la vejiga urinaria. Las porciones abdominales de los uréteres reciben numerosas ramas ureterales, relativamente delicadas, de las arterias renal, testicular u ovárica, de la ilíaca común y de la aorta abdominal, que está cerca de los uréteres medialmente. Ël uréter se sitúa aproximadamente en una línea vertical, 5 cm lateral a los procesos espinosos lumbares, en la intersección con la espina ilíaca posterior superior. Glándulas suprarrenales. Las glándulas suprarrenales se localizan superomedialmente a los riñones, pero están unidas sobre todo a los pilares del diafragma por la fascia renal circundante. Cada glándula suprarrenal es en realidad dos glándulas endocrinas con funciones y orígenes distintos: la corteza suprarrenal y la médula suprarrenal (la primera rodea a la segunda). La corteza suprarrenal deriva del mesodermo y secreta corticoesteroides y andrógenos; la médula suprarrenal deriva de las células de la cresta neural y secreta catecolaminas (principalmente adrenalina). La glándula suprarrenal derecha tiene una forma más piramidal y su posición es más apical respecto al riñón derecho, mientras que la glándula izquierda tiene una forma más semilunar y se sitúa más medial a la mitad superior del riñón. Vasos y nervios. Las arterias renales nacen de la aorta abdominal a nivel del disco intervertebral L1-L2. Se sitúan posteriores a las venas renales; la arteria renal derecha es más larga que la izquierda, y la vena renal izquierda más larga que la derecha. Las dos venas renales reciben venas renales y ureterales superiores, y drenan en la VCI, pero la larga vena renal izquierda también recibe la vena suprarrenal izquierda, la vena gonadal izquierda y una comunicación con la vena lumbar ascendente izquierda. Cerca del hilio, las arterias renales se dividen en ramas anteriores y posteriores; en las ramas anteriores se originan cuatro arterias segmentarias renales. Las arterias renales segmentarias son arterias terminales; cada una irriga un segmento renal, resecable quirúrgicamente. Las arterias suprarrenales se originan de tres fuentes: las suprarrenales superiores desde las arterias frénicas inferiores, las medias desde la aorta abdominal, y las inferiores desde las arterias renales. Las glándulas suprarrenales drenan a través de una gran vena suprarrenal, la derecha desemboca en la VCI y la izquierda en la vena renal izquierda. Los linfáticos de las glándulas suprarrenales, los riñones y las porciones superiores de los uréteres siguen el drenaje venoso hasta los nódulos linfáticos lumbares derechos o izquierdos (de la cava o aórticos). Fibras aferentes viscerales (que acompañan a las fibras simpáticas) conducen las sensaciones dolorosas procedentes de los uréteres a los segmentos T11-L2 de la médula espinal, y las sensaciones se refieren a los dermatomas correspondientes situados sobre la fosa lumbar y la ingle. Las glándulas suprarrenales poseen una rica inervación a través de fibras simpáticas presinápticas que se originan en el núcleo intermediolateral de los segmentos T10-L1 de la médula espinal. Estas fibras cruzan los ganglios paravertebrales (troncos simpáticos) y prevertebrales (celíacos) sin hacer sinapsis. Finalizan directamente en las células cromafines de la médula suprarrenal. Resumen de la inervación de las vísceras abdominales La inervación autónoma del abdomen está constituida por varios nervios esplácnicos diferentes y un nervio craneal (el vago, NC X), que aportan fibras simpáticas y parasimpáticas presinápticas, respectivamente, al plexo aórtico abdominal y a sus ganglios simpáticos asociados (figs. 2-88 y 2-89; tabla 2-12). Las extensiones periarteriales de estos plexos aportan fibras simpáticas postsinápticas y la continuación de las fibras parasimpáticas para las vísceras abdominales, donde se localizan los ganglios parasimpáticos intrínsecos. INERVACIÓN SIMPÁTICA La porción simpática del sistema nervioso autónomo del abdomen está constituida por: • Los nervios esplácnicos abdominopélvicos, procedentes de la porción torácica y la porción lumbar de los troncos simpáticos. • Ganglios simpáticos prevertebrales. • El plexo aórtico abdominal y sus extensiones, los plexos periarteriales. Los plexos son mixtos, compartidos con el sistema nervioso parasimpático y fibras aferentes viscerales. Los nervios esplácnicos abdominopélvicos conducen fibras simpáticas presinápticas hacia la cavidad abdominopélvica. Estas fibras se originan en los cuerpos celulares del núcleo intermediolateral, o cuerno lateral, de la sustancia gris de los segmentos medulares T5-L2 o L3. Las fibras pasan sucesivamente a través de las raíces anteriores, los ramos anteriores y los ramos comunicantes blancos de los nervios espinales torácicos y lumbares superiores para alcanzar los troncos simpáticos. Pasan a través de los ganglios paravertebrales de los troncos simpáticos sin hacer sinapsis, para entrar en los nervios esplácnicos abdominopélvicos, que las conducen hacia los ganglios prevertebrales de la cavidad abdominal. Los nervios esplácnicos abdominopélvicos incluyen: • Los nervios esplácnicos torácicos inferiores (mayor, menor e imo): desde la porción torácica de los troncos simpáticos. • Los nervios esplácnicos lumbares: desde la porción lumbar de los troncos simpáticos. Los nervios esplácnicos torácicos inferiores son la principal fuente de fibras simpáticas presinápticas que inervan las vísceras abdominales. El nervio esplácnico mayor (originado en el tronco simpático desde los niveles vertebrales T5-T9 o T10), el nervio esplácnico menor (desde los niveles T10-T11) y el nervio esplácnico imo (desde el nivel T12) son los nervios esplácnicos torácicos específicos que se originan de la porción torácica de los troncos simpáticos y atraviesan el correspondiente pilar del diafragma para transportar fibras simpáticas presinápticas a los ganglios simpáticos celíacos, mesentéricos superiores y aorticorrenales (prevertebrales), respectivamente. Los nervios esplácnicos lumbares proceden de la porción abdominal de los troncos simpáticos. Medialmente, los troncos simpáticos lumbares dan lugar a tres o cuatro nervios esplácnicos lumbares, que pasan hacia los plexos intermesentérico, mesentérico inferior e hipogástrico superior, transportando fibras simpáticas presinápticas a los ganglios prevertebrales asociados a dichos plexos. FIGURA 2-88. Nervios autónomos de la pared posterior del abdomen. A) Origen y distribución de las fibras simpáticas y parasimpáticas presinápticas y postsinápticas, y ganglios implicados en la inervación de las vísceras abdominales. B) Fibras que inervan los plexos intrínsecos de las vísceras abdominales. FIGURA 2-89. Nervios esplácnicos, plexos nerviosos y ganglios simpáticos del abdomen. Los cuerpos celulares de las neuronas simpáticas postsinápticas constituyen los ganglios prevertebrales principales que se congregan alrededor de las raíces de las ramas principales de la aorta abdominal: los ganglios celíacos, aorticorrenales, mesentérico superior y mesentérico inferior; y ganglios prevertebrales menores innominados que se encuentran en los plexos intermesentérico e hipogástrico superior. A excepción de la inervación de la médula suprarrenal (comentada en la p. 294), las sinapsis entre las neuronas simpáticas presinápticas y postsinápticas tienen lugar en los ganglios prevertebrales (v. fig. 2-88 B). Las fibras nerviosas simpáticas postsinápticas pasan de los ganglios prevertebrales a las vísceras abdominales a través de los plexos periarteriales que acompañan a las ramas de la aorta abdominal. La inervación simpática del abdomen, como la de otras zonas, se encarga sobre todo de la vasoconstricción. En lo que respecta al tubo digestivo, inhibe (lentifica o detiene) la peristalsis. INERVACIÓN SENSITIVA VISCERAL Las fibras aferentes viscerales que conducen sensaciones dolorosas acompañan a las fibras simpáticas (motoras viscerales). Los impulsos dolorosos circulan retrógradamente a los de las fibras motoras a lo largo de los nervios esplácnicos hacia el tronco simpático. Las fibras pasan luego a través de los ramos comunicantes blancos hacia los ramos anteriores de los nervios espinales, y luego entran en la raíz posterior hacia los ganglios sensitivos de los nervios espinales y la médula espinal. A medida que se avanza caudalmente por el tubo digestivo, las vísceras son inervadas por ganglios sensitivos de los nervios espinales y segmentos medulares progresivamente más bajos. El estómago (intestino anterior) recibe inervación de los niveles T6-T9; desde el intestino delgado hasta el colon transverso (intestino medio), de los niveles T8-T12, y el colon descendente (intestino posterior), de los niveles T12-T2 (fig. 2-90). A partir del punto medio del colon sigmoideo, las fibras que recogen sensaciones dolorosas viscerales se dirigen, junto con fibras parasimpáticas, hacia los ganglios sensitivos y niveles medulares espinales S2-S4. Son los mismos segmentos medulares implicados en la inervación simpática de esas porciones del tubo digestivo. La s fibras aferentes viscerales para las sensaciones reflejas (que suelen ser inconscientes) acompañan a las fibras parasimpáticas (viscerales motoras). INERVACIÓN PARASIMPÁTICA La porción parasimpática del sistema nervioso autónomo de las vísceras abdominales (v. figs. 2-88 y 2-89) está formada por: • Los troncos vagales anterior y posterior. • Los nervios esplácnicos pélvicos. • Los plexos nerviosos autónomos abdominales (paraaórticos) y sus extensiones, los plexos periarteriales. • Los ganglios parasimpáticos intrínsecos (entéricos). Los plexos nerviosos son mixtos, es decir, compartidos con el sistema nervioso simpático y fibras aferentes viscerales. FIGURA 2-90. Inervación segmentaria de las vísceras abdominales. Segmentos medulares (aproximadamente) y ganglios sensitivos de los nervios espinales implicados en la inervación simpática y visceral aferente (dolor) de las vísceras abdominales. Los troncos vagales anterior y posterior son la continuación de los nervios vagos izquierdo y derecho, que salen del plexo esofágico y atraviesan el hiato esofágico por las caras anterior y posterior del esófago y el estómago (v. figs. 2-35 y 2-88 A). Los nervios vagos conducen fibras parasimpáticas presinápticas y aferentes viscerales (principalmente para las sensaciones inconscientes asociadas a los reflejos) hacia los plexos aórticos abdominales y los plexos periarteriales, que se extienden a lo largo de las ramas de la aorta. Los nervios esplácnicos pélvicos se diferencian de otros nervios esplácnicos (tabla 2-12) en que: • No se relacionan en absoluto con los troncos simpáticos. • Proceden directamente de los ramos anteriores de los nervios espinales S2-S4. • Conducen fibras parasimpáticas presinápticas hacia el plexo hipogástrico inferior (pélvico). Las fibras presinápticas terminan en los cuerpos celulares aislados y dispersos de las neuronas postsinápticas que se sitúan sobre las vísceras abdominales o en su interior, y constituyen ganglios intrínsecos (o, en el caso del tubo digestivo, entéricos) (v. fig. 2-88 B). Las fibras parasimpáticas presinápticas y las fibras aferentes viscerales reflejas transportadas por los nervios vagos se extienden hacia los ganglios intrínsecos de la porción inferior del esófago, el estómago, el intestino delgado (incluido el duodeno), el colon ascendente y la mayor parte del colon transverso (v. fig. 2-88 A). Las que son transportadas por los nervios esplácnicos pélvicos inervan el colon descendente y el colon sigmoideo, el recto y los órganos pélvicos. Así, por lo que se refiere al tubo digestivo, los nervios vagos proporcionan la inervación parasimpática para el músculo liso y las glándulas del intestino hasta la flexura cólica izquierda; los nervios esplácnicos pélvicos inervan el resto. PLEXOS AUTÓNOMOS Los plexos autónomos abdominales son redes neurales formadas por fibras simpáticas y parasimpáticas que rodean la aorta abdominal y sus ramas principales (v. figs. 2-88 y 2-89). Los plexos celíaco, mesentérico superior y mesentérico inferior están interconectados. Los ganglios simpáticos prevertebrales están distribuidos entre los plexos celíaco y mesentéricos. Los ganglios parasimpáticos intrínsecos, como el plexo mientérico (plexo de Auerbach) de la capa muscular del estómago y el intestino, están en las paredes de las vísceras (v. figs. 2-48 A y 2-88 B). E l plexo celíaco, que rodea la raíz del tronco (arterial) celíaco, contiene los ganglios celíacos derecho e izquierdo (irregulares; de unos 2 cm de largo), que se unen, superior e inferiormente, al tronco celíaco (v. figs. 2-88 A y 2-89). La raíz parasimpática del plexo celíaco es un ramo del tronco vagal posterior, que contiene fibras de los nervios vagos derecho e izquierdo. Las raíces simpáticas del plexo celíaco son los nervios esplácnicos mayor y menor. El plexo mesentérico superior y el ganglio o los ganglios mesentéricos superiores rodean el origen de la AMS. El plexo tiene una raíz media y dos raíces laterales. La raíz media procede del plexo celíaco y las raíces laterales se originan en los nervios esplácnicos menor e imo, a veces con una contribución del primer ganglio lumbar del tronco simpático. E l plexo mesentérico inferior rodea a la AMI y emite divisiones para sus ramas. Recibe una raíz medial del plexo intermesentérico y raíces laterales de los ganglios lumbares de los troncos simpáticos. También puede encontrarse un ganglio mesentérico inferior justo inferior a la raíz de la AMI. E l plexo intermesentérico forma parte del plexo nervioso aórtico situado entre las arterias mesentéricas superior e inferior. Da origen a los plexos renal, testicular u ovárico, y ureteral. El plexo hipogástrico superior se continúa con el plexo intermesentérico y el plexo mesentérico inferior, y se sitúa anterior a la porción inferior de la aorta abdominal en su bifurcación (v. tabla 2-12). Los nervios hipogástricos derecho e izquierdo unen el plexo hipogástrico superior con el plexo hipogástrico inferior. El plexo hipogástrico superior da fibras para los plexos ureteral y testicular, y un plexo a cada arteria ilíaca común. El plexo hipogástrico inferior de cada lado está formado por nervios hipogástricos del plexo hipogástrico superior. Los plexos derecho e izquierdo están situados a los lados del recto, el cuello uterino y la vejiga urinaria. Los plexos reciben pequeñas ramas de los ganglios simpáticos sacros superiores y de las fibras parasimpáticas sacras eferentes de los nervios espinales S2-S4 (nervios esplácnicos pélvicos [parasimpáticos]). Las extensiones del plexo hipogástrico inferior envían fibras autónomas a lo largo de los vasos sanguíneos, que forman plexos viscerales en las paredes de las vísceras pélvicas (p. ej., plexos rectal y vesical). Puntos fundamentales INERVACIÓN DE LAS VÍSCERAS ABDOMINALES Inervación simpática. Las fibras nerviosas simpáticas presinápticas que intervienen en la inervación de las vísceras abdominales se originan en los cuerpos celulares de los dos tercios inferiores del núcleo intermediolateral (niveles T5- T6 a L2-L3) y viajan a través de nervios espinales, ramos anteriores y ramos comunicantes blancos a los troncos simpáticos. Las fibras atraviesan los ganglios paravertebrales de los troncos sin establecer sinapsis, continuando como componentes de los nervios esplácnicos abdominopélvicos. Estos nervios las conducen hasta el plexo aórtico abdominal, donde se unen con fibras parasimpáticas presinápticas procedentes del nervio vago. Las fibras simpáticas pasan a los ganglios prevertebrales, que en su mayoría se encuentran agrupados alrededor de las ramas principales de la aorta abdominal. Tras hacer sinapsis en los ganglios, las fibras simpáticas postsinápticas se unen a las fibras parasimpáticas presinápticas, y viajan a través de los plexos periarteriales situados alrededor de las ramas de la aorta abdominal hasta alcanzar las vísceras. Üna continuación del plexo aórtico abdominal inferior a la bifurcación de la aorta (los plexos hipogástricos superior e inferior) conduce la inervación simpática para la mayoría de las vísceras pélvicas. Las fibras simpáticas inervan principalmente los vasos sanguíneos de las vísceras abdominales e inhiben la estimulación parasimpática. Las fibras parasimpáticas hacen sinapsis sobre o en el espesor de las paredes de las vísceras con neuronas parasimpáticas postsinápticas intrínsecas, que finalizan en el músculo liso o las glándulas de las vísceras. Inervación parasimpática. El nervio vago aporta fibras parasimpáticas para el tubo digestivo desde el esófago hasta el colon transverso. Los nervios esplácnicos pélvicos inervan el colon descendente y sigmoide, y el recto. La estimulación parasimpática promueve el peristaltismo y la secreción (aunque gran parte de esta última se suele regular hormonalmente). Inervación sensitiva. Las fibras viscerales aferentes siguen las fibras autónomas retrógradamente hacia los ganglios  sensitivos. Las fibras aferentes que conducen las sensaciones dolorosas de las vísceras abdominales proximales a la mitad del colon sigmoideo discurren con las fibras simpáticas hasta los ganglios sensitivos de los nervios espinales toracolumbares; todas las demás fibras aferentes viscerales discurren con las fibras parasimpáticas. Así, las fibras aferentes viscerales que transportan información refleja desde el intestino proximal a la mitad del colon sigmoideo pasan a los ganglios sensitivos vagales; las fibras que transportan información dolorosa y refleja del intestino distal a la mitad del colon sigmoideo pasan a los ganglios sensitivos espinales S2-S4. DIAFRAGMA El diafragma es una estructura musculotendinosa, en forma de doble cúpula, que separa la cavidad torácica de la abdominal. Forma el suelo convexo de la cavidad torácica y el techo cóncavo de la cavidad abdominal (fig. 2-91 A y B). El diafragma es el principal músculo inspiratorio (en realidad, de toda la respiración, ya que la espiración es básicamente pasiva). Desciende durante la inspiración; sin embargo, sólo se mueve su porción central, porque su periferia, como origen fijo del músculo, se une al margen inferior de la caja torácica y las vértebras lumbares superiores. El pericardio, que contiene el corazón, descansa en la parte central del diafragma y lo deprime ligeramente (fig. 2-92 A). El diafragma se curva superiormente y forma las cúpulas derecha e izquierda; normalmente, la cúpula derecha es más alta que la izquierda, debido a la presencia del hígado. Durante la espiración, la cúpula derecha se eleva hasta la 5.a costilla y la cúpula izquierda asciende hasta el 5.o espacio intercostal. El nivel de las cúpulas diafragmáticas varía según: • La fase de la respiración (inspiración o espiración). • La postura (p. ej., decúbito supino o bipedestación). • El tamaño y el grado de distensión de las vísceras abdominales. La porción muscular del diafragma está situada periféricamente, con fibras que convergen radialmente en la porción aponeurótica central trifoliada, el centro tendinoso (fig. 2-91). Este tendón no tiene inserciones óseas y está dividido incompletamente en tres hojas, asemejándose a un trébol ancho (figura 2-91 B). Aunque se sitúa cerca del centro del diafragma, el centro tendinoso está más próximo a la porción anterior del tórax. El centro tendinoso está perforado por el foramen de la vena cava, por donde pasa la porción terminal de la VCI para entrar en el corazón. La porción muscular circundante forma una lámina continua; sin embargo, a efectos descriptivos y de acuerdo con sus inserciones periféricas, se divide en tres partes: • Una porción esternal, formada por dos bandas musculares que se insertan en la cara posterior del proceso xifoides; esta porción no siempre está presente. • Una porción costal, compuesta por bandas musculares anchas que se insertan en las caras internas de los seis cartílagos costales inferiores y las costillas adyacentes en cada lado; esta porción forma las cúpulas derecha e izquierda del diafragma. • Una porción lumbar, que se origina en dos arcos aponeuróticos, los ligamentos arqueados medial y lateral, y las tres vértebras lumbares superiores; esta porción forma los pilares musculares derecho e izquierdo, que ascienden hacia el centro tendinoso. Los pilares del diafragma son haces musculotendinosos que se originan en las caras anteriores de los cuerpos de las tres vértebras lumbares superiores, el ligamento longitudinal anterior y los discos intervertebrales. El pilar derecho, más ancho y largo que el izquierdo, se origina en las tres o cuatro primeras vértebras lumbares, mientras que el pilar izquierdo lo hace en las dos o tres primeras. Resulta curioso que el hiato esofágico, que se encuentra a la izquierda de la línea media, sea una formación del pilar derecho; sin embargo, si se siguen las fibras musculares que limitan cada lado del hiato, se comprueba que pasan a la derecha del hiato aórtico. FIGURA 2-91. Inserciones, ubicación y características de la cara abdominal del diafragma. A) Se han eliminado la pared torácica y la parrilla costal para mostrar las inserciones y la convexidad de la cúpula derecha del diafragma. B) Las porciones musculares esternal, costal y lumbar del diafragma (silueteadas con una línea discontinua) convergen centralmente en el centro tendinoso trifoliado, la inserción aponeurótica de las fibras musculares diafragmáticas. FIGURA 2-92. Vasos sanguíneos del diafragma. A) Arterias y venas de la cara superior del diafragma. B) Arterias y venas de la cara inferior del diafragma. Los pilares izquierdo y derecho, y el ligamento arqueado medio que los une al curvarse por encima de la cara anterior de la aorta, forman el hiato aórtico. El diafragma también se inserta a cada lado en los ligamentos arqueados medial y lateral. El ligamento arqueado medial es un engrosamiento de la fascia que cubre el músculo psoas mayor y se extiende entre los cuerpos vertebrales lumbares y el extremo del proceso transverso de L1. El ligamento arqueado lateral cubre el cuadrado lumbar, extendiéndose desde el proceso transverso de L12 hasta el extremo de la 12.a costilla. La cara superior del centro tendinoso del diafragma se fusiona con la cara inferior del pericardio fibroso, la parte externa, fuerte, del saco pericárdico fibroseroso que contiene al corazón. Vasos y nervios del diafragma Las arterias del diafragma se ramifican en las caras superior (torácica) e inferior (abdominal) del diafragma. Las arterias que irrigan la cara superior del diafragma (fig. 2-92; tabla 2-13) son las arterias pericardiofrénica y musculofrénica, ramas de la arteria torácica interna, y las arterias frénicas superiores que se originan en la aorta torácica. Las arterias que irrigan la cara inferior del diafragma son las arterias frénicas inferiores, que característicamente son las primeras ramas de la aorta abdominal; sin embargo, también pueden originarse en el tronco celíaco. Las venas que drenan la cara superior del diafragma son las venas pericardiofrénicas y musculofrénicas, que drenan en las venas torácicas internas, y en el lado derecho una vena frénica superior, que drena en la VCI. Algunas venas de la curvatura posterior del diafragma drenan en las venas ácigos y hemiácigos (v. cap. 1). Las venas que drenan la cara inferior del diafragma son las venas frénicas inferiores. La vena frénica inferior derecha suele desembocar en la VCI, mientras que la vena frénica inferior izquierda es generalmente doble: la rama anterior al hiato esofágico termina en la VCI, mientras que la otra rama, más posterior, suele unirse a la vena suprarrenal izquierda. Las venas frénicas derecha e izquierda pueden anastomosarse entre sí. Los plexos linfáticos de las caras torácica y abdominal del diafragma se comunican libremente (fig. 2-93 A). Los nódulos linfáticos diafragmáticos anteriores y posteriores se encuentran en la cara torácica del diafragma. La linfa de estos nódulos drena en los nódulos linfáticos paraesternales, mediastínicos posteriores y frénicos. Los vasos linfáticos de la cara abdominal del diafragma drenan en los nódulos linfáticos diafragmáticos anteriores, frénicos y lumbares superiores (de la cava/aórticos). Los capilares linfáticos son densos en la cara inferior del diafragma, y constituyen el principal medio de absorción del líquido peritoneal y de las sustancias que se introducen mediante inyección intraperitoneal. Toda la inervación motora del diafragma procede de los nervios frénicos derecho e izquierdo, cada uno de los cuales se origina de los ramos anteriores de los segmentos medulares C3-C5 y se distribuye por la mitad homolateral del diafragma desde su cara inferior (fig. 2-93 B). Los nervios frénicos también aportan la mayor parte de la inervación sensitiva (dolor y propiocepción) del diafragma. Las porciones periféricas del diafragma reciben su inervación sensitiva de los nervios intercostales (los seis o siete inferiores) y de los nervios subcostales. Hiatos del diafragma Los hiatos (orificios) del diafragma permiten el paso de estructuras (vasos, nervios y linfáticos) entre el tórax y el abdomen (figs. 2-91, 2-92 y 2-94). Hay tres grandes orificios para la VCI, el esófago y la aorta, y una serie de orificios menores. FORAMEN DE LA VENA CAVA El foramen de la vena cava es una abertura en el centro tendinoso destinada principalmente al paso de la VCI. También lo atraviesan ramos terminales del nervio frénico derecho y algunos vasos linfáticos en su camino desde el hígado hacia los nódulos linfáticos frénicos medios y mediastínicos. Este foramen se localiza a la derecha del plano medio, en la unión de las hojas derecha y media del centro tendinoso. El foramen de la vena cava, el más superior de los tres orificios diafragmáticos, se sitúa al nivel del disco intervertebral entre las vértebras T8 y T9. La VCI se adhiere al borde del orificio; en consecuencia, cuando el diafragma se contrae durante la inspiración, aumenta el calibre del foramen y la VCI se dilata. Estos cambios facilitan el flujo sanguíneo hacia el corazón a través de esta gran vena. FIGURA 2-93. Vasos y nódulos linfáticos, y nervios del diafragma. A) Los vasos linfáticos forman dos plexos, uno en la cara superior del diafragma y el otro en su cara inferior; ambos plexos se comunican libremente. B) Los nervios frénicos aportan toda la inervación motora del diafragma y la mayor parte de la inervación sensitiva. Los seis o siete nervios intercostales inferiores y los nervios subcostales aportan la inervación sensitiva periférica. FIGURA 2-94. Hiatos del diafragma. La secuencia «8-10-12» es una regla mnemotécnica simple para recordar los niveles vertebrales torácicos donde la vena cava inferior, el esófago y la aorta atraviesan el diafragma. HIATO ESOFÁGICO El hiato esofágico es un orificio oval para el esófago situado en el músculo del pilar derecho del diafragma al nivel de la vértebra T10. Por el hiato esofágico también pasan los troncos vagales anterior y posterior, ramas esofágicas de los vasos gástricos izquierdos y unos pocos vasos linfáticos. Las fibras del pilar derecho se decusan (se cruzan entre sí) inferiormente al hiato y forman un esfínter muscular para el esófago, al cual constriñen cuando se contrae el diafragma. En la mayoría de los individuos (70 %), los dos bordes del hiato están formados por haces musculares del pilar derecho; en otros (30 %), un haz muscular superficial del pilar izquierdo contribuye a formar el borde derecho del hiato. HIATO AÓRTICO El hiato aórtico es un orificio posterior del diafragma para el paso de la aorta. Como la aorta no perfora el diafragma, el flujo sanguíneo por esta arteria no se ve afectado por los movimientos del músculo durante la respiración. La aorta pasa entre los pilares del diafragma posterior al ligamento arqueado medio, que se encuentra al nivel del borde inferior de la vértebra T12. Por el hiato aórtico también pasan el conducto torácico y, en ocasiones, las venas ácigos y hemiácigos. OTROS ORIFICIOS DIAFRAGMÁTICOS Además de los tres orificios principales, entre las inserciones esternal y costal del diafragma hay un pequeño orificio, el triángulo (foramen) esternocostal. A través de este triángulo pasan vasos linfáticos de la cara diafragmática del hígado y los vasos epigástricos superiores. Los troncos simpáticos pasan profundos al ligamento arqueado medial, acompañados por los nervios esplácnicos imos. Hay dos pequeños orificios en cada uno de los pilares del diafragma; por uno de ellos pasa el nervio esplácnico mayor, y por el otro el nervio esplácnico menor. Acciones del diafragma Cuando el diafragma se contrae, sus cúpulas se mueven inferiormente, de modo que la convexidad del diafragma se aplana un poco. Aunque este movimiento se describe a menudo como «descenso del diafragma», sólo descienden sus cúpulas; la periferia del diafragma se mantiene fija a las costillas y a los cartílagos costales de las seis costillas inferiores. A medida que el diafragma desciende, empuja las vísceras abdominales inferiormente. Esto aumenta el volumen de la cavidad torácica y reduce la presión intratorácica, con la consiguiente entrada de aire en los pulmones. Además, el volumen de la cavidad abdominal disminuye levemente y la presión intraabdominal aumenta en la misma medida. Los movimientos del diafragma son también importantes en la circulación, porque el aumento de la presión intraabdominal y la disminución de la presión intratorácica ayudan al retorno de la sangre venosa hacia el corazón. Cuando el diafragma se contrae, con la compresión de las vísceras abdominales la sangre de la VCI es forzada superiormente en dirección al corazón. El diafragma se encuentra en su nivel más elevado cuando la persona se sitúa en decúbito supino (y con la parte superior del cuerpo más baja, la posición de Trendelenburg ). En esta posición, las vísceras abdominales empujan al diafragma superiormente en la cavidad torácica. Cuando una persona se tumba de lado, el hemidiafragma asciende a una posición más alta debido al mayor empuje de las vísceras de ese lado. A la inversa, el diafragma se sitúa en un nivel inferior cuando la persona está sentada o de pie. Por este motivo, las personas con disnea (dificultad para respirar) prefieren sentarse a tumbarse; el volumen respiratorio de reserva aumenta, y el diafragma colabora con la gravedad en lugar de oponerse a ella. PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN La pared posterior del abdomen (figs. 2-95 a 2-97) está compuesta principalmente por: • Cinco vértebras lumbares y los correspondientes discos intervertebrales (centralmente). • Los músculos de la pared posterior del abdomen (psoas mayor, cuadrado lumbar, ilíaco, transverso y oblicuos del abdomen), lateralmente. • El diafragma, que contribuye a formar la parte superior de la pared posterior. • La fascia, incluida la fascia toracolumbar. • El plexo lumbar, compuesto por los ramos anteriores de los nervios espinales lumbares. • Grasa, nervios, vasos (p. ej., la aorta y la VCI) y nódulos linfáticos. Si únicamente se observa la anatomía de la pared posterior del abdomen en diagramas bidimensionales, como la figura 2- 97, sería fácil suponer que es plana. Al observar un cadáver diseccionado o un corte transversal, como en la figura 2-95 A y B, resulta evidente que la columna vertebral lumbar forma una destacada prominencia central en la pared posterior, creando dos «surcos» paravertebrales a cada lado. La parte más profunda (más posterior) de los surcos está ocupada por los riñones y la grasa que los rodea. La aorta abdominal se sitúa en la cara anterior de la protrusión anterior formada por la columna vertebral. Normalmente sorprende comprobar lo cerca que se encuentra la aorta abdominal de la pared anterior del abdomen en las personas delgadas (v. fig. C2-37 C). Por supuesto, hay muchas estructuras situadas anteriormente a la aorta (AMS, partes del duodeno, páncreas y vena renal izquierda, etc.), por lo que estas «estructuras abdominales posteriores» pueden estar más cerca de la pared anterior del abdomen de lo que cabría esperar en las personas delgadas, sobre todo cuando están en decúbito supino. FIGURA 2-95. Fascias y aponeurosis de la pared del abdomen a nivel de los hilios renales. A) Corte transversal que muestra las relaciones entre los músculos, las vainas musculares aponeuróticas y las fascias de la pared del abdomen. Los tres músculos planos abdominales que forman las paredes laterales se extienden entre formaciones aponeuróticas anteriores y posteriores complejas que envuelven a los músculos verticales. Las delgadas paredes anterolaterales (en la ilustración se ven desproporcionadamente gruesas) son distensibles. Aunque la pared posterior del abdomen es flexible, soporta peso, por lo que está reforzada por la columna vertebral y los músculos que actúan sobre ella; por lo tanto, no es distensible. B) Detalles de la situación de las hojas aponeuróticas y fasciales de la pared posterior del abdomen. La figura 2-5 B ilustra detalles de las estructuras correspondientes en la pared anterior del abdomen. C) Vista tridimensional de la región que se muestra en la sección B. Fascia de la pared posterior del abdomen La pared posterior del abdomen está cubierta por una capa continua de fascia endoabdominal, que se sitúa entre el peritoneo parietal y los músculos (fig. 2-95 B). La fascia que tapiza la pared posterior del abdomen se continúa con la fascia transversal, que recubre el músculo transverso del abdomen. La denominación de la fascia se corresponde con la estructura que cubre. La fascia del psoas, que recubre el músculo psoas mayor (vaina del psoas), se fija medialmente a las vértebras lumbares y a la línea terminal. La fascia del psoas se engruesa superiormente, forma el ligamento arqueado medial (v. fig. 2-91) y se fusiona lateralmente con la fascia del cuadrado lumbar y la fascia toracolumbar (fig. 2-95 B). Inferior a la cresta ilíaca, la fascia del psoas se continúa con la porción de la fascia ilíaca que cubre al músculo ilíaco. La fascia toracolumbar es un amplio complejo fascial insertado medialmente en la columna vertebral, que en la región lumbar consta de una lámina anterior, otra media y otra posterior, que envuelven a los músculos que se encuentran entre ellas (fig. 2-95 B y C). Es delgada y transparente en las zonas donde cubre las porciones torácicas de los músculos profundos, pero gruesa y fuerte en la región lumbar. Las láminas posterior y media de la fascia toracolumbar envuelven a los músculos profundos verticales del dorso (erector de la columna) de forma comparable a cómo envuelve los rectos del abdomen la vaina de los rectos en la cara anterior (fig. 2-95 A). Sin embargo, esta vaina posterior es todavía más imponente que la vaina de los rectos, debido al grosor de su lámina posterior y a su fijación central a las vértebras lumbares, a diferencia de las vainas de los rectos, que carecen de soporte óseo en la línea alba, donde se fusionan entre sí. La porción lumbar de esta lámina posterior, que se extiende entre la 12.a costilla y la cresta ilíaca, se une lateralmente a los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen, al igual que ocurre con la vaina de los rectos. Sin embargo, a diferencia de la vaina de los rectos, la fascia toracolumbar no se une al oblicuo externo; lo hace en el dorsal ancho (fig. 2-95 B y C). La lámina anterior de la fascia toracolumbar (fascia del cuadrado lumbar), que cubre la cara anterior del músculo cuadrado lumbar—una lámina más delgada y transparente que las otras dos láminas—se une a las caras anteriores de los procesos transversos de las vértebras lumbares, la cresta ilíaca y la 12.a costilla (figs. 2-95 B y 2-97). La lámina anterior de la fascia toracolumbar se continúa lateralmente con el origen aponeurótico del músculo transverso del abdomen. Se engruesa superiormente, formando los ligamentos arqueados laterales, y se adhiere inferiormente a los ligamentos iliolumbares (fig. 2-97). Músculos de la pared posterior del abdomen Los principales músculos, pares, que constituyen la pared posterior del abdomen (fig. 2-96; tabla 2-14) son: • El psoas mayor, que discurre inferolateralmente. • El ilíaco, que se extiende a lo largo de la cara lateral de la porción inferior del psoas mayor. • El cuadrado lumbar, que se sitúa adyacente a los procesos transversos de las vértebras lumbares y lateral a la porción superior del psoas mayor. En la tabla 2-14 se describen las inserciones, la inervación y las principales acciones de estos músculos. PSOAS MAYOR El psoas mayor, un músculo largo, grueso y fusiforme, se sitúa lateral a las vértebras lumbares (figs. 2-96 A y 2-97). Psoas es una palabra griega que significa «músculo del lomo». (Para los carniceros, el psoas de los animales es el solomillo.) El psoas pasa inferolateralmente, profundo al ligamento inguinal, hasta alcanzar el trocánter menor del fémur. El plexo nervioso lumbar está incluido en la porción posterior del psoas, anterior a los procesos transversos lumbares. FIGURA 2-96. Músculos de la pared posterior del abdomen. ILÍACO El ilíaco es un gran músculo triangular que se sitúa a lo largo de la cara lateral de la porción inferior del psoas. La mayor parte de sus fibras se unen al tendón del psoas mayor. Junto con el psoas, el músculo ilíaco forma el iliopsoas, el principal flexor del muslo. También es un estabilizador de la articulación coxal, y ayuda a mantener la postura erecta en dicha articulación. El psoas y el ilíaco colaboran en la flexión de la cadera; sin embargo, sólo el psoas puede producir movimientos (flexión o inclinación lateral) de la columna vertebral lumbar. CUADRADO LUMBAR El cuadrado lumbar, un músculo de forma cuadrangular, forma una gruesa lámina muscular en la pared posterior del abdomen (figs. 2-94 A y B, 2-96 y 2-97). Se sitúa adyacente a los procesos transversos lumbares y es más ancho en su porción inferior. Cerca de la 12.a costilla es cruzado por el ligamento arqueado lateral. El nervio subcostal pasa posterior a su ligamento y discurre inferolateralmente sobre el cuadrado lumbar. Ramos del plexo lumbar discurren inferiormente por la cara anterior de este músculo. FIGURA 2-97. Músculos y nervios de la pared posterior del abdomen. Se ha extraído la mayor parte del psoas mayor derecho para mostrar que el plexo nervioso lumbar está formado por los ramos anteriores de los primeros nervios espinales lumbares y que se encuentra en el espesor del psoas mayor. Nervios de la pared posterior del abdomen En la pared posterior del abdomen hay nervios somáticos y autónomos (viscerales). Los nervios subcostales, los ramos anteriores de T12, se originan en el tórax, pasan posteriores a los ligamentos arqueados laterales hacia el interior del abdomen, y discurren inferolateralmente sobre la cara anterior del músculo cuadrado lumbar (fig. 2-97). Pasan a través de los músculos transverso y oblicuo interno del abdomen para inervar el músculo oblicuo externo y la piel de la pared anterolateral del abdomen. Los nervios espinales lumbares (L1-L5) pasan desde la médula espinal a través de los forámenes intervertebrales situados inferiormente a las vértebras correspondientes, donde se dividen en ramos posterior y anterior. Cada ramo contiene fibras sensitivas y motoras. Los ramos posteriores discurren posteriormente para inervar los músculos del dorso y la piel suprayacente, mientras que los ramos anteriores discurren inferolateralmente a través del psoas mayor para inervar la piel y los músculos de la porción inferior del tronco y el miembro inferior. Las porciones proximales de los ramos anteriores de los nervios espinales L1-L2, y ocasionalmente de L3, dan origen a ramos comunicantes blancos, que transportan fibras simpáticas presinápticas hacia los troncos simpáticos lumbares. Lo s troncos simpáticos lumbares (porción abdominal de los troncos simpáticos), formados por cuatro ganglios simpáticos paravertebrales lumbares y por los ramos interganglionares que los conectan, se continúan con la porción torácica de los troncos, profundos a los ligamentos arqueados mediales del diafragma. Los troncos lumbares descienden sobre las caras anterolaterales de los cuerpos de las vértebras lumbares en un surco formado por el psoas mayor adyacente. Inferiormente, cruzan el promontorio del sacro y continúan caudalmente hacia el interior de la pelvis como porción sacra de los troncos. Para inervar la pared abdominal y los miembros inferiores, se establecen sinapsis entre las fibras presinápticas y postsinápticas en los ganglios simpáticos de los troncos simpáticos. Las fibras simpáticas postsinápticas se dirigen, a través de los ramos comunicantes grises, hacia los ramos anteriores. Éstos se convierten en los nervios toracoabdominales y subcostales, y el plexo lumbar (nervios somáticos) que estimula las acciones vasomotora, sudomotora y pilomotora en la porción más inferior del tronco y el miembro inferior. Los nervios esplácnicos lumbares se originan en la cara medial de los troncos simpáticos lumbares y transportan fibras simpáticas presinápticas que inervan las vísceras pélvicas. El plexo nervioso lumbar se forma anterior a los procesos transversos de las vértebras lumbares, dentro de la inserción proximal del psoas mayor. Esta red nerviosa está constituida por los ramos anteriores de los nervios L1-L4. Los siguientes nervios son ramos del plexo lumbar; los tres mayores se mencionan en primer lugar: • El nervio femoral (L2-L4) emerge del borde lateral del psoas mayor, inerva el ilíaco y pasa profundo al ligamento inguinal/tracto iliopúbico, hacia la parte anterior del muslo, para inervar los músculos flexores de la cadera y los extensores de la rodilla. • El nervio obturador (L2-L4) emerge del borde medial del psoas mayor y pasa a la pelvis menor inferiormente a la rama superior del pubis (a través del foramen obturador) hacia la cara medial del muslo, inervando los músculos aductores. • El tronco lumbosacro (L4, L5) pasa sobre el ala del sacro y desciende hacia la pelvis para participar en la formación del plexo sacro junto con los ramos anteriores de los nervios S1-S4. • Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico (L1) se originan del ramo anterior de L1 y entran en el abdomen posteriores al ligamento arqueado medial, y pasan inferolateralmente, anteriores al cuadrado lumbar. Discurren superiores y paralelos a la cresta ilíaca, perforan el músculo transverso del abdomen cerca de la EIAS, y pasan a través de los músculos oblicuos interno y externo del abdomen, para inervar los músculos abdominales y la piel de las regiones púbica e inguinal. La división del ramo anterior de L1 puede producirse tan distalmente como al nivel de la EIAS, de forma que a menudo sólo hay un nervio (L1) cruzando la pared posterior del abdomen en lugar de dos. • El nervio genitofemoral (L1, L2) atraviesa el psoas mayor y discurre inferiormente sobre su cara anterior, profundo a la fascia del psoas; se divide lateralmente a las arterias ilíacas común y externa en los ramos femoral y genital. • El nervio cutáneo femoral lateral (L2, L3) discurre inferolateralmente sobre el músculo ilíaco y entra en el muslo posterior al ligamento inguinal/tracto iliopúbico, justo medial a la EIAS; inerva la piel de la cara anterolateral del muslo. • Casi en el 10 % de los casos hay un nervio obturador accesorio (L3, L4), que discurre paralelo al borde medial del psoas, anterior al nervio obturador, cruzando superior a la rama superior del pubis en íntima relación con la vena femoral. Aunque los ramos mayores del plexo lumbar (femoral, obturador y tronco lumbosacro) son constantes en su localización, cabe esperar variaciones en la de sus ramos más pequeños. Vasos de la pared posterior del abdomen El principal paquete vasculonervioso del tronco inferior, que incluye la aorta abdominal, la VCI y los plexos nerviosos periarteriales aórticos, discurre por la línea media de la pared posterior del abdomen, anterior a los cuerpos de las vértebras lumbares (v. figs. 2-70 B y 2-89). AORTA ABDOMINAL La mayoría de las arterias que irrigan la pared posterior del abdomen se originan de la aorta abdominal (fig. 2-98 A; tabla 2- 15); sin embargo, las arterias subcostales proceden de la aorta torácica y se distribuyen inferiores a la 12.a costilla. La aorta abdominal, de unos 13 cm de largo, empieza en el hiato aórtico del diafragma, a la altura de la vértebra T12, y termina al nivel de la vértebra L4, donde se divide en las arterias ilíacas comunes derecha e izquierda. La aorta abdominal puede representarse en la pared anterior del abdomen por una cinta (de unos 2 cm de ancho) que se extiende desde un punto de la línea media, unos 2,5 cm superior al plano transpilórico, hasta un punto ligeramente (2-3 cm) inferior y a la izquierda del ombligo, al nivel del plano supracrestal (plano que cruza los puntos más elevados de las crestas ilíacas) (fig. 2-98 B). En los niños y los adultos delgados, la porción inferior de la aorta abdominal está lo bastante cerca de la pared anterior del abdomen como para poder palpar o apreciar sus latidos cuando la pared está relajada (v. cuadro azul «Pulsaciones aórticas y aneurisma de la aorta abdominal», p. 319). FIGURA 2-98. Arterias de la pared posterior del abdomen-ramas de la aorta. A) Ramas de la aorta abdominal. B) Ramas de la aorta abdominal superior. C) Planos vasculares por donde se distribuyen las ramas de la aorta abdominal.  Las arterias ilíacas comunes divergen y corren inferolateralmente, siguiendo el borde medial de los músculos psoas hacia la línea terminal. En ésta, cada arteria ilíaca común se divide en las arterias ilíacas interna y externa. La arteria ilíaca interna entra en la pelvis. (En el capítulo 3 se describe detalladamente su recorrido y sus ramas.) La arteria ilíaca externa sigue el músculo iliopsoas. Justo antes de abandonar el abdomen, la arteria ilíaca externa da origen a las arterias epigástrica inferior y circunfleja ilíaca profunda, que irrigan la pared anterolateral del abdomen. Relaciones de la aorta abdominal. De superior a inferior, las importantes relaciones anteriores de la aorta abdominal son: • El plexo y el ganglio celíacos (v. figs. 2-55 B y 2-71). • El cuerpo del páncreas y la vena esplénica (v. fig. 2-71). • La vena renal izquierda (v. figs. 2-83 y 2-92 B). • La porción horizontal del duodeno. • Asas del intestino delgado. La aorta abdominal desciende anterior a los cuerpos de las vértebras T12-L4 (fig. 2-98 A). Las venas lumbares izquierdas pasan posteriores a la aorta para alcanzar la VCI (fig. 2-99). A la derecha, la aorta se relaciona con la vena ácigos, la cisterna del quilo, el conducto torácico, el pilar derecho del diafragma y el ganglio celíaco derecho. A la izquierda, la aorta se relaciona con el pilar izquierdo del diafragma y el ganglio celíaco izquierdo. Ramas de la aorta abdominal. Las ramas de la aorta descendente (torácica y abdominal) pueden describirse como originadas y situadas en tres «planos vasculares», y pueden clasificarse como viscerales o parietales, y pares o impares (fig. 2-98 A y C; tabla 2-15). Las ramas parietales pares de la aorta irrigan el diafragma y la pared posterior del abdomen. Podría afirmarse que la arteria sacra media, una rama parietal impar, ocupa un cuarto plano (posterior), porque se origina en la cara posterior de la aorta, justo proximal a su bifurcación. Aunque es mucho más pequeña, también podría considerarse una «continuación» en la línea media de la aorta, en cuyo caso sus ramas laterales, las pequeñas arterias lumbares y las ramas sacras laterales, también se incluirían entre las ramas parietales pares. VENAS DE LA PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN Las venas de la pared posterior del abdomen son tributarias de la VCI, excepto la vena testicular u ovárica izquierdas, que desembocan en la vena renal izquierda en lugar de hacerlo en la VCI (fig. 2-99). La VCI, la vena más grande del cuerpo, carece de válvulas, excepto una variable y no funcional que se encuentra en su orificio de entrada en el atrio (aurícula) derecho del corazón. La VCI retorna sangre poco oxigenada desde los miembros inferiores, la mayor parte del dorso, las paredes abdominales y las vísceras abdominopélvicas. La sangre de las vísceras pasa a través del sistema venoso porta y del hígado antes de entrar en la VCI a través de las venas hepáticas. La vena cava inferior se forma anterior a la vértebra L5 por la unión de las venas ilíacas comunes. Esta unión tiene lugar, aproximadamente, 2,5 cm a la derecha del plano medio, inferior a la bifurcación de la aorta y posterior a la porción proximal de la arteria ilíaca común derecha (v. fig. 2-76). La VCI asciende por el lado derecho de los cuerpos de las vértebras L3-L5 y sobre el músculo psoas mayor derecho, a la derecha de la aorta. La VCI abandona el abdomen pasando a través del foramen de la vena cava en el diafragma para entrar en el tórax a nivel de la vértebra T8. Como se forma a un nivel vertebral por debajo de la bifurcación aórtica y atraviesa el diafragma cuatro niveles más arriba del hiato aórtico, la longitud total de la VCI es de 7 cm más que la aorta abdominal, aunque la mayor parte de la longitud adicional es intrahepática. La VCI recoge sangre poco oxigenada procedente de los miembros inferiores y sangre extraportal del abdomen y la pelvis. Casi toda la sangre del tubo digestivo drena en el sistema porta hepático y pasa a la VCI a través de las venas hepáticas. FIGURA 2-99. Vena cava inferior y sus venas tributarias. La asimetría de las venas renal e ilíaca común refleja la situación de la vena cava inferior a la derecha de la línea media. Las venas tributarias de la VCI se corresponden con las ramas parietales y viscerales pares de la aorta. En cambio, las que se corresponden con las ramas viscerales impares de la aorta son tributarias de la vena porta hepática. La sangre que transportan acaba entrando en la VCI a través de las venas hepáticas, después de cruzar el hígado. Las ramas que se corresponden con las ramas viscerales pares de la aorta abdominal son la vena suprarrenal derecha, las venas renales derecha e izquierda, y la vena gonadal (testicular u ová-rica) derecha. Las venas suprarrenal y gonadal izquierdas drenan indirectamente en la VCI, ya que son tributarias de la vena renal izquierda. Las ramas parietales pares de la VCI son las venas frénicas inferiores, las venas lumbares 3.a (L3) y 4.a (L4), y las venas ilíacas comunes. Las venas lumbares ascendentes y ácigos conectan la VCI con la vena cava superior, tanto directa como indirectamente, proporcionando vías colaterales (v. cuadro azul «Vías colaterales de la sangre venosa abdominopélvica», p. 319). FIGURA 2-100. Vasos y nódulos linfáticos de la pared posterior del abdomen, y troncos linfáticos del abdomen. A) Nódulos linfáticos parietales. B) Troncos linfáticos abdominales. Todo el drenaje linfático de la mitad inferior del cuerpo converge en el abdomen para entrar en el principio del conducto torácico. VASOS Y NÓDULOS LINFÁTICOS DE LA PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN Los vasos y nódulos linfáticos se distribuyen a lo largo de la aorta, la VCI y los vasos ilíacos (fig. 2-100 A). Los nódulos linfáticos ilíacos comunes reciben linfa de los nódulos linfáticos ilíacos externos e internos. La linfa de los nódulos linfáticos ilíacos comunes pasa hacia los nódulos linfáticos lumbares derechos e izquierdos. La linfa del tubo digestivo, el hígado, el bazo y el páncreas pasa a lo largo de las arterias celíaca y mesentéricas superior e inferior hacia los nódulos linfáticos preaórticos (nódulos celíacos y mesentéricos superiores e inferiores) dispersos alrededor de los orígenes de estas arterias en la aorta. Los vasos eferentes de estos nódulos forman los troncos linfáticos intestinales, que pueden ser únicos o múltiples y participan en la confluencia de troncos linfáticos que da lugar al conducto torácico (fig. 2-100 B). Los nódulos linfáticos lumbares derechos e izquierdos (de la cava y aórticos) se sitúan a ambos lados de la VCI y de la aorta. Estos nódulos reciben linfa directamente de la pared posterior del abdomen, los riñones, los uréteres, los testículos o los ovarios, el útero y las trompas uterinas. También reciben linfa del colon descendente, la pelvis y los miembros inferiores a través de los nódulos linfáticos mesentéricos inferiores e ilíacos comunes. Los vasos linfáticos eferentes de los nódulos linfáticos forman los troncos linfáticos lumbares derecho e izquierdo. El extremo inferior del conducto torácico se localiza anterior a los cuerpos de las vértebras L1 y L2, entre el pilar derecho del diafragma y la aorta. El conducto torácico empieza con la convergencia de los principales conductos linfáticos del abdomen, que sólo en una pequeña proporción de los individuos adopta la forma, habitualmente descrita, de un saco o una dilatación de paredes delgadas, la cisterna del quilo (fig. 2-100 B). El tamaño y la forma de la cisterna del quilo son variables. Lo más frecuente es que sencillamente exista una convergencia simple o plexiforme de los troncos linfáticos lumbares derecho e izquierdo, el (o los) tronco(s) linfático(s) intestinal(es) y un par de troncos linfáticos torácicos descendentes, que transportan la linfa de los seis espacios intercostales inferiores. En consecuencia, básicamente todo el drenaje linfático de la mitad inferior del cuerpo (drenaje linfático profundo inferior al nivel del diafragma y todo el drenaje superficial inferior al nivel del ombligo) converge en el abdomen para entrar en el principio del conducto torácico. El conducto torácico asciende a través del hiato aórtico del diafragma para entrar en el mediastino posterior, donde recibe más drenaje parietal y visceral, en particular del CSI del cuerpo, y por último finaliza entrando en el sistema venoso al nivel de la unión de las venas subclavia izquierda y yugular interna (ángulo venoso izquierdo). DIAFRAGMA Hipo El hipo consiste en contracciones involuntarias y espasmódicas del diafragma, que provocan inhalaciones súbitas que son rápidamente interrumpidas por un cierre espasmódico de la glotis (abertura de la laringe) que bloquea la entrada de aire y produce el sonido característico. El hipo se debe a la irritación de terminaciones nerviosas aferentes o eferentes, o de centros bulbares del tronco del encéfalo que controlan los músculos de la respiración, en particular el diafragma. El hipo puede tener múltiples causas, como indigestión, irritación del diafragma, alcoholismo, lesiones cerebrales y lesiones torácicas o abdominales, que tienen en común provocar la irritación de los nervios frénicos. Sección del nervio frénico La sección del nervio frénico en el cuello causa una parálisis completa y posible atrofia de la porción muscular de la mitad correspondiente del diafragma, excepto en las personas que tienen un nervio frénico accesorio (v. cap. 8). La parálisis de un hemidiafragma puede reconocerse radiográficamente por su elevación permanente y su movimiento paradójico (v. cuadro azul «Parálisis del diafragma», p. 85). Dolor referido del diafragma El dolor procedente del diafragma se irradia hacia dos áreas distintas debido a la diferencia en la inervación sensitiva del diafragma (v. tabla 2-12). El dolor causado por la irritación de la pleura diafragmática o del peritoneo diafragmático se refiere a la región del hombro, el área de piel inervada por los segmentos C3-C5 de la médula espinal (v. cuadro azul «Dolor referido visceral», p. 257). Estos segmentos también contribuyen con ramos anteriores a los nervios frénicos. La irritación de las regiones periféricas del diafragma, inervadas por los nervios intercostales inferiores, es más localizada y se refiere a la piel situada sobre los arcos costales de la pared anterolateral del abdomen. Rotura del diafragma y hernia de las vísceras La rotura del diafragma y la hernia de las vísceras pueden deberse a un intenso aumento súbito de la presión intratorácica o intraabdominal. La causa habitual de estas lesiones es un traumatismo grave en un accidente automovilístico. La mayoría de las roturas del diafragma afectan al lado izquierdo (95 %), debido a que la importante masa del hígado, que se asocia íntimamente al diafragma en el lado derecho, proporciona una barrera física. Habitualmente, entre las porciones costal y lumbar del diafragma hay una zona no muscular de tamaño variable, denominada triángulo lumbocostal (v. figs. 2-91 y 2-97). Esta parte del diafragma normalmente sólo está formada por la fusión de las fascias diafragmáticas superior e inferior. Cuando se produce una hernia diafragmática traumática, el estómago, el intestino delgado y su mesenterio, el colon transverso y el bazo pueden herniarse hacia el tórax a través de esta zona. La hernia hiatal (de hiato), una protrusión de parte del estómago en el tórax a través del hiato esofágico, ya se ha comentado antes en el presente capítulo. Las estructuras que atraviesan el hiato esofágico (troncos vagales, vasos frénicos inferiores izquierdos, ramas esofágicas de los vasos gástricos izquierdos) pueden lesionarse en el curso de intervenciones quirúrgicas sobre el hiato esofágico (p. ej., reparación de una hernia de hiato). FIGURA C2-34. Hernia diafragmática congénita. A) En una autopsia. B) En la radiografía de un recién nacido. Hernia diafragmática congénita En la hernia diafragmática congénita, parte del estómago y el intestino se hernian a través de un amplio defecto posterolateral (foramen de Bochdalek) en la región del triángulo lumbocostal del diafragma (fig. C2-34). La herniación se produce casi siempre en la izquierda debido a la presencia del hígado en el lado derecho. Este tipo de hernia se debe al complejo desarrollo del diafragma. El defecto posterolateral del diafragma es la única anomalía congénita del diafragma relativamente común, que aparece en aproximadamente 1 de cada 2 200 recién nacidos (Moore, Persaud y Torchia, 2012). Con vísceras abdominales en el espacio limitado de la cavidad torácica prenatal, un pulmón (en general el izquierdo) no tiene espacio para desarrollarse normalmente o para inflarse tras el nacimiento. Debido a la hipoplasia pulmonar resultante, la tasa de mortalidad en estos lactantes es elevada (un 76 %). PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN Absceso del psoas Aunque la prevalencia de la tuberculosis ha descendido mucho, actualmente se está produciendo un resurgimiento de esta enfermedad, en especial en África y Asia, en ocasiones con proporciones pandémicas, debido al sida y a las resistencias a los fármacos. La tuberculosis de la columna vertebral es bastante común. La infección puede diseminarse a las vértebras (diseminación hematógena), sobre todo durante la niñez. Un absceso debido a tuberculosis en la región lumbar tiende a diseminarse desde las vértebras hacia el interior de la porción (vaina) del psoas, donde produce un absceso del psoas (fig. C2-35). Como consecuencia, la fascia del psoas presenta un engrosamiento y forma un tubo resistente, a modo de calcetín. El pus del absceso del psoas desciende, a lo largo del psoas, dentro de este tubo fascial, sobre la línea terminal y profundo al ligamento inguinal. El pus generalmente sale a la superficie en la parte superior del muslo. Cuando hay afectación de las vértebras torácicas, el pus también puede llegar a la vaina del psoas desde el mediastino posterior. FIGURA C2-35. Absceso del psoas (flecha). La porción inferior de la fascia ilíaca suele estar tensa y forma un pliegue que pasa a la cara interna de la cresta ilíaca. La porción superior de esta fascia está suelta y puede formar un fondo de saco, la fosa iliacosubfascial, posterior a dicho pliegue. Parte del intestino grueso, como el ciego y/o el apéndice vermiforme en el lado derecho y el colon sigmoideo en el lado izquierdo, puede verse atrapada en esta fosa y provocar un dolor considerable. Dolor abdominal posterior El iliopsoas tiene relaciones amplias y clínicamente importantes con los riñones, los uréteres, el ciego, el apéndice vermiforme, el colon sigmoideo, el páncreas, los nódulos linfáticos lumbares y los nervios de la pared posterior del abdomen. Cuando cualquiera de estas estructuras se altera, el movimiento del iliopsoas suele causar dolor. Cuando se sospecha una inflamación intraabdominal, se realiza la prueba del iliopsoas. Se pide al paciente que se recueste sobre el lado no afectado y que extienda el muslo del lado afectado contra la resistencia de la mano del explorador (Bickley, 2009). El dolor causado por esta maniobra es un signo positivo de afectación del psoas. Por ejemplo, se observará un signo positivo en el psoas derecho en caso de inflamación aguda del apéndice vermiforme (fig. C2-36). Como el psoas se sitúa a lo largo de la columna vertebral y el ilíaco cruza la articulación sacroilíaca, los trastornos de las articulaciones intervertebrales y sacroilíacas pueden provocar un espasmo del iliopsoas, un reflejo protector. En estadios avanzados, el adenocarcinoma del páncreas invade los músculos y nervios de la pared posterior del abdomen, produciendo un dolor insoportable debido a la estrecha relación del páncreas con la pared posterior del abdomen. FIGURA C2-36. Base anatómica del signo del psoas. Simpatectomía lumbar parcial  El tratamiento de algunos pacientes con enfermedad arterial de los miembros inferiores puede incluir una simpatectomía lumbar parcial, la extirpación quirúrgica de dos o más ganglios simpáticos lumbares por división de sus ramos comunicantes. El acceso quirúrgico a los troncos simpáticos suele realizarse con un abordaje extraperitoneal lateral, ya que los troncos simpáticos se sitúan retroperitonealmente en el tejido adiposo extraperitoneal (v. fig. 2-97). El cirujano separa los músculos de la pared anterolateral del abdomen y desplaza el peritoneo medialmente y anteriormente para exponer el borde medial del psoas mayor, junto al que se encuentra al tronco simpático. El tronco izquierdo suele estar ligeramente solapado con la aorta. El tronco simpático derecho está cubierto por la VCI. La estrecha relación de los troncos simpáticos con la aorta y la VCI también hace que estos grandes vasos sean vulnerables y puedan lesionarse durante la simpatectomía lumbar. Por ello, el cirujano los retrae con cuidado para exponer los troncos simpáticos que habitualmente se encuentran en el surco formado entre el psoas mayor lateralmente y los cuerpos vertebrales lumbares medialmente. A menudo los troncos están ocultos por tejido adiposo y linfático. Sabiendo que no resulta fácil identificar los troncos simpáticos, se está muy atento para no extirpar de forma inadvertida parte del nervio genitofemoral, los linfáticos lumbares o el uréter. Pulsaciones aórticas y aneurisma de la aorta abdominal Como la aorta se sitúa posterior al páncreas y al estómago, un tumor en estos órganos puede transmitir pulsaciones aórticas que pueden confundirse con un aneurisma de la aorta abdominal, una dilatación localizada de la aorta (fig. C2-37 A y B). La palpación profunda en el centro del abdomen puede detectar un aneurisma, que normalmente se debe a una debilidad congénita o adquirida de la pared arterial (fig. C2-37 C y D). Las pulsaciones de un aneurisma grande pueden detectarse a la izquierda de la línea media; la masa pulsátil puede desplazarse fácilmente de un lado a otro. En los casos dudosos, puede confirmarse obteniendo imágenes. FIGURA C2-37. La rotura aguda de un aneurisma de la aorta abdominal causa un dolor intenso en el abdomen o el dorso. Si no se diagnostica, la rotura de un aneurisma tiene una tasa de mortalidad cercana al 90 %, debido a la gran pérdida de sangre que entraña (Swartz, 2009). Los cirujanos pueden reparar un aneurisma abriéndolo, insertando una prótesis y cosiendo la pared de la aorta aneurismática sobre el injerto para protegerla. Muchos problemas vasculares que anteriormente se trataban con cirugía abierta, como la reparación de un aneurisma, pueden tratarse hoy mediante procedimientos de cateterismo endovascular. Cuando la pared anterior del abdomen está relajada, sobre todo en los niños y los adultos delgados, la porción inferior de la aorta abdominal puede comprimirse contra el cuerpo de la vértebra L4 mediante una presión firme sobre la pared anterior del abdomen, encima del ombligo (fig. C2-37 C y D). Esta presión puede aplicarse para controlar hemorragias en la pelvis o en los miembros inferiores. Vías colaterales de la sangre venosa abdominopélvica Cuando la VCI está obstruida o ha sido ligada, la sangre venosa puede volver al corazón por tres vías colaterales, constituidas por venas del tronco sin válvulas. Dos de estas vías (una en la cual intervienen las venas epigástricas superior e inferior, y en otra la vena toracoepigástrica) ya se han comentado antes en el presente capítulo, junto con la pared anterior del abdomen. En la tercera vía colateral participa el plexo venoso epidural, situado dentro de la columna vertebral (v. ilustración y descripción en el cap. 4), que se comunica con las venas lumbares del sistema de la VCI y las tributarias del sistema venoso ácigos, que forma parte del sistema de la vena cava superior. FIGURA C2-38. La porción inferior de la VCI tiene un desarrollo embrionario complejo, ya que forma parte de tres grupos de venas embrionarias (Moore, Persaud y Torchia, 2012). Por ello, las anomalías de la VCI son relativamente frecuentes, y la mayoría de ellas, como la VCI izquierda persistente, tienen lugar más abajo de las venas renales (fig. C2-38). Estas anomalías se deben a la persistencia de venas embrionarias en el lado izquierdo, que normalmente desaparecen. Cuando existe una VCI izquierda, puede cruzar al lado derecho a nivel de los riñones. Puntos fundamentales DIAFRAGMA Y PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN El diafragma es el tabique musculotendinoso en cúpula doble que separa las cavidades abdominal y torácica, y es el principal músculo inspiratorio. La porción muscular se origina en la abertura torácica inferior anular, desde la cual el diafragma asciende bruscamente, invaginando la caja torácica y formando un centro tendinoso común. La cúpula derecha (más elevada debido al hígado situado bajo ella) asciende hasta cerca del nivel del pezón, mientras que la cúpula izquierda es ligeramente más baja. La porción central del diafragma está ligeramente deprimida por el corazón encerrado en el pericardio y se fusiona con la cara mediastínica del centro tendinoso. En una posición respiratoria neutra, el centro tendinoso se sitúa a nivel del disco intervertebral T8-T9 y la articulación xifoesternal. Cuando son estimuladas por los nervios frénicos, las cúpulas se desplazan hacia abajo (descienden), comprimiendo las vísceras abdominales. Cuando cesa la estimulación y el diafragma se relaja, se desplaza hacia arriba (asciende) debido a la combinación de la descompresión de las vísceras y el tono de los músculos de la pared anterolateral del abdomen. Ël diafragma está perforado por la VCI y los nervios frénicos a nivel de la T8. Las fibras del pilar derecho forman un hiato esfinteriano para el esófago a nivel de la T10. La aorta descendente y el conducto torácico pasan posteriores al diafragma a nivel de la T12, en la línea media entre los pilares, cubiertos por el ligamento arqueado medial que los une. Las arterias y venas frénicas superiores e inferiores vascularizan la mayoría del diafragma; el drenaje adicional tiene  lugar a través de las venas musculofrénica y ácigos/semiácigos. Ädemás de la inervación motora exclusiva, los nervios frénicos inervan la mayoría de la pleura y el peritoneo que cubren el diafragma. Las porciones periféricas del diafragma reciben inervación sensorial desde los nervios intercostales inferiores y subcostales. Ël triángulo lumbocostal izquierdo y el hiato esofágico son posibles zonas de presentación de hernias adquiridas a través del diafragma. Los defectos del desarrollo en la región lumbocostal izquierda son la causa de la mayor parte de las hernias diafragmáticas congénitas. Fascias y músculos. Las porciones centrales anterior y posterior del tronco están cubiertas por grandes y complejas formaciones aponeuróticas que forman densas vainas centralmente, donde se alojan músculos verticales, y se unen lateralmente a los músculos planos de la pared anterolateral del abdomen. La fascia toracolumbar es la formación aponeurótica posterior. Además de envolver al erector de la columna entre sus láminas posterior y media, engloba al cuadrado lumbar entre sus láminas media y anterior. La lámina anterior, parte de la fascia endoabdominal, se continúa medialmente con la fascia del psoas (que envuelve al psoas) y lateralmente con la fascia transversal (que reviste el transverso del abdomen). La fascia tubular del psoas supone una posible vía para la diseminación de infecciones entre la columna vertebral y la articulación coxal. La fascia endoabdominal que cubre las caras anteriores del cuadrado lumbar y del psoas está engrosada sobre las caras más superiores de los músculos, formando los ligamentos arqueados lateral y medial, respectivamente. Üna capa muy variable de grasa extraperitoneal se interpone entre la fascia endoabdominal y el peritoneo. Es especialmente gruesa en los surcos paravertebrales de la región lumbar, constituyendo el cuerpo adiposo pararrenal. Los músculos de la pared posterior del abdomen son el cuadrado lumbar, el psoas mayor y el ilíaco. Nervios. Los troncos simpáticos lumbares emiten fibras simpáticas postsinápticas para el plexo lumbar que se distribuyen en los nervios somáticos, y fibras parasimpáticas presinápticas para el plexo aórtico abdominal, que en última instancia inervarán las vísceras pélvicas. Ä excepción del nervio subcostal (T12) y del tronco lumbosacro (L4- L5), los nervios somáticos de la pared posterior del abdomen proceden del plexo lumbar y se forman a partir de los ramos anteriores de L1-L4, profundos al psoas. Sólo el nervio subcostal y derivados del ramo anterior de L1 (nervios iliohipogástrico e ilioinguinal) tienen una distribución abdominal—a los músculos y la piel de las regiones inguinal y púbica. Todos los demás nervios van a los músculos y la piel del miembro inferior. Arterias. Excepto las arterias subcostales, las que irrigan la pared posterior del abdomen proceden de la aorta abdominal. La aorta abdominal desciende desde el hiato aórtico, discurre por las caras anteriores de las vértebras T12- L4, justo a la izquierda de la línea media, y se bifurca en las arterias ilíacas comunes a nivel del plano supracrestal. Las ramas de la aorta se originan y cursan en tres planos vasculares: anterior (ramas viscerales impares), lateral (ramas viscerales pares) y posterolateral (parietales pares). La arteria sacra media puede considerarse una diminuta continuación de la aorta, que sigue emitiendo ramas parietales pares para las vértebras lumbares inferiores y el sacro. Venas. Las venas de la pared posterior del abdomen son mayoritariamente tributarias directas de la VCI, aunque algunas desembocan indirectamente a través de la vena renal izquierda. La VCI: 1) es la vena más grande y carece de válvulas; 2) se forma a nivel de la vértebra L5 por la unión de las venas ilíacas comunes; 3) asciende hasta el nivel de la vértebra T8, pasando a través del orificio de la vena cava del diafragma y entrando en el corazón casi simultáneamente; 4) drena sangre poco oxigenada procedente del cuerpo por debajo del diafragma, y 5) recibe el drenaje venoso de las vísceras abdominales indirectamente a través de la vena porta hepática, el hígado y las venas hepáticas. Ëxcepto las venas hepáticas, las tributarias de la VCI se corresponden mayoritariamente con las ramas viscerales pares laterales y las ramas parietales pares posterolaterales de la aorta abdominal. Hay tres vías colaterales (dos en la pared anterior del abdomen y una en el conducto vertebral) disponibles para hacer llegar la sangre al corazón cuando la VCI está obstruida. Vasos y nódulos linfáticos. El drenaje linfático de las vísceras abdominales discurre retrógradamente a lo largo de las ramificaciones de las tres ramas viscerales impares de la aorta abdominal. Ël drenaje linfático procedente de la pared del abdomen se fusiona con el que viene de los miembros inferiores; ambas vías siguen la vascularización arterial retrógradamente desde esas partes. Ën último término, todo el drenaje linfático de las estructuras inferiores al diafragma, más el que drena los seis espacios intercostales inferiores a través de los troncos linfáticos torácicos descendentes, desemboca en el inicio del conducto torácico a nivel de T12, posteriormente a la aorta. Ël origen del conducto torácico puede adoptar la forma sacular de la cisterna del quilo. TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DEL ABDOMEN Para examinar las vísceras abdominales se utilizan la ecografía, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) (figs. 2-101 a 2-104). Como la RM proporciona una mejor discriminación entre tejidos blandos, sus imágenes son más ilustrativas. Una vez se ha completado la exploración, puede reconstruirse una imagen virtualmente en cualquier plano. En la actualidad también pueden llevarse a cabo estudios angiográficos abdominales mediante angio-RM (angiografía por resonancia magnética) (fig. 2-104 C). http://thepoint.lww.com/espanol-moore7e FIGURA 2-101. Ecografías abdominales. A) Sección transversal a nivel del tronco celíaco. B) Sección transversal a nivel del páncreas. C) Corte sagital a nivel de la aorta. (Cortesía del Dr. A.M. Arenson, Assistant Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.) FIGURA 2-102. Tomografías computarizadas del abdomen a niveles progresivamente más caudales, que muestran las vísceras y los vasos sanguíneos abdominales. (Cortesía del Dr. Tom White, Department of Radiology, The Health Sciences Center, University of Tennessee, Memphis, TN.) FIGURA 2-103. Imágenes transversales de resonancia magnética del abdomen. A) A nivel de la vértebra T10 y el hiato esofágico. B) A nivel de las vértebras L1-L2 y de los vasos renales y el hilio renal. C) A nivel de la vértebra L5 y de la bifurcación aórtica. (Cortesía del Dr. W. Kucharczyk, Professor of Medical Imaging, University of Toronto, and Clinical Director of Tri-Hospital Resonance Centre, Toronto, ON, Canada.) FIGURA 2-104. Imágenes por resonancia magnética y angio-RM del abdomen. A) RM coronal a través de las vísceras de la cavidad anterior del abdomen (casi exclusivamente intestinos). B) RM sagital por la línea medioclavicular derecha. C) Angio-RM anteroposterior que muestra los grandes vasos del tórax, y la aorta y la vena porta hepática en el abdomen. 3 CAPÍTULO Pelvis y periné INTRODUCCIÓN A LA PELVIS Y EL PERINÉ CINTURA PÉLVICA Huesos y características de la pelvis ósea Orientación de la pelvis ósea Articulaciones y ligamentos de la cintura pélvica TABLA 3-1. Comparación de la pelvis masculina y femenina CUADRO AZUL: Cintura pélvica. Variaciones de las pelvis masculina y femenina. Diámetros (conjugados) pélvicos. Fracturas de la pelvis. Relajación de los ligamentos pélvicos y aumento de la movilidad articular durante el embarazo. Espondilólisis y espondilolistesis CAVIDAD PÉLVICA Paredes y suelo de la cavidad pélvica TABLA 3-2. Músculos de las paredes y el suelo de la pelvis Peritoneo y cavidad peritoneal de la pelvis TABLA 3-3. Reflexiones del peritoneo en la pelvis Fascia de la pelvis CUADRO AZUL: Cavidad pélvica. Lesión del suelo pélvico. Educación prenatal de «relajación» para el parto participativo ESTRUCTURAS VASCULONERVIOSAS DE LA PELVIS  Arterias de la pelvis TABLA 3-4. Arterias de la pelvis Venas de la pelvis Nódulos linfáticos de la pelvis Nervios de la pelvis TABLA 3-5. Nervios somáticos de la pelvis CUADRO AZUL: Estructuras vasculonerviosas de la pelvis. Lesión yatrógena de los uréteres. Ligadura de la arteria ilíaca interna y circulación colateral de la pelvis. Lesión de los nervios de la pelvis VÍSCERAS PÉLVICAS Órganos del sistema urinario Recto TABLA 3-6. Porciones de la uretra masculina CUADRO AZUL: Órganos urinarios y recto. Afectación yatrógena de la vascularización ureteral. Cálculos ureterales. Cistocele-hernia de la vejiga. Cistotomía suprapúbica. Rotura vesical. Cistoscopia. Diferencias clínicamente relevantes entre las uretras masculina y femenina. Tacto rectal. Resección del recto (rectectomía) Órganos genitales internos masculinos CUADRO AZUL: Genitales internos masculinos. Esterilización masculina. Abscesos en las vesículas seminales. Hipertrofia prostática Órganos genitales internos femeninos CUADRO AZUL: Genitales internos femeninos. Infecciones del tracto genital femenino. Permeabilidad de las trompas uterinas. Ligadura de las trompas uterinas. Embarazo ectópico tubárico. Vestigios de los conductos embrionarios. Útero bicorne. Disposición del útero y prolapso uterino. Exploración manual del útero. Cambios en la anatomía normal del útero durante la vida. Cáncer de cuello uterino, exploración del cuello uterino y citología vaginal. Histerectomía. Distensión vaginal. Exploración manual de la vagina. Fístulas vaginales. Culdoscopia y culdocentesis. Exploración laparoscópica de las vísceras pélvicas. Anestesia durante el parto Drenaje linfático de las vísceras pélvicas TABLA 3-7. Drenaje linfático de las estructuras de la pelvis y el periné PERINÉ Fascias y espacios perineales del triángulo urogenital Características del triángulo anal TABLA 3-8. Arterias del periné CUADRO AZUL: Periné. Rotura del cuerpo perineal. Episiotomía. Rotura de la uretra en el hombre y extravasación de orina. Emaciación y prolapso rectal. La línea pectínea, un punto de referencia clínicamente importante. Fisuras anales y abscesos isquioanales y perianales. Hemorroides. Incontinencia anorrectal Triángulo urogenital masculino TABLA 3-9. Músculos del periné CUADRO AZUL: Triángulo urogenital masculino. Sondaje uretral. Distensión del escroto. Palpación de los testículos. Hipospadias. Fimosis, parafimosis y circuncisión. Impotencia y disfunción eréctil Triángulo urogenital femenino TABLA 3-10. Nervios del periné CUADRO AZUL: Triángulo urogenital femenino. Circuncisión femenina. Traumatismo vulvar. Infección de las glándulas vestibulares mayores. Bloqueo de los nervios pudendo e ilioinguinal. Ejercicios para desarrollar los músculos perineales femeninos. Vaginismo DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DE LA PELVIS Y EL PERINÉ Resonancia magnética INTRODUCCIÓN A LA PELVIS Y EL PERINÉ En el lenguaje común, la pelvis (del latín, cuenco) es la parte del tronco situada inferoposterior al abdomen y constituye el área de transición entre el tronco y los miembros inferiores. La cavidad pélvica es la porción más inferior de la cavidad abdominopélvica. Anatómicamente, la pelvis es el espacio o compartimento rodeado por la cintura pélvica (pelvis ósea), parte del esqueleto apendicular del miembro inferior (fig. 3-1). La pelvis se subdivide en pelvis mayor y pelvis menor. La pelvis mayor está rodeada por la cintura pélvica. Está ocupada por las vísceras abdominales inferiores, a las que proporciona una protección similar a la que la caja torácica inferior da a las vísceras abdominales superiores. La pelvis menor está rodeada por la porción inferior de la cintura, que proporciona el marco esquelético de la cavidad pélvica y el periné, compartimentos del tronco separados por el diafragma pélvico musculofascial. La pelvis está cubierta o solapada por la pared anterolateral del abdomen anteriormente, la región glútea del miembro inferior posterolateralmente, y el periné inferiormente. 1 El término periné se ha utilizado de formas diferentes, en idiomas diferentes y en circunstancias diferentes. En su sentido más estricto, y en obstetricia, se ha utilizado para referirse al área superficial del cuerpo perineal, entre la vulva o el escroto y el ano o el propio cuerpo perineal. En un sentido intermedio, sólo incluye la región perineal, una región superficial limitada por los muslos lateralmente, el monte del pubis anteriormente, y el cóccix posteriormente. En su sentido más amplio, tal como se utiliza en la Terminologia Anatomica (la terminología anatómica internacional) y en la presente obra, se refiere a la región del cuerpo que incluye todas las estructuras de los triángulos anal y urogenital, superficiales y profundas, que se extienden superiormente hasta la fascia del diafragma pélvico. El término periné1 se refiere tanto al área del tronco situada entre los muslos y las nalgas, que se extiende desde el pubis hasta el cóccix, como al compartimento aplanado que se sitúa profundo (superior) a esta área e inferior al diafragma pélvico. El periné comprende el ano y los genitales externos: el pene y el escroto en el varón, y la vulva en la mujer. CINTURA PÉLVICA La cintura pélvica es un anillo óseo, en forma de cuenco, que conecta la columna vertebral con los dos fémures. Sus funciones son: • Resistir el peso de la parte superior del cuerpo en posición sentada y erecta. • Transferir el peso desde el esqueleto axial al de los miembros inferiores durante la bipedestación y la marcha. • Proporcionar una inserción para los potentes músculos locomotores y posturales, y para los músculos de la pared abdominal, resistiendo las fuerzas generadas por sus acciones. Por lo tanto, la cintura pélvica es fuerte y rígida, sobre todo si se compara con la cintura escapular. Otras funciones de la pelvis ósea son: • Contener y proteger las vísceras pélvicas (porciones inferiores de las vías urinarias y los órganos reproductores internos) y las vísceras abdominales inferiores (intestinos), a la vez que permite el paso de sus porciones terminales (y, en las mujeres, de un feto a término) a través del periné. • Proporcionar sostén a las vísceras abdominopélvicas y al útero grávido (gestante). • Proporcionar inserción para los cuerpos eréctiles de los genitales externos. • Proporcionar inserción para los músculos y las membranas que ayudan a las funciones antes citadas, formando el suelo de la pelvis y llenando los espacios que existen en él o a su alrededor. FIGURA 3-1. Pelvis y periné. A y B) La pelvis (verde) es el espacio situado dentro de la cintura pélvica, recubierto externamente por las regiones abdominal y glútea, el periné y la parte baja del dorso. Por tanto, la pelvis carece de superficies exteriores. La pelvis mayor (verde claro) es pélvica en cuanto a sus límites óseos, pero es abdominal por su contenido. La pelvis menor (verde oscuro) proporciona el marco óseo (esqueleto) para la cavidad pélvica y el periné profundo. Huesos y características de la pelvis ósea En los individuos maduros, la pelvis ósea está formada por tres huesos (fig. 3-2 A): • Los huesos coxales derecho e izquierdo, que son dos huesos grandes, de forma irregular, cada uno de ellos formado por la fusión de tres huesos: el ilion, el isquion y el pubis. • El sacro, formado por la fusión de cinco vértebras sacras, inicialmente separadas. Las caras internas (mediales o pélvicas) de los huesos coxales limitan la pelvis, formando sus paredes laterales; estas caras se estudiarán en detalle en este capítulo. Sus caras externas, cuya función principal es proporcionar inserción para los músculos del miembro inferior, se estudian en el capítulo 5. Como forman parte de la columna vertebral, el sacro y el cóccix se estudian con detalle en el capítulo 4. En los lactantes y los niños, los huesos coxales constan de tres huesos separados que se unen mediante el cartílago trirradiado en el acetábulo (fig. 3-2 B), la depresión en forma de copa que hay en la cara lateral del hueso coxal, que se articula con la cabeza del fémur. Tras la pubertad, el ilion, el isquion y el pubis se fusionan para formar el hueso coxal. Los dos huesos coxales se unen por medio de la sínfisis del pubis, anteriormente, y con el sacro a través de las articulaciones sacroilíacas, posteriormente, para formar la cintura pélvica. El ilion es la parte superior, aplanada y en forma de abanico, del hueso coxal (fig. 3-2 B y C). El ala del ilion corresponde al país del abanico, y el cuerpo del ilion a su mango. En su cara externa, el cuerpo del ilion forma la parte superior del acetábulo. La cresta ilíaca, el borde del abanico, presenta una curva que sigue el contorno del ala entre las espinas ilíacas anterior superior y posterior superior. La porción anterior cóncava del ala forma la fosa ilíaca. Posteriormente, la cara sacropelviana del ilion presenta una cara auricular y una tuberosidad ilíaca, para las articulaciones sinovial y sindesmótica con el sacro, respectivamente. El isquion tiene un cuerpo y una rama. El cuerpo del isquion forma la porción posterior del acetábulo, y la rama del isquion forma parte del foramen (agujero) obturado. La gran protuberancia posteroinferior del isquion es la tuberosidad isquiática. La pequeña proyección puntiaguda posterior, cercana a la unión de la rama y el cuerpo, es la espina isquiática. La concavidad situada entre la espina isquiática y la tuberosidad isquiática es la incisura isquiática menor. La concavidad más grande, la incisura isquiática mayor, se sitúa superior a la espina isquiática y está formada en parte por el ilion. E l pubis es un hueso angulado que consta de una rama superior del pubis, la cual constituye la porción anterior del acetábulo, y una rama inferior del pubis, incluida en el límite inferior del foramen obturado. En la parte anterior del cuerpo del pubis hay un engrosamiento, la cresta del pubis, que termina lateralmente como un abultamiento, el tubérculo del pubis o espina púbica. La parte lateral de la rama superior del pubis tiene una cresta oblicua, el pecten del pubis (cresta pectínea). La pelvis ósea está dividida en pelvis mayor (falsa) y pelvis menor (verdadera) por el plano oblicuo de la abertura superior de la pelvis o estrecho superior de la pelvis (figs. 3-1 A y 3-2 A). El reborde óseo que rodea y define esta abertura superior es la línea terminal, formada por: FIGURA 3-2. Cintura pélvica. A y B) Características anatómicas (A) y radiológicas (B) de la cintura pélvica. La cintura pélvica está formada por los dos huesos coxales (del esqueleto del miembro inferior) anterior y lateralmente, y por el sacro (del esqueleto axial) posteriormente. C) El hueso coxal se encuentra en posición anatómica cuando la espina ilíaca anterior superior y la cara anterior del pubis se encuentran en el mismo plano vertical. El coxal preadolescente está formado por tres huesos—ilion, isquion y pubis—que confluyen en el acetábulo, con forma de copa. Antes de fusionarse, los huesos están unidos por un cartílago trirradiado a lo largo de una línea en forma de Y (azul). D) Coxal derecho de un adulto en posición anatómica que muestra los huesos fusionados. (B por cortesía del Dr. E.L. Lansdown, Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.) • El promontorio y el ala del sacro (cara superior de su porción lateral, adyacente al cuerpo del sacro). • La línea terminal derecha e izquierda, que juntas forman una cresta oblicua continua consistente en: • La línea arqueada sobre la cara interna del ilion. • El pecten del pubis (línea pectínea) y la cresta del pubis, que forman el borde superior de la rama superior y del cuerpo del pubis. El arco del pubis está formado por las ramas isquiopubianas (ramas inferiores del pubis y del isquion unidas) de ambos lados (v. fig. 3-2 A y C). Estas ramas se unen en la sínfisis del pubis, y sus bordes inferiores definen el ángulo subpubiano (fig. 3-3). La anchura del ángulo subpubiano está determinada por la distancia entre las tuberosidades isquiáticas derecha e izquierda, que puede medirse mediante un tacto vaginal. La abertura inferior de la pelvis, o estrecho inferior de la pelvis, está limitada por (v. figs. 3-1 A y 3-2 A): • El arco del pubis anteriormente. • Las tuberosidades isquiáticas lateralmente. • El borde inferior del ligamento sacrotuberoso (discurre entre el cóccix y la tuberosidad isquiática) posterolateralmente. • El extremo del cóccix posteriormente. La pelvis mayor (falsa) es la porción de la pelvis (v. fig. 3-1): • Superior a la abertura superior de la pelvis. • Limitada por las alas de ambos iliones posterolateralmente y por la cara anterosuperior de la vértebra S1 posteriormente. • Ocupada por algunas vísceras abdominales, como el colon sigmoideo y algunas asas del íleon. La pelvis menor (verdadera) es la porción de la pelvis: • Localizada entre las aberturas superior e inferior de la pelvis. • Limitada por las caras pélvicas de los huesos coxales, el sacro y el cóccix. • Que incluye la cavidad pélvica verdadera y las porciones profundas del periné (compartimento perineal), concretamente las fosas isquioanales (v. fig. 3-1 B). • Con mayor relevancia obstétrica y ginecológica. La superficie cóncava superior del diafragma musculofascial pélvico forma el suelo de la cavidad pélvica verdadera que, por tanto, es más profunda centralmente. La superficie inferior convexa del diafragma pélvico forma el techo del periné, que por tanto es aplanada centralmente y profunda periféricamente. Sus partes laterales (fosas isquioanales) se extienden hacia arriba hasta entrar en la pelvis menor. Los términos pelvis, pelvis menor y cavidad pélvica se usan habitualmente de forma incorrecta, como si fuesen sinónimos. Orientación de la pelvis ósea Cuando una persona está en posición anatómica, las espinas ilíacas anteriores superiores derecha e izquierda y la cara anterior de la sínfisis del pubis se sitúan en el mismo plano vertical (v. fig. 3-2 B y C). Al observar anteriormente una pelvis ósea en esta posición (v. fig. 3-2 A), el extremo del cóccix se ve cerca del centro de la abertura superior de la pelvis, y los huesos púbicos y la sínfisis del pubis constituyen más bien un suelo para sostener el peso que una pared anterior. En la vista medial ( v. fig. 3-1 A), el promontorio del sacro se sitúa directamente superior al centro de la abertura inferior de la pelvis (localización del cuerpo perineal). Por lo tanto, el eje curvo de la pelvis cruza el eje de la cavidad abdominal formando un ángulo oblicuo. La pelvis ósea del hombre y de la mujer difiere en varios aspectos (fig. 3-3; tabla 3-1). Estas diferencias sexuales se relacionan principalmente con la complexión más pesada y los músculos más grandes de la mayoría de los hombres, y con la adaptación de la pelvis (sobre todo de la pelvis menor) en las mujeres para el parto. (V. cuadro azul «Variaciones de la pelvis masculina y femenina», p. 334.) Articulaciones y ligamentos de la cintura pélvica Las principales articulaciones de la pelvis son las articulaciones sacroilíacas y la sínfisis del pubis (fig. 3-4). Las articulaciones sacroilíacas unen el esqueleto axial (esqueleto del tronco, formado a este nivel por la columna vertebral) con el esqueleto apendicular inferior (esqueleto de los miembros inferiores). Las articulaciones lumbosacra y sacrococcígea, a pesar de pertenecer al esqueleto axial, están directamente relacionadas con la cintura pélvica. Unos ligamentos fuertes sujetan y refuerzan estas articulaciones. ARTICULACIONES SACROILÍACAS La s articulaciones sacroilíacas son articulaciones complejas, fuertes, que soportan peso, y constan de una articulación sinovial anterior (entre las caras auriculares del sacro y el ilion, cubiertas por cartílago articular) y una sindesmosis posterior (entre las tuberosidades de los mismos huesos) (fig. 3-4 B). Las superficies (caras) auriculares de la articulación sinovial presentan elevaciones y depresiones, irregulares pero congruentes, que encajan entre sí (fig. 3-5 A y C). Las articulaciones sacroilíacas difieren de la mayor parte de las articulaciones sinoviales en que permiten una movilidad limitada, una consecuencia de su función de transmisión del peso de la mayor parte del cuerpo hacia los huesos coxales. El peso se transfiere desde el esqueleto axial a los dos iliones a través de los ligamentos sacroilíacos (fig. 3-4 A), y luego a los fémures durante la bipedestación y a las tuberosidades isquiáticas durante la sedestación. Mientras las caras articulares estén en estrecho contacto, las articulaciones sacroilíacas se mantendrán estables. A diferencia de la piedra angular del centro de un arco, el sacro está suspendido entre los huesos ilíacos, y firmemente unido a ellos por los ligamentos sacroilíacos posteriores e interóseos (fig. 3-5 A). Los delgados ligamentos sacroilíacos anteriores forman simplemente la parte anterior de la cápsula fibrosa de la porción sinovial de la articulación (figs. 3-5 A y 3-6). Los abundantes ligamentos sacroilíacos interóseos (situados profundos entre las tuberosidades del sacro y el ilion, y que ocupan un área de unos 10 cm2), son las principales estructuras que intervienen en la transferencia del peso de la parte superior del cuerpo, desde el esqueleto axial a los dos iliones del esqueleto apendicular (fig. 3-5 A). Los ligamentos sacroilíacos posteriores constituyen la continuación posterior externa de la misma masa de tejido fibroso (figs. 3-5 A y 3-6). Como las fibras de los ligamentos interóseos y sacroilíacos posteriores discurren oblicuamente hacia arriba y hacia fuera desde el sacro, el peso axial que presiona el sacro hacia abajo en realidad tira de los iliones hacia dentro (medialmente), de manera que comprimen al sacro entre ellos, encajando con fuerza las superficies congruentes, pero irregulares, de las articulaciones sacroilíacas. Los ligamentos iliolumbares participan en este mecanismo como ligamentos auxiliares (fig. 3-6). FIGURA 3-3. Cinturas pélvicas masculina y femenina. Los arcos del pubis, o ángulos subpubianos, de cada sexo (masculino = rojo; femenino = verde) pueden reproducirse aproximadamente separando los dedos índice y medio (lo que evidencia el estrecho ángulo subpubiano de la pelvis masculina) o los dedos pulgar e índice (lo que muestra el ángulo subpubiano más ancho de la pelvis femenina). FIGURA 3-4. Articulaciones de la cintura pélvica. A) Las articulaciones sacroilíacas unen los esqueletos axial y apendicular inferior. Las articulaciones lumbosacra y sacrococcígea son articulaciones del esqueleto axial relacionadas directamente con la cintura pélvica. B) Superficies auriculares y tuberosidades del ilion y el sacro en una vista en «libro abierto». Inferiormente, los ligamentos sacroilíacos posteriores reciben fibras que se extienden desde el borde posterior de los iliones (entre las espinas ilíacas posterior superior y posterior inferior) y la base del cóccix para formar el sólido ligamento sacrotuberoso (fig. 3-6). Este ligamento pasa desde el ilion posterior y el sacro y cóccix laterales hasta la tuberosidad isquiática, transformando la incisura isquiática del hueso coxal en un gran foramen isquiático. El ligamento sacroespinoso, que pasa desde el sacro y el cóccix laterales hasta la espina isquiática, divide de nuevo este foramen en los forámenes isquiáticos mayor y menor. Generalmente, el movimiento de la articulación sacroilíaca está limitado, por el encajamiento de los huesos articulados y los ligamentos sacroilíacos, a ligeros movimientos de deslizamiento y de rotación (fig. 3-5 D). Tras un salto desde una altura elevada o al levantar pesos en posición erecta, se transmite al extremo superior del sacro una fuerza considerable a través de los cuerpos de las vértebras lumbares. Como esta transferencia de peso se produce anteriormente al eje de las articulaciones sacroilíacas, tiende a empujar a la parte superior del sacro inferior y anteriormente. No obstante, la rotación del sacro superior es resistida por los fuertes ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso, que anclan el extremo inferior del sacro al isquion, evitando su rotación superior y posterior (figs. 3-5 D y 3-6). Estos ligamentos sólo permiten un limitado movimiento ascendente del extremo inferior del sacro respecto a los huesos coxales, lo que proporciona resistencia a la región sacroilíaca cuando la columna vertebral soporta aumentos de peso o de presión repentinos. SÍNFISIS DEL PUBIS La sínfisis del pubis secundaria está formada por el disco fibrocartilaginoso interpúbico y los ligamentos circundantes que unen los cuerpos de ambos pubis en el plano medio (fig. 3-7). Generalmente, el disco interpúbico es más ancho en la mujer. Los ligamentos que unen ambos huesos están engrosados en los bordes superior e inferior de la sínfisis para formar los ligamentos superior e inferior del pubis. El ligamento superior del pubis conecta las caras superiores de los cuerpos del pubis y el disco interpúbico, extendiéndose lateralmente hasta los tubérculos del pubis. El ligamento inferior del pubis (arqueado del pubis) es un grueso arco de fibras que conecta las caras inferiores de los componentes de la articulación, redondeando el ángulo subpubiano cuando forma el vértice del arco del pubis (v. fig. 3-3). Las fibras decusadas de las inserciones tendinosas de los músculos recto del abdomen y oblicuo externo del abdomen también refuerzan, anteriormente, la sínfisis del pubis (v. cap. 2). ARTICULACIONES LUMBOSACRAS Las vértebras L5 y S1 se articulan anteriormente mediante la articulación intervertebral formada por el disco intervertebral L5-S1 situado entre sus cuerpos (fig. 3-4 A) y las dos articulaciones cigapofisarias posteriores entre los procesos (apófisis) articulares de estas vértebras (v. fig. 3-1). Las caras articulares de la vértebra S1 orientadas posteromedialmente encajan con las caras articulares inferiores de la vértebra L5, que se orientan anterolateralmente, con lo cual se evita que L5 se deslice anteriormente por la inclinación del sacro. Estas articulaciones están reforzadas además por los ligamentos iliolumbares en forma de abanico, que irradian desde los procesos transversos de L5 a ambos iliones (fig. 3-6). ARTICULACIÓN SACROCOCCÍGEA L a articulación sacrococcígea es una articulación cartilaginosa secundaria (fig. 3-4 A) con un disco intervertebral. Fibrocartílago y ligamentos unen el vértice del sacro a la base del cóccix. Los ligamentos sacrococcígeos anterior y posterior son cintas largas que refuerzan la articulación (fig. 3-6). FIGURA 3-5. Articulaciones sacroilíacas y sínfisis del pubis, con sus ligamentos. A) Mitad posterior de una sección coronal que muestra la cintura pélvica y sus articulaciones sacroilíacas. Los fuertes ligamentos interóseos sacroilíacos se sitúan profundos (anteroinferiores) a los ligamentos sacroilíacos posteriores, y están formados por fibras más cortas que conectan la tuberosidad del sacro con la tuberosidad del ilion, suspendiendo el sacro de los dos iliones (ilion derecho e izquierdo) del mismo modo que la porción central de un puente colgante está suspendido por ambos extremos de los pilares. B) TC de las porciones sinovial y sindesmótica de la articulación sacroilíaca. C) Como las caras articulares son irregulares y ligeramente oblicuas, las partes anterior y posterior de la articulación se ven separadas en las radiografías anteroposteriores. D) El peso del cuerpo se transmite al sacro anterior a su eje de rotación en la articulación sacroilíaca. Los fuertes ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso, que anclan el sacro inferior y el cóccix al isquion, se oponen a la rotación anterior e inferior del sacro superior provocada por la transmisión de los aumentos de peso o de fuerza sobre el sacro. FIGURA 3-6. Ligamentos de la cintura pélvica. Los ligamentos de la articulación coxal (que se muestran sin rotular) se identificarán en el capítulo 5. FIGURA 3-7. Sínfisis del pubis. A) La sínfisis del pubis es una articulación cartilaginosa secundaria entre los cuerpos de los huesos púbicos. B) Aspecto radiográfico de la sínfisis del pubis en posición anatómica. En esta posición, los cuerpos de los huesos del pubis son prácticamente horizontales y la articulación se ve acortada. CINTURA PÉLVICA Variaciones de la pelvis masculina y femenina Aunque las diferencias anatómicas entre las pelvis masculina y femenina suelen ser claras, la pelvis de cualquier persona puede presentar características del sexo contrario. Los tipos de pelvis que se muestran en la figura C3-1 A y C son los más habituales en los hombres, los tipos B y A en las mujeres blancas, y los tipos B y C en las mujeres negras; el tipo D es infrecuente en ambos sexos. La pelvis ginecoide es el tipo femenino normal (fig. C3-1 B); su abertura (estrecho) superior presenta típicamente una forma redondeada oval y un diámetro transverso ancho. Una pelvis platipeloide o marcadamente androide (masculina o en embudo) en una mujer puede comportar riesgos durante el parto vaginal (fig. C3-1 A). E n medicina forense (aplicación de los conocimientos médicos y anatómicos a efectos legales), la identificación de restos óseos humanos suele incluir la determinación del sexo. Uno de los principales focos de atención es la pelvis ósea, ya que las diferencias sexuales suelen ser claramente apreciables. Incluso los fragmentos de la pelvis ósea ayudan a determinar el sexo. Diámetros (conjugados) pélvicos El tamaño de la pelvis menor es especialmente importante en obstetricia, ya que constituye el conducto óseo a través del cual pasará el feto durante el parto vaginal. Para determinar la capacidad de la pelvis femenina para dar a luz, se obtienen de forma radiográfica los diámetros de la pelvis menor, o manualmente durante una exploración pélvica. El diámetro anteroposterior mínimo de la pelvis menor, el conjugado verdadero obstétrico, desde el centro del promontorio del sacro hasta el borde posterosuperior (el punto más cercano) de la sínfisis del pubis (fig. C3-2 A y B), es la distancia fija más estrecha a través de la cual tendrá que pasar la cabeza del niño durante el parto vaginal. Sin embargo, esta distancia no puede medirse directamente durante la exploración pélvica, debido a la presencia de la vejiga urinaria. Por ello, se mide el conjugado diagonal (fig. C3-2 B) palpando el promontorio del sacro con la punta del dedo medio, utilizando la otra mano para marcar el nivel del borde inferior de la sínfisis del pubis en la mano del examinador (fig. C3-2 C). Al retirar la mano, se mide la distancia entre la punta del dedo índice (1,5 cm más corto que el dedo medio) y el nivel marcado en la sínfisis del pubis para calcular el conjugado verdadero (obstétrico), que debería ser de 11,0 cm o mayor.  FIGURA C3-1. FIGURA C3-2. En todas las pelvis óseas, las espinas isquiáticas se extienden una hacia la otra, y la distancia interespinosa entre ellas es normalmente la parte más estrecha del conducto de la pelvis (el paso a través de la abertura superior de la pelvis, la pelvis menor, y la abertura inferior de la pelvis) que tendrá que atravesar la cabeza del niño durante el parto (fig. C3-2 B), pero no es una distancia fija (v. cuadro azul «Relajación de los ligamentos pélvicos y aumento de la movilidad articular durante el embarazo»). Durante una exploración pélvica, si las espinas isquiáticas están lo bastante separadas como para permitir el paso de tres dedos entre los lados de la vagina, se considera que el ángulo subpubiano es suficientemente ancho para permitir el paso de una cabeza de tamaño medio de un feto a término. Fracturas de la pelvis En los accidentes con aplastamiento (como cuando cae un objeto pesado sobre la pelvis, fig. C3-3 A) se produce una compresión anteroposterior de la pelvis. Este tipo de traumatismo suele producir fracturas de las ramas del pubis. Cuando la pelvis se comprime lateralmente, los acetábulos y los iliones se comprimen y aproximan entre sí, y pueden fracturarse. Las fracturas del anillo óseo pélvico son casi siempre múltiples, o bien una combinación de fractura y luxación articular. Esto se puede comprobar tratando de romper una rosquilla sólo por un punto. Algunas fracturas pélvicas se producen por arrancamientos óseos debidos a los fuertes ligamentos asociados a las articulaciones sacroilíacas. (Estos ligamentos se muestran en las figs. 3-3 y 3-4 A.) Las fracturas pélvicas pueden estar provocadas por traumatismos directos sobre los huesos de la pelvis, como sucede en un accidente de automóvil (fig. C3-3 A), o por fuerzas transmitidas a estos huesos desde los miembros inferiores en las caídas de pie (fig. C3-3 B). Las zonas débiles de la pelvis, que es donde suelen tener lugar las fracturas, son las ramas del pubis, los acetábulos (o el área inmediatamente circundante), la región de las articulaciones sacroilíacas y las alas del íleon. Las fracturas pélvicas pueden lesionar tejidos blandos, vasos sanguíneos, nervios y órganos pélvicos. Las fracturas de la región puboobturatriz son relativamente frecuentes y suelen complicarse, debido a su relación con la vejiga urinaria y la uretra, que pueden romperse o desgarrarse. Las caídas de pie o de nalgas desde una escalera de mano alta pueden empujar la cabeza del fémur a través del acetábulo hasta la cavidad pélvica, y lesionar vísceras pélvicas, nervios y vasos. En los sujetos menores de 17 años de edad, el acetábulo puede romperse por el cartílago trirradiado en sus tres porciones embrionarias (fig. 3-2 C), o pueden desgarrarse los bordes óseos acetabulares. FIGURA C3-3. Relajación de los ligamentos pélvicos y aumento de la movilidad articular durante el embarazo La cavidad del disco interpúbico, más grande en la mujer (v. fig. 3-3), incrementa su tamaño durante el embarazo. Este cambio aumenta la circunferencia de la pelvis menor y contribuye a aumentar la flexibilidad de la sínfisis del pubis. La elevación de las concentraciones de hormonas sexuales y la presencia de la hormona relaxina hacen que las articulaciones y los ligamentos pélvicos se relajen durante la segunda mitad del embarazo y aumente la movilidad de las articulaciones de la pelvis. La relajación de las articulaciones sacroilíacas y de la sínfisis del pubis permite un aumento de hasta un 10 % a 15 % en los diámetros (fundamentalmente el transverso, incluida la distancia interespinosa, fig. C3-2 A), y facilita el paso del feto a través del conducto pélvico (canal del parto). El cóccix también puede desplazarse posteriormente. El único diámetro que no se ve afectado es el conjugado verdadero (obstétrico), entre el promontorio del sacro y la cara posterosuperior de la sínfisis del pubis (fig. C3-2 A y B). La relajación de los ligamentos sacroilíacos hace que el mecanismo de encaje de las articulaciones sacroilíacas sea menos eficaz, al permitir una mayor rotación de la pelvis, y contribuye a la postura lordótica que, con frecuencia, se adopta durante el embarazo al variar el centro de gravedad. La relajación no se limita a los ligamentos de la pelvis, de modo que en las etapas finales del embarazo aumenta la posibilidad de sufrir luxaciones articulares. Espondilólisis y espondilolistesis  La espondilólisis es un defecto por el cual parte de un arco vertebral (la proyección posterior del cuerpo vertebral que rodea el conducto vertebral y contiene los procesos articulares, transversos y espinosos) queda separado del cuerpo. La espondilólisis de la vértebra L5 provoca la separación del cuerpo vertebral y de la parte de su arco vertebral que contiene el proceso articular inferior (fig. C3-4 A). El proceso articular inferior de L5 normalmente se encaja con los procesos articulares del sacro. Cuando el defecto es bilateral, el cuerpo de la vértebra L5 puede deslizarse anteriormente sobre el sacro (espondilolistesis) y solaparse con el promontorio del sacro (fig. C3-4 A a C). La intrusión del cuerpo de L5 en la abertura superior de la pelvis disminuye el diámetro anteroposterior de dicha abertura, lo que puede interferir con el parto. También puede comprimir nervios espinales, provocando lumbalgia o ciatalgia. FIGURA C3-4. A) Comparación entre una vértebra L5 normal, con unos procesos articulares intactos que impiden la espondilolistesis, y una vértebra L5 con espondilólisis (A) que provoca espondilolistesis (B). B) Interpretación de una radiografía (C) que muestra una espondilólisis con espondilolistesis. Los obstetras exploran la espondilolistesis deslizando los dedos sobre los procesos espinosos lumbares. La presencia de un proceso L5 prominente indica que la parte anterior de L5 y la columna vertebral que se encuentra superior a ella pueden haberse desplazado anteriormente respecto al sacro y al arco vertebral de L5. Para confirmar el diagnóstico y medir el diámetro anteroposterior de la abertura superior de la pelvis se utilizan técnicas de diagnóstico por la imagen, como la resonancia magnética (RM) sagital. Puntos fundamentales PELVIS Y CINTURA PÉLVICA Pelvis. La pelvis es el espacio rodeado por la cintura pélvica (pelvis ósea), que se divide en pelvis mayor (la porción inferior de la cavidad abdominal, que está protegida por las alas de ambos iliones) y pelvis menor (el espacio situado dentro del anillo óseo de la pelvis por debajo de la línea terminal). La pelvis menor proporciona un marco óseo para la cavidad pélvica y el periné, que están separados por el diafragma pélvico musculofascial. El término periné se refiere tanto a la región que incluye el ano y los genitales externos como a un compartimento aplanado profundo a dicha región. La pared anterolateral inferior del abdomen, la región glútea y el periné cubren la pelvis. Cintura pélvica. La cintura pélvica (pelvis ósea) es un anillo óseo articulado que está formado por el sacro y los dos huesos coxales. Mientras que la pelvis ósea forma parte del esqueleto apendicular del miembro inferior, el sacro también forma parte del esqueleto axial, continuándose con las vértebras lumbares superiormente y con el cóccix inferiormente. Los coxales están formados por la fusión del ilion, el isquion y el pubis. Las funciones principales de la pelvis ósea son sostener y transmitir peso; sus funciones secundarias incluyen proteger y sostener las vísceras abdominopélvicas, y albergar y proporcionar inserción para las estructuras de los aparatos genital y urinario. La pelvis ósea está en posición anatómica cuando sus tres puntos más anteriores (las EIAS y la cara anterior de la sínfisis del pubis) se sitúan en el mismo plano vertical. La pelvis femenina y masculina son distintas. Los rasgos característicos de la pelvis femenina normal (ginecoide) reflejan el hecho de que el feto tiene que atravesar el canal pélvico durante el parto. Como las pelvis femeninas atípicas pueden ser incompatibles con un parto vaginal, es importante desde un punto de vista clínico  determinar los diámetros pélvicos. Articulaciones de la pelvis. Las articulaciones sacroilíacas son unas articulaciones sinoviales y sindesmóticas compuestas especializadas, cuyas estructuras reflejan tanto las funciones primarias de la pelvis (soportar y transmitir peso, y estabilizar) como las secundarias (dar a luz). El sacro está suspendido de los iliones por unos fuertes ligamentos interóseos y sacroilíacos posteriores, transmitiendo el peso y estabilizando el anillo óseo de la pelvis. Las articulaciones sinoviales permiten un ligero desplazamiento, pero significativo, durante el parto, cuando la sínfisis del pubis y los ligamentos se han relajado por efecto de las hormonas. Para compensar el peso de la parte superior del cuerpo y las fuerzas adicionales generadas por actividades como saltar y levantar pesos, que se aplican sobre el sacro superior, anterior al eje de rotación de las articulaciones sacroilíacas, el extremo inferior del sacro está anclado al isquion por los densos ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso. CAVIDAD PÉLVICA La cavidad abdominopélvica se extiende superiormente hacia la caja torácica e inferiormente dentro de la pelvis, así sus porciones superior e inferior están relativamente protegidas (fig. 3-8 A). Por tanto, las heridas perforantes del tórax o de la pelvis pueden afectar a la cavidad abdominopélvica y a su contenido. La cavidad pélvica, con forma de embudo, es el espacio limitado periféricamente por las paredes y el suelo de la pelvis formados por hueso, ligamentos y músculo, y constituye la porción posteroinferior de la cavidad abdominopélvica. Se continúa con la cavidad abdominal en la abertura superior de la pelvis, pero forma un ángulo posterior con ella (fig. 3-8 A y C). Aunque son continuas, las cavidades pélvica y abdominal se estudian separadamente a efectos descriptivos, lo que facilita un enfoque regional. Esta cavidad contiene las porciones terminales de uréteres, vejiga urinaria, recto, órganos genitales pélvicos, vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. Además de estas vísceras propias de la pelvis, también contiene lo que podría considerarse como un desbordamiento de las vísceras abdominales: asas de intestino delgado (principalmente íleon) y, con frecuencia, intestino grueso (apéndice vermiforme y colon transverso y/o sigmoideo). Está limitada inferiormente por el diafragma pélvico musculofascial, que está suspendido por encima de la abertura (estrecho) inferior de la pelvis (aunque desciende centralmente hasta su nivel), formando el suelo de la pelvis, con forma de cuenco. Se encuentra limitada posteriormente por el cóccix y la porción más inferior del sacro, de forma que la parte superior del sacro forma un techo sobre la mitad posterior de la cavidad (fig. 3-8 A y B). El cuerpo de los huesos del pubis y la sínfisis púbica que los une forman una pared anteroinferior mucho menos profunda (más corta) que la pared posterosuperior y el techo formados por el sacro y el cóccix. Por ello, el eje de la pelvis (una línea en el plano medio definida por el punto central de la cavidad pélvica a cada nivel) es curvo, girando alrededor de la sínfisis del pubis (fig. 3-8 A). La forma curva del eje y la diferencia de profundidad entre las paredes anterior y posterior de la cavidad son factores importantes en la mecánica del paso del feto a través del canal pélvico. Paredes y suelo de la cavidad pélvica La cavidad pélvica tiene una pared anteroinferior, dos paredes laterales, una pared posterior y un suelo (fig. 3-9 A). Sus músculos se ilustran en la figura 3-10; las inserciones proximales y distales, su inervación y sus acciones principales se resumen en la tabla 3-2. PARED ANTEROINFERIOR DE LA PELVIS La pared anteroinferior de la pelvis (en posición anatómica es más un suelo con funciones de sostén que una pared anterior) está formada, principalmente, por los cuerpos y ramas de ambos pubis y la sínfisis del pubis (figs. 3-7 y 3-9 B a D). Participa en el sostén del peso de la vejiga urinaria. PAREDES LATERALES DE LA PELVIS Las paredes laterales de la pelvis están formadas por los huesos coxales derecho e izquierdo; cada uno de ellos incluye un foramen obturado cerrado por la membrana obturatriz (figs. 3-8 C y 3-9 B). La mayor parte de estas paredes están cubiertas y almohadilladas por los músculos obturadores internos (figs. 3-9 C y 3-10 A). Las fibras musculares de cada obturador interno convergen posteriormente, se vuelven tendinosas y giran lateralmente, de forma brusca, para pasar desde su origen en la pelvis menor, a través del foramen isquiático menor, hasta su inserción en el trocánter mayor del fémur. Las superficies mediales de estos músculos están cubiertas por la fascia obturatriz, engrosada en su parte central para formar el arco tendinoso que proporciona fijación al diafragma pélvico (fig. 3-9 D). FIGURA 3-8. Cavidades torácica y abdominopélvica. A y C) Cortes del tronco que muestran la relación de las cavidades torácica y abdominopélvica. Aunque la pelvis mayor y la cavidad pélvica son en realidad continuas, están delimitadas por el plano de la abertura superior de la pelvis (definido por la línea terminal). B) El diafragma pélvico es una barrera dinámica que separa la pelvis menor y el periné, formando el suelo de la primera y el techo del segundo. PARED POSTERIOR (PARED POSTEROLATERAL Y TECHO) En la posición anatómica, la pared posterior de la pelvis consta de una pared y un techo óseos en la línea media (formados por el sacro y el cóccix), y de paredes posterolaterales musculoligamentosas, formadas por las articulaciones sacroilíacas y sus ligamentos asociados junto con los músculos piriformes (fig. 3-9 A a C). Dichos ligamentos son los ligamentos sacroilíacos anteriores, sacroespinosos y sacrotuberosos. Los músculos piriformes se originan en el sacro superior, lateralmente a los forámenes pélvicos (figs. 3-9 A y 3-10 A); discurren lateralmente abandonando la pelvis menor a través del foramen isquiático mayor, para insertarse en el borde superior del trocánter mayor del fémur (fig. 3-10 B). Estos músculos ocupan gran parte del foramen isquiático mayor, formando las paredes posterolaterales de la cavidad pélvica (fig. 3-9 A). Inmediatamente profundos (anteromediales) a estos músculos (y a menudo incluidos en las fibras musculares) se encuentran los nervios que forman el plexo sacro (fig. 3-9 D). Una hendidura en el borde inferior del músculo piriforme permite el paso de estructuras vasculonerviosas entre la pelvis y el periné, por un lado, y el miembro inferior (región glútea) por el otro. SUELO DE LA PELVIS El suelo de la pelvis está constituido por el diafragma pélvico, en forma de embudo o cuenco, que consta de los músculos elevadores del ano y coccígeos, y las fascias que cubren las caras superior e inferior de estos músculos (figs. 3-9 A, 3-10 C y 3-11; tabla 3-2). El diafragma pélvico se sitúa en la pelvis menor, separando la cavidad pélvica del periné, cuyo techo o límite superior constituye. La inserción del diafragma en la fascia obturatriz divide al obturador interno en una porción pélvica superior y una porción perineal inferior (fig. 3-11 B). Los nervios y vasos obturadores y otras ramas de los vasos ilíacos internos se sitúan medialmente a las porciones pélvicas de los músculos obturadores internos. Los músculos coccígeos se originan en las caras laterales del sacro inferior y el cóccix, y sus fibras musculares se colocan e insertan en la cara profunda del ligamento sacroespinoso (fig. 3-9 B y C). El elevador del ano (una amplia lámina muscular) es la parte más grande e importante del suelo de la pelvis. Los elevadores del ano se insertan en ambos pubis, anteriormente; en las espinas isquiáticas, posteriormente, y en un engrosamiento de la fascia obturatriz (arco tendinoso del músculo elevador del ano), en cada lado. FIGURA 3-9. Suelo y paredes de la pelvis. A) El suelo de la pelvis está formado por el diafragma pélvico, rodeado por y suspendido en parte de la sínfisis del pubis y los huesos púbicos anteriormente, los iliones lateralmente, y el sacro y el cóccix posteriormente. Las ilustraciones B a D muestran la reconstrucción por etapas de las estructuras parietales de la hemipelvis derecha. B) Posterolateralmente, el cóccix y la porción inferior del sacro están fijados a la tuberosidad isquiática por el ligamento sacrotuberoso y a la espina isquiática por el ligamento sacroespinoso. La membrana obturatriz, formada por fibras fuertes entrelazadas, llena el foramen obturado. C) Se añaden los músculos de la pelvis menor. El obturador interno recubre la pared lateral de la pelvis; sus fibras convergen y salen posteriormente a través del foramen isquiático menor (v. ilustración B). D) Se añade el elevador del ano, suspendido de un engrosamiento de la fascia obturatriz (el arco tendinoso), que se extiende desde el cuerpo del pubis hasta la espina isquiática. FIGURA 3-10. Músculos de las paredes y el suelo de la pelvis. A y B) El obturador interno y el piriforme son músculos que actúan sobre el miembro inferior, pero también son componentes de las paredes de la pelvis. C) Los músculos del elevador del ano y el músculo coccígeo constituyen el diafragma pélvico, que forma el suelo de la cavidad pélvica. La fascia que cubre la cara inferior del diafragma pélvico forma el «techo» del periné. Por tanto, el diafragma pélvico se extiende entre las paredes anterior, laterales y posterior de la pelvis menor, dándole el aspecto de una hamaca suspendida de dichas inserciones, y cierra gran parte del anillo de la cintura pélvica. Una hendidura anterior entre los bordes mediales de los músculos elevadores del ano de cada lado—el hiato urogenital—permite el paso de la uretra y, en las mujeres, de la vagina (fig. 3-9 A). FIGURA 3-11. Diafragma pélvico y ano-recto in situ. A y B) Los componentes del diafragma de la pelvis (elevador del ano y coccígeo) forman el suelo de la cavidad pélvica y el techo del periné. B) En un corte transversal se aprecia la forma de cuenco de la pelvis, a la que debe su nombre. Las fosas isquioanales llenas de grasa del periné también se sitúan dentro del anillo óseo de la pelvis menor. El elevador del ano consta de tres porciones, a menudo mal delimitadas, cada una de ellas denominada de acuerdo con la inserción y el recorrido de sus fibras (figs. 3-9 A y D, 3-10 C y 3-11): • El músculo puborrectal, formado por la porción medial, más gruesa y estrecha, del elevador del ano, que se continúa entre las caras posteriores de los cuerpos de los pubis derecho e izquierdo. Forma un asa muscular, en forma de U (asa puborrectal), que discurre posteriormente a la unión anorrectal (fig. 3-12) y limita el hiato urogenital. Esta porción tiene un papel fundamental en el mantenimiento de la continencia fecal. • El músculo pubococcígeo, la porción intermedia, más ancha pero más delgada, del elevador del ano. Se origina lateralmente al puborrectal, en la cara posterior del cuerpo del pubis y en la parte anterior del arco tendinoso (figs. 3-9 A y D, 3-10 C y 3-11). Discurre posteriormente en un plano casi horizontal. Las fibras laterales se insertan posteriormente en el cóccix, y las mediales se fusionan con las del lado opuesto para formar parte del cuerpo o ligamento anococcígeo entre el ano y el cóccix (conocido frecuentemente en clínica como «placa del elevador»). Los haces musculares más cortos del pubococcígeo, que se extienden medialmente y se fusionan con la fascia alrededor de las estructuras de la línea media, se denominan según la estructura cercana a su terminación: pubovaginal (en la mujer), puboprostático (en el hombre), puboperineal y puboanal. FIGURA 3-12. Músculo puborrectal. Se ha eliminado la mayor parte del hueso coxal para mostrar que esta parte del elevador del ano está formada por fibras musculares continuas que siguen un curso en U alrededor de la unión anorrectal. Así, el músculo puborrectal forma una especie de cabestrillo, que se encarga de mantener el ángulo anorrectal (curvatura perineal). • El músculo iliococcígeo, la porción posterolateral del elevador del ano, se origina en la parte posterior del arco tendinoso y la espina isquiática; es delgado y a menudo está poco desarrollado (parece más una aponeurosis que un músculo), y también se mezcla con el cuerpo anococcígeo, posteriormente. El elevador del ano forma un suelo dinámico que sostiene las vísceras abdominopélvicas. Casi siempre se encuentra en contracción tónica, para sostener estas vísceras y ayudar a mantener la continencia urinaria y fecal. Se contrae activamente durante actividades como la espiración forzada, la tos, el estornudo, el vómito y en la fijación del tronco durante los movimientos enérgicos de los miembros superiores, como ocurre al levantar un objeto pesado, principalmente para aumentar el sostén de las vísceras durante períodos de aumento de la presión intraabdominal, y quizás de forma secundaria para contribuir a aumentar la presión (para colaborar en la expulsión). Atravesado centralmente por el conducto anal, el elevador el ano tiene forma de embudo, y el puborrectal forma un asa alrededor del «cuello del embudo»; su contracción tónica lo curva anteriormente. La contracción activa de la porción puborrectal (voluntaria) es importante para mantener la continencia fecal inmediatamente después del llenado rectal, o durante el peristaltismo, cuando el recto está lleno y el músculo involuntario del esfínter está inhibido (relajado). El elevador del ano tiene que relajarse para permitir la defecación y la micción. El aumento de la presión intraabdominal necesario para defecar se consigue por la contracción del diafragma (torácico) y los músculos de la pared anterolateral del abdomen. Actuando conjuntamente, las porciones del elevador del ano elevan el suelo de la pelvis tras su relajación y el consiguiente descenso del diafragma pélvico que se produce durante la micción y la defecación. Peritoneo y cavidad peritoneal de la pelvis El peritoneo parietal que tapiza la cavidad abdominal se continúa inferiormente hacia el interior de la cavidad pélvica, sin alcanzar el suelo de la pelvis. Se refleja sobre las vísceras pélvicas, permaneciendo separado del suelo pélvico por dichas vísceras y la fascia pélvica circundante (tabla 3-3). Excepto los ovarios y las trompas uterinas, las vísceras pélvicas no están envueltas completamente por peritoneo, situándose mayoritariamente inferiores a éste. Únicamente sus caras superiores y superolaterales están recubiertas de peritoneo. Sólo las trompas uterinas (salvo sus orificios abdominales, que están abiertos) son intraperitoneales y están suspendidas por un mesenterio. Los ovarios, aunque también están suspendidos en la cavidad peritoneal por un mesenterio, no están cubiertos por peritoneo; se cubren con un epitelio especial, relativamente mate, de células cúbicas (epitelio germinal). Una capa areolar laxa (adiposa) entre la fascia transversal (transversalis) y el peritoneo parietal de la porción inferior de la pared anterolateral del abdomen permite a la vejiga urinaria expandirse entre esas capas cuando se llena de orina. La región superior de la vejiga (1 en la tabla 3-3) es el único lugar donde el peritoneo parietal no está unido firmemente a las estructuras subyacentes. Por ello, el nivel en que el peritoneo se refleja sobre la cara superior de la vejiga y crea la fosa supravesical (2 en la tabla 3-3) es variable, ya que depende del grado de repleción vesical. El peritoneo crea diversos pliegues y fosas, a medida que se refleja desde la pared abdominopélvica sobre las vísceras y fascias pélvicas (2-7 en la tabla 3-3). En las mujeres, cuando el peritoneo de la línea media o cercano a ella alcanza el borde posterior del techo de la vejiga, se refleja sobre la cara anterior del útero en el istmo uterino (v. «Órganos genitales internos femeninos», p. 382); por tanto, no está relacionado con la porción anterior del fórnix vaginal, que tiene una situación subperitoneal. El peritoneo pasa por encima del fondo y desciende por toda la cara posterior del útero sobre la pared posterior de la vagina antes de reflejarse superiormente sobre la pared anterior del recto inferior (ampolla rectal). El «fondo de saco» que se forma entre el útero y el recto es el fondo de saco rectouterino (de Douglas) (6 en la tabla 3-3 C). A menudo se considera la parte media del fondo de saco rectouterino como la prolongación más inferior de la cavidad peritoneal en el sexo femenino, pero sus extensiones laterales a cada lado del recto, las fosas pararrectales, suelen ser más profundas. Unas crestas parietales prominentes, los pliegues rectouterinos, formados por ligamentos fasciales subyacentes, definen los límites laterales de las fosas pararrectales (tabla 3-3 A). A medida que el peritoneo pasa hacia arriba y sobre el útero en el centro de la cavidad pélvica, se extiende un pliegue peritoneal doble, el ligamento ancho del útero, entre el útero y la pared lateral de la pelvis de cada lado, formando una separación entre las fosas paravesicales y las fosas pararrectales de cada lado. Las trompas uterinas, los ovarios, los ligamentos propios del ovario y los ligamentos redondos del útero están englobados por los ligamentos anchos. Las divisiones del ligamento ancho relacionadas con estas estructuras se abordarán más adelante en este capítulo, con el útero. Recuérdese que, en la mujer, la cavidad peritoneal pélvica se comunica con el medio externo a través de las trompas uterinas, el útero y la vagina. En el sexo masculino, cuando el peritoneo pasa hacia arriba y por encima del uréter y el conducto deferente (conducto secretor de los testículos) se forma un suave pliegue o cresta peritoneal, el pliegue ureteral, a cada lado de la vejiga posterior, que separa las fosas paravesicales y pararrectales; en este sentido, es el equivalente masculino del ligamento ancho. Posterior a los pliegues ureterales y lateral al fondo de saco rectovesical central, a menudo el peritoneo desciende caudalmente lo bastante como para cubrir los extremos superiores o las caras posteriores superiores de las vesículas seminales y las ampollas del conducto deferente. Excepto en estos puntos (y en el testículo en su túnica vaginal, que deriva del peritoneo), los órganos reproductores masculinos no están en contacto con el peritoneo. En ambos sexos, el tercio inferior del recto se encuentra por debajo de los límites inferiores del peritoneo (es decir, es subperitoneal), el tercio medio está cubierto por peritoneo únicamente en su cara anterior, y el tercio superior está cubierto en sus caras anterior y laterales. La unión rectosigmoidea, cerca de la línea terminal, es intraperitoneal. Fascia de la pelvis La fascia de la pelvis es el tejido conectivo que ocupa el espacio entre el peritoneo membranoso y el suelo y las paredes musculares de la pelvis que no está ocupado por órganos pélvicos. Esta «capa» es una continuación de la fascia endoabdominal, más delgada en comparación (excepto alrededor de los riñones), que se sitúa entre las paredes musculares del abdomen y el peritoneo superiormente. Tradicionalmente se describen un componente parietal y un componente visceral de la fascia de la pelvis (fig. 3-13). FASCIA MEMBRANOSA DE LA PELVIS: PARIETAL Y VISCERAL La fascia pélvica parietal es una capa membranosa, de grosor variable, que tapiza la cara interna (profunda o pélvica) de los músculos que forman las paredes y el suelo de la pelvis: obturador interno, piriforme, coccígeo, elevador del ano y parte del esfínter de la uretra. El nombre que se da a la fascia deriva del músculo que engloba (p. ej., fascia obturatriz). Esta capa se continúa superiormente con las fascias transversal y del iliopsoas. La fascia pélvica visceral incluye la fascia membranosa que envuelve directamente los órganos pélvicos, y forma la capa adventicia de cada uno de ellos. Las capas membranosas parietal y visceral se continúan en el punto donde los órganos atraviesan el suelo pélvico (figs. 3-13 A y C, y 3-14). En esa zona, la fascia parietal se engruesa y forma el arco tendinoso de la fascia pélvica, una banda continua bilateral que discurre desde el pubis hasta el sacro, a lo largo del suelo de la pelvis adyacente a las vísceras (fig. 3-14 A y B). La parte más anterior de este arco tendinoso (ligamento puboprostático en el hombre y ligamento pubovesical en la mujer) conecta la próstata al pubis, en el hombre, o el fondo (base) de la vejiga al pubis en la mujer. La parte más posterior de la banda discurre como ligamentos sacrogenitales, desde el sacro, y rodean el recto para fijarse en la próstata, en el hombre, o en la vagina en la mujer. En ésta, la conexión lateral de la fascia visceral de la vagina con el arco tendinoso de la fascia de la pelvis es el paracolpio (fig. 3-13 A). Los paracolpios suspenden la vagina ente los arcos tendinosos, ayudando a la vagina a sostener el peso del fondo de la vejiga. FASCIA ENDOPELVIANA: LAXA Y CONDENSADA En general, el abundante tejido conectivo que queda entre las capas membranosas parietal y visceral se considera parte de la fascia visceral, aunque diversos autores opinan que algunas partes son fascia parietal. Probablemente sea más realista considerar que estos restos de fascia son sólo fascia endopelviana extraperitoneal o subperitoneal (fig. 3-13 A y C), que se continúa con ambas fascias membranosas, parietal y visceral. Esta fascia forma una matriz de tejido conectivo o «material de embalaje» para las vísceras pélvicas (fig. 3-13 B y D). Su densidad y contenido varían de forma notable. Parte de esta fascia es tejido areolar (adiposo) extremadamente laxo, que tan sólo alberga algunos pequeños vasos linfáticos y nutricios. En la disección, o durante una intervención quirúrgica, pueden introducirse fácilmente los dedos en este tejido laxo, creando espacios reales por disección roma, por ejemplo, entre el pubis y la vejiga anteriormente, y entre el sacro y el recto posteriormente. Estos espacios potenciales, que normalmente consisten sólo en una capa de tejido adiposo laxo, son los espacios retropúbico (o prevesical, que se extiende posterolateralmente como paravesical) y retrorrectal (o presacro), respectivamente. La presencia en ellos de tejido conectivo laxo permite acomodar la expansión de la vejiga urinaria y de la ampolla rectal cuando se llenan. Aunque los distintos tipos de fascia endopelviana no se diferencian mucho en su aspecto macroscópico, otras porciones de la fascia endopelviana tienen una consistencia mucho más fibrosa y contienen abundante colágeno y fibras elásticas junto a fibras dispersas de músculo liso. A menudo, estas porciones se describen como «condensaciones fasciales» o «ligamentos» pélvicos. Por ejemplo, si durante la disección se insertan los dedos de una mano en el espacio retropúbico y los de la otra en el espacio presacro y se intenta juntarlos a lo largo de la pared lateral de la pelvis, se comprueba que no se encuentran ni pasan desde un espacio al otro. Los dedos encontrarán la llamada vaina hipogástrica, una banda gruesa de fascia pélvica condensada que no es simplemente una barrera física que separa esos dos espacios potenciales, sino que deja paso sobre todo a todos los vasos y nervios que cruzan desde la pared lateral de la pelvis hacia las vísceras pélvicas, junto con los uréteres y, en el hombre, el conducto deferente. A medida que se extiende medialmente desde la pared lateral, la vaina hipogástrica se divide en tres láminas («hojas» o «alas») que pasan hacia los órganos pélvicos, o entre ellos, transportan estructuras vasculonerviosas y proporcionan sostén. Debido a esta última función, también se les denomina ligamentos. La lámina más anterior, el ligamento lateral de la vejiga, pasa hacia la vejiga urinaria y transporta las arterias y venas vesicales superiores. La lámina más posterior (ligamento lateral del recto) discurre hacia el recto y transporta la arteria y la vena rectales medias. FIGURA 3-13. Fascia de la pelvis: fascia endopelviana y «ligamentos» fasciales. Cortes coronales y transversales de la pelvis femenina (A y B) y masculina (C y D) que muestran la fascia pélvica parietal y visceral, y la fascia endopelviana situada entre ambas, con sus componentes ligamentoso y areolar laxo. En el hombre, la lámina media forma una porción fascial relativamente delgada, la fascia rectoprostática o tabique rectovesical (fig. 3-13 D), entre la cara posterior de la vejiga urinaria y la próstata, anteriormente, y el recto posteriormente. En la mujer, la lámina media es mucho más fuerte que las otras dos y pasa medial al cuello del útero y la vagina, como ligamento cardinal (cervical transverso) (figs. 3-13 B y 3-14 A y B). En su parte más superior, en la base del ligamento ancho, la arteria uterina discurre transversalmente hacia el cuello del útero, mientras que los uréteres discurren inmediatamente inferiores a ellos, a medida que pasan a cada lado del cuello del útero en dirección a la vejiga urinaria. Esta relación («agua pasando bajo el puente») es especialmente importante para los cirujanos (v. cuadro azul «Lesión yatrógena de los uréteres», p. 361). El ligamento cardinal, y el modo en que el útero «descansa» normalmente sobre la parte superior de la vejiga urinaria, proporcionan el principal soporte pasivo del útero. Los músculos perineales proporcionan soporte dinámico al útero, al contraerse durante los momentos en que aumenta la presión intraabdominal (p. ej., al estornudar y toser). Conjuntamente, los soportes pasivo y dinámico se oponen a la tendencia del útero a caer o ser empujado a través del tubo hueco formado por la vagina (prolapso uterino). El ligamento cardinal posee un contenido fibroso suficiente para anclar amplias asas de sutura durante las reparaciones quirúrgicas. FIGURA 3-14. Ligamentos fasciales pélvicos. A) Se han eliminado el peritoneo y la fascia endopelviana areolar laxa para mostrar los ligamentos fasciales pélvicos situados inferiormente al peritoneo y superiormente al suelo pélvico femenino (diafragma pélvico). El arco tendinoso del elevador del ano es un engrosamiento de la fascia parietal (obturatriz) que proporciona una inserción anterolateral para el elevador del ano. El arco tendinoso de la fascia pélvica (destacada en verde) es un engrosamiento en el punto de reflexión de la fascia membranosa parietal sobre las vísceras pélvicas, donde pasa a ser fascia membranosa visceral. B) Ligamentos fasciales que sostienen la vagina y el cuello del útero. Como la parte posterior de la vejiga urinaria descansa sobre la pared anterior de la vagina, el paracolpio sostiene la vagina y contribuye al soporte de la vejiga urinaria. Además de las fosas isquioanales inferiores al diafragma pélvico (es decir, en el periné) (fig. 3-13 A y C), en el tejido conectivo laxo extraperitoneal superior al diafragma pélvico hay un espacio pelvirrectal potencial, quirúrgicamente importante (fig. 3-13 D). Está dividido en los espacios rectouterino (mujer) o rectovesical (hombre), anteriores, y los espacios retrorrectales (presacros), posteriores, por los ligamentos laterales del recto, que son las láminas posteriores de las vainas hipogástricas. Estos ligamentos conectan el recto con la fascia pélvica parietal en los niveles S2-S4 (fig. 3-13 B y D). Las arterias rectales medias y los plexos nerviosos rectales están contenidos en los ligamentos laterales del recto. CAVIDAD PÉLVICA Lesión del suelo pélvico Durante el parto, el suelo de la pelvis sostiene la cabeza del feto mientras el cuello del útero se dilata para permitir el alumbramiento del feto. El periné, el elevador del ano y la fascia pélvica pueden lesionarse en el parto (fig. C3-5 A). El pubococcígeo y el puborrectal, las porciones principal y más medial del elevador del ano, son los músculos que se desgarran con más frecuencia (fig. C3-5 B). Estas porciones del músculo son importantes porque rodean y sostienen la uretra, la vagina y el conducto anal. El debilitamiento del elevador del ano y de la fascia pélvica (p. ej., un desgarro del paracolpio), a causa del estiramiento o del desgarro durante el parto, puede disminuir el sostén de la vagina, la vejiga urinaria, el útero o el recto, o alterar la posición del cuello de la vejiga y la uretra. Estos cambios pueden provocar una incontinencia urinaria de esfuerzo, que se caracteriza por la expulsión de gotas de orina cuando aumenta la presión intraabdominal, por ejemplo al toser o levantar un peso, o determinar el prolapso de uno o más órganos pélvicos (v. cuadro azul «Cistocele-hernia de la vejiga», p. 373).  FIGURA C3-5 Educación prenatal de «relajación» para el parto participativo Los progenitores que desean participar activamente en el nacimiento de su hijo pueden recibir educación prenatal (p. ej., clases de Lamaze), que trata, entre otras cosas, de enseñar a las mujeres a relajar voluntariamente los músculos del suelo de la pelvis a la vez que aumentan la presión intra abdominal contrayendo el diafragma y los músculos de la pared anterolateral del abdomen. El objetivo de esta técnica es facilitar el paso del feto a través del canal del parto, empujando activamente para colaborar con las contracciones uterinas que expulsan al recién nacido sin ofrecer resistencia (y quizá minimizando los desgarros obstétricos) debido a la contracción de los músculos pélvicos. Excepto al orinar o defecar, el reflejo natural es contraer la musculatura pélvica en respuesta al aumento de la presión intraabdominal. Puntos fundamentales CAVIDAD PÉLVICA, PERITONEO PÉLVICO Y FASCIA PÉLVICA Cavidad pélvica. La cavidad pélvica, situada entre la abertura (estrecho) superior de la pelvis superiormente y el diafragma pélvico inferiormente, contiene las porciones terminales de los aparatos urinario y digestivo, los órganos genitales internos, las estructuras vasculares asociadas, y los nervios que inervan la pelvis y los miembros inferiores. La sínfisis del pubis y los huesos de la pelvis menor limitan la cavidad; lo hacen directamente en la región de la línea media anteriormente y posterosuperiormente. Las paredes laterales están almohadilladas por los músculos obturadores internos. Los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso forman el foramen isquiático mayor en las paredes posterolaterales. Este foramen está ocupado por las estructuras que lo atraviesan, como el músculo piriforme. El suelo dinámico de la cavidad pélvica es el diafragma pélvico, parecido a una hamaca, que está compuesto por los músculos elevador del ano y coccígeo. El elevador del ano es una lámina muscular con tres porciones y forma de embudo, formada por los músculos puborrectal, pubococcígeo e iliococcígeo. Además de la función general del elevador del ano, como parte del diafragma de la pelvis, de dar soporte a las vísceras abdominopélvicas, el puborrectal tiene un papel destacado en el mantenimiento de la continencia fecal. La capacidad del suelo musculofascial de la pelvis para relajarse y distenderse resulta crítica para las funciones de la defecación y el parto. Peritoneo. El peritoneo que reviste la cavidad abdominal se continúa en la cavidad pélvica, reflejándose en las caras superiores de la mayoría de las vísceras pélvicas (únicamente las trompas uterinas, a excepción de sus extremos libres,  son totalmente intraperitoneales y tienen un mesenterio). Al reflejarse, el peritoneo forma una serie de pliegues y fosas. Como el peritoneo no está firmemente unido a la pared abdominal suprapúbica, la vejiga urinaria puede expandirse entre el peritoneo y la pared anterior del abdomen cuando se llena, elevando las fosas supravesicales. El fondo de saco rectovesical y sus extensiones laterales, las fosas pararrectales, son las prolongaciones más inferiores de la cavidad peritoneal en los hombres. En las mujeres, el útero se sitúa entre la vejiga y el recto, creando los fondos de saco uterovesical y rectouterino. Las prolongaciones laterales del pliegue peritoneal que engloba el fondo del útero forman el ligamento ancho, un desdoblamiento transversal del peritoneo que separa las fosas paravesical y pararrectal. La fosa rectouterina y sus prolongaciones laterales, las fosas pararrectales, son las prolongaciones más inferiores de la cavidad peritoneal en las mujeres. Fascia pélvica. La fascia pélvica parietal membranosa, que se continúa con la fascia que recubre la cavidad abdominal, reviste las paredes de la pelvis y se refleja sobre las vísceras pélvicas como fascia pélvica visceral. Las líneas de reflexión derecha e izquierda están engrosadas formando bandas fasciales paramedianas que se extienden desde el pubis al cóccix, las arcadas tendinosas de la fascia pélvica. El espacio subperitoneal entre las fascias pélvicas parietal y visceral está ocupado por la fascia endopelviana adiposa. Esta matriz fascial presenta zonas areolares laxas, que ocupan los espacios potenciales, y tejido fibroso condensado que rodea las estructuras vasculonerviosas que entran y salen de las vísceras, además de anclar (sostener) las vísceras. Las dos porciones de la fascia endopelviana tienen el mismo aspecto pero sus texturas son claramente distintas. Las condensaciones fasciales primarias forman las vainas hipogástricas junto a las paredes posterolaterales de la pelvis. Cuando estas vainas fasciales se extienden hacia las vísceras, se forman tres láminas, como el ligamento lateral de la vejiga anteriormente y los ligamentos laterales del recto posteriormente. En las mujeres, la lámina media es el ligamento cardinal que sostiene pasivamente la vagina y el cuello del útero, y a la vez transporta su paquete vasculonervioso. En los hombres, la lámina media es el tabique rectovesical. ESTRUCTURAS VASCULONERVIOSAS DE LA PELVIS Las principales estructuras vasculonerviosas de la pelvis se sitúan extraperitonealmente junto a las paredes posterolaterales. Los nervios somáticos se sitúan lateralmente (adyacentes a las paredes), con las estructuras vasculares mediales a ellos. En general, las venas son laterales a las arterias (fig. 3-15). Los nódulos linfáticos pélvicos están en su mayor parte agrupados alrededor de las venas pélvicas; el drenaje linfático a menudo corre paralelo al flujo venoso. Disecando desde la cavidad pélvica hacia las paredes de la pelvis, primero se encuentran las arterias pélvicas, seguidas de las venas pélvicas asociadas y luego de los nervios somáticos de la pelvis. FIGURA 3-15. Relaciones vasculonerviosas de la pelvis. Se muestran las estructuras vasculonerviosas de la pelvis masculina. Generalmente, las venas pélvicas se sitúan entre las arterias pélvicas (en situación medial o interna) y los nervios somáticos (en situación lateral o externa). Arterias de la pelvis La pelvis posee una rica irrigación arterial, con numerosas anastomosis entre sus arterias, que proporcionan una amplia circulación colateral. En la figura 3-16 y la tabla 3-4 puede encontrarse información sobre el origen, la trayectoria, la distribución y las anastomosis de las arterias de la pelvis. El texto siguiente aporta información adicional que no se incluye en la tabla. En la mujer, en la pelvis menor entran seis arterias principales: las arterias ilíacas internas y ováricas, pares, y las arterias sacra media y rectal superior, impares. Como las arterias testiculares no entran en la pelvis menor, en el hombre sólo hay cuatro arterias principales que entren en la pelvis menor. ARTERIA ILÍACA INTERNA La arteria ilíaca interna es la principal arteria de la pelvis, y proporciona la mayor cantidad de sangre para las vísceras pélvicas y parte de la porción musculoesquelética de la pelvis; sin embargo, también aporta ramas para la región glútea, las regiones mediales de los muslos y el periné (fig. 3-15). Cada arteria ilíaca interna, con una longitud aproximada de 4 cm, se inicia como arteria ilíaca común y se bifurca dando las arterias ilíacas interna y externa a nivel del disco intervertebral situado entre las vértebras L5 y S1. El uréter cruza la arteria ilíaca común o sus ramas terminales en el punto de la bifurcación o inmediatamente distal a ésta. La arteria ilíaca interna está separada de la articulación sacroilíaca por la vena ilíaca interna y el tronco lumbosacro. Desciende posteromedialmente dentro de la pelvis menor, medial a la vena ilíaca externa y al nervio obturador, y lateral al peritoneo. División anterior de la arteria ilíaca interna. Aunque las variaciones son frecuentes, la arteria ilíaca interna suele finalizar en el borde superior del foramen isquiático mayor, bifurcándose en una división (tronco) anterior y otra posterior. Las ramas de la división anterior de la arteria ilíaca interna son fundamentalmente viscerales (es decir, irrigan la vejiga, el recto y los órganos reproductores), pero también hay ramas parietales que pasan hacia el muslo y la nalga (fig. 3-17 A y B). La disposición de las ramas viscerales es variable. Arteria umbilical. Antes del nacimiento, las arterias umbilicales son la principal prolongación de las arterias ilíacas internas; pasan a lo largo de la pared lateral de la pelvis y luego ascienden por la pared anterior del abdomen hasta y a través del anillo umbilical para entrar en el cordón umbilical. En la vida intrauterina, las arterias umbilicales transportan sangre pobre en oxígeno y nutrientes hasta la placenta, donde se vuelve a aprovisionar de ellos. Cuando se secciona el cordón umbilical, las porciones distales de estos vasos ya no desempeñan ninguna función y se obliteran distalmente a las ramas que pasan hacia la vejiga. Las porciones obliteradas forman cordones fibrosos que se conocen como ligamentos umbilicales mediales (figs. 3-16 y 3-17 A y B). Los ligamentos forman pliegues en el peritoneo (pliegues umbilicales mediales) en la cara profunda de la pared anterior del abdomen (v. cap. 2). Después del nacimiento, las porciones permeables de las arterias umbilicales discurren anteroinferiormente entre la vejiga urinaria y la pared lateral de la pelvis. Arteria obturatriz. El origen de la arteria obturatriz es variable; normalmente nace cerca del origen de la arteria umbilical, donde se cruza con el uréter. Discurre anteroinferiormente sobre la fascia obturatriz en la pared lateral de la pelvis y pasa entre el nervio obturador y la vena obturatriz (figs. 3-16 y 3-17 A y B). En el interior de la pelvis, la arteria obturatriz emite ramas musculares, una arteria nutricia para el ilion y una rama púbica. La rama púbica se origina justo antes de que la arteria obturatriz abandone la pelvis. Asciende por la superficie pélvica del pubis para anastomosarse con su homóloga del otro lado y con la rama púbica de la arteria epigástrica inferior, una rama de la arteria ilíaca externa. FIGURA 3-16. Arterias y anastomosis arteriales de la pelvis. El origen, el recorrido y la distribución de las arterias y la formación de la anastomosis arterial se describen en la tabla 3-4.  En una variación frecuente (20 %), de la arteria epigástrica inferior nace una arteria obturatriz accesoria o aberrante, que desciende al interior de la pelvis por el recorrido habitual de la rama púbica (figs. 3-15 y 3-16). Los cirujanos deben tener presente esta frecuente variación cuando reparan una hernia. La distribución extrapélvica de la arteria obturatriz se describe con el miembro inferior. Arteria vesical inferior. La arteria vesical inferior sólo se encuentra en el hombre (figs. 3-16 y 3-17 A); en la mujer es sustituida por la arteria vaginal (figs. 3-16 y 3-17 B). Arteria uterina. La arteria uterina es una rama adicional de la arteria ilíaca interna en la mujer, que suele nacer directamente y por separado en la arteria ilíaca interna (figs. 3-16 y 3-17 B). Puede originarse en la arteria umbilical. Evolutivamente, es homóloga a la arteria del conducto deferente del varón. Desciende sobre la pared lateral de la pelvis, anterior a la arteria ilíaca interna, y pasa medialmente para alcanzar la unión del útero y la vagina, donde el cuello del útero protruye dentro de la porción superior de la vagina (fig. 3-18 A y B). Mientras discurre medialmente, la arteria uterina pasa directamente superior al uréter. La relación entre el uréter y la arteria suele recordarse con la frase «El agua (orina) pasa bajo el puente (arteria uterina)». Cuando alcanza el lado del cuello uterino, la arteria uterina se divide en una rama vaginal descendente, más pequeña, que irriga el cuello uterino y la vagina, y una rama ascendente, más grande, que discurre a lo largo del borde lateral del útero, irrigándolo. La rama ascendente se bifurca en ramas ováricas y tubáricas, que siguen irrigando los extremos mediales del ovario y la trompa uterina, y se anastomosan con las ramas ovárica y tubárica de la arteria ovárica.  Arteria vaginal. La arteria vaginal es la homóloga de la arteria vesical inferior del varón. Suele originarse en la porción inicial de la arteria uterina en lugar de nacer directamente de la división anterior. La arteria vaginal emite numerosas ramas para las caras anterior y posterior de la vagina (figs. 3-16, 3-17 B y 3-18). Arteria rectal media. La arteria rectal media puede originarse independientemente a partir de la arteria ilíaca interna, o puede hacerlo junto a la arteria vesical inferior o la arteria pudenda interna (figs. 3-16 y 3-17). Arteria pudenda interna. La arteria pudenda interna, más grande en el hombre que en la mujer, pasa inferolateralmente, anterior al músculo piriforme y al plexo sacro. Abandona la pelvis entre los músculos piriforme y coccígeo, pasando a través de la porción inferior del foramen isquiático mayor. A continuación, la arteria pudenda interna pasa alrededor de la cara posterior de la espina isquiática o del ligamento sacroespinoso, y entra en la fosa isquioanal a través del foramen isquiático menor. La arteria pudenda interna, junto con las venas pudendas internas y ramos del nervio pudendo, pasa a través del conducto pudendo en la pared lateral de la fosa isquioanal (v. fig. 3-11 B). Cuando sale del conducto pudendo, medial a la tuberosidad isquiática, la arteria pudenda interna se divide en sus ramas terminales, la arteria perineal y las arterias dorsales del pene o del clítoris. Arteria glútea inferior. La arteria glútea inferior es la rama terminal de mayor tamaño de la división anterior de la arteria ilíaca interna (fig. 3-18 A), pero puede originarse desde la división posterior (fig. 3-17). Pasa posteriormente entre los nervios sacros (generalmente S2 y S3) y sale de la pelvis a través de la porción inferior del foramen isquiático mayor, inferior al músculo piriforme (v. fig. 3-16). Irriga los músculos y la piel de la nalga y de la cara posterior del muslo. FIGURA 3-17. Arterias de la pelvis. Las divisiones anteriores de las arterias ilíacas internas suelen irrigar la mayoría de las estructuras pélvicas. FIGURA 3-18. Arterias uterinas y vaginales. A) Origen de las arterias procedentes de la división anterior de la arteria ilíaca interna y su distribución por el útero y la vagina. B) Las anastomosis entre las ramas ováricas y tubáricas de las arterias ováricas y uterinas, y entre la rama vaginal de la arteria uterina y la arteria vaginal, proporcionan vías potenciales de circulación colateral. Estas comunicaciones tienen lugar entre las hojas del ligamento ancho, por donde también discurre la rama ascendente. División posterior de la arteria ilíaca interna. Cuando la arteria ilíaca interna se bifurca en sus divisiones anterior y posterior, esta última suele dar lugar a las tres arterias parietales siguientes (fig. 3-17 A y B): • Arteria iliolumbar. Esta arteria discurre superolateralmente de forma recurrente (gira con brusquedad hacia atrás respecto a su origen) hacia la fosa ilíaca. Dentro de la fosa, la arteria se divide en una rama ilíaca, que irriga el músculo ilíaco y el ilion, y una rama lumbar, que irriga los músculos psoas mayor y cuadrado lumbar. • Arterias sacras laterales. Estas arterias, superior e inferior, pueden originarse como ramas independientes o desde un tronco común. Las arterias sacras laterales pasan medialmente y descienden anteriores a las ramas sacras anteriores, emitiendo ramas espinales, que pasan a través de los forámenes sacros anteriores e irrigan las meninges espinales que envuelven las raíces de los nervios sacros. Algunas ramas de estas arterias pasan desde el conducto del sacro a través de los forámenes sacros posteriores e irrigan los músculos erectores de la columna en el dorso y la piel que recubre el sacro. • Arteria glútea superior. Esta arteria es la rama más grande de la división posterior; irriga los músculos glúteos en las nalgas. ARTERIA OVÁRICA L a arteria ovárica nace en la aorta abdominal, inferior a la arteria renal pero considerablemente superior a la arteria mesenté-rica inferior (v. fig. 3-16). Cuando pasa inferiormente, la arteria ovárica se adhiere al peritoneo parietal y discurre anterior al uréter en la pared posterior del abdomen, normalmente dando ramas para aquél. Al entrar en la pelvis menor, la arteria ovárica cruza el origen de los vasos ilíacos externos. A continuación discurre medialmente, dividiéndose en una rama ovárica y una rama tubárica, que irrigan el ovario y la trompa uterina, respectivamente (fig. 3-18 B). Estas ramas se anastomosan con las ramas correspondientes de la arteria uterina. ARTERIA SACRA MEDIA La arteria sacra media es una pequeña arteria impar que normalmente nace en la cara posterior de la aorta abdominal, justo superior a su bifurcación, pero puede originarse en su cara anterior (v. fig. 3-16). Este vaso discurre anterior a los cuerpos de la última o las dos últimas vértebras lumbares, el sacro y el cóccix, y sus ramas terminales participan en diversas asas anastomóticas. Antes de que la arteria sacra media entre en la pelvis menor, a veces emite un par de arterias de L5. Mientras desciende sobre el sacro, la arteria sacra media da lugar a pequeñas ramas parietales (sacras laterales) que se anastomosan con las arterias sacras laterales. La arteria sacra media representa el extremo caudal de la aorta dorsal embrionaria, que va disminuyendo su tamaño a medida que desaparece la eminencia caudal en forma de cola del embrión. ARTERIA RECTAL SUPERIOR La arteria rectal superior es la continuación directa de la arteria mesentérica inferior (v. fig. 3-16). Cruza los vasos ilíacos comunes y desciende en el mesocolon sigmoideo hasta la pelvis menor. A nivel de la vértebra S3, la arteria rectal superior se divide en dos ramas, que descienden a cada lado del recto y lo irrigan hasta el esfínter interno del ano. Venas de la pelvis Los plexos venosos pélvicos están formados por la interconexión de venas que rodean las vísceras de la pelvis (fig. 3-19 B y C). Estas redes venosas interconectadas tienen importancia clínica. Los diversos plexos de la pelvis menor (rectal, vesical, prostático, uterino y vaginal) se unen y drenan, principalmente, en tributarias de las venas ilíacas internas, aunque algunos drenan a través de la vena rectal superior en la vena mesentérica inferior del sistema porta hepático (fig. 3-19 A), o a través de las venas sacras laterales en el plexo venoso vertebral interno (v. cap. 4). Existen vías adicionales, relativamente menores, para el drenaje de la pelvis menor, como la vena sacra media parietal y, en las mujeres, las venas ováricas. Las venas ilíacas internas se forman superiormente al foramen isquiático mayor y se sitúan posteroinferiores a las arterias ilíacas internas (fig. 3-19 A y B). Las tributarias de las venas ilíacas internas son más variables que las ramas de la arteria ilíaca interna con las que comparten denominación, pero discurren aproximadamente junto a ellas y drenan los territorios irrigados por dichas arterias. Sin embargo, no hay venas que acompañen a las arterias umbilicales entre la pelvis y el ombligo, sino que las venas iliolumbares procedentes de las fosas ilíacas de la pelvis mayor suelen drenar en las venas ilíacas comunes. Las venas ilíacas internas se fusionan con las venas ilíacas externas para formar las venas ilíacas comunes, que se unen a nivel de la vértebra L4 o L5 para formar la vena cava inferior (fig. 3-19 A). Las venas glúteas superiores, las venas que acompañan a las arterias glúteas superiores de la región glútea, son las mayores tributarias de las venas ilíacas internas, excepto durante el embarazo, cuando las venas uterinas son mayores. Las venas testiculares atraviesan la pelvis mayor mientras pasan desde el anillo inguinal profundo hacia su desembocadura abdominal posterior, pero normalmente no drenan estructuras de la pelvis. Las venas sacras laterales suelen verse desproporcionadamente grandes en las angiografías. Se anastomosan con el plexo venoso vertebral interno (v. cap. 4), formando una vía colateral alternativa para alcanzar la vena cava inferior o la superior. También pueden proporcionar una vía para las metástasis de neoplasias prostáticas o uterinas hacia localizaciones vertebrales o craneales. Nódulos linfáticos de la pelvis Los nódulos linfáticos que reciben el drenaje linfático procedente de los órganos de la pelvis son variables en número, tamaño y localización. Su asociación en grupos definidos suele ser algo arbitraria. Cuatro grupos principales de nódulos se localizan en la pelvis o adyacente a ésta, y se denominan según los vasos sanguíneos con que se asocian (fig. 3-20): FIGURA 3-19. Venas de la pelvis. A) Patrones femenino (derecha) y masculino (izquierda) de los sistemas venosos porta hepático y sistémico (de la cava) de la cavidad abdominopélvica. El drenaje venoso de los órganos pélvicos se dirige fundamentalmente al sistema de la cava a través de las venas ilíacas internas. La porción superior del recto drena normalmente en el sistema porta hepático, aunque las venas rectales superiores se anastomosan con las venas rectales medias e inferiores, que son tributarias de las venas ilíacas internas. Se muestran las venas y plexos venosos pélvicos de la mujer (B) y del hombre (C). • Nódulos linfáticos ilíacos externos. Se encuentran por encima de la línea terminal, a lo largo de los vasos ilíacos externos. Reciben principalmente linfa procedente de los nódulos linfáticos inguinales; no obstante, también reciben linfa de las vísceras pélvicas, en especial de las porciones superiores de los órganos pélvicos medios a anteriores. Aunque la mayoría del drenaje linfático de la pelvis tiende a ser paralelo a las vías del drenaje venoso, el drenaje linfático de los nódulos ilíacos externos no sigue ese patrón. Estos nódulos drenan en los nódulos ilíacos comunes.  FIGURA 3-20. Nódulos linfáticos de la pelvis. • Nódulos linfáticos ilíacos internos. Se agrupan alrededor de las divisiones anterior y posterior de la arteria ilíaca interna y los puntos de origen de las arterias glúteas. Reciben el drenaje procedente de las vísceras pélvicas inferiores, el periné profundo y la región glútea, y drenan en los nódulos ilíacos comunes. • Nódulos linfáticos sacros. Se encuentran en la concavidad del sacro, adyacentes a los vasos sacros medios. Reciben linfa procedente de las vísceras pélvicas posteroinferiores y drenan en los nódulos ilíacos internos o en los comunes. • Nódulos linfáticos ilíacos comunes. Localizados superiormente en la pelvis, a lo largo de los vasos sanguíneos ilíacos comunes (fig. 3-20), reciben el drenaje procedente de los tres grupos principales expuestos anteriormente. Estos nódulos inician una vía común para el drenaje de la pelvis que pasa cerca de los nódulos lumbares (de la cava/aórticos). Desde algunos órganos pélvicos (p. ej., el cuello de la vejiga urinaria y la parte inferior de la vagina) puede darse de forma inconstante un drenaje hacia los nódulos ilíacos comunes. El tejido conectivo situado a lo largo de las ramas de los vasos ilíacos internos contiene grupos adicionales de nódulos de menor importancia (p. ej., los nódulos pararrectales). Tanto los grupos de nódulos pélvicos principales como los secundarios están muy interconectados, por lo que pueden extirparse muchos nódulos sin alterar el drenaje linfático. Las interconexiones también permiten que las neoplasias se diseminen prácticamente en cualquier dirección, hacia cualquier víscera pélvica o abdominal. Aunque el drenaje linfático tiende a reproducir el drenaje venoso (excepto en el caso de los nódulos ilíacos externos, donde la proximidad ofrece una guía aproximada), el patrón no es lo bastante predecible como para que permita anticipar o determinar el estadio de la progresión del cáncer metastásico desde órganos pélvicos de forma comparable a la progresión del cáncer de mama a través de los nódulos axilares. El drenaje linfático desde cada órgano pélvico se describirá después de la descripción de las vísceras pélvicas (p. 400). Nervios de la pelvis Las estructuras pélvicas están inervadas, fundamentalmente, por los nervios espinales sacros y coccígeos, y por la porción pélvica del sistema nervioso autónomo. Los músculos piriforme y coccígeo forman un lecho para los plexos nerviosos sacro y coccígeo (fig. 3-21). Los ramos anteriores de los nervios S2 y S3 emergen entre las digitaciones de estos músculos. NERVIO OBTURADOR E l nervio obturador se origina en los ramos anteriores de los nervios espinales L2-L4 del plexo lumbar en el abdomen (pelvis mayor) y entra en la pelvis menor. Discurre por la grasa extraperitoneal a lo largo de la pared lateral de la pelvis hacia el conducto obturador, la abertura en la membrana obturatriz que cubre el resto del foramen obturado, donde se divide en ramos anterior y posterior, que abandonan la pelvis a través de este conducto e inervan los músculos mediales del muslo. El nervio obturador no inerva ninguna estructura de la pelvis. TRONCO LUMBOSACRO En la línea terminal o justo superior a ella, la parte descendente del ramo anterior del nervio L4 se une al ramo anterior del L5, para formar el grueso tronco lumbosacro, con aspecto de cordón (v. figs. 3-9 D, 3-21 y 3-22). Éste discurre inferiormente, sobre la cara anterior del ala del sacro, para unirse al plexo sacro. PLEXO SACRO El plexo se ilustra en la figura 3-22, y la composición y la distribución segmentaria de los nervios que derivan de él se detallan en la tabla 3-5. El texto siguiente aporta información adicional sobre la formación de los nervios y sus recorridos. El plexo sacro se localiza en la pared posterolateral de la pelvis menor. Los dos nervios principales del plexo sacro son el nervio isquiático y el pudendo, situados externamente a la fascia parietal pélvica. La mayoría de ramos del plexo sacro abandonan la pelvis a través del foramen isquiático mayor. El nervio isquiático, el nervio más voluminoso del cuerpo, está formado por los ramos anteriores de los nervios espinales L4-S3 al converger en la cara anterior del piriforme (figs. 3-21 y 3-22). Una vez formado, el nervio isquiático pasa a través del foramen isquiático mayor, normalmente inferior al piriforme, para entrar en la región glútea. A continuación, desciende a lo largo de la cara posterior del muslo para inervar a ésta y a toda la pierna y el pie. FIGURA 3-21. Nervios y plexos nerviosos de la pelvis. Se muestran los nervios somáticos (plexos nerviosos sacro y coccígeo) y la porción pélvica (sacra) del tronco simpático. Aunque se localizan en la pelvis, la mayoría de los nervios que aquí se muestran participan en la inervación del miembro inferior más que en la de las estructuras de la pelvis. El nervio pudendo es el nervio principal del periné, y el principal nervio sensitivo de los genitales externos. Acompaña a la arteria pudenda interna y abandona la pelvis a través del foramen isquiático mayor, entre los músculos piriforme y coccígeo. Este nervio se incurva alrededor de la espina isquiática y el ligamento sacroespinoso, y entra en el periné por del foramen isquiático menor (fig. 3-22). El nervio glúteo superior abandona la pelvis a través del foramen isquiático mayor, superior al piriforme. Inerva músculos de la región glútea (figs. 3-21 y 3-22). E l nervio glúteo inferior abandona la pelvis a través del foramen isquiático mayor (fig. 3-22), inferior al piriforme y superficial al nervio isquiático, acompañando a la arteria glútea inferior. Ambos se dividen en varias ramificaciones que entran en la superficie profunda del músculo glúteo mayor suprayacente. PLEXO COCCÍGEO El plexo coccígeo es una pequeña red de fibras nerviosas formada por los ramos anteriores de los nervios espinales S4 y S5 y los nervios coccígeos (fig. 3-21). Se sitúa en la superficie pélvica del músculo coccígeo, e inerva a este músculo, que forma parte del elevador del ano, y a la articulación sacrococcígea. Los nervios anococcígeos que se originan de este plexo atraviesan el coccígeo y el ligamento anococcígeo, e inervan una pequeña área de piel entre el vértice del cóccix y el ano. NERVIOS AUTÓNOMOS DE LA PELVIS La inervación autónoma de la cavidad pélvica se realiza por cuatro vías (fig. 3-23): • Los troncos simpáticos sacros. Se encargan principalmente de la inervación simpática de los miembros inferiores. • Los plexos periarteriales. Fibras vasomotoras simpáticas postsinápticas para las arterias rectal superior, ovárica e ilíaca interna y sus ramas. • Los plexos hipogástricos. La vía más importante por donde llegan fibras simpáticas a las vísceras pélvicas. • Los nervios esplácnicos pélvicos. Vía para la inervación parasimpática de las vísceras pélvicas y del colon descendente y sigmoide. Los troncos simpáticos sacros son la continuación inferior de los troncos simpáticos lumbares (figs. 3-21 y 3-23). Cada tronco sacro tiene un tamaño menor que el tronco lumbar, y en general tiene cuatro ganglios simpáticos. Los troncos sacros descienden sobre la cara pélvica del sacro, justo mediales a los forámenes sacros anteriores, y convergen para formar el pequeño ganglio impar medio (ganglio coccígeo), anterior al cóccix. Los troncos simpáticos descienden posteriores al recto, en el tejido conectivo extraperitoneal, y emiten ramos comunicantes (ramos comunicantes grises) para cada uno de los ramos anteriores de los nervios sacros y coccígeo. También emiten ramos para la arteria sacra media y el plexo hipogástrico inferior. La función principal de estos troncos es proporcionar fibras postsinápticas al plexo sacro para la inervación simpática (vasomotora, pilomotora y sudomotora) del miembro inferior. FIGURA 3-22. Nervios somáticos de la pelvis: plexo sacro. FIGURA 3-23. Nervios autónomos de la pelvis. El plexo hipogástrico superior es una continuación del plexo aórtico que se divide en nervios hipogástricos izquierdo y derecho cuando entra en la pelvis. Los nervios hipogástricos y esplácnicos pélvicos se fusionan para formar los plexos hipogástricos inferiores, que por tanto constan de fibras tanto simpáticas como parasimpáticas. Las fibras autónomas (simpáticas) también entran en la pelvis a través de los troncos simpáticos y los plexos periarteriales. Los plexos periarteriales de las arterias rectal superior, ovárica e ilíaca interna son vías menores por donde entran fibras simpáticas en la pelvis. Su función principal es vasomotora sobre las arterias a las cuales acompañan. Los plexos hipogástricos (superior e inferior) son redes de fibras nerviosas simpáticas y aferentes viscerales. La porción principal del plexo hipogástrico superior es la prolongación inferior del plexo intermesentérico (v. cap. 2), que se sitúa inferior a la bifurcación de la aorta (fig. 3-23). Transporta fibras que salen y entran del plexo intermesentérico a través de los nervios esplácnicos L3 y L4. El plexo hipogástrico superior entra en la pelvis y se divide en los nervios hipogástricos izquierdo y derecho, que descienden anteriores al sacro. Estos nervios descienden laterales al recto, dentro de las vainas hipogástricas, y luego se extienden en abanico, a medida que se unen con los nervios esplácnicos pélvicos, para formar los plexos hipogástricos inferiores derecho e izquierdo. Por tanto, los plexos hipogástricos inferiores contienen fibras simpáticas, parasimpáticas y viscerales aferentes, que continúan por la lámina de la vaina hipogástrica hasta las vísceras pélvicas, sobre las que forman unos plexos secundarios denominados plexos pélvicos. En ambos sexos, estos plexos secundarios se asocian a las caras laterales del recto y a las inferolaterales de la vejiga urinaria. Además, en el hombre, también se asocian a la próstata y las vesículas seminales, y en la mujer al cuello uterino y las porciones laterales del fórnix de la vagina. Los nervios esplácnicos pélvicos se originan en la pelvis a partir de los ramos anteriores de los nervios espinales S2-S4 del plexo sacro (figs. 3-21 a 3-23). Contienen fibras parasimpáticas presinápticas derivadas de los segmentos S2-S4 de la médula espinal, que constituyen el flujo de salida sacro del sistema nervioso parasimpático (craneosacro), y fibras aferentes viscerales procedentes de cuerpos celulares situados en los ganglios sensitivos de los nervios espinales correspondientes. Normalmente, la mayor contribución de estas fibras procede del nervio S3. El sistema de plexos hipogástricos/pélvicos, que recibe fibras simpáticas a través de los nervios esplácnicos lumbares, y fibras parasimpáticas a través de los nervios esplácnicos pélvicos, inerva las vísceras de la pelvis. Aunque el componente simpático es principalmente vasomotor, como en las demás localizaciones, en ésta también inhibe la contracción peristáltica del recto y estimula la contracción de los órganos genitales durante el orgasmo (lo que produce la eyaculación en el hombre). Como la pelvis no presenta una superficie cutánea, las fibras simpáticas pélvicas no tienen funciones pilomotoras ni vasomotoras. Las fibras parasimpáticas distribuidas por el interior de la pelvis estimulan la contracción del recto y la vejiga urinaria para la defecación y la micción, respectivamente. Las fibras parasimpáticas del plexo prostático atraviesan el suelo de la pelvis para inervar los cuerpos eréctiles de los genitales externos, y producen así la erección. INERVACIÓN AFERENTE VISCERAL EN LA PELVIS Las fibras aferentes viscerales discurren con las fibras nerviosas autónomas, si bien los impulsos sensitivos se dirigen en dirección central de forma retrógrada a los impulsos eferentes que conducen las fibras autónomas. Todas las fibras aferentes viscerales de la pelvis que conducen sensaciones reflejas (información que no llega a ser consciente) discurren con fibras parasimpáticas. De este modo, en el caso de la pelvis, viajan por los plexos pélvicos e hipogástricos inferiores y por los nervios esplácnicos pélvicos hacia los ganglios sensitivos de los nervios espinales S2-S4. Las vías que siguen las fibras aferentes viscerales que transmiten sensaciones dolorosas desde las vísceras pélvicas difieren en su recorrido y destino, dependiendo de si la víscera o la porción de víscera de la cual procede la sensación dolorosa se encuentra superior o inferior a la línea de dolor de la pelvis. Excepto por lo que se refiere al tubo digestivo, la línea de dolor de la pelvis corresponde al límite inferior del peritoneo (v. figs. B y C de la tabla 3-3). Las vísceras abdominopélvicas intraperitoneales, o las caras de estructuras viscerales que están en contacto con el peritoneo, son superiores a la línea de dolor de la pelvis; las vísceras o porciones de vísceras pélvicas subperitoneales son inferiores a la línea de dolor de la pelvis. En el caso del tubo digestivo (intestino grueso), la línea de dolor de la pelvis no se correlaciona con el peritoneo; la línea de dolor se localiza en la mitad del colon sigmoideo. Las fibras aferentes viscerales que conducen sensaciones dolorosas desde las vísceras situadas por encima de la línea de dolor de la pelvis siguen a las fibras simpáticas de forma retrógrada y ascienden a través de los plexos hipogástricos/aórticos, los nervios esplácnicos abdominopélvicos, los troncos simpáticos lumbares y los ramos comunicantes blancos, hasta alcanzar los cuerpos celulares en los ganglios sensitivos de nervios espinales torácicos inferiores y lumbares superiores. Las fibras aferentes que conducen impulsos dolorosos desde vísceras o porciones de vísceras situadas por debajo de la línea de dolor de la pelvis siguen retrógradamente a las fibras parasimpáticas a través de los plexos pélvico e hipogástrico inferior y de los nervios esplácnicos pélvicos hasta alcanzar los cuerpos celulares en los ganglios sensitivos espinales de S2-S4. ESTRUCTURAS VASCULONERVIOSAS DE LA PELVIS Lesión yatrógena de los uréteres LESIONES DURANTE LA LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA El hecho de que el uréter pase inmediatamente inferior a la arteria uterina cerca de la porción lateral del fórnix de la vagina tiene relevancia clínica. Existe el peligro de pinzar (aplastar), ligar o seccionar inadvertidamente el uréter durante una histerectomía al ligar y seccionar la arteria uterina para extraer el útero. El punto en que se cruzan el uréter y la arteria uterina está a unos 2 cm superior a la espina isquiática. LESIONES DURANTE LA LIGADURA DE LA ARTERIA OVÁRICA Los uréteres son vulnerables cuando se ligan los vasos ováricos durante una ovariectomía (extirpación del ovario), ya que estas estructuras están cerca una de la otra cuando cruzan la línea terminal. Ligadura de la arteria ilíaca interna y circulación colateral de la pelvis A veces, la arteria ilíaca interna se vuelve estenótica (su luz se estrecha) debido al depósito ateroesclerótico de colesterol (fig. C3-6), o tiene que ligarse quirúrgicamente para controlar una hemorragia pélvica. Debido a las numerosas anastomosis entre las ramas de esa arteria y las arterias adyacentes (v. fig. 3-16; tabla 3-4), la ligadura no interrumpe el flujo de sangre, pero disminuye su presión, lo que puede provocar la hemostasia (cese de una hemorragia). Entre los ejemplos de vías colaterales de la arteria ilíaca interna hay los siguientes pares de arterias anastomosadas: lumbar e iliolumbar, sacra media y sacra lateral, rectal superior y rectal media, y glútea inferior y arteria femoral profunda. El flujo sanguíneo se conserva, aunque puede invertirse en la rama anastomótica. Las vías colaterales pueden mantener el riego sanguíneo de las vísceras pélvicas, la región glútea y los órganos genitales. Lesión de los nervios de la pelvis Durante el parto, la cabeza del feto puede comprimir el plexo sacro de la madre, que sentirá dolor en los miembros inferiores. El nervio obturador puede dañarse durante la cirugía (p. ej., al extirpar nódulos linfáticos neoplásicos de la pared lateral de la pelvis). La lesión del nervio obturador puede causar espasmos dolorosos de los músculos aductores del muslo y deficiencias sensitivas en la región medial del muslo. FIGURA C3-6. Arteriografía ilíaca. Se ha inyectado una sustancia radiopaca en la aorta de la región lumbar. Se aprecia un estrechamiento (estenosis) en la arteria ilíaca común derecha (círculo). (Cortesía del Dr. D. Sniderman, Associate Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.) Puntos fundamentales ESTRUCTURAS VASCULONERVIOSAS DE LA PELVIS Avanzando desde la cavidad pélvica hacia fuera, como cuando se diseca la pelvis, en primer lugar se encuentran los plexos nerviosos autónomos retroperitoneales hipogástrico/pélvico, luego las arterias pélvicas, las venas y, finalmente, los nervios somáticos pélvicos y los troncos somáticos; los dos últimos son adyacentes a las paredes de la pelvis. Arterias de la pelvis. Las numerosas anastomosis arteriales proporcionan un sistema circulatorio colateral que asegura un riego sanguíneo adecuado a las pelvis mayor y menor. La mayoría de la sangre arterial llega a la pelvis menor a través de las arterias ilíacas internas, que habitualmente se bifurcan en una división anterior (que proporciona todas las ramas viscerales) y una división posterior (que suele ser exclusivamente parietal). Después del nacimiento, las arterias umbilicales se ocluyen distalmente al origen de las arterias vesicales superiores y, en el varón, de la arteria del conducto deferente. Las arterias vesicales inferiores (hombres) y las arterias vaginales (mujeres) irrigan la vejiga inferior y la uretra pélvica. La arteria vesical inferior también irriga la próstata; la arteria vaginal irriga la porción superior de la vagina. La arteria uterina es exclusiva del sexo femenino, pero ambos sexos poseen arterias rectales medias. Las ramas parietales de la división anterior de la arteria ilíaca interna incluyen, en ambos sexos, las arterias obturatriz, glútea inferior y pudenda interna, cuyas ramas principales se originan fuera de la pelvis menor. En un 20 % de la población hay una arteria obturatriz aberrante, que nace de los vasos epigástricos inferiores y tiene importancia clínica. Las arterias iliolumbar, glútea superior y sacras laterales son ramas parietales de la división posterior de la arteria ilíaca interna que se distribuyen por fuera de la pelvis menor. La arteria iliolumbar aporta gran parte del riego sanguíneo de las estructuras de la fosa ilíaca (pelvis mayor). Las arterias gonadales de ambos sexos descienden al interior de la pelvis menor desde la aorta abdominal, pero únicamente las arterias ováricas entran en la pelvis menor. Venas de la pelvis. Los plexos venosos asociados a las distintas vísceras pélvicas, de las que toman el nombre, se comunican entre sí y con los plexos venosos vertebrales (epidurales) internos del conducto vertebral. No obstante, la mayor parte de la sangre venosa sale de la pelvis por las venas ilíacas internas. Drenaje linfático y nódulos linfáticos de la pelvis. El drenaje linfático de la pelvis presenta un patrón que básicamente sigue, aunque no de manera exacta, el patrón del drenaje venoso, a través de grupos menores y mayores, variables, de nódulos linfáticos; entre los últimos se incluyen los nódulos sacros y los ilíacos internos, externos y comunes. Porciones de los órganos pélvicos medios a anteriores, aproximadamente a nivel del techo de la vejiga urinaria vacía, incluyéndola, drenan en los nódulos ilíacos externos, con independencia del drenaje venoso. Los nódulos linfáticos pélvicos están muy interconectados, de modo que el drenaje linfático (y el cáncer metastásico) puede pasar casi en cualquier dirección, a cualquier órgano pélvico o abdominal. Nervios de la pelvis. Los nervios somáticos forman en el interior de la pelvis el plexo sacro, que participa sobre todo en la inervación de los miembros inferiores y el periné. Las porciones pélvicas de los troncos simpáticos también se  encargan de inervar los miembros inferiores. Los nervios autónomos llegan mayoritariamente a la pelvis a través del plexo hipogástrico superior (fibras simpáticas) y de los nervios esplácnicos pélvicos (fibras parasimpáticas), y los dos se fusionan formando los plexos hipogástrico inferior y pélvico. Las fibras simpáticas para la pelvis son vasomotoras y producen la contracción de los órganos genitales internos durante el orgasmo; también inhiben el peristaltismo rectal. Las fibras parasimpáticas pélvicas estimulan el vaciado vesical y rectal, y se extienden hasta los cuerpos eréctiles de los órganos genitales externos, donde provocan la erección. Las fibras aferentes viscerales viajan retrógradamente junto a las fibras nerviosas autónomas. Las aferentes viscerales que conducen sensaciones reflejas inconscientes siguen el curso de las fibras parasimpáticas hasta los ganglios sensitivos espinales de S2-S4, al igual que las que conducen impulsos dolorosos desde las vísceras inferiores a la línea de dolor de la pelvis (estructuras que no están en contacto con el peritoneo, más el colon sigmoideo distal y el recto). Las que conducen el dolor desde estructuras superiores a la línea de dolor de la pelvis (estructuras que están en contacto con el peritoneo, excepto el colon sigmoideo distal y el recto) siguen las fibras simpáticas retrógradamente hasta los ganglios sensitivos de los nervios espinales torácicos inferiores y lumbares superiores. VÍSCERAS PÉLVICAS Las vísceras pélvicas comprenden las porciones inferiores del sistema urinario y del tubo digestivo, y el sistema reproductor. Aunque el colon sigmoideo y parte del intestino delgado se extienden por el interior de la cavidad pélvica, son vísceras más abdominales que pélvicas. La vejiga y el recto—auténticas vísceras pélvicas—son continuaciones inferiores de sistemas que se encuentran en el abdomen. A excepción de las características relacionadas con el hecho de que la uretra masculina es compartida por las vías urinarias y reproductivas, y de las relaciones físicas con los respectivos órganos reproductores, hay relativamente pocas diferencias entre los órganos digestivos y urinarios pélvicos masculinos y femeninos. Órganos del sistema urinario Los órganos pélvicos del sistema urinario (fig. 3-24 A) son: • Porciones pélvicas de los uréteres, que transportan la orina desde los riñones. • La vejiga urinaria, que almacena la orina temporalmente. • La uretra, que conduce la orina desde la vejiga urinaria hasta el exterior. FIGURA 3-24. Vísceras genitourinarias. A) Recorrido de los uréteres, con los puntos de estrechamiento relativo normal. B) Urografía intravenosa. Las flechas señalan el estrechamiento pasajero de la luz de los uréteres debido a las contracciones peristálticas. URÉTERES L o s uréteres son tubos musculares, de 25-30 cm de largo, que conectan los riñones con la vejiga urinaria. Son retroperitoneales; sus porciones abdominales superiores se han descrito en el capítulo 2. Cuando los uréteres cruzan la bifurcación de las arterias ilíacas comunes o el inicio de la arteria ilíaca externa, pasan sobre la línea terminal, abandonando el abdomen y entrando en la pelvis menor (fig. 3-24 A y B). Las porciones pélvicas de los uréteres discurren sobre las paredes laterales de la pelvis, paralelos al borde anterior de la incisura isquiática mayor, entre el peritoneo parietal pélvico y las arterias ilíacas internas. Frente a la espina isquiática se incurvan anteromedialmente, superiores al elevador del ano, para penetrar en la vejiga urinaria. Los extremos terminales de los uréteres están rodeados por el plexo venoso vesical (v. figura 3- 19 B y C). Los uréteres discurren inferomedialmente a través de la pared muscular de la vejiga urinaria en sentido oblicuo, y entran en la superficie externa de la vejiga separados unos 5 cm, pero sus aberturas internas en la luz de la vejiga vacía sólo están separadas por la mitad de esa distancia. Este recorrido oblicuo a través de la pared de la vejiga urinaria forma una «válvula» unidireccional; la presión interna de la vejiga urinaria llena provoca el colapso del recorrido intramural. Además, las contracciones de la musculatura vesical actúan como un esfínter, impidiendo el reflujo de orina hacia los uréteres cuando se contrae la vejiga, aumentando la presión interna durante la micción. La orina desciende por los uréteres mediante contracciones peristálticas; cada 12-20 s se transportan unas pocas gotas (fig. 3-24 B). En el hombre, la única estructura que pasa entre el uréter y el peritoneo es el conducto deferente (v. fig. 3-34); éste cruza al uréter dentro del pliegue ureteral del peritoneo. El uréter se sitúa posterolateral al conducto deferente, y entra por el ángulo posterosuperior de la vejiga urinaria, justo superior a la vesícula seminal. En la mujer, el uréter pasa medial al origen de la arteria uterina y continúa hasta el nivel de la espina isquiática, donde la arteria uterina lo cruza superiormente (v. cuadro azul «Lesión yatrógena de los uréteres», p. 361). A continuación, el uréter pasa junto a la parte lateral del fórnix de la vagina y entra por el ángulo posterosuperior de la vejiga urinaria. Vascularización de la porción pélvica de los uréteres. La irrigación arterial de la porción pélvica de los uréteres es variable, por ramas ureterales de las arterias ilíacas común e interna y de la arteria ovárica (fig. 3-25; v. tabla 3-4). Las ramas ureterales se anastomosan a lo largo del uréter, formando un aporte sanguíneo continuo, que no implica necesariamente unas vías colaterales eficaces. En la mujer, las arterias más constantes que irrigan esta porción de los uréteres son ramas de las arterias uterinas. En el hombre, el origen de ramas similares son las arterias vesicales inferiores. La vascularización de los uréteres es muy importante para los cirujanos que intervienen esta región (v. cuadro azul «Afectación yatrógena de la vascularización ureteral», p. 373). El drenaje venoso de las porciones pélvicas de los uréteres acompaña generalmente a las arterias y desemboca en venas que reciben los mismos nombres. Los vasos linfáticos se dirigen sobre todo a los nódulos linfáticos ilíacos comunes e internos (v. fig. 3-20). Inervación de los uréteres. Los nervios de los uréteres derivan de plexos autónomos adyacentes (renal, aórtico, hipogástricos superior e inferior, fig. 3-26). Los uréteres están situados por encima de la línea de dolor de la pelvis y, por tanto, sus fibras aferentes (sensaciones dolorosas) siguen retrógradamente a las fibras simpáticas hasta alcanzar los ganglios sensitivos de los nervios espinales y segmentos T10-L2 o L3 de la médula espinal. El dolor ureteral suele referirse al cuadrante inferior homolateral del abdomen, especialmente a la ingle (región inguinal). (V. cuadro azul «Cálculos ureterales», p. 373.) FIGURA 3-25. Vascularización del uréter. Las ramas que irrigan la mitad abdominal del uréter proceden de una dirección medial, mientras que aquellas que irrigan la mitad pélvica lo hacen desde una dirección lateral. Durante la cirugía, siempre que sea posible se evita su manipulación. Cuando es necesario realizar una tracción, ésta se aplicará suavemente y en dirección a su vascularización, para evitar lesionar las pequeñas ramas. VEJIGA URINARIA La vejiga urinaria, una víscera hueca con fuertes paredes musculares, se caracteriza por su distensibilidad (fig. 3-27 A). La vejiga urinaria es un depósito temporal para la orina, y su tamaño, forma, posición y relaciones varían en función de su contenido y del estado de las vísceras vecinas. Se encuentra en la pelvis menor cuando está vacía, posterior y ligeramente superior a ambos pubis (fig. 3-27 B). Está separada de estos huesos por el potencial espacio retropúbico (de Retzius) y se encuentra inferior al peritoneo, descansando sobre los huesos púbicos y la sínfisis del pubis anteriormente y la próstata (varones) o la pared anterior de la vagina posteriormente (fig. 3-27 A y B). La vejiga urinaria está relativamente libre en el tejido adiposo subcutáneo extraperitoneal, excepto por su cuello, que está sujeto con firmeza por los ligamentos laterales de la vejiga y el arco tendinoso de la fascia pélvica, en especial su componente anterior, el ligamento puboprostático en el hombre, y el ligamento pubovesical en la mujer (v. también fig. 3-14 A). En ésta, como la cara posterior de la vejiga descansa directamente sobre la pared anterior de la vagina, la inserción lateral de la vagina al arco tendinoso de la fascia pélvica, el paracolpio, es un factor indirecto, pero importante, en el sostén de la vejiga urinaria (v. fig. 3-14 B; DeLancey, 1992; Ashton- Miller y DeLancey, 2007). FIGURA 3-26. Inervación de los uréteres. Fibras nerviosas de los plexos renal, aórtico e hipogástricos superior e inferior alcanzan el uréter, transportando fibras aferentes viscerales y simpáticas a los ganglios sensitivos de los nervios espinales y los niveles medulares T10-L2(3). Las fibras parasimpáticas de los segmentos medulares S2-S4 se distribuyen a la parte pélvica del uréter. Las fibras extrínsecas del SNA no son imprescindibles para el inicio y la propagación de la peristalsis ureteral. En los lactantes y niños pequeños, la vejiga urinaria se encuentra en el abdomen incluso cuando está vacía (fig. 3-28 A). Normalmente, la vejiga entra en la pelvis hacia los 6 años de edad; sin embargo, no se sitúa por completo dentro de la pelvis menor hasta pasada la pubertad. En los adultos, la vejiga urinaria vacía se encuentra casi totalmente en la pelvis menor, con su cara superior a nivel del borde superior de la sínfisis del pubis (fig. 3-28 B). A medida que la vejiga urinaria se llena, asciende superiormente hacia el interior del tejido graso extraperitoneal de la pared anterior del abdomen y entra en la pelvis mayor (v. fig. 3-27 A). En algunas personas, una vejiga urinaria llena puede ascender hasta el nivel del ombligo. FIGURA 3-27. Vísceras de las pelvis masculina y femenina. A) En esta pelvis masculina la vejiga urinaria está distendida, como si estuviese llena. Compárese su relación con la pared anterior del abdomen, la sínfisis del pubis y el nivel de la fosa supravesical, con la de la vejiga no distendida (vacía) de la ilustración B. B) En esta pelvis femenina se ha seccionado el útero por su plano sagital medio y se representa como si coincidiese con el plano medio del cuerpo, algo que rara vez ocurre. Con la vejiga vacía, la disposición normal del útero que se muestra en la ilustración—doblado sobre sí mismo (en anteflexión) en la unión entre el cuerpo y el cuello, e inclinado anteriormente (en anteversión)—hace que el peso del útero sea sostenido principalmente por la vejiga. La uretra se sitúa anterior y paralela a la mitad inferior de la vagina. FIGURA 3-28. Vejiga urinaria y uretra prostática. A) La vejiga del lactante se sitúa casi completamente en la cavidad abdominal. B) Vejiga y próstata del adulto; se muestra su localización pélvica y las caras de la vejiga. C) Sección coronal de la vejiga urinaria y la próstata por el plano de la uretra prostática. Al final de la micción, la vejiga de un adulto normal no contiene prácticamente nada de orina. Cuando la vejiga urinaria está vacía es algo tetraédrica (fig. 3-28 B), y externamente presenta cuatro partes: vértice, cuerpo, fondo y cuello. Las cuatro superficies o caras (una superior, dos inferolaterales y una posterior) se aprecian mejor al observar una vejiga vacía y contraída extraída de un cadáver, cuando la vejiga tiene más bien un aspecto de barca. El vértice de la vejiga apunta hacia el borde superior de la sínfisis del pubis cuando la vejiga está vacía. El fondo de la vejiga es opuesto al vértice y está formado por la pared posterior, ligeramente convexa. El cuerpo de la vejiga es la parte más grande, y se encuentra entre el vértice y el fondo. El cuello de la vejiga es donde convergen inferiormente el fondo y las caras inferolaterales. El lecho vesical está formado por las estructuras que se encuentran en contacto directo con la vejiga. A cada lado, el pubis y la fascia que cubre los músculos obturador interno y elevador del ano están en contacto con las caras inferolaterales de la vejiga (fig. 3-28 C). Sólo la cara superior está cubierta por peritoneo. Por lo tanto, en el hombre, el fondo está separado centralmente del recto sólo por el tabique fascial rectovesical y lateralmente por las vesículas seminales y las ampollas del conducto deferente (v. fig. 3-27 A). En la mujer, el fondo está estrechamente relacionado con la pared anterior de la vagina (v. fig. 3-27 B). La vejiga urinaria está envuelta por una fascia visceral de tejido conectivo laxo. Las paredes de la vejiga urinaria están compuestas, fundamentalmente, por el músculo detrusor. Hacia el cuello de la vejiga masculina, sus fibras musculares forman el esfínter interno de la uretra, de contracción involuntaria. Al eyacular, el esfínter se contrae para evitar la eyaculación retrógrada de semen al interior de la vejiga urinaria. Algunas fibras discurren radialmente y ayudan a abrir el orificio interno de la uretra. En el hombre, las fibras musculares del cuello de la vejiga se continúan con el tejido fibromuscular de la próstata, mientras que en la mujer estas fibras se continúan con las fibras musculares de la pared de la uretra. Los orificios ureterales y el orificio interno de la uretra se encuentran en los ángulos del trígono vesical (fig. 3-28 C). Los orificios ureterales están rodeados por asas de la musculatura del detrusor, que se estrechan cuando se contrae la vejiga urinaria, para ayudar a evitar el reflujo de orina hacia el interior del uréter. La úvula vesical es una ligera elevación del trígono; normalmente es más prominente en los varones de edad avanzada, debido al agrandamiento del lóbulo posterior de la próstata (fig. 3-30 A). Vascularización de la vejiga urinaria. Las arterias principales que irrigan la vejiga urinaria son ramas de las arterias ilíacas internas (v. tabla 3-4). Las arterias vesicales superiore s irrigan las porciones anterosuperiores de la vejiga. En el varón, el fondo y el cuello de la vejiga están irrigados por las arterias vesicales inferiores. En la mujer, las arterias vesicales inferiores son sustituidas por las arterias vaginales, que envían pequeñas ramas a las porciones posteroinferiores de la vejiga (v. fig. 3-17 B). Las arterias obturatriz y glútea inferior también proporcionan pequeñas ramas a la vejiga urinaria. Los nombres de las venas que drenan la vejiga se corresponden con los de las arterias, y son tributarias de las venas ilíacas internas. En el hombre, el plexo venoso vesical se continúa con el plexo venoso prostático (v. fig. 3-19 C), y el plexo combinado envuelve el fondo de la vejiga y la próstata, las vesículas seminales, los conductos deferentes y los extremos inferiores de los uréteres. También recibe sangre de la vena dorsal profunda del pene, que drena en el plexo venoso prostático. El plexo venoso vesical es la red venosa que se asocia más directamente con la propia vejiga. Drena, principalmente, a través de las venas vesicales inferiores en las venas ilíacas internas; sin embargo, puede drenar, a través de las venas sacras, en los plexos venosos vertebrales internos. En la mujer, el plexo venoso vesical envuelve la porción pélvica de la uretra y el cuello de la vejiga, recibe sangre de la vena dorsal del clítoris y se comunica con el plexo venoso vaginal o uterovaginal (v. fig. 3-19 B). Inervación de la vejiga. Las fibras simpáticas para la vejiga urinaria son conducidas desde los niveles torácicos inferiores y lumbares superiores de la médula espinal hacia los plexos vesicales (pélvicos), principalmente a través de los plexos y nervios hipogástricos, mientras que las fibras parasimpáticas procedentes de los niveles sacros de la médula espinal son conducidas por los nervios esplácnicos pélvicos y los plexos hipogástricos inferiores (fig. 3-29). Las fibras parasimpáticas son motoras para el músculo detrusor de la pared vesical, e inhibidoras para el esfínter interno de la uretra del varón. Por ello, cuando las fibras aferentes viscerales se estimulan por estiramiento, la vejiga se contrae de forma refleja, el esfínter interno se relaja (en el varón) y la orina fluye hacia el interior de la uretra. El adulto suprime este reflejo hasta que tiene oportunidad de orinar. La inervación simpática que estimula la eyaculación provoca, simultáneamente, la contracción del esfínter interno de la uretra para evitar el reflujo de semen al interior de la vejiga. Una respuesta simpática no relacionada con la eyaculación (p. ej., la sensación de pudor cuando se está de pie ante el urinario con gente esperando) puede hacer que el esfínter interno se contraiga, interfiriendo con la capacidad para orinar hasta que tenga lugar la inhibición parasimpática del esfínter. FIGURA 3-29. Inervación de la vejiga y de la uretra. Las fibras simpáticas presinápticas de los niveles medulares T11-L2 o L3 que participan en la inervación de la vejiga, la próstata y la uretra proximal viajan a través de los nervios esplácnicos lumbares hasta el sistema de plexos aórtico/hipogástrico, estableciendo sinapsis en los plexos en su camino hacia las vísceras pélvicas. Las fibras parasimpáticas presinápticas para la vejiga se originan en las neuronas de los segmentos medulares S2-S4 y pasan desde los ramos anteriores de los nervios espinales S2-S4, a través de los nervios esplácnicos pélvicos y de los plexos hipogástrico inferior y vesical (pélvico), hasta la vejiga. Hacen sinapsis con neuronas postsinápticas situadas en la pared de la vejiga o cerca de ella. Las fibras aferentes viscerales que conducen información refleja e impulsos dolorosos desde las vísceras subperitoneales (inferiores a la línea de dolor de la pelvis) siguen retrógradamente las fibras parasimpáticas hasta los ganglios espinales S2-S4, mientras que las que conducen sensaciones dolorosas desde el techo de la vejiga (superior a la línea de dolor de la pelvis) siguen retrógradamente las fibras simpáticas hasta los ganglios sensitivos de los nervios espinales T11-L2 o L3. El tronco simpático pélvico (sacro) inerva fundamentalmente el miembro inferior. Los nervios somáticos que se muestran en la ilustración se distribuyen por el periné. Las fibras sensitivas de la mayor parte de la vejiga urinaria son viscerales; las aferencias reflejas y dolorosas (p. ej., por distensión excesiva) de la porción inferior de la vejiga siguen el trayecto de las fibras parasimpáticas. La cara superior de la vejiga está cubierta por peritoneo y se encuentra, por tanto, por encima de la línea de dolor; así, las fibras para el dolor de la porción superior de la vejiga urinaria siguen el curso de las fibras simpáticas de forma retrógrada hasta los ganglios sensitivos de los nervios espinales torácicos inferiores y lumbares superiores (T11-L2 o L3). URETRA MASCULINA PROXIMAL (PÉLVICA) La uretra masculina es un tubo muscular (18-22 cm de largo) que conduce la orina desde el orificio interno de la uretra de la vejiga urinaria hasta el orificio externo de la uretra en el extremo del glande del pene (v. fig. 3-27 A). La uretra también proporciona una salida para el semen (espermatozoides y secreciones glandulares). Con fines descriptivos, la uretra se divide en cuatro porciones, que se muestran en las figuras 3-27 A y 3-30, y se describen en la tabla 3-6. La porción intermedia distal y la uretra esponjosa se describirán con más detalle junto al periné (p. 418). La porción intramural (preprostática) de la uretra tiene un diámetro y una longitud variables, dependiendo de si la vejiga se está llenando (el cuello vesical está contraído tónicamente, de modo que el orificio interno de la uretra es pequeño y se encuentra alto; orificio interno de la uretra en llenado) o vaciando (el cuello está relajado, por lo que el orificio es ancho y bajo; orificio interno de la uretra en vaciado). La característica más destacada de la uretra prostática es la cresta uretral, una cresta media entre surcos bilaterales, los senos prostáticos (fig. 3-30). Los conductos prostáticos secretores desembocan en los senos prostáticos. El colículo seminal es una eminencia redondeada en el centro de la cresta uretral con un orificio en ojal que se abre en un pequeño fondo de saco, el utrículo prostático. El utrículo prostático es el vestigio del conducto uterovaginal embrionario, cuyas paredes circundantes constituyen, en la mujer, el primordio del útero y de la vagina (Moore et al., 2012). Los conductos eyaculadores desembocan en la uretra prostática a través de diminutas aberturas longitudinales situadas adyacentes y, ocasionalmente justo en el orificio del utrículo de la próstata. Así, en este punto se unen las vías urinarias y reproductoras. Vascularización de la uretra masculina proximal. Las porciones intramural y prostática de la uretra están irrigadas por las ramas prostáticas de las arterias vesical inferior y rectal media (v. figs. 3-15 a 3-17 A). Las venas de las dos porciones proximales de la uretra drenan en el plexo venoso prostático (v. fig. 3-19 C). Inervación de la uretra masculina proximal. Los nervios de la uretra masculina derivan del plexo nervioso prostático (fibras simpáticas, parasimpáticas y aferentes viscerales; fig. 3-29). Este plexo es uno de los plexos pélvicos (una extensión inferior del plexo vesical), que se origina como una extensión específica de órgano del plexo hipogástrico inferior. URETRA FEMENINA La corta (aproximadamente 4 cm de longitud y 6 mm de diámetro) uretra femenina discurre anteroinferiormente, desde el orificio interno de la uretra de la vejiga urinaria (v. fig. 3-27 B), posterior y luego inferior a la sínfisis del pubis, hasta el orificio externo de la uretra. La musculatura que rodea el orificio interno de la uretra de la vejiga femenina no está organizada en un esfínter interno. El orificio externo de la uretra se localiza en el vestíbulo, la hendidura entre los labios menores de los genitales externos, directamente anterior al orificio vaginal. La uretra se sitúa anterior a la vagina (formando una elevación en la pared anterior de la vagina) (v. fig. 3-27 C) y su eje es paralelo al de ésta. La uretra pasa con la vagina a través del diafragma pélvico, el esfínter externo de la uretra y la membrana perineal. Hay glándulas uretrales, sobre todo en su parte superior. Un grupo de glándulas situadas a cada lado, las glándulas parauretrales, son homólogas de la próstata. Estas glándulas tienen un conducto parauretral común, que se abre (uno a cada lado) junto al orificio externo de la uretra. La mitad inferior de la uretra está en el periné, y se comenta en esa sección (p. 408). Vascularización de la uretra femenina. La sangre llega a la uretra por las arterias pudenda interna y vaginal (v. figs. 3- 16, 3-17 B y 3-18). Las venas acompañan a las arterias y reciben los mismos nombres (v. fig. 3-19 B). Inervación de la uretra femenina. Los nervios de la uretra se originan en el plexo nervioso vesical y el nervio pudendo. El patrón es similar al del varón (fig. 3-29), dada la ausencia de un plexo prostático y un esfínter interno de la uretra. Las aferencias viscerales desde la mayor parte de la uretra discurren en nervios esplácnicos pélvicos, aunque la terminación recibe aferencias somáticas del nervio pudendo. Tanto las fibras aferentes viscerales como las somáticas proceden de cuerpos celulares en los ganglios sensitivos de los nervios espinales S2-S4. Recto E l recto es la porción pélvica del tubo digestivo que se continúa, proximalmente, con el colon sigmoideo (fig. 3-31), y distalmente con el conducto anal. La unión rectosigmoidea se sitúa anterior a la vértebra S3. En este punto, las tenias del colon sigmoideo se dispersan y forman una capa longitudinal externa continua de músculo liso, y desaparecen los apéndices omentales grasos (v. también fig. 3-56). FIGURA 3-30. Interior de la vejiga y la uretra masculinas. A) Se han eliminado las porciones anteriores de la vejiga, la próstata y la uretra. Se ha eliminado una parte de la pared posterior de la vejiga para mostrar la porción intramural del uréter y el conducto deferente posterior a la vejiga. El pliegue interureteral discurre entre las desembocaduras de los uréteres en la luz de la vejiga, señalando el límite superior del trígono vesical. La prominencia de la pared posterior del orificio interno de la uretra (en el extremo de la línea directriz que señala este orificio) se convierte, cuando está exagerada, en la úvula de la vejiga. Esta pequeña proyección está producida por el lóbulo medio de la próstata. La fascia prostática envuelve los plexos venosos prostáticos. B) Ampliación del recuadro en A que muestra las glándulas bulbouretrales embebidas en el espesor del esfínter externo de la uretra. FIGURA 3-31. Colon sigmoideo entrando en la pelvis menor y convirtiéndose en el recto. El colon sigmoideo es intraperitoneal y está suspendido por el mesocolon sigmoideo, pero el recto, a medida que desciende, pasa a ser retroperitoneal y luego subperitoneal. Se ha eliminado el peritoneo superiormente al promontorio del sacro y la fosa ilíaca derecha, revelando el plexo hipogástrico superior situado en la bifurcación de la aorta abdominal, y la arteria ilíaca interna, el uréter y el conducto deferente cruzando la línea terminal para entrar en la pelvis menor. El término «recto» se acuñó en estudios antiguos en animales para describir la parte distal del colon; sin embargo, el recto humano se caracteriza por diversas flexuras. El recto sigue la curvatura del sacro y el cóccix, y forma la flexura sacra del recto. El recto termina anteroinferiormente el vértice del cóccix, inmediatamente antes de dar un brusco giro posteroinferior (la flexura [ángulo] anorrectal del conducto anal) que se produce cuando el intestino atraviesa el diafragma de la pelvis (elevador del ano). El ángulo de unos 80° que forma la flexura anorrectal es un mecanismo importante para la continencia fecal; se mantiene durante la situación de reposo por el tono del músculo puborrectal y por su contracción activa durante las contracciones peristálticas, si no se produce la defecación. El recto tiene forma de S en la vista lateral, con las flexuras de la unión rectosigmoidea superiormente y la unión anorrectal inferiormente. Cuando el recto se observa anteriormente, se aprecian tres flexuras laterales del recto bien marcadas (superior e inferior en el lado derecho, e intermedia en el lado izquierdo) (fig. 3-32). Las flexuras se forman en relación con tres pliegues internos (pliegues transversos del recto): dos en el lado izquierdo y uno en el lado derecho. Los pliegues descansan sobre porciones engrosadas de la capa muscular circular de la pared rectal. La porción terminal dilatada del recto, situada directamente superior y sostenida por el diafragma pélvico (elevador del ano) y el ligamento anococcígeo, es la ampolla del recto (figs. 3-27, 3-31 y 3-32). La ampolla recibe y retiene la masa fecal que se va acumulando hasta que sea expulsada con la defecación. La capacidad de la ampolla para relajarse y acomodar la llegada inicial y las llegadas posteriores de materia fecal constituye otro elemento esencial para el mantenimiento de la continencia fecal. El peritoneo cubre las caras anterior y lateral del tercio superior del recto, sólo la cara anterior del tercio medio y ninguna superficie del tercio inferior, porque es subperitoneal (v. tabla 3-3). En el hombre, el peritoneo se refleja desde el recto hacia la pared posterior de la vejiga urinaria, donde forma el suelo del fondo de saco rectovesical. En la mujer, el peritoneo se refleja desde el recto hacia la porción posterior del fórnix de la vagina, donde forma el suelo del fondo de saco rectouterino. En ambos sexos, las reflexiones laterales del peritoneo desde el tercio superior del recto forman las fosas pararrectales (fig. 3-31), que permiten que el recto se distienda cuando se llena de heces. El recto descansa posteriormente sobre las tres vértebras sacras inferiores y el cóccix, el cuerpo o ligamento anococcígeo, los vasos sacros medios y los extremos inferiores de los troncos simpáticos y los plexos sacros. En el hombre, el recto se relaciona anteriormente con el fondo de la vejiga urinaria, las porciones terminales de los uréteres, los conductos deferentes, las vesículas seminales y la próstata (v. figs. 3-13 D y 3-27 A). El tabique rectovesical se sitúa entre el fondo de la vejiga urinaria y la ampolla del recto, y está estrechamente relacionado con las vesículas seminales y la próstata. En la mujer, el recto se relaciona anteriormente con la vagina, y está separado de la porción posterior del fórnix y del cuello uterino por el fondo de saco rectouterino (v. figs. 3-13 D y 3-27 B). Inferior a este fondo de saco, el débil tabique rectovaginal separa la mitad superior de la pared posterior de la vagina del recto. FIGURA 3-32. Arterias y venas del recto y del conducto anal. A) A pesar de su nombre, las arterias rectales inferiores, que son ramas de las arterias pudendas internas, irrigan principalmente el conducto anal. Las tres flexuras laterales agudas del recto reflejan la forma en que la luz discurre entre los pliegues rectales transversos (mostrados en la parte B) en la cara interna. B) Sección coronal del recto y el conducto anal que muestra la irrigación arterial y el drenaje venoso. Los plexos venosos rectales interno y externo se relacionan fundamentalmente con el conducto anal. Las flexuras y los pliegues rectales transversos ayudan a sostener el peso de las heces. VASCULARIZACIÓN DEL RECTO La continuación de la arteria mesentérica inferior, la arteria rectal superior, irriga la porción proximal del recto (fig. 3-32). Las arterias rectales medias derecha e izquierda, que suelen originarse de las divisiones anteriores de las arterias ilíacas internas en la pelvis, irrigan las porciones media e inferior del recto. Las arterias rectales inferiores, que se originan en las arterias pudendas internas en el periné, irrigan la unión anorrectal y el conducto anal. Las anastomosis entre las arterias rectales superiores e inferiores pueden proporcionar una posible circulación colateral, aunque las anastomosis con las arterias rectales medias son escasas. La sangre del recto drena a través de las venas rectales superior, medias e inferiores (fig. 3-32 B). Se producen anastomosis entre las venas portales y sistémicas en la pared del conducto anal. Como la vena rectal superior drena en el sistema de la vena porta hepática, y las venas rectales medias e inferiores drenan en la circulación sistémica, esta comunicación es un área clínicamente importante de la anastomosis portocava (v. fig. 2-75 A). El plexo venoso rectal submucoso rodea el recto y comunica con el plexo venoso vesical en el hombre y con el plexo venoso uterovaginal en la mujer. El plexo venoso rectal consta de dos porciones (fig. 3-32 B): el plexo venoso rectal interno, profundo a la mucosa de la unión anorrectal, y el plexo venoso rectal externo, externo a la pared muscular del recto. Aunque estos plexos se denominan rectales, son principalmente «anales» por su localización, función y relevancia clínica (v. «Drenaje venoso y linfático del conducto anal», p. 413). INERVACIÓN DEL RECTO El recto está inervado por los sistemas simpático y parasimpático (fig. 3-33). La inervación simpática procede de la médula espinal lumbar, a través de los nervios esplácnicos lumbares y los plexos hipogástricos (pélvicos), y a través de plexos periarteriales de la arteria mesentérica inferior y las arterias rectales superiores. La inervación parasimpática procede de los niveles S2-S4 de la médula espinal, y discurre por los nervios esplácnicos pélvicos y los plexos hipogástricos inferiores derecho e izquierdo, hasta el plexo rectal (pélvico). Como el recto es inferior (distal) a la línea de dolor de la pelvis, todas las fibras aferentes viscerales siguen a las fibras parasimpáticas, retrógradamente, hasta los ganglios sensitivos de los nervios espinales S2-S4. FIGURA 3-33. Inervación del recto y del conducto anal. Para que quede más claro, se han retraído lateralmente los nervios esplácnicos lumbares y pélvicos, y los plexos hipogástricos. ÓRGANOS URINARIOS Y RECTO Afectación yatrógena de la vascularización ureteral Los uréteres pueden lesionarse durante intervenciones quirúrgicas abdominales, retroperitoneales, pélvicas o ginecológicas por interrupción inadvertida de su riego sanguíneo. La identificación de los uréteres durante su recorrido completo a través de la pelvis constituye una importante medida preventiva. Las anastomosis longitudinales entre las ramas arteriales que riegan el uréter suelen bastar para mantener la irrigación a lo largo de su curso, pero en ocasiones no es así. La tracción del uréter durante la cirugía puede provocar su rotura diferida. El segmento ureteral desvitalizado se gangrena y presenta fugas, o se rompe 7 a 10 días después de la intervención. Cuando es necesario aplicar tracción, se hace con suavidad y a una distancia estrictamente limitada, utilizando retractores romos y almohadillados. Resulta útil tener presente que aunque la vascularización del segmento abdominal del uréter procede de una dirección medial, la del segmento pélvico lo hace desde una dirección lateral (v. fig. 3-25); hay que retraer los uréteres en consecuencia. Cálculos ureterales Los uréteres son tubos musculares expansibles que se dilatan (junto al sistema colector interno—cálices y pelvis renales) cuando se obstruyen (fig. C3-7). Un cálculo ureteral suele provocar una obstrucción aguda. Los síntomas y la gravedad dependen de la localización, el tipo y el tamaño del cálculo, y de si es liso o espiculado. Aunque el paso de cálculos pequeños normalmente provoca poco o ningún dolor, los más grandes son muy dolorosos. Los cálculos que descienden por toda la longitud del uréter se asocian a un dolor que suele describirse como «desde el lomo a la ingle» (desde la región abdominal lateral a la región inguinal). El dolor causado por un cálculo es un dolor cólico, debido al hiperperistaltismo en el uréter superior al nivel de la obstrucción. Los cálculos ureterales pueden causar una obstrucción completa o intermitente del flujo urinario. La obstrucción puede producirse en cualquier punto del uréter; sin embargo, aparece con mayor frecuencia allí donde los uréteres están relativamente comprimidos (v. fig. 3-24 A): 1) en la unión de los uréteres y la pelvis renal; 2) en el punto en que cruzan la arteria ilíaca externa y la línea terminal de la pelvis, y 3) en su recorrido a través de la pared de la vejiga urinaria (fig. C3-7 B). La presencia de cálculos a menudo puede confirmarse con una radiografía abdominal o una urografía intravenosa. Actualmente, el método de elección es la tomografía computarizada (TC). Los cálculos ureterales pueden extirparse mediante cirugía abierta, endoscopia o litotricia. La litotricia utiliza ondas de choque para romper los cálculos en pequeños fragmentos que puedan eliminarse con la orina. FIGURA C3-7. Obstrucción ureteral por un cálculo. A) Esta imagen a nivel de la vértebra L1 muestra un riñón derecho agrandado, con el sistema colector interno dilatado (flecha azul). B) En la pelvis menor se observa una densidad calcificada en la unión ureterovesical (flecha roja) y la dilatación del uréter. Cistocele-hernia de la vejiga La pérdida del soporte de la vejiga en las mujeres debido a la lesión del suelo de la pelvis durante el parto (p. ej., laceración de los músculos perineales [v. figura C3-5 B] o lesión de los nervios que los inervan, o rotura del soporte fascial de la vagina, el paracolpio [v. fig. 3-14 B]) puede hacer que la vejiga se colapse sobre la pared anterior de la vagina. Cuando aumenta la presión intraabdominal (como ocurre durante la defecación), la pared anterior de la vagina puede protruir en el vestíbulo a través del orificio vaginal (fig. C3-8). Cistotomía suprapúbica Aunque la cara superior de la vejiga vacía se halla a nivel del borde superior de la sínfisis del pubis, cuando la vejiga urinaria se llena se extiende superiormente por encima de la sínfisis en el tejido adiposo situado entre el peritoneo parietal y la pared anterior del abdomen (fig. C3-9). Entonces, la vejiga descansa junto a la pared sin la interposición del peritoneo. Por lo tanto, la vejiga distendida puede puncionarse (cistotomía suprapúbica) o abordarse quirúrgicamente por encima de la sínfisis del pubis para la introducción de sondas permanentes o instrumentos sin atravesar el peritoneo ni invadir la cavidad peritoneal. También pueden extraerse de la vejiga cálculos urinarios, cuerpos extraños y pequeños tumores a través de una incisión suprapúbica extraperitoneal.  FIGURA C3-8. Rotura vesical Debido a la posición superior de la vejiga urinaria distendida, ésta puede sufrir roturas como consecuencia de lesiones en la parte inferior de la pared anterior del abdomen, o de fracturas de la pelvis. Dichas roturas pueden provocar una fuga de orina extraperitoneal o intraperitoneal. La rotura de la porción superior de la vejiga suele desgarrar el peritoneo y provocar el paso (extravasación) de orina hacia la cavidad peritoneal. La rotura posterior de la vejiga suele provocar el paso de orina extraperitonealmente hacia el interior del periné. FIGURA C3-9. Cistoscopia El interior de la vejiga urinaria y sus tres orificios pueden examinarse mediante un cistoscopio. En la resección transuretral de un tumor, se hace pasar el instrumento a la vejiga a través de la uretra (fig. C3-10). Con una corriente eléctrica de alta frecuencia se va eliminando el tumor en pequeños fragmentos que se sacan de la vejiga con agua. Diferencias clínicamente relevantes entre las uretras masculina y femenina La uretra femenina puede distenderse porque contiene gran cantidad de tejido elástico, así como músculo liso. Puede dilatarse fácilmente, sin sufrir lesión alguna. En consecuencia, es mucho más fácil introducir sondas o cistoscopios en la mujer que en el hombre. Las infecciones de la uretra, y sobre todo de la vejiga, son más frecuentes en el sexo femenino, ya que su uretra es corta, más distensible y se abre al exterior a través del vestíbulo de la vagina. Tacto rectal Muchas estructuras relacionadas con la porción anteroinferior del recto pueden palparse a través de sus paredes (p. ej., la próstata y las vesículas seminales en el hombre, y el cuello del útero en la mujer). En ambos sexos, pueden palparse las caras pélvicas del sacro y el cóccix, y también las espinas y las tuberosidades isquiáticas. Del mismo modo, pueden palparse nódulos linfáticos ilíacos internos aumentados de tamaño, un engrosamiento patológico de los uréteres y tumefacciones en las fosas isquioanales (p. ej., abscesos isquioanales [p. 416] y contenidos anómalos en el fondo de saco rectovesical en el hombre, o en el fondo de saco rectouterino en la mujer). El dolor de un apéndice inflamado también puede detectarse por vía rectal, si éste desciende hacia el interior de la pelvis menor (fosa pararrectal). FIGURA C3-10. La cara interna del recto puede examinarse con un proctoscopio; con este instrumento también pueden obtenerse biopsias de las lesiones. Al introducir un sigmoidoscopio, es preciso tener presentes las curvaturas del recto y el ángulo agudo que se forma en la unión rectosigmoidea para no provocar molestias innecesarias al paciente. También hay que recordar que los pliegues transversos del recto, valiosos puntos de referencia durante el procedimiento, pueden dificultar temporalmente el paso de estos instrumentos. Resección del recto (rectectomía) Cuando en el varón se realiza una rectectomía (p. ej., en el tratamiento del cáncer), se localiza el plano del tabique rectovesical (un tabique fascial que se extiende superiormente desde el cuerpo perineal) de manera que la próstata y la uretra puedan separarse del recto. De este modo, dichos órganos no se dañan durante la cirugía.  Puntos fundamentales ÓRGANOS URINARIOS Y DIGESTIVOS DE LA PELVIS Uréteres. Los uréteres transportan la orina desde las pelvis renales hasta la vejiga urinaria. Descienden subperitonealmente dentro de la pelvis, pasando inferiores al conducto deferente en el varón y a la arteria uterina en la mujer; esta última relación tiene una especial importancia quirúrgica. Los uréteres entran en la pared de la vejiga oblicuamente desde su ángulo posteroinferior, creando una válvula unidireccional. La porción pélvica de cada uréter está irrigada por la arteria vesical inferior (hombre) o vaginal (mujer), y es drenada por el plexo venoso vesical y las venas ilíacas internas. Los cálculos, que pueden quedar atrapados donde el uréter cruza la línea terminal o donde entra en la vejiga, producen un intenso dolor inguinal. Vejiga urinaria. Las porciones superior e inferior de la vejiga urinaria presentan claras diferencias anatómicas y funcionales. El cuerpo de la vejiga es muy distensible; está embebido en grasa extraperitoneal laxa y su cara superior está cubierta por peritoneo, todo lo cual le permite expandirse cuando se llena. En cambio, el cuello de la vejiga, relativamente no distensible, está anclado por ligamentos pélvicos y por el suelo de la vejiga situado sobre él (que incluye el trígono vesical), y permanece un poco inalterado durante el llenado. La mayor parte del cuerpo de la vejiga está vascularizado por las arterias y venas vesicales superiores. El cuello y el cuerpo inferior adyacente están vascularizados por las arterias vesicales inferiores y el plexo venoso vesical. Las fibras simpáticas procedentes de los segmentos espinales torácicos inferiores y lumbares superiores mantienen el tono de la vejiga, y en el hombre, durante la eyaculación, estimulan la contracción del esfínter interno de la uretra para evitar el reflujo de semen. Las fibras parasimpáticas transportadas por los nervios esplácnicos pélvicos desde los segmentos espinales S2-S4 inhiben la musculatura del cuello y estimulan el aumento de tono del músculo detrusor de las paredes de la vejiga durante la micción. Las fibras aferentes viscerales que conducen las sensaciones dolorosas desde el techo de la vejiga (superior a la línea de dolor de la pelvis) siguen retrógradamente a las fibras simpáticas hasta los ganglios sensitivos de los nervios espinales; las fibras aferentes viscerales restantes siguen a las fibras parasimpáticas. Uretra. La uretra masculina consta de cuatro porciones; dos de ellas son las porciones intramural y prostática. La intramural tiene una longitud y un diámetro variables, dependiendo de si la vejiga se está llenando o vaciando. La uretra prostática se distingue tanto por lo que la rodea como por las estructuras que desembocan en ella. Está rodeada por la próstata, por el «lóbulo» muscular anterior que incluye la extensión tubular superior del esfínter externo de la uretra anteriormente, y por los lóbulos glandulares posteriormente. Los conductos prostáticos desembocan en senos prostáticos a cada lado de la cresta de la uretra. El utrículo vestigial es una abertura relativamente grande en el centro de los colículos seminales, flanqueado por las diminutas aberturas de los conductos eyaculadores. Las vías reproductivas y urinarias se unen en la uretra prostática. La uretra femenina discurre paralela a la vagina. Está firmemente unida y deprime la pared anterior de la vagina central y distalmente. Como es independiente de las vías reproductivas, no es necesario que haya un esfínter interno de la uretra en el cuello de la vejiga femenina. Recto. El recto acumula y almacena temporalmente las heces. Empieza en la unión rectosigmoidea, cuando las tenias del colon sigmoideo se ensanchan y se unen formando una capa continua de músculo liso y desaparecen los apéndices omentales. El recto finaliza en la flexura anorrectal cuando el intestino atraviesa el diafragma de la pelvis, convirtiéndose en el conducto anal. A pesar de su nombre, el recto es cóncavo anteriormente en la flexura sacra y presenta tres flexuras laterales, que se forman en relación a los pliegues rectales internos transversales. El recto se agranda en la ampolla rectal directamente por encima del suelo de la pelvis. Las porciones superior, media e inferior del recto son, respectivamente, intraperitoneal, retroperitoneal y subperitoneal. Las anastomosis entre los vasos rectales superiores y medios forman una circulación arterial colateral y anastomosis venosas portocavas. Las fibras nerviosas simpáticas alcanzan el recto (especialmente los vasos sanguíneos y el esfínter externo del ano) desde los segmentos medulares lumbares a través de los plexos hipogástrico/pélvico y del plexo periarterial de la arteria rectal superior. Las fibras parasimpáticas y aferentes viscerales son tributarias de los segmentos medulares y de los ganglios sensitivos de los nervios espinales sacros medios. Órganos genitales internos masculinos Los órganos genitales internos masculinos comprenden los testículos, los epidídimos, los conductos deferentes, las vesículas seminales, los conductos eyaculadores, la próstata y las glándulas bulbouretrales (fig. 3-34). El testículo y el epidídimo se describen en el capítulo 2, y se consideran órganos genitales internos por su situación durante el desarrollo y su homología con los ovarios femeninos, internos. Sin embargo, debido a su localización posnatal externa y a que en la disección se encuentran al disecar la región inguinal de la pared anterior del abdomen, se han comentado junto al abdomen en el capítulo 2. CONDUCTO DEFERENTE El conducto deferente es la continuación del conducto del epidídimo. El conducto deferente: • Posee unas paredes musculares relativamente gruesas y una luz diminuta, lo que le confiere una rigidez parecida a la de un cordón. • Empieza en la cola del epidídimo, en el polo inferior del testículo (v. fig. 2-21, p. 209). • Asciende posterior al testículo, medial al epidídimo. • Es el componente principal del cordón espermático. • Penetra en la pared anterior del abdomen a través del conducto inguinal. • Cruza sobre los vasos ilíacos externos y entra en la pelvis. • Discurre junto a la pared lateral de la pelvis, donde se sitúa externo al peritoneo parietal. • Se une finalmente al conducto de la vesícula seminal para formar el conducto eyaculador. Durante el recorrido pélvico del conducto deferente, ninguna otra estructura se interpone entre él y el peritoneo, con el cual establece contacto directo. El conducto cruza superior al uréter junto al ángulo posterolateral de la vejiga, y discurre entre el uréter y el peritoneo del pliegue ureteral para alcanzar el fondo de la vejiga urinaria. En el hombre, la relación entre el conducto deferente y el uréter es similar, aunque con una importancia clínica menor, a la que existe en la mujer entre la arteria uterina y el uréter. La base evolutiva de esta relación se muestra en la figura 3-35. Posterior a la vejiga, el conducto deferente se sitúa, primero, superior a la vesícula seminal, y después desciende medial al uréter y la glándula. En este punto, el conducto deferente se ensancha para formar la ampolla del conducto deferente antes de su terminación (fig. 3-36). FIGURA 3-34. Sección medial de la pelvis masculina y el periné (mitad derecha). Se muestran los órganos genitales: testículo, epidídimo, conducto deferente, conducto eyaculador y pene, con las estructuras glandulares accesorias (vesícula seminal, próstata y glándula bulbouretral). El cordón espermático conecta el testículo con la cavidad abdominal, y el testículo se sitúa externamente en una bolsa musculocutánea, el escroto. Vascularización del conducto deferente. La diminuta arteria del conducto deferente suele tener su origen en una arteria vesical superior (a veces inferior) (figs. 3-16 y 3-34), y su extremo se anastomosa con la arteria testicular, posterior al testículo. Las venas de la mayor parte del conducto drenan en la vena testicular, incluido el plexo venoso pampiniforme. Su porción terminal drena en el plexo venoso vesicular/prostático. VESÍCULAS SEMINALES Cada vesícula seminal (glándula vesicular o seminal) es una estructura alargada (de unos 5 cm de largo, aunque en ocasiones es mucho más corta) que se encuentra entre el fondo de la vejiga y el recto (figs. 3-34 y 3-36). Las vesículas seminales son estructuras situadas oblicuamente, superiores a la próstata, y no almacenan espermatozoides a pesar de lo que implica el término «vesícula». Secretan un espeso líquido alcalino con fructosa (una fuente de energía para los espermatozoides) y un agente coagulante que se mezcla con los espermatozoides cuando pasan hacia los conductos eyaculadores y la uretra. Los extremos superiores de las vesículas seminales están cubiertos por peritoneo, y se sitúan posteriores a los uréteres, donde el peritoneo del fondo de saco rectovesical los separa del recto. Los extremos inferiores de las vesículas seminales están estrechamente relacionados con el recto, separados de él sólo por el tabique rectovesical (v. fig. 3-24). El conducto de la vesícula seminal se une al conducto deferente para formar el conducto eyaculador. FIGURA 3-35. Estructuras que cruzan el uréter masculino en el abdomen y la pelvis. Durante el desarrollo, cuando los testículos descienden inferior y lateralmente desde su localización original (medial a la posición de los riñones en la pared posterior del abdomen) hasta el conducto inguinal para atravesarlo, el uréter es cruzado por los vasos testiculares en el abdomen y por el conducto deferente en la pelvis. Esta relación se mantendrá durante toda la vida. Vascularización de las vesículas seminales. Las arterias de las vesículas seminales derivan de las arterias vesical inferior y rectal media (v. figs. 3-16 y 3-37; tabla 3-4). Las venas acompañan a las arterias y reciben nombres similares (v. fig. 3-19 C). CONDUCTOS EYACULADORES Cada conducto eyaculador es un tubo delgado, que se forma por la unión del conducto de una vesícula seminal con el conducto deferente (figs. 3-34, 3-36 y 3-37). Los conductos eyaculadores (con una longitud aproximada de 2,5 cm) se originan cerca del cuello de la vejiga y discurren juntos, anteroinferiormente, a través de la porción posterior de la próstata y a los lados del utrículo prostático. Los conductos eyaculadores convergen para desembocar, mediante diminutos orificios semejantes a una ranura, en los colículos seminales, sobre o en la abertura del utrículo prostático (v. fig. 3-30). Aunque estos conductos atraviesan la próstata glandular, las secreciones prostáticas se unen al líquido seminal en la uretra prostática, después de la terminación de los conductos eyaculadores. Vascularización de los conductos eyaculadores. Las arterias del conducto deferente, generalmente ramas de las arterias vesicales superiores (aunque con frecuencia proceden de las inferiores), irrigan los conductos eyaculadores (fig. 3-37). Las venas se unen a los plexos venosos prostático y vesical (v. fig. 3-19 C). PRÓSTATA La próstata (con unas dimensiones aproximadas de 3 cm de largo, 4 cm de ancho y 2 cm de profundidad anteroposterior) es la mayor glándula accesoria del aparato reproductor masculino (figs. 3-34, 3-36 y 3-37). La próstata, del tamaño de una nuez, rodea la uretra prostática. La porción glandular constituye unos dos tercios de la glándula; el otro tercio es fibromuscular. La cápsula fibrosa de la próstata es densa y vasculonerviosa, e incorpora los plexos nerviosos y venosos prostáticos. El conjunto está rodeado por la capa visceral de la fascia pélvica, la cual forma una vaina prostática fibrosa, que es delgada anteriormente, se continúa anterolateralmente con los ligamentos puboprostáticos, y posteriormente es gruesa y se continúa con el tabique rectovesical. La próstata tiene: • Una base estrechamente relacionada con el cuello de la vejiga. • Un vértice que está en contacto con la fascia en la cara superior del esfínter de la uretra y los músculos perineales profundos. • Una cara anterior muscular, cuyas fibras musculares, la mayoría orientadas transversalmente, constituyen un hemiesfínter vertical (rabdoesfínter) a modo de canal, que forma parte del esfínter de la uretra. La cara anterior está separada de la sínfisis del pubis por grasa retroperitoneal en el espacio retropúbico o prevesical. FIGURA 3-36. Cara posterior de las vísceras pélvicas masculinas y disección posterior de la próstata. A) Se han eliminado la pared posterior de la pelvis, el recto y el tabique rectovesical. Los ligamentos umbilicales, al igual que la vejiga urinaria, están totalmente rodeados por fascia extraperitoneal o subperitoneal (en gran parte eliminada en esta disección). B) Los conductos eyaculadores están formados por la unión del conducto de la vesícula seminal y el conducto deferente. El utrículo prostático, vestigial, que normalmente se ve como una invaginación en las vistas anteriores, aparece en esta disección posterior como una evaginación situada entre los conductos eyaculadores. • Una cara posterior, relacionada con la ampolla del recto. • Caras inferolaterales, que se relacionan con el elevador del ano. Aunque no están claramente diferenciados desde el punto de vista anatómico, se suelen describir los siguientes lóbulos prostáticos (fig. 3-38 A): • El istmo de la próstata (comisura de la próstata; tradicionalmente, el «lóbulo» anterior) se encuentra anterior a la uretra. Es sobre todo fibromuscular y representa la continuación superior del músculo esfínter externo de la uretra hasta el cuello de la vejiga, y contiene poco o ningún tejido glandular. FIGURA 3-37. Porción pélvica de los uréteres, vejiga urinaria, vesículas seminales, porciones terminales de los conductos deferentes y próstata. La vesícula seminal y la ampolla del conducto deferente del lado izquierdo se han disecado separándolas de su entorno y seccionándolas longitudinalmente. También se ha eliminado parte de la próstata, para exponer el conducto eyaculador. La membrana perineal se encuentra entre los genitales externos y la porción profunda del periné (receso anterior de la fosa isquioanal). Es atravesada por la uretra, los conductos de las glándulas bulbouretrales, las arterias dorsal y profunda del pene, los nervios cavernosos y el nervio dorsal del pene. • Los lóbulos derecho e izquierdo de la próstata, separados anteriormente por el istmo y posteriormente por un surco longitudinal central poco profundo, pueden subdividirse a efectos descriptivos en cuatro lobulillos indistintos, definidos por su relación con la uretra y los conductos eyaculadores y—aunque menos evidente—por la disposición de los conductos y el tejido conectivo: 1. Un lobulillo inferoposterior se sitúa posterior a la uretra e inferior a los conductos eyaculadores. Es la cara de la próstata que se palpa mediante tacto rectal. 2. Un lobulillo inferolateral, directamente lateral a la uretra, que forma la mayor parte del lóbulo derecho o izquierdo. 3. Un lobulillo superomedial, profundo al lobulillo inferoposterior, que rodea el conducto eyaculador homolateral. 4. Un lobulillo anteromedial, profundo al lobulillo inferolateral, directamente lateral a la uretra prostática proximal. El lóbulo medio embrionario origina los lobulillos (3) y (4). Esta región tiende a sufrir una hipertrofia hormonal en edades avanzadas, formando un lóbulo medio que se sitúa entre la uretra y los conductos eyaculadores, y está estrechamente relacionado con el cuello de la vejiga urinaria. Se cree que el aumento de tamaño del lóbulo medio es la causa, en parte, de la formación de la úvula vesical, que puede proyectarse en el orificio interno de la uretra (v. fig. 3-30). Los urólogos y los ecografistas suelen dividir la próstata en zonas periférica y central (interna) (fig. 3-38 B). La zona central es comparable al lóbulo medio. Los conductillos prostáticos (20 a 30) se abren, principalmente, en los senos prostáticos que se encuentran a cada lado del colículo seminal en la pared posterior de la uretra prostática (fig. 3-37). El líquido prostático, poco espeso y de aspecto lechoso, proporciona el 20 %, aproximadamente, del volumen del semen (una mezcla de secreciones producidas por los testículos, las vesículas seminales, la próstata y las glándulas bulbouretrales, que proporciona el vehículo para transportar los espermatozoides), y desempeña un papel en la activación de los espermatozoides. Vascularización de la próstata. Las arterias prostáticas son fundamentalmente ramas de la arteria ilíaca interna (v. tabla 3- 4; figs. 3-17 A y 3-37), en especial las arterias vesicales inferiores, pero también de las arterias pudenda interna y rectal media. Las venas se unen para formar el plexo venoso prostático, alrededor de la base y los lados de la próstata (figs. 3-19 C y 3-37). Este plexo, entre la cápsula fibrosa de la próstata y la vaina prostática, drena en las venas ilíacas internas. El plexo venoso prostático se continúa superiormente con el plexo venoso vesical y se comunica posteriormente con el plexo venoso vertebral interno. GLÁNDULAS BULBOURETRALES Las dos glándulas bulbouretrales (glándulas de Cowper), del tamaño de un guisante, se sitúan posterolaterales a la porción intermedia de la uretra, básicamente embebidas en el esfínter externo de la uretra (v. figs. 3-30 B, 3-34, 3-36 y 3-37). Los conductos de las glándulas bulbouretrales pasan a través de la membrana perineal con la porción intermedia de la uretra y desembocan, mediante aberturas diminutas, en la porción proximal de la porción esponjosa de la uretra en el bulbo del pene. Su secreción, de aspecto mucoso, entra en la uretra durante la excitación sexual. FIGURA 3-38. Lobulillos y zonas de la próstata en cortes anatómicos y en imágenes ecográficas. A) Sección anatómica que muestra unos lobulillos mal delimitados. B) Se ha introducido un transductor ultrasónico en el recto para estudiar la próstata, localizada anteriormente. Los conductillos de las glándulas de la zona periférica se abren en los senos de la próstata, mientras que los conductillos de las glándulas de la zona central (interna) se abren en los senos de la próstata y en el colículo seminal. INERVACIÓN DE LOS ÓRGANOS GENITALES INTERNOS DE LA PELVIS MASCULINA Los conductos deferentes, las vesículas seminales, los conductos eyaculadores y la próstata están ricamente inervados por fibras nerviosas simpáticas. Las fibras simpáticas presinápticas se originan en cuerpos celulares del núcleo intermediolateral de los segmentos medulares T12-L2 (o L3). Atraviesan los ganglios paravertebrales del tronco simpático para pasar a ser componentes de los nervios esplácnicos lumbares (abdominopélvicos) y de los plexos hipogástrico y pélvico (v. fig. 3-29, p. 367). Las fibras parasimpáticas presinápticas de los segmentos S2-S3 de la médula espinal atraviesan los nervios esplácnicos pélvicos, que también se unen a los plexos hipogástrico inferior y pélvico. Las sinapsis con neuronas simpáticas y parasimpáticas postsinápticas se producen en los plexos, cerca de las vísceras pélvicas, o de camino hacia ellas. En el orgasmo, el sistema simpático estimula la contracción del esfínter interno de la uretra para impedir la eyaculación retrógrada. Simultáneamente estimula unas contracciones rápidas de tipo peristáltico del conducto deferente, y la contracción y secreción combinadas de las vesículas seminales y la próstata proporcionan el vehículo (semen) y la fuerza que expulsa los espermatozoides durante la eyaculación. No está clara la función de la inervación parasimpática de los genitales internos. Sin embargo, las fibras parasimpáticas del plexo nervioso prostático forman los nervios cavernosos que llegan a los cuerpos eréctiles del pene, que producen la erección de éste. GENITALES INTERNOS MASCULINOS Esterilización masculina El método más habitual de esterilización en el hombre es la deferentectomía, denominada popularmente vasectomía. Durante esta intervención, parte del conducto deferente se liga y/o extirpa mediante una incisión en la parte superior del escroto (fig. C3-11). Por tanto, el líquido eyaculado de las vesículas seminales, la próstata y las glándulas bulbouretrales no contiene espermatozoides. Los espermatozoides no expulsados degeneran en el epidídimo y en la porción proximal del conducto deferente. En la mayoría de los casos favorables (en menores de 30 años de edad y cuando han transcurrido menos de 7 años desde la intervención) puede conseguirse revertir la deferentectomía . Los extremos de los conductos deferentes seccionados pueden volver a unirse mediante microcirugía. Abscesos en las vesículas seminales Los acúmulos localizados de pus (abscesos) en las vesículas seminales pueden romperse y provocar el paso de pus a la cavidad peritoneal. Las vesículas seminales pueden palparse en un tacto rectal, sobre todo si están llenas o agrandadas. Se palpan con mayor facilidad cuando la vejiga está moderadamente llena. También pueden masajearse para liberar sus secreciones y examinarlas al microscopio en busca de gonococos (microorganismos que producen la gonorrea), por ejemplo. Hipertrofia prostática La importancia médica de la próstata se debe a que su aumento de tamaño, o hipertrofia prostática benigna (HPB), es un trastorno frecuente a partir de la mediana edad, que acaban padeciendo todos los hombres que viven lo suficiente. Una próstata hipertrofiada se proyecta hacia la vejiga urinaria y afecta a la micción, al deformar la porción prostática de la uretra. El lóbulo medio es el que suele aumentar más y obstruye el orificio interno de la uretra. Cuanto más esfuerzos hace el sujeto, mayor es la obstrucción de la uretra por la masa prostática, que actúa como una válvula. La HPB es una causa frecuente de obstrucción uretral, y provoca nicturia (necesidad de orinar durante la noche), disuria (dificultad y/o dolor durante la micción), y urgencia (deseo repentino de orinar). La HPB también aumenta el riesgo de infecciones de la vejiga (cistitis), así como de lesiones renales. FIGURA C3-11. La presencia de aumentos de tamaño y tumores (masas o asimetrías focales) en la próstata se explora mediante tacto rectal (fig. C312). Que la próstata sea palpable depende del grado de repleción de la vejiga. Una vejiga llena ofrece resistencia, manteniendo la glándula en su sitio y haciendo que sea más fácil palparla. Una afección maligna de la próstata se palpará dura y a menudo irregular. En estadios avanzados, las células neoplásicas metastatizan tanto por vía linfática (hacia los nódulos linfáticos ilíacos y sacros, y más tarde a nódulos distantes) como por vía venosa (por el plexo venoso vertebral interno, a las vértebras y al cerebro). Debido a las estrechas relaciones entre la próstata y la uretra prostática, las obstrucciones pueden resolverse endoscópicamente. El instrumento se introduce transuretralmente, por el orificio externo de la uretra y por la uretra esponjosa, hasta la uretra prostática. Se extirpa la próstata, total o parcialmente, o sólo la parte hipertrofiada (resección transuretral de la próstata, RTUP). En casos más graves se extirpa toda la próstata, junto con las vesículas seminales, los conductos eyaculadores y las porciones terminales de los conductos deferentes (prostatectomía radical). La RTUP y los procedimientos quirúrgicos mejorados pretenden preservar los nervios y vasos sanguíneos asociados a la cápsula prostática que entran y salen del pene, aumentando la probabilidad de que los pacientes conserven su función sexual tras la intervención, además de restaurar el control normal de la micción.  FIGURA C3-12. Puntos fundamentales ÓRGANOS GENITALES INTERNOS MASCULINOS Conducto deferente. El conducto deferente, con forma de cordón, es el componente principal del cordón espermático y transporta los espermatozoides desde el epidídimo hasta el conducto eyaculador. La porción distal de los conductos es superficial dentro del escroto (y por tanto fácilmente accesible para la deferentectomía o vasectomía) antes de atravesar la pared anterior del abdomen a través del conducto inguinal. La porción pélvica del conducto se sitúa inmediatamente externa al peritoneo; su porción terminal se agranda externamente mientras su luz se hace tortuosa internamente, formando la ampolla del conducto deferente. Vesículas seminales, conductos eyaculadores y próstata. Las vesículas seminales, situadas oblicuamente, convergen en la base de la vejiga, donde cada uno de sus conductos se fusiona con el conducto deferente homolateral para formar un conducto eyaculador. Los dos conductos eyaculadores entran inmediatamente en la cara posterior de la próstata, discurriendo estrechamente paralelos a través de la glándula para desembocar en el colículo seminal. Los conductos prostáticos desembocan en los senos prostáticos, adyacentes al colículo seminal. De este modo, las principales secreciones glandulares y los espermatozoides llegan a la uretra prostática. Las vesículas seminales y la próstata producen con mucho la mayor parte del líquido seminal, indispensable para transportar y liberar los espermatozoides. Estos órganos genitales internos, situados dentro de la pelvis masculina anterior, reciben sangre desde las arterias vesical inferior y rectal media, y drenan en el plexo venoso continuo prostático/vesical. Las fibras simpáticas procedentes de niveles lumbares estimulan la contracción y secreción que producen la eyaculación. La función de las fibras parasimpáticas procedentes de S2-S4 que inervan los genitales internos no está clara, pero las que atraviesan el plexo nervioso prostático para formar los nervios cavernosos producen la erección. Órganos genitales internos femeninos Los órganos genitales internos femeninos comprenden los ovarios, las trompas uterinas, el útero y la vagina. OVARIOS Los ovarios son las gónadas femeninas, con forma y tamaño de almendra, donde se desarrollan los ovocitos (gametos o células germinales femeninas). Son también glándulas endocrinas que producen hormonas reproductoras. Cada ovario está suspendido de un corto pliegue peritoneal o mesenterio, el mesoovario (fig. 3-39 A). El mesoovario es una subdivisión de un mesenterio más grande del útero, el ligamento ancho.  En las mujeres prepúberes, la cápsula de tejido conectivo (túnica albugínea del ovario) que forma la superficie del ovario está cubierta por una capa lisa de mesotelio ovárico o epitelio de superficie (germinal), una monocapa de células cúbicas que confiere a la superficie un aspecto mate y grisáceo, que contrasta con la superficie brillante del mesoovario peritoneal adyacente con el cual se continúa (fig. 3-39 B). Tras la pubertad, el epitelio de superficie del ovario se va volviendo cicatricial y distorsionado debido a la rotura repetida de folículos ováricos y a la salida de ovocitos durante la ovulación. La cicatrización es menor en las mujeres que han estado tomando anticonceptivos orales que inhiben la ovulación. Los vasos sanguíneos, los vasos linfáticos y los nervios ováricos cruzan la línea terminal, pasando hacia y desde la cara superolateral del ovario dentro de un pliegue peritoneal, el ligamento suspensorio del ovario, que se continúa con el mesoovario del ligamento ancho. El ovario también se fija al útero mediante el corto ligamento propio del ovario, que discurre medialmente dentro del mesoovario. En consecuencia, los ovarios suelen encontrarse lateralmente entre el útero y la pared lateral de la pelvis durante la exploración pélvica manual o ecográfica (fig. 3-40). El ligamento propio del ovario es un resto de la porción superior del gubernáculo ovárico del feto (v. fig. 2-17 B, p. 206), y conecta el extremo proximal (uterino) del ovario al ángulo lateral del útero, justo inferior a la entrada de la trompa uterina (fig. 3-39 A). Dado que el ovario está suspendido en la cavidad peritoneal y su superficie no está cubierta por peritoneo, el ovocito expulsado en la ovulación entra en la cavidad peritoneal. Sin embargo, su vida intraperitoneal es corta, ya que normalmente es atrapado por las franjas (fimbrias) del infundíbulo de la trompa uterina y conducido hacia la ampolla, donde podrá ser fecundado. TROMPAS UTERINAS L a s trompas uterinas (antiguamente denominadas oviductos o trompas de Falopio) conducen al ovocito, liberado mensualmente desde un ovario durante la edad fecunda, desde la cavidad peritoneal periovárica hasta la cavidad uterina. También son el lugar habitual donde tiene lugar la fecundación. Las trompas uterinas se extienden lateralmente desde los cuernos (astas) uterinos, y se abren a la cavidad peritoneal junto a los ovarios (fig. 3-39 A y B). Las trompas uterinas (con una longitud de unos 10 cm) se sitúan en un estrecho mesenterio, el mesosálpinx, que forma los bordes anterosuperiores libres del ligamento ancho. En la disposición «ideal», tal como suelen representarse, las trompas se extienden posterolateralmente de forma simétrica hacia las paredes laterales de la pelvis, donde se arquean anteriores y superiores a los ovarios sobre el ligamento ancho, situado horizontalmente. En realidad, los estudios ecográficos demuestran que a menudo la posición de las trompas es asimétrica, de forma que con frecuencia una de las dos se sitúa superior o incluso posterior al útero. FIGURA 3-39. Genitales femeninos internos. A) Material de disección aislado formado por los ovarios, las trompas uterinas, el útero y estructuras relacionadas. En el lado izquierdo se ha eliminado el ligamento ancho. B) Sección coronal que muestra la estructura interna de los órganos genitales femeninos. El epoóforo está formado por una serie de túbulos rudimentarios situados en el mesosálpinx (mesenterio de la trompa uterina). El epoóforo y el apéndice vesicular son vestigios del mesonefro embrionario. Cada trompa uterina puede dividirse en cuatro porciones que, de lateral a medial, son: 1. El infundíbulo, el extremo distal, en forma de embudo, que se abre a la cavidad peritoneal a través del orificio abdominal de la trompa uterina. Las digitaciones del infundíbulo, las franjas, se extienden sobre la cara medial del ovario; una gran franja ovárica se fija al polo superior del ovario. 2. La ampolla, la porción más ancha y larga, que se inicia en el extremo medial del infundíbulo; la fecundación del ovocito suele tener lugar en la ampolla. 3. El istmo, la porción de paredes gruesas, que entra en el cuerno uterino. 4. La porción uterina, el corto segmento intramural que pasa a través de la pared del útero y desemboca, por el orificio uterino de la trompa uterina, en la cavidad uterina al nivel del cuerno uterino. FIGURA 3-40. Ovarios y útero tal como se aprecian en una ecografía. El diagrama de la derecha es una interpretación gráfica de la imagen. Vascularización de los ovarios y las trompas uterinas. Las arterias ováricas se originan en la aorta abdominal (v. fig. 3- 16; tabla 3-4) y descienden a lo largo de la pared posterior del abdomen. Al nivel de la línea terminal cruzan sobre los vasos ilíacos externos y entran en los ligamentos suspensorios del ovario (fig. 3-39 A), dirigiéndose a las caras laterales de los ovarios y las trompas uterinas. Las ramas ascendentes de las arterias uterinas (ramas de las arterias ilíacas internas) discurren por las caras laterales del útero, para alcanzar las caras mediales de los ovarios y las trompas (figs. 3-18 B y 3-41). Las arterias ovárica y uterina ascendente se bifurcan finalmente en ramas ováricas y tubáricas, que irrigan los ovarios y las trompas desde direcciones opuestas y se anastomosan entre sí, proporcionando una circulación colateral de orígenes abdominal y pélvico para ambas estructuras. Las venas ováricas que drenan el ovario forman un plexo venoso pampiniforme en el ligamento ancho, cerca del ovario y la trompa uterina (fig. 3-41). Las venas del plexo suelen fusionarse para formar una sola vena ovárica, que abandona la pelvis menor con la arteria ovárica. La vena ovárica derecha asciende para drenar en la vena cava inferior; la vena ovárica izquierda drena en la vena renal izquierda (v. fig. 3-19). Las venas tubáricas drenan en las venas ováricas y el plexo venoso uterino (uterovaginal) (fig. 3-41). FIGURA 3-41. Irrigación arterial y drenaje venoso del útero, la vagina y los ovarios. Se ha eliminado el ligamento ancho a ambos lados del útero para mostrar las ramas anastomosadas de la arteria ovárica, procedente de la aorta, y la arteria uterina, procedente de la arteria ilíaca interna, que irrigan el ovario, las trompas uterinas y el útero. Las venas siguen un patrón parecido, fluyendo retrógradamente respecto a las arterias, pero son más plexiformes, como el plexo pampiniforme relacionado con el ovario y los plexos continuos uterino y vaginal (en conjunto, plexo uterovaginal). FIGURA 3-42. Inervación de los ovarios y los genitales femeninos internos. Además de transportar fibras autónomas (motoras viscerales), estos nervios incluyen fibras aferentes viscerales desde los órganos. La porción inferior de la vagina no se ha representado porque recibe inervación somática. Inervación de los ovarios y trompas uterinas. Los nervios descienden junto a los vasos ováricos desde el plexo ová-rico, y parcialmente desde el plexo uterino (pélvico) (fig. 3-42). Como los ovarios y las trompas uterinas son intraperitoneales y, por tanto, se sitúan superiores a la línea de dolor de la pelvis (v. tabla 3-3), las fibras aferentes viscerales de la sensibilidad dolorosa ascienden retrógradamente con las fibras simpáticas del plexo ovárico y los nervios esplácnicos lumbares hasta los cuerpos celulares de los ganglios sensitivos de los nervios espinales T11-L1. Las fibras aferentes viscerales reflejas acompañan a fibras parasimpáticas retrógradamente, a través de los plexos hipogástrico inferior y uterino (pélvico), y los nervios esplácnicos pélvicos, hacia cuerpos celulares en los ganglios sensitivos de los nervios espinales S2-S4. ÚTERO El útero (matriz) es un órgano muscular hueco, con paredes gruesas y forma de pera. El embrión y el feto se desarrollan en el útero. Sus paredes musculares se adaptan al crecimiento del feto y posteriormente proporcionan la fuerza necesaria para su expulsión durante el parto. El útero no gestante (no grávido) se sitúa generalmente en la pelvis menor, con el cuerpo apoyado sobre la vejiga urinaria y su cuello entre ésta y el recto (fig. 3-43 A). El útero es una estructura muy dinámica, cuyo tamaño y proporciones cambian con los diversos cambios vitales (v. cuadro azul «Cambios en la anatomía normal del útero durante la vida», p. 393). El útero adulto suele estar en anteversión (apuntado anterosuperiormente respecto al eje de la vagina) y anteflexión (el cuerpo del útero está flexionado o inclinado anteriormente, en relación con el cuello del útero, creando el ángulo de flexión), de manera que su masa se sitúa sobre la vejiga urinaria. Por lo tanto, cuando la vejiga urinaria está vacía, el útero se sitúa típicamente en un plano casi transversal (figs. 3-43 A y B, y 3-44 A). La posición del útero varía con el grado de repleción de la vejiga urinaria (fig. 3-44 B) y el recto. Aunque su tamaño varía considerablemente, el útero no gestante suele medir 7,5 cm de largo, 5 cm de ancho y 2 cm de fondo, y pesa aproximadamente 90 g. El útero puede dividirse en dos porciones principales (fig. 3-43 B): el cuerpo y el cuello. El cuerpo del útero, que forma los dos tercios superiores de la estructura, incluye el fondo del útero, la parte redondeada del cuerpo que se sitúa superior a los orificios uterinos de las trompas uterinas (v. fig. 3-39 B). El cuerpo del útero se sitúa entre las capas del ligamento ancho y puede moverse libremente (v. fig. 3-39 A). Tiene dos caras: vesical (relacionada con la vejiga) e intestinal. El cuerpo está separado del cuello por el istmo del útero, la región relativamente constreñida del cuerpo (alrededor de 1 cm de longitud) (figs. 3-39 A y B, y 3-43 B). El cuello del útero es el tercio inferior, estrecho y cilíndrico, del útero, con una longitud de aproximadamente 2,5 cm en la mujer adulta no gestante. A efectos descriptivos se divide en dos porciones: una porción supravaginal, entre el istmo y la vagina, y una porción vaginal, que protruye en la vagina (fig. 3-43 B) y rodea el orificio (externo) del útero, siendo a su vez rodeada por un estrecho receso, el fórnix de la vagina (fig. 3-43 C). La porción supravaginal del cuello está separada de la vejiga urinaria, anteriormente, por tejido conectivo laxo, y del recto, posteriormente, por el fondo de saco rectouterino (fig. 3-43 A). La cavidad uterina, con forma de hendidura, tiene una longitud aproximada de 6 cm desde el orificio del útero hasta la pared del fondo (v. fig. 3-39 B). Los cuernos uterinos son las regiones superolaterales de la cavidad uterina, por donde entran las trompas uterinas. La cavidad uterina se continúa inferiormente como el conducto del cuello del útero. Este conducto fusiforme se extiende desde un estrechamiento dentro del istmo del cuerpo del útero, el orificio anatómico interno, a través de las porciones supravaginal y vaginal del cuello, comunicándose con la luz de la vagina a través del orificio externo. La cavidad uterina (en particular el conducto del cuello del útero) y la luz de la vagina constituyen conjuntamente el canal del parto a través del cual pasará el feto al final de la gestación. La pared del cuerpo del útero consta de tres capas: • Perimetrio, la capa serosa externa, formada por peritoneo apoyado en una delgada capa de tejido conectivo. • Miometrio, la capa muscular media de músculo liso, que se distiende notablemente (se hace más ancha pero más fina) durante el embarazo. Las ramas principales de los vasos sanguíneos y los nervios del útero se localizan en esta capa. Durante el parto, la contracción del miometrio es estimulada hormonalmente a intervalos cada vez más cortos para dilatar el orificio del cuello del útero y expulsar el feto y la placenta. Durante la menstruación, las contracciones del miometrio pueden provocar espasmos dolorosos. FIGURA 3-43. Útero y vagina. A y B) Se muestra la disposición del útero in situ (A) y aislado (B), en secciones sagitales medias. A) Cuando la vejiga está vacía, el útero típico se dispone en anteversión y anteflexión. B) Las dos partes principales del útero, el cuerpo y el cuello, están separadas por el istmo. Es importante conocer las subdivisiones adicionales de estas partes principales para, por ejemplo, describir la localización de tumores, las zonas de inserción de la placenta, y plantearse las consecuencias. C es una vista aumentada de la zona recuadrada en A. Adviértase en (A) y (C) que los ejes de la uretra y de la vagina son paralelos, y que la uretra se adhiere a la pared anterior de la vagina. La inserción de un dedo en la vagina puede ayudar a guiar la inserción de una sonda en la vejiga a través de la uretra. D) Sección transversal de los órganos pélvicos inferiores femeninos cuando atraviesan el suelo de la pelvis a través del hiato urogenital (el espacio situado entre los lados derecho e izquierdo del elevador del ano) que muestra la disposición habitual de las luces, sin distender. • Endometrio, la capa mucosa interna, que se adhiere firmemente al miometrio y participa de forma activa en el ciclo menstrual, variando su estructura en cada etapa. Si se produce la concepción, el blastocisto se implanta en esta capa; si no se produce la concepción, la superficie interna de esta cubierta se desprende durante la menstruación. FIGURA 3-44. Imágenes de las vísceras pélvicas. A) Como el útero se dispone casi horizontalmente cuando está en anteversión y anteflexión sobre la vejiga, en esta TC transversa aparece la mayor parte de su cuerpo, incluido el fondo. (Cortesía del Dr. Donald R. Cahill, Department of Anatomy, Mayo Medical School, Rochester, MN.) B) Cuando la vejiga urinaria está completamente distendida provoca la retroversión del útero y disminuye su ángulo de flexión, por lo que se produce pasajeramente una retroversión y una retroflexión uterinas. Compárese con la figura 3-43A. (Cortesía del Dr. A.M. Arenson, Assistant Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, ON, Canada.) El contenido de tejido muscular del cuello es notablemente inferior al del cuerpo del útero. El cuello es mayoritariamente fibroso, y está compuesto sobre todo por colágeno y por pequeñas cantidades de músculo liso y elastina. Ligamentos del útero. Externamente, el ligamento propio del ovario se une al útero posteroinferior a la unión uterotubárica (v. fig. 3-39 A y B). El ligamento redondo del útero se une anteroinferiormente a esa unión. Estos dos ligamentos son vestigios del gubernáculo ovárico, relacionado con el descenso de la gónada desde su lugar de desarrollo en la pared posterior del abdomen (v. fig. 2-17 A). El ligamento ancho del útero es una capa doble de peritoneo (mesenterio) que se extiende desde los lados del útero hasta las paredes laterales y el suelo de la pelvis (v. fig. 3-39 A). Este ligamento ayuda a mantener el útero relativamente centrado en la pelvis. Las dos capas del ligamento se continúan una con otra en un borde libre, que rodea la trompa uterina. Lateralmente, el peritoneo del ligamento ancho se prolonga superiormente sobre los vasos ováricos como ligamento suspensorio del ovario. Entre las capas del ligamento ancho a cada lado del útero, el ligamento propio del ovario se sitúa posterosuperiormente y el ligamento redondo del útero anteroinferiormente. La trompa uterina se sitúa en el borde libre anterosuperior del ligamento ancho, dentro de un pequeño mesenterio denominado mesosálpinx. De forma parecida, el ovario se encuentra dentro de un pequeño mesenterio llamado mesoovario en la cara posterior del ligamento ancho. La porción principal del ligamento ancho, inferior al mesosálpinx y al mesoovario, actúa como un mesenterio para el útero y es el mesometrio. El útero es una estructura densa que se sitúa en el centro de la cavidad pélvica. Los soportes principales del útero que lo mantienen en esa posición son dinámicos y pasivos. El soporte dinámico del útero lo aporta el diafragma pélvico. Su tono durante la sedestación, la bipedestación y la contracción activa durante los períodos de aumento de la presión intraabdominal (estornudo, tos, etc.) se transmite a través de los órganos pélvicos circundantes y la fascia endopelviana en que están embebidos. El soporte pasivo del útero se debe a su posición—la forma en que el útero se apoya normalmente en anteversión y anteflexión sobre la parte superior de la vejiga urinaria. Cuando aumenta la presión intraabdominal, el útero es comprimido contra la vejiga. El cuello del útero es la parte menos móvil del útero, debido al soporte pasivo proporcionado por condensaciones de fascia endopelviana (ligamentos), que también pueden contener músculo liso (v. figs. 3-13 y 3-14): • Los ligamentos cardinales o cervicales transversos se extienden desde el cuello del útero supravaginal y porciones laterales del fórnix de la vagina hasta las paredes laterales de la pelvis (v. fig. 3-14). • Los ligamentos uterosacros discurren, superiores y ligeramente posteriores, desde los lados del cuello del útero hasta el centro del sacro; pueden palparse en un tacto rectal. Conjuntamente, estos soportes pasivos y activos mantienen al útero centrado en la cavidad pélvica y resisten la tendencia de éste a caer o ser empujado a través de la vagina (v. cuadro azul «Disposición del útero y prolapso uterino», p. 392). Relaciones del útero. El peritoneo cubre el útero anterior y superiormente, excepto en el cuello del útero (v. fig. 3-39 A). El peritoneo se refleja anteriormente desde el útero sobre la vejiga urinaria y, posteriormente, sobre la porción posterior del fórnix de la vagina hacia el recto (fig. 3-43 A). Anteriormente, el cuerpo del útero está separado de la vejiga urinaria por el fondo de saco vesicouterino, donde el peritoneo se refleja desde el útero hacia el borde posterior de la cara superior de la vejiga. Posteriormente, el cuerpo y la porción supravaginal del cuello del útero están separados del colon sigmoideo por una capa de peritoneo y la cavidad peritoneal, y del recto por el fondo de saco rectouterino. Lateralmente, la arteria uterina cruza el uréter superiormente, cerca del cuello del útero (v. fig. 3-41). En resumen, las relaciones del útero son (fig. 3-45): • Anteriormente (anteroinferiormente en la posición normal de anteversión): el fondo de saco vesicouterino y la cara superior de la vejiga; la porción supravaginal del cuello del útero se relaciona con la vejiga urinaria y sólo está separada de ella por tejido conectivo fibroso. • Posteriormente: el fondo de saco rectouterino que contiene asas de intestino delgado y la cara anterior del recto; en este lugar, únicamente la fascia visceral pélvica que une el recto y el útero resiste los aumentos de presión intraabdominal. • Lateralmente: el ligamento ancho peritoneal que flanquea el cuerpo del útero y los ligamentos cardinales, fasciales, a cada lado del cuello uterino y la vagina; en la transición entre los dos ligamentos, los uréteres discurren anteriormente y un poco superiores a la porción lateral del fórnix de la vagina, e inferiores a las arterias uterinas, generalmente unos 2 cm laterales a la porción supravaginal del cuello uterino (v. fig. 3-13 A). Vascularización del útero. La irrigación del útero deriva principalmente de las arterias uterinas, con posible aporte colateral de las arterias ováricas (v. fig. 3-41). Las venas uterinas entran en el ligamento ancho con las arterias y forman un plexo venoso uterino a ambos lados del cuello del útero. Las venas de este plexo drenan en las venas ilíacas internas. VAGINA La vagina es un tubo musculomembranoso (con una longitud de 7-9 cm) que se extiende desde el cuello del útero hasta el orificio vaginal, la abertura en el extremo inferior de la vagina (v. figs. 3-39 B y 3-43 A y C). El vestíbulo de la vagina, la hendidura entre los labios menores, contiene los orificios externo de la uretra y vaginal, y las desembocaduras de las glándulas vestibulares mayores y menores. La parte vaginal del cuello del útero se encuentra anteriormente en la vagina superior. La vagina: • Sirve como conducto para el flujo menstrual. • Forma la parte inferior del canal del parto. • Recibe al pene y la eyaculación durante el coito. • Se comunica superiormente con el conducto del cuello del útero e inferiormente con el vestíbulo de la vagina. FIGURA 3-45. Relaciones de las vísceras pélvicas femeninas. El peritoneo está intacto, revistiendo la cavidad pélvica y cubriendo la cara superior de la vejiga, el fondo y el cuerpo del útero, y gran parte del recto. En este cadáver en posición supina, la trompa uterina y el mesosálpinx cuelgan en los dos lados, impidiendo ver los ovarios. En general el útero está situado asimétricamente, como en esta ilustración. El ligamento redondo del útero sigue el mismo recorrido subperitoneal que el conducto deferente del varón. La vagina normalmente está colapsada. El orificio suele colapsarse hacia la línea media, de modo que sus paredes anterior y posterior contactan a cada lado de una hendidura anteroposterior. Sin embargo, superiormente al orificio, las paredes anterior y posterior están en contacto a cada lado de una cavidad potencial transversal, con forma de H en un corte transversal (v. fig. 3-43 D), salvo en su extremo superior, donde el cuello del útero las separa. La vagina se sitúa posterior a la vejiga urinaria y la uretra; esta última se proyecta en su pared inferior anterior (v. fig. 3-39 B). Asimismo, se sitúa anterior al recto, pasando entre los bordes mediales de los elevadores del ano (puborrectal). En el fórnix de la vagina, el receso alrededor del cuello del útero, se describen unas porciones anterior, posterior y laterales. La porción posterior del fórnix vaginal es la porción más profunda y está íntimamente relacionada con el fondo de saco rectouterino. Cuatro músculos comprimen la vagina y actúan como esfínteres: pubovaginal, esfínter externo de la uretra, esfínter uretrovaginal y bulboesponjoso (fig. 3-46). Las relaciones de la vagina son (v. fig. 3-27): • Anteriormente, el fondo de la vejiga urinaria y la uretra. • Lateralmente, el elevador del ano, la fascia pélvica visceral y los uréteres. • Posteriormente (de inferior a superior), el conducto anal, el recto y el fondo de saco rectouterino. VASCULARIZACIÓN DE LA VAGINA Las arterias que irrigan la porción superior de la vagina derivan de las arterias uterinas; las que irrigan las porciones media e inferior de la vagina derivan de las arterias vaginales y de la pudenda interna (v. figs. 3-18 y 3-41). FIGURA 3-46. Músculos de compresión de la uretra y la vagina. Los músculos que comprimen la vagina y actúan como esfínteres son el pubovaginal, el esfínter externo de la uretra (especialmente la porción uretrovaginal del esfínter) y el bulboesponjoso. El compresor de la uretra y el esfínter externo de la uretra comprimen la uretra. Las venas forman los plexos venosos vaginales a los lados de la vagina y en la mucosa vaginal (v. fig. 3-41). Estas venas comunican con el plexo venoso uterino como plexo uterovaginal, y drenan en las venas ilíacas internas a través de la vena uterina. Este plexo también se comunica con los plexos venosos vesical y rectal. INERVACIÓN DE LA VAGINA Y EL ÚTERO Únicamente entre el quinto y el cuarto inferior de la vagina es somática en lo referente a su inervación. La inervación de esta porción de la vagina procede del nervio perineal profundo, un ramo del nervio pudendo, que transporta fibras simpáticas y viscerales aferentes, pero no fibras parasimpáticas (fig. 3-47). Sólo esta parte que cuenta con inervación somática es sensible al tacto y a la temperatura, incluso a pesar de que las fibras somáticas y viscerales aferentes tienen los cuerpos celulares en los mismos ganglios espinales (S2-S4). La inervación de la mayor parte de la vagina (los tres cuartos a cuatro quintos superiores) es visceral. Los nervios de esta porción derivan del plexo nervioso uterovaginal, que discurre con la arteria uterina en la unión de la base del ligamento ancho (peritoneal) y la parte superior del ligamento cervical transverso (fascial). El plexo uterovaginal es un plexo pélvico que se extiende hacia las vísceras pélvicas desde el plexo hipogástrico inferior. A través de este plexo discurren fibras simpáticas, parasimpáticas y aferentes viscerales. La inervación simpática se origina en los segmentos torácicos inferiores de la médula espinal y discurre a través de nervios esplácnicos lumbares y la serie de plexos intermesenté-rico-hipogástrico-pélvicos. La inervación parasimpática se origina en los segmentos S2-S4 de la médula espinal y discurre a través de nervios esplácnicos pélvicos hacia el plexo hipogástrico inferior-uterovaginal. L a inervación aferente visceral de las porciones superior (intraperitoneal; fondo y cuerpo) e inferior (subperitoneal; cuello) del útero y de la vagina difiere en cuanto a su recorrido y destino. Las fibras aferentes viscerales, que transportan sensaciones dolorosas desde el fondo y el cuerpo del útero intraperitoneales (superiores a la línea de dolor de la pelvis), viajan de forma retrógrada con las fibras simpáticas hacia los ganglios sensitivos de nervios espinales torácicos inferiores- lumbares superiores; las que proceden del cuello del útero y la vagina subperitoneales (inferiores a la línea de dolor de la pelvis) discurren retrógradamente con las fibras parasimpáticas hacia los ganglios sensitivos de los nervios espinales S2-S4. Las dos vías diferentes que siguen las fibras para las sensaciones dolorosas viscerales son clínicamente relevantes, ya que ofrecen a las embarazadas distintas modalidades de anestesia para el parto (v. cuadro azul «Anestesia durante el parto», p. 397). Todas las fibras aferentes viscerales del útero y la vagina que no están implicadas con sensaciones dolorosas (las que transportan sensaciones inconscientes) siguen también la última vía. FIGURA 3-47. Inervación de los órganos genitales internos femeninos. Los nervios esplácnicos pélvicos, que se originan en los ramos anteriores S2-S4, aportan fibras parasimpáticas motoras al útero y la vagina (y fibras vasodilatadoras para el tejido eréctil del clítoris y del bulbo del vestíbulo, que no se muestran). Las fibras simpáticas presinápticas atraviesan el tronco simpático y pasan por los nervios esplácnicos lumbares para hacer sinapsis en ganglios prevertebrales con fibras postsinápticas; estas últimas fibras viajan por los plexos hipogástricos superior e inferior hasta alcanzar las vísceras pélvicas. Las fibras aferentes viscerales que conducen los impulsos dolorosos desde estructuras intraperitoneales (como el cuerpo del útero) viajan con las fibras simpáticas hasta los ganglios sensitivos de los nervios espinales T12-L2. Las fibras aferentes viscerales que conducen los impulsos dolorosos desde estructuras subperitoneales, como el cuello uterino y la vagina (es decir, el canal del parto), viajan con fibras parasimpáticas hasta los ganglios sensitivos de los nervios espinales S2-S4. La sensación somática procedente del orificio vaginal también alcanza los ganglios sensitivos de los nervios espinales S2-S4, a través del nervio pudendo. Además, las hormonas provocan contracciones musculares del útero. GENITALES INTERNOS FEMENINOS Infecciones del tracto genital femenino Debido a que el tracto genital femenino comunica con la cavidad peritoneal a través de los orificios abdominales de las trompas uterinas, las infecciones de la vagina, el útero y las trompas pueden causar peritonitis. A la inversa, la inflamación de la trompa (salpingitis) puede deberse a infecciones que se extienden desde la cavidad peritoneal. Una importante causa de esterilidad en la mujer es el bloqueo de las trompas uterinas, a menudo debido a una salpingitis. Permeabilidad de las trompas uterinas HISTEROSALPINGOGRAFÍA La permeabilidad de las trompas uterinas puede determinarse mediante una histerosalpingografía, una técnica radiográfica en la cual se inyecta un material radiopaco hidrosoluble o dióxido de carbono gaseoso en el útero y las trompas a través del orificio externo del útero. El contraste viaja por la cavidad uterina y las trompas uterinas (puntas de flecha en la fig. C3-13). La acumulación del material radiopaco o la aparición de burbujas de gas en la región de las fosas pararrectales de la cavidad peritoneal indica que las trompas son permeables. ENDOSCOPIA La permeabilidad de las trompas uterinas también puede determinarse mediante histeroscopia, la exploración del interior de las trompas mediante un instrumento endoscópico estrecho (histeroscopio) introducido a través de la vagina y el útero. Ligadura de las trompas uterinas La ligadura de las trompas uterinas es un método quirúrgico para el control de la natalidad. Los ovocitos liberados por los ovarios que entran en las trompas de estas pacientes degeneran y pronto son absorbidos. La mayoría de esterilizaciones quirúrgicas se lleva a cabo mediante ligadura tubárica abdominal o ligadura tubárica laparoscópica. FIGURA C3-13. Histerosalpingografía. Puntas de flecha, trompas uterinas; C, catéter en el conducto del cuello del útero; EV, espéculo vaginal. La ligadura tubárica abdominal abierta suele realizarse a través de una pequeña incisión suprapúbica, justo en la línea del vello púbico (fig. C3-14 A), y consiste en la sección de la trompa, a menudo extirpando un segmento, y su cierre mediante una ligadura. La ligadura tubárica laparoscópica se realiza con un laparoscopio de fibra óptica que se introduce a través de una pequeña incisión, generalmente junto al ombligo (fig. C3-14 B). En esta técnica, la continuidad tubárica se interrumpe cauterizando o aplicando anillos o clips.  FIGURA C3-14. Embarazo ectópico tubárico En algunas mujeres pueden aparecer acúmulos de pus en la trompa uterina (piosálpinx), y ésta puede ocluirse total o parcialmente por adherencias. En estos casos, es posible que la mórula (embrión temprano) no logre traspasar la trompa y alcanzar el útero, a pesar de que los espermatozoides han sido, evidentemente, capaces de llegar. Cuando el blastocisto se forma, puede implantarse en la mucosa de la trompa uterina y producirse un embarazo ectópico tubárico. Aunque la implantación puede tener lugar en cualquier punto de la trompa, se da con mayor frecuencia en la ampolla (fig. C3-15). El embarazo tubárico es la variedad más frecuente de embarazo ectópico; se produce aproximadamente en uno de cada 250 embarazos en Norteamérica (Moore et al., 2012). Si no se diagnostican pronto, los embarazos ectópicos tubáricos pueden provocar la rotura de la trompa y una hemorragia grave en la cavidad abdominopélvica durante las primeras 8 semanas de la gestación. La rotura de la trompa y la hemorragia son una amenaza para la vida de la madre y producen la muerte del embrión. En el lado derecho, el apéndice a menudo se localiza cerca del ovario y la trompa uterina. Esta estrecha relación explica por qué puede confundirse el diagnóstico de la rotura de un embarazo tubárico, y la peritonitis resultante, con una apendicitis aguda. En ambos casos, el peritoneo parietal está inflamado en la misma zona general, y el dolor se refiere al cuadrante inferior derecho del abdomen. FIGURA C3-15. Localización del embarazo ectópico. Vestigios de los conductos embrionarios A veces, el mesosálpinx entre la trompa uterina y el ovario contiene restos embrionarios (v. fig. 3-26). El epoóforo se forma a partir de restos de los túbulos mesonéfricos del mesonefro, el riñón embrionario temporal. También puede existir un conducto del epoóforo persistente (conducto de Gartner), un resto del conducto mesonéfrico que forma el conducto deferente y el conducto eyaculador en el varón. Se sitúa entre las capas del ligamento ancho, junto a cada lado del útero y/o de la vagina. En ocasiones se encuentra un apéndice vesicular adherido al infundíbulo de la trompa uterina. Es el vestigio del extremo craneal del conducto mesonéfrico que forma el conducto epididimario. Aunque el interés de estas estructuras vestigiales es principalmente embriológico y morfológico, en ocasiones acumulan líquido y forman quistes (p. ej., quistes del conducto de Gartner). Útero bicorne La fusión incompleta de los conductos mesonéfricos embrionarios a partir de los que se forma el útero provoca diversas anomalías congénitas, que van desde la formación de un útero unicorne (que sólo recibe un conducto uterino de la derecha o de la izquierda) hasta la duplicación en forma de útero bicorne (fig. C3-16), de cavidades uterinas duplicadas o de un útero totalmente duplicado (útero didelfo). FIGURA C3-16. Útero bicorne. 1 y 2, cavidad uterina; E, conducto del cuello del útero; F, trompa uterina; I, istmo de la trompa; M, marcador del lado derecho. (Reproducida con autorización de Stuart GCE, Reid DF. Diagnostic studies. En: Copeland LJ, ed. Textbook of Gynecology, 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2000.) Disposición del útero y prolapso uterino Cuando aumenta la presión intraabdominal, el útero normal—en anteversión y anteflexión—se comprime contra la vejiga (fig. C3-17 A). Sin embargo, el útero puede disponerse de otras formas, como en anteflexión excesiva (fig. C3-17 B), anteflexión con retroversión (fig. C3-17 C) o retroflexión con retroversión (fig. C3-17 D). En lugar de presionar el útero contra la vejiga, el aumento de la presión intraabdominal tiende a empujar al útero en retroversión, una masa compacta situada verticalmente sobre la vagina (que es un tubo flexible y hueco), hacia la vagina o incluso a través de ella (fig. C3-17 E a G). El útero retroverso no necesariamente prolapsará, pero es más probable que lo haga. La situación se exacerba en presencia de un cuerpo perineal roto o cuando los ligamentos y músculos del suelo de la pelvis están atrofiados («relajados») (v. cuadro azul «Rotura del cuerpo perineal», p. 414).  FIGURA C3-17. Exploración manual del útero El tamaño y la disposición del útero pueden explorarse mediante palpación bimanual (fig. C3-18 A). Se introducen dos dedos de la mano derecha superiormente en la vagina, mientras se presiona con la otra mano inferoposteriormente sobre la región púbica de la pared anterior del abdomen. De este modo pueden determinarse el tamaño y otras características del útero (p. ej., si éste se encuentra en su posición normal de anteversión). Cuando se produce un ablandamiento del cuello del útero (signo de Hegar), éste se percibe separado del cuerpo. El reblandecimiento del istmo es un signo precoz de embarazo. El útero puede estabilizarse mediante una palpación rectovaginal, que se utiliza cuando sólo con la palpación vaginal no se obtienen resultados concluyentes (fig. C3-18 B). Cambios en la anatomía normal del útero durante la vida Posiblemente, el útero es la estructura más dinámica de la anatomía humana (fig. C3-19). Al nacer, el útero es relativamente grande y presenta unas proporciones adultas (relación cuerpo:cuello de 2:1), debido a la influencia preparto de las hormonas maternas (fig. C3-19 A). Varias semanas después del parto (posparto), el útero adquiere el tamaño y la proporción infantiles: el cuerpo y el cuello tienen aproximadamente la misma longitud (relación cuerpo:cuello de 1:1) y el cuello tiene un diámetro (grosor) mayor (fig. C3-19 B). Debido al pequeño tamaño de la cavidad pélvica en la primera infancia, el útero es básicamente un órgano abdominal. El cuello sigue siendo relativamente grande (un 50 % del tamaño total del útero) durante la niñez. En la pubertad, el útero (y en especial su cuerpo) aumenta rápidamente de tamaño y vuelve a adquirir las proporciones adultas (fig. C3-19 C). En la mujer pospuberal, premenopáusica y no gestante, el cuerpo tiene forma de pera; los dos tercios superiores del útero, con una gruesa pared, se sitúan dentro de la cavidad pélvica (fig. C3-19 D). En esta fase de la vida, el útero sufre cambios mensuales de tamaño, peso y densidad relacionados con el ciclo menstrual. FIGURA C3-18.  FIGURA C3-19. Durante los 9 meses de embarazo, el útero sufre una gran expansión para alojar al feto, de manera que aumenta de tamaño y sus paredes se adelgazan (fig. C3-19 G). Al final de la gestación (fig. C3-19 G, línea 10), el feto «cae» cuando la cabeza se encaja en la pelvis menor. El útero pasa a ser casi membranoso y el fondo desciende por debajo de su nivel más elevado (que se alcanza en el 9.o mes), momento en que se extiende superiormente hasta el arco costal y ocupa la mayor parte de la cavidad abdominopélvica (fig. C3-19 H). Justo después del parto, el útero agrandado presenta unas paredes gruesas y está edematoso (fig. C3-19 I), pero su tamaño disminuye rápidamente. El útero multíparo no grávido tiene un cuerpo grande y nodular, y suele extenderse dentro de la cavidad abdominal baja, a menudo provocando una ligera protrusión de la pared inferior del abdomen en las mujeres delgadas (figs. C3-19 E y J, y 3-73 B, p. 437). Durante la menopausia (entre los 46 y 52 años de edad), el útero (sobre todo, de nuevo, el cuerpo) disminuye de tamaño. Después de la menopausia, involuciona y presenta un tamaño notablemente más pequeño, adoptando otra vez las proporciones infantiles (fig. C3-19 F). Todas estas etapas constituyen una anatomía normal en cada edad y situación reproductiva de la mujer. Cáncer de cuello uterino, exploración del cuello uterino y citología vaginal Hasta 1940, el cáncer de cuello del útero era la principal causa de muerte en las mujeres norteamericanas (Krebs, 2000). El descenso de la incidencia y del número de mujeres que mueren por este cáncer está relacionado con la accesibilidad del cuello del útero a la visualización directa y a los estudios celulares e histológicos mediante una citología vaginal (prueba de Papanicolaou), lo que ha permitido detectar lesiones cervicales premalignas (Copeland, 2000; Morris y Burke, 2000). Para facilitar la exploración del cuello del útero, la vagina puede distenderse con un espéculo vaginal (fig. C3-20 A y B). Para hacer el estudio citológico, se coloca una espátula sobre el orificio del útero (fig. C3-20 A) y se gira para raspar material celular de la porción vaginal del cuello (fig. C3-20 C); a continuación se introduce una torunda en el conducto del cuello del útero para obtener material celular de la mucosa de la porción supravaginal del cuello. El material celular se coloca sobre un portaobjetos para su examen microscópico (fig. C3-20 D y E). Como entre la porción anterior del cuello y la base de la vejiga no se interpone el peritoneo, el cáncer de cuello uterino puede diseminarse por contigüidad hasta la vejiga. También puede extenderse mediante metástasis linfógenas (transportadas por la linfa) hasta los nódulos ilíacos externos o internos, o hacia los nódulos sacros. Pueden producirse metástasis hematógenas (transportadas por la sangre) a través de las venas ilíacas o del plexo venoso vertebral interno. Histerectomía  Debido a la frecuencia del cáncer de cuerpo y de cuello de útero, la histerectomía (extirpación del útero), es un procedimiento relativamente frecuente. El útero puede abordarse quirúrgicamente (A) a través de la parte inferior de la pared anterior del abdomen o (B) a través de la vagina (figura C3-21). FIGURA C3-20. FIGURA C3-21. Distensión vaginal La vagina puede distenderse notablemente, sobre todo en la región de la porción posterior del fórnix. Por ejemplo, la distensión de esta parte permite palpar el promontorio del sacro durante una exploración pélvica (v. cuadro azul «Diámetros [conjugados] pélvicos», p. 334) y alojar al pene erecto durante las relaciones sexuales. Durante el parto, la vagina puede ser muy distendida por el feto, especialmente en dirección anteroposterior cuando salen los hombros (fig. C3-22). La distensión lateral de la vagina está limitada por las espinas isquiáticas, que se proyectan posteromedialmente, y por los ligamentos sacroespinosos, que se extienden desde esas espinas hasta los bordes laterales del sacro y el cóccix. Por tanto, en este punto, el canal del parto es profundo anteroposteriormente y estrecho transversalmente, lo que obliga a los hombros del feto a girar en el plano anteroposterior (fig. C3-22).  FIGURA C3-22. Exploración manual de la vagina Debido a sus paredes distensibles y relativamente delgadas, y a su situación central dentro de la pelvis, el cuello del útero, las espinas isquiáticas y el promontorio del sacro pueden palparse con los dedos en el interior de la vagina y/o el recto (exploración manual de la pelvis). También pueden palparse las pulsaciones de las arterias uterinas a través de las porciones laterales del fórnix, así como las irregularidades de los ovarios, tales como quistes (fig. C3-23).  FIGURA C3-23. Fístulas vaginales Debido a la estrecha relación entre la vagina y los órganos pélvicos adyacentes, los traumatismos obstétricos que se producen en partos largos y difíciles pueden provocar zonas débiles, necrosis o desgarros en la pared vaginal y, en ocasiones, más allá de ésta. Estos puntos pueden formar (o convertirse más adelante en) comunicaciones anómalas (fístulas) entre la luz de la vagina y estructuras vecinas como la vejiga, la uretra, el recto o el periné (fig. C3-24). Tanto en las fístulas vesicovaginales como en las uretrovaginales entra orina en la vagina, pero en las primeras el flujo es continuo, mientras que en las segundas sólo tiene lugar durante la micción. Cuando existe una fístula rectovaginal puede expulsarse materia fecal por la vagina.  FIGURA C3-24. Culdoscopia y culdocentesis A través de una incisión realizada en la porción posterior del fórnix de la vagina, puede introducirse un instrumento endoscópico (culdoscopio) para examinar los ovarios o las trompas uterinas (p. ej., por sospecha de embarazo tubárico). Aunque la culdoscopia implica una menor lesión tisular, ha sido sustituida en gran medida por la laparoscopia, que aporta una mayor flexibilidad para realizar intervenciones y una mejor visualización de los órganos pélvicos (v. «Exploración laparoscópica de las vísceras pélvicas» a continuación). Asimismo, el riesgo de contaminación bacteriana de la cavidad peritoneal es más bajo. Un absceso pélvico en el fondo de saco rectouterino puede drenarse a través de una incisión practicada en la porción posterior del fórnix de la vagina (culdocentesis). Del mismo modo, se puede aspirar líquido (p. ej., sangre) acumulado en esta parte de la cavidad peritoneal (fig. C3-25). FIGURA C3-25. Exploración laparoscópica de las vísceras pélvicas El examen visual de las vísceras pélvicas es especialmente útil para diagnosticar numerosos trastornos que afectan a las vísceras pélvicas, como quistes y tumores ováricos, endometriosis (presencia de tejido endometrial funcionante fuera del útero) y embarazos ectópicos. La laparoscopia consiste en la introducción de un laparoscopio en la cavidad peritoneal a través de una pequeña incisión (de aproximadamente 2 cm) por debajo del ombligo (fig. C3-26). La insuflación de gas inerte produce un neumoperitoneo, que proporciona espacio para visualizar los órganos pélvicos y se eleva la pelvis para que la gravedad tire del intestino hacia el abdomen. Puede manipularse el útero desde fuera para facilitar su visualización, y realizar aberturas adicionales (portales) para introducir otros instrumentos de manipulación o para facilitar procedimientos terapéuticos (p. ej., ligadura de las trompas uterinas).  FIGURA C3-26. Anestesia durante el parto Las mujeres cuentan con varias opciones para disminuir el dolor y el malestar que experimentan durante el parto. La anestesia general presenta ventajas para las intervenciones de emergencia y para las mujeres que la prefieren a la anestesia regional. La anestesia general deja inconsciente a la mujer; no se da cuenta del parto ni del alumbramiento. Los facultativos vigilan y regulan la respiración materna y la función cardíaca de la madre y del feto. El parto tiene lugar pasivamente, bajo el control de las hormonas maternas y con la ayuda de un obstetra. La madre se ahorra el dolor y el malestar, pero también se pierde los primeros momentos de la vida de su recién nacido. Las mujeres que optan por la anestesia regional, como el bloqueo espinal, el del nervio pudendo o el epidural caudal, generalmente desean participar de forma activa (p. ej., con la técnica de Lamaze) y ser conscientes de las contracciones uterinas para empujar y colaborar con ellas y expulsar el feto, pero no quieren experimentar todo el dolor del parto. La anestesia espinal, en la cual se introduce el anestésico con una aguja en el espacio subaracnoideo espinal a nivel de las vértebras L3-L4 (A en la fig. C3-27), produce una anestesia completa por debajo de aproximadamente la cintura. El periné, el suelo de la pelvis y el canal del parto quedan anestesiados, y temporalmente se suprimen las funciones motoras y sensitivas de los miembros inferiores completos, así como las sensaciones de las contracciones del útero. La madre permanece consciente, pero debe depender de la monitorización electrónica de las contracciones uterinas. Si el parto se alarga o el grado de anestesia no es adecuado, puede ser difícil o imposible volver a administrar anestesia. Como el líquido anestésico es más pesado que el líquido cefalorraquídeo, se queda en el espacio subaracnoideo espinal inferior mientras la paciente está inclinada. Cuando, después del parto, la paciente está tumbada horizontalmente, el agente anestésico fluye hasta el espacio subaracnoideo de la cavidad craneal. Una secuela habitual de la anestesia espinal es la cefalea intensa. El bloqueo del nervio pudendo es un bloqueo nervioso periférico que proporciona una anestesia local en los dermatomas S2-S4 (la mayor parte del periné) y el cuarto inferior de la vagina (C en la fig. C3-27). No bloquea el dolor de la porción superior del canal del parto (cuello del útero y vagina superior), por lo que la madre puede percibir las contracciones uterinas. Puede readministrarse, pero hacerlo puede resultar problemático, e implica utilizar un instrumento puntiagudo muy cerca de la cabeza del recién nacido. La base anatómica de la administración del bloqueo del nervio pudendo puede encontrarse en el cuadro azul «Bloqueo de los nervios pudendo e ilioinguinal», en la página 433.  El bloqueo epidural caudal es una elección popular para el parto con participación materna (B en la fig. C3-27). Debe administrarse antes del parto, lo que no es posible en caso de que éste sea precipitado. El anestésico se administra mediante un catéter permanente en el conducto del sacro, lo que permite la administración de más cantidad si se necesita una anestesia más profunda o prolongada. Dentro del conducto del sacro, el anestésico baña las raíces de los nervios espinales S2-S4, los cuales incluyen las fibras que transmiten el dolor desde el cuello del útero y la porción superior de la vagina, y las fibras aferentes del nervio pudendo. Por lo tanto, se anestesia todo el conducto (canal) del parto, el suelo de la pelvis y la mayor parte del periné, aunque los miembros inferiores no suelen verse afectados. Como las fibras que transmiten sensaciones dolorosas desde el cuerpo del útero (superiores a la línea de dolor de la pelvis) ascienden hasta los niveles torácico inferior y lumbar superior, estas fibras y las que están por encima de ellas no se ven afectadas por el anestésico, con lo cual la madre es consciente de las contracciones uterinas. Con la anestesia epidural no se produce «cefalea espinal», ya que el espacio vertebral epidural no se comunica con el espacio epidural craneal (v. cap. 4). FIGURA C3-27. Puntos fundamentales ÓRGANOS GENITALES INTERNOS FEMENINOS Ovarios y trompas uterinas. Los ovarios están suspendidos de dos pliegues peritoneales: el mesoovario desde la cara posterosuperior del ligamento ancho, y el ligamento suspensorio del ovario, vascular, desde la pared lateral de la pelvis. Están unidos al útero por el ligamento propio del ovario. Ël peritoneo termina en el propio ovario. En la superficie ovárica es sustituido por un epitelio cúbico más mate. Las trompas uterinas son los conductos por donde se liberan los ovocitos a la cavidad peritoneal y el lugar donde se produce la fecundación. Las trompas uterinas, que discurren dentro de un pliegue peritoneal (el mesosálpinx) que constituye el borde superior del ligamento ancho, tienen un infundíbulo en forma de embudo con franjas, una ampolla ancha, un istmo estrecho y una porción uterina corta que atraviesa la pared del útero para entrar en la cavidad. Los ovarios y las trompas uterinas reciben una irrigación doble (colateral) desde la arteria aorta a través de las arterias ováricas y desde las arterias ilíacas internas a través de las arterias uterinas. Esta circulación colateral permite conservar los ovarios para que produzcan estrógenos cuando es preciso ligar las arterias uterinas en una histerectomía. Las fibras simpáticas y las aferentes viscerales para el dolor viajan con los vasos ováricos. Las fibras parasimpáticas y las aferentes viscerales reflejas atraviesan los plexos pélvicos y los nervios esplácnicos pélvicos. Útero. El útero, con forma de pera invertida, es el órgano donde el blastocisto (el embrión inicial) se implanta y se desarrolla para formar un embrión maduro y, posteriormente, un feto. Aunque su tamaño y sus proporciones varían durante las distintas fases de la vida, el útero no grávido (gestante) consta de un cuerpo y un cuello, separados por un istmo relativamente estrecho. El útero posee una pared trilaminar, formada por: 1) un endometrio vascular y secretor  interno, que sufre cambios cíclicos para preparase por si tiene lugar la implantación y que se elimina con el flujo menstrual cuando no se produce; 2) un miometrio de músculo liso, estimulado hormonalmente, intermedio, que dilata el conducto del cuello del útero (salida) y expulsa el feto durante el parto, y 3) peritoneo visceral (perimetrio) que recubre la mayor parte del fondo y del cuerpo (excepto un área desnuda limitante con la vejiga), y que continúa lateralmente como el ligamento ancho (mesometrio). Normalmente, el útero está en anteversión y anteflexión, de manera que su peso es soportado en gran medida por la vejiga urinaria, aunque también cuenta con un soporte pasivo significativo gracias a los ligamentos cardinales y con un soporte activo que le proporcionan los músculos del suelo de la pelvis. La arteria uterina irriga el útero y, durante el embarazo, la placenta. Las venas uterinas drenan en el plexo venoso uterovaginal. Vagina. La vagina es un conducto musculomembranoso que conecta la cavidad uterina con el exterior, permitiendo la entrada/inserción del pene, el eyaculado, tampones o los dedos del explorador, y la salida del feto y del flujo menstrual. Se sitúa entre la uretra anteriormente y el recto posteriormente, con los cuales está estrechamente relacionada, pero está separada del recto por el fondo de saco peritoneal rectouterino superiormente y por el tabique fascial rectovaginal inferiormente. La vagina está indentada (invaginada) anterosuperiormente por el cuello del útero, de modo que alrededor de éste se constituye un fondo de saco o fórnix vaginal que lo rodea. La mayor parte de la vagina se encuentra dentro de la pelvis y recibe sangre a través de ramas pélvicas de las arterias ilíacas internas (arterias uterinas y vaginales); la sangre drena directamente en el plexo venoso uterovaginal, y la linfa a través de vías profundas (pélvicas) en los nódulos linfáticos ilíacos externos e internos y sacros. La porción más inferior de la vagina se localiza dentro del periné; recibe sangre de la arteria pudenda interna y la linfa drena a través de vías superficiales (perineales) en los nódulos inguinales superficiales. La vagina puede distenderse notablemente, lo que permite la exploración manual (palpación) de puntos de referencia y vísceras pélvicas (en especial los ovarios), y de procesos patológicos (p. ej., quistes ováricos). Inervación del útero y la vagina. La porción más inferior (perineal) de la vagina recibe inervación somática a través del nervio pudendo (S2-S4) y, en consecuencia, es sensible al tacto y a la temperatura. El resto de la vagina y el útero son pélvicos, y por tanto su situación es visceral y reciben inervación de fibras autónomas y aferentes viscerales. Todas las sensaciones inconscientes, de carácter reflejo, viajan retrógradamente por las vías parasimpáticas hasta los ganglios sensitivos espinales S2-S4, al igual que los impulsos dolorosos que se originan en el útero subperitoneal (fundamentalmente el cuello) y la vagina (inferior a la línea de dolor de la pelvis), es decir, en el canal del parto. Sin embargo, las sensaciones dolorosas procedentes del útero intraperitoneal (superior a la línea de dolor de la pelvis) viajan de manera retrógrada con la vía simpática hasta los ganglios espinales torácicos más inferiores y los lumbares superiores. Aprovechando la discrepancia en las vías para el dolor, puede administrarse anestesia epidural para facilitar las técnicas de parto participativo; se perciben las contracciones uterinas, pero el canal del parto está anestesiado. Drenaje linfático de las vísceras pélvicas La mayoría de los vasos linfáticos de la pelvis sigue al sistema venoso, acompañando a las tributarias de la vena ilíaca interna hasta los nódulos ilíacos internos, directamente o a través de los nódulos linfáticos sacros (fig. 3-48). Sin embargo, las estructuras situadas superiormente en la porción anterior de la pelvis drenan a los nódulos ilíacos externos, una vía linfática que no es paralela al drenaje venoso. Desde los nódulos ilíacos externos e internos, la linfa fluye por los nódulos linfáticos ilíacos comunes y lumbares (de la cava/aórticos), drenando a través de los troncos linfáticos lumbares en la cisterna del quilo. DRENAJE LINFÁTICO DEL SISTEMA URINARIO La parte superior de la porción pélvica de los uréteres drena principalmente en los nódulos ilíacos externos, mientras que la inferior drena en los nódulos ilíacos internos (fig. 3-48 A; tabla 3-7). Los vasos linfáticos procedentes de las caras superolaterales de la vejiga pasan a los nódulos linfáticos ilíacos externos, mientras que los que vienen del fondo y el cuello pasan a los nódulos linfáticos ilíacos internos. Algunos vasos del cuello de la vejiga drenan en los nódulos linfáticos sacros o ilíacos comunes. La mayoría de los vasos linfáticos de la uretra femenina y de la porción proximal de la uretra masculina pasan a los nódulos linfáticos ilíacos internos. No obstante, unos pocos vasos procedentes de la uretra femenina también pueden drenar en los nódulos sacros y, desde la uretra femenina distal, a los nódulos linfáticos inguinales. FIGURA 3-48. Drenaje linfático de las vísceras pélvicas. DRENAJE LINFÁTICO DEL RECTO Los vasos linfáticos de la mitad superior del recto se dirigen hacia los nódulos linfáticos mesentéricos inferiores, muchos de ellos pasando por los nódulos linfáticos pararrectales, localizados directamente sobre la capa muscular del recto, y/o por los nódulos linfáticos sacros (v. fig. 3-48 B; tabla 3-7). Los nódulos mesentéricos inferiores drenan en los nódulos linfáticos lumbares (de la cava/aórticos). Los vasos linfáticos de la mitad inferior del recto drenan directamente en los nódulos linfáticos sacros o, especialmente desde la porción distal de la ampolla, siguen a los vasos rectales medios para drenar en los nódulos linfáticos ilíacos internos. DRENAJE LINFÁTICO DE LAS VÍSCERAS PÉLVICAS MASCULINAS Los vasos linfáticos del conducto deferente, los conductos eyaculadores y las porciones inferiores de las vesículas seminales drenan en los nódulos linfáticos ilíacos externos (v. fig. 3-48 C; tabla 3-7). Los vasos linfáticos de las porciones superiores de las vesículas seminales y la próstata desembocan principalmente en los nódulos ilíacos internos, pero parte del drenaje de estos últimos pasa a los nódulos sacros. DRENAJE LINFÁTICO DE LAS VÍSCERAS PÉLVICAS FEMENINAS Los vasos linfáticos de los ovarios se unen a los de las trompas uterinas y a la mayor parte de los del fondo del útero, y siguen las venas ováricas a medida que ascienden hacia los nódulos linfáticos lumbares derechos e izquierdos (de la cava/aórticos) (v. fig. 3-48 D; tabla 3-7). Los vasos linfáticos del útero drenan en muchas direcciones, viajando a lo largo de los vasos sanguíneos que lo irrigan y de los ligamentos que se insertan en él: • La mayor parte de los vasos del fondo y de la porción superior del cuerpo del útero discurren paralelos a los vasos ováricos hacia los nódulos linfáticos lumbares (de la cava/aórticos), aunque algunos procedentes del fondo, especialmente los que están cerca de la entrada de las trompas uterinas y las inserciones de los ligamentos redondos, discurren por el ligamento redondo del útero hacia los nódulos linfáticos inguinales superficiales. • Los vasos de la mayor parte del cuerpo del útero y algunos del cuello del útero discurren por dentro del ligamento ancho hacia los nódulos linfáticos ilíacos externos. • Los vasos del cuello del útero también discurren junto a los vasos uterinos, por dentro de los ligamentos cervicales transversos hacia los nódulos linfáticos ilíacos internos, y junto a los ligamentos uterosacros hacia los nódulos linfáticos sacros. Los vasos linfáticos de la vagina drenan las distintas porciones de la vagina del siguiente modo: • Porción superior, hacia los nódulos linfáticos ilíacos internos y externos. • Porción media, hacia los nódulos linfáticos ilíacos internos. • Porción inferior, hacia los nódulos linfáticos ilíacos comunes y sacros (v. fig. 3-48; tabla 3-7). • Orificio vaginal, hacia los nódulos linfáticos inguinales superficiales. PERINÉ El periné hace referencia a un compartimento superficial del organismo (compartimento perineal) limitado por la abertura inferior de la pelvis y separado de la cavidad pélvica por la fascia que cubre la cara inferior del diafragma pélvico, formado por los músculos elevador del ano y coccígeo (fig. 3-49). En la posición anatómica, la superficie del periné (región perineal) es la región estrecha entre las porciones proximales de los muslos. Sin embargo, cuando los miembros inferiores están en abducción, el periné es un área romboidal que se extiende desde el monte del pubis anteriormente, las caras mediales (internas) de los muslos lateralmente, y los pliegues glúteos y el extremo superior de la hendidura interglútea posteriormente (fig. 3-50). Las estructuras osteofibrosas que forman los límites del periné (compartimento perineal) (fig. 3-51 A y B) son: • La sínfisis del pubis, anteriormente. • Las ramas isquiopubianas (las ramas púbicas inferiores y las ramas isquiáticas combinadas), anterolateralmente. FIGURA 3-49. La fascia inferior del diafragma de la pelvis (elevador del ano) es el límite que separa la pelvis del periné. FIGURA 3-50. Regiones perineales masculina y femenina. Límites y características superficiales de la región perineal, con proyecciones de los límites óseos y de los músculos superficiales del periné. El pene y parte del escroto se han retraído anteriormente, por lo que no se muestran. FIGURA 3-51. Límites y configuración del periné. A) Cintura pélvica en la cual se observan las estructuras óseas que limitan el periné. Se han superpuesto los dos triángulos que componen el periné romboidal. B) Estructuras osteofibrosas que limitan el estrecho (abertura) inferior de la pelvis. Esta vista de la pelvis femenina es la que ven los obstetras cuando la paciente está en la mesa de exploración. C) Los dos triángulos (urogenital y anal) que conjuntamente forman el periné no se encuentran en el mismo plano. El plano entre la vejiga y el recto está ocupado por los genitales internos y un tabique formado durante el desarrollo embrionario cuando el seno urogenital se dividió en la vejiga urinaria y la uretra, anteriormente, y el anorrecto posteriormente. • Las tuberosidades isquiáticas, lateralmente. • Los ligamentos sacrotuberosos, posterolateralmente. • La parte más inferior del sacro y el cóccix, posteriormente. Una línea transversal que une los extremos anteriores de las tuberosidades isquiáticas divide el periné romboidal en dos triángulos, cuyos planos oblicuos se cruzan en la línea transversal (v. fig. 3-51 B y C). El triángulo anal se sitúa posterior a esta línea y sus principales estructuras profundas y superficiales son el conducto anal y su orificio, el ano, situadas centralmente y rodeadas por grasa isquioanal. El triángulo urogenital es anterior a dicha línea. A diferencia del triángulo anal, que es abierto, el triángulo urogenital está «cerrado» por la membrana perineal, una delgada lámina de fuerte fascia profunda que se tensa entre los lados derecho e izquierdo del arco del pubis, cubriendo la porción anterior de la abertura inferior de la pelvis (fig. 3-52 C). Así, la membrana perineal llena el espacio anterior en el diafragma pélvico (el hiato urogenital, fig. 3-52 A), pero es atravesada por la uretra, en ambos sexos, y por la vagina en la mujer. La membrana y las ramas isquiopubianas a las cuales se fija proporcionan un cimiento para los cuerpos eréctiles de los genitales externos—el escroto y el pene en el hombre, y la vulva en la mujer—que son las estructuras superficiales del triángulo (v. fig. 3-50). El punto medio de la línea que une las tuberosidades isquiáticas es el punto central del periné. Aquí se localiza el cuerpo perineal, que es una masa irregular de tamaño y consistencia variables que contiene fibras colágenas y elásticas, y músculo esquelético y liso (fig. 3-52 E). El cuerpo perineal se sitúa profundo a la piel, cubierto por una capa relativamente delgada de tejido subcutáneo, posterior al vestíbulo de la vagina o al bulbo del pene, y anterior al ano y el conducto anal. El cuerpo perineal es el lugar donde convergen y se entrelazan fibras de varios músculos: • Bulboesponjoso. • Esfínter externo del ano. • Músculos perineales transversos superficiales y profundos. • Haces de músculo liso y voluntario desde el esfínter externo de la uretra, el elevador del ano y las capas musculares del recto. Anteriormente, el cuerpo perineal se fusiona con el borde posterior de la membrana perineal, y superiormente con el tabique rectovesical o rectovaginal (fig. 3-53 A y B). Fascias y espacios perineales del triángulo urogenital FASCIAS PERINEALES2 La fascia perineal consta de capas superficiales y profundas. El tejido subcutáneo del periné, al igual que el de la pared inferior del abdomen, consta de una capa de tejido adiposo superficial y una capa membranosa profunda, la fascia perineal (superficial) (fascia de Colles). 2 La terminología que se utiliza en esta sección (en negrita) es la recomendada por el Federative International Committee on Anatomical Terminology (FICAT) en 1998; sin embargo, dado que muchos clínicos que se ocupan del periné usan epónimos, los autores han incluido términos de uso común entre paréntesis para que todos los lectores comprendan la terminología del FICAT. En la mujer, la capa adiposa de tejido subcutáneo del periné forma la masa de los labios mayores y el monte del pubis, y se continúa, anterior y superiormente, con la capa adiposa del tejido subcutáneo del abdomen (fascia de Camper) (fig. 3-53 A y C). En el varón, la capa adiposa es mucho menor en el triángulo urogenital, y es sustituida por completo en el pene y en el escroto por músculo liso (dartos). Se continúa, entre el pene o el escroto y los muslos, con la capa adiposa del tejido subcutáneo del abdomen (fig. 3-53 B y D). En ambos sexos, la capa adiposa de tejido subcutáneo del periné se continúa posteriormente con la almohadilla grasa isquioanal, en la región anal (fig. 3-53 E). La fascia perineal membranosa no se extiende dentro del triángulo anal, sino que se une posteriormente al borde posterior de la membrana perineal y el cuerpo perineal (fig. 3-53 A y B). Lateralmente se une a la fascia lata (fascia profunda) de la parte más superior de la cara medial del muslo (fig. 3-53 C y E). Anteriormente, en el hombre, la capa membranosa se continúa con la túnica dartos del pene y el escroto; sin embargo, a cada lado y anterior al escroto, la fascia perineal se continúa con la capa membranosa de tejido subcutáneo del abdomen (fascia de Scarpa) (fig. 3-53 B). En la mujer, la capa membranosa se dirige superiormente hacia la capa adiposa que constituye los labios mayores, y se continúa con la capa membranosa del tejido subcutáneo del abdomen (fig. 3-53 A y C). La fascia del periné o fascia perineal profunda (fascia de revestimiento o de Gallaudet) recubre íntimamente los músculos isquiocavernoso, bulboesponjoso y transverso superficial del periné (fig. 3-53 A y E). También se fija lateralmente a las ramas isquiopubianas. Anteriormente se fusiona con el ligamento suspensorio del pene (v. fig. 3-63) y se continúa con la fascia profunda que cubre al músculo oblicuo externo del abdomen y la vaina del recto. En la mujer, la fascia profunda del periné se fusiona con el ligamento suspensorio del clítoris y, como en el hombre, con la fascia profunda del abdomen. ESPACIO PERINEAL SUPERFICIAL El espacio perineal superficial o compartimento superficial del periné es un espacio potencial entre la capa membranosa del tejido subcutáneo y la membrana perineal, limitado lateralmente por las ramas isquiopubianas (figs. 3-52 D y E, y 3-53). En el hombre, el espacio perineal superficial contiene: • La raíz (bulbo y pilares) del pene y los músculos asociados (isquiocavernoso y bulboesponjoso). • La porción proximal (bulbar) de la uretra esponjosa. • Los músculos transversos superficiales del periné. • Los ramos perineales profundos de los vasos pudendos internos y los nervios pudendos. En la mujer, el espacio perineal superficial contiene: • El clítoris y los músculos asociados (isquiocavernosos). • Los bulbos del vestíbulo y el músculo circundante (bulboesponjoso). • Las glándulas vestibulares mayores. • Los músculos transversos superficiales del periné. • Los vasos y nervios relacionados (ramos perineales profundos de los vasos pudendos internos y los nervios pudendos). FIGURA 3-52. Capas del periné en el hombre y la mujer. Las capas se muestran como si se fueran superponiendo desde la profundidad (A) hasta la superficie (E). A) La abertura inferior de la pelvis está prácticamente cerrada por el diafragma de la pelvis (músculos elevador del ano y coccígeo), que forma el suelo de la cavidad pélvica y, como muestra la ilustración, el techo del periné. La uretra (y la vagina en la mujer) y el recto pasan a través del hiato urogenital del diafragma de la pelvis. B y C) El esfínter externo de la uretra y el músculo transverso profundo del periné cruzan sobre la región del hiato urogenital, que está cerrada inferiormente por la membrana perineal que se extiende entre las ramas isquiopubianas D y E) Inferiormente a la membrana perineal, el espacio perineal profundo contiene los cuerpos eréctiles y los músculos asociados a ellos. Las estructuras del espacio perineal superficial se comentarán más detalladamente, de forma específica para cada sexo, en las secciones «Periné masculino» y «Periné femenino», más adelante en este mismo capítulo. ESPACIO PERINEAL PROFUNDO (BOLSA PROFUNDA DEL PERINÉ) E l espacio perineal profundo, o bolsa profunda del periné, está limitado inferiormente por la membrana perineal, superiormente por la fascia inferior del diafragma pélvico y lateralmente por la porción inferior de la fascia obturatriz (que cubre el músculo obturador interno) (fig. 3-53 C y D). Comprende los recesos anteriores de las fosas isquioanales, llenos de grasa. El límite superior en la región del hiato urogenital no está diferenciado. En ambos sexos, el espacio perineal profundo contiene: • Parte de la uretra, centralmente. • La porción inferior del esfínter externo de la uretra, por encima del centro de la membrana perineal, rodeando a la uretra. • Las extensiones anteriores de las almohadillas adiposas isquioanales. En el hombre, el espacio perineal profundo contiene: • La porción intermedia de la uretra, la más estrecha de la uretra masculina. • Los músculos transversos profundos del periné, inmediatamente superiores a la membrana perineal (en su cara superior), que discurren de forma transversal a lo largo de su cara posterior. • Las glándulas bulbouretrales, embebidas en la musculatura profunda del periné. • Las estructuras vasculonerviosas dorsales del pene. En la mujer, el espacio perineal profundo contiene: • La porción proximal de la uretra. • Una masa de músculo liso en lugar de los músculos transversos profundos del periné en el borde posterior de la membrana perineal, asociada al cuerpo perineal. • El paquete vasculonervioso dorsal del clítoris. Conceptos antiguos sobre el espacio perineal profundo y el esfínter externo de la uretra. Tradicionalmente, el espacio perineal profundo se describía como formado por un diafragma urogenital trilaminar y triangular. Aunque las descripciones clásicas parecen justificadas cuando sólo se observa la cara superficial de las estructuras que ocupan el espacio perineal profundo (fig. 3-54 A), el concepto, tanto tiempo mantenido, de un diafragma urogenital plano, esencialmente bidimensional, es erróneo. Según este concepto, el «diafragma urogenital» trilaminar estaba formado por la membrana perineal (fascia inferior del diafragma urogenital) inferiormente, una fascia superior del diafragma urogenital superiormente, y los músculos profundos del periné entre ellas. El espacio perineal profundo era el espacio entre las dos membranas fasciales, ocupado por lo que se consideraba que era una capa muscular plana formada por un esfínter uretral, semejante a un disco, anterior a o dentro de un músculo, también bidimensional, orientado transversalmente: el músculo transverso profundo del periné. Se consideraba que, en el varón, las glándulas bulbouretrales también eran ocupantes del espacio perineal profundo. Sólo las descripciones de la membrana perineal y de los músculos transversos profundos del periné del varón (con las glándulas embebidas) parecen estar apoyadas por la evidencia, con imágenes diagnósticas obtenidas en individuos vivos (Myers et al., 1998a, 1998b). Todavía hay numerosos textos, atlas e ilustraciones médicas que siguen el modelo antiguo, y es probable que los estudiantes encuentren esas imágenes no actualizadas en su formación clínica teórica y práctica, por lo que deben tener presentes las inexactitudes que contienen. FIGURA 3-53. Fascias del periné. A y B) Secciones sagitales medias, vistas desde la izquierda, que muestran las fascias en la mujer (A) y en el hombre (B). Se indican los planos de los cortes que se muestran en las ilustraciones C a F. C) Sección coronal del triángulo urogenital femenino en el plano de la vagina. Se muestran los componentes fibroareolares de la fascia endopelviana (ligamento cardinal y paracolpio). D) Sección coronal del triángulo urogenital masculino en el plano de la uretra prostática. E) Sección coronal del triángulo anal en el plano de los conductos rectal inferior y anal. F) Sección coronal que muestra el tejido subcutáneo del pene y el escroto proximales. En la figura 3-61 C puede verse una ampliación de las capas del pene. Conceptos actuales sobre el espacio perineal profundo y el esfínter externo de la uretra. En la mujer, el borde posterior de la membrana perineal suele estar ocupado por una masa de músculo liso en lugar de los músculos transversos profundos del periné (Wendell-Smith, 1995). Inmediatamente superior a la mitad posterior de la membrana perineal, el músculo transverso profundo del periné, plano y semejante a una lámina, cuando está desarrollado (habitualmente sólo en el hombre) proporciona un soporte dinámico a las vísceras pélvicas. Sin embargo, como describió Oelrich (1980), el esfínter de la uretra no es una estructura plana, y la única «fascia superior» es la fascia del esfínter externo de la uretra. El concepto contemporáneo considera que la fascia inferior del diafragma pélvico es el límite superior del espacio perineal profundo (v. fig. 3-53 C a E). En ambas perspectivas, la fuerte membrana perineal es el límite inferior (suelo) del espacio perineal profundo. La membrana perineal, con el cuerpo perineal, es de hecho el soporte pasivo final de las vísceras pélvicas. FIGURA 3-54. Espacio perineal profundo y esfínteres externos de la uretra masculina y femenina. A) Se observa el espacio perineal profundo a través de la membrana perineal (lado izquierdo) y tras eliminarla (lado derecho). B) Las fibras a modo de canal de la porción superior del esfínter externo de la uretra masculina ascienden hasta el cuello de la vejiga formando parte del istmo de la próstata. La porción inferior del esfínter incluye porciones cilíndricas y en asa (compresor de la uretra). C) Complejo esfinteriano de la uretra femenina. El esfínter externo de la uretra masculina se parece más a un tubo o un canal que a un disco. En el varón, sólo la parte inferior del músculo forma un revestimiento circular (un verdadero esfínter) para la porción intermedia de la uretra, inferior a la próstata (fig. 3-54 B). Su parte más grande, semejante a un canal, se extiende verticalmente hacia el cuello de la vejiga urinaria como parte del istmo de la próstata, desplazando el tejido glandular y revistiendo la uretra prostática sólo anterior y anterolateralmente (v. también fig. 3-38). Aparentemente, el primordio muscular se establece alrededor de toda la longitud de la uretra antes del desarrollo de la próstata. Como la próstata se desarrolla a partir de las glándulas uretrales, el músculo posterior y posterolateral se atrofia, o es desplazado por la próstata. Aún se debate si esta parte del músculo comprime o dilata la uretra prostática. Según Oelrich (1983), en la mujer el esfínter externo de la uretra es más propiamente un «esfínter urogenital». En su opinión, una porción forma un verdadero esfínter anular alrededor de la uretra (fig. 3-54 C), con varias porciones adicionales que se extienden desde él: una porción superior, que se extiende hacia el cuello de la vejiga; una subdivisión descrita como una extensión inferolateral hacia la rama isquiática de cada lado (el músculo compresor de la uretra); y otra porción, semejante a una banda, que circunda la vagina y la uretra (esfínter uretrovaginal). Tanto en el hombre como en la mujer, la musculatura descrita se orienta perpendicular a la membrana perineal, en lugar de descansar en el plano paralelo a ésta. FIGURA 3-55. Diafragma pélvico y fosas isquioanales. A) Sección coronal de la pelvis en el plano del recto y el conducto anal que muestra las paredes laterales y mediales, y el techo de las fosas isquioanales. B) La fascia que cubre la cara inferior del diafragma pélvico forma el techo de las fosas isquioanales. Se ha eliminado el ligamento sacroespinoso izquierdo para mostrar el músculo coccígeo. Los abscesos en las fosas isquioanales derecha o izquierda pueden alcanzar la fosa contralateral a través del espacio postanal profundo (flecha de dos puntas). FIGURA 3-56. Recto y conducto anal, elevador del ano y fosa isquioanal. Se han eliminado el tercio posterolateral izquierdo del recto y del conducto anal para mostrar las características de la luz. Los vasos y nervios pudendos discurren por el conducto pudendo, un espacio en el interior de la fascia obturatriz que cubre la cara medial del obturador interno, revistiendo la pared lateral de la fosa isquioanal. Características del triángulo anal FOSAS ISQUIOANALES Las fosas isquioanales (antiguamente fosas isquiorrectales), situadas a ambos lados del conducto anal, son grandes espacios cuneiformes, tapizados por fascia, entre la piel de la región anal y el diafragma pélvico (figs. 3-53 D, 3-55 A y 3-56). El vértice de cada fosa se sitúa superiormente en el punto donde el músculo elevador del ano se origina en la fascia obturatriz. Las fosas isquioanales, anchas inferiormente y estrechas superiormente, están rellenas de tejido adiposo y conectivo laxo. Las dos fosas isquioanales se comunican a través del espacio postanal profundo sobre el cuerpo o ligamento anococcígeo, una masa fibrosa localizada entre el conducto anal y el vértice del cóccix (v. figs. 3-53 A y B, y 3-55 B). Cada fosa isquioanal está limitada: • Lateralmente, por el isquion y la porción inferior del obturador interno, cubierto por la fascia obturatriz. • Medialmente, por el esfínter externo del ano, con una pared medial superior o techo, inclinada, formada por el elevador del ano cuando desciende para fusionarse con el esfínter; ambas estructuras rodean el conducto anal. • Posteriormente, por el ligamento sacrotuberoso y el glúteo mayor. • Anteriormente, por los cuerpos de ambos pubis, inferiormente al origen del músculo puborrectal; estas porciones de las fosas, que se extienden hacia el interior del triángulo urogenital superior a la membrana perineal (y la musculatura de su cara superior), se conocen como recesos anteriores de las fosas isquioanales. Las fosas isquioanales están rellenas de grasa, que forma los cuerpos adiposos de las fosas isquioanales. Estos cuerpos adiposos sostienen el conducto anal, aunque se desplazan con facilidad para permitir la expansión de éste durante el paso de las heces. Los cuerpos adiposos están atravesados por fuertes bandas fibrosas y varias estructuras vasculonerviosas, que incluyen los vasos y nervios anales/rectales inferiores y otros dos nervios cutáneos: el ramo perforante de S2 y S3, y el ramo perineal del nervio S4. EL CONDUCTO PUDENDO Y SU PAQUETE VASCULONERVIOSO El conducto pudendo (conducto de Alcock) es, esencialmente, una vía de paso horizontal dentro de la fascia obturatriz, que cubre la cara medial del músculo obturador interno y tapiza la pared lateral de la fosa isquioanal (figs. 3-55 A y 3-56). La arteria y la vena pudendas internas, el nervio pudendo y el nervio del músculo obturador interno entran en el conducto al nivel de la incisura isquiática menor, inferiormente a la espina isquiática. Los vasos pudendos internos aportan y drenan sangre al periné; el nervio pudendo inerva la mayor parte de éste. Cuando la arteria y el nervio entran en el conducto, dan origen a la arteria y el nervio rectales inferiores, que luego discurren medialmente para irrigar e inervar el esfínter externo del ano y la piel perianal (figs. 3-56 a 3-58; tabla 3-8). Hacia el extremo distal (anterior) del conducto pudendo, la arteria y el nervio se bifurcan, dando origen al nervio y la arteria perineales, que se distribuyen fundamentalmente por el espacio perineal superficial (inferior a la membrana perineal), y a la arteria y el nervio dorsales del pene o del clítoris, que discurren en el espacio perineal profundo (superior a la membrana perineal). Cuando estas últimas estructuras alcanzan el dorso del pene o del clítoris, los nervios discurren distalmente sobre la cara lateral de la continuación de la arteria pudenda interna mientras ambos se dirigen al glande del pene o al glande del clítoris. FIGURA 3-57. Distribución del nervio pudendo. Se muestran las cinco regiones que cruza el nervio. El nervio pudendo inerva la piel, los órganos y los músculos del periné; por lo tanto, participa en la micción, la defecación, la erección, la eyaculación y, en la mujer, en el parto. Aunque aquí se muestra la distribución de este nervio en el hombre, es parecida a la de la mujer, ya que las partes del periné femenino son homólogas a las del masculino. El nervio perineal tiene dos ramos: el nervio perineal superficial, que da origen a ramos (cutáneos) escrotales o labiales posteriores, y el nervio perineal profundo, que inerva los músculos de los espacios perineales superficial y profundo, la piel del vestíbulo de la vagina y la mucosa de la porción más inferior de la vagina. El nervio rectal inferior se comunica con los nervios escrotal o labial posterior y perineal. El nervio dorsal del pene o del clítoris es el principal nervio sensitivo del órgano masculino o femenino, especialmente del sensible extremo distal del glande. CONDUCTO ANAL El conducto anal es la porción terminal del intestino grueso y del tubo digestivo. Se extiende desde la cara superior del diafragma pélvico hasta el ano (figs. 3-55 B y 3-56). El conducto (con una longitud de 2,5 a 3,5 cm) se inicia donde la ampolla rectal se estrecha bruscamente, al nivel del asa en forma de U formada por el músculo puborrectal (v. fig. 3-12). El conducto termina en el ano, la salida al exterior del tubo digestivo. El conducto anal, rodeado por los esfínteres interno y externo del ano, desciende posteroinferiormente entre el cuerpo o ligamento anococcígeo y el cuerpo perineal. El conducto anal suele estar colapsado, salvo durante el paso de las heces. Ambos esfínteres deben relajarse antes de que se produzca la defecación. E l esfínter interno del ano (figs. 3-55 A y 3-56) es un esfínter involuntario que rodea los dos tercios superiores del conducto anal. Es un engrosamiento de la capa muscular circular. Su contracción (tono) es estimulada y mantenida por fibras simpáticas de los plexos rectal superior (periarterial) e hipogástrico. Es inhibido por fibras parasimpáticas, tanto intrínsecamente en relación al peristaltismo como extrínsecamente por fibras que pasan a través de los nervios esplácnicos. Este esfínter está contraído tónicamente la mayor parte del tiempo para evitar la salida de líquido o gases; sin embargo, se relaja (es inhibido) temporalmente en respuesta a la distensión de la ampolla rectal por heces o gas, lo que requiere la contracción voluntaria del puborrectal y del esfínter externo del ano si no se produce la defecación o la expulsión de los gases. La ampolla se relaja tras una distensión inicial (cuando se atenúa el peristaltismo) y el tono regresa hasta el siguiente movimiento peristáltico o hasta que se alcance un umbral de distensión, momento en que la inhibición del esfínter es continua hasta que se alivia la distensión. E l esfínter externo del ano es un gran esfínter voluntario que forma una banda ancha a cada lado de los dos tercios inferiores del conducto anal (figs. 3-52 E, 3-55 y 3-56). Este esfínter está fijado anteriormente al cuerpo perineal y posteriormente al cóccix mediante el ligamento anococcígeo. Se fusiona superiormente con el músculo puborrectal. FIGURA 3-58. Arterias del periné.  El esfínter externo del ano consta de tres porciones: subcutánea, superficial y profunda. Se trata más bien de zonas que de vientres musculares, y no suelen diferenciarse. El esfínter externo del ano está inervado, fundamentalmente, por S4 a través del nervio rectal inferior (v. fig. 3-57), aunque su porción profunda también recibe fibras del nervio para el elevador del ano, en común con el puborrectal, con el cual se contrae al unísono para mantener la continencia cuando el esfínter interno está relajado (excepto durante la defecación). Internamente, la mitad superior de la mucosa del conducto anal se caracteriza por una serie de crestas longitudinales denominadas columnas anales (v. fig. 3-56). Estas columnas contienen las ramas terminales de la arteria y la vena rectales superiores. La unión anorrectal, señalada por los extremos superiores de las columnas anales, es donde el recto se une al conducto anal. En este punto, la ancha ampolla rectal se estrecha bruscamente al atravesar el diafragma de la pelvis. Los extremos inferiores de estas columnas están unidos por válvulas anales. Por encima de estas válvulas hay pequeños recesos denominados senos anales. Cuando las heces los comprimen, los senos anales exudan moco que ayuda en la evacuación de éstas por el conducto anal. El límite inferior de las válvulas anales, en forma de peine, constituye una línea irregular, la línea pectínea, que señala la unión de la porción superior del conducto anal (visceral, derivada del intestino posterior embrionario) y la porción inferior (somática, derivada del proctodeo embrionario). El conducto anal superior a la línea pectínea difiere del situado en la parte inferior a ésta en su aporte arterial, inervación y drenaje venoso y linfático (fig. 3-59). Estas diferencias se deben a los distintos orígenes embrionarios de las porciones superior e inferior del conducto anal (Moore, Persaud y Torchia, 2012). Irrigación arterial del conducto anal. La arteria rectal superior irriga la porción del conducto anal superior a la línea pectínea (figs. 3-32 A y 3-59). Las dos arterias rectales inferiores irrigan la porción del conducto anal inferior a la línea pectínea, así como los músculos circundantes y la piel perianal (figs. 3-32, 3-58 y 3-59; tabla 3-8). Las arterias rectales medias colaboran en el aporte sanguíneo al conducto anal formando anastomosis con las arterias rectales superior e inferiores. Drenaje venoso y linfático del conducto anal. El plexo venoso rectal interno drena en ambas direcciones desde el nivel de la línea pectínea. Superior a la línea pectínea, el plexo venoso rectal interno drena principalmente en la vena rectal superior (una tributaria de la vena mesentérica inferior) y en el sistema porta hepático (figs. 3-32 B y 3-59) . Inferior a la línea pectínea, el plexo venoso rectal interno drena en las venas rectales inferiores (tributarias del sistema de la vena cava), alrededor del margen del esfínter externo del ano. Las venas rectales medias (tributarias de las venas ilíacas internas) drenan, principalmente, la capa muscular externa de la ampolla rectal y forman anastomosis con las venas rectales superior e inferiores. Además de las abundantes anastomosis venosas, los plexos venosos rectales reciben múltiples anastomosis arteriovenosas desde las arterias rectales superior y media. La submucosa normal de la unión anorrectal está notablemente engrosada, y al corte tiene el aspecto de un tejido cavernoso (eréctil) debido a la presencia de venas saculares del plexo venoso rectal interno. La submucosa vascular está especialmente engrosada en las posiciones lateral izquierda, anterolateral derecha y posterolateral derecha, formando unas almohadillas anales en el punto de cierre del conducto anal. Como estas almohadillas contienen plexos de venas saculares que pueden recibir directamente sangre arterial a través de múltiples anastomosis arteriovenosas, son flexibles y dilatables de forma variable, y constituyen una especie de válvula que contribuye a la estanqueidad acuosa y gaseosa del conducto anal. FIGURA 3-59. Transiciones que se producen en la línea pectínea. Los vasos y nervios superiores a la línea pectínea son viscerales; los inferiores a la línea son parietales o somáticos. Esta configuración refleja el desarrollo embrionario del anorrecto. Superior a la línea pectínea, los vasos linfáticos drenan profundamente en los nódulos linfáticos ilíacos internos y, a través de ellos, en los nódulos linfáticos ilíacos comunes y lumbares (v. figs. 3-48 B y 3-59; tabla 3-7) . Inferior a la línea pectínea, los vasos linfáticos drenan en los nódulos linfáticos inguinales superficiales, como la mayor parte del periné. Inervación del conducto anal. La inervación de la porción del conducto anal superior a la línea pectínea es una inervación visceral desde el plexo hipogástrico inferior (fibras simpáticas, parasimpáticas y aferentes viscerales; v. figs. 3- 33 y 3-59). Las fibras simpáticas mantienen el tono del esfínter interno del ano. Las fibras parasimpáticas inhiben el tono del esfínter interno del ano y provocan contracciones peristálticas para la defecación. La porción superior del conducto anal, al igual que el recto superior a ella, es inferior a la línea de dolor de la pelvis (v. tabla 3-3); todas las fibras aferentes viscerales discurren con las fibras parasimpáticas hacia los ganglios sensitivos de los nervios espinales S2-S4. Superior a la línea pectínea, el conducto anal sólo es sensible al estiramiento, que provoca sensaciones tanto conscientes como inconscientes (reflejas). Por ejemplo, la distensión de la ampolla rectal inhibe (relaja) el tono del esfínter interno. La inervación del conducto anal inferior a la línea pectínea es somática y deriva de los nervios anales (rectales) inferiores, ramos del nervio pudendo. Por tanto, esta parte del conducto anal es sensible al dolor, al tacto y a la temperatura. Las fibras eferentes somáticas estimulan la contracción del esfínter externo del ano, voluntario. PERINÉ Rotura del cuerpo perineal El cuerpo perineal es una estructura importante, especialmente en la mujer, ya que es el soporte final de las vísceras pélvicas y enlaza músculos que se extienden a través de la abertura (estrecho) inferior de la pelvis, como vigas que se cruzan y sostienen el diafragma pélvico que se encuentra encima. Durante el parto puede producirse una distensión o un desgarro de esta inserción de los músculos del periné en el cuerpo perineal, con lo cual el suelo de la pelvis pierde su sostén. Debido a ello, puede producirse un prolapso de las vísceras pélvicas, como el prolapso vesical (a través de la uretra) y el prolapso del útero, de la vagina o de ambos (a través del orificio vaginal). (En el cuadro azul «Disposición del útero y prolapso uterino», p. 392, se muestran varios grados de prolapso.) El cuerpo perineal también puede romperse por traumatismos, enfermedades inflamatorias e infecciones, que pueden provocar la aparición de una fístula (un conducto anómalo) conectada con el vestíbulo (v. cuadro azul «Fístulas vaginales», p. 396). El debilitamiento del cuerpo perineal, asociado a la diastasis (separación) de las porciones puborrectal y pubococcígea del elevador del ano, también puede provocar la formación de un cistocele, un rectocele y/o un enterocele, protrusiones herniarias de parte de la vejiga, el recto o el fondo de saco rectovaginal, respectivamente, en la pared de la vagina (fig. C3-28). Episiotomía Durante la cirugía vaginal y el parto, con frecuencia se realiza una episiotomía (incisión quirúrgica del periné y la pared vaginal inferoposterior) para aumentar el orificio vaginal, con el fin de disminuir el desgarro traumático excesivo del periné y la formación incontrolada de jirones de los músculos perineales. Las episiotomías siguen realizándose en un gran porcentaje de los partos vaginales en Estados Unidos (Gabbe et al., 2007). Existe un consenso general en cuanto a que la episiotomía está indicada cuando se interrumpe o se prolonga el descenso del feto, cuando es necesaria la instrumentalización (p. ej., el uso de fórceps obstétricos) y para facilitar el parto cuando hay signos de sufrimiento fetal. Sin embargo, la realización sistemática de una episiotomía profiláctica es muy discutida, y su frecuencia está disminuyendo. FIGURA C3-28. El cuerpo perineal es la principal estructura que se secciona en la episiotomía media (fig. C3-29 A y B). La justificación teórica de la incisión media es que la cicatriz que se produce al cerrarse la herida no se diferenciará mucho del tejido fibroso que la rodea. Asimismo, como la incisión sólo se extiende parcialmente en ese tejido fibroso, algunos cirujanos consideran que hay más probabilidades de que la incisión se autolimite y pueda resistir desgarros adicionales. Sin embargo, si el desgarro aumenta se dirigirá hacia el ano, y puede producir como secuelas lesiones del esfínter o fístulas anovaginales. Estudios recientes indican que las episiotomías medias se asocian a una mayor incidencia de laceraciones graves, que a su vez se asocian a una mayor incidencia de incontinencia a largo plazo, prolapso pélvico y fístulas anovaginales.  FIGURA C3-29. Las episiotomías mediolaterales (fig. C3-29 A) parecen presentar una menor incidencia de laceraciones graves y es menos probable que se asocien a lesiones del esfínter y el conducto anal. (Nota: el uso clínico del término mediolateral resulta técnicamente inadecuado en este contexto; en realidad se refiere a una incisión que inicialmente es una incisión media y a continuación gira lateralmente mientras avanza posteriormente, rodeando el cuerpo perineal y dirigiendo los posibles nuevos desgarros lejos del ano.) Rotura de la uretra en el varón y extravasación de orina Las fracturas de la cintura pélvica, especialmente las que cursan con separación de la sínfisis del pubis y los ligamentos puboprostáticos, provocan a menudo la rotura de la porción intermedia de la uretra . La rotura de esta porción de la uretra provoca una extravasación (fuga) de orina y sangre en el espacio perineal profundo (fig. C3-30 A). El líquido puede dirigirse superiormente, a través del hiato urogenital, y distribuirse extraperitonealmente alrededor de la próstata y la vejiga urinaria. El lugar habitual de rotura de la porción esponjosa de la uretra y de extravasación de orina es el bulbo del pene (fig. C3-30 B). Esta lesión suele producirse por un golpe intenso en el periné (lesión en horcajadas), como al caer sobre una viga metálica o, menos frecuentemente, por la introducción incorrecta de sondas o dispositivos transuretrales cuando no se consigue superar el ángulo que forma la uretra en el bulbo del pene. La rotura del cuerpo esponjoso y la uretra esponjosa provoca el paso de orina (extravasación) hacia el espacio perineal superficial. Las inserciones de la fascia perineal determinan la dirección del flujo de la orina extravasada. La orina puede pasar hacia el interior del tejido conectivo laxo en el escroto, alrededor del pene y, superiormente, en profundidad a la capa membranosa del tejido conectivo subcutáneo de la pared inferior anterior del abdomen.  FIGURA C3-30. La orina no puede pasar hacia los muslos, porque la capa membranosa del tejido subcutáneo del periné se fusiona con la fascia lata (fascia profunda) que envuelve los músculos del muslo, justo distal al ligamento inguinal. Además, la orina no puede dirigirse posteriormente hacia el interior del triángulo anal, ya que las capas superficial y profunda de la fascia perineal se continúan una con otra alrededor de los músculos superficiales del periné y con el borde posterior de la membrana perineal entre ellas. La rotura de un vaso sanguíneo en el espacio perineal superficial debido a un traumatismo provocaría un confinamiento parecido de la sangre en el espacio perineal superficial. Emaciación y prolapso rectal Los cuerpos adiposos de las fosas isquioanales son unas de las últimas reservas de tejido adiposo que desaparecen en la emaciación. Cuando falta el soporte que proporciona la grasa isquioanal, es relativamente frecuente que se produzca un prolapso anal. La línea pectínea, un punto de referencia clínicamente importante La línea pectínea (que algunos clínicos denominan línea dentada o mucocutánea) constituye un punto de referencia especialmente relevante, ya que es visible y marca aproximadamente el nivel donde tienen lugar cambios anatómicamente importantes relacionados con la transición de visceral a parietal (v. fig. 3-59), que afectan a aspectos como los tipos de tumores que se producen y la dirección en que metastatizan. Fisuras anales y abscesos isquioanales y perianales Las fosas isquioanales son, en ocasiones, focos de infección, y en ellas pueden formarse abscesos isquioanales (fig. C3-31 A). Estos acúmulos de pus son bastante dolorosos. Las infecciones pueden llegar a las fosas isquioanales de varias maneras: • Tras una criptitis (inflamación de los senos anales). • Por extensión desde un absceso pelvirrectal. • Tras un desgarro en la mucosa anal. • Desde una herida penetrante en la región anal. Los signos diagnósticos de un absceso isquioanal son tumefacción y dolor entre el ano y la tuberosidad isquiática. Un absceso perineal puede romperse espontáneamente y abrirse al conducto anal, el recto o la piel perianal. Como las fosas isquioanales se comunican posteriormente a través del espacio postanal profundo, un absceso en una fosa puede diseminarse hacia la otra y formar un absceso semilunar «en herradura» alrededor de la cara posterior del conducto anal. En las personas que sufren estreñimiento crónico, la mucosa y las válvulas anales pueden desgarrarse por las heces duras. La fisura anal (lesión longitudinal estrecha) suele localizarse en la línea media posterior, inferior a las válvulas anales. Es dolorosa, ya que esta región está inervada por fibras sensitivas de los nervios rectales inferiores. La infección de una fisura anal puede provocar la aparición de un absceso perianal, y la infección puede extenderse a las fosas isquioanales y formar abscesos isquioanales o diseminarse por la pelvis y formar un absceso pelvirrectal.  FIGURA C3-31. La diseminación de una infección anal y una criptitis (inflamación de un seno anal) pueden provocar la aparición de una fístula anal. Un extremo de este conducto anómalo (fístula) se abre en el conducto anal, mientras que el otro extremo se abre en un absceso en la fosa isquioanal o en la piel perianal. Hemorroides Las hemorroides internas son prolapsos de la mucosa rectal (más concretamente, de las «almohadillas anales») que contienen las venas normalmente dilatadas del plexo venoso rectal interno (fig. C3-31 B). Se cree que las hemorroides internas se deben a la rotura de la muscular de la mucosa, una capa de músculo liso profunda de la mucosa. Las hemorroides internas que prolapsan a través del conducto anal están, a menudo, comprimidas por los esfínteres contraídos, lo que impide el flujo sanguíneo. Como resultado, tienden a estrangularse y ulcerarse. Debido a la presencia de abundantes anastomosis arteriovenosas, el sangrado de las hemorroides internas suele ser de un color rojo brillante característico. La práctica actual es tratar sólo las hemorroides internas prolapsadas y ulceradas. Las hemorroides externas son trombosis (coágulos sanguíneos) en las venas del plexo venoso rectal externo, y están recubiertas por piel. Los factores predisponentes de las hemorroides incluyen el embarazo, el estreñimiento crónico y cualquier trastorno que impida el retorno venoso, incluido el aumento de la presión intraabdominal. Las anastomosis entre las venas rectales superior, medias e inferiores forman comunicaciones, clínicamente importantes, entre el sistema de la vena porta hepática y el sistema venoso sistémico (v. fig. 2-75 A). La vena rectal superior drena en la vena mesentérica inferior, mientras que las venas rectales medias e inferiores drenan a través de la circulación general en la vena cava inferior. Cualquier aumento anómalo de la presión en el sistema de la vena porta hepática (sin válvulas) o en las venas del tronco puede causar un aumento de tamaño de las venas rectales superiores, que produce un aumento del flujo sanguíneo o estasis en el plexo venoso rectal interno. En la hipertensión portal que se asocia a la cirrosis hepática, la anastomosis portocava entre las venas rectales superior, medias e inferiores, junto con anastomosis portocavas en otros puntos, pueden causar varices. Es importante señalar que las venas de los plexos rectales tienen normalmente un aspecto varicoso (dilatadas y tortuosas), incluso en los recién nacidos, y que las hemorroides internas se producen con mayor frecuencia sin que exista hipertensión portal.  Por lo que se refiere al dolor provocado por las hemorroides y al tratamiento de éstas, es importante señalar que el conducto anal superior a la línea pectínea es visceral; por tanto, está inervado por fibras aferentes viscerales para sensaciones dolorosas, de modo que una incisión o la inserción de una aguja en esa región no produce dolor. Las hemorroides internas no son dolorosas y pueden tratarse sin anestesia. Sin embargo, la parte del conducto anal inferior a la línea pectínea es somática, ya que está inervada por los nervios anales (rectales) inferiores, que contienen fibras sensitivas somáticas. Por ello, es sensible a los estímulos dolorosos (p. ej., al pinchazo de una aguja hipodérmica). Las hemorroides externas pueden ser dolorosas y generalmente se resuelven en unos pocos días. Incontinencia anorrectal El estiramiento del(de los) nervio(s) pudendo(s) durante un parto traumático puede provocar la lesión de los nervios pudendos e incontinencia anorrectal. Puntos fundamentales PERINÉ Y REGIÓN PERINEAL El periné es el compartimento romboidal limitado de forma periférica por la abertura inferior osteofibrosa de la pelvis, y profundamente (superiormente) por el diafragma pélvico. El área superficial que cubre este compartimento es la región perineal. El triángulo urogenital, anteriormente, y el triángulo anal, posteriormente, que en conjunto forman esta región romboidal, presentan un ángulo entre sí. La intersección de los planos de estos triángulos define la línea transversal (que se extiende entre las tuberosidades isquiáticas) que constituye la base de cada triángulo. Centralmente, el triángulo urogenital está perforado por la uretra, y en las mujeres por la vagina. El triángulo anal está perforado por el conducto anal. El cuerpo perineal es una masa musculofibrosa situada entre las estructuras perforadas urogenitales y anales, en el punto central del periné. Triángulo urogenital. El tejido subcutáneo del triángulo urogenital incluye una lámina superficial adiposa y una lámina membranosa más profunda, la fascia perineal (fascia de Colles), que se continúan con las láminas correspondientes de la pared abdominal anterior inferior. En la mujer, la capa adiposa es gruesa dentro del monte del pubis y los labios mayores, pero en el hombre es sustituida por el músculo liso dartos en el pene y el escroto. La fascia perineal está limitada al triángulo urogenital, y se fusiona con la fascia profunda en el borde posterior (base) del triángulo. En el sexo masculino, esta capa se extiende dentro del pene y el escroto, donde se asocia estrechamente con la piel laxa y móvil de estas estructuras. El plano de la membrana perineal divide el triángulo urogenital del periné en espacios perineales superficial y profundo. El espacio perineal superficial se encuentra entre la capa membranosa de tejido subcutáneo del periné y la membrana perineal, y está limitado lateralmente por las ramas isquiopubianas. El espacio perineal profundo se encuentra entre la membrana perineal y la fascia inferior del diafragma de la pelvis, y está limitado lateralmente por la fascia obturatriz. El espacio perineal superficial contiene los cuerpos eréctiles de los genitales externos y los músculos asociados, el músculo transverso superficial del periné y los nervios y vasos perineales profundos, y en las mujeres las glándulas vestibulares mayores. El espacio profundo incluye los recesos anteriores llenos de grasa de las fosas isquioanales (lateralmente), el músculo perineal profundo y la porción más inferior del esfínter externo de la uretra, la porción de la uretra que atraviesa la membrana perineal y la parte más inferior del esfínter externo de la uretra (la porción intermedia de la uretra del hombre), los nervios dorsales del pene/clítoris y, en el varón, las glándulas bulbouretrales. Triángulo anal. Las fosas isquioanales son unos espacios en forma de cuña, revestidos por fascia, ocupados por los cuerpos adiposos isquioanales. Los cuerpos adiposos proporcionan un relleno de soporte que puede comprimirse o desplazarse a los lados para permitir el descenso y la expansión temporales del conducto anal o la vagina para el paso de las heces o del feto. Los cuerpos adiposos son atravesados por el paquete vasculonervioso rectal anal/inferior. El conducto pudendo es una vía de paso importante en la pared lateral de la fosa, entre las láminas de la fascia obturatriz, para el paso de las estructuras vasculonerviosas hacia y desde el triángulo urogenital. Conducto anal. El conducto anal es la porción terminal del intestino grueso y del tubo digestivo; el ano es su abertura exterior. Su cierre (y por tanto la continencia fecal) se mantiene gracias a la acción coordinada de los esfínteres anales interno (involuntario) y externo (voluntario). El tono del esfínter interno, estimulado simpáticamente, mantiene el cierre, excepto durante el llenado de la ampolla rectal y cuando es inhibido durante la contracción peristáltica del recto, estimulada parasimpáticamente. En esos momentos, el cierre se mantiene (a menos que se permita la defecación) por la  contracción voluntaria del puborrectal y del esfínter externo del ano. Internamente, la línea pectínea delimita la transición entre el aporte y el drenaje vasculonervioso visceral y somático. El conducto anal está rodeado por plexos venosos superficiales y profundos, cuyas venas normalmente tienen un aspecto varicoso. La trombosis del plexo superficial y el prolapso de la mucosa, incluidas porciones del plexo profundo, constituyen las hemorroides externas (dolorosas) e internas (indoloras), respectivamente. Triángulo urogenital masculino E l triángulo urogenital masculino comprende los genitales externos y los músculos perineales. Los genitales externos masculinos incluyen la porción distal de la uretra, el escroto y el pene. PORCIÓN DISTAL DE LA URETRA MASCULINA La uretra masculina se divide en cuatro partes: intramural (preprostática), prostática, intermedia y esponjosa. Las porciones intramural y prostática se han descrito con la pelvis (en secciones previas de este capítulo). En la tabla 3-6 se presentan y comparan detalles de las cuatro porciones de la uretra masculina. La porción intermedia (membranosa) de la uretra se inicia en el vértice de la próstata y atraviesa el espacio perineal profundo, rodeada por el esfínter externo de la uretra. A continuación atraviesa la membrana perineal y termina cuando la uretra entra en el bulbo del pene (fig. 3-60). Posterolaterales a esta porción de la uretra se encuentran las pequeñas glándulas bulbouretrales y sus delgados conductos, que se abren en la porción proximal de la porción esponjosa de la uretra. La porción esponjosa de la uretra empieza en el extremo distal de la porción intermedia de la uretra y termina en el orificio externo de la uretra, que es ligeramente más estrecha que las demás porciones uretrales. La luz de la porción esponjosa de la uretra tiene unos 5 mm de diámetro; no obstante, se expande en el bulbo del pene, para formar la fosa intrabulbar, y en el glande, para formar la fosa navicular. A cada lado, los delgados conductos de las glándulas bulbouretrales se abren en la parte proximal de la porción esponjosa de la uretra; los orificios de estos conductos son extremadamente pequeños. En la porción esponjosa de la uretra también hay muchas aberturas diminutas de los conductos de las glándulas uretrales (glándulas de Littré) secretoras de moco. Vascularización arterial de la uretra distal masculina. El aporte arterial de las porciones intermedia y esponjosa de la uretra procede de ramas de la arteria dorsal del pene (v. figs. 3-52 C y 3-58; tabla 3-8). Drenaje venoso linfático de la uretra distal masculina. Las venas acompañan a las arterias y reciben nombres similares. Los vasos linfáticos de la porción intermedia de la uretra drenan, fundamentalmente, en los nódulos linfáticos ilíacos internos (v. tabla 3-7; fig. 3-65), mientras que la mayor parte de los vasos de la porción esponjosa de la uretra se dirigen hacia los nódulos linfáticos inguinales profundos, aunque parte de la linfa se dirige a los nódulos ilíacos externos. Inervación de la uretra distal masculina. La inervación de la porción intermedia de la uretra es la misma que la de la porción prostática: inervación autónoma (eferente) a través del plexo nervioso prostático, procedente del plexo hipogástrico inferior. La inervación simpática procede de los segmentos lumbares de la médula espinal, a través de los nervios esplácnicos lumbares, y la inervación parasimpática procede de los niveles sacros a través de los nervios esplácnicos pélvicos. Las fibras aferentes viscerales siguen retrógradamente a las fibras parasimpáticas hasta los ganglios sensitivos de nervios espinales sacros. El nervio dorsal del pene, un ramo del nervio pudendo, proporciona la inervación somática de la porción esponjosa de la uretra (v. fig. 3-57). ESCROTO El escroto es un saco fibromuscular cutáneo para los testículos y las estructuras asociadas. Se sitúa posteroinferior al pene e inferior a la sínfisis del pubis. La formación embrionaria bilateral del escroto está indicada por el rafe escrotal (fig. 3-61 A y E), en la línea media, que se continúa sobre la cara ventral del pene con el rafe del pene, y posteriormente, a lo largo de la línea media del periné, con el rafe perineal. Internamente, profundo al rafe escrotal, el escroto se divide en dos compartimentos, uno para cada testículo, mediante una prolongación de la túnica dartos, el tabique escrotal. Los testículos y los epidídimos, así como sus cubiertas, se describen con el abdomen (v. cap. 2). FIGURA 3-60. Uretra masculina y estructuras asociadas. La uretra tiene cuatro partes: la porción intramuscular (preprostática) en el cuello de la vejiga, la uretra prostática, la porción intermedia (uretra membranosa) y la uretra esponjosa (cavernosa). Los conductos de las glándulas bulbouretrales se abren en la porción proximal de la uretra esponjosa. La uretra no tiene un calibre uniforme. El orificio externo de la uretra y la porción intermedia son más estrechas. Si se procura adoptar esta posición «en línea recta» lo máximo posible, se facilita la introducción de sondas u otros dispositivos transuretrales. Vascularización arterial del escroto. La cara anterior del escroto está irrigada por las arterias escrotales anteriores, ramas terminales de las arterias pudendas externas (procedentes de la arteria femoral), mientras que la cara posterior está irrigada por las arterias escrotales posteriores, ramas terminales de las ramas perineales superficiales de las arterias pudendas internas (v. fig. 3-58 A; tabla 3-8). El escroto también recibe ramas de las arterias cremastéricas (ramas de las arterias epigástricas inferiores). Drenaje venoso y linfático del escroto. Las venas escrotales acompañan a las arterias, con las cuales comparte nombre, pero drenan fundamentalmente en las venas pudendas externas. Los vasos linfáticos escrotales transportan la linfa hasta los nódulos linfáticos inguinales superficiales (v. tabla 3-6). Inervación del escroto. La cara anterior del escroto está inervada por derivados del plexo lumbar: los nervios escrotales anteriores, derivados del nervio ilioinguinal, y el ramo genital del nervio genitofemoral (v. tabla 3-10). La cara posterior del escroto está inervada por derivados del plexo sacro: los nervios escrotales posteriores, ramos de los ramos perineales superficiales del nervio pudendo, y el ramo perineal del nervio cutáneo femoral posterior (figs. 3-57, 3-62 A y 3-64). Las fibras simpáticas que transportan estos nervios colaboran en la termorregulación de los testículos, estimulando la contracción del músculo liso dartos en respuesta al frío o estimulando las glándulas sudoríparas del escroto e inhibiendo a la vez la contracción del músculo dartos en respuesta al calor excesivo. PENE El pene es el órgano copulador masculino y, al alojar la uretra, proporciona una salida común para la orina y el semen (figs. 3-60 a 3-62). El pene consta de raíz, cuerpo y glande. Está compuesto por tres cuerpos cilíndricos de tejido cavernoso eréctil: dos cuerpos cavernosos dorsales y un cuerpo esponjoso, en posición ventral. En la posición anatómica, el pene está erecto; cuando está fláccido, su dorso se dirige anteriormente. Cada cuerpo cavernoso tiene una cubierta fibrosa externa o cápsula, la túnica albugínea (fig. 3-61 C). Superficial a la cubierta externa está la fascia profunda del pene (fascia de Buck), la continuación de la fascia del periné que forma una cubierta membranosa fuerte para los cuerpos cavernosos y esponjoso, uniéndolos (fig. 3-61 C y D). El cuerpo esponjoso contiene la porción esponjosa de la uretra . Los cuerpos cavernosos se fusionan entre sí en el plano medio, excepto posteriormente, donde se separan para formar los pilares del pene (figs. 3-60 y 3- 62 B). Internamente, el tejido cavernoso de los cuerpos está separado (en general de forma incompleta) por el tabique del pene (fig. 3-61 C). La raíz del pene, la parte fija, está formada por los pilares, el bulbo y los músculos isquiocavernoso y bulboesponjoso (figuras 3-60 y 3-62 A y B). La raíz se localiza en el espacio perineal superficial, entre la membrana perineal superiormente y la fascia del periné inferiormente (v. fig. 3-53 B y D). Los pilares y el bulbo del pene contienen masas de tejido eréctil. Cada pilar se fija a la parte inferior de la cara interna de la correspondiente rama isquiática (v. fig. 3-52 D), anterior a la tuberosidad isquiática. La porción posterior agrandada del bulbo del pene está atravesada por la uretra, que es la continuación de su porción intermedia (figs. 3-60 y 3-62 B). FIGURA 3-61. Pene y escroto. A) Cara uretral de un pene circuncidado. La uretra esponjosa es profunda respecto al rafe cutáneo del pene. El escroto está dividido en dos mitades, izquierda y derecha, por el rafe cutáneo escrotal, que se continúa con los rafes del pene y del periné. B) Dorso de un pene circuncidado y cara anterior del escroto. El pene consta de raíz, cuerpo y glande. C) El pene posee tres masas eréctiles: dos cuerpos cavernosos y un cuerpo esponjoso (que contiene la uretra esponjosa). D) La piel del pene se extiende distalmente formando el prepucio, que cubre el cuello y la corona del glande. E) Pene no circuncidado. El cuerpo del pene es la parte libre colgante que está suspendida de la sínfisis del pubis. Salvo por algunas fibras del bulboesponjoso, cerca de la raíz del pene, y del isquiocavernoso, que abrazan los pilares, el pene carece de músculos (fig. 3- 62). El pene está constituido por piel delgada, tejido conectivo, vasos sanguíneos y linfáticos, fascia, los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso que contiene la uretra esponjosa (fig. 3-61 C). Distalmente, el cuerpo esponjoso del pene se expande para formar el glande del pene o cabeza, de forma cónica (figs. 3-61 A, B y D, y 3-62 B). El borde del glande se proyecta más allá del final de los cuerpos cavernosos para formar la corona del glande. La corona sobresale por encima del cuello del glande, un estrechamiento oblicuo. El cuello del glande separa el glande del cuerpo del pene. La abertura, semejante a una hendidura, de la porción esponjosa de la uretra, el orificio externo de la uretra, se localiza cerca de la punta del glande. La piel del pene es delgada, con una pigmentación más oscura que la piel circundante, y se conecta a la túnica albugínea mediante tejido conectivo laxo. En el cuello del glande, la piel y la fascia del pene se prolongan como una doble capa cutánea, el prepucio, que cubre el glande de forma variable (fig. 3-61 E). El frenillo prepucial es un pliegue medio que pasa desde la capa profunda del prepucio hasta la superficie uretral del glande (fig. 3-61 A y D). FIGURA 3-62. Periné masculino y estructura del pene. A) El conducto anal está rodeado por el esfínter externo del ano, con una fosa isquioanal a cada lado. Las ramas del nervio anal (rectal) inferior del nervio pudendo en la entrada del conducto pudendo, con el ramo perineal de S4, inervan el esfínter externo del ano. B) Se ha separado el cuerpo esponjoso de los cuerpos cavernosos. Las flexuras naturales del pene se han conservado. El glande del pene se adapta como un capuchón sobre los extremos romos de los cuerpos cavernosos. C) TC a nivel del espacio perineal superficial de un hombre. (Cortesía del Dr. Donald R. Cahill, Department of Anatomy, Mayo Medical School, Rochester, MN.) El ligamento suspensorio del pene es una condensación de la fascia profunda que se origina en la cara anterior de la sínfisis del pubis (fig. 3-63). El ligamento pasa inferiormente y se divide para formar un asa que se fija a la fascia profunda del pene, en la unión de su raíz y su cuerpo. Las fibras del ligamento suspensorio son cortas y tensas, y anclan los cuerpos eréctiles del pene a la sínfisis del pubis. E l ligamento fundiforme del pene es una masa irregular o condensación de colágeno y fibras elásticas del tejido subcutáneo que desciende, por la línea media, desde la línea alba anterior a la sínfisis del pubis (v. fig. 3-53 F). Este ligamento se divide para rodear el pene; luego se une y fusiona con la túnica dartos para formar el tabique escrotal. Las fibras del ligamento fundiforme son relativamente largas y laxas, y se sitúan superficiales (anteriores) al ligamento suspensorio. FIGURA 3-63. Vasos y nervios del dorso del pene y contenido del cordón espermático. Se ha eliminado la piel del pene y del escroto. La fascia superficial (túnica dartos) que cubre el pene también se ha eliminado para exponer la vena dorsal profunda en la línea media, flanqueada por arterias y nervios dorsales bilaterales. Vascularización arterial del pene. El pene está irrigado fundamentalmente por ramas de las arterias pudendas internas (v. fig. 3-58 A; tabla 3-8). • Las arterias dorsales del pene discurren a cada lado de la vena dorsal profunda en el surco dorsal entre los cuerpos cavernosos (figs. 3-61 C y D, y 3-63), e irrigan el tejido fibroso que rodea los cuerpos cavernosos, el cuerpo esponjoso y la uretra esponjosa, y la piel del pene. • Las arterias profundas del pene atraviesan los pilares proximalmente y discurren distalmente junto al centro de los cuerpos cavernosos, e irrigan el tejido eréctil de estas estructuras (v. figs. 3-58 A y 3-61 C). • Las arterias del bulbo del pene irrigan la porción posterior (bulbosa) del cuerpo esponjoso y la uretra esponjosa, así como la glándula bulbouretral (v. fig. 3-58 A). Además, las ramas superficiales y profundas de las arterias pudendas externas irrigan la piel del pene, y se anastomosan con ramas de las arterias pudendas internas. Las arterias profundas del pene son los vasos principales que irrigan los espacios cavernosos del tejido eréctil de los cuerpos cavernosos y, por tanto, participan en la erección del pene. Proporcionan numerosas ramas (arterias helicinas del pene), que se abren directamente en los espacios cavernosos. Cuando el pene está fláccido, estas arterias están enrolladas, lo que limita el flujo de sangre. Drenaje venoso del pene. La sangre de los espacios cavernosos de los cuerpos es drenada por un plexo venoso, que se une a la vena dorsal profunda del pene en la fascia profunda (figs. 3-61 C y 3-63). Esta vena discurre entre las láminas del ligamento suspensorio del pene, inferior al ligamento púbico inferior y anterior a la membrana perineal, para alcanzar la pelvis, donde drena en el plexo venoso prostático. La sangre de la piel y el tejido subcutáneo del pene drena en la(s) vena(s) dorsal(es) superficial(es), que termina(n) en la vena pudenda externa superficial. Parte de la sangre llega también a la vena pudenda interna. Inervación del pene. Los nervios derivan de los segmentos y ganglios sensitivos de los nervios S2-S4 de la médula espinal, pasando a través de los nervios esplácnicos pélvicos y pudendos, respectivamente (fig. 3-64). La inervación sensitiva y simpática corre a cargo, fundamentalmente, del nervio dorsal del pene, un ramo terminal del nervio pudendo, que se origina en el conducto pudendo y corre anteriormente hacia el interior del espacio perineal profundo. A continuación discurre por el dorso del pene, lateral a la arteria dorsal (figs. 3-61 C y 3-63), e inerva la piel y el glande. El pene está profusamente inervado por diversas terminaciones nerviosas sensitivas, en especial el glande. Ramos del nervio ilioinguinal inervan la piel de la raíz del pene. Los nervios cavernosos, que contienen fibras parasimpáticas independientemente del plexo nervioso prostático, inervan las arterias helicinas del tejido eréctil. FIGURA 3-64. Nervios del periné. El nervio pudendo transporta la mayoría de las fibras sensitivas, simpáticas y motoras somáticas del periné. Aunque las fibras parasimpáticas de los nervios cavernosos se originan en los mismos segmentos espinales de donde procede el nervio pudendo, discurren independientemente de éste. A excepción de los nervios cavernosos, no hay fibras parasimpáticas fuera de la cabeza, el cuello y las cavidades del tronco. Los nervios cavernosos se originan en el plexo prostático en el hombre y en el plexo vesical en la mujer. Finalizan en las anastomosis arteriovenosas y las arterias helicinas de los cuerpos eréctiles que, cuando son estimuladas, producen la erección del pene o la ingurgitación del clítoris y del bulbo vestibular en la mujer. DRENAJE LINFÁTICO DEL PERINÉ MASCULINO La linfa de la piel de todas las porciones del periné, incluida la piel lampiña inferior a la línea pectínea del anorrecto, pero excluyendo el glande del pene, drena en los nódulos inguinales superficiales (fig. 3-65). Atestiguando su origen abdominal, la linfa procedente de los testículos sigue una vía, independiente del drenaje escrotal, a lo largo de las venas testiculares hasta la porción intermesentérica de los nódulos linfáticos lumbares (de la cava/aórticos) y preaórticos. El drenaje linfático de las porciones intermedia y proximal de la uretra y de los cuerpos cavernosos drena en los nódulos linfáticos ilíacos internos, mientras que la mayoría de los vasos procedentes de la uretra esponjosa distal y el glande del pene drena en los nódulos inguinales profundos, aunque parte de la linfa drena en los nódulos inguinales externos. MÚSCULOS DEL PERINÉ EN EL HOMBRE Los músculos superficiales del periné, situados en el espacio perineal superficial, son los transversos superficiales del periné, el bulboesponjoso y el isquiocavernoso (figs. 3-62 A y 3-66). En la tabla 3-9 se ofrecen detalles de sus inserciones, inervación y acciones. FIGURA 3-65. Drenaje linfático del triángulo urogenital masculino (pene, uretra esponjosa, escroto y testículo). Las flechas indican la dirección del flujo de linfa hacia los nódulos linfáticos. Lo s músculos transversos superficiales del periné y bulboesponjosos se unen al esfínter externo del ano cuando se insertan centralmente en el cuerpo perineal. Cruzan la abertura inferior de la pelvis como radios que se cruzan, sosteniendo el cuerpo perineal para colaborar con el diafragma perineal en el sostén de las vísceras pélvicas. La contracción simultánea de los músculos superficiales del periné (junto al músculo transverso profundo del periné) durante la erección del pene proporciona a este último una base más firme. Los músculos bulboesponjosos comprimen el bulbo del pene y el cuerpo esponjoso, con lo que ayudan a vaciar la uretra esponjosa de las gotas de orina o de semen finales. Las fibras anteriores del bulboesponjoso rodean la porción más proximal del cuerpo del pene, y también colaboran en la erección aumentando la presión sobre el tejido eréctil de la raíz del pene (v. fig. 3-62 A). Al mismo tiempo, también comprimen la vena dorsal profunda del pene, dificultando el drenaje venoso de los espacios cavernosos y ayudando a facilitar el agrandamiento y la turgencia del pene. Los músculos isquiocavernosos rodean los pilares de la raíz del pene. Propulsan la sangre desde los espacios cavernosos de los pilares hacia las porciones distales de los cuerpos cavernosos, lo que aumenta la turgencia (distensión firme) del pene durante la erección. La contracción de los músculos isquiocavernosos también comprime las tributarias de la vena dorsal profunda del pene que salen de los pilares del pene, con lo cual limitan el flujo de salida venoso desde el pene y colaboran al mantenimiento de la erección. Debido a su función durante la erección y a la actividad del bulboesponjoso posterior a la micción y la eyaculación, para expulsar las últimas gotas de orina y semen, los músculos perineales están, generalmente, más desarrollados en el hombre que en la mujer. ERECCIÓN, POLUCIÓN, EYACULACIÓN Y REMISIÓN Cuando un hombre es estimulado eróticamente, se cierran las anastomosis arteriovenosas por donde la sangre suele sortear los espacios potencialmente «vacíos» o senos de los cuerpos cavernosos. El músculo liso de las trabéculas fibrosas y las arterias helicinas se relaja (es inhibido) a causa de la estimulación parasimpática (S2-S4 a través de los nervios cavernosos del plexo nervioso prostático). Debido a ello, las arterias helicinas se enderezan y aumenta su luz, lo cual permite que la sangre fluya al interior de los espacios cavernosos de los cuerpos del pene y los dilate. Los músculos bulboesponjoso e isquiocavernoso comprimen las venas que salen de los cuerpos cavernosos e impiden así el retorno de la sangre venosa. En consecuencia, los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso se llenan de sangre, haciendo que los cuerpos eréctiles se vuelvan turgentes (aumentados de tamaño y rígidos), y se produce una erección. Durante la polución, el semen (espermatozoides y secreciones glandulares) es conducido hacia la uretra prostática, por los conductos eyaculadores, tras los movimientos peristálticos de los conductos deferentes y las vesículas seminales. Cuando se contrae el músculo liso de la próstata, se añade líquido prostático al líquido seminal. La polución es una respuesta simpática (nervios L1-L2). Durante la eyaculación, el semen es expulsado de la uretra a través del orificio externo de la uretra. FIGURA 3-66. Músculos del periné. A) Músculos del espacio perineal superficial. B) Músculos del espacio perineal profundo. La eyaculación se produce por: • Cierre del esfínter interno de la uretra al nivel del cuello de la vejiga urinaria, una respuesta simpática (nervios L1-L2). • Contracción del músculo uretral, una respuesta parasimpática (nervios S2-S4). • Contracción de los músculos bulboesponjosos, por los nervios pudendos (S2-S4). Tras la eyaculación, el pene regresa gradualmente a un estado de flaccidez (remisión), debido a la estimulación simpática que causa la constricción de la musculatura lisa de las arterias helicinas. Los músculos bulboesponjoso e isquiocavernoso se relajan, lo que permite que se drene más sangre de los espacios cavernosos hacia la vena dorsal profunda. TRIÁNGULO UROGENITAL MASCULINO Sondaje uretral El sondaje uretral se realiza para extraer orina de una persona que es incapaz de miccionar. También se realiza para irrigar la vejiga urinaria y para obtener una muestra de orina no contaminada. Cuando se introducen sondas uretrales (instrumentos ligeramente cónicos para explorar y dilatar una uretra contraída), deben tenerse en cuenta las curvas de la uretra masculina. Justo distal a la membrana perineal, la uretra esponjosa está cubierta inferior y posteriormente por tejido eréctil del bulbo del pene; sin embargo, hay un corto segmento de la porción intermedia que no está protegido (fig. C3-32). Como en este punto la pared de la uretra es delgada, y puesto que es preciso superar el ángulo para entrar en la porción intermedia de la uretra esponjosa, ésta es vulnerable a la rotura durante la inserción de sondas uretrales. La porción intermedia, que es la menos distensible, discurre inferoanteriormente mientras pasa a través del esfínter externo de la uretra. Proximalmente, la porción prostática forma una suave curva de concavidad anterior al atravesar la próstata. FIGURA C3-32. Los traumatismos externos en el pene y las infecciones de la uretra pueden provocar una estenosis uretral. En estos casos, se utilizan sondas uretrales para dilatar la uretra constreñida. La uretra esponjosa se expande lo bastante para permitir el paso de un instrumento de unos 8 mm de diámetro. El orificio externo de la uretra es la parte más estrecha y menos distensible de la uretra; por tanto, si un instrumento pasa a través de la abertura, normalmente también pasará por las otras porciones de la uretra. Distensión del escroto El escroto se distiende fácilmente. En personas con hernias inguinales indirectas grandes, por ejemplo, el intestino puede introducirse en el escroto, haciendo que éste adquiera el tamaño de un balón de fútbol. De forma parecida, la inflamación del testículo (orquitis), asociada a las paperas, las hemorragias en el tejido subcutáneo o la obstrucción linfática crónica (como sucede en la elefantiasis, una enfermedad parasitaria), también puede provocar un aumento de tamaño del escroto. Palpación de los testículos La piel blanda y flexible del escroto hace que sea sencillo palpar los testículos y las estructuras relacionadas con ellos (p. ej., el epidídimo y el conducto deferente). Normalmente, el testículo izquierdo se sitúa en un nivel más bajo que el derecho. Hipospadias El hipospadias es una anomalía congénita frecuente del pene que se presenta en 1 de cada 300 recién nacidos. En su forma más simple y habitual, el hipospadias del glande, el orificio externo de la uretra se encuentra en la cara ventral del glande del pene. En otros recién nacidos, el defecto se encuentra en el cuerpo del pene (hipospadias peneano) (fig. C3-33 A) o en el periné (hipospadias penescrotal o escrotal) (fig. C3-33 B), de forma que el orificio externo de la uretra se sitúa en la cara uretral del pene. La base embriológica de los hipospadias peneanos y escrotales es la ausencia de fusión de los pliegues urogenitales en la cara ventral del pene que completa la formación de la uretra esponjosa. Generalmente se considera que el hipospadias se asocia a una producción inadecuada de andrógenos por los testículos fetales. Es probable que los distintos tipos de hipospadias se deban a diferencias en el momento y en el grado de la insuficiencia hormonal. Fimosis, parafimosis y circuncisión En el pene no circuncidado, el prepucio cubre la mayoría o todo el glande del pene (v. fig. 3-61 E). Normalmente, el prepucio es lo bastante elástico para que pueda retraerse sobre el glande. En algunos hombres se ajusta estrechamente al glande y cuesta, o es imposible, retraerlo (fimosis). Como en el prepucio existen glándulas sebáceas modificadas, las secreciones grasas de consistencia caseiforme (esmegma) que producen se acumulan en el saco prepucial, situado entre el glande y el prepucio, y causan irritación. FIGURA C3-33. En algunos hombres, la retracción del prepucio sobre el glande comprime con tal fuerza el cuello del glande que interfiere con el drenaje de sangre y líquidos tisulares. En las personas que presentan este cuadro (parafimosis), el glande puede agrandarse tanto que es imposible cubrirlo con el prepucio. En estos casos suele practicarse una circuncisión. La circuncisión, o extirpación quirúrgica del prepucio, es la cirugía menor que se realiza con más frecuencia en los lactantes de sexo masculino. Tras la circuncisión, el glande del pene queda expuesto (v. fig. 3-61 B). Aunque en el islamismo y el judaísmo es una práctica religiosa, en Norteamérica a menudo se hace por motivos no religiosos (una preferencia que suele atribuirse a tradición o a higiene). En los adultos, suele practicarse cuando existe fimosis o parafimosis. Impotencia y disfunción eréctil La incapacidad para conseguir una erección (impotencia) puede deberse a distintas causas. Cuando una lesión del plexo prostático o de los nervios cavernosos impide conseguir la erección (impotencia), se puede implantar quirúrgicamente una prótesis peneana inflable o semirrígida que asumirá la función de los cuerpos eréctiles y proporcionará la rigidez necesaria para introducir y mover el pene durante las relaciones sexuales. Puede producirse una disfunción eréctil en ausencia de lesiones neurológicas por diversas causas. Los trastornos del sistema nervioso central (hipotalámicos) y endocrinos (hipofisarios o testiculares) pueden provocar una disminución de la secreción de testosterona (hormona masculina). Las fibras nerviosas pueden ser incapaces de estimular los tejidos eréctiles, o los vasos sanguíneos pueden responder de forma insuficiente a los estímulos autónomos. En muchos de estos casos, puede conseguirse una erección con la ayuda de fármacos, orales o inyectables, que aumentan el flujo de sangre hacia los sinusoides cavernosos provocando la relajación del músculo liso. Puntos fundamentales TRIÁNGULO UROGENITAL MASCULINO Uretra distal masculina. La uretra intermedia es la porción más corta y estrecha de la uretra masculina; el límite de su distensión suele ser el mismo que el del orificio externo de la uretra. Está rodeada por músculo voluntario de la porción inferior del esfínter externo de la uretra antes de perforar la membrana perineal. Inmediatamente inferior a la membrana, la uretra entra en el cuerpo esponjoso y se convierte en uretra esponjosa, la porción más larga de la uretra masculina. La uretra esponjosa presenta expansiones en ambos extremos, las fosas intrabulbar y navicular. Las porciones intermedia y esponjosa de la uretra están irrigadas y drenadas por los mismos vasos (sanguíneos) dorsales del pene, pero difieren en cuanto a su inervación y drenaje linfático. La porción intermedia sigue vías viscerales y la porción esponjosa vías somáticas. Escroto. El escroto es un saco cutáneo fibromuscular dinámico para los testículos y epidídimos. Su división interna por un tabique de la túnica dartos está marcada externamente por el rafe escrotal medio. La cara anterior del escroto es tributaria de vasos y de los nervios escrotales anteriores, que son prolongación de los vasos sanguíneos pudendos externos y de ramos del plexo nervioso lumbar. La cara posterior del escroto es tributaria de los vasos sanguíneos y de los nervios escrotales posteriores, continuaciones de los vasos sanguíneos pudendos internos y de ramos del plexo nervioso sacro. La inervación simpática del músculo liso dartos y de las glándulas sudoríparas colabora en la termorregulación de los testículos. Pene. El pene es el órgano de la copulación y de la excreción de orina y semen. Está constituido principalmente por piel fina y móvil que recubre tres cuerpos cilíndricos de tejido cavernoso eréctil, los dos cuerpos cavernosos y un único cuerpo esponjoso que contiene la uretra esponjosa. Los cuerpos eréctiles se mantienen juntos por la fascia profunda del pene, excepto en la raíz, donde están separados en los pilares y el bulbo del pene. Los pilares se insertan en las ramas isquiopubianas, pero todas las porciones de la raíz están unidas a la membrana perineal. En la unión entre la raíz y el cuerpo, el pene está unido a la sínfisis del pubis por el ligamento suspensorio del pene. Los músculos isquiocavernosos envuelven a los pilares, y el músculo bulboesponjoso envuelve al bulbo; las fibras más anteriores de este último rodean la porción más proximal del cuerpo del pene y los vasos dorsales profundos. El glande del pene es una expansión distal del cuerpo esponjoso, que presenta el orificio externo de la uretra en su punta y una corona que se proyecta hacia fuera y sobre el cuello del glande. A menos que se extirpe en la circuncisión, el cuello está cubierto por el prepucio. Excepto la piel situada cerca de la raíz, el pene está irrigado principalmente por ramas de las arterias pudendas internas. Las arterias dorsales irrigan la mayor parte del cuerpo y del glande. Las arterias profundas irrigan el tejido cavernoso. Las arterias helicinas terminales se abren para llenar los senos con sangre por efecto de la presión arterial, lo que provoca la erección del pene. Las estructuras superficiales drenan a través de la vena dorsal superficial en las venas pudendas externas, mientras que los cuerpos eréctiles drenan a través de la vena dorsal profunda en el plexo venoso prostático. La inervación sensitiva y simpática se vehicula principalmente a través del nervio dorsal del pene, pero las arterias helicinas que producen la erección están inervadas por nervios cavernosos, prolongaciones del plexo nervioso prostático.  Músculos del periné. Además de sus orígenes óseos, los músculos voluntarios superficiales y profundos del periné también se insertan en la membrana (que los separa) y el cuerpo perineales. Además de las funciones esfinterianas de los esfínteres externos anal y uretral en el mantenimiento de la continencia fecal y urinaria, los músculos perineales masculinos actúan en grupo para proporcionar una base para el pene y sostener el cuerpo perineal (que a su vez sostiene al diafragma de la pelvis). Los músculos isquiocavernoso y bulboesponjoso comprimen el retorno venoso de los cuerpos eréctiles colaborando en la erección, a la vez que propulsan sangre desde la raíz del pene hacia el interior del cuerpo del pene. Además, el músculo bulboesponjoso comprime el bulbo del pene para expulsar las gotas finales de orina o de semen. Debido a estas múltiples funciones, los músculos perineales suelen estar bien desarrollados en los hombres. Los músculos perineales están inervados por ramos musculares del nervio pudendo. Triángulo urogenital femenino El triángulo urogenital femenino está formado por los genitales externos femeninos, los músculos del periné y el conducto anal. GENITALES EXTERNOS FEMENINOS Los genitales externos femeninos (fig. 3-67) comprenden el monte del pubis, los labios mayores (que encierran la hendidura vulvar), los labios menores (que encierran el vestíbulo de la vagina), el clítoris, los bulbos del vestíbulo y las glándulas vestibulares mayores y menores. El término vulva comprende todas estas partes. La vulva actúa como: • Tejido sensitivo y eréctil en la excitación sexual y el coito. • Dirige el flujo de orina. • Evita la entrada de material extraño en el tracto urogenital. Monte del pubis. El monte del pubis, o monte de Venus, es la eminencia adiposa redondeada anterior a la sínfisis del pubis, tubérculos y ramas superiores de ambos pubis. La eminencia está formada por una masa de tejido adiposo subcutáneo. La cantidad de grasa del monte aumenta en la pubertad y disminuye tras la menopausia. La superficie del monte del pubis se continúa con la pared anterior del abdomen. Tras la pubertad, el monte del pubis se cubre con un grueso vello púbico. FIGURA 3-67. Genitales externos femeninos. A a C) Anatomía de superficie de la vulva de la vagina, en tres posiciones. D) Ilustración de la vulva, similar a (C). La humedad normalmente mantiene en contacto a los labios menores de forma pasiva, manteniendo cerrado el vestíbulo de la vagina (B) a menos que se separen como en (C). Labios mayores. Los labios mayores son pliegues cutáneos prominentes que proporcionan, indirectamente, protección al clítoris y a los orificios externo de la uretra y vaginal (fig. 3-67). Cada labio mayor, lleno casi por completo de un «proceso digitiforme» de tejido conectivo laxo que contiene músculo liso y la terminación del ligamento redondo del útero (fig. 3-68), discurre inferoposteriormente desde el monte del pubis hacia el ano (fig. 3-67 D). Los labios mayores se sitúan a los lados de una depresión central (una delgada ranura cuando los muslos están en aducción, fig. 3-67 A), la hendidura vulvar, dentro de la cual se encuentran los labios menores y el vestíbulo (fig. 3-67 C a D). En la mujer adulta, las caras externas de los labios están cubiertas de piel pigmentada, que contiene muchas glándulas sebáceas, y vello púbico rizado. Las caras internas de los labios son lisas, rosadas y sin vello. Los labios mayores son más gruesos anteriormente, donde se unen para formar la comisura anterior. Posteriormente, en las mujeres nulíparas (aquellas que nunca han dado a luz) se fusionan y constituyen una cresta, la comisura posterior, que se encuentra sobre el cuerpo perineal y constituye el límite posterior de la vulva. Esta comisura suele desaparecer tras el primer parto vaginal. FIGURA 3-68. Periné femenino. Se han eliminado la piel, el tejido subcutáneo (incluidos la fascia perineal y los cuerpos adiposos isquioanales) y la fascia de revestimiento de los músculos. En el lado derecho se ha resecado el músculo bulboesponjoso para mostrar el bulbo del vestíbulo. La disección más profunda del espacio superficial (lado derecho) muestra los bulbos del vestíbulo y las glándulas vestibulares mayores. Labios menores. Los labios menores son pliegues cutáneos redondeados que carecen de grasa y vello. Están incluidos en la hendidura vulvar por los labios mayores, y rodean y cierran el vestíbulo de la vagina, en el cual se abren los orificios vaginal y externo de la uretra. Presentan un núcleo central de tejido conectivo esponjoso que contiene tejido eréctil en la base y muchos pequeños vasos sanguíneos. Anteriormente, los labios menores forman dos láminas: las láminas mediales de ambos lados se unen como frenillo del clítoris, y las láminas laterales se unen anteriores al glande del clítoris (o a menudo anteriores e inferiores, con lo cual se solapan y lo ocultan) para formar el prepucio del clítoris. En las mujeres jóvenes, especialmente en las vírgenes, los labios menores se conectan posteriormente mediante un pequeño pliegue transversal, el frenillo de los labios menores. Aunque la cara interna de cada labio menor es piel delgada y húmeda, presenta el típico color rosado de una mucosa y contiene muchas terminaciones nerviosas sensitivas. (V. cuadro azul «Circuncisión femenina», p. 432.) Clítoris. El clítoris es un órgano eréctil localizado en el punto en que los labios menores se unen anteriormente (v. figuras 3-67 y 3-68). Consta de una raíz y un cuerpo pequeño y cilíndrico, formados por dos pilares, dos cuerpos cavernosos y el glande del clítoris (fig. 3-69). Los pilares se fijan a las ramas inferiores del pubis y a la membrana perineal, profundos a los labios. El cuerpo del clítoris está cubierto por el prepucio del clítoris (v. figs. 3-67 y 3-68). En conjunto, el cuerpo y el glande del clítoris tienen alrededor de 2 cm de largo y menos de 1 cm de diámetro. A diferencia del pene, el clítoris no está relacionado funcionalmente con la uretra ni con la micción. El clítoris es muy sensible y aumenta de tamaño con la estimulación táctil. El glande es la parte más inervada del clítoris y posee numerosas terminaciones nerviosas. Vestíbulo de la vagina. El vestíbulo de la vagina es el espacio rodeado por los labios menores, que contiene las desembocaduras de la uretra, la vagina y los conductos de las glándulas vestibulares mayores y menores (v. figs. 3-67 C y D, y 3-68). El orificio externo de la uretra se localiza 2-3 cm posteroinferior al glande del clítoris y anterior al orificio vaginal. A cada lado del orificio externo de la uretra se encuentran las aberturas de los conductos de las glándulas parauretrales. Las aberturas de los conductos de las glándulas vestibulares mayores se localizan en las caras superiores y mediales de los labios menores, a las 5 y a las 7 en punto respecto al orificio vaginal, en la posición de litotomía. FIGURA 3-69. Clítoris. Se han eliminado los tejidos blandos circundantes para mostrar las porciones del clítoris. El tamaño y el aspecto del orificio vaginal varían según el estado del himen, un pliegue anular delgado de mucosa en el orificio vaginal que rodea y ocluye parcial o totalmente la luz. Tras su rotura, sólo son visibles sus restos, o carúnculas himeneales (v. fig. 3-67 C y D). Estos restos separan la vagina del vestíbulo. El himen carece de una función fisiológica conocida. Se considera básicamente un vestigio evolutivo, pero su estado (y el del frenillo de los labios menores) suele proporcionar pruebas decisivas en casos de abusos sexuales infantiles y violaciones. Bulbos del vestíbulo. Los bulbos del vestíbulo son masas pares de tejido eréctil alargado, de unos 3 cm de largo (v. fig. 3- 68), que se sitúan a los lados del orificio vaginal, superiores o profundos a los labios menores (pero no dentro), inmediatamente inferiores a la membrana perineal (v. fig. 3-52 D y E). Están cubiertos inferior y lateralmente por los músculos bulboesponjosos, que se extienden por toda su longitud. Los bulbos son los homólogos del bulbo del pene. Glándulas vestibulares. Las glándulas vestibulares mayores (glándulas de Bartolino), con un diámetro aproximado de 0,5 cm, se localizan en el espacio perineal superficial, a cada lado del vestíbulo, posterolaterales al orificio vaginal e inferiores a la membrana perineal, por lo que se encuentran en el espacio perineal superficial (v. fig. 3-52 D). Estas glándulas son redondeadas u ovales, y en parte están cubiertas posteriormente por los bulbos del vestíbulo; como los bulbos, las glándulas están parcialmente rodeadas por los músculos bulboesponjosos. Los finos conductos de estas glándulas pasan profundos a los bulbos y desembocan en el vestíbulo de la vagina a cada lado del orificio vaginal. Estas glándulas secretan moco en el vestíbulo de la vagina durante la excitación sexual. (V. cuadro azul «Infección de las glándulas vestibulares mayores», p. 433.) Las glándulas vestibulares menores son glándulas más pequeñas, a cada lado del vestíbulo de la vagina, que desembocan en éste, entre los orificios externo de la uretra y vaginal. Estas glándulas secretan moco en el vestíbulo de la vagina, que humedece los labios y el vestíbulo de la vagina. Vascularización de la vulva. La abundante irrigación arterial para la vulva procede de las arterias pudendas externas e internas (fig. 3-68; v. también fig. 3-58 B; tabla 3-8). La arteria pudenda interna irriga la mayor parte de la piel, los genitales externos y los músculos del periné. Las arterias labiales son ramas de la arteria pudenda interna, al igual que las del clítoris. Las venas labiales son tributarias de las venas pudendas internas y venas satélites de la arteria pudenda interna. La ingurgitación venosa durante la fase de excitación de la respuesta sexual produce un aumento del tamaño y de la consistencia del clítoris y de los bulbos del vestíbulo. FIGURA 3-70. Nervios del periné femenino. A) En esta vista se han eliminado la piel, el tejido subcutáneo y los cuerpos adiposos isquioanales. La mayoría de la región y de las estructuras del periné están inervadas por ramos del nervio pudendo (S2-S4). B) Zonas de inervación cutánea. Inervación de la vulva. La cara anterior de la vulva (monte del pubis, labios anteriores) está inervada por nervios procedentes del plexo lumbar: los nervios labiales anteriores, que derivan del nervio ilioinguinal, y el ramo genital del nervio genitofemoral. La cara posterior de la vulva está inervada por nervios que proceden del plexo sacro: el ramo perineal del nervio cutáneo posterior femoral, lateralmente, y el nervio pudendo, centralmente (figs. 3-68 y 3-70). Este último es el nervio principal del periné. Los nervios labiales posteriores (ramos terminales superficiales del nervio perineal) inervan los labios; ramos profundos y musculares del nervio perineal inervan el orificio vaginal y los músculos superficiales del periné, y el nervio dorsal del clítoris inerva los músculos profundos del periné y recoge la sensibilidad del clítoris. (V. cuadro azul «Bloqueo de los nervios pudendo e ilioinguinal», p. 433.) El bulbo del vestíbulo y los cuerpos eréctiles del clítoris reciben fibras parasimpáticas a través de nervios cavernosos del plexo uterovaginal. La estimulación parasimpática produce un aumento de la secreción vaginal, la erección del clítoris y la ingurgitación del tejido eréctil en los bulbos del vestíbulo. DRENAJE LINFÁTICO DEL PERINÉ FEMENINO La vulva contiene una abundante red de vasos linfáticos. La linfa de la piel del periné, incluido el anodermo inferior a la línea pectínea del anorrecto y la vagina más inferior, el orificio vaginal y el vestíbulo, drena inicialmente hacia los nódulos linfáticos inguinales superficiales. La linfa del clítoris, el bulbo vestibular y los labios menores anteriores drena en los nódulos inguinales profundos o directamente en los nódulos ilíacos internos; la linfa de la uretra drena en los nódulos linfáticos ilíacos internos o en los nódulos linfáticos sacros (fig. 3-71; v. tabla 3-7). MÚSCULOS DEL PERINÉ EN LA MUJER Los músculos superficiales del periné son el transverso superficial del periné, el isquiocavernoso y el bulboesponjoso (v. fig. 3-66 A y B). En la tabla 3-9 se proporcionan detalles de sus inserciones, inervación y acciones. (V. cuadros azules «Ejercicios para desarrollar los músculos perineales femeninos» y «Vaginismo», pp. 433 y 434.) FIGURA 3-71. Drenaje linfático de la vulva. Las flechas indican la dirección del flujo de linfa hacia los nódulos linfáticos. TRIÁNGULO UROGENITAL FEMENINO Circuncisión femenina Aunque es ilegal y actualmente se aboga contra ella en la mayoría de los países, la circuncisión femenina es una práctica muy extendida en determinadas culturas. La intervención se lleva a cabo durante la infancia, y consiste en extirpar el prepucio del clítoris y normalmente también comporta la eliminación de parte o de todo el clítoris y los labios menores. Se considera, equivocadamente, que esta intervención mutilante inhibe la excitación y el placer sexuales. Traumatismo vulvar Los bulbos del vestíbulo están muy vascularizados y pueden sufrir una rotura vascular debido a traumatismos (p. ej., lesiones deportivas como en el salto de vallas, agresiones sexuales o lesiones obstétricas). Estas lesiones suelen provocar hematomas (acumulaciones localizadas de sangre) vulvares en los labios mayores, por ejemplo. Infección de las glándulas vestibulares mayores Las glándulas vestibulares mayores normalmente no se pueden palpar, salvo cuando están infectadas. La oclusión del conducto de la glándula vestibular puede predisponer a una infección de la glándula vestibular mayor. En ella se originan la mayoría de los adenocarcinomas (cánceres) de la vulva. La bartolinitis, una inflamación de las glándulas vestibulares mayores (de Bartolino), puede estar causada por numerosos microorganismos patógenos. Las glándulas infectadas pueden aumentar de tamaño hasta alcanzar un diámetro de 4-5 cm y chocar con la pared del recto. La oclusión del conducto de la glándula vestibular sin infección puede provocar la acumulación de mucina (quiste de la glándula de Bartolino) (fig. C3- 34). Bloqueo de los nervios pudendo e ilioinguinal Para aliviar el dolor que se produce en el parto, puede realizarse un bloqueo del nervio pudendo mediante la inyección de un anestésico local en los tejidos que rodean al nervio (fig. C3-35). La inyección se realiza en el punto en que el nervio pudendo cruza la cara lateral del ligamento sacroespinoso, junto a su inserción en la espina isquiática. La aguja puede introducirse a través de la piel (como en la ilustración) o, más frecuentemente, a través de la vagina, en paralelo al dedo que se utiliza en la palpación. Como en esta fase del parto la cabeza del feto suele estar dentro de la pelvis menor, es importante que el dedo del cirujano se sitúe siempre entre la punta de la aguja y la cabeza del recién nacido durante el procedimiento. FIGURA C3-34.  FIGURA C3-35. Para eliminar el dolor de la porción anterior del periné, se realiza un bloqueo del nervio ilioinguinal. Si la paciente sigue quejándose de dolor después de efectuar correctamente un bloqueo nervioso del nervio pudendo o de los nervios pudendo e ilioinguinal, suele deberse a la inervación suplementaria por el ramo perineal del nervio cutáneo femoral posterior. En el cuadro azul «Anestesia durante el parto» (p. 397) se explican y comparan otras modalidades de anestesia para el parto. Ejercicios para desarrollar los músculos perineales femeninos El músculo transverso superficial del periné, el bulboesponjoso y el esfínter externo del ano forman, a través de su inserción común al cuerpo perineal, vigas que se cruzan sobre la abertura inferior de la pelvis para sostener el cuerpo perineal, como en los varones. Al carecer de las exigencias funcionales relacionadas con la micción, la erección del pene y la eyaculación, que sí se dan en el sexo masculino, estos músculos suelen estar relativamente subdesarrollados en las mujeres. Sin embargo, cuando están bien desarrollados, contribuyen al sostén de las vísceras pélvicas y ayudan a evitar la incontinencia urinaria de esfuerzo y el prolapso de las vísceras pélvicas después del parto. Por ello, muchos ginecólogos, así como en la educación prenatal para el parto participativo, recomiendan que las mujeres hagan los ejercicios de Kegel (que deben su nombre a J.H. Kegel, un ginecólogo de Estados Unidos del siglo xx) con los músculos perineales, como interrumpir reiteradamente el flujo de orina durante la micción. Las clases de formación prenatal hacen hincapié en que aprender a contraer y relajar voluntariamente los músculos del periné hace que las mujeres estén preparadas para resistir la tendencia a contraer la musculatura durante las contracciones uterinas, lo que facilitará el recorrido del feto y disminuirá la probabilidad de desgarro de los músculos perineales. Vaginismo Se considera que la distensión inicial de los músculos bulboesponjosos y transversos del periné desencadena los espasmos involuntarios de los músculos perivaginales y el elevador del ano en el vaginismo, un trastorno ginecológico emocional (psicosomático). En clínica se observa el vaginismo al tratar de efectuar una exploración pélvica. En las formas leves, provoca dispareunia (coito doloroso); en las graves, impide la penetración vaginal.  Puntos fundamentales GENITALES EXTERNOS FEMENINOS Los genitales externos femeninos están formados por pliegues (labios) concéntricos que rodean un órgano que participa en la estimulación sexual (el clítoris), y los orificios separados de los sistemas urinario y reproductor. El monte de Venus y los labios mayores, rellenos de grasa, rodean la hendidura vaginal, cubriendo y protegiendo su contenido (p. ej., soportando el peso del cuerpo al sentarse en una bicicleta). Los labios menores, que no contienen grasa, se unen en el clítoris y lo cubren, a la vez que rodean el vestíbulo de la vagina, donde desembocan los orificios externo de la uretra y vaginal y las glándulas vestibulares. El clítoris es eréctil, y consta de un glande muy sensible, un cuerpo corto y unos pilares que se insertan en las ramas del pubis y la membrana perineal; su única función es actuar como órgano sensorial táctil. El himen o sus restos, las carúnculas himeneales, separan la vagina del vestíbulo y el orificio vaginal. Inmediatamente superior a las bases de los labios menores a cada lado del orificio vaginal, los bulbos del vestíbulo son masas pares de tejido eréctil, que se corresponden con el bulbo del pene. Los vasos pudendos internos vascularizan la mayor parte de la vulva, mientras que los vasos pudendos externos vascularizan un área anterior más pequeña. Con la excepción del glande del clítoris y las estructuras asociadas (que drenan en los nódulos inguinales profundos e ilíacos externos), la linfa procedente del periné drena en los nódulos inguinales superficiales. La inervación del periné corre fundamentalmente a cargo del nervio pudendo, con una inervación cutánea adicional anteriormente desde los nervios labiales anteriores (nervios ilioinguinal y genitofemoral), y lateralmente desde el nervio cutáneo femoral posterior. Los tejidos eréctiles están inervados por fibras parasimpáticas que viajan independientemente desde la pelvis al periné como nervios cavernosos. Músculos perineales de la mujer. Aunque son homólogos a los músculos del hombre, los músculos perineales de la mujer suelen estar menos desarrollados. Además de sus funciones esfinterianas en los esfínteres anal y uretral externos para mantener la continencia fecal y urinaria, los músculos perineales de la mujer también pueden sostener el cuerpo perineal (que a su vez sostiene el diafragma de la pelvis). Aprender a controlar los músculos perineales mediante ejercicios regulares (Kegel) puede disminuir el riesgo de laceración obstétrica de los músculos perineales y del consiguiente prolapso de las vísceras pélvicas. Los músculos perineales están inervados por ramos musculares del nervio pudendo. DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DE LA PELVIS Y EL PERINÉ Resonancia magnética La RM proporciona una evaluación excelente de las estructuras pélvicas en cualquier plano (v. fig. 3-72) y permite una perfecta delimitación del útero y los ovarios (v. fig. 3-73). También permite la identificación de tumores (p. ej., un mioma o una neoplasia benigna) y de anomalías congénitas (p. ej., un útero bicorne [v. fig. C3-16, p. 392]). http://thepoint.lww.com/espanol-moore7e FIGURA 3-72. RM de la pelvis y el periné masculinos FIGURA 3-73. RM de la pelvis femenina. (B y D por cortesía de la Dra. Shirley McCarthy, Department of Diagnostic Radiology, Yale University and Yale-New Haven Hospital, New Haven, CT.) 4 CAPÍTULO Dorso VISIÓN GENERAL DEL DORSO Y LA COLUMNA VERTEBRAL VÉRTEBRAS Estructura y función de las vértebras Características regionales de las vértebras TABLA 4-1. Vértebras cervicales TABLA 4-2. Vértebras torácicas TABLA 4-3. Vértebras lumbares Osificación de las vértebras Variaciones en las vértebras CUADRO AZUL: Vértebras. Osteoporosis del cuerpo vertebral. Laminectomía. Luxación de las vértebras cervicales. Fractura y luxación del atlas. Fractura y luxación del axis. Estenosis espinal lumbar. Costillas cervicales. Anestesia epidural caudal. Lesiones del cóccix. Fusión anómala de las vértebras. Efecto del envejecimiento sobre las vértebras. Anomalías de las vértebras COLUMNA VERTEBRAL Articulaciones de la columna vertebral Movimientos de la columna vertebral Curvaturas de la columna vertebral Vascularización de la columna vertebral Nervios de la columna vertebral CUADRO AZUL: Columna vertebral. Envejecimiento de los discos intervertebrales. Hernia del núcleo pulposo.  Fractura del diente del axis. Rotura del ligamento transverso del atlas. Rotura de los ligamentos alares. Fracturas y luxaciones de las vértebras. Traumatismos y patología de las articulaciones cigapofisarias. Dorsalgia (dolor de espalda). Curvaturas anormales de la columna vertebral MÚSCULOS DEL DORSO Músculos extrínsecos del dorso Músculos intrínsecos del dorso TABLA 4-4. Capa superficial de los músculos intrínsecos del dorso TABLA 4-5. Capa intermedia de los músculos intrínsecos del dorso TABLA 4-6. Capas profundas de los músculos intrínsecos del dorso TABLA 4-7. Principales músculos que producen movimientos de las articulaciones intervertebrales cervicales TABLA 4-8. Principales músculos que producen movimientos de las articulaciones intervertebrales torácicas y lumbares Anatomía de superficie de los músculos del dorso Músculos suboccipitales y profundos del cuello TABLA 4-9. Músculos suboccipitales y triángulo suboccipital TABLA 4-10. Principales músculos que producen movimientos de las articulaciones atlanto-occipitales TABLA 4-11. Principales músculos que producen movimientos de las articulaciones atlanto-axiales TABLA 4-12. Nervios de la región cervical posterior, incluidos los de la región/triángulos suboccipitales CUADRO AZUL: Músculos del dorso. Distensiones y espasmos. Disminución del riego sanguíneo del tronco del encéfalo CONTENIDO DEL CONDUCTO VERTEBRAL Médula espinal Raíces de los nervios espinales TABLA 4-13. Numeración de los nervios espinales y las vértebras Meninges espinales y líquido cefalorraquídeo TABLA 4-14. Espacios asociados con las meninges espinales Vascularización de la médula espinal y de las raíces de los nervios espinales CUADRO AZUL: Contenido del conducto vertebral. Compresión de las raíces de los nervios espinales lumbares. Mielografía. Desarrollo de las meninges y del espacio subaracnoideo. Punción lumbar. Anestesia espinal. Anestesia (bloqueo) epidural. Isquemia de la médula espinal. Lesiones de la médula espinal VISIÓN GENERAL DEL DORSO Y LA COLUMNA VERTEBRAL El dorso (espalda) comprende la cara posterior del tronco, por debajo del cuello y por encima de las nalgas. Es la zona donde están adosados la cabeza, el cuello y los miembros. El dorso incluye: • Piel y tejido celular subcutáneo. • Músculos: una capa superficial que está encargada principalmente de posicionar y movilizar los miembros superiores, y las capas profundas («verdaderos músculos del dorso»), que intervienen específicamente en la movilidad o el mantenimiento de la posición del esqueleto axial (postura). • Columna vertebral: vértebras, discos intervertebrales y ligamentos relacionados (fig. 4-1). • Costillas (en la región torácica): particularmente sus porciones posteriores, medialmente en relación con los ángulos costales. • Médula espinal y meninges (las membranas que recubren la médula espinal). • Diversos nervios y vasos segmentarios. Debido a su estrecha relación con el tronco, en este capítulo se describen además la parte posterior del cuello, los músculos cervicales posteriores y profundos, y las vértebras cervicales. Las escápulas, situadas también en el dorso, forman parte del esqueleto apendicular y se incluyen en el capítulo 6. Es preferible que el estudio de los tejidos blandos del dorso vaya precedido por el examen de las vértebras y los discos intervertebrales fibrocartilaginosos situados entre los cuerpos de las vértebras adyacentes. Las vértebras y los discos intervertebrales forman en conjunto la columna vertebral. Los componentes óseos del cuello y del dorso constituyen la parte principal del esqueleto axial (es decir, los huesos articulados del cráneo, la columna vertebral, las costillas y el esternón) (fig. 4-1 D). La columna vertebral se extiende desde el cráneo hasta el vértice del cóccix. En el adulto tiene una longitud de 72-75 cm; aproximadamente una cuarta parte de dicha longitud está formada por los discos intervertebrales, que separan y conectan las vértebras entre sí. La columna vertebral: • Protege la médula espinal y los nervios espinales. • Soporta el peso del cuerpo sobre el nivel de la pelvis. • Proporciona un eje, parcialmente rígido y flexible, para el cuerpo, y una base sobre la cual se sitúa y gira la cabeza. • Desempeña un importante papel en la postura y la locomoción (el desplazamiento de un lugar a otro). VÉRTEBRAS La columna vertebral del adulto consta de 33 vértebras, distribuidas en 5 regiones: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, 5 sacras y 4 coccígeas (fig. 4-1 A a D). Sólo se producen movimientos significativos entre las 25 vértebras superiores. De las 9 vértebras inferiores, las 5 sacras están fusionadas en el adulto para formar el sacro, y después de los 30 años de edad aproximadamente, las 4 vértebras coccígeas se fusionan para constituir el cóccix. El ángulo lumbosacro se forma en la unión de los ejes largos de la región lumbar de la columna vertebral y el sacro (fig. 4-1 D). Las vértebras aumentan de tamaño de forma gradual a medida que la columna vertebral desciende hacia el sacro, y luego dicho tamaño disminuye progresivamente hacia la punta del cóccix (fig. 4-1 A a D). Estos cambios de tamaño están relacionados que las vértebras soportan cuantías crecientes del peso corporal a medida que se desciende en la columna vertebral. Las vértebras alcanzan su máximo tamaño justo por encima del sacro, que transmite el peso a la cintura pélvica a nivel de las articulaciones sacroilíacas. La columna vertebral es flexible porque está formada por muchos huesos relativamente pequeños, las vértebras, que están separadas entre sí por discos intervertebrales resistentes (fig. 4-1 D). Las vértebras cervicales, torácicas, lumbares y primera sacra también se unen mediante las articulaciones cigapofisarias sinoviales (fig. 4-2 D), que facilitan y controlan la flexibilidad de la columna. Aunque la movilidad entre dos vértebras adyacentes es escasa, al sumarse la debida a las vértebras y a los discos intervertebrales que las unen se forma una columna vertebral flexible, aunque rígida, que protege la médula espinal a la que circunda. Estructura y función de las vértebras Las vértebras varían en su tamaño y otras características de una región de la columna vertebral a otra, y en menor grado dentro de cada región, aunque su estructura básica es la misma. Una vértebra típica (fig. 4-2) se compone de un cuerpo vertebral, un arco vertebral y siete procesos (apófisis)1. FIGURA 4-1. Columna vertebral y sus cinco regiones. Las vértebras de (A y B) son típicas de cada una de las tres regiones móviles. La columna continua formada por los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales, que soporta el peso, aumenta de tamaño a medida que se desciende. En la visión posterior (C) se incluyen los extremos vertebrales de las costillas, que representan el componente óseo del dorso. En (D), la sección de la columna vertebral, con las costillas, el cráneo y la pelvis, pone de manifiesto el conducto vertebral. Los forámenes (agujeros) intervertebrales, que también se muestran en (B), son orificios en la pared lateral del conducto vertebral, a través de los cuales salen los nervios espinales. El cuerpo vertebral es la parte anterior, más grande y aproximadamente cilíndrica, del hueso, que aporta fortaleza a la columna vertebral y soporta el peso del cuerpo. El tamaño de los cuerpos vertebrales va aumentando a medida que se desciende por la columna, sobre todo desde T4 hacia abajo, ya que cada uno soporta una cantidad progresivamente mayor del peso corporal. El cuerpo vertebral se compone de hueso vascular trabecular (esponjoso, reticulado), rodeado por una delgada capa externa de hueso compacto (fig. 4-3). El hueso trabecular es una trama de trabéculas principalmente altas y verticales, entremezcladas con otras cortas y horizontales. Los espacios intertrabeculares están ocupados por médula ósea roja, que es uno de los tejidos hematopoyéticos (formadores de sangre) más activos del individuo maduro. Uno o más orificios grandes situados en la superficie posterior del cuerpo vertebral están ocupados por las venas basivertebrales, que drenan la médula ósea (v. fig. 4-26). En el sujeto vivo, la mayor parte de las caras superior e inferior del cuerpo vertebral están revestidas por discos de cartílago hialino («cartílagos de crecimiento» vertebrales), que son restos del molde cartilaginoso a partir del cual se desarrolla el hueso. En las muestras óseas desecadas de laboratorio y de los museos, este cartílago se halla ausente y el hueso expuesto aparece esponjoso, excepto en la periferia, donde un reborde epifisario, o anillo de hueso compacto, derivado de una epífisis anular, se fusiona con el cuerpo vertebral (fig. 4-2 B). 1En la actualidad, los términos cuerpo vertebral y centrum, y los términos arco vertebral y arco neural se utilizan a menudo erróneamente como sinónimos. Sin embargo, en ambos casos el primer término es de anatomía macroscópica y se aplica a partes de las vértebras adultas, y el segundo es un término embriológico que se refiere a partes de una vértebra en desarrollo que se osifica desde los centros primarios. El cuerpo vertebral incluye el centrum y parte del arco neural; por lo tanto, el arco vertebral es menos extenso que el arco neural, y el centrum es menos extenso que el cuerpo vertebral (O'Rahilly, 1986; Standring, 2008). FIGURA 4-2. Vértebra típica, representada por la 2.a vértebra lumbar. A) Los componentes funcionales son el cuerpo vertebral (color hueso), un arco vertebral (rojo) y siete procesos: tres para inserciones musculares y apalancamiento (azul) y cuatro que participan en las articulaciones sinoviales con las vértebras adyacentes (amarillo). B y C) Se exponen las formaciones óseas de las vértebras. El foramen vertebral está limitado por el arco y el cuerpo vertebral. Una pequeña incisura vertebral superior y otra inferior de mayor tamaño flanquean el pedículo. D) Las incisuras superior e inferior de las vértebras adyacentes, más el disco intervertebral que las une, constituyen el foramen intervertebral para el paso del nervio espinal y sus vasos acompañantes. Cada proceso articular posee una cara articular, que está en contacto con las caras articulares de las vértebras adyacentes (B a D). Además de servir como zonas de crecimiento, las epífisis anulares y sus restos cartilaginosos aportan alguna protección a los cuerpos vertebrales y permiten una cierta difusión de líquido entre el disco intervertebral y los vasos sanguíneos (capilares) en el cuerpo vertebral (v. fig. 4-26). Las epífisis superior e inferior suelen unirse con el centrum, el centro de osificación primario de la masa central del cuerpo vertebral (fig. 4-2 B), en el adulto joven (a los 25 años aproximadamente) (v. «Osificación de las vértebras», p. 453). E l arco vertebral se halla por detrás del cuerpo vertebral y está formado por dos (derecho e izquierdo) pedículos y láminas (fig. 4-2 A y C). Los pedículos son procesos cilíndricos, cortos y robustos, que se proyectan de forma posterior al cuerpo vertebral y se reúnen a través de dos láminas óseas planas y delgadas denominadas láminas, que confluyen en la línea media. El arco vertebral y la cara posterior del cuerpo vertebral forman las paredes del foramen (agujero) vertebral (fig. 4- 2 A y B). La sucesión de forámenes vertebrales en la columna vertebral articulada constituye el conducto vertebral (conducto espinal o raquídeo), que contiene la médula espinal y las raíces de los nervios espinales que surgen a partir de ella, junto con las membranas (meninges), tejido adiposo y vasos que la rodean y la sirven (figs. 4-1 D y 4-3) (v. cuadro azul «Laminectomía», p. 457). Las incisuras vertebrales son muescas que se aprecian en las vistas laterales de las vértebras, en las partes superior e inferior de cada pedículo, entre los procesos articulares superior e inferior posteriormente, y las correspondientes proyecciones del cuerpo vertebral anteriormente (fig. 4-2 C). Las incisuras vertebrales superior e inferior de las vértebras adyacentes y los discos intervertebrales que las conectan forman los forámenes intervertebrales (fig. 4-2 D), y a través de éstos surgen los nervios espinales de la columna vertebral (v. fig. 4-27). También, los ganglios sensitivos de los nervios espinales se localizan en estos forámenes (raíz posterior). Siete procesos surgen del arco vertebral en una vértebra típica (fig. 4-2 A a C): • Un proceso espinoso medio se proyecta hacia atrás (y habitualmente hacia abajo, con solapamiento de la vértebra inferior) desde el arco vertebral, en la unión de las láminas. • Dos procesos transversos se proyectan posterolateralmente desde las uniones de los pedículos y las láminas. • Cuatro procesos articulares (cigapófisis), dos superiores y dos inferiores, se originan también en las uniones de los pedículos y las láminas; cada uno de ellos posee una superficie (cara) articular. FIGURA 4-3. Aspectos internos de los cuerpos y el conducto vertebrales. Los cuerpos vertebrales constan principalmente de hueso esponjoso—con trabéculas de sostén verticales altas unidas por otras horizontales cortas—recubierto por una capa relativamente delgada de hueso compacto. Los «cartílagos de crecimiento» hialinos cubren las caras superior e inferior de los cuerpos vertebrales, rodeados por anillos epifisarios óseos lisos. El ligamento longitudinal posterior, que cubre la cara posterior de los cuerpos vertebrales y une los discos intervertebrales, forma la parte anterior del conducto vertebral. Las caras lateral y posterior del conducto vertebral están formadas por los arcos vertebrales (pedículos y láminas) que se alternan con los forámenes intervertebrales y los ligamentos amarillos. Los procesos espinosos y transversos proporcionan inserción a los músculos profundos del dorso, ejercen la función de palancas y facilitan la acción de los músculos que fijan o modifican la posición de las vértebras. Los procesos articulares se hallan en aposición con los procesos correspondientes de las vértebras adyacentes (superior e inferior), lo que constituye las articulaciones cigapofisarias (figs. 4-1 B y 4-2 D). Mediante su participación en estas articulaciones, dichos procesos determinan los tipos de movimientos permitidos y restringidos entre las vértebras adyacentes de cada región. Los procesos articulares también ayudan a mantener alineadas las vértebras adyacentes; particularmente, impiden que una vértebra se deslice hacia delante sobre la vértebra inferior. En general, los procesos articulares soportan el peso sólo temporalmente, como cuando uno se endereza desde una posición flexionada, y unilateralmente cuando las vértebras cervicales se flexionan lateralmente hasta su límite. En cambio, los procesos articulares inferiores de la vértebra L5 soportan el peso incluso en posición erecta. Características regionales de las vértebras Cada una de las 33 vértebras es única; sin embargo, la mayoría posee rasgos característicos que las identifica como pertenecientes a una de las cinco regiones de la columna vertebral (p. ej., las vértebras que poseen forámenes en sus procesos transversos son de la región cervical (fig. 4-4). Además, ciertas vértebras tienen características distintivas; por ejemplo, C7 posee el proceso espinoso más largo, que forma una prominencia bajo la piel de la parte posterior del cuello, especialmente cuando se flexiona (fig. 4-8). En cada región, las caras articulares están orientadas sobre los procesos articulares en una dirección característica, que determina el tipo de movimientos permitidos entre las vértebras adyacentes y en el conjunto de la región. Por ejemplo, las caras articulares de las vértebras torácicas son casi verticales, y conjuntamente definen un arco centrado en el disco intervertebral; esta disposición permite la rotación y la flexión lateral de la columna vertebral en esta región (fig. 4-7). Las variaciones regionales en el tamaño y la forma del conducto vertebral acomodan los diversos grosores de la médula espinal (v. fig. 4-1 D). VÉRTEBRAS CERVICALES Las vértebras cervicales forman el esqueleto del cuello (v. fig. 4-1). Son las más pequeñas de las 24 vértebras móviles y están localizadas entre el cráneo y las vértebras torácicas. Su menor tamaño refleja el hecho de que soportan menos peso que las vértebras inferiores, cuyo tamaño es mayor. Aunque los discos intervertebrales cervicales son más delgados que los de las regiones inferiores, son relativamente gruesos en comparación con el tamaño de los cuerpos vertebrales que unen. El grosor relativo de los discos, la orientación casi horizontal de las caras articulares y la escasa cantidad de la masa corporal circundante permiten que la región cervical posea la gama más extensa y variada de movimientos de todas las regiones vertebrales. FIGURA 4-4. Comparación de las vértebras presacras. A medida que se desciende por la columna vertebral, los cuerpos vertebrales aumentan de tamaño, en relación con la carga del peso corporal que han de soportar. El tamaño del conducto vertebral varía en función del diámetro de la médula espinal. Las características distintivas de las vértebras cervicales se ilustran en las figuras 4-4 A y 4-5, y se describen en la tabla 4- 1. Su rasgo más peculiar es el foramen transvero oval en los procesos transversos. Las arterias vertebrales y sus venas acompañantes atraviesan dichos forámenes excepto en C7, que transmite sólo pequeñas venas accesorias. Por lo tanto, en dicha vértebra los forámenes son más pequeños que en las otras vértebras cervicales, y a veces ni existen. Los procesos transversos de las vértebras cervicales finalizan lateralmente en dos proyecciones: un tubérculo anterior y un tubérculo posterior. Estos tubérculos proporcionan inserción a un grupo lateral de músculos cervicales (elevador de la escápula y escalenos). Los ramos anteriores de los nervios espinales cervicales cursan inicialmente sobre los procesos transversos en los surcos para los nervios espinales, situados entre los tubérculos (fig. 4-5 A y B). Los tubérculos anteriores de C6 se denominan tubérculos carotídeos (fig. 4-5 A). Las arterias carótidas comunes pueden comprimirse a este nivel, en el surco entre el tubérculo y el cuerpo vertebral, para controlar la hemorragia procedente de estos vasos. Sin embargo, la hemorragia puede continuar, aunque a un ritmo menor, debido a la existencia de múltiples anastomosis de las ramas carotídeas distales con las ramas adyacentes y contralaterales. Las vértebras C3-C7 son las vértebras cervicales típicas. Sus forámenes vertebrales son grandes para acomodar el abultamiento (intumescencia) cervical de la médula espinal, por el papel que desempeña esta región en la inervación de los miembros superiores. Los bordes superiores de los cuerpos vertebrales cervicales, alargados transversalmente, están elevados de forma posterior y sobre todo lateral, pero se hallan deprimidos anteriormente, lo que les asemeja a un asiento esculpido. FIGURA 4-5. Vértebras cervicales. A) Las vértebras C1, C2 y C3 son atípicas. B) Las caras superior e inferior de los cuerpos vertebrales cervicales son respectivamente cóncavas y convexas. En combinación con la orientación oblicua de las caras articulares, ello facilita la flexión y la extensión, así como la flexión lateral. C) El arco anterior del atlas está situado por delante de la línea curva continua formada por las caras anteriores de los cuerpos vertebrales C2-C7. (Cortesía del Dr. J. Heslin, Toronto, ON, Canada.) El borde inferior del cuerpo vertebral inmediato superior tiene la forma recíproca. Las vértebras cervicales adyacentes se articulan de tal modo que permiten libremente la flexión y la extensión, y un cierto grado de flexión lateral, pero restringen la rotación. Las caras articulares planas y casi horizontales de los procesos articulares favorecen también estos movimientos. El margen superolateral elevado es el proceso unciforme (uncus) del cuerpo vertebral (fig. 4-4 A). Los procesos espinosos de las vértebras C3-C6 son cortos y usualmente bífidos en las personas de raza blanca, especialmente en el hombre, pero esta morfología no es tan frecuente en los individuos de origen africano y en la mujer (Duray et al., 1999). C7 es una vértebra que se caracteriza por un largo proceso espinoso, que hace prominencia; por este motivo, C7 se denomina vértebra prominente. Al deslizar el dedo por la línea media posterior del cuello se percibe el abultamiento del proceso espinoso de C7; es el proceso espinoso más abultado en el 70 % de las personas (fig. 4-8 A). Las dos vértebras cervicales más superiores son atípicas. La vértebra C1, también denominada atlas, es peculiar porque carece de cuerpo vertebral y de proceso espinoso (figs. 4-5 A y 4-6 B). Este hueso anular tiene dos masas laterales que cumplen la función del cuerpo vertebral y soportan el peso de un cráneo en forma de globo, de modo similar a Atlas de la mitología griega, que sostenía el peso del mundo sobre sus hombros (fig. 4-6 E). Los procesos transversos del atlas surgen de las masas laterales, por lo cual están situados más lateralmente que los procesos transversos de las vértebras más inferiores. Esta característica convierte al atlas en la más ancha de las vértebras cervicales, lo que aumenta la acción de palanca de los músculos allí insertados. Las caras articulares superiores de las masas laterales tienen morfología cóncava reniforme y se articulan con dos grandes protuberancias craneales denominadas cóndilos occipitales, situadas a ambos lados del foramen magno (fig. 4-6 A). Los arcos anterior y posterior, cada uno de ellos con un tubérculo en el centro de su cara externa, se extienden entre las masas laterales para formar un completo anillo (fig. 4-6 B). El arco posterior, que corresponde a las láminas de una vértebra típica, contiene en su cara superior el amplio surco de la arteria vertebral. El nervio C1 también ocupa este surco. La vértebra C2, también denominada axis, es la más robusta de las vértebras cervicales (figs. 4-5 A y 4-6 C). C1, que soporta el cráneo, rota sobre C2 (p. ej., cuando una persona gira la cabeza para decir «no»). El axis posee dos grandes superficies planas, las caras articulares superiores, sobre las cuales gira el atlas. La característica distintiva de C2 es un proceso en forma de diente (proceso odontoides), que se proyecta hacia arriba a partir del cuerpo vertebral. Tanto el diente del axis como la médula espinal dentro de sus coberturas (meninges) están rodeados por el atlas. El diente del axis se sitúa inmediatamente anterior a la médula espinal y sirve como pivote en torno al cual se produce la rotación de la cabeza. Se mantiene en su posición, adosado a la cara posterior del arco anterior del atlas, mediante el ligamento transverso del atlas (fig. 4-6 B). Este ligamento se extiende entre ambas masas laterales del atlas y pasa entre el diente del axis y la médula espinal. De este modo, forma la pared posterior del «túnel» que aloja dicho proceso, e impide su desplazamiento posterior (horizontal) y el desplazamiento anterior del atlas, que afectarían a la porción del foramen vertebral de C1 que da paso a la médula espinal. C2 posee un proceso espinoso grande y bífido (fig. 4-6 C y D), que puede palparse en la profundidad del surco nucal, el surco vertebral superficial en la parte posterior del cuello. VÉRTEBRAS TORÁCICAS Las vértebras torácicas se hallan en la parte superior del dorso y proporcionan articulación a las costillas (v. fig. 4-1). Así, la característica principal de las vértebras torácicas es la presencia de las fositas costales para su articulación con las costillas. Las fositas costales y otros rasgos característicos de las vértebras torácicas se ilustran en las figuras 4-4 B y 4-7, y se detallan en la tabla 4-2. Las cuatro vértebras torácicas medias (T5-T8) presentan todas las características típicas de las vértebras torácicas. Sus procesos articulares se extienden de forma vertical, con caras articulares pares orientadas casi coronalmente que definen un arco centrado en el disco intervertebral. Este arco permite la rotación y una cierta flexión lateral de la columna vertebral en esta región. De hecho, el mayor grado de rotación se permite aquí (fig. 4-7 A). La unión de la caja torácica, combinada con la orientación vertical de las caras articulares y el solapamiento de los procesos espinosos, limitan la flexión y la extensión, así como la flexión lateral. Las vértebras T1-T4 comparten algunas características con las vértebras cervicales. T1 es una vértebra torácica atípica en el sentido de que posee un proceso espinoso largo y casi horizontal, que puede ser tan prominente como el de C7. T1 posee también una fosita costal completa sobre el borde superior de su cuerpo vertebral, destinada a la 1.a costilla, y una hemifosita en su borde inferior que contribuye a la superficie articular para la 2.a costilla. FIGURA 4-6. Base del cráneo y vértebras C1 y C2. A) Los cóndilos occipitales se articulan con las caras articulares superiores del atlas (vértebra C1). B) El atlas, sobre el cual descansa el cráneo, carece de proceso espinoso y de cuerpo vertebral. Se compone de dos masas laterales conectadas por los arcos anterior y posterior. C y D) El proceso con aspecto de diente caracteriza al axis (vértebra C2) y proporciona un pivote en torno al cual se sitúa el atlas, que soporta el cráneo. Se articula anteriormente con el arco anterior del atlas («fosita del diente» en B) y posteriormente con el ligamento transverso del atlas (v. B). E) Radiografía y esquema de la articulación de atlas y axis. Se observa el diente que se proyecta superiormente a partir del cuerpo del axis, entre las masas laterales del atlas. Como el atlas y el axis están situados por detrás de la mandíbula (fig. 4-5 C), el paciente debe abrir la boca al practicar una radiografía en proyección anteroposterior, como se indica en la figura orientativa. FIGURA 4-7. Vértebras torácicas. Vértebras torácicas típicas aisladas (A) y articuladas (B) (v. también fig. 4-4 B). En las radiografías de las vértebras torácicas, las costillas que se articulan con ellas oscurecen las características laterales en la proyección anteroposterior (C), y los componentes del arco vertebral hacen lo propio en la proyección lateral (D). Se observa la uniformidad de los cuerpos vertebrales y los «espacios del disco» radiográficos (causados por la radiotransparencia de los discos intervertebrales). Las vértebras T9-T12 presentan algunas características de las vértebras lumbares (p. ej., tubérculos similares a los procesos accesorios). Los procesos mamilares (tubérculo pequeño) también existen en la vértebra T12. Sin embargo, la mayor parte de la transición en las características de las vértebras desde la región torácica a la lumbar ocurre a lo largo de una sola vértebra: T12. En general, su mitad superior tiene carácter torácico, con fositas costales y procesos articulares que permiten principalmente un movimiento rotatorio, mientras que la mitad inferior es de tipo lumbar, desprovista de fositas costales y con procesos articulares que sólo permiten la flexión y la extensión. Por consiguiente, la vértebra T12 está sometida a fuerzas de transición que dan lugar a que sea la vértebra que se fractura con más frecuencia. ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LAS VÉRTEBRAS CERVICALES Y TORÁCICAS Habitualmente pueden verse varios de los procesos espinosos, sobre todo cuando el dorso está flexionado y las escápulas traccionadas (fig. 4-8 A); la mayoría de ellos pueden palparse, incluso en los pacientes obesos, debido a que en general la grasa no se acumula en la línea media. El vértice del proceso espinoso de C7 es el más evidente en la superficie. Con el paciente erguido en bipedestación, a menudo es el único proceso espinoso visible (fig. 4-8 B); de ahí la denominación de vértebra prominente. El proceso espinoso de C2 puede palparse en la profundidad de la línea media, inferior a la protuberancia occipital externa, una proyección media localizada en la unión de la cabeza y el cuello. C1 carece de proceso espinoso, y su pequeño tubérculo posterior no es visible ni palpable. Los cortos procesos espinosos de las vértebras C3-C5 pueden palparse en el surco nucal, entre los músculos del cuello. Sin embargo, la palpación no es fácil debido a que la lordosis cervical, cóncava hacia atrás, las coloca profundamente en relación con la superficie, de la cual están separadas además por el ligamento nucal. No obstante, debido a la longitud considerablemente mayor del proceso espinoso de la vértebra C6, se palpa con facilidad por encima del vértice visible del proceso espinoso de C7 (vértebra prominente) con el cuello flexionado. Al flexionar el cuello y el dorso también pueden verse los procesos espinosos de las vértebras torácicas superiores . En los individuos muy delgados es posible ver una cresta continua que une sus vértices: el ligamento supraespinoso (fig. 4-8 C). Aunque C7 es el proceso más superior visible y fácilmente palpable, el proceso espinoso de T1 puede ser realmente más prominente. Los procesos espinosos de las otras vértebras torácicas pueden ser visibles en los sujetos delgados, y en otros pueden identificarse por palpación de arriba abajo, a partir del proceso espinoso de C7. Los vértices de los procesos espinosos torácicos no indican el nivel de la vértebra correspondiente, pues se solapan a la vértebra inferior y se localizan al nivel de ésta (figs. 4-1 D y 4-7 B y C). Si no se flexiona el dorso o no se traccionan las escápulas, los vértices de los procesos espinosos torácicos se sitúan bajo el surco longitudinal medio (fig. 4-8 B y C). Los vértices de los procesos espinosos suelen estar alineados entre sí, incluso aunque la línea colectiva se desvíe ligeramente de la línea media. Un cambio súbito en la alineación de dos procesos espinosos adyacentes puede indicar la luxación unilateral de una articulación cigapofisaria; pero, una ligera mala alineación irregular puede deberse a una fractura del proceso espinoso. La corta 12.a costilla, cuyo extremo lateral es posible palpar en la línea axilar posterior, puede servir de orientación para identificar el proceso espinoso de T12. FIGURA 4-8. Anatomía de superficie de las vértebras cervicales y torácicas. Excepto el proceso espinoso de la vértebra C7 (vértebra prominente), la visibilidad de los procesos espinosos depende de la abundancia de tejido subcutáneo y de la posición del dorso, el cuello y los miembros superiores (especialmente la tracción/retracción de las escápulas). Sin embargo, los procesos espinosos, así como los transversos torácicos, pueden palparse habitualmente en las líneas media y paravertebral. Los procesos transversos de C1 pueden palparse en profundidad lateralmente entre el proceso mastoides (prominencia del hueso temporal por detrás de la oreja) y el ángulo de la mandíbula. El tubérculo carotídeo, tubérculo anterior del proceso transverso de C6, puede tener un tamaño suficiente para palparse; la arteria carótida está situada por delante. En la mayoría de las personas, los procesos transversos de las vértebras torácicas pueden palparse a ambos lados de los procesos espinosos en la región torácica. En los individuos delgados, las costillas pueden palparse desde el tubérculo hasta el ángulo, al menos en la parte inferior del dorso (por debajo de la escápula; v. figs. 1-1 y 1-2 A). VÉRTEBRAS LUMBARES La s vértebras lumbares se hallan en la parte inferior del dorso, entre el tórax y el sacro (v. fig. 4-1). Los rasgos característicos de estas vértebras se ilustran en las figuras 4-4 C y 4-9, y se describen en la tabla 4-3. Debido a que el peso que soportan va aumentando hacia el extremo inferior de la columna vertebral, las vértebras lumbares tienen un cuerpo muy voluminoso, causa de gran parte del grosor de la zona inferior del tronco en el plano medio. Sus procesos articulares se extienden verticalmente, con caras articulares orientadas inicialmente en sentido sagital (comenzando de forma brusca en las articulaciones T12-L1), pero se van orientando más coronalmente a medida que se desciende en la columna. FIGURA 4-9. Vértebras lumbares. Vértebras lumbares típicas aisladas (A a C) y articuladas (D a F). En las radiografías laterales (E) se pone de manifiesto la forma de cuña de las vértebras lumbares, y especialmente de los discos intervertebrales lumbares. En las radiografías anteroposteriores (F) es visible el conducto vertebral en forma de una columna de sombra (entre las puntas de flechas); en las radiografías laterales, el conducto vertebral se evidencia como una radiotransparencia a nivel de los forámenes intervertebrales. (Cortesía del Dr. J. Heslin, Toronto, Ontario, Canada.) Las caras de L5-S1 tienen una orientación claramente coronal. En las articulaciones superiores, orientadas desde el punto de vista más sagital, las caras de los procesos articulares inferiores de la vértebra superior, orientadas lateralmente, son «sujetadas» por las caras de los procesos superiores de la vértebra inferior, orientadas medialmente, de tal modo que se facilitan la flexión y la extensión, y se permite la flexión lateral, pero se impide la rotación (fig. 4-9 A, B, D y E). Los procesos transversos (costiformes) se proyectan algo posterosuperiormente y lateralmente. En la superficie posterior de la base de cada proceso transverso existe un pequeño proceso accesorio, que proporciona inserción a los músculos intertransversos. En la superficie posterior de los procesos articulares superiores se encuentran procesos mamilares, donde se insertan los músculos multífido e intertransversos de la espalda. La vértebra L5, que se distingue por el gran tamaño de su cuerpo y de los procesos transversos, es la mayor de todas las vértebras móviles. Soporta el peso de toda la parte superior del cuerpo. El cuerpo de L5 es notablemente más profundo en la parte anterior; por lo tanto, en gran medida es la causa del ángulo lumbosacro que forman el eje largo de la región lumbar y el del sacro (v. fig. 4-1 D). El peso del cuerpo se transmite desde la vértebra L5 a la base del sacro, formada por la cara superior de la S1 (fig. 4-10 A). SACRO El sacro, en forma de cuña, suele estar formado por cinco vértebras sacras fusionadas en el adulto (fig. 4-10). Está localizado entre los huesos ilíacos y forma el techo y la pared posterosuperior de la mitad posterior de la pelvis. La forma triangular del sacro obedece a la rápida disminución de tamaño que experimentan las masas laterales de las vértebras sacras durante el desarrollo. La mitad inferior del sacro no soporta peso, por lo cual su masa disminuye considerablemente. El sacro proporciona fuerza y estabilidad a la pelvis, y transmite el peso del cuerpo a la cintura pélvica, el anillo óseo constituido por los huesos de la cadera y el sacro, al cual están unidos los miembros inferiores. El conducto sacro es la continuación del conducto vertebral en el sacro (fig. 4-10 B y C). Contiene el haz de raíces de los nervios espinales que surgen por debajo de la vértebra L1. Recibe la denominación de cola de caballo y desciende más allá de la finalización de la médula espinal. En las superficies pélvica y posterior del sacro, entre sus componentes vertebrales, se hallan típicamente cuatro pares de forámenes sacros por donde surgen los ramos posterior y anterior de los nervios espinales (fig. 4-10 A a D). Los forámenes sacros anteriores (pélvicos) son mayores que los posteriores (dorsales). La base del sacro está formada por la cara superior de la vértebra S1 (fig. 4-10 A). Sus procesos articulares superiores se articulan con los procesos articulares inferiores de la vértebra L5. El borde anterior sobresaliente del cuerpo vertebral de la vértebra S1 se denomina promontorio sacro, un importante punto de referencia obstétrico (v. cap. 3). El vértice del sacro, su extremo inferior que se va estrechando, presenta una cara oval para articularse con el cóccix. El sacro soporta la columna vertebral y constituye la parte posterior de la pelvis ósea. El sacro está inclinado de tal modo que su articulación con la vértebra L5 en el ángulo lumbosacro (figura 4-1 D) varía de 130° a 160°. En la mujer es más frecuente que la anchura del sacro sea mayor que su longitud, en comparación con el hombre, pero el cuerpo de la vértebra S1 suele ser mayor en el hombre. La superficie pélvica del sacro es lisa y cóncava (fig. 4-10 A). En el adulto, cuatro líneas transversales en dicha superficie indican el momento en que se produjo la fusión de las vértebras sacras. En el niño, las distintas vértebras sacras están conectadas por cartílago hialino y separadas por discos intervertebrales. La fusión de las vértebras sacras comienza después de los 20 años; sin embargo, la mayor parte de los discos intervertebrales permanece sin osificar hasta la mitad de la vida adulta, o más tarde. La cara dorsal del sacro es rugosa, convexa y presenta cinco crestas longitudinales prominentes (fig. 4-10 B). La central, o cresta media sacra, representa los procesos espinosos rudimentarios fusionados de las tres o cuatro vértebras sacras superiores. S5 carece de proceso espinoso. Las crestas sacras intermedias corresponden a los procesos articulares fusionados, y las crestas sacras laterales son las puntas de los procesos transversos de las vértebras sacras fusionadas. Las características de la cara dorsal del sacro que tienen importancia clínica son el hiato del sacro, en forma de U invertida, y los cuernos (astas) del sacro. El hiato del sacro se produce por la ausencia de las láminas y procesos espinosos de S5 y, a veces, de S4. El hiato del sacro lleva al conducto del sacro. Su profundidad es variable y depende de la mayor o menor presencia del proceso espinoso y las láminas de S4. Los cuernos del sacro, que representan los procesos articulares inferiores de la vértebra S5, se proyectan inferiormente a cada lado del hiato del sacro y constituyen una guía útil para localizarlo. La parte superior de la superficie lateral del sacro tiene una forma parecida a la oreja, por lo cual recibe el nombre de cara auricular (fig. 4-10 B y C). Corresponde a la parte sinovial de la articulación sacroilíaca, entre el sacro y el ilion. En el sujeto vivo, la cara auricular está cubierta por cartílago hialino. CÓCCIX El cóccix es un pequeño hueso triangular que suele estar formado por la fusión de cuatro vértebras coccígeas rudimentarias, aunque en algunas personas puede haber una vértebra más, o una menos (fig. 4-10 A a D). La vértebra coccígea 1 (Co1) puede permanecer separada del grupo fusionado. El cóccix es el residuo del esqueleto de la eminencia caudal embrionaria, en forma de cola, que está presente en el embrión humano desde finales de la 4.a semana hasta comienzos de la 8.a (Moore, Persaud y Torchia, 2012). La superficie pélvica del cóccix es cóncava y relativamente lisa, y la superficie posterior presenta unos procesos articulares rudimentarios. Co1 es la vértebra coccígea más voluminosa y ancha. Sus cortos procesos transversos están conectados con el sacro, y sus rudimentarios procesos articulares forman los cuernos coccígeos, que se articulan con los cuernos del sacro. Las tres últimas vértebras coccígeas a menudo se fusionan durante la época media de la vida y forman una estructura arrosariada. Al aumentar la edad, Co1 se fusiona a menudo con el sacro, y las restantes vértebras coccígeas suelen fusionarse entre sí para formar un solo hueso. FIGURA 4-10. Sacro y cóccix. A) Base y cara pélvica del sacro y el cóccix. B) Cara dorsal del sacro y el cóccix. C) Los dibujos lateral y anterior del sacro en su posición anatómica muestran el plano esencialmente frontal y el nivel donde se ha seccionado el sacro para observar el conducto del sacro que contiene la cola de caballo. Los ganglios sensitivos de los nervios espinales están situados en los forámenes intervertebrales, al igual que en los niveles vertebrales superiores. En cambio, los ramos posterior y anterior de los nervios espinales sacros emergen a través de los forámenes sacros posteriores y anteriores (pélvicos), respectivamente. El dibujo lateral muestra la cara auricular que se une al ilion para formar la parte sinovial de la articulación sacroilíaca. En la posición anatómica, las vértebras S1-S3 están situadas en un plano esencialmente transversal y forman un techo para la parte posterior de la cavidad pelviana. D) En la radiografía anteroposterior, el plano oblicuo de las caras auriculares crea dos líneas que señalan las articulaciones sacroilíacas. La línea lateral es la cara anterior de la articulación; la línea medial es la cara posterior. El cóccix no participa con las otras vértebras en soportar el peso del cuerpo en bipedestación; sin embargo, en sedestación puede flexionarse algo hacia delante, lo cual indica que está recibiendo algo de peso. El cóccix proporciona inserciones a parte de los músculos glúteo mayor y coccígeo, así como al ligamento anococcígeo, o banda fibrosa media de los músculos pubococcígeos (v. cap. 3). ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LAS VÉRTEBRAS LUMBARES, EL SACRO Y EL CÓCCIX Los procesos espinosos de las vértebras lumbares son grandes y se visualizan fácilmente al flexionar el tronco (fig. 4-11 A). También pueden palparse en el surco medio posterior (fig. 4-11 B y C). El proceso espinoso de L2 sirve para estimar la posición del extremo inferior de la médula espinal. Una línea horizontal a través de los puntos más elevados de las crestas ilíacas pasa por la punta del proceso espinoso de L4 y el disco intervertebral L4-L5. Éste es un punto de referencia útil al realizar una punción lumbar para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) (v. cuadro azul «Punción lumbar», p. 505).  FIGURA 4-11. Anatomía de superficie de las vértebras lumbares, el sacro y el cóccix. El proceso espinoso de S2 está situado en la mitad de la línea que une ambas espinas ilíacas posteriores superiores, indicadas por los hoyuelos cutáneos (fig. 4-11 B), que están formados por la fijación de la piel y de la fascia profunda a dichas espinas ilíacas. Este nivel indica el límite inferior del espacio subaracnoideo (cisterna lumbar). La cresta sacra media puede palparse inferior al proceso espinoso de L5. El triángulo sacro está formado por las líneas que unen las dos espinas ilíacas posteriores superiores y la parte superior de la hendidura interglútea entre ambas nalgas. El triángulo sacro, que perfila el sacro, es una zona frecuente de dolor por esguince en la parte baja del dorso. El hiato del sacro puede palparse en el extremo inferior del sacro, en la parte superior de la hendidura interglútea. Los procesos transversos de las vértebras torácicas y lumbares están cubiertos por músculos gruesos y pueden palparse o no. El cóccix puede palparse en la hendidura interglútea, por debajo del vértice del triángulo sacro. El vértice del cóccix puede palparse a unos 2,5 cm posterosuperiormente al ano. El examen clínico del cóccix se realiza con un dedo enguantado en el conducto anal. Osificación de las vértebras Las vértebras comienzan a desarrollarse durante el período embrionario en forma de condensaciones mesenquimatosas en torno a la notocorda. Posteriormente, estos moldes óseos mesenquimatosos se condrifican y se forman las vértebras cartilaginosas. Típicamente, las vértebras comienzan a osificarse hacia el final del período embrionario (8.a semana), con el desarrollo de tres centros de osificación primarios en cada vértebra cartilaginosa: un centrum endocondral, que luego constituye la mayor parte del cuerpo vertebral, y dos centros pericondrales, uno en cada mitad del arco neural (fig. 4-12 A a J y M). FIGURA 4-12. Osificación de las vértebras. A) La vértebra C1 (atlas) carece de centrum. B y C) La vértebra C2 tiene dos centros, uno de los cuales forma la mayor parte del diente. D a F) Se muestra el desarrollo de las vértebras cervicales típicas, incluidos (D) los centros de osificación primarios en el cartílago hialino, (E) una TC de las vértebras mostradas en D (ME, médula espinal) y (F) los centros de osificación primarios y secundarios. G a I) Se muestra el desarrollo de las vértebras torácicas, incluidos (G) los tres centros de osificación primarios en una vértebra cartilaginosa de un embrión de 7 semanas (obsérvense las articulaciones presentes en este estadio), (H) los centros de osificación primarios y secundarios (con las costillas desarrolladas a partir de los elementos costales) e (I) las partes óseas de una vértebra torácica después de la esqueletización (con eliminación del cartílago). J a L) Se muestra el desarrollo de las vértebras lumbares, incluidos (J) los centros de osificación primarios y secundarios, (K) las epífisis anulares separadas del cuerpo vertebral y (L) las epífisis anulares en su lugar. M y N) Se muestra el desarrollo del sacro. Nótese que la osificación y la fusión de las vértebras sacras puede no completarse hasta los 35 años. La osificación continúa durante todo el período fetal. Al nacer, las vértebras típicas y las sacras más superiores constan de tres partes óseas unidas por cartílago hialino. Las vértebras sacras inferiores y todas las coccígeas son todavía completamente cartilaginosas y se osifican durante la infancia. Ambas mitades de los arcos neurales se articulan en las articulaciones neurocentrales, que son primariamente cartilaginosas (fig. 4-12 G). Las mitades del arco neural/vertebral comienzan a fusionarse entre sí por detrás del conducto vertebral durante el primer año, al comienzo en la región lumbar y luego en las regiones torácica y cervical. Los arcos neurales empiezan a fusionarse con los centros en la región cervical superior hacia el final del 3.er año, pero habitualmente el proceso no se completa en la región lumbar inferior hasta después del 6.o año (Moore et al., 2012). Durante la pubertad se desarrollan cinco centros de osificación secundarios en las vértebras típicas: uno en el vértice del proceso espinoso; uno en el vértice de cada proceso transverso, y dos epífisis anulares (epífisis en anillo), una en el borde superior y otra en el borde inferior de cada cuerpo vertebral (es decir, en torno a los márgenes de las superficies superior e inferior del cuerpo vertebral (fig. 4-12 F e I a L). Las epífisis anulares hialinas, a las cuales se unen los discos intervertebrales, se denominan a veces placas de crecimiento epifisario y forman la zona a partir de la cual crece el cuerpo vertebral en altura. Cuando cesa el crecimiento, a comienzos de la vida adulta, las epífisis suelen fusionarse con el cuerpo vertebral. Esta unión da lugar a un característico margen liso elevado, la epífisis anular, en torno a los bordes de las superficies superior e inferior del cuerpo de la vértebra adulta (v. figs. 4-2 B y 4-3). Habitualmente, todos los centros de osificación secundarios se han fusionado con las vértebras a los 25 años, aunque puede haber amplias variaciones. Las excepciones al patrón típico de osificación tienen lugar en las vértebras C1, C2 y C7 (fig. 4-12 A a C), en el sacro (fig. 4-12 M y N) y en el cóccix. Además, a todos los niveles aparecen «costillas» primordiales (elementos costales) en asociación con los centros de osificación secundarios de los procesos transversos (elementos transversos). Los elementos costales normalmente se desarrollan sólo en las costillas en la región torácica; a otros niveles forman parte de los procesos transversos o sus equivalentes. En la región cervical, el elemento costal permanece normalmente diminuto, formando parte de los procesos transversos. Los forámenes transversos se desarrollan como hiatos entre los dos centros de osificación laterales, medialmente a una barra costotransversa de unión, que constituye el límite lateral de los forámenes (fig. 4-12 A a F). Además, a consecuencia de que los procesos transversos cervicales se forman a partir de los dos elementos en desarrollo, dichos procesos finalizan lateralmente en un tubérculo anterior (a partir del elemento costal) y un tubérculo posterior (a partir del elemento transverso). La morfología atípica de las vértebras C1 y C2 se establece también en el curso del desarrollo. El centro de C1 se fusiona con el de C2 y pierde su conexión periférica con el resto de la vértebra C1, lo que da lugar al diente del axis (fig. 4- 12 C). Dado que estos dos primeros centros se fusionan y forman ahora parte de C2, no se forma ningún disco intervertebral entre C1 y C2 para conectarlas. La parte del cuerpo vertebral que permanece con C1 queda representada por el arco anterior y el tubérculo de C1. En la región torácica, los elementos costales se separan de las vértebras en desarrollo y se alargan para formar las costillas; los elementos transversos por sí solos forman los procesos transversos (fig. 4-12 I). Todas las bases de los procesos transversos, excepto las lumbares, se desarrollan a partir del elemento costal (fig. 4-12 J); por lo tanto, esta barra de hueso maduro que se proyecta recibe la denominación de proceso costiforme. Los elementos transversos de las vértebras lumbares forman los procesos mamilares. Las alas y las superficies auriculares del sacro se forman por la fusión de los elementos transversos y costales. Variaciones en las vértebras La mayoría de las personas tienen 33 vértebras, pero errores del desarrollo pueden dar lugar a 32 o 34 vértebras (fig. 4-13). Las estimaciones sobre la frecuencia de los números anormales de vértebras por encima del sacro (el número normal es de 24) oscilan entre el 5 % y el 12 %. Las variaciones en las vértebras dependen de la raza, el sexo y los factores del desarrollo (genéticos y ambientales). En el hombre se observa un mayor número de vértebras con más frecuencia, y en la mujer un menor número. En algunas razas se observa una mayor variación en el número de vértebras. Estas variaciones pueden tener importancia clínica. Por ejemplo, una mayor longitud de la región presacra de la columna vertebral aumenta la tensión sobre la parte inferior de la región lumbar, por el aumento del brazo de palanca. Sin embargo, la mayor parte de las variaciones en el número de vértebras se detectan incidentalmente durante estudios de diagnóstico por la imagen realizados por otros motivos, o en las intervenciones o necropsias realizadas en personas sin antecedentes de problemas en el dorso. FIGURA 4-13. Variaciones en las vértebras y su relación con las costillas. A) Se observa un «desplazamiento craneal», con 13 costillas; hay una costilla cervical que se articula con C7, y una disminución de la 12.a costilla que se articula con T12. La vértebra L5 está parcialmente incorporada al sacro, pero esta «sacralización» también puede ser completa. El segmento sacro más inferior (S5) se halla parcialmente segmentado. B) Se observa la disposición habitual de las vértebras y la posición de la 1.a y la 12.a costillas. C) Se muestra un «desplazamiento caudal», en el cual la 12.a costilla tiene un mayor tamaño y hay una pequeña costilla lumbar. Los procesos transversos de la vértebra L4 están aumentados de tamaño, mientras que los de L5 se hallan muy reducidos. El primer segmento sacro se halla parcialmente separado del resto del sacro, pero esta «lumbarización» también puede ser completa. El 1.er segmento coccígeo está incorporado al sacro («sacralizado»). No obstante, es necesario ser cautos al describir una lesión (p. ej., al informar sobre la localización de una fractura vertebral). Al contar las vértebras hay que comenzar por la base del cuello. El número de vértebras cervicales (siete) es notablemente constante (y no sólo en el ser humano, sino también en los distintos vertebrados; incluso las jirafas y las serpientes tienen siete vértebras cervicales). Al estudiar una variación numérica, las regiones torácica y lumbar deben considerarse conjuntamente, pues las personas con más de cinco vértebras lumbares presentan a menudo una disminución compensadora en el número de vértebras torácicas (O'Rahilly, 1986). Las variaciones en las vértebras incluyen también la relación con las costillas, así como el número de vértebras que se fusionan para formar el sacro (fig. 4-13). La relación de las vértebras presacras con las costillas y/o el sacro puede ser más alta (desviación craneal) o más baja (desviación caudal) de lo normal. Nótese, sin embargo, que una vértebra C7 que se articula con una costilla cervical rudimentaria sigue considerándose como vértebra cervical. Lo mismo ocurre con respecto a las vértebras lumbares y las costillas lumbares. De igual modo, una vértebra L5 fusionada con el sacro se considera como una «5.a vértebra lumbar sacralizada» (v. cuadro azul «Fusión anormal de las vértebras», p. 462). VÉRTEBRAS Osteoporosis del cuerpo vertebral La osteoporosis del cuerpo vertebral es un trastorno metabólico común que se detecta a menudo en el curso de un estudio radiológico sistemático. La osteoporosis es consecuencia de una desmineralización neta de los huesos por alteración del equilibrio normal entre el depósito y la resorción de calcio. A consecuencia de ello disminuye la calidad del hueso y se atrofia el tejido óseo. Aunque la osteoporosis afecta a todo el sistema óseo, las áreas más afectadas son el cuello del fémur, el cuerpo de las vértebras, los metacarpianos (huesos de la mano) y el radio, que se vuelven débiles, quebradizos y propensos a las fracturas. En las radiografías tomadas durante la osteoporosis precoz o moderada se observa una desmineralización, que se pone de manifiesto por la menor radiodensidad del hueso trabecular (esponjoso) de los cuerpos vertebrales, lo que da lugar a que el hueso cortical aparezca relativamente destacado (fig. C4-1 B). La osteoporosis afecta de forma especial a las trabéculas horizontales del hueso esponjoso del cuerpo vertebral (v. fig. 4-3). Por lo tanto, pueden observarse líneas verticales que reflejan la pérdida de las trabéculas horizontales de sostén y el engrosamiento de los puntales verticales (fig. C4-1 A). En las radiografías practicadas en fases tardías pueden apreciarse colapsos vertebrales (fracturas por compresión) y aumento de la cifosis torácica (figs. 4-1 C y C4-17 B). La osteoporosis del cuerpo vertebral se produce en todas las vértebras, pero es más frecuente en las torácicas y es un hallazgo especialmente habitual en la mujer posmenopáusica. FIGURA C4-1. Efectos de la osteoporosis sobre la columna vertebral. A) Osteoporosis precoz o moderada caracterizada por la presencia de estrías verticales en los cuerpos vertebrales. B) Más tarde desaparece el patrón estriado, pues la pérdida continuada de hueso esponjoso produce una radiotransparencia uniforme (imagen menos blanca, más «transparente»). En cambio, el hueso cortical, aunque adelgazado, aparece relativamente destacado. C) En la osteoporosis tardía en la región torácica de la columna vertebral se observa una excesiva cifosis torácica por colapso de los cuerpos vertebrales, que han adquirido forma de cuña (C), plana (P) o bicóncava (B). Laminectomía La escisión quirúrgica de uno o más procesos espinosos y de las láminas vertebrales de sostén adyacentes en una determinada región de la columna vertebral recibe el nombre de laminectomía (1 en la fig. C4-2 A). El término se aplica también habitualmente para designar la extirpación de la mayor parte del arco vertebral por sección de los pedículos (2 en la fig. C4-2 A). Las laminectomías se practican quirúrgicamente (o anatómicamente en el laboratorio de disección) para tener acceso al conducto vertebral y exponer la médula espinal (si se realiza por encima del nivel L2) y/o las raíces de determinados nervios espinales. La laminectomía quirúrgica se realiza a menudo para aliviar la presión sobre la médula espinal o las raíces nerviosas, producida por un tumor, un disco intervertebral herniado o una hipertrofia (crecimiento excesivo) del hueso. FIGURA C4-2. A) Localización de las laminectomías. B) Vista posterior, tras la laminectomía. Luxación de las vértebras cervicales Debido a la orientación más horizontal de sus caras articulares, las vértebras cervicales se hallan menos adosadas entre sí en comparación con las otras vértebras. Las vértebras cervicales, apiladas como monedas, pueden luxarse en los traumatismos cervicales con una fuerza menos potente que la necesaria para fracturarlas (fig. C4-3 A a F). Debido al diámetro considerable del conducto vertebral en la región cervical, puede ocurrir una luxación ligera sin que se afecte a la médula espinal (fig. C4-3 B). Las luxaciones graves, o las que se combinan con fracturas (fractura-luxación), lesionan la médula espinal. Si la luxación no da lugar a un «salto de la cara articular», con bloqueo de los procesos articulares desplazados (fig. C4-3 F y G), las vértebras cervicales pueden autorreducirse (deslizándose hacia su lugar correcto); así pues, es posible que las radiografías no indiquen que se ha lesionado la médula espinal. En cambio, la resonancia magnética (RM) puede poner de manifiesto las lesiones resultantes en los tejidos blandos. FIGURA C4-3 A a E) Luxaciones de las vértebras cervicales. Se muestran cuatro estadios traumáticos: (A) estadio I, esguince por flexión; (B) estadio II, subluxación anterior con desplazamiento anterior del 25 %; (C) estadio III, desplazamiento del 50 %, y (D) estadio IV, luxación completa. E) Radiografía lateral en la que se observa una luxación en estadio III, con desplazamiento del 50 %. F) En esta exploración con RM en una luxación en estadio IV con lesión medular se observa la fractura del cuerpo de C7 (punta de flecha blanca abierta). El ligamento amarillo está roto (flecha negra curva) y el proceso espinoso está arrancado (flecha negra recta). G) Esta TC transversal (en el mismo paciente que en F) muestra la posición invertida de los procesos articulares de las vértebras C6 y C7, debido al «salto de las caras articulares». Fractura y luxación del atlas La vértebra C1 es un anillo óseo con dos masas laterales cuneiformes, conectadas entre sí por los arcos anterior y posterior, relativamente delgados, y el ligamento transverso (v. fig. 4-4 A). Debido a que la parte más gruesa de las masas laterales está orientada hacia fuera, las fuerzas verticales (como ocurre al chocar contra el fondo de la piscina en los accidentes de salto de trampolín) comprimen las masas laterales entre los cóndilos occipitales y el axis, y las separan, fracturando el arco anterior o posterior, o ambos (fig. C4-4 B). Si la fuerza es suficiente, se rompe el ligamento transverso que une ambas masas laterales (fig. C4-4 C). La resultante fractura de Jefferson o por estallido (fig. C4-4 C a E) por sí misma no da lugar necesariamente a una lesión de la médula espinal, pues las dimensiones del anillo óseo aumentan realmente en estas circunstancias. En cambio, es más probable una lesión medular si se ha roto también el ligamento transverso (v. cuadro azul «Rotura del ligamento transverso del atlas», p. 477), lo que se evidencia radiográficamente por una amplia separación de las masas laterales. FIGURA C4-4 A y B) Fractura de Jefferson del atlas Fractura y luxación del axis Las fracturas del arco vertebral del axis (vértebra C2) son una de las lesiones más frecuentes de las vértebras cervicales (hasta un 40 %) (Yochum y Rowe, 2004). Habitualmente la fractura se produce en la columna ósea formada por los procesos articulares superior e inferior del axis, la parte interarticular (v. fig. 4-5 A). Una fractura en este lugar, denominada espondilólisis traumática de C2 (fig. C4-5 A, B y D), ocurre habitualmente por hiperextensión de la cabeza sobre el cuello, más que por la hiperextensión conjunta de cabeza y cuello, como en las lesiones por contusión de la columna. Esta hiperextensión de la cabeza se utilizaba para ejecutar por ahorcamiento a los condenados. El nudo se colocaba bajo el mentón, tras lo cual el cuerpo caía bruscamente por la trampilla (figura C4-5 C). Por ello, esta fractura ha recibido la denominación de fractura del ahorcado. En las lesiones más graves, el cuerpo de la vértebra C2 se desplaza hacia delante con respecto al cuerpo de C3. Con o sin subluxación (luxación incompleta) del axis, es probable que se lesionen la médula espinal y/o el tronco del encéfalo, lo que puede originar una tetraplejía (parálisis de los cuatro miembros) o la muerte. FIGURA C4-5 A a C) Fractura y luxación del axis. Vistas posterosuperior (A) y lateral (B) de una fractura de C2 en el ahorcamiento (flechas). C) La posición del nudo produce una hiperextensión durante el ahorcamiento (flechas) D) Radiografía en proyección lateral derecha en la cual se observa una fractura de C2 (flechas) por ahorcamiento. Las fracturas del diente son también lesiones frecuentes (40 % a 50 %) del axis. Pueden producirse por un golpe horizontal en la cabeza o por complicación de una osteopenia (pérdida patológica de masa ósea) (v. cuadro azul «Fractura del diente del axis», p. 476). Estenosis espinal lumbar  Con este nombre se designa la estenosis (estrechamiento) del foramen vertebral en una o más vértebras lumbares (fig. C4-6 B). Este proceso puede ser una anomalía hereditaria que predisponga al sujeto a cambios degenerativos relacionados con el envejecimiento, como la protrusión del disco intervertebral. El tamaño de los nervios espinales lumbares va aumentando a medida que se desciende en la columna vertebral, pero paradójicamente el tamaño de los forámenes intervertebrales va disminuyendo. El estrechamiento suele ser máximo a nivel de los discos intervertebrales. Sin embargo, la estenosis de un solo orificio vertebral lumbar puede comprimir una o más raíces de los nervios espinales que ocupan el conducto vertebral inferior (v. fig. 4-1). El tratamiento quirúrgico de la estenosis lumbar puede consistir en una laminectomía descompresiva (v. cuadro azul «Laminectomía», p. 457). Cuando la protrusión del disco intervertebral se produce en un paciente con estenosis espinal (fig. C4-6 B), afecta aún más al conducto vertebral que ya se hallaba limitado, como ocurre en la proliferación artrósica y en la degeneración ligamentosa. Costillas cervicales La presencia de una costilla cervical constituye una anomalía relativamente común. En el 1 % a 2 % de las personas, el elemento costal en desarrollo de C7, que suele convertirse en una pequeña parte del proceso transverso por delante del foramen transverso (v. fig. 4-5 A), crece anormalmente. Esta estructura puede variar de tamaño desde una pequeña protuberancia hasta una costilla completa, bilateral en cerca del 60 % de las ocasiones. FIGURA C4-6. Estenosis espinal lumbar. Comparación de los forámenes vertebrales normal (A) y estenosado (B). En la RM sagital (C) y transversal (D) se demuestra una estenosis de alto grado causada por hipertrofia de los procesos articulares y los ligamentos amarillos, con moderada protrusión periférica del disco L4- L5. La costilla supernumeraria (extra), o una conexión fibrosa desde su vértice hasta la primera costilla torácica, pueden elevar y presionar las estructuras que emergen de la abertura torácica superior, sobre todo la arteria subclavia o el tronco inferior del plexo braquial, y producir el síndrome de la abertura superior del tórax. Anestesia epidural caudal  En el sujeto vivo, el hiato del sacro queda cerrado por el ligamento sacrococcígeo membranoso, que está atravesado por el filum terminal (una tira de tejido conectivo que se extiende desde el vértice de la médula espinal hasta el cóccix). Profundamente (superior) al ligamento, el espacio epidural del conducto del sacro está ocupado por un tejido conectivo adiposo (fig. C4-7 A). En la anestesia epidural caudal, o analgesia caudal, se inyecta un anestésico local en el tejido adiposo del conducto del sacro que rodea las porciones proximales de los nervios sacros. Para ello pueden emplearse varias vías, incluido el hiato del sacro (fig. C4-7 B y C). Debido a que el hiato del sacro se halla entre los cuernos del sacro e inferior al proceso espinoso de S4 o de la cresta sacra media, estos puntos de referencia palpables son importantes para localizar el hiato (fig. C4-7 A). La solución anestésica difunde hacia arriba y extraduralmente, donde actúa sobre los nervios espinales S2-Co1 de la cola de caballo. La altura hasta donde asciende el anestésico se controla por la cantidad inyectada y la posición del paciente. Se produce una anestesia por debajo del bloqueo epidural. Los agentes anestésicos pueden inyectarse también a través de los forámenes sacros posteriores hasta el conducto sacro en torno a las raíces de los nervios espinales (anestesia epidural transacra) (fig. C4-7 B). La anestesia epidural durante el parto se expone en el capítulo 3. Lesiones del cóccix Una caída brusca sobre las nalgas puede causar una sufusión hemorrágica subperióstica dolorosa, o bien una fractura del cóccix o una fractura-luxación de la articulación sacrococcígea. Es frecuente que haya desplazamiento y puede ser necesaria la extirpación quirúrgica del hueso afectado, para aliviar el dolor. En un parto especialmente difícil puede lesionarse el cóccix materno. Un molesto síndrome, la coccigodinia, se produce a menudo después de un traumatismo sobre el cóccix; en estos casos, generalmente resulta difícil aliviar el dolor. FIGURA C4-7. Fusión anómala de las vértebras Alrededor del 5 % de las personas, L5 está parcial o completamente incorporada al sacro—situaciones que se conocen como hemisacralización y sacralización de la vértebra L5 (fig. C4-8 A), respectivamente. En otras personas, S1 está más o menos separada del sacro y parcial o completamente fusionada con la vértebra L5, lo que se denomina lumbarización de la vértebra S1 (fig. C4-8 B). Cuando L5 está sacralizada, es frecuente que el nivel L5-S1 sea fuerte y que el nivel L4-L5 degenere, lo cual a menudo provoca síntomas dolorosos.  FIGURA C4-8. Efecto del envejecimiento sobre las vértebras Entre el nacimiento y los 5 años de edad, el cuerpo de una vértebra lumbar típica aumenta tres veces de altura (desde 5-6 mm hasta 15-18 mm), y entre los 5 y 13 años aumenta otro 45 % a 50 %. El crecimiento longitudinal prosigue durante toda la adolescencia, pero el ritmo disminuye y cesa entre los 18 y 25 años. Durante la época media de la vida y la vejez disminuyen globalmente la densidad y la fortaleza óseas, especialmente en la parte central del cuerpo vertebral. A consecuencia de ello, las superficies articulares se arquean gradualmente hacia dentro, de tal modo que las caras superior e inferior de las vértebras se vuelven cada vez más cóncavas (fig. C4-9 A), y los discos intervertebrales se hacen convexos de forma progresiva. La pérdida ósea y el consiguiente cambio morfológico de los cuerpos vertebrales pueden ser parcialmente causantes de la disminución de talla que se produce con el envejecimiento. El desarrollo de estas concavidades puede producir un aparente estrechamiento del «espacio» intervertebral radiológico, basado en la distancia entre los bordes de los cuerpos vertebrales; sin embargo, ello no debe interpretarse como una pérdida de grosor del disco intervertebral. El envejecimiento de los discos intervertebrales combinado con el cambio morfológico de las vértebras da lugar a que aumenten las fuerzas compresivas en la periferia de los cuerpos vertebrales, donde se unen los discos. En respuesta, suelen desarrollarse osteófitos (espolones óseos) en torno a los bordes del cuerpo vertebral (a lo largo de las fijaciones de las fibras de la parte externa del disco), especialmente en su partes anterior y posterior (fig. C4-9 B). De modo similar, como la alteración de la mecánica aumenta las fuerzas que inciden sobre las articulaciones cigapofisarias, aparecen osteófitos en las fijaciones de las cápsulas articulares y de los ligamentos accesorios, en particular en los de los procesos articulares superiores, mientras que se desarrollan extensiones del cartílago articular en torno a las caras articulares de los procesos inferiores. FIGURA C4-9. Efectos del envejecimiento sobre las vértebras. Este crecimiento óseo o cartilaginoso que ocurre en las edades avanzadas se ha considerado tradicionalmente como un proceso patológico (espondilosis en el caso de los cuerpos vertebrales, artrosis en las articulaciones cigapofisarias), pero puede ser más realista interpretarlo como un previsible cambio morfológico con la edad, que representaría la anatomía normal a cierta edad. A menudo resulta difícil establecer una correlación entre estos cambios y la aparición de dolor. Algunos individuos con estas manifestaciones presentan dolor; otros con los mismos cambios relacionados con la edad no sufren dolor, y otros presentan escasos cambios morfológicos, pero experimentan los mismos tipos de dolor que los individuos con cambios evidentes. Teniendo en cuenta estos hechos y la aparición típica de los mencionados cambios, algunos clínicos han sugerido que dichos cambios relacionados con la edad no deben considerarse patológicos sino como la anatomía normal del envejecimiento (Bogduk, 2012). Anomalías de las vértebras Algunas veces, la epífisis de un proceso transverso no se fusiona. Por lo tanto, hay que tener cautela para no interpretar la persistencia de una epífisis como una fractura vertebral en una radiografía o una TC. Una anomalía congénita frecuente en la columna vertebral es la espina bífida oculta, en la cual los arcos neurales de L5 y/o S1 no se desarrollan normalmente y no se fusionan por detrás del conducto vertebral. Este defecto óseo ocurre hasta en el 24 % de la población (Greer, 2009), habitualmente en el arco vertebral de L5 y/o S1. El defecto queda oculto por la piel suprayacente, pero su localización a menudo está indicada por un mechón de pelo. La mayoría de los individuos con espina bífida oculta no sufren problemas en el dorso. En la exploración neonatal hay que palpar sucesivamente las vértebras adyacentes para comprobar que los arcos vertebrales se hallan intactos y continuos desde la región cervical hasta la sacra. En los tipos graves de espina bífida, o espina bífida quística, uno o más arcos vertebrales no se desarrollan por completo. La espina bífida quística se asocia con hernia de las meninges (meningocele, una espina bífida asociada con un quiste meníngeo) y/o de la médula espinal (mielomeningocele) (fig. C4-10). En los casos graves de mielomeningocele suele haber síntomas neurológicos (p. ej., parálisis de los miembros y trastornos en el control de los esfínteres). Las formas graves de espina bífida ocurren por defectos del tubo neural, como su cierre defectuoso durante la 4.a semana del  desarrollo embrionario (Moore et al., 2012). FIGURA C4-10. Lactante con espina bífida quística. Puntos fundamentales VÉRTEBRAS Vértebras típicas. Las vértebras constan de cuerpos vertebrales, que soportan el peso y cuyo tamaño aumenta proporcionalmente a ello; y arcos vertebrales, que albergan y protegen conjuntamente a la médula espinal y las raíces de los nervios espinales. Los procesos, que se extienden a partir del arco, proporcionan inserción y apalancamiento a los músculos o dirigen los movimientos entre las vértebras. Características regionales de las vértebras. Las principales características regionales de las vértebras son: forámenes transversos en las vértebras cervicales, fositas costales en las vértebras torácicas, ausencia de forámenes transversos y de fositas costales en las vértebras lumbares, fusión de las vértebras sacras adyacentes, naturaleza rudimentaria de las vértebras coccígeas. Osificación de las vértebras. Las vértebras se osifican típicamente a partir de tres centros de osificación primarios dentro de un molde cartilaginoso: un centrum, que formará la mayor parte del cuerpo vertebral, y un centro en cada mitad del arco neural. Así pues, al nacer, la mayoría de las vértebras constan de tres partes óseas unidas por cartílago hialino. La fusión se produce durante los primeros 6 años según un patrón centrífugo a partir de la región lumbar. Durante la pubertad aparecen cinco centros de osificación secundarios: tres relacionados con el proceso espinoso y los procesos transversos, y dos epífisis anulares en torno a los bordes superior e inferior del cuerpo vertebral. Los elementos costales formados en asociación con el centro de osificación de los procesos transversos suelen formar costillas sólo en la región torácica. En otras regiones forman componentes de los procesos transversos o sus equivalentes. El conocimiento del patrón de osificación de las vértebras permite comprender la estructura normal de las vértebras típicas y atípicas, así como sus variaciones y malformaciones. COLUMNA VERTEBRAL La columna vertebral es una estructura conjunta que consta normalmente de 33 vértebras y sus componentes que las unen en una organización funcional y estructural única—el «eje» del esqueleto axial. Debido a que proporciona el «núcleo» central semirrígido en relación al cual se producen los movimientos del tronco, las estructuras «blandas» o huecas que siguen un curso longitudinal pueden sufrir lesiones o torsión (p. ej., la médula espinal, la aorta descendente, las venas cavas, el conducto torácico y el esófago). Por lo tanto, se hallan en estrecha proximidad con el eje vertebral, donde reciben su apoyo semirrígido y se minimizan las fuerzas de torsión sobre dichas estructuras. Articulaciones de la columna vertebral Las articulaciones de la columna vertebral incluyen: • Articulaciones de los cuerpos vertebrales. • Articulaciones de los arcos vertebrales. • Articulaciones craneovertebrales (atlanto-axial y atlanto-occipital). • Articulaciones costovertebrales (v. cap. 1). • Articulaciones sacroilíacas (v. cap. 3). ARTICULACIONES DE LOS CUERPOS VERTEBRALES Las articulaciones de los cuerpos vertebrales son sínfisis (articulaciones cartilaginosas secundarias) destinadas a soportar el peso y tener fortaleza. Las superficies articulares de las vértebras adyacentes están conectadas por discos intervertebrales y ligamentos (fig. 4-14). Los discos intervertebrales proporcionan una unión potente entre los cuerpos vertebrales, los unen para formar una columna continua semirrígida y forman la mitad inferior del borde anterior del orificio intervertebral. En conjunto, los discos componen el 20-25 % de la longitud total (altura) de la columna vertebral (v. fig. 4-1). Además de permitir movimientos entre las vértebras adyacentes, su deformabilidad elástica les capacita para absorber los choques. Cada disco se compone de un anillo fibroso, que es una parte fibrosa externa formada por laminillas concéntricas de fibrocartílago, y una masa central gelatinosa denominada núcleo pulposo. FIGURA 4-14. Vértebras y discos intervertebrales lumbares. En esta vista de la región lumbar superior se observa la estructura de los anillos fibrosos de los discos y las estructuras que intervienen en la formación de los forámenes intervertebrales. El disco forma la mitad inferior del borde anterior de un foramen intervertebral (excepto en la región cervical). Por lo tanto, la hernia del disco no afecta al nervio espinal que sale de la parte superior del orificio, rodeado por el hueso. El anillo fibroso es un anillo abultado que consta de laminillas concéntricas (capas) de fibrocartílago que constituyen la circunferencia externa del disco intervertebral (figs. 4-14 y 4-15 A). Los anillos se insertan en los rebordes epifisarios, lisos y redondeados, en las caras articulares de los cuerpos vertebrales, formados por la fusión de las epífisis anulares (figs. 4-2 B y 4-15 B y C). Las fibras que forman cada laminilla cursan oblicuamente de una vértebra a otra, alrededor de 30° o más desde la vertical. Las fibras de las laminillas adyacentes se entrecruzan oblicuamente en direcciones opuestas y ángulos mayores de 60° (fig. 4-14). Esta disposición permite una rotación limitada entre las vértebras adyacentes, al tiempo que proporciona una fuerte unión entre ellas. El anillo es más delgado en la parte posterior, donde en el adulto puede estar incompleto en la región cervical (Mercer y Bogduk, 1999). La vascularización del anillo va disminuyendo hacia su parte central, y sólo hay inervación sensitiva en su tercio externo. FIGURA 4-15. Estructura y función de los discos intervertebrales. A) El disco se compone de un núcleo pulposo y un anillo fibroso. Las capas superficiales del anillo se han cortado y separado para mostrar la dirección de las fibras. Nótese que el grosor combinado de las laminillas que forman el anillo disminuye en la parte posterior; es decir, el anillo es más delgado en la parte de atrás. B) El núcleo pulposo fibrocartilaginoso ocupa el centro del disco y actúa como un mecanismo de almohadillado para absorber los choques. C) El núcleo pulposo se aplana y el anillo fibroso protruye al aplicar peso, como ocurre al estar de pie y sobre todo al cargar pesos. D) Durante los movimientos de flexión y extensión, el núcleo pulposo sirve de punto de apoyo. El anillo queda sometido simultáneamente a compresión en un lado y tensión en el otro. El núcleo pulposo es el centro del disco intervertebral (fig. 4-15 A). Al nacer contiene cerca de un 88 % de agua y es más cartilaginoso que fibroso. En gran medida, su naturaleza semilíquida es la causa de la flexibilidad y elasticidad del disco intervertebral, y de la columna vertebral en conjunto. Las fuerzas verticales deforman los discos intervertebrales, que actúan como amortiguadores de los choques. El núcleo pulposo se vuelve más ancho al comprimirse, y más delgado cuando se tensa o distiende (como cuando uno está colgado o suspendido) (fig. 4-15 C). La compresión y la tensión ocurren simultáneamente en el mismo disco durante la flexión, anterior y lateral, y la extensión de la columna vertebral (fig. 4-15 D). Durante estos movimientos, y en la rotación, el núcleo turgente actúa como un punto de apoyo semilíquido. Debido a que las laminillas del anillo fibroso son más delgadas y menos numerosas posteriormente que en las partes anterior y lateral, el núcleo pulposo no queda centrado en el disco, sino que se sitúa entre el centro y su parte posterior (fig. 4-15 A). Este núcleo es avascular y recibe sus nutrientes por difusión desde los vasos sanguíneos situados en la periferia del anillo fibroso y el cuerpo vertebral. No hay disco intervertebral entre las vértebras C1 y C2; el disco funcional más inferior es el situado entre L5 y S1. Los discos varían de grosor según las diferentes regiones, y aumenta a medida que se desciende en la columna vertebral. Sin embargo, su grosor en relación con el tamaño de los cuerpos vertebrales que conectan está más en función de la gama de movimientos, y el grosor relativo es mayor en las regiones cervical y lumbar. El grosor es más uniforme en la región torácica. Los discos son más gruesos anteriormente en las regiones cervical y lumbar; su diversa morfología ocasiona las curvaturas secundarias de la columna vertebral (v. fig. 4-1 B). Las «articulaciones» o hendiduras uncovertebrales (de Luschka) se suelen desarrollan después de los 10 años de edad entre los procesos unciformes de los cuerpos vertebrales de C3 o C4 a C6 o C7 y las superficies inferolaterales biseladas de los cuerpos vertebrales inmediatamente superiores (fig. 4-16). Las articulaciones se hallan en los bordes lateral y posterolateral de los discos intervertebrales. Las superficies articulares de estas estructuras semejantes a articulaciones están cubiertas por un cartílago humedecido por el líquido contenido en un espacio potencial interpuesto, o «cápsula». Algunos las consideran como articulaciones sinoviales; otros creen que se trata de espacios (hendiduras) degenerativos en los discos, ocupados por líquido extracelular. Las articulaciones uncovertebrales son lugares donde con frecuencia se forman espolones óseos en los últimos años, que pueden ocasionar dolor cervical. FIGURA 4-16. Articulaciones uncovertebrales. Estas pequeñas estructuras, semejantes a articulaciones sinoviales, se hallan entre los procesos unciformes de los cuerpos de las vértebras inferiores y las superficies en bisel de los cuerpos vertebrales inmediatamente superiores. Estas articulaciones se encuentran en los bordes posterolaterales de los discos intervertebrales. El ligamento longitudinal anterior es una potente banda fibrosa ancha que cubre y conecta las caras anterolaterales de los cuerpos y discos intervertebrales (fig. 4-17). El ligamento se extiende longitudinalmente desde la cara pélvica del sacro hasta el tubérculo anterior de la vértebra C1 y el hueso occipital por delante del foramen magno; las partes más superiores reciben los nombres específicos de ligamentos atlanto-axial anterior y atlanto-occipital. Aunque es más grueso sobre la cara anterior de los cuerpos vertebrales (en las ilustraciones a menudo sólo se representa esta porción), el ligamento longitudinal anterior cubre también las caras laterales de los cuerpos vertebrales hasta el foramen intervertebral. Este ligamento impide la hiperextensión de la columna vertebral y mantiene la estabilidad de las articulaciones entre los cuerpos vertebrales. El ligamento longitudinal anterior es el único ligamento que limita la extensión; todos los demás ligamentos intervertebrales limitan tipos de flexión. El ligamento longitudinal posterior es una banda mucho más estrecha y algo más débil que el anterior (figs. 4-17 y 4-18 B). Cursa por dentro del conducto vertebral, por la cara posterior de los cuerpos vertebrales. Se fija principalmente a los discos intervertebrales y menos a la cara posterior de los cuerpos vertebrales, desde C2 hasta el sacro; a menudo hay tejido adiposo y vasos sanguíneos entre el ligamento y la superficie ósea. El ligamento se opone débilmente a la hiperflexión de la columna vertebral y ayuda a evitar o redirigir la hernia posterior del núcleo pulposo. Posee abundantes terminaciones nerviosas nociceptivas (dolor). FIGURA 4-17. Relación de los ligamentos con las vértebras y los discos intervertebrales. Se muestran las vértebras torácicas inferiores (T9-T12) y las lumbares superiores (L1-L2), con sus discos y ligamentos asociados. Los pedículos de las vértebras T9-T11 se han seccionado y se han eliminado sus cuerpos vertebrales y discos intermedios para obtener una vista anatómica de la pared posterior del conducto vertebral. Entre los pedículos adyacentes derechos o izquierdos, los procesos articulares inferior y superior y las articulaciones cigapofisarias entre ellas (cuyas cápsulas articulares se han eliminado) y la extensión más lateral de los ligamentos amarillos, se forman los límites posteriores de los forámenes intervertebrales. El ligamento longitudinal anterior es ancho, mientras que el ligamento longitudinal posterior es estrecho. ARTICULACIONES DE LOS ARCOS VERTEBRALES Las articulaciones de los arcos vertebrales son las articulaciones cigapofisarias. Se trata de articulaciones sinoviales planas formadas entre los procesos articulares superior e inferior (cigapófisis) de las vértebras adyacentes (figs. 4-15 y 4-17). Cada articulación está rodeada por una cápsula articular. Las cápsulas de la región cervical son especialmente delgadas y laxas, lo que refleja su amplia gama de movimientos (fig. 4-18). La cápsula está unida a los bordes de las superficies articulares de los procesos articulares de vértebras adyacentes. Ligamentos accesorios unen las láminas, los procesos transversos y los procesos espinosos, y ayudan a estabilizar las articulaciones. Las articulaciones cigapofisarias permiten movimientos de deslizamiento entre los procesos articulares; la forma y la disposición de las superficies articulares determinan los tipos de movimientos posibles. El margen (amplitud) de movimiento viene determinado por el tamaño del disco intervertebral en relación con el tamaño del cuerpo vertebral. En las regiones cervical y lumbar, estas articulaciones soportan un cierto peso y comparten esta función con los discos intervertebrales, especialmente durante la flexión lateral. Las articulaciones cigapofisarias están inervadas por ramas articulares procedentes de los ramos mediales de los ramos posteriores de los nervios espinales (fig. 4-19). Cuando estos nervios pasan posteroinferiormente, se sitúan en unos surcos sobre las superficies posteriores de la parte medial de los procesos transversos. Cada rama articular inerva dos articulaciones adyacentes; por lo tanto, cada articulación está inervada por dos nervios. LIGAMENTOS ACCESORIOS DE LAS ARTICULACIONES INTERVERTEBRALES Las láminas de los arcos vertebrales adyacentes están unidas por bandas anchas de tejido elástico amarillo claro, denominadas ligamentos amarillos. Estos ligamentos se extienden casi verticalmente desde la lámina superior a la inferior; las de ambos lados se unen y mezclan en la línea media (figs. 4-14 y 4-17). Los ligamentos amarillos unen las láminas de las vértebras adyacentes y forman secciones alternas de la pared posterior del conducto vertebral. Los ligamentos amarillos son largos, delgados y anchos en la región cervical, más gruesos en la región torácica y aún más gruesos en la lumbar. Estos ligamentos se oponen a la separación de las láminas vertebrales, al limitar la flexión brusca de la columna vertebral; por lo tanto, evitan las lesiones de los discos intervertebrales. Los ligamentos amarillos, fuertes y elásticos, ayudan a preservar las curvaturas normales de la columna vertebral y a enderezarla después de una flexión. Los procesos espinosos adyacentes están unidos por ligamentos interespinosos débiles, a menudo membranosos, y por supraespinosos, potentes y fibrosos (fig. 4-18 A y B). Los delgados ligamentos interespinosos conectan los procesos espinosos adyacentes y se insertan desde la raíz hasta el vértice de cada proceso. Los ligamentos supraespinosos, semejantes a un cordón, que conectan los vértices de los procesos espinosos desde C7 hasta el sacro, se fusionan en la zona superior con el ligamento nucal en el dorso del cuello (fig. 4-18 A). A diferencia de los ligamentos interespinosos y supraespinosos, el ligamento nucal, fuerte y ancho, está compuesto por un grueso tejido fibroelástico que se extiende en forma de banda media desde la protuberancia occipital externa y el borde posterior del foramen magno hasta los procesos espinosos de las vértebras cervicales. Debido a la cortedad y profundidad de los procesos espinosos de C3-C5, el ligamento nucal proporciona inserción a los músculos que se unen a los procesos espinosos de las vértebras a otros niveles. Los ligamentos intertransversos, que conectan los procesos transversos adyacentes, están formados por fibras dispersas en la región cervical y por cordones fibrosos en la torácica (fig. 4-18 B). En la región lumbar, estos ligamentos son delgados y membranosos. ARTICULACIONES CRANEOVERTEBRALES Existen dos clases de articulaciones craneovertebrales: las atlantooccipitales, formadas entre el atlas (vértebra C1) y el hueso occipital, y las atlanto-axiales, entre el atlas y el axis (vértebra C2) (fig. 4-20). La palabra griega atlanto se refiere al atlas (vértebra C1). Las articulaciones craneovertebrales son de tipo sinovial, sin discos intervertebrales. Su disposición permite una gama de movimientos más amplia que en el resto de la columna vertebral. Las articulaciones comprenden los cóndilos occipitales, el atlas y el axis. FIGURA 4-18. Articulaciones y ligamentos de la columna vertebral. A) Se muestran los ligamentos de la región cervical. Por encima del proceso espinoso prominente de C7 (vértebra prominente), los procesos espinosos están situados profundamente y unidos al ligamento nucal suprayacente. B) Se muestran los ligamentos de la región torácica. Los pedículos de las dos vértebras superiores se han seccionado y se han eliminado los arcos vertebrales para poner de manifiesto el ligamento longitudinal posterior. Se exponen los ligamentos intertransverso, supraespinoso e interespinoso en asociación con las vértebras cuyos arcos vertebrales están intactos. FIGURA 4-19. Inervación de las articulaciones cigapofisarias. Los ramos posteriores proceden de los nervios espinales por fuera del foramen intervertebral y se dividen en ramos medial y lateral. El ramo medial da lugar a ramos articulares, que se distribuyen en la articulación cigapofisaria a ese nivel, y en la articulación situada a un nivel por debajo de su salida. Por lo tanto, cada articulación cigapofisaria recibe ramos articulares a partir del ramo medial de los ramos posteriores de dos nervios espinales adyacentes. Los ramos mediales de ambos ramos posteriores se han de seccionar para desnervar una articulación cigapofisaria. Articulaciones atlanto-occipitales. Las articulaciones se hallan entre las caras articulares superiores de las masas laterales del atlas y los cóndilos occipitales (figs. 4-6 A y B, y 4-20 A). Estas articulaciones permiten los movimientos de flexión y extensión de la cabeza, como en la afirmación gestual. También permiten la inclinación lateral de la cabeza. El principal movimiento es la flexión, con escasa flexión lateral y rotación. Son articulaciones sinoviales de tipo condíleo, con cápsulas delgadas y laxas. El cráneo y C1 están conectados también por las membranas atlanto-occipitales anterior y posterior, que se extienden desde los arcos anterior y posterior de C1 hasta los bordes anterior y posterior del foramen magno (figs. 4-20 B y 4-21). Las membranas anteriores están compuestas por fibras anchas, densamente entrelazadas (especialmente en la zona central, donde continúan con el ligamento longitudinal anterior). Las membranas posteriores son anchas, pero relativamente débiles. Las membranas atlanto-occipitales ayudan a evitar los movimientos excesivos de las articulaciones atlanto-occipitales. Articulaciones atlanto-axiales. Hay tres articulaciones atlantoaxiales (fig. 4-20 A a D): dos (derecha e izquierda) articulaciones atlanto-axiales laterales (entre las caras inferiores de las masas laterales de C1 y las caras superiores de C2) y una articulación atlanto-axial media (entre el diente de C2 y el arco anterior del atlas). Las articulaciones atlanto-axiales laterales son articulaciones sinoviales planas de tipo deslizante, mientras que la articulación atlanto-axial media es de tipo trocoidea. FIGURA 4-20. Articulaciones y ligamentos craneovertebrales. A) Ligamentos de las articulaciones atlanto-occipitales y atlanto-axiales. La membrana tectoria y el lado derecho del ligamento cruciforme del atlas se han eliminado para mostrar la unión del ligamento alar derecho al diente de C2 (axis). B) En la hemisección de la región craneovertebral se observan las articulaciones medias y las continuidades membranosas de los ligamentos amarillos y los ligamentos longitudinales en dicha región. C) El atlas y el axis articulados muestran que la articulación atlanto-axial media está constituida por el arco anterior, y que el ligamento transverso del atlas forma un encaje que alberga el diente del axis. D) Durante la rotación de la cabeza, el cráneo y el atlas giran conjuntamente en torno al pivote del axis, como ocurre en los movimientos de negación gestual. El movimiento en las tres articulaciones atlanto-axiales permite que la cabeza gire de lado a lado (fig. 4-20 D), como en la negación gestual. Durante este movimiento, el cráneo y C1 rotan sobre C2 como una unidad. En la rotación de la cabeza, el diente de C2 es el eje o pivote que se mantiene en una cavidad o collarín formado en la parte anterior por el arco anterior del atlas y en la parte posterior por el ligamento transverso del atlas (fig. 4-20 A a D), una potente banda que se extiende entre los tubérculos existentes en las caras mediales de las masas laterales de la vértebra C1. FIGURA 4-21. Membranas de las articulaciones craneovertebrales. A) Solamente se incluye aquí la parte más anterior y gruesa del ligamento longitudinal anterior para mostrar su continuación superior en forma de membrana atlanto-axial anterior y membrana atlanto-occipital anterior. Lateralmente, las membranas se mezclan con las cápsulas articulares de las articulaciones atlanto-axial y atlanto-occipital laterales. B) Las membranas atlanto-occipital y atlanto-axial posteriores cruzan los hiatos entre el arco posterior del atlas (C1) y el hueso occipital (borde posterior del foramen magno) superiormente, y las láminas del axis (C2) inferiormente. Las arterias vertebrales penetran en la membrana atlanto-occipital antes de atravesar el foramen magno. Los fascículos longitudinales superior e inferior, orientados verticalmente pero mucho más débiles, se extienden desde el ligamento transverso al hueso occipital en la parte superior y hasta el cuerpo de C2 en la parte inferior. El ligamento cruciforme del atlas, así denominado por su forma de cruz, se compone del ligamento transverso del atlas y los fascículos superior e inferior (fig. 4-20 A). Los ligamentos alares se extienden desde los lados del diente del axis hasta los bordes laterales del foramen magno. Estos cordones, cortos, redondeados y de unos 0,5 cm de diámetro, unen el cráneo con la vértebra C1 y actúan como ligamentos restrictivos para impedir la rotación excesiva de las articulaciones. La membrana tectoria (fig. 4-20 A y B) es la potente continuación superior del ligamento longitudinal posterior, que se ensancha y pasa posteriormente sobre la articulación atlanto-axial media y sus ligamentos. Hacia arriba cursa desde el cuerpo de C2, atraviesa el foramen magno y se une a la parte central del suelo de la cavidad craneal, en la superficie interna del hueso occipital. Movimientos de la columna vertebral El rango de movimientos de la columna vertebral varía según la región y los distintos individuos. Los contorsionistas, que comienzan su aprendizaje en las primeras épocas de la infancia, son capaces de realizar movimientos extraordinarios. La gama normal de movimientos posibles en un adulto joven y sano disminuye típicamente un 50 % o más con el envejecimiento. La movilidad de la columna vertebral es consecuencia principalmente de la compresibilidad y elasticidad de los discos intervertebrales. La columna vertebral puede realizar movimientos de flexión y extensión, frontales o laterales, y de rotación (torsión) (fig. 4-22). La inclinación de la columna vertebral a derecha o izquierda de la posición neutra (erecta) es la flexión lateral; el retorno a la postura erecta desde la flexión lateral es la extensión lateral. El movimiento de la columna vertebral viene limitado por: • El grosor, la elasticidad y la compresibilidad de los discos intervertebrales. • La forma y la orientación de las articulaciones cigapofisarias. • La tensión de las cápsulas articulares de las articulaciones cigapofisarias. • La resistencia de los músculos y ligamentos del dorso (p. ej., los ligamentos amarillos y el ligamento longitudinal posterior). • La fijación a la caja torácica (costillas). • El volumen del tejido circundante. Los movimientos no se producen exclusivamente por los músculos del dorso. Éstos reciben ayuda de la acción de la gravedad y de los músculos anterolaterales del abdomen. Los movimientos entre vértebras adyacentes se producen en los elásticos núcleos pulposos de los discos intervertebrales (que sirven de eje al movimiento) y en las articulaciones cigapofisarias (v. figs. 4-14 y 4-15). La orientación de las articulaciones cigapofisarias permite algunos movimientos y limita otros. Con la excepción quizás de C1-C2, el movimiento no se produce nunca en un solo segmento de la columna. Aunque los movimientos entre vértebras adyacentes son relativamente pequeños, sobre todo en la región torácica, la suma de todos ellos permite una movilidad considerable de la columna vertebral en conjunto (p. ej., en la flexión para tocar el suelo; fig. 4-22 A). Los movimientos de la columna vertebral son más libres en las regiones cervical y lumbar que en otras. La flexión, la extensión, la flexión lateral y la rotación del cuello son especialmente libres porque: • Los discos intervertebrales, aunque delgados en comparación con la mayoría de los otros discos, son gruesos en relación con el tamaño de los cuerpos vertebrales a este nivel. • Las superficies articulares de las articulaciones cigapofisarias son relativamente grandes y se hallan en planos casi horizontales. • Las cápsulas de las articulaciones cigapofisarias son laxas. • El cuello es relativamente delgado (con menos tejidos blandos circundantes en comparación con el tronco). La flexión de la columna vertebral es máxima en la región cervical. Los planos articulares de la región lumbar, orientados sagitalmente, favorecen la flexión y la extensión. La extensión de la columna vertebral es más notable en la región lumbar y suele ser más amplia que la flexión; sin embargo, el encaje entre los procesos articulares impide aquí la rotación (v. fig. 4-9). La región lumbar, al igual que la cervical, posee unos discos intervertebrales grandes en relación con el tamaño de los cuerpos vertebrales. La flexión lateral de la columna vertebral es máxima en las regiones cervical y lumbar (fig. 4-22 B). La región torácica, en cambio, posee unos discos intervertebrales delgados en relación con el tamaño de los cuerpos vertebrales. En esta región, la estabilidad relativa viene dada también por su conexión al esternón mediante las costillas y los cartílagos costales. Los planos articulares están situados aquí en un arco centrado en el cuerpo vertebral, lo que permite la rotación en la región torácica (fig. 4-22 C). Esta rotación de la parte superior del tronco, combinada con la rotación de la región cervical y en las articulaciones atlanto-axiales, permite la torsión del esqueleto axial que se produce, por ejemplo, al mirar por encima del hombro. Sin embargo, la flexión, incluida la lateral, está limitada en la región torácica. Curvaturas de la columna vertebral La columna vertebral del adulto presenta cuatro curvaturas: cervical, torácica, lumbar y sacra (fig. 4-23). Las cifosis torácica y sacra son cóncavas anteriormente, mientras que las lordosis cervical y lumbar son cóncavas posteriormente. Al observar la superficie posterior del tronco, especialmente en una vista lateral, se ponen sobre todo de manifiesto las curvaturas normales de la columna vertebral (fig. 4-24). Las cifosis torácica y sacra son curvaturas primarias que se desarrollan durante el período fetal en relación con la posición del feto FIGURA 4-22. Movimientos de la columna vertebral. A) Se muestran la flexión y la extensión, ambas en el plano medio. Estos dos movimientos se producen sobre todo en las regiones cervical y lumbar. B) Flexión lateral (a derecha o izquierda en el plano frontal). También ocurre principalmente en las regiones cervical y lumbar. C) Rotación en torno al eje longitudinal. Se produce sobre todo en las articulaciones craneovertebrales (con un aumento en la región cervical) y en la región torácica. (en flexión) (Moore et al., 2012). Al comparar las curvaturas en la figura 4-23, se observa que las curvaturas primarias se hallan en la misma dirección que las curvaturas principales de la columna vertebral fetal. Las primarias se conservan toda la vida por las diferencias de altura que hay entre las porciones anterior y posterior de las vértebras. FIGURA 4-23. Curvaturas de la columna vertebral. Las cuatro curvaturas de la columna vertebral del adulto (cervical, torácica, lumbar y sacra) se comparan con la curvatura en C de la columna durante la vida fetal, en la cual sólo se observan las curvaturas primarias (1.a). Las curvaturas secundarias (2.a) se desarrollan durante la lactancia y la niñez. Las lordosis cervical y lumbar son curvaturas secundarias que se producen a consecuencia de la extensión desde la posición de flexión fetal. Comienzan a aparecer al final del período fetal, pero no se hacen obvias hasta la época de lactante. Las curvaturas secundarias se mantienen principalmente por las diferencias de grosor entre las partes anterior y posterior de los discos intervertebrales. La lordosis cervical se hace plenamente evidente cuando el lactante empieza a levantar (extender) la cabeza estando en decúbito prono y la mantiene erguida al estar sentado. La lordosis lumbar se hace aparente cuando el lactante comienza a adoptar la postura erguida, mantenerse en pie y caminar. Esta curvatura, generalmente más acentuada en la mujer, finaliza en el ángulo lumbosacro, formado por la unión de la vértebra L5 y el sacro (v. fig. 4-1 D). La cifosis sacra difiere también en ambos sexos; en la mujer es más reducida, de tal modo que el cóccix protruye menos en el estrecho inferior de la pelvis (v. cap. 3). Las curvaturas de la columna le aportan una flexibilidad adicional (elasticidad para absorber los choques) a la proporcionada por los discos intervertebrales. Cuando la carga que soporta la columna vertebral es muy grande (como al llevar una mochila voluminosa), se comprimen los discos intervertebrales y las curvaturas flexibles (es decir, las curvaturas tienden a incrementarse). Mientras que la flexibilidad aportada por los discos intervertebrales es pasiva y limitada sobre todo por las articulaciones cigapofisarias y los ligamentos longitudinales, la que proporcionan las curvaturas es resistida activamente (dinámicamente) por la contracción de los grupos musculares antagonistas al movimiento (p. ej., los extensores largos del dorso se oponen a una excesiva cifosis torácica, y los músculos flexores abdominales resisten frente a una excesiva lordosis lumbar). FIGURA 4-24. Anatomía de superficie de las curvaturas de la columna vertebral. Al llevar peso adicional por delante del eje gravitacional normal del cuerpo (p. ej., mamas demasiado grandes, abdomen pendular en el hombre o fases finales del embarazo, o al llevar en brazos a un niño) también tienden a aumentar estas curvaturas. Los músculos que se oponen al aumento de la curvatura a menudo duelen cuando el peso se lleva durante un tiempo prolongado. En la posición sentada, especialmente durante largos períodos en un asiento sin respaldo, el individuo suele «ciclar» entre la flexión del dorso (dejarse caer) y la extensión (sentarse erguido), para minimizar la rigidez y la fatiga. Con ello se alterna entre el apoyo activo proporcionado por los músculos del dorso y la resistencia pasiva a la flexión, aportada por los ligamentos. Vascularización de la columna vertebral Las vértebras están irrigadas por ramas periósticas y centrales de las principales arterias cervicales y segmentarias y sus ramas espinales (fig. 4-25). Las arterias procedentes de las ramas periósticas, centrales y espinales se encuentran a todos los niveles de la columna vertebral, en estrecha asociación con ella, e incluyen las siguientes arterias (descritas con detalle en otros capítulos): • Arterias vertebrales y cervicales ascendentes en el cuello (cap. 8). • Principales arterias segmentarias del tronco: • Arterias intercostales posteriores en la región torácica (cap. 1). • Arterias subcostales y lumbares en el abdomen (cap. 2). • Arterias iliolumbares y arterias sacras laterales y media en la pelvis (cap. 3). Las ramas periósticas y centrales se originan a partir de dichas arterias al cruzar las superficies externas (anterolaterales) de las vértebras. Las ramas espinales penetran en los forámenes intervertebrales y se dividen. Las ramas anterior y posterior del conducto vertebral, más pequeñas, pasan al cuerpo vertebral y al arco vertebral, respectivamente, y dan lugar a ramas ascendentes y descendentes que se anastomosan con las ramas del conducto vertebral de los niveles adyacentes (fig. 4-25). Las ramas anteriores del conducto vertebral emiten arterias nutricias hacia delante, al interior de los cuerpos vertebrales, que irrigan la mayor parte de la médula ósea roja del cuerpo vertebral central (Bogduk, 2012). Las ramificaciones de las ramas espinales, de mayor tamaño, continúan como arterias radiculares o medulares segmentarias, distribuidas a las raíces anterior y posterior de los nervios espinales y sus cubiertas, y a la médula espinal, respectivamente (v. «Vascularización de la médula espinal y de las raíces de los nervios espinales», p. 501). FIGURA 4-25. Irrigación sanguínea de las vértebras. Las vértebras típicas están irrigadas por arterias segmentarias; aquí, las arterias lumbares. En las regiones torácica y lumbar, cada vértebra está rodeada en tres lugares por arterias pares intercostales o lumbares, que surgen de la aorta. Las arterias segmentarias suministran ramas centrales al cuerpo vertebral, y ramas posteriores a las estructuras del arco vertebral y los músculos del dorso. Las ramas espinales penetran en el conducto vertebral a través de los forámenes intervertebrales e irrigan los huesos, el periostio, los ligamentos y las meninges que rodean el espacio epidural, y las arterias radiculares medulares segmentarias que irrigan el tejido nervioso (raíces del nervio espinal y médula espinal). Las venas espinales forman plexos venosos a lo largo de la columna vertebral, dentro y fuera del conducto vertebral: los plexos venosos vertebrales internos (plexos venosos epidurales) y los plexos venosos vertebrales externos, respectivamente (fig. 4-26). Estos plexos se comunican a través de los forámenes intervertebrales. Ambos plexos son más densos anterior y posteriormente, y relativamente escasos en la parte lateral. Las venas basivertebrales, grandes y tortuosas, se forman dentro de los cuerpos vertebrales. Emergen de los orificios en las superficies de los cuerpos vertebrales (principalmente en su cara posterior) y drenan en los plexos venosos vertebrales anteroexternos, en especial en los anterointernos, donde pueden formar grandes senos longitudinales. Las venas intervertebrales reciben venas de la médula espinal y de los plexos venosos vertebrales; acompañan a los nervios espinales a través de los forámenes intervertebrales y drenan en las venas vertebrales del cuello y en las venas segmentarias (intercostales, lumbares y sacras) del tronco (figs. 4- 26 A y 4-27). FIGURA 4-26. Drenaje venoso de la columna vertebral. A) El drenaje venoso cursa paralelamente al aporte arterial y penetra en los plexos venosos vertebrales externo e interno. Existe también un drenaje anterolateral desde las superficies externas de las vértebras hacia las venas segmentarias. B) El denso plexo constituido por vasos de paredes delgadas dentro del conducto vertebral, los plexos venosos vertebrales internos, están formados por anastomosis sin válvulas entre los senos venosos longitudinales anterior y posterior. Nervios de la columna vertebral A excepción de las articulaciones cigapofisarias (inervadas por ramos articulares de los ramos mediales de los ramos posteriores, como se ha descrito al exponer estas articulaciones), la columna vertebral recibe su inervación de los ramos meníngeos (recurrentes) de los nervios espinales (fig. 4-27). Estos ramos, pocas veces descritos o representados, son los únicos que surgen de los nervios espinales mixtos; se emiten justo después de su formación y antes de su división en los ramos anterior y posterior, o desde el ramo anterior, inmediatamente después de su formación. FIGURA 4-27. Inervación del periostio, de los ligamentos de la columna vertebral y de las meninges. A excepción de las articulaciones cigapofisarias y de los elementos externos del arco vertebral, las estructuras fibroesqueléticas de la columna vertebral (y las meninges) reciben su inervación de los nervios meníngeos (recurrentes). Aunque habitualmente se omiten en los diagramas e ilustraciones de los nervios espinales, estos delgados nervios son los primeros ramos que surgen de los 31 pares de nervios espinales, y son los nervios que conducen inicialmente las sensaciones dolorosas desde el dorso, ya sean producidas por la hernia aguda de un disco intervertebral o por esguinces, contusiones, fracturas o tumores de la propia columna vertebral. (Según Frick H, Kummer B, Putz R. Wolf-Heidegger's atlas of human anatomy, 4th ed. Basel: Karger AG, 1990:476.) Dos a cuatro de estos finos ramos meníngeos emergen a cada lado de todos los niveles vertebrales. En las cercanías de su origen, los ramos meníngeos reciben ramos comunicantes procedentes de los ramos comunicantes grises cercanos. Cuando los nervios espinales salen de los forámenes intervertebrales, la mayoría de los ramos meníngeos retroceden a través de los forámenes hacia el conducto vertebral (de aquí el término alternativo de recurrentes). Sin embargo, algunos ramos permanecen fuera del conducto vertebral y se distribuyen por la cara anterolateral de los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales. También inervan el periostio y especialmente los anillos fibrosos y el ligamento longitudinal anterior. En el interior del conducto vertebral, los ramos transversos, ascendentes y descendentes distribuyen fibras nerviosas a: • El periostio (que cubre la superficie posterior de los cuerpos vertebrales, así como los pedículos y las láminas). • Los ligamentos amarillos. • Los anillos fibrosos de la cara posterior y posterolateral de los discos intervertebrales. • El ligamento longitudinal posterior. • La duramadre espinal. • Los vasos sanguíneos en el interior del conducto vertebral. Las fibras nerviosas al periostio, los anillos fibrosos y los ligamentos inervan los receptores del dolor. Las fibras que llegan a los anillos fibrosos y los ligamentos inervan también los receptores propioceptivos (que captan la sensación de la propia posición corporal). Las fibras simpáticas a los vasos sanguíneos estimulan la vasoconstricción. COLUMNA VERTEBRAL Envejecimiento de los discos intervertebrales Al avanzar la edad, los núcleos pulposos se deshidratan, pierden elastina y proteoglucanos, e incrementan su colágeno. A consecuencia de ello, los discos intervertebrales pierden su turgencia y se hacen más duros y resistentes a la deformación. A medida que el núcleo se deshidrata, las dos partes del disco parecen fusionarse, pues va disminuyendo la distinción entre ellas. Con los años, el núcleo se deseca, se hace granuloso y puede desaparecer totalmente como formación diferenciada. A medida que ocurren estos cambios, el anillo fibroso asume un papel creciente en el reparto de la carga vertical y de las tensiones y fuerzas concomitantes. Las laminillas del anillo se engruesan y a menudo aparecen fisuras y cavidades. Aunque los bordes de los cuerpos vertebrales adyacentes pueden acercarse entre sí a medida que las caras superior e inferior se convierten en concavidades (el motivo más probable de la ligera disminución de estatura con la edad), se ha observado que los discos intervertebrales aumentan de tamaño con los años. No sólo se hacen más convexos, sino que entre los 20 y 70 años de edad, su diámetro anteroposterior aumenta un 10 % en la mujer y un 2 % en el hombre, mientras que su grosor (altura) se incrementa centralmente cerca de un 10 % en ambos sexos. El estrechamiento manifiesto o importante del disco, especialmente cuando es mayor que el observado en los discos más superiores, sugiere una situación patológica, y no el resultado normal del envejecimiento (Bogduk, 2012). Hernia del núcleo pulposo La hernia o protrusión del núcleo pulposo gelatinoso en el interior del anillo fibroso o a través de él es una causa bien conocida de lumbociática (fig. C4-11 A y C). Sin embargo, hay otras muchas causas de lumbalgia y ciatalgia; además, las hernias a menudo son un hallazgo casual en individuos asintomáticos. Los discos intervertebrales en las personas jóvenes son resistentes; habitualmente lo son tanto, que en las caídas a menudo se fracturan antes las vértebras que los discos. Además, el contenido acuoso de sus núcleos pulposos es alto (un 90 %), lo que les otorga más turgencia. Sin embargo, la hiperflexión violenta de la columna vertebral puede romper un disco intervertebral y fracturar los cuerpos vertebrales adyacentes. La flexión de la columna vertebral provoca una compresión anteriormente y una tensión posteriormente, con compresión del núcleo pulposo más posteriormente hacia la parte más delgada del anillo fibroso. Si este último ha degenerado, el núcleo pulposo puede herniarse en el conducto vertebral y comprimir la médula espinal (fig. C4-11 A y B) o las raíces nerviosas de la cola de caballo (fig. C4-11 A y C). Algunos denominan de forma inapropiada al disco herniado como «deslizamiento de disco». Las hernias del núcleo pulposo suelen extenderse posterolateralmente, donde el anillo fibroso es relativamente delgado y no recibe refuerzo de los ligamentos longitudinales anterior o posterior. Un disco intervertebral herniado posterolateralmente tiene más probabilidades de ser sintomático por la proximidad de las raíces de los nervios espinales. La dorsalgia localizada procedente de un disco herniado, que habitualmente es un dolor agudo, se produce por presión sobre los ligamentos longitudinales y la periferia del anillo fibroso, así como por una inflamación local a causa de la irritación química producida por sustancias procedentes del núcleo pulposo roto. El dolor crónico por compresión de las raíces del nervio espinal por el disco herniado es habitualmente un dolor referido, que se percibe como procedente del área (dermatoma) inervada por ese nervio. Dado que los discos intervertebrales tienen mayor tamaño en las regiones lumbar y lumbosacra, donde los movimientos son mayores, las hernias posterolaterales del núcleo pulposo suelen producirse aquí (fig. C4-11 B). Aproximadamente el 95 % de las protrusiones de los discos lumbares ocurren a nivel de L4-L5 o L5-S1. La notable disminución del espacio intervertebral radiológico (es decir, de la altura del disco) que puede ocurrir por la hernia aguda de un núcleo también puede estrechar los forámenes intervertebrales, lo cual quizás exacerba la compresión de las raíces del nervio espinal, especialmente si se ha producido además una hipertrofia del hueso circundante. Debido a que el núcleo se vuelve progresivamente deshidratado y fibroso, o incluso granuloso o sólido, con el envejecimiento, el diagnóstico de hernia aguda se contempla con sospecha en el anciano. Es más probable que las raíces nerviosas queden comprimidas por el aumento de osificación de los forámenes intervertebrales, a la salida de dichas raíces. FIGURA C4-11. Hernia del núcleo pulposo. A) Mitad derecha de la articulación lumbosacra hemiseccionada y RM media de la región lumbosacra. B) Vistas inferiores, corte transversal y RM transversal del disco intervertebral herniado. C) Vista posterior, cola de caballo. El dolor en la parte media y baja del dorso puede producirse por una ligera protrusión posterolateral de un disco intervertebral lumbar a nivel L5-S1 que afecte a las terminaciones nociceptivas (dolorosas) de la región, como las asociadas con el ligamento longitudinal posterior. El cuadro clínico varía considerablemente, pero el dolor de comienzo agudo en la parte baja del dorso es un síntoma de presentación común. Debido a que la lumbalgia se asocia con espasmo muscular, la región lumbar de la columna vertebral se vuelve crecientemente tensa por isquemia relativa, con dolor a la movilización. La ciática, o dolor en la parte baja del dorso y la cadera, que irradia por la parte posterior del muslo hacia la pierna, se produce a menudo por la hernia de un disco intervertebral lumbar que comprime y afecta al componente L5 o S1 del nervio isquiático (fig. 4-11 C). Además, los forámenes intervertebrales de la región lumbar se hacen más pequeños y aumenta el tamaño de los nervios lumbares, lo cual puede explicar por qué la ciática es tan común. Los espolones óseos (osteófitos) que se desarrollan en torno a las articulaciones cigapofisarias o los bordes posterolaterales durante el envejecimiento pueden estrechar aún más los forámenes, con dolores súbitos hacia los miembros inferiores. Cualquier maniobra que distienda el nervio isquiático, como la flexión del muslo con la rodilla en extensión (prueba de elevación de la pierna estirada) puede producir o exacerbar el dolor ciático, aunque en algunos individuos lo alivia. Los discos intervertebrales también pueden lesionarse por una violenta rotación (p. ej., en el swing del golf) o flexión de la columna vertebral. La regla general es que, cuando protruye un disco, habitualmente comprime la raíz nerviosa inferior al disco herniado; por ejemplo, el nervio L5 queda comprimido por una hernia del disco intervertebral L4-L5. Recuérdese que en las regiones torácica y lumbar, el disco intervertebral forma la mitad inferior del borde anterior del foramen intervertebral, y la mitad superior está compuesta por el cuerpo de la vértebra superior (v. fig. 4-14). Las raíces de los nervios espinales descienden a los forámenes intervertebrales, a partir de donde se constituye el nervio espinal. El nervio que sale por un determinado foramen intervertebral pasa a través de la mitad superior del foramen, y debido a ello no se afecta por un disco herniado a ese nivel. En cambio, las raíces nerviosas que pasan al orificio intervertebral justo inferior y más allá, atraviesan directamente el área herniada. Las protrusiones de los discos intervertebrales que originan síntomas ocurren en la región cervical casi con tanta frecuencia como en la región lumbar. La hiperflexión forzada de la columna cervical, crónica o súbita, como puede ocurrir en una colisión con la cabeza o en un placaje ilegal de la cabeza en el rugby (fig. C4-12), por ejemplo, puede romper un disco intervertebral posteriormente sin fracturar el cuerpo vertebral. En esta región, los discos intervertebrales se hallan colocados centralmente en el borde anterior de los forámenes intervertebrales, y un disco herniado comprime el nervio que sale realmente a ese nivel (en vez de comprimir el nervio de un nivel inferior, como en la región lumbar).  FIGURA C4-12. Sin embargo, recuérdese que los nervios espinales cervicales emergen por encima de la vértebra de su mismo número, de modo que la relación numérica del disco herniado con el nervio afectado es la misma (p. ej., los discos intervertebrales cervicales que se rompen con más frecuencia son los de C5-C6 y C6-C7, que comprimen las raíces de los nervios espinales C6 y C7, respectivamente. La protrusión de un disco intervertebral cervical causa dolor en el cuello, el hombro, el brazo y la mano. Cualquier deporte o actividad en que el movimiento produzca presión hacia abajo o torsión sobre el cuello o la parte baja de la espalda puede producir una hernia del núcleo pulposo. Fractura del diente del axis El ligamento transverso del atlas es más potente que el diente de la vértebra C2. Las fracturas del diente constituyen cerca del 40 % de las ocurridas en el axis. La fractura más frecuente se produce en la base, es decir, en su unión con el cuerpo del axis (fig. C4-13 A). A menudo estas fracturas son inestables (no consolidan), debido a que el ligamento transverso del atlas se sitúa entre los fragmentos (Crockard et al., 1993), y a que el fragmento separado (el diente) deja de recibir aporte vascular, lo que da lugar a una necrosis avascular. Casi tan frecuentes son las fracturas del cuerpo vertebral inferiores a la base del diente (fig. C4-13 B a E). Este tipo de fractura cura con más facilidad, pues los fragmentos conservan su irrigación sanguínea. Otras fracturas del diente del axis se producen por patrones de osificación anormales. FIGURA C4-13. Fracturas del proceso odontoides. Rotura del ligamento transverso del atlas Cuando se rompe el ligamento transverso del atlas queda libre el diente del axis, lo que origina una subluxación atlanto-axial, es decir, una luxación incompleta de la articulación atlanto-axial media (fig. C4-14 A). El reblandecimiento patológico de los ligamentos tranverso y adyacentes, habitualmente por trastornos del tejido conectivo, también puede producir una subluxación atlanto-axial (Bogduk y Macintosh, 1984); el 20 % de los individuos con síndrome de Down presenta laxitud o agenesia de este ligamento. Es más probable que ocurra una compresión de la médula espinal por rotura o agenesia del ligamento transverso que por fractura del diente (fig. C4-14 B); en esta fractura, el ligamento transverso mantiene en su lugar el fragmento del diente contra el arco anterior del atlas, y el proceso y el atlas se mueven como una sola unidad. En ausencia de un ligamento competente, la médula cervical alta puede quedar comprimida entre el arco posterior aproximado del atlas y el diente del axis (fig. C4-14 A), con parálisis de los cuatro miembros (tetraplejía), o puede comprimirse la médula oblongada y producirse la muerte. Regla de los tercios de Steele: aproximadamente un tercio del anillo del atlas está ocupado por el diente del axis, un tercio por la médula espinal y el tercio restante por el espacio lleno de líquido y los tejidos que rodean a la médula (fig. C4-14 C y D). Ello explica por qué algunos individuos con desplazamiento anterior del atlas pueden hallarse relativamente asintomáticos, hasta que se produce una mayor amplitud de movimiento (más de un tercio del diámetro del anillo del atlas). A veces, la inflamación del área craneovertebral puede ablandar los ligamentos de las articulaciones craneovertebrales y ocasionar una luxación de las articulaciones atlanto- axiales. La movilización súbita de un paciente desde la cama a una silla, por ejemplo, puede producir un desplazamiento posterior del diente del axis y lesionar la médula espinal. Rotura de los ligamentos alares Los ligamentos alares son más débiles que el ligamento transverso del atlas. Por consiguiente, la flexión y la rotación combinadas de la cabeza pueden desgarrar uno o ambos ligamentos alares. La rotura de un ligamento alar aumenta en cerca de un 30 % la amplitud de movimientos del lado opuesto (Dvorak et al., 1988). Fracturas y luxaciones de las vértebras Aunque la estructura de la columna vertebral permite una amplia gama de movimientos, además de ofrecer soporte y protección, los movimientos violentos excesivos o súbitos, o los de un tipo no permitido en una determinada región, probablemente produzcan fracturas, luxaciones y fracturas-luxaciones de la columna vertebral. La flexión forzada súbita, como ocurre en los accidentes de automóvil o por un golpe violento en la nuca, suele producir una fractura por aplastamiento o compresión del cuerpo de una o más vértebras. Si el movimiento violento de la vértebra hacia delante se combina con compresión, la vértebra puede desplazarse anteriormente sobre la vértebra inferior (p. ej., luxación de C6 o C7) (v. cuadro azul «Luxación de las vértebras cervicales», p. 457). En este desplazamiento suele haber luxación y fractura de las caras articulares entre las dos vértebras y rotura de los ligamentos interespinosos. Las lesiones por flexión de la columna vertebral más graves se acompañan de lesiones irreparables de la médula espinal. FIGURA C4-14. Rotura del ligamento transverso del atlas. A) En esta vista lateral izquierda se observa que la subluxación de la articulación atlanto-axial media da lugar a una rotura del ligamento transverso. El atlas se desplaza, pero el diente del axis se halla fijo. B) Esta vista de una fractura del diente del axis muestra que este último y el atlas se desplazan conjuntamente como una sola unidad, debido a que el ligamento transverso mantiene el proceso adosado al arco anterior del atlas. C y D) Vista inferior con TC y esquema interpretativo; se muestra una articulación atlanto-axial media normal con la regla de los tercios de Steele.  La extensión brusca y forzada del cuello puede lesionar también la columna vertebral y la médula espinal. Los cabezazos o el bloqueo de la cara en el rugby pueden dar lugar a una lesión por hiperextensión del cuello (fig. C4-15 A). Esta violenta hiperextensión es más probable que lesione las partes posteriores de las vértebras, con fractura por aplastamiento o compresión de los arcos vertebrales y sus procesos. En las fracturas de las vértebras cervicales puede producirse un dolor irradiado a la nuca y la región escapular, debido a que los mismos ganglios sensitivos de los nervios espinales y segmentos medulares reciben impulsos dolorosos desde las vértebras y también desde los músculos del cuello. La hiperextensión grave del cuello (lesión por «latigazo») ocurre también en las colisiones por alcance por detrás en vehículos a motor (fig. C4-15 B), especialmente cuando el reposacabezas está demasiado bajo. En este tipo de lesiones por hiperextensión, el ligamento longitudinal anterior queda intensamente distendido y puede desgarrarse. También puede ocurrir una lesión por hiperflexión de la columna vertebral cuando la cabeza «rebota» después de la hiperextensión, golpeando contra el tórax. En estos casos puede producirse un «salto de las caras articulares» o un bloqueo de las vértebras cervicales (v. cuadro azul «Luxación de las vértebras cervicales», p. 457). En la hiperextensión grave de la cabeza sobre la parte superior del cuello, además de una posible espondilólisis cervical o fractura del ahorcado (v. cuadro azul «Fractura y luxación del axis», p. 459), puede producirse una rotura del ligamento longitudinal anterior y del anillo fibroso del disco C2-C3 adyacente. En esta lesión, el cráneo, C1 y la porción anterior de C2 (diente y cuerpo vertebral) se separan del resto del esqueleto axial (fig. C4-15 C), habitualmente con sección medular, y es raro que el individuo sobreviva. Los accidentes durante la práctica del rugby, zambullidas, caídas de caballo y choques de vehículos a motor causan la mayor parte de las fracturas de la región cervical de la columna vertebral. Los síntomas varían desde un vago dolorimiento hasta una pérdida progresiva de las funciones motoras y sensitivas. La transición desde la región torácica, relativamente rígida, a la región lumbar, mucho más móvil, ocurre bruscamente. Debido a ello, las vértebras T11 y especialmente T12 (que participa superiormente en los movimientos rotatorios, pero inferiormente sólo en los de flexión y extensión) son las vértebras no cervicales que se fracturan con más frecuencia. La luxación de las vértebras es rara en las regiones torácica y lumbar, a causa del encaje de los procesos articulares. Sin embargo, cuando se produce una espondilólisis, es decir, una fractura de la columna ósea que conecta los procesos articulares superior e inferior (la parte interarticular), deja de actuar el mecanismo de encaje (fig. C4-16 A a C) y puede producirse una luxación entre las vértebras adyacentes, conocida como espondilolistesis. En especial, el fallo o fractura de la parte interarticular de las láminas vertebrales de L5 (espondilólisis de L5) puede ocasionar una espondilolistesis del cuerpo vertebral L5 con respecto al sacro (vértebra S1), por la inclinación descendente de la articulación L5-S1 (fig. C4-16 D). La opinión mayoritaria es que la espondilólisis de L5, o la propensión a ella, probablemente es consecuencia de un fallo en la unión adecuada del centrum de L5 con los arcos neurales en la articulación neurocentral durante el curso del desarrollo (v. «Osificación de las vértebras», p. 453). La espondilolistesis de la articulación intervertebral L5-S1 puede presionar (aunque no necesariamente) los nervios espinales de la cola de caballo a su paso hacia la parte superior del sacro, y producir lumbalgia y ciatalgia. FIGURA C4-15. Lesiones por extensión de las vértebras cervicales. FIGURA C4-16. Espondilólisis y espondilolistesis. Traumatismos y patología de las articulaciones cigapofisarias Las articulaciones cigapofisarias tienen interés clínico por su proximidad a los forámenes intervertebrales, por los cuales surgen los nervios espinales del conducto vertebral. Cuando estas articulaciones se lesionan o desarrollan osteófitos (artrosis), a menudo se afectan dichos nervios (v. fig. C4-9 B). Ello ocasiona dolor a lo largo de los patrones de distribución de los dermatomas, y espasmo de los músculos derivados de los miotomas asociados. Un miotoma comprende todos los músculos o partes de músculos que reciben inervación de un nervio espinal. La desnervación de las articulaciones cigapofisarias lumbares es un procedimiento que se utiliza para el tratamiento de la dorsalgia originada en dichas articulaciones. En esta técnica se seccionan los nervios cerca de las articulaciones o se destruyen mediante rizólisis (del griego rhizo, raíz + lysis, disolución) percutánea por radiofrecuencia. La desnervación va dirigida a las ramas articulares de dos ramos posteriores adyacentes de los nervios espinales, pues cada articulación recibe inervación del nervio que sale a ese nivel y del nervio suprayacente (v. fig. 4-19). Dorsalgia (dolor de espalda) La dorsalgia en general, y la lumbalgia en particular, es un gran problema sanitario, en segundo lugar tras el resfriado común como motivo principal de consulta médica. En términos de los factores de salud que causan pérdidas de días de trabajo, la dorsalgia ocupa el segundo lugar después de la cefalea. Raras veces se describen las bases anatómicas del dolor, sobre todo de los nervios que intervienen inicialmente en la sensibilidad y la transmisión del dolor desde la columna vertebral. Cinco clases de estructuras reciben inervación en el dorso y pueden ser origen de dolor: • Estructuras fibroesqueléticas: periostio, ligamentos y anillos fibrosos de los discos intervertebrales. • Meninges: cubiertas de la médula espinal. • Articulaciones sinoviales: cápsulas de las articulaciones cigapofisarias. • Músculos: intrínsecos del dorso. • Tejido nervioso: nervios espinales o sus raíces que salen por los forámenes intervertebrales. De estas estructuras, las dos primeras están inervadas por los ramos meníngeos (recurrentes) de los nervios espinales, y las dos siguientes lo están por los ramos posteriores (ramos articulares y musculares). El dolor procedente del tejido nervioso, es decir, causado por compresión o irritación de los nervios espinales o de sus raíces, es típicamente un dolor referido, que se percibe como procedente del área cutánea o subcutánea (dermatoma) inervada por ese nervio (v. cuadro azul «Hernia del núcleo pulposo», p. 474), aunque puede acompañarse de un dolor localizado. El dolor relacionado con las meninges es relativamente raro y se expone más adelante en este capítulo; en general no se considera entre las causas de dolor de espalda. La lumbalgia (que se percibe como procedente del dorso) suele ser un dolor muscular, articular o fibroesquelético. El dolor muscular está relacionado normalmente con espasmos reflejos que producen isquemia, a menudo por defensa muscular (contracción en previsión del dolor). El dolor procedente de las articulaciones cigapofisarias suele asociarse con el envejecimiento (artrosis) o con enfermedad (artritis reumatoide) de las articulaciones. El dolor causado por fracturas y luxaciones vertebrales no se diferencia del que ocurre en otros huesos y articulaciones. El dolor agudo después de una fractura es principalmente perióstico, mientras que el dolor de las luxaciones es ligamentoso. El dolor agudo localizado por una hernia de disco intervertebral procede sin duda del anillo fibroso posterolateral afectado y de la presión sobre el ligamento longitudinal posterior. En todos estos últimos casos, el dolor es vehiculado inicialmente por los ramos meníngeos de los nervios espinales. Curvaturas anormales de la columna vertebral Para detectar una curvatura anormal de la columna vertebral, el sujeto debe permanecer de pie en posición anatómica. Se inspeccionará lateralmente el perfil de la columna vertebral (fig. C4-17 A a C), y luego desde atrás (fig. C4- 17 D). Con el sujeto doblado hacia delante por la cintura, se observará su capacidad para flexionarse directamente hacia delante, y si la espalda está nivelada después de asumir esta postura (fig. C4-17 E). Las curvaturas anormales en algunos individuos son el resultado de alteraciones del desarrollo; en otros, las curvaturas se deben a procesos patológicos. La osteopatía metabólica que ocurre con más frecuencia en los ancianos, especialmente en las mujeres, es la osteoporosis (atrofia del tejido óseo). La cifosis torácica excesiva (clínicamente abreviada como cifosis, aunque el término se aplica en realidad a la curvatura normal, y coloquialmente conocida como joroba), se caracteriza por un aumento anormal de la curvatura torácica; la columna vertebral se curva hacia atrás (fig. C4-17 B y F). Esta anomalía puede producirse a causa de erosión (por osteoporosis) de la parte anterior de una o más vértebras. La joroba de Dowager es un nombre coloquial para la cifosis torácica excesiva por osteoporosis en las mujeres ancianas, aunque este tipo de cifosis también ocurre en los hombres de edad avanzada (Swartz, 2009). La osteoporosis afecta especialmente a las trabéculas horizontales del hueso esponjoso de los cuerpos vertebrales (v. fig. 4-3). Las trabéculas verticales restantes, privadas de soporte, son menos capaces de resistir la compresión y sufren fracturas, a consecuencia de lo cual las vértebras torácicas se acortan y adoptan una forma de cuña (v. fig. C4-9 A). La erosión y el colapso progresivos de las vértebras origina también una disminución de la talla del sujeto. La cifosis excesiva incrementa el diámetro anteroposterior del tórax y reduce de forma significativa la capacidad dinámica pulmonar. La lordosis lumbar excesiva (clínicamente abreviada como lordosis, aunque asimismo este término designa en realidad la curvatura normal) se caracteriza por una inclinación anterior de la pelvis (la parte alta del sacro está flexionada o rotada anteroinferiormente), con una mayor extensión de las vértebras lumbares, lo que produce un aumento anormal de la lordosis lumbar (fig. C4-17 C). Esta anormal deformidad en extensión se asocia a menudo con una debilidad de la musculatura del tronco, en especial de los músculos anterolaterales del abdomen. Para compensar el desplazamiento del centro de gravedad normal, las mujeres desarrollan una lordosis lumbar durante las últimas fases del embarazo. Esta curvatura lordótica puede originar dolores de espalda, que desaparecen habitualmente poco después del parto. La obesidad en ambos sexos también puede producir una lordosis lumbar excesiva y lumbalgia por el mayor peso del contenido del abdomen por delante del centro de gravedad normal. La pérdida de peso y el ejercicio de los músculos anterolaterales del abdomen facilita la corrección de este tipo de lordosis excesiva. La escoliosis se caracteriza por una curvatura lateral anormal que se acompaña de rotación de las vértebras (fig. C4-17 D, E y G). Los procesos espinosos se orientan hacia la cavidad de la curvatura anormal, y cuando el individuo se dobla hacia delante, las costillas giran hacia atrás (protruyen) en el lado de la convexidad aumentada. Las deformidades de la columna vertebral, como la ausencia de desarrollo de la mitad de una vértebra (hemivértebra), son causa de escoliosis estructural. A veces, la escoliosis estructural se combina con una cifosis torácica excesiva (cifoescoliosis); en estos casos, el diámetro anteroposterior anormal restringe intensamente la expansión torácica y pulmonar (Swartz, 2009). En un 80 % de todas las escoliosis estructurales son idiopáticas, sin otros procesos asociados ni causas identificables. La escoliosis idiopática se desarrolla inicialmente en las niñas entre los 10 y 14 años, y en los niños entre los 12 y 15 años. Es más frecuente y grave en las niñas. FIGURA C4-17. Curvaturas anormales de la columna vertebral.  Los problemas extrínsecos a una columna vertebral estructuralmente normal, como la debilidad asimétrica de los músculos intrínsecos del dorso (escoliosis miopática), o una diferencia en la longitud de los miembros inferiores con ladeo compensador de la pelvis, pueden producir una escoliosis funcional. En bipedestación, una inclinación obvia hacia un lado puede ser un signo de escoliosis por hernia de un disco intervertebral. Se supone que la escoliosis por hábito se produciría por permanecer de pie o sentarse en una postura inadecuada. Cuando la escoliosis es totalmente postural, desaparece con la flexión máxima de la columna vertebral. Las escoliosis funcionales no persisten después de haber solucionado el problema que las originaba. MÚSCULOS DEL DORSO La mayor parte del peso corporal está situada por delante de la columna vertebral, especialmente en las personas obesas; por lo tanto, los numerosos y potentes músculos unidos a los procesos espinosos y transversos de las vértebras son necesarios para soportar y mover la columna. Existen dos grupos principales de músculos en el dorso. Los músculos extrínsecos del dorso son los músculos superficiales e intermedios que producen y controlan los movimientos de los miembros superiores y de la respiración, respectivamente. Los músculos intrínsecos (profundos) del dorso incluyen los que actúan específicamente sobre la columna vertebral, producen los movimientos de ésta y mantienen la postura. Músculos extrínsecos del dorso Lo s músculos extrínsecos superficiales del dorso (trapecio, dorsal ancho, elevador de la escápula y romboides) son músculos axio-apendiculares posteriores que conectan el esqueleto axial (columna vertebral) con el esqueleto apendicular superior (cintura escapular y húmero), y producen y controlan los movimientos de los miembros superiores (fig. 4-28 A; v. también tabla 6-4, p. 700). Aunque están localizados en la región del dorso, la mayor parte de estos músculos recibe su inervación de ramos anteriores de los nervios cervicales y actúan sobre el miembro superior. El trapecio recibe sus fibras motoras de un nervio craneal (NC XI). Los músculos extrínsecos intermedios del dorso (serrato posterior) son músculos delgados, designados habitualmente como músculos respiratorios superficiales, pero su función es más propioceptiva que motora (Vilensky et al., 2001). Se describen conjuntamente con los músculos de la pared torácica (v. cap. 1). El serrato posterior superior está situado al romboides, y el serrato posterior inferior lo está profundamente al dorsal ancho. Ambos serratos están inervados por los nervios intercostales: el superior, por los cuatro primeros, y el inferior por los cuatro últimos. Músculos intrínsecos del dorso Lo s músculos intrínsecos del dorso (músculos del dorso propiamente dichos, músculos profundos del dorso) están inervados por ramos posteriores de los nervios espinales y actúan para mantener la postura y controlar los movimientos de la columna vertebral (figs. 4-28 B y 4-29). Estos músculos, que se extienden desde la pelvis al cráneo, están encerrados por la fascia profunda que se une medialmente al ligamento nucal, a los vértices de los procesos espinosos de las vértebras, al ligamento supraespinoso y a la cresta media del sacro. La fascia se une lateralmente a los procesos transversos cervicales y lumbares, y a los ángulos de las costillas. Las porciones torácica y lumbar de la fascia profunda constituyen la fascia toracolumbar, que se extiende lateralmente desde los procesos espinosos y forma una delgada cubierta sobre los músculos intrínsecos del dorso en la región torácica, y una gruesa cubierta sobre los músculos en la región lumbar. Los músculos intrínsecos del dorso se distribuyen en capas superficial, intermedia y profunda, según su relación con la superficie. Puntos fundamentales COLUMNA VERTEBRAL Articulaciones de la columna vertebral. Las vértebras se unen mediante los discos intervertebrales y las articulaciones cigapofisarias para formar una columna semirrígida. El grosor relativo de los discos determina el grado de movilidad. La disposición de las articulaciones cigapofisarias controla el tipo de movimientos entre las vértebras adyacentes. El ligamento longitudinal anterior resiste frente a la hiperextensión; todos los demás lo hacen frente a los tipos de flexión. Las articulaciones atlanto-occipitales permiten el movimiento gestual afirmativo de la cabeza (cabeceo). Las articulaciones atlanto-axiales permiten el movimiento gestual negativo de la cabeza (rotatorio). Los ligamentos alares limitan la rotación.  Movimientos de la columna vertebral. Las regiones cervical y lumbar son las más móviles (y por consiguiente las más vulnerables a las lesiones). La flexión y la extensión ocurren principalmente en las regiones cervical y lumbar. La rotación ocurre en las regiones cervical y torácica. Curvaturas de la columna vertebral. Las curvaturas primarias (cifosis torácica y sacra) son propias del desarrollo; las curvaturas secundarias (lordosis cervical y lumbar) son adquiridas en relación con la postura erecta del ser humano. Las curvaturas proporcionan resistencia y flexibilidad al esqueleto axial para absorber los choques. Los músculos extensores del dorso y flexores abdominales proporcionan soporte dinámico para mantener las curvaturas. Vascularización de la columna vertebral. Las ramas espinales de las principales arterias cervicales y segmentarias irrigan la columna vertebral. Los plexos venosos vertebrales interno y externo recogen la sangre de las vértebras y drenan, a su vez, en las venas vertebrales del cuello y en las venas segmentarias del tronco. Nervios de la columna vertebral. Las articulaciones cigapofisarias están inervadas por ramos mediales de los ramos posteriores adyacentes; los ramos meníngeos (recurrentes) de los nervios espinales inervan la mayor parte del hueso (periostio), los discos intervertebrales y los ligamentos, así como las meninges (cubiertas) de la médula espinal. Estos dos (grupos de) nervios conducen todo el dolor localizado desde la columna vertebral. FIGURA 4-28. Músculos del dorso. A) Músculos extrínsecos superficiales. El trapecio se ha apartado a la izquierda para mostrar el nervio accesorio (NC XI), que cursa en la cara profunda del músculo, y los músculos elevador de la escápula y romboides. B) En este corte transversal de parte del dorso se muestra la localización de los músculos intrínsecos y las capas de fascia asociadas con ellos. FIGURA 4-29. Capas superficial e intermedia de los músculos intrínsecos del dorso: esplenio y erector de la columna. Los músculos esternocleidomastoideo y elevador de la escápula se han apartado para mostrar los músculos esplenio de la cabeza y esplenio cervical. A la derecha, se ha dejado in situ el músculo erector de la columna y se observan las tres columnas de este músculo de gran tamaño. A la izquierda, el músculo espinoso, el más delgado y medial de los componentes del erector de la columna, se presenta como músculo individual al separar los componentes longísimo e iliocostal del erector de la columna. A medida que ascienden las fibras, su dirección varía en los tres grupos principales de músculos: los músculos superficiales (esplenio) cursan en sentido medial a lateral; los músculos intermedios (erector de la columna) se dirigen en su mayoría verticalmente, y los músculos profundos (transversoespinosos) cursan principalmente en sentido lateral a medial (v. fig. 4-32). FIGURA 4-30. Capa superficial de los músculos intrínsecos del dorso (músculos esplenios). CAPA SUPERFICIAL Los músculos esplenios son gruesos y planos, están situados en las caras lateral y posterior del cuello, y cubren los músculos verticales de modo parecido a una venda, lo que explica su nombre (del latín, splenion, vendaje) (figs. 4-29 y 4-30). Los músculos esplenios se originan en la línea media y se extienden superolateralmente hasta las vértebras cervicales (esplenio cervical) y el cráneo (esplenio de la cabeza). Los músculos esplenios cubren y mantienen en su posición a los músculos profundos del cuello. En la figura 4-30 se ilustra la capa superficial de los músculos intrínsecos, y en la tabla 4-4 se aporta información sobre sus inserciones, inervación y acciones. CAPA INTERMEDIA Los músculos erectores de la columna, de gran tamaño, están situados en un «surco» a cada lado de la columna vertebral, entre los procesos espinosos centralmente y los ángulos de las costillas lateralmente (fig. 4-29). Los erectores de la columna son los principales extensores de la columna vertebral y se dividen en tres columnas: iliocostal (columna lateral), longísimo (columna intermedia) y espinoso (columna medial). Cada columna está dividida regionalmente en tres partes, según sus inserciones superiores (p. ej., iliocostal lumbar, iliocostal torácico e iliocostal cervical). El origen común de las tres columnas del erector se produce a través de un amplio tendón que se inserta inferiormente en la parte posterior de la cresta ilíaca, en la cara posterior del sacro, en los ligamentos sacroilíacos y en los procesos espinosos lumbares inferiores. Los erectores de la columna se designan a menudo como «músculos largos» del dorso. En general, son músculos dinámicos (que producen movimientos) y actúan en ambos lados para extender y flexionar el tronco. En la figura 4-31 se ilustra aisladamente la capa intermedia de los músculos intrínsecos, y en la tabla 4-5 se aporta información sobre sus inserciones, inervación y acciones. CAPA PROFUNDA Profundamente al erector de la columna se dispone de forma oblicua un grupo de músculos mucho más cortos, el grupo de músculos transversoespinosos: semiespinosos, multífidos y rotadores. Estos músculos se originan a partir de los procesos transversos de las vértebras y pasan a los procesos espinosos de las vértebras más superiores. Ocupan el «canal» entre los procesos transversos y espinosos, y se insertan en ellos, en las láminas entre ambas y en los ligamentos que las unen (fig. 4- 32). El semiespinoso es el miembro superficial del grupo. Como su nombre indica, se origina aproximadamente a partir de la mitad de la columna vertebral. El semiespinoso se divide en tres partes, de acuerdo con sus inserciones superiores (tabla 4-6): semiespinoso de la cabeza, semiespinoso torácico y semiespinoso cervical. El semiespinoso de la cabeza produce el abultamiento longitudinal de la nuca, cerca del plano medio (fig. 4-33 A). FIGURA 4-31. Capa intermedia de los músculos intrínsecos del dorso (músculos erectores de la columna).  FIGURA 4-32. Capa profunda de los músculos intrínsecos del dorso (músculos transversoespinosos). El músculo multífido es la capa media del grupo; está compuesto por cortos haces musculares triangulares, más gruesos en la región lumbar (fig. 4-33 B). Los músculos rotadores constituyen la más profunda de las tres capas de los músculos transversoespinosos y están más desarrollados en la región torácica. El grupo transversoespinoso de la capa profunda de los músculos intrínsecos del dorso se ilustra por separado en la figura 4-33, y los detalles sobre sus inserciones, inervación y acciones se exponen en la tabla 4-6. L o s interespinosos, intertransversos y elevadores de las costillas son músculos profundos dorsales menores, relativamente escasos en la región torácica. Los músculos interespinosos e intertransversos conectan los procesos espinosos y transversos, respectivamente. Los elevadores de las costillas representan los músculos intertransversos posteriores del cuello. En la tabla 4-6 se detallan las inserciones, la inervación y las acciones de los músculos menores de la capa profunda de músculos intrínsecos. PRINCIPALES MÚSCULOS QUE MOVILIZAN LAS ARTICULACIONES INTERVERTEBRALES Los principales músculos que producen movimientos de las articulaciones intervertebrales cervicales, torácicas y lumbares se ilustran en las figuras 4-34 y 4-35, y los detalles se resumen en las tablas 4-7 y 4-8. Muchos de los músculos que actúan sobre las vértebras cervicales se exponen con más detalle en el capítulo 8 (Cuello). Los músculos del dorso son relativamente inactivos en la bipedestación cómoda, pero (especialmente la capa profunda más corta de los músculos intrínsecos) actúan como músculos posturales estáticos (fijadores o estabilizadores) de la columna vertebral, manteniendo la tensión y la estabilidad necesarias para la postura erecta. En la tabla 4-8 nótese que en todos los movimientos de las articulaciones intervertebrales (es decir, todos los de la columna vertebral), excepto la extensión pura, interviene total o parcialmente la contracción concéntrica de los músculos abdominales. Sin embargo, recuérdese que en éstos, como en todos los movimientos, la contracción excéntrica (relajación controlada) de los músculos antagonistas tiene una importancia crucial para que el movimiento sea suave y controlado (v. «Tejido y sistema musculares» en «Introducción», p. 29). Por lo tanto, es la interacción de los músculos anteriores (abdominales) y posteriores (dorsales), así como los pares contralaterales de cada uno, lo que proporciona estabilidad y produce los movimientos del esqueleto axial, de un modo muy semejante a como sus tirantes soportan un mástil. A menudo la sobrecarga crónica del dorso (como la producida por una excesiva lordosis lumbar; v. C4-17 C) es consecuencia de un desequilibrio de este soporte (falta de tono de los músculos abdominales en el caso de la lordosis). Para recuperar el equilibrio puede ser necesario realizar ejercicios o eliminar el peso excesivo y distribuido de modo desigual. FIGURA 4-33. Capa profunda de los músculos intrínsecos del dorso. A) El grupo muscular transversoespinoso se halla profundamente con respecto al erector de la columna (v. D). La corta costilla lumbar se articula con el proceso transverso de la vértebra L1. Esta variante común no suele ocasionar problemas; no obstante, si se desconoce esta posibilidad, puede efectuarse un diagnóstico erróneo de fractura del proceso transverso. B) En la disección más profunda se muestran los rotadores. Los músculos elevadores de las costillas representan los músculos intertransversos posteriores en la región torácica. Los músculos pequeños generalmente tienen una densidad más alta de husos musculares (sensores de la propiocepción interdigitados con las fibras musculares) que los músculos grandes. Se asumió que las mayores concentraciones de husos ocurren porque los músculos pequeños producen los movimientos más precisos, como los finos movimientos posturales o la manipulación, y por lo tanto requieren más retroestimulación propioceptiva. Los movimientos descritos por los músculos pequeños se deducen de la localización de sus inserciones y de la dirección de las fibras musculares, así como de la determinación electromiográfica de su actividad al realizar movimientos. Sin embargo, músculos como los rotadores son tan pequeños y están colocados en una posición cuyas ventajas mecánicas son tan relativamente escasas, que su capacidad para producir los movimientos descritos es algo cuestionable. Además, los músculos pequeños a menudo son superfluos para otros músculos grandes que son mecánicamente superiores. Por lo tanto, se ha propuesto (Buxton y Peck, 1989) que en las parejas de músculos grandepequeño, estos últimos funcionan más bien como «monitores cinesiológicos» (órganos de propiocepción), y que los músculos grandes son los que producen el movimiento.  FIGURA 4-34. Principales músculos que movilizan las articulaciones intervertebrales cervicales. FIGURA 4-35. Principales músculos que producen movimientos de las articulaciones intervertebrales torácicas y lumbares. Anatomía de superficie de los músculos del dorso E l surco medio posterior cubre los vértices de los procesos espinosos de las vértebras (fig. 4-36). Este surco continúa superiormente con el surco nucal en el cuello y es más profundo en las regiones torácica baja y lumbar alta. Los músculos erectores de la columna producen abultamientos verticales a cada lado del surco medio posterior. En la región lumbar son fácilmente palpables; su borde lateral coincide con los ángulos costales y viene indicado por unos surcos superficiales en la piel. Con el individuo en bipedestación, los procesos espinosos lumbares pueden quedar señalados por depresiones en la piel. Estos procesos suelen hacerse visibles al flexionar la columna vertebral (v. figs. 4-8 A y 4-11 A y C). El surco medio finaliza en el área triangular aplanada que cubre el sacro y queda reemplazado inferiormente por la hendidura interglútea. Al elevar los miembros superiores, las escápulas se desplazan lateralmente sobre la pared torácica y se visualizan los músculos romboides y redondo mayor. Los músculos superficiales trapecio y dorsal ancho conectan los miembros superiores con la columna vertebral y son claramente visibles (fig. 4-36). Músculos suboccipitales y profundos del cuello A menudo representada erróneamente como una zona superficial, la región suboccipital es un «compartimento» muscular situado profundamente en la zona posterosuperior cervical, por debajo de los músculos trapecio, esternocleidomastoideo, esplenio y semiespinoso. Es un espacio piramidal situado inferior a la protuberancia occipital externa e incluye las caras posteriores de las vértebras C1 y C2 (fig. 4-37). Los cuatro pequeños músculos de la región suboccipital están situados profundamente (anteriores) con respecto a los músculos semiespinosos de la cabeza. Se componen de dos rectos posteriores de la cabeza (mayor y menor) y dos oblicuos. Los cuatro músculos están inervados por el ramo posterior de C1, el nervio suboccipital. El nervio surge en el punto donde la arteria vertebral cursa profundamente entre el hueso occipital y el atlas (vértebra C1), en el triángulo suboccipital. Los detalles sobre los límites y el contenido de este triángulo y las inserciones de los músculos suboccipitales se ilustran en la figura 4-37 y se describen en la tabla 4-9. Nótese que el músculo oblicuo menor de la cabeza es el único músculo «de la cabeza» que carece de inserciones en el cráneo. Estos músculos son sobre todo posturales, pero típicamente se describen acciones para cada uno de ellos en cuanto a los movimientos que producen en la cabeza. FIGURA 4-36. Anatomía de superficie de los músculos del dorso.  FIGURA 4-37. Músculos suboccipitales y triángulo suboccipital. Los músculos suboccipitales actúan directa o indirectamente sobre la cabeza (lo que explica la inclusión de «de la cabeza» en sus nombres) al extenderla sobre la vértebra C1 y rotarla sobre las vértebras C1 y C2. Sin embargo, recuérdese la discusión sobre el miembro pequeño de la pareja de músculos pequeño-grande, en la cual funciona como monitor cinesiológico para la sensibilidad propioceptiva (p. 489). Los principales músculos que producen movimientos de las articulaciones craneovertebrales se resumen en las tablas 4-10 y 4-11, y los nervios de la región cervical posterior, incluidos los de la región/triángulos suboccipitales, se ilustran en la figura 4-38 y se resumen en la tabla 4-12.  FIGURA 4-38. Nervios de la región cervical posterior, incluidos los de la región/triángulos suboccipitales. MÚSCULOS DEL DORSO Distensiones y espasmos  El calentamiento y el estiramiento adecuados y los ejercicios para aumentar el tono de los «músculos centrales» (músculos de la pared anterolateral del abdomen, especialmente el transverso del abdomen, que desempeñan un papel en la estabilización lumbar) ayudan a evitar muchos casos de distensiones y esguinces, causas comunes de lumbalgia. El esguince dorsal (de la espalda) es una lesión que afecta sólo al tejido ligamentoso o a su inserción ósea, sin luxación ni fractura. Se produce por contracciones excesivamente potentes en relación con movimientos de la columna vertebral, como la extensión o la rotación intensas. La distensión dorsal (de la espalda) es una lesión común en los deportistas; se produce por una contracción muscular muy fuerte. En la distensión se produce un cierto grado de estiramiento o desgarro microscópico de las fibras musculares. Los músculos habitualmente afectados son los que producen movimientos de las articulaciones intervertebrales lumbares, en especial el erector de la columna. Si el peso no se equilibra de forma adecuada sobre la columna vertebral, se ejerce distensión en los músculos. Al utilizar el dorso como palanca cuando se levantan pesos, se impone una enorme tensión sobre la columna vertebral y sus músculos y ligamentos. Estas tensiones pueden minimizarse si el levantador se pone en cuclillas, mantiene el dorso lo más recto posible y utiliza los músculos de las nalgas y de los miembros inferiores para ayudar al levantamiento. Como mecanismo de protección, los músculos del dorso presentan un espasmo tras una lesión o en respuesta a la inflamación (p. ej., de los ligamentos). Un espasmo es una contracción súbita e involuntaria de uno o más grupos musculares. Los espasmos se acompañan de calambres, dolor e interferencia en la función, con movimientos involuntarios y distorsión. Disminución del riego sanguíneo del tronco del encéfalo El curso serpenteante de las arterias vertebrales a través de los forámenes transversos de los procesos transversos cervicales y de los triángulos suboccipitales adquiere importancia clínica cuando disminuye el flujo sanguíneo por ellas, como ocurre en la arterioesclerosis (endurecimiento de las arterias). En estas circunstancias, el giro prolongado de la cabeza, como al hacer marcha atrás en un automóvil, puede producir aturdimiento, mareo y otros síntomas por interferencia en el flujo sanguíneo del tronco del encéfalo. Puntos fundamentales MÚSCULOS DEL DORSO Los músculos extrínsecos superficiales del dorso son músculos axioapendiculares que ejercen función sobre los miembros superiores. Excepto el trapecio, inervado por el NC XI, los músculos extrínsecos del dorso están inervados por los ramos anteriores de los nervios espinales. Los músculos intrínsecos profundos del dorso conectan elementos del esqueleto axial, están inervados principalmente por ramos posteriores de los nervios espinales y se hallan dispuestos en tres capas: superficial (músculos esplenios), intermedia (erector de la columna) y profunda (músculos transversoespinosos). Los músculos intrínsecos posibilitan sobre todo la extensión, aportan la sensibilidad propioceptiva para la postura y actúan sinérgicamente con los músculos de la pared anterolateral del abdomen para estabilizar y movilizar el tronco. Los músculos suboccipitales se extienden entre las vértebras C1 (atlas) y C2 (axis) y el hueso occipital, y producen movimientos en las articulaciones craneovertebrales y/o aportan información propioceptiva. CONTENIDO DEL CONDUCTO VERTEBRAL La médula espinal, las raíces de los nervios espinales y las meninges espinales y las estructuras vasculonerviosas que las sirven se hallan dentro del conducto vertebral (v. fig. 4-27). Médula espinal La médula espinal es el principal centro reflejo y vía de conducción entre el cuerpo y el encéfalo. Esta estrucutura cilíndrica, ligeramente aplanada anteroposteriormente, está protegida por las vértebras, sus ligamentos y músculos asociados, las meninges espinales y el LCR.  La médula espinal comienza como prolongación de la médula oblongada, o parte caudal del tronco del encéfalo (v. figs. 7- 37, p. 879). En el adulto, la médula espinal tiene una longitud de 42-45 cm y se extiende desde el foramen magno del hueso occipital hasta las vértebras L1 o L2 (fig. 4-39). Sin embargo, su extremo inferior, que se adelgaza progresivamente, el cono medular, puede finalizar a un nivel alto, incluso en T12, o bajo, en L3. Así pues, la médula espinal ocupa sólo los dos tercios superiores del conducto vertebral. La médula espinal presenta dos abultamientos (intumescencias) relacionados con la inervación de los miembros. La intumescencia cervical se extiende desde el segmento medular C4 hasta T1, y la mayor parte de los ramos anteriores de los nervios espinales que emergen a estos niveles constituyen el plexo nervioso braquial que inerva el miembro superior. La intumescencia lumbosacra (lumbar) se extiende desde el segmento medular T11 hasta S1; por debajo de este nivel, la médula se va adelgazando y constituye el cono medular. Los ramos anteriores de los nervios espinales que surgen a partir de este abultamiento componen los plexos nerviosos lumbar y sacro, que inervan el miembro inferior. Raíces de los nervios espinales La formación y la composición de los nervios espinales y de las raíces nerviosas se expone en Introducción (p. 50). Se recomienda al lector que consulte esta información si no lo ha hecho anteriormente. La porción de médula espinal de donde emergen los filetes radiculares y las raíces que forman un par bilateral de nervios espinales constituye un segmento de la médula espinal que se corresponde con los nervios espinales que surgen de él. Para designar los nervios espinales cervicales (excepto C8) se emplea la misma numeración que para las vértebras que forman el borde inferior de los forámenes intervertebrales a través de los cuales salen los nervios del conducto vertebral. Los nervios espinales más inferiores (T1 a Co1) llevan la misma designación numérica que las vértebras que forman el borde superior del foramen de salida (tabla 4-13). Los primeros nervios cervicales carecen de raíces posteriores en el 50 % de las personas, y el nervio coccígeo puede estar ausente. FIGURA 4-39. Columna vertebral, médula espinal, ganglios sensitivos de los nervios espinales y nervios espinales. Vistas lateral y anterior que muestran la relación de los segmentos de la médula espinal (numerados) con los nervios espinales en la columna vertebral del adulto.  En el embrión, la médula espinal ocupa toda la longitud del conducto vertebral (v. fig. 4-23); por lo tanto, los segmentos de la médula espinal están situados aproximadamente en el nivel vertebral del mismo número, y los nervios espinales se dirigen lateralmente para salir por el foramen intervertebral correspondiente. Hacia el final del período embrionario (8.a semana) ha desaparecido la prominencia caudal en forma de cola, y el número de vértebras coccígeas se reduce desde seis a cuatro segmentos. La médula espinal se atrofia en el conducto vertebral del cóccix. Durante el período fetal, la columna vertebral crece más rápidamente que la médula espinal; a consecuencia de ello, la médula «asciende» con respecto al conducto vertebral. Al nacer, la punta del cono medular se halla a nivel de L4-L5. Por lo tanto, en la vida posnatal, la médula espinal es más corta que la columna vertebral y se produce una oblicuidad progresiva de las raíces de los nervios espinales (figs. 4-39 y 4-40). Debido a que la distancia entre el origen de las raíces de un nervio desde que emergen de la médula espinal hasta que el nervio sale de la columna vertebral va aumentando al acercarse al extremo inferior de la columna vertebral, la longitud de las raíces nerviosas también aumenta progresivamente. Por lo tanto, las raíces de los nervios lumbares y sacros son las más largas, pues se extienden mucho más allá del final de la médula espinal en el adulto, aproximadamente a nivel de L2, para alcanzar los forámenes intervertebrales lumbares, sacros y coccígeo. El amplio haz de raíces nerviosas espinales que surgen de la intumescencia lumbosacra y el cono medular, y que discurren dentro de la cisterna lumbar del LCR por debajo del final de la médula espinal, se asemejan a una cola de caballo y reciben esta denominación. A partir de la punta del cono medular, el filum terminal desciende entre las raíces de los nervios espinales en la cola de caballo. El filum terminal es el vestigio remanente de la parte caudal de la médula espinal que estaba en la prominencia caudal a modo de cola del embrión. Su extremo proximal (porción pial del filum terminal, o filum terminal interno) consta de vestigios de tejido neural, tejido conectivo y neuroglia, revestidos por la piamadre. El filum terminal perfora el extremo inferior del saco dural, incorpora una capa de duramadre y continúa a través del hiato del sacro como porción dural del filum terminal (o filum terminal externo, conocido también como ligamento coccígeo), para insertarse en el dorso del cóccix. El filum terminal es un elemento de fijación del extremo inferior de la médula espinal y las meninges espinales (fig. 4-44). Meninges espinales y líquido cefalorraquídeo Colectivamente, la duramadre espinal, la aracnoides y la piamadre que rodean la médula espinal constituyen las meninges espinales (figs. 4-41 y 4-42; tabla 4-14). Estas membranas rodean, sostienen y protegen la médula espinal y las raíces nerviosas espinales, incluidas las de la cola de caballo, y contienen el LCR, donde están suspendidas estas estructuras. DURAMADRE ESPINAL La duramadre espinal, compuesta principalmente por tejido fibroso resistente y algo de tejido elástico, es la cubierta más externa de la médula espinal. La duramadre espinal está separada del periostio óseo y de los ligamentos que forman las paredes del conducto vertebral por el espacio epidural. Este espacio se halla ocupado por el plexo venoso vertebral interno, incluido en una matriz adiposa (grasa epidural). El espacio epidural discurre a lo largo del conducto vertebral; termina superiormente en el foramen magno; lateralmente, en los forámenes intervertebrales, donde la duramadre espinal se adhiere al periostio que rodea cada abertura; e inferiormente, donde el hiato del sacro queda sellado por el ligamento sacrococcígeo. La duramadre espinal forma el saco dural espinal, una larga vaina tubular dentro del conducto vertebral (figs. 4-39 y 4-40). Este saco se adhiere al borde del foramen magno del cráneo, donde continúa con la duramadre craneal. El saco está fijado inferiormente al cóccix por el filum terminal. El saco dural es evaginado por cada par de raíces posterior y anterior a medida que se extienden lateralmente hacia su salida del conducto vertebral (fig. 4-43). Así pues, extensiones laterales de la duramadre espinal, que se adelgazan progresivamente, rodean cada par de raíces nerviosas posterior y anterior a modo de vainas radiculares durales, o manguitos (figs. 4-41 y 4-44). Distalmente a los ganglios sensitivos de los nervios espinales, estas vainas se mezclan con el epineuro (capa externa de tejido conectivo que cubre los nervios espinales) que se adhiere al periostio de revestimiento de los forámenes intervertebrales. FIGURA 4-40. Médula espinal in situ. Se han retirado los arcos vertebrales y la cara posterior del sacro para exponer la médula espinal en el conducto vertebral. También se ha abierto el saco dural espinal para poner de manifiesto la médula espinal y las raíces nerviosas posteriores, así como la terminación de la médula espinal entre las vértebras L1 y L2, y la terminación del saco dural espinal en el segmento S2. FIGURA 4-41. Médula espinal, nervios espinales y meninges espinales. Tres membranas (las meninges espinales) recubren la médula espinal: duramadre, aracnoides y piamadre. Cuando las raíces de los nervios espinales se extienden hacia los forámenes intervertebrales, quedan rodeadas por una vaina (manguito) radicular dural, que continúa distalmente con el epineuro del nervio espinal. Inervación de la duramadre. La duramadre recibe fibras nerviosas de los nervios meníngeos (recurrentes) (v. fig. 4-27). No se conoce bien la función de estas fibras aferentes y simpáticas, aunque se cree que intervienen en el dolor referido característico de los trastornos espinales y se irritan cuando hay inflamación meníngea (meningitis). ARACNOIDES ESPINAL La aracnoides espinal es una delicada membrana avascular compuesta por tejido fibroso y elástico que tapiza el saco dural espinal y sus vainas radiculares durales. Engloba el espacio subaracnoideo, lleno de LCR, que contiene la médula espinal, las raíces de los nervios espinales y los ganglios sensitivos de los nervios espinales (figs. 4-41 a 4-43). FIGURA 4-42. Sección transversal de la médula espinal in situ para exponer las meninges y los espacios asociados. La aracnoides espinal no está unida a la duramadre espinal, pero se mantiene contra su superficie interna por la presión del LCR. En una punción lumbar, la aguja atraviesa la duramadre y la aracnoides espinales simultáneamente. Su aposición constituye la interfase duramadre-aracnoides (fig. 4-42), a menudo denominada erróneamente «espacio subdural». No existe ningún espacio real natural en este lugar, sino que se trata más bien de una débil capa celular (Haines, 2006). La hemorragia en esta capa crea un espacio patológico en la unión duramadrearacnoides, donde se forma un hematoma subdural. En el cadáver, por la ausencia de LCR, la aracnoides espinal se despega de la superficie interna de la duramadre y yace laxamente sobre la médula espinal. La aracnoides espinal está separada de la piamadre, sobre la superficie de la médula espinal, por el espacio subaracnoideo que contiene LCR. Delicadas hebras de tejido conectivo, o trabéculas aracnoideas, cruzan el espacio subaracnoideo y conectan la aracnoides y la piamadre espinales. FIGURA 4-43. Médula espinal dentro de sus meninges. La duramadre y la aracnoides se han separado y fijado en posición plana para exponer la médula espinal y los ligamentos dentados entre las raíces de los nervios espinales posteriores y anteriores. PIAMADRE ESPINAL La piamadre espinal, o membrana más interna que cubre la médula espinal, es delgada y transparente, y sigue estrechamente todos los elementos superficiales de la médula espinal (Haines, 2006). La pía espinal cubre también directamente las raíces de los nervios espinales y los vasos sanguíneos espinales. Por debajo del cono medular, la piamadre espinal continúa en forma de filum terminal (v. fig. 4-39). La médula espinal está suspendida en el saco dural por el filum terminal y los ligamentos dentados derecho e izquierdo, que discurren longitudinalmente a cada lado de la médula espinal (figs. 4-43 a 4-45). Los ligamentos dentados constan de una lámina fibrosa de piamadre que se extiende a mitad de camino entre las raíces nerviosas anterior y posterior, desde las superficies laterales de la médula espinal. Sus 20 a 22 procesos, a modo de dientes de sierra, se unen a la superficie interna del saco dural tapizado por la aracnoides. El proceso más superior de los ligamentos dentados derecho e izquierdo se fija en la duramadre craneal justo por encima del foramen magno; el inferior se extiende a partir del cono medular y pasa entre las raíces nerviosas de T12 y L1. ESPACIO SUBARACNOIDEO E l espacio subaracnoideo, localizado entre la aracnoides y la piamadre, está lleno de LCR (figs. 4-41 a 4-43). El agrandamiento del espacio subaracnoideo en el saco dural por debajo del cono medular, que contiene LCR y la cola de caballo, es la cisterna lumbar (v. figs. 4-39 y 4-40). Se extiende desde la vértebra L2 hasta el segundo segmento del sacro. Las vainas radiculares durales, que engloban las raíces de los nervios espinales en extensiones del espacio subaracnoideo, protruyen desde los lados de la cisterna lumbar (fig. 4-44 A y B). Vascularización de la médula espinal y de las raíces de los nervios espinales ARTERIAS DE LA MÉDULA ESPINAL Y DE LAS RAÍCES NERVIOSAS Las arterias que irrigan la médula espinal son ramas de las arterias vertebrales, cervicales ascendentes, cervicales profundas, intercostales, lumbares y sacras laterales (figs. 4-46 y 4-47). Tres arterias longitudinales irrigan la médula espinal: una arteria espinal anterior y dos arterias espinales posteriores. Estas arterias discurren longitudinalmente desde la médula oblongada del tronco del encéfalo hasta el cono medular de la médula espinal. FIGURA 4-44. Extremo inferior del saco dural espinal. A) Se ha realizado una laminectomía (es decir, se han extirpado los arcos vertebrales de las vértebras lumbares y sacras) para mostrar el extremo inferior del saco dural, el cual engloba la cisterna lumbar que contiene LCR y la cola de caballo. Los ganglios sensitivos de los nervios espinales lumbares están situados dentro de los forámenes intervertebrales, pero los ganglios sensitivos de los nervios espinales sacros (S1-S5) se hallan en el conducto sacro. En la región lumbar, los nervios que salen de los forámenes intervertebrales discurren por encima de los discos intervertebrales a ese nivel; por lo tanto, la hernia del núcleo pulposo tiende a presionar sobre los nervios que se dirigen a niveles inferiores. B) Mielografía de la región lumbar. Se inyectó el medio de contraste en la cisterna lumbar. Las proyecciones laterales indican las extensiones del espacio subaracnoideo al interior de las vainas radiculares durales, en torno a las raíces de los nervios espinales. FIGURA 4-45. Médula espinal, filetes radiculares y raíces nerviosas anteriores y posteriores, ganglios sensitivos de nervios espinales, nervios espinales y meninges. La arteria espinal anterior, formada por la unión de ramas de las arterias vertebrales, discurre inferiormente en la fisura media anterior. Las arterias surcales se originan de la arteria espinal anterior y penetran en la médula espinal a través de esta fisura (fig. 4-47 B). Las arterias surcales irrigan aproximadamente dos tercios del área transversal de la médula espinal (Standring, 2008). Cada arteria espinal posterior es una rama de la arteria vertebral o de la arteria cerebelosa inferior posterior (figs. 4-46 B y 4-47). Las arterias espinales posteriores forman habitualmente conductos anastomóticos en la piamadre. Por sí solas, las arterias espinales anterior y posterior pueden irrigar sólo la corta parte superior de la médula espinal. La circulación a gran parte de la médula espinal depende de las arterias medulares segmentarias y radiculares que discurren a lo largo de las raíces de los nervios espinales. Las arterias medulares segmentarias anterior y posterior derivan de las ramas espinales de las arterias cervicales ascendentes, cervicales profundas, vertebrales, intercostales posteriores y lumbares. Las arterias medulares segmentarias se observan principalmente en asociación con las intumescencias cervical y lumbosacra, donde es mayor la necesidad de un buen aporte sanguíneo. Penetran en el conducto vertebral a través de los forámenes intervertebrales. FIGURA 4-46. Irrigación arterial de la médula espinal. A y B) Tres arterias longitudinales irrigan la médula espinal: una arteria espinal anterior y dos arterias espinales posteriores. Las arterias radiculares se muestran sólo en los niveles cervical y torácico, pero también están presentes en los niveles lumbar y sacro. FIGURA 4-47. Irrigación arterial y drenaje venoso de la médula espinal y de las raíces de los nervios espinales. A) Las venas que drenan la médula espinal, así como los plexos venosos vertebrales internos, desembocan en las venas intervertebrales, que a su vez drenan en las venas segmentarias. B) La irrigación arterial de la médula espinal se realiza mediante tres arterias longitudinales: una anterior, situada en posición anteromedial y dos posterolaterales. Estos vasos quedan reforzados por ramas medulares procedentes de las arterias segmentarias. Las arterias surcales son pequeñas ramas de la arteria espinal anterior que discurren por la fisura media anterior. L a gran arteria medular segmentaria (de Adamkiewicz), situada en el lado izquierdo en cerca del 65 % de los individuos, refuerza la circulación en dos tercios de la médula espinal, incluida la intumescencia lumbosacra (v. figs. 4-39 y 4-46 A). La gran arteria, mucho mayor que el resto de las arterias medulares segmentarias, se origina habitualmente a partir de la rama espinal de una arteria intercostal inferior o lumbar superior, y penetra en el conducto vertebral a través del foramen intervertebral a nivel torácico inferior o lumbar superior. Las raíces anterior y posterior de los nervios espinales y sus cubiertas reciben irrigación de las arterias radiculares posterior y anterior, que discurren a lo largo de dichas raíces (figuras 4-46 y 4-47). Las arterias radiculares no llegan a las arterias espinales, anterior o posteriores. Las arterias medulares segmentarias reemplazan a las arterias radiculares en los niveles irregulares en que están presentes. La mayoría de las arterias radiculares son pequeñas y sólo irrigan las raíces nerviosas; sin embargo, algunas pueden contribuir a la irrigación de partes superficiales de la sustancia gris en los cuernos posterior y anterior de la médula espinal. VENAS DE LA MÉDULA ESPINAL En general, las venas de la médula espinal presentan una distribución similar a la de las arterias espinales. Suele haber tres venas espinales anteriores y tres posteriores (fig. 4-47 A). Las venas espinales están dispuestas longitudinalmente, comunican libremente entre sí y drenan en hasta 12 venas medulares anteriores y posteriores y venas radiculares. Las venas de la médula espinal se unen a los plexos venosos vertebrales internos (epidurales) en el espacio epidural (v. fig. 4-27). Los plexos venosos vertebrales internos pasan superiormente a través del foramen magno para comunicarse con los senos durales y las venas vertebrales en el cráneo. Los plexos vertebrales internos comunican asimismo con los plexos venosos vertebrales externos sobre la superficie externa de las vértebras. CONTENIDO DEL CONDUCTO VERTEBRAL Compresión de las raíces de los nervios espinales lumbares Los nervios espinales lumbares van aumentando de tamaño desde los niveles superiores a los inferiores, mientras que ocurre lo contrario con el diámetro de los forámenes intervertebrales. Por lo tanto, las raíces del nervio espinal L5 son las más gruesas, y los forámenes correspondientes son los más estrechos. Ello aumenta las probabilidades de que estas raíces queden comprimidas si se forman osteófitos (espolones óseos) (v. fig. C4-9 B) o se produce una hernia de un disco intervertebral. Mielografía La mielografía es un estudio radiológico que emplea una sustancia de contraste para visualizar la médula espinal y las raíces de los nervios espinales (v. fig. 4-44 B). En este procedimiento se extrae LCR por punción lumbar y se sustituye por un medio de contraste que se inyecta en el espacio subaracnoideo espinal. Con esta técnica se observa la extensión del espacio subaracnoideo y sus prolongaciones en torno a las raíces de los nervios espinales dentro de las vainas radiculares durales. La RM de alta resolución ha suplantado en gran parte a la mielografía. Desarrollo de las meninges y del espacio subaracnoideo En conjunto, la aracnoides y la piamadre componen las leptomeninges (del griego, membranas delgadas). Se desarrollan como una capa única a partir del mesénquima que rodea a la médula espinal embrionaria. Dentro de esta capa se forman espacios llenos de líquido que se unen para constituir el espacio subaracnoideo (Moore et al., 2012). El origen de la pía y la aracnoides a partir de una sola membrana se demuestra por la existencia de numerosas trabéculas que transcurren entre ambas (v. fig. 4-42). En el adulto, la aracnoides es lo bastante gruesa como para manipularse con pinzas. La delicada piamadre confiere un aspecto brillante a la superficie de la médula espinal, pero apenas puede apreciarse a simple vista como una capa diferenciada. Punción lumbar La punción lumbar (espinal) con extracción de LCR de la cisterna lumbar es una importante prueba diagnóstica para valorar diversos trastornos del SNC. La meningitis y otros trastornos del SNC pueden alterar las células del LCR o modificar la concentración de sus constituyentes químicos. El examen del LCR puede determinar también la presencia de sangre. FIGURA C4-18. Punción lumbar espinal. La punción lumbar se realiza con el paciente en decúbito lateral, con el dorso y las caderas flexionados (posición rodillas-tórax, fig. C4-18). La flexión de la columna vertebral facilita la inserción de la aguja al separar las láminas vertebrales y los procesos espinosos, estirando los ligamentos amarillos. Después de anestesiar la piel que cubre las vértebras lumbares inferiores se utiliza una aguja de punción lumbar, provista de un fiador, que se inserta en la línea media entre los procesos espinosos de las vértebras L3 y L4 (o L4 y L5). Recuérdese que un plano que atraviesa los puntos más elevados de las crestas ilíacas—plano supracrestal—suele pasar a través del proceso espinoso de L4. A estos niveles no hay riesgo de lesionar la médula espinal. Después de introducir la aguja 4-6 cm en el adulto (más en los individuos obesos), se nota un chasquido producido al atravesar el ligamento amarillo, luego se puncionan la duramadre y la aracnoides y se penetra en la cisterna lumbar. Al retirar el fiador, el LCR sale a un ritmo de aproximadamente una gota por segundo. Si la presión subaracnoidea es alta, el LCR fluye en forma de chorro. La punción lumbar no debe realizarse en caso de aumento de la presión intracraneal. La presión suele valorarse previamente con TC, aunque también puede determinarse mediante examen del fondo de ojo con un oftalmoscopio (v. cuadro azul «Papiledema», p. 911). Anestesia espinal Después de inyectar un agente anestésico en el espacio subaracnoideo, en general se produce la anestesia en el plazo de 1 min. Tras una anestesia espinal puede aparecer cefalea, probablemente por la salida de LCR a través de la punción lumbar. (V. también cuadro azul «Anestesia durante el parto», p. 397.) Anestesia (bloqueo) epidural  Se inyecta un agente anestésico en el espacio epidural con el paciente en la posición descrita para la punción lumbar, o a través del hiato del sacro (anestesia/bloqueo epidural caudal). (V. también cuadro azul «Anestesia durante el parto», p. 397.) Isquemia de la médula espinal La contribución al aporte sanguíneo de la médula espinal a través de las arterias medulares segmentarias es importante para suministrar sangre a las arterias espinales anterior y posteriores. Las fracturas, luxaciones o fracturasluxaciones pueden interferir en la irrigación de la médula espinal por las arterias espinales y medulares. El aporte deficitario de sangre (isquemia) a la médula espinal afecta la función de ésta y puede originar debilidad y parálisis musculares. La médula espinal también puede presentar isquemia si las arterias medulares segmentarias, especialmente la gran arteria medular segmentaria anterior (de Adamkiewicz), se estrechan por una enfermedad arterial obstructiva. A veces, durante una intervención quirúrgica se ocluye (pinzamiento) la aorta intencionadamente. Los pacientes sometidos a estas intervenciones, o con rotura de un aneurisma aórtico u oclusión de la gran arteria medular segmentaria anterior, pueden presentar una pérdida total de la sensibilidad y de los movimientos voluntarios por debajo del nivel de la isquemia medular (paraplejía), debida a la muerte de neuronas en la porción de la médula espinal irrigada por la arteria espinal anterior (v. figs. 4-46 y 4-47). Las neuronas con cuerpos celulares distantes del lugar de la isquemia medular también mueren, secundariamente a la degeneración de los axones que atraviesan ese lugar. La probabilidad de una paraplejía yatrógena depende de factores como la edad del paciente, la extensión de la enfermedad y la duración del pinzamiento de la aorta. Cuando la presión arterial sistémica cae intensamente durante 3-6 min, es posible que disminuya o cese el aporte sanguíneo de las arterias medulares segmentarias a la arteria espinal anterior que irriga la región torácica media de la médula espinal. El paciente puede presentar también pérdida de la sensibilidad y de los movimientos voluntarios en las zonas servidas por el nivel medular afectado. Lesiones de la médula espinal El conducto vertebral varía considerablemente de tamaño y forma de un nivel a otro, sobre todo en las regiones cervical y lumbar. Un conducto vertebral estrecho en la región cervical, en cuyo interior la médula espinal encaja muy ajustada, es potencialmente peligroso, pues una fractura menor y/o una luxación de una vértebra cervical pueda lesionar la médula espinal. La protrusión de un disco intervertebral cervical en el conducto vertebral después de un traumatismo del cuello puede causar un shock medular, con parálisis por debajo del lugar de la lesión. En algunos casos no se observan fracturas ni luxaciones de las vértebras cervicales. Si el sujeto muere y se realiza la autopsia, puede detectarse un reblandecimiento de la médula espinal en el lugar de la protrusión del disco cervical. La invasión del conducto vertebral por un disco intervertebral que protruye, o bien por tumefacción de los ligamentos amarillos o por artrosis de las articulaciones cigapofisarias, puede ejercer presión sobre una o más raíces de los nervios espinales de la cola de caballo. La presión puede originar síntomas sensitivos y motores en el área de distribución del nervio espinal afectado. Este grupo de anomalías óseas y articulares, denominado espondilosis lumbar (enfermedad degenerativa articular), también ocasiona dolor y rigidez localizados. La sección medular también produce la pérdida total de la sensibilidad y de los movimientos voluntarios por debajo de la lesión. La sección en los siguientes niveles da lugar a los efectos que se indican: • C1-C3: pérdida funcional por debajo del nivel de la cabeza; se requiere ventilación artificial para mantener la función respiratoria. • C4-C5: tetraplejía (ausencia de función en los cuatro miembros); se conserva la respiración. • C6-C8: pérdida funcional en los miembros inferiores, combinada con una pérdida funcional en las manos y un grado variable de pérdida en los miembros superiores; el individuo puede ser capaz de alimentarse o manejar una silla de ruedas. • T1-T9: paraplejía (parálisis de los miembros inferiores); la cuantía de control del tronco varía según la altura de la lesión. • T10-L1: se conserva una cierta función de los muslos, lo cual puede permitir la deambulación con prótesis largas en las  piernas. • L2-L3: se conserva la mayor parte de la función muscular de las piernas; pueden requerirse prótesis cortas para deambular. Puntos fundamentales CONTENIDO DEL CONDUCTO VERTEBRAL La médula espinal, las raíces de los nervios espinales, el LCR y las meninges que los rodean, son el principal contenido del conducto vertebral. Médula espinal. En el adulto, la médula espinal ocupa sólo los dos tercios superiores del conducto vertebral y posee dos intumescencias (cervical y lumbar) relacionadas con la inervación de los miembros. El extremo inferior de la médula espinal, o cono medular, que se adelgaza progresivamente, finaliza a nivel de las vértebras L1 o L2. Sin embargo, el filum terminal y las raíces de los nervios espinales correspondientes a la parte lumbosacra de la médula espinal que forman la cola de caballo continúan inferiormente dentro de la cisterna lumbar que contiene LCR. Meninges espinales y LCR. Los tejidos nerviosos y las estructuras vasculonerviosas del conducto vertebral están suspendidos en el LCR contenido dentro del saco dural y las vainas radiculares durales. El espacio subaracnoideo, lleno de LCR, está tapizado por la piamadre y la aracnoides, que son membranas continuas (leptomeninges). Debido a que la médula espinal no llega hasta la cisterna lumbar (la parte inferior del espacio subaracnoideo), ésta constituye un lugar ideal para obtener una muestra de LCR o para inyectar un agente anestésico. Vascularización de la médula espinal y de las raíces nerviosas espinales. Las arterias espinales longitudinales que irrigan la médula espinal son reforzadas por las arterias medulares segmentarias asimétricas que aparecen a niveles irregulares (principalmente en asociación con las intumescencias cervical y lumbar) e irrigan también las raíces de los nervios espinales en los mismos niveles. En los niveles y en los lados donde no existen arterias medulares segmentarias, las arterias radiculares irrigan las raíces nerviosas. Las venas que drenan la médula espinal presentan una distribución y un drenaje que en general reflejan los propios de las arterias espinales, aunque normalmente hay tres venas espinales longitudinales anterior y posteriormente. http://thepoint.lww.com/espanol-moore7e 5 CAPÍTULO Miembro inferior VISIÓN GENERAL DESARROLLO DEL MIEMBRO INFERIOR HUESOS DEL MIEMBRO INFERIOR Disposición de los huesos del miembro inferior Hueso coxal Fémur Tibia y fíbula (peroné) Huesos del pie Anatomía de superficie de los huesos del pie CUADRO AZUL: Huesos del miembro inferior. Lesiones del miembro inferior. Traumatismos del hueso coxal. Coxa vara y coxa valga. Deslizamiento epifisario de la cabeza del fémur. Fracturas del fémur. Fracturas de la tibia. Fracturas que afectan a las láminas epifisarias. Fracturas de la fíbula. Injertos óseos. Fracturas del calcáneo. Fracturas del cuello del talus. Fracturas de los metatarsianos. Hueso trígono. Fractura de los huesos sesamoideos FASCIAS, VENAS, LINFÁTICOS, VASOS EFERENTES Y NERVIOS CUTÁNEOS DEL MIEMBRO INFERIOR Tejido subcutáneo y fascias Drenaje venoso del miembro inferior Drenaje linfático del miembro inferior Inervación cutánea del miembro inferior TABLA 5-1. Nervios cutáneos del miembro inferior Inervación motora del miembro inferior CUADRO AZUL: Fascias, venas, linfáticos y nervios cutáneos del miembro inferior. Síndromes compartimentales y fasciotomía. Varices, trombosis y tromboflebitis. Injertos de vena safena. Disección de la vena safena y lesión del nervio safeno. Adenopatías inguinales. Bloqueos nerviosos regionales. Alteraciones de la función sensitiva POSTURA Y MARCHA Bipedestación relajada Locomoción: ciclo de la marcha TABLA 5-2. Acción muscular durante el ciclo de la marcha REGIONES ANTERIOR Y MEDIAL DEL MUSLO Organización de la porción proximal del miembro inferior Músculos anteriores del muslo TABLA 5-3.I. Músculos anteriores del muslo: flexores de la articulación coxal TABLA 5-3.II. Músculos anteriores del muslo: extensores de la rodilla Músculos mediales del muslo TABLA 5-4. Músculos mediales del muslo: aductores del muslo Estructuras vasculonerviosas y relaciones en la porción anteromedial del muslo TABLA 5-5. Arterias de las regiones anterior y medial del muslo Anatomía de superficie de las regiones anterior y medial del muslo CUADRO AZUL: Regiones anterior y medial del muslo. Contusiones en la cadera y el muslo. Absceso en el psoas. Parálisis del cuádriceps femoral. Condromalacia rotuliana. Fracturas de la rótula. Alteraciones de la osificación de la rótula. Reflejo rotuliano. Trasplante del músculo grácil. Distensión inguinal. Lesión del aductor largo. Palpación, compresión y canulación de la arteria femoral. Laceración de la arteria femoral. Denominación errónea potencialmente mortal. Variz en la vena safena. Localización de la vena femoral. Canulación de la vena femoral. Hernias femorales. Arteria obturatriz sustituida o accesoria REGIONES GLÚTEA Y POSTERIOR DEL MUSLO Región glútea: nalga y región de la cadera Músculos de la región glútea TABLA 5-6. Músculos de la región glútea: abductores y rotadores del muslo Región posterior del muslo TABLA 5-7. Músculos de la región posterior del muslo: extensores de la cadera y flexores de la rodilla Estructuras vasculonerviosas de las regiones glútea y posterior del muslo TABLA 5-8. Nervios de las regiones glútea y posterior del muslo TABLA 5-9. Arterias de las regiones glútea y posterior del muslo Anatomía de superficie de las regiones glútea y posterior del muslo CUADRO AZUL: Regiones glútea y posterior del muslo. Bursitis trocantérea. Bursitis isquiática. Lesiones de los músculos isquiotibiales. Lesión del nervio glúteo superior. Bloqueo anestésico del nervio isquiático. Lesiones del nervio isquiático. Inyecciones intraglúteas FOSA POPLÍTEA Y PIERNA Región poplítea Compartimento anterior de la pierna TABLA 5-10. Músculos de los compartimentos anterior y lateral de la pierna TABLA 5-11. Nervios de la pierna TABLA 5-12. Arterias de la pierna Compartimento lateral de la pierna Compartimento posterior de la pierna TABLA 5-13.I. Músculos superficiales del compartimento posterior de la pierna TABLA 5-13.II. Músculos profundos del compartimento posterior de la pierna Anatomía de superficie de la pierna CUADRO AZUL: Fosa poplítea y pierna. Abscesos y tumores poplíteos. Pulso poplíteo. Hemorragias y aneurismas poplíteos. Lesiones del nervio tibial. Contención y diseminación de las infecciones compartimentales en la pierna. Distensión del tibial anterior (síndrome de estrés de la tibia). Músculos fibulares y evolución del pie humano. Lesión del  nervio fibular común y pie caído. Atrapamiento del nervio fibular profundo. Atrapamiento del nervio fibular superficial. Sesamoideo en el gastrocnemio. Tendinitis calcánea. Rotura del tendón calcáneo. Reflejo aquíleo. Ausencia de flexión plantar. Distensión del gastrocnemio. Bursitis calcánea. Retorno venoso de la pierna. Sóleo accesorio. Pulso tibial posterior PIE Piel y fascias del pie Músculos del pie TABLA 5-14.I. Músculos de la primera y la segunda capas de la planta del pie TABLA 5-14.II. Músculos de la tercera y la cuarta capas de la planta del pie TABLA 5-14.III. Músculos del dorso del pie Estructuras vasculonerviosas y relaciones en el pie TABLA 5-15. Nervios del pie Anatomía de superficie de la región del tobillo y del pie CUADRO AZUL: Pie. Fascitis plantar. Infecciones del pie. Contusión del extensor corto de los dedos. Injertos de nervio sural. Bloqueo anestésico del nervio fibular superficial. Reflejo plantar. Atrapamiento del nervio plantar medial. Palpación del pulso de la arteria dorsal del pie. Heridas hemorrágicas de la planta del pie. Linfadenopatías ARTICULACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR Articulación coxal Articulación de la rodilla TABLA 5-16. Movimientos de la articulación de la rodilla y músculos que los producen Articulaciones tibiofibulares TABLA 5-17. Bolsas que rodean la articulación de la rodilla Articulación talocrural Articulaciones del pie TABLA 5-18. Articulaciones del pie TABLA 5-19. Movimientos de las articulaciones del antepié y músculos que los producen Anatomía de superficie de las articulaciones de la rodilla, talocrural y del pie CUADRO AZUL: Articulaciones del miembro inferior. Bipedestación y congruencia de las superficies articulares de la articulación coxal. Fracturas del cuello del fémur. Artroplastia de cadera. Necrosis de la cabeza del fémur en niños. Luxación de la articulación coxal. Piernas arqueadas y en X. Luxación de la rótula. Síndrome femororrotuliano. Lesiones de la articulación de la rodilla. Artroscopia de la articulación de la rodilla. Aspiración de la articulación de la rodilla. Bursitis en la región de la rodilla. Quistes poplíteos. Artroplastia de rodilla. Lesiones del tobillo. Atrapamiento del nervio tibial. Deformidad en valgo del dedo gordo. Dedo en martillo. Dedos en garra. Pie plano. Pie zambo VISIÓN GENERAL Los miembros (extremidades) inferiores son extensiones del tronco que están especializadas en el sostén del peso corporal, en la locomoción (capacidad de desplazarse de un sitio a otro) y en el mantenimiento del equilibrio. El miembro inferior tiene seis partes o regiones importantes (fig. 5-1): 1. La región glútea, que es la región de transición entre el tronco y el miembro inferior libre; comprende dos partes: la región posterior, prominente y redondeada, la nalga, y la región lateral, habitualmente menos prominente, o región de la cadera, que se encuentra alrededor de la articulación coxal y el trocánter mayor del fémur. La «anchura o amplitud de las caderas», en terminología común, es una referencia a las dimensiones transversas a nivel de los trocánteres mayores. La región glútea está limitada superiormente por la cresta ilíaca, medialmente por la hendidura interglútea (hendidura natal) e inferiormente por el surco glúteo. Los músculos glúteos, que cubren la cintura pélvica, conforman la masa de esta región.  FIGURA 5-1. Regiones y huesos del miembro inferior. 2. La región femoral (muslo), que es la región del miembro inferior situada entre las regiones glútea, abdominal y perineal, proximalmente, y la región de la rodilla, distalmente. Contiene el fémur. La transición desde el tronco al miembro inferior se produce bruscamente en la región inguinal o ingle, donde el límite entre las regiones abdominal y perineal y la región femoral está señalado por el ligamento inguinal, anteriormente, y la rama isquiopubiana del hueso coxal (parte de la cintura pélvica o esqueleto de la pelvis), medialmente. Posteriormente, el surco glúteo separa las regiones glútea y femoral (v. fig. 5-46 A). 3. La región de la rodilla, que contiene los cóndilos de la porción distal del fémur y la porción proximal de la tibia, la cabeza de la fíbula (peroné) y la rótula (que se encuentra anterior al extremo distal del fémur), así como las articulaciones entre estas estructuras óseas. La región posterior de la rodilla presenta un hueco bien definido, lleno de tejido adiposo, por donde pasan estructuras vasculonerviosas, que se denomina fosa poplítea. 4. La región de la pierna, que se encuentra entre la rodilla y la porción distal, estrecha, de la pierna, y contiene la mayor parte de la tibia (hueso de la espinilla) y la fíbula. La pierna conecta la rodilla y el pie. Es frecuente la alusión incorrecta a todo el miembro inferior como «la pierna». 5. El tobillo o región talocrural, que incluye los salientes o prominencias medial y lateral (maléolos) que flanquean la articulación talocrural (del tobillo). 6. El pie o región del pie, que es la porción distal del miembro inferior y contiene el tarso, el metatarso y las falanges (huesos de los dedos del pie). El dedo gordo del pie, al igual que el dedo pulgar, tiene sólo dos falanges (huesos de los dedos); el resto de los dedos tiene tres. DESARROLLO DEL MIEMBRO INFERIOR En la figura 5-2 se ilustra y explica el desarrollo del miembro inferior, al tiempo que se compara con el del miembro superior. En un principio, el desarrollo del miembro inferior es similar al del miembro superior, aunque se produce algo más tarde. Durante la 5.a semana de gestación aparecen esbozos de los miembros inferiores en la cara lateral de los segmentos L2-S2 del tronco (con una base más ancha que la de los miembros superiores) (fig. 5-2 A). Ambos miembros se extienden inicialmente desde el tronco dirigiendo hacia arriba los pulgares y los dedos gordos de los pies en desarrollo, mientras que las palmas y las plantas se dirigen hacia delante. Ambos miembros sufren posteriormente una torsión alrededor de sus ejes longitudinales, aunque en direcciones contrarias (fig. 5-2 B a D). FIGURA 5-2. Desarrollo de los miembros inferiores. A a D) Los miembros superiores e inferiores se desarrollan a partir de esbozos de los miembros que surgen de la pared lateral del cuerpo durante las semanas 4.a y 5.a del embarazo, respectivamente. A continuación se alargan, se doblan y rotan en direcciones opuestas. Se mantiene la inervación segmentaria, y el patrón de dermatomas refleja el alargamiento y la torsión en espiral del miembro. E y F) Los futuros huesos se desarrollan a partir de moldes de cartílago, mostrados al final de la 6.a semana (E) y al principio de la 7.a (F). La rotación medial y la pronación permanente del miembro inferior explican cómo: • La rodilla, a diferencia de las articulaciones situadas por encima de ella, se extiende anteriormente y sufre una flexión posterior (hacia atrás), del mismo modo que sucede a las articulaciones inferiores a la rodilla (p. ej., articulaciones interfalángicas de los dedos de los pies). • El pie adopta una orientación en la cual el dedo gordo está en el lado medial (fig. 5-2 D), mientras que la orientación de la mano (en posición anatómica) presenta el pulgar en el lado lateral. • Se desarrolla el patrón «en palo de barbería» de inervación segmentaria de la piel (dermatomas) (v. «Inervación cutánea del miembro inferior», p. 536). Al nacer, la torsión del miembro inferior está todavía progresando (obsérvese el modo en que los pies del recién nacido tienden a juntar las plantas cuando se aproximan, como al dar palmas). El proceso se completa coincidiendo con el logro de la ambulación. HUESOS DEL MIEMBRO INFERIOR El esqueleto del miembro inferior (esqueleto apendicular inferior) puede dividirse en dos componentes funcionales: la cintura pélvica y los huesos del miembro inferior libre (v. fig. 5-1). La cintura pélvica está formada por los huesos coxales, que se articulan posteriormente con el sacro y anteriormente en la sínfisis del pubis para formar la pelvis ósea. La cintura pélvica une el miembro inferior libre al esqueleto axial, con el sacro como parte común a ambas estructuras. La cintura pélvica también constituye el esqueleto de la parte inferior del tronco. Sus funciones de protección y sostén actúan sobre el abdomen, la pelvis y el periné, así como sobre los miembros inferiores. Los huesos de estos últimos están contenidos y actúan específicamente como parte del miembro. Disposición de los huesos del miembro inferior El peso corporal se transfiere desde la columna vertebral, a través de las articulaciones sacroilíacas, hacia la cintura pélvica, y desde ésta, a través de cada articulación coxal, hacia el fémur (fig. 5-3 A). Para soportar mejor la postura erguida, en bipedestación, los fémures se disponen oblicuamente (en dirección inferomedial) en el interior de los muslos, de modo que en bipedestación las rodillas están adyacentes y se sitúan directamente por debajo del tronco, restituyendo el centro de gravedad hacia los ejes verticales de las piernas y los pies (figs. 5-1, 5-3 y 5-4). Compárese la posición oblicua de los fémures con la de los cuadrúpedos, en los cuales estos huesos son verticales y las rodillas están separadas, con la masa del tronco suspendida entre los miembros (fig. 5-3 B). FIGURA 5-3. Cintura pélvica y articulaciones relacionadas, mostrando la transferencia del peso. A) El peso de la parte superior del cuerpo, transmitido centralmente a través de la columna vertebral (1), se divide y se dirige lateralmente a través del arco óseo formado por el sacro y los dos iliones (2). Las partes gruesas de cada ilion transfieren el peso a los fémures (3). Las ramas del pubis forman «puntales» que ayudan a mantener la integridad del arco (4). B) Se compara la disposición de los huesos de los miembros inferiores de los bípedos con la de los cuadrúpedos. La disposición diagonal del fémur centra de nuevo el apoyo directamente hacia abajo del tronco (masa corporal), para que la bipedestación sea más eficaz y para permitir la ambulación en esta posición, en la cual todo el peso es sostenido alternativamente por cada uno de los miembros inferiores. En los cuadrúpedos, el tronco se suspende entre miembros esencialmente verticales, lo que necesita el apoyo simultáneo de ambos lados. FIGURA 5-4. Huesos del miembro inferior. A y B) Se identifican formaciones óseas y huesos individuales. El pie se encuentra en flexión plantar completa. La articulación coxal está desarticulada (B) para mostrar el acetábulo del hueso coxal, que recibe la cabeza del fémur. Los fémures de las mujeres son ligeramente más oblicuos que los de los hombres, debido a la mayor anchura de la pelvis. En las rodillas, el extremo distal de cada fémur se articula con la rótula y la tibia de la pierna correspondiente. El peso se transfiere desde la articulación de la rodilla a la talocrural a través de la tibia. La fíbula no se articula con el fémur, y no soporta ni transfiere peso alguno, si bien proporciona inserción a los músculos y contribuye a la formación de la articulación talocrural. En el tobillo, el peso soportado por la tibia se transfiere al talus (v. fig. 5-4), que es el hueso principal de un arco longitudinal formado por los huesos tarsianos y metatarsianos de cada pie, que distribuye el peso de modo uniforme entre el talón y el antepié durante la bipedestación, creando una plataforma flexible, pero estable, para soportar el peso. Hueso coxal El hueso coxal definitivo es el hueso grande y plano de la pelvis que está formado por la fusión de tres huesos primarios (ilion, isquion y pubis), proceso que tiene lugar al final de la adolescencia. Cada uno de estos tres huesos se forma a partir de su propio centro primario de osificación; más tarde aparecen cinco centros secundarios de osificación. Al nacer, los tres huesos primarios están unidos por cartílago hialino; en los niños, la osificación es incompleta (figura 5- 5), y en la pubertad los tres huesos están todavía separados por un cartílago trirradiado, en forma de Y, centrado en el acetábulo, aunque las dos porciones de las ramas isquiopubianas se fusionan hacia los 9 años (fig. 5-5 B). Los huesos empiezan a fusionarse a los 15 a 17 años de edad; la fusión es completa entre los 20 y los 25 años. En los ancianos pueden verse restos de las líneas de fusión de los huesos primarios, o no apreciarse rastro alguno (fig. 5-6). Aunque la fusión de los componentes óseos es firme, en el adulto siguen utilizándose sus nombres para describir las tres partes del hueso coxal. Como gran parte de la cara medial de los huesos coxales/pelvis ósea se relaciona principalmente con estructuras y funciones pélvicas y perineales (cap. 3), o sus uniones con la columna vertebral (cap. 4), se describe con mayor detalle en esos capítulos. Los detalles de los huesos coxales relacionados con las estructuras y funciones del miembro inferior, que implican principalmente a sus caras laterales, se describen en este capítulo. ILION El ilion, la parte de mayor tamaño del hueso coxal, contribuye a la porción superior del acetábulo (fig. 5-5 B). El ilion consta de porciones gruesas mediales (columnas) para soportar el peso y porciones posterolaterales delgadas, con forma de ala, que se denominan alas del ilion y que proporcionan superficies amplias para la inserción carnosa muscular (v. fig. 5-3).  E l cuerpo del ilion se une al pubis y al isquion para formar el acetábulo. Anteriormente presenta las espinas ilíacas anterior superior y anterior inferior, donde se insertan ligamentos y tendones de músculos del miembro inferior (fig. 5-6). A partir de la espina ilíaca anterior superior (EIAS) se extiende posteriormente el borde superior, grueso y curvado, del ala del ilion, la cresta ilíaca, que termina en la espina ilíaca posterior superior (EIPS). La cresta actúa como un «parachoques» protector, y es un punto importante de inserción aponeurótica de los delgados músculos laminares de la pared del abdomen, así como de la fascia profunda. Unos 5 cm o 6 cm por detrás de la EIAS se encuentra una prominencia en el labio externo de la cresta, el tubérculo ilíaco. La espina ilíaca posterior inferior señala el extremo superior de la incisura isquiática mayor. FIGURA 5-5. Partes del hueso coxal. A) Radiografía anteroposterior de las caderas de un lactante que muestra las tres partes de los coxales (ilion, isquion y pubis) incompletamente osificadas. B) Hueso coxal derecho de un muchacho de 13 años que muestra el cartílago trirradiado en forma de Y. La cara lateral del ala del ilion presenta tres líneas curvas rugosas (las líneas glúteas posterior, anterior e inferior), que señalan las inserciones proximales de los tres grandes músculos glúteos. Medialmente, cada una de las alas tiene una depresión, grande y lisa, denominada fosa ilíaca (fig. 5-6 B), lugar de la inserción proximal del músculo ilíaco. El hueso que forma la parte superior de esta fosa puede adelgazar y llegar a hacerse casi transparente, en especial en las mujeres que sufren osteoporosis. Posteriormente, la cara medial del ilion tiene un área articular rugosa, con forma de oreja, denominada cara auricular, y una tuberosidad ilíaca, más rugosa, superior a ella, para la articulación sinovial y sindesmótica con las superficies recíprocas del sacro a nivel de la articulación sacroilíaca. FIGURA 5-6. Hueso coxal de un adulto en posición anatómica. En esta posición, la espina ilíaca anterior superior y la cara anterior del pubis se sitúan en el mismo plano frontal (azul). A) El gran hueso coxal se estrecha en la parte media y se expande en sus extremos superior e inferior. B) La cara sinfisaria del pubis se articula con la cara correspondiente del hueso coxal contralateral. La cara auricular del ilion se articula con la cara correspondiente del sacro, para formar la articulación sacroilíaca. ISQUION El isquion forma la parte posteroinferior del hueso coxal. La porción superior del cuerpo del isquion se une al pubis y al ilion, formando la cara posteroinferior del acetábulo. La rama del isquion se une a la rama inferior del pubis para formar la rama isquiopubiana (v. fig. 5-6 A), que constituye el límite inferomedial del foramen (agujero) obturado. El borde posterior del isquion forma el margen inferior de una profunda indentación denominada incisura isquiática mayor. La espina isquiática, grande y triangular, del margen inferior de esta incisura, es un punto de inserción ligamentosa. Esta clara demarcación separa la incisura isquiática mayor de una indentación más pequeña, redondeada, de superficie lisa y localización más inferior, denominada incisura isquiática menor. Esta incisura actúa a modo de tróclea o polea para un músculo que emerge de la pelvis ósea. La proyección ósea rugosa en la unión del extremo inferior del cuerpo del isquion y su rama es la gran tuberosidad isquiática. El peso del cuerpo descansa sobre esta tuberosidad cuando la persona está sentada, y es el lugar de inserción tendinosa proximal de músculos de la región posterior del muslo. PUBIS El pubis forma la parte anteromedial del hueso coxal, contribuyendo a la parte anterior del acetábulo, y proporciona inserción proximal a músculos de la región medial del muslo. Se divide en un cuerpo, aplanado y de localización medial, y en ramas superior e inferior, que se proyectan lateralmente desde el cuerpo (v. fig. 5-6). Medialmente, la cara sinfisaria del cuerpo del pubis se articula con la cara correspondiente del cuerpo de su homólogo contralateral, a través de la sínfisis del pubis (v. fig. 5-3 A). El borde anterosuperior de ambos cuerpos unidos y la sínfisis forman la cresta del pubis, donde se insertan músculos abdominales. Los tubérculos del pubis, pequeñas proyecciones en los extremos laterales de esta cresta, son importantes relieves óseos de las regiones inguinales (v. fig. 5-6). En el tubérculo se inserta la porción principal del ligamento inguinal y, por lo tanto, es un punto de inserción muscular indirecta. El borde posterior de la rama superior del pubis presenta un reborde elevado y agudo, el pecten del pubis, que forma parte de la abertura superior de la pelvis (v. cap. 3). FORAMEN OBTURADO El foramen obturado es una gran abertura, oval o irregularmente triangular, en el hueso coxal, que está limitada por el pubis, el isquion y sus ramas. Salvo por una pequeña vía de paso para el nervio y los vasos obturadores (el conducto obturador), el foramen obturado está cerrado por una membrana delgada y resistente, la membrana obturatriz. La presencia del foramen minimiza la masa ósea (peso), mientras que su cierre por la membrana obturatriz sigue proporcionando una amplia superficie a ambos lados para la inserción muscular. ACETÁBULO El acetábulo es la gran cavidad en forma de copa que se encuentra sobre la cara lateral del hueso coxal, y que se articula con la cabeza del fémur para formar la articulación coxal (coxofemoral) (v. fig. 5-6 A). Los tres huesos que forman el hueso coxal contribuyen a la formación del acetábulo (v. fig. 5-5). El borde inferior del acetábulo está incompleto en la incisura acetabular, que hace que la fosa parezca una copa que ha perdido un fragmento de su labio (v. fig. 5-6 A). La depresión rugosa en el suelo del acetábulo que se extiende superiormente desde la incisura acetabular es la fosa acetabular. Ambas crean un déficit en la cara semilunar del acetábulo, superficie articular que acoge la cabeza del fémur. POSICIÓN ANATÓMICA DEL HUESO COXAL Las caras, bordes y relaciones del hueso coxal se describen suponiendo que el cuerpo se encuentra en posición anatómica. Para situar al hueso coxal aislado o la pelvis ósea en esta posición, hay que orientarlo de modo que: • La EIAS y la cara anterosuperior del pubis se sitúan en el mismo plano vertical (coronal). • La cara sinfisaria del pubis está vertical, paralela al plano medio (v. fig. 5-6). En la posición anatómica: • El acetábulo se orienta inferolateralmente, con la incisura acetabular dirigida inferiormente. • El foramen obturado se sitúa inferomedial con respecto al acetábulo. • La cara interna del cuerpo del pubis se orienta casi directamente superior. (Constituye esencialmente el suelo sobre el que se apoya la vejiga urinaria.) • La abertura superior de la pelvis es más vertical que horizontal. En la visión anteroposterior, el vértice del cóccix aparece prácticamente en su centro (v. fig. 5-3). Fémur El fémur es el hueso más largo y pesado del cuerpo, y transmite el peso corporal desde el hueso coxal hacia la tibia cuando la persona está en bipedestación (v. fig. 5-4). Su longitud es una cuarta parte de la altura de la persona. Consta de un cuerpo (diáfisis) y dos extremos (epífisis) proximal y distal (fig. 5-7). El extremo proximal del fémur consta de una cabeza, un cuello y dos trocánteres (mayor y menor). La redondeada cabeza del fémur constituye dos tercios de una esfera que está cubierta con cartílago articular, excepto en una depresión o fosita, situada medialmente, la fosita de la cabeza del fémur; en etapas iniciales de la vida, el ligamento da paso a una arteria que irriga la epífisis de la cabeza. El cuello del fémur es trapezoidal; el extremo estrecho sostiene la cabeza, y la base más ancha se continúa con el cuerpo. Tiene un diámetro promedio de, aproximadamente, tres cuartas partes de la cabeza femoral. La parte proximal del fémur está «doblada» (en forma de L), de modo que el eje de la cabeza y el cuello se proyecta superomedialmente en un ángulo oblicuo con respecto al cuerpo (v. fig. 5-7 A y B). Este obtuso ángulo de inclinación es máximo al nacer y disminuye gradualmente (se hace más agudo) hasta ser de 115° a 140° en el adulto, con un promedio de 126° (v. fig. 5-7 C a E). FIGURA 5-7. Fémur derecho. A y B) Se muestran las características óseas del fémur de un adulto. Desde el punto de vista funcional y morfológico, el hueso consta de un extremo superior y otro inferior, muy modificados, y un cuerpo cilíndrico entre ellos. A a E) El fémur está «inclinado», de modo que el eje longitudinal de la cabeza y el cuello forma un ángulo (ángulo de inclinación) con el del cuerpo. Cuando los cóndilos femorales descansan sobre una superficie horizontal, el fémur adopta su posición anatómica oblicua, en la cual el centro de la redonda cabeza del fémur se encuentra directamente por encima de la fosa intercondílea. C a E) El ángulo de inclinación disminuye (se hace más agudo) con la edad, produciéndose mayor tensión cuando la masa ósea disminuye. Si se contempla el fémur a lo largo del eje longitudinal del cuerpo, de modo que el extremo proximal se superpone sobre el extremo distal (F), puede apreciarse que el eje de la cabeza y el cuello del fémur forma un ángulo de 12° con el eje transversal de los cóndilos femorales (ángulo de torsión). El ángulo de inclinación es menor en las mujeres, debido al aumento de la amplitud entre los acetábulos (consecuencia de una pelvis menor más ancha) y a la mayor oblicuidad del cuerpo del fémur. Permite una mayor movilidad del fémur en la articulación coxal, ya que sitúa la cabeza y el cuello más perpendiculares al acetábulo en la posición neutra. Los abductores y rotadores del muslo se insertan principalmente en el vértice del ángulo (el trocánter mayor), de forma que traccionan una palanca (el brazo corto de la L) que se dirige más lateralmente que verticalmente. Esto proporciona una mayor eficacia a los abductores y rotadores del muslo, y permite que la masa considerable de los primeros se sitúe superior al fémur (en la región glútea) en lugar de lateral a éste, dejando libre la cara lateral del cuerpo del fémur para proporcionar una mayor área para la inserción carnosa de los extensores de la rodilla. El ángulo de inclinación permite también la posición oblicua del fémur en el muslo, lo cual permite que las rodillas sean adyacentes e inferiores al tronco, como se comentó anteriormente. Todo ello favorece la marcha bípeda; sin embargo, impone tensiones considerables sobre el cuello del fémur. En consecuencia, las fracturas del cuello del fémur pueden producirse en personas ancianas como resultado de un ligero tropiezo si el cuello se encuentra debilitado por osteoporosis (reducción patológica de la masa ósea). La torsión de la parte proximal del miembro inferior (fémur) que se produjo durante el desarrollo no finaliza con el eje longitudinal del extremo proximal del fémur (cabeza y cuello) paralelo al eje transverso del extremo inferior (cóndilos del fémur). Cuando se observa el fémur superiormente (de modo que se mire a lo largo del eje longitudinal del cuerpo del hueso), se aprecia que ambos ejes se sitúan en un ángulo (ángulo de torsión o ángulo de declinación), con un valor medio de 7° en el hombre y de 12° en la mujer. El ángulo de torsión, combinado con el ángulo de inclinación, permite los movimientos rotatorios de la cabeza del fémur dentro del acetábulo, colocado oblicuamente, para convertirlos en movimientos de flexión y extensión, de abducción y aducción, y de rotación del muslo. Donde el cuerpo del fémur se une al cuello, hay dos grandes elevaciones romas denominadas trocánteres (v. fig. 5-7 A, B y F). El trocánter menor, cónico y con un vértice redondeado, se extiende medialmente desde la parte posteromedial de la unión del cuello y el cuerpo del fémur, y en él se inserta el tendón del principal músculo flexor del muslo, el iliopsoas.  El trocánter mayor es una masa ósea grande, situada en posición lateral, que se proyecta superior y posteriormente donde el cuello se une al cuerpo del fémur, proporcionando inserción y palanca a los abductores y rotadores del muslo. El lugar donde se unen el cuello y el cuerpo del fémur está indicado por la línea intertrocantérea, una cresta rugosa formada por la inserción de un potente ligamento (el ligamento iliofemoral). Esta línea discurre desde el trocánter mayor y se enrolla alrededor del trocánter menor, para continuar posterior e inferiormente como una cresta menos definida, la línea espiral. Una cresta similar, pero más lisa y más prominente, la cresta intertrocantérea, une los trocánteres posteriormente; la elevación redondeada que se observa en la cresta es el tubérculo cuadrado. En las vistas anterior y posterior (v. fig. 5-7 A y B), el trocánter mayor está alineado con respecto al cuerpo del fémur; en las vistas posterior y superior (v. fig. 5-7 B y F), sobresale por encima de una profunda depresión medialmente, la fosa trocantérea. El cuerpo del fémur es ligeramente convexo anteriormente. La convexidad puede aumentar de forma notable, avanzando lateral y anteriormente, si el cuerpo del fémur está debilitado por una pérdida de calcio, como sucede en el raquitismo (una enfermedad que se atribuye al déficit de vitamina D). La mayor parte del cuerpo es lisa y redondeada, y en él se originan los extensores de la rodilla, salvo en la parte posterior, donde una línea ancha y rugosa, la línea áspera, es lugar de inserción aponeurótica de los aductores del muslo. Esta cresta vertical es especialmente prominente en el tercio medio del cuerpo del fémur, donde presenta un labio medial y un labio lateral. Superiormente, el labio medial se funde con la tuberosidad glútea, ancha y rugosa, y el labio medial se continúa en forma de línea espiral, rugosa y estrecha. La línea espiral se extiende hacia el trocánter menor, pero pasa hacia la cara anterior del fémur, donde se continúa con la línea intertrocantérea. Un reborde intermedio prominente, la línea pectínea, se extiende desde la parte central de la línea áspera hasta la base del trocánter menor. Inferiormente, la línea áspera se divide en líneas supracondíleas medial y lateral, que conducen a los cóndilos medial y lateral del fémur (v. fig. 5-7 B). Los cóndilos medial y lateral forman casi todo el extremo distal del fémur. Cuando el hueso se encuentra en posición anatómica, los cóndilos están al mismo nivel horizontal, de forma que si un fémur aislado se coloca en posición vertical con los cóndilos apoyados sobre el suelo o una superficie, el cuerpo del hueso adoptará la misma posición oblicua que tiene en el cuerpo de la persona viva (en un ángulo de unos 9° en los hombres y algo mayor en las mujeres). Los cóndilos femorales se articulan con los meniscos (láminas semilunares de cartílago) y los cóndilos de la tibia, para formar la articulación de la rodilla (v. fig. 5-4). Durante la flexión y la extensión, los meniscos y los cóndilos de la tibia se deslizan como una unidad a través de las caras inferior y posterior de los cóndilos femorales. La convexidad de la cara articular de los cóndilos aumenta a medida que desciende la cara anterior, cubriendo el extremo inferior, y luego asciende posteriormente. Los cóndilos están separados posterior e inferiormente por una fosa intercondílea, pero se fusionan anteriormente, formando una depresión superficial longitudinal, la cara rotuliana (v. fig. 5-7), que se articula con la rótula. La cara lateral del cóndilo lateral tiene una proyección central llamada epicóndilo lateral. La cara medial del cóndilo medial presenta un epicóndilo medial, mayor y más prominente, por encima del cual se forma otra elevación, el tubérculo del aductor, relacionado con la inserción de un tendón. Los epicóndilos proporcionan inserción proximal a los ligamentos colaterales tibial y fibular de la articulación de la rodilla. ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LA CINTURA PÉLVICA Y EL FÉMUR Los puntos de referencia óseos son útiles durante la exploración física y la cirugía, puesto que pueden utilizarse para evaluar el desarrollo normal, detectar y evaluar fracturas y luxaciones, y localizar estructuras como los nervios y los vasos sanguíneos. Cuando colocamos las manos sobre las caderas, descansan sobre las crestas ilíacas (fig. 5-8 A). El tercio anterior de las crestas se palpa fácilmente porque éstas son subcutáneas (fig. 5-8 C y D). Los dos tercios posteriores son más difíciles de palpar, porque suelen estar cubiertos por tejido adiposo. La cresta ilíaca termina anteriormente en la espina ilíaca anterior superior, de forma redondeada, que puede palparse fácilmente siguiendo la cresta ilíaca anteroinferiormente. La EIAS suele verse en las personas delgadas; en las que presentan obesidad, estas espinas están cubiertas de tejido adiposo y su localización puede resultar difícil; sin embargo, se palpan más fácilmente cuando la persona está sentada y los músculos que se insertan en ellas están relajados. FIGURA 5-8. Anatomía de superficie del hueso coxal y del fémur. A) Puntos de referencia superficiales. B) Palpación bimanual de la espina ilíaca anterior superior, que se utiliza para determinar la posición de la pelvis (inclinación pélvica). C y D) Proyección superficial y detalles palpables del hueso coxal y del fémur. E) Palpación de la tuberosidad isquiática. El tubérculo ilíaco, 5-6 cm posterior a la EIAS, señala el punto más ancho de la cresta ilíaca. Para palpar este tubérculo, se coloca el pulgar sobre la EIAS y se desplazan los dedos posteriormente, a lo largo del labio externo de la cresta ilíaca (v. fig. 5-8 B). El tubérculo ilíaco se encuentra al nivel del proceso espinoso de la vértebra L5. A una distancia de aproximadamente una mano inferior al ombligo pueden palparse los cuerpos y las ramas superiores de los huesos púbicos (v. fig. 5-8 C). El tubérculo del pubis puede palparse a unos 2 cm de la sínfisis del pubis, en la extremidad anterior de la cresta del pubis. La cresta ilíaca termina posteriormente en la afilada espina ilíaca posterior superior (v. fig. 5-8 D), que puede ser difícil de palpar; sin embargo, es fácil localizar su posición porque se encuentra en el fondo de una depresión cutánea, unos 4 cm lateral a la línea media. La depresión existe porque la piel y la fascia subyacente se fijan a la EIPS. Las depresiones cutáneas son puntos de referencia útiles al palpar la zona de las articulaciones sacroilíacas cuando se busca edema (hinchazón) o dolor local con la palpación. Estas depresiones señalan también la terminación de las crestas ilíacas, a partir de la cual puede obtenerse médula ósea o fragmentos óseos para injertos (p. ej., para reparar una tibia fracturada). La tuberosidad isquiática se palpa fácilmente en la parte inferior de la nalga cuando el muslo está flexionado (v. fig. 5-8 E). La nalga cubre y oculta la tuberosidad cuando el muslo está extendido (v. fig. 5-8 D). El surco glúteo coincide con el borde inferior del músculo glúteo mayor, e indica la separación de la nalga y el muslo. El centro de la cabeza del fémur puede palparse profundo con respecto a un punto que se sitúa, aproximadamente, a la distancia del ancho del pulgar por debajo del punto medio del ligamento inguinal (v. fig. 5-8 C). El cuerpo (diáfisis) del fémur está cubierto por músculos y no suele palparse; tan sólo los extremos superior e inferior del fémur pueden palparse. El trocánter mayor, localizado lateralmente, se proyecta superior a la unión del cuerpo con el cuello del fémur, y puede palparse en la cara lateral del muslo, unos 10 cm inferior a la cresta ilíaca (v. fig. 5-8 B). El trocánter mayor forma una prominencia anterior al hueco de la cara lateral de la nalga (v. fig. 5-8 D). Las prominencias de los trocánteres mayores suelen ser las que confieren la anchura de la pelvis del adulto. El borde posterior del trocánter mayor está relativamente al descubierto, y se palpa con mayor facilidad cuando el miembro no está soportando peso. Las partes anterior y lateral del trocánter mayor no se palpan fácilmente, porque están cubiertas de fascia y músculos. Como se sitúa junto a la piel, el trocánter mayor produce molestias cuando nos apoyamos en decúbito lateral sobre una superficie dura. En posición anató-mica, una línea que una los vértices de los trocánteres mayores pasa normalmente por los tubérculos del pubis y el centro de las cabezas femorales. El trocánter menor se palpa con dificultad por encima del extremo lateral del surco glúteo. Los cóndilos femorales son subcutáneos y fácilmente palpables cuando la rodilla está flexionada o extendida (v. fig. 5-8 C y D). En el centro de la cara lateral de cada cóndilo se encuentra un epicóndilo prominente, fácilmente palpable. Durante la flexión y extensión de la pierna en la articulación de la rodilla, la rótula se desliza sobre la cara rotuliana del fémur. Los bordes lateral y medial de la cara rotuliana pueden palparse cuando la pierna está flexionada. El tubérculo del aductor, un pequeño relieve óseo, puede palparse en la parte superior del cóndilo medial del fémur empujando el pulgar inferiormente, a lo largo de la cara medial del muslo hasta encontrar el tubérculo. Tibia y fíbula (peroné) La tibia y la fíbula son los huesos de la pierna (figs. 5-4 y 5-9). La tibia se articula con los cóndilos femorales superiormente y con el talus inferiormente, y al hacerlo transmite el peso corporal. La fíbula actúa principalmente como lugar de inserción muscular, aunque también es importante para la estabilidad de la articulación talocrural. Los cuerpos de la tibia y la fíbula están conectados por una densa membrana interósea compuesta por potentes fibras oblicuas que descienden de la tibia a la fíbula. TIBIA Localizada en el lado anteromedial de la pierna, casi paralela a la fíbula, la tibia es el segundo hueso de mayor tamaño del cuerpo. Se ensancha hacia fuera en ambos extremos, con el fin de dar una mayor superficie para la articulación y la transferencia del peso. El extremo proximal se ensancha para formar los cóndilos medial y lateral, que sobresalen por encima del cuerpo medial, lateral y posteriormente, formando una cara articular superior, o meseta tibial, relativamente plana. Esta meseta consta de dos caras articulares lisas (la medial, ligeramente cóncava, y la lateral, ligeramente convexa), que se articulan con los grandes cóndilos femorales. Las caras articulares están separadas por la eminencia intercondílea, formada por dos tubérculos intercondíleos (medial y lateral) flanqueados por áreas intercondíleas anterior y posterior, relativamente rugosas. Los tubérculos encajan en la fosa intercondílea entre los cóndilos del fémur (fig. 5-7 B). En las áreas y tubérculos intercondíleos se insertan los meniscos y los principales ligamentos de la rodilla, que mantienen juntos el fémur y la tibia, manteniendo el contacto entre sus caras articulares. La cara anterolateral del cóndilo lateral de la tibia muestra un tubérculo tibial anterolateral (tubérculo de Gerdy), inferior a la cara articular (v. fig. 5-9), que sirve de inserción distal a un denso engrosamiento de la fascia que cubre la cara lateral del muslo, añadiendo estabilidad a la articulación de la rodilla. El cóndilo lateral también presenta una cara articular fibular posterolateralmente, en su parte inferior, para la cabeza de la fíbula. A diferencia del fémur, el cuerpo de la tibia muestra una disposición verdaderamente vertical dentro de la pierna, y presenta una sección transversal algo triangular. Tiene tres caras y bordes: medial, lateral/interóseo y posterior. El borde anterior de la tibia es el más sobresaliente. Este borde y la cara medial adyacente son subcutáneos en toda su longitud, y constituyen lo que suele conocerse como «espinilla»; su cubierta perióstica y la piel que la cubre son muy propensas a la aparición de hematomas. En el extremo superior del borde anterior, la tuberosidad de la tibia, ancha y apaisada, es el lugar para la inserción distal del ligamento rotuliano, que se extiende entre el borde inferior de la rótula y la tuberosidad de la tibia. FIGURA 5-9. Tibia y fíbula derechos. Sindesmosis tibiofibular, con la densa membrana interósea, que conecta estrechamente la tibia y la fíbula. La membrana interósea también proporciona una superficie adicional para la inserción muscular. Los vasos tibiales anteriores atraviesan el orificio de la membrana para entrar en el compartimento anterior de la pierna. El cuerpo de la tibia es más delgado en la unión de sus tercios medio y distal. El extremo distal de la tibia es más pequeño que el proximal, ensanchándose sólo medialmente; la expansión medial se extiende inferior al resto del cuerpo, formando el maléolo medial. La cara inferior del cuerpo y la cara lateral del maléolo medial se articulan con el talus, y están cubiertas por cartílago articular (v. fig. 5-4). El borde interóseo de la tibia es agudo allí donde se inserta la membrana interósea, que une los dos huesos de la pierna (fig. 5-9). Inferiormente, el borde agudo se sustituye por un surco, la incisura fibular, que aloja y proporciona inserción fibrosa al extremo distal de la fíbula. En la cara posterior de la porción proximal del cuerpo de la tibia existe una cresta rugosa y diagonal, denominada línea del sóleo, que discurre inferior y medialmente hasta el borde medial. La línea se forma en relación con el origen aponeurótico del músculo sóleo, aproximadamente a un tercio de su ruta descendente por el cuerpo del hueso. Inmediatamente distal a la línea del sóleo hay un surco vascular dirigido oblicuamente, que conduce a un gran foramen nutricio, por el cual pasa la principal arteria que irriga el extremo proximal del hueso y su médula. Desde este foramen, el conducto nutricio discurre inferiormente por la tibia antes de desembocar en el interior de la cavidad medular. FÍBULA La delgada fíbula se sitúa posterolateral a la tibia, a la cual está firmemente unido por la sindesmosis tibiofibular, que incluye la membrana interósea (fig. 5-9). La fíbula no interviene en el soporte del peso corporal. Su función principal es servir de inserción muscular, proporcionando inserción distal a un músculo e inserción proximal a ocho. Las fibras de la sindesmosis tibiofibular están dispuestas para resistir la tracción neta resultante de la fíbula hacia abajo. El extremo distal aumenta de tamaño y se prolonga lateralmente e inferiormente, formando el maléolo lateral. Los maléolos constituyen las paredes laterales de un encaje rectangular (mortaja), que es el componente superior de la articulación talocrural (v. fig. 5-4 A), y en ellos se insertan los ligamentos que estabilizan la articulación. El maléolo lateral sobresale más y es más posterior que el maléolo medial, y se extiende aproximadamente 1 cm más distalmente. El extremo proximal de la fíbula consta de una cabeza au mentada detamaño, superior a un cuello pequeño (fig. 5-9). La cabeza tiene un vértice puntiagudo. La cabeza de la fíbula se articula con la cara fibular de la parte inferior, posterolateral, del cóndilo lateral de la tibia. El cuerpo de la fíbula está retorcido y marcado por los lugares de inserción muscular. Al igual que el cuerpo de la tibia, tiene una sección transversal triangular y presenta tres bordes (anterior, interóseo y posterior) y tres caras (medial, posterior y lateral). ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LA TIBIA Y LA FÍBULA La tuberosidad de la tibia, una elevación oval en la cara anterior de la tibia, se palpa fácilmente unos 5 cm distal con respecto al vértice de la rótula (fig. 5-10 A). La cara anteromedial de la tibia, subcutánea, también se palpa con facilidad. La piel que cubre esta superficie se mueve libremente. Los cóndilos de la tibia pueden palparse anteriormente a los lados del ligamento rotuliano, en especial cuando la rodilla está flexionada. La cabeza de la fíbula sobresale a nivel de la parte superior de la tuberosidad de la tibia, ya que, semejante a una protuberancia redondeada, es subcutánea en la cara posterolateral de la rodilla. El cuello de la fíbula puede palparse inmediatamente distal a la parte lateral de la cabeza de la fíbula. Al hacerlo, puede provocarse una sensación algo desagradable a causa de la presencia de un nervio que pasa por ese punto. El maléolo medial, el relieve del lado medial del tobillo, también es subcutáneo y prominente. Obsérvese que su extremo inferior es romo, y no se extiende tan distalmente como lo hace el maléolo lateral. El maléolo medial se encuentra a unos 1,25 cm proximal al nivel del vértice del maléolo lateral (fig. 5-10 A y B). Sólo puede palparse la cuarta parte distal del cuerpo de la fíbula. Al palpar el maléolo lateral se apreciará que es subcutáneo y que su extremo inferior es agudo. Obsérvese que el vértice del maléolo lateral se extiende más distalmente y más posteriormente que el vértice del maléolo medial. Huesos del pie Los huesos del pie son el tarso, el metatarso y las falanges. Hay 7 huesos tarsianos, 5 metatarsianos y 14 falanges (figs. 5-1, 5-4 y 5-11). Aunque es necesario conocer las características de cada hueso para poder entender la estructura del pie, es importante estudiar el esqueleto de este último como un todo, así como identificar los principales puntos de referencia óseos en el pie de la persona viva (v. «Anatomía de superficie de los huesos del pie», p. 524, y «Anatomía de superficie de la región del tobillo y del pie», p. 622). TARSO El tarso (parte posterior o proximal del pie; retropié + mediopié, fig. 5-11 C) consta de siete huesos (fig. 5-11 A y B): talus, calcáneo, cuboides, navicular y tres cuneiformes o cuñas. Tan sólo uno de ellos, el talus, se articula con los huesos de la pierna. El talus tiene un cuerpo, un cuello y una cabeza (fig. 5-11 D). La cara superior, la tróclea del talus, se articula con los dos maléolos (v. fig. 5-4), recibe el peso del cuerpo transmitido desde la tibia y lo transmite, a su vez, dividiéndolo entre el calcáneo, sobre el que descansa el cuerpo del talus, y el antepié, a través de una «hamaca» osteoligamentosa que recibe la cabeza del talus, redondeada y dirigida anteromedialmente. Esa hamaca (ligamento calcaneonavicular plantar) queda suspendida a través de un espacio entre una proyección medial, a modo de repisa, del calcáneo (sustentáculo tali) y el hueso navicular, que se encuentra en una localización anterior (v. fig. 5-11 B y E). FIGURA 5-10. Proyección superficial y detalles palpables de los huesos de la pierna, el tobillo y el talón. FIGURA 5-11. Huesos del pie derecho. A, B, D y E) Cuatro vistas de los huesos del pie, que muestran las caras articulares y los principales relieves y surcos. C) Los siete huesos del tarso constituyen la mitad posterior del pie (retropié). El talus y el calcáneo ocupan los dos tercios posteriores del retropié, y el tercio anterior está ocupado por el cuboides, el navicular y los cuneiformes medial, lateral e intermedio. El metatarso conecta el tarso posteriormente con las falanges anteriormente. El metatarso y las falanges constituyen la mitad anterior del pie (antepié). El talus es el único hueso del tarso que carece de inserciones musculares y tendinosas; la mayor parte de su superficie está cubierta por cartílago articular. El cuerpo presenta la tróclea superiormente, y se estrecha formando un proceso posterior que muestra un surco para el tendón del flexor largo del dedo gordo (v. fig. 5-11 E), flanqueado por un tubérculo lateral prominente y un tubérculo medial que sobresale menos (v. fig. 5-11 A y D). El calcáneo (hueso del talón) es el mayor y más fuerte de los huesos del pie (v. fig. 5-11), y transmite, en bipedestación, la mayor parte del peso corporal desde el talus al suelo. Los dos tercios anteriores de la cara superior del hueso se articulan con el talus, y su cara anterior lo hace con el cuboides. La cara lateral del calcáneo tiene una cresta oblicua (v. fig. 5-11 D), la tróclea fibular, que se encuentra entre los tendones de los músculos fibulares largo y corto. En esta tróclea se fija una polea tendinosa para los músculos que producen la eversión del pie (músculos que alejan la planta del pie del plano medio). El sustentáculo tali, el apoyo en forma de repisa de la cabeza del talus, se proyecta desde el borde superior de la cara medial del calcáneo (v. fig. 5-11 B y E). La parte posterior del calcáneo tiene una prominencia que soporta el peso, la tuberosidad del calcáneo, que presenta los procesos medial y lateral de la tuberosidad del calcáneo. Sólo el proceso medial contacta con el suelo durante la bipedestación. El navicular es un hueso aplanado, con forma de barco, que se localiza entre la cabeza del talus, posteriormente, y los tres huesos cuneiformes, anteriormente (v. fig. 5-11). La cara medial del navicular se proyecta hacia abajo, formando la tuberosidad del navicular, un punto importante de inserción tendinosa, ya que el borde medial del pie no se apoya sobre el suelo, como sí lo hace el borde lateral, sino que forma un arco longitudinal del pie, que debe sostenerse centralmente. Si esta tuberosidad es demasiado prominente, puede presionar contra la parte medial del zapato y causar dolor en el pie. El cuboides, de forma aproximadamente cúbica, es el hueso más lateral de la fila distal del tarso (v. fig. 5-11 A y D). Anteriormente a la tuberosidad del cuboides, en las caras lateral e inferior del hueso, hay un surco para el tendón del músculo fibular largo. Los tres huesos cuneiformes (v. fig. 5-11 A, D y E) son el medial (1.o), el intermedio (2.o) y el lateral (3.o). El cuneiforme medial es el de mayor tamaño, y el cuneiforme intermedio es el menor de los tres. Cada uno de ellos se articula con el navicular, posteriormente y con la base del metatarsiano correspondiente anteriormente. El cuneiforme lateral también se articula con el cuboides. METATARSO El metatarso (parte anterior o distal del pie, antepié, v. fig. 5-11 C) consta de cinco huesos metatarsianos que se numeran desde el lado medial del pie (v. fig. 5-11 A). En el esqueleto articulado del pie (v. figs. 5-1, 5-4 y 5-11), las articulaciones tarsometatarsianas forman una línea tarsometatarsiana oblicua que une los puntos medios de los bordes medial y lateral del pie; de este modo, los metatarsianos y las falanges se localizan en la mitad anterior (antepié), y los huesos tarsianos en la mitad posterior (retropié) (v. fig. 5-11 A y C). E l 1.er metatarsiano es más corto y fuerte que los otros. El 2.o metatarsiano es el más largo. Cada uno de los metatarsianos tiene una base (proximal), un cuerpo y una cabeza (distal) (figura 5-11 C). La base de cada metatarsiano es el extremo proximal, de mayor tamaño. Las bases se articulan con los huesos cuneiformes y cuboides; las cabezas se articulan con las falanges proximales. Las bases de los metatarsianos 1.o y 5.o tienen grandes tuberosidades que proporcionan inserción tendinosa; la tuberosidad del 5.o metatarsiano se proyecta lateralmente sobre el cuboides (v. fig. 5-11 A y D). En la cara plantar de la cabeza del 1.er metatarsiano se observan huesos sesamoideos medial y lateral prominentes (v. fig. 5-11 E); se encuentran incluidos en los tendones que pasan a lo largo de la cara plantar (v. siguiente sección sobre anatomía de superficie). FALANGES De las 14 falanges que existen, el 1.er dedo (dedo gordo) tiene dos (proximal y distal) y los otros cuatro dedos tienen tres falanges cada uno: proximal, media y distal (v. fig. 5-11 A y D). Cada una de las falanges consta de una base (proximal), un cuerpo y una cabeza (distal). Las falanges del 1.er dedo son cortas, anchas y fuertes. Las falanges media y distal del 5.o dedo pueden fusionarse en las personas ancianas. Anatomía de superficie de los huesos del pie La cabeza del talus se palpa anteromedial a la parte proximal del maléolo lateral cuando el pie está invertido, y anterior al maléolo medial cuando el pie está en eversión (fig. 5-12 A). La eversión del pie hace que la cabeza del talus sea más prominente a medida que se separa del navicular. La cabeza del talus ocupa el espacio entre el sustentáculo tali y la tuberosidad del navicular. Si resulta difícil palpar la cabeza del talus, se trazará una línea desde el vértice del maléolo medial hasta la tuberosidad del navicular; la cabeza del talus se encuentra en profundidad a la altura del centro de esa línea. Cuando el pie está en flexión plantar, la cara superior del cuerpo del talus puede palparse en la cara anterior del tobillo, por delante del extremo inferior de la tibia. El proceso medial de la tuberosidad del calcáneo, que soporta el peso corporal, es ancho y grande en la cara plantar del pie (fig. 5-12 D), pero a menudo no se palpa debido a la piel y el tejido subcutáneo que la cubre. El sustentáculo tali es la única parte de la cara medial del calcáneo que puede palparse como una pequeña prominencia a una distancia aproximada de un través de dedo distal al vértice del maléolo medial (fig. 5-12 B). Toda la cara lateral del calcáneo es subcutánea. La tróclea fibular, una pequeña extensión lateral del calcáneo, puede detectarse como un pequeño tubérculo en la cara lateral del calcáneo, anteroinferior al vértice del maléolo lateral (fig. 5-12 C). La palpación de los relieves óseos en la cara plantar del pie suele ser difícil, debido al grosor de la piel, la fascia y las almohadillas grasas. Cuando se mueve de forma pasiva el dedo gordo, puede notarse el deslizamiento de los huesos sesamoideos medial y lateral por debajo de la cabeza del 1.er metatarsiano. Las cabezas de los metatarsianos pueden palparse colocando el pulgar sobre sus caras plantares y el dedo índice sobre sus caras dorsales. Si hay callos (engrosamientos de la capa de queratina de la epidermis) resulta difícil palpar las cabezas de los metatarsianos.  FIGURA 5-12. Proyección superficial y palpación de los relieves óseos del pie. La tuberosidad del 5. o metatarsiano forma un relieve de referencia en la cara lateral del pie (fig. 5-12 C y D), que puede palparse fácilmente en el punto medio del borde lateral del pie. Los cuerpos de los metatarsianos y falanges pueden palparse en el dorso del pie, entre los tendones de los extensores. El cuboides puede palparse en la cara lateral del pie, posterior a la base del 5.o metatarsiano. El cuneiforme medial puede palparse entre la tuberosidad del navicular y la base del 1.er metatarsiano (fig. 5-12 B). La cabeza del 1.er metatarsiano forma un relieve en la cara medial del pie. La tuberosidad del navicular se ve y se palpa fácilmente sobre la cara medial del pie (fig. 5-12 B), en una localización inferoanterior con respecto al vértice del maléolo medial. El cuboides y los cuneiformes son difíciles de identificar individualmente por palpación. HUESOS DEL MIEMBRO INFERIOR Lesiones del miembro inferior Las lesiones más frecuentes del miembro inferior se producen en la rodilla, la pierna y el pie; las lesiones de las caderas constituyen incluso menos del 3 %. En general, la mayoría de las lesiones se producen por un traumatismo agudo durante la práctica de deportes de contacto, como el hockey y el fútbol, así como por sobrecarga en la práctica de deportes de resistencia, como las carreras de maratón. Los adolescentes son los más propensos a sufrir estas lesiones, debido a las exigencias de los deportes sobre un aparato locomotor que está madurando. Los moldes cartilaginosos de los huesos de los miembros inferiores en desarrollo se transforman en hueso por un proceso de osificación endocondral (v. fig. 5-2 E y F). Dado que este proceso no finaliza hasta los primeros años de la edad adulta, las láminas epifisarias cartilaginosas perduran durante los años de la adolescencia, cuando la actividad física suele ser máxima y es habitual la práctica de deportes de competición. Las láminas (placas) epifisarias son discos de cartílago hialino que se encuentran entre la metáfisis y la epífisis de un hueso largo definitivo (maduro), que permiten que el hueso crezca longitudinalmente. Durante los estirones del crecimiento, los huesos crecen realmente más rápido que los músculos que están insertados. La tensión combinada sobre las láminas epifisarias debida a la actividad física y al crecimiento rápido produce irritación y lesión de las láminas y del hueso en desarrollo (osteocondrosis). Traumatismos del hueso coxal Las fracturas del hueso coxal se denominan fracturas pélvicas (v. cuadro azul «Fracturas de la pelvis», p. 335). El término fractura de la cadera suele aplicarse (de forma inadecuada) a las fracturas de la cabeza, el cuello o los trocánteres femorales.  Las fracturas por avulsión del hueso coxal pueden producirse durante la práctica de deportes que requieren fuerzas de aceleración o desaceleración súbitas, como en las carreras de velocidad o las patadas del rugby, el fútbol, las carreras de obstáculos, el baloncesto y las artes marciales (fig. C5-1). Una pequeña parte del hueso, junto con una porción de tendón o ligamento unido a él, es «avulsionado» (arrancado). Estas fracturas se producen en los procesos (proyecciones óseas que carecen de centros de osificación secundarios). Las fracturas por avulsión se producen allí donde se insertan músculos: las espinas ilíacas anteriores superior o inferior, las tuberosidades isquiáticas y las ramas isquiopubianas. FIGURA C5-1. Coxa vara y coxa valga El ángulo de inclinación entre el eje longitudinal del cuello y el cuerpo del fémur (v. fig. 5-7 C a E) varía con la edad, el sexo y el desarrollo del fémur (p. ej., un defecto congénito en la osificación del cuello del fémur). También puede cambiar a causa de cualquier proceso patológico que debilite el cuello del fémur (p. ej., raquitismo). Cuando el ángulo de inclinación disminuye, la afección se denomina coxa vara (fig. C5-2 A); cuando el ángulo aumenta, se denomina coxa valga (fig. C5-2 B). El término «vara» o «varus» es un adjetivo latino que describe cualquier hueso o articulación de un miembro que está deformado de modo que el componente distal (el cuerpo del fémur en relación con el cuello femoral, en este caso) se desvía hacia la línea media. Por el contrario, el término «valga» o «valgus» describe un hueso o una articulación de un miembro que está deformado de modo que el componente distal se aleja de la línea media. La coxa vara causa un leve acortamiento del miembro inferior y limita la abducción pasiva de la cadera.  FIGURA C5-2. Deslizamiento epifisario de la cabeza del fémur En los niños mayores y los adolescentes (10-17 años), la epífisis de la cabeza del fémur puede alejarse del cuello del fémur a causa de la debilidad de la lámina epifisaria. Esta lesión puede deberse a un traumatismo agudo o a microtraumatismos de repetición que causan fuerzas de cizallamiento sobre la epífisis, especialmente con la abducción y la rotación lateral del muslo. La epífisis suele deslizarse lentamente y causa una coxa vara progresiva. El síntoma inicial habitual de la lesión es un malestar en la cadera que puede referirse hasta la rodilla. Para confirmar el diagnóstico de un deslizamiento epifisario de la cabeza del fémur suele ser necesario el estudio radiográfico del extremo superior del fémur. Fracturas del fémur A pesar de su gran tamaño y resistencia, el fémur sufre fracturas habitualmente. El tipo de fractura que se produce suele estar relacionado con la edad e incluso con el sexo. La fractura del cuello del fémur es la más frecuente, debido a que es la parte más estrecha y débil del hueso, y a que se encuentra formando un importante ángulo con respecto a la línea de soporte del peso del cuerpo (fuerza de gravedad). Con la edad, su vulnerabilidad aumenta, especialmente en las mujeres a causa de la osteoporosis. Las fracturas de la porción proximal del fémur pueden producirse en diversas localizaciones; dos ejemplos son las transcervicales (parte media del cuello) y las intertrocantéreas (fig. C5-3). Estas fracturas suelen deberse a un traumatismo indirecto (tropezar o descender con fuerza, como de un bordillo o un escalón). Debido al ángulo de inclinación, estas fracturas son inestables y se produce impactación (cabalgamiento de los fragmentos, con acortamiento del miembro). El espasmo muscular también contribuye al acortamiento del miembro. Las fracturas intracapsulares (que se producen en el interior de la cápsula de la articulación coxal) se complican por la degeneración de la cabeza del fémur a causa del traumatismo vascular (v. cuadro azul «Fracturas del cuello del fémur», p. 659, y «Artroplastia de cadera», p. 660). Las fracturas del trocánter mayor y del cuerpo del fémur suelen deberse a un traumatismo directo (impactos directos que sufre el hueso, por caídas o golpes), y son las más frecuentes durante los años de mayor actividad. Con frecuencia se producen en accidentes de automóvil, así como durante la práctica de deportes como el esquí y el alpinismo. En algunos casos tiene lugar una fractura espiroidea del cuerpo del fémur, que causa un acortamiento cuando los fragmentos se superponen, o la fractura puede ser conminuta (múltiples fragmentos de fractura), con desplazamiento de los fragmentos en varias direcciones, a causa de la tracción muscular y dependiendo del nivel de la fractura. La consolidación de este grave tipo de fractura puede tardar hasta 1 año. Las fracturas de la porción distal del fémur pueden complicarse por la separación de los cóndilos, lo que provoca una alteración de la alineación de las caras articulares en la articulación de la rodilla, o por hemorragia de la gran arteria poplítea que discurre directamente sobre la cara posterior del hueso. Esta fractura compromete la irrigación de la pierna (algo que siempre debe tenerse en cuenta en las fracturas o luxaciones de la rodilla). Fracturas de la tibia El cuerpo de la tibia es más estrecho en la unión de sus tercios inferior y medio, que es el lugar de fractura más frecuente. Desgraciadamente, esta zona del hueso es también la que tiene una peor irrigación. Como su cara anterior es subcutánea, el cuerpo de la tibia es la localización más frecuente de fracturas abiertas (fig. C5-4 A). Las fracturas abiertas de la tibia pueden deberse también a un traumatismo directo (p. ej., una «fractura del parachoques», causada cuando el parachoques de un automóvil golpea la pierna). La fractura de la tibia a través del conducto nutricio predispone a la no unión de los fragmentos óseos a causa de la lesión de la arteria nutricia. FIGURA C5-3. Las fracturas transversas por sobrecarga del tercio inferior de la tibia (fig. C5-4 B) son habituales en las personas que realizan grandes caminatas antes de estar preparados para esta actividad. La sobrecarga puede fracturar la cortical anterior de la tibia. La violencia indirecta aplicada sobre el cuerpo de la tibia cuando el hueso gira con el pie fijo durante una caída puede producir una fractura (p. ej., cuando una persona sufre un bloqueo en el rugby).  FIGURA C5-4. Además, una torsión importante durante la práctica del esquí puede causar una fractura en diagonal (fig. C5-4 C) del cuerpo de la tibia, en la unión de los tercios inferior y medio, así como una fractura de la fíbula. Las fracturas en diagonal suelen asociarse a un acortamiento del miembro, por el encabalgamiento de los fragmentos de fractura. Con frecuencia, durante la práctica del esquí se produce una fractura por una caída hacia delante a gran velocidad, que angula la pierna sobre la rígida bota de esquí, produciendo una fractura «por encima de la bota» (fig. C5-4 D y E). Fracturas que afectan a las láminas epifisarias El centro de osificación primario del extremo superior de la tibia aparece poco después del nacimiento, y une el cuerpo de la tibia durante la adolescencia (generalmente a los 16-18 años). Las fracturas de la tibia en los niños son más graves cuando afectan a las láminas epifisarias, porque puede verse afectado el crecimiento normal continuo del hueso. La tuberosidad de la tibia suele formarse por el crecimiento óseo inferior a partir del centro epifisario superior, aproximadamente a la edad de 10 años, pero puede aparecer un centro aparte para la tuberosidad de la tibia aproximadamente a los 12 años. La rotura de la lámina epifisaria en la tuberosidad de la tibia puede causar inflamación de ésta y dolor crónico recidivante durante la adolescencia (enfermedad de Osgood-Schlatter), en especial en los deportistas jóvenes (fig. C5-5). FIGURA C5-5. Tuberosidad de la tibia (doble flecha) alargada y fragmentada (flecha única), con in.amación de los tejidos suprayacentes. Fracturas de la fíbula Las fracturas de la fíbula suelen producirse unos 2-6 cm proximales con respecto al extremo distal del maléolo lateral, y a menudo se asocian a fracturas-luxaciones de la articulación talocrural, que se combinan con fracturas de la tibia (fig. C5-6 B). Cuando una persona resbala y fuerza el pie hacia una posición invertida exagerada, los ligamentos del tobillo se desgarran, forzando al talus a inclinarse contra el maléolo lateral, lo que provoca el cizallamiento de éste (fig. C5-6). Las fracturas de los maléolos lateral y medial son relativamente frecuentes en los jugadores de fútbol y baloncesto. Las fracturas de la fíbula pueden ser dolorosas por la rotura de inserciones musculares. Se afecta la ambulación, por el papel que desempeña el hueso en la estabilidad del tobillo.  FIGURA C5-6. Injertos óseos Si una parte de un hueso importante se destruye por lesión o enfermedad, el miembro puede perder su utilidad. La reposición del segmento afectado mediante un trasplante óseo puede evitar la amputación. La fíbula es una fuente habitual de hueso para injertos. Incluso después de haberse extirpado una porción del cuerpo de la fíbula, la marcha, la carrera o el salto pueden ser normales. Se han utilizado injertos libres de fíbula vascularizada para restaurar la integridad esquelética de miembros (superiores e inferiores) en los cuales existían anomalías óseas congénitas, así como para sustituir segmentos óseos tras un traumatismo o la extirpación de un tumor maligno (fig. C5-7). Las partes restantes de la fíbula no suelen regenerarse, ya que el periostio y la arteria nutricia suelen extirparse con el fragmento de hueso para que el injerto siga vivo y crezca cuando se trasplante a otra localización. Una vez asegurado en su nueva ubicación, el segmento de fíbula restablece la irrigación del hueso al que ha sido unido. El proceso de consolidación es similar al que tendría lugar si se hubiera producido una fractura en cada uno de sus extremos.  FIGURA C5-7. Es importante conocer la localización del foramen nutricio de la fíbula cuando se realizan trasplantes de injertos libres de fíbula vascularizada. Como este foramen se localiza en el tercio medio del hueso en la mayoría de los casos (v. fig. 5-9, vista posterior), se utiliza este segmento óseo para el trasplante cuando el injerto debe incluir un aporte sanguíneo para la cavidad medular, así como para el hueso compacto de la superficie (a través del periostio). Debido a su amplia localización subcutánea, puede accederse a la cara anterior de la tibia para obtener fragmentos óseos para injertos en niños; también se utiliza como punto de infusión intramedular en los niños con deshidratación y shock. Fracturas del calcáneo Una fuerte caída sobre el talón (p. ej., desde una escalera) puede fracturar el calcáneo en varios fragmentos, produciendo una fractura conminuta (fig. C5-8 A). La fractura del calcáneo suele ser incapacitante porque interrumpe la articulación subtalar (talocalcánea), donde el talus se articula con el calcáneo. Fracturas del cuello del talus Las fracturas del cuello del talus (fig. C5-8 B) pueden producirse durante fuertes flexiones dorsales del tobillo (p. ej., cuando una persona ejerce una presión extremadamente fuerte sobre el pedal del freno en una colisión frontal de un vehículo). En algunos casos, el cuerpo del talus se luxa posteriormente.  FIGURA C5-8. Fracturas de los metatarsianos Las fracturas de los metatarsianos se producen cuando un objeto pesado cae sobre el pie, por ejemplo, o cuando éste es atropellado por un objeto pesado, como una rueda metálica (fig. C5-8 C y D). Las fracturas de estos huesos también son frecuentes en los bailarines, especialmente en las bailarinas de ballet que utilizan la técnica de demi-pointe. La fractura del bailarín suele producirse cuando éste pierde el equilibrio y apoya todo el peso del cuerpo sobre el metatarsiano, con lo que el hueso se fractura. Las fracturas por sobrecarga de los metatarsianos pueden deberse a caminatas prolongadas. Suelen ser fracturas transversas, causadas por cargas de repetición sobre los metatarsianos. Cuando el pie se invierte de forma repentina y violenta, la tuberosidad del 5.o metatarsiano puede sufrir avulsión (arrancamiento) por el tendón del músculo fibular corto. La fractura con avulsión de la tuberosidad del 5. o metatarsiano (fig. C5-8 C y E) es frecuente en los jugadores de baloncesto y tenis. Es una lesión que se asocia a un tobillo con un grave esguince que produce dolor y edema en la base del 5.o metatarsiano. Hueso trígono Durante la osificación del talus, el centro de osificación secundario, que se convierte en el tubérculo lateral del talus, a veces no se une con el cuerpo del talus. Este fallo puede deberse al estrés (flexión plantar forzada) aplicado durante los años de la adolescencia. En ocasiones, un centro parcialmente o incluso totalmente osificado puede fracturarse y provocar una falta de unión. Uno u otro caso pueden dar lugar a un huesecillo accesorio, denominado hueso trígono, que se observa en el 14 % al 25 % de los adultos, con mayor frecuencia en ambos pies (fig. C5-9). Tiene una mayor incidencia entre los jugadores de fútbol y los bailarines de ballet.  FIGURA C5-9. Fractura de los huesos sesamoideos Los huesos sesamoideos del dedo gordo (v. fig. 5-12 D) en el tendón del flexor largo del dedo gordo soportan el peso corporal, especialmente durante la última fase de apoyo de la marcha. Estos huesos se desarrollan antes del nacimiento y se osifican durante los últimos años de la infancia. La fractura de los huesos sesamoideos puede deberse a una lesión por aplastamiento (fig. C5-10). FIGURA C5-10.  Puntos fundamentales HUESOS DEL MIEMBRO INFERIOR Hueso coxal. Formado por la unión de tres huesos primarios (ilion, isquion y pubis), los huesos coxales forman la cintura pélvica y están unidos por el sacro posteriormente y entre sí anteriormente (en la sínfisis del pubis), constituyendo la pélvis ósea. Cada hueso coxal recibe la mitad del peso de la parte superior del cuerpo en bipedestación, y todo él periódicamente durante la marcha. Las porciones gruesas del hueso son las que transfieren el peso al fémur. Las porciones delgadas del hueso proporcionan una amplia superficie para la inserción de músculos potentes que mueven el fémur. La cintura pélvica rodea y protege las vísceras pélvicas, particularmente los órganos de la reproducción. Fémur. Durante el desarrollo, el hueso de mayor tamaño del cuerpo, el fémur, ha desarrollado una curva (ángulo de inclinación) y ha girado (rotación medial y torsión, de forma que la rodilla y todas las articulaciones inferiores a ella flexionan posteriormente), para acomodar nuestra postura erecta y posibilitar la ambulación y la carrera bípedas. El ángulo de inclinación y la inserción de los músculos abductores y rotadores en el trocánter mayor permiten una mayor palanca, la colocación superior de los abductores y la orientación oblicua del fémur en el muslo. Combinados con el ángulo de torsión, los movimientos de rotación oblicua en la articulación coxal se convierten en movimientos de flexiónextensión y de abducción-aducción (en los planos sagital y frontal, respectivamente), así como de rotación. Tibia y fíbula. El segundo hueso de mayor tamaño, la tibia, es una columna vertical que sostiene el peso de todo lo que se encuentra por encima de ella. La delgada fíbula no soporta peso, pero junto con la membrana interósea, que la une a la tibia, actúa como accesorio de la tibia, proporcionando una superficie adicional para la inserción muscular y formando la cavidad de la articulación talocrural. Durante el desarrollo, ambos huesos han pasado a estar permanentemente en pronación, con el fin de proporcionar un apoyo estable y facilitar la locomoción. Huesos del pie. Los principales huesos del pie forman una unidad funcional que permite distribuir el peso sobre una amplia plataforma y mantener el equilibrio en bipedestación, facilitar la acomodación y el ajuste a las variaciones del terreno, y absorber el impacto. También transfieren el peso corporal desde el talón hacia el antepié, cuando se necesita para andar o correr. FASCIAS, VENAS, LINFÁTICOS, VASOS EFERENTES Y NERVIOS CUTÁNEOS DEL MIEMBRO INFERIOR Tejido subcutáneo y fascias El tejido subcutáneo (fascia superficial) se sitúa en profundidad con respecto a la piel (fig. 5-13) y está formado por tejido conectivo laxo que contiene una cantidad variable de grasa, nervios cutáneos, venas superficiales (venas safenas magna y menor y sus tributarias), vasos linfáticos y nódulos linfáticos. El tejido subcutáneo de la cadera y el muslo se continúa con el de la parte inferior de la pared anterolateral del abdomen y el de la nalga. En la rodilla, el tejido subcutáneo pierde su grasa y se mezcla con la fascia profunda, si bien la grasa está de nuevo presente en el tejido subcutáneo de la pierna. La fascia profunda del miembro inferior es especialmente fuerte y envuelve el miembro a modo de media elástica (fig. 5- 13 A y B). Esta fascia limita la expansión hacia fuera de los músculos que se contraen, haciendo que la contracción muscular sea más eficaz en la compresión de las venas para impulsar la sangre hacia el corazón. FASCIA LATA La fascia profunda del muslo se denomina fascia lata (del latín lata, ancha). Superiormente, la fascia lata se une y se continúa con: • El ligamento inguinal, el arco del pubis, el cuerpo del pubis y el tubérculo del pubis anteriormente. • La capa membranosa de tejido subcutáneo (fascia de Scarpa) de la parte inferior de la pared abdominal, que también se une a la fascia lata a una distancia aproximada de un través de dedo inferior al ligamento inguinal. • La cresta ilíaca, lateralmente y posteriormente. • El sacro, el cóccix, el ligamento sacrotuberoso y la tuberosidad isquiática/rama isquiopubiana, posteriormente y medialmente. Inferiormente, la fascia lata se une y se continúa con: • Las partes expuestas de los huesos alrededor de la rodilla. • La fascia profunda de la pierna, por debajo de la rodilla. La fascia lata es fundamental, ya que envuelve los grandes músculos del muslo, sobre todo lateralmente, cuando se engruesa y se refuerza con fibras longitudinales adicionales para formar el tracto iliotibial (fig. 5-13 B). Esta banda ancha de fibras es también la aponeurosis de los músculos tensor de la fascia lata y glúteo mayor. El tracto iliotibial se extiende desde el tubérculo ilíaco hasta el tubérculo anterolateral de la tibia (tubérculo de Gerdy). Los músculos del muslo están separados en tres compartimentos: anterior, medial y posterior. Las paredes de estos compartimentos están formadas por la fascia lata y tres tabiques intermusculares fasciales, que se originan en la cara profunda de la fascia lata y se insertan en la línea áspera del fémur (fig. 5-13 D). El tabique intermuscular lateral es especialmente fuerte; los otros dos tabiques son relativamente débiles. El tabique intermuscular lateral se extiende profundamente desde el tracto iliotibial hacia el labio lateral de la línea áspera y la línea supracondílea lateral del fémur. Este tabique proporciona un plano entre nervios a los cirujanos que necesitan una amplia exposición del fémur. El hiato safeno es una abertura en la fascia lata (fig. 5-13 A), inferior a la porción medial del ligamento inguinal, unos 4 cm inferolateral al tubérculo del pubis. El hiato safeno suele medir unos 3,75 cm de longitud y 2,5 cm de ancho, y su eje longitudinal es vertical. Su borde medial es liso, pero los bordes superior, lateral e inferior forman un borde agudo, semilunar, el borde falciforme. Este borde se une al borde medial mediante tejido fibroadiposo, la fascia cribiforme, que es una capa membranosa localizada de tejido subcutáneo que se extiende sobre el hiato safeno, cerrándolo. El tejido conectivo está perforado por numerosos orificios, por los que pasan vasos linfáticos eferentes de los nódulos linfáticos inguinales superficiales, y por la vena safena magna y sus tributarias. Tras pasar por el hiato safeno y la fascia cribiforme, la vena safena magna desemboca en la vena femoral (fig. 5-13 A). Los vasos linfáticos desembocan en los nódulos linfáticos inguinales profundos. FASCIA PROFUNDA DE LA PIERNA La fascia profunda de la pierna, o fascia crural, se une a los bordes anterior y medial de la tibia, donde se continúa con el periostio. Es una fascia gruesa en la parte proximal de la cara anterior de la pierna, donde forma parte de las inserciones proximales de los músculos subyacentes. Aunque en la parte distal es más delgada, la fascia profunda de la pierna forma bandas gruesas localizadas superior y anteriormente a la articulación talocrural, los retináculos de los músculos extensores (fig. 5-13 A). Los tabiques intermusculares anterior y posterior parten desde la cara profunda de la parte lateral de la fascia profunda de la pierna y se unen a los bordes correspondientes de la fíbula. La membrana interósea y los tabiques intermusculares dividen la pierna en tres compartimentos: anterior (flexor dorsal), lateral (fibular) y posterior (flexor plantar) (fig. 5-13 C). El tabique intermuscular transverso subdivide el compartimento posterior, separando los músculos flexores plantares superficiales y profundos. Drenaje venoso del miembro inferior El miembro inferior posee venas superficiales y profundas; las venas superficiales se encuentran en el tejido subcutáneo y son independientes de las arterias; las venas profundas se encuentran por debajo de la fascia profunda y acompañan a las arterias principales. Tanto las venas superficiales como las profundas tienen válvulas, si bien son más numerosas en las últimas. VENAS SUPERFICIALES DEL MIEMBRO INFERIOR Las dos venas superficiales principales del miembro inferior son las venas safenas magna y menor (fig. 5-14 A y B). La mayoría de las venas tributarias no tienen nombre. FIGURA 5-13. Fascias, tabiques intermusculares y compartimentos fasciales del miembro inferior. A) Se ha retirado la piel y el tejido subcutáneo de la parte anterior para mostrar la fascia profunda. B) La fascia lata está reforzada lateralmente por fibras longitudinales del tracto iliotibial, el tendón aponeurótico común del glúteo mayor y el tensor de la fascia lata. C y D) Secciones transversales que muestran los compartimentos fasciales del muslo y la pierna, que contienen músculos que comparten funciones e inervación comunes. FIGURA 5-14. Venas del miembro inferior. Las venas se dividen en superficiales (A y B) y profundas (C y E). Las venas superficiales, generalmente no acompañadas, discurren en el tejido subcutáneo; las venas profundas son internas a la fascia profunda y suelen acompañar a arterias. A, recuadro. Extremos proximales de las venas femoral y safena mayor, abiertos y expandidos para mostrar las válvulas. Aunque se representan como venas únicas en las imágenes C y E, las venas profundas suelen ser venas satélites dobles o múltiples. D) Venas perforantes múltiples que atraviesan la fascia profunda para desviar sangre desde las venas superficiales a las venas profundas. La vena safena magna se forma por la unión de la vena dorsal del dedo gordo y el arco venoso dorsal del pie (figs. 5-14 A y 5-15 A) Esta vena: • Asciende anterior al maléolo medial. • Pasa posterior al cóndilo medial del fémur (a una distancia aproximada del ancho de una mano posterior al borde medial de la rótula). • Se anastomosa libremente con la vena safena menor. • Atraviesa el hiato safeno en la fascia lata. • Desemboca en la vena femoral. La vena safena magna tiene 10 a 12 válvulas, que son más numerosas en la pierna que en el muslo (v. fig. 5-14 A y D). Estas válvulas suelen localizarse inmediatamente inferiores con respecto a las venas perforantes, que también presentan válvulas. Las valvas venosas son cúspides (válvulas) de endotelio con senos valvulares en forma de copa que se llenan desde arriba. Cuando están llenos, las cúspides de las válvulas ocluyen la luz de la vena, con lo que se impide el reflujo de sangre distalmente y el flujo es unidireccional. El mecanismo valvular también rompe la columna de sangre en la vena safena en segmentos más cortos, reduciendo la presión retrógrada. Ambos efectos facilitan que el bombeo musculovenoso (comentado en Introducción) supere la fuerza de gravedad para retornar la sangre al corazón. A medida que asciende por la pierna y el muslo, la vena safena magna recibe numerosas venas tributarias y se comunica en diversos puntos con la vena safena menor. Las tributarias de las caras medial y posterior del muslo se unen con frecuencia formando una vena safena accesoria (fig. 5-14 B). Cuando existe, esta vena se convierte en la principal comunicación entre ambas venas safenas, mayor y menor. Además, a partir de redes venosas de la parte inferior del muslo se originan vasos de tamaño considerable, las venas cutáneas lateral y anterior, que desembocan en la vena safena magna superiormente, justo antes de que ésta desemboque en la vena femoral. Cerca de su terminación, la vena safena magna también recibe las venas circunfleja ilíaca superficial, epigástrica superficial y pudendas externas (fig. 5-14 A). La vena safena menor se origina en la parte lateral del pie, de la unión de la vena dorsal del dedo pequeño con el arco venoso dorsal (fig. 5-14 B y C). Esta vena: • Asciende por detrás del maléolo lateral, como continuación de la vena marginal lateral. • Pasa a lo largo del borde lateral del tendón calcáneo. • Se inclina sobre la línea media de la fíbula y perfora la fascia profunda. • Asciende entre las cabezas del músculo gastrocnemio. • Desemboca en la vena poplítea, en la fosa poplítea. Aunque las venas safenas reciben muchas venas tributarias, sus diámetros permanecen notablemente uniformes en su ascenso por el miembro inferior. Esto es así porque la sangre que reciben las venas safenas se desvía continuamente desde estas venas superficiales en el tejido subcutáneo hacia las venas profundas, internas con respecto a la fascia profunda, a través de muchas venas perforantes. Las venas perforantes atraviesan la fascia profunda próximas a su origen en las venas superficiales, y contienen valvas que permiten que la sangre fluya sólo desde las venas superficiales hacia las profundas (fig. 5-14 A y D). Las venas perforantes pasan a través de la fascia profunda en ángulo oblicuo, de modo que cuando los músculos se contraen y la presión aumenta en el interior de la fascia profunda, las venas perforantes se comprimen. La compresión de estas venas también impide el paso de la sangre desde las venas profundas a las superficiales. Este patrón de flujo sanguíneo venoso, de superficial a profundo, es importante para un retorno venoso adecuado desde el miembro inferior, ya que permite que las contracciones musculares impulsen la sangre hacia el corazón en contra de la fuerza de gravedad (bomba musculovenosa; v. fig. I-25, Introducción). VENAS PROFUNDAS DEL MIEMBRO INFERIOR Las venas profundas acompañan a todas las arterias principales y sus ramas. En lugar de encontrarse como una única vena, en los miembros (aunque a veces se dibujan como una y suele aludirse a ellas como únicas) las venas satélites suelen ser venas pares, frecuentemente conectadas entre sí, que flanquean a la arteria a que acompañan (fig. 5-14 C y E). Se encuentran en el interior de una vaina vascular con la arteria, cuyas pulsaciones también ayudan a comprimir y movilizar la sangre de las venas. Aunque el arco venoso dorsal drena principalmente a través de las venas safenas, venas perforantes penetran en la fascia profunda, formando y llenando continuamente una vena tibial anterior, en la parte anterior de la pierna. Las venas plantares medial y lateral de la cara plantar del pie forman las venas tibial posterior y fibular posteriores a los maléolos medial y lateral (fig. 5-14 C a E). Las tres venas profundas de la pierna desembocan en la vena poplítea, posterior a la rodilla, que pasa a ser vena femoral en el muslo. Las venas que acompañan a las arterias perforantes de la arteria femoral profunda drenan sangre desde los músculos del muslo y desembocan en la vena femoral profunda, que se une a la porción terminal de la vena femoral (fig. 5-14 C y E). La vena femoral discurre en profundidad con respecto al ligamento inguinal, pasando a ser vena ilíaca externa. Debido al efecto de la gravedad, el flujo sanguíneo es más lento cuando una persona está en pie y relajada. Durante el esfuerzo, la sangre que llega a las venas profundas desde las venas superficiales es impulsada por la contracción muscular hacia la vena femoral y, a continuación, hacia las venas ilíacas externas. El flujo en dirección contraria se evita si las válvulas funcionan. Las venas profundas son más variables y se anastomosan con mayor frecuencia que las arterias a las cuales acompañan. Si es necesario, puede realizarse la ligadura tanto de las venas superficiales como de las profundas. Drenaje linfático del miembro inferior El miembro inferior posee vasos linfáticos superficiales y profundos. Los vasos linfáticos superficiales convergen sobre las venas safenas y sus tributarias, y las acompañan (fig. 5-15 A). Los vasos linfáticos que acompañan a la vena safena magna terminan en el grupo vertical de nódulos linfáticos inguinales superficiales. Desde estos nódulos, la mayor parte de la linfa pasa hacia los nódulos linfáticos ilíacos externos, localizados a lo largo de la vena ilíaca externa. Algunos también se dirigen hacia los nódulos linfáticos inguinales profundos, localizados por debajo de la fascia profunda, en la cara medial de la vena femoral. Los vasos linfáticos que acompañan a la vena safena menor desembocan en los nódulos linfáticos poplíteos, que rodean a la vena poplítea en el tejido adiposo de la fosa poplítea (fig. 5-15 B). FIGURA 5-15. Venas superficiales y linfáticos del miembro inferior. A) Los vasos linfáticos superficiales convergen hacia la vena safena magna y la acompañan, drenando en el grupo inferior (vertical) de nódulos linfáticos inguinales superficiales. La vena safena magna pasa anterior al maléolo medial, a una distancia aproximada de una mano posterior a la rótula. B) Los vasos linfáticos superficiales de la parte lateral del pie y la zona posterolateral de la pierna acompañan a la vena safena menor, y drenan inicialmente en los nódulos linfáticos poplíteos. Los vasos eferentes de estos nódulos se unen a otros linfáticos profundos, que acompañan a los vasos femorales para drenar en los nódulos linfáticos inguinales profundos. C) La linfa procedente de los nódulos linfáticos inguinales superficiales y profundos atraviesa los nódulos ilíacos externos y comunes antes de entrar en los nódulos linfáticos lumbares laterales (aórticos) y el tronco linfático lumbar. Los vasos linfáticos profundos de la pierna acompañan a las venas profundas, y también desembocan en los nódulos linfáticos poplíteos. La mayor parte de la linfa de estos nódulos asciende a través de vasos linfáticos profundos hacia los nódulos linfáticos inguinales profundos. La linfa de estos nódulos se dirige hacia los nódulos ilíacos externos y comunes, y a continuación llega a los troncos linfáticos lumbares (fig. 5-15 C). Inervación cutánea del miembro inferior Los nervios cutáneos localizados en el tejido subcutáneo inervan la piel del miembro inferior (fig. 5-16; tabla 5-1). Estos nervios, excepto algunos no segmentarios de la parte proximal que se originan a partir de los nervios espinales T12 o L1, son ramos de los plexos lumbar y sacro. Las áreas de piel inervadas por los nervios espinales individuales, incluidos los que contribuyen a los plexos, se denominan dermatomas. El patrón de inervación cutánea por dermatomas (segmentario) se mantiene toda la vida, aunque se deforma por el crecimiento longitudinal y la torsión del miembro que se produce durante el desarrollo (figs. 5-2 y 5-17). FIGURA 5-16. Nervios cutáneos del miembro inferior.  Aunque en los mapas de dermatomas están simplificados en zonas definidas, los dermatomas adyacentes se superponen, excepto en la línea axial, que es la línea que une dermatomas inervados por niveles espinales discontinuos. Los nervios cutáneos del miembro inferior se ilustran en la figura 5-16, y en la tabla 5-1 se describe su origen (incluidos los nervios espinales que contribuyen), recorrido y distribución. Inervación motora del miembro inferior Las fibras motoras somáticas (eferentes somáticas generales) que viajan en los mismos nervios periféricos mixtos que conducen fibras sensitivas a los nervios cutáneos transmiten impulsos a los músculos del miembro inferior. La masa muscular embrionaria unilateral inervada por un solo segmento de médula espinal o nervio espinal constituye un miotoma. Los músculos del miembro inferior suelen recibir fibras motoras de varios segmentos o nervios espinales. Así pues, la mayoría de los músculos están compuestos por más de un miotoma, y con mayor frecuencia intervienen múltiples segmentos de la médula espinal en la producción del movimiento del miembro inferior (fig. 5-18). FIGURA 5-17. Dermatomas del miembro inferior. El patrón segmentario, o por dermatomas, de distribución de las fibras nerviosas sensitivas persiste a pesar de la fusión de nervios espinales en la formación de plexos durante el desarrollo. Suelen utilizarse dos mapas diferentes de dermatomas. A y B) Muchos prefieren el patrón de dermatomas del miembro inferior de Foerster (1933), por su relación con los signos clínicos. C y D) Otros prefieren el patrón de dermatomas de Keegan y Garrett (1948), por su uniformidad estética y su evidente relación con el desarrollo. Aunque se representan como zonas delimitadas, los dermatomas se superponen de manera considerable, excepto a lo largo de la línea axial. FIGURA 5-18. Miotomas: inervación segmentaria de los grupos musculares y movimientos del miembro inferior. El nivel de lesión medular o atrapamiento nervioso puede determinarse por la fuerza y la capacidad de realizar determinados movimientos. FASCIAS, VENAS, LINFÁTICOS Y NERVIOS CUTÁNEOS DEL MIEMBRO INFERIOR Síndromes compartimentales y fasciotomía Los compartimentos fasciales de los miembros inferiores suelen ser espacios cerrados cuyos extremos proximal y distal son las articulaciones. El traumatismo de los músculos y/o los vasos en los compartimentos por quemaduras, uso intenso y continuo de los músculos o un traumatismo cerrado puede causar hemorragia, edema e inflamación de los músculos. Debido a que los tabiques y la fascia profunda de la pierna que constituyen los límites de los compartimentos de la pierna son resistentes, el aumento de volumen a causa de estos procesos eleva la presión en el interior del compartimento. La presión puede alcanzar niveles suficientemente altos para comprimir estructuras significativamente en el(los) compartimento(s) afectado(s). Los pequeños vasos de músculos y nervios (vasa nervorum) son vulnerables a la compresión. Las estructuras localizadas distalmente a la zona comprimida pueden sufrir isquemia y quedar dañadas de forma permanente (p. ej., pérdida de función motora de los músculos en que se afecta la irrigación, la inervación o ambas). El aumento de presión en un espacio anatómico cerrado afecta de forma adversa a la circulación y amenaza la función y la viabilidad de los tejidos contenidos o distales, constituyendo los síndromes compartimentales. La pérdida de los pulsos distales de la pierna es un signo evidente de compresión arterial, así como el descenso de la temperatura de los tejidos localizados más allá de la compresión. Para aliviar la presión en el compartimento afectado puede realizarse una fasciotomía (incisión de la fascia subyacente o de un tabique). Varices, trombosis y tromboflebitis Con frecuencia la vena safena magna y sus tributarias se vuelven varicosas (se dilatan, de modo que las cúspides de las válvulas no se cierran). Las varices son frecuentes en las partes posteromediales del miembro inferior, y pueden causar molestias (fig. C5-11 A). En una vena sana, las válvulas permiten que la sangre fluya hacia el corazón (B), y previenen el retorno de ésta (C). Las válvulas de las venas varicosas (D) no son competentes, por dilatación o rotación, y no actúan de forma adecuada. Debido a ello, la sangre fluye inferiormente por las venas, causando la aparición de varices. La trombosis venosa profunda (TVP) de una o más de las venas profundas del miembro inferior se caracteriza por hinchazón, calor y eritema (inflamación e infección). La estasis venosa (estancamiento) es una causa importante de formación de trombos, y puede deberse a: • Una fascia laxa, incompetente, que no resiste la expansión muscular, con lo que disminuye la eficacia de la bomba musculovenosa (v. I-26, p. 42). • Presión externa sobre las venas por estar en cama una estancia hospitalaria larga, o por una escayola o vendaje apretados. • Inactividad muscular (p. ej., durante un vuelo transoceánico). FIGURA C5-11. Puede producirse TVP con inflamación alrededor de las venas afectadas (tromboflebitis). Un trombo de gran tamaño que se desprenda y quede libre en una vena de un miembro inferior puede desplazarse hasta un pulmón, causando una tromboembolia pulmonar (obstrucción de una arteria pulmonar). Un gran émbolo puede obstruir una arteria pulmonar principal y causar la muerte. Injertos de vena safena La vena safena magna se utiliza en ocasiones para realizar derivaciones aortocoronarias porque: 1) es fácilmente accesible, 2) existe una distancia suficiente entre las tributarias y las perforantes, de modo que pueden utilizarse grandes longitudes, y 3) su pared contiene un mayor porcentaje de fibras musculares y elásticas que otras venas superficiales. Los injertos de partes de la vena safena se utilizan para derivar y superar obstrucciones de vasos sanguíneos (p. ej., en un trombo intracoronario). Cuando una parte de la vena safena magna se elimina para una derivación, ésta se invierte, de modo que las válvulas no obstruyan el flujo sanguíneo en el injerto. Como en las piernas hay otras muchas venas, la extirpación de esta vena no suele causar problemas importantes en el miembro inferior, ni afectar gravemente la circulación, siempre que las venas profundas estén intactas. De hecho, la extracción de esta vena puede facilitar el drenaje desde las venas superficiales a las profundas para favorecer a la bomba musculovenosa. Disección de la vena safena y lesión del nervio safeno Incluso cuando no puede verse en los lactantes, en las personas obesas o en los pacientes en shock cuyas venas están colapsadas, la vena safena magna siempre puede localizarse realizando una incisión en la piel anterior al maléolo medial (v. fig. 5-14 A). El procedimiento, denominado disección de la vena safena, se utiliza para introducir una cánula para la administración prolongada de sangre, expansores del plasma, electrólitos o fármacos. El nervio safeno acompaña a la vena safena magna anterior al maléolo medial. Si éste se secciona durante la incisión de la vena, o se atrapa con una sutura durante el cierre de una herida quirúrgica, el paciente puede quejarse de dolor o entumecimiento a lo largo del borde medial del pie. Adenopatías inguinales Los nódulos linfáticos aumentan de tamaño cuando están afectados por alguna patología. Las abrasiones y las septicemias menos graves, causadas por microorganismos patógenos o sus toxinas en la sangre u otros tejidos, pueden causar un moderado aumento de tamaño de los nódulos linfáticos inguinales superficiales (linfadenopatía) en personas que, por lo demás, están sanas. Dado que estos nódulos se localizan en el tejido subcutáneo, suelen ser fáciles de palpar. Cuando los nódulos linfáticos inguinales aumentan de tamaño, debe examinarse todo su campo de drenaje (parte del tronco inferior al ombligo, incluyendo el periné, y todo el miembro inferior) para determinar la causa de ese aumento. En las mujeres también debe considerarse la posibilidad, relativamente remota, de metástasis por cáncer de útero, porque parte del drenaje linfático del fondo uterino puede discurrir a lo largo de linfáticos que acompañan al ligamento redondo del útero a través del conducto inguinal, para alcanzar los nódulos linfáticos inguinales superficiales. También deben examinarse todos los nódulos linfáticos que puedan palparse. Bloqueos nerviosos regionales Puede lograrse la interrupción de la conducción de impulsos en los nervios periféricos (bloqueo nervioso) mediante inyecciones perineurales de anestésicos junto a los nervios cuya capacidad de conducción va a bloquearse. El nervio femoral (L2-L4) puede bloquearse 2 cm inferiormente al ligamento inguinal, aproximadamente un través de dedo lateral a la arteria femoral. Si se afecta el nervio safeno (ramo terminal del femoral) se irradian parestesias (hormigueo, quemazón) hacia la rodilla y sobre el lado medial de la pierna. Alteraciones de la función sensitiva En la mayoría de los casos, un nervio periférico que proporciona sensibilidad a una zona cutánea representa más de un segmento de la médula espinal. Por lo tanto, para entender las alteraciones de la función sensitiva periférica debe interpretarse la distribución de los nervios periféricos de los principales nervios cutáneos como anatómicamente diferente de la distribución por dermatomas de los segmentos de médula espinal (v. fig. 5-17). Los dermatomas vecinos pueden superponerse. La sensación dolorosa se comprueba con un objeto punzante y preguntando al paciente si siente el dolor. Si no hay sensación, puede determinarse el segmento o segmentos de médula espinal afectados. Puntos fundamentales FASCIAS, VASOS EFERENTES Y NERVIOS CUTÁNEOS DEL MIEMBRO INFERIOR Fascias. El miembro inferior está revestido por el tejido subcutáneo y la fascia profunda. El primero aísla, almacena grasa y permite el paso de nervios cutáneos y vasos superficiales (linfáticos y venas). La fascia profunda del muslo (fascia lata) y la pierna (fascia crural) actúan: 1) rodeando el muslo y la pierna, respectivamente, limitando la expansión hacia fuera de los músculos y facilitando el retorno venoso en las venas profundas; 2) separando músculos con función e inervación similares en compartimentos, y 3) rodeando músculos individuales, permitiéndoles actuar de forma independiente. Las modificaciones de la fascia profunda incluyen aberturas que permiten el paso de estructuras vasculonerviosas (p. ej., el hiato safeno) y engrosamientos que mantienen tendones junto a las articulaciones sobre las  cuales actúan (retináculos). Venas. Las venas del miembro inferior son superficiales (en el tejido subcutáneo) y profundas (por debajo de la fascia profunda). Las venas superficiales safena magna y safena menor drenan sobre todo la piel, y a través de muchas venas perforantes derivan continuamente sangre hacia las venas profundas que acompañan a las arterias. Las venas profundas están sometidas a la compresión muscular (bomba musculovenosa) para contribuir al retorno venoso. Todas las venas del miembro inferior tienen válvulas para vencer los efectos de la fuerza de gravedad. Vasos linfáticos. La mayoría de la linfa del miembro inferior drena a través de vasos linfáticos que siguen a las venas superficiales (p. ej., las venas safenas) hacia los nódulos inguinales superficiales. Algunos linfáticos siguen a las venas profundas hacia los nódulos inguinales profundos. El drenaje linfático del miembro inferior discurre a continuación hacia los nódulos ilíacos externos y comunes del tronco. Nervios cutáneos. La inervación cutánea del miembro inferior refleja tanto la inervación segmentaria original de la piel a través de nervios espinales separados en su patrón de dermatomas, como el resultado de la formación de plexos en la distribución de nervios periféricos plurisegmentarios. La mayor parte de la inervación del muslo corre a cargo de los nervios cutáneos lateral y posterior del muslo y de los ramos cutáneos anteriores del nervio femoral, en cuyos nombres va descrita su distribución. Los últimos ramos también inervan la mayor parte de la cara medial del muslo. La inervación de la pierna y el dorso del pie corre a cargo de los nervios safeno (parte anteromedial de la pierna), sural (parte posterolateral de la pierna) y fibular (parte anterolateral de la pierna y dorso del pie). La cara plantar (planta) del pie está inervada por ramos calcáneos de los nervios tibial y sural (región del talón), y por los nervios plantares medial y lateral; las zonas de distribución de estos últimos están delimitadas por una línea que traza la bisectriz del 4.o dedo. POSTURA Y MARCHA Los miembros inferiores actúan fundamentalmente en la bipedestación y en la ambulación. Las acciones de sus músculos se describen como si cada músculo actuara de forma aislada, algo que casi nunca sucede. En esta obra, incluyendo los comentarios de las tablas, el papel de cada músculo (o del grupo funcional a que pertenece) se describe en actividades típicas, en especial la bipedestación y la marcha. Es importante familiarizarse con los movimientos del miembro inferior y con las contracciones concéntricas y excéntricas de los músculos, como se describe en la introducción (p. 29), así como tener un conocimiento básico de los procesos de la bipedestación y la marcha. Bipedestación relajada Cuando una persona está en bipedestación relajada con los pies ligeramente separados y rotados lateralmente, de modo que los dedos se dirijan hacia fuera, sólo están activos algunos de los músculos del dorso y de los miembros inferiores (fig. 5-19). La disposición mecánica de las articulaciones y los músculos es aquella que requiere un mínimo de actividad muscular para no caer. En la posición de bipedestación relajada, las articulaciones de las caderas y de las rodillas están extendidas y en la posición más estable (máximo contacto de las caras articulares para la transmisión del peso corporal, con los ligamentos que las sostienen en tensión). Las articulaciones talocrurales (las del tobillo) son menos estables que las de las caderas y las rodillas, y la línea de gravedad cae entre los dos miembros, justo anterior al eje de rotación de las articulaciones talocrurales. En consecuencia, la tendencia a caer hacia delante (oscilación o balanceo hacia delante) debe contrarrestarse periódicamente con contracciones bilaterales de los músculos de la pantorrilla (flexión plantar). La amplitud (separación) de los pies aumenta la estabilidad lateral. Sin embargo, cuando se produce una oscilación o balanceo lateral, se contrarresta con los abductores de la cadera (que actúan a través del tracto iliotibial). El ligamento colateral fibular de la articulación de la rodilla y los músculos que producen eversión de un lado actúan con los aductores del muslo, el ligamento colateral tibial y los músculos que causan inversión del lado contralateral. Locomoción: ciclo de la marcha La locomoción es una función compleja. Los movimientos de los miembros inferiores al andar sobre una superficie plana pueden dividirse en fases alternantes de oscilación y apoyo, que se ilustran en la figura 5-20 y se describen en la tabla 5-2. El ciclo de la marcha es un ciclo de oscilación y apoyo de un miembro. La fase de apoyo se inicia con el golpe de talón (fig. 5- 20 A) cuando éste contacta con el suelo y empieza a asumir todo el peso del cuerpo (respuesta de carga), y termina con el despegue del antepié (fig. 5-20 G), resultado de la flexión plantar. (V. cuadro azul «Ausencia de flexión plantar», p. 607.) La fase de oscilación empieza tras el despegue, cuando los dedos se separan del suelo, y termina cuando el talón apoya sobre el suelo. La fase de oscilación ocupa aproximadamente el 40 % del ciclo de la marcha, y la fase de apoyo el 60 %. La fase de apoyo es más prolongada que la fase de oscilación porque se inicia y termina con períodos relativamente cortos (10 % del ciclo cada uno) de apoyo bipodal (ambos pies en contacto con el suelo) al transmitirse el peso de un lado al otro, con un período más amplio de apoyo monopodal (un solo pie sobre el suelo, soportando todo el peso corporal) en medio, cuando el miembro contralateral oscila hacia delante. Al correr no hay período de apoyo bipodal, por lo que el tiempo y el porcentaje del ciclo de la marcha representado por la fase de apoyo se reduce. FIGURA 5-19. Bipedestación relajada. A) Relación de la línea de gravedad con los ejes de rotación de la pelvis y del miembro inferior en la posición de bipedestación relajada. Para mantener esta posición sólo se necesitan leves ajustes posturales, principalmente por los extensores del dorso y los flexores plantares del tobillo, porque los ligamentos de la cadera y de la rodilla están muy estirados para proporcionar un soporte pasivo. B) Durante la bipedestación relajada se forma una plataforma bipodal. El peso del cuerpo se distribuye de forma simétrica alrededor del centro de gravedad, que coincide en el tercio posterior de un plano medio entre los pies ligeramente separados y rotados lateralmente, anterior a los ejes de rotación de las articulaciones talocrurales. FIGURA 5-20. Ciclo de la marcha. Actividad de un miembro inferior entre dos elementos repetidos del ciclo de la marcha. Se describen, típicamente, ocho fases, de las cuales dos se han combinado en (F) para simplificar.  La locomoción es una actividad muy eficiente, que aprovecha la gravedad y los momentos de fuerza de manera que se requiera un esfuerzo físico mínimo. La mayoría de la energía se utiliza: 1) en la contracción excéntrica de los flexores dorsales durante la fase de apoyo inicial (respuesta de carga) (v. fig. 5-20 B) cuando el talón desciende hacia el suelo tras el golpe de talón, y 2) especialmente al final del apoyo (apoyo terminal) (v. fig. 5-20 D), cuando los flexores plantares se contraen de forma concéntrica, impulsando el antepié (metatarsianos y falanges) hacia abajo para producir el despegue, proporcionando así la mayor parte de la fuerza de propulsión. Durante la última parte de la fase de apoyo (despegue) (v. figura 5-20 E), los dedos se flexionan para agarrar el suelo y aumentar el despegue iniciado por la región metatarsiana (parte de la planta por debajo de las cabezas de los dos metatarsianos mediales). Los flexores largos y los músculos intrínsecos del pie estabilizan el antepié y los dedos, de modo que se aumenta al máximo el efecto de la flexión plantar en el tobillo y la flexión de los dedos. En la fase de oscilación también interviene la flexión de la cadera, de manera que el miembro libre acelera con mayor rapidez que el movimiento del cuerpo hacia delante. Durante la oscilación inicial (v. fig. 5-20 F) la rodilla se flexiona casi simultáneamente, debido al momento de fuerzas (sin gasto de energía), seguido por la flexión dorsal (elevación del antepié) en la articulación talocrural. Los dos últimos movimientos producen el acortamiento del miembro libre, de modo que se aleja del suelo al oscilar hacia delante. En la oscilación media se añade la extensión de la rodilla a la flexión y el momento de fuerzas del muslo, para realizar completamente la oscilación anterior. Los extensores de la cadera y los flexores de la rodilla se contraen de forma excéntrica al final de la fase de oscilación (oscilación terminal) (v. fig. 5-20 G) para desacelerar el movimiento hacia delante, mientras los extensores de la rodilla (cuádriceps) se contraen lo necesario para extender la pierna hasta la longitud deseada y colocar el pie (presentando el talón) para el golpe de talón. La contracción de los extensores de la rodilla se mantiene mediante el golpe de talón en la fase de carga, para absorber el impacto y evitar la flexión lateral de la rodilla hasta que alcanza la extensión completa. Como el lado no apoyado de la cadera tiende a descender en la fase de oscilación (lo que impediría el efecto de acortamiento del miembro), los músculos abductores del lado apoyado se contraen intensamente durante la parte de apoyo monopodal de la fase de apoyo (v. fig. 5-20 F y G), tirando del fémur fijo para resistir la inclinación y mantener la pelvis nivelada. Los mismos músculos también rotan (avanzan) el lado contralateral de la pelvis hacia delante, coincidiendo con la oscilación del miembro libre. Es evidente que estas acciones se alternan de un lado a otro con cada paso. Los extensores de la cadera suelen tener tan sólo pequeñas contribuciones en la locomoción. Principalmente, la cadera se extiende de modo pasivo por el momento de fuerzas durante el apoyo, salvo cuando se acelera o se anda con rapidez, y cada vez es más activa al aumentar la inclinación al subir una pendiente o unas escaleras. La flexión concéntrica de la cadera y la extensión de la rodilla se utilizan en la fase de oscilación al andar en llano, y por lo tanto no son acciones en las cuales se cargue peso; sin embargo, sí se ven afectadas por el peso corporal cuando se necesita la contracción excéntrica en la desaceleración o al descender por una pendiente o unas escaleras. La estabilización y la elasticidad son importantes durante la locomoción. Los músculos que producen la inversión y la eversión del pie son los principales estabilizadores de éste durante la fase de apoyo. Sus largos tendones, más los de los flexores de los dedos, también contribuyen a sostener los arcos del pie en la fase de apoyo, ayudando a los músculos intrínsecos de la planta. REGIONES ANTERIOR Y MEDIAL DEL MUSLO Organización de la porción proximal del miembro inferior Durante la evolución, el desarrollo de una región glútea prominente está estrechamente relacionado con la adopción del bipedismo y la postura erguida. La región glútea prominente es característica de los seres humanos. La modificación de la forma del fémur, necesaria para la marcha y la carrera bípeda (específicamente la «flexión» del hueso, creando el ángulo de inclinación y los trocánteres, p. 518), permite la colocación superior de los abductores del muslo en la región glútea. El resto de los músculos del muslo están organizados en tres compartimentos, mediante tabiques intermusculares que pasan profundamente entre los grupos musculares desde la superficie interna de la fascia lata a la línea áspera del fémur (v. fig. 5-13 D). Los compartimentos son anterior o extensor, medial o aductor, y posterior o flexor, denominaciones que reciben según su localización o acción en la articulación de la rodilla. Generalmente, el grupo anterior está inervado por el nervio femoral, el grupo medial por el nervio obturador, y el grupo posterior por el componente tibial del nervio isquiático. Aunque el tamaño absoluto y relativo de los compartimentos varía dependiendo del nivel, el compartimento anterior es el que tiene un mayor tamaño global y donde se encuentra el fémur. Para facilitar la continuidad y seguir un método que suele utilizarse en disección, los compartimentos anterior y medial del muslo se abordan inicialmente, seguido por la exploración continua de la cara posterior de la parte proximal del miembro: la región glútea y la región posterior del muslo; a continuación se realiza el estudio de la fosa poplítea y la pierna. Músculos anteriores del muslo El gran compartimento anterior del muslo contiene los músculos anteriores del muslo, los flexores de la cadera (fig. 5-21 A a D) y los extensores de la rodilla (fig. 5-21 E a I). Las inserciones, la inervación y las acciones principales de estos músculos se muestran en las tablas 5-3.I y 5-3.II. Los músculos anteriores del muslo son el pectíneo, el iliopsoas, el sartorio y el cuádriceps femoral1. Los músculos principales del compartimento anterior tienden a atrofiarse (disminuir) rápidamente con la enfermedad, y tras la inmovilización del muslo o la pierna suele necesitarse fisioterapia para restablecer la fuerza, el tono y la simetría con el miembro opuesto. PECTÍNEO El pectíneo es un músculo rectangular y aplanado, que se localiza en la parte anterior de la cara superomedial del muslo (figura 5-21 A y B; tabla 5-3.I). A menudo parece estar formado por dos capas, superficial y profunda, que suelen estar inervadas por dos nervios diferentes. Debido a la doble inervación y a las acciones del músculo (el pectíneo aduce y flexiona el muslo, y contribuye a su rotación medial), suele ser un músculo de transición entre los compartimentos anterior y medial. 1 Debido a su posición anterior, a menudo por conveniencia, se estudia el tensor de la fascia lata con los músculos anteriores del muslo (p. ej., cuando el cadáver está en decúbito supino); no obstante, en realidad forma parte del grupo glúteo y en este libro se incluye en ese grupo. ILIOPSOAS El iliopsoas es el principal flexor del muslo, el más potente de los flexores de la cadera con la mayor amplitud. Aunque es uno de los músculos más potentes del cuerpo, está relativamente oculto, con la mayor parte de su volumen situado en la pared posterior del abdomen y la pelvis mayor. Su parte ancha lateral, el ilíaco, y su larga parte medial, el psoas mayor, se extienden desde la fosa ilíaca y las vértebras lumbares, respectivamente (fig. 5-21 C; tabla 5-3.I). Así pues, es el único músculo que se inserta en la columna vertebral, la pelvis y el fémur. Se encuentra en una posición característica, no sólo para producir movimiento, sino también para estabilizar (fijar). Sin embargo, también puede perpetuar e incluso contribuir a la deformidad y la discapacidad cuando sufre una malformación (especialmente si está acortado), disfunción o patología. La contracción concéntrica del iliopsoas desplaza típicamente el miembro libre, produciendo flexión en la cadera para elevar el miembro e iniciar su oscilación hacia delante durante la locomoción (durante las fases de preoscilación y oscilación inicial), cuando el miembro opuesto asume el peso (v. fig. 5-20 E y F), o para elevar el miembro durante la escalada. No obstante, también puede mover el tronco. La contracción bilateral del iliopsoas inicia la flexión del tronco en la cadera del muslo fijo (como cuando, incorrectamente, se realizan sentadillas), y disminuye la lordosis (curvatura) lumbar de la columna vertebral. Es un músculo activo al descender una pendiente, y su contracción extrínseca resiste la aceleración. El iliopsoas también es un músculo postural, activo durante la bipedestación manteniendo la lordosis lumbar normal (e indirectamente la cifosis torácica compensadora; v. cap. 4) y resistiendo la hiperextensión de la articulación coxal (v. fig. 5- 19). SARTORIO El sartorio, llamado «músculo del sastre», es largo y parecido a una cinta. Discurre desde una posición lateral a medial a través de la parte anterosuperior del muslo (fig. 5-21 D; tabla 5-3.I). Es un músculo superficial en el compartimento anterior, dentro de su propia fascia, relativamente característica. Desciende hasta el lado medial de la rodilla. El sartorio es el músculo más largo del cuerpo y actúa sobre dos articulaciones: flexiona la articulación coxal y participa en la flexión de la articulación de la rodilla. También abduce débilmente el muslo y produce su rotación lateral. Las acciones de ambos músculos sartorios permiten que los miembros inferiores adopten la posición sentada con las piernas cruzadas. Ninguna de las acciones de este músculo es pronunciada; por lo tanto, es principalmente un músculo sinérgico, que actúa junto con otros músculos del muslo que son los que producen los movimientos. CUÁDRICEPS FEMORAL El cuádriceps femoral constituye la mayor parte del volumen de los músculos anteriores del muslo y, en conjunto, supone el mayor y uno de los más potentes músculos del cuerpo. Cubre casi toda la cara anterior y los lados del fémur (fig. 5-21 E a I). El cuádriceps femoral (habitualmente denominado cuádriceps) tiene cuatro partes: 1) recto femoral; 2) vasto lateral; 3) vasto intermedio, y 4) vasto medial. En conjunto, es un músculo biarticular, capaz de actuar tanto sobre la cadera como sobre la rodilla. FIGURA 5-21. Músculos anteriores del muslo: flexores de la articulación coxal  El cuádriceps es el mayor músculo extensor de la pierna. La contracción concéntrica para extender la rodilla contra la fuerza de gravedad es importante al levantarse desde la posición sentada o en cuclillas, en la escalada y al subir escaleras, así como para la aceleración y proyección (carrera y salto) cuando está elevando o moviendo el peso corporal. En consecuencia, puede ser tres veces más potente que su grupo muscular antagonista: los isquiotibiales. FIGURA 5-21. Músculos anteriores del muslo: extensores de la rodilla. En la marcha en llano, los cuádriceps están activos durante la finalización de la fase de oscilación, preparando la rodilla para aceptar el peso (v. fig. 5-20 G; tabla 5-2). Es el principal encargado de absorber el impacto de la vibración del golpe de talón, y su actividad continúa cuando se asume el peso durante la fase de apoyo inicial (respuesta de carga). También actúa como fijador en los deportes en los que se realiza flexión lateral de la rodilla, como el esquí y el tenis, y se contrae de forma excéntrica durante el descenso de una pendiente o una escalera. Los tendones de las cuatro porciones del músculo se unen en la parte distal del muslo, para formar el tendón del cuádriceps, ancho, único y potente (fig. 5-21 F). El ligamento rotuliano se une a la tuberosidad de la tibia y es la continuación del tendón del cuádriceps en el cual está incluida la rótula. La rótula es, por lo tanto, el mayor hueso sesamoideo del cuerpo. Los vastos medial y lateral también se insertan independientemente en la rótula y forman aponeurosis, los retináculos rotulianos medial y lateral, que refuerzan la cápsula articular de la rodilla a cada lado de la rótula de camino a la inserción en el borde anterior de la meseta tibial. Los retináculos también mantienen la rótula alineada sobre la cara rotuliana del fémur. La rótula proporciona una superficie ósea capaz de resistir la compresión ejercida sobre el tendón del cuádriceps al arrodillarse y la fricción que se produce cuando la rodilla se flexiona y se extiende al correr. También proporciona una acción de palanca adicional para el cuádriceps, al colocar el tendón más anteriormente, más allá del eje de la articulación, haciendo que se acerque a la tibia desde una posición con mayor ventaja mecánica. El vértice de la rótula, dirigido inferiormente, indica el nivel del plano articular de la rodilla cuando la pierna está extendida y el ligamento rotuliano tenso (fig. 5-22 C). FIGURA 5-22. Bolsa suprarrotuliana y músculo articular de la rodilla. En A y en B se representa la bolsa suprarrotuliana, normalmente un espacio potencial que se extiende entre el cuádriceps y el fémur (exagerado en el esquema que se muestra en C), como si estuviera inyectada con látex. La función del cuádriceps se comprueba2 con el paciente en decúbito supino y la rodilla en flexión parcial. La persona extiende la rodilla contra resistencia. Durante la prueba, debe poder observarse y palparse la contracción del recto femoral si el músculo está actuando normalmente, lo que indica que la inervación está intacta. Recto femoral. El músculo recto femoral recibe este nombre por su trayecto recto descendente a lo largo del muslo. Debido a sus inserciones en el hueso coxal y la tibia, a través del ligamento rotuliano (fig. 5-21 E y F) , cruza dos articulaciones, por lo que es capaz de flexionar el muslo en la articulación coxal y de extender la pierna en la articulación de la rodilla. El recto femoral es la única parte del cuádriceps que cruza la articulación coxal y, como flexor de ésta, actúa con el iliopsoas y como él durante las fases de preoscilación y oscilación inicial de la marcha (fig. 5-20 F; tabla 5-2). La capacidad del recto femoral para extender la rodilla se ve afectada durante la flexión de la cadera, aunque contribuye a la fuerza de extensión durante la fase de despegue de la marcha, cuando el muslo está extendido. Es particularmente eficaz en los movimientos que combinan la extensión de la rodilla y la flexión de la cadera desde una posición de hiperextensión de la cadera y flexión de la rodilla, como en la posición inicial para patear un balón de fútbol. Puede lesionarse y sufrir avulsión de la espina ilíaca anterior inferior durante la patada; de ahí la denominación de «músculo de la patada». Una pérdida de función del recto femoral puede disminuir la potencia de la flexión del muslo hasta en un 17 %. 2 Existen libros dedicados exclusivamente a la valoración funcional de los músculos. Aquí sólo se dan algunos ejemplos importantes de utilidad para los profesionales sanitarios de atención primaria. Músculos vastos. Los nombres de los tres grandes músculos vastos indican su posición alrededor del cuerpo del fémur (v. fig. 5-21 E a I; tabla 5-3.II): • El vasto lateral, el componente mayor del cuádriceps, se localiza en la cara lateral del muslo. • El vasto medial cubre la cara medial del muslo. • El vasto intermedio se sitúa profundo respecto al recto femoral, entre el vasto medial y el vasto lateral. Es difícil aislar la función de los tres músculos vastos. Un pequeño músculo plano, el músculo articular de la rodilla, derivado del vasto intermedio, suele constar de un número variable de fascículos musculares que se insertan superiormente en la parte inferior de la cara anterior del fémur, e inferiormente en la membrana sinovial de la articulación de la rodilla y la pared de la bolsa suprarrotuliana (figs. 5-21 E y 5- 22). El músculo tira de la membrana sinovial hacia arriba durante la extensión de la pierna, con lo que evita que los pliegues de la membrana sean comprimidos entre el fémur y la rótula dentro de la articulación de la rodilla. Músculos mediales del muslo Los músculos del compartimento medial del muslo constituyen el grupo aductor, que está formado por el aductor largo, el aductor corto, el aductor mayor, el grácil y el obturador externo (fig. 5-23). En general, se insertan proximalmente en la cara externa anteroinferior de la pelvis ósea (pubis, rama isquiopubiana y tuberosidad isquiática) y la membrana obturatriz adyacente, y distalmente en la línea áspera del fémur (fig. 5-23 A; tabla 5-4). Todos los músculos aductores, salvo la porción «isquiotibial» del aductor mayor y parte del pectíneo, están inervados por e l nervio obturador (L2-L4). La porción isquiotibial del aductor mayor está inervada por el componente tibial del nervio isquiático (L4). En la tabla 5-4 se muestran los detalles de las inserciones, la inervación y las acciones de estos músculos. FIGURA 5-23. Músculos mediales del muslo: aductores del muslo. ADUCTOR LARGO El aductor largo es un músculo grande, en forma de abanico, que ocupa la localización más anterior del grupo aductor. Este músculo triangular se origina mediante un fuerte tendón en la cara anterior del cuerpo del pubis, inmediatamente por debajo del tubérculo del pubis (vértice del triángulo), y se expande para insertarse en la línea áspera del fémur (base del triángulo) (v. fig. 5-23 A y B); de esta forma, cubre las caras anteriores del aductor corto y la parte media del aductor mayor. ADUCTOR CORTO El aductor corto se encuentra profundo con respecto al pectíneo y el aductor largo en su origen a partir del cuerpo y la rama inferior del pubis. Se ensancha al pasar distalmente para insertarse en la parte superior de la línea áspera (fig. 5-23 A, C y D). Cuando el nervio obturador sale por el conducto obturador para entrar en el compartimento medial del muslo, se escinde en una división anterior y otra posterior. Ambas divisiones pasan por delante y por detrás del aductor corto, y esta relación característica es útil para identificar el músculo durante la disección y en las secciones transversales anatómicas. ADUCTOR MAYOR El aductor mayor es el músculo de mayor tamaño, más potente y más posterior del grupo aductor. Es un músculo triangular, compuesto, con un borde medial grueso que tiene una porción aductora y una porción isquiotibial, que difieren en sus inserciones, inervación y acciones principales (v. tabla 5-4). La parte aductora se expande ampliamente para formar una inserción distal aponeurótica a lo largo de toda la línea áspera del fémur, extendiéndose inferiormente sobre la cresta supracondílea medial (fig. 5-23 A, E y F). La porción isquiotibial tiene una inserción distal tendinosa en el tubérculo aductor. GRÁCIL El grácil es un músculo alargado, en forma de cinta, que ocupa la localización más medial del muslo. Es el más superficial del grupo aductor y también el más débil, y es el único del grupo que cruza la articulación de la rodilla y la coxal. Se une a otros dos músculos biarticulares de los otros dos compartimentos (el sartorio y el semitendinoso) (fig. 5-24). Por tanto, los tres músculos están inervados por tres nervios diferentes. Presentan una inserción tendinosa común, la pata de ganso, en la porción superior de la cara medial de la tibia. El músculo grácil es sinérgico en la aducción del muslo, la flexión de la rodilla y la rotación medial de la pierna, cuando la rodilla está en flexión. Actúa con los otros dos músculos de la «pata de ganso» añadiendo estabilidad a la cara medial de la rodilla extendida, como hacen el glúteo mayor y el tensor de la fascia lata a través del tracto iliotibial en el lado lateral. FIGURA 5-24. Pata de ganso. A) Músculos que contribuyen. B) Tendones que convergen y forman la pata de ganso. OBTURADOR EXTERNO El obturador externo es un músculo aplanado, relativamente pequeño, en forma de abanico, que se localiza profundamente en la porción superomedial del muslo. Se extiende desde la cara externa de la membrana obturatriz y el hueso circundante de la pelvis hasta la cara posterior del trocánter mayor, pasando directamente por debajo del acetábulo y el cuello del fémur (v. fig. 5-23 H). ACCIONES DE LOS ADUCTORES DEL MUSLO Desde la posición anatómica, la principal acción del grupo de músculos aductores es desplazar el muslo medialmente, hacia el plano medio o más allá. Tres aductores (largo, corto y mayor) se utilizan en todos los movimientos que conllevan la aducción de los muslos (p. ej., presión uno contra otro al montar a caballo). También se utilizan para estabilizar el apoyo en bipedestación, para corregir un balanceo lateral del tronco o cuando la superficie que sirve de apoyo se desplaza de un lado a otro (zarandeo de un barco, mantenerse en pie sobre una tabla de equilibrio). Se usan también al chutar con la cara medial del pie y al nadar. Finalmente, contribuyen a la flexión del muslo en extensión, y a la extensión del muslo flexionado al correr o contra resistencia. Los aductores en conjunto constituyen una gran masa muscular. Aunque son importantes en muchas actividades, se ha demostrado que una disminución de hasta el 70 % de su función sólo causa una leve o moderada alteración de la función de la cadera (Markhede y Stener, 1981). La función de los músculos mediales del muslo se comprueba con el paciente en decúbito supino y la rodilla en extensión (recta). El paciente realiza la aducción contra resistencia y, si los músculos aductores no están alterados, pueden palparse fácilmente los extremos proximales del músculo grácil y el aductor largo. HIATO DEL ADUCTOR El hiato del aductor es una abertura o espacio entre la inserción aponeurótica distal de la porción aductora del aductor mayor y la inserción tendinosa distal de la porción isquiotibial (v. fig. 5-23 E). Por este espacio pasan la arteria y la vena femorales desde el conducto aductor del muslo hasta la fosa poplítea posterior a la rodilla. La abertura se localiza inmediatamente lateral y superior al tubérculo del aductor del fémur. Estructuras vasculonerviosas y relaciones en la porción anteromedial del muslo TRIÁNGULO FEMORAL El triángulo femoral, un espacio subfascial, es un punto de referencia triangular para la disección y para comprender las relaciones de las estructuras de la ingle (fig. 5-25 A y B). En la persona viva se observa como una depresión triangular, inferior al ligamento inguinal cuando el muslo está flexionado, abducido y en rotación lateral (fig. 5-25 A). El triángulo femoral está limitado (fig. 5-25 B): • Superiormente por el ligamento inguinal (borde inferior engrosado de la aponeurosis del oblicuo externo), que forma la base del triángulo femoral. • Medialmente por el borde lateral del aductor largo. • Lateralmente por el sartorio; el vértice del triángulo femoral se encuentra donde el borde medial del sartorio cruza el borde lateral del aductor largo. El suelo (muscular) del triángulo femoral está formado por el iliopsoas lateralmente y por el pectíneo medialmente. El techo del triángulo femoral está formado por la fascia lata, la fascia cribiforme, tejido subcutáneo y piel. El ligamento inguinal actúa realmente como un retináculo flexor, manteniendo las estructuras que pasan por delante de la articulación coxal contra la articulación cuando se flexiona el muslo. Profundo al ligamento inguinal, el espacio retroinguinal (creado cuando el ligamento inguinal se expande sobre el espacio entre los dos salientes óseos en que se inserta, la EIAS y el tubérculo del pubis) es una importante vía de paso que conecta el tronco/cavidad abdominopélvica con el miembro inferior (fig. 5-26 A y B). El espacio retroinguinal se divide en dos compartimentos, o lagunas, por un engrosamiento de la fascia del iliopsoas, el arco iliopectíneo, que pasa entre la superficie profunda del ligamento inguinal y la eminencia iliopúbica (v. fig. 5-6 B). Lateral al arco iliopectíneo se encuentra la laguna muscular del espacio retroinguinal, a través de la cual pasan el músculo iliopsoas y el nervio femoral desde la pelvis mayor a la cara anterior del muslo (fig. 5-26 A y B). Medial respecto al arco, la laguna vascular del espacio retroinguinal permite el paso de estructuras vasculares importantes (venas, arteria y linfáticos) entre la pelvis mayor y el triángulo femoral. Al entrar en este último, la denominación de los vasos cambia de ilíacos externos a femorales. FIGURA 5-25. Anatomía de superficie del triángulo femoral. A) Anatomía de superficie. B) Estructuras subyacentes. De lateral a medial, el triángulo femoral contiene (figs. 5-26 B y 5-27 A y B): • El nervio femoral y sus ramos (terminales). • La vaina femoral y su contenido: • La arteria femoral y varias de sus ramas. • La vena femoral y sus tributarias proximales (p. ej., la vena safena magna y las venas femorales profundas). • Los nódulos linfáticos inguinales profundos y los vasos linfáticos asociados. La arteria y la vena femorales, que pasan hacia y desde el conducto aductor inferiormente, realizan la bisección del triángulo femoral en su vértice (fig. 5-27 A). El conducto aductor es una vía de paso intermuscular, profunda con respecto al sartorio, por donde el importante paquete vasculonervioso del muslo atraviesa el tercio medio de éste (figs. 5-27 B y 5-30). FIGURA 5-26. Espacio retroinguinal; estructura y contenido de la vaina femoral. A) Compartimentos del espacio retroinguinal y estructuras que los atraviesan para entrar en el triángulo femoral. B) Disección del extremo superior de la cara anterior del muslo derecho que muestra la continuación distal de las estructuras que se han seccionado en A. Obsérvense los compartimentos en la vaina femoral. El extremo proximal (abertura abdominal) del conducto femoral es el anillo femoral. NERVIO FEMORAL El nervio femoral (L2-L4) es el mayor de los ramos del plexo lumbar. Se origina en el abdomen dentro del psoas mayor y desciende posterolateralmente a través de la pelvis hacia, aproximadamente, el punto medio del ligamento inguinal (figs. 5-26 B y 5-27 A). A continuación, pasa profundo respecto a este ligamento y entra en el triángulo femoral, lateral a los vasos femorales. Tras entrar en el triángulo femoral, el nervio femoral se divide en varios ramos para los músculos anteriores del muslo. También proporciona ramos articulares para las articulaciones coxales y de la rodilla, y varios ramos cutáneos para la cara anteromedial del muslo (v. tabla 5-1). FIGURA 5-27. Estructuras del triángulo femoral. A) Límites y contenido del triángulo femoral. El triángulo está limitado superiormente por el ligamento inguinal, medialmente por el músculo aductor largo y lateralmente por el músculo sartorio. El nervio y los vasos femorales entran en la base del triángulo superiormente, y salen por su vértice inferiormente. B) En esta disección más profunda se han retirado porciones del sartorio y del nervio y los vasos femorales. Obsérvense los músculos que forman el suelo del triángulo femoral: el iliopsoas lateralmente y el pectíneo medialmente. De las estructuras vasculonerviosas del vértice del triángulo femoral, los dos vasos anteriores (arteria y vena femoral) y los dos nervios entran en el conducto aductor (anterior al aductor largo), y los dos vasos posteriores (arteria y venas femorales profundas) discurren profundamente (posteriores) al aductor largo. El ramo cutáneo terminal del nervio femoral, el nervio safeno, desciende a través del triángulo femoral, lateral respecto a la vaina femoral que contiene los vasos femorales (v. figs. 5-26 B y 5-27 B; v. tabla 5-1). El nervio safeno acompaña a la arteria y la vena femorales a través del conducto aductor, y se hace superficial al pasar entre los músculos sartorio y grácil cuando los vasos femorales atraviesan el hiato del aductor en el extremo distal del conducto. Discurre anteroinferior para inervar la piel y la fascia de las caras anteromediales de la rodilla, la pierna y el pie. VAINA FEMORAL La vaina femoral es un tubo de fascia, en forma de embudo y de longitud variable (normalmente 3-4 cm), que pasa en profundidad respecto al ligamento inguinal y reviste la laguna vascular del espacio retroinguinal (fig. 5-28). Termina inferiormente, fusionándose con la túnica adventicia de los vasos femorales. La vaina envuelve las partes proximales de los vasos femorales y crea el conducto femoral, medial a éstos (figs. 5-26 B y 5-28 B). La vaina femoral está formada por una prolongación inferior de las fascias transversal y del iliopsoas desde el abdomen. No envuelve al nervio femoral ya que éste pasa a través de la laguna muscular. Cuando se encuentra una vaina femoral larga (se extiende más distalmente), su pared medial está atravesada por la vena safena magna y vasos linfáticos (fig. 5-28). La vaina femoral permite que la arteria y la vena femorales se deslicen profundas respecto al ligamento inguinal durante los movimientos de la articulación coxal. La vaina femoral que reviste la laguna vascular se subdivide internamente en tres compartimentos más pequeños por tabiques verticales de tejido conectivo extraperitoneal, que se extienden desde el abdomen a lo largo de los vasos femorales (figs. 5-26 B y 5-28 B). Los compartimentos de la vaina femoral son: • El compartimento lateral, para la arteria femoral. • El compartimento intermedio, para la vena femoral. • El compartimento medio, que constituye el conducto femoral. El conducto femoral es el más pequeño de los tres compartimentos de la vaina femoral. Es corto (unos 1,25 cm) y cónico, y se encuentra entre el borde medial de la vaina femoral y la vena femoral. El conducto femoral: • Se extiende distalmente hasta el nivel del borde proximal del hiato safeno. • Permite la expansión de la vena femoral cuando el retorno venoso desde el miembro inferior aumenta, o cuando el aumento de la presión intraabdominal causa una estasis temporal en la vena (como durante una maniobra de Valsalva). • Contiene tejido conectivo laxo, grasa, algunos vasos linfáticos y, a veces, un nódulo linfático inguinal profundo (nódulo lagunar). FIGURA 5-28 . Disección de la vaina femoral en el triángulo femoral. A) La fascia lata inferior al ligamento inguinal, que incluye el borde falciforme del hiato safeno, aparece seccionada y reflejada hacia abajo, de modo que puede observarse la continuación inferior de la fascia ilíaca. El nervio femoral, que se observa a través de una ventana en la fascia ilíaca, tiene una situación externa y lateral respecto a la vaina femoral, mientras que la arteria y la vena femorales ocupan la vaina, como se muestra en la incisión de ésta (B). La base del conducto femoral, formada por la pequeña abertura oval proximal (de 1 cm de ancho, aproximadamente) en su extremo abdominal, es el anillo femoral. Esta abertura está ocluida por tejido adiposo extraperitoneal que forma el tabique femoral, orientado transversalmente (fig. 5-28 A). La superficie abdominal del tabique está cubierta por peritoneo parietal. El tabique femoral está atravesado por vasos linfáticos que conectan los nódulos linfáticos inguinales e ilíacos externos. Los límites del anillo femoral son (v. fig. 5-26 B): • Lateralmente, el tabique vertical entre el conducto femoral y la vena femoral. • Posteriormente, la rama superior del pubis cubierta por el músculo pectíneo y su fascia. • Medialmente, el ligamento lagunar. • Anteriormente, la parte medial del ligamento inguinal. ARTERIA FEMORAL Los detalles sobre el origen, el trayecto y la distribución de las arterias del muslo se muestran en la figura 5-29 y se describen en la tabla 5-3. La arteria femoral, la continuación de la arteria ilíaca externa distal al ligamento inguinal, es la principal arteria del miembro inferior (figs. 5-26 a 5-29; tabla 5-5). Entra en el triángulo femoral profunda respecto al punto medio del ligamento inguinal (a medio camino entre la EIAS y el tubérculo del pubis), lateral a la vena femoral (fig. 5-30 A). El pulso de la arteria femoral se palpa en el triángulo gracias a su posición relativamente superficial, profunda (posterior) a la fascia lata. Se sitúa y desciende sobre los bordes adyacentes de los músculos iliopsoas y pectíneo, que forman el suelo del triángulo femoral. La arteria epigástrica superficial, la arteria circunfleja ilíaca superficial (y a veces la profunda), y las arterias pudendas externas superficial y profunda, se originan de la cara anterior de la parte proximal de la arteria femoral. La arteria femoral profunda (arteria profunda del muslo) es la mayor de las ramas de la arteria femoral y la principal arteria del muslo (fig. 5-29). Se origina de la cara lateral o posterior de la arteria femoral en el triángulo femoral. En el tercio medio del muslo, donde está separada de la arteria y la vena femorales por el aductor largo (figs. 5-27 B y 5-30 B), da origen a 3-4 arterias perforantes que se enrollan alrededor de la cara posterior del fémur (fig. 5-29; tabla 5-5). Las arterias perforantes irrigan los músculos de los tres compartimentos fasciales (aductor mayor, isquiotibiales y vasto lateral). Las arterias circunflejas femorales rodean la parte más superior del cuerpo del fémur y se anastomosan entre sí y con otras arterias, irrigando los músculos del muslo y el extremo superior (proximal) del fémur. La arteria circunfleja femoral medial es muy importante porque aporta la mayor parte de la sangre para la cabeza y el cuello del fémur a través de sus ramas, las arterias retinaculares posteriores. Las arterias retinaculares se desgarran con frecuencia cuando se fractura el cuello del fémur o cuando la articulación coxal se luxa. La arteria circunfleja femoral lateral, con un menor aporte a la cabeza y el cuello femorales, pasa lateralmente a través de la parte más gruesa de la cápsula articular de la articulación coxal e irriga los músculos de la cara lateral del muslo. FIGURA 5-29. Arterias de las regiones anterior y medial del muslo. FIGURA 5-30. Conducto aductor en la parte media del tercio medio del muslo. A) Esquema orientativo que muestra el conducto aductor y el nivel de la sección transversal que se presenta en B. B) Sección transversal del muslo que muestra los músculos que limitan el conducto aductor y su contenido vasculonervioso. Arteria obturatriz. La arteria obturatriz colabora con la arteria femoral profunda en la irrigación de los músculos aductores a través de ramas anterior y posterior, que se anastomosan. La rama posterior da origen a una rama acetabular que irriga la cabeza del fémur. VENA FEMORAL La vena femoral es la continuación de la vena poplítea proximal al hiato del aductor. A medida que asciende a través del conducto aductor, se sitúa posterolateral y luego posterior a la arteria femoral (v. figs. 5-26 B y 5-27 A y B). La vena femoral entra en la vaina femoral lateral al conducto femoral, y termina por detrás del ligamento inguinal, donde se convierte en la vena ilíaca externa. En la parte inferior del triángulo femoral, la vena femoral recibe la vena femoral profunda, la vena safena magna y otras venas tributarias. La vena femoral profunda, formada por la unión de tres o cuatro venas perforantes, desemboca en la vena femoral unos 8 cm inferior al ligamento inguinal y aproximadamente 5 cm inferior a la terminación de la vena safena magna. CONDUCTO ADUCTOR El conducto aductor (conducto subsartorial, conducto de Hunter) es un paso estrecho y largo (unos 15 cm) localizado en el tercio medio del muslo. Se extiende desde el vértice del triángulo femoral, donde el sartorio se cruza sobre el aductor largo, hasta el hiato del aductor en el tendón del aductor mayor (fig. 5-30 A). Proporciona un paso intermuscular para la arteria y la vena femorales, el nervio safeno y el nervio algo mayor para el vasto medial, y conduce a los vasos femorales hasta la fosa poplítea, donde se transforman en vasos poplíteos. El conducto aductor está limitado (fig. 5-30 B): • Anterior y lateralmente por el vasto medial. • Posteriormente por el aductor largo y el aductor mayor. • Medialmente por el sartorio, que recubre el surco entre los músculos antes mencionados y forma el techo del conducto. En el tercio inferior, hasta la mitad del conducto, se extiende una dura fascia subsartorial o vastoaductora entre el aductor largo y el vasto medial, formando la pared anterior del conducto, profundo respecto al sartorio. Como la fascia presenta un borde superior apreciable, los inexpertos que realizan la disección de esta zona suelen suponer, al ver que los vasos femorales pasan profundos a esta fascia, que están atravesando el hiato del aductor. Sin embargo, el hiato del aductor se localiza en un nivel más inferior, inmediatamente proximal a la cresta supracondílea medial. Este hiato es un espacio entre las inserciones aponeurótica aductora y tendinosa isquiotibial del aductor mayor (v. fig. 5-23 E). Anatomía de superficie de las regiones anterior y medial del muslo En las personas con un buen desarrollo muscular puede observarse parte de los músculos anteriores del muslo. Los músculos que destacan son el cuádriceps y el sartorio, mientras que lateralmente puede palparse el tensor de la fascia lata y el tracto iliotibial al cual se fija este músculo (fig. 5-31 A). Pueden apreciarse o verse tres de las cuatro partes del músculo cuádriceps (fig. 5-31 A y B). La cuarta parte (vasto intermedio) es profunda y está casi oculta por los otros músculos, y no puede palparse. El recto femoral puede observarse fácilmente como un relieve que desciende por el muslo al elevar el miembro inferior estando sentados. Obsérvense las grandes protuberancias que forman el vasto lateral y medial en la rodilla (fig. 5-31 A y B). El ligamento rotuliano se ve fácilmente, en especial en las personas delgadas, como una banda gruesa desde la rótula hasta la tuberosidad de la tibia. También pueden palparse las almohadillas grasas infrarrotulianas (cuerpo adiposo), las masas de tejido adiposo situadas a cada lado del ligamento rotuliano. En la cara medial de la parte inferior del muslo, el grácil y el sartorio forman un saliente bien marcado, que está separado por una depresión de la abultada prominencia formada por el vasto medial (fig. 5-31 A). En profundidad respecto a esta zona deprimida, puede palparse el gran tendón del aductor mayor al pasar hacia su inserción en el tubérculo del aductor del fémur. Se realizan mediciones del miembro inferior para detectar el acortamiento (p. ej., por una fractura de fémur). Para realizar estas mediciones, se compara el miembro afectado con el miembro correspondiente. El acortamiento real del miembro se detecta al comparar las mediciones desde la EIAS hasta el extremo distal del maléolo medial en ambos lados. Para determinar si el acortamiento se localiza en el muslo, la medición se realiza desde la parte superior de la EIAS hasta el borde distal del cóndilo lateral del fémur, en ambos lados. Hay que tener en cuenta que las pequeñas diferencias entre ambos lados (como una diferencia de 1,25 cm en la longitud total del miembro) pueden ser normales. Los dos tercios proximales de una línea trazada desde el punto medio del ligamento inguinal hasta el tubérculo del aductor cuando el muslo está flexionado, en abducción y rotación lateral, representa el trayecto de la arteria femoral (fig. 5-30 A). El tercio proximal de la línea representa el paso de esta arteria a través del triángulo femoral, mientras que el tercio medio representa la arteria en su paso por el conducto aductor. Unos 3,75 cm a lo largo de esta línea distal al ligamento inguinal se origina la arteria femoral profunda a partir de la arteria femoral. FIGURA 5-31. Anatomía de superficie de la cara anterior y medial del muslo. La vena femoral se encuentra (v. figs. 5-26 B y 5-27 A): • Medial a la arteria femoral en la base del triángulo femoral (indicado por el ligamento inguinal). • Posterior a la arteria femoral en el vértice del triángulo femoral. • Posterolateral a la arteria en el conducto aductor.  En la mayoría de las personas, el triángulo femoral, en la cara anterosuperior del muslo, no es una zona de superficie prominente. Cuando algunas personas se sientan con las piernas cruzadas, se marcan los músculos sartorio y aductor largo, delimitando el triángulo femoral. La importancia clínica de la anatomía de superficie de este triángulo radica en su contenido (v. fig. 5-26 B). El pulso de la arteria femoral puede apreciarse justo por debajo del punto inguinal medio. Al palpar el pulso femoral, la vena femoral se encuentra inmediatamente medial, el nervio femoral se sitúa lateral, a una distancia de un través de dedo, y la cabeza del fémur está justo posterior. La arteria femoral sigue un trayecto superficial de 5 cm a través del triángulo femoral antes de quedar cubierta por el músculo sartorio en el conducto aductor. La vena safena magna entra en el muslo posterior al cóndilo medial del fémur y discurre superiormente a lo largo de una línea que va desde el tubérculo del aductor al hiato safeno. El punto central de este hiato, donde la vena safena magna desemboca en la vena femoral, se localiza 3,75 cm inferior y 3,75 cm lateral al tubérculo del pubis (v. fig. 5-27 A). REGIONES ANTERIOR Y MEDIAL DEL MUSLO Contusiones en la cadera y el muslo Los comentaristas deportivos y los entrenadores anglosajones hacen referencia a una contusión de la cresta ilíaca (hip pointer) que suele afectar a su parte anterior (p. ej., donde el sartorio se inserta en la EIAS). Se trata de una de las lesiones más habituales en la región de la cadera, y suele observarse en deportes de contacto, como en el rugby, el hockey sobre hielo y el voleibol. Las contusiones causan hemorragia por rotura de capilares e infiltración de sangre en los músculos, tendones y otros tejidos blandos. El término hip pointer también puede referirse a la avulsión de inserciones musculares óseas, por ejemplo del sartorio o el recto femoral en las espinas ilíacas anteriores superior e inferior, respectivamente, o de los isquiotibiales en el isquion. Sin embargo, estas lesiones deben denominarse fracturas por avulsión. Otro término utilizado habitualmente es el de «calambre» en un músculo determinado del muslo debido a isquemia, o bien a una contusión y rotura de vasos sanguíneos lo bastante importante como para formar un hematoma. La lesión suele deberse al desgarro de fibras del recto femoral; a veces, el tendón del cuádriceps está parcialmente dañado. La localización más habitual de un hematoma en el muslo es el cuádriceps. Esta lesión se asocia a dolor localizado, rigidez muscular o ambas cosas, y con frecuencia se observa tras un traumatismo directo (p. ej., un golpe con un palo de hockey o un bloqueo en el rugby). Absceso en el psoas El psoas mayor se origina en el abdomen, a partir de los discos intervertebrales, los lados de las vértebras T12-L5 y sus procesos transversos (v. fig. C2-35). El ligamento arqueado medial del diafragma se arquea oblicuamente sobre la parte proximal del psoas mayor. La fascia transversal (transversalis) en la pared interna del abdomen se continúa con la fascia del psoas, donde forma una envoltura fascial para el psoas mayor que acompaña al músculo en la región anterior del muslo. La tuberculosis ha reaparecido en África, Asia y otros lugares. Una infección piógena (formadora de pus) retroperitoneal en el abdomen o en la pelvis mayor, que aparece de forma característica asociada a la tuberculosis de la columna vertebral, o secundaria a una enteritis regional del íleon (enfermedad de Crohn), puede dar lugar a la formación de un absceso en el psoas. Cuando el absceso pasa entre el psoas y su fascia hacia las regiones inguinal y proximal del muslo, puede referirse un dolor intenso en la cadera, el muslo o la articulación de la rodilla. Debe pensarse siempre en la posibilidad de un absceso del psoas cuando se observa edema en la parte proximal del muslo. Un absceso de este tipo puede palparse u observarse en la región inguinal, justo inferior o superior al ligamento inguinal, y puede confundirse con una hernia inguinal indirecta o una hernia femoral, un aumento de tamaño de los nódulos linfáticos inguinales o una vena safena varicosa. El borde lateral del psoas suele poder observarse en las radiografías abdominales; un velamiento del psoas puede indicar patología abdominal. Parálisis del cuádriceps femoral Una persona con parálisis del cuádriceps femoral no puede extender la pierna contra resistencia, y suele presionarse sobre el extremo distal del muslo al caminar para evitar la flexión inadvertida de la rodilla.  La debilidad de los vastos medial o lateral, por artritis o traumatismo de la articulación de la rodilla, puede provocar movimientos anormales de la rótula y pérdida de la estabilidad articular. Condromalacia rotuliana La condromalacia rotuliana («rodilla de corredor») es un problema frecuente de la rodilla en los corredores de maratón. También puede observarse en deportes en los que se corre, como el baloncesto. La sensibilidad dolorosa y el dolor alrededor o profundo a la rótula se deben al desequilibrio del cuádriceps femoral. Este proceso puede estar causado también por un golpe sobre la rótula o por la flexión extrema de la articulación de la rodilla (p. ej., al ponerse en cuclillas para levantar peso). Fracturas de la rótula Un golpe directo sobre la rótula puede fracturarla en dos o más fragmentos (fig. C5-12). Las fracturas transversas de la rótula pueden deberse a un golpe sobre la rodilla o a una contracción repentina del cuádriceps (p. ej., al resbalar e intentar evitar una caída hacia atrás). El fragmento proximal se desplaza superiormente con el tendón del cuádriceps, y el fragmento distal permanece con el ligamento rotuliano. FIGURA C5-12. Alteraciones de la osificación de la rótula Al nacer, la rótula es cartilaginosa. Se osifica durante los primeros 3 a 6 años, con frecuencia a partir de más de un centro de osificación. Aunque estos centros suelen confluir y formar un solo hueso, pueden mantenerse separados en uno o ambos lados, originando lo que se denomina rótula bipartita o tripartita (fig. C5-13). Un observador poco atento podría interpretar esta afección en una radiografía o TC como una fractura de rótula. Las alteraciones de la osificación son casi siempre bilaterales, por lo que deben examinarse ambos lados. Si la afección es bilateral, probablemente se trate de una alteración de la osificación.  FIGURA C5-13. Reflejo rotuliano Al golpear el tendón rotuliano con un martillo de re flejos (fig. C5-14) suele desencadenarse el reflejo rotuliano. Este reflejo miotático (profundo) suele comprobarse de forma sistemática durante una exploración física, estando el paciente con las piernas colgando. Un golpe firme sobre el ligamento con el martillo de reflejos suele causar la extensión de la pierna. Si el reflejo es normal, una mano colocada sobre el cuádriceps del paciente debe percibir la contracción del músculo. Este reflejo tendinoso comprueba la integridad del nervio femoral y los segmentos medulares L2-L4. El golpe sobre el ligamento activa los husos musculares del cuádriceps. Los impulsos aferentes de los husos se dirigen por el nervio femoral hacia los segmentos L2-L4 de la médula espinal. Desde aquí, estos impulsos se transmiten, a través de vías motoras del nervio femoral, hasta el cuádriceps, causando una contracción del músculo y la extensión de la pierna en la articulación de la rodilla. FIGURA C5-14. La disminución o la ausencia del reflejo rotuliano puede deberse a cualquier lesión que interrumpa la inervación del cuádriceps (p. ej., neuropatía periférica). Trasplante del músculo grácil Dado que el grácil es un miembro relativamente débil del grupo de músculos aductores, puede extirparse sin que se produzca una pérdida notable de sus acciones en la pierna. Los cirujanos suelen trasplantar este músculo, o parte de él, con sus vasos y nervio, para sustituir un músculo lesionado, por ejemplo de la mano. Una vez trasplantado el músculo, pronto se observa una buena flexión y extensión digitales.  Libre de su inserción distal, el músculo también se ha reubicado y recolocado para sustituir un esfínter externo del ano que no funciona. Distensión inguinal Los comentaristas deportivos hablan de «distensión inguinal» o «lesión inguinal», términos que indican tirón, estiramiento y, probablemente, cierto desgarro de las inserciones proximales de los músculos anteromediales del muslo. La lesión suele afectar a los músculos flexores y aductores del muslo, cuyas inserciones proximales se localizan en la región inguinal (ingle), o zona de unión entre el muslo y el tronco. Estas lesiones se producen habitualmente en la práctica de deportes en que se producen salidas rápidas (p. ej., carreras de velocidad en el béisbol) o estiramientos extremos (p. ej., gimnasia). Lesión del aductor largo En los jinetes pueden producirse distensiones musculares del aductor largo, que causan dolor («distensión del jinete»). A veces se produce una osificación en los tendones de estos músculos porque los jinetes realizan una aducción activa de los muslos para no caer del caballo. Las áreas de los tendones osificados se denominan a veces «huesos de los jinetes». Palpación, compresión y canulación de la arteria femoral La parte inicial de la arteria femoral, proximal a la ramificación de la arteria femoral profunda, tiene una posición superficial, por lo que es especialmente accesible y útil en diversos procedimientos clínicos. Algunos cirujanos vasculares denominan a esta parte de la arteria femoral arteria femoral común, y a su continuación más distal arteria femoral superficial. El Federative International Committee on Anatomical Terminology no recomienda esta terminología, ya que se trata de una arteria profunda, y no se utiliza en esta obra para evitar confusión. Con el paciente en decúbito supino, puede palparse el pulso femoral en un punto situado a mitad de camino entre la EIAS y la sínfisis del pubis (fig. C5-15 A y B). Colocando la punta del dedo meñique (de la mano derecha al abordar el lado derecho) sobre la EIAS y la punta del pulgar sobre el tubérculo del pubis, puede palparse el pulso femoral presionando firmemente con la parte media de la palma de la mano justo por debajo del punto medio del ligamento inguinal. Normalmente, el pulso es intenso; sin embargo, si existe una oclusión parcial de las arterias ilíacas común o externa, el pulso puede estar disminuido. La compresión de la arteria femoral también puede realizarse en este punto, presionando directamente contra la rama superior del pubis, el psoas mayor y la cabeza del fémur (fig. C5-15 C). La compresión de este punto reducirá el flujo sanguíneo a través de la arteria femoral y sus ramas, entre ellas la arteria femoral profunda. Puede realizarse la canulación de la arteria femoral justo por debajo del punto medio del ligamento inguinal. En la angiografía cardíaca izquierda se inserta en la arteria un catéter largo y fino, y se asciende por la arteria ilíaca externa, la arteria ilíaca común y la aorta, hasta el ventrículo izquierdo. Este mismo método se utiliza para visualizar las arterias coronarias en la angiografía coronaria.  FIGURA C5-15. Puede extraerse sangre de la arteria femoral para realizar una gasometría arterial (determinación de las concentraciones y presiones de oxígeno y dióxido de carbono, y del pH sanguíneo). Laceración de la arteria femoral Debido a su posición superficial en el triángulo femoral, la arteria femoral puede sufrir lesiones traumáticas (v. fig. 5-26 B), sobre todo laceraciones. Habitualmente, en las heridas de la parte anterior del muslo se produce la laceración de la arteria y la vena femorales, ya que se encuentran muy próximas. En algunos casos, se produce una derivación arteriovenosa por la comunicación entre los vasos lesionados. Cuando es necesario ligar la arteria femoral, la anastomosis de sus ramas con otras arterias que cruzan la articulación coxal puede proporcionar aporte sanguíneo al miembro inferior. La anastomosis cruzada es una reunión de las arterias circunflejas femorales medial y lateral con la arteria glútea inferior, superiormente, y con la primera arteria perforante inferiormente, posterior al fémur (v. fig. 5-29; tabla 5-5), que se produce con menos frecuencia de lo que su habitual mención implica. Denominación errónea potencialmente mortal El personal clínico, algunos departamentos de hemodinámica e incluso algunos libros de referencia utilizan el término «vena femoral superficial» al referirse a la vena femoral antes de su unión a las venas satélites de la arteria femoral profunda (venas femorales profundas). Algunos médicos de atención primaria pueden no saber o no darse cuenta de que la denominada vena femoral superficial es realmente una vena profunda, y que la trombosis aguda de este vaso puede llegar a causar la muerte del paciente. No debe utilizarse el adjetivo superficial, ya que implica que esta vena es una vena superficial. La mayoría de las embolias pulmonares tienen su origen en venas profundas, y no en venas superficiales. El riesgo de embolia puede reducirse notablemente mediante un tratamiento anticoagulante. El uso de un lenguaje poco preciso en este caso crea la posibilidad de no advertir que una trombosis aguda de este vaso profundo sea una afección clínica aguda, y se produzca una situación potencialmente mortal. Variz en la vena safena Una dilatación localizada de la parte terminal de la vena safena magna, denominada variz de la vena safena (vena safena varicosa), puede causar edema en el triángulo femoral. Puede confundirse con otras afecciones inflamatorias de la ingle, como un absceso del psoas; sin embargo, debe pensarse en una vena safena varicosa cuando existen varices en otras zonas del miembro inferior. Localización de la vena femoral La vena femoral no suele palparse, si bien su posición puede localizarse inferior al ligamento inguinal notando las pulsaciones de la arteria femoral, que se encuentra inmediatamente lateral a la vena. En las personas delgadas, la vena femoral puede estar cerca de la superficie y confundirse con la vena safena magna. Por lo tanto, es importante saber que la vena femoral no tiene venas tributarias a este nivel, excepto la vena safena magna, que se une a ella unos 3 cm inferiormente al ligamento inguinal. En las intervenciones de la vena varicosa es importante, pues, identificar correctamente la vena safena magna y no ligar la vena femoral por error. Canulación de la vena femoral Para obtener muestras de sangre y medir las presiones de las cavidades derechas del corazón y/o de la arteria pulmonar, y para realizar una angiografía cardíaca derecha, se introduce un catéter largo y fino en la vena femoral donde ésta asciende por el triángulo femoral. Bajo control radioscópico, el catéter se va introduciendo superiormente a través de las venas ilíaca externa y común hacia la vena cava inferior y el atrio (aurícula) derecho. Puede realizarse una punción de la vena femoral para la administración de líquidos. Hernias femorales El anillo femoral es un área débil en la pared anterior del abdomen que suele tener el tamaño suficiente para admitir la punta del dedo meñique (fig. C5-16). Es el lugar de origen habitual de una hernia femoral, una protrusión de las vísceras abdominales (a menudo un asa del intestino delgado) a través del anillo femoral en el interior del conducto femoral. La hernia femoral aparece como una masa, con frecuencia dolorosa a la palpación, en el triángulo femoral, inferolateral al tubérculo del pubis. La hernia está limitada por la vena femoral, lateralmente, y el ligamento lagunar, medialmente. El saco herniario comprime el contenido del conducto femoral (tejido conectivo laxo, tejido adiposo y linfáticos) y distiende su pared. En un principio, la hernia es pequeña, ya que está contenida dentro del conducto femoral, pero puede aumentar de tamaño pasando inferiormente a través del hiato safeno hacia el tejido subcutáneo del muslo. Las hernias femorales son más frecuentes en la mujer debido a la mayor anchura de su pelvis. Puede producirse la estrangulación de una hernia femoral debido a los límites agudos y rígidos del anillo femoral, fundamentalmente el borde cóncavo del ligamento lagunar. La estrangulación de una hernia femoral interfiere en el aporte sanguíneo del intestino herniado, y esta alteración vascular puede causar necrosis (muerte de los tejidos). FIGURA C5-16. Arteria obturatriz sustituida o accesoria En un 20 % de las personas, una rama púbica aumentada de tamaño de la arteria epigástrica inferior ocupa el lugar de la arteria obturatriz (arteria obturatriz sustituida), o se une a ella como una arteria obturatriz accesoria (fig. C5-17). El trayecto de esta arteria discurre junto o a través del anillo femoral, para alcanzar el foramen obturado, y puede estar estrechamente relacionado con el cuello de una hernia femoral. Debido a ello, la arteria podría afectarse en caso de producirse la estrangulación de una hernia femoral. Los cirujanos que colocan grapas durante la reparación endoscópica de las hernias inguinales y femorales también deben estar pendientes de la posible presencia de esta frecuente variación arterial. FIGURA C5-17. Puntos fundamentales COMPARTIMENTOS ANTERIOR Y MEDIAL DEL MUSLO Compartimento anterior. El gran compartimento anterior contiene los músculos flexores de la cadera y extensores de la rodilla, la mayoría de ellos inervados por el nervio femoral. El cuádriceps femoral constituye la mayor parte de la masa de este compartimento. Rodea el fémur por tres lados, y presenta un tendón común que se inserta en la tibia y que incluye la rótula como un hueso sesamoideo. Los principales músculos de este compartimento se atrofian rápidamente en caso de enfermedad o falta de uso, necesitando fisioterapia para conservar o recuperar sus funciones. Compartimento medial. Los músculos de este compartimento se insertan, proximalmente, en la parte anteroinferior de la pelvis ósea, y distalmente en la línea áspera del fémur. Son músculos aductores del muslo, inervados sobre todo por el nervio obturador. El uso de estos músculos como motores principales está relativamente limitado. El principal paquete vasculonervioso del muslo, al igual que el del brazo, se localiza en la cara medial del miembro, para estar protegido. Estructuras vasculonerviosas y relaciones de la porción anteromedial del muslo. En el tercio superior del muslo, el paquete vasculonervioso es más superficial al entrar profundo respecto al ligamento inguinal. Esta posición relativamente superficial es importante en diversos procedimientos clínicos. Aunque son esencialmente adyacentes, el nervio femoral atraviesa la laguna muscular del espacio retroinguinal, mientras que los vasos femorales atraviesan la laguna vascular en la vaina femoral. Los vasos femorales trazan la bisectriz del triángulo femoral, donde los principales vasos del muslo, la arteria y la vena femorales profundas tienen su origen y su final, respectivamente. El nervio femoral termina en el triángulo femoral. Sin embargo, dos de sus ramos, uno motor (nervio para el vasto medial) y otro sensitivo (nervio safeno), forman parte del paquete vasculonervioso que atraviesa el conducto aductor en el tercio medio del muslo. Las estructuras vasculares atraviesan a continuación el hiato del aductor, pasando a ser y denominarse poplíteas en la región distal del muslo/posterior de la rodilla. REGIONES GLÚTEA Y POSTERIOR DEL MUSLO Región glútea: nalga y región de la cadera Aunque la separación del tronco y el miembro inferior es brusca por delante, a nivel del ligamento inguinal, la región glútea es, posteriormente, una gran zona de transición entre el tronco y el miembro inferior. Aunque físicamente es una parte del tronco, desde el punto de vista funcional la región glútea forma parte, claramente, del miembro inferior. La región glútea es el área prominente posterior a la pelvis e inferior al nivel de las crestas ilíacas (las nalgas), y se extiende lateralmente hasta el borde posterior del trocánter mayor (fig. 5-32). La región de la cadera se encuentra sobre el trocánter mayor lateralmente, extendiéndose anteriormente hasta la EIAS. Algunas definiciones incluyen tanto la nalga como la región de la cadera como parte de la región glútea, aunque suelen distinguirse ambas partes. La hendidura interglútea es el surco que separa las nalgas entre sí. Los músculos glúteos (glúteos mayor, medio y menor, y tensor de la fascia lata) constituyen la masa de la región. El pliegue glúteo marca el límite inferior de la nalga y el superior del muslo. FIGURA 5-32. Región glútea, que comprende las nalgas y la región de las caderas. LIGAMENTOS GLÚTEOS Los elementos de la pelvis ósea (huesos coxales, sacro y cóccix) se mantienen unidos por densos ligamentos (fig. 5-33). El ligamento sacroilíaco posterior se continúa inferiormente con el ligamento sacrotuberoso. El ligamento sacrotuberoso se extiende a través de la incisura isquiática del hueso coxal, convirtiendo la incisura en un orificio que es subdividido por el ligamento sacroespinoso y la espina isquiática, dando lugar a los forámenes isquiáticos mayor y menor. El foramen isquiático mayor es la vía de paso para las estructuras que entran o salen de la pelvis (p. ej., el nervio isquiático), mientras que por el foramen isquiático menor pasan las estructuras que entran o salen del periné (p. ej., el nervio pudendo). Es útil pensar en el foramen isquiático mayor como en la «puerta» a través de la cual todas las arterias y nervios del miembro inferior abandonan la pelvis y entran en la región glútea. El músculo piriforme (fig. 5-34 D a G; tabla 5-6) también entra en la región glútea a través del foramen isquiático mayor, ocupando su mayor parte. Músculos de la región glútea Los músculos de la región glútea (fig. 5-35) comparten un compartimento común, pero se organizan en dos capas, superficial y profunda: • La capa superficial está formada por los tres grandes músculos glúteos (mayor, medio y menor) y el tensor de la fascia lata (figs. 5-34 A, C a E y J, y 5-35). Las inserciones proximales de todos ellos se realizan en la cara posterolateral (externa) y los bordes del ala del ilion, y son músculos principalmente extensores, abductores y rotadores mediales del muslo. • La capa profunda está formada por músculos más pequeños (piriforme, obturador interno, gemelos superior e inferior, y cuadrado femoral) cubiertos por la mitad inferior del glúteo mayor (figs. 5-34 F a I, y 5-35). Todos se insertan distalmente en la cresta intertrocantérea del fémur o adyacentes a ésta. Son rotadores laterales del muslo, pero también estabilizan la articulación coxal, trabajando con los fuertes ligamentos de esta articulación para estabilizar la cabeza del fémur en el  acetábulo. FIGURA 5-33. Ligamentos de la cintura pélvica. Los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso convierten las incisuras isquiáticas mayor y menor en forámenes. FIGURA 5-34. Músculos de la región glútea: abductores y rotadores laterales. FIGURA 5-35. Músculos de la región glútea: disecciones superficial y profunda. En la figura 5-34 A a J se ilustran las inserciones de estos músculos, y en la tabla 5-6 se describen su inervación y sus principales acciones. GLÚTEO MAYOR El glúteo mayor es el más superficial de los músculos glúteos (figs. 5-34 C y 5-35). Es el músculo más grande, más ancho y de fibras más gruesas de todo el cuerpo. Cubre el resto de los músculos glúteos, excepto el tercio anterosuperior del glúteo medio. Con la palpación profunda a través de la parte inferior del muslo, puede apreciarse la tuberosidad isquiática justo por encima de la parte medial del pliegue glúteo (v. fig. 5-32). Cuando el muslo está en flexión, el borde inferior del glúteo mayor se desplaza hacia arriba, y la tuberosidad isquiática queda en una localización subcutánea. Las personas no se sientan sobre los glúteos mayores, sino que lo hacen sobre el tejido fibroso adiposo y las bolsas isquiáticas que se encuentran entre la tuberosidad isquiática y la piel. El glúteo mayor se inclina inferolateralmente en un ángulo de 45° desde la pelvis a la nalga. Las fibras de la parte superior y mayor de este músculo, y las fibras superficiales de su parte inferior, se insertan en el tracto iliotibial e, indirectamente, a través del tabique intermusular lateral, en la línea áspera del fémur (fig. 5-36 A y B). Algunas fibras profundas de la parte inferior del músculo (aproximadamente el cuarto anterior e inferior profundo) se insertan en la tuberosidad glútea del fémur. Los vasos y el nervio glúteos inferiores entran en la cara profunda del glúteo mayor por su centro. Está irrigado por las arterias glúteas inferior y superior. En la parte superior de su trayecto, el nervio isquiático pasa en profundidad respecto al glúteo mayor (fig. 5-35). FIGURA 5-36. Glúteo mayor y tensor de la fascia lata. Vistas superficial (A) y profunda (B) del complejo musculofibroso lateral formado por los músculos tensor de la fascia lata y glúteo mayor, y el tendón aponeurótico que comparten, el tracto iliotibial. Éste se continúa posteriormente y en profundidad con el denso tabique intermuscular lateral. Las principales acciones del glúteo mayor son la extensión y la rotación lateral del muslo. Cuando la inserción distal del glúteo mayor está fija, el músculo extiende el tronco sobre el miembro inferior. Aunque es el extensor más potente de la cadera, actúa principalmente cuando se necesita fuerza (movimiento rápido o movimiento contra resistencia). El glúteo mayor actúa sobre todo entre las posiciones flexionada y erguida del muslo, como cuando nos levantamos desde la posición sentada, nos erguimos desde una posición flexionada, subimos una escalera o corremos. Se usa sólo brevemente durante la marcha habitual, y no suele utilizarse en la bipedestación sin movimiento. La parálisis del glúteo mayor no afecta gravemente a la marcha en llano. Esto puede comprobarse colocando la mano sobre la nalga al andar con lentitud. El glúteo mayor se contrae sólo escasamente durante la primera parte de la fase de apoyo (desde el golpe de talón hasta el momento en que el pie está plano sobre el suelo, para resistir la flexión adicional, ya que el peso lo soporta el miembro parcialmente flexionado) (v. fig. 5-20 A y tabla 5-2). Al subir escaleras y colocar la mano sobre la nalga, se apreciará la potente contracción del glúteo mayor. Como el tracto iliotibial cruza la rodilla y se inserta en el tubérculo anterolateral de la tibia (Gerdy) (v. figs. 5-34 J y 5-36 A y B), el glúteo mayor y el tensor de la fascia lata juntos pueden contribuir también a estabilizar la rodilla extendida, aunque no suelen utilizarse para ello en la bipedestación normal. Dado que el tracto iliotibial se inserta en el fémur a través del tabique intermuscular lateral, carece de la libertad necesaria para mover la rodilla. La acción del glúteo mayor se comprueba con la persona en decúbito prono y el miembro inferior estirado. El paciente aprieta la nalga y extiende la articulación coxal mientras el examinador observa y palpa el glúteo mayor. Bolsas glúteas. Las bolsas glúteas separan el glúteo mayor de las estructuras adyacentes (fig. 5-37). Son sacos membranosos tapizados por una membrana sinovial que contiene una lámina capilar de un líquido resbaladizo, similar a la clara de huevo. Las bolsas se localizan en áreas sometidas a fricción (p. ej., donde el tracto iliotibial cruza el trocánter mayor). El objetivo de las bolsas es reducir la fricción y permitir el movimiento. Normalmente hay tres bolsas relacionadas con el músculo glúteo mayor: 1. La bolsa trocantérea, que separa las fibras superiores del glúteo mayor del trocánter mayor. Esta bolsa suele ser la mayor de las formadas en relación con salientes óseos, y ya existe al nacer. Otras bolsas de este tipo parecen formarse a causa del movimiento posterior al nacimiento. 2. La bolsa isquiática, que separa la parte inferior del glúteo mayor de la tuberosidad isquiática; con frecuencia falta. 3. La bolsa gluteofemoral, que separa el tracto iliotibial de la parte superior de la inserción proximal del vasto lateral. Véanse los cuadros azules «Bursitis trocantérea» y «Bursitis isquiática», en la página 581. GLÚTEO MEDIO Y GLÚTEO MENOR Los músculos glúteos más pequeños, el glúteo medio y el glúteo menor, tienen forma de abanico y sus fibras convergen del mismo modo y esencialmente hacia el mismo punto (figs. 5-34 C a E, 5-35, 5-37 y 5-38). Comparten las mismas acciones e inervación (v. tabla 5-6), y están irrigados por el mismo vaso sanguíneo, la arteria glútea superior. El glúteo menor y la mayor parte del glúteo medio se sitúan profundos respecto al glúteo mayor, en la cara externa del ilion. Ambos músculos abducen o estabilizan el muslo, y producen su rotación medial (figs. 5-20 F y 5-39; tabla 5-2). FIGURA 5-37. Músculos y bolsas glúteos. Tres bolsas (trocantérea, gluteofemoral e isquiática) suelen separar el glúteo mayor de los relieves óseos subyacentes. La bolsa del obturador interno se encuentra por debajo del tendón de este músculo. La comprobación de la acción de los glúteos medio y menor se realiza con la persona en decúbito lateral, con el miembro que se explora en la parte superior, y el otro miembro situado inferiormente en posición de flexión de la cadera y la rodilla para mantener la estabilidad. La persona abduce el muslo sin flexión ni rotación contra una resistencia directa hacia abajo. El glúteo medio puede palparse inferior a la cresta ilíaca, posterior al tensor de la fascia lata, que también se contrae durante la abducción del muslo. TENSOR DE LA FASCIA LATA El tensor de la fascia lata es un músculo fusiforme de unos 15 cm de longitud, que queda encerrado entre dos hojas de fascia lata (figs. 5-34 C y J, 5-36 y 5-37). En la tabla 5-6 se describen las inserciones, la inervación y la acción de este músculo. El tensor de la fascia lata y la parte superficial y anterior del glúteo mayor comparten una inserción distal común, en el tubérculo anterolateral de la tibia, a través del tracto iliotibial, que actúa como una larga aponeurosis para los músculos. Sin embargo, a diferencia del glúteo mayor, el tensor de la fascia lata está inervado e irrigado por el paquete vasculonervioso glúteo superior. A pesar de la inervación glútea y la inserción compartida, este tensor es fundamentalmente un músculo flexor del muslo por su localización anterior, aunque no suele actuar de forma independiente. FIGURA 5-38. Disección de la región glútea y la cara posterior del muslo. A) Se ha retirado la mayor parte del glúteo mayor y el glúteo medio, y se han cortado segmentos de los isquiotibiales, para mostrar las estructuras vasculonerviosas de la región glútea y la cara posterior proximal del muslo. El nervio isquiático discurre en profundidad (anterior) respecto al glúteo mayor, y queda protegido por éste inicialmente y luego por el bíceps femoral. B) En esta disección se muestran algunos de los rotadores laterales del muslo. Los componentes del tríceps coxal comparten una inserción común en la fosa trocantérea adyacente a la del obturador externo. FIGURA 5-39. Acción de los abductores/rotadores mediales del muslo durante la marcha. A y B) Papel de los abductores (glúteos medio y mayor, tensor de la fascia lata). Cuando el peso descansa sobre ambos pies (A), la pelvis se apoya equitativamente y no se hunde. Cuando es uno de los miembros inferiores el que soporta el peso (B), los músculos del lado de apoyo fijan la pelvis, de modo que ésta no se hunde hacia el lado sin apoyo. Al mantener el nivel de la pelvis se permite que el miembro que no soporta peso se separe del suelo al dirigirse hacia delante durante la fase de oscilación de la marcha. C y D) La función de los rotadores del muslo se muestra en las vistas lateral (C) y superior (D). Obsérvese que la mayoría de los abductores—tensor de la fascia lata, glúteo menor y la mayor parte (fibras anteriores) del glúteo medio—se encuentran por delante de la palanca formada por el eje de la cabeza, el cuello y el trocánter mayor del fémur, para rotar el muslo alrededor del eje vertical que atraviesa la cabeza del fémur. La vista superior de la articulación de la cadera derecha (D) incluye la rama superior del pubis, el acetábulo y la cresta ilíaca; la parte inferior del ilion se ha retirado para poder mostrar la cabeza y el cuello del fémur. Las líneas de tracción de los rotadores de la cadera se indican con flechas, mostrando la relación antagónica debida a sus posiciones con respecto a la palanca y el centro de rotación (fulcro). Los rotadores mediales traccionan el trocánter mayor anteriormente, y los rotadores laterales lo hacen posteriormente, produciendo una rotación del muslo alrededor del eje vertical. Obsérvese que todos estos músculos también empujan la cabeza y el cuello del fémur medialmente hacia el acetábulo, reforzando la articulación. Durante la marcha (E), los mismos músculos que actúan unilateralmente durante la fase de apoyo (miembro apoyado) para mantener el nivel de la pelvis mediante abducción pueden producir simultáneamente una rotación medial en la articulación coxal, avanzando el lado opuesto, no apoyado, de la pelvis (aumentando el avance del miembro libre). Los rotadores laterales del miembro que avanza (libre) actúan durante la fase de oscilación, para mantener el pie paralelo a la dirección (línea) de avance. Para producir flexión, el tensor de la fascia lata actúa en combinación con el iliopsoas y el recto femoral. Cuando se paraliza el iliopsoas, el tensor de la fascia lata se hipertrofia en un intento de compensación de la parálisis. También actúa en conjunto con otros músculos abductores/rotadores mediales (glúteos medio y menor) (fig. 5-39). Está situado demasiado anteriormente para comportarse como un potente abductor y por ello es probable que contribuya principalmente como un músculo sinérgico o fijador. El tensor de la fascia lata tensa la fascia lata y el tracto iliotibial. Dado que el tracto iliotibial se inserta en el fémur mediante el tabique intermuscular lateral, el tensor de la fascia lata produce escaso movimiento (si es que produce alguno) de la pierna (v. fig. 5-36 B). Sin embargo, con la rodilla en extensión completa, contribuye a (o aumenta) la fuerza de extensión, añadiendo estabilidad, y desempeña un papel en el sostén del fémur sobre la tibia en la posición erguida, si se produce un balanceo lateral. Cuando otros músculos flexionan la rodilla, el tensor de la fascia lata puede aumentar de forma sinérgica la flexión y la rotación lateral de la pierna. Los abductores/rotadores mediales de la articulación coxal tienen una función esencial durante la locomoción, avanzando y evitando el hundimiento del lado de la pelvis que no se apoya durante la marcha, tal como se ilustra y se explica en la figura 5- 39. Las funciones de sostén y producción de acción de los músculos abductores/rotadores mediales dependen de la normalidad de: • La actividad muscular y la inervación del nervio glúteo superior. • La articulación de los componentes de la articulación coxal. • La resistencia y la angulación del cuello del fémur. MÚSCULO PIRIFORME El músculo piriforme, con forma de pera, se localiza en parte sobre la pared posterior de la pelvis menor, y en parte posterior a la articulación coxal (v. figs. 5-34 F y G, 5-35 y 5-37; tabla 5-6). Este músculo abandona la pelvis a través del foramen isquiático mayor, ocupándolo casi totalmente, para insertarse en el borde superior del trocánter mayor. Debido a su localización clave en la nalga, el músculo piriforme es el elemento de referencia de la región glútea, y proporciona la clave para entender las relaciones de esta región porque determina los nombres de los nervios y los vasos sanguíneos (v. fig. 5-38 A). • El nervio y los vasos glúteos superiores emergen superiores al músculo. • El nervio y los vasos glúteos inferiores emergen inferiores al músculo. Véase el cuadro azul «Lesiones del nervio isquiático», en la página 582. OBTURADOR INTERNO Y GEMELOS El músculo obturador interno y los gemelos superior e inferior forman un músculo tricipital (de tres cabezas), el «tríceps coxal», que ocupa el espacio entre los músculos piriforme y cuadrado femoral (v. figs. 5-34 H y 5-38 A y B). El tendón común de estos músculos se sitúa horizontalmente en la nalga al pasar hacia el trocánter mayor del fémur. En la tabla 5-6 se describen las inserciones, la acción y la inervación. El obturador interno se localiza parcialmente en la pelvis, donde cubre la mayor parte de la pared lateral de la pelvis menor (v. fig. 5-38 B). Abandona la pelvis a través del foramen isquiático menor, realiza un giro en ángulo recto (figs. 5-38 B y 5-39 D), se vuelve tendinoso y recibe las inserciones distales de los gemelos antes de insertarse en la cara medial del trocánter mayor (fosa trocantérea) del fémur. Los gemelos son refuerzos extrapélvicos, estrechos y triangulares, del obturador interno. Aunque el gemelo inferior recibe inervación aparte del nervio del cuadrado femoral, es más realista considerar estos tres músculos como una unidad (tríceps coxal), porque no pueden actuar de forma independiente.  La bolsa isquiática del obturador interno permite el movimiento libre del músculo sobre el borde posterior del isquion, donde el borde forma la incisura isquiática menor y la tróclea sobre la que el tendón se desliza al girar (v. fig. 5-37). CUADRADO FEMORAL El cuadrado femoral es un músculo cuadrangular, plano y corto, que se localiza inferior al obturador interno y los gemelos (v. figs. 5-34 I, 5-35, 5-37 y 5-38 A). Como indica su nombre, el cuadrado femoral es un músculo rectangular, potente rotador lateral del muslo. OBTURADOR EXTERNO Por su localización (posterior al pectíneo y los extremos superiores de los músculos aductores) e inervación (nervio obturador), el obturador externo se describió antes en este capítulo (p. 550), con los músculos mediales del muslo (v. fig. 5- 23 H; tabla 5-4). Sin embargo, actúa como rotador lateral del muslo, y su inserción distal sólo puede verse durante la disección de la región glútea (v. fig. 5-38 B) o de la articulación coxal. Esta es la razón por la cual se vuelve a mencionar aquí. El vientre del obturador externo se encuentra profundo en la parte proximal del muslo, y el tendón pasa inferior al cuello del fémur y en profundidad respecto al cuadrado femoral en su camino hacia su inserción en la fosa trocantérea del fémur (figuras 5-38 A y 5-39 D). El obturador externo, con otros músculos cortos que rodean la articulación coxal, estabiliza la cabeza del fémur en el acetábulo. Es más eficaz como rotador lateral del muslo cuando la articulación coxal está en flexión. Región posterior del muslo En la figura 5-40 se ilustran los músculos posteriores del muslo y sus inserciones, y en la tabla 5-7 se describen sus inserciones, inervación y acciones. Tres de los cuatro músculos de la cara posterior del muslo son músculos isquiotibiales (figs. 5-40 A a D, y 5-41 B) : 1) semitendinoso, 2) semimembranoso y 3) bíceps femoral (cabeza larga). Estos músculos tienen características comunes: FIGURA 5-40. Músculos de la región posterior del muslo: extensores de la cadera y flexores de la rodilla. • Inserción proximal en la tuberosidad isquiática, profunda al glúteo mayor (fig. 5-40 A, F a H). • Inserción distal en los huesos de la pierna (fig. 5-40 B a E). • Se extienden y actúan sobre dos articulaciones, produciendo extensión en la articulación coxal y flexión en la articulación de la rodilla. • Inervación por el componente tibial del nervio isquiático (fig. 5-41 A). La cabeza larga del bíceps femoral cumple todas estas condiciones, pero la cabeza corta, el cuarto músculo del compartimento posterior, no cumple alguna de ellas. FIGURA 5-41. Músculos y compartimentos fasciales del muslo. A) Se han cortado segmentos de los músculos isquiotibiales para mostrar el nervio isquiático. Se indica el nivel de los cortes que se muestran en B y C. B) Sección transversal anatómica a través de la parte media del muslo, 10-15 cm por debajo del ligamento inguinal. Se muestran los tres compartimentos del muslo coloreados en diferentes tonalidades. Obsérvese que cada uno de ellos cuenta con su propia inervación y grupo(s) funcional (es) de músculos. C) Imagen transversal de RM del muslo derecho que se corresponde con B. (Cortesía del Dr. W. Kucharczyk, Chair of Medical Imaging, Faculty of Medicine, University of Toronto, y Clinical Director of the Tri-Hospital Resonance Centre, Toronto, Ontario, Canada.) Los isquiotibiales recibieron su nombre porque es frecuente atar los jamones (muslos de cerdo) para curarlos y/o ahumarlos utilizando los tendones largos de estos músculos (v. fig. 5-40 F). Esto también explica la expresión inglesa «hamstringing the enemy» (inmovilizar al enemigo), cortando estos tendones lateral y medial a las rodillas. Las dos acciones de los isquiotibiales no pueden realizarse de forma máxima todo el tiempo; la flexión completa de la rodilla requiere tal acortamiento de los isquiotibiales que no pueden proporcionar la contracción adicional que sería necesaria para la extensión completa simultánea del muslo; del mismo modo, la extensión completa de la cadera acorta los isquiotibiales de modo que no pueden contraerse más para actuar totalmente sobre la rodilla. Cuando los muslos y las piernas están fijos, los isquiotibiales pueden ayudar a extender el tronco en la articulación coxal. Son activos en la extensión del muslo en cualquier situación, salvo en la flexión completa de la rodilla, incluyendo el mantenimiento de la postura erguida relajada. Una persona con parálisis de los isquiotibiales tiende a caer hacia delante porque los glúteos mayores no pueden mantener el tono muscular necesario para estar en pie en posición erguida. Los isquiotibiales son los extensores de la cadera al andar en llano, cuando el glúteo mayor muestra la actividad mínima. Sin embargo, en lugar de producir la extensión de la cadera o la flexión de la rodilla per se durante la marcha normal, los isquiotibiales muestran su mayor actividad cuando se contraen de forma excéntrica, resistiendo (desacelerando) la flexión de la cadera y la extensión de la rodilla durante la oscilación terminal (entre la oscilación media y el golpe de talón) (v. fig. 5-20 G; tabla 5-2). La longitud de los isquiotibiales varía, aunque suele depender de la forma física. En algunas personas no son lo suficientemente largos como para permitirles tocarse los dedos de los pies con las rodillas extendidas. Los ejercicios de estiramiento habituales pueden alargar estos músculos y tendones. Para comprobar la función de los isquiotibiales, la persona flexiona la pierna contra resistencia. Normalmente, estos músculos (en especial sus tendones a cada lado de la fosa poplítea) deben marcarse al doblar la rodilla (v. fig. 5-48 C). SEMITENDINOSO Tal como su nombre indica, la mitad del músculo semitendinoso es tendinosa (v. fig. 5-40 F). Tiene un vientre fusiforme que suele interrumpirse por una intersección tendinosa y un tendón largo, como un cordón, que se origina aproximadamente a dos tercios del trayecto descendente en el muslo. Distalmente, el tendón se inserta en la cara medial de la parte superior de la tibia, como parte de la pata de ganso junto con las inserciones tendinosas del sartorio y el grácil (v. fig. 5-40 D). SEMIMEMBRANOSO El semimembranoso es un músculo ancho, también con una denominación adecuada por la forma membranosa aplanada de su inserción proximal en la tuberosidad isquiática (v. fig. 5-40 G; tabla 5-7). El tendón de este músculo se forma alrededor de la parte media del muslo, y desciende hacia la parte posterior del cóndilo medial de la tibia. El tendón del semimembranoso se divide distalmente en tres partes: 1) una inserción directa en la cara posterior del cóndilo medial de la tibia; 2) una parte que se fusiona con la fascia poplítea y 3) una parte reflejada que refuerza la parte intercondílea de la cápsula articular de la rodilla como ligamento poplíteo oblicuo (v. fig. 5-40 G; v. también fig. 5-58 B). Cuando la rodilla está en flexión de 90°, los tendones de los isquiotibiales mediales (semitendinoso y semimembranoso) pasan hacia el lado medial de la tibia. En esta posición, la contracción de estos músculos (y de los sinérgicos, entre ellos el grácil, el sartorio y el poplíteo) produce una rotación medial limitada (unos 10°) de la tibia en la rodilla. Los dos isquiotibiales mediales no son tan activos como el isquiotibial lateral, el bíceps femoral, que es el «mulo de carga» de la extensión de la rodilla (Hamill y Knutzen, 2008). BÍCEPS FEMORAL Como su nombre indica, el bíceps femoral, un músculo fusiforme, tiene dos cabezas: una cabeza larga y una cabeza corta (v. fig. 5-40 F a H). En la parte inferior del muslo, la cabeza larga se vuelve tendinosa y se une a la cabeza corta. El tendón común redondeado de las cabezas se inserta en la cabeza de la fíbula, y puede observarse y apreciarse fácilmente al pasar por la rodilla, en especial cuando se flexiona ésta contra resistencia. La cabeza larga del bíceps femoral cruza y protege el nervio isquiático tras descender éste desde la región glútea hacia la cara posterior del muslo (v. figs. 5-38 A y 5-41 A a C). Cuando el nervio isquiático se divide en sus ramos terminales, el ramo lateral (nervio fibular común) continúa su relación discurriendo junto al tendón del bíceps. La cabeza corta del bíceps femoral se origina a partir del labio lateral del tercio inferior de la línea áspera y la cresta supracondílea del fémur (v. fig. 5-40 B y H). Mientras que la inervación de los isquiotibiales es común, a partir del componente tibial del nervio isquiático, la cabeza corta del bíceps femoral está inervada por el componente fibular (v. tabla 5-7). Como cada una de las dos cabezas del bíceps femoral tiene una inervación diferente, una lesión en la cara posterior del muslo que cause afectación nerviosa puede paralizar una de ellas y no la otra. Cuando la rodilla presenta una flexión de 90°, los tendones del isquiotibial lateral (bíceps femoral), así como el tracto iliotibial, pasan hacia el lado lateral de la tibia. En esta posición, la contracción del bíceps femoral y del tensor de la fascia lata produce una rotación lateral de la tibia de unos 40° a nivel de la rodilla. La rotación de la rodilla flexionada es especialmente importante en el esquí. Estructuras vasculonerviosas de las regiones glútea y posterior del muslo A partir del plexo sacro se originan varios nervios importantes que, o bien inervan la región glútea (p. ej., nervios glúteos superior e inferior), o bien pasan a través de ella para inervar el periné y el muslo (p. ej., los nervios pudendo e isquiático, respectivamente). En la figura 5-42 se muestran los nervios de la región glútea y la parte posterior del muslo, y en la tabla 5-8 se describen sus orígenes, trayectos y distribución.  FIGURA 5-42. Nervios de las regiones glútea y posterior del muslo. NERVIOS CLÚNEOS La piel de la región glútea está abundantemente inervada por los nervios clúneos superior, medio e inferior. Estos nervios superficiales inervan la piel situada sobre la cresta ilíaca, entre las espinas ilíacas posteriores y sobre el tubérculo ilíaco. Son, por lo tanto, nervios que pueden lesionarse al extraer hueso del ilion para realizar injertos. NERVIOS GLÚTEOS PROFUNDOS Lo s nervios glúteos profundos son los nervios glúteos superior e inferior, el nervio isquiático, el nervio del músculo cuadrado femoral, el nervio cutáneo femoral posterior, el nervio del múscu lo obturador interno y el nervio pudendo (v. figs. 5-38 A y 5-42; tabla 5-8). Todos estos nervios son ramos del plexo sacro y abandonan la pelvis a través del foramen isquiático mayor. Con la excepción del nervio glúteo superior, todos emergen inferiormente al músculo piriforme. Nervio glúteo superior. El nervio glúteo superior discurre lateralmente entre los músculos glúteos medio y menor, con la rama profunda de la arteria glútea superior. Se divide en un ramo superior, que inerva el glúteo medio, y un ramo inferior, que continúa el trayecto para pasar entre los glúteos medio y menor, e inervar ambos músculos y el tensor de la fascia lata. Véase el cuadro azul «Lesión del nervio glúteo superior», en la página 581. Nervio glúteo inferior. El nervio glúteo inferior abandona la pelvis a través del foramen isquiático mayor, inferiormente respecto al músculo piriforme y superficial al nervio isquiático, acompañado por múltiples ramas de la arteria y la vena glúteas inferiores. El nervio glúteo inferior también se divide en varios ramos, que proporcionan inervación motora al glúteo mayor que lo cubre. Nervio isquiático. El nervio isquiático es el mayor nervio del cuerpo y es la continuación de la parte principal del plexo sacro. Los ramos convergen en el borde inferior del músculo piriforme para formar este nervio, una banda gruesa y aplanada, de unos 2 cm de ancho. El nervio isquiático es la estructura más lateral de las que emergen a través del foramen isquiático mayor inferiormente al músculo piriforme. Mediales respecto al nervio isquiático se encuentran el nervio y los vasos glúteos inferiores, los vasos pudendos internos y el nervio pudendo. El nervio isquiático discurre inferolateralmente cubierto por el glúteo mayor, a mitad de camino entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática. Descansa sobre el isquion y, a continuación, pasa posterior a los músculos obturador interno, cuadrado femoral y aductor mayor. Es un nervio de tal tamaño que recibe una rama de la arteria glútea inferior, la arteria satélite del nervio isquiático.  El nervio isquiático no inerva ninguna estructura de la región glútea sino los músculos posteriores del muslo, todos los músculos de la pierna y el pie, y la piel de la mayor parte de la pierna y el pie. También proporciona ramos articulares para todas las articulaciones del miembro inferior. El nervio isquiático es, en realidad, la unión de dos nervios, el nervio tibial, que deriva de divisiones anteriores (preaxiales) de los ramos anteriores, y el nervio fibular común, derivado de divisiones posteriores (postaxiales) de los ramos anteriores, en la misma vaina de tejido conectivo (figs. 5-42 y 5-43 A). Los nervios tibial y fibular común suelen separarse en la parte distal del muslo (fig. 5-42 B); sin embargo, en un 12 % de las personas se separan al abandonar la pelvis (fig. 5-43 A). En estos casos, el nervio tibial pasa inferior al músculo piriforme, y el nervio fibular común atraviesa el músculo o pasa superiormente a él (fig. 5-43 B y C). Nervio del músculo cuadrado femoral. El nervio del músculo cuadrado femoral abandona la pelvis anterior al nervio isquiático y el obturador interno, y pasa sobre la cara posterior de la articulación coxal (v. fig. 5-42). Proporciona un ramo articular para esta articulación, e inerva los músculos gemelo inferior y cuadrado femoral. FIGURA 5-43. Relación del nervio isquiático con el músculo piriforme. A) El nervio isquiático suele surgir del foramen isquiático mayor por debajo del piriforme. B) En el 12,2 % de 640 miembros estudiados por el Dr. J.C.B. Grant, el nervio isquiático se dividía antes de salir por el foramen isquiático mayor; el nervio fibular común (amarillo) pasaba a través del piriforme. C) En el 0,5 % de los casos, el nervio fibular común pasaba por encima del músculo, donde es especialmente vulnerable a la lesión durante las inyecciones intraglúteas. Nervio cutáneo femoral posterior. El nervio cutáneo femoral posterior inerva más piel que cualquier otro nervio cutáneo (v. fig. 5-42 B). Las fibras de las divisiones anteriores de S2 y S3 inervan la piel del periné, a través de su ramo perineal. Algunas de las fibras de las divisiones posteriores de los ramos anteriores de S1 y S2 inervan la piel de la parte inferior de la nalga (a través de los nervios clúneos inferiores). Otras fibras continúan inferiormente en ramos que inervan la piel de la parte posterior del muslo y la parte proximal de la pierna. A diferencia de la mayoría de los nervios denominados cutáneos, la parte principal de éste se encuentra profunda con respecto a la fascia profunda (fascia lata), y sólo sus ramos terminales penetran en el tejido subcutáneo para su distribución por la piel. Nervio pudendo. El nervio pudendo es la estructura más medial de las que abandonan la pelvis a través del foramen isquiático mayor. Desciende inferior al músculo piriforme, posterolateral respecto al ligamento sacroespinoso, y entra en el periné a través del foramen isquiático menor para inervar estructuras de esta región. El nervio pudendo no inerva estructuras de la región glútea ni de la región posterior del muslo, y se comenta con más detalle en el capítulo 3. Nervio del músculo obturador interno. El nervio del músculo obturador interno se origina a partir de las divisiones anteriores de los ramos anteriores de los nervios L5-S2, y discurre paralelo al trayecto del nervio pudendo (v. fig. 5-42 A). Al pasar alrededor de la base de la espina isquiática, inerva el gemelo superior. Tras entrar en el periné, a través del foramen isquiático menor, inerva el músculo obturador interno. ARTERIAS DE LAS REGIONES GLÚTEA Y POSTERIOR DEL MUSLO Las arterias de la región glútea nacen, directa o indirectamente, de las arterias ilíacas internas, aunque sus formas de origen son variables (figs. 5-38 A y 5-44; tabla 5-9). Las principales ramas de la arteria ilíaca interna que irrigan o atraviesan la región glútea son: 1) la arteria glútea superior, 2) la arteria glútea inferior y 3) la arteria pudenda interna. El compartimento posterior del muslo no tiene ninguna arteria exclusiva para él y su irrigación procede de diversas arterias: glútea inferior, circunfleja femoral medial, perforantes y poplítea. Arteria glútea superior. La arteria glútea superior es la rama más gruesa de la arteria ilíaca interna y discurre posteriormente entre el tronco lumbosacro y el nervio S1. Esta arteria abandona la pelvis a través del foramen isquiático mayor por encima del músculo piriforme y se divide de inmediato en sus ramas superficial y profunda. La rama superficial irriga el glúteo mayor y la piel que cubre la inserción proximal de este músculo. La rama profunda irriga los glúteos mediano y menor y el tensor de la fascia lata. La arteria glútea superior se anastomosa con las arterias glútea inferior y circunfleja femoral medial. Arteria glútea inferior. La arteria glútea inferior nace de la arteria ilíaca interna y discurre posteriormente a través de la fascia pélvica parietal, entre los nervios S1 y S2 (o S2 y S3). La arteria glútea inferior sale de la pelvis a través del foramen isquiático mayor, inferior al músculo piriforme, penetra en la región glútea profunda al glúteo mayor y desciende medial al nervio isquiático. FIGURA 5-44. Arterias de las regiones glútea y posterior del muslo. La arteria glútea inferior irriga el glúteo mayor, el obturador interno, el cuadrado femoral y las partes superiores de los músculos isquiotibiales. Se anastomosa con la arteria glútea superior y participa con frecuencia, aunque no siempre, en la anastomosis cruzada del muslo, en la que intervienen las primeras arterias perforantes de la arteria femoral profunda y las arterias circunflejas femorales medial y lateral (v. tabla 5-5). Todos estos vasos participan en la irrigación de las estructuras proximales de la parte posterior del muslo. Antes del nacimiento, la arteria glútea inferior es la arteria principal del compartimento posterior, al que atraviesa en toda su longitud y se continúa luego con la arteria poplítea. Sin embargo, esta parte de la arteria disminuye posnatalmente y persiste como la arteria satélite del nervio isquiático. Arteria pudenda interna. La arteria pudenda interna surge de la la arteria ilíaca interna y se sitúa anterior a la arteria glútea inferior. Discurre paralelamente al nervio pudendo y penetra en la región glútea a través del foramen isquiático mayor, inferior al músculo piriforme. La arteria pudenda interna sale inmediatamente de la región glútea al cruzar la espina isquiática y el ligamento sacroespinoso, y entra en el periné a través del foramen isquiático menor. Paralelamente al nervio pudendo, irriga la piel, los genitales externos y los músculos de la región perineal. No irriga ninguna estructura de las regiones glútea o posterior del muslo. Arterias perforantes. Habitualmente hay cuatro arterias perforantes procedentes de la arteria femoral profunda; tres de ellas se originan en el compartimento anterior, y la cuarta es la rama terminal de la arteria femoral profunda propiamente dicha (fig. 5-44; tabla 5-9). Las arterias perforantes son vasos de grueso calibre, de presencia inusual en los miembros por su curso transversal intercompartimental. En las intervenciones practicadas en el compartimento posterior del muslo, el cirujano debe identificar estas arterias para evitar lesionarlas inadvertidamente. Para llegar al compartimento posterior, perforan la porción aponeurótica de la inserción distal del aductor mayor. Una vez dentro de dicho compartimento, dan lugar típicamente a ramas para los músculos isquiotibiales y ramas anastomóticas que ascienden o descienden para unirse con las ramas que surgen superior o inferiormente de las otras arterias perforantes o de las arterias glútea inferior y poplítea. Así pues, existe una cadena continua de anastomosis arteriales que se extiende desde la región glútea a la poplítea y da lugar a ramas adicionales para los músculos y el nervio isquiático. Después de emitir las ramas para el compartimento posterior, las arterias perforantes atraviesan el tabique intermuscular lateral y penetran en el compartimento anterior, donde irrigan el músculo vasto lateral. VENAS DE LAS REGIONES GLÚTEA Y POSTERIOR DEL MUSLO Las venas glúteas son tributarias de las venas ilíacas internas que drenan la sangre de la región glútea. Las venas glúteas superior e inferior acompañan a las arterias correspondientes a través del foramen isquiático mayor, superior e inferiormente al músculo piriforme, respectivamente (fig. 5-45 A). Comunican con tributarias de la vena femoral, y por lo tanto constituyen vías alternativas para el retorno de la sangre del miembro inferior si la vena femoral está ocluida o debe ligarse. La s venas pudendas internas acompañan a las arterias pudendas internas y se unen para formar un solo tronco que desemboca en la vena ilíaca interna. Estas venas drenan la sangre de los genitales externos. Las venas perforantes, que acompañan a las arterias homónimas, drenan la sangre del compartimento posterior del muslo hasta la vena femoral profunda. Al igual que las arterias, las venas perforantes suelen comunicarse inferiormente con la vena poplítea y superiormente con la vena glútea inferior. DRENAJE LINFÁTICO DE LAS REGIONES GLÚTEA Y DEL MUSLO La linfa de los tejidos profundos de las nalgas acompaña a los vasos glúteos hasta los nódulos linfáticos glúteos superiores e inferiores, desde ellos a los nódulos linfáticos ilíacos internos, externos y comunes (fig. 5-45 A), y luego a los nódulos linfáticos lumbares laterales (aórticos/de la cava). FIGURA 5-45. Drenaje linfático de la región glútea y del muslo. A) La linfa procedente de los tejidos profundos de la región glútea entra en la pelvis a lo largo de las venas glúteas, drenando en los nódulos linfáticos glúteos superiores e inferiores, desde los que pasa a los nódulos linfáticos ilíacos y lumbares laterales (de la cava/aórticos). B) La linfa procedente de los tejidos superficiales de la región glútea pasa inicialmente a los nódulos inguinales superficiales, que también reciben linfa del muslo. La linfa de todos los nódulos inguinales superficiales pasa, a través de vasos linfáticos eferentes, hacia los nódulos linfáticos ilíacos externos y comunes, y lumbares derechos e izquierdos (de la cava/aórticos), drenando a través de troncos linfáticos lumbares a la cisterna del quilo y el conducto torácico. La linfa de los tejidos superficiales de la región glútea llega a los nódulos linfáticos inguinales superficiales, que reciben también linfa procedente del muslo (fig. 5-45 A y B). Todos los nódulos linfáticos superficiales emiten vasos linfáticos eferentes a los nódulos linfáticos ilíacos externos. En cuanto a la vascularización global del miembro inferior, la mayor parte de la sangre arterial que llega y de la sangre venosa y la linfa que proceden del miembro discurren a lo largo de la cara anteromedial de éste, más protegida. Los músculos flexores generalmente están más protegidos que los extensores; estos últimos se hallan más expuestos, y por lo tanto son más vulnerables, en la posición de defensa (fetal) (columna vertebral y miembros flexionados). Anatomía de superficie de las regiones glútea y posterior del muslo La piel de la región glútea suele ser gruesa y tosca, especialmente en el hombre; en cambio, la piel del muslo es relativamente delgada y se halla unida laxamente al tejido subcutáneo subyacente. Una línea que una los puntos más elevados de ambas crestas ilíacas (fig. 5-46 A) cruza el disco intervertebral L4-L5 y constituye un punto de referencia útil para realizar una punción lumbar (v. cap. 4), pues corresponde a la parte media de la cisterna lumbar. La hendidura interglútea, que comienza por debajo del vértice del sacro, es un profundo surco situado entre las nalgas. Superiormente llega incluso hasta los segmentos S3 o S4. El cóccix puede palparse en la parte superior de la hendidura interglútea. Las espinas ilíacas posteriores superiores se hallan en el extremo posterior de las crestas ilíacas y pueden ser difíciles de palpar; sin embargo, se localizan siempre en el fondo de los hoyuelos cutáneos permanentes situados a unos 3,75 cm de la línea media (fig. 5-46 B). Una línea que una estos hoyuelos, a menudo más visibles en la mujer que en el hombre, atraviesa el proceso espinoso de S2 e indica el límite inferior del saco dural, la parte media de las articulaciones sacroilíacas y la bifurcación de las arterias ilíacas comunes (v. fig. 4-39).  FIGURA 5-46. Anatomía de superficie de la región glútea. Solamente puede observarse la localización de dos de los músculos glúteos. El glúteo mayor cubre la mayor parte de las estructuras de la región glútea y puede notarse su contracción al enderezarse desde la posición flexionada. El borde inferior de este voluminoso músculo está situado inmediatamente por encima del pliegue glúteo, que contiene una cantidad variable de grasa subcutánea (fig. 5-46 A y C). El pliegue glúteo desaparece al flexionar la articulación coxal. El grado de prominencia del pliegue glúteo se modifica en ciertos procesos anormales, como la atrofia del glúteo mayor. Una línea imaginaria trazada desde el cóccix hasta la tuberosidad isquiática señala el borde inferior del glúteo mayor (fig. 5-46 B). Otra línea trazada desde la EIPS hasta un punto ligeramente por encima del trocánter mayor indica el borde superior de este músculo. El surco glúteo, el surco cutáneo inferior al pliegue glúteo, delimita la nalga de la parte posterior del muslo (fig. 5-46 A y B). Al extender el muslo como en las figuras, la tuberosidad isquiática está cubierta por la parte inferior del glúteo mayor; sin embargo, la tuberosidad es fácil de palpar al flexionar el muslo, debido a que el glúteo mayor se desliza superiormente y deja expuesta la tuberosidad, que entonces pasa a ser subcutánea. La tuberosidad isquiática puede autopalparse al sentarse. La parte superior del glúteo medio puede palparse entre la parte superior del glúteo mayor y la cresta ilíaca (figs. 5-46 B y 5-47 A y B). El glúteo medio de una nalga puede palparse al apoyar todo el peso del cuerpo en el miembro homolateral. E l trocánter mayor, el punto óseo más lateral de la región glútea, puede palparse en la cara lateral de la cadera, especialmente su parte inferior (fig. 5-46 A a C). Es más fácil palparlo al abducir de forma pasiva el miembro inferior para relajar los glúteos medio y menor. El vértice del trocánter mayor está situado aproximadamente a un través de mano por debajo del tubérculo de la cresta ilíaca (fig. 5-47). La prominencia del trocánter se acentúa en la luxación de la cadera que produce atrofia de los músculos glúteos y desplazamiento del trocánter. Una línea trazada desde la EIAS hasta la tuberosidad isquiática (línea de Nélaton), que atraviese la cara lateral de la región de la cadera, pasa normalmente sobre el vértice del trocánter mayor, o cerca (fig. 5-46 D). El trocánter puede palparse superior a esta línea cuando hay luxación de la cadera o fractura del cuello femoral. El trocánter menor es palpable con dificultad desde la cara posterior con el muslo en extensión y rotación medial. El punto de referencia superficial del borde superior del músculo piriforme viene indicado por una línea trazada desde el hoyuelo cutáneo formado por la EIPS hasta el borde superior del trocánter mayor del fémur (fig. 5-48 A).  FIGURA 5-47. Anatomía de superficie de la región de la cadera y de la cara lateral del muslo. El nervio isquiático, la estructura más importante inferior al músculo piriforme, está representado por una línea desde el punto medio entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática (fig. 5-48 A), que discurre hacia abajo a lo largo de la parte media de la cara posterior del muslo (fig. 5-48 B). El nivel de la bifurcación del nervio isquiático en los nervios tibial y fibular común es variable. La separación suele producirse entre los tercios medio e inferior del muslo. Con menos frecuencia ocurre a su paso a través del foramen isquiático mayor. El nervio isquiático se distiende al flexionar el muslo y extender la rodilla, y se relaja con el muslo en extensión y la rodilla en flexión. El nervio fibular sigue la bisectriz de la fosa poplítea. El nervio fibular común sigue al bíceps femoral, que lo cubre. FIGURA 5-48. Anatomía de superficie de las regiones glútea y posterior del muslo. A) Proyección superficial del músculo piriforme y el nervio isquiático. B) Articulaciones coxales y de la rodilla en extensión, con tensión activa de los músculos, para proporcionar una mayor definición muscular. C) El peso lo soporta el miembro inferior derecho mientras las articulaciones coxales, la rodilla y metatarsofalángicas se encuentran en flexión.  Los músculos isquiotibiales pueden palparse agrupados cuando se originan en la tuberosidad isquiática y se extienden a lo largo de la cara posterior del muslo (v. fig. 5-48 B y C). El tracto iliotibial, la banda fibrosa que refuerza lateralmente la fascia lata, puede observarse sobre la cara lateral del muslo a su paso hacia el cóndilo lateral de la tibia (v. fig. 5-47 A y B). En posición sentada con los miembros inferiores extendidos, si se levantan los talones del suelo puede palparse el borde anterior del tracto iliotibial, que pasa a un través de dedo posterior al borde lateral de la rótula. Dicho tracto se palpa prominente y tenso con los talones levantados, y es inapreciable al bajarlos. Los tendones de los músculos isquiotibiales pueden observarse y palparse en los bordes de la fosa poplítea, la depresión situada entre los tendones de la parte posterior de la rodilla flexionada (fig. 5-48 B y C). El tendón del bíceps femoral se halla en el lado lateral de la fosa. Cuando se flexiona la rodilla contra resistencia, el tendón más lateral en el lado medial es el tendón del semimembranoso. Al sentarse en una silla con las rodillas flexionadas, si se oprimen los talones contra las patas de la silla y se palpa el tendón del bíceps femoral lateralmente, puede seguirse hasta la cabeza de la fíbula. Asimismo puede palparse medialmente el tendón del semitendinoso, estrecho y más prominente, que sobresale del tendón del semimembranoso que se inserta en la porción superomedial de la tibia. Véase «Lesiones de los músculos isquiotibiales» en el cuadro azul que sigue. REGIONES GLÚTEA Y POSTERIOR DEL MUSLO Bursitis trocantérea La bursitis trocantérea, o inflamación de la bolsa trocantérea (v. fig. 5-37), puede producirse por la repetición continuada de acciones como subir escaleras llevando objetos pesados, o correr por una cinta ergométrica de elevada pendiente. En estos movimientos interviene el glúteo mayor y se desplazan las fibras tendinosas en un movimiento repetido de vaivén sobre la bolsa del trocánter mayor. La bursitis trocantérea causa un dolor profundo difuso en la región lateral del muslo. Este tipo de bursitis por fricción se caracteriza por un dolor puntual a la presión sobre el trocánter mayor; sin embargo, el dolor se irradia a lo largo del tracto iliotibial, que se extiende desde el tubérculo ilíaco hasta la tibia (v. figs. 5-36 y 5-39 C). Este engrosamiento de la fascia lata recibe refuerzos tendinosos de los músculos tensor de la fascia lata y glúteo mayor. El dolor producido por una bolsa trocantérea inflamada, que suele localizarse justo por detrás del trocánter mayor, se desencadena habitualmente por la abducción y la rotación lateral del muslo, efectuadas contra resistencia manual, con el paciente en decúbito lateral sobre el lado sano. Bursitis isquiática Los microtraumatismos recurrentes producidos por estrés repetido (p. ej., al pedalear, remar o en otras acciones con extensión repetida de la cadera en posición sentada) pueden superar la capacidad de la bolsa isquiática (v. fig. 5-37) para amortiguar el estrés que recibe. Los traumatismos recurrentes dan lugar a la inflamación de la bolsa (bursitis isquiática). La bursitis isquiática es una bursitis por fricción excesiva entre la bolsa y la tuberosidad isquiáticas. Se produce un dolor localizado sobre la bolsa, que aumenta con los movimientos del glúteo mayor. Pueden ocurrir calcificaciones en la bolsa, con bursitis crónica. Como las tuberosidades isquiáticas soportan el peso del cuerpo durante la sedestación, pueden producirse úlceras de decúbito en las personas debilitadas, especialmente en los parapléjicos mal atendidos. Lesiones de los músculos isquiotibiales La distensión de los músculos isquiotibiales (con estiramiento y/o desgarro) es frecuente en los participantes en carreras, saltos o deportes como béisbol, baloncesto, rugby y fútbol. El violento esfuerzo muscular necesario en estos deportes puede arrancar (desgarrar) parte de las inserciones tendinosas proximales de los músculos isquiotibiales en la tuberosidad isquiática. Las distensión de estos músculos ocurre con una frecuencia doble que la distensión del cuádriceps. Habitualmente las distensiones en el muslo se acompañan de contusión (sufusión hemorrágica) y desgarro de las fibras musculares, con rotura de los vasos sanguíneos que irrigan los músculos. El hematoma resultante queda contenido por la densa fascia lata, que actúa como una media. El desgarro de las fibras de los músculos isquiotibiales es a menudo tan doloroso al moverse o estirar la pierna, que el deportista cae y se retuerce de dolor. Estas lesiones se producen a menudo por un calentamiento insuficiente antes de comenzar la práctica deportiva. La avulsión (desgarro) de la tuberosidad isquiática en la inserción proximal del bíceps femoral y el semitendinoso puede ocurrir por flexión forzada de la cadera con la rodilla extendida (p. ej., en una patada de rugby). (V. fig. C5-1 y cuadro azul «Traumatismos del hueso coxal», p. 526.) Lesión del nervio glúteo superior Las lesiones de este nervio producen una pérdida motora característica, con cojera del glúteo medio incapacitante, para compensar la débil abducción del muslo efectuada por los glúteos medio y menor, y/o marcha glútea, una inclinación compensadora del cuerpo para colocar el centro de gravedad sobre el miembro inferior que soporta el peso. La rotación medial del muslo está asimismo intensamente afectada. En un sujero normal, al pedirle que levante un pie del suelo y se aguante sobre el otro, los glúteos medio y menor se contraen tan pronto como el pie opuesto se eleva, lo que impide que la pelvis caiga hacia el lado sin apoyo (fig. C5-18 A y B). Cuando se pide a una persona con lesión del nervio glúteo superior que efectúe dicha maniobra, la pelvis desciende en el lado que carece de apoyo (fig. C5-18 C), lo cual indica que los glúteos medio y menor del lado sin apoyo se hallan debilitados o afuncionales. Clínicamente este signo se denomina prueba de Trendelenburg positiva. Otras causas de este signo son la fractura del trocánter mayor (la inserción distal del glúteo medio) y la luxación de la articulación coxal. Al caer la pelvis hacia el lado sin apoyo, el miembro inferior es demasiado largo y tropieza con el suelo al llevar el pie hacia delante en la fase de oscilación de la marcha. Para compensar, el individuo se inclina hacia el lado sano, lo que eleva la pelvis del lado afectado y deja sitio suficiente al pie en su desplazamiento hacia delante. Ello origina la característica «marcha anserina» o marcha glútea. Otro mecanismo compensador consiste en elevar más el pie al llevarlo hacia delante, lo que da lugar a la marcha equina, o bien balancear el pie hacia fuera (lateralmente), o marcha en guadaña. Estos mismos tipos de marcha se adoptan para compensar la caída del pie por parálisis del nervio fibular común. (V. estas marchas anormales ilustradas en la fig. C5-20 del cuadro azul «Lesión del nervio fibular común y pie caído», p. 605.) Bloqueo anestésico del nervio isquiático La sensibilidad vehiculada por el nervio isquiático puede bloquearse con la inyección de un agente anestésico unos pocos centímetros por debajo del punto medio de la línea que une la EIPS con el borde superior del trocánter mayor. Las parestesias (anestesia sin dolor) se irradian al pie por la anestesia de los nervios plantares, que son ramos terminales del nervio tibial, derivado del nervio isquiático.  FIGURA C5-18. Lesiones del nervio isquiático Puede haber dolor en la nalga debido a una compresión del nervio isquiático por el músculo piriforme (síndrome piriforme). Los participantes en deportes que exigen un uso excesivo de los músculos glúteos (p. ej., patinadores sobre hielo, ciclistas y alpinistas), así como las mujeres, tienen más probabilidades de desarrollar este síndrome. En cerca del 50 % de los casos, los antecedentes revelan traumatismos en las nalgas asociados con hipertrofia (aumento de volumen) y espasmo del piriforme. Aproximadamente en el 12 % de las personas en quienes el nervio fibular común del nervio isquiático atraviesa el piriforme (fig. 5-43 B), este músculo puede comprimir el nervio. La sección completa del nervio isquiático es rara. En esta lesión, la pierna queda incapacitada al alterarse la extensión de la cadera, así como la flexión de la pierna. También se pierden todos los movimientos del tobillo y el pie. La sección incompleta del nervio isquiático (p. ej., por heridas punzantes) puede afectar también los nervios glúteo inferior y/o cutáneo femoral posterior. La recuperación de las lesiones del nervio isquiático suele ser lenta y habitualmente incompleta. Por lo que respecta al nervio isquiático, la nalga presenta un lado seguro (lateral) y un lado peligroso (medial). Las heridas o intervenciones en el lado medial de la nalga pueden lesionar el nervio isquiático y sus ramos para los músculos isquiotibiales (semitendinoso, semimembranoso y bíceps femoral) en la cara posterior del muslo. La parálisis de estos músculos altera la extensión del muslo y la flexión de la pierna. Inyecciones intraglúteas La región glútea (nalgas) es una zona común para la inyección intramuscular de fármacos. Las inyecciones intramusculares glúteas atraviesan la piel, la fascia y los músculos. La elección de esta zona para las inyecciones se debe a que los músculos son gruesos y voluminosos, por lo cual proporcionan un volumen suficiente para que las sustancias inyectadas se absorban en las venas intramusculares. Es importante conocer la extensión de la región glútea y la zona segura para las inyecciones. Algunos limitan el área a la parte más prominente de la nalga. Este conocimiento erróneo puede ser peligroso porque el nervio isquiático se halla situado en la profundidad de dicha zona (fig. C5-19 A). Las inyecciones en la nalga sólo son seguras en el cuadrante superolateral, o por encima de una línea trazada desde la EIPS al borde superior del trocánter mayor (aproximadamente el borde superior del glúteo mayor). Las inyecciones intramusculares también pueden realizarse de modo inocuo en la porción anterolateral del muslo, donde la aguja atraviesa el tensor de la fascia lata (v. fig. 5-47 A) al extenderse distalmente desde la cresta ilíaca y la EIAS. Si se coloca el dedo índice sobre la EIAS y se separan los dedos hacia atrás a lo largo de la cresta ilíaca hasta palpar el tubérculo de la cresta con el dedo medio (fig. C5-19 B), la inyección es segura en el área triangular entre los dedos (inmediatamente por delante de la articulación proximal del dedo medio), ya que esta zona se halla situada superior al nervio isquiático. Las complicaciones de una técnica inadecuada consisten en lesiones del nervio, hematomas y formación de abscesos. FIGURA C5-19. Puntos fundamentales REGIONES GLÚTEA Y POSTERIOR DEL MUSLO Región glútea. El fémur está incurvado en el ángulo de inclinación, lo que crea una palanca relativamente transversa formada por el fémur proximal. Ello permite la colocación superior de los abductores del muslo y aporta ventajas mecánicas a los rotadores mediales y laterales más profundos del muslo, de importancia crítica para la locomoción bípeda… . A pesar de su designación, los abductores/rotadores mediales (los músculos glúteos superflciales) son más activos durante la fase de apoyo, cuando elevan y avanzan simultáneamente el lado opuesto de la pelvis carente de apoyo durante la deambulación. Los rotadores laterales (músculos glúteos profundos) del lado sin apoyo rotan el miembro libre durante la fase de oscilación, de modo que el pie permanece paralelo a la línea de avance. Región femoral posterior. Aunque sólo poseen aproximadamente dos tercios de la potencia del glúteo mayor, los músculos isquiotibiales son los principales extensores de la cadera que se utilizan durante la deambulación normal. Los músculos isquiotibiales actúan sobre dos articulaciones y su contracción concéntrica produce extensión de la cadera o fiexión de la rodilla. Sin embargo, al andar, los músculos isquiotibiales son más activos al contraerse excéntricamente para desacelerar la fiexión de la cadera y la extensión de la rodilla en la fase flnal de la oscilación. Los músculos isquiotibiales también rotan la rodilla fiexionada. Si aumenta la resistencia a la extensión de la cadera o se requiere una extensión más enérgica, entra en acción el glúteo mayor. Estructuras vasculonerviosas de las regiones glútea y posterior del muslo. Al cubrir la principal vía (foramen isquiático mayor) por la que salen de la pelvis ósea los derivados del plexo sacro, la región glútea contiene un número desproporcionado de nervios de todos los tamaños, tanto motores como sensitivos. Afortuadamente, la mayoría de estos nervios se halla en el cuadrante inferomedial; por lo tanto, las inyecciones intramusculares administradas apropiadamente evitan estas estructuras. Como el nervio isquiático incluye flbras de los nervios espinales L4-S3, resulta afectado en los síndromes más habituales de compresión nerviosa (p. ej., radiculopatías de los nervios espinales L4 y L5; v. cap. 4). Aunque ocurren fuera del miembro inferior propiamente dicho, estos síndromes dan lugar a ciática (dolor que irradia hacia abajo a lo largo del miembro inferior, siguiendo el curso del nervio isquiático y sus ramos terminales). ¡El dolor experimentado en el miembro inferior no necesariamente se origina en él!. . Las arterias y venas de la región glútea y la parte proximal del compartimento posterior del muslo son ramas y tributarias de la arteria y la vena ilíacas internas que entran en la región a través del foramen isquiático mayor. Todos los vasos, excepto los glúteos superiores, salen del foramen isquiático mayor inferiormente al músculo piriforme. Aunque los vasos pudendos siguen la misma vía, sólo atraviesan brevemente la región glútea en su camino hacia y desde el periné a través del foramen isquiático menor. El compartimento posterior del muslo no posee una arteria principal que lo cruce y esté encargada de su irrigación, sino que ésta corre a cargo de ramas de varias arterias de otros compartimentos. FOSA POPLÍTEA Y PIERNA Región poplítea L a fosa poplítea es un compartimento del miembro inferior que en su mayor parte está lleno de tejido adiposo. Superficialmente, la fosa poplítea se observa como una depresión en forma de rombo situada en la cara posterior de la articulación de la rodilla, cuando ésta se encuentra flexionada (fig. 5-49). Sin embargo, el espacio que se observa entre los músculos isquiotibiales y gastrocnemio no se corresponde con precisión con el tamaño y la extensión reales de la fosa: en profundidad es mucho mayor de lo que sugiere la depresión superficial, ya que las cabezas del gastrocnemio que constituyen su límite inferior superficialmente forman un techo que cubre la mitad inferior de la parte profunda. Cuando la rodilla está extendida, el tejido adiposo que rellena la fosa protruye a través de la separación entre los músculos y genera una elevación redondeada a la que flanquean unos surcos longitudinales poco profundos situados por encima de los tendones de los isquiotibiales. Cuando en las disecciones se separan y retraen las cabezas del gastrocnemio (fig. 5-50) queda al descubierto un espacio mucho mayor. Superficialmente, la fosa poplítea está limitada: • Superolateralmente por el bíceps femoral (borde superolateral). • Superomedialmente por el semimembranoso, lateralmente al cual se encuentra el semitendinoso (borde superomedial). • Inferolateral e inferomedialmente por las cabezas lateral y medial del gastrocnemio, respectivamente (bordes inferolateral e inferomedial). • Posteriormente por la piel y la fascia poplítea (techo). En profundidad, los límites superiores están formados por las líneas supracondíleas divergentes medial y lateral del fémur. El límite inferior viene representado por la línea del sóleo de la tibia (v. fig. 5-4 B). Estos límites rodean un suelo en forma de rombo relativamente grande (pared anterior), formado por la superficie poplítea del fémur superiormente, la cara posterior de la cápsula articular de la articulación de la rodilla centralmente, y la fascia que rodea al músculo poplíteo inferiormente (fig. 5-51). El contenido de la fosa poplítea (figs. 5-49 B, 5-50 y 5-51) comprende: • La terminación de la vena safena menor. • La arteria y la vena poplíteas y sus ramas y tributarias. • Los nervios tibial y fibular común. FIGURA 5-49. Región poplítea superficial. A) Los números en la anatomía de superficie se corresponden con las estructuras identificadas en B. Espacio en forma de rombo en el techo de la fosa poplítea, formado por los músculos que la cubren. B) Disección superficial de la región poplítea que muestra los músculos que cubren la mayor parte de la fosa poplítea. FIGURA 5-50. Exposición de la fosa poplítea y de los nervios que contiene. Se han separado y apartado las dos cabezas del músculo gastrocnemio. El nervio isquiático se separa en sus componentes en el vértice de la fosa poplítea (o más arriba; fig. 5-43 B). El nervio fibular común discurre a lo largo del borde medial del bíceps femoral. Todos los ramos motores que surgen del nervio tibial, salvo uno, se originan en la parte lateral; en cirugía, la disección es más segura cuando se realiza en el lado medial. El nivel en el cual se fusionan los nervios surales medial y lateral para formar el nervio sural (en este caso, en un punto elevado) es bastante variable; es posible, incluso, que se produzca a nivel del tobillo. • El nervio cutáneo femoral posterior (v. fig. 5-42 B). • Los nódulos y vasos linfáticos poplíteos (v. fig. 5-15 B). FASCIA DE LA FOSA POPLÍTEA El tejido subcutáneo (fascia superficial) que recubre la fosa poplítea contiene la vena safena menor (v. fig. 5-14 B; excepto si ésta ha perforado la fascia profunda de la pierna a un nivel más inferior) y tres nervios cutáneos: el/los ramo/s terminal/es del nervio cutáneo femoral posterior y los nervios cutáneos surales medial y lateral (fig. 5-49 B). La fascia poplítea es una resistente lámina de la fascia profunda que se continúa con la fascia lata superiormente y con la fascia profunda de la pierna ( v. fig. 5-13 B) inferiormente. La fascia poplítea forma una cubierta protectora para las estructuras vasculonerviosas que pasan desde el muslo hasta la pierna a través de la fosa poplítea, y un «retináculo» retentivo relativamente laxo pero funcional (banda retentiva) para los tendones de los isquiotibiales. Con frecuencia la vena safena menor perfora la fascia. Cuando se extiende la pierna, el tejido adiposo del interior de la fosa queda relativamente comprimido porque la fascia poplítea se tensa, y el músculo semimembranoso se desplaza lateralmente y así ofrece protección adicional para el contenido de la fosa. El contenido de la fosa, cuyas estructuras más importantes son la arteria y los nódulos linfáticos poplíteos, es más fácil de palpar con la rodilla semiflexionada. La fosa poplítea es un espacio relativamente confinado debido a su techo fascial profundo y a su suelo osteofibroso. En muchos trastornos la fosa se hincha y la extensión de la rodilla se vuelve dolorosa. (V. cuadros azules «Abscesos y tumores poplíteos» y «Hemorragias y aneurismas poplíteos», p. 604, y «Quistes poplíteos», p. 665.) FIGURA 5-51. Disección profunda de la fosa poplítea. La arteria poplítea discurre sobre el suelo de la fosa, formado por la cara poplítea del fémur, la cápsula articular de la rodilla y la fascia poplítea. ESTRUCTURAS VASCULONERVIOSAS Y RELACIONES DE LA FOSA POPLÍTEA Todas las estructuras vasculonerviosas importantes que discurren desde el muslo hasta la pierna atraviesan la fosa poplítea. Si se progresa en profundidad (de posterior a anterior) en la fosa, tal como se hace en las disecciones, primero se encuentran los nervios y luego las venas. Las arterias se encuentran a mayor profundidad, directamente sobre la superficie del fémur, la cápsula articular y la fascia que rodea al músculo poplíteo, que forman el suelo de la fosa (fig. 5-51). Nervios de la fosa poplítea. Por regla general, el nervio isquiático termina en el ángulo superior de la fosa poplítea cuando se divide en los nervios tibial y fibular común (figs. 5-49 B, 5-50 y 5-51). E l nervio tibial, situado medialmente, es el ramo terminal de mayor tamaño del nervio isquiático, y procede de las divisiones anteriores (preaxiales) de los ramos anteriores de los nervios espinales L4-S3. El nervio tibial es el más superficial de los tres componentes centrales principales de la fosa poplítea (nervio, vena y arteria); no obstante, aún se encuentra en una situación profunda y protegida. El nervio tibial divide la fosa en dos mitades cuando discurre entre sus ángulos superior e inferior. Aún en la fosa, el nervio tibial aporta ramos para los músculos sóleo, gastrocnemio, plantar y poplíteo, y también da origen al nervio cutáneo sural medial; este último se fusiona a una altura muy variable con el ramo comunicante fibular del nervio fibular común para formar el nervio sural, que inerva la cara lateral de la pierna y el tobillo. FIGURA 5-52. Anastomosis de la rodilla. Las numerosas arterias que constituyen la red articular de la rodilla proporcionan una circulación colateral importante para evitar la arteria poplítea cuando la articulación de la rodilla se ha mantenido demasiado tiempo en una posición de flexión completa, o cuando existe estrechamiento u oclusión vascular. El nervio fibular común, situado lateralmente, es el ramo terminal más pequeño del nervio isquiático y procede de las divisiones posteriores (postaxiales) de los ramos anteriores de los nervios espinales L4-S2. El nervio fibular común tiene su origen en el ángulo superior de la fosa poplítea y discurre junto al borde medial del bíceps femoral y su tendón, a lo largo del límite superolateral de la fosa. El nervio abandona la fosa pasando superficial a la cabeza lateral del gastrocnemio y luego discurre sobre la cara posterior de la cabeza de la fíbula. El nervio fibular común se enrolla alrededor del cuello de la fíbula y se divide en sus ramos terminales. Los ramos más inferiores del nervio cutáneo femoral posterior inervan la piel que recubre la fosa poplítea (v. fig. 5-42 B). El nervio atraviesa gran parte de la longitud del compartimento posterior del muslo en profundidad a la fascia lata; sólo sus ramos terminales entran en el tejido subcutáneo como nervios cutáneos. Vasos sanguíneos de la fosa poplítea. La arteria poplítea, que es continuación de la arteria femoral (figs. 5-51 y 5-52), se inicia cuando esta última pasa a través del hiato del aductor (v. fig. 5-30 A). La arteria poplítea discurre inferolateralmente a través de la fosa y termina en el borde inferior del poplíteo cuando se divide en las arterias tibiales anterior y posterior. La arteria poplítea, que es la estructura más profunda (más anterior) de la fosa poplítea, circula en estrecha proximidad a la cápsula articular de la articulación de la rodilla cuando ésta se extiende por la fosa intercondílea. Cinco ramas para la rodilla procedentes de la arteria poplítea (arterias superior lateral, superior medial, media, inferior lateral, e inferior medial de la rodilla) irrigan la cápsula y los ligamentos de la articulación de la rodilla (fig. 5-52). Estas cinco arterias participan en la formación de la red articular de la rodilla, que rodea la rodilla y establece una circulación colateral capaz de mantener el aporte sanguíneo hacia la pierna durante la flexión completa de la rodilla, posición en la cual puede doblarse la arteria poplítea. Otros elementos que participan en esta importante red articular de la rodilla son: • La arteria descendente de la rodilla, rama de la arteria femoral, superomedialmente. • La rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral, superolateralmente. • La arteria recurrente tibial anterior, rama de la arteria tibial anterior, inferolateralmente. Ramas musculares de la arteria poplítea irrigan los músculos isquiotibiales, gastrocnemio, sóleo y plantar. Las ramas musculares superiores de la arteria poplítea establecen anastomosis clínicamente importantes con la parte terminal de las arterias femoral profunda y glúteas. La vena poplítea tiene su inicio en el borde distal del músculo poplíteo, como continuación de la vena tibial posterior (fig. 5-51). Esta vena discurre en todo su recorrido junto a la cara superficial de la arteria poplítea y rodeada por la misma vaina fibrosa. Al principio, la vena poplítea es posteromedial a la arteria y lateral al nervio tibial. Más superiormente, se sitúa posterior a la arteria, entre ésta y el nervio tibial, que pasa por encima. Superiormente, la vena poplítea, que está dotada de diversas válvulas, se convierte en la vena femoral al atravesar el hiato del aductor. La vena safena menor pasa desde la cara posterior del maléolo lateral hasta la fosa poplítea, donde perfora la fascia poplítea profunda y desemboca en la vena poplítea. Nódulos linfáticos de la fosa poplítea. Los nódulos linfáticos poplíteos superficiales se sitúan en el tejido subcutáneo y suelen ser de pequeño tamaño. Al final de la vena safena menor se encuentra un nódulo linfático que recibe linfa de los vasos linfáticos que acompañan a dicha vena (v. fig. 5-15 B). Los nódulos linfáticos poplíteos profundos rodean los vasos y reciben linfa de la cápsula articular de la rodilla y de los vasos linfáticos que acompañan a las venas profundas de la pierna. Los vasos linfáticos procedentes de los nódulos linfáticos poplíteos acompañan a los vasos femorales hasta los nódulos linfáticos inguinales profundos. Compartimento anterior de la pierna ORGANIZACIÓN DE LA PIERNA Los huesos de la pierna (tibia y fíbula), que conectan la rodilla con el tobillo, y los tres compartimentos fasciales (compartimentos anterior, lateral y posterior de la pierna), limitados por los tabiques intermusculares anterior y posterior, la membrana interósea y los dos huesos de la pierna a los que se unen, se describieron al principio del capítulo y se ilustran en una sección transversal en la figura 5-53. Los músculos de cada compartimento tienen funciones e inervaciones comunes. El compartimento anterior de la pierna, o compartimento extensor (dorsiflexor), se localiza anterior a la membrana interósea, entre la cara lateral del cuerpo de la tibia y la cara medial del cuerpo de la fíbula, y anterior al tabique intermuscular que los conecta. El compartimento anterior está limitado anteriormente por la fascia profunda de la pierna y la piel. La fascia profunda que recubre el compartimento anterior es densa en su porción superior, proporcionando parte de la inserción proximal al músculo inmediatamente profundo a ella. Rodeado como está por firmes estructuras en tres de sus lados (los dos huesos y la membrana interósea) y por una densa fascia en el lado restante, el relativamente pequeño compartimento anterior se encuentra especialmente confinado y, en consecuencia, es muy propenso a la afectación por síndromes compartimentales (v. cuadro azul «Contención y diseminación de las infecciones compartimentales en la pierna», p. 605). FIGURA 5-53. Compartimentos de la pierna a nivel de la mitad de la pantorrilla en una sección transversal anatómica. A) El compartimento anterior (flexor dorsal o extensor) contiene cuatro músculos (el tercer fibular se encuentra por debajo del nivel de esta sección). El compartimento lateral (fibular) contiene dos músculos que producen eversión. El compartimento posterior (flexor plantar o flexor), que contiene siete músculos, se subdivide por un tabique muscular transverso intracompartimental en un grupo superficial de tres (dos de los cuales suelen ser tendinosos/aponeuróticos en este nivel) y un grupo profundo de cuatro. El poplíteo (parte del grupo profundo) se encuentra superior al nivel de esta sección. B) Esquema de los compartimentos de la pierna. C) RM de la pierna. Las abreviaturas se definen en las leyendas de A y B. Inferiormente, dos engrosamientos de la fascia profunda forman retináculos que fijan los tendones de los músculos del compartimento anterior antes y después de que crucen la articulación talocrural, y así evitan su deformación anterior en forma de cuerda de arco cuando se flexiona dorsalmente la articulación (fig. 5-54): 1. El retináculo superior de los músculos extensores es una banda resistente y ancha de la fascia profunda que se extiende desde la fíbula hasta la tibia, proximalmente a los maléolos. 2. El retináculo inferior de los músculos extensores es una banda en forma de Y de la fascia profunda que se inserta lateralmente en la cara anterosuperior del calcáneo. Forma una resistente asa alrededor de los tendones del tercer fibular y el extensor largo de los dedos. MÚSCULOS DEL COMPARTIMENTO ANTERIOR DE LA PIERNA Los cuatro músculos del compartimento anterior de la pierna son el tibial anterior, el extensor largo de los dedos, el extensor largo del dedo gordo y el tercer fibular (figs. 5-53 A y B, y 5-55; tabla 5-10). Estos músculos cruzan y se insertan anteriormente al eje de la articulación talocrural o del tobillo, que está orientado transversalmente, por lo que son flexores dorsales de la articulación talocrural (elevan el antepié y deprimen el talón). Los extensores largos también se dirigen más allá para insertarse en la cara dorsal de los dedos, de modo que también actúan como extensores (elevadores) de éstos. Aunque se trata de un movimiento relativamente débil y corto—sólo alrededor de una cuarta parte de la potencia de la flexión plantar (Soderberg, 1986) con una amplitud de unos 20° desde la posición neutra—, la flexión dorsal se utiliza activamente en la fase de oscilación de la marcha, ya que la contracción concéntrica mantiene el antepié elevado para esquivar el suelo cuando el miembro libre se dirige hacia delante (v. fig. 5-20 F y G, y tabla 5-2). Inmediatamente después, en la fase de apoyo, la contracción excéntrica del tibial anterior controla el descenso del antepié hacia el suelo tras el contacto con el talón (v. fig. 5-20 A, y tabla 5-2). Esto último es importante en el mantenimiento de una marcha suave y en la deceleración (frenado) cuando se corre y se camina en bajada. Cuando se está de pie, los flexores dorsales tiran reflejamente de la pierna (y en consecuencia del centro de gravedad) hacia delante en relación con el pie fijo si el cuerpo se inclina (el centro de gravedad se empieza a desplazar demasiado lejos) posteriormente. Cuando se baja por una cuesta, en especial si la superficie no es firme (arena, grava o nieve), la flexión dorsal se utiliza para «clavar» los talones. Tibial anterior. El tibial anterior, un músculo delgado que descansa sobre la cara lateral de la tibia, es el flexor dorsal más medial y superficial (figs. 5-53 y 5-56). El largo tendón del tibial anterior se origina a mitad de camino en la pierna y desciende por la cara anterior de la tibia. A continuación pasa profundo a los retináculos superior e inferior de los músculos extensores (fig. 5-54), revestido por su propia vaina sinovial, hasta llegar a su inserción en el lado medial del pie. Al hacer eso, el tendón se localiza a la mayor distancia posible del eje de la articulación talocrural, y ello le da una ventaja mecánica máxima y lo convierte en el flexor dorsal más potente. Aunque son antagonistas en la articulación talocrural, tanto el tibial anterior como el tibial posterior (del compartimento posterior) cruzan las articulaciones subtalar y transversa del tarso para insertarse en el borde medial del pie y actuar sinérgicamente en la inversión de éste. Para explorar el tibial anterior, el sujeto debe mantenerse de pie sobre los talones o flexionar dorsalmente el pie contra resistencia. Con esta maniobra se puede ver y palpar su tendón, siempre y cuando sea normal. Extensor largo de los dedos. El extensor largo de los dedos es el más lateral de los músculos anteriores de la pierna (figs. 5-53 a 5-56). Una pequeña porción de su inserción proximal se establece con el cóndilo lateral de la tibia; no obstante, la mayor parte del músculo se inserta en la cara medial de la fíbula y la parte superior de la cara anterior de la membrana interósea (fig. 5-55 A; tabla 5-10). El músculo se vuelve tendinoso superior al tobillo, donde se forman cuatro tendones que se insertan en las falanges de los cuatro dedos laterales del pie. Una vaina sinovial común rodea los cuatro tendones del extensor largo de los dedos (más el del tercer fibular) cuando éstos se separan en el dorso del pie para dirigirse hacia sus inserciones distales (fig. 5-54 B). Cada tendón del extensor largo de los dedos forma una expansión extensora membranosa (aponeurosis dorsal) sobre el dorso de la falange proximal del dedo, que se divide en dos bandeletas laterales y una central (fig. 5-54 A). La bandeleta central se inserta en la base de la falange media, y las laterales convergen para insertarse en la base de la falange distal. Para explorar el extensor largo de los dedos, el sujeto debe flexionar dorsalmente los cuatro dedos laterales contra resistencia. Con esta maniobra se pueden ver y palpar sus tendones, siempre y cuando sus movimientos sean normales. Tercer fibular. El tercer fibular es una parte separada del extensor largo de los dedos que comparte su misma vaina sinovial (figs. 5-54 y 5-56). Proximalmente, las inserciones y las partes carnosas del extensor largo de los dedos y del tercer fibular son continuas, pero distalmente el tendón de este último discurre separadamente para insertarse en el 5.o metatarsiano, y no en una falange (fig. 5-55 F; tabla 5-10). Aunque el tercer fibular participa (débilmente) en la flexión dorsal, también actúa en las articulaciones subtalar y transversa del tarso para ayudar en la eversión (pronación) del pie. Puede desempeñar una función propioceptiva especial: detecta una inversión súbita y se contrae de forma refleja para proteger al ligamento tibiofibular anterior (el ligamento que más distensiones sufre de todo el cuerpo). El tercer fibular no siempre está presente. Extensor largo del dedo gordo. El extensor largo del dedo gordo es un músculo delgado que se sitúa en profundidad entre el tibial anterior y el extensor largo de los dedos, en su inserción superior en la mitad media de la fíbula y la membrana interósea (fig. 5-55 E; tabla 5-10). El extensor largo del dedo gordo se hace superficial en el tercio distal de la pierna, y pasa profundo al retináculo de los músculos extensores (figs. 5-54 y 5-56). Se dirige distalmente a lo largo de la cresta del dorso del pie hasta alcanzar el dedo gordo. FIGURA 5-54. Disección del pie. Estas disecciones muestran la continuación en el pie de los músculos anteriores y laterales de la pierna. Se han retirado las partes más delgadas de la fascia profunda de la pierna, dejando las partes más gruesas que constituyen los retináculos de los músculos fibulares y extensores, que contienen los tendones cuando atraviesan el tobillo. A) Se han seccionado los vasos y los nervios. En el tobillo, los vasos y el nervio fibular profundo se encuentran a la mitad de la distancia que hay entre los maléolos, y entre los tendones de los músculos flexores largos de los dedos. B) Al pasar bajo los retináculos del tobillo, los tendones están rodeados por vainas sinoviales. FIGURA 5-55. Músculos de los compartimentos anterior y lateral de la pierna. FIGURA 5-56. Disecciones de los compartimentos anterior y lateral de la pierna. A) Esta disección muestra los músculos de la región anterolateral de la pierna y el dorso del pie. El nervio fibular común, con un trayecto subcutáneo a través de la cara lateral de la cabeza y el cuello de la fíbula, es el nervio periférico que se lesiona con mayor frecuencia. B) En esta disección más profunda del compartimento anterior se han separado los músculos y el retináculo inferior de los músculos extensores, para mostrar las arterias y los nervios. Para explorar el extensor largo del dedo gordo, el sujeto debe flexionar dorsalmente el dedo gordo contra resistencia. Con esta maniobra se puede ver y palpar todo su tendón, siempre y cuando sus movimientos sean normales. NERVIOS DEL COMPARTIMENTO ANTERIOR DE LA PIERNA El nervio fibular profundo es el nervio del compartimento anterior (figs. 5-53 A, 5-56 B y 5-57; tabla 5-11). Es uno de los dos ramos terminales del nervio fibular común, y se origina entre el músculo fibular largo y el cuello de la fíbula. Después de entrar en el compartimento anterior, el nervio fibular profundo acompaña a la arteria tibial anterior, primero entre el tibial anterior y el extensor largo de los dedos, y luego entre el tibial anterior y el extensor largo del dedo gordo. A continuación sale del compartimento y continúa a lo largo de la articulación talocrural para inervar músculos intrínsecos (extensores cortos de los dedos y del dedo gordo) y una pequeña porción de la piel del pie. Cuando se lesiona el nervio no puede flexionarse dorsalmente el pie (pie caído). FIGURA 5-57. Nervios de la pierna. ARTERIAS DEL COMPARTIMENTO ANTERIOR DE LA PIERNA La arteria tibial anterior irriga las estructuras del compartimento anterior (figs. 5-53 A, 5-58 B y 5-59; tabla 5-12). Es la rama terminal de la arteria poplítea de menor tamaño, y se inicia en el borde inferior del músculo poplíteo (es decir, cuando la arteria poplítea pasa profunda al arco tendinoso del músculo sóleo). Justo después, la arteria se dirige anteriormente a través de una abertura en la parte superior de la membrana interósea para descender sobre la cara anterior de ésta, entre los músculos tibial anterior y extensor largo de los dedos. En la articulación talocrural, a mitad de camino entre los maléolos, la arteria tibial anterior cambia de nombre y se convierte en la arteria dorsal del pie (pedia).  FIGURA 5-58. Arterias de la pierna. FIGURA 5-59. Arteriografía poplítea. La arteria poplítea se origina en la parte lateral del hiato del aductor (donde puede comprimirse) y a continuación discurre sucesivamente sobre el extremo distal del fémur, la cápsula articular de la articulación de la rodilla y el músculo poplíteo (no visible), antes de dividirse en las arterias tibiales anterior y posterior, en el ángulo inferior de la fosa poplítea. Aquí puede sufrir compresión al pasar por debajo del arco tendinoso del músculo sóleo. (Cortesía del Dr. K. Sniderman, Associate Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.) Compartimento lateral de la pierna El compartimento lateral de la pierna, o compartimento eversor, es el menor (más estrecho) de los compartimentos de la pierna. Está limitado por la cara lateral de la fíbula, los tabiques intermusculares anterior y posterior, y la fascia profunda de la pierna (v. figs. 5-53 A y B, y 5-55 F; tabla 5-10). El compartimento lateral termina inferiormente en el retináculo superior de los músculos fibulares, que se extiende entre el extremo distal de la fíbula y el calcáneo (v. fig. 5-56 A). Aquí, los tendones de los dos músculos del compartimento (fibulares largo y corto) entran en una vaina sinovial común que los aloja en su trayecto entre el retináculo superior de los músculos fibulares y el maléolo lateral, y utilizan a este último como tróclea cuando cruzan la articulación talocrural. MÚSCULOS DEL COMPARTIMENTO LATERAL DE LA PIERNA El compartimento lateral contiene los músculos fibulares largo y corto. Estos músculos tienen sus vientres carnosos en el compartimento lateral, pero se vuelven tendinosos cuando lo dejan para entrar en la vaina sinovial común y pasar en profundidad respecto al retináculo superior de los músculos fibulares. Ambos músculos son eversores del pie, de modo que elevan el borde lateral del pie. Desde un punto de vista embriológico, los músculos fibulares son postaxiales, por lo que reciben inervación de las divisiones posteriores de los nervios espinales que forman el nervio isquiático. No obstante, como los fibulares largo y corto pasan posteriormente al eje transversal de la articulación talocrural, participan en la flexión plantar de ésta, a diferencia de los músculos postaxiales del compartimento anterior (incluido el tercer fibular), que son flexores dorsales. Como eversores, los músculos fibulares actúan sobre las articulaciones subtalar y transversa del tarso. Sólo son posibles unos pocos grados de eversión a partir de la posición neutra. En la práctica, la función principal de los eversores del pie no consiste en elevar el borde lateral del pie (definición habitual de eversión), sino en deprimir o fijar el borde medial del pie como soporte de la fase de despegue de la marcha y, especialmente, de la carrera, y en oponer resistencia a una inversión inadvertida o excesiva del pie (la posición en que el tobillo es más vulnerable y puede lesionarse). Cuando se está de pie (y en particular cuando se mantiene el equilibrio sobre un solo pie), los músculos fibulares se contraen para oponer resistencia a la inclinación medial (para recentrar un eje de gravedad que se ha desplazado medialmente) tirando lateralmente de la pierna a la vez que deprimen el borde medial del pie. Para explorar los fibulares largo y corto, el sujeto debe evertir el pie con fuerza contra resistencia. Con esta maniobra se pueden ver y palpar sus tendones inferiormente al maléolo lateral, siempre y cuando sus movimientos sean normales. Fibular largo. El fibular largo es el más largo y superficial de los dos músculos fibulares, y se origina en una porción mucho más superior del cuerpo de la fíbula (v. figs. 5-53, 5-55 F y 5-56 A; tabla 5-10). El estrecho músculo fibular largo se extiende desde la cabeza de la fíbula hasta la planta del pie. Su tendón se puede palpar y observar proximal y posteriormente al maléolo lateral. Distalmente al retináculo superior de los músculos fibulares, la vaina común se divide para pasar a través de compartimentos separados en profundidad respecto al retináculo inferior de los músculos fibulares (v. figs. 5-54 A y 5- 56). El fibular largo pasa a través del compartimento inferior (inferior a la tróclea fibular del calcáneo) y entra en un surco de la cara anteroinferior del hueso cuboides (v. fig. 5-11 D). A continuación cruza la planta del pie en dirección oblicua y distal para alcanzar su inserción en el 1.er metatarsiano y los huesos cuneiformes mediales (v. fig. 5-11 B). Cuando una persona se sostiene sobre un solo pie, el fibular largo ayuda a estabilizar la pierna en relación con el pie. Fibular corto. El fibular corto es un músculo fusiforme que se sitúa profundo al fibular largo y, haciendo honor a su nombre, es más corto que su compañero en el compartimento lateral (v. figs. 5-53, 5-55 F y 5-56 A; tabla 5-10). Su amplio tendón forma un surco en la cara posterior del maléolo lateral y puede palparse inferiormente a éste. El tendón fibular largo, más delgado, pasa por encima del fibular corto sin establecer contacto con el maléolo lateral. El tendón fibular corto atraviesa el compartimento superior del retináculo inferior de los músculos fibulares pasando superiormente a la tróclea fibular del calcáneo; puede seguirse fácilmente hasta su inserción distal en la base del 5.o metatarsiano (fig. 5-11 D). El tendón del tercer fibular, una cinta muscular del extensor largo de los dedos, con frecuencia se fusiona con el tendón del fibular corto (v. fig. 5-56 A). En ocasiones, no obstante, el tercer fibular se dirige anteriormente para insertarse directamente en la falange proximal del 5.o dedo. NERVIOS DEL COMPARTIMENTO LATERAL DE LA PIERNA El nervio fibular superficial, un ramo terminal del nervio fibular común, es el nervio del compartimento lateral (v. figs. 5-43 A, 5-56 A y 5-57 A; tabla 5-11). Tras inervar los músculos fibulares largo y corto, sigue su trayecto como un nervio cutáneo e inerva la piel de la parte distal de la cara anterior de la pierna y casi todo el dorso del pie. VASOS SANGUÍNEOS DEL COMPARTIMENTO LATERAL DE LA PIERNA Como el compartimento lateral no está dotado de ninguna arteria que lo recorra, su irrigación y su drenaje venoso dependen de ramas perforantes y de venas satélites, respectivamente. Proximalmente, ramas perforantes de la arteria tibial anterior penetran a través del tabique intermuscular anterior. Inferiormente, ramas perforantes de la arteria fibular penetran a través del tabique intermuscular posterior, junto con sus venas satélites (figs. 5-58 y 5-59; tabla 5-12). Compartimento posterior de la pierna El compartimento posterior de la pierna (compartimento flexor) es el más grande de los tres compartimentos de la pierna (v. fig. 5-53 A). El tabique intermuscular transverso divide al compartimento posterior y los músculos que contiene en un subcompartimento/grupo muscular superficial y uno profundo. La inervación y la irrigación de ambas partes del compartimento posterior corren a cargo del nervio tibial y de los vasos tibiales posteriores y fibulares, respectivamente, pero todas estas estructuras circulan por el subcompartimento profundo, en profundidad (anteriormente) respecto al tabique intermuscular transverso. E l subcompartimento superficial, más grande, es el área compartimental menos confinada. El subcompartimento profundo, de menor tamaño, está limitado, al igual que el compartimento anterior, por los dos huesos de la pierna y la membrana interósea que los mantiene juntos, y también por el tabique intermuscular transverso, de modo que se encuentra bastante confinado. Como el nervio y los vasos sanguíneos que abastecen a todo el compartimento posterior y a la planta del pie pasan a través del subcompartimento profundo, cuando éste se hincha tiene lugar un síndrome compartimental que puede ocasionar consecuencias graves, como necrosis muscular (muerte tisular) y parálisis. Inferiormente, el subcompartimento profundo se estrecha de forma progresiva a medida que los músculos que contiene se vuelven tendinosos. El tabique intermuscular transverso termina en forma de unas fibras transversales de refuerzo que se extienden entre el extremo del maléolo medial y el calcáneo para formar el retináculo de los músculos flexores (v. fig. 5-61). Este retináculo se subdivide en profundidad para formar compartimentos separados para cada tendón del grupo muscular profundo, así como para el nervio tibial y la arteria tibial posterior en su trayecto curvo alrededor del maléolo medial. Los músculos del compartimento posterior inducen movimientos de flexión plantar en la articulación del tarso, inversión en las articulaciones subtalar y transversa del tarso, y flexión en los dedos. La flexión plantar es un movimiento potente (cuatro veces más potente que la flexión dorsal) y con una extensión relativamente amplia (aproximadamente 50° desde la posición neutra), que se debe a la acción de músculos que pasan por detrás del eje transversal de la articulación talocrural. La flexión plantar genera un empuje aplicado principalmente en la bola del pie, que se utiliza para impulsar el cuerpo adelante y arriba, y es el principal componente de las fuerzas generadas durante los despegues (despegue de talón y despegue de los dedos) de la fase de apoyo en la marcha y en la carrera (v. fig. 5-20 D y E; tabla 5-2). GRUPO MUSCULAR SUPERFICIAL DEL COMPARTIMENTO POSTERIOR El grupo superficial de músculos de la pantorrilla (músculos que forman la prominencia o «pantorrilla» de la parte posterior de la pierna) está formado por el gastrocnemio, el sóleo y el plantar. En la figura 5-60 A a E y en la tabla 5-13.I se exponen detalles relativos a sus inserciones, inervación y acciones. El gastrocnemio y el sóleo comparten un tendón común, el tendón calcáneo, que se inserta en el calcáneo. En conjunto, estos dos músculos configuran las tres cabezas del tríceps sural (figs. 5- 60 y 5-61 A). Esta potente masa muscular tira de la palanca formada por la tuberosidad del calcáneo para elevar el talón y, en consecuencia, deprimir el antepié; llega a generar hasta un 93 % de la fuerza implicada en la flexión plantar. El gran tamaño de los músculos gastrocnemio y sóleo es una característica humana que se relaciona directamente con la bipedestación. Estos músculos son potentes y robustos porque levantan, propulsan y aceleran el peso del cuerpo cuando se camina, se corre, se salta o se está de puntillas. FIGURA 5-60. A a E) Músculos superficiales (pantorrilla) del compartimento posterior de la pierna El tendón calcáneo (tendón de Aquiles) es el más potente (el más grueso y resistente) del cuerpo. Tiene unos 15 cm de longitud y es continuación de la aponeurosis plana que se forma en la mitad de la pantorrilla, donde terminan las cabezas del gastrocnemio (figs. 5-60 D y E, y 5-61). Proximalmente, la aponeurosis recibe fibras carnosas del sóleo directamente en su superficie profunda, pero luego se engrosa a medida que las fibras del sóleo se vuelven tendinosas inferiormente. En consecuencia, el tendón se vuelve más grueso pero a la vez más estrecho a medida que desciende, hasta formar una estructura de sección transversal esencialmente redondeada superior al calcáneo. Entonces se expande y se inserta centralmente en la superficie posterior de la tuberosidad del calcáneo. El tendón calcáneo típicamente gira un cuarto de vuelta (90°) durante su descenso, de modo que las fibras del gastrocnemio se insertan lateralmente y las del sóleo lo hacen medialmente. Se cree que esta disposición influye significativamente en la capacidad elástica del tendón para absorber energía (impactos) y replegarse, liberando la energía como parte de la fuerza propulsora que ejerce. Aunque comparten un tendón común, los dos músculos del tríceps sural son capaces de actuar por separado, y con frecuencia lo hacen: «se pasea con el sóleo, pero se gana el salto de longitud con el gastrocnemio». FIGURA 5-60 F a K) Músculos profundos del compartimento posterior de la pierna.  Para explorar el tríceps sural, el sujeto debe flexionar plantarmente el pie contra resistencia (p. ej., ponerse de puntillas para que el peso corporal [la gravedad] oponga resistencia). Con esta maniobra se pueden ver y palpar el tendón calcáneo y el tríceps sural, siempre y cuando sean normales. Una bolsa subcutánea calcánea localizada entre la piel y el tendón calcáneo permite que la piel se mueva por encima del tendón cuando está tenso. Una bolsa profunda del tendón calcáneo (bolsa retrocalcánea) localizada entre el tendón y el calcáneo permite que el tendón se deslice sobre el hueso. Gastrocnemio. El gastrocnemio es el músculo más superficial del compartimento posterior, y forma la parte proximal y más prominente de la pantorrilla (figs. 5-60 D y 5-61 A; tabla 5-13.I). Es un músculo fusiforme y de dos cabezas que actúa sobre dos articulaciones; su cabeza medial es ligeramente mayor y se extiende más distalmente que la lateral. Las cabezas se juntan en el margen inferior de la fosa poplítea, donde forman los límites inferolateral e inferomedial de la fosa. Está dotado en su mayor parte de fibras blancas de contracción rápida (de tipo 2), por lo que sus contracciones generan movimientos rápidos durante la carrera y el salto. Durante la bipedestación estática simétrica sólo actúa de forma intermitente. El gastrocnemio cruza y es capaz de actuar tanto sobre la articulación de la rodilla como sobre la talocrural; no obstante, no puede aplicar toda su potencia en ambas articulaciones a la vez. Es más eficaz cuando la rodilla está extendida (y su máxima activación tiene lugar cuando la extensión de la rodilla se combina con la flexión dorsal del pie, como sucede en la posición de salida de una carrera de velocidad). Es incapaz de inducir flexión plantar cuando la rodilla se encuentra en flexión completa. FIGURA 5-61. Disección de la cara posterior de la pierna. A) Disección superficial. Salvo para los retináculos de la región del tobillo, se ha retirado la fascia profunda para mostrar los nervios y los músculos. Las tres cabezas del músculo tríceps sural se insertan distalmente con respecto al calcáneo, mediante las fibras en espiral del tendón calcáneo. B) Disección profunda. Se ha retirado el gastrocnemio y la mayor parte del sóleo, dejando sólo una sección del sóleo en forma de herradura junto a su inserción proximal y la parte distal del tendón calcáneo. Se ha seccionado el tabique intermuscular transverso para mostrar los músculos profundos, los vasos y los nervios. Sóleo. El sóleo se localiza en profundidad respecto al gastrocnemio y es el «mulo de carga» de la flexión plantar (v. figs. 5-60 E y 5-61 A y B; tabla 5-13.I). Es un músculo grande, más plano que el gastrocnemio, que recibe su nombre por el parecido que tiene con un lenguado, el pez plano que descansa sobre un lado del cuerpo en el fondo del mar. Tiene una inserción proximal continua en forma de U invertida en las caras posteriores de la fíbula y la tibia, y un arco tendinoso que se extiende entre ellas, denominado arco tendinoso del músculo sóleo (v. figs. 5-60 A y 5-61 B). La arteria poplítea y el nervio tibial pasan a través de este arco para dejar la fosa poplítea (la arteria poplítea, a la vez, se bifurca en sus dos ramas terminales: las arterias tibiales anterior y posterior). El sóleo se puede palpar en cada lado del gastrocnemio cuando el sujeto se encuentra de puntillas. Puede participar junto con el gastrocnemio en la flexión plantar de la articulación talocrural, pero actúa en solitario cuando la rodilla está flexionada; no induce movimientos en la rodilla. El sóleo tiene tres partes, cada una de ellas con haces de fibras en una dirección distinta. Cuando el pie está apoyado, el sóleo tira de los huesos de la pierna hacia atrás. Esta acción es importante para mantenerse de pie, ya que el eje de la gravedad pasa por delante del eje óseo de la pierna. El sóleo es, por ello, un músculo antigravitatorio (el flexor plantar predominante cuando se está de pie o se pasea), que para mantener el equilibrio se contrae de forma antagónica pero cooperativa (alternativamente) con los flexores dorsales del pie situados en la pierna. Está dotado principalmente de fibras musculares rojas, resistentes a la fatiga y de contracción lenta (de tipo 1), por lo que es un potente pero relativamente lento flexor plantar de la articulación talocrural, capaz de mantener su contracción de forma sostenida. Los estudios electromiográficos ponen de manifiesto que durante la bipedestación estática simétrica el sóleo actúa continuamente. Plantar. El plantar es un pequeño músculo con un corto vientre y un largo tendón (v. figs. 5-50, 5-53 A y 5-60 A y E; tabla 5-13.I). Este músculo vestigial está ausente en un 5 % a un 10 % de las personas, y es muy variable en tamaño y forma (en general es una cinta de aproximadamente el tamaño del dedo meñique). Actúa junto con el gastrocnemio, pero es insignificante tanto en la flexión de la rodilla como en la flexión plantar del tobillo. Se ha sugerido que el plantar actúa como órgano propioceptivo para los flexores plantares de mayor tamaño, ya que está dotado de una gran densidad de husos neuromusculares (receptores propioceptivos). Su largo y delgado tendón es fácil de confundir con un nervio (y por ello algunos lo han apodado «el nervio del novato»). El tendón del plantar se dirige distalmente entre el gastrocnemio y el sóleo (v. figs. 5-53 A y 5-60 B), y en ocasiones se rompe con un chasquido doloroso cuando se practican actividades como los deportes de raqueta. Debido a su escasa función, el tendón del plantar se puede extirpar para injertarlo (p. ej., en la cirugía reparadora de los tendones de la mano) sin que aparezca discapacidad. GRUPO MUSCULAR PROFUNDO DEL COMPARTIMENTO POSTERIOR Cuatro son los músculos que configuran el grupo profundo del compartimento posterior de la pierna (figs. 5-53, 5-61 B y 5-62 a 5-64; tabla 5-13.II): poplíteo, flexor largo de los dedos, flexor largo del dedo gordo y tibial posterior. El poplíteo actúa sobre la articulación de la rodilla, mientras que los otros tres flexionan plantarmente el tobillo y de ellos dos se continúan distalmente para flexionar los dedos. No obstante, debido a su pequeño tamaño y a la estrecha proximidad de sus tendones al eje de la articulación talocrural, los flexores plantares «no tricipitales» sólo inducen en conjunto alrededor de un 7 % de la fuerza total de flexión plantar (y en ella son más significativos los fibulares largo y corto). Cuando se rompe el tendón calcáneo, estos músculos son incapaces de generar la potencia necesaria para levantar el peso del cuerpo (es decir, para ponerse de puntillas). Los dos músculos del compartimento posterior que se dirigen hacia los dedos se entrecruzan, y así, el que se inserta en el dedo gordo (flexor largo del dedo gordo) se origina lateralmente (en la fíbula) en el subcompartimento profundo, y el que se inserta en los cuatro dedos laterales (flexor largo de los dedos) se origina medialmente (en la tibia) (v. fig. 5-40). Sus tendones cruzan la planta del pie. Poplíteo. El poplíteo es un músculo delgado y triangular que forma la parte inferior del suelo de la fosa poplítea (figs. 5- 50, 5-51, 5-60 A y F, y 5-62; tabla 5-13.II). Proximalmente, su inserción tendinosa en la cara lateral del cóndilo lateral del fémur y su amplia inserción en el menisco lateral se establecen entre la membrana fibrosa y la membrana sinovial de la cápsula de la articulación de la rodilla. El vértice de su vientre carnoso emerge de la cápsula de la articulación de la rodilla. Tiene una inserción distal carnosa en la tibia que está recubierta por la fascia poplítea, que a su vez está reforzada por una expansión fibrosa procedente del músculo semimembranoso (fascia de revestimiento del poplíteo, fig. 5-62). FIGURA 5-62. Disección profunda de la fosa poplítea y la cara posterior de la articulación de la rodilla. El poplíteo ejerce una acción flexora insignificante sobre la articulación de la rodilla por sí mismo, pero durante la flexión de ésta tira del menisco lateral posteriormente (un movimiento que de lo contrario tendría lugar pasivamente por compresión, tal como sucede con el menisco medial). Cuando la persona se encuentra de pie con la rodilla parcialmente flexionada, el poplíteo se contrae para ayudar al ligamento cruzado posterior a evitar el desplazamiento anterior del fémur sobre la inclinada meseta tibial (v. fig. 5-89 C). La bolsa del poplíteo (receso subpoplíteo) se sitúa en profundidad respecto al tendón del poplíteo (fig. 5-62). Cuando se está de pie con las rodillas bloqueadas en extensión completa, el poplíteo rota el fémur lateralmente 5° sobre la meseta tibial, y así libera a la rodilla de su posición de bloqueo para que pueda flexionarse. Cuando el pie no está en contacto con el suelo y la rodilla está en flexión, el poplíteo puede ayudar a los isquiotibiales mediales (los «semimúsculos») a rotar la tibia medialmente entre los cóndilos femorales. Flexor largo del dedo gordo. El flexor largo del dedo gordo es un potente flexor de todas las articulaciones del dedo gordo (fig. 5-63 A). Mediante la flexión del dedo gordo, este músculo ejerce un impulso final en la fase de preoscilación (despegue del dedo gordo) del ciclo de la marcha, justo después de que el tríceps sural haya transmitido el impulso de la flexión plantar a la bola del pie (la prominencia de la planta situada entre las cabezas de los metatarsianos primero y segundo) (v. fig. 5-20 E; tabla 5-2). Cuando se está descalzo, este impulso lo transmite el dedo gordo, pero cuando se llevan zapatos con suela se convierte en parte del impulso de flexión plantar transmitido por el antepié. El tendón del flexor largo del dedo gordo pasa posteriormente al extremo distal de la tibia y ocupa un surco poco profundo de la superficie posterior del talus, que se continúa con el surco de la superficie plantar del sustentáculo tali (figs. 5-60 H a K, y 5-63 A y B; tabla 5-13.II); a continuación, cruza en profundidad al tendón del flexor largo de los dedos en la planta del pie. En su trayecto hacia la falange distal del dedo gordo, el tendón del flexor largo del dedo gordo discurre entre dos huesos sesamoideos situados en los tendones del flexor corto del dedo gordo (fig. 5-63 B), que lo protegen de la presión ejercida por la cabeza del 1.er metatarsiano. Para explorar el flexor largo del dedo gordo, el sujeto debe flexionar la falange distal del dedo gordo contra resistencia. Con esta maniobra se puede ver y palpar el tendón en la cara plantar del dedo gordo cuando cruza las articulaciones de dicho dedo, siempre y cuando sea normal. Flexor largo de los dedos. El flexor largo de los dedos, a pesar de flexionar cuatro dedos, es más pequeño que el flexor largo del dedo gordo (figs. 5-60 G a K, 5-61 B, y 5-63 A y B; tabla 5-13.II). Discurre diagonalmente por la planta del pie, superficial respecto al tendón del flexor largo del dedo gordo. No obstante, su vector de tracción se realinea por la acción del músculo cuadrado plantar, que se inserta en la cara posterolateral de su tendón cuando éste se divide en cuatro tendones (figs. 5-60 H y 5-63 B), que a su vez se dirigen hacia las falanges distales de los cuatro dedos laterales. Para explorar el flexor largo de los dedos, el sujeto debe flexionar las falanges distales de los cuatro dedos laterales contra resistencia. Con esta maniobra se pueden ver y palpar los tendones de los dedos, siempre y cuando sus acciones sean normales. Tibial posterior. El tibial posterior, que es el músculo más profundo (más anterior) del compartimento posterior, se sitúa entre el flexor largo de los dedos y el flexor largo del dedo gordo, en el mismo plano que la tibia y la fíbula dentro del subcompartimento profundo (figs. 5-60 J y K, 5-61 B y 5-63 A y B; tabla 5-13.II). Distalmente, se inserta sobre todo en el hueso navicular (muy cerca del punto más elevado del arco longitudinal medial del pie), pero también en otros huesos del tarso y del metatarso. FIGURA 5-63. Disección que muestra la continuación de los tendones de los flexores plantares. A) El pie está elevado como en la fase de despegue de la marcha, mostrando la posición de los tendones de los flexores plantares al atravesar el tobillo. Obsérvese cómo el hueso sesamoideo actúa como un «escabel» para el 1.er metatarsiano, dándole más altura y protegiendo el tendón del flexor largo del dedo gordo. B) Disposición de los tendones de los flexores plantares profundos en la planta del pie. Tradicionalmente se ha descrito al tibial posterior como un inversor del pie. Ciertamente, cuando el pie no se apoya en el suelo puede actuar de forma sinérgica con el tibial anterior para invertir el pie, ya que sus funciones antagónicas se cancelan entre sí. Pero, su función principal consiste en sostener o mantener (fijar) el arco longitudinal medial cuando se transporta un peso; en consecuencia, el músculo se contrae estáticamente en toda la fase de apoyo de la marcha (v. fig. 5-20 A a E; tabla 5- 2; también fig. 5-103 C y E). Esta acción es independiente de la del tibial anterior, ya que, una vez que el pie se encuentra plano sobre el suelo tras el golpe de talón, ese músculo se relaja durante la fase de apoyo (la flexión dorsal que tiene lugar cuando el cuerpo pasa por encima del pie apoyado es pasiva), a menos que un frenado requiera su contracción excéntrica. Cuando se está de pie (especialmente sobre un solo pie), no obstante, ambos músculos pueden cooperar para deprimir la cara lateral del pie y tirar medialmente de la pierna si es necesario para contrarrestar la inclinación lateral y mantener el equilibrio. Para explorar el tibial anterior, el sujeto debe invertir el pie contra resistencia mientras lo mantiene en una ligera flexión plantar. Con esta maniobra se puede ver y palpar el tendón por detrás del maléolo medial, siempre y cuando sea normal. NERVIOS DEL COMPARTIMENTO POSTERIOR El nervio tibial (L4, L5 y S1-S3) es el mayor de los dos ramos terminales del nervio isquiático (v. fig. 5-57 B; tabla 5-11). Discurre verticalmente a lo largo de la fosa poplítea, junto con la arteria poplítea, entre las cabezas del gastrocnemio; las dos estructuras pasan en profundidad al arco tendinoso del sóleo para abandonar la fosa (v. fig. 5-61 B). El nervio tibial inerva todos los músculos del compartimento posterior de la pierna (v. figs. 5-53 A y 5-61 B; tabla 5-11). En el tobillo, el nervio se sitúa entre los tendones del flexor largo del dedo gordo y el flexor largo de los dedos. Posteroinferiormente respecto al maléolo medial, este nervio se divide en los nervios plantares medial y lateral. Suele dar origen a un ramo denominado nervio cutáneo sural medial, que se fusiona con el ramo comunicante fibular del nervio fibular común para formar el nervio sural (v. figuras 5-49 B, 5-50 y 5-57). Este nervio inerva la piel de las porciones lateral y posterior del tercio inferior de la pierna y la cara lateral del pie. La articulación de la rodilla está inervada por ramos articulares del nervio tibial, y la piel del talón por los ramos calcáneos mediales. ARTERIAS DEL COMPARTIMENTO POSTERIOR La arteria tibial posterior es la mayor y más directa rama terminal de la arteria poplítea, y la estructura que aporta irrigación al compartimento posterior de la pierna y al pie (figs. 5-53 A, 5-58, 5-61 B y 5-64; tabla 5-12). Se inicia en el borde distal del poplíteo, cuando la arteria poplítea pasa en profundidad en relación con el arco tendinoso del sóleo y simultáneamente se bifurca en sus ramas terminales. Cerca de su nacimiento, la arteria tibial posterior da origen a su mayor rama, la arteria fibular, que discurre lateralmente y paralela a ella, también dentro del subcompartimento profundo. FIGURA 5-64. Arterias de la rodilla, la región posterior de la pierna y la planta del pie. Durante su descenso, la arteria tibial posterior va acompañada del nervio y las venas tibiales. La arteria circula posteriormente al maléolo medial, del cual está separada por los tendones del tibial posterior y el flexor largo de los dedos (v. fig. 5-61 B). Inferiormente al maléolo medial, se sitúa entre los tendones del flexor largo del dedo gordo y el flexor largo de los dedos. En profundidad respecto al retináculo de los músculos flexores y el origen del abductor del dedo gordo, la arteria tibial posterior se divide en las arterias plantares medial y lateral (las arterias de la planta del pie). La arteria fibular, que es la rama mayor y más importante de la arteria tibial, se origina inferiormente al borde distal del poplíteo y el arco tendinoso del sóleo (figs. 5-58 A, 5-61 B y 5-64; tabla 5-12). Desciende oblicuamente hacia la fíbula y luego discurre a lo largo de su cara medial, normalmente en el interior del flexor largo del dedo gordo. La arteria aporta ramas musculares para el poplíteo y otros músculos de los compartimentos posterior y lateral de la pierna. También da origen a la arteria nutricia de la fíbula (fig. 5-64). Distalmente, la arteria fibular da origen a una rama perforante y a las ramas terminales maleolar lateral y calcáneas laterales. La rama perforante atraviesa la membrana interósea y se dirige al dorso del pie, donde se anastomosa con la arteria arqueada. Las ramas calcáneas laterales irrigan el talón, y la rama maleolar lateral se une a otras ramas maleolares para formar la red arterial articular del tobillo. La arteria circunfleja fibular se inicia en el origen de la arteria tibial anterior o posterior en la rodilla, y discurre lateralmente sobre el cuello de la fíbula hacia la red arterial articular de la rodilla. La arteria nutricia de la tibia, que es la mayor arteria nutricia del cuerpo, se inicia en el origen de la arteria tibial anterior o posterior. Perfora el tibial posterior y le aporta algunas ramas, y entra por el foramen nutricio situado en el tercio proximal de la cara posterior de la tibia (v. fig. 5-9). Anatomía de superficie de la pierna La tuberosidad de la tibia es una elevación fácilmente palpable que se encuentra en la cara anterior de la parte proximal de la tibia, aproximadamente a 5 cm del vértice de la rótula en dirección distal (fig. 5-65 A y B). La tuberosidad indica el nivel de la cabeza de la fíbula y la bifurcación de la arteria poplítea en las arterias tibiales anterior y posterior. FIGURA 5-65. Anatomía de superficie de la pierna. A) Bipedestación relajada. B y C) Rodilla en flexión soportando peso. D) Los extensores y los flexores de los dedos se contraen simultáneamente, mostrándose los tendones de los extensores sin elevación de los dedos con respecto al suelo. El ligamento rotuliano puede palparse en su trayecto desde el borde inferior del vértice de la rótula. Es más fácil de notar cuando la rodilla está extendida. Al flexionar la rodilla en ángulo recto, puede palparse una depresión a cada lado del ligamento rotuliano; en esas depresiones, la cavidad articular es superficial. La cabeza de la fíbula es subcutánea y se puede palpar en la cara posterolateral de la rodilla, a la altura de la tuberosidad de la tibia (v. fig. 5-65 B y C). El cuello de la fíbula se puede palpar justo distal a la cabeza. El tendón del bíceps femoral puede identificarse si se palpa su inserción distal en la cara lateral de la cabeza de la fíbula. Este tendón y la cabeza y el cuello de la fíbula sirven de guía al examinador para identificar el nervio fibular común (v. fig. 5- 61 A). La situación del nervio está indicada por una línea que recorre el tendón del bíceps femoral, posteriormente a la cabeza de la fíbula, y pasa alrededor de la cara lateral del cuello de la fíbula hasta su cara anterior, justo distal a la cabeza de la fíbula. En esta localización se le puede hacer rodar contra el cuello de la fíbula con las puntas de los dedos. El borde anterior de la tibia es afilado, subcutáneo y fácil de seguir en dirección distal por palpación desde la tuberosidad de la tibia hasta el maléolo medial (v. fig. 5-65 A a D). La cara medial del cuerpo de la tibia también es subcutánea, excepto en su extremo proximal. En su tercio inferior la cruza oblicuamente la vena safena mayor en su trayecto en dirección proximal hacia la cara medial de la rodilla. El tibial anterior es superficial y, en consecuencia, fácil de palpar justo en situación lateral al borde anterior de la tibia (v. fig. 5-65 D). Cuando se invierte y flexiona dorsalmente el pie, se puede ver y palpar el gran tendón del tibial anterior en su trayecto en dirección distal y ligeramente medial sobre la cara anterior de la articulación talocrural y hasta el lado medial del pie. Si se flexiona dorsalmente el primer dedo, se puede palpar el tendón del extensor largo del dedo gordo justo lateral al tendón del tibial anterior. También es posible visualizar el tendón del extensor corto del dedo gordo. Si se flexionan dorsalmente los dedos, se pueden palpar los tendones del extensor largo de los dedos lateralmente a los del extensor largo del dedo gordo, y seguirlos hasta los cuatro dedos laterales. El tendón del tercer fibular se puede palpar de forma lateral a los tendones del extensor largo de los dedos, especialmente cuando el pie se encuentra en flexión dorsal y eversión. El cuerpo de la fíbula es subcutáneo sólo en su parte distal, proximal al maléolo lateral; éste es el sitio por donde se suele fracturar. Los maléolos medial y lateral son subcutáneos y prominentes. Cuando se palpan, se observa que el vértice del maléolo lateral se extiende más distal y posterior que el maléolo medial. El músculo fibular largo es subcutáneo en todo su recorrido (v. fig. 5-65 C). Cuando el pie se encuentra en eversión, los tendones de este músculo y del fibular corto son palpables en su trayecto alrededor de la cara posterior del maléolo lateral. Es posible seguir anteriormente estos tendones a lo largo de la parte lateral del pie. El tendón del fibular largo se extiende anteriormente más allá del hueso cuboides y luego desaparece cuando gira hacia la planta del pie. El tendón del fibular corto se puede seguir hasta su inserción en la base del 5.o metatarsiano. E l tendón calcáneo es fácil de seguir hasta su inserción en la tuberosidad del calcáneo, que es la parte posterior del calcáneo. La articulación talocrural es bastante superficial en las depresiones situadas en cada lado del tendón calcáneo. Las cabezas del gastrocnemio son fáciles de reconocer en la parte superior de la pantorrilla (v. fig. 5-65 B y C). El sóleo se puede palpar en profundidad y a los lados de la porción superior del tendón calcáneo. El tríceps sural (sóleo y gastrocnemio) es fácil de palpar cuando el individuo se encuentra de puntillas. La posición en cuclillas permite distinguir entre el sóleo y el gastrocnemio, ya que con la rodilla flexionada unos 90° el gastrocnemio se encuentra fláccido y es el sóleo el que mantiene la flexión plantar. Los músculos profundos del compartimento posterior no son fáciles de palpar, pero sus tendones pueden identificarse justo posteriores al maléolo medial, en especial cuando el pie está invertido y los dedos están flexionados. FOSA POPLÍTEA Y PIERNA Abscesos y tumores poplíteos La fascia poplítea es fuerte y por ello limita la expansión; en consecuencia, los abscesos o los tumores de la fosa poplítea suelen provocar un dolor intenso. Los abscesos poplíteos tienden a diseminarse superior e inferiormente debido a la rigidez de la fascia poplítea. Pulso poplíteo Como la arteria poplítea se sitúa en profundidad en la fosa poplítea, puede ser difícil palpar el pulso poplíteo. En general, la palpación de este pulso se lleva a cabo con la persona en posición de decúbito prono y con la pierna flexionada para relajar la fascia profunda y los isquiotibiales. Las pulsaciones se notan mejor en la parte inferior de la fosa, donde la arteria poplítea se relaciona con la tibia. La debilidad o ausencia del pulso poplíteo es signo de una posible obstrucción de la arteria femoral. Hemorragias y aneurismas poplíteos Un aneurisma poplíteo (dilatación anómala total o parcial de la arteria poplítea) suele provocar edema y dolor en la fosa poplítea. Los aneurismas poplíteos pueden distinguirse de otras masas por sus pulsaciones palpables (frémitos) y porque generan ruidos arteriales anómalos (soplos) que se pueden auscultar mediante un fonendoscopio. Como la arteria poplítea discurre en profundidad respecto al nervio tibial, un aneurisma que la afecte puede comprimir dicho nervio o los vasos que lo irrigan (vasa vasorum). Esta compresión nerviosa suele provocar dolor referido, en este caso en la piel que recubre la cara medial de la pantorrilla, el tobillo o el pie. La arteria circula en estrecho contacto con la superficie poplítea del fémur y la cápsula articular (v. fig. 5-59), y por ello se puede romper y provocar una hemorragia en las fracturas de la parte distal del fémur y las luxaciones de la rodilla. Además, debido a su proximidad con la vena y al confinamiento de ambas en el interior de la fosa, una lesión que afecte a ambas estructuras puede provocar una fístula arteriovenosa (comunicación entre una arteria y una vena). Si no se reconocen estas situaciones y no se actúa inmediatamente, el paciente puede perder la pierna y el pie. Si es necesario ligar la arteria femoral, la sangre puede sortear la oclusión a través de la red arterial articular de la rodilla y alcanzar la arteria poplítea distalmente a la ligadura (v. fig. 5-52). Lesiones del nervio tibial Las lesiones del nervio tibial son poco frecuentes debido a su situación profunda y protegida en la fosa poplítea; no obstante, el nervio puede lesionarse si se producen laceraciones profundas en la fosa. En las luxaciones posteriores de la articulación de la rodilla también se puede lesionar el nervio tibial. La sección del nervio tibial provoca parálisis de los músculos flexores de la pierna y de los músculos intrínsecos de la planta del pie. Las personas que sufren una lesión del nervio tibial son incapaces de flexionar plantarmente el tobillo ni de flexionar los dedos del pie. También aparece pérdida de sensibilidad en la planta del pie. Contención y diseminación de las infecciones compartimentales en la pierna Los compartimentos fasciales de los miembros inferiores suelen ser espacios cerrados que terminan proximal y distalmente en una articulación. Debido a la resistencia de las estructuras que limitan los compartimentos de la pierna (tabiques y fascia profunda de la pierna), el aumento de volumen secundario a la presencia de una infección con supuración (formación de pus) provoca un aumento de la presión dentro del compartimento. Las inflamaciones que afectan a los compartimentos anterior y posterior de la pierna se diseminan sobre todo en dirección distal; sin embargo, una infección purulenta (formadora de pus) localizada en el compartimento lateral de la pierna puede ascender proximalmente hasta alcanzar la fosa poplítea, probablemente siguiendo el trayecto del nervio fibular. Para liberar la presión de los compartimentos implicados puede ser necesaria la práctica de una fasciotomía y el desbridamiento (eliminación mediante raspado) de los focos infecciosos. Distensión del tibial anterior (síndrome de estrés de la tibia) El síndrome de estrés de la tibia, caracterizado por edema y dolor en el área de los dos tercios distales de la tibia, se debe a microtraumatismos repetidos sobre el tibial anterior (v. fig. 5-56 A) que provocan pequeños desgarros en el periostio que recubre el cuerpo de la tibia y/o en las inserciones carnosas en la fascia profunda de la pierna que lo recubre. El síndrome de estrés de la tibia es una forma leve de síndrome compartimental anterior. En general, este síndrome se produce como consecuencia de lesiones por traumatismos o sobreesfuerzos deportivos de los músculos del compartimento anterior, en especial del tibial anterior, por parte de personas no entrenadas. Con frecuencia afecta a personas sedentarias que participan en largas caminatas. También aparece en corredores entrenados que no llevan a cabo un calentamiento y un enfriamiento adecuados. Los músculos del compartimento anterior se hinchan debido a un uso súbito y excesivo, y a causa del edema y la inflamación del músculo y el tendón disminuye el flujo sanguíneo muscular. Cuando se hinchan, los músculos están doloridos e hipersensibles a la palpación. Músculos fibulares y evolución del pie humano Mientras que los antropoides (primates superiores) tienen los pies en inversión para poder caminar sobre su borde externo, los pies de los seres humanos están relativamente evertidos (pronados), de manera que el contacto de las plantas con el suelo es más completo. Esta pronación es resultado, por lo menos en parte, de la migración medial de la inserción distal del fibular largo en la planta del pie (v. fig. 5-60 K), y de la aparición de un tercer fibular que se inserta en la base del 5.o me tatarsiano. Estas características son exclusivas del pie humano. Lesión del nervio fibular común y pie caído Debido a su situación superficial (principalmente por su enrollamiento subcutáneo alrededor del cuello de la fíbula, que lo hace vulnerable a los traumatismos directos), el fibular común es el nervio del miembro inferior que se lesiona con mayor frecuencia (v. fig. 5-57 A). Este nervio también puede seccionarse cuando se fractura el cuello de la fíbula, y puede distenderse gravemente cuando se luxa o se lesiona la rodilla. La sección del nervio fibular común provoca una parálisis fláccida de todos los músculos de los compartimentos anterior y lateral de la pierna (flexores dorsales del tobillo y eversores del pie). La pérdida de la flexión dorsal provoca un pie caído, que se exacerba aún más porque éste se invierte sin oposición. Como consecuencia, el miembro se vuelve «demasiado largo»: los dedos no se despegan del suelo en la fase de oscilación de la marcha (fig. C5-20 A). Existen otras situaciones patológicas en las cuales el miembro inferior es «demasiado largo» funcionalmente, por ejemplo la inclinación pélvica (fig. C5-18 C) y la parálisis espástica o la contractura del sóleo. Hay como mínimo tres mecanismos para compensar este problema: 1. Marcha anserina, en la que el individuo se inclina hacia el lado opuesto al miembro elongado, elevando la cadera (fig.  C5-20 B). 2. Marcha en guadaña o del segador, en la que se mueve lateralmente (se abduce) el miembro elongado para que los dedos del pie puedan separarse del suelo (fig. C5-20 C). 3. Marcha equina, en la que la cadera y la rodilla se flexionan más de lo normal con el objeto de elevar el pie a la altura necesaria para evitar el choque de los dedos con el suelo (fig. C5-20 D). FIGURA C5-20. La caída del pie dificulta el golpe de talón inicial en la marcha normal, y por ello se utiliza con frecuencia la marcha equina cuando existe una parálisis fláccida. En ocasiones se añade una «patada» adicional cuando el miembro libre se balancea adelante, para así girar el antepié hacia arriba justo antes de bajar el pie. En la parálisis fláccida que provoca un pie caído también se suele perder la acción de frenado que normalmente genera la contracción excéntrica de los flexores dorsales. En consecuencia, el pie no desciende hacia el suelo de forma controlada tras el golpe de talón, sino que da un golpe seco en el suelo que provoca un «clop» característico y aumenta de forma importante el impacto recibido por el antepié y transmitido hacia la tibia por la articulación talocrural. Los individuos afectados por una lesión del nervio fibular común también pueden presentar una pérdida variable de sensibilidad en la cara anterolateral de la pierna y el dorso del pie. Atrapamiento del nervio fibular profundo El uso excesivo de los músculos inervados por el nervio fibular profundo (p. ej., en el esquí, la carrera o el baile) puede producir lesiones musculares y edema en el compartimento anterior. Este atrapamiento puede provocar compresión del nervio fibular profundo y dolor en el compartimento anterior. Por ejemplo, si se utilizan botas de esquí muy ceñidas, puede haber compresión del nervio cuando éste pasa en profundidad respecto al retináculo inferior de los músculos extensores y el extensor corto del dedo gordo (v. fig. 5-54 A). Se nota dolor en el dorso del pie, que normalmente irradia a la membrana interdigital situada entre los dedos 1.o y 2.o. Las botas de esquí son una causa frecuente de este tipo de atrapamiento nervioso, y por ello se le conoce como «síndrome de la bota de esquí»; no obstante, también afecta a futbolistas y corredores, y asimismo puede ser consecuencia del uso de zapatos ajustados. Atrapamiento del nervio fibular superficial Los esguinces crónicos de tobillo pueden provocar elongaciones recurrentes del nervio fibular superficial, que a su vez pueden ocasionar dolor a lo largo de la cara lateral de la pierna y el dorso del tobillo y el pie. La persona afectada también puede presentar insensibilidad y parestesias (cosquilleos u hormigueos), que aumentan con la actividad. Sesamoideo en el gastrocnemio Cerca de su inserción proximal, la cabeza lateral del gastrocnemio contiene un hueso sesamoideo denominado fabela, que se articula con el cóndilo lateral del fémur y es visible en las radiografías laterales de la rodilla en un 3 % a 5 % de las personas (fig. C5-21).  FIGURA C5-21. Tendinitis calcánea La inflamación del tendón calcáneo supone un 9 % a 18 % de las lesiones que afectan a los corredores. La aparición de desgarros microscópicos de las fibras de colágeno en el tendón, en particular justo por encima de su inserción en el calcáneo, provoca una tendinitis que cursa con dolor al caminar, especialmente cuando se llevan zapatos de suela rígida. La tendinitis calcánea aparece con frecuencia cuando se llevan a cabo actividades repetitivas, especialmente en individuos que empiezan a correr tras un período prolongado de inactividad o aumentan de forma súbita la intensidad de su entrenamiento, pero también puede ser consecuencia del uso de un calzado inadecuado o del entrenamiento en superficies en mal estado. Rotura del tendón calcáneo Las roturas del tendón calcáneo normalmente afectan a personas poco entrenadas y con antecedentes de tendinitis calcánea. Cuando se produce una lesión de este tipo se nota un característico chasquido audible al llevar a cabo un despegue forzado (flexión plantar con la articulación de la rodilla extendida), que se sigue de un dolor agudo en la pantorrilla y una flexión dorsal súbita del pie flexionado plantarmente. Si la rotura del tendón es completa, puede palparse una discontinuidad del tendón normalmente a 1-5 cm de su inserción en el calcáneo en dirección proximal. Los músculos afectados son el gastrocnemio, el sóleo y el plantar. La rotura del tendón calcáneo probablemente sea la lesión muscular aguda más grave que puede afectar a la pierna. Los individuos con esta lesión no pueden llevar a cabo la flexión plantar contra resistencia (no pueden levantar el talón del suelo ni equilibrarse sobre el lado afectado), y la flexión dorsal pasiva (que normalmente está limitada a 20° desde la posición neutra) es excesiva. La deambulación sólo es posible si el miembro rota externamente y se gira sobre el pie colocado transversalmente durante la fase de apoyo sin realizar el despegue. Aparece un morado en la región maleolar y en general se forma una prominencia en la pantorrilla debido al acortamiento del tríceps sural. En personas de edad avanzada o que no practican ningún deporte suele bastar una reparación no quirúrgica, pero normalmente se aconseja la cirugía en aquellas que tienen un estilo de vida activo como los jugadores de tenis. Reflejo aquíleo El reflejo aquíleo o del tríceps sural es un reflejo miotático del tendón calcáneo. Para inducirlo, debe darse un golpe seco con un martillo de reflejos en el tendón calcáneo, justo por encima de su inserción en el calcáneo, mientras el sujeto se encuentra sentado en la camilla y con las piernas colgando (fig. C5-22). El resultado normal es la flexión plantar de la articulación talocrural. El reflejo aquíleo explora las raíces nerviosas de S1 y S2. Si la raíz de S1 está lesionada o comprimida, el reflejo aquíleo está prácticamente ausente.  FIGURA C5-22. Ausencia de flexión plantar Si los músculos de la pantorrilla están paralizados, el tendón calcáneo está roto o el despegue normal es doloroso, aún se puede conseguir un despegue plantar (sobre el mediopié), aunque mucho menos eficaz y operativo, mediante la extensión del muslo en la articulación coxal por parte del glúteo mayor y los isquiotibiales, y la extensión de la rodilla por parte del cuádriceps. Como no es posible el despegue sobre el antepié (de hecho, la articulación talocrural se flexiona dorsalmente de forma pasiva cuando el peso del cuerpo pasa a situarse por delante del pie), las personas que intentan caminar en ausencia de flexión plantar suelen rotar externamente el pie tanto como pueden durante la fase de apoyo para neutralizar la flexión dorsal pasiva y conseguir un despegue más eficaz mediante la extensión de la cadera y la rodilla ejercida sobre el mediopié. Distensión del gastrocnemio La distensión del gastrocnemio (pierna de tenista) es una lesión aguda dolorosa debida a la rotura parcial de la cabeza medial del gastrocnemio en su unión musculotendinosa o cerca de ella; con frecuencia se observa en individuos de más de 40 años de edad. Su causa es el sobreestiramiento del músculo provocado por la extensión completa concomitante de la rodilla y la flexión dorsal de la articulación talocrural. Normalmente aparece de forma repentina un dolor lancinante, seguido de edema y espasmo del gastrocnemio. Bursitis calcánea La bursitis calcánea (bursitis retroaquílea) es la inflamación de la bolsa profunda del tendón calcáneo, localizada entre éste y la parte superior de la cara posterior del calcáneo (fig. C5-23). La bursitis calcánea provoca dolor por detrás del talón y aparece con mayor frecuencia en las carreras de larga distancia y en la práctica del baloncesto y del tenis. Se debe a una fricción excesiva de la bolsa a causa del deslizamiento continuo del tendón sobre ella.  FIGURA C5-23. Retorno venoso de la pierna En el retorno venoso de la sangre procedente de la pierna está implicado un plexo venoso situado en profundidad al tríceps sural. Cuando una persona está de pie, el retorno venoso de la pierna depende en gran medida de la actividad muscular del tríceps sural (v. «Drenaje venoso del miembro inferior», p. 532). La contracción de los músculos de la pantorrilla bombea la sangre hacia las venas profundas situadas superiormente. La eficiencia de la bomba de la pantorrilla está potenciada por la fascia profunda que reviste los músculos como si fuera una media elástica (p. 535). Sóleo accesorio En aproximadamente un 3 % de las personas está presente un músculo sóleo accesorio (fig. C5-24), que suele observarse como un vientre distal situado medial al tendón calcáneo. Clínicamente, un músculo sóleo accesorio puede provocar dolor y edema durante el ejercicio prolongado. FIGURA C5-24. Pulso tibial posterior Normalmente es posible palpar el pulso de la arteria tibial posterior entre la cara posterior del maléolo medial y el borde medial del tendón calcáneo (figura C5-25). Como la arteria tibial posterior pasa en profundidad respecto al retináculo de los músculos flexores, es importante que el sujeto invierta el pie para relajar el retináculo cuando se intenta localizar el pulso, ya que si no lo hace se podría llegar a la conclusión errónea de que el pulso está ausente. Deben examinarse simultáneamente las arterias de ambos lados para determinar si sus pulsos son simétricos. La palpación de los pulsos tibiales posteriores es esencial en los pacientes que presentan una arteriopatía periférica obstructiva. Aunque los pulsos tibiales posteriores están ausentes en un 15 % de las personas jóvenes normales, su ausencia en las mayores de 60 años es un signo de arteriopatía periférica obstructiva. Por ejemplo, la claudicación intermitente, que cursa con dolor y calambres en las piernas, aparece cuando se camina y desaparece al descansar. Estos cuadros se deben a una isquemia de los músculos de la pierna provocada por el estrechamiento o la obstrucción de las arterias que los irrigan.  FIGURA C5-25. Puntos fundamentales FOSA POPLÍTEA Y PIERNA Fosa poplítea. La fosa poplítea es un compartimento de la cara posterior de la rodilla relleno de tejido adiposo y relativamente confinado, por el cual pasan todas las estructuras vasculonerviosas que se dirigen desde el muslo hacia la pierna. El nervio isquiático se bifurca en el vértice de la fosa, y el nervio fibular común discurre lateralmente a lo largo del tendón del bíceps femoral. Ël nervio tibial, la vena poplítea y la arteria poplítea—en este orden, desde la cara superficial (posterior) hasta la profunda (anterior)—dividen la fosa en dos mitades. Las ramas para la rodilla de la arteria poplítea forman una red arterial articular de la rodilla que rodea la articulación y proporciona circulación colateral para mantener el flujo de sangre en todas las posiciones de la rodilla. Compartimento anterior de la pierna. El compartimento anterior está confinado por huesos y membranas (estructuras por lo general rígidas), y por ello es propenso a los síndromes compartimentales. Contiene músculos flexores dorsales del tobillo y extensores del dedo gordo que actúan en la marcha cuando: 1) se contraen concéntricamente para elevar el antepié y separarlo del suelo durante la fase de oscilación del ciclo de la marcha, y 2) se contraen excéntricamente para bajar el antepié hacia el suelo tras el golpe de talón de la fase de apoyo. Ël nervio fibular profundo y la arteria tibial anterior discurren por dentro del compartimento anterior y le proporcionan inervación e irrigación, respectivamente. Las lesiones de los nervios fibulares común o profundo provocan un pie caído. Compartimento lateral de la pierna. El pequeño compartimento lateral contiene los principales eversores del pie y el nervio fibular superficial que los inerva. Por dentro de este compartimento no pasa ninguna arteria, y por ello su irrigación (y su drenaje venoso) depende de ramas perforantes de las arterias tibial anterior y fibular (y de sus venas satélite) que atraviesan el tabique intermuscular. La eversión se utiliza para sostener/deprimir la parte medial del pie durante las fases de despegue de los dedos y de apoyo, y para resistir inversiones inadvertidas (y, en consecuencia, para evitar lesiones). Compartimento posterior de la pierna. El tabique intermuscular subdivide al compartimento posterior o flexor en un subcompartimento superficial y uno profundo. Ën el subcompartimento superficial, los músculos gastrocnemio y sóleo (tríceps sural) comparten un tendón común (el tendón calcáneo, que es el más resistente del organismo). Ël tríceps sural proporciona la potencia de flexión plantar que propulsa el cuerpo durante la marcha, y desempeña un papel fundamental en la carrera y en el salto a través del despegue. Los músculos profundos del compartimento posterior aumentan la acción flexora plantar porque flexionan los dedos y sostienen los arcos longitudinales del pie. Ël contenido del compartimento posterior está inervado por el nervio tibial e irrigado por dos arterias: la arteria tibial posterior (medial) y la arteria fibular. Estas tres estructuras (el nervio tibial y las dos arterias) discurren en el interior del confinado subcompartimento profundo, y por ello las situaciones en que aumenta el volumen de este último pueden tener consecuencias graves para todo el compartimento posterior y el lateral distal, y el pie. PIE La relevancia clínica del pie se pone de manifiesto por la gran cantidad de tiempo que los médicos de atención primaria dedican a sus problemas. La podología es la especialidad dedicada al estudio y los cuidados del pie.  El tobillo o región talocrural está formado por la porción más estrecha de la pierna distal y la región maleolar, se localiza proximalmente al dorso del pie y al talón, y contiene la articulación talocrural. El pie, situado distalmente al tobillo, proporciona una plataforma de apoyo para el cuerpo cuando se está en bipedestación y desempeña una función importante en la locomoción. El esqueleto del pie consta de 7 huesos del tarso, 5 metatarsianos y 14 falanges (fig. 5-66). El pie y sus huesos se pueden distribuir en las siguientes regiones anatómicas y funcionales (v. fig. 5-11 C): FIGURA 5-66. Superficies, partes, huesos y retináculos del tobillo y del pie. Se muestra la disposición de los huesos del pie y los retináculos superior e inferior de los músculos extensores respecto a los detalles de referencia superficiales. • Retropié: talus y calcáneo. • Mediopié: navicular, cuboides y cuneiformes. • Antepié: metatarsianos y falanges. La parte/región del pie que está en contacto con el suelo es la planta o región plantar. La parte situada superiormente es el dorso del pie o región dorsal del pie. La parte de la planta situada por debajo del calcáneo es el talón o región del talón, y la parte de la planta situada por debajo de las cabezas de los dos metatarsianos mediales es la bola del pie. El dedo gordo del pie (en latín, hallux) se denomina también 1.er dedo del pie, y el dedo pequeño del pie se conoce también como 5.o dedo del pie. Piel y fascias del pie Existen grandes variaciones en el grosor (la resistencia) y la textura de la piel, del tejido subcutáneo (fascia superficial) y de la fascia profunda, en relación con el transporte y la distribución del peso, el contacto con el pie (prensión, abrasión) y la necesidad de contención o compartimentación. PIEL Y TEJIDO SUBCUTÁNEO La piel del dorso del pie es mucho más delgada y menos sensible que la de la mayor parte de la planta. El tejido subcutáneo situado por debajo de la piel dorsal es laxo; en consecuencia, los edemas (hinchazón) son más importantes en esta localización, en especial anteriormente y alrededor del maléolo medial. La piel que recubre la mayor parte de las áreas de la planta sometidas a carga de peso (el talón, el borde lateral y la bola del pie) es gruesa. El tejido subcutáneo de la planta es más fibroso que el de las otras áreas del pie. Unos tabiques fibrosos, retináculos de la piel (ligamentos cutáneos altamente desarrollados), dividen este tejido en áreas rellenas de tejido adiposo y lo convierten en una almohadilla absorbente de impactos, especialmente en la región del talón. Los retináculos también anclan la piel a la fascia profunda subyacente (aponeurosis plantar) para mejorar el «agarre» de la planta. La piel de la planta carece de pelos, pero está dotada de numerosas glándulas sudoríparas; toda ella es sensible («cosquillas»), especialmente en el área que recubre el arco del pie, donde es más delgada. FASCIA PROFUNDA DEL PIE La fascia profunda del dorso del pie es delgada allí donde se continúa proximalmente con el retináculo inferior de los músculos extensores (fig. 5-67 A). Sobre las caras lateral y posterior del pie, la fascia profunda se continúa con la fascia plantar, que es la fascia profunda de la planta del pie (fig. 5-67 B y C). La fascia plantar consta de una porción central más gruesa y unas porciones medial y lateral más delgadas. La porción gruesa central de la fascia plantar forma la resistente aponeurosis plantar, una serie de haces longitudinales de tejido conectivo fibroso denso que recubren los músculos centrales de la planta del pie. Recuerda a la aponeurosis palmar de la mano, pero es más resistente, gruesa y alargada. La fascia plantar mantiene unidas las diversas partes del pie, protege la planta contra lesiones y ayuda a mantener los arcos longitudinales del pie. La aponeurosis plantar se origina posteriormente en el calcáneo y actúa como ligamento superficial. Distalmente, los haces longitudinales de fibras de colágeno de la aponeurosis se dividen en cinco bandas que se continúan con las vainas fibrosas de los dedos, que rodean a los tendones de los flexores cuando se dirigen hacia los dedos. En el extremo anterior de la planta del pie, inferiormente a las cabezas de los metatarsianos, la aponeurosis se refuerza mediante fibras transversales que forman el ligamento metatarsiano transverso superficial. En el mediopié y el antepié, unos tabiques intermusculares verticales se extienden en profundidad (superiormente) desde los márgenes de la aponeurosis plantar hacia los metatarsianos 1.o y 5.o, para formar los tres compartimentos de la planta del pie (fig. 5-67 C): 1. El compartimento medial de la planta del pie está recubierto superficialmente por la delgada fascia plantar medial. Contiene el abductor del dedo gordo, el flexor corto del dedo gordo, el tendón del flexor largo del dedo gordo, y el nervio y los vasos plantares mediales. 2. El compartimento central de la planta del pie está recubierto superficialmente por la densa aponeurosis plantar. Contiene el flexor corto de los dedos, los tendones del flexor largo del dedo gordo y el flexor largo de los dedos más los músculos asociados a este último, el cuadrado plantar y los lumbricales, y el aductor del dedo gordo. También se localizan aquí el nervio y los vasos laterales plantares. 3. El compartimento lateral de la planta del pie está recubierto superficialmente por la delgada fascia plantar lateral y contiene el abductor y el flexor corto del dedo pequeño. Sólo en el antepié hay un cuarto compartimento, denominado compartimento interóseo del pie, que está rodeado por las fascias interóseas plantar y dorsal. Contiene los metatarsianos, los músculos interóseos dorsales y plantares, y los vasos plantares profundos y metatarsianos. Mientras que la localización de los inter óseos plantares y de los vasos metatarsianos plantares es claramente plantar, la del resto de las estructuras del compartimento es intermedia entre las caras plantar y dorsal del pie. Entre la fascia dorsal del pie y los huesos del tarso y la fascia interósea dorsal del mediopié y el antepié hay un quinto compartimento, denominado compartimento dorsal del pie. Contiene los músculos (extensor corto del dedo gordo y extensor corto de los dedos) y las estructuras vasculonerviosas del dorso del pie. Músculos del pie De los 20 músculos individuales del pie, 14 se localizan en la cara plantar, 2 en la dorsal y 4 tienen una posición intermedia. Desde la cara plantar, los músculos plantares se disponen en cuatro capas situadas en cuatro compartimentos. Los músculos del pie se ilustran en las figuras 5-68 A a J y 5-69, y sus inserciones, inervaciones, y acciones se describen en la tabla 5-14. A pesar de su disposición compartimentada y en capas, los músculos plantares funcionan principalmente como un grupo que sostiene los arcos del pie durante la fase de apoyo en la bipedestación (v. fig. 5-20 B a E; tabla 5-2). Básicamente se oponen a las fuerzas que tienden a reducir el arco longitudinal cuando el talón (extremo posterior del arco) recibe peso y luego lo transmite a la bola del pie y el dedo gordo (extremo anterior del arco). FIGURA 5-67. Fascias y compartimentos del pie. A) Se ha retirado la piel y el tejido subcutáneo para mostrar las fascias profundas de la pierna y el dorso del pie. B) La fascia plantar profunda está formada por la gruesa aponeurosis plantar y por la fascia plantar medial y lateral, más delgada. Se han retirado las partes más delgadas de la fascia plantar, y se muestran los vasos y nervios digitales plantares. C) Los huesos y músculos del pie están rodeados por las fascias plantar y dorsal profunda. Los tabiques intermusculares que se extienden profundamente desde la aponeurosis plantar crean un gran compartimento central y unos compartimentos lateral y medial más pequeños en la planta. Los músculos son más activos en la última etapa del movimiento para estabilizar el pie de cara a la propulsión (despegue), momento en que las fuerzas también tienden a aplanar el arco transverso del pie. A la vez, también son capaces de ajustar las acciones de los músculos largos mediante movimientos de supinación y pronación que permiten que la plataforma del pie se adapte a terrenos irregulares. Los músculos del pie tienen escasa relevancia individualmente, ya que la mayoría de las personas no necesitan controlar con precisión los movimientos de los dedos del pie. Más que en la producción efectiva de movimientos, son activos sobre todo en la fijación del pie frente al aumento de la presión aplicada contra el suelo por los diferentes puntos de la planta o de los dedos para mantener el equilibrio. Aunque el aductor del dedo gordo recuerda a un músculo similar de la palma de la mano que aduce el pulgar, a pesar de su nombre probablemente es más activo durante la fase de despegue de la bipedestación, ya que tira de los cuatro metatarsianos laterales hacia el dedo gordo, fija el arco transverso del pie y opone resistencia a las fuerzas que separarían las cabezas de los metatarsianos cuando se aplica peso y fuerza contra el pie desnudo (v. tabla 5-2). En la tabla 5-14 se indica que: • Los interóseos plantares aducen y se originan de un único metatarsiano como músculos unipenniformes. • Los interóseos dorsales abducen y se originan de dos metatarsianos como músculos bipenniformes. FIGURA 5-68. A a C) Músculos del pie: primera y segunda capa musculares de la planta del pie. FIGURA 5-68. D a G) Músculos del pie: tercera y cuarta capas musculares de la planta del pie. FIGURA 5-68. H a J) Músculos del pie: dorso del pie.  Entre las capas de la planta del pie hay dos planos vasculonerviosos (figs. 5-69 y 5-70 B) : 1) uno superficial entre las capas musculares primera y segunda, y 2) uno profundo entre las capas musculares tercera y cuarta. Posteriormente al maléolo medial, el nervio tibial se divide en los nervios plantares medial y lateral (figs. 5-61 B, 5-71 y 5-72; tabla 5-15). Estos nervios inervan los músculos intrínsecos de la cara plantar del pie. El nervio plantar medial se encuentra en el interior del compartimento medial de la planta, entre las capas musculares primera y segunda. Inicialmente, la arteria y el nervio plantares laterales discurren lateralmente entre los músculos plantares de las capas primera y segunda (figs. 5-69 C y 5-70 B). Luego, sus ramificaciones profundas se dirigen medialmente entre los músculos de las capas tercera y cuarta (fig. 5-70 B). El extensor corto de los dedos y el extensor corto del dedo gordo (v. figs. 5-54 A y B, y 5-56 A) son dos músculos estrechamente conectados que se sitúan en el dorso del pie (de hecho, el segundo es parte del primero). Estos músculos delgados y amplios forman una masa carnosa en la parte lateral del dorso del pie, por delante del maléolo lateral. Su pequeño vientre carnoso puede identificarse cuando se extienden los dedos. Estructuras vasculonerviosas y relaciones en el pie NERVIOS DEL PIE La inervación cutánea del pie (fig. 5-72; tabla 5-15) corre a cargo: • Medialmente del nervio safeno, que se extiende distalmente hasta la cabeza del 1.er metatarsiano. • Superiormente (dorso del pie) de los nervios fibulares superficial (principalmente) y profundo. • Inferiormente (planta del pie) de los nervios plantares medial y lateral; el límite común de su distribución se extiende a lo largo del 4.o metatarsiano y de su correspondiente dedo. (Este patrón es similar al de la inervación de la palma de la mano.) • Lateralmente del nervio sural, incluida parte del talón. • Posteriormente (talón) de los ramos calcáneos medial y lateral, procedentes de los nervios tibial y sural, respectivamente. FIGURA 5-69. Capas de músculos plantares. A) La primera capa está formada por los abductores del dedo gordo y del dedo pequeño, y por el flexor corto de los dedos. B) La segunda capa consta de los tendones de los flexores largos y los músculos asociados: cuatro lumbricales y el músculo cuadrado plantar. C) La tercera capa está compuesta por el flexor del dedo pequeño, y el flexor y el aductor del dedo gordo. También se muestran las estructuras vasculonerviosas que discurren en el plano localizado entre las capas primera y segunda. D) La cuarta capa está formada por los músculos interóseos plantares y dorsales. FIGURA 5-70. Arterias y capas musculares del pie. A y B) La arteria tibial posterior termina cuando entra en el pie, dividiéndose en las arterias plantares medial y lateral. Obsérvense las anastomosis distales de estos vasos con la arteria plantar profunda de la arteria dorsal del pie, y las ramas perforantes con la arteria arqueada en el dorso del pie (v. fig. 5-73). Obsérvese que las arterias plantares entran y discurren por el plano situado entre las capas musculares primera y segunda, y que la arteria plantar lateral pasa de ser medial a ser lateral. Las ramas profundas de la arteria pasan, a continuación, de la zona lateral a la medial entre las capas musculares tercera y cuarta. FIGURA 5-71. Arterias del pie: ramas y comunicantes. A) Ramificación de las estructuras vasculonerviosas primarias que dan origen a vasos plantares y nervios plantares. B) Las arterias del mediopié y el antepié se parecen a las de la mano en que: 1) arcos en ambas caras dan origen a arterias metatarsianas (metacarpianas) que, a su vez, originan las arterias digitales; 2) las arterias dorsales se terminan antes de alcanzar los extremos distales de los dedos del pie o de la mano, de modo que las arterias digitales plantares (palmares) emiten ramas dorsalmente para irrigar las caras dorsales de los dedos, incluyendo los lechos ungueales, y 3) entre las arterias metatarsianas (metacarpianas) se extienden ramas perforantes que establecen anastomosis entre los arcos de cada lado. Nervio safeno. El nervio safeno es el ramo cutáneo más largo y de distribución más amplia del nervio femoral; es el único ramo que se extiende más allá de la rodilla (fig. 5-72 A; tabla 5-15; v. también fig. 5-74 B). Aparte de inervar la piel y la fascia de la cara anteromedial de la pierna, el nervio safeno pasa anterior al maléolo medial, se dirige hacia el dorso del pie (donde aporta ramos para la articulación talocrural) y continúa para inervar la piel del lado medial del pie hasta la cabeza del 1.er metatarsiano. Nervios fibulares superficial y profundo. Después de circular entre los músculos fibulares del compartimento lateral de la pierna e inervarlos, el nervio fibular superficial emerge como nervio cutáneo cuando ha recorrido alrededor de dos tercios de su trayecto a lo largo de la pierna. Entonces, inerva la piel de la cara anterolateral de la pierna y se divide en los nervios cutáneos dorsales medial e intermedio, que siguen su recorrido a lo largo del tobillo e inervan la mayor parte de la piel del dorso del pie. Sus ramos terminales son los nervios digitales dorsales (comunes y propios), que inervan la piel de la parte proximal de la mitad medial del dedo gordo y la de los tres dedos y medio laterales. Tras inervar los músculos del compartimento anterior de la pierna, el nervio fibular profundo pasa profundo al retináculo de los músculos extensores e inerva los músculos intrínsecos del dorso del pie (extensores de los dedos y largo del dedo gordo) y las articulaciones del tarso y el metatarso. Cuando finalmente emerge como nervio cutáneo, su situación es tan distal en el pie que sólo queda una pequeña área cutánea a su alcance para inervarla: la membrana interdigital y las caras contiguas de los dedos 1.o y 2.o. Inerva esta región como 1.er nervio digital dorsal común (y luego 1.er nervio digital dorsal propio). Nervio plantar medial. El nervio plantar medial es el mayor y más anterior de los dos ramos terminales del nervio tibial, y se origina en profundidad respecto al retináculo de los músculos flexores. Entra en la planta del pie al pasar en profundidad respecto al abductor del dedo gordo (figs. 5-69 C y 5-71 A). A continuación sigue su trayecto en dirección anterior entre el abductor del dedo gordo y el flexor corto de los dedos, e inerva ambos músculos mediante ramos motores que aporta lateralmente a la arteria plantar medial (v. fig. 5-69 A y C). Tras enviar ramos motores para el flexor corto del dedo gordo y el 1.er músculo lumbrical, el nervio plantar medial termina cerca de las bases de los metatarsianos cuando se divide en tres ramos sensitivos (nervios digitales plantares comunes). Estos ramos inervan la piel de los tres dedos y medio mediales (también la piel dorsal y los lechos ungueales de sus falanges distales), y la piel de la planta proximal a ellos. En comparación con el otro ramo terminal del nervio tibial, el nervio plantar medial inerva un área mayor de piel, pero menos músculos. Su distribución tanto cutánea como muscular en el pie es comparable a la del nervio mediano en la mano. Nervio plantar lateral. El nervio plantar lateral es el más pequeño y posterior de los dos ramos terminales del nervio tibial, y también discurre en profundidad respecto al abductor del dedo gordo (fig. 5-71 A), aunque se dirige anterolateralmente entre las capas primera y segunda de músculos plantares, por el lado medial de la arteria plantar lateral (v. fig. 5-69 C). El nervio plantar lateral termina cuando alcanza el compartimento lateral y se divide en sus ramos superficial y profundo (fig. 5-72 B; tabla 5-15). El ramo superficial se divide, a su vez, en dos nervios digitales plantares (uno común y el otro propio) que inervan la piel de las caras plantares del dedo lateral y la mitad del siguiente, la piel del dorso y los lechos ungueales de sus falanges distales, y la piel de la planta proximal a ellos. El ramo profundo del nervio plantar lateral discurre profundo junto con el arco arterial plantar profundo, entre las capas musculares tercera y cuarta. Los ramos superficial y profundo inervan todos los músculos de la planta que no están inervados por el nervio plantar medial. En comparación con el nervio plantar medial, el plantar lateral inerva un área menor de piel, pero más músculos individuales. Su distribución tanto cutánea como muscular en el pie es comparable a la del nervio ulnar en la mano (cap. 6). Los nervios plantares medial y lateral también inervan las caras plantares de todas las articulaciones del pie. FIGURA 5-72. Nervios del pie. Nervio sural. El nervio sural se forma como resultado de la unión del nervio cutáneo sural medial (procedente del nervio tibial) y el ramo comunicante fibular del nervio fibular común, respectivamente (v. fig. 5-57 B; tabla 5-11). La altura a la cual se unen estos ramos es variable: puede ser más arriba (en la fosa poplítea) o más abajo (proximal al talón). En ocasiones estos ramos no se unen y, en consecuencia, no existe nervio sural. En las personas que presentan esta característica son los ramos cutáneos surales medial y lateral los encargados de inervar las regiones cutáneas que normalmente dependen del nervio sural. El nervio sural acompaña a la vena safena menor y entra en el pie por detrás del maléolo lateral para inervar la articulación talocrural y la piel del borde lateral del pie (fig. 5-72 A; tabla 5-15). ARTERIAS DEL PIE Las arterias del pie son ramas terminales de las arterias tibiales anterior y posterior, respectivamente las arterias dorsal del pie y plantares (figs. 5-71 A y 5-73). Arteria dorsal del pie. La arteria dorsal del pie (pedia) es la continuación directa de la arteria tibial anterior, y con frecuencia es la principal fuente de irrigación del antepié (p. ej., en los períodos en que se está de pie durante un largo tiempo). La arteria dorsal del pie se origina a mitad de camino entre los maléolos y discurre anteromedialmente, en profundidad respecto al retináculo inferior de los músculos extensores y entre los tendones del extensor largo del dedo gordo y el extensor largo de los dedos en el dorso del pie. La arteria dorsal del pie se dirige hacia el primer espacio interóseo, donde se divide en la 1.a arteria metatarsiana dorsal y una arteria plantar profunda. Esta última discurre en profundidad entre las cabezas del primer músculo interóseo dorsal para entrar en la planta del pie, donde se une con la arteria plantar lateral para formar el arco plantar profundo. El curso y el destino de la arteria dorsal y de su principal continuación, la arteria plantar profunda, son comparables a los de la arteria radial en la mano, que establece un arco arterial profundo en la palma. La arteria tarsiana lateral, una rama de la arteria dorsal del pie, discurre lateralmente en un trayecto arqueado por debajo del extensor corto de los dedos, e irriga este músculo y los huesos del tarso y las articulaciones subyacentes. Se anastomosa con otras ramas, como la arteria arqueada. La 1.a arteria metatarsiana dorsal se divide en ramas que irrigan ambos lados del dedo gordo y el lado medial del 2.o dedo. La arteria arqueada discurre lateralmente a través de las bases de los cuatro metatarsianos laterales, en profundidad respecto a los tendones extensores, para alcanzar la cara lateral del antepié, donde se anastomosa con la arteria tarsiana lateral para formar un asa arterial. La arteria arqueada da origen a las arterias metatarsianas dorsales 2.a, 3.a y 4.a. Estos vasos se dirigen distalmente hacia los espacios interdigitales y se conectan con el arco plantar y con las arterias metatarsianas plantares mediante ramas perforantes (v. figs. 5-70 A y B, 5-71 B y 5-73 A y B). Distalmente, cada arteria metatarsiana dorsal se divide en dos arterias digitales dorsales que irrigan la cara dorsal de los lados de los dedos contiguos (v. fig. 5-73 A); no obstante, estas arterias suelen terminar antes de llegar a la articulación interfalángica distal (v. fig. 5-71 B), y se abastecen o son sustituidas por ramas dorsales de las arterias digitales plantares. FIGURA 5-73. Arterias del pie. A) La arteria tibial anterior se convierte en la arteria dorsal del pie cuando atraviesa la articulación talocrural. B) Las arterias plantares medial y lateral son ramas terminales de la arteria tibial posterior. La arteria plantar profunda y las ramas perforantes del arco plantar profundo proporcionan anastomosis entre las arterias dorsales y plantares. ARTERIAS DE LA PLANTA DEL PIE La planta del pie está dotada de una abundante irrigación procedente de la arteria tibial posterior, que se divide en profundidad respecto al retináculo de los músculos flexores (v. figs. 5-69 A, 5-71 A y 5-73 B) para dar dos ramas terminales denominadas arteria plantar medial y arteria plantar lateral, que discurren profundas al abductor del dedo gordo y acompañan a los nervios homónimos. Arteria plantar medial. La arteria plantar medial es la rama menor de la arteria tibial posterior. Da origen a una o varias ramas profundas que irrigan principalmente los músculos del dedo gordo. También da una rama superficial, de mayor tamaño, que irriga la piel de la cara medial de la planta y aporta ramas digitales que acompañan a los ramos digitales del nervio plantar medial; la más lateral de estas ramas se anastomosa con las arterias metatarsianas plantares mediales. En ocasiones se forma un arco plantar superficial cuando la rama superficial se anastomosa con la arteria plantar lateral o con el arco plantar profundo (v. fig. 5-73 B). Arteria plantar lateral. La arteria plantar lateral, mucho mayor que la arteria plantar medial, se origina a la misma altura que el nervio homónimo y lo acompaña en su camino (v. figs. 5-69 C, 5-70 B, 5-71 A y 5-73 B). Discurre en dirección lateral y anterior, al principio en profundidad respecto al abductor del dedo gordo, y luego entre el flexor corto de los dedos y el cuadrado plantar. La arteria plantar lateral se arquea medialmente a través del pie junto con el ramo profundo del nervio plantar lateral para formar el arco plantar profundo, que se completa mediante su unión con la arteria plantar profunda, rama de la arteria dorsal del pie. Cuando cruza el pie, el arco plantar profundo da origen a cuatro arterias metatarsianas plantares, tres arterias perforantes y numerosas ramas para la piel, la fascia y los músculos plantares. Cerca de las bases de las falanges proximales, las arterias metatarsianas plantares se dividen para formar las arterias digitales plantares, que irrigan los dedos adyacentes; a las arterias metatarsianas más mediales se unen ramas digitales superficiales de la arteria plantar medial. Las arterias digitales plantares típicamente aportan la mayor parte de la sangre que alcanza la parte distal de los dedos, incluido el lecho ungueal, a través de ramas perforantes y dorsales (v. fig. 5-71 B y 5-73); esta disposición también se observa en los dedos de la mano. DRENAJE VENOSO DEL PIE Tal como sucede en el resto del miembro inferior, en el pie hay venas superficiales y profundas. Las venas profundas son estructuras pares que se anastomosan entre sí y acompañan a todas las arterias internas a la fascia profunda (fig. 5-74 A). Las venas superficiales son subcutáneas y no acompañan a las arterias (fig. 5-74 B). A diferencia de lo que ocurre en la pierna y el muslo, sin embargo, el drenaje venoso del pie se dirige hacia las principales venas superficiales, procedentes de las venas satélites profundas y de otras venas superficiales de menor calibre. Las venas perforantes dan origen a una derivación de sangre que actúa en un solo sentido desde las venas superficiales a las profundas, y es esencial para el funcionamiento de la bomba musculovenosa, proximal a la articulación talocrural. La mayor parte de la sangre que drena del pie se dirige a las venas superficiales. Las venas digitales dorsales se convierten proximalmente en las venas metatarsianas dorsales, que también reciben ramas de las venas digitales plantares. Estas venas drenan en el arco venoso dorsal del pie, y proximalmente a éste una red venosa dorsal recoge la sangre del resto del dorso del pie. Tanto el arco como la red se localizan en el tejido subcutáneo. Venas superficiales procedentes de una red venosa plantar drenan por un lado el borde medial del pie y convergen con la parte medial de la red y el arco venosos dorsales para formar una vena marginal medial, que al final se convierte en la vena safena magna, y por el otro drenan el borde lateral del pie y convergen con la parte lateral de la red y el arco venosos dorsales para formar una vena marginal lateral, que al final se convierte en la vena safena menor. En su trayecto ascendente, las venas safenas magna y menor emiten venas perforantes que derivan sangre continuamente hacia capas profundas para aprovecharse de la bomba musculovenosa. DRENAJE LINFÁTICO DEL PIE Los vasos linfáticos del pie se originan en plexos subcutáneos. Los vasos colectores comprenden vasos linfáticos superficiales y profundos que acompañan a las venas superficiales y a los principales paquetes vasculares, respectivamente. Los vasos linfáticos superficiales son especialmente abundantes en la planta del pie (fig. 5-75). Los vasos linfáticos superficiales mediales, mayores y más numerosos que los laterales, drenan las partes mediales del dorso y la planta del pie (fig. 5-75 A). Estos vasos convergen en la vena safena mayor y la acompañan hasta alcanzar el grupo vertical de nódulos linfáticos inguinales superficiales, localizado en la parte terminal de la vena, y luego los nódulos linfáticos inguinales profundos, situados a lo largo de la porción proximal de la vena femoral (v. fig. 5-45 B). Los vasos linfáticos superficiales laterales drenan las partes laterales del dorso y la planta del pie. La mayoría de estos vasos discurren posteriormente al maléolo lateral y acompañan a la vena safena menor hasta alcanzar la fosa poplítea, donde entran en los nódulos linfáticos poplíteos (fig. 5-75 B). Los vasos linfáticos profundos procedentes del pie acompañan a los principales vasos sanguíneos: venas fibular, tibiales anterior y posterior, poplítea y femoral. Estos vasos linfáticos también drenan en los nódulos linfáticos poplíteos. Los vasos linfáticos procedentes de estos últimos siguen los vasos femorales para llevar la linfa hacia los nódulos linfáticos inguinales profundos. Desde los nódulos inguinales profundos, toda la linfa procedente del miembro inferior pasa en profundidad respecto al ligamento inguinal para dirigirse hacia los nódulos linfáticos ilíacos (v. fig. 5-45 A). FIGURA 5-74. Venas de la pierna y del pie. A) Las venas profundas acompañan a las arterias y sus ramas; establecen anastomosis con frecuencia y presentan numerosas válvulas. B) Las principales venas superficiales drenan en las venas profundas, al ascender por el miembro, mediante venas perforantes, de modo que la compresión muscular puede impulsar sangre hacia el corazón en contra del empuje de la gravedad. La parte distal de la vena safena mayor se acompaña del nervio safeno, y la vena safena menor se acompaña del nervio sural y su raíz medial (nervio cutáneo sural medial). FIGURA 5-75. Drenaje linfático del pie. El drenaje linfático de la planta del pie sigue una dirección dorsal y proximal. A) Los vasos linfáticos superficiales mediales del pie se unen a los de la región anteromedial de la pierna, y drenan hacia los nódulos linfáticos inguinales superficiales mediante vasos linfáticos que acompañan a la vena safena mayor. B) Los vasos linfáticos superficiales laterales del pie se unen a los de la región posterolateral de la pierna, y convergen hacia los vasos que acompañan a la vena safena menor, drenando en los nódulos linfáticos poplíteos. Anatomía de superficie de la región del tobillo y del pie Los tendones de la región del tobillo sólo se pueden identificar de forma satisfactoria cuando sus músculos actúan. Si se invierte activamente el pie, se puede palpar el tendón del tibial posterior cuando pasa posterior y distalmente al maléolo medial, y luego superior al sustentáculo tali, para alcanzar su inserción en la tuberosidad del navicular (fig. 5-76 A a C). Así pues, el tendón del tibial posterior es la referencia para la localización del navicular. El tendón del tibial posterior también indica el lugar donde se puede palpar el pulso tibial posterior (a mitad de camino entre el maléolo medial y el tendón calcáneo, v. fig. C5-25). Los tendones de los fibulares largo y corto se pueden seguir distalmente, posteriores e inferiores al maléolo lateral, y luego anteriormente a lo largo de la cara lateral del pie (fig. 5-76 D y E). El tendón del fibular largo se puede palpar hasta el cuboides, y luego desaparece cuando gira hacia la planta. El tendón del fibular corto es fácil de seguir hasta su inserción en la cara dorsal de la tuberosidad de la base del 5.o metatarsiano. Esta tuberosidad se localiza en el medio del borde lateral del pie. Si se extienden activamente los dedos, se puede ver y palpar el pequeño vientre carnoso del extensor corto de los dedos anterior al maléolo lateral. Su posición se debe observar y palpar para no confundirlo con un edema anormal (hinchado). Los tendones de la cara anterior del tobillo (de medial a lateral) son fáciles de palpar cuando el pie está en flexión dorsal (fig. 5-76 A a C): FIGURA 5-76. Anatomía de superficie del pie. A) Detalles visibles. B) Estructuras subyacentes. C y D) Detalles visibles. E) Estructuras subyacentes. Los números y la letra entre paréntesis que aparecen en (E) se refieren a las estructuras identificadas en (D). • El gran tendón del tibial anterior abandona el retináculo superior de los músculos extensores y a partir de ese nivel queda recubierto por una vaina sinovial continua; se puede seguir hasta su inserción en el 1.er cuneiforme y la base del 1.er metatarsiano. • El tendón del extensor largo del dedo gordo, claramente visible cuando se flexiona dorsalmente el dedo gordo contra resistencia, se puede seguir hasta su inserción en la base de la falange distal del dedo gordo. • Los tendones del extensor largo de los dedos se pueden seguir fácilmente hasta sus inserciones en los cuatro dedos laterales. • El tendón del tercer fibular también se puede seguir hasta su inserción en la base del 5.o metatarsiano. Este músculo es de escasa importancia y puede no estar presente. PIE Fascitis plantar En general, la fascitis plantar (inflamación de la fascia plantar) se debe a un mecanismo de uso excesivo. Puede aparecer cuando se corren carreras o se practican ejercicios aeróbicos de alto impacto, especialmente si se utiliza un calzado inadecuado. La fascitis plantar es el problema del retropié que afecta con mayor frecuencia a los corredores. Cursa con dolor en la cara plantar del pie y el talón. El dolor suele ser más intenso al sentarse y cuando se empieza a caminar por la mañana. Normalmente desaparece al cabo de 5 min a 10 min de actividad y en general vuelve a aparecer después de descansar. La palpación es dolorosa en la inserción proximal de la aponeurosis en el proceso medial de la tuberosidad del calcáneo y en la cara medial de este hueso. El dolor aumenta con la extensión pasiva del dedo gordo y puede exacerbarse aún más si se flexiona dorsalmente la articulación talocrural y/o se carga peso. Si un espolón calcáneo (formación ósea anómala) protruye desde el proceso medial de la tuberosidad del calcáneo, es probable que la fascitis plantar provoque dolor en la parte medial del pie cuando se camina (fig. C5-26). En general, en el extremo del espolón se forma una bolsa que puede inflamarse y doler. FIGURA C5-26. Infecciones del pie Las infecciones del pie son frecuentes, especialmente en estaciones, climas y culturas en que se utiliza menos el calzado. Una herida punzante a la que no se haya prestado atención puede desencadenar una importante infección profunda que provoque hinchazón, dolor y fiebre. Las infecciones profundas del pie suelen localizarse en los compartimentos situados entre las capas musculares (v. fig. 5- 70 B). Las infecciones consolidadas en uno de los espacios fasciales o musculares circunscritos con frecuencia requieren tratamiento quirúrgico mediante incisión y drenaje. Siempre que sea posible, la incisión debe practicarse en la parte medial del pie, superiormente al abductor del dedo gordo, para poder visualizar las estructuras vasculonerviosas importantes y evitar que se forme una cicatriz dolorosa en un área sometida a carga de peso. Contusión del extensor corto de los dedos Los extensores cortos de los dedos y del dedo gordo tienen una escasa relevancia desde el punto de vista funcional. Clínicamente, es importante conocer la localización del vientre del extensor corto de los dedos para poderlo diferenciar de un edema anormal. Las contusiones y desgarros de sus fibras y de los vasos sanguíneos asociados provocan hematomas (sangre extravasada coagulada), que generan edema en la región situada anteromedialmente al maléolo lateral. Muchas personas que no han visto inflamaciones de este músculo creen que se trata de un importante esguince del tobillo. Injertos de nervio sural Con frecuencia se utilizan porciones del nervio sural como injertos, por ejemplo en intervenciones de reparación de lesiones nerviosas provocadas por heridas. En general, el cirujano puede localizar este nervio por su relación con la vena safena menor (v. fig. 5-74 B). Debido a las variaciones en el nivel donde se forma el nervio sural, es posible que el cirujano se vea obligado a practicar incisiones en ambas piernas para luego seleccionar el mejor candidato. Bloqueo anestésico del nervio fibular superficial Una vez que el nervio fibular superficial perfora la fascia profunda para convertirse en un nervio cutáneo, se divide en sus ramos cutáneos medial e intermedio (v. fig. 5-72 A). En las personas delgadas, estos ramos suelen formar estrías visibles o palpables por debajo de la piel cuando el pie se encuentra en flexión plantar. Si en las intervenciones quirúrgicas superficiales se inyecta un fármaco anestésico alrededor de estos ramos en la región del tobillo, por delante de la porción palpable de la fíbula, se induce una anestesia de la piel del dorso del pie (excepto en la membrana interdigital y las superficies adyacentes de los dedos primero y segundo) más completa y eficaz que la que se consigue cuando se aplica un número mayor de inyecciones locales en el dorso del pie. Reflejo plantar El reflejo plantar (raíces nerviosas de L4, L5, S1 y S2) es un reflejo miotático (tendinoso profundo) que se evalúa de forma sistemática en las exploraciones neurológicas. Para inducirlo se toca suavemente la parte lateral de la planta del pie con un objeto romo (p. ej., un depresor lingual), desde el talón hasta la base del dedo gordo. El movimiento debe ser firme y continuo, pero sin provocar dolor ni cosquillas. Lo normal es observar un movimiento de flexión de los dedos. La separación ligera de los cuatro dedos laterales con flexión dorsal del dedo gordo es una respuesta anormal (signo de Babinski), que si aparece en adultos indica la presencia de una lesión o enfermedad cerebral. En el recién nacido, los tractos corticoespinales no están desarrollados completamente, y por ello es habitual observar el signo de Babinski, que puede estar presente hasta los 4 años de edad (excepto en lactantes con lesiones o enfermedades cerebrales). Atrapamiento del nervio plantar medial La compresión irritativa del nervio plantar medial en su trayecto profundo al retináculo de los músculos flexores o en su incurvación profunda al abductor del dedo gordo puede provocar dolor, quemazón, entumecimiento y hormigueos (parestesias) en la parte medial de la planta del pie y en la región de la tuberosidad del navicular. Puede producirse una compresión del nervio plantar medial como consecuencia de la práctica de eversiones repetitivas del pie (p. ej., en la gimnasia y en la carrera). Debido a su frecuencia en las personas que practican carreras, este síndrome se ha denominado «pie del corredor». Palpación del pulso de la arteria dorsal del pie El pulso de la arteria dorsal del pie (pulso pedio) se examina durante la exploración física del sistema vascular periférico. Este pulso se puede palpar si el pie se encuentra en una ligera flexión dorsal. En general es fácil de localizar, ya que la arteria dorsal del pie es subcutánea y discurre por una línea que va desde el retináculo de los músculos extensores hasta un punto situado justo lateral a los tendones del extensor largo del dedo gordo (Swartz, 2009) (fig. C5-27). La atenuación o la ausencia del pulso de la arteria dorsal del pie suele ser signo de una insuficiencia vascular secundaria a una arteriopatía. Los cinco signos de una oclusión arterial aguda son dolor, palidez, parestesias, parálisis y ausencia de pulso. En algunos adultos sanos (e incluso en algunos niños) de forma congénita no se palpa el pulso de la arteria dorsal del pie; normalmente, esta variante es bilateral. En tales casos, en lugar de la arteria dorsal del pie hay una arteria fibular perforante aumentada de tamaño. FIGURA C5-27. Heridas hemorrágicas de la planta del pie Las heridas penetrantes de la planta del pie que afectan al arco plantar profundo o sus ramas normalmente provocan hemorragias graves, típicamente en ambos extremos de la arteria seccionada debido a sus abundantes anastomosis. Es difícil ligar el arco profundo debido a su situación profunda y a las estructuras que lo rodean. Linfadenopatías Las infecciones del pie pueden diseminarse proximalmente y provocar un aumento de tamaño de los nódulos linfáticos poplíteos e inguinales (linfadenopatías). Las infecciones de la parte lateral del pie inicialmente provocan aumento de tamaño de los nódulos linfáticos poplíteos (linfadenopatías poplíteas); más tarde también pueden aumentar de tamaño los nódulos linfáticos inguinales. La aparición de linfadenopatías inguinales sin afectación de los nódulos linfáticos poplíteos puede deberse a la presencia de una infección de la parte medial del pie, la pierna o el muslo; no obstante, el aumento de tamaño de estos nódulos también puede deberse a la presencia de una infección o un tumor en la vulva, el pene, el escroto, el periné, la región glútea o las porciones terminales de la uretra, el conducto anal o la vagina. Puntos fundamentales PIE Músculos del pie. Los músculos intrínsecos de la cara plantar del pie se disponen en cuatro capas y se dividen en cuatro compartimentos fasciales. Ël compartimento central está recubierto por una resistente aponeurosis plantar que contribuye pasivamente al mantenimiento de los arcos y, junto con el tejido adiposo firmemente adherido, protege los vasos y los nervios de la compresión. Ëxisten semejanzas con la disposición de los músculos de la palma de la mano, pero los del pie más bien suelen responder como grupo y no tanto de forma individual, ya que con su acción mantienen el arco longitudinal del pie o empujan una porción de éste con mayor fuerza contra el suelo para mantener el equilibrio. Los movimientos de abducción y aducción producidos por los interóseos se aplican sobre el 2.o dedo o más allá de éste. Ël pie está dotado de dos músculos intrínsecos en su cara dorsal que intensifican la acción de los músculos extensores largos. Los músculos intrínsecos plantares ejercen su función en toda la fase de apoyo de la marcha, desde el golpe de talón hasta el despegue de los dedos, y oponen resistencia a las fuerzas que tienden a abrir los arcos del pie. Ëstos músculos son especialmente activos en la fijación del antepié medial para el despegue propulsor. Nervios del pie. Los músculos intrínsecos plantares están inervados por los nervios plantares medial y lateral, y los dorsales por el nervio fibular profundo. La mayor parte del dorso del pie recibe inervación cutánea procedente del nervio fibular superficial. Las excepciones son la membrana interdigital y las caras adyacentes de los dedos 1.o y 2.o, cuya inervación la proporciona el nervio fibular profundo una vez que ha inervado los músculos del dorso del pie. La piel de los bordes medial y lateral del pie está inervada por los nervios safeno y sural, respectivamente. La cara plantar del pie recibe inervación de los nervios plantares medial (más grande) y lateral (más pequeño). Ël nervio plantar medial inerva más territorio cutáneo (la cara plantar de los tres dedos y medio mediales y la planta adyacente), pero menos músculos (sólo los de la parte medial del dedo gordo y el 1.er lumbrical) que el nervio plantar lateral. Ël nervio plantar lateral inerva el resto de los músculos y la piel de la cara plantar. La distribución de los nervios plantares medial y lateral en la planta del pie es comparable a la de los nervios mediano y ulnar en la palma de la mano. Arterias del pie. Las arterias dorsal y plantares del pie son ramas terminales de las arterias tibiales anterior y posterior, respectivamente. La arteria dorsal del pie irriga todo el dorso del pie y, a través de la arteria arqueada, la parte proximal de la cara dorsal de los dedos. También contribuye a la formación del arco plantar profundo mediante la arteria plantar profunda (una de sus ramas terminales). Las arterias plantares medial (más pequeña) y lateral (más grande) irrigan la cara plantar del pie; esta última discurre en planos vasculares entre las capas primera y segunda, y después, ya como arco plantar, entre las capas tercera y cuarta de los músculos intrínsecos. Las anastomosis entre las arterias dorsal del pie y plantares son abundantes e importantes para la salud del pie. Si no se tiene en cuenta que faltaría un arco plantar superficial, el patrón arterial del pie es similar al que se observa en la mano. Vasos eferentes del pie. El drenaje venoso del pie sigue en gran medida un trayecto superficial para dirigirse al dorso del pie, y luego medialmente hacia la vena safena mayor o lateralmente hacia la vena safena menor. Desde estas  venas se originan venas perforantes que derivan la sangre hacia las venas profundas de la pierna y del muslo, y así participan en la bomba musculovenosa. Los vasos que transportan la linfa procedente del pie se dirigen hacia las venas superficiales que drenan el pie y luego las siguen en su trayecto. La linfa procedente de la parte medial del pie sigue a la vena safena mayor y drena directamente en los nódulos linfáticos inguinales superficiales. La linfa procedente de la parte lateral del pie sigue a la vena safena menor y drena inicialmente en los nódulos linfáticos poplíteos, y luego, a través de vasos linfáticos profundos, en los nódulos inguinales profundos. ARTICULACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR El conjunto de articulaciones del miembro inferior abarca las articulaciones de la cintura pélvica (lumbosacras, sacroilíacas y sínfisis púbica), descritas en el capítulo 3. El resto son las de la cadera, de la rodilla, tibiofibulares, talocrural y del pie (fig. 5-77). Articulación coxal La articulación coxal forma la conexión entre el miembro inferior y la cintura pélvica (fig. 5-77 A). Es una articulación sinovial fuerte y estable de tipo esferoideo multiaxial. La cabeza del fémur es la esfera, y el acetábulo la cavidad en que se articula (fig. 5-78). Está diseñada para ser estable en una amplia variedad de movimientos. Junto con la articulación del hombro (glenohumeral), es la más móvil de todas las del cuerpo. Durante la bipedestación, todo el peso de la parte superior del cuerpo se transmite a través de los huesos coxales a las cabezas y los cuellos de los fémures. SUPERFICIES ARTICULARES La redondeada cabeza del fémur se articula con el acetábulo en forma de copa del hueso coxal (figs. 5-77 a 5-80). La cabeza del fémur forma unas dos terceras partes de una esfera. Excepto en la fosita de la cabeza del fémur (fosita para el ligamento de la cabeza del fémur), toda ella está recubierta de cartílago articular, que es más grueso en las áreas sometidas a carga de peso. FIGURA 5-77. Articulaciones del miembro inferior. Las articulaciones del miembro inferior son (A) las de la cintura pélvica, que conectan el miembro inferior libre con la columna vertebral, (B) la articulación de la rodilla y la tibiofibular, y (C) la sindesmosis tibiofibular, la articulación talocrural y las numerosas articulaciones del pie. FIGURA 5-78. Articulación coxal. La articulación se ha desarticulado cortando el ligamento de la cabeza del fémur y mediante la retracción de la cabeza desde el acetábulo. Se ha efectuado una retracción superior del ligamento transverso del acetábulo para mostrar el conducto obturador, por el cual pasan el nervio y los vasos obturadores desde la cavidad pélvica a la región medial del muslo. FIGURA 5-79. Factores que aumentan la estabilidad de la articulación coxal. A) Esta vista superior de la articulación coxal muestra el empuje medial y recíproco de los músculos periarticulares (rotadores mediales y laterales; flechas de color granate) y los ligamentos intrínsecos de la articulación coxal (flechas negras) sobre el fémur. Las fuerzas relativas se indican por la anchura de las flechas: anteriormente, los músculos son menos abundantes, pero los ligamentos son potentes; posteriormente, predomina la musculatura. B) Las fibras paralelas que unen los discos se parecen a las que constituyen la membrana fibrosa, con aspecto de tubo, de la cápsula articular de la cadera. Cuando un disco (el fémur) rota con respecto al otro (el acetábulo), las fibras se vuelven cada vez más oblicuas y acercan los discos. Del mismo modo, la extensión de la articulación coxal aumenta la oblicuidad de las fibras de la membrana fibrosa, empujando la cabeza y el cuello femorales en el interior del acetábulo, aumentando la estabilidad de la articulación. La flexión desenrolla las fibras de la cápsula. C) En la sección frontal de la articulación coxal, el rodete acetabular y el ligamento transverso del acetábulo, que conectan la incisura acetabular (y se incluyen en el plano de sección que se muestra aquí), extienden el borde acetabular de modo que se forma una cavidad completa. Así, el complejo acetabular engloba la cabeza del fémur. La epífisis de la cabeza femoral se encuentra totalmente en el interior de la cápsula articular. La parte ósea gruesa del ilion (que sostiene el peso) suele encontrarse directamente superior a la cabeza del fémur, para lograr una transferencia eficaz del peso a este último (v. fig. 5-3). El ángulo de Wiberg (v. texto) se usa radiográficamente para determinar el grado en que el acetábulo sobresale por encima de la cabeza del fémur. D) Para la detección de alteraciones de la cadera (luxaciones, fracturas o deslizamiento epifisario) se utilizan diferentes líneas y curvaturas. La línea de Kohler (A) suele ser tangencial al estrecho superior de la pelvis y al foramen obturado. La fosa acetabular debe situarse lateralmente con respecto a esta línea. Una fosa que atraviese la línea sugiere una fractura acetabular y un desplazamiento interno. La línea de Shenton (B) y la línea iliofemoral (C) deben observarse en una radiografía anteroposterior normal como líneas suaves y continuas, bilateralmente simétricas. La línea de Shenton es una indicación radiográfica del ángulo de inclinación. FIGURA 5-80. Sección transversal e imagen de RM de la región glútea y la región anterior proximal del muslo a nivel de la articulación coxal. A y B) Esquema descriptivo y estudio transversal (RM) de un corte anatómico del muslo. Los números entre paréntesis que se muestran en (A) se refleren a las estructuras identiflcadas en (B). C) Esquema que muestra el nivel de la sección. El acetábulo, un hueco hemisférico situado en la cara lateral del hueso coxal, está formado por la fusión de tres partes óseas (v. fig. 5-5). El borde acetabular, fuerte y prominente, consta de una parte articular semilunar recubierta de cartílago articular que se conoce con el nombre de cara semilunar del acetábulo (figs. 5-78 a 5-80). El borde acetabular y la cara semilunar forman aproximadamente tres cuartas partes de un círculo; el segmento inferior que falta para completar el círculo es la incisura acetabular. El rodete acetabular es un aro fibrocartilaginoso en forma de labio que se inserta en el borde del acetábulo y aumenta el área articular de éste en casi un 10 %. El ligamento transverso del acetábulo es una continuación del rodete acetabular que forma un puente sobre la incisura acetabular (figs. 5-78 y 5-79 C). Como resultado de la altura añadida por el borde y el rodete, dentro del acetábulo queda alojada más de la mitad de la cabeza del fémur (figs. 5-79 C y 5-80). Por ello, en las disecciones debe practicarse una incisión para separar la cabeza del fémur del borde acetabular y así poder desarticular la cadera. Centralmente se encuentra una parte profunda no articular, que se denomina fosa acetabular y está formada principalmente por el isquion (figs. 5-78, 5-79 C y 5-80). Esta fosa tiene una pared delgada (con frecuencia translúcida) y se continúa inferiormente con la incisura acetabular. La máxima congruencia entre las superficies articulares del acetábulo y la cabeza del fémur se observa cuando la articulación coxal se encuentra a 90° de flexión, 5° de abducción y 10° de rotación lateral (es la posición en que el eje del acetábulo se encuentra alineado con el de la cabeza y el cuello del fémur), ¡que es la posición cuadrúpeda! En otras palabras, al asumir la posición erguida se sacrificó un grado de estabilidad articular relativamente pequeño para maximizar el soporte del peso en bipedestación. Aun así, la articulación coxal es la más estable del organismo por su arquitectura completamente esferoidea (la profundidad del receptáculo), la resistencia de su cápsula articular y las inserciones de los músculos que la cruzan, muchos de los cuales se localizan a una cierta distancia del centro de movimiento (Palastanga et al., 2011). CÁPSULA ARTICULAR La articulación coxal está envuelta por una resistente cápsula articular formada por una laxa membrana fibrosa externa y una membrana sinovial interna (v. fig. 5-79 C). Proximalmente, la membrana fibrosa se inserta en el acetábulo justo en la periferia del anillo al cual se une el rodete acetabular, y en el ligamento transverso del acetábulo (figs. 5-79 C y 5-81 A, C y D). Distalmente, la membrana fibrosa se inserta en el cuello femoral, aunque sólo anteriormente, a lo largo de la línea intertrocantérea y la raíz del trocánter mayor (fig. 5-81 B). Posteriormente, la membrana fibrosa cruza el cuello proximalmente a la cresta intertrocantérea, pero no se inserta en ella. La mayor parte de las fibras de la membrana fibrosa de la cápsula siguen un trayecto espiral desde el hueso coxal hasta la línea intertrocantérea del fémur, pero algunas fibras profundas se enrollan alrededor del cuello y forman la zona orbicular (figs. 5-79 C y 5-81 D). Las partes engrosadas de la membrana fibrosa forman los ligamentos de la articulación coxal, que discurren en espiral desde la pelvis hasta el fémur (fig. 5-81 A, C y D). Los movimientos de extensión enrollan los ligamentos y fibras espirales y los tensan más, con lo cual la cápsula se constriñe y tira fuertemente de la cabeza del fémur hacia el interior del acetábulo (v. fig. 5-79 B). Esta mayor tensión de la membrana fibrosa aumenta la estabilidad de la articulación, pero restringe su extensión a 10-20° más allá de la posición vertical. La amplitud de la flexión es mayor porque en ella se desenrollan progresivamente los ligamentos y fibras espirales y aumenta cada vez más la movilidad de la articulación. De los tres ligamentos intrínsecos de la cápsula articular descritos a continuación, el primero es el que refuerza y consolida la articulación: • Anterior y superiormente se encuentra el robusto ligamento iliofemoral, en forma de Y, que se inserta en la espina ilíaca anterior inferior y el borde del acetábulo proximalmente, y en la línea intertrocantérea distalmente (fig. 5-81 A y C). Este ligamento, del cual se dice que es el más resistente del cuerpo, evita la hiperextensión de la articulación coxal durante la bipedestación porque «enrosca» la cabeza del fémur en el acetábulo mediante el mecanismo antes descrito. • Anterior e inferiormente se encuentra el ligamento pubofemoral, que se origina en la cresta obturadora del pubis y discurre en dirección lateral e inferior para fusionarse con la membrana fibrosa de la cápsula articular (fig. 5-81 A). Este ligamento se mezcla con la parte medial del ligamento iliofemoral y se tensa durante la extensión y la abducción de la articulación coxal. El ligamento pubofemoral evita la sobreabdución de la articulación coxal. • Posteriormente se encuentra el ligamento isquiofemoral, que se origina en la porción isquiática del borde del acetábulo (fig. 5-81 D) y es el más débil de los tres. Sus fibras espirales siguen un trayecto superolateral en dirección hacia el cuello del fémur, medialmente a la base del trocánter mayor. El tamaño relativo, la resistencia y las posiciones de los tres ligamentos de la articulación coxal se muestran en la figura 5- 79 A. Los ligamentos y músculos periarticulares (rotadores mediales y laterales del muslo) desempeñan un papel crucial en el mantenimiento de la integridad estructural de la articulación. Ambos grupos de músculos y ligamentos tiran medialmente de la cabeza del fémur hacia el interior del acetábulo y se equilibran recíprocamente al hacerlo. Los flexores mediales, que se localizan anteriormente, son menos numerosos, más débiles y están menos aventajados mecánicamente, mientras que los ligamentos anteriores son los más potentes. Por contra, posteriormente los ligamentos son más débiles, pero los rotadores mediales son más abundantes, más potentes y están más aventajados mecánicamente. Todas las articulaciones sinoviales están dotadas de una membrana sinovial que reviste la cara interna de la membrana fibrosa y todas las superficies óseas intracapsulares que no están recubiertas de cartílago articular. Así pues, como en la articulación coxal la membrana fibrosa se inserta en el fémur a distancia del cartílago articular que recubre la cabeza del fémur, la membrana sinovial de la articulación coxal se refleja proximalmente a lo largo del cuello del fémur para terminar en el borde de su cabeza. La membrana sinovial que recubre el cuello del fémur forma una serie de pliegues longitudinales denominados retináculos (v. fig. 5-79 C). Estos pliegues sinoviales contienen arterias retinaculares subsinoviales (principalmente ramas de la arteria circunfleja femoral medial, y algunas de la lateral) que irrigan la cabeza y el cuello del fémur (fig. 5-82). El ligamento de la cabeza del fémur (figs. 5-78, 5-79 C, 5-80 y 5-82) es básicamente un pliegue sinovial que contiene un vaso sanguíneo; tiene poca resistencia y su relevancia en la estabilización de la articulación coxal es escasa. Su extremo ancho se inserta en los márgenes de la incisura acetabular y en el ligamento transverso del acetábulo, y su extremo estrecho lo hace en la fosita de la cabeza del fémur. Normalmente, el ligamento contiene una pequeña arteria para la cabeza del fémur. Una almohadilla de tejido adiposo rellena la parte de la fosa acetabular que no está ocupada por el ligamento de la cabeza del fémur (v. fig. 5-78). Tanto el ligamento como la almohadilla de tejido adiposo están recubiertos por la membrana sinovial. La naturaleza maleable de la almohadilla de tejido adiposo permite que ésta cambie de forma para acomodarse a las variaciones de congruencia entre la cabeza del fémur y el acetábulo, y a los cambios de posición del ligamento de la cabeza del fémur durante los movimientos de la articulación. Una protrusión sinovial situada más allá del margen libre de la cápsula articular, sobre la cara posterior del cuello del fémur, forma una bolsa para el tendón del obturador externo (v. fig. 5-81 D). FIGURA 5-81. Ligamentos de la pelvis y de la articulación coxal. A) La transferencia de peso desde la columna vertebral a la cintura pélvica es una función de los ligamentos sacroilíacos. La transferencia de peso en la articulación coxal se consigue principalmente por la disposición de los huesos, con los ligamentos limitando la amplitud de los movimientos y añadiendo estabilidad. B) Superficies articulares de la articulación coxal, y puntos de inserción y relaciones tendinosas de los ligamentos iliofemorales y la cápsula articular. C) Ligamento iliofemoral. D) Ligamento isquiofemoral. Como la cápsula articular no se fija a la cara posterior del fémur, la membrana sinovial sobresale de la cápsula articular, formando la bolsa del obturador externo para facilitar el movimiento del tendón de este músculo (mostrado en C) sobre el hueso. FIGURA 5-82. Irrigación de la cabeza y el cuello del fémur. La cabeza y el cuello del fémur están irrigados por ramas de las arterias circunflejas femorales medial y lateral, ramas de la arteria femoral profunda y la arteria de la cabeza del fémur (una rama de la arteria obturatriz). En el adulto, la arteria circunfleja femoral medial constituye el principal aporte de sangre a la cabeza del fémur y la parte adyacente (proximal) del cuello femoral. MOVIMIENTOS La cadera realiza movimientos de flexión-extensión, abducciónaducción, rotación medial-lateral y circunducción (fig. 5-83). También son importantes los movimientos del tronco en las articulaciones de las caderas (p. ej., los que tienen lugar cuando una persona que está tendida boca arriba eleva el tronco para hacer flexiones abdominales, o mantiene la pelvis nivelada al separar un pie del suelo).  El grado de flexión y extensión en la articulación coxal depende de la posición de la rodilla. Si ésta se encuentra flexionada y se relajan los isquiotibiales, puede flexionarse activamente el muslo hasta casi alcanzar la pared anterior del abdomen (cosa que se llega a conseguir con un poco de flexión pasiva adicional). En este movimiento no participa únicamente la articulación coxal, sino que en parte se debe a la flexión de la columna vertebral. Durante la extensión de la articulación coxal, la membrana fibrosa de la cápsula articular (especialmente el ligamento iliofemoral) se tensa, y por ello la cadera sólo se puede extender algo más allá de la posición vertical si no cuenta con la ayuda de la pelvis ósea (flexión de la columna vertebral lumbar). Normalmente, el grado de abducción de la articulación coxal desde la posición anatómica es algo mayor que el de aducción. Son posibles unos 60° de abducción cuando el muslo está extendido, y más cuando está flexionado. La rotación lateral es mucho más potente que la medial. Los principales músculos que producen movimientos en la articulación coxal se muestran en la figura 5-83 B: 1. El iliopsoas es el más potente flexor de la cadera. 2. Aparte de su función como aductor, el aductor mayor también actúa como flexor (parte anterior o aponeurótica) y como extensor (parte posterior o isquiotibial). 3. Algunos músculos participan tanto en la flexión como en la aducción (pectíneo y grácil, así como los tres músculos «aductores»). 4. Aparte de actuar como abductores, las porciones anteriores de los glúteos medio y menor también son rotadoras mediales. 5. El glúteo mayor es el principal extensor desde la posición flexionada hasta la erguida (bipedestación); a partir de este punto la extensión se consigue principalmente por la acción de los isquiotibiales. El glúteo mayor también es un rotador lateral. IRRIGACIÓN Las arterias que irrigan la articulación coxal (fig. 5-82) son: • Las arterias circunflejas femorales medial y lateral, que normalmente son ramas de la arteria femoral profunda, pero en ocasiones proceden de la arteria femoral. • La arteria para la cabeza del fémur, una rama de la arteria obturatriz que atraviesa el ligamento de la cabeza del fémur. El principal aporte sanguíneo de la articulación coxal procede de las arterias retinaculares, que son ramas de las arterias circunflejas femorales. Las arterias retinaculares que proceden de la arteria circunfleja femoral medial son más abundantes y aportan más sangre para la cabeza y el cuello del fémur porque pueden pasar por debajo del borde posterior de la cápsula articular, que carece de inserciones. Las arterias retinaculares que proceden de la arteria circunfleja femoral lateral deben atravesar el grueso ligamento iliofemoral y son más pequeñas y menos numerosas. FIGURA 5-83. Relaciones de la articulación coxal y los músculos que producen los movimientos de la articulación. A) Sección sagital de la articulación coxal que muestra los músculos, vasos y nervios relacionados con ella. Se ha asignado a los músculos un código de color que indica sus funciones. Aplicando la ley de Hilton, se puede deducir la inervación de la articulación coxal conociendo qué músculos atraviesan y actúan directamente sobre la articulación y su inervación. B) Posiciones relativas de los músculos que producen movimientos de la articulación coxal, y dirección de éstos. INERVACIÓN Según la ley de Hilton, los nervios que inervan los músculos que se extienden directamente a través de una articulación dada y actúan sobre ella también inervan la propia articulación. Los ramos articulares proceden de ramos intramusculares que a su vez proceden de ramos musculares y directamente de nervios dotados de nombre. Si se conoce la inervación de los músculos y su relación con las articulaciones se puede llegar a deducir la inervación de numerosas articulaciones. Entre las posibles deducciones respecto a la articulación coxal y sus relaciones musculares se encuentran (v. fig. 5-83): • Los flexores inervados por el nervio femoral pasan anteriormente a la articulación coxal; la cara anterior de la articulación coxal está inervada por el nervio femoral (directamente y a través de ramos articulares de los ramos musculares para el pectíneo y el recto femoral). • Los rotadores laterales pasan inferior y posteriormente a la articulación coxal; la cara inferior de esta articulación está inervada por el nervio obturador (directamente y a través de ramos articulares del ramo muscular para el obturador externo), y la cara posterior por el nervio para el cuadrado femoral. • Los aductores inervados por el nervio glúteo superior pasan superiormente a la articulación coxal; la cara superior de la articulación está inervada por el nervio glúteo superior. El dolor que se percibe como procedente de la articulación coxal puede ser engañoso, ya que en ocasiones se trata de un dolor referido procedente de la columna vertebral. Articulación de la rodilla La articulación de la rodilla es la mayor y más superficial del cuerpo. Se trata en gran medida de una articulación sinovial de tipo gínglimo que permite movimientos de flexión y extensión; no obstante, estos movimientos se combinan con otros de deslizamiento, rodamiento y rotación alrededor de un eje vertical. Aunque la articulación de la rodilla está bien construida, su función suele verse afectada cuando se encuentra en hiperextensión (p. ej., en los deportes de contacto, como el hockey sobre hielo). ARTICULACIONES, SUPERFICIES ARTICULARES Y ESTABILIDAD Los detalles anatómicos relevantes de los huesos implicados, incluidas sus superficies articulares, se describen en la página 512. Las superficies articulares de la rodilla se caracterizan por su gran tamaño y sus formas complejas e incongruentes. La rodilla consta de tres articulaciones (figs. 5-84 y 5-85): • Dos articulaciones femorotibiales (lateral y medial), entre los cóndilos femorales y tibiales laterales y mediales. • Una articulación femororrotuliana (femoropatelar) intermedia, entre la rótula y el fémur. La fíbula no participa en la articulación de la rodilla. La articulación de la rodilla es relativamente débil mecánicamente debido a la incongruencia de sus superficies articulares (se la ha comparado con dos bolas que descansan sobre una tabla curvada). La estabilidad de la articulación de la rodilla depende de: 1) la potencia y las acciones de los músculos circundantes y sus tendones, y 2) los ligamentos que conectan el fémur con la tibia. De todos estos mecanismos de sostén, los músculos son los más importantes, por lo que mediante una preparación y un entrenamiento adecuados se pueden evitar muchas lesiones deportivas. FIGURA 5-84. Huesos de la articulación de la rodilla. A) Se muestran los huesos que se articulan en la rodilla. Se incluye la articulación coxal y la parte proximal del fémur para mostrar el ángulo Q, determinado durante la exploración física para indicar la alineación del fémur y la tibia, y para evaluar la angulación en varo o en valgo en la rodilla. B) Huesos y características óseas de la cara posterior de la rodilla y la articulación de ésta. El músculo más importante en la estabilización de la rodilla es el gran cuádriceps femoral, en especial las fibras inferiores de los vastos medial y lateral (fig. 5-86 A). La articulación de la rodilla funciona sorprendentemente bien cuando ha sufrido una distensión ligamentosa si el cuádriceps está en buena forma. FIGURA 5-85. Radiografía de la articulación de la rodilla. A y B) El esquema orientativo muestra las estructuras visibles en la radiografía anteroposterior de la articulación de la rodilla derecha. FIGURA 5-86. Cara externa de la cápsula articular de la rodilla. La membrana fibrosa de la cápsula articular es relativamente delgada en algunos puntos, y gruesa en otros, para formar ligamentos intrínsecos (capsulares) de refuerzo. A) Las modificaciones de las caras anterior y laterales de la membrana fibrosa incluyen los retináculos rotulianos, que se insertan a los lados del tendón del cuádriceps, la rótula y el ligamento rotuliano, y la incorporación del tracto iliotibial (lateralmente) y el ligamento colateral medial (medialmente). B) Se han seccionado y retirado los músculos isquiotibiales y gastrocnemio, así como el tabique intermuscular posterior, para exponer el aductor mayor, el tabique intermuscular lateral y el suelo de la fosa poplítea. Las modificaciones posteriores de la membrana fibrosa incluyen los ligamentos poplíteos oblicuo y arqueado, y una perforación inferior al ligamento poplíteo arqueado para permitir el paso del tendón poplíteo. La posición extendida en bipedestación es la más estable de la rodilla, ya que en ella la congruencia de las superficies articulares es máxima (el contacto disminuye en todas las demás posiciones), los principales ligamentos de la articulación (colaterales y cruzados) están tensados y muchos de los tendones que rodean la articulación ejercen un efecto de «entablillado». CÁPSULA ARTICULAR L a cápsula articular de la articulación de la rodilla es típica, ya que consta de una membrana fibrosa externa y una membrana sinovial interna que reviste todas las superficies internas de la cavidad articular que no están recubiertas de cartílago articular (fig. 5-87 B). La membrana fibrosa está dotada de unas cuantas partes engrosadas que forman ligamentos intrínsecos, pero su mayor parte es delgada (de hecho, es incompleta en algunas áreas, v. fig. 5-86 B). Se inserta en el fémur superiormente, justo en situación proximal a los bordes articulares de los cóndilos. Posteriormente, engloba los cóndilos y la fosa intercondílea. Esta membrana posee una abertura posterior al cóndilo lateral de la tibia por la que pasa hacia fuera el tendón del poplíteo para insertarse en la tibia (fig. 5-87 B). Inferiormente, se inserta en el borde de la superficie articular superior de la tibia (meseta tibial), excepto allí donde el tendón del poplíteo cruza el hueso (figs. 5-86 A y B, y 5-87 A). El tendón del cuádriceps, la rótula y el ligamento rotuliano sustituyen a la membrana fibrosa anteriormente; es decir, ésta se continúa con los bordes lateral y medial de dichas estructuras y no abarca la región ocupada por ellas (figs. 5-86 A y 5-87 A). La extensa membrana sinovial de la cápsula reviste todas las superficies que rodean la cavidad articular (el espacio que contiene líquido sinovial) y no están recubiertas por cartílago articular (fig. 5-87 A y B). Así pues, se inserta en la periferia del cartílago articular que recubre los cóndilos femorales y tibiales, la cara articular de la rótula y los bordes de los meniscos (discos fibrocartilaginosos situados entre las superficies articulares tibial y femoral). Reviste la superficie interna de la membrana fibrosa lateral y medialmente, pero centralmente se separa de ésta. Desde la cara posterior de la articulación, la membrana sinovial se refleja anteriormente hacia la región intercondílea, para cubrir los ligamentos cruzados y el cuerpo adiposo infrarrotuliano, de modo que quedan excluidos de la cavidad articular. Con ello se crea un pliegue sinovial infrarrotuliano medio, vertical, que aproxima la cara posterior de la rótula y ocupa casi toda la parte más anterior de la región intercondílea. Con esta disposición prácticamente se crea una cavidad articular femorotibial izquierda y una derecha (de hecho, así es como los artroscopistas describen la rodilla). Unos pliegues alares lateral y medial rellenos de tejido adiposo cubren la superficie interna de los cuerpos adiposos que ocupan el espacio situado a cada lado del ligamento rotuliano por dentro de la membrana fibrosa. Superiormente a la rótula, la cavidad articular de la rodilla se extiende en profundidad respecto al vasto intermedio para formar la bolsa suprarrotuliana (figs. 5-86 A y 5-88 A y B). La membrana sinovial de la cápsula articular se continúa con el recubrimiento sinovial de esta bolsa. Esta gran bolsa normalmente se extiende unos 5 cm superior a la rótula, aunque puede llegar hasta la mitad de la cara anterior del fémur. Unos fascículos musculares situados en profundidad respecto al vasto interno forman el músculo articular de la rodilla, que se inserta en la membrana sinovial y retrae la bolsa durante la extensión de la rodilla (v. figs. 5-22 y 5-86 A). LIGAMENTOS EXTRACAPSULARES La cápsula articular está reforzada por cinco ligamentos extracapsulares o capsulares (intrínsecos): ligamento rotuliano, ligamento colateral fibular, ligamento colateral tibial, ligamento poplíteo oblicuo y ligamento poplíteo arqueado (v. fig. 5-86 A y B). En ocasiones se denominan ligamentos externos para diferenciarlos de los internos (p. ej., los cruzados). El ligamento rotuliano (la parte distal del tendón del cuádriceps) es una gruesa y resistente banda fibrosa que va desde el vértice y los bordes adyacentes de la rótula hasta la tuberosidad de la tibia (v. fig. 5-86 A). El ligamento rotuliano es el ligamento anterior de la articulación de la rodilla. Lateralmente recibe los retináculos rotulianos medial y lateral, que son expansiones aponeuróticas de los vastos medial y lateral, y de la fascia profunda que los recubre. Los retináculos conforman la cápsula de la articulación de la rodilla en cada lado de la rótula (figs. 5-86 A y 5-87 B) y desempeñan una importante función en el mantenimiento de la alineación de la rótula en relación con la cara articular rotuliana del fémur. La situación oblicua del fémur y/o de la línea de tracción del cuádriceps femoral respecto al eje del tendón rotuliano y la tibia (que clínicamente se evalúa mediante el ángulo Q) favorece el desplazamiento lateral de la rótula (v. fig. 5-84). Los ligamentos colaterales de la rodilla se tensan cuando ésta se encuentra en extensión completa, lo cual contribuye a la estabilidad durante la bipedestación (fig. 5-88 A y D); no obstante, a medida que se flexiona la rodilla se destensan cada vez más, permitiendo y limitando (sirven de ligamentos de retención) su rotación. E l ligamento colateral fibular es resistente, extracapsular y similar a un cordón. Se extiende inferiormente desde el epicóndilo lateral del fémur hasta la cara lateral de la cabeza de la fíbula (fig. 5-88 A y C). El tendón del poplíteo pasa profundo al ligamento colateral fibular y lo separa del menisco lateral. El tendón del bíceps femoral queda dividido en dos partes por este ligamento (fig. 5-88 A). El ligamento colateral tibial es una banda intrínseca (capsular), resistente y aplanada, que se extiende desde el epicóndilo medial del fémur hasta el cóndilo medial y la parte superior de la cara medial de la tibia (fig. 5-88 D y E). En la mitad de su recorrido, sus fibras profundas se insertan firmemente en el menisco medial. El ligamento colateral tibial no es tan resistente como el fibular, y por ello se lesiona con mayor frecuencia; así pues, en deportes de contacto como el rugby y el hockey sobre hielo son habituales los desgarros del ligamento colateral tibial y del menisco medial. El ligamento poplíteo oblicuo es una expansión refleja del tendón del semimembranoso que refuerza la cápsula articular posteriormente cuando se extiende por la fosa intercondílea (v. fig. 5-86 B). Se origina posterior al cóndilo medial de la tibia y discurre superolateralmente hacia el cóndilo lateral del fémur para fusionarse con la porción central de la cara posterior de la cápsula articular. FIGURA 5-87. Cara interna de la cápsula articular de la rodilla: capas, cavidad articular y superficies articulares. A) Se ha realizado una incisión transversal de la cápsula articular, a través de la cual se ve la rótula, y a continuación se ha flexionado la rodilla, abriendo la cavidad articular. El pliegue infrarrotuliano de membrana sinovial engloba los ligamentos cruzados, separándolos de la cavidad articular. Todas las superficies internas que no están cubiertas o formadas por cartílago articular (azul, o gris en el caso de los meniscos) están tapizadas por membrana sinovial (fundamentalmente de color morado, aunque se muestra transparente o incolora donde cubre superficies no articulares del fémur). B) Se muestran las inserciones de la membrana fibrosa y la membrana sinovial en la tibia. Obsérvese que, aunque se encuentran adyacentes a cada lado, se separan centralmente para acomodar estructuras intercondíleas e infrarrotulianas que se encuentran dentro de la cápsula (dentro de la membrana fibrosa), pero que son extraarticulares (excluidas de la cavidad articular por la membrana sinovial). FIGURA 5-88. Ligamentos colaterales y bolsas de la articulación de la rodilla. A) Ligamento colateral fibular. Se ha inyectado látex de color morado para mostrar la amplia y compleja cavidad articular. La membrana sinovial/cavidad se extiende hacia arriba, en profundidad respecto al cuádriceps, formando la bolsa suprarrotuliana. B) Artrografía, con la articulación de la rodilla en ligera flexión. La bolsa suprarrotuliana se ha inflado con CO 2. C) Lugares de inserción del ligamento colateral fibular (verde) y músculos relacionados (rojo, proximal; azul, distal). D) Ligamento colateral tibial (aislado de la membrana fibrosa de la cápsula articular, de la cual constituye una parte). E) Lugares de inserción del ligamento colateral tibial y músculos relacionados. El ligamento poplíteo arqueado también refuerza la cápsula articular posterolateralmente. Se origina en la cara posterior de la cabeza de la fíbula, pasa superomedialmente sobre el tendón del poplíteo y se expande por encima de la cara posterior de la articulación de la rodilla. Su desarrollo se relaciona inversamente con la presencia y el tamaño de un hueso sesamoideo (fabela) situado en la inserción proximal de la cabeza lateral del gastrocnemio (v. cuadro azul «Sesamoideo en el gastrocnemio», fig. C5-21). Se cree que ambas estructuras favorecen la estabilidad posterolateral de la rodilla. LIGAMENTOS INTRAARTICULARES Los ligamentos intraarticulares (situados dentro de la articulación) de la rodilla son los ligamentos cruzados y los meniscos. El tendón del poplíteo también es intraarticular en parte de su recorrido. Los ligamentos cruzados se entrecruzan dentro de la cápsula articular, pero fuera de la cavidad sinovial (figs. 5-89 y 5- 90). Se localizan en el centro de la articulación y se entrecruzan oblicuamente en forma de X. Durante la rotación medial de la tibia sobre el fémur, los ligamentos cruzados se enrollan uno sobre otro, y por ello el grado de rotación medial posible está limitado a unos 10°. Por contra, durante la rotación lateral se vuelven a desenrollar y permiten que este movimiento alcance una amplitud de casi 60° cuando la rodilla está flexionada aproximadamente a 90°, siendo el ligamento colateral tibial la estructura que lo limita en última instancia. El quiasma (punto de cruzamiento) de los ligamentos cruzados sirve como pivote para los movimientos rotatorios de la rodilla. Debido a la orientación oblicua de los ligamentos cruzados, siempre hay uno de ellos o alguna parte de uno o de ambos en tensión, sea cual sea la posición de la rodilla. Son los ligamentos cruzados los que mantienen el contacto entre las superficies articulares femorales y tibiales durante la flexión de la rodilla (v. fig. 5-89 C). FIGURA 5-89. Ligamentos cruzados de la articulación de la rodilla. A) Cara superior de la superficie articular superior de la tibia (meseta tibial) que muestra los cóndilos medial y lateral (superficies articulares) y la eminencia intercondílea entre ellos. Los puntos de inserción de los ligamentos cruzados aparecen en color verde, los del menisco medial en morado y los del menisco lateral en naranja. B) Se ha separado el tendón del cuádriceps y se ha reflejado la rótula (con el tendón y su continuación, el ligamento rotuliano) inferiormente. La rodilla está en flexión para mostrar los ligamentos cruzados C) En estas vistas lateral y medial se ha seccionado el fémur longitudinalmente, y se ha retirado casi la mitad con la parte proximal del ligamento cruzado correspondiente. La vista lateral muestra cómo el ligamento cruzado posterior resiste el desplazamiento anterior del fémur sobre la meseta tibial. La vista medial muestra cómo el ligamento cruzado anterior resiste el desplazamiento posterior del fémur sobre la meseta tibial. D) Se han reflejado superiormente ambas cabezas del gastrocnemio, y se ha reflejado inferiormente el bíceps femoral. Se ha inflado la cavidad articular con látex de color morado para demostrar su continuidad con las diversas bolsas, y las reflexiones e inserciones de la compleja membrana sinovial. FIGURA 5-90. Meniscos de la articulación de la rodilla. A) Se ha seccionado el tendón del cuádriceps, y la rótula y el ligamento rotuliano están reflejados inferior y anteriormente. Se muestran los meniscos, sus inserciones en el área intercondílea de la tibia y las inserciones tibiales de los ligamentos cruzados. B) El ligamento colateral tibial, en forma de banda, se inserta en el menisco medial. El ligamento colateral fibular, en forma de cordón, está separado del menisco lateral. El ligamento meniscofemoral posterior fija el menisco lateral al cóndilo femoral medial. C y D) Los números que aparecen en la imagen de RM se refieren a las estructuras señaladas en el corte anatómico frontal correspondiente. (Parte C por cortesía del Dr. W. Kucharczyk, Professor and Neuroradiologist Senior Scientist, Department of Medical Resonance Imaging, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.) El ligamento cruzado anterior, que es el más débil de los dos, se origina en la región intercondílea anterior de la tibia, justo posterior a la inserción del menisco medial (v. fig. 5-89 A y B). Su irrigación es relativamente pobre. Sigue una trayectoria en dirección superior, posterior y lateral para insertarse en la parte posterior del lado medial del cóndilo lateral del fémur (v. fig. 5-89 C). Limita el rodamiento posterior (rotación con desplazamiento) de los cóndilos femorales sobre la meseta tibial durante la flexión, y lo convierte en un giro sin desplazamiento. Además, evita el desplazamiento posterior del fémur sobre la tibia y la hiperextensión de la rodilla. Cuando la articulación se encuentra flexionada en ángulo recto no se puede traccionar la tibia anteriormente (como si se tirase de un cajón) porque está sujeta por el ligamento cruzado anterior. El ligamento cruzado posterior, que es el más resistente de los dos ligamentos cruzados, se origina en la parte posterior de la región intercondílea de la tibia (v. fig. 5-89 A y D); sigue un trayecto superior y anterior sobre el lado medial del ligamento cruzado anterior, y se inserta en la parte anterior de la cara lateral del cóndilo medial del fémur (v. fig. 5-89 B y C). Limita el rodamiento anterior del fémur sobre la meseta tibial durante la extensión y lo convierte en un giro. También evita el desplazamiento anterior del fémur sobre la tibia o el desplazamiento posterior de la tibia sobre el fémur, y se opone a la hiperflexión de la articulación de la rodilla. Cuando la rodilla está flexionada y sostiene el peso corporal (p. ej., cuando caminamos cuesta abajo), el ligamento cruzado posterior es el principal factor estabilizador del fémur. Los meniscos de la articulación de la rodilla son placas («obleas») semilunares de fibrocartílago que se sitúan sobre la cara articular de la tibia para aumentar su profundidad y absorber impactos (figs. 5-89 y 5-90). Los meniscos son gruesos en sus bordes externos y su grosor disminuye progresivamente hasta llegar a sus delgados bordes internos libres. Los meniscos, cuya sección transversal tiene forma de cuña, se insertan firmemente por sus extremos en el área intercondílea de la tibia (v. fig. 5-89 A). Sus bordes externos se insertan en la cápsula articular de la rodilla. Los ligamentos coronarios son porciones de la cápsula articular que se extienden entre los márgenes de los meniscos y la mayor parte de la periferia de los cóndilos tibiales (v. figs. 5-89 B y 5-90 A). Una delgada banda fibrosa denominada ligamento transverso de la rodilla une los bordes anteriores de los meniscos cruzando el área intercondílea anterior (v. fig. 5-89 A) para mantenerlos sujetos entre sí durante los movimientos de la rodilla. El menisco medial tiene forma de C y es más ancho posterior que anteriormente (v. fig. 5-90 A). Su extremo (cuerno) anterior se inserta en el área intercondílea anterior de la tibia, anterior a la inserción del ligamento cruzado anterior (v. figs. 5- 89 A y B, y 5-90 A). Su extremo posterior se inserta en el área intercondílea posterior de la tibia, anterior a la inserción del ligamento cruzado posterior. El menisco medial está firmemente unido a la superficie profunda del ligamento colateral tibial (v. figs. 5-88 D y 5-90 A a D). Debido a sus extensas inserciones laterales en el área intercondílea tibial y mediales en el ligamento colateral tibial, su movilidad sobre la meseta tibial es menor que la del menisco lateral. El menisco lateral es casi circular, más pequeño y más móvil que el medial (v. fig. 5-90 A). Proximalmente, el tendón del poplíteo se divide en dos partes: una de ellas se inserta en el epicóndilo lateral del fémur y pasa entre el menisco lateral y la parte inferior de la superficie epicondílea lateral del fémur (cara medial del tendón) y del ligamento colateral fibular (cara lateral) (v. figs. 5-88 A, y 5-89 B y D); la otra parte, más medial, se inserta en el cuerno posterior del menisco lateral. Una resistente tira tendinosa denominada ligamento meniscofemoral posterior une el menisco lateral al ligamento cruzado posterior y al cóndilo medial del fémur (figs. 5-89 D y 5-90 A y B). MOVIMIENTOS La flexión y la extensión son los principales movimientos de la rodilla; también hay un cierto grado de rotación cuando se flexiona. Los principales movimientos de esta articulación se ilustran en la figura 5-91, y los músculos que los generan se describen en la tabla 5-16. Cuando el miembro inferior está totalmente extendido y con el pie sobre el suelo, la rodilla se «bloquea» pasivamente debido a la rotación medial de los cóndilos femorales sobre la meseta tibial (como un tornillo que se aprieta hasta el fondo). En esta posición, el miembro inferior se convierte en una columna sólida bien adaptada para el transporte de peso. Cuando la rodilla está «bloqueada», los músculos del muslo y de la pierna pueden relajarse brevemente sin que ésta se vuelva demasiado inestable. Para desbloquear la rodilla, el poplíteo se contrae y rota el fémur lateralmente unos 5° sobre la meseta tibial, y así se puede flexionar. Movimientos de los meniscos. Aunque los ligamentos cruzados limitan el rodamiento de los cóndilos femorales durante la flexión y la extensión (lo convierten en un giro), sí tiene lugar un cierto grado de rodamiento en tanto que el punto de contacto entre el fémur y la tibia se desplaza posteriormente con la flexión y vuelve anteriormente con la extensión. Además, durante la rotación de la rodilla, un cóndilo femoral se desplaza anteriormente sobre el cóndilo tibial correspondiente mientras que el otro cóndilo femoral lo hace posteriormente (se produce una rotación alrededor de los ligamentos cruzados). Los meniscos deben ser capaces de migrar sobre la meseta tibial cuando cambian los puntos de contacto entre el fémur y la tibia. IRRIGACIÓN La articulación de la rodilla está irrigada por 10 vasos que forman la red arterial articular de la rodilla, que se extiende alrededor de ésta: ramas para la rodilla (geniculares) de las arterias femoral y poplítea, y ramas recurrentes anterior y posterior de las arterias recurrente tibial anterior y circunfleja fibular (figs. 5-92 y 5-93 B). La rama media de la rodilla de la arteria poplítea perfora la membrana fibrosa de la cápsula articular e irriga los ligamentos cruzados, la membrana sinovial y los bordes periféricos de los meniscos. FIGURA 5-91. Movimientos de la articulación de la rodilla. INERVACIÓN En concordancia con la ley de Hilton, los nervios que inervan los músculos que cruzan (actúan sobre) la rodilla también inervan la articulación (fig. 5-93 D); en consecuencia, sus caras anterior, posterior y lateral están inervadas por ramos articulares de los nervios femoral (los ramos de los vastos), tibial y fibular común, respectivamente. Además, los nervios (cutáneos) obturador y safeno aportan ramos articulares para su cara medial. BOLSAS ALREDEDOR DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA Existen por lo menos 12 bolsas alrededor de la articulación de la rodilla, ya que la mayoría de los tendones siguen un trayecto paralelo a los huesos y ejercen una tracción longitudinal a través de la articulación durante los movimientos de ésta. Las principales bolsas de la rodilla se ilustran en la figura 5-94 y se describen en la tabla 5-17. FIGURA 5-92. Anastomosis arteriales alrededor de la rodilla. Además de proporcionar circulación colateral, las arterias de la red arterial de la rodilla irrigan las estructuras que rodean la articulación, así como la propia articulación (p. ej., su cápsula articular). Compárense estas vistas con la anterior de la figura 5-93 B. FIGURA 5-93. Articulaciones y estructuras vasculonerviosas de la pierna y el pie. A) La articulación tibiofibular comprende la articulación sinovial tibiofibular y la sindesmosis tibiofibular; esta última está formada por la membrana interósea de la pierna y los ligamentos tibiofibulares anterior y posterior. La dirección oblicua de las fibras de la membrana interósea, que se extiende fundamentalmente hacia abajo y lateralmente desde la tibia, permite un ligero movimiento hacia arriba de la fíbula, pero resiste el empuje de éste hacia abajo. B) Arterias de las articulaciones de la pierna y el pie. La rodilla y el tobillo están rodeados por redes arteriales periarticulares C) De los nueve músculos que se insertan en la fíbula, todos, salvo uno, empujan el hueso hacia abajo. D) Inervación de la pierna y el pie. Empezando en la rodilla y avanzando distalmente por el miembro, los nervios cutáneos participan cada vez más en la inervación de las articulaciones, encargándose totalmente de ello en la parte distal del pie y en los dedos. Las bolsas subcutáneas prerrotuliana e infrarrotuliana se localizan en la superficie convexa de la articulación y permiten que la piel se desplace libremente durante los movimientos de la rodilla (v. figs. 5-87 B y 5-88 A). Cuatro bolsas se comunican con la cavidad sinovial de la articulación de la rodilla: la bolsa suprarrotuliana (en profundidad respecto a la porción distal del cuádriceps), la bolsa del músculo poplíteo, la bolsa anserina (en profundidad respecto a las inserciones distales de los tendones de los músculos sartorio, grácil y semitendinoso) y la bolsa subtendinosa del músculo gastrocnemio (v. figs. 5-88 A y 5-89 D). La gran bolsa suprarrotuliana (v. figs. 5-86 A y 5-88 A) es especialmente importante porque una infección que la afecte se puede propagar a la cavidad articular de la rodilla. Aunque se desarrolla separadamente de la articulación de la rodilla, esta bolsa se continúa con ella. Articulaciones tibiofibulares La tibia y la fíbula están conectados por dos articulaciones: la articulación tibiofibular y la sindesmosis tibiofibular (articulación tibiofibular inferior). Además, una membrana interósea une los cuerpos de los dos huesos (fig. 5-93 A). Las fibras de la membrana interósea y todos los ligamentos de ambas articulaciones tibiofibulares se dirigen inferiormente desde la tibia hasta la fíbula. En consecuencia, la membrana y los ligamentos tienen una gran resistencia a la tracción ejercida hacia abajo sobre la fíbula por ocho de los nueve músculos que se le insertan (fig. 5-93 C). No obstante, permiten un ligero movimiento hacia arriba de la fíbula cuando el extremo ancho (posterior) de la tróclea del talus se encaja entre los maléolos durante la flexión dorsal del tobillo. No es posible que tengan lugar movimientos en la articulación tibiofibular superior sin que se mueva la sindesmosis tibiofibular. Los vasos tibiales anteriores pasan a través de un hiato situado en el extremo superior de la membrana interósea (fig. 5-93 A y B). En el extremo inferior de la membrana hay otro hiato de menor tamaño por el cual pasa la rama perforante de la arteria fibular. ARTICULACIÓN TIBIOFIBULAR La articulación tibiofibular (articulación tibiofibular superior) es una articulación sinovial plana que se establece entre la cara articular plana de la cabeza de la fíbula y una cara articular parecida que se localiza posterolateralmente en el cóndilo lateral de la tibia (v. figs. 5-90 B y D, y 5-93 A). Una tensa cápsula articular rodea la articulación y se inserta en los bordes de las superficies articulares de la fíbula y la tibia. La cápsula articular está reforzada por los ligamentos anterior y posterior de la cabeza de la fíbula, que siguen un trayecto superomedial desde la cabeza de la fíbula hasta el cóndilo lateral de la tibia (v. fig. 5-90 B). El tendón del poplíteo cruza posteriormente la articulación. Un divertículo formado por membrana sinovial procedente de la articulación de la rodilla y denominado bolsa (receso) del músculo poplíteo (fig. 5-94; tabla 5-17) pasa entre el tendón del poplíteo y el cóndilo lateral de la tibia. Alrededor de un 20 % del tiempo, la bolsa también se comunica con la cavidad sinovial de la articulación tibiofibular, lo cual permite la diseminación de procesos inflamatorios entre las dos articulaciones.  FIGURA 5-94. Bolsas que rodean la articulación de la rodilla y la parte proximal de la pierna. Movimiento. La articulación se mueve ligeramente durante la flexión dorsal del pie como resultado del encaje de la tróclea del talus entre los maléolos (v. «Superficies articulares de la articulación talocrural», p. 647). Irrigación. Las arterias que irrigan la articulación tibiofibular superior proceden de las arterias inferior lateral de la rodilla y recurrente tibial anterior (v. figs. 5-92 A y 5-93 B). Inervación. Los nervios que inervan la articulación tibiofibular proceden del nervio fibular común y del nervio para el músculo poplíteo (v. fig. 5-93 D). SINDESMOSIS TIBIOFIBULAR La sindesmosis tibiofibular es una articulación fibrosa compuesta. Es la unión fibrosa que se establece entre la tibia y la fíbula por medio de la membrana interósea (que une los cuerpos), y los ligamentos tibiofibulares anterior, interóseo y posterior (este último une los extremos distales de ambos huesos y configura la articulación tibiofibular inferior). La integridad de la articulación tibiofibular inferior es esencial para la estabilidad de la articulación talocrural, ya que sostiene el maléolo lateral firmemente contra la cara lateral del talus. Superficies articulares y ligamentos. El área articular triangular y rugosa situada en la cara medial del extremo inferior de la fíbula se articula con una carilla que se encuentra en el extremo inferior de la tibia (v. fig. 5-93 A). El profundo y resistente ligamento tibiofibular interóseo, que se continúa superiormente con la membrana interósea, establece la principal conexión entre la tibia y la fíbula. La articulación también está reforzada anterior y posteriormente por los fuertes ligamentos tibiofibulares anterior y posterior externos. La continuación profunda distal del ligamento tibiofibular posterior, denominada ligamento (tibiofibular) transverso inferior, establece una fuerte conexión entre los extremos distales de la tibia (maléolo medial) y la fíbula (maléolo lateral). Contacta con el talus y forma la «pared» posterior de un receptáculo cuadrado (con tres paredes profundas y una pared anterior poco profunda o abierta), denominado mortaja maleolar, en el cual se aloja la tróclea del talus. Las paredes lateral y medial de la mortaja están formadas por los respectivos maléolos (fig. 5-95). Movimiento. La articulación se mueve ligeramente para acomodar el encaje de la porción ancha de la tróclea del talus entre los maléolos durante la flexión dorsal del pie. Irrigación. Las arterias proceden de la rama perforante de la arteria fibular y de las ramas maleolares mediales de las arterias tibiales anterior y posterior (v. fig. 5-93 B). Inervación. Los nervios que llegan a la sindesmosis proceden de los nervios fibular profundo, tibial y safeno (v. fig. 5-93 D). Articulación talocrural L a articulación talocrural (articulación del tobillo) es una articulación sinovial de tipo gínglimo. Se localiza entre los extremos distales de la tibia y la fíbula y la parte superior del talus (figs. 5-95 y 5-96). Se puede palpar entre los tendones de la cara anterior del tobillo como una ligera depresión, aproximadamente a 1 cm de la punta del maléolo medial en dirección proximal. SUPERFICIES ARTICULARES Los extremos distales de la tibia y la fíbula (junto con la parte transversa inferior del ligamento tibiofibular posterior) (v. fig. 5-93 A) forman una mortaja maleolar (mortaja tibiofibular) en la cual encaja la tróclea del talus, con forma de polea (figs. 5- 95 B y 5-96). La tróclea es la superficie articular superior redondeada del talus (v. fig. 5-99 C). La cara medial del maléolo lateral se articula con la cara maleolar lateral del talus. La tibia se articula con el talus en dos localizaciones: 1. Su cara inferior forma el techo de la mortaja maleolar y transfiere el peso del cuerpo al talus. 2. Su maléolo medial se articula con la cara maleolar medial del talus. FIGURA 5-95. Imagen radiográfica de la articulación talocrural. A) Tobillo izquierdo (cortesía del Dr. P. Bobechko y del Dr. E. Becker, Department of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada). B) Articulación talocrural de un muchacho de 14 años. A esta edad son evidentes las láminas de cartílago epifisario. FIGURA 5-96. Anatomía de la sección de la región del tobillo. A y B) El esquema muestra las estructuras visibles en la RM del tobillo. (Cortesía del Dr. W. Kucharczyk, Professor and Neuroradiologist Senior Scientist, Department of Medical Resonance Imaging, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.) Los maléolos sujetan firmemente el talus cuando se balancea en la mortaja durante los movimientos de la articulación. La sujeción de la tróclea por parte de los maléolos es más firme durante la flexión dorsal del pie (como sucede cuando se «clavan los talones» al descender por una cuesta o se practica el juego de tirar de la cuerda), ya que este movimiento empuja la parte anterior más ancha de la tróclea entre los maléolos y separa ligeramente la tibia de la fíbula. Esta separación está limitada especialmente por el resistente ligamento tibiofibular interóseo y por los ligamentos tibiofibulares anterior y posterior, que unen la tibia con la fíbula (figs. 5-96 y 5-97). El ligamento interóseo se sitúa en profundidad entre las superficies casi congruentes de la tibia y la fíbula. Aunque su inserción se muestra en la figura 5-93 A, este ligamento sólo puede observarse en una sección transversal o si se rompe. La articulación talocrural es relativamente inestable durante la flexión plantar, ya que la tróclea es más estrecha posteriormente y, por ello, se encuentra un poco holgada dentro de la mortaja. Es durante la flexión plantar cuando se produce la mayoría de las lesiones del tobillo (normalmente como resultado de una inversión súbita e inesperada del pie y por tanto con una resistencia inadecuada). CÁPSULA ARTICULAR La cápsula articular de la articulación talocrural es delgada anterior y posteriormente, pero está reforzada a cada lado por los resistentes ligamentos (colaterales) lateral y medial (figs. 5-97 y 5-98; en la fig. 5-97 se han retirado las partes delgadas de la cápsula, dejando sólo las reforzadas—los ligamentos—y un pliegue sinovial). Su membrana fibrosa se inserta superiormente en los bordes de las superficies articulares de la tibia y en los maléolos, e inferiormente en el talus. La membrana sinovial es laxa y reviste la membrana fibrosa de la cápsula. Con frecuencia, la cavidad sinovial se extiende superiormente entre la tibia y la fíbula hasta la altura del ligamento tibiofibular interóseo. LIGAMENTOS La articulación talocrural está reforzada lateralmente por el ligamento colateral lateral, que está compuesto por tres ligamentos completamente separados (fig. 5-97 A y B): 1 . Ligamento talofibular anterior, una débil banda aplanada que se extiende anteromedialmente desde el maléolo lateral hasta el cuello del talus. 2 . Ligamento talofibular posterior, una banda gruesa y bastante resistente que sigue un trayecto en dirección horizontal, medial y ligeramente posterior desde la fosa maleolar hasta el tubérculo lateral del talus. 3. Ligamento calcaneofibular, un cordón redondeado que discurre posteroinferiormente desde el vértice del maléolo lateral hasta la cara lateral del calcáneo. La cápsula articular está reforzada medialmente por el resistente y extenso ligamento colateral medial (ligamento deltoideo), que se inserta proximalmente en el maléolo medial (fig. 5-98). El ligamento medial se extiende en forma de abanico desde el maléolo para insertarse distalmente en el talus, el calcáneo y el navicular mediante cuatro porciones adyacentes y continuas: la porción tibionavicular, la porción tibiocalcánea y las porciones tibiotalares anterior y posterior. El ligamento colateral medial estabiliza la articulación talocrural durante la eversión y evita su subluxación (luxación parcial). FIGURA 5-97. Disección de la articulación talocrural, y articulaciones de inversión y eversión del pie. En (A) el pie está invertido (colocando una cuña debajo del pie) para mostrar las superficies articulares y poner los ligamentos laterales en tensión. MOVIMIENTOS Los principales movimientos de la articulación talocrural son la flexión dorsal y la flexión plantar del pie, que tienen lugar alrededor de un eje transversal que pasa a lo largo del talus (fig. 5-99 B). Debido a la holgura con que descansa el extremo estrecho de la tróclea del talus entre los maléolos cuando el pie se encuentra en flexión plantar, puede haber un cierto «bamboleo» (pequeños grados de abducción, aducción, inversión y eversión) en esta inestable posición. • La flexión dorsal del pie (dorsiflexión) tiene lugar por la acción de los músculos del compartimento anterior de la pierna (v.  tabla 5-10). Normalmente, la flexión dorsal está limitada por la resistencia pasiva del tríceps sural al estiramiento y por la tensión de los ligamentos colaterales medial y lateral. • La flexión plantar del pie tiene lugar por la acción de los músculos del compartimento posterior de la pierna (v. tabla 5-13). Cuando se baila ballet sobre las puntas de los dedos, por ejemplo, el dorso del pie está alineado con la superficie anterior de la pierna. FIGURA 5-98. Tendones y ligamentos de la cara medial del tobillo y el pie. A) Relaciones de los tendones de los músculos flexores con el maléolo medial y el sustentáculo tali al descender por la cara posterolateral de la región del tobillo y entrar en el pie. Se ha retirado el retináculo de los músculos flexores, salvo la parte que sujeta el tendón del flexor largo del dedo gordo. B) En esta disección se muestran las cuatro porciones del ligamento colateral medial (deltoideo) del tobillo. IRRIGACIÓN Las arterias que irrigan la articulación talocrural proceden de las ramas maleolares de las arterias tibiales anterior y posterior, y fibular (v. fig. 5-93 B). INERVACIÓN Los nervios que llegan a la articulación talocrural proceden de los nervios tibial y fibular profundo (una división del nervio fibular común) (v. fig. 5-93 D). Articulaciones del pie En las múltiples articulaciones del pie están implicados los huesos del tarso, los metatarsianos y las falanges (fig. 5-99; tabla 5-18). Las articulaciones intertarsianas más importantes son la articulación subtalar (talocalcánea) y la articulación transversa del tarso (articulaciones calcaneocuboidea y talocalcaneonavicular). La inversión y la eversión del pie son los principales movimientos en que están implicadas estas articulaciones. Las otras articulaciones intertarsianas (p. ej., las articulaciones intercuneiformes) y las articulaciones tarsometatarsianas e intermetatarsianas son relativamente pequeñas y están tan estrechamente unidas por ligamentos que sólo pueden moverse ligeramente. En el pie, la flexión y la extensión se producen en el antepié a nivel de las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas (fig. 5-100 A y B; tabla 5-19). La flexión de los dedos (especialmente de los dedos gordo y 2.o) aumenta la inversión, y su extensión (especialmente la de los tres dedos laterales) aumenta la eversión. Todos los huesos de la parte del pie proximal a las articulaciones metatarsofalángicas están unidos por ligamentos dorsales y plantares. Los huesos de las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas están unidos por ligamentos colaterales laterales y mediales. FIGURA 5-99. Articulaciones del pie. La articulación subtalar se encuentra donde el talus descansa sobre el calcáneo y se articula con él. La articulación subtalar anatómica es una articulación sinovial única que se establece entre la cara articular posterior para el calcáneo, ligeramente cóncava, del talus y la cara articular posterior para el talus, convexa, del calcáneo (v. figs. 5-96 B y 5-97 B). La cápsula articular es débil, pero está reforzada por los ligamentos talocalcáneos (talocalcáneos) medial, lateral, posterior e interóseo (v. figs. 5-96 B y 5-97 A). El ligamento talocalcáneo interóseo se sitúa dentro del seno del tarso, que separa las articulaciones subtalar y talocalcaneonavicular, y es especialmente fuerte. Los cirujanos ortopédicos utilizan la expresión articulación subtalar para referirse a la articulación funcional compuesta formada por la articulación subtalar anatómica más l a parte talocalcánea de la articulación talocalcaneonavicular. Los dos elementos separados de la articulación subtalar clínica se encabalgan sobre el ligamento talocalcáneo interóseo. Estructuralmente, la definición anatómica es lógica porque la articulación subtalar anatómica es una articulación separada que tiene su propia cápsula y su propia cavidad articular. Funcionalmente, no obstante, la definición clínica es lógica porque ambas partes de la articulación compuesta funcionan como una unidad (es imposible que actúen de forma independiente). La articulación subtalar (sea cual sea su definición) es donde tiene lugar la mayor parte de la inversión y de la eversión, alrededor de un eje oblicuo. La articulación transversa del tarso es una articulación compuesta formada por dos articulaciones separadas que se alinean transversalmente: la porción talonavicular de la articulación talocalcaneonavicular y la articulación calcaneocuboidea (v. fig. 5-99 B y C). En este punto, el mediopié y el antepié rotan como una unidad sobre el retropié alrededor de un eje longitudinal (anteroposterior), con lo cual aumentan los movimientos de inversión y eversión que tienen lugar en la articulación subtalar clínica. La sección transversal a lo largo de la articulación transversa del tarso es una técnica habitual para la amputación quirúrgica del pie. FIGURA 5-100. Movimientos de las articulaciones del antepié. LIGAMENTOS PRINCIPALES DEL PIE Los ligamentos principales de la cara plantar del pie (fig. 5-101) son: • El ligamento calcaneonavicular plantar (resorte), que ocupa y se extiende a lo largo de una hendidura en forma de cuña situada entre el sustentáculo tali y el borde inferior de la cara posterior del navicular (fig. 5-101 A y B). Este ligamento sostiene la cabeza del talus y desempeña una función importante en la transferencia del peso desde el talus y en el mantenimiento del arco longitudinal del pie, del cual es la piedra angular (su elemento más superior). • El ligamento plantar largo, que discurre desde la superficie plantar del calcáneo hasta el surco para el tendón del músculo fibular largo del cuboides. Algunas de sus fibras se extienden hacia las bases de los metatarsianos y en su trayecto forman un túnel para el tendón del fibular largo (fig. 5-101 A). El ligamento plantar largo es importante para el mantenimiento del arco longitudinal del pie. • El ligamento calcaneocuboideo plantar (ligamento plantar corto), que se localiza en un plano situado entre los ligamentos calcaneonavicular plantar y plantar largo (fig. 5-101 B). Se extiende desde la parte anterior de la cara inferior del calcáneo hasta la cara inferior del cuboides. También está implicado en el mantenimiento del arco longitudinal del pie. ARCOS DEL PIE Si las estructuras que forman el pie fueran más rígidas, cada impacto sobre el suelo generaría fuerzas extremadamente intensas y de corta duración (golpes) que se propagarían a través del sistema esquelético. El pie está compuesto por numerosos huesos conectados por ligamentos, y por ello tiene una considerable flexibilidad que le permite deformarse en cada contacto con el suelo y absorber así gran parte del impacto. Además, los huesos del tarso y los metatarsianos están dispuestos en un arco longitudinal y uno transversal a los que sostienen pasivamente, y retienen de forma activa tendones flexibles que aumentan la capacidad para aguantar el peso corporal y la elasticidad del pie. Estas fuerzas de intensidad mucho menor y mayor duración se transmiten a través del sistema esquelético. Los arcos distribuyen el peso sobre la plataforma podal (pie), y actúan no sólo como elementos que absorben impactos sino también como trampolines que lo propulsan durante la marcha, la carrera y el salto. Estos arcos elásticos aumentan la capacidad del pie para adaptarse a los cambios en la superficie del terreno. El peso del cuerpo se transmite desde la tibia hacia el talus; a continuación se transmite posteriormente hacia el calcáneo y anteriormente hacia la «bola del pie» (los huesos sesamoideos del 1.er metatarsiano y la cabeza del 2.o metatarsiano), y este peso/presión se comparte lateralmente con las cabezas de los metatarsianos 3.o a 5.o según sea necesario para el equilibrio y la comodidad (fig. 5-102). Entre estos puntos de sostén del peso se encuentran los relativamente elásticos arcos del pie, que se aplanan ligeramente por la acción del peso corporal en la bipedestación. Suelen recuperar su curvatura (se retraen) cuando deja de actuar el peso corporal. El arco longitudinal del pie está compuesto por una parte medial y una lateral (fig. 5-103). Funcionalmente, ambas partes actúan como una unidad, junto con el arco transverso del pie, para distribuir el peso en todas las direcciones. El arco longitudinal medial es más alto y más importante que el arco longitudinal lateral (fig. 5-103 A y B). El arco longitudinal medial está compuesto por el calcáneo, el talus, el navicular, los tres cuneiformes y los tres primeros metatarsianos. La cabeza del talus es la piedra angular del arco longitudinal medial. El tibial anterior y posterior, a través de sus inserciones tendinosas, que refuerza el arco longitudinal medial. El tendón del fibular largo, que va de la cara lateral a la medial, también ayuda a mantener este arco (fig. 5-103 C y E). El arco longitudinal lateral es mucho más plano que el medial y descansa sobre el suelo durante la bipedestación (fig. 5-103 B y D). Está formado por el calcáneo, el cuboides y los dos metatarsianos laterales.  El arco transverso del pie va de lado a lado (fig. 5-103 C). Está formado por el cuboides, los cuneiformes y las bases de los metatarsianos. Las partes medial y lateral del arco longitudinal actúan como pilares del arco transverso. Los tendones del fibular largo y el tibial posterior, que cruzan la planta del pie como un estribo (fig. 5-103 C), ayudan a mantener la curvatura del arco transverso. La integridad de los arcos óseos del pie se mantiene gracias a factores pasivos y apoyos dinámicos (fig. 5-103 E). Los factores pasivos implicados en la formación y el mantenimiento de los arcos del pie comprenden: • La forma de los huesos unidos (en ambos arcos, pero especialmente en el transverso). • Cuatro capas sucesivas de tejido fibroso que sostienen el arco longitudinal como una cuerda de arco (de superficial a profundo): 1. La aponeurosis plantar. 2. El ligamento plantar largo. 3. El ligamento calcaneocuboideo plantar (plantar corto). 4. El ligamento calcaneonavicular plantar (resorte). Los apoyos dinámicos implicados en el mantenimiento de los arcos del pie comprenden: • La acción tónica (refleja) de los músculos intrínsecos del pie (arco longitudinal). • La contracción activa y tónica de los músculos con tendones largos que se extienden por el pie: • Flexores largos del dedo gordo y de los dedos para el arco longitudinal. • Fibular largo y tibial posterior para el arco transverso. De estos factores, los ligamentos plantares y la aponeurosis plantar son las estructuras más importantes en el mantenimiento de los arcos del pie, y las que están sometidas a una mayor tensión. FIGURA 5-101. Ligamentos plantares. A y B) Etapas secuenciales de una disección profunda de la planta del pie derecho, que muestra las inserciones de los ligamentos y los tendones de los músculos eversores e inversores largos. FIGURA 5-102. Áreas que soportan el peso en el pie. El peso del cuerpo se divide aproximadamente igual entre el retropié (calcáneo) y el antepié (cabezas de los metatarsianos). El antepié tiene cinco puntos de contacto con el suelo: uno medial, de gran tamaño, que incluye los dos huesos sesamoideos asociados a la cabeza del 1.er metatarsiano, y las cabezas de los cuatro metatarsianos laterales. El 1.er metatarsiano soporta la principal parte de la carga, y la parte lateral del antepié es la que proporciona equilibrio. Anatomía de superficie de las articulaciones de la rodilla, talocrural y del pie La región de la rodilla se localiza entre el muslo y la pierna (fig. 5-104 A). Superiormente a ésta se encuentran las grandes masas formadas por los vastos lateral y medial. Superolateralmente se encuentra el tracto iliotibial, que se puede seguir inferiormente hasta el tubérculo anterolateral de la tibia (de Gerdy). La rótula, fácil de palpar y de movilizar de un lado a otro cuando la rodilla está extendida, se sitúa por delante de los cóndilos femorales (palpables a cada lado de la rótula). El ligamento rotuliano, que se extiende desde el vértice de la rótula, es fácil de visualizar, especialmente en personas delgadas, como una gruesa banda que se inserta en la prominente tuberosidad de la tibia. El plano de la articulación de la rodilla, situado entre los cóndilos femorales y la meseta tibial, se puede palpar a cada lado de la unión entre el vértice y el ligamento rotuliano cuando la rodilla está en extensión. Lateralmente, la cabeza de la fíbula es fácil de localizar cuando se sigue el tendón del bíceps femoral inferiormente. Este tendón es especialmente prominente cuando la rodilla se encuentra parcialmente flexionada (fig. 5-104 B). El ligamento colateral fibular se puede palpar como una estructura en forma de cordón situada superiormente a la cabeza de la fíbula y anteriormente al tendón del bíceps, cuando la rodilla se encuentra en flexión completa. FIGURA 5-103. Arcos del pie. A y B) El arco longitudinal medial es mayor que el arco longitudinal lateral, que puede estar en contacto con el suelo cuando se está en bipedestación erecta. C) Se muestra el arco transverso a nivel de los huesos cuneiformes, que reciben el apoyo, como un estribo, de un importante músculo que causa inversión (tibial posterior) y uno que produce eversión (fibular largo). D) Se indican los componentes de los arcos longitudinales medial (gris oscuro) y lateral (gris claro). El calcáneo (gris intermedio) es común a ambos. El arco medial es el que soporta principalmente el peso, mientras que el arco lateral proporciona equilibrio E) Se representan el soporte activo (líneas rojas) y pasivo (gris) de los arcos longitudinales del pie. Hay cuatro capas de soporte pasivo (1-4). Las prominencias de los maléolos lateral y medial indican la localización aproximada del eje de la articulación talocrural (fig. 5-104 C a E). Cuando el pie se encuentra en flexión plantar, el borde anterior del extremo distal de la tibia, que señala la localización del plano de la articulación talocrural, se puede palpar proximal a los maléolos. El sustentáculo tali, situado a unos 2 cm del vértice del maléolo medial en dirección distal, se localiza mejor si se palpa por debajo de la región en que está ligeramente escondido por detrás del tendón del flexor largo de los dedos, que lo cruza. Cuando el pie está invertido, el margen lateral de la cara anterior del calcáneo queda al descubierto y se puede palpar en la cara lateral; esta estructura señala la localización de la articulación calcaneocuboidea. Cuando el pie se encuentra en flexión plantar queda expuesta la cabeza del talus, que puede palparse allí donde se observa la cara anterior del calcáneo. El tendón calcáneo es fácil de palpar y seguir en la cara posterior del tobillo hasta su inserción en la tuberosidad del calcáneo. En las depresiones situadas a cada lado del tendón, la articulación talocrural es superficial. Cuando la articulación contiene una cantidad excesiva de líquido, estas depresiones pueden estar obliteradas. La articulación transversa del tarso está señalada por una línea que se dirige desde la cara posterior de la tuberosidad del navicular hasta un punto situado a medio camino entre el maléolo lateral y la tuberosidad del 5.o metatarsiano. FIGURA 5-104. Anatomía de superficie de las articulaciones de la rodilla, la pierna, el tobillo y el pie L a articulación metatarsofalángica del dedo gordo se sitúa distalmente al nudillo formado por la cabeza del 1.er metatarsiano. La gota es un trastorno metabólico que con frecuencia provoca edema y dolor a la palpación en esta articulación, como también sucede en la artrosis (afectación degenerativa de las articulaciones). El dolor intenso localizado en la 1.a articulación metatarsofalángica se denomina podagra. Con frecuencia, la 1.a articulación metatarsofalángica es la que antes queda afectada por la artritis. ARTICULACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR Bipedestación y congruencia de las superficies articulares de la articulación coxal El acetábulo humano está orientado en dirección inferior, lateral y anterior. La porción ilíaca del borde acetabular, sometida a carga de peso, recubre la cabeza del fémur, lo cual es importante para la transmisión del peso hacia el fémur en la posición erguida (tanto estática como durante la marcha) (v. figs. 5-77 A y 5-79 C). En consecuencia, en las posiciones que suelen adoptar las personas, la articulación coxal es mecánicamente más estable cuando está sometida a carga de peso (p. ej., cuando se levanta un objeto pesado). La disminución del grado en que el ilion cubre la cabeza del fémur (detectable radiológicamente por medio del ángulo de Wiberg; v. fig. 5-79 C y D) puede indicar una inestabilidad de la articulación. Debido a la dirección anterior del eje del acetábulo y a la dirección posterior del eje de la cabeza y el cuello del fémur cuando se extiende lateralmente (debido al ángulo de torsión, comentado previamente en la p. 518), se forma un ángulo de 30° a 40° entre ambos ejes (fig. C5-28). En consecuencia, las superficies articulares de la cabeza del fémur y el acetábulo no son completamente congruentes en la posición erecta (bípeda). La parte anterior de la cabeza del fémur está «expuesta» y se articula sobre todo con la cápsula articular (v. figs. 5-79 C, 5-80, 5-81 A y C, y 5-84). Aun así, es raro que más de un 40 % de la superficie articular disponible de la cabeza del fémur esté en contacto con la superficie del acetábulo en cualquier posición. Si se compara con otras articulaciones, y considerando el gran tamaño de la articulación coxal, se trata de un extenso contacto, que contribuye mucho a la gran estabilidad de la articulación. Fracturas del cuello del fémur En la mayoría de los deportes de contacto, las fracturas del cuello del fémur (mal llamadas «fracturas de cadera», porque esta expresión indica que es el hueso coxal el afectado) son poco frecuentes, ya que normalmente los participantes son jóvenes y esta estructura es resistente en las personas menores de 40 años. Cuando aparecen en este grupo de edad, normalmente se deben a impactos de gran intensidad (p. ej., en accidentes de coches de carreras, esquí, saltos de trampolín o hípicos) cuando el miembro inferior está extendido y la energía se transmite hacia la articulación coxal, incluso cuando su aplicación se ha producido a distancia de ésta. Por ejemplo, si el pie está fijado firmemente contra el suelo del coche y la rodilla está bloqueada, o si la rodilla está fijada contra el salpicadero cuando tiene lugar una colisión frontal, la energía del impacto se puede transmitir superiormente y provocar una fractura del cuello del fémur. Estas fracturas son especialmente frecuentes en las personas mayores de 60 años, sobre todo en las mujeres, porque sus cuellos femorales son débiles y quebradizos debido a la osteoporosis (fig. C5-29). Las fracturas del cuello del fémur suelen ser intracapsulares, y para realinear los fragmentos normalmente se necesita la implantación de fijaciones esqueléticas internas. Dichas fracturas provocan una rotación lateral del miembro inferior. Con frecuencia, alteran el aporte sanguíneo del cuello del fémur. La mayoría de la sangre que llega a la cabeza y al cuello del fémur procede de la arteria circunfleja femoral medial (v. fig. 5- 82). En las fracturas del cuello del fémur y en las luxaciones de la articulación coxal suelen desgarrarse las arterias retinaculares (que se originan de la arteria circunfleja femoral medial). En algunas de estas fracturas, la única fuente de sangre para el fragmento proximal es la arteria para la cabeza del fémur que pasa por dentro del ligamento de la cabeza del fémur. En general, la sangre que aporta esta arteria no es suficiente para el mantenimiento de la cabeza del fémur, por lo que el fragmento puede sufrir una necrosis avascular aséptica. FIGURA C5-28. FIGURA C5-29. Artroplastia de cadera Aunque la articulación coxal es resistente y estable, está sujeta a lesiones traumáticas graves y a procesos degenerativos. La artrosis de la articulación coxal, que cursa con dolor, edema, impotencia funcional y erosión del cartílago articular, es una causa frecuente de discapacidad (fig. C5-30 A). En la artroplastia de cadera se sustituyen la cabeza y el cuello del fémur por una prótesis metálica que se fija en el fémur con cemento óseo (fig. C5-30 B). Para sustituir el acetábulo, se cementa una cavidad hemisférica de plástico en el hueso coxal.  FIGURA C5-30. Necrosis de la cabeza del fémur en niños En los niños, las luxaciones traumáticas de la articulación coxal lesionan la arteria de la cabeza del fémur. Las fracturas que cursan con una separación de la epífisis femoral superior (la zona de crecimiento situada entre la cabeza y el cuello del fémur) también pueden alterar la irrigación de la cabeza del fémur y provocar en última instancia una necrosis avascular postraumática de la cabeza. Como resultado, las superficies articulares se vuelven incongruentes y se retrasa el crecimiento en la epífisis. Estos cuadros, que son más frecuentes en niños de 3 a 9 años de edad, provocan un dolor en la cadera que puede irradiar a la rodilla. Luxación de la articulación coxal La luxación congénita de la articulación coxal es una afección frecuente que afecta alrededor de 1,5 de cada 1 000 nacidos vivos; es bilateral en aproximadamente la mitad de los casos. Se observa por lo menos ocho veces más en las niñas que en los niños (Salter, 1999). La luxación tiene lugar cuando la cabeza del fémur no se ha colocado de forma adecuada en el acetábulo. Una característica de la luxación congénita es la incapacidad para abducir el muslo. Además, el miembro afectado parece más corto (y funciona como si lo fuera), ya que la cabeza luxada del fémur se encuentra en una situación más superior que la del lado normal; debido a ello aparece un signo de Trendelenburg positivo (la cadera parece caer hacia un lado cuando se camina). Un 25 % de todos los casos de artritis de cadera en adultos es consecuencia directa de los efectos residuales de una luxación congénita de esta articulación. Las luxaciones adquiridas de la articulación coxal son poco frecuentes debido a su resistencia y su estabilidad. No obstante, pueden producirse por un accidente de tráfico con la cadera en flexión, aducción y rotación medial (que es la posición en que suele encontrarse el miembro inferior cuando se conduce un automóvil). Las luxaciones posteriores de la articulación coxal son las más frecuentes. En una colisión frontal en la cual la rodilla choque contra el salpicadero puede luxarse la cadera porque la cabeza del fémur salga del acetábulo por la fuerza (fig. C5- 31 A). La cápsula articular se rompe en la región inferior y posterior, y la cabeza del fémur puede pasar a través del desgarro formado y por encima del margen posterior del acetábulo para alojarse sobre la cara lateral del ilion; en esta situación el miembro se acorta y rota medialmente (fig. C5-31 B).  FIGURA C5-31. Por su estrecha relación con la articulación coxal (v. fig. 5-80 A), el nervio isquiático se puede lesionar (elongación y/o compresión) en las luxaciones posteriores o las fracturas-luxaciones de aquélla. Estas lesiones pueden provocar parálisis de los isquiotibiales y de los músculos distales a la rodilla inervados por el nervio isquiático; también pueden cursar con alteraciones sensitivas en la piel que recubre las caras posterolaterales de la pierna y gran parte del pie debido a lesiones en los ramos sensitivos del nervio isquiático. La s luxaciones anteriores de la articulación coxal se deben a traumatismos violentos que provocan su extensión, abducción y rotación lateral forzadas (p. ej., cuando se engancha la punta de un esquí mientras se está esquiando). En estos casos, la cabeza del fémur se sitúa por debajo del acetábulo. Con frecuencia se fractura el borde del acetábulo, provocando l a fractura-luxación de la articulación coxal. Cuando la cabeza del fémur se luxa, normalmente se lleva con ella el fragmento del hueso acetabular y el rodete del acetábulo. Estas lesiones también se producen en las luxaciones posteriores. Piernas arqueadas y en X El fémur sigue un trayecto diagonal por dentro del muslo, pero la tibia es casi vertical en el interior de la pierna; en consecuencia, en la rodilla se forma un ángulo entre los ejes largos de ambos huesos (fig. C5-32 A). Para medir este ángulo, denominado clínicamente ángulo Q, se traza una línea desde la EIAS hasta el centro de la rótula y se extrapola una segunda línea (vertical) que pasa a lo largo del centro de la rótula y la tuberosidad de la tibia (v. fig. 5-84). El ángulo Q es típicamente mayor en las mujeres adultas porque sus pelvis son más anchas. Cuando es normal, el ángulo del fémur en el interior del muslo sitúa el centro de la articulación de la rodilla directamente por debajo de la cabeza del fémur en bipedestación, y centra la línea de carga del peso en la región intercondílea de la rodilla (fig. C5-32 A). La angulación medial de la pierna en relación con el muslo, en la cual el fémur es demasiado vertical y el ángulo Q disminuye, se denomina piernas arqueadas (genu varum); en esta deformidad la carga del peso es desigual: la línea de carga del peso pasa medialmente respecto al centro de la rodilla (fig. C5-32 B). Se aplica un exceso de presión sobre la cara medial de la articulación de la rodilla, y esto provoca artrosis (destrucción de los cartílagos articulares) y sobrecarga del ligamento colateral fibular (fig. C5-32 D). La angulación lateral de la pierna (aumento del ángulo Q a más de 17°) en relación con el muslo (exageración del ángulo de la rodilla) se denomina piernas en X (genu valgum) (fig. C5-32 C). Debido a la exageración del ángulo de la rodilla, la línea de carga del peso pasa lateralmente respecto al centro de la rodilla. En consecuencia, se sobrecarga el ligamento colateral tibial y se aplica una presión excesiva sobre el menisco lateral y los cartílagos de los cóndilos laterales del fémur y la tibia. En condiciones normales, el tendón del vasto lateral ya tira de la rótula lateralmente, pero en esta situación la tracción ejercida cuando se extiende la pierna aún es mayor, de modo que la articulación femororrotuliana es anormal. Es frecuente observar piernas arqueadas en los niños que han empezado a caminar hace 1 o 2 años, y piernas en X en los niños de 2 a 4 años de edad. En general, la persistencia de estas alteraciones en los ángulos de las rodillas en los niños de mayor edad indica que existen malformaciones congénitas que pueden requerir corrección. Toda irregularidad de una articulación provoca en última instancia desgaste de los cartílagos articulares y cambios degenerativos en la articulación (artrosis). Luxación de la rótula Las luxaciones de la rótula casi siempre son laterales. Son más frecuentes en las mujeres, probablemente a causa de su mayor ángulo Q, que aparte de indicar la oblicuidad del fémur en relación con la tibia también representa el ángulo de tracción del cuádriceps respecto a los ejes de la rótula y de la tibia (de hecho, la denominación de ángulo Q se estableció para hacer referencia al ángulo de tracción del cuádriceps [quadriceps]). La tendencia a la luxación lateral normalmente queda contrarrestada por la tracción medial más horizontal del potente vasto medial. Además, la proyección más anterior del cóndilo lateral del fémur y la mayor pendiente de la carilla lateral de la rótula impiden también la luxación lateral. Un desequilibrio entre la tracción lateral y los mecanismos que se oponen a ella provoca un desplazamiento anormal de la rótula en la cara rotuliana del fémur y dolor rotuliano crónico, incluso aunque no se produzca luxación. FIGURA C5-32. Síndrome femororrotuliano Cuando se corre en exceso suele aparecer un dolor rotuliano profundo; por ello, este tipo de dolor se suele denominar «rodilla del corredor». El dolor se debe a los microtraumatismos repetidos provocados por el desplazamiento anormal de la rótula respecto a la superficie rotuliana del fémur, situación que recibe el nombre de síndrome femororrotuliano. Este síndrome también puede deberse a una contusión directa sobre la rótula o a la presencia de artrosis (desgaste degenerativo de los cartílagos articulares) en el compartimento femororrotuliano. En algunos casos, el refuerzo del vasto medial corrige la disfunción femororrotuliana. Este músculo tiende a oponerse a la luxación lateral de la rótula debida al ángulo Q porque se inserta en el borde medial de la rótula y tira de ella. En consecuencia, la debilidad del vasto medial predispone a la aparición de disfunción femororrotuliana y a las luxaciones de la rótula. Lesiones de la articulación de la rodilla La rodilla se lesiona con frecuencia porque es una articulación baja, móvil y sometida a carga de peso, que actúa como punto de apoyo entre dos largos brazos de palanca (el muslo y la pierna). Su estabilidad depende casi por completo de sus ligamentos y de los músculos que la rodean. La articulación de la rodilla es esencial para actividades de la vida diaria como estar de pie, caminar y subir escaleras. También es una articulación básica en deportes en los que se tenga que correr, saltar, dar patadas y cambiar de dirección. Para llevar a cabo estas actividades, la articulación de la rodilla debe ser móvil, pero esta movilidad la hace más propensa a las lesiones. Las lesiones de la rodilla que con mayor frecuencia se producen en los deportes de contacto son los esguinces ligamentosos, que tienen lugar cuando el pie se encuentra fijado al suelo (fig. C5-33 A). Si se aplica una fuerza contra la rodilla cuando el pie no se puede mover pueden lesionarse los ligamentos. Los ligamentos colaterales tibial y fibular se encuentran en tensión cuando la rodilla está extendida, y normalmente evitan la aparición de lesiones en los lados de la articulación. La firme unión del ligamento colateral tibial con el menisco lateral tiene una considerable importancia clínica, porque con frecuencia los desgarros del ligamento se asocian a lesiones concomitantes del menisco medial. Las lesiones suelen ser consecuencia de un golpe en la cara lateral de la rodilla cuando ésta se encuentra en extensión, o de un giro excesivo de la rodilla flexionada que lacera el ligamento colateral tibial y a la vez desgarra y/o arranca el menisco medial de la cápsula articular (fig. C5-33 A). Esta lesión es frecuente en los deportistas que giran sus rodillas en flexión mientras corren (p. ej., el baloncesto, el fútbol y el voleibol). El ligamento cruzado anterior, que actúa como pivote en los movimientos rotatorios de la rodilla y está tenso cuando ésta se encuentra en flexión, también puede desgarrarse al romperse el ligamento colateral tibial, y entonces se establece una «tríada desgraciada» de lesiones de la rodilla. FIGURA C5-33. La hiperextensión y la aplicación de una intensa fuerza dirigida anteriormente contra el fémur con la rodilla semiflexionada (p. ej., cuando se hace una entrada en el rugby) puede desgarrar el ligamento cruzado anterior. Las roturas del ligamento cruzado anterior también son frecuentes en los accidentes de esquí. Cuando se produce una lesión de este tipo, la tibia libre se desliza anteriormente bajo el fémur fijo; esta situación se conoce con el nombre de signo del cajón anterior (fig. C5-33 B), que clínicamente se evalúa mediante la prueba de Lachman. El ligamento cruzado anterior se puede arrancar del fémur o de la tibia; no obstante, los desgarros del ligamento se suelen producir en su parte media.  A pesar de su resistencia, pueden producirse roturas del ligamento cruzado posterior cuando la tuberosidad de la tibia golpea contra el suelo mientras la rodilla se encuentra flexionada (p. ej., cuando un jugador de baloncesto cae al suelo). Las roturas del ligamento cruzado posterior normalmente se combinan con desgarros de los ligamentos tibial o fibular. Estas lesiones también pueden aparecer en colisiones frontales cuando no se lleva puesto el cinturón de seguridad y el extremo proximal de la tibia golpea contra el salpicadero. Las roturas del ligamento cruzado posterior permiten que la tibia se deslice posteriormente bajo el fémur fijo; esta situación se conoce con el nombre de signo del cajón posterior (fig. C5-33 C). Los desgarros meniscales normalmente afectan al menisco medial. El menisco lateral no se suele lesionar debido a su movilidad. La aparición de dolor al rotar lateralmente la tibia sobre el fémur indica una lesión del menisco lateral (fig. C5-34 A), mientras que la aparición de dolor al rotar medialmente la tibia sobre el fémur indica una lesión del menisco medial (fig. C5-34 B). En general, los desgarros de los meniscos se combinan con desgarros de los ligamentos colateral tibial o cruzado anterior. Los desgarros periféricos de los meniscos se pueden reparar o pueden curarse solos debido al generoso aporte sanguíneo de estas regiones. Normalmente, los que no se curan o no pueden repararse se tienen que extirpar (p. ej., mediante cirugía artroscópica). La extirpación de los meniscos no supone una pérdida de movilidad en la rodilla, aunque ésta se puede volver menos estable y la meseta tibial suele sufrir reacciones inflamatorias. FIGURA C5-34. Artroscopia de la articulación de la rodilla La artroscopia es una exploración endoscópica que permite visualizar el interior de la cavidad articular de la rodilla con una alteración mínima de los tejidos (fig. C5-35). A través de unas pequeñas incisiones, conocidas como portales, se insertan el artroscopio y una o más cánulas adicionales. La segunda cánula permite la introducción de herramientas especiales (p. ej., sondas manipuladoras o pinzas) o de instrumentos para cortar, dar forma o extirpar el tejido dañado. Esta técnica permite la extirpación de un menisco desgarrado o de un cuerpo libre en la articulación (p. ej., esquirlas óseas), y la práctica de un desbridamiento (escisión de material cartilaginoso articular desvitalizado) en casos avanzados de artrosis. Con ayuda del artroscopio también se puede reparar o sustituir un ligamento. Aunque normalmente es preferible una anestesia general, la artroscopia de rodilla se puede llevar a cabo bajo anestesia local o regional. En las artroscopias de rodilla se tiene que considerar que la cavidad articular se encuentra separada en dos articulaciones femorotibiales (medial y lateral) debido a la interposición del pliegue sinovial que rodea los ligamentos cruzados. Aspiración de la articulación de la rodilla Las fracturas del extremo distal del fémur o las laceraciones de la parte anterior del muslo pueden afectar a la bolsa suprarrotuliana y provocar infecciones de la articulación de la rodilla. Cuando esta articulación está infectada e inflamada, la cantidad de líquido sinovial puede aumentar. Los derra mes articulares (escape de líquido procedente de la sangre o de los vasos linfáticos) producen un aumento de la cantidad de líquido en la cavidad articular. Un aumento de volumen del muslo en la región de la bolsa suprarrotuliana puede indicar la presencia de una acumulación de líquido sinovial, ya que ésta se comunica libremente con la cavidad sinovial de la articulación de la rodilla. La aspiración de dicha bolsa permite extraer el líquido para analizarlo. En general, las aspiraciones directas de la articulación de la rodilla se realizan con el paciente sentado sobre la camilla y con la rodilla flexionada. El abordaje se lleva a cabo por la cara lateral de la articulación, y se usan tres resaltes óseos como puntos de referencia para la inserción de la aguja: el tubérculo anterolateral de la tibia (de Gerdy), el epicóndilo lateral del fémur y el vértice de la rótula. Además de constituir la vía para la aspiración de líquidos tanto serosos como hemáticos (sanguíneos), esta área triangular también es apropiada para la inyección de fármacos para el tratamiento de cuadros patológicos de la articulación de la rodilla. FIGURA C5-35. Bursitis en la región de la rodilla La bursitis prerrotuliana se debe a la fricción entre la piel y la rótula; no obstante, la bolsa también se puede lesionar por la acción de fuerzas compresivas debidas a un golpe directo o a una caída sobre la rodilla flexionada. Si la inflamación es crónica, la bolsa se distiende por la presencia de líquido y forma una hinchazón en la cara anterior de la rodilla. Este cuadro también se conoce con los nombres de «rodilla de monja» o «rodilla de criada» (fig. C5-36), aunque también puede observarse en otras personas que trabajan arrodilladas y no se protegen con rodilleras (p. ej., instaladores de parqué o de moquetas).  FIGURA C5-36. Bursitis prerrotuliana (flecha). La bursitis infrarrotuliana subcutánea se debe a una fricción excesiva entre la piel y la tuberosidad de la tibia; aparece un edema por encima del extremo proximal de la tibia. Antes este cuadro se conocía con el nombre de «rodilla del clérigo» por la frecuencia con que éstos se arrodillaban, aunque es más frecuente en techadores y en instaladores de suelos que no se protegen con rodilleras. La bursitis infrarrotuliana profunda cursa con edema entre el ligamento rotuliano y la tibia, por encima de la tuberosidad de esta última. La inflamación normalmente se debe a un uso excesivo y a la fricción entre el tendón rotuliano y las estructuras posteriores a él: el cuerpo adiposo infrarrotuliano y la propia tibia (Anderson et al., 2000). La tumefacción de la bolsa infrarrotuliana profunda oblitera los hoyuelos que suelen encontrarse a cada lado del ligamento rotuliano cuando la rodilla está extendida (v. fig. 5-104 A). Las abrasiones y las heridas penetrantes pueden provocar una bursitis suprarrotuliana infecciosa, si entran en la bolsa bacterias procedentes de la piel lacerada (v. fig. 5-94 A). La infección se puede propagar a la cavidad de la articulación de la rodilla y provocar un enrojecimiento localizado y aumento de tamaño de los nódulos linfáticos poplíteos e inguinales. Quistes Poplíteos Los quistes poplíteos (quistes de Baker) son sacos anormales de membrana sinovial llenos de líquido que se sitúan en la región de la fosa poplítea. Un quiste poplíteo es casi siempre una complicación de un derrame crónico de la articulación de la rodilla. El quiste puede ser una hernia de la bolsa del gastrocnemio o del semimembranoso a través de la membrana fibrosa de la cápsula articular; esta hernia se comunica con la cavidad articular de la rodilla por medio de un estrecho pedúnculo (fig. C5-37). El líquido sinovial también puede proceder de la propia articulación de ésta (derrame sinovial) o de una bolsa situada alrededor de la rodilla y acumularse en la fosa poplítea, donde forma un nuevo saco revestido de membrana sinovial, o quiste poplíteo. Estos quistes son frecuentes en los niños, pero raramente provocan síntomas. En los adultos, los quistes poplíteos pueden llegar a ser de gran tamaño (en ocasiones llegan a extenderse hasta la mitad de la pantorrilla) e interferir con los movimientos de la rodilla.  FIGURA C5-37. Artroplastia de rodilla Si una persona presenta una patología importante de rodilla (p. ej., debida a artrosis), se le puede insertar una rodilla artificial (artroplastia total de rodilla) (fig. C5-38). La rodilla artificial consta de componentes plásticos y metálicos que se cementan en los extremos óseos femoral y tibial tras la extirpación de las áreas defectuosas. La combinación de metal y plástico remeda la suavidad del contacto entre cartílago y cartílago, y ofrece buenos resultados en las personas «de baja demanda» que tienen un estilo de vida relativamente sedentario. En las personas «de alta demanda» que practican activamente algún deporte pueden romperse las uniones entre el hueso y el cemento, y aflojarse los componentes de la rodilla artificial; no obstante, gracias a los progresos experimentados en bioingeniería y técnicas quirúrgicas, hoy día se obtienen mejores resultados. FIGURA C5-38. Lesiones del tobillo El tobillo (articulación talocrural) es la articulación importante del cuerpo que se lesiona con mayor frecuencia. Los esguinces de tobillo (desgarros fibrilares de los ligamentos) son muy frecuentes. Un esguince de tobillo casi siempre es una lesión por inversión debida a una torcedura del pie cuando éste se encuentra en flexión plantar y sometido a carga de peso: la persona pisa una superficie irregular y sufre una inversión forzada del pie. Los esguinces del ligamento colateral lateral se observan en deportes en que se corre y se salta con frecuencia, como por ejemplo el baloncesto (un 70 % a 80 % de los jugadores que lo practican han sufrido por lo menos una vez un esguince de tobillo). El ligamento colateral lateral tiende a lesionarse porque es mucho más débil que el medial y porque es el que se opone a la inversión de la articulación talocrural. E l ligamento talofibular anterior (talofibular anterior), que forma parte del ligamento colateral lateral, es el más vulnerable y el que se desgarra total o parcialmente con mayor frecuencia en los esguinces de tobillo; como consecuencia, aparece inestabilidad en la articulación talocrural (fig. C5-39). También se puede desgarrar el ligamento calcaneofibular. En los esguinces graves puede fracturarse el maléolo lateral de la fíbula. En las lesiones por cizallamiento, el maléolo lateral se fractura a la altura de la articulación talocrural o por encima de ésta. En las fracturas por avulsión, el maléolo se fractura por debajo de la articulación talocrural; se arranca un fragmento de hueso por la tracción que ejerce(n) el(los) ligamento(s) que se le inserta(n). Las fracturas-luxaciones de Pott del tobillo tienen lugar cuando se produce una eversión forzada del pie (fig. C5-40). Este movimiento tira del ligamento colateral medial (deltoideo), que al ser extremadamente resistente a menudo arranca el maléolo medial. A continuación, el talus se desplaza lateralmente y cizalla el maléolo lateral o, con mayor frecuencia, fractura la fíbula por encima de la sindesmosis tibiofibular. Si la tibia se desplaza anteriormente, el borde posterior de su extremo distal también se cizalla por el movimiento del calcáneo y tiene lugar una «fractura trimaleolar». Cuando se aplica esta denominación a la lesión descrita se considera erróneamente que toda la extremidad distal de la tibia es un «maléolo». Atrapamiento del nervio tibial Cuando el nervio tibial abandona el compartimento posterior de la pierna, pasa en profundidad respecto al retináculo de los músculos flexores en el espacio situado entre el maléolo medial y el calcáneo (v. fig. 5-71 A). El atrapamiento y compresión del nervio tibial (síndrome del túnel del tarso) tiene lugar cuando aparece edema y rigidez en el tobillo y se ven afectadas las vainas sinoviales de los tendones de los músculos del compartimento posterior de la pierna. El área afectada se extiende desde el maléolo medial hasta el calcáneo, y aparece dolor en el talón debido a la compresión que ejerce el retináculo de los músculos flexores sobre el nervio tibial. FIGURA C5-39.  FIGURA C5-40. Deformidad en valgo del dedo gordo La deformidad en valgo del dedo gordo (hallux valgus o juanete) se debe a la presión del calzado y a la presencia de una enfermedad articular degenerativa; cursa característicamente con desviación lateral del dedo gordo (fig. C5-41). La L de valgo indica desviación lateral. En algunas personas, esta desviación dolorosa es tan grande que el dedo gordo se solapa sobre el 2.o dedo (fig. C5-41 A) y disminuye el arco longitudinal medial. Esta desviación afecta especialmente a las mujeres y su frecuencia aumenta con la edad. Las personas que la sufren no pueden apartar el 1.er dedo del 2.o porque los sesamoideos que se localizan bajo la cabeza del 1.er metatarsiano normalmente se han desplazado y ocupan el espacio situado entre las cabezas de los metatarsianos 1.o y 2.o (fig. C5-41 B). El 1.er metatarsiano se desplaza medialmente y los sesamoideos lo hacen de forma lateral. Con frecuencia, los tejidos circundantes se hinchan y debido a la presión resultante y a la fricción con el zapato se forma una bolsa subcutánea; cuando es dolorosa al tacto y está inflamada, esta bolsa se denomina bunio (fig. C5-41 A). A menudo también se forman callos (áreas inflamadas de piel engrosada) por encima de las articulaciones interfalángicas proximales, especialmente en el dedo pequeño. Dedo en martillo El dedo en martillo es una deformidad del pie en la cual la falange proximal se encuentra permanentemente en una marcada flexión dorsal (hiperextendida) en la articulación metatarsofalángica, y la falange media en una fuerte flexión plantar en la articulación interfalángica proximal. Con frecuencia, la falange distal también se encuentra hiperextendida. Todo ello confiere al dedo (normalmente el 2. o) la apariencia de un martillo (fig. C5-42 A). La presencia de esta deformidad en uno o más dedos puede deberse a la debilidad de los músculos lumbricales e interóseos, que son los que flexionan las articulaciones metatarsofalángicas y extienden las interfalángicas. Con frecuencia se forma una callosidad o callo (engrosamiento y endurecimiento del estrato córneo de la piel) en las zonas en que el zapato roza repetidamente la superficie dorsal del dedo. Dedos en garra Los dedos en garra se caracterizan por una hiperextensión de las articulaciones metatarsofalángicas con flexión de las articulaciones interfalángicas distales (fig. C5-42 B). Normalmente están afectados los cuatro dedos laterales. En las superficies dorsales de los dedos se forman callosidades debido a la presión del zapato. También pueden formarse en las superficies plantares de las cabezas de los metatarsianos y en las puntas de los dedos debido al mayor peso que tienen que soportar cuando existe esta deformidad. Pie plano Antes de los 3 años de edad es normal que los pies tengan una apariencia plana debido al grosor de la almohadilla de grasa subcutánea en la planta del pie. A medida que el niño crece, esta grasa se pierde y se vuelve visible el arco longitudinal medial normal (fig. C5-42 C). Los pies planos pueden ser flexibles (planos, o sea sin arco medial, cuando se carga peso, pero con un aspecto normal cuando no se carga peso [fig. C5-42 D]) o rígidos (planos incluso cuando no se carga peso). Los pies planos flexibles, que son los más frecuentes, se deben a una degeneración o una laxitud de los ligamentos intrínsecos (el sostén pasivo del arco es inadecuado). Los pies planos flexibles son frecuentes en la niñez, pero normalmente remiten con la edad a medida que los ligamentos crecen y maduran. En ocasiones, el cuadro persiste en la vida adulta, y puede ser sintomático o no. Los pies planos rígidos que han estado presentes desde la niñez probablemente se deben a una deformidad ósea (p. ej., una fusión de huesos del tarso adyacentes). Los pies planos adquiridos («arcos caídos») se deben probablemente a una disfunción del tibial posterior (sostén dinámico del arco) debida a traumatismos, degeneración por la edad o desnervación. En ausencia de un sostén pasivo o dinámico normal, el ligamento calcaneonavicular plantar es incapaz de aguantar la cabeza del talus, y en consecuencia ésta se desplaza inferomedialmente y se vuelve prominente (fig. C5-42 D, flecha roja). Como resultado, se produce un cierto aplanamiento de la porción medial del arco longitudinal, junto con una desviación lateral del antepié. Los pies planos son frecuentes en las personas de edad avanzada, sobre todo si permanecen mucho tiempo de pie o aumentan de peso rápidamente, ya que en estas situaciones se sobrecargan los músculos y aumenta la tensión sobre los ligamentos que sostienen los arcos. FIGURA C5-41. FIGURA C5-42. Pie zambo La expresión pie zambo hace referencia a un pie que está retorcido y no ocupa su posición normal. Todas sus variantes son congénitas (están presentes en el momento del nacimiento). En el pie equinovaro (talipes equinovarus), que es el tipo más frecuente (2 de cada 1 000 nacidos vivos), está implicada la articulación subtalar. Este cuadro afecta a dos niños por cada niña. El pie está invertido y en flexión plantar, y el antepié está aducido (girado hacia la línea media de manera anormal) (fig. C5-43 A). El nombre de equino se debe a que el pie adopta la posición del casco de un caballo. En la mitad de los sujetos afectados, la malformación es bilateral. Una persona con pie zambo no corregido es incapaz de poner el talón y la planta planos sobre el suelo, y por ello debe apoyar el peso sobre la cara lateral del antepié, lo cual le provoca dolor al caminar. Las principales alteraciones son el acortamiento y la tirantez de los músculos, los tendones, los ligamentos y las cápsulas articulares del lado medial y la cara posterior del pie y el tobillo (fig. C5-43 B).  FIGURA C5-43. Puntos fundamentales ARTICULACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR Articulación coxal. La articulación coxal es la más resistente y estable del organismo. Su estabilidad se debe a 1) la resistencia mecánica de su construcción esferoidea con un receptáculo profundo, que permite un extenso contacto entre las superflcies articulares; 2) su resistente cápsula articular, y 3) los numerosos músculos que la rodean. No obstante, es vulnerable, especialmente en las personas de edad avanzada, debido al ángulo (inclinación) del cuello del fémur y a la estrecha asociación entre las irrigaciones de la cabeza y el cuello del fémur. Debido a ello, las fracturas provocan necrosis avascular de la cabeza del fémur. Los principales movimientos de la articulación coxal son la fiexión y la extensión, que abarcan una gran amplitud; la rotación medial y lateral con abducción forma parte de cada paso en la marcha bípeda normal. Articulación de la rodilla. La rodilla es una articulación de tipo gínglimo con una gran amplitud de movimientos (principalmente fiexión y extensión, pero también rotación cuando está fiexionada). Es nuestra articulación más vulnerable debido a la incongruencia de sus superflcies articulares y a la desventaja mecánica que le supone soportar el peso y el impulso del cuerpo a la vez que actúa como fulcro entre dos largos brazos de palanca. Diversos mecanismos le ayudan a compensar estos factores: 1) los resistentes ligamentos intrínsecos, extracapsulares e intracapsulares; 2) el entablillado ejercido por los numerosos tendones que la rodean (entre ellos el tracto iliotibial), y 3) los meniscos, que rellenan los espacios vacíos y proporcionan unas superflcies articulares móviles. Tienen una relevancia clínica especial 1) los ligamentos colaterales, que se tensan durante la extensión (y la limitan) y se relajan durante la fiexión, permitiendo movimientos de rotación frente a los que actúan como elementos de contención; 2) los ligamentos cruzados, que mantienen la estabilidad de la articulación durante la fiexión y proporcionan un pivote para su rotación, y 3) el menisco medial, que está unido al ligamento colateral tibial y por ello se lesiona con frecuencia. Articulaciones tibiofibulares. Las articulaciones tibioflbulares comprenden una articulación sinovial proximal, una membrana interósea, y una sindesmosis tibioflbular distal integrada por unos ligamentos tibioflbulares anterior, interóseo y posterior. En conjunto, estas articulaciones constituyen un sistema compensador que permite un ligero movimiento hacia arriba de la fíbula debido a la expansión transversal forzada de la mortaja maleolar (cavidad cuadrada profunda) durante la fiexión dorsal máxima de la articulación talocrural. Todas las conexiones flbrosas tibioflbulares siguen un trayecto descendente desde la tibia hasta la fíbula, y por ello permiten este ligero movimiento hacia arriba a la vez que se oponen con fuerza a la tracción hacia abajo que ejercen sobre la fíbula cuando se contraen ocho de los nueve músculos que se le insertan. Articulación talocrural. La articulación talocrural (del tobillo) está compuesta por una mortaja superior, formada por la cara inferior de la tibia (como estructura donde se apoya el peso) y los dos maléolos, en la cual se aloja la tróclea del talus. La estabilidad de esta articulación se mantiene gracias a un resistente ligamento medial (deltoideo) y a un ligamento lateral mucho más débil. El ligamento lateral (y más concretamente su componente taloflbular anterior) es el que más lesiones sufre de todo el cuerpo. Las lesiones se deben principalmente a inversiones inadvertidas del pie cuando se encuentra en fiexión plantar y soporta el peso de todo el cuerpo. En la articulación talocrural son posibles alrededor de 70° de fiexión dorsal y de fiexión plantar. Además, en la menos estable posición de fiexión plantar tienen lugar pequeños movimientos de bamboleo. Articulaciones del pie. Desde un punto de vista funcional, en el pie hay tres articulaciones compuestas: 1) la articulación subtalar clínica, que se establece entre el talus y el calcáneo, y permite movimientos de inversión y eversión alrededor de un eje oblicuo; 2) la articulación transversa del tarso, en la cual el mediopié y el antepié rotan como una unidad sobre el retropié alrededor de un eje longitudinal, y así aumenta la inversión y la eversión, y 3) el resto de las articulaciones del pie, que permiten que la plataforma podal forme los arcos dinámicos longitudinal y transverso del pie. Los arcos proporcionan la elasticidad necesaria para la marcha, la carrera y el salto, y se mantienen gracias a cuatro capas de elementos flbrosos pasivos y a las estructuras activas formadas por los músculos intrínsecos del pie y los tendones del flbular largo, el tibial posterior y los fiexores. http://thepoint.lww.com/espanol-moore7e 6 Miembro superior VISIÓN GENERAL COMPARACIÓN ENTRE LOS MIEMBROS SUPERIOR E INFERIOR HUESOS DEL MIEMBRO SUPERIOR Clavícula Escápula Húmero Huesos del antebrazo Huesos de la mano Anatomía de superficie de los huesos del miembro superior CUADRO AZUL: Huesos del miembro superior. Lesiones del miembro superior. Variaciones de la clavícula. Fractura de la clavícula. Osificación de la clavícula. Fractura de la escápula. Fracturas del húmero. Fracturas de la ulna y el radio. Fractura del escafoides. Fractura del ganchoso. Fractura de los metacarpianos. Fractura de las falanges FASCIAS, VASOS EFERENTES, INERVACIÓN CUTÁNEA Y MIOTOMAS DEL MIEMBRO SUPERIOR Fascia del miembro superior Drenaje venoso del miembro superior Drenaje linfático del miembro superior Inervación cutánea del miembro superior Inervación motora (miotomas) del miembro superior TABLA 6-1. Dermatomas del miembro superior TABLA 6-2. Nervios cutáneos del miembro superior REGIONES PECTORAL Y ESCAPULAR Músculos axioapendiculares anteriores TABLA 6-3. Músculos axioapendiculares anteriores Músculos axioapendiculares posteriores y escapulohumerales TABLA 6-4. Músculos axioapendiculares posteriores TABLA 6-5. Movimientos de la escápula Músculos escapulohumerales (intrínsecos del hombro) TABLA 6-6. Músculos escapulohumerales (intrínsecos del hombro) Anatomía de superficie de las regiones pectoral, escapular y deltoidea CUADRO AZUL: Regiones pectoral, escapular y deltoidea. Ausencia de músculos pectorales. Parálisis del serrato anterior. Triángulo de auscultación. Lesión del nervio accesorio (NC XI). Lesión del nervio toracodorsal. Lesión del nervio dorsal de la escápula. Lesión del nervio axilar. Fracturaluxación de la epífisis proximal del húmero. Lesiones del manguito de los rotadores AXILA Arteria axilar TABLA 6-7. Arterias de la porción proximal del miembro superior (región del hombro y el brazo) Vena axilar Nódulos linfáticos axilares Plexo braquial TABLA 6-8. Plexo braquial y nervios del miembro superior CUADRO AZUL: Axila. Anastomosis arteriales alrededor de la escápula. Compresión de la arteria axilar. Aneurisma de la arteria axilar. Lesiones de la vena axilar. Papel de la vena axilar en la punción de la vena subclavia. Hipertrofia de los nódulos linfáticos axilares. Disección de los nódulos linfáticos axilares. Variaciones del plexo braquial. Lesiones del plexo braquial. Bloqueo del plexo braquial BRAZO Músculos del brazo TABLA 6-9. Músculos del brazo Arteria braquial Venas del brazo Nervios del brazo Fosa del codo Anatomía de superficie del brazo y de la fosa del codo CUADRO AZUL: Brazo y fosa del codo. Reflejo miotático bicipital. Tendinitis del bíceps braquial. Desplazamiento del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial. Rotura del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial. Interrupción del flujo sanguíneo en la arteria braquial. Fractura del cuerpo del húmero. Lesión del nervio musculocutáneo. Lesión del nervio radial en el brazo. Punción venosa en la fosa del codo. Variaciones de las venas de la fosa del codo ANTEBRAZO Compartimentos del antebrazo Músculos del antebrazo TABLA 6-10. Músculos del compartimento anterior del antebrazo TABLA 6-11. Músculos del compartimento posterior del antebrazo Arterias del antebrazo TABLA 6-12. Arterias del antebrazo y el carpo Venas del antebrazo Nervios del antebrazo TABLA 6-13. Nervios del antebrazo Anatomía de superficie del antebrazo CUADRO AZUL: Antebrazo. Tendinitis del codo o epicondilitis lateral. Dedo en martillo o dedo de béisbol. Fractura del olécranon. Quiste sinovial del carpo. División alta de la arteria braquial. Arteria ulnar superficial. Medición de la frecuencia del pulso. Variaciones en el origen de la arteria radial. Lesión del nervio mediano. Síndrome del pronador. Comunicaciones entre los nervios mediano y ulnar. Lesión del nervio ulnar en el codo y en el antebrazo. Síndrome del  túnel ulnar. Lesión del nervio radial en el antebrazo (ramos superficial o profundo) MANO Fascia y compartimentos de la palma Músculos de la mano TABLA 6-14. Músculos intrínsecos de la mano Tendones de los flexores largos y vainas tendinosas de la mano Arterias de la mano TABLA 6-15. Arterias de la mano Venas de la mano Nervios de la mano TABLA 6-16. Nervios de la mano Anatomía de superficie de la mano CUADRO AZUL: Mano. Contractura de Dupuytren de la fascia palmar. Infecciones de la mano. Tenosinovitis. Laceración de los arcos palmares. Isquemia de los dedos. Lesiones del nervio mediano. Síndrome del conducto ulnar. Neuropatía del manillar. Lesión del nervio radial en el brazo y pérdida de habilidad manual. Dermatoglifos. Heridas palmares e incisiones quirúrgicas ARTICULACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR Articulación esternoclavicular Articulación acromioclavicular Articulación del hombro Articulación del codo TABLA 6-17. Movimientos de la articulación del hombro Articulación radioulnar proximal Articulación radioulnar distal Articulación radiocarpiana Articulaciones intercarpianas Articulaciones carpometacarpianas e intermetacarpianas Articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas CUADRO AZUL: Articulaciones del miembro superior. Luxación de la articulación esternoclavicular. Anquilosis de la articulación esternoclavicular. Luxación de la articulación acromioclavicular. Tendinitis cálcica del supraespinoso. Lesiones del manguito de los rotadores. Luxación de la articulación del hombro. Lesión del nervio axilar. Desgarros del rodete glenoideo. Capsulitis adhesiva de la articulación del hombro. Bursitis del codo. Avulsión del epicóndilo medial. Reconstrucción del ligamento colateral ulnar. Luxación de la articulación del codo. Subluxación y luxación de la cabeza del radio. Fracturas y luxaciones del carpo. Pulgar de domador de toros. Pulgar de esquiador VISIÓN GENERAL El miembro superior se caracteriza por su movilidad y su capacidad para agarrar, golpear y llevar a cabo acciones motoras finas (manipulación). Estas características son especialmente relevantes en el caso de la mano, cuando se realizan actividades manuales como abrocharse la camisa. Las articulaciones del miembro superior interaccionan de forma sincronizada para coordinar los segmentos participantes en la realización de movimientos suaves y eficientes a la distancia o en la posición más operativas necesarias para una tarea en concreto. La eficiencia de la función de la mano se debe, en gran parte, a la capacidad para situarla en la posición adecuada mediante movimientos de las articulaciones de la cintura escapular, del hombro, del codo, radioulnares y del carpo. El miembro superior está formado por cuatro segmentos principales que, a su vez, se subdividen en regiones para así ofrecer una descripción más precisa (figs. 6-1 y 6-2): 1. Hombro: segmento proximal del miembro en el cual se superponen partes del tronco (tórax y dorso) y de la porción lateral e inferior del cuello. Comprende las regiones pectoral, escapular y deltoidea del miembro superior, y la parte lateral (fosa supraclavicular mayor) de la región cervical lateral. Recubre la mitad de la cintura escapular. La cintura escapular (pectoral) es un anillo óseo, incompleto posteriormente, formado por las escápulas y las clavículas, y completado anteriormente por el manubrio del esternón (parte del esqueleto axial). 2 . Brazo: primer segmento del miembro superior libre (parte más móvil del miembro superior independiente del tronco) y  porción más larga del miembro. Se extiende entre el hombro y el codo conectando ambas articulaciones, y comprende las regiones anterior y posterior del brazo, centradas en torno al húmero. 3 . Antebrazo: segundo segmento más largo del miembro. Se extiende entre el codo y el carpo conectando ambas articulaciones y comprende las regiones anterior y posterior del antebrazo, que recubren el radio y la ulna. FIGURA 6-1. Segmentos y huesos del miembro superior. Las articulaciones dividen el esqueleto apendicular superior, y por tanto el propio miembro, en cuatro segmentos principales: hombro, brazo, antebrazo y mano. FIGURA 6-2. Regiones del miembro superior. Para una exacta descripción, el miembro superior está dividido en regiones basándose en las características externas (anatomía de superficie) de las estructuras subyacentes musculares, óseas y articulares. 4. Mano: parte del miembro superior distal al antebrazo que se estructura alrededor del carpo, el metacarpo y las falanges. Comprende el carpo, la palma y el dorso de la mano, y los dedos (entre los que se cuenta un pulgar oponible), y está ricamente inervada con numerosas terminaciones sensibles al tacto, el dolor y la temperatura. COMPARACIÓN ENTRE LOS MIEMBROS SUPERIOR E INFERIOR Formados de un modo similar, el miembro superior y el inferior comparten numerosas características (v. cap. 5). No obstante, su estructura es suficientemente distinta como para otorgarles funciones y capacidades muy diferentes. Como el miembro superior no suele estar implicado en soportar peso ni en el desplazamiento, se ha sacrificado su estabilidad para conseguir una mayor movilidad. Aun así, está dotado de una considerable fuerza. Además, gracias a la capacidad de la mano para adoptar una forma de paleta o una configuración prensil o de plataforma, puede ejercer alguna función en el desplazamiento en ciertas circunstancias. Los miembros superiores e inferiores están conectados al esqueleto axial (cráneo, columna vertebral y caja torácica asociada) mediante las cinturas óseas escapular y pélvica, respectivamente. La cintura pélvica está formada por los dos huesos coxales, que se conectan al sacro (v. cap. 5). La cintura escapular comprende las escápulas y las clavículas, que se conectan al manubrio del esternón. Ambas cinturas están dotadas de un gran hueso plano localizado posteriormente en el cual se insertan los músculos proximales y que se conecta con su pareja contralateral mediante unos pequeños refuerzos óseos anteriores (las ramas del pubis y las clavículas). No obstante, los huesos ilíacos planos de la cintura pélvica también se conectan posteriormente por medio de su unión primaria al sacro mediante las articulaciones sacroilíacas, esencialmente rígidas y transmisoras del peso. Esta conexión posterior al esqueleto axial sitúa a los miembros inferiores por debajo del tronco y les otorga una función de apoyo, ya que actúan principalmente en el mismo sentido que la fuerza de la gravedad. Además, como los dos lados se conectan tanto anterior como posteriormente, la cintura pélvica forma un anillo rígido completo que limita la movilidad y determina que los movimientos de un miembro afecten de forma importante a los del otro. Por contra, la cintura escapular sólo se conecta con el tronco anteriormente por medio del esternón a través de articulaciones flexibles con tres grados de libertad, y forma un anillo incompleto porque las escápulas no se conectan entre sí posteriormente. En consecuencia, los miembros superiores se mueven con independencia el uno del otro y pueden actuar con eficacia por delante del cuerpo a una distancia y una altura que permiten una coordinación precisa entre la vista y las manos. En ambos miembros, el hueso largo del segmento más proximal es el de mayor tamaño e impar. El número de huesos largos es cada vez mayor cuanto más distal es el segmento del miembro, pero su tamaño también es cada vez menor. Tanto la pierna como el antebrazo, segundos segmentos más proximales de los miembros inferiores y superiores, respectivamente, contienen dos huesos paralelos, aunque sólo en el antebrazo se articulan ambos con el hueso del segmento proximal y sólo en la pierna se articulan los dos directamente con el segmento distal. Aunque tanto los huesos emparejados de la pierna como los del antebrazo participan en la flexión y la extensión como una unidad, sólo los del miembro superior pueden moverse el uno en relación con el otro (pronación y supinación); los huesos de la pierna están fijos en pronación. El carpo y el tarso poseen un número similar de huesos cortos (ocho y siete, respectivamente). Ambos grupos de huesos cortos interrumpen una serie de huesos largos que finaliza distalmente en varios grupos de huesos largos con longitudes similares y un número parecido de articulaciones, esencialmente del mismo tipo. Los dedos del miembro superior incluido el pulgar son las partes más móviles de los cuatro miembros, aunque también todas las otras partes del miembro superior tienen una mayor movilidad en comparación con sus equivalentes en el miembro inferior. HUESOS DEL MIEMBRO SUPERIOR La cintura escapular y los huesos de la porción libre del miembro superior forman el esqueleto apendicular superior (fig. 6- 3); la cintura pélvica y los huesos de la porción libre del miembro inferior forman el esqueleto apendicular inferior. El esqueleto apendicular superior se articula con el esqueleto axial sólo mediante la articulación esternoclavicular, lo cual le permite una gran movilidad. Las funciones de sostén, estabilización y movimiento de las clavículas y las escápulas de la cintura escapular las llevan a cabo los músculos axioapendiculares, que se insertan en estructuras relativamente fijas como las costillas, el esternón y las vértebras del esqueleto axial. Clavícula La clavícula conecta el miembro superior al tronco (figs. 6-3 y 6-4). El cuerpo de la clavícula tiene una doble curvatura en el plano horizontal. Su mitad medial es convexa anteriormente, y su extremidad esternal, de mayor tamaño y forma triangular, se articula con el manubrio del esternón en la articulación esternoclavicular. Su mitad lateral es cóncava anteriormente, y su extremidad acromial, de forma plana, se articula con el acromion de la escápula en la articulación acromioclavicular (figs. 6-3 B y 6-4). Los dos tercios mediales del cuerpo de la clavícula son convexos anteriormente, mientras que el tercio lateral es plano y cóncavo anteriormente. Estas curvaturas aumentan su flexibilidad y le dan la apariencia de una S mayúscula alargada. La clavícula: • Actúa como puntal (soporte rígido) móvil, similar a una grúa, del que se encuentran suspendidas la escápula y la parte libre del miembro, y así se mantienen alejadas del tronco para que todo el miembro goce de una máxima libertad de movimiento. Este puntal permite que la escápula se desplace por la pared torácica mediante la «unión escapulotorácica»1, con lo que aumenta la amplitud de movimientos del miembro. La fijación del puntal en posición, especialmente tras su elevación, facilita la ascensión de las costillas para una inspiración profunda. 1 La unión escapulotorácica es una «articulación» fisiológica, ya que en su movimiento están implicadas estructuras musculoesqueléticas (la escápula y sus músculos asociados y la pared torácica), y no una articulación anatómica en la cual participarían directamente elementos esqueléticos. La unión escapulotorácica es donde tienen lugar los movimientos escapulares de elevación-descenso, protracción-retracción y rotación. FIGURA 6-3. Huesos del miembro superior. FIGURA 6-4. Clavícula derecha. Características destacables de las caras superior e inferior de la clavícula. Este hueso actúa como un soporte móvil (travesaño de sostén) que conecta el miembro superior al tronco; su longitud permite al miembro girar alrededor del tronco. • Forma uno de los límites óseos del conducto cervicoaxilar (vía de paso entre el cuello y el brazo), de modo que proporciona protección al paquete vasculonervioso que irriga, drena e inerva al miembro superior. • Transmite los golpes (impactos traumáticos) del miembro superior al esqueleto axial. Aunque se le considera un hueso largo, la clavícula carece de cavidad medular. Está formada por hueso esponjoso (trabecular) y una cubierta de hueso compacto. La cara superior de la clavícula, situada justo por debajo de la piel y el músculo platisma (del griego, plato llano) en el tejido subcutáneo, es lisa. La cara inferior de la clavícula es rugosa porque unos potentes ligamentos la unen a la 1.a costilla cerca de su extremidad esternal y otros suspenden la escápula en su extremidad acromial. En el tubérculo conoideo, situado cerca de la extremidad acromial de la clavícula (fig. 6-4), se inserta el ligamento conoideo, que es el segmento medial del ligamento coracoclavicular por el cual el resto del miembro superior queda suspendido pasivamente de la clavícula. También, cerca de la extremidad acromial de la clavícula se encuentra la línea trapezoidea, donde se inserta el ligamento trapezoideo, que es la parte lateral del ligamento coracoclavicular. El surco del subclavio, en el tercio medial del cuerpo de la clavícula, es el sitio de inserción del músculo subclavio. Más medialmente se encuentra la impresión del ligamento costoclavicular, un área ovalada rugosa y con frecuencia deprimida, donde se inserta el ligamento que une la 1.a costilla a la clavícula y, como resultado, limita la elevación del hombro. Escápula La escápula es un hueso triangular plano que se encuentra en la cara posterolateral del tórax y descansa sobre las costillas 2.a a 7.a (v. fig. I-11, p. 20). La espina de la escápula es una gruesa proyección ósea que divide de forma asimétrica la cara posterior de la escápula, convexa, en una fosa supraespinosa, de pequeño tamaño, y una fosa infraespinosa, mucho mayor (fig. 6-5 A). La cara costal cóncava de la mayor parte de la escápula presenta una amplia fosa subescapular. Las amplias superficies óseas de las tres fosas proporcionan inserción para gruesos músculos. El cuerpo de la escápula, triangular, es delgado y translúcido superior e inferiormente a la espina de la escápula, aunque sus bordes, especialmente el lateral, son algo más gruesos. La espina de la escápula se continúa lateralmente con una expansión plana denominada acromion (del griego akros, punto más elevado), que forma el punto subcutáneo más elevado del hombro y se articula con la extremidad acromial de la clavícula. El tubérculo deltoideo de la espina de la escápula es una prominencia que marca el punto medial de inserción del deltoides. La espina de la escápula y el acromion sirven de brazo de palanca para los músculos que se insertan en ellos, en particular el trapecio. Como el acromion es una extensión lateral de la escápula, la articulación acromioclavicular se encuentra en situación lateral a la masa de la escápula y a los músculos que se le insertan (fig. 6-5 C). La articulación del hombro, que es sobre la que estos músculos actúan, es casi directamente inferior a la articulación acromioclavicular; en consecuencia, la masa escapular se encuentra equilibrada con la del miembro libre, y la estructura de donde cuelgan (ligamento coracoclavicular) se localiza entre ambas. Superolateralmente, la cara lateral de la escápula tiene una cavidad glenoidea (del griego, receptáculo) que contacta y se articula con la cabeza del húmero en la articulación del hombro (fig. 6-5 A y C). La cavidad glenoidea es una fosa poco profunda, cóncava y ovalada, que se orienta anterolateralmente y en sentido ligeramente ascendente; su tamaño es considerablemente inferior al de la cabeza del húmero, para la que actúa de receptáculo. El proceso (apófisis) coracoides, semejante a un pico (del griego korakodés, como el pico de un cuervo), se sitúa en posición superior a la cavidad glenoidea y se proyecta anterolateralmente. Por su tamaño, forma y dirección, este proceso también recuerda a un dedo doblado que apunta hacia el hombro y en cuyo nudillo tiene su inserción inferior el sistema de sujeción pasiva constituido por el ligamento coracoclavicular. La escápula presenta un borde medial, uno lateral y uno superior, y un ángulo superior, uno lateral y uno inferior ( fig. 6-5 B). Cuando el cuerpo de la escápula se encuentra en posición anatómica, su delgado borde medial discurre en dirección paralela y a unos 5 cm de distancia lateralmente respecto a los procesos espinosos de las vértebras torácicas, por lo que también suele denominarse borde vertebral (fig. 6-5 B). El borde lateral parte del ángulo inferior de la escápula y se dirige superolateralmente hacia el vértice de la axila, por lo que también suele denominarse borde axilar. Este borde lateral está formado por una gruesa barra ósea que impide que esta región de la escápula tan sometida a tensiones se doble. El borde lateral termina en el truncado ángulo lateral de la escápula, que es la parte más gruesa del hueso y contiene el ensanchamiento formado por la cabeza de la escápula (fig. 6-5 A y B). La cavidad glenoidea es el principal rasgo distintivo de dicha cabeza. El estrechamiento entre la cabeza y el cuerpo define al cuello de la escápula. El borde superior de la escápula está marcado cerca de la unión de sus dos tercios mediales con el tercio lateral por la incisura de la escápula, que se sitúa en el lugar donde el borde superior se encuentra con la base del proceso coracoides. El superior es el más delgado y corto de los tres bordes. FIGURA 6-5. Escápula derecha. A) Características óseas de las caras costal y posterior de la escápula. B) Bordes y ángulos de la escápula. C) La escápula está suspendida de la clavícula por el ligamento coracoclavicular, que permite alcanzar un equilibrio entre el peso de la escápula y los músculos que se insertan en ella más la actividad muscular, medialmente, y el peso del miembro libre lateralmente. La escápula está dotada de una considerable amplitud de movimientos en la pared torácica gracias a la articulación fisiológica escapulotorácica, y constituye la base sobre la cual actúa el miembro superior. Estos movimientos, que permiten que el brazo se mueva libremente, se describen más adelante en este capítulo, en el apartado dedicado a los músculos que movilizan la escápula. Húmero El húmero (hueso del brazo) es el hueso más grande del miembro superior; se articula con la escápula en la articulación del hombro y con el radio y la ulna en la articulación del codo (figs. 6-1, 6-3 y 6-5 C). El extremo proximal del húmero está formado por una cabeza, los cuellos quirúrgico y anatómico, y los tubérculos mayor y menor. La cabeza del húmero, de forma esférica, se articula con la cavidad glenoidea de la escápula. El cuello anatómico del húmero está formado por el surco que circunscribe la cabeza y la separa de los tubérculos mayor y menor, e indica la línea donde se inserta la cápsula de la articulación del hombro. El cuello quirúrgico del húmero, que con frecuencia es lugar de fracturas, es la parte estrecha situada distalmente a la cabeza y los tubérculos (v. fig. 6-3 B). La unión de la cabeza y el cuello con el cuerpo del húmero está indicada por los tubérculos mayor y menor, que sirven de inserción y de punto de apoyo para algunos músculos escapulohumerales (v. fig. 6-3 A y B). El tubérculo mayor se encuentra en el margen lateral del húmero, mientras que el tubérculo menor se proyecta anteriormente desde el hueso. El surco intertubercular (surco bicipital) separa los dos tubérculos y proporciona un sitio de paso protegido para el delgado tendón de la cabeza larga del músculo bíceps braquial. E l cuerpo del húmero tiene dos detalles importantes: la tuberosidad deltoidea, lateralmente, en la cual se inserta el músculo deltoides, y el oblicuo surco del nervio radial (surco espiral), posteriormente, por donde discurren el nervio radial y la arteria braquial profunda cuando pasan anteriores a la cabeza larga y entre las cabezas medial y lateral del músculo tríceps braquial. El extremo inferior del cuerpo del húmero se ensancha a medida que se forman las afiladas crestas supracondíleas medial y lateral, que terminan distalmente en los prominentes epicóndilos medial y lateral, y proporcionan inserción a diversos músculos. FIGURA 6-6. Extremo distal del húmero derecho. A y B) El cóndilo (cuyos límites están señalados por la línea de puntos) consta del capítulo (cóndilo), la tróclea y las fosas radial, coronoidea y del olécranon. El extremo distal del húmero, integrado por la tróclea, el capítulo (cóndilo) y las fosas olecraneana, coroidea y radial, constituye el cóndilo del húmero (fig. 6-6). Está dotado de dos caras articulares: un capítulo (o cóndilo; del latín capitulum, cabecita) lateral que se articula con la cabeza del radio, y una tróclea (del latín, polea) medial que se articula con el extremo proximal (incisura troclear) de la ulna. Por encima de la tróclea se encuentran dos zonas deprimidas, o fosas, que se dan la espalda mutuamente y hacen que el cóndilo del húmero sea considerablemente delgado entre los epicóndilos. En la cara anterior, la fosa coronoidea recibe al proceso coronoides de la ulna durante la flexión completa del codo. En la cara posterior, la fosa olecraneana acomoda al olécranon de la ulna durante la extensión completa del codo. Anterior y superiormente al capítulo se localiza la fosa radial, poco profunda, que acomoda al borde de la cabeza del radio cuando el antebrazo está completamente flexionado. Huesos del antebrazo Los dos huesos del antebrazo actúan conjuntamente para formar la segunda unidad de un puntal móvil articulado (su primera unidad es el húmero), con una base móvil integrada por el hombro, que posiciona la mano. Sin embargo, como esta unidad está formada por dos huesos paralelos de los cuales uno (el radio) puede pivotar alrededor del otro (la ulna), son posibles movimientos de supinación y pronación que permiten rotar la mano cuando el codo está flexionado. ULNA La ulna (cúbito) es el hueso estabilizador del antebrazo, y de los dos huesos del antebrazo es el más largo y medial (figs. 6-7 y 6-8). Su extremo proximal, de mayor tamaño, se ha especializado para articularse con el húmero de forma proximal y con la cabeza del radio lateralmente. Para articularse con el húmero, la ulna está dotada de dos proyecciones prominentes: 1) el olécranon, que se proyecta proximalmente desde su cara posterior (formando el punto más saliente del codo) y actúa como una corta palanca para la extensión del codo, y 2) el proceso coronoides, que se proyecta anteriormente. FIGURA 6-7. Huesos de la región del codo derecho. A) Porción proximal de la ulna. B) Huesos de la región del codo, mostrando la relación entre la porción distal del húmero y la proximal de la ulna y el radio durante la extensión de la articulación del codo. C) Relación del húmero y los huesos del antebrazo durante la flexión de la articulación del codo. FIGURA 6-8. Radio y ulna derechos. A y B) Se muestran el radio y la ulna en su posición articulada, conectados por la membrana interósea. C y D) Características de los extremos distales de los huesos del antebrazo. E) En la sección transversal, los cuerpos del radio y de la ulna parecen casi imágenes especulares uno del otro en gran parte de los tercios medio y distal de su longitud. El olécranon y el proceso coronoides forman las paredes de la incisura troclear, que de perfil recuerda a las mandíbulas de una llave inglesa que se cierra alrededor de (se articula con) la tróclea del húmero (fig. 6-7 B y C). La articulación entre la ulna y el húmero en general sólo permite movimientos de flexión y extensión del codo, aunque en la pronación y la supinación del antebrazo tiene lugar un cierto grado de abducción-aducción. Inferior al proceso coronoides se encuentra la tuberosidad de la ulna, en la cual se inserta el tendón del músculo braquial (figs. 6-7 A y 6-8 A). En la cara lateral del proceso coronoides se halla una concavidad redondeada y lisa, la incisura radial, que contacta con la periferia ensanchada de la cabeza del radio. Inferior a la incisura radial, en la cara lateral del cuerpo de la ulna, se encuentra una cresta prominente: la cresta del músculo supinador. Entre ésta y la parte distal del proceso coronoides existe una concavidad denominada fosa del supinador. La parte más profunda del músculo supinador se inserta en la cresta y la fosa del supinador. El cuerpo de la ulna es grueso y cilíndrico proximalmente, pero su diámetro disminuye de manera progresiva a medida que avanza en dirección distal (fig. 6-8 A). En su estrecho extremo distal se encuentra la cabeza de la ulna, un pequeño pero abrupto abultamiento con forma de disco con el pequeño y cónico proceso estiloides de la ulna. La ulna no alcanza la articulación radiocarpiana, por lo que no interviene en ella (fig. 6-8). RADIO El radio es el más corto y lateral de los dos huesos del antebrazo. Su extremo proximal consta de una cabeza corta, un cuello y una tuberosidad que se dirige medialmente (fig. 6-8 A). Proximalmente, la lisa cara superior de la cabeza del radio es cóncava para articularse con el capítulo (cóndilo) del húmero durante la flexión y la extensión de la articulación del codo. La cabeza también se articula periféricamente con la incisura radial de la ulna, y por ello se encuentra recubierta de cartílago articular. El cuello del radio es una constricción distal a la cabeza. La tuberosidad del radio, de forma ovalada, es distal a la parte medial del cuello y marca el límite entre el extremo proximal (cabeza y cuello) y el cuerpo del radio. El cuerpo del radio, en contraste con el de la ulna, se ensancha de forma progresiva a medida que avanza en dirección distal. El extremo distal del radio tiene esencialmente cuatro caras si se observa en una sección transversal. Su cara medial forma una concavidad, la incisura ulnar (fig. 6-8 C y D), en la cual se acomoda la cabeza de la ulna. Su cara lateral adopta una forma de cresta cada vez más acusada para terminar distalmente en el proceso estiloides del radio. El tubérculo dorsal del radio se proyecta dorsalmente y se sitúa entre dos de los surcos poco profundos por los que pasan los tendones de los músculos posteriores del antebrazo. El proceso estiloides del radio es mayor y más distal que el de la ulna (fig. 6-8 A y B). Esta relación es clínicamente relevante en las fracturas de la ulna y/o el radio. La sección transversal de los cuerpos del radio y la ulna es esencialmente triangular en la mayor parte de su longitud, con una base redondeada que se orienta hacia la superficie y un vértice afilado que penetra en profundidad (fig. 6-8 A y E). Estos vértices corresponden a la vista en sección del afilado borde interóseo del radio o de la ulna, que se conectan con la delgada y fibrosa membrana interósea del antebrazo (fig. 6-8 A, B y E). La mayoría de las fibras de la membrana interósea son oblicuas, ya que cuando se extienden medialmente desde el radio hacia la ulna se orientan también en dirección inferior (fig. 6-8 A y B). Esta disposición les permite transmitir a la ulna y luego al húmero las fuerzas procedentes de las manos que recibe el radio. Huesos de la mano El carpo, o muñeca, está compuesto por ocho huesos carpianos dispuestos en dos filas de cuatro, una proximal y una distal (fig. 6-9 A a C). Estos pequeños huesos proporcionan flexibilidad al carpo. El carpo es marcadamente convexo de lado a lado en su cara posterior y cóncavo en la anterior. Las dos filas de huesos carpianos se deslizan una sobre otra, y así aumenta la amplitud de movimientos de la articulación radiocarpiana; además, cada hueso se desliza sobre los que le son adyacentes. FIGURA 6-9. Huesos de la mano derecha. A a C) El esqueleto de la mano consta de tres segmentos: los huesos carpianos del carpo (subdivididos a su vez en filas distal y proximal), los metacarpianos de la palma y las falanges de los dedos. R, radio; U, ulna. D) Extremo distal del antebrazo y mano de un niño de 2,5 años de edad. Son visibles los centros de osificación de sólo cuatro huesos del carpo. Obsérvese la epífisis distal del radio (R). E) Extremo distal del antebrazo y mano de un niño de 11 años de edad. Son visibles los centros de osificación de todos los huesos del carpo. La flecha señala el pisiforme situado sobre la cara anterior del piramidal. La epífisis distal de la ulna está osificada, pero las placas (líneas) epifisarias permanecen abiertas (es decir, aún están sin osificar). (C y D por cortesía del Dr. D. Armstrong, Associate Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada). De lateral a medial, los cuatro huesos de la fila proximal del carpo (en color morado en la fig. 6-9 A y B) son: • Escafoides (del griego skaphé, esquife, barca): tiene forma de barca, se articula proximalmente con el radio y está dotado del prominente tubérculo del escafoides. Es el más grande de la fila proximal de huesos carpianos. • Semilunar: con forma de media luna y situado entre el escafoides y el piramidal. Se articula proximalmente con el radio y es más ancho en su cara anterior que en la posterior. • Piramidal: con forma de pirámide y situado en la cara medial del carpo. Se articula proximalmente con el disco articular de la articulación radioulnar distal. • Pisiforme (del latín pisum, guisante): pequeño y con forma de guisante. Se localiza en la cara palmar del piramidal.  De lateral a medial, los cuatro huesos de la fila distal del carpo (en color verde en la fig. 6-9 A y B) son: • Trapecio (del griego trapeze, tabla): con cuatro lados y situado en la parte lateral del carpo. Se articula con los dos primeros metacarpianos, el escafoides y el trapezoide. • Trapezoide: con forma de cuña y similar al trapecio. Se articula con el 2.o metacarpiano, el trapecio, el hueso grande y el escafoides. • Capitado o grande (del latín caput, cabeza): con forma de cabeza y un extremo redondeado. Es el hueso más grande del carpo. Se articula con el 3.er metacarpiano distalmente y con el trapezoide, el escafoides, el semilunar y el ganchoso. • Ganchoso: con forma de cuña y situado en la parte medial de la mano. Se articula con el 4.o y el 5.o metacarpianos, el hueso grande y el piramidal. Se caracteriza por su proceso ganchoso, el gancho del ganchoso, que se extiende anteriormente. Las caras proximales de la fila distal de huesos del carpo se articulan con la fila proximal, y sus caras distales se articulan con los huesos metacarpianos. El metacarpo forma el esqueleto de la palma de la mano entre el carpo y las falanges. Está constituido por los cinco huesos metacarpianos. Cada metacarpiano consta de una base, un cuerpo y una cabeza. Las bases de los metacarpianos, proximales, se articulan con los huesos del carpo, y las cabezas de los metacarpianos, distales, lo hacen con las falanges proximales formando los nudillos. El 1.er metacarpiano (del pulgar) es el más grueso y corto de estos huesos. El 3.er metacarpiano se distingue por estar dotado de un proceso estiloides, que se localiza en la cara lateral de su base (fig. 6-10). Cada dedo consta de tres falanges, excepto el primero (el pulgar) que sólo tiene dos (aunque son más gruesas que las del resto de los dedos). Cada una de las falanges está formada por una base proximal, un cuerpo y una cabeza distal (v. fig. 6-9). Las falanges proximales son las mayores, las medias tienen un tamaño intermedio, y las distales son las más pequeñas. Los cuerpos de las falanges se estrechan distalmente. Las falanges distales son aplanadas y se expanden en sus extremos distales para formar la base de los lechos ungueales. OSIFICACIÓN DE LOS HUESOS DE LA MANO Con frecuencia se utilizan radiografías del carpo y de la mano para determinar la edad esquelética. Cuando se llevan a cabo estudios clínicos, las radiografías se comparan con una serie de patrones en un atlas radiográfico del desarrollo esquelético, y ello permite determinar la edad esquelética. Los centros de osificación suelen ser visibles durante el primer año de vida, aunque pueden aparecer ya antes del nacimiento. En general, cada hueso del carpo se osifica a partir de un único centro después del nacimiento (v. fig. 6-9 D). Los centros de osificación del hueso grande y el ganchoso son los primeros en aparecer. Durante la vida fetal empiezan a osificarse los cuerpos de todos los metacarpianos, y después del nacimiento aparecen centros de osificación en las cabezas de los cuatro metacarpianos mediales y en la base del 1.er metacarpiano. A los 11 años de edad ya son visibles los centros de osificación de todos los huesos carpianos (v. fig. 6-9 E). Anatomía de superficie de los huesos del miembro superior La mayoría de los huesos del miembro superior presenta un segmento o superficie palpable (con las notables excepciones del semilunar y el trapezoide), y ello permite al examinador experimentado detectar anomalías debidas a traumatismos (fracturas o luxaciones) o malformaciones (fig. 6-10). L a clavícula es subcutánea y puede palparse fácilmente en toda su longitud. Su extremidad esternal se proyecta superiormente al manubrio (fig. 6-10). Entre las elevadas extremidades esternales de las clavículas se encuentra la incisura yugular (incisura supraesternal). Con frecuencia, la extremidad acromial de la clavícula sobresale por encima del acromion y forma una elevación palpable a la altura de la articulación acromioclavicular. La extremidad acromial puede palparse a 2-3 cm del borde lateral del acromion en dirección medial, en particular cuando se flexiona y se extiende el brazo alternativamente. Puede que una o ambas extremidades de la clavícula sean prominentes; si está presente, esta característica suele ser bilateral. Es destacable la elasticidad de la piel que recubre la clavícula y la facilidad con que puede formarse un pliegue móvil al pellizcarla. Esta propiedad es útil cuando se pretende ligar la tercera porción de la arteria subclavia: se tira hacia abajo de la piel que recubre la parte superior de la clavícula y luego se practica una incisión; a continuación se deja que la piel vuelva a su posición original, donde recubre la arteria (y así no se la lesiona durante la incisión). A medida que la clavícula progresa lateralmente se puede notar una convexidad anterior en su parte medial. Los grandes vasos y nervios del miembro superior discurren posteriores a esta convexidad. La aplanada extremidad acromial de la clavícula no alcanza el punto más elevado del hombro, formado por el extremo lateral del acromion de la escápula. El acromion de la escápula es fácilmente palpable y con frecuencia visible, especialmente cuando el deltoides se contrae contra resistencia. La cara superior del acromion es subcutánea y se la puede reseguir medialmente a la articulación acromioclavicular. Los bordes lateral y posterior del acromion se juntan para formar el ángulo del acromion (fig. 6-10 B). El húmero en la cavidad glenoidea y el músculo deltoides forman la curva redondeada del hombro. La cresta de la espina de la escápula es subcutánea en todo su recorrido y puede palparse fácilmente. FIGURA 6-10. Anatomía de superficie de los huesos del miembro superior. Cuando el miembro superior está en posición anatómica: • El ángulo superior de la escápula se sitúa a la altura de la vértebra T2. • El extremo medial de la raíz de la espina de la escápula se encuentra en posición opuesta al proceso espinoso de la vértebra T3. • El ángulo inferior de la escápula se localiza a la altura de la vértebra T7, cerca del borde inferior de la 7.a costilla y del 7.o espacio intercostal. El borde medial de la escápula es palpable por debajo de la raíz de la espina de la escápula cuando cruza las costillas 3.a a 7.a; el borde lateral de la escápula no es fácil de palpar ya que se encuentra cubierto por los músculos redondo mayor y redondo menor. Cuando el miembro superior se encuentra en abducción y se coloca la mano en la parte posterior de la cabeza, la escápula rota para elevar la cavidad glenoidea, y en consecuencia el borde medial de la escápula se localiza en paralelo a la 6.a costilla; esta característica puede utilizarse para determinar la posición de dicha costilla y, en profundidad a ésta, la de la fisura oblicua del pulmón. El ángulo inferior de la escápula es fácilmente palpable y a menudo visible. Se sujeta cuando se exploran los movimientos de la articulación del hombro para inmovilizar la escápula. El proceso coracoides de la escápula se puede notar si se palpa profundamente en el borde lateral del triángulo clavipectoral (deltopectoral) (fig. 6-11). L a cabeza del húmero está rodeada por músculos excepto inferiormente; en consecuencia, sólo puede palparse si se introducen los dedos bien arriba en la fosa axilar. El brazo no debe encontrarse en abducción completa, ya que en esa posición la fascia axilar se tensa e impide la palpación de la cabeza del húmero. Si se fija (se mantiene en posición) la escápula y se mueve el brazo, puede palparse la cabeza del húmero. FIGURA 6-11. Palpación del proceso coracoides de la escápula. E l tubérculo mayor del húmero puede notarse si se deja que el brazo del sujeto cuelgue lateralmente, y se palpa en profundidad a través del músculo deltoides, inferior al borde lateral del acromion. En esta posición, el tubérculo mayor es el punto óseo más lateral del hombro y, junto con el deltoides, le confiere su contorno redondeado. En la abducción del brazo, el tubérculo mayor es arrastrado debajo del acromion y deja de poderse palpar. El tubérculo menor del húmero puede notarse, aunque con dificultad, mediante palpación profunda a través del deltoides en la cara anterior del brazo, aproximadamente 1 cm en dirección lateral y ligeramente inferior al vértice del proceso coracoides. La rotación del brazo facilita la palpación de este tubérculo. La localización del surco intertubercular, entre los tubérculos mayor y menor, es identificable durante la flexión y la extensión de la articulación del codo si se palpa en dirección superior a lo largo del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial mientras éste se mueve a través del citado surco. El cuerpo del húmero puede identificarse en grado variable a través de los músculos que lo rodean. Ninguna porción del segmento proximal del cuerpo del húmero es subcutánea. Los epicóndilos medial y lateral del húmero son subcutáneos y fácilmente palpables en las caras medial y lateral de la región del codo. El epicóndilo medial tiene el aspecto de un pomo, se proyecta posteromedialmente y es más prominente que el lateral. Cuando el codo está parcialmente flexionado, el epicóndilo lateral es visible. Cuando se encuentra en extensión completa, el epicóndilo lateral no se puede visualizar, pero sí palpar en profundidad a la depresión de la cara posterolateral del codo. El olécranon de la ulna puede palparse con facilidad (fig. 6-12). Cuando la articulación del codo está extendida, obsérvese que el vértice del olécranon y los epicóndilos humerales se disponen en línea recta (fig. 6-12 A y B). Cuando el codo está flexionado, el olécranon desciende hasta que su extremo forma el vértice de un triángulo aproximadamente equilátero cuyos ángulos de la base están representados por los epicóndilos (fig. 6-12 C). Estas relaciones normales son importantes en el diagnóstico de ciertas lesiones del codo (p. ej., luxación de la articulación del codo). E l borde posterior de la ulna, palpable a lo largo de todo el antebrazo, marca el límite posteromedial entre los compartimentos flexor-pronador y extensor-supinador del antebrazo. La cabeza de la ulna forma una gran prominencia subcutánea redondeada fácilmente visible y palpable en el lado medial de la cara dorsal del carpo, en especial cuando la mano se encuentra en pronación. El puntiagudo proceso estiloides de la ulna, también subcutáneo, puede notarse ligeramente distal a la redondeada cabeza de la ulna cuando la mano se encuentra en supinación. Es posible palpar y notar la rotación de la cabeza del radio en la depresión de la cara posterolateral del codo extendido, justo en posición distal al epicóndilo lateral del húmero. También puede palparse la cabeza del radio cuando rota durante la pronación y la supinación del antebrazo. El nervio ulnar se nota como un grueso cordón que pasa por detrás del epicóndilo medial del húmero; si se presiona en esta localización puede desencadenarse una desagradable sensación («hueso de la risa»). El proceso estiloides del radio, de mayor tamaño y aproximadamente 1 cm más distal que el de la ulna, puede palparse fácilmente en la tabaquera anatómica, en la cara lateral del carpo (v. fig. 6-65 A). Es más fácil de localizar con el pulgar en abducción. Está rodeado por los tendones de los músculos del pulgar. Como el proceso estiloides del radio se extiende más distalmente que el de la ulna, la mano puede desviarse más hacia el lado ulnar que hacia el radial. Las relaciones de los procesos estiloides radial y ulnar son importantes en el diagnóstico de ciertas lesiones del carpo (p. ej., la fractura de Colles). Proximalmente al proceso estiloides del radio se pueden palpar varios centímetros de las caras anterior, lateral y posterior del radio. El tubérculo dorsal del radio es fácil de notar aproximadamente en medio de la cara dorsal del extremo distal del radio; esta estructura actúa de polea para el tendón del extensor largo del pulgar, que pasa medialmente a ella. El pisiforme es distinguible en la cara anterior del borde medial del carpo y puede desplazarse de lado a lado cuando la mano está relajada. El gancho del ganchoso puede palparse mediante una presión profunda sobre el lado medial de la palma, aproximadamente 2 cm distal y lateral al pisiforme. Los tubérculos del escafoides y el trapecio pueden palparse en la base y la cara medial de la eminencia tenar (bola del pulgar) cuando la mano está en extensión. FIGURA 6-12. Anatomía de superficie de los huesos y formaciones óseas de la región del codo. A pesar de estar cubiertos por los tendones de los extensores largos de los dedos, los metacarpianos pueden palparse en el dorso de la mano. Las cabezas de estos huesos forman los nudillos del puño, y la del 3.o es la más prominente de todas. El proceso estiloides del 3. er metacarpiano puede palparse a unos 3,5 cm del tubérculo dorsal del radio. Las caras dorsales de las falanges también son fáciles de palpar. Los nudillos de los dedos están formados por las cabezas de las falanges proximales y medias. Cuando se mide el miembro superior o alguno de sus segmentos para compararlo con el contralateral o con patrones de normalidad en el crecimiento o el tamaño, los puntos de referencia más habituales son el ángulo del acromion (v. fig. 6-10 B), el epicóndilo lateral del húmero, el proceso estiloides del radio y la punta del tercer dedo, y las determinaciones se llevan a cabo con el miembro relajado (colgando) y la palma dirigida anteriormente. HUESOS DEL MIEMBRO SUPERIOR Lesiones del miembro superior Debido a que los efectos discapacitantes de las lesiones del miembro superior, especialmente de la mano, son muy desproporcionados respecto a la extensión de la lesión, es de la máxima importancia comprender bien la estructura y la función de este miembro. Conocer su estructura sin comprender sus funciones es prácticamente inútil desde el punto de vista clínico, ya que el objetivo del tratamiento de un miembro lesionado es conservar o recuperar su función. Variaciones de la clavícula La clavícula presenta más variaciones de forma que la mayoría de los demás huesos largos. En ocasiones, está perforada por un ramo del nervio supraclavicular. En los trabajadores manuales, la clavícula es más gruesa y más curva, y los puntos de inserción muscular están más marcados. Fractura de la clavícula La clavícula es uno de los huesos que se fractura con mayor frecuencia. Las fracturas de clavícula son especialmente frecuentes en los niños, y a menudo se deben a una fuerza indirecta transmitida desde una mano extendida, a través de los huesos del antebrazo y el brazo hacia el hombro, durante una caída. La fractura también puede ser el resultado de una caída directa sobre el hombro. La parte más débil de la clavícula se encuentra en la unión de los tercios medio y lateral. Después de la fractura de la clavícula, el músculo esternocleidomastoideo eleva el fragmento medial del hueso (fig. C6- 1). Como las clavículas tienen una localización subcutánea, el extremo del fragmento que se dirige superiormente es prominente, fácilmente palpable y/o visible. El músculo trapecio es incapaz de sostener en alto el fragmento lateral debido al peso del miembro superior, por lo que el hombro cae. Normalmente, el fuerte ligamento coracoclavicular impide la luxación de la articulación acromioclavicular. Las personas con fracturas de clavícula sostienen el miembro caído con el otro miembro. Además de estar descendido, el fragmento lateral de la clavícula puede ser traccionado medialmente por los músculos aductores del brazo, como el pectoral mayor. El cabalgamiento de los fragmentos óseos acorta la clavícula. Las delgadas clavículas de los recién nacidos pueden fracturarse durante el parto cuando tienen la espalda ancha; sin embargo, los huesos suelen soldarse rápidamente. En los niños pequeños, la fractura de clavícula a menudo es incompleta, es decir, es una fractura en tallo verde, en la cual un lado del hueso está roto y el otro se comba. Se llama así a esta fractura debido a que las porciones de hueso no se separan; el hueso recuerda a una rama de árbol (tallo verde) fuertemente doblada pero sin desconectar. FIGURA C6-1. Fractura de la clavícula. Osificación de la clavícula La clavícula es el primer hueso largo que se osifica (mediante osificación intramembranosa). La osificación se inicia en las semanas 5.a y 6.a del desarrollo embrionario a partir de unos centros primarios medial y lateral que se encuentran próximos en el cuerpo de la clavícula. Posteriormente, las extremidades de la clavícula pasan por una fase cartilaginosa (osificación endocondral); los cartílagos forman zonas de crecimiento parecidas a las de otros huesos largos. En la extremidad esternal aparece otro centro de osificación y forma una epífisis laminar que empieza a fusionarse con el cuerpo (diáfisis) entre los 18 y 25 años de edad, completándose la fusión entre los 25 y 31 años de edad. Es la última epífisis de los huesos largos que se fusiona. En la extremidad acromial puede encontrarse una epífisis laminar todavía más pequeña; no debe confundirse con una fractura. A veces no se produce la fusión de los dos centros de osificación de la clavícula; debido a ello, se forma un defecto óseo entre los tercios lateral y medial de la clavícula. Tener presente este posible defecto congénito de la clavícula evitará diagnosticar una fractura en una clavícula que por lo demás es normal. En caso de duda se radiografían ambas clavículas, ya que este defecto suele ser bilateral (Ger et al., 1996). Fractura de la escápula La fractura de la escápula normalmente se debe a traumatismos graves, como en accidentes entre un peatón y un vehículo. Suele acompañarse de fracturas costales. La mayoría de estas fracturas precisa poco tratamiento, ya que la escápula está cubierta por músculos en ambos lados. En la mayor parte de casos las fracturas afectan al acromion, que protruye subcutáneamente. Fracturas del húmero La gran mayoría de las lesiones del extremo proximal del húmero son fracturas del cuello quirúrgico. Estas fracturas son especialmente frecuentes en las personas ancianas con osteoporosis, cuyos huesos desmineralizados son frágiles. La fractura del húmero provoca a menudo que uno de los fragmentos se introduzca en el hueso esponjoso del otro fragmento (fractura impactada). Las lesiones suelen ser consecuencia de una caída sin importancia sobre la mano, en la cual la fuerza es transmitida hacia arriba por los huesos del antebrazo del miembro extendido. Debido a la impactación de los fragmentos, la zona de fractura a veces es estable y la persona es capaz de mover pasivamente el brazo sin apenas dolor. La fractura por avulsión del tubérculo mayor del húmero se observa típicamente en personas de mediana edad o edad avanzada (fig. C6-2 A). Una pequeña porción del tubérculo del tendón es «avulsionada» (arrancada). La fractura suele deberse a una caída sobre el acromion, la punta del hombro. En personas más jóvenes, la fractura por avulsión del tubérculo mayor generalmente se debe a una caída sobre la mano con el brazo abducido. Los músculos (especialmente el subescapular) que siguen insertados en el húmero tiran del miembro produciendo una rotación medial. FIGURA C6-2. Fracturas de húmero. A) Fractura con avulsión del tubérculo mayor del húmero. B) Fractura transversa del cuerpo del húmero. Las fracturas transversas del cuerpo del húmero se producen con frecuencia por un traumatismo directo sobre el brazo. La tracción del músculo deltoides desplaza el fragmento proximal lateralmente (fig. C6-2 B). El traumatismo indirecto producido al caer sobre la mano extendida puede provocar una fractura espiral del cuerpo del húmero. El cabalgamiento de los extremos oblicuos del hueso fracturado puede determinar un acortamiento. Como el húmero está rodeado por músculos y tiene un periostio bien desarrollado, los fragmentos óseos suelen unirse bien. La fractura intercondílea del húmero se produce tras una caída fuerte sobre el codo flexionado. El olécranon de la ulna se desplaza como una cuña entre las porciones medial y lateral del cóndilo, separando una parte o las dos del cuerpo del húmero. Las siguientes porciones del húmero se encuentran en contacto directo con los nervios que se indican: • Cuello quirúrgico: nervio axilar. • Surco del nervio radial: nervio radial. • Extremo distal del húmero: nervio mediano. • Epicóndilo medial: nervio ulnar.  Estos nervios pueden lesionarse cuando la parte correspondiente del húmero se fractura. Dichas lesiones se comentarán más adelante en este capítulo. Fracturas de la ulna y el radio Las fracturas conjuntas de la ulna y el radio son el resultado de fuertes traumatismos. Un traumatismo directo suele causar fracturas transversas al mismo nivel, a menudo en el tercio medio de los huesos. También se producen fracturas aisladas de la ulna o del radio. Dado que los cuerpos de estos huesos están firmemente unidos por la membrana interósea, es probable que una fractura de un hueso se asocie a la luxación de la articulación más cercana. La fractura del extremo distal del radio es una fractura muy frecuente en personas mayores de 50 años y afecta más a las mujeres debido al debilitamiento de sus huesos por la osteoporosis. Una fractura transversa completa de los 2 cm distales del radio, denominada fractura de Colles, es la más habitual en el antebrazo (fig. C6-3). El fragmento distal del radio, a menudo conminuto (roto en fragmentos), es desplazado dorsalmente. La fractura está producida por la flexión dorsal forzada de la mano, en general como resultado de intentar mitigar una caída extendiendo el miembro superior. FIGURA C6-3. Fractura distal de los huesos del antebrazo. A) Articulación radiocarpiana normal. B) Fractura de Colles con una deformidad en dorso de tenedor. A menudo, el proceso estiloides de la ulna es avulsionado (arrancado). El del radio suele proyectarse más distalmente que el de la ulna (fig. C6-3 A); en consecuencia, cuando se produce una fractura de Colles, esta relación se invierte debido al acortamiento del radio (fig. C6-3 B). Es frecuente que este cuadro clínico se refiera como una deformidad en dorso de tenedor porque se produce una angulación posterior en el antebrazo justo proximal al carpo y la curvatura anterior normal de la mano relajada. El abombamiento posterior está producido por el desplazamiento posterior y la inclinación del fragmento distal del radio. Los antecedentes habituales de una persona con fractura de Colles incluyen un resbalón o un tropezón y, en un intento por frenar el golpe, caer sobre el brazo extendido con el antebrazo y la mano pronados. Como el extremo distal del radio tiene una rica vascularización, el hueso suele soldar bien. Cuando se produce una fractura del extremo distal del radio en el niño, la línea de fractura puede extenderse hasta la lámina epifisaria. Las fracturas de la lámina epifisaria son frecuentes en los niños mayores, ya que son habituales las caídas en las cuales se transmiten las fuerzas del impacto desde la mano hasta el radio y la ulna. En el proceso de consolidación puede producirse un desalineamiento de la lámina epifisaria, con la consiguiente alteración del crecimiento del radio. Fractura del ganchoso El escafoides es el hueso del carpo que se rompe con más frecuencia. Suele ser consecuencia de una caída sobre la palma de la mano con la mano abducida. La fractura ocurre a través de la parte estrecha del escafoides (fig. C6-4). El dolor se produce sobre todo en el lado lateral del carpo, especialmente durante la flexión dorsal y la abducción de la mano. Las radiografías iniciales del carpo puede que no revelen una fractura; a menudo, esta lesión se diagnostica (erróneamente) como una luxación grave del carpo (de la muñeca). Las radiografías realizadas 10-14 días más tarde demuestran una fractura, debido a que se ha producido resorción ósea. A causa de la mala irrigación de la parte proximal del escafoides, la unión de las partes fracturadas puede requerir como mínimo 3 meses. Puede haber necrosis avascular del fragmento proximal del escafoides (muerte patológica del hueso a causa de la irrigación deficiente) y producirse artrosis del carpo. En algunos casos es necesario realizar una fusión quirúrgica de los huesos (artrodesis).  FIGURA C6-4. Fractura del escafoides. Fractura del ganchoso La fractura del hueso ganchoso puede cursar con una falta de unión de los fragmentos óseos debido a la tracción producida por los músculos que se insertan en él. Dado que el nervio ulnar está cerca del gancho del ganchoso, es posible que se lesione en estas fracturas, lo que produce una disminución de la fuerza de prensión de la mano. La arteria ulnar también puede lesionarse cuando se fractura el ganchoso. Fractura de los metacarpianos Los metacarpianos (excepto el 1.o) están estrechamente unidos entre sí; por ello, las fracturas aisladas suelen ser estables. Asimismo, estos huesos cuentan con una buena irrigación, por lo que sus fracturas suelen consolidar con rapidez. Los traumatismos por fuerte aplastamiento de la mano pueden producir múltiples fracturas metacarpianas, que provocan inestabilidad de la mano. La fractura del 5.o metacarpiano, que a menudo se conoce como fractura del boxeador, se produce cuando una persona no entrenada da un puñetazo a alguien con el puño cerrado y abducido. La cabeza del hueso rota sobre el extremo distal del cuerpo, produciendo una deformidad en flexión. Fractura de las falanges Las lesiones de las falanges distales por aplastamiento son frecuentes (p. ej., cuando se aprisiona un dedo con la puerta de un coche). Debido a la gran sensibilidad de los dedos, estas lesiones son extremadamente dolorosas. La fractura de una falange distal suele ser conminuta y produce un hematoma (acumulación localizada de sangre) doloroso. Las fracturas de las falanges proximales y medias suelen ser el resultado de traumatismos por aplastamiento o hiperextensión. Debido a la estrecha relación de las fracturas de las falanges con los tendones flexores, es preciso alinear cuidadosamente los fragmentos óseos para restablecer la función normal de los dedos. Puntos fundamentales HUESOS DEL MIEMBRO SUPERIOR Comparación entre el miembro superior y el inferior. El desarrollo y la estructura de los miembros superiores e inferiores tienen mucho en común; no obstante, el miembro superior se ha convertido en un órgano móvil que permite a los seres humanos no sólo responder a su entorno, sino también manipularlo y controlarlo en gran medida. El miembro superior está compuesto por cuatro segmentos cada vez más móviles a medida que se progresa distalmente: los tres proximales (hombro, brazo y antebrazo) sirven principalmente para posicionar el cuarto (mano), que se utiliza para la prensión, la manipulación y el tacto. Cuatro características permiten el funcionamiento independiente de los miembros superiores, gracias al cual las manos se pueden posicionar con exactitud y tiene lugar una coordinación precisa entre la vista y las manos: 1) los miembros superiores no están implicados en el soporte de peso ni en la deambulación, 2) la cintura escapular está unida al esqueleto axial sólo anteriormente y mediante una articulación muy móvil, 3) los huesos emparejados del antebrazo pueden moverse cada uno en relación con el otro, y 4) las manos están dotadas de dedos largos y móviles y de un pulgar oponible.  Clavícula. La clavícula, situada subcutáneamente, conecta el miembro superior (esqueleto apendicular superior) con el tronco (esqueleto axial). La clavícula actúa como un puntal móvil, similar a una grúa (soporte externo), del cual penden la escápula y el miembro libre a una distancia del tronco que les otorga libertad de movimientos. Los golpes recibidos por el miembro superior (especialmente en el hombro) se transmiten a lo largo de la clavícula y provocan fracturas de ésta, con mayor frecuencia en sus tercios medio y lateral. La clavícula es el primer hueso largo que se osifica y el último que se forma completamente. Escápula. La escápula constituye la base móvil sobre la que actúa el miembro superior libre. Este hueso plano triangular está curvado para adaptarse a la pared torácica y dispone de amplias áreas y bordes para la inserción de músculos. La acción de estos músculos consiste en: 1) mover la escápula sobre la pared torácica en la unión escapulotorácica fisiológica y 2) extenderse hacia el húmero proximal para mantener la integridad de (e inducir movimientos en) la articulación del hombro. La espina de la escápula y el acromion actúan como palancas; el acromion permite que la escápula y los músculos que en ella se insertan se localicen medialmente contra el tronco junto con las articulaciones acromioclavicular y del hombro, y ello les permite movimientos laterales con respecto al tronco. El proceso coracoides de la escápula es el lugar de inserción del ligamento coracoclavicular (que sostiene pasivamente el miembro superior) y también de músculos (tendones). Húmero. El largo y fuerte húmero es un puntal móvil (el primero de una serie de dos) que se utiliza para posicionar la mano a la altura y la distancia necesarias para maximizar su eficiencia. La cabeza esférica del húmero permite una gran variedad de movimientos de éste sobre su base escapular móvil; la tróclea y el capítulo de su extremo distal facilitan los movimientos trocleares del codo y, a la vez, el pivotamiento (trocoide) del radio. El largo cuerpo del húmero aumenta el radio de acción y configura una eficaz palanca que aplica potencia en el levantamiento de objetos; además, proporciona superficie para la inserción de músculos que actúan principalmente en el codo. Los epicóndilos (extensiones medial y lateral del cuerpo del húmero) proporcionan una superficie adicional para la inserción de músculos flexores y extensores del carpo. Ulna y radio. En conjunto, la ulna y el radio configuran la segunda unidad de un puntal articulado (del cual la primera unidad es el húmero) que, proyectándose desde una base móvil (hombro), sirve para posicionar la mano. Como la unidad del antebrazo está formada por dos huesos paralelos y el radio puede pivotar alrededor de la ulna, son posibles movimientos de pronación y supinación de la mano cuando el codo está flexionado. Proximalmente, la ulna (de mayor tamaño y en situación medial) forma la articulación principal con el húmero, mientras que distalmente el radio (más corto y en situación lateral) forma la articulación principal con la mano a través del carpo. La ulna no alcanza el carpo, y por ello las fuerzas recibidas por la mano se transmiten del radio a la ulna a través de la membrana interósea. Mano. Cada segmento del miembro superior aumenta la funcionalidad de su unidad distal: la mano. Localizada en el extremo libre de un puntal articulado que consta de dos unidades (brazo y antebrazo) y se proyecta desde una base móvil (hombro), la mano puede adoptar una amplia variedad de posiciones en relación con el tronco. Gracias a la conexión que establece la mano con el puntal flexible a través de los múltiples huesos de pequeño tamaño que forman el carpo, y a la capacidad de pivotamiento del antebrazo, aumenta en gran medida la capacidad para situarla en una posición concreta y con los dedos orientados para flexionarse (empujar o agarrar) en la dirección necesaria. Los huesos carpianos se disponen en dos hileras formadas por cuatro huesos cada una, y como grupo se articulan con el radio proximalmente y con los metacarpianos distalmente. Los dedos, largos y muy flexibles, se extienden desde una base semirrígida (la palma) y permiten agarrar, manipular y realizar tareas complejas que implican múltiples movimientos individuales simultáneos (p. ej., escribir a máquina o tocar el piano). Anatomía de superficie. El miembro superior presenta múltiples puntos óseos palpables de referencia que son útiles: 1) cuando se diagnostican fracturas, luxaciones o malformaciones; 2) para deducir la posición de estructuras más profundas, y 3) para describir de forma precisa la localización de incisiones y sitios de punción terapéutica, o de áreas afectadas por patología o lesiones. FASCIAS, VASOS EFERENTES, INERVACIÓN CUTÁNEA Y MIOTOMAS DEL MIEMBRO SUPERIOR Fascia del miembro superior En profundidad respecto a la piel se encuentran: 1) el tejido subcutáneo (fascia superficial), que contiene grasa, y 2) la fascia profunda, que compartimenta y reviste los músculos (fig. 6-13). Si ninguna estructura (p. ej., ningún músculo, tendón o bolsa) se interpone entre la piel y el hueso, la fascia profunda normalmente se inserta en el hueso. La fascia de la región pectoral se inserta en la clavícula y el esternón. La fascia pectoral recubre el pectoral mayor y se continúa inferiormente con la fascia de la pared anterior del abdomen. Cuando la fascia pectoral supera el borde lateral del pectoral mayor se convierte en la fascia axilar, que forma el suelo de la axila (compartimento profundo de la axila). En profundidad a la fascia pectoral y al pectoral mayor, otra lámina fascial, la fascia clavipectoral, desciende desde la clavícula, envuelve al subclavio y al pectoral menor, y se continúa inferiormente con la fascia axilar. El nervio pectoral lateral, que inerva principalmente al pectoral mayor, atraviesa la parte de la fascia clavipectoral situada entre el pectoral menor y el subclavio (membrana costocoracoidea). La parte de la fascia clavipectoral inferior al pectoral menor (ligamento suspensorio de la axila) sostiene la fascia axilar y tira hacia arriba de ella y de la piel inferior a ésta durante la abducción del brazo para formar la fosa axilar. Los músculos escapulohumerales que recubren la escápula y conforman la masa del hombro también están envueltos por la fascia profunda. La fascia deltoidea desciende por encima de la cara superficial del deltoides desde la clavícula, el acromion y la espina de la escápula. Desde la cara profunda de esta fascia, numerosos tabiques penetran entre los fascículos del músculo. Inferiormente, la fascia deltoidea se continúa con la fascia pectoral anteriormente y con la densa fascia infraespinosa posteriormente. Los músculos que recubren las caras anterior y posterior de la escápula están envueltos superficialmente por la fascia profunda, que se inserta en los bordes y, posteriormente, en la espina de la escápula. Esta disposición crea los compartimentos osteofibrosos subescapular, supraespinoso e infraespinoso; los músculos de cada compartimento se insertan (se originan) en parte en la cara profunda de la fascia que los recubre, y debido a ello su masa es mayor que si sólo se unieran a los huesos. Las fascias supraespinosa e infraespinosa recubren los músculos supraespinoso e infraespinoso, respectivamente, en la cara posterior de la escápula, y son tan densas y opacas que deben retirarse en las disecciones para poder visualizar dichos músculos. L a fascia del brazo, una vaina de la fascia profunda, rodea al brazo como si fuera una manga ajustada situada en profundidad a la piel y al tejido subcutáneo (figs. 6-13 A y 6-14 A y B). Superiormente se continúa con las fascias deltoidea, pectoral, axilar e infraespinosa. La fascia del brazo se inserta inferiormente en los epicóndilos del húmero y el olécranon de la ulna, y se continúa con la fascia del antebrazo, que es la fascia profunda de este segmento del miembro superior. Dos tabiques intermusculares, los tabiques intermusculares medial y lateral, se extienden desde la cara profunda de la fascia del brazo hasta la parte central del cuerpo y las crestas supracondíleas medial y lateral del húmero (fig. 6-14 B). Estos tabiques dividen el brazo en un compartimento fascial anterior (flexor) y uno posterior (extensor), cada uno de los cuales contiene músculos que desempeñan funciones similares y comparten inervación. Los compartimentos fasciales del miembro superior son importantes clínicamente, ya que también contienen y dirigen la extensión de las infecciones o las hemorragias en el miembro. En el antebrazo, unos compartimentos fasciales similares están rodeados por la fascia del antebrazo y separados por la membrana interósea que conecta el radio con la ulna (fig. 6-14 C). La fascia del antebrazo se engruesa posteriormente por encima de los extremos distales del radio y de la ulna para formar una banda transversa denominada retináculo de los músculos extensores (retináculo extensor), que mantiene a los tendones de los extensores en posición (fig. 6-14 D). La fascia del antebrazo también forma un engrosamiento anterior que se continúa con el retináculo de los músculos extensores, pero que carece de denominación científica oficial; algunos autores se refieren a él como ligamento carpiano palmar. Inmediatamente distal, pero en un nivel más profundo, la fascia del antebrazo también se continúa como el retináculo de los músculos flexores (retináculo flexor o ligamento transverso del carpo2). Esta banda fibrosa se extiende entre las prominencias anteriores de los huesos del carpo más externos y convierte a la concavidad anterior del carpo en un conducto carpiano (túnel carpiano), a través del cual pasan los tendones de los flexores y el nervio mediano. FIGURA 6-13. Pared anterior y suelo de la axila. A) La fascia axilar forma el suelo de la axila y se continúa con la fascia pectoral. B) La fascia pectoral rodea el pectoral mayor, formando la lámina anterior de la pared anterior de la axila. La fascia clavipectoral se extiende entre el proceso coracoides de la escápula, la clavícula y la fascia axilar. La fascia profunda del miembro superior se continúa más allá de los retináculos de los músculos extensores y flexores como la fascia palmar. La parte central de la fascia palmar, denominada aponeurosis palmar, es gruesa, tendinosa y triangular, y recubre el compartimento central de la palma. Su vértice, localizado proximalmente, se continúa con el tendón del músculo palmar largo (cuando está presente) (fig. 6-14 A). La aponeurosis forma cuatro engrosamientos diferenciados que se dirigen hacia las bases de los dedos y se continúan con las vainas fibrosas de éstos. Las bandas están atravesadas distalmente por el ligamento metacarpiano transverso superficial, que forma la base de la aponeurosis palmar. Desde la aponeurosis palmar se extienden hacia la piel innumerables retináculos de la piel (ligamentos cutáneos) fuertes y diminutos (v. fig. I-8 B, p. 17). Estos retináculos anclan la piel de la palma a la aponeurosis, aunque permiten un ligero deslizamiento cutáneo. 2 Es lamentable que la estructura oficialmente identificada como el retináculo de los músculos flexores no se corresponda en posición y estructura con el retináculo de los músculos extensores cuando existe otra estructura (el ligamento carpiano palmar, que actualmente no está aceptado en la Terminologia Anatomica ) que sí lo hace. La comunidad clínica ha propuesto y adoptado ampliamente el uso de la expresión ligamento transverso del carpo que denota un carácter más estructural, en sustitución de retináculo de los músculos flexores. Drenaje venoso del miembro superior VENAS SUPERFICIALES Las venas cefálica y basílica, que son las principales venas superficiales del miembro superior, se originan en la red venosa dorsal de la mano, situada en el tejido subcutáneo del dorso de la mano (fig. 6-15). Las venas perforantes establecen comunicaciones entre las venas superficiales y las profundas (fig. 6-15 B). Como sucede con el patrón dermatómico, la lógica en la denominación de las principales venas superficiales del miembro superior, cefálica (hacia la cabeza) y basílica (hacia la base), se hace evidente cuando se coloca el miembro en su posición embrionaria original. FIGURA 6-14. Fascias y compartimentos del miembro superior. A) Las fascias del brazo y antebrazo rodean las estructuras del miembro superior. B) Los tabiques intermusculares y el húmero dividen el espacio delimitado por la fascia del brazo en dos compartimentos, anterior y posterior, cada uno de los cuales contiene músculos con funciones similares, y los nervios y vasos que los abastecen. C) La membrana interósea, junto con el radio y la ulna, dividen de forma similar el espacio delimitado por la fascia del antebrazo en compartimentos anterior y posterior. D) La fascia profunda del antebrazo se hace más gruesa para formar el retináculo de los músculos extensores posteriormente y su correspondiente engrosamiento anterior (ligamento carpiano palmar). En un nivel más profundo, el retináculo de los músculos flexores se extiende entre las prominencias anteriores de los huesos más externos del carpo, y convierte la concavidad anterior del carpo en un conducto (túnel) carpiano osteofibroso. La vena cefálica (del griego kephalé, cabeza) asciende por el tejido subcutáneo desde la cara lateral de la red venosa dorsal de la mano, y prosigue a lo largo del borde lateral del carpo y la cara anterolateral del antebrazo proximal y el brazo; con frecuencia es visible a través de la piel. Anterior al codo, la vena cefálica se comunica con la vena mediana del codo, que discurre oblicuamente a través de la cara anterior del codo en la fosa del codo (una depresión localizada en la cara anterior del codo) y se une a la vena basílica. En su trayecto ascendente, la vena cefálica pasa entre los músculos deltoides y pectoral mayor a lo largo del surco deltopectoral, y entra en el triángulo clavipectoral (figs. 6-2 y 6-15 B). A continuación atraviesa la membrana costocoracoidea y parte de la fascia clavipectoral, para unirse a la porción terminal de la vena axilar. FIGURA 6-15. Venas superficiales y nódulos linfáticos del miembro superior. A) Venas digitales y red venosa dorsal en el dorso de la mano. B) Venas basílica y cefálica. Las flechas indican el flujo de la linfa dentro de los vasos linfáticos, que converge hacia la vena y drena en los nódulos linfáticos del codo y axilares. La vena basílica parte del extremo medial de la red venosa dorsal de la mano y asciende por el tejido subcutáneo a lo largo del lado medial del antebrazo y la parte inferior del brazo; con frecuencia es visible a través de la piel. Luego se dirige a planos profundos cerca de la unión de los tercios medio e inferior del brazo, donde atraviesa la fascia del brazo y discurre en dirección superior, paralela a la arteria braquial y al nervio cutáneo medial del antebrazo hasta llegar a la axila, donde se fusiona con las venas satélites de la arteria braquial para formar la vena axilar. La vena mediana del antebrazo tiene una distribución muy variable. Tras iniciarse en la base del dorso del pulgar, se incurva alrededor de la parte lateral del carpo y asciende por en medio de la cara anterior del antebrazo, entre las venas cefálica y basílica. En ocasiones se divide en una vena mediana basílica, que se une a la vena basílica, y una vena mediana cefálica, que se une a la vena cefálica. VENAS PROFUNDAS Las venas profundas se extienden por dentro de la fascia profunda y, a diferencia de las superficiales, normalmente son vasos satélites pares (con continuas anastomosis) que circulan con las arterias principales del miembro y reciben su nombre de éstas (fig. 6-16). Drenaje linfático del miembro superior Los vasos linfáticos superficiales se originan en los plexos linfáticos de la piel de los dedos y la palma y el dorso de la mano, y ascienden generalmente con las venas superficiales (p. ej., la cefálica y la basílica) (fig. 6-17). Algunos de los vasos linfáticos que acompañan a la vena basílica penetran en los nódulos linfáticos del codo, localizados proximalmente al epicóndilo medial y medialmente a la vena basílica. Los vasos eferentes de estos nódulos ascienden por el brazo y terminan en los nódulos linfáticos axilares humerales (laterales) (v. cap. 1). FIGURA 6-16. Venas profundas del miembro superior. Las venas profundas se denominan igual que las arterias a las que acompañan. La mayoría de los vasos linfáticos superficiales que acompañan a la vena cefálica cruzan la parte proximal del brazo y la cara anterior del hombro para entrar en los nódulos linfáticos axilares apicales, aunque algunos de ellos penetran previamente en los nódulos linfáticos deltopectorales, más superficiales. Los vasos linfáticos profundos, menos numerosos que los superficiales, acompañan a las principales venas profundas del miembro superior (radial, ulnar y braquial; v. fig. 6-16) y terminan en los nódulos linfáticos axilares humerales. Se encargan del drenaje linfático de las cápsulas articulares, el periostio, los tendones, los nervios y los músculos, y ascienden con las venas profundas; en su camino pueden observarse algunos nódulos linfáticos profundos. Los nódulos linfáticos axilares drenan el tronco linfático subclavio; ambos se describen con mayor detalle en el apartado dedicado a la axila, más adelante en este capítulo. FIGURA 6-17. Drenaje linfático del miembro superior. Los vasos linfáticos superficiales se originan en los vasos linfáticos digitales de los dedos y en los plexos linfáticos de la palma. La mayor parte del drenaje de la palma pasa al dorso de la mano (flechas pequeñas). Inervación cutánea del miembro superior Los nervios cutáneos del miembro superior siguen un patrón general que es fácil de entender si se tiene en cuenta que durante el desarrollo los miembros crecen como protrusiones laterales del tronco, con el primer dedo (pulgar de la mano o dedo gordo del pie) localizado en el lado craneal (el pulgar se dirige superiormente). De este modo, la cara lateral del miembro superior es más craneal que la medial. Existen dos mapas de dermatomas de uso general. Uno se ha ganado la aceptación popular debido a sus cualidades estéticas más intuitivas y se corresponde con los conceptos de desarrollo de los miembros (Keegan y Garrett, 1948); el otro se basa en hallazgos clínicos y es el que, en general, prefieren los neurólogos (Foerster, 1933). Ambos mapas son aproximaciones que delinean los dermatomas como zonas diferenciadas, pero en realidad existe un elevado grado de solapamiento entre los dermatomas adyacentes y una gran variabilidad (incluso entre los dos lados en un mismo individuo). En ambos mapas se observa la progresión de la inervación segmentaria de las distintas áreas cutáneas alrededor del miembro cuando éste se sitúa en su «posición embrionaria original» (en abducción y con el pulgar dirigido superiormente) (fig. 6-18; tabla 6-1). La mayoría de los nervios cutáneos del miembro superior derivan del plexo braquial, una importante red nerviosa formada por las raíces anteriores de los nervios espinales C5-T1 (v. «Plexo braquial», p. 721). Sin embargo, los nervios del hombro proceden del plexo cervical, una red formada por una serie de asas nerviosas que se extienden entre los ramos anteriores adyacentes de los cuatro primeros nervios cervicales. El plexo cervical se sitúa en profundidad al músculo esternocleidomastoideo, en la cara antero lateral del cuello. Los nervios cutáneos del brazo y del antebrazo se ilustran en la figura 6-19, y los nervios espinales de que dependen, sus orígenes, y su curso y distribución, se describen en la tabla 6-2. Adviértase que el brazo y el antebrazo están dotados de nervios cutáneos laterales, mediales y posteriores, pero no anteriores; como se indica más adelante en este capítulo, dicho patrón se corresponde con el de los fascículos del plexo braquial. Inervación motora (miotomas) del miembro superior Los músculos voluntarios del miembro superior reciben impulsos de fibras motoras somáticas (eferentes somáticas generales) que circulan por los mismos nervios periféricos mixtos que recogen las fibras sensitivas de los nervios cutáneos. Un miotoma es una masa muscular embrionaria unilateral que recibe inervación de un único segmento de la médula espinal o nervio espinal. En general, los músculos del miembro superior reciben fibras motoras de diversos segmentos o nervios de la médula espinal. Así pues, la mayoría de los músculos están integrados por más de un miotoma, de modo que en los movimientos del miembro superior suelen estar implicados múltiples segmentos de la médula espinal (figura 6-20). Los músculos intrínsecos de la mano constituyen un único miotoma (T1). FIGURA 6-18. Inervación segmentaria (dermatomas) y periférica (nervios cutáneos) del miembro superior. A y B) El patrón de inervación segmentaria (dermatomas) del miembro superior propuesto por Foerster (1933) representa la inervación de la cara medial del miembro por los segmentos torácicos superiores (T1-T3) de la médula espinal, que concuerda con la percepción del dolor cardíaco (angina de pecho) referido a esta área. C y D) El patrón de inervación segmentaria propuesto por Keegan y Garrett (1948) ha obtenido aceptación general, tal vez debido a la progresión regular de sus bandas y a su correlación con conceptos embriológicos. En los dos patrones, los dermatomas progresan secuencialmente alrededor de la periferia del miembro extendido (con el pulgar dirigido superiormente), proporcionando un modelo que se aproxima a la inervación segmentaria. FIGURA 6-19. Distribución de los nervios periféricos (cutáneos) del miembro superior. La mayor parte de los nervios son ramos de plexos nerviosos y, por lo tanto, contienen fibras de más de un nervio espinal o de un segmento medular. FIGURA 6-20. Inervación segmentaria de los movimientos del miembro superior. A a F) La mayor parte de los movimientos implican a partes de múltiples miotomos; no obstante, los músculos intrínsecos de la mano implican a un único miotomo (T1). Puntos fundamentales FASCIAS, VASOS EFERENTES, INERVACIÓN CUTÁNEA Y MIOTOMAS DEL MIEMBRO SUPERIOR Fascias. La firme fascia profunda del miembro superior rodea y contiene las estructuras del miembro como una membrana limitadora de la expansión situada en profundidad a la piel y al tejido subcutáneo. La superficie profunda de la fascia, que en ocasiones sirve para extender la superficie disponible para el origen de los músculos, se inserta en los huesos que rodea, bien directamente o bien mediante tabiques intermusculares. Así pues, la fascia profunda forma compartimentos fasciales que contienen músculos individuales o grupos de músculos con funciones e inervaciones similares. Los compartimentos también contienen o dirigen la extensión de infecciones o hemorragias. Venas superficiales. La vena cefálica discurre a lo largo del margen craneal (cefálico) del miembro, mientras que la basílica lo hace a lo largo del margen caudal (basal). Ambas venas proceden de la red venosa dorsal de la mano; una (vena basílica) drena en el principio de la vena axilar, y la otra (vena cefálica) en el final. Venas profundas. Las venas profundas de los miembros normalmente discurren como vasos satélites pares que reciben el mismo nombre que las arterias a las que acompañan. Vasos linfáticos. Los vasos linfáticos superficiales convergen en general con las venas superficiales y las siguen en su trayecto, y los vasos linfáticos profundos siguen a las venas profundas. La linfa recogida en el miembro superior por los vasos linfáticos superficiales y profundos drena en los nódulos linfáticos axilares. Dermatomas. Como consecuencia de la formación de plexos, se observan dos patrones de inervación cutánea en el miembro superior: 1) inervación segmentaria (dermatomas) por parte de nervios espinales y 2) inervación por nervios periféricos (dotados de nombre) multisegmentarios. El primer patrón es más fácil de visualizar si el miembro se sitúa en su posición embrionaria inicial (abducida y con el pulgar dirigido superiormente). Así, los segmentos progresan en orden descendente a lo largo del miembro (inicialmente con el dermatoma C4 en la raíz del cuello, para luego continuar lateral o distalmente a lo largo de la superficie superior y después medial o proximalmente a lo largo de la superficie inferior, para acabar en la pared torácica con el dermatoma T2). Inervación cutánea. Al igual que en el caso del plexo braquial, que forma un fascículo posterior, uno lateral y uno medial (pero ninguno anterior), el brazo y el antebrazo están dotados de nervios posteriores, laterales y mediales (pero no anteriores). Los nervios cutáneos mediales son ramos del fascículo medial del plexo braquial. Los nervios cutáneos posteriores son ramos del nervio radial. Cada uno de los nervios cutáneos laterales procede de una fuente distinta (nervios axilar, radial y musculocutáneo). Miotomas. La mayoría de los músculos del miembro superior contienen componentes de más de un miotoma, y por ello reciben fibras motoras de diversos segmentos de la médula espinal o nervios espinales. Así pues, en los movimientos del miembro superior están implicados múltiples segmentos de la médula espinal. Los músculos  intrínsecos de la mano constituyen un único miotoma (T1). REGIONES PECTORAL Y ESCAPULAR Músculos axioapendiculares anteriores Los músculos axioapendiculares anteriores (toracoapendiculares o pectorales) que mueven la cintura escapular son cuatro: pectoral mayor, pectoral menor, subclavio y serrato anterior. Estos músculos y sus inserciones se ilustran en la figura 6-21, y sus inserciones, inervación y principales acciones se resumen en la tabla 6-3. El pectoral mayor es un músculo de gran tamaño y en forma de abanico que cubre la parte superior del tórax (fig. 6-21 A). Está dotado de una porción clavicular y una esternocostal. La porción esternocostal es mucho mayor, y su borde lateral aporta la masa muscular que forma la mayor parte de la pared anterior de la axila. Su borde inferior constituye el pliegue anterior de la axila (v. «Axila», p. 713). El pectoral mayor y la parte adyacente del deltoides forman el estrecho surco deltopectoral, por el cual discurre la vena cefálica (v. fig. 6-15 B). No obstante, estos músculos divergen ligeramente en dirección superior y acaban formando, junto con la clavícula, el triángulo clavipectoral (deltopectoral) (v. figs. 6-2 y 6-15 B). Cuando actúan conjuntamente, las dos porciones del pectoral mayor producen una potente aducción y rotación medial del brazo, pero también pueden actuar de forma independiente, y entonces la porción clavicular flexiona el húmero y la esternocostal lo extiende hacia atrás desde la posición flexionada. Para explorar la porción clavicular del pectoral mayor, el brazo se debe abducir 90o y el sujeto debe mover el brazo anteriormente contra resistencia. Esta maniobra permite observar y palpar la porción clavicular, siempre y cuando sus movimientos sean normales. Para explorar la porción esternocostal del pectoral mayor, el brazo se debe abducir 60o y a continuación debe aducirse contra resistencia. Esta maniobra permite observar y palpar la porción esternocostal, siempre y cuando sus movimientos sean normales. El pectoral menor se sitúa en la pared anterior de la axila, donde está recubierto en su práctica totalidad por el pectoral mayor, que es mucho más grande (figs. 6-21 B y 6-22). El músculo pectoral menor tiene forma triangular: su base (inserción proximal) está formada por unas bandas carnosas que se insertan en los extremos anteriores de las costillas 3.a a 5.a cerca de sus cartílagos costales; su vértice (inserción distal) se encuentra en el proceso coracoides de la escápula. Es frecuente observar variaciones en las inserciones costales de este músculo. FIGURA 6-21. Músculos axioapendiculares anteriores. FIGURA 6-22. Músculos axioapendiculares que contribuyen a las paredes de la axila. De los músculos axioapendiculares que forman la pared anterior, sólo quedan porciones del pectoral mayor (extremos de inserción, una porción central que cubre el pectoral menor y un cubo de músculo reflejado en la porción superior de la clavícula), el pectoral menor y el subclavio. Se ha extirpado toda la fascia clavipectoral y la grasa axilar, así como la vaina axilar que rodea al paquete vasculonervioso. De ese modo puede observarse la pared medial de la axila, formada por el serrato anterior cubriendo la pared torácica lateral y la contribución del dorsal ancho a la pared posterior. El pectoral menor estabiliza la escápula y actúa cuando se extiende el miembro superior hacia adelante para tocar un objeto que se encuentra fuera del alcance de la mano. También ayuda a elevar las costillas en la inspiración profunda cuando la cintura escapular está fijada o elevada. El pectoral menor es un útil punto de referencia anatómico y quirúrgico para la localización de estructuras axilares (p. ej., la arteria axilar), ya que, junto con el proceso coracoides, este músculo forma un «puente» bajo el cual pasan diversos vasos y nervios hacia el brazo. El subclavio está orientado casi horizontalmente cuando el brazo se encuentra en posición anatómica (figs. 6-21 C y 6-22). Este músculo pequeño y redondeado se sitúa inferior a la clavícula y ofrece una cierta protección a los vasos subclavios y al tronco superior del plexo braquial cuando aquélla se fractura. El subclavio ancla y deprime la clavícula, estabilizándola durante los movimientos del miembro superior. También ayuda a contrarrestar la tendencia de la clavícula a luxarse en la articulación esternoclavicular (p. ej., cuando se tira fuerte en el juego de tira y afloja con una soga). El serrato anterior cubre la parte lateral del tórax y forma la pared medial de la axila (fig. 6-21 D). Esta amplia lámina de grueso músculo recibe su nombre por la apariencia serrada de sus bandas o digitaciones carnosas. Las bandas musculares se dirigen posteriormente y luego medialmente para insertarse en toda la longitud de la cara anterior del borde medial de la escápula, incluido su ángulo inferior. El serrato anterior es uno de los músculos más potentes de la cintura escapular. Es un potente protractor de la escápula y se utiliza cuando se dan puñetazos o se intenta alcanzar algún objeto situado anteriormente (en ocasiones se denomina «músculo del boxeador»). La robusta parte inferior del serrato anterior rota la escápula y eleva su cavidad glenoidea para que el brazo pueda elevarse por encima del hombro. También ancla la escápula y la mantiene estrechamente unida a la pared torácica, lo cual permite que otros músculos la utilicen como hueso fijo para mover el húmero. El serrato anterior mantiene la escápula contra la pared torácica cuando se realizan flexiones de brazos en el suelo o se empuja contra una resistencia (p. ej., para mover un coche). Para explorar el serrato anterior (o la función del nervio torácico largo que lo inerva) el sujeto debe extender el miembro y empujar con la mano contra una pared. Esta maniobra permite observar y palpar varias de las digitaciones que lo forman, siempre y cuando sus movimientos sean normales. Músculos axioapendiculares posteriores y escapulohumerales Los músculos axioapendiculares posteriores (grupos superficial e intermedio de músculos extrínsecos del dorso) unen el esqueleto apendicular superior (del miembro superior) al esqueleto axial (del tronco). Los músculos intrínsecos del dorso, que mantienen la postura y controlan los movimientos de la columna vertebral, se describen en la página 485. Los músculos posteriores del hombro se dividen en tres grupos (tabla 6-4): • Músculos axioapendiculares posteriores superficiales (extrínsecos del hombro): trapecio y dorsal ancho. • Músculos axioapendiculares posteriores profundos (extrínsecos del hombro): elevador de la escápula y romboides. • Músculos escapulohumerales (intrínsecos del hombro): deltoides, redondo mayor y los cuatro del manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y sub escapular). FIGURA 6-23. Músculos axioapendiculares posteriores. MÚSCULOS AXIOAPENDICULARES POSTERIORES SUPERFICIALES (EXTRÍNSECOS DEL HOMBRO) Los músculos axioapendiculares superficiales son el trapecio y el dorsal ancho. Estos músculos se ilustran en la figura 6-23, y sus inserciones, inervación y principales acciones se describen en la tabla 6-4. Trapecio. El trapecio proporciona una unión directa de la cintura escapular con el tronco. Este extenso músculo triangular cubre la cara posterior del cuello y la mitad superior del tronco (fig. 6-24). Se denomina así porque los músculos de los dos lados forman un trapecio (figura geométrica irregular de cuatro lados). El trapecio une la cintura escapular al cráneo y a la columna vertebral, y participa en la suspensión del miembro superior. Las fibras del trapecio se dividen en tres porciones que ejercen acciones diferentes en la unión fisiológica escapulotorácica (entre la escápula y la pared torácica) (fig. 6-25; tabla 6- 5): FIGURA 6-24. Trapecio. • Las fibras descendentes (superiores) elevan la escápula (p. ej., cuando se enderezan los hombros). • Las fibras medias retraen la escápula (es decir, la traccionan posteriormente). • Las fibras ascendentes (inferiores) descienden la escápula y el hombro. Las fibras descendentes y ascendentes del trapecio intervienen conjuntamente en la rotación de la escápula sobre la pared torácica, porque actúan en direcciones opuestas (como en una tuerca de palomilla). El trapecio también traba el hombro, para lo cual tracciona de la escápula posterior y superiormente y la fija en posición sobre la pared torácica con una contracción tónica; en consecuencia, la debilidad de este músculo provoca la caída del hombro. Para explorar el trapecio (o la función del nervio accesorio [NC XI] que lo inerva) el sujeto debe encoger los hombros contra resistencia (intentar elevar los hombros mientras el examinador los presiona hacia abajo). Esta maniobra permite observar y palpar el borde superior del músculo, siempre y cuando sus movimientos sean normales. Dorsal ancho. El nombre de dorsal ancho es muy adecuado, ya que cubre una amplia porción del dorso (figs. 6-23 y 6-26; ta bla 6-4). Este gran músculo con forma de abanico se extiende desde el tronco hasta el húmero y actúa directamente sobre la articulación del hombro e indirectamente sobre la cintura escapular (unión escapulotorácica). El dorsal ancho extiende, retrae y rota el húmero medialmente (p. ej., cuando se recogen los brazos por detrás de la espalda o se rasca la región escapular opuesta). En combinación con el pectoral mayor, el dorsal ancho es un potente aductor del húmero y desempeña un papel básico en la rotación hacia abajo de la escápula asociada a este movimiento (fig. 6-25, tabla 6-5). También actúa en la recuperación de la posición del miembro superior cuando éste se encuentra en abducción por encima del hombro, y por ello es importante para trepar. Junto con el pectoral mayor, el dorsal ancho eleva el tronco hacia el brazo, que es lo que sucede cuando se realizan flexiones de brazos (al elevarse hasta que el mentón toca una barra situada por encima de la cabeza) o se trepa a un árbol, por ejemplo. Estos movimientos también tienen lugar cuando se corta madera con un hacha, se rema en una canoa o se nada (en particular a estilo crol). FIGURA 6-25. Movimientos de la escápula y músculos que los producen. Las flechas indican la dirección de tracción; los músculos (y la gravedad) que producen cada movimiento están identificados por números, que se relacionan en la tabla 6-5. FIGURA 6-26. Dorsal ancho. A) Inserciones proximales. B) Inserción distal. Para más detalles veáse la tabla 6-4. Para explorar el dorsal ancho (o la función del nervio toracodorsal que lo inerva) el sujeto debe tener el brazo en abducción a 90o y luego aducirlo contra resistencia (ejercida por el examinador). Esta maniobra permite observar y palpar fácilmente el borde anterior del músculo en el pliegue axilar posterior (v. «Axila», p. 713), siempre y cuando sus movimientos sean normales. MÚSCULOS AXIOAPENDICULARES POSTERIORES PROFUNDOS (EXTRÍNSECOS DEL HOMBRO) Lo s músculos axioapendiculares (o toracoapendicular) posteriores profundos son el elevador de la escápula y los romboides. Estos músculos proporcionan una unión directa entre los esqueletos apendicular y axial. Sus inserciones, inervación y principales acciones se exponen en la tabla 6-4. Elevador de la escápula. El tercio superior del elevador de la escápula, un músculo con forma de cincha, se sitúa en profundidad al esternocleidomastoideo, y el inferior en profundidad al trapecio. Las fibras de este músculo se originan en los procesos transversos de las vértebras cervicales superiores y se dirigen inferiormente hasta el borde superomedial de la escápula (figs. 6-23 y 6-27; tabla 6-4). Fiel a su nombre, este músculo, si actúa en conjunción con la porción descendente del trapecio, eleva la escápula o la fija (opone resistencia a las fuerzas que la descenderían, como sucede, por ejemplo, cuando se transporta un peso) (fig. 6-25, tabla 6-5). FIGURA 6-27. Elevador de la escápula. Junto a los romboides y el pectoral menor, rota la escápula y hace descender la cavidad glenoidea (la inclina inferiormente). Si los dos elevadores de la escápula se contraen bilateralmente junto con el trapecio, hacen que se extienda el cuello; su acción unilateral puede contribuir a la flexión lateral del cuello (hacia el lado del músculo activo). Romboides. Los dos romboides (mayor y menor), que no siempre están claramente separados uno de otro, tienen forma romboidea (de paralelogramo equilátero oblicuo) (figs. 6-23 y 6-28; tabla 6-4). Se sitúan en profundidad al trapecio y forman bandas paralelas amplias que discurren inferolateralmente desde las vértebras hasta el borde medial de la escápula. El delgado y aplanado romboides mayor es aproximadamente dos veces más ancho que el grueso romboides menor, situado superior a él. Los romboides retraen y rotan la escápula, con lo que desciende la cavidad glenoidea (tabla 6-5). También ayudan al serrato anterior a mantener la escápula contra la pared torácica y la fijan durante los movimientos del miembro superior. Los romboides actúan cuando se hacen bajar con fuerza los miembros superiores partiendo de una posición elevada (p. ej., cuando se clava una estaca con un mazo). FIGURA 6-28. Romboides. FIGURA 6-29. Músculos escapulohumerales. A a D) Estos músculos van desde la escápula al húmero y actúan sobre la articulación del hombro. Aquí no se incluye el deltoides, que se muestra en la figura 6-30. Para explorar los romboides (o la función del nervio dorsal de la escápula que los inerva) el sujeto debe situar sus manos en la parte posterior de las caderas y desplazar los codos posteriormente contra resistencia (ejercida por el examinador). Esta maniobra permite palpar los romboides a lo largo de los bordes mediales de las escápulas, siempre y cuando sus movimientos sean normales; al encontrarse en profundidad con respecto a los trapecios, son difíciles de visualizar. Músculos escapulohumerales (intrínsecos del hombro) Los seis músculos escapulohumerales (deltoides, redondo mayor, supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor) son relativamente cortos, se extienden desde la escápula hasta el húmero, y actúan sobre la articulación del hombro. Estos músculos se ilustran en las figuras 6-23 y 6-29, y sus inserciones, inervación y principales acciones se resumen en la tabla 6-6. Deltoides. El deltoides es un potente y grueso músculo de textura tosca que recubre el hombro y forma su contorno redondeado (figs. 6-23 y 6-30; tabla 6-6). Como su nombre indica, tiene forma de la letra griega delta (Δ) invertida. Se divide en dos porciones unipenniformes (anterior o clavicular y posterior o espinal) y una multipenniforme (media o acromial, v. Introducción, p. 31), que pueden actuar separadamente o como un todo. Cuando las tres porciones del deltoides se contraen simultáneamente, el brazo se abduce. Las porciones clavicular y espinal actúan como tensores que sostienen el brazo cuando se encuentra en abducción.  Para iniciar el movimiento durante los primeros 15o de la abducción, el deltoides recibe la ayuda del supraespinoso (fig. 6- 29 B). Cuando el brazo se encuentra en aducción completa, la línea de tracción del deltoides coincide con el eje del húmero, de modo que éste tira directamente del hueso hacia arriba y no puede iniciar ni generar abducción. No obstante, el deltoides es capaz de actuar como un músculo coaptador porque opone resistencia al desplazamiento inferior de la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea (p. ej., cuando se levanta o se lleva una maleta). Para iniciar la abducción desde una posición de aducción completa se necesita la acción del supraespinoso o bien que el sujeto se incline hacia un lado para que el movimiento se inicie debido a la fuerza de la gravedad. El deltoides se vuelve completamente eficaz como abductor tras los primeros 15o de movimiento. Las porciones clavicular y espinal del deltoides actúan en el balanceo que realizan los miembros superiores cuando se camina. La porción clavicular colabora con el pectoral mayor en la flexión del brazo, y la espinal con el dorsal ancho en su extensión. El deltoides también ayuda a estabilizar la articulación del hombro y a mantener la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea durante los movimientos del miembro superior. Para explorar el deltoides (o la función del nervio axilar que lo inerva), el sujeto debe abducir el brazo contra resistencia desde una posición de aproximadamente 15o (fig. 6-31). Esta maniobra permite observar y palpar fácilmente el deltoides, siempre y cuando sus movimientos sean normales. Si la persona está en decúbito supino se evita la influencia de la gravedad. FIGURA 6-30. Deltoides. FIGURA 6-31. Exploración del músculo deltoides. El examinador se opone a la abducción del brazo del paciente por el deltoides. Cuando la función del deltoides es normal, puede palparse la contracción de la porción media del músculo. FIGURA 6-32. Redondo mayor. Redondo mayor. El redondo mayor es un grueso músculo redondeado que discurre lateralmente al tercio inferolateral de la escápula (figs. 6-23, 6-29 A y B, y 6-32; tabla 6-6). Su borde inferior forma el borde inferior de la parte lateral de la pared posterior de la axila. El redondo mayor aduce y rota medialmente el brazo. También puede participar en su extensión a partir de la posición flexionada, y es un importante estabilizador de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea (la fija en su receptáculo). Para explorar el redondo mayor (o la función del nervio subescapular inferior que lo inerva), el sujeto debe poner el brazo en abducción y aducirlo contra resistencia. Esta maniobra permite observar y palpar fácilmente el músculo en el pliegue posterior de la axila, siempre y cuando sus movimientos sean normales (fig. 6-34). MÚSCULOS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES Cuatro de los músculos escapulohumerales (músculos intrínsecos del hombro)—el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el subescapular—reciben el nombre de músculos del manguito de los rotadores porque forman un manguito musculotendinoso rotador alrededor de la articulación del hombro (figs. 6-29 B y D, y 6-33). Con la excepción del supraespinoso, todos ellos son rotadores del húmero; el supraespinoso, además de formar parte del manguito de los rotadores, inicia y ayuda al deltoides en los primeros 15o de la abducción del brazo. Los tendones de estos cuatro músculos se fusionan con la membrana fibrosa de la cápsula de la articulación del hombro y la refuerzan formando el manguito rotador que la protege y le da estabilidad. La contracción tónica de estos músculos sujeta firmemente la relativamente grande cabeza del húmero en la pequeña y poco profunda cavidad glenoidea de la escápula durante los movimientos del brazo. Los músculos del manguito de los rotadores y sus inserciones se ilustran en la figura 6-29, y sus inserciones, inervación y principales acciones se resumen en la tabla 6-6. Supraespinoso. El supraespinoso ocupa la fosa supraespinosa de la escápula (figs. 6-5 A, 6-29 A y B, y 6-33 A). Una bolsa lo separa del cuarto lateral de la fosa. (V. «Deltoides», p. 704, para una explicación de la acción cooperativa de este músculo.) Para explorar el supraespinoso, el sujeto debe abducir el brazo contra resistencia desde la posición de aducción completa mientras el examinador palpa el músculo por encima de la espina de la escápula. Infraespinoso. El infraespinoso ocupa los tres cuartos mediales de la fosa infraespinosa (v. fig. 6-5 A) y está parcialmente cubierto por el deltoides y el trapecio. Aparte de estabilizar la articulación del hombro, es un potente rotador lateral del húmero. Para explorar el infraespinoso, el sujeto debe flexionar el codo y aducir el brazo, para luego rotarlo lateralmente contra resistencia. Esta maniobra permite palpar el músculo inferior a la espina de la escápula, siempre y cuando sus movimientos sean normales. Para explorar la función del nervio supraescapular, que inerva al supraespinoso y al infraespinoso, deben examinarse ambos músculos tal como se ha descrito. FIGURA 6-33. Disposición de los músculos del manguito de los rotadores. A) Llegando desde lados opuestos y tres fosas separadas en la escápula, los cuatro músculos del manguito de los rotadores discurren lateralmente para envolver la cabeza del húmero. B) La función primordial combinada de los cuatro músculos del manguito de los rotadores es «agarrar» y traccionar medialmente la cabeza del húmero, relativamente grande, manteniéndola fija sobre la cavidad glenoidea de la escápula, más pequeña y poco profunda. Los tendones de los músculos (representados por los tres dedos y el pulgar) se fusionan con la membrana fibrosa de la cápsula de la articulación del hombro para formar un manguito de los rotadores musculotendinoso, que refuerza la cápsula por tres lados (anterior, superior y posteriormente) y proporciona un apoyo activo a la articulación. Redondo menor. El redondo menor es un músculo estrecho y alargado al que oculta por completo el deltoides y que no siempre se distingue claramente del infraespinoso. Colabora con el infraespinoso en la rotación lateral del brazo y participa en su aducción. La mejor manera de distinguir el redondo menor y el infraespinoso es por su inervación: la del primero procede del nervio axilar y la del segundo del nervio supraescapular (v. tabla 6-6). Subescapular. El subescapular es un músculo grueso y triangular que se sitúa sobre la cara costal de la escápula y forma parte de la pared posterior de la axila (figs. 6-29 C y D, y 6-33 A). En su trayecto hacia el húmero cruza la cara anterior de la articulación del hombro. El subescapular es el principal rotador medial del brazo y también participa en su aducción. Junto con los otros músculos del manguito de los rotadores mantiene la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea durante todos los movimientos de la articulación del hombro (es decir, estabiliza esta articulación durante los movimientos del codo, el carpo y la mano). Anatomía de superficie de las regiones pectoral, escapular y deltoidea La clavícula es el límite que separa la raíz del cuello del tórax. También indica la «división» entre los «territorios del drenaje linfático» cervical profundo y axilar (como una cordillera que divide dos vertientes fluviales): la linfa de las estructuras superiores a las clavículas drena a través de los nódulos cervicales profundos, y la de las inferiores a las clavículas, hasta la altura del ombligo, drena a través de los nódulos linfáticos axilares. La fosa infraclavicular es el área deprimida situada justo inferior a la parte lateral de la clavícula (fig. 6-34). Esta depresión se superpone al triángulo clavipectoral (deltopectoral), limitado por la clavícula superiormente, el pectoral mayor medialmente y el deltoides lateralmente, que puede ser visible en la fosa en los individuos delgados. La vena cefálica, tras ascender por el miembro superior, entra en el triángulo clavipectoral y perfora la fascia clavipectoral para acabar en la vena axilar. El proceso coracoides de la escápula no es subcutáneo, sino que está cubierta por el borde anterior del deltoides; no obstante, se puede notar su punta en la palpación profunda de la cara lateral del triángulo clavipectoral. El proceso coracoides se utiliza como punto de referencia óseo cuando se lleva a cabo un bloqueo del plexo braquial, y su posición es importante en el diagnóstico de las luxaciones del hombro. Si el sujeto sostiene un peso, se puede palpar el inclinado borde anterior del trapecio y el lugar en que sus fibras superiores se insertan en el tercio lateral de la clavícula. Cuando el brazo se abduce y luego se aduce contra resistencia, puede visualizarse y palpar la porción esternocostal del pectoral mayor. Si se pinza con los dedos el pliegue anterior de la axila, que delimita la axila anteriormente, puede llegarse a tocar el borde inferior de la porción esternocostal del pectoral mayor. Inferiormente al pliegue anterior de la axila son visibles varias digitaciones del serrato anterior. El pliegue posterior de la axila está compuesto por piel y tejido muscular (dorsal ancho y redondo mayor), y delimita la axila posteriormente. Se puede seguir con los dedos el borde lateral del acromion en dirección posterior hasta que éste termina en el ángulo acromial (fig. 6-35 A). Clínicamente, la longitud del brazo se mide desde el ángulo acromial hasta el cóndilo lateral del húmero. La espina de la escápula es subcutánea en todo su recorrido y es fácil de palpar en su curso en dirección medial y ligeramente inferior partiendo del acromion (fig. 6-35 B). Cuando el brazo está en aducción, la raíz de la espina de la escápula (extremo medial) se localiza frente a la punta del proceso espinoso de T3. Inferiormente a la raíz de la espina puede palparse el borde medial de la escápula, que cruza las costillas 3.a a 7.a (fig. 6-35 C); en algunas personas, especialmente si son delgadas, puede ser visible. El ángulo inferior de la escápula es fácil de palpar y normalmente se puede ver. Si se agarra el ángulo inferior de la escápula con los dedos, se puede mover ésta arriba y abajo. Cuando el brazo se encuentra en aducción, el ángulo inferior de la escápula se opone a la punta del proceso espinoso de T7 y descansa sobre la 7.a costilla o el 7.o espacio intercostal. FIGURA 6-34. Anatomía de superficie de las regiones deltoidea y pectoral. FIGURA 6-35. Anatomía de superficie de la escápula y la región escapular. Cuando el brazo se encuentra en aducción, el tubérculo mayor del húmero es el punto óseo más lateral del hombro y se puede tocar a la palpación profunda a través del deltoides, inferior al borde lateral del acromion. Cuando se abduce el brazo, el tubérculo mayor desaparece debajo del acromion y ya no puede palparse. El deltoides, al cubrir la parte proximal del húmero, forma el contorno muscular redondeado del hombro. Los bordes y las partes del deltoides normalmente son visibles cuando el brazo se abduce contra resistencia (fig. 6-36). En las luxaciones del hombro es típica la pérdida del aspecto redondeado de la musculatura y la aparición de una depresión superficial distal al acromion debido al desplazamiento de la cabeza del húmero. El redondo mayor es prominente cuando el sujeto aduce y rota medialmente el brazo contra resistencia partiendo de una posición previa en abducción (como sucede cuando un gimnasta estabiliza o fija la articulación del hombro al hacer «el Cristo» en las anillas). En el movimiento de abducción de los miembros superiores, la escápula se desplaza lateralmente sobre la pared torácica, y ello permite la palpación de los romboides. Al encontrarse estos últimos en profundidad con respecto al trapecio, no siempre son visibles. Si se produce una parálisis de los romboides de un lado, la escápula de la mitad del cuerpo afectada se aparta más de la línea media que la otra porque los músculos paralizados son incapaces de retraerla. FIGURA 6-36. Anatomía de superficie de los músculos axioapendiculares y escapulohumerales. REGIONES PECTORAL, ESCAPULAR Y DELTOIDEA Ausencia de músculos pectorales La ausencia de parte del pectoral mayor, normalmente de su porción esternocostal, no es frecuente, pero cuando se produce no suele provocar discapacidad. Sin embargo, el pliegue axilar anterior, formado por la piel y la fascia que recubren el borde inferior del pectoral mayor, falta en el lado afectado y el pezón se sitúa más bajo de lo normal. En el síndrome de Poland están ausentes el pectoral mayor y el pectoral menor, y suele acompañarse de hipoplasia de la mama y de ausencia de dos a cuatro segmentos costales. Parálisis del serrato anterior Cuando se paraliza el serrato anterior a causa de una lesión del nervio torácico largo (v. fig. 6-22), el borde medial de la escápula se desplaza lateral y posteriormente respecto de la pared torácica. Esto da a la escápula la apariencia de un ala, especialmente cuando la persona se apoya so bre la mano o presiona el miembro superior contra una pared. Cuando se levanta el brazo, el borde medial y el ángulo inferior de la escápula se separan marcadamente de la pared torácica posterior, una deformación conocida como escápula alada (fig. C6-5). Además, es posible que el miembro superior no pueda abducirse más allá de la posición horizontal, ya que el serrato anterior es incapaz de rotar superiormente la cavidad glenoidea para permitir completar la abducción del miembro. Recuérdese que el trapecio también ayuda a elevar el brazo por encima de la horizontal. Aunque queda protegido cuando los miembros se encuentran situados a los lados del tronco, el nervio torácico largo es excepcional debido a su recorrido por la cara superficial del serrato anterior, al que inerva. De este modo, cuando se elevan los miembros, como en una pelea con arma blanca, el nervio es especialmente vulnerable. Las armas, como los disparos en el tórax, son una causa frecuente de lesiones. FIGURA C6-5. Escápula alada derecha. Triángulo de auscultación Junto al ángulo inferior de la escápula se encuentra una pequeña hendidura triangular en la musculatura. El borde horizontal superior del dorsal ancho, el borde medial de la escápula y el borde inferolateral del trapecio forman un triángulo de auscultación (v. figs. 6-23 y 6-36). Este hueco en la gruesa musculatura del dorso es un buen lugar para explorar los segmentos posteriores de los pulmones con un estetoscopio. Si se desplazan anteriormente las escápulas cruzando los brazos sobre el pecho y se flexiona el tronco, el triángulo de auscultación se hace más grande y parte de las costillas 6.a y 7.a y del 6.o espacio intercostal son subcutáneos. Lesión del nervio accesorio (NC XI) La principal manifestación clínica de la parálisis del nervio accesorio es una intensa debilidad homolateral al elevar (encoger) los hombros contra resistencia. Las lesiones del nervio accesorio se tratan con más detalle en los capítulos 8 y 9.  FIGURA C6-6. Ramos del fascículo posterior del plexo braquial, incluido el nervio toracodorsal. Lesión del nervio toracodorsal Las intervenciones quirúrgicas en la parte inferior de la axila implican el riesgo de lesionar el nervio toracodorsal (C6-C8) que inerva al dorsal ancho. Este nervio pasa inferiormente por la pared posterior de la axila y entra en el dorsal ancho cerca de donde éste se vuelve tendinoso (fig. C6-6). El nervio toracodorsal también es vulnerable a las lesiones durante las mastectomías, cuando se extirpa la cola axilar de la mama (v. p. 105). Asimismo, es vulnerable durante la cirugía de los nódulos linfáticos escapulares, ya que su porción terminal se sitúa anterior a ellos y a la arteria subescapular (fig. C6-7). El dorsal ancho y la porción inferior del pectoral mayor forman un cabestrillo muscular anteroposterior entre el tronco y el brazo; no obstante, el dorsal ancho constituye la parte más potente del cabestrillo. Cuando hay una parálisis del dorsal ancho, el sujeto es incapaz de elevar el tronco con los miembros superiores, como se hace al trepar. Asimismo, la persona no puede utilizar una muleta axilar, ya que ésta empuja superiormente al hombro. Éstas son las principales actividades en que se precisa una depresión activa de la escápula; la depresión pasiva provocada por la gravedad es adecuada para la mayoría de las actividades. Lesión del nervio dorsal de la escápula La lesión del nervio dorsal de la escápula, el nervio para los romboides, afecta a las acciones de estos músculos. Si se paralizan los romboides de un lado, la escápula de ese lado se sitúa más alejada de la línea media que la del lado sano. Lesión del nervio axilar El deltoides se atrofia cuando el nervio axilar (C5 y C6) está gravemente dañado. Como el nervio pasa inferior a la cabeza del húmero y se enrolla alrededor del cuello quirúrgico de éste (fig. C6-8 A), normalmente se lesiona cuando se fractura esta parte del húmero. También puede dañarse en la luxación de la articulación del hombro y por compresión debido al uso incorrecto de muletas. A medida que el deltoides se atrofia, el contorno redondeado del hombro se aplana en comparación con el lado no lesionado. Esto da al hombro una apariencia aplanada y produce una ligera depresión inferior al acromion. Además de la atrofia del deltoides, puede producirse una pérdida de sensibilidad en el lado lateral de la parte proximal del brazo, el área inervada por el nervio cutáneo lateral superior del brazo, el ramo cutáneo del nervio axilar (en color rojo en la fig. C6-8 B). El deltoides es un lugar habitual para la inyección de fármacos intramusculares. El nervio axilar discurre transversalmente bajo el deltoides a nivel del cuello quirúrgico del húmero (fig. C6-8 A). Ser consciente de su posición también evitará lesionarlo durante los abordajes quirúrgicos del hombro. FIGURA C6-7. Nervios estrechamente relacionados con las paredes de la axila. FIGURA C6-8. A) Recorrido normal del nervio axilar. B) Área de anestesia (en rojo) tras una lesión del nervio axilar. FIGURA C6-9. Fractura-luxación de la epífisis humeral proximal. Fractura-luxación de la epífisis proximal del húmero Un golpe directo o una lesión indirecta del hombro en un niño o adolescente puede producir una fracturaluxación de la epífisis proximal del húmero debido a que la cápsula articular de la articulación del hombro (reforzada por el manguito de los rotadores) es más resistente que la lámina epifisaria. En las fracturas graves, el cuerpo del húmero sufre un pronunciado desplazamiento, pero la cabeza humeral mantiene su relación normal con la cavidad glenoidea de la escápula (fig. C6-9 B). Lesiones del manguito de los rotadores El manguito de los rotadores puede dañarse debido a lesiones o procesos patológicos, con lo que se produce inestabilidad de la articulación del hombro. Los traumatismos pueden provocar la rotura o desgarro de uno o más de los tendones de los rotadores. El tendón del supraespinoso es la lesión más frecuente del manguito de los rotadores (fig. C6- 10). La tendinitis degenerativa del manguito de los rotadores es frecuente, especialmente en las personas ancianas. Estos síndromes se estudian en detalle más adelante en este capítulo (p. 814). FIGURA C6-10. Lesión del manguito de los rotadores. Puntos fundamentales MÚSCULOS DEL SEGMENTO PROXIMAL DEL MIEMBRO SUPERIOR En función de sus inserciones, los músculos del segmento proximal del miembro superior se clasifican en axioapendiculares y escapulohumerales. Músculos axioapendiculares. Los músculos axioapendiculares sirven para posicionar la base sobre la cual el miembro superior se extiende y actúa en relación con el tronco. Se dividen en un grupo anterior, uno posterior superficial y uno posterior profundo. Estos grupos actúan antagónicamente para elevardeprimir y protraerretraer toda la escápula, o bien para rotarla, y así elevar o descender la cavidad glenoidea y la articulación del hombro (v. tabla 6-5). Estos movimientos amplían la variedad funcional de movimientos en la articulación del hombro. En todos ellos están implicadas tanto la clavícula como la escápula; los límites a todos los movimientos de la segunda están impuestos por la primera, que es la que establece la única unión con el esqueleto axial. En la mayoría de estos movimientos participan de forma cooperativa músculos con inervaciones distintas. Por ello, en general las lesiones que afectan a un único nervio típicamente debilitan, pero no eliminan, un movimiento. Dos notables excepciones son la rotación hacia arriba del ángulo lateral de la escápula (sólo parte superior del trapecio/nervio accesorio) y la rotación lateral del ángulo inferior de la escápula (sólo parte inferior del serrato anterior/nervio torácico largo). Músculos escapulohumerales. Los músculos escapulohumerales (deltoides, redondo  mayor y músculos del manguito de los rotadores) actúan junto con ciertos músculos axioapendiculares como grupos opuestos que posicionan el puntal proximal del miembro superior (el húmero) mediante movimientos de abducción- aducción, flexión-extensión, rotación medial-lateral y circunducción del brazo. Estos movimientos establecen la altura, la distancia del tronco y la dirección con que actuarán el antebrazo y la mano. Prácticamente todos los movimientos inducidos por los músculos escapulohumerales en la articulación del hombro se acompañan de movimientos inducidos por los músculos axioapendiculares en las articulaciones esternoclavicular y escapulotorácica, en especial después de las fases iniciales del movimiento. Un examinador experto con conocimientos de anatomía puede fijar manualmente o posicionar el miembro para aislar y explorar porciones determinadas de movimientos específicos del miembro. Los músculos del manguito de los rotadores rotan la cabeza del húmero (abduciendo y rotando lateral y medialmente el húmero) y la sujetan firmemente contra el poco profundo receptáculo formado por la cavidad glenoidea, con lo cual aumentan la integridad de la cápsula de la articulación del hombro. AXILA La axila es el espacio piramidal inferior a la articulación del hombro y superior a la fascia axilar localizado en la unión entre el brazo y el tórax (fig. 6-37). La axila proporciona una vía de paso, o «centro de distribución», normalmente protegida por el miembro superior aducido, para las estructuras vasculonerviosas que discurren hacia el miembro superior y retornan de él. Desde este centro de distribución, las estructuras vasculonerviosas pasan: • Superiormente a través del conducto cervicoaxilar hacia (o desde) la raíz del cuello (fig. 6-37 A). • Anteriormente a través del triángulo clavipectoral hacia la región pectoral (fig. 6-37 D). • Inferior y lateralmente hacia el propio miembro. • Posteriormente a través del espacio cuadrangular hacia la región escapular. • Inferior y medialmente a lo largo de la pared torácica hacia los músculos axioapendiculares situados inferiormente (serrato anterior y dorsal ancho). La forma y el tamaño de la axila varían según la posición del brazo; de hecho, casi desaparece cuando éste se encuentra en abducción completa (una posición, por cierto, en la cual su contenido es vulnerable). En virtud de un reflejo de «cosquillas», la mayoría de las personas recupera rápidamente la posición protegida cuando existe la amenaza de una invasión de la zona. La axila consta de un vértice, una base y cuatro paredes (tres de ellas musculares): • El vértice de la axila es el conducto cervicoaxilar, la vía de paso entre el cuello y la axila. Está limitado por la 1.a costilla, la clavícula y el borde superior de la escápula. Las arterias, las venas, los vasos linfáticos y los nervios atraviesan esta abertura superior para dirigirse hacia el brazo o retornar de él (fig. 6-37 A). • La base de la axila está formada por la piel, el tejido subcutáneo, y la fascia axilar (profunda) cóncavos, y se extiende desde el brazo hasta la pared torácica (aproximadamente a nivel de la 4.a costilla) para formar la fosa axilar (hueco de la axila). La base de la axila o fosa axilar está circunscrita por los pliegues axilares anterior y posterior, la pared torácica y la cara medial del brazo (fig. 6-37 C). • La pared anterior de la axila tiene dos capas, formadas por el pectoral mayor y el pectoral menor, y las fascias pectoral y clavipectoral asociadas (figs. 6-13 B y 6-37 B y C). El pliegue anterior de la axila es la parte más inferior de la pared anterior que puede agarrarse con los dedos; está formado por el pectoral mayor en el puente que éste establece desde la pared torácica hasta el húmero, y por el tegumento que lo recubre (fig. 6-37 C y D). • La pared posterior de la axila está formada principalmente por la escápula y el subescapular en su cara anterior y por el redondo mayor y el dorsal ancho inferiormente (fig. 6-37 B y C). El pliegue posterior de la axila es la parte más inferior de la pared posterior que se puede agarrar. Llega más abajo que la pared anterior y está formado por el dorsal ancho, el redondo mayor y el tegumento que los recubre. FIGURA 6-37. Ubicación, límites y contenido de la axila. A) La axila es un espacio inferior a la articulación del hombro y superior a la piel de la fosa axilar en la unión del brazo con el tórax. B) Las tres paredes musculares de la axila. La pequeña pared ósea lateral está constituida por el surco intertubercular del húmero. C) Contenido de la axila y músculos escapulares y pectorales que forman sus paredes posterior y anterior, respectivamente. El borde inferior del pectoral mayor forma el pliegue de la axila anterior, y el dorsal ancho y el redondo mayor forman el pliegue posterior de la axila. D) Disección superficial de la región pectoral. Obsérvese que se ha seccionado gran parte del platisma en el lado derecho. El músculo seccionado está reflejado superiormente en el lado izquierdo, junto con los nervios supraclaviculares; de ese modo, pueden observarse las inserciones claviculares del pectoral mayor y el deltoides. • La pared medial de la axila está formada por la pared torácica (costillas 1.a a 4.a y músculos intercostales correspondientes) y el serrato anterior que la recubre (fig. 6-37 A y B). • La pared lateral de la axila es una estrecha pared ósea formada por el surco intertubercular del húmero. La axila contiene los vasos sanguíneos axilares (arteria axilar y sus ramas, vena axilar y sus tributarias), vasos linfáticos y diversos grupos de nódulos linfáticos axilares, todos ellos incluidos en una matriz de grasa axilar (fig. 6-37 C). También contiene grandes nervios que configuran los fascículos y ramos del plexo braquial, una red de nervios interconectados que se extiende desde el cuello hasta el miembro superior (fig. 6-38 B). Proximalmente, estas estructuras vasculonerviosas están envueltas por la vaina axilar, una extensión de la fascia cervical similar a una manga (fig. 6-38 A). Arteria axilar La arteria axilar se inicia en el borde lateral de la 1.a costilla como continuación de la arteria subclavia, y termina en el borde inferior del redondo mayor (fig. 6-39). Discurre posteriormente al pectoral menor en el brazo y se convierte en la arteria braquial cuando cruza el borde inferior del redondo mayor, posición en la cual normalmente ya ha alcanzado el húmero (fig. 6-39). Con finalidad descriptiva, la arteria axilar se divide en tres porciones definidas por su relación con el pectoral menor (el número de porción también indica el número de sus ramas): 1. La primera porción de la arteria axilar se localiza entre el borde lateral de la 1.a costilla y el borde medial del pectoral menor; está encerrada en la vaina axilar y da origen a una rama: la arteria torácica superior (figs. 6-38 B y 6-39 A; tabla 6-7). 2. La segunda porción de la arteria axilar se sitúa posterior al pectoral menor y tiene dos ramas: las arterias toracoacromial y torácica lateral, que pasan medial y lateralmente al músculo, respectivamente. 3. La tercera porción de la arteria axilar se extiende desde el borde lateral del pectoral menor hasta el borde inferior del  redondo mayor, y da tres ramas: la arteria subescapular (que es la mayor rama de la arteria axilar) y, con un origen opuesto a ésta, las arterias circunflejas humerales anterior y posterior, que en ocasiones parten de un tronco común. Las ramas de la arteria axilar se ilustran en la figura 6-39, y sus orígenes y curso se describen en la tabla 6-7. La arteria torácica superior es un vaso pequeño y muy variable que se origina justo inferior al subclavio (fig. 6-39 A). En general se dirige inferomedialmente, posterior a la vena axilar, eirriga al subclavio, los músculos del 1. er y el 2.o espacios intercostales, las digitaciones superiores del serrato anterior y los músculos pectorales que la recubren. Se anastomosa con las arterias intercostales y/o torácica interna. FIGURA 6-38. Contenido de la axila. A) Obsérvese la vaina axilar envolviendo la arteria y la vena axilares, y los tres fascículos del plexo braquial. También se muestra la inervación de las paredes musculares de la axila. El tendón del bíceps braquial se desliza por el surco intertubercular. B) Disección en que la mayor parte del pectoral mayor ha sido extirpada y se han eliminado por completo la fascia clavipectoral, la grasa axilar y la vaina axilar. El plexo braquial rodea la arteria axilar por sus caras lateral y medial (aquí parece que sean sus caras superior e inferior debido a que el brazo está en abducción) y por su cara posterior (que no puede verse en esta vista). La figura 6-22 (p. 699) es una vista ampliada de la parte B. FIGURA 6-39. Arterias de la porción proximal del miembro superior.  La arteria toracoacromial, un tronco ancho y corto, perfora la membrana costocoracoidea y se divide en cuatro ramas (acromial, deltoidea, pectoral y clavicular), en profundidad a la porción clavicular del pectoral mayor (fig. 6-40). La arteria torácica lateral tiene un origen variable. Normalmente nace como la segunda rama de la segunda porción de la arteria axilar y desciende a lo largo del borde lateral del pectoral menor, al cual sigue hasta el interior de la pared torácica (figs. 6-38 B y 6-39 A); sin embargo, también puede originarse a partir de las arterias toracoacromial, supraescapular o subescapular. La arteria torácica lateral irriga el pectoral, el serrato anterior, los músculos intercostales, los nódulos linfáticos axilares y la cara lateral de la mama. FIGURA 6-40. Pared anterior de la axila. Se ha extirpado la porción clavicular del pectoral mayor excepto en sus inserciones clavicular y humeral y dos cubos, los cuales se han dejado para identificar sus nervios. La arteria subescapular, que es la rama de la arteria axilar de mayor diámetro pero menor longitud, desciende a lo largo del borde lateral del subescapular en la pared posterior de la axila. Pronto termina al dividirse en las arterias circunfleja de la escápula y toracodorsal. La arteria circunfleja de la escápula suele ser la mayor rama terminal de la arteria subescapular. Se curva posteriormente alrededor del borde lateral de la escápula y se dirige hacia atrás entre el subescapular y el redondo mayor para irrigar los músculos del dorso de la escápula (v. fig. 6-39 B). Participa en las anastomosis en torno a la escápula. La arteria toracodorsal continúa el trayecto general de la arteria subescapular hacia el ángulo inferior de la escápula e irriga los músculos adyacentes, principalmente el dorsal ancho (v. fig. 6-39 A y C). También participa en las anastomosis arteriales de alrededor de la escápula. Las arterias circunflejas humerales rodean el cuello quirúrgico del húmero y se anastomosan entre ellas. La arteria circunfleja humeral anterior, que es la menor, se dirige lateralmente en profundidad al coracobraquial y al bíceps braquial. Da origen a una rama ascendente que irriga el hombro. La arteria circunfleja humeral posterior, de mayor tamaño, se dirige medialmente a través de la pared posterior de la axila por el espacio cuadrangular acompañada del nervio axilar, para irrigar la articulación del hombro y los músculos que la rodean (el deltoides, los redondos mayor y menor, y la cabeza larga del tríceps braquial) (v. fig. 6-39 A y C; tabla 6-7). Vena axilar La vena axilar se sitúa inicialmente (distalmente) en el lado anteromedial de la arteria axilar, pero en su parte terminal es anteroinferior a ésta (fig. 6-41). Esta gran vena se forma a partir de la unión de las venas braquiales (vena satélite de la arteria braquial) y la vena basílica en el borde inferior del redondo mayor. Las descripciones dividen la vena axilar en tres porciones, que se corresponden con las tres porciones de la arteria axilar. Así pues, su extremo inicial distal es la tercera porción, mientras que su extremo terminal proximal es la primera porción. La vena axilar (primera porción) termina en el borde lateral de la 1.a costilla, donde se convierte en la vena subclavia. En la axila, las venas son más abundantes que las arterias, tienen una gran variabilidad y presentan frecuentes anastomosis. La vena axilar recibe vasos tributarios que generalmente se corresponden con ramas de la arteria axilar, con unas pocas excepciones importantes: • Las venas correspondientes a las ramas de la arteria toracoacromial no se fusionan para entrar como una tributaria común; algunas entran de forma independiente en la vena axilar, pero otras drenan en la vena cefálica, que a su vez lo hace en la vena axilar superior al pectoral menor, cerca de su transición a la ve na subclavia. • La vena axilar recibe, directa o indirectamente, a la(s) vena(s) toracoepigástrica(s), que se forma(n) a partir de anastomosis de venas superficiales de la región inguinal con tributarias de la vena axilar (normalmente la vena torácica lateral). Estas venas constituyen una vía colateral que permite el retorno venoso en presencia de una obstrucción de la vena cava inferior (v. cuadro azul «Vías colaterales de la sangre venosa abdominopélvica», p. 319). FIGURA 6-41. Venas de la axila. La vena basílica discurre paralela a la arteria braquial hacia la axila, donde confluye con las venas satélites de la arteria axilar para formar la vena axilar. Las numerosas venas más pequeñas y variables de la axila también son tributarias de la vena axilar. Nódulos linfáticos axilares El tejido conectivo fibroadiposo de la axila (grasa axilar) contiene numerosos nódulos linfáticos. Los nódulos linfáticos axilares se distribuyen en cinco grupos principales: pectoral, subescapular, humeral, central y apical. Los grupos se disponen de un modo que recuerda la forma piramidal de la axila (v. fig. 6-37 A). Tres de estos grupos se relacionan con la base triangular, uno en cada esquina de la pirámide (fig. 6-42 A y C). Los nódulos linfáticos pectorales (anteriores) son entre tres y cinco, y se sitúan a lo largo de la pared medial de la axila, alrededor de la vena torácica lateral y el borde inferior del pectoral menor. Los nódulos pectorales reciben linfa principalmente de la pared torácica anterior, incluida la mayor parte de la mama (especialmente el cuadrante superolateral y el plexo subareolar; v. cap. 1). Los nódulos linfáticos subescapulares (posteriores) son seis o siete y se sitúan a lo largo del pliegue posterior de la axila y de los vasos sanguíneos subescapulares. Estos nódulos reciben linfa de la cara posterior de la pared torácica y de la región escapular. Los nódulos linfáticos humerales (laterales) son entre cuatro y seis, y se sitúan a lo largo de la pared lateral de la axila, medial y posteriormente a la vena axilar. Estos nódulos reciben prácticamente toda la linfa del miembro superior, con la excepción de la que circula por los vasos linfáticos satélites de la vena cefálica, que drenan principalmente a los nódulos linfáticos axilares apicales e infraclaviculares. Los vasos linfáticos eferentes de estos tres grupos se dirigen a los nódulos linfáticos centrales. Tres o cuatro de estos grandes nódulos se sitúan en profundidad al pectoral menor, cerca de la base de la axila y asociados a la segunda porción de la arteria axilar. Los vasos eferentes de los nódulos linfáticos centrales se dirigen a los nódulos linfáticos apicales, que se localizan en el vértice de la axila a lo largo del lado medial de la vena axilar y de la primera porción de la arteria axilar. Los nódulos linfáticos apicales reciben linfa de todos los otros grupos de nódulos axilares, así como de los linfáticos que acompañan a la vena cefálica proximalmente. Los vasos eferentes del grupo apical atraviesan el conducto cervicoaxilar. Estos vasos eferentes se acaban uniendo para formar el tronco linfático subclavio, aunque algunos pueden drenar por el camino a través de los nódulos linfáticos claviculares (infraclaviculares y supraclaviculares). En el lado derecho, el tronco subclavio, una vez formado, puede juntarse con los troncos yugular y broncomediastínico para formar el conducto linfático derecho, o desembocar en el ángulo venoso derecho de forma independiente. En el lado izquierdo, el tronco subclavio normalmente se une al conducto torácico (fig. 6-42 A y B). FIGURA 6-42. Nódulos linfáticos axilares y drenaje linfático del miembro superior derecho y de la mama. A) De los cinco grupos de nódulos linfáticos axilares, la mayor parte de los vasos linfáticos del miembro superior terminan en los nódulos linfáticos humerales (laterales) y centrales, pero aquellos que acompañan a la porción superior de la vena cefálica terminan en los nódulos linfáticos apicales. Los nódulos linfáticos de la mama se tratan en el capítulo 1. B) La linfa que pasa por los nódulos axilares entra en los vasos linfáticos eferentes que forman el tronco linfático subclavio, que normalmente desemboca en la unión de las venas yugular interna y subclavia (los ángulos venosos). Ocasionalmente, en el lado derecho, este tronco se fusiona con el tronco linfático yugular y/o el tronco linfático broncomediastínico para formar un corto conducto linfático derecho; normalmente, en el lado izquierdo entra la terminación del conducto torácico. C) Situación de los cinco grupos de nódulos axilares, respecto a cada uno de ellos y a la pirámide axilar. Se representa el patrón típico de drenaje. Plexo braquial La mayoría de los nervios del miembro superior procede del plexo braquial, una importante red nerviosa (v. figs. 6-38 B y 6-43) que se inicia en el cuello y se extiende hacia el interior de la axila. Casi todos los ramos del plexo braquial se originan en la axila (después de que el plexo haya cruzado la 1.a costilla). El plexo braquial se forma por la unión de los ramos anteriores de los cuatro últimos nervios cervicales (C5-C8) y del primero torácico (T1), que constituyen las raíces del plexo braquial (figs. 6-43 y 6-44; tabla 6-8). Las raíces del plexo normalmente pasan a través de la hendidura que existe entre los escalenos anterior y medio junto con la arteria subclavia (fig. 6-45). Cuando las raíces del plexo pasan entre los músculos escalenos, reciben las fibras simpáticas que circularán por ellas de los ramos comunicantes grises de los ganglios cervicales medio e inferior. En la parte inferior del cuello, las raíces del plexo braquial se unen para formar tres troncos (figs. 6-43 a 6-46 A; tabla 6- 8): 1. Un tronco superior, de la unión de las raíces C5 y C6. 2. Un tronco medio, que es continuación de la raíz C7. 3. Un tronco inferior, de la unión de las raíces C8 y T1. Cada tronco del plexo braquial da origen a una división anterior y una posterior cuando el plexo pasa a través del conducto cervicoaxilar, posterior a la clavícula (fig. 6-43). Las divisiones anteriores de los troncos inervan a los compartimentos anteriores (flexores) del miembro superior, y las divisiones posteriores de los troncos inervan los compartimentos posteriores (extensores). FIGURA 6-43. Formación del plexo braquial. Esta gran red nerviosa se extiende desde el cuello hasta el miembro superior a través del conducto cervicoaxilar (limitado por la clavícula, la 1.a costilla y la escápula superior) para proporcionar inervación al miembro superior y la región del hombro. El plexo braquial está formado habitualmente por los ramos anteriores de los nervios C5-C8 y la mayor parte del ramo anterior del nervio T1 (las raíces del plexo braquial). Obsérvese la fusión y la continuación de algunas raíces del plexo en tres troncos, la separación de cada tronco en divisiones anterior y posterior, la unión de las divisiones para formar tres fascículos y la derivación de los ramos terminales principales (nervios periféricos) a partir de los fascículos como resultado del plexo. FIGURA 6-44. Nervios del miembro superior. FIGURA 6-45. Disección de la región cervical lateral derecha (triángulo posterior). Se han disecado el plexo braquial y los vasos subclavios. Los ramos anteriores de los nervios espinales C5-C8 (más T1, ocultado aquí por la tercera porción de la arteria subclavia) constituyen las raíces del plexo braquial. La fusión y división posterior de las fibras nerviosas transportadas por las raíces forman los troncos y las divisiones al nivel que se muestra. La arteria subclavia emerge entre los músculos escalenos anterior y medio con las raíces del plexo. Las divisiones de los troncos forman los tres fascículos del plexo braquial (figs. 6-43, 6-44 y 6-46; tabla 6-8): 1. Las divisiones anteriores de los troncos superior y medio se unen para formar el fascículo lateral. 2. La división anterior del tronco inferior se continúa como el fascículo medial. 3. Las divisiones posteriores de los tres troncos se unen para formar el fascículo posterior. Los fascículos del plexo braquial reciben su denominación en función de su posición respecto a la segunda porción de la arteria axilar. Por ejemplo, el fascículo lateral es lateral a la arteria axilar, aunque puede aparecer superior a ésta debido a que es más fácil de visualizar cuando el miembro está en abducción. Los productos de la formación del plexo son nervios periféricos (con nombre) multisegmentarios. La clavícula divide al plexo braquial en una porción supraclavicular y una porción infraclavicular (v. fig. 6-44 B; tabla 6-8). Cuatro ramos de la porción supraclavicular del plexo se originan de las raíces (ramos anteriores) y los troncos del plexo braquial (nervio dorsal de la escápula, nervio torácico largo, nervio subclavio y nervio supraescapular), y son abordables a través del cuello. Asimismo, las cinco raíces del plexo (ramos anteriores de C5-T1) dan origen a ramos musculares sin nombre oficial que inervan a los músculos escalenos y largo del cuello. La raíz de C5 del nervio frénico (que se considera un ramo del plexo cervical) procede de la raíz de C5 del plexo, y se une a los componentes de C3 y C4 del nervio en la cara anterior del músculo escaleno anterior (fig. 6-45). De los fascículos del plexo braquial surgen ramos de la porción infraclavicular del plexo, que son abordables a través de la axila (figs. 6-44 B y 6-46). Si se cuentan tanto colaterales como terminales, el fascículo lateral da origen a tres ramos, y el medial y el posterior a cinco ramos cada uno (se cuentan las raíces del nervio mediano como ramos individuales). Los ramos de las porciones supraclavicular e infra clavicular del plexo braquial se ilustran en las figuras 6-44 B y 6-46, y se detallan en la tabla 6-8 con sus respectivos orígenes, cursos y distribu ciones. FIGURA 6-46. Ramos motores derivados de los fascículos del plexo braquial. A) Los nervios pectorales medial y lateral se originan en los fascículos medial y lateral del plexo braquial, respectivamente (o en las divisiones anteriores de los troncos que los forman, como puede verse aquí para el nervio pectoral lateral). B) Se muestra el recorrido de los nervios mediano y musculocutáneo, y el patrón típico de ramificación de sus ramos motores C) Recorrido del nervio ulnar y patrón típico de ramificación de sus ramos motores. D) Recorrido de los nervios radial y axilar, y modelo típico de ramificación de sus ramos motores. El nervio interóseo posterior es la continuación del ramo profundo del nervio radial, al que vemos aquí bifurcándose en dos ramos para inervar todos los músculos de vientre carnoso localizados completamente en el compartimento posterior del antebrazo. El dorso de la mano no posee fibras de músculo carnoso; por lo tanto, no tiene nervios motores. AXILA Anastomosis arteriales alrededor de la escápula En torno a la escápula se producen muchas anastomosis arteriales. Varias arterias se unen para formar redes sobre las caras anterior y posterior de la escápula: las arterias dorsal de la escápula, supraescapular y subescapular (a través de la rama circunfleja de la escápula) (fig. C6-11). La importancia de la circulación colateral que hace posible estas anastomosis se pone de manifiesto cuando debe practicarse la ligadura de una arteria subclavia o axilar dañada. Por ejemplo, puede ser necesario ligar la arteria axilar entre la 1.a costilla y la arteria subescapular; en otros casos, la estenosis (estrechamiento) vascular de la arteria axilar puede estar provocada por una lesión ateroesclerótica que causa disminución del flujo sanguíneo. En uno u otro caso, la dirección del flujo sanguíneo en la arteria subescapular se invierte, permitiendo a la sangre alcanzar la tercera porción de la arteria axilar. Obsérvese que la arteria subescapular recibe sangre a través de diversas anastomosis con las arterias supraescapular, dorsal de la escápula e intercostales. A menudo, la oclusión paulatina de la arteria axilar (p. ej., como resultado de un proceso patológico o un traumatismo) permite desarrollar una circulación colateral suficiente y previene la isquemia (pérdida del riego sanguíneo). La oclusión súbita no suele dar el tiempo suficiente para desarrollar una adecuada circulación colateral; como resultado, se produce un aporte insuficiente de sangre al brazo, el antebrazo y la mano. Aunque existen vías colaterales potenciales (sobre todo, anastomosis periarticulares) alrededor de la articulación del hombro proximalmente y de la articulación del codo distalmente, la ligadura quirúrgica de la arteria axilar entre los orígenes de la arteria subescapular y la arteria braquial profunda impedirá la irrigación del brazo porque la circulación colateral es inadecuada. FIGURA C6-11. Compresión de la arteria axilar La arteria axilar puede palparse en la parte inferior de la pared lateral de la axila. Cuando se produce una hemorragia abundante (p. ej., la producida por una herida por arma blanca o por arma de fuego en la axila) puede ser necesaria la compresión de la tercera porción de la arteria axilar contra el húmero. Si se requiere compresión en una localización más proximal, puede comprimirse la arteria axilar en su origen (cuando la arteria subclavia cruza la 1.a costilla), ejerciendo presión hacia abajo en el ángulo entre la clavícula y la inserción inferior del esternocleidomastoideo. Aneurisma de la arteria axilar La primera porción de la arteria axilar puede aumentar de tamaño (aneurisma de la arteria axilar) y comprimir los troncos del plexo braquial, provocando dolor y anestesia (pérdida de sensibilidad) en las zonas de piel inervadas por los nervios afectados. Los aneurismas de la arteria axilar pueden aparecer en lanzadores de béisbol, debido a los movimientos de brazo rápidos y enérgicos que realizan. Lesiones de la vena axilar Las heridas en la axila afectan a menudo a la vena axilar debido a su gran tamaño y su posición expuesta. Cuando el brazo está abducido por completo, la vena axilar se solapa sobre la arteria axilar anteriormente. Una herida en la porción proximal de la vena es especialmente peligrosa, no sólo por la profusa hemorragia que tiene lugar, sino también por el riesgo de entrada de aire en la vena y la producción de émbolos gaseosos (burbujas de aire) en la sangre. Papel de la vena axilar en la punción de la vena subclavia La punción de la vena subclavia, en la cual se introduce un catéter en su interior, se ha convertido en un procedimiento clínico frecuente (v. cuadro azul «Punción de la vena subclavia», p. 1008). La vena axilar pasa a ser la vena subclavia al cruzar la 1.a costilla (v. fig. 6-45). Como la aguja se hace avanzar medialmente para entrar en la vena cuando cruza la costilla, la vena que realmente se punciona (el punto de entrada) cuando se realiza una «punción de la vena subclavia» es la porción terminal de la vena axilar. No obstante, la punta de la aguja entra en la luz de la vena subclavia casi inmediatamente. Por ello, el hecho de que la vena axilar se sitúe anterior e inferior (es decir, superficialmente) a la arteria axilar y a las porciones del plexo braquial que empiezan a rodear a la arteria en dicho punto es clínicamente relevante. Hipertrofia de los nódulos linfáticos axilares Una infección en el miembro superior puede causar el aumento de tamaño de los nódulos axilares y hacer que estén sensibles e inflamados, un proceso denominado linfangitis (inflamación de vasos linfáticos). El grupo de nódulos humerales es, normalmente, el primero en afectarse. La linfangitis se caracteriza por la aparición de estrías rojizas, calientes y sensibles, en la piel del miembro. Las infecciones en la región pectoral y la mama, incluida la parte superior del abdomen, también pueden producir hipertrofia de los nódulos linfáticos axilares. En el cáncer metastásico del grupo apical, los nódulos suelen adherirse a la vena axilar, lo que puede precisar la extirpación de parte de dicho vaso. El aumento de tamaño de los nódulos apicales puede obstruir la vena cefálica superior al pectoral menor. Disección de los nódulos linfáticos axilares A menudo es necesario llevar a cabo la extirpación y estudio anatomopatológico de los nódulos linfáticos axilares para realizar el estadiaje de neoplasias como el cáncer de mama y determinar el tratamiento adecuado (v. p. 104). Como los nódulos linfáticos axilares están dispuestos y reciben la linfa (y por tanto, las células metastásicas cancerosas) en un orden específico, es importante extraerlos y estudiarlos en ese orden para determinar el grado de evolución del cáncer y en que es probable que haya metastatizado. El drenaje linfático del miembro superior puede verse comprometido tras extirpar los nódulos axilares y aparecer un linfedema, una tumefacción debida a la acumulación de linfa, sobre todo en el tejido subcutáneo. Durante la disección de nódulos axilares existe el riesgo de lesionar dos nervios. En la intervención, se identifica el nervio torácico largo para el serrato anterior y se mantiene en contacto con la pared anterior del tórax (v. fig. C6-7). Tal como se ha comentado antes en este capítulo, la sección del nervio torácico largo produce una escápula alada (v. fig. C6-5). En caso de seccionar el nervio toracodorsal para el dorsal ancho (v. fig. C6-6) se debilitan la rotación medial y la aducción del brazo, pero no se producen deformidades. Cuando los nódulos que rodean el nervio están claramente metastatizados, en ocasiones puede ser necesario sacrificar el nervio al resecar los nódulos, para aumentar la probabilidad de eliminar completamente las células malignas. Variaciones del plexo braquial Las variaciones en la formación del plexo braquial son frecuentes (Bergman et al., 1988). Además de los cinco ramos anteriores (C5-C8 y T1) que forman las raíces del plexo braquial, pueden existir pequeñas contribuciones por parte de los ramos anteriores de C4 o T2. Cuando la raíz más superior (ramo anterior) del plexo es C4 y la raíz más inferior es C8, se denomina plexo braquial prefijado. Por otro lado, cuando la raíz superior es C6 y la raíz inferior es T2, recibe el nombre de plexo braquial posfijado. En este último tipo, el tronco inferior del plexo puede ser comprimido por la 1.a costilla, lo que provoca síntomas vasculonerviosos en el miembro superior. También pueden producirse variaciones en la formación de los troncos, divisiones y fascículos; en el origen y/o combinación de ramos, y en la relación con la arteria axilar y los músculos escalenos. Por ejemplo, los fascículos lateral o medial pueden recibir fibras desde ramos anteriores inferiores o superiores a los niveles habituales, respectivamente. En algunos individuos pueden faltar las divisiones de los troncos o la formación de fascículos en una o más porciones del plexo; sin embargo, la composición de los ramos terminales no sufre cambios. Dado que cada nervio periférico es una agrupación de fibras nerviosas que se mantienen unidas mediante tejido conectivo, resulta comprensible que, por ejemplo, el nervio mediano pueda tener dos raíces mediales en lugar de una (es decir, simplemente, las fibras nerviosas se agrupan de forma distinta). Esto se debe a que las fibras del fascículo medial del plexo braquial se dividen en tres ramas, dos que forman el nervio mediano y la tercera el nervio ulnar. En ocasiones puede ser más confuso, cuando las dos raíces mediales están totalmente separadas; no obstante, hay que entender que aunque el nervio mediano pueda tener dos raíces mediales, los componentes del nervio son los mismos (es decir, los impulsos proceden del mismo lugar y tienen el mismo destino, con independencia de que viajen por una raíz o por dos). Lesiones del plexo braquial Las lesiones del plexo braquial afectan a los movimientos y la sensibilidad cutánea del miembro superior. Las patologías, estiramientos y heridas en la región cervical lateral (triángulo cervical posterior) o en la axila pueden producir lesiones del plexo braquial (v. cap. 8). Los signos y síntomas dependen de qué porción del plexo braquial está implicada. Las lesiones del plexo braquial provocan parálisis y anestesia. La exploración de la capacidad del sujeto para llevar a cabo distintos movimientos permite valorar el grado de parálisis. En la parálisis completa no se detectan movimientos. En l a parálisis incompleta, no todos los músculos están paralizados; por ello, el paciente puede moverse, aunque los movimientos son débiles comparados con los del lado no lesionado. La determinación de la capacidad de la persona para sentir dolor (p. ej., pellizcando la piel) evalúa el grado de anestesia. Las lesiones de las porciones superiores del plexo braquial (C5 y C6) están provocadas normalmente por un aumento excesivo del ángulo entre el cuello y el hombro. Estas lesiones pueden ocurrir cuando una persona sale despedida de una moto o un caballo y el hombro impacta con el suelo de manera que el cuello se separa ampliamente de él (fig. C6-12 A). Cuando se sale despedido, a menudo el hombro choca bruscamente con algún objeto (p. ej., un árbol o el suelo) y se frena, mientras que la cabeza y el tronco continúan en movimiento. Esto estira o rompe las porciones superiores del plexo braquial o avulsiona (arranca) las raíces del plexo de la médula espinal. La lesión del tronco superior del plexo braquial se reconoce por la posición característica del miembro («posición de petición de propina del camarero»), en la cual el miembro cuelga a un lado en rotación interna (fig. C6-12 B, flecha). Las lesiones de la porción superior del plexo braquial pueden producirse también en el recién nacido, cuando tiene lugar una tracción excesiva sobre el cuello durante el parto (fig. C6-12 C).  FIGURA C6-12. Lesiones del plexo braquial. A) Adviértase el aumento excesivo del ángulo entre la cabeza y el hombro izquierdo. B) Posición de petición de propina del camarero (miembro superior izquierdo). C) Obsérvese el aumento excesivo del ángulo entre la cabeza y el hombro izquierdo en este parto. D y E) Aumento excesivo del ángulo entre el tronco y el miembro superior derecho. F) Mano en garra (la persona intenta adoptar la posición de «puño» semitransparente superpuesta). Como resultado de las lesiones de las porciones superiores del plexo braquial (parálisis de Erb-Duchenne), se produce parálisis de los músculos del hombro y el brazo inervados por C5 y C6: deltoides, bíceps braquial y braquial. La apariencia clínica habitual es un miembro superior con el hombro aducido, el brazo rotado internamente y el codo extendido. La cara lateral del antebrazo también sufre una cierta pérdida de sensibilidad. Los microtraumatismos crónicos en el tronco superior del plexo braquial por transporte de mochilas pesadas pueden producir déficits motores y sensitivos en la distribución de los nervios musculocutáneo y radial. La lesión del plexo braquial superior puede provocar espasmos musculares y una grave discapacidad en excursionistas (parálisis de los mochileros) que cargan mochilas pesadas durante largos períodos de tiempo. La neuritis aguda del plexo braquial (neuropatía del plexo braquial) es un trastorno neurológico de causa desconocida que se caracteriza por la aparición brusca de dolor intenso, por lo general alrededor del hombro. Normalmente, el dolor se inicia de noche y se sigue de debilidad muscular y, en ocasiones, de atrofia muscular (amiotrofia neurológica). La inflamación del plexo braquial (neuritis braquial) suele estar precedida por algún acontecimiento (p. ej., infección respiratoria alta, vacunación, traumatismo inespecífico). Las fibras nerviosas afectadas suelen proceder del tronco superior del plexo braquial. La compresión de los fascículos del plexo braquial puede ser la consecuencia de una hiperabducción prolongada del brazo durante la realización de trabajos manuales por encima de la cabeza, como pintar techos. Los fascículos son pinzados o comprimidos entre el proceso coracoides de la escápula y el tendón del pectoral menor. Los síntomas neurológicos habituales son dolor que irradia hacia abajo por el brazo, adormecimiento, parestesias (hormigueo), eritema (enrojecimiento de la piel debido a dilatación capilar) y debilidad en las manos. La compresión de la arteria y la vena axilares provoca isquemia del miembro superior y dilatación de las venas superficiales. Estos signos y síntomas del síndrome de hiperabducción se deben a la compresión de los vasos y nervios axilares. Las lesiones de las porciones inferiores del plexo braquial (parálisis de Klumpke) son mucho menos frecuentes. Estas lesiones pueden ocurrir cuando el miembro superior es traccionado superiormente de forma súbita, por ejemplo cuando una persona se agarra a algo para evitar una caída (v. fig. C6-12 D) o cuando el miembro superior de un recién nacido es traccionado con demasiada fuerza durante el parto (v. fig. C6-12 E). Estos sucesos lesionan el tronco inferior del plexo braquial (C8 y T1) y pueden avulsionar las raíces de los nervios espinales de la médula espinal. Los músculos intrínsecos de la mano resultan afectados y se produce una mano en garra (v. fig. C6-12 F). Bloqueo del plexo braquial La inyección de una solución anestésica en la vaina axilar, o inmediatamente alrededor de ella, interrumpe los impulsos nerviosos y produce anestesia de las estructuras inervadas por los ramos de los fascículos del plexo (v. fig. 6-38 A). Se bloquean las sensaciones en todas las estructuras profundas del miembro superior y en la piel distal a la porción media del brazo. En combinación con una técnica de torniquete oclusivo para retener el agente anestésico, este procedimiento permite al cirujano operar en el miembro superior sin utilizar anestesia general. El plexo braquial puede  anestesiarse mediante diferentes técnicas de bloqueo, como los bloqueos interescalénico, supraclavicular y axilar (Leonard et al., 1999). Puntos fundamentales AXILA Axila. La axila es un compartimento (centro de distribución) fascial piramidal relleno de tejido adiposo que da paso o aloja a las principales «herramientas» que prestan servicio (irrigan, inervan, drenan y comunican) al miembro superior. Las estructuras axilares normalmente están protegidas por el brazo, pero son vulnerables cuando éste se encuentra en abducción. El reflejo de «cosquillas» nos obliga a recuperar la postura de protección cuando se detecta una amenaza. Las estructuras axilares están cercadas por una envoltura protectora (vaina axilar), englobadas en una matriz amortiguadora flexible (tejido adiposo axilar) y rodeadas de paredes osteomusculares. Por la axila discurren estructuras vasculonerviosas que se dirigen hacia o proceden del miembro superior en su totalidad (regiones pectoral, escapular y subescapular, y miembro superior libre). La axila da paso a estructuras vasculares importantes que discurren entre el cuello y el miembro superior. Vena y arteria axilares. La vena axilar se sitúa por delante y ligeramente inferior a la arteria axilar, y ambas están rodeadas por la vaina fascial axilar. Para facilitar su descripción, la arteria axilar y la vena axilar se han dividido en tres porciones (medial, posterior y lateral respecto al pectoral menor). Se da la coincidencia de que la primera parte de la arteria está dotada de una rama, la segunda de dos y la tercera de tres. Nódulos linfáticos axilares. Los nódulos linfáticos axilares están englobados en el tejido adiposo axilar, externamente a la vaina axilar. Los nódulos linfáticos axilares se distribuyen en grupos que están dispuestos y reciben linfa en un orden específico; esta característica es importante en la estadificación y en la determinación del tratamiento adecuado del cáncer de mama. Aparte de transportar sangre y linfa desde y hacia el miembro superior, las estructuras vasculares de la axila también prestan servicio en las regiones escapular y pectoral, y en la pared torácica lateral. Los nódulos linfáticos axilares reciben linfa del miembro superior y de todo el cuadrante superior de la pared superficial del tronco, desde el nivel de las clavículas hasta el del ombligo, incluida la mayor parte de la mama. Plexo braquial. El plexo braquial es una interconexión organizada de fibras nerviosas procedentes de los cinco ramos anteriores adyacentes (C5-T1, las raíces del plexo) que inervan el miembro superior. Aunque su identidad segmentaria se pierde al formar el plexo, su disposición segmentaria original se mantiene en la piel (dermatomas, con una distribución de craneal a caudal; v. «Inervación cutánea del miembro superior», p. 693) y en los músculos (miotomas, con una distribución de proximal a distal). Por ejemplo, las fibras de C5 y C6 inervan principalmente músculos que actúan sobre el hombro o flexionan el codo; las fibras de C7 y C8 inervan músculos que extienden el codo o son parte del antebrazo y las fibras de T1 inervan los músculos intrínsecos de la mano. En las fases iniciales de la formación del plexo braquial se fusionan los pares de raíces superior e inferior para formar tres troncos, cada uno de los cuales se ramifica en divisiones anteriores y posteriores. Las fibras que circulan por divisiones anteriores inervan flexores y pronadores de los compartimentos anteriores del miembro, y las que circulan por divisiones posteriores inervan extensores y supinadores de los compartimentos posteriores. Las seis divisiones se fusionan para formar tres fascículos que rodean la arteria axilar. Dos de los tres fascículos dan origen a su vez a cinco nervios, y el tercero (fascículo lateral) da origen a tres nervios. Aparte de los nervios que se originan de los fascículos, diez más nacen en diversas partes del plexo. La mayoría de los nervios procedentes del plexo contiene fibras de dos o más ramos anteriores adyacentes. BRAZO El brazo se extiende desde el hombro hasta el codo. En el codo tienen lugar dos tipos de movimientos entre el brazo y el antebrazo: flexión-extensión y pronación-supinación. Los músculos que llevan a cabo estos movimientos se dividen claramente en un grupo anterior y uno posterior, separados por el húmero y los tabiques intermusculares medial y lateral (fig. 6-47). Las acciones principales de ambos grupos se producen sobre la articulación del codo, pero algunos músculos también actúan sobre la articulación del hombro. La parte superior del húmero proporciona inserciones para los tendones de los músculos del hombro. Músculos del brazo De los cuatro principales músculos del brazo, tres son flexores (bíceps braquial, braquial y coracobraquial), se encuentran en el compartimento anterior (flexor) y están inervados por el nervio musculocutáneo, y uno es extensor (tríceps braquial), se encuentra en el compartimento posterior y está inervado por el nervio radial (figs. 6-48 y 6-49 B a D y F; tabla 6-9). El ancóneo es un músculo coadyuvante del tríceps situado distalmente que también pertenece al compartimento posterior (fig. 6- 49 G). Los músculos flexores del compartimento anterior son casi el doble de potentes que los extensores en todas las posiciones; en consecuencia, somos mejores empujadores que tiradores. Debe destacarse, no obstante, que los extensores del codo son particularmente importantes para levantarse de una silla o ir en silla de ruedas. Así pues, la potenciación del tríceps braquial tiene una relevancia especial en las personas ancianas o discapacitadas. Los músculos del brazo y sus inserciones se ilustran en la figura 6-49, y sus inserciones, inervación y acciones se describen en la tabla 6-9. BÍCEPS BRAQUIAL El bíceps braquial, tal como su nombre indica, está dotado normalmente de dos cabezas en su inserción proximal. Ambas cabezas se originan proximalmente en procesos de la escápula mediante inserciones tendinosas, y sus vientres carnosos se unen poco después de alcanzar la mitad del brazo (fig. 6-49 B). En un 10 % de los casos existe una tercera cabeza del bíceps braquial. Cuando está presente, esta tercera cabeza se extiende desde la parte superomedial del braquial (con la cual está fusionada), normalmente por detrás de la arteria braquial. En cualquier caso, se forma distalmente un único tendón del bíceps braquial que se une sobre todo al radio. Aunque el bíceps braquial se localiza en el compartimen to anterior del brazo, carece de inserciones en el húmero (figuras 6- 47 B y C, y 6-49 A y B). El bíceps braquial es un «músculo de tres articulaciones», que cruza y puede inducir movimientos en las articulaciones del hombro, del codo y radioulnares, aunque principalmente actúa sobre las dos últimas. Su acción y eficacia vienen determinadas en gran medida por la posición del codo y el antebrazo. Cuando el codo se encuentra en extensión, el bíceps braquial es un simple flexor del antebrazo. Sin embargo, a medida que la flexión del codo se acerca a los 90o y se necesita más fuerza contra la resistencia, el bíceps braquial adquiere la capacidad de generar dos potentes movimientos, según la posición del antebrazo: cuando el codo está flexionado a casi 90o y el antebrazo se encuentra en supinación, el bíceps braquial induce principalmente flexión; en cambio, cuando el antebrazo se encuentra en pronación, el bíceps es el principal (más potente) supinador del antebrazo. Lo utilizan, por ejemplo, las personas diestras para apretar un tornillo en una madera dura o para insertar un sacacorchos en el tapón de una botella de vino y descorcharla. El bíceps braquial actúa poco como flexor cuando el antebrazo está pronado, incluso si se le aplica resistencia. En posición de semipronación es activo sólo contra resistencia (Hamill y Knutzen, 2008). El redondeado tendón de la cabeza larga del bíceps se origina en el tubérculo supraglenoideo de la escápula, cruza la cabeza del húmero dentro de la cavidad de la articulación del hombro y continúa para quedar rodeado por la membrana sinovial cuando desciende por el surco intertubercular del húmero. Una amplia banda, el ligamento transverso del húmero, se extiende desde el tubérculo menor hasta el tubérculo mayor del húmero y convierte el surco intertubercular en un conducto (fig. 6-49 B). El ligamento mantiene el tendón de la cabeza larga del bíceps en ese conducto. FIGURA 6-47. Músculos, estructuras vasculonerviosas y compartimentos del brazo. A) En esta disección del brazo derecho se han extirpado las venas, excepto la porción proximal de la vena axilar. Obsérvese el recorrido de los nervios musculocutáneo, mediano y ulnar, y de la arteria braquial, a lo largo de la cara medial (protegida) del brazo. Sus recorridos generalmente son paralelos al tabique intermuscular medial que separa los compartimentos anterior y posterior en los dos tercios distales del brazo. B) En esta sección transversal del brazo derecho, las tres cabezas del tríceps braquial y el nervio radial y sus vasos satélites (en contacto con el húmero) se encuentran en el compartimento posterior. C) RM transversal que muestra las características vistas en la parte B; las estructuras numeradas pueden identificarse en la parte B. (Cortesía del Dr. W. Kucharczyk, Professor and Neuroradiologist Senior Scientist, Department of Medical Resonance Imaging, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.) FIGURA 6-48. Nervios para las paredes medial y posterior de la axila, y músculos del brazo. Los músculos pectorales mayor y menor están reflejados superolateralmente, y los fascículos lateral y medial del plexo braquial están reflejados superomedialmente. Se han extirpado todos los grandes vasos y los nervios que se originan en los fascículos medial y lateral del plexo braquial (excepto el nervio musculocutáneo que se origina en un segmento del fascículo lateral). Se muestra el fascículo posterior, formado por la fusión de las divisiones posteriores de los tres troncos del plexo braquial. Da lugar a cinco nervios periféricos, cuatro de los cuales inervan los músculos de la pared posterior de la axila y los compartimentos posteriores del miembro superior. Distalmente, la principal inserción del bíceps braquial es en la tuberosidad del radio, mediante el tendón del bíceps braquial. No obstante, una banda membranosa triangular denominada aponeurosis bicipital discurre a través de la fosa del codo desde el tendón del bíceps braquial y se fusiona con la fascia (profunda) del antebrazo que recubre los músculos flexores en la cara medial del antebrazo. Se inserta indirectamente mediante la fascia en el borde subcutáneo de la ulna. La parte proximal de la aponeurosis bicipital puede notarse fácilmente cuando pasa en dirección oblicua por encima de la arteria braquial y el nervio mediano (figs. 6-47 y 6-52 A). La aponeurosis bicipital ofrece protección a esas y otras estructuras en la fosa del codo. También ayuda a moderar la tensión del tendón del bíceps sobre la tuberosidad del radio durante la pronación y la supinación del antebrazo. Para explorar el bíceps braquial, el sujeto debe flexionar el codo contra resistencia cuando el antebrazo se encuentra en supinación. Con esta maniobra el músculo forma un prominente abombamiento fácil de palpar en la cara anterior del brazo, siempre y cuando sus movimientos sean normales. BRAQUIAL El braquial es un músculo fusiforme y aplanado que se sitúa posteriormente y en profundidad respecto al bíceps braquial. Su inserción distal recubre la parte anterior de la articulación del codo (figs. 6-47, 6-48 y 6-49 D; tabla 6-9). El braquial es el principal flexor del antebrazo. Es el único flexor puro, y produce la mayor cantidad de fuerza de flexión. Flexiona el antebrazo en todas las posiciones sin verse afectado por la pronación o la supinación, durante los movimientos tanto lentos como rápidos, y tanto en presencia como en ausencia de resistencia. Cuando se extiende el antebrazo despacio, el braquial se relaja lentamente para estabilizar el movimiento (es una contracción excéntrica que se utiliza, por ejemplo, para coger y volver a dejar una taza con cuidado). El braquial siempre se contrae cuando se flexiona el codo y es el principal encargado de mantener la posición de flexión. Debido a su importante y casi constante acción, se considera el «mulo de carga» de los flexores del codo. Para explorar el braquial, debe flexionarse contra resistencia el antebrazo cuando éste se encuentra en semipronación. Esta maniobra permite observar y palpar el músculo contraído, siempre y cuando sus movimientos sean normales. CORACOBRAQUIAL E l coracobraquial es un músculo alargado que se sitúa en la parte superomedial del brazo. Constituye un útil punto de referencia para localizar otras estructuras del brazo (figs. 6-47, 6-48 y 6-49 C; tabla 6-9). Por ejemplo, el nervio musculocutáneo lo perfora, y la parte distal de su inserción indica la localización del foramen (agujero) nutricio del húmero. El coracobraquial participa en la flexión y la aducción del brazo y estabiliza la articulación del hombro. Junto con el deltoides y la cabeza larga del tríceps, actúa como músculo coaptador, ya que opone resistencia contra la luxación hacia abajo de la cabeza del húmero (p. ej., cuando se lleva una maleta pesada). El nervio mediano y/o la arteria braquial pueden discurrir en profundidad al coracobraquial, y sufrir compresiones por parte de éste. FIGURA 6-49. Músculos del brazo. TRÍCEPS BRAQUIAL El tríceps braquial es un gran músculo fusiforme localizado en el compartimento posterior del brazo (figs. 6-47, 6-48, 6-49 F y 6-50; tabla 6-9). Tal como indica su nombre, el tríceps tiene tres cabezas: larga, lateral y medial. El tríceps braquial es el principal extensor del antebrazo. Como su cabeza larga cruza la articulación del hombro, el tríceps braquial ayuda a estabilizarla en aducción (actúa como músculo coaptador, ya que opone resistencia al desplazamiento inferior de la cabeza del húmero). La cabeza larga también participa en la extensión y la aducción del brazo, pero de hecho es la menos activa de las tres. La cabeza medial es el «mulo de carga» de la extensión del antebrazo: es activa en todas las velocidades, con o sin resistencia. La cabeza lateral es más potente, pero actúa principalmente contra resistencia (Hamill y Knutzen, 2008). La pronación y la supinación del antebrazo no afectan a la actividad del tríceps braquial. Justo proximalmente a la inserción distal del trí ceps bra quial se encuentra la bolsa subtendinosa del músculo tríceps braquial, entre el tendón del tríceps braquial y el olécranon, como estructura atenuadora de la fricción. Para explorar el tríceps braquial (o determinar la altura de una lesión del nervio radial) el sujeto debe abducir el brazo a 90o y luego extender contra resistencia (ejercida por el examinador) el antebrazo que previamente estaba en flexión. Con esta maniobra se puede visualizar y palpar el tríceps braquial, siempre y cuando sus movimientos sean normales. Su fuerza debe ser comparable a la del músculo contralateral, aunque se deben tener en cuenta las diferencias impuestas por la dominancia manual (diestra o zurda). FIGURA 6-50. Músculos de la región escapular y la región posterior del brazo. La cabeza lateral del tríceps braquial está dividida y desplazada para mostrar las estructuras que atraviesan el espacio cuadrangular y el nervio radial y la arteria braquial profunda. El hueso expuesto del surco del nervio radial, que está desprovisto de inserción muscular, separa las inserciones humerales de las cabezas lateral y medial del tríceps braquial. (Las inserciones óseas están ilustradas en la fig. 6-49 E.) ANCÓNEO E l ancóneo es un músculo pequeño y triangular situado en la cara posterolateral del codo; en general está parcialmente fusionado con el tríceps (v. fig. 6-49 G; tabla 6-9). El ancóneo ayuda al tríceps braquial a extender el antebrazo y tensa la cápsula de la articulación del codo para evitar que quede pinzada durante la extensión. También se considera que abduce la ulna durante la pronación del antebrazo. Arteria braquial La arteria braquial es la continuación de la arteria axilar y constituye la principal fuente de irrigación arterial del brazo (fig. 6-51). Se inicia en el borde inferior del redondo mayor (figs. 6-47 A y 6-51) y termina en la fosa del codo frente al cuello del radio, donde recubierta por la aponeurosis bicipital se divide en las arterias radial y ulnar (figs. 6-51 y 6-52). Dicha arteria, relativamente superficial y palpable a lo largo de todo su recorrido, discurre anterior al tríceps braquial y el braquial. Al principio se sitúa medialmente en relación con el húmero, en el surco bicipital medial (v. fig. 6-47 A y B), y ahí se pueden palpar sus pulsaciones. A continuación, pasa a ser anterior a la cresta supracondílea medial y la tróclea del húmero (figs. 6-51 y 6-53). En su trayecto en dirección inferolateral, la arteria braquial acompaña al nervio mediano, que la cruza por delante (figs. 6- 47 A y 6-53). En su recorrido a lo largo del brazo, da origen a numerosas ramas musculares innominadas y a la arteria nutricia del húmero (fig. 6-51), que nace en su cara lateral. Las ramas musculares innominadas suelen omitirse en las ilustraciones, pero son evidentes en las disecciones. Las principales ramas de la arteria braquial dotadas de nombre que se originan de su cara medial son la arteria braquial profunda y las arterias colaterales ulnares superior e inferior. Las arterias colaterales ayudan a formar las anastomosis arteriales periarticulares de la región del codo (fig. 6-51). Otras arterias implicadas son las ramas recurrentes, en ocasiones dobles, de las arterias radial, ulnar e interóseas, que discurren superiormente anteriores y posteriores a la articulación del codo. Estas arterias se anastomosan con ramas articulares descendentes de la arteria braquial profunda y de las arterias colaterales ulnares. ARTERIA BRAQUIAL PROFUNDA La arteria braquial profunda es la mayor rama de la arteria braquial y la que tiene el origen más superior. Acompaña al nervio radial a lo largo del surco del nervio radial cuando discurre en dirección posterior alrededor del cuerpo del húmero (figs. 6-50 y 6-53). La arteria braquial profunda termina cuando se divide en las arterias colaterales media y radial, que participan en las anastomosis arteriales periarticulares que rodean el codo (fig. 6-51). ARTERIA NUTRICIA DEL HÚMERO La principal arteria nutricia del húmero se origina en la arteria braquial, aproximadamente en la mitad del brazo, y entra por e l conducto nutricio situado en la superficie anteromedial del húmero (fig. 6-51). La arteria se dirige distalmente en el conducto, hacia el codo. También existen otras arterias nutricias del húmero más pequeñas. ARTERIA COLATERAL ULNAR SUPERIOR La arteria colateral ulnar superior se origina en la cara medial de la arteria braquial cerca de la mitad del brazo y acompaña al nervio ulnar posteriormente al epicóndilo medial del húmero (figs. 6-47 A y 6-51). Ahí se anastomosa con la arteria recurrente ulnar posterior y la arteria colateral ulnar inferior, de modo que participa en las anastomosis arteriales periarticulares del codo. ARTERIA COLATERAL ULNAR INFERIOR La arteria colateral ulnar inferior se origina en la arteria braquial, aproximadamente a 5 cm de la flexura del codo en dirección proximal (figs. 6-47 A, 6-51 y 6-52). A continuación se dirige inferomedialmente anterior al epicóndilo medial del húmero y se anastomosa con la arteria recurrente ulnar anterior, de modo que también participa en las anastomosis arteriales periarticulares del codo. FIGURA 6-51. Irrigación arterial del brazo y el antebrazo proximal. El codo está rodeado por anastomosis arteriales periarticulares, relevantes desde los puntos de vista funcional y clínico. La circulación colateral resultante permite que la sangre llegue al antebrazo cuando la flexión del codo afecta al flujo a través de la porción terminal de la arteria braquial. FIGURA 6-52. Disecciones de la fosa del codo. A) Disección superficial. B) En esta disección profunda se ha extirpado parte del bíceps braquial y la fosa del codo está ampliamente abierta al retraer lateralmente los músculos extensores del antebrazo y medialmente los músculos flexores. El nervio radial, que acaba de dejar el compartimento posterior del brazo atravesando el tabique intermuscular lateral, emerge entre el braquial y el braquiorradial y se divide en un ramo superficial (sensitivo) y uno profundo (motor). (Los detalles se muestran en la fig. 6-57 A y B.) Venas del brazo Los dos grupos de venas del brazo, superficiales y profundas, se anastomosan libremente entre ellas. Las venas superficiales se encuentran en el tejido subcutáneo, y las profundas acompañan a las arterias. En ambos grupos, las venas están dotadas de válvulas, pero éstas son más numerosas en las profundas que en las superficiales. VENAS SUPERFICIALES Las dos principales venas superficiales del brazo, la cefálica y la basílica (figs. 6-47 B y C, y 6-52 A), se han descrito antes en «Venas superficiales del miembro superior», en la página 689. VENAS PROFUNDAS Las venas profundas, pares, en conjunto constituyen la vena braquial y acompañan a la arteria braquial (fig. 6-52 A). Sus frecuentes conexiones engloban a dicha arteria y forman una red anastomótica con un lecho vascular común. Las pulsaciones de la arteria braquial ayudan a que la sangre se desplace a lo largo de esta red venosa. La vena braquial se inicia en el codo a partir de la unión de las venas satélites de las arterias ulnar y radial, y termina cuando se fusiona con la vena basílica para formar la vena axilar (v. figs. 6-16 y 6-41). No es raro que las venas profundas se unan para formar una única vena braquial durante parte de su recorrido. Nervios del brazo A lo largo del brazo discurren cuatro nervios principales: mediano, ulnar, musculocutáneo y radial ( fig. 6-53). Sus orígenes a partir del plexo braquial, sus trayectorias por el miembro superior y las estructuras que inervan se resumen en la tabla 6-8. Los nervios mediano y ulnar no emiten ramos para el brazo. NERVIO MUSCULOCUTÁNEO El nervio musculocutáneo se inicia en oposición al borde inferior del pectoral menor, perfora el coracobraquial y continúa distalmente entre el bíceps braquial y el braquial (fig. 6-52 B). Después de inervar los tres músculos del compartimento anterior del brazo emerge lateralmente al bíceps braquial como nervio cutáneo lateral del antebrazo (fig. 6-53). Se vuelve realmente subcutáneo cuando atraviesa la fascia profunda de forma proximal a la fosa del codo para acompañar inicialmente a la vena cefálica en el tejido subcutáneo (v. fig. 6-52 A). Tras cruzar la cara anterior del codo, continúa para inervar la piel de la cara lateral del antebrazo. FIGURA 6-53. Relaciones de las arterias y los nervios del brazo con el húmero y los compartimentos del brazo. El nervio radial y la arteria braquial profunda que lo acompaña se enrollan posteriormente alrededor del húmero en el surco del nervio radial, y directamente sobre su superficie. El nervio radial y la arteria colateral radial atraviesan entonces el tabique intermuscular lateral para entrar en el compartimento anterior. El nervio ulnar atraviesa el tabique intermuscular medial para entrar en el compartimento posterior y situarse entonces en el surco para el nervio ulnar de la cara posterior del epicóndilo medial del húmero. El nervio mediano desciende con la arteria braquial por el brazo hasta la cara medial de la fosa del codo, donde está bien protegido y raramente sufre lesiones. (Los detalles se muestran en las figs. 6-50 y 6- 57 A y B.) NERVIO RADIAL El nervio radial en el brazo inerva todos los músculos del compartimento posterior del brazo. El nervio radial entra en el brazo posterior a la arteria braquial, medialmente al húmero, y anterior a la cabeza larga del tríceps braquial, y allí aporta ramos para las cabezas larga y medial de dicho músculo (v. fig. 6-48). A continuación desciende inferolateralmente junto con la arteria braquial profunda y rodea el cuerpo del húmero en el surco del nervio radial (figs. 6-47 B, 6-50 y 6-53). El ramo del nervio radial que inerva la cabeza lateral del tríceps braquial se origina en el surco del nervio radial. Cuando el nervio radial alcanza el borde lateral del húmero, atraviesa el tabique intermuscular lateral para continuar inferiormente en el compartimento anterior del brazo, entre el braquial y el braquiorradial hasta alcanzar el epicóndilo lateral del húmero (v. fig. 6-52 B). Anterior al epicóndilo lateral, el nervio radial se divide en un ramo profundo y uno superficial: • El ramo profundo del nervio radial es totalmente muscular y articular en su distribución. • El ramo superficial del nervio radial es totalmente cutáneo en su distribución y aporta inervación sensitiva al dorso de la mano y de los dedos. NERVIO MEDIANO El nervio mediano en el brazo discurre en dirección distal lateral a la arteria braquial hasta que alcanza la mitad del brazo, donde cruza hacia el lado medial y entra en contacto con el músculo braquial (fig. 6-53). A continuación desciende por la fosa del codo, y allí se sitúa en profundidad respecto a la aponeurosis bicipital y la vena mediana del codo (v. fig. 6-52). El nervio mediano no emite ningún ramo en la axila ni en el brazo, pero aporta ramos articulares para la articulación del codo. NERVIO ULNAR El nervio ulnar en el brazo discurre distalmente a partir de la axila, anterior a la inserción del redondo mayor y a la cabeza larga del tríceps, junto al lado medial de la arteria braquial (v. fig. 6-47). Hacia la mitad del brazo, perfora el tabique intermuscular medial junto con la arteria colateral ulnar superior, y desciende entre el tabique y la cabeza medial del tríceps braquial (fig. 6-53). A continuación pasa por detrás del epicóndilo medial y medialmente al olécranon para entrar en el antebrazo (v. fig. 6-46 C). Cuando se sitúa posteriormente al epicóndilo medial (localización que popularmente se conoce como «hueso de la risa»), el nervio ulnar es superficial, fácil de palpar, y vulnerable a las lesiones. Al igual que el nervio mediano, el ulnar tampoco emite ningún ramo en la axila ni en el brazo, pero también aporta ramos articulares para la articulación del codo. Fosa del codo La fosa del codo se observa superficialmente como una depresión situada en la cara anterior del codo (fig. 6-55 A). En profundidad, se trata de un espacio relleno de una cantidad variable de tejido adiposo anterior a la parte más distal del húmero y de la articulación del codo. Los tres márgenes que delimitan el espacio triangular formado por la fosa del codo son los siguientes (v. fig. 6-52): 1. Superiormente, una línea imaginaria que une los epicóndilos medial y lateral. 2. Medialmente, la masa de los músculos flexores del antebrazo que se originan en la inserción flexora común del epicóndilo medial (más concretamente, el pronador redondo). 3. Lateralmente, la masa de los músculos extensores del antebrazo que se originan en el epicóndilo lateral y la cresta supracondílea (más concretamente, el braquiorradial). El suelo de la fosa del codo está formado por los músculos braquial y supinador del brazo y el antebrazo, respectivamente. El techo de la fosa del codo está formado por la continuidad de las fascias (profunda) braquial y antebraquial reforzadas por la aponeurosis bicipital (figs. 6-52 y 6-58), el tejido subcutáneo y la piel. La fosa del codo alberga (figs. 6-52 y 6-57 A): • La porción terminal de la arteria braquial y los tramos iniciales de sus ramas terminales, las arterias radial y ulnar. La arteria braquial se localiza entre el tendón del bíceps braquial y el nervio mediano. • Las venas (profundas) satélites de las arterias. • El tendón del bíceps braquial. • El nervio mediano. • El nervio radial, situado en profundidad entre los músculos que forman el límite lateral de la fosa (en particular el braquiorradial) y el braquial, que se divide en sus ramos superficial y profundo. Se deben apartar los músculos para poder  visualizar el nervio. Superficialmente, en el tejido subcutáneo que recubre la fosa, se encuentran la vena mediana del codo (anterior a la arteria braquial) y los nervios cutáneos medial y lateral del antebrazo (asociados a las venas basílica y cefálica, fig. 6-55). Anatomía de superficie del brazo y de la fosa del codo Los bordes del deltoides son visibles cuando se abduce el brazo contra resistencia. La inserción distal del deltoides puede palparse en la cara lateral del húmero (fig. 6-54 A). Las cabezas larga, lateral y medial del tríceps braquial forman un abombamiento en la cara posterior del brazo y se las puede distinguir cuando se extiende contra resistencia el antebrazo previamente flexionado. El olécranon, en el cual se inserta el tendón del tríceps braquial distalmente, es fácil de palpar, ya que sólo lo separa de la piel la bolsa del olécranon, encargada de la movilidad de la piel suprayacente. El tendón del tríceps braquial es fácil de notar cuando desciende a lo largo de la cara posterior del brazo para insertarse en el olécranon; se puede presionar con los dedos hacia dentro en ambos lados del tendón, donde la articulación del codo es superficial. En ocasiones se puede palpar una acumulación anormal de líquido en la articulación del codo o en la bolsa subtendinosa del tríceps braquial (la bolsa se sitúa en profundidad al tendón del tríceps, figs. 6-97 y 6-101). El bíceps braquial forma un abombamiento en la cara anterior del brazo; su vientre es más prominente cuando se flexiona y supina el codo contra resistencia (fig. 6-54 B). El tendón del bíceps braquial puede palparse en la fosa del codo, inmediatamente lateral a la línea media, sobre todo cuando se flexiona el codo contra resistencia. La parte proximal de la aponeurosis bicipital puede palparse cuando pasa en dirección oblicua por encima de la arteria braquial y el nervio mediano. Lo s surcos bicipitales medial y lateral separan los abombamientos formados por el bíceps y el tríceps, e indican la localización de los tabiques intermusculares medial y lateral (fig. 6-54 C). La vena cefálica discurre en dirección superior por el surco bicipital lateral, y la basílica lo hace por el medial. En profundidad respecto a esta última se encuentra el principal paquete vasculonervioso del miembro. Ninguna parte del cuerpo del húmero es subcutánea; no obstante, puede palparse con más o menos definición a través de los músculos que lo rodean, especialmente en muchas personas ancianas. L a cabeza del húmero está rodeada por músculos en todos sus lados, excepto inferiormente; en consecuencia, puede palparse si se introducen los dedos superiormente en la axila (el brazo se debe encontrar cerca del costado para que la fascia axilar no esté tensa). La cabeza del húmero puede palparse cuando el brazo se mueve mientras se sujeta el ángulo inferior de la escápula. La pulsación de la arteria braquial se puede notar en profundidad en el borde medial del bíceps. Los epicóndilos del húmero, medial y lateral, son subcutáneos y se pueden palpar fácilmente en las caras medial y lateral del codo. El epicóndilo medial es más prominente. En la fosa del codo, las venas cefálica y basílica son claramente visibles a través del tejido subcutáneo si se aplica un torniquete en el brazo; lo mismo sucede con la vena mediana del codo, que cruza la aponeurosis bicipital en su recorrido en dirección superomedial y conecta la vena cefálica con la basílica (fig. 6-55). FIGURA 6-54. Anatomía de superficie del brazo. Si se presiona con el pulgar en la fosa del codo, se puede notar cómo las masas musculares de los flexores largos del antebrazo (de forma más directa el pronador redondo) forman el borde medial. El grupo lateral de extensores del antebrazo (una masa blanda que se puede agarrar por separado), el braquiorradial (que es el más medial) y los extensores radiales largo y corto del carpo se pueden agarrar entre la fosa y el epicóndilo lateral. FIGURA 6-55. Anatomía de superficie de la fosa del codo. BRAZO Y FOSA DEL CODO Reflejo miotático bicipital El reflejo del bíceps es uno de los diversos reflejos tendinosos profundos que se examinan durante la exploración física. El miembro, relajado, se prona y se extiende parcialmente en el codo. El examinador coloca su pulgar con firmeza sobre el tendón del bíceps y se da un golpe vivo con el martillo de reflejos en la base del lecho ungueal (fig. C6-13). La respuesta normal (positiva) consiste en una contracción involuntaria del bíceps, que se percibe como un aumento momentáneo de la tensión del tendón, normalmente con una flexión brusca del codo. La respuesta positiva confirma la integridad del nervio musculocutáneo y de los segmentos medulares C5 y C6. Las respuestas excesivas, disminuidas o prolongadas («atascadas») pueden indicar un proceso patológico del sistema nervioso central o periférico, o un trastorno metabólico (p. ej., enfermedades tiroideas). FIGURA C6-13. Técnica para provocar el reflejo del bíceps. Tendinitis del bíceps braquial El tendón de la cabeza larga del bíceps braquial, envuelto por una vaina sinovial, se mueve adelante y atrás en el surco intertubercular del húmero (v. fig. 6-49 B). El desgaste y la rotura de este mecanismo pueden causar dolor en el hombro. Generalmente, la inflamación del tendón (tendinitis del bíceps braquial) es el resultado de microtraumatismos repetitivos en deportes que implican lanzamientos (p. ej., el béisbol y el cricket) y el uso de raquetas (p. ej., el tenis). Un surco intertubercular apretado, estrecho y/o rugoso puede irritar e inflamar el tendón, produciendo sensibilidad y crepitación (un sonido crujiente). Desplazamiento del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial El tendón de la cabeza larga del bíceps braquial puede situarse fuera del surco intertubercular del húmero, parcial o totalmente. Esta dolorosa situación puede darse en personas jóvenes durante la separación traumática de la epífisis proximal del húmero. La lesión también puede producirse en personas de más edad con antecedentes de tendinitis del bíceps. Normalmente se percibe una sensación de salto o de detención durante la rotación del brazo. Rotura del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial La rotura del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial suele producirse por el desgaste de un tendón inflamado cuando se mueve hacia atrás y adelante en el surco intertubercular del húmero. Habitualmente esta lesión afecta a personas mayores de 35 años de edad. En general, el tendón es arrancado de su inserción en el tubérculo supraglenoideo de la escápula (v. fig. 6-5 D). La rotura suele ser algo imprevisto y está asociada con un chasquido. El vientre muscular separado forma una bola cerca del centro de la porción distal de la cara anterior del brazo (deformidad de Popeye, fig. C6-14). La rotura del tendón del bíceps también puede producirse por la flexión enérgica del brazo contra una resistencia excesiva, como ocurre en los levantadores de peso (Anderson et al., 2000). Sin embargo, el tendón se rompe más a menudo como resultado de una tendinitis prolongada que lo debilita. Los movimientos repetidos por encima de la cabeza, como los que hacen los nadadores y los lanzadores de béisbol, desgarran el tendón debilitado en el surco intertubercular y producen su rotura.  FIGURA C6-14. Rotura del tendón del bíceps (flechas). Interrupción del flujo sanguíneo en la arteria braquial La interrupción del sangrado mediante el control manual o quirúrgico del flujo sanguíneo se denomina hemostasia. El mejor lugar para comprimir la arteria braquial para el control de una hemorragia es cerca de la porción media del brazo (fig. C6-15). Dado que las anastomosis arteriales alrededor del codo proporcionan una importante circulación colateral, funcional y quirúrgicamente, la arteria braquial puede pinzarse distalmente al origen de la arteria braquial profunda sin que se produzcan daños tisulares (v. fig. 6-51). Esto se debe, anatómicamente, a que las arterias radial y ulnar todavía reciben suficiente sangre a través de las anastomosis que rodean el codo. Aunque las vías colaterales confieren cierta protección contra la oclusión parcial, temporal y gradual, la oclusión completa súbita o la laceración de la arteria braquial son una urgencia quirúrgica, ya que tras unas pocas horas de isquemia en el codo y el antebrazo se produce una parálisis muscular. Los músculos y nervios pueden tolerar hasta 6 h de isquemia (Salter, 1999). Transcurrido ese tiempo, en los músculos afectados se desarrolla tejido fibroso cicatricial en sustitución del tejido necrosado que causa un acortamiento permanente de los músculos afectados, el cual produce una deformidad en flexión, el síndrome compartimental isquémico (contractura isquémica de Volkmann). La flexión de los dedos, y a veces del carpo, provoca la pérdida de fuerza de la mano debido a la necrosis irreversible de los músculos flexores del antebrazo. FIGURA C6-15. Compresión de la arteria braquial. Fractura del cuerpo del húmero  Una fractura de la porción media del húmero puede lesionar el nervio radial en el surco del nervio radial del cuerpo del húmero. Cuando este nervio se lesiona, no es probable que la fractura paralice el tríceps braquial debido a que el origen de los nervios de dos de sus cabezas es alto. La fractura de la porción distal del húmero, cerca de las crestas supracondíleas, se denomina fractura supracondílea (fig. C6-16). El fragmento óseo distal puede desplazarse anterior o posteriormente. Las acciones del braquial y del tríceps tienden a tirar del fragmento distal sobre el fragmento proximal, provocando un acortamiento del miembro. Los fragmentos óseos desplazados pueden lesionar cualquiera de los nervios o de las ramas de los vasos braquiales relacionados con el húmero. FIGURA C6-16. Fractura supracondílea. Lesión del nervio musculocutáneo La lesión del nervio musculocutáneo en la axila (poco frecuente en esta protegida localización) se produce generalmente por un arma, como un cuchillo. Una lesión del nervio musculocutáneo provoca parálisis del coracobraquial, el bíceps braquial y el braquial. La flexión en la articulación del hombro puede debilitarse debido a que la lesión del nervio musculocutáneo afecta a la cabeza larga del bíceps braquial y al coracobraquial. En consecuencia, la flexión del codo y la supinación del antebrazo quedan muy debilitadas, aunque no se pierden completamente Sigue siendo posible efectuar una débil flexión y supinación, producidas por el braquiorradial y el supinador, respectivamente, que están inervados por el nervio radial. Puede haber pérdida de sensibilidad en la cara lateral del antebrazo inervada por el nervio cutáneo lateral del antebrazo, la continuación del nervio musculocutáneo (v. fig. 6-53). Lesión del nervio radial en el brazo La lesión del nervio radial superior al origen de sus ramos para el tríceps braquial provoca parálisis del tríceps braquial, el braquiorradial, el supinador y los músculos extensores del carpo y los dedos. En las áreas de piel inervadas por este nervio se produce pérdida de sensibilidad. Cuando el nervio radial se lesiona en el surco del nervio radial, en general el tríceps braquial no se encuentra paralizado por completo, sino parcialmente debilitado, ya que sólo está afectada la cabeza medial; sin embargo, los músculos del compartimento posterior del antebrazo inervados por ramos más distales del nervio radial están paralizados. El signo clínico característico de la lesión del nervio radial es la mano péndula, es decir, la incapacidad para extender el carpo y los dedos a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas (fig. C6-17 A). En cambio, el carpo relajado adopta una posición parcialmente flexionada debido a la falta de oposición al tono de los músculos flexores y a la gravedad (fig. C6-17 B). Punción venosa en la fosa del codo La fosa del codo es el lugar habitual para extraer muestras y realizar transfusiones de sangre, y para inyecciones intravenosas, dado el relieve y la accesibilidad de las venas. Cuando se presenta el patrón más habitual de venas superficiales, se selecciona la vena mediana del codo (v. fig. 6-55). Esta vena se sitúa directamente sobre la fascia profunda y discurre en diagonal desde la vena cefálica del antebrazo hasta la vena basílica del brazo. Cruza la aponeurosis bicipital, que la separa de la arteria braquial y el nervio mediano subyacentes, proporcionándoles una cierta protección. Históricamente, en el tiempo de las sangrías, la aponeurosis bicipital se conocía como tendón «gracias a Dios», porque solía evitar la hemorragia arterial. Se coloca un torniquete alrededor de la porción media del brazo para distender las venas de la fosa del codo. Una vez que se ha puncionado la vena, se retira el torniquete con el fin de que, al retirar la aguja de ella, no sangre excesivamente. La vena mediana del codo también se utiliza como lugar de introducción de catéteres cardíacos para obtener muestras de sangre de los grandes vasos y cavidades cardíacas. Estas venas también pueden usarse para la angiografía coronaria (v. p. 154). Variaciones de las venas de la fosa del codo El patrón venoso de la fosa del codo es muy variable. En aproximadamente el 20 % de las personas, una vena mediana del antebrazo se divide en una vena mediana basílica, que se une a la vena basílica del brazo, y en una vena mediana cefálica, que se une a la vena cefálica del brazo (fig. C6-18). En estos casos, las venas del codo adoptan una clara disposición en M. Es importante observar y recordar que la vena mediana del codo o la vena mediana basílica, cualquiera que sea el patrón existente, cruza superficial a la arteria braquial, de la que está separada por la aponeurosis bicipital. Estas venas son un punto adecuado para extraer sangre, pero no resultan idóneas para inyectar fármacos irritantes, debido al peligro de introducirlos en la arteria braquial. En las personas obesas puede existir una cantidad considerable de tejido adiposo por encima de la vena. FIGURA C6-17. Mano péndula.  FIGURA C6-18. Puntos fundamentales BRAZO Y FOSA DEL CODO Brazo. El brazo forma una columna con el húmero en su centro. El húmero, junto con los tabiques intermusculares situados en sus dos tercios distales, divide longitudinalmente el brazo (o más concretamente el espacio incluido dentro de la fascia del brazo) en un compartimento anterior o flexor y uno posterior o extensor. El compartimento anterior contiene tres músculos flexores inervados por el nervio musculocutáneo. El coracobraquial actúa (débilmente) sobre el hombro, y el bíceps braquial y el braquial lo hacen sobre el codo. El bíceps braquial es también el principal supinador del antebrazo (cuando el codo está flexionado). El braquial es el principal flexor del antebrazo. El compartimento posterior contiene el tríceps braquial, un músculo extensor de tres cabezas que está inervado por el nervio radial. Una de sus cabezas (la larga) actúa sobre el hombro, pero éstas trabajan básicamente juntas para extender el codo. Ambos compartimentos del brazo están irrigados por la arteria braquial (el posterior fundamentalmente a través de su principal rama, que es la arteria braquial profunda). El paquete vasculonervioso principal se localiza en la cara medial del miembro, de modo que éste normalmente lo protege. Fosa del codo. La fosa del codo, de forma triangular, está limitada por una línea que conecta los epicóndilos medial y lateral del húmero, y por el pronador redondo y el braquiorradial, que se originan, respectivamente, en dichos epicóndilos. El braquial y el supinador forman el suelo. El tendón del bíceps braquial desciende por dentro del triángulo para insertarse en la tuberosidad del radio. Medialmente al tendón se encuentran el nervio mediano y la parte terminal de la arteria braquial. Lateralmente al tendón discurren el nervio cutáneo lateral del antebrazo superficialmente, y la parte terminal del nervio radial más profundamente. En la mayoría de los casos, por el tejido subcutáneo de la fosa discurre oblicuamente una vena mediana del codo que conecta la vena cefálica del antebrazo con la vena basílica del brazo; cuando está presente, constituye una buena vía de venopunción. En aproximadamente una quinta parte de la población, en lugar de la vena mediana del codo existe una vena mediana del antebrazo que se divide en una vena mediana basílica y una vena mediana cefálica. ANTEBRAZO El antebrazo es la unidad distal del puntal articulado (extensión) del miembro superior. Se extiende desde el codo hasta el carpo y contiene dos huesos, el radio y la ulna, que están unidos por una membrana interósea (fig. 6-56 A, B y D). Esta membrana fibrosa es delgada pero resistente, y aparte de unir firmemente los huesos del antebrazo entre sí sin obstaculizar la pronación y la supinación, proporciona inserción proximal a algunos de los músculos profundos del antebrazo. La cabeza de la ulna se encuentra en el extremo distal del antebrazo, y la del radio en el extremo proximal. Los movimientos del antebrazo, que tienen lugar en las articulaciones del codo y radioulnares, tienen las funciones de ayudar al hombro en la aplicación de fuerza y de controlar la situación de la mano en el espacio. Compartimentos del antebrazo Tal como sucede en el brazo, los músculos con funciones e inervación similares también se agrupan en compartimentos fasciales en el antebrazo. Aunque el límite proximal del antebrazo se sitúa por definición en el plano de la articulación del codo, funcionalmente el húmero distal también forma parte del antebrazo. Para que la funcionalidad del antebrazo distal, el carpo y la mano sea máxima, su masa debe ser mínima, y por ello actúan por «control remoto» gracias a la acción de músculos extrínsecos cuyas partes contráctiles carnosas y abultadas se encuentran localizadas proximalmente en el antebrazo, a distancia del lugar donde se producen los movimientos. Sus largos y delgados tendones se extienden distalmente hasta el sitio operativo, como largas cuerdas que alcanzan poleas distantes. Por otro lado, como las estructuras sobre las que actúan estos músculos y tendones (carpo y dedos) tienen una gran amplitud de movimiento, es necesario un amplio rango de contracción, de modo que sus vientres contráctiles y sus tendones deben ser largos. De hecho, el antebrazo en sí no tiene la suficiente longitud ni el área necesarios para las inserciones proximales, de manera que los músculos deben insertarse proximalmente (originar) por encima del codo, en el húmero (o sea, en el brazo). En general, los flexores se sitúan en la cara anterior y los extensores en la posterior. No obstante, las caras anterior y posterior del húmero distal están ocupadas por los principales flexores y extensores del codo (fig. 6-57 A), y por ello en el húmero distal se han generado unas extensiones mediales y laterales (epicóndilos y crestas supracondíleas) que aportan los sitios de inserción necesarios para los flexores y extensores del carpo y de los dedos. FIGURA 6-56. Huesos, músculos y compartimento flexor-pronador del antebrazo. A) Radiografía anteroposterior del antebrazo en pronación. (Cortesía del Dr. J. Heslin, Toronto, Ontario, Canada.) B) Huesos del antebrazo y ligamentos radioulnares. C) Disección que muestra los músculos superficiales del antebrazo y la aponeurosis palmar. D) Sección transversal progresiva que muestra los compartimentos del antebrazo. E) Flexor superficial de los dedos y estructuras relacionadas. La arteria ulnar emerge de su recorrido oblicuo posterior al flexor superficial de los dedos para encontrarse y acompañar al nervio ulnar. FIGURA 6-57. Secciones transversales que muestran las relaciones en la fosa del codo, el antebrazo proximal y el carpo. A) En la fosa del codo, los flexores y extensores del codo ocupan las caras anterior y posterior del húmero. Las prolongaciones laterales y mediales del húmero (epicóndilos y crestas supracondíleas) proporcionan inserción proximal (origen) a los flexores y extensores del antebrazo. B) En consecuencia, en el antebrazo proximal, el compartimento «anterior» flexor- pronador se sitúa en realidad anteromedialmente, y el compartimento «posterior» extensor-supinador se sitúa posterolateralmente. La arteria radial (lateralmente) y el borde posterior subcutáneo, afilado, de la ulna (medialmente), son estructuras palpables que separan los compartimentos anterior y posterior. Ningún nervio motor atraviesa ninguno de los dos compartimentos, lo que los vuelve útiles para el abordaje quirúrgico. ED, extensor de los dedos; EUC, extensor ulnar del carpo; FUC, flexor ulnar del carpo; FLP, flexor largo del pulgar; FPD, flexor profundo de los dedos; FRC, flexor radial del carpo; FSD, flexor superficial de los dedos; PL, palmar largo; PR, pronador redondo. C) En el carpo, nueve tendones de tres músculos (y un nervio) del compartimento anterior del antebrazo atraviesan el conducto (túnel) carpiano; ocho de los tendones comparten una vaina sinovial común de los flexores. El epicóndilo medial y su cresta supracondílea proporcionan puntos de inserción para los flexores del antebrazo, y las estructuras laterales ofrecen sitios de inserción para los extensores del antebrazo. Así pues, en lugar de ser estrictamente anteriores y posteriores, las partes proximales del compartimento «anterior» (flexor-pronador) del antebrazo se sitúan anteromedialmente, y las del «posterior» (extensor-supinador) lo hacen posterolateralmente (figs. 6-56 D, 6-57 B y 6-61 C). Después de girar gradualmente en espiral a lo largo del antebrazo, los compartimentos pasan a ocupar sus auténticas posiciones anterior y posterior cuando alcanzan la parte distal del antebrazo y el carpo. Estos compartimentos fasciales, que contienen los músculos en grupos funcionales, están delimitados por el borde subcutáneo de la ulna posteriormente (en el antebrazo proximal) y luego medialmente (en el antebrazo distal), y por la arteria radial anteriormente y luego lateralmente. Estas estructuras son palpables (la arteria por sus pulsaciones) a lo largo de todo el antebrazo. Ninguno de estos límites está cruzado por nervios motores, de modo que también constituyen puntos de abordaje quirúrgico. Los flexores y pronadores del antebrazo se encuentran en el compartimento anterior y están inervados por el nervio mediano, con la excepción de uno y medio que dependen del nervio ulnar. Los extensores y supinadores del antebrazo se encuentran en el compartimento posterior y están inervados por el nervio radial (directamente o a través de su ramo profundo). Los compartimentos fasciales de los miembros generalmente terminan en las articulaciones; en consecuencia, los líquidos y las infecciones suelen quedar contenidos y no se extienden con facilidad a otros compartimentos. El compartimento anterior es excepcional en este aspecto, ya que se comunica con el compartimento central de la palma de la mano a través del conducto (túnel) carpiano (fig. 6-57 C). Músculos del antebrazo Los músculos que atraviesan la articulación del codo son 17; algunos de ellos actúan sobre la articulación del codo exclusivamente, y otros lo hacen sobre el carpo y los dedos. En la parte proximal del antebrazo, los músculos forman masas carnosas que se extienden inferiormente desde los epicóndilos medial y lateral del húmero (figs. 6-56 C y 6-57 A). Los tendones de estos músculos pasan a través de la parte distal del antebrazo y continúan hacia el carpo, la mano y los dedos (figs. 6-56 C y E, y 6-57 C). Los músculos flexores del compartimento anterior tienen aproximadamente el doble de masa y de fuerza que los extensores del compartimento posterior. MÚSCULOS FLEXORES-PRONADORES Los músculos flexores del antebrazo se encuentran en el compartimento anterior (flexor-pronador) del antebrazo, y están separados de los músculos extensores del antebrazo por el radio y la ulna (fig. 6-57 B), y en los dos tercios distales del antebrazo por la membrana interósea que conecta ambos huesos (fig. 6-56 B y D). Los tendones de la mayoría de los músculos flexores se localizan en la cara anterior del carpo y se mantienen en posición gracias al ligamento carpiano palmar y el retináculo de los músculos flexores (retináculo flexor , ligamento transverso del carpo), dos engrosamientos de la fascia del antebrazo (figs. 6-56 C y 6-58). Los músculos flexores se disponen en tres capas o grupos (fig. 6-59; tabla 6-10): FIGURA 6-58. Fascia del miembro superior distal y músculos superficiales del antebrazo. 1. Un grupo o capa superficial de cuatro músculos (pronador redondo, flexor radial del carpo, palmar largo y flexor ulnar del carpo). Todos estos músculos se insertan proximalmente en el epicóndilo medial del húmero mediante un tendón común de los flexores (inserción común de los flexores). 2. Una capa intermedia, formada únicamente por un músculo (flexor superficial de los dedos). 3. Un grupo o capa profunda de tres músculos (flexor profundo de los dedos, flexor largo del pulgar y pronador cuadrado). Los cinco músculos de las capas superficial e intermedia cruzan la articulación del codo; los tres músculos profundos, no. Con la excepción del pronador cuadrado, cuanto más distal se encuentra la inserción distal de un músculo, más distal y profunda es su inserción proximal. Todos los músculos del compartimento anterior (flexor-pronador) del antebrazo están inervados por los nervios mediano y/o ulnar (en la mayoría de los casos por el mediano; sólo en uno y medio la inervación corre a cargo del ulnar). Funcionalmente, el braquiorradial es un flexor del antebrazo, pero se localiza en el compartimento posterior (posterolateral) o extensor, y en consecuencia está inervado por el nervio radial. Así pues, el braquiorradial es una notable excepción a la norma de que: 1) el nervio radial sólo inerva músculos extensores y 2) todos los flexores se encuentran en el compartimento anterior (flexor). Los flexores largos de los dedos (flexor superficial de los dedos y flexor profundo de los dedos) también flexionan las articulaciones metacarpofalángicas y del carpo. El flexor profundo de los dedos flexiona los dedos con un movimiento lento; su acción queda reforzada por el flexor superficial de los dedos cuando se necesita velocidad y flexión contra resistencia. Cuando el carpo se encuentra flexionado a la vez que las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas, la distancia entre las inserciones de los músculos flexores largos de los dedos es más corta, y como consecuencia la acción resultante de su contracción es más débil. La extensión del carpo aumenta su distancia operativa y hace que la contracción sea más eficaz a la hora de conseguir una prensión potente (v. fig. 6-73 A). Los tendones de los flexores largos de los dedos pasan a través de la porción distal del antebrazo, el carpo y la palma, y continúan hacia los cuatro dedos mediales. El flexor superficial de los dedos flexiona las falanges medias, y el flexor profundo de los dedos flexiona las falanges medias y distales. Los músculos del compartimento anterior del antebrazo se ilustran en la figura 6-59, y sus inserciones, inervación y principales acciones se describen, clasificados por capas, en la tabla 6-10. A continuación se exponen detalles adicionales, en primer lugar de los músculos de las capas superficial e intermedia. Pronador redondo. El pronador redondo, un músculo fusiforme, es el más lateral de los flexores superficiales del antebrazo. Su borde lateral forma el límite medial de la fosa del codo. Para explorar el pronador redondo, el sujeto debe tener flexionado el antebrazo por el codo y, partiendo de la posición en supinación, pronarlo contra resistencia (ejercida por el examinador). Con esta maniobra el músculo es prominente y puede palparse en la cara medial de la fosa del codo, siempre y cuando sus movimientos sean normales. FIGURA 6-59. Músculos flexores del antebrazo.  Flexor radial del carpo. El flexor radial del carpo es un músculo fusiforme largo que se localiza medialmente respecto al pronador redondo. En la mitad del antebrazo, su vientre carnoso se transforma en un tendón largo y aplanado que cuando se acerca al carpo adopta la apariencia de una cuerda. Este músculo produce flexión (cuando actúa junto con el flexor ulnar del carpo) y abducción del carpo (cuando actúa junto con los extensores radiales del carpo largo y corto). Cuando actúa en solitario, induce una combinación de flexión y abducción simultáneas en el carpo, de modo que la mano se mueve anterolateralmente. Para alcanzar su inserción distal, el tendón del flexor radial del carpo pasa a través de un conducto localizado en la parte lateral del retináculo de los músculos flexores y de un surco vertical situado en el trapecio, donde se encuentra rodeado por su propia vaina sinovial tendinosa del flexor radial del carpo (v. fig. 6-57 C). El tendón del flexor radial del carpo es una buena guía para localizar la arteria radial, que está justo en su cara lateral (v. fig. 6-56 C). Para explorar el flexor radial del carpo debe pedirse al sujeto que flexione el carpo contra resistencia. Con esta maniobra se puede visualizar y palpar fácilmente su tendón, siempre y cuando sus movimientos sean normales. Palmar largo. El palmar largo, un músculo pequeño y fusiforme, está ausente en uno o en ambos lados (normalmente el izquierdo) en un 14 % de las personas, pero sus acciones no se pierden. Está formado por un corto vientre y un tendón largo semejante a un cordón que discurre superficialmente al retináculo de los músculos flexores y se inserta en éste y en el vértice de la aponeurosis palmar (v. figs. 6-56 C y 6-58). El tendón del palmar largo es una útil guía para localizar el nervio mediano en el carpo, ya que el primero se sitúa en profundidad y algo medialmente respecto al segundo antes de que este nervio pase profundo al retináculo de los músculos flexores. Para explorar el palmar largo, el sujeto debe flexionar el carpo y presionar firmemente las yemas del pulgar y el meñique entre sí. Con esta maniobra se puede visualizar y palpar fácilmente su tendón, siempre que esté presente y sus movimientos sean normales. Flexor ulnar del carpo. El flexor ulnar del carpo es el más medial de los músculos flexores superficiales. Cuando actúa solo, flexiona y aduce la mano simultáneamente en la articulación del carpo. Si actúa junto con el flexor radial del carpo flexiona el carpo, y si lo hace con el extensor ulnar del carpo lo aduce. Cuando el nervio ulnar entra en el antebrazo pasa entre las cabezas humeral y ulnar de su inserción proximal (v. fig. 6-56 C). Este músculo es excepcional entre los que componen el compartimento anterior, pues está completamente inervado por el nervio ulnar. El tendón del flexor ulnar del carpo sirve como guía para el nervio y la arteria ulnares, que se encuentran en su cara lateral a nivel del carpo (v. fig. 6-56 C y E). Para explorar el flexor ulnar del carpo, el sujeto debe poner la cara posterior del antebrazo y la mano sobre una mesa y luego flexionar el carpo contra resistencia mientras el examinador palpa el músculo y su tendón. Flexor superficial de los dedos. El flexor superficial de los dedos se clasifica en ocasiones en el grupo de los músculos superficiales del antebrazo, que se originan en la inserción común de los flexores y, en consecuencia, cruzan el codo (v. tabla 6-10). Cuando se utiliza este criterio, es el mayor músculo superficial del antebrazo. No obstante, en realidad forma una capa intermedia entre los grupos superficial y profundo de músculos del antebrazo (v. figs. 6-56 C y 6-57 B). Cuando el nervio mediano y la arteria ulnar entran en el antebrazo, pasan entre sus cabezas humeroulnar y radial (v. fig. 6-59 A y C). Cerca del carpo, el flexor superficial de los dedos da origen a cuatro tendones, que pasan en profundidad al retináculo de los músculos flexores, a través del conducto (túnel) carpiano y hacia los dedos. Los cuatro tendones están rodeados (junto con los cuatro tendones del flexor profundo de los dedos) por una vaina sinovial tendinosa común de los músculos flexores (v. fig. 6-57 C). El flexor superficial de los dedos flexiona las falanges medias de los cuatro dedos mediales en las articulaciones interfalángicas proximales. Si actúa de forma sostenida, también flexiona las falanges proximales en las articulaciones metacarpofalángicas y la articulación del carpo. Es capaz de flexionar cada dedo sobre el que actúa de forma independiente. Para explorar el flexor superficial de los dedos, el sujeto debe flexionar contra resistencia un dedo en la articulación interfalángica proximal mientras mantiene los otros tres dedos en extensión para inactivar el flexor profundo de los dedos. El plano fascial situado entre las capas intermedia y profunda de músculos configura el principal plano vasculonervioso del compartimento anterior (flexor-pronador); los principales paquetes vasculonerviosos exclusivos de este compartimento discurren con él. Los siguientes tres músculos constituyen la capa profunda de músculos flexores del antebrazo. Flexor profundo de los dedos. El flexor profundo de los dedos es el único músculo que puede flexionar las articulaciones interfalángicas distales de los dedos (v. fig. 6-59 A y E). Este grueso músculo «forra» la cara anterior de la ulna. Flexiona las falanges distales de los cuatro dedos mediales una vez que el flexor superficial de los dedos ha flexionado sus falanges medias (es decir, repliega los dedos y ayuda en la flexión de la mano para cerrar el puño). Cada uno de sus tendones es capaz de flexionar dos articulaciones interfalángicas, la articulación metacarpofalángica y la articulación del carpo. Este músculo se divide en cuatro porciones, cada una de las cuales termina en un tendón que pasa posterior a los tendones del flexor superficial de los dedos y el retináculo de los músculos flexores, en el interior de la vaina común de los músculos flexores (v. fig. 6-57 C). La porción del músculo que va al dedo índice suele separarse del resto relativamente pronto en la parte distal del antebrazo, y es capaz de contraerse de forma independiente. Cada tendón entra en la vaina fibrosa de su dedo por detrás de los tendones del flexor superficial de los dedos. A diferencia de este último, el flexor profundo de los dedos sólo puede flexionar el dedo índice de forma independiente, por lo que los dedos pueden flexionarse independientemente en las articulaciones interfalángicas proximales, pero no en las distales. Para explorar el flexor profundo de los dedos, el sujeto debe mantener extendida la articulación interfalángica proximal mientras intenta flexionar la distal. Con esta prueba puede determinarse la integridad del nervio mediano en el antebrazo proximal si se usa en el dedo índice, y la del nervio ulnar si se utiliza el meñique. Flexor largo del pulgar. El flexor largo del pulgar pasa por la cara lateral del flexor profundo de los dedos, donde reviste la cara anterior del radio distalmente a la inserción del supinador (v. figs. 6-56 C y E, y 6-59 A y D; tabla 6-10). El aplanado tendón del flexor largo del pulgar discurre en profundidad al retináculo de los músculos flexores, revestido por su propia vaina sinovial tendinosa del flexor largo del pulgar, en la cara lateral de la vaina común de los músculos flexores (v. fig. 6-57 C). El flexor largo del pulgar principalmente flexiona la falange distal del pulgar en la articulación interfalángica, y de forma secundaria su falange proximal y el 1.er metacarpiano en las articulaciones metacarpofalángica y carpometacarpiana, respectivamente. Es el único músculo que flexiona la articulación interfalángica del pulgar. También puede colaborar en la flexión de la articulación del carpo. Para explorar el flexor largo del pulgar se debe sujetar la falange proximal del pulgar y flexionar la distal contra resistencia. Pronador cuadrado. El pronador cuadrado, tal como su nombre indica, es cuadrangular y prona el antebrazo (v. fig. 6-59 E). No se puede palpar ni observar, excepto en las disecciones, ya que es el músculo más profundo de la cara anterior del antebrazo. A veces se considera que constituye una cuarta capa muscular. El pronador cuadrado reviste el cuarto distal del radio y la ulna, y la membrana interósea situada entre ellos (v. fig. 6-59 A y E; tabla 6-10). Es el único músculo que se inserta sólo en la ulna en un extremo y sólo en el radio en el otro. Es el principal impulsor de la pronación. Este músculo inicia la pronación y recibe la ayuda del pronador redondo cuando se necesita más velocidad y potencia. También ayuda a la membrana interósea a mantener el radio y la ulna juntos, en particular cuando se transmiten fuerzas de choque hacia arriba desde el carpo (p. ej., cuando se cae sobre la mano). MÚSCULOS EXTENSORES Los músculos del compartimento posterior del antebrazo se ilustran en la figura 6-60, y sus inserciones, inervación y principales acciones se describen, clasificados por capas, en la tabla 6-11. A continuación se exponen detalles adicionales. Los músculos extensores se encuentran en el compartimento posterior (extensor-supinador) del antebrazo, y todos ellos están inervados por ramos del nervio radial (fig. 6-57 B). Estos músculos pueden organizarse fisiológicamente en tres grupos funcionales: 1. Músculos que extienden y abducen o aducen la mano en la articulación del carpo (extensor radial largo del carpo, extensor radial corto del carpo y extensor ulnar del carpo). 2. Músculos que extienden los cuatro dedos mediales (extensor de los dedos, extensor del índice y extensor del dedo meñique). 3. Músculos que extienden o abducen el pulgar (abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar y extensor largo del pulgar). Los tendones de los extensores se mantienen en posición en la región del carpo mediante el retináculo de los músculos extensores (retináculo extensor), que evita que los tendones se deformen como si fueran cuerdas de arco al extender la mano en la articulación radiocarpiana. En su trayecto por el dorso del carpo, estos tendones están recubiertos por vainas sinoviales tendinosas que atenúan la fricción cuando éstos atraviesan los túneles osteofibrosos formados por la inserción del retináculo de los músculos extensores en las porciones distales del radio y la ulna (fig. 6-61). Los músculos extensores del antebrazo se organizan anatómicamente en una capa superficial y una profunda (v. fig. 6-57 B). FIGURA 6-60. Músculos extensores del antebrazo. Cuatro de los extensores superficiales (extensor radial corto del carpo, extensor de los dedos, extensor del dedo meñique y extensor ulnar del carpo) se insertan proximalmente en el epicóndilo lateral mediante un tendón común de los extensores (figs. 6-60 A y 6-61 A y B; tabla 6-11). Los otros dos músculos del grupo superficial (braquiorradial y extensor radial largo del carpo) se insertan proximalmente en la cresta supracondílea lateral del húmero y el tabique intermuscular lateral adyacente (fig. 6-60 A y B). Los cuatro tendones aplanados del extensor de los dedos pasan en profundidad respecto al retináculo de los músculos extensores para dirigirse hacia los cuatro dedos mediales (v. fig. 6-62). A los tendones del extensor de los dedos correspondientes a los dedos índice y meñique se unen por sus caras mediales y cerca de los nudillos los tendones respectivos del extensor del índice y el extensor del dedo meñique. Braquiorradial. El braquiorradial es un músculo fusiforme que se sitúa superficialmente en la cara anterolateral del antebrazo (figs. 6-58 y 6-61 A). Forma el borde lateral de la fosa del codo (v. fig. 6-56 C). Tal como se ha mencionado previamente, el braquiorradial es excepcional entre los músculos del compartimento posterior (extensor) en cuanto a que está rotado hacia la cara anterior del húmero y, por ello, flexiona el antebrazo en el codo. Es especialmente activo en los movimientos rápidos y en presencia de resistencia durante la flexión del antebrazo (p. ej., cuando se levanta un peso), de modo que actúa como un músculo coaptador que se opone a la subluxación de la cabeza del radio. El braquiorradial y el supinador son los dos únicos músculos del compartimento que no cruzan el carpo y, en consecuencia, son incapaces de actuar sobre él. En su recorrido descendente, el braquiorradial recubre el nervio y la arteria radiales cuando discurren juntos sobre el supinador, el tendón del pronador redondo, el flexor superficial de los dedos y el flexor largo del pulgar. La parte distal del tendón está recubierta por los abductores largo y corto del pulgar, que discurren hacia el pulgar (fig. 6-61 B). Para explorar el braquiorradial, el sujeto debe flexionar el codo contra resistencia con el antebrazo en semipronación. Con esta maniobra se puede ver y palpar el músculo, siempre y cuando sus movimientos sean normales. Extensor radial largo del carpo. El extensor radial largo del carpo es un músculo fusiforme que se solapa parcialmente con el braquiorradial (de hecho, con frecuencia se encuentran fusionados) (fig. 6-61). En su trayecto en dirección distal, posterior al braquiorradial, su tendón se cruza con el abductor corto del pulgar y el extensor corto del pulgar. El extensor radial largo del carpo es indispensable para cerrar con fuerza el puño. Para explorar el extensor radial largo del carpo, el sujeto debe extender y abducir el carpo con el antebrazo en pronación. Con esta maniobra se puede palpar el músculo en situación inferoposterior en la cara lateral del codo, siempre y cuando sus movimientos sean normales. Su tendón se puede palpar proximal al carpo. Extensor radial corto del carpo. El extensor radial corto del carpo, tal como su nombre indica, es más corto que su homólogo largo porque se origina distalmente en el miembro, aunque se inserta cerca de donde lo hace este último en la mano (pero en la base del 3.er metacarpiano y no en la del 2.o). En su trayecto en dirección distal, está cubierto por el extensor radial largo del carpo. Los extensores radiales corto y largo del carpo pasan juntos por debajo del retináculo de los músculos extensores, en el interior de la vaina tendinosa de los extensores radiales del carpo (fig. 6-62). Los dos músculos participan juntos en diversos movimientos, normalmente de modo sinérgico con otros. Por sí mismos, abducen la mano mientras la extienden. Cuando actúan junto con el extensor ulnar del carpo, extienden la mano (en esta acción está más implicado el corto); cuando actúan junto con el flexor radial del carpo, inducen un movimiento de abducción pura. Su acción sinérgica con el extensor ulnar del carpo es importante para estabilizar la muñeca durante la flexión tensa de los cuatro dedos mediales (cuando se cierra con fuerza el puño); en este caso, el largo es más activo. Extensor de los dedos. El extensor de los dedos, que es el principal extensor de los cuatro dedos mediales, ocupa gran parte de la superficie posterior del antebrazo (figs. 6-60 y 6-61 A). Proximalmente, sus cuatro tendones se unen con el tendón del extensor del dedo índice para pasar en profundidad respecto al retináculo de los músculos extensores, a través de la vaina tendinosa de los músculos extensor de los dedos y extensor del índice (vaina sinovial común de los músculos extensores) (fig. 6-62 A y B). En el dorso de la mano, los tendones se expanden a medida que se dirigen hacia los dedos. Los tendones adyacentes se unen proximalmente a los nudillos (articulaciones metacarpofalángicas) mediante tres conexiones intertendinosas oblicuas que restringen la extensión independiente de los cuatro dedos mediales (especialmente del dedo anular). En consecuencia, normalmente ninguno de estos dedos puede encontrarse completamente flexionado si los otros están extendidos totalmente. En general, el cuarto tendón se fusiona inicialmente con el tendón del dedo anular y llega al meñique mediante una conexión intertendinosa. FIGURA 6-61. Compartimento extensor-supinador del antebrazo derecho. A) Capa superficial de los músculos extensores. Se han extirpado los tendondes extensores distales del dorso de la mano sin afectar a las arterias, ya que éstas se localizan en el plano esquelético. La fascia de la cara posterior del antebrazo más distal se engrosa para formar el retináculo de los músculos extensores, el cual está anclado en su cara más profunda a la ulna y al radio. B) Capa profunda de los músculos extensores. Tres músculos emergentes del pulgar (asterisco) salen entre el extensor radial corto del carpo y el extensor de los dedos: el abductor largo del pulgar, el extensor corto del pulgar y el extensor largo del pulgar. El surco del cual emergen los tres músculos se ha abierto proximalmente hacia el epicóndilo lateral, quedando expuesto el músculo supinador. C) Sección transversal del antebrazo que muestra las capas superficial y profunda de los músculos en el compartimento posterior (rosa), inervados por el nervio radial, y el compartimento anterior (ocre), inervados por los nervios ulnar y mediano. FIGURA 6-62. Vainas sinoviales y tendones del antebrazo distal y el dorso de la mano. A) Obsérvese que las seis vainas sinoviales tendinosas (violeta) ocupan seis túneles osteofibrosos formados por inserciones del retináculo de los músculos extensores en la ulna, y especialmente en el radio, que dan paso a doce tendones de nueve músculos extensores. El tendón del extensor de los dedos para el dedo meñique es compartido con el anular y se continúa hasta el dedo meñique mediante una conexión intertendinosa, recibiendo entonces fibras adicionales del tendón del extensor del dedo meñique. Se trata de variaciones frecuentes. La numeración se corresponde con la de los túneles osteofibrosos que se muestran en la parte B. B) Esta sección transversal ligeramente oblicua del extremo distal del antebrazo muestra los tendones extensores atravesando los seis túneles osteofibrosos profundos al retináculo de los músculos extensores.  En los extremos distales de los metacarpianos y a lo largo de las falanges de los cuatro dedos mediales, los cuatro tendones del extensor de los dedos se aplanan para formar expansiones extensoras (fig. 6-63). Cada expansión extensora (expansión dorsal o dosel) es una aponeurosis tendinosa triangular que se enrolla en torno al dorso y los lados de la cabeza de un metacarpiano y a la falange proximal. El «dosel», semejante a una visera, de la expansión extensora que se extiende por la cabeza del metacarpiano manteniendo el tendón extensor en el medio del dedo, se ancla a cada lado en el ligamento palmar (una porción engrosada de la membrana fibrosa de la cápsula articular de las articulaciones metacarpofalángicas) (fig. 6-63 A y C). Al formar la expansión extensora, cada tendón del extensor de los dedos se divide en una bandeleta media que se dirige hacia la base de la falange media, y dos bandeletas laterales que se dirigen hacia la base de la falange distal (fig. 6-63 D y E). Los tendones de los músculos interóseos y lumbricales de la mano se unen a las bandeletas laterales de las expansiones extensoras (fig. 6-63). El ligamento retinacular es una delicada banda fibrosa que discurre oblicuamente desde la falange proximal y la vaina fibrosa del dedo, a lo largo de la falange media y las dos articulaciones interfalángicas (v. fig. 6-63 C), para unirse a la expansión extensora de la falange distal. Durante la flexión de la articulación interfalángica distal, el ligamento retinacular se tensa y tracciona la articulación interfalángica proximal, que se flexiona. De manera similar, en la extensión de la articulación proximal, el ligamento retinacular tira de la articulación distal hasta obtener una extensión casi completa. FIGURA 6-63. Aparato digital dorsal (extensor) del 3. er dedo. En las partes A, B, D y E se muestran el metacarpiano y las tres falanges; en la parte C sólo se muestran las falanges. A) Obsérvese el tendón del extensor de los dedos ramificándose en tres bandeletas: dos bandeletas laterales que se unen sobre la falange media para insertarse en la base de la falange distal, y una bandeleta media que se inserta en la base de la falange media. B) Parte del tendón de los músculos interóseos se inserta en la base de la falange proximal; la otra parte contribuye a la expansión extensora, insertándose principalmente en las bandeletas laterales, aunque también se abre en abanico en una aponeurosis. Algunas fibras aponeuróticas se fusionan con la bandeleta media, y otras fibras pasan curvándose sobre ella para fusionarse con la aponeurosis que se origina en el otro lado. En la cara radial de cada dedo, un músculo lumbrical se inserta en la bandeleta lateral radial. El «dosel» dorsal consiste en una banda ancha de fibras orientadas transversalmente insertadas anteriormente en los ligamentos palmares de las articulaciones metacarpofalángicas que rodean la cabeza metacarpiana y la articulación metacarpofalángica, fusionándose con la expansión extensora para mantener centrado el aparato sobre la cara dorsal del dedo. C) Distalmente, los ligamentos retinaculares que se extienden desde la vaina fibrosa digital hasta las bandeletas laterales también ayudan a mantener centrado el aparato y a coordinar los movimientos en las articulaciones interfalángicas proximal y distal. D) La contracción aislada del extensor de los dedos produce una extensión en todas las articulaciones (incluida la articulación metacarpofalángica en ausencia de la acción de los músculos interóseos y lumbricales). E) Debido a las relaciones de los tendones y las bandeletas laterales con los centros de rotación de las articulaciones (puntos rojos en D y E), la contracción simultánea de los interóseos y lumbricales produce la flexión de la articulación metacarpofalángica, pero la extensión de las articulaciones interfalángicas proximales y distales (el denominado movimiento en Z). 755 El extensor de los dedos actúa principalmente en la extensión de las falanges proximales, y secundariamente, por medio de sus engrosamientos colaterales, extiende también las falanges media y distal. Tras ejercer su tracción sobre los dedos, o en presencia de resistencia a la extensión de éstos, ayuda en la extensión de la articulación del carpo. Para explorar el extensor de los dedos, el sujeto debe pronar el antebrazo y extender los dedos, y luego intentar mantener los dedos extendidos en las articulaciones metacarpofalángicas mientras el examinador ejerce presión sobre las falanges proximales para intentar flexionarlas. Con esta maniobra es posible palpar el extensor de los dedos en el antebrazo, y ver y palpar sus tendones en el dorso de la mano, siempre y cuando sus movimientos sean normales. Extensor del dedo meñique. El extensor del dedo meñique, una cinta muscular fusiforme, es una porción parcialmente separada del extensor de los dedos (v. figs. 6-60 B, 6-61 A y B, y 6-62). Su tendón discurre a través de un compartimento separado del retináculo de los músculos extensores, posterior a la articulación radioulnar distal y en el interior de la vaina tendinosa del extensor del dedo meñique. A continuación, el tendón se divide en dos cintas, de las cuales la lateral se une al tendón del extensor de los dedos; finalmente, los tres tendones se insertan en la expansión digital dorsal del dedo meñique. Tras ejercer su tracción principalmente sobre el 5.o dedo, participa en la extensión de la mano. Para explorar el extensor del dedo meñique, el sujeto debe extender el dedo meñique contra resistencia mientras mantiene los dedos segundo a cuarto flexionados en las articulaciones metacarpofalángicas. Extensor ulnar del carpo. El extensor ulnar del carpo es un largo músculo fusiforme que se localiza en el borde medial del antebrazo y está dotado de dos cabezas: una humeral, que se origina en el tendón común de los extensores, y una ulnar que se origina en una aponeurosis común que se inserta en el borde posterior de la ulna y donde también se insertan el flexor ulnar del carpo, el flexor profundo de los dedos y la fascia profunda del antebrazo. Distalmente, su tendón discurre por un surco situado entre la cabeza de la ulna y su proceso estiloides, a través de un compartimento separado del retináculo de los músculos extensores y por dentro de la vaina tendinosa del extensor ulnar del carpo. Cuando actúa junto con los extensores radiales del carpo largo y corto extiende la mano, y cuando lo hace con el flexor ulnar del carpo aduce la mano. Al igual que el extensor radial largo del carpo, es indispensable para cerrar con fuerza el puño. Para explorar el extensor ulnar del carpo, el sujeto debe pronar el antebrazo y extender los dedos, y luego aducir el carpo extendido contra resistencia. Con esta maniobra se puede ver y palpar el músculo en la parte proximal del antebrazo, y se puede notar su tendón proximalmente a la cabeza de la ulna, siempre y cuando sus movimientos sean normales. Supinador. El supinador se encuentra en profundidad en la fosa del codo y, junto con el braquial, forma su suelo (figs. 6-60 A y B, 6-61 B y 6-64). Este músculo, similar a una lámina, sigue un trayecto espiral en dirección medial y distal desde su origen osteofibroso continuo, y envuelve el cuello y la parte proximal del cuerpo del radio. El ramo profundo del nervio radial pasa entre sus fibras y las separa en una parte superficial y una profunda, cuando se dirige desde la fosa del codo hasta la parte posterior del brazo. Cuando sale del músculo y se une a la arteria interósea posterior puede denominarse nervio interóseo posterior. FIGURA 6-64. Relación del nervio radial con los músculos braquial y supinador. En la fosa del codo, lateral al braquial, el nervio radial se divide en ramos profundo (motor) y superficial (sensitivo). El ramo profundo penetra el músculo supinador y emerge en el compartimento posterior del antebrazo como nervio interóseo posterior. Se une a la arteria del mismo nombre para discurrir en un plano entre los extensores superficiales y profundos del antebrazo. El supinador es el principal motor en la supinación lenta y sin oposición, especialmente cuando el antebrazo se encuentra en extensión. El bíceps braquial también supina el antebrazo y es el principal motor de este movimiento cuando es rápido, potente y contra resistencia, y el antebrazo se encuentra flexionado (p. ej., cuando una persona diestra atornilla). Los extensores profundos del antebrazo actúan sobre el pulgar (abductor largo del pulgar, extensor largo del pulgar y extensor corto del pulgar) y sobre el dedo índice (extensor del índice) (v. figs. 6-60 a 6-62; tabla 6-11). Los tres músculos que actúan sobre el pulgar son profundos respecto a los extensores superficiales y emergen de un surco situado en la parte lateral del antebrazo que divide a los extensores. Debido a esta característica, en ocasiones se denominan músculos emergentes del pulgar (v. fig. 6-61 A). Abductor largo del pulgar. El abductor largo del pulgar tiene un vientre largo y fusiforme justo en situación distal al supinador (v. fig. 6-60) y en contacto estrecho con el extensor corto del pulgar. En general, su tendón y en ocasiones su vientre se dividen en dos partes, una de las cuales puede insertarse en el trapecio en lugar de en su localización habitual en la base del 1.er metacarpiano. El abductor largo del pulgar actúa con el abductor corto del pulgar en la abducción del pulgar, y con los músculos extensores del pulgar en la extensión de dicho dedo. Aunque se encuentra situado en profundidad, el abductor largo del pulgar sale del carpo como uno de los músculos emergentes. Su tendón pasa junto con el tendón del extensor corto del pulgar, en profundidad respecto al retináculo de los músculos extensores y dentro de la vaina tendinosa del abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar. Para explorar el abductor largo del pulgar, el sujeto debe abducir el pulgar contra resistencia en la articulación metacarpofalángica. Con esta maniobra se puede ver y palpar su tendón en la cara lateral de la tabaquera anatómica, y en la cara lateral del adyacente tendón del extensor corto del pulgar, siempre y cuando sus movimientos sean normales. Extensor corto del pulgar. El vientre del extensor corto del pulgar es fusiforme y se sitúa distalmente en relación con el abductor largo del pulgar, que lo recubre parcialmente. Su tendón es paralelo e inmediatamente medial al del abductor largo del pulgar, pero llega más lejos, ya que alcanza la base de la falange proximal (v. fig. 6-62). Cuando continúa su acción tras haber flexionado la falange proximal del pulgar, o cuando actúa estando dicha articulación fijada por sus antagonistas, ayuda a extender el 1.er metacarpiano y a extender y abducir la mano. Cuando el pulgar se encuentra en extensión completa, se puede observar una depresión denominada tabaquera anatómica en la cara radial del cuerpo (fig. 6-65). FIGURA 6-65. Tabaquera anatómica. A) Cuando está extendido el pulgar, aparece una depresión triangular entre el tendón del extensor largo del pulgar medialmente y los tendones del extensor corto del pulgar y el abductor largo del pulgar lateralmente. B) Por el suelo de la tabaquera anatómica, formado por los huesos escafoides y trapecio, cruza la arteria radial que pasa diagonalmente desde la cara anterior del radio hasta la cara dorsal de la mano.  Para explorar el extensor corto del pulgar, el sujeto debe extender el pulgar contra resistencia en la articulación metacarpofalángica. Con esta maniobra se puede ver y palpar su tendón en la cara lateral de la tabaquera anatómica y en la cara medial del adyacente tendón del abductor largo del pulgar, siempre y cuando sus movimientos sean normales (v. figs. 6- 61 y 6-62). Extensor largo del pulgar. El extensor largo del pulgar es más grande y tiene un tendón más largo que el extensor corto del pulgar. Su tendón pasa por debajo del retináculo de los músculos extensores en su propio túnel (v. fig. 6-60), dentro de la vaina tendinosa del extensor largo del pulgar, medialmente al tubérculo dorsal del radio. Utiliza al tubérculo como tróclea (polea) para cambiar su dirección de tracción cuando se dirige a la base de la falange distal del pulgar. La separación que se crea entre los largos tendones extensores del pulgar es la tabaquera anatómica (fig. 6-65). Aparte de sus principales acciones (v. tabla 6-11), el extensor largo del pulgar también aduce el pulgar cuando está extendido, y lo rota lateralmente. Para explorar el extensor largo del pulgar, el sujeto debe extender el pulgar contra resistencia en la articulación interfalángica. Con esta maniobra se puede ver y palpar su tendón en el lado medial de la tabaquera anatómica, siempre y cuando sus movimientos sean normales. Los tendones del abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar limitan la tabaquera anatómica anteriormente, y el tendón del extensor largo del pulgar lo hace posteriormente (figuras 6-61, 6-62 y 6-65). La tabaquera anatómica es visible cuando el pulgar se encuentra en extensión completa; en esta posición se retraen los tendones hacia arriba y se forma una cavidad triangular entre ellos. Obsérvese que: • La arteria radial se sitúa en el suelo de la tabaquera anatómica. • El proceso estiloides del radio y la base del 1.er metacarpiano se pueden palpar en los extremos proximal y distal, respectivamente, de la tabaquera anatómica. • El escafoides y el trapecio se pueden palpar en el suelo de la tabaquera anatómica entre el proceso estiloides del radio y el 1.er metacarpiano (v. «Fractura del escafoides», p. 686). Extensor del índice. El extensor del índice tiene un vientre estrecho y alargado que se sitúa medialmente y a lo largo del extensor largo del pulgar (v. figs. 6-61 y 6-62). Este músculo confiere independencia al índice, ya que puede actuar por separado o junto con el extensor de los dedos para extender el índice en la articulación interfalángica proximal, tal como sucede cuando se señala. También participa en la extensión de la mano. Arterias del antebrazo Las principales arterias del antebrazo son las arterias ulnar y radial, que normalmente se originan en oposición al cuello del radio en la parte inferior de la fosa del codo, como ramas terminales de la arteria braquial (fig. 6-66). Las arterias del antebrazo dotadas de nombre se muestran en la figura 6-67, y sus orígenes y trayectos se describen en la tabla 6-12. A continuación se exponen detalles adicionales. ARTERIA ULNAR Las pulsaciones de la arteria ulnar se pueden palpar en la cara lateral del tendón del flexor ulnar del carpo, donde pasa por delante de la cabeza de la ulna. El nervio ulnar se sitúa en el lado medial de la arteria ulnar. En el antebrazo se forman ramas de la arteria ulnar que participan en las anastomosis periarticulares del codo (fig. 6-67, vista palmar) e irrigan músculos del antebrazo medial y central, la vaina común de los músculos flexores, y los nervios ulnar y mediano. FIGURA 6-66. Flexor superficial de los dedos y relaciones vasculares. Se han extirpado tres músculos de la capa superficial (pronador redondo, flexor radial del carpo y palmar largo), dejando únicamente sus extremos de inserción; el cuarto músculo de la capa (el flexor ulnar del carpo) se ha retraído medialmente. La inserción humeral tendinosa del flexor superficial de los dedos en el epicóndilo medial es gruesa; la inserción lineal en el radio, inmediatamente distal a las inserciones radiales del supinador y del pronador redondo, es delgada (v. tabla 6-10). La arteria ulnar y el nervio mediano pasan entre las cabezas humeral y radial del flexor superficial de los dedos. La arteria desciende oblicuamente profunda al flexor superficial de los dedos para unirse al nervio ulnar, el cual desciende verticalmente cerca del borde medial del flexor superficial de los dedos (expuesto aquí al separar la fusión de éste y el flexor ulnar del carpo). Una sonda (proximal) eleva los tendones del flexor superficial de los dedos (y el nervio mediano y la arteria mediana persistente). Una segunda sonda (distal) eleva todas las demás estructuras que atraviesan anteriormente la articulación radiocarpiana. • Las arterias recurrentes ulnares anterior y posterior se anastomosan con las arterias colaterales ulnares inferior y superior, respectivamente, con lo que participan en las anastomosis arteriales periarticulares del codo. Las arterias anterior y posterior pueden estar presentes como ramas anterior y posterior de una arteria recurrente ulnar (común). FIGURA 6-67. Arterias del antebrazo. • La arteria interósea común, una rama corta de la arteria ulnar, se origina en la parte distal de la fosa del codo y se divide casi inmediatamente en las arterias interóseas anterior y posterior. • La arteria interósea anterior discurre distalmente, directamente sobre la cara anterior de la membrana interósea y junto con el nervio interóseo anterior, mientras que la arteria interósea posterior lo hace entre las capas superficial y profunda de los músculos extensores en compañía del nervio interóseo posterior. La relativamente pequeña arteria interósea posterior es la principal fuente de irrigación para las estructuras del tercio medio del compartimento posterior. En consecuencia, cuando llega al antebrazo distal ya está prácticamente agotada y su función la tiene que asumir la arteria interósea anterior, que perfora la membrana interósea cerca del borde proximal del pronador cuadrado. • Ramas musculares de la arteria ulnar innominadas irrigan músculos del lado medial del antebrazo, en particular los del grupo flexor-pronador. ARTERIA RADIAL Las pulsaciones de la arteria radial se pueden notar en toda la longitud del antebrazo, lo cual la convierte en un útil elemento demarcador de los compartimentos flexor y extensor del antebrazo. Cuando se desplaza lateralmente el braquiorradial se puede visualizar la arteria en toda su longitud (figs. 6-66 y 6-67; tabla 6-12). La arteria radial descansa bajo el músculo hasta que alcanza la parte distal del antebrazo. Allí pasa a situarse sobre la cara anterior del radio recubierta sólo por la piel y la fascia; gracias a ello, esta localización es ideal para tomar el pulso radial. El trayecto de la arteria radial en el antebrazo está representado por una línea que une el punto medio de la fosa del codo con un punto situado justo medialmente al proceso estiloides del radio. Cuando la arteria radial deja el antebrazo, gira alrededor de la cara lateral del carpo y cruza el suelo de la tabaquera anatómica (v. figs. 6-65 y 6-66). • La arteria recurrente radial participa en las anastomosis arteriales periarticulares de alrededor del codo, ya que se une a la arteria colateral radial, una rama de la arteria braquial profunda. • Las ramas palmar y dorsal del carpo de la arteria radial participan en las anastomosis arteriales periarticulares del carpo, ya que se unen con las ramas correspondientes de la arteria ulnar y con ramas terminales de las arterias interóseas anterior y posterior para formar los arcos palmar y dorsal del carpo. • Las ramas musculares de la arteria radial innominadas irrigan músculos de las caras adyacentes (anterolaterales) de los compartimentos flexor y extensor, ya que la arteria radial discurre a lo largo de (y demarcando) el límite anterolateral entre ambos compartimentos. Venas del antebrazo Al igual que en el brazo, en el antebrazo existen venas superficiales y profundas. Las venas superficiales ascienden por el tejido subcutáneo, y las profundas acompañan a las arterias profundas del antebrazo. VENAS SUPERFICIALES El patrón, las variaciones habituales y la relevancia clínica de las venas superficiales del miembro superior ya se han expuesto previamente en este capítulo (p. 689). VENAS PROFUNDAS El antebrazo es rico en venas profundas que acompañan a las arterias (fig. 6-68). Estas venas satélites se originan en el arco venoso palmar profundo anastomótico de la mano. De la cara lateral del arco se originan venas radiales pares que acompañan a la arteria radial; de la cara medial se originan venas ulnares pares que acompañan a la arteria ulnar. Las venas que acompañan a cada arteria se anastomosan libremente entre sí. Las venas radiales y ulnares drenan el antebrazo, pero canalizan una cantidad relativamente pequeña de sangre procedente de la mano. FIGURA 6-68. Drenaje venoso profundo del miembro superior. Las venas profundas ascienden por el antebrazo a lo largo de los lados de las correspondientes arterias, y en su trayecto reciben tributarias procedentes de los músculos con los cuales se relacionan. Las venas profundas se comunican con las superficiales. Las venas interóseas profundas, que acompañan a las arterias interóseas, se unen con las venas satélites de las arterias radial y ulnar. En la fosa del codo, las venas profundas se conectan con la vena mediana ulnar, que es una vena superficial (v. fig. 6-55 B). Estas venas ulnares profundas también se unen con las venas satélites de la arteria braquial. Nervios del antebrazo Los nervios del antebrazo son el mediano, el ulnar y el radial. El nervio mediano es el principal nervio del compartimento anterior (flexor-pronador) del antebrazo (figs. 6-57 B y 6-69 A). Aunque el nervio radial pasa inicialmente por la región del codo, pronto entra en el compartimento posterior (extensor-supinador) del antebrazo. Aparte de los ramos cutáneos, sólo existen dos nervios en la cara anterior del antebrazo: el mediano y el ulnar. Los nervios dotados de nombre del antebrazo se ilustran en la figura 6-69, y sus orígenes y cursos se describen en la tabla 6-13. En las siguientes secciones se ofrecen detalles adicionales y se comentan los ramos innominados. NERVIO MEDIANO El nervio mediano es el principal nervio del compartimento anterior del antebrazo (figs. 6-69 A y 6-70; tabla 6-13). Aporta ramos musculares directos para los músculos de las capas superficial e intermedia de flexores del antebrazo (con la excepción del flexor ulnar del carpo), y un ramo, el nervio interóseo anterior, para los músculos profundos (con la excepción de la mitad medial [ulnar] del flexor profundo de los dedos). Dejando aparte las pequeñas derivaciones que se dirigen a la arteria braquial, el nervio mediano no tiene ramos en el brazo. En el antebrazo, su principal ramo es el nervio interóseo anterior (fig. 6-69 A; tabla 6-13), pero también da origen a los siguientes ramos innominados: • Ramos articulares: dirigidos a la articulación del codo cuando el nervio mediano pasa por ella. • Ramos musculares: el nervio para el pronador redondo se suele originar en el codo y entra por el borde lateral del músculo. Un grueso haz de nervios perfora el grupo superficial de músculos flexores e inerva al flexor radial del carpo, el palmar largo y el flexor superficial de los dedos. • Nervio interóseo anterior: dirigido distalmente por encima de la membrana interósea y junto con la rama interósea anterior de la arteria ulnar. Tras inervar los flexores profundos del antebrazo (con excepción de la parte ulnar del flexor profundo de los dedos, que envía tendones para los dedos 4.o y 5.o), penetra en capas profundas para inervar el pronador cuadrado y, finalmente, enviar ramos articulares para el carpo. • Ramo cutáneo palmar del nervio mediano: originado en el antebrazo, justo en situación proximal al retináculo de los músculos flexores, pero se distribuye por la piel de la parte central de la palma. NERVIO ULNAR Al igual que el mediano, el nervio ulnar no emite ramos en su trayecto a lo largo del brazo. En el antebrazo sólo inerva un músculo y medio: el flexor ulnar del carpo (cuando entra en el antebrazo pasando entre las dos cabezas de su inserción proximal) y la parte ulnar del flexor profundo de los dedos, que envía tendones a los dedos 4.o y 5.o (fig. 6-69 B; tabla 6-13). El nervio y la arteria ulnares emergen por debajo del tendón del flexor ulnar del carpo y se vuelven superficiales justo proximalmente al carpo. Discurren superficialmente respecto al retináculo de los músculos flexores y pasan por un surco situado entre el pisiforme y el gancho del ganchoso para entrar en la mano. Una banda de tejido fibroso procedente del retináculo de los músculos flexores recubre el citado surco para formar el pequeño conducto ulnar (de Guyon) (fig. 6-70 B). Entre los ramos que aporta el nervio ulnar en el antebrazo se cuentan ramos articulares y musculares innominados, y ramos cutáneos que se dirigen hacia la mano: FIGURA 6-69. Nervios del antebrazo. ALP, abductor largo del pulgar; ECP, extensor corto del pulgar; EI, extensor del índice; ELP, extensor largo del pulgar. FIGURA 6-70. Estructuras vasculonerviosas de la cara anterior del antebrazo y la muñeca. A) En el codo, la arteria braquial se sitúa entre el tendón del bíceps y el nervio mediano. Se bifurca en las arterias radial y ulnar. En el antebrazo, la arteria radial discurre entre los grupos musculares flexor y extensor. B) Disección profunda de la porción distal del antebrazo y la porción proximal de la mano que muestra el recorrido de las arterias y los nervios. • Los ramos articulares se dirigen hacia la articulación del codo cuando el nervio pasa entre el olécranon y el epicóndilo medial. • Los ramos musculares inervan el flexor ulnar del carpo y la cara medial del flexor profundo de los dedos. • Los ramos cutáneos palmares y dorsales se originan en el antebrazo, pero sus fibras sensitivas se distribuyen por la piel de la mano. NERVIO RADIAL A diferencia del mediano y el ulnar, el nervio radial ejerce funciones motoras y sensitivas tanto en el brazo como en el antebrazo (pero sólo sensitivas en la mano). No obstante, sus fibras sensitivas y motoras se distribuyen por el antebrazo a través de dos ramos separados: uno superficial (sensitivo o cutáneo) y uno profundo o nervio interóseo posterior (motor) (v. fig. 6-69 C y D; tabla 6-13). La división en estos dos ramos terminales tiene lugar cuando el nervio radial llega a la fosa del codo, por delante del epicóndilo lateral del húmero, entre los músculos braquial y braquiorradial (v. fig. 6-64). Los dos ramos se separan inmediatamente, y el profundo rodea lateralmente el radio y perfora el supinador en su camino hacia el compartimento posterior. El nervio cutáneo posterior del antebrazo se origina del nervio radial en el compartimento posterior del brazo, cuando éste discurre por el surco del nervio radial del húmero. Así pues, alcanza el antebrazo ya separado del nervio radial y luego desciende por el tejido subcutáneo de la cara posterior del antebrazo hasta el carpo, inervando la piel (v. fig. 6-69 D). El ramo superficial del nervio radial es también un nervio cutáneo, pero además aporta ramos articulares. Poco después de salir de debajo del braquiorradial y cruzar el techo de la tabaquera anatómica se ramifica para distribuirse por la piel del dorso de la mano y diversas articulaciones de la mano (v. fig. 6-65). El ramo profundo del nervio radial, después de perforar el supinador, discurre por el plano fascial entre los músculos extensores superficiales y profundos; con frecuencia se denomina nervio interóseo posterior (v. figs. 6-64 y 6-69 C). Proporciona inervación motora a todos los músculos con vientres carnosos que se localizan completamente en el compartimento posterior del antebrazo (distales al epicóndilo lateral del húmero). NERVIOS CUTÁNEOS LATERAL Y MEDIAL El nervio cutáneo lateral del antebrazo es la continuación del nervio musculocutáneo una vez que este último ha emitido todos sus ramos motores para los músculos del compartimento anterior del brazo, y el nervio cutáneo medial del antebrazo es un ramo independiente del fascículo medial del plexo braquial. Estos dos nervios más el nervio cutáneo posterior del antebrazo, procedente del nervio radial, proporcionan toda la inervación cutánea del antebrazo, cada uno de ellos al área de piel indicada por su nombre (v. fig. 6-69 D). No existe ningún «nervio cutáneo anterior del antebrazo». (Es una situación similar a la que se observa en el plexo braquial, que está dotado de un fascículo lateral, uno medial y uno posterior, pero no tiene ninguno anterior.) Aunque las arterias, las venas y los nervios del antebrazo se han descrito separadamente, es importante situarlos en su contexto anatómico. Excepto en el caso de las venas superficiales, que con frecuencia discurren de forma independiente por el tejido subcutáneo, estas estructuras suelen formar parte de paquetes vasculonerviosos compuestos por arterias, venas (en los miembros, normalmente en forma de venas satélites), nervios y vasos linfáticos, y en general están recubiertas por una vaina vasculonerviosa de densidad variable. Anatomía de superficie del antebrazo En el codo son fácilmente palpables tres puntos de referencia óseos: los epicóndilos medial y lateral del húmero, y el olécranon de la ulna (fig. 6-71). En el hueco localizado posterolateralmente cuando el antebrazo se encuentra en extensión, se puede palpar la cabeza del radio distalmente al epicóndilo lateral. Si se supina y prona el antebrazo se puede notar el movimiento de la cabeza del radio. El borde posterior de la ulna es subcutáneo y se puede palpar distalmente al olécranon en toda la longitud del hueso. Este punto de referencia configura el límite posteromedial que separa los compartimentos flexor- pronador (anterior) y extensorsupinador (posterior) del antebrazo. La fosa del codo (el área triangular deprimida de la cara anterior del codo) está limitada medialmente por la prominencia formada por el grupo de músculos flexores-pronadores, que se insertan en el epicóndilo medial. Para determinar la posición de estos músculos en uno mismo, debe situarse el pulgar posteriormente al epicóndilo medial y luego situar los dedos en el antebrazo, tal como se muestra en la figura 6-72 A. El punto negro en el dorso de la mano indica la posición del epicóndilo medial. La fosa del codo está limitada lateralmente por la prominencia del grupo de músculos extensores-supinadores, que se insertan en el epicóndilo lateral (fig. 6-72 B). Las pulsaciones de la arteria radial se pueden palpar en toda la longitud del antebrazo, ya que aquí sigue un trayecto superficial desde la fosa del codo hasta el carpo (anteriormente al proceso estiloides del radio), constituyendo el límite anterolateral que separa los compartimentos flexor-pronador y extensor-supinador del antebrazo. La cabeza de la ulna es fácil de ver y palpar en su extremo distal. Adopta la forma de una prominencia redondeada en el carpo cuando la mano se encuentra en pronación. El proceso estiloides de la ulna se puede palpar justo en situación distal en relación con la cabeza de la ulna. El proceso estiloides del radio, de mayor tamaño, se puede palpar fácilmente en la cara lateral del carpo cuando la mano se encuentra en supinación, en particular si los tendones que lo recubren están relajados. Este último proceso es aproximadamente 1 cm más distal que el de la ulna. La relación entre ambos procesos estiloides es importante en el diagnóstico de ciertas lesiones de la región del carpo (p. ej., una fractura del extremo distal del radio). Proximalmente al proceso estiloides se pueden palpar unos pocos centímetros de las superficies del radio. La superficie lateral de la mitad distal del radio es fácil de palpar. FIGURA 6-71. Anatomía de superficie del antebrazo posterior. FIGURA 6-72. Anatomía de superficie del antebrazo anterior ANTEBRAZO Tendinitis del codo o epicondilitis lateral La tendinitis del codo («codo de tenis») es un proceso musculotendinoso doloroso que puede aparecer por el uso repetitivo de los músculos extensores superficiales del antebrazo. El dolor se nota sobre el epicóndilo lateral e irradia a lo largo de la cara posterior del antebrazo. Las personas con tendinitis del codo a menudo notan dolor cuando abren una puerta o levantan un vaso. La flexión y extensión enérgica repetitiva del carpo distiende la inserción del tendón común de los extensores, lo que produce inflamación del periostio del epicóndilo lateral (epicondilitis lateral). Dedo en martillo o dedo de béisbol La tensión intensa súbita de un tendón extensor largo puede avulsionar parte de su inserción en la falange. El resultado más frecuente de la lesión es el dedo en martillo o dedo de béisbol (fig. C6-19 A). Esta deformidad se produce cuando se fuerza la articulación interfalángica distal en flexión extrema (hiperflexión) mientras se intenta extender la falange distal, como por ejemplo cuando una pelota de béisbol no se atrapa bien o el dedo impacta en la almohadilla de una base (fig. C6-19 B). Estas acciones avulsionan la inserción del tendón en la base de la falange distal. Como resultado, la persona es incapaz de extender la articulación interfalángica distal. La deformidad resultante guarda un cierto parecido con un martillo. Fractura del olécranon La fractura del olécranon, que los legos denominan «fractura del codo», es frecuente debido a que el olécranon es subcutáneo y prominente. El mecanismo habitual de la lesión es una caída sobre el codo combinada con una contracción brusca y potente del tríceps braquial. El olécranon fracturado es desplazado hacia atrás por la contracción activa y tónica del tríceps (fig. C6-20); a menudo se considera esta lesión como una fractura por avulsión (Salter, 1999). A causa de la tracción producida por el tono del tríceps sobre el fragmento del olécranon, suele ser necesario utilizar clavos. La curación es lenta, y a menudo hay que llevar escayola durante un largo período de tiempo. FIGURA C6-19. Dedo en martillo (flecha). A) Aspecto clínico. B) Mecanismo de la lesión. FIGURA C6-20. Quiste sinovial del carpo A veces aparece en la mano una protuberancia quística indolora, con mayor frecuencia en el dorso del carpo (fig. C6-21). Normalmente, el quiste tiene el tamaño de una uva pequeña, pero es variable y puede ser grande como una ciruela. El quiste, de paredes delgadas, contiene un líquido claro mucinoide. No se conoce su causa, pero podría deberse a una degeneración mucoide (Salter, 1999). La flexión del carpo hace que el quiste aumente de tamaño, y puede ser doloroso. Clínicamente, este tipo de protuberancia se denomina «ganglión». Desde el punto de vista anatómico, el término ganglio se refiere a un acúmulo de células nerviosas (p. ej., un ganglio sensitivo del nervio espinal). Estos quistes sinoviales están cercanos a las vainas sinoviales en el dorso del carpo (en violeta en la figura) y a menudo comunican con ellas. La inserción distal del extensor radial corto del carpo en la base del 3.er metacarpiano es otra localización frecuente de estos quistes. Una protuberancia quística de la vaina sinovial común de los flexores en la cara anterior del carpo puede aumentar de tamaño hasta producir la compresión del nervio mediano por estrechamiento del conducto o túnel car-piano (síndrome del túnel carpiano). Este síndrome cursa con dolor y parestesias en la distribución sensitiva del nervio mediano, y entorpece los movimientos de los dedos (v. cuadro azul «Síndrome del túnel carpiano», p. 790). FIGURA C6-21. División alta de la arteria braquial En ocasiones, la arteria braquial se divide a un nivel más proximal de lo que es habitual. En ese caso, las arterias ulnar y radial empiezan en la porción superior o media del brazo, y el nervio mediano pasa entre ambas. Los nervios musculocutáneo y mediano suelen comunicarse, como se muestra en la figura C6-22. Arteria ulnar superficial En aproximadamente el 3 % de las personas, la arteria ulnar desciende superficial a los músculos flexores (fig. C6- 23). Las pulsaciones de una arteria ulnar superficial pueden notarse y es posible que sean visibles. Es preciso tener presente esta variación al llevar a cabo punciones venosas para extraer sangre o inyectar medicación intravenosa. Si se confunde la arteria ulnar aberrante con una vena, puede lesionarse y provocar una hemorragia. La inyección de determinados fármacos en la arteria aberrante puede ser mortal.  FIGURA C6-22. FIGURA C6-23. Medición de la frecuencia del pulso  El lugar habitual para medir la frecuencia del pulso es donde la arteria radial se sitúa sobre la cara anterior del extremo distal del radio, lateral al tendón del flexor radial del carpo. Ahí, la arteria únicamente está cubierta por fascia y piel. La arteria puede comprimirse contra el extremo distal del radio, donde se sitúa entre los tendones del flexor radial del carpo y el abductor largo del pulgar. Para medir el pulso radial, no debe utilizarse la yema del dedo pulgar, ya que ésta tiene su propio pulso que podría enmascarar el del paciente. Cuando no puede notarse el pulso se intenta en el otro miembro, ya que la presencia de una arteria radial aberrante en un lado puede hacer que sea difícil palpar el pulso. El pulso radial también puede percibirse presionando ligeramente en la tabaquera anatómica. Variaciones en el origen de la arteria radial El origen de la arteria radial puede situarse más proximal de lo normal; puede ser una rama de la arteria axilar o de la arteria braquial (v. fig. C6-22). A veces, la arteria radial es superficial a la fascia profunda en lugar de ser profunda a ésta. Cuando se detecta un vaso pulsátil cerca del carpo, probablemente sea una arteria radial superficial. Este vaso aberrante es vulnerable a la laceración. Lesión del nervio mediano La lesión del nervio mediano por una herida penetrante en la región del codo provoca pérdida de flexión de las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos 1.o a 3.o y debilitamiento de la flexión de los dedos 4.o y 5.o. La flexión de las articulaciones interfalángicas distales de los dedos 2.o y 3.o también se pierde. La flexión de las articulaciones interfalángicas distales de los dedos 4.o y 5.o no se ve afectada, debido a que la porción medial del flexor profundo de los dedos, que produce estos movimientos, está inervada por el nervio ulnar. La capacidad para flexionar las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos 2.o y 3.o está afectada, porque los ramos digitales del nervio mediano inervan los lumbricales 1.o y 2.o. Por lo tanto, cuando la persona intenta cerrar el puño, los dedos 2.o y 3.o permanecen parcialmente extendidos («mano en bendición») (fig. C6-24 A). La función muscular tenar (función de los músculos de la base del pulgar) también se pierde, como en el síndrome del túnel carpiano (v. cuadro azul «Síndrome del túnel carpiano», p. 790). Cuando se lesiona el nervio interóseo anterior, los músculos tenares no resultan afectados, pero se produce una paresia (parálisis parcial) del flexor profundo de los dedos y del flexor largo del pulgar. Si la persona trata de hacer el signo de «OK», formando un círculo con el índice y el pulgar oponiendo sus extremos, se obtiene en cambio una postura de la mano en «pellizco», debido a la ausencia de flexión de la articulación interfalángica del pulgar y de la articulación interfalángica distal del dedo índice (síndrome del interóseo anterior) (fig. C6-24 B).  FIGURA C6-24. Lesión del nervio mediano (parálisis). A) Exploración de la parálisis del nervio ulnar. B) Prueba del síndrome del interóseo anterior. Síndrome del pronador El síndrome del pronador es un síndrome de atrapamiento nervioso causado por la compresión del nervio mediano cerca del codo. El nervio puede comprimirse entre las cabezas del pronador redondo debido a un traumatismo, a hipertrofia muscular o a bandas fibrosas. Los individuos con este síndrome consultan clínicamente en primer lugar por dolor e hipersensibilidad en la cara proximal del antebrazo anterior e hi perestesia (disminución de la sensibilidad) de las caras palmares de los tres dedos y medio radiales y la palma adyacente (figura C6-25). Los síntomas suelen presentarse tras realizar actividades que implican pronaciones repetidas. Comunicaciones entre los nervios mediano y ulnar En ocasiones existen comunicaciones entre los nervios mediano y ulnar en el antebrazo. Normalmente, estos ramos consisten en nervios delgados, pero las comunicaciones son clínicamente importantes porque incluso una lesión completa del nervio mediano cursaría sin parálisis de algunos músculos. Esto podría llevar a concluir erróneamente que el nervio mediano no está dañado.  FIGURA C6-25. Lesión del nervio ulnar en el codo y en el antebrazo Más del 27 % de las lesiones nerviosas del miembro superior afectan al nervio ulnar (Rowland, 2010). La lesión del nervio ulnar suele ocurrir en una de las cuatro localizaciones siguientes: 1) posterior al epicóndilo medial del húmero; 2) en el túnel ulnar formado por el arco tendinoso que conecta las cabezas humeral y ulnar del flexor ulnar del carpo; 3) en el carpo, y 4) en la mano. La localización más frecuente de las lesiones del nervio ulnar es en el punto donde el nervio pasa posterior al epicóndilo medial del húmero (fig. C6-26). La lesión suele producirse cuando la porción medial del codo golpea una superficie dura y se fractura el epicóndilo medial (el «hueso de la risa»). Cualquier lesión superior al epicóndilo medial producirá parestesias en la porción media del dorso de la mano. La compresión del nervio ulnar en el codo (síndrome del túnel ulnar) también es frecuente (v. cuadro azul «Síndrome del túnel ulnar», p. 770). La lesión del nervio ulnar suele producir entumecimiento y hormigueo (parestesias) en la porción medial de la palma y en el dedo medial y mitad medial del siguiente (fig. C6-27). Si presionamos nuestro dedo índice sobre el nervio ulnar en la cara posterior del codo podremos notar un hormigueo en esos dedos. La compresión grave también puede producir dolor en el codo, que irradia distalmente. Con menos frecuencia, el nervio ulnar resulta comprimido cuando pasa por el conducto ulnar (v. cuadro azul «Síndrome del conducto ulnar», p. 792). La lesión del nervio ulnar puede provocar una extensa pérdida motora y sensitiva en la mano. Una lesión del nervio en la parte distal del antebrazo desnerva la mayoría de los músculos intrínsecos de la mano. La fuerza de aducción de la muñeca está disminuida, y cuando se intenta realizar la flexión de la articulación radiocarpiana, la mano es dirigida hacia el lado lateral por el flexor radial del carpo (inervado por el nervio mediano) al faltar el «equilibrio» proporcionado por el flexor ulnar del carpo. En la lesión del nervio ulnar se tiene dificultad para cerrar el puño ya que, en ausencia de oposición, las articulaciones metacarpofalángicas quedan hiperextendidas y los dedos 4.o y 5.o no pueden flexionarse al nivel de las articulaciones interfalángicas distales cuando se intenta cerrar el puño. Además, no pueden extenderse las articulaciones interfalángicas cuando se intentan enderezar los dedos. Esta apariencia característica de la mano, resultante de la lesión distal del nervio ulnar, se conoce como mano en garra. Esta deformidad se debe a la atrofia de los músculos interóseos de la mano inervados por el nervio ulnar. La garra está producida por la acción sin oposición de los extensores y del flexor profundo de los dedos. En el cuadro azul «Síndrome del conducto ulnar», en la página 792, se describe la lesión del nervio ulnar en el carpo.  FIGURA C6-26. Posición vulnerable del nervio ulnar. FIGURA C6-27. Mano en garra y distribución sensitiva del nervio ulnar. Síndrome del túnel ulnar El nervio ulnar puede comprimirse (atrapamiento del nervio ulnar) en el túnel ulnar formado por el arco tendinoso que une las cabezas de inserción humeral y ulnar del flexor ulnar del carpo (v. fig. 6-59; tabla 6-10). Los signos y síntomas del síndrome del túnel ulnar son los mismos que los de una lesión del nervio ulnar en el surco ulnar de la cara posterior del epicóndilo medial del húmero. Lesión del nervio radial en el antebrazo (ramos superficial o profundo) El nervio radial suele lesionarse en el brazo debido a una fractura del cuerpo del húmero. Esta lesión es proximal a los ramos motores para los extensores largos y cortos del carpo procedentes del nervio radial (común), de manera que la mano péndula es la primera manifestación clínica de una lesión a este nivel (v. cuadro azul «Lesión del nervio radial en el brazo», p. 743). El ramo profundo del nervio radial puede lesionarse por heridas profundas (penetrantes) en la cara posterior del antebrazo. La sección del ramo profundo provoca una incapacidad para extender el pulgar y las articulaciones metacarpofalángicas de los otros dedos. Por ello, puede explorarse la integridad del ramo profundo solicitando al sujeto que extienda las articulaciones metacarpofalángicas contra la resistencia ejercida por el examinador (fig. C6-28). Si el nervio está intacto, los tendones de los extensores largos formarán un relieve prominente sobre el dorso de la mano, confirmando que la extensión tiene lugar en las articulaciones metacarpofalángicas y no en las interfalángicas (unos movimientos controlados por otros nervios). No hay pérdida de sensibilidad porque la distribución del ramo profundo del nervio radial es totalmente muscular y articular. En la tabla 6-13 puede verse qué músculos estarán paralizados (p. ej., el extensor de los dedos) cuando se secciona este nervio. Si se secciona el ramo superficial del nervio radial, un nervio cutáneo, la pérdida de sensibilidad suele ser mínima. Normalmente se produce una pequeña zona de anestesia, en forma de moneda, distal a las bases de los metacarpianos 1.o y 2.o. El motivo de que el área de pérdida sensorial sea más pequeña de lo esperado, en razón de las áreas destacadas en la figura 6-69 D, radica en el considerable solapamiento que se produce entre los ramos cutáneos de los nervios mediano y ulnar. FIGURA C6-28. Exploración del nervio radial. Puntos fundamentales ANTEBRAZO Músculos del compartimento anterior del antebrazo. Los músculos superficiales e intermedios del compartimento anterior (flexor-pronador) del antebrazo se localizan anteromedialmente porque su origen principal se encuentra en la inserción común de los flexores (epicóndilo medial y cresta supracondílea medial) del húmero. Los músculos de la capa superficial «doblan» la muñeca para posicionar la mano (es decir, flexionan el carpo cuando se contraen de forma aislada, y lo aducen o abducen cuando actúan con sus homólogos extensores) y ayudan en la pronación. El único músculo que ocupa la capa intermedia (flexor superficial de los dedos) flexiona principalmente las articulaciones proximales de los dedos 2.o a 5.o. Los músculos de la capa profunda se insertan en las caras anteriores del radio y la ulna, flexionan todas las articulaciones (en particular las distales) de los cinco dedos, y pronan el antebrazo. Los músculos del compartimento anterior están inervados principalmente por el nervio mediano, pero en uno y medio (el flexor ulnar del carpo y la mitad ulnar del flexor profundo de los dedos) la inervación corre a cargo del nervio ulnar. La flexión del carpo y la mano se utiliza para agarrar, sujetar y tirar de objetos hacia uno mismo. La pronación se utiliza para posicionar la mano de modo que pueda manipular o coger cosas. Ambos movimientos son básicamente protectores (defensivos). Músculos del compartimento posterior del antebrazo. Los músculos extensores-supinadores del compartimento posterior del antebrazo se localizan posterolateralmente en el antebrazo proximal y están inervados por el nervio radial.  El supinador actúa sobre las articulaciones radioulnares, mientras que todos los demás extienden y abducen la mano en el carpo y el pulgar. El extensor ulnar del carpo también contribuye en la aducción de la mano. Los músculos extensores se vuelven tendinosos en el antebrazo distal y pasan profundos al retináculo de los músculos extensores, por dentro de túneles osteofibrosos. Los tendones que se dirigen hacia los cuatro dedos mediales forman complejas expansiones extensoras en las caras dorsales de los dedos. La extensión («amartillado») del carpo es importante para que los flexores de los dedos permitan agarrar con fuerza o cerrar el puño. Venas superficiales y nervios cutáneos del antebrazo. Por el tejido subcutáneo del antebrazo discurren venas subcutáneas bien desarrolladas. Estas venas están sujetas a una gran variabilidad. Una vez que han atravesado la fascia profunda, los nervios cutáneos siguen un trayecto independiente del de las venas por el tejido subcutáneo, donde se mantienen constantes en cuanto a localización y tamaño; los nervios cutáneos lateral, medial y posterior del antebrazo inervan las caras del antebrazo descritas por sus nombres. Paquetes vasculonerviosos del antebrazo. En profundidad a la fascia del antebrazo discurren tres paquetes vasculonerviosos principales (radial, mediano o medio, y ulnar) y dos secundarios (interóseos anterior y posterior). El paquete vasculonervioso radial (que contiene la arteria radial, venas satélites y el nervio radial superficial) sigue y define el borde situado entre los compartimentos anterior y posterior del antebrazo (las estructuras vasculares irrigan y drenan a ambos), en profundidad respecto al braquiorradial. Los paquetes medio (nervio mediano, y las variables arteria y venas medianas) y ulnar (nervio ulnar, arteria ulnar y venas satélites) discurren por un plano fascial situado entre los músculos flexores intermedios y profundos. El nervio mediano inerva la mayoría de los músculos del compartimento anterior, en muchos casos a través de su ramo interóseo anterior, que pasa por encima de la membrana interósea. Existe una excepción y media (flexor ulnar del carpo y mitad ulnar del flexor profundo de los dedos) en que la inervación corre a cargo del nervio ulnar. El ramo profundo del nervio radial penetra en el supinador para encontrarse con la arteria interósea posterior en un plano situado entre los extensores superficiales y profundos. Este nervio inerva todos los músculos que se originan en el compartimento posterior. Los músculos flexores del compartimento anterior tienen aproximadamente el doble de masa y de fuerza que los extensores del compartimento posterior. Debido a este hecho, y a que la cara flexora del miembro es la más protegida, las principales estructuras vasculonerviosas se encuentran en el compartimento anterior (sólo los relativamente pequeños vasos y nervio interóseos posteriores discurren por el compartimento posterior). MANO La mano es la parte manipuladora del miembro superior distal al antebrazo. El carpo se localiza en la articulación entre el antebrazo y la mano. Una vez que se ha colocado en la altura y la localización deseadas en relación con el cuerpo mediante movimientos del hombro y del codo, y se ha establecido la dirección de su acción mediante la pronación y la supinación del antebrazo, su posición operativa y su postura (inclinación) se ajustan mediante movimientos de la articulación radiocarpiana. El esqueleto de la mano (v. fig. 6-9) consta de los huesos del carpo en la región del carpo (muñeca), los huesos metacarpianos en la mano propiamente dicha, y las falanges en los dedos incluido el pulgar. Los dedos se numeran del 1. o al 5.o empezando por el pulgar: el 1.o es el pulgar, el 2. o el índice, el 3.o el medio, el 4.o el anular y el 5.o el meñique. La cara palmar de la mano presenta una concavidad central que, junto con el surco proximal a ésta (por encima de los huesos del carpo), separa dos eminencias: la eminencia tenar, lateral, de mayor tamaño y más prominente, en la base del pulgar, y la eminencia hipotenar, medial, más pequeña y proximal a la base del 5.o dedo (v. fig. 6-72 A). Debido a la importancia de la destreza manual en las actividades laborales y lúdicas, es esencial que todas las personas implicadas en el mantenimiento y la recuperación de sus actividades conozcan bien su estructura y sus funciones: movimiento libre, prensión con fuerza, manipulación precisa y pinza. La prensión con fuerza (agarre palmar) implica movimientos potentes de los dedos contra la palma: los dedos rodean un objeto con la contrapresión del pulgar (p. ej., cuando se agarra un cilindro) (fig. 6-73 A). En la prensión con fuerza participan los músculos flexores largos de los dedos (actúan en las articulaciones interfalángicas), los músculos intrínsecos de la palma (actúan en las articulaciones metacarpofalángicas) y los extensores del carpo (actúan en las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana). El «amartillado» del carpo por parte de los extensores aumenta la distancia sobre la que actúan los flexores de los dedos, y obtiene el mismo resultado que si se ejerciera una contracción muscular más completa. En cambio, a medida que aumenta la flexión en el carpo, la prensión se vuelve más débil e insegura. La prensión en gancho es la postura de la mano que se utiliza cuando se lleva un maletín (fig. 6-73 B). Esta prensión consume menos energía e implica principalmente a los flexores largos de los dedos, que se flexionan en un grado variable, según el tamaño del objeto que se tenga que agarrar. La prensión manipuladora de precisión implica un cambio en la posición del objeto manipulado que requiere un control fino de los movimientos de los dedos (p. ej., al sujetar un lápiz, manipular una moneda, enhebrar una aguja o abrochar los botones de una camisa) (fig. 6-73 C y D). En la prensión de precisión, los músculos flexores largos y extensores sujetan firmemente el carpo y los dedos, y los músculos intrínsecos de la mano llevan a cabo los movimientos finos de los dedos. La pinza es la compresión de algo entre el pulgar y el índice (p. ej., al agarrar una taza o sujetar una moneda por su borde) (fig. 6-73 E), o entre el pulgar y los dos dedos adyacentes (p. ej., al chasquear los dedos). La posición de descanso es la que adopta una mano inactiva (p. ej., cuando el antebrazo y la mano descansan sobre una mesa) (fig. 6-73 F). Esta posición es la que se utiliza con frecuencia cuando es necesario inmovilizar el carpo y la mano mediante un yeso para estabilizar una fractura. Fascia y compartimentos de la palma La fascia de la palma se continúa con la fascia del antebrazo y la del dorso de la mano (v. fig. 6-58). La fascia palmar es delgada por encima de las eminencias tenar e hipotenar, donde forma las fascias tenar e hipotenar, respectivamente (figs. 6- 74 A y 6-75 A). Sin embargo, es gruesa en la parte central, donde forma la aponeurosis fibrosa palmar, y en los dedos, donde forma las vainas de los dedos. La aponeurosis palmar es una porción triangular fuerte y bien definida de la fascia profunda de la palma, que cubre los tejidos blandos y descansa sobre los tendones de los flexores largos. El extremo proximal o vértice de la aponeurosis palmar se continúa con el retináculo de los músculos flexores y el tendón del palmar largo. FIGURA 6-73. Posiciones funcionales de la mano. A) En la prensión fuerte, cuando agarramos un objeto, las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas están en flexión, pero las articulaciones radiocarpianas y mediocarpianas están en extensión. La extensión de la muñeca incrementa la distancia sobre la que actúan los tendones de los flexores, aumentando la tensión de los tendones de los flexores largos más allá de la que se produce por la sola contracción máxima de los músculos. B) La prensión en gancho (flexión de las articulaciones interfalángicas de los dedos 2.o a 4.o) se opone al tirón (hacia abajo) de la gravedad únicamente mediante la flexión digital. C) Al escribir se utiliza la prensión de precisión. D y E) Se utiliza la prensión de precisión para sostener una moneda y permitir su manipulación (D) y para hacer pinza sobre un objeto (E). F) Las escayolas en caso de fracturas se aplican mayoritariamente con la mano y la muñeca en posición de reposo. Obsérvese la ligera extensión del carpo. G y H) Cuando agarramos una barra libre sin apretar (G) o con firmeza (H), las articulaciones carpometacarpianas 2.a y 3.a están rígidas y estables, pero la 4.a y la 5.a son articulaciones en silla de montar que permiten la flexión y la extensión. Cuando aumenta la flexión cambia el ángulo de la barra durante el agarre con fuerza. FIGURA 6-74. Fascia palmar y vainas digitales fibrosas. A) La fascia palmar se continúa con la fascia del antebrazo. Las finas fascias tenar e hipotenar cubren los músculos intrínsecos de las eminencias tenar e hipotenar, respectivamente. Entre las masas musculares tenar e hipotenar, el compartimento central de la palma está cubierto por la gruesa aponeurosis palmar. B) Sección transversal del 4.o dedo (a nivel de la falange proximal). Dentro de la vaina fibrosa digital y proximal a su inserción en la base de la falange media, el tendón del flexor superficial de los dedos se divide en dos partes para permitir el paso central del tendón del flexor profundo de los dedos hasta la falange distal. Cuando el palmar largo está presente, la aponeurosis palmar es una expansión de su tendón. Distalmente a su vértice, dicha aponeurosis forma cuatro bandas digitales longitudinales radiales que se dirigen distalmente hacia las bases de las falanges proximales y se continúan con las vainas fibrosas de los dedos (figs. 6-58 y 6-74). Las vainas fibrosas de los dedos son tubos ligamentosos que encierran a los tendones de los flexores profundo y superficial, y al tendón del flexor largo del pulgar en su trayecto a lo largo de la cara palmar de sus respectivos dedos. Desde el borde medial de la aponeurosis palmar hasta el 5.o metacarpiano se extiende en profundidad un tabique fibroso medial (fig. 6-75 A). Medialmente a este tabique se encuentra el compartimento hipotenar o medial, que contiene los músculos hipotenares y está limitado anteriormente por la fascia hipotenar. De un modo similar, desde el borde lateral de la aponeurosis palmar hasta el 3.er metacarpiano se extiende en profundidad un tabique fibroso lateral. Lateralmente a este tabique se encuentra el compartimento tenar o lateral, que contiene los músculos tenares y está limitado anteriormente por la fascia tenar. Entre los compartimentos hipotenar y tenar, y limitado anteriormente por la aponeurosis palmar, se encuentra el compartimento central, que contiene los tendones flexores y sus vainas, los lumbricales, el arco arterial palmar superficial, y los vasos y nervios digitales. El plano muscular más profundo de la palma es el compartimento aductor, que contiene el aductor del pulgar. Entre los tendones de los flexores y la fascia que recubre los músculos palmares profundos se encuentran dos espacios potenciales: el espacio tenar y el espacio mediopalmar (fig. 6-75). Estos espacios están limitados por tabiques fibrosos que discurren desde los bordes de la aponeurosis palmar hasta los metacarpianos. Entre ambos espacios se encuentra el tabique fibroso lateral, especialmente fuerte, que se une al 3.er metacarpiano. Aunque la mayoría de los compartimentos fasciales terminan en las articulaciones, el espacio mediopalmar se continúa con el compartimento anterior del antebrazo a través del conducto (túnel) carpiano. Músculos de la mano Los músculos intrínsecos de la mano se localizan en cinco compartimentos (fig. 6-75 A): 1. Los músculos tenares en el compartimento tenar: abductor corto del pulgar, flexor corto del pulgar y oponente del pulgar. 2. El aductor del pulgar en el compartimento aductor. 3. Los músculos hipotenares en el compartimento hipotenar: abductor del dedo meñique, flexor corto del dedo meñique y oponente del dedo meñique. 4. Los músculos cortos de la mano (los lumbricales) en el compartimento central, junto con los tendones de los flexores largos. 5. Los interóseos en compartimentos interóseos separados entre los metacarpianos. MÚSCULOS TENARES Los músculos tenares forman la eminencia tenar en la superficie lateral de la palma (v. fig. 6-72 A) y están encargados principalmente de la oposición del pulgar. Es importante que los movimientos del pulgar sean normales para mantener la precisión en las actividades de la mano. El elevado grado de libertad de movimientos del pulgar se debe a la independencia del 1.er metacarpiano, que está dotado de articulaciones móviles en ambos extremos. Para controlar esta libertad de movimientos se requieren diversos músculos (fig. 6-76): FIGURA 6-75. Compartimentos, espacios y fascia de la palma. A) Sección transversal de la porción media de la palma que ilustra los compartimentos fasciales de la mano. B) Espacios tenar y medio palmar. El espacio medio palmar se encuentra debajo del compartimento central de la palma y está distalmente relacionado con las vainas tendinosas sinoviales de los dedos 3.o a 5.o y proximalmente con la vaina común de los flexores cuando emerge del conducto (túnel) carpiano. El espacio tenar se encuentra debajo del compartimento tenar y está relacionado distalmente con la vaina tendinosa sinovial del índice y proximalmente con la vaina común de los flexores distal al conducto (túnel) carpiano. • Extensión: extensor largo del pulgar, extensor corto del pulgar y abductor largo del pulgar. • Flexión: flexor largo del pulgar y flexor corto del pulgar. • Abducción: abductor largo del pulgar y abductor corto del pulgar. • Aducción: aductor del pulgar y primer interóseo dorsal. • Oposición: oponente del pulgar. Este movimiento tiene lugar en la articulación carpometacarpiana y tiene como resultado que la palma adopte una forma de «copa». La acción de juntar la punta del pulgar con el 5.o dedo (o cualquiera de los otros) necesita bastante más movimiento del que puede inducir el oponente del pulgar por sí mismo. Los cuatro primeros movimientos tienen lugar en las articulaciones carpometacarpiana y metacarpofalángica. La oposición, un movimiento complejo, se inicia con el pulgar en extensión e inicialmente comporta la abducción y la rotación medial del primer meta- carpiano (formación de la copa palmar) por la acción del oponente del pulgar en la articulación carpometacarpiana, y luego la flexión de la articulación metacarpofalángica (fig. 6-76). El refuerzo del aductor del pulgar y el flexor largo del pulgar aumenta la presión que el pulgar opuesto puede ejercer sobre las puntas de los dedos. En la oposición de un pulpejo con otro también están implicados movimientos del dedo que se opone al pulgar. Los músculos tenares se ilustran en la figura 6-77; sus inserciones se muestran en la figura 6-78 A, y sus inserciones, inervaciones y principales acciones se resumen en la tabla 6-14. FIGURA 6-76. Movimientos del pulgar. El pulgar está rotado 90o en relación con los demás dedos. (Esto puede confirmarse observando la dirección en que mira la uña del pulgar respecto a las uñas de los otros dedos.) Por tanto, la abducción y la aducción tienen lugar en un plano sagital, y la flexión y la extensión en un plano coronal. La oposición, la acción de poner en contacto la punta del pulgar con los pulpejos de los otros dedos (p. ej., con el meñique), es el movimiento más complejo. Los componentes de la oposición son abducción y rotación medial en la articulación carpometacarpiana y flexión en la articulación metacarpofalángica. FIGURA 6-77. Disecciones superficiales de la palma derecha. Se han extirpado la piel y el tejido subcutáneo, así como la mayor parte de la aponeurosis palmar y de las fascias tenar e hipotenar. A) El arco palmar superficial se localiza inmediatamente profundo a la aponeurosis palmar, superficial a los tendones flexores largos. Este arco arterial da origen a las arterias digitales palmares comunes. En los dedos, la arteria digital (p. ej., radial del índice) y el nervio se sitúan en los lados medial y lateral de la vaina fibrosa digital. El hueso pisiforme protege el nervio y la arteria ulnares al pasar a la palma. B) Tres músculos tenares y tres hipotenares se insertan en el retináculo de los músculos flexores y los cuatro huesos marginales del carpo unidos por el retináculo. FIGURA 6-78. Inserciones de los músculos intrínsecos de la mano y acciones de los interóseos.  Abductor corto del pulgar. El abductor corto del pulgar forma la parte anterolateral de la eminencia tenar. Aparte de abducir el pulgar, este músculo colabora con el oponente del pulgar durante las primeras fases de la oposición al inducir un ligero movimiento de rotación medial de su falange proximal. Para explorar el abductor corto del pulgar se debe abducir el pulgar contra resistencia. Con esta maniobra se puede ver y palpar el músculo, siempre y cuando sus movimientos sean normales. Flexor corto del pulgar. El flexor corto del pulgar se localiza medialmente respecto al abductor corto del pulgar (v. fig. 6- 77 A). En su inserción distal, sus dos vientres, localizados en lados opuestos del tendón del flexor largo del pulgar, comparten (entre ellos y a menudo con el abductor corto del pulgar) un tendón común que contiene un hueso sesamoideo. En general, los dos vientres tienen inervaciones distintas: la cabeza superficial, de mayor tamaño, está inervada por el ramo recurrente del nervio mediano, y la profunda, más pequeña, suele estar inervada por el ramo palmar profundo del nervio ulnar. El flexor corto del pulgar flexiona el pulgar en las articulaciones carpometacarpiana y metacarpofalángica, y participa en la oposición del pulgar. Para explorar el flexor corto del pulgar se debe flexionar el pulgar contra resistencia. Con esta maniobra se puede ver y palpar el músculo, siempre y cuando sus movimientos sean normales; sin embargo, se debe tener en cuenta que el flexor largo del pulgar también flexiona el pulgar. Oponente del pulgar. El oponente del pulgar es un músculo cuadrangular situado en profundidad al abductor corto del pulgar y lateralmente al flexor corto del pulgar (v. fig. 6-77 B). Este músculo opone el pulgar, que es el movimiento más importante de este dedo. Flexiona y rota el 1.er metacarpiano medialmente en la articulación carpometacarpiana durante la oposición; este movimiento es el que tiene lugar cuando se coge un objeto. Durante la oposición, la punta del pulgar se dirige hacia el pulpejo del meñique y contacta con él, tal como se muestra en la figura 6-76. ADUCTOR DEL PULGAR El aductor del pulgar se localiza en el compartimento aductor de la mano (v. fig. 6-75 A). En su origen, este músculo en forma de abanico tiene dos cabezas que quedan separadas por la arteria radial cuando ésta entra en la palma para formar el arco palmar profundo (figs. 6-77 A y 6-79). Su tendón normalmente contiene un hueso sesamoideo. El aductor del pulgar aduce el pulgar desplazándolo hacia la palma de la mano (v. fig. 6-76), con lo que aumenta la fuerza de prensión (v. fig. 6-73 G y H). FIGURA 6-79. Músculos y arterias del antebrazo distal y de la profundidad de la palma. Disección profunda de la palma que muestra la anastomosis de la rama palmar del carpo de la arteria radial con la rama palmar del carpo de la arteria ulnar para formar el arco palmar del carpo y el arco palmar profundo. El arco palmar profundo se sitúa a nivel de las bases de los huesos metacarpianos, 1,5 cm a 2 cm proximal al arco palmar superficial. MÚSCULOS HIPOTENARES Los músculos hipotenares (abductor del dedo meñique, flexor corto del dedo meñique y oponente del dedo meñique) forman la eminencia hipotenar en el lado medial de la palma y mueven el dedo meñique (v. fig. 6-87). Estos músculos se encuentran en el compartimento hipotenar junto con el 5.o metacarpiano (v. figs. 6-75 A y 6-77). Sus inserciones se ilustran en la figura 6- 78 A, y sus inserciones, inervaciones y principales acciones se resumen en la tabla 6-14. Abductor del dedo meñique. El abductor del dedo meñique es el más superficial de los tres músculos que forman la eminencia hipotenar. El abductor del dedo meñique abduce el 5.o dedo y ayuda a flexionar su falange proximal. Flexor corto del dedo meñique. El flexor corto del dedo meñique tiene un tamaño variable; se sitúa lateralmente al abductor del dedo meñique. Este músculo flexiona la falange proximal del 5.o dedo en la articulación metacarpofalángica. Oponente del dedo meñique. El oponente del dedo meñique es un músculo cuadrangular que se sitúa en profundidad respecto a los músculos abductor y flexor del 5.o dedo. Dicho músculo tira del 5.o metacarpiano hacia delante y lo rota lateralmente, con lo que aumenta la profundidad de la cavidad de la palma y sitúa el 5.o dedo en oposición con el pulgar (v. fig. 6-76). Al igual que el oponente del pulgar, el oponente del dedo meñique actúa exclusivamente en la articulación carpometacarpiana. Palmar corto. El palmar corto es un músculo pequeño y delgado que se sitúa en el tejido subcutáneo de la eminencia hipotenar (v. figs. 6-74 A y 6-77 A), es decir, no se localiza en el compartimento hipotenar. El palmar corto arruga la piel de la eminencia hipotenar y aumenta la profundidad de la cavidad de la palma, con lo que participa en el agarre palmar. El palmar corto recubre y protege el nervio y la arteria ulnares. Se inserta proximalmente en el borde medial de la aponeurosis palmar y en la piel del borde medial de la mano. MÚSCULOS CORTOS DE LA MANO Los músculos cortos de la mano son los lumbricales y los interóseos (v. fig. 6-78 C a E; tabla 6-14). Lumbricales. Los cuatro delgados músculos lumbricales se denominan así por su parecido con un gusano (del latín lumbricus, lombriz de tierra) (v. figs. 6-77 B y 6-78 C). Los lumbricales flexionan los dedos en las articulaciones metacarpofalángicas y extienden las articulaciones interfalángicas. Para explorar los músculos lumbricales se debe pedir al sujeto que, con la palma de la mano orientada hacia arriba, flexione las articulaciones metacarpofalángicas mientras mantiene las interfalángicas extendidas. A continuación, el examinador debe aplicar resistencia con un dedo sobre la superficie palmar de la falange proximal de los dedos 2.o a 5.o individualmente. También puede aplicar resistencia por separado sobre la superficie dorsal de las falanges media y distal de los dedos 2.o a 5.o para explorar la extensión de las articulaciones interfalángicas (en este caso, el sujeto también debe mantener las articulaciones metacarpofalángicas en flexión). Interóseos. Los cuatro músculos interóseos dorsales se localizan entre los metacarpianos; los tres músculos interóseos palmares están situados en las superficies palmares de los metacarpianos en el compartimento interóseo de la mano (v. fig. 6- 75 A). El 1.er músculo interóseo dorsal es fácil de palpar: si se opone el pulgar con firmeza contra el índice se nota fácilmente. Algunos autores describen cuatro interóseos palmares, ya que incluyen la cabeza profunda del flexor corto del pulgar por su inervación similar y su localización en el pulgar. Los cuatro interóseos dorsales abducen los dedos y los tres palmares los aducen (v. fig. 6-78 D y E; tabla 6-14). Cuando actúan juntos, los interóseos dorsales y palmares y los lumbricales producen flexión de las articulaciones metacarpofalángicas y extensión de las interfalángicas (es el denominado movimiento en Z). Esto se debe a su inserción en las bandeletas laterales de las expansiones extensoras (v. fig. 6-63 A y B). Comprender el movimiento en Z es útil, ya que es contrario a la mano en garra debida a la parálisis ulnar, cuando los interóseos y los lumbricales 3.o y 4.o son incapaces de actuar conjuntamente para generar el movimiento en Z (v. cuadro azul «Lesión del nervio ulnar», p. 769). Para explorar los interóseos dorsales, el examinador debe sujetar dos dedos adyacentes extendidos y aducidos entre su pulgar y su dedo medio, y oponer resistencia mientras el sujeto intenta abducir los dedos (se le debe pedir que separe los dedos) (fig. 6-80 A). Para explorar los interóseos palmares debe colocarse una hoja de papel entre dos dedos adyacentes del sujeto y pedirle que los mantenga juntos para evitar que el examinador la pueda desprender al tirar de ella (fig. 6-80 B). Tendones de los flexores largos y vainas tendinosas de la mano Los tendones del flexor superficial de los dedos y del flexor profundo de los dedos entran en la vaina tendinosa común de los músculos flexores en profundidad al retináculo de los músculos flexores (fig. 6-81 A). Los tendones entran en el compartimento central de la mano y luego se expanden a modo de abanico para introducirse en sus respectivas vainas sinoviales de los dedos. Las vainas tendinosas común y de los dedos permiten a cada uno de los tendones deslizarse libremente sobre los demás cuando se mueven los dedos. Cerca de la base de la falange proximal, el tendón del flexor superficial de los dedos se divide para dejar que pase el tendón del flexor profundo de los dedos; este cruce de tendones configura un quiasma tendinoso (figs. 6-63 D, 6-74 B y 6-81 B). Las dos mitades del tendón del flexor superficial de los dedos se insertan en los bordes de la cara anterior de la base de la falange media. Distalmente al quiasma tendinoso, el tendón del flexor profundo de los dedos se inserta en la cara anterior de la base de la falange distal (v. fig. 6-63 D). FIGURA 6-80. Exploración de los interóseos (nervio ulnar). A) Interóseos palmares. B) Interóseos dorsales. Las vainas fibrosas de los dedos de la mano son fuertes túneles ligamentosos que contienen los tendones de los flexores y sus vainas sinoviales (figs. 6-74 y 6-81 C y D). Estas vainas se extienden desde las cabezas de los metacarpianos hasta las bases de las falanges distales, y su función consiste en evitar que los tendones se separen de los dedos (deformación en cuerda de arco). Las vainas fibrosas de los dedos de la mano se unen a los huesos para formar túneles osteofibrosos a través de los cuales pasan los tendones para alcanzar los dedos. Las porciones (ligamentos) anulares y cruciformes de las vainas fibrosas (con frecuencia descritas como «poleas») son refuerzos engrosados de estas vainas (fig. 6-81 D). Los tendones de los flexores largos están irrigados por pequeños vasos sanguíneos que pasan por dentro de pliegues sinoviales (vínculos) desde el periostio de las falanges (v. fig. 6-63 B). El tendón del flexor largo del pulgar pasa en profundidad respecto al retináculo de los músculos flexores para dirigirse hacia el pulgar dentro de su propia vaina sinovial. A la altura de la cabeza del metacarpiano, el tendón discurre entre dos huesos sesamoideos, situados uno en el tendón conjunto del flexor corto del pulgar y el abductor corto del pulgar, y el otro en el tendón del aductor del pulgar. Arterias de la mano Las funciones de la mano requieren que ésta se sitúe y mantenga en numerosas posiciones distintas, con frecuencia mientras agarra o aplica presión, y por ello está dotada de numerosas arterias profusamente ramificadas y anastomosadas para que todas sus partes dispongan en general de sangre oxigenada en todas las posiciones. Además, las arterias y sus ramificaciones son relativamente superficiales y se encuentran por debajo de una piel capaz de sudar, característica que permite la disipación del exceso de calor. Para evitar una pérdida indeseable de calor en un entorno frío, las arteriolas de las manos pueden reducir su flujo sanguíneo en la superficie y en las puntas de los dedos. Las arterias ulnar y radial y sus ramas proporcionan toda la sangre que va a la mano. Las arterias de la mano se ilustran en las figuras 6-82 y 6-83, y sus orígenes y recorridos se describen en la tabla 6-15. FIGURA 6-81. Tendones flexores, vaina común de los flexores, vainas fibrosas y vainas sinoviales de los dedos. A) Las vainas sinoviales de los tendones flexores largos de los dedos están dispuestas en dos grupos: 1) proximal o carpiano, posterior al retináculo de los músculos flexores, y 2) distal o digital, dentro de las vainas fibrosas de los flexores de los dedos. B) Tendones, bolsas tendinosas y vainas fibrosas de los dedos. C) Estructura de un túnel osteofibroso de un dedo, que contiene un tendón. Dentro de la vaina fibrosa, la vaina sinovial está formada por un revestimiento sinovial (parietal) del túnel y por una cubier ta sinovial (visceral) del tendón. Las capas de la vaina sinovial en realidad están separadas sólo por una capa capilar de líquido sinovial, que lubrica las superficies sinoviales para facilitar el deslizamiento del tendón. D) Vaina fibrosa digital, mostrando las porciones anular y cruciforme («poleas»). FIGURA 6-82. Arterias del carpo y de la mano. ARTERIA ULNAR La arteria ulnar entra en la mano anterior al retináculo de los músculos flexores entre el pisiforme y el gancho del ganchoso, y a través del conducto ulnar (de Guyon) (v. fig. 6-70 B). La arteria ulnar discurre lateralmente al nervio ulnar (v. fig. 6-77 A). Se divide en dos ramas terminales: el arco palmar superficial y el arco palmar profundo (figs. 6-82 y 6-83). El arco palmar superficial (terminación principal de la arteria ulnar) da origen a tres arterias digitales palmares comunes que se anastomosan con las arterias metacarpianas palmares procedentes del arco palmar profundo. Cada arteria digital palmar común se divide en un par de arterias digitales palmares propias, que discurren a lo largo de los lados adyacentes de los dedos 2.o a 4.o. FIGURA 6-83. Arteriografía del carpo y de la mano. Los huesos del carpo de este adolescente están totalmente osificados, pero las placas epifisarias (crecimiento de placas) de los huesos largos siguen abiertas. El cierre se produce cuando se completa el crecimiento, normalmente al final de la adolescencia. (Cortesía del Dr. D. Armstrong, University of Toronto, Ontario, Canada.) (El texto continúa en p. 786) ARTERIA RADIAL La arteria radial se curva dorsalmente alrededor del escafoides y el trapecio, y cruza el suelo de la tabaquera anatómica (v. fig. 6-65). Entra en la palma entre las cabezas del 1.er músculo interóseo dorsal y a continuación gira medialmente para pasar entre las cabezas del aductor del pulgar. La arteria radial termina cuando se anastomosa con la rama profunda de la arteria ulnar para formar el arco palmar profundo, que depende principalmente de la arteria radial. Este arco cruza los metacarpianos justo distalmente a sus bases (v. fig. 6-79). El arco palmar profundo da origen a tres arterias metacarpianas palmares y a la arteria principal del pulgar (figs. 6-82 y 6-83). La arteria radial del índice pasa a lo largo de la ca ra lateral del dedo índice; normalmente se origina de la arteria radial, pero también puede hacerlo de la principal del pulgar. Venas de la mano Los arcos venosos palmares superficial y profundo, relacionados con los arcos (arteriales) palmares superficial y profundo, drenan en las venas profundas del antebrazo (v. fig. 6-68). Las venas digitales dorsales drenan en tres venas metacarpianas dorsales, que se unen para formar una red venosa dorsal de la mano (v. fig. 6-15 A). Superficialmente al metacarpo, esta red se prolonga proximalmente hacia la cara lateral y se convierte en la vena cefálica. La vena basílica se origina del lado medial de la red venosa dorsal de la mano. Nervios de la mano Los nervios mediano, ulnar y radial inervan la mano (figs. 6-70, 6-77 y 6-84). Además, algunos ramos o comunicaciones de los nervios cutáneos lateral y posterior pueden aportar fibras que inerven la piel del dorso de la mano. Estos nervios y sus ramos en la mano se ilustran en las figuras 6-85 y 6-86 A y B, y sus orígenes, recorridos y distribuciones se detallan en la tabla 6-16. FIGURA 6-84. Estructuras del antebrazo distal (región del carpo). A) Se ha realizado una incisión en la piel a lo largo del surco transverso del carpo, cruzando sobre el hueso pisiforme. Se han extirpado proximalmente la piel y la fascia, permitiendo ver los tendones y las estructuras vasculonerviosas. La incisión circular y la extirpación de la piel y la fascia tenar permiten ver el ramo recurrente del nervio mediano para los músculos tenares; debido a su localización subcutánea, es vulnerable a la lesión cuando esta área se lacera. Los tendones de los músculos flexores superficial y profundo de los dedos están numerados (en B) de acuerdo al dedo en que se insertan. B) Sección transversal del antebrazo distal que muestra los tendones de los flexores y extensores largos, y las estructuras vasculonerviosas en su recorrido desde el antebrazo hasta la mano. El nervio y la arteria ulnares están cubiertos por el flexor ulnar del carpo; por lo tanto, en este punto no puede detectarse fácilmente el pulso de la arteria. C) Imagen de orientación que indica el plano de sección que se muestra en la parte B. FIGURA 6-85. Ramos de los nervios de la mono. FIGURA 6-86. Inervación sensitiva del carpo y la mano. A y B) Distribución de los nervios cutáneos de la mano y el carpo Dermatomas de la mano y el carpo.  En la mano, estos nervios transportan fibras sensitivas de los nervios espinales C6-C8 a la piel, de modo que los dermatomas C6-C8 engloban la mano (fig. 6-86 C y D). Los nervios mediano y ulnar contienen fibras motoras del nervio espinal T1 que se dirigen a la mano; los músculos intrínsecos de la mano configuran el miotoma T1 (fig. 6-20 F). NERVIO MEDIANO El nervio mediano entra en la mano a través del conducto (túnel) car-piano, en profundidad al retináculo de los músculos flexores, junto con los nueve tendones del flexor superficial de los dedos, el flexor profundo de los dedos y el flexor largo del pulgar (v. fig. 6-84). El conducto (túnel) carpiano es la vía de paso situada en profundidad en relación con el retináculo de los músculos flexores, entre los tubérculos de los huesos escafoides y trapezoide en la cara lateral, y el pisiforme y el gancho del ganchoso en la cara medial (v. fig. 6-30 A). Distalmente al conducto carpiano, el nervio mediano inerva dos músculos tenares y medio, y los lumbricales 1.o y 2.o (v. fig. 6-85 A). También emite fibras sensitivas para la piel de toda la superficie palmar, los lados de los tres primeros dedos, la mitad lateral del 4. o dedo y el dorso de las mitades distales de estos dedos. Adviértase, no obstante, que el ramo cutáneo palmar del nervio mediano, que inerva la porción central de la palma, se origina proximalmente al retináculo de los músculos flexores y pasa superficialmente a éste (o sea, que no pasa a través del conducto [túnel] carpiano). NERVIO ULNAR El nervio ulnar emerge de debajo del tendón del flexor ulnar del carpo para abandonar el antebrazo (v. figs. 6-77 y 6-84). Continúa distalmente hacia el carpo a través del conducto ulnar (v. fig. 6-70). Ahí, la fascia lo sujeta a la cara anterior del retináculo de los músculos flexores cuando pasa entre el pisiforme (medialmente) y la arteria ulnar (lateralmente). Justo en la parte proximal del carpo, el nervio ulnar da origen a un ramo cutáneo palmar, que discurre superficialmente respecto al retináculo de los músculos flexores y la aponeurosis palmar para inervar la piel de la cara medial de la palma (v. fig. 6-85 A). El ramo cutáneo dorsal del nervio ulnar inerva la mitad medial del dorso de la mano, el 5.o dedo y la mitad medial del 4.o dedo (v. fig. 6-85 B). El nervio ulnar termina en el borde distal del retináculo de los músculos flexores cuando se divide en sus ramos superficial y profundo (v. fig. 6-77 B). El ramo superficial del nervio ulnar aporta ramos cutáneos para las superficies anteriores del dedo más medial y la mitad del siguiente. El ramo profundo del nervio ulnar inerva los músculos hipotenares, los dos lumbricales mediales, el aductor del pulgar, la cabeza profunda del flexor corto del pulgar y todos los interóseos. También inerva diversas articulaciones (radiocarpiana, intercarpianas, carpometacarpianas e intermetacarpianas). Con frecuencia se describe al nervio ulnar como el nervio de los movimientos finos, ya que inerva la mayoría de los músculos intrínsecos que están implicados en los movimientos complejos de la mano (v. tabla 6-16). NERVIO RADIAL El nervio radial no inerva ningún músculo de la mano (tabla 6-16). El ramo superficial del nervio radial es completamente sensitivo (v. fig. 6-85 B). Perfora la fascia profunda cerca del dorso del carpo para inervar la piel y la fascia de los dos tercios laterales del dorso de la mano, el dorso del pulgar y las porciones proximales del primer dedo y la mitad del siguiente (fig. 6-86 A). Anatomía de superficie de la mano El pulso de la arteria radial, al igual que los otros pulsos palpables, es un reflejo periférico de la actividad cardíaca. La frecuencia del pulso radial se mide en la zona en que la arteria radial pasa por la superficie anterior del extremo distal del radio, lateralmente al tendón del flexor radial del carpo, que sirve como guía para identificarla (fig. 6-87). En esa localización se pueden notar sus pulsaciones entre los tendones del flexor radial del carpo y el abductor largo del pulgar, donde se la puede comprimir contra el radio. Los tendones del flexor radial del carpo y el palmar largo pueden palparse por delante del carpo, un poco lateralmente a su mitad, y suelen ser visibles si se flexiona el puño cerrado contra resistencia. El tendón del palmar largo es más pequeño que el del flexor radial del carpo y no siempre está presente. El tendón del palmar largo sirve como referencia para la localización del nervio mediano, que se sitúa en profundidad al tendón (v. fig. 6-84 B). El tendón del flexor ulnar del carpo se puede palpar cuando cruza la cara anterior del carpo, cerca de su lado medial, y se inserta en el pisiforme. El tendón del flexor ulnar del carpo sirve como referencia para la localización del nervio y la arteria ulnares. FIGURA 6-87. Anatomía de superficie de la región anterior del carpo. Los tendones del flexor superficial de los dedos se pueden palpar cuando se flexionan y extienden alternativamente los dedos. En general, el pulso de la arteria ulnar es difícil de palpar. Los tendones del abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar demarcan el límite anterior de la tabaquera anatómica (fig. 6-88), y el tendón del extensor largo del pulgar señala su límite posterior. La arteria radial cruza el suelo de la tabaquera anatómica, donde se pueden notar sus pulsaciones (v. fig. 6-65 B). En el suelo de la tabaquera anatómica pueden palparse los huesos escafoides y, con menos definición, el trapecio. La piel que recubre el dorso de la mano es delgada y laxa cuando la mano está relajada, lo cual permite formar pliegues cuando se la pellizca y se tira de ella. La laxitud de la piel se debe a la movilidad del tejido subcutáneo y a los relativamente escasos retináculos (ligamentos) cutáneos fibrosos presentes. En esta región y en las partes proximales de los dedos puede haber pelo, sobre todo en los varones. Si se examina el dorso de la mano con el carpo extendido contra resistencia y los dedos abducidos, puede observarse cómo sobresalen los tendones del extensor de los dedos, especialmente en personas delgadas (fig. 6-88). Estos tendones no son visibles más allá de los nudillos, ya que ahí se aplanan para formar las expansiones extensoras de los dedos (v. fig. 6-63 B). Los nudillos que se hacen visibles cuando se cierra el puño están formados por las cabezas de los metacarpianos. Por debajo del laxo tejido subcutáneo y los tendones extensores del dorso de la mano se pueden palpar los metacarpianos. La red venosa dorsal es un rasgo distintivo del dorso de la mano (v. fig. 6-15 A). La piel de la palma es gruesa porque debe resistir el uso y desgaste del trabajo y el ocio (fig. 6-89). Está ricamente dotada de glándulas sudoríparas, pero no contiene pelos ni glándulas sebáceas. El arco palmar superficial pasa por el centro de la palma, a la altura del borde distal del pulgar cuando se encuentra en extensión completa. La porción principal del arco termina en la eminencia tenar (fig. 6-87). El arco palmar profundo se encuentra aproximadamente a 1 cm del arco palmar superficial en dirección proximal. En la piel de la palma se observan diversos surcos de flexión más o menos constantes allí donde la piel se encuentra firmemente unida a la fascia profunda, que ayudan a localizar heridas palmares y estructuras subyacentes (fig. 6-89 A): • Surcos de la región del carpo: proximal, medio y distal. El surco distal del carpo señala el borde proximal del retináculo de los músculos flexores. • Surcos palmares: transversos y longitudinales. La profundidad de los surcos longitudinales aumenta cuando se opone el pulgar; la de los transversos lo hace cuando se flexionan las articulaciones metacarpofalángicas.  • Surco longitudinal radial (la «línea de la vida» de la quiromancia): rodea parcialmente la eminencia tenar, formada por los músculos cortos del pulgar. • Surco palmar proximal (transverso): comienza en el borde lateral de la palma, superficialmente a la cabeza del 2.o metacarpiano, y se extiende en dirección medial y ligeramente proximal a lo largo de la palma, por encima de los cuerpos de los metacarpianos 3.o a 5.o. • Surco palmar distal (transverso). El surco palmar distal comienza en o cerca de la comisura entre los dedos índice y medio, cruza la palma con una ligera convexidad, por encima de la cabeza del 3.er metacarpiano y luego proximalmente a las cabezas de los metacarpianos 4.o y 5.o. FIGURA 6-88. Anatomía de superficie del dorso de la mano. FIGURA 6-89. Anatomía de superficie de la cara palmar de la mano. En cada uno de los cuatro dedos mediales se observan normalmente tres surcos digitales transversos de flexión: • Surco digital proximal: localizado en la raíz del dedo, aproximadamente a 2 cm de la articulación metacarpofalángica en dirección distal. • Surco digital medio: por encima de la articulación interfalángica proximal. • Surco digital distal: por encima de la articulación interfalángica distal o justo proximalmente a ésta. El pulgar, como dispone de dos falanges, sólo tiene dos surcos de flexión. El surco digital proximal del pulgar cruza oblicuamente en la 1.a articulación metacarpofalángica o proximalmente a ésta. Los surcos cutáneos de los pulpejos de los dedos, que forman las huellas digitales, se utilizan para la identificación de las personas debido a sus patrones únicos. Los surcos tienen la función fisiológica de disminuir el deslizamiento de los objetos que se agarran. MANO Contractura de Dupuytren de la fascia palmar La contractura de Dupuytren es una enfermedad de la fascia palmar que provoca acortamiento, engrosamiento y fibrosis progresivos de la fascia palmar y la aponeurosis palmar. La degeneración fibrosa de las bandas longitudinales de la aponeurosis en el lado medial de la mano tracciona los dedos 4.o y 5.o, lo que provoca una flexión parcial al nivel de las articu laciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales (fig. C6-29 A). La contractura suele ser bilateral y se observa en algunos varones de más de 50 años de edad. Su causa es desconocida, pero la evidencia apunta a una predisposición hereditaria. Este trastorno se manifiesta primero como engrosamientos nodulares de la aponeurosis palmar que se adhieren a la piel. Gradualmente, la contractura progresiva de las bandas longitudinales produce crestas elevadas en la piel de la palma que se extienden desde la parte proximal de la mano hasta la base de los dedos 4.o y 5.o (fig. C6-29 B). Por lo general, el tratamiento de la contractura de Dupuytren implica la escisión quirúrgica de todas las partes fibrosadas de la fascia palmar para liberar los dedos (Salter, 1999). FIGURA C6-29. Contractura de Dupuytren. Infecciones de la mano Dado que la fascia palmar es gruesa y fuerte, las tumefacciones resultantes de infecciones de la mano aparecen generalmente en el dorso de la mano, donde la fascia es más delgada. Los espacios fasciales potenciales de la palma son importantes porque pueden llegar a infectarse. Los espacios fasciales determinan la extensión y dirección de la propagación del pus formado en estas infecciones. Según el lugar de la infección, el pus se acumulará en los compartimentos tenar, hipotenar, mediopalmar o aductor (fig. 6- 75 A). El tratamiento antibiótico ha hecho que las infecciones que se extienden más allá de estos compartimentos fasciales sean excepcionales, pero una infección no tratada puede propagarse proximalmente desde el espacio mediopalmar a través del conducto carpiano (túnel carpiano) hasta el antebrazo, anterior al pronador cuadrado y su fascia. Tenosinovitis  Las lesiones como una herida punzante en un dedo con un clavo oxidado pueden provocar infección de las vainas sinoviales del dedo (v. fig. 6-81 A). Cuando se produce la inflamación del tendón y la vaina sinovial (tenosinovitis), el dedo está tumefacto y el movimiento resulta doloroso. Dado que los tendones de los dedos 2.o a 4.o casi siempre tienen vainas sinoviales independientes, la infección normalmente se confina al dedo infectado. Sin embargo, si la infección no se trata, los extremos proximales de estas vainas pueden romperse y permitir que la infección se propague por el espacio mediopalmar (v. fig. 6-75 B). Debido a que la vaina sinovial del dedo meñique se continúa normalmente con la vaina común de los flexores (v. fig. 6- 81 B), la tenosinovitis en este dedo puede propagarse hacia la vaina común de los flexores, y así, a través de la palma y el conducto carpiano (túnel carpiano), hasta la parte anterior del antebrazo, drenando en el espacio situado entre el pronador cuadrado y los tendones flexores que lo cubren (espacio de Parona). Igualmente, la tenosinovitis del pulgar puede extenderse a través de la vaina sinovial continua del flexor largo del pulgar (bolsa radial). El alcance de una infección a partir de los dedos depende de las variaciones en sus conexiones con la vaina común de los flexores. Los tendones del abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar se encuentran en la misma vaina tendinosa en el dorso de la muñeca. La fricción excesiva de estos tendones provoca el engrosamiento fibroso de la vaina y la estenosis del túnel osteofibroso. La fricción excesiva se debe al uso enérgico repetido de las manos al agarrar y retorcer (p. ej., al escurrir ropa). Este trastorno, conocido como tenosinovitis estenosante de De Quervain, causa dolor en el carpo que irradia proximalmente hacia el antebrazo y distalmente hacia el pulgar. Existe una sensibilidad dolorosa local sobre la vaina común de los flexores en la cara lateral del carpo. El engrosamiento de una vaina fibrosa del dedo en su cara palmar produce la estenosis del túnel osteofibroso, consecuencia del uso enérgico repetido de los dedos. Si los tendones de los flexores superficial y profundo de los dedos aumentan de tamaño proximalmente al túnel, la persona es incapaz de extender el dedo. Cuando el dedo se extiende pasivamente, se oye un chasquido. La flexión produce otro chasquido cuando el tendón engrosado se mueve. Esta afección se denomina tenosinovitis estenosante digital (dedo en gatillo o en resorte). Laceración de los arcos palmares Generalmente, cuando los arcos palmares (arteriales) se laceran, se produce una hemorragia abundante. Cuando los arcos están lacerados, puede que ligar sólo una de las arterias del antebrazo sea insuficiente, ya que estos vasos suelen tener numerosas comunicaciones en el antebrazo y la mano, y por lo tanto sangran por ambos extremos. Para obtener un campo quirúrgico incruento para el tratamiento de lesiones complicadas de la mano, puede ser necesario comprimir la arteria braquial y sus ramas proximalmente al codo (p. ej., mediante un torniquete neumático). Este procedimiento impide que la sangre alcance las arterias radial y ulnar a través de las anastomosis en torno al codo (v. fig. 6-67 A). Isquemia de los dedos El frío y los estímulos emocionales provocan típicamente crisis bilaterales intermitentes de isquemia de los dedos, evidenciada por cianosis y que a menudo se acompaña de parestesias y dolor. Este trastorno puede deberse a una anomalía anatómica o a una enfermedad subyacente. Cuando su causa es idiopática (desconocida) o primaria, se denomina síndrome (enfermedad) de Raynaud. Las arterias del miembro superior están inervadas por nervios simpáticos. Las fibras postsinápticas procedentes de los ganglios simpáticos entran en nervios que forman el plexo braquial y se distribuyen a las arterias de los dedos a través de ramos que se originan en el plexo. Para tratar la isquemia provocada por un síndrome de Raynaud, puede ser necesario llevar a cabo una simpatectomía (escisión de un segmento de un nervio simpático) presináptica cervicodorsal para dilatar las arterias de los dedos. Lesiones del nervio mediano Las lesiones del nervio mediano suelen producirse en dos lugares: el antebrazo y el carpo. La localización más frecuente es donde el nervio pasa a través del conducto (túnel) carpiano. SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO El síndrome del túnel carpiano (conducto carpiano) es el resultado de cualquier lesión que reduce de modo significativo el tamaño del conducto carpiano (fig. C6-30 A a D), o más frecuentemente, que aumenta el tamaño de alguna de las estructuras (o de sus envolturas) que pasan a través de él (p. ej., inflamación de las vainas sinoviales). La retención de líquidos, las infecciones y el ejercicio excesivo con los dedos pueden provocar la hinchazón de los tendones o de sus vainas sinoviales. El nervio mediano es la estructura más sensible del conducto carpiano. Este nervio tiene dos ramos terminales sensitivos que inervan la piel de la mano; de aquí que pueda aparecer parestesia (hormigueo), hipoestesia (disminución de la sensibilidad) o anestesia (ausencia de sensibilidad) en el pulgar, los dos dedos adyacentes y la mitad lateral del siguiente. El ramo palmar del nervio mediano se origina proximal al conducto car-piano y no lo atraviesa; de este modo, la sensibilidad de la parte central de la palma se mantiene intacta. Este nervio tiene también un ramo terminal motor, el ramo recurrente, que inerva los tres músculos tenares (v. fig. 6-85 A). Si no se alivia la causa de la compresión, puede producirse una pérdida progresiva de coordinación y potencia en el pulgar (debido a la debilidad del abductor corto del pulgar y del oponente del pulgar). Los individuos con síndrome del túnel carpiano son incapaces de oponer el pulgar (fig. C6-30 E) y tienen dificultades para abotonarse una camisa, así como para agarrar objetos como un peine. A medida que avanza el trastorno, las alteraciones sensitivas irradian al antebrazo y la axila. Los síntomas de la compresión pueden reproducirse comprimiendo el nervio mediano con el dedo en el carpo durante unos 30 s. Para aliviar la compresión y los síntomas resultantes, puede ser necesaria la división quirúrgica, parcial o completa, del retináculo de los músculos flexores, una intervención denominada liberación del túnel car-piano. La incisión para la liberación del túnel carpiano se realiza cerca del lado medial del carpo y el retináculo de los músculos flexores, con el fin de evitar posibles lesiones del ramo recurrente del nervio mediano. TRAUMATISMOS DEL NERVIO MEDIANO A menudo, la laceración del carpo causa una lesión del nervio mediano, ya que éste se encuentra relativamente próximo a la superficie. En las tentativas de suicidio cortándose en la región del carpo (muñeca) suele lesionarse el nervio mediano justo proximal al retináculo de los músculos flexores. Esto provoca parálisis de los músculos tenares y de los dos primeros lumbricales. Por ello, es imposible la oposición del pulgar, y el control fino de los movimientos de los dedos 2.o y 3.o está alterado. También hay pérdida de sensibilidad en el pulgar, los dos dedos adyacentes y parte del siguiente. FIGURA C6-30. La mayoría de las lesiones del miembro superior afecta a la oposición del pulgar (v. fig. 6-76). No cabe duda de que las lesiones de los nervios de los músculos intrínsecos de la mano, especialmente el nervio mediano, tienen los efectos más graves sobre este complejo movimiento. Si se secciona el nervio mediano en el antebrazo o en el carpo, no puede oponerse el pulgar; no obstante, el abductor largo del pulgar y el aductor del pulgar (inervados por los nervios interóseo posterior y ulnar, respectivamente) pueden imitar la oposición, aunque de forma ineficaz. Las lesiones del nervio mediano debidas a una herida penetrante en la región del codo provocan pérdida de flexión de las articulaciones interfalángicas proximal y distal de los dedos 2.o y 3.o. La capacidad para flexionar las articulaciones metacarpofalángicas de estos dedos se halla también afectada, ya que los ramos digitales del nervio mediano inervan al 1.er y 2.o lumbricales. La mano simiesca (fig. C6-30 F) hace referencia a una deformidad en la cual los movimientos del pulgar están limitados a su flexión y extensión en el plano de la palma. Este trastorno está causado por la incapacidad para oponer el pulgar y por su abducción limitada. El ramo recurrente del nervio mediano para los músculos tenares (v. fig. 6-84 A) es subcutáneo, y laceraciones relativamente poco importantes de la eminencia tenar pueden seccionarlo. La sección de este nervio paraliza los músculos tenares, con lo que el pulgar pierde gran parte de su función. Síndrome del conducto ulnar Puede producirse una compresión del nervio ulnar al nivel del carpo cuando pasa entre el pisiforme y el gancho del ganchoso. La depresión entre estos huesos se convierte mediante el ligamento pisiganchoso en un conducto ulnar osteofibroso (canal de Guyon) (v. fig. 6-70 B). El síndrome del conducto ulnar (síndrome del canal de Guyon) se manifiesta por hipoestesia en el dedo medial y parte del siguiente, y debilidad de los músculos intrínsecos de la mano. Puede producirse la deformidad «en garra» de los dedos 4.o y 5.o, pero a diferencia de lo que ocurre en la lesión proximal del nervio ulnar, su capacidad para la flexión no está afectada y no hay desviación radial de la mano. Neuropatía del manillar Las personas que recorren largas distancias en bicicleta con las manos extendidas en los puños del manillar aplican presión sobre los ganchos de sus huesos ganchosos (v. fig. 6-70 B), lo que comprime los nervios ulnares. Este tipo de compresión nerviosa, a la que se ha denominado neuropatía del manillar, provoca un déficit sensitivo en el borde medial de la mano y debilidad de los músculos intrínsecos de la mano. Lesión del nervio radial en el brazo y pérdida de habilidad manual Aunque el nervio radial no inerva músculos en la mano, la lesión de este nervio en el brazo por una fractura del cuerpo del húmero puede provocar importantes incapacidades de la mano. La incapacidad más típica es la imposibilidad para extender el carpo, debido a la parálisis de los músculos extensores del antebrazo, a los que inerva el nervio radial (v. fig. 6-61 B; tabla 6-11). La mano está flexionada al nivel del carpo y se encuentra fláccida, un cuadro que se conoce como mano péndula (v. cuadro azul «Lesión del nervio radial en el brazo», p. 743). Los dedos de la mano relajada también permanecen flexionados al nivel de las articulaciones metacarpofalángicas. Las articulaciones interfalángicas pueden extenderse débilmente gracias a la acción de los lumbricales y los interóseos, que están intactos, ya que son inervados por los nervios mediano y ulnar (v. tabla 6-13). El nervio radial sólo tiene una pequeña zona cutánea de inervación exclusiva en la mano. Por ello, la extensión de la anestesia es mínima, incluso en lesiones graves del nervio radial, y normalmente está confinada a una pequeña área en la parte lateral del dorso de la mano. Dermatoglifos La dermatoglifia, la ciencia que estudia los patrones de las crestas epidérmicas de la palma de la mano, denominadas dermatoglifos, es una extensión útil de la exploración física convencional en personas que sufren determinadas anomalías congénitas y enfermedades genéticas. Por ejemplo, las personas con trisomía 21 (síndrome de Down) presentan unos dermatoglifos muy característicos. Asimismo, a menudo también tienen un único surco palmar transverso (surco simiesco); no obstante, aproximadamente el 1 % de la población general posee ese surco y no presenta ninguna de las demás características clínicas del síndrome. Heridas palmares e incisiones quirúrgicas Es preciso tener presente la localización de los arcos palmares superficial y profundo cuando se examinan heridas en la palma de la mano y cuando se realizan incisiones palmares. Además, es importante saber que el arco palmar superficial  se encuentra al mismo nivel que el extremo distal de la vaina común de los flexores (v. figs. 6-77 A y 6-81). Como ya se ha comentado anteriormente, las heridas o incisiones sobre la cara medial de la eminencia tenar pueden lesionar el ramo recurrente del nervio mediano para los músculos tenares (v. cuadro azul «Traumatismos del nervio mediano», p. 790). Puntos fundamentales MANO Movimientos. Los movimientos más amplios (de mayor extensión) y potentes de la mano y de los dedos (agarrar, pinzar y señalar) están producidos por músculos extrínsecos con vientres carnosos que se localizan a distancia de la mano (cerca del codo) y por tendones largos que se dirigen a la mano y los dedos. Los movimientos más cortos, delicados y débiles (escribir a mano o a máquina, y tocar instrumentos musicales), y el posicionamiento de los dedos para los movimientos más potentes, dependen en gran medida de los músculos intrínsecos. Organización. Los músculos y tendones de la mano se disponen en cinco compartimentos fasciales: dos compartimentos radiales (tenar y aductor) que actúan sobre el pulgar, un compartimento ulnar (hipotenar) que actúa sobre el dedo meñique, y dos más centrales que actúan sobre los cuatro dedos mediales (uno palmar para los tendones de los flexores largos y para los lumbricales, y uno profundo entre los metacarpianos para los interóseos). Músculos. La mayor parte de la masa de los músculos intrínsecos actúa sobre el pulgar, que está dotado de una gran libertad de movimientos. De hecho, si se cuentan también los extrínsecos, el pulgar está dotado de ocho músculos que inducen y controlan la amplia variedad de movimientos que distinguen a la mano humana. Los interóseos generan múltiples movimientos: los interóseos dorsales (junto con los abductores del pulgar y del dedo meñique) abducen los dedos, mientras que los palmares (junto con el aductor del pulgar) los aducen. Ambos movimientos tienen lugar en las articulaciones metacarpofalángicas. Cuando actúan de forma conjunta con los lumbricales, los interóseos flexionan las articulaciones metacarpofalángicas y extienden las interfalángicas de los cuatro dedos mediales (el movimiento en Z). Vascularización. La vascularización de la mano se caracteriza por la presencia de múltiples anastomosis entre los vasos radiales y ulnares, y los palmares y dorsales. En conjunto, las arterias de la mano constituyen una red anastomótica periarticular que se distribuye alrededor de las articulaciones colectivas del carpo y la mano. En consecuencia, en general todas las partes de la mano disponen de sangre en todas las posiciones y mientras se realizan funciones (agarre o prensión) que podrían afectar especialmente a las estructuras palmares. Las arterias de los dedos también son capaces de constreñirse cuando hace frío para conservar el calor y de dilatarse (mientras la mano suda) para irradiar el exceso de calor. La red venosa dorsal superficial suele utilizarse para la administración de líquidos por vía intravenosa. Inervación. A diferencia de lo que sucede en los dermatomas del tronco y de las porciones proximales de los miembros, en la mano las zonas de inervación cutánea y las acciones de la inervación motora están bien definidas, al igual que los déficits funcionales. Desde el punto de vista de su estructura intrínseca, el nervio radial sólo es sensitivo a través de su ramo superficial que se dirige al dorso de la mano. El nervio mediano es el más importante en la función del pulgar y la sensibilidad de los tres dedos y medio laterales y la palma adyacente, mientras que el ulnar se encarga del resto. Los músculos intrínsecos de la mano constituyen el miotoma T1. Los nervios y vasos palmares son dominantes, y tienen a su cargo no sólo la cara palmar (más sensible y funcional) sino también la cara dorsal del extremo distal de los dedos (lechos ungueales). ARTICULACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR En el movimiento de la cintura escapular (cintura pectoral) están implicadas las articulaciones esternoclavicular, acromioclavicular y del hombro (fig. 6-90), que suelen moverse simultáneamente. La presencia de defectos funcionales en cualquiera de estas articulaciones limita los movimientos de la cintura escapular. La movilidad de la escápula es esencial para que el miembro superior se pueda mover libremente. La clavícula forma un puntal (extensión) que mantiene la escápula, y en consecuencia la articulación glenohumeral (del hombro), separada del tórax para que se pueda mover libremente. La clavícula define el radio de rotación del hombro (mitad de la cintura escapular más articulación del hombro) en la articulación esternoclavicular. Los 15 o a 20o de movimiento de la articulación acromioclavicular permiten el posicionamiento de la cavidad glenoidea necesario para los movimientos del brazo. Cuando se explora la amplitud de movimiento de la cintura escapular debe tenerse en cuenta tanto la movilidad escapuloto rácica (movimiento de la escápula sobre la pared torácica) como la del hombro. Aunque los 30 o iniciales de la abducción se pueden llevar a cabo sin que se mueva la escápula, el movimiento conjunto de elevación completa del brazo se produce en una relación de 2:1: por cada 3o de elevación, la articulación del hombro confiere aproximadamente 2o y la unión escapulotorácica fisiológica 1°. FIGURA 6-90. Cintura escapular, y tendones y ligamentos relacionados. La cintura escapular es un anillo óseo parcial (incompleto posteriormente) formado por el manubrio del esternón, la clavícula y las escápulas. Las articulaciones relacionadas con estos huesos son la esternoclavicular, la acromioclavicular y la del hombro. La cintura proporciona la inserción del esqueleto apendicular superior al esqueleto axial, y la base móvil a partir de la cual el miembro superior ejerce sus acciones. En otras palabras, cuando se ha elevado el miembro y el brazo ha quedado en situación vertical al lado de la cabeza (180o de abducción o flexión del brazo), en 120o ha participado la articulación del hombro y en 60o lo ha hecho la unión escapulotorácica. Esto se conoce como ritmo escapulohumeral (fig. 6-92 C). Los movimientos importantes de la cintura escapular son los de la escápula (tabla 6-3, p. 698): elevación y descenso, protracción (lateral o movimiento hacia delante de la escápula) y retracción (medial o movimiento hacia atrás de la escápula), y rotación. Articulación esternoclavicular L a articulación esternoclavicular es una articulación sinovial en silla de montar, pero funciona como una articulación esferoidea. La articulación esternoclavicular está dividida en dos compartimentos por un disco articular. Este disco se une firmemente a los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior (unos engrosamientos de la membrana fibrosa de la cápsula articular), y al ligamento interclavicular (fig. 6-90). La gran solidez de la articulación esternoclavicular es consecuencia de estas uniones. Así, aunque el disco articular sirve para absorber las fuerzas de choque transmitidas a la clavícula desde el miembro superior, las luxaciones de clavícula son raras (a diferencia de las fracturas, que son relativamente frecuentes). La esternoclavicular es la única articulación entre el miembro superior y el esqueleto axial, y se puede palpar fácilmente porque la extremidad esternal de la clavícula se encuentra por encima del manubrio del esternón. SUPERFICIES ARTICULARES La extremidad esternal de la clavícula se articula con el manubrio del esternón y el 1.er cartílago costal. Las superficies articulares están recubiertas de fibrocartílago. CÁPSULA ARTICULAR La cápsula articular rodea la articulación esternoclavicular englobando la epífisis de la clavícula en su extremidad esternal. Se inserta en los márgenes de las superficies articulares, incluida la periferia del disco articular. Una membrana sinovial recubre la superficie interna de la membrana fibrosa de la cápsula articular, y se extiende hasta los bordes de las superficies articulares. LIGAMENTOS La estabilidad de la articulación esternoclavicular depende de sus ligamentos y su disco articular. Los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior refuerzan la cápsula anterior y posteriormente. El ligamento interclavicular refuerza la cápsula superiormente; se extiende desde la extremidad esternal de una clavícula hasta la de la contralateral, y en su recorrido se inserta también en el borde superior del manubrio del esternón. El ligamento costoclavicular ancla la superficie inferior de la extremidad esternal de la clavícula a la 1.a costilla y a su cartílago costal, con lo que limita la elevación de la cintura escapular. FIGURA 6-91. Movimientos del miembro superior en las articulaciones de la cintura escapular. A) Alcance del movimiento de la extremidad lateral de la clavícula permitido por los movimientos de la articulación esternoclavicular. Las letras indican la disposición de la clavícula durante las cuatro posiciones del miembro superior que se muestran en las imágenes inferiores B a D. Los movimientos, descritos por las flechas de dos puntas, son A↔C, protracción-retracción; A↔D, elevación-descenso. B a E) La circunducción del miembro superior requiere movimientos coordinados de la cintura escapular y la articulación del hombro. Partiendo del miembro superior extendido, cintura retraída (B); posición neutra (C); miembro flexionado con cintura en protracción (D) y, finalmente, miembro y cintura elevados (E). MOVIMIENTOS Aunque la articulación esternoclavicular es extremadamente sólida, está dotada de una movilidad significativa para que se puedan mover la cintura escapular y el miembro superior (figs. 6-91 y 6-92 D). En la elevación completa del miembro, la clavícula se levanta hasta un ángulo de aproximadamente 60°. Cuando la elevación se lleva a cabo mediante flexión, se acompaña de rotación de la clavícula alrededor de su eje longitudinal. La articulación esternoclavicular también puede moverse anterior o posteriormente en un ángulo de hasta 25o a 30°. Aunque no se hace con frecuencia, excepto tal vez en la calistenia (ejercicios de gimnasia sistemáticos), es capaz de realizar estos movimientos secuencialmente desplazando su extremidad acromial en un trayecto circular (una forma de circunducción). FIGURA 6-92. Articulaciones acromioclavicular, escapulotorácica y esternoclavicular. A) Articulación acromioclavicular derecha, mostrando la cáspsula articular y parte del disco (recuadro). B) Función del ligamento coracoclavicular. Mientras este ligamento está intacto con la clavícula fijada al proceso coracoides, el acromion no puede situarse por debajo de la clavícula. No obstante, el ligamento permite la protracción y la retracción del acromion. C) La rotación de la escápula en la «articulación escapulotorácica» es un componente esencial en la abducción del miembro superior. D) Los movimientos claviculares en las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular permiten la protracción y la retracción de la escápula sobre la pared torácica (líneas roja y verde) y el aleteo de la escápula (línea azul). Durante la elevación, el descenso y la rotación de la escápula tienen lugar movimientos en una escala similar. Estos últimos movimientos se muestran en la tabla 6-5, que también indica los músculos específicamente encargados de estos movimientos. IRRIGACIÓN La articulación esternoclavicular está irrigada por las arterias torácica interna y supraescapular (v. fig. 6-39). INERVACIÓN La articulación esternoclavicular está inervada por ramos del nervio supraclavicular medial y por el nervio del subclavio (v. fig. 6-44; tabla 6-8). Articulación acromioclavicular La articulación acromioclavicular es una articulación sinovial plana que se localiza a 2-3 cm del punto más alto del hombro formado por la parte lateral del acromion (v. figs. 6-90 y 6-92 A). SUPERFICIES ARTICULARES La extremidad acromial de la clavícula se articula con el acromion de la escápula. Las superficies articulares, recubiertas de fibrocartílago, están separadas por un disco articular incompleto en forma de cuña. CÁPSULA ARTICULAR La membrana fibrosa de la cápsula articular, que tiene forma de manguito y es relativamente laxa, se une a los bordes de las superficies articulares (v. fig. 6-92 A). Una membrana sinovial recubre la membrana fibrosa. Aunque es relativamente débil, la cápsula articular está reforzada superiormente por fibras del trapecio. LIGAMENTOS E l ligamento acromioclavicular es una banda fibrosa que se extiende desde el acromion hasta la clavícula y refuerza la articulación acromioclavicular superiormente (figs. 6-90 y 6-93 A). No obstante, la integridad de la articulación se mantiene gracias a ligamentos extrínsecos, situados a distancia de ésta. E l ligamento coracoclavicular es un par de resistentes bandas que unen el proceso coracoides de la escápula con la clavícula, anclándolas entre sí. Se divide en dos ligamentos: el conoideo y el trapezoideo, con frecuencia separados por una bolsa. El ligamento conoideo, vertical, es un triángulo invertido (cono), con un vértice (inferior) que se inserta en la raíz del proceso coracoides, y una base más amplia (superior) que se inserta en el tubérculo conoideo de la cara inferior de la clavícula. El ligamento trapezoideo, casi horizontal, se inserta en la cara superior del proceso coracoides y se extiende hasta la línea trapezoidea de la cara inferior de la clavícula. Aparte de ampliar la articulación acromioclavicular, el ligamento coracoclavicular permite que la escápula y el miembro libre queden suspendidos (pasivamente) del puntal constituido por la clavícula. MOVIMIENTOS El acromion de la escápula rota sobre la extremidad acromial de la clavícula. Estos movimientos se asocian al movimiento de la unión escapulotorácica fisiológica (v. figs. 6-25, 6-91 y 6-92; tabla 6-5). No existe ningún músculo que conecte los huesos que participan en la articulación y la mueva, sino que son los músculos axioapendiculares que se insertan en la escápula y la mueven los que desplazan el acromion sobre la clavícula. IRRIGACIÓN La articulación acromioclavicular está irrigada por las arterias supraescapular y toracoacromial (v. fig. 6-39). INERVACIÓN En concordancia con la ley de Hilton (las articulaciones están inervadas por ramos articulares de los nervios que inervan los músculos que actúan sobre éstas), la articulación acromioclavicular está inervada por los nervios pectoral lateral y axilar (v. fig. 6-44; tabla 6-8). No obstante, en concordancia con la localización subcutánea de la articulación y con el hecho de que ningún músculo la cruza, también le aporta inervación el nervio supraclavicular lateral subcutáneo, lo cual es más típico de la porción distal del miembro. Articulación del hombro La articulación del hombro (glenohumeral) es sinovial y de tipo esferoideo. Permite una amplia variedad de movimientos, pero esto la hace relativamente inestable. SUPERFICIES ARTICULARES La cabeza del húmero, grande y redondeada, se articula con la cavidad glenoidea de la escápula (figs. 6-94 y 6-95), que aunque es relativamente poco profunda se amplía de manera ligera pero eficaz gracias al anillo formado por el rodete glenoideo fibrocartilaginoso. Ambas superficies articulares están recubiertas de cartílago hialino. La cavidad glenoidea acoge poco más de un tercio de la cabeza del húmero, que se mantiene en su sitio gracias al tono del manguito rotador musculotendinoso (músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular) (figs. 6-29 y 6-94 B; tabla 6-6). CÁPSULA ARTICULAR La laxa membrana fibrosa de la cápsula articular rodea la articulación del hombro y se inserta medialmente en el borde de la cavidad glenoidea y lateralmente en el cuello anatómico del húmero (fig. 6-95 A y B). Superiormente, esta parte de la cápsula invade la raíz del proceso coracoides para que su membrana fibrosa pueda en globar dentro de la articulación la inserción proximal de la cabeza larga del bíceps braquial, situada en el tubérculo supraglenoideo. FIGURA 6-93. Articulación del hombro. A) En este espécimen se muestra la extensión de la membrana sinovial de la articulación del hombro, en cuya cavidad articular se ha inyectado látex violeta y a la que se ha resecado la membrana fibrosa de la cápsula articular. La cavidad articular tiene dos extensiones: una donde forma la vaina sinovial para el tendón de la cabeza larga del bíceps braquial en el surco intertubercular del húmero, y la otra inferior al proceso coracoides, que es continuación de la bolsa subescapular entre el tendón del subescapular y el borde de la cavidad glenoidea. Pueden verse también la cápsula articular y los ligamentos intrínsecos de la articulación acromioclavicular. B) En esta radiografía, la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea se solapan, ocultando el plano articular debido a que la escápula no se sitúa en el plano coronal (por lo tanto, la cavidad glenoidea está oblicua, no en un plano sagital). (Cortesía del Dr. E.L. Lansdown, Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.) La cápsula articular tiene dos aberturas: 1) una entre los tubérculos del húmero para que pueda pasar el tendón de la cabeza larga del bíceps braquial (fig. 6-93 A), y 2) una situada anteriormente, inferior al proceso coracoides, que permite que la bolsa subescapular y la cavidad sinovial de la articulación se comuniquen. La parte inferior de la cápsula articular (la única que no está reforzada por los músculos del manguito de los rotadores) es su región más débil. Aquí, la cápsula es particularmente laxa y presenta pliegues cuando el brazo se encuentra en aducción; no obstante, se tensa cuando se abduce el brazo. La membrana sinovial recubre la superficie interna de la membrana fibrosa de la cápsula y se refleja desde ella en el rodete glenoideo y el húmero, hasta el límite articular de la cabeza (figs. 6-93 A, 6-94 A y 6-95 A). La membrana sinovial también forma una vaina tubular para el tendón de la cabeza larga del bíceps braquial, donde este último se sitúa en el surco intertubercular del húmero y se dirige hacia la cavidad articular (v. fig. 6-93 A). FIGURA 6-94. Manguito de los rotadores y articulación del hombro. A) Disección de la articulación del hombro en la cual la cápsula articular ha sido extirpada y la articulación se ha abierto por su cara posterior como si fuese un libro. Cuatro músculos cortos del manguito de los ro tadores (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular) cruzan y rodean la articulación, fusionándose con su cápsula. La cara anterior, interna, muestra los ligamentos glenohumerales, que se han cortado para abrir la articulación. B) Se muestran los músculos del manguito de los rotadores izquierdo y su relación con la escápula y la cavidad glenoidea. La función principal de estos músculos y del manguito musculotendinoso de los rotadores es fijar la cabeza relativamente grande del húmero a la cavidad glenoidea de la escápula, mucho menor y poco profunda. LIGAMENTOS Los ligamentos glenohumerales, que refuerzan la cara anterior de la cápsula articular, y el ligamento coracohumeral, que la refuerza superiormente, son de tipo intrínseco (es decir, forman parte de la membrana fibrosa de la cápsula articular) (figs. 6- 94 A y 6-95 B). Los ligamentos glenohumerales son tres bandas fibrosas, visibles sólo en la cara interna de la cápsula, que refuerzan la parte anterior de la cápsula articular. Estos ligamentos se extienden de forma radial lateral e inferiormente desde el rodete glenoideo a la altura del tubérculo supraglenoideo de la escápula y se fusionan distalmente con la membrana fibrosa de la cápsula cuando ésta se inserta en el cuello anatómico del húmero. El ligamento coracohumeral es una banda resistente y amplia que discurre desde la base del proceso coracoides hasta la cara anterior del tubérculo mayor del húmero (fig. 6-95 B). FIGURA 6-95. Cápsulas y ligamentos de las articulaciones del hombro y acromioclavicular. A) Huesos, superficies articulares, cápsula articular, cavidad articular y bolsa subacromial. B) Ligamentos acromioclavicular, coracohumeral y glenohumerales. Aunque se muestren sobre la cara externa de la cápsula articular, en realidad los ligamentos glenohumerales son estructuras que pueden verse desde la cara interna de la articulación del hombro (como en la fig. 6-94 A). Estos ligamentos refuerzan la cara anterior de la cápsula de la articulación del hombro, y el ligamento coracohumeral refuerza la cápsula superiormente. C) RM coronal que muestra las articulaciones del hombro y acromioclavicular derechas. A, acromion; C, clavícula; CH, cabeza del húmero; CQ, cuello quirúrgico del húmero; G, cavidad glenoidea; TM, tubérculo mayor del húmero. (Cortesía del Dr. W. Kucharczyk, Chair of Medical Imaging and Clinical Director of Tri-Hospital Resonance Centre, Toronto, Ontario, Canada.) E l ligamento transverso del húmero es una amplia banda fibrosa que discurre más o menos oblicuamente entre los tubérculos mayor y menor del húmero, pasando por encima del surco intertubercular (figs. 6-93 A y 6-95 B). Este ligamento convierte el surco en un conducto que mantiene el tendón del bíceps braquial y su vaina sinovial en posición durante los movimientos de la articulación del hombro. El arco coracoacromial es una estructura extrínseca protectora formada por la cara inferior lisa del acromion y el proceso coracoides de la escápula, entre los que se extiende el ligamento coracoacromial (fig. 6-95 B). Esta estructura osteoligamentosa forma un arco protector que se encuentra sobre la cabeza del húmero y evita su desplazamiento superior en la cavidad glenoidea. El arco coracoacromial es tan resistente que puede aguantar un violento empuje hacia arriba del húmero sin fracturarse (antes se fracturarían el cuerpo del húmero o la clavícula). Cuando se transmite una fuerza hacia arriba a lo largo del húmero (p. ej., cuando se está de pie al lado de una mesa y se apoya parcialmente el peso del cuerpo sobre ésta con los miembros extendidos), la cabeza del húmero presiona contra el arco coracoacromial. El músculo supraespinoso pasa por debajo de este arco y se sitúa en profundidad al deltoides cuando su tendón se fusiona con la cápsula de la articulación del hombro como parte del manguito de los rotadores (fig. 6-94). La bolsa subacromial facilita el movimiento del tendón del supraespinoso cuando éste pasa por debajo del arco para dirigirse hacia el tubérculo mayor del húmero (fig. 6-95 A). Esta bolsa se sitúa entre el arco (superiormente) y el tendón y el tubérculo (inferiormente). MOVIMIENTOS La articulación del hombro tiene más libertad de movimientos que cualquier otra articulación del cuerpo. Esta libertad se debe a la laxitud de su cápsula articular y al gran tamaño de la cabeza del húmero en comparación con la pequeña cavidad glenoidea. La articulación del hombro permite movimientos en los tres ejes del espacio: flexión-extensión, abducción- aducción, rotación medial y lateral del húmero, y circunducción (fig. 6-96). La rotación lateral del húmero aumenta la amplitud de la abducción. Cuando se abduce el brazo sin rotación, la superficie articular disponible se acaba y el tubérculo mayor contacta con el arco coracoacromial, lo cual impide que continúe la abducción. Si luego se rota el brazo lateralmente 180°, los tubérculos rotan hacia atrás y se obtiene más superficie articular disponible para continuar con la elevación. La circunducción de la articulación del hombro es una secuencia ordenada de flexión, abducción, extensión y aducción (o al contrario) (v. fig. 6-91). A menos que su amplitud sea reducida, en estos movimientos no sólo está implicada la articulación del hombro aisladamente, sino que también participan las otras dos articulaciones de la cintura escapular (esternoclavicular y acromioclavicular). La rigidez o la fijación de las articulaciones en la cintura escapular (anquilosis) restringe en gran medida la amplitud de los movimientos, incluso cuando la articulación del hombro es normal. MÚSCULOS QUE MUEVEN LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO Los movimientos de la articulación del hombro y los músculos que los inducen (músculos axioapendiculares, que pueden actuar indirectamente porque afectan a la cintura escapular, y músculos escapulohumerales, que actúan directamente sobre la articulación del hombro; v. tablas 6-4 y 6-5) se ilustran en la figura 6-96 y se detallan en la tabla 6-17. En la tabla también se citan otros músculos que actúan sobre la articulación del hombro como músculos coaptadores, bien para resistir la luxación sin inducir ningún movimiento en la articulación (p. ej., cuando se lleva una maleta pesada), o bien para mantener la gran cabeza del húmero en la relativamente poco profunda cavidad glenoidea. IRRIGACIÓN La articulación del hombro está irrigada por las arterias circunflejas humerales anterior y posterior, y por ramas de la arteria supraescapular (v. fig. 6-39; tabla 6-7). INERVACIÓN La articulación del hombro está inervada por los nervios supraescapular, axilar y pectoral lateral (v. tabla 6-8). BOLSAS EN TORNO A LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO Cerca de la articulación del hombro se sitúan diversas bolsas que contienen películas capilares de líquido sinovial secretado por la membrana sinovial. Las bolsas se localizan allí donde los tendones rozan contra el hueso, ligamentos u otros tendones, y donde la piel se desplaza sobre un relieve óseo. Las bolsas que rodean la articulación del hombro tienen una relevancia clínica especial, ya que algunas (p. ej., la bolsa subescapular) se comunican con la cavidad articular y, en consecuencia, al abrir una de ellas se puede penetrar en dicha cavidad. Bolsa subescapular. La bolsa subtendinosa del músculo subescapular (bolsa subescapular) se localiza entre el tendón del subescapular y el cuello de la escápula (v. fig. 6-93 A). Esta bolsa protege al tendón cuando pasa inferior a la raíz del proceso coracoides y por encima del cuello de la escápula. Normalmente se comunica con la cavidad de la articulación del hombro a través de una abertura situada en la membrana fibrosa de la cápsula articular (v. fig. 6-94 A), de modo que en realidad es una extensión de la cavidad articular del hombro. Bolsa subacromial. La bolsa subacromial, que en ocasiones se denomina bolsa subdeltoidea, se localiza entre el acromion, el ligamento coracoacromial y el deltoides superiormente, y el tendón del supraespinoso y la cápsula de la articulación del hombro inferiormente (fig. 6-95 A). En consecuencia, facilita el movimiento del tendón del supraespinoso por debajo del arco coracoacromial y del deltoides por encima de la cápsula articular y del tubérculo mayor del húmero. Su tamaño es variable, pero normalmente no se comunica con la cavidad de la articulación del hombro. Articulación del codo La articulación del codo es una articulación sinovial de tipo gínglimo que se localiza 2-3 cm por debajo de los epicóndilos del húmero (fig. 6-97). SUPERFICIES ARTICULARES La tróclea en forma de polea y el capítulo (cóndilo) esferoideo del húmero se articulan con la incisura troclear de la ulna y la cara superior ligeramente cóncava de la cabeza del radio, respectivamente; en consecuencia, existe una articulación humeroulnar y una humerorradial. Las superficies articulares, recubiertas de cartílago hialino, son casi completamente congruentes (se encuentran en contacto) cuando el antebrazo se sitúa en una posición a medio camino entre la pronación y la supinación, y el codo está flexionado en ángulo recto. CÁPSULA ARTICULAR La membrana fibrosa de la cápsula articular rodea la articulación del codo (fig. 6-97 A y C). Se inserta en el húmero en los bordes de los extremos lateral y medial de las superficies articulares del capítulo y la tróclea. Anterior y posteriormente se dirige en sentido ascendente hasta situarse proximal a las fosas coronoidea y del olécranon. La membrana sinovial recubre la superficie interna de la membrana fibrosa de la cápsula y las partes intracapsulares no articulares del húmero. Inferiormente también se continúa con la membrana sinovial de la articulación radioulnar proximal. La cápsula articular es débil anterior y posteriormente, pero está reforzada en cada lado por ligamentos colaterales. LIGAMENTOS Los ligamentos colaterales de la articulación del codo son potentes bandas triangulares formadas por engrosamientos laterales y mediales de la membrana fibrosa de la cápsula articular (figs. 6-97 A y 6-98). El ligamento colateral radial, lateral y en forma de abanico, se extiende desde el epicóndilo lateral del húmero para fusionarse distalmente con el ligamento anular del radio, que rodea y sujeta la cabeza del radio en la incisura radial de la ulna para que se forme la articulación radioulnar proximal y se pueda pronar y supinar el antebrazo. FIGURA 6-96. Movimientos de la articulación del hombro. FIGURA 6-97. Articulaciones del codo y radioulnar proximal. A) La delgada cara anterior de la cápsula articular ha sido extirpada para poder ver las superficies óseas articulares de su interior. Los fuertes ligamentos colaterales permanecen intactos. B) Radiografía de la articulación del codo extendida. C) Membrana fibrosa y membrana sinovial de la cápsula articular, bolsas subcutánea del olécranon y subtendinosa del tríceps braquial, y articulación humeroulnar del codo. D) Radiografía de la articulación del codo flexionada. (Partes B y D por cortesía del Dr. E. Becker, Associate Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.) FIGURA 6-98. Ligamentos colaterales de la articulación del codo. A) El colateral radial en forma de abanico está insertado en el ligamento anular del radio, pero sus fibras superficiales se continúan hacia la ulna. B) El ligamento colateral ulnar tiene un fascículo anterior en forma de cordón, fuerte y redondeado, el cual está tirante cuando la articulación del codo está extendida, y un fascículo posterior débil en forma de abanico que está tirante cuando la articulación está flexionada. Las fibras oblicuas simplemente hacen más profunda la fosa para la tróclea del húmero. FIGURA 6-99. Ángulo de transporte de la articulación del codo. Este ángulo está formado por los ejes del brazo y del antebrazo cuando el codo está totalmente extendido. Obsérvese que el antebrazo se separa lateralmente, formando un ángulo que es mayor en la mujer. Teleológicamente se afirma que esto deja espacio para la pelvis femenina, más ancha, durante el balanceo de los miembros superiores durante la marcha; no obstante, no hay diferencias significativas en lo que se refiere a la función del codo. El ligamento colateral ulnar, medial y triangular, se extiende desde el epicóndilo medial del húmero hasta el proceso coronoides y el olécranon de la ulna, y consta de tres fascículos: 1) fascículo anterior, similar a un cordón, que es el más potente; 2) fascículo posterior, en forma de abanico, que es el más débil, y 3) fascículo oblicuo, delgado, que hace más profunda la cavidad para la tróclea del húmero. MOVIMIENTOS La articulación del codo permite movimientos de flexión y extensión. El eje longitudinal de la ulna en extensión completa forma un ángulo de unos 170o con el eje longitudinal del húmero. Este ángulo se denomina ángulo de transporte (fig. 6-99), por el modo en que aleja el antebrazo del cuerpo cuando se transporta algo (p. ej., un cubo lleno de agua). La oblicuidad de la ulna, y en consecuencia del ángulo de transporte, es más pronunciada (el ángulo es aproximadamente 10o más agudo) en la mujer que en el hombre. Teleológicamente se dice que así permite que los miembros superiores esquiven la amplia pelvis femenina cuando se balancean al caminar. En posición anatómica, el codo se encuentra frente a la cintura. El ángulo de transporte desaparece cuando el antebrazo está pronado. MÚSCULOS QUE MUEVEN LA ARTICULACIÓN DEL CODO En total, son 17 los músculos que cruzan el codo y se extienden hacia el antebrazo y la mano. La mayoría de ellos tienen alguna capacidad para influir en el movimiento de esta articulación. A su vez, su función y eficiencia en los otros movimientos que generan se ven afectadas por la posición del codo. Los flexores principales de la articulación del codo son el braquial y el bíceps braquial (fig. 6-100). El braquiorradial puede inducir una flexión rápida en ausencia de resistencia (incluso cuando existe una parálisis de los principales flexores). Normalmente, en presencia de resistencia, el braquiorradial y el pronador redondo ayudan a los flexores principales en la flexión lenta. El extensor principal de la articulación del codo es el tríceps braquial (especialmente su cabeza medial), al cual ayuda débilmente el ancóneo. FIGURA 6-100. Movimientos de la articulación del codo y músculos que los producen. IRRIGACIÓN Las arterias que irrigan la articulación del codo proceden de las anastomosis situadas alrededor de ella (v. fig. 6-51). INERVACIÓN La articulación del codo está inervada por los nervios musculocutáneo, radial y ulnar (v. fig. 6-69; tabla 6-13). BOLSAS EN TORNO A LA ARTICULACIÓN DEL CODO Sólo algunas de las bolsas que rodean la articulación del codo son clínicamente importantes. Las tres bolsas del olécranon (figs. 6-97 C y 6-101) son: 1. La bolsa intratendinosa del olécranon, que en ocasiones se encuentra en el tendón del tríceps braquial. 2. La bolsa subtendinosa (del músculo tríceps braquial del olécranon), que se localiza entre el olécranon y el tendón del tríceps, justo proximalmente a su inserción en el olécranon. 3. La bolsa subcutánea del olécranon, que se localiza en el tejido conectivo subcutáneo situado por encima del olécranon. La bolsa bicipitorradial (bolsa del bíceps braquial) separa el tendón del bíceps de la parte anterior de la tuberosidad del radio, y reduce la fricción entre ambos. Articulación radioulnar proximal La articulación radioulnar proximal (superior) es una articulación sinovial de tipo trocoide que permite el movimiento de la cabeza del radio sobre la ulna (figs. 6-97 A, B y D, y 6-102). FIGURA 6-101. Bolsas que rodean la articulación del codo. De las diversas bolsas que hay alrededor de la articulación del codo, las bolsas del olécranon son las más importantes desde el punto de vista clínico. Un traumatismo en estas bolsas pueden producir bursitis (inflamación de la bolsa). FIGURA 6-102. Articulación radioulnar proximal. El ligamento anular se inserta en la incisura radial de la ulna, formando un collar alrededor de la cabeza del radio (fig. 6-103 A) y creando una articulación sinovial de tipo trocoide. La cavidad articular de la articulación se continúa con la de la articulación del codo, como se demuestra mediante inyección de látex azul en ese espacio y se ve a través de las finas láminas fibrosas de la cápsula, incluyendo una pequeña área distal al ligamento anular. SUPERFICIES ARTICULARES La cabeza del radio se articula con la incisura radial de la ulna, y se mantiene en posición gracias al ligamento anular del radio. CÁPSULA ARTICULAR La membrana fibrosa de la cápsula articular engloba la articulación y se continúa con la de la articulación del codo. La membrana sinovial recubre la superficie profunda de la membrana fibrosa y partes no articulares de los huesos. La membrana sinovial es una prolongación inferior de la de la articulación del codo. LIGAMENTOS El resistente ligamento anular del radio, que se inserta en la ulna anterior y posteriormente a su incisura radial, rodea las superficies óseas articulares y forma un semicírculo que, junto con la incisura radial, constituye un anillo que rodea completamente la cabeza del radio (figs. 6-102, 6-103 y 6-104). La superficie profunda del ligamento anular está recubierta de membrana sinovial, que se continúa distalmente como un receso sacciforme de la articulación radioulnar proximal, sobre el cuello del radio. Esta disposición permite que el radio rote dentro del ligamento anular sin trabar, estirar ni desgarrar la membrana sinovial. MOVIMIENTOS Durante la pronación y la supinación del antebrazo, la cabeza del radio rota dentro del anillo formado por el ligamento anular y la incisura radial de la ulna. La supinación gira la palma anteriormente, o superiormente si el antebrazo se encuentra en flexión (figs. 6-103, 6-105 y 6-106). La pronación gira la palma posteriormente, o inferiormente si el antebrazo se encuentra en flexión. El eje de estos movimientos pasa proximalmente a través del centro de la cabeza del radio, y distalmente a través del lugar de inserción del vértice del disco articular en la cabeza (proceso estiloides) de la ulna. Durante la pronación y la supinación es el radio el que rota: su cabeza rota dentro del anillo en forma de copa formado por el ligamento anular y la incisura radial de la ulna. Distalmente, el extremo del radio rota alrededor de la cabeza de la ulna. Casi siempre la supinación y la pronación se acompañan de movimientos sinérgicos de las articulaciones del hombro y el codo que producen movimientos simultáneos de la ulna, excepto cuando el codo se encuentra en flexión. FIGURA 6-103. Pronación y supinación del antebrazo. A) La cabeza del radio rota en la «bolsa» formada por el ligamento anular y la incisura radial de la ulna. B) La supinación es el movimiento del antebrazo que rota el radio lateralmente alrededor de su eje longitudinal de modo que el dorso de la mano se orienta posteriormente y la palma anteriormente. La pronación es el movimiento del antebrazo, producido por los pronadores redondo y cuadrado, que rota el radio medialmente alrededor de su eje longitudinal de modo que la palma de la mano se orienta posteriormente y su dorso anteriormente (figs. 6-105 y 6-106). C) Las acciones del bíceps braquial y el supinador producen supinación a partir de la posición en pronación de las articulaciones radioulnares. FIGURA 6-104. Ligamentos radioulnares y arterias interóseas. El ligamento de la articulación radioulnar proximal es el ligamento anular. El ligamento de la articulación radioulnar distal es el disco articular. La membrana interósea conecta los bordes interóseos del radio y la ulna, formando la sindesmosis radioulnar. La disposición general de las fibras de la membrana interósea es tal que una fuerza de empuje superior a la mano se recibe en el radio y se transmite a la ulna. FIGURA 6-105. Movimientos de la articulación radioulnar distal durante la supinación y la pronación del antebrazo. La articulación radioulnar distal es una articulación sinovial de tipo trocoide entre la cabeza de la ulna y la incisura ulnar del radio. El extremo inferior del radio se mueve alrededor del extremo de la ulna, relativamente fijo, durante la pronación y la supinación de la mano. Los dos huesos están firmemente unidos distalmente por el disco articular, que en clínica se conoce como ligamento triangular de la articulación radioulnar distal. Tiene una inserción ancha en el radio y una inserción estrecha en el proceso estiloides de la ulna, que actúa como centro de giro para el movimiento de rotación. FIGURA 6-106. Radiografías de las articulaciones radioulnares. A) En posición de supinación, el radio y la ulna están paralelos. B) Durante la pronación, el extremo inferior del radio se mueve anteriormente y medialmente alrededor del extremo inferior de la ulna, llevándose la mano con él; así, en la posición de pronación, el radio cruza la ulna anteriormente. 1 a 5, los metacarpianos. (Cortesía del Dr. J. Heslin, Toronto, Ontario, Canada.) MÚSCULOS QUE MUEVEN LA ARTICULACIÓN RADIOULNAR PROXIMAL La supinación tiene lugar gracias a la acción del supinador (cuando no existe resistencia) y el bíceps braquial (cuando se necesita potencia porque existe resistencia), con una cierta ayuda por parte del extensor largo del pulgar y el extensor radial largo del carpo (v. fig. 6-103 C). La pronación tiene lugar gracias a la acción del pronador cuadrado (principalmente) y el pronador redondo (secundariamente) (v. fig. 6-103 B), con una cierta ayuda por parte del flexor radial del carpo, el palmar largo y el braquiorradial (cuando el antebrazo se encuentra en posición de semipronación). IRRIGACIÓN La articulación radioulnar proximal está irrigada por la porción radial de la red arterial del codo (anastomosis arteriales periarticulares de la articulación del codo): las arterias colaterales radial y media que se anastomosan con las arterias recurrente radial e interósea, respectivamente (v. fig. 6-67; tabla 6-12). INERVACIÓN La articulación radioulnar proximal está inervada principalmente por los nervios musculocutáneo, mediano y radial. La pronación es esencialmente una función del nervio mediano, y la supinación de los nervios musculocutáneo y radial. Articulación radioulnar distal La articulación radioulnar distal (inferior) es una articulación sinovial de tipo trocoide (v. fig. 6-104). En ella, el radio se mueve alrededor del extremo distal de la ulna, relativamente fijo. SUPERFICIES ARTICULARES La cabeza redondeada de la ulna se articula con la incisura ulnar de la cara medial del extremo distal del radio. Un disco articular de la articulación radioulnar distal, fibrocartilaginoso y de forma triangular (por ello denominado en ocasiones ligamento triangular por los clínicos), une los extremos de la ulna y el radio y es la principal estructura estabilizadora de la articulación (figs. 6-104, 6-105 y 6-107 B). La base del disco articular se inserta en el borde medial de la incisura ulnar del radio, y su vértice lo hace en la cara lateral de la base del proceso estiloides de la ulna. La superficie proximal de este disco se articula con la cara distal de la cabeza de la ulna. Por ello, en una sección coronal, la cavidad articular tiene forma de L con su barra vertical entre el radio y la ulna, y la horizontal entre la ulna y el disco articular (figs. 6-107 B y C, y 6-108 A). El disco articular separa la cavidad de la articulación radioulnar distal de la cavidad de la articulación radiocarpiana. FIGURA 6-107. Huesos y articulaciones del carpo y de la mano. A) En las radiografías del carpo y la mano, el «espacio articular» en el extremo distal de la ulna parece amplio debido a la radiotransparencia del disco articular. (Cortesía del Dr. E.L. Lansdown, Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.) B) Esta sección coronal de la mano derecha muestra las articulaciones radioulnar distal, radiocarpiana, intercarpianas, carpometacarpianas e intermetacarpianas. Aunque parecen no tener solución de continuidad en las imágenes A y C, las cavidades articulares de las articulaciones radioulnar distal y radiocarpiana están separadas por el disco articular de la articulación radioulnar distal. C) RM coronal del carpo. Las diferentes estructuras se identifican en A. (Cortesía del Dr. W. Kucharczyk, Professor and Neuroradiologist Senior Scientist, Department of Medical Resonance Imaging, University Health Network Toronto, Ontario, Canada.) CÁPSULA ARTICULAR La membrana fibrosa de la cápsula articular engloba la articulación radioulnar distal, pero es deficiente superiormente. La membrana sinovial se extiende superiormente entre el radio y la ulna para formar el receso sacciforme de la articulación radioulnar distal (fig. 6-108 A). Esta redundancia de la membrana sinovial acomoda los enrollamientos de la cápsula que tienen lugar cuando el ex tre mo dis tal del radio se desplaza alrededor del re lativamente fijo extremo dis tal de la ulna durante la pronación y la supinación del antebrazo. LIGAMENTOS La membrana fibrosa de la cápsula articular de la articulación radioulnar distal está reforzada por un ligamento anterior y uno posterior. Estas bandas transversas relativamente débiles se extienden desde el radio hasta la ulna a través de las superficies anterior y posterior de la articulación. MOVIMIENTOS Durante la pronación del antebrazo y la mano, el extremo distal del radio se desplaza (rota) anterior y medialmente, para cruzar por delante de la ulna (figs. 6-103, 6-105 y 6-106). Durante la supinación, el radio deja de cruzarse con la ulna, ya que su extremo distal se desplaza (rota) lateral y posteriormente, y los huesos se vuelven paralelos. MÚSCULOS QUE MUEVEN LA ARTICULACIÓN RADIOULNAR DISTAL Los músculos que inducen movimientos de la articulación radioulnar distal ya se han descrito en el apartado dedicado a la articulación radioulnar proximal (p. 806). IRRIGACIÓN Las arterias interóseas anterior y posterior irrigan la articulación radioulnar distal (v. fig. 6-104). INERVACIÓN Los nervios interóseos anterior y posterior inervan la articulación radioulnar distal. FIGURA 6-108. Disección de las articulaciones radioulnar distal, radiocarpiana e intercarpiana. A) Se muestran los ligamentos de estas articulaciones. La mano está en extensión forzada, pero la articulación está intacta. Obsérvense los ligamentos radiocarpianos palmares, que pasan desde el radio hasta las dos filas de huesos del carpo. Estos ligamentos robustos están dirigidos de modo que la mano sigue al radio durante la supinación. B) La articulación está abierta anteriormente, con los ligamentos radiocarpianos dorsales a modo de bisagra. Obsérvese que las caras articulares proximales del escafoides y del semilunar son casi iguales, y que el semilunar se articula tanto con el radio como con el disco articular. El piramidal únicamente se articula con el disco articular de la articulación radioulnar distal durante la aducción del carpo. Articulación radiocarpiana La articulación radiocarpiana es una articulación sinovial de tipo elipsoidea (condílea). La posición de esta articulación está indicada aproximadamente por una línea que une el proceso estiloides del radio con el de la ulna, o por el surco proximal del carpo (figs. 6-89 y 6-106 a 6-108). El carpo (muñeca) es el segmento proximal de la mano constituido por un complejo de ocho huesos carpianos; se articula proximalmente con el antebrazo mediante la articulación radiocarpiana, y distalmente con los cinco metacarpianos. SUPERFICIES ARTICULARES La ulna no participa en la articulación radiocarpiana. Son el extremo distal del radio y el disco de la articulación radioulnar distal los que se articulan con la hilera proximal de huesos del carpo, excepto el pisiforme. Este último actúa principalmente como hueso sesamoideo, aumentando la acción de palanca del flexor ulnar del carpo. Se encuentra en un plano anterior a los otros huesos del carpo, y se articula sólo con el piramidal. CÁPSULA ARTICULAR La membrana fibrosa de la cápsula articular rodea la articulación radiocarpiana y se inserta en los extremos distales del radio y la ulna, y en la fila proximal de huesos carpianos (escafoides, semilunar y piramidal; fig. 6-108 A y B). La membrana sinovial recubre la superficie interna de la membrana fibrosa de la cápsula articular y se inserta en los márgenes de las superficies articulares (fig. 6-108 B). Existen numerosos repliegues sinoviales. LIGAMENTOS La membrana fibrosa de la cápsula articular está reforzada por resistentes ligamentos radiocarpianos dorsales y palmares. Los ligamentos radiocarpianos palmares van desde el radio hasta las dos filas de huesos carpianos (fig. 6-108 A). Son resistentes y se orientan para que la mano siga al radio durante la supinación del antebrazo. Los ligamentos radiocarpianos dorsales tienen la misma orientación para que la mano siga al radio durante la pronación del antebrazo. La cápsula articular también está reforzada medialmente por el ligamento colateral ulnar, que se inserta en el proceso estiloides de la ulna y en el piramidal (figs. 6-107 B y 6-108 A). La cápsula articular también está reforzada lateralmente por el ligamento colateral radial, que se inserta en el proceso estiloides del radio y en el escafoides. MOVIMIENTOS La articulación radiocarpiana puede aumentar la amplitud de sus movimientos mediante pequeños desplazamientos adicionales de las articulaciones intercarpianas y mediocarpiana (fig. 6-109). Sus movimientos son de flexión-extensión, abducción- aducción (desviación radial-desviación ulnar) y circunducción. El grado de flexión de la mano sobre el antebrazo es superior al de extensión; estos movimientos se acompañan (de hecho, se inician así) de movimientos similares en la articulación mediocarpiana (entre las filas proximal y distal de huesos carpianos). El grado de aducción de la mano es mayor que el de abducción (fig. 6-109 B). La mayor parte de la aducción tiene lugar en la articulación radiocarpiana. En la abducción desde la posición neutra está implicada la articulación mediocarpiana. La circunducción de la mano consiste en una serie sucesiva de movimientos de flexión, aducción, extensión y abducción. MÚSCULOS QUE MUEVEN LA ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA Los movimientos de la articulación radiocarpiana se deben principalmente a la acción de los músculos «carpianos» del antebrazo, cuyos tendones se extienden a lo largo de las cuatro esquinas del carpo (cuando se compara una sección transversal del carpo con un rectángulo; v. fig. 6-109 C) para insertarse en las bases de los metacarpianos. El flexor ulnar del carpo lo hace a través del ligamento pisiganchoso (fig. 6-110 A), que sería una continuación de su tendón si se considerara al pisiforme como un hueso sesamoideo situado dentro del tendón continuo. • La flexión de la articulación radiocarpiana está producida por los flexores radial y ulnar del carpo, con la ayuda de los flexores de los dedos y del pulgar, el palmar largo y el abductor largo del pulgar (fig. 6-109 C). • La extensión de la articulación radiocarpiana está producida por los extensores radiales corto y largo del carpo, y el extensor ulnar del carpo, con la ayuda de los extensores de los dedos y del pulgar. • La abducción de la articulación radiocarpiana está producida por el abductor largo del pulgar, el flexor radial del carpo y los extensores radiales corto y largo del carpo; está limitada unos 15o debido a la interposición del proceso estiloides del radio. • La aducción de la articulación radiocarpiana está producida por la contracción simultánea del extensor ulnar del carpo y el flexor ulnar del carpo. La mayoría de las actividades requieren un reducido grado de flexión del carpo; no obstante, la prensión tensa (cierre con fuerza del puño) necesita un movimiento de extensión. La posición ligeramente extendida es también la más estable y la «posición de descanso». IRRIGACIÓN Las arterias que irrigan la articulación radiocarpiana son ramas de los arcos dorsal y palmar del carpo (v. figs. 6-61 A y 6- 67). INERVACIÓN Los nervios que inervan la articulación radiocarpiana proceden del ramo interóseo anterior del nervio mediano, el ramo interóseo posterior del nervio radial, y los ramos dorsal y profundo del nervio ulnar (v. figs. 6-69 y 6-85; tablas 6-13 y 6- 16). Articulaciones intercarpianas Las articulaciones intercarpianas, que interconectan los huesos carpianos, son sinoviales planas (v. fig. 6-107), y se resumen de la siguiente manera: • Articulaciones entre los huesos carpianos de la hilera proximal. • Articulaciones entre los huesos carpianos de la hilera distal. FIGURA 6-109. Movimientos del carpo. A) En esta sección sagital del carpo y de la mano durante la extensión y la flexión, obsérvense las articulaciones radiocarpiana, mediocarpiana y carpometacarpianas. Casi todos los movimientos tienen lugar en la articulación radiocarpiana, con movimientos adicionales localizados en la articulación mediocarpiana durante la flexión completa y la extensión. B) Se muestra el movimiento en las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana durante la aducción y la abducción como se verían en una radiografía posteroanterior. C) Las flechas indican la dirección en que se mueve la mano cuando los tendones de los músculos principales («carpianos») actúan en las «cuatro esquinas» de la articulación, individualmente o al unísono. ECC, extensor ulnar del carpo; ERCC, extensor radial corto del carpo; ERLC, extensor radial largo del carpo; FCC, flexor ulnar del carpo; FRC, flexor radial del carpo. • Articulación mediocarpiana, que es una articulación compleja entre las hileras proximal y distal de huesos carpianos. • Articulación del pisiforme, entre el pisiforme y la superficie palmar del piramidal. CÁPSULA ARTICULAR Las articulaciones intercarpianas y carpometacarpianas (con la excepción de la articulación carpometacarpiana del pulgar, que es independiente) forman una cavidad articular común continua. La articulación radiocarpiana también es independiente. La continuidad de las cavidades articulares, o la ausencia de ésta, es significativa en relación con la diseminación de infecciones y con la práctica de artroscopias (en las cuales se inserta un fibroscopio flexible en la cavidad articular para visualizar sus superficies internas y sus características). La membrana fibrosa de la cápsula articular rodea las articulaciones intercarpianas y ayuda a mantener unidos los huesos carpianos. La membrana sinovial recubre la membrana fibrosa y se inserta en los márgenes de las superficies articulares de los huesos carpianos. LIGAMENTOS Los huesos carpianos están unidos por ligamentos anteriores, posteriores e interóseos (figs. 6-108 y 6-110 A). MOVIMIENTOS Los movimientos de deslizamiento que tienen lugar entre los huesos carpianos se acompañan de movimientos en la articulación radiocarpiana que los extienden y aumentan la amplitud global de movimiento. De hecho, la flexión y la extensión de la mano se inician en la articulación mediocarpiana, entre las hileras proximal y distal de huesos carpianos (figs. 6-107 B y 6-109 A). La mayor parte de la flexión y de la aducción se produce principalmente en la articulación radiocarpiana, mientras que la extensión y la abducción implican principalmente a la mediocarpiana. Los movimientos en las otras articulaciones intercarpianas son pequeños, aunque la hilera proximal es más móvil que la distal. FIGURA 6-110. Articulaciones de la mano. A) Ligamentos palmares de las articulaciones radioulnar, radiocarpiana, intercarpianas, carpometacarpianas e interfalángicas. B) Articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas. Los ligamentos (placas) palmares son modificaciones de la cara anterior de las cápsulas articulares de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas. C) Dedo índice flexionado mostrando sus falanges y la posición de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas. Los nudillos están formados por las cabezas de los huesos, y el plano de la articulación queda situado distalmente. IRRIGACIÓN Las arterias que irrigan las articulaciones intercarpianas proceden de los arcos dorsal y palmar del carpo (v. fig. 6-82; tabla 6-15). INERVACIÓN Las articulaciones intercarpianas están inervadas por el ramo inter óseo anterior del nervio mediano y por los ramos dorsal y profundo del nervio ulnar (v. fig. 6-85; tabla 6-16). Articulaciones carpometacarpianas e intermetacarpianas Las articulaciones carpometacarpianas e intermetacarpianas son sinoviales planas, con la excepción de la articulación carpometacarpiana del pulgar, que es en silla de montar (v. fig. 6-107). SUPERFICIES ARTICULARES Las superficies distales de los huesos carpianos de la hilera distal se articulan con las superficies carpianas de las bases de los meta-carpianos en las articulaciones carpometacarpianas. La importante articulación carpometacarpiana del pulgar se establece entre el trapecio y la base del 1.er metacarpiano, y está dotada de una cavidad articular separada. Al igual que los huesos carpianos, los metacarpianos adyacentes se articulan entre sí; las articulaciones intermetacarpianas tienen lugar entre las caras radial y ulnar de las bases de los metacarpianos. CÁPSULA Las cuatro articulaciones carpometacarpianas mediales y las tres articulaciones intermetacarpianas están englobadas por una cápsula articular común en las caras palmar y dorsal. Una membrana sinovial común recubre la cara interna de la membrana fibrosa de la cápsula articular, y rodea una cavidad articular común. La membrana fibrosa de la articulación carpometacarpiana del pulgar rodea la articulación y se inserta en los márgenes de las superficies articulares. La membrana sinovial recubre la superficie interna de la membrana fibrosa. La laxitud de la cápsula facilita la libertad de movimientos de la articulación del pulgar. LIGAMENTOS En la región de las articulaciones, los huesos están unidos por ligamentos carpometacarpianos e intermetacarpianos palmares y dorsales (v. fig. 6-110 A), y por ligamentos intermetacarpianos interóseos (v. fig. 6-107 B). Además, los ligamentos metacarpianos transversos superficial y profundo (en los que se inicia la aponeurosis palmar), que se asocian a los extremos distales de los metacarpianos, limitan el movimiento de las articulaciones carpometacarpianas e intermetacarpianas porque se oponen a la separación de las cabezas de los metacarpianos. MOVIMIENTOS La articulación carpometacarpiana del pulgar permite movimientos angulares en todos los planos (flexión-extensión, abducciónaducción y circunducción) y un cierto grado de rotación axial. Es especialmente importante el hecho de que aquí tiene lugar el movimiento esencial para la oposición del pulgar. Aunque el oponente del pulgar es el principal impulsor, todos los músculos hipotenares contribuyen en la oposición. Las articulaciones carpometacarpianas de los dedos 2.o y 3.o casi no tienen movimiento, la del 4.o es ligeramente móvil y la del 5.o es moderadamente móvil, ya que puede flexionarse y rotar ligeramente cuando se agarra con fuerza algo (v. fig. 6-73 G y H). Cuando la palma de la mano adopta forma de «copa» (como sucede al oponer los pulpejos del pulgar y el meñique), dos tercios del movimiento tienen lugar en la articulación carpometacarpiana del pulgar y un tercio en las articulaciones carpometacarpiana e intermetacarpianas de los dedos 4.o y 5.o. IRRIGACIÓN Las articulaciones carpometacarpianas e intermetacarpianas están irrigadas por anastomosis arteriales periarticulares del carpo y la mano (arcos dorsal y palmar del carpo, arco palmar profundo y arterias metacarpianas) (v. figs. 6-82 y 6-83). INERVACIÓN Las articulaciones carpometacarpianas e intermetacarpianas están inervadas por el ramo interóseo anterior del nervio mediano, el ramo interóseo posterior del nervio radial y los ramos dorsales y profundo del nervio ulnar (v. fig. 6-85). Articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas Las articulaciones metacarpofalángicas son sinoviales de tipo elipsoidea, y permiten movimientos en dos planos: flexión- extensión y aducción-abducción. Las articulaciones interfalángicas son sinoviales de tipo gínglimo, y sólo permiten movimientos de flexión-extensión (v. fig. 6-110 B). SUPERFICIES ARTICULARES Las cabezas de los metacarpianos se articulan con las bases de las falanges proximales en las articulaciones metacarpofalángicas, y las cabezas de las falanges se articulan con las bases de las falanges más distales en las articulaciones interfalángicas. CÁPSULAS ARTICULARES Cada articulación metacarpofalángica e interfalángica está englobada por una cápsula articular dotada de una membrana sinovial que tapiza una membrana fibrosa que se inserta en los márgenes de cada articulación. LIGAMENTOS La membrana fibrosa de cada articulación metacarpofalángica e interfalángica está reforzada por dos ligamentos colaterales (medial y lateral). Estos ligamentos constan de dos porciones: • Porciones similares a cordones, más densas, que discurren distalmente desde las cabezas de los metacarpianos y las falanges hasta las bases de las falanges (v. fig. 6-110 A y B). • Porciones en forma de abanico, más delgadas, que discurren anteriormente para insertarse en láminas gruesas, densamente fibrosas, o fibrocartilaginosas (ligamentos palmares), que forman la cara palmar de la cápsula articular. Las porciones en forma de abanico de los ligamentos colaterales hacen que los ligamentos palmares se muevan como una visera por encima de las cabezas de los metacarpianos o las falanges subyacentes. Las resistentes porciones similares a cordones de los ligamentos colaterales de las articulaciones metacarpofalángicas se insertan excéntricamente en las cabezas de los metacarpianos, y por ello se relajan durante la extensión y se tensan durante la flexión. Como resultado, los dedos en general no pueden separarse (abducir) cuando las articulaciones metacarpofalángicas se encuentran en flexión completa. Las articulaciones interfalángicas están dotadas de los mismos ligamentos, pero como los extremos distales de las falanges proximales y medias están aplanados anteroposteriormente y poseen dos pequeños cóndilos, no permiten movimientos de abducción ni de aducción. Los ligamentos palmares se fusionan con las vainas fibrosas digitales para formar un túnel longitudinal liso que permite que los tendones de los flexores largos se deslicen y se mantengan centrados cuando cruzan las convexidades de las articulaciones. Los ligamentos palmares de las articulaciones metacarpofalángicas 2.a a 5.a están unidos por ligamentos metacarpianos transversos profundos que mantienen juntas las cabezas de los metacarpianos. Además, el dosel dorsal de cada aparato extensor se inserta anteriormente en los lados de los ligamentos palmares de dichas articulaciones. MOVIMIENTOS En las articulaciones metacarpofalángicas 2.a a 5.a hay movimientos de flexión-extensión, abducción-aducción y circunducción de los dedos 2.o a 5.o. El movimiento de la articulación metacarpofalángica del pulgar está limitado a la flexión-extensión. En las articulaciones interfalángicas sólo se dan movimientos de flexión y extensión. IRRIGACIÓN Las arterias digitales profundas que se originan en el arco palmar superficial irrigan las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas (v. figs. 6-82 y 6-83). INERVACIÓN Las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas están inervadas por nervios digitales que proceden de los nervios ulnar y mediano (v. fig. 6-85 A y B). ARTICULACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR Luxación de la articulación esternoclavicular La excepcionalidad de la luxación de la articulación esternoclavicular atestigua su resistencia, que se debe a sus ligamentos, su disco y a la manera en que normalmente se transmiten las fuerzas por la clavícula. Cuando se recibe un golpe en el acromion de la escápula, o cuando se transmite una fuerza a la cintura pectoral al caer sobre la mano extendida, la fuerza del golpe suele transmitirse a lo largo de la clavícula, es decir, por su eje mayor. La clavícula puede fracturarse junto a la unión de sus tercios medio y lateral, pero es muy poco frecuente que se luxe la articulación esternoclavicular. La mayoría de luxaciones de la articulación esternoclavicular en las personas menores de 25 años de edad se deben a fracturas a través de la lámina epifisaria, ya que la epífisis de la extremidad esternal de la clavícula no se cierra hasta la edad de 23 a 25 años. Anquilosis de la articulación esternoclavicular El movimiento en la articulación esternoclavicular resulta crucial para el movimiento del hombro. Cuando se produce anquilosis (rigidez o fijación) de la articulación, o cuando es necesario quirúrgicamente, se extirpa una sección del centro de la clavícula, creando una falsa articulación o articulación «suelta» para permitir el movimiento de la escápula. Luxación de la articulación acromioclavicular Aunque su ligamento extrínseco (coracoclavicular) es fuerte, la articulación acromioclavicular propiamente dicha es débil y se lesiona con facilidad si sufre un golpe directo (fig. C6-31 A a D). En los deportes de contacto como el rugby, el fútbol y el hockey, o en las artes marciales, no es rara la luxación de la articulación acromioclavicular como resultado de una caída fuerte sobre el hombro o sobre el miembro superior extendido. La luxación de la articulación acromioclavicular también puede producirse cuando un jugador de hockey es empujado violentamente contra las vallas, o cuando una persona recibe un fuerte golpe en la parte superolateral del dorso. Una luxación acromioclavicular, a menudo denominada «separación del hombro», es grave cuando se desgarran los ligamentos acromioclavicular y coracoclavicular. Cuando el ligamento coracoclavicular se desgarra, el hombro se separa de la clavícula y cae debido al peso del miembro superior. La rotura del ligamento coracoclavicular permite que se desgarre la membrana fibrosa de la cápsula articular, con lo que el acromion podrá pasar inferiormente a la extremidad acromial de la clavícula. La luxación de la articulación acromioclavicular hace más prominente al acromion, y la clavícula puede moverse por encima de este relieve óseo. Tendinitis cálcica del supraespinoso La inflamación y la calcificación de la bolsa subacromial provocan dolor, hipersensibilidad y limitación del movimiento de la articulación del hombro. Este proceso se conoce también como bursitis cálcica escapulohumeral. El depósito de calcio en el tendón del supraespinoso es frecuente. Esto provoca un aumento local de la presión que suele causar un dolor muy intenso durante la abducción del brazo; el dolor puede irradiar hasta la mano. El depósito de calcio puede irritar la bolsa sub acromial subyacente y producir una reacción inflamatoria conocida como bursitis subacromial (fig. C6-32). Mientras la articulación del hombro se encuentra aducida no se produce dolor, debido a que en esta posición la lesión dolorosa está alejada de la cara inferior del acromion. En la mayoría de las personas, el dolor se produce durante los 50o a 130o de abducción (síndrome del arco doloroso) porque a lo largo de este arco el tendón del supraespinoso está en íntimo contacto con la cara inferior del acromion. El dolor se desarrolla habitualmente en varones de 50 años de edad o mayores tras un uso inusual o excesivo de la articulación del hombro. Lesiones del manguito de los rotadores El manguito musculotendinoso de los rotadores se lesiona por lo general durante el uso repetido del miembro superior por encima de la horizontal (p. ej., en los deportes de lanzamiento y de raqueta, la natación y el levantamiento de peso). La inflamación recurrente del manguito de los rotadores, sobre todo del área relativamente avascular del tendón del supraespinoso, es una causa común de dolor del hombro y provoca desgarros del manguito musculotendinoso de los rotadores. El uso reiterado de los músculos del manguito de los rotadores (p. ej., en los lanzadores de béisbol) puede hacer que la cabeza del húmero y el manguito de los rotadores impacten sobre el arco coracoacromial (v. fig. 6-95 B), produciendo una irritación del arco y una inflamación del manguito de los rotadores. Como resultado, se desarrolla una tendinitis degenerativa del manguito de los rotadores. También se produce desgaste del tendón del supraespinoso (fig. C6-32). FIGURA 6-31. Para explorar la tendinitis degenerativa del manguito de los rotadores se solicita al sujeto que descienda lenta y suavemente el miembro totalmente abducido. A partir de unos 90 o de abducción, el miembro caerá con brusquedad sobre el costado de forma incontrolada si el manguito de los rotadores (especialmente la porción supraespinosa) está lesionado y/o desgarrado. También pueden producirse lesiones del manguito de los rotadores durante una contracción brusca de los músculos, como por ejemplo cuando una persona de edad avanzada hace fuerza para levantar algo, como una ventana atascada. Ese esfuerzo puede romper un manguito previamente degenerado. Una caída sobre el hombro también puede desgarrar un manguito de los rotadores que haya degenerado. A menudo, la porción intracapsular del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial se desfleca (llegando incluso a desgarrarse) y se adhiere al surco intertubercular. Debido a ello, el hombro se vuelve rígido. La integridad de la membrana fibrosa de la cápsula articular de la articulación del hombro suele verse comprometida cuando existe una lesión del manguito de los rotadores, ya que están fusionados. En consecuencia, la cavidad articular se comunica con la bolsa subacromial. Como el músculo supraespinoso deja de ser funcional tras el desgarro completo del manguito de los rotadores, la persona no puede iniciar la abducción del miembro superior. Si el brazo es abducido pasivamente 15o o más, a menudo la persona puede mantener o continuar la abducción usando el deltoides Luxación de la articulación del hombro  Debido a su libertad de movimientos y su inestabilidad, la articulación del hombro se luxa con frecuencia por una lesión directa o indirecta. Debido a que la presencia del arco coracoacromial y el soporte ejercido por el manguito de los rotadores evitan la luxación hacia arriba, muchas luxaciones de la cabeza del húmero se producen en dirección inferior, aunque se describen clínicamente como luxaciones anteriores o posteriores (más raras), indicando si la cabeza del húmero ha descendido anterior o posterior al tubérculo infraglenoideo y a la cabeza larga del tríceps braquial. La cabeza del húmero acaba situándose anterior o posterior a la cavidad glenoidea. La luxación anterior de la articulación del hombro ocurre más a menudo en adultos jóvenes, especialmente en los atletas. Suele deberse, por lo general, a la extensión y rotación lateral excesivas del húmero (fig. C6-33). La cabeza del húmero es impulsada inferoanteriormente, y la membrana fibrosa de la cápsula articular y el rodete glenoideo pueden resultar arrancados de la cara anterior de la cavidad glenoidea. Cuando la articulación del hombro se halla totalmente abducida, un golpe fuerte en el húmero bascula su cabeza inferiormente hacia la porción inferior débil de la cápsula articular. Esto puede desgarrar la cápsula y luxar la articulación, de manera que la cabeza del húmero se sitúa inferior a la cavidad glenoidea y anterior al tubérculo infraglenoideo. A continuación, los fuertes músculos flexores y aductores de la articulación del hombro desplazan la cabeza del húmero anterosuperiormente hacia una posición subcoracoidea. Incapaz de utilizar el brazo, la persona lo aguanta con la otra mano. FIGURA C6-32. Desgaste del tendón del supraespinoso. La luxación inferior de la articulación del hombro suele producirse tras una fractura con avulsión del tubérculo mayor del húmero, debido a la ausencia de la tracción en dirección superior y medial que producían los músculos que se insertan en el tubérculo. Lesión del nervio axilar El nervio axilar puede lesionarse cuando se luxa la articulación del hombro, debido a su íntima relación con la parte inferior de la cápsula de esta articulación (fig. C6-34). El desplazamiento subglenoideo de la cabeza del húmero dentro del espacio cuadrangular daña al nervio axilar. La lesión del nervio axilar se detecta por la parálisis del deltoides (que se manifiesta por la incapacidad para abducir el brazo hasta la horizontal o por encima de ésta) y por la pérdida de sensibilidad en una pequeña zona de piel que cubre la parte central del deltoides (v. cuadro azul «Lesión del nervio axilar», p. 710 y fig. C6-8). Desgarros del rodete glenoideo El desgarro del rodete glenoideo fibrocartilaginoso suele producirse en atletas que lanzan pelotas de béisbol o rugby y en los que tienen una inestabilidad y subluxación (luxación parcial) de la articulación del hombro. El desgarro acostumbra a deberse a una contracción brusca del bíceps braquial o a la subluxación enérgica de la cabeza humeral sobre el rodete glenoideo (v. fig. 6-95 A). Normalmente, el desgarro afecta a la porción anterosuperior del rodete. El síntoma más común es el dolor al lanzar, sobre todo durante la fase de aceleración. Puede percibirse un chasquido en la articulación glenohumeral durante la abducción y rotación lateral del brazo. FIGURA C6-33. Luxación de la articulación del hombro. FIGURA C6-34. Capsulitis adhesiva de la articulación del hombro La fibrosis adhesiva y la cicatrización entre la cápsula articular inflamada, el manguito de los rotadores, la bolsa subacromial y el deltoides habitualmente causa capsulitis adhesiva («hombro congelado»); ocurre en personas de 40 a 60 años de edad. Un individuo con este trastorno tiene dificultad para abducir el brazo, pero puede conseguir una abducción aparente de hasta 45o elevando y rotando la escápula. Debido a la falta de movilidad de la articulación del hombro, la carga se aplica sobre la articulación acromioclavicular, que puede ser dolorosa durante otros movimientos (p. ej., elevación, o encogimiento, de los hombros). Las lesiones que pueden desencadenar una capsulitis aguda incluyen las luxaciones del hombro, la tendinitis cálcica del supraespinoso, un desgarro parcial del manguito de los rotadores y la tendinitis del bíceps braquial (Salter, 1999). Bursitis del codo La bolsa subcutánea del olécranon (v. figs. 6-97 C y 6-101) está expuesta a lesiones durante las caídas sobre el codo, y a infección por abrasiones de la piel que cubre el olécranon. La presión y la fricción excesivas y repetidas, como ocurre en la lucha libre, por ejemplo, pueden hacer que esta bolsa se inflame, produciendo una bursitis olecraneana subcutánea por fricción, como la denominada «codo de estudiante» (fig. C6-35). Este tipo de bursitis también se conoce como «codo del lanzador de dardos» y «codo del minero». Ocasionalmente, la bolsa se infecta y el área que la recubre se inflama. La bursitis olecraneana subtendinosa es mucho menos frecuente. Se debe a una fricción excesiva entre el tendón del tríceps braquial y el olécranon, provocada, por ejemplo, por flexoextensiones repetidas del antebrazo, como las realizadas durante algunos trabajos en líneas de ensamblaje. El dolor es más intenso durante la flexión del antebrazo debido a la presión ejercida sobre la bolsa subtendinosa del músculo tríceps braquial inflamada por este músculo (v. fig. 6-101). La bursitis bicipitorradial (bursitis del bíceps) provoca dolor cuando se prona el antebrazo, debido a que esta acción comprime la bolsa bicipitorradial sobre la mitad anterior de la tuberosidad del radio (v. p. 804). FIGURA C6-35. Avulsión del epicóndilo medial La avulsión (separación forzada) del epicóndilo medial en los niños puede producirse por una caída que cause una abducción intensa del codo extendido, un movimiento anormal en esta articulación. La tracción resultante sobre el ligamento colateral ulnar tira del epicóndilo medial distalmente (fig. C6-36). La base anatómica de la avulsión del epicóndilo medial es que la epífisis del epicóndilo medial puede no estar fusionada con el extremo distal del húmero hasta los 20 años de edad. Normalmente, la fusión radiográfica es completa a la edad de 14 años en las mujeres y a los 16 en los hombres. L a lesión por tracción del nervio ulnar es una complicación frecuente de la avulsión del epicóndilo medial por abducción. La base anatómica de este estiramiento del nervio ulnar es que éste pasa posterior al epicóndilo medial antes de entrar en el antebrazo (v. fig. 6-47 A). Reconstrucción del ligamento colateral ulnar La rotura, el desgarro o la distensión del ligamento colateral ulnar (v. fig. 6-107 B) son lesiones cada vez más frecuentes, relacionadas con lanzamientos deportivos, principalmente en lanzadores de béisbol (fig. C6-37 A), pero también en pasadores de rugby, lanzadores de jabalina y jugadores de waterpolo. La reconstrucción del ligamento colateral ulnar, conocida habitualmente por los anglosajones como la «intervención de Tommy John» (por el primer lanzador de béisbol que se sometió a esta operación), implica el trasplante autólogo de un tendón largo del antebrazo contralateral o de la pierna (p. ej., el tendón del palmar largo o plantar; fig. C6-37 B). Se hacen pasar entre 10 cm y 15 cm de tendón a través de orificios perforados en el epicóndilo medial del húmero y la cara lateral del proceso coronoides de la ulna (fig. C6-37 C a E).  FIGURA C6-36. Luxación de la articulación del codo Puede producirse una luxación posterior de la articulación del codo cuando un niño cae sobre las manos con los codos flexionados. Las luxaciones del codo pueden producirse por hiperextensión o por un golpe que empuje la ulna posterior o posterolateralmente. Cuando el radio y la ulna se luxan posteriormente, el extremo distal del húmero es impulsado a través de la débil porción anterior de la membrana fibrosa de la cápsula articular (fig. C6-38). A menudo se produce el desgarro del ligamento colateral ulnar, y puede asociarse una fractura de la cabeza del radio, el proceso coronoides o el olécranon de la ulna. También puede producirse la lesión del nervio ulnar, que provocará entumecimiento del dedo meñique y debilidad de la flexión y la aducción del carpo. Subluxación y luxación de la cabeza del radio Los niños en edad preescolar, en especial las niñas, son vulnerables a la subluxación transitoria (luxación incompleta) de la cabeza del radio (que también se conoce como «codo de la niñera» y «pronación dolorosa»). La anamnesis de estos casos es típica. El niño es levantado súbitamente por el miembro superior cuando el antebrazo está pronado (p. ej., al levantar en volandas a un niño, fig. C6-39 A). El niño puede gritar y rechazar el uso del miembro, que protege sujetándolo con el codo flexionado y el antebrazo pronado.  FIGURA C6-37. La tracción súbita del miembro superior desgarra la inserción distal del ligamento anular, donde éste se inserta laxamente en el cuello del radio. La cabeza del radio se mueve entonces distalmente y una parte de ella se sale de la «copa» formada por el ligamento anular (fig. C6-39 B). La porción proximal del ligamento desgarrado puede quedar atrapada entre la cabeza del radio y el capítulo (cóndilo) del húmero. La fuente del dolor es el ligamento anular pellizcado. El tratamiento de la subluxación consiste en supinar el antebrazo del niño mientras el codo está flexionado (Salter, 1999). El desgarro del ligamento anular cicatriza colocando el miembro en cabestrillo durante unas 2 semanas. FIGURA C6-38. Luxación del codo. Fracturas y luxaciones del carpo Las fracturas del extremo distal del radio (fractura de Colles), la fractura más frecuente en las personas mayores de 50 años de edad, se ha comentado en el cuadro azul «Fracturas de la ulna y el radio», en la página 685. La fractura del escafoides, relativamente frecuente en adultos jóvenes, se ha descrito en el cuadro azul «Fractura del escafoides», en la página 686. La luxación anterior del semilunar es una lesión poco frecuente, pero grave, que suele producirse por una caída sobre el carpo en flexión dorsal (fig. C6-40 A). El semilunar es empujado desde su sitio en el suelo del conducto (túnel) carpiano hacia la cara palmar del carpo, y puede comprimir el nervio mediano e inducir el síndrome del túnel carpiano, descrito anteriormente (v. p. 790). Debido a su pobre irrigación, puede producirse necrosis avascular del semilunar, y en algunos casos puede ser necesario extirpar el semilunar. En la artropatía degenerativa del carpo puede ser necesaria la fusión quirúrgica de los huesos del carpo (artrodesis) para aliviar el intenso dolor. La fractura-separación de la epífisis distal del radio es habitual en los niños debido a las frecuentes caídas en que las fuerzas se transmiten desde la mano al radio (fig. C6-40 B y C). En una radiografía lateral del carpo del niño es evidente el desplazamiento dorsal de la epífisis distal del radio (fig. C6-40 C). Si se coloca la epífisis en su posición normal durante la reducción de la fractura, el pronóstico de un crecimiento óseo adecuado es bueno. Pulgar de domador de toros El pulgar de domador de toros se refiere a un esguince del ligamento colateral radial con fractura por avulsión de la porción lateral de la falange proximal del pulgar. Esta lesión es frecuente en las personas que montan toros mecánicos. Pulgar de esquiador El pulgar de esquiador (históricamente pulgar del guardabosques) se produce por la rotura o la laxitud crónica del ligamento colateral de la 1.a articulación metacarpofalángica. La lesión es consecuencia de la hiperabducción de la articulación metacarpofalángica, que ocurre cuando el pulgar es frenado por el palo de esquí mientras el resto de la mano golpea el suelo o se hunde en la nieve. En los casos graves, la cabeza del metacarpiano presenta una fractura con avulsión. FIGURA C6-39. Luxación (subluxación) de la articulación radioulnar proximal.  FIGURA C6-40. FIGURA C6-41. Puntos fundamentales ARTICULACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR Articulaciones de la cintura escapular. Las articulaciones de la cintura escapular ayudan a la articulación del hombro a posicionar el miembro superior. La articulación esternoclavicular une el esqueleto apendicular al esqueleto axial. Las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular hacen posibles los movimientos en la unión escapulotorácica fisiológica, que aproximadamente se mueve 1o por cada 3o de movimiento del brazo (ritmo escapulohumeral). A su vez, unos dos tercios del movimiento de la unión escapulotorácica se deben a movimientos de la articulación esternoclavicular, y un tercio a movimientos de la articulación acromioclavicular. La resistencia y la integridad de las articulaciones del complejo del hombro no están relacionadas con la congruencia entre las superficies articulares. La integridad de las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular depende de ligamentos intrínsecos y extrínsecos, y del disco de la articulación esternoclavicular. Articulación glenohumeral (del hombro). La cavidad glenoidea de la escápula forma un receptáculo muy plano para la relativamente gran cabeza del húmero en esta articulación esferoidea; el rodete glenoideo aumenta sólo un poco (aunque de forma significativa desde el punto de vista de la estabilidad) la profundidad de la fosa. Además, la laxitud de la cápsula fibrosa permite la amplia variedad de movimientos que aquí tienen lugar. La estabilidad de la articulación del hombro se mantiene en gran medida gracias a la contracción tónica y activa de los músculos que actúan sobre ella, en particular de los del manguito de los rotadores. En las personas de edad avanzada se produce con frecuencia una degeneración del manguito de los rotadores que provoca dolor, limitación de la amplitud y la fuerza de los movimientos, y una inflamación de las bolsas circundantes que resulta en una comunicación abierta con la cavidad articular. Articulación del codo. Aunque la articulación del codo parece simple debido a que su función principal es la de un gínglimo, la verdad es que es una estructura sorprendentemente compleja de tres elementos, en la cual participan un hueso proximalmente y dos distalmente (uno de ellos rota). El movimiento de bisagra, la capacidad para transmitir fuerzas y el alto grado de estabilidad de la articulación son primordialmente resultado de la configuración de las superficies articulares de la articulación humeroulnar (es decir, la que se establece entre la incisura troclear de la ulna y la tróclea del húmero). La integridad de las funciones de la articulación humerorradial y del complejo de la articulación radioulnar proximal depende principalmente de la acción conjunta de los ligamentos colateral radial y anular. La articulación radiohumeral es la porción del codo situada entre el capítulo (cóndilo) y la cabeza del radio. Articulaciones radioulnares. La acción combinada de las articulaciones sinoviales radioulnares proximal y distal junto con la membrana interósea permite la pronación y la supinación del antebrazo. El ligamento anular de la articulación proximal, el disco articular de la articulación distal y la membrana interósea no sólo mantienen los dos huesos juntos a la vez que permiten los movimientos necesarios entre ellos, sino que también (especialmente la membrana) transmiten fuerzas recibidas por la mano desde el radio hasta la ulna para que éstas se dirijan en última instancia hacia el húmero y la cintura escapular. Articulación radiocarpiana. Los movimientos del carpo desplazan toda la mano y contribuyen de forma dinámica a sus maniobras y movimientos, o estabilizan la mano en una posición determinada para maximizar la eficacia de ésta y de los dedos en la manipulación y la sujeción de objetos. Los numerosos huesos que integran el carpo le otorgan su complejidad y flexibilidad. Se generan movimientos de extensión-flexión, abducción-aducción y circunducción. La mayor parte de los movimientos globales del carpo tiene lugar en la articulación radiocarpiana, que se establece entre el radio y el disco articular de la articulación radioulnar distal por un lado y la hilera proximal de huesos carpianos (principalmente el escafoides y el semilunar) por el otro. No obstante, los movimientos concomitantes en las articulaciones intercarpianas (especialmente la mediocarpiana) aumentan su amplitud. Articulaciones de la mano. Las articulaciones carpometacarpianas de los cuatro dedos mediales, que comparten una cavidad articular común, tienen una limitada libertad de movimientos (en particular las de los dedos 2.o y 3.o), pero contribuyen a la estabilidad de la palma como base sobre y contra la que actúan los dedos. Los movimientos tienen lugar en las articulaciones carpometacarpianas de los dedos 3.o y 4.o, en general cuando se agarra algo con fuerza o la palma adopta forma de copa, como sucede durante la oposición. No obstante, la gran movilidad de la articulación carpometacarpiana del pulgar (una articulación en forma de silla de montar) proporciona la mayor parte de su amplitud de movimientos y, en concreto, permite su oposición. En consecuencia, la articulación carpometacarpiana es clave para la eficacia de la mano humana. A diferencia de las articulaciones carpometacarpianas, las metacarpofalángicas de los cuatro dedos mediales ofrecen una considerable libertad de movimientos (flexión-extensión y abducción-aducción), mientras que la del pulgar está limitada a la flexión-extensión, al igual que todas las interfalángicas. http://thepoint.lww.com/espanol-moore7e 7 Cabeza VISIÓN GENERAL CRÁNEO Cara anterior del cráneo Cara lateral del cráneo TABLA 7-1. Puntos craneométricos Cara posterior del cráneo Cara superior del cráneo Cara externa de la base del cráneo Cara interna de la base del cráneo TABLA 7-2. Orificios y otras aberturas de las fosas craneales y contenido Paredes de la cavidad craneal Regiones de la cabeza CUADRO AZUL: Cráneo. Traumatismos craneales. Cefaleas y dolor facial. Traumatismos de los arcos superciliares. Enrojecimiento malar. Fracturas de los maxilares y de los huesos asociados. Fracturas de la mandíbula. Resorción del hueso alveolar. Fracturas de la calvaria. Acceso quirúrgico a la cavidad craneal: colgajos óseos. Desarrollo del cráneo. Cambios de la cara asociados con la edad. Obliteración de las suturas craneales. Cambios en el cráneo asociados con la edad. Craneosinostosis y malformaciones craneales CARA Y CUERO CABELLUDO Cara Cuero cabelludo Músculos de la cara y el cuero cabelludo  TABLA 7-3. Músculos de la cara y el cuero cabelludo Nervios de la cara y el cuero cabelludo TABLA 7-4. Nervios cutáneos de la cara y el cuero cabelludo Vasos superficiales de la cara y el cuero cabelludo TABLA 7-5. Arterias superficiales de la cara y el cuero cabelludo TABLA 7-6. Venas de la cara y el cuero cabelludo Anatomía de superficie de la cara CUADRO AZUL: Cara y cuero cabelludo. Heridas e incisiones faciales. Traumatismos del cuero cabelludo. Heridas del cuero cabelludo. Infecciones del cuero cabelludo. Quistes sebáceos. Cefalohematoma. Ensanchamiento de las narinas. Parálisis de los músculos de la cara. Bloqueo del nervio infraorbitario. Bloqueo de los nervios mentoniano e incisivos. Bloqueo del nervio bucal. Neuralgia del trigémino. Lesiones del nervio trigémino. Infección por herpes zóster del ganglio del trigémino. Pruebas de la función sensitiva del NC V. Lesiones del nervio facial. Compresión de la arteria facial. Pulsos de las arterias de la cara y el cuero cabelludo. Estenosis de la arteria carótida interna. Heridas del cuero cabelludo. Carcinoma escamoso del labio MENINGES CRANEALES Duramadre Aracnoides y piamadre Espacios meníngeos CUADRO AZUL: Cavidad craneal y meninges. Fractura del pterión. Tromboflebitis de la vena facial. Traumatismos craneales cerrados. Hernia tentorial. Abombamiento del diafragma de la silla. Oclusión de las venas cerebrales y los senos venosos de la duramadre. Metástasis de células tumorales a los senos venosos de la duramadre. Fracturas de la base del cráneo. Origen dural de las cefaleas. Leptomeningitis. Traumatismos craneales y hemorragia intracraneal ENCÉFALO Partes del encéfalo Sistema ventricular del encéfalo Irrigación arterial del encéfalo Drenaje venoso del encéfalo TABLA 7-7. Irrigación arterial de los hemisferios cerebrales CUADRO AZUL: Encéfalo. Traumatismos cerebrales. Punción cisternal. Hidrocefalia. Fuga de líquido cefalorraquídeo. Anastomosis de las arterias cerebrales y embolia cerebral. Variaciones del círculo arterial del cerebro. Ictus o accidente vascular cerebral. Infarto cerebral. Ataques de isquemia transitoria OJO, ÓRBITA, REGIÓN ORBITARIA Y GLOBO OCULAR Órbitas Párpados y aparato lagrimal Globo ocular Músculos extrínsecos del globo ocular TABLA 7-8. Músculos extrínsecos del globo ocular Inervación de la órbita Vascularización de la órbita TABLA 7-9. Arterias de la órbita Anatomía de superficie del ojo y el aparato lagrimal CUADRO AZUL: Región orbitaria, órbita y globo ocular. Fracturas de la órbita. Tumores orbitarios. Traumatismos de los nervios que inervan los párpados. Inflamación de las glándulas palpebrales. Hiperemia de la conjuntiva. Hemorragias subconjuntivales. Desarrollo de la retina. Desprendimiento de retina. Reflejo fotomotor. Uveítis. Oftalmoscopia. Papiledema. Presbiopía y cataratas. Coloboma del iris. Glaucoma. Hemorragia en la cámara anterior. Ojo artificial. Reflejo corneal. Erosiones y desgarros corneales. Úlceras y trasplantes corneales. Síndrome de Horner. Parálisis de los músculos extrínsecos del globo ocular/parálisis de los nervios orbitarios. Bloqueo de la arteria central de la retina. Bloqueo de la vena central de la retina REGIONES PAROTÍDEA Y TEMPORAL, FOSA INFRATEMPORAL Y ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Región parotídea  Región temporal Fosa infratemporal TABLA 7-10. Movimientos de la articulación temporomandibular TABLA 7-11. Músculos que actúan sobre la mandíbula/articulación temporomandibular TABLA 7-12. Porciones y ramas de la arteria maxilar CUADRO AZUL: Regiones parotídea y temporal, fosa infratemporal y articulación temporomandibular. Parotidectomía. Infección de la glándula parótida. Absceso parotídeo. Sialografía del conducto parotídeo. Bloqueo del conducto parotídeo. Glándula parótida accesoria. Bloqueo del nervio mandibular. Bloqueo del nervio alveolar inferior. Luxación de la articulación temporomandibular. Artritis de la articulación temporomandibular REGIÓN BUCAL Cavidad bucal Labios, mejillas y encías Dientes TABLA 7-13 A. Dientes deciduos TABLA 7-13 B. Dientes permanentes Paladar Lengua TABLA 7-14. Músculos del paladar blando TABLA 7-15. Músculos de la lengua Glándulas salivares CUADRO AZUL: Región labial. Fisura labial. Cianosis de los labios. Frenillo labial hipertrófico. Gingivitis. Caries dental, pulpitis y abscesos dentales. Dientes supernumerarios (hiperodoncia). Extracciones dentales. Implantes dentales. Bloqueo nasopalatino. Bloqueo palatino mayor. Fisura palatina. Reflejo nauseoso. Parálisis del músculo geniogloso. Traumatismos del nervio hipogloso. Absorción sublingual de fármacos. Carcinoma lingual. Frenectomía. Escisión de la glándula submandibular y extracción de un cálculo. Sialografía de los conductos submandibulares FOSA PTERIGOPALATINA Porción pterigopalatina de la arteria maxilar Nervio maxilar CUADRO AZUL: Fosa pterigopalatina. Vía transantral a la fosa pterigopalatina NARIZ Nariz propiamente dicha Cavidades nasales Vascularización e inervación de la nariz Senos paranasales CUADRO AZUL: Nariz. Fracturas nasales. Desviación del tabique nasal. Rinitis. Epistaxis. Sinusitis. Infección de las celdillas etmoidales. Infección de los senos maxilares. Relación de los dientes con el seno maxilar. Transiluminación de los senos OÍDO Oído externo Oído medio Oído interno CUADRO AZUL: Oído. Traumatismos de la oreja. Exploración otoscópica. Otitis externa aguda. Otitis media. Perforación de la membrana timpánica. Mastoiditis. Bloqueo de la tuba auditiva. Parálisis del estapedio. Cinetosis. Vértigo y sordera. Síndrome de Ménière. Sordera para los sonidos altos. Barotrauma ótico VISIÓN GENERAL La cabeza es la parte superior del cuerpo, unida al tronco por el cuello. Es el centro de control y comunicación y el «área de carga y descarga» del organismo. Alberga el cerebro y, por lo tanto, es el lugar de la ideación consciente, la creatividad, la imaginación, las respuestas, la toma de decisiones y la memoria. Contiene receptores sensoriales especiales (ojos, oídos, boca y nariz) e instrumentos para la emisión de la voz y para la expresión; es la puerta de entrada para el combustible (alimentos), el agua y el oxígeno, y la puerta de salida para el dióxido de carbono. La cabeza contiene el encéfalo y sus cubiertas protectoras (cavidad craneal y meninges), los oídos y la cara. La cara posee aberturas y vías de paso, con glándulas lubrificantes y válvulas (sellos) para cerrar algunas de dichas aberturas; posee además los elementos de la masticación y las órbitas, que albergan el aparato visual. La cara nos aporta también la identidad individual. Las enfermedades, las malformaciones o los traumatismos de las estructuras de la cabeza constituyen la base de muchas especialidades, como odontología, cirugía maxilofacial, neurología, neurorradiología, neurocirugía, oftalmología, cirugía oral, otología, rinología y psiquiatría. CRÁNEO E l cráneo1 es el esqueleto de la cabeza (fig. 7-1 A). Diversos huesos constituyen sus dos partes, el neurocráneo y el viscerocráneo (fig. 7-1 B). El neurocráneo es la caja ósea del encéfalo y sus cubiertas membranosas, las meninges craneales. Contiene también las porciones proximales de los nervios craneales y los vasos encefálicos. El neurocráneo del adulto está formado por una serie de ocho huesos: cuatro impares centrados en la línea media (frontal, etmoides, esfenoides y occipital) y dos series de pares bilaterales (temporal y parietal) (figs. 7-1 A, 7-2 A y 7-3). El neurocráneo posee un techo parecido a una cúpula, la calvaria (bóveda craneal), y un suelo o base del cráneo. Los huesos que componen la calvaria son principalmente huesos planos (frontal, parietales y occipital; v. fig. 7-8 A), formados por osificación intramembranosa del mesénquima de la cabeza, a partir de la cresta neural. Los que contribuyen a la base del cráneo son huesos irregulares con partes sustancialmente planas (esfenoides y temporales), formados por osificación endocondral del cartílago (condrocráneo) o por más de un tipo de osificación. El hueso etmoides es un hueso irregular que contribuye de un modo relativamente escaso a la línea media del neurocráneo, pues forma parte sobre todo del viscerocráneo (v. fig. 7-7 A). Los denominados huesos planos y las porciones1Existe una cierta confusión acerca del significado del término cráneo. Puede incluir la mandíbula o excluirla. También se ha originado confusión porque algunos han utilizado el término cráneo para referirse sólo al neurocráneo. El Federative International Committee on Anatomical Terminology (FICAT) ha decidido adoptar el término latino cranium para designar el esqueleto de la cabeza. planas de los huesos que forman el neurocráneo son en realidad curvos, con una superficie convexa externa y una superficie cóncava interna. La mayoría de los huesos de la calvaria están unidos por suturas fibrosas engranadas (fig. 7-1 A y B); sin embargo, durante la infancia, algunos huesos (esfenoides y occipital) están unidos por cartílago hialino (sincondrosis). La médula espinal se continúa con el encéfalo a través del foramen (agujero) magno, una gran abertura en la base del cráneo (fig. 7-1 C). El viscerocráneo (esqueleto facial) comprende los huesos de la cara que se desarrollan principalmente en el mesénquima de los arcos faríngeos embrionarios (Moore et al., 2012). El viscerocráneo constituye la parte anterior del cráneo y se compone de los huesos que rodean la boca (maxilares y mandíbula), la nariz/cavidad nasal y la mayor parte de las órbitas (cuencas o cavidades orbitarias) (figs. 7-2 y 7-3). El viscerocráneo consta de 15 huesos irregulares: tres huesos impares centrados o situados en la línea media (mandíbula, etmoides y vómer) y seis huesos pares bilaterales (maxilar, cornete [concha] nasal inferior, cigomático, palatino, nasal y lagrimal) (figs. 7-1 A y 7-4 A). Los maxilares y la mandíbula albergan los dientes; es decir, proporcionan las cavidades y el hueso de sostén para los dientes maxilares y mandibulares. Los maxilares forman la mayor parte del esqueleto facial superior, fijado a la base del cráneo. La mandíbula forma el esqueleto facial inferior, móvil al articularse con la base del cráneo en las articulaciones temporomandibulares (figs. 7-1 A y 7-2). Varios huesos del cráneo (frontal, temporal, esfenoides y etmoides) son huesos neumatizados, que contienen espacios aéreos (celdillas aéreas o grandes senos), presumiblemente para reducir su peso (fig. 7-5). El volumen total de los espacios aéreos comprendidos en estos huesos aumenta con la edad. En la posición anatómica, el cráneo está orientado de tal modo que el borde inferior de la órbita y el borde superior del orificio auditivo externo del conducto auditivo externo de ambos lados se hallan en el mismo plano horizontal (fig. 7-1 A). Esta referencia craneométrica externa es el plano orbitomeatal (plano horizontal de Frankfort). Cara anterior del cráneo Los elementos que forman la cara anterior del cráneo son los huesos frontal y cigomáticos, las órbitas, la región nasal, los maxilares y la mandíbula (figs. 7-2 y 7-3). El hueso frontal, específicamente su porción escamosa (plana), forma el esqueleto de la frente y se articula inferiormente con los huesos nasales y cigomáticos. En algunos adultos, una sutura metópica, o sutura frontal persistente o restos de ella, es visible en la línea media de la glabela, el área lisa, ligeramente deprimida, situada entre los arcos superciliares. La sutura frontal divide los huesos frontales del cráneo fetal (v. cuadro azul «Desarrollo del cráneo», p. 839). La intersección de los huesos frontal y nasales es el nasión, que en la mayoría de las personas se pone de manifiesto por un área netamente deprimida (puente nasal) (figs. 7-1 A y 7-2 A). El nasión es uno de los múltiples puntos craneométricos que se utilizan radiográficamente en medicina (o en el cráneo en seco en antropología física) para efectuar mediciones craneales, comparar y describir la topografía del cráneo, y documentar las variaciones anormales (fig. 7-6; tabla 7-1). El hueso frontal también se articula con los huesos lagrimales, etmoides y esfenoides; una parte horizontal del frontal (porción orbitaria) forma a la vez el techo de la órbita y una parte del suelo de la porción anterior de la cavidad craneal (fig. 7-3). FIGURA 7-1. Cráneo del adulto I. A) En la posición anatómica, el borde inferior de la órbita y el borde superior del conducto auditivo externo se encuentran en el mismo plano horizontal orbitomeatal (horizontal de Frankfort). B) El neurocráneo y el viscerocráneo son las dos partes funcionales primarias del cráneo. En la vista lateral se observa que el volumen del neurocráneo, que aloja el encéfalo, duplica aproximadamente el volumen del viscerocráneo. C) Los huesos impares esfenoides y occipital contribuyen de forma importante a la base del cráneo. La médula espinal se continúa con el encéfalo a través del foramen magno, la gran abertura en la parte basal del hueso occipital. FIGURA 7-2. Cráneo del adulto II. A) El viscerocráneo, que alberga el aparato óptico, la cavidad nasal, los senos paranasales y la cavidad bucal, domina la vista frontal (facial) del cráneo. B y C) La mandíbula es un componente importante del viscerocráneo, y se articula con el resto del cráneo mediante la articulación temporomandibular. En la ancha rama y el proceso coronoides de la mandíbula se insertan músculos potentes, capaces de generar una gran fuerza relacionada con la mordida y la masticación. FIGURA 7-3. Cráneo del adulto III. Cada uno de los huesos del cráneo se identifica por un color. La incisura supraorbitaria, el foramen infraorbitario y el foramen mentoniano, por los que pasan los principales nervios sensitivos de la cara, se encuentran, aproximadamente, en una línea vertical. El borde supraorbitario del hueso frontal, el límite angular entre sus porciones escamosa y orbitaria, posee en algunos cráneos un foramen supraorbitario (incisura) para el paso del nervio y los vasos supraorbitarios. Inmediatamente superior al borde supraorbitario hay una cresta, el arco superciliar, que se extiende lateralmente a cada lado desde la glabela. La prominencia de esta cresta, situada en profundidad a las cejas, es generalmente mayor en el hombre (figs. 7-2 A y 7-3). Los huesos cigomáticos (huesos de la mejilla, huesos malares) forman la prominencia de las mejillas, están situados en los lados inferolaterales de las órbitas y descansan sobre los maxilares. Los bordes anterolaterales, paredes, suelo y gran parte de los bordes infraorbitarios de las órbitas están formados por estos huesos cuadriláteros. Un pequeño foramen cigomaticofacial atraviesa la cara lateral de cada hueso (figs. 7-3 y 7-4 A). Los huesos cigomáticos se articulan con los huesos frontal, esfenoides, temporales y maxilares. Inferiormente a los huesos nasales se halla la abertura piriforme (en forma de pera) o abertura nasal anterior en el cráneo (figs. 7-1 A y 7-2 A). El tabique nasal óseo, que puede observarse a través de esta abertura, divide la cavidad nasal en las partes derecha e izquierda. En la pared lateral de cada cavidad nasal hay unas láminas óseas curvadas, las conchas o cornetes nasales (figs. 7-2 A y 7-3). Lo s maxilares forman la mandíbula superior; sus procesos alveolares incluyen las cavidades dentarias (alvéolos) y constituyen el hueso de soporte para los dientes maxilares. Los dos maxilares están unidos por la sutura intermaxilar en el plano medio (fig. 7-2 A). Los maxilares rodean la mayor parte de la abertura piriforme y forman los bordes infraorbitarios medialmente. Poseen una amplia conexión con los huesos cigomáticos lateralmente, y un foramen infraorbitario inferior a cada órbita para el paso del nervio y los vasos infraorbitarios (fig. 7-3). La mandíbula es un hueso en forma de U con un proceso (apófisis) alveolar que soporta los dientes mandibulares. Consta de una parte horizontal, el cuerpo, y una vertical, las ramas (v. fig. 7-2 B y C). Inferiormente a los segundos dientes premolares se encuentran los forámenes mentonianos para los nervios y vasos mentonianos (v. figs. 7-1 A, 7-2 B y 7-3). La protuberancia mentoniana, que forma la prominencia del mentón, es una elevación ósea triangular inferior a la sínfisis mandibular, unión ósea donde se fusionan las mitades de la mandíbula en el niño (v. fig. 7-2 A y B). FIGURA 7-4. Cráneo del adulto IV. A) Cada uno de los huesos del cráneo se identifica por un color. Dentro de la fosa temporal, el pterión es un punto craneométrico localizado en la unión del ala mayor del esfenoides, la porción escamosa del temporal, el frontal y el hueso parietal. B y C) Huesos suturales que aparecen a lo largo de las suturas temporoparietal (B) y lambdoidea (C). FIGURA 7-5. Radiografía de cráneo. Los huesos neumatizados (llenos de aire) contienen senos o celdillas que aparecen radiotransparentes (áreas oscuras) y que reciben el nombre del hueso ocupado por ellos. Las porciones orbitarias derecha e izquierda del hueso frontal no se superponen; así, el suelo de la fosa craneal anterior aparece como dos líneas (P). (Cortesía del Dr. E. Becker, Associate Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.) Cara lateral del cráneo La cara lateral del cráneo está formada por el neurocráneo y el viscerocráneo (figs. 7-1 A y B, y 7-4 A). Las principales características de la parte del neurocráneo son la fosa temporal, el orificio del conducto auditivo externo y el proceso mastoides del hueso temporal. Las principales características de la parte del viscerocráneo son la fosa infratemporal, el arco cigomático y las caras laterales del maxilar y la mandíbula. La fosa temporal está limitada superior y posteriormente por las líneas temporales superior e inferior, anteriormen te por los huesos frontal y cigomático, e inferiormente por el arco cigomático (figs. 7-1 A y 7-4 A). El borde superior del arco corresponde al límite inferior del hemisferio cerebral. El arco cigo mático está formado por la unión de el proceso temporal del hueso cigomático y el proceso cigomático del hueso temporal. FIGURA 7-6. Puntos craneométricos. En la parte anterior de la fosa temporal, 3-4 cm superiormente al punto medio del arco cigomático, existe un área de uniones óseas clínicamente importante: el pterión (del griego, ala) (v. figs. 7-4 A y 7-6; tabla 7-1). Suele estar indicado por una formación de suturas con forma de H que unen los huesos frontal, parietal, esfenoides (ala mayor) y temporal. Es menos frecuente que se articulen los huesos frontal y temporal; a veces, los cuatro huesos se reúnen en un punto. El orificio auditivo externo es la entrada al conducto auditivo externo, que conduce a la membrana timpánica (v. fig. 7-4 A). El proceso mastoides del hueso temporal es posteroinferior al orificio del conducto auditivo externo. Anteromedialmente a el proceso mastoides se halla el proceso estiloides del hueso temporal, una delgada proyección ósea puntiaguda, semejante a una delgada aguja. La fosa infratemporal es un espacio irregular, inferior y profundo con respecto al arco cigomático y a la mandíbula, y posterior al maxilar (v. fig. 7-67 B). Cara posterior del cráneo La cara posterior del cráneo está compuesta por el occipucio (protuberancia posterior convexa de la porción escamosa del hueso occipital), partes de los huesos parietales y las porciones mastoideas de los huesos temporales (fig. 7-7 A). La protuberancia occipital externa suele ser fácilmente palpable en el plano medio; sin embargo, en algunas ocasiones (sobre todo en la mujer) puede ser poco aparente. Un punto craneométrico definido por la punta de la protuberancia externa es el inión (del griego, nuca) (figs. 7-1 A, 7-4 A y 7-6; tabla 7-1). La cresta occipital externa desciende desde la protuberancia hacia el foramen magno, la gran abertura en la parte basal del hueso occipital (figs. 7-1 C, 7-7 B y 7-9). FIGURA 7-7. Cráneo del adulto V: vista occipital. A) La cara posterior del neurocráneo, u occipucio, está formada por partes de los huesos parietales, el hueso occipital y las porciones mastoideas de los huesos temporales. Las suturas sagital y lambdoidea coinciden en el punto lambda, que suele poder apreciarse como una depresión en las personas vivas. B) Se ha retirado la porción escamosa del hueso occipital para exponer la parte anterior de la fosa craneal anterior. L a línea nucal superior, que marca el límite superior del cuello, se extiende lateralmente desde cada lado de la protuberancia; la línea nucal inferior es menos aparente. En el centro del occipucio, lambda indica la unión de las suturas sagital y lambdoidea (figs. 7-1 A, 7-6 y 7-7 A; tabla 7-1); a veces puede palparse como una depresión. Uno o más huesos suturales (huesos accesorios, huesos wormianos) pueden localizarse en lambda o cerca del proceso mastoides (v. fig. 7-4 B y C). Cara superior del cráneo L a cara superior (norma superior o norma vertical) del cráneo, habitualmente de forma algo oval, se ensancha posterolateralmente en las eminencias parietales (fig. 7-8 A). En algunas personas también son visibles las eminencias frontales, lo que otorga al cráneo un aspecto casi cuadrado. L a sutura coronal separa los huesos frontal y parietales, la sutura sagital separa los huesos parietales, y la sutura lambdoidea separa los huesos parietal y temporal del hueso occipital (fig. 7-8 A a C). El bregma es el punto craneométrico formado por la intersección de las suturas sagital y coronal (figs. 7-6 y 7-8 A; tabla 7-1). El vértice (vértex), o punto más superior de la calvaria, está próximo al punto medio de la sutura sagital (figuras 7-6 y 7-7 A). El foramen parietal es un orificio pequeño e inconstante que está situado posteriormente en el hueso parietal, cerca de la sutura sagital (fig. 7-8 A y C); puede haber forámenes parietales pares. Los forámenes muy irregulares y variables situados en el neurocráneo son los forámenes emisarios, atravesados por las venas emisarias que conectan las venas del cuero cabelludo con los senos venosos de la duramadre (v. «Cuero cabelludo», p. 843). Cara externa de la base del cráneo La base del cráneo es la porción inferior del neurocráneo (suelo de la cavidad craneal) y del viscerocráneo, a excepción de la mandíbula (fig. 7-9). La cara externa de la base del cráneo presenta el arco alveolar de los maxilares (el borde libre de los procesos alveolares que rodean y soportan a los dientes maxilares), los procesos palatinos de los maxilares y los huesos palatinos, esfenoides, vómer, temporales y occipital. El paladar duro (paladar óseo) está formado por los procesos palatinos de los maxilares anteriormente y las láminas horizontales de los huesos palatinos posteriormente. El borde posterior libre del paladar duro se proyecta posteriormente en el plano medio como espina nasal posterior. Posteriormente a los dientes incisivos centrales se halla el foramen incisivo, una depresión en la línea media del paladar óseo en la cual se abren los conductos incisivos. Los nervios nasopalatinos derecho e izquierdo pasan desde la nariz a través de un número variable de conductos y forámenes incisivos (pueden ser bilaterales o unirse en una sola formación). Posterolateralmente se hallan los forámenes palatinos mayor y menores. Superiormente al borde posterior del paladar se hallan dos grandes aberturas, las coanas (aberturas nasales posteriores), separadas entre sí por el vómer ( del latín, reja del arado), un hueso plano impar de forma trapezoidal que constituye una parte importante del tabique nasal óseo (fig. 7-9 B). FIGURA 7-8. Cráneo del adulto VI: calvaria. A) Las porciones escamosas de los huesos frontal y occipital, y ambos huesos parietales, contribuyen a formar la calvaria. B) En la cara externa de la parte anterior de la calvaria se encuentra el bregma, donde coinciden las suturas coronal y sagital, y el vértice o punto superior del cráneo. C) Esta vista externa muestra un prominente foramen parietal unilateral. Aunque los forámenes de las venas emisarias suelen observarse en esta localización general, puede haber una gran variación. Enclavado entre los huesos frontal, temporales y occipital se halla el esfenoides, un hueso impar de forma irregular que consta de un cuerpo y tres pares de procesos: alas mayores, alas menores y procesos pterigoides (fig. 7-10). Las alas mayores y menores del esfenoides se proyectan lateralmente desde las caras laterales del cuerpo del hueso. Las alas mayores poseen caras orbitarias, temporales e infratemporales, visibles en las proyecciones anterior, lateral e inferior del exterior del cráneo (figs. 7-3, 7-4 A y 7-9 A), y caras cerebrales visibles en las proyecciones internas de la base del cráneo (fig. 7-11). Los procesos pterigoides, que constan de las láminas lateral y medial de la pterigoides, se extienden inferiormente a cada lado del esfenoides desde la unión del cuerpo y las alas mayores (figs. 7-9 A y 7-10 A y B). El surco para la porción cartilaginosa de la tuba auditival (trompa auditiva) (faringotimpánica) está situado medialmente a la espina del esfenoides, inferiormente a la unión del ala mayor del esfenoides y la porción petrosa del hueso temporal (fig. 7-9 B). Unas depresiones en cada porción escamosa del hueso temporal, denominadas fosas mandibulares, acomodan las cabezas (cóndilos) mandibulares cuando la boca está cerrada. La base del cráneo está formada posteriormente por el hueso occipital, que se articula con el esfenoides anteriormente. Las cuatro partes del hueso occipital están dispuestas en torno al foramen magno, el rasgo más destacado de la base del cráneo. Las principales estructuras que atraviesan este gran orificio son: la médula espinal (donde continúa con la médula oblongada del encéfalo), las meninges (coberturas) del encéfalo y la médula espinal, las arterias vertebrales, las arterias espinales anterior y posteriores, y el nervio accesorio (NC XI). En las porciones laterales del hueso occipital se hallan dos grandes protuberancias, los cóndilos occipitales, mediante los cuales el cráneo se articula con la columna vertebral. La gran abertura entre el hueso occipital y la porción petrosa del hueso temporal es el foramen yugular, desde el cual la vena yugular interna y varios nervios craneales (NC IX a XI) salen del cráneo (figs. 7-9 A y 7-11; tabla 7-2). La entrada al conducto carotídeo para la arteria carótida interna se halla justo anterior al foramen yugular. Los procesos mastoides proporcionan inserciones musculares. El foramen estilomastoideo, atravesado por el nervio facial (NC VII) y la arteria estilomastoidea, está situado posteriormente a la base de el proceso estiloides. Cara interna de la base del cráneo La cara interna de la base del cráneo presenta tres grandes depresiones situadas a diferentes niveles: las fosas craneales anterior, media y posterior, que configuran el suelo en forma de cuenco de la cavidad craneal (fig. 7-12). La fosa craneal anterior ocupa el nivel más elevado; la posterior, el más bajo. FIGURA 7-9. Cráneo del adulto VI: cara externa de la base del cráneo. A) Cada uno de los huesos integrantes se identifica por un color. B) El foramen magno se localiza a medio camino entre los procesos mastoides y a su mismo nivel. El paladar duro constituye tanto una parte del techo de la boca como el suelo de la cavidad nasal. Las grandes coanas, a cada lado del vómer, constituyen la entrada posterior a las cavidades nasales. FIGURA 7-10. Hueso esfenoides. El esfenoides es un hueso impar e irregular, lleno de aire (neumático). A) Se han retirado partes de la delgada pared anterior del cuerpo del hueso para mostrar el interior del seno esfenoidal, que está típicamente dividido, de forma irregular, en cavidades derecha e izquierda. B) La fisura orbitaria superior es un espacio entre las alas mayor y menor del esfenoides. Las láminas medial y lateral son componentes de los procesos pterigoides. C) Detalles de la silla turca, formación de la línea media que rodea la fosa hipofisaria. FOSA CRANEAL ANTERIOR Las porciones inferior y anterior de los lóbulos frontales del cerebro ocupan la fosa craneal anterior, la más alta de las tres (fig. 7-12 B). Está formada por el hueso frontal anteriormente, el etmoides en la parte media, y el cuerpo y las alas menores del esfenoides posteriormente. La mayor parte de la fosa está constituida por las porciones orbitarias del hueso frontal, que sostienen los lóbulos frontales del cerebro y forman el techo de las órbitas. La superficie presenta unas impresiones sinuosas (impresiones cerebrales) que alojan los giros (circunvoluciones) orbitarios de los lóbulos frontales (fig. 7-11). La cresta frontal es una extensión ósea media del hueso frontal (fig. 7-12 A). En su base se halla el foramen ciego del hueso frontal, atravesado por vasos durante el desarrollo fetal, pero que carece de significado más tarde. La crista galli es una gruesa cresta ósea media posterior al foramen ciego, que se proyecta superiormente desde el etmoides. A cada lado de esta cresta se encuentra la lámina cribosa del etmoides, con aspecto parecido a un colador. Sus numerosos y diminutos forámenes dan paso a los nervios olfatorios (NC I) desde las áreas olfatorias de las cavidades nasales hasta los bulbos olfatorios del cerebro, situados sobre esta lámina (fig. 7-12 A; tabla 7-2). FIGURA 7-11. Orificios craneales. FIGURA 7-12. Cráneo del adulto VII: cara interna de la base del cráneo. A) Cara interna que muestra los huesos que la componen y sus características. B) El suelo de la cavidad craneal puede dividirse en tres niveles: fosas craneales anterior, media y posterior. FOSA CRANEAL MEDIA La fosa craneal media, en forma de mariposa, presenta una parte central, compuesta por la silla turca en el cuerpo del esfenoides, y unas grandes partes laterales deprimidas a cada lado (fig. 7-12). La fosa craneal media es posteroinferior a la fosa craneal anterior, separada de ella por las agudas crestas esfenoidales lateralmente y por el limbo esfenoidal centralmente. Las crestas esfenoidales están formadas sobre todo por los bordes posteriores agudos de las alas menores del esfenoides, que se proyectan sobre las partes laterales de las fosas anteriormente. Las crestas esfenoidales finalizan medialmente en dos proyecciones óseas agudas, los procesos clinoides anteriores. Una cresta variablemente prominente, el limbo esfenoidal, forma el límite anterior del surco prequiasmático, orientado de forma transversal, que se extiende entre los conductos ópticos derecho e izquierdo. Los huesos que constituyen las partes laterales de la fosa son las alas mayores del esfenoides y las porciones escamosas de los huesos temporales lateralmente, y las porcio nes petrosas del hueso temporal posteriormente. Las partes laterales de la fosa craneal media soportan los lóbulos temporales del cerebro. El límite entre las fosas craneales media y posterior es el borde superior de la porción petrosa del hueso temporal lateralmente, y una lámina ósea plana, el dorso de la silla turca del esfenoides, medialmente. L a silla turca es la formación ósea con aspecto de silla de montar situada en la superficie superior del cuerpo del esfenoides. Se encuentra rodeada por los procesos clinoides anteriores y posteriores (figs. 7-10 C y 7-12 A) . Clinoides significa «pata de la cama», y los cuatro procesos (dos anteriores y dos posteriores) rodean la fosa hipofisaria, la «cama» de la glándula hipófisis, como las cuatro patas de una cama. La silla turca se compone de tres partes: 1. El tubérculo de la silla (pomo de la silla) es una elevación media variablemente prominente que forma el límite posterior del surco prequiasmático y el límite anterior de la fosa hipofisaria. 2. La fosa hipofisaria es una depresión media (el asiento de la silla) en el cuerpo del esfenoides que aloja la hipófisis. 3. El dorso de la silla (respaldo de la silla) es una lámina ósea cuadrada que se proyecta superiormente desde el cuerpo del esfenoides. Constituye el límite posterior de la silla turca y sus ángulos superolaterales prominentes componen los procesos clinoides posteriores. A cada lado del cuerpo del esfenoides, una semiluna de cuatro forámenes perfora las raíces de las caras cerebrales de las alas mayores del esfenoides (figs. 7-10 C, 7-11 y 7-12 A); las estructuras que atraviesan estos forámenes se detallan en la tabla 17-2: 1. Fisura orbitaria superior: se encuentra localizada entre las alas mayor y menor; se abre anteriormente en el interior de la  órbita (v. fig. 7-2 A). 2. Foramen redondo: se encuentra posterior al extremo medial de la fisura orbitaria superior; sigue un curso horizontal hasta una abertura en la cara anterior de la raíz del ala mayor del esfenoides (figs. 7-10 A y 7-11 A) en el interior de una formación ósea entre los huesos esfenoides, maxilar y palatino, la fosa pterigopalatina. 3. Foramen oval: es un orificio grande posterolateral al foramen redondo; se abre inferiormente en la fosa infratemporal (v. fig. 7-9 B). 4. Foramen espinoso: localizado posterolateralmente al foramen oval; también se abre en la fosa infratemporal en relación con la espina del esfenoides (v. fig. 7-11). E l foramen rasgado no forma parte de la semiluna de forámenes. Este foramen se sitúa posterolateralmente a la fosa hipofisaria y es un artefacto del cráneo en seco (fig. 7-12 A), pues en vida está cerrado por una lámina cartilaginosa. Sólo algunas ramas arteriales meníngeas y pequeñas venas atraviesan verticalmente el cartílago de un modo completo. La arteria carótida interna y sus plexos simpático y venoso que la acompañan pasan sobre la cara superior del fibrocartílago (sobre el foramen), y algunos nervios lo atraviesan horizontalmente y pasan hacia un foramen en su límite anterior. Extendiéndose posterior y lateralmente desde el foramen rasgado hay un estrecho surco del nervio petroso mayor en la cara anterosuperior de la porción petrosa del hueso temporal. También hay un pequeño surco del nervio petroso menor. FOSA CRANEAL POSTERIOR La fosa craneal posterior, la mayor y más inferior de las tres fosas craneales, aloja el cerebelo, el puente y la médula oblongada (fig. 7-12 B). La fosa craneal posterior está formada principalmente por el hueso occipital, pero el dorso de la silla del esfenoides marca su límite anterior centralmente (fig. 7-12 A), y las porciones petrosa y mastoidea de los huesos temporales contribuyen a sus «paredes» anterolaterales. Desde el dorso de la silla existe una rampa inclinada en el centro de la parte anterior de la fosa, el clivus, que conduce al foramen magno. Posteriormente a esta gran abertura, la fosa craneal posterior se halla dividida parcialmente por la cresta occipital interna en grandes impresiones cóncavas bilaterales, las fosas cerebelosas. La cresta occipital interna finaliza en la protuberancia occipital interna, relacionada con la confluencia de los senos, una unión de los senos venosos de la duramadre (comentada más adelante en la p. 867). Anchos surcos indican el curso horizontal del seno transverso y el seno sigmoideo, éste en forma de S. En la base de la cresta petrosa del hueso temporal se halla el foramen yugular, que atraviesa varios nervios craneales además del seno sigmoideo, el cual sale del cráneo como vena yugular interna (v. fig. 7-11; tabla 7-2). Anterosuperiormente al foramen yugular se halla el conducto auditivo interno para los nervios facial (NC VII) y vestibulococlear (NC VIII) y la arteria laberíntica. El conducto del nervio hipogloso para ese nervio (NC XII) es superior al borde anterolateral del foramen magno. Paredes de la cavidad craneal Las paredes de la cavidad craneal varían de grosor en las diferentes regiones. Suelen ser más delgadas en la mujer que en el hombre, y también más delgadas en el niño y el anciano. Los huesos tienden a ser más delgados en las áreas que se hallan bien cubiertas por músculos, como la porción escamosa del hueso temporal (v. fig. 7-11). Las áreas delgadas de los huesos pueden verse en las radiografías (v. fig. 7-5) o al sostener un cráneo desecado frente a una luz intensa. La mayoría de los huesos de la calvaria se componen de las tablas interna y externa de hueso compacto, separadas por el díploe (v. figs. 7-5 y 7-11). El díploe es hueso esponjoso que contiene médula ósea roja en vida y conductos formados por las venas diploicas. En el cráneo en seco el díploe no es rojo, pues las proteínas se eliminan durante la preparación del cráneo. La tabla interna ósea es más delgada que la externa, y en algunas áreas sólo existe una fina lámina de hueso compacto, sin díploe. La sustancia ósea del cráneo está distribuida de un modo desigual. Los relativamente delgados huesos planos (aunque la mayoría son curvos) proporcionan la potencia necesaria para mantener las cavidades y proteger su contenido. Sin embargo, además de albergar el encéfalo, los huesos del neurocráneo (y sus procesos) aportan inserción proximal a los potentes músculos de la masticación que se insertan distalmente en la mandíbula. Por lo tanto, se producen unas intensas fuerzas de tracción a través de la cavidad nasal y las órbitas, que quedan interpuestas. De este modo, las porciones engrosadas de los huesos craneales forman unos potentes contrafuertes o pilares que transmiten las fuerzas y evitan su paso por las órbitas y la cavidad nasal (fig. 7-13). Los contrafuertes principales son el contrafuerte frontonasal, que se extiende desde la región de los dientes caninos entre las cavidades nasal y orbitaria hasta la porción central del hueso frontal, y el contrafuerte arco cigomáticoborde orbitario lateral, desde la región de los molares hasta la parte lateral del hueso frontal y el temporal. De modo similar, los contrafuertes occipitales transmiten las fuerzas recibidas lateralmente al foramen magno desde la columna vertebral. Quizás para compensar la mayor densidad ósea necesaria para estos refuerzos, algunas áreas del cráneo que no se hallan sometidas a tantas exigencias mecánicas se neumatizan (se llenan de aire). Regiones de la cabeza Para que exista una clara comunicación sobre la localización de las estructuras, lesiones o patología, la cabeza se divide en regiones (fig. 7-14). El gran número de regiones (ocho) en que se divide el área relativamente pequeña de la cara es reflejo de su complejidad funcional e importancia personal, como indican los gastos anuales en cirugía estética electiva. Con la excepción de la región auricular, que incluye también la oreja, los nombres de las regiones de la porción neurocraneal de la cabeza corresponden a los huesos o detalles óseos subyacentes: regiones frontal, parietal, occipital, temporal y mastoidea. FIGURA 7-13. Contrafuertes del cráneo. Son partes gruesas de hueso craneal que transmiten fuerzas alrededor de regiones más débiles del cráneo. La porción viscerocraneal de la cabeza incluye la región facial, que se divide en cinco regiones bilaterales y tres regiones medias en relación con estructuras superficiales (regiones labial y de la mejilla), con formaciones de tejidos blandos más profundas (región parotídea) y con estructuras esqueléticas (regiones orbitaria, infraorbitaria, nasal, cigomática y mentoniana). En el resto del capítulo se exponen detalladamente varias de estas regiones, así como algunas regiones profundas no representadas en la superficie (p. ej., la región infratemporal y la fosa pterigopalatina). La anatomía de superficie de estas regiones se comentará al describir cada región. FIGURA 7-14. Regiones de la cabeza. CRÁNEO Traumatismos craneales  Los traumatismos craneales son una causa importante de muerte y discapacidad. Las complicaciones de los traumatismos craneales consisten en hemorragia, infección y lesiones del encéfalo (p. ej., conmoción) y los nervios craneales. El trastorno del nivel de consciencia es el síntoma más común de los traumatismos craneales. En Estados Unidos, casi el 10 % de todas las muertes se producen por traumatismos craneales, y aproximadamente en la mitad de las muertes de causa traumática está implicado el encéfalo (Rowland, 2010). Los traumatismos craneales ocurren sobre todo en individuos jóvenes, entre 15 y 24 años. La causa principal de las lesiones cerebrales es variable, pero destacan los accidentes de automóvil y motocicleta. Cefaleas y dolor facial Pocos trastornos son más frecuentes que la cefalea y el dolor facial. Aunque la cefalea habitualmente es benigna y se asocia con tensión, fatiga o fiebre moderada, puede indicar también un problema intracraneal grave, como un tumor cerebral, una hemorragia subaracnoidea o una meningitis. Las neuralgias se caracterizan por dolor pulsátil o punzante en el recorrido de un nervio, causado por una lesión desmielinizante. Son un motivo común de dolor facial. Los términos como neuralgia facial describen sensaciones dolorosas difusas. Los dolores localizados tienen nombres específicos, como otalgia y odontalgia. El conocimiento profundo de la anatomía de la cabeza ayuda a comprender las causas de las cefaleas y del dolor facial. FIGURA C7-1. Traumatismos de los arcos superciliares Los arcos superciliares son crestas óseas relativamente agudas (v. fig. 7-3); por lo tanto, un golpe sobre ellos (p. ej., en el boxeo) puede desgarrar la piel y producir una hemorragia. La magulladura de la piel que rodea la órbita provoca la acumulación de sangre y líquido hístico en el tejido conectivo circundante, que gravita sobre el párpado superior y en torno al ojo («ojo morado»; v. fig. C7-12). Enrojecimiento malar El hueso cigomático se denominaba antes hueso malar; por lo tanto, no es raro hallar el término clínico enrojecimiento malar. Este enrojecimiento de la piel que cubre la prominencia cigomática (eminencia malar) se asocia con la fiebre que acompaña a ciertas enfermedades, como la tuberculosis y el lupus eritematoso sistémico. Fracturas de los maxilares y de los huesos asociados El Dr. Léon Clement Le Fort (cirujano y ginecólogo de París, 1829-1893) distinguió tres variantes comunes de fracturas de los maxilares (fig. C7-1): • Fractura de Le Fort I: amplia variedad de fracturas horizontales de los maxilares que discurren superiormente a los procesos alveolares maxilares (es decir, a las raíces de los dientes), cruzan el tabique nasal óseo y posiblemente las láminas pterigoideas del esfenoides. • Fractura de Le Fort II: transcurre desde las partes posterolaterales de los senos maxilares (cavidades en los maxilares) superomedialmente a través de los forámenes infraorbitarios, lagrimales o etmoides hasta el puente nasal. Como resultado, toda la parte central de la cara, incluidos el paladar duro y los procesos alveolares, queda separada del resto del cráneo. • Fractura de Le Fort III: fractura horizontal que atraviesa las fisuras orbitarias superiores, el etmoides y los huesos nasales, y se extiende lateralmente a través de las alas mayores del esfenoides y las suturas frontocigomáticas. La fractura concomitante de los arcos cigomáticos da lugar a que los maxilares y los huesos cigomáticos se separen del resto del cráneo. Fracturas de la mandíbula La fractura de mandíbula suele ser doble, con frecuencia en lados opuestos; por lo tanto, si se observa una fractura, debe buscarse otra. Por ejemplo, un fuerte golpe en la mandíbula fractura a menudo el cuello de la mandíbula y su cuerpo en la región de los dientes caninos opuestos. Las fracturas de los procesos coronoides de la mandíbula son raras y suelen ser únicas (fig. C7-2). Las fracturas del cuello de la mandíbula son a menudo transversas y pueden acompañarse de luxación de la articulación temporomandibular del mismo lado. Las fracturas del ángulo de la mandíbula suelen ser oblicuas y pueden interesar el alvéolo óseo del 3.er molar (fig. C7-2, línea C). Las fracturas del cuerpo de la mandíbula atraviesan frecuentemente el alvéolo de un diente canino (fig. C7-2, línea D). FIGURA C7-2. Fracturas de la mandíbula. Línea A, fractura de el proceso coronoides; línea B, fractura del cuello de la mandíbula; línea C, fractura del ángulo de la mandíbula; línea D, fractura del cuerpo de la mandíbula. Resorción del hueso alveolar La extracción de un diente da lugar a la resorción del hueso alveolar en esa zona (fig. C7-3). Después de la pérdida o extracción completa de los dientes maxilares, los alvéolos comienzan a llenarse de hueso y el proceso alveolar a resorberse. De manera similar, la extracción de un diente mandibular provoca resorción ósea. Gradualmente, el foramen mentoniano se sitúa cerca del borde superior del cuerpo de la mandíbula (fig. C7-3 A a C). En algunos casos los forámenes mentonianos llegan a desaparecer, lo que deja los nervios mentonianos expuestos a la lesión. La presión de una prótesis dental (p. ej., una dentadura que descanse sobre un nervio mentoniano expuesto) puede ocasionar dolor al masticar. La pérdida de todos los dientes da lugar a que disminuya la dimensión vertical facial y a prognatismo mandibular (con submordida). Además, aparecen pliegues profundos en la piel de la cara, que discurren hacia atrás desde los ángulos de la boca. FIGURA C7-3. Etapas de resorción del hueso alveolar desdentado. Fracturas de la calvaria La convexidad de la calvaria (bóveda craneal) distribuye los efectos de un golpe en la cabeza, y por lo tanto suele minimizarlos. Sin embargo, es probable que los golpes potentes en una zona delgada de la calvaria originen fracturas con hundimiento, en las que un fragmento óseo queda deprimido hacia dentro y comprime y/o lesiona el cerebro (fig. C7-4). Las fracturas lineales de la calvaria, el tipo más frecuente, suelen ocurrir en el punto del impacto, aunque a menudo irradian en dos o más direcciones. En las fracturas conminutas, el hueso se rompe en varios fragmentos. Si el impacto se produce sobre una zona de calvaria gruesa, el hueso puede combarse hacia dentro sin fracturarse; sin embargo, puede producirse una fractura a una cierta distancia del lugar del trauma directo, donde los huesos son más delgados. En una fractura por contragolpe no hay fractura en el punto del impacto, pero sí en el lado opuesto del cráneo.  FIGURA C7-4. Fracturas de la calvaria. Acceso quirúrgico a la cavidad craneal: colgajos óseos Para acceder a la cavidad craneal y al cerebro, los cirujanos realizan una craneotomía, en la que se eleva o extrae una sección del neurocráneo, que se denomina colgajo óseo (fig. C7-5). Debido a que el pericráneo (periostio) del adulto posee escasa capacidad osteogénica (formadora de hueso), hay poca regeneración ósea después de la pérdida de hueso (p. ej., al extraer fragmentos óseos durante la reparación de una fractura craneal conminuta). Los colgajos óseos producidos quirúrgicamente se vuelven a colocar en su lugar y se unen con hilo metálico a otras partes de la calvaria, o se mantienen temporalmente en su lugar con placas metálicas. La reintegración es más probable si el hueso se refleja con sus músculos y piel suprayacentes, para que conserve su irrigación propia durante la intervención y tras ser recolocado. Si el colgajo óseo no se recoloca (es decir, el colgajo queda reemplazado por una lámina permanente de plástico o metal), la intervención se denomina craniectomía. FIGURA C7-5. Desarrollo del cráneo Los huesos de la calvaria y de algunas partes de la base del cráneo se desarrollan por osificación intramembranosa; el desarrollo de la mayor parte de la base del cráneo se realiza por osificación endocondral. Al nacer, los huesos de la calvaria son lisos y unilaminares, sin díploe. Las eminencias frontal y parietal son especialmente prominentes (fig. C7-6). El cráneo del recién nacido es desproporcionadamente grande en comparación con otras partes del esqueleto; sin embargo, su cara anterior es pequeña en comparación con la calvaria, pues constituye alrededor de una octava parte del cráneo. En el adulto, el esqueleto facial constituye un tercio del cráneo. El gran tamaño de la calvaria en el lactante es consecuencia del crecimiento y desarrollo precoces del cerebro y los ojos. El desarrollo escaso de la cara da lugar a que las órbitas aparezcan relativamente grandes (fig. C7-6 A). El pequeño tamaño de la cara se debe al desarrollo rudimentario de los maxilares, la mandíbula y los senos paranasales (cavidades óseas llenas de aire), a la ausencia de dientes que hayan hecho erupción y al pequeño tamaño de las cavidades nasales.  FIGURA C7-6. Desarrollo del cráneo. En el recién nacido, las dos mitades del hueso frontal se hallan separadas por la sutura frontal; los huesos frontal y parietales están separados por la sutura coronal, y los maxilares y las mandíbulas lo están por la sutura intermaxilar y la sínfisis mandibular (articulación cartilaginosa secundaria), respectivamente. No hay proceso mastoides ni estiloides (v. fig. C7-6 A y B). Por la ausencia del proceso mastoides al nacer, el nervio facial se halla próximo a la superficie a su salida del foramen estilomastoideo. A consecuencia de ello, el nervio facial puede lesionarse con el fórceps durante un parto difícil, o más adelante por una incisión retroauricular (p. ej., en el tratamiento quirúrgico de la mastoiditis o por problemas del oído medio). El proceso mastoides se forma gradualmente durante el primer año de vida, cuando el músculo esternocleidomastoideo completa su desarrollo y tracciona de la porción petromastoidea del hueso temporal. En el recién nacido, los huesos de la calvaria están separados por membranas fibrosas; el mayor de ellos se produce entre los ángulos de los huesos planos (v. fig. C7-6 A y B). Son las fontanelas anterior y posterior y las fontanelas esfenoidales y mastoideas, estas dos últimas pares. Mediante la palpación de las fontanelas en el lactante, especialmente la anterior y la posterior, el médico puede determinar: • El progreso del crecimiento de los huesos frontal y parietales. • El grado de hidratación del lactante (la depresión de la fontanela indica deshidratación). • El nivel de presión intracraneal (el abombamiento de la fontanela indica un aumento de la presión sobre el cerebro). La fontanela anterior, la mayor de ellas, tiene forma romboidal o de estrella; está limitada anteriormente por las dos mitades del hueso frontal, y posteriormente por los huesos parietales (v. fig. C7-6). Por lo tanto, está situada en la unión de las suturas sagital, coronal y frontal, o futura localización del bregma (v. fig. 7-6; tabla 7-1). Hacia los 18 meses de edad, los huesos circundantes se han fusionado y la fontanela anterior deja de ser clínicamente palpable. Al nacer, el hueso frontal se compone de dos mitades, cuya unión comienza en el 2. o año. En la mayoría de los casos, la sutura frontal se oblitera hacia el 8.o año. Sin embargo, en un 8 % de los individuos persiste un resto de ella, la sutura metópica (v. figuras 7-2 A y 7-3). Con mucha menos frecuencia persiste toda la sutura frontal (v. fig. C7-6 C). La persistencia de la sutura no debe interpretarse como una fractura en las radiografías ni en otras técnicas de diagnóstico por la imagen (p. ej., TC). La fontanela posterior es triangular y está limitada anteriormente por los huesos parietales y posteriormente por el hueso occipital. Está situada en la unión de las suturas lambdoidea y sagital, o futura localización del lambda (v. figs. 7-7 A y 7-8 C). La fontanela posterior comienza a cerrarse durante los primeros meses de vida, y hacia el final del primer año es pequeña y clínicamente no se palpa. Las fontanelas esfenoidal y mastoidea, cubiertas por el músculo temporal (v. fig. 7- 16 A), se fusionan en el lactante y son clínicamente menos importantes que las fontanelas de la línea media. Las mitades de la mandíbula se fusionan a comienzos del 2.o año. Los dos maxilares y los huesos nasales habitualmente no se fusionan. La blandura de los huesos del cráneo en el lactante y la laxitud de sus conexiones en las suturas y fontaneles permiten que la forma del cráneo se moldee durante el parto (fig. C7-7). Al paso del feto por el canal del parto, las mitades del hueso frontal se aplanan, el hueso occipital queda desplazado y un hueso parietal se encabalga ligeramente sobre el otro. Unos pocos días después del nacimiento, la forma del cráneo recupera su normalidad. La elasticidad de los huesos craneales en el lactante les permite resistir fuerzas que provocarían fracturas en el adulto. Las suturas fibrosas de la calvaria permiten también que el cráneo aumente de tamaño en el lactante y el niño. El aumento de tamaño de la calvaria es máximo los primeros 2 años, período en que el cerebro crece con mayor rapidez. La calvaria aumenta de capacidad normalmente durante 15-16 años. Después de esta edad, suele aumentar ligeramente durante 3-4 años debido al engrosamiento de los huesos. FIGURA C7-7. Moldeado de la calvaria. Cambios de la cara asociados con la edad La mandíbula es el hueso más dinámico, pues su tamaño y forma, y el número de dientes, experimentan cambios considerables con la edad. En el recién nacido, la mandíbula se compone de dos mitades unidas en el plano medio por una articulación cartilaginosa, la sínfisis mandibular. La unión de ambas mitades tiene lugar mediante fibrocartílago; comienza durante el 1.er año y ambas mitades se han fusionado hacia el final del 2.o año. En el recién nacido, el cuerpo de la mandíbula es un caparazón simple, carece de procesos alveolares y cada mitad engloba cinco dientes deciduos. La erupción de estos dientes suele comenzar a los 6 meses de edad. El cuerpo de la mandíbula se alarga, sobre todo posteriormente al foramen mentoniano (v. fig. C7-2), para acomodar este desarrollo y más tarde alojar ocho dientes permanentes, cuya erupción se inicia durante el 6.o año de vida (fig. C7-8). La erupción de los dientes permanentes no se completa hasta comienzos de la vida adulta.  FIGURA C7-8. Vista lateral izquierda de la dentición. Flechas, dientes permanentes no erupcionados. El rápido crecimiento de la cara en el lactante y a comienzos de la niñez coincide con la erupción de los dientes deciduos. El crecimiento vertical de la parte alta de la cara se produce principalmente por el desarrollo dentoalveolar del hueso alveolar. Estos cambios son más acentuados tras la erupción de los dientes permanentes. El aumento concomitante de tamaño de las regiones frontal y facial se asocia con el crecimiento de los senos paranasales, extensiones de las cavidades nasales, llenas de aire, en ciertos huesos del cráneo (fig. C7-9). La mayoría de los senos paranasales son rudimentarios o se hallan ausentes al nacer. Su crecimiento es importante para modificar la forma de la cara y añadir resonancia a la voz. FIGURA C7-9. Obliteración de las suturas craneales La obliteración de las suturas entre los huesos de la calvaria suele iniciarse entre los 30 y 40 años de edad en la cara interna, y unos 10 años más tarde en la cara externa (fig. C7-10; cf. 7-8 B). La obliteración comienza generalmente en el bregma y continúa de modo secuencial en las suturas sagital, coronal y lambdoidea. El tiempo de cierre varía considerablemente.  FIGURA C7-10. Cierre (sinostosis) de las suturas craneales. Flechas, sutura sagital; puntas de flecha, sutura coronal. Cambios en el cráneo asociados con la edad A medida que aumenta la edad, los huesos craneales van siendo progresivamente más delgados y ligeros, y el díploe se llena de un material gelatinoso gris. La médula ósea ha perdido sus células sanguíneas y grasa, y adquiere un aspecto gelatinoso. Craneosinostosis y malformaciones craneales El cierre prematuro de las suturas craneales (craneosinostosis primaria) origina diversas malformaciones craneales (fig. C7-11). La incidencia de craneosinostosis primaria es de aproximadamente 1 por 2 000 nacimientos (Kliegman et al., 2011). Aunque se desconoce la causa de la craneosinostosis, al parecer los factores genéticos son importantes. La hipótesis imperante es que el desarrollo anormal de la base del cráneo crea unas tensiones exageradas sobre la duramadre (membrana externa de cobertura del encéfalo), lo que altera el desarrollo normal de las suturas craneales. Estas malformaciones son más frecuentes en el sexo masculino que en el femenino, y se asocian a menudo con otras anomalías esqueléticas. El tipo de malformación que se produce depende de cuáles sean las suturas interesadas. FIGURA C7-11. El cierre prematuro de la sutura sagital, en el cual la fontanela anterior es pequeña o se halla ausente, da lugar a un cráneo alargado y estrecho, en forma de cuña, que recibe el nombre de escafocefalia (fig. C7-11 A). Cuando el cierre prematuro de las suturas coronal o lambdoidea ocurre sólo en un lado, el cráneo es retorcido y asimétrico, lo que se conoce como plagiocefalia (fig. C7-11 B). El cierre prematuro de la sutura coronal da lugar a un cráneo alto a modo de torre, denominado oxicefalia o turricefalia (fig. C7-11 C). Este último tipo de malformación craneal es más frecuente en el sexo fenemino. El cierre prematuro de las suturas no afecta habitualmente al desarrollo del cerebro. Puntos fundamentales CRÁNEO  El cráneo es el esqueleto de la cabeza, una amalgama de componentes unidos para constituir una formación esquelética. Los componentes funcionales básicos incluyen el neurocráneo, que contiene el encéfalo y los oídos internos, y el viscerocráneo, compuesto por las órbitas, las cavidades nasales y las láminas portadoras de los dientes (procesos alveolares) de la cavidad bucal. Aunque inicialmente hay un cierto grado de movilidad entre los huesos craneales, ventajosa durante el parto, más tarde se fijan entre sí mediante articulaciones esencialmente inmóviles (suturas), que sólo otorgan movilidad a la mandíbula. Abundantes fisuras y orificios facilitan la comunicación y el paso de las estructuras vasculonerviosas entre los componentes funcionales. La sustancia ósea del cráneo está distribuida de un modo desigual. Los relativamente delgados huesos planos (aunque la mayoría son curvados) proporcionan la fuerza necesaria para mantener las cavidades y proteger su contenido. Sin embargo, los huesos y los procesos del neurocráneo también proporcionan inserción proximal a los potentes músculos masticadores que se insertan distalmente en la mandíbula. Las elevadas fuerzas de tracción que se generan a través de las cavidades nasales y las órbitas, que están interpuestas entre las inserciones musculares, se ejercen sobre porciones engrosadas y resistentes de los huesos, que forman potentes pilares o contrafuertes. La parte más superficial del cráneo proporciona puntos de referencia visibles y palpables. Las características internas de la base del cráneo reflejan las principales formaciones del cerebro que descansan sobre ella. Las crestas óseas que irradian desde la silla turca o fosa hipofisaria, situada centralmente, dividen el cráneo en tres fosas. Los lóbulos frontales del cerebro están situados en la fosa craneal anterior. Los lóbulos temporales se hallan en la fosa craneal media. El rombencéfalo, compuesto por el puente, el cerebelo y la médula oblongada, ocupa la fosa craneal posterior; la médula oblongada continúa a través del foramen magno, donde establece continuidad con la médula espinal. CARA Y CUERO CABELLUDO Cara La cara es la superficie anterior de la cabeza, desde la frente hasta el mentón y de una oreja a la otra. La cara nos proporciona identidad como individuos humanos. Por lo tanto, los defectos en esta región u otras alteraciones resultantes de procesos patológicos o traumatismos tienen importantes consecuencias, más allá de sus efectos físicos. La forma básica de la cara está determinada por los huesos subyacentes. La individualidad de la cara se debe principalmente a variaciones anatómicas en la forma y prominencia relativa del cráneo subyacente, en el depósito de tejido adiposo; en el color y los efectos del envejecimiento sobre la piel suprayacente, y en la abundancia, naturaleza y disposición del pelo sobre la cara y el cuero cabelludo. El tamaño relativamente grande de las almohadillas grasas de la mejilla en el lactante evita el colapso de las mejillas durante la succión y confiere el aspecto de mejillas rechonchas. El crecimiento de los huesos de la cara requiere más tiempo que el de los huesos de la calvaria. El hueso etmoides, las cavidades orbitarias y las porciones superiores de las cavidades nasales casi han completado su crecimiento hacia el 7.o año. La expansión de las órbitas y el crecimiento del tabique nasal desplazan los maxilares inferoanteriormente. Durante la infancia se produce un considerable crecimiento de la cara, al desarrollarse los senos paranasales y hacer erupción los dientes permanentes. La cara desempeña un importante papel en la comunicación. Nuestras interacciones con otros tienen lugar en gran medida a través de la cara (incluidas las orejas); de aquí el término interfaz para un punto de interacciones. Mientras que la forma y los rasgos de la cara nos proporcionan nuestra identidad, gran parte de nuestro estado afectivo hacia los demás y de sus percepciones sobre nosotros son consecuencia del modo en que utilizamos los músculos faciales para establecer las ligeras modificaciones de los rasgos que constituyen la expresión facial. Cuero cabelludo El cuero cabelludo se compone de piel (normalmente con cabello) y tejido subcutáneo que cubre el neurocráneo desde las líneas nucales superiores en el hueso occipital hasta los bordes supraorbitarios del hueso frontal (v. figs. 7-3 y 7-4 A). Lateralmente, el cuero cabelludo se extiende sobre la fascia temporal hasta los arcos cigomáticos. El cuero cabelludo se compone de cinco capas, de las cuales las tres primeras están conectadas íntimamente y se mueven como una sola unidad (p. ej., al arrugar la frente y mover el cuero cabelludo) (fig. 7-15 A). FIGURA 7-15. Capas del cuero cabelludo, cráneo y meninges. A) La piel está estrechamente unida a la aponeurosis epicraneal, que se mueve libremente sobre el pericráneo y el cráneo gracias al tejido conectivo laxo interpuesto. La aponeurosis es la aponeurosis epicraneal, el tendón plano intermedio del músculo occipitofrontal. Se muestran las meninges craneales y el espacio subaracnoideo (leptomeníngeo). B) Se muestra la inervación de los dos vientres del músculo occi pitofrontal por los ramas temporal y auricular posterior del nervio facial. 1 . Piel. Delgada, excepto en la región occipital; contiene numerosas glándulas sudoríparas y sebáceas, y folículos pilosos. Posee una abundante irrigación arterial y un buen drenaje venoso y linfático. 2. Tejido conectivo. Forma la gruesa y densa capa subcutánea, ricamente vascularizada e inervada por los nervios cutáneos. 3 . Aponeurosis epicraneal. Lámina tendinosa ancha y fuerte que cubre la calvaria y sirve de inserción para los vientres musculares que convergen desde la frente y el occipucio (el músculo occipitofrontal) (v. fig. 7-15 B), y desde los huesos temporales de cada lado (los músculos temporoparietal y auricular superior). En conjunto, estas estructuras constituyen el epicráneo musculoaponeurótico. El vientre frontal del músculo occipitofrontal tracciona del cuero cabelludo anteriormente, arruga la frente y eleva las cejas; el vientre occipital de dicho músculo tracciona del cuero cabelludo posteriormente y alisa la piel de la frente. El músculo auricular superior (en realidad es la parte posterior especializada del músculo temporoparietal) eleva la oreja. Todas las partes del epicráneo (músculo y aponeurosis) están inervadas por el nervio facial. 4 . Tejido areolar laxo. Es una capa de aspecto esponjoso que incluye espacios potenciales que pueden distenderse por la presencia de líquidos resultantes de traumatismos o infecciones. Esta capa permite el desplazamiento libre del cuero cabelludo propiamente dicho (las tres primeras capas: piel, tejido conectivo y aponeurosis epicraneal) sobre la calvaria subyacente. 5. Pericráneo. Es una capa densa de tejido conectivo que forma el periostio externo del neurocráneo. Está firmemente unido, pero puede desprenderse del cráneo con bastante facilidad en el sujeto vivo, excepto donde el pericráneo se continúa con el tejido fibroso de las suturas craneales. Músculos de la cara y el cuero cabelludo Los músculos faciales (músculos de la expresión facial) se hallan en el tejido subcutáneo de la parte anterior y posterior del cuero cabelludo, la cara y el cuello. Desplazan la piel y modifican las expresiones faciales para manifestar los estados de ánimo. La mayoría de los músculos se insertan en los huesos o la fascia, y su acción consiste en traccionar de la piel. Los músculos del cuero cabelludo y la cara se ilustran en la figura 7-16, y sus inserciones y acciones se describen en la tabla 7-3. Algunos músculos o grupos musculares se expondrán más adelante detalladamente. Todos los músculos de la expresión facial se desarrollan a partir del mesodermo de los segundos arcos faríngeos. Durante el desarrollo embrionario se forma una lámina muscular subcutánea que se extiende sobre el cuello y la cara, portando ramos del nervio de dicho arco faríngeo (nervio facial, NC VII) para inervar todos los músculos formados a partir del arco (Moore et al., 2012). La lámina muscular se diferencia en músculos que rodean los orificios faciales (boca, ojos y nariz) y actúan como mecanismos esfinterianos y dilatadores, que asimismo contribuyen a la expresión facial (fig. 7-17). Debido a su origen embrionario común, el platisma y los músculos faciales a menudo se fusionan y sus fibras con frecuencia están entremezcladas. MÚSCULOS DEL CUERO CABELLUDO, LA FRENTE Y LAS CEJAS El occipitofrontal es un músculo digástrico plano, con un vientre occipital y un vientre frontal que comparten un tendón común, la aponeurosis epicraneal (figs. 7-15 y 7-16 A y B; tabla 7-3). Como la aponeurosis es una capa del cuero cabelludo, la contracción independiente del vientre occipital retrae el cuero cabelludo, y la contracción del vientre frontal lo desplaza hacia delante. Si actúan de forma simultánea, el vientre occipital, con inserciones óseas, actúa sinérgicamente con el vientre frontal, que carece de dichas inserciones, para elevar las cejas y producir arrugas transversales en la frente, lo que otorga al rostro una expresión de sorpresa. MÚSCULOS DE LA BOCA, LOS LABIOS Y LAS MEJILLAS Los labios y la forma y el grado de apertura de la boca son importantes para hablar con claridad. Además, con las expresiones faciales añadimos énfasis a la comunicación vocal. Varios músculos modifican la forma de la boca y los labios al hablar y durante actividades como cantar, silbar y emplear la mímica facial. La forma de la boca y los labios se controlan mediante un grupo tridimensional de series musculares (fig. 7-16 B y C; tabla 7-3): • Elevadores, retractores y eversores del labio superior. • Depresores, retractores y eversores del labio inferior. • Orbicular de la boca, el esfínter situado alrededor de la boca. • Buccinador en la mejilla. En reposo, los labios se hallan en suave contacto y los dientes están juntos. El orbicular de la boca, el primero de la serie de esfínteres asociados con el sistema alimentario (tubo digestivo), rodea la boca dentro de los labios y controla la entrada y salida a través de la hendidura bucal. El orbicular de la boca es importante durante la articulación de la palabra (habla). El buccinador (del latín, trompetista) es un delgado músculo plano y rectangular que se inserta lateralmente en los procesos alveolares del maxilar y la mandíbula, en oposición a los dientes molares, y en el rafe pterigomandibular, un engrosamiento tendinoso de la fascia bucofaríngea que separa y da origen posteriormente al músculo constrictor superior de la faringe. Ocupa un plano situado más profundo y medial que los otros músculos faciales, pues pasa profundamente con respecto a la mandíbula, y por lo tanto está más estrechamente relacionado con la mucosa bucal que con la piel de la cara. El buccinador, activo al sonreír, mantiene también las mejillas tensas, lo que impide que se plieguen y lesionen al masticar. Anteriormente, las fibras del buccinador se mezclan de forma medial con las del orbicular de la boca, y el tono de los dos músculos comprime las mejillas y los labios contra los dientes y las encías. La contracción tónica del buccinador, y especialmente del orbicular de la boca, aporta una suave pero continua resistencia frente a la tendencia de los dientes a ladearse hacia fuera. Si el labio superior es corto o hay retractores que eliminan esta fuerza, aparece protrusión de los dientes. El orbicular de la boca (desde la cara labial) y el buccinador (desde la cara vestigular) actúan conjuntamente con la lengua (desde la cara lingual) para mantener el alimento entre las caras de los labios superior e inferior), las fibras de hasta nueve músculos faciales se entrelazan o unen en una formación muy diversa y multiplanar que se denomina modiolo, causante en gran parte de la existencia de hoyuelos en muchos individuos. FIGURA 7-16. Músculos de la cara y el cuero cabelludo  Diversos músculos dilatadores divergen desde los labios y los ángulos de la boca, de modo algo parecido a los radios de una rueda, y retraen los distintos bordes de la hendidura bucal, ya sea de forma colectiva, en grupos o de modo individual. Lateralmente a los ángulos de la boca, o comisuras de los labios (las uniones oclusales de los dientes durante la masticación y para evitar que se acumule en el vestíbulo bucal. El buccinador también ayuda a que las mejillas resistan las fuerzas generadas al silbar y succionar. El nombre de este músculo se debe a que comprime las mejillas al soplar (p. ej., cuando un músico toca un instrumento de viento). Algunos trompetistas (notablemente el difunto Dizzy Gillespie) distienden los buccinadores y otros músculos de las mejillas de tal modo que las hinchan extraordinariamente al soplar con fuerza en sus instrumentos. El platisma es una lámina muscular ancha y delgada en el tejido subcutáneo del cuello (fig. 7-16 A y B; tabla 7-3). Los bordes anteriores de los dos músculos se decusan sobre el mentón y se mezclan con los músculos faciales. Al actuar desde su inserción superior, el platisma tensa la piel, provoca crestas cutáneas verticales, expresa un gran estrés y libera la presión sobre las venas superficiales. Al actuar desde su inserción inferior, el platisma ayuda a deprimir la mandíbula y los ángulos de la boca, como en una mueca. MÚSCULOS DE LA ENTRADA DE LA ÓRBITA La función de los párpados es proteger el globo ocular de los traumatismos y la luz excesiva. Los párpados también mantienen húmeda la córnea, al extender las lágrimas. FIGURA 7-17. Músculos de expresión facial en acción. Estos músculos son esfínteres superficiales y dilatadores de los orificios de la cabeza. Los músculos de la cara, inervados por el nervio facial (NC VII), se insertan en la piel del rostro y la mueven, dando lugar a numerosas expresiones faciales. El orbicular del ojo cierra los párpados y arruga verticalmente la frente (figs. 7-16 A y B, y 7-18; tabla 7-3). Sus fibras se distribuyen en círculos concéntricos alrededor del borde de la cavidad orbitaria y los párpados. La contracción de estas fibras estrecha la hendidura palpebral (abertura entre los párpados) y ayuda al flujo de lágrimas; para ello, los párpados se unen primero lateralmente y luego se va cerrando la hendidura palpebral en dirección medial. El músculo orbicular del ojo se compone de tres porciones: 1. Porción palpebral. Se origina en el ligamento palpebral medial y está localizada sobre todo dentro de los párpados; cierra suavemente los párpados (como al parpadear o dormir) para evitar que se desequen las córneas. 2 . Porción lagrimal. Discurre posteriormente al saco lagrimal; cierra los párpados medialmente y ayuda al drenaje de las lágrimas. 3. Porción orbitaria. Está superpuesta al borde de la cavidad orbitaria y se inserta medialmente en el frontal y el maxilar; cierra con fuerza los párpados (como al hacer un guiño o al entrecerrar los ojos) para proteger los ojos frente al resplandor o el polvo. Cuando se contraen de modo simultáneo las tres porciones del orbicular, los ojos quedan firmemente cerrados (figs. 7-17 y 7-18 C). MÚSCULOS DE LA NARIZ Y LAS OREJAS Como se comenta en el cuadro azul «Ensanchamiento de las narinas» (p. 861), los músculos de la nariz pueden aportar datos sobre el tipo de respiración. Por otra parte, aunque estos músculos son funcionalmente importantes en ciertos mamíferos (elefantes, tapires, conejos y algunos mamíferos acuáticos que se sumergen), carecen relativamente de importancia en los humanos, excepto por lo que respecta a la expresión facial y al campo especializado de la cirugía plástica estética. Los músculos de las orejas, importantes en los animales capaces de aguzar o dirigir las orejas hacia la fuente del sonido, tienen aún menos trascendencia en el ser humano. FIGURA 7-18. Disposición y acciones del músculo orbicular del ojo. A) Porciones orbitaria y palpebral del orbicular del ojo. B) La porción palpebral cierra suavemente los párpados. C) La porción orbitaria cierra fuertemente los ojos. Nervios de la cara y el cuero cabelludo La inervación cutánea (sensitiva) de la cara y la parte anterosuperior del cuero cabelludo procede principalmente del nervio trigémino (NC V), mientras que la inervación motora de los músculos faciales corre a cargo del nervio facial (NC VII). NERVIOS CUTÁNEOS DE LA CARA Y EL CUERO CABELLUDO El nervio trigémino (NC V) se origina en la parte lateral del puente mesencefálico mediante dos raíces, motora y sensitiva, comparables a las raíces motora (anterior) y sensitiva (posterior) de los nervios espinales. La raíz sensitiva del NC V se compone de las prolongaciones centrales de neuronas seudomonopolares localizadas en un ganglio sensitivo (el ganglio del trigémino) situado en el extremo distal de la raíz; este ganglio queda cortocircuitado por los axones de las neuronas multipolares, constitutivos de la raíz motora. El NC V es el nervio sensitivo de la cara y el nervio motor de los músculos masticadores y de otros varios pequeños músculos (fig. 7-19). Las prolongaciones periféricas de las neuronas del ganglio trigémino constituyen tres divisiones del nervio: el nervio oftálmico (NC V1), el nervio maxilar (NC V2) y el componente sensitivo del nervio mandibular (NC V3). La denominación de estos nervios corresponde a sus principales áreas terminales: ojo, maxilar y mandíbula, respectivamente. Las dos primeras divisiones (nervios oftálmico y maxilar) son completamente sensitivas. El nervio mandibular es principalmente sensitivo, pero recibe las fibras (axones) motoras de la raíz motora del NC V que inervan sobre todo los músculos de la masticación. Los nervios cutáneos derivados de cada división del NC V se ilustran en la figura 7-20, y el origen, el recorrido y la distribución de cada nervio se describen en la tabla 7-4. Los nervios cutáneos del cuello se solapan con los de la cara. Los ramos cutáneos de los nervios cervicales procedentes del plexo cervical se extienden sobre la cara posterior del cuello y el cuero cabelludo. El nervio auricular mayor, en particular, inerva la cara inferior de la oreja y gran parte de la región parotídea de la cara (el área que cubre el ángulo de la mandíbula). NERVIO OFTÁLMICO El nervio oftálmico (NC V1), división superior del nervio trigémino, es la más pequeña de las tres divisiones del NC V. Se origina en el ganglio del trigémino como un nervio totalmente sensitivo, e inerva el área de piel derivada de la prominencia frontonasal embrionaria (Moore et al., 2012). Al penetrar en la órbita por la fisura orbitaria superior, el NC V1 se trifurca en los nervios frontal, nasociliar y lagrimal (fig. 7-19). A excepción del nervio nasal externo, los ramos cutáneos del NC V1 alcanzan la piel de la cara a través de la entrada de la órbita (fig. 7-21). El nervio frontal, el ramo más voluminoso procedente de la trifurcación del NC V1, discurre a lo largo del techo de la órbita hacia la entrada de la órbita y se bifurca aproximadamente a mitad de su camino en los nervios supraorbitario y supratroclear, que se distribuyen por la frente y el cuero cabelludo (figs. 7-21 y 7-22). El nervio nasociliar, el ramo de tamaño intermedio de la trifurcación del NC V1, suministra ramos al globo ocular y se divide dentro de la órbita en los nervios etmoidal posterior, etmoidal anterior e infratroclear (fig. 7-19). Los nervios etmoidales posterior y anterior abandonan la órbita; este último sigue un circuito que pasa por las cavidades craneal y nasal. Su ramo terminal, el nervio nasal externo, es un nervio cutáneo que inerva la parte externa de la nariz. El nervio infratroclear es un ramo terminal del nervio nasociliar, del cual constituye su principal ramo cutáneo. El nervio lagrimal, el ramo más pequeño que proviene de la trifurcación del NC V1, es sobre todo un ramo cutáneo, pero también, por vía de un ramo comunicante, lleva algunas fibras secretomotoras procedentes de un ganglio relacionado con el nervio maxilar, para inervar la glándula lagrimal (figs. 7-20 y 7-21). NERVIO MAXILAR El nervio maxilar (NC V2), la división intermedia del nervio trigémino, se origina también como un nervio completamente sensitivo (v. fig. 7-19 A), discurre anteriormente al ganglio del trigémino y sale del cráneo a través del foramen redondo, en la base del ala mayor del esfenoides. Penetra en la fosa pterigopalatina, donde emite ramos para el ganglio pterigopalatino, y continúa anteriormente para penetrar en la órbita a través de la fisura orbitaria inferior (v. fig. 7-19). Emite el nervio cigomático y transcurre anteriormente por el surco y el foramen infraorbitarios, donde toma el nombre de nervio infraorbitario (fig. 7-21). FIGURA 7-19. Distribución del nervio trigémino (NC V). A) Las tres divisiones del NC V se originan a partir del ganglio del trigémino. Además de éste, un ganglio sensitivo (similar a los ganglios sensitivos de los nervios espinales) y cuatro ganglios parasimpáticos (tres de los cuales se muestran aquí) se asocian a los ramos del nervio trigémino. B) Ramos del nervio mandibular (NC V3) llegan a los músculos de la masticación. C) Esta imagen a modo de «libro abierto» de la pared lateral y el tabique de la cavidad nasal derecha muestra la distribución superficial y profunda de las divisiones NC V1 y NC V2 (e incidentalmente NC I) en la cavidad nasal y en la parte superior de la cavidad bucal, en y junto a la línea media de la cabeza. FIGURA 7-20. Nervios cutáneos de la cara y el cuero cabelludo. FIGURA 7-21. Nervios cutáneos de la región orbitaria/periorbitaria. Se muestran los nervios cutáneos relacionados con las paredes y el borde de la órbita y el esqueleto fibroso de los párpados. La piel del párpado superior está inervada por ramos del nervio oftálmico (NC V1), mientras que el párpado inferior está inervado principalmente por ramos del nervio maxilar (NC V2). FIGURA 7-22. Nervios del cuero cabelludo. Los nervios aparecen en orden: NC V1, NC V2, NC V3, ramos anteriores de C2 y C3, y ramos posteriores de C2 y C3. El nervio cigomático llega a la pared lateral de la órbita y da lugar a dos de los tres ramos cutáneos del NC V2, los nervios cigomaticofacial y cigomaticotemporal. Este último emite un ramo comunicante que lleva fibras secretoras al nervio lagrimal. En su camino hacia la cara, el nervio infraorbitario emite ramos palatinos, ramos para la mucosa del seno maxilar y ramos para los dientes posteriores. Para alcanzar la piel de la cara atraviesa el foramen infraorbitario, en la superficie infraorbitaria del maxilar. Los tres ramos cutáneos del nervio maxilar inervan el área de la piel derivada de las prominencias maxilares embrionarias (Moore et al., 2012). NERVIO MANDIBULAR El nervio mandibular (NC V3) es la división inferior y de mayor tamaño del nervio trigémino (v. fig. 7-19 A). Se forma por la unión de fibras sensitivas del ganglio sensitivo y de la raíz motora del NC V en el foramen oval, en el ala mayor del esfenoides, a través del cual sale del cráneo el NC V3. El NC V3 posee tres ramos sensitivos que inervan el área de piel derivada de la prominencia mandibular embrionaria. También emite fibras motoras a los músculos de la masticación (v. fig. 7-19 B). El NC V3 es la única división del NC V portadora de fibras motoras. Los principales ramos cutáneos del NC V3 son l o s nervios auriculotemporal, bucal y mentoniano. En su camino hacia la piel, el nervio auriculotemporal transcurre profundamente respecto a la glándula parótida, a la que aporta fibras secretomotoras procedentes de un ganglio relacionado con esta división del NC V. NERVIOS DEL CUERO CABELLUDO La inervación del cuero cabelludo anterior a las orejas se realiza mediante ramos de las tres divisiones del NC V, el nervio trigémino (figs. 7-22, 7-20 B y tabla 7-4). Posteriormente a las orejas, la inervación procede de los nervios espinales cutáneos (C2 y C3). NERVIOS MOTORES DE LA CARA Los nervios motores de la cara son el nervio facial, que inerva los músculos de la expresión facial, y la raíz motora del nervio trigémino/nervio mandibular, que inerva los músculos de la masticación (masetero, temporal, pterigoideos medial y lateral). Estos nervios inervan también algunos músculos situados más profundamente (descritos más adelante en este capítulo en relación con la boca, el oído medio y el cuello) (v. fig. 7-19 A). NERVIO FACIAL El NC VII, el nervio facial, posee una raíz motora y una raíz sensitiva/parasimpática (esta última es el nervio intermediario). La raíz motora del NC VII inerva los músculos de la expresión facial, incluidos el músculo superficial del cuello (platisma), los músculos auriculares, los músculos del cuero cabelludo y algunos otros músculos derivados del mesodermo del segundo arco faríngeo embrionario (fig. 7-23). Después de seguir un circuito a través del hueso temporal, el NC VII sale del cráneo por el foramen estilomastoideo, localizado entre los procesos mastoides y estiloides (v. figs. 7-9 B y 7-11). Justo después emite el nervio auricular posterior, que transcurre posterosuperiormente a la oreja para inervar el músculo auricular posterior y el vientre occipital del músculo occipitofrontal (fig. 7-23 A y C). El tronco principal del NC VII discurre anteriormente y queda englobado en la glándula parótida, en la cual forma el plexo parotídeo. Este plexo da lugar a los cinco ramos terminales del nervio facial: temporal, cigomático, bucal, marginal de la mandíbula y cervical. Los nombres de estos ramos hacen referencia a las regiones que inervan. Los músculos específicos inervados por cada ramo se describen en la tabla 7-4. El ramo temporal del NC VII emerge del borde superior de la glándula parótida y cruza el arco cigomático para inervar los músculos auricular superior, auricular anterior, vientre frontal del occipitofrontal y, lo más importante, la parte superior del orbicular del ojo. El ramo cigomático del NC VII, mediante dos o tres ramos, discurre superiormente y sobre todo inferiormente al ojo para inervar la parte inferior del músculo orbicular del ojo y otros músculos de la cara inferiores a la órbita. El ramo bucal del NC VII discurre externamente al músculo buccinador, al cual inerva, así como a los músculos del labio superior (partes superiores del orbicular de la boca y fibras inferiores del elevador del labio superior). FIGURA 7-23. Ramos del nervio facial (NC VII). A) Los ramos terminales del NC VII se originan del plexo parotídeo en el interior de la glándula parótida. Salen de la glándula cubiertos por su cara lateral e irradian en una dirección generalmente anterior a través de la cara. Aunque está íntimamente relacionado con la glándula parótida (y a menudo contacta con la glándula submandibular mediante uno o más de sus ramos inferiores), el NC VII no envía fibras nerviosas a las glándulas salivares. También se muestran dos músculos que representan los extremos de la distribución del NC VII, el occipitofrontal y el platisma. B) Método sencillo para mostrar y recordar el trayecto general de los cinco ramos terminales del NC VII hacia la cara y el cuello. C) Disección del lado derecho de la cabeza, que muestra el nervio auricular mayor (C2 y C3), que inerva la vaina parotídea y la piel situada sobre el ángulo de la mandíbula, y ramos terminales del nervio facial, que inervan los músculos de la expresión facial. B, bucal; C, cervical; M, marginal de la mandíbula; T, temporal; Z, cigomático. El ramo marginal de la mandíbula del NC VII inerva el músculo risorio y los músculos del labio inferior y el mentón. Emerge del borde inferior de la glándula parótida y cruza el borde inferior de la mandíbula, profundamente al platisma, para alcanzar la cara. En un 20 % de los individuos, este ramo discurre inferior al ángulo de la mandíbula. El ramo cervical del NC VII discurre inferiormente desde el borde inferior de la glándula parótida, y luego posteriormente a la mandíbula para inervar el platisma (fig. 7-23). Vasos superficiales de la cara y el cuero cabelludo La cara se halla ricamente irrigada por arterias superficiales y venas externas, como resulta evidente por los fenómenos de rubefacción y palidez (p. ej., la palidez por el frío). Las ramas terminales de arterias y venas se anastomosan libremente, incluyendo las anastomosis a través de la línea media con sus homónimas del lado opuesto. ARTERIAS SUPERFICIALES DE LA CARA La mayoría de las arterias superficiales de la cara derivan de ramas de la arteria carótida externa, como se ilustra en la figura 7-24. El origen, el recorrido y la distribución de estas arterias se presentan en la tabla 7-5. La arteria facial proporciona la principal irrigación arterial a la cara. Se origina en la arteria carótida externa y discurre junto al borde inferior de la mandíbula, justo anterior al masetero (figs. 7-23 C y 7-24 B). La arteria tiene aquí un curso superficial inmediatamente profunda respecto al platisma. La arteria facial cruza la mandíbula, el buccinador y el maxilar en su trayectoria sobre la cara hacia el ángulo medial del ojo, en la unión de los párpados superior e inferior (fig. 7-24 B). La arteria facial está situada profundamente respecto a los músculos cigomático mayor y elevador del labio superior. Cerca del final de su sinuoso recorrido a través de la cara, la arteria facial pasa aproximadamente a un través de dedo lateralmente al ángulo de la boca. La arteria facial envía ramas a los labios superior e inferior (las arterias labiales superior e inferior), asciende por el lado de la nariz y se anastomosa con la rama nasal dorsal de la arteria oftálmica. Distalmente a la arteria nasal lateral al lado de la nariz, la parte terminal de la arteria facial toma el nombre de arteria angular. La arteria temporal superficial es la rama terminal más pequeña de la arteria carótida externa; la otra rama es la arteria maxilar. La arteria temporal superficial emerge en la cara entre la articulación temporomandibular y la oreja, penetra en la fosa temporal y finaliza en el cuero cabelludo al dividirse en sus ramas frontal y parietal. Estas ramas arteriales acompañan o se hallan muy próximas a los ramos correspondientes del nervio auriculotemporal. La arteria transversa de la cara (facial transversa) surge de la arteria temporal superficial dentro de la glándula parótida y cruza la cara superficialmente al masetero (figs. 7-23 C y 7-24 B), aproximadamente a un través de dedo inferior al arco cigomático. Se divide en numerosas ramas que irrigan la glándula parótida y su conducto, el masetero y la piel de la cara. Se anastomosa con ramas de la arteria facial. Además de la arteria temporal superficial, otras diversas arterias acompañan a los nervios cutáneos de la cara. Las arterias supraorbitaria y supratroclear, ramas de la arteria oftálmica, acompañan a los nervios homónimos a través de las cejas y la frente (fig. 7-24; tabla 7-5). La arteria supraorbitaria continúa e irriga el cuero cabelludo anteriormente al vértice. La arteria mentoniana, la única rama superficial derivada de la arteria maxilar, acompaña al nervio homónimo en el mentón. FIGURA 7-24. Arterias superficiales de la cara y el cuero cabelludo. ARTERIAS DEL CUERO CABELLUDO El cuero cabelludo posee una rica irrigación sanguínea (figura 7-24 A; tabla 7-5). Las arterias discurren en la segunda capa del cuero cabelludo, la capa de tejido conectivo subcutáneo entre la piel y la aponeurosis epicraneal. Las arterias se anastomosan libremente con otras arterias adyacentes, y cruzando la línea media con las arterias contralaterales. Las paredes arteriales se hallan firmemente unidas al tejido conectivo denso en el cual yacen, lo que limita su capacidad para contraerse cuando se seccionan. Por consiguiente, las hemorragias por heridas en el cuero cabelludo son profusas. La irrigación arterial proviene de las arterias carótidas externas a través de las arterias occipitales, auriculares posteriores y temporales superficiales, y de las arterias carótidas internas a través de las arterias supratrocleares y supraorbitarias. Las arterias del cuero cabelludo aportan poca sangre al neurocráneo, que está irrigado principalmente por la arteria meníngea media. VENAS EXTERNAS DE LA CARA La mayoría de las venas externas de la cara drenan en venas que acompañan a las arterias de la cara. Al igual que la mayoría de las venas superficiales, están sujetas a muchas variaciones; un patrón frecuente se muestra en la figura 7-25, y se ofrecen detalles en la tabla 7-6. El retorno venoso desde la cara normalmente es superficial, pero se anastomosa con venas profundas, un seno de la duramadre y un plexo venoso, que proporcionan drenaje profundo a las venas desprovistas de válvulas. Al igual que las venas de otros lugares, poseen abundantes anastomosis que permiten su drenaje por vías alternativas durante períodos de compresión temporal. Las vías alternativas incluyen vías superficiales (por las venas facial y retromandibular/yugular externa) y profundas (por las anastomosis con el seno cavernoso, el plexo venoso pterigoideo y la vena yugular interna). Las venas faciales, que discurren con las arterias faciales o paralelamente a ellas, son venas sin válvulas que realizan el principal drenaje superficial de la cara. Las tributarias de la vena facial incluyen la vena facial profunda, que drena el plexo venoso pterigoideo de la fosa infratemporal. Inferiormente al borde de la mandíbula, la vena facial se une con la rama (comunicante) anterior de la vena retromandibular. La vena facial drena directa o indirectamente en la vena yugular interna. En el ángulo medial del ojo, la vena facial comunica con la vena oftálmica superior, que drena en el seno cavernoso. FIGURA 7-25. Venas de la cara y el cuero cabelludo. La vena retromandibular es una vena profunda de la cara, formada por la unión de la vena temporal superficial y la vena maxilar; esta última drena el plexo venoso pterigoideo. La ve na re tromandibular discurre posteriormente a la rama de la mandíbula, dentro del parénquima de la glándula parótida, superficialmente a la arteria carótida externa y profunda respecto al nervio facial. Cuando emerge desde el polo inferior de la glándula parótida, la vena retromandibular se divide en una rama anterior, que se une con la vena facial, y una rama posterior, que se une con la vena auricular posterior, inferiormente a la glándula parótida, para formar la vena yugular externa. Esta vena discurre inferior y superficialmente en el cuello y desemboca en la vena subclavia. VENAS DEL CUERO CABELLUDO El drenaje venoso de las partes superficiales del cuero cabelludo se realiza a través de las venas que acompañan a las arterias del cuero cabelludo: las venas suprarobitaria y supratroclear. Las venas temporales superficiales y las venas auriculares posteriores drenan el cuero cabelludo anterior y posterior a las orejas, respectivamente. La vena auricular posterior a menudo recibe una vena emisaria mastoidea desde el seno sigmoideo, un seno venoso de la duramadre (v. fig. 7-33). Las venas occipitales drenan la región occipital del cuero cabelludo. El drenaje venoso de las partes profundas del cuero cabelludo de la región temporal se lleva a cabo a través de las venas temporales profundas, tributarias del plexo venoso pterigoideo. DRENAJE LINFÁTICO DE LA CARA Y EL CUERO CABELLUDO En el cuero cabelludo no hay nódulos linfáticos, y excepto en la región parotídea y de la mejilla, tampoco los hay en la cara. La linfa procedente del cuero cabelludo, la cara y el cuello, drena en el anillo superficial (collar pericervical) de nódulos linfáticos (submentonianos, submandibulares, parotídeos, mastoideos y occipitales), localizados en la unión de la cabeza y el cuello (figura 7-26 A). Los vasos linfáticos de la cara acompañan a otros vasos faciales. Los vasos linfáticos superficiales acompañan a las venas; los linfáticos profundos, a las arterias. Todos los vasos linfáticos de la cabeza y el cuello drenan directa o indirectamente en los nódulos linfáticos cervicales profundos (fig. 7-26 B), una cadena de nódulos que se localizan principalmente a lo largo de la vena yugular interna en el cuello. La linfa procedente de estos nódulos profundos llega al tronco linfático yugular, que se une con el conducto torácico en el lado izquierdo y con la vena yugular interna o la vena braquiocefálica en el lado derecho. A continuación se ofrece un resumen del drenaje linfático de la cara. • La linfa procedente de la parte lateral de la cara y el cuero cabelludo, incluidos los párpados, drena en los nódulos linfáticos parotídeos superficiales. • La linfa de los nódulos parotídeos profundos drena en los nódulos linfáticos cervicales profundos. • La linfa del labio superior y las partes laterales del labio inferior drena en los nódulos linfáticos submandibulares. • La linfa del mentón y la parte central del labio inferior drena en los nódulos linfáticos submentonianos. Anatomía de superficie de la cara A pesar de las variaciones, aparentemente infinitas, que permiten identificar a las personas como individuos, los rasgos de la cara humana son constantes (fig. 7-27). Las cejas son crecimientos lineales de pelo sobre el borde superior de la órbita. La región desprovista de pelo entre las cejas se encuentra sobre la glabela, y las crestas prominentes que se extienden lateralmente a cada lado por encima de las cejas son los arcos superciliares. FIGURA 7-26. Drenaje linfático de la cara y el cuero cabelludo. A) Drenaje superficial. En la unión de la cabeza y el cuello se forma un collar pericervical de nódulos linfáticos superficiales compuesto por los nódulos submentonianos, submandibulares, parotídeos, mastoideos y occipitales. Estos nódulos reciben inicialmente la mayor parte del drenaje linfático de la cara y el cuero cabelludo. B) Drenaje profundo. Todos los vasos linfáticos de la cabeza y el cuello drenan finalmente en los nódulos linfáticos cervicales profundos, ya sea directamente, desde los tejidos, o indirectamente, tras pasar por el grupo de nódulos linfáticos próximo. Los párpados son repliegues musculofibrosos móviles que cubren el globo ocular. Se unen entre sí en cada extremo de la hendidura palpebral en los ángulos medial y lateral (comisuras) del ojo. El pliegue palpebronasal (epicanto) es un pliegue cutáneo que cubre el ángulo medial del ojo en algunos individuos, principalmente en los asiáticos. Las depresiones superior e inferior a los párpados son los surcos suprapalpebral e infrapalpebral. La forma de la nariz cambia notablemente. La nariz presenta un vértice prominente y continúa con la frente en la raíz de la nariz (puente). El borde anterior redondeado de la nariz entre la raíz y el vértice es el dorso de la nariz. Inferiormente al vértice, la cavidad nasal de cada lado se abre anteriormente en una narina (orificio nasal), limitada medialmente por el tabique nasal y lateralmente por el ala de la nariz. Los labios rodean el orificio de la boca, la hendidura bucal. El borde bermellón del labio marca el comienzo de la zona de transición (denominada habitualmente labio) entre la piel y la mucosa del labio. La piel de la zona de transición carece de pelo y es delgada, lo que aumenta su sensibilidad y es la causa de que su color sea diferente (debido a los lechos capilares subyacentes). La unión lateral de los labios es la comisura labial; el ángulo entre los labios, medial a la comisura, que aumenta al abrir la boca y disminuye al cerrarla, es el ángulo de la boca. FIGURA 7-27. Anatomía de superficie de la cara. En la parte media del labio superior hay un tubérculo, y superiormente a éste hay un surco superficial, el filtro (filtrum) (del griego, hechizo de amor), que se extiende hasta el tabique nasal. Los repliegues musculofibrosos de los labios continúan lateralmente con la mejilla, que contiene también el músculo buccinador y el cuerpo adiposo de la mejilla. La mejilla está separada de los labios por el surco nasolabial, que discurre oblicuamente entre el ala de la nariz y el ángulo de la boca. Estos surcos son más fáciles de observar al sonreír. El labio inferior está separado de la protuberancia mentoniana (mentón) por el surco mentolabial. En los labios, las mejillas y el mentón del varón adulto crece pelo, como parte de las características sexuales secundarias: la barba. CARA Y CUERO CABELLUDO Heridas e incisiones faciales Debido a que no existe un neta fascia profunda en la cara y a que el tejido subcutáneo situado entre las inserciones cutáneas de los músculos faciales es laxo, las heridas de la cara tienden a abrirse ampliamente. Por lo tanto, debe suturarse cuidadosamente la piel para evitar cicatrices. Esta laxitud del tejido subcutáneo permite también que se acumulen líquidos y sangre tras una sufusión hemorrágica en la cara. De modo similar, la inflamación de la cara causa una tumefacción considerable (p. ej., una picadura de avispa en la raíz de la nariz puede ocluir ambos ojos). Al envejecer, la piel pierde su elasticidad y se producen crestas y arrugas perpendiculares a la dirección de las fibras de los músculos faciales. Las incisiones en la piel realizadas a lo largo de estas líneas de tensión o arrugas (líneas de Langer) curan con una cicatriz mínima (v. cuadro azul «Incisiones y cicatrices en la piel», p. 15). Traumatismos del cuero cabelludo Las arterias del cuero cabelludo surgen a los lados de la cabeza, están bien protegidas por el tejido conectivo denso y se anastomosan libremente. Por lo tanto, un desprendimiento parcial del cuero cabelludo puede reimplantarse con unas probabilidades razonables de que se cure, si uno de los vasos que lo irrigan permanece intacto. En una craneotomía osteoplástica (extirpación quirúgica de un segmento de la calvaria con un colgajo de tejidos blandos del cuero cabelludo para exponer la cavidad craneal), las incisiones suelen ser convexas y ascendentes, de modo que la arteria temporal superficial queda incluida en el colgajo de tejidos. El cuero cabelludo propiamente dicho, es decir, sus tres primeras capas (v. fig. 7-15 A), clínicamente a menudo se considera como una capa única, debido a que estas capas permanecen unidas cuando se realiza un colgajo cutáneo durante una craneotomía, o cuando una parte del cuero cabelludo es arrancada (p. ej., en un accidente industrial). Los nervios y vasos del cuero cabelludo penetran inferiormente y ascienden a lo largo de la segunda capa hasta la piel. En consecuencia, los colgajos quirúrgicos del cuero cabelludo se realizan de tal modo que permanezcan unidos en la parte inferior, para preservar los nervios y vasos y promover una buena cicatrización. Las arterias del cuero cabelludo aportan poca sangre a la calvaria, que está irrigada por las arterias meníngeas medias. Por lo tanto, la pérdida de cuero cabelludo no produce necrosis de los huesos de la calvaria. Heridas del cuero cabelludo La aponeurosis epicraneal tiene importancia clínica. Debido a su resistencia, las heridas superficiales del cuero cabelludo no se abren ampliamente y los bordes permanecen juntos. Además, las heridas superficiales no han de suturarse con profundidad, pues la aponeurosis epicraneal no permite una amplia separación de la piel. Las heridas profundas del cuero cabelludo se abren ampliamente si la aponeurosis epicraneal se ha desgarrado en el plano coronal, debido a la tracción que ejercen los vientres frontal y occipital del músculo occipitofrontal en direcciones opuestas (anteriormente y posteriormente). Infecciones del cuero cabelludo La capa de tejido conectivo laxo (cuarta capa) del cuero cabelludo es el área de peligro del cuero cabelludo, ya que el pus o la sangre se expanden fácilmente en dicha capa. La infección en esta capa puede propagarse también a la cavidad craneal por las venas emisarias, que atraviesan los forámenes parietales de la calvaria y llegan a las estructuras intracraneales, como las meninges (v. fig. 7-8 A y C). La infección no puede llegar al cuello porque los vientres occipitales del músculo occipitofrontal se insertan en el hueso occipital y en las porciones mastoideas de los huesos temporales (v. fig. 7-16 A). La infección del cuero cabelludo tampoco puede diseminarse lateralmente más allá de los arcos cigomáticos, debido a que la aponeurosis epicraneal continúa con la fascia temporal que se inserta en dichos arcos. Las infecciones o los líquidos (p. ej., pus o sangre) pueden penetrar en los párpados y la raíz de la nariz, debido a que el occipitofrontal se inserta en la piel y el tejido subcutáneo, y no en el hueso (v. fig. 7-16 B). La piel de los párpados, la más delgada del cuerpo, es delicada y sensible. Debido al carácter laxo del tejido subcutáneo de los párpados, incluso un traumatismo o una inflamación relativamente leves pueden dar lugar a que se acumule líquido, con hinchazón de los párpados. Los golpes en la región periorbitaria suelen producir lesiones en los tejidos blandos, al quedar aplastados contra el borde óseo, fuerte y relativamente agudo. Por lo tanto, puede producirse un «ojo morado» (equimosis periorbitaria) por un traumatismo del cuero cabelludo y/o la frente (fig. C7-12). Las equimosis (manchas purpúreas) aparecen por extravasación de sangre en el tejido subcutáneo y la piel de los párpados y las zonas circundantes.  FIGURA C7-12. Equimosis (extravasación de sangre por debajo de la piel). Quistes sebáceos Los conductos de las glándulas sebáceas relacionadas con los folículos pilosos del cuero cabelludo pueden obstruirse, con retención de secreciones y formación de quistes sebáceos. Dado que estos quistes se hallan en la piel, se mueven junto con el cuero cabelludo. Cefalohematoma Después de un parto difícil, a veces se produce una hemorragia entre el pericráneo (capa 5 del cuero cabelludo; v. fig. 7-15 A) y la calvaria del niño, habitualmente sobre un hueso parietal. La sangre queda atrapada en esta área y constituye u n cefalohematoma. Este proceso benigno suele producirse por un parto traumático, con rotura de numerosas arterias periósticas diminutas que nutren los huesos de la calvaria. Ensanchamiento de las narinas Las acciones de los músculos nasales (v. fig. 7-17, centro y arriba) se han considerado generalmente como anodinas. Sin embargo, los clínicos estudian su acción, ya que puede tener valor diagnóstico. Por ejemplo, los respiradores nasales verdaderos pueden ensanchar visiblemente las narinas (orificios nasales). La respiración bucal habitual, producida por obstrucción nasal crónica, por ejemplo, disminuye y a veces elimina la capacidad para ensanchar las narinas. Los niños que son respiradores bucales crónicos desarrollan a menudo mala oclusión dental (mordida imperfecta), porque la alineación de los dientes se mantiene en gran medida por períodos normales de oclusión y cierre labial. Se han desarrollado dispositivos antirronquido que se acoplan a la nariz para ensanchar las narinas y mantener más permeable la vía aérea. Parálisis de los músculos de la cara Los traumatismos del nervio facial (NC VII) o de sus ramas ocasionan parálisis de algunos o todos los músculos de la cara en el lado afecto (parálisis de Bell). El área afectada se hunde y la expresión facial se distorsiona, con aspecto de pasividad o tristeza (fig. C7-13). La pérdida de tono del orbicular del ojo ocasiona eversión del párpado inferior (caída y pérdida de contacto con la superficie del globo ocular). Como resultado, las lágrimas no cubren la córnea, lo que impide que ésta se lubrifique e hidrate de un modo suficiente.  A consecuencia de ello, la córnea se hace vulnerable a la ulceración, y si se forman cicatrices puede alterarse la visión. Si la lesión debilita o paraliza el buccinador y el orbicular de la boca, se acumulan los alimentos en el vestíbulo bucal durante la masticación, lo que a menudo obliga a retirarlos con el dedo. Cuando se afectan los esfínteres o dilatadores de la boca, ésta se desplaza (con caída de su comisura) por la contracción de los músculos faciales contralaterales, que no encuentran oposición, y la fuerza de la gravedad, con babeo y salida de los alimentos por ese lado de la boca. La debilidad de los músculos del labio afecta al habla por la dificultad para emitir los sonidos labiales (B, M, P o W). Los individuos afectados no pueden silbar ni soplar un instrumento de viento. Se tocan a menudo los ojos y la boca con un pañuelo para enjugar los líquidos (lágrimas y saliva) que fluyen del párpado y la boca; la presencia de dichos líquidos y el constante roce con el pañuelo pueden provocar una irritación local de la piel. FIGURA C7-13. Bloqueo del nervio infraorbitario Para tratar las heridas del labio superior y la mejilla, o más habitualmente para reparar los dientes incisivos maxilares, se practica una anestesia local de la parte inferior de la cara mediante infiltración del nervio infraorbitario con un agente anestésico. La inyección se efectúa en la zona del foramen infraorbitario; para ello se eleva el labio superior y se introduce la aguja a través de la unión de la mucosa bucal y la encía, en la cara superior del vestíbulo bucal. Para determinar dónde emerge el nervio infraorbitario se presiona sobre el maxilar en la región del foramen infraorbitario. La presión intensa sobre el nervio ocasiona un dolor considerable. Dado que los vasos infraorbitarios salen del foramen infraorbitario junto con el nervio homónimo, la aspiración con la jeringa antes de inyectar evita el paso inadecuado del anestésico al torrente sanguíneo. Como la órbita está situada inmediatamente superior al lugar de la inyección, la falta de cuidado en la técnica podría originar el paso del líquido anestésico al interior de la órbita, con parálisis temporal de los músculos extraoculares. Bloqueo de los nervios mentoniano e incisivos A veces se desea anestesiar un lado de la piel y la mucosa del labio inferior y la piel del mentón (p. ej., para suturar una herida importante del labio). La inyección de un agente anestésico en el foramen mentoniano bloquea el nervio mentoniano que inerva la piel y la mucosa del labio inferior desde el foramen mentoniano hasta la línea media, incluida la piel del mentón. Bloqueo del nervio bucal Para anestesiar la piel y la mucosa de la mejilla (p. ej., para suturar una herida incisa) se inyecta un anestésico en la mucosa que cubre la fosa retromolar, localizada por detrás del 3.er molar mandibular entre el borde anterior de la rama y la cresta temporal. Neuralgia del trigémino La neuralgia del trigémino, o tic doloroso, es un trastorno de la raíz sensitiva del NC V que ocurre más a menudo en los individuos de mediana edad y los ancianos. Se caracteriza por ataques súbitos de dolor facial insoportable, parecido a cuchilladas. El paroxismo (dolor agudo súbito) puede durar 15 min o más. El dolor puede ser tan intenso que el individuo hace muecas de dolor; de aquí el nombre de tic (contracción). En algunos casos, el dolor puede ser de tal intensidad que aparecen trastornos psicológicos, con depresión e incluso intentos de suicidio. El NC V2 es el ramo sensitivo que se afecta con más frecuencia; a continuación se sitúa el NC V3, y la menor frecuencia se observa en el NC V1. Los paroxismos se desencadenan sobre todo al tocarse la cara, lavarse los dientes, afeitarse, beber o masticar. Con frecuencia se desencadena el dolor al tocar un área especialmente sensible, la zona gatillo, a menudo localizada en torno a la punta de la nariz o en la mejilla (Haines, 2006). En la neuralgia del trigémino se produce una desmielinización de los axones en la raíz sensitiva. En la mayoría de los casos, ello ocurre por la presión de una pequeña arteria aberrante (Kierman, 2008). Es frecuente que desaparezcan los síntomas cuando dicha arteria se aleja de la raíz sensitiva del NC V. Otros creen que la causa es un proceso patológico que afecta a las neuronas del ganglio del trigémino. Para aliviar el dolor se recurre al tratamiento médico o quirúrgico. Cuando está afectado el NC V2 se ha intentado el bloqueo con alcohol del nervio infraorbitario en el foramen infraorbitario, lo que habitualmente alivia el dolor de un modo transitorio. El procedimiento quirúrgico más simple consiste en arrancar o seccionar los ramos del nervio en el foramen infraorbitario. En otros tratamientos se ha utilizado la ablación selectiva con radiofrecuencia de partes del ganglio trigémino mediante un electrodo de aguja que se introduce a través de la mejilla y el foramen oval. En algunos casos resulta necesario seccionar la raíz sensitiva para aliviar el dolor. Para evitar la regeneración de las fibras nerviosas puede seccionarse parcialmente la raíz sensitiva del nervio trigémino entre el ganglio y el tronco del encéfalo (rizotomía). Aunque los axones pueden regenerarse, no lo hacen dentro del tronco del encéfalo. Los cirujanos tratan de diferenciar y seccionar solamente las fibras sensitivas que se dirigen a la división del NC V afectada. El mismo resultado puede obtenerse mediante la sección del tracto espinal del NC V (tractotomía). Después de esta operación se pierde la sensibilidad al dolor, la temperatura y el tacto ligero en el área cutaneomucosa inervada por el componente afectado del NC V. Esta pérdida de sensibilidad puede ser molesta para el paciente, que deja de reconocer la presencia de los alimentos en el labio, la mejilla o el interior de la boca en el lado de la sección nerviosa; sin embargo, esta discapacidad suele ser preferible a los ataques de dolor insoportable. Lesiones del nervio trigémino Las lesiones de la totalidad del nervio causan una amplia anestesia, que abarca: • La mitad anterior correspondiente del cuero cabelludo. • La cara, excepto las áreas en torno al ángulo de la mandíbula, la córnea y la conjuntiva. • Las mucosas nasal, bucal y de la parte anterior de la lengua. También se produce parálisis de los músculos masticadores. Infección por herpes zóster del ganglio del trigémino La infección por el virus del herpes zóster puede producir lesiones en los ganglios craneales. La afectación del ganglio del trigémino tiene lugar en un 20 % de los casos (Bernardini, 2010). La infección se caracteriza por una erupción de grupos de vesículas que siguen el curso del nervio afectado (p. ej., herpes zóster oftálmico). Puede resultar afectada cualquier división del NC V, pero es más frecuente en la división oftálmica. Suele afectar a la córnea, con úlceras corneales dolorosas y las subsiguientes cicatrices corneales. Pruebas de la función sensitiva del NC V Para comprobar la función sensitiva del nervio trigémino se pide al paciente que cierre los ojos y responda al notar las diferentes sensaciones. Por ejemplo, se roza suavemente con una gasa seca en la piel de un lado de la cara, y luego en el lado opuesto. La prueba se efectúa sucesivamente en la piel de la frente (NC V1), la mejilla (NC V2) y la mandíbula (NC V3). Se pide al paciente que indique si la sensación es igual en uno y otro lado. A continuación se repite la prueba con instrumentos fríos o calientes, y con un suave pinchazo de aguja, asimismo alternando los lados (fig. C7-14). FIGURA C7-14. Lesiones del nervio facial Las lesiones de las ramas del nervio facial causan parálisis de los músculos de la cara (parálisis de Bell), con o sin pérdida de la sensibilidad gustativa en los dos tercios anteriores de la lengua, o trastornos secretores de las glándulas lagrimales y salivares (v. cuadro azul «Parálisis de los músculos de la cara», p. 861). Las lesiones próximas al origen del NC VII desde el puente del encéfalo, o proximales al origen del nervio petroso mayor (en la región del ganglio geniculado), originan una pérdida de las funciones motora, gustativa y autónoma. Las lesiones distales al ganglio geniculado, pero proximales al origen del nervio cuerda del tímpano, producen la misma disfunción, excepto que no se afecta la secreción lagrimal. Las lesiones cercanas al foramen estilomastoideo solamente dan lugar a pérdida de la función motora (es decir, parálisis facial). La parálisis del nervio facial obedece a muchas causas. La causa de parálisis facial no traumática más habitual es la inflamación del nervio facial cerca del foramen estilomastoideo (v. fig. 7-9 A), a menudo por una infección vírica, con edema (tumefacción) y compresión del nervio en el conducto del nervio facial. La lesión del nervio facial puede ocurrir por fractura del hueso temporal, con parálisis facial poco después de la lesión. Si el nervio se secciona por completo, las probabilidades de recuperación completa, o incluso parcial, son remotas. La movilidad muscular suele mejorar cuando la lesión nerviosa se debe a un traumatismo craneal cerrado; sin embargo, es posible que la recuperación no sea completa (Rowland, 2010). La parálisis del nervio facial puede ser idiopática (sin causa conocida), pero a menudo se produce tras la exposición al frío, como al ir en coche con la ventanilla abierta. La parálisis facial puede ser una complicación de la cirugía; por lo tanto, es esencial identificar el nervio facial y sus ramas durante el procedimiento quirúrgico (p. ej., parotidectomía, extirpación de la glándula parótida). El nervio facial y sus ramos puede identificarse mejor a su salida del foramen estilomastoideo; si es necesario, puede emplearse la estimulación eléctrica para confirmarlo. La parálisis del facial también puede estar relacionada con la manipulación dental, la vacunación, el embarazo, la infección por VIH, la enfermedad de Lyme (trastorno inflamatorio con cefalea y rigidez de nuca) o las infecciones del oído medio (otitis media). Dado que los ramos del nervio facial son superficiales, pueden lesionarse por heridas punzantes o por arma de fuego, cortes y traumatismo del parto (v. fig. 7-23): • La lesión del ramo cigomático del NC VII causa parálisis, con atonía del orbicular del ojo en el párpado inferior. • La parálisis del ramo bucal del NC VII causa parálisis del buccinador y de la porción superior del orbicular de la boca y de los músculos del labio superior. • La parálisis del ramo marginal de la mandíbula del NC VII puede ocurrir cuando se realiza una incisión a lo largo del borde inferior de la mandíbula. La lesión de este ramo (p. ej., durante el abordaje quirúrgico a la glándula submandibular) causa parálisis de la porción inferior del orbicular de la boca y de los músculos del labio inferior. Las consecuencias de estas parálisis se exponen en el cuadro azul «Parálisis de los músculos de la cara», en la página 861. Compresión de la arteria facial La arteria facial puede ocluirse por presión contra la mandíbula en el punto de cruce de este vaso. Debido a las numerosas anastomosis existentes entre las ramas de la arteria facial y las otras arterias de la cara, la compresión unilateral de la arteria facial no detiene la hemorragia debida a una herida de la cara que lesione dicha arteria o una de sus ramas. En las heridas del labio hay que ejercer presión en ambos lados del corte para que cese la hemorragia. En general, las heridas de la cara sangran abundantemente y curan con rapidez. Pulsos de las arterias de la cara y el cuero cabelludo Los pulsos de las arterias temporal superficial y facial pueden utilizarse para contar las pulsaciones. Por ejemplo, los anestesistas, a la cabecera de la mesa de operaciones, a menudo toman el pulso temporal en el punto de cruce de la arteria temporal superficial con el proceso cigomática, justo por delante de la oreja. Con los dientes apretados, puede palparse el pulso facial en el punto donde la arteria facial cruza el borde inferior de la mandíbula, inmediatamente anterior al músculo masetero (v. fig. 7-24 B). Estenosis de la arteria carótida interna En el ángulo medial del ojo se produce una anastomosis entre la arteria facial, rama de la arteria carótida externa y las ramas cutáneas de la arteria carótida interna. Al avanzar la edad, la arteria carótida interna puede estrecharse (estenosarse) por un engrosamiento arteroesclerótico de la íntima (parte más interna) de las arterias. Debido a la anastomosis arterial, las estructuras intracraneales como el encéfalo pueden ser irrigadas por la conexión entre la arteria facial y la rama nasal dorsal de la arteria oftálmica. Heridas del cuero cabelludo Las heridas del cuero cabelludo son la causa más habitual de traumatismo craneal que requiere atención quirúrgica. Estas heridas sangran abundantemente porque las arterias que llegan a la periferia del cuero cabelludo sangran desde ambos extremos por la existencia de abundantes anastomosis. Además, las arterias no se retraen al quedar seccionadas, y se mantienen abiertas por la acción del tejido conectivo denso en la segunda capa del cuero cabelludo. El espasmo del músculo occipitofrontal puede aumentar la abertura de las heridas del cuero cabelludo. Las hemorragias por heridas del cuero cabelludo pueden tener un desenlace fatal si no se controlan (p. ej., por sutura). Carcinoma escamoso del labio El carcinoma escamoso del labio suele afectar al labio inferior (fig. C7-15). La sobreexposición al sol durante muchos años es un factor habitual en estos casos. La irritación crónica por fumar en pipa es también una causa contribuyente. Las células cancerosas procedentes de la parte central del labio inferior, el suelo de la boca y el vértice de la lengua, se propagan a los nódulos linfáticos submentonianos, mientras que las procedentes de las partes laterales del labio inferior drenan en los nódulos linfáticos submandibulares. FIGURA C7-15. Puntos fundamentales CARA Y CUERO CABELLUDO La cara nos proporciona nuestra identidad como individuo humano. Por lo tanto, sus defectos congénitos o adquiridos tienen consecuencias más allá de los efectos físicos. La individualidad de la cara es consecuencia principalmente de las variaciones anatómicas. El modo en que los músculos faciales modifican los rasgos básicos es fundamental para la comunicación. Los labios y la forma y el grado de apertura de la boca son componentes importantes del habla, pero el énfasis y las sutilezas del significado vienen dados por nuestras expresiones faciales. Estructura del cuero cabelludo. El cuero cabelludo es un manto de tejido blando algo movible que cubre la calvaria. El componente principal del cuero cabelludo es el epicráneo musculoaponeurótico, al cual está firmemente adherida la piel suprayacente, aunque está separado del periostio externo del cráneo (pericráneo) por un tejido areolar laxo. La capa areolar permite la movilidad del cuero cabelludo sobre la calvaria, así como la separación traumática del cuero cabelludo y el cráneo. La fijación de la piel a la aponeurosis epicraneal mantiene juntos los bordes de las heridas superficiales; en cambio, las heridas que perforen dicha aponeurosis se abren ampliamente. Después de un traumatismo craneal puede acumularse sangre en el espacio areolar, profundo a la aponeurosis. Músculos de la cara y el cuero cabelludo. Los músculos faciales desempeñan papeles importantes como dilatadores y esfínteres de las puertas de entrada de los sistemas alimentario (digestivo), respiratorio y visual (hendiduras bucal y ocular, y narinas), al controlar lo que entra, y algo de lo que sale, del organismo. Otros músculos faciales ayudan a los músculos de la masticación, para lo cual mantienen el alimento entre los dientes al masticar. Las partes carnosas de la cara (párpados, mejillas) forman paredes para la contención dinámica de las órbitas y la cavidad bucal. Todos los músculos faciales derivan del segundo arco faríngeo; por lo tanto, reciben inervación del nervio de este arco, el nervio facial (NC VII). Los músculos faciales son subcutáneos, la mayoría con un origen esquelético y una inserción cutánea. La cara carece de la fascia profunda que se halla presente en otros lugares del organismo. Inervación de la cara y el cuero cabelludo. La cara es muy sensible. Recibe inervación sensitiva de las tres divisiones del nervio trigémino (NC V). Los principales ramos terminales de cada división llegan al tejido subcutáneo de cada lado de la cara a través de tres forámenes que se hallan alineados verticalmente. Cada división inerva una determinada zona sensitiva, de modo similar a los dermatomas, pero sin que haya solapamiento de los nervios adyacentes; por lo tanto, las lesiones dan lugar a unas áreas de parestesia distintas y definidas. Las divisiones del NC V aportan sensibilidad no sólo a la piel superficial de la cara sino también a las mucosas profundas de los sacos conjuntivales, la córnea, la cavidad nasal y los senos paranasales, así como a la cavidad y el vestíbulo bucales. La piel que cubre el ángulo de la mandíbula está inervada por el nervio auricular mayor, un ramo del plexo cervical. Ocho nervios aportan sensibilidad al cuero cabelludo: anteriormente a la oreja mediante ramos procedentes de las tres divisiones del NC V, y posteriormente a la oreja mediante ramos de los nervios espinales cervicales. El nervio facial (NC VII) es el nervio motor de la cara; inerva todos los músculos de la expresión facial, así como el platisma, el vientre occipital del occipitofrontal y los músculos de la oreja que no forman parte propiamente de la cara. Estos músculos reciben inervación del NC VII principalmente por cinco ramos del plexo nervioso parotídeo. Vascularización de la cara y el cuero cabelludo. La cara y el cuero cabelludo están muy vascularizados. Las ramas terminales de las arterias de la cara se anastomosan libremente (incluso con anastomosis a través de la línea media con sus homólogas contralaterales). Por lo tanto, las hemorragias por heridas de la cara pueden ser difusas, pues el vaso seccionado sangra por ambos extremos. La mayoría de las arterias de la cara son ramas, o derivan de ramas, de la arteria carótida externa; las arterias que se originan en la arteria carótida interna que irrigan la frente constituyen excepciones. La principal arteria de la cara es la arteria facial. Las arterias del cuero cabelludo se hallan firmemente inmersas en el tejido conectivo denso que cubre la aponeurosis epicraneal. Por lo tanto, cuando se lesionan, estas arterias sangran desde ambos extremos, al igual que las arterias de la cara, pero son menos capaces de contrarse o retraerse que otros vasos superficiales; a consecuencia de ello, las hemorragias son profusas. Las venas de la cara y el cuero cabelludo acompañan en general a las arterias y proporcionan un drenaje venoso principalmente superficial. Sin embargo, también se anastomosan con el plexo venoso pterigoideo y con los senos venosos de la duramadre a través de venas emisarias, lo que constituye una vía potencialmente peligrosa para la diseminación de las infecciones. La mayoría de los nervios y vasos del cuero cabelludo discurren verticalmente hacia el vértice; así pues, una herida horizontal puede producir más daño vasculonervioso que una vertical. El drenaje linfático de la mayor parte de la cara sigue el drenaje venoso hasta los nódulos linfáticos que rodean la base de la parte anterior de la cabeza (nódulos submandibulares, parotídeos y cervicales superficiales). Una excepción a esta norma es el drenaje linfático de la parte central del labio y el mentón, que inicialmente drena en los nódulos  linfáticos submentonianos. Todos los nódulos de la cara drenan a su vez en los nódulos linfáticos cervicales profundos. MENINGES CRANEALES Las meninges craneales son unas coberturas membranosas del encéfalo que se hallan inmediatamente por dentro del cráneo (figs. 7-15 A y 7-28). Las meninges craneales: • Protegen el encéfalo. • Constituyen la trama de soporte de arterias, venas y senos ve nosos. • Engloban una cavidad llena de líquido, el espacio subaracnoideo, que es vital para la función normal del encéfalo. Las meninges están compuestas por tres capas de tejido conectivo membranoso (fig. 7-28 A, B y D): 1. Duramadre (dura), capa fibrosa externa, fuerte y gruesa. 2. Aracnoides, capa intermedia delgada. 3. Piamadre (pia), capa interna delicada y vascularizada. Las capas intermedia e interna (aracnoides y piamadre) son membranas continuas que reciben en conjunto la denominación d e leptomeninge (del griego, membrana fina) (fig. 7-28 B). La aracnoides está separada de la piamadre por el espacio subaracnoideo (leptomeníngeo), que contiene el líquido cefalorraquídeo (LCR). Este espacio lleno de líquido ayuda a mantener el balance del líquido extracelular en el encéfalo. El LCR es un líquido transparente cuya constitución es similar a la de la sangre; proporciona nutrientes, pero tiene menos proteínas y una concentración iónica diferente. El LCR se forma en los plexos coroideos de los cuatro ventrículos del encéfalo (fig. 7-28 A). Este líquido abandona el sistema ventricular y penetra en el espacio subaracnoideo entre la aracnoides y la piamadre, donde almohadilla y nutre el encéfalo. Duramadre La duramadre craneal es una membrana bilaminar, densa y gruesa; se denomina también paquimeninge (fig. 7-28 A). Está adherida a la tabla interna de la calvaria. Las dos capas de la duramadre craneal son una capa perióstica externa, formada por el periostio que cubre la superficie interna de la calvaria, y una capa meníngea interna, o membrana fibrosa fuerte que se continúa en el foramen magno con la duramadre espinal que cubre la médula espinal. La capa perióstica externa de la duramadre se adhiere a la superficie interna del cráneo; su fijación es intensa a lo largo de las suturas y en la base del cráneo (Haines, 2006). La capa perióstica externa se continúa en los forámenes craneales con el periostio de la superficie externa de la calvaria (fig. 7-28 C). Esta capa externa no continúa con la duramadre de la médula espinal, que consta sólo de la capa meníngea. Excepto en los senos y repliegues de la duramadre (fig. 7-28 B), la capa meníngea interna está íntimamente fusionada con la capa perióstica y no es posible separarlas (fig. 7-28 B y C). En la calvaria, las capas externa e interna de la duramadre fusionadas pueden desprenderse con facilidad de los huesos del cráneo (p. ej., al retirar la calvaria en una autopsia). En la base del cráneo, las dos capas durales están firmemente unidas y resulta difícil separarlas de los huesos. En vida, esta separación en la interfase duramadrecráneo sólo ocurre patológicamente con la creación de un espacio epidural real (lleno de sangre o líquido). FIGURA 7-28. Meninges y relación con la calvaria, el encéfalo y la médula espinal. A) La duramadre y el espacio subaracnoideo (lila) rodean el encéfalo y se continúan con los que rodean la médula espinal. B) Las dos capas de la duramadre se separan para formar los senos venosos de la duramadre, como el seno sagital superior. Las granulaciones aracnoideas sobresalen a través de la capa meníngea de la duramadre en los senos venosos de la duramadre y transfieren líquido cefalorraquídeo (LCR) al sistema venoso. C) El espacio epidural espinal normal (extradural) lleno de grasa y venas no se continúa con el espacio epidural craneal potencial o patológico. La duramadre craneal tiene dos capas, mientras que la duramadre espinal sólo tiene una. D) Se ha retirado la calvaria para mostrar la capa externa (perióstica) de la duramadre. En el plano medio, se ha cortado y retirado una parte del grueso techo del seno sagital superior; lateralmente se reflejan partes del delgado techo de dos lagunas laterales (L), para mostrar las abundantes granulaciones aracnoideas, que son las encargadas de la absorción de LCR. A la derecha se ha reclinado hacia delante un colgajo angular de duramadre; se ven los giros (circunvoluciones) de la corteza cerebral a través de la aracnoides. E) La cara interna de la calvaria muestra fositas (líneas de puntos, fositas granulares) en los huesos frontal y parietal, producidas por granulaciones aracnoideas aumentadas de tamaño o agrupaciones de otras más pequeñas (como en D). Muchas pequeñas venas emisarias pasan entre el seno sagital superior y las venas del díploe y el cuero cabelludo a través de pequeños forámenes emisarios (flechas) localizados a ambos lados de la sutura sagital. El surco vascular sinuoso (M) en la pared lateral está formado por la rama frontal de la arteria meníngea media. La hoz del cerebro se fija por delante a la cresta frontal (CF). REPLIEGUES O REFLEXIONES DE LA DURAMADRE La capa meníngea interna de la duramadre es una capa de soporte que se refleja separándose de la capa perióstica externa para formar repliegues (reflexiones) de la duramadre (figs. 7-28 B y 7-29). Los repliegues de la duramadre dividen la cavidad craneal en compartimentos al formar separaciones parciales (tabiques de la duramadre) entre ciertas partes del encéfalo, y proporcionan soporte a otras partes. Los repliegues de la duramadre son: • Hoz del cerebro. • Tentorio del cerebelo. • Hoz del cerebelo. • Diafragma de la silla. La hoz del cerebro es el mayor repliegue de la duramadre. Está situada en la fisura longitudinal del cerebro que separa los hemisferios cerebrales derecho e izquierdo. La hoz del cerebro se adhiere en el plano medio a la superficie interna de la calvaria, desde la cresta frontal del hueso frontal y la crista galli del etmoides, anteriormente, hasta la protuberancia occipital interna, posteriormente (figs. 7-29 A y 7-30). La hoz del cerebro termina posteriormente continuándose con el tentorio del cerebelo. El tentorio (tienda) del cerebelo, el segundo mayor repliegue de la duramadre, es un amplio tabique semilunar que separa los lóbulos occipitales de los hemisferios cerebrales del cerebelo. El tentorio del cerebelo se une anteriormente a los procesos clinoides del esfenoides, anterolateralmente a la porción petrosa del temporal, y posterolateralmente a la cara interna del hueso occipital y a parte del hueso parietal. La hoz del cerebro se une al tentorio del cerebelo y tira de él hacia arriba, lo que le confiere el aspecto de una tienda de campaña. El tentorio del cerebelo divide la cavidad craneal en los compartimentos supratentorial e infratentorial. La hoz del cerebro divide el compartimento supratentorial en dos mitades, derecha e izquierda. El borde anteromedial cóncavo del tentorio del cerebelo es libre y presenta una hendidura denominada incisura del tentorio, a través de la cual el tronco del encéfalo (mesencéfalo, puente y médula oblongada) se extiende desde la fosa craneal posterior hasta la fosa craneal media (fig. 7-31 A y B). La hoz del cerebelo es un repliegue vertical de la duramadre que se sitúa inferior al tentorio del cerebelo en la parte posterior de la fosa craneal posterior (figs. 7-29 y 7-30). Está unida a la cresta occipital interna y separa parcialmente los hemisferios del cerebelo. E l diafragma de la silla, el menor de los repliegues de la duramadre, es una lámina circular de duramadre que está suspendida entre los procesos clinoides, formando un techo incompleto sobre la fosa hipofisaria en el esfenoides (fig. 7-29 A). El diafragma de la silla cubre la hipófisis en esta fosa y tiene una abertura para el paso del infundíbulo y las venas hipofisarias. SENOS VENOSOS DE LA DURAMADRE Los senos venosos de la duramadre son espacios revestidos de endotelio situados entre las capas perióstica y meníngea de la duramadre. Se forman allí donde se adhieren los tabiques de duramadre a lo largo del borde libre de la hoz del cerebro y en relación con ciertas formaciones de la base del cráneo (figs. 7-29, 7-31 y 7-32). Las grandes venas de la superficie del encéfalo drenan en estos senos, y la mayor parte de la sangre del encéfalo drena a través de ellos en las venas yugulares internas. El seno sagital superior se sitúa en el borde convexo de adhesión de la hoz del cerebro (fig. 7-29). Se inicia en la crista galli y finaliza cerca de la protuberancia occipital interna (fig. 7-30) en la confluencia de los senos, lugar de encuentro de los senos sagital superior, recto, occipital y transversos (fig. 7-32). El seno sagital superior recibe las venas cerebrales superiores y se comunica a cada lado, a través de orificios semejantes a hendiduras, con las lagunas venosas laterales, expansiones laterales del seno sagital superior (fig. 7-29 D). Las granulaciones aracnoideas (acúmulos de vellosidades aracnoideas) son prolongaciones en forma de penacho de la aracnoides, que protruyen a través de la capa meníngea de la duramadre en los senos venosos de la duramadre, especialmente en las lagunas laterales, e influyen en el paso del LCR al sistema venoso (figs. 7-29 B y D, y 7-35). El aumento de tamaño de las granulaciones aracnoideas (a menudo denominadas cuerpos de Pacchioni) puede erosionar el hueso y formar depresiones en la calvaria denominadas fositas granulares (fig. 7-28 E). Habitualmente se observan en la vecindad de los senos sagital superior, transversos y algunos otros senos venosos de la duramadre. Las granulaciones aracnoideas están adaptadas estructuralmente para el transporte de LCR desde el espacio subaracnoideo hasta el sistema venoso (v. «Cisternas subaracnoideas», p. 880). FIGURA 7-29. Repliegues (reflexiones) y senos venosos de la duramadre. Se muestra el lado izquierdo tras la bisección de la cabeza. A) En el plano medio se orientan verticalmente dos repliegues (tabiques) de la duramadre en forma de hoz: la hoz del cerebro y la hoz del cerebelo; horizontalmente se sitúan dos pliegues a modo de techo: el tentorio del cerebelo y el diafragma de la silla. B) Senos venosos de la duramadre y sus comunicaciones. El seno sagital inferior es mucho más pequeño que el seno sagital superior (fig. 7-29). Discurre por el borde libre cóncavo inferior de la hoz del cerebro y finaliza en el seno recto. El seno recto está formado por la unión del seno sagital inferior con la vena cerebral magna. Discurre inferoposteriormente a lo largo de la línea de unión de la hoz del cerebro con el tentorio del cerebelo, donde se une a la confluencia de los senos. FIGURA 7-30. Interior de la base del cráneo. La protuberancia occipital interna se forma en relación con la confluencia de los senos (fig. 7-31 A), y los surcos se forman en la base del cráneo por los senos venosos de la duramadre (p. ej., seno sigmoideo). El tentorio del cerebelo se fija a lo largo de la longitud de los senos transversos y petrosos superiores (línea de trazos). Los senos transversos discurren lateralmente desde la confluencia de los senos y forman un surco en cada hueso occipital y los ángulos posteroinferiores de los huesos parietales (figs. 7-30 a 7-32). Los senos transversos cursan a lo largo de los bordes posterolaterales de unión del tentorio del cerebelo y luego se transforman en los senos sigmoideos cerca de la cara posterior de la porción petrosa de los huesos temporales. La sangre que llega a la confluencia de los senos drena en los senos transversos, aunque raras veces de un modo igual, pues habitualmente predomina el izquierdo (cuyo tamaño es mayor). Los senos sigmoideos siguen un recorrido en forma de S en la fosa craneal posterior, formando profundos surcos en los huesos temporales y occipital. Cada seno sigmoideo gira anteriormente y luego continúa inferiormente como vena yugurlar interna después de atravesar el foramen yugular. El seno occipital se sitúa en el borde de adhesión de la hoz del cerebelo y finaliza superiormente en la confluencia de los senos (fig. 7-29 B). El seno occipital comunica inferiormente con el plexo venoso vertebral interno (figs. 7-29 B y 7-33). E l seno cavernoso, un gran plexo venoso, se sitúa a cada lado de la silla turca en la cara superior del cuerpo del esfenoides, que contiene el seno (aéreo) esfenoidal (figs. 7-29 B y 7-31). El seno cavernoso se compone de un plexo venoso de venas con paredes extremadamente delgadas, que se extiende desde la fisura orbitaria superior, anteriormente, hasta el vértice de la porción petrosa del hueso temporal posteriormente. Recibe sangre de las venas oftálmicas superior e inferior, la vena cerebral media superficial y el seno esfenoparietal. Los conductos venosos de los senos cavernosos comunican entre sí a través de los senos intercavernosos, anterior y posteriormente al tallo hipofisario (fig. 7-31 A y B), y a veces mediante venas inferiormente a la hipófisis. Los senos cavernosos drenan posteroinferiormente a través de los senos petrosos superior e inferior, y por medio de venas emisarias en los plexos basilar y pterigoideos (fig. 7-29 B). Dentro del seno cavernoso se halla la arteria carótida interna, con sus pequeñas ramas, rodeada por el plexo carotídeo nervioso simpático y el nervio abducens (NC VI) (figura 7-31 C). Los nervios oculomotor (NC III) y troclear (NC IV), así como dos de las tres divisiones del nervio trigémino (NC V), se hallan englobados en la pared lateral del seno. La arteria, portadora de sangre caliente desde el interior del cuerpo, atraviesa el seno que está lleno de sangre más fría que retorna de los capilares periféricos del cuerpo, lo que permite el intercambio de calor para conservar la energía o enfriar la sangre arterial. Este mecanismo no es tan importante en el ser humano como en los animales corredores (p. ej., el caballo y el guepardo), cuya carótida interna sigue un curso más largo y tortuoso a través de los senos cavernosos, lo que permite el enfriamiento de la sangre antes de penetrar en el encéfalo. Se afirma que las pulsaciones de la arteria dentro del seno cavernoso favorecen la propulsión de la sangre venosa de los senos, al igual que ocurre con la fuerza de la gravedad (Standring, 2008). FIGURA 7-31. Senos venosos de la duramadre. La sangre del encéfalo drena en los senos de la duramadre. A) Se ha retirado el en céfalo y parte de la calvaria para mostrar los senos relacionados con la hoz del cerebro y el tentorio del cerebelo. B) La vista del interior de la base del cráneo muestra la mayoría de las comunicaciones de los senos cavernosos (la comunicación inferior con el plexo venoso pterigoideo es una excepción notable) y el drenaje de la confluencia de los senos. Las venas oftálmicas drenan en los senos cavernosos. C) La orientación y la colocación de esta sección de los senos cavernosos y el cuerpo del esfenoides se indican en las partes A y B. El seno cavernoso se sitúa de forma bilateral en la cara lateral del cuerpo hueco del esfenoides y la fosa hipofisaria. Las arterias carótidas internas, que presentan ángulos agudos, se han cortado dos veces. Inferiormente se han seccionado las partes cavernosas de las arterias a su paso anteriormente a lo largo del surco carotídeo hacia el ángulo agudo de la arteria (algunos radiólogos denominan a este ángulo «sifón carotídeo»); superiormente, las partes cerebrales de las arterias están seccionadas al pasar posteriormente desde el ángulo para unirse al círculo arterial del cerebro. Los senos petrosos superiores discurren desde los extremos posteriores de las venas que componen los senos cavernosos hasta los senos transversos en el punto donde estos senos se incurvan inferiormente para formar los senos sigmoideos (fig. 7- 32 B). Cada seno petroso superior está situado en el borde de adhesión anterolateral del tentorio del cerebelo, que se une al borde superior (cresta) de la porción petrosa del hueso temporal (v. fig. 7-30). Los senos petrosos inferiores también comienzan en el extremo posterior de cada seno cavernoso (fig. 7-31 A y B). Cada seno petroso inferior discurre por un surco situado entre la porción petrosa del hueso temporal y la porción basilar del hueso occipital (v. fig. 7-30). El seno petroso inferior drena el seno cavernoso directamente en la transición del seno sigmoideo a la vena yugular interna en el foramen yugular (fig. 7-31 B). El plexo basilar conecta los senos petrosos inferiores y comunica inferiormente con el plexo venoso vertebral interno (figs. 7-29 B y 7-33). Venas emisarias conectan los senos venosos de la duramadre con venas situadas fuera del cráneo. Aunque carecen de válvulas y la sangre puede fluir en ambas direcciones, el flujo en las venas emisarias habitualmente se aleja del encéfalo. El tamaño y el número de las venas emisarias son variables; muchas pequeñas venas no tienen nombre. Una vena emisaria frontal está presente en los niños y algunos adultos. Atraviesa el foramen ciego del cráneo y conecta el seno sagital superior con las venas del seno frontal y las cavidades nasales. Una vena emisaria parietal, que puede ser par bilateralmente, atraviesa el foramen parietal en la calvaria y conecta el seno sagital superior con las venas externas a él, particularmente las del cuero cabelludo (v. fig. 7-8 A y C). Una vena emisaria mastoidea atraviesa el foramen mastoideo y conecta cada seno sigmoideo con la vena occipital o auricular posterior (fig. 7-33). También puede haber una vena emisaria condílea posterior, que pasa a través del conducto condíleo y conecta el seno sigmoideo con el plexo venoso suboccipital. FIGURA 7-32. Venografía de los senos de la duramadre. A y B) En estos estudios radiográficos, el contraste radiopaco inyectado en el sistema arterial ha circulado por los capilares del encéfalo y se ha acumulado en los senos venosos de la duramadre. C, confluencia de los senos; I, vena yugular interna; S, seno sigmoideo; T, seno transverso. En la proyección anteroposterior (A), obsérvese la dominancia del lado izquierdo en el drenaje de la confluencia de los senos. (Cortesía del Dr. D. Armstrong, Associate Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.) VASCULARIZACIÓN DE LA DURAMADRE Las arterias de la duramadre aportan más sangre a la calvaria que a la duramadre. El mayor de estos vasos, la arteria meníngea media, es una rama de la arteria maxilar (v. fig. 7-28 D). Penetra en el suelo de la fosa craneal media a través del foramen espinoso (v. fig. 7-30), discurre lateralmente en la fosa y gira superoanteriormente sobre el ala mayor del esfenoides, donde se divide en las ramas anterior y posterior (v. fig. 7-28 D). La rama frontal de la arteria meníngea media discurre superiormente al pterión y luego se incurva posteriormente para ascender hacia el vértice del cráneo. La rama parietal de la arteria meníngea media discurre posterosuperiormente y se ramifica sobre la cara posterior del cráneo. Pequeñas áreas de la duramadre reciben irrigación de otras arterias: ramas meníngeas de las arterias oftálmicas, ramas de las arterias occipitales y pequeñas ramas de las arterias vertebrales. FIGURA 7-33. Disección profunda de la región suboccipital. El sistema venoso vertebral externo cuenta con numerosas intercomunicaciones y conexiones, algunas de las cuales se muestran aquí. Superiormente, el sistema se comunica con las venas del cuero cabelludo y los senos venosos intracraneales, a través del foramen magno, los forámenes mastoideos y los conductos condíleos. En sentido anteromedial, pasa entre las láminas y por los forámenes intervertebrales, para comunicarse con el plexo venoso vertebral interno y las venas que rodean la arteria vertebral. Las venas de la duramadre acompañan a las arterias meníngeas, a menudo por pares. Las venas meníngeas medias acompañan a la arteria meníngea media, abandonan la cavidad craneal a través del foramen espinoso o el foramen oval, y drenan en el plexo venoso pterigoideo (v. fig. 7-29 B). INERVACIÓN DE LA DURAMADRE La duramadre sobre el suelo de las fosas craneales anterior y media, y sobre el techo de la fosa craneal posterior, está inervada por ramos meníngeos que surgen directa o indirectamente del nervio trigémino (NC V) (fig. 7-34). Existen tres divisiones del NC V (NC V1, NC V2 y NC V3), cada una de las cuales aporta uno o varios ramos meníngeos. Los ramos meníngeos anteriores de los nervios etmoidales (NC V1) y los ramos meníngeos de los nervios maxilar (NC V2) y mandibular (NC V3) inervan la duramadre de la fosa craneal anterior. Los dos últimos nervios inervan también la duramadre de la fosa craneal media (fig. 7-34 B). Los ramos meníngeos de NC V2 y NC V3 se distribuyen en forma de plexos periarteriales que acompañan a las ramas de la arteria meníngea media (fig. 7-34 A, recuadro). La duramadre que forma el techo de la fosa craneal posterior (tentorio del cerebelo) y la parte posterior de la hoz del cerebro está inervada por el nervio tentorial (un ramo del nervio oftálmico), mientras que la parte anterior de la hoz del cerebro es inervada por ramos ascendentes de los ramos meníngeos anteriores (fig. 7-34 A). La duramadre del suelo de la fosa craneal posterior recibe fibras sensitivas de los ganglios espinales de C2 y C3, vehiculadas por dichos nervios espinales o por fibras transferidas a ellos y que discurren centralmente con los nervios vago (NC X) e hipogloso (NC XII). Las terminaciones sensitivas son más numerosas en la duramadre a lo largo de ambos lados del seno sagital superior en el tentorio del cerebelo que en el suelo del cráneo. Las fibras de la sensibilidad dolorosa son más numerosas allí donde las arterias y las venas discurren por la duramadre. El dolor de origen dural es en general referido, percibido como una cefalea iniciada en las regiones cutáneas o mucosas inervadas por el nervio cervical o la división del trigémino implicada. Aracnoides y piamadre La aracnoides y la piamadre (leptomeninges) se desarrollan a partir de una capa única de mesénquima que rodea al encéfalo embrionario, y se convierten en las partes parietal (aracnoides) y visceral (piamadre) de la leptomeninge (fig. 7-35). La procedencia de la aracnoides-piamadre de una capa embrionaria única viene indicada en el adulto por las numerosas trabéculas aracnoideas existentes entre la aracnoides y la piamadre, que semejan una telaraña y otorgan su nombre a la aracnoides. Las trabéculas se componen de fibroblastos aplanados de formas irregulares que hacen de puente en el espacio subaracnoideo (Haines, 2006). La aracnoides y la piamadre están en continuidad inmediatamente proximal a la salida de cada nervio craneal desde la duramadre. La aracnoides contiene fibroblastos, fibras de colágeno y algunas fibras elásticas. Aunque delgada, la aracnoides es lo suficientemente densa como para poder manejarla con pinzas. La aracnoides avascular, pese a que está estrechamente adosada a la capa meníngea de la duramadre, no se encuentra adherida a ella, sino que el contacto se mantiene por la presión que ejerce el LCR en el espacio subaracnoideo. La piamadre es una membrana aún más delgada que la de la aracnoides, ricamente vascularizada por una red de finos vasos sanguíneos. La piamadre resulta difícil de ver, pero otorga un aspecto brillante a la superficie del encéfalo, se adhiere a ella y sigue todos sus contornos. Cuando las arterias cerebrales penetran en la corteza cerebral, la piamadre las sigue durante una corta distancia y forma una cubierta de piamadre y un espacio periarterial (fig. 7-35). Espacios meníngeos De los tres «espacios» meníngeos que suelen mencionarse habitualmente en relación con las meninges craneales, sólo uno de ellos existe realmente en ausencia de patología: • La interfase duramadre-cráneo («espacio» extradural o epidural) no es un espacio natural entre el cráneo y la capa perióstica externa de la duramadre, debido a que ésta se halla unida a los huesos. Se convierte en un espacio extradural patológicamente, por ejemplo cuando la sangre de vasos sanguíneos desgarrados se acumula y separa el periostio del cráneo (v. fig. 7-28 C). El espacio epidural potencial o patológico no tiene continuidad con el espacio epidural espinal (un espacio natural ocupado por la grasa epidural y un plexo venoso), pues el primero es externo al periostio que tapiza el cráneo, y el segundo es interno al periostio que recubre las vértebras. • La unión o interfase duramadre-aracnoides («espacio subdural») tampoco es un espacio natural entre ambas meninges. Puede desarrollarse un espacio en la capa celular limitante dural a consecuencia de traumatismos craneales (Haines, 1993, 2006). • El espacio subaracnoideo entre la aracnoides y la piamadre es un espacio real que contiene LCR, células trabeculares, arterias y venas. Aunque se afirma habitualmente que el encéfalo «flota» en LCR, en realidad está suspendido por las trabéculas aracnoideas en el espacio subaracnoideo lleno de LCR. FIGURA 7-34. Inervación de la duramadre. A) Se ha retirado el lado derecho de la calvaria y se ha disecado el NC V. Los ramos meníngeos de los nervios maxilar (NC V2) y mandibular (NC V3) se distribuyen por la duramadre y la parte lateral de las fosas craneales anterior y media, en forma de plexos periarteriales que acompañan a las ramas de la arteria meníngea media junto con fibras simpáticas vasomotoras del ganglio cervical superior (recuadro). B) La cara interna de la base del cráneo muestra la inervación de la duramadre por ramos del trigémino y fibras sensitivas de los nervios espinales cervicales (C2, C3) que pasan directamente desde estos nervios o a través de ramos meníngeos de los nervios vago (NC X) e hipogloso (NC XII). FIGURA 7-35. Leptomeninges. La sección frontal (arriba) indica la localización del bloque tisular (abajo). El espacio subaracnoideo separa las dos capas de las leptomeninges, la aracnoides y la piamadre. La presión del LCR mantiene la aracnoides en aposición con la capa meníngea de la duramadre, y en la región del seno sagital superior y de las lagunas venosas adyacentes (fig. 7-28 D) las granulaciones aracnoideas se proyectan a través de la duramadre en el seno venoso de ésta lleno de sangre. CAVIDAD CRANEAL Y MENINGES Fractura del pterión La fractura del pterión es potencialmente mortal por su localización suprayacente a las ramas anteriores de los vasos meníngeos medios, situadas en surcos sobre la cara interna de la pared lateral de la calvaria (v. fig. 7-30). El pterión se halla a dos traveses de dedo superiormente al arco cigomático, y a un través de pulgar posteriormente a el proceso frontal del hueso cigomático (fig. C7-16 A). Un golpe potente en el lado de la cabeza puede fracturar los delgados huesos que forman el pterión (v. fig. 7-4 A) y desgarrar la rama anterior de la arteria meníngea media, que cruza el pterión (fig. C7- 16 B). El hematoma resultante ejerce presión sobre la corteza cerebral subyacente (v. fig. 7-19 A). Una hemorragia de la arteria meníngea media que no se trate puede ocasionar la muerte en unas pocas horas. FIGURA C7-16. Tromboflebitis de la vena facial La vena facial tiene conexiones clínicamente importantes con el seno cavernoso, a través de la vena oftálmica superior, y con el plexo venoso pterigoideo, a través de las venas oftálmica inferior y facial profunda (v. figs. 7-25 y 7-29 B; ta bla 7-6). Debido a estas conexiones, una infección de la cara puede propagarse al seno cavernoso y al plexo venoso pterigoideo. La sangre del ángulo medial del ojo, la nariz y los labios suele drenar inferiormente a través de la vena facial, sobre todo al estar en posición erecta. Debido a que la vena facial carece de válvulas, la sangre puede discurrir por ella en la dirección opuesta; por lo tanto, la sangre venosa de la cara puede penetrar en el seno cavernoso. En los individuos con tromboflebitis de la vena facial—inflamación de la vena facial con formación secundaria de trombos (coágulos)—, los fragmentos de un coágulo infectado pueden propagarse al sistema venoso intracraneal y producir una tromboflebitis del seno cavernoso. La infección de las venas faciales que se disemina a los senos venosos de la duramadre puede producirse por heridas de la nariz o al exprimir pústulas (granos) en el lado de la nariz y el labio superior. Por lo tanto, el área triangular desde el labio superior al puente nasal se considera como el triángulo peligroso de la cara (fig. C7-17). FIGURA C7-17. Triángulo peligroso de la cara. Traumatismos craneales cerrados Un golpe en la cabeza puede dar lugar a que la capa perióstica de la duramadre se desprenda de la calvaria, sin fractura de los huesos. En la base del cráneo, las dos capas durales se hallan firmemente unidas y resulta difícil separarlas de los huesos. Por lo tanto, una fractura de la base del cráneo habitualmente desgarra la duramadre y provoca una fuga de LCR. La parte más interna de la duramadre, la capa celular limitante dural, se compone de fibroblastos aplanados separados por grandes espacios extracelulares. Esta capa constituye un plano estructuralmente débil en la unión duramadre- aracnoides (Haines, 2006). Hernia tentorial La incisura del tentorio, abertura del tentorio del cerebelo para el paso del tronco del encéfalo, tiene una dimensión ligeramente mayor de la necesaria para alojar el mesencéfalo (fig. C7-18). Por lo tanto, las lesiones de tipo masa, como los tumores, situadas en el compartimento supratentorial, incrementan la presión intracraneal y pueden dar lugar a que una parte del lóbulo temporal adyacente se hernie a través de la incisura del tentorio. En una hernia tentorial, el lóbulo temporal puede quedar desgarrado por el potente tentorio del cerebelo, y el nervio oculomotor (NC III) puede estirarse, comprimirse o ambas cosas. Las lesiones del nervio oculomotor pueden producir parálisis de los músculos extrínsecos del globo ocular inervados por el NC III.  FIGURA C7-18. Abombamiento del diafragma de la silla Los tumores hipofisarios pueden extenderse superiormente a través de la abertura del diafragma de la silla, o bien producir un abombamiento de dicho diafragma. Estos tumores a menudo expanden el diafragma de la silla y provocan trastornos funcionales endocrinos precoces o tardíos (es decir, antes o después del abombamiento del diafragma de la silla). La extensión superior del tumor puede producir síntomas visuales por compresión del quiasma óptico, lugar de entrecruzamiento de las fibras de los nervios ópticos (v. fig. 7-37 B, p. 880). Oclusión de las venas cerebrales y los senos venosos de la duramadre La oclusión de las venas cerebrales y los senos venosos de la duramadre puede producirse por trombos (coágulos), tromboflebitis (inflamación venosa) o tumores (p. ej., meningiomas). La trombosis de los senos venosos de la duramadre suele producirse en los senos transversos, cavernosos y sagital superior (Fishman, 2010 b). Las venas faciales establecen conexiones clínicamente importantes con los senos cavernosos por las venas oftálmicas superiores (v. fig. 7-29 B). La trombosis del seno cavernoso suele producirse por infecciones de la órbita, los senos nasales y la parte superior de la cara (el triángulo peligroso, v. fig. C7-17). En la tromboflebitis de la vena facial, fragmentos de un trombo infectado pueden llegar al seno cavernoso, lo que ocasiona una tromboflebitis del seno cavernoso. La infección suele afectar inicialmente sólo a un seno, pero puede propagarse al lado opuesto por los senos intercavernosos. La tromboflebitis del seno cavernoso puede interesar el nervio abducens al paso de éste por el seno (v. cap. 9), y también los nervios incluidos en la pared lateral del seno (v. fig. 7-31 C). La trombosis séptica del seno cavernoso suele provocar una meningitis aguda. Metástasis de células tumorales a los senos venosos de la duramadre Los senos basilar y occipital comunican a través del foramen magno con los plexos venosos vertebrales internos (v. figs. 7-29 B y 7-33). Como estos conductos venosos carecen de válvulas, la compresión del tórax, el abdomen o la pelvis, como ocurre al toser o hacer esfuerzos, puede hacer que la sangre venosa de estas regiones penetre en el sistema venoso vertebral interno, y desde allí al interior de los senos venosos de la duramadre. A consecuencia de ello, el pus de un absceso, o las células tumorales existentes en estas zonas, pueden diseminarse a las vértebras y el cerebro. Fracturas de la base del cráneo En las fracturas de la base del cráneo puede desgarrarse la arteria carótida interna, con la formación de una fístula arteriovenosa en el interior del seno. La sangre arterial llena el seno cavernoso, incrementa su tamaño y provoca un flujo retrógrado de sangre a sus venas tributarias, especialmente a las venas oftálmicas. A consecuencia de ello hay protrusión del globo ocular (exoftalmos) y la conjuntiva se ingurgita (quemosis). El globo ocular exoftálmico pulsa sincrónicamente con el pulso radial, fenómeno conocido como exoftalmos pulsátil. Como los NC III, IV, V 1, V2 y VI están incluidos en, o en estrecha proximidad con, la pared lateral del seno cavernoso, estos nervios también pueden afectarse cuando el seno está lesionado (v. fig. 7-31 C). Origen dural de las cefaleas La duramadre es sensible al dolor, especialmente allí donde se relaciona con los senos venosos de la duramadre y las arterias meníngeas (v. fig. 7-31 A). Por consiguiente, el estiramiento de las arterias en la base del cráneo o de las venas cerca del vértice, donde atraviesan la duramadre, causa dolor. La distensión del cuero cabelludo o de los vasos meníngeos (o de ambos) se considera como una causa de cefalea (Green, 2010). Muchas cefaleas parecen ser de origen dural, como las que ocurren después de una punción lumbar espinal para extraer LCR (v. cap. 4). Se cree que estas cefaleas se originan por estimulación de las terminaciones nerviosas sensitivas en la duramadre. Al extraer el LCR, el encéfalo desciende ligeramente y tracciona la duramadre, lo que puede producir también cefalea. Por este motivo, se indica a los pacientes que mantengan la cabeza baja después de una punción lumbar, con el fin de minimizar el estiramiento de la duramadre y reducir las posibilidades de que aparezca una cefalea. Leptomeningitis La leptomeningitis es una inflamación de las leptomeninges (aracnoides y piamadre) producida por microorganismos patógenos. La infección e inflamación suelen limitarse al espacio subaracnoideo y a la aracnoides- piamadre (Jubelt, 2010). Las bacterias pueden penetrar en el espacio subaracnoideo a través de la sangre (septicemia, o «envenenamiento de la sangre») o diseminarse a partir de una infección en el corazón, los pulmones u otras vísceras. Los microorganismos pueden penetrar también en el espacio subaracnoideo a partir de una fractura craneal complicada o una fractura de los senos nasales. La meningitis purulenta aguda puede ser consecuencia de una infección por casi cualquier patógeno (p. ej., meningitis meningocócica). Traumatismos craneales y hemorragia intracraneal La hemorragia extradural o epidural es de origen arterial. La sangre procedente de ramas desgarradas de una arteria meníngea media se acumula entre la capa perióstica externa de la duramadre y la calvaria. La sangre extravasada separa la duramadre del cráneo. Habitualmente ello se debe a un golpe intenso en la cabeza, y se forma un hematoma extradural o epidural (fig. C7-19 A y B). Se produce típicamente una breve conmoción (pérdida de la consciencia), seguida de un intervalo lúcido de algunas horas. Más tarde aparecen somnolencia y coma (pérdida profunda de la consciencia). A medida que aumenta la acumulación de sangre se comprime el cerebro, lo que obliga a evacuar la sangre y ocluir el vaso lesionado. Un hematoma en el límite dural es denominado habitualmente hematoma subdural (fig. C7-19 B); sin embargo, este término es erróneo, pues no existe ningún espacio natural en la unión duramadre-aracnoides. Los hematomas en esta unión suelen producirse por sangre extravasada que abre la capa celular límite (Haines, 2006). La sangre no se acumula dentro de un espacio preexistente, sino que lo crea en la unión duramadrearacnoides (Haines, 2006). La hemorragia en el límite dural suele ser consecuencia de un golpe en la cabeza que sacude el encéfalo dentro del cráneo y lo lesiona. El traumatismo causal puede ser trivial o haberse olvidado. La hemorragia en el límite dural es típicamente de origen venoso y suele producirse por el desgarro de una vena cerebral superior a su entrada en el seno sagital superior (v. fig. 7-29 B) (Haines et al., 1993).  FIGURA C7-19. Hemorragias intracraneales. A y B) hemorragia extradural (epidural). C) Hematoma en el borde de la duramadre (subdural). D) Hemorragia subaracnoidea. L a hemorragia subaracnoidea es una extravasación de sangre, habitualmente arterial, en el interior del espacio subaracnoideo (fig. C7-19 C). La mayoría de las hemorragias subaracnoideas son consecuencia de la rotura de un aneurisma sacular (dilatación semejante a un saco en el lado de una arteria), por ejemplo, un aneurisma de la arteria carótida interna (v. cuadro azul «Ictus o accidente vascular cerebral», p. 887). Algunas hemorragias subaracnoideas se asocian con traumatismos craneales que producen fracturas del cráneo y desgarros cerebrales. La hemorragia en el espacio subaracnoideo da lugar a irritación meníngea, cefalea intensa, rigidez de nuca y, a menudo, pérdida de la consciencia. Puntos fundamentales MENINGES CRANEALES Las meninges craneales se componen de tres capas intracraneales: una importante capa externa fibrosa bilaminar (duramadre) y dos capas internas membranosas, continuas y delicadas (aracnoides y piamadre). Duramadre. La lamina mas externa (periostica) de la duramadre se continua con el periostio de la cara externa del craneo y esta intimamente adosada a la superficie interna de la cavidad craneal. La lamina mas interna (meningea) es una capa de sosten que refleja mas fielmente los contornos del encefalo. La capa interna esta separada de la capa externa en ciertos lugares para formar los repliegues o reflexiones de la duramadre, que penetran en las grandes fisuras situadas entre las porciones del cerebro y subdividen parcialmente la cavidad craneal en compartimentos mas reducidos, que impiden los movimientos del encefalo por inercia. Al separarse de la lamina periostica, se crean espacios interlaminares que alojan los senos venosos de la duramadre, que reciben el drenaje venoso del encefalo y, a su vez, drenan principalmente en la vena yugular interna. Leptomeninge. La aracnoides y la piamadre son capas continuas, parietal y visceral respectivamente, de la leptomeninge que rodea el espacio subaracnoideo lleno de LCR. La aracnoides y la piamadre están conectadas entre sí por finas trabéculas que atraviesan el espacio subaracnoideo. El espacio subaracnoideo de la cavidad craneal continúa con el del conducto vertebral. La aracnoides normalmente está adosada a la superficie interna de la duramadre por la presión que ejerce el LCR. La piamadre reviste íntimamente el tejido neural y sus vasos superficiales; discurre profundamente a lo largo de los vasos a la entrada o salida de éstos del sistema nervioso central. Vasos y nervios de las meninges. Las meninges craneales reciben irrigación sanguínea principalmente de las ramas meníngeas medias de las arterias maxilares. La duramadre recibe inervación sensitiva de los ramos meníngeos de las tres divisiones del nervio trigémino, y fibras del ganglio espinal C2. ENCÉFALO Como el encéfalo suele estudiarse detalladamente por separado en un curso de neuroanatomía, en un curso típico de anatomía tan sólo se realiza una descripción superficial de su estructura macroscópica, con la atención dirigida sobre todo a la relación entre el encéfalo y su entorno, es decir, sus coberturas meníngeas, el espacio subaracnoideo lleno de LCR y las características internas de su revestimiento óseo (el neurocráneo). Debido a su papel en la producción del LCR, también se exponen aquí los ventrículos del encéfalo y los plexos coroideos que elaboran el LCR. Además, 11 de los 12 nervios craneales se originan en el encéfalo (v. cap. 9). Partes del encéfalo El encéfalo (contenido por el neurocráneo) está compuesto por el cerebro, el cerebelo y el tronco del encéfalo (fig. 7-36). Al retirar la calvaria y la duramadre, a través de la delicada capa de aracnoides-piamadre de la corteza cerebral son visibles los giros (circunvoluciones), los surcos y las fisuras. Mientras que las circunvoluciones y los surcos presentan muchas variaciones, las otras características del encéfalo, incluido su tamaño global, son muy constantes de un individuo a otro. • El cerebro incluye los hemisferios cerebrales y los núcleos (ganglios) basales. Los hemisferios cerebrales, separados por la hoz del cerebro dentro de la fisura longitudinal del cerebro, son las características dominantes del encéfalo (fig. 7-36 A a C). A efectos descriptivos, cada hemisferio cerebral se divide en cuatro lóbulos, cada uno de ellos relacionado con los huesos suprayacentes homónimos, aunque sus límites respectivos no coinciden. En una vista superior, el cerebro queda dividido esencialmente en cuartos por la fisura media longitudinal del cerebro y el surco central coronal. El surco central separa los lóbulos frontales (anteriormente) de los lóbulos parietales (posteriormente). En una vista lateral, estos lóbulos son superiores al surco lateral transverso, por debajo del cual se halla el lóbulo temporal. Los lóbulos occipitales, situados posteriormente, están separados de los lóbulos parietales y temporales por el plano del surco parietooccipital, visible sobre la cara medial del cerebro en una hemisección del encéfalo (fig. 7-36 C). Los puntos más anteriores de los lóbulos frontal y temporal, que se proyectan anteriormente, son los polos frontal y temporal. El punto más posterior del lóbulo occipital, que se proyecta posteriormente, es el polo occipital. Los hemisferios ocupan toda la cavidad supratentorial del cráneo (v. fig. 7-31 A y B). Los lóbulos frontales ocupan la fosa craneal anterior; los lóbulos temporales ocupan las partes laterales de la fosa craneal media, y los lóbulos occipitales se extienden posteriormente sobre el tentorio del cerebelo. • El diencéfalo está compuesto por el epitálamo, el tálamo y el hipotálamo, y forma la porción central del encéfalo (fig. 7-36 D). • El mesencéfalo, la porción rostral del tronco del encéfalo, se sitúa en la unión de las fosas craneales media y posterior. Los NC III y IV están asociados con él. • El puente, la parte del tronco del encéfalo entre el mesencéfalo rostralmente y la médula oblongada caudalmente, se sitúa en la porción anterior de la fosa craneal posterior. El NC V está asociado con él (fig. 7-36 A, C y D). • La médula oblongada, la porción más caudal del tronco del encéfalo, se continúa con la médula espinal y se sitúa en la fosa craneal posterior. Los NC IX, X y XII están asociados con la médula oblongada, mientras que los NC VI-VIII se asocian con la unión entre el puente y la médula oblongada. • El cerebelo es la gran masa encefálica que se sitúa posterior al puente y a la médula oblongada, e inferior a la porción posterior del cerebro. Se encuentra bajo el tentorio del cerebelo en la fosa craneal posterior y está constituido por dos hemisferios laterales unidos por una estrecha porción media, el vermis. Sistema ventricular del encéfalo El sistema ventricular del encéfalo consta de dos ventrículos laterales y los ventrículos 3.o y 4.o en la línea media, conectados por el acueducto mesencefálico (figs. 7-37 y 7-38). El LCR, secretado en gran parte por los plexos coroideos de los ventrículos, llena estas cavidades encefálicas y el espacio subaracnoideo del encéfalo y la médula espinal. VENTRÍCULOS DEL ENCÉFALO Los ventrículos laterales (1.er y 2.o ventrículos) son las mayores cavidades del sistema ventricular y ocupan grandes áreas de los hemisferios cerebrales. Cada ventrículo lateral se abre en el 3.er ventrículo a través de un foramen interventricular. El 3.er ventrículo, una cavidad en forma de hendidura entre las mitades derecha e izquierda del diencéfalo, se continúa posteroinferiormente con el acueducto mesencefálico (cerebral), un estrecho conducto en el mesencéfalo que conecta los ventrículos 3.o y 4.o (figs. 7-36 C y 7-37 B). El 4.o ventrículo, de forma piramidal, que se sitúa en la porción posterior del puente y la médula oblongada, se extiende inferoposteriormente. Inferiormente se adelgaza en forma de estrecho conducto que se continúa en el interior de la médula espinal cervical como conducto central (fig. 7-37 A). El LCR drena desde el 4.o ventrículo en el espacio subaracnoideo a través de una única abertura media y dos aberturas laterales. Estas aberturas son las únicas a través de las cuales el LCR drena en el espacio subaracnoideo. Si se bloquean, se acumula el LCR y los ventrículos se distienden y comprimen los hemisferios cerebrales. FIGURA 7-36. Estructuras del encéfalo. A) Superficie del cerebro mostrando las circunvoluciones (giros) y los surcos de la corteza cerebral. B) Los lóbulos cerebrales se identifican por colores. Mientras que el lóbulo frontal y los límites anteriores de los lóbulos parietal y temporal del cerebro están claramente señalados por surcos, la identificación de los límites posteriores de este último y del lóbulo occipital es menos clara externamente. C) Superficie medial del cerebro y partes más profundas del encéfalo (diencéfalo y tronco del encéfalo) tras su bisección. En la cara medial del cerebro se observa el surco parietooccipital, que delimita los lóbulos parietal y occipital. D) Partes del tronco del encéfalo. FIGURA 7-37. Ventrículos, espacios subaracnoideos y cisternas. A) Sistema ventricular y circulación del LCR. El LCR se produce fundamentalmente en los plexos coroideos de los ventrículos laterales, 3.o y 4.o. Los plexos de los ventrículos laterales son los de mayor tamaño e importancia. B) Las cisternas subaracnoideas, regiones extendidas del espacio subaracnoideo, contienen cantidades más notables de LCR. CISTERNAS SUBARACNOIDEAS Aunque no es exacto afirmar que el encéfalo «flota» en el LCR, en realidad tiene unas uniones mínimas con el neurocráneo. En ciertas áreas de la base del encéfalo, la aracnoides y la piamadre se hallan ampliamente separadas por las cisternas subaracnoideas (fig. 7-37 B), que contienen LCR, y por estructuras de tejidos blandos que «anclan» el encéfalo, como las trabéculas aracnoideas, los vasos y, en algunos casos, las raíces de los nervios craneales. Las cisternas suelen denominarse según las estructuras relacionadas con ellas. Las principales cisternas subaracnoideas intracraneales son: • La cisterna cerebelomedular (cerebelobulbar), la mayor de ellas, localizada entre el cerebelo y la médula oblongada, recibe el LCR desde las aberturas del 4.o ventrículo. Está dividida en la cisterna cerebelomedular (cerebelobulbar) posterior (cisterna magna) y la cisterna cerebelomedular (cerebelobulbar) lateral. • La cisterna pontocerebelosa (cisterna pontina), un extenso espacio ventral al puente, que se continúa inferiormente con el espacio subaracnoideo espinal. FIGURA 7-38. RM transversal del encéfalo. Se observa de color blanco brillante el LCR que rodea al encéfalo, extendiéndose en los surcos y fisuras, y ocupando los ventrículos. • La cisterna interpeduncular (cisterna basal), ubicada en la fosa interpeduncular entre los pedúnculos cerebrales del mesencéfalo. • La cisterna quiasmática (cisterna del quiasma óptico), inferior y anterior al quiasma óptico, lugar de cruce o decusación de las fibras de los nervios ópticos. • La cisterna cuadrigémina (cisterna de la vena cerebral magna), localizada entre la porción posterior del cuerpo calloso y la cara superior del cerebelo; contiene porciones de la vena cerebral magna. • La cisterna ambiens, localizada sobre la cara lateral del mesencéfalo, se continúa posteriormente con la cisterna cuadrigémina (no ilustrado). SECRECIÓN DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO El LCR es secretado (a un ritmo de 400-500 ml/día) por las células epiteliales coroidales (células ependimarias modificadas) de los plexos coroideos situados en los ventrículos laterales, 3.o y 4.o (figs. 7-36 C, 7-37 y 7-38). Los plexos coroideos están constituidos por franjas vasculares de piamadre (tela coroidea) recubiertas por células epiteliales cuboideas. Se invaginan en el techo de los ventrículos 3.o y 4.o, y en el suelo del cuerpo y del cuerno (asta) inferior de los ventrículos laterales. CIRCULACIÓN DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO El LCR sale de los ventrículos laterales a través de los forámenes interventriculares y entra en el 3.er ventrículo (fig. 7-37 A). Desde allí, el LCR pasa a través del acueducto mesencefálico y llega al 4.o ventrículo. Una cierta cantidad de LCR abandona este ventrículo a través de sus aberturas media y laterales, y penetra en el espacio subaracnoideo, que se continúa en torno a la médula espinal y posterosuperiormente sobre el cerebelo. Sin embargo, la mayor parte del LCR fluye a las cisternas interpeduncular y cuadrigémina. El LCR procedente de las diversas cisternas subaracnoideas fluye superiormente a través de los surcos y fisuras sobre las caras medial y superolateral de los hemisferios cerebrales. El LCR también llega a las extensiones del espacio subaracnoideo en torno a los nervios craneales, siendo las más importantes las que rodean los nervios ópticos (NC II). ABSORCIÓN DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO El lugar principal de absorción del LCR en el sistema venoso es a través de las granulaciones aracnoideas (figs. 7-35 y 7-37 A), especialmente las que protruyen en el seno sagital superior y sus lagunas laterales (v. fig. 7-28 D). El espacio subarac noideo que contiene LCR se extiende hasta el centro de las granulaciones aracnoideas. El LCR penetra en el sistema venoso por dos vías: 1) la mayor parte por transporte a través de las células de las granulaciones aracnoideas hasta los senos venosos de la duramadre, y 2) una cierta cantidad se desplaza entre las células que componen las granulaciones aracnoideas (Corbett et al., 2006). FUNCIONES DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO Junto con las meninges y la calvaria, el LCR protege el encéfalo y le proporciona amortiguación frente a los golpes en la cabeza. El LCR en el espacio subaracnoideo proporciona la flotabilidad necesaria para evitar que el peso del encéfalo comprima las raíces de los nervios craneales y los vasos sanguíneos contra la superficie interna del cráneo. Como el encéfalo es ligeramente más pesado que el LCR, las circunvoluciones (giros) de la cara basal del encéfalo (fig. 7-42) se hallan en contacto con las fosas craneales en el suelo de la cavidad craneal cuando el individuo se halla de pie. En muchos lugares de la base del encéfalo, solamente las meninges craneales se sitúan entre el encéfalo y los huesos del cráneo. En posición erecta, el LCR se halla en las cisternas subaracnoideas y en los surcos sobre las porciones superior y lateral del encéfalo; por lo tanto, normalmente el LCR y la duramadre separan la parte superior del encéfalo de la calvaria (fig. 7-37 A). Se producen pequeños cambios, rápidamente recurrentes, en la presión intracraneal a causa de los latidos cardíacos; otros cambios, también recurrentes pero lentos, obedecen a causas desconocidas. Ocurren grandes cambios momentáneos en dicha presión durante la tos y los esfuerzos, así como en los cambios de posición (erecta frente a supina). Cualquier cambio en el volumen del contenido intracraneal (p. ej., un tumor cerebral, una acumulación de líquido ventricular por bloqueo del acueducto mesencefálico (v. fig. C7-20 B), o la presencia de sangre por rotura de un aneurisma) se refleja en un cambio en la presión intracraneal. Esta regla se denomina doctrina de Monro-Kellie, según la cual la cavidad craneal es una caja rígida y cerrada, y cualquier cambio en la cantidad de sangre en el interior del cráneo sólo puede ocurrir por desplazamiento o reemplazo del LCR. Irrigación arterial del encéfalo Aunque sólo constituye cerca del 2,5 % del peso del cuerpo, el encéfalo recibe aproximadamente la sexta parte del gasto cardíaco y una quinta parte del oxígeno que consume el organismo en reposo. El aporte sanguíneo al encéfalo proviene de las arterias carótidas internas y vertebrales (fig. 7-39), cuyas ramas terminales se sitúan en el espacio subaracnoideo. El drenaje venoso desde el encéfalo se realiza a través de las venas cerebrales y cerebelosas que drenan en los senos venosos de la duramadre adyacentes (v. fig. 7-29 A y B). ARTERIAS CARÓTIDAS INTERNAS Las arterias carótidas internas se originan en el cuello a partir de las arterias carótidas comunes (fig. 7-39). La porción cervical de cada arteria asciende verticalmente a través del cuello, sin ramificarse hasta la base del cráneo. Penetra en la cavidad craneal a través del conducto carotídeo en la porción petrosa del hueso temporal. El curso intracraneal de la arteria carótida interna se ilustra y describe en la figura 7-40 y se expone radiográficamente en la figura 7-41. Además de la arteria carótida interna, el conducto carotídeo contiene plexos venosos y plexos carotídeos de nervios simpáticos (fig. 7-40). La arteria carótida interna discurre anteriormente a través del seno cavernoso, con el nervio abducens (NC VI) y en estrecha proximidad con los nervios oculomotor (NC III) y troclear (NC IV), que cursan en el surco carotídeo sobre el lado del cuerpo del esfenoides (figs. 7-31 C y 7-40). Las ramas terminales de la arteria carótida interna son las arterias cerebrales anterior y media (figs. 7-41 y 7-42). FIGURA 7-39. Arterias que irrigan el encéfalo. Las dos arterias carótidas internas proporcionan bilateralmente un abundante aporte de sangre rica en oxígeno. Clínicamente, las arterias carótidas internas y sus ramas se conocen a menudo como circulación anterior del encéfalo. Las arterias cerebrales anteriores se conectan entre sí mediante la arteria comunicante anterior. Cerca de su terminación, las arterias carótidas internas se unen a las arterias cerebrales posteriores mediante las arterias comunicantes posteriores, lo que completa el círculo arterial del cerebro alrededor de la fosa interpeduncular, la depresión profunda situada sobre la cara inferior del mesencéfalo, entre los pedúnculos cerebrales (figs. 7-42 y 7-43). ARTERIAS VERTEBRALES Las arterias vertebrales comienzan en la raíz del cuello (las porciones prevertebrales de las arterias vertebrales) como las primeras ramas de la primera porción de las arterias subclavias (fig. 7-39). Las dos arterias vertebrales suelen tener tamaños desiguales: la izquierda es de mayor calibre que la derecha. Las porciones cervicales de las arterias vertebrales ascienden a través de los forámenes transversos de las seis primeras vértebras cervicales. Las porciones atloideas de las arterias vertebrales (en relación con el atlas, vértebra C1) perforan la duramadre y la aracnoides, y atraviesan el foramen magno. Las porciones intracraneales de las arterias vertebrales se unen en el borde caudal del puente para formar la arteria basilar (figs. 7-29 A, 7-39, 7-42 y 7-43 C). El sistema arterial vertebrobasilar y sus ramas a menudo se denominan clínicamente circulación posterior del encéfalo. La arteria basilar, así llamada por su estrecha relación con la base del cráneo, asciende por el clivus, la superficie inclinada desde el dorso de la silla hasta el foramen magno, a través de la cisterna pontocerebelosa hasta el borde superior del puente. Finaliza al dividirse en las dos arterias cerebrales posteriores. ARTERIAS CEREBRALES Además de aportar ramas a las porciones más profundas del encéfalo, las ramas corticales de las arterias cerebrales irrigan una superficie y un polo del cerebro (figs. 7-41 y 7-43 A y B; tabla 7-7). Las ramas corticales de: • La arteria cerebral anterior irrigan la mayor parte de las superficies medial y superior del cerebro y el polo frontal. • La arteria cerebral media irrigan la superficie lateral del cerebro y el polo temporal. • La arteria cerebral posterior irrigan la superficie inferior del cerebro y el polo occipital. FIGURA 7-40. Trayecto de la arteria carótida interna. El esquema orientativo (izquierda) indica el plano de la sección frontal que forma una intersección con el conducto carotídeo (derecha). La porción cervical de la arteria carótida interna asciende verticalmente por el cuello hasta la entrada del conducto carotídeo en la porción petrosa del temporal. La porción petrosa de la arteria gira horizontalmente y medialmente en el conducto carotídeo, hacia el vértice de la porción petrosa del temporal. Surge del conducto carotídeo a través del foramen rasgado, cubierto en vida por cartílago, y entra en la cavidad craneal. La arteria discurre sobre el cartílago y, a continuación, la porción cavernosa de la arteria discurre a lo largo del surco carotídeo en la cara lateral del cuerpo del esfenoides, atravesando el seno cavernoso. Inferiormente al proceso clinoides anterior, la arteria realiza un giro de 180°, dirigiéndose su porción cerebral posteriormente para unirse al círculo arterial del cerebro (figs. 7-42 y 7-43 C). CÍRCULO ARTERIAL DEL CEREBRO E l círculo arterial del cerebro (de Willis) es un círculo vascular aproximadamente pentagonal que está situado en la superficie ventral del encéfalo. Es una importante anastomosis en la base del encéfalo entre las cuatro arterias (dos vertebrales y dos carótidas internas) que irrigan el encéfalo (figs. 7-42 y 7-43 C; tabla 7-7). El círculo arterial está formado secuencialmente, en dirección anteroposterior, por: • La arteria comunicante anterior. • Las arterias cerebrales anteriores. • Las arterias carótidas internas. • Las arterias comunicantes posteriores. • Las arterias cerebrales posteriores. Los diversos componentes del círculo arterial del cerebro emiten numerosas ramas al encéfalo. Drenaje venoso del encéfalo Las venas que drenan el encéfalo, de paredes delgadas y desprovistas de válvulas, perforan la aracnoides y la capa meníngea de la duramadre para finalizar en los senos venosos de la duramadre más próximos (v. figs. 7-28 A y 7-29 A 7-32), cuya mayor parte drena a su vez en las venas yugulares internas. Las venas cerebrales superiores, en la cara superolateral del encéfalo, drenan en el seno sagital superior; las venas cerebrales inferior y media superficial, de las superficies inferior, posteroinferior y profunda de los hemisferios cerebrales, drenan en los senos recto, transverso y petroso superior. La vena cerebral magna (de Galeno) es una vena única situada en la línea media; se forma en el interior del encéfalo por la unión de dos venas cerebrales internas y finaliza al unirse con el seno sagital inferior para formar el seno recto (v. fig. 7-29). El cerebelo está drenado por las venas cerebelosas superior e inferior, que drenan las caras respectivas del cerebelo y desembocan en los senos transverso y sigmoideo (v. fig. 7-32). FIGURA 7-41. Arteriografía carotídea. A y B) El contraste radiopaco inyectado en el sistema arterial carotídeo muestra la distribución unilateral hacia el encéfalo desde la arteria carótida interna. A, arteria cerebral anterior y sus ramas; I, las cuatro porciones de la arteria carótida interna; M, arteria cerebral media y sus ramas; O, arteria oftálmica. (Cortesía del Dr. D. Armstrong, Associate Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Ontario, Canada.) FIGURA 7-42. Base del encéfalo y círculo arterial del cerebro. Las arterias carótidas internas y basilar convergen, se dividen y se anastomosan para formar el círculo arterial del cerebro (de Willis). Se ha retirado el polo temporal izquierdo para mostrar la arteria cerebral media en el surco lateral del cerebro. Se han separado los lóbulos frontales para exponer las arterias cerebrales anteriores. FIGURA 7-43. Irrigación arterial del cerebro. ENCÉFALO Traumatismos cerebrales La conmoción cerebral es una pérdida brusca de la consciencia, de breve duración, justo después de un traumatismo craneal. Esta pérdida de consciencia puede durar sólo unos segundos, como ocurre en un fuera de combate en el boxeo. Cuando el traumatismo es más grave, como en un accidente de automóvil, la inconsciencia puede durar horas e incluso días. Si el sujeto recupera la consciencia en el plazo de 6 h, el pronóstico a largo plazo es excelente (Rowland, 2010); si el coma dura más de 6 h, suele haber lesiones del tejido cerebral. Los boxeadores profesionales tienen especial riesgo de sufrir una encefalopatía traumática crónica, o encefalopatía de los bo xeadores, una lesión cerebral que se caracteriza por debilidad de los miembros inferiores, inestabilidad de la marcha, lentitud de los movimientos, temblor de las manos, lenguaje titubeante y lentitud de ideación. Las lesiones cerebrales se producen por los movimientos de aceleración y desaceleración de la cabeza, que cizallan o distienden los axones (traumatismo axonal difuso). La detención brusca de la cabeza en movimiento da lugar a que el encéfalo golpee el cráneo, súbitamente inmóvil. A veces la conmoción ocurre sin pérdida de la consciencia, lo cual no significa que la lesión sea menos grave. Más del 90 % de las lesiones en la cabeza se catalogan como lesiones encefálicas mínimas de origen traumático. La contusión cerebral se produce por traumatismos encefálicos en los que la piamadre se desprende de la superficie encefálica lesionada y puede desgarrarse, con llegada de la sangre al espacio subaracnoideo. La sufusión hemorrágica puede ocurrir por el súbito impacto del cerebro, que todavía se halla en movimiento, contra el cráneo que se detiene bruscamente, o bien por la súbita aceleración del cráneo contra el cerebro aún inmóvil. La contusión cerebral puede ocasionar una pérdida prolongada de la consciencia, pero si no hay lesiones axonales difusas, tumefacción del encéfalo ni hemorragias secundarias, la recuperación de una contusión puede ser excelente (Rowland, 2010). Los desgarros cerebrales se asocian a menudo a fracturas del cráneo con hundimiento (v. fig. C7-4) o heridas por arma de fuego. El desgarro da lugar a la rotura de los vasos sanguíneos y hemorragia en el interior del encéfalo y en el espacio subaracnoideo, con aumento de la presión intracraneal y compresión cerebral. La compresión cerebral puede producirse por: • Acumulación de sangre en el interior del cráneo. • Obstrucción de la circulación o la absorción del LCR. • Tumores o abscesos intracraneales. • Tumefacción del encéfalo por edema cerebral, un aumento de volumen del encéfalo producido por un incremento de su contenido de agua y sodio (Fishman, 2010a). Punción cisternal Mediante una punción cisternal puede obtenerse LCR de la cisterna cerebelobulbar posterior, con fines diagnósticos o terapéuticos. La cisterna cerebelobulbar es el lugar de elección en lactantes y niños de corta edad; la cisterna lumbar se utiliza sobre todo en el adulto (v. cap. 4, fig. C4-18). Para la punción se introduce cuidadosamente la aguja a través de la membrana atlantooccipital posterior hasta llegar a la cisterna. El espacio subaracnoideo o el sistema ventricular también pueden abordarse para medir o monitorizar la presión del LCR, inyectar antibióticos o administrar medios de contraste para técnicas de diagnóstico por la imagen. Hidrocefalia  La sobreproducción de LCR, la obstrucción al flujo del LCR o la interferencia en su absorción dan lugar a un exceso de líquido en los ventrículos cerebrales y a un aumento de tamaño de la cabeza, proceso que se denomina hidrocefalia obstructiva (fig. C7-20 A). El exceso de LCR dilata los ventrículos, adelgaza la corteza cerebral y separa los huesos de la bóveda craneal en el lactante. Aunque la obstrucción puede producirse en cualquier localización, el bloqueo suele ocurrir en el acueducto mesencefálico (fig. C7-20 B) o en un foramen interventricular. La estenosis del acueducto puede producirse por un tumor cercano en el mesencéfalo, o bien por residuos celulares después de una hemorragia intraventricular, o por infecciones bacterianas o micóticas del sistema nervioso central (Corbett et al., 2006). El bloqueo de la circulación del LCR produce dilatación de los ventrículos superiormente al punto de la obstrucción, con presión sobre los hemisferios cerebrales. Este proceso comprime el cerebro entre el líquido ventricular y los huesos de la calvaria. En el lactante, la presión interna da lugar a que el encéfalo y la calvaria se expandan, debido a que las suturas y las fontanelas se hallan todavía abiertas. Puede colocarse un sistema de drenaje artificial para esquivar el bloqueo y permitir que escape el LCR, lo que reduce las lesiones cerebrales. FIGURA C7-20. Hidrocefalia (A) y estenosis del acueducto (B). En la hidrocefalia comunicante no está alterado el flujo del LCR a través de los ventrículos ni hacia el espacio subaracnoideo, pero el movimiento del LCR desde este espacio al sistema venoso se halla parcial o totalmente bloqueado. El bloqueo puede producirse por ausencia congénita de las granulaciones aracnoideas, o bien éstas pueden quedar bloqueadas por la presencia de hematíes a causa de una hemorragia subaracnoidea (Corbett et al., 2006). Fuga de líquido cefalorraquídeo Las fracturas en el suelo de la fosa craneal media pueden producir fugas de LCR a través del conducto auditivo externo (otorrea de LCR) si se desgarran las meninges superiores al oído medio y se rompe la membrana del tímpano. Las fracturas del suelo de la fosa craneal anterior pueden interesar la lámina cribosa del etmoides (v. fig. 7-12 A), con fuga de LCR a través de la nariz (rinorrea de LCR). El LCR puede diferenciarse del moco mediante el análisis del contenido de glucosa, que en el LCR es similar al de la sangre. La otorrea y la rinorrea de LCR pueden ser la indicación principal de una fractura de la base del cráneo, con mayor riesgo de meningitis por propagación de una infección desde el oído o la nariz a las meninges (Rowland, 2010). Anastomosis de las arterias cerebrales y embolia cerebral Las ramas de las tres arterias cerebrales se anastomosan entre sí sobre la superficie del encéfalo; sin embargo, si una arteria cerebral se obstruye por una embolia cerebral (p. ej., un coágulo sanguíneo), esas anastomosis microscópicas no son capaces de proporcionar una cantidad suficiente de sangre al área de corteza cerebral afectada. Por lo tanto, se producen isquemia e infarto cerebrales y aparece un área de necrosis. Las grandes embolias cerebrales que ocluyen vasos importantes pueden producir trastornos neurológicos graves y la muerte. Variaciones del círculo arterial del cerebro Es frecuente que haya variaciones en el calibre de los vasos que forman el círculo arterial del cerebro. Las arterias comunicantes posteriores faltan en algunos individuos; en otros puede haber dos arterias comunicantes anteriores. Aproximadamente en un tercio de las personas, una arteria cerebral posterior es rama principal de la arteria carótida interna. Una de las arterias cerebrales anteriores a menudo es pequeña en la parte proximal de su curso; la arteria comunicante anterior es mayor de lo habitual en estos individuos. Estas variaciones pueden ser clínicamente significativas si aparecen embolias o patología arterial. Ictus o accidente vascular cerebral Un ictus isquémico denota el desarrollo súbito de déficits neurológicos focales, relacionados habitualmente con un trastorno del flujo sanguíneo cerebral. El ictus isquémico suele producirse por embolia en una arteria cerebral importante. Los ictus son los trastornos neurológicos más habituales que afectan a los adultos en Estados Unidos (Elkind, 2010); es más frecuente que sean discapacitantes que mortales. El rasgo cardinal de un ictus es el comienzo súbito de síntomas neurológicos. El círculo arterial del cerebro es un mecanismo importante de circulación colateral si se produce la obstrucción parcial de una de las arterias principales que lo forman. La oclusión súbita, aunque sea parcial, da lugar a déficits neurológicos. En el anciano, las anastomosis del círculo arterial a menudo son insuficientes cuando se ocluye una arteria principal (p. ej., la carótida interna), incluso aunque la oclusión sea gradual (en cuyo caso la función se altera al menos en cierto grado). Las causas más comunes de ictus son los accidentes vasculares cerebrales espontáneos, como la trombosis cerebral, la hemorragia cerebral, la embolia cerebral y la hemorragia subaracnoidea (Rowland, 2010). El ictus hemorrágico sigue a la rotura de una arteria o un aneurisma sacular, o dilatación en forma de saco de una parte débil de la pared arterial (fig. C7-21 A). El tipo más frecuente de aneurisma sacular es el aneurisma en mora, que ocurre en los vasos del círculo arterial del cerebro, o próximos a él, y en las arterias de mediano calibre de la base del cráneo (fig. C7-21 B). También ocurren aneurismas en la bifurcación de la arteria basilar que da lugar a las arterias cerebrales posteriores. FIGURA C7-21. Con el tiempo, especialmente en los individuos con hipertensión (presión arterial elevada), la parte débil de la pared del aneurisma se expande y puede romperse (fig. C7-21 C), con paso de la sangre al espacio subaracnoideo. La rotura súbita de un aneurisma suele producir una cefalea muy intensa, casi insoportable, y rigidez de nuca. Estos síntomas se deben a una hemorragia importante en el espacio subaracnoideo. Infarto cerebral La presencia de una placa ateroesclerótica en un recodo arterial (p. ej., en la bifurcación de una arteria carótida común) produce un estrechamiento (estenosis) progresivo de la arteria, con déficits neurológicos graves y progresivos (fig. C7-22). Un émbolo se desprende de la placa y discurre por el torrente sanguíneo hasta que queda alojado en una arteria, habitualmente una rama intracraneal demasiado pequeña como para permitir que siga avanzando. Este fenómeno suele producir un infarto cortical agudo, o insuficiencia brusca de la llegada de sangre arterial al cerebro (p. ej., del lóbulo parietal izquierdo). La interrupción del aporte sanguíneo durante 30 s altera el metabolismo cerebral; después de 1-2 min puede perderse la función neurológica, y al cabo de 5 min la falta de oxígeno (anoxia) puede producir un infarto cerebral. La recuperación rápida del aporte de oxígeno puede contrarrestar el daño cerebral (Elkind, 2010). FIGURA C7-22. Ataques de isquemia transitoria Con la denominación de ataques de isquemia transitoria (AIT) se designan aquellos síntomas neurológicos que son consecuencia de una isquemia. La mayoría duran sólo unos pocos minutos, aunque algunos persisten hasta 1 h. En la estenosis carotídea o vertebrobasilar, el AIT suele durar más y provoca el cierre distal de los vasos intracraneales. Los síntomas de un AIT pueden ser ambiguos: tambaleo, mareos, aturdimiento, desvanecimiento y parestesias. Las personas con AIT tienen más riesgo de infarto de miocardio e ictus isquémico (Brust, 2010). Puntos fundamentales ENCÉFALO Partes del encéfalo. Los dos hemisferios de la corteza cerebral, separados por la hoz del cerebro, son los rasgos dominantes del encéfalo humano. Aunque el patrón de circunvoluciones (giros) y surcos es muy variable, otras características del encéfalo, incluido su tamaño global, son muy constantes de un sujeto a otro. A efectos descriptivos, cada hemisferio cerebral está dividido en cuatro lóbulos que están relacionados con los huesos suprayacentes homónimos, aunque los límites de unos y otros no coinciden. El diencéfalo constituye el núcleo central del encéfalo. El mesencéfalo, el puente y la médula oblongada componen el tronco del encéfalo; la médula oblongada se continúa con la médula espinal. El cerebelo es la masa encefálica subtentorial que ocupa la fosa craneal posterior. Ventrículos del encéfalo. En el centro de cada hemisferio cerebral hay un ventrículo lateral; por lo demás, el sistema ventricular del encéfalo es impar y está constituido por formaciones medias que se comunican con el espacio subaracnoideo que rodea al encéfalo y a la médula espinal. Los plexos coroideos secretan el LCR al interior de los ventrículos, y el líquido sale de ellos hacia el espacio subaracnoideo. El LCR es absorbido hacia el sistema venoso, normalmente al mismo ritmo con que se produce, a través de las granulaciones aracnoideas relacionadas con el seno sagital superior. Irrigación arterial y drenaje venoso del encéfalo. El aporte continuo de oxígeno y nutrientes es esencial para las  funciones del encéfalo. El encéfalo recibe un doble aporte de sangre desde las ramas cerebrales de las arterias carótidas internas y vertebrales. Las anastomosis entre estas arterias constituyen el círculo arterial del cerebro. También existen anastomosis entre las ramas de las tres arterias cerebrales sobre la superficie del cerebro. En el adulto, si se bloquea una de las cuatro arterias que llevan sangre al encéfalo, las restantes no suelen ser capaces de aportar una circulación colateral suficiente; por lo tanto, se produce un trastorno del flujo sanguíneo cerebral (isquemia) y un ictus isquémico. El drenaje venoso del encéfalo se produce a través de los senos venosos de la duramadre y las venas yugulares internas. OJO, ÓRBITA, REGIÓN ORBITARIA Y GLOBO OCULAR E l ojo es el órgano de la visión y está formado por el globo ocular y el nervio óptico. La órbita contiene el ojo y sus estructuras visuales accesorias. La región orbitaria es el área de la cara superpuesta a la órbita y al globo ocular, e incluye los párpados superior e inferior y el aparato lagrimal. Órbitas Las órbitas son cavidades óseas bilaterales en el esqueleto facial. Su aspecto es semejante al de pirámides cuadrangulares huecas, con sus bases dirigidas anterolateralmente y sus vértices posteromedialmente (fig. 7-44 A). Las paredes mediales de ambas órbitas, separadas por las celdillas etmoidales y las porciones superiores de la cavidad nasal, son casi paralelas, mientras que sus paredes laterales forman aproximadamente un ángulo recto (90o). Por lo tanto, los ejes de las órbitas divergen unos 45o. Sin embargo, los ejes ópticos (ejes de la mirada, dirección o línea visual) de ambos globos oculares son paralelos, y en la posición anatómica van dirigidos anteriormente («mirada al frente») al estar los globos oculares en la posición primaria. Las órbitas y la región orbitaria anterior a ellas contienen y protegen los globos oculares y las estructuras visuales accesorias (fig. 7-45), que son: • Los párpados, que están unidos a las órbitas anteriormente y controlan la exposición del globo ocular anterior. FIGURA 7-44. Órbitas y ubicación en ellas de los globos oculares. A) Obsérvese la disposición de las órbitas entre sí y con respecto a los ejes ópticos (línea de mirada). Las órbitas están separadas por celdillas etmoidales y la parte superior del tabique y la cavidad nasal. B) Paredes óseas de la órbita. La vista anterolateral ofrece una imagen de la órbita y el vértice, que se encuentran en el plano sagital y no se aprecian bien en la vista anterior. FIGURA 7-45. Órbita, globo ocular y párpados. A) Sección sagital de la órbita que muestra su contenido. Recuadro, sección transversal del nervio óptico (NC II). El espacio subaracnoideo que rodea al nervio óptico se continúa con el espacio entre la aracnoides y la piamadre que cubre el encéfalo. Los números se refieren a las estructuras identificadas en B. B) Resonancia magnética que muestra una sección sagital similar a A. M, seno maxilar; S, vena oftálmica superior; arco, conducto óptico. C) Detalle del párpado superior. El tarso constituye el esqueleto del párpado y contiene las glándulas del tarso. (Parte B por cortesía del Dr. W. Kucharczyk, Professor and Neuroradiologist Senior Scientist, Department of Medical Imaging, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.) • Los músculos extrínsecos del globo ocular, que posicionan el globo ocular y elevan el párpado superior. • Los nervios y vasos en tránsito hacia los globos oculares y los músculos. • La fascia orbitaria que rodea los globos oculares y los músculos. • La mucosa (conjuntiva) que tapiza los párpados, la cara anterior de los globos oculares y la mayor parte del aparato lagrimal que la lubrifica. Todo el espacio en el interior de las órbitas que no está ocupado por estas estructuras contiene la grasa orbitaria (cuerpo adiposo de la órbita), que forma una matriz en la cual están inmersas las estructuras de la órbita. La órbita, con forma de pirámide cuadrangular, posee una base, cuatro paredes y un vértice (v. fig. 7-44 B): • La base de la órbita está limitada por el borde de la cavidad orbitaria, que rodea la entrada de la órbita. El hueso que forma el borde está reforzado para proteger el contenido orbitario, y proporciona inserción al tabique orbitario, una membrana fibrosa que se extiende hacia los párpados. • La pared superior (techo) es aproximadamente horizontal y está formada por la porción orbitaria del hueso frontal, que separa la cavidad orbitaria de la fosa craneal anterior. Cerca del vértice de la órbita, la pared superior está formada por el ala menor del esfenoides. Anterolateralmente, una depresión superficial en la porción orbitaria del hueso frontal, denominada fosa de la glándula lagrimal (fosa lagrimal), aloja dicha glándula. • Las paredes mediales de ambas órbitas son casi paralelas y están formadas principalmente por la lámina orbitaria del etmoides, además de recibir contribuciones de el proceso frontal del maxilar, y los huesos lagrimal y esfenoides. Anteriormente, la pared medial presenta incisuras para el surco lagrimal y la fosa del saco lagrimal; la tróclea (polea) para el tendón de uno de los músculos extrínsecos del globo ocular está localizada superiormente. Gran parte del hueso que forma la pared medial es delgado como un papel; el hueso etmoides está muy neumatizado por las celdillas etmoidales, a menudo visibles a través del hueso en un cráneo desecado. • La pared inferior (suelo orbitario) está formado principalmente por el maxilar y en parte por los huesos cigomático y palatino. La delgada pared inferior es compartida por la órbita y el seno maxilar. Se inclina inferiormente desde el vértice hacia el borde inferior de la órbita. La pared inferior está delimitada de la pared lateral de la órbita por la fisura orbitaria inferior, un hiato entre las caras orbitarias del maxilar y el esfenoides. • La pared lateral está formada por el proceso frontal del hueso cigomático y el ala mayor del esfenoides. Es más fuer te y gruesa, hecho importante porque es la que se halla más expuesta y es más vulnerable a un traumatismo directo. Su porción posterior separa la órbita de las fosas temporal y craneal media. Las paredes laterales de ambas órbitas son casi perpendiculares entre sí. • El vértice de la órbita se halla en el conducto óptico en el ala menor del esfenoides, inmediatamente medial a la fisura orbitaria superior. La parte más ancha de la órbita corresponde al ecuador del globo ocular (fig. 7-45 A), una línea imaginaria que lo rodea y se halla equidistante a sus polos anterior y posterior. Los huesos que forman la órbita están tapizados por la periórbita, el periostio orbitario. La periórbita se continúa: • En el conducto óptico y la fisura orbitaria superior, con la capa perióstica de la duramadre. • Sobre el borde de la cavidad orbitaria y a través de la fisura orbitaria inferior, con el periostio que cubre la superficie externa del cráneo (pericráneo). • Con el tabique orbitario en los bordes de la órbita. • Con las vainas fasciales de los músculos extrínsecos del globo ocular. • Con la fascia orbitaria que forma la vaina fascial del globo ocular. Párpados y aparato lagrimal Los párpados y el líquido lagrimal secretado por las glándulas lagrimales protegen la córnea y los globos oculares frente a los traumatismos y la irritación (p. ej., por el polvo y las pequeñas partículas). PÁRPADOS Los párpados son repliegues móviles que cubren el globo ocular anteriormente cuando están cerrados, y por tanto protegen frente a los traumatismos y la luz excesiva. También mantienen la córnea húmeda al extender sobre ella el líquido lagrimal. Los párpados están cubiertos externamente por una piel delgada, e internamente por una mucosa transparente, la conjuntiva palpebral (fig. 7-45 A y C). Esta parte de la conjuntiva se refleja sobre el globo ocular, donde se continúa con la conjuntiva bulbar, delgada y transparente, que se halla unida laxamente a la cara anterior del globo ocular. La conjuntiva bulbar, laxa y arrugada sobre la esclera (donde contiene pequeños vasos sanguíneos visibles), se adhiere a la periferia de la córnea (fig. 7- 46 B). La línea de reflexión de la conjuntiva palpebral sobre el globo ocular forma unos profundos fondos de saco, los fórnix conjuntivales superior e inferior (figs. 7-45 A y 7-46). E l saco conjuntival es el espacio limitado por las conjuntivas palpebral y bulbar; es un espacio cerrado cuando los párpados están cerrados, pero presenta una abertura anterior, la hendidura palpebral, cuando el ojo está abierto (los párpados se hallan separados) (fig. 7-45 A). El saco conjuntival es una forma especializada de «bolsa» mucosa que permite que los párpados se muevan libremente sobre la superficie del globo ocular cuando se abren y cierran. Los párpados superior e inferior están reforzados por unas láminas densas de tejido conectivo, los tarsos superior e inferior, que forman el «esqueleto» de los párpados (figs. 7-45 C y 7-47 A). Algunas fibras de la porción palpebral del músculo orbicular del ojo (el esfínter de la hendidura palpebral) se hallan en el tejido conectivo superficialmente con respecto a estos tarsos y profundamente a la piel de los párpados (fig. 7-45 C). Incluidas en los tarsos se hallan las glándulas tarsales, que producen una secreción lipídica que lubrifica los bordes de los párpados y les impide adherirse entre sí al cerrar los ojos. Además, esta secreción forma una barrera que no cruza el líquido lagrimal cuando se produce en cantidades normales. Si la producción es excesiva, se desparrama sobre la barrera y aparece en las mejillas en forma de lágrimas. FIGURA 7-46. Aparato lagrimal y parte anterior del globo ocular. A) Componentes del aparato lagrimal, por los que las lágrimas fluyen desde la cara superolateral del saco conjuntival (líneas de trazos) hasta la cavidad nasal. B) Anatomía de superficie del ojo. La capa fibrosa externa del globo ocular incluye la firme esclera blanca y la córnea transparente central, a través de la cual puede apreciarse el iris pigmentado con su abertura, la pupila. Se ha realizado la eversión del párpado inferior para mostrar la reflexión de la conjuntiva desde la cara anterior del globo ocular hacia la cara interna del párpado. El pliegue semilunar es un pliegue vertical de conjuntiva junto al ángulo medial, en la carúncula lagrimal. Las pestañas se encuentran en los bordes de los párpados. Las grandes glándulas sebáceas asociadas con las pestañas son glándulas ciliares. Las uniones de los párpados superior e inferior constituyen las comisuras palpebrales medial y lateral, que definen los ángulos medial y lateral del ojo, o cantos (figs. 7-46 B y 7-47 A). Entre la nariz y el ángulo medial del ojo se halla el ligamento palpebral medial, que conecta los tarsos al borde medial de la órbita (fig. 7-47 A). El músculo orbicular del ojo se origina e inserta en este ligamento. El ligamento palpebral lateral, similar al anterior, une los tarsos al borde lateral de la órbita, pero no proporciona ninguna inserción muscular directa. FIGURA 7-47. Esqueleto de los párpados y vista anterior de la órbita. A) Tarsos superior e inferior con sus inserciones. Los bordes ciliares están libres, aunque se fijan periféricamente al tabique orbitario (fascia palpebral en el párpado). B) En esta disección de la órbita se han retirado los párpados, el tabique orbitario, el elevador del párpado superior y parte del tejido adiposo. Se observa parte de la glándula lagrimal entre la pared ósea de la órbita, lateralmente, y el globo ocular y el músculo recto lateral, medialmente. Se observan de forma medial las estructuras que reciben el drenaje lagrimal desde el saco conjuntival. El tabique orbitario es una membrana fibrosa que se extiende desde los tarsos hasta los bordes de la órbita, donde se continúa con el periostio (figs. 7-45 A y 7-47 A). Sirve de contención para la grasa orbitaria y, debido a su continuidad con la pe riórbita, puede evitar que una infección se propague hacia la órbita y desde ella. El tabique constituye en gran parte la fascia posterior del músculo orbicular del ojo. APARATO LAGRIMAL El aparato lagrimal (figs. 7-46 A y 7-47 B) se compone de: • Glándula lagrimal. Secreta el líquido lagrimal, una solución salina fisiológica acuosa que contiene lisozima, una enzima bactericida. El líquido humedece y lubrifica las superficies de la conjuntiva y la córnea, y proporciona a ésta algunos nutrientes y oxígeno disuelto; cuando se produce en exceso constituye las lágrimas. • Conductos excretores de la glándula lagrimal. Transportan el líquido lagrimal desde las glándulas lagrimales al saco conjuntival (fig. 7-46 A). • Conductillos lagrimales. Comienzan en el punto lagrimal (abertura) de la papila lagrimal, cerca del ángulo medial del ojo, y drenan el líquido lagrimal desde el lago lagrimal (un espacio triangular en el ángulo medial del ojo donde se acumulan las lágrimas) al saco lagrimal (la parte superior dilatada del conducto nasolagrimal) (figs. 7-46 A y 7-47 B). • Conducto nasolagrimal. Conduce el líquido lagrimal al meato nasal inferior (parte de la cavidad nasal, inferior a la concha o cornete nasal inferior). La glándula lagrimal, de forma almendrada y unos 2 cm de longitud, está situada en la fosa de la glándula lagrimal, en la parte superolateral de la órbita (figs. 7-44 B, 7-46 A y 7-47 B). La glándula está dividida en una parte superior orbitaria y otra inferior palpebral por la expansión lateral del tendón del elevador del párpado superior (fig. 7-46 A). También se encuentran glándulas lagrimales accesorias, a veces en la parte media del párpado o a lo largo de los fórnix superior o inferior del saco conjuntival. Son más numerosas en el párpado superior que en el inferior. La producción de líquido lagrimal se estimula por impulsos parasimpáticos del NC VII. El líquido se secreta a través de 8 a 12 conductos excretores, que se abren en la parte lateral del fórnix conjuntival superior del saco conjuntival. El líquido fluye inferiormente dentro del saco por la fuerza de la gravedad. Cuando la córnea se seca, el ojo parpadea. Los párpados se ponen en contacto en una secuencia lateral a medial, lo que empuja una película de líquido medialmente sobre la córnea, de modo algo parecido a lo que ocurre con un limpiaparabrisas. De esta manera, el líquido lagrimal con material extraño, como polvo, es impulsado hacia el ángulo medial del ojo y se acumula en el saco lagrimal, desde donde drena por capilaridad a través de los puntos y canalículos lagrimales hacia el saco lagrimal (figs. 7-46 A y B, y 7-47 B). Desde dicho saco, el líquido pasa al meato nasal inferior de la cavidad nasal por el conducto nasolagrimal, y drena posteriormente a través del suelo de la cavidad nasal a la nasofaringe, y más tarde se deglute. Además de limpiar las partículas y el material irritante del saco conjuntival, el líquido lagrimal aporta nutrientes y oxígeno a la córnea. L a inervación de la glándula lagrimal se realiza por parte del simpático y el parasimpático (fig. 7-48). Las fibras secretomotoras parasimpáticas presinápticas llegan desde el nervio facial por el nervio petroso mayor, y luego por el nervio del conducto pterigoideo al ganglio pterigopalatino, donde establecen sinapsis con los cuerpos celulares de las fibras postsinápticas. Las fibras simpáticas postsinápticas vasoconstrictoras, que llegan desde el ganglio cervical superior por el plexo carotídeo interno y el nervio petroso profundo, se unen a las fibras parasimpáticas para formar el nervio del conducto pterigoideo y atravesar el ganglio pterigopalatino. El nervio cigomático (ramo del nervio maxilar) lleva ambos tipos de fibras al ramo lagrimal del nervio oftálmico, por el cual penetran en la glándula (v. cap. 9). Globo ocular El globo ocular contiene el aparato óptico del sistema visual (v. fig. 7-45 A). Ocupa la mayor parte de la porción anterior de la órbita, suspendido por seis músculos extrínsecos, que controlan sus movimientos, y por un aparato suspensor fascial. Mide unos 25 mm de diámetro. Todas las estructuras anatómicas intrao culares adoptan una disposición circular o esférica. El globo ocular propiamente dicho posee tres capas, aunque existe una capa adicional de tejido conectivo que rodea el globo ocular y lo mantiene dentro de la órbita. Esta capa de tejido conectivo está compuesta posteriormente por la vaina fascial del globo ocular (fascia bulbar o cápsula de Tenon), que forma el cuenco real para el globo ocular, y anteriormente por la conjuntiva bulbar. La vaina fascial es la parte más importante del aparato suspensor. Una capa de tejido conectivo muy laxo, el espacio epiescleral (un espacio potencial), situada entre la vaina fascial y la capa más externa del globo ocular, facilita los movimientos oculares dentro de la vaina fascial. FIGURA 7-48. Inervación de la glándula lagrimal. El nervio facial (NC VII), el nervio petroso mayor y el nervio del conducto pterigoideo proporcionan fibras parasimpáticas presinápticas al ganglio pterigopalatino. Aquí se producen las sinapsis entre fibras presinápticas y postsinápticas. Los nervios maxilar, infraorbitario, cigomático y lagrimal conducen las fibras postsinápticas a la glándula. Las tres capas del globo ocular son (fig. 7-49): 1. La capa fibrosa (externa), formada por la esclera y la córnea. 2. La capa vascular (media), formada por la coroides, el cuerpo ciliar y el iris. 3. La capa interna, formada por la retina, que posee las porciones óptica y ciega. CAPA FIBROSA DEL GLOBO OCULAR La capa fibrosa del globo ocular es su esqueleto fibroso externo, que le aporta forma y resistencia. La esclera (esclerótica) es la parte dura y opaca de la capa fibrosa del globo ocular; cubre posteriormente sus cinco sextas partes (figs. 7-49 A y 7- 50), y proporciona inserción a los músculos extrínsecos (extraoculares) e intrínsecos del globo ocular. La parte anterior de la esclera es visible a través de la conjuntiva bulbar transparente y constituye «el blanco del ojo» (v. fig. 7-46 B). La córnea es la parte transparente de la capa fibrosa, que cubre anteriormente la sexta parte del globo ocular (figs. 7-49 A y 7-50). La convexidad de la córnea es mayor que la de la esclera, por lo que sobresale del globo ocular cuando se contempla lateralmente.  Las dos partes de la capa fibrosa difieren principalmente en cuanto a la regularidad con que se disponen las fibras de colágeno que las componen, así como en el grado de hidratación de ambas. Mientras que la esclera es relativamente avascular, la córnea carece totalmente de vasos y se nutre a partir de lechos capilares en torno a su periferia y de los líquidos existentes sobre su superficie externa e interna (líquido lagrimal y humor acuoso, respectivamente). El líquido lagrimal también proporciona oxígeno, absorbido del aire. La córnea es extremadamente sensible al tacto y su inervación proviene del nervio oftálmico (NC V1). Incluso cuerpos extraños muy pequeños (p. ej., partículas de polvo) provocan parpadeo, lagrimeo y a veces dolor intenso. Su alimento procede de los lechos capilares en su periferia, el humor acuoso y el líquido lagrimal. Este último también proporciona oxígeno absorbido del aire. La desecación de la superficie corneal puede provocar la aparición de úlceras. El limbo de la córnea es el ángulo formado por la intersección de las curvaturas de la córnea y la esclera en la unión esclerocorneal. Esta unión constituye un círculo gris translúcido, de 1 mm de ancho, que incluye numerosas asas capilares que actúan para nutrir la córnea, que es avascular. CAPA VASCULAR DEL GLOBO OCULAR La capa vascular media del globo ocular (también denominada úvea o tracto uveal) se compone de coroides, cuerpo ciliar e iris (fig. 7-49 B). La coroides, una capa de color marrón rojizo oscuro situada entre la esclera y la retina, es la parte de mayor tamaño de la capa vascular del globo ocular y tapiza la mayor parte de la esclera (fig. 7-50 A). Dentro de su lecho vascular, denso y pigmentado, hay vasos más gruesos situados externamente (cerca de la esclera). Los vasos más finos (la lámina coroidocapilar, un extenso lecho capilar) son más internos, adyacentes a la capa avascular de la retina, sensible a la luz, a la cual aportan oxígeno y nutrientes. Ingurgitada de sangre en vida (posee el ritmo de perfusión más elevado, por gramo de tejido, de todos los lechos vasculares del organismo), esta capa es la causante de la reflexión de «ojos rojos» que se produce en las fotografías con flash. La coroides se une firmemente a la capa pigmentaria de la retina, pero puede desprenderse con facilidad de la esclera. La coroides se continúa anteriormente con el cuerpo ciliar. FIGURA 7-49. Capas del globo ocular. Se han añadido por orden las tres capas. A) Capa fibrosa externa. B) Capa vascular media. C) Capa interna (retina). FIGURA 7-50. Globo ocular con una cuarta parte extirpada. A) La cara interna de la porción óptica de la retina está irrigada por la arteria central de la retina, mientras que la cara externa, sensible a la luz, lo está por la lámina de capilares de la coroides (fig. 7-62). La arteria central discurre por dentro del nervio óptico y se divide en el disco óptico en ramas superior e inferior. Las ramas de la arteria central son arterias terminales que no se anastomosan entre sí ni con otros vasos. B) Detalles estructurales de la región ciliar. El cuerpo ciliar tiene componentes musculares y vasculares, al igual que el iris; este último presenta dos músculos: el esfínter de la pupila y el dilatador de la pupila. La sangre venosa de esta región y el humor acuoso de la cámara anterior drenan en el seno venoso de la esclera. E l cuerpo ciliar es un engrosamiento anular de la capa posterior a la unión esclerocorneal, y es tanto muscular como vascular (v. figs. 7-49 B y 7-50). Conecta la coroides con la circunferencia del iris. El cuerpo ciliar proporciona inserción a la lente. La contracción y la relajación del músculo liso del cuerpo ciliar, dispuesto circularmente, controla el grosor de la lente y, por lo tanto, su enfoque. Los pliegues existentes en la superficie interna del cuerpo ciliar, los procesos ciliares, secretan el humor acuoso que llena la cámara anterior del globo ocular, el interior del globo ocular anterior a la lente, el ligamento suspensorio y el cuerpo ciliar (v. fig. 7-50 B). E l iris, que descansa literalmente sobre la superficie anterior de la lente, es un delgado diafragma contráctil con una abertura central, la pupila, para transmitir la luz (figs. 7-49 B, 7-50 y 7-51 A). En estado de vigilia, el tamaño de la pupila varía continuamente para regular la cantidad de luz que penetra en el ojo (fig. 7-51 B). Dos músculos involuntarios controlan el tamaño de la pupila: el esfínter de la pupila, dispuesto circularmente y estimulado de forma parasimpática, disminuye su diámetro (contrae la pupila, miosis pupilar), y el dilatador de la pupila, dispuesto radialmente y estimulado simpáticamente, aumenta su diámetro (dilata la pupila). La naturaleza de las respuestas pupilares es paradójica: las respuestas simpáticas generales suelen ocurrir de inmediato, pero pueden transcurrir hasta 20 min para que la pupila se dilate en respuesta a una luz débil, como en un teatro oscuro. Las respuestas parasimpáticas son típicamente más lentas que las simpáticas, pero la constricción pupilar estimulada parasimpáticamente suele ser instantánea. Puede ocurrir una dilatación pupilar (midriasis) demasiado prolongada en ciertas enfermedades, o bien por traumatismos o al consumir ciertas drogas. CAPA INTERNA DEL GLOBO OCULAR La capa interna del globo ocular es la retina (v. figs. 7-49 C y 7-50), o capa nerviosa sensorial del globo ocular. Grosso modo, la retina se compone de dos porciones funcionales, con localizaciones distintas: la porción óptica y la porción ciega (retina no visual). La porción óptica de la retina es sensible a los rayos de luz visibles y posee dos capas: una nerviosa y otra pigmentaria. La capa nerviosa es receptiva para la luz. La capa pigmentaria está compuesta por una capa única de células que refuerzan la propiedad de absorber la luz que posee la coroides, al reducir la dispersión de la luz en el globo ocular. La porción ciega es la continuación anterior de la capa pigmentaria y es una capa de células de soporte. La porción ciega se extiende sobre el cuerpo ciliar (porción ciliar de la retina) y la superficie posterior del iris (porción iridiana de la retina) hasta el borde pupilar. FIGURA 7-51. Estructura y función del iris. A) Disección in situ. El iris separa las cámaras anterior y posterior del segmento anterior del globo ocular al rodear la pupila. B) Dilatación y constricción de la pupila. Con escasa luz, las fibras simpáticas estimulan la dilatación de la pupila. Con luz intensa, las fibras parasimpáticas estimulan la constricción pupilar. Clínicamente, la cara interna de la parte posterior del globo ocular, cuando enfoca la luz que entra en él, se denomina fondo de ojo. La retina del fondo incluye un área circular particular denominada disco del nervio óptico o disco óptico (papila óptica), lugar donde penetran en el globo ocular las fibras sensitivas y los vasos vehiculados por el nervio óptico (NC II) (figs. 7-49 C, 7-50 A y 7-52). Como no contiene fotorreceptores, el disco óptico es insensible a la luz; por lo tanto, esta parte de la retina suele recibir la denominación de punto ciego. Inmediatamente lateral al disco óptico se halla la mácula de la retina, o mácula lútea. El color amarillo de la mácula sólo es aparente cuando se examina la retina con luz exenta del componente rojo. La mácula lútea es una pequeña área ovalada de la retina con conos fotorreceptores especializados en la agudeza visual. Normalmente no se observa con un oftalmoscopio (instrumento para observar el interior del globo ocular a través de la pupila). En el centro de la mácula lútea existe una depresión, la fóvea central, el área de mayor agudeza visual. La fóvea tiene aproximadamente 1,5 mm de diámetro; su centro, la FIGURA 7-52. Fondo del ojo derecho. Desde el centro del disco óptico, de forma oval, irradian vénulas (más anchas) y arteriolas (más estrechas) retinianas. El área oscura lateral al disco óptico es la mácula. Hacia esta zona se extienden ramas de los vasos retinianos, aunque no alcanzan su centro, la fóvea, que es el área de visión más aguda. fovéola, carece de la red capilar que se aprecia en otros lugares en la profundidad de la retina. La porción óptica de la retina finaliza anteriormente a lo largo de la ora serrata, o borde posterior irregular del cuerpo ciliar (v. figs. 7-49 C y 7-50 A). A excepción de los conos y bastones de la capa nerviosa, la retina recibe irrigación de la arteria central de la retina, rama de la arteria oftálmica. Los conos y bastones de la capa nerviosa externa reciben nutrientes desde la lámina coroidocapilar (comentada en «Vascularización de la órbita», p. 905), donde se encuentran los vasos más finos de la cara interna de la coroides, contra la que se aplica la retina. Un sistema correspondiente de venas retinianas se une para formar la vena central de la retina. MEDIOS DE REFRACCIÓN Y COMPARTIMENTOS DEL GLOBO OCULAR En su paso hacia la retina, las ondas luminosas atraviesan los medios de refracción del globo ocular: córnea, humor acuoso, lente y humor vítreo (v. fig. 7-50 A). La córnea es el medio de refracción primario del globo ocular; es decir, desvía la luz en grado máximo y la enfoca como una imagen invertida sobre la retina fotosensible del fondo del globo ocular. El humor acuoso (término que clínicamente a menudo se abrevia como «acuoso») ocupa el segmento anterior del globo ocular (figs. 7-50 B y 7-51 A). El segmento anterior está subdividido por el iris y la pupila. La cámara anterior del ojo es el espacio entre la córnea anteriormente y el iris/pupila posteriormente. La cámara posterior del ojo se halla entre el iris/pupila anteriormente y la lente y el cuerpo ciliar posteriormente. El humor acuoso se elabora en la cámara posterior, en los procesos ciliares del cuerpo ciliar. Esta solución, acuosa y transparente, proporciona nutrientes a la córnea y a la lente, que son avasculares. Después de atravesar la pupila hacia el interior de la cámara anterior, el humor acuoso drena, a través de una red trabecular situada en el ángulo iridocorneal, en el seno venoso de la esclera (fig. 7-51 A). El humor acuoso se extrae en el plexo límbico, una red de venas esclerales próximas al limbo de la córnea que drenan a su vez en tributarias de las venas vorticosas y de las venas ciliares anteriores (v. fig. 7-50 B). La presión intraocular refleja el equilibrio entre la producción y la salida del humor acuoso. La lente (cristalino) es posterior al iris y anterior al humor vítreo del cuerpo vítreo (figs. 7-50 y 7-51 A). Es una estructura transparente y biconvexa que se halla encerrada en una cápsula. La cápsula de la lente, muy elástica, está anclada a los procesos ciliares circundantes por las fibras zonulares (que constituyen colectivamente la zónula ciliar [ligamento suspensorio de la lente]). Aunque la mayor parte de la refracción se produce en la córnea, la lente cambia constantemente su convexidad, sobre todo en su cara anterior, para afinar el enfoque sobre la retina de los objetos cercanos o distantes (fig. 7- 53). La lente aislada, desprovista de sus fijaciones, asume una forma casi esférica; es decir, en ausencia de inserciones y tracciones externas, se hace casi redondo. El músculo ciliar del cuerpo ciliar modifica la forma de la lente. En ausencia de estímulos nerviosos, aumenta el diámetro del anillo muscular relajado. La lente, suspendida en el anillo, se halla a tensión, pues su periferia queda sometida a estiramientos que la adelgazan (la hacen menos convexa). Esta menor convexidad sirve para enfocar los objetos más distantes (visión lejana). La estimulación parasimpática por vía del nervio oculomotor (NC III) provoca una contracción esfinteriana del músculo ciliar. El anillo se estrecha y disminuye la tensión sobre la lente. La lente relajada aumenta de grosor (se hace más convexa), lo que sirve para enfocar los objetos cercanos (visión próxima). El proceso activo de modificar la forma de la lente para la visión próxima se denomina acomodación. El grosor de la lente aumenta con la edad, de modo que la capacidad de acomodarse disminuye típicamente después de los 40 años. FIGURA 7-53. Cambios de forma de la lente (acomodación). A) Visión lejana. B) Visión próxima. E l humor vítreo es un líquido acuoso englobado en la trama del cuerpo vítreo, una sustancia transparente gelatinosa situada en las cuatro quintas partes posteriores del globo ocular, posteriormente a la lente (segmento posterior del globo ocular, también denominado cámara postrema o vítrea) (v. fig. 7-50 A). Además de transmitir la luz, el humor vítreo mantiene la retina en su lugar y soporta la lente. Músculos extrínsecos del globo ocular Los músculos extrínsecos del globo ocular son el elevador del párpado superior, cuatro rectos (superior, inferior, medial y lateral) y dos oblicuos (superior e inferior). Estos siete músculos actúan conjuntamente para mover el párpado superior y el globo ocular. Se ilustran en las figuras 7-54 y 7-58, y las inserciones, inervación y acciones principales de los músculos orbitarios, a partir de su posición primaria, se exponen en la tabla 7-8. En las secciones siguientes se aportan detalles adicionales. ELEVADOR DEL PÁRPADO SUPERIOR E l elevador del párpado superior se ensancha para constituir una amplia aponeurosis bilaminar al aproximarse a sus inserciones distales. La lámina superficial se une a la piel del párpado superior, y la lámina profunda al tarso superior (fig. 7- 54 B). Este músculo se opone la mayor parte del tiempo a la gravedad y es el antagonista de la mitad superior del músculo orbicular del ojo, el esfínter de la hendidura palpebral. La lámina profunda de la parte distal (palpebral) del músculo incluye fibras musculares lisas, el músculo tarsal superior, que amplían adicionalmente la hendidura palpebral, en especial durante una respuesta simpática (p. ej., al miedo). Sin embargo, parece ser que funcionan continuamente (en ausencia de respuesta simpática), porque al interrumpirse la inervación simpática se produce una ptosis constante (caída del párpado superior). MOVIMIENTOS DEL GLOBO OCULAR Los movimientos del globo ocular se producen por rotación en torno a tres ejes—vertical, transverso y anteroposterior (fig. 7-54 A)—y se describen según la dirección del movimiento de la pupila desde la posición primaria, o del polo superior del globo ocular desde la posición neutra. La rotación del globo ocular en torno al eje vertical desplaza la pupila medialmente (hacia la línea media, aducción) o lateralmente (alejándose de la línea media, abducción). La rotación en torno al eje transversal mueve la pupila superiormente (elevación) o inferiormente (descenso). Los movimientos alrededor del eje anteroposterior, que corresponde al eje de la mirada en la posición primaria, desplazan el polo superior del globo ocular medialmente (rotación medial, o intorsión) o lateralmente (rotación lateral, o extorsión). Estos movimientos de rotación acomodan los cambios producidos al ladear la cabeza. La ausencia de estos movimientos, por lesiones nerviosas, contribuye a la visión doble. Pueden producirse movimientos en torno a los tres ejes simultáneamente, lo que obliga a emplear tres términos para describir la dirección del movimiento a partir de la posición primaria (p. ej., la pupila se eleva, se aduce y rota medialmente). MÚSCULOS RECTOS Y OBLICUOS Los cuatro músculos rectos discurren anteriormente al globo ocular; se originan en un manguito fibroso, el anillo tendinoso común, que rodea el conducto óptico y parte de la fisura orbitaria superior en el vértice de la órbita (figs. 7-54 B y C, y 7-55 A). Las estructuras que penetran en la órbita a través de este conducto y la parte adyacente de la fisura se sitúan inicialmente en el cono de los músculos rectos (figs. 7-54 B y C, y 7-55 B). Los cuatro músculos rectos reciben sus denominaciones según su posición respecto al globo ocular. Debido a que discurren sobre todo anteriormente para insertarse en las caras superior, inferior, medial y lateral del globo ocular, anteriormente a su ecuador, las acciones primarias de los cuatro rectos para producir elevación, descenso, aducción y abducción pueden deducirse intuitivamente. Diversos factores dificultan la comprensión de las acciones de los músculos oblicuos y de las acciones secundarias de los músculos rectos superior e inferior. El vértice de la órbita está situado medialmente a ella, de modo que el eje de la órbita no coincide con el eje óptico (figs. 7-44 A y 7-54 C). Así pues, cuando el ojo se halla en la posición primaria, el recto superior y el recto inferior también abordan el globo ocular desde su lado medial, y su línea de tracción pasa medialmente al eje vertical. Ello otorga a ambos músculos una segunda acción, la aducción. El recto superior y el recto inferior también se extienden lateralmente y pasan superior e inferiormente al eje anteroposterior, respectivamente, lo que confiere al recto superior la acción secundaria de rotación medial, y al recto inferior la acción secundaria de rotación lateral. Si la mirada se dirige primero lateralmente (abducida por el recto lateral), de modo que la línea visual coincida con el plano del recto inferior y el recto superior, el recto superior produce sólo elevación (y es el único causante de este movimiento) (figura 7-56 A), y el recto inferior produce sólo descenso (y de igual modo es el único causante) (fig. 7-56 B). En la exploración física, el médico indica al paciente que siga el dedo lateralmente (con lo que comprueba el recto lateral y el nervio abducens [NC VI]), y luego superior e inferiormente para aislar y comprobar la función de los rectos superior e inferior y la integridad del nervio oculomotor (NC III) que los inerva (fig. 7-56 E). El oblicuo inferior es el único músculo que se origina en la parte anterior de la órbita (inmediatamente lateral a la fosa lagrimal) (v. fig. 7-47 B). El oblicuo superior se origina en la zona del vértice, al igual que los músculos rectos (pero superomedialmente al anillo tendinoso común) (fig. 7-55 A); sin embargo, su tendón atraviesa la tróclea justo por dentro del borde superomedial de la órbita, lo que reorienta su línea de tracción (figs. 7-54 B y C, y 7-55 B). Así pues, los tendones de inserción de los músculos oblicuos están situados en el mismo plano vertical oblicuo. Al contemplar dichos tendones anterior (v. fig. 7-47 B) o superiormente (fig. 7-54 C), con el globo ocular en la posición primaria, puede observarse que los tendones de los músculos oblicuos discurren sobre todo lateralmente para insertarse en la mitad lateral del globo ocular, posteriormente a su ecuador. Debido a que transcurren inferior y superiormente al eje anteroposterior al pasar lateralmente, el oblicuo inferior es el principal rotador lateral, y el oblicuo superior es el principal rotador medial del ojo. Sin embargo, en la posición primaria, los oblicuos también discurren posteriormente por el eje transverso (fig. 7-54 B) y posteriormente al eje vertical (fig. 7-54 C), lo que otorga al oblicuo superior una función secundaria de descenso, al oblicuo inferior una función secundaria de elevación, y a ambos una función secundaria de abducción (fig. 7-54 B y C). Si la mirada se dirige primero medialmente (aducida por el recto medial) de modo que la línea visual coincida con el plano de los tendones de inserción de los oblicuos superior e inferior, el oblicuo superior produce sólo descenso (y es el único causante de este movimiento) (fig. 7-56 C) y el oblicuo inferior produce sólo elevación (y de igual modo es el único causante) (fig. 7-56 D). En la exploración física, el médico indica al paciente que siga el dedo medialmente (con lo que comprueba el recto medial y el nervio oculomotor), y luego inferior y superiormente para aislar y comprobar la función del oblicuo superior y el recto inferior, y la integridad del nervio troclear (NC IV), que inerva el oblicuo superior, y de la división inferior del NC III, que inerva el oblicuo inferior (fig. 7-56 E). En la práctica: • La acción principal del oblicuo superior es el descenso de la pupila en la posición aducida (p. ej., al mirar hacia la parte baja de la página cuando la mirada de ambos ojos se dirige medialmente [convergencia] para la lectura). • La acción principal del oblicuo inferior es la elevación de la pupila en la posición aducida (p. ej., al mirar hacia la parte alta de la página durante la convergencia para la lectura). Aunque las acciones producidas por los músculos extrínsecos del globo ocular se han considerado por separado, todos los movimientos requieren la acción de varios músculos del mismo ojo, que se ayudan entre sí como sinérgicos o se oponen como antagonistas. Los músculos sinérgicos para una acción determinada pueden ser antagonistas para otra diferente. Por ejemplo, no existe ningún músculo que por sí solo pueda elevar la pupila directamente desde la posición primaria (fig. 7-54 D). Los dos elevadores (recto superior y oblicuo inferior) actúan sinérgicamente para realizar esa acción. Sin embargo, estos dos músculos son antagonistas como rotadores y se neutralizan entre sí, de modo que no se produce ninguna rotación cuando actúan conjuntamente para elevar la pupila. De modo similar, ningún músculo puede descender la pupila directamente por sí solo desde la posición primaria. Los dos depresores, oblicuo superior y recto inferior, producen depresión cuando actúan solos, y también dan lugar a acciones opuestas de aducciónabducción y rotación mediallateral. Sin embargo, cuando el oblicuo superior y el recto inferior actúan simultáneamente, sus acciones sinérgicas descienden la pupila, debido a que sus acciones antagonistas se neutralizan entre sí; por lo tanto, se produce un descenso puro. Para dirigir la mirada debe lograrse la coordinación de ambos ojos mediante la acción doble de los músculos «conjugados» (músculos extrínsecos del globo ocular contralaterales funcionalmente emparejados) contralaterales. Por ejemplo, al mirar a la derecha, el recto lateral derecho y el recto medial izquierdo actúan como músculos uncidos (v. fig. 7- 59). APARATO DE SOPORTE DEL GLOBO OCULAR La vaina fascial del globo ocular lo envuelve, se extiende posteriormente desde los fórnix conjuntivales hasta el nervio óptico y forma un verdadero cuenco para el globo ocular (v. fig. 7-45 A). La vaina fascial, en forma de copa, está perforada por los tendones de los músculos extrínsecos del globo ocular y se refleja sobre cada uno de ellos a modo de vaina muscular tubular. Las vainas musculares del elevador del párpado superior y el recto superior están fusionadas; así pues, cuando se mira hacia arriba, el párpado superior se eleva más y se aparta de la línea visual. FIGURA 7-54. Músculos extrínsecos del globo ocular y sus movimientos. A) Ejes alrededor de los cuales se producen los movimientos del globo ocular. B) Posición de los músculos en la órbita derecha. Flechas, movimientos del globo ocular alrededor del eje transverso C) Posición de los músculos en las órbitas derecha e izquierda. Flechas a la izquierda, movimientos del globo ocular alrededor del eje anteroposterior; flechas a la derecha, movimientos del globo ocular alrededor del eje vertical. Para entender las acciones producidas por los músculos empezando desde la posición primaria, es necesario observar la colocación y la línea de tracción del músculo con respecto a los ejes sobre los que se produce el movimiento. D) Demostración unilateral y bilateral de las acciones de los músculos extrínsecos, empezando desde la posición primaria. En los movimientos de cualquiera de las seis direcciones cardinales (flechas grandes), el músculo indicado es el principal motor. Los movimientos en las direcciones situadas entre las flechas grandes necesitan la acción sinérgica de los músculos adyacentes. Por ejemplo, la elevación directa necesita las acciones sinérgicas del oblicuo inferior y el recto superior; el descenso directo necesita la acción sinérgica del oblicuo superior y el recto inferior. Flechas pequeñas, músculos que producen movimientos de rotación alrededor del eje anteroposterior. Para dirigir la mirada se necesita la acción coordinada de músculos contralaterales emparejados. Por ejemplo, para dirigir la mirada a la derecha, se emparejan los músculos recto lateral derecho y recto medial izquierdo. FIGURA 7-55. Relaciones en el vértice de la órbita. A) El anillo tendinoso común se forma por el origen de los cuatro músculos rectos y envuelve la vaina óptica del NC II, las divisiones superior e inferior del NC III, el nervio nasociliar (NC V1) y el NC VI. Los nervios que inervan los músculos extrínsecos del globo ocular entran en la órbita a través de la fisura orbitaria superior: oculomotor (NC III), troclear (NC IV) y abducens (NC VI). B) Estructuras (menos la fascia membranosa y el tejido adiposo) tras la enucleación del globo ocular. FIGURA 7-56. Pruebas clínicas de los músculos extrínsecos del globo ocular. A y B) Cuando el recto lateral (RL) aduce el ojo, sólo los músculos rectos pueden producir elevación y depresión. C y D) Cuando el recto medial (RM) abduce el ojo, sólo los músculos oblicuos pueden producir elevación y depresión. E) Siguiendo los movimientos del dedo del examinador, la pupila se desplaza según un patrón en H ampliada, para aislar y comprobar los músculos extrínsecos individuales y la integridad de sus nervios. Los ligamentos de contención medial y lateral son unas expansiones triangulares de las vainas de los músculos rectos medial y lateral, que se unen a los huesos lagrimal y cigomático, respectivamente. Estos ligamentos limitan la abducción y la aducción. Al mezclarse los ligamentos de contención con la fascia de los músculos recto y oblicuo inferiores se forma una banda de suspensión, semejante a una hamaca: el ligamento suspensorio del globo ocular. Un ligamento de contención inferior similar procedente de la vaina fascial del recto inferior retrae el párpado inferior al dirigir la mirada hacia abajo (v. fig. 7-45 A). En conjunto, los ligamentos de contención actúan con los músculos oblicuos y la grasa retrobulbar para resistir frente a la tracción posterior sobre el globo ocular producida por los músculos rectos. En procesos patológicos o situaciones de caquexia que reducen la grasa retrobulbar, el globo ocular se retrae en la órbita (enoftalmos). Inervación de la órbita Los grandes nervios ópticos son nervios puramente sensoriales que transmiten los impulsos generados por los estímulos ópticos (v. figs. 7-45 A y 7-50 A). Convencionalmente se consideran como nervios craneales (NC II), aunque se desarrollan como dos extensiones anteriores del prosencéfalo; en realidad, son tractos de fibras del sistema nervioso central (SNC) formados a partir de neuronas de segundo orden. Los nervios ópticos se inician en la lámina cribosa de la esclera, donde las fibras nerviosas amielínicas perforan la esclera, y luego se mielinizan posteriormente al disco óptico. Salen de las órbitas a través de los conductos ópticos. A su paso por la órbita, el nervio óptico está rodeado por extensiones de las meninges craneales y el espacio subaracnoideo, este último ocupado por una delgada capa de LCR (v. fig. 7-45 A, recuadro). Las extensiones intraorbitarias de la duramadre craneal y la aracnoides constituyen la vaina del nervio óptico, que se continúa anteriormente con la vaina fascial del globo ocular y la esclera. Una capa de piamadre cubre la superficie del nervio óptico dentro de la vaina. Además del nervio óptico (NC II), los nervios de la órbita incluyen los que penetran a través de la fisura orbitaria superior e inervan los músculos oculares: los nervios oculomotor (NC III), troclear (NC IV) y abducens (NC VI) (figs. 7-55 y 7-57). Los nervios troclear y abducens pasan directamente al músculo inervado por cada uno. El nervio oculomotor se fracciona en una división superior y otra inferior. El ramo superior inerva los músculos recto superior y elevador del párpado superior. El ramo inferior inerva los músculos rectos medial e inferior y el oblicuo inferior, y lleva fibras parasimpáticas presinápticas al ganglio ciliar (fig. 7-58). Los movimientos binoculares estimulados por los nervios oculomotor, troclear y abducens, a partir de la posición primaria en las órbitas derecha e izquierda, se exponen en la figura 7-59. Los tres ramos terminales del nervio oftálmico (NC V1) (los nervios frontal, nasociliar y lagrimal) atraviesan la fisura orbitaria superior e inervan estructuras relacionadas con la parte anterior de la órbita (p. ej., la glándula lagrimal y los párpados), la cara y el cuero cabelludo (fig. 7-60). Los ramos cutáneos del NC V1 (los nervios lagrimal, frontal e infratroclear) se describen en «Nervios de la cara y el cuero cabelludo» (p. 849) y en la tabla 7-5. FIGURA 7-57. Nervios de la órbita. Los siete músculos extrínsecos del globo ocular voluntarios están inervados por tres nervios craneales (NC III, IV y VI). El NC IV inerva el oblicuo superior, el NC VI inerva el recto lateral y el NC III inerva los cinco músculos restantes. El NC III también proporciona fibras parasimpáticas presinápticas al ganglio ciliar. El nervio trigémino (NC V) proporciona fibras sensitivas a la órbita, la región orbitaria y el globo ocular. FIGURA 7-58. Distribución de las fibras nerviosas hacia el ganglio ciliar y el globo ocular. El ganglio ciliar recibe tres tipos de fibras nerviosas de tres orígenes diferentes. Toda la inervación parasimpática y sólo parte de la inervación sensitiva y simpática del globo ocular atraviesa el ganglio. Fibras simpáticas y sensitivas del nervio ciliar largo evitan el ganglio ciliar. El ganglio ciliar es un pequeño grupo de cuerpos neuronales parasimpáticos postsinápticos asociados con el NC V1. Se localiza entre el nervio óptico y el músculo recto lateral, hacia el límite posterior de la órbita. Este ganglio recibe fibras nerviosas de tres procedencias (fig. 7-58): • Fibras sensitivas del NC V1por vía de la raíz sensitiva o nasociliar del ganglio ciliar. • Fibras parasimpáticas presinápticas del NC III por vía de la raíz parasimpática u oculomotora del ganglio ciliar. • Fibras simpáticas postsinápticas del plexo carotídeo interno por vía de la raíz simpática del ganglio ciliar. Los nervios ciliares cortos surgen del ganglio ciliar y se consideran como ramos del NC V1 (figs. 7-58 y 7-60). Llevan fibras parasimpáticas y simpáticas al cuerpo ciliar y el iris. Los nervios ciliares cortos se componen de fibras parasimpáticas postsinápticas que nacen en el ganglio ciliar, fibras aferentes del nervio nasociliar que pasan a través del ganglio, y fibras simpáticas postsinápticas que pasan también a través de él. Los nervios ciliares largos, ramos del nervio nasociliar (NC V1) que llegan al globo ocular sin pasar por el ganglio ciliar, llevan fibras simpáticas postsinápticas al dilatador de la pupila, y fibras aferentes del iris y la córnea. FIGURA 7-59. Movimientos binoculares y músculos que los producen. Todos los movimientos se inician desde la posición primaria. FIGURA 7-60. Disección de la órbita. En esta vista superior se ha retirado la porción orbitaria del hueso frontal. En el lado derecho se observan tres nervios destinados a la raíz de la órbita (troclear, frontal y lagrimal). En el lado izquierdo se han seccionado y reflejado el elevador del párpado superior y el recto superior, y se ha retirado grasa orbitaria para mostrar los nervios que atraviesan el tejido adiposo intraconal. Los nervios etmoidales posterior y anterior, ramos del nervio nasociliar que surgen en la órbita, salen por aberturas de la pared medial de la órbita para inervar las mucosas del seno esfenoidal y las celdillas etmoidales y de las cavidades nasales, así como la duramadre de la fosa craneal anterior. Vascularización de la órbita ARTERIAS DE LA ÓRBITA La irrigación sanguínea de la órbita corre a cargo principalmente de la arteria oftálmica, rama de la arteria carótida interna (fig. 7-61; tabla 7-9); la arteria infraorbitaria, rama de la arteria carótida externa, también irriga estructuras relacionadas con el suelo de la órbita. La arteria central de la retina, rama de la arteria oftálmica, surge inferiormente al nervio óptico, perfora su vaina y discurre dentro de él hasta el globo ocular, donde emerge en el disco óptico (v. fig. 7-45 A, recuadro). Sus ramas se extienden por la cara interna de la retina (figs. 7-52 y 7-62). Las ramas finales son arterias terminales (arteriolas) y constituyen la única irrigación que recibe la cara interna de la retina. La cara externa de la retina está irrigada también por la lámina coroidocapilar. De las aproximadamente ocho arterias ciliares posteriores (que también son ramas de la arteria oftálmica), seis arterias ciliares posteriores cortas irrigan directamente la coroides, que nutre la capa externa no vascular de la retina. Las arterias ciliares posteriores largas, una a cada lado del globo ocular, discurren entre la esclera y la coroides para anastomosarse con las arterias ciliares anteriores (continuaciones de las ramas musculares de la arteria oftálmica a los músculos rectos) e irrigar el plexo ciliar. VENAS DE LA ÓRBITA El drenaje venoso de la órbita se realiza a través de las venas oftálmicas superior e inferior, que atraviesan la fisura orbitaria superior y penetran en el seno cavernoso (fig. 7-63). La vena central de la retina (fig. 7-62) suele penetrar directamente en el seno cavernoso, aunque puede unirse antes a una de las venas oftálmicas. Las venas vorticosas, procedentes de la capa vascular del globo ocular, drenan en la vena oftálmica inferior. El seno venoso de la esclera es una estructura vascular que rodea la cámara anterior del globo ocular; constituye la vía de retorno del humor acuoso a la circulación sanguínea. FIGURA 7-61. Arterias de la órbita. FIGURA 7-62. Sección parcial horizontal del globo ocular derecho. Se muestra la arteria que irriga la parte interna de la retina (arteria central de la retina) y la coroides, que a su vez nutre la capa no vascular externa de la retina. La coroides se dispone de forma que los vasos que la irrigan y los vasos coroideos mayores se sitúan externamente, y los vasos menores (lámina coroidocapilar) son más internos, adyacentes a la capa no vascular de la retina. La vena vorticosa (una de cuatro o cinco) drena sangre venosa desde la coroides a las venas ciliar posterior y oftálmica. El seno venoso de la esclera retorna el humor acuoso, secretado en la cámara anterior por los procesos ciliares, a la circulación venosa. FIGURA 7-63. Venas oftálmicas. La vena oftálmica superior drena en el seno cavernoso, y la vena oftálmica inferior lo hace en el plexo venoso pterigoideo. Se comunican anteriormente con las venas facial y supraorbitaria, y entre sí posteriormente. La vena oftálmica superior acompaña a la arteria oftálmica y sus ramas. Anatomía de superficie del ojo y el aparato lagrimal Para una descripción de la anatomía de superficie de los párpados, véase «Anatomía de superficie de la cara» (p. 859). La parte anterior de la esclera (el «blanco» del ojo) está cubierta por la conjuntiva bulbar, transparente, que contiene vasos sanguíneos conjuntivales, minúsculos pero visibles (fig. 7-64 B). Cuando está irritada, los vasos pueden ingurgitarse notablemente y la conjuntiva bulbar puede adquirir un aspecto rosa do al inflamarse (ojos «rojos»). La esclera normal, dura y opaca, puede aparecer ligeramente azulada en el lactante y el niño, y presenta una tonalidad amarillenta en muchos ancianos. La parte anterior transparente del ojo es la córnea, que se continúa en sus bordes con la esclera. En una vista lateral (figura 7-64 A), la mayor parte visible del ojo hace una ligera prominencia a través de la hendidura palpebral. Se observa que la córnea tiene una mayor curvatura (convexidad) que el resto del globo ocular (la parte cubierta por la esclera); por lo tanto, existe un ligero ángulo en la unión esclerocorneal, el limbo de la córnea (fig. 7-64 B). La prominencia de la córnea da lugar también a que se pongan de manifiesto los movimientos del globo ocular cuando los párpados están cerrados. FIGURA 7-64. Anatomía de superficie del ojo (A) y el aparato lagrimal (B). La abertura oscura circular a través de la cual penetra la luz en el globo ocular, la pupila, está rodeada por el iris, un diafragma pigmentado circular. El tamaño relativo de la pupila y el iris varía según la intensidad de la luz entrante; sin embargo, el tamaño de la pupila y el iris contralaterales deben guardar uniformidad. Normalmente, con los ojos abiertos y la mirada dirigida hacia delante, la parte superior de la córnea y del iris están cubiertos por el borde del párpado superior, la parte inferior de la córnea y del iris se hallan plenamente expuestos por encima del párpado inferior, y suele quedar al descubierto un estrecho borde de esclera. Incluso ligeras variaciones en la posición de los globos oculares resultan perceptibles y ocasionan cambios en la expresión facial; por ejemplo, un aspecto de sorpresa cuando se eleva el párpado superior (como ocurre en el exoftalmos, o protrusión de los globos oculares, causado por el hipertiroidismo), o una apariencia somnolienta (como al caer el párpado superior, o ptosis, por ausencia de inervación simpática en el síndrome de Horner). L a conjuntiva bulbar se refleja desde la esclera a la superficie profunda del párpado. La conjuntiva palpebral es normalmente roja y vascular; con experiencia, puede aportar una cierta valoración sobre el nivel de hemoglogina. Suele examinarse cuando se sospecha una anemia, afección de la sangre que habitualmente se manifiesta por palidez de las mucosas. Cuando el párpado superior se coloca en eversión, pueden apreciarse el tamaño y la extensión del tarso superior englobado en él, y en general, se ponen de manifiesto las glándulas tarsales a través de la conjuntiva palpebral, en forma de bandas verticales amarillentas. En un examen detenido pueden observarse las aberturas de estas glándulas (unas 20 en cada párpado) sobre los bordes de los párpados, posteriormente a las dos o tres filas de cilios emergentes, o pestañas. En la continuación de la conjuntiva bulbar con el epitelio anterior de la córnea y la conjuntiva palpebral se forma el saco conjuntival. La hendidura palpebral es la «boca», o abertura anterior, del saco conjuntival. En el ángulo medial del ojo se halla un reservorio de las lágrimas, superficial y rojizo, el lago lagrimal, dentro del cual se halla la carúncula lagrimal, un pequeño acúmulo de piel húmeda modificada. Lateralmente a la carúncula se encuentra un pliegue conjuntival semilunar que se superpone ligeramente al globo ocular. Este repliegue es un rudimento de la membrana nictitante de las aves y los reptiles. Al situar los bordes de los párpados en eversión, se aprecia un pequeño hoyuelo en su extremo medial, el punto lagrimal, situado en la cúspide de una pequeña elevación, la papila lagrimal. REGIÓN ORBITARIA, ÓRBITA Y GLOBO OCULAR Fracturas de la órbita El borde de la órbita es fuerte y protege el contenido orbitario. Sin embargo, si un golpe es lo suficientemente potente y el impacto es directo sobre dicho borde, las fracturas resultantes suelen producirse en las tres suturas entre los huesos que forman la región orbitaria. Debido a que las paredes medial e inferior de la órbita son delgadas, un golpe sobre el ojo puede fracturarlas, mientras que el borde permanece intacto (fig. C7-23). Las lesiones traumáticas indirectas que desplazan las paredes orbitarias se denominan fracturas por «estallido». Las fracturas de la pared medial pueden interesar las celdillas etmoidales y el seno esfenoidal, mientras que las fracturas de la pared inferior (suelo de la órbita) pueden afectar al seno maxilar. Aunque la pared superior es más fuerte que la medial y la inferior, es lo suficientemente translúcida como para poder penetrarla con facilidad. Así pues, un objeto puntiagudo puede atravesarla y llegar al lóbulo frontal del cerebro. Las fracturas de la órbita dan lugar con frecuencia a una hemorragia intraorbitaria, que ejerce presión sobre el globo ocular y produce exoftalmos (protrusión del globo ocular). Todo traumatismo sobre el ojo puede afectar a las estructuras adyacentes; por ejemplo, hemorragia en el seno maxilar, desplazamiento de los dientes maxilares, o fractura de los huesos nasales, con hemorragia, obstrucción de las vías aéreas e infección, que puede propagarse al seno cavernoso a través de la vena oftálmica. Tumores orbitarios Debido a la cercanía del nervio óptico al seno esfenoidal y a la celdilla etmoidal posterior, un tumor maligno en estos senos puede erosionar las delgadas paredes óseas de la órbita y comprimir el nervio óptico y el contenido orbitario. Los tumores de la órbita producen exoftalmos. La entrada más fácil de los tumores de la fosa craneal media a la cavidad orbitaria es a través de la fisura orbitaria superior. Los tumores de la fosa temporal o infratemporal acceden a dicha cavidad a través de la fisura orbitaria inferior. Aunque la pared lateral de la órbita es casi tan larga como la pared medial debido a que se extiende lateral y anteriormente, no llega tan anteriormente como la pared medial, que ocupa esencialmente un plano sagital (v. fig. 7-44 A). Casi 2,5 cm del globo ocular quedan expuestos cuando se dirige la pupila todo lo posible medialmente. Por este motivo, la parte lateral constituye una buena vía para las intervenciones sobre el globo ocular. Traumatismos de los nervios que inervan los párpados Debido a que inerva el elevador del párpado superior, una lesión del nervio oculomotor causa parálisis de este músculo, con caída del párpado superior (ptosis). La lesión del nervio facial da lugar a parálisis del orbicular del ojo e impide el cierre completo de los párpados. Se pierde también el parpadeo rápido que normalmente protege al ojo. La pérdida de tono muscular en el párpado inferior da lugar a su caída, con separación (eversión) de la superficie del globo ocular y desecación de la córnea. El ojo queda sin protección frente al polvo y las pequeñas partículas. La irritación del ojo no protegido da lugar a un lagrimeo excesivo, aunque ineficaz. También se forma un exceso de líquido lagrimal cuando se obstruye el aparato lagrimal, lo que impide que el líquido alcance la parte inferior del globo ocular. El paciente a menudo se seca los ojos constantemente para enjugar las lágrimas, lo que aumenta la irritación. Inflamación de las glándulas palpebrales Cualquiera de las glándulas palpebrales puede inflamarse y quedar tumefacta por infección u obstrucción de sus conductos. Si se obstruyen los conductos de las glándulas ciliares, aparece en el párpado una tumefacción supurada (con producción de pus) roja y dolorosa, un orzuelo. También pueden formarse quistes de las glándulas sebáceas del párpado, denominados chalazión. La obstrucción de una glándula tarsal produce una inflamación, o chalazión tarsal, que protruye hacia el globo ocular y roza contra él en el parpadeo. Hiperemia de la conjuntiva La conjuntiva es incolora, excepto cuando sus vasos están dilatados y congestionados («inyectados en sangre»). La hiperemia conjuntival se produce por irritación local (p. ej., por la acción del polvo, el cloro o el humo). La conjuntivitis, o inflamación de la conjuntiva («ojo rosado»), es una infección contagiosa frecuente del ojo. Hemorragias subconjuntivales Las hemorragias subconjuntivales son frecuentes y se manifiestan en forma de manchas de color rojo claro u oscuro, situadas profundamente a la conjuntiva bulbar o en su interior. Las hemorragias pueden ocurrir por traumatismos o inflamación. Los golpes en el ojo, el sonarse la nariz con excesiva violencia, los paroxismos de tos o los estornudos demasiado intensos pueden producir hemorragias por rotura de pequeños capilares subconjuntivales. Desarrollo de la retina La retina y el nervio óptico se desarrollan a partir de la copa óptica, una evaginación del prosencéfalo embrionario, la vesícula óptica (fig. C7-24 A). Al evaginarse del prosencéfalo (fig. C7-24 B), la vesícula óptica arrastra consigo las meninges en desarrollo. Por lo tanto, el nervio óptico está revestido por las meninges craneales y constituye una extensión del espacio subaracnoideo (fig. C7-24 C). La arteria y la vena centrales de la retina cruzan el espacio subaracnoideo y discurren dentro de la parte distal del nervio óptico. La capa celular pigmentaria de la retina se desarrolla a partir de la capa externa de la copa óptica, y la capa nerviosa a partir de la capa interna. Desprendimiento de retina En el embrión, las capas de la retina en desarrollo están separadas por un espacio intrarretiniano (fig. C7-24 B). Durante el período fetal precoz se fusionan las capas y obliteran dicho espacio. Aunque la capa celular pigmentaria queda firmemente unida a la coroides, su fijación a la capa nerviosa no es firme. Por consiguiente, la retina puede desprenderse a causa de un golpe en el ojo (fig. C7-25). El desprendimiento de la retina suele producirse por filtración de líquido entre sus capas nerviosa y pigmentaria, quizás días o incluso semanas después del traumatismo ocular. Los pacientes con desprendimiento de retina pueden tener la sensación de percibir resplandores de luz o manchas flotantes delante del ojo. FIGURA C7-23. FIGURA C7-24.  FIGURA C7-25. Reflejo fotomotor El reflejo fotomotor se explora con una linterna de bolsillo durante el examen neurológico. Este reflejo, en el cual intervienen el NC II (ramo aferente) y el NC III (ramo eferente), consiste en la constricción rápida de la pupila en respuesta a la luz. Bajo la acción de la luz se contraen ambas pupilas, pues cada retina emite fibras a los tractos ópticos de uno y otro lado. El músculo esfínter de la pupila está inervado por fibras parasimpáticas; por lo tanto, la interrupción de estas fibras produce dilatación pupilar, por la acción sin oposición del músculo dilatador de la pupila, inervado por fibras simpáticas. El primer signo de la compresión del nervio oculomotor es una lentitud homolateral en la respuesta pupilar a la luz. Uveítis La uveítis, o inflamación de la capa vascular del globo ocular (úvea), puede progresar hasta una grave alteración visual y ceguera, si el oftalmólogo no corrige la inflamación. Oftalmoscopia El médico utiliza un oftalmoscopio para ver el fondo de ojo (v. fig. 7-52). Las arterias y venas retinianas irradian sobre el fondo a partir del centro del disco óptico, pálido y ovalado, que se localiza en el lado medial de la retina. Suelen ser visibles las pulsaciones de las arterias retinianas. Centralmente, en el polo posterior del globo ocular, la mácula tiene un aspecto más oscuro que el tinte rojizo de las áreas retinianas circundantes, porque el pigmento negro melanina en la coroides y en la capa celular pigmentaria de la retina no es filtrado por la sangre capilar. Papiledema El aumento de presión del LCR enlentece el retorno venoso de la retina, lo que ocasiona un edema de la retina (acumulación de líquido). En la oftalmoscopia, el edema aparece como una tumefacción del disco óptico, que se denomina papiledema. Normalmente, el disco es plano y no forma una papila. El papiledema obedece a un aumento de la presión intracraneal y la presión del LCR en la extensión del espacio subaracnoideo en torno al nervio óptico (v. fig. 7-50 A). Presbiopía y cataratas  Al envejecer, la lente se endurece y aplana. Estos cambios reducen gradualmente su capacidad de enfoque, proceso conocido como presbiopía (del griego presbyos, viejo). En algunos individuos se produce además una pérdida de transparencia (enturbiamiento) del cristalino por la aparición de áreas de opacidad (cataratas). La extracción de la catarata, combinada con el implante de una lente intraocular, se ha convertido en una operación frecuente. En la extracción extracapsular de la catarata se elimina la lente sin retirar su cápsula, en la cual se coloca a continuación una lente intraocular sintética (fig. C7-26 A y B). En la extracción intracapsular se retiran la lente y su cápsula y se implanta una lente intraocular sintética en la cámara anterior (fig. C7-26 C). FIGURA C7-26. Coloboma del iris La ausencia de una sección del iris (fig. C7-27) puede producirse por un defecto congénito en el que la fisura coroidea (retiniana) (fig. C7-24 B) no se cierra adecua damente por traumatismos penetrantes o no penetrantes en el globo ocular, o por una iridectomía quirúrgica. Cuando se lesiona el iris por este motivo, la fisura iridiana no se cura.  FIGURA C7-27. Glaucoma El flujo de salida del humor acuoso a través del seno venoso de la esclera hacia la circulación sanguínea debe producirse al mismo ritmo con que se elabora. Si el flujo de salida disminuye significativamente por bloqueo de la vía de drenaje (fig. C7-28), aumenta la presión en las cámaras anterior y posterior del ojo, proceso denominado glaucoma. Si no se reduce la producción de humor acuoso para mantener normal la presión intraocular, puede producirse ceguera por compresión de la capa interna del globo ocular (retina) y de las arterias retinianas.  FIGURA C7-28. Hemorragia en la cámara anterior La hemorragia en la cámara anterior del globo ocular (hipema) suele producirse por traumatismos cerrados, como los debidos a un golpe con una raqueta o pelota de squash o con un palo de hockey (fig. C7-29). Al principio, la cámara anterior queda teñida de rojo, pero la sangre pronto se acumula en ella. La hemorragia inicial suele detenerse en unos pocos días, y la recuperación generalmente es buena. FIGURA C7-29. Ojo artificial Cuando debe extirparse (enuclearse) el globo ocular, su vaina fascial constituye una cuenca adecuada para alojar un ojo artificial. Después de la operación, los músculos oculares no pueden retraerse tanto, debido a que sus vainas fasciales permanecen unidas a la vaina fascial del globo ocular, aunque es posible un cierto movimiento coordinado si el ojo artificial está colocado correctamente. Dado que el ligamento suspensorio soporta el globo ocular (v. fig. 7-62), debe conservarse al extirpar quirúrgicamente el suelo de la órbita ósea (p. ej., al extraer un tumor). Reflejo corneal En la exploración neurológica, el examinador toca la córnea con una torunda de algodón (fig. C7-14, p. 863), y la respuesta normal (positiva) es un parpadeo. La falta de esta respuesta sugiere una lesión del NC V1; una lesión del NC VII (el nervio motor del orbicular del ojo) también puede alterar este reflejo. El examinador debe asegurarse de que toca la córnea (y no simplemente la esclera) para provocar el reflejo. La presencia de una lente de contacto puede dificultar o abolir el reflejo. Erosiones y desgarros corneales Los cuerpos extraños, como partículas de arena o metálicas, producen erosiones corneales que causan un súbito dolor lancinante en el globo ocular y lagrimeo. La apertura y el cierre de los párpados también causan dolor. Los desgarros corneales se producen por objetos agudos, como las uñas o la esquina de una página de libro. Úlceras y trasplantes corneales El trastorno de la inervación sensitiva corneal por parte del NC V1 deja la córnea vulnerable a las lesiones por cuerpos extraños. Los individuos con lesiones corneales (cicatrices u opacidades corneales) pueden recibir un trasplante de córnea de donantes o implantes de material plástico no reactivo. Síndrome de Horner El síndrome de Horner se produce por la interrupción de un tronco simpático cervical y se manifiesta por la ausencia de las funciones estimuladas por el simpático sobre el lado homolateral de la cabeza. El síndrome incluye los siguientes signos: constricción de la pupila (miosis), caída del párpado superior (ptosis), enrojecimiento y aumento de temperatura de la piel (vasodilatación), y ausencia de sudoración (anhidrosis). La constricción de la pupila ocurre al quedar sin oposición el esfínter pupilar, estimulado por el parasimpático. La ptosis es consecuencia de la parálisis de las fibras musculares lisas que se intercalan con la aponeurosis del elevador del párpado superior, que constituyen colectivamente el músculo tarsal superior, inervado por fibras simpáticas. Parálisis de los músculos extrínsecos del globo ocular/parálisis de los nervios orbitarios Uno o más músculos extrínsecos del globo ocular pueden paralizarse por procesos del tronco del encéfalo o traumatismos craneales, con diplopía (visión doble). La parálisis de un músculo se pone de manifiesto por la limitación del movimiento del globo ocular en el campo de acción del músculo, y por la producción de dos imágenes al tratar de utilizar ese músculo. PARÁLISIS DEL NERVIO OCULOMOTOR La parálisis completa del nervio oculomotor afecta a la mayor parte de los músculos oculares, al elevador del párpado superior y al esfínter de la pupila. El párpado superior cae y no puede elevarse voluntariamente debido a la actividad sin oposición del orbicular del ojo (inervado por el nervio facial) (fig. C7-30 A). Además, la pupila está completamente dilatada y no reactiva, por la acción sin oposición del dilatador de la pupila. Ésta queda en completa abducción y descendida («hacia abajo y afuera») por la actividad sin oposición del recto lateral y el oblicuo superior, respectivamente. PARÁLISIS DEL NERVIO ABDUCENS Cuando se paraliza el nervio abducens (NC VI), que inerva sólo el recto lateral, no puede realizarse la abducción de la pupila en el lado afectado. Ésta se halla en aducción completa por la acción sin oposición del recto medial (fig. C7-30 B). FIGURA C7-30. Bloqueo de la arteria central de la retina Dado que las ramas finales de la arteria central de la retina son arterias terminales, su obstrucción por un émbolo causa una ceguera inmediata y total. El bloqueo de la arteria suele ser unilateral y se produce generalmente en personas de edad avanzada. Bloqueo de la vena central de la retina Como la vena central de la retina llega al seno cavernoso, la tromboflebitis de este seno puede originar el paso de un trombo a dicha vena y bloquear una de las pequeñas venas retinianas. La oclusión de una rama de la vena central suele originar una pérdida de visión, lentamente y de forma indolora. Puntos fundamentales REGIÓN ORBITARIA, ÓRBITA Y GLOBO OCULAR Órbitas. Las órbitas son cavidades piramidales con bases y vértices dirigidos anterior y posteriormente, respectivamente, que albergan los globos oculares y las estructuras visuales accesorias. Las paredes mediales de las órbitas contralaterales son paralelas, y las paredes laterales son perpendiculares entre sí. Los bordes y las paredes laterales de las órbitas, más expuestas a los traumatismos directos, son fuertes. Las paredes superior (techo) e inferior (suelo) son compartidas con la fosa craneal anterior y el seno maxilar, respectivamente; gran parte de la pared medial, delgada como un papel, es común con las celdillas etmoidales. La pared medial y el suelo, por lo tanto, son vulnerables a la propagación de procesos patológicos desde los senos paranasales, y a fracturas por estallido en los traumatismos cerrados sobre el contenido orbitario, por aumento súbito de la presión intraorbitaria. El conducto óptico y la fisura orbitaria superior, en el vértice de la órbita, son las vías primarias por las cuales entran y salen de la órbita estas estructuras. Estructuras visuales accesorias. Los párpados y el aparato lagrimal son dispositivos protectores del globo ocular. El saco conjuntival es una clase especial de bolsa mucosa que permite a los párpados desplazarse sobre la superficie del  globo ocular al abrirse y cerrarse, lo que extiende una película humectante y lubrificante de líquido lagrimal dentro del saco. El líquido se secreta en el fórnix superior lateral del saco y se disemina por la parte anterior del globo ocular por la acción de la gravedad y el parpadeo, con el fin de limpiar la córnea y proporcionarle nutrientes y oxígeno al empujar el líquido hacia el ángulo medial del ojo. El líquido y las sustancias irritantes que contiene se acumulan en el lago lagrimal. Desde aquí drenan por capilaridad, a través de los puntos lagrimales superior e inferior, a los conductillos lagrimales, que pasan al saco lagrimal. El saco drena por vía del conducto nasolagrimal a la cavidad nasal, donde el líquido fluye posteriormente y luego se deglute. Aunque el saco conjuntival se abre anteriormente por vía de la hendidura palpebral, el líquido lagrimal acuoso no atraviesa la barrera lipídica secretada por las glándulas tarsales en los bordes de la hendidura, a menos que se produzca en exceso, como durante el llanto. Globo ocular. El globo ocular contiene el aparato óptico del sistema visual. Presenta una estructura trilaminar con: 1) una capa externa fibrosa de soporte, compuesta por la esclera, opaca, y la córnea anterior, transparente; 2) una capa vascular media, que se compone de la coroides (encargada principalmente de nutrir los conos y bastones de la retina), el cuerpo ciliar (que produce el humor acuoso y ajusta la lente) y el iris (que protege la retina), y 3) una capa interna que consta de las porciones óptica y ciega de la retina. La córnea es el principal elemento de refracción del globo ocular; la lente efectúa los ajustes del enfoque. La estimulación parasimpática del cuerpo ciliar reduce la tensión de la lente y permite su engrosamiento para la visión próxima. La relajación del cuerpo ciliar en ausencia de estímulos estira la lente y la adelgaza para la visión lejana. La estimulación parasimpática también contrae el esfínter de la pupila, que cierra la pupila en respuesta a la luz intensa. La estimulación simpática del dilatador de la pupila abre la pupila para admitir más luz. El segmento anterior del globo ocular está lleno del humor acuoso, elaborado por los procesos ciliares de la cámara posterior. El humor acuoso atraviesa la pupila hacia la cámara anterior y se absorbe por la circulación venosa en el seno venoso de la esclera. El segmento posterior, o cámara vítrea, está lleno del humor vítreo, que mantiene la forma del ojo, transmite la luz y conserva la retina en su lugar contra la coroides. Músculos extrínsecos del globo ocular. Hay siete músculos extrínsecos: cuatro rectos, dos oblicuos y un elevador del párpado superior. Seis músculos se originan en el vértice de la órbita; los cuatro músculos rectos salen de un anillo tendinoso común. Sólo el oblicuo inferior surge anteriormente en la órbita. El elevador del párpado superior efectúa la acción que indica su nombre. El músculo liso asociado (músculo tarsal superior) ensancha aún más la hendidura palpebral durante las respuestas simpáticas; se produce ptosis en ausencia de inervación simpática de la cabeza (síndrome de Horner). Con los ojos en aducción (convergencia), como en la lectura de cerca, los músculos oblicuos superior e inferior producen descenso y elevación, respectivamente, con dirección de la mirada hacia abajo o arriba de la página. La coordinación de los músculos extrínsecos contralaterales es necesaria para dirigir la mirada en una determinada dirección. Nervios de la órbita. Todos los músculos de la órbita reciben inervación del NC III, excepto el oblicuo superior y el recto lateral, inervados por los NC IV y VI, respectivamente. Vascularización de la órbita. La circulación extraocular proviene principalmente de las arterias oftálmica (carótida interna) e infraorbitaria (carótida externa); esta última irriga estructuras próximas al suelo de la órbita. Las venas oftálmicas superior e inferior drenan anteriormente en la vena facial, posteriormente en el seno cavernoso e inferiormente en el plexo venoso pterigoideo. La circulación intraocular se realiza sólo a partir de la arteria oftálmica, con la arteria central de la retina que irriga toda la retina a excepción de la capa de conos y bastones, nutrida por la lámina coroidocapilar de la coroides. Las estructuras ciliares del iris reciben sangre de las arterias ciliares anteriores (desde las ramas de la arteria oftálmica al músculo recto) y de dos arterias ciliares posteriores largas. Múltiples arterias ciliares posteriores cortas irrigan la coroides. Las venas vorticosas superior e inferior drenan los globos oculares a las venas oftálmicas respectivas. REGIONES PAROTÍDEA Y TEMPORAL, FOSA INFRATEMPORAL Y ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Región parotídea La región parotídea es la parte posterolateral de la región facial (v. fig. 7-23 A), limitada por: • El arco cigomático superiormente. • El oído externo y el borde anterior del esternocleidomastoideo posteriormente. • La rama de la mandíbula medialmente. • El borde anterior del músculo masetero anteriormente. • El ángulo y el borde inferior de la mandíbula inferiormente. La región parotídea comprende la glándula parótida y su conducto, el plexo parotídeo del nervio facial (NC VII), la vena retromandibular, la arteria carótida externa y el músculo masetero. GLÁNDULA PARÓTIDA La glándula parótida es la mayor de las tres glándulas salivares pares. Desde el punto de vista funcional, parece lógico estudiar las tres glándulas simultáneamente en asociación con la anatomía de la boca. Sin embargo, desde un punto de vista anatómico, sobre todo en los cursos de disección, la glándula parótida suele examinarse durante la disección de la cara, o justo después, al exponer el nervio facial. Aunque el plexo parotídeo del nervio facial (NC VII) se halla inmerso en la glándula parótida, los ramos que se extienden fuera de ella para inervar los músculos de la expresión facial se encuentran durante la disección de la cara, y se han descrito e ilustrado en la página 853. La disección de la región parotídea debe completarse antes de disecar la región infratemporal y los músculos de la masticación o el triángulo carotídeo del cuello. La glándula submandibular se encuentra principalmente durante la disección del triángulo submandibular del cuello, y las glándulas sublinguales al disecar el suelo de la boca. La glándula parótida está rodeada por una cápsula fascial fuerte y resistente, la fascia (vaina o cápsula) parotídea, que deriva de la lámina superficial. de la fascia cervical profunda (figs. 7-65, 8-4 y 8-16). La glándula tiene una forma triangular porque el área que ocupa, el lecho parotídeo, es anteroinferior al conducto auditivo externo, donde forma una cuña entre la rama de la mandíbula y el proceso mastoides (figs. 7-23 A y C, y 7-65). El tejido adiposo situado entre los lóbulos de la glándula le confiere la flexibilidad necesaria para acomodarse al movimiento de la mandíbula. El vértice de la glándula parótida es posterior al ángulo de la mandíbula, y su base guarda relación con el arco cigomático. La superficie lateral subcutánea de la parótida es casi plana. E l conducto parotídeo discurre horizontalmente desde el borde anterior de la glándula (fig. 7-65). Al llegar al borde anterior del masetero, el conducto gira medialmente, atraviesa el buccinador y penetra en la cavidad bucal por un pequeño orificio, frente al 2.o molar maxilar. Inmersos en el parénquima de la glándula parótida, desde la superficie a la profundidad, se hallan el plexo parotídeo del nervio facial (NC VII) y sus ramos (figs. 7-23 A y C, y 7-65), la vena retromandibular y la arteria carótida externa. Sobre la fascia parotídea y dentro de la glándula se encuentran los nódulos linfáticos parotídeos. INERVACIÓN DE LA GLÁNDULA PARÓTIDA Y ESTRUCTURAS RELACIONADAS Aunque el plexo parotídeo del NC VII se halla inmerso en la glándula, no la inerva. El nervio auriculotemporal, un ramo del NC V3, está estrechamente relacionado con la glándula parótida y discurre superiormente a ella, junto a los vasos temporales superficiales. El nervio auriculotemporal y el nervio auricular mayor, un ramo del plexo cervical, que está compuesto por fibras de los nervios espinales C2 y C3, inervan la fascia parotídea (v. fig. 7-65) y la piel suprayacente. FIGURA 7-65. Relaciones de la glándula parótida. Un corte transversal a través del lecho de la glándula parótida muestra la relación de ésta con las estructuras circundantes. La glándula se encuentra profundamente entre la rama de la mandíbula, flanqueada anteriormente por los músculos de la masticación y posteriormente por el proceso mastoides y el músculo esternocleidomastoideo. Las dimensiones del lecho parotídeo cambian con los movimientos de la mandíbula. La arteria carótida externa y el plexo periarterial, la vena retromandibular y el plexo parotídeo del nervio facial (NC VII) quedan incluidos dentro de la propia glándula. El conducto parotídeo discurre medialmente por el borde anterior del músculo masetero y atraviesa el músculo buccinador. El componente parasimpático del nervio glosofaríngeo (NC IX) aporta fibras secretoras presinápticas al ganglio ótico (fig. 7-66). Las fibras parasimpáticas postsinápticas discurren desde el ganglio a la glándula, vehiculadas por el nervio auriculotemporal. La estimulación de las fibras parasimpáticas produce una secreción salivar acuosa y ligera. Las fibras simpáticas derivan de los ganglios cervicales a través del plexo nervioso carotídeo externo, sobre la arteria carótida externa ( v. fig. 7-65). La actividad vasomotora de estas fibras puede reducir la secreción de la glándula. Las fibras nerviosas sensitivas llegan a la glándula a través de los nervios auricular mayor y auriculotemporal. Región temporal La región temporal incluye el área lateral del cuero cabelludo y los tejidos blandos profundos que cubren la fosa temporal del cráneo, superiormente al arco cigomático (figs. 7-14 y 7-67 A, recuadro). La fosa temporal, ocupada principalmente por la porción superior del músculo temporal, está limitada (figs. 7-1 A y 7-67 A): • Posterior y superiormente, por las líneas temporales. • Anteriormente, por los huesos frontal y cigomático. • Lateralmente, por el arco cigomático. • Inferiormente, por la cresta infratemporal (fig. 7-67 B). E l suelo de la fosa temporal está constituido por partes de los cuatro huesos que forman el pterión: frontal, parietal, temporal y ala mayor del esfenoides. El músculo temporal, en forma de abanico, se origina en el suelo óseo y la fascia temporal suprayacente (fig. 7-68), que constituye el techo de la fosa temporal. Esta potente fascia cubre el temporal y se inserta superiormente en la línea temporal superior. Inferiormente, la fascia se desdobla en dos capas, que se insertan en las caras lateral y medial del arco cigomático. Además, la fascia temporal se fija superiormente en el arco cigomático. Cuando el potente músculo masetero, que se inserta en el borde inferior del arco, se contrae y ejerce una fuerte tracción hacia abajo sobre el arco cigomático, la fascia temporal aporta resistencia. FIGURA 7-66. Inervación de la glándula parótida. Fosa infratemporal La fosa infratemporal es un espacio de forma irregular situado profunda e inferiormente al arco cigomático, profundamente a la rama de la mandíbula y posteriormente al maxilar (fig. 7-67 B). Comunica con la fosa temporal a través del espacio entre el (profundamente al) arco cigomático y (superficialmente a) los huesos del cráneo. Los límites de la fosa infratemporal son (fig. 7-67): • Lateralmente, la rama de la mandíbula. • Medialmente, la lámina lateral de el proceso pterigoide. • Anteriormente, la cara posterior del maxilar. • Posteriormente, la placa timpánica y los procesos mastoides y estiloides del hueso temporal. • Superiormente, la cara inferior (infratemporal) del ala mayor del esfenoides. • Inferiormente, el punto de inserción del músculo pterigoideo medial en la mandíbula, cerca de su ángulo (v. fig. 7-72 D). La fosa infratemporal contiene (figs. 7-68 a 7-70): • La parte inferior del músculo temporal. • Los músculos pterigoideos lateral y medial. • La arteria maxilar. • El plexo venoso pterigoideo. • Los nervios mandibular, alveolar inferior, lingual, bucal y cuerda del tímpano. • El ganglio ótico (v. fig. 7-75). Las regiones parotídea y temporal y la fosa infratemporal incluyen en conjunto la articulación temporomandibular y los músculos de la masticación que producen sus movimientos. ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR La articulación temporomandibular es una articulación sinovial de tipo gínglimo modificada, que permite los movimientos de deslizamiento (traslación) y un pequeño grado de rotación (giro), además de los movimientos de flexión (elevación) y extensión (descenso) que son típicos de los gínglimos. Las superficies articulares óseas que intervienen son la fosa mandibular y el tubérculo articular del hueso temporal superiormente, y la cabeza de la mandíbula inferiormente (figs. 7-9 B y 7-69 A a D). La membrana fibrosa laxa de la cápsula articular se une a los bordes del cartílago articular sobre el hueso temporal y en torno al cuello de la mandíbula (figs. 7-69 E y 7-70 A y C). Las dos superficies articulares óseas se hallan completamente separadas por un fibrocartílago interpuesto, el disco articular, unido en su periferia a la cara interna de la cápsula fibrosa. Ello crea dos compartimentos o cavidades articulares, superior e inferior, separadas y revestidas por las membranas sinoviales superior e inferior (figs. 7-69 A y B, y 7-70 B y C). FIGURA 7-67. Límites óseos de las fosas temporal e infratemporal. A) La pared lateral de la fosa infratemporal está formada por la rama de la mandíbula. El espacio es profundo con respecto al arco cigomático, y es atravesado por el músculo temporal y nervios y vasos temporales profundos. A través de este intervalo, la fosa temporal se comunica inferiormente con la fosa infratemporal. B) Techo y tres paredes de la fosa infratemporal. La fosa es un espacio de forma irregular que se encuentra posterior al maxilar (pared anterior). El techo de la fosa está formado por la cara infratemporal del ala mayor del esfenoides. La pared medial la forma la lámina lateral de la pterigoides, y la pared posterior está formada por la placa timpánica, el proceso estiloides y el proceso mastoides del hueso temporal. La fosa infratemporal se comunica con la fosa pterigopalatina a través de la fisura pterigomaxilar. FIGURA 7-68. Disección de las regiones temporal e infratemporal. En esta disección superficial de los grandes músculos del lado del cráneo se han extirpado la glándula parótida y la fascia temporal. Los músculos temporal y masetero están inervados por el nervio trigémino (NC V), y ambos cierran la mandíbula. La arteria facial discurre en profundidad con respecto a la glándula submandibular, mientras que la vena facial pasa superficial a ésta. FIGURA 7-69. Articulación temporomandibular. A a D) Imagen anatómica y TC de la articulación temporomandibular en las posiciones con la boca abierta y cerrada. E) Inervación de la articulación temporomandibular F y G) Articulación temporomandibular (ATM) y ligamentos extrínsecos estilomandibular y esfenomandibular. El ligamento esfenomandibular lleva pasivamente el peso de la parte inferior de la mandíbula y es el «punto oscilante» de la mandíbula, que permite su protrusión y retrusión, así como la elevación y el descenso. FIGURA 7-70. Disecciones y secciones frontales de la articulación temporomandibular (ATM). A) La membrana fibrosa de la cápsula articular está engrosada para formar el ligamento lateral de la articulación temporomandibular, que junto con el tubérculo posglenoideo evita el desplazamiento posterior excesivo de la cabeza mandibular. B) Se ha extirpado la parte superior de la cápsula y se muestra el compartimento superior de la articulación temporomandibular entre la fosa mandibular y el disco articular. El nervio auriculotemporal proporciona ramos articulares a la articulación. C) Sección frontal de la articulación temporomandibular derecha que muestra el disco articular que divide la cavidad articular en compartimentos superior e inferior. Los movimientos deslizantes de protrusión y retrusión (traslación) ocurren entre el hueso temporal y el disco articular (cavidad superior) (fig. 7-71); los movimientos del gínglimo (descenso y elevación) y los de rotación o giro se producen en el compartimento inferior. Una parte más gruesa de la cápsula articular forma el ligamento lateral intrínseco de esta articulación (v. figs. 7-69 E y 7-70 A), que fortalece la articulación lateralmente, y junto con el tubérculo posglenoideo (v. fig. 7-69 A) actúan para evitar la luxación posterior de la articulación. Dos ligamentos extrínsecos y el ligamento lateral conectan la mandíbula con el cráneo. El ligamento estilomandibular, en realidad un engrosamiento de la cápsula fibrosa de la glándula parótida, discurre desde el proceso estiloides al ángulo de la mandíbula (v. fig. 7-69 E y F), sin contribuir significativamente a la fortaleza de la articulación. El ligamento esfenomandibular discurre desde la espina del esfenoides hasta la língula de la mandíbula (v. figs. 7-69 F y 7-70 C). Es el principal soporte pasivo de la mandíbula, aunque el tono de los músculos de la masticación sostiene habitualmente el peso de la mandíbula. Sin embargo, este ligamento sirve de «bisagra oscilante» para la mandíbula, al actuar como punto de apoyo y ligamento de contención para los movimientos de la mandíbula en la articulación temporomandibular. Los movimientos de la mandíbula en la articulación temporomandibular se muestran en la figura 7-71, y los músculos (o las fuerzas) que producen dichos movimientos se resumen en la tabla 7-10. Con la boca cerrada y en reposo, las cabezas de la mandíbula se mantienen en posición retraída en las fosas mandibulares, y el mentón se eleva por el tono de los retractores y elevadores de la mandíbula (figs. 7-69 A y C, 7-70 B y C, y 7-71 A). Durante el sueño en posición supina o sentada (con la cabeza erguida), al caer en un estado de sueño profundo, la contracción tónica se relaja y la fuerza de la gravedad deprime la mandíbula (se abre la boca). FIGURA 7-71. Movimientos de la mandíbula producidos en las articulaciones temporomandibulares (ATM). Para permitir que ocurra un cierto grado de descenso de la mandíbula, es decir, al abrir la boca más de lo que es necesario para separar ambas arcadas dentales, la cabeza de la mandíbula y el disco articular se han de mover anteriormente sobre la superficie articular, hasta que la cabeza se sitúe inferiormente al tubérculo articular (movimiento que en odontología se denomina «traslación») (fig. 7-71 B). Si ello ocurre sin descenso, el mentón protruye. Más a menudo, la mandíbu la desciende (la boca se abre) cuando la cabeza de la mandíbula y el disco articular se deslizan hacia el tubérculo articular, y el descenso completo sólo es posible cuando las cabezas y los discos se hallan totalmente protraídos (figs. 7-69 B y D, y 7-71 C). Si la protracción de la cabeza y el disco ocurre unilateralmente, la ca beza contralateral rota sobre la cara inferior del disco articular en la posición retraída, lo que permite unos movimientos simples de masticación de lado a lado o aplastamiento, dentro de unos estrechos límites (fig. 7-71 D y E). Durante la protrusión y retrusión de la mandíbula, la cabeza y el disco articular se deslizan anterior y posteriormente sobre la superficie articular del hueso temporal, con movimientos conjuntos bilaterales (fig. 7-71 A y B). MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN Los movimientos de la articulación temporomandibular se deben principalmente a los músculos de la masticación. Estos cuatro músculos (temporal, masetero y pterigoideos medial y lateral) se desarrollan a partir del mesodermo del primer arco faríngeo embrionario; por consiguiente, todos ellos reciben inervación por parte del nervio de dicho arco, el nervio mandibular (motor de la mandíbula) (NC V3). Los músculos de la masticación se muestran aisladamente en la figura 7-72, e in situ en las figuras 7-68 y 7-74; sus inserciones, los detalles con respecto a su inervación y sus principales acciones se describen en la tabla 7-11. Además de los movimientos mencionados, algunos estudios indican que la cabeza superior del músculo pterigoideo lateral desempeña un papel activo durante el movimiento de retracción producido por las fibras posteriores del músculo temporal. Tracciona del disco articular, de modo que no queda empujado posteriormente por delante de la mandíbula retraída. En general, el descenso de la mandíbula se produce por la fuerza de la gravedad. Los músculos suprahioideos e infrahioideos son músculos semejantes a cintas a ambos lados del cuello (fig. 7-72 E; tabla 7-11), y sus acciones principales son elevar y descender el hueso hioides y la laringe, respectivamente; por ejemplo, durante la deglución (v. cap. 8). También pueden ayudar indirectamente a descender la mandíbula, sobre todo al abrir la boca de forma brusca, o bien contra resistencia o al hacer el pino. El músculo platisma también puede actuar de un modo similar. VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LA FOSA INFRATEMPORAL La arteria maxilar es la mayor de las dos ramas terminales de la arteria carótida externa. Se origina posteriormente al cuello de la mandíbula y se divide en tres porciones, según su relación con el músculo pterigoideo lateral. Las tres porciones de la arteria maxilar y sus ramas se ilustran por separado en la figura 7-73, y su curso y distribución se detallan en la tabla 7-12. Las relaciones de la arteria maxilar y muchas de sus ramas se exponen en la figura 7-74. El plexo venoso pterigoideo se localiza en parte entre los músculos temporal y pterigoideos (fig. 7-25). Es el equivalente venoso de la mayor parte de la arteria maxilar; es decir, la mayoría de las venas que acompañan a las ramas de la arteria maxilar drenan en el plexo. El plexo se anastomosa anteriormente con la vena facial, por vía de la vena facial profunda, y superiormente con el seno cavernoso, por vía de venas emisarias. El carácter extenso y el volumen del plexo son difíciles de apreciar en el cadáver, donde habitualmente se halla exangüe. E l nervio mandibular surge del ganglio del trigémino en la fosa craneal media. Inmediatamente después recibe la raíz motora del nervio trigémino y desciende a través del foramen oval hasta la fosa infratemporal (fig. 7-75). Los ramos del NC V3 son los nervios auriculotemporal, alveolar inferior, lingual y bucal. Otros ramos del NC V3 inervan además los cuatro músculos de la masticación, excepto el buccinador, inervado por el nervio facial. E l nervio auriculotemporal rodea la arteria meníngea media y se divide en numerosos ramos, de los cuales el mayor discurre posteriormente, medial al cuello de la mandíbula, y aporta fibras sensitivas a la oreja y la región temporal. El nervio auriculotemporal aporta también fibras sensitivas articulares a la articulación temporomandibular (v. fig. 7-69 E), y fibras secretomotoras parasimpáticas postsinápticas desde el ganglio ótico hasta la glándula parótida. El nervio alveolar inferior penetra en el foramen mandibular, corre por el conducto mandibular y forma el plexo dental inferior, que envía ramos a todos los dientes mandibulares del lado correspondiente. Otro ramo del plexo, el nervio mentoniano, sale por el foramen mentoniano e inerva la piel y la mucosa del labio inferior, la piel del mentón y las encías vestibulares de los dientes incisivos mandibulares. E l nervio lingual está situado anteriormente al nervio alveolar inferior (fig. 7-74). Es sensitivo para los dos tercios anteriores de la lengua, el suelo de la boca y las encías linguales. Penetra en la boca entre el músculo pterigoideo medial y la rama de la mandíbula, y pasa anteriormente por debajo de la mucosa bucal, inmediatamente inferior al 3.er diente molar. La cuerda del tímpano, ramo del NC VII, lleva fibras gustativas desde los dos tercios anteriores de la lengua y se une al nervio lingual en la fosa infratemporal (fig. 7-74 B). La cuerda del tímpano también lleva fibras secretomotoras para las glándulas salivares submandibular y sublingual. El ganglio ótico (parasimpático) se localiza en la fosa infratemporal, justo inferior al foramen oval, medial al NC V3 y posterior al músculo pterigoideo medial (fig. 7-75). Fibras parasimpáticas presinápticas, derivadas principalmente del nervio glosofaríngeo, hacen sinapsis en el ganglio ótico (fig. 7-66). Fibras parasimpáticas postsinápticas, secretoras para la glándula parótida, discurren desde el ganglio ótico hasta dicha glándula, a través del nervio auriculotemporal. FIGURA 7-72. Músculos que actúan sobre la mandíbula/articulación temporomandibular. FIGURA 7-73. Porciones y ramas de la arteria maxilar. FIGURA 7-74. Disecciones de la región infratemporal. A) En esta disección superficial se ha extirpado la mayor parte del arco cigomático y el masetero insertado, el proceso coronoides y las partes adyacentes de la rama de la mandíbula, y la mitad inferior del músculo temporal. La primera porción de la arteria maxilar, la mayor de las dos ramas terminales de la arteria carótida externa, discurre anteriormente, en profundidad respecto al cuello de la mandíbula, y luego pasa profundamente entre los músculos pterigoideos lateral y medial. B) En esta disección profunda, además de la rama de la mandíbula se ha extirpado el músculo pterigoideo lateral y la mayoría de las ramas de la arteria maxilar. Los ramos del nervio mandibular (NC V 3), entre ellos el nervio auriculotemporal, y la segunda porción de la arteria maxilar pasan entre el ligamento esfenomandibular y el cuello de la mandíbula. FIGURA 7-75. Nervios de la fosa infratemporal. REGIONES PAROTÍDEA Y TEMPORAL, FOSA INFRATEMPORAL Y ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Parotidectomía Cerca del 80 % de los tumores de las glándulas salivares ocurren en la parótida. La mayoría de los tumores de la glándula parótida son benignos, pero la mayor parte de los cánceres de las glándulas salivares comienzan en la parótida. La escisión quirúrgica de esta glándula (parotidectomía) se realiza a menudo como parte del tratamiento. Dado que el plexo parotídeo del NC VII se halla inmerso en la glándula parótida, dicho plexo y sus ramos corren peligro en la intervención (v. fig. 7-23 A y C). Un paso importante en la parotidectomía es el de identificar, disecar, aislar y preservar el nervio facial. En la intervención se extirpa inicialmente una porción superficial de la glándula (que a menudo se califica erróneamente de «lóbulo»), tras lo cual puede retraerse el plexo parotídeo, que ocupa un plano bien definido dentro de la glándula, y disecar la porción profunda de la glándula. La glándula parótida aporta una importante contribución al contorno posterolateral de la cara, y el grado de esta contribución se pone de manifiesto tras su extirpación. Véase la p. 861 para una explicación de las consecuencias funcionales de la lesión del nervio facial. Infección de la glándula parótida La glándula parótida puede infectarse por microorganismos que llegan por vía sanguínea, como en las paperas, una enfermedad vírica aguda contagiosa. La infección causa una inflamación (parotiditis) con tumefacción de la glándula. Aparece un dolor intenso, pues la fascia parotídea limita la tumefacción. A menudo el dolor empeora durante la masticación, debido a que la glándula aumentada de tamaño envuelve el borde posterior de la rama de la mandíbula, y al abrir la boca queda comprimida contra el proceso mastoides del hueso temporal. El virus de las paperas puede causar también una inflamación del conducto parotídeo, con enrojecimiento de la papila parotídea , la pequeña prominencia situada en la abertura del conducto al penetrar en el vestíbulo bucal superior (v. fig. 7-65, p. 915). Como el dolor producido por las paperas puede confundirse con un dolor dental, el mencionado enrojecimiento de la papila es a menudo un signo precoz que orienta sobre la causa del proceso. La patología de la glándula parótida a menudo causa dolor en la oreja, el conducto auditivo externo, la región temporal y la articulación temporomandibular, debido a que los nervios auriculotemporal y auricular mayor, de los cuales la glándula y su fascia reciben fibras sensitivas, también aportan fibras sensitivas a la piel que cubre la fosa temporal y la oreja. Absceso parotídeo La infección bacteriana de la glándula parótida suele producir un absceso (formación de pus). La infección puede ser debida a una higiene dental deficiente, con propagación a la glándula por los conductos parotídeos. El médico y el odontólogo han de determinar si la tumefacción de la mejilla se debe a una infección de la parótida o a un absceso de origen dental. Sialografía del conducto parotídeo Puede inyectarse un líquido radiopaco en el sistema de conductos de la glándula parótida mediante un catéter introducido a través del orificio del conducto parotídeo en la mucosa de la mejilla. Esta técnica (sialografía) se complementa con radiografías de la glándula. La sialografía parotídea pone de manifiesto partes del sistema de conductos parotídeos que pueden quedar desplazados o dilatados por el proceso patológico. Bloqueo del conducto parotídeo El conducto parotídeo puede bloquearse por un depósito calcificado, denominado sialolito o cálculo. El dolor producido en la glándula parótida puede empeorar al comer. También se desencadena el dolor al chupar una rodaja de limón, por la acumulación de saliva en la parte proximal del conducto bloqueado. Glándula parótida accesoria A veces existe una glándula parótida accesoria sobre el músculo masetero, entre el conducto parotídeo y el arco cigomático. A partir de esta glándula accesoria se originan varios conductos que desembocan en el conducto parotídeo principal. Bloqueo del nervio mandibular Para bloquear el nervio mandibular se inyecta un agente anestésico cerca de él, donde entra en la fosa infratemporal. En el abordaje extrabucal, se introduce la aguja a través de la incisura mandibular de la rama de la mandíbula, para llegar a la fosa infratemporal (v. fig. 7-67 B). Con la inyección suele lograrse la anestesia de los ramos auriculotemporal, alveolar inferior, lingual y bucal del NC V3. Bloqueo del nervio alveolar inferior Con el bloqueo del nervio alveolar inferior se anestesia dicho nervio, ramo del NC V3. La inyección del anestésico se realiza en torno al foramen mandibular, la abertura del conducto mandibular en la cara medial de la rama de la mandíbula (v. fig. 7-75). Este conducto da paso al nervio alveolar inferior, y a la arteria y la vena homónimas. Si el bloqueo es satisfactorio, quedan anestesiados todos los dientes mandibulares hasta el plano medio. También se anestesian la piel y la mucosa del labio inferior, la mucosa y las encías alveolares labiales y la piel del mentón, que reciben inervación del nervio mentoniano, ramo del nervio alveolar inferior. El bloqueo del nervio alveolar inferior puede causar problemas, como la inyección del anestésico en la glándula parótida o en el arco pterigoideo medial. Esto afectaría a la capacidad de abrir la boca. Luxación de la articulación temporomandibular Al bostezar o al abrir excesivamente la boca para tomar un gran bocado, la contracción excesiva de los músculos pterigoideos laterales puede producir una luxación anterior de las cabezas de la mandíbula (con desplazamiento por delante de los tubérculos articulares) (fig. C7-31). En esta posición, la mandíbula permanece descendida y es imposible cerrar la boca. Es más frecuente que un golpe lateral en el mentón con el puño cerrado cuando la boca está abierta luxe la articulación temporomandibular en el lado que recibe el golpe. La luxación de la articulación temporomandibular puede acompañarse de una fractura de la mandíbula. La luxación posterior es rara por la dificultad que supone la presencia del tubérculo posglenoideo y el potente ligamento lateral intrínseco. En las caídas o golpes directos sobre el mentón, habitualmente se fractura el cuello de la mandíbula antes de que se produzca una luxación. Debido a la estrecha relación de los nervios facial y auriculotemporal con articulación temporomandibular, en las intervenciones quirúrgicas hay que ser precavidos para proteger los ramos del nervio facial superpuestos a la articulación y los ramos articulares del nervio auriculotemporal que penetran en su parte posterior. En las lesiones de los ramos articulares del nervio auriculotemporal que inervan la articulación temporomandibular, por luxación traumática y rotura de la cápsula articular y del ligamento lateral, se produce una laxitud e inestabilidad de la articulación.  FIGURA C7-31. Luxación de la articulación temporomandibular. Artritis de la articulación temporomandibular La articulación temporomandibular puede inflamarse a causa de una artrosis, por ejemplo. La función anormal de la articulación puede originar problemas estructurales, como oclusión dental y chasquidos articulares (crepitación). Se cree que los chasquidos se producen por retraso en los movimientos anteriores del disco durante el descenso y la elevación de la mandíbula. Puntos fundamentales REGIONES PAROTÍDEA Y TEMPORAL, FOSA INFRATEMPORAL Y ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Región parotídea. La mayor de las glándulas salivares, la glándula parótida, contribuye de un modo importante al contorno de la cara. La glándula ocupa un espacio complejo anterior a la oreja y se encabalga sobre la mayor parte de la cara posterior de la rama de la mandíbula. El tejido adiposo existente en la glándula le confiere flexibilidad para acomodarse a los movimientos de la mandíbula. El conducto parotídeo discurre anteriormente a través del masetero, en paralelo y aproximadamente a un dedo inferior al arco cigomático, y luego gira medialmente para entrar en el vestíbulo bucal superior, opuesto al 2.o molar maxilar. La fascia parotídea se continúa con la lámina superficial de la fascia cervical profunda, y recubre la glándula en forma de vaina parotídea. La vaina está inervada por el nervio auricular mayor, pero la glándula recibe inervación secretomotora parasimpática del nervio glosofaríngeo, a través de una vía compleja en la que interviene el ganglio ótico. Medial y anteriormente a la glándula parótida, uno de los músculos de la masticación, el masetero, se sitúa lateralmente a la rama de la mandíbula y recibe inervación de los ramos masetéricos del nervio mandibular, e irrigación de la arteria maxilar que atraviesa la incisura mandibular. Fosas temporal e infratemporal. La fosa temporal y su continuación inferior profundamente al arco cigomático y a la rama de la mandíbula, la fosa infratemporal, están ocupadas en gran parte por derivados del primer arco faríngeo embrionario: tres de los cuatro músculos de la masticación (el músculo temporal y los dos pterigoideos) y el nervio que les aporta fibras motoras, el nervio mandibular (NC V3).  Articulación temporomandibular y músculos de la masticación. La articulación temporomandibular es una articulación de tipo gínglimo, modificada por la presencia de un disco articular intercalado entre la cabeza de la mandíbula y las superficies articulares del hueso temporal. En el compartimento superior tienen lugar movimientos de deslizamiento entre la fosa mandibular y la eminencia articular, producidos por el músculo pterigoideo lateral (protracción) y las fibras posteriores del músculo temporal (retracción). La mandíbula debe protraerse para abrir totalmente la boca. En el compartimento inferior se producen movimientos de bisagra y de giro por la acción de la gravedad (descenso) y por tres de los cuatro músculos de la masticación (elevación): masetero, pterigoideo medial y porción anterior del temporal. Vascularización e inervación de la fosa infratemporal. En la fosa infratemporal se hallan también la segunda porción de la arteria maxilar y su equivalente venoso, el plexo venoso pterigoideo. Los compartimentos craneales adyacentes comunican con las citadas fosas, y las estructuras vasculonerviosas discurren desde y hacia ellas a través de vías óseas, que son: 1) el foramen oval, a través del cual penetra el nervio mandibular desde la fosa craneal media; 2) el foramen espinoso, a través del cual entra la arteria meníngea media y vuelve a la fosa craneal media la rama meníngea del NC V3; 3) la fisura pterigomaxilar, por la que discurre la arteria maxilar hacia la fosa pterigopalatina para luego distribuirse; 4) la fisura orbitaria inferior, que atraviesan las venas oftálmicas inferiores para drenar en el plexo venoso pterigoideo, y 5) el foramen mandibular, el nervio alveolar inferior lo atraviesa y pasa al conducto mandibular para distribuirse por la mandíbula y los dientes. REGIÓN BUCAL La región bucal incluye la cavidad bucal, los dientes, las encías, la lengua, el paladar y la región de las tonsilas palatinas. La cavidad bucal es donde se ingieren y preparan los alimentos para su digestión en el estómago y el intestino delgado. La masticación del alimento con los dientes y su mezcla con la saliva de las glándulas salivares facilitan la formación de un bolo alimentario manejable. La deglución se inicia voluntariamente en la cavidad bucal. En la fase voluntaria del proceso se impulsa el bolo desde la cavidad bucal a la faringe, la porción expandida del sistema digestivo (alimentario) donde tiene lugar la fase involuntaria (automática) de la deglución. Cavidad bucal La cavidad bucal (boca) consta de dos partes: el vestíbulo bucal y la cavidad bucal propiamente dicha (fig. 7-76). En esta cavidad bucal es donde se paladean los alimentos y las bebidas, y donde tienen lugar la masticación y la manipulación lingual de la comida. El vestíbulo bucal es el espacio en forma de hendidura situado entre los dientes y las encías por un lado, y los labios y las mejillas por otro. El vestíbulo comunica con el exterior por la hendidura bucal (abertura). El tamaño de la hendidura bucal está controlado por los músculos periorales, como el orbicular de la boca (el esfínter de la hendidura bucal), el buccinador, el risorio y los depresores y elevadores de los labios (dilatadores de la hendidura). L a cavidad bucal propiamente dicha es el espacio entre los arcos dentales, o arcadas, superior e inferior (arcos alveolares maxilar y mandibular y los dientes incluidos). Está limitada lateralmente y anteriormente por los arcos dentales. El techo de la cavidad bucal está formado por el paladar. Posteriormente, la cavidad bucal comunica con la bucofaringe (parte bucal de la faringe). Cuando la boca está cerrada y en reposo, la cavidad bucal está totalmente ocupada por la lengua. Labios, mejillas y encías LABIOS Y MEJILLAS Los labios son repliegues musculofibrosos móviles que rodean la boca; se extienden desde los surcos nasolabiales y las narinas late ral y superiormente hasta el surco mentolabial inferiormente (figura 7-77). Contienen el músculo orbicular de la boca y los músculos, vasos y nervios labiales superiores e inferiores (v. fig. 7-16). Los labios están cubiertos externamente por piel, e internamente por mucosa. Funcionan a modo de válvulas de la hendidura bucal; contienen el esfínter (orbicular de la boca) que controla la entrada y salida de la boca y los tractos superiores digestivo y respiratorio. Se utilizan para la prensión del alimento, succionar líquidos, mantener el alimento fuera del vestíbulo bucal, formar el habla y besar. FIGURA 7-76. Sección frontal de la región bucal. El dibujo orientativo muestra el plano de la sección. Durante la masticación, la lengua (centralmente), el buccinador (lateralmente) y el orbicular de la boca (anteriormente) actúan juntos para mantener el bolo alimentario entre las caras oclusales de los molares. La zona de transición de los labios (considerada habitualmente como el labio propiamente dicho), de color que varía de pardo a rojo, continúa hasta la membrana mucosa bucal (mucosa labial) para transformarse en la mucosa que cubre la porción vestibular intrabucal de los labios (fig. 7-78). Los frenillos labiales son pliegues de la mucosa, de bordes libres, situados en la línea media; se extienden desde la encía vestibular hasta la mucosa de los labios superior e inferior, y el del labio superior es de mayor tamaño. A veces existen otros frenillos más pequeños lateralmente en las regiones vestibulares premolares. FIGURA 7-77. Drenaje linfático de los labios. La linfa del labio superior y de las partes laterales del labio inferior drena en los nódulos submandibulares. La linfa de la parte media del labio inferior drena en los nódulos submentonianos. Las arterias labiales superior e inferior, ramas de la arteria facial, se anastomosan entre sí en los labios para formar un anillo arterial (v. fig. 7-24; tabla 7-5). El pulso de estas arterias puede palparse si se pinza ligeramente el labio superior o inferior entre los dos primeros dedos. El labio superior está irrigado por ramas labiales superiores de las arterias facial e infraorbitaria. El labio inferior recibe irrigación de ramas labiales inferiores de las arterias facial y mentoniana. El labio superior está inervado por los ramos labiales superiores de los nervios infraorbitarios (del NC V2). El labio inferior recibe inervación de los ramos labiales inferiores de los nervios mentonianos (del NC V3). La linfa del labio superior y las partes laterales del labio inferior drena sobre todo en los nódulos linfáticos submandibulares (fig. 7-77), mientras que la linfa de la parte medial del labio inferior drena inicialmente en los nódulos linfáticos submentonianos. Las mejillas presentan esencialmente la misma estructura que los labios, con los que se continúan. Las mejillas forman las paredes móviles de la cavidad bucal. Anatómicamente, la cara externa de las mejillas constituye la región de la mejilla, bordeada anteriormente por las regiones labial y mentoniana (labios y mentón), superiormente por la región cigomática, posteriormente por la región parotídea, e inferiormente por el borde inferior de la mandíbula (v. fig. 7-14). La prominencia de la mejilla se halla en la unión de las regiones cigomática y de la mejilla. El hueso cigomático subyacente a la prominencia, y el arco cigomático que lo continúa posteriormente, se conocen habitualmente como el «pómulo» (v. fig. 7-3). Los profanos consideran que las regiones cigomática y parotídea también forman parte de la mejilla. FIGURA 7-78. Vestíbulo bucal y encías. A) Vestíbulo y encías del maxilar. B) Vestíbulo y encías de la mandíbula. Al acercarse a los cuellos de los dientes, la mucosa alveolar cambia de textura y color para convertirse en la encía propiamente dicha. C, canino; I, incisivo; M, molar; PM, premolar. (Cortesía del Dr. B. Liebgott, Professor, Division of Anatomy, Department of Surgery, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.) Los principales músculos de las mejillas son los buccinadores (v. fig. 7-76). Existen numerosas glándulas bucales de pequeño tamaño entre la mucosa y el buccinador (v. fig. 7-74). Superficialmente a los buccinadores hay acumulaciones encapsuladas de tejido adiposo; este cuerpo adiposo de la mejilla es proporcionalmente mucho mayor en los lactantes, presumiblemente para reforzar las mejillas e impedir que se colapsen al succionar. Las mejillas están irrigadas por las ramas bucales de la arteria maxilar, e inervadas por los ramos bucales del nervio mandibular. ENCÍAS Las encías se componen de tejido fibroso tapizado por una mucosa. La encía propiamente dicha (encía adherida) está firmemente unida a los procesos alveolares de la mandíbula y el maxilar, y a los cuellos de los dientes (figs. 7-76 y 7-78). La encía propiamente dicha adyacente a la lengua es la encía lingual superior e inferior; la encía adyacente a los labios y las mejillas es la encía labial o bucal (de la mejilla), respectivamente, maxilar y mandibular. La encía propiamente dicha suele ser rosada, punteada y queratinizada. La mucosa alveolar (encía no adherida) suele ser brillante, roja y no queratinizada. Los nervios y vasos que llegan a las encías, al hueso alveolar subyacente y al periodonto (que rodea las raíces del diente y lo fija en el alvéolo dentario) se presentan en la figura 7-79 A y C. Dientes Las principales funciones de los dientes son: • Incidir (seccionar), reducir y mezclar los productos alimentarios con saliva durante la masticación. • Ayudar a automantenerse en los alvéolos dentarios; para ello colaboran en el desarrollo y la protección de los tejidos que los sustentan. • Participar en la articulación de la palabra (habla conexa y clara). Los dientes se disponen en los alvéolos dentarios y se utilizan para la masticación y como ayuda en la articulación de la palabra. Los dientes se identifican y describen según sean deciduos (primarios) o permanentes (secundarios), el tipo de diente y su proximidad a la línea media o parte anterior de la boca (p. ej., incisivos mediales o laterales; el 1.er molar es anterior al 2.o). FIGURA 7-79. Inervación de los dientes y las encías. A) Nervios alveolares superiores e inferior. B) Caras de un incisivo y de un molar. C) Inervación de la boca y los dientes. Los niños tienen 20 dientes deciduos; los adultos normalmente tienen 32 dientes permanentes (fig. 7-80 A y C). Las edades habituales de erupción de los dientes se exponen en la figura 7-81 y en la tabla 7-13. Antes de la erupción, los dientes en desarrollo se alojan en los arcos alveolares en forma de gérmenes dentales (fig. 7-80 B). Los tipos de dientes se distinguen por sus características: incisivos, de bordes delgados y cortantes; caninos, formados por un cono prominente; premolares (bicúspides) con dos cúspides; y molares, con tres o más cúspides (fig. 7-80 A y C). La cara vestibular (labial o bucal) de cada diente se dirige hacia fuera, y la cara lingual hacia dentro (v. fig. 7-79 B). Según la nomenclatura práctica que se utiliza en odontología, la cara mesial de un diente es la que se dirige hacia el plano medio de la parte facial del cráneo. La cara distal se aleja de este plano; ambas caras, mesial y distal, son superficies de contacto, es decir, que contactan con los dientes adyacentes. La cara masticatoria es la cara oclusal. PARTES Y ESTRUCTURA DE LOS DIENTES Los dientes se componen de corona, cuello y raíz (fig. 7-82). La corona sobresale de la encía. El cuello se halla entre la corona y la raíz. La raíz está unida al alvéolo dentario por el periodonto (tejido conectivo rodeado de raíces); el número de raíces es variable. La mayor parte del diente está constituida por la dentina, cubierta por el esmalte sobre la corona, y por el cemento sobre la raíz. La cavidad pulpar contiene tejido conectivo, vasos sanguíneos y nervios. El conducto radicular (conducto pulpar) da paso a los nervios y vasos que entran y salen de la cavidad pulpar a través del foramen apical. FIGURA 7-80. Dientes permanentes o secundarios. A) Dientes en oclusión. En este caso hay un diente supernumerario (*) en la línea media. B) Maxilar y mandíbula de un niño que empieza a mostrar los dientes secundarios. Se han retirado los procesos alveolares para mostrar las raíces de los dientes y los gérmenes (yemas) dentales. C) Pantomografía de la mandíbula y los maxilares de un adulto. Falta el 3.er molar inferior izquierdo. C, canino; I, incisivo; M1, M2, M3, 1.er, 2.o y 3.er molares; PM, premolar. (Parte C por cortesía del Dr. M. J. Pharoah, Associate Professor of Dental Radiology, Faculty of Dentistry, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.) FIGURA 7-81. Dientes primarios (deciduos) y erupción de los dientes permanentes. FIGURA 7-82. Sección de los dientes. A) Incisivo y molar. En las personas vivas, la cavidad pulpar es un espacio hueco en el interior de la corona y el cuello del diente que contiene tejido conectivo, vasos sanguíneos y nervios. La cavidad se estrecha hacia abajo, formando el conducto radicular, en un diente de una sola raíz, o un conducto radicular por raíz en un diente multirradicular. Los vasos y nervios entran o salen a través del foramen apical. B) Radiografía de dientes premolares y molares maxilares que muestra las características descritas en la parte A. Los alvéolos dentarios se hallan en los procesos alveolares del maxilar y la mandíbula (v. fig. 7-80 A). Son las estructuras esqueléticas que experimentan un mayor cambio a lo largo de la vida (v. fig. 7-81 B). Los alvéolos adyacentes están separados por los tabiques interalveolares; dentro del alvéolo, las raíces de los dientes que poseen más de una raíz están separadas por los tabiques interradiculares (figs. 7-81 B y 7-82 B). El hueso del alvéolo posee una fina corteza que está separada de las cortezas labial y lingual adyacentes por una cantidad variable de hueso trabecular. La pared labial del alvéolo es particularmente delgada en los dientes incisivos; en cambio, en los molares, la pared más delgada es la lingual. Por lo tanto, habitualmente se rompe la cara labial para extraer los incisivos, y la cara lingual para extraer los molares. Las raíces de los dientes están unidas al hueso del alvéolo por una suspensión elástica que forma un tipo especial de articulación fibrosa, denominada sindesmosis dentoalveolar o gonfosis. El periodonto (membrana periodontal) está compuesto por fibras de colágeno que se extienden entre el cemento de la raíz y el periostio del alvéolo. Recibe abundantes terminaciones nerviosas táctiles presorreceptoras, capilares linfáticos y vasos sanguíneos glomerulares, y actúa como un cojinete hidráulico para frenar la presión masticatoria axial. Las terminaciones nerviosas presorreceptoras son sensibles a cambios de presión. VASCULARIZACIÓN DE LOS DIENTES La s arterias alveolares superior e inferior, ramas de la arteria maxilar, irrigan los dientes maxilares y mandibulares, respectivamente (v. figs. 7-73 y 7-74 A; tabla 7-12). Las venas alveolares, con los mismos nombres y distribución, acompañan a las arterias. Los vasos linfáticos de los dientes y las encías drenan principalmente en los nódulos linfáticos submandibulares (v. fig. 7-77). INERVACIÓN DE LOS DIENTES Los nervios que inervan los dientes se ilustran en la figura 7-79 A. Los ramos con denominación de los nervios alveolares superior (NC V2) e inferior (NC V3) dan lugar a los plexos dentarios que inervan los dientes maxilares y mandibulares. Paladar El paladar forma el techo arqueado de la boca y el suelo de las cavidades nasales (fig. 7-83). Separa la cavidad bucal de las cavidades nasales y la nasofaringe, o parte de la faringe superior al paladar blando. La cara superior (nasal) del paladar está cubierta por mucosa respiratoria, mientras que la cara inferior (bucal) lo está por mucosa bucal, densamente poblada de glándulas. El paladar consta de dos regiones: el paladar duro anterior y el paladar blando posterior. PALADAR DURO El paladar duro es abovedado (cóncavo) y está ocupado principalmente por la lengua cuando ésta se encuentra en reposo. Los dos tercios anteriores del paladar poseen un esqueleto óseo formado por los procesos palatinos de los maxilares y las láminas horizontales de los huesos palatinos (fig. 7-84 A). La fosa incisiva es una depresión situada en la línea media del paladar óseo posterior a los dientes incisivos centrales, en la cual se abren los conductos incisivos. Los nervios nasopalatinos discurren desde la nariz a través de un número variable de conductos y forámenes incisivos que se abren en la fosa incisiva (v. fig. 7-87 B). Medial al 3.er molar, el foramen palatino mayor atraviesa el borde lateral del paladar óseo (fig. 7-84 A). Los vasos y el nervio palatinos mayores emergen de este foramen y discurren anteriormente por el paladar. Los forámenes palatinos menores, posteriores al foramen palatino mayor, atraviesan el proceso piramidal del hueso palatino. Estos forámenes conducen los nervios y vasos palatinos menores al paladar blando y las estructuras adyacentes (v. fig. 7-87). FIGURA 7-83. Sección media de la cabeza y el cuello. La vía respiratoria y la vía para el paso del alimento se cruzan en la faringe. El paladar blando actúa como una válvula, elevando hasta sellarlo el istmo de las fauces que conecta la cavidad nasal y la nasofaringe con la cavidad bucal y la bucofaringe. PALADAR BLANDO El paladar blando es el tercio posterior móvil del paladar, suspendido del borde posterior del paladar duro (figs. 7-83 y 7-84 B). El paladar blando carece de esqueleto óseo; sin embargo, su porción aponeurótica anterior está fortalecida por la aponeurosis palatina, que se une al borde posterior del paladar duro. La aponeurosis es gruesa anteriormente y delgada posteriormente, donde se une con una porción muscular. Posteroinferiormente, el paladar blando presenta un borde libre curvo, del cual pende una prolongación cónica, la úvula. Cuando una persona deglute, el paladar blando se tensa inicialmente para permitir que la lengua presione contra él y empuje el bolo alimentario hacia la parte posterior de la cavidad bucal. Luego, el paladar blando se eleva posterior y superiormente contra la pared de la faringe, y previene así el paso del alimento hacia el interior de la cavidad nasal. Lateralmente, el paladar blando se continúa con la pared de la faringe y se une con la lengua y la faringe mediante los arcos palatogloso y palatofaríngeo, respectivamente (fig. 7-83). Hay unos pocos botones gustativos en el epitelio que cubre la cara bucal del paladar blando, la pared posterior de la bucofaringe y la epiglotis. Las fauces (del latín, garganta) son el espacio comprendido entre la cavidad bucal y la faringe. Están limitadas superiormente por el paladar blando, inferiormente por la raíz de la lengua y lateralmente por los pilares de las fauces, los arcos palatoglosos y palatofaríngeos. El istmo de las fauces es el corto espacio constreñido que establece conexión entre la cavidad bucal propiamente dicha y la bucofaringe. El istmo está limitado anteriormente por los pliegues palatoglosos y posteriormente por los pliegues palatofaríngeos. Las tonsilas palatinas, denominadas a menudo «las amígdalas», son dos masas de tejido linfoide, una a cada lado de la bucofaringe. Cada tonsila se sitúa en una seno tonsilar (fosa), limitada por los arcos palatogloso y palatofaríngeo y la lengua. CARACTERÍSTICAS DE LA SUPERFICIE DEL PALADAR La mucosa del paladar duro se halla fuertemente unida al hueso subyacente (fig. 7-85 A); por lo tanto, las inyecciones submucosas aquí son extremadamente dolorosas. La encía lingual superior, o porción de la encía que cubre la cara lingual de los dientes y los procesos alveolares, se continúa con la mucosa del paladar; por consiguiente, al inyectar un anestésico en la encía de un diente, queda anestesiada la mucosa del paladar adyacente. Profundamente a la mucosa se hallan las glándulas palatinas que secretan moco (fig. 7-85 B). Las aberturas de los conductos de estas glándulas otorgan un aspecto de hoyuelos (piel de naranja) a la mucosa palatina. En la línea media, posterior a los dientes incisivos maxilares, se halla la papila incisiva. Esta elevación de la mucosa está situada inmediatamente anterior a la fosa incisiva subyacente. FIGURA 7-84. Paladar. Huesos y estructuras del paladar duro y blando. El paladar consta de porciones ósea (A), aponeurótica y muscular (B). En la parte B se ha retirado la mucosa a cada lado del rafe palatino. La aponeurosis palatina está formada por la fusión de los tendones aplanados de los músculos tensores del velo del paladar derecho e izquierdo. Antes de aplanarse, cada tendón usa el gancho del proceso pterigoides como una tróclea o polea, y redirecciona su línea de tracción unos 90°. Radiados lateralmente desde la papila incisiva se hallan varios pliegues palatinos transversos o rugosidades palatinas (figura 7-85), que ayudan a manejar el alimento durante la masticación. Posteriormente en la línea media del paladar desde la papila incisiva se halla una estrecha línea blanquecina, el rafe palatino, que puede presentarse como una cresta anteriormente y un surco posteriormente. El rafe palatino marca el lugar de fusión de los procesos palatinos embrionarios (crestas palatinas) (Moore et al., 2012). Con la ayuda de la lengua, uno mismo puede notarse los pliegues palatinos transversos y el rafe palatino. MÚSCULOS DEL PALADAR BLANDO El paladar blando puede elevarse y ponerse en contacto con la pared posterior de la faringe. De este modo se cierra el istmo de la faringe, para lo cual es necesario respirar a través de la boca. El paladar blando también puede dirigirse inferiormente para contactar con la parte posterior de la lengua. Con esta maniobra se cierra el istmo de las fauces, de manera que el aire espirado se expulsa a través de la nariz (aunque la boca esté abierta) y se impide que las sustancias de la cavidad bucal pasen a la faringe. Al tensar el paladar blando se coloca en una posición intermedia, de modo que la lengua puede empujar contra él, comprimir el alimento masticado e impulsarlo al interior de la faringe para deglutirlo. FIGURA 7-85. Dientes maxilares y paladar. A) Dientes maxilares y mucosa que cubre el paladar duro en una persona viva. B) Mucosa y glándulas del paladar. Los orificios de los conductos de las glándulas palatinas proporcionan a la mucosa un aspecto anaranjado. Las glándulas palatinas forman una capa gruesa en el paladar blando y una capa fina en el paladar duro; faltan en la región de la fosa incisiva y en la parte anterior del rafe palatino. (Parte A por cortesía del Dr. B. Liebgott, Professor, Division of Anatomy, Department of Surgery, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada. Los cinco músculos del paladar blando se originan en la base del cráneo y descienden hacia el paladar. Se ilustran en la figura 7-86, y sus inserciones, inervación y acciones se detallan en la tabla 7-14. Nótese que el sentido de tracción del vientre del tensor del velo del paladar se redirige unos 90o, debido a que su tendón utiliza el gancho pterigoideo como polea o tróclea, lo que le permite traccionar horizontalmente sobre la aponeurosis (figs. 7-84 B y 7-86). VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DEL PALADAR El paladar posee una abundante irrigación sanguínea procedente en ambos lados de la arteria palatina mayor, rama de la arteria palatina descendente (fig. 7-87). La arteria palatina mayor atraviesa el foramen homónimo y discurre anteromedialmente. La arteria palatina menor, una rama más pequeña de la arteria palatina descendente, penetra en el paladar a través del foramen palatino menor y se anastomosa con la arteria palatina ascendente, rama de la arteria facial (fig. 7-87 B). Las venas del paladar son tributarias del plexo venoso pterigoideo. L o s nervios sensitivos del paladar son ramos del nervio maxilar (NC V2), que se ramifican desde el ganglio pterigopalatino (figura 7-87 A). El nervio palatino mayor inerva las encías, la mucosa y las glándulas de la mayor parte del paladar duro. El nervio nasopalatino inerva la mucosa de la parte anterior del paladar duro (fig. 7-87 B). Los nervios palatinos menores inervan el paladar blando. Los nervios palatinos acompañan a las arterias a través de los forámenes palatinos mayor y menor, respectivamente. Excepto el tensor del velo del paladar, inervado por el NC V3, todos los músculos del paladar blando reciben su inervación a través del plexo nervioso faríngeo (v. cap. 8). FIGURA 7-86. Músculos del paladar blando. Lengua La lengua es un órgano muscular móvil cubierto por mucosa que puede adoptar una serie de formas y posiciones. Se halla en parte en la cavidad bucal y en parte en la bucofaringe. Las principales funciones de la lengua son la articulación (formación de palabras al hablar) y la introducción de los alimentos en la bucofaringe como parte de la deglución. La lengua participa también en la masticación, el gusto y la limpieza bucal. PARTES Y CARAS DE LA LENGUA La lengua tiene una raíz, un cuerpo y un vértice (fig. 7-88 A). La raíz de la lengua es la porción posterior fijada, que se extiende entre la mandíbula, el hueso hioides y la cara posterior de la lengua, casi vertical. El cuerpo de la lengua está constituido aproximadamente por sus dos tercios anteriores, entre la raíz y el vértice. El vértice (punta) de la lengua es el extremo anterior de su cuerpo, que se apoya sobre los dientes incisivos. El cuerpo y el vértice de la lengua son extremadamente móviles. FIGURA 7-87. Nervios y vasos del paladar. A) En esta disección de la parte posterior de la pared lateral de la cavidad nasal se ha separado la mucosa del paladar, que contiene una capa de glándulas mucosas, de las regiones dura y blanda del paladar mediante disección roma. Se han seccionado los extremos posteriores de los cornetes nasales medio e inferior; éstos y el mucoperiostio se han separado de la pared de la nariz hasta el borde posterior de la lámina medial de la pterigoides. Se ha roto la lámina perpendicular del palatino para exponer las arterias y los nervios palatinos que descienden desde la fosa pterigopalatina en el conducto palatino. B) Nervios y vasos de un paladar sin dientes. Se ha retirado la mucosa a cada lado del rafe medio, mostrando un ramo del nervio palatino mayor a cada lado, y la arteria en el lado lateral. Hay cuatro arterias palatinas, dos en el paladar duro (palatina mayor y rama terminal de la arteria esfenopalatina/septal nasal posterior) y dos en el paladar blando (palatina menor y palatina ascendente). FIGURA 7-88. Partes y características de la lengua. La porción libre anterior que constituye la mayor parte de la masa de la lengua es el cuerpo. La porción fija posterior es la raíz. Las partes anterior (dos tercios) y posterior (un tercio) del dorso de la lengua están separadas por el surco terminal y el foramen ciego. La lengua presenta dos caras. La más extensa, la cara superior y posterior, es el dorso de la lengua (conocido como parte superior de la lengua). La cara inferior de la lengua (parte inferior) descansa habitualmente sobre el suelo de la boca. El borde de la lengua, que separa las dos caras, está relacionado a ambos lados con las encías linguales y los dientes laterales. E l dorso de la lengua se caracteriza por la presencia de un surco en V, el surco terminal, cuyo vértice está dirigido posteriormente hacia el foramen ciego (fig. 7-88 B). Este pequeño hoyo, a menudo ausente, es el resto afuncional de la parte proximal del conducto tirogloso embrionario, a partir del cual se desarrolla la glándula tiroides. El surco terminal divide transversalmente el dorso de la lengua en una parte anterior al surco, que está en la cavidad bucal propiamente dicha, y una parte posterior al surco, en la bucofaringe. Un surco medio divide la parte anterior de la lengua en dos, derecha e izquierda. La mucosa de la parte anterior de la lengua es relativamente delgada y se halla muy unida al músculo subyacente. Su textura es rugosa por las numerosas papilas linguales de pequeño tamaño: • Las papilas circunvaladas son grandes y de cúspide aplanada; se encuentran directamente anteriores al surco terminal y se disponen en una fila en forma de V. Están rodeadas por surcos profundos semejantes a fosos circulares, cuyas paredes están recubiertas por botones gustativos. Los conductos de las glándulas serosas linguales se abren en estos surcos. • Las papilas foliadas son pequeños pliegues laterales de la mucosa lingual; están poco desarrolladas en la especie humana. • Las papilas filiformes son largas, numerosas y contienen terminaciones nerviosas aferentes sensibles al tacto. Estas proyecciones cónicas son de un color gris rosado y se hallan dispuestas en filas en forma de V, paralelamente al surco terminal excepto en el vértice, donde suelen disponerse transversalmente. • Las papilas fungiformes tienen forma de seta y aparecen como puntos rosas o rojos; están esparcidas entre las papilas filiformes, pero son más numerosas en el vértice y los bordes de la lengua. Las papilas circunvaladas, foliadas y la mayoría de las fungiformes contienen receptores gustativos en los botones gustativos. La mucosa de la parte posterior de la lengua es más gruesa y móvil. Carece de papilas linguales, pero los nodulillos linfoides subyacentes, a los que se conoce colectivamente como tonsila (amígdala) lingual, confieren su aspecto adoquinado e irregular a esta parte de la lengua. La parte faríngea de la lengua constituye la pared anterior de la bucofaringe y sólo puede inspeccionarse con un espejo o al ejercer presión hacia abajo con un depresor lingual. La cara inferior de la lengua está cubierta por una mucosa delgada y transparente (fig. 7-89). Esta cara conecta con el suelo de la boca mediante un repliegue medio denominado frenillo lingual, a pesar del cual puede moverse libremente la porción anterior de la lengua. A cada lado del frenillo, una vena lingual profunda es visible a través de la delgada mucosa. Existe una carúncula sublingual (papila) a cada lado de la base del frenillo lingual; en ella se encuentra el orificio del conducto submandibular, procedente de la glándula salivar submandibular. MÚSCULOS DE LA LENGUA La lengua es esencialmente una masa de músculos que está cubierta, en su mayor parte, por mucosa (fig. 7-90; tabla 7-15). Al igual que en la órbita, es tradicional describir las acciones de los músculos de la lengua asociando: 1) una única acción a un músculo específico, o 2) describiendo un movimiento particular como consecuencia de la acción de un único músculo. Este enfoque facilita el aprendizaje, pero simplifica en exceso las acciones de la lengua. Los músculos de la lengua no actúan aisladamente, y algunos realizan múltiples acciones; además, partes de un solo músculo pueden actuar de modo independiente y producir acciones diferentes, incluso antagónicas. En general, sin embargo, los músculos extrínsecos modifican la posición de la lengua, y los músculos intrísecos alteran su forma. Los cuatro músculos intrínsecos y los cuatro extrínsecos en cada mitad de la lengua están separados por un tabique lingual fibroso medio, que se fusiona posteriormente con la aponeurosis lingual. FIGURA 7-89. Suelo de la boca y vestíbulo bucal. La lengua está elevada y retraída hacia arriba. (Cortesía del Dr. B. Liebgott, Professor, Division of Anatomy, Department of Surgery, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.) Músculos extrínsecos de la lengua. Los músculos extrínsecos de la lengua (geniogloso, hiogloso, estilogloso y palatogloso) se originan fuera de la lengua y se insertan en ella. Aunque su acción principal es mover la lengua, también pueden modificar su forma. Se ilustran en la figura 7-90, y su forma, posición, inserciones y acciones principales se describen en la tabla 7-15. Músculos intrínsecos de la lengua. Los músculos longitudinales superior e inferior, transverso y vertical, están confinados a la lengua. Sus inserciones se realizan totalmente en el interior de la lengua y no se insertan en el hueso. Estos músculos se ilustran en la figura 7-90, y su forma, posición, inserciones y acciones principales se describen en la tabla 7-15. Los músculos longitudinales superior e inferior actúan conjuntamente para acortar y engrosar la lengua y retraerla cuando está protruida. Los músculos transverso y vertical actúan simultáneamente para alargar y estrechar la lengua; en esta acción, la lengua puede presionar contra los dientes incisivos o salir de la boca abierta (especialmente cuando actúa también la parte posteroinferior del geniogloso). INERVACIÓN DE LA LENGUA Todos los músculos de la lengua, excepto el palatogloso, reciben inervación motora del NC XII, el nervio hipogloso (fig. 7- 91). El palatogloso es un músculo palatino inervado por el plexo faríngeo (v. fig. 8-46 A, p. 1035). En cuanto a la sensibilidad general (tacto y temperatura), la mucosa de los dos tercios anteriores de la lengua está inervada por el nervio lingual, ramo del NC V3 (figs. 7-91, 7-95 y 7-96). Para la sensibilidad especial (gusto), dicha parte de la lengua, a excepción de las papilas circunvaladas, recibe inervación de la cuerda del tímpano, ramo del NC VII. La cuerda del tímpano se une al nervio lingual en la fosa infratemporal y discurre anteriormente en su vaina. La mucosa del tercio posterior de la lengua y las papilas circunvaladas reciben inervación del ramo lingual del nervio glosofaríngeo (NC IX) para las sensibilidades general y especial (fig. 7-91). Pequeños ramos del nervio laríngeo interno, ramo del nervio vago (NC X), aportan casi toda la sensibilidad general y algo de la sensibilidad especial a una pequeña área de la lengua situada inmediatamente anterior a la epiglotis. Estos nervios, sobre todo sensitivos, llevan también fibras parasimpáticas secretomotoras a las glándulas serosas de la lengua. Existen cuatro sensaciones gustativas básicas, o sabores: dulce, salado, ácido y amargo. El sabor dulce se detecta en el vértice de la lengua; el salado, en los bordes laterales; el ácido y el amargo, en la parte posterior. Todos los demás «gustos» expresados por los gourmets son sensaciones olfatorias (olfato y aroma). VASCULARIZACIÓN DE LA LENGUA Las arterias de la lengua proceden de la arteria lingual, rama de la arteria carótida externa (fig. 7-92). Al entrar en la lengua, la arteria lingual discurre profundamente al músculo hiogloso. Las arterias dorsales de la lengua irrigan la raíz; las arterias profundas de la lengua irrigan el cuerpo. Las arterias profundas de la lengua se comunican entre sí cerca del vértice de la lengua. El tabique lingual impide la comunicación entre las arterias dorsales de la lengua (fig. 7-90 C). Las venas de la lengua son las venas dorsales de la lengua, que acompañan a la arteria lingual; las venas profundas de la lengua, que comienzan en el vértice de la lengua, discurren posteriormente junto al frenillo lingual y desembocan en la vena sublingual (fig. 7-93). En el anciano, las venas sublinguales a menudo son varicosas (grandes y tortuosas). Algunas de estas venas, o todas ellas, pueden drenar de forma directa en la vena yugular interna, o indirectamente después de haberse unido para formar una vena lingual, que acompaña a la parte inicial de la arteria lingual. FIGURA 7-90. Músculos de la lengua.  El drenaje linfático de la lengua es excepcional. La mayor parte converge hacia el drenaje venoso y lo sigue; sin embargo, la linfa procedente del vértice de la lengua, el frenillo y la parte central del labio inferior sigue un curso independiente (fig. 7- 94). La linfa de la lengua sigue cuatro rutas: 1. La linfa de la raíz drena bilateralmente en los nódulos linfáticos cervicales profundos superiores. 2. La linfa de la parte medial del cuerpo drena bilateral y directamente en los nódulos linfáticos cervicales profundos inferiores. FIGURA 7-91. Inervación de la lengua. 3. La linfa de las partes laterales derecha e izquierda del cuerpo drena en los nódulos linfáticos submandibulares homolaterales. 4. El vértice y el frenillo drenan en los nódulos linfáticos submentonianos; la porción medial drena en ambos lados. Toda la linfa procedente de la lengua drena finalmente en los nódulos cervicales profundos y discurre por los troncos venosos yugulares al interior del sistema venoso en los ángulos venosos derecho e izquierdo. FIGURA 7-92. Arterias de la lengua. La principal arteria de la lengua es la arteria lingual, una rama de la arteria carótida externa. Las arterias dorsales de la lengua irrigan la raíz de la lengua y proporcionan una rama para la tonsila palatina. La arteria profunda de la lengua irriga el cuerpo de la lengua. Las arterias sublinguales irrigan el suelo de la boca, incluyendo las glándulas sublinguales. FIGURA 7-93. Drenaje venoso de la lengua. FIGURA 7-95. Inervación de las glándulas salivares. FIGURA 7-94. Drenaje linfático de la lengua. A) Dorso de la lengua. B) Drenaje linfático hacia los nódulos linfáticos submentonianos, submandibulares y cervicales profundos superiores e inferiores, incluyendo los nódulos yugulodigástrico y yuguloomohioideo. A través de la línea media de la lengua se producen amplias comunicaciones. Glándulas salivares Las glándulas salivares incluyen las glándulas parótidas, submandibulares y sublinguales (fig. 7-95). El líquido transparente, insípido, inodoro y viscoso, la saliva, que secretan estas glándulas y las glándulas mucosas de la cavidad bucal: • Mantiene húmeda la mucosa bucal. • Lubrifica los alimentos durante la masticación. • Comienza la digestión de los almidones. • Sirve de «lavado de boca» intrínseco. • Desempeña papeles significativos en la prevención de la caries dental y en la capacidad gustativa. Además de las glándulas salivares principales, existen pequeñas glándulas salivares accesorias dispersas por el paladar, los labios, las mejillas, las tonsilas y la lengua. Las glándulas parótidas, las mayores de las tres glándulas salivares dobles, se han expuesto anteriormente en este capítulo (p. 914). Las glándulas parótidas están localizadas lateral y posteriormente a las ramas de la mandíbula y a los músculos maseteros, dentro de vainas fibrosas rígidas, y drenan anteriormente por vía de conductos únicos que entran en el vestíbulo bucal frente al segundo molar maxilar (v. fig. 7-65). GLÁNDULAS SUBMANDIBULARES Las glándulas submandibulares se sitúan a lo largo del cuerpo de la mandíbula, parcialmente superiores e inferiores a la mitad posterior de la mandíbula, y también parcialmente superficiales y profundas al músculo milohioideo (fig. 7-96). El conducto submandibular, de unos 5 cm de largo, surge de la porción de la glándula que está situada entre los músculos milohioideo e hiogloso. A su paso desde la porción lateral a la medial, el nervio lingual forma un asa bajo el conducto, que discurre anteriormente y se abre en uno a tres orificios en una pequeña papila sublingual junto a la base del frenillo lingual (fig. 7-96 B). Los orificios de los conductos submandibulares son visibles, y a menudo también puede verse la saliva goteando de ellos (o saliendo en spray al bostezar). La irrigación arterial de las glándulas submandibulares proviene de las arterias submentonianas (v. fig. 7-92). Las venas acompañan a las arterias. Los vasos linfáticos de las glándulas finalizan en los nódulos linfáticos cervicales profundos, sobre todo en el nódulo yuguloomohioideo (v. fig. 7-94 B). Las glándulas submandibulares reciben fibras parasimpáticas presinápticas secretomotoras que lleva el nervio facial al nervio lingual por la cuerda del tímpano, que hacen sinapsis con neuronas postsinápticas en el ganglio submandibular (fig. 7- 95). Estas últimas fibras acompañan a las arterias y alcanzan la glándula, junto con fibras simpáticas postsinápticas vasoconstrictoras desde el ganglio cervical superior. GLÁNDULAS SUBLINGUALES Las glándulas sublinguales son las glándulas salivares de menor tamaño y las situadas más profundamente (fig. 7-96). Cada glándula, de forma almendrada, se sitúa en el suelo de la boca entre la mandíbula y el músculo geniogloso. Las glándulas de ambos lados se unen para constituir una masa en forma de herradura en torno al núcleo de tejido conectivo del frenillo lingual. Numerosos conductos sublinguales de pequeño tamaño se abren en el suelo de la boca a lo largo de los pliegues sublinguales. La irrigación arterial de las glándulas sublinguales proviene de las arterias sublingual y submentoniana, ramas de las arterias lingual y facial, respectivamente (v. fig. 7-92). Los nervios de las glándulas acompañan a los de la glándula submandibular. Fibras parasimpáticas presinápticas secretomotoras, vehiculadas por los nervios facial, cuerda del tímpano y lingual, hacen sinapsis en el ganglio submandibular (fig. 7-95). FIGURA 7-96. Glándulas salivares parótida, submandibular y sublingual. A) Se han extirpado el cuerpo y partes de la rama de la mandíbula. La glándula parótida contacta, posteriormente, con la parte profunda de la glándula submandibular. Los finos conductos que pasan desde el borde superior de la glándula sublingual desembocan en el pliegue sublingual B) Glándulas sublingual y submandibular derechas en el suelo de la boca; se ha extirpado la lengua. El orificio del conducto de la glándula submandibular puede verse en el extremo anterior del pliegue sublingual. El conducto submandibular se adhiere al lado medial de la glándula sublingual; aquí recibe, como sucede a veces, un gran conducto accesorio de la parte inferior de la glándula sublingual. Las carúnculas sublinguales (*) son papilas bilaterales que flanquean el frenillo de la lengua y cada una contiene la abertura del conducto submandibular homolateral. REGIÓN LABIAL Fisura labial La fisura labial (labio leporino) es una malformación congénita (habitualmente del labio superior) que ocurre en 1 de cada 1 000 nacimientos. El 60 % a 80 % de los niños afectados son varones. Las fisuras pueden variar desde una pequeña incisura en la zona de transición del labio y el borde bermellón, a una fisura que se extiende a través de todo el labio hasta la nariz (fig. C7-32). En los casos graves es aún más profunda y se continúa con una fisura palatina. El labio leporino puede ser unilateral o bilateral (Moore et al., 2012). FIGURA C7-32. Labio leporino unilateral (flecha). Cianosis de los labios Los labios, al igual que los dedos de la mano, poseen una irrigación arterial abundante y relativamente superficial. Debido a ello, pueden perder una desproporcionada cantidad de calor corporal durante la exposición a un ambiente frío. Ambos labios presentan anastomosis arteriovenosas de inervación simpática, capaces de redigir una parte considerable de sangre hacia la parte central del cuerpo, lo que reduce la pérdida de calor y, al mismo tiempo, ocasiona cianosis de los labios y los dedos. La cianosis, una coloración azul oscura o purpúrea de los labios y las mucosas, se produce por una oxigenación deficiente de la sangre capilar y es un signo habitual a muchos procesos patológicos. La coloración azulada de los labios que se observa con frecuencia en la exposición al frío no indica patología, sino que ocurre al disminuir el flujo sanguíneo en los lechos capilares subsidiarios de las arterias labiales superior e inferior, y al aumentar la extracción de oxígeno. El simple calentamiento restaura la coloración normal de los labios. Frenillo labial hipertrófico En el niño, un frenillo excesivamente grande en el labio superior puede originar un espacio entre los incisivos centrales. La resección del frenillo y el tejido conectivo subyacente (frenulectomía) entre los incisivos permite que se aproximen los dientes, lo que puede exigir además la colocación de una prótesis ortodóncica. En el adulto, un frenillo hipertrófico en el labio inferior puede traccionar de la encía labial y contribuir a la recesión gingival, con exposición anormal de las raíces dentales. Gingivitis Una higiene bucal inadecuada da lugar al depósito de restos alimentarios y bacterias en los dientes y las hendiduras gingivales, lo que puede ocasionar inflamación de las encías (gingivitis), con tumefacción y enrojecimiento. Si no se trata el proceso, se extiende a otras estructuras de soporte, incluido el hueso alveolar, lo que da lugar a periodontitis (inflamación y destrucción del hueso y el periodonto). Los abscesos dentoalveolares (acumulación de pus por necrosis de los tejidos inflamados) pueden drenar en la cavidad bucal y los labios. Caries dental, pulpitis y abscesos dentales Los productos ácidos y/o las enzimas originados por las bacterias de la boca pueden descomponer (carear) los tejidos duros del diente. El resultado es la formación de caries (cavidades) dentales (fig. C7-33 A). Las caries dentales no tratadas invaden luego e inflaman los tejidos de la cavidad pulpar (fig. C7-33 B). La invasión de la pulpa por una caries profunda da lugar a infección e irritación de sus tejidos (pulpitis). Como la cavidad pulpar es un espacio incluido en una estructura rígida, la tumefacción de sus tejidos ocasiona un dolor considerable (odontalgia). Si no se trata el proceso, los pequeños vasos del conducto radicular dental pueden quedar destruidos por la presión que ejerce el tejido inflamado, y el material infectado puede atravesar el conducto y el orificio apicales y llegar a los tejidos periodontales (fig. C7-33 C). Se desarrolla entonces un proceso infeccioso que se extiende desde el conducto radicular al hueso alveolar, con producción de u n absceso (enfermedad periapical). Si no se trata, puede perderse el diente y persistir el absceso (fig. C7-33 D). El tratamiento consiste en eliminar el tejido destruido y restaurar la anatomía del diente con material protésico (denominado corrientemente un «empaste») (fig. C7-33 E). El pus del absceso de un diente molar maxilar puede propagarse a la cavidad nasal o al seno maxilar. Las raíces de los molares maxilares se hallan estrechamente relacionadas con el suelo de dicho seno. Debido a ello, la infección de la cavidad pulpar puede causar también una sinusitis, o bien una sinusitis puede estimular los nervios que llegan a los dientes y simular un dolor dental. Las raíces de los dientes mandibulares se hallan estrechamente relacionadas con el conducto mandibular (fig. C7-33 E); a consecuencia de ello, la formación de un absceso puede comprimir el nervio y causar dolor referido a los dientes más anteriores. Dientes supernumerarios (hiperodoncia) Los dientes supernumerarios son dientes que se añaden al número normal. Pueden ser únicos, múltiples, unilaterales o bilaterales, haber hecho o no erupción, y hallarse en uno o ambos arcos alveolares, maxilar y mandibular (fig. C7-34). Pueden aparecer en las denticiones decidua o permanente, aunque son más frecuentes en esta última. La presencia de un único diente supernumerario (accesorio) suele observarse en la parte anterior del maxilar. El diente supernumerario más frecuente es un mesiodiente, o diente malformado a modo de clavija, situado entre los incisivos centrales maxilares (fig. C7-34 A). Un diente supernumerario es el que se añade al número normal, pero su tamaño, forma o situación son similares a los de los dientes normales. Un diente accesorio no se asemeja en forma ni disposición a los dientes normales (fig. C7-34 B). FIGURA C7-33. Caries dental y enfermedad periapical. FIGURA C7-34. Dientes supernumerarios.  Es raro que existan múltiples dientes supernumerarios en individuos sin otros procesos o síndromes asociados, como labio leporino o fisura palatina, o displasia (malformación) craneal. Los dientes supernumerarios pueden causar problemas en la erupción o alineación de la dentición normal, y suelen extirparse quirúrgicamente. Extracciones dentales A veces no resulta práctico restaurar un diente si se halla muy deteriorado; en estos casos, la única alternativa es la extracción. Un diente puede perder su irrigación sanguínea como resultado de un traumatismo que rompa los vasos sanguíneos que entran o salen por el foramen apical. No siempre es posible salvar el diente en estas circunstancias. También se extraen los dientes supernumerarios. El nervio lingual está estrechamente relacionado con la cara medial del 3.er molar; por lo tanto, hay que tener cuidado en no lesionar este nervio durante la extracción, pues quedaría alterada la sensibilidad del lado homolateral de la lengua. La falta de erupción del 3.er molar es un problema dental frecuente; estos dientes son los últimos en hacer erupción, habitualmente alrededor de los 20 años. A menudo no hay espacio suficiente para que hagan erupción, por lo cual se alojan (impactan) bajo o contra el 2.o molar (fig. C7-35, recuadros). Si un 3.er molar impactado produce dolor, habitualmente se procede a extraerlo. En la extracción, hay que tener sumo cuidado en no lesionar los nervios alveolares (figs. 7-79 A y C7- 33 E). Implantes dentales Después de una extracción dental, o de una fractura a nivel del cuello dental, puede colocarse una corona protésica sobre una pieza macho (clavija metálica) insertada en un alvéolo metálico implantado quirúrgicamente en el hueso alveolar (fig. C7-36). Antes de implantar el alvéolo puede ser necesario aumentar el hueso alveolar con hueso bovino o de cadáver. Es posible que haya que esperar varios meses para permitir el crecimiento óseo en torno al alvéolo implantado antes de montar la pieza macho del implante y la corona protésica. FIGURA C7-35. Mandíbula normal del adulto con la dentadura completa. Recuadros: 3.os molares impactados.  FIGURA C7-36. Implantes dentales. Bloqueo nasopalatino Los nervios nasopalatinos pueden anestesiarse con una inyección practicada en la fosa incisiva del paladar duro. La aguja se introduce inmediatamente por detrás de la papila incisiva. Se anestesian ambos nervios con la misma inyección, en el punto de salida a través de la fosa incisiva (v. fig. 7-87 B). Los tejidos afectados son la mucosa palatina, las encías linguales y el hueso alveolar de los seis dientes maxilares anteriores, y el paladar duro. FIGURA C7-37. Fisura palatina bilateral. Bloqueo palatino mayor El nervio palatino mayor puede anestesiarse con una inyección en el foramen palatino mayor. El nervio emerge entre el 2.o y el 3.er molares. Este bloqueo anestesia toda la mucosa palatina y las encías linguales posteriores a los dientes caninos maxilares, así como el hueso del paladar subyacente. Hay que evitar las ramas de las arterias palatinas mayores. El anestésico debe inyectarse lentamente para no despegar la mucosa del paladar duro. Fisura palatina La fisura palatina, con o sin fisura labial (labio leporino), ocurre aproximadamente en 1 de cada 2 500 nacimientos y es más habitual en el sexo femenino (Moore et al., 2012). La fisura puede interesar sólo la úvula, que adquiere un aspecto de cola de pez, o bien extenderse a través del paladar blando y duro (fig. C7-37). En los casos graves asociados con labio leporino, la fisura palatina atraviesa los procesos alveolares de los maxilares y de ambos lados del labio. La base embriológica de la fisura palatina es un fallo de las masas mesenquimatosas de los procesos palatinos laterales, que no se unen ni fusionan entre sí, o bien con el tabique nasal o con el borde posterior del proceso palatino medio. Reflejo nauseoso La parte anterior de la lengua puede tocarse sin sentir molestias; sin embargo, al tocar la parte posterior aparecen náuseas. Los NC IX y X son los encargados de la contracción muscular de cada lado de la faringe. Los ramos del nervio glosofaríngeo aportan los ramos aferentes del reflejo nauseoso. Parálisis del músculo geniogloso Cuando se paraliza el músculo geniogloso, la lengua tiende a caer hacia atrás, con obstrucción de las vías aéreas y riesgo de asfixia. Durante la anestesia general se produce una relajación total del músculo geniogloso; por lo tanto, se ha de introducir una vía aérea artificial para evitar la caída de la lengua. Traumatismos del nervio hipogloso Los traumatismos, como una fractura de la mandíbula, pueden lesionar el nervio hipogloso (NC XII), con parálisis y posterior atrofia de un lado de la lengua; ésta se desvía hacia el lado paralizado al protruir, debido a la acción del músculo geniogloso del lado sano. Absorción sublingual de fármacos Para la absorción rápida de un fármaco, por ejemplo al utilizar nitroglicerina como vasodilatador en pacientes con angina de pecho, se coloca la píldora o el spray debajo de la lengua, donde se disuelve y penetra en las venas linguales profundas en menos de 1 min (figs. 7-89 y C7-38).  FIGURA C7-38. Carcinoma lingual Un carcinoma lingual en la parte posterior de la lengua metastatiza a los nódulos linfáticos cervicales profundos superiores de ambos lados; en cambio, si se localiza en la parte anterior no suele metastatizar a los nódulos linfáticos cervicales profundos inferiores hasta una etapa tardía de la enfermedad. Como los nódulos se hallan estrechamente relacionados con la vena yugular interna, las metástasis procedentes de la lengua pueden distribuirse por las regiones submentoniana y submandibular y a lo largo de las venas yugulares internas en el cuello (v. fig. 7-94). Frenectomía Un frenillo lingual excesivamente grande interfiere en los movimientos de la lengua y puede afectar al habla. En algunos casos poco habituales puede ser necesario realizar una frenectomía (sección del frenillo) en el lactante con el fin de liberar la lengua para que pueda efectuar sus movimientos normales y la articulación del habla. Escisión de la glándula submandibular y extracción de un cálculo La escisión de la glándula submandibular a causa de un cálculo (piedra) en su conducto, o de un tumor en la glándula, no es muy frecuente. La incisión cutánea se realiza al menos 2,5 cm por debajo del ángulo de la mandíbula, para evitar lesionar el ramo marginal de la mandíbula del nervio facial (v. fig. 7-65). Hay que tener cuidado de no lesionar el nervio lingual al incindir el conducto. El conducto submandibular discurre directamente sobre el nervio, inferiormente al cuello del 3.er molar (v. fig. 7-96). Sialografía de los conductos submandibulares Las glándulas salivares submandibulares pueden explorarse radiográficamente tras la inyección de un medio de contraste en sus conductos (fig. C7-39). Con este tipo especial de radiografía (sialografía) se ponen de manifiesto los conductos salivares y algunas unidades secretoras. Debido al pequeño tamaño de los conductos de las glándulas sublinguales y a su multiplicidad, habitualmente no es posible inyectar en ellos un medio de contraste. FIGURA C7-39. Sialografía del conducto y la glándula submandibulares. Puntos fundamentales REGIÓN LABIAL Cavidad bucal. La cavidad bucal (boca) es la puerta de entrada primaria del sistema digestivo, y una puerta de entrada secundaria del sistema respiratorio, especialmente importante para el habla en este último caso. Se extiende desde la hendidura bucal hasta el istmo bucofaríngeo. Está dividida por las mandíbulas superior e inferior y sus arcos dentarios en un vestíbulo bucal superficial (entre los labios y las mejillas y las encías y los dientes) y una cavidad bucal  propiamente dicha, más profunda (interna a las mandíbulas y a los arcos dentarios). La cavidad bucal (y especialmente el vestíbulo) está limitada por los labios y las mejillas, que son repliegues musculofibrosos flexibles y dinámicos que contienen músculos, vasos y nervios y glándulas mucosas, cubiertos superficialmente por la piel y profundamente por la mucosa bucal. Las mejillas incluyen también los cuerpos adiposos de las mejillas. Dientes. Las potentes porciones alveolares del maxilar y la mandíbula contienen, en secuencia, dos series de dientes (20 deciduos y 32 permanentes). Las coronas de los dientes emergen de las encías, y las raíces están enclavadas en los alvéolos dentarios mediante el periodonto. Los maxilares y sus dientes, encías y el vestíbulo adyacente reciben ramificaciones del nervio maxilar (NC V2), una arteria y las venas satélites. Los mismos elementos en la mandíbula están inervados por el nervio mandibular (NC V3) y los vasos alveolares inferiores. Paladar. El techo de la cavidad bucal propiamente dicha está formado por los paladares duro (dos tercios anteriores) y blando (tercio posterior); este último es un colgajo sometido a control, que permite o limita la comunicación con la cavidad nasal. La mucosa del paladar duro incluye abundantes glándulas palatinas. Ramas de las arterias maxilar (arterias palatinas mayor y menor) y facial (arteria palatina ascendente) irrigan el paladar; las venas drenan en el plexo pterigoideo. El paladar recibe inervación sensitiva del nervio maxilar (NC V2); los músculos del paladar blando reciben inervación motora del plexo faríngeo (NC X) y de un ramo del nervio mandibular (NC V3) para el tensor del velo del paladar. Lengua. La lengua es una masa de músculo estriado que recibe inervación del NC XII y está revestida por una mucosa especializada con papilas linguales. Ocupa la mayor parte de la cavidad bucal cuando la boca está cerrada. Los músculos extrínsecos controlan principalmente la posición de la lengua, mientras que los músculos intrínsecos controlan sobre todo su forma, para manejar los alimentos durante la masticación y la deglución, y para el habla. Posee una elevada sensibilidad; cuatro nervios craneales le aportan fibras sensitivas. El surco terminal divide la lengua en dos tercios anteriores, que reciben la sensibilidad general del nervio lingual (NC V3) y fibras gustativas del NC VII, y un tercio posterior que recibe toda la inervación sensitiva del NC IX. En las inmediaciones de la epiglotis, el NC X proporciona inervación sensitiva general y especial. Glándulas salivares. Secretan saliva para iniciar la digestión, al facilitar la masticación y la deglución. La glándula parótida, la de mayor tamaño, recibe inervación parasimpática del NC IX por vía del ganglio ótico. Las glándulas submandibular y sublingual reciben inervación parasimpática del NC VII por vía de la cuerda del tímpano, el nervio lingual y el ganglio submandibular. Sus conductos se abren en la cavidad bucal bajo la lengua. FOSA PTERIGOPALATINA La fosa pterigopalatina es un pequeño espacio piramidal, inferior al vértice de la órbita y medial a la fosa infratemporal (fig. 7-97). Está situada entre el proceso pterigoides del esfenoides posteriormente y la cara posterior redondeada del maxilar anteriormente. La frágil lámina perpendicular del hueso palatino forma su pared medial. El techo incompleto de la fosa pterigopalatina está constituido por una continuación medial de la cara infratemporal del ala mayor del esfenoides. El suelo está formado por el proceso piramidal del hueso palatino. Su amplio extremo superior se abre anterosuperiormente en la fisura orbitaria inferior; su extremo inferior es estrecho y se continúa con los conductos palatinos mayor y menor. La fosa se comunica a través de muchas vías, con entrada y salida de nervios y vasos desde o hacia la mayor parte de los principales compartimentos del viscerocráneo (fig. 7-98 A). El contenido de la fosa pterigopalatina (fig. 7-98 B y C) consiste en: • La porción terminal (pterigopalatina o tercera) de la arteria maxilar y las porciones iniciales de sus ramas, así como las venas satélites (tributarias del plexo venoso pterigoide). • El nervio maxilar (NC V2), relacionado con el ganglio pterigopalatino. Se considera que los ramos que surgen del ganglio en el interior de la fosa son ramos del nervio maxilar. • Vainas vasculonerviosas de los vasos y nervios, y una matriz adiposa, que ocupan todo el espacio restante. Porción pterigopalatina de la arteria maxilar La arteria maxilar, una rama terminal de la arteria carótida externa, discurre anteriormente a través de la fosa infratemporal, como se ha descrito previamente (p. 921). La porción pterigopalatina de la arteria maxilar, o tercera porción (localizada anteriormente al músculo pterigoideo lateral), discurre medialmente a través de la fisura pterigomaxilar y penetra en la fosa pterigopalatina (figuras 7-98 B y 7-99 A). La arteria se sitúa anteriormente al ganglio pterigopalatino y emite ramas que acompañan a todos los nervios que entran y salen de dicha fosa, con muchos de los cuales comparten su denominación (v. tabla 7-12). Nervio maxilar El nervio maxilar discurre anteriormente a través del foramen redondo y penetra en la fosa pterigopalatina por su pared posterior (figs. 7-98 C, 7-99 B y 7-100 C). Dentro de la fosa, el nervio maxilar da origen al nervio cigomático, que se divide en los nervios cigomaticofacial y cigomaticotemporal (figs. 7-99 B y 7-100 A). Estos nervios, que surgen del hueso cigomático a través de los forámenes craneales homónimos, aportan la sensibilidad general a la región lateral de la mejilla y la sien. El nervio cigomaticotemporal también da origen a un ramo comunicante, que lleva fibras parasimpáticas postsinápticas secretomotoras a la glándula lagrimal por medio del nervio lagrimal del NC V1, que hasta ese punto es puramente sensitivo (fig. 7-100 A y B). Todavía en la fosa pterigopalatina, el nervio maxilar emite además los dos ramos ganglionares para el ganglio pterigopalatino (raíces sensitivas del ganglio pterigopalatino), que sustentan el ganglio pterigopalatino parasimpático en la parte superior de la fosa pterigopalatina (figs. 7-98 C y 7-100 A). Los nervios pterigopalatinos transportan fibras sensitivas generales del nervio maxilar, que atraviesan el ganglio pterigopalatino sin hacer sinapsis e inervan la nariz, el paladar y la faringe (fig. 7-100 C). El nervio maxilar abandona la fosa pterigopalatina a través de la fisura orbitaria inferior, después de lo cual se denomina nervio infraorbitario (figs. 7-98 C y 7-99 B). FIGURA 7-97. Fosas temporal, infratemporal y pterigopalatina. La fosa pterigopalatina se observa medial a la fosa infratemporal a través de la fisura pterigomaxilar, entre el proceso pterigoides y el maxilar. El foramen esfenopalatino es una abertura en la cavidad nasal en la parte superior del hueso palatino. Las fibras parasimpáticas del ganglio pterigopalatino proceden del nervio facial a través de su primer ramo, el nervio petroso mayor (figs. 7-98 C y 7-100 A y B), que se une al nervio pe troso profundo a su paso por el foramen rasgado para formar el nervio del conducto pterigoideo, que discurre anteriormente a través de este conducto hasta la fosa pterigopalatina. Las fibras parasimpáticas del nervio petroso mayor hacen sinapsis en el ganglio pterigopalatino. El nervio petroso profundo es un nervio simpático que surge del plexo periarterial de la carótida interna cuando ésta sale del conducto carotídeo (figs. 7-98 C y 7-100 A y C). Transporta fibras postsinápticas de los cuerpos neuronales del ganglio simpático cervical superior al ganglio pterigopalatino, mediante su unión con el nervio del conducto pterigoideo. Las fibras no hacen sinapsis en el ganglio, sino que lo atraviesan y pasan directamente a los ramos (del NC V2) que salen de él (fig. 7-100 C). Las fibras simpáticas postsinápticas pasan a las glándulas palatinas y mucosas de la cavidad nasal y la porción superior de la faringe. FIGURA 7-98. Fosa pterigopalatina: comunicaciones y contenido. A) Comunicaciones de la fosa pterigopalatina y vías de paso por donde las estructuras entran y salen de ella. B) Distribución de las ramas de la porción pterigopalatina de la arteria maxilar. C) Ramos del nervio maxilar y el ganglio pterigopalatino entran y salen de la fosa. FIGURA 7-99. Abordaje orbitario del contenido de la fosa pterigopalatina. A) La porción pterigopalatina (3.a) de la arteria maxilar se encuentra por delante del músculo pterigoideo lateral (tabla 7-12). Las ramas de esta tercera porción se originan justo antes de entrar y en el interior de la fosa pterigopalatina. B) El nervio maxilar (NC V2) atraviesa la pared posterior de la fosa pterigopalatina a través del foramen redondo, proporcionando dos ramos al ganglio pterigopalatino en el interior de la fosa. Los ramos que surgen del ganglio se consideran ramos del NC V2. FIGURA 7-100. Ganglio pterigopalatino. A) Nervios que intervienen en la conducción de fibras nerviosas hacia y desde el ganglio. B y C) El nervio del conducto pterigoideo conduce fibras parasimpáticas presinápticas desde el nervio facial (a través de su ramo, el nervio petroso mayor) hasta el ganglio, donde establecerán sinapsis con fibras postsinápticas. El nervio del conducto pterigoideo también conduce fibras simpáticas postsinápticas hasta el ganglio desde el plexo carotídeo interno (a través del nervio petroso profundo). Fibras sensitivas alcanzan el ganglio a través de ramos pterigopalatinos del nervio maxilar, NC V 2). Fibras parasimpáticas postsinápticas secretomotoras y fibras simpáticas postsinápticas vasoconstrictoras se distribuyen hacia las glándulas lagrimales, nasales, palatinas y faríngeas. Del mismo modo, se distribuyen fibras sensitivas hacia la mucosa de la cavidad nasal, el paladar y la parte más superior de la faringe. FOSA PTERIGOPALATINA Vía transantral a la fosa pterigopalatina El abordaje quirúrgico a la fosa pterigopalatina, situada profundamente, se logra a través del seno maxilar. Después de elevar el labio superior, se atraviesan la encía maxilar y la pared anterior del seno y se penetra en éste. A continuación se perfora la pared posterior lo necesario para abrir la pared anterior de la fosa pterigopalatina. En los casos de epistaxis (hemorragia nasal) crónica, puede ligarse la tercera porción de la arteria maxilar en la fosa para controlar las hemorragias. Puntos fundamentales FOSA PTERIGOPALATINA La fosa pterigopalatina es un importante centro de distribución de los ramos del nervio maxilar y la porción pterigopalatina (3.a) de la arteria maxilar. Está localizada entre la fosa infratemporal, la cavidad nasal, la órbita, la fosa craneal media, la bóveda faríngea, el seno maxilar y la cavidad bucal (paladar), y se comunica con todos ellos. La fosa pterigopalatina contiene el nervio maxilar (NC V2), el ganglio pterigopalatino parasimpático, la 3.a porción de la arteria maxilar y las venas satélites, así como una matriz adiposa circundante. NARIZ La nariz es la parte del tracto respiratorio superior al paladar duro y contiene el órgano periférico del olfato. Incluye la nariz propiamente dicha y la cavidad nasal, que está dividida en cavidades derecha a izquierda por el tabique nasal (fig. 7-101 A). Las funciones de la nariz son la olfacción, la respiración, la filtración del polvo, la humidificación del aire inspirado, y la recepción y la eliminación de las secreciones procedentes de los senos paranasales y los conductos nasolagrimales. Nariz propiamente dicha La nariz propiamente dicha es la porción visible que sobresale de la cara; su esqueleto es en gran parte cartilaginoso (fig. 7- 101 B). La nariz varía considerablemente de tamaño y forma, debido sobre todo a diferencias en los cartílagos. El dorso de la nariz se extiende desde la raíz de la nariz hasta el vértice (punta). La superficie inferior de la nariz está atravesada por dos aberturas piriformes, las narinas (orificios nasales, orificios nasales anteriores), que están limitadas lateralmente por las alas de la nariz. La parte ósea superior de la nariz, incluida su raíz, está cubierta por piel delgada. La piel sobre la parte cartilaginosa de la nariz es más gruesa y contiene numerosas glándulas sebáceas. La piel llega hasta el vestíbulo nasal (fig. 7-103 A), donde posee un número variable de pelos rígidos (vibrisas) que, al estar habitualmente húmedos, filtran las partículas de polvo existentes en el aire que entra en la cavidad nasal. La unión de la piel y la mucosa está más allá de la zona provista de estos pelos. ESQUELETO DE LA NARIZ El esqueleto de soporte de la nariz se compone de hueso y cartílago hialino. La porción ósea de la nariz (figs. 7-101 B y 7- 102) consiste en los huesos nasales, los procesos frontales de los maxilares, la porción nasal del hueso frontal y su espina nasal, y las porciones óseas del tabique nasal. La porción cartilaginosa de la nariz está compuesta por cinco cartílagos principales: dos laterales, dos alares y un cartílago del tabique nasal. Los cartílagos alares, en forma de U, son libres y móviles; dilatan o contraen las narinas cuando se contraen los músculos que actúan sobre la nariz. FIGURA 7-101. Nariz. A) Anatomía de superficie de la nariz, que está fijada a la frente por su raíz. El borde redondeado entre el vértice y la raíz se denomina dorso de la nariz. B) Se han traccionado hacia abajo los cartílagos de la nariz para exponer los cartílagos accesorios. Los cartílagos nasales laterales se han fijado mediante suturas a los huesos nasales, y se continúan con el cartílago del tabique nasal. TABIQUE NASAL El tabique nasal divide la nariz en dos cavidades nasales. El tabique posee una parte ósea y un parte cartilatinosa, blanda y móvil. Los principales componentes del tabique nasal son la lámina perpendicular del etmoides, el vómer y el cartílago del tabique. La delgada lámina perpendicular del hueso etmoides, que constituye la parte superior del tabique nasal, desciende desde la lámina cribosa y se continúa, superiormente a esta lámina, con la crista galli. El vómer, un hueso delgado y plano, forma la porción posteroinferior del tabique nasal, con una cierta contribución de las crestas nasales de los huesos maxilar y palatino. El cartílago del tabique posee una articulación tipo esquindilesis (ranuradiente) con los bordes del tabique óseo. FIGURA 7-102. Paredes lateral y medial (septal) del lado derecho de la cavidad nasal. Se han separado las paredes, mostrándose como páginas adyacentes de un libro. La vista medial muestra la pared lateral derecha de la cavidad nasal, y la vista lateral muestra el tabique nasal. Éste cuenta con una parte dura (ósea), localizada profundamente (posteriormente), donde está protegida, y una parte blanda y móvil, localizada superficialmente (anteriormente), sobre todo en la parte externa y vulnerable de la nariz. Cavidades nasales El término cavidad nasal se refiere a la totalidad o a sus mitades derecha o izquierda, según el contexto. Las cavidades nasales tienen su entrada anteriormente a través de las narinas, y posteriormente se abren en la nasofaringe por las coanas (v. fig. 7-9). La mucosa tapiza las cavidades nasales, excepto el vestíbulo nasal, que está recubierto de piel (fig. 7-103 A). La mucosa nasal está firmemente unida al periostio y al pericondrio de los huesos y cartílagos de soporte de la nariz. La mucosa se continúa con el revestimiento de todas las cámaras con que se comunican las cavidades nasales: la nasofaringe posteriormente, los senos paranasales superiormente y lateralmente, y el saco lagrimal y la conjuntiva superiormente. Los dos tercios inferiores de la mucosa nasal forman el área respiratoria, y el tercio superior la olfatoria (fig. 7-106 B). El aire que pasa por el área respiratoria se calienta y humedece antes de pasar a través del resto de la vía respiratoria superior hacia los pulmones. El área olfatoria contiene el órgano periférico del olfato; la acción de olfatear transporta el aire hacia esa zona. LÍMITES DE LAS CAVIDADES NASALES Las cavidades nasales tienen techo, suelo y paredes medial y lateral. • El techo de las cavidades nasales es curvo y estrecho excepto en su extremo posterior, donde está formado por el cuerpo hueco del esfenoides. Está dividido en tres partes (frontonasal, etmoidal y esfenoidal), según los huesos que las constituyen (fig. 7-102). • El suelo de las cavidades nasales es más ancho que el techo y está formado por los procesos palatinos del maxilar y las láminas horizontales del hueso palatino.• La pared medial de las cavidades nasales está formada por el tabique nasal. • La pared lateral de las cavidades nasales es irregular debido a la presencia de tres láminas óseas, las conchas o cornetes nasales, que se proyectan inferiormente, de un modo algo parecido a las lamas de una persina (figs. 7-102 A, 7-103 y 7- 108). CARACTERÍSTICAS DE LAS CAVIDADES NASALES Las conchas o cornetes nasales (superior, medio e inferior) se curvan inferomedialmente y cuelgan a modo de lamas o cortinas cortas desde la pared lateral. Las conchas o cornetes de muchos mamíferos (especialmente los corredores y los que viven en ambientes extremos) se hallan muy enroscadas a modo de rollos que ofrecen una superficie muy amplia para el intercam bio de calor. En la especie humana, con cornetes nasales simples a modo de láminas, y en los animales con cornetes complejos, existe un receso o meato nasal (pasajes en la cavidad nasal) bajo cada una de las formaciones óseas. Así pues, la cavidad nasal está dividida en cinco pasajes: un receso esfenoetmoidal situado posterosuperiormente, tres meatos nasales (superior, medio e inferior) situados lateralmente, y un meato nasal común localizado medialmente, en el cual se abren los cuatro pasajes laterales. La concha o cornete inferior es el más largo y ancho de la concha, y está formado por un hueso independiente homónimo (concha inferior) recubierto de una mucosa que contiene grandes espacios vasculares que pueden agrandarse para controlar el calibre de la cavidad nasal. Las conchas o cornetes medio y superior son procesos mediales del hueso etmoides. En los procesos infecciosos o irritativos, la mucosa que recubre los cornetes puede quedar tumefacta rápidamente, con bloqueo del paso nasal en ese lado. FIGURA 7-103. Pared lateral de la cavidad nasal de la mitad derecha de la cabeza. A) Los cornetes nasales inferior y medio, que se curvan medialmente e inferiormente desde la pared lateral, dividen la pared en tres partes casi iguales y cubren los meatos nasales inferior y medio, respectivamente. El cornete nasal superior es pequeño y anterior al seno esfenoidal, y el cornete nasal medio presenta un borde inferior angulado y termina inferior al seno esfenoidal. El cornete nasal inferior muestra un borde inferior ligeramente curvado, y termina inferior al cornete nasal medio, alrededor de 1 cm anteriormente al orificio de la tuba auditiva (aproximadamente, la anchura de la lámina medial de la pterigoides). B) Esta disección de la pared lateral de la cavidad nasal muestra las comunicaciones a través de la pared lateral de la cavidad nasal. Se han extirpado partes de los cornetes nasales superior, medio e inferior. El seno esfenoidal ocupa el cuerpo del esfenoides; su orificio, superior a la mitad de su pared anterior, se abre en el receso esfenoetmoidal. Los orificios de las celdillas etmoidales anteriores, medias y posteriores se abren en el meato nasal superior, el meato nasal medio y el hiato semilunar, respectivamente. El receso esfenoetmoidal, situado posterosuperiormente al cornete superior, recibe la abertura del seno esfenoidal, una cavidad llena de aire en el cuerpo del esfenoides. El meato nasal superior es un estrecho pasaje entre los cornetes nasales superior y medio, en el cual se abren las celdillas etmoidales posteriores a través de uno o más orificios (v. fig. 7-103 A). El meato nasal medio es más largo y profundo que el superior. La parte anterosuperior de este pasaje conduce a una abertura en forma de embudo, el infundíbulo etmoidal, a través del cual se comunica con el seno frontal (fig. 7-104). El pasaje que conduce inferiormente desde cada seno frontal al infundíbulo es el conducto frontonasal (v. fig. 7-103 B). El hiato semilunar es un surco semicircular en el cual desemboca el seno frontal. La bulla etmoidal, una elevación redondeada localizada superiormente al hiato semilunar, es visible cuando se extirpa el cornete nasal medio. La bulla está formada por las celdillas etmoidales medias que constituyen los senos etmoidales. FIGURA 7-104. Sección frontal de la mitad derecha de la cabeza. A) El dibujo orientativo muestra el plano de sección. Obsérvese la relación de la órbita, la cavidad nasal y los senos paranasales. El contenido de la órbita, incluidos los cuatro músculos rectos y la fascia que los une, forma un círculo (un cono, cuando se contempla en tres dimensiones) alrededor de la parte posterior (fondo) del globo ocular. B) Radiografía de cráneo que muestra la cavidad nasal y los senos paranasales. Las letras señalan las estructuras indicadas en la parte A. El meato nasal inferior es un pasaje horizontal, inferolateral al cornete nasal inferior. El conducto nasolagrimal, que drena las lágrimas desde el saco lagrimal, se abre en la parte anterior de este meato (v. fig. 7-46 A). El meato nasal común es la parte medial de la cavidad nasal entre los cornetes y el tabique nasal, en el cual se abren los recesos laterales y los meatos. Vascularización e inervación de la nariz La irrigación arterial de las paredes medial y lateral de la cavidad nasal (fig. 7-105) procede de cinco fuentes: 1. Arteria etmoidal anterior (desde la arteria oftálmica). 2. Arteria etmoidal posterior (desde la arteria oftálmica). 3. Arteria esfenopalatina (desde la arteria maxilar). 4. Arteria palatina mayor (desde la arteria maxilar). 5. Rama septal de la arteria labial superior (desde la arteria facial). Las tres primeras arterias se dividen en ramas laterales y mediales (septales). La arteria palatina mayor llega al tabique por el conducto incisivo, a través de la parte anterior del paladar duro. En la parte anterior del tabique nasal existe un plexo (área de Kiessel bach) donde se anastomosan las cinco arterias que irrigan el tabique. La nariz también recibe sangre de las arterias enumeradas primera y quinta, así como ramas nasales de la arteria infraorbitaria y ramas nasales laterales de la arteria facial. Un abundante plexo venoso submucoso, profundo a la mucosa nasal, proporciona el drenaje venoso de la nariz de las venas esfenopalatina, facial y oftálmica. Este plexo venoso es una parte importante del sistema termorregulador del organismo, que intercambia calor y calienta el aire antes de que penetre en los pulmones. La sangre venosa de la nariz drena principalmente en la vena facial, a través de las venas angular y nasal lateral (v. fig. 7-25). Hay que recordar que esta zona pertenece al «triángulo peligroso» de la cara, debido a las comunicaciones existentes con el seno cavernoso (v. cuadro azul «Tromboflebitis de la vena facial», p. 875). En cuanto a la inervación, la mucosa nasal puede dividirse en las porciones posteroinferior y anterosuperior mediante una línea oblicua que pasa aproximadamente a través de la espina nasal anterior y el receso esfenoetmoidal (fig. 7-106). La inervación de la porción posteroinferior de la mucosa nasal corre a cargo principalmente del nervio maxilar, mediante el nervio nasopalatino para el tabique nasal, y los ramos nasales posteriores superiores laterales y nasales inferiores laterales del nervio palatino mayor para la pared lateral. La inervación de la porción anterosuperior proviene del nervio oftálmico (NC V1), mediante los nervios etmoidales anterior y posterior, ramos del nervio nasociliar. La mayor parte de la nariz (dorso y vértice) también recibe inervación del NC V1 (por vía del nervio infratroclear y el ramo nasal externo del nervio etmoidal anterior), pero las alas de la nariz la reciben de los ramos nasales del nervio infraorbitario (NC V2). Los nervios olfatorios, encargados de la olfacción, se originan en las células del epitelio olfatorio, situadas en la parte superior de las paredes lateral y septal de la cavidad nasal. Las prolongaciones centrales de estas células (que forman el nervio olfatorio) atraviesan la lámina cribosa y finalizan en el bulbo olfatorio, expansión rostral del tracto olfatorio (v. fig. 7-102 A). FIGURA 7-105. Arterias de la cavidad nasal. Vista a modo de libro abierto de las paredes lateral y medial del lado derecho de la cavidad nasal. La «página» izquierda muestra la pared lateral de la cavidad nasal. La arteria esfenopalatina (una rama de la arteria maxilar) y la arteria etmoidal anterior (una rama de la arteria oftálmica) son las dos arterias más importantes de la cavidad nasal. La «página» derecha muestra el tabique nasal, que está irrigado por una anastomosis de cuatro o cinco arterias que se encuentra en la porción anteroinferior del tabique nasal (área de Kiesselbach, en naranja), una zona que participa habitualmente en los episodios de epistaxis crónica. FIGURA 7-106. Inervación de la cavidad nasal. Vista a modo de libro abierto de las paredes lateral y medial (septal) del lado derecho de la cavidad nasal. Una línea de trazos extrapolada aproximadamente desde el receso esfenoetmoidal hasta el vértice de la nariz delimita los territorios de los nervios oftálmico (NC V1) y maxilar (NC V2), que proporcionan la inervación sensitiva general tanto de la pared lateral como del tabique nasal. El nervio olfatorio (NC I) se distribuye hacia la mucosa olfatoria superior al nivel del cornete nasal superior, tanto en la pared lateral como en el tabique nasal. Senos paranasales Los senos paranasales, llenos de aire, son extensiones de la porción respiratoria de la cavidad nasal en los huesos frontal, etmoides, esfenoides y maxilar. Su denominación corresponde a la de los huesos donde se alojan. Los senos continúan invadiendo el hueso circundante, y es frecuente hallar extensiones importantes de ellos en el cráneo de los individuos de edad avanzada. SENOS FRONTALES Los senos frontales derecho e izquierdo se hallan entre las tablas externa e interna del hueso frontal, posteriormente a los arcos superciliares y a la raíz de la nariz (figs. 7-103, 7-104 y 7-107). Los senos frontales suelen detectarse en los niños hacia los 7 años de edad. Cada seno frontal drena a través de un conducto frontonasal en el infundíbulo etmoidal, que se abre en el hiato semilunar del meato nasal medio. Los senos frontales están inervados por ramos de los nervios supraorbitarios (NC V1). Los dos senos frontales raras veces tienen el mismo tamaño, y el tabique que los divide no suele estar situado totalmente en el plano medio. El tamaño de los senos frontales varía desde unos 5 mm hasta grandes espacios que se extienden lateralmente hacia las alas mayores del esfenoides. A menudo un seno frontal está dividido en dos partes: una parte vertical en la porción escamosa del hueso frontal, y una parte horizontal en su porción orbitaria. Una o ambas partes pueden ser grandes o pequeñas. Cuando la parte supraorbitaria es grande, su techo forma el suelo de la fosa craneal anterior, y su suelo constituye el techo de la órbita. CELDILLAS ETMOIDALES Las celdillas (senos) etmoidales son pequeñas invaginaciones de la mucosa de los meatos nasales medio y superior en el hueso etmoides, entre la cavidad nasal y la órbita (figs. 7-104, 7-107 y 7-108). Las celdillas etmoidales no suelen verse en las radiografías simples antes de los 2 años de edad, pero pueden reconocerse en las exploraciones por TC. Las celdillas etmoidales anteriores drenan directa o indirectamente en el meato nasal medio, a través del infundíbulo etmoidal. Las celdillas etmoidales medias se abren directamente en el meato medio y a veces se denominan «celdillas bullares» debido a que forman la bulla etmoidal, una protuberancia situada en el borde superior del hiato semilunar (v. fig. 7-103 B). Las celdillas etmoidales posteriores se abren directamente en el meato superior. Las celdillas etmoidales están inervadas por los ramos etmoidales anterior y posterior de los nervios nasociliares (NC V1) (figs. 7-19 y 7-106). SENOS ESFENOIDALES Los senos esfenoidales están localizados en el cuerpo del esfenoides y pueden extenderse a sus alas (figs. 7-103 y 7-107). Se hallan divididos desigualmente y separados por un tabique óseo. Debido a esta extensa neumatización (formación de celdillas aéreas), el cuerpo del esfenoides es frágil. Sólo hay unas delgadas láminas óseas de separación entre los senos y varias estructuras importantes, como los nervios ópticos, el quiasma óptico, la hipófisis, las arterias carótidas internas y los senos cavernosos. Los senos esfenoidales derivan de una celdilla etmoidal posterior que comienza a invadir el esfenoides hacia los 2 años de edad. En algunas personas, esta invasión corre a cargo de varias celdillas etmoidales posteriores, lo que da lugar a la formación de múltiples senos esfenoidales que se abren por separado en el receso esfenoetmoidal (v. fig. 7-103 A). Las arterias etmoidales posteriores, y los nervios homónimos que las acompañan, irrigan e inervan, respectivamente, los senos esfenoidales (v. fig. 7-105). FIGURA 7-107. Senos paranasales I. A) Los senos paranasales del lado derecho se han abierto, siguiendo un abordaje nasal, y se han identificado por colores. Una celdilla etmoidal anterior (rosa) está invadiendo el díploe del hueso frontal para convertirse en un seno frontal. Una rama (flecha de puntos) invade la lámina orbitaria del hueso frontal. En esta imagen, el seno esfenoidal es amplio, extendiéndose: 1) posteriormente, inferior con respecto a la hipófisis; 2) lateralmente, inferior con respecto al nervio óptico (NC II), en el proceso clinoides anterior, y 3) inferior al proceso pterigoides, pero dejando el conducto pterigoideo y ascendiendo como un reborde sobre el suelo del seno. El seno maxilar es piramidal. B) Radiografía de cráneo que muestra densidades de aire (áreas oscuras) asociadas a los senos paranasales, la cavidad nasal, la cavidad bucal y la faringe. Las letras se definen en la parte A. FIGURA 7-108. Senos paranasales II. El dibujo orientativo muestra el plano de la sección que se ofrece en ambas partes. A) El etmoides ocupa una posición central, con su componente horizontal formando la parte central de la fosa craneal anterior, superiormente, y la cavidad nasal inferiormente. En las celdillas etmoidales se fijan los cornetes nasales superior y medio, y forman parte de la pared medial de la órbita; la lámina perpendicular del etmoides forma parte del tabique nasal. El seno maxilar constituye la parte inferior de la pared lateral de la nariz y comparte una pared común con la órbita. El cornete nasal medio protege el hiato semilunar, en el cual se abre el orificio maxilar (flecha). B) La TC muestra cavidades llenas de aire de la sección anatómica de la parte A. (Cortesía del Dr. D. Armstrong, Associate Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.) SENOS MAXILARES Los senos maxilares son los senos paranasales de mayor tamaño. Ocupan el cuerpo de los maxilares y comunican con el meato nasal medio (figs. 7-104, 7-107 y 7-108). • El vértice del seno maxilar se extiende hacia el hueso cigomático, y con frecuencia se introduce en él. • La base del seno maxilar forma la porción inferior de la pared lateral de la cavidad nasal. • El techo del seno maxilar está formado por el suelo de la órbita. • El suelo del seno maxilar está formado por la porción alveolar del maxilar. Las raíces de los dientes maxilares, particularmente las de los dos primeros molares, a menudo producen elevaciones cónicas en el suelo del seno. Cada seno maxilar drena por medio de una o más aberturas, el orificio del seno maxilar (que puede ser múltiple), en el meato nasal medio de la cavidad nasal, a través del hiato semilunar. La irrigación arterial del seno maxilar procede principalmente de ramas alveolares superiores de la arteria maxilar (v. fig. 7-73; tabla 7-12), aunque el suelo del seno recibe irrigación de ramas de las arterias palatinas descendente y mayor (v. fig. 7-98 B). La inervación del seno maxilar proviene de los nervios alveolares superiores anterior, medio y posterior, ramos del nervio maxilar (v. fig. 7-79 A). NARIZ Fracturas nasales Debido a la prominencia de la nariz, las fracturas de los huesos nasales son frecuentes en accidentes de automóvil y en la práctica deportiva (a menos que se utilicen protectores faciales). Las fracturas suelen originar deformaciones de la nariz, especialmente cuando se recibe una fuerza lateral con el codo de otra persona, por ejemplo. Suele producirse una epistaxis (hemorragia nasal). En las fracturas graves, la rotura de huesos y cartílagos origina un desplazamiento de la nariz. Cuando la lesión es producto de un golpe directo, puede ocurrir también una fractura de la lámina cribosa del etmoides. Desviación del tabique nasal El tabique nasal suele estar desviado hacia uno u otro lado (fig. C7-40). Aunque esta desviación puede ser consecuencia de un parto traumático, es más frecuente que se produzca en la adolescencia y la edad adulta por un traumatismo (p. ej., en una pelea a puñetazos). A veces la desviación es tan intense que el tabique nasal se halla en contacto con la pared lateral de la cavidad nasal, lo que a menudo dificulta la respiración o exacerba el ronquido. La desviación puede corregirse quirúrgicamente. FIGURA C7-40. Desviación del tabique nasal. Rinitis La mucosa nasal aparece tumefacta e inflamada (rinitis) durante las infecciones respiratorias altas y las reacciones alérgicas (p. ej., fiebre del heno). El edema de la mucosa se produce rápidamente debido a su vascularización. Las infecciones de la cavidad nasal pueden propagarse a: • La fosa craneal anterior a través de la lámina cribosa. • La nasofaringe y los tejidos blandos retrofaríngeos. • El oído medio a través de la tuba auditiva (faringotimpánica), que pone en comunicación la cavidad timpánica y la nasofaringe. • Los senos paranasales. • El aparato lagrimal y la conjuntiva. Epistaxis La epistaxis (hemorragia nasal) es relativamente frecuente por la abundante irrigación sanguínea de la mucosa nasal. En la mayoría de los casos, la causa es traumática y la hemorragia procede del área situada en el tercio anterior de la nariz (área de Kiesselbach, v. fig. 7-105 B). La epistaxis se asocia también a infecciones e hipertensión. La salida de sangre de la nariz a borbotones es consecuencia de la rotura de una arteria. La epistaxis moderada también puede ocurrir por el acto de urgarse la nariz, que desgarra las venas del vestíbulo nasal. Sinusitis Como los senos paranasales se continúan con las cavidades nasales a través de aberturas que comunican con ellos, la infección puede propagarse a partir de las cavidades nasales y producir inflamación y edema de la mucosa de los senos (sinusitis), con dolor local. A veces se inflaman varios senos (pansinusitis) y el edema de la mucosa puede bloquear una o más aberturas de los senos a las cavidades nasales. Infección de las celdillas etmoidales Si se bloquea el drenaje nasal, las infecciones de las celdillas etmoidales pueden atravesar la frágil pared medial de la órbita. Las infecciones graves de este origen pueden ocasionar ceguera, debido a que algunas celdillas etmoidales posteriores se hallan próximas al conducto óptico, que da paso al nervio óptico y la arteria oftálmica. La propagación de la infección a partir de estas celdillas puede afectar también a la vaina dural del nervio óptico, causando neuritis óptica. Infección de los senos maxilares Los senos maxilares son los que se infectan con más frecuencia, debido probablemente a que sus orificios de drenaje (aberturas) son pequeños y se localizan en una posición alta en las paredes superomediales del seno (v. fig. 7-108). Cuando la mucosa del seno se congestiona, a menudo los orificios maxilares se obstruyen. Debido a la localización alta de los orificios, cuando la cabeza está erguida es imposible que drenen los senos hasta que están llenos. Como los orificios de ambos senos están situados en sus paredes mediales (es decir, orientados el uno hacia el otro), cuando el individuo se halla en decúbito lateral sólo drena el seno situado en posición alta (p. ej., el seno derecho en decúbito lateral izquierdo). Si un resfriado o un proceso alérgico interesa los dos senos, el paciente puede dar vueltas en la cama al tratar de que drenen ambos. El seno maxilar puede drenarse pasando una cánula desde las narinas a través del orificio maxilar hasta el interior del seno. Relación de los dientes con el seno maxilar La estrecha proximidad entre los tres molares maxilares y el suelo del seno maxilar puede originar problemas graves. Al extraer un molar maxilar puede romperse una de sus raíces. Si no se utiliza un método adecuado para extraerla, puede impulsarse superiormente hacia el interior del seno maxilar y crearse una comunicación entre éste y la cavidad bucal, con posibilidad de que ocurra una infección. Debido a que los nervios alveolares superiores (ramos del nervio maxilar) inervan los dientes maxilares y la mucosa de los senos maxilares, la inflamación de esta última se acompaña con frecuencia de una sensación dolorosa en el diente molar. Transiluminación de los senos La transiluminación de los senos maxilares se realiza en un cuarto oscuro. Se coloca una luz intensa dentro de la boca del paciente sobre un lado del paladar duro, o se aplica firmemente contra la mejilla (fig. C7-41 A). El haz luminoso atraviesa el seno maxilar y crea un brillo apagado de forma semilunar por debajo de la órbita. Si el seno contiene un exceso de líquido, una masa o una mucosa engrosada, disminuye el brillo. Para transiluminar los senos frontales se dirige la luz superiormente bajo la parte medial de la ceja, lo que suele originar un brillo por encima de la órbita (fig. C7-41 B). Debido a las grandes diferencias que existen en el desarrollo de los senos, hay variaciones de una persona a otra en cuanto al patrón y la extensión de la zona iluminada (Swartz, 2009).  FIGURA C7-41. Puntos fundamentales NARIZ La nariz es el sistema de ventilación que atraviesa la cabeza y permite la creación de un flujo de aire entre el ambiente externo y el sistema respiratorio inferior (pulmones). Cuando el aire penetra a través de la nariz, se analiza su composición química (aumento de la olfacción y el gusto) y se calienta, humidifica y filtra a su paso hacia los pulmones. Cuando sale, libera calor y humedad. La nariz también proporciona una vía de drenaje para el moco y el líquido lagrimal. Esqueleto de la nariz. En su abertura anterior a través de las narinas, la cavidad nasal queda subdividida por un tabique nasal medio. La nariz propiamente dicha y el tabique anterior se benefician de la flexibilidad que les proporciona un esqueleto cartilaginoso, que reduce la posibilidad de fracturas nasales. A excepción del tabique y el suelo, las paredes de la cavidad nasal están muy neumatizadas por los senos paranasales, y en sus paredes laterales se encuentran las conchas o cornetes. Cavidades nasales. Tanto los senos como las conchas o cornetes aumentan la superficie secretora para el intercambio de humedad y calor. Esencialmente, todas las superficies están recubiertas de una mucosa secretora gruesa y vascularizada, cuya porción anterosuperior (incluida la mayor parte de la mucosa de los senos paranasales) recibe la arteria y el nervio oftálmicos (NC V1), y la porción posteroinferior (incluida la mucosa del seno maxilar) recibe la arteria y el nervio maxilares (NC V2). La mucosa del techo y las áreas adyacentes de las paredes y el tabique recibe también inervación sensitiva especial procedente del nervio olfatorio (NC I). Posteriormente, la cavidad nasal se continúa con la nasofaringe a través de las coanas; el paladar blando sirve como válvula o puerta de entrada para controlar el acceso de la vía aérea nasal. El hueso y la mucosa de las paredes laterales de esta vía presentan perforaciones que corresponden a las aberturas de los conductos nasolagrimales, los senos paranasales y la tuba auditiva. Sólo el hueso es perforado por el foramen pterigopalatino, a través del cual pasan las estructuras vasculonerviosas hacia el interior de la mucosa nasal. Senos paranasales. Los senos paranasales reciben la denominación correspondiente al hueso que los aloja. El seno maxilar es el de mayor tamaño. La mayoría se abren en el meato nasal medio, a excepción de los senos esfenoidales, que drenan en el receso esfenoetmoidal. OÍDO El oído, órgano de audición y equilibrio, se divide en oído externo, medio e interno (fig. 7-109). El oído externo y el oído medio están relacionados principalmente con la transferencia del sonido al oído interno, que contiene el órgano del equilibrio además del órgano de la audición. La membrana timpánica separa el oído externo del oído medio. La tuba auditiva conecta el oído medio con la nasofaringe. Oído externo El oído externo está compuesto por la oreja, que recoge el sonido, y el conducto auditivo externo, que lo conduce hacia la membrana timpánica. OREJA La oreja se compone de una lámina de cartílago elástico de forma irregular, cubierto por una piel delgada (fig. 7-110). La oreja presenta varias depresiones y elevaciones. La concha de la oreja es la depresión más profunda. El borde elevado de la oreja es el hélix. Las otras depresiones y elevaciones se exponen en la figura 7-110. El lobulillo (lóbulo), no cartilaginoso, está formado por tejido fibroso, grasa y vasos sanguíneos. Se perfora fácilmente para tomar pequeñas muestras de sangre o insertar pendientes. El trago (del griego tragos, cabra; en alusión a los pelos que tienden a crecer en esta formación, parecidos a la barba de una cabra) es una proyección en forma de lengüeta que recubre el orificio del conducto auditivo externo. La irrigación arterial de la oreja deriva principalmente de las arterias auricular posterior y temporal superficial (fig. 7-111 A). Los principales nervios de la piel de la oreja son los nervios auricular mayor y auriculotemporal. El nervio auricular mayor inerva la cara craneal (medial; habitualmente denominada «dorso de la oreja») y la parte posterior (hélix, antihélix y lóbulo) de la cara lateral. El nervio auriculotemporal, ramo del NC V3, inerva la piel de la oreja anterior al conducto auditivo externo (figs. 7-109 y 7-111 A ). Los nervios vago y facial aportan contribuciones menores, de significado embriológico, a la piel de la concha y sus prominencias. El drenaje linfático de la oreja se realiza, en la cara lateral de la mitad superior de la oreja, hacia los nódulos linfáticos parotídeos superficiales (fig. 7-111 B); la cara craneal de la mitad superior de la oreja drena en los nódulos linfáticos mastoideos y en los nódulos linfáticos cervicales profundos; el resto de la oreja, incluido el lóbulo, drena en los nódulos linfáticos cervicales superficiales. FIGURA 7-109. Partes del oído. Sección frontal del oído, con un dibujo orientativo acompañante, que muestra que consta de tres partes: externa, media e interna. El oído externo está formado por la oreja y el conducto auditivo externo. El oído medio es un espacio aéreo en el que se localizan los huesecillos del oído. El oído interno contiene el laberinto membranoso, cuyas principales divisiones son el laberinto coclear y el laberinto vestibular. FIGURA 7-110. Oído externo. Partes de la oreja habitualmente utilizadas en la descripción clínica. El oído externo está formado por la oreja y el conducto auditivo externo. CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO El conducto auditivo externo se extiende hacia el interior a través de la porción timpánica del hueso temporal, desde la oreja hasta la membrana timpánica, una distancia de 2-3 cm en el adulto (fig. 7-109). El tercio lateral de este conducto, ligeramente en forma de S, es cartilaginoso y está recubierto de piel que se continúa con la piel de la oreja. Los dos tercios mediales son óseos y están revestidos de piel delgada que se continúa con la capa externa de la membrana timpánica. Las glándulas ceruminosas y sebáceas, en el tejido subcutáneo de la porción cartilaginosa, producen cerumen. L a membrana timpánica (tímpano), aproximadamente de 1 cm de diámetro, es delgada, de forma ovalada y semitransparente; se halla situada en el extremo medial del conducto auditivo externo (figs. 7-109 y 7-112). La membrana establece una separación entre el conducto auditivo externo y la cavidad timpánica del oído medio. La membrana timpánica está recubierta de piel delgada externamente, y de la mucosa del oído medio internamente. Observada a través de un otoscopio, presenta una concavidad hacia el conducto auditivo externo, con una depresión cónica superficial en el centro, el ombligo (fig. 7-112 A) (v. cuadro azul «Exploración otoscópica», p. 977). El eje central de la membrana timpánica discurre perpendicularmente a través del ombligo como el mango de un paraguas, en sentido anteroinferior mientras se dirige lateralmente. Así pues, la membrana timpánica está orientada como un minúsculo radar para recibir las señales procedentes del ambiente situado delante y al lado de la cabeza. Superiormente al proceso lateral del martillo (uno de los huesecillos del oído medio), la membrana es delgada y se denomina porción fláccida. Carece de las fibras radiales y circulares que están presentes en el resto de la membrana, denominada porción tensa. La porción fláccida forma la pared lateral del receso superior de la cavidad timpánica. La membrana timpánica se mueve en respuesta a las vibraciones del aire que llegan hasta ella a través del conducto auditivo externo. Los movimientos de la membrana se transmiten mediante los huesecillos del oído a través del oído medio hacia el oído interno (fig. 7-109). La cara externa de la membrana timpánica está inervada principalmente por el nervio auriculotemporal (fig. 7-111 A), un ramo del NC V3. Una parte de la inervación corre a cargo de un pequeño ramo auricular del vago (NC X). La cara interna de la membrana timpánica recibe inervación del nervio glosofaríngeo (NC IX). Oído medio La cavidad timpánica, o cavidad del oído medio, es la estrecha cámara llena de aire situada en la porción petrosa del hueso temporal (figs. 7-109 y 7-113). Tiene dos porciones: la cavidad timpánica propiamente dicha, o espacio directamente interno a la membrana timpánica, y el receso epitimpánico, o espacio superior a la membrana. La cavidad timpánica está conectada anteromedialmente con la nasofaringe por la tuba auditiva, y posterosuperiormente con las celdillas mastoideas por el antro mastoideo (figs. 7-113 A y 7-114). La cavidad timpánica está revestida de una mucosa que se continúa con la mucosa que recubre la tuba auditiva, las celdillas mastoideas y el antro mastoideo. El oído medio alberga: • Los huesecillos del oído (martillo, yunque y estribo). • Los músculos estapedio y tensor del tímpano. • La cuerda del tímpano, un ramo del NC VII (fig. 7-114). • El plexo nervioso timpánico. PAREDES DE LA CAVIDAD TIMPÁNICA El oído medio, cuya forma es semejante a una caja estrecha con lados cóncavos, tiene seis paredes (fig. 7-114 B). 1. La pared tegmentaria (techo) está formada por una delgada lámina ósea, el techo del tímpano, que separa la cavidad timpánica de la duramadre del suelo de la fosa craneal media. 2. La pared yugular (suelo) está formada por una capa ósea que separa la cavidad timpánica del bulbo superior de la vena yugular interna. 3. La pared membranosa (pared lateral) está formada casi totalmente por la convexidad picuda de la membrana timpánica; superiormente está formada por la pared lateral ósea del receso epitimpánico. El manubrio del martillo está unido a la membrana timpánica y su cabeza se extiende hacia el interior del receso epitimpánico. 4. La pared laberíntica (pared medial) separa la cavidad timpánica del oído interno. También presenta el promontorio de la pared laberíntica, formado por la porción inicial (espira basal) de la cóclea y las ventanas coclear y vestibular, que en el cráneo en seco se comunican con el oído interno. 5. La pared mastoidea (pared posterior) tiene una abertura en su parte superior, la entrada al antro mastoideo, que conecta la cavidad timpánica con las celdillas mastoideas; el conducto para el nervio facial desciende entre la pared posterior y el antro, medialmente a la entrada a este último. 6. La pared carotídea, anterior, separa la cavidad timpánica del conducto carotídeo; superiormente presenta el orificio de la tuba auditiva y el conducto del tensor del tímpano. FIGURA 7-111. Disección de la cara y drenaje linfático de la cabeza. A) Las arterias y venas auriculares posteriores y temporales superficiales, y los nervios auricular mayor y auriculotemporal, proporcionan la circulación y la inervación del oído externo. B) El drenaje linfático se dirige hacia los nódulos linfáticos parotídeos, así como a los nódulos mastoideos y cervicales superficiales; todos ellos drenan en los nódulos linfáticos cervicales profundos. FIGURA 7-112. Membrana timpánica y abordaje lateral de la cavidad timpánica. A) Imagen otoscópica de la membrana timpánica derecha. El cono luminoso es un reflejo de la luz del otoscopio. B) La membrana timpánica se representa semitransparente y se ha retirado la pared lateral del receso epitimpánico para mostrar los huesecillos del oído medio in situ. FIGURA 7-113. Esquema general y orientación de los componentes del oído. A) Imagen del oído in situ. El conducto auditivo externo discurre en sentido lateral a medial. El eje de la membrana timpánica y el eje sobre el cual se enrolla la cóclea discurren inferiormente y anteriormente a medida que avanza lateralmente. Los ejes longitudinales de los laberintos óseo y membranoso, y de la tuba auditiva y de los músculos elevador del velo del paladar y tensor del tímpano, se encuentran perpendiculares a los de la membrana timpánica y la cóclea (discurren inferiormente y anteriormente al avanzar medialmente) B) Oído medio y oído interno. El oído medio se encuentra entre la membrana timpánica y el oído interno. De la pared lateral a la pared medial de la cavidad timpánica se extienden tres huesecillos. La tuba auditiva es una comunicación entre la pared anterior de la cavidad timpánica y la pared lateral de la nasofaringe. El oído interno está formado por un sistema cerrado de tubos y bulbos membranosos, el laberinto membranoso, que está lleno de un líquido denominado endolinfa (naranja), y bañado y rodeado por un líquido llamado perilinfa (violeta). El antro mastoideo es una cavidad en el proceso mastoides del hueso temporal (fig. 7-114 A). El antro, al igual que ocurre en la cavidad timpánica, está separado de la fosa craneal media por una delgada lámina del hueso temporal, denominada techo del tímpano. Esta estructura constituye la pared tegmentaria (techo) de las cavidades del oído, y también forma parte del suelo de la porción lateral de la fosa craneal media. El antro mastoideo es la cavidad común en la cual se abren las celdillas mastoideas. El antro y las celdillas mastoideas están revestidos de una mucosa que se continúa con la que tapiza el oído medio. Anteroinferiormente, el antro está relacionado con el conducto del nervio facial. TUBA AUDITIVA La tuba auditiva (faringotimpánica) conecta la cavidad timpánica y la nasofaringe, donde se abre posterior al meato nasal inferior (fig. 7-113). El tercio posterolateral de la tuba auditiva es óseo, y el resto es cartilaginoso. Está revestida de una mucosa que se continúa posteriormente con la que tapiza la cavidad timpánica, y anteriormente con la mucosa de la nasofaringe. La función de la tuba auditiva consiste en igualar la presión en el oído medio con la presión atmosférica, lo cual permite que la membrana timpánica se mueva libremente. Al permitir que el aire entre y salga de la cavidad timpánica, la tuba auditiva equilibra las presiones a ambos lados de la membrana timpánica. Como las paredes de la porción cartilaginosa de la tuba se hallan normalmente en aposición, su apertura debe realizarse de un modo activo, lo que se logra mediante el cinturón expansor del vientre muscular del elevador del velo del paladar; al contraerse longitudinalmente este músculo empuja una pared, mientras que la contracción del tensor del velo del paladar tracciona de la otra pared. Debido a que estos músculos pertenecen al paladar blando, el igualamiento de las presiones se asocia habitualmente con actividades como el bostezo y la deglución. Las arterias de la tuba auditiva proceden de la arteria faríngea ascendente, rama de la arteria carótida externa, y de la arteria meníngea media y la arteria del conducto pterigoideo, ramas de la arteria maxilar (fig. 7-115; tabla 7-12).  Las venas de la tuba auditiva drenan en el plexo venoso pterigoideo. El drenaje linfático de la tuba se realiza en los nódulos linfáticos cervicales profundos (v. fig. 7-111 B). Los nervios de la tuba auditiva proceden del plexo timpánico (fig. 7-114 B), formado por fibras del nervio glosofaríngeo (NC IX). Anteriormente, la trompa también recibe fibras del ganglio pterigopalatino (fig. 7-106 A). HUESECILLOS DEL OÍDO Los huesecillos del oído forman una cadena móvil de pequeños huesos a través de la cavidad timpánica, desde la membrana timpánica hasta la ventana vestibular (oval), una abertura ovalada en la pared laberíntica de la cavidad timpánica, que conduce al vestíbulo del laberinto óseo (figs. 7-113 B y 7-116 A). Estos huesecillos son los primeros que se osifican por completo en el curso del desarrollo, y se hallan esencialmente maduros al nacer. El material óseo que los forma es excepcionalmente denso (duro). Los huesecillos están revestidos de la mucosa que tapiza la cavidad timpánica; sin embargo, a diferencia de otros huesos, carecen de la capa circundante de periostio osteogénico. Martillo. El martillo está unido a la membrana timpánica. La cabeza del martillo, superior y redondeada, se sitúa en el receso epitimpánico (fig. 7-116 B). El cuello del martillo se apoya contra la porción fláccida de la membrana timpánica, y el manubrio (mango) del martillo está incluido en la membrana timpánica, con su punta en el ombligo de ésta; así pues, el martillo se mueve junto con la membrana timpánica. La cabeza del martillo se articula con el yunque; el tendón del tensor del tímpano se inserta en su manubrio, cerca del cuello. La cuerda del tímpano cruza la cara medial del cuello del martillo. El martillo funciona como una palanca, con la más larga de sus dos procesos y el manubrio unidos a la membrana timpánica. FIGURA 7-114. Paredes de la cavidad timpánica. A) La muestra se ha disecado con un taladro desde la cara medial. El techo del tímpano, que forma el techo de la cavidad timpánica y el antro mastoideo, tiene un grosor importante en esta muestra, aunque en general suele ser extremadamente delgado. La arteria carótida interna es la principal relación de la pared anterior, la vena yugular interna es la principal relación del suelo, y el nervio facial (NC VII) es la característica principal de la pared posterior. La cuerda del tímpano pasa entre el martillo y el yunque. B) En esta imagen del oído medio se ha retirado la pared carotídea (anterior) de la cavidad timpánica. La membrana timpánica forma la mayor parte de la pared membranosa (lateral); superiormente se encuentra el receso epitimpánico, en el cual se alojan las porciones de mayor tamaño del martillo y el yunque. Ramos del plexo timpánico inervan la mucosa del oído medio y la tuba auditiva adyacente, pero uno de los ramos, el nervio petroso menor, conduce fibras parasimpáticas presinápticas al ganglio ótico, para la inervación secretomotora de la glándula parótida. Yunque. El yunque está localizado entre el martillo y el estribo, y se articula con ambos. Posee un cuerpo y dos ramas. Su voluminoso cuerpo está situado en el receso epitimpáni co (fig. 7-116 A), donde se articula con la cabeza del martillo (fig. 7- 116 C). La rama larga es paralela al manubrio del martillo, y su extremo inferior se articula con el estribo mediante el proceso lenticular, una proyección dirigida medialmente. La rama corta está conectada por un ligamento a la pared posterior de la cavidad timpánica. FIGURA 7-115. Estructuras vasculonerviosas del oído externo y el oído medio. A) En esta disección de estructuras profundas con respecto al lecho parotídeo se han retraído el nervio facial (NC VII), el vientre posterior del músculo digástrico y su nervio. La arteria faríngea ascendente, profundamente ubicada, es la única rama medial de la arteria carótida externa. Irriga la faringe, la tonsila palatina, la tuba auditiva y la pared medial de la cavidad timpánica, antes de terminar dividiéndose en ramas meníngeas para la cavidad craneal. B) Arteria maxilar y sus ramas. Las ramas de la primera porción (mandibular) irrigan el conducto auditivo externo y la membrana timpánica. La arteria meníngea media proporciona ramas a la tuba auditiva antes de entrar en el cráneo por el foramen espinoso. Estribo. El estribo es el huesecillo más pequeño. Posee una cabeza, dos ramas y una base (fig. 7-116 D). La cabeza, dirigida lateralmente, se articula con el yunque (fig. 7-116 A). La base del estribo encaja en la ventana vestibular sobre la pared medial de la cavidad timpánica. La base oval está unida a los bordes de la ventana. La base del estribo es considerablemente más pequeña que la membrana timpánica; a consecuencia de ello, la fuerza vibratoria del estribo se incrementa unas diez veces con respecto a la que ejerce la membrana timpánica. De este modo, los huesecillos del oído aumentan la fuerza, pero disminuyen la amplitud de las vibraciones transmitidas desde la membrana timpánica hasta el oído interno (v. fig. 7-120). Músculos asociados con los huesecillos del oído. Dos músculos amortiguan o resisten los movimientos de los huesecillos del oído; uno de ellos también amortigua los movimientos (vibraciones) de la membrana timpánica. El tensor del tímpano es un músculo corto que se origina en la cara superior de la porción cartilaginosa de la tuba auditiva, el ala mayor del esfenoides y la porción petrosa del hueso temporal (figs. 7-113 A y 7-114). El tensor del tímpano se inserta en el manubrio del martillo y tira de él medialmente, lo que tensa la membrana timpánica y reduce la amplitud de sus oscilaciones. Esta acción tiende a prevenir lesiones del oído interno cuando el sujeto está expuesto a fuertes ruidos. El tensor del tímpano está inervado por el nervio mandibular (NC V3). El estapedio es un pequeño músculo situado dentro de la eminencia piramidal, una prominencia cónica hueca en la pared posterior de la cavidad timpánica (v. figs. 7-112 B y 7-114 B). Su tendón penetra en la cavidad timpánica tras surgir de un foramen puntiforme en el vértice de la eminencia, y se inserta en el cuello del estribo. El estapedio tracciona posteriormente del estribo y hace oscilar su base en la ventana vestibular, lo que tensa el liga mento anular y reduce la amplitud de oscilación. También previene el exceso de movimiento del estribo. El nervio del estapedio procede del nervio facial (NC VII). FIGURA 7-116. Huesecillos del oído. A) Huesecillos in situ. B a E) Detalles de cada uno de los huesecillos. Oído interno El oído interno contiene el órgano vestibulococlear im plicado en la recepción del sonido y el mantenimiento del equi librio. Excavado en la porción petrosa del hueso temporal (figs. 7-113 y 7-117 A), el oído interno consta de los sacos y conductos del laberinto membranoso. El laberinto membranoso contiene endolinfa y está suspendido dentro del laberinto óseo, lleno de perilinfa, mediante delicados filamentos similares a los de la aracnoides que atraviesan el espacio subaracnoideo, o mediante el ligamento espiral, más sólido, pero sin flotar. Estos líquidos están implicados en la estimulación de los órganos terminales del equilibrio y la audición, respectivamente. LABERINTO ÓSEO El laberinto óseo está formado por una serie de cavidades (cóclea, vestíbulo y conductos semicirculares) situadas dentro de la cápsula ótica de la porción petrosa del hueso temporal (figuras 7-113 A y 7-117 B). La cápsula ótica está formada por hueso más denso que el resto de la porción petrosa del temporal y puede aislarse de éste mediante una fresa dental. A menudo la cápsula ótica se representa e identifica de forma errónea como si fuese el laberinto óseo. Sin embargo, el laberinto óseo es un espacio lleno de líquido, que está rodeado por la cápsula ótica y se representa con mayor exactitud mediante un molde de ésta, tras la eliminación del hueso circundante. FIGURA 7-117. Laberintos óseo y membranoso del oído interno. A) Esta imagen del interior de la base del cráneo muestra el hueso temporal y la localización del laberinto óseo. B) Las paredes del laberinto óseo se han separado de la porción petrosa del temporal. C) Una imagen similar del laberinto óseo ocupado por perilinfa y el laberinto membranoso. D) El laberinto membranoso, que se muestra tras la extirpación del laberinto óseo, es un sistema cerrado de conductos y cámaras que está lleno de endolinfa y rodeado por perilinfa. Tiene tres partes: el conducto coclear, que ocupa la cóclea; el utrículo y el sáculo, que ocupan el vestíbulo, y los tres conductos semicirculares, que ocupan los tres conductos semicirculares óseos. El utrículo se comunica con el sáculo a través del conducto utriculosacular. El conducto semicircular lateral se encuentra en el plano horizontal, y es más horizontal de lo que se observa en este dibujo. Cóclea. La cóclea (caracol) es la porción en forma de concha de caracol del laberinto óseo que contiene el conducto coclear (fig. 7-117 C), la porción del oído interno implicada en la audición. El conducto espiral de la cóclea empieza en el vestíbulo y da dos vueltas y media en torno a un núcleo coneiforme de hueso esponjoso, el modiolo (fig. 7-118). El modiolo contiene conductos para los vasos sanguíneos y la distribución de los ramos del nervio coclear. El vértice del modiolo de forma cónica, como el eje de la membrana timpánica, se dirige lateral, anterior e inferiormente. La amplia espira basal de la cóclea forma el promontorio de la pared laberíntica de la cavidad timpánica (v. fig. 7-114 B). En la espira basal, el laberinto óseo comunica con el espacio subaracnoideo superior al foramen yugular a través del acueducto coclear (v. fig. 7- 113 B). También presenta la ventana coclear (redonda), cerrada por la membrana timpánica secundaria (fig. 7-117 B y C). Vestíbulo del laberinto óseo. El vestíbulo del laberinto óseo es una pequeña cámara oval (de unos 5 mm de largo) que contiene el utrículo y el sáculo (fig. 7-117 C), y porciones del aparato del equilibrio (laberinto vestibular). En la pared lateral del vestíbulo se encuentra la ventana vestibular (oval), ocupada por la base del estribo. El vestíbulo se continúa anteriormente con la cóclea ósea, y posteriormente con los conductos semicirculares óseos y con la fosa craneal posterior mediante el acueducto del vestíbulo (v. fig. 7-113 B). El acueducto se extiende hacia la cara posterior de la porción petrosa del temporal, donde se abre posterolateralmente al conducto auditivo interno (fig. 7-117 A). El acueducto vestibular deja paso al conducto endolinfático (figs. 7-113 B y 7-117 D) y dos pequeños vasos sanguíneos. Conductos semicirculares óseos. Los conductos semicirculares óseos (anterior, posterior y lateral) comunican con el vestíbulo del laberinto óseo (fig. 7-117 B). Los conductos se sitúan posterosuperiores al vestíbulo, en el cual desembocan, y se disponen en ángulos rectos entre ellos. Ocupan los tres planos del espacio. Cada conducto semicircular óseo forma, aproximadamente, dos tercios de un círculo de unos 1,5 mm de diámetro, excepto en uno de sus extremos, donde existe una dilatación, la ampolla ósea. Los conductos tienen sólo cinco aberturas en el vestíbulo, ya que los conductos anterior y posterior tienen una rama común. Los conductos semicirculares del laberinto membranoso están alojados dentro de los conductos semicirculares óseos (fig. 7-117 C y D). LABERINTO MEMBRANOSO El laberinto membranoso consta de una serie de sacos y conductos comunicantes que están suspendidos en el laberinto óseo (fig. 7-117 C). El laberinto membranoso contiene endolinfa, un líquido acuoso de composición similar al líquido intracelular, cuya composición difiere de la perilinfa circundante (que es semejante al líquido extracelular) que rellena el resto del laberinto óseo. El laberinto membranoso está compuesto por dos divisiones, el laberinto vestibular y el laberinto coclear, y contiene más porciones que el laberinto óseo: • Laberinto vestibular: utrículo y sáculo, dos pequeños sacos comunicantes en el vestíbulo del laberinto óseo. • Tres conductos semicirculares membranosos en los conductos semicirculares óseos. • Laberinto coclear: conducto coclear en la cóclea. El ligamento espiral, un engrosamiento espiral del periostio que recubre el conducto coclear, fija el conducto coclear al conducto espiral de la cóclea (fig. 7-118). El resto del laberinto membranoso está suspendido por delicados filamentos que atraviesan la perilinfa. Los conductos semicirculares membranosos desembocan en el utrículo a través de cinco aberturas, que reflejan la forma en que los conductos semicirculares óseos se abren en el vestíbulo. El utrículo se comunica con el sáculo a través del conducto utriculosacular, del cual se origina el conducto endolinfático (fig. 7-117 D). El sáculo se continúa con el conducto coclear a través del conducto reuniens, un conducto de unión. El utrículo y el sáculo tienen áreas especializadas de epitelio sensorial denominadas máculas. La mácula del utrículo se halla en el suelo del utrículo, paralela a la base del cráneo, mientras que la mácula del sáculo se dispone verticalmente en la pared medial del sáculo. Las células pilosas de las máculas están inervadas por fibras de la división vestibular del nervio vestibulococlear. Las neuronas sensoriales están en los ganglios vestibulares (fig. 7-119), que se encuentran en el conducto auditivo interno. E l conducto endolinfático atraviesa el acueducto vestibular y emerge a través del hueso de la fosa craneal posterior, donde se expande en un saco ciego denominado saco endolinfático (figs. 7-113 B, 7-117 C y 7-119). El saco endolinfático está localizado bajo la duramadre en la cara posterior de la porción petrosa del temporal. El saco es un almacén de depósito del exceso de endolinfa formada por los capilares sanguíneos dentro del laberinto membranoso. Conductos semicirculares membranosos. Cada conducto semicircular membranoso tiene una ampolla en uno de sus extremos que contiene un área sensorial, la cresta ampular (fig. 7-119). Las crestas son sensores de registro de los movimientos de la endolinfa en la ampolla, resultantes de la rotación de la cabeza en el plano del conducto. Las células pilosas de las crestas, semejantes a las de las máculas, estimulan las neuronas sensoriales cuyos cuerpos celulares están en los ganglios vestibulares. Conducto coclear. El conducto coclear es un tubo espiral cerrado en un extremo y de sección triangular. Está firmemente suspendido a través de la cóclea entre el ligamento espiral en la pared externa del conducto coclear (fig. 7-118) y la lámina espiral ósea del modiolo. Extendiéndose de esta manera por el conducto espiral de la cóclea, el conducto coclear, lleno de endolinfa, divide el conducto espiral de la cóclea, lleno de pe rilinfa, en dos conductos que se comunican en la cúpula de la cóclea en el helicotrema, una comunicación semilunar en la cúpula de la cóclea. Las ondas de presión hidráulica creadas en la perilinfa del vestíbulo por las vibraciones de la base del estribo ascienden hacia la cúpula de la cóclea por un conducto, la rampa vestibular (fig. 7-120). Las ondas de presión pasan entonces a través del helicotrema y vuelven a descender hacia la espira basal de la cóclea por el otro conducto, la rampa timpánica. Ahí, las ondas de presión se convierten en vibraciones, esta vez de la membrana timpánica secundaria, que ocupa la ventana coclear (redonda). Aquí, la energía recibida al inicio por la membrana timpánica (primaria) se disipa finalmente en el aire de la cavidad timpánica. FIGURA 7-118. Estructura de la cóclea. La cóclea se ha seccionado a lo largo del eje sobre el que se enrolla (v. figura orientativa). Tras retirar las espiras de la cóclea se muestra aislada una porción de ésta a modo de cono, el modiolo, dejando sólo la lámina espiral enrollada sobre él, como el filo de un sacacorchos. También se muestran los detalles del área. El techo del conducto coclear está formado por la membrana vestibular. El suelo del conducto está formado por parte del conducto, la membrana basilar, más el borde externo de la lámina espiral ósea. El receptor de los estímulos auditivos es el órgano espiral (de Corti), situado en la membrana basilar (fig. 7-118). Está recubierto por la membrana tectoria gelatinosa. El órgano espiral contiene células pilosas, cuyos extremos están incluidos en la membrana tectoria. El órgano espiral se estimula como respuesta a la deformación del conducto coclear inducida por ondas de presión hidráulica en la perilinfa, que asciende y desciende por las rampas vestibular y timpánica que la rodean. FIGURA 7-119. Nervio vestibulococlear. El NC VIII tiene dos partes: el nervio coclear (nervio de la audición) y el nervio vestibular (nervio del equilibrio). Los cuerpos celulares de las fibras sensitivas que constituyen (sólo) las dos partes de este nervio forman los ganglios espiral y vestibular. FIGURA 7-120. Transmisión del sonido a través del oído. La cóclea se muestra de forma esquemática, como si consistiera en una sola espiral, para mostrar la transmisión de los estímulos sonoros a través del oído. 1, Las ondas sonoras que entran en el oído externo golpean la membrana timpánica, haciéndola vibrar. 2, Las vibraciones iniciadas en la membrana timpánica se transmiten a través de los huesecillos del oído medio y sus articulaciones. 3, La base del estribo vibra con mayor fuerza y menor amplitud en la ventana vestibular (oval). 4, Las vibraciones de la base del estribo crean ondas de presión en la perilinfa de la rampa vestibular. 5, Estas ondas de presión en la rampa vestibular provocan el desplazamiento de la membrana basilar del conducto coclear. Las ondas cortas (agudas) provocan el desplazamiento cerca de la ventana vestibular; las ondas más prolongadas (graves) provocan desplazamiento más distante, más cerca del helicotrema en el vértice de la cóclea. El movimiento de la membrana basilar comba las células pilosas del órgano espiral. Se libera un neurotransmisor, que estimula potenciales de acción conducidos por el nervio coclear al encéfalo. 6, Las vibraciones se transfieren a través del conducto coclear hasta la perilinfa de la rampa timpánica. 7, Las ondas de presión en la perilinfa son disipadas (amortiguadas) por la membrana timpánica secundaria de la ventana coclear (redonda) en el aire de la cavidad timpánica. CONDUCTO AUDITIVO INTERNO El conducto auditivo interno es un estrecho conducto que discurre lateral aproximadamente a 1 cm dentro de la porción petrosa del temporal (v. fig. 7-117 A). El orificio auditivo interno del conducto está en la porción posteromedial de este hueso, alineado con el conducto auditivo externo. El conducto auditivo interno está cerrado lateralmente por una delgada lámina ósea perforada que lo separa del oído interno. A través de esta lámina pasan el nervio facial (NC VII), el nervio vestibulococlear (NC VIII) y sus divisiones, y vasos sanguíneos. El nervio vestibulococlear se divide cerca del extremo lateral del conducto auditivo interno en dos porciones: un nervio coclear y un nervio vestibular (fig. 7-119). OÍDO Traumatismos de la oreja Las hemorragias dentro de la oreja por traumatismos pueden producir un hematoma auricular, con acumulación localizada de sangre entre el pericondrio y el cartílago de la oreja, que deforma el contorno de ésta. Cuando el hematoma aumenta de tamaño compromete la irrigación sanguínea del cartílago. Si no se trata (p. ej., mediante aspiración de la sangre) ocurre una fibrosis (formación de tejido fibroso) en la piel suprayacente, con deformación de la oreja (p. ej., oreja en coliflor o del boxeador en algunos profesionales del boxeo). Exploración otoscópica La exploración del conducto auditivo externo y de la membrana timpánica requiere el enderezamiento inicial del conducto. En los adultos se agarra el hélix y se tira de él posterosuperiormente (hacia arriba, afuera y atrás). Estos movimientos reducen la curvatura del conducto auditivo externo y facilitan la inserción del otoscopio (fig. C7-42 A). En los lactantes, el conducto auditivo externo es relativamente corto; por tanto, debe tenerse mucho cuidado para prevenir las lesiones de la membrana timpánica. Para enderezar el conducto auditivo externo en el lactante, se tira de la oreja inferoposteriormente (hacia abajo y atrás). La exploración, además, es informativa sobre la existencia de dolor a la presión, que puede indicar una inflamación de la oreja y/o del conducto auditivo externo. FIGURA C7-42. A) Exploración otoscópica. B) Membrana timpánica normal. 1, cono luminoso; 2, manubrio del martillo; 3, ombligo; 4, rama larga del yunque; 5, rama posterior del estribo. La membrana timpánica normalmente es translúcida y de color gris perlado (fig. C7-42 B). El manubrio del martillo suele ser visible cerca del centro de la membrana (el ombligo). Desde el extremo inferior del manubrio se refleja un cono luminoso brillante procedente de la luz del otoscopio. Este reflejo luminoso se irradia anteroinferiormente en un oído sano. Otitis externa aguda La otitis externa es una inflamación del conducto auditivo externo. Esta infección aparece a menudo en nadadores que no se secan los oídos después de nadar y/o utilizan gotas óticas. La inflamación también puede producirse por una infección bacteriana de la piel que tapiza el conducto auditivo externo. El paciente se queja de prurito y dolor en la oreja. Si se estira de la oreja o se ejerce presión sobre el trago, aumenta el dolor. Otitis media El dolor de oídos (otalgia) y una membrana timpánica enrojecida y abombada pueden indicar la presencia de pus o líquido en el oído medio, un signo de otitis media (fig. C7-43 A). A menudo, la infección del oído medio es secundaria a infecciones respiratorias de vías altas. La inflamación y la tumefacción de la mucosa que tapiza la cavidad timpánica pueden provocar el bloqueo parcial o completo de la tuba auditiva (v. fig. 7-109). La membrana timpánica se enrojece y se abomba, y el paciente puede quejarse de «taponamiento del oído». A través de la membrana timpánica puede verse un líquido sanguinolento de color ambarino. Si no se trata, la otitis media puede producir un trastorno de la audición como resultado de la cicatrización de los huesecillos del oído, la cual limita la capacidad de estos huesos para moverse en respuesta al sonido. Perforación de la membrana timpánica La perforación de la membrana timpánica («rotura de tímpano») puede deberse a una otitis media y es una de las diversas causas de sordera del oído medio. La perforación también puede estar provocada por la presencia de cuerpos extraños en el conducto auditivo externo, un traumatismo o el exceso de presión (p. ej., durante el buceo). Las pequeñas roturas de la membrana timpánica a menudo se curan de forma espontánea. Las roturas grandes habitualmente requieren la reparación quirúrgica. Dado que la mitad superior de la membrana timpánica es mucho más vascular que la mitad inferior, las incisiones (miringotomía) (p. ej., para drenar pus de un absceso del oído medio) se realizan posteroinferiormente a través de la membrana (fig. C7-43 B). Esta incisión también evita la lesión de la cuerda del tímpano y de los huesecillos del oído. En los pacientes con infecciones crónicas del oído medio, la miringotomía puede ir seguida de la inserción de tubos de timpanostomía en la incisión, para permitir el drenaje e igualar las presiones (fig. C7-43 C). FIGURA C7-43. Mastoiditis Las infecciones del antro y las celdillas mastoideas (mastoiditis) son el resultado de infecciones del oído medio que producen una inflamación del proceso mastoides (fig. C7-44). En los niños pequeños, las infecciones pueden propagarse superiormente hacia el interior de la fosa craneal media a través de la fisura petroescamosa y causar osteomielitis (infección ósea) del techo del tímpano. Desde la aparición de los antibióticos, la mastoiditis es poco frecuente. Durante las operaciones de mastoiditis, los cirujanos buscan el curso del nervio facial para no lesionarlo. El abordaje de la cavidad timpánica se hace a través del antro mastoideo. En el niño, para exponer la cavidad timpánica sólo debe extirparse una fina lámina de hueso de la pared lateral del antro mastoideo. En el adulto, el hueso debe penetrarse unos 15 mm o más. Actualmente, la mayoría de las mastoidectomías son intraauditivas (es decir, se realizan a través de la pared posterior del conducto auditivo externo). FIGURA C7-44. Mastoiditis (rotura de un absceso retroauricular). Bloqueo de la tuba auditiva La tuba auditiva constituye una vía de paso para las infecciones desde la nasofaringe hasta la cavidad timpánica. Este tubo se bloquea fácilmente debido a la inflamación de su mucosa, incluso como consecuencia de ligeras infecciones (p. ej., un resfriado), ya que las paredes de su porción cartilaginosa se sitúan normalmente en aposición. Cuando la tuba auditiva está ocluida, el aire residual de la cavidad timpánica suele ser absorbido por los vasos sanguíneos de la mucosa, lo que provoca una menor presión en la cavidad timpánica, la retracción de la membrana timpánica e interferencia en sus movimientos. Por último, la audición queda afectada Parálisis del estapedio Los músculos del tímpano tienen una acción protectora en la medida que amortiguan las grandes vibraciones de la membrana timpánica resultantes de fuertes ruidos. La parálisis del estapedio (p. ej., por una lesión del nervio facial) se asocia con una excesiva agudeza auditiva, denominada hiperacusia. Esta afección es el resultado de los movimientos no inhibidos del estribo. Cinetosis Las máculas del laberinto membranoso son principalmente órganos estáticos, que tienen pequeñas partículas densas (otolitos) incluidas entre las células pilosas. Bajo la influencia de la gravedad, los otolitos causan la inclinación de las células pilosas, que estimula el nervio vestibular y proporciona el conocimiento de la posición de la cabeza en el espacio; los cilios también responden a movimientos de inclinación rápidos y a la aceleración y desaceleración lineales. La cinetosis es, principalmente, el resultado de la discordancia entre estímulos vestibulares y visuales. Vértigo y sordera Los traumatismos del sistema auditivo periférico causan tres síntomas principales: sordera (habitualmente de conducción), vértigo cuando la lesión interesa los conductos semicirculares, y acúfenos (zumbidos o pitidos) cuando la lesión se localiza en el conducto coclear. Los acúfenos y la sordera pueden ocurrir por lesiones en cualquier punto de las vías auditivas periféricas o centrales. Los dos tipos de sordera son: • Sordera de conducción: se produce por cualquier proceso que afecte al oído externo o medio e interfiera en la conducción del sonido o los movimientos en las ventanas vestibular o coclear. Las personas con este tipo de sordera a menudo hablan bajo, ya que su voz les resulta más alta que los sonidos circundantes. Esta sordera puede mejorar quirúrgicamente o con prótesis auditivas. • Sordera neurosensorial: ocurre por defectos en las vías desde la cóclea al encéfalo: defectos de la cóclea, el nervio coclear, el tronco del encéfalo o las conexiones corticales. Los implantes cocleares se utilizan para restaurar la percepción del sonido cuando están lesionadas las células pilosas del órgano espiral (fig. C7-45). Los sonidos que recoge un pequeño micrófono externo se transmiten a un receptor implantado que envía impulsos eléctricos a la cóclea, lo que estimula el nervio coclear. La audición permanece relativamente rudimentaria, pero pueden percibirse el ritmo y la intensidad de los sonidos. Síndrome de Ménière El síndrome de Ménière está relacionado con la producción excesiva de endolinfa o con el bloqueo del acueducto coclear (v. fig. 7-113 B) y se caracteriza por ataques recurrentes de acúfenos, sordera y vértigo. Estos síntomas van acompañados de sensaciones de presión en el oído, distorsión de los sonidos y sensibilidad a los ruidos (Storper, 2010). FIGURA C7-45. Implante coclear. Un signo característico es el abombamiento del conducto coclear, el utrículo y el sáculo, por aumento del volumen de endolinfa. Sordera para los sonidos altos La exposición persistente a sonidos excesivamente fuertes causa cambios degenerativos en el órgano espiral, que provocan sordera para los sonidos altos. Este tipo de pérdida de audición se da frecuentemente en trabajadores que están expuestos a ruidos fuertes y que no llevan auriculares protectores (p. ej., personas que trabajan durante largos períodos de tiempo alrededor de motores de reacción). Barotrauma ótico La lesión del oído por un desequilibrio entre la presión del aire ambiental y el aire del oído medio se denomina barotrauma ótico. Este tipo de lesión se da en pilotos de aviación y submarinistas. Puntos fundamentales El oído se divide en oído externo, medio e interno. Los tres intervienen en el sentido de la audición, pero el oído interno posee además una función vestibular. El oído externo es un conducto en forma de embudo que vehicula las ondas sonoras para alcanzar el oído medio. La oreja sobresaliente y la porción lateral del conducto auditivo externo poseen un esqueleto de cartílago elástico que les aporta flexibilidad. La inervación sensorial primaria del oído externo proviene de los NC V y X. La membrana timpánica responde a las ondas sonoras transportadas por vía aérea y las convierte en vibraciones, que se transmiten por el elemento sólido de los huesecillos del oído medio. Dado que toda la pared lateral del oído medio está formada por una membrana delgada, la cavidad timpánica es un espacio sensible a la presión, ventilado por la tuba auditiva. La mucosa que reviste la cavidad timpánica y la tuba auditiva está inervada por el NC IX. En la ventana vestibular, entre los oídos medio e interno, las vibraciones de los huesecillos sólidos se convierten en ondas sonoras transmitidas por el líquido. El oído interno consta de un laberinto membranoso, delicado y complejo, lleno de líquido intracellular (endolinfa) y suspendido en una cavidad ósea que está ocupada por líquido extracelular (perilinfa). Aunque el laberinto óseo es mucho mayor y algo menos complejo, su arquitectura refleja la del laberinto membranoso. La porción posterior del laberinto óseo adopta la disposición de tres conductos semicirculares; la ampolla de cada conducto membranoso contiene una cresta ampular sensible a los movimientos de la cabeza. El vestíbulo óseo central contiene un utrículo y un sáculo membranosos, provisto cada uno de una mácula para controlar la posición de la cabeza con respecto a la línea de tracción gravitatoria. Las crestas y máculas neuroepiteliales están inervadas por la porción vestibular del NC VIII. La porción anterior del oído interno contiene un conducto coclear membranoso que está suspendido entre las dos rampas de la vía continua para las ondas sonoras, conducidas por la perilinfa; el conducto y los conductos perilinfáticos giran en espiral en torno a las dos vueltas y media de la cóclea ósea. La deformación del órgano espiral dentro del conducto coclear, producida por las ondas sonoras, estimula los impulsos conducidos por la porción coclear del NC VIII para el sentido de la audición. http://thepoint.lww.com/espanol-moore7e 8 Cuello VISIÓN GENERAL HUESOS DEL CUELLO Vértebras cervicales Hueso hioides CUADRO AZUL: Huesos del cuello. Dolor cervical. Lesiones de la columna vertebral cervical. Fractura del hueso hioides FASCIA DEL CUELLO Tejido subcutáneo del cuello y platisma Fascia cervical profunda CUADRO AZUL: Fascia cervical. Parálisis del platisma. Propagación de infecciones cervicales ESTRUCTURAS SUPERFICIALES DEL CUELLO: REGIONES CERVICALES Región esternocleidomastoidea TABLA 8-1. Regiones/triángulos cervicales y contenido TABLA 8-2. Músculos cutáneos y superficiales del cuello Región cervical posterior Región cervical lateral Región cervical anterior TABLA 8-3. Músculos de la región cervical anterior (músculos extrínsecos de la laringe) Anatomía de superficie de las regiones cervicales y los triángulos del cuello CUADRO AZUL: Estructuras superficiales del cuello: regiones cervicales. Tortícolis congénito. Tortícolis espasmódico. Punción de la vena subclavia. Cateterización cardíaca derecha. Prominencia de la vena yugular externa. Sección de la vena yugular externa. Lesiones del nervio accesorio (NC XI). Sección, bloqueo y aplastamiento del nervio frénico. Bloqueos nerviosos en la región cervical lateral. Lesión del nervio supraescapular. Ligadura de la arteria carótida externa. Disección quirúrgica del triángulo carotídeo. Oclusión carotídea y endarteriectomía. Pulso carotídeo. Hipersensibilidad del seno carotídeo. Papel de los glomus (cuerpos) carotídeos. Pulso yugular interno. Punción de la vena yugular interna  ESTRUCTURAS PROFUNDAS DEL CUELLO Músculos vertebrales anteriores y laterales (prevertebrales) Raíz del cuello TABLA 8-4. Músculos vertebrales anteriores y laterales (prevertebrales) CUADRO AZUL: Estructuras profundas del cuello. Bloqueo del ganglio cervicotorácico. Lesión del tronco simpático en el cuello VÍSCERAS DEL CUELLO Capa endocrina de las vísceras cervicales Capa respiratoria de las vísceras cervicales TABLA 8-5. Músculos de la laringe Capa alimentaria de las vísceras cervicales TABLA 8-6. Músculos de la faringe Anatomía de superficie de las capas endocrina y respiratoria de las vísceras cervicales CUADRO AZUL: Vísceras del cuello. Arteria tiroidea ima. Quistes del conducto tirogloso. Glándula tiroides aberrante. Tejido glandular tiroideo accesorio. Lóbulo piramidal de la glándula tiroides. Aumento de tamaño de la glándula tiroides. Tiroidectomía. Lesión de los nervios laríngeos recurrentes. Extirpación involuntaria de las glándulas paratiroides. Fracturas del esqueleto laríngeo. Laringoscopia. Maniobra de Valsalva. Aspiración de cuerpos extraños y maniobra de Heimlich. Traqueostomía. Lesiones de los nervios laríngeos. Bloqueo del nervio laríngeo superior. Cáncer de laringe. Cambios de la laringe con la edad. Cuerpos extraños en la laringofaringe. Trayecto fistuloso desde el receso piriforme. Amigdalectomía. Adenoiditis. Fístula branquial. Senos y quistes branquiales. Lesiones del esófago. Fístula traqueoesofágica. Cáncer de esófago. Zonas de traumatismos penetrantes del cuello LINFÁTICOS DEL CUELLO CUADRO AZUL: Linfáticos del cuello. Disecciones radicales de cuello VISIÓN GENERAL El cuello es la zona de transición entre la base del cráneo superiormente y las clavículas inferiormente. El cuello une la cabeza al tronco y los miembros, actuando como zona de paso principal para las estructuras que pasan entre ellos. Además, en él se localizan algunos órganos importantes con funciones únicas, como por ejemplo la laringe y las glándulas tiroides y paratiroides. El cuello es relativamente delgado, de forma que permite la flexibilidad necesaria para posicionar la cabeza y maximizar la eficiencia de sus órganos sensoriales (principalmente los globos oculares, pero también los oídos, la boca y la nariz). Por tanto, en el cuello se juntan muchas estructuras importantes, tales como músculos, glándulas, arterias, venas, nervios, linfáticos, la tráquea, el esófago y vértebras. En consecuencia, el cuello es un área de vulnerabilidad bien conocida. Además, varias estructuras vitales, como la tráquea, el esófago y la glándula tiroides, carecen de la protección ósea de que disfrutan otras partes de los sistemas a los que estas estructuras pertenecen. En el cuello, anterolateralmente, se encuentran el principal flujo sanguíneo arterial hacia la cabeza y el cuello (las arterias carótidas) y el principal drenaje venoso (las venas yugulares) (fig. 8-1). Las principales estructuras que habitualmente se lesionan en los traumatismos penetrantes del cuello son los vasos sanguíneos carotídeos/yugulares. Los plexos nerviosos braquiales se originan en el cuello y discurren inferolateralmente para acceder a las axilas e introducirse e inervar los miembros superiores. El cartílago tiroides, el mayor de los cartílagos de la laringe, y la tráquea se encuentran en el centro de la cara anterior del cuello. La linfa procedente de las estructuras de la cabeza y el cuello drena en los nódulos linfáticos cervicales. HUESOS DEL CUELLO El esqueleto del cuello está constituido por las vértebras cervicales, el hueso hioides, el manubrio del esternón y las clavículas (figs. 8-2 y 8-3). Estos huesos forman parte del esqueleto axial, a excepción de las clavículas, que son parte del esqueleto apendicular. Vértebras cervicales La región cervical de la columna vertebral está formada por siete vértebras cervicales, que engloban la médula espinal y las meninges. Los cuerpos vertebrales, apilados y localizados centralmente, sostienen la cabeza, y las articulaciones intervertebrales—especialmente las articulaciones craneovertebrales en su extremo superior—proporcionan la flexibilidad necesaria para poder posicionar la cabeza. FIGURA 8-1. Disección del cuello anterior. La fascia ha sido retirada y los músculos del lado izquierdo han sido reclinados para mostrar el hueso hioides, la glándula tiroides y las estructuras relacionadas con la vaina carotídea: arteria carótida común, vena yugular interna, nervio vago (NC X) y nódulos linfáticos cervicales profundos. FIGURA 8-2. Vértebras cervicales. A) De la 3.a a la 6.a vértebras cervicales son vértebras cervicales «típicas»; la 1.a, 2.a y 7.a son «atípicas». B y C) Ilustración y radiografía de las vértebras cervicales articuladas. D) Vértebras cervicales típicas que muestran un cuerpo rectangular con procesos unciformes articulares en sus caras laterales, un foramen vertebral triangular, un proceso espinoso bífido y forámenes transversos. Las vértebras cervicales, las articulaciones intervertebrales cervicales y el movimiento de la región cervical de la columna vertebral se tratan en el capítulo dedicado al dorso (cap. 4); por tanto, a continuación sólo se ofrece un breve repaso.  Las cuatro vértebras cervicales típicas (3.a a 6.a) presentan las siguientes características (v. fig. 8-2 A y D): • El cuerpo vertebral es pequeño y más largo de lado a lado que anteroposteriormente; la cara superior es cóncava y la cara inferior es convexa. • El foramen vertebral es grande y triangular. • Los procesos (apófisis) transversos de todas las vértebras cervicales (típicas o atípicas) cuentan con forámenes transversos para los vasos vertebrales (las venas vertebrales y, excepto en la vértebra C7, las arterias vertebrales). • Las caras superiores de los procesos articulares se dirigen superior y posteriormente, y las caras inferiores lo hacen inferior y anteriormente. • Sus procesos espinosos son cortos y, en los individuos de ascendencia europea, bífidas. Hay tres vértebras cervicales atípicas (C1, C2 y C7) (v. fig. 8-2 A): • La vértebra C1 o atlas: un hueso con forma de anillo arriñonado que carece de proceso espinoso y de cuerpo, y que consiste en dos masas laterales conectadas por los arcos anterior y posterior. Sus caras articulares superiores cóncavas reciben los cóndilos occipitales. • La vértebra C2 o axis: desde su cuerpo se proyecta un diente con forma de clavija (proceso odontoides). • La vértebra prominente (C7): llamada así debido a su largo proceso espinoso, que no es bífido. Sus procesos transversos son grandes, pero sus forámenes transversos son pequeños. Hueso hioides El hueso hioides (o simplemente hioides) es móvil y se sitúa en la parte anterior del cuello a nivel de la vértebra C3, en el ángulo entre la mandíbula y el cartílago tiroides (fig. 8-3). Se encuentra suspendido por músculos que lo conectan a la mandíbula, los procesos estiloides, el cartílago tiroides, el manubrio y las escápulas. El hioides es único entre los huesos debido a que está aislado del resto del esqueleto. El nombre del hioides, que tiene forma de U, deriva del griego hyoeidçs, que significa «con forma de letra ípsilon», la vigésima letra del alfabeto griego. El hioides no se articula con ningún otro hueso. Se encuentra suspendido de los procesos estiloides de los huesos temporales mediante los ligamentos estilohioideos (fig. 8-3 A), y está adherido firmemente al cartílago tiroides. Consta de un cuerpo y de cuernos mayor y menor. Funcionalmente, el hioides sirve de inserción para los músculos anteriores del cuello y como apoyo para mantener la vía aérea abierta. El cuerpo del hioides, en su porción media, está orientado anteriormente y tiene unos 2,5 cm de anchura y 1 cm de grosor (fig. 8-3 B y C). Su cara anterior convexa se proyecta anterosuperiormente; su cara posterior cóncava se proyecta posteroinferiormente. Cada extremo de su cuerpo está unido a un cuerno (asta) mayor que se proyecta posterosuperiormente y lateralmente al cuerpo. En el joven, los cuernos mayores están unidos al cuerpo por fibrocartílago. En el anciano, suelen estar unidos por hueso. Cada cuerno menor es una pequeña proyección ósea procedente de la porción superior del cuerpo del hioides cerca de su unión al cuerno mayor. Está conectada al cuerpo del hioides por tejido fibroso, y a veces al cuerno mayor por una articulación sinovial. El cuerno menor se proyecta superoposteriormente hacia el proceso estiloides; en algunos adultos puede ser parcial o completamente cartilaginoso. FIGURA 8-3. Huesos y cartílagos del cuello. A) Los puntos de referencia óseos y cartilaginosos del cuello son las vértebras, los procesos mastoides y estiloides, los ángulos de la mandíbula, el hueso hioides, el cartílago tiroides, las clavículas y el manubrio del esternón. B y C) Se muestran el hueso hioides y sus características.  HUESOS DEL CUELLO Dolor cervical El dolor cervical (dolor de cuello) tiene varias causas, como inflamación de nódulos linfáticos, desgarro muscular y protrusión de discos intervertebrales. El agrandamiento de los nódulos linfáticos cervicales puede indicar un tumor maligno en la cabeza; sin embargo, el tumor primario puede estar en el tórax o el abdomen, dado que el cuello conecta la cabeza al tronco (p. ej., el cáncer de pulmón puede metastatizar a través del cuello hasta el cráneo). La mayoría de los casos crónicos de dolor cervical se producen por alteraciones óseas (p. ej., artrosis cervical) o por traumatismos. El dolor cervical normalmente se ve afectado por el movimiento de la cabeza y el cuello, y puede aumentar durante la tos o el estornudo, por ejemplo. Lesiones de la columna vertebral cervical Las fracturas y luxaciones de las vértebras cervicales pueden lesionar la médula espinal y/o las arterias vertebrales y los plexos simpáticos que pasan a través de los forámenes transversos. Véanse los cuadros azules «Luxación de las vértebras cervicales» (p. 457), «Fractura y luxación del atlas» (p. 458) y «Fractura y luxación del axis» (p. 459). Fractura del hueso hioides La fractura del hioides (o del proceso estiloides del hueso temporal; v. cap. 7) se produce en personas estranguladas manualmente por compresión de la garganta. Esto provoca la depresión del cuerpo del hioides en el cartílago tiroides. La incapacidad de elevar el hioides y moverlo anteriormente bajo la lengua dificulta la deglución y el mantenimiento de la separación de los tractos alimentario y respiratorio, y puede producir una neumonía por aspiración. FASCIA DEL CUELLO Las estructuras del cuello están rodeadas por una capa de tejido subcutáneo (fascia superficial) y compartimentadas por láminas de la fascia cervical profunda. Los planos fasciales determinan la dirección en que puede propagarse una infección en el cuello. Tejido subcutáneo del cuello y platisma El tejido subcutáneo del cuello (fascia cervical superficial) es una lámina de tejido conectivo adiposo que se sitúa entre la dermis cutánea y la lámina superficial de la fascia cervical profunda (fig. 8-4 A). Este tejido normalmente es más delgado que en otras regiones, en especial anteriormente. Contiene nervios cutáneos, vasos sanguíneos y linfáticos, nódulos linfáticos superficiales y cantidades variables de grasa. Anterolateralmente contiene el platisma (fig. 8-4 B). PLATISMA El platisma (del griego, plato plano) es una lámina muscular ancha y delgada localizada en el tejido subcutáneo del cuello (figs. 8-4 B, 8-5 y 8-7 A). Como otros músculos faciales y del cuero cabelludo, el platisma se desarrolla a partir de una capa continua de musculatura derivada del mesénquima del 2.o arco faríngeo del embrión, y es inervado por ramos del nervio facial, NC VII. La vena yugular externa (VYE), que desciende desde el ángulo de la mandíbula hasta la mitad de la clavícula (v. fig. 8-1), y los principales nervios cutáneos del cuello son profundos al platisma. El platisma recubre la cara anterolateral del cuello. Sus fibras se originan en la fascia profunda cubriendo las porciones superiores de los músculos deltoides y pectoral mayor, y se extienden superomedialmente sobre la clavícula hasta el límite inferior de la mandíbula. Los límites anteriores de los dos músculos se decusan sobre el mentón y se fusionan con los músculos faciales. Inferiormente las fibras divergen, dejando un hueco anterior a la laringe y la tráquea (fig. 8-5). En términos de continuidad (integridad), existe una gran variación en esta capa muscular, que a menudo consiste en tiras aisladas. El platisma está inervado por el ramo cervical del NC VII. Puntos fundamentales  HUESOS DEL CUELLO Vértebras cervicales. El cuello es un tallo «móvil de conexión» con un esqueleto axial segmentado. Los cuerpos vertebrales apilados y colocados centralmente sostienen la cabeza. Las articulaciones invertebrales—especialmente las articulaciones craneovertebrales en su extremo superior—proporcionan la flexibilidad necesaria para permitir el posicionamiento de la cabeza, de manera que se maximiza el uso de sus órganos sensoriales. Múltiples procesos vertebrales aportan tanto las inserciones como el efecto de palanca necesario para mover y mantener la cabeza en esas posiciones. Los forámenes de las vértebras cervicales proporcionan un paso seguro para la médula espinal y las arterias vertebrales que nutren los huesos, y constituyen uno de los componentes principales del aporte sanguíneo encefálico. Las vértebras aportan una pequeña protección para otras estructuras del cuello. Hueso hioides. Único teniendo en cuenta su aislamiento del resto del esqueleto, el hioides en forma de U se encuentra suspendido entre el cuerpo de la mandíbula superiormente y el manubrio inferiormente. El hioides proporciona una base móvil para la lengua e inserción para la porción media de la faringe. El hioides también mantiene la permeabilidad de la faringe, necesaria para la deglución y la respiración. FIGURA 8-4. Secciones de la cabeza y el cuello que muestran la fascia cervical. A) La mitad derecha de la cabeza y el cuello se han seccionado en el plano medio. El detalle ilustra la fascia en la región retrofaríngea. B) Esta sección transversal del cuello pasa a través del istmo de la glándula tiroides a nivel de la vértebra C7, como se indica en la parte A. La lámina más externa de la fascia cervical profunda, la lámina superficial, se separa para incluir los músculos trapecio y esternocleidomastoideo en las cuatro esquinas del cuello. La lámina superficial y los músculos que incluye rodean dos columnas fasciales principales. La lámina pretraqueal (visceral) incluye los músculos y vísceras del cuello anterior; la lámina prevertebral (musculoesquelética) rodea la columna vertebral y los músculos asociados. Las vainas carotídeas son conductos vasculonerviosos relacionados con ambas columnas fasciales. C) Se muestran los compartimentos fasciales del cuello para ilustrar un abordaje anterior en la línea media a la glándula tiroides. Como la laringe, la tráquea y la glándula tiroides son prácticamente subcutáneas en la línea media, para alcanzarlas se han de seccionar dos láminas de fascia cervical profunda (las láminas superficial y pretraqueal). FIGURA 8-5. Platisma. El delgado músculo platisma se extiende subcutáneamente como una lámina, pasa sobre las clavículas y es atravesado por nervios cutáneos. Existe una gran variación en la continuidad de esta lámina muscular. Actuando desde su inserción superior a la mandíbula, el platisma tensa la piel, provocando arrugas cutáneas verticales y liberando presión de las venas superficiales (tabla 8-2). Los hombres normalmente usan esta función del platisma cuando se afeitan el cuello y cuando se aflojan una corbata ajustada. Actuando desde su inserción inferior, el platisma ayuda a bajar la mandíbula y tira de las comisuras de la boca inferiormente, como en una mueca. Como músculo de expresión facial, el platisma sirve para expresar tensión o estrés. Fascia cervical profunda L a fascia cervical profunda consta de tres láminas fasciales (capas): superficial (de revestimiento), pretraqueal y prevertebral (fig. 8-4 A y B). Estas láminas sujetan vísceras cervicales (p. ej., la glándula tiroides), músculos, vasos y nódulos linfáticos profundos. La fascia cervical profunda también se condensa en torno a las arterias carótidas comunes, las venas yugulares internas (VYI) y los nervios vagos, formando la vaina carotídea (fig. 8-4 B y C). Estas tres láminas fasciales forman planos naturales de separación, que permiten la separación de los tejidos durante la cirugía y que limitan la propagación de abscesos (colecciones de pus) provocados por infecciones. Las láminas fasciales cervicales profundas también proporcionan el deslizamiento que permite el movimiento y el desplazamiento sin dificultad de unas estructuras del cuello sobre las otras, como por ejemplo en la deglución y en la rotación de la cabeza y el cuello. LÁMINA SUPERFICIAL DE LA FASCIA CERVICAL PROFUNDA La lámina superficial (de revestimiento) de la fascia cervical profunda, la más externa de las láminas de la fascia cervical profunda, rodea todo el cuello en profundidad a la piel y el tejido subcutáneo. En las «cuatro esquinas» del cuello, se separa en hojas superficial y profunda para incluir (rodear) los músculos esternocleidomastoideo y trapecio (fig. 8-4 B y C). Estos músculos derivan de la misma capa muscular embrionaria y están inervados por el mismo nervio (NC XI). Básicamente tienen inserciones continuas en la base del cráneo superiormente y en la espina y el acromion de la escápula y la clavícula inferiormente. Superiormente, la lámina superficial de la fascia cervical profunda se une a: • Las líneas nucales superiores del hueso occipital. • Los procesos mastoides de los huesos temporales. • Los arcos cigomáticos. • El borde inferior de la mandíbula. • El hueso hioides. • Los procesos espinosos de las vértebras cervicales. Justo por debajo de su inserción en la mandíbula, la lámina superficial de la fascia profunda se divide para envolver la glándula submandibular; en la zona posterior a la mandíbula se separa para formar la cápsula fibrosa de la glándula parótida. El ligamento estilomandibular es un engrosamiento de esta lámina fascial (v. fig. 7-69). Inferiormente, la lámina superficial de la fascia cervical profunda se inserta en el manubrio del esternón, las clavículas, los acromion y las espinas de las escápulas. La lámina superficial de la fascia cervical profunda se continúa posteriormente con el periostio que cubre el proceso espinoso de C7 y con el ligamento nucal, una membrana triangular que forma un tabique fibroso intermedio entre los múscu los de los dos lados del cuello (fig. 8-4 B). Inferiormente entre las cabezas esternales de los esternocleidomastoideos e inmediatamente superior al manubrio, la lámina superficial de la fascia cervical profunda sigue dividida en dos hojas que rodean al esternocleidomastoideo: una hoja se une a la cara anterior y la otra a la posterior del manubrio. Entre estas hojas se sitúa un espacio supraesternal (v. fig. 8-4 A). Rodea los extremos inferiores de las venas yugulares anteriores, el arco venoso yugular, grasa y unos pocos nódulos linfáticos profundos. LÁMINA PRETRAQUEAL DE LA FASCIA CERVICAL PROFUNDA La delgada lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda está limitada a la porción anterior del cuello (v. fig. 8-4). Se extiende inferiormente desde el hioides hacia el interior del tórax, donde se fusiona con el pericardio fibroso que recubre el corazón. La lámina pretraqueal de la fascia incluye una porción muscular delgada, que rodea a los músculos infrahioideos, y una porción visceral, que envuelve a la glándula tiroides, la tráquea y el esófago, y se continúa posterior y superiormente con l a fascia bucofaríngea de la faringe. La lámina pretraqueal de la fascia profunda se fusiona lateralmente con las vainas carotídeas. Por encima del hioides, un engrosamiento de la fascia pretraqueal forma una polea o tróclea a través de la cual pasa el tendón intermedio del músculo digástrico, suspendiendo el hioides. Envolviendo el borde lateral del tendón intermedio del omohioideo, la lámina pretraqueal también une el músculo omohioideo de dos vientres, redirigiendo el trayecto del músculo entre los vientres. LÁMINA PREVERTEBRAL DE LA FASCIA CERVICAL PROFUNDA La lámina prevertebral de la fascia cervical profunda forma una vaina tubular para la columna vertebral y los músculos asociados con ella, como el largo del cuello y el largo de la cabeza anteriormente, los escalenos lateralmente y los músculos profundos del cuello posteriormente (fig. 8-4 A y B). La lámina prevertebral de la fascia profunda está fijada superiormente a la base del cráneo. Inferiormente, se mezcla de forma periférica con la fascia endotorácica y se fusiona centralmente con el ligamento longitudinal anterior del cuello hasta aproximadamente la vértebra T3 (v. cap. 4) (v. fig. 8-4 A). La lámina prevertebral se extiende lateralmente como vaina axilar (cap. 6), que rodea los vasos axilares y el plexo braquial. Las porciones cervicales de los troncos simpáticos están rodeadas por la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda. Vaina carotídea. La vaina carotídea es un recubrimiento tubular fascial que se extiende desde la base del cráneo hasta la raíz del cuello. Esta vaina se fusiona anteriormente con las láminas superficial y pretraqueal de la fascia, y posteriormente con la lámina prevertebral de la fascia (v. fig. 8-4 B y C). La vaina carotídea contiene: • Las arterias carótidas común e interna. • La vena yugular interna (VYI). • El nervio vago (NC X). • Algunos nódulos linfáticos cervicales profundos. • El nervio del seno carotídeo. • Fibras nerviosas simpáticas (plexos periarteriales carotídeos). La vaina carotídea y la fascia pretraqueal se comunican libremente con el mediastino torácico por debajo, y superiormente con la cavidad craneal. Estas comunicaciones representan potenciales vías para la propagación de infecciones o la extensión de sangre extravasada. Espacio retrofaríngeo. El espacio retrofaríngeo es el mayor y más importante espacio interfascial del cuello (v. fig. 8-4 A a C). Es un espacio virtual formado por tejido conectivo laxo entre la porción visceral de la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda y la fascia bucofaríngea, que rodea superficialmente la faringe. Inferiormente, la fascia bucofaríngea se continúa con la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda. La fascia alar forma otra subdivisión del espacio retrofaríngeo. Esta delgada lámina se inserta a lo largo de la línea media de la fascia bucofaríngea desde el cráneo hasta el nivel de la vértebra C7. Desde esta inserción, se extiende lateralmente y termina en la vaina carotídea. El espacio retrofaríngeo permite el movimiento de la faringe, el esófago, la laringe y la tráquea respecto a la columna vertebral durante la deglución. Este espacio está cerrado superiormente por la base del cráneo y a cada lado por la vaina carotídea. Inferiormente se abre dentro del mediastino superior (v. cap. 1). FASCIA CERVICAL Parálisis del platisma  La parálisis del platisma, consecuencia de la lesión del ramo cervical del nervio facial (v. fig. 8-8), provoca que la piel caiga del cuello formando arrugas laxas. Por tanto, durante las disecciones quirúrgicas del cuello es preciso tener especial cuidado para preservar el ramo cervical del nervio facial. En la sutura de heridas del cuello, los cirujanos suturan con cuidado la piel y los bordes del platisma. Si esto no se realiza, la piel herida será retraída (estirada en diferentes direcciones) por las fibras contráctiles musculares del platisma, y puede generarse una cicatriz antiestética. Propagación de infecciones cervicales La lámina superficial (de revestimiento) de la fascia cervical profunda ayuda a prevenir la propagación de abscesos (infecciones purulentas) causados por la destrucción tisular. Si se produce una infección entre la lámina superficial de la fascia cervical profunda y la porción muscular de la lámina pretraqueal que rodea a los músculos infrahioideos, normalmente la infección no se propagará más allá del borde superior del manubrio del esternón. No obstante, si la infección se produce entre la lámina superficial y la porción visceral de la lámina pretraqueal, puede propagarse hacia la cavidad torácica, anteriormente al pericardio. El pus de un absceso posterior a la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda puede extenderse lateralmente en el cuello y formar una tumefacción posterior al esternocleidomastoideo. El pus puede perforar la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda, penetrar en el espacio retrofaríngeo y formar un abultamiento en la faringe (absceso retrofaríngeo). Este absceso puede causar dificultad para la deglución (disfagia) o el habla (disartria). Las infecciones de la cabeza también pueden propagarse inferiormente por detrás del esófago y entrar en el mediastino posterior, o pueden propagarse anteriormente a la tráquea y entrar en el mediastino anterior. Las infecciones del espacio retrofaríngeo también pueden extenderse inferiormente dentro del mediastino superior. Del mismo modo, el aire procedente de una rotura de la tráquea, de un bronquio o del esófago (neumomediastino), puede pasar superiormente hacia el cuello. Puntos fundamentales FASCIA CERVICAL Tejido subcutáneo cervical y platisma. El tejido subcutáneo (fascia superficial cervical) es normalmente más delgado en el cuello que en otras regiones, en especial anteriormente. Contiene el platisma, un músculo de expresión facial. Fascia cervical profunda. Como cualquier fascia profunda, la función de la fascia cervical profunda es: 1) proporcionar contención para los músculos y vísceras en compartimentos con grados variables de rigidez, 2) aportar el deslizamiento que permite a las estructuras resbalar unas sobre otras, y 3) servir como un conducto de paso de estructuras vasculonerviosas. Los dos principales compartimentos del cuello se encuentran separados por el espacio retrofaríngeo. Anteriormente, la lámina pretraqueal rodea las vísceras cervicales y la musculatura extrínseca asociada con ellas (músculos suprahioideos e infrahioideos). Posteriormente, la lámina prevertebral rodea los elementos musculoesqueléticos del cuello que se asocian e incluyen a las vértebras cervicales. Estos dos compartimentos fasciales se encuentran incluidos dentro de la tercera y más superficial lámina de la fascia cervical profunda, la lámina superficial, que abarca los músculos superficiales (trapecio y esternocleidomastoideo). La lámina superficial se inserta en el cráneo superiormente y en la cintura escapular inferiormente. Los principales conductos vasculonerviosos, las vainas carotídeas, se sitúan anterolaterales a las uniones comunes de estas tres láminas. Los límites y continuaciones superiores e inferiores de estas láminas fasciales, compartimentos y espacios interfasciales, constituyen vías de extensión o propagación de infecciones, líquidos, gases o tumores. ESTRUCTURAS SUPERFICIALES DEL CUELLO: REGIONES CERVICALES Para definir con claridad la localización de las estructuras, lesiones o patologías, el cuello se divide en regiones (fig. 8-6; tabla 8-1). Entre el cráneo (la mandíbula anteriormente y el hueso occipital posteriormente) y las clavículas, el cuello se divide en cuatro regiones principales de acuerdo con los bordes normalmente visibles y/o palpables de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio, grandes y relativamente superficiales, que se encuentran en el interior de la lámina más externa (superficial) de la fascia cervical profunda. Región esternocleidomastoidea El músculo esternocleidomastoideo (ECM) es un punto de referencia muscular clave del cuello, constituyendo la región esternocleidomastoidea. Divide visiblemente cada lado del cuello en las regiones cervicales anterior y lateral (triángulos cervicales anterior y posterior). El ECM es un músculo ancho con forma de cinta que tiene dos cabezas: el tendón redondeado de la cabeza esternal se inserta en el manubrio, mientras que la cabeza clavicular, carnosa y gruesa, se inserta en la cara superior del tercio medial de la clavícula (figs. 8-6 y 8-7; tabla 8-2). Las dos cabezas del ECM están separadas inferiormente por un espacio, visible superficialmente como una pequeña depresión triangular, la fosa supraclavicular menor (fig. 8-6 B). Las cabezas se unen superiormente a medida que discurren en sentido oblicuo ascendente hacia el cráneo. La inserción superior del ECM es el proceso mastoides del hueso temporal y la línea nucal superior del hueso occipital. La lámina superficial de la fascia cervical profunda se separa para formar una vaina para el ECM (v. fig. 8-4 B). Los ECM mueven las articulaciones craneovertebrales, las articulaciones intervertebrales cervicales o ambas (fig. 8-7; tabla 8-2). Sus inserciones craneales se sitúan posteriores al eje de las articulaciones atlanto-occipitales. Partiendo de la posición anatómica, con una contracción tónica que mantiene la posición de la columna vertebral cervical, la contracción bilateral de los ECM (especialmente de sus fibras más posteriores) provocará la extensión de la cabeza en las articulaciones atlanto-occipitales, elevando el mentón (fig. 8-7 D). Actuando bilateralmente, los ECM también pueden flexionar el cuello. Pueden hacerlo de dos maneras diferentes: 1. Si la cabeza está al inicio flexionada anteriormente en las articulaciones atlanto-occipitales por acción de los músculos prevertebrales (y/o los músculos suprahioideos e infrahioideos) contra resistencia, los ECM (específicamente las fibras anteriores) flexionan toda la columna vertebral cervical, de manera que el mentón se acerca al manubrio (v. fig. 8-7 E). Sin embargo, la gravedad es normalmente la fuerza motriz de este movimiento en posición erecta. FIGURA 8-6. Regiones y triángulos cervicales. FIGURA 8-7. Músculos del cuello. 2. Actuando antagónicamente con los extensores del cuello (es decir, los músculos cervicales profundos), la contracción bilateral de los ECM puede flexionar la porción inferior del cuello mientras produce una extensión limitada en la articulación atlanto-occipital y la porción superior del cuello, protruyendo el mentón mientras mantiene la cabeza al mismo nivel. Estos movimientos de flexión también se dan cuando se levanta la cabeza del suelo desde la posición de decúbito supino (con la gravedad proporcionando la resistencia en lugar de los músculos cervicales profundos). Es probable que la mayoría de las veces músculos sinérgicos más pequeños y/o una contracción excéntrica (relajación controlada del músculo, cediendo gradualmente a la gravedad; v. Introducción) se relacionen con la iniciación de la flexión o la extensión, aportando el ECM la potencia y el alcance del movimiento una vez iniciado. Actuando unilateralmente, el ECM flexiona lateralmente el cuello (tuerce el cuello de lado) y rota la cabeza aproximando la oreja al hombro homolateral (mismo lado), al tiempo que rota la cabeza de forma que el mentón gira hacia el lado contralateral (opuesto) y se eleva. Si la cabeza y el cuello se mantienen fijos, la contracción bilateral de los ECM eleva las clavículas y el manubrio, y por tanto las costillas anteriores. De esta forma, los ECM actúan como músculos respiratorios accesorios, ayudando en la generación del movimiento de «palanca de bomba de agua» de la pared torácica (v. p. 83). Para explorar el esternocleidomastoideo, la cabeza se gira hacia el lado opuesto contra resistencia (mano contra el mentón). Si actúa de forma normal, se puede ver y palpar el músculo. Región cervical posterior La región posterior a los bordes anteriores del trapecio (es decir, correspondiente a su área) es la región cervical posterior (v. fig. 8-6; tabla 8-1). La región suboccipital es profunda a la porción superior de esta región (v. fig. 8-9, p. 492). El trapecio es un músculo triangular ancho, plano, que cubre la cara posterolateral del cuello y el tórax (v. fig. 8-7 F). El trapecio es un: • Músculo superficial del dorso (v. cap. 4). • Músculo axioapendicular posterior que actúa sobre la cintura escapular (v. cap. 6). • Músculo cervical, que puede producir movimientos del cráneo. El trapecio une la cintura escapular al cráneo y la columna vertebral, y colabora en su suspensión. Sus inserciones, inervación y acciones principales se describen en la tabla 8-2. La piel de la región cervical posterior está inervada de forma segmentaria por ramos posteriores de los nervios espinales cervicales que atraviesan, pero no inervan, el trapecio (v. fig. 4- 28, p. 483). Para explorar el trapecio se encoge el hombro contra resistencia. Si el músculo actúa de forma normal, se puede ver y palpar su borde superior. Si el trapecio está paralizado, el hombro cae; sin embargo, las acciones combinadas del elevador de la escápula y las fibras superiores del serrato anterior ayudan a mantener el hombro y en cierta medida pueden compensar la parálisis (v. cap. 6). Región cervical lateral La región cervical lateral (triángulo posterior) está limitada (figs. 8-6 y 8-8): • Anteriormente, por el borde posterior del ECM. • Posteriormente, por el borde anterior del trapecio. • Inferiormente, por el tercio medio de la clavícula, entre el trapecio y el ECM. • Por un vértice, donde se unen el ECM y el trapecio, sobre la línea nucal superior del hueso occipital. • Por un techo, formado por la lámina superficial de la fascia cervical profunda. • Por un suelo, formado por músculos cubiertos por la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda. La región cervical lateral se enrolla en torno a la cara lateral del cuello a modo de espiral. La región está cubierta por la piel y el tejido subcutáneo que contiene el platisma. MÚSCULOS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL El suelo de la región cervical lateral está formado generalmente por la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda que recubre cuatro músculos (fig. 8-9): esplenio de la cabeza, elevador de la escápula, escaleno medio y escaleno posterior. En ocasiones, la porción inferior del escaleno anterior aparece en el ángulo inferomedial de la región cervical lateral, donde habitualmente está oculta por el ECM. Una división ocasional del escaleno anterior, el escaleno mínimo, pasa posterior a la arteria subclavia para insertarse en la 1.a costilla (Agur y Dalley, 2013). Para una localización más precisa de las estructuras, la región cervical lateral está dividida por el vientre inferior del músculo omohioideo en un gran triángulo occipital, superiormente, y un pequeño triángulo omoclavicular, inferiormente (v. tabla 8-1). • El triángulo occipital se denomina así porque la arteria occipital aparece en su vértice (figs. 8-8 y 8-10). El nervio más importante que cruza el triángulo occipital es el nervio accesorio (NC XI). • El triángulo omoclavicular (subclavio) está marcado en la cara lateral del cuello por la fosa supraclavicular mayor. La porción inferior de la VYE cruza este triángulo superficialmente; la arteria subclavia se encuentra en su profundidad (figs. 8-8 y 8-10). Estos vasos están separados por la lámina superficial de la fascia cervical profunda. Dado que la tercera porción de la arteria subclavia se localiza en esta región, el triángulo omoclavicular normalmente se conoce como triángulo subclavio (v. fig. 8-6). ARTERIAS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL Las arterias de la región cervical lateral son las ramas del tronco tirocervical, la tercera porción de la arteria subclavia y parte de la arteria occipital. El tronco tirocervical, rama de la arteria subclavia (figs. 8-9 a 8-11), habitualmente da lugar a la arteria supraescapular y a la arteria cervical transversa (un tronco cervicodorsal) desde sus caras laterales; sus ramas terminales son la arteria cervical ascendente y la tiroidea inferior (comentado en p. 995). FIGURA 8-8. Disección superficial de la región cervical lateral. El tejido subcutáneo y la lámina superficial de la fascia cervical profunda se han retirado, conservando la mayor parte del platisma y de los nervios cutáneos. Entre el trapecio (en la región cervical posterior) y el esternocleidomastoideo, la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda constituye el suelo de la región cervical lateral. El nervio accesorio (NC XI) es el único nervio motor superficial a esta fascia. FIGURA 8-9. Disección profunda de la región cervical lateral. La lámina superficial de la fascia cervical profunda se ha retirado. Aunque el nervio accesorio (NC XI) es superficial a ella, el plexo braquial y los nervios motores de los plexos cervicales discurren profundos a la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda que recubre el suelo del triángulo. La arteria supraescapular cruza inferolateralmente el músculo escaleno anterior y el nervio frénico (fig. 8-10). Después, cruza la tercera porción de la arteria subclavia y los fascículos del plexo braquial. Luego, pasa posterior a la clavícula para irrigar los músculos de la cara posterior de la escápula. De forma alternativa, la arteria supraescapular puede originarse directamente de la tercera porción de la arteria subclavia. También originándose lateralmente, la arteria cervical transversa ( tronco cervicodorsal) (Weiglein et al., 2005) se bifurca de nuevo en la arteria cervical superficial (rama superficial de la arteria cervical transversa) y la arteria dorsal de la escápula (rama profunda de la arteria cervical transversa). Estas ramas discurren superficial y lateralmente cruzando el nervio frénico y el músculo escaleno anterior, 2-3 cm superior a la clavícula. Luego cruzan o pasan a través de los troncos del plexo braquial, dando ramas para sus vasa nervorum (vasos sanguíneos de los nervios). La arteria cervical superficial pasa profunda (anterior) al trapecio acompañando al nervio accesorio (NC XI). La arteria dorsal de la escápula puede originarse de manera independiente, directamente de la tercera (o con menor frecuencia la segunda) porción de la arteria subclavia. Cuando es una rama de la subclavia, la arteria dorsal de la escápula pasa lateralmente a través de los troncos del plexo braquial, anterior al escaleno medio. Independientemente de su origen, su porción distal corre profunda a los músculos elevador de la escápula y romboides, irrigando ambos y participando en la anastomosis arterial que rodea la escápula (cap. 6). La arteria occipital, una rama de la arteria carótida externa, entra en la región cervical lateral al nivel de su vértice y asciende por la cabeza para irrigar la mitad posterior del cuero cabelludo (v. fig. 8-9). La arteria subclavia irriga el miembro superior. La tercera porción se inicia aproximadamente a un través de dedo de ella, al otro lado del borde lateral del músculo escaleno anterior. Se encuentra oculta en la porción inferior de la región cervical lateral, posterosuperior a la vena subclavia. La tercera porción de la arteria es la porción más larga y más superficial. Descansa sobre la 1.a costilla y sus pulsaciones pueden palparse haciendo una presión profunda en el triángulo omocla vicular. La arteria está en contacto con la 1. a costilla cuando pasa posterior al músculo escaleno anterior; en consecuencia, la compresión de la arteria subclavia contra la costilla puede controlar una hemorragia en el miembro superior. El tronco inferior del plexo braquial se sitúa directamente posterior a la tercera porción de la arteria. Las ramas que se originan ocasionalmente de la tercera porción (arteria supraescapular, arteria dorsal de la escápula) son formas aberrantes de patrones más típicos en los cuales nacen de cualquier localización (del tronco tirocervical a través de un tronco cervicodorsal en particular). FIGURA 8-10. Disección más profunda de la porción inferior de la región cervical lateral. Se han retirado todas las fascias, el músculo omohioideo y la porción clavicular del pectoral mayor para mostrar la vena subclavia y la tercera porción de la arteria subclavia. La vena yugular interna, profunda al esternocleidomastoideo, no se encuentra en la región cervical lateral pero está cerca de ella. El plexo braquial y los vasos subclavios pasan hacia el miembro superior; el nombre de los vasos cambia a axilares por debajo de la clavícula en el borde lateral de la 1.a costilla. FIGURA 8-11. Arteria subclavia: porciones y ramas. La arteria subclavia tiene tres porciones: medial (1), posterior (2) y lateral (3) respecto al músculo escaleno anterior. El tronco cervicodorsal (arteria cervical transversa) y la arteria supraescapular se originan ocasionalmente de forma directa (o a través de un tronco común) de la segunda o tercera porción de la arteria subclavia en vez de hacerlo directamente desde el tronco tirocervical, como se muestra aquí, o independientemente. VENAS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL La vena yugular externa empieza cerca del ángulo de la mandíbula (justo inferior a la oreja) mediante la unión de la división posterior de la vena retromandibular con la vena auricular posterior (fig. 8-12). La VYE cruza oblicuamente el ECM, profunda al platisma, y entra en la porción anteroinferior de la región cervical lateral (v. fig. 8-8). Luego perfora la lámina superficial de la fascia cervical profunda, que forma el techo de esta región al nivel del borde posterior del ECM. La VYE desciende hacia la porción inferior de la región cervical lateral y termina en la vena subclavia (figs. 8-10 y 8-12). Drena la mayoría del cuero cabelludo y el lado de la cara. La vena subclavia, el principal conducto venoso de drenaje del miembro superior, se curva a través de la porción inferior de la región cervical lateral. Pasa anterior al músculo escaleno anterior y al nervio frénico, y se une en el borde medial del músculo con la VYI para formar la vena braquiocefálica, posterior a la extremidad esternal de la clavícula. Inmediatamente por encima de la clavícula, la VYE recibe las venas cervicales transversas (cervicodorsales), supraescapulares y yugular anterior. NERVIOS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL El nervio accesorio (NC XI) discurre profundo al ECM y lo inerva antes de entrar en la región cervical lateral al mismo nivel que la unión de los tercios superior y medio del borde posterior del ECM, o bien inferior a ella (v. figs. 8-8 y 8-9). El nervio pasa posteroinferiormente, en el interior de la fascia superficial de la fascia cervical profunda o profundo a ella, hasta alcanzar el elevador de la escápula, del cual está separado por la lámina prevertebral de la fascia. Luego, el NC XI desaparece profundo al borde anterior del trapecio, al nivel de la unión de sus dos tercios superiores con su tercio inferior. FIGURA 8-12. Venas superficiales del cuello. Las venas temporal superficial y maxilar confluyen formando la vena retromandibular, cuya división posterior se une con la vena auricular posterior para formar la vena yugular externa. La vena facial recibe la división anterior de la vena retromandibular antes de desembocar en la vena yugular interna, profunda al esternocleidomastoideo. Las venas yugulares anteriores pueden localizarse superficiales o profundas a la lámina superficial de la fascia cervical profunda. Las raíces del plexo braquial (ramos anteriores de C5-C8 y T1) aparecen entre los músculos escalenos anterior y medio (v. fig. 8-10). Los cinco ramos se unen para formar los tres troncos del plexo braquial, que descienden inferolateralmente a través de la región cervical lateral. Luego, el plexo pasa entre la 1.a costilla, la clavícula y el borde superior de la escápula (el conducto cervicoaxilar) para entrar en la axila, proporcionando la inervación para la mayor parte del miembro superior (v. cap. 6). E l nervio supraescapular, que se origina del tronco superior del plexo braquia l (no del plexo cervical), discurre lateralmente a través de la región cervical lateral para inervar los músculos supraespinoso e infraespinoso en la cara posterior de la escápula. También proporciona ramos articulares a la articulación del hombro. Los ramos anteriores de C1-C4 forman las raíces del plexo cervical (fig. 8-13). El plexo cervical está constituido por una serie irregular de asas nerviosas (primarias), y los ramos se originan en las asas. Cada ramo participante, excepto el primero, se divide en ramos ascendentes y descendentes que se unen con los ramos del nervio espinal adyacente para formar las asas. El plexo cervical se sitúa anteromedial a los músculos elevador de la escápula y escaleno medio, y profundo al ECM. Los ramos superficiales del plexo, que en su inicio discurren posteriormente, son ramos cutáneos (sensitivos) (fig. 8-13 A, C y D). Los ramos profundos, que pasan anteromedialmente, son ramos motores e incluyen las raíces del nervio frénico (para el diafragma) y el asa cervical (fig. 8-13 A y B). La raíz superior del asa cervical, que transporta fibras de los nervios espinales C1 y C2, se une brevemente y luego desciende desde el nervio hipogloso (NC XII) en su trayecto por la región cervical lateral (fig. 8-13). La raíz inferior del asa cervical se origina de un asa entre los nervios C2 y C3. Las raíces superior e inferior del asa cervical se unen, formando un asa secundaria, el asa cervical, constituida por fibras de los nervios espinales C1-C3, que se ramifican del asa secundaria para inervar los músculos infrahioideos, incluyendo el omohioideo, el esternotiroideo y el esternohioideo (figs. 8-13, 8-14 A y 8-15). El cuarto músculo infrahioideo, el tirohioideo, recibe fibras de C1, que descienden de forma independiente desde el nervio hipogloso, distal a la raíz superior del asa cervical (nervio tirohioideo) (figs. 8-13 A y B, y 8-14 B). Los ramos cutáneos del plexo cervical emergen alrededor de la mitad del borde posterior del ECM, a menudo denominado punto nervioso del cuello (v. fig. 8-8), e inervan la piel del cuello, la pared torácica superolateral y el cuero cabelludo entre la oreja y la protuberancia occipital externa (fig. 8-13 A, C y D). Cerca de su origen, las raíces del plexo cervical reciben ramos comunicantes grises, la mayoría de los cuales descienden desde el gran ganglio cervical superior, en la porción superior del cuello. Los ramos del plexo cervical que se originan del asa nerviosa entre los ramos anteriores de C2 y C3 son: • El nervio occipital menor (C2), que inerva la piel del cuello y el cuero cabelludo porterosuperior a la oreja. • El nervio auricular mayor (C2 y C3), que asciende verticalmente a través del ECM oblicuo al polo inferior de la glándula parótida, donde se divide e inerva la piel que cubre—y la vaina que rodea—la glándula, el proceso mastoides y ambas caras de la oreja y un área de piel que se extiende desde el ángulo de la mandíbula hasta el proceso mastoides. • El nervio transverso del cuello (C2 y C3), que inerva la piel que cubre la región cervical anterior. El nervio se incurva alrededor de la mitad del borde posterior del ECM, inferiormente al nervio auricular mayor, y pasa anterior y horizontalmente a éste, cruzándolo profundo a la VYE y el platisma, dividiéndose en ramos superiores e inferiores. Los ramos del plexo cervical que se originan del asa formada por los ramos anteriores de C3 y C4 son los: • Nervios supraclaviculares (C3 y C4), que emergen como un tronco común por debajo del ECM, enviando pequeños ramos a la piel del cuello que cruzan la clavícula e inervan la piel que recubre el hombro. Además del asa cervical y los nervios frénicos, que se originan de las asas del plexo, los ramos motores profundos del plexo cervical incluyen ramos que se originan de las raíces que inervan los romboides (nervio dorsal de la escápula; C4 y C5), el serrato anterior (nervio torácico largo; C5-C7) y los músculos prevertebrales próximos. Los nervios frénicos se originan principalmente en el nervio C4, aunque reciben contribuciones de los nervios C3 y C5 (figs. 8-10 y 8-13). Los nervios frénicos contienen fibras nerviosas motoras, sensitivas y simpáticas. Estos nervios proporcionan la única inervación motora para el diafragma, y también la sensibilidad para su porción central. En el tórax, cada nervio frénico inerva la pleura mediastínica y el pericardio (v. cap. 1). En el cuello, reciben fibras comunicantes variables de los ganglios simpáticos cervicales o de sus ramos; cada nervio frénico se forma cerca de la porción superior del borde lateral del músculo escaleno anterior, a nivel del borde superior del cartílago tiroides. El nervio frénico desciende oblicuamente con la VYI cruzando el escaleno anterior, profundo a la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda y a las arterias cervical transversa y supraescapular. En el lado izquierdo, el nervio frénico cruza anterior a la primera porción de la arteria subclavia; en el lado derecho, se sitúa anterior al músculo escaleno anterior y cruza anterior a la segunda porción de la arteria subclavia. En ambos lados, el nervio frénico discurre posterior a la vena subclavia y anterior a la arteria torácica interna cuando entra en el tórax. La contribución del nervio C5 al nervio frénico puede derivar de un nervio frénico accesorio (v. fig. 8-10). Frecuentemente es un ramo del nervio subclavio. Cuando existe, el nervio frénico accesorio se sitúa lateral al nervio principal y desciende posterior y a veces anterior a la vena subclavia. El nervio frénico accesorio se une al nervio frénico en la raíz del cuello o en el tórax. NÓDULOS LINFÁTICOS DE LA REGIÓN CERVICAL LATERAL La linfa de los tejidos superficiales de la región cervical lateral entra en los nódulos linfáticos cervicales superficiales que se sitúan a lo largo de la VYE por encima del ECM. Los vasos eferentes procedentes de estos nódulos drenan en los nódulos linfáticos cervicales profundos, que forman una cadena a lo largo del trayecto de la VYI que está contenida en la fascia de la vaina carotídea (figs. 8-4 B y 8-14 A). FIGURA 8-13. Plexo nervioso cervical. A a C) El plexo está constituido por asas nerviosas formadas entre los ramos anteriores adyacentes de los primeros cuatro nervios cervicales y los ramos grises comunicantes que reciben del ganglio simpático cervical superior (no se muestra aquí) (fig. 8-25 A). De las asas del plexo se originan nervios motores (B) y sensitivos (C). El asa cervical (A, B) es un asa de segundo nivel, cuya rama superior se origina del asa entre las vértebras C1 y C2, pero viaja inicialmente con el nervio hipogloso (NC XII), que no forma parte del plexo cervical. D) Se muestran las áreas de piel inervadas por los nervios sensitivos (cutáneos) del plexo cervical (derivados de los ramos anteriores) y por los ramos posteriores de los nervios espinales cervicales. FIGURA 8-14. Disecciones de las regiones cervical anterior y suprahioidea. A) Esta disección superficial del cuello muestra la glándula y los nódulos linfáticos submandibulares. B) En esta disección de la región suprahioidea se han retirado la mitad derecha de la mandíbula y la porción superior del músculo milohioideo. La superficie seccionada del milohioideo va siendo progresivamente más delgada conforme avanzamos anteriormente. FIGURA 8-15. Disección profunda de la región cervical anterior. Se han retirado la vena facial común y sus tributarias, mostrando arterias y nervios, incluyendo el asa cervical y sus ramos para los músculos infrahioideos. Las arterias facial y lingual en este individuo se originan de un tronco común que pasa profundo a los músculos estilohioideo y digástrico para entrar en el triángulo submandibular. Región cervical anterior La región cervical anterior (triángulo anterior) (tabla 8-1) posee: • Un límite anterior formado por la línea media del cuello. • Un límite posterior formado por el borde anterior del ECM. • Un límite superior formado por el borde inferior de la mandíbula. • Un vértice localizado en la incisura yugular en el manubrio del esternón. • Un techo formado por el tejido subcutáneo que contiene el platisma. • Un suelo formado por la faringe, laringe y glándula tiroides. Para una localización más precisa de las estructuras, la región cervical anterior está subdividida en cuatro triángulos más pequeños por los músculos digástrico y omohioideo: el triángulo impar submentoniano y tres pequeños triángulos pares— submandibular, carotídeo y muscular. El triángulo submentoniano, inferior al mentón, es un área suprahioidea limitada inferiormente por el cuerpo del hioides y lateralmente por los vientres anteriores de los músculos digástricos derecho e izquierdo. El suelo del triángulo submentoniano está formado por los dos músculos milohioideos, que se unen en un rafe fibroso medio (fig. 8-14 B). El vértice del triángulo submentoniano está en la sínfisis mandibular, el punto de unión de las dos mitades de la mandíbula durante la lactancia. Su base está formada por el hioides (fig. 8-16). Este triángulo contiene varios pequeños nódulos linfáticos submentonianos y pequeñas vénulas que se unen para formar la vena yugular anterior (fig. 8- 15). El triángulo submandibular es un área glandular entre el borde inferior de la mandíbula y los vientres anterior y posterior del músculo digástrico (fig. 8-14 A). El suelo del triángulo submandibular está formado por los músculos milohioideo e hiogloso, y por el constrictor medio de la faringe. La glándula submandibular ocupa casi todo el triángulo (v. fig. 8-12 B). (Debido a su asociación funcional con la boca, y a su asociación anatómica con el suelo de la boca, la glándula y su conducto se describen en el capítulo 7.) A cada lado de la glándula submandibular y a lo largo del borde inferior de la mandíbula (fig. 8-14 A) se sitúan los nódu los linfáticos submandibulares. El nervio hipogloso (NC XII) proporciona inervación motora a los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua. Pasa por el triángulo submandibular, al igual que el nervio milohioideo (un ramo del NC V3, que también inerva el vientre anterior del músculo digástrico), porciones de la arteria y la vena faciales y la arteria submentoniana (una rama de la arteria facial) (v. figs. 8-14 y 8-15). FIGURA 8-16. Disección superficial de la región cervical anterior. El triángulo submentoniano limita inferiormente con el cuerpo del hioides y lateralmente con los vientres anteriores derecho e izquierdo de los músculos digástricos. El suelo de este triángulo está formado por los dos músculos milohioideos y el rafe que hay entre ellos (no se muestra aquí) (v. fig. 8-14 B). El triángulo muscular está limitado por el vientre superior del omohioideo, el borde anterior del ECM y la línea media. E l triángulo carotídeo es un área vascular limitada por el vientre superior del omohioideo, el vientre posterior del digástrico y el borde anterior del ECM (v. figs. 8-6, 8-14 A y 8-15). Este triángulo es importante porque la arteria carótida común asciende por él. Su pulso puede auscultarse o palparse comprimiéndola ligeramente contra los procesos transversos de las vértebras cervicales. A nivel del borde superior del cartílago tiroides, la arteria carótida común se divide en las arterias carótidas interna y externa (figs. 8-15, 8-17 y 8-19). Dentro del triángulo carotídeo se localizan: • El seno carotídeo: una pequeña dilatación de la porción proximal de la arteria carótida interna (fig. 8-17), que puede incluir la arteria carótida común. Inervado principalmente por el nervio glosofaríngeo (NC IX) a través del nervio del seno carotídeo, así como por el nervio vago (NC X), es un barorreceptor (receptor de presión) que reacciona a los cambios de la presión arterial. • El glomus (cuerpo) carotídeo: una masa pequeña de tejido de forma ovoide y color marrón rojizo en vivo, que se sitúa en el lado medial (profundo) de la bifurcación de la arteria carótida común, en íntima relación con el seno carotídeo. Inervado principalmente por el nervio del seno carotídeo (NC IX) y por el NC X, es un quimiorreceptor que controla la concentración de oxígeno en la sangre. Bajas concentraciones de oxígeno en sangre lo estimulan e inicia un reflejo que incrementa la frecuencia y la profundidad de la respiración, la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Las estructuras vasculonerviosas del triángulo carotídeo están rodeadas por la vaina carotídea: las arterias carótidas medialmente, la vena yugular interna lateralmente y el nervio vago posteriormente (v. fig. 8-4 B y C). Superiormente, la carótida común es sustituida por la arteria carótida interna. El asa cervical normalmente se sitúa sobre (o está rodeada por) la cara anterolateral de la vaina (v. fig. 8-15). Muchos nódulos linfáticos cervicales profundos se sitúan a lo largo de la vaina carotídea y la VYI. El triángulo muscular está limitado por el vientre superior del músculo omohioideo, el borde anterior del ECM y el plano medio del cuello (figs. 8-6 y 8-16). Este triángulo contiene los músculos y vísceras (p. ej., las glándulas tiroides y paratiroides) infrahioideos. FIGURA 8-17. Glomus (cuerpo) carotídeo y seno carotídeo. Este pequeño cuerpo epitelioide se localiza en la bifurcación de la arteria carótida común. Se muestran también el seno carotídeo y la red asociada de fibras sensitivas del nervio glosofaríngeo (NC IX). MÚSCULOS DE LA REGIÓN CERVICAL ANTERIOR En la porción anterolateral del cuello, el hioides proporciona inserciones para los músculos suprahioideos, superiormente, y para los músculos infrahioideos, inferiormente. Estos músculos hioideos fijan o mueven el hioides y la laringe (figs. 8-15, 8- 16 y 8-18). A efectos descriptivos, se dividen en músculos suprahioideos e infrahioideos, cuyas inserciones, inervación y acciones principales se presentan en la tabla 8-3. Los músculos suprahioideos se localizan superiores al hueso hioides y lo conectan con el cráneo (figs. 8-14 a 8-16, y 8-18; tabla 8-3). El grupo de músculos suprahioideos incluye los múscu los milohioideo, genihioideo, estilohioideo y digástrico. Como grupo, estos músculos constituyen la masa muscular del suelo de la boca y sostienen el hueso hioides, con lo que proporcionan una base para las funciones de la lengua y elevan el hueso hioides y la laringe para la deglución y la producción del tono de voz. Cada músculo digástrico tiene dos vientres unidos por un tendón intermedio, que desciende hacia el hueso hioides. Un asa fibrosa derivada de la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda permite al tendón deslizarse anterior y posteriormente, ya que lo conecta al cuerpo y al cuerno mayor del hueso hioides. La diferente inervación de los vientres anterior y posterior de los músculos digástricos es consecuencia de su diferente origen embrionario a partir del 1.o y el 2.o arcos faríngeos, respectivamente. El NC V inerva a los derivados del 1.er arco y el NC VII inerva los del 2.o arco. Los músculos infrahioideos, frecuentemente denominados músculos acintados debido a su apariencia de cinta, se encuentran inferiores al hioides (figs. 8-14 y 8-18; tabla 8-3). Estos cuatro músculos fijan el hueso hioides, el esternón, la clavícula y la escápula, y descienden el hueso hioides y la laringe durante la deglución y el habla. También actúan con los músculos suprahioideos para estabilizar el hueso hioides, proporcionando una base firme a la lengua. El grupo de músculos infrahioideos se dispone en dos planos: un plano superficial, constituido por el esternohioideo y el omohioideo, y un plano profundo, compuesto por el esternotiroideo y el tirohioideo. Al igual que el digástrico, el omohioideo posee dos vientres (superior e inferior) unidos por un tendón intermedio. La banda fascial para el tendón intermedio conecta con la clavícula. El esternotiroideo es más ancho que el esternohioideo, bajo el que se encuentra. El esternotiroideo cubre el lóbulo lateral de la glándula tiroides. Su inserción en la línea oblicua de la lámina del cartílago tiroides, inmediatamente superior a la glándula, limita la expansión superior del tiroides hipertrofiado (v. cuadro azul «Aumento de tamaño de la glándula tiroides», p. 1042). El tirohioideo parece ser la continuación del músculo esternotiroideo, que discurre superiormente desde la línea oblicua del cartílago tiroides hasta el hioides. ARTERIAS DE LA REGIÓN CERVICAL ANTERIOR La región cervical anterior contiene el sistema arterial carotídeo, compuesto por la arteria carótida común y sus ramas terminales, las arterias carótidas interna y externa. También contiene la VYI y sus tributarias, y las venas yugulares anteriores (figs. 8-19 y 8-20). La arteria carótida común y una de sus ramas terminales, la arteria carótida externa, son los principales vasos arteriales del triángulo carotídeo. En el triángulo carotídeo también se originan ramas de la carótida externa (p. ej., la arteria tiroidea superior). Cada arteria carótida común asciende dentro de la vaina carotídea junto con la VYI y el nervio vago, hasta el nivel del borde superior del cartílago tiroides. Ahí, cada arteria carótida común se divide finalmente en las arterias carótidas interna y externa. La arteria carótida interna no tiene ramas en el cuello; la arteria carótida externa tiene varias. La arteria carótida común derecha empieza en la bifurcación del tronco braquiocefálico. La arteria subclavia derecha es la otra rama de este tronco. Desde el arco de la aorta, la arteria carótida común izquierda asciende por el cuello. En consecuencia, esta arteria tiene un trayecto de unos 2 cm por el mediastino superior antes de entrar en el cuello. Las arterias carótidas internas son la continuación directa de las arterias carótidas comunes por encima del origen de la arteria carótida externa, a la altura del límite superior del cartílago tiroides. La porción proximal de cada arteria carótida interna es donde se localiza el seno carotídeo, ya descrito previamente en este capítulo (figs. 8-17 y 8-19). El glomus (cuerpo) carotídeo se localiza en la hendidura entre las arterias carótidas interna y externa. Las arterias carótidas internas entran en el cráneo a través de los conductos carotídeos de las porciones petrosas de los huesos temporales, y se convierten en las principales arterias del encéfalo y de las estructuras de las órbitas (v. cap. 7). A nivel del cuello no se desprende ninguna rama con nombre de las arterias carótidas internas. Las arterias carótidas externas irrigan la mayoría de las estructuras externas al cráneo; la órbita y parte de la frente, y el cuero cabelludo, irrigadas por la arteria supraorbitaria, son las excepciones más notables. Presenta, además, una cierta distribución profunda (p. ej., la arteria meníngea media). Cada arteria carótida externa discurre posterosuperiormente por la región entre el cuello de la mandíbula y el lóbulo de la oreja, donde está rodeada por la glándula parótida y termina por dividirse en dos ramas: la arteria maxilar y la arteria temporal superficial (fig. 8-19). Antes de estas ramas terminales, seis arterias se originan de la arteria carótida externa: FIGURA 8-18. Músculos de la región cervical anterior. FIGURA 8-19. Arterias subclavia y carótida con sus ramas. A) Se muestran las posiciones de las vainas carotídeas. B) Los músculos (vientre posterior del digástrico y omohioideo) indican los límites superior e inferior del triángulo carotídeo. 1. La arteria faríngea ascendente se origina como la primera o segunda rama de la arteria carótida externa y es su única rama medial. Asciende sobre la faringe, profunda (medial) a la arteria carótida interna, y proporciona ramas a la faringe, los músculos prevertebrales, el oído medio y las meninges craneales. 2. La arteria occipital se origina en la cara posterior de la arteria carótida externa, superior al origen de la arteria facial. Pasa posteriormente, inmediatamente medial y paralela a la inserción del vientre posterior del músculo digástrico en el surco  occipital del hueso temporal, y termina dividiéndose en múltiples ramas en la porción posterior del cuero cabelludo. A lo largo de su recorrido pasa superficial a la arteria carótida interna y a los NC IX a XI. 3. La arteria auricular posterior, una pequeña rama posterior de la arteria carótida externa, que normalmente es la última rama preterminal. Asciende posteriormente entre el conducto auditivo externo y el proceso mastoides para irrigar los músculos adyacentes, la glándula parótida, el nervio facial y estructuras del hueso temporal, la oreja y el cuero cabelludo. 4. La arteria tiroidea superior, la más inferior de las tres ramas anteriores de la arteria carótida externa, que discurre anteroinferiormente profunda a los músculos infrahioideos hasta alcanzar la glándula tiroides. Además de irrigar esta glándula, proporciona ramas para los músculos infrahioideos y el ECM, y da origen a la arteria laríngea superior, que irriga la laringe. 5. La arteria lingual se origina en la cara anterior de la arteria carótida externa, donde se sitúa sobre el músculo constrictor medio de la faringe. Se arquea superoanteriormente y pasa profunda al nervio hipogloso (NC XII), al músculo estilohioideo y al vientre posterior del músculo digástrico. Desaparece profunda al músculo hiogloso, proporcionando ramas para la porción posterior de la lengua. A continuación gira superiormente al nivel del borde anterior de este músculo y se bifurca en las arterias lingual profunda y sublingual. 6. La arteria facial se origina anteriormente en la arteria carótida externa, ya sea junto con la arteria lingual o inmediatamente superior a ella (v. figs. 8-15 y 8-19). Después de dar lugar a la arteria palatina ascendente y a una arteria tonsilar, la arteria facial pasa superiormente bajo los músculos digástrico y estilohioideo y el ángulo de la mandíbula. Se curva anteriormente y entra por un surco profundo en la glándula submandibular, a la que irriga. Luego da origen a la arteria submentoniana para el suelo de la boca y se curva alrededor de la porción media del borde inferior de la mandíbula para entrar en la cara. Regla mnemotécnica para las seis ramas de la arteria carótida: 1-2-3—una rama se origina medialmente (faríngea ascendente), dos ramas se originan posteriormente (occipital y auricular posterior), y tres ramas se originan anteriormente (tiroidea superior, lingual y facial). VENAS DE LA REGIÓN CERVICAL ANTERIOR La mayoría de las venas de la región cervical anterior son tributarias de la VYI, normalmente la vena más grande del cuello (figs. 8-15 y 8-20). La VYI drena sangre del encéfalo, la parte anterior de la cara, las vísceras cervicales y los músculos profundos del cuello. Empieza en el foramen yugular en la fosa craneal posterior como continuación directa del seno sigmoideo (v. cap. 7). Desde una dilatación en su origen, el bulbo superior de la vena yugular interna, la vena desciende en la vaina carotídea (fig. 8-19 A), acompañando a la arteria carótida interna, superior a la bifurcación carotídea, y la arteria carótida común y el NC X inferiormente (fig. 8-20). La vena se sitúa lateral dentro de la vaina, con el nervio localizado posteriormente. El tronco simpático cervical se sitúa posterior a la vaina carotídea. Aunque se encuentra en estrecha relación con ella, el tronco no está dentro de la vaina carotídea; por el contrario, está rodeado por la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda. La VYI abandona la región cervical anterior pasando profunda al ECM. El extremo inferior de la vena pasa profundo al espacio entre las cabezas esternal y clavicular de este músculo. Posterior a la extremidad esternal de la clavícula, la VYI se une con la vena subclavia para formar la vena braquiocefálica. El extremo inferior de la VYI también se dilata para formar el bulbo inferior de la vena yugular interna. Este bulbo tiene una válvula bicúspide que permite que la sangre fluya hacia el corazón e impide su retorno hacia la vena, lo cual puede ocurrir si se invierte (p. ej., haciendo el pino o cuando se aumenta la presión intratorácica). Las tributarias de la VYI son el seno petroso inferior y las venas facial y lingual (habitualmente mediante un tronco común), faríngeas y tiroideas superior y media. La vena occipital suele drenar en el plexo venoso suboccipital, drenado a su vez por la vena cervical profunda y la vena vertebral, aunque también puede hacerlo en la VYI. FIGURA 8-20. Vena yugular interna. Es la principal estructura venosa del cuello. Se origina como una continuación del seno sigmoideo (seno venoso de la duramadre) en forma de S. En su descenso por el cuello va incluida dentro de la vaina carotídea. Termina a la altura de la vértebra T1, superiormente a la articulación esternoclavicular, al unirse a la vena subclavia para formar la vena braquiocefálica. Una gran válvula cerca de su final impide el reflujo de sangre. El seno petroso inferior abandona el cráneo a través del foramen yugular y entra en el bulbo superior de la VYI (fig. 8-20). La vena facial desemboca en la VYI frente o inmediatamente inferior a la altura del hioides. La vena facial puede recibir las venas tiroidea superior, lingual o sublingual. Las venas linguales forman una única vena desde la lengua, que desemboca en la VYI a la altura del origen de la arteria lingual. Las venas faríngeas se originan del plexo venoso de la pared faríngea y desembocan dentro de la VYI al nivel del ángulo de la mandíbula. Las venas tiroideas superior y media salen de la glándula tiroides y drenan en la VYI. NERVIOS DE LA REGIÓN CERVICAL ANTERIOR En la región cervical anterior se localizan varios nervios, incluyendo ramos de los nervios craneales. • El nervio transverso del cuello (C2 y C3) inerva la piel que cubre la región cervical anterior. Este nervio ha sido descrito previamente con el plexo cervical en este capítulo (v. figs. 8-8 y 8-13). • El nervio hipogloso (NC XII), el nervio motor de la lengua, entra en el triángulo submandibular profundo al vientre posterior del músculo digástrico para inervar los músculos intrínsecos y cuatro de los cinco músculos extrínsecos de la lengua (figs. 8-13 A, 8-15 y 8-21). El nervio pasa entre la carótida externa y los vasos yugulares, proporcionando la raíz superior del asa cervical y luego un ramo para el músculo genihioideo (v. fig. 8-13). En ambos casos, el ramo transporta sólo fibras del nervio espinal C1, que se unen en su porción proximal; en estos ramos no se transportan fibras del hipogloso (v. detalles en cap. 9). • Ramos de los nervios glosofaríngeo (NC IX) y vago (NC X) en los triángulos submandibular y carotídeo (figs. 8-15 y 8-21). El NC IX está relacionado principalmente con la lengua y la faringe. En el cuello, el NC X da lugar a ramos faríngeos, laríngeos y cardíacos. Anatomía de superficie de las regiones cervicales y los triángulos del cuello La piel del cuello es delgada y flexible. El tejido conectivo subcutáneo contiene el platisma, una capa delgada de músculo estriado que asciende hacia la cara (figs. 8-5 y 8-22 A). Sus fibras pueden ser visibles, especialmente en personas delgadas, solicitándoles que contraigan los músculos platisma intentando aflojar un collar ceñido. E l esternocleidomastoideo es la principal referencia muscular del cuello. Define la región esternocleidomastoidea y divide el cuello en regiones cervicales anterior y lateral (fig. 8-22 B). Este músculo extenso y prominente es fácil de observar y palpar en toda su longitud a medida que discurre superolateralmente desde el esternón y la clavícula. Su inserción superior en el proceso mastoides es palpable posterior al lóbulo de la oreja. Podremos explorar el ECM si pedimos al paciente que rote la cabeza hacia el lado contralateral y eleve el mentón. En este estado de contracción, los límites anterior y posterior del músculo se definen claramente.  La incisura yugular del manubrio forma el límite inferior de la fosa entre las cabezas esternales de los ECM (fig. 8-22 C y D). El espacio supraesternal y el arco venoso yugular se localizan por encima de esta incisura (v. fig. 8-16). La fosa supraclavicular menor, entre las cabezas esternal y clavicular del ECM, cubre el extremo inferior de la VYI (fig. 8-22 B y D). En este punto puede accederse a ella con una aguja o un catéter (v. cuadro azul «Punción de la vena yugular interna», p. 1011). La vena yugular externa discurre verticalmente y cruza el ECM en dirección al ángulo de la mandíbula (fig. 8-22 D). Esta vena puede ser prominente, especialmente si está distendida, por ejemplo cuando solicitamos al paciente que respire profundamente y mantenga la respiración, espirando contra resistencia (maniobra de Valsalva), o aplicando una presión suave sobre la porción inferior de la vena. Estas acciones impiden el retorno venoso al lado derecho del corazón. La VYE es menos aparente en niños y mujeres de mediana edad, dado que su tejido subcutáneo tiende a ser más grueso que en los varones. FIGURA 8-21. Relaciones de los nervios y los vasos para los músculos suprahioideos de la región cervical anterior. El vientre posterior del músculo digástrico, que discurre desde el proceso mastoides hasta el hioides, ocupa una posición superficial y clave en el cuello. FIGURA 8-22. Anatomía de superficie del cuello. A) Contracción del platisma. B) Regiones (A-E) y triángulos (2-7) del cuello. C) Trayecto del nervio accesorio (NC XI). D) Puntos de referencia del cuello anterolateral. E) Exploración del pulso de la arteria subclavia. F) Palpación de los nódulos linfáticos submandibulares. El nervio auricular mayor discurre paralelo a la VYE, aproximadamente un través de dedo por detrás de la vena. El plexo cervical se sitúa profundo a la mitad superior del ECM, mientras que la VYI, la arteria carótida común y el nervio vago de la vaina carotídea se encuentran profundos a la mitad inferior del ECM (v. fig. 8-21). El trapecio, que define la región cervical posterior, puede observarse y palparse si solicitamos al paciente que eleve los hombros contra resistencia (fig. 8-22 B a D). Superiormente, donde se inserta en la protuberancia occipital externa, el músculo cubre la región suboccipital (v. fig. 4-37). El vientre inferior del músculo omohioideo apenas puede verse o palparse cuando cruza superomedialmente la porción inferior de la región cervical lateral. Más fácil de observar en gente delgada, el músculo omohioideo a menudo puede verse cuando se contrae al hablar. Justo inferior al vientre inferior del omohioideo se encuentra la fosa supraclavicular mayor, la depresión situada sobre el triángulo omoclavicular (fig. 8-22 C y D). La tercera porción de la arteria subclavia pasa a través de este triángulo antes de continuar posterior a la clavícula y cruzar la 1.a costilla. La fosa supraclavicular mayor es clínicamente importante debido a que aquí se pueden palpar las pulsaciones de la arteria subclavia en la mayor parte de las personas. El trayecto de la arteria subclavia por el cuello se representa por una línea curva desde la articulación esternoclavicular hasta el punto medio de la clavícula. Para sentir las pulsaciones de la subclavia hay que presionar inferoposteriormente (abajo y detrás) justo por detrás de la unión de los tercios medial y medio de la clavícula (fig. 8-22 E). Éste es el punto de presión de la arteria subclavia; aplicando una mayor presión, comprimiendo la arteria contra la 1.a costilla, puede ocluirse la arteria en caso de una hemorragia distal en el miembro superior. Los principales contenidos del triángulo occipital, más grande, superior al músculo omohioideo, son el nervio accesorio (NC XI), ramos cutáneos de los nervios C2, C3 y C4, y nódulos linfáticos. Dada la vulnerabilidad y la frecuencia de lesiones yatrógenas de este nervio, es importante ser capaz de estimar la localización del NC XI en la región cervical lateral. Su recorrido coincide aproximadamente con una línea que corta la unión de los tercios superior y medio del borde posterior del ECM y la unión de los tercios medio e inferior del borde anterior del trapecio (fig. 8-22 C). Las vísceras del cuello y las arterias carótidas y sus ramas son accesibles quirúrgicamente a través de la región cervical anterior, entre el borde anterior del ECM y la línea media (fig. 8-22 B). De los cuatro triángulos más pequeños en que se subdivide esta región, los triángulos submandibular y carotídeo son especialmente importantes en clínica. La glándula submandibular ocupa casi todo el triángulo submandibular. Puede palparse como una masa blanda por debajo del cuerpo de la mandíbula, especialmente cuando se fuerza el vértice de la lengua contra los dientes incisivos maxilares. Los nódulos linfáticos submandibulares se sitúan superficiales a la glándula (v. fig. 8-14 A). Estos nódulos reciben linfa de la cara por debajo del ojo y de la boca. Si están hipertrofiados, estos nódulos pueden palparse moviendo los dedos desde el ángulo de la mandíbula a lo largo de su borde inferior (fig. 8-22 D y F). Si se continúa hasta que los dedos se sitúan por debajo del mentón, en el triángulo submentoniano pueden palparse los nódulos linfáticos submentonianos agrandados (fig. 8-22 B). El sistema arterial carotídeo se localiza en el triángulo carotídeo. Esta área es importante para el acceso quirúrgico a la vaina carotídea que contiene la arteria carótida común, la VYI y el nervio vago (v. figs. 8-15 y 8-21). El triángulo carotídeo también contiene el nervio hipogloso (NC XII) y el tronco simpático cervical. La vaina carotídea puede localizarse mediante una línea que une la articulación esternoclavicular a un punto en la línea media entre el proceso mastoides y el ángulo de la mandíbula. El pulso carotídeo puede palparse poniendo los dedos índice y medio sobre el cartílago tiroides y apuntándolos posterolateralmente entre la tráquea y el ECM. El pulso se palpa justo medial al ECM. La palpación se realiza en un punto bajo en el cuello para evitar comprimir el seno carotídeo, lo que podría causar una caída refleja de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca (figs. 8-17 y 8-22 B). ESTRUCTURAS SUPERFICIALES DEL CUELLO: REGIONES CERVICALES Tortícolis congénito El tortícolis es una contracción o acortamiento de los músculos cervicales que produce una torsión del cuello e inclinación de la cabeza. El tipo más frecuente de tortícolis es el resultado de un tumor fibroso que se forma en el ECM antes o poco después del nacimiento. La lesión, como en una contracción unilateral normal del ECM, provoca que la cabeza se incline hacia el lado afecto y que la cara se aparte de él (figura C8-1). Cuando el tortícolis ocurre antes del nacimiento, la posición anormal de la cabeza del feto normalmente requiere un parto de nalgas. A veces, el ECM se lesiona al desgarrarse sus fibras cuando se estira la cabeza fetal durante un parto difícil (tortícolis muscular) (Kliegman et al., 2011). Se forma así un hematoma (masa localizada de sangre extravasada) que puede convertirse en una masa fibrótica, la cual atrapa un ramo del nervio accesorio (NC XI) y en consecuencia desnerva parte del ECM. La rigidez y la rotación del cuello derivan de la fibrosis y el acortamiento del ECM. Para permitir que la persona pueda inclinar y rotar la cabeza con normalidad, puede ser necesaria la liberación quirúrgica del ECM de sus inserciones inferiores en el manubrio y la clavícula por debajo del nivel del NC XI. FIGURA C8-1. Tortícolis espasmódico La distonía cervical (tonicidad anormal de los músculos cervicales), habitualmente denominada tortícolis espasmódico, suele aparecer en la edad adulta. Puede implicar cualquier combinación de músculos laterales del cuello, en especial el ECM y el trapecio. Esta enfermedad se caracteriza por un giro, inclinación, flexión o extensión mantenidos del cuello. El desplazamiento lateral o anterior de la cabeza puede ocurrir de forma involuntaria (Fahn et al., 2010). El hombro suele elevarse y desplazarse anteriormente sobre el lado hacia el cual gira el mentón. Punción de la vena subclavia A menudo, la vena subclavia, izquierda o derecha, se utiliza para la colocación de una vía central, como el catéter de Swan-Ganz. Estos catéteres se colocan con el fin de administrar líquidos (nutrición por vía intravenosa) y medicación parenteralmente, y para registrar la presión venosa central. En el abordaje infraclavicular a la vena subclavia, se coloca el dedo pulgar de una mano en la porción media de la clavícula y el dedo índice sobre la incisura yugular en el manubrio (fig. C8-2). La aguja punciona la piel por debajo del dedo pulgar (en la mitad de la clavícula) y avanza medialmente hacia la punta del dedo índice (incisura yugular) hasta que la punta entra en el ángulo venoso derecho, posterior a la articulación esternoclavicular. Aquí, la VYI y la vena subclavia se unen para formar la vena braquiocefálica. Si la aguja no se introduce con cuidado puede puncionar la pleura y el pulmón, dando lugar a un neumotórax. Además, si la aguja se introduce demasiado posteriormente puede entrar en la arteria subclavia. Cuando la aguja se ha insertado correctamente, se introduce un catéter blando y flexible en la vena subclavia, usando la aguja como guía. Cateterización cardíaca derecha Para la cateterización cardíaca derecha (con el objetivo de medir presiones en las cavidades derechas del corazón) puede usarse la punción de la VYI para introducir un catéter a través de la vena braquiocefálica derecha dentro de la vena cava superior y el lado derecho del corazón. Aunque el trayecto de elección es a través de la VYI o la vena subclavia, en algunos pacientes puede ser necesario usar la VYE. Esta vena no es idónea para la cateterización dado que su ángulo de unión con la vena subclavia hace difícil el paso del catéter. Prominencia de la vena yugular externa La VYE puede servir como un «barómetro interno». Generalmente, cuando la presión venosa se encuentra en un intervalo normal, la VYE es visible por encima de la clavícula sólo durante un corto trecho. Por el contrario, cuando la presión aumenta (p. ej., como en la insuficiencia cardíaca), la vena se hace prominente durante todo su recorrido a lo largo de la porción lateral del cuello. En consecuencia, la observación sistemática de las VYE durante la exploración clínica puede revelar signos diagnósticos de insuficiencia cardíaca, obstrucción de la vena cava superior, nódulos linfáticos supraclaviculares hipertrofiados o incremento de la presión intratorácica.  FIGURA C8-2. Punción de la vena subclavia. Sección de la vena yugular externa Si se secciona la VYE a lo largo del borde posterior del ECM, donde perfora el techo de la región cervical lateral (p. ej., por una cuchillada), su luz se mantiene abierta por acción de la resistente lámina superficial de la fascia cervical profunda, y la presión intratorácica negativa succionará aire dentro de la vena. Esta acción produce un ruido de estertor en el tórax y cianosis (coloración azulada de la piel y las mucosas provocada por una concentración excesiva de hemoglobina reducida en la sangre). La embolia gaseosa venosa provocada de esta forma llenará el lado derecho del corazón de espuma, casi bloqueando su flujo sanguíneo, dando lugar a disnea. La aplicación de una firme presión sobre la vena yugular seccionada hasta que pueda ser suturada parará el sangrado y la entrada de aire en el torrente sanguíneo. Lesiones del nervio accesorio (NC XI) Las lesiones del nervio accesorio son infrecuentes. El NC XI puede lesionarse a causa de: • Traumatismos penetrantes, como cuchilladas o heridas de bala. • Intervenciones quirúrgicas en la región cervical lateral. • Tumores en la base del cráneo o nódulos linfáticos cervicales neoplásicos. • Fracturas del foramen yugular a través del cual el NC XI abandona el cráneo. Aunque la contracción de un ECM gira la cabeza hacia un lado, normalmente una lesión unilateral del NC XI no provoca una postura anómala de la cabeza. Sin embargo, los sujetos con lesión del NC XI suelen presentar debilidad al girar la cabeza hacia un lado contra resistencia. Las lesiones del NC XI producen debilidad y atrofia del trapecio, afectando los movimientos del cuello. La parálisis unilateral del trapecio se evidencia por la incapacidad del paciente para elevar y retraer el hombro, y por la dificultad para elevar el miembro superior por encima del plano horizontal. La prominencia normal del cuello producida por el trapecio también se reduce. La caída del hombro es un signo obvio de lesión del NC XI. En disecciones quirúrgicas extensas en la región cervical lateral—por ejemplo durante la resección de nódulos linfáticos neoplásicos—el cirujano aísla el NC XI para preservarlo en la medida de lo posible. Es importante tener en cuenta la localización superficial de este nervio durante procedimientos superficiales en la región cervical lateral, dado que el NC XI es el nervio que sufre lesiones yatrógenas con mayor frecuencia. Sección, bloqueo y aplastamiento del nervio frénico La sección de un nervio frénico provoca la parálisis de la mitad correspondiente del diafragma (v. cuadro azul «Parálisis del diafragma», p. 85). El bloqueo del nervio frénico produce un corto período de parálisis de un lado del diafragma (p. ej., para una operación pulmonar). El anestésico se inyecta alrededor del nervio en su localización en la cara anterior del tercio medio del músculo escaleno anterior. El aplastamiento quirúrgico del nervio frénico (p. ej., dañando el nervio por compresión con un fórceps) produce un período más largo de parálisis (a veces durante semanas tras reparaciones quirúrgicas de una hernia diafragmática). Si existe un nervio frénico accesorio, éste también ha de ser aplastado para producir una parálisis completa del hemidiafragma. Bloqueos nerviosos en la región cervical lateral El bloqueo del plexo cervical inhibe la conducción de impulsos nerviosos para la anestesia regional antes de una intervención quirúrgica en la región cervical. El anestésico se inyecta en varios puntos a lo largo del borde posterior del ECM, especialmente en la unión de sus tercios superior y medio, el punto nervioso del cuello (v. figs. 8-8 y 8-13 A). Dado que el bloqueo de un nervio cervical normalmente paraliza el nervio frénico que inerva la mitad del diafragma, este procedimiento no se realiza en personas con patología pulmonar o cardíaca. Para anestesiar el miembro superior se realiza un bloqueo supraclavicular del plexo braquial inyectando el anestésico alrededor de la porción supraclavicular del plexo braquial. El punto principal de inyección se encuentra superior al punto medio de la clavícula. Lesión del nervio supraescapular El nervio supraescapular puede lesionarse en las fracturas del tercio medio de la clavícula. La lesión de este nervio provoca pérdida de la rotación lateral del húmero en la articulación del hombro. En consecuencia, el miembro relajado rota medialmente y da lugar a la postura de propina del camarero (v. fig. C6-12 B, p. 729). También se afecta la capacidad para iniciar la abducción del miembro. Ligadura de la arteria carótida externa A veces es necesaria la ligadura de la arteria carótida externa para controlar una hemorragia de una de sus ramas relativamente inaccesibles. Este procedimiento disminuye el flujo sanguíneo a través de la arteria y sus ramas, pero no lo elimina. La sangre fluye en dirección retrógrada (hacia atrás) hacia la arteria desde la arteria carótida externa del otro lado a través de comunicaciones entre sus ramas (p. ej., las de la cara y el cuero cabelludo), y atraviesa la línea media. Cuando se ligan las arterias carótida externa o subclavia, la rama descendente de la arteria occipital proporciona la mayor parte de la circulación colateral, anastomosándose con las arterias vertebral y cervical profunda. Disección quirúrgica del triángulo carotídeo El triángulo carotídeo proporciona una vía quirúrgica de abordaje importante para el sistema arterial carotídeo. También facilita el acceso a la VYI, los nervios vago e hipogloso, y el tronco simpático cervical. La lesión o compresión de los nervios vago y/o laríngeo recurrente durante una disección quirúrgica del triángulo carotídeo puede provocar una alteración en la fonación, ya que estos nervios inervan los músculos de la laringe. Oclusión carotídea y endarteriectomía El engrosamiento ateroesclerótico de la íntima de la arteria carótida interna puede obstruir el flujo sanguíneo. Los síntomas provocados por esta oclusión dependen del grado de obstrucción y del volumen de la circulación colateral que llega al encéfalo y a estructuras de la órbita a través de otras arterias. Una oclusión parcial de la arteria carótida interna puede causar un accidente isquémico transitorio (AIT), una pérdida focal súbita de funciones neurológicas (p. ej., mareo y desorientación) que desaparece en el curso de 24 h. La oclusión arterial también puede causar un pequeño accidente vascular cerebral o ictus, una pérdida de funciones neurológicas tales como pérdida de fuerza o sensibilidad en una parte del cuerpo que supera las 24 h pero desaparece en el plazo de 3 semanas. La obstrucción del flujo sanguíneo puede observarse en un estudio Doppler color (fig. C8-3 A). El Doppler es una técnica diagnóstica que emite un haz de ultrasonidos y detecta su eco procedente de un líquido (sangre) en movimiento, de forma que distingue el fluido del tejido estático circundante, y proporciona información sobre su presión, velocidad y turbulencia. La oclusión carotídea, que causa estenosis (estrechamiento) en una persona por lo demás sana (fig. C8-3 B), puede aliviarse si se accede a la arteria en su origen y se extrae la placa ateromatosa con la íntima. Este procedimiento se denomina endarteriectomía carotídea. Tras la intervención se administran fármacos anticoagulantes hasta que el endotelio se ha reparado. Dadas las relaciones de la arteria carótida interna, durante esta intervención hay riesgo de lesión de alguno de los siguientes nervios craneales: NC IX, NC X (o su ramo, el nervio laríngeo recurrente), NC XI o NC XII (v. fig. 8-21). Pulso carotídeo  El pulso carotídeo («pulso del cuello») se nota fácilmente al palpar la arteria carótida común en el lado del cuello, donde ésta se sitúa en un surco entre la tráquea y los músculos infrahioideos (v. fig. 8-15). Se palpa con facilidad inmediatamente profundo al borde anterior del ECM al nivel del borde superior del cartílago tiroides. Se explora sistemáticamente durante las maniobras de reanimación cardiopulmonar. La ausencia de pulso carotídeo indica un paro cardíaco. Hipersensibilidad del seno carotídeo En los sujetos con hipersensibilidad del seno carotídeo (respuesta excesiva de los senos carotídeos en varios tipos de enfermedades vasculares), la presión externa sobre la arteria carótida puede provocar el enlentecimiento de la frecuencia cardíaca, una caída en la presión arterial e isquemia cardíaca, lo que da lugar a un desvanecimiento (síncope). En todas las formas de síncope, los síntomas derivan de una disminución brusca y crítica de la perfusión cerebral (Hirsch et al., 2010). Por tanto, este método de comprobación del pulso no es recomendable para individuos con enfermedad cardíaca o vascular. Para comprobar la frecuencia del pulso en personas con hipersensibilidad del seno carotídeo deben utilizarse lugares alternativos, como la arteria radial en la muñeca. FIGURA C8-3. Papel de los glomus (cuerpos) carotídeos Los glomus (cuerpos) carotídeos se encuentran en una posición ideal para monitorizar el contenido de oxígeno de la sangre antes de que ésta alcance el encéfalo (v. fig. 8-17). Una disminución en la PO2 (presión parcial de oxígeno), como ocurre en grandes altitudes o en la patología pulmonar, activa los quimiorreceptores aórticos y carotídeos, aumentando la ventilación alveolar. Los glomus (cuerpos) carotídeos también responden a los aumentos sanguíneos de la presión de dióxido de carbono (CO2) o de iones de hidrógeno libres. El nervio glosofaríngeo (NC IX, quizá con participación del nervio vago) conduce centrípetamente la información, provocando una estimulación refleja de los centros respiratorios del encéfalo que aumentan la profundidad y la frecuencia de la respiración. La frecuencia del pulso y la presión arterial también aumentan. Con el aumento en la ventilación y la circulación se recibe más oxígeno, y en consecuencia la concentración de CO2 se reduce. Pulso yugular interno Aunque las pulsaciones se asocian habitualmente con las arterias, las de la VYI pueden dar información sobre la actividad cardíaca correspondiente a los registros electrocardiográficos y la presión atrial derecha. El pulso de la VYI no es palpable de la misma manera que los pulsos arteriales; sin embargo, las pulsaciones de la vena se transmiten a través de los tejidos circundantes y pueden observarse en profundidad al ECM, superiormente a la extremidad esternal de la clavícula. Debido a que la vena braquiocefálica y la vena cava superior no tienen válvulas, la onda de contracción pasa desde estos vasos hacia el bulbo inferior de la VYI. Las pulsaciones son especialmente visibles cuando la cabeza del paciente se encuentra inferior a los miembros inferiores (posición de Trendelenburg). El pulso yugular interno aumenta considerablemente en trastornos como la valvulopatía mitral (v. cap. 1), que incrementa la presión sobre la circulación pulmonar y el lado derecho del corazón. La VYI derecha realiza un trayecto más rectilíneo y directo al atrio (aurícula) derecho que la VYI izquierda; por tanto, es la que se explora (Swartz, 2009). Punción de la vena yugular interna La punción y la cateterización de la VYI pueden ser necesarias por motivos diagnósticos o terapéuticos. Resulta preferible utilizar la VYI derecha, dado que normalmente es más grande y rectilínea. Durante este procedimiento, el médico palpa la arteria carótida común e inserta la aguja en la VYI justo lateral a ella con un ángulo de 30°, dirigiéndola hacia el vértice del triángulo que se forma entre las cabezas esternal y clavicular del ECM, la fosa supraclavicular menor (fig. C8- 4). A continuación, se dirige la aguja inferolateralmente hacia el pezón homolateral. FIGURA C8-4. Punción de la vena yugular interna. Puntos fundamentales ESTRUCTURAS SUPERFICIALES DEL CUELLO: REGIONES CERVICALES Esternocleidomastoideo y trapecio. Los músculos ECM y trapecio comparten un origen embrionario común, la inervación por el nervio accesorio (NC XI), estar rodeados por la lámina superficial de la fascia cervical profunda, una inserción superior lineal en la base del cráneo y una inserción inferior en la cintura escapular. Sus masas superficiales y sus bordes palpables proporcionan las bases para la descripción de las regiones del cuello. El ECM produce múltiples  movimientos de la cabeza y el cuello. El trapecio interviene en múltiples movimientos de la escápula, dependiendo de si los músculos actúan unilateral o bilateralmente, así como de si lo hacen de forma independiente o en conjunción con la contracción concéntrica o excéntrica de otros músculos. Región cervical lateral. La región cervical lateral está limitada por el ECM, el trapecio y el tercio medio de la clavícula, con un suelo muscular formado por los músculos cervicales profundos laterales. Se encuentra subdividida por el vientre superior del omohioideo, dispuesto diagonalmente. La estructura más aparente del triángulo occipital superior es la mitad inferior de la VYE. Lo más importante clínicamente es el nervio accesorio (NC XI), localizado superficialmente. En el triángulo omoclavicular, inferior y mucho más pequeño, el plexo braquial emerge entre los músculos escalenos medio y anterior; este último es cruzado anteriormente por el nervio frénico. Superior al plexo braquial y en el mismo plano se encuentra el plexo cervical. Los ramos cutáneos de este plexo emergen del punto medio del borde posterior del ECM e irradian hacia el cuero cabelludo, la oreja, el cuello anterior y el hombro. Región cervical anterior. La región cervical anterior se encuentra por debajo del cuerpo de la mandíbula, extendiéndose anteriormente desde el ECM hasta la línea media. Los vientres del digástrico, el vientre anterior del omohioideo y el hioides subdividen la región en triángulos más pequeños. El triángulo submentoniano es superficial al suelo de la boca. El triángulo submandibular, superior a los vientres del digástrico, está ocupado por la glándula salivar submandibular y por los nódulos linfáticos submandibulares. La arteria facial, que discurre dentro de este triángulo, es palpable cuando emerge de él y cruza el cuerpo de la mandíbula. El triángulo carotídeo, situado entre el vientre posterior del digástrico, el vientre superior del omohioideo y el ECM, contiene la mayoría de la vaina carotídea y estructuras relacionadas, incluyendo la bifurcación de la arteria carótida común, el seno y el glomus (cuerpo) carotídeos, así como ramas iniciales de la arteria carótida externa. El triángulo muscular está formado y ocupado por los músculos infrahioideos. ESTRUCTURAS PROFUNDAS DEL CUELLO Las estructuras profundas del cuello son los músculos prevertebrales, situados posteriormente a las vísceras cervicales y anterolaterales a la columna vertebral cervical, y las vísceras que se extienden a través de la abertura torácica superior en la parte más inferior o la raíz del cuello. Músculos vertebrales anteriores y laterales (prevertebrales) Los músculos prevertebrales o vertebrales anteriores y laterales se encuentran profundos a la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda. Los músculos vertebrales anteriores, constituidos por los músculos largo del cuello y largo de la cabeza, el recto anterior de la cabeza y el escaleno anterior, se sitúan directamente posteriores al espacio retrofaríngeo (v. fig. 8-4 A y B) y mediales al plano vasculonervioso de los plexos cervical y braquial y la arteria subclavia. Los músculos vertebrales laterales, constituidos por los músculos recto lateral de la cabeza, el esplenio de la cabeza, el elevador de la escápula y los escalenos medio y posterior, se sitúan posteriores a este plano vasculonervioso (salvo el recto lateral de la cabeza, ubicado a un nivel superior) y constituyen el suelo de la región cervical lateral. Estos músculos están ilustrados en la figura 8-23; sus inserciones, inervaciones y principales acciones se detallan en la tabla 8-4. Raíz del cuello La raíz del cuello es la zona de unión entre el tórax y el cuello (fig. 8-24 A). Es el lado cervical de la abertura superior del tórax, a través de la cual pasan todas las estructuras que van desde el tórax a la cabeza o el miembro superior, y viceversa (v. fig. 1-7, p. 79). El límite inferior de la raíz del cuello es la abertura superior del tórax, formada lateralmente por el 1.er par de costillas y sus cartílagos costales, anteriormente por el manubrio del esternón y posteriormente por el cuerpo de la vértebra T1. Las estructuras viscerales de la raíz del cuello se describen en «Vísceras del cuello» (p. 1018). Aquí sólo se describirán los elementos vasculonerviosos de la raíz del cuello. FIGURA 8-23. Músculos prevertebrales. FIGURA 8-24. Raíz del cuello y región prevertebral. A) Se muestra una disección de la raíz del cuello. El plexo braquial y la tercera porción de la arteria subclavia emergen entre los músculos escalenos anterior y medio. Las venas braquiocefálicas, las primeras porciones de las arterias subclavias y las arterias torácicas internas, que se originan de las arterias subclavias, tienen una relación estrecha con la pleura cervical (cúpula). El conducto torácico termina en la raíz del cuello cuando entra en el ángulo venoso izquierdo B) En esta disección de la región prevertebral y de la raíz del cuello, la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda, las arterias y los nervios del lado derecho se han extirpado; el músculo largo de la cabeza se ha resecado en el lado derecho. En el lado izquierdo se visualizan el plexo cervical, que se origina de los ramos anteriores de C1-C4; el plexo braquial, que se origina de los ramos anteriores de C5-C8 y T1, y ramas de la arteria subclavia. ARTERIAS DE LA RAÍZ DEL CUELLO El tronco braquiocefálico está cubierto anteriormente por los músculos esternohioideo y esternotiroideo derechos; es la rama más grande del arco de la aorta (fig. 8-24). Se origina en la línea media desde el comienzo del arco de la aorta, posterior al manubrio. Pasa superolateralmente hacia la derecha, donde se divide posterior a la articulación esternoclavicular en las arterias carótida común derecha y subclavia derecha. El tronco braquiocefálico normalmente no tiene ramas preterminales. Las arterias subclavias irrigan los miembros superiores; además, envían ramas al cuello y al encéfalo (figs. 8-19 y 8-24). La arteria subclavia derecha se origina en el tronco braquiocefálico. La arteria subclavia izquierda se origina en el arco de la aorta, aproximadamente 1 cm distal a la arteria carótida común izquierda. El nervio vago izquierdo discurre paralelo a la primera porción de la arteria (fig. 8-24 A). Aunque las arterias subclavias de ambos lados tienen orígenes diferentes, sus trayectos en el cuello se inician posteriormente a sus respectivas articulaciones esternoclaviculares cuando ascienden a través de la abertura superior del tórax y entran en la raíz del cuello. Las arterias se arquean superolateralmente, alcanzando su punto más alto cuando pasan posteriormente a los músculos escalenos anteriores. A medida que las arterias empiezan a descender, desaparecen por detrás de la parte central de las clavículas. Cuando las arterias subclavias cruzan el borde externo de las primeras costillas, sus nombres cambian y se convierten en las arterias axilares. En relación con el músculo escaleno anterior se describen tres partes de cada arteria subclavia: la primera porción es medial al músculo, la segunda posterior a él y la tercera lateral (figs. 8-11 y 8-24 B). Las pleuras cervicales, los vértices de los pulmones y los troncos simpáticos se sitúan posteriores a la primera porción de las arterias. La tercera porción de la arteria subclavia se ha descrito previamente en este capítulo. Las ramas de la arteria subclavia son: • La arteria vertebral, la arteria torácica interna y el tronco tirocervical, de la primera porción de la arteria subclavia. • El tronco costocervical, de la segunda porción de la arteria subclavia. • La arteria dorsal de la escápula, que a menudo se origina de la tercera porción de la arteria subclavia. La porción cervical de la arteria vertebral se origina en la primera porción de la arteria subclavia y asciende por el espacio piramidal formado entre los músculos escalenos y largos (del cuello y de la cabeza) (fig. 8-24). En el vértice superior del espacio, la arteria pasa profundamente para discurrir a través de los forámenes transversos de las vértebras C1-C6. Ésta es la porción vertebral de la arteria vertebral. En ocasiones, la arteria vertebral puede entrar por un foramen más superior que el de la vértebra C6. En un 5 % de la población la arteria vertebral se origina del arco de la aorta. La porción suboccipital (atloidea) de la arteria vertebral discurre por un surco en el arco posterior del atlas antes de entrar en la cavidad craneal a través del foramen magno. La porción craneal de la arteria vertebral aporta ramas para la médula oblongada y la médula espinal, porciones del cerebelo y la duramadre de la fosa craneal posterior. En el borde inferior del puente en el tronco del encéfalo, las arterias vertebrales se unen para formar la arteria basilar, que participa en la formación del círculo arterial del cerebro (v. cap. 7). La arteria torácica interna se origina en la cara anteroinferior de la arteria subclavia y pasa inferomedialmente hacia el interior del tórax. La porción cervical de esta arteria no tiene ramas en el cuello; su distribución torácica se ha descrito en el capítulo 1 (v. figs. 1-14 y 1-15 A). El tronco tirocervical se origina en la cara anterosuperior de la primera porción de la arteria subclavia, cerca del borde medial del músculo escaleno anterior. Tiene cuatro ramas, de las cuales la mayor y más importante es la arteria tiroidea inferior, la principal arteria visceral del cuello, que irriga la laringe, la tráquea, el esófago y las glándulas tiroides y paratiroides, así como músculos adyacentes. Las otras ramas del tronco tirocervical son la arteria cervical ascendente, la arteria supraescapular y el tronco cervicodorsal (arteria cervical transversa). Las ramas de la arteria cervical transversa se han descrito previamente con la región cervical lateral (p. 994). Las ramas terminales del tronco tirocervical son las arterias tiroidea inferior y cervical ascendente. Esta última es una pequeña arteria que envía ramas musculares a la porción superior del cuello y ramas espinales al interior de los forámenes intervertebrales. El tronco costocervical se origina de la cara posterior de la segunda porción de la arteria subclavia (posterior al músculo escaleno anterior en el lado derecho [v. fig. 8-11] y, normalmente, justo medial a este músculo en el lado izquierdo). El tronco discurre posterosuperiormente y se divide en las arterias intercostal superior y cervical profunda, que irrigan los dos primeros espacios intercostales y los músculos cervicales posteriores profundos, respectivamente. VENAS DE LA RAÍZ DEL CUELLO Las dos grandes venas que terminan en la raíz del cuello son la VYE, que drena la sangre proveniente sobre todo del cuero cabelludo y la cara, y la variable vena yugular anterior, normalmente la más pequeña de las venas yugulares (v. figs. 8-15 y 8-20). La vena yugular anterior se origina habitualmente cerca del hueso hioides por confluencia de las venas submandibulares superficiales. Desciende por el tejido subcutáneo o profunda a la lámina superficial de la fascia cervical profunda entre la línea media anterior y el borde anterior del ECM. En la raíz del cuello, la vena yugular anterior gira lateralmente, posterior al ECM, y desemboca en la terminación de la VYE o en la vena subclavia. Superior al manubrio, las venas yugulares anteriores derecha e izquierda se unen generalmente a través de la línea media para formar el arco venoso yugular en el espacio supraesternal (v. fig. 8-16). La vena subclavia, la continuación de la vena axilar, empieza en el borde lateral de la 1. a costilla y termina cuando se une con la VYI (fig. 8-24 A). La vena subclavia pasa sobre la 1.a costilla anterior al tubérculo escaleno en paralelo a la arteria subclavia, pero está separada de ella por el músculo escaleno anterior. Normalmente sólo tiene una tributaria con nombre, la vena yugular externa (v. fig. 8-20). La VYI termina posterior a la extremidad esternal de la clavícula, uniéndose con la vena subclavia para formar la vena braquiocefálica. Normalmente, esta unión se denomina ángulo venoso y es el punto donde el conducto torácico (lado izquierdo) y el tronco linfático derecho (lado derecho) drenan en la circulación venosa la linfa que se ha recogido de todo el cuerpo (v. fig. 8-48). A lo largo de su recorrido, la VYI está rodeada por la vaina carotídea (v. fig. 8-21). NERVIOS DE LA RAÍZ DEL CUELLO En la raíz del cuello hay tres pares de nervios principales: 1) los nervios vagos, 2) los nervios frénicos y 3) los troncos simpáticos. Nervios vagos (NC X). Tras su salida por el foramen yugular, cada nervio vago discurre inferiormente por el cuello en la parte posterior de la vaina carotídea, en el ángulo entre la VYI y la arteria carótida común (figs. 8-21 y 8-25). El nervio vago derecho pasa anterior a la primera porción de la arteria subclavia y posterior a la vena braquiocefálica y la articulación esternoclavicular para entrar en el tórax. El nervio vago izquierdo desciende entre las arterias carótida común izquierda y la subclavia izquierda, y posterior a la articulación esternoclavicular para entrar en el tórax. Los nervios laríngeos recurrentes se originan de los nervios vagos en la porción inferior del cuello (fig. 8-25). Tienen esencialmente la misma distribución en ambos lados; sin embargo, forman un asa alrededor de diferentes estructuras y a diferentes niveles a cada lado. El nervio laríngeo recurrente derecho gira inferior a la arteria subclavia derecha aproximadamente en el nivel vertebral T1-T2. El nervio laríngeo recurrente izquierdo gira inferior al arco de la aorta aproximadamente en T4-T5. Tras formar el asa, los nervios laríngeos recurrentes ascienden superiormente hacia la cara posteromedial de la glándula tiroides (figs. 8-24, 8-26 B y 8-27), donde ascienden por el surco traqueoesofágico, inervando la tráquea y el esófago, y todos los músculos intrínsecos de la laringe excepto el cricotiroideo. FIGURA 8-25. Nervios del cuello. A) Se muestran el tronco y los ganglios simpáticos cervicales, las arterias carótidas y los plexos periarteriales simpáticos que los rodean. B) En esta vista de la raíz del cuello (lado derecho) se ha extirpado la clavícula y se han extraído secciones de la arteria carótida común y la vena yugular interna. El lóbulo derecho de la glándula tiroides se ha reclinado para mostrar los nervios y el ganglio (simpático) cervical medio. Los ramos cardíacos del NC X se originan en el cuello y en el tórax, y transportan fibras parasimpáticas presinápticas y aferentes viscerales hacia el plexo nervioso cardíaco (v. fig. 1-68 C). Nervios frénicos. Los nervios frénicos se forman en los bordes laterales de los músculos escalenos anteriores (figs. 8-24 A y 8-25 B), principalmente a partir del nervio C4, con contribuciones de C3 y C5. Los nervios frénicos descienden anteriores a los músculos escalenos anteriores, cubiertos por las VYI y los ECM. Pasan profundos a la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda, entre las arterias y venas subclavias, y continúan a través del tórax para inervar al diafragma. Los nervios frénicos son importantes porque, además de su distribución sensitiva, proporcionan la única inervación motora de su mitad correspondiente del diafragma (v. detalles en cap. 2). Troncos simpáticos. La porción cervical de los troncos simpáticos se sitúa anterolateral a la columna vertebral y se extiende superiormente hasta el nivel de la vértebra C1 o de la base del cráneo (figs. 8-24 B y 8-25). Los troncos simpáticos no reciben ramos comunicantes blancos en el cuello (recuérdese que los ramos comunicantes blancos no están asociados a los nervios espinales cervicales). La porción cervical de los troncos contiene tres ganglios simpáticos cervicales: superior, medio e inferior. Estos ganglios reciben fibras presinápticas conducidas al tronco por los nervios espinales torácicos superiores y sus ramos comunicantes blancos asociados, que luego ascienden a través del tronco simpático hacia los ganglios. Después de establecer sinapsis con las neuronas postsinápticas en los ganglios simpáticos cervicales, las neuronas postsinápticas envían fibras a: 1. Los nervios espinales cervicales, a través de ramos comunicantes grises. 2. Las vísceras torácicas, a través de los nervios esplácnicos cardiopulmonares. 3. La cabeza y las vísceras del cuello, a través de ramos arteriales cefálicos. Las últimas fibras acompañan a las arterias como plexos periarteriales simpáticos, especialmente las arterias vertebral y carótidas interna y externa (fig. 8-25). En un 80 % de la población, el ganglio cervical inferior se fusiona con el primer ganglio torácico para formar el gran ganglio cervicotorácico (ganglio estrellado). Este ganglio con forma de estrella se sitúa anterior a el proceso transversa de la vértebra C7, justo superior al cuello de la 1.a costilla a cada lado y posterior al origen de la arteria vertebral (v. fig. 8-24 B). Algunas fibras postsinápticas pasan desde el ganglio a través de ramos comunicantes grises hacia los ramos anteriores de los nervios espinales C7 y C8 (raíces del plexo braquial), y otras fibras pasan hacia el corazón a través del nervio cardíaco cervical inferior (un nervio esplácnico cardiopulmonar), que pasa a lo largo de la tráquea hacia el plexo cardíaco profundo. Otras fibras pasan a través de ramos arteriales y contribuyen al plexo nervioso periarterial simpático situado alrededor de la arteria vertebral mientras discurre hacia el interior de la cavidad craneal (fig. 8-25 A). El ganglio cervical medio, el más pequeño de los tres ganglios, en ocasiones está ausente. Cuando está presente, se sitúa en la cara anterior de la arteria tiroidea inferior, a nivel del cartílago cricoides y del proceso transverso de la vértebra C6, inmediatamente anterior a la arteria vertebral (figs. 8-25 y 8-27). Las fibras postsinápticas pasan desde el ganglio a través de ramos comunicantes grises hacia los ramos anteriores de los nervios espinales C5 y C6, y a través de un nervio cardíaco cervical medio (esplácnico cardiopulmonar) hacia el corazón; a partir de ramos arteriales, forman los plexos periarteriales para la glándula tiroides. El ganglio cervical superior se localiza al nivel de las vértebras C1 y C2 (figs. 8-24 B y 8-25 A). Debido a su gran tamaño, constituye un buen punto de referencia para la localización del tronco simpático, pero puede ser necesario distinguirlo del gran ganglio inferior (nodoso) del vago (NC X) cuando está presente. Las fibras postsinápticas pasan desde este ganglio a través de ramos arteriales cefálicos para formar el plexo simpático carotídeo interno y entrar luego en la cavidad craneal (fig. 8-25). Este ganglio también envía ramos arteriales para la arteria carótida externa y ramos grises para los ramos anteriores de los cuatro nervios espinales cervicales superiores. Otras fibras postsinápticas pasan desde el ganglio hacia el plexo nervioso cardíaco a través de un nervio cardíaco cervical superior (esplácnico cardiopulmonar; v. cap. 1). ESTRUCTURAS PROFUNDAS DEL CUELLO Bloqueo del ganglio cervicotorácico La inyección de un anestésico alrededor del gran ganglio cervicotorácico bloquea la transmisión de estímulos a través de los ganglios cervicales y torácico superior. Este bloqueo ganglionar puede eliminar espasmos vasculares que afectan al encéfalo y a los miembros superiores. También es útil para decidir si la resección quirúrgica del ganglio beneficiará a un paciente con una excesiva vasoconstricción en el miembro homolateral. Lesión del tronco simpático en el cuello Una lesión del tronco simpático en el cuello provoca una alteración simpática denominada síndrome de Horner, que se caracteriza por: • Contracción de la pupila (miosis), provocada por la parálisis del músculo dilatador de la pupila (v. cap. 7). • Caída del párpado superior (ptosis), provocada por parálisis del músculo liso (tarsal) entremezclado con el músculo estriado del elevador del párpado superior. • Depresión del ojo (enoftalmos), probablemente causada por parálisis del músculo liso (orbitario) rudimentario en el suelo de la órbita. • Vasodilatación y ausencia de sudoración en la cara y el cuello (anhidrosis), provocadas por pérdida de la inervación simpática (vasoconstrictora) de los vasos sanguíneos y las glándulas sudoríparas. Puntos fundamentales ESTRUCTURAS PROFUNDAS DEL CUELLO Músculos prevertebrales. Los músculos prevertebrales, profundos a la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda, están divididos en músculos vertebrales anteriores y laterales por el plano vasculonervioso de los plexos cervical y braquial y la arteria subclavia. Los músculos vertebrales anteriores flexionan la cabeza y el cuello; sin embargo, este movimiento normalmente se produce por acción de la gravedad junto con la contracción excéntrica de los extensores del cuello. Por tanto, los músculos vertebrales anteriores se utilizan principalmente cuando este movimiento se realiza contra resistencia, iniciando probablemente el movimiento, mientras que la fuerza de éste corre a cargo del ECM. Los músculos vertebrales laterales flexionan lateralmente el cuello, participan en la rotación del cuello y fijan o elevan las costillas más altas durante la inspiración forzada. Raíz del cuello. Las ramas del arco de la aorta se bifurcan y/o atraviesan la raíz del cuello, y las ramas de la arteria subclavia también se originan aquí. La VYI y la vena subclavia convergen en la raíz del cuello para constituir las venas  braquiocefálicas. Los troncos linfáticos principales (conducto linfático derecho y conducto torácico) se introducen en los ángulos venosos formados por la convergencia de estas venas. Los nervios frénico y vago entran en el tórax pasando anteriores a las arterias subclavias y posteriores a las venas braquiocefálicas. Los troncos simpáticos y los nervios laríngeos recurrentes atraviesan la raíz del cuello por detrás de las arterias, al igual que las estructuras viscerales (tráquea y esófago). La porción cervical de los troncos simpáticos incluye tres ganglios simpáticos cervicales (inferior, medio y superior), en los cuales las fibras presinápticas de la médula espinal torácica superior hacen sinapsis con las neuronas postsinápticas. Estas neuronas envían fibras a los nervios espinales cervicales, a través de ramos comunicantes grises; a la cabeza y las vísceras del cuello, a través de ramos arteriales cefálicos y plexos periarteriales, y a las vísceras torácicas, a través de nervios cardíacos (esplácnicos cardiopulmonares). VÍSCERAS DEL CUELLO Las vísceras cervicales están dispuestas en tres capas, denominadas según su función principal (fig. 8-26). De superficial a profunda son: 1. La capa endocrina: las glándulas tiroides y paratiroides. 2. La capa respiratoria: la laringe y la tráquea. 3. La capa alimentaria: la faringe y el esófago. Capa endocrina de las vísceras cervicales Las vísceras cervicales de la capa endocrina forman parte del sistema endocrino corporal de glándulas secretoras de hormonas sin conducto excretor. La glándula tiroides es la glándula endocrina más grande del organismo. Produce hormonas tiroideas, que controlan la tasa de metabolismo, y calcitonina, una hormona que controla el metabolismo del calcio. Esta glándula actúa sobre todas las áreas del organismo, con excepción de ella misma y del bazo, los testículos y el útero. La hormona producida por las glándulas paratiroides, la parathormona (PTH), controla el metabolismo del fósforo y el calcio en la sangre. Las glándulas paratiroides actúan sobre el esqueleto, los riñones y el intestino. GLÁNDULA TIROIDES La glándula tiroides se sitúa profunda a los músculos esternotiroideos y esternohioideos, localizándose anteriormente en el cuello, a nivel de las vértebras C5-T1 (fig. 8-26). Está compuesta sobre todo por los lóbulos derecho e izquierdo, anterolaterales a la laringe y la tráquea. Un istmo relativamente delgado une los lóbulos sobre la tráquea, normalmente anterior a los anillos traqueales segundo y tercero. Se encuentra rodeada por una delgada cápsula fibrosa, que envía tabiques hacia la profundidad de la glándula. La cápsula está fijada mediante tejido conectivo denso al cartílago cricoides y a los anillos traqueales superiores. Externa a la cápsula hay una vaina fascial laxa formada por la porción visceral de la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda. Arterias de la glándula tiroides. La glándula tiroides, altamente vascularizada, se encuentra irrigada por las arterias tiroideas superiores e inferiores (figs. 8-26 B y 8-27). Estos vasos se sitúan entre la cápsula fibrosa y la vaina fascial laxa. Normalmente, las primeras ramas de las arterias carótidas externas, las arterias tiroideas superiores, descienden hacia los polos superiores de la glándula, perforan la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda y se dividen en ramas anterior y posterior, que irrigan principalmente las caras anterosuperiores de la glándula. Las arterias tiroideas inferiores, las ramas más grandes de los troncos tirocervicales que se originan de las arterias subclavias, discurren superomedialmente posteriores a las vainas carotídeas para alcanzar la cara posterior de la glándula tiroides. Se dividen en varias ramas que perforan la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda e irrigan la cara posteroinferior, incluyendo los polos inferiores de la glándula. Las arterias tiroideas inferiores y superiores derechas e izquierdas se anastomosan ampliamente dentro de la glándula y aseguran su irrigación, además de proporcionar una posible circulación colateral entre las arterias subclavias y carótidas externas. En un 10 % de la población, una pequeña arteria tiroidea ima impar se origina del tronco braquiocefálico (v. cuadro azul «Arteria tiroidea ima», p. 1040); no obstante, puede originarse del arco de la aorta o de las arterias carótida común derecha, subclavia derecha o torácica interna derecha. Cuando está presente, esta pequeña arteria asciende por la cara anterior de la tráquea, proporcionando pequeñas ramas para ella. La arteria continúa hasta el istmo de la glándula tiroides, donde se divide y la irriga. FIGURA 8-26. Relaciones de la glándula tiroides. A) Los músculos esternotiroideos se han seccionado para mostrar los lóbulos de la glándula tiroides normal. El istmo se localiza anterior a los anillos traqueales segundo y tercero. B) Las glándulas paratiroides normalmente se encuentran rodeadas por la cápsula fibrosa de la cara posterior de la glándula tiroides. C a E) Se indican las láminas funcionales de las vísceras cervicales. Los niveles de las imágenes radiológicas son cercanos al indicado en la parte C. (Parte D por cortesía del Dr. M. Keller, Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada. Parte E por cortesía del Dr. W. Kucharczyk, Professor and Neuroradiologist Senior Scientist, Department of Medical Resonance Imaging, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada). FIGURA 8-27. Disección del lado izquierdo de la raíz del cuello. Las vísceras (glándula tiroides, tráquea y esófago) se han reclinado hacia la derecha, y los contenidos de la vaina carotídea izquierda se han reclinado hacia la izquierda. La vena tiroidea media no se ve debido a que se ha seccionado para permitir las citadas maniobras. Se muestran las glándulas paratiroides izquierdas en las caras posteriores del lóbulo izquierdo de la glándula tiroides. El nervio laríngeo recurrente asciende al lado de la tráquea, en el ángulo entre la tráquea y el esófago. El conducto torácico pasa lateralmente, posterior a los contenidos de la vaina carotídea, mientras que el tronco tirocervical discurre medialmente. VYI, vena yugular interna. Venas de la glándula tiroides. Normalmente, tres pares de venas tiroideas constituyen el plexo venoso tiroideo en la cara anterior de la glándula tiroides y la tráquea (figs. 8-27 y 8-28). Las venas tiroideas superiores acompañan a las arterias tiroideas superiores y drenan los polos superiores de la glándula tiroides; las venas tiroideas medias discurren por trayectos esencialmente paralelos al de las arterias tiroideas inferiores sin acompañarlas, y drenan la porción media de los lóbulos. Las venas tiroideas inferiores, normalmente independientes, drenan los polos inferiores. Las venas tiroideas superiores y medias desembocan en las VYI, y las inferiores drenan en las venas braquiocefálicas posteriormente al manubrio.  Drenaje linfático de la glándula tiroides. Los vasos linfáticos de la glándula tiroides discurren por el tejido conectivo interlobulillar, normalmente cerca de las arterias; comunican con una red capsular de vasos linfáticos. Desde aquí, los vasos pasan inicialmente hacia los nódulos linfáticos prelaríngeos, pretraqueales y paratraqueales. Los nódulos prelaríngeos drenan a su vez en los nódulos linfáticos cervicales superiores, y los nódulos pretraqueales y paratraqueales drenan en los nódulos cervicales profundos inferiores (fig. 8-29). Lateralmente, vasos linfáticos localizados a lo largo de las venas tiroideas superiores pasan directamente a los nódulos linfáticos cervicales profundos inferiores. Algunos vasos linfáticos pueden drenar en los nódulos linfáticos braquiocefálicos o en el conducto torácico (fig. 8-27). Nervios de la glándula tiroides. Los nervios de la glándula tiroides derivan de los ganglios (simpáticos) cervicales superior, medio e inferior (figs. 8-25 y 8-27). Llegan a la glándula a través de los plexos periarteriales cardíacos y tiroideos superior e inferior que acompañan a las arterias tiroideas. Estas fibras son vasomotoras, no secretomotoras. Causan constricción de los vasos sanguíneos. La secreción endocrina de la glándula tiroides es regulada hormonalmente por la hipófisis. GLÁNDULAS PARATIROIDES Las glándulas paratiroides, pequeñas, aplanadas y ovoides, normalmente se sitúan fuera de la cápsula tiroidea en la mitad medial de la cara posterior de cada lóbulo de la glándula tiroides, dentro de su vaina (figs. 8-26 B, 8-28 y 8-30 A). Las glándulas paratiroides superiores habitualmente se localizan a poco más de 1 cm superiores al punto de entrada de las arterias tiroideas inferiores en la glándula tiroides. Las glándulas paratiroides inferiores suelen encontrarse a poco más de 1 cm inferiores al punto de entrada arterial (Skandalakis et al., 1995). La mayor parte de la población tiene cuatro glándulas paratiroides. Un 5 % tiene más, y algunos sólo tienen dos. Las glándulas paratiroides superiores, de posición más constante que las inferiores, se localizan con frecuencia a nivel del borde inferior del cartílago cricoides. Normalmente, las glándulas paratiroides inferiores suelen estar cerca de los polos inferiores de la glándula tiroides, aunque pueden situarse en localizaciones diversas (fig. 8-30 B). En el 1 % a 5 % de la población se encuentra una glándula paratiroides inferior profunda en el mediastino superior (Norton y Wells, 1994). FIGURA 8-28. Glándula tiroides. Se muestra una disección de la cara anterior del cuello. En este espécimen hay una pequeña glándula tiroides accesoria a la derecha, localizada sobre el músculo tirohioideo, lateral al cartílago tiroides. La arteria tiroidea superior se distribuye principalmente por la porción anterosuperior de la glándula. FIGURA 8-29. Drenaje linfático de la glándula tiroides, la laringe y la tráquea. Las flechas indican la dirección del flujo de linfa. Vasos de las glándulas paratiroides. Dado que las arterias tiroideas inferiores proporcionan la irrigación principal de la cara posterior de la glándula tiroides donde se localizan las glándulas paratiroides, normalmente las irrigan ramas de estas arterias (figs. 8-26 B y 8-30 A). Sin embargo, también pueden estar irrigadas por ramas de las arterias tiroideas superiores, la arteria tiroidea ima o las arterias laríngeas, traqueales y esofágicas. Las venas paratiroideas drenan en el plexo venoso tiroideo de la glándula tiroides y la tráquea (fig. 8-28). Los vasos linfáticos de las glándulas paratiroides drenan, con los de la glándula tiroides, en los nódulos linfáticos cervicales profundos y los nódulos linfáticos paratraqueales (fig. 8-29). Nervios de las glándulas paratiroides. La inervación de las glándulas paratiroides es abundante; deriva de ramos tiroideos de los ganglios simpáticos cervicales (v. fig. 8-25). Al igual que los nervios de la glándula tiroides, son vasomotores, pero no secretomotores, ya que estas glándulas se regulan hormonalmente. Capa respiratoria de las vísceras cervicales Las vísceras de la capa respiratoria, la laringe y la tráquea, participan en las funciones respiratorias corporales. Las principales funciones de las vísceras cervicales respiratorias son: FIGURA 8-30. Glándulas tiroides y paratiroides. A) La vaina tiroidea se ha disecado desde la cara posterior de la glándula tiroides para mostrar las tres glándulas paratiroides que engloba. Las dos glándulas paratiroides del lado derecho están bastante bajas, y la glándula inferior se encuentra por debajo de la glándula tiroides. B) Se muestran los lugares y las frecuencias del tejido glandular paratiroideo aberrante. • Dirigir el aire y el alimento hacia la vía respiratoria y el esófago, respectivamente. • Proporcionar una vía aérea permeable y un mecanismo que permita sellarla de manera temporal (una «válvula»). • Producir la voz. La laringe es el complejo órgano de producción de la voz (la «caja de voz»); se compone de nueve cartílagos conectados por membranas y ligamentos, y contiene los pliegues (cuerdas) vocales. La laringe se encuentra en la parte anterior del cuello, a nivel de los cuerpos de las vértebras C3-C6 (fig. 8-31). Conecta la porción inferior de la faringe (bucofaringe) con la tráquea. Aunque habitualmente es más conocida por su papel como mecanismo de fonación para la producción de la voz, su función más esencial es proteger las vías respiratorias, especialmente durante la deglución, cuando actúa como un «esfínter» o «válvula» del tracto respiratorio inferior y mantiene así una vía aérea permeable. FIGURA 8-31. RM sagital media de la cabeza y el cuello. Dado que los trayectos del aire y la comida comparten la bucofaringe, debe producirse la separación de la comida y el aire para continuar en la tráquea (anterior) y el esófago (posterior). (Cortesía del Dr. W. Kucharczyk, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.) Esqueleto laríngeo. El esqueleto de la laringe está constituido por nueve cartílagos: tres son impares (tiroides, cricoides y epiglótico) y los otros tres pares (aritenoides, corniculado y cuneiforme) (fig. 8-32 A y B). El cartílago tiroides es el mayor de los cartílagos; su borde superior se sitúa frente a la vértebra C4. Los dos tercios inferiores de sus dos láminas, con forma de escudo, están fusionados anteriormente en el plano medio y forman la prominencia laríngea (fig. 8-32 A y D). Esta prominencia («nuez de Adán») se encuentra claramente marcada en los hombres, pero en las mujeres es raramente visible. Por encima de esta prominencia, las láminas divergen para formar una incisura tiroidea superior en forma de V. La incisura tiroidea inferior, menos profunda, es una ligera hendidura en el centro del borde inferior del cartílago. El borde posterior de cada lámina se proyecta superiormente como el cuerno superior e inferiormente como el cuerno inferior. El borde superior y los cuernos superiores se unen al hioides mediante la membrana tirohioidea (fig. 8-32 A y B). La porción media, gruesa, de esta membrana constituye el ligamento tirohioideo medio; sus porciones laterales forman los ligamentos tirohioideos laterales. Los cuernos inferiores se articulan con las caras laterales del cartílago cricoides mediante las articulaciones cricotiroideas (fig. 8-32 B). Los movimientos principales en estas articulaciones son la rotación y el deslizamiento del cartílago tiroides, que provocan cambios en la longitud de los pliegues vocales. El cartílago cricoides tiene una forma parecida a un anillo de sello con su aro orientado anteriormente. Esta abertura anular del cartílago tiene el diámetro de un dedo de tamaño medio. La porción posterior (sello) del cartílago cricoides es la lámina, y la porción anterior (aro) es el arco (fig. 8-32 A). Aunque es mucho más pequeño que el cartílago tiroides, el cartílago cricoides es más grueso y más fuerte, y es el único anillo completo de cartílago que rodea una parte de la vía aérea. Se une al borde inferior del cartílago tiroides mediante el ligamento cricotiroideo medio y al primer anillo traqueal mediante el ligamento cricotraqueal. El ligamento cricotiroideo medio puede notarse como una zona blanda durante la palpación inferior al cartílago tiroides, en la zona en que la laringe está más próxima a la piel y es más accesible. Los dos cartílagos aritenoides son cartílagos piramidales con tres caras que se articulan con las porciones laterales del borde superior de la lámina del cartílago cricoides (fig. 8-32 B). Cada cartílago tiene superiormente un vértice, un proceso vocal anteriormente y un gran proceso muscular que se proyecta lateralmente desde su base. El vértice soporta al cartílago corniculado y se une al pliegue aritenoepiglótico. El proceso vocal proporciona la inserción posterior para el ligamento vocal, y el muscular actúa como palanca en la cual se insertan los músculos cricoaritenoideos posterior y lateral. Las articulaciones cricoaritenoideas, localizadas entre las bases de los cartílagos aritenoides y las caras superolaterales de la lámina del cartílago cricoides (fig. 8-32 B), permiten el deslizamiento de los cartílagos aritenoides, alejándose o aproximándose entre sí, la basculación anterior y posterior, y la rotación. Estos movimientos son importantes en la aproximación, la tensión y la relajación de los pliegues vocales. Los ligamentos vocales, elásticos, se extienden desde la unión de las láminas del cartílago tiroides anteriormente hasta el proceso vocal del cartílago aritenoides posteriormente (figura 8-32 E). Forman el esqueleto submucoso de los pliegues vocales. Los ligamentos vocales son el borde superior libre engrosado del cono elástico o membrana cricovocal. Las porciones de la membrana que se extienden lateralmente entre los pliegues vocales y el borde superior del cricoides son los ligamentos cricotiroideos laterales. El fibroelástico cono elástico se fusiona anteriormente con el ligamento cricotiroideo medio. El cono elástico y la mucosa que lo recubre cierran la entrada a la tráquea, excepto por la hendidura glótica central (abertura entre los pliegues vocales). El cartílago epiglótico, constituido por cartílago elástico, proporciona flexibilidad a la epiglotis, un cartílago con forma de corazón recubierto de mucosa (fig. 8-32 B). Situado posterior a la raíz de la lengua y al hioides, y anterior a la entrada de la laringe, el cartílago epiglótico forma la porción superior de la pared anterior y el borde superior de la entrada. Su extremo superior, ancho, es libre. Su extremo inferior afilado, el pecíolo de la epiglotis (tallo de la epiglotis), se une al ángulo formado por las láminas tiroideas mediante el ligamento tiroepiglótico (fig. 8-32 E). El ligamento hioepiglótico une la cara anterior del cartílago epiglótico al hueso hioides (fig. 8-33). La membrana cuadrangular (figs. 8-32 B y 8-34) es una delgada lámina submucosa de tejido conectivo que se extiende entre las caras laterales de los cartílagos aritenoides y epiglótico. Su borde inferior libre constituye el ligamento vestibular, que está cubierto laxamente por mucosa para formar el pliegue vestibular (fig. 8-34). Este pliegue se sitúa superior al pliegue vocal y se extiende desde el cartílago tiroides hasta el cartílago aritenoides. El borde superior libre de la membrana cuadrangular forma el ligamento aritenoepiglótico, que se recubre de mucosa para formar el pliegue aritenoepiglótico. Los cartílagos corniculados y cuneiformes aparecen como pequeños nodulillos en la porción posterior de los pliegues aritenoepiglóticos. Los cartílagos corniculados se unen a los vértices de los cartílagos aritenoides; los cartílagos cuneiformes no se unen directamente a los otros cartílagos. La membrana cuadrangular y el cono elástico son las porciones superior e inferior de la membrana fibroelástica submucosa de la laringe. Interior de la laringe. La cavidad laríngea se extiende desde la entrada de la laringe, a través de la cual se comunica con la laringofaringe, hasta el nivel del borde inferior del cartílago cricoides. Ahí, la cavidad laríngea se continúa con la cavidad de la tráquea (figs. 8-34 y 8-35 A y B). La cavidad de la laringe incluye: • El vestíbulo laríngeo: entre la entrada de la laringe y los pliegues vestibulares. • La porción media de la cavidad laríngea: la cavidad central (vía aérea) entre los pliegues vestibulares y vocales. • Los ventrículos laríngeos: recesos que se extienden lateralmente desde la porción media de la cavidad laríngea, entre los pliegues vestibular y vocal. El sáculo laríngeo es un saco ciego que desemboca en cada ventrículo y que está tapizado con glándulas mucosas. FIGURA 8-32. Esqueleto de la laringe. A) El hioides no es parte de la laringe, aunque está conectado firmemente a ella. La laringe se extiende verticalmente desde la punta de la epiglotis, que tiene forma de corazón, hasta el borde inferior del cartílago cricoides. B) El cartílago tiroides protege los cartílagos más pequeños de la laringe, y el hioides protege la porción superior del cartílago epiglótico. C) Se muestran tres vistas de un cartílago aritenoides aislado. 1, cartílago corniculado; 2, vértice del cartílago aritenoides; 3, cara anterolateral; 4, proceso vocal (se proyecta anteriormente, proporciona inserción al ligamento vocal); 5, proceso muscular (se proyecta lateralmente, para la inserción de los músculos cricoaritenoideos posterior y lateral); 6, fosita oblonga (para la inserción del músculo tiroaritenoideo); 7, base; 8, cara medial; 9, cara articular; 10, cara posterior. D) Se muestran el cartílago tiroides y el músculo cricotiroideo. El músculo mueve la articulación cricotiroidea. E) El cartílago epiglótico está agujereado por las glándulas mucosas y su pecíolo (tallo) está unido, por el ligamento tiroepiglótico, al ángulo del cartílago tiroides por encima de los ligamentos vocales. El ligamento vocal, que forma el esqueleto del pliegue vocal, se extiende desde el proceso vocal del cartílago aritenoides hasta el «ángulo» del cartílago tiroides, y allí se une a su pareja por debajo del ligamento tiroepiglótico. FIGURA 8-33. Epiglotis y ligamento hioepiglótico. La epiglotis es una lámina de fibrocartílago elástico en forma de hoja, que está cubierta con mucosa (rosa) y está insertada anteriormente al hioides mediante el ligamento hioepiglótico (gris). La epiglotis actúa como una válvula derivadora sobre la abertura superior de la laringe durante la deglución. • La cavidad infraglótica: la cavidad inferior de la laringe entre los pliegues vocales y el borde inferior del cartílago cricoides, donde se continúa con la luz de la tráquea. Los pliegues vocales regulan la producción de sonido (figuras 8-35 y 8-36). El vértice de cada pliegue, con forma de cuña, se proyecta medialmente hacia la cavidad laríngea. Cada pliegue vocal contiene: • Un ligamento vocal, formado por tejido elástico engrosado que es el borde medial libre del cono elástico (figs. 8-32 E y 8- 34). • Un músculo vocal, formado por fibras musculares excepcionalmente delgadas, justo laterales a los ligamentos vocales y que terminan a intervalos relacionados con la longitud de los ligamentos vocales (fig. 8-35 A). Los pliegues vocales son los pliegues afilados de mucosa que rodean e incluyen los ligamentos vocales y los músculos tiroaritenoideos. Son la fuente de los sonidos (tonos) procedentes de la laringe. Estos pliegues producen vibraciones audibles cuando sus bordes libres se acercan mucho (pero sin juntarse) durante la fonación y el aire es espirado de forma intermitente y forzada (fig. 8-36 C). Los pliegues vocales también actúan como esfínter inspiratorio principal de la laringe cuando están fuertemente cerrados. La aducción completa de los pliegues forma un esfínter eficaz que impide la entrada de aire. La glotis (el aparato vocal de la laringe) comprende los pliegues y procesos vocales, junto con la hendidura glótica, la abertura entre los pliegues vocales (fig. 8-35 C). La forma de la hendidura glótica varía según la posición de estos pliegues (fig. 8-36). Durante la respiración normal, esta hendidura es estrecha y cuneiforme; durante la respiración forzada, es ancha y de forma trapezoidal. Tiene forma de hendidura cuando los pliegues vocales se aproximan estrechamente durante la fonación. La variación en la tensión y longitud de estos pliegues, en la anchura de la hendidura glótica y en la intensidad del esfuerzo espiratorio, produce cambios en el tono de voz. La escala de tonos más baja de la voz masculina pospuberal se debe a la mayor longitud de los pliegues vocales. FIGURA 8-34. Interior de la laringe. La pared posterior de la laringe está hendida en el plano medio, y las dos caras se han separado y se mantienen así utilizando una aguja quirúrgica. En el lado izquierdo, la mucosa está intacta. En el lado derecho, las capas mucosa y submucosa se han despegado, y su esqueleto—que consta de cartílagos, ligamentos y membrana fibroelástica—no está revestido. FIGURA 8-35. Pliegues y compartimentos de la laringe. A) Esta sección coronal muestra los compartimentos de la laringe: el vestíbulo, el compartimento medio con los ventrículos izquierdo y derecho, y la cavidad infraglótica. B) Esta RM muestra las valléculas epiglóticas de la bucofaringe, los recesos piriformes de la laringofaringe y los pliegues vestibulares y vocales de la laringe. C) La hendidura glótica (el espacio entre los pliegues vocales) es visible a través de la entrada de la laringe y el vestíbulo. La entrada de la laringe está limitada: 1) anteriormente por el borde curvado libre de la epiglotis; 2) posteriormente por los cartílagos aritenoides, los cartílagos corniculados que los tapan y los pliegues interaritenoideos que los unen, y 3) en cada lado por el pliegue aritenoepiglótico que contiene el extremo superior del cartílago cuneiforme. D y E) Los planos de estos estudios transversales, orientados en la misma dirección que la parte C, pasan por encima (D) y por debajo (E) de la hendidura glótica. (Las imágenes de RM son cortesía del Dr. W. Kucharczyk, University University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.) FIGURA 8-36. Variaciones en la forma de la hendidura glótica. A) La forma de la hendidura glótica, la apertura entre los pliegues vocales, varía en función de la posición de estos pliegues. Durante la respiración normal, los músculos laríngeos se relajan y la hendidura glótica asume una posición estrecha en forma de rendija. B) Durante una inspiración profunda, los ligamentos vocales se abducen al contraerse los músculos cricoaritenoideos posteriores, abriendo la hendidura glótica ampliamente en forma de cometa invertida. C) Durante la fonación, los músculos aritenoideos aducen los cartílagos aritenoides al mismo tiempo que los músculos cricoaritenoideos laterales aducen moderadamente. El aire forzado entre los ligamentos vocales aducidos produce el tono. Una contracción más fuerte de los mismos músculos sella la hendidura glótica (maniobra de Valsalva). D) Durante el susurro, los ligamentos vocales son aducidos fuertemente por los músculos cricoaritenoideos laterales, pero los músculos aritenoideos relajados permiten el paso de aire entre los cartílagos aritenoideos (porción intercartilaginosa de la hendidura glótica), que dan lugar a un habla atonal. No se produce tono. Los pliegues vestibulares, que se extienden entre los cartílagos tiroides y aritenoides (figs. 8-34 y 8-35), participan poco o nada en la fonación; su función es de protección. Están formados por dos gruesos pliegues de mucosa que envuelven a los ligamentos vestibulares. El espacio entre estos ligamentos es la hendidura del vestíbulo. Los recesos laterales entre los pliegues vocales y vestibulares son los ventrículos laríngeos. Músculos de la laringe. Los músculos laríngeos se dividen en dos grupos, extrínsecos e intrínsecos: • Los músculos laríngeos extrínsecos mueven la laringe como un todo (v. fig. 8-18; tabla 8-3). Los músculos infrahioideos son depresores del hioides y la laringe, mientras que los músculos suprahioideos (y el estilofaríngeo, un músculo faríngeo descrito más adelante en este capítulo) son elevadores del hioides y la laringe. • Los músculos laríngeos intrínsecos mueven los componentes de la laringe, modificando la longitud y la tensión de los pliegues vocales, así como el tamaño y la forma de la hendidura glótica (fig. 8-36). Todos los músculos intrínsecos de la laringe menos uno están inervados por el nervio laríngeo recurrente (figs. 8-37, 8-39 y 8-40), un ramo del NC X. El músculo cricotiroideo está inervado por el ramo externo del nervio laríngeo superior, uno de los dos ramos terminales de este nervio. Las acciones de los músculos laríngeos intrínsecos son más fáciles de entender cuando se consideran como grupos funcionales: aductores y abductores, esfínteres, y tensores y relajadores. Los músculos intrínsecos se ilustran en las figuras 8- 35 D y E, y 8-38; sus inserciones, inervaciones y principales acciones se resumen en la tabla 8-5. • Aductores y abductores. Estos músculos mueven los pliegues vocales para abrir y cerrar la hendidura glótica. Los aductores principales son los músculos cricoaritenoideos laterales, que tiran de los procesos musculares anteriormente, rotando los cartílagos aritenoides de manera que sus procesos vocales se balancean medialmente. Cuando esta acción se combina con la de los músculos aritenoideos transversos y oblicuos, que juntan los cartílagos aritenoides, el aire empujado a través de la hendidura glótica produce vibraciones de los ligamentos vocales (fonación). Cuando los ligamentos vocales se encuentran aducidos pero los músculos aritenoides no actúan, los cartílagos aritenoides permanecen separados y el aire puede evitar los ligamentos. Ésta es la posición al susurrar, cuando la respiración se convierte en voz en ausencia de tono. Los únicos abductores son los músculos cricoaritenoideos posteriores, que tiran de los procesos musculares posteriormente, rotando los procesos vocales lateralmente y, por tanto, ensanchando la hendidura glótica. FIGURA 8-37. Músculos y nervios de la laringe y la articulación cricotiroidea. El cartílago tiroides ha sido serrado a la derecha del plano medio. La articulación cricotiroidea se ha desarticulado y la lámina derecha del cartílago tiroides se ha vuelto hacia delante (como al abrir un libro), desprendiendo los músculos cricotiroideos del arco del cartílago cricoides. FIGURA 8-38. Músculos de la laringe. • Esfínteres. Las acciones combinadas de la mayoría de los músculos de la entrada de la laringe se traducen en una acción de  esfínter que cierra la entrada laríngea como un mecanismo de protección durante la deglución. La contracción de los músculos cricoaritenoideos laterales, aritenoideos transversos y oblicuos, y aritenoepiglóticos junta los pliegues aritenoepiglóticos y tira de los cartílagos aritenoides hacia la epiglotis. Esta acción ocurre de forma refleja en respuesta a la presencia de líquido o partículas acercándose o dentro del vestíbulo laríngeo. Es quizá nuestro reflejo más fuerte, que sólo disminuye tras la pérdida de la consciencia, como al ahogarse. • Tensores. Los principales tensores son los músculos cricotiroideos, que inclinan o tiran de la prominencia o el ángulo del cartílago tiroides anterior e inferiormente hacia el arco del cartílago cricoides. Esto aumenta la distancia entre la prominencia tiroidea y los cartílagos aritenoides. Dado que los extremos anteriores de los ligamentos vocales se insertan en la cara posterior de la prominencia, los ligamentos vocales se alargan y retraen, elevando el tono de la voz. • Relajadores. Los músculos principales de este grupo son los músculos tiroaritenoideos, que tiran de los cartílagos aritenoides anteriormente, hacia el ángulo (prominencia) tiroideo, relajando de esta forma los ligamentos vocales para disminuir el tono de la voz. Los músculos vocales se localizan mediales a los músculos tiroaritenoideos y laterales a los ligamentos vocales dentro de los pliegues vocales. Los músculos vocales producen ajustes mínimos de los ligamentos vocales, tensando y relajando de forma selectiva las porciones anterior y posterior, respectivamente, de los pliegues vocales durante un discurso animado y al cantar. Arterias de la laringe. Las arterias laríngeas, ramas de las arterias tiroideas superior e inferior, irrigan la laringe (fig. 8- 39). La arteria laríngea superior acompaña al ramo interno del nervio laríngeo superior a través de la membrana tirohioidea y se ramifica para irrigar la cara interna de la laringe. La arteria cricotiroidea, una pequeña rama de la arteria tiroidea superior, irriga el músculo cricotiroideo. La arteria laríngea inferior, una rama de la arteria tiroidea inferior, acompaña al nervio laríngeo inferior (porción terminal del nervio laríngeo recurrente) e irriga la mucosa y los músculos de la porción inferior de la laringe. FIGURA 8-39. Vasos, nervios y nódulos linfáticos de la laringe. Las arterias tiroideas superior e inferior dan lugar a las arterias laríngeas superior e inferior, respectivamente; se anastomosan unas con otras. Los nervios laríngeos derivan del vago (NC X) a través de los ramos internos y externos del nervio laríngeo superior y del nervio laríngeo inferior procedente del nervio laríngeo recurrente. El nervio laríngeo recurrente izquierdo pasa por debajo del arco de la aorta. Venas de la laringe. Las venas laríngeas acompañan a las arterias laríngeas. Generalmente, la vena laríngea superior se une a la vena tiroidea superior y a través de ella drena en la VYI (v. fig. 8-39). La vena laríngea inferior se une a la vena tiroidea inferior o al plexo venoso de la cara anterior de la tráquea, que drena en la vena braquiocefálica izquierda. Linfáticos de la laringe. Los vasos linfáticos de la laringe superiores a los pliegues vocales acompañan a la arteria laríngea superior a través de la membrana tirohioidea y drenan en los nódulos linfáticos cervicales profundos superiores. Los vasos linfáticos inferiores a los pliegues vocales drenan en los nódulos linfáticos pretraqueales o paratraqueales, que drenan en los nódulos linfáticos cervicales profundos inferiores (v. fig. 8-39).  Nervios de la laringe. Los nervios de la laringe son los ramos laríngeos superior e inferior del nervio vago (NC X). El nervio laríngeo superior se origina en el ganglio inferior del vago, en el extremo superior del triángulo carotídeo (fig. 8-40). El nervio se divide en dos ramos terminales en el interior de la vaina carotídea: el ramo interno (sensitivo y autónomo) y el ramo externo (motor). FIGURA 8-40. Ramos laríngeos del nervio vago (NC X) derecho. Los nervios de la laringe son los ramos interno y externo del nervio laríngeo superior y el nervio laríngeo inferior procedente del nervio laríngeo recurrente. El nervio laríngeo recurrente derecho pasa por debajo de la arteria subclavia derecha. El ramo interno (nervio laríngeo interno), el mayor de los ramos terminales del nervio laríngeo superior, atraviesa la tirohioidea junto con la arteria laríngea superior, aportando fibras sensitivas a la mucosa laríngea del vestíbulo laríngeo y de la porción media de la cavidad laríngea, incluida la cara superior de los pliegues vocales. El ramo externo (nervio laríngeo externo), el más pequeño de los ramos terminales del nervio laríngeo superior, desciende posterior al músculo esternotiroideo acompañado de la arteria tiroidea superior. Al principio, el ramo externo se sitúa sobre el constrictor inferior de la faringe, después atraviesa el músculo, contribuyendo a su inervación (junto con el plexo faríngeo), y a continuación a la del músculo cricotiroideo. El nervio laríngeo inferior, la continuación del nervio laríngeo recurrente (un ramo del nervio vago), entra en la faringe pasando profundo al borde inferior del constrictor inferior de la faringe y medial a la lámina del cartílago tiroides (figs. 8-37, 8-39 y 8-40). Se divide en ramos anterior y posterior, que acompañan a la arteria laríngea inferior hacia el interior de la laringe. El ramo anterior inerva los músculos cricotiroideo lateral, tiroaritenoideo, vocal, aritenoepiglótico y tiroepiglótico. El ramo posterior inerva los músculos cricoaritenoideo posterior y los músculos aritenoideos transverso y oblicuo. Dado que inerva todos los músculos intrínsecos excepto el cricotiroideo, el nervio laríngeo inferior es el nervio motor principal de la laringe. Sin embargo, también aporta fibras sensitivas a la mucosa de la cavidad infraglótica. TRÁQUEA La tráquea se extiende desde la laringe hacia el tórax y termina inferiormente al dividirse en los bronquios principales derecho e izquierdo. Transporta el aire hacia y desde los pulmones, y su epitelio propulsa el moco cargado de desechos hacia la faringe para su expulsión por la boca. La tráquea es un tubo fibrocartilaginoso, sostenido por cartílagos traqueales incompletos (anillos), que ocupan una posición media en el cuello (v. fig. 8-37). Los cartílagos traqueales mantienen la tráquea permeable; son incompletos posteriormente, donde la tráquea contacta con el esófago. Las aberturas posteriores de los anillos traqueales están cubiertas por el músculo traqueal involuntario, un músculo liso que conecta los extremos de los anillos (fig. 8-41). Por ello, la pared posterior de la tráquea es plana. En los adultos, la tráquea tiene 2,5 cm de diámetro, aproximadamente, mientras que en los lactantes tiene el diámetro de un lápiz. La tráquea se extiende desde el extremo inferior de la laringe, a nivel de la vértebra C6, y termina a la altura del ángulo del esternón o el disco intervertebral T4-T5, donde se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo (v. cap. 1). Laterales a la tráquea se encuentran las arterias carótidas comunes y los lóbulos de la glándula tiroides (v. fig. 8-39). Inferiores al istmo de la glándula tiroides están el arco venoso yugular y las venas tiroideas inferiores (v. fig. 8-16). El tronco braquiocefálico se relaciona con el lado derecho de la tráquea en la raíz del cuello. A menudo, la desviación de la tráquea de la línea media, apreciable superficialmente o radiológicamente, señala la presencia de un proceso patológico. Un traumatismo en la tráquea normalmente afecta al esófago, debido a su estrecho contacto. FIGURA 8-41. Secciones sagitales medias de la cabeza y el cuello. A) La faringe se extiende desde la base del cráneo hasta el nivel del cartílago cricoides (cuerpo de la vértebra C6 o disco intervertebral C6-C7, como se muestra aquí), donde se continúa con el esófago. B) Esta sección sagital no muestra la continuidad del tracto respiratorio superior porque el paladar blando está elevado, cerrando la nasofaringe, y el plano de sección pasa a través de los pliegues vestibulares y vocales al lado de la hendidura glótica. (Parte B por cortesía del Dr. W. Kucharczyk, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.) Capa alimentaria de las vísceras cervicales En la capa alimentaria, las vísceras cervicales toman parte en las funciones digestivas del organismo. Aunque la faringe conduce aire hacia la laringe, la tráquea y los pulmones, los músculos constrictores dirigen (y la epiglotis desvía) el alimento hacia el esófago. El esófago, también implicado en la propulsión del alimento, es la entrada del tubo digestivo (tracto digestivo). FARINGE La faringe es la porción superior expandida del sistema digestivo, posterior a las cavidades nasales y bucal, y se extiende inferiormente más allá de la laringe (figs. 8-41 y 8-42). La faringe se extiende desde la base del cráneo hasta el borde inferior del cartílago cricoides, anteriormente, y hasta el borde inferior de la vértebra C6 posteriormente. La faringe es más ancha (unos 5 cm) frente al hioides y más estrecha (unos 1,5 cm) en su extremo inferior, donde se continúa con el esófago. La pared posterior plana de la faringe está adosada a la lámina prevertebral de la fascia cervical profunda. Interior de la faringe. La faringe se divide en tres porciones: • Nasofaringe, posterior a la nariz y superior al paladar blando. • Bucofaringe, posterior a la boca. • Laringofaringe, posterior a la laringe.  La nasofaringe tiene una función respiratoria; es la extensión posterior de las cavidades nasales (figs. 8-41 a 8-43). La nariz desemboca en la nasofaringe a través de las dos coanas (aberturas pares entre la cavidad nasal y la nasofaringe). El techo y la pared posterior de la nasofaringe forman una superficie continua que se sitúa inferior al cuerpo del hueso esfenoides y a la porción basilar del hueso occipital (fig. 8-42). El abundante tejido linfoide de la faringe forma un anillo tonsilar incompleto alrededor de la porción superior de la faringe (descrito más adelante en este capítulo, p. 1038). El tejido linfoide se agrega en algunas regiones para formar masas denominadas tonsilas (amígdalas). La tonsila (amígdala) faríngea (que recibe habitualmente el nombre de «adenoides» cuando aumenta de tamaño) se encuentra en la mucosa del techo y la pared posterior de la nasofaringe (v. figs. 8-41 A y 8-43). Desde el extremo medial de la tuba auditiva se extiende inferiormente un pliegue vertical de mucosa, el pliegue salpingofaríngeo (v. figs. 8-42 y 8-43 B). Éste cubre el músculo salpingofaríngeo, que abre el orificio faríngeo de la tuba auditiva durante la deglución. La acumulación de tejido linfoide en la submucosa de la faringe cerca de la entrada faríngea o del orificio de la tuba auditiva forma la tonsila (amígdala) tubárica (v. fig. 8-43 B). Posterior al rodete tubárico y al pliegue salpingofaríngeo, el receso faríngeo, una proyección lateral de la faringe en forma de hendidura, se extiende lateral y posteriormente. FIGURA 8-42. Pared anterior de la faringe. En esta disección, la pared posterior se ha seccionado a lo largo de la línea media y se ha extendido hacia fuera. Las aberturas en la pared anterior comunican con las cavidades nasales, bucal y laríngea. A cada lado de la entrada de la laringe, separada de ella por un pliegue aritenoepiglótico, se forma un receso (fosa) piriforme a partir de la invaginación de la laringe en la pared anterior de la laringofaringe. FIGURA 8-43. Cara interna de la pared lateral de la faringe. A) Se muestran las vías respiratorias altas y el conducto digestivo en la mitad derecha de una cabeza y un cuello seccionados sagitalmente. El recuadro indica la localización de la sección mostrada en la parte B. B) Visión ampliada de la nasofaringe y la bucofaringe, que están separadas anteriormente por el paladar blando. El borde posterior del paladar blando forma el margen anterior del istmo faríngeo, a través del cual los dos espacios se comunican posteriormente. La bucofaringe tiene una función digestiva. Está limitada superiormente por el paladar blando, inferiormente por la base de la lengua y lateralmente por los arcos palatogloso y palatofaríngeo (figs. 8-43 y 8-44 A). Se extiende desde el paladar blando hasta el borde superior de la epiglotis. La deglución (tragar) es el complejo proceso que transfiere un bolo alimenticio desde la boca hasta el estómago, a través de la faringe y el esófago. El alimento sólido se mastica y mezcla con saliva para formar un bolo blando (masa) que resulta más fácil de tragar. La deglución tiene lugar en tres fases: • Fase 1. Voluntaria; el bolo es comprimido contra el paladar e impulsado desde la boca hacia la bucofaringe, principalmente por movimientos de los músculos de la lengua y del paladar blando (fig. 8-45 A y B). • Fase 2. Involuntaria y rápida; el paladar blando se eleva y sella la nasofaringe respecto de la bucofaringe y la laringofaringe (fig. 8-45 C). La faringe se ensancha y se acorta para recibir el bolo alimenticio a medida que los músculos suprahioideos y faríngeos longitudinales se contraen y elevan la laringe. • Fase 3. Involuntaria; la contracción secuencial de los tres músculos constrictores de la faringe crean un reborde peristáltico que empuja el bolo alimenticio hacia el interior del esófago (fig. 8-45 B a D). Las tonsilas (amígdalas) palatinas («amígdalas») son acúmulos de tejido linfoide situados a cada lado de la bucofaringe, en el espacio entre los arcos palatinos (figs. 8-43 y 8-44 A). En los adultos, la tonsila no llena la fosa tonsilar formada entre los arcos palatogloso y palatofaríngeo. La fosa tonsilar submucosa (también denominada seno o lecho amigdalino y fosa amigdalina), en la cual se localiza la tonsila palatina, se encuentra entre dichos arcos (fig. 8-44 B). La fosa tonsilar está formada por el constrictor superior de la faringe y la delgada lámina fibrosa de la fascia faringobasilar (fig. 8-46 A y B). Esta fascia se fusiona con el periostio de la base del cráneo y define los límites de la pared faríngea en su porción superior. FIGURA 8-44. Cavidad bucal y fosa tonsilar. A) Cavidad bucal y tonsilas palatinas de un niño pequeño con la boca muy abierta y la lengua en protrusión máxima. La úvula es una proyección muscular del borde posterior del paladar blando. B) En esta disección profunda de la fosa tonsilar se ha extirpado la tonsila palatina. La lengua se ha traccionado hacia delante y la inserción inferior (lingual) del músculo constrictor superior de la faringe se ha seccionado. FIGURA 8-45. La deglución. A) El bolo alimenticio es propulsado hacia la parte posterior de la boca por la presión de la lengua contra el paladar. B) La nasofaringe queda sellada y la laringe se eleva, ensanchando la faringe para recibir el alimento. C) Los esfínteres faríngeos se contraen secuencialmente, creando un «reborde peristáltico» e impulsan el alimento hacia el esófago. La epiglotis desvía el bolo, pero no cierra la entrada de la laringe y la tráquea. D) El bolo alimenticio desciende por el esófago mediante contracciones peristálticas. La laringofaringe se sitúa posterior a la laringe (v. figs. 8-41 y 8-43), extendiéndose desde el borde superior de la epiglotis y los pliegues faringoepiglóticos hasta el borde inferior del cartílago cricoides, donde se estrecha y se continúa con el esófago. Posteriormente, la laringofaringe entra en relación con los cuerpos de las vértebras C4-C6. Sus paredes posterior y laterales están formadas por los músculos constrictores medio e inferior de la faringe (fig. 8-46 A). Internamente, la pared está formada por los músculos palatofaríngeo y estilofaríngeo. La laringofaringe comunica con la laringe a través de la entrada de la laringe, en su pared anterior (v. fig. 8-42). FIGURA 8-46. Faringe y nervios craneales. A) Esta disección muestra la cara posterior de la faringe y las estructuras asociadas. La fascia bucofaríngea se ha extirpado. De los tres músculos constrictores de la faringe, el músculo inferior cubre al medio y el medio cubre al superior. Los tres músculos forman un rafe faríngeo medio común posteriormente B) La porción más estrecha y menos distensible del tubo digestivo es la unión faringoesofágica, donde la laringofaringe se convierte en esófago. El receso (fosa) piriforme es una pequeña depresión de la cavidad laringofaríngea a ambos lados de la entrada laríngea. Esta fosa, tapizada por mucosa, está separada de la entrada de la laringe por el pliegue aritenoepiglótico. Lateralmente, el receso piriforme está limitado por las caras mediales del cartílago tiroides y la membrana tirohioidea (v. fig. 8-39). Ramos de los nervios laríngeo superior y laríngeo recurrente se sitúan profundos a la mucosa del receso piriforme, y pueden dañarse si se introduce un cuerpo extraño en el receso. Músculos faríngeos. La pared de la faringe es una excepción en todo el tracto digestivo al poseer una capa muscular totalmente compuesta por músculos voluntarios, dispuestos con músculos longitudinales por dentro de una capa circular de músculos. La mayor parte del tubo digestivo está compuesta por músculo liso, con una capa de músculo longitudinal situada externamente a una capa muscular circular. La capa externa circular de músculos faríngeos está formada por tres constrictores de la faringe: superior, medio e inferior (figs. 8-44 y 8-46 A y B). Los músculos internos longitudinales son el palatofaríngeo, el estilofaríngeo y el salpingofaríngeo. Estos músculos elevan la laringe y la acortan durante la deglución y el habla. Los músculos faríngeos están ilustrados en la figura 8-47, y sus inserciones, inervación y acciones se describen en la tabla 8-6. Los constrictores de la faringe tienen un fuerte recubrimiento fascial interno, la fascia faringobasilar (fig. 8-46 B), y un delgado recubrimiento fascial externo, la fascia bucofaríngea (v. fig. 8-41 A). Inferiormente, la fascia bucofaríngea se fusiona con la lámina pretraqueal de la fascia cervical profunda. Los constrictores de la faringe se contraen de manera involuntaria, de modo que la contracción tiene lugar secuencialmente desde el extremo superior al inferior de la faringe, impulsando el alimento hacia el interior del esófago. Los tres constrictores de la faringe están inervados por el plexo nervioso faríngeo, que está formado por ramos faríngeos de los nervios vago y glosofaríngeo y por ramos simpáticos del ganglio cervical superior (v. fig. 8-46 A; tabla 8-6). El plexo faríngeo se localiza en la pared lateral de la faringe, principalmente sobre el constrictor medio de la faringe. FIGURA 8-47. Músculos de la faringe. El solapamiento de los músculos constrictores de la faringe deja cuatro hendiduras en la musculatura para la entrada o salida de estructuras en la faringe (v. fig. 8-47): 1. El elevador del velo del paladar, la tuba auditiva y la arteria palatina ascendente, superiores al constrictor superior de la faringe, pasan a través de la hendidura entre el constrictor superior de la faringe y el cráneo. Éste es el punto donde la fascia faringobasilar se fusiona con la fascia bucofaríngea para formar, junto con la mucosa, la delgada pared del receso faríngeo (v. fig. 8-42). 2. Una hendidura entre los constrictores superior y medio de la faringe forma una vía de paso que permite que el estilofaríngeo, el nervio glosofaríngeo y el ligamento estilohioideo alcancen la cara interna de la pared faríngea (v. fig. 8- 47). 3. Una hendidura entre los constrictores medio e inferior de la faringe permite el paso hacia la laringe del ramo interno del nervio laríngeo superior, y de la arteria y la vena laríngeas superiores. 4. Una hendidura inferior al constrictor inferior de la faringe permite que el nervio laríngeo recurrente y la arteria laríngea inferior pasen superiormente hacia la laringe. Vasos de la faringe. La arteria tonsilar (v. fig. 8-44 B), una rama de la arteria facial, pasa a través del músculo constrictor superior de la faringe y penetra en el polo inferior de la tonsila palatina. La tonsila también recibe ramitas arteriales de las arterias palatina ascendente, lingual, palatina descendente y faríngea ascendente. La gran vena palatina externa (vena paratonsilar) desciende desde el paladar blando y pasa próxima a la cara lateral de la tonsila antes de entrar en el plexo venoso faríngeo. Los vasos linfáticos tonsilares discurren lateral e inferiormente hacia los nódulos linfáticos cercanos al ángulo de la mandíbula y al nódulo yugulodigástrico, conocido como nódulo tonsilar a causa de su frecuente agrandamiento cuando la tonsila se inflama (tonsilitis o amigdalitis) (fig. 8-48). Las tonsilas palatinas, linguales y faríngeas forman el anillo linfático faríngeo (tonsilar), una banda circular incompleta de tejido linfoide alrededor de la porción superior de la faringe (fig. 8-49). La porción anteroinferior del anillo está formada por la tonsila lingual en la porción posterior de la lengua. Las porciones laterales del anillo están formadas por las tonsilas palatinas y tubáricas, mientras que las porciones posterior y superior están formadas por la tonsila faríngea. Nervios faríngeos. La inervación de la faringe (la motora y la mayor parte de la sensitiva) deriva del plexo nervioso faríngeo (v. fig. 8-46 A). Las fibras motoras del plexo derivan del nervio vago (NC X) a través de su ramo o ramos faríngeos. Inervan todos los músculos de la faringe y el paladar blando, salvo el estilofaríngeo (inervado por el NC IX) y el tensor del velo del paladar (inervado por el NC V3). El constrictor inferior de la faringe también recibe algunas fibras motoras del ramo externo del nervio laríngeo superior y del ramo laríngeo recurrente del vago. Las fibras sensitivas del plexo derivan del nervio glosofaríngeo. Éstas se distribuyen por las tres partes de la faringe. Además, la mucosa de las partes anterior y superior de la nasofaringe reciben inervación del nervio maxilar (NC V2). Los nervios tonsilares derivan del plexo nervioso tonsilar, formado por ramos de los nervios glosofaríngeo y vago. ESÓFAGO E l esófago es un tubo muscular que conecta la faringe con el estómago. Comienza en el cuello, donde se continúa superiormente con la laringofaringe a nivel de la unión faringoesofágica (v. figs. 8-42 y 8-46 B). El esófago está constituido por músculo estriado (voluntario) en su tercio superior, por músculo liso (involuntario) en su tercio inferior, y por una mezcla de músculo liso y estriado en el tercio medio. Su primera porción, el esófago cervical, es parte del tercio superior voluntario. Empieza inmediatamente posterior y a la altura del borde inferior del cartílago cricoides en el plano medio. Este es el nivel de la vértebra C6. Externamente, la unión faringoesofágica aparece como una constricción producida por la porción cricofaríngea del músculo constrictor inferior de la faringe (el esfínter esofágico superior), y es la porción más estrecha del esófago. El esófago cervical se inclina ligeramente a la izquierda en su descenso y entra en el mediastino superior a través de la abertura superior del tórax, donde se convierte en el esófago torácico. Cuando el esófago está vacío, la luz tiene forma de hendidura. Cuando el bolo alimenticio desciende por él, la luz se expande, provocando un peristaltismo reflejo en los dos tercios inferiores del esófago. El esófago cervical se localiza entre la tráquea y la columna vertebral (v. figs. 8-41 y 8-43 A). Está unido a la tráquea por tejido conectivo laxo. Los nervios laríngeos recurrentes se encuentran dentro o cerca de los surcos traqueoesofágicos formados entre la tráquea y el esófago (v. fig. 8-46). A la derecha del esófago se encuentran el lóbulo derecho de la glándula tiroides y la vaina carotídea derecha, con su contenido. El esófago está en contacto con la pleura cervical en la raíz del cuello. A la izquierda están el lóbulo izquierdo de la glándula tiroides y la vaina carotídea izquierda. El conducto torácico se adhiere al lado izquierdo del esófago y se sitúa entre éste y la pleura. Véanse los capítulos 1 y 2 para detalles relacionados con las regiones torácicas y abdominales del esófago. Vasos del esófago cervical. Las arterias del esófago cervical son ramas de las arterias tiroideas inferiores. Cada arteria da origen a ramas ascendentes y descendentes que se anastomosan entre sí y cruzan la línea media. Las venas del esófago cervical son tributarias de las venas tiroideas inferiores. Los vasos linfáticos de la porción cervical del esófago drenan en los nódulos linfáticos paratraqueales y cervicales profundos inferiores (fig. 8-48). Nervios del esófago cervical. La inervación del esófago es motora y sensitiva somática para la mitad superior, y parasimpática (vagal), simpática y sensitiva visceral para la mitad inferior. El esófago cervical recibe fibras somáticas a través de ramos de los nervios laríngeos recurrentes, y fibras vasomotoras procedentes de los troncos simpáticos cervicales a través del plexo que rodea a la arteria tiroidea inferior (v. fig. 8-46). FIGURA 8-48. Drenaje linfático de la cabeza y el cuello. A y B) Se muestran los trayectos de los drenajes linfáticos superficial y profundo, respectivamente. C) Se muestran los nódulos linfáticos, los troncos linfáticos y el conducto torácico. Anatomía de superficie de las capas endocrina y respiratoria de las vísceras cervicales El cuello de un lactante es corto, y por tanto las vísceras cervicales se localizan más arriba en los lactantes que en los adultos. Las vísceras cervicales no alcanzan sus niveles definitivos hasta después de los 7 años de edad. El alargamiento del cuello se acompaña de cambios de crecimiento en la piel. Por consiguiente, una incisión en la línea media en la porción inferior del cuello en un lactante provoca una cicatriz que se localizará sobre la porción superior del esternón cuando sea niño. El hueso hioides, en forma de U, se sitúa en la porción anterior del cuello, en el ángulo profundo entre la mandíbula y el cartílago tiroides, a la altura de la vértebra C3 (fig. 8-50). Al deglutir, el hioides se moverá bajo los dedos si se sitúan en el ángulo entre el mentón y el cuello anterior. El cuerno mayor de un lado del hioides es palpable sólo cuando el cuerno mayor del lado opuesto se ha fijado. La prominencia laríngea está producida por el encuentro de las láminas del cartílago tiroides formando un ángulo agudo en la línea media anterior. Este ángulo tiroideo, más agudo en los varones pospúberes, forma la prominencia laríngea («nuez de Adán»), que es palpable y habitualmente visible. Durante la palpación de la prominencia puede notarse que se retira al deglutir. Los pliegues vocales se encuentran a la altura de la mitad de la prominencia laríngea. El cartílago cricoides puede palparse inferior a la prominencia laríngea, a nivel de la vértebra C6. Al extender el cuello tanto como sea posible y deslizar el dedo sobre la prominencia laríngea, mientras éste baja desde la prominencia se nota el ligamento cricotiroideo, el lugar para una cricotirotomía con aguja o coniotomía (v. cuadro azul «Aspiración de cuerpos extraños y maniobra de Heimlich», p. 1044). Una vez que los dedos pasen sobre el arco del cartílago cricoides, se notará que la yema del dedo se hunde, dado que el arco del cartílago se proyecta más anteriormente que los anillos de la tráquea. El cartílago cricoides, un punto de referencia clave del cuello, indica: FIGURA 8-49. Tejido linfoide de la lengua y la faringe. El anillo faríngeo (tonsilar) linfático (rosa) en torno a la faringe superior está formado por las tonsilas faríngeas, tubáricas, palatinas y linguales. • El nivel de la vértebra C6. • El lugar donde la arteria carótida puede comprimirse contra el proceso transverso de la vértebra C6. • La unión de la laringe y la tráquea. • La unión de la faringe con el esófago. • El punto en el que el nervio laríngeo recurrente entra en la laringe. • El lugar que está a unos 3 cm por encima del istmo de la glándula tiroides. El primer cartílago traqueal es más ancho que los demás y puede palparse (v. fig. 8-32 A). Los cartílagos segundo a cuarto no pueden palparse porque el istmo, que conecta los lóbulos derecho e izquierdo de la glándula tiroides, los cubre. La glándula tiroides puede palparse mediante aproximaciones anteriores o posteriores (es decir, permaneciendo delante o detrás del sujeto). Hay que colocar las puntas de los dedos por delante (para el istmo) o inmediatamente laterales (para los lóbulos) a la tráquea, y a continuación solicitar al sujeto que degluta (v. detalles en Bickley, 2009). Aunque habitualmente se realizan ambas aproximaciones, la posterior normalmente facilita una mejor palpación, pero la aproximación anterior nos permite además observar. Una glándula tiroides perfectamente normal puede no ser visible ni distinguible a la palpación en algunas mujeres excepto durante la menstruación o el embarazo. La glándula normal tiene la consistencia del tejido muscular. FIGURA 8-50. Anatomía de superficie de las capas endocrina y respiratoria del cuello. El istmo de la glándula tiroides se localiza inmediatamente inferior al cartílago cricoides; se extiende a unos 1,25 cm a cada lado de la línea media. Se suele palpar colocando las puntas de los dedos de una mano sobre la línea media bajo el arco del cricoides y haciendo al sujeto deglutir entonces. Se notará el istmo subiendo y luego bajando. El vértice de cada lóbulo de la glándula tiroides se encuentra en el centro de la lámina del cartílago tiroides (fig. 8-50). La anatomía de superficie de la cara posterior del cuello se describe en el capítulo 4. Los puntos clave son los siguientes: • Los procesos espinosos de las vértebras C6 y C7 se pueden palpar y visualizar, especialmente cuando el cuello se encuentra flexionado. • Los p rocesos transversos de las vértebras C1, C6 y C7 son palpables. • Los tubérculos de la vértebra C1 pueden palparse mediante presión profunda posteroinferior a las puntas de los procesos mastoides. VÍSCERAS DEL CUELLO Arteria tiroidea ima En un 10 % de la población se origina del tronco braquiocefálico la arteria tiroidea ima, pequeña e impar (figura C8-5); no obstante, también puede originarse del arco de la aorta o de las arterias carótida común derecha, subclavia o torácica interna. Esta pequeña arteria asciende sobre la cara anterior de la tráquea hacia el istmo de la glándula tiroides, proporcionando ramas a ambas estructuras. Debe considerarse la posibilidad de la existencia de esta arteria cuando se realicen intervenciones en la línea media del cuello por debajo del istmo, ya que es una posible causa de sangrado (v. cuadro azul «Traqueostomía», p. 1045).  FIGURA C8-5. Quistes del conducto tirogloso El desarrollo de la glándula tiroides comienza en el suelo de la faringe embrionaria, en el lugar señalado con una pequeña depresión, el foramen ciego, en el dorso de la lengua posnatal (cap. 7, p. 940). Posteriormente, la glándula en desarrollo se traslada desde la lengua al interior del cuello, pasando anterior a los cartílagos hioides y tiroides hasta alcanzar su posición final anterolateral a la porción superior de la tráquea (Moore et al., 2012). Durante esta reubicación, la glándula tiroides se une al foramen ciego a través del conducto tirogloso. Normalmente este conducto desaparece, pero pueden persistir restos de epitelio y formar un quiste del conducto tirogloso en cualquier punto a lo largo de su trayecto de descenso (fig. C8-6 A). Este tipo de quiste se localiza generalmente en el cuello, cercano o justo inferior al cuerpo del hueso hioides, y forma una tumefacción en la porción anterior del cuello. Puede ser necesaria la resección quirúrgica del quiste (fig. C8-6 B). Glándula tiroides aberrante Puede encontrarse tejido glandular tiroideo aberrante en cualquier localización a lo largo del trayecto del conducto tirogloso embrionario. Aunque es infrecuente, el conducto tirogloso que transporta tejido tiroideo en formación en su extremo distal puede fallar en su traslado a su ubicación definitiva en el cuello. Puede encontrarse tejido tiroideo aberrante en la raíz de la lengua, justo posterior al foramen ciego, dando lugar a una glándula tiroides lingual, o en el cuello, en el hioides o justo inferior a éste (fig. C8-7 A). Pueden diferenciarse los restos quísticos del conducto tirogloso de una glándula tiroides no descendida mediante una gammagrafía (fig. C8-7 B). Como norma, una glándula tiroides ectópica en el plano medio del cuello es el único tejido tiroideo presente. Ocasionalmente, un quiste del conducto tirogloso puede asociarse a tejido glandular tiroideo. Por tanto, a la hora de extirpar un quiste es importante diferenciar entre una glándula tiroides ectópica y un quiste del conducto tirogloso. En caso de no hacerlo se puede provocar una tiroidectomía total, dejando al paciente dependiente de forma permanente de medicación tiroidea (Leung et al., 1995).  FIGURA C8-6. A) Vestigios del conducto tirogloso. B) Niño con un quiste del conducto tirogloso. Tejido glandular tiroideo accesorio Pueden persistir porciones del conducto tirogloso que formen tejido tiroideo. El tejido tiroideo accesorio puede aparecer en cualquier lugar a lo largo del trayec to embrionario del conducto tirogloso (p. ej., en el timo por debajo de la glándula tiroides o en el tórax). El tejido tiroideo accesorio puede desarrollarse en el cuello lateral al cartílago tiroides; generalmente, se sitúa sobre el músculo tirohioideo (v. figura 8-28). Aunque el tejido accesorio puede ser funcional, con frecuencia es demasiado pequeño para mantener la función normal si se extirpa la glándula tiroides. FIGURA C8-7. Tejido glandular tiroideo aberrante. A) Tejido aberrante por debajo del hueso hioides. B) Gammagrafía que muestra la presencia de tejido glandular tiroideo aberrante (GTA). El tejido glandular en su posición normal se encuentra en masas de forma irregular que definen unos pequeños lóbulos que se estrechan y un gran istmo. Lóbulo piramidal de la glándula tiroides Un 50 % de las glándulas tiroides tiene un lóbulo piramidal. Este lóbulo, de tamaño variable, se extiende superiormente desde el istmo de la glándula tiroides, generalmente a la izquierda del plano medio; el istmo puede estar incompleto (fig. C8-8). Una banda de tejido conectivo, que a menudo contiene tejido tiroideo accesorio, puede continuar desde el vértice del lóbulo piramidal hacia el hioides. Este lóbulo y la banda se desarrollan a partir de restos de epitelio y tejido conectivo del conducto tirogloso.  FIGURA C8-8. Aumento de tamaño de la glándula tiroides Se denomina bocio al aumento de tamaño de la glándula tiroides por causas no neoplásicas ni inflamatorias, y diferente del aumento variable de tamaño que puede tener lugar durante la menstruación y el embarazo. El bocio se produce por la falta de yodo. Es frecuente en algunas partes del mundo donde la tierra y el agua tienen carencia de yodo. El aumento de tamaño de la glándula origina una tumefacción en el cuello que puede comprimir la tráquea, el esófago y los nervios laríngeos recurrentes (fig. C8-9). Cuando la glándula se agranda lo puede hacer anteriormente, posteriormente, inferiormente o lateralmente. No puede moverse hacia arriba debido a las inserciones superiores de los músculos esternotiroideo y esternohioideo (v. tabla 8-3). También es habitual la extensión subesternal del bocio. FIGURA C8-9. Glándula tiroides aumentada de tamaño. A) Paciente con un bocio. B) Gammagrafía que muestra una glándula tiroides con un aumento difuso de tamaño. Tiroidectomía La escisión de un tumor maligno de la glándula tiroides y otros procedimientos quirúrgicos a veces implican la resección de parte o la totalidad de la glándula (hemitiroidectomía o tiroidectomía) . En el tratamiento quirúrgico del hipertiroidismo, generalmente se preserva la porción posterior de cada lóbulo de la glándula hipertrofiada, un procedimiento denominado tiroidectomía subtotal, para proteger los nervios laríngeos recurrente y superior y respetar las glándulas paratiroides. Una hemorragia postoperatoria tras la cirugía de la glándula tiroides puede comprimir la tráquea, dificultando la respiración. La sangre se acumula dentro de la cápsula fibrosa de la glándula. Lesión de los nervios laríngeos recurrentes El riesgo de lesión de los nervios laríngeos recurrentes siempre está presente durante la cirugía del cuello. Cerca del polo inferior de la glándula tiroides, el nervio laríngeo recurrente derecho se encuentra íntimamente relacionado con la arteria tiroidea inferior y sus ramas (fig. C8-10). Este nervio puede cruzar anterior o posterior a ramas de la arteria, o puede pasar entre ellas. Debido a esta relación tan estrecha, la arteria tiroidea inferior se liga a cierta distancia lateral a la glándula tiroides, donde no se encuentra cerca del nervio. Aunque el riesgo de lesionar el nervio laríngeo recurrente izquierdo durante la cirugía no es tan alto debido a su ascenso más vertical desde el mediastino superior, la arteria y el nervio también están íntimamente relacionados cerca del polo inferior de la glándula tiroides (v. fig. 8-27). La voz ronca es el signo habitual de la lesión unilateral del nervio laríngeo recurrente; sin embargo, puede ocasionar afonía temporal o alteraciones en la fonación (producción de voz) y espasmos laríngeos. Estos signos generalmente se producen al magullar los nervios laríngeos recurrentes durante la cirugía o por la presión generada por sangre acumulada y exudados serosos tras la operación.  FIGURA C8-10. Extirpación involuntaria de las glándulas paratiroides La variabilidad en la posición de las glándulas paratiroides, en particular de las inferiores, las pone en riesgo de ser dañadas o resecadas durante una intervención quirúrgica del cuello. Las glándulas paratiroides superiores pueden estar a un nivel como el del cartílago tiroides, y las inferiores pueden llegar hasta el mediastino superior (v. fig. 8-30 B). Deben tenerse en cuenta las localizaciones aberrantes de estas glándulas cuando se buscan glándulas paratiroides anormales, como puede ocurrir en el tratamiento de un adenoma paratiroideo, un tumor habitualmente benigno del tejido epitelial que se asocia a hiperparatiroidismo. La atrofia o la extirpación involuntaria de todas las glándulas paratiroides provoca tetania, un síndrome neurológico grave caracterizado por espasmos musculares y calambres. Los espasmos generalizados se deben a una disminución en la concentración sérica de calcio. Dado que se afectan los músculos laríngeos y respiratorios, la falta de un tratamiento adecuado inmediato puede ser mortal. Para proteger estas glándulas durante la tiroidectomía los cirujanos normalmente preservan la porción posterior de los lóbulos de la glándula tiroides. En aquellos casos en que es necesaria la extirpación total de la glándula tiroides (p. ej., debido a una neoplasia maligna), las glándulas paratiroides se aíslan cuidadosamente con sus vasos sanguíneos intactos antes de la resección de la glándula tiroides. El tejido paratiroideo también puede trasplantarse, normalmente al brazo, de forma que no sea dañado por la cirugía o la radioterapia posteriores. Fracturas del esqueleto laríngeo Las fracturas laríngeas pueden estar provocadas por golpes, como los recibidos en deportes como el kick boxing o el hockey, o por la compresión causada por el cinturón de seguridad en un accidente de automóvil. Dada la frecuencia de este tipo de lesión, la mayoría de los porteros de hockey sobre hielo y de los receptores de béisbol llevan protecciones colgadas de sus máscaras para cubrirse la laringe. Las fracturas laríngeas provocan hemorragia submucosa y edema, obstrucción respiratoria, afonía y, en algunas ocasiones, incapacidad temporal para hablar. Laringoscopia La laringoscopia es el procedimiento que se utiliza para examinar el interior de la laringe. La inspección de la laringe puede realizarse visualmente mediante laringoscopia indirecta, con la ayuda de un espéculo laríngeo (figura C8-11 A). La porción anterior de la lengua se saca ligeramente de la cavidad bucal para minimizar la extensión en que la porción posterior de la lengua cubre la epiglotis y la extremidad de la laringe. Dado que durante la respiración normal la hendidura del vestíbulo es mayor que la hendidura glótica, en la exploración laringoscópica se visualizan los pliegues vestibulares y los pliegues vocales (fig. C8-11 B). La laringe también puede visualizarse mediante laringoscopia directa, utilizando un instrumento endoscópico tubular, un laringoscopio. Un laringoscopio es un endoscopio tubular o de fibra óptica flexible equipado con iluminación eléctrica para la exploración o la intervención en el interior de la laringe a través de la boca. Los pliegues vestibulares normalmente son de color rosa, mientras que los pliegues vocales habitualmente son de color blanco perlado. Maniobra de Valsalva Las funciones esfinterianas de los pliegues vestibulares y vocales son importantes durante la maniobra de Valsalva, cualquier esfuerzo de espiración forzada contra la vía aérea cerrada, como la tos, el estornudo o la presión realizada durante la defecación o el levantamiento de peso. Durante una inspiración profunda, los pliegues vestibulares y vocales se abducen ampliamente mientras los pulmones se distienden. En la maniobra de Valsalva, tanto los pliegues vestibulares como los vocales se aducen fuertemente al final de la inspiración profunda. Luego los músculos abdominales anterolaterales se contraen con fuerza para aumentar las presiones intratorácica e intraabdominal. El diafragma relajado transmite de forma pasiva a la cavidad torácica el aumento de presión abdominopélvica. Dado que el aumento de la presión intratorácica impide el retorno venoso al atrio (aurícula) derecho, la maniobra de Valsalva se usa para estudiar los efectos cardiovasculares del aumento de la presión venosa periférica y del descenso del llenado cardíaco y del gasto cardíaco. FIGURA C8-11. Aspiración de cuerpos extraños y maniobra de Heimlich Un cuerpo extraño, como un trozo de carne, puede ser aspirado accidentalmente a través de la entrada de la laringe hasta el vestíbulo laríngeo, donde queda atrapado superiormente a los pliegues vocales. Cuando un cuerpo extraño penetra en el vestíbulo, los músculos laríngeos sufren un espasmo que tensa los pliegues vocales, la hendidura glótica se cierra y no entra aire en la tráquea. El bloqueo que se produce puede sellar completamente la laringe (obstrucción laríngea), ahogando al individuo y dejándole sin habla, dado que la laringe está bloqueada. Se produce asfixia y la persona muere por hipoxia en unos 5 min, si el objeto no es retirado. Una persona que se está ahogando toserá para intentar sacar el objeto. Los pliegues vestibulares son parte de los mecanismos de protección que cierran la laringe. La mucosa del vestíbulo es sensible a los cuerpos extraños como la comida. Cuando un objeto atraviesa la entrada de la laringe y contacta con el epitelio vestibular se produce una tos violenta. Para abrir la vía aérea, debe realizarse un tratamiento de urgencia. El método utilizado depende de las condiciones del paciente, de los medios disponibles y de la experiencia de la persona que realiza los primeros auxilios. Dado que los pulmones todavía contienen aire, una compresión súbita del abdomen (maniobra de Heimlich) causa la elevación del diafragma y comprime los pulmones, que expelen aire desde la tráquea hacia la laringe. Esta maniobra suele desalojar la comida u otro objeto de la laringe. Para llevar a cabo la maniobra de Heimlich, la persona que proporciona los primeros auxilios realiza empujones abdominales subdiafragmáticos para sacar el objeto extraño de la laringe. Primero se coloca el puño cerrado, con la base de la palma mirando hacia dentro, sobre el abdomen de la víctima entre el ombligo y el proceso xifoides del esternón (fig. C8-12). El puño se agarra con la otra mano y se empuja con fuerza hacia dentro y arriba, forzando el diafragma hacia arriba. Esta maniobra empuja el aire desde los pulmones y crea una tos artificial que normalmente impulsa el cuerpo extraño. Pueden ser necesarios varios empujones abdominales para desalojar la obstrucción de la laringe. En casos extremos, personas con experiencia (p. ej., médicos) insertan una aguja de grueso calibre a través del ligamento cricotiroideo (cricotirotomía con aguja o «coniotomía») para permitir la entrada rápida de aire. Más tarde puede realizarse una cricotirotomía quirúrgica, que implica una incisión a través de la piel y el ligamento cricotiroideo para colocar un pequeño tubo de traqueostomía en la tráquea (fig. C8-13). FIGURA C8-12. Maniobra de Heimlich. Traqueostomía Una incisión transversa a través de la piel del cuello y la pared anterior de la tráquea (traqueostomía) establece una vía aérea en los pacientes con obstrucción de las vías respiratorias altas o insuficiencia respiratoria (fig. C8-13). Se separan lateralmente los músculos infrahioideos y se divide o retrae superiormente el istmo de la glándula tiroides. Se realiza una abertura en la tráquea entre el 1.er y el 2.o anillos traqueales o a través de los anillos 2.o a 4.o. Después, se inserta un tubo de traqueostomía en la tráquea y se fija. Para evitar complicaciones durante una traqueostomía, son importantes las siguientes relaciones anatómicas: • Las venas tiroideas inferiores se originan en un plexo venoso sobre la glándula tiroides y descienden anteriores a la  tráquea. • En un 10 % de la población está presente una pequeña arteria tiroidea ima que asciende desde el tronco braquiocefálico o el arco de la aorta hacia el istmo de la glándula tiroides. • La vena braquiocefálica izquierda, el arco venoso yugular y las pleuras pueden encontrarse en esta zona, particularmente en lactantes y niños. • El timo cubre la porción inferior de la tráquea en lactantes y niños. • La tráquea en los lactantes es pequeña, móvil y blanda, por lo que es fácil seccionar su pared posterior y lesionar el esófago. Lesiones de los nervios laríngeos Dado que el nervio laríngeo inferior, la continuación del nervio laríngeo recurrente, inerva los músculos que mueven los pliegues vocales, cuando se lesiona el nervio (o el nervio del cual procede) se produce la parálisis del pliegue vocal. Al principio la voz es débil, ya que el pliegue paralizado no puede unirse al pliegue vocal normal. En el lapso de unas semanas, el pliegue contralateral cruza la línea media cuando sus músculos actúan de forma compensadora. Cuando se produce una parálisis bilateral de los pliegues vocales, la voz está casi ausente debido a que los pliegues vocales están inmóviles en una posición ligeramente más estrecha que en la posición respiratoria neutra habitual. No pueden aducirse para la fonación, y tampoco pueden abducirse para incrementar la ventilación, lo que da lugar a un estridor (respiración ruidosa, de tono agudo) que suele ir acompañado de una ansiedad similar a la que acompaña a una crisis asmática. En las lesiones progresivas del nervio laríngeo recurrente, la abducción de los ligamentos vocales se pierde antes que la aducción, y a la inversa, durante la recuperación la aducción vuelve antes que la abducción. La voz ronca es el síntoma más habitual de las enfermedades graves de la laringe, como el carcinoma de los pliegues vocales. FIGURA C8-13. Traqueostomía. La parálisis del nervio laríngeo superior provoca anestesia de la mucosa laríngea superior. Como consecuencia, los mecanismos de protección diseñados para mantener los cuerpos extraños fuera de la laringe están inactivos, y los cuerpos extraños pueden entrar con facilidad. La lesión del ramo externo del nervio laríngeo superior causa una voz monótona debido a la parálisis del músculo cricotiroideo al que inerva, el cual es incapaz de variar la longitud y la tensión del pliegue vocal (tabla 8-5, p. 1028). Este tipo de lesión puede pasar desapercibido en individuos que normalmente no emplean una gama amplia de tonos en su habla, pero puede ser crítico en cantantes u oradores públicos. Para evitar la lesión del ramo externo del nervio laríngeo superior (p. ej., durante una tiroidectomía), la arteria tiroidea superior se liga y secciona por encima de la glándula, donde no se encuentra tan cerca del nervio. Dado que un aumento de tamaño de la glándula tiroides (bocio) puede afectar por sí mismo a la inervación de la laringe por la compresión de los nervios laríngeos, los pliegues vocales se examinan mediante laringoscopia antes de una intervención en esta área. De esta forma puede distinguirse entre un daño a la laringe o sus nervios secundario a un accidente quirúrgico y una lesión previa como consecuencia de la compresión del nervio. Bloqueo del nervio laríngeo superior El bloqueo del nervio laríngeo superior se realiza habitualmente en la intubación traqueal con el paciente consciente. Esta técnica se utiliza en endoscopia peroral, ecocardiografía transesofágica e instrumentación laríngea y esofágica. La aguja se inserta a medio camino entre el cartílago tiroides y el hioides, 1-5 cm por delante del cuerno mayor del hioides. La aguja pasa a través de la membrana tirohioidea y el anestésico baña el ramo interno, el ramo terminal más grande del nervio laríngeo superior. La anestesia de la mucosa laríngea se localiza por encima de los pliegues vocales e incluye la cara superior de estos pliegues. Cáncer de laringe La incidencia del cáncer de laringe es alta en las personas que fuman cigarrillos o mascan tabaco. La mayoría de los pacientes acude con voz ronca persistente, habitualmente asociada a otalgia (dolor de oídos) y disfagia. El aumento de tamaño de los nódulos linfáticos pretraqueales o paratraqueales puede indicar la presencia de un cáncer de laringe. En casos graves de cáncer de laringe puede realizarse una laringectomía (resección de la laringe). Se puede conseguir la rehabilitación vocal con la utilización de una electrolaringe o de una prótesis traqueoesofágica, o mediante habla esofágica (regurgitación de aire ingerido). Cambios de la laringe con la edad La laringe crece de forma constante hasta aproximadamente los 3 años de edad, y a partir de entonces se produce muy poco crecimiento hasta aproximadamente los 12 años. Antes de la pubertad no hay diferencias laríngeas importantes en función del sexo. Debido a la presencia de testosterona en los varones en la pubertad, las paredes de la laringe se fortalecen y la cavidad laríngea se agranda. En la mayoría de las chicas sólo se produce un mínimo aumento en el tamaño de la laringe. En los chicos, todos los cartílagos de la laringe se agrandan y la prominencia laríngea llega a ser evidente en la mayoría de los ellos. El diámetro anteroposterior de la hendidura glótica de los varones casi dobla sus dimensiones prepuberales, con los pliegues vocales alargándose y engrosándose de forma proporcional y bruscamente. Este crecimiento se traduce en los cambios en la voz que ocurren en los varones: el tono normalmente baja una octava. El tono de voz de los eunucos, hombres cuyos testículos no se han desarrollado (hombres sin gónadas) o que han sido resecados quirúrgicamente, no llega a hacerse más bajo si no se administran hormonas masculinas. Los cartílagos tiroides, cricoides y la mayor parte de los aritenoides normalmente se osifican a edades avanzadas, comenzando aproximadamente a los 25 años de edad en el caso del cartílago tiroides. A los 65 años de edad, con frecuencia los cartílagos son visibles en las radiografías. Cuerpos extraños en la laringofaringe Cuando los alimentos pasan a través de la laringofaringe durante la deglución, parte de ellos entra en los recesos piriformes. Los cuerpos extraños (p. ej., un hueso de pollo o una espina de pescado) que penetran en la faringe pueden quedar alojados en este receso. Si el objeto es puntiagudo, puede perforar la mucosa y lesionar el ramo interno del nervio laríngeo superior. El nervio laríngeo superior y su ramo interno también son vulnerables a las lesiones durante la retirada de un objeto si el instrumento empleado para retirar el cuerpo extraño perfora accidentalmente la mucosa. Esto puede provocar una anestesia de la mucosa laríngea en sentido inferior hasta el nivel de los pliegues vocales. Los niños pequeños suelen tragarse objetos, la mayoría de los cuales alcanzan el estómago y pasan a través del tubo digestivo sin dificultad. En algunos casos, el cuerpo extraño se detiene en el extremo inferior de la laringofaringe, su porción más estrecha. Una imagen radiológica y/o una TC revelarán la presencia de un cuerpo extraño radiopaco. Generalmente, los cuerpos extraños en la faringe se retiran bajo visión directa a través de un faringos copio. Trayecto fistuloso desde el receso piriforme Aunque es infrecuente, puede existir un trayecto fistuloso desde el receso (fosa) piriforme hasta la glándula tiroides y convertirse en una posible localización de la recurrencia de una tiroiditis (inflamación de la glándula tiroides). Este trayecto fistuloso aparentemente se desarrolla a partir de un resto del conducto tirogloso que se adhiere a la laringofaringe en desarrollo. La resección de este trayecto fistuloso implica básicamente una tiroidectomía parcial, dado que el receso piriforme se localiza profundo al polo superior de la glándula (Scher y Richtsmeier, 1994). Amigdalectomía  La amigdalectomía (tonsilectomía o extirpación de las amígdalas) se lleva a cabo disecando la tonsila (amígdala) palatina de la fosa tonsilar, o mediante un amigdalótomo. Cada procedimiento implica la extirpación de la tonsila y de la fascia que recubre la fosa tonsilar (fig. C8-14). Debido al rico aporte vascular de la tonsila, normalmente se produce un sangrado desde la gran vena palatina externa (v. fig. 8-44 B) o, con menor frecuencia, desde la arteria tonsilar o desde otras anastomosis arteriales. El nervio glosofaríngeo (NC IX) acompaña a la arteria tonsilar en la pared lateral de la faringe. Dada la delgadez de esta pared, el nervio puede lesionarse. La arteria carótida interna es especialmente vulnerable cuando es tortuosa y se encuentra directamente lateral a la tonsila (v. fig. 8-46 B). FIGURA C8-14. Amigdalectomía. Adenoiditis La inflamación de las tonsilas faríngeas (adenoides, v. figura 8-43) se denomina adenoiditis. Este trastorno puede obstruir el paso del aire a través de las cavidades nasales desde las coanas a la nasofaringe, y obligar a usar la respiración bucal. La infección de las tonsilas faríngeas hipertrofiadas puede propagarse también hacia las tonsilas tubáricas y provocar la hinchazón y el cierre de las tubas auditivas. La obstrucción nasal y el bloqueo de las tubas auditivas pueden causar hipoacusia. La extensión de la infección desde la nasofaringe hacia el oído medio provoca otitis media, la cual puede producir una pérdida temporal o permanente de la audición. En ocasiones se extirpan las tonsilas palatina y faríngea en la misma intervención (amigdalectomía [tonsilectomía] y adenoidectomía; A y A). Fístula branquial La fístula branquial es un conducto anormal que se abre internamente dentro de la fosa tonsilar y externamente a un lado del cuello (fig. C8-15 A). De esta fístula puede gotear saliva y puede infectarse. Este conducto cervical infrecuente se produce como consecuencia de la persistencia de restos de la 2.a bolsa faríngea y del 2.o surco faríngeo (Moore et al., 2012). La fístula asciende desde su abertura cervical, normalmente a lo largo del borde anterior del ECM en el tercio inferior del cuello, a través del tejido subcutáneo, el platisma y la fascia del cuello para introducirse en la vaina carotídea. Luego pasa entre las arterias carótidas interna y externa en su camino hacia su abertura en la fosa tonsilar. Su trayectoria puede objetivarse en una radiografía (fig. C8-15 B). FIGURA C8-16. Senos branquiales. Senos y quistes branquiales Cuando el seno cervical embrionario no desaparece, puede mantener su conexión con la superficie lateral del cuello a través del seno branquial, un estrecho conducto. La abertura del seno puede encontrarse en cualquier lugar a lo largo del borde anterior del ECM (fig. C8-16). Si el vestigio del seno cervical no conecta con la superficie puede formar un quiste branquial (quiste cervical lateral), normalmente localizado justo inferior al ángulo de la mandíbula. Aunque estos quistes pueden estar presentes en lactantes y niños, es posible que no crezcan ni se hagan visibles hasta la edad adulta temprana. Normalmente se extirpan los senos y quistes. El quiste pasa cerca de los nervios hipogloso, glosofaríngeo y accesorio (v. fig. 8-46 A). Por tanto, se debe tener cuidado de no dañar estos nervios durante la resección del quiste. FIGURA C8-15. Fístula branquial. Lesiones del esófago Las lesiones del esófago son las formas de traumatismo penetrante del cuello menos habituales, pero la mayoría derivan de complicaciones tras una intervención quirúrgica u otro tratamiento. La mayoría de las lesiones esofágicas se produce simultáneamente a una lesión de la vía aérea, dado que la vía aérea se localiza anterior al esófago y le proporciona algo de protección. Las lesiones esofágicas suelen estar ocultas (escondidas), lo que las hace difíciles de detectar, especialmente cuando son aisladas. Una perforación esofágica no identificada causa la muerte en casi todos los pacientes no tratados con cirugía y en un 50 % de los que son intervenidos (Sinkinson, 1991). Fístula traqueoesofágica La anomalía congénita más frecuente del esófago es la fístula traqueoesofágica. Normalmente se combina con alguna forma de atresia esofágica. En el tipo más habitual de fístula traqueoesofágica (un 90 % de los casos), la porción superior del esófago termina en una bolsa ciega y la porción inferior se comunica con la tráquea (fig. C8-17 A). En estos casos la bolsa se llena de moco, que el lactante aspira. A veces, el esófago superior se comunica con la tráquea y el esófago inferior se une al estómago (fig. C8-17 C), pero a veces no, dando lugar a una fístula traqueoesofágica con atresia esofágica (fig. C8-17 B). Las fístulas traqueoesofágicas son consecuencia de anomalías en la separación del esófago y la tráquea (Moore et al., 2012). Cáncer de esófago El síntoma inicial más frecuente del cáncer de esófago es la disfagia (dificultad para la deglución), que normalmente no se reconoce hasta que su luz se reduce en un 30 % a 50 %. La esofagoscopia es una herramienta diagnóstica habitual para la observación de estas neoplasias. En algunos pacientes, una deglución dolorosa sugiere la extensión del tumor a los tejidos periesofágicos. El aumento de tamaño de los nódulos linfáticos cervicales profundos inferiores también sugiere la presencia de un cáncer de esófago. La compresión de los nervios laríngeos recurrentes por un tumor de esófago produce ronquera. Zonas de traumatismos penetrantes del cuello Las guías clínicas para evaluar la gravedad de los traumatismos del cuello lo dividen en tres zonas (figura C8-18), que proporcionan al médico una comprensión de las estructuras que se encuentran en peligro en caso de heridas penetrantes. FIGURA C8-17. Fístulas traqueoesofágicas. • Zona I. Incluye la raíz del cuello y se extiende desde las clavículas y el manubrio hasta el nivel del borde inferior del cartílago cricoides. Las estructuras que se encuentran en peligro son las pleuras cervicales, los vértices pulmonares, las glándulas tiroides y paratiroides, la tráquea, el esófago, las arterias carótidas comunes, las venas yugulares y la región cervical de la columna vertebral. • Zona II. Se extiende desde el cartílago cricoides hasta el nivel de los ángulos de la mandíbula. Las estructuras que se encuentran en peligro son los polos superiores de la glándula tiroides, los cartílagos tiroides y cricoides, la laringe, la laringofaringe, las arterias carótidas, las venas yugulares, el esófago y la región cervical de la columna vertebral. FIGURA C8-18. Zonas de traumatismos penetrantes del cuello. • Zona III. Se encuentra superior a los ángulos de la mandíbula. Las estructuras que están en peligro son las glándulas salivares, las cavidades bucal y nasales, la bucofaringe y la nasofaringe. Las lesiones en las zonas I y III obstruyen la vía aérea y presentan el mayor riesgo de morbilidad (complicaciones posquirúrgicas y por otros tratamientos) y mortalidad (desenlace letal) debido a que las estructuras afectadas son difíciles de visualizar y reparar, y el daño vascular es difícil de controlar. Las lesiones en la zona II son las más frecuentes; sin embargo, la morbilidad y la mortalidad asociadas a ellas son más bajas porque los médicos pueden controlar la lesión vascular por presión directa, y los cirujanos ven y tratan las estructuras lesionadas más fácilmente que en las otras zonas. Puntos fundamentales VÍSCERAS DEL CUELLO Capa endocrina de las vísceras cervicales. A pesar de sus diferentes orígenes embrionarios, las glándulas tiroides y paratiroides están íntimamente relacionadas. Típicamente, la glándula tiroides tiene una forma aproximada de H, con unos lóbulos derecho e izquierdo unidos por un istmo central delgado. La glándula tiroides rodea las caras anterior y lateral de la tráquea a nivel de los anillos traqueales segundo a cuarto; el istmo se localiza por delante de los anillos segundo y tercero. Habitualmente hay cuatro glándulas paratiroides (dos superiores y dos inferiores) dentro de la cápsula de la glándula tiroides o en la glándula misma. La glándula tiroides recibe una irrigación sanguínea abundante, esencial para su función endocrina, procedente de una anastomosis de cuatro vías entre las arterias tiroideas superior e inferior, derechas e izquierdas, de modo que las inferiores normalmente proporcionan ramas para las glándulas paratiroides. Las venas tiroideas superiores acompañan a las arterias del mismo nombre, drenando el área que aquéllas irrigan. Las venas tiroideas media e inferior, que discurren en solitario, drenan la porción inferior de la glándula: las venas tiroideas superior y media drenan en la VYI, mientras que la vena tiroidea inferior, habitualmente única, se introduce en la vena braquiocefálica izquierda. Los nervios vasomotores discurren a lo largo de las arterias, pero las glándulas se regulan hormonalmente y no por fibras nerviosas secretomotoras. Los vasos linfáticos pasan directamente a  los nódulos linfáticos cervicales profundos o a través de nódulos asociados a la laringe y la tráquea. Capa respiratoria de las vísceras cervicales. La laringe es el extremo superior de las vías respiratorias altas, modificado para regular la apertura o cierre de las vías respiratorias bajas. La laringe también modifica la salida de aire desde el tracto para producir la voz en la vocalización. Junto con el diafragma, regula la presión intraabdominal a través de la retención del aire y el control de la fuerza y la rapidez con que el aire abandona las vías (p. ej., exhalando frente a tosiendo o estornudando). La laringe está formada por un esqueleto articulado cartilaginoso unido por ligamentos, membranas y músculos, y revestido por mucosa. Todos los músculos de la laringe excepto uno (cricoaritenoideo posterior) participan en el cierre de la hendidura glótica. La apertura activa de la hendidura sólo se requiere durante la inspiración profunda. Por lo demás, la apertura se da de forma pasiva por la corriente del flujo aéreo, con los demás músculos controlando la cantidad y la naturaleza de la resistencia proporcionada en la hendidura glótica para producir voz y controlar su tono. Además, para producir intrínsecamente movimientos entre sus componentes, la musculatura extrínseca (los músculos hioideos) puede mover la laringe entera para deglutir o modificar de forma adicional el tono. El ramo interno del nervio laríngeo superior es el nervio sensitivo de la laringe. El nervio laríngeo recurrente (a través de su ramo terminal, el nervio laríngeo inferior) es el nervio motor, que irriga todos los músculos de la laringe, excepto uno. El ramo externo, un ramo más pequeño del nervio laríngeo superior, inerva el músculo cricotiroideo. La tráquea es el tubo medio de fibrocartílago que se extiende entre el cartílago cricoides a nivel de la vértebra C6 y su bifurcación en los bronquios principales a nivel del disco intervertebral T4-T5 (nivel del ángulo del esternón.) Capa alimentaria de las visceras cervicales. Aunque generalmente se considera parte del tubo digestivo, la faringe es compartida con el sistema respiratorio. La nasofaringe superior rigida es exclusivamente respiratoria, y las vias de paso del aire y los alimentos se cruzan en la bucofaringe y la laringofaringe. La faringe contractil es unica dentro del tubo digestivo, ya que esta constituida por musculo voluntario, y la capa circular (constrictores de la faringe) esta situada externa al musculo longitudinal, el estilofaringeo, el palatofaringeo y el salpingofaringeo. La pared posterior plana de la faringe limita con el cuello musculoesqueletico en el espacio retrofaringeo y no tiene aberturas; sin embargo, su pared anterior tiene aberturas a la nariz, la boca y la laringe. Estas entradas definen los tres segmentos de la faringe. El paladar blando actua como una tapa valvular que regula el acceso a o desde la nasofaringe y bucofaringe, mientras que la laringe es una «valvula» que separa finalmente los alimentos y el aire antes de que entren en el esofago y la traquea, respectivamente. Las dos aberturas superiores de la faringe, que conectan con el medio exterior, estan rodeadas por un anillo de tejido linfoide (tonsilar). Los huecos en la pared lateral submucosa, entre las inserciones de los musculos constrictores de la faringe, permiten el paso de musculos longitudinales en forma de bandas y de elementos vasculonerviosos. La inervacion de la faringe procede del plexo nervioso faringeo, de manera que el vago proporciona las fibras motoras y el glosofaringeo las sensitivas. A la altura del cartilago cricoides (nivel vertebral C6) hay un cambio relativamente abrupto hacia el patron de musculatura mas tipico del tubo digestivo. La porcion cricofaringea del constrictor inferior de la faringe, la porcion mas inferior de la capa circular externa, forma el esfinter esofagico superior. El esofago comienza inmediatamente inferior, cuando la capa muscular externa se convierte en longitudinal. Ademas, aproximadamente en este punto, la inervacion sensitiva y motora se transfiere a los nervios laringeos recurrentes. El esofago cervical se compone de musculo voluntario. LINFÁTICOS DEL CUELLO La mayoría de los tejidos superficiales del cuello son drenados por vasos linfáticos que, a su vez, drenan en los nódulos linfáticos cervicales superficiales, localizados a lo largo del recorrido de la VYE. La linfa de estos nódulos, al igual que la linfa de toda la cabeza y el cuello, drena en los nódulos linfáticos cervicales profundos inferiores (figs. 8-48 y 8-51). El grupo específico de nódulos linfáticos cervicales profundos inferiores implicado aquí desciende a través de la región cervical lateral junto con el nervio accesorio (NC XI). FIGURA 8-51. Vasos linfáticos de la raíz del cuello. A) Visión general que muestra el trayecto del conducto torácico y el lugar de terminación de los conductos torácico y linfático derecho. B) Disección del lado izquierdo que muestra los nódulos linfáticos cervicales profundos y la terminación del conducto torácico en la unión de las venas subclavia y yugular interna (ángulo venoso izquierdo). El tronco cervicodorsal se denomina a menudo arteria cervical transversa. La mayor parte de la linfa de estos seis a ocho nódulos drena luego en los nódulos linfáticos supraclaviculares, que acompañan a la arteria cervical transversa. El grupo principal de nódulos cervicales profundos forma una cadena a lo largo de la VYI, mayoritariamente cubiertos por el ECM. Otros nódulos cervicales profundos incluyen los nódulos prelaríngeos, pretraqueales, paratraqueales y retrofaríngeos. Los vasos linfáticos eferentes de los nódulos cervicales profundos se unen para formar los troncos linfáticos yugulares, que normalmente se unen al conducto torácico en el lado izquierdo, mientras que en el lado derecho entran en la unión de las venas yugular interna y subclavia (ángulo venoso derecho) directamente o a través de un corto conducto linfático derecho. El conducto torácico pasa superiormente atravesando la abertura superior del tórax a lo largo del borde izquierdo del esófago. Se arquea lateralmente en la raíz del cuello, posterior a la vaina carotídea y anterior al tronco simpático y a las arterias vertebral y subclavia (v. fig. 8-51 B). El conducto torácico drena en la vena braquiocefálica izquierda en la unión de la vena subclavia y las VYI (ángulo venoso izquierdo). Cuando los troncos linfáticos yugular derecho, subclavio y broncomediastínico se unen para formar el conducto linfático derecho, éste entra en el ángulo venoso derecho, como hace el conducto torácico en el lado izquierdo (v. fig. 8-51 A). Sin embargo, a menudo estos troncos linfáticos desembocan en el sistema venoso de forma independiente, en la región del ángulo venoso derecho. LINFÁTICOS DEL CUELLO Disecciones radicales de cuello Las disecciones radicales de cuello se realizan cuando un cáncer invade los linfáticos del cuello. Durante este procedimiento, los nódulos linfáticos cervicales profundos y los tejidos circundantes se extirpan lo más radicalmente posible. Se preservan las arterias principales, el plexo braquial, el NC X y el nervio frénico; no obstante, se extirpa la mayoría de los ramos cutáneos del plexo cervical. La finalidad de la disección es extirpar, en bloque, todo el tejido que contenga nódulos linfáticos. Los nódulos linfáticos cervicales profundos, en especial los que se encuentran a lo largo de la arteria cervical transversa (tronco cervicodorsal), pueden estar implicados en la diseminación del cáncer desde el tórax y el abdomen. Dado que su aumento de tamaño puede ser el primer aviso de la presencia de cáncer en estas regiones, a menudo se denominan nódulos linfáticos cervicales centinelas (ganglios centinelas). http://thepoint.lww.com/espanol-moore7e 9 CAPÍTULO Resumen de los nervios craneales VISIÓN GENERAL NERVIO OLFATORIO (NC I) TABLA 9-1. Nervios craneales: inserción en el sistema nervioso central, funciones generales y distribución TABLA 9-2. Resumen de los nervios craneales TABLA 9-3. Ganglios parasimpáticos craneales: localización, raíces parasimpáticas y simpáticas, y distribución principal NERVIO ÓPTICO (NC II) NERVIO OCULOMOTOR (NC III) NERVIO TROCLEAR (NC IV) NERVIO TRIGÉMINO (NC V) Nervio oftálmico (NC V1) Nervio maxilar (NC V2 Nervio mandibular (NC V3 TABLA 9-4. Resumen de las divisiones del nervio trigémino (NC V) NERVIO ABDUCENS (NC VI) NERVIO FACIAL (NC VII) Motor somático (branquial) Motor visceral (parasimpático) Sensitivo somático (general)  Sensitivo especial (gusto) NERVIO VESTIBULOCOCLEAR (NC VIII) NERVIO GLOSOFARÍNGEO (NC IX) Motor somático (branquial) Motor visceral (parasimpático) Sensitivo visceral Sensitivo especial (gusto) NERVIO VAGO (NC X) NERVIO ACCESORIO (NC XI) NERVIO HIPOGLOSO (NC XII) TABLA 9-5. Resumen del nervio vago (NC X) CUADRO AZUL: Nervios craneales. Lesiones de los nervios craneales. Nervio olfatorio. Anosmia (pérdida del olfato). Alucinaciones olfatorias. Nervio óptico. Enfermedades desmielinizantes y nervio óptico. Neuritis óptica. Trastornos del campo visual. Nervio oculomotor. Lesiones del nervio oculomotor. Compresión del nervio oculomotor. Aneurisma de la arteria cerebral posterior o de la arteria cerebelosa superior. Nervio troclear. Nervio trigémino. Lesión del nervio trigémino. Anestesia dental. Nervio abducens. Nervio facial. Nervio vestibulococlear. Lesiones del nervio vestibulococlear. Sordera. Neurinoma del acústico. Traumatismos y vértigo. Nervio glosofaríngeo. Lesiones del nervio glosofaríngeo. Neuralgia del glosofaríngeo. Nervio vago. Nervio accesorio. Nervio hipogloso Los aspectos regionales de los nervios craneales, en especial los de la cabeza y el cuello, se han descrito en los capítulos previos. Este capítulo ofrece un resumen de los nervios craneales y del sistema nervioso autónomo, principalmente mediante figuras y tablas. En las figuras 9-1 a 9-3 y las tablas 9-1 y 9-2 se resumen nervios craneales específicos. La figura 9-4 y la tabla 9-3 resumen los ganglios parasimpáticos craneales, su localización, las raíces simpáticas y parasimpáticas, y su principal distribución. VISIÓN GENERAL Los nervios craneales, al igual que los nervios espinales, son haces de fibras sensitivas o motoras que inervan músculos o glándulas, conducen impulsos desde receptores sensoriales o poseen una combinación de fibras motoras y sensitivas. Se denominan nervios craneales debido a que emergen por forámenes o fisuras del cráneo y están cubiertos por vainas tubulares derivadas de las meninges craneales. Hay 12 pares de nervios craneales, que se numeran del I al XII, de rostral a caudal (figs. 9-1 a 9-3). Sus nombres reflejan su distribución o función generales. Los nervios craneales conducen uno o más de los siguientes cinco componentes funcionales principales (fig. 9-3, tabla 9-1): • Fibras motoras (eferentes). 1. Fibras motoras que inervan músculos voluntarios (estriados). Aquí se incluyen los axones motores somáticos (eferentes somáticos generales). Segun el origen embrionario/filogenético de determinados músculos de la cabeza y el cuello1, algunas fibras motoras que discurren por nervios craneales hasta músculos estriados se han clasificado tradicionalmente como «viscerales especiales». Cuando corresponde, a estas fibras se las denomina motoras somáticas (branquiales), haciendo referencia al tejido muscular derivado de los arcos faríngeos del embrión (p. ej., los músculos masticadores). 2 . Fibras motoras implicadas en la inervación de músculos involuntarios (lisos) o glándulas. Incluyen axones motores viscerales (eferentes viscerales generales) que constituyen la eferencia craneal de la división parasimpática del sistema nervioso autónomo (SNA). Las fibras presinápticas (preganglionares) que emergen del encéfalo hacen sinapsis fuera del sistema nervioso central (SNC) en un ganglio parasimpático. Las fibras postsinápticas (posganglionares) se continúan para inervar músculos lisos y glándulas (p. ej., el esfínter de la pupila y la glándula lacrimal). • Fibras sensitivas (aferentes). 3. Fibras que transmiten sensibilidad general (p. ej., tacto, presión, calor, frío, etc.) desde la piel y las mucosas. Incluyen fibras sensitivas somáticas (aferentes somáticas generales) transportadas principalmente por el NC V, pero también por los NC VII, IX y X. 4 . Fibras que conducen sensibilidad desde las vísceras. Incluyen fibras sensitivas viscerales (aferentes viscerales generales) que conducen información desde el glomus (cuerpo) y seno carotídeos (v. fig. 8-17), la faringe, la laringe, la tráquea, los bronquios, los pulmones, el corazón y el tracto gastrointestinal. 1 Históricamente, el esternocleidomastoideo y el trapecio se han clasificado como músculos branquiales; es posible que el lector los encuentre clasificados de ese modo en otros textos. 5. Fibras que transmiten sensaciones especiales. Incluyen fibras sensitivas especiales que conducen los sentidos del gusto y el olfato (fibras aferentes viscerales especiales), y aquellas que sirven a los sentidos especiales de la visión, la audición y el equilibrio (fibras aferentes somáticas especiales). Los nervios craneales somáticos son sensitivos puros, otros se consideran motores puros y otros son mixtos. Los NC III, IV, VI, XI, XII y la raíz motora del NC V se consideran nervios motores puros que han evolucionado a partir de raíces anteriores primordiales. Sin embargo, en esos nervios también se encuentran pequeñas cantidades de fibras sensitivas para la propiocepción (percepción no visual del movimiento y la posición), cuyos cuerpos celulares probablemente se sitúen en el núcleo mesencefálico del NC V. La raíz sensitiva del NC V es exclusivamente un nervio sensitivo somático (general). Cuatro nervios craneales (III, VII, IX y X) contienen axones parasimpáticos presinápticos (motores viscerales) al salir del tronco del encéfalo. Los NC V, VII, IX y X son nervios mixtos, que poseen componentes motores somáticos (branquiales) y sensitivos somáticos (generales); cada uno de ellos inerva estructuras derivadas de arcos faríngeos diferentes. Las fibras de los nervios craneales se conectan centralmente a los núcleos de los nervios craneales, grupos de neuronas donde terminan las fibras sensitivas o aferentes y en los cuales se originan las fibras motoras o eferentes (fig. 9-5, p. 1061). Excepto los del NC I y el NC II, que son extensiones del prosencéfalo, los núcleos de los nervios craneales se localizan en el tronco del encéfalo. Los núcleos de componentes funcionales similares (p. ej., motor somático o visceral, o sensitivo somático o visceral) generalmente se alinean en columnas funcionales en el tronco del encéfalo. NERVIO OLFATORIO (NC I) Función. Sensitivo especial (aferente visceral especial); es decir, el sentido especial del olfato. «La olfacción es la sensación de olores que se produce por la detección de sustancias odoríferas aerosolizadas en el entorno» (Simpson, 2006). Los cuerpos celulares de las neuronas receptoras olfatorias se localizan en el órgano olfatorio (la parte olfatoria de la mucosa nasal o área olfatoria), en el techo de la cavidad nasal y a lo largo del tabique nasal y la pared medial de la concha (cornete) nasal superior (fig. 9-6, p. 1062). Las neuronas receptoras olfatorias son a la vez receptores y conductores. Las caras apicales de las neuronas presentan unos delgados cilios olfatorios, bañados por una película de moco acuoso secretado por las glándulas olfatorias del epitelio. Los cilios son estimulados por moléculas de gases odoríferos que se disuelven en el líquido. Las caras basales de las neuronas receptoras olfatorias bipolares de la cavidad nasal de un lado presentan prolongaciones centrales que se agrupan en haces para formar aproximadamente 20 filetes olfatorios, que forman el nervio olfatorio (NC I) derecho o izquierdo. Las fibras pasan a través de los diminutos orificios de la lámina cribosa del hueso etmoides, recubiertas de fundas de duramadre y aracnoides, y entran en el bulbo olfatorio en la fosa craneal anterior (figs. 9-2 y 9-3). El bulbo olfatorio se encuentra en contacto con la cara orbitaria o inferior del lóbulo frontal del hemisferio cerebral. En el bulbo olfatorio, las fibras del nervio olfatorio hacen sinapsis con células mitrales. Los axones de estas neuronas secundarias forman el tracto olfatorio. Los bulbos y tractos olfatorios son extensiones anteriores del prosencéfalo.  FIGURA 9-1. Resumen de los nervios craneales. FIGURA 9-2. Nervios craneales en relación con la cara interna de la base del cráneo. El tentorio del cerebelo ha sido eliminado y el seno venoso se ha abierto en el lado derecho. El techo de la dura de la cavidad trigeminal ha sido eliminado en la parte izquierda y los NC V1, NC III y NC IV se han seccionado de la pared lateral del seno cavernoso. Cada tracto olfatorio se divide es estrías olfatorias lateral y medial (bandas de fibras individualizadas). La estría olfatoria lateral termina en la corteza piriforme de la porción anterior del lóbulo temporal, mientras que la estría olfatoria medial se proyecta a través de la comisura anterior hasta las estructuras olfatorias contralaterales. Los nervios olfatorios son los únicos nervios craneales que entran directamente en el cerebro. Puntos fundamentales  NERVIO OLFATORIO Los nervios olfatorios (NC I) poseen fibras sensitivas relacionadas con el sentido especial del olfato. Las neuronas receptoras olfatorias se encuentran en el epitelio olfatorio (mucosa olfatoria) del techo de la cavidad nasal. Las prolongaciones centrales de las neuronas receptoras olfatorias ascienden por los orificios de la lámina cribosa del etmoides hasta alcanzar los bulbos olfatorios en la fosa craneal anterior. Estos nervios hacen sinapsis con neuronas de los bulbos, y las prolongaciones de estas neuronas siguen los tractos olfatorios hasta las áreas corticales cerebrales primarias y asociadas. FIGURA 9-3. Orígenes aparentes de los nervios craneales en el tronco del encéfalo y la médula espinal (excepto el NC IV, que emerge en la cara posterior del mesencéfalo). FIGURA 9-4. Resumen de los ganglios parasimpáticos craneales. FIGURA 9-5. Núcleos de los nervios craneales. NERVIO ÓPTICO (NC II) Función. Sensitivo especial (aferente somático especial), es decir, el sentido especial de la visión. Aunque oficialmente son, por convención, nervios craneales, los nervios ópticos (NC II) se desarrollan de una forma completamente distinta a la de los demás nervios craneales. Las estructuras que participan en la recepción y transmisión de estímulos ópticos (las fibras ópticas y la retina neural, junto con el epitelio pigmentario del globo ocular) se desarrollan como evaginaciones del diencéfalo. Los nervios ópticos son extensiones anteriores pares del prosencéfalo (diencéfalo) y, por tanto, de hecho son tractos de fibras del SNC formados por axones de células ganglionares de la retina (Moore et al., 2012). En otras palabras, son neuronas de tercer orden, cuyos cuerpos celulares están situados en la retina (fig. 9-7 B). El NC II está rodeado por extensiones de las meninges craneales y el espacio subaracnoideo, que está relleno de líquido cefalorraquídeo (LCR). Las meninges se extienden por todo el recorrido hasta el globo ocular. La arteria y la vena centrales de la retina atraviesan las capas meníngeas y discurren por la porción anterior del nervio óptico. El NC II empieza en el punto donde los axones amielínicos de las células ganglionares de la retina atraviesan la esclera (la parte opaca de la cobertura fibrosa externa del globo ocular) y se mielinizan, profundos al disco óptico. El nervio pasa posteromedialmente por la órbita y sale a través del conducto óptico para entrar en la fosa craneal media, donde forma el quiasma óptico (fig. 9-7 A). Ahí, las fibras de la mitad nasal (medial) de cada retina se decusan en el quiasma y se unen a fibras no cruzadas de la mitad temporal (lateral) de la otra retina para formar el tracto óptico. El entrecruzamiento parcial de las fibras del nervio óptico en el quiasma es un requisito para la visión binocular, que permite la percepción de la profundidad de campo (visión tridimensional). De este modo, las fibras de las mitades derechas de ambas retinas forman el tracto óptico izquierdo. La decusación de las fibras nerviosas en el quiasma hace que en el tracto óptico derecho se transmitan impulsos del campo visual izquierdo, y viceversa. El campo visual es aquello que una persona ve con ambos ojos bien abiertos cuando mira en línea recta hacia delante. La mayoría de las fibras de los tractos ópticos termina en los cuerpos geniculados laterales del tálamo. Desde estos núcleos, los axones se relevan hacia las cortezas visuales de los lóbulos occipitales del cerebro. FIGURA 9-6. Sistema olfatorio. A) Sección sagital a través de la cavidad nasal que muestra las relaciones de la mucosa olfatoria con el bulbo olfatorio. B) Los cuerpos de las neuronas receptoras olfatorias se encuentran en el epitelio olfatorio. Estos haces de axones se denominan, en conjunto, nervio olfatorio (NC I). Puntos fundamentales NERVIO ÓPTICO Los nervios ópticos (NC II) poseen fibras sensitivas relacionadas con el sentido especial de la visión. Las fibras de estos nervios se originan en las células ganglionares de la retina. Las fibras nerviosas salen de la órbita a través de los conductos ópticos; las fibras de la mitad nasal de la retina se decusan hacia el lado contralateral en el quiasma óptico. Ä continuación, las fibras nerviosas pasan a través de los tractos ópticos hasta los cuerpos geniculados del tálamo, donde hacen sinapsis en neuronas cuyas prolongaciones forman las radiaciones ópticas hacia la corteza visual primaria del lóbulo occipital. NERVIO OCULOMOTOR (NC III) Funciones. Motor somático (eferente somático general) y motor visceral (eferente visceral general-parasimpático). Núcleos. Hay dos núcleos oculomotores, uno para cada componente funcional del nervio. El núcleo motor somático del nervio oculomotor está en el mesencéfalo (v. fig. 9-5). El núcleo motor visceral (parasimpático) accesorio (de Edinger- Westphal) se sitúa dorsal a los dos tercios rostrales del núcleo motor somático (Haines, 2006). El nervio oculomotor (NC III) proporciona la siguiente inervación (fig. 9-8): • Inervación motora para cuatro de los seis músculos estriados extrínsecos del globo ocular (recto superior, recto medial, recto inferior y oblicuo inferior) y para el elevador del párpado superior; de ahí el nombre del nervio. FIGURA 9-7. Sistema visual. A) Origen, trayectoria y distribución de la vía óptica. Los axones de las neuronas ganglionares de la retina transportan la información visual al cuerpo geniculado lateral del diencéfalo (tálamo) a través del nervio óptico (NC II) y el tracto óptico. Las fibras del cuerpo geniculado lateral se proyectan a la corteza visual del lóbulo occipital. Los axones de las células ganglionares de las mitades nasales de las retinas se decusan en el quiasma óptico; las fibras de las mitades temporales no se decusan. B) La vía visual se inicia en las células fotorreceptoras (bastones y conos) de la retina. Las respuestas de los fotorreceptores son transmitidas por células bipolares (neuronas con dos prolongaciones) a las células ganglionares en la capa correspondiente de la retina. Las prolongaciones centrales de estas neuronas de tercer orden son las fibras que discurren por el nervio óptico. FIGURA 9-8. Distribución de los nervios oculomotor (NC III), troclear (NC IV) y abducens (NC VI). El NC IV inerva al oblicuo superior, el NC VI inerva al recto lateral y el NC III inerva cinco músculos estriados extrínsecos del ojo (elevador del párpado superior, recto superior, recto medial, recto inferior y oblicuo inferior) y dos músculos intrínsecos del ojo (músculo ciliar y músculo esfínter de la pupila, no representado; v. cap. 7, p. 896). • Inervación parasimpática a través del ganglio ciliar para el músculo liso del esfínter de la pupila, que provoca la constricción de la pupila y del músculo ciliar con el fin de producir la acomodación (haciendo que la lente se vuelva más redondeada) para la visión cercana. El NC III es el principal nervio motor de los músculos del ojo y extrínsecos del globo ocular. Emerge del mesencéfalo, atraviesa la duramadre lateral al diafragma de la silla turca por encima de la hipófisis y a continuación discurre a través del techo y la pared lateral del seno cavernoso. El NC III abandona la cavidad craneal y entra en la órbita a través de la fisura orbitaria superior. Dentro de esa fisura, el NC III se divide en un ramo (división) superior, que inerva el recto superior y el elevador del párpado superior, y un ramo (división) inferior, que inerva los rectos inferior y medial y el oblicuo inferior. El ramo inferior también transporta fibras parasimpáticas presinápticas (eferentes viscerales) hacia el ganglio ciliar, donde establecen sinapsis (v. fig. 9-4; tabla 9-3). Las fibras postsinápticas desde este ganglio pasan al globo ocular a través de los nervios ciliares cortos para inervar el cuerpo ciliar y el esfínter de la pupila (v. cap. 7, p. 896). Puntos fundamentales NERVIO OCULOMOTOR Los nervios oculomotores (NC III) envían fibras motoras somáticas a todos los músculos extrínsecos del ojo, excepto al oblicuo superior y al recto lateral. Ëstos nervios también envían fibras parasimpáticas presinápticas al ganglio ciliar para la inervación del cuerpo ciliar y del esfínter de la pupila. Se originan en el tronco del encéfalo, emergen mediales a los pedúnculos cerebrales y discurren por la pared lateral del seno cavernoso. Entra en la órbita por la fisura orbitaria superior y se divide en ramos superior e inferior. NERVIO TROCLEAR (NC IV) Funciones. Motor somático (eferente somático general) para un músculo extrínseco del globo ocular (el oblicuo superior). Núcleo. El núcleo del nervio troclear se localiza en el mesencéfalo, inmediatamente caudal al núcleo del oculomotor (v. fig. 9-5). El nervio troclear (NC IV) es el nervio craneal más pequeño; emerge de la cara posterior (dorsal) del mesencéfalo (el único nervio craneal que hace esto) y pasa anteriormente alrededor del tronco del encéfalo. Tiene el recorrido intracraneal (subaracnoideo) más largo de todos los nervios craneales. El NC IV atraviesa la duramadre en el borde del tentorio del cerebelo y pasa anteriormente por la pared lateral del seno cavernoso (fig. 9-8). Después el nervio continúa su recorrido a través de la fisura orbitaria superior hacia el interior de la órbita, donde inerva el oblicuo superior—el único músculo extrínseco del ojo que utiliza una polea, o tróclea, para cambiar la dirección de su acción (de ahí su nombre). Puntos fundamentales NERVIO TROCLEAR Los nervios trocleares (NC IV) aportan fibras motoras somáticas para los músculos oblicuos superiores que abducen, deprimen y rotan medialmente el globo ocular. Los nervios trocleares emergen de la cara posterior del tronco del encéfalo. Siguen un largo curso intracraneal, rodeando el tronco del encéfalo para entrar en la duramadre en el borde libre del tentorio del cerebelo, cerca de los procesos clinoides posteriores. Ä continuación discurren por la pared lateral del seno cavernoso, entrando en la órbita a través de las fisuras orbitarias superiores. NERVIO TRIGÉMINO (NC V) Funciones. Sensitivo somático (general) y motor somático (branquial) para los derivados del primer arco faríngeo. Núcleos. Existen cuatro núcleos trigeminales (v. fig. 9-5): un núcleo motor (núcleo motor del nervio trigémino) y tres sensitivos (núcleos mesencefálico, sensitivo principal y espinal del nervio trigémino). El nervio trigémino (NC V) es el nervio craneal de mayor tamaño (si se excluye el atípico nervio óptico). Emerge de la cara lateral del puente mediante una gran raíz sensitiva y una pequeña raíz motora (v. fig. 9-3). Las raíces del NC V son comparables a las raíces anteriores y posteriores de los nervios espinales. El NC V es el principal nervio sensitivo somático (general) de la cabeza (cara, dientes, boca, cavidad nasal y duramadre de la cavidad craneal). La gran raíz sensitiva del NC V está compuesta principalmente por las prolongaciones centrales de las neuronas seudomonopolares que forman el ganglio del trigémino (fig. 9-9). El ganglio es aplanado y tiene forma de media luna (de ahí su nombre no oficial, ganglio semilunar), y se aloja en un receso dural (cavidad trigeminal), lateral al seno cavernoso. Las prolongaciones periféricas de estas neuronas ganglionares forman tres nervios o divisiones: nervio oftálmico (NC V1), nervio maxilar (NC V2) y el componente sensitivo del nervio mandibular (NC V3). Los mapas de las regiones cutáneas inervadas por las tres divisiones se asemejan a los mapas de los dermatomas de la inervación cutánea por los nervios espinales (fig. 9-9 A). Sin embargo, a diferencia de los dermatomas de los nervios espinales, la inervación de las tres divisiones se solapa poco; las lesiones de un nervio aislado provocan áreas con déficit bien delimitados. Las fibras de la raíz motora del NC V pasan inferiores al ganglio del trigémino por el suelo de la cavidad trigeminal, pasando de largo del ganglio (igual que las raíces anteriores de los nervios espinales pasan de largo del ganglio sensitivo del nervio espinal). Se distribuyen exclusivamente a través del nervio mandibular (NC V3), mezclándose con las fibras sensitivas cuando el nervio atraviesa el foramen oval del cráneo. Emite ramos para los músculos masticadores, milohioideo, vientre anterior del digástrico, tensor del velo del paladar y tensor del tímpano, que derivan del primer arco faríngeo. Aunque el NC V no transporta fibras parasimpáticas presinápticas desde el SNC, los cuatro ganglios parasimpáticos están asociados a las divisiones del NC V. Las fibras parasimpáticas postsinápticas de los ganglios se unen a los ramos del NC V y son transportadas a sus destinos junto a las fibras sensitivas y motoras del NC V (v. fig. 9-9; tabla 9-3). Nervio oftálmico (NC V1) A diferencia de las otras dos divisiones del NC V, el NC V 1 no es un nervio branquial (es decir, no inerva derivados de los arcos faríngeos). Inerva estructuras derivadas del mesodermo paraaxial del proceso embrionario frontonasal. La asociación del nervio oftálmico con los otros ramos del NC V es un fenómeno secundario. Las fibras sensitivas somáticas (generales) del NC V1 se distribuyen por la piel y las mucosas y la conjuntiva de la región frontal de la cabeza y la nariz (fig. 9-9). Exploración del NC V1. La integridad de esta división se explora comprobando el reflejo corneal: al tocar con una torunda de algodón la córnea, que también es inervada por el NC V1, si se provoca un parpadeo reflejo es que el nervio funciona correctamente (v. fig. 9-4). Nervio maxilar (NC V2) El NC V2 inerva los derivados de la prominencia maxilar del primer arco faríngeo. Sale de la cavidad craneal a través del foramen redondo, y sus fibras sensitivas somáticas (generales) normalmente se distribuyen por la piel y las mucosas asociadas con el maxilar. El ganglio pterigopalatino (parasimpático) está asociado a esta división del NC V, y participa en la inervación de la glándula lacrimal y las glándulas nasales y palatinas. Nervio mandibular (NC V3) El NC V3 inerva los derivados de la prominencia mandibular del primer arco faríngeo. El NC V3 es la única división del NC V que contiene fibras motoras somáticas (branquiales), que se distribuyen por los músculos estriados derivados del mesodermo de la prominencia mandibular (fundamentalmente, los músculos masticadores). Esta división del NC V se asocia a dos ganglios parasimpáticos, el ganglio ótico y el ganglio submandibular; ambos participan en la inervación de las glándulas salivares. En las tablas 9-1 y 9-2 se ofrece un resumen general del NC V. La tabla 9-4 resume los ramos de las tres divisiones. FIGURA 9-9. Distribución del nervio trigémino (NC V). A) Distribución cutánea (sensitiva) de las tres divisiones del nervio trigémino. B) Cada división craneal inerva piel y mucosas, y envía un ramo para la duramadre de las fosas craneales anterior y media. Cada división se asocia con uno o dos ganglios parasimpáticos y aporta las fibras parasimpáticas postsinápticas de ese ganglio: NC V1 para el ganglio ciliar, NC V 2 para el ganglio pterigopalatino y NC V3 para los ganglios submandibular y ótico. C) Vista en «libro abierto» que muestra la inervación de la pared lateral y el tabique de la cavidad nasal y el paladar. El NC V 1 inerva las porciones anterosuperiores de la cavidad, y el NC V2 las porciones posteroinferiores del paladar. Puntos fundamentales  NERVIO TRIGÉMINO El nervio trigémino (NC V) aporta fibras motoras somáticas para los músculos masticadores, el milohiodeo, el vientre anterior del digástrico, el tensor del tímpano y el tensor del velo del paladar. También distribuye fibras parasimpáticas postsinápticas de la cabeza a sus destinos. Ël NC V es sensitivo para la duramadre de las fosas craneales anterior y media, la piel de la cara, los dientes, las encías, la mucosa de la cavidad nasal, los senos paranasales y la boca. El NC V se origina en la cara lateral del puente como dos raíces: motora y sensitiva. Ëstas raíces cruzan la porción medial de la cresta de la porción petrosa del hueso temporal y entran en la cavidad trigeminal de la duramadre, laterales al cuerpo del esfenoides y al seno cavernoso. La raíz sensitiva llega al ganglio del trigémino; la raíz motora discurre en paralelo a la raíz sensitiva, pasa de largo del ganglio y pasa a formar parte del nervio mandibular (NC V3). NERVIO ABDUCENS (NC VI) Funciones. Motor somático (eferente somático general y propioceptivo) para un músculo extrínseco del globo ocular, el recto lateral. Núcleo. El núcleo del abducens se encuentra en el puente, junto al plano sagital medio (v. fig. 9-5). El nervio abducens (NC VI) o motor ocular externo emerge del tronco del encéfalo entre el puente y la médula oblongada, y atraviesa la cisterna pontocerebelosa del espacio subaracnoideo, los nervios derecho e izquierdo se extienden sobre la arteria basilar (v. figs. 9-3 y 9-8). Después, perfora la duramadre y realiza el recorrido intradural más largo dentro de la cavidad craneal de todos los nervios craneales; es decir, su punto de entrada en la duramadre que cubre el clivus es el más distante desde su salida del cráneo a través de la fisura orbitaria superior. Durante este recorrido intradural, gira bruscamente sobre el borde superior de la porción petrosa del temporal y luego discurre a través del seno cavernoso, rodeado por la sangre venosa del mismo modo que la arteria carótida interna, que es paralela al nervio en el seno. Después, el NC VI entra en la órbita a través del anillo tendinoso común (v. cap. 7), discurre anteriormente y penetra la cara medial del recto lateral, que abduce la pupila. Puntos fundamentales NERVIO ABDUCENS Los nervios motores oculares externos (NC VI) aportan fibras motoras somáticas a los músculos rectos laterales del globo ocular. Los nervios se originan en el puente, atraviesan la duramadre en el clivus, cruzan el seno cavernoso y las fisuras orbitarias superiores, y entran en las órbitas. NERVIO FACIAL (NC VII) Funciones. Sensitivo especial (gusto) y sensitivo somático (general). Motor somático (branquial) y motor visceral (parasimpático). También transporta fibras propioceptivas desde los músculos que inerva. Núcleos. El núcleo motor del nervio facial es un núcleo branquiomotor situado en la porción ventrolateral del puente (v. fig. 9-5). Los cuerpos celulares de las neuronas sensitivas primarias se encuentran en el ganglio geniculado (fig. 9-10 B). Las prolongaciones centrales de las neuronas relacionadas con el gusto finalizan en los núcleos del tracto solitario en la médula oblongada. Las prolongaciones de las neuronas implicadas en las sensaciones generales (dolor, tacto, temperatura) procedentes de la vecindad del oído externo terminan en el núcleo espinal del nervio trigémino (v. fig. 9-5). El nervio facial (NC VII) emerge de la unión entre el puente y la médula oblongada como dos divisiones: la raíz primaria y el nervio intermedio. La raíz primaria más grande (el nervio facial propiamente dicho) inerva los músculos de la expresión facial; el nervio intermedio, más pequeño, transporta fibras gustativas, parasimpáticas y sensitivas somáticas. Durante su recorrido, el NC VII atraviesa la fosa craneal posterior, el conducto auditivo interno, el conducto del facial, el foramen estilomastoideo del hueso temporal y la glándula parótida. Después de atravesar el conducto auditivo interno, el nervio recorre una corta distancia anteriormente dentro del hueso temporal y luego gira de repente en sentido posterior para discurrir a lo largo de la pared medial de la cavidad timpánica. La curva, bien marcada, es la rodilla del nervio facial, localización del ganglio geniculado, el ganglio sensitivo del NC VII (fig. 9-10). Mientras atraviesa el conducto facial dentro del hueso temporal, el NC VII da origen al: • Nervio petroso mayor. • Nervio estapedio. • Cuerda del tímpano. Después, tras realizar un recorrido intraóseo más largo que los del resto de los nervios craneales, el NC VII emerge del cráneo a través del foramen estilomastoideo, da origen al ramo auricular posterior y entra en la glándula parótida; por último, forma el plexo parotídeo, que da origen a los cinco ramos motores terminales siguientes: temporal, cigomático, bucal, marginal de la mandíbula y cervical. Motor somático (branquial) Como nervio del segundo arco faríngeo, el nervio facial inerva los músculos estriados derivados de su mesodermo, principalmente los músculos de la expresión facial y los auriculares. También inerva el vientre posterior del músculo digástrico y los músculos estilohioideo y estapedio. Motor visceral (parasimpático) La distribución parasimpática (visceral) del nervio facial se detalla en la figura 9-11. El NC VII proporciona fibras parasimpáticas presinápticas al ganglio pterigopalatino, para la inervación de las glándulas lagrimales, y al ganglio submandibular para la inervación de las glándulas salivares sublingual y submandibular. El ganglio pterigopalatino está asociado al nervio maxilar (NC V2), que distribuye sus fibras postsinápticas, mientras que el ganglio submandibular se asocia al nervio mandibular (NC V3). Las características principales de los ganglios parasimpáticos asociados con el nervio facial y otros nervios craneales se resumen en la figura 9-4 y la tabla 9-3. Las fibras parasimpáticas hacen sinapsis en estos ganglios, mientras que las simpáticas y otras fibras pasan a través de ellos. Sensitivo somático (general) Algunas fibras procedentes del ganglio geniculado inervan una pequeña área de piel de la concha del pabellón auricular, próxima al conducto auditivo externo. Sensitivo especial (gusto) Las fibras transportadas por la cuerda del tímpano se unen al nervio lingual del NC V3 para conducir las sensaciones gustativas desde los dos tercios anteriores de la lengua y el paladar blando (fig. 9-10). FIGURA 9-10. Distribución del nervio facial (NC VII). A) Nervio facial in situ que muestra su recorrido intraóseo y sus ramos. B) Distribución de las fibras del nervio facial. Obsérvese que el NC VII aporta: 1) inervación motora somática (branquial) (azul) para los derivados del segundo arco faríngeo (músculos de la expresión facial, incluidos los músculos auriculares y occipitofrontal, más el estapedio y el vientre posterior del digástrico y el estilohioideo); 2) fibras sensitivas especiales (gusto) y parasimpáticas presinápticas (secretomotoras) (verde) para la lengua anterior y el ganglio submandibular a través de la cuerda del tímpano, y 3) fibras parasimpáticas presinápticas (secretomotoras) (violeta) para el ganglio pterigopalatino a través del nervio petroso mayor. FIGURA 9-11. Inervación parasimpática que implica al nervio facial (NC VII). A) Inervación de la glándula lagrimal. B) Inervación de las glándulas submandibular y sublingual. Puntos fundamentales NERVIO FACIAL Los nervios faciales (NC VII) aportan fibras motoras para el estapedio, el vientre posterior del digástrico, el estilohioideo y los músculos faciales y del cuero cabelludo. También aportan fibras parasimpáticas presinápticas a través del nervio intermedio (una raíz más pequeña del NC VII), destinadas a los ganglios pterigopalatino y submandibular, a través del nervio petroso mayor y de la cuerda del tímpano, respectivamente. El NC VII es sensitivo para parte de la piel del conducto auditivo externo y, a través del nervio intermedio, es sensitivo para el gusto de los dos tercios anteriores de la lengua y el paladar blando. EL NC VII se origina en el borde posterior del puente y discurre a través del conducto auditivo interno y el conducto del nervio facial en la porción petrosa del hueso temporal. El NC VII sale por el foramen estilomastoideo; su tronco principal forma el plexo nervioso intraparotídeo. NERVIO VESTIBULOCOCLEAR (NC VIII) Funciones. Sensitivo especial (aferente somático especial), es decir, sensaciones especiales de audición, equilibrio y movimiento (aceleración/desaceleración). Núcleos. Los núcleos vestibulares se localizan en la unión del puente y la médula oblongada en la porción lateral del suelo del cuarto ventrículo; los núcleos cocleares, anterior y posterior, están en la médula oblongada (v. fig. 9-5). El nervio vestibulococlear (NC VIII) emerge de la unión entre el puente y la médula oblongada, y entra en el conducto auditivo interno (v. figs. 9-2 y 9-3). En ese punto se divide en los nervios vestibular y coclear (fig. 9-12): • El nervio vestibular está compuesto por las prolongaciones centrales de neuronas bipolares en el ganglio vestibular. Las prolongaciones periféricas de las neuronas se extienden hasta las máculas del utrículo y el sáculo (sensibles a la aceleración lineal y a la fuerza de la gravedad), y a las crestas de las ampollas de los conductos semicirculares (sensibles a la aceleración rotacional). FIGURA 9-12. Nervio vestibulococlear (NC VIII). A) Cara interna de la base del cráneo que muestra la localización del laberinto óseo del oído interno dentro del hueso temporal. B) Vista de los laberintos óseo y membranoso que muestra: 1) la inervación de la cóclea por el nervio coclear del NC VIII para el sentido de la audición y 2) la inervación del aparato vestibular por el nervio vestibular del NC VIII para el equilibrio y el movimiento. • El nervio coclear está compuesto por las prolongaciones centrales de neuronas bipolares en el ganglio coclear o ganglio espiral de la cóclea; las prolongaciones periféricas de las neuronas se extienden hasta el órgano espiral para el sentido de la audición. Dentro del conducto auditivo interno, las dos divisiones del NC VIII están acompañadas por la raíz primaria y el nervio intermedio del NC VII, y por la arteria laberíntica (v. cap. 7). Puntos fundamentales NERVIO VESTIBULOCOCLEAR Los nervios vestibulococleares (NC VIII) transportan fibras relacionadas con los sentidos especiales de la audición, el equilibrio y el movimiento. Los nervios se originan en los surcos entre el puente y la médula oblongada. Discurren a través del conducto auditivo interno y se dividen en nervios cocleares y vestibulares. El nervio coclear es sensitivo para el órgano espiral (para el sentido de la audición). El nervio vestibular es sensitivo para las crestas de las ampollas de los conductos semicirculares y para las máculas del sáculo y del utrículo (para el sentido del equilibrio). NERVIO GLOSOFARÍNGEO (NC IX) Funciones. Sensitivo somático (general), sensitivo especial (gusto) y sensitivo visceral. Motor somático (branquial) y motor visceral (parasimpático) para los derivados del tercer arco faríngeo. Núcleos. Cuatro núcleos en la médula oblongada envían o reciben fibras a través del NC IX: dos motores (núcleo ambiguo y núcleo salivatorio inferior) y dos sensitivos (núcleos sensitivos del nervio trigémino [NC V] y núcleos del tracto solitario). Tres de estos núcleos (en cursiva) los comparte con el NC X (v. fig. 9-5). El nervio glosofaríngeo (NC IX) emerge de la cara lateral de la médula oblongada y discurre anterolateralmente para abandonar el cráneo a través de la cara anterior del foramen yugular (figs. 9-13 y 9-14). En este foramen se encuentran los ganglios (sensitivos) superior e inferior del NC IX, que contienen los cuerpos celulares seudomonopolares de los componentes aferentes del nervio. El NC IX acompaña al estilofaríngeo, el único músculo que inerva, y pasa entre los músculos constrictores superior y medio de la faringe para alcanzar la bucofaringe y la lengua. Aporta fibras sensitivas al plexo (nervioso) faríngeo. El nervio glosofaríngeo es aferente de la lengua y la faringe (de ahí su nombre) y eferente del estilofaríngeo y la glándula parótida. Motor somático (branquial) Las fibras motoras pasan hacia un músculo, el estilofaríngeo, derivado del tercer arco faríngeo. Motor visceral (parasimpático) Las fibras parasimpáticas presinápticas, que son conducidas hacia el ganglio ótico para la inervación de la glándula parótida, siguen un trayecto sinuoso que inicialmente implica al nervio timpánico (fig. 9-15). El ganglio ótico está asociado al nervio mandibular (NC V3); ramos de este nervio transportan las fibras parasimpáticas postsinápticas para la glándula parótida. Sensitivo visceral Los ramos sensitivos del NC IX (fig. 9-13) son: • El nervio timpánico. • El nervio del seno carotídeo para el seno carotídeo, un barorreceptor (presorreceptor) sensible a los cambios en la tensión arterial, y para el glomus (cuerpo) carotídeo, un quimiorreceptor sensible a las concentraciones de gases sanguíneos (oxígeno y dióxido de carbono). • Los nervios faríngeos, tonsilares y linguales para la mucosa de la bucofaringe y el istmo de las fauces, incluidos la tonsila palatina, el paladar blando y el tercio posterior de la lengua. Además de la sensibilidad general (tacto, dolor, temperatura), determinados estímulos atípicos o desagradables (reales o imaginados) en esa zona pueden provocar el reflejo faríngeo e incluso el vómito. Sensitivo especial (gusto) Las fibras gustativas son conducidas desde el tercio posterior de la lengua hacia los ganglios sensitivos del NC IX (fig. 9-14). En la figura 9-13 se muestran detalles de la distribución del NC IX. Puntos fundamentales NERVIO GLOSOFARÍNGEO Los nervios glosofaríngeos (NC IX) envían fibras motoras somáticas al estilofaríngeo y fibras motoras viscerales (parasimpáticas presinápticas) al ganglio ótico, para la inervación de la glándula parótida. También envían fibras sensitivas al tercio posterior de la lengua (incluido el gusto), la faringe, la cavidad timpánica, la cavidad faringotimpánica y para el glomus (cuerpo) y el seno carotídeos. Los nervios se originan en el extremo rostral de la médula oblongada y salen del cráneo por el foramen yugular. Pasan entre los constrictores superior y medio de la faringe hacia el seno tonsilar y entran en el tercio posterior de la lengua. FIGURA 9-13. Distribución del nervio glosofaríngeo (NC IX). A) El NC IX es motor para un músculo estriado de la faringe, el estilofaríngeo. También transporta fibras sensitivas para el glomus (cuerpo) y el seno carotídeos, conduciendo información sobre la presión arterial y las concentraciones de gases, así como sensación somática (general) del oído interno, la faringe y las fauces, y el gusto de la lengua posterior. B) El compartimento parasimpático del NC IX aporta fibras secretoras presinápticas al ganglio ótico; las fibras postsinápticas pasan a la glándula parótida a través del nervio auriculotemporal (NC V3). NERVIO VAGO (NC X) Funciones. Sensitivo somático (general), sensitivo especial (gusto), sensitivo visceral. Motor somático (branquial) y motor visceral (parasimpático). • Sensitivo somático (general) para la parte inferior de la faringe y la laringe. • Sensitivo visceral para órganos torácicos y abdominales. • Sensitivo somático (general) y para el gusto de la raíz de la lengua y los botones (papilas) gustativos de la epiglotis. Ramos del nervio laríngeo interno (un ramo del NC X) inervan una pequeña zona, mayoritariamente sensitiva somática (general), pero también algo de sensibilidad especial (gusto). • Motor somático (branquial) para el paladar blando, la faringe, los músculos intrínsecos de la laringe (fonación) y un teórico músculo extrínseco de la lengua, el palatogloso, que en realidad es un músculo palatino, como demuestran su origen embrionario y su inervación. • Propioceptivo para los músculos anteriores. • Motor visceral (parasimpático) para las vísceras torácicas y abdominales. Núcleos. Sensitivos: núcleo sensitivo del nervio trigémino (sensitivo somático) y núcleos del tracto solitario (gusto y sensitivo visceral). Motor: núcleo ambiguo (motor somático [branquial]) y núcleo posterior (dorsal) del vago (motor visceral [parasimpático]) (v. fig. 9-5). FIGURA 9-14. Relaciones entre las estructuras que atraviesan el foramen yugular. Los NC IX, X y XI son, en orden numérico, anteriores a la vena yugular interna cuando atraviesan el foramen. Son inmediatamente posteriores a la arteria carótida interna cuando salen del foramen. Los ganglios sensitivos superior e inferior de los NC IX y X se ven como engrosamientos de dichos nervios inmediatamente inferiores a su salida del cráneo. El nervio vago (NC X) presenta el recorrido más largo y la distribución más amplia de todos los nervios craneales, que en su mayoría tiene lugar fuera de (inferior a) la cabeza. El término vago procede de la palabra latina que significa «errante». Se denominó así al NC X debido a su amplia distribución (tabla 9-5). Se origina en una serie de raicillas en la cara lateral de la médula oblongada, que se fusionan y abandonan el cráneo a través del foramen yugular situado entre los NC IX y XI (figs. 9- 14 y 9-16). La que en otro tiempo se denominaba «raíz craneal del nervio accesorio» es realmente una parte del NC X (fig. 9-17). El NC X tiene un ganglio superior en el foramen yugular que está relacionado principalmente con el componente sensitivo general del nervio. Inferior al foramen hay un ganglio inferior (ganglio nodoso) relacionado con los componentes sensitivos viscerales del nervio (fig. 9-14). En la región del ganglio superior hay conexiones para el NC IX y el ganglio cervical superior (simpático). El NC X continúa inferiormente hacia la raíz del cuello, en la vaina carotídea (v. cap. 8), y da ramos para el paladar, la faringe y la laringe (fig. 9-16; tabla 9-5). El recorrido del NC X en el tórax es asimétrico, como consecuencia de la rotación del intestino medio durante el desarrollo embrionario (v. caps. 1 y 2). El NC X proporciona ramos para el corazón, los bronquios y los pulmones. Los vagos forman troncos vagales anterior y posterior, que continúan en el plexo esofágico que rodea al esófago, al cual también se unen ramos de los troncos simpáticos. El tronco pasa con el esófago a través del diafragma hacia el interior del abdomen, donde los troncos vagales se dividen en ramos que inervan el estómago y el tracto intestinal hasta la flexura cólica izquierda. Puntos fundamentales NERVIO VAGO Los nervios vagos (NC X) aportan fibras motoras para los músculos voluntarios de la laringe y el esófago superior. También envían fibras motoras viscerales (parasimpáticas presinápticas) a los músculos involuntarios y las glándulas de: 1) el árbol traqueobronquial y el esófago a través de los plexos pulmonar y esofágico, 2) al corazón a través del plexo cardíaco, y 3) al tracto gastrointestinal hasta la flexura cólica izquierda a través del tronco vagal. Los nervios vagos también envían fibras sensitivas a la faringe y la laringe, y aferentes reflejas desde estas mismas regiones (1-3). Se originan a partir de 8-10 raicillas en las caras laterales de la médula oblongada en el tronco del encéfalo. Entran en el mediastino superior, posteriormente a las articulaciones esternoclaviculares y las venas braquiocefálicas. Los vagos emiten nervios recurrentes derecho e izquierdo, y luego, desde el plexo esofágico, vuelven a formarse como troncos vagales anterior y posterior, que continúan en el abdomen. FIGURA 9-15. Inervación parasimpática que implica al nervio glosofaríngeo (NC IX). El NC IX envía fibras parasimpáticas presinápticas (secretomotoras) al ganglio ótico siguiendo una trayectoria tortuosa; las fibras postsinápticas pasan desde el ganglio a la glándula parótida a través del nervio auriculotemporal (fig. 9-13 B). NERVIO ACCESORIO (NC XI) Funciones. Motor somático para los músculos estriados esternocleidomastoideo y trapecio. Núcleos. El nervio accesorio nace en el núcleo del nervio accesorio, una columna de motoneuronas del cuerno (asta) anterior en los cinco o seis segmentos cervicales de la médula espinal (v. fig. 9-5). La tradicional «raíz craneal» del NC XI es, en realidad, una parte del NC X (Lachman et al., 2002). Se une durante un corto trecho al nervio accesorio (NC XI) (fig. 9-17). El NC XI emerge como una serie de raicillas desde los cinco o seis primeros segmentos cervicales de la médula espinal. Se une temporalmente al NC X cuando éste pasa a través del foramen yugular, y se separa de nuevo cuando salen de él (fig. 9-14). El NC XI desciende a lo largo de la arteria carótida interna, penetra en el esternocleidomastoideo, lo inerva y emerge del músculo cerca del centro del borde posterior. A continuación, el NC XI cruza la región cervical posterior y discurre profundo al borde superior del trapecio para descender por su cara profunda, emitiendo numerosos ramos para inervarlo. Ramos del plexo cervical que transportan fibras sensitivas desde los nervios espinales C2- C4 se unen al nervio accesorio en la región cervical posterior, y suministran fibras a estos músculos para las sensaciones dolorosas y propioceptivas. Puntos fundamentales NERVIO ACCESORIO Los nervios accesorios (NC XI) aportan fibras motoras somáticas para los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. Los nervios se originan como raicillas en los lados de la médula espinal, en los cinco o seis segmentos cervicales. Äscienden dentro de la cavidad craneal a través del foramen magno y salen por los forámenes yugulares, cruzando la región cervical lateral donde las fibras para las sensaciones dolorosas y propioceptivas del plexo cervical se unen a los nervios. NERVIO HIPOGLOSO (NC XII) Funciones. Motor somático para los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua (estilogloso, hiogloso y geniogloso). E l nervio hipogloso (NC XII) se origina como un nervio puramente motor mediante varias raicillas desde la médula oblongada, y abandona el cráneo a través del conducto del nervio hipogloso (v. figs. 9-2 y 9-3). Después de salir de la cavidad craneal, el NC XII se une con uno o varios ramos del plexo cervical que conducen fibras motoras somáticas generales desde los nervios espinales C1 y C2, y fibras sensitivas somáticas (generales) desde el ganglio sensitivo del nervio espinal C2 (fig. 9-18). Estas fibras de los nervios espinales «cabalgan» con el NC XII para alcanzar los músculos hioides, mientras que algunas de las fibras sensitivas pasan retrógradamente a lo largo de él para alcanzar la duramadre de la fosa craneal posterior (v. fig. 8-13 B, p. 997). El NC XII discurre inferiormente, medial al ángulo de la mandíbula, y luego se curva anteriormente para entrar en la lengua (v. fig. 9-18). FIGURA 9-16. Distribución del nervio vago (NC X). Tras dar los ramos palatino, faríngeo y laríngeo, el NC X desciende dentro del tórax. Los nervios laríngeos recurrentes ascienden hasta la laringe, el izquierdo desde un nivel más inferior (torácico). En el abdomen, los troncos vagales anterior y posterior siguen mostrando su asimetría al inervar el esófago terminal, el estómago y el tracto intestinal hasta la flexura cólica izquierda.  FIGURA 9-17. Distribución del nervio accesorio (NC XI). FIGURA 9-18. Distribución del nervio hipogloso (NC XII). El NC XII abandona el cráneo a través del conducto del nervio hipogloso y pasa profundo a la mandíbula para introducirse en la lengua, donde inerva todos los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua, excepto el palatogloso. El NC XII se une, inmediatamente distal al conducto del nervio hipogloso, a un ramo que transporta fibras del asa C1 y C2 del plexo cervical. Estas fibras acompañan al NC XII y lo abandonan como raíz superior del asa cervical y nervio para el músculo tirohioideo. Los nervios espinales cervicales, y no el NC XII, inervan los músculos infrahioideos. El NC XII termina en muchos ramos que inervan todos los músculos extrínsecos de la lengua, excepto el palatogloso (que en realidad es un músculo palatino). El NC XII tiene los siguientes ramos: • Un ramo meníngeo que vuelve hacia el cráneo a través del conducto del nervio hipogloso e inerva la duramadre del suelo y la pared posterior de la fosa craneal posterior. Las fibras nerviosas transportadas proceden del ganglio sensitivo del nervio espinal C2, no del NC XII. • La raíz superior del asa cervical se ramifica del NC XII para inervar los músculos infrahioideos (esternohioideo, esternotiroideo y omohioideo). Realmente, este ramo transporta sólo fibras del plexo cervical (asa entre los ramos anteriores de C1 y C2) que se unen a la salida del nervio de la cavidad craneal, y no fibras del hipogloso (v. fig. 9-18). Algunas fibras continúan después del origen de la raíz superior y alcanzan el músculo tirohioideo. • Ramos linguales terminales inervan el estilogloso, el hiogloso, el geniogloso y músculos intrínsecos de la lengua. Puntos fundamentales NERVIO HIPOGLOSO Los nervios hipoglosos (NC XII) aportan fibras motoras somáticas a los músculos extrínsecos e intrínsecos de la lengua, excepto al palatogloso (un músculo palatino). Se originan a partir de varias raicillas entre las pirámides y la oliva de la médula oblongada. Pasan a través de los conductos hipoglosos y discurren inferior y anteriormente, pasando mediales a los ángulos de la mandíbula y entre el milohioideo y el hipogloso para alcanzar los músculos de la lengua. NERVIOS CRANEALES Lesiones de los nervios craneales La tabla 9-6 resume algunas lesiones habituales de los nervios craneales, indicando el tipo o la localización de las lesiones y los hallazgos anormales que se derivan de dichas lesiones. La lesión de los nervios craneales es una complicación frecuente de las fracturas de la base del cráneo. Asimismo, el movimiento excesivo del encéfalo dentro del cráneo puede desgarrar o contusionar las fibras nerviosas craneales, especialmente las del NC I. Las parálisis de nervios craneales debidas a traumatismos normalmente pueden detectarse en cuanto el nivel de consciencia del paciente lo permite (Brannagan et al., 2010); sin embargo, en algunas personas las parálisis pueden no evidenciarse hasta pasados varios días. Debido a su localización confinada en la cavidad craneal, a sus posiciones relativamente fijas y en ocasiones a las estrechas relaciones con formaciones óseas o vasculares, las porciones intracraneales de determinados nervios craneales también son vulnerables a compresiones producidas por tumores o aneurismas. En estos casos, los síntomas suelen presentarse gradualmente y los efectos dependerán del grado de compresión ejercida. Por su estrecha relación con el seno cavernoso, los NC III, IV, V 1 y especialmente el VI, son susceptibles a la compresión o lesión en relación a enfermedades (infecciones, tromboflebitis) que afectan al seno. NERVIO OLFATORIO Anosmia (pérdida del olfato) La pérdida del olfato (anosmia) se asocia con frecuencia a infecciones respiratorias altas, sinusitis y traumatismos craneales. Con la edad se produce una pérdida de fibras olfatorias. Por ello, las personas de edad avanzada tienen una agudeza olfatoria menor, debido a la disminución progresiva del número de neuronas receptoras olfatorias en el epitelio olfatorio. La principal manifestación de muchas personas con anosmia es la pérdida o alteración del gusto; sin embargo, los estudios clínicos revelan que, en casi todas las personas, la disfunción se encuentra en el sistema olfatorio (Simpson, 2006). Esto se explica porque muchas personas confunden el sabor con el aroma. El trastorno olfatorio transitorio ocurre como resultado de una rinitis (inflamación de la mucosa nasal) vírica o alérgica. Para explorar el sentido del olfato, se vendan los ojos al sujeto y se le pide que identifique olores habituales, como café recién molido que se coloca junto a los orificios nasales externos (narinas). Se tapa una narina y los ojos están cerrados. Como la anosmia suele ser unilateral, se explora cada narina por separado. Cuando la pérdida de olfato es unilateral, el sujeto puede no ser consciente de ella si no se explora clínicamente. La lesión de la mucosa nasal, de fibras del nervio olfatorio, de los bulbos olfatorios o de los tractos olfatorios también puede afectar al olfato. En los traumatismos craneoencefálicos graves, los bulbos olfatorios pueden ser arrancados de los nervios olfatorios; en otros casos, algunas fibras del nervio olfatorio pueden desgarrarse cuando pasan a través de la lámina cribosa fracturada. Si se rompen todos los haces nerviosos de un lado, se produce una pérdida completa del olfato en ese lado; en consecuencia, la anosmia puede ser un indicio de una fractura de la base del cráneo y de rinorrea (salida de líquido a través de la nariz) de líquido cefalorraquídeo. Los tumores y/o abscesos del lóbulo frontal del cerebro y los tumores de las meninges (meningioma) en la fosa craneal anterior también pueden provocar anosmia al comprimir el bulbo y/o el tracto olfatorio (Bruce et al., 2010). Alucinaciones olfatorias Ocasionalmente, las lesiones del lóbulo temporal del hemisferio cerebral pueden cursar con alucinaciones olfatorias (falsas percepciones de olores). Una lesión que irrite el área olfatoria lateral (profunda al proceso unciforme [uncus]) puede provocar epilepsia del lóbulo temporal o «crisis uncinadas», que se caracterizan por olores desagradables imaginarios y movimientos involuntarios de los labios y la lengua. NERVIO ÓPTICO Enfermedades desmielinizantes y nervio óptico Debido a que los nervios ópticos son realmente tractos del SNC, la vaina de mielina que rodea las fibras, desde el punto en que penetran en la esclera, está formada por oligodendrocitos (células de la glia) en vez de por neurilema (células de Schwann), como los otros nervios craneales o espinales del sistema nervioso parasimpático (SNP). Por tanto, los nervios ópticos pueden sufrir los efectos de enfermedades desmielinizantes del SNC, como la esclerosis múltiple, que no suele afectar a otros nervios del SNP. Neuritis óptica La neuritis óptica hace referencia a lesiones del nervio óptico que provocan una disminución de la agudeza visual, afectando o no a los campos visuales periféricos (Brannagan et al., 2010). La neuritis óptica puede estar causada por trastornos inflamatorios, degenerativos, desmielinizantes o tóxicos. La papila óptica tiene un aspecto pálido y es más pequeña de lo normal en el examen oftalmoscópico. Muchas sustancias tóxicas (p. ej., alcohol metílico y etílico, tabaco, plomo y mercurio) también pueden lesionar el nervio óptico. FIGURA C9-1. Trastornos del campo visual Los trastornos del campo visual son consecuencia de lesiones que afectan a diferentes partes de la vía óptica. El tipo de trastorno depende del punto en que se interrumpe la vía (fig. C9-1): • La sección completa del nervio óptico provoca ceguera en los campos visuales temporal (T) y nasal (N) del lado homolateral (en negro en la figura). • La sección completa del quiasma óptico reduce la visión periférica y causa hemianopsia bitemporal, la pérdida de visión de una mitad del campo visual de ambos ojos. • La sección completa del tracto óptico derecho en la línea media elimina la visión de los campos visuales temporal izquierdo y nasal derecho. Una lesión del tracto óptico derecho o izquierdo causa una hemianopsia homónima contralateral, en la cual la pérdida visual se da en campos similares. Ésta es la forma más habitual de trastorno del campo visual y se observa con frecuencia en pacientes con ictus (Swartz, 2009). Los trastornos visuales provocados por la compresión de las vías ópticas, como por tumores de la hipófisis o aneurismas saculares de las arterias carótidas internas (v. cap. 7), pueden producir únicamente parte de las pérdidas de visión que hemos descrito. Es posible que los pacientes no sean conscientes de las alteraciones de su campo visual hasta que la enfermedad está avanzada, ya que las lesiones que afectan a las vías ópticas suelen desarrollarse insidiosamente. NERVIO OCULOMOTOR Lesiones del nervio oculomotor La lesión del NC III produce una parálisis oculomotora homolateral, que se resume en la tabla 9-6 y se aborda detalladamente en el capítulo 7. Compresión del nervio oculomotor El aumento rápido de la presión intracraneal (p. ej., por un hematoma extradural) comprime a menudo el NC III contra el borde superior de la porción petrosa del temporal. Como las fibras autónomas del NC III son superficiales, son las primeras en afectarse. En consecuencia, la pupila se dilata progresivamente en el lado lesionado. Por ello, el primer signo de compresión del NC III es una lentificación de la respuesta a la luz de la pupila homolateral. Aneurisma de la arteria cerebral posterior o de la arteria cerebelosa superior Un aneurisma de una arteria cerebral posterior o cerebelosa superior también puede ejercer presión sobre el NC III cuando pasa entre estos vasos. Los efectos de dicha compresión dependen de su intensidad. Debido a que el NC III se sitúa en la pared lateral del seno cavernoso, las lesiones o las infecciones de éste también pueden afectarle. NERVIO TROCLEAR El NC IV raramente se paraliza solo. Las lesiones del nerivo troclear o de su núcleo causan parálisis del oblicuo superior y alteran la capacidad para rotar inferomedialmente el globo ocular afectado. El nervio puede desgarrarse por un traumatismo craneoencefálico grave debido a su largo trayecto intracraneal. El signo característico de la lesión del nervio troclear es la diplopía (visión doble) al mirar hacia abajo. La diplopía se produce debido a que el músculo oblicuo superior ayuda normalmente al recto inferior en el descenso de la pupila (dirigiendo la mirada hacia abajo), y también es el único músculo que lo hace cuando la pupila está aducida. Además, como el oblicuo superior es el principal músculo que produce intorsión del globo ocular, el principal músculo que produce la extorsión (el oblicuo inferior) no tiene oposición cuando el oblicuo superior está paralizado. De este modo, la dirección de la mirada y la rotación del globo ocular en torno a su eje anteroposterior es diferente en los dos ojos cuando se intenta mirar hacia abajo, sobre todo cuando se hace medialmente. El paciente puede compensar la diplopía inclinando la cabeza anterior y lateralmente hacia el lado del ojo no afectado. NERVIO TRIGÉMINO Lesión del nervio trigémino El NC V puede lesionarse por traumatismos, tumores, aneurismas o infecciones meníngeas (Brannagan et al., 2010). A veces puede verse afectado en la poliomielitis y en polineuropatías generalizadas, un trastorno que afecta a varios nervios. Los núcleos sensitivos y motores del puente y la médula oblongada pueden ser destruidos por tumores o lesiones vasculares intrabulbares. En la esclerosis múltiple puede producirse una lesión aislada del tracto espinal del trigémino. La lesión del NC V causa: • Parálisis de los músculos masticadores con desviación de la mandíbula hacia el lado de la lesión (v. tabla 9-6). • Pérdida de la capacidad para apreciar las sensibilidades táctil fina y térmica, o las sensaciones dolorosas en la cara. • Pérdida del reflejo corneal (parpadeo en respuesta al roce de la córnea) y del reflejo del estornudo (que limpia las vías respiratorias en respuesta a irritantes). Entre las causas frecuentes de embotamiento facial se encuentran traumatismos dentales, herpes zóster oftálmico (una infección provocada por un herpesvirus), traumatismos craneoencefálicos, tumores de cabeza y cuello, tumores intracraneales y neuropatía idiopática del trigémino (una enfermedad del nervio de causa desconocida). La neuralgia del trigémino (tic doloroso), la principal enfermedad que afecta a la raíz sensitiva del NC V, produce un dolor lancinante, episódico, que generalmente está restringido a las áreas inervadas por los nervios maxilar y/o mandibular del NC V (v. en detalle en el cap. 7). Anestesia dental Normalmente, para bloquear el dolor durante las intervenciones en los dientes se inyectan anestésicos. El NC V tiene una gran importancia en odontología, ya que es el nervio sensitivo de la cabeza e inerva los dientes y la mucosa de la cavidad bucal. Como los nervios alveolares superiores (ramos del NC V2) no son accesibles, los dientes maxilares se anestesian localmente inyectando el agente en los tejidos que rodean las raíces de los dientes y dejando que la solución infiltre el tejido hasta alcanzar los ramos nerviosos terminales (dentarios) que entran en las raíces. En cambio, el nervio alveolar inferior (NC V3) es fácilmente accesible y tal vez sea el nervio que se anestesia con mayor frecuencia que ningún otro nervio. Este procedimiento se comenta en el cuadro azul «Bloqueo del nervio alveolar inferior» en el capítulo 7. NERVIO ABDUCENS Debido a que el NC VI tiene un largo recorrido intracraneal, a menudo sufre estiramientos cuando aumenta la presión intracraneal, en parte a causa del giro brusco que realiza sobre el borde superior de la porción petrosa del temporal después de perforar la duramadre. Una lesión expansiva, como un tumor cerebral, puede comprimir el NC VI y causar parálisis del músculo recto lateral. La parálisis completa del NC VI causa desviación medial del ojo afectado, es decir, éste queda totalmente aducido debido a la acción sin oposición del recto medial, lo que hace que el paciente sea incapaz de abducir el ojo. La diplopía se presenta en todas las direcciones de movimiento del globo ocular, excepto en la mirada hacia el lado opuesto de la lesión. La parálisis del NC VI también puede deberse a: • Un aneurisma del círculo arterial del cerebro (en la base del encéfalo) (v. cap. 7). • Presión provocada por una arteria carótida interna ateroesclerótica en el seno cavernoso, donde el NC VI se relaciona estrechamente con dicha arteria. • Trombosis séptica del seno secundaria a una infección de las cavidades nasales y/o los senos paranasales. NERVIO FACIAL Entre los nervios motores, el NC VII es el nervio craneal que con más frecuencia se paraliza. En función de la parte del nervio afectada, la lesión del NC VII puede causar parálisis de los músculos faciales sin pérdida del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua, o secreción alterada de las glándulas lagrimal y salivares. Una lesión del NC VII cerca de su origen o cerca del ganglio geniculado se acompaña de pérdida de las funciones motora, gustativa y autónoma. La parálisis motora de los músculos faciales afecta a las porciones superior e inferior de la cara en el lado homolateral. Una lesión central del NC VII (lesión del SNC) provoca parálisis de los músculos de la porción inferior de la cara en el lado contralateral. Sin embargo, no se aprecia afectación en la formación de arrugas en la frente, ya que está inervada bilateralmente. Las lesiones entre el ganglio geniculado y el origen de la cuerda del tímpano tienen los mismos efectos que una lesión próxima al ganglio, sólo que la secreción lagrimal no está afectada. Como pasa a través del conducto del nervio facial en el hueso temporal, el NC VII es vulnerable a la compresión cuando una infección vírica produce inflamación (neuritis vírica) y edema del nervio justo antes de que éste emerja por el foramen estilomastoideo. Como los ramos del NC VII son superficiales, son vulnerables ante lesiones por heridas de arma blanca o de fuego, cortes y traumatismos del parto. Es frecuente que se lesione el NC VII en las fracturas del hueso temporal, y el cuadro suele detectarse justo después de que se produzca la lesión. El NC VII también puede verse afectado por tumores encefálicos y del cráneo, aneurismas, infecciones meníngeas y virus del herpes. Aunque las lesiones del NC VII provocan parálisis de los músculos faciales, los déficits sensitivos en la pequeña región cutánea de la cara posteromedial del pabellón auditivo y alrededor de la abertura del conducto auditivo externo son muy poco frecuentes. De forma parecida, la audición no suele verse afectada, aunque el oído puede volverse más sensible a las frecuencias bajas si el músculo estapedio (inervado por el NC VII) está paralizado; este músculo atenúa la vibración del estribo (v. cap. 7). La parálisis de Bell es una parálisis facial unilateral de aparición súbita como resultado de una lesión del NC VII. Este síndrome se ilustra y describe detalladamente en el capítulo 7. NERVIO VESTIBULOCOCLEAR Lesiones del nervio vestibulococlear Aunque los nervios vestibular y coclear son esencialmente independientes, a menudo las lesiones periféricas producen efectos clínicos coincidentes debido a su estrecha relación. Por ello, las lesiones del NC VIII pueden causar acúfenos (ruidos o zumbidos en los oídos), vértigo (pérdida del equilibrio) y empeoramiento o pérdida de la audición. Las lesiones centrales pueden afectar tanto a la división coclear como a la vestibular del NC VIII. Sordera Hay dos tipos de sordera (pérdida de audición): sordera de conducción, que afecta al oído externo o al medio (p. ej., la otitis media, inflamación en el oído medio), y sordera neurosensorial, causada por trastornos en la cóclea o en la vía desde la cóclea al encéfalo. Neurinoma del acústico El neurinoma del acústico (neurofibroma) es un tumor benigno de crecimiento lento de las células del neurilema (de Schwann). El tumor se inicia en el nervio vestibular mientras éste se encuentra en el conducto auditivo interno. El síntoma inicial de un neurinoma del acústico suele ser la pérdida de audición. En un 70 % de los pacientes se producen problemas de equilibrio (afectación del sentido del equilibrio) y acúfenos (Bruce et al., 2010). Traumatismos y vértigo Las personas que han sufrido traumatismos craneoencefálicos suelen experimentar cefaleas, mareos, vértigo y otras manifestaciones postraumáticas. El vértigo es una alucinación de movimiento de la persona o de lo que le rodea (Wazen, 2010). A menudo consiste en sensaciones rotatorias, pero también puede percibirse como una oscilación hacia atrás y adelante, o provocar caídas. Estos síntomas, que suelen acompañarse de náuseas y vómitos, se deben generalmente a una lesión periférica del nervio vestibular. NERVIO GLOSOFARÍNGEO Lesiones del nervio glosofaríngeo Las lesiones aisladas del NC IX o sus núcleos son poco frecuentes y no están asociadas a déficits perceptibles (Brannagan et al., 2010). El gusto está ausente en el tercio posterior de la lengua y el reflejo faríngeo falta en el lado de la lesión. La debilidad homolateral puede producir una alteración importante en la deglución. Las lesiones del NC IX producidas por infección o tumores están acompañadas, en general, de signos de afectación de los nervios adyacentes. Como los NC IX, X y XI pasan a través del foramen yugular, los tumores en esa región producen parálisis múltiple de los nervios craneales, el síndrome del foramen yugular. El dolor en el territorio de distribución del NC IX puede asociarse a la afectación del nervio por un tumor del cuello. Neuralgia del glosofaríngeo La neuralgia del glosofaríngeo (tic glosofaríngeo) es poco frecuente y su causa es desconocida. Se produce una brusca intensificación del dolor, de tipo urente o lancinante. Estos paroxismos dolorosos suelen desencadenarse al tragar, protruir la lengua, hablar o tocar la tonsila palatina (Brannagan et al., 2010). Se producen paroxismos dolorosos al comer, cuando se estimulan las áreas gatillo. NERVIO VAGO Las lesiones aisladas del NC X son infrecuentes. La lesión de los ramos faríngeos del NC X provoca disfagia (dificultad para deglutir). Las lesiones del nervio laríngeo superior producen anestesia de la parte superior de la laringe y parálisis del músculo cricotiroideo (v. cap. 8). La voz es débil y se cansa fácilmente. La lesión de un nervio laríngeo recurrente puede estar causada por aneurismas del arco de la aorta o producirse en el curso de una intervención quirúrgica en el cuello. La lesión del nervio laríngeo recurrente provoca ronquera y disfonía (dificultad para hablar) debido a la parálisis de los pliegues (cuerdas) vocales. La parálisis de ambos nervios laríngeos recurrentes causa afonía (pérdida de voz) y estridor respiratorio (un ruido respiratorio áspero, agudo). La parálisis de los nervios laríngeos recurrentes suele deberse a neoplasias de la laringe y la glándula tiroides, y/o a lesiones producidas durante intervenciones quirúrgicas en la glándula tiroides, el cuello, el esófago, el corazón y los pulmones. Debido a su recorrido más largo, las lesiones del nervio laríngeo recurrente izquierdo son más frecuentes que las del derecho. Las lesiones proximales del NC X afectan también a los nervios faríngeos y laríngeo superior, y causan dificultades para la deglución y el habla. NERVIO ACCESORIO Debido a su trayecto casi subcutáneo por la región cervical posterior, durante una intervención quirúrgica puede darse una lesión yatrógena (causada por el médico) del nervio accesorio como una biopsia de un nódulo linfático, la cateterización de la vena yugular interna y la endarteriectomía carotídea (v. cap. 8). NERVIO HIPOGLOSO La lesión del NC XII paraliza la mitad homolateral de la lengua. Después de un tiempo, la lengua se atrofia y se muestra encogida y arrugada. Cuando se protruye la lengua, el vértice se desvía hacia el lado paralizado debido a la acción sin oposición del músculo geniogloso en el lado normal de la lengua (v. cap. 7). http://thepoint.lww.com/espanol-moore7e A PÉNDICE Referencias bibliográficas y lecturas recomendadas INTRODUCCIÓN Bergman RA, Thompson SA, Afifi AK, Saadeh FA: Compendium of Human Anatomic Variation: Text, Atlas, and World Literature. Baltimore, Urban & Schwarzenberg, 1988. This useful source has been updated and is available from the Virtual Hospital's Web site Illustrated Encyclopedia of Human Anatomic Variation at www.vh.org/Providers/Textbooks/AnatomicVariants/AnatomyHP.html, 2008. Federative Committee on Anatomical Terminology: Terminologia Anatomica: International Anatomical Nomenclature. Stuttgart, Thieme, 1998. Haines DE (ed): Fundamental Neuroscience for Basic and Clinical Applications, 3rd ed. New York, Churchill Livingstone (Elsevier), 2006. Hutchins JB, Naftel JP, Ard MD: The cell biology of neurons and glia. In Haines DE (ed): Fundamental Neuroscience, 4th ed. Saunders/Elsevier, 2012. Keegan JJ, Garrett FD: The segmental distribution of the cutaneous nerves in the limbs of man. Anat Rec 102:409, 1948. Kliegman RM, Stanton BMD, St. Geme J, Schor NF and Behrman RE (eds): Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. Philadelphia, Saunders/Elsevier, 2011. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster J: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 8th ed. Philadelphia, Saunders/Elsevier, 2009. Maklad A, Quinn T, Fritsch B: Intracranial distribution of the sympathetic system in mice: DiI tracing and immunocytochemical labeling. Anat Rec 263:99, 2001. Marieb E and Hoehn K: Human Anatomy and Physiology, 9th ed. Menlo Park, CA, Benjamin/Cummings, 2012. Moore KL, Persaud TVN and Torchia MG: The Developing Human: Clinically Oriented Embryology, 9th ed. Philadelphia, Saunders/Elsevier, 2012. O'Rahilly R: Making planes plain. Clin Anat 10:129, 1997. Ross MH, Pawlina W: Histology. A Text and Atlas, 6th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2011. Salter RB: Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System, 3rd ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 1998. Stedman's Medical Dictionary, 28th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2006. Swartz MH: Textbook of Physical Diagnosis, History and Examination, 6th ed. Philadelphia, Saunders/Elsevier, 2009. Willis MC: Medical Terminology: The Language of Health Care, 2nd ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Wilson-Pauwels L, Stewart PA, Akesson E: Autonomic Nerves: Basic Science, Clinical Aspects, Case Studies. Hamilton, ON, Decker, 1997. CAPÍTULO 1 Bergman RA, Thompson SA, Afifi AK, Saadeh FA: Compendium of Human Anatomic Variation: Text, Atlas, and World Literature. Baltimore, Urban & Schwarzenberg, 1988. This useful source has been updated and is available from the Virtual Hospital's Web site Illustrated Encyclopedia of Human Anatomic Variation at www.vh.org/Providers/Textbooks/AnatomicVariants/AnatomyHP.html (accessed May 2004). Goroll AH and Mulley AG: Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient, 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Greene MF, Creasy RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ and Moore T: Creasy and Resnik's Maternal-Fetal Medicine, 6th ed. Philadelphia, Saunders/Elsevier, 2008. Hardy SGP, Naftel JP: Viscerosensory pathways. In Haines DE (ed): Fundamental Neuroscience for Basic and Clinical Applications, 3rd ed. New York, Churchill Livingstone (Elsevier), 2006. Kliegman RM, Stanton BMD, St. Geme J, Schor NF and Behrman RE (eds): Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. Philadelphia, Saunders/Elsevier, 2011. Kumar V, Abbas AK, Aster JC, Fausto N: Robbins & Cotran Pathological Basis of Disease, 8th ed. Philadelphia, Saunders/Elsevier, 2009. Marx J, Hockberger R, and Walls R: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 7th ed. St. Louis, Mosby (Elsevier), 2009. Moore KL, Persaud TVN and Torchia MG: The Developing Human. Clinically Oriented Embryology, 9th ed. Philadelphia,  Saunders/Elsevier, 2012. Rowland LP, Pedley TA (ed): Merritt's Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Shields TW, LoCicero J, Reed CE, and Feins RH: General Thoracic Surgery, Vol. 1. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Slaby FJ, McCune SK, Summers RW: Gross Anatomy in the Practice of Medicine. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994. Standring S (Editor-in-Chief): Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Medicine and Surgery, 40th British ed. London, Churchill Livingstone/Elsevier, 2008. Swartz MH: Textbook of Physical Diagnosis, History and Examination, 6th ed. Philadelphia, Saunders/Elsevier, 2009. Torrent-Guasp F, Buckberg GD, Clemente C, Cox JL, Coghlan HC, Gharib M: The structure and function of the helical heart and its buttress wrapping. I. The normal macroscopic structure of the heart. Semin Thoracic Cardiovasc Surg 13:301–319, 2001. Vilensky JA, Baltes M, Weikel L, Fortin JD, Fourie LJ: Serratus posterior muscles: Anatomy, clinical relevance, and function. Clin Anat 14:237–241, 2001. Wilson-Pauwels L, Stewart PA, Akesson EJ: Autonomic Nerves—Basic Science, Clinical Aspects, Case Studies. Hamilton, ON, Canada, Decker, 1997. CAPÍTULO 2 Agur AMR, Dalley AF: Grant's Atlas of Anatomy, 13th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2013. Bickley LS, Szilagyi PG: Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking, 10th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Cantlie J: On a new arrangement of the right and left lobes of the liver. J Anat Physiol (Lond) 32:iv, 1898. Cheng YF, Huang TL, Chen CL, et al.: Variations of the middle and inferior right hepatic vein: Application in hepatectomy. J Clin Ultrasound 25:175, 1997. Ellis H and Mahadevan: Clinical Anatomy, 12th ed. Blackwell Scientific, London 2010. Fruchaud H: Anatomie chirurgicales des hernies de l'aine. Paris, Doin, 1956. [Cited in Skandalakis LJ, Gadacz TR, Mansberger AR Jr, Mitchell WE Jr, Colborn GL, Skandalakis JE: Modern Hernia Repair: The Embryological and Anatomical Basis of Surgery. New York, Parthenon, 1996.] Kliegman RM, Stanton BMD, St. Geme J, Schor NF and Behrman RE (eds): Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. Philadelphia, Saunders, 2011. Kumar V, Abbas AK, Fausto N: Robbins & Cotran Pathological Basis of Disease, 8th ed. Philadelphia, Saunders/Elsevier, 2009. Magee DF, Dalley AF: Digestion and the Structure and Function of the Gut [Karger Continuing Education Series, Vol. 8]. Basel, Karger, 1986. Moore KL, Persaud TVN and Torchia MG: The Developing Human. Clinically Oriented Embryology, 9th ed. Philadelphia, Saunders/Elsevier, 2012. Moore KL, Persaud TVN, Shiota K: Color Atlas of Clinical Embryology, 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 2000. Rosse C, Gaddum-Rosse P: Hollinshead's Textbook of Anatomy, 5th ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997. Sabiston DC Jr, Lyerly H (eds): Sabiston Essentials of Surgery, 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 1994. Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ: Surgical Anatomy and Technique. A Pocket Manual. 3rd ed. New York, Springer-Verlag, 2009. Skandalakis LJ, Gadacz TR, Mansberger AR Jr, Mitchell WE Jr, Colborn GL, Skandalakis JE: Modern Hernia Repair. The Embryology of Anatomical Basis of Surgery. New York, Parthenon, 1996. Standring S (ed.): Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice, 40th British ed. New York, Churchill Livingstone, 2008. Swartz MH: Textbook of Physical Diagnosis, History and Examination, 6th ed. Philadelphia, Saunders, 2009. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. Philadelphia, Saunders/Elsevier, 2012. CAPÍTULO 3 Ashton-Miller JA, DeLancey JOL: Functional Anatomy of Female Pelvic Floor. Annals of NY Academy of Science, 11001:266–296 (2007). Copeland LJ (ed): Textbook of Gynecology, 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 2000. DeLancey JOL: Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 166:1717–1728 (1992). Federative International Committee on Anatomical Terminology [FICAT]: Terminologia Anatomica: International  Anatomical Nomenclature. Stuttgart, Thieme, 1998. Gabbe SG, Niebyl JR, Galan HL, Jauniaux ERM, Landon MB, Simpson JL, Driscoll DA: Obstetrics—Normal and Problem Pregnancies, 6th ed. Saunders/Elsevier, 2012. Krebs H-B: Premalignant lesions of the cervix. In Copeland LJ (ed): Textbook of Gynecology, 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 2000. Moore KL, Persaud TVN and Torchia MG: The Developing Human. Clinically Oriented Embryology, 9th ed. Philadelphia, Saunders/Elsevier, 2012. Morris M, Burke TW: Cervical cancer. In Copeland LJ (ed): Textbook of Gynecology, 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 2000. Myers RP, Cahill DR, Devine RM, King BF: Anatomy of radical prostatectomy as defined by magnetic resonance imaging. J Urol 159:2148, 1998a. Myers RP, King BF, Cahill DR: Deep perineal “space” as defined by magnetic resonance imaging. Clin Anat 11:132, 1998b. Oelrich TM: The urethral sphincter muscle in the male. Am J Anat 158:229, 1980. Oelrich TM: The striated urogenital sphincter muscle in the female. Anat Rec 205:223, 1983. Wendell-Smith CP: Muscles and fasciae of the pelvis. In Williams PL, Bannister LH, Berry MM, Collins P, Dussek JE, Fergusson MWJ (eds): Gray's Anatomy, The Anatomical Basis of Medicine and Surgery, 38th ed. Edinburgh, Churchill- Livingstone, 1995. CAPÍTULO 4 Bergman RA, Thompson SA, Afifi AK, Saadeh FA: Compendium of Human Anatomic Variation. Text, Atlas, and World Literature. Baltimore, Urban & Schwarzenberg, 1988. This useful source has been updated and is available from the Virtual Hospital's Web site Illustrated Encyclopedia of Human Anatomic Variation at www.vh.org/Providers/Textbooks/AnatomicVariants/AnatomyHP.html, 2008. Bogduk N: Clinical and Radiological Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum, 4th ed. London: Churchill Livingstone (Elsevier), 2005. Bogduk N, Macintosh JE: Applied anatomy of the thoracolumbar fascia. Spine 9:164, 1984. Buxton DF, Peck D: Neuromuscular spindles relative to joint movement complexities. Clin Anat 2:211, 1989. Crockard HA, Heilman AE, Stevens JM: Progressive myelopathy secondary to odontoid fractures: Clinical, radiological, and surgical features. J Neurosurg 78:579, 1993. Duray SM, Morter HB, Smith FJ: Morphological variation in cervical spinous processes: potential applications in the forensic identification of race from the skeleton. J Forensic Sci 44(5):937–944, 1999. Dvorak J, Schneider E, Saldinger P, Rahn B: Biomechanics of the craniovertebral region: The alar and transverse ligaments. J Orthop Res 6:452, 1988. Greer M: Cerebral and spinal malformations. In Rowland LP, Tedley TA (ed): Merritt's Textbook of Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Haines DE (ed): Fundamental Neuroscience for Basic and Clinical Applications, 3rd ed. New York, Churchill Livingstone (Elsevier), 2006. Mercer S, Bogduk N: The ligaments and anulus fibrosus of human adult cervical intervertebral discs. Spine 24:619–628, 1999. Moore KL, Persaud TVN and Torchia MG: The Developing Human: Clinically Oriented Embryology, 9th ed. Philadelphia, Saunders, 2012. Rickenbacher J, Landolt AM, Theiler K: Applied Anatomy of the Back. New York: Springer Verlag, 1985. Standring S (ed.): Gray's Anatomy, 40th British ed. New York, Churchill Livingstone, 2008. Swartz MH: Textbook of Physical Diagnosis. History and Examination, 6th ed. Philadelphia, Saunders/Elsevier, 2009. Vilensky JA, Baltes M, Weikel L, Fortin JD, Fourie LJ: Serratus posterior muscles: Anatomy, clinical relevance, and function. Clin Anat 14:237, 2001. Yochum TR, Rowe LJ: Essentials of Skeletal Radiology, 3rd ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2004. CAPÍTULO 5 Anderson MK, Hall SJ, Martin M: Sports Injury Management, 2nd ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2000. Clay JH, Pounds DM: Basic Clinical Message Therapy: Integrating Anatomy and Treatment, 2nd ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Foerster O: The dermatomes in man. Brain 56:1, 1933. Ger R, Sedlin E: The accessory soleus muscle. Clin Orthop 116: 200, 1976. Hamill J, Knutzen KM: Biomechanical Basis of Human Movement, 3rd ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Jenkins DB: Hollinshead's Functional Anatomy of the Limbs and Back, 9th ed. Philadelphia, Saunders/Elsevier, 2008. Kapandji IA: The Physiology of the Joints, Vol. 2. Lower Limb, 5th ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1987. Keegan JJ, Garrett FD: The segmental distribution of the cutaneous nerves in the limbs of man. Anat Rec 102:409, 1948. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG, Rodgers M, Romani W: Muscles: Testing and Function with Posture and Gait, 5th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Markhede G, Stener G: Function after removal of various hip and thigh muscles for extirpation of tumors. Acta Orthop Scand 52:373, 1981. Moore KL, Persaud TVN and Torchia MG: The Developing Human. Clinically Oriented Embryology, 9th ed. Philadelphia, Saunders, 2012. Palastanga N, Soames RW: Anatomy and Human Movement, 6th ed. Edinburgh, Churchill Livingstone/Elsevier, 2011. Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center Pathokinesiology Service and Physical Therapy Department: Observational Gait Analysis. Downey, CA, Los Amigos Research and Education Institute, Inc., 2001. Rose J, Gamble JG: Human Walking, 3rd ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Salter RB: Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System, 3rd ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 1999. Soderberg GL: Kinesiology: Application to Pathological Motion. Baltimore: Williams & Wilkins, 1986. Standring S (ed.): Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice, 40th British ed. New York, Churchill Livingstone, 2008. Swartz MH: Textbook of Physical Diagnosis, 6th ed. Philadelphia, Saunders, 2009. CAPÍTULO 6 Anderson MK, Hall SJ, Martin, M: Sports Injury Management, 2nd ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2000. Bergman RA, Thompson SA, Afifi AK, Saadeh FA: Compendium of Human Anatomic Variation: Text, Atlas, and World Literature. Baltimore, Urban & Schwarzenberg, 1988. This useful source has been updated and is available from the Virtual Hospital's website Illustrated Encyclopedia of Human Anatomic Variation at www.vh.org/Providers/Textbooks/AnatomicVariants/AnatomyHP.html. Foerster O: The dermatomes in man. Brain 56:1, 1933. Ger R, Abrahams P, Olson T: Essentials of Clinical Anatomy, 2nd ed. New York, Parthenon, 1996. Halpern BC: Shoulder injuries. In Birrer RB, O'Connor FG (eds): Sports Medicine for the Primary Care Physician, 3rd ed. Boca Raton, FL, CRC Press, 2004. Hamill J, Knutzen KM: Biomechanical Basis of Human Movement, 3rd ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Keegan JJ, Garrett FD: The segmental distribution of the cutaneous nerves in the limbs of man. Anat Rec 102:409, 1948. Leonard LJ (Chair), Educational Affairs Committee, American Association of Clinical Anatomists: The clinical anatomy of several invasive procedures. Clin Anat 12:43, 1999. Moore KL, Persaud TVN and Torchia MG: The Developing Human: Clinically Oriented Embryology, 9th ed. Philadelphia, Saunders, 2012. Rowland LP, Tedley TA (ed): Merritt's Neurology, 12th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Salter RB: Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System, 3rd ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 1999. CAPÍTULO 7 Bernardini GL: Focal infections. In Rowland LP, Tedley TA (ed): Merritt's Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Brust JCM: Coma. In Rowland LP, Tedley TA (ed): Merritt's Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Corbett JJ, Haines DE, Ard MD, Lancon JA: The ventricles, choroid plexus, and cerebrospinal fluid. In Haines DE (ed): Fundamental Neuroscience for Basic and Clinical Applications, 3rd ed. New York, Churchill Livingstone (Elsevier), 2006. Elkind MSV, Sacco RL: Pathogenesis, classification, and epidemiology of cerebrovascular disease. In Rowland LP, Pedley TA (ed): Merritt's Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Fishman RA: Brain edema and disorders of intracranial pressure. In Rowland LP (ed): Merritt's Neurology, 11th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2005a. Fishman RA: Cerebral veins and sinuses. In Rowland LP, Tedley TA (ed): Merritt's Neurology, 11th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2005b. Green MW: Headache. In Rowland LP, Pedley TA (ed): Merritt's Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Haines DE (ed): Fundamental Neuroscience for Basic and Clinical Applications, 3rd ed. New York, Churchill Livingstone (Elsevier), 2006. Haines DE: Neuroanatomy: An Atlas of Structures, Sections, and Systems, 8th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2011. Haines DE, Harkey HL, Al-Mefty O: The “subdural” space: A new look at an outdated concept. Neurosurgery 32:111, 1993. Jubelt B: Bacterial infections. In Rowland LP (ed): Merritt's Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Kiernan JA: Barr's The Human Nervous System: An Anatomical Viewpoint, 9th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW, Schor NF, Behrman RE (eds): Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. Philadelphia, Saunders (Elsevier), 2011. Moore KL, Persaud TVN and Torchia MG: The Developing Human: Clinically Oriented Embryology, 9th ed. Philadelphia, Saunders (Elsevier), 2012. Olson TR, Abrahams PR, Ger R: Ger's Essentials of Clinical Anatomy, 3rd ed. New York, Cambridge University Press, 2009. Rowland LP, Pedley TA (ed): Merritt's Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Standring S (ed.): Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice, 39th British ed. Edinburgh, UK, Churchill Livingstone, 2004. Storper IS: Ménière disease. In Rowland LP, Pedley TA (ed): Merritt's Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Swartz MH: Textbook of Physical Diagnosis. History and Examination, 6th ed. Philadelphia, Saunders (Elsevier), 2009. CAPÍTULO 8 Agur AMR, Dalley AF: Grant's Atlas of Anatomy, 13th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2013. Bickley LS: Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking, 10th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Elkind MSV, Sacco RL: Pathogenesis, classification, and epidemiology of cerebrovascular disease. In Rowland LP, Pedley TA (ed): Merritt's Textbook of Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Fahn S, Bressman SB: Dystonia. In Rowland LP, Pedley TA (ed): 1085 Merritt's Textbook of Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Hirsch LJ, Pedley TA: Syncope, seizures and their mimics. In Rowland LP (ed): Merritt's Textbook of Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme JW, Schor NF, Behrman RE (eds): Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. Philadelphia, Saunders/Elsevier, 2011. Lachman N, Acland RD, Rosse C: Anatomical evidence for the absence of a morphologically distinct cranial root of the accessory nerve in man. Clin Anat 15:4–10, 2002. Leung AKC, Wong AL, Robson WLLM: Ectopic thyroid gland simulating a thyroglossal duct cyst: A case report. Can J Surg 38:87, 1995. Moore KL, Persaud TVN, Torchia MG: The Developing Human: Clinically Oriented Embryology, 9th ed. Philadelphia, Saunders, 2012. Norton JA, Wells SA Jr: The parathyroid glands. In Sabiston DC Jr, Lyerly HK (eds): Sabiston Essentials of Surgery, 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 1994. Olson TR, Abrahams P, Ger R: Essentials of Clinical Anatomy, 3rd ed. New York, Cambridge University Press, 2009. Rowland LP, Pedley TA (ed): Merritt's Textbook of Neurology, 12th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2010A. Rowland LP, Pedley TA: Diagnosis of pain and paresthesias. In Rowland LP (ed): Merritt's Textbook of Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2010B. Sabiston DC Jr, Lyerly H: Sabiston Essentials of Surgery, 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 1994. Scher RL, Richtsmeier WJ: Otolaryngology: Head and neck surgery. In Sabiston DC Jr, Lyerly HK (eds): Sabiston Essentials of Surgery, 2nd ed. Philadelphia, Saunders, 1994. Sinkinson CA: The continuing saga of penetrating neck injuries. Emerg Med 12:135, 1991. Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ: Surgical Anatomy and Technique. A Pocket Manual. 3rd ed., New York, Springer-Verlag, 2009. Standring S (ed.): Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice, 40th British ed. New York, Churchill Livingstone/Elsevier, 2008. Swartz MH: Textbook of Physical Diagnosis: History and Examination, 6th ed. Philadelphia, Saunders, 2009. Weiglein AH, Morrigl B, Schalk C, et al.: Arteries in the posterior cervical triangle in man. Clin Anat 18:533–557, 2005. CAPÍTULO 9 Agur, AMR, Dalley AF: Grant's Atlas of Anatomy, 13th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2013. Brannagan TH, Weimer LH: Cranial and peripheral nerve lesions. In Rowland LP, Pedley TA (ed): Merritt's Textbook of Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Bruce JN: Tumors of the skull and cranial nerves. In Rowland LP, Pedley TA (ed): Merritt's Textbook of Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Elkind MSV, Sacco RL: Pathogenesis, classification, and epidemiology of cerebrovascular disease. In Rowland LP, Pedley TA (ed): Merritt's Textbook of Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Haines DE: Fundamental Neuroscience for Basic and Clinical Applications, 3rd ed. New York, Churchill Livingstone (Elsevier), 2006. Haines DE: Neuroanatomy: An Atlas of Structures, Sections, and Systems, 8th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2011. Haines DE, Mihailoff GA: An overview of the brainstem. In Haines DE (ed): Fundamental Neuroscience for Basic and Clinical Applications, 3rd ed. New York, Churchill Livingstone, 2005. Kiernan JA: Barr's the Human Nervous System: An Anatomical Viewpoint, 9th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Lachman N, Acland RD, Rosse C: Anatomical evidence for the absence of a morphologically distinct cranial root of the accessory nerve in man. Clin Anat 15:4, 2002. Lynch JC, Corbett JJ, Hutchins JB: The visual system. In Haines DE (ed): Fundamental Neuroscience for Basic and Clinical Applications, 3rd ed. New York, Churchill Livingstone (Elsevier), 2006. Moore KL, Persaud TVN, Torchia MG: The Developing Human. Clinically Oriented Embryology, 9th ed. Philadelphia, Saunders, 2012. Rowland LP, Pedley TA (ed): Merritt's Textbook of Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Simpson KL, Sweazey RD: Olfaction and taste. In Haines DE (ed): Fundamental Neuro science for Basic and Clinical Applications, 3rd ed. New York, Churchill Livingstone (Elsevier), 2006. Storper IS, Roberts JK: Dizziness, vertigo, and hearing loss. In Rowland LP, Pedley TA (ed): Merritt's Textbook of Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Swartz MH: Textbook of Physical Diagnosis: History and Diagnosis, 6th ed. Philadelphia, Saunders, 2009. Weimer LH, Latov N: Peripheral Neuropathies—General considerations. In Rowland LP, Pedley TA (ed) Merritt's Textbook of Neurology, 12th ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Wilson-Pauwels L, Akesson EJ, Stewart PA: Cranial Nerves: Anatomy and Clinical Comments. Toronto, Decker, 1998. Índice alfabético de materias Los números de página en cursiva indican figuras; los números seguidos de una t indican tablas. A Abdomen, 181-325 acumulación de grasa, 197 agudo, 198, 259 descripción, 182 ecografía, 69, 322 funciones, 182 hernias, 197 paracentesis, 224 pared/es anterolateral/es anatomía de superficie, 210-211 descripción, 183-184 elementos, 184, 186, 187 estructura, 189 exploración física, 184-187 fascia, 186-187 incisión/es alternante (separación muscular), 199 de McBurney, 199 descripción, 198-199 línea media, 198 longitudinales, 198-199 mediana, 198 oblicuas, 199 paramediana, 198-199 Pfannenstiel, 199 suprapúbica, 199 transversas, 199 músculos, 187-193 nervios, 193-195, 194t palpación, 197-198 sistema linfático, 195 superficie interna, 201-202 vasos sanguíneos, 195 pared/es, descripción, 183 pared/es inferior, 191 pared/es posterior anatomía, 309-310, 310 arterias, 313-316 fascia, 310, 310-311 músculos, 311-312, 312 nervios, 312, 312-313 autónomos, 302 vasos linfáticos, 316, 316 sanguíneos, 313-316 pared/es, subdivisiones, 186 protuberancia, 197 radiografías, 321-325 regiones, 183-184, 185 resonancia magnética, 324  técnicas de diagnóstico por la imagen, 321-325 vísceras descripción, 183, 226-230 fisiología, 227 inervación, 300-305 parasimpática, 304-305 simpática, 300-301, 304 Abducción, 9-10, 11 Abertura del seno maxilar, 841, 958, 961, 963 inferior de la pelvis, 328, 330, 331t, 339, 403 inferior del tórax, 79 media, 879, 879-880 nasal posterior, 831 piriforme, 823-825, 825 superior de la pelvis, 184, 328, 328-329, 331t, 339 torácica inferior, 79, 79 torácica superior, 79, 79, 128, 1014 Abreviaturas, 12 Absceso dental, 947 glándula parótida, 926 isquioanal, 416 pelvirrectal, 416 perianal, 416 perinefrítico, 298 peritoneal, 224 poplíteo, 604 psoas, 318, 558 retroauricular, 979, 979 retrofaríngeo, 989 subfrénico, 283 vesícula seminal, 381 Absorción sublingual de fármacos, 950 Accidente vascular cerebral, 153, 887, 1010 Acetábulo anatomía, 27, 329, 512-514, 516, 552, 626, 629 cara semilunar, 629 fractura, 336 Acetilcolina, 58 Acromion anatomía, 27 de superficie, 708 de la escápula, 674, 675, 676 Acueducto cerebral, 879, 879, 969 coclear, 975 vestibular, 975, 969 Adenocarcinoma ductal, 283 Adenoiditis, 1048 Adenoma paratiroideo, 1043-1044 Adherencia/s definición, 224 diafragmáticas, 235  esplénicas, 235 peritoneales, 224 pleurales, definición, 122 drenaje linfático posterior, 125 Adhesiotomía, 224 Aducción, 9-10, 11 Afonía, 1082 Ala del ilion, 328, 567 mayor del esfenoides, 826, 830, 832, 834, 869, 889, 917, 951, 952, 962 menor del esfenoides, 830, 832, 834, 869, 889 Almohadilla grasa en la fosa coronoidea, 802 Alucinaciones olfatorias, 1079 Alvéolo/s, 115 pulmonar, 116 dentarios, 930 Amastia, 106 Amígdala. V. Tonsila Ampolla conducto deferente, 343, 346, 376, 377 conductos semicirculares, 1071 duodenal, 68, 241 hepatopancreática, 241, 267, 275 ósea, 975 rectal, 365, 370, 370-371, 410 trompa uterina, 382 Anastomosis. V. también Arteria/s; Vena/s arterial arterias cerebrales, 887 arterias gastroomentales, 223, 233 arterias intercostales, 727 articulación del codo, 806 periarticular, 28 periescapular, 726-727 región del codo, 736 arteriolovenular, 42 arteriovenosa, 413 cruzada, 555 del muslo, 576 definición, 28, 39 esplenorrenal, 287 periarticular de la rodilla, 587, 642 portocava, 288, 356 portosistémica, 280, 281 rodilla, 644 venosa, 41 Anatomía clínica, 3, 4 definición, 2, 4 de superficie, 2 acromion, 708 antebrazo, 764, 765-766 aparato lagrimal, 907-909  axila, 707-708 bazo, 264 brazo, 739-740 cabeza, 859 cara, 859-860 cóccix, 452-453, 453 corazón, 161-163, 171-172 cuello, 1005-1007 estómago, 231-232, 232 fosa del codo, 739-740 globo ocular, 907-909 grandes vasos, 161-163 mano, 786-789 músculos del dorso, 492 muslo, 557-558 pared anterolateral del abdomen, 210-211 pie, 622-623, 656-657, 658 pierna, 603-604 pleura, 119-120 pulmones, 119-120 región cervical, 1005-1007 región glútea, 578-581 rodilla, 656, 658 sacro, 452-453, 453 tobillo, 622-623, 656-657, 658 vértebras lumbares, 452-453, 453 historia, 2 métodos estudio, 2-4 radiográfica, 2 radiológica, 66 regional, 2, 2-3 sistémica, 3, 3-4 Andrología, 4 Anestesia bloqueo/s epidural, 506 caudal, 398, 398-399 espinal, 398, 506 ganglio cervicotorácico, 1017 nervio alveolar inferior, 927 bucal, 862 fibular, 625 fibular superficial, 625 frénico, 1009 infraorbitario, 862 intercostal, 97 isquiático, 582 laríngeo superior, 1046 mandibular, 927 mentoniano, 862 nasopalatino, 949 palatino mayor, 949 pudendo, 398  trigémino, 1081 plexo braquial, 730 plexo cervical, 1009 región cervical lateral, 1009 dental, 1081 epidural caudal, 461 epidural transacra, 461 espinal, 506 general, 397 parto, 397-399 regional en los miembros inferiores, 541 regional para el parto, 397 Aneurisma/s aorta abdominal, 319 aorta ascendente, 175 arco de la aorta, 175 arteria axilar, 728 arteria cerebelosa, 1080 en mora, 887 poplíteo, 604 rotura, 887 saculares, 887 Angina de pecho, 156, 950 Angiografía aórtica, 176, 176 cardíaca, 561 coronaria, 154 por resonancia magnética, 180 Angioplastia coronaria transluminal percutánea, 157, 157 Ángulo acromion, 674, 680, 707, 708 boca, 860 costilla, 74, 486 de inclinación, 517, 518 de torsión, 518 de Wiberg, 659 del ojo, 892, 892, 908 escápula, 676, 708, 708 esternón, 73, 99, 102, 128, 1031 inferior, 704 de la escápula, 76, 681, 708 infraesternal, 73, 78, 79, 100, 102 iridocorneal, 895 lumbosacro, 440, 451 mandíbula, 823-824, 837, 838, 917, 919, 1006, 1007, 1050 Q, 634, 661 subcostal. V. Ángulo infraesternal subpubiano, 329, 330, 331t superior, 704 venoso, 117, 1015 derecho, 44, 720, 1039 izquierdo, 44, 101, 170, 720, 1039, 1051 Anillo de Waldeyer, 1038  femoral, 554, 561 fibroso anatomía, 464, 464-465, 475 degeneración, 474 derecho, 137 descripción, 136, 143 inguinal profundo, 201,202-203, 204, 206, 209, 347 inguinal superficial, 190-191, 202, 203, 206, 552 tonsilar, 1034, 1038 traqueal, 1024-1025, 1027, 1040 umbilical, 193 Ano, 435 Anosmia, 1078 Anoxia, 888 Anquilosis, articulación esternoclavicular, 813 Antebrazo anatomía de superficie, 764 arterias, 736,757-760 compartimento extensor-supinador, 753 compartimentos, 741, 746, 748t definición, 741 huesos, 677-679, 744 músculos anatomía, 746-757, 747 extensores, 750-751, 765 flexores, 765 nervios, 761-764 cutáneos, 693 pronación, 805 sección transversal, 746 supinación, 805 venas, 760-761 Antepié, 523, 609, 653t Anterior (términos de relación anatómica), 6, 8 Antihélix, 967 Antitrago, 967 Antro mastoideo, anatomía, 464, 464-465, 475 pilórico, 231, 232-233 Aorta, 40 abdominal anatomía, 207, 245, 276, 313, 325, 370 aneurisma, 319 ramas, 315 relaciones, 314-315 angiografía, 176 arco anatomía, 40, 66, 113, 138, 146, 163, 163, 167, 1003, 1029 aneurisma, 175 anomalías, 174 derecho, 174 doble, 174, 174 nódulos linfáticos, 118 ramas, 174  tomografía computarizada, 179-180 ascendente anatomía, 94, 112, 135, 138, 143, 146, 163, 163-164 aneurisma, 175 ramas, 169t tomografía computarizada, 179-180 bifurcación, 324 coartación, 175 descendente anatomía, 163, 186 ramas, 167 tomografía computarizada, 179-180 ecografía, 322 pulsaciones, 319 ramas, 169t resonancia magnética, 324 tomografía computarizada, 323 torácica anatomía, 93, 94, 100, 119, 163, 167, 167-168, 177 descendente, 94, 163 ramas, 168, 169t Aparato lagrimal, anatomía, 891, 892,892-893 superficie, 907-909 /sistema locomotor, 4 Apéndice epidídimo, 215, 215 epiploico. V. Apéndice omental nervios, 249, 252 omental, 246, 248, 253, 370 retrocecal, 249, 259 rotura, 259-260 sistema linfático, 249, 252 testículo, 215, 215 vermiforme, 226, 239 Apendicectomía, 260 Apendicitis, 259 Aponeurosis bicipital, 690, 733, 737, 739, 740, 745, 747, 767 cuero cabelludo, 844, 845 descripción, 29, 186 epicraneal, 495t, 495, 843, 844, 845, 854, 962 oblicuo externo, 188, 189-191, 192-193 oblicuo interno, 191, 193 palatina, 935, 936-937 palmar, 689, 745, 771-772, 773 pared del abdomen, 310 plantar, 610 transverso del abdomen, 189, 484 tríceps, 735 Aracnoides anatomía, 47, 49, 501-502, 843, 868, 872 espinal, 499, 500-501 Árbol  bronquial, 107 traqueobronquial, 113-116, 114 Arcadas arteriales, 246 Arco alveolar maxilar, 829 anterior, vértebras cervicales, 446 aorta anatomía, 40, 66, 113, 138, 146, 163, 163, 167, 1003, 1029 aneurisma, 175 anomalías, 174 derecho, 174 doble, 174, 174 nódulos linfáticos, 118 ramas, 174 tomografía computarizada, 179-180 arterial plantar, 602 cigomático, 823-824, 826, 828, 831, 917, 952, 962 coracoacromial, 799 del pie, 654, 656 dental, 928 dorsal del carpo, 753 iliopectíneo, 311, 551 longitudinal del pie, 524, 654, 656, 658 neural, 453 palatofaríngeo, 935, 935, 937, 1034 palatogloso, 935, 935, 937, 940, 950, 1034 palmar desgarro, 790 heridas, 792 profundo, 40, 759, 760, 781, 781t, 781, 787 superficial, 40, 759, 775, 781, 781t, 781, 787 plantar, 534, 616, 619-620 posterior C1, 493t, 493 vértebras cervicales, 446 pubis, 329, 330, 331t superciliar, 825, 825, 859, 961 tendinoso elevador del ano, 341, 346 fascia pélvica, 345, 346 sóleo, 599, 600, 635 transverso del pie, 654, 656 venoso dorsal, 534, 535, 620 plantar, 621 yugular, 1000, 1007, 1015 vertebral articulaciones, 466 fracturas, 459-460 lámina, 466 vértebras cervicales, 442, 443, 446, 983 Área/s de Kiesselbach, 959 desnudas, 220  diafragmática, 269 esofágica, 112 intercondílea, 520, 637, 639 olfatoria, 956 respiratoria, 956, 957 Aréola, 98, 98-99, 103 Arritmias, 159 Arteria/s (con denominación) alveolar inferior, 923, 934, 962 alveolar superior, 923, 934 angular, 855t, 855 apendicular, 248, 249, 250t, 250 arqueada, 617, 619, 644 auricular posterior, 856t, 1003, 1003 auricular profunda, 923 axilar anatomía, 40, 89, 93, 94, 101, 699, 715, 715, 727, 994 aneurisma, 728 compresión, 728 derecha, 1008 oclusión, 726 ramas, 715 basilar, 503, 868, 882, 884, 885t, 1057 braquial anatomía, 40, 100, 716, 736, 737 compresión, 742 división, 767, 767 nutricia del húmero, 736 profunda del brazo, 727, 736 braquiocefálica, 164 derecha, 101, 720 bronquial, 94, 115, 117, 129, 150, 169t derecha, 117 izquierda, 117 bucal, 923 carótida común, 40, 109, 163, 959, 982, 999, 999, 1001, 1016, 1021, 1026, 1035-1036 derecha, 94, 164, 174, 176, 1001, 1003, 1013 izquierda, 94, 138, 163, 163-164, 174, 179-180, 1001, 1003, 1003, 1013 estenosis, 888 externa anatomía, 855, 925, 943, 959, 972, 999, 1001, 1016, 1019, 1021, 1035-1036, 1048 ligadura, 1009 interna anatomía, 868, 869, 873, 882, 883, 885t, 919, 953, 959, 971, 1001, 1016, 1019,1035-1036, 1057, 106x, 1074, 1077 estenosis, 864 toma del pulso, 1007, 1010 celíaca, 266, 316, 322 central de la retina, 895, 897, 905, 906t, 906, 913 cerebelosa aneurisma, 1080 inferior anterior, 884, 885t inferior posterior, 502, 503, 884 superior, 868, 884 cerebral anastomosis, 887 anterior, 882, 884, 885, 885t ascendente, 503, 1013-1014 media, 882, 884, 885, 885t profunda, 503 superior, 503 transversa, 716, 724, 994, 1013-1014 cigomaticofacial, 906t, 906 cigomaticotemporal, 906t, 906 ciliar anterior, 895, 960t, 906 posterior corta, 905, 906t, 906 posterior larga, 895, 905, 906t, 906 circunfleja anatomía, 196t, 196 de la escápula, 715, 716, 717t, 718 femoral lateral, 351, 555t, 556 femoral medial, 351, 554, 555t fibular, 602, 603 humeral, 717t, 718 ilíaca, 351 profunda, 196t, 196, 354 superficial, 196t, 196, 555 cística, 225, 236t, 236, 237t, 265, 277, 278 colateral ulnar, 716, 717t, 736 inferior, 736 superior, 736 cólica derecha, 250t, 250, 251 izquierda, 250t, 250, 251, 252 media, 250t, 250, 251, 252 comunicante anterior, 884, 885, 885t comunicante posterior, 882, 884, 885t coronaria, 129 derecha, 143-144, 145 izquierda, 143, 145, 146 variaciones, 145 cremastérica, 207, 207, 370 cricotiroidea, 1030 del conducto deferente, 209, 222 del conducto pterigoideo, 923 descendente de la rodilla, 587, 644 digital dorsal, 617, 619, 644, 778 palmar propia, 781t, 781, 782 plantar, 617, 619, 775, 778, 781 dorsal de la escápula, 727, 994, 1015 de la lengua, 941 de la nariz, 906t, 906 del clítoris, 411, 412t del índice, 753, 781 del pene, 353, 408, 411, 412t, 420, 422, 422  del pie, 594t, 594, 616, 619, 619-620 anatomía, 40 pulso, 625 del pulgar, 753, 781 epifisaria, 22, 23 epigástrica inferior, 195, 196t, 196, 201, 340, 354, 410, 555, 561 superficial, 190, 195, 196t, 196, 555 superior, 94, 95, 192 escrotal anterior, 207, 418 escrotal posterior, 412t, 418 esfenopalatina, 923, 925, 939, 953, 959 esofágica, 129, 169t espinal anterior, 502, 503, 884 espinal posterior, 502, 504 esplénica, 227, 235, 236t, 236, 240, 264, 265-266, 267, 276, 322 esternocleidomastoidea, 999 etmoidal anterior, 906t, 906, 959 etmoidal posterior, 906t, 906, 959 facial anatomía, 854, 855, 855t, 855, 943, 999, 1003 compresión, 863 rama tonsilar, 1034 toma del pulso, 863 transversa. V. Arterias (con denominación), transversa de la cara faríngea, anatomía, 953, 970, 972 faríngea ascendente, 1003, 1003 femoral anatomía, 40, 190, 196, 207, 438, 552, 554, 555t, 555, 557-558, 571 cateterización, 560 compresión, 560 desgarro, 560 palpación, 560 profunda, 40, 351, 554, 555t, 571, 577 fibular, 602, 644 frénica inferior, 228, 230, 290, 295, 307 frénica superior, 129, 168, 169t, 307 gástrica corta, 234, 235, 236t, 236 derecha, 234, 236t, 236, 237t izquierda, 230, 234, 235, 236t, 236, 240, 276, 285, 293, 322 posterior, 228, 234, 235, 236t, 236 gastroduodenal, 236, 237t, 240, 241, 245, 265-266, 267, 277, 278, 322 gastroomental derecha, 234, 236, 237t, 240, 245, 266 gastroomental izquierda, 234, 235, 236t, 236 glútea inferior, 351, 353, 353t, 354, 410, 575-576, 576t, 576 glútea superior, 352t, 354, 355, 567, 575, 576t, 576 hepática, 236t, 236, 240, 272, 276, 322 aberrante, 284 común, 240, 245, 266, 271, 272 derecha, 277, 285 izquierda, 285 propia, 240, 272 relaciones, 284 ileal, 245, 250t, 250 ileocólica, 245, 248, 249, 250t, 250, 251 ilíaca común, 40, 313, 350, 351, 354, 376 derecha, 207, 290, 296 izquierda, 290, 367 ilíaca externa, 40, 192, 201, 207, 290, 303t, 314, 340, 347, 351, 354, 363, 370, 376, 554, 561 ilíaca interna, anatomía, 40, 207, 303t, 314, 347, 350, 352t, 354, 358, 376, 384, 555 división posterior, 353, 355 ligadura, 361 iliolumbar, 351, 353, 353t, 354, 355, 358 inferior lateral de la rodilla, 586-587, 594t, 594 inferior medial de la rodilla, 586-587, 594t, 594, 644 infraorbitaria, 905, 906t, 906, 923, 925, 953, 962 intercostal, 164, 166 anterior, 90, 94, 95, 95t, 100 posterior, 90, 93, 94, 95, 95t, 100, 169t, 196t, 196, 473, 503 superior, 93 suprema, 167 interósea anterior, 759t, 759, 781, 805 interósea común, 759t, 759, 805 interósea posterior, 753, 759t, 759, 781, 805 intestinal, 250t, 250 laberíntica, 884, 885t labial inferior, 855t, 855, 863, 929 labial superior, 855t, 855, 863, 929, 959 lagrimal, 906t, 906 laríngea, 1003, 1029-1030 lingual, 1003 lobular media, 138 lobular superior, 138 lumbar, 315, 503 maleolar lateral, 619 marginal, 251, 253 izquierda, 145, 146 masetérica, 923 maxilar, anatomía, 921, 963, 1003 maxilar, ramas, 923, 972 media de la rodilla, 587, 644 mediastínica, 167 medular segmentaria anterior, 504, 504 medular segmentaria posterior, 502, 503, 504 meníngea accesoria, 923 meníngea media, 868-869, 871, 875, 906t, 906, 925, 1057 ramas, 871 mentoniana, 855t, 855, 863 mesentérica inferior, 228, 245, 250t, 250, 265, 290, 295-296, 303t, 316, 351 mesentérica superior, 228, 240, 241, 242, 244-245, 250t, 250, 259, 265-266, 267, 276, 290, 293, 295, 316, 322-323 metacarpiana palmar, 778, 781 metafisaria, 23 dorsal, 617, 619 1.a, 619 2.a, 619 3.a, 619 4.a, 619 metatarsiana plantar, 616 musculofrénica, 94, 95, 129, 131, 196t, 196, 307 nasal dorsal. V. Arteria/s (con denominación) dorsal de la nariz nasal lateral, 855t, 855, 863 nasal posterior, 953 nódulo atrioventricular, 149 sinoatrial, 145 nutricia, 23 anatomía, 472 de la fíbula, 602, 602 de la tibia, 602, 603 del húmero, 736 obturatriz accesoria, 351, 562 anatomía, 351, 354, 410, 555t, 556, 627 reemplazada, 562 occipital, 831, 855t, 855, 972, 992, 993, 1003, 1003, 1005 oftálmica, anatomía, 895, 905, 906t, 906 oftálmica, ramas musculares, 906t, 906 ovárica, anatomía, 347, 352t, 355, 358, 382, 384 ovárica, ligadura, 361 palatina ascendente, 937, 1003 descendente, 923, 953 mayor, 925, 937, 959 menor, 937 pancreática, 267 dorsal, 266 mayor, 240, 266 pancreatoduodenal anterior, 240, 266, 267 inferior, 236, 237t, 240, 241, 266 posterior, 240, 267, 277, 278 superior, 236, 237t, 241, 266, 267 perforante, 555, 567, 576t, 576, 577, 616, 753 pericardiofrénica, 131, 166, 307 perineal, 411 ramas escrotales posteriores, 209 perióstica, 23 plantar lateral, 599, 602, 602, 615, 619, 620, 644 medial, 599, 602, 602, 619, 620 profunda, 619 ramas perforantes, 620 poplítea, 555, 586-587, 594t, 594, 602, 644 posterior, 503, 883, 884¸ 885t principal del pulgar, 781t, 781, 782 profunda de la lengua, 941, 943, 999 del brazo, 711, 727, 736 del clítoris, 412t del pene, 353, 412t, 422 externa, 190, 209, 418, 430  interna, 207, 353, 353t, 354, 358, 371, 384, 389, 412t, 422, 430, 576-577 pulmonar, 66, 112, 115 derecha, 116, 116, 138, 163, 179-180 inferior, 138 superior, 138 izquierda, 116, 116, 138, 146, 163, 167, 179-180 inferior, 138 superior, 138 radial aberrante, 783 anatomía, 40, 156, 745, 760, 760t, 775, 781, 782 del índice, 775, 778, 781t, 781 mediciones del pulso, 768, 792 palpación, 770 rama/s dorsal del carpo, 760, 760t musculares, 760 palmar del carpo, 760, 760t superficial, 783 variaciones origen, 768 radicular anterior, 503, 504 radicular posterior, 503, 504, 504 rectal inferior, 250t, 250, 371, 371, 410, 411, 412t, 413, 421 media, 250t, 250, 347, 351, 351, 353, 354, 371, 371, 413 superior, 250t, 250, 352t, 355, 358, 371, 371, 410, 413 recurrente radial, 759, 760, 760t tibial anterior, 587 ulnar anterior, 758, 759t, 759 ulnar posterior, 758, 759t, 759 renal, 293 accesoria, 296, 298 derecha, 207, 295, 296, 323 izquierda, 207, 276, 295-296, 323 rama ureteral, 295 retinacular, 630 posterior, 556 sacra lateral, 352t-353t, 354, 355, 358, 503 sacra media, 315, 352t, 355, 358 segmentaria, 295 posterior, 295 superior, 295 sigmoidea, 250t, 250, 251 subclavia anatomía, 40, 89, 93, 100, 109, 131, 150, 166-167, 716, 727, 992, 1003, 1007, 1014, 1021 derecha, 163, 174, 1003, 1008, 1013 retroesofágica, 174 izquierda, 94, 138, 163, 163-164, 1003, 1013 ramas, 995, 1003 surco, 112 subcostal, 94, 95t, 196t, 196, 313 subescapular, 711, 717-718, 727 submentoniana, 943, 945, 999-1000 surcal, 502, 504 superior lateral de la rodilla, 586-587, 594t, 594, 644 superior medial de la rodilla, 586, 587, 587, 594t, 594, 638, 644 supraduodenal, 240 supraescapular, 716, 717t, 724, 727, 994, 994, 1013-1014 supraorbitaria, 855, 856t, 863, 906t, 906, 958 suprarrenal inferior, 295, 296 media, 295, 296 superior, 295, 296 supratroclear, 855, 856t, 863, 906t, 906 tarsiana lateral, 619, 619, 644 tarsiana medial, 619, 644 temporal, 855, 856t, 919, 923, 966, 968 superficial, 1003, 1003 testicular, 204, 207, 208t, 209, 210, 290, 296, 352t, 376-377, 422 derecha, 207, 295-296 izquierda, 207, 295 tibial anterior, 40, 587, 590, 594, 594t, 594, 602, 617, 619, 644 tibial posterior, 587, 594t, 594, 602, 602, 616-617, 619, 644 timpánica anterior, 923 tirocervical, 727 tiroidea ima, 174, 1040, 1045 inferior, 716, 717t, 727, 1003, 1013-1014, 1015, 1019, 1020, 1029, 1035-1036, 1038, 1040 superior, 999, 1003, 1003, 1005, 1018, 1019 tonsilar, 1003 torácica interna, 89-90, 94, 95, 95t, 131, 162-164, 166, 192, 195, 727, 1013-1014, 1015 lateral, 100, 699, 711, 717 superior, 716, 717, 717t, 727 toracoabdominal, 715 toracoacromial, 716, 717t, 727 toracodorsal, 716, 717t, 727 transversa de la cara, 855t, 855, 863, 919 ulnar anatomía, 40, 737, 746, 757-758, 758, 759t, 759, 760, 775, 781, 781-782 rama dorsal, 783 superficial, 767-768 umbilical, 350, 352t, 410 obliterada, 208t, 370 uterina anatomía, 347, 351, 351, 352t, 354, 384, 389 lesión por ligadura, 361 vaginal, 351, 351, 353, 354, 389 vertebral anatomía, 447, 469, 493t, 493, 503, 716, 727, 868, 871, 882, 884, 885t, 1013-1014, 1016, 1026, 1057 porción cervical, 1015 porción craneal, 1015 porción suboccipital, 1015 porción vertebral, 1015 vesical, 296 inferior, 351, 352t, 354, 376, 410 superior, 347, 352t, 354, 410  vitelina, 259 yeyunal, 240, 245, 250t, 250 yuxtacólica, 251 Arteria/s (de órganos o regiones) de la articulación coxal, 632 de la articulación de la rodilla, 602, 642-643 de la articulación tibioulnar, 640 del abdomen pared anterolateral, 195 pared posterior, 313-316 de la cara, 855-858 de la columna vertebral, 472-473 de la duramadre, 871 de la faringe, 1038 de la fascia poplítea, 587 de la glándula tiroides, 1018 de la laringe, 1029-1030 de la lengua, 941, 943, 943 de la mano, 779, 781t, 781, 781-782 de la médula espinal, 501-504, 503 de la nariz, 959, 959 del antebrazo, 736, 757-760 de la pared torácica, 93, 95 de la pierna, compartimento anterior, 594 de la pierna, compartimento posterior, 602-603 de la planta del pie, 620 de la pleura, 116 de la próstata, 379 de la raíz del cuello, 1014-1015 de la región cervical anterior, 1001-1004 de la región cervical lateral, 992, 994-995 de la región glútea, 575-577, 576t, 576 de las glándulas suprarrenales, 295, 295 de las mamas, 99, 100 de las raíces de los nervios espinales, 501-504 de las vesículas seminales, 377 de la uretra femenina, 368 de la uretra masculina, 368, 418 de la vagina, 389 de la vejiga urinaria, 366-367 de la vulva, 430 del brazo, 736 del carpo, 759t, 759 del ciego, 249, 250t del conducto anal, 413 del conducto biliar, 277-278 del conducto deferente, 352t, 376, 377, 410 del cuero cabelludo, 863 del diafragma, 307, 307 del duodeno, 241 del encéfalo, 882-883 del escroto, 418 del estómago, 234, 236t del hígado, 272  del intestino delgado, 245 del intestino grueso, 245 del nervio isquiático, 575-576 de los conductos eyaculadores, 377 de los dientes, 934 de los músculos, 34-35 de los pulmones, 116 de los riñones, 295, 295 de los uréteres, 363 del páncreas, 266 del pene, 420-421 del pericardio, 129 del pie, 617, 619, 619-620 del recto, 371 del tubo digestivo, 227, 228 del útero, 384, 388 gonadales, 352t terminales funcionales, 41 Arteria/s (en general) de conducción, 37 de distribución, 39 definición, 38 función, 37 pequeñas, 39 submucosas, 230 tipos, 37, 39 y venas, comparación entre ambas, 41 Arterioesclerosis, 42, 496 Arteriografía carotídea, 884 coronaria, 154 Arteriolas, 37, 39 Arteriopatía coronaria, 155-156 periférica, 608 Articulación/es (con denominación) acromioclavicular anatomía, 27, 27, 674, 676, 793, 795, 796 articulación de, 796 cápsula, 795, 796 irrigación sanguínea, 796 ligamentos, 796, 797 luxación, 813-814 movimientos, 796 nervios, 796 atlanto-axial central, 28, 468 lateral, 467 media, 467 subluxación, 477 atlanto-occipital, anatomía, 467, 468, 989 atlanto-occipital, músculos que movilizan, 494t calcaneocuboidea, 652t, 657 carpometacarpiana, anatomía, 27, 28, 672, 811 carpometacarpiana del pulgar, 810 cigapofisarias anatomía, 332, 440, 443, 466 artrosis, 506 degeneración, 480 dolor en, 480 patología, 480 traumatismos, 480 costocondral, 73, 80t, 80, 81, 698 costotransversa, 77, 80, 81 costovertebral, 77, 79, 80t, 80, 81, 90 cricoaritenoidea, 1023, 1024 coxal anatomía, 510 arterias, 632 artroplastia, 660 cápsula, 630 descripción, 28, 626 estabilidad, 628 flexores, 546t irrigación sanguínea, 632 ligamentos, 630, 631 luxación, 660-661 luxación congénita, 660 movimientos, 632 nervios, 632, 634 superficies articulares, 626, 629-630 cricotiroidea, 1023, 1024 cuneonavicular, 652t de la muñeca. V. Articulación/es radiocarpiana de la rodilla, 634. V. también Fosa/s poplítea/s anatomía, 510 arterias, 602, 642-643 articulaciones, 634, 636 artroscopia, 664, 664 artroplastia, 665 total de la rodilla, 665 aspiración, 664 bolsas, 643-644, 646t, 646 cápsula, 635, 636, 637 descripción, 634 estabilidad, 634, 636 extensores, 547t huesos, 634 inervación, 643 irrigación sanguínea, 642-643 ligamentos extracapsulares, 636, 638 ligamentos intraarticulares, 639-642 movimientos, 642 parte posterior, 510 superficies articulares, 634, 636 traumatismos, 662-664 del codo, 800 anatomía, 27, 27, 672, 802  ángulo de transporte, 803 bolsas, 804 bursitis, 815-816, 816 cápsula, 800 descripción, 800 irrigación sanguínea, 804 ligamentos, 800, 803, 803 luxación, 817, 817 movimientos, 803, 803 músculos extensores, 803 flexores, 803 motores, 803, 803-804 nervios, 804 radiografías, 802 tendinitis, 766 del hombro anatomía, 672, 707, 793 articulación, 796 bolsas, 800 cápsula, 796-798, 799 capsulitis adhesiva, 815 definición, 796 desgarros del rodete glenoideo, 815 irrigación sanguínea, 800 ligamentos, 798-799 luxación, 814-815 movimientos, 799-800, 801t nervios, 799-800 del tarso, 650 del tobillo. V. Articulación/es talocrural de Luschka, 465 escapulotorácica, 675-676 esternoclavicular anatomía, 80, 721, 1003, 1007 anquilosis, 813 articulación de, 794 cápsula, 793, 794 definición, 794 irrigación sanguínea, 796 ligamentos, 794 luxación, 813-814 movimientos, 793, 794-796 nervios, 796 esternocostal, 85, 88 femororrotuliana, 627, 634 femorotibial, 634 glenohumeral, inervación, 800 intercarpianas, 809-811 intercondral, 79-81, 80t, 80, 85 interfalángica, 627, 652t, 658, 672, 811-812 distal, 811 proximal, 658, 755, 811 intermetacarpianas, 807, 811 intermetatarsianas, 652t intervertebral anatomía, 79, 80t, 332 cervical, 491 músculos que la movilizan, 488-489, 491 lumbosacra, 332, 332, 627 manubrioesternal, 78, 80, 102 mediocarpiana, 809 metacarpofalángica, 27, 28, 672, 774, 811, 811-812 metatarsofalángica, 601, 627, 652t-653t, 656-657, 658 pie. V. Pie pisopiramidal, 809 radiocarpiana, 808 arterias, 759t, 759 cápsula, 808 definición, 771 descripción, 808 fracturas, 686, 817, 818 huesos, 679-680, 807 inervación, 808 irrigación sanguínea, 809 ligamentos, 808 movimientos, 808, 810 músculos que la movilizan, 808 quiste sinovial, 767 sección transversal, 746 radioulnar distal, 672, 783, 805, 806-807 radioulnar proximal, 672, 802, 804-806 sacrococcígea, 332, 332, 358 sacroilíaca, 330, 332, 332-333, 342, 512, 514, 627 subtalar, 580, 650, 658 talocalcánea, 652t talocalcaneonavicular, 652t talocrural, 609, 627 anatomía de superficie, 622-623, 656-657, 658 cápsula, 648, 649-650 definición, 609 flexión dorsal, 609 flexión plantar, 649 fractura-luxación de Pott, 666 inervación, 650 irrigación sanguínea, 650 lesiones, 665-666 ligamentos, 648-649, 652t movimientos, 649 radiografías, 648 retináculos, 609, 648 superficies articulares, 647-648 traumatismos, 665-666 vascularización, 650 talonavicular, 658 tarsometatarsianas, 523, 627, 650, 652t temporomandibular anatomía, 823, 916-921, 918-919  artrosis, 927 cápsula, 845 descripción, 824 luxación, 927 movimientos, 920t músculos que la movilizan, 922t-923t tibiofibular, 627, 644, 645-647 transversa del tarso, 650, 658 uncovertebral, 465, 465 Articulación/es (de regiones) de la columna vertebral, 464-469, 467 de la mano, 811 del antepié, 653t de la pared torácica, 79-81 de la pelvis, 332 de la pierna, 644 del cráneo en el recién nacido, 28 de los arcos vertebrales, 466 de los cuerpos vertebrales, 464-465 del pie, 644 Articulación/es (en general) biaxial, 27 cartilaginosa, 26 hialina, 81 clasificación, 25-28 craneovertebral, 466-469, 468-469 definición, 25, 29 derrames, 664 elipsoidea, 27, 28 en silla de montar, 27, 27 enfermedad degenerativa, 28-29 esferoidea, 27, 28 fibrosa, 25-26 gínglimo, 27, 27 gonfosis, 25 inervación, 28 multiaxial, 28 neurocentral, 455 plana, 27 sinovial, 80t, 81 resumen, 29 sindesmosis, 25-26 sinovial, 25, 26-27 plana, 80t, 81 trocoide, 27, 28 vascularización, 28 Artritis articulación temporomandibular, 927 definición, 29 Artrología, 3 Artropatía articulación de la rodilla, 664, 664 degenerativa, 28-29 descripción, 29 Artrosis, 29, 480, 463, 661 de las articulaciones cigapofisarias, 506 descripción, 29 Asa cervical, 996, 998, 1000, 1077, 1078 subclavia, 1014 Ascitis, 223-224 Aspiración articulación de la rodilla, 664 cuerpos extraños, 123, 1044-1045 Asterión, 828t Astrocitos, 46 Ataques de isquemia transitoria, 888, 1010 Atelectasia, 120, 122, 124 segmentaria, 124 Ateroma, 42 Ateroesclerosis, 42, 156 Atlas (C2) anatomía, 27, 441, 445, 446, 454, 957, 984, 1031 fractura, 458-459 luxación, 458-459 Atrapamiento nervio fibular superficial, 606 nervio plantar medio, 625 nervio tibial, 666-667 Atrio del corazón derecho, 138, 151 anatomía, 135, 138, 138-139, 177, 179-180 aspecto radiográfico, 66 embriología, 151 fisiología, 142 izquierdo, 66, 138, 151 anatomía, 135, 135, 138, 143, 151, 177 trombos, 151 Auscultación de los pulmones, 113 del corazón, 173 Axila pared, 689 suelo, 689 Axis (C1) anatomía, 27, 441, 454, 957, 984 características, 446, 446t diente, 447, 469, 1022 fractura, 459-460 Axón, 46, 47, 49 B Banda miocárdica ventricular, 136 Barotrauma ótico, 980 Barra costotransversa, 455, 983 Bartolinitis, 433 Base de la axila, 713, 714 de la rótula, 557, 639 de los metacarpianos, 680 del cráneo, anatomía, 447, 822, 830-835, 869, 1057 del cráneo, fracturas, 876 del encéfalo, 884 del sacro, 451 del seno maxilar, 963 Basioccipital, 831 Bazo accesorio, 281, 282 anatomía, 183, 226, 263, 264, 325 de superficie, 264 biopsia con aguja, 282 cara diafragmática, 263 embriología, 263 funciones, 263 límites, 263 palpación, 281 relaciones, 263 rotura, 281 sistema linfático, 267 tomografía computarizada, 323 Bilis, 268, 275 Biopsia esplénica, 282 esternal, 85 hepática, 286 mediastínica, 132-133 Bipedestación con facilidad, 542 Bipedismo, 659 Bloqueo (anestésico) epidural, 506 caudal, 398, 398-399 espinal, 398, 506 ganglio cervicotorácico, 1017 nervio alveolar inferior, 927 bucal, 862 fibular, 625 fibular superficial, 625 frénico, 1009 infraorbitario, 862 intercostal, 97 isquiático, 582 laríngeo superior, 1046 mandibular, 927 mentoniano, 862  nasopalatino, 949 palatino mayor, 949 pudendo, 398 trigémino, 1081 plexo braquial, 730 plexo cervical, 1009 región cervical lateral, 1009 Bloqueo (patológico) cardíaco, 157 de rama, 158 Bocio, 1043, 1043 Bolsa/s anserina, 646t, 646 articulación de la rodilla, 643, 645, 646t, 646 articulación del hombro, 799 bicipitorradial, 804 definición, 18 del ancóneo, 804 del calcáneo, 598 del gastrocnemio, 640, 646t, 646 del obturador, 569 del olécranon, 802, 804 del semimembranoso, 640, 646t, 646 glúteas, 566, 567 gluteofemoral, 566, 567 infrarrotuliana, 645, 646t, 646 isquiática, 566 omental, 217, 221-222, 221-222, 259 poplítea, 601, 640, 646, 646, 646 prerrotuliana, 548, 637, 645, 646t, 646 retromamaria, 98 subacromial, 800 subcutánea, 18 subdeltoidea, 798, 800 subescapular, 798, 800 subfascial, 17 subtendinosa, 17 suprarrotuliana, 548, 635, 645, 646t, 646 trocantérea, 566 Borde/s axilar, 675 bermellón del labio, 859 costal, 20, 73, 75, 79, 100, 102, 103, 210, 325 de la escápula, 675 de la mandíbula, 823-824 de la tibia, 604 de la ulna, 674, 682 del bazo, 263 del corazón, 138, 138 de los pulmones anterior, 112¸ 113 derecho, 113 inferior, 112¸ 113 izquierdo, 113  posterior, 113 falciforme, 532, 534 infraorbitario, 825, 825 interóseo, 521, 679 lateral de la órbita, 836 superior del manubrio esternal, 79 supraorbitario, 825, 825 vertebral, 675 Botón gustativo, 940 Bóveda craneal. V. Calvaria Brazo anatomía de superficie, 739-740 arterias, 736 músculos, 731-736, 734t nervios, 737-739 cutáneos, 693 venas, 737 Bregma, 823, 828t, 829 Broncodilatadores, 118 Broncoscopia, 123, 124 Bronquio/s aspiración cuerpo extraño, 123 carina, 123, 124 lóbulo inferior, 112 derecho, 114 medio, 112 superior, 112, 114 principal derecho, 114, 114, 124, 179 principal izquierdo, 114, 114-115, 179 segmentario, 114¸ 115 Bronquiolos, 115 respiratorios, 115, 116 terminales, 115, 115-116 Bucofaringe anatomía, 1022, 1031-1033 funciones, 1034 Bulbo del pene, 369, 376, 412t del vestíbulo, 430 olfatorio, 850, 884, 960, 960, 1056, 1056-1057, 1062 yugular, 1036 Bulla etmoidal, 957, 959, 961 Bunio, 667 Bursitis articulación del codo, 815-816, 816 calcánea, 607 infrarrotuliana, 665 isquiática, 581 por fricción, 581 prerrotuliana, 664-665 subacromial, 814 suprarrotuliana, 665 trocantérea, 581 C Cabeza (en general) definición, 21 de la escápula, 675, 676 de la fíbula, 522, 522, 557, 579, 603, 604 de la ulna, 674, 678, 682, 683, 764, 765, 788, 807 de los metacarpianos, 787 de los metatarsianos, 525 del bíceps femoral, 572 del epidídimo, 210, 215 del esternocleidomastoideo, 989, 991t, 991 del fémur anatomía, 26-27, 332, 512, 516, 517, 520, 522, 626 irrigación sanguínea, 632 ligamento, 630 luxación de la epífisis, 526-527 necrosis avascular, 660 necrosis en niños, 660 del húmero, 21, 674, 677, 681, 739 del páncreas, 242, 266 del radio anatomía, 674, 678, 682, 683, 745, 764, 765 luxación, 817 subluxación, 817 del talus, 523, 524, 525, 657, 658 Cabeza (región) anatomía de superficie, 859 cara. V. Cara cráneo. V. Cráneo cuero cabelludo, 843-844 definición, 822 hematoma, 876-877 lesiones, 837, 876-877 nariz. V. Nariz oído. V. Oído regiones, 836, 859 resonancia magnética, 70 sistema linfático, 1039 traumatismo cerrado, 875 Cadera (coxal), articulación de, anatomía, 510 arterias, 632 artroplastia, 660 cápsula, 630 descripción, 626 estabilidad, 628 flexores, 546t irrigación sanguínea, 632 ligamentos, 630, 631 luxación, 660-661 congénita, 660 movimientos, 632 nervios, 632, 634 superficies articulares, 626, 629-630 Caja torácica anatomía, 186 descripción, 72, 184 flexibilidad, 74 forma, 74 funciones, 74 Calcáneo anatomía, 513, 523, 524 bolsa, 597t, 597-598 fracturas, 529, 530 tendinitis, 606-607 tendones anatomía, 34, 592, 596-597, 597t, 601, 604, 649, 658 reflejo, 607 rotura, 607 tuberosidad, 523, 524, 597 Calcitonina, 1018 Cálculo/s, 950 biliares, definición, 286 biliares en el duodeno, 287 renales, 300 ureterales, 300, 373 Cálices mayor, 292, 293 menor, 292, 293 Callo, 667 fracturas, 23-24, 24 Calostro, 104 Calvaria anatomía, 21, 822, 838 molde, 840 Cámara anterior del ojo, 912 Campos visuales defectos, 1080 descripción, 1061 Canal/es de Guyon, 761, 763, 792 Canal pilórico, 231, 233 Cáncer. V. también Carcinoma cervical, 395 diseminación, 45 escrotal, 215 esofágico, 1049 laríngeo, 1046 metástasis, 45 pancreático, 283, 318 pulmonar, 125 testicular, 215 uterino, 211-212 Capa vascular del globo ocular, 894, 895 Capilares características, 41-42 disposición, 41 linfáticos, 43 paredes, 42  periósticos, 22 Capítulo, 20, 21, 677 Cápsula/s adiposa perirrenal, 291, 310, 324 articular, 26, 81, 466 de Glisson, 276, 276 de la articulación acromioclavicular, 795, 796 atlanto-occipital, 467, 469 coxal, 627, 630 cricotiroidea, 1024 de la rodilla, 586, 635, 636, 637 del codo, 800 del hombro, 796-798, 799, 854 esternoclavicular, 793, 794 radiocarpiana, 809 talocrural, 648, 649-650 temporomandibular, 919 de la lente, 897 de la próstata, 377 de la tiroides, 1018, 1019 de las articulaciones intercarpianas, 810 del bazo, 264 del hígado, 271, 276, 276 ótica, 973 Capsulitis adhesiva, 815 Cara arterias, 855-858 descripción, 844 heridas, 860 incisiones, 860 músculos, anatomía, 844-849 músculos, parálisis, 861 nervios cutáneos, 849-855 nervios motores, 853-855 sistema linfático de, 858, 859 venas, 856, 857, 858 Cara/s articular/es, 21 de la fíbula, 520 de las vértebras cervicales, 446 del cóndilo lateral, 639 inferior, 76, 77, 442, 447, 452 superior, 21, 76, 77, 442, 447, 452 costal de los pulmones, 111, 113 definición, 21 de la articulación de la rodilla, 639 de la escápula, 675 de las vértebras torácicas, 76 del cartílago tiroides, 1027 del corazón, 138, 138 del esternón, 673 del hígado, 269-271 de los dientes, 932  del radio, 688 del sacro, 451 diafragmática de los pulmones, 112, 113 del corazón, 138, 138, 146 del hígado, 269 esternocostal, 138, 146 inferior, 639 media, 639 mediastínica de los pulmones, 111, 113 para la clavícula, 676 poplítea, 584 pulmonar derecha, 138 pulmonar izquierda, 138, 138 superior, 639 Carcinoma. V. también Cáncer broncógeno, 123, 125 definición, 45 diseminación linfógena, 45 escamoso labio, 864 estómago, 255 lingual, 950 mama, 104-105 Cardiología, 3 Cardiopatía isquémica, 156 valvular, 153-154 Caries dental, 947 Carpo, 20 arterias, 759t, 759 corte transversal, 746 definición, 771 descripción, 809 fracturas, 686, 817, 818 huesos, 679-680, 807 inervación, 809 irrigación sanguínea, 809 ligamentos, 809 movimientos, 809, 810 músculos que movilizan el, 809 quiste sinovial, 767 Carreras, 542 Cartílago (con denominación) alar, 955 aritenoides, 1023, 1024-1025, 1027 corniculado, 1023, 1024-1025, 1044 costal, 20, 73, 74, 76, 79, 88, 163, 179, 190, 223, 306, 324, 1002t, 1002 cricoides, 229, 1020, 1023, 1026, 1031-1033, 1039, 1050 cuneiforme, 1023, 1024-1025 epiglótico, 1023, 1024-1025 fibrocartílago, 984 hialino, 113 nasal lateral, 961 sesamoideo, 961  tabique, 955 tiroides, 982, 984, 1003, 1023, 1024-1026, 1041 traqueal, 1024, 1030 tritíceo, 1024 Cartílago (en general) anatomía, 22 articular, 19, 23, 26, 627, 799 cambios relacionados con la edad, 20 definición, 20 funciones, 20 trirradiado, 328, 329, 514, 514 Carúncula himeneal, 428, 430 lagrimal, 892, 909 sublingual, 940, 941, 950 Catabólico, 64 Cataratas, 911 Cateterismo cardíaco, 151 Cateterización cardíaca derecha, 1008 Caudal, 6, 8 Cavidad/es abdominal anatomía, 328, 339 definición, 184 regiones, 184, 185 abdominopélvica, 184, 339 articular, 25, 26 articulaciones uncovertebrales, 465 bucal. V. también anatomía específica anatomía, 937, 1033-1034 partes, 928 propiamente dicha, 928, 935 cardíacas, 135-136 craneal, 835-836 glenoidea, 676, 798 infraglótica, 1023, 1025-1026 laríngea, 1023 medular del hueso, 20 nasal, 935, 956, 956, 958, 960 pélvica, 184 descripción, 338 paredes, 338-339, 340 suelo, 339-343 pericárdica, 129, 129, 1031 desarrollo, 129 peritoneal descripción, 217, 343, 365 embriología, 218-219 formación de abscesos, 224 morfología, 218 subdivisiones, 221-223, 222-223 pleural, 107, 1031 definición, 108 derecha, 324  izquierda, 324 neumotórax, 120-121 toracotomía, 83-84, 84 pulmonar base, 110 revestimiento, 107, 108 pulpar, 934, 934 timpánica, 966, 967, 970, 971 torácica anatomía, 339 compartimento, 106, 107, 108 descripción, 72, 83 pulmones. V. Pulmón/es tráquea, 114 vísceras, 106-180 túnica vaginal, 209 uterina, 437 Cefaleas de origen dural, 876 descripción, 837 Cefalohematoma, 861 Cejas, 859 Celdilla/s etmoidales, 841, 960, 961 anteriores, 960, 961 medias, 957, 960, 961 posteriores, 957, 960, 961 mastoideas, 1073 Celoma intraembrionario, 218 Célula/s acinares, 265 astrocitos, 46 de Hensen, 976 de Schwann, 47, 49 ganglionares de la retina, 1061 parasimpáticas, 118 simpáticas, 118 mitrales, 1056, 1062 pilosas en máculas, 975 satélites, 35-36, 46 Cemento, 932, 934 Centro de osificación primario, 22, 22 de osificación secundario, 22, 22 tendinoso, 306 Cerebelo, 866, 878, 1022 Cerebro anatomía, 878 conmoción, 885 contusiones, 886 heridas, 886 infarto, 888 Cerumen, 967 Cérvix. V. Cuello uterino Chalazión, 910 Cianosis, 1009 Ciática, 475 Cicatrices, 15 Ciclo cardíaco, 135, 136, 148 Ciego anatomía, 183, 226, 239, 247-249 arterias, 249, 250t definición, 247 nervios, 249, 252 sistema linfático, 249 subhepático, 260 Cifoescoliosis, 481 Cifosis definición, 470 excesiva, 480 Cilios olfatorios, 1054, 1062 Cinerradiografía, 151 Cinetosis, 979 Cintura escapular anatomía, 20, 73, 672, 793 pélvica anatomía, 20, 512, 672 anatomía de superficie, 520 articulaciones, 330-332 características, 328-330 definición, 327, 510 descripción, 510 funciones, 327 funciones secundarias, 327 huesos, 328-330 ligamentos, 330-332, 563 orientación, 330 traslado del peso, 512 Circulación colateral, 39, 726 coronaria, 145 líquido cefalorraquídeo, 881 pulmonar, 37, 38, 116 sistémica, 37, 38 Círculo arterial de Willis, 883 de Willis, 883 Circuncisión femenina, 432 masculina, 426-427 Circunducción, 10, 11 Circunvolución poscentral, 879 Cirrosis hepática, 254, 285-286, 417 Cirugía a tórax abierto, 121 abordaje intratorácico extrapleural, 96  conservadora de mama, 105 endoscópica, 199 mastectomía, 105 parcial, 105 mínimamente invasiva, 199 peritoneal, 223 Cisterna ambiens, 881 cerebelobulbar, 880, 880 cerebelomedular. V. Cisterna cerebelobulbar cuadrigémina, 880, 881 del quilo, 44, 45, 169, 207, 316, 1051 interpeduncular, 880, 881 lumbar, 475, 497, 498, 501 magna, 957 pontocerebelosa, 880, 881 quiasmática, 880, 881 subaracnoidea, 880 Cistocele, 373 Cistoscopia, 374, 374 Cistotomía suprapúbica, 373-374 Citología vaginal, 995, 395 Claudicación intermitente, 608 Clavícula anatomía, 20, 27, 73, 119, 183, 672, 675, 1007, 1008, 1050 de superficie, 99, 102, 707 aspecto radiográfico, 66 fractura, 684 osificación, 684 variaciones, 683 Clítoris, 386, 403, 406, 430 Clivus, 829, 834, 835, 882 Coanas, 831, 938, 1032 Cóccix anatomía, 20, 328-329, 333, 403, 435, 437, 451-452 de superficie, 452-453, 453 lesiones, 461 vértice, 340, 567 Cóclea, 969, 975, 976, 1071 Codo, articulación, 800 anatomía, 27, 27, 672, 802 ángulo de transporte, 803 bolsas circundantes, 804 bursitis, 815-816, 816 cápsula, 800 descripción, 800 irrigación sanguínea, 804 ligamentos, 800, 803, 803 luxación, 817, 817 movimientos, 803, 803 músculos extensores, 803 músculos flexores, 803 músculos que movilizan la, 803, 803-804 nervios, 804  radiografías, 802 tendinitis, 766 Cola de caballo, 441, 451, 452, 475, 497, 499, 50x del epidídimo, 210, 215 del páncreas, 267 Colecistectomía, 225, 287-288 Colecistocinina, 280 Colectomía, 260 Cólico biliar, 287 ureteral, 300 Colitis, 260 ulcerosa, 260 Colon. V. también Intestino; Recto anatomía, 249, 251-253 ascendente, 183, 226, 232, 239, 248, 249 descendente, 183, 221, 226, 239, 248, 293, 302 descripción, 249 sigmoideo, 183, 226, 239, 248, 253, 261, 365, 370, 410 transverso , 183, 220-221, 226, 233, 239, 251, 269, 286 Colonoscopia, 260-261, 261 Colostomía, 260 Columna anal, 411, 413-414 vertebral anatomía, 440, 441 arterias, 472-473 articulaciones, 464-469 cervical, 985 curvaturas anormales, 480-482, 481 curvaturas normales, 470-472, 481 definición, 464 flexibilidad, 440 flexión, 470 lesiones por hiperflexión, 478 ligamentos, 473 movimientos, 470 nervios, 473-474 regiones, 441 rotación, 470 traumatismos, 985 vascularización, 472-473 venas, 472, 472-473 Comisura/s anterior, 879 labial, 846, 860 anterior, 428, 429 posterior, 428, 429 palpebral lateral, 891, 892 palpebral medial, 891, 892 Compartimento/s aductor, 773 de la palma de la mano, 773, 774  de la pierna anterior anatomía, 533, 571, 598 arteria, 594 músculos, 589, 592 nervio, 592, 593t, 593 infecciones, 605 lateral anatomía, 588, 591t, 595-596 músculos, 595-596 medial, 533, 571 nervios, 596 posterior anatomía, 533, 571, 588, 597, 599 arterias, 602-603 músculos, 596-602, 597t-598t, 600-602 nervios, 602 vasos sanguíneos, 596 de la planta del pie central, 610 dorsal, 610 interóseo, 610 lateral, 610 medial, 610 del antebrazo, 744, 746 fasciales, 16, 34 hipotenar, 773 infracólico, 221 infratentorial, 867 supracólico, 221 supratentorial, 867 vaina femoral, 553 Compresión de la arteria axilar, 728 braquial, 742 facial, 863 femoral, 560 de las venas, 41 de la vena renal, 298 del nervio ulnar, 760, 792 del nervio oculomotor, 1080 Comunicación arteriovenosa, 42 interventricular, 152 Concha, 966, 967 nasal. V. Cornete nasal Cóndilo definición, 20 de la mandíbula, 919 de la tibia lateral, 513, 520, 525, 564t, 564 de la tibia medial, 513, 520, 525 del fémur lateral, 21, 513, 518, 520 del fémur medial, 513, 518, 520  del húmero, 677, 677 occipital, 446, 829, 831, 952 Condroblastos, 22 Condromalacia rotuliana, 558-559 Conducción miógena, 158 Conductillo/s lagrimal, 892, 893 biliares, 277 Conducto/s aductor, 551, 556, 556, 558 alveolar, 115, 116 anal anatomía, 239, 365, 371, 436, 438 arterias, 413 definición, 411 flexura anorrectal, 370 inervación, 414 venas, 413-414 auditivo externo, 823, 826, 828, 854, 917, 952, 967, 967, 969, 1004 auditivo interno, 829, 834, 966, 975, 976, 977, 1074 biliares, 265, 277-278 carotídeo, 831, 831 central, 880 cervicoaxilar, 713, 720 cístico, 265, 269, 275-276, 277, 280 coclear, 974, 975-977 colédoco, 241, 242, 266, 271, 275, 277-278, 322 condíleo, 829, 833t deferente, 201, 203, 204-205, 207, 290, 340, 345, 354, 363, 376-377, 422 de la glándula bulbouretral, 369 de las glándulas uretrales, 418 del cuello uterino, 383, 385, 389, 437 del epidídimo, 210, 392 del epoóforo, 392 del nervio hipogloso, 829, 831, 833t, 835, 1075 de Nuck, 212 embrionarios, 392 endolinfático, 975, 1071 espiral de la cóclea, 975, 1071 eyaculador, 377 femoral, 552, 553-554 frontonasal, 960 galactóforos, 98, 98, 177 gástrico, 233 hepático, 269, 271 accesorio, 286 común, 277, 278 derecho, 277 izquierdo, 277 variaciones, 286 incisivo, 960 inguinal anatomía, 191-192, 203 desarrollo, 205-206, 206-206  descripción, 203 efectos de la presión intraabdominal, 205-206 en la mujer, 206 límites, 204t intralobulillar, 265 linfático derecho, 44, 45, 101, 117, 170, 720, 1039, 1051 mesonéfrico, 206 nasolagrimal, 892, 893 obturador, 341, 357, 516 óptico, 831-832, 833t, 870, 889, 891, 1061 palatino, 961 pancreático, 275 accesorio, 265, 267, 275 esfínter, 267 principal, 241, 265, 267 paramesonéfrico, 206 parotídeo, 845, 915, 918, 925, 1073 pélvico, 335 pericardioperitoneal, 108 prostático, 379 pterigoideo, 832, 850, 893, 923, 951, 953, 961, 970, 1069 pudendo, 342, 402, 407, 410, 421 radicular, 934, 934 reuniens, 974, 975 sacro, 398, 451, 452, 461 semicircular/es, 966, 970, 974, 975, 1071 membranosos, 974, 975 submandibular, 940, 941, 945, 945, 998 tirogloso, 1041, 1041 torácico anatomía, 44, 45, 101, 117, 118, 165, 167, 169, 186, 316, 982, 1013, 1020, 1051, 1052 desgarro, 175-176 variaciones, 176 ulnar, 761, 763, 792 utriculosacular, 975 venoso, 270 vertebral, anatomía, 324, 441, 475, 497 vertebral, contenido, 496-506 Confluencia portal, 324 Conjuntiva bulbar, 890, 891, 895, 907 hiperemia, 910 palpebral, 850, 890, 891, 908 pliegue semilunar, 892 Conmoción cerebral, 885 Cono arterioso, 139, 140, 179 elástico, 1023, 1024-1027 medular, 441, 497, 499, 505 Contractura de Dupuytren, 789 de Volkmann, 742 Contrafuerte borde orbitario lateral, 836  frontonasal, 836 Contralateral, 7 Contusión cerebral, 886 de la cadera, 558 de la cresta ilíaca, 558 del extensor corto de los dedos, 624 del muslo, 558 Copa óptica, 897 Cor pulmonale, 124 Corazón anatomía de superficie, 171-172 angiografía por resonancia magnética del, 180 anomalías posicionales, 134 auscultación, 173 base, 137, 137 bordes, 137 caras, 137-138 cavidades, 135-136 cruz, 146 derecho, 135 desarrollo, 130 descripción, 135 desfibrilación, 159 dextrocardia, 134 dolor referido, 159 drenaje linfático, 148 electrocardiografía, 157 endocardio, 129, 136 epicardio, 129, 136 esqueleto fibroso, 136, 136-137, 139, 149 estimulación parasimpática, 65t estimulación simpática, 65t fibrilación, 159 inervación, 150 irrigación arterial, 144-148 izquierdo, 135 marcapasos para, 158-159 miocardio, 129, 136 disposición, 137 hipertrofia, 37 nódulo atrioventricular, 149, 149 sinoatrial, 148, 149 paredes, 136 percusión, 153 posición, 136 reanimación cardiopulmonar, 159 sistema de conducción, 148-149, 149, 157-158 valva aórtica anatomía, 137, 143-144 estenosis, 154 insuficiencia, 154 valvas, 153  valva mitral anatomía, 135, 143 cúspides, 143-144 insuficiencia, 154 valva pulmonar anatomía, 135, 143 estenosis, 154 valva tricúspide anatomía, 135, 139, 143 valvas, 153 válvulas semilunares, 143-144 vascularización, 144-148 venas, 148, 148 vértice, 66, 109, 137, 137, 146, 183, 226 Cordón/es espermático anatomía, 190, 204, 206-207, 209, 376, 436 hidrocele, 214 torsión, 214 umbilical, 259 Córnea anatomía, 894, 895, 897, 907, 908 erosiones, 912 heridas, 912 trasplante, 912 úlceras, 912 Cornete nasal inferior, 825, 841, 892, 935, 939, 958, 961-962, 1022, 1033 medio, 825, 841, 935, 939, 958, 961-962, 1022, 1033 superior, 935, 939, 958, 962, 1033 Coroides, 894, 895 Corona del diente, 932 Corteza cerebral, 843 suprarrenal, 294 Costilla/s anatomía de superficie, 102 articulaciones costovertebrales, 77 atípicas, 75, 76 cabeza de las anatomía, 74, 75 cabeza de las articulaciones, 79 cartílago costal, 74, 76 cervicales, 460 cuarta, 109 cuello, 74, 75 cuerpo, 74, 75 décima, 73, 74, 109, 233, 290 definición, 74 doceava, 73, 74, 75, 79, 306, 312, 363 falsas, 73, 74 flotantes, 73, 74 fractura, 83 imágenes generales, 20 luxación, 85  movimientos, 82 novena, 121 octava, 73, 75, 92 onceava, 74, 75, 363 primera anatomía, 73, 74, 75, 79, 109, 162, 168, 995, 1013 aspecto radiográfico, 66 sincondrosis, 73, 78, 81 surco, 112 quinta, 80, 119 recuento, 77 rotación, 77 segunda, 73, 74, 98, 119, 486 separación, 85 séptima, 73, 233 sexta, 80, 98, 109 supernumerarias, 84 típicas, 74, 75, 77 tubérculo, 74, 75, 77, 79, 80 verdaderas, 73, 74 Coxa valga, 526 vara, 526 Coxal anatomía, 510, 514, 514-516 definición, 514 derecho, 328 en el lactante, 328 en niños, 328 fracturas, 526 fusión puberal, 328 ilion anatomía, 328, 329, 512, 514, 514, 516 resonancia magnética, 324 isquion anatomía, 328, 512, 516 cuerpo, 328 izquierdo, 328 posición anatómica, 516 pubis, 328, 428, 516 traumatismos, 526 Cráneo base anatomía, 822, 830-835, 869, 1057 fracturas, 876 calvaria, 21, 822, 838 cambios relacionados con la edad, 841 cara facial, 822-827 cara lateral, 827-828 cara occipital, 828-829 cara superior, 829 contrafuertes, 836 del recién nacido, 28 articulaciones, 28  desarrollo, 839-840 descripción, 822 hueso esfenoides, 823-824 hueso frontal, 823-824 hueso lagrimal, 823 hueso nasal, 823 imágenes generales, 20 malformaciones, 841-842 neurocráneo, 822, 823 occipucio, 828, 829 osificación, 839 partes, 822 puntos craneométricos, 828t superficie externa, 829-830 superficie interna, 830-835 suturas. V. Sutura/s viscerocráneo, 823, 824 Craneosinostosis, 841-842 Craneotomía, 860 Cresta ampular, 975, 976 definición, 21 del seno sagital, 869 del supinador, 678 esfenoidal, 834, 834 etmoidal, 957 frontal, 832, 834, 867, 869 hueso lagrimal, 889 ilíaca, 21, 186, 210, 311, 328, 329, 510, 513-515, 519, 533, 563, 575, 578, 579, 631 infratemporal, 917, 952 intertrocantérea, 513, 517, 518, 630 mamaria embrionaria, 106 occipital externa, 829, 831, 871 occipital interna, 834, 835, 869ósea, 19, 21 petrosa, 834 pubis, 186, 188, 211, 290, 329, 513, 515 sacra intermedia, 451, 452 sacra lateral, 451, 452 sacra media, 452-453 supracondílea, 753 lateral, 674, 677 medial, 674, 677 supramastoidea, 917 supraventricular, 139, 140 terminal, 139, 140, 149 transversa, 78 uretral, 368, 369 Cricotirotomía, 1039, 1045 Criptitis, 416 Crista galli, 834, 841, 868-869, 961 Cuadrantectomía, 105 Cuadrante/s del abdomen, 185 de las mamas, 104, 104  inferior derecho, 185 inferior izquierdo, 185 superior derecho, 185 superior izquierdo, 185 Cuboides, 513, 523, 524, 525 Cuello (en general) de la escápula, 675, 676 de la fíbula, 522, 604 de la mandíbula, 837, 838, 919 de la vejiga urinaria, 366 de las costillas, 75, 75, 487 del fémur anatomía, 512, 516, 517, 627 fracturas, 659-660 irrigación sanguínea, 632 del húmero, 674, 676 del páncreas, 266 del radio, 678 del talus, anatomía, 523 del talus, fracturas, 529, 530 del útero, 383 Cuello (región) anatomía de superficie, 1005-1007 descripción, 982 disección radical, 1052 estructuras profundas, 1012-1017 estructuras superficiales, 989-1007 fascias, 985-988 huesos, 982-984 infecciones, 988-989 laringe. V. Laringe lesiones por latigazo cervical, 459, 478, 478 músculos, 492-493, 991t piel, 1005 punto nervioso, 996 raíz arterias, 1014, 1014-1015 descripción, 1012-1017 nervios, 1016, 1016-1017 venas, 1015, 1016 sistema linfático, 1039, 1051-1052 traumatismo por hiperextensión, 478, 478 traumatismos, 1049 venas, 995 vísceras capa alimentaria, 1032-1038 capa endocrina, 1018-1021, 1039-1040 capa respiratoria, 1021-1032, 1039-1040 Cuello uterino, 385 anatomía, 346 cáncer, 395 exploración, 395 Cuerda/s de arco, 18  del tímpano, 921, 925, 941, 971, 1069 tendinosas, 140, 140, 142-143 Cuerno/s cóccix, 452 gris anterior, 49 gris posterior, 49 inferior, 1023 mayor, 984, 984, 1025-1026 menor, 984, 984 superior, 1023 Cuero cabelludo arterias, 856 capas, 843, 843-844 descripción, 843 desgarros, 864 heridas, 860 infecciones, 860-861 músculos, 844 nervios, 853 propiamente dicho, 860 sistema linfático, 858, 859 traumatismos, 860 venas, 856-858 Cuerpo adiposo de la fosa isquioanal, 410 de la mejilla, 930 de la órbita, 891 infrarrotuliano, 557, 636 isquioanal, 407 pararrenal, 291, 310 pararrenal, 291, 310 anococcígeo, 342, 342 calloso, 879-880 carotídeo. V. Glomus carotídeo cavernoso, 376, 419, 421, 435-436 ciliar, 896 de la escápula, 675 de la fíbula, 522 de la lengua, 940 de la mandíbula, 827 de la tibia, 520, 604 de la ulna, 678 de la vejiga urinaria, 306 de la vesícula biliar, 278 de las costillas, 74, 75 de las falanges, 525 de las vértebras lumbares, 291 de los metatarsianos, 525 del clítoris, 430 del epidídimo, 210, 215 del esfenoides, 870, 889, 1032 del esternón, 73, 78-79, 100, 128, 698 del estómago, 231, 233  del fémur, 512, 517, 518, 520 del hioides, 984 del hueso, 20 del húmero, anatomía, 676, 682 del húmero, fractura, 685, 742 del ilion, 328, 329 del isquion, 328, 516 del páncreas, 235, 266-267 del pene, 419 del pubis, 328, 516, 520 del radio, 674, 678, 690 del talus, 522, 523 del útero, 383, 385, 437 esponjoso, 376, 419, 420, 435-436 extraños, aspiración de, 123, 1044-1045 extraños en la laringofaringe, 1047 geniculado lateral, 1061, 1063 organización basada en capas, 2 partes, 3, 6-7 perineal, 342, 389, 414, 421, 424t, 428 vertebral, 26, 466-467, 480, 1026 articulaciones, 464-465 resonancia magnética, 324 T4, 179 T5, 179 T6, 179 T8, 179 tomografía computarizada, 323 vértebras cervicales, 445, 447 vértebras lumbares, 450 vértebras torácicas, 448t vítreo, 895, 898 Culdocentesis, 397 Culdoscopia, 397 Cuneiformes, 609 intermedio, 523, 524 lateral, 523, 524 medial, 513, 523, 524-525, 525 primero, 650 Cúpula pleural, 150 Curvatura (con denominación) mayor, 68, 232, 232-233 menor, 232, 232-233 Curvatura (en general) cervical, 470 de la columna vertebral, 470-472 lumbar, 470 primaria, 470 sacra, 470 secundaria, 470 Cúspide/s anterior, 140 de la valva mitral, 142-143 D Dartos, 192, 208, 208t, 404, 407 Dedo/s de béisbol, 766 de la mano fracturas, 687 imágenes generales, 20 isquemia, 790 de los pies en martillo, 667 del pie dedo gordo, 510, 534, 535, 609, 656-657 dedo pequeño, 534, 609 en garra, 667 en martillo, 667 en martillo, 667, 766 Defectos del tabique interatrial, 152 interventricular, 152 del tubo neural, 463 Defensa muscular, 198 Deferentectomía, 381 Degeneración anterógrada, 54 walleriana, 54 Deglución, 1034, 1035 Dendritas, 46, 47, 49 Dentina, 932, 934 Depresión, 10, 11 semilunar, 142 Derivación aortocoronaria, 133, 156, 157 portocava, 285 portosistémica, 285, 288 Dermatoglifos, 792 Dermatomas, 480 abdomen, pared anterolateral, 193 definición, 51, 51 miembro inferior, 538, 539 miembro superior, 693, 694t, 694 tórax, 98, 93 Dermis anatomía, 13, 13 fibras de colágeno, 12 Derrame pericárdico, 133 pleural, 121 Desarrollo de la mandíbula, 840-841 de las meninges, 505 de los dientes, 840-841 de los huesos, 22 de los pulmones, 129 del conducto inguinal, 205-206, 205-206  del corazón, 130 del cráneo, 839-840 del espacio subaracnoideo, 505 del húmero, 22 del miembro inferior, 510, 511, 512 del pericardio, 130 Desfibrilación, 159 Desgarro/s cerebrales, 886 corneales, 912 de la arteria femoral, 560 de los arcos palmares, 790 del conducto torácico, 175-176 del cuero cabelludo, 864 descripción, 15 faciales, 860 Desviación mediastínica, 121 Dextrocardia, 134 Diáfisis. V. Cuerpo Diafragma (de la silla) abombamiento, 869 anatomía, 867, 868 Diafragma (urogenital), 406, 408 Diafragma acciones, 309 anatomía, 110-111, 325 arterias, 307, 307 cúpula derecha, 66, 226, 306 descripción, 306 izquierda, 306 radiografías, 177 defecto posterolateral, 317 definición, 306 descripción, 91 dolor referido, 317 funciones, 91, 193, 306 inserción costal, 109 inserción vertebral, 109 nervios, 308 orificios, 308-309 papel en la inspiración, 91 parálisis, 85 pélvico, 184, 339, 339-340, 342 pilares, 168, 230, 306, 306, 322-323 porción costal, 306, 306 porción esternal, 306, 306 porción lumbar, 306, 306 rotura, 309 sistema linfático, 308 torácico, 184 venas, 307, 307 Diálisis peritoneal, 224 Diástole, 136, 144, 153 Diencéfalo, 878, 879, 1063 Diente/s accesorios, 947 anatomía, 27 arterias, 934 caninos, 932, 933t, 933, 948 caries, 947 de C2, 441, 455, 460 deciduos, 930, 933t, 933 del axis, 446, 447, 469, 1022, 1031 desarrollo, 840-841 extracción, 948 fractura, 476, 476 funciones, 930 incisivos, 932, 933t, 933 inervación, 931 mandibulares, 827 maxilares, 825, 915 molares, 929, 932, 933t, 933, 948, 948 nervios, 931 partes, 932, 934 permanentes, 932 premolares, 825, 948 secciones, 934 secundarios, 932, 933t, 933 seno maxilar y, 964, 965 supernumerarios, 947-948 tipos, 932 Digestión, 227 Díploe, 834, 835, 962 Diplopía, 1080 Disartria, 989 Disco/s articular de la articulación, 26 esternoclavicular, 1020 radioulnar distal, 806 temporomandibular, 916, 919 interpúbico, 332 intervertebral anatomía, 26, 26, 73, 77, 332, 440, 443, 464, 502, 1022 envejecimiento, 463, 474 estructura, 464 función, 464 lesión, 480 ligamentos, 465 óptico, 895, 897, 897, 1061 Disecciones, 3 Disfagia, 229, 989, 1082 Disfonía, 1082 Disnea, 96, 309 aguda, 124 Dispareunia, 434 Distal, 7-8 Distensión de la espalda, 495 de la vagina, 396 del dorso, 495 del escroto, 426 del gastrocnemio, 607 Distonía cervical, 1008 Disuria, 381 Divertículo de Meckel, 258, 260 ileal, 258, 260 Diverticulosis, 261 Doctrina de Monro-Kellie, 888 Dolor abdominal, 318 posterior, 318 anginoso, 156, 159 articulación cigapofisaria, 480 cervical, 985 de espalda, descripción, 480 de espalda, localizado, 480 facial, 837 infarto de miocardio, 156 muscular, 35 pararrenal, 298 peritoneal, 217 pleural, 125 referido cardíaco, 159 diafragma, 317 visceral, 159, 257 torácico, 83 ureteral, 373 Dorsiflexión. V. Flexión dorsal Dorso definición, 7-8 de la columna vertebral. V. Columna vertebral de la nariz, 859 de la silla, 829, 832, 869, 883 distensión, 495 esguince, 495 músculos anatomía de superficie, 492 descripción, 482 espasmo, 496 extrínsecos, 482 intrínsecos, capa intermedia, 484, 485, 486 capa profunda, 485, 487, 488 capa superficial, 484, 485 descripción, 482 vértebras. V. Vértebra/s visión global, 440 Duodeno  ampolla, 241 anatomía, 220, 238, 240, 265 arterias, 241 cálculos biliares, 287 definición, 239 ecografía, 322 porción ascendente, 240, 241, 242t porción descendente, 240, 241, 242t, 265 porción horizontal, 241, 242t porción superior, 239, 240, 242t resonancia magnética, 324 sistema linfático, 241, 243 tomografía computarizada, 323úlceras, 257 venas, 241 Duramadre anatomía, 47, 49, 461, 498, 499, 500, 843, 865-872, 962 /aracnoides, interfase, 473, 500, 501 arterias, 871 capa meníngea, 865-867, 866 capa perióstica, 865, 866 espinal, 498, 500 inervación, 500 nervios, 872, 873 senos venosos, 867, 869-871, 870. V. también Seno/s superficie externa, 868 E ECG. V. Electrocardiografía Ecocardiografía, 154, 154 Ecografía de la aorta, 322 del abdomen, 69, 322 del duodeno, 322 del hígado, 322 descripción, 67-68, 69 Doppler, 67 transvaginal, 68 Edema papilar, 911 Efecto Doppler, 68 Eje de la pelvis, 328, 338, 339 Ejercicios de Kegel, 434 Electrocardiografía, 157 Electromiografía, 36 Elefantiasis, 426 Elementos costales, 455 transversos, 455 Elevación, 10, 11 Embarazo cambios mamarios, 98-99 cambios uterinos, 394, 394-395 distensión vaginal, 396 ectópico, 392 ligamentos pélvicos, 336 traumatismo del suelo pélvico, 348-349 Embolia, 124-125 cerebral, 887 gaseosa, 1009 venosa, 1009 pulmonar, 124-125, 561 Eminencia frontal, 825-826, 829 hipotenar, 765, 771, 787 iliopúbica, 202, 329, 551, 552 intercondílea, 520 parietal, 826, 829 piramidal, 971 tenar, 683, 765, 771, 773, 783, 787, 787 Encéfalo anatomía, 48 arterias, 881-883 base, 884 partes, 878 ventrículos cuarto, 866, 879, 879-880, 886, 1022, 1056 laterales, 880, 886 primero, 878 segundo, 878 tercero, 866, 879, 879-880, 886 Encefalopatía traumática crónica, 886 Encía anatomía, 900, 930 bucal mandibular, 929, 941 bucal maxilar, 929 labial mandibular, 930 labial maxilar, 930 lingual inferior, 929 mandibular, 941 superior, 929 nervios, 931 propiamente dicha, 930 Endarterectomía carotídea, 1010 Endolinfa, 973 Endometriosis, 397 Endoneuro, 49, 50 Endoprótesis intravascular, 157 Endoscopio, 199 Endourología, 373 Enfermedad/es de Crohn, 260 de Osgood-Schlatter, 528 desmielinizantes, 1079 Enrojecimiento malar, 837 Ensanchamiento de las narinas, 861 Enterocele, 414 Entrada de la laringe, 1023, 1024-1025, 1032, 1036 Enucleación, 912 Envejecimiento cartílago costal, 84 vértebras, 462-463 Epicanto, 859 Epicondilitis, 766 Epicóndilo, 520 definición, 21 lateral, anatomía, 522, 634, 641, 674, 682, 734, 764, 765, 802 lateral, bolsa, 804 medial anatomía, 513, 522, 634, 682, 741, 764, 765, 802 avulsión, 816, 816 bolsa, 804 Epidermis, 12, 13 avascular, 12 Epidídimo, 209, 210, 422 apéndice, 215, 215 cabeza, 365 Epífisis anular, 454, 455 definición, 22 desplazamiento, 25 fusión, 22 proximal del húmero fractura-luxación, 712 separación, 25 Epiglotis, 935, 940, 1022, 1024, 1031-1032 Epilepsia, 1079 Epineuro, 49, 50, 500 Epiplón. V. Omento Episiotomía, 414 media, 414 mediolateral, 415 Epistaxis, 964 Epitelio celómico, 108 Epónimos, 5 Equimosis, descripción, 860 Erección, 423 Escafa, 967 Escafocefalia, 842 Escafoides anatomía, 679, 680, 683, 757, 807-808 fractura, 686, 817 Escápula acromion, 680-681 alada, 709, 709 anastomosis arteriales en torno, 726-727 anatomía, 20, 27, 73, 226, 672 borde, 675, 681, 708, 708 caras, 675 derecha, 676 descripción, 675-677 espina, 73, 674, 708 fractura, 684 movimientos, 702 proceso coronoides, 66 Esclera, 890, 895, 908 Esclerótica. V. Esclera Escoliosis, 481, 481 postural, 482 Escroto anatomía, 208-209, 418, 420 anestesia, 214-215 arterias, 418 cáncer, 215 distensión, 426 hematocele, 214 primordio, 205 sistema linfático, 207, 418-419 venas, 418-419 Esfínter de Oddi, 267 de la pupila, 1064 del ano externo, 342, 365, 371-372, 376, 402, 411, 421, 424t interno, 365, 376, 402, 410, 411, 421 del conducto colédoco, 277 del conducto pancreático, 265, 267 esofágico inferior, 230 hepatopancreático, 267 pilórico, 233  uretra externo, 340, 346, 367, 369, 389, 405, 408, 409, 425t uretra interno, 366, 367 uretrovaginal, 389, 389, 405, 408, 424t Esguince del tobillo, 665 ligamentoso, 662 vertebral, 495 Esmalte, 932, 934 Esófago anatomía, 164, 166, 168, 179, 186, 935, 986, 1022, 1032, 1038 bloqueo, 175 cáncer, 1049 cervical, 1038 definición, 229 estrechamiento, 229 impresiones, 168 lesiones, 1049 músculos, 230 nervios, 231 pirosis, 254 varices, 254, 254 Esofagoscopia, 1049 Espacio cuadrangular, 716, 718, 735 de Bogros, 197, 204 de las meninges espinales, 500 de Parona, 790 epidural, 46, 441, 498 epiescleral, 890 extradural, 473, 500, 505 extravascular, 41 fascial, 197 intercostal, 73, 76, 90 cuarto, 98 toracocentesis, 121 leptomeníngeo, 500 meníngeo, 872 palmar medio, 773, 773 paravesical, 346 pelvirrectal, 346, 348 perineal profundo, 404, 407-408, 408-409 perisinusoidal, 275, 276 postanal, 416 rectorrectal, 347 rectovaginal, 347 retrofaríngeo, 986, 989, 992, 1031 retroinguinal, 551, 552 retromamario, 98, 104 retropúbico, 345, 346, 365, 366, 374, 376 retrorrectal, 345, 346 saco perineal superficial, 404, 407 subaracnoideo anatomía, 441, 461, 473, 497, 500, 502, 505, 505, 871, 880, 881, 890, 1062 cerebral, 880  desarrollo, 505 descripción, 865 espinal, 880 subcostal, 76 subhepático, 269 subinguinal, 202, 202 supraesternal, 986, 988, 1000, 1007, 1031 tenar, 773, 773 vesicocervical, 347 vesicovaginal, 347 Espermatocele, 215, 215 Espermatogénesis, 207 Espermatozoos, 209 Espículas, 19 Espina (ósea) definición, 21 de la escápula, 21, 674, 675, 681, 708 del esfenoides, 831-832, 917, 919, 952 ilíaca anterior inferior, 329, 513, 514, 515, 578, 631 ilíaca anterior superior, 183, 184, 190, 194, 202, 202, 210, 211, 226, 328, 329, 513, 514, 515, 519-520, 522, 554, 564t, 564, 583, 631, 684 ilíaca posterior inferior, 32, 513, 515 ilíaca posterior superior, 328, 329, 453, 486-487, 513, 514, 515, 522, 578, 583, 709 isquiática, 329, 333, 340, 403, 513 nasal anterior, 823-824 nasal posterior, 829, 831, 834, 936 suprameática, 917 troclear, 889 Espina bífida oculta, 463 bífida quística, 463 Espiración, 82 Esplenectomía, 281 Esplenomegalia, 281 Esplenoportografía, 282 Espolón calcáneo, 624 Espondilólisis, 336-337, 337, 459, 479 Espondilolistesis, 336-337, 337, 479 Espondilosis, 463, 506 Esqueleto apendicular, anatomía, 19, 330 Esqueleto axial, 19, 330, 440, 672 miembro inferior, 674 miembro superior, 673 torácico anatomía, 73 anatomía de superficie, 99-100, 102-104 costillas, 74-76, 75 descripción, 72 Estasis venosa, 540 Estenosis, 153 de la arteria carótida interna, 864 de la valva aórtica, 153 de la valva pulmonar, 153  del acueducto, 886, 886 espinal, 460 lumbar, 460, 460 uretral, 426 Esterilización masculina, 381 Esternón anatomía, 98, 1007 de superficie, 99 anomalías, 85 biopsia a través del, 85 caras, 673 cuerpo, 73, 78-79, 100, 102-103, 128 definición, 76 fractura, 85 hendidura, 85 imágenes generales, 19 manubrio, 73, 76, 78, 80, 94, 99, 119, 128, 673, 698, 986, 1014, 1050 proceso xifoides, 76, 78 Esternotomía media, 84-85 Estómago, 183 anatomía de superficie, 231-232, 232 antro pilórico, 68 arterias, 234, 236t carcinoma, 255 cuerpo, 231 curvaturas, 68, 232, 232-233 definición, 230 desplazamiento, 232 dolor visceral referido, 257 fundus, 68, 229, 231, 232, 324 gastrectomía, 256 imagen radiográfica, 68 inervación parasimpática, 234 interior, 232 lecho, 232, 235 nervios, 231 píloro, 68, 183, 184, 226, 233, 266, 286 piloroespasmo, 254 pliegues, 68 porciones, 231-232, 233 relaciones, 232, 234, 235 sistema linfático, 234, 238 tomografía computarizada, 323úlceras, 256-257 vasos sanguíneos, 234 venas, 234, 237 Estrechamiento cervical, 229, 229 frénico, 229, 229 torácico, 229, 229 Estreñimiento, 261 Estrías de distensión, 15, 15 gravídicas, 15, 15 olfatorias, 1056, 1062 Estribo, 970, 972 Estridor inspiratorio, 1082 Eversión, 10, 11 Exoftalmos, 876, 908-909 Expansión extensor, 622, 754 Exploración física definición, 2 instrumentos utilizados, 2 otoscópica, 977-978, 978 Expresiones faciales, 844, 848, 923t Extensión articulación de la rodilla, 643t descripción, 7, 9, 11 Externo, 7-8 Extravasación de orina, 415-416 Eyaculación, 423, 425 F Fabela, 606 Falange/s de las manos, fracturas, 687 de las manos, imágenes generales, 20 de las manos, isquemia, 790 de los pies, anatomía, 523, 609 de los pies, imágenes generales, 20 distal, 513, 674, 811 media, 811 proximal, 27, 513, 674, 811 Faringe arterias, 1038 descripción, 1032-1038 músculos, 1036, 1037t, 1038 partes, 1032, 1034-1038 venas, 1038 Fascia (con denominación) alar, 986 axilar, 688, 689, 714 bucofaríngea, 986, 988, 1031, 1034, 1036 cervical, 915 profunda, 915, 986, 987, 993, 1036 lámina pretraqueal, 988, 999-1000 lámina prevertebral, 986, 988, 1016, 1020, 1031, 1034, 1051 lámina superficial, 986, 987-988 clavipectoral, 91, 688, 718 cremastérica, 206, 208t cribiforme, 532 de Buck, 419 de Camper, 186, 208t de Colles, 186, 192, 208, 404, 407 de Gallaudet, 407 de revestimiento, 16, 17, 186 de Scarpa, 186, 407 de la pierna, 532, 533 del antebrazo, 688, 690, 741, 747 del brazo, 688, 737, 747 del iliopsoas, 370, 561 del infraespinoso, 688  del pectíneo, 631 del periné, 404, 407 superficial, 421 del psoas, 290-291, 310, 347, 354, 554 del supraespinoso, 688 deltoidea, 688, 690 diafragma pélvico, 346 dorsal, 774 endoabdominal, 187 endotorácica, 91, 107, 108, 988 espermática externa, 204, 422 espermática interna, 204, 209, 370 faringobasilar, 845, 937, 1035, 1035-1036 frenicopleural, 107, 108 glútea, 483 hipotenar, 747, 763 ilíaca, 318, 347, 554 inferior del diafragma pélvico, 409 obturatriz, 338, 340, 347, 402, 407 orbitaria, 891 palmar, anatomía, 689, 747, 771, 773 palmar, contractura de Dupuytren, 789 pectoral, 91, 91, 98, 98¸ 688, 690 pélvica arco tendinoso, 347 definición, 345 endopélvica, 345-348, 346 membranosa, 345 parietal, 345, 346 visceral, 345, 346, 386 periureteral, 291 plantar, 610, 611 poplítea, 585, 640 presacra, 347 profunda, 16, 17, 41, 84 de la pierna, 592, 601 del antebrazo, 767 del miembro inferior, 532, 533 del muslo, 532 del pene, 419, 420 del pie, 610 rectal, 407 rectosacra, 347 renal, 291, 291, 310 subserosa, 18 superficial, 13, 13, 532, 533 temporal, 845, 918, 925, 966 tenar, 747, 763 toracolumbar, 34, 188, 291, 310, 311, 483, 484, 487 transversal, 188, 189-190, 192, 201, 204, 310, 343, 483, 561 uterovaginal, 407 vesical, 347 Fascia (de regiones) de la palma de la mano, 771-772  de la pared torácica, 91 del abdomen, pared anterolateral, 186-187 del abdomen, pared posterior, 310, 310-311 del cuello, 985-988 del elevador del ano, 342 del miembro superior, 688-689 del pie, 610 Fascia (en general) definición, 16 fusión, 219 de revestimiento, 16, 17 Fascia lata, 187, 554 muslo, 204, 532 tensor, 533, 557, 564t, 564-565, 566, 569, 579, 612 Fascículo/s, 49 atrioventricular, 137, 146, 149, 149 rama derecha, 141-142 longitudinal, 468, 469 navicular, 649 Fascitis plantar, 624 Fauces, 935, 935 Fecaloma, 261 Fémur anatomía, 20, 435, 510, 516-518 de superficie, 519-520 ángulo de inclinación, 517, 518 cabeza del anatomía, 26-27, 332, 512, 516, 517, 520 irrigación sanguínea, 632 ligamento, 630 luxación epifisaria, 526-527 necrosis avascular, 600 necrosis en niños, 660 cuello del anatomía, 516, 517 fracturas, 659-660 irrigación sanguínea, 632 cuerpo, 512, 517, 518, 520 fracturas, 527 proximal, 518 trocánter mayor, 21 Fibra/s aferentes viscerales en la pelvis, 360-361 aferentes viscerales generales, 52 de colágeno en la dermis, 12 de Purkinje, 149 del sistema nervioso autónomo, 57 eferentes somáticas generales, 52 eferentes viscerales generales, 52 intercolumnares, 190, 203, 204 motoras branquiales, 1054 de los nervios craneales, 1054 simpáticas, 60  somáticas, 52, 1054 musculares, 29 nervio/s craneales, 1054 glosofaríngeo, 1072-1073 periféricos, 47, 49, 50 parasimpáticas, 302 postsinápticas, 59, 150 presinápticas, 59, 150 sensitivas de los nervios craneales, 1054 sensitivas generales, 52 simpáticas, 58-59, 60, 302 somáticas, 52 motoras, 52 viscerales, 52 zonulares, 895, 897, 907 Fibrilación auricular, 159 definición, 159 ventricular, 159 Fibrina, 224 Fibroblastos, 22 Fíbula anatomía, 20, 510, 513, 521 derecha, 521 fracturas, 528 funciones, 520 imágenes generales, 17 maléolo lateral, 21 Filetes radiculares anteriores, 49 radiculares posteriores, 1078 Filtro, 860, 929 Filum terminal, 54, 461, 497, 498, 505 Fimbrias ováricas, 382 Fimosis, 426 Fístula/s arteriovenosa, 605, 876 branquial, 1048, 1048 broncopulmonar, 121 colecistentérica, 287 perineal, 414 rectovaginal, 396 traqueoesofágica, 1049 uretrovaginal, 396, 396 vaginal, 396, 396 vaginoperineal, 396 vesicovaginal, 396 Fisura/s anal, 416 cerebro longitudinal, 867, 878, 1056 horizontal, pulmones, 111, 113, 134 oblicua, pulmones, 109, 111-112, 113, 134 orbitaria inferior, 824-825, 834, 891, 917, 952, 1064  orbitaria superior, 824-825, 833t, 834, 835, 849, 883, 891, 902-903, 1064 palatina, 949 petroescamosa, 1071 petrooccipital, 829 portal principal, 270 pterigomaxilar, 952 timpanomastoidea, 917 umbilical, 270 Flexión articulación de la rodilla, 643t columna vertebral, 470 descripción, 7, 9 dorsal, 7, 10 plantar, 7, 10 Flexura/s anorrectal del conducto anal, 370 cólica derecha, 221, 239, 248, 252, 325 cólica izquierda, 221, 232, 248, 251, 252, 259, 302, 1076 duodenoyeyunal, 238, 239, 239, 240, 242-243, 245 hepática, 259, 1076 lateral del recto, 370 sacra del recto, 370, 370 Flujo de salida parasimpático craneal, 62 parasimpático sacro, 62 Fluoroscopio, 158 Folículos pilosos, 13, 13, 36 Fondo de ojo, 895 de saco rectouterino, 343, 365, 371, 374, 386, 388, 437 rectovesical, 220, 345, 365, 371, 374, 376, 435 vesicouterino, 365, 386, 388, 437 de la vejiga urinaria, 365, 366 del útero, 383, 385, 437 Fontanela/s anterior, 28, 839, 840 esfenoidal, 839, 840 mastoidea, 839, 840 posterior, 839, 840 Foramen (con denominación) alveolar superior posterior, 917, 952 apical, 934, 934 ciego, 833t, 834, 835, 940, 1032, 1041 cigomaticofacial, 825, 825-826 criboso, 833t definición, 21 esfenopalatino, 917, 952 espinoso, 831-832, 835, 871, 917, 952 esternal, 85 estilomastoideo, 831, 831 etmoidal anterior, 833t, 889 etmoidal posterior, 833t, 889 infraorbitario, 827, 889  interventricular, 879-880 intervertebral, 442, 442-443, 464, 473, 500 isquiático mayor, 332, 339, 341t, 353, 563, 563, 567, 631 isquiático menor, 332, 353, 563, 563 magno, 823, 829, 831, 871, 952, 1071, 1077 mandibular, 927, 931 mastoideo, 831, 833t mentoniano, 823, 825-826, 827 nutricio, 22, 521 obturado, 21, 328, 329, 331t, 513, 515, 516 óptico, 883 oval, 831-832, 833t, 835, 853, 917, 952 corazón, 139 palatino mayor, 830, 831, 834, 934, 936 palatino menor, 830, 831, 834, 935, 936 parietal, 829, 829-830 rasgado, 831, 833t, 835, 883 redondo, 832, 833t, 834, 835, 849, 951, 952 sacro, 451, 461 anterior, 499 posterior, 452 supraorbitario, 824, 825 transverso, 444, 455, 983 vertebral, 442, 445, 448t, 450, 460 yugular, 829, 831, 833t, 835, 1072, 1074, 1077 Fórnix, 879 conjuntival inferior, 891 conjuntival superior, 890, 891 de la vagina, 385 lateral, 383, 389 posterior, 389 Fosa/s acetabular, 515, 630 axilar, 688, 689, 707, 713 cerebelosa, 834, 835 coronoidea, 677 craneal anterior, 832, 833t, 834 craneal media, 833t, 834-835, 853 craneal posterior, 833t, 835 definición, 21 de la vesícula biliar, 270 del codo anatomía, 737, 739 de superficie, 739-740, 741, 764, 765-766 contenido, 739 límites, 739 punción venosa, 743 sección transversal, 746 venas, 743-744 del olécranon, 677, 677, 802 del supinador, 678 epigástrica, 84, 100, 210 escafoidea, 832 glándula lagrimal, 891  hipofisaria, 832, 834, 835, 870 ilíaca, 311, 329, 513 iliosubfascial, 318 incisiva, 829, 831, 934, 936, 936 infraclavicular, 707, 707 infraespinosa, 21, 675, 676 infratemporal, 916-921, 917 inguinal lateral, 201, 202 inguinal medial, 201, 202 intercondílea, 513, 517, 518, 636, 637 interpeduncular, 884 intrabulbar, 418 isquioanal, 342, 346, 353, 363, 402, 407, 409-411, 436, 438 mandibular, 831, 831, 919 navicular, 365, 418 oval, 139, 139, 142 paraduodenal, 258 pararrectal, 343, 370, 370 paravesical, 370 piriforme, 1026, 1032, 1036, 1044 poplítea anatomía, 510, 534 arterias, 587 contenido, 584-587 descripción, 584-587 fascia, 585 nervios, 585, 587 nódulos linfáticos, 587 quistes, 665, 665 venas, 587 pterigoidea, 832 pterigopalatina abordaje transantral, 954 anatomía, 849, 917, 951, 952 contenido, 952-953 porción de la arteria maxilar, 951 radial, 677, 677, 802 subescapular, 675 supraclavicular, 119, 119, 992, 1006 mayor, 1007 menor, 989, 990t, 990, 1007 supraespinosa, 674, 675 supravesical, 201, 202, 343, 365 temporal, 824, 826, 827-828, 916, 917 tonsilar, 1033 triangular del antihélix, 967 trocantérea, 517, 549, 567 Fosita/s costal, 446 superior, 21 pterigoidea, 919, 948 Fóvea central, 897 Fovéola, 867, 897 Fractura/s con depresión, 838 conminutas, 84, 530, 686, 838 de Colles, 686 de costillas, 83 de Jefferson, 458 de Pott, 666 de la base del cráneo, 876 de la calvaria, 838 de la clavícula, 684 de la escápula, 684 de la fíbula, 528 de la lámina epifisaria, 527 de la mandíbula, 837-838 de la tibia, 527-528 de la ulna, 685-686 de las falanges, 687 de las vértebras, 477-478, 480 de Le Fort I, 837, 837 de Le Fort II, 837, 837 de Le Fort III, 837, 837 de los huesos sesamoideos, 531 de los metacarpianos, 687 de los metatarsianos, 530, 530 del ahorcado, 459, 459, 478 del atlas, 458-459 del axis, 459, 459-460 del bailarín, 530 del boxeador, 687 del calcáneo, 529, 530 del carpo, 686, 817, 818 del coxal, 526 del cuello del talus, 529, 530 del cuerpo del húmero, 685, 742 del diente del axis, 476, 476 del escafoides, 687, 817 del fémur, 527 del hioides, 985 del hueso ganchoso, 686 del hueso temporal, 863 del húmero, 684-685 del maléolo lateral, 528 del maléolo medial, 528 del maxilar, 837 del olécranon, 766, 767 del pterión, 874-875 del radio, 685-686 en diagonal, 528, 528 en tallo verde, 24, 684 enclavadas, 684 esternales, 84 intercondíleas, 685 múltiples, 527, 528 nasales, 963 orbitarias, 909  pélvicas, 335, 336 por aplastamiento, 477 por arrancamiento, 530, 558, 666, 684 por avulsión, 530, 558, 666, 684 por compresión, 477 por contragolpe, 838 por estallido, 458 por sobrecarga, 527, 528 reducción, 23 rotulianas, 559 supraepicondíleas, 742 transversas, 528 Frémitos, 153 Frenectomía, 950 Frenillo de la lengua, 940 de los labios menores, 428 del clítoris, 428 del prepucio, 420, 420 labial, 929, 946-947 Frenulectomía, 946 Fundus del estómago, 231, 324 G Gammagrafía, 70, 70 Gancho del cuerpo vertebral, 446t del ganchoso, 679, 680, 682, 763, 791, 811 del proceso pterigoides, 832, 917, 936, 1037t Ganglio/s aorticorrenales, 297, 302, 303t celíacos, 238, 247, 276, 278, 290, 297, 303t, 305, 1076 cervical inferior, 1016 cervical medio, 119, 172, 1016 cervical superior, 62, 893, 1016 cervicotorácico, anatomía, 119, 172, 1020 cervicotorácico, bloqueo, 1017 ciliar, 902-903, 904, 1060t, 1060 definición, 767 del sistema nervioso autónomo, 57 del trigémino, anatomía, 850, 902-903, 919, 931, 1057, 1073 del trigémino, infección por herpes zóster, 862 espiral, 976 estrellado, 119, 1020 geniculado, 953, 1068, 1069 impar, 58 inferior del nervio glosofaríngeo, 1072 inferior del nervio vago, 1074 mesentéricos inferiores, 252, 303t, 367 mesentéricos superiores, 238, 246, 247, 252, 276, 297, 1076 nervio glosofaríngeo inferior, 1074 nervio vago inferior, 1030 ótico, 850, 916, 921, 931, 1060t, 1060, 1073 parasimpáticos craneales, 1060t, 1060 parasimpáticos intrínsecos, 305 paravertebrales, 58 prevertebrales, 58  pterigopalatino, 850, 939, 949, 953, 970, 1060t, 1060, 1068, 1069 sensitivo del nervio espinal, 721 anatomía de los, 48, 51, 247, 372, 390, 464, 493t, 493, 499, 502, 1072 simpático/s, 58, 59, 90, 166-167, 238, 247, 297, 358 aberrante, 1014 cervicales, 1020, 1020 cervical inferior, 1020, 1035 cervical medio, 1020, 1035 cervical superior, 952, 1017, 1035 cervicotorácico, 1014 paravertebrales, 118, 313 prevertebrales, 305 T2, 172 T8, 172 submandibular, 945, 998, 1060t, 1060, 1068, 1069 superior del nervio glosofaríngeo, 1072, 1074 superior del nervio vago, 1074 vestibular, 975, 976, 1071 Gangrena, 42 Gastrectomía, 256 Gastroenterología, 4 Gastroscopia, 255 Genitales. V. también anatomía específica Genu valgum, 661, 661 Genu varum, 661, 661 Germen dentario, 932 Ginecología, 4 Ginecomastia, 106 Gingivitis, 947 Giro poscentral, 879 precentral, 879 Glabela, 822, 823-824, 828t, 859 Glande del clítoris, 428-429, 430, 430 del pene, 365, 420, 420 Glándula/s areolares, 103 bulbouretrales, 369, 376, 379-380, 405, 406, 418 ciliares, 890, 892 de Cowper, 379-380 de Littré, 418 lagrimal, 852, 892-893, 958, 1069 mamarias, 98, 98 olfatorias, 1054 palatinas, 935, 939 paratiroides adenoma, 1043-1044 anatomía, 1020 arterias, 1021-1022 derechas, 1019 extirpación inadvertida, 1043-1044 inferior, 1020, 1022, 1036 izquierdas, 1019  nervios, 1022 superior, 1020, 1022, 1036 parauretrales, 368, 430 parótida absceso, 926 accesoria, 926 anatomía, 854, 859-860, 939, 945, 1073 bloqueo, 927 inervación, 915, 915-916 infección, 926 sialografía, 926-927 pineal, 879-880 salivares, 943, 945, 945 sebáceas de la mama, 99 sebáceas de la piel, 13, 13 sebáceas, quistes, 910 sublingual, 854, 943, 945, 962, 1069 submandibular, 854, 915, 945, 945, 998, 999, 1007, 1036, 1069 sudoríparas, 1 suprarrenal/es anatomía, 294-295 arterias, 295 derecha, 226, 265, 290, 296 izquierda, 226, 235, 265, 290, 363 nervios, 297, 297 sistema linfático, 296-297, 297 venas, 295 tarsales, 890, 891, 909 tiroides anatomía, 982, 1019, 1032, 1035, 1039, 1039-1040 arterias, 1018 aumento de tamaño, 1042 descripción, 1018 istmo, 1040 lingual, 1021 lóbulo piramidal, 1021 sistema linfático, 1020, 1021 tejido glandular accesorio, 1021, 1041-1042 venas, 1020 vestibulares, 430 Globo ocular anatomía, 892, 894-895 de superficie, 907-909 artificial, 912 cámara anterior, 912 capa fibrosa, 894 capa interna, 896-897 capa vascular, 894, 896 córnea, 894, 895, 897 esclera, 895 humor acuoso, 895 medios de refracción, 897-898 músculos extrínsecos, 898-903 pupila, 895, 896  retina, 895, 896-897 Glomus carotídeo, 1000, 1001¸ 1010 Glotis, 1025 Gonfosis, 934 Grandes arterias transposición, 134 variaciones, 174 Grandes vasos anatomía de superficie, 161-163 angiografía por resonancia magnética, 180 Granulaciones aracnoideas, 866, 867, 880, 881 Grasa axilar, 714, 715 en el espacio epidural, 441, 475 epidural, 498 extradural, 473, 475 intraconal, 890 perinéfrica, 291 retropúbica, 435 Gubernáculo femenino, 205 masculino, 205 ovárico, 387 superior, 206 H Hallux valgus, 667 Haustras, 246, 248 Helicobacter pylori, 256 Hélix, 966, 967 Hematocele, 212, 214, 214 Hematoma auricular, 977 de las falanges, 687 del muslo, 558 epidural, 876, 877 extradural, 876, 877 subdural, 501, 876-877, 877 tortícolis y, 1007 Hemianopsia, 1080 bitemporal, 1080, 1080 Hemicarillas, 76, 77 Hemidiafragma, 309 Hemisacralización, 462 Hemisferios cerebrales, 867, 878, 879 Hemoneumotórax, 121 Hemopericardio, 133 Hemoptisis, 125 Hemorragia cámara anterior del ojo, 912 intraperitoneal, 281 poplítea, 604-605 subaracnoidea, 877, 877 subconjuntival, 910 Hemorroides, 417 Hemotórax, 121, 121 Hendidura anal, 403, 436, 438, 453, 453, 492, 510, 563 bucal, 846, 929 de la glotis, 1023, 1024-1027 del vestíbulo, 1027 esternal, 85, 100 interglútea. V. Hendidura anal palpebral, 848, 859, 890, 891, 908-909 vulvar, 429 Hepatomegalia, 284 Herida/s de la planta del pie, 625 del arco palmar, 792 del cuero cabelludo, 860 Hernia abdominal, 197 de hiato descripción, 254, 317 paraesofágico, 238, 254 por deslizamiento, 238, 254 de Spigel, 197 del conducto de Nuck, 212 definición, 197 diafragmática, 317 congénita, 317 epigástrica, 197 femoral, 561, 561-562 incisional, 199 inguinal, 202-203 directa, 212, 213 indirecta, 212, 213 paraduodenal, 257-258 supravesical externa, 202 tentorial, 869 umbilical, 197 Herpes zóster, 96-97, 862 Hiato aórtico, 167, 296, 306, 309, 312 del aductor, 549, 551, 555-556, 594t, 594, 635 del sacro, 451, 453, 453, 461, 502, 505 esofágico, 166, 168, 230, 306, 308-309, 312 safeno, 552 semilunar, 957, 961 urogenital, 340, 341, 342, 405 Hidrocefalia, 886, 886-887 Hidrocele, 212, 214 Hidrotórax, 121 Hígado área desnuda, 269, 270 arterias, 272 biopsia, 286 caras del diafragma, 221, 269 caras del visceral, 221, 270 cirrosis, 254, 285-286, 417  derecho, 271 ecografía, 322 estimulación parasimpática, 65t estimulación simpática, 65t flujo biliar, 275 flujo sanguíneo, 275 funciones, 268 inervación, 272, 276, 276-277, 278 izquierdo, 271 lobectomía, 283 lóbulos, 269, 270-272, 274t, 293, 325 nervios, 276, 277, 278 peso, 268 rotura, 284 segmentectomía, 273, 283-284 sistema linfático, 276, 276-277 subdivisiones, 272, 274 tomografía computarizada, 323 vasos sanguíneos, 272 venas, 272 Hilio esplénico, 263, 264 renal, 291, 292, 293 Himen, 429-430 Hiperacusia, 979 Hiperemia conjuntival, 910 Hiperextensión, 11 Hiperodoncia, 947-948 Hiperplasia, 37 Hipertensión descripción, 39 portal, 254, 285, 288, 417 Hipertrofia compensadora, 37 de los huesos, 21 de los músculos, 35 del miocardio, 37 del músculo liso, 37 Hipo, 316 Hipófisis anatomía, 961 tumores, 875 Hipospadias, 426 Hipotálamo, 879 Hipótesis de Starling, 42 Histerectomía, 345, 361, 395, 395 Histerosalpingografía, 223, 391 Histeroscopia, 391 Homeostático, 64 Homolateral, 7 Hormona/s definición, 4 parathormona, 1018 tiroidea, 1018 Hoyuelos cutáneos, 520 Hoz del cerebelo, 867 del cerebro, 843, 868 inguinal, 191¸ 203, 204 Huellas dactilares, 789 Huesecillos del oído, 966, 967, 970, 970-973 Hueso/s (con denominación) carpo, anatomía, 674, 745 carpo, imágenes generales, 20 cigomático, 823, 824-825, 825, 831, 892, 917 coxal anatomía, 510, 514, 514-516 definición, 514 del pubis, 328, 428, 516 derecho, 328 en lactantes, 328 en niños, 328 fracturas, 526 fusión puberal, 328 ilion, anatomía, 328, 329, 512, 514, 514, 516 ilion, resonancia magnética, 324 isquion, anatomía, 328, 513, 516 isquion, cuerpo, 328 izquierdo, 328 lesiones, 526 posición anatómica, 516 del pubis, 437, 520 del tarso, 20 esfenoides, 823-824, 830 esponjoso, 19 etmoides, 824, 891 frontal, 822, 823-824, 892 ganchoso, anatomía, 679, 680, 683, 690, 791, 807 ganchoso, fractura, 686 grande, 679, 680, 690, 791, 807 hioides, anatomía, 20, 850, 935, 982, 984, 998, 1005, 1024, 1033, 1039 hioides, fractura, 985 lagrimal, 823-824, 826, 889 nasal, 823-824 occipital, 493t, 493, 495, 495t, 823, 829, 831, 869, 986, 1032 palatino, 823, 831, 936, 951, 952, 1033 parietal, 823, 829, 869 piramidal, 679, 680, 791, 807-808 sesamoideos, anatomía, 20, 523, 525, 601, 615, 656, 779 sesamoideos, fractura, 531 sutural, 823, 829, 829 temporal, 823, 829 fractura, 863 porción escamosa, 831, 869, 969, 1071 porción petrosa, 831, 869, 969, 1071 tibia anatomía, 20, 510, 520-521 de superficie, 522  bordes, 520, 521, 604 cuerpo, 520, 521, 604 derecha, 521 fracturas, 527-528 funciones, 520 imágenes generales, 17 trígono, 530-531, 531 Hueso/s (de regiones) de la articulación de la rodilla, 634 de la cintura pélvica, 328-330 de la mano, 679, 679-680, 771, 807 del antebrazo, 677-679 del carpo, 679-680, 807 anatomía, 674, 745 imágenes generales, 20 del cuello, 982-984 del miembro inferior, 511-525 anatomía de superficie, 519-520 descripción, 511-525 del miembro superior, 673-683 del pie, 522-524 del tarso, 19 Hueso/s (en general) accesorios, 23 atrofia, 23 cambios relacionados con la edad, 19 clasificación, 19-20 compacto, 19, 20, 835 cortos, 19 crecimiento, 24 del jinete, 23 desarrollo, 22 esponjoso, 19, 443 función, 19 heterotópicos, 23 hipertrofia, 23 inervación, 22-23 irregulares, 20 largos, 19, 22-23 neumatizados, 624 osteoporóticos, 24 planos, 20 remodelación, 23 sesamoideos, anatomía, 23, 523, 525, 601, 615, 656, 658, 779 sesamoideos, fracturas, 531 supernumerarios, 23 sutural, 23 traumatismos, 23-24 vascularización, 22-23 wormiano. V. Hueso/s (en general) sutural Húmero anatomía, 674 capítulo, 21 cóndilo del. V. Húmero, capítulo  desarrollo, 22 descripción, 676 extremo distal, 677 fracturas, 684-685, 712 imágenes generales, 20 surco del nervio radial, 21 tróclea, 21 Humor acuoso, 895, 897, 907 vítreo, 895, 898 Hunter William, 3 I Ictericia, 283, 287 Ictus, 1010 descripción, 153 hemorrágico, 887 isquémico, 887 Íleon anatomía, 220, 226, 239, 241 características, 244 descripción, 246 divertículo, 258, 260 proximal, 244 terminal, 244, 249 Ileostomía, 260 Ilion anatomía, 328, 329, 435, 512, 514, 514, 516 resonancia magnética, 324 Impactación fecal, 261 Implantes dentales, 948-949 Impotencia, 427 Impresión cardíaca, 113, 121 Impulsos nociceptivos, 118 Incisión/es alternantes (separación muscular), 199, 260 de alto riesgo, 199 de Pfannenstiel, 199 faciales, 860 inguinal, 199 línea media, 198 longitudinal, 198-199 mediana, 198 paramediana, 198-199 pararrectal, 199 suprapúbica, 199 transversa, 199 Incisura acetabular, 515, 516, 629 angular, 233 cardíaca, 107, 109, 110, 112, 183 clavicular, 78, 78, 80 costal, 78, 78 de la escápula, 722t de la tienda, 870  del cardias, 228, 249 definición, 21 fibular, 521 interaritenoidea, 1032, 1044 intercondílea, 641 intertrágica, 967 isquiática mayor, 21, 328, 329, 331t, 514, 516 isquiática menor, 328, 329, 525, 516 ligamento cruzado anterior, 639 mandibular, 917, 948 pterigoidea, 832 radial, 678 sacra superior, 452 sacrococcígea, 452 supraescapular, 675, 676 supraesternal, 78, 78 supraorbitaria, 825, 889 tiroidea inferior, 1023 tiroidea superior, 1023 troclear, 678, 802, 805 ulnar, 678 vertebral inferior, 442, 442 vertebral superior, 442, 442, 464 yugular, 78, 78, 80, 99, 102-103, 707, 1006, 1007, 1008 Incontinencia anorrectal, 417 Inervación. V. también Nervio/s de la articulación de la rodilla, 643 de la duramadre, 500 de la lengua, 941 de la pelvis, 360-361 de la piel, 13, 51 de la uretra, 367, 368 de la vagina, 389 de la vejiga, 367, 367-368 de los dientes, 931 de los ovarios, 384-385 de los uréteres, 363-364 del carpo, 809 del corazón, 150 del hígado, 272, 276, 276-277, 278 del hueso, 22-23 del pene, 422-423 del periostio, 473 del recto, 371, 372 del útero, 389 Infarto cerebral, 888 cortical agudo, 888 de miocardio, 37, 42, 133, 155-156 definición, 42 pulmonar, 124 Infección/es de la glándula parótida, 926 de la mano, 789  del compartimento de la pierna, 605 del cuero cabelludo, 860 de los párpados, 910 del pie, 624 en el cuello, 988-989 por herpes zóster, 862 Inferomedial, 7 Infundíbulo de las trompas uterinas, 382 del encéfalo, 873, 1056 etmoidal, 958, 958, 960 hipofisario, 1057 Inión, 828 Injerto/s de nervio sural, 624 de vena safena, 540 óseos, 529 Inspiración fisiología, 82 papel del diafragma, 91 Insuficiencia cardíaca congestiva, 133 definición, 153 de la valva mitral, 154 renal, 224 Intermedio, 7-8 Interno, 6, 8 Intersecciones tendinosas, 191, 211 Intestino delgado. V. también Colon; Recto absorción, 227 anatomía, 239, 239, 241, 325, 436 arterias, 245 duodeno. V. Duodeno en la bolsa omental, 221-222, 226-227 exploración quirúrgica, 258 imagen radiográfica, 68 isquemia, 258 nervios, 238, 247 sistema linfático, 238 venas, 245 Intestino grueso. V. también Colon; Recto anatomía, 227, 246, 248, 325 arterias, 245 colonoscopia, 260-261, 261 definición, 246 funciones, 246 sistema linfático, 249, 252 venas, 249, 252 Intestino medio, 258, 259 Intumescencia cervical, 496, 497 lumbar, 496, 497 Inversión, 10, 11 Inyecciones  intraglúteas, 582-583 intraperitoneales, 224 Iris, 907, 908 Islotes pancreáticos, 265 Isótopos radiactivos, 70 Isquemia de la médula espinal, 506 de los dedos de las manos, 790 de los nervios periféricos, 54 del intestino, 258 definición, 42 miocárdica, 156 Isquion anatomía, 328, 513, 516 cuerpo, 328 Istmo de la glándula tiroides, 986, 1040 de la próstata, 376, 378 de las fauces, 935 de la trompa uterina, 384 del útero, 383, 385 J Joroba de viuda, 480 Juanete, 667 L Laberinto coclear, 974, 975 membranoso, 974, 975 óseo, 970, 974, 975 vestibular, 974, 975 Labio/s anatomía, 928-929 carcinoma escamoso, 864 cianosis, 946 ileocólico, 248 leporino, 946, 946 músculos, 844-847 mayor/es, 205, 206, 365, 386, 407, 428, 429-430 menor/es, 383, 386, 407, 428, 430 Lago lagrimal, 892, 893, 909 Laguna venosa lateral, 868, 870 Lambda, 823, 828t, 829, 830 Lámina/s coroidocapilar, 894, 905, 907 cribosa del etmoides, 834, 834, 869, 1056, 1062 del arco vertebral, 466 del cartílago cricoides, 1025, 1027, 1031, 1033 epifisaria anatomía, 22, 22 crecimiento, 455 fracturas, 528 espiral, 975, 976 horizontal del maxilar, 829, 831 perpendicular del etmoides, 824, 955  pterigoides lateral, 830, 831-832, 917, 936-937, 952 pterigoides medial, 830, 831-832, 834, 936-937 timpánica, 834, 917, 952 Laminectomía de las vértebras cervicales, 457 de las vértebras lumbares, 400 Laparoscopia descripción, 260 ligadura de trompas, 391 vísceras pélvicas, 397 Laparoscopio, 397 Laparotomía, 223 Laringe arterias, 1029-1030 cambios con la edad, 1046-1047 cáncer, 1046 compartimentos, 1026 contenido, 1023 descripción, 1022-1023 esqueleto, 1022, 1023 músculos, 1027, 1029 nervios, 1027, 1030 pliegues, 1026 venas, 1030 Laringectomía, 1046 Laringofaringe, 1023, 1025, 1031-1033, 1035-1036 Laringoscopia, 1044 Lateral, 7-8 Latido apical, 137, 173 Latigazo cervical, 459, 478, 478 Lecho capilar, 37, 39 del estómago, 232, 235 parotídeo, 915 tonsilar, 1034, 1035 vesical, 366 Lengua anatomía, 929, 940, 1022, 1033, 1041 arterias, 941, 943, 943 caras, 937, 940, 1022 descripción, 940 inervación, 941 músculos, 940-941, 942t, 942 nervios, 941, 943 partes, 937, 940 sistema linfático, 943, 944 superficie mucosa, 1022 venas, 741, 943, 944 Leptomeninge, 865, 872, 874 Leptomeningitis, 876 Ley de Hilton, 28, 632, 643 Ligadura arteria ovárica, 361 trompas uterinas, 391 Ligamento/s (con denominación) acromioclavicular, 799 superior, 793 alar, anatomía, 468, 469 alar, rotura, 477 amarillo, 443, 464, 466, 467, 473, 1031 ancho del útero, 343, 383, 386, 387 anococcígeo, 342, 342, 365, 407, 410, 421, 452 aritenoepiglótico laríngeo, 1023, 1024 arqueado lateral, 306, 306, 311, 312 arqueado medial, 306, 306, 310, 312 arterioso, 150, 163, 167-168 calcaneocuboideo, 654 calcaneofibular, 648, 654, 666 cervical lateral, 345, 346 cervical transverso, 345, 347, 387 coccígeo, 498 colateral lateral, 635 colateral fibular, 636, 638, 640-641, 662 colateral radial, 800, 807-808, 809, 811 colateral tibial, 635, 636, 637-639, 641, 662 colateral ulnar, 802, 803, 803-804, 809 conoide, 675, 796, 799 coracoacromial, 721, 793, 799 coracoclavicular, anatomía, 675, 676, 721, 796 coracoclavicular, rotura, 814 coracohumeral, 799 coronario, 221, 269, 270, 638, 642 costoclavicular, 721, 793, 794 costotransverso anterior, 81 lateral, 80, 81, 92, 467, 487 posterior, 81 superior, 80, 81, 487 craneovertebral, 468 cricoaritenoideo, 1025 cricotiroideo, 1039 lateral, 1023, 1025 medio, 1023 cricotraqueal, 1023, 1024 cruciforme de las vértebras, 468 cruzado anterior, 637, 639-641, 642 posterior, 599, 637, 639-641, 642 traumatismos, 663, 663 de Cooper, 202 de Mackenrodt, 346, 346 de Poupart, 188 de la articulación acromioclavicular, 796, 797 de la articulación del hombro, 798-799 de la cabeza del fémur, 630 de las articulaciones carpometacarpianas, 812 del carpo palmar, 690, 763 del carpo transverso, 689 del ovario, 387 del útero, 387 deltoideo, 648, 649 dentado, 49, 473, 499, 524 esfenomandibular, 919, 920, 925 espiral, 975, 976 esplenorrenal, 245, 264, 264 esternoclavicular anterior, 794, 1020, 1051 esternoclavicular posterior, 794 esternocostal, 78 radiado, 80, 81, 88 esternopericárdico, 128 estilohioideo, 984, 984, 1002t, 1002, 1034, 1037 estilomandibular, 919, 920, 987 falciforme, 201, 202, 226, 233, 259, 269, 269, 322 frenocólico, 221, 251 frenoesofágico, 229, 230 fundiforme del pene, 191, 365, 421 gastrocólico, 219 gastroesplénico, 219, 264, 264 gastrofrénico, 219, 221 glenohumeral, 799 glúteos, 563 hepatoduodenal, 219, 221, 241, 270, 271 hepatogástrico, 219, 221, 270, 271 humeral transverso, 704, 731, 734, 793, 798-799 iliofemoral, 630 iliolumbar, 311, 311-312, 332, 563, 631 inguinal, 186, 188, 190, 194, 202, 202-203, 204, 210, 510, 533, 552 interclavicular, 793, 794 interespinoso, 466, 467, 505 intermetatarsiano, 655 intertransverso, 467, 467 intraarticular, 80, 81, 90 isquiofemoral, 563, 630 lagunar, 202, 203, 552, 561 lateral de la articulación temporomandibular, 919, 920 lateral de la vejiga, 346, 346 longitudinal anterior, 80t, 80, 90, 306, 443, 465, 466-468, 631, 986 longitudinal posterior, 465, 466-468, 473, 475, 487 lumbocostal, 311 lumbosacro, 487 meniscofemoral posterior, 640, 642 metacarpiano transverso profundo, 811, 812 metatarsiano transverso superficial, 690 nucal, 466, 467, 485t, 486, 986, 987 ovárico, 205 palmar, 754, 755, 811 palpebral lateral, 852, 892, 892 palpebral medial, 848, 892 pectíneo, 202, 203, 552, 631 pericardiofrénico, 128, 129 peritoneal, 218 pisoganchoso, 778, 809 plantar, 615, 654, 655 poplíteo arqueado, 635, 636 poplíteo oblicuo, 572, 636 pubis inferior, 332, 340, 403, 408 pubis superior, 332, 333 pubofemoral, 630 puboprostático, 346, 346, 364, 365, 376, 377 pubovesical, 346, 347, 364, 386 pulmonar, 108, 112, 113 radiado, 80t, 80, 90 radiocarpiano anatomía, 745, 758, 763, 808 dorsal, 809 palmar, 809 rectal lateral, 348 redondo, 201, 270 del hígado, 202, 269, 270, 356 del útero, 205, 206, 347, 383, 386, 387, 577 resorte, 654 retinacular, 754 rotuliano, 547, 557, 557, 579, 592, 603, 604, 636, 638, 656 sacrococcígeo, 461 anterior, 340 posterior, 332, 563 ventral, 631 sacroespinoso, 332, 333, 342, 563, 567, 631 sacrogenital, 346, 346 sacroilíaco anterior, 330, 333, 631 interóseo, 330, 333 posterior, 330, 333, 563 sacrotuberoso, 332, 333, 403, 563, 563, 567, 631 subtalar, 650 supraespinoso, 467, 505, 563 suspensorio de Cooper, 98, 98 de la axila, 177, 688, 689 del globo ocular, 903, 907 del ovario, 344t, 347, 365, 382, 383-384, 386, 387 del pene, 365, 420-421, 422 talocalcáneo, 650 talocalcaneonavicular, 650 talofibular anterior, 648, 649, 666 talofibular posterior, 648, 649 talonavicular, 649 tibiofibular, 641, 647 tiroepiglótico, 1023, 1024 tirohioideo lateral, 1023, 1024 tirohioideo medio, 1023, 1024 transverso del acetábulo, 629 de la rodilla, 641, 642 del atlas, anatomía, 446, 447, 468, 983 del atlas, rotura, 477, 477  superior, 722 trapezoideo, 796 triangular derecho, 269, 270 triangular izquierdo, 269, 270 umbilical medial, 347, 350, 354 umbilical medio, 201, 213, 347, 365, 374 uterosacro, 347, 387 venoso, 271 vestibular, 1023, 1025 vocal, 1023, 1024, 1025, 1026 Ligamento/s (de regiones) de la articulación coxal, 630, 631 de la articulación de la rodilla extracapsulares, 636, 638 de la articulación de la rodilla intraarticulares, 639-642 de la articulación del codo, 800, 803, 803 de la cintura pélvica, 330-332, 563 de la columna vertebral, 467, 473 de la pelvis anatomía, 631 durante el embarazo, 336 relajación, 336 de las articulaciones intercarpianas, 810 de las articulaciones intermetacarpianas, 812 del carpo, 809 del pie, 649, 649, 652t, 654 Ligamento/s (en general) accesorio, 26, 466 glúteos, 563 Limbo corneal, 908 esfenoidal, 832, 834, 835 Línea/s alba, 186, 188, 189-190, 192, 192-193, 211, 365, 422 anocutánea, 410 anorrectal, 410 arqueada, 192, 193, 201, 328, 329áspera, 513, 517, 518, 549 axial, 538 axilar anterior, 102, 103 axilar media, 102 axilar posterior, 102, 103, 119 costal, 110 izquierda, 109 de detención del crecimiento, 24 de escisión. V. Línea/s de tensión de la piel de Langer. V. Línea/s de tensión de la piel de Nélaton, 578-579 de reflexión pleural, 109-110 de tensión de la piel, 13, 14 del músculo sóleo, 21, 513, 521, 598 definición, 21 dentada, 416 dolor pélvico, 361, 385, 389, 399, 422 epifisaria, 22  escapular, 94, 103, 119 espinoumbilical, 188, 199, 259 espiral, 518 esternal, 109, 110 glútea, 514 anterior, 513 inferior, 513 posterior, 513, 515 intercondílea, 517 intertrocantérea, 513, 518, 631 media anterior, 102, 103 media posterior, 103 medioclavicular, 102, 102, 185, 188, 232 mucocutánea, 416 negra, 211 nucal inferior, 493t, 493, 829, 831 nucal superior, 495t, 495, 826, 829, 829, 831 oblicua, 1002t, 1002, 1024 posterior, 674 paravertebral, 119 pectínea, 410, 413, 416, 517, 518 semilunar, 185, 210, 211 supracondílea lateral, 513, 517, 518 supracondílea medial, 513, 517, 518, 553 tarsometatarsiana, 524 temporal, 824 inferior, 823, 826, 827, 829 superior, 823, 826, 827, 829 terminal, 328 trapezoidea, 675 vertebral, 110 vertical, 513 yugular, 185 Z, 229, 230 Linfa, 43 Linfadenitis, 46 Linfadenopatías, 541, 625 Linfangitis, 46, 728 Linfedema, 47, 104, 728 Linfocitos, 43 Língula, 107, 109, 112, 113 Liposucción, 188 Líquido ascítico, 224-225 Líquido cefalorraquídeo absorción, 881 circulación, 881 descripción, 47, 505-506 fuga, 887 funciones, 881-882 hidrocefalia, 886, 886-887 otorrea, 887 rinorrea, 887 secreción, 881  extracelular, 41 lagrimal, 893 peritoneal, 217 pleural seroso, 108 sinovial, 25-26 Litotripsia, 300, 373 Lobectomía, 124, 283 Lobulillo/s de la oreja, 967 de la próstata, 878, 879 glándula mamaria, 98 grasa de la mama, 98 Lóbulo/s de la oreja, 967 del cerebro, 878, 879, 884, 961 del hígado, 269, 270-272, 274t del pulmón ácigos, 122 inferior, 111 derecho, 119 medio derecho, 119 superior, 111 derecho, 119 variaciones, 122 frontal, 878, 879, 884, 961 occipital, 878, 879, 1063 parietal, 878, 879 temporal, 878, 879, 884, 1079 Locomoción, 440 Lordosis, 197, 470, 480-481, 481 Luces, 36 Lumbalgia, 480 Lúnula, 144, 154 Luxación/es de la articulación acromioclavicular, 813-814 coxal, 660-661 del codo, 817, 817 del hombro, 708, 814-815 esternoclavicular, 813-814 manubrioesternal, 85 temporomandibular, 927 de la cabeza del radio, 817 de la rótula, 661-662 de las costillas, 85 de las vértebras, 478 cervicales, 457, 457 del atlas, 458-459 del axis, 459, 459-460 del hombro, 708 del semilunar, 817 del tendón del bíceps braquial, 741 M Mácula lútea, 897 Maléolo definición, 21 lateral de la fíbula, 21, 510, 513, 521-522, 522, 525, 580, 590, 601, 603, 658 lateral, fracturas, 528 medial de la tibia, 521, 521, 622, 658 medial, fracturas, 528 Mama/s alvéolos, 98 amastia, 106 anatomía de superficie, 103-104 aréola, 98, 98-99, 103 arterias, 99, 100 cambios en el embarazo, 98 cuadrantes, 104, 104 desarrollo en la pubertad, 98 descripción, 98 drenaje linfático, 99, 101 femenina, 98-99 ginecomastia, 106 glándulas mamarias, 98, 98 incisiones quirúrgicas, 105 nervios, 99 pezón, 98, 99, 103 polimastia, 105-106 politelia, 105-106 proceso axilar, 98, 98, 103 supernumerarias, 105-106 tomografía computarizada, 177 vascularización, 99, 100 venas, 99, 100 Mamografía, 105 Mandíbula anatomía, 827, 945, 986, 1022 borde, 823-824 cambios relacionados con la edad, 840 desarrollo, 840-841 fracturas, 837-838 músculos que la movilizan, 922t-923t Manguito pleural, 113 pulmonar, 112 Maniobra de Heimlich, 1044-1045 de Valsalva, 41, 1044 Mano anatomía de superficie, 786-789. V. también Falanges; Carpo arterias, 781-782 definición, 771 en garra, 730 huesos, 679, 679-680, 771, 807 infecciones, 789 músculos cortos, 778-779 músculos hipotenares, 778 músculos tenares, 773-774, 777  nervios, 782, 784t-785t, 786 palma compartimentos, 773, 774 descripción, 7, 8 disección, 775 fascia, 771-772 péndula, 743 posición de reposo, 771, 772 posiciones funcionales, 772 prensión con fuerza, 771, 772 de precisión, 771, 772 en gancho, 771, 772 en pinza, 771, 772 surcos, 787, 789 tendones flexores largos, 779 vainas tendinosas, 779 venas, 782 Manubrio, 73, 78, 78-80, 94, 99, 119, 128, 673, 698t, 986, 1014, 1031, 1050 Marcapasos cardíaco, 158-159 Marcas óseas, 20-21 Marcha anserina, 605 ciclo, 542-544, 543, 543t-544t equina, 605 glútea, 582 oscilante, 605 Mareo, 979 Martillo, 966, 967, 970, 971 de reflejos, 3, 33 Mastectomía, 105 parcial, 105 radical, 105 simple, 105 Mastoiditis, 979 Maxilar anatomía, 823-824, 825, 825, 827, 831, 952 fracturas, 837 Meato nasal común, 958 inferior, 957, 958, 962 medio, 957, 958 superior, 957, 958 Medial, 7-8 Mediastino anatomía, 107, 229 anterior, 128, 171, 179 base, 110 biopsia, 132-133 central, 108 definición, 127 inferior, 127, 128 medio, 128, 128 niveles, 128  posterior anatomía, 128 aorta torácica, 167-168 conducto torácico, 169 contenido, 166-171 descripción, 166 esófago, 168, 179 nervios, 170-171 autónomos, 172 vasos sanguíneos, 169-170 subdivisiones, 128 superior anatomía, 127, 128 contenido, 160-165 descripción, 160 disección, 162, 165 esófago, 166 grandes vasos, 161-163 límites, 160 nervios, 163-165 autónomos, 172 timo, 161 tráquea, 165-166, 179 vísceras relacionadas, 132 Mediastinoscopia, 132-133 Mediastinotomía, 175 Medicina forense, 334 Mediopié, 609 Médula espinal anatomía, 48, 441, 501-502, 866, 1022, 1031 arterias, 501-504, 503 descripción, 496 isquemia, 506 lesiones, 506 neurona motora, 34 raíces nerviosas, 496 sección transversal, 506 shock, 506 vascularización, 501-504 venas, 504, 504 oblongada, 496, 866, 878, 879, 1022ósea, 75 suprarrenal, 294 estimulación parasimpática, 65t estimulación simpática, 65t Mejillas anatomía, 929-930 músculos, 844-847 Membrana atlanto-occipital, 467-468 anterior, 467, 468-469 posterior, 467, 468-469, 493t, 493 basilar, 976 costocoracoidea, 688, 689  cricovocal, 1023 cuadrangular, 1023, 1024-1025, 1044 fibroelástica de la laringe, 1023 intercostal externa, 87, 90 intercostal interna, 87, 90 interósea, 26, 521, 521, 533, 588, 591t, 596, 627, 644, 647, 679, 688, 745 obturatriz, 333, 338, 340, 631 perineal, 346, 365, 369, 407-408, 409, 421, 429, 438 serosa, 18 sinovial de la articulación coxal, 632 de la articulación de la rodilla, 636 de la articulación temporomandibular, 916 inferior, 916 superior, 916 suprapleural, 91, 107, 108 tectoria, 468, 469, 976, 976 timpánica anatomía, 839, 966-967, 969 perforación, 978-979 secundaria, 974, 976 tirohioidea, 1023, 1024, 1036 vestibular, 976, 976 Meninges anatomía, 47, 49, 843 aracnoides. V. Aracnoides capas, 865 desarrollo, 505 descripción, 865 duramadre. V. Duramadre espacios, 872 espinales, 500, 502 función, 865 piamadre. V. Piamadre Meningitis, 500 Menisco de la articulación de la rodilla descripción, 636, 642 desgarros, 663 lateral, 641, 642 medial, 641, 642 movimientos, 642 Mesencéfalo, 878, 879, 1063 Mesénquima, 22 Mesenterio, 219, 220, 239, 243 Meseta tibial, 520, 638 Mesiodiente, 947 Mesoapéndice, 219, 248, 249 Mesocolon descendente, 245 sigmoideo, 239, 245, 253 transverso, 219, 220, 221, 242, 245, 251, 293 Mesoneumonio, 113 Mesoovario, 387 Mesosálpinx, 382, 387 Metacarpiano/s anatomía, 674, 680 cuarto, 807 fractura, 687 imágenes generales, 20 primero, 27 quinto, 807 radiografías, 807 segundo, 807 tercero, 755, 807 Metáfisis, 22 Metástasis al hígado, 284 del cáncer escrotal, 215 del cáncer testicular, 215 del carcinoma broncógeno, 125 del carcinoma de mama, 104 hematógenas, 125 linfógenas, 104 métodos de, 45 Metatarsiano/s anatomía, 20, 609 cabeza, 525 cuarto, 530 cuerpos, 525 fracturas, 530, 530 primero, 524, 525, 601, 623 quinto, anatomía, 513, 524-525, 525, 530 segundo, 524 Metatarso, 524 Micción, 366 Mielina, 46, 49 Miembro inferior articulaciones. V. articulaciones específicas bloqueo anestésico regional, nervios, 541 contusiones, 558 dermatomas, 538, 539 desarrollo, 510, 511, 512 fosa poplítea. V. Fosa/s poplítea huesos, anatomía de superficie, 519-520 huesos, descripción, 511-525 inervación cutánea, 536, 537t-538t, 538 libre, 510, 510 miembro superior frente a, 673 nervios, 537t-538t, 538, 539 pie. V. Pie pierna. V. Pierna/s regiones, 510, 510 sistema linfático, 535-536 tejido subcutáneo, 532 traumatismos, 525-526 venas profundas, 535 venas superficiales, 532, 535 visión global, 510 Miembro superior antebrazo. V. Antebrazo articulaciones, 793-818 axila anatomía de superficie, 707-708 arterias. V. Arterias axila base, 713, 714 contenido, 715 definición, 713 límites, 714-715 nódulos linfáticos. V. Nódulo/s linfáticos axilares pared posterior, 733 paredes, 713-715, 714, 718 paredes musculares, 699 plexo braquial. V. Plexo braquial venas, 719 vértice, 713, 714 brazo. V. Brazo compartimentos, 690 dermatomas, 693, 694t, 694 fascia, 688-689, 690 frente a miembro inferior, 673 huesos, 673-683. V. también huesos específicos mano. V. Mano músculos. V. también músculos específicos axioapendiculares anteriores, 697, 698t, 698 axioapendiculares posteriores, 700-709 escapulohumerales, 704-707 inervación, 722t-723t nervios, 693, 722t-723t cutáneos, 693 regiones, 672 segmentos, 672, 672-673 sistema linfático, 692-693, 693 traumatismos, 683 venas, 689, 691, 761 superficiales, 689, 691 Miofibrillas, 36 Miología, 3 Miotoma, 51, 51, 480, 538, 539, 693 Modiolo, 846, 976 Monte del pubis, 328, 403, 428-429, 438 de Venus. V. Monte del pubis Mortaja maleolar, 647 Mucosa, 1025 alveolar, 929, 930, 930 bucal, 929 labial, 930 nasal, 958 olfatoria, 1062 palatina, 929 Muñeca. V. Carpo Músculo/s (con denominación) abductor corto del pulgar, 770t, 770, 775, 777, 778 del dedo gordo, 523, 571, 593t, 593, 612t, 612, 615, 623 del dedo pequeño, 523, 612t, 612, 616, del meñique 31, 770, 775, 777t, 778, 778 flexor corto del dedo gordo, 523, 612t, 612 flexor largo del dedo gordo, 523, 612t, 612 largo del pulgar, 745, 752t, 753, 756-757, 770, 774, 775, 780 aductor corto, 550, 571 del dedo gordo, 523, 553, 613t, 613, 615 del pulgar, 753, 788 largo, anatomía, 32, 491, 549t, 550, 556 largo, traumatismos, 560 mayor, 549t, 550, 565, 567, 571, 580, 632, 635, 638 ancóneo, 677, 726, 734, 735t, 736, 753 aritenoideo lateral, 1027, 1027 oblicuo, 1027, 1028t posterior, 1027, 1029 transverso, 1027, 1028t articular de la rodilla, 548, 548 auricular, 919, 968 anterior, 962 superior, 844 bíceps braquial anatomía, 11, 32, 699, 704, 715, 725, 731-733, 734t, 745, 793 de superficie, 739-740 prueba reflejo, 741 tendinitis, 741 bíceps femoral, 34, 565, 567, 570t, 570, 572, 583, 586, 599, 638-639 braquial, 725, 734t, 735, 740, 745, 758, 763 braquiorradial, 32, 726, 735, 737, 745, 751t, 751, 753, 758, 763, 770, 783 buccinador, 845, 846, 846t, 848, 850, 915, 918, 925, 929, 962 bulboesponjoso, 389, 389, 406, 421, 423, 424t, 429 cigomático mayor, 32, 845, 846t, 848, 854 cigomático menor, 845, 848 ciliar, 897, 907, 1064 coccígeo, 339, 340-341, 346, 358 compresor de la uretra, 408, 424t condrogloso, 1002t, 1002 constrictor inferior de la faringe, 1036, 1037t, 1038 medio de la faringe, 845, 1035, 1036, 1037t, 1038 superior de la faringe, 1034, 1037t, 1038 coracobraquial, 698t, 699, 725, 734t, 734, 735 corrugador de la ceja, 845, 848 cremáster, 190, 204, 206, 422 cricoaritenoideo lateral, 1028t cricoaritenoideo posterior, 1028t cricofaríngeo, 229, 1022 cricotiroideo, 1020, 1028t, 1029 cuadrado femoral anatomía, 358, 436, 438, 564t, 564, 581  inervación, 574t, 575 cuadrado lumbar, 290-291, 306, 310, 311, 312, 312, 487, 491 cuadrado plantar, 523, 601, 612t, 612, 650 cuádriceps femoral descripción, 545-548 parálisis, 558 pruebas, 547 recto femoral, 32, 547, 547t vasto intermedio, 547t, 548, 548, 571 vasto lateral, 32, 547t, 548, 548, 565, 571, 579, 603, 635 vasto medial, 32, 547t, 548, 548, 571, 599, 635 de la úvula, 938t, 938 del periné en el hombre, 423, 424t en la mujer, 431 transverso profundo, 376, 424t transverso superficial, 348, 423, 424t, 429 deltoides, 11, 32, 483, 699, 704t, 704, 704-705, 705, 707-708, 718-719, 735, 739, 994 depresor del ángulo de la boca, 845, 846t, 848, 854 depresor del labio superior, 845, 848 digástrico, 188, 495t, 495, 871, 918, 923t, 925, 962, 972, 1000, 1001, 1002t, 1002-1003, 1014, 1035-1036 dorsal ancho, 34, 87, 291, 310, 483, 492, 699, 700t, 701, 703, 704, 709, 726, 740 elevador de la escápula, 11, 483-484, 701t, 703, 703-704, 722, 724, 726, 993-995, 1014 del ángulo de la boca, 846t del ano, 339, 339, 341, 341-342, 347-371, 376, 402, 405, 421, 435-436, 438 de las costillas, 86, 88t, 92, 487-488, 489t del labio superior, 845, 848 del labio superior y el ala de la nariz, 845, 848 del párpado superior, 890, 892, 893, 898, 900t, 900, 902-903, 958, 962, 1064 del velo del paladar, 845, 919, 938t, 938, 969, 970, 1033, 1037t endometrio, 383, 387, 437 epicraneano, 844 erector de la columna, 485, 486t, 491, 492 erector del pelo, 13, 13 escaleno anterior, 89, 164, 166, 986, 993-994, 1008, 1012t, 1013, 1016, 1019 escaleno medio, 89, 724, 986, 993, 995, 1013t, 1013-1014, 1019 escaleno posterior, 89, 993-995, 1013t espinoso, 486t cervical, 486 torácico, 484, 486 esplenio cervical, 484, 485, 485t esplenio de la cabeza, 484, 485, 485t, 993, 1013t estapedio, anatomía, 971, 972 estapedio, parálisis, 979 esternocleidomastoideo, 31, 32, 484, 491, 719, 845, 918, 925, 982, 986, 989, 990t-991t, 990, 993-994, 1000, 1005, 1008, 1019, 1021, 1036, 1048, 1077 esternohioideo, 89, 923t, 986, 997, 999-1000, 1001, 1002t, 1002, 1019, 1021, 1026, 1051, 1077 esternotiroideo, 89, 982, 986, 997, 999, 1001, 1002t, 1002, 1019-1021, 1026, 1051, 1077 estilofaríngeo, 1027, 1034, 1035-1036, 1036, 1037t, 1073 estilogloso, 942t, 1034, 1077 estilohioideo, 845, 923t, 982, 1002t, 1002 extensor/es corto del dedo gordo, 590, 592, 614  corto de los dedos anatomía, 590, 592, 593t, 593, 614, 622 contusión, 624 inervación, 626 corto del pulgar, 726, 752t, 753-754, 757, 770, 778, 780, 783, 791 del dedo meñique, 726, 751t, 751, 753, 756, 791 del índice, 726, 751t, 754, 757, 791 de los dedos, 751t, 751, 752, 753-754, 754-756, 755, 791 largo del dedo gordo, 593t, 593, 622 largo de los dedos, 32, 588, 589, 590, 592, 593t, 593, 626 largo del pulgar, 726, 752t, 753-754, 757, 783, 791 radial corto del carpo, 737, 751t, 751, 752, 753, 754, 770, 783, 791 radial largo del carpo, 737, 751t, 751, 752, 753-754, 770, 783, 791 ulnar del carpo, 726, 751t, 751, 753-754, 756, 783, 791 faríngeos, 986 fibular corto, 523, 588, 590, 591t, 592, 593t, 593, 596, 599, 603, 604, 649 fibular largo, 32, 588, 590, 591t, 592, 593t, 593, 595-596, 599, 603, 604, 649 fibular tercero, 523, 589, 590, 591t, 592, 596, 622 flexor/es corto del dedo gordo, 588, 593t, 593, 598t, 598, 613t, 613, 615-616 corto del dedo meñique, 778, 778 corto de los dedos, 523, 593t, 593, 612t, 612, 616, 777t corto del pulgar, 770, 777 del dedo pequeño, 523, 612, 613t, 613, 616 largo, 523 del dedo gordo, 593t, 593, 598t, 598-599, 601, 650 de los dedos, 523, 588, 593t, 593, 597t-598t, 598-599, 601, 612t, 612, 616, 650 del pulgar, 725, 749t, 750, 758, 762-763, 770, 778, 780, 791 largos del pie, 17 plantar, 17 profundo de los dedos, 725-726, 749t, 750, 755, 762, 770, 778, 783, 791 radial del carpo, 725, 737, 745, 747, 747, 748t, 748, 749, 758, 762-763, 765, 778, 780, 791 superficial de los dedos, 725, 745, 748, 749-750, 758, 762-763, 770, 778, 783 ulnar del carpo, 747, 748t, 749, 762-763, 765, 770, 783, 791 gastrocnemio anatomía, 34, 565, 580, 586, 588, 593t, 593, 597t, 597, 598, 599, 603, 604, 635, 638 distensión, 607 fabela en, 606 gemelo inferior, 564t, 564, 567, 569, 571 gemelo superior, 564t, 564, 567, 569, 571 genihioideo, 923t, 935, 943, 945, 962, 997-998, 1002t, 1002, 1031, 1033, 1077 geniogloso, anatomía, 935, 942t, 942-943, 945, 998, 1077 geniogloso, parálisis, 949-950 glúteo mayor, 34, 340, 436, 438, 483-484, 491, 564t, 564, 565-566, 579, 579-580, 632 glúteo medio, 324, 484, 491, 564t, 564, 579, 580, 612, 632 glúteo menor, 579, 612, 632 grácil, anatomía, 34, 549t, 553, 557, 565, 567, 571, 586, 599, 638 grácil, trasplante, 559 hiogloso, 942t, 942-943, 945, 998, 1002t, 1002, 1077 hipotenar, 32, 778, 791 ilíaco, 32, 202, 290, 311, 311-312, 324, 402, 435, 545, 552, 554 iliococcígeo, 340-341, 343, 405 iliocostal anatomía, 484, 485, 486t, 491 cervical, 486  lumbar, 486 torácico, 486 iliopsoas, 201, 311, 311-312, 545, 546, 552, 561, 632 infraespinoso, 34, 704, 705t, 706-707, 735, 798 infrahioideo, 32, 921, 923t, 1001, 1027 intercostal externo, 86, 87, 88t, 88, 92, 121, 499, 994 interno, 87, 88t, 88-89, 121íntimo, 87, 88, 90, 92 movimientos, 91 interespinosos, 486, 488, 488, 489t, 871 interóseos dorsales, 613t, 613, 622, 726, 755, 775, 777t, 778 interóseos plantares, 613t, 613, 726, 777t, 778 intertransversos, 488, 488, 489t, 871 isquiocavernoso, 406, 421, 423, 425t, 429 isquiococcígeo, 405 isquiotibiales bíceps femoral, 34, 565, 567, 570t, 570, 572 descripción, 571, 581 semimembranoso, 34, 565, 567, 570t, 570, 580, 599, 603 semitendinoso, 34, 565, 567, 570t, 570, 571-572, 580, 599 traumatismos, 581 largo de la cabeza, 988, 1012t, 1013-1014 largo del cuello, 166, 986, 988, 1012t, 1013-1014 longísimo, 484, 486t, 495t, 495 longitudinal inferior, 942 longitudinal superior, 942 lumbricales, 601, 612t, 612, 615-616, 755, 777t, 778 manguito de los rotadores anatomía, 798 tendinitis, 814 traumatismos, 712, 814 masetero, 845, 918, 922t, 925, 962 mentoniano, 845, 846t, 848 milohioideo, 845, 923t, 935, 982, 998, 1000, 1005, 1031, 1033 miometrio, 383, 385, 387, 437 multífido, 486-487, 488, 488, 489t, 871 nasal, porción alar, 845 nasal, prócer más porción transversa, 846t, 848 oblicuo externo, 32, 87, 91, 103, 186, 188t, 188-189, 189-190, 204, 210, 291, 310, 483, 487, 491 inferior de la cabeza, 493t, 493 inferior del globo ocular, 892, 900t, 900, 902, 958 interno, 186, 188t, 189-191, 204, 291, 310, 312, 483, 491 superior de la cabeza, 493t, 493 superior del globo ocular, 892, 900t, 900, 903, 958, 1064 obturador externo, 435-438, 553, 553, 631 interno, anatomía, 338, 340-342, 371, 402, 407, 435-436, 438, 564t, 564, 567, 569, 631 interno, inervación, 574t, 575 occipitofrontal, 844, 848 vientre frontal, 32, 843, 845, 854 vientre occipital, 34, 845, 854 omohioideo, 923t, 982, 988, 990t, 990, 992, 993, 997, 1000, 1001, 1002t, 1002-1003, 1007, 1019, 1051, 1077 oponente del dedo meñique, 777t, 778 oponente del pulgar, 777, 778 orbicular de la boca, 32, 845, 846t, 848, 915 orbicular del ojo, 32, 845, 848, 848-849, 854, 890, 918, 925 palatofaríngeo, 938t, 938, 940, 1034, 1036, 1037t palatogloso, 938t, 938, 942t palmar corto, 745, 773, 778 palmar largo, 725, 748t, 748, 749, 758, 765, 773, 775, 791 papilar anterior, 140, 143, 143, 149 papilar posterior, 140, 143, 143 papilar septal, 141 pectinados, 140, 142 pectíneo, 32, 202, 436, 438, 545, 546t, 546, 548, 552, 631 pectoral mayor, 32, 87, 98, 101, 103, 103, 192, 682, 689, 691, 697, 698t, 698-699, 707, 711, 714, 718-719, 993 pectoral menor, 87, 98, 101, 689, 697, 698t, 698-699, 711, 714, 719, 793 perimetrio, 383, 385 piramidal, 192 piriforme, 11, 339, 340-341, 346, 564t, 564, 575, 581-582 plantar, 586, 588, 600, 635 platisma, 845, 846t, 847, 848, 854, 923t, 985, 987, 987, 991t, 1005 poplíteo, 586, 593t, 593, 600-601, 638 prócer, 845, 848 pronador cuadrado, 725, 747, 749t, 750, 758, 762-763, 770 pronador redondo, 674, 747-748, 758, 762-763, 765 psoas mayor, absceso, 558 psoas mayor, anatomía, 32, 245, 311, 311-312, 358, 483, 491, 499, 545, 546, 552, 631 psoas menor, 311-312 pterigoideo lateral, 919, 922t pterigoideo medial, 919, 923t, 998, 1035 puboanal, 341 pubococcígeo, 340, 341, 341-342, 348, 389 puboperineal, 341 puboprostático, 341 puborrectal, 340-342, 410 pubovaginal, 341, 389, 389 pubovesical, 389 recto anterior de la cabeza, 1012t, 1014 del abdomen, 32, 87, 94, 186, 188t, 189, 191-192, 201, 210, 239, 347, 435, 437, 491 femoral, 32, 547, 547t, 565, 579 inferior, 890, 900t, 900, 902, 961, 1064 lateral, 892, 900t, 900, 902, 1064 de la cabeza, 1013t, 1014 medial, 895, 900t, 900, 902, 961, 1064 posterior mayor de la cabeza, 493t, 493, 494t posterior menor de la cabeza, 493t, 493, 494t, 871 superior, 895, 900t, 900, 902, 962, 1064 rectovesical, 389 redondo mayor, 34, 699, 704, 705t, 705-706, 706, 708, 709, 716, 735, 740 redondo menor, 34, 704, 705t, 707, 735, 798 risorio, 845, 846t, 848 romboides mayor, 483, 492, 701t, 703, 703-704, 704, 708-709, 722, 726, 735 romboides menor, 483, 492, 701t, 703, 703-704, 704, 708-709, 722, 726 rotadores, 486, 488, 488, 489t, 871 salpingofaríngeo, 1037t  sartorio, 32, 556, 599, 638 semiespinoso cervical, 488, 488, 489t, 493t, 493 semiespinoso de la cabeza, 484, 488, 493t, 493, 993 semiespinoso torácico, 488, 488, 489t semimembranoso, 34, 565, 567, 570t, 570, 580, 586, 597t, 597, 599, 603, 617t, 638 semitendinoso, 34, 565, 567, 571-572, 580, 586, 599, 617t, 638 serrato anterior, anatomía, 32, 87, 89, 91, 98, 103-104, 210, 491, 698t, 698, 699, 699, 707, 714, 733, 994 serrato anterior, parálisis, 709-710 serrato posterior, descripción, 87 serrato posterior inferior, 87, 88t, 88, 310, 482 serrato posterior superior, 87, 88t, 88, 482 sóleo accesorio, 608 sóleo, anatomía, 34, 580, 586, 588, 597t, 597, 599, 600, 603, 604, 635 subclavio, 87, 689, 698t, 698-699, 709 subcostal, 88t, 90, 96 subescapular, 699, 704, 705t, 707, 726, 735 supinador, 751t, 751, 756, 758 supraespinoso, anatomía, 704, 798 supraespinoso, traumatismos, 712 suprahioideo, 921, 923t, 1002t, 1002, 1027 suspensorio del duodeno, 241, 242 tarsal inferior, 891 tarsal superior, 890, 891, 898, 908 temporal, 918, 922t, 925, 962 temporoparietal, 844 tenar, 32, 725, 763, 773-774, 777, 791 tensor del tímpano, 969, 971 tensor del velo del paladar, 845, 850, 937, 938t, 938-939, 970 tibial anterior, 32, 523, 588, 589, 590, 591t, 598t, 604, 612t, 612, 649, 655 tibial posterior, 523, 588, 593t, 593, 597t, 599, 601-602, 612t, 612, 615, 622, 650, 655 tiroaritenoideo, 1028t, 1029 tirohioideo, 923t, 996, 997, 999, 1001, 1002t, 1002, 1021, 1077 transverso, 942 del abdomen, 89, 188t, 189-190, 191, 192, 204, 312 del tórax, 88t, 89-90, 94, 96 transversoespinoso, 485, 486, 491 trapecio, anatomía, 32, 483, 492, 493t, 493, 700t, 700, 701, 701, 708-709, 714, 724, 982, 990t, 991t, 992, 994-995, 1006, 1007 trapecio, parálisis, 1009 traqueal, 1030, 1031 tríceps braquial, 11, 34, 704, 726, 733-734, 735t, 735, 739, 740 tríceps sural, 596, 599, 604 vasto intermedio, 547t, 548 vasto lateral, 32, 547t, 548, 557, 557, 565, 571, 579-580, 603, 635 vasto medial, 32, 547t, 548, 556, 557, 571, 580, 580, 599, 635 vertebrales anteriores, 1012 vertebrales laterales, 1012 vertical, 942 vocal, 1025, 1028t, 1029 Músculo/s (de regiones u órganos) de la boca, 844-847 de la cara, anatomía, 844-849 de la cara, parálisis, 861 de la frente, 844, 848 de la laringe, 1027, 1029 de la masticación, 921, 922t-923t de la órbita, 890  de la pared abdominal posterior, 311-312, 312 de la pared del abdomen anterolateral, 187-193 de la pared torácica, 86-91 de la pierna compartimento anterior, 589, 592 compartimento lateral, 595-596 compartimento posterior, 596-602, 597t-598t, 600-602 de la región cervical, anteriores, 1001 de la región cervical, laterales, 992, 993 de las cejas, 844, 848 de las mejillas, 844-847 de las paredes de la pelvis, 341 de los labios, 844-847 del antebrazo, 747 del brazo, 731-736 del cuello, 492-493, 493t, 493 del cuero cabelludo, 844, 848 del dorso anatomía de superficie, 492 descripción, 485 espasmo, 496 extrínsecos, 482 intrínsecos capa intermedia, 484, 485, 486 capa profunda, 487, 488 capa superficial, 484, 485 descripción, 485 del esófago, 230 del muslo anterior, 545-548 del muslo medial, 548-551 del muslo posterior, 569-572 del pie, 610-614, 612, 612t-616t, 615-616 del suelo de la pelvis, 341 Músculo/s (en general) abdominales, 87 activadores, 34 agonistas, 34 antagonistas, 34 arterias a los, 34-35 axioapendiculares anteriores, 697, 698t, 698, 800 axioapendiculares posteriores profundos, 703-706 axioapendiculares posteriores superficiales, 700-703, 704 bipenniformes, 31, 31 cardíaco, características, 30t, 36 cardíaco, definición, 29 circulares, 31, 31 coaptadores, 34 con cabezas múltiples, 31 con vientres múltiples, 31 contracción, 31, 33-36 cuadrados, 31, 31 de la boca, 844-847 de la masticación, 921, 922t-923t defensa muscular, 198 detrusores, 366 disfunción, 35 dorsiflexores, 17 electromiografía, 36 escapulohumerales, 704-707, 800 esfinterianos, 31, 31 esqueléticos alargamiento, 35 características, 30t células satélites, 35-36 contracción/es, 33-36 concéntricas, 33 excéntricas, 33, 35 fásica, 33-34 isométricas, 33 isotónicas, 33 refleja, 33 tónica, 33 crecimiento, 35-36 definición, 29 forma y características, 29, 31 funciones, 34 morfología, 29, 31 músculo cardíaco frente a los, 36 regeneración, 35-36 vientre, 31 estiramiento, 35 eversores, 17 extensores, 34 extraoculares, 898-903 fijadores, 34 flexores, 33, 746 funciones, 34 fusiformes, 31, 31 glúteos, 565-566 hioideos, 1000 inserción, 33 involuntarios, 36 liso características, 30t, 36 definición, 29 hiperplasia, 37 hipertrofia, 37 motor primario, 34 multipenniformes, 31, 31 nervios a los, 34-35 origen, 33 parálisis, 35, 861 penniformes, 31, 31 planos, 31, 31 prevertebrales, 1013 resumen, 36 sinérgicos, 34 suboccipitales, 493t, 493  toracoapendiculares, 87, 697 «traccionados», 35 unidad motora, 34 unipenniformes, 31, 31 Muslo abductores, 564t, 564, 568 anatomía de superficie, 557-558 arterias, 575-577, 576t, 576 compartimentos fasciales, 571 contusiones, 558 fascia lata, 204, 532 hematoma, 558 músculos anteriores, 545-548 músculos mediales, 548-551 músculos posteriores, 569-572 músculos, pruebas, 553 regiones, 510 rotadores, 564t, 564, 568 sistema linfático, 577, 577-578 venas, 577 N Nariz arterias, 959, 959, 959-960 dorso, 859 esqueleto, 955 fracturas, 963 propiamente dicha, 955-956 raíz, 859 vascularización, 959, 959-960 vértice, 859 Nasión, 823-824, 825, 828t Nasofaringe, 957, 1031, 1032, 1032-1033, 1034 Navicular, 513, 524, 524, 609 Necrosis avascular cabeza del fémur, 660 de la cabeza femoral, 660 del semilunar, 817 descripción, 25 semilunar, 817 cardíaca, 155 miocárdica, 37 Nefroptosis, 298 Nefroscopio, 300 Nervio/s (con denominación) abducens anatomía, 870, 873, 883, 902-903, 1056-1057 descripción, 1055, 1058t divisiones, 1064 funciones, 1068 lesiones, 1079t núcleos, 1061, 1068 traumatismos, 1081 accesorio  anatomía, 499, 884, 972, 993, 994, 995, 997-998, 1005, 1036, 1056-1057 descripción, 1055, 1059t distribución, 1078 funciones, 1075 lesiones, 1009, 1079t núcleos, 1061, 1075 traumatismos, 710, 1082 alveolar inferior, 850, 921, 931, 962, 1069 superior anterior, 931, 1066 superior medio, 931, 963, 1066 superior posterior, 931, 963, 1066 anal inferior, 414, 421-422, 432t anococcígeo, 358 articular, 28 mayor, 53-54, 851t-852t, 853-854, 915, 916, 966, 968, 993, 996, 997 posterior, 853, 854 auriculotemporal, 851t-852t, 915, 921, 925, 931, 966, 966, 972, 1066, 1073 axilar, anatomía, 54-55, 721, 723t bucal, anatomía, 850, 851t-852t, 925, 931, 1066 bucal, bloqueo, 862 calcáneo, 538t cardíaco, 150, 1076 cavernoso, 422 cigomático, 850, 852t, 852, 951, 953, 1066, 1069 cigomaticofacial, 651t, 852, 953 cigomaticotemporal, 851t-852t, 852, 951-952, 953 ciliar corto, 905 ciliar largo, 905 clúneo inferior, 432t, 538t, 573t, 574 clúneo medial, 538t, 573t, 574 clúneo superior, 538t, 573t, 574 coccígeo, 49, 54, 358 coclear, 966, 976 colateral, 90 cuadrado femoral, 359t cutáneo, 17 de la cara, 849 del antebrazo, 693 del brazo, 693 del miembro superior, 693 del nervio mandibular, 852t del nervio maxilar, 851t-852t dorsal intermedio, 617 dorsal medial, 617 femoral lateral, 53-54, 290, 313, 537, 552, 554 femoral posterior, 53-54, 207, 209, 359t, 421, 432t, 538t, 567, 573, 575 lateral del antebrazo, 53, 695, 737, 738, 741, 763t, 764 lateral del brazo, ramos anteriores, 91 lateral del dorso, 483 lateral inferior del brazo, 53, 695t, 695 lateral posterior del brazo, 91, 695t lateral superior del brazo, 53, 695t, 695 medial del antebrazo, 53, 723t, 741, 763t, 764  medial del brazo, 53, 93, 695, 723t perforante, 359t posterior del antebrazo, 53, 695, 762t, 762, 764 posterior del brazo, 695 sural lateral, 587, 593t, 593 sural medial, 587, 593t, 593 del seno carotídeo, 1076 dorsal de la escápula, 55, 710, 722t dorsal del clítoris, 411, 429 dorsal del pene, 405, 408, 411, 411, 420, 422, 422 escrotal anterior, 207, 209, 419, 432t escrotal posterior, 207, 209, 422, 419, 421, 432t espinal bloqueo, 398, 461, 527 cervical, 497 coccígeo, 357 L4, 475 L5, 475 lumbar, 312-313, 497 mixto, 473 raíz anterior, 1026 ramos meníngeos, 473 S1, 461 S5, 461 sacro, 357 torácico, 497 espinoso, 873 esplácnico/s, 172 abdominopélvico, 62, 171, 243, 267, 297, 300-301, 303t cardiopulmonar, 62, 303t imo, 119, 302, 303t lumbar, 238, 252, 301, 303t, 372, 389 mayor, 61, 119, 167, 230, 231, 234, 278 menor, 61, 119, 231, 302, 303t pélvico, 253, 303t, 304, 358, 359t, 360, 372, 390 sacro, 358 torácico, 171, 231, 301, 303t etmoidal anterior, 850, 873, 905, 959 ramos meníngeos anteriores, 872, 873 etmoidal posterior, 873, 905, 959 facial anatomía, 853, 854, 884, 931, 971, 1036, 1056-1057 descripción, 1055, 1058t distribución, 1069 funciones, 1068 inervación parasimpática, 1070 lesiones, 1079t, 1081 nervio intermedio, 1055, 1068 núcleos, 1061, 1068 parálisis, 863 raíz motora, 853, 1068 raíz primaria, 1055 ramo/s, 853-855, 854, 863 bucal, 863  cervical, 855, 993 cigomático, 853, 855, 863 marginal de la mandíbula, 855, 863, 915, 998 terminales, 843 temporal, 853 rodilla, 1068 traumatismos, 863, 1081 faríngeo, 960, 1066 femoral, 53-54, 190, 201-202, 290, 313, 435, 552, 552-553 fibular común, anatomía, 54, 575, 580-581, 587, 593t, 593, 604, 644 fibular común, traumatismos, 605-606 fibular profundo, 53, 538t, 589, 590, 593t, 593, 617, 618t, 618, 622, 644 fibular superficial anatomía, 538t, 593t, 593, 617, 618t, 618, 644 atrapamiento, 606 bloqueo, 625 frénico accesorio, 996 anatomía, 54, 111, 119, 129, 131, 131, 137, 162, 172t, 724, 993, 996, 997, 1013-1014, 1019, 1051 bloqueo, 1009 derecho, 162, 165, 278, 307 izquierdo, 164, 165, 167, 307 lesión por aplastamiento, 1009 raíz inferior, 55 rotura, 1009 sección, 317 traumatismos, 85, 1009 frontal, 849, 850, 852, 902-903, 1066 gástrico, 1076 genitofemoral, 54, 290, 313, 370, 422, 537t, 554 ramo genital, 207, 209, 419, 432t glosofaríngeo anatomía, 884, 916, 941, 945, 972, 1005, 1005, 1034-1035, 1056-1057 descripción, 1055, 1059t distribución, 1073 fibras motoras, 1073 fibras parasimpáticas, 1072 funciones, 1072 inervación parasimpática, 1075 lesiones, 1079t, 1082 neuralgia, 1082 núcleos, 1062, 1072 glúteo inferior, 54, 357-358, 358, 359t, 573t, 573 glúteo superior, 54, 357, 358, 359t, 567, 573, 574 hipogástrico derecho, 252, 305, 360, 367 hipogástrico izquierdo, 252, 305, 360, 422 hipogloso anatomía, 884, 941, 997-998, 999, 1005, 1005, 1035-1036, 1056-1057 descripción, 1055, 1059t distribución, 1077 funciones, 1075 lesiones, 1079t núcleos, 1061 ramos, 1077, 1078  traumatismos, 950, 1082 iliohipogástrico, 54, 191-192, 194, 194t, 194, 199, 290, 313, 537t ilioinguinal, anatomía, 54, 190-192, 194, 194t, 194, 204, 207, 290, 312, 313, 423, 537t ilioinguinal, bloqueo, 433 infraorbitario, anatomía, 850, 851t, 853, 892, 952, 953, 962 infraorbitario, bloqueo, 862 infratroclear, 849, 851t, 852 intercostal, 54, 119, 121, 172t, 307, 499 anatomía, 93, 193-195, 194t bloqueo, 97 cuarto, 99 décimo, 93 noveno, 93 octavo, 93 onceavo, 93 primero, 89, 93 quinto, 99 ramo/s, 93 anterior, 90 cutáneos anteriores, 194 cutáneos laterales, 194 segundo, 89, 93 séptimo, 93 sexto, 99 tercero, 89 típico, 92-93 intercostobraquial, 91, 93, 711, 714 interóseo anterior, 761, 762t, 762 interóseo posterior, 726, 746, 753, 763t, 764 isquiático anatomía, 54, 303t, 357, 358, 359t, 376, 565, 567, 573, 580-581, 587, 602 bloqueo, 582 traumatismos, 582 labial anterior, 431, 432t labial posterior, 431, 432t lagrimal, 849, 850, 851t, 852, 902-903, 953 laríngeo bloqueo, 1046 inferior, 1029, 1030 recurrente anatomía, 114, 164, 172t, 982, 1013, 1016, 1019, 1022, 1027, 1038 derecho, 150, 163, 164, 1014, 1016, 1035-1036, 1076 izquierdo, 111, 119, 150, 162, 164, 165, 1014, 1029, 1035-1036 traumatismos, 175, 1043 superior, 1021, 1027, 1029, 1035, 1076 ramo externo, 1022, 1030, 1076 ramo interno, 941, 1022, 1030, 1076 traumatismos, 1045-1046 lingual, 850, 921, 925, 931, 998, 1066, 1069, 1072 mandibular anatomía, 849, 852, 853, 873, 921, 1057, 1066, 1073 descripción, 1058t, 1065, 1067t ramos, 1067t meníngeos anteriores, 872, 873  maxilar anatomía, 849, 852, 870, 873, 925, 930, 951-952, 953, 1057, 1066 descripción, 1058t, 1065, 1067t ramos, 1067t meníngeos anteriores, 872, 873 mediano anatomía, 53-54, 699, 715, 721, 723t, 761, 762t, 762 de superficie, 765 en el brazo, 738-739 en la mano, 784t, 784, 786 lesiones, 790-792 ramo/s, 761, 783, 784t, 784 cutáneo palmar, 762t, 762, 784, 786 lateral, 784t, 784 medial, 784t, 784 recurrente, 784t, 784 traumatismos, 768, 790-792 meníngeo, 473, 500 recurrente, 872, 873 mentoniano, anatomía, 850, 851t-852t, 921, 931 mentoniano, bloqueo, 862 milohioideo, 925, 931, 945 musculocutáneo, anatomía, 54-55, 711, 715, 721, 723t, 733, 737, 737-738, 763 musculocutáneo, traumatismos, 743 nasal externo, 849, 850, 851t nasociliar, 849, 850, 852, 902-903, 960, 1066 ramo comunicante, 904 nasopalatino, anatomía, 937, 939, 960, 1066 nasopalatino, bloqueo, 949 obturador, 53-54, 313, 340, 357, 358, 548, 631 accesorio, 313 traumatismos, 361 occipital mayor, 483, 493t, 493, 495t, 495, 851t-852t, 853 occipital menor, 54, 483, 495t, 495, 851t-852t, 853, 993, 996 occipital tercero, 483, 495t, 495, 851t-852t, 853 oculomotor anatomía, 873, 883-884, 902-903, 1056-1057, 1062, 1064 compresión, 1080 descripción, 1055, 1058t divisiones, 1064 funciones, 1062 lesiones, 1079t núcleos, 1061, 1062 parálisis, 913 traumatismos, 1080 oftálmico anatomía, 849, 850, 1057, 1058t, 1066 descripción, 1065, 1067t infección por herpes zóster, 862 ramos, 1067t olfatorio anatomía, 850, 960, 1054, 1056, 1056-1057 descripción, 1055, 1058t función, 1054, 1056  lesiones, 1079t núcleos, 1061 óptico anatomía, 884, 895, 902-903, 1056-1057, 1061 descripción, 1055, 1058t enfermedades desmielinizantes y, 1079 funciones, 1061 lesiones, 1079t núcleos, 1061 palatino mayor, 850, 934, 937, 937, 939, 960, 1066 palatino menor, 850, 935, 937, 937, 939, 960, 1066 palpebral inferior, 852 pectoral lateral, 55, 699, 715, 718, 722 pectoral medial, 699, 715, 718, 723t perineal, 432t profundo, 389, 411 superficial, 411 perióstico, 23, 23 petroso mayor, 953, 1069 petroso menor, 971, 1073 petroso profundo, 952, 953, 1069 plantar lateral, 538t, 615, 617, 618t, 618 plantar medial, anatomía, 538t, 599, 615, 617, 618t, 618 plantar medial, atrapamiento, 625 plantar, prueba del reflejo, 625 pterigopalatino, 850, 952 pudendo, anatomía, 54, 209, 303t, 357, 358, 359t, 367, 389, 390, 411, 422, 432t, 567, 574t, 575 pudendo, bloqueo, 398, 433, 433 pulmonar izquierdo, 162 radial anatomía, 53-55, 721, 723t, 737, 756, 762t, 762 en el antebrazo, 764 en el brazo, 738 en la mano, 786 ramo profundo, 763t, 764 ramo superficial, 762t, 762, 764 traumatismos, 743, 770, 792 ramos comunicantes, 90, 92-93, 166-167, 147, 358, 367, 473 rectal inferior, 411 safeno, 53, 538t, 552, 553, 593t, 593, 617, 618t, 618 seno carotídeo, 1000 subclavio, 722t subcostal, 99, 172t, 194, 194t, 291, 312, 537t subescapular, 55, 723t, 733 submandibular, 850 suboccipital, 492, 493t, 493, 495t, 495 supraclavicular anatomía, 53-54, 94, 695t, 695, 714, 996 intermedio, 993 lateral, 993 medial, 993 supraescapular anatomía, 55, 722t, 733, 994, 996 traumatismos, 1009 supraorbitario, 849, 850, 851t, 852, 892, 958 supratroclear, 849, 850, 851t, 852-853, 892 sural anatomía, 534, 538t, 593t, 593, 602, 618t, 618, 619 injertos, 624 lateral, 53, 593t, 593 medial, 53, 587, 593t, 593 ramos calcáneos, 53 tentorial, 872, 873 tibial, 54, 584, 593t, 593, 602 atrapamiento, 666-667 posterior, 617 ramos calcáneos, 53 traumatismos, 605 timpánico, 1073 tonsilar, 1072 torácico, 49 largo, 55, 699, 711, 722t ramo posterior, 92 toracodorsal, 699, 710, 722t transverso del cuello, 53-54, 993, 997, 1005 traumatismos, 710-711, 815 trigémino anatomía, 53, 849, 851t, 873, 884, 931, 1057 bloqueo, 1081 descripción, 1055, 1058t distribución, 850 divisiones, 849, 850, 1066 funciones, 1065 lesiones, 862, 1079t núcleos, 1061, 1065 pruebas, 863 raíz motora, 853, 1055-1056, 1065 raíz sensitiva, 1055-1056, 1065 ramo mandibular. V. Nervio/s (con denominación), mandibular ramo maxilar. V. Nervio/s (con denominación), maxilar ramo oftálmico. V. Nervio/s (con denominación), oftálmico traumatismos, 1081 troclear anatomía, 870, 873, 883, 902-903, 1056 descripción, 1058t divisiones, 1064 funciones, 1064 núcleos, 1061, 1064 traumatismos, 1080-1081 ulnar anatomía, 53-54, 682, 699, 711, 715, 721, 737, 746, 758, 785t compresión, 769, 792 en el antebrazo, 761, 762t, 762 en el brazo, 739 en la mano, 786 ramo/s, 775, 785t cutáneo dorsal, 758, 762t, 762, 785t cutáneo palmar, 762t, 762, 785t  profundo, 785t superficial, 785t traumatismos, 769-770 vago anatomía, 119, 131, 131, 137, 150, 162, 172t , 267, 278, 302, 884, 972, 1005, 1016-1017, 1021, 1029, 1035-1036,1056-1057, 1073-1074 derecho, 111, 119, 150, 163, 164, 231, 247, 1013, 1016, 1030, 1076 descripción, 1055, 1059t distribución, 1076 funciones, 1073 izquierdo, 111, 119, 150, 163, 164, 165, 231, 1013, 1016, 1076 lesiones, 1079t, 1082 núcleos, 1061, 1073-1074 ramo/s, 1076 hepático, 231, 1076 resumen, 1076t vasomotores, 23 vestibular, 966 vestibulococlear anatomía, 884, 966, 975, 1056-1057 descripción, 1055, 1059t, 1071 funciones, 1071 lesiones, 1079t núcleos, 1061 traumatismos, 1082 Nervio/s (de regiones u órganos) coccígeo, 359t craneales anatomía, 49, 50, 56 descripción, 1054 fibras, 1054 núcleos, 1054, 1061 traumatismos, 1054, 1078 de la articulación coxal, 632, 634 de la rodilla, 643 del hombro, 800 esternoclavicular, 796 tibiofibular, 647 de la columna vertebral, 473-474 de la duramadre, 500, 872, 873 de la fosa poplítea, 585, 586-587 de la glándula lagrimal, 893 de la glándula parótida, 915 de la laringe, 1030 de la mama, 99 de la mano, 782, 784t-785t, 786 de la órbita, 903-905 de la pared del abdomen anterolateral, 193-195, 194t posterior, 312, 312-313 traumatismos, 198 de la pared torácica, 92-93, 172t de la pierna, compartimento anterior, 589, 593t, 593  de la pierna, compartimento posterior, 602 de la pleura, 118-119, 119 de la raíz del cuello, 1016, 1016-1017 de la región cervical anterior, 1005 de la región cervical lateral, 995-996 de las encías, 931 de las glándulas suprarrenales, 297, 297 de la uretra, 399, 418 de la vagina, 389 de la vejiga urinaria, 367, 367-368 de la vesícula biliar, 280 de la vulva, 431 de los dientes, 931 de los músculos, 34-35 de los pulmones, 118-119, 119 de los riñones, 297, 297 de los uréteres, 297, 297 del antebrazo, 693, 761-764 del apéndice, 249, 252 del brazo, 693 del ciego, 249, 252 del conducto anal, 414 del conducto pterigoideo, 893 del coracobraquial, 715 del cuadrado femoral, 573t, 575, 575 del cuero cabelludo, 853 del diafragma, 308 del elevador del ano, 359t del esófago, 231 del estómago, 231 del hígado, 276, 277, 278 del intestino delgado, 238, 247 del mediastino posterior, 170-171 del mediastino superior, 163-165 del miembro inferior, 537t-538t, 538 del miembro superior, 693 del obturador interno, 574t, 575 del páncreas, 267-268 del pene, 422-423 del pericardio, 129, 131-132 del periné, 422, 431 del pie, 614, 617-619, 618t, 618 del piriforme, 359t del recto, 371, 372 del útero, 389 espinales, 49, 50-51, 497 sacros, 49, 54, 435 Nervio/s (en general) autónomos, 358-360 cervicales, 49 craneales anatomía, 49, 50, 56 descripción, 1054 fibras, 1054  núcleos, 1054, 1061 traumatismos, 1054, 1078 lumbares, 49, 54 motores, 35 periféricos anatomía, 49, 50-51, 51 degeneración, 54 isquemia, 54 Neumectomía, 83, 124 Neumología, 4 Neumomediastino, 989 Neumonía por aspiración, 985 Neumopericardio, 133 Neumotórax, 120-121, 1008 Neuralgia del glosofaríngeo, 1082 del trigémino, 862, 1081 descripción, 837 Neurinoma del acústico, 1082 Neuritis braquial, 730 óptica, 964, 1079 Neurocráneo, 47, 822, 823 Neuroglia, 46 Neurolema, 47, 49 Neurona/s, 46, 47, 57 anatomía, 46, 47, 57 motoras multipolares, 46 postsinápticas, 57 presinápticas, 57 receptoras olfatorias, 1054 sensitivas, 46 pseudomonopolares, 46 Neuropatía del manillar, 792 Neurotransmisores, 46 Nicturia, 381 Niños luxación congénita de la articulación coxal, 660 necrosis de la cabeza del fémur, 660 Nivel de consciencia, 837 Nódulo/s atrioventricular, 149, 149 linfáticos apicales, 101, 719, 720 arco de la aorta, 118 axilares anatomía, 101, 195, 195, 691, 715 anteriores, 44, 719, 720 apicales, 692, 693 aumento de tamaño, 728 centrales, 44, 693, 720 disección, 728 humerales, 692, 693, 719, 720 laterales, 692, 693  pectorales, 693, 719, 720 posteriores, 44, 719, 720 subescapulares, 693, 719-720 braquiocefálicos, 170, 1020 broncomediastínicos, 117 broncopulmonares, 112, 117, 118 bucales, 859, 968 celíacos, 230, 243, 267, 280, 308, 316 centinelas, 125 centrales, 101, 720 superiores, 246, 246 cervicales profundos, 720, 858, 859, 915, 944, 945, 968, 982, 998, 1021, 1030, 1038, 1039 inferiores, 101, 118, 944, 1020, 1021, 1030, 1051 cervicales superficiales, 859, 915, 967, 968, 1021, 1051 císticos, 277, 278-279, 316 claviculares, 721 cólicos derechos, 246, 251 cólicos intermedios, 253 cólicos medios, 246, 251 del codo, 44, 691, 692, 693, 741 definición, 43 deltopectorales, 691, 692, 693 diafragmáticos anteriores, 307, 308 diafragmáticos posteriores, 307, 308 epicólicos, 252 esplénicos, 243 frénicos, 276-277, 316 gástricos, 234, 238 izquierdos, 230, 231, 277 gastroomentales, 234, 238, 256 glúteos, 577 hepáticos, 267, 276, 277, 279, 308, 316 humerales, 101, 720 ileocólicos, 244, 246, 249 ilíacos, 44 comunes, 296, 316, 316, 357, 357, 400-401, 577, 622 externos, 316, 355-356, 357, 400-401, 535 internos, 316, 356, 357, 400-401, 414, 418 infraclaviculares, 101, 720, 721 infrahioideos, 944, 1039 inguinales, 190 aumentados de tamaño, 541 profundos, 44, 400-401, 418, 536, 536, 587, 620, 622 superficiales, 44, 195, 195, 400, 414, 419, 431, 535, 536, 577, 620, 622 interpectorales, 101, 720 intrapulmonares, 118 lumbares, 44, 240, 307, 316, 316, 357, 400-401, 577 mastoideos, 854, 859, 968 mediastínicos posteriores, 44, 169, 170, 277, 307, 308 mesentéricos, 246, 246 inferiores, 253, 316, 357, 400-401 superiores, 241, 243, 246, 249, 267 metástasis cancerosas vía, 45 occipitales, 859, 968, 1039  pancreatoduodenales, 234, 238, 243, 277 pancreatoesplénicos, 234, 238, 243, 264, 267 paracólicos, 251 paraesternales, 89, 101, 170, 195, 277, 307, 308, 720 pararrectales, 357, 400-401 paratraqueales, 118, 161, 1020, 1021, 1029, 1030, 1036, 1038 parotídeos, 858, 915, 919, 966, 968, 1039 pectorales, 99, 101 pilóricos, 234, 238, 241, 243, 256, 277 poplíteos anatomía, 44, 536, 536, 620, 622 profundos, 587 superficiales, 587 preaórticos, 210 prelaríngeos, 1020, 1021 pretraqueales, 1020, 1021, 1029, 1030 pulmonares, 117, 118 retroauriculares, 1039 retrofaríngeos, 859, 944, 968, 1039 sacros, 356, 357, 400-401 subescapulares, 101 submandibulares, 858, 859, 929, 929, 934, 943, 968, 998, 999, 1007, 1021, 1039 submentonianos, 858, 859, 929, 929, 944, 968, 999, 1000, 1007, 1021, 1039 superiores, 308 supraclaviculares, 101, 125, 720, 721, 1051 traqueobronquiales, 168, 170 inferiores, 117, 118, 148 superiores, 117 yugulodigástricos, 944, 1038, 1039 yuguloomohioideos, 944, 945, 968, 1039 yuxtaintestinales, 246, 246 sinoatrial, 148, 149 Noradrenalina, 58 Núcleo/s, 49 ambiguo, 1061 coclear anterior, 1061 coclear posterior, 1061 de Edinger-Westphal, 1061 del nervio accesorio, 1061 del nervio hipogloso, 1061 del nervio oculomotor, 1061 del nervio troclear, 1061 del tracto solitario, 1061, 1069 definición, 47 espinal, 1061 intermediolaterales, 58 mesencefálico, 1061 motor del nervio facial, 1061 motor del nervio trigémino, 1061 posterior del nervio vago, 1061 pulposo, anatomía, 443, 465 pulposo, hernia, 474-476, 475 salivatorio, 1061 sensitivo principal, 1061 vestibular, 1061 O Occipucio, 828, 829 Oclusión arterial aguda, 625 carotídea, 1010 coronaria, 157-158 intestinal por cálculos biliares, 287 Oftalmoscopia, 910, 911 Oftalmoscopio, 2, 911 Oído anatomía, 963 externo, 966-967 interno, 973-977 medio, 967, 970-973 Olécranon anatomía, 739 de la ulna, 674, 678, 682 fractura, 766, 766 Olfato, pérdida, 1078 Ombligo, 192, 210, 967, 969 Omento definición, 219 mayor, 186, 219, 220, 221, 226-227, 233, 239, 242, 259 menor, 219, 220, 259, 269, 271 protrusión, 199 Onda peristáltica, 68 Oposición, 9, 11 Ora serrata, 895, 897 Órbita, 952 arterias, 905-907, 906t, 906 definición, 889 fracturas, 909 globo ocular anatomía, 892, 894-895 de superficie, 907-909 artificial, 912 cámara anterior, 912 capa fibrosa, 894 capa interna, 896-897 capa vascular, 894, 896 córnea, 894, 895, 897 esclera, 895 humor acuoso, 895 medios de refracción, 897-898 pupila, 895, 896 retina, 895, 896-897 músculos, 890 nervios, 903-905 paredes, 891 párpados anatomía, 859-860, 891, 892, 908 infecciones, 910 traumatismos, 910 piramidal, 891  tumores, 909 vascularización, 905-907 venas, 905, 907 Ordenador para la enseñanza de la anatomía regional, 3 Oreja, 966-967 Organomegalia, 197 Órgano/s de Corti, 976 extraperitoneales, 217 genitales femeninos, 382-399, 383 genitales masculinos, 376-381 intraperitoneales, 217 olfatorios, 1054 retroperitoneales, 217 subperitoneales, 217 vestibulococleares, 975 Orificio/s abdominal de la trompa uterina, 382 atrioventricular derecho, 139, 143 atrioventricular izquierdo, 139, 143 auditivo externo, 828 cardias gástrico, 229, 230, 232-233, 324 de la tuba auditiva, 1033 de la valva pulmonar, 143 de la valva tricúspide, 139 diafragma, 308-309 epiploico, 222 externo de la uretra, 367, 368, 369, 376, 383, 385, 386, 406, 418, 420, 422, 428 ileal, 249 interno de la uretra, 365, 366, 368, 376, 383, 385, 386 miopectíneo, 201, 203 omental, 222, 223, 233, 259 pilórico, 231, 233 ureteral, 365, 366 vaginal, 368, 406, 428, 430 valva aórtica, 143 Orquitis, 426 Ortopedia, 4 Orzuelo, 910 Osificación de la clavícula, 684 de la rótula, 559 de las vértebras, 453-455 del cráneo, 839 endocondral, 22, 684, 839 intramembranosa, 22, 684, 839 primaria, 22¸ 453-455 secundaria, 22, 455 Osteocitos, 22 Osteocondrosis, 25 Osteología, 3 Osteonas, 22 Osteopenia, 460 Osteoporosis  descripción, 24, 24, 480 fracturas del cuello femoral secundarias a, 659 Otalgia, 1046 Otitis media, 979, 1048 Otorrea, 887 Ovarios anatomía, 205, 206, 382, 437 arterias, 384 cambios puberales, 382 inervación, 384-385 venas, 384 Oxicefalia, 842 P Paladar blando, 935, 936, 936-937, 938t, 938-939, 1022, 1032-1034 características, 935, 937 descripción, 904 duro, 831, 934-935, 936, 939, 952, 1022 fisura, 949 Palma de la mano compartimentos, 773, 774 descripción, 7, 8 disección, 775 fascia, 771-772 Palpación de la arteria femoral, 560 de la arteria radial, 770 de la pared del abdomen anterolateral, 197-198 de los testículos, 426 del bazo, 281 del útero, 393 definición, 2 Páncreas accesorio, tejido, 282 anatomía, 265 arterias, 266 cabeza, 242, 266 cáncer, 283, 318 cola, 267 cuello, 266 cuerpo, 266-267 definición, 265 nervios, 267-268 rotura, 283 secreciones producidas por, 265 seudoquiste, 225 sistema linfático, 267 tomografía computarizada, 323 venas, 266 Pancreatectomía, 282 Pancreatitis, 234, 282 Paperas, 926 Papila  circunvalada, 940, 940, 1033 duodenal mayor, 241, 242, 265, 267, 275, 277 duodenal menor, 242, 265, 267 filiforme, 940, 940 foliada, 940, 940 fungiforme, 940, 940 ileal, 249, 249 incisiva, 936, 937 lagrimal, 892, 893, 909 lingual, 940, 940 renal, 293 Paquimeninges, 865 Paracentesis abdominal, 224 Parafimosis, 426 Parálisis de Bell, 1081 de Erb-Duchenne, 730 de Klumpke, 730 de los músculos extrínsecos del globo ocular, 913 del cuádriceps, 558 del diafragma, 85 del estapedio, 979 del geniogloso, 949-950 del hemidiafragma, 317 del nervio facial, 863 del oculomotor, 1080 del serrato anterior, 709-710 del trapecio, 1009 descripción, 35 Paraplejía, 506 Parasagital, 5 Parestesias, 54, 541 Paro cardíaco, 159 Parotidectomía, 863, 926 Parotiditis, 926 Párpados anatomía, 859-860, 891-892, 892, 908 infecciones, 910 lesiones, 910 Parto, anestesia, 397-399 Peciolo de la epiglotis, 1023 Pecten del pubis, 203, 329, 516 Pedúnculo cerebeloso, 1056 Pelo anatomía, 13, 13 músculos erectores, 13, 13 púbico, 420 Pelvis (con denominación) androide, 334, 334 antropoide, 334, 334 arterias, 350-355 articulaciones, 332 conjugado diagonal, 335 definición, 327  diámetro, 334-335 distancia interespinosa, 335, 335 eje, 328, 338, 339 estructuras vasculonerviosas, 349-361 femenina, 330, 331, 365 fracturas, 335, 336 ginecoide, 334, 334 inervación visceral aferente en, 361 ligamentos anatomía, 332, 631 durante el embarazo, 336 relajación, 336 masculina, 330, 331, 365 mayor, 327-328, 328, 330, 331t, 339, 370 menor, 328, 328, 330, 331t, 339, 370 paredes, 338-339, 340 reflexiones peritoneales en, 344t, 345 resonancia magnética, 434-438 sistema linfático, 355, 357, 357 técnicas de diagnóstico por la imagen, 434-438 venas, 355, 356 Pelvis (renal) anatomía, 292, 293 bífida, 299 ectópica, 299 Pene anatomía, 419-423 arterias, 420-421 bulbo, 369, 376, 412t, 435-436 circuncisión, 426-427 cuerpo, 419 erección, 423 eyaculación, 423, 425 glande, 365, 420, 420 hipospadias, 426 nervios, 422-423 piel, 420 pilares, 419, 436 raíz, 419 venas, 422 Percusión del corazón, 137, 153 del tórax, 123 Pericardio, 168 arterias, 129 definición, 128 desarrollo, 130 fibroso anatomía, 111, 128-129, 129, 162 descripción, 132 funciones, 128 taponamiento cardíaco, 133-134 hemopericardio, 133 nervios, 129, 131-132  neumopericardio, 133 seroso, 128 descripción, 128, 129 lámina parietal, 111, 128 lámina visceral, 128, 129 venas, 129 Pericardiocentesis, 134, 134 Pericarditis, 133 Pericitos, 37 Pericondrio, 19 Pericráneo, 843, 844, 962 Perilinfa, 975 Periné, 327 disposición, 403 episiotomía, 414-415 femenino, 401, 403, 405-406, 425-434, 431 límites, 403 masculino, 405-406 descripción, 418 drenaje linfático, 401, 423 escroto. V. Escroto pene. V. Pene uretra masculina distal, 418 nervios, 422 Perineuro, 49, 50 Periodonto, 930, 932, 934 Periórbita, 891 Periostio anatomía, 16, 19, 22-23, 26, 845 inervación, 473 Peristaltismo, 227, 232 Peritoneo adherencias, 224 anatomía, 343 definición, 217 en la mujer, 343 formaciones, 219-221 intervenciones quirúrgicas, 223 inyección intraperitoneal, 224 mesenterio, 219 parietal anatomía, 187, 189, 201, 217, 239, 343 diafragmático, 121 embriología, 218 visceral, 217-218 Peritonitis, 223-224, 260, 390 Pestañas, 892, 909 Pezón, 98, 99, 103 Piamadre, 461 anatomía, 47, 49, 500, 872 espinal, 500, 500 Pie anatomía de superficie, 622-623, 656-657, 658 arcos, 623, 654, 656  arterias, 617, 619, 619-620 articulaciones, 644 caído, 582, 605-606 callo, 667 cara plantar, 523 del corredor, 625 descripción, 609-610, 650-651 dorso, 523, 614t, 614 fascia, 610 hallux valgus, 667 huesos, 522-525 infecciones, 624 ligamentos, 654 músculos, 610-614, 612, 612, 612t, 661t, 615-616 nervios, 614, 617-619, 618t, 618 piel, 610 plano, 667-668 planta anatomía, 602 arterias, 620 compartimento central, 610 compartimento lateral, 610 compartimento medial, 610 heridas hemorrágicas, 625 región del talón, 610 región dorsal, 610 sistema linfático, 620, 622 tarso, 522, 524 tejido subcutáneo, 610 venas, 620, 621 zambo, 668 Piel anatomía, 12-14, 13 cicatrices, 15 del cuello, 1005 del pie, 610 dermis, 12-13, 13 desgarros, 15 epidermis, 12, 13 estimulación parasimpática, 65t estimulación simpática, 65t estrías de distensión en, 15, 15 funciones, 12 incisiones en, 15 inervación, 13, 51 líneas de tensión, 13, 14 quemaduras, 15-16 tejido subcutáneo, anatomía, 13, 13-14, 17, 98 tejido subcutáneo, ligamentos, 14, 17 traumatismos, 15-16 Pierna/s anatomía de superficie, 603-604 arqueadas, 661, 661 arterias, 594, 594t, 594  articulaciones, 644 compartimento/s anterior, anatomía, 533, 545, 571, 588 anterior, arterias, 594 anterior, músculos, 589, 592 anterior, nervio, 592, 593t, 593 infecciones, 605 lateral, anatomía, 588, 591t, 595-596 lateral, músculos, 595-596 lateral, nervios, 596 lateral, vasos sanguíneos, 596 medial, 533, 571 posterior, anatomía, 533, 571, 588, 597, 599 posterior, arterias, 602-603 posterior, músculos, 596-602, 597t-598t, 600-602 posterior, nervios, 602 en X, 661, 661 músculos, 589, 592 nervios, 592, 593t, 593 retorno venoso, 607-608 Pilar/es del clítoris, 430 del diafragma, 306, 306 del pene, 419 lateral, 202, 203, 552 de la aponeurosis del oblicuo externo, 191 medial, 202, 203 de la aponeurosis del oblicuo externo, 191 Pilomotricidad, 62 Piosálpinx, 392 Pirámide renal, 292, 293 Pirosis, 254 Pisiforme, 679, 680, 682, 683, 763, 775, 787, 791, 807-808 Placa ateroesclerótica, 888 Plagiocefalia, 842 Plano/s (con denominación) interespinoso, 183, 184, 185 medio, 184, 185 medioclavicular, 184, 185 orbitomeatal, 822, 823 subcostal, 184, 185 supracrestal, 505, 520 transpilórico, 184, 185, 232 transtubercular, 184, 185, 232 transumbilical, 184, 185, 195, 210 transverso torácico, 132, 183 Plano/s (en general) anatómicos, 5-6, 6 coronal, 5-6 fascial, 19 frontal, 5-6 interfascial, 19 intrafascial, 19  medio, 5-6 paramediano, 5 sagital, 5-6 medio, 5 transverso, 6, 6 vasculonerviosos, 191 Planta del pie anatomía, 7, 8, 602 arterias, 620 compartimento central, 610 dorsal, 610 interóseo, 610 lateral, 610 medial, 610 heridas hemorrágicas, 625 Pleura anatomía de superficie, 119-120 arterias, 116 cervical, descripción, 107, 108-110, 128, 162, 1012 cervical, traumatismos, 120 costal, 107, 119, 166-167 cúpula, 150 diafragmática, 119 mediastínica, 119, 127, 162, 166-167 nervios, 118-119, 119 parietal anatomía, 107, 108, 121, 499 drenaje linfático, 117 nervios, 119 porción costal, 111, 1013 sistema linfático, 117-118, 118 traumatismos, 120 venas, 116-117 visceral, anatomía, 107, 108, 115, 118, 121 visceral, nervios, 119 Pleurectomía, 122 Pleuresía, 122 Pleuritis, 122, 125, 282 Pleurodesis, 122 Plexo aórtico, 367 torácico, 167, 167 autónomo abdominal, 305 basilar, 868, 870 braquial anatomía, 54, 89, 93, 693, 715, 993, 1013 bloqueo, 730 descripción, 721-725, 982 neuritis, 730 parálisis de Erb-Duchenne, 730 raíces, 721, 996 traumatismos, 729-730 troncos, 721, 721, 996 capilar alveolar, 115 cardíaco, 119, 150, 163, 164, 172t, 1076 carotídeo, 885, 1069 externo, 916 celíaco, 234, 238, 265, 267, 276, 278, 280, 297, 303t, 305, 1076 cervical anatomía, 54, 693, 996, 997 bloqueo, 1009 raíces nerviosas, 1077 ramos cutáneos, 996 ramos motores, 996 coccígeo, 358 coroideo, 865, 866, 879-880, 881, 1056 de Auerbach, 244, 305 de Meissner, 244 dentario inferior, 921, 931, 934 dentario superior, 931, 934 esofágico, 119, 163, 164, 165, 166, 172t, 172, 230, 1074 faríngeo, 1035, 1038, 1072 formación, 55 frénico, 290 hepático, 276, 277 hipogástrico inferior, 301, 303t, 305, 360, 367, 372, 390, 398, 414, 422 hipogástrico superior, 252, 303t, 304-305, 360, 367, 372, 390, 398 intermesentérico, 303t, 305 linfático, 43, 692 de la palma, 693 profundo, 117, 118 pulmonar, 117 subareolar, 99, 101, 720 subepicárdico, 148 subpleural, 118 superficial, 117 lumbar, 54, 312, 312, 313 mesentérico inferior, 303t, 305 pulmonar, 238 superior, 243, 246, 267, 276, 297, 305 mientérico, 244, 246, 305 ovárico, 384 parotídeo, 853, 915, 1068 pélvico, 302, 355, 390 periarterial, 23, 230, 231, 243, 358, 1020 peribiliar, 275 perivascular, 246 pulmonar, 172t, 1076 anterior, 162 derecho, 119, 163, 164 izquierdo, 119, 164, 172 renal, 297, 297, 303t, 1076 sacro, 54, 207, 339, 340, 357-358, 372, 390, 411 submucoso, 244, 246 timpánico, 971, 1073 tiroideo, 1020-1021, 1021  uterino, 384 venoso, 41 epidural, 320 pampiniforme, 207, 208-209, 210, 376, 384, 422-436 pélvico, 355, 367 prostático, 356, 367, 368, 369, 379, 422, 423, 435 pterigoideo, 857, 907, 921, 937 rectal, 371, 371, 414, 417 submucoso, 959 uterino, 384, 388-389 uterovaginal, 389 vaginal, 356 vertebral externo, 472 vertebral interno, 355, 379, 472, 500, 868 vesical, 363, 369, 377, 422 Pliegue/s alar lateral, 636, 637 alar medial, 636, 637 aritenoepiglótico, 1023, 1025-1026, 1032, 1036, 1044 axilar anterior, 102, 103, 103, 707, 713, 714, 740 axilar posterior, 707-708, 713, 714 cecal, 249 circular, 244 duramadre, 865-867, 866, 868 espiral, 278 faringoepiglótico, 935, 1032 glosoepiglótico, 1027, 1044 ileocecal, 248 maleolar anterior, 969 maleolar posterior, 969 mucoso, 950 palatino transverso, 937 paraduodenal, 258 peritoneal, 220 rectouterino, 344t, 365, 386 salpingofaríngeo, 935, 1032-1033, 1034 semilunar, 248 conjuntiva, 909 sinovial, 630, 649, 779 infrarrotuliano, 636, 637 sublingual, 941 transverso del recto, 365, 370, 375 umbilical lateral, 201, 202, 208t, 344t, 365 medial, 344t, 365 medio, 201, 201, 208t, 344t urogenital, 426 vestibular, 930, 1023, 1025-1026, 1027, 1044 vocal, 1025, 1025, 1033, 1044 Polígono de Willis. V. Círculo arterial de Willis Polimastia, 105-106 Politelia, 103, 105-106 Polo de la glándula tiroides, 1020  frontal, 878, 879, 885t occipital, 878, 879, 885t temporal, 878, 879, 885t Porción cervical, 108 costal, 108 de la pleura parietal, 108 diafragmática, 108 mediastínica, 108 Porta hepático, 223, 233, 269, 270 Posición anatómica, 5 de litotomía, 348 de Trendelenburg, 309, 1011 decúbito supino, 132 Posterior, 6, 8 Prensión con fuerza, 771, 772 de precisión, 771, 772 en gancho, 771, 772 en pinza, 771, 772 potencia, 771, 772 Prepucio del clítoris, 428 del pene, 420, 420 Presbiopía, 911 Presión intraabdominal, 81 intracraneal, 888 intratorácica, 81, 82 Proceso, 526 accesorio, 451 alveolar, 825, 825 articular, 443 de las vértebras cervicales, 446t, 983 de las vértebras lumbares, 450 de las vértebras torácicas, 448t, 466 inferior, 76, 77, 442, 443, 464, 466 superior, 76, 77, 442, 443, 466 axilar, 98 caudado, 272 cigomático, 831 del hueso frontal, 826 del hueso temporal, 826, 828, 917 ciliar, 896 clinoides anterior, 832, 834, 870, 873, 883, 961 clinoides posterior, 832, 834 condilar, 917, 948 coracoides, 675, 676, 698, 707, 734 coronoides anatomía, 66, 678, 802, 805 de la mandíbula, 826 fracturas, 837, 838 costal, 455  espinoso bífida, 983 de C5, 871 de C6, 1040 de C7, 103, 1040 de L2, 442 de L4, 505 de S2, 453 de T1, 88 de T4, 485t de T12, 119 definición, 21, 21 de las vértebras cervicales, 446t, 1022 de las vértebras lumbares, 450, 483 de las vértebras torácicas, 76, 448t del axis, 469, 871 estiloides, 1036 de la articulación temporomandibular, 919 de la ulna, 674, 678, 682, 764, 765, 805, 808 del 3.er metacarpiano, 680, 683 del cráneo, 823 del cúbito, 678, 764, 765, 805 del hueso temporal, 828, 883, 917, 984 frontal del hueso cigomático, 825-826 frontal del maxilar, 825-826 lateral del martillo, 969 mamilar, 451, 455 mastoides, 485t, 829, 831, 915, 952, 1005 del hueso temporal, 826, 828, 917, 984 palatino del maxilar, 829, 831, 936 papilar, 272 piramidal del hueso palatino, 917 pterigoides, 830, 952 temporal del hueso cigomático, 826 transverso, 442 de C4, 486 de L2, 442 de las vértebras cervicales, 446t, 454, 983 de las vértebras lumbares, 450, 454 de las vértebras torácicas, 448t, 454 del axis, 493t, 493 del cóccix, 452 de T5, 80 unciforme, 240, 242, 266, 322, 445, 465, 1040 vaginal, 205, 207, 212, 832, 917 xifoides, 73, 78, 78-79, 84, 100, 103, 128, 183, 186, 194, 210, 306, 324 yugular, 1014 Proctoscopio, 375 Profundo, 6, 8 Prolapso de las vísceras pélvicas, 414 del recto, 416 del útero, 392, 393 Prominencia  de la mejilla, 929 laríngea, 1000, 1006, 1023, 1024, 1039 mandibular, 853 maxilar, 853 Promontorio sacro, 329, 333, 335, 451 Pronación, 9, 11, 806 Propiocepción, 28 Próstata anatomía, 377 hipertrofia, 381 irrigación arterial, 379 lóbulos, 378-379 Prostatectomía radical, 381 Prótesis valvular, 154 Protracción, 10, 11 Protrusión, 10, 11 Protuberancia definición, 21 mentoniana, 823, 827, 859 occipital externa, 21, 467, 485t, 495, 823, 829, 831, 868, 871, 1007 occipital interna, 834, 835, 868-869 Proximal, 7, 8 Proyecciones anteroposteriores, 126, 176 laterales, 127 posteroanteriores, 125, 126, 176 Prueba/s de Trendelenburg, 582 musculares, 36 Pterión anatomía, 826, 828, 828t, 917, 952 fractura, 874-875 Ptosis, 908-909 Pubis, 328, 428, 516 Puente, 878, 879, 1022, 1056 Pulgar del domador de toros, 817 del esquiador, 817 movimientos, 774 Pulmón/es anatomía, 18 de superficie, 119-120 arterias, 116 aspecto, 122 auscultación, 122 base, 113 borde anterior, 113 cara mediastínica, 111, 113 caras costales, 111, 113 colapso, 120, 120-121 decorticación, 122 derecho, 150, 177, 179 caras costales, 111 lóbulos, 113, 115  desarrollo, 129 estimulación parasimpática, 65t estimulación simpática, 65t estructura interna, 115 funciones, 111 hilio, 108, 113 irritantes inhalados, 122-123 izquierdo, 150, 177, 179, 183 caras costales, 111 incisura cardíaca, 109 inferior, 119 lóbulo/s, 111, 113, 115 inferior, 111 vértice, 109 lóbulo/s inferior derecho, 119 medio derecho, 119 superior, 111, 124 derecho, 119 variaciones, 122 nervios, 118-119, 119 organización, 115 partículas de carbón inhaladas, 122-123 percusión, 123, 123 raíces, 108, 111-112, 113, 137 resección, 123-124 sistema linfático, 117-118, 118 vascularización, 116-118 venas, 116-117 vértice, 109, 111, 111, 128 Pulpitis, 947 Pulso/s arteriales, 2 carótida, 1007, 1010 facial, 863 radial, 768, 792 dorsal del pie, 625 poplíteo, 604 tibial posterior, 608, 628 yugular interna, 1011 Punción cisternal, 886 espinal, 505, 505-506 lumbar, 505, 505-506 esternal, 24 lumbar espinal, 505, 505-506 vena subclavia, 728, 1008 vena yugular interna, 1011 Punto/s blando, 28 de McBurney, 199, 200 lagrimales, 892, 909 medioinguinal, 184, 185 semilunar, 184, 185 Pupila, 895, 896, 908 Pus, 225 Q Queloides, 14 Quemaduras, 15-16 de 1.er grado, 15, 15 de 2.o grado, 15, 16 de 3.er grado, 15, 16 Quemosis, 876 Queratocricoide, 1024 Quiasma óptico, 880, 1061, 1063 tendinoso, 779 Quilotórax, 176 Quimo, 230 Quiste/s branquial, 1048 de las glándulas sebáceas, 910 del carpo, 767 del conducto de Nuck, 212 del conducto tirogloso, 1041 epidídimo, 215, 215 ovario, 397 poplíteo, 665, 665 renal, 298 sebáceo, 861 seudoquiste pancreático, 225 sinovial, 767, 767 R Radio anatomía, 678-679 derecho, 678 extremo distal, 685 fracturas, 685-686 radiografías, 802 Radiografía/s, 66 convencionales, 66, 66-67 de la articulación del codo, 802 de tórax, 66, 125-127 proyecciones anteroposteriores, 126, 176 laterales, 127 posteroanteriores, 125, 126, 176 siluetas mediastínicas, 176 Radiología diagnóstica, 2 Radiopaco, 66 Radiotransparente, 66 Rafe escrotal, 418 faríngeo, 1035, 1037t fibroso, 998, 999 palatino, 937 peneano, 418, 420 perineal, 418, 420  pterigomandibular, 844, 845, 1034 Raíz anterior, 49, 50, 51 de la nariz, 859, 955 de los dientes, 932 de los nervios espinales anatomía, 496 arterias, 501-504, 504 compresión, 505 primero cervical, 499 primero lumbar, 499 venas, 501-504, 504 del nervio facial, 853 del nervio trigémino, 853 del pene, 419 del plexo braquial, 721, 996 del plexo cervical, 1077 nerviosa, 49, 50 posterior, 49, 50, 51, 500 simpática del ganglio ciliar, 904 Rama/s abdominales laterales, 190 circunfleja de la arteria coronaria izquierda, 145, 146 circunfleja de la escápula de la arteria subescapular, 711 de la aorta, 169t descendente, 167 torácica, 168 de la arteria axilar, 715 bronquial, 169t coronaria derecha, 145, 146, 147t coronaria izquierda, 145, 146, 147t esofágica, 169t facial, 1034 frénica, 169t ileocólica, 248 maxilar, 923 musculofrénica, 131 torácica interna, 161 uterina, 384 vaginal, 351 de la mandíbula, 823-824, 826, 917 del arco de la aorta, 174 de las arterias espinales torácicas, 194-195 de las arterias intercostales posteriores, 100 del nódulo sinoatrial, 145, 146, 147t del pubis, 512 inferior, 328, 333, 515 superior, 328, 513, 516 derecha, 149 espinales, 472 interventricular anterior, 145, 146 posterior, 146, 147t  intraventricular, arteria coronaria izquierda, 145, 146 isquiática, 328, 329, 515, 516 isquiopubiana, 329, 403, 435-436, 438, 510, 516, 549 izquierda, 149 maleolar arteria fibular, 602 mamarias, 100 marginal derecha, 145, 146, 147t mediastínica anterior, 161 nódulo atrioventricular, 145, 146, 147t pericárdicas, 167 púbica de la arteria obturatriz, 350 sacras, 315 Ramo/s abdominales anteriores, 190 anterior, 54, 90, 452, 473, 502 de C2, 871 de C3, 871 del plexo braquial, 1013 del plexo cervical, 997 blanco, 61 comunicantes blancos, 58, 61 cutáneos del nervio mediano, 762t, 762 obturador, 537 subcostal, 537 sural, 621 ulnar, 775 de los nervios toracoabdominales, 194-195 de los ramos posteriores, 483 del plexo cervical, 996 laterales, 194t, 537 del nervio cutáneo lateral (del brazo), ramos anteriores, 91 cutáneo lateral (del brazo), ramos posteriores, 91 espinal, 473 facial, 853-855 genitofemoral, 207, 209, 419 hipogloso, 1077, 1078 intercostal, 98, 112 mandibular, 1067t maxilar, 1067t mediano, 761, 783, 784t, 784 oftálmico, 1067t perineal, 411 sural, 53 calcáneos, 53 tibial, 53 calcáneos, 53 toracoabdominal, 194 ulnar, 775, 785t vago (con denominación), 1076 gástricos anteriores, 231 gástricos posteriores, 231  gris, 61 meníngeos, nervios espinales, 473 posterior, 90, 473, 502 primario anterior, 51-52, 53 primario posterior, 51 Rampa timpánica, 976 vestibular, 976, 976 Rayos X, 66, 66-67, 125-127 Reanimación cardiopulmonar, 159 Reborde epifisario, 441, 455, 465 Receptores muscarínicos, 150 Receso anterior de la fosa isquioanal, 410 costodiafragmático, 107, 109, 110, 111, 186, 223, 235, 263, 290 costomediastínico, 110 de la bolsa omental, 221 epitimpánico, 966, 967, 971 esfenoetmoidal, 957, 958, 961 faríngeo, 1032-1033, 1034 hepatorrenal, 269, 269, 292, 293 ileocecal, 248 lateral, 1056 peritoneal, 221 piriforme, 1025, 1032, 1036, 1044 sacciforme de la articulación radioulnar distal, 807, 808 sacciforme de la articulación radioulnar proximal, 804 subfrénico, 221, 269 superior, 269 Recto anatomía, 239, 248, 253, 368-371, 437 arterias, 371 exploración, 374-375 hemorroides, 417 inervación, 371, 372 prolapso, 416 resección, 375 sistema linfático, 400, 402 venas, 371 Red venosa dorsal, 689, 691, 766, 782, 787 Reflejo/s abdominal superficial, 198 bicipital miotático, 741 corneal, 912 cremastérico, 212 del tendón calcáneo, 607 del tendón rotuliano, 559 fotomotor, 978 miotáticos, 33 nauseoso, 949 plantar, 625 pupilar a la luz, 911 tusígeno, 123 Reflexiones pleurales, 109-110 Región/es cervical anatomía de superficie, 1005-1007 anterior anatomía, 990t, 990, 998-1000 arterias, 1001-1004 descripción, 999, 1007 músculos, 1001, 1002t, 1002 nervios, 1005 venas, 1004 estructuras superficiales, 1053 lateral, 990t, 990 arterias, 992, 994-995 bloqueos nerviosos, 1009 descripción, 993, 1007 disección, 993 músculos, 992, 993 nervios, 995-996 sistema linfático, 999-1000 venas, 995, 995 posterior, 990t, 990, 992, 1007 de la mejilla, 929 de la pierna, 510 de la rodilla, 510 del abdomen, 183-184, 185 del hipocondrio derecho, 185 del hipocondrio izquierdo, 185 del miembro inferior, 510, 510 del miembro superior, 672 del muslo, 510 del pie, 510 del tobillo, 510 esternocleidomastoidea, 989-1007 glútea anatomía, 510, 562-563 de superficie, 578-581 arterias, 575-577, 576t, 576 inyecciones, 582-583 músculos. V. Músculo/s glúteo sistema linfático, 577-578 venas, 577 inguinal, 202-206 derecha, 185 izquierda, 185 labial, 928-951 derecha, 185 izquierda, 185 poplítea, 584 suboccipital, 492 talocrural, 510 Regla de los nueves, 16 de los tercios de Steele, 477, 477 Regulación térmica, papel de la piel, 12-13 Regurgitación, 153 Relajación T1, 68 T2, 68 Reposición, 9, 11 Resección/es del pulmón, 123-124 del recto, 375 transuretral de la próstata, 381 Resonancia magnética de la laringe, 1026 de la pelvis, 434-438 del tórax, 180 descripción, 68-70, 70 Resorción del hueso alveolar, 838 Retina anatomía, 895, 896-897 desprendimiento, 910 Retináculo/s definición, 18, 189, 202 de la piel, anatomía, 13, 14 de la piel, tejido subcutáneo, 16, 17 del tobillo, 609 músculos extensores anatomía, 32, 532, 533, 688, 690, 750, 753-754, 757 inferior, 569, 590, 592, 609, 622 superior, 569, 590, 592, 609 músculos flexores, 32, 599, 617, 688, 690, 750, 763, 775, 791 músculos fibulares, 34 inferior, 595 superior, 595, 599 rotuliano lateral, 547, 548, 637 rotuliano medial, 547, 548 Retracción, 10, 11 Retropié, 523, 609 Retrusión, 10, 11 Rinitis, 964 Rinorrea, 887 Riñón/es anatomía, 290-293 anomalías congénitas, 299-300 arterias, 295, 295 cálculos, 300 derecho, 226, 323, 325 ectópicos, 298, 299 embriología, 299-300 en herradura, 299 función, 290, 292 insuficiencia, 224 izquierdo, 226, 323 nervios, 297, 297 quistes, 298 sistema linfático, 296-297, 297 supernumerarios, 299  trasplante, 298 venas, 295, 295 Ritmo abdominotorácico paradójico, 224 Rizotomía, 54 Roce pericárdico, 133 pleural, 122 Rodete acetabular, 629 glenoideo, 796, 798, 815 tubárico, 1034 Rodilla, articulación de, 634, 636 anatomía, 510 arterias, 602, 642-643 artroplastia, 665 total de rodilla, 665 artroscopia, 664, 664 aspiración, 664 bolsas, 643-644, 646t, 646 cápsula, 635, 636, 637 descripción, 634 estabilidad, 634, 636 extensores, 547t huesos, 634 inervación, 643 irrigación sanguínea, 642-643 ligamentos extracapsulares, 636, 638 ligamentos intraarticulares, 639-642 movimientos, 642 parte posterior, 510 superficies articulares, 634, 636 traumatismos, 662-664 del corredor, 558-559 Rostral, 7, 8 Rotación de la articulación de la rodilla, 643t de la columna vertebral, 470 de la escápula, 702 descripción, 10, 11 externa, 11 interna, 11 lateral, 11 medial, 11 Rótula anatomía, 20, 510, 513, 520, 557 bipartita, 559 condromalacia, 558-559 fracturas, 559 funciones, 547 luxación, 661-662 osificación anormal, 559 tripartita, 559 Rotura  de la uretra masculina, 415-416 de la vejiga, 373 de un aneurisma, 887 aórtico abdominal, 319 del apéndice, 259-260 del bazo, 281 del diafragma, 317 del hígado, 284 del ligamento coracoclavicular, 814 del páncreas, 283 del tendón calcáneo, 607 del tendón del bíceps braquial, 741-742 Ruidos cardíacos, 136 S Saco/s alveolares, 115, 116 conjuntival, 909 dural anatomía, 461, 497, 498 espinal, 502 endolinfático, 970, 974, 975, 1071 lagrimal, 889, 893 pericárdico, 131, 134, 166, 186, 307 peritoneal, 18 pleural, 18 Sacralización, 462 Sacro anatomía, 20, 329, 437, 510, 512, 627 de superficie, 452-453, 453 base, 451 cara/s, 451 auricular, 451 dorsal, 451, 452 pélvica, 451, 452 curvatura, 470 osificación, 454 vértice, 451 Sáculo del oído, 974 laríngeo, 1023, 1025-1026 Saliva, 945 Salpingitis, 391 Sangre luminal, 157 Sarcoma/s, 45 Sección/es longitudinales, 6-7 oblicuas, 6-7 transversales, 6-7 Segmentectomía, 124 Segmentos broncopulmonares, 115, 115 Semilunar anatomía, 679, 680, 791, 807 luxación, 817  necrosis avascular, 817 Seno/s anal, 410, 413 aórtico derecho, 144, 144 izquierdo, 144, 144 posterior, 144, 144 branquial, 1048 carotídeo, anatomía, 1000, 1001, 1003 carotídeo, hipersensibilidad, 1010 cavernoso, anatomía, 869, 870, 883, 907, 919, 1064 cavernoso, tromboflebitis, 875-876, 913 cavernoso, trombosis, 876 confluencia de, 835, 867, 868, 870 coronario, 138, 130-140, 148 del epidídimo, 209, 210, 215 esfenoidal, 935, 957, 960-962, 961, 1062 esfenoparietal, 870 frontal, 868, 935, 957, 960, 961, 1062 galactóforo, 98, 98 intercavernoso, 869, 870 maxilar, 841, 963 metástasis tumoral a, 876 oblicuo del pericardio, 129 occipital, 868, 869 oclusión de, 876 paranasales, 841, 841, 960-963 pericárdico, formación, 129, 130 petroso inferior, 868-869, 870, 870, 1004, 1004 petroso superior, 829, 868-869, 869-870, 870, 1057 prostático, 368, 369, 379 pulmonar, 153 recto, 867, 868, 870 renal, 291, 292 sagital inferior, 843, 867, 868, 870, 1057 sagital superior, 830, 843, 866, 868, 870, 880, 962, 1057 sigmoideo, 829, 868, 869, 869-870, 971, 1057 tarso, 650 tonsilar, 935, 1033, 1034 transiluminación, 964, 965 transverso, 834, 867, 868-870, 1057 del pericardio, 129 venografía de, 871 venoso, 138, 140, 876 de la duramadre, 868 de la esclera, 895, 897, 907 Sensibilidad gustativa, 941 propioceptiva, 52 Septicemia, 29, 46 Septo pelúcido, 879-880 Sialografía del conducto parotídeo, 926-927 del conducto submandibular, 951 Sialolito, 927 Sigmoidoscopio, 375 Sigmoidostomía, 260 Signo de Babinski, 625 de Hegar, 393 de la piel de naranja, 104 del cajón anterior, 663, 663 del cajón posterior, 663, 663 del psoas, 318 de Trendelenburg, 660 Silla turca, 832, 835, 883 Siluetas mediastínicas, 176 Simpatectomía, 318-319 lumbar parcial, 318-319 Sinapsis, 47, 47 Sincondrosis de la calvaria, 888 de la primera costilla, 73, 78, 81 esternal, 78 Sindesmosis dentoalveolar, 25 tibiofibular, 521, 627, 647 Síndrome/s compartimental isquémico, 742 de dolor miofascial, 86 de estrés de la tibia, 605 de Horner, 913 de Klinefelter, 104 de Ménière, 979-980 de Poland, 709 de Raynaud, 790 de la noche del sábado, 54 del arco doloroso, 814 del foramen yugular, 1082 del plexo braquial, 85 del pronador, 768 del túnel carpiano, 767, 790, 817 del tarso, 666-667 ulnar, 769 isquémico compartimental, 742 Sínfisis del pubis, 19, 184, 186, 211, 325, 328-329, 330, 332, 333-334, 339, 347, 365, 374, 403, 437-438, 510, 512, 516, 561, 627 mandibular, 28, 824, 827, 839, 840, 999, 1000 Sinostosis, 22, 78, 514 Sinusitis, 964 Sistema/s alimentario, 4 articular, 3 cardiovascular anatomía, 37, 40 arterias. V. Arterias capilares. V. Capilares  definición, 3 resumen, 43 venas. V. Vena/s circulatorio, definición, 3 circulatorio, funciones, 37 de la vena porta, 42 digestivo, 4. V. también la anatomíaespecífica endocrino, 4 esquelético definición, 3 partes, 19 haversianos, 23 linfático componentes, 43-45, 44 de la cabeza, 1039 de la cara, 858, 859 de la glándula tiroides, 1020 de la lengua, 943, 944 de la oreja, 966-967, 968 de la pared del abdomen anterolateral, 195 de la pared del abdomen posterior, 316, 316 de la pelvis, 355, 357, 357 del apéndice, 249 de la pleura, 117-118, 118 de la región cervical lateral, 999-1000 de la región glútea, 577-578 de las glándulas seminales, 400 de las glándulas suprarrenales, 296-297, 297 de las mamas, 99, 101 de la uretra masculina, 400, 418 de la vagina, 400, 400, 402 urinaria, 374 de la vesícula biliar, 277, 279-280 de la vulva, 431 de los conductos eyaculadores, 400 de los pulmones, 117-118, 118 de los uréteres, 296-297, 363, 374 del bazo, 267 del ciego, 249 del conducto anal, 413-414 del conducto colédoco, 277 del conducto deferente, 400 del corazón, 148 del cuello, 1039, 1051-1052 del cuero cabelludo, 858, 859 del diafragma, 308 del duodeno, 241, 243 del escroto, 207, 418-419 del estómago, 234, 238 del hígado, 276, 276-277 del intestino delgado, 238 del intestino grueso, 252, 253 del miembro inferior, 535-536 del miembro superior, 691, 692-693, 693  del muslo, 577-578 del páncreas, 267 del pie, 620, 622 del recto, 400, 402 del riñón, 297 del testículo, 207 del útero, 400, 402 definición, 3 funciones, 43, 45 hipótesis de Starling aplicada a, 43 resumen, 46 trastornos, 45-46 motor somático, 57 muscular, componentes, 29-37 muscular, definición, 3 nervioso anatomía, 3 autónomo descripción, 57-58 división parasimpática, 62, 63, 64 división simpática, 58-62, 61, 64 funciones, 64, 65t ganglios, 57 resumen, 64 sensibilidad visceral, 64 células, 46, 47 central, 3, 46-47 divisiones, 3, 46 función, 46 parasimpático de la médula suprarrenal, 65t de la piel, 65t de las vísceras abdominales, 304-305 del corazón, 65t del estómago, 234 del hígado, 65t de los pulmones, 65t del tracto urinario, 65t del tubo digestivo, 65t descripción, 62, 63, 64 periférico anatomía, 3, 47, 49 fibras nerviosas, 47, 49, 49-50 organización, 47 simpático de las vísceras abdominales, 300-301, 304 descripción, 58-62, 61, 64 somático, 57 olfatorio, 1062 reproductor, 4. V. también anatomía específica respiratorio, 4 sensitivo somático, 57 tegumentario anatomía, 3  definición, 3 piel. V. Piel urinario, 4 Sístole, 136, 140 Situs inversus, 134 Sondaje uretral en el hombre, 425-426 Soplos, 153 Sordera, 979, 980, 1082 para los tonos altos, 990 Subluxación atlanto-axial, 477 Sudación, 62 Superficial, 7-8 Superficie articular de la articulación coxal, 626, 629-630 de la articulación de la rodilla, 634, 636 de la articulación talocrural, 647-648 de la sindesmosis tibiofibular, 647 de la lengua, 938, 940 sacropélvica, 329 Superior, 7, 8 Superolateral, 7 Supinación, 9, 11, 804 Surco/s atrioventricular. V. Surco/s coronario bicipital, 736, 740 carotídeo, 832 central, 878, 879 coronario, 136, 138 cutáneo inferior, 105 definición, 21 de flexión, 787 de la costilla, 75, 90 de la nuca, 449, 492 del carpo, 787 del nervio radial, 21, 674, 676 del nervio trigémino, 829 del seno sigmoideo, 829 del tendón del fibular largo, 523, 524 del tendón del flexor del dedo gordo, 523, 524 deltopectoral, 691, 707 digitales, 789 en la línea media, 940 glúteo, 520, 522,, 563, 578, 579, 579 hueso, 20 infraorbitario, 889 infrapalpebral, 859, 859 inguinal, 210, 211 intermamario, 100, 101, 103 intertubercular, 674, 676, 682, 714, 734 interventricular anterior, 136, 138 interventricular posterior, 136, 138 lateral, 879, 1056 medio longitudinal, 449 medio posterior, 452, 453, 492  mentolabial, 929, 929 músculo subclavio, 675 nasolabial, 860, 928, 929 obturador, 515 occipital, 1003 palmares, 787 paracólicos, 221, 245, 251 para el menisco medial, 639 parietooccipital, 878, 879 prequiasmático, 832, 834, 835 suprapalpebral, 859 terminal, 138, 138-139, 149, 940, 1032 Sustancia blanca, 47, 49 Sustancia gris, 47 Sustentáculo tali, 524, 623, 656 Sutura/s coronal, 26, 823, 826, 829, 830 frontal, 822, 824 intermaxilar, 28, 824, 825, 825, 839, 936 internasal, 28 interpalatina, 936 lambdoidea, 826, 829, 830 metópica, 822, 840 obliteración, 841, 841 sagital, 829, 829-831 T Tabaquera anatómica, 682, 753, 757, 757, 782, 787 Tabique/s atrioventricular, porción membranosa, 137 del pene, 419, 420 escrotal, 208, 418, 436 femoral, 554 fibroso, 610 lateral, 773 medial, 773 interalveolar, 934 interatrial, 139-140, 143, 149 intermusculares, 16, 17 anterior, 532 lateral, 532, 565, 586, 635, 688, 690 medial, 688, 690, 737 posterior, 532, 588 transverso, 532, 533, 588, 596, 601 interradicular, 934 interventricular descripción, 141, 149 porción membranosa, 137, 141, 141, 143, 149 porción muscular, 141, 143, 149 lingual, 941 nasal, 825, 825, 841, 955-956, 958, 961 orbitario, 890, 891-892 rectovesical, 346, 365, 371, 376, 377 Tacto  rectal, 381 vaginal, 396 Tallo de la epiglotis, 1023 Talus anatomía, 513, 524, 609 cabeza, 523, 524, 524-525, 657 Taponamiento cardíaco, 133-134 Tarso, 522, 524 superior, 890 Taumatismo vulvar, 432-433 Techo del tímpano, 917, 952, 967, 971 Técnicas de diagnóstico por la imagen ecografía, 67-68, 69 medicina nuclear, 70, 70 radiografía/s. V. Radiografía/s convencional, 66, 66-67 resonancia magnética. V. Resonancia magnética tomografía computarizada. V. Tomografía computarizada Tejido/s conectivo extraperitoneal, 554 linfoide, 43 subcutáneo anatomía, 13, 13-14, 17 de la pared anterolateral del abdomen, 186 del cuello, 985 del miembro inferior, 532 del periné, 404 del pie, 610 retináculos de la piel, 14, 17 Tendinitis calcánea, 606-607 calcificada del supraespinoso, 814 del bíceps braquial, 741 del codo, 766 Tendón/es (con denominación) abductor largo del pulgar, 787-788 aductor, 549 bíceps braquial anatomía, 731, 737, 740, 798 de superficie, 739 luxación, 741 rotura, 741-742 bíceps femoral, 580, 604, 656 calcáneo anatomía, 34, 580, 592, 596-597, 597t, 601, 604, 623, 649, 657, 658 reflejo, 607 rotura, 607 cuádriceps, 547, 548, 639 de la mano, 754 de la pata de ganso, 553, 635, 638 del antebrazo, 754 del gastrocnemio, 601, 638 digástrico, 850, 988, 1001 extensor/es  corto del dedo gordo, 604 de los dedos, 755, 787 largo/s, 34 del dedo gordo, 604, 623 de los dedos, 604 del pulgar, 757 fibular largo, 580, 598, 622, 655 flexor/es corto de los dedos, 598, 601, 615 corto del dedo gordo, 601 largo/s, 32 de los dedos, 598t, 599, 601, 612t, 612, 615 del dedo gordo, 598t, 601, 612t, 612, 615 del pulgar, 791 plantar, 601 profundo de los dedos, 755, 773, 780 radial del carpo, 787, 787 superficial de los dedos, 773, 780 ulnar del carpo, 787, 787 palmar largo, 690, 763, 765, 773, 783, 787 poplíteo, 639-640 psoas, 202 sartorio, 639 semimembranoso, 580, 603, 635 semitendinoso, 580 supraespinoso, 814 tibial anterior, 601, 604, 623 tibial posterior, 598t, 599, 601, 623 tríceps braquial, 739 Tendón/es (en general), 203, 208, 340 Tenias del colon, 246, 248 Tenosinovitis, 789-790 Tentorio del cerebelo, 868, 868, 1057 Terminologia anatomica, 5, 11 Terminología anatomicomédica abreviaturas, 12 descripción, 4-5 estructura, 11-12 planos anatómicos, 5-6, 6 posición anatómica, 5 términos de lateralidad, 7 términos de movimiento, 7-12, 9-10 términos de relación y comparación, 6-7 Términos de lateralidad, 7 de movimiento, 7-11, 9-10 Testículo anatomía, 209, 209-210, 436 apéndice, 215, 215 cáncer de, 215 definición, 209 descenso, 205 defectuoso, 211 hematocele, 212, 214  hidrocele, 212, 214 mediastino, 209 palpación, 426 primordio, 205 red, 209 sistema linfático, 207 Tetania, 1043 Tetraplejía, 460, 477 Tibia anatomía, 19, 510, 520-521 anatomía de superficie, 522 bordes, 520, 521, 604 derecha, 521 diáfisis, 520, 521, 604 fracturas, 527-528 funciones, 520 imágenes generales, 17 Tic doloroso, 862 Tienda del cerebelo, 868, 868, 1057 Timo, 161, 176, 1046 Tiroidectomía, 1043 Tirón en la ingle, 560 Tomografía computarizada de las mamas, 177 del tórax, 178-180 descripción, 67, 69 por emisión de positrones, 70 Tono, 33 muscular ausencia, 35 definición, 33 Tonsila faríngea, 859, 935, 1022, 1031, 1033, 1034, 1039 lingual, 940, 940, 1033, 1038 palatina, 859, 935, 935, 940, 1035, 1039 tubárica, 1033, 1034 Tonsilectomía, 1047 Tonsilitis, 1038 Toracocentesis, 121 Toracoscopia, 122, 122 Toracotomía, 83-84, 84, 133 Tórax batiente, 83 corazón. V. Corazón definición, 72 dimensiones, anteroposterior, 83 dimensiones, transversal, 82, 83 elementos, 72 grandes vasos. V. Grandes vasos mediastino. V. Mediastino nervios, 92-93, 172t paredes aberturas, 78-79 arterias, 93, 95  articulaciones, 79-81 cara anterior, 89, 98 cara posterior, 92 costillas, 74-76, 75 dermatomas, 92, 93 esqueleto. V. Esqueleto torácico esternón, 76, 78 fascia, 91 mamas. V. Mama/s movimientos, 82, 83 músculos, 86-91 nervios, 92-93, 172t toracotomía, 83-84, 84 vascularización, 93-96 venas, 95-96, 96 vértebras torácicas. V. Vértebra/s torácicas visión global, 72, 77 percusión, 123 radiografía, 66-67, 126, 176 resonancia magnética, 180 tomografía computarizada, 178-179 vísceras, 183 Tortícolis, 993, 1008 Tos del fumador, 122 Trabécula/s aracnoideas, 500, 872 carnosas, 139, 142, 143 septomarginal, 141, 141, 149 Tracto, 49 alimentario, irrigación arterial, 227, 228 definición, 47 iliopúbico, 201¸ 202-203, 204 iliotibial, 532, 533, 557, 564t, 564-565, 571, 579, 581, 603, 635, 638 olfatorio, 884, 960, 1056, 1056-1057, 1062 óptico, 1056, 1061 urinario, estimulación parasimpática, 65t urinario, estimulación simpática, 65t uveal. V. Capa vascular del globo ocular Trago, 966, 967 Transiluminación, 212 Trapecio, 27, 679, 680, 757, 763, 807-808 Trapezoide, 679, 680, 690, 807 Tráquea anatomía, 107, 111, 114, 124, 150, 165-166, 178-179, 935, 982, 1020, 1022, 1030-1032, 1044 aspecto radiográfico, 66 Traqueotomía, 1045 Trasplante de córnea, 912 de riñón, 298 renal, 298 Traumatismo/s cerrado, 875 craneal, 875 de la vulva, 432-433  de los nervios periféricos, 54 del cuello, 1049-1050 del nervio mediano, 790-792 óseo, 23 Tríada portal, 270, 271, 273, 275, 276-277 Triángulo anal, 404, 409-414 auscultación, 700, 710 carotídeo, 990t, 990, 1000, 1007, 1010 cistohepático, 265, 278 clavipectoral, 682, 691, 691 de auscultación, 483 deltopectoral, 91, 682 digástrico, 990t, 990 esternocostal, 306, 309 femoral, 551, 553, 558 inguinal de Hesselbach, 201, 202 lumbocostal, 306, 312, 317 muscular, 990t, 990, 1000 occipital, 492, 990t, 990, 992, 1007 omoclavicular, 990t, 990, 992, 1007 omotraqueal, 990t, 990 posterior, 724 sacro, 453, 453 submandibular, 990t, 990, 1007 submentoniano, 990t, 990, 999, 1007 suboccipital, 493t, 493 urogenital, 404-409 Trígono fibroso, descripción, 136 fibroso izquierdo, 137 vesical, 366 Trocánter definición, 21 mayor, 21 anatomía, 517, 518, 520, 579, 579, 582, 627 fractura, 527 menor, 311, 513, 517, 518, 520, 579, 627 Tróclea definición, 21 del húmero, 23, 802 del talus, 524, 525 fibular, 523, 524, 524 Trombocinasa, 157 Tromboembolia pulmonar, 540 Tromboflebitis, 540, 875-876, 913 Trombosis, 42, 260, 540 Trompa/s auditiva anatomía, 834, 919, 935, 957, 966, 966, 967, 970, 971, 1032-1033 bloqueo, 979 uterina anatomía, 382, 383 arterias, 384  bloqueo, 223 embarazo ectópico, 392 inervación, 384-385 ligadura, 391 permeabilidad, 223, 391 porciones, 382, 384 Tronco/s arterioso, 153 braquiocefálico, 40, 94, 137, 150, 162, 163, 164, 716, 995, 1003, 1014, 1014, 1021 broncomediastínico, 170 derecho, 118 izquierdo, 118 celíaco, 58, 228, 236t, 236, 240, 245, 271, 290, 303t, 316, 323 colector, 170 costocervical, 94, 168, 995, 1014, 1015 del encéfalo, 496, 879 del plexo braquial anterior, 721, 724 descripción, 992 inferior, 721, 721 medio, 721, 721 porción/es, 721, 724 infraclavicular, 721, 722t, 724 supraclavicular, 721, 722t, 724 variaciones, 728-729 linfático broncomediastínico, 99, 101, 994 intestinal, 246, 316 lumbar, 536, 536 subclavio, 693, 720, 994 derecho, 101, 118 izquierdo, 101 torácico, 316 yugular, 99, 101, 878, 994, 1039, 1052 lumbosacro, 54, 312, 313, 340, 357, 367, 422, 436 pulmonar, 40, 116, 131, 137, 138, 138, 143, 146, 178-179 simpático, 90, 93, 119, 166-167, 238, 276, 297, 312, 422, 499 abdominal, 313 cervical, anatomía, 1004, 1017 cervical, lesión, 1017 sacro, 358 torácico, 170, 172, 230 subclavio, 170, 720 tirocervical, 94, 716, 717t, 995, 1013-1014, 1015, 1019, 1029 toracoacromial, 100 vagal, 230 anterior, 234, 238, 276, 304, 1074, 1076 posterior, 119, 223, 235, 238, 276, 297, 304, 1074, 1076 yugular, 170, 720 izquierdo, 101 Tubérculo/s aductor, 513, 517, 518, 520, 549 anterior de las vértebras cervicales, 444, 447, 455 anterolateral de la tibia, 520, 522, 533, 565  articular, 917, 952 carotídeo, 1013-1014 conoideo, 675 corniculado, 1025-1026 cuadrado, 517, 518 cuneiforme, 1025-1026 de Gerdy, 533, 565, 656, 664 de la costilla, 487 de la silla, 832, 834, 835 del escafoides, 680, 682, 791, 808 del trapecio, 682 deltoideo, 676 dorsal del radio, 674, 678, 682, 754 epiglótico, 1025-1026 faríngeo, 831, 1037t ilíaco, 184, 185, 520, 533 infraglenoideo, 734 intercondíleo, 520, 639 labial, 860 lateral del tarso, 523, 524, 524 mayor del húmero, 23, 674, 676, 681-682, 708 medial del calcáneo, 524 medial del tarso, 523, 524, 524 menor del húmero, 676, 682 mentoniano, 824, 826óseo, 20, 22 posglenoideo, 917, 919 posterior de las vértebras cervicales, 444, 447, 455 pubis, 188, 190, 202, 210, 211, 328, 329, 515, 516, 552, 554, 556, 561, 631 supraglenoideo, 734 tibia anterolateral, 579, 603 Tuberculosis, 318 Tuberosidad de la tibia, 521, 521, 522, 557, 603, 634, 644 de la ulna, 678 del calcáneo, 524, 524, 597, 658 del cuboides, 524, 524 del maxilar, 952 del navicular, 524, 524, 525, 601, 623 del quinto metatarsiano, anatomía, 524-525, 603 del radio, 678, 805 definición, 21 deltoidea, 674, 676 glútea, 513, 517, 518, 549, 565 isquiática, 23, 328, 340, 342, 403, 436, 512, 514, 516, 520, 549, 565, 565, 578-579 Tubo/s cardíaco, 129, 130 digestivo, estimulación parasimpática, 65t digestivo, estimulación simpática, 65t torácicos, 121-122 Túbulo/s rectos, 209, 209 seminíferos, 209, 209 Tumor/es hipofisarios, 875  orbitarios, 909 Túnel carpiano, 790 osteofibroso, 779 Túnica adventicia, 38, 39 albugínea, 209, 209, 419, 420íntima, 37, 39 media, 36-37, 39 vaginal, 205, 209, 209 U Úlcera/s corneal, 912 duodenal, 257 gástricas, 256-257 Ulna anatomía, 19, 677-678 derecho, 678 fracturas, 685-686 radiografías, 802 Unilateral, 7 Unión/es anorrectal, 410, 413 costocondral, 85 esclerocorneal, 908 esofagogástrica, 229, 230 faringoesofágica, 1032, 1036, 1038 gastroesofágica, 322 ileocecal, 239, 241, 243 rectosigmoidea, 368, 410 xifoesternal, 698 Uréter/es anatomía, 226, 293, 247, 363 anomalías congénitas, 299-300 arterias, 363 bífidos, 299 cálculos, 300, 373 definición, 293, 363 drenaje linfático, 363 inervación, 363-364 lesiones yatrógenas, 361 nervios, 297, 297 retrocava, 299 sistema linfático, 296-297 venas, 363 Uretra, 436, 438 esponjosa 369t, 369, 376, 406, 415, 418 femenina frente a la uretra masculina, 374 irrigación arterial, 368 venas, 368 inervación, 367 masculina anatomía, 419 distal, 418 esponjosa, 369t, 369, 376, 406, 415, 418 frente a la uretra femenina, 374 inervación, 367, 368 irrigación arterial, 368 porción intermedia, 369t, 415, 451 porción intramural, 369t porciones, 369t prostática, 369t proximal, 368  rotura, 415-416 sondaje, 425-426 venas, 368 Urología, 4 Útero arterias, 384, 388 cambios posparto, 394, 394 puberales, 394 relacionados con el embarazo, 394 relacionados con la edad, 393-395, 394 relacionados con la menopausia, 395 cáncer de, 211-212 cuello, 385, 437 cuerpo, 383, 385, 437 definición, 385 disposición, 392, 393 en anteflexión, 393 en anteversión, 393 en la multípara, 394 endometrio, 383, 387, 437 exploración, 393, 393 fondo, 383, 385, 437 histerectomía, 393, 393 inervación, 389 ligamentos, 387 miometrio, 383, 385, 387 palpación bimanual, 393 perimetrio, 383, 385 posición, 385, 387 prolapso, 392, 393 relaciones, 388 sistema linfático, 400, 402 Utrículo del oído, 975, 976 mácula, 975 prostático, 365, 368, 376 Uveítis, 911 Úvula, 935, 936-937, 950, 1032-1034 vesical, 366 V Vagina anatomía, 388-389, 437 arterias, 389 culdocentesis, 397 culdoscopia, 397 distensión, 396 fístulas, 396, 396 funciones, 388-389 inervación, 389 orificio, 365 paredes, 383 sistema linfático, 400, 402  tacto vaginal, 397 venas, 384, 389 Vaginismo, 434 Vagotomía, 256-257 Vaina axilar, 715, 988 carotídea, 986, 988-989, 1000, 1001, 1003, 1007, 1015 común flexora, 750, 780 de la aracnoides, 974t de la glándula tiroides, 1036 de los rectos, pared anterior, 188, 189-192, 192-193 de los rectos, pared posterior, 192, 201 del globo ocular, 890, 891 del psoas, 310 dural, 890 del globo ocular, 895 fascial del globo ocular, 899 femoral, 552, 553, 554 fibrosa digital, 773 hipogástrica, 345, 347 parotídea, 915 sinovial tendinosa, 18, 18, 750, 754 tendinosa de los dedos, 32 de los extensores radiales del carpo, 752 del abductor largo del pulgar, 757 del extensor corto del pulgar, 757 del extensor de los dedos, 752 del extensor del índice, 752 del extensor largo del pulgar, 757 del extensor ulnar del carpo, 756 del flexor largo del pulgar, 750 del flexor radial del carpo, 749 en la mano, 779 vasculonerviosa, 17 Valéculas, 1026, 1044 Valva/s anal, 413 aórtica anatomía, 137, 143-144 estenosis, 154 insuficiencia, 154 válvulas, 144 mitral anatomía, 135, 143 cúspides, 143-144 insuficiencia, 154 pulmonar anatomía, 135, 144 estenosis, 153 insuficiencia, 153 válvulas, 153 semilunar, 144 tricúspide, anatomía, 135, 139, 143  venosas, 535 Válvula/s de la valva aórtica, 143, 153 de la valva pulmonar, 140, 143, 153 Valvuloplastia, 154 Variaciones anatómicas, 12 Varices esofágicas, 231, 254 Varicocele, 215 Variz en la vena safena, 561 Vasa nervorum, 54 Vasectomía, 381 Vasoconstrictores, 118 Vasomotricidad, 62 Vaso/s linfáticos definición, 43 profundos, 44 superficiales, 44 quilíferos, 246 rectos, 244, 246 sanguíneos. V. también Arteria/s; Vena/s abdomen, pared anterolateral, 195 abdomen, pared posterior, 313-316 de la articulación coxal, 632 de la articulación de la rodilla, 642-643 de la articulación del codo, 804 de la articulación talocrural, 650 del carpo, 809 del cuello del fémur, 632 del estómago, 234 del hígado, 272 del mediastino posterior, 169-170 Vejiga urinaria, 435, 437 arterias, 366-367 cistocele, 373 cistoscopia, 374, 374 cuello, 366 cuerpo, 366 definición, 364 en lactantes, 364 en niños, 364 fondo, 365, 366 inervación, 367, 367-368 interior, 369 micción, 366 paredes, 366 rotura, 373 sistema linfático, 400 trígono, 366 úvula, 366 venas, 367 vértice, 366 Vellosidades intestinales, 246 Vena/s (con denominación) ácigos, 96, 117, 166, 169-170, 186, 280 arco, 138, 178-179 angular, 857t, 857 apendicular, 228 auricular posterior, 857, 858, 995, 995 axilar anatomía, 40, 89, 100-101, 178-179, 691, 715, 718, 719, 724, 994 derecha, 1008 en la punción de la vena subclavia, 728 traumatismos, 728 basílica, 40, 691, 693, 719, 737, 740, 741, 767 basivertebral, 473 braquial, 40, 719, 737, 737 braquiocefálica, 40, 89, 162, 724, 857, 875, 994, 995, 995, 1004 derecha, 96, 101, 137-138, 162, 164, 166, 170, 178-179, 720, 1004, 1029 izquierda, 96, 101, 131, 137-138, 164, 166, 170, 178-179, 720, 982, 1004, 1013, 1039, 1046 surco, 112 broncomediastínica izquierda, 101 bronquiales, 117, 117 cardíaca/s, 148, 162 anterior, 148, 148 magna, 148, 148 media, 148, 148 menor, 148, 148 cava inferior anatomía, 40, 96, 131, 138, 141, 164, 166, 177, 186, 240, 242, 245, 265, 288, 319-320, 355, 356, 384 exposición quirúrgica, 133 obstrucción, 176 orificio de la cava, 308 resonancia magnética, 324 surco, 112, 270 cava superior anatomía, 40, 96, 131, 135, 138, 141, 143, 146, 162, 164, 1005, 1008, 1011 de superficie, 100 aspecto radiográfico, 66 exposición quirúrgica, 133 obstrucción, 176 surco, 112 tomografía computarizada, 178-179 cefálica, 40, 91, 100, 691, 693, 711, 715, 719, 737, 740, 741, 767 central, 272, 275, 277 de la retina, 897, 907 inferior, 883 cerebral/es magna, 867, 868, 870, 883 media, 883 oclusión, 876 superior, 868, 883 cervical profunda, 495, 871 ciliar anterior, 897 circunfleja femoral lateral, 534 circunfleja ilíaca profunda, 534 cística, 228, 278, 279 cólica derecha, 228, 240, 251, 252 cólica izquierda, 228, 252 cólica media, 228, 252 cutánea anterior, 534, 535 cutánea lateral, 534, 535 digital plantar, 620 dorsal de la lengua, 941 del clítoris, 367 del dedo gordo, 534, 535 del dedo pequeño, 534 del pene, 356, 376, 408, 420, 422, 422 emisaria, 860, 870-871 condílea posterior, 871, 871 frontal, 870 mastoidea, 871, 871 parietal, 870 epigástrica/s, 280 inferior, 195, 201 superficial, 190, 195, 534 esofágica, 280 espinal anterior, 504, 504 espinal posterior, 504, 504 esplénica, 234, 234-235, 252, 264, 265, 267, 280, 322, 324-325, 356 facial, 854, 857t, 857, 858, 868, 870, 995, 1004, 1005 común, 857, 998 profunda, 857t, 858t, 858, 868 tromboflebitis, 875-876 faríngea, 1004, 1005 femoral anatomía, 40, 190, 195, 438, 534, 535, 552, 556, 558, 571, 587 cateterización, 561 localización, 561 superficial, 561 frénica inferior, 307 frénica superior, 307 fibular, 534, 535, 621 gástrica corta, 228, 234, 237, 266 gástrica derecha, 234, 237 gástrica izquierda, 228, 230, 234, 237, 280 gastroomental derecha, 234, 234 gastroomental izquierda, 228, 234, 237 glútea inferior, 356, 534, 577, 577 glútea superior, 356, 534, 577, 577 hemiácigos, 96, 170, 178-179, 295 accesoria, 96, 167, 170 hepática, 40, 272, 273, 290, 324 ileal, 228 ileocólica, 228, 249, 252 ilíaca común, 40, 290, 355, 356 ilíaca externa, 40, 201-202, 290, 347, 356, 370, 561 ilíaca interna, 40, 347, 355, 356, 358 iliolumbar, 355 intercostal anterior, 96  posterior, 90, 95, 96, 169, 473 superior, 96, 162 superior izquierda, 162, 167, 170, 720 interventricular anterior, 162 interventricular posterior, 162 intervertebral, 472-473, 473, 500, 504 labial inferior, 857 labial superior, 857 laríngea, 1029, 1030 lobular, 116 mamaria lateral, 100 mamaria medial, 100 marginal izquierda, 148 marginal lateral, 620, 621 marginal medial, 620 maxilar, 857, 868, 995 mediana del antebrazo, 40, 691, 737, 741 mediana del codo, 40, 691, 693, 739 meníngea media, 868 menor, 40, 533-534, 535, 536, 587, 620 mesentérica inferior, 228, 240, 252, 253, 266, 280, 290, 325 mesentérica superior, 228, 240, 242, 252, 266, 288, 293, 322, 325 metatarsiana dorsal, 40, 620, 621 nasal externa, 857 oblicua del atrio izquierdo, 148, 162 obturatriz, 356, 534 occipital, 871, 995, 1004, 1004 oftálmica inferior, 857, 868, 902, 905, 907 oftálmica superior, 857, 858, 868, 870, 905, 907 ovárica, 356, 384 palatina, 1034, 1038, 1047 palpebral inferior, 857 palpebral superior, 857 pancreática, 266, 267 pancreatoduodenal, 228, 266 paratiroidea, 1021 paratonsilar, 1038 paraumbilical, 201, 280 perforante, 534, 535, 577, 621, 689, 737, 741 pericardiofrénica, 129, 131 plantar, 534, 535 poplítea, 534, 535, 536, 586, 587 porta, 40, 230, 240, 242, 245, 252, 265-266, 269, 271, 272, 280-281, 298, 322, 324-325, 356 prepilórica, 234, 234 profunda de la lengua, 941, 950 profundas del brazo, 737 profundas del muslo, 534, 535, 577 pudenda externa, 190, 419, 422, 534 pudenda interna, 430, 577, 577 pulmonar, 112, 116 derecha, 131, 142-143 derecha superior, 138 izquierda, 116, 131, 138, 142-143 izquierda inferior, 138, 142, 178-179  izquierda superior, 138, 142 radial, 40 rectal inferior, 280, 295, 371 rectal media, 356, 371 rectal superior, 228, 252, 280, 356, 410 rectosigmoidea, 252 renal, 293, 356 derecha, 96, 295, 324 izquierda, 265, 288, 290, 322, 384 síndrome de atrapamiento, 298 retromandibular, 857, 858, 858t, 915, 995, 995, 998 retroperitoneal, 280 sacra lateral, 356 sacra media, 355 safena accesoria, 535 injertos, 540 mayor, 40, 156, 190, 192, 533, 535, 536, 552, 554, 556, 558, 561, 621 traumatismos, 540-541 venotomía, 541 segmentarias, 116 sigmoidea, 228, 252 subclavia anatomía, 40, 89, 100-101, 109, 131, 137, 166, 718, 719, 724, 857, 859, 982, 994-995, 1011, 1015, 1051 derecha, 44, 1008 izquierda, 44, 118, 316, 1013 punción, 728, 1008-1009 subcostal, 96, 96 sublingual, 941, 944 submentoniana, 857 supraescapular, 719, 724, 994-995 supraorbitaria, 857t, 857, 858, 868, 870, 907 suprarrenal derecha, 296 suprarrenal izquierda, 296 supratroclear, 857t, 857, 858 temporal media, 857 temporal profunda, 858 temporal superficial, 857, 858, 858t, 995 testicular, 204, 209, 290 derecha, 210 izquierda, 210, 356 tibial anterior, 40, 534, 621 tibial posterior, 534, 535, 587, 621 tiroidea inferior, 162, 982, 1004, 1020, 1020-1021, 1029, 1031, 1038 tiroidea media, 982, 1004, 1020, 1021, 1029 tiroidea superior, 982, 1004, 1020, 1021 torácica interna, 89, 96, 100, 162, 164, 166 torácica lateral, 195 toracoacromial, 718 toracoepigástrica, 195, 195, 719 transversa de la cara, 919, 995, 999 ulnar, 40 umbilical, 259, 270 permeabilidad posnatal, 211  uterina, 356, 384, 384, 388 vaginal, 384 ventricular posterior izquierda, 148 vorticosas, 895, 907, 907 yeyunal, 228 yugular anterior, 719, 995, 999, 1004, 1015 externa, anatomía, 40, 719, 854, 857, 858, 859, 915, 968, 982, 994, 995, 995, 1004, 1006, 1007 externa, prominencia, 1008-1009 externa, sección, 1009 interna, anatomía, 40, 44, 96, 100-101, 109, 118, 137, 164, 316, 719, 724, 857, 870, 918, 925, 944, 986, 993-994, 999, 1004, 1004, 1013, 1036, 1051 interna derecha, 1039 interna izquierda, 1039 interna, punción, 1011 interna, pulso, 1011 Vena/s (de regiones u órganos) de la cara, 857 de la columna vertebral, 472, 472-473 de la faringe, 1038 de la fosa del codo, 743-744 de la fosa poplítea, 587 de la glándula tiroides, 1020 de la laringe, 1030 de la lengua, 941, 943, 944 de la mano, 782 de la médula espinal, 504, 504 de la órbita, 905, 907 de la pared anterolateral del abdomen, 195 de la pared posterior del abdomen, 313-316 de la pared torácica, 95-96, 96 de la pelvis, 355, 356 de la pleura, 116-117 de la próstata, 379 de la raíz del cuello, 1015, 1016 de la región cervical lateral, 995, 995 de la uretra femenina, 368 de la uretra masculina, 368, 418 de la vagina, 384, 389 de la vejiga urinaria, 367 de la vulva, 430 de las glándulas suprarrenales, 295, 296 de las raíces nerviosas espinales, 504 de las vesículas seminales, 377 de los conductos eyaculadores, 377 de los dientes, 934 de los pulmones, 116-117 de los riñones, 295, 296 de los uréteres, 363 del antebrazo, 760-761 del brazo, 737 del conducto anal, 413-414 del conducto deferente, 377 del corazón, 148, 162  del cuello, 995 del cuero cabelludo, 856-858 del diafragma, 307, 307 del duodeno, 241 del encéfalo, 883 del escroto, 418-419 del estómago, 234, 234 del hígado, 272, 278 del intestino delgado, 245 del miembro inferior, profundas, 535 del miembro inferior, superficiales, 532, 535 del miembro superior, 689-692 del muslo, 577 del páncreas, 266 del pericardio, 129 del pie, 620, 621 del recto, 371 Vena/s (en general) articulares, 28 colectoras, 272 comparación con las arterias, 41 compresión, 41 comunicantes, 617 definición, 41 función, 37, 41 grandes, 42 intercambiadores de calor a contracorriente, 41 intermedias, 42 nutrientes, 23 satélites, 41, 41 sistema venoso ácigos/hemiácigos, 104, 169-170, 170, 230, 320 superficiales, 17, 40, 737 válvulas, 41 varicosas, 43, 43, 288, 540, 561 Ventana coclear, 967, 975 oval, 969, 974 redonda, 967, 975 vestibular, 969, 974 Ventrículo/s del corazón derecho, 37, 135, 135, 138, 139-142, 143, 161, 178-179 del corazón izquierdo, 37, 66, 135, 135, 138, 142-143, 149 del encéfalo cuarto, 866, 878, 879-880, 886, 957, 1022, 1056 laterales, 880, 886 primero, 878 segundo, 878 tercero, 866, 878, 879-880, 886, 957 laríngeos, 1023, 1025-1026 Vénulas, 37, 39, 41 Vértebra/s anomalías, 463 características, 443-444 cervicales  anatomía, 19, 982-984, 983 atípicas, 984 C1. V. Atlas C2. V. Axis C3-C7, 444-445, 467, 1022 C7, 119 características, 443-444 detalles, 443-444, 446t luxación, 457, 457 típicas, 984 definición, 440 efectos del envejecimiento sobre las, 462-463 estructura, 440-443 fracturas, 477-478, 480 función, 440-443 fusión anormal, 462 láminas, 442 lumbares anatomía, 450-451, 454-455 de superficie, 452-453, 453 cuerpo, 291 estenosis, 460, 460 fusión anormal, 462 L2, 442 L5, 451 osificación, 454 luxaciones, 478 osificación, 453-455 pedículos, 442 prominente, 984 torácicas características, 84 caras articulares, 77, 84 definición, 84 descripción, 446 osificación, 454 procesos espinosos, 77, 84 T1, 73 anatomía, 446 fositas costales superiores, 84 T3, 161, 446 T4, 178-179, 446 T5, 178-179, 446 T6, 77, 178-179, 446 T8, 178-179, 446 T10, 84, 446 T11, 84, 446 T12, anatomía, 73, 79, 446, 448 T12, fositas costales, 77, 84 variaciones, 455-456, 464 vascularización, 472, 472-473 Vértice, 6, 829 axila, 713, 714 cóccix, 452-453, 453  corazón, 109, 137, 138, 146, 183, 226 lengua, 940, 950 nariz, 859, 965 pulmón, 109, 111, 128, 183 rótula, 557, 639, 656 sacro, 451 seno maxilar, 963 vejiga urinaria, 365, 366 Vértigo, 1082 Vesícula/s biliar anatomía, 186, 278-280 cuello, 265 cuerpo, 278 estimulación parasimpática, 65t estimulación simpática, 65t fondo, 346 nervios, 280 partes, 278-280 radiografías, 68 sistema linfático, 277, 278-280 ópticas, 897 seminales, 345, 346, 374, 377, 436 Vestíbulo/s aórtico, 142, 143, 143 bucal, 928, 929-930, 937, 941, 962 del laberinto óseo, 970, 975 laríngeo, 1023, 1025, 1044 nasal, 955-956, 957, 1031 vaginal, 386, 428, 430, 438 Vibrisas, 957 Virus de la varicela zóster, 96 Víscera/s abdominales descripción, 183, 226-230 fisiología, 227 inervación, 300-305 inervación parasimpática, 304-305 inervación simpática, 300-301, 304 del cuello capa alimentaria, 1032-1038 capa endocrina, 1018-1021, 1039-1040 capa respiratoria, 1021-1032, 1039-1040 del tórax, 183 pélvicas definición, 362 órganos urinarios, 362-368 pleura, anatomía, 107, 108, 112, 115, 118 pleura, nervios, 119 Viscerocráneo, 822, 823 Vólvulo, 224, 261 Vómer, 822, 831, 936, 955 Vulva, 428, 430-433 Y Yema perióstica, 22 Yeyuno anatomía, 68, 226, 238, 241 características, 244 porción proximal, 244 Yunque, 966, 967, 970, 971-972 Z Zona orbicular, 630 transicional de los labios, 929 Zónula ciliar, 895, 897