Лечение душ в терапевтическом государстве

Приняв тебя таким как есть – я сделаю тебя хуже. Но если я буду обращаться с тобой, как с человеком, которым ты можешь стать, – я помогу тебе в этом.

Иоганн Вольфганг фон Гёте

Что есть психоанализ? Кто вправе выступать от его лица? Наследие Фрейда включает множество противоречивых учений и практик, которые он назвал “психоанализ”. «Психоанализом» считают метод диагностики и лечения душевных болезней, выявления психических недугов умерших знаменитых людей и литературных героев, толкования поведения человека и влияния на него, а также смысла произведений искусства.

Вот что говорят о психоанализе те, кто уполномочен его представлять. Президент Американской психоаналитической ассоциации (по состоянию на 2001 г.) Ричард Фокс: “Сегодня психоанализ далеко ушел от состояния, в котором он находился тридцать-сорок лет назад... Мы лоббируем свои интересы в Вашингтоне... мы работаем с другими группами, такими как Американский союз гражданских свобод (ACLU), для достижения наших целей” (с. 27). Каким образом «лоббирование и работа с ACLU» связана с психоанализом? Фокс полагает, что такая деятельность достойна одобрения, но это не самоочевидно. Во время Второй мировой войны Американский союз гражданских свобод поддерживал и оправдывал ограничение свободы невинных граждан, которых объявили “американскими японцами”. Сегодня он поддерживает и оправдывает лишение свободы невинных граждан, которых объявили “душевнобольными и опасными”. (Markmann 1965; Szasz, 1974, 1984)

По словам Фокса, Американская психоаналитическая ассоциация больше не запрещает прием в нее психологов: “Мы отбросили медицинскую ортодоксальность и стали эгалитарнее”. Однако этого недостаточно. Американская психоаналитическая ассоциация задолжала извинения за свои прошлые поступки не только психологам, но и, например, гомосексуалистам.

Будет ошибкой полагать, будто психоаналитики признали, что житейские проблемы – вовсе не болезни, а метод “слушать и говорить” - не разновидность медицинского лечения. Наоборот, они расширяют границы понятий “болезнь” и “лечебные меры”. “Психотерапия меняет мозг” - заявляют они, пользуясь этим глупым утверждением для придания психоанализу статуса лечения заболеваний мозга.

Гленн Гэббард, профессор психиатрии, директор психиатрической клиники Бэйлор и редактор “Интернэшнэл Джорнэл оф Сайкоаналисис”, утверждает: “Бихевиоральная терапия и терапия препаратами воздействуют на одни и те же зоны в мозге одним и тем же способом. … Представляется, что психотерапия может благоприятно влиять на умственное и физическое состояние пациентов, и даже способна противодействовать соматическим заболеваниям... важно получить научные результаты, которые увеличат доверие к психотерапии в статусе настоящего лечения”. (цит. по Arehart-Treichel, 2001, c.33)

Много лет назад я перестал считать себя психоаналитиком, придя к выводу — как это ни печально сознавать, - что психоаналитики (начиная с самого Фрейда) предали психоанализ (Szasz, 1965, 1977). Я убежден (и всегда придерживался этого), что психоанализ – это моральный диалог, а не медицинское лечение. Психоанализ не имеет ничего общего с болезнью или здоровьем, медициной или лечением, а также любой идеей, которая относит “профессиональное” умение “выслушивать и говорить” в сферу лечебных мер, лицензируемых властью государства.¹

Если психоанализ – не лечение, то что же? Это современная реинкарнация древнего лечения души в форме светского экзистенциального диалога (Szasz, 1978/1988). Устное общение, особенно психоаналитический диалог, предполагает экзистенциальную интимность, подчас более глубокую, чем сексуальная. Медикализованный психоанализ – психотерапия – отрицает неотъемлемую интимность этого метода. Она иллюстрирует тупое представление, будто психоанализ – лечебная процедура, подобная выписыванию препаратов или хирургической операции. В хирургии все участники взаимозаменяемы: одного и того же пациента могут оперировать разные врачи. В психоанализе же как в браке или дружбе – каждый человек суть уникальный, незаменимый индивидуум.

Немногие (если такие вообще есть среди современных психоаналитиков) разделяют эти взгляды. Большинство приравнивают психоанализ к психотерапии, считая психотерапию частью психиатрии, проблемы поведения – заболеваниями, а вербальные и невербальные сообщения – лечебными мерами. Психоаналитики упорно продолжают обманывать себя и других, будто они – настоящие врачи, которые лечат настоящие болезни. В “Practice Bulletin” за 2002 г. Американская психоаналитическая ассоциация вновь заявляет, что “психоанализ является единой терапевтической процедурой, состоящей из психоаналитических сессий, подобно тому как хирургическая операция является единым вмешательством”. Американская психоаналитическая ассоциация применяет аналогию с хирургией буквально и всерьез: “Исполнительный совет ассоциации рекомендует, чтобы пациенту, которому прописан психоанализ, [перед сессиями] была предоставлена возможность получить второе мнение консультанта в этой сфере. Такой же порядок действует в случае, когда пациенту назначена хирургическая операция, перед тем как она будет оплачена». Иными словами, психоанализ – это “операция”, оплаченная третьей стороной (государством или страховой компанией. - прим. пер.), которую аналитик проводит на пациенте.

Что посеешь – то и пожнешь. Теперь психоаналитики расплачиваются за это конъюнктурное самозванство. Президент Американской психоаналитической ассоциации Ньюэлл Фишер жалуется: “Наш имидж у общественности и неаналитических профессионалов психического здоровья удручает”. (Fischer, 2002)

Цель моей публикации - восстановить веру в психоанализ, светское моральное врачевание души и подчеркнуть важность его нравственного основания, которое никогда должным образом не описывали, а теперь практически не замечают. Психоанализ должен быть абсолютно добровольной и конфиденциальной услугой, которую инициирует и контролирует клиент. Он же за нее платит. Фрейд сам сравнивал психоанализ с исповедью в католической церкви. Будущее психоанализа (хотя такая перспектива представляется сомнительной в нашей фармакратической культуре) состоит в том, чтобы приспособить этот метод к нуждам современного светского человека, все более изолированного от общества и своих собратьев; человека, преданного терапевтическим государством, у которого он тщетно ожидает защиты от превратностей судьбы. (Szasz 2001, 2003)

II

Можно разбираться в алгебре, не зная ее истории. Понять психоанализ, не разобравшись в его прошлом, невозможно. В конце XIX века Вена была жемчужиной в короне Австро-Венгрии – процветающей многоязычной, многоконфессиональной, многоэтнической империи, с двумя другими блистательными столичными городами Будапештом и Прагой. Традиционное римско-католическое государство с официальным немецким языком, со значительным, интеллектуально развитым средним классом и все более либеральной в классическом смысле слова политикой. Австро-Венгрия была страной одновременно и антисемитской, и гостеприимной к евреям, особенно тем, кто успешно ассимилировался и демонстрировал патриотизм (в этом она похожа на США перед Второй мировой войной).

Карьеру Фрейда в статусе Nervernarzt (нервного врача) следует рассматривать именно в этой исторической обстановке. Обладая широкими интеллектуальными интересами, Фрейд не стремился стать врачом, однако медицина была одной из так называемых “свободных профессий”, доступной евреям. Выучившись лечебному делу, он отказался от карьеры врача общей практики, как его друг Йозеф Брейер. Фрейд изучал невропатологию, несколько месяцев провел в Париже у Жана-Мартена Шарко [психиатр, директор больницы Сальпетриер — прим. пер.], а затем стал практиковать в качестве специалиста по “нервным заболеваниям» – «нервного врача».

Этими туманными терминами описывали медицинскую специальность, которая не была ни неврологией, ни психиатрией. Почему это важно? Потому что именно тогда закладывалось ошибочное понимание проблем человеческого существования как заболеваний, а межличностного диалога – как лечения. Корни этой ошибки, подобной представлению, будто при освящении вино в буквальном смысле превращается в кровь, очень глубоки.

Я использую эту католическую метафору, чтобы подчеркнуть критическую важность конфиденциальности в психоанализе и его предшественнике – катарсисе. Йозеф Брейер первым сослался на исповедь при объяснении своего метода “психического лечения”. Он писал: “Мы сталкиваемся с тем же самым побуждением [устно поделиться секретом] в качестве основного фактора исторически важнейшего института – римско-католической исповеди”. (Breuer & Freud, 1893-1895/1953-1974, т. 2, c. 211). Фрейд сходным образом использовал модель исповеди. В The Question of Lay Analysis (1926) он писал: 

“Наш непредвзятый человек скажет: “Вы полагаете, что у каждого невротика есть нечто гнетущее его, некая тайна. И что побудив его рассказать ее Вам, Вы высвободите это угнетение и сделаете ему благо. Таков, разумеется, принцип исповеди, которую католическая церковь использовала с незапамятных времен для сохранения господства над людскими умами”. Мы должны ответить: и да, и нет. … На исповеди грешник рассказывает, что ему известно; при анализе невротик должен рассказать куда больше. Также мы не слышали о том, чтобы исповедь имела когда-либо власть, достаточную для избавления от действительных патологических симптомов” (том 20, с. 189, выделение добавлено).

Показательно, что Фрейд осуждает исповедь в католических руках как инструмент религиозного господства, но одобряет ее в психоаналитических руках как медицинский метод психического освобождения. Почему медицинский? Потому что он освобождает “пациента” от патологических симптомов. В довершение следует абсурдное заявление: в то время как кающийся на исповеди сообщает только то, что знает, клиент в анализе сообщает и то, что ему неизвестно. Дальнейшее, как говорят, достояние истории: аналитик “знает клиента лучше”, чем клиент знает самого себя. Здесь мы не будем анализировать последствия этой пагубной идеи.

Несмотря на исторические сведения, многие профессионалы сферы здравоохранения, писатели, обозреватели ошибочно называли Фрейда психиатром. (Who was Sigmund Freud? 2002). Фрейд не был психиатром и не мог им быть. Почему? Потому что он был евреем.

“Психиатрия” - термин XIX века. Что означало в то время быть психиатром? Это значило быть государственным служащим в государственной психиатрической больнице: психиатр надзирал за работой государственного сумасшедшего дома или работал там в качестве врача, считая психические нарушения заболеваниями мозга и исследуя мозг умерших сумасшедших. Фактически, его пациенты были заключенными (Szasz, 2002). В 1925 г. Уильям Алансон Уайт, знаменитый директор больницы Сент Элизабет в Вашингтоне (учрежденного в 1855 г. государственного сумасшедшего дома) утверждал: “Государственная больница в своем нынешнем виде – само основание психиатрии”. (цит. по Arieti, 1974, т. 2, 686).

Молодые и не столь молодые психиатры не отдают себе отчета в том, что со времени зарождения в начале XVIII века и до начала XX века работа психиатра означала работу в государственном сумасшедшем доме. Все пациенты были недобровольными, вся психиатрия была, действительно или потенциально, принудительной психиатрией. Между тем таковой ее не считали и так не называли. Как это было возможно? Просто никто не оспаривал превращение договорных отношений сотрудничества между клиентом и врачом, присущие медицинской практике, в принудительно-покровительственные отношения опекунства психиатра над пациентом, присущие психиатрической практике. Де-юре опекун наилучшим образом представляет интересы опекаемого. А принудительно-покровительствующий психиатр - наилучшие интересы своего недобровольного пациента.

Теодор Мейнерт (1833-1892), один из основателей современной нейропсихиатрии, начинает свой учебник “Психиатрия” (1884): “Читатель не найдет в этой книге иного определения психиатрии, чем то, которое дано на титульной странице: Клинический трактат о болезнях лобных долей мозга. Исторический термин “психиатрия” - то есть “лечение души” - предполагает больше, чем мы можем выполнить, и выходит за границы точного научного исследования”. (Meynert, 1985, с. v).

Поскольку “быть психиатром” означало стать работником государственной больницы, врачи-евреи в Австро-Венгрии психиатрами быть не могли. Они могли работать “нервными докторами” - выслушивать пациентов и говорить с ними. Они называли свое занятие “психоанализ” (или “психотерапия”) и продавали эту услугу пациентам. Подобно потребителю любой иной услуги, предлагаемой на свободном рынке, клиент выбирал себе аналитика, приходил к нему в офис и получал услугу. Клиент платил, терапевт - предоставлял услугу. Такой подход радикально отличался от психиатрической традиции. На протяжении столетий врачеватели безумия, алиенисты и психиатры занимались людьми, не желавшими становиться их пациентами. Психиатрическая госпитализация и лечение по решению суда, а также угроза таких санкций по сей день представляют суть психиатрической практики и профессий, связанных с психическим здоровьем в целом. (Szasz, 2002)

Поучительно сопоставить роли психиатра и психоаналитика в Вене времен Фрейда с ролями (католического) священника и раввина в средние века. Священник и психиатр обладали властью. Священник мог сжечь на костре еретика, психиатр мог лишить свободы и истязать психотика. В отличие от них раввин и психоаналитик власти не имели. Раввин мог только вступать в добровольное общение со своими соплеменниками-евреями, психоаналитик - “лечить” только того, кто сам стремился получать его услуги.

В отличие от психиатра психоаналитик не господствует над своим клиентом – или потому что он экономически, социально или политически не властен над ним, или потому что он добровольно отказывается от применения силы, даже если государство предлагает ему право ее применять. Таким образом отделенный от власти и непринуждающий психоанализ враждебен властной и принуждающей психиатрии и несовместим с ней, точно так же как мирный иудаизм диаспоры несовместим с воинствующим сионизмом (или как мирное христианство или ислам несовместимы с их воинствующими версиями). По моему мнению, важнейший принцип психоанализа- отказ от принуждения клиента, а также отказ от любых действий в отношении клиента или против него, выходящих за рамки их встреч.

К сожалению, такой подход не вытекал из нравственной позиции Фрейда касательно отношений между людьми, а был навязан ему окружением. Фрейд не отрицал медицинскую власть. Он любил ее. Он никогда не оспаривал системных практик психиатрии – недобровольной госпитализации и защиты [в суде] по безумию. Подобно психиатрам Фрейд ставил своим клиентам диагнозы душевных заболеваний, объявленных болезнями мозга. В результате психоанализ был поглощен психиатрией и медициной, прежде всего в США после Второй мировой войны.

Хотя семена психоаналитической практики взошли на почве свободного рынка и зависели от него, ни Фрейд, ни другие ранние аналитики этого не понимали и рыночных ценностей не поддерживали. Они лишь пользовались таковыми. Как только Фрейд прочно встал на ноги экономически и профессионально, он принял образ героя-покорителя, всегда его вдохновлявший. В 1900 г. он писал: “Я вовсе не человек науки, не наблюдатель, не экспериментатор, не мыслитель. По темпераменту я не что иное, как конкистадор” (Freud, 1985, c. 3). Юнгу он заявлял, что психоанализ должен “... покорить всю область мифологии” (цит. по Clark, 1980 c. 339). Видение себя конкистадором соответствовало амбициям Фрейда покорить психиатрию для психоанализа. Результатом стало прямо противоположное: психоанализ был разрушен психиатрией.

III

Как и в классическим определении понятия “свобода” психоанализ лучше всего определяется через отрицание – то есть через отсутствие факторов, враждебных его целям и ценностям. Политическая свобода суть отсутствие притеснений, характерных для традиционных отношений между правителем и управляемыми. Сходным образом психоанализ – это отсутствие притеснений, характерных для традиционных отношений между психиатром и его пациентами. Это резкий контраст: психиатр контролирует и принуждает, психоаналитик договаривается и сотрудничает. Опять же, я говорю здесь о собственном понимании практики психоанализа, которое исключает такие злоупотребления ею, как “психоанализ” людей, заключенных в психбольницы, тренировочный анализ и психоанализ детей. Ирония в том, что описывая свою идеальную модель психоанализа, я просто-напросто всерьез воспроизвожу то, что однажды сказал о нем Фрейд.

Я имею в виду описание Фрейдом отношений между аналитиком и клиентом как связи между поставщиком дорогих личных услуг – например, художником-портретистом - и финансово независимым взрослым приобретателем этих услуг. Ни одна из сторон не властвует над другой, каждая отвечает за исполнение своей части договора. Фрейд сформулировал это (1915-1917) как следование правилу “не принимать на лечение пациента, если он не sui juris [дееспособен], не независим от кого-то еще в существенных отношениях своей жизни”. (том 16. с. 460, выделение добавлено). Благодаря неустанным усилиям энтузиастов фармакратического регулирования – давших нам Медикэр, Медикэйд, Организации по поддержанию здравоохранения (HMOs), агентства по регулированию наркотиков, борьбу с депрессиями и суицидами, обязанность защищать пациентов от себя, а окружающих – от пациентов, а также исков о врачебных ошибках - в результате этого и получатели услуг, и психоаналитики лишились права быть sui juris. Терапевтическое государство принуждает каждого без исключения зависеть от государства в существенных медицинских и фармакологических вопросах его жизни (Szasz, 2001)

Политическая свобода зависит от уважения государством частной собственности и невмешательства в дела взрослых людей, договаривающихся между собой. Психоанализ зависит от уважения терапевтом автономии пациента и невмешательства в его жизнь. Это означает, что терапевт должен ограничить взаимодействие с клиентом тем, чтобы выслушивать его и говорить с ним в офисе терапевта, но воздерживаться от вмешательства в дела и жизнь клиента вне этого офиса.

Такая психоаналитическая связь стала новым шагом во врачевании сумасшествия: в психиатрию и общество была введена новая формула “терапии психического заболевания” - такая, в которой эксперт исключал принуждение и заключение людей с девиантным поведением и зависимостями, а себя ограничил проведением определенной разновидности конфиденциального диалога. В психоаналитической ситуации не имеется ни доктора, ни пациента, ни болезни, ни лечения в медицинском и психиатрическом смысле. Диалог между аналитиком и клиентом является “лечением” лишь в переносном смысле. Если очистить описание психоанализа от медицинского жаргона, окажется, что он состоит из того, чтобы слушать и говорить. Такой психоанализ подрывает психиатрию и как медицинскую специальность, и как систему социального контроля.

Психиатрия не усвоила и не смогла бы усвоить хотя бы в какой-то мере суть психоанализа. Эти два явления опираются на разные предпосылки и порождают взаимно несовместимые практики. Альянс между психиатром и психоаналитиком с самого начала был мезальянсом, в котором каждая сторона презирала партнера и эксплуатировала его. Психиатрия востребовала наихудшие черты психоанализа – одержимость сексом и событиями прошлого, гибкий, удобный для манипулирования словарь стигматизации и готовность фабриковать псевдообъяснения. Психоанализ востребовал наихудшие черты психиатрии – принуждение, психиатрическую госпитализацию и вероломство в отношении клиента. Лишенный профессиональной целостности, послевоенный американский психоанализ пережил краткий период бурного роста, за которым последовало моральное банкротство.

IV

Что я имею в виду под моральным банкротством психоаналитиков? То, что они не занимаются своим делом, а вместо этого занимаются делами клиента. Дело аналитика – заслужить доверие клиента, заключив с ним договор и честно соблюдая его условия. Билль о правах ограничивает права государства в отношении гражданина, но не гражданина в отношении государства. Сходным образом контракт психоаналитика ограничивает власть терапевта в отношении клиента, но не наоборот. Важнейшее обязательство аналитика - не разглашать то, что ему сообщает клиент. Это обязательство не допускает исключений. Если аналитику морально претит то, что говорит клиент, он может, подобно адвокату, сделать выбор — прекратить работу с этим клиентом. Ни при каких обстоятельствах психоаналитик не имеет права предать доверие клиента и использовать информацию, которую он получил, против того, что клиент считает своими интересами.

Мы часто говорим о расширении прав и возможностей того или иного политически слабого или обездоленного индивида. Однако расширить права и возможности человека напрямую нельзя. Это можно сделать только ограничивая власть тех людей или учреждений, которые имеют над ним действительный или возможный контроль, либо не предоставляя им новых властных полномочий. Это правило должны усвоить все родители, желающие, чтобы их ребенок стал независимым взрослым. Это правило, которым пренебрегают, и даже отвергают с негодованием представители всех видов психиатризированной психотерапии. Вместо этого они перетягивают на себя ответственность за здоровье, безопасность и общее благополучие клиента.

Самоубийства происходили и происходят во всех обществах, древних и современных. Во времена Фрейда люди (и прежде всего адвокаты и психиатры) не считали обязанностью аналитика защищать клиента от убийства себя самого. Не пришло бы им в голову и то, что аналитик обязан защищать так называемых третьих лиц или общество от возможного насилия со стороны клиента. Сегодня же защита “психиатрического пациента” от себя самого (анорексика - от голодной смерти, впавшего в депрессию - от самоубийства, маньяка - от растраты собственных денег) считается первоочередной обязанностью любого, кто получает мандат “работника сферы психического здоровья”, включая и психоаналитика.

Около полувека я настаивал, что тот, кто помогает собрату-человеку в расстроенном состоянии ума, не имеет права быть двойным агентом. Он обязан выбрать: либо служить интересам клиента, определенным самим клиентом, либо служить интересам семьи клиента, его работодателя, страховой компании, своей религии, профессии, общества или государства - так, как их определяют они. Как правило, этот принцип или игнорируют, или отвергают, уверяя, что так называемые “истинные (психически здоровые) интересы” психиатрического пациента не могут противоречить интересам его “близких” или общества. Если конфликт имеется – то дело только в его душевной болезни.

Практически все современные терапии отрицают то, что терапевт имеет дело с клиентами, конфликтующими с другими людьми. Они отрицают также, что процесс под названием “терапия” не может помочь человеку, чьи интересы противоположны интересам клиента, – если только это не произойдет случайно или как следствие терапии.

Например, Констанс Т. Фишер, профессор психологии в университете Дюкен, открывает специальный сдвоенный выпуск The Humanistic Psychologist следующей сентенцией: “В данном собрании статей подходы психологов к оценке сострадательны, заботливы, глубоко уважительны к человечности клиентов, и мужественны в усилиях быть действительно полезны всем сторонам” (Fischer, 2002, с.1, выделение в оригинале). Вот оно личное и профессиональное самовозвеличивание. Однако люди, гармонично сотрудничающие с окружением, не обращаются за услугами в сфере психического здравоохранения, и не “подпадают» под них.

“Трое могут сохранить тайну, если двое из них мертвы”, - отмечал Бенджамин Франклин. Эта острота поразительно актуальна, особенно в наши дни. Практически каждый в терапевтическом бизнесе или вне его полагает, что в экстремальной ситуации терапевт обязан предать доверие пациента “ради его собственного “наилучшего” блага”. Соответственно в современном американском правовом и политическом контексте светское врачевание души невозможно. Чтобы такая возможность появилась, необходимо не только решение терапевта отказаться от власти над клиентом, которой его наделили. Необходимо, чтобы закон и обычай позволили терапевту это сделать, точно так же как священник на исповеди отказывается от подобной власти и ему это позволено. Долг священника не в том, чтобы защитить кающегося от себя самого или защитить от него общество. От него не ждут доносов в государственные правоохранительные структуры или органы здравоохранения в целях защиты возможного самоубийцы от убийства себя, или общества – от возможного убийцы. Более того, священнику недвусмысленно запрещено предавать человека, чью исповедь он выслушал.

К сожалению, психоаналитики не проявили интереса к тому, что около сорока лет тому назад я назвал “этикой психоанализа”, под которой, среди прочего, подразумевал нравственную обязанность аналитика оберегать признания пациента от конфликтующих с этим обязательств (Szasz, 1965/1988). Собственно, они не способны придерживаться такой этики, пока считают свою деятельность разновидностью охраны здоровья и лечения. Если бы они хотели признать, что вся их деятельность – это выслушивание клиента. желающего получить их услуги, и разговор с ним – они могли бы, подобно библиотекарям, обеспечить законное признание и защиту своей роли.

Библиотекари и продавцы книг не претендуют на то, что помогают своим клиентам улучшать умы, душевное здоровье и мораль. Они не претендуют на то, что защищают общество, не позволяя читать определенные книги. Они и все общество признают, что их задача – управление библиотеками и продажа книг. Наше право на свободу печати и слова включает право на приватность в отношении того, что мы читаем (American Library Association)².

Заслуживает ли приватность библиотекарей и продавцов книг большей защиты законом, чем приватность психоаналитиков? Или первые ценили эти свои свободы и отстаивали их, а последние не ценили этих свобод и никогда их не добивались?

V

Системы психоаналитической практики, действительно уважающей автономию и приватность клиента, не существовало никогда, как ни грустно это сознавать. Возможно, некоторые аналитики вдохновлялись такой этикой, но цех в целом ее отверг. Образ аналитика – человека, сидящего в кресле, сочувственно выслушивающего женщину, лежащую на кушетке, и отвергающего при этом саму идею причинить ей ущерб, не говоря о том, чтобы лишить ее свободы – не имеет отношения к реальности. Многие признанные психоаналитики – Гарри Стэк Салливан, Эрик Эриксон, Карл Меннингер, Фрида Фромм-Райхман, Томас Фримэн - “анализировали” недобровольных пациентов.

Поскольку психоанализ – это моральное предприятие, мы должны признать, что личное поведение аналитика зависит от нашего понимания его личности и профессиональной деятельности. Действия говорят громче слов, учит пословица. Я бы пошел дальше: когда слова и действия противоречат друг другу, нам нужно считать действия правдой, а слова – ложью. Чтобы подчеркнуть частые расхождения между словом и делом психоаналитиков, я приведу в пример практику двух знаменитых аналитиков. Первый – Жак Лакан.

В 1945 г. Пикассо отверг свою давнюю модель и любовницу Дору Маар ради Франсуазы Жило. Маар впала в депрессию и стала досаждать Пикассо. В обозрении, опубликованном в Times Literary Supplement (25 апреля 2000 г.), Мэрилин Макалли сообщает: “Испуганный Пикассо, испытывавший отвращение к болезни, особенно у женщин... связался с Жаком Лаканом, который принял ее в психиатрическую клинику. Дожон Ортис (испанский автор биографии Маар) излагает в подробностях махинации Лакана в ходе его надзора над Маар и ужасающее шоковое лечение, которое было ей предписано. Ортис проницательно отмечает: картины Пикассо, на которых Маар изображена в образе плачущей женщины, отражают зловещее предвосхищение того ужаса, который она испытает перед каждым применением шокового лечения”. (c. 28)³

Имя шотландского психиатра и психоаналитика Рональда Лаинга часто связывают с моим. Его считают борцом против недобровольной психиатрической госпитализации и принудительного психиатрического лечения. В книге “Divided Self” (1960) Лаинг писал: “Всякий раз когда я признаю кого-то безумным, я не увиливаю, когда пишу, что он не в своем уме, может быть опасен для себя и других, и требует заботы и внимания в психиатрической больнице” (с. 27, выделение добавлено). Лаинг презрительно и недвусмысленно отверг мои критику медицинской метафоры и призыв упразднить психиатрическое рабство. Даже если все, что предлагает Сас, будет принято, заявил Лаинг, «это будет все то же самое”. (Лаинг, 1979).

Британский психоаналитик Энтони Стэдлен заметил тогда в след: “Новая роль доктора Лаинга в качестве “абсолютно честного” защитника психиатрии от “унизительной и оскорбительной шумихи” Томаса Саса требует комментария. Лаинг недвусмысленно заявляет: сохранится недобровольная психиатрия или будет упразднена - для него это “все то же самое”. “Будет все то же самое”, - говорит он: будет ли вмешательство назначено как медицинские меры для лечения заболеваний, или оно явится межличностным консультированием, этическим исследованием, экзистенциальным анализом. Он ясно дает понять, что он сам - “лишь один из нас”, использующих медицинскую метафору”.

Хотя Лаинг является соавтором неумного, самостигматизирующего термина “антипсихиатрия”, он заявил, что не является антипсихиатром. Между тем Дэвид Купер во вступлении к своей книге “Dialectics of Liberation”, писал: “Группа организаторов [Конгресса диалектики освобождения, собравшегося в Лондоне в 1967 г.] состояла из четверых психиатров, которые... [в пику всем] назвали свою дисциплину “антипсихиатрия”. Эти были доктора Р. Д. Лаинг, Джозеф Берк, Леон Редлер и я сам”. (Cooper, 1968, c. 7).

Сын Лаинга, Адриан в биографии отца поясняет: “Ронни [уменьшительное от Рональд. - прим. пер.] сделал две ошибки с вступлением Дэвида [Купера] к книге. Первая - он не настоял на том, чтобы прочесть его до публикации. Ронни не считал себя “антипсихиатром”…. однако, ущерб был причинен. Дэвид сумел заклеймить Ронни как «антипсихиатра». Ронни был в ярости от этого, но сделал еще более серьезную ошибку, не предприняв немедленных эффективных действий, чтобы исправить свое положение».

Было ли это бездействие “ошибками”? Или оно представляет собой обычную манеру Лаинга одновременно и съесть пирог, и иметь его, как это метко дает понять Адриан? Факты подтверждают такой взгляд. Реакция Лаинга на экзистенциальный кризис его старшей дочери Фионы свидетельствует об отрицании родительской ответственности, отсутствии моральной и интеллектуальной честности. В 1976 г. 24-летнюю Фиону бросил молодой человек: “Она “сломалась”. Ее нашли плачущей рядом с церковью”. Фиону поместили в психиатрическую больницу и назначили электросудорожную терапию.

Биограф Лаинга Джон Клэй (1981) пишет: “Адриан позвонил отцу и спросил его “в гневе и отчаянии”, что он намерен предпринять. Лаинг заверил его, что посетит Фиону и сделает “все, что в его силах”, чтобы ей не делали ЭСТ. Однако когда дошло до дела, сообщает Адриан Лаинг, все что отец мог, это сказать: “Что ж, местечко Раскин (семейный дом) или Гартнавел (сумасшедший дом) – какая разница?” Эти самоуничижительно-примирительные слова вновь демонстрируют стремление Лаинга избежать ответственности за свою первую семью. И это особенно показательно в свете известной позиции Лаинга, возлагавшего ответственность за моральный слом у детей на родителей и семью. Вместо признания этого Лаинг замкнулся в отрицании. В интервью, данному вскоре журналу “New Society”, он восклицает: “Я наслаждаюсь семейной жизнью. Я думаю, семья – самое лучшее, что естественно сложилось биологически”. (с. 181).

Дело обстояло даже хуже. Согласно Адриану, Лаинг жалел себя, был мелким деспотом, часто напивался, после чего распускал руки. В одном таком эпизоде “...он вошел в дверь …. ударил Карен [ младшую дочь], которой было семнадцать, и начал безжалостно ее избивать, пока я и Пол не вмешались и не удержали его. Это было очень страшно для всех, кто был там”. (Laing A.C., с. 176).

Говорят, что честный человек стоит своих слов. По этой мерке, Лаинг и в самом деле был весьма нечестным человеком.⁴

VI

Я попытался сформулировать заново то, что считаю моральным и политико-экономическим основанием, а также общественными условиями для того, чтобы психоанализ был возможен. Это нерушимая конфиденциальность отношений между психоаналитиком и клиентом; готовность клиента нести ответственность за свое поведение и оплачивать услугу, которую он получает; неприятие аналитиком принуждения, связанного с закрепленным в законе и психиатрии “обязанностью защищать” (клиента от самого себя, а общество от клиента); готовность правовой системы освободить аналитика от этой обязанности (в настоящее время, неотъемлемую от полномочий профессионала в сфере психического здоровья); готовность общественности согласиться с тем, что гарантия приватности и конфиденциальности, которой наделен священник, суть необходимое условие психоанализа как светского “лечения души”. Такие условия отсутствуют в терапевтическом государстве. Трагический результат - утрата свободы клиентом, “терапевтом” и обществом.

(Szasz, 2001)

Психоанализ придумала, вырастила и избаловала медицинская наука. В результате он не смог вырасти и реализовать свой потенциал, то есть – открыто принять антипокровительственные, либертарные принципы подхода к взрослым, которые ищут и готовы платить за приватное, светское и заслуживающее доверия окружение, где можно было бы заглянуть в собственное сердце и душу и, возможно, изменить себя к лучшему.

Работа психоаналитика – помочь клиенту жить настолько честно и ответственно, а значит - настолько свободно, насколько он может и хочет этого. Эта задача не имеет ничего общего с заболеванием или лечением в том смысле, в котором эти термины используют в медицине и психиатрии. Она, однако, тесно связана с обычаем, законом, экономикой, политикой, и особенно – с религией как этической системой. Термин “психоаналитическое лечение” означает или должен означать - особую разновидность строго секретных, приватных межличностных отношений, похожих на католическую исповедь; своего рода светское “лечение души”. Долг аналитика – выслушивать, говорить, и исполнять договор с клиентом, в частности сохраняя сообщения клиента неприкосновенно конфиденциальными и пунктуально получая оплату за услуги.

Христианин верит, что грешника Бог не слышит. Чтобы быть услышанным, человек сперва должен очистить свое сердце. Это очень мощная метафора. Мудрость, которую она отражает, не подвержена времени. С чем это оставляет атеиста – человека, который не верует, и следовательно, Бога не боится? Со страхами перед самим собой, необходимостью очищать собственное сердце и делать это куда более добросовестно, чем верующий.

Богобоязненному человеку куда проще убедить себя в том, что Бог слышит его молитвы, чем атеисту – убедить себя в том, что он слышит самого себя. Для первого очищение сердца легко может перейти в пустой ритуал, для последнего – не может. Человеку легче спрятаться от Бога, чем от себя самого.

Список литературы:

American Library Association (n.d.). Patron Statement. See Note 2.

American Psychoanalytic Association. (2002). Interacting with third parties. The American Psychoanalyst, 36, Number 4, special supplement.

Arehart-Treichel, J. (2001). Evidence is in: Psychotherapy changes the brain. Psychiatric News, 36: 33 (July 6).

Arieti, S. (1974). American Handbook of Psychiatry. 2nd edition. New York: Basic Books.

Breuer, J. and Freud, S. (1893-1895/1953-1974). Studies on Hysteria. In, The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud . London: Hogarth Press. Cited as SE.

Clark, R. W. (1980). Freud: The Man and the Cause (London: Jonathan Cape and Weidenfeld & Nicolson.

Clay, J. (1996). R D Laing: A Divided Self. London: Hodder & Stoughton.

Cooper, D. (1968). The Dialectics of Liberation. Harmondsworth: Penguin.

Fischer, C. T. (2002). Introduction. The Humanistic Psychologist, 30: 1-9.

Fischer, N. (2002). Numbers tell the story. The American Psychoanalyst, 36: 3.

Fox, R. (2001). Will the real psychoanalyst please stand up? The American Psychoanalyst, 35: 27.

Freud, S. (1915-1916/1953-1957). Introductory Lectures on Psychoanalysis. SE, vol. 16.

Freud, S. (1926/1953-1957). The Question of Lay Analysis: Conversation with an Impartial Person. SE, vol. 20.

Freud, S. The Complete Letters of Sigmund Freud to Wilhelm Fliess, 1887-1904. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Gilot, F. and Lake, C. (1964/1981). A Life with Picasso: The Love Story of a Decade. New York: Discus Book.

Laing, A.C. (1994). R. D. Laing: A Biography. London: Peter Owen.

Laing, R. D. (1960). The Divided Self: An Existential Study in Sanity and Madness. London: Tavistock Publications.

Laing, R. D. (1979). Round the bend. New Statesman, 20 July, pp. 96-97.

Markmann, C. L. (1965). The Noblest Cry: A History of the American Civil Liberties Union. New York: St. Martin’s Press.

McCully, M. (2002). The surreal life of Dora Maar. TLS, April 25.

Meynert, T. (1885). Psychiatry: Clinical Treatise on Diseases of the Forebrain. New York: G. P. Putnam's Sons.

Sigal, C. (1976/1978). Zone of the Interior. New York: Popular Library.

Stadlen, A. (1979). Dropping the medical metaphor. New Statesman, 17 August, pp. 16-17.

Szasz, T. (1965/1988). The Ethics of Psychoanalysis: The Theory and Method of Autonomous Psychotherapy. Syracuse: Syracuse University Press.

Szasz, T. (1974). The ACLU’s mental illness cop-out,” Reason, January 1974, pp. 4-9.

Szasz, T. (1977/1990) Anti-Freud: Karl Kraus's Criticism of Psychoanalysis and Psychiatry (original title, Karl Kraus and the Soul-Doctors). Syracuse: Syracuse University Press.

Szasz, T. (1978/1988). The Myth of Psychotherapy: Mental Healing as Religion, Rhetoric, and Repression. Syracuse: Syracuse University Press.

Szasz, T.(1984). The Therapeutic State: Psychiatry in the Mirror of Current Events. Buffalo: Prometheus Books.

Szasz, T. (1987/1997). Insanity: The Idea and Its Consequences. Syracuse: Syracuse University Press.

Szasz, T. (2001/2003). Pharmacracy: Medicine and Politics in America. Syracuse: Syracuse University Press.

Szasz, T. (2002). Liberation By Oppression: A Comparative Study of Slavery and Psychiatry. New Brunswick, NJ: Transaction Publishers.

Tattered Cover victorious in battle against search warrant (2002). http://www.freeexpression.org/newswire/0408_2002.htm

Thomas, K. (1971). Religion and the Decline of Magic. London: Weidenfeld and Nicholson.

Who was Sigmund Freud? Freud was a Psychiatrist and Psychologist. (2002).

http://www.toppsychology.com/0050Sigmund%20Frued/frued.htm

http://www.who2.com/sigmundfreud.html; see also

http://www.breakpoint.org/Breakpoint/ChannelRoot/FeaturesGroup/BreakPointCommentaries/Grow+Up+or+Wake+Up.htm 

Впервые опубликовано: Szasz, T.S. (2003). The cure of souls in the therapeutic state. The Psychoanalytic Review, 90: 45-62 (February)

 

1

. Психоанализ – это особая разновидность диалога между человеком, предоставляющим услугу, и человеком, который получает ее и платит за нее. Соответственно, где это только возможно, я называю получателя услуги “клиентом”, а не “пациентом”. Я продолжаю использовать слово “терапевт” потому, что у нас не имеется подходящего термина для его роли и функции светского морального консультанта.

2“Первая и 14-я поправка к Конституции США поддерживают свободный доступ к информации со всех точек зрения и свободу читать для того, чтобы быть компетентными гражданами. Библиотекари этически ответственны за защиту этой свободы путем поддержания конфиденциальности всех записей, оставленных пользователями библиотек” (http://www.ala.org/alaorg/oif /issues.html; http://www.ala.org/alaorg/oif/ethics.html; “Tattered Cover victorious in battle against search warrant,” http://www. freeexpression. org/newswire/ 0408_2002.htm)

3 Другую, похожую версию этой истории можно прочесть в Gilot & Lake (1964/1981). Они пишут: “Он [Пикассо] хотел позвонить доктору Лакану – психоаналитику, к которому он прибегал по большинству своих медицинских проблем, но не мог сделать этого в присутствии Доры. Так что он послал Сабартеса [своего шофера и слугу для разных надобностей] вызвать его... Лакан прибыл немедленно. ... Профессор Лакан держал Дору в клинике три недели. По окончании этого срока он отпустил ее домой. ОН продолжил лечить ее, и она прошла у него анализ” ( сс. 83-85).

4 Zone of the Interior (1976/1978 ) Клэнси Сигала содержит живое описание морального убожества образа жизни и психоаналитической практики Лаинга

Безделье и беззаконие в терапевтическом государстве.

Профессор Томас Сас

С точки зрения экономики, люди делятся на две группы – производители и паразиты. Производители обеспечивают собственные потребности своим трудом или капиталом. Паразиты этого не делают. Некоторые – например, младенцы или неимущие - не способны содержать себя. Их называют “иждивенцы”, и они или получают пищу и кров от родителей, семьи или государства, или погибают. Другие, например преступники, не желают поддерживать себя законными средствами. Их называют “хищниками”, и они используют насилие или угрозы, чтобы отнимать у производителей товары и услуги, в которых они нуждаются. Если человек не способен или не хочет быть производителем, ему остается стать либо иждивенцем, либо хищником, или погибнуть. Таким образом, любые обстоятельства – биологические, культурные, экономические или политические – которые препятствуют мирным рыночным отношениям между продуктивными взрослыми, поощряют или иждивение, или хищничество, или и то, и другое.

Каким образом хронический душевнобольной пациент (в этом эссе я использую такие фразы как “психическое заболевание”, “душевнобольной”, “шизофрения”, “психиатрическое лечение”, обыденный смысл и применение которых я отвергаю, но не помещаю их далее в кавычки, чтобы не уродовать текст. Кроме того, далее я называю пациента “он” вне зависимости от пола, а термины “психиатр” и “душевнобольной” применяю к любым профессионалам и клиентам в психиатрии соответственно) как правило, бездомный, который часто нарушает закон, просит денег и еды на улицах и получает выплату по инвалидности от системы социального обеспечения в связи с диагнозом «шизофрения», укладывается в эту схему? Является ли он иждивенцем, хищником или обоими?

Прежде чем ответить на этот вопрос, нам надо отвергнуть не требующее усилий, но ошибочное предположение о наличии существенной связи между заболеванием и бездельем или заболеванием и склонностью к беззаконию. Большинство хронически больных людей, например, больные диабетом – не сидят без дела, экономически независимы и не склонны (вследствие заболевания) к нарушению закона. В противоположность им, большинство хронических психиатрических пациентов – особенно шизофреников - не работают, экономически зависимы, и склонны к нарушению законов (якобы вследствие своего заболевания).

Доказательства и отсутствие таковых

До начала двадцатого века шизофрении не было. Диагноз “преждевременное слабоумие” (dementia praecox), созданный по образу известной издавна причины безумия - общего паралича сумасшедших (третичной формы сифилиса, поражающей нервную систему) - сформулировал в 1889 году Эмиль Крепелин. В 1911 году Ойген Бейлер заменил термин “преждевременное слабоумие” на “шизофрению”. Невзирая на отсутствие доказательств тому, что эти диагнозы описывали действительно существующие заболевания, каждый из терминов с готовностью подхватили в качестве названия заболевания мозга (или группы заболеваний). В действительности, оригинальные отчеты Крепелина и Блейлера показывают, что им было очевидно: безделье пациентов имело место в действительности; заболевание – едва ли. Вот что писал Крепелин:

Господа, перед вами сегодня хорошо сложенный и упитанный мужчина 21 года... пациент правильно описывает нам свой прошлый опыт. Его знания говорят о хорошем образовании. В самом деле, в прошлом году он собирался поступить в университет... определить физические недомогания, за исключением чрезмерного дрожания коленей, не удалось. … несмотря на хорошее образование, он целыми неделями или даже месяцами лежит в постели или сидит на одном месте, не чувствуя ни малейшей склонности к работе... заявляет, что в настоящее время готов оставаться в больнице … поскольку болезнь развивалась весьма постепенно, едва ли возможно определить какой-то отправной момент времени как начало заболевания”.

Хотя у этого человека не обнаруживалось признаков болезни, Крепелин называл его “пациентом” и приписывал его поведение заболеванию, разрушающему мозг. Отчет Блейлера о шизофрении напоминает отчет Крепелина. Он писал:

“Леность облегчает возобладание комплексов над личностью; в то время как регулярная работа укрепляет деятельность нормального мышления. Эти рекомендации не всегда исполнимы, поскольку мы зачастую имеем дело с пациентами, находящимися на иждивении у родителей и других лиц... многие шизофреники-итальянцы вполне желают оставаться в больнице и получать еду, кров и заботу”.

Похожие описания хронических душевнобольных изобилуют в современной психиатрической литературе. Вот несколько примеров: “безработный шизофреник, выходец из рабочего класса, недавно выписанный из больницы, весь день сидел дома, пил чай и курил, проигрывая записи и представляя собой значительное бремя для его матери”. Лексика этого отчета вводит в заблуждение. Этот человек сидел не “дома”. Он сидел в помещении, которое было домом другого человека, в содержание которого он никакого вклада не вносил, и в котором его не ждали. В другом случае, мать описывает присутствие дочери-шизофреника в родительском доме следующим образом: “Когда бы Рут ни оказывалась дома, он [ее отец] постоянно раздражен отсутствием у нее стремлений и бездельем”.

Отчет в профессиональном психиатрическом журнале начинается следующим образом: “Джон С. Имеет диагноз хронической шизофрении. На протяжении большей части своих сорока лет он жил в одном доме со своими преданными родителями... у Джона проявлялись частые вспышки странного и неконтролируемого поведения”. Наконец, типичная статья в газете описывает одиссею физически здорового пятидесятилетнего мужчины, который, проведя по психиатрическим учреждениям почти всю свою жизнь, теперь “расходует большую часть времени, рисуя акриловыми красками портреты, виды на океан и образы с экзотическими восточными птицами... он совершает долгие прогулки по городу, посещает бейсбольные матчи и заимствует таинственные сюжеты из местной библиотеки”.

Сегодня, спустя более ста лет интенсивных исследований, свидетельств тому, что шизофрения – это настоящее заболевание, по-прежнему не имеется. Очевидно, однако, что многие люди, которых называют “шизофреники”, не работают, и склонны нарушать закон.

Что здесь причина, а что – следствие? Заставляет ли шизофрения человека бездельничать и нарушать законы, или людей называют “шизофрениками” потому, что они бездельничают и нарушают закон?

Я утверждаю, что побуждение изобрести данный диагноз/заболевание состояло в том, чтобы постановить властью законно-медицинского декрета, что определенные экономически зависимые и неорганизованные лица больны, и что их нежелательное или незаконное поведение представляет собой нечаянные ими симптомы заболевания. В любом случае, такова по сей день наиболее заметная функция диагноза “шизофрения”.

Факты смотрят нам в лицо. “Отсутствие денег, - метко сказал лорд Бауэр – это не причина нищеты. Это и есть нищета”. Сходным образом, шизофрения – не причина безделья и беззаконности. Это название выдуманного заболевания, которое мы приписываем некоторым людям, проявляющим такое поведение. 
 

Если мы ослабим критерии девиантности, то увеличим в обществе количество людей, нарушающих общественный порядок. А если мы ужесточим критерии компетенции, то увеличим в обществе число безработных.

«Уолл-стрит Джорнэл» за 1 марта 1994 года цитирует жалобу французского психиатра: «назначение безработному, у которого заканчивается выплата пособия, антидепрессантов, может показаться нормальным. Но когда практика повторяется сотни тысяч раз, она превращается в общенациональное медикаментозное лечение безработицы». Это «лечение» такая же фикция, как и заболевание, на которое оно якобы нацелено.

Истина здесь в том, что в девятнадцатом веке западные общества стали использовать психиатрические диагнозы для того, чтобы объявить безделье заболеванием, а затем под предлогом неизлечимого психоза оправдывать облегчение такового в закрытых психиатрических заведениях – то есть, содержание некоторых взрослых иждивенцев в психбольницах в качестве (недобровольных) пациентов. В 1950-х психиатры начали назначать пациентам психиатрических учреждений нейролептические препараты, чтобы оправдывать претензию, будто неизлечимые прежде психические заболевания стали излечимы. И западные общества стали под предлогом вызванной препаратами ремиссии шизофрении оправдывать лечение вне психиатрических стационаров – то есть, содержание некоторых взрослых иждивенцев на препаратах и выплатах по инвалидности.

Поведение как заболевание

Оригинальный отчет Блейлера о поведении пациентов-шизофреников также изобилует указаниями на их склонность к беззаконию, которую он тоже объяснял якобы  заболеванием без каких-либо этому доказательств. Он писал:

«Большая часть так называемого импульсивного поведения автоматична… пациент неожиданно срывается, размахивает кулаками, все крушит в дичайшей ярости и гневе… сожаления после таких вспышек при шизофрении, разумеется, проявляются редко. Пациенты считают, что их поведение оправдано… часто они утверждают, что «голос» довел их до срыва».

Неудивительно, что родственники пациентов с диагнозом «шизофрения» с готовностью принимают точку зрения, согласно которой преступность их члена семьи – это симптом недомогания. Вот типичное письмо от матери душевнобольного:

«наш взрослый сын… сейчас в тюрьме в результате крайнего насильственного поведения, вызванного его заболеванием. Из-за болезни он опасен для своей семьи и других людей. Опасные симптомы заболевания нашего сына не уникальны. В действительности, связавшись с массачусетскими Национальным альянсом психического здоровья и Ассоциацией психического здоровья, мы обнаружили много, много семей, страдающих от того же страха и ужаса, который мы пережили вследствие поведения, вызванного психическим заболеванием члена нашей семьи».

В поддержку своих доводов автор цитирует сообщения в газетах о «психически больных людях, которые … убил одного из своих родителей… ворвался в дом родителей и напал на них». Сестра другого пациента пишет: «Мне видится так, что он – один из самых несчастных людей. Он страдает параноидной шизофренией, и во время непосредственно психотического эпизода семнадцать лет назад… он вызвал ужасную трагедию. Это привело к утрате жизней двух людей, к которым он был близок… он страдает нейробиологическим расстройством,  исключащим виновность».

Психиатры настаивают, что шизофрения – заболевание мозга, аналогичное болезни Паркинсона, отличающееся, однако, от паркинсонизма (и других неврологических заболеваний) в том, что оно заставляет пациента проявлять незаконное поведение. Этот якобы факт наделяет психическое заболевание уникальным статусом морального и правового оправдания тому, чтобы лишать невиновных людей свободы (недобровольная психиатрическая госпитализация) и освобождать виновных людей от уголовной ответственности (защита по невменяемости, обоснованная психиатрическим диагнозом). Более того, наука, медицина, закон и общественное мнение сегодня дружно принимают откровенно абсурдную претензию психиатров на то, что они способны отличать заболевания мозга, которые вызывают безделье и беззаконие, от заболеваний мозга, которые таковых не вызывают. Психиатрический подход к поведению, соответственно, теперь обязывает нас объяснять беззаконный и непроизводительный образ жизни психическим заболеванием (заболеванием мозга, которое освобождает от вины), а законопослушный и производительный образ жизни – свободной волей ответственного индивида, действующего в рамках морали (за что он заслуживает одобрения).

Социально компетентное «я»

Среди проблем современного американского общества одна из крупнейших – то, что сегодня оно создает все возрастающее количество молодых людей, имеющих здоровые тела, непроизводительных, бездельничающих и нарушающих законы. Утверждается, что многие из них страдают шизофренией. Согласно публикации в выпуске «Сайкиэтрик таймс» за ноябрь 1993 года, люди с диагнозом «шизофрения» занимают «25 процентов всех американских больничных коек, 40 процентов всех дней содержания в стационаре и 20 процентов всех дней социальной поддержки. Полная экономическая стоимость расходов, связанных с шизофренией, оценивается в 33 миллиарда долларов».

До недавнего времени многие распространенные виды поведения, такие как безделье (бродяжничество), гомосексуальность (извращение), мастурбация (самозлоупотребление) суицид (самоубийство) считались преступлениями, грехами или и тем, и другим одновременно. В двадцатом веке все эти разновидности поведения прошли медикализацию. Некоторые – например, мастурбация и гомосексуальность – сначала стали заболеваниями, а затем были включены в нормальное поведение. Другие – например, безделье и самоубийство – все еще рассматриваются как заболевания или проявления таковых. Почему один молодой человек становится производительным взрослым, а другой – непроизводительным шизофреником?

Чтобы ответить на этот вопрос, нужно начать с очевидного факта – чтобы занять свое место в современном обществе, человек должен достичь определенного уровня общественной компетентности и экономической пользы. Чтобы этого достичь, дети и подростки должны выработать самодисциплину и приобрести навыки, востребованные на рынке труда. Иными словами, молодые люди должны подготовиться к тому, чтобы стать продуктивными, создавая пользу для других, согласно тому, что другие считают полезным. Хотя развитие социально компетентного «я», очевидно, чрезвычайно важно в судьбе и самого человека, и того общества, в котором он состоит, этот вопрос практически не освещается в психиатрической литературе. Вместо этого психиатрические тексты изобилуют отчетами, в которых преувеличивается значение переживаний человека в раннем детстве, которым многие эксперты приписывают роль, формирующую судьбу человека. Ранние годы жизни важны, однако оставшиеся годы детства и юности – скажем, от пяти до двадцати пяти – еще более важны. Именно в это время молодой человек, воспитываемый или пренебрегаемый семьей, церковью, школой и обществом, должен спланировать, отстроить, усовершенствовать и испытать себя в качестве будущего взрослого.

Невзирая на современное американское заблуждение, согласно которому хорошие родители безусловно любят своих детей, такое терпение имеет пределы и накладывает крайние сроки. Пределы зависят от родительских ожиданий. Крайние сроки обычно устанавливаются обществом, и составляют различные стадии прохождения от детства к взрослению. Это прохождение начинается с периодического изгнания ребенка из дома для посещения школы, продолжается с его развитием из детства в статус юности и завершается переходом из юности в положение взрослого. Ожидается, что весь процесс будет завершен, самое позднее, в течение третьей декады. Иными словами, между своими десятыми и двадцатыми годами своей жизни молодой человек должен научиться быть полезным для других и встать на ноги. Если он проваливает эту задачу, его и его семью ожидают серьезные трудности, которые в наши дни чаще всего осмысляются в психиатрических терминах, как правило, в качестве проявлений шизофрении.

Если процесс взросления идет неудачно, молодой человек начинает завидовать сверстникам и чувствует себя рядом с ними ущербным. Чтобы приглушить тягостность своего существования, он зачастую прибегает к саморазрушительной психологической защите. Он говорит себе, что он лучше других, становится высокомерным и самодовольным – психиатры называют это «нарциссичным» - и принимает логику приписывания враждебности: «Это не я как человек бесполезен. Это другие не стоят того, чтобы я что-то для них делал. У них имеется больше, чем у меня, и они должны ощущать свою вину и помогать мне». (Существуют важные сходства между антипроизводительным образом мысли хронического душевнобольного и антикапиталистическим образом мысли социалиста/коммуниста, который говорит себе: «Все, что имеют производители, они стяжали, эксплуатируя других. Я имею право отнять у них эту собственность». Разумеется, я понимаю, что иногда психиатры объявляют шизофрениками весьма продуктивных людей – например, Джеймса Джойса или Людвига Витгенштейна).

Если родители и сверстники отвечают на неудачи юного человека в его борьбе за жизнь тем, что относят его к людям «с особыми проблемами», что они обычно и делают, этим они еще больше осложняют его проблему. Постепенно родители и учителя ожидают от «проблемного ребенка» все меньше и меньше, а он все меньше и меньше делает для них и для себя. Выйдя из юности, он вероятнее всего будет склонен скатиться в продолжение зависимости – от родителей, пока они его в силах поддерживать, затем от других родственников, а затем - от служб социальной защиты. Где-то на своем жизненном пути вниз юный взрослый, возможно, совершит, или будет угрожать совершить, насильственный поступок – против себя или других – и этого его семья более не сможет игнорировать. Его доставят к психиатру, который выставит ему диагноз «шизофрения» и запустит его по карьере хронического душевнобольного.

Момент, который я пытаюсь подчеркнуть – юный человек еще не является функционирующим членом общества. Следовательно, ошибочно говорить, что он «выпал» из общества. Для начала, он должен вступить в него. Если он проваливает эту задачу, он, скорее всего, обнаружит себя в ситуации, похожей на судьбу Ходена Колвилда из романа «Над пропастью во ржи» Дж. Д. Сэлинджера.

Улаживание безумия

Личная свобода обусловлена общественной системой, уважающей частную собственность и рыночные отношения. В свою очередь, игра рыночных отношений обусловлена игроками, понимающими правила, способными им следовать и нести ответственность за их нарушение. Эти требования исключают детей (людей младше возраста согласия). Означает ли это, что все хронологически взрослые люди способны участвовать в рынке? Если нет, как мы отделяем тех, кто может, от тех, кто не способен?

Неспособность или нежелание младенцев, идиотов и сумасшедших участвовать во взаимных человеческих отношениях, свойственных рынку, признавали всегда. Со времен средневековья, английский закон рассматривал эти три класса людей так, как если бы они составляли одну группу, для которой характерно отсутствие способности к суждению и самоконтролю, что делает их неспособными участвовать в политическом процессе. Соответственно, их лишали благ свободы и бремени ответственности.

С тем, чтобы описать и идентифицировать младенчество и идиотизм, больших трудностей не имеется. Что касается сумасшествия, очень долго это было довольно редкое состояние - безумцами считали исключительно тех, кто вел себя «как бешеный зверь». Пока таких людей в обществе было немного, их улаживание не представляло из себя особую политическую проблему. Однако ближе к концу семнадцатого века, с момента, когда в области безумия зародилось посвященное ему ремесло, критерии безумия стали расширяться. Это заложило основу для развития психиатрических проблем, преследующих нас сегодня. Вскоре общественные сумасшедшие дома расплодились, и чума безумия опустилась на западный мир. Сегодня психиатрическая доктрина гласит, что психическое заболевание поражает практически каждого.

Тем не менее, отнесение сумасшедших к одной группе с младенцами остается эффективным оправданием для контроля над психиатрическими пациентами силой закона. «Свобода, - пишет Милтон Фридман – представляет логичную цель только для ответственных индивидов». Он прав. Но затем он добавляет: «Мы не верим в свободу для сумасшедших или детей». Давайте рассмотрим, в чем сумасшедшие похожи на детей и в чем не похожи.

Главное сходство между младенцами и сумасшедшими – и с теми, и с другими обращаются покровительственно. Различия же между ними очень велики. Младенец не может жить бездомным на улице, не может совершать преступлений или убивать себя. Сумасшедшие взрослые могут и зачастую совершают все эти вещи. Наконец, даже если мы примем на веру утверждение, что некоторые психиатрические пациенты незрелы (инфантильны) и поэтому обращение с ними требует патернализма, из этого не последует, что они больны (в каком бы то ни было разумном смысле слова). Незрелость – это не болезнь. Инфантильному взрослому нужно вырасти, а не подвергаться недобровольному назначению препаратов. Очевидно, что аналогия между младенцами и сумасшедшими имеет стратегический, а не описательный характер. Г. К. Честертон был прав, когда заметил: «Сумасшедший – это не тот, кто потерял разум. Сумасшедший – это тот, кто потерял все, кроме разума».

Якобы альтруистическое принуждение взрослых всегда должно вызывать у нас подозрения. Взрослые – даже незрелые, нерациональные или сумасшедшие взрослые – это не дети. «Нет, - писал Рене Декарт, - души столь слабой, чтобы она не сумела, при должном направлении, овладеть полным контролем над своими страстями». И действительно, ответственность это не просто черта, характерная для Другого. Это также и ожидания, которые мы на него возлагаем. Так, мы возлагаем на маленьких детей, и даже на собак, ответственность (за то, чтобы они не писали в штаны и не кусали других людей).

Современное улаживание безумия запутало основные различия и между детьми и взрослыми, и правила, уместные для контроля над поведением каждой группы. Дети – это не маленькие взрослые, а шизофреники – это не дети во взрослых телах. Критерии непослушания детей устанавливаются и вводятся в действие родителями и учителями. Критерии неправильного поведения взрослых устанавливаются законодателями и вводятся в действие присяжными, судьями и тюремными надзирателями.

С точки зрения морали желательно, чтобы родители дисциплинировали своих детей. С точки зрения морали нежелательно, чтобы государство дисциплинировало взрослых. Вместо этого, взрослых следует наказывать за совершенные преступления (что может оказывать, а может не оказывать на них дисциплинирующее воздействие). Как цель, так и результат психиатризации природы плохо себя ведущего взрослого и контроля над ним, состоят в том, чтобы запутать и упразднить эти основополагающие отличия. В наших ошибочных усилиях соединить лечение больного с наказанием преступника мы разрушили собственные основополагающие представления о действиях в рамках морали, личной свободе и личной ответственности.

Государство как терапевт и как тиран

Люди и учреждения, осуществляющие исполнение закона, должны быть наделены властью. В теократиях, суверен отвечал только перед Богом, стоявшим над законами, написанными людьми. Исторически с тех пор угрозу личной свободе представляло собой неограниченное правительство, соответственно история свободы, особенно в англоговорящем мире, представляет собой историю усилий ограничить власть суверена.

Сегодня в демократическом Западе, однако, главная угроза свободе кроется не столько в откровенной власти государства творить произвол, сколько в его малозаметной власти соблазнять граждан введением их в статус ребенка, предлагая им защиту от превратностей жизни, особенно – заболеваний. Исторически, это недавняя угроза. Вот почему политическая философия не имеет традиции противостояния государству как терапевту, аналогичной традиции противостояния государству как тирану. Даже Людвиг фон Мизес остался слеп к этой угрозе. Он писал: «Даже если мы признаем, что каждый разумный взрослый наделен даром понимания блага социального сотрудничества и соответствующего поведения, остается проблема младенцев, престарелых и сумасшедших. Мы можем согласиться, что тот, кто действует против общества, должен считаться умственно больным и нуждающимся в помощи».

Хотя Мизес понимал, что психиатры «весьма туманны в проведении черты между здравомыслием и безумием»,он утверждал: «Для обычных людей было бы нелепо вмешиваться в основополагающий вопрос психиатрии». Однако именно потому, что власть психиатра «проводить черту между безумием и здравомыслием» формирует основы его власти лишать людей свободы и потому, что обычные люди несут, в конечном итоге, ответственность за передачу этой власти ему, обычные люди обязаны разобраться во взаимосвязанных вопросах-близнецах: безумия и психиатрической власти.

Довольно долго я настаивал на том, что мы должны отвергнуть психиатрический патернализм и предоставить душевнобольным те же права, и наложить на них те же ответственности, которые мы предоставляем людям с заболеваниями тела или отсутствием таковых. Принцип parens patriae распространяется и является единственным приемлемым механизмом для опеки и контроля недееспособных, то есть, взрослых с тяжелой умственной отсталостью или ставших временно или постоянно бессознательными или слабоумными вследствие ранения или физической болезни. Люди в таком состоянии, примером был бы пациент в коме, не могут ни отвергнуть медицинскую помощь, ни просить о ней.

Поскольку современный либерал видит в государстве защитника, он приветствует терапевтический патернализм, который видится ему просвещенным научно-гуманитарным прогрессом, вытесняющим архаическую религиозно-судебную карательность. Вот почему достойно внимания и печально то, что классические либералы и консерваторы, склонные видеть в государстве угрозу, тоже приветствуют его принудительно-терапевтические вмешательства, примером чему служит такое обращение с психиатрическим пациентом, как будто это ребенок, на которого нельзя возлагать ответственность за его поведение.

Джордж Ф. Уилл провозглашает: «Большинство [одиноких бездомных, живущих на улице] психически больны». Джеймс К. Уилсон заявляет: «Давайте вернем себе улицы. Начнем с реинституционализации душевнобольных». Чарльз Краутхаммер соглашается: «Убрать психически больных с улиц – это исполнение требования морали, а не эстетики… большинство бездомных психически больных… благодарны за безопасную и теплую больничную койку». Что ж, если они благодарны, почему их требуется принуждать?

Я согласен с молчаливыми посланиями этих комментаторов. Общественные места принадлежат продуктивным членам общества. Вне зависимости от того, называем ли мы этих людей иждивенцами или сумасшедшими, бездомными или психически больными, люди, пользующиеся благами свободы, не имеют права использовать общественные места как свои жилища или по-иному разрушать общественный порядок. Однако я отвергаю, как лицемерие, объявление людей, которые создают проблемы - «имеющими проблемы»,  и вытекающее из этого наказание таких людей под видом  медицинской помощи.

История психиатрии состоит из красноречивых свидетельств провала принуждения, маскирующегося под заботу и лечение. Однако всякий раз, когда якобы альтруистические вмешательства (политические или психиатрические) приводят к так называемым нечаянным последствиям, явно причинившим вред предполагаемому выгодоприобретателю, поднимается крик о том, что у совершивших эти вмешательства были исключительно добрые намерения. Такие доводы бессодержательны. Знать намерения другого человека мы не можем: использующий принуждение вершитель мер может оправдывать свое применение насилия провозглашением своих добрых намерений. Однако принудительные вмешательства приводят к разрушительным последствиям для предполагаемых получателей пользы столь регулярно, и столь предсказуемо, что я полагаю, мы должны прийти к выводу – эти последствия не были нечаянными.

Поскольку корректирующий механизм рынка отсутствует как в государственно-экономических, так и в государственно-психиатрических вмешательствах, каждое уменьшает свободу предполагаемых выгодоприобретателей и подрывает их лучшие интересы в том виде, в котором их понимают они сами.

Зарубежная помощь увеличивает власть и престиж политических лидеров, которые получают и распределяют ее, но усугубляет нищету народов, которым она якобы призвана помогать. Сходным образом, психиатрическая помощь увеличивает престиж и власть психиатрических авторитетов, которые ее распределяют, отнимая свободу и достоинство людей, которым, как предполагается, она поможет; отрывая же друг от друга права и ответственность, она оставляет общество на милость класса хищников, наделенных теперь неотъемлемыми психиатрическими оправданиями. 


Впервые опубликовано в выпуске журнала Society за май-июнь 1995 г.