До настоящего времени одной из самых спорных и противоречивых в области аффективной патологии остается проблема смешанных аффективных состояний. Прошло свыше 100 лет с тех пор как в научной психиатрической литературе появились их первые клинические описания, но и до сегодняшнего дня ведутся непрекращающиеся дискуссии, касающиеся содержания понятия «смешанные аффективные состояния», не уточнены их границы, нет согласия в отношении их нозологической принадлежности к группе аффективных нарушений, не существует однозначного понимания механизмов их формирования, нет полной ясности в оценке прогноза данных расстройств и особенностей терапевтической тактики. Указанные сложности возрастают при попытке оценить смешанные аффективные состояния, формирующиеся с участием дополнительного патогенетического фактора - возрастного, который оказывает мощное влияние на клинико-психопатологические проявления смешанных расстройств, манифестирующих в период возрастных кризов, в том числе в подростково-юношеском возрасте. Актуальность изучения смешанных состояний в юношеском возрасте обусловливается, кроме того, и их чрезвычайно высокой суицидальной опасностью - до 60% больных со смешанными состояниями сообщают о суицидальных намерениях, а каждый второй завершенный суицид у больных юношеского возраста с биполярным расстройством происходит в смешанном состоянии. По данным многих исследователей (C. Nunn [58]; R. Post и соавт. [63]; S. McElroy и соавт. [53-55]), начало аффективного заболевания в подростково-юношеском возрасте с высокой степенью частоты ассоциируется с доминированием смешанных состояний. По данным J. Weckerly [66], смешанные состояния при биполярном заболевании наблюдаются у подростков и юношей в ⅓ случаев. B. Birmaher и D. Axelson [28] приводят показатели распространенности смешанных состояний в границах 38-66%, а по данным B. Geller и соавт. [34, 35], удельный вес пациентов со смешанными аффективными расстройствами при аффективном заболевании с началом в пубертатном возрасте достигает 55% случаев.

Для правильного понимания современного состояния проблемы смешанных аффективных нарушений юношеского возраста необходимо кратко рассмотреть споры, которые велись в общей психопатологии в XIX-XX столетии и привели к созданию различных психопатологических концепций смешанных состояний, отличающихся диагностическими критериями, а также породили противоречия, сохраняющие актуальность вплоть до настоящего времени.

По данным A. Marneros и F. Goodwin [51], первые научные сведения о клинических проявлениях смешанных состояний были получены в XIX веке немецким психиатром J. Heinroth в 1818 г. [38], который описал меланхолию экстатическую (ecstasies melancholica), яростно-неистовую (melancholica furens), эротическую (melancholia erotica), скачущую (melancholia saltans). Чуть позже во Франции J. Guislain [37] выделил сварливую депрессию (grumpy depression), сварливую экзальтацию (grumpy exaltation) и депрессию с экзальтацией и дурашливостью (depression with exaltation and foolishness).

Более подробные систематизированные и научно обоснованные описания клинической картины различных вариантов смешанных состояний были даны E. Kraepelin, который впервые ввел термин «смешанные состояния» в 5-м издании своего учебника по психиатрии [46]. Почти одновременно его ученик и коллега W. Weygandt в докторской диссертации (1899), посвященной проблеме смешанных состояний при маниакально-депрессивном психозе [69], подтвердил основной принцип, который был положен E. Kraepelin в основу выделения смешанных расстройств. Он заключался в том, что в этих случаях в структуре аффективной фазы одновременно присутствовали отдельные компоненты, присущие аффективным расстройствам противоположных полюсов. Типология Kraepelin-Weygandt постепенно дорабатывалась и окончательно оформилась к 1913 г. Она включала шесть разновидностей смешанных состояний, формирующихся по принципу замещения элементов одного полюса аффективных расстройств на элементы противоположного. Были описаны тревожно-депрессивная мания (depressive oder angstliche manie), экзальтированная (возбужденная) депрессия (erregte depression), мания с идеаторной бедностью (непродуктивная мания, ideenarme manie), маниакальный ступор (manischer stupor), депрессия со скачкой идей (ideenfluchtige depression) и заторможенная мания (gehemmte manie) [46, 69].

После публикаций E. Kraepelin и W. Weygandt концепция смешанных состояний была признана спорной и сомнительной и вызвала критическое противостояние со стороны таких выдающихся представителей гейдельбергской психиатрической школы, как K. Jaspers [40] и K. Schneider [64]. Основные возражения оппонентов Kraepelin заключались в трех положениях. Во-первых, K. Jaspers с большим скепсисом относился к возможности чисто умозрительного подразделения аффективного синдрома на составляющие его элементы (идеаторный, моторный и тимический компоненты триады), а следовательно, и возможности комбинировать и выделять на основе такого расчленения типичные («чистые») и атипичные («смешанные») аффективные состояния. Он осторожно писал в «Общей психопатологии» о том, что еще не известно, в каких терминах следует определять предполагаемые составляющие аффективных нарушений, равно как и их сочетания, а значит «и выделять, несмотря на кажущуюся простоту и ясность, классические аффективные синдромы и смешанные аффективные расстройства, не согласующиеся с типичными проявлениями» [40]. Второе возражение принадлежит K. Schneider [64], который более определенно стоял на позиции отрицания правомерности выделения смешанных состояний и писал в «Клинической психопатологии», что смешанные состояния не являются самостоятельным видом аффективных расстройств и «то, что в крайнем случае может даже и выглядеть как смешанное состояние, является ничем иным, как простой сменой аффективного состояния, обычным переходом от одного полюса аффективных расстройств к другому». Третье возражение также было выдвинуто K. Schneider [64]. Он не разделял позиции E. Kraepelin и в отношении нозологической принадлежности смешанных аффективных состояний к маниакально-депрессивному психозу, однозначно подчеркивая их процессуально-шизофреническую природу [64].

Авторитетными оппонентами концепции Kraepelin-Weygandt были представители немецкой психиатрической школы Wernicke-Kleist-Leonhard, продолжавшей традицию французских психиатров J. Falret [32, 33] и J. Baillarger [24]. C. Wernicke [67, 68], K. Kleist [41-44], а затем и K. Leonhard [49] разработали собственную, отличную от концепции E. Kraepelin, сложную классификацию фазных психозов в континууме эндогенных заболеваний с множественными подгруппами или отдельно выделенными категориями: монополярные фазные аффективные психозы, маниакально-депрессивный психоз, циклоидные психозы, несистематизированные и систематизированные формы шизофрении. Следует подчеркнуть, что к маниакально-депрессивному психозу K. Leonhard относил только биполярные разновидности аффективного заболевания (по современной терминологии) и настаивал на нозологической самостоятельности как отдельных аффективных эпизодов (например, так называемые «чистая меланхолия», «чистая мания»), так и рекуррентных аффективных фаз одной полярности. K. Leonhard не придавал существенного значения смешанным состояниям в понимании E. Kraepelin, отмечая их чрезвычайную редкость. Вместо этого он ввел понятие «частичной мании» и «частичной меланхолии» (teilzustande), которые представляли из себя неполно развившиеся картины маниакального или депрессивного аффекта и могли встречаться при маниакально-депрессивном (биполярном) заболевании [49].

После резкой критики концепции смешанных состояний в понимании Kraepelin-Weygandt ведущими представителями немецкой психиатрической школы исследования в этом направлении практически прекратились как в Германии, так и во Франции на многие десятилетия. Среди единичных работ, выполненных в этот период, обращает на себя внимание исследование E. Stransky [65], который, исходя из механизмов формирования смешанных состояний, выделил два варианта смешанных расстройств - симультанные и сукцессивные. Симультанная форма характеризуется одновременным сосуществованием в структуре смешанного состояния отдельных компонентов аффективных синдромов (депрессивный и маниакальный). Сукцессивный вариант по E. Stransky протекает по типу так называемого «быстрого альтернирования» - быстрой, в течение нескольких часов смены компонентов аффективной триады с наслоением друг на друга проявлений фаз разной полярности.

Лишь в конце 60-х годов XX столетия, спустя 68 лет после выхода в свет монографии W. Weygandt, гамбургская исследовательская группа Burger-Prinz вновь обратилась к данной проблеме. Результаты нашли свое отражение в монографии S. Mentzos [56], которым были даны описания смешанных состояний и так называемых «смешанноподобных картин фазных психозов» (mischbildhafften phasischen psychosen). Согласно современным представлениям, в случаях истинных смешанных состояний речь шла об аффективном заболевании, а в случаях, подобных смешанным - о смешанных состояниях при шизоаффективных психозах, острых полиморфных психозах при приступообразной шизофрении или при биполярном расстройстве с инконгруэнтными аффекту психотическими расстройствами. Кроме того, S. Mentzos было введено понятие стабильных смешанных состояний, соответствующих классическим вариантам смешанных состояний по Kraepelin-Weygandt, и нестабильных смешанных состояний при быстрых циклах смены аффективных фаз с большим полиморфизмом психопатологических проявлений [56].

Расцвет исследовательского интереса к концепции смешанных состояний связан с бурными успехами психофармакологии в конце 70-х - начале 80-х годов XX века. Несмотря на революционные достижения психофармакологии, выявилась психопатологически особая группа аффективных расстройств, отличающихся особенностями клинической картины и резистентностью к традиционным психофармакологическим средствам биологической терапии (атипичные дисфорические мании, депрессии со скачкой идей, аффективные расстройства с быстроциклическим течением). Это послужило основанием начала возрождения интереса к прежним диагностическим концепциям, их пересмотру вместе с возобновлением прежних противоречий и споров [47, 48, 50, 52].

Среди разнообразия существующих в последнее десятилетие взглядов можно выделить (с известной долей условности) пять различных подходов к проблеме смешанных аффективных состояний. Согласно первому, смешанные состояния не являются самостоятельным психопатологическим образованием, а представляют лишь особую, наиболее глубокую стадию развития тяжелых форм депрессий или маний. G. Carlson и F. Goodwin [29], выделяя три стадии мании, пишут, что на третьей стадии на пике степени ее тяжести появляются раздражительность, гнев, враждебность, депрессивные проявления, прямо коррелирующие с тяжестью маниакального эпизода [45, 63].

В соответствии с другой точкой зрения, также не признающей существования смешанных расстройств как самостоятельного синдрома, последние представляют собой лишь переходную стадию от одного полюса аффективных расстройств к другому, причем в части этих случаев наблюдается особенно медленный, затянувшийся переход. По образному выражению J. Himmelhoch и соавт. [39], больные с подобными нарушениями «застряли как в капкане» в процессе смены (switch) одного аффективного полюса расстройства на другой. К этой точке зрения примыкает позиция J. Court [31], также расценивающего смешанные аффективные состояния как промежуточную ступень между противоположными аффективными полюсами континуума биполярного расстройства.

Доминирующей в настоящее время является позиция признания самостоятельности смешанных состояний как аффективного синдрома. При этом некоторые авторы выделяют стабильные и нестабильные смешанные состояния или же так называемые «чистые смешанные состояния», в которых целиком вся клиническая картина фазы определяется смешанной аффективной симптоматикой. Указывается, что эти состояния имеют тенденцию к затяжному, хроническому течению в отличие от кратковременных переходных между аффективными полюсами состояний со смешанной картиной их психопатологических расстройств [30].

Необходимо упомянуть об оригинальной концепции смешанных аффективных состояний, разработанной психиатрами австрийской университетской клиники в Вене, выдвинувшими «триполярную модель» аффективного заболевания. Согласно их точке зрения, дисфорические расстройства представляют собой третий независимый полюс аффективной патологии наряду с депрессивным и маниакальным [27, 57]. Согласно концепции P. Berner и соавт. [25, 26], стабильные смешанные состояния включают не только классические проявления, возникшие при смешении маниакальных и депрессивных расстройств, но и состояния, возникающие в результате смешения маниакальных или депрессивных расстройств с дисфорическими. Таким образом, авторы выделили четыре типа стабильных смешанных аффективных состояний: депрессивная ангедония, сочетающаяся с усилением влечений по маниакальному типу; маниакальная эйфория с редукцией влечений по депрессивному типу; дисфорический аффект с усилением влечений и дисфорический аффект с редукцией влечений. В отличие от этого при нестабильных смешанных состояниях по P. Berner имеет место чрезвычайно быстрая асинхронная смена настроения, моторной и идеаторной активности и вегетативных проявлений, протекающих дискордантно, рассогласованно между собой (так называемая «динамическая нестабильность»). Описанные P. Berner нестабильные смешанные состояния с асинхронной сменой компонентов аффективной триады в наибольшей степени соответствуют описаниям альтернирующего типа смешанных состояний по E. Stransky [25, 26, 65].

Наконец, необходимо отметить, что некоторые исследователи придерживаются точки зрения, выдвинутой H. Akiskal в 1981 г. [19], согласно которой смешанные состояния являются результатом «модифицирующего воздействия» на депрессивные и маниакальные расстройства многочисленных дополнительных факторов различной этиологии (психофармакотерапия антидепрессантами, злоупотребление наркотическими веществами, алкоголем) или же они возникают при наложении на преморбидный темперамент (депрессивный, гипертимный или циклотимический склад) аффективной фазы противоположной полярности [20-23].

Учитывая столь широкую разницу во мнениях исследователей различных психиатрических школ на психопатологическое содержание и патогенез смешанных аффективных состояний, становится понятным, что до сих пор остаются неопределенными даже терминологические границы понятия «смешанное состояние». Как справедливо заметили G. Perugi и H. Akiskal [59], до настоящего времени в психиатрической литературе существует «прискорбная тенденция» использовать как равнозначные понятия «смешанная депрессия», «дисфорическая мания», «депрессия во время мании», «смешанная мания», «смешанное расстройство».

В последнее десятилетие в результате усилий различных исследовательских коллективов были разработаны диагностические критерии смешанных состояний, которые можно подразделить на три группы по степени строгости использования диагностических признаков. Согласно предложенным «широким диагностическим критериям» смешанное расстройство можно констатировать в том случае, если во время маниакального состояния встречается хотя бы одно депрессивное расстройство (или наоборот). «Узкие диагностические критерии» для определения состояния как смешанного требуют наличия совокупности критериев полной синдромальной картины мании и большого депрессивного эпизода длительностью не менее 2 нед или хотя бы 7 дней для маниакального эпизода (согласно критериям МКБ-10 и DSM-IV). Так называемые «умеренные диагностические критерии» предполагают наличие во время текущего маниакального состояния набора определенных депрессивных симптомов (подавленное настроение, ангедония, колеблющийся аффективный фон, раздражительность, чувство безнадежности, вины, суицидальные намерения или поступки). Минимальный набор признаков, позволяющих установить смешанное состояние, согласно различным диагностическим подходам колеблется в зависимости от строгости учета диагностических параметров. Согласно Cincinnati-критериям (университет Цинциннати, США), необходимы как минимум три депрессивных признака [53, 54], согласно Pisa-критериям (кафедра психиатрии университета Пизы, Италия), требуется наличие не менее двух симптомов [59-61]. Так называемые «венские исследовательские критерии» (Vienna-критерии) менее строги и предполагают наличие от одного до трех признаков [26, 27]. Столь существенная разница в диагностических подходах приводит и к разной выявляемости смешанных расстройств. Показатели частоты распространенности смешанных состояний колеблются в широких пределах от 5 до 73% всех случаев аффективной патологии [52].

В отечественной психиатрической литературе проблема смешанных расстройств разработана и освещена также крайне недостаточно. Имеются лишь отдельные статьи, посвященные данному вопросу [10, 16, 17]. В некоторых работах подчеркивается редкость таких состояний [5] и их прогностическая неблагоприятность [13, 16, 18]. В последние годы ведущие отечественные психиатры, хотя признают правомерность выделения смешанных состояний [7], но, как правило, описывают лишь отдельные аспекты их клинико-психопатологических и фармакотерапевтических характеристик. А.Б. Смулевич [15], изучая смешанные расстройства при непсихотических формах аффективных заболеваний, отмечает как типичную манифестацию смешанных состояний в молодом возрасте повышенную тенденцию к формированию затяжных фаз, высокий суицидальный риск у этих больных. С.Н. Мосолов [3] подчеркивает, что смешанные состояния, имея значительный удельный вес при биполярном аффективном расстройстве, характеризуются высоким суицидальным риском, имеют большую сложность в диагностическом отношении и отличаются низкой эффективностью рутинной психофармакотерапии (в том числе использование солей лития), а также большей длительностью аффективной фазы.

Наиболее тщательное и многостороннее клинико-психопатологическое исследование смешанных состояний при изучении эндогенных аффективных психозов было проведено О.О. Сосюкало [16] и Г.П. Пантелеевой [11] в Научном центре психического здоровья (НЦПЗ) РАМН. Исследование проводилось с позиций клинической психиатрии с анализом характеристики триады расстройств как основной составляющей структуры аффективного синдрома с учетом психопатологических особенностей и соотношений отдельных компонентов триады. Авторы выявили неоднородность психопатологической структуры и механизмов формирования смешанных состояний и выделили три типологических варианта: 1) смешанные состояния, формирующиеся по типу замещения отдельных компонентов аффективной триады одного полюса психопатологическими аффективными расстройствами, относящимися к компонентам аффективной триады противоположного аффективного полюса, - так называемые «типичные смешанные состояния»; 2) формирующиеся за счет присоединения к аффективной триаде одного полюса расстройств проявлений, феноменологически родственных противоположному полюсу аффекта (например, присоединение к маниакальной триаде астенических, ипохондрических расстройств), - так называемые «атипичные смешанные состояния»; 3) формирующиеся в результате полной или частичной последовательной замены компонентов триады разнополюсного аффективного состояния. При этом переход от одного полюса к другому происходит без «светлых промежутков» с «наслаиванием» (смешением) компонентов противоположной полярности - так называемые «альтернирующие смешанные состояния».

Необходимо подчеркнуть, что сравнительно-возрастному аспекту изучения смешанных аффективных расстройств было уделено мало внимания. В работах зарубежных исследователей хотя и отмечается высокая распространенность смешанных расстройств в подростковом и юношеском возрасте и подчеркивается высокая суицидальная опасность таких больных, акцент, как правило, сделан лишь на фармакотерапии этих состояний, тогда как клинико-психопатологическим особенностям смешанных расстройств внимания практически не уделяется, в лучшем случае обсуждается лишь правомерность применения тех или иных психометрических шкал для диагностики указанных нарушений. В отечественной литературе исследования также немногочисленны, в них в лучшем случае приводится скорее упоминание о смешанных состояниях в динамике аффективных заболеваний подростково-юношеского возраста, а не детальный клинико-психопатологический анализ. Возрастная предпочтительность смешанных состояний для подростково-юношеского периода отмечалась в работах В.М. Башиной [1], Л.А. Ермолиной и В.М. Волошина [4], А.Е. Личко [8] (последний склонялся к шизофренической природе этих состояний). Н.М. Иовчук [6] отмечает непродолжительность смешанных расстройств в детско-подростковом возрасте. И.А. Марценковский [9] среди подростков с биполярным аффективным расстройством обнаружил высокий удельный вес - до 70% смешанных аффективных расстройств и значительную частоту - 27% аффективных фаз с быстрыми и ультрабыстрыми циклами.

Цель настоящего исследования - изучение структуры и динамики эндогенных юношеских смешанных состояний для уточнения критериев диагностики, разработки психопатологической типологии, дифференцированной терапии, клинико-социального прогноза. В задачи проведенного исследования входило изучение психопатологических особенностей и феноменологии юношеских смешанных состояний; уточнение сравнительно-возрастных параметров проявления юношеских смешанных расстройств и некоторых клинико-патогенетических закономерностей формирования этих состояний; разработка дифференцированных подходов к терапии и профилактике в зависимости от клинико-психопатологической структуры синдромов.

Была обследована группа больных - 174 человека юношеского возраста, из них юношей - 118 (68%) и девушек - 56 (32%).

В момент манифестации фазовых состояний (депрессивных, маниакальных или смешанных) больные были в возрасте от 17 до 25 лет (средний - 20,4 года).

Все они находились на стационарном лечении в клинике НЦПЗ РАМН в период с 1992 по 2000 г. по поводу аффективного заболевания. В ходе исследования использовались клинико-психопатологический и клинико-катамнестический методы, длительность катамнеза составляла во всех случаях не менее 10 лет. Удельный вес депрессивных состояний составил 65%, маниакальных - 16%, смешанных состояний - 19%.

В данной статье представлены результаты исследования смешанных состояний в картине аффективных фаз, манифестировавших в юношеском возрасте. При построении классификации смешанных состояний юношеского возраста учитывались типологические варианты смешанных расстройств, которые были разработаны в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН [11, 16]. По диагностическим критериям МКБ-10 эти больные относились к рубрике «Расстройства настроения» (аффективные расстройства): F31 (биполярное аффективное расстройство), F33 (рекуррентное депрессивное расстройство) и F38 (другие расстройства настроения - аффективные расстройства).

Статистический анализ полученных результатов был проведен с использованием параметрических и непараметрических методов совместно с сотрудниками лаборатории доказательной медицины и биостатистики НЦПЗ РАМН (рук. - канд. техн. наук А.Н. Симонов).

Клиническая дифференциация смешанных состояний юношеского возраста проводилась с учетом доминирующего полюса собственно аффективных расстройств (тимический компонент триады аффективных синдромов). Соответственно были выделены маниакальный и депрессивный тип смешанных состояний, альтернирующий вариант смешанных состояний. Как показало проведенное исследование, в юношеском возрасте наблюдались не все варианты смешанных состояний, описанные у больных зрелого возраста О.О. Сосюкало [16], а соответственно имели место дисфориоподобная мания, ассоциативно-ускоренная депрессия и альтернирующий тип смешанных состояний с чрезвычайно быстрой сменой полюса аффективных нарушений. Соотношение между выделенными вариантами смешанных состояний в юношеском возрасте было следующим: ассоциативно-ускоренная депрессия встречалась в 38% случаев, дисфориопободная мания - в 34%, альтернирующий вариант смешанных расстройств - в 28%. Остановимся на каждом из них более подробно.

Депрессивный тип смешанных состояний протекал по типу ассоциативно-ускоренной депрессии (депрессии со скачкой идей по Kraepelin [46]). Он наблюдался наиболее часто - в 38% случаев. Тимический компонент расстройства у данной группы обследованных больных относился к депрессивному полюсу аффективных состояний и носил полимодальный и лабильный характер: наряду с подавленностью, мрачностью, унылостью удавалось выявить раздражительность с физически ощущаемым внутренним дискомфортом, напряжением в груди, которая иногда могла смениться апатией. Депрессивное настроение на протяжении аффективной фазы могло колебаться по степени тяжести. На высоте состояния, как правило, имели место суицидальные мысли. Главной особенностью данного варианта смешанных состояний являлись диссоциирующие с депрессивным аффектом отчетливые признаки маниакального состояния, среди которых доминировало ускорение ассоциативного мышления, как правило, свойственное маниакальному полюсу аффекта. Эти больные охотно и подробно рассказывали о своих переживаниях, постоянно возвращаясь к жалобам на сниженное настроение, плохое самочувствие, потерю прежних способностей, несостоятельность в учебе или работе. В некоторых случаях, особенно в стремлении к вниманию собеседника, они увлекались анализом причин своего состояния, их речь становилась многословной, приобретала черты, напоминающие речевой напор. При этом в разговоре больные были легко отвлекаемы, могли быстро переключаться на другие темы беседы, оживленно обсуждая, например, вопросы спорта, моды, но при этом также быстро возвращались к своим прежним депрессивным жалобам, сопровождая их ироническими насмешками над собой или язвительными репликами в свой адрес. При этом они винили себя в сексуальной распущенности, преувеличенных нравственных пороках, высказывали идеи самообвинения, сообщали о своих мнимых грехах, упорно жаловались на потерю прежних интеллектуальных способностей, пессимистически оценивая свои дальнейшие перспективы в учебе, работе или семейной жизни. У небольшой части больных идеаторное ускорение могло сочетаться с двигательным беспокойством, выраженным в разной степени: от легкой неусидчивости, напоминающей проявления нейролептической акатизии, до двигательного возбуждения с ажитацией, с неугомонными жалобами родителям или родственникам на «невыносимые условия в стационаре», настойчивыми просьбами забрать их из больницы, а в некоторых случаях даже с досрочной выпиской из клиники. Другой отличительной особенностью данного типа смешанных состояний являлся особый характер соматовегетативных проявлений: у одних больных отмечалась гиперфагия с повышенным аппетитом на сладкое, гиперсомния с трудностями при засыпании и поздним утренним пробуждением в подавленном настроении, с трудностями подъема и упорными суицидальными мыслями, особенно выраженными в утреннее время суток. У большинства больных юношеского возраста мужского пола имела место гиперсексуальность, чаще в форме мастурбации, которая, по их словам, позволяла снимать внутреннее напряжение и физический дискомфорт.

Маниакальный вариант смешанных состояний, обозначенный как дисфориоподобная мания, был на втором месте по частоте и наблюдался в 34% случаев. На первый взгляд эти больные производили впечатление типичных маниакальных больных своей шумной общительностью, отсутствием чувства дистанции с собеседником, речевым напором, гиперактивностью. Они с легкостью строили разнообразные планы, которым не суждено было состояться, без колебаний, не раздумывая, были готовы принять участие в любых действиях в отделении.

Особенностью данного типа смешанных расстройств у больных юношеского возраста являлось то, что вместо свойственной маниакальным больным веселья, удовольствия от жизни в состоянии больных доминировала взбудораженность без чувства радости с недовольно-критической оценкой окружающей действительности, неприязненным отношением к окружающим, раздражительно-язвительными насмешками, а порой и злобными репликами в адрес больных, персонала больницы, врачей, сочетающимися с мрачно-пессимистической оценкой будущего. Эти больные постоянно вмешивались в беседы других пациентов, при этом ссорились с больными, легко становились враждебными, агрессивными, вступали в конфликты, при отказе угрожали персоналу побегом, настаивали на выполнении требований.

Важной особенностью этого типа смешанных состояний являлось то, что при утяжелении состояния, нарастании выраженности тимических проявлений маниакальных расстройств на фоне нарастающей бессонницы у больных одновременно проявлялось чувство беспомощности, безнадежности с пессимизмом и суицидальными мыслями. Важно отметить, что в определенной ситуации, под влиянием внешних неудач, разочарований эти идеи актуализировались и могли реализоваться в серьезные суицидальные поступки. У этих больных имело место одновременное сосуществование идей переоценки собственной личности и суицидальных депрессивных идей. По мнению J. Goldberg и соавт. [36], G. Perugi и H. Akiskal [62], суицидальные намерения являются одним из наиболее важных диагностических маркеров маниакальной разновидности смешанных аффективных расстройств.

Другой важной отличительной чертой этого типа смешанных состояний юношеского возраста являлось сочетание моторной гиперактивности с признаками повышенной истощаемости, что выражалось в чувстве физической усталости, разбитости, которые наступали неоднократно в течение дня. В такие моменты больные требовали отдыха, могли лечь и заснуть на полчаса-час.

Альтернирующий тип смешанных расстройств встречался более редко - 28% случаев. Он характеризовался быстрой, в течение нескольких часов - 1 суток сменой тимического компонента одного полюса аффективных нарушений на другой. В этих случаях на фоне аффективного состояния одного полюса, приближающегося к типичному маниакальному, происходила внезапная, в течение 2-3 ч полная смена полюса настроения с появлением подавленности, угнетенности, нередко настроение приобретало оттенок слезливого. При этом речь оставалась ускоренной, движения быстрыми, хотя двигательная активность ограничивалась бесцельными хождениями по коридору. Больные рыдали, стенали, причитали, высказывали самоупреки, испытывали чувство собственной малоценности. Подобные состояния длились в течение нескольких часов и, как правило, повторялись по нескольку раз в течение дня, сменяясь вновь картиной типичного маниакального симптомокомплекса. Описанная выше изменчивость настроения с изменением полюса тимического компонента триады обычно сохранялась на протяжении нескольких недель.

Таким образом, были выявлены следующие психопатологические и феноменологические особенности юношеских смешанных состояний.

Полимодальный характер тимического компонента аффективной триады, атипия ее проявлений, отсутствие четких проявлений компонентов аффективной триады, что придавало особый колорит смешанным состояниям. Наличие феноменологических признаков, общих одновременно для мании и депрессии (раздражительность, нарушение сна, суицидальные мысли и др.), которые не соответствовали только данному определенному аффекту (атипичные смешанные состояния по О.О. Сосюкало [16], смешанные состояния по J. Goldberg [36] и H. Akiskal [19]). Диссоциация в проявлениях самого аффекта, свойственного одному конкретному полюсу, т.е. при юношеских смешанных состояниях речь шла не о полном замещении компонентов одного полюса на компоненты другого, а отмечалось присоединение отдельных проявлений другого полюса аффекта без полной замены всего тимического компонента целиком. Например, у больных с маниакальным аффектом присоединялись отдельные феномены депрессивных переживаний - безнадежность и пессимизм, суицидальные мысли. У изученных больных имела место более сложная структура формирования смешанных состояний: отмечалось не только замещение компонентов триады одного полюса на другой (классические, типичные смешанные состояния), но и присоединение феноменологически чужеродных для данного полюса явлений (атипичные смешанные состояния по О.О. Сосюкало [16]), которые были постоянными или эпизодическими в динамике данного аффективного состояния, как бы «окнами» из другого полюса расстройств.

Лабильность смешанных состояний в динамике с изменением картины смешанных состояний.

С целью изучения влияния возрастного фактора на распространенность смешанных состояний среди всех синдромов аффективного заболевания был проведен сравнительно-возрастной анализ особенностей клинико-психопатологических проявлений аффективного заболевания на основе сопоставления клинических данных, полученных в результате клинико-катамнестического изучения обследованных нами 174 больных эндогенными аффективными заболеваниями юношеского возраста (длительность катамнеза свыше 10 лет), с данными, полученными Б.С. Беляевым [2] при обследовании 244 взрослых пациентов с аффективным заболеванием (аффективным эндогенным психозом), и данными, полученными О.О. Сосюкало [16], - 38 больных зрелого возраста с аффективным заболеванием (маниакально-депрессивным психозом). Диагностику смешанных состояний осуществляли на основе единых стандартов, изложенных в известных руководствах последних лет [12, 14]. Проведенный анализ показал наличие ряда феноменологических и клинических возрастных особенностей в динамике юношеских аффективных расстройств. К наиболее значимым различиям, позволяющим выявить роль возрастного фактора, можно отнести следующие: высокий удельный вес (19%) смешанных состояний в картине юношеского аффективного заболевания; у больных юношеского возраста смешанные состояния встречаются в 3 раза чаще (6%), чем у взрослых. По своей структуре смешанные аффективные расстройства при юношеском аффективном заболевании характеризуются большим удельным весом атипичных и альтернирующих вариантов смешанных состояний, в то время как типичные их варианты обнаруживались значительно реже.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о предпочтительном формировании альтернирующих и атипичных вариантов смешанных состояний в юношеском возрасте. Данные особенности смешанных расстройств, скорее всего, можно объяснить влиянием особого биологического фона, свойственного юношескому возрасту, который оказывает мощное патопластическое и патогенетическое влияние. Присущие этому возрастному периоду лабильность и полиморфизм психопатологической симптоматики вообще и аффективной в частности, недостаточно завершенное формирование и незрелость эмоциональной и когнитивной сфер обусловливают атипичность аффективных проявлений в целом, выражением которой может быть большая частота и особая синдромальная картина смешанных состояний юношеского возраста по сравнению с аффективными заболеваниями зрелого возраста.