Visite test de certification V2014 Retour du CHU de Rennes GCS CAPPS Vendredi 12 juin 2015

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1 Visite test de certification V2014 Retour du CHU de Rennes GCS CAPPS Vendredi 12 juin 2015 CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE RENNES

2 Le CHU de Rennes Etablissement MCO, SSR, SLD de 1860 lits et places (dont un EHPAD de 120 lits) Sur 5 sites géographiques sur Rennes Activités : Urgences (générale adulte, pédiatrique, gynécologique, cardiologique) Bloc opératoire Endoscopie (digestive, bronchique, ORL, urologique, pédiatrique) Imagerie interventionnelle Salle de naissance de niveau 3 Certification HAS : V2010 : certification avec recommandations en janvier 2014 V2014 : Prévue en octobre 2016 Démarche V2014 non enclenchée (Aucune information aux équipes sur la V2014, démarche analyse processus non débutée (hormis cartographie : bloc opératoire, endoscopie digestive, identitovigilance), Aucun patient traceur réalisé (2 en novembre)) 16/06/2015 2

3 Proposition de la HAS Fin juin 2014, la HAS sollicite le CHU de Rennes pour être établissement testeur de la V2014 Objectifs de cette visite pour la HAS : Réaliser une visite sur un établissement de grande taille et multi-sites Réaliser une visite avec toutes les composantes de la procédure : compte qualité, négociation du calendrier, visite sur site, rapport et observations Tester une nouvelle organisation pour la réalisation des patients traceurs Accord du CHU de Rennes Intérêt pédagogique et une entrée dans la V2014 Tester le remplissage du compte qualité avec retour de la HAS Sensibilisation des équipes aux nouvelles modalités de visite (patient traceur, audit processus) Prioriser nos actions du programme qualité, gestion des risques de l établissement 16/06/2015 3

4 Une semaine avant la visite : Périmètre de la visite Réception du calendrier : connaissance des processus investigués et des services pour chaque processus Réception de la liste des patients traceurs Calendrier : 5 jours / 6 experts visiteurs / 6 observateurs 11 processus audités : Management de la qualité et des risques Gestion du risque infectieux Droits des patients Parcours du patient Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Prise en charge des urgences et des soins non programmés Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque : endoscopie Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque : salles de naissance Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque : TIUIM imagerie Dossier patient

5 Périmètre de la visite (suite) 15 patients traceurs planifiés 1 Médecine Adulte Hémato clinique Pontchaillou 2 Médecine Adulte Diabétologie H Sud 3 Médecine Adulte Hépato gastro (réa) Pontchaillou 4 Médecine Adulte Cardiologie Pontchaillou 5 Nouveau né de moins de 8 J hospitalisé en néo nat 6 Chirurgie Adulte Orthopédie ambulatoire Pontchaillou 7 Chirurgie Adulte Chir viscérale Pontchaillou 8 Chir Patient âgé traumato par urgences Pontchaillou 9 Chirurgie Enfant pathologie urologie H Sud 10 Chir Adulte neurochir (rachis) Pontchaillou 11 Obstétrique Accouchement sans complication H Sud 12 SSR Enfant SSR pédiatrique Pontchaillou 13 SSR Adulte neuro vasculaire Pontchaillou 14 SLD Patient âgé Alzheimer (non réalisé) 15 SLD Patient âgé issu du SSR

6 Bilan de la visite Généralités Durée : 5 jours => trop court / 6 experts visiteurs => trop peu nombreux 11 processus investigués avec 45 investigations terrain 14 patients traceurs réalisés (annulation de 1 patient traceur car redondant avec un autre) dont 1 patient non rencontré (aplasie ou fin de vie) Tous les pôles (sauf odontologie) et 90 % des services ont été investigués Bonne mobilisation des équipes Bon accueil dans les unités Calendrier très serré, rythme soutenu Restitution des processus sur le modèle PDCA => très long et parfois confus Avec redondance entre la restitution quotidienne des processus et la restitution finale

7 Bilan de la visite Compte qualité Ce que nous retenons pour l élaboration du compte qualité : Importance de réaliser des analyses processus pour chaque processus pour avoir l exhaustivité des risques mais inscrire dans le compte qualité que les quelques risques prioritaires Importance de la priorisation des actions d amélioration et de la définition des objectifs pour chaque action

8 Bilan de la visite Audit processus «Colonne vertébrale» de la visite Rencontre avec le pilote (étape très importante) : Bien définir le pilote ( 1 personne => 2-3 personnes) 1h d entretien parfois un peu juste pour certains processus Importance d avoir préparé les 10 documents essentiels à donner à l expert visiteur lors de l entretien Importance de la connaissance des risques majeurs et du plan d actions (priorisé) même si les experts ne connaissent pas forcément le compte qualité Investigation dans les services : 1 seul expert par thématique Prévoir la disponibilité des professionnels dont des professionnels en transversalité (IDE de programmation, IDE d annonce, gestionnaire de lits )

9 Bilan de la visite Audit processus (suite) Difficulté d investigation du processus management de la qualité et de la gestion des risques => être force de proposition dans des rencontres complémentaires lors de la négociation du calendrier : responsables de pôle Difficulté d appréhender le processus «parcours patient» => à l établissement de définir son périmètre Difficulté dans le périmètre sur le secteur à risque salle de naissance Investigations sur les blocs, l endoscopie, l imagerie interventionnelle (listing) Proposition formulée à la HAS : après l investigation terrain prévoir pour certains processus un second temps avec le pilote.

10 Bilan de la visite Patient traceur Illustration des audits processus, ça «donne de la couleur» à la visite Ce que nous retenons : Recueil de consentement est à réaliser par l établissement avant la proposition de la liste des patients aux experts tous les matins Difficulté d organiser les patients traceurs du 1 er jour de visite (lundi) pour les patients ambulatoires ou à DMS très courte => vigilance à avoir lors de la réception du calendrier Importance de la présence médicale et de la disponibilité des paramédicaux Préférer la rencontre avec l équipe en salle de soins et non en salle de réunion Importance de présenter le cas clinique à l expert visiteur avant la rencontre avec le patient Vigilance à avoir quand le patient est en chambre double Difficulté pour les professionnels avec les termes «parcours patient», «patient traceur» et «parcours patient traceur» Questions sur d autres thématiques (qualité de vie au travail)

11 Le pré rapport 16/06/

12 La fiche thématique 16/06/

13 Le pré rapport (suite) Qualification : PS : point sensible NC : non conformité NCM : non-conformité majeure Source : PT : Patient traceur AP : Audit processus 16/06/

14 Décisions Possibilité de faire des observations Décisions en fonction du code couleur et le calcul d un score 0 point 1 point 3 points 4 points max 32 pts 5 points Exemple : 26 points soit 81,25% => PEP : pas de décision 16/06/

15 16/06/

16 En conclusion pour le CHU Rennes Réorganisation des structures de pilotage : Elargissement de la cellule de coordination qualité et gestion des risques Evolution du comité de suivi de certification en comité stratégique Engagement dans les analyses processus pour toutes les thématiques du compte qualité (14) et la réalisation de quelques patients traceurs (5-6) Au regard de nos thèmes prioritaires mobilisation des personnels lors des «semaines thématiques qualité et gestion des risques «Objectif : mobiliser sur un temps court les professionnels autour d une thématique du programme Thèmes : mars droits des patients / juin dossier patient / novembre PECM / 1 er trim 2016 parcours patient 16/06/

17 Avez-vous des questions? 16/06/