Quand assurance rime avec défiance

La confiance : condition d’existence de l’assurance

Aussi loin que l’on remonte dans l’histoire de l’assurance, on trouve des traces de tentative de fraudes illustrant la vigueur de l’imagination des hommes, et la nécessité pour l’assureur de se prémunir contre le risque de fausse déclaration de la part des assurés.

Plus que n’importe quelle relation contractuelle, la relation entre un assureur et un assuré nécessite une confiance mutuelle qui se traduit par une obligation de transparence de la part de l’assuré. En effet tant au stade de la déclaration des risques qu’à celui de la déclaration du sinistre, l’assureur doit pouvoir compter sur la sincérité et l’exhaustivité des informations qui sont portées à sa connaissance par l’assuré (ou le souscripteur). Un manquement de l’assuré à cette obligation de formuler des déclarations de bonne foi n’est pas sans conséquences sur les décisions que prend l’assureur, en termes d’acceptation et de tarification des risques comme en termes de prise en charge d’un sinistre, qu’il s’agisse du principe même ou du montant de l’indemnisation.

La mutualité requiert l’honnêteté et le manquement à cette dernière fragilise la première.

Après avoir procédé à l’analyse du phénomène de la fraude à l’assurance, nous tenterons de hiérarchiser les actions à même de lutter efficacement contre la fraude à l’assurance.

La fraude à l’assurance : la pathologie de la relation de confiance

I – 1 - La diversité du phénomène

1. Diversité des personnes concernées : assuré ou tiers.

Les assurés ne sont pas les seuls à céder à la tentation de percevoir des indemnités de manière indue, les assureurs font également face à des fraudes internes ou impliquant des tiers.

1 – la fraude émanant de l’assuré

Il faut tout de suite renoncer à dresser un portrait-robot du fraudeur à l’assurance tant les situations rencontrées sont diverses et incomparables entre elles.

On peut proposer la typologie suivante, mettant en évidence 3 grandes catégories identifiées, étant précisé que nombre de cas de figures n’y trouvent pas nécessairement leur place :

1 – 1 - l’amateur occasionnel

Sans doute les plus nombreux, ces fraudeurs cèdent de façon improvisée à une tentation de violer la règle, pour un montant peu élevé (de quelques dizaines à quelques milliers d’euros), avec des moyens le plus souvent grossiers.

1 - 2 – celui qui a besoin d’argent

Le recours frauduleux à l’assurance est pour cette catégorie de fraudeurs une façon de se procurer des fonds dans une situation critique. Il peut s’agir d’un particulier qui a traversé une période difficile (séparation, perte d’emploi…) ou d’un professionnel qui est en difficulté (perte de marchés, mauvais choix d’investissement…).

La préméditation est de mise et l’enjeu financier significatif (de quelques dizaines à quelques centaines de milliers d’euros).

1 - 3 – les professionnels

Vue à la fois comme un jeu et comme une façon de s’enrichir, la fraude à l’assurance est une activité à laquelle recourent des délinquants agissant en groupe. Leurs cibles sont de préférence les branches d’assurance dans lesquelles peuvent être versées des indemnités élevées (assurance-décès, indemnités journalières…), mais le recours à la multisouscription[1] les conduit à s’intéresser à des contrats de masse tels que l’assurance complémentaire-santé.

2 – la fraude émanant d’un tiers

Au-delà de la fraude commise par celui qui a souscrit le contrat, on identifie des hypothèses de fraudes commises par un professionnel de santé, un garagiste, un intermédiaire, un salarié de l’entreprise.

B – diversité des modes opératoires et des enjeux

L’analyse des déclarations de sinistres permet de découvrir des procédés frauduleux classiques tels que des fausses factures, ou des mensonges sur les circonstances du sinistre, mais l’imagination des fraudeurs a peu de limites et les faux documents ne se limitent pas aux justificatifs comptables et peuvent concerner des justificatifs d’identité, des documents officiels, des titres de propriété…

Par ailleurs, les dossiers frauduleux ont parfois des enjeux financiers considérables, comme l’incendie criminel d’une discothèque, commandité par le dirigeant, mais la fraude peut aussi se nicher dans des dossiers à enjeu beaucoup plus limité, notamment lorsque l’assuré souhaite récupérer la franchise ou la vétusté appliquée par l’assureur…

I – 2 - Difficulté de quantification

Comme tous les comportements prohibés, la fraude à l’assurance est difficile à mesurer, il n’y a pas de recensement ou de recueil des fraudeurs, on peut tout au plus procéder par estimation sur la base du nombre de dossiers dans lesquels la fraude a été démontrée.

On peut ainsi distinguer :

• les dossiers dans lesquels demeurent des soupçons de fraude,
• les dossiers dans lesquels la fraude est établie avant tout règlement,
• les dossiers dans lesquels la fraude est établie postérieurement à un règlement, avec ou sans possibilité de récupérer les fonds versés.

Les différentes études réalisées sur différents marchés d’Europe ou d’Amérique du nord se concluent par des estimations du coût de la fraude à environ 10 % des prestations payées ou 5 % des primes encaissées selon le type de garanties.

Ces estimations sont faites à partir de la découverte de dossiers frauduleux représentant environ 0,7 % des cotisations, de façon à nouveau variable selon les marchés la fraude effective serait 7 à 10 fois plus importante que la fraude démontrée.

De ces estimations, et quelle qu’en soit le degré d’exactitude, on peut tirer deux conclusions :

• La fraude à l’assurance représente un enjeu très significatif
• Même en présence d’un dispositif de vigilance, la marge de manœuvre est importante entre la fraude découverte et la fraude effective.

II - La lutte contre la fraude à l’assurance : l’indispensable protection de l’organisation

Sanctionner les fraudeurs ne saurait suffire à lutter contre le phénomène. En effet, l’application efficace d’une sanction est l’aboutissement d’une démarche consistant d’abord à détecter le potentiel fraudeur puis à obtenir les éléments prouvant qu’il s’agit d’une fraude. Or, la détection est une phase délicate qui en revient parfois à chercher une aiguille dans une botte de foin et la démonstration du caractère frauduleux est délicate.

Idéalement, la lutte contre la fraude à l’assurance ne commence donc pas au moment où les sinistres sont déclarés mais bien avant par une démarche préventive qui peut être complétée par un volet intermédiaire consacré à la dissuasion.

1. La prévention

L’objectif de la démarche préventive est d’éviter le passage à l’acte, en faisant en sorte que l’idée même de frauder l’assureur ne naisse pas chez les individus.

Cette perspective ambitieuse passe par la modification de la perception de l’assurance chez les assurés, des actions de pédagogie et d’information sur le fonctionnement de l’assurance et les risques encourus en cas de fraude.

2. La dissuasion

En cas d’échec de la prévention, il est encore temps de tenter de faire renoncer l’assuré à son acte en réagissant de façon inhabituelle à une déclaration de sinistre, par exemple en demandant des informations plus précises que d’habitude, ou en donnant des informations sur les risques encourus en cas de fraude à l’assurance.

Le but de la dissuasion est de décourager ceux qui s’apprêtent à passer à l’acte en leur faisant comprendre que la fraude a été détectée, même si l’assureur n’a pas les moyens de la prouver.

3. La sanction

La fraude consistant à mentir à l’assureur, il n’est pas surprenant qu’elle puisse se produire dans les deux situations dans lesquelles l’assuré est amené à lui faire des déclarations[2], des risques à assurer et du sinistre. Le Droit des assurances prévoit précisément des sanctions pour ces deux cas de figures :

1 – fausse déclaration des risques

La Loi met deux sanctions à la disposition de l’assureur : l’annulation du contrat en cas de fausse déclaration intentionnelle concernant les risques à garantir (article 18 du Code CIMA), et une réduction de l’indemnité d’assurance selon le rapport entre la prime qui a été payée et celle qui aurait été due en l’absence de mensonge (article 19).

2 – fausse déclaration suite à un sinistre

La Loi est muette dans ce cas, hormis lorsque le manquement est passible de sanctions pénales, et laisse aux assureurs la possibilité de prévoir[3] dans les contrats des clauses de déchéance de garantie qui peuvent avoir pour effet de priver l’assuré de tout droit à indemnité.

3 – sanctions pénales

Il importe de souligner qu’il n’existe pas d’infraction spécifique de fraude à l’assurance, ce qui nécessite le recours à des infractions de droit commun telles que l’escroquerie, le faux ou usage de faux, la subornation de témoin ou encore dans les cas les plus tragiques l’homicide volontaire[4].

Conclusion : banalisation, mondialisation et professionnalisation

L’observation du phénomène de la lutte contre la fraude à l’assurance permet de constater trois tendances :

• La banalisation du phénomène de délinquance consistant à une atteinte aux biens d’une personne morale, entraînant peu de réprobation de la part de l’opinion publique, comme des juridictions ;
• La mondialisation qui se manifeste par la circulation des procédés frauduleux que l’on retrouve dans différents pays, ou la multiplication des fraudes impliquant des auteurs situés en dehors des frontières ;
• La professionnalisation qui se traduit par des procédés de plus en plus élaborés, des réflexes tels que le benchmark des assureurs les plus faciles (ou les moins difficiles) à frauder…

Face à cette situation, il reste aux assureurs à intensifier leur propre professionnalisme pour être les moins vulnérables possible. A professionnalisation, professionnalisation et demie…

Bertrand NERAUDAU, NERAUDAU AVOCATS, Avocat au Barreau de Paris, spécialisé en droit des assurances